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LE DIABETE
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Grading Recommendations Grade Best Evidence
A Level 1
B Level 2
C Level 3
D Level 4
High level RCT(s) or systematic review / meta-analysis of RCTs
RCT(s) or systematic review/meta-analysis
Cohort studies
Case control studies, case series
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PLAN DE LA PRESENTATION
• classification et diagnostique• Prévention et cibles• Pharmacothérapie dans le DB2• Hypoglycémie• Urgences hyperglycémiques• Complications microvasculaires et
macrovasculaires• DB et grossesse
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CLASSICATION ET DIAGNOSTIQUE
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Classification of Diabetes
Type Definition
Type 1 Diabetes Diabetes due to pancreatic beta destruction and prone to ketosis
Type 2 diabetes Diabetes that ranges from insulin resistance with relative insulin deficiency to a predominant secretory defect with insulin resistance
Gestational DiabetesMellitus
Glucose intolerance with onset or first recognition in pregnancy
Other types Variety of uncommon diseases, genetic forms, or diabetes associated with drug use.
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FPG ≥7.0 mmol/LFasting = no caloric intake for at least 8 hours
or
A1C ≥6.5% (in adults)Using a standardized, validated assay, in the absence of factors that affect the
accuracy of the A1C and not for suspected type 1 diabetes
or
2hPG in a 75-g OGTT ≥11.1 mmol/Lor
Random PG ≥11.1 mmol/L Random= any time of the day, without regard to the interval since the last
meal2hPG = 2-hour plasma glucose; FPG = fasting plasma glucose; OGTT = oral glucose tolerance test; PG = plasma glucose
Diagnosis of Diabetes 2013
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CONFIRMATION
En l’absence de symptômes d’hyperglycémies, si un test est anormal, un test de confirmation doit être fait un autre jour (idéalement le même test).
Si deux résultats sont anormaux, le diagnostique peut être confirmé.
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Diagnosis of Prediabetes*Test Result Prediabetes Category
Fasting Plasma Glucose(mmol/L)
6.1 - 6.9
Impaired fasting glucose (IFG)
2-hr Plasma Glucose in a 75-g Oral Glucose Tolerance Test (mmol/L)
7.8 – 11.0 Impaired glucose tolerance (IGT)
GlycatedHemoglobin(A1C) (%)
6.0 - 6.4 Prediabetes
* Prediabetes = IFG, IGT or A1C 6.0 - 6.4% high risk of developing T2DM
2013
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2013
Screening for Type 2 Diabetes in Adults
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Facteurs de risque DB2• âge: 40 ans et plus• parent au premier degré atteint de DB2• membre d’une population à risque (autochtone, hispanique, sud-asiatique, asiatique ou africaine)• ATCD de:
– intol. Glucose– anomalie de la glycémie à jeun– prédiabète – diabète gestationnel
• Accouchement d’un nouveau-né macrosomique• présence de complications associées au DB:
– Microvasculaires (rétinopathie, neuropathie, néphropathie)– Macrovasculaires (MCAS, ACV, MVAS)
• Présence de facteurs de risque vasculaire:– HTA– DLPM– obèse, obésité abdominale• Présence de maladies associées: – syndrome des ovaires polykystiques– acanthosis nigricans– Trouble psychiatriques (MAB, dépression, schizophrénie)– HIV– Syndrôme d’apnée du sommeil
• Utilisation de médicaments associés au DB:– Cortico.– Anti-psychotiques atypiques atypiques– Certains antiviraux)
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PREVENTION ET CIBLES
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PREVENTION DU DIABETE• DB type 1: non existant pour le moment• DB type 2: diète, sport et les traitement pharmacologiques
– Diète: carbohydrates avec un index glycémique faible, faible en gras, faible en gras saturé et riche en fibres
