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Ecole de Sages-femmes de Clermont-Ferrand
Université d’Auvergne – UFR Médecine
Le diabète gestationnel en péripartum
Etude comparative de protocoles de deux CHU
Mémoire présenté et soutenu
Le 11 mai 2011
par
Guillaume TELUOB
Diplôme d’Etat de Sage-femme
Année 2011
Remerciements
Je remercie toutes les personnes qui par leur engagement ont permis la
réalisation de ce travail notamment, madame Marie-Christine Fortuné, les docteurs
Amélie Delabaere, Magalie Miolane-Debouit et Aline Guttmann, ainsi que toute
l’équipe du CHU de Lille Jeanne de Flandre avec MM les professeurs Damien Subtil
et Philippe Deruelle, qui m’ont autorisé à consulter les dossiers médicaux de leur
service.
Je tiens à remercier tout particulièrement mon directeur de mémoire, le docteur
Lemlih Ouchchane, pour son investissement et pour toutes les heures passées
ensemble pour ce travail.
Je remercie de tout cœur mes parents qui ont été d’un soutien de tout instant,
notamment ma mère qui a été d’une aide précieuse dans le recueil des données.
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Glossaire
AMM Autorisation de Mise sur le Marché
APD : Analgésie Péridurale
CIC Centre d’ Investigations Cliniques
CNGOF : Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français
CHU : Centre Hospitalier Universitaire
IADPSG : International Association of Diabetes Pregnancy Study Group
DS : Déviation Standard
DG : Diabète Gestationnel
Glut4 : Glucose Transporteur de type 4
GHR : Grossesse à Haut Risque
HGPO : Hyper Glycémie Provoquée Orale
HPL : Hormone Placentaire Lactogène
HTA : Hypertension Artérielle
IC95% : Intervalle de Confiance à 95%
IMC : Indice de Masse Corporelle
MFIU : Mort Fœtale In Utero
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PSE : Pousse Seringue Electrique
RAM : Rupture Artificielle de Membranes
RR : Risque Relatif
SA : Semaine d’Aménorrhée
SFA : Souffrance Fœtale Aiguë
SI : Sensibilité à l’Insuline
UI : Unité(s) d’Insuline
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Sommaire I. Introduction 6 ............................................................................................................................II. Revue de la littérature 8 .............................................................................................................
1.Recherche documentaire 8 ......................................................................................................2.Pré-requis : La régulation de la glycémie 9 ............................................................................3.Définition du diabète gestationnel (DG) 10 ............................................................................4.Physiopathologie du DG 10 ....................................................................................................5. Epidémiologie 15 ...................................................................................................................6.Stratégie de dépistage et de diagnostic 16 .............................................................................7.Les complications 18 ..............................................................................................................8.Surveillance et Traitement 19 .................................................................................................9.Surveillance et thérapeutiques pendant le travail : 20 ............................................................
III.Matériel et Méthodes 22 ...........................................................................................................1.Schéma d’étude 22 ..................................................................................................................2.Les objectifs 23 ......................................................................................................................3.Matériel 23 .............................................................................................................................4.Méthodes 24 ...........................................................................................................................5.Analyse statistique 27 .............................................................................................................6.Ethique 28 ...............................................................................................................................
IV.Résultats 30 ...............................................................................................................................1.Avertissements 30 ...................................................................................................................2.Description et analyse préliminaire de l’échantillon 30 .........................................................3.Analyses longitudinales de la glycémie néonatale 31 ............................................................4.Analyse des autres éléments de l’état néonatal 34 ..................................................................5.Analyses longitudinales de la glycémie maternelle 40 ...........................................................
V. Discussion 42 ............................................................................................................................1.A propos de la méthode et du matériel de l’étude 42 .............................................................VI.A propos du critère de jugement principal 45 ......................................................................3.A propos des critères de jugement secondaires 47 .................................................................
VII.Projet d’action 50 ...................................................................................................................Conclusion 52 ...............................................................................................................................Tables 54 ........................................................................................................................................Annexes 58...................................................................................................................................
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I. Introduction Le diabète gestationnel (DG) est un trouble de la tolérance glucidique découvert
lors de la grossesse et qui disparaît lorsque celle-ci se termine. Il s’agit d’un enjeu
médical et épidémiologique majeur car il se développe dans 3 à 6% des grossesses.
Il tient donc une place capitale dans le domaine de l’obstétrique et de
l’endocrinologie. Bien que sa physiopathologie ne soit pas encore bien connue, il a
été prouvé que le dépistage, la prise en charge précoce et pluridisciplinaire du DG
réduit efficacement les complications obstétricales maternelles, fœtales et
néonatales telles que la macrosomie, la dystocie des épaules et les troubles
métaboliques néonataux. En décembre 1996, le Collège National des Gynécologues
Obstétriciens Français (CNGOF) a émis les premières recommandations nationales
pour la pratique professionnelle vis-à-vis du DG. En décembre 2010, ce même
collège a publié de nouvelles recommandations se positionnant clairement quant au
diagnostic et à la prise en charge pendant la grossesse des femmes diabétiques,
mais occultant la prise en charge détaillée en salle de naissance de ces parturientes,
laissant ainsi libre cours à la création de divers protocoles en salle de naissance
propres à chaque Centre Hospitalier Universitaire (CHU). La prise en charge pendant
cette période présente des variantes extrêmes, allant par exemple de l’arrêt total de
l’insulinothérapie dès la mise en travail, aux déclenchements quasi systématiques
avec la mise en place d’un protocole d’insulinothérapie couplé aux solutés glucosés
afin d’obtenir un contrôle strict de la glycémie maternelle pendant le travail
d’accouchement. In facto, les protocoles ont pour objectifs la réduction du risque
d’hypoglycémie néonatale et d’hyperglycémie maternelle lors du travail.