– Sport: 150 min d’exercice aérobie d’intensité mod. à vigoureux et au plus 2 jours consécutifs sans sport; exercices de résistance 2 à 3 fois par semaine (ECG d’effort à considérer PRN)
– NB: une diminution de 5% du poids peut mener à une diminution de presque 60% du risque de progression de l’intolérance au glucose au DB
– Rx: - metformine 850 BID (diminution de +/- 30%) - acarbose (diminution de +/- 30%, mais effet ne persiste pas à
l’arrêt du médicament) - thiazolidinédione (diminution de +/- 60%, mais augmentation du
risque d’insuffisance cardiaque)
- liraglutidine (Victoza) (diminutions de la prévalence de prédiabète de 84 à 96%)
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Targets Checklist
A1C ≤7.0% for MOST people with diabetes
A1C ≤6.5% for SOME people with T2DM
A1C 7.1-8.5% in people with specific
features
2013
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To achieve A1C ≤7.0% 2013
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Individualizing A1C Targets
which must be balanced against the risk of hypoglycemia
Consider 7.1-8.5% if:
2013
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PHARMACOTHERAPIE DANS LE DB2
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Start metformin immediately
Consider initial combination with another antihyperglycemic agent
Start lifestyle intervention (nutrition therapy and physical activity) +/- Metformin
A1C <8.5%Symptomatic hyperglycemia with
metabolic decompensationA1C 8.5%
Initiate insulin +/-metformin
If not at glycemic target (2-3 mos)
Start / Increase metformin
If not at glycemic targets
LIFESTYLE
Add an agent best suited to the individual:
Patient CharacteristicsDegree of hyperglycemiaRisk of hypoglycemiaOverweight or obesityComorbidities (renal, cardiac, hepatic)Preferences & access to treatmentOther
See next page…
AT DIAGNOSIS OF TYPE 2 DIABETES
Agent CharacteristicsBG lowering efficacy and durabilityRisk of inducing hypoglycemiaEffect on weightContraindications & side-effectsCost and coverageOther
2013
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If not at glycemic target
From prior page…
• Add another agent from a different class• Add/Intensify insulin regimen
Make timely adjustments to attain target A1C within 3-6 months 2013
LIFESTYLE
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INHIBITEUR DE L’ALPHA-GLUCOSIDASE
• Acarbose (Glucobay)• Ralentit l’absorption du glucose (en inhibant l’enzyme
alpha-glucosidase qui convertit les carbohydrates complexes polysaccharides en monosaccharides et dans le DB type 2 peut augmenter la sensibilité à l’insuline
• Diminution de l’HA1C de <1.0%• Risque négligeable d’hypoglycémie en monothérapie• A éviter si clre < 25 ml/min• Non-recommandé en traitement initial si HA1C si >= 0.85%• Neutre a/n du poids en monothérapie• Effets G-I (flatulence, ballonnement)
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BIGUANIDES• Metformine (Glucophage)• Diminue la production hépatique de glucose, diminue l’absorption
intestinale de glucose et augmente la sensibilité de l’insuline• Diminution de l’HA1C de 1% à 1.5 %• Risque négligeable d’hypoglycémie en monothérapie• Effet bénéfique a/n cardiovasculaire chez le patient obèse• C.I. si clre < 30 ml/min ou insuf. hépatique• dose réduite si clre de 30-50 ml/min• Neutre a/n du poids en monothérapie et diminue le gain de poids
lorsque combiné avec d’autres hypoglycémiants, incluant l’insuline• Effets GI (diarrhée)
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AGENTS INCRETINIQUES
• Inhibiteurs de la dipeptidyl-peptidase-4 (DPP-4)
• Analogues du GLP-1 (GLUCAGON-LIKE PEPTIDE-1)
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MODE DE FONCTIONNEMENT DES STIMULANTS DU SYSTEME DES INCRETINES
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Inhibiteur de la DDP-4• Sitagliptine (Januvia)
– 100 mg si clre> 50 ml/min– 50 mg si clre 30-50 ml/min– 25 mg si clre <30 ml/min
• Saxagliptine (Onglyza) – 5 mg si clre > 50 ml/min– 2.5 mg si clre 15-50 ml/min– Non recommandé si clre < 15
• Linagliptin (Trajenta) attention si clre < 15 ml/min, sinon OK• Diminution de l ’HA1C de 0.7%• Risque négligeable d’hypoglycémie en monothérapie• Neutre a/n du poids• Rare cas de pancréatite
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ANALOGUES DU GLP-1
• Exénatide (Byetta) • 10 mcg s/c BID si clre > 50 ml/min• 5 mcg BID si clre 30-50 ml/min• C.I. si clre < 30 ml/min
• Liraglutide (Victoza)• non recommandé si clre < 50 ml/min
• Diminution de l’HAIC de 1%• Faible risque d’hypoglycémies en monothérapie• Réduction du poids (2 à 6 kg)• Effets GI (nausée, vomissement)• Possiblement risque accru de pancréatite• C.I. si antcd pers. ou fam. de néo thyroidien de type
médullaire
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SECRETAGOGUES D’INSULINES
• Sulfonylurées diminuent l’HAIC de 0.8 %• Méglitinides diminuent l’HAIC de 0.7 %
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SULFONYLUREES• Gliclazide (Diamicron)
– risque minimal-modéré d’hypo– non recommandé si clre < 15 ml/min– attention si clre 15-30 ml/min
• Glimepiride (Amaryl) – risque modéré d’hypo– non recommandé si clre < 15 ml/min– attention si clre 15-30 ml/min
• Glyburide (Diabeta) – risque important d’hypo– non recommandé si clre <30 ml/min– attention si clre 30-50 ml/min
• Diminuent rapidement l’HA1C• L’hypoglycémie et le gain de poids sont plus fréquents avec le diabeta
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MEGLITINIDES
• Natéglinide (Starlix)• Répaglinide (Gluconorm)• Peuvent être utilisés peu importe la clre• Efficace pour la glycémie postprandial• Moins d’hypoglycémies que les sulfonylurées• Starlix donne moins d’hypoglycémies, mais
diminue moins l’HA1C
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THIAZOLIDINEDIONE• Rosiglitazone (Avandia)• Pioglitazone (Actos)• Augmentent la sensibilité à l’insuline• Diminution de l ’HA1C de 0.8 %• Attention si clre <30 ml/min• Risque négligeable d’hypoglycémie en monothérapie• Nécessitent de 6 à 12 semaines pour atteindre l’effet maximal• Association TZD et insuline non approuvée au Canada• Prise de poids, œdème, peuvent précipiter ou empirer de
l’insuffisance cardiaque, augmentent le risque de fracture, possibilité d’augmentation du risque d’IM avec avandia, cas rares de néo de vessie avec actos
• L’insuffisance cardiaque est plus fréquente lorsque associés à de l’insuline
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Adapted from: Product Monographs as of March 1, 2013; CDA Guidelines 2008; and Yale JF. J Am Soc Nephrol 2005; 16:S7-S10.
Antihyperglycemic Agents and Renal Function
Not recommended / contraindicated SafeCaution and/or dose reduction
Repaglinide
Metformin 30 60
Saxagliptin
Linagliptin
Glyburide 30 50
Thiazolidinediones 30
GFR (mL/min): < 15 15-29 30-59 60-89 ≥ 90
CKD Stage: 5 4 3 2 1
Gliclazide/Glimepiride 15 30
Liraglutide 50
Exenatide 30 50
Acarbose 25
Sitagliptin 50
5015 2.5 mg
15
30 50 mg25 mg
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INSULINES
• Activent les récepteurs à insuline (inhibent la glycogénolyse et gluconéogénèse, augmentent le transport du glucose dans les graisses et muscles, augmentent la synthèse de glycogène)
• Peuvent diminuer l’HA1C de plus de 1%, pas de dose maximum
• Risque important d’hypoglycémie• I.R. pas une C.I.• Risque de prise de poids augmenté p/r aux
sulfonylurée et metformine
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Types of Insulin
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Ser
um
Insu
lin L
evel
Time
Analogue Bolus: Apidra, Humalog, NovoRapid
Human Basal: Humulin-N, Novolin ge NPH
Analogue Basal: Lantus, Levemir
Human Bolus: Humulin-R, Novolin ge Toronto
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Time
Ser
um
Insu
lin L
evel
Human Premixed: Humulin 30/70, Novolin ge 30/70
Analogue Premixed: Humalog Mix25, NovoMix 30
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