Ces protocoles sont généralement peu revus, ou actualisés de façon trop
systématique.
Du point de vue de la médecine fondée sur les preuves, et en l’absence de
recommandations claires, il semble tout à fait légitime de s’interroger quant à la
justification de protocoles de contrôle strict des glycémies perpartales, qui entraîne
un surcroît de charge de travail et un inconfort substantiel des parturientes soumises
aux déclenchements et à des contrôles glycémiques extrêmement fréquents.
Ce présent travail propose d’alimenter la réflexion à ce sujet en comparant deux
protocoles radicalement différents dans le cadre d’une étude observationnelle de
type « ici-ailleurs » en impliquant les données des CHU de Clermont-Ferrand et de
Lille. Les critères d’éligibilité des données sont fondés sur le fait que les parturientes
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ont développé un DG et les critères de jugement retenus pour cette comparaison
sont centrés sur l’état du nouveau-né, le principal portant sur les glycémies
néonatales.
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II. Revue de la littérature 1.Recherche documentaire
1.1.Sources d’information
Les sources de données utilisées dans ce travail, principalement représentées
par des bases de données bibliographiques, sont les suivantes :
- Medline (national library of medicine, Etats-Unis d’Amérique).
- Cochrane Library (Grande Bretagne).
- Les sociétés savantes compétentes dans le domaine de l’obstétrique, la pédiatrie
et la diabétologie.
- Internet (avec moteur de recherche Google).
Les références bibliographiques des études obtenues à partir des bases de
données ont également été exploitées.
1.2.Stratégie de recherche
La stratégie de recherche repose principalement sur l’interrogation des bases de
données Medline, Embase et Cochrane data base, en précisant les équations de
recherche (MeSH term ou mots libres) et les opérateurs logiques du type « ET/OU »,
ainsi que les schémas d’étude et la période de recherche).
Typologie Equations de recherche Période
Recommandations
Gestational Diabetes OU Diabetes mellitus pregnancy 1999 à 2010ET Obtenus : 676Recommendation OU Pract. guideline OU Consensus Consultés : 41
Retenus : 11
Diagnostic (revues)
Gestational Diabetes OU Diabetes mellitus pregnancy IllimitéeET Obtenus : 2833Diagnosis OU Criteria OU Blood screening test Consultés : 53
Retenus : 16
Méta-analyses Revues
Gestational Diabetes OU Diabetes mellitus pregnancy IllimitéeET Obtenus : 2952Meta analysis OU Review OU Systematic review Consultés : 49
Retenus : 15
Prise en charge
Gestational Diabetes OU Diabetes pregnancy mellitus IllimitéeET Obtenus : 2677Intra-partum Management OU Delivery Management Consultés : 51
Retenus : 17Nombre total obtenus: 6464, Nombre total consultés: 194, Nombre total retenus: 59
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2.Pré-requis : La régulation de la glycémie De nombreux organes entrent en jeu dans le maintien de l’équilibre glycémique
chez l’Homme. Le foie stocke le glucose arrivant par la veine porte après la prise du
bol alimentaire et libère ce glucose lors des périodes de jeûne. Il possède la fonction
de (1) glycogénogénèse, i.e. qu’il stocke le glucose dans les hépatocytes, sous
forme de glycogène, de (2) glycogénolyse, i.e. qu’il libère le glucose en lysant la
molécule de glycogène et de (3) néoglucogenèse, i.e. la synthèse active (ATP-
dépendante) de glucose à partir d’éléments non glucidiques, tels que les acides
aminés, quand les réserves en glycogène sont épuisées. Le pancréas est quant à lui
l’organe proprement dit de la régulation glycémique. Il est constitué des cellules α et
β des îlots de Langerhans. Les cellules α synthétisent le glucagon et les cellules β
produisent l’insuline. D’un point de vue moléculaire, le glucagon est une hormone
hyperglycémiante. Elle agit en se fixant sur des récepteurs présents sur les
hépatocytes et entraîne la cascade moléculaire de la glycogénolyse. L’insuline est
une hormone hypoglycémiante, agissant sur les cellules cibles : les adipocytes et les
hépatocytes. Elle a deux actions, (1) elle active la phosphatase qui entraine
l’inactivation de la phosphorylase (enzyme qui lyse le glycogène en glucose) et (2)
elle active également, via le phénomène de déphosphorylation, la glycogène
synthétase (enzyme responsable de la synthèse du glycogène à partir du glucose).
Le rein en temps normal réabsorbe activement tout le glucose depuis la lumière
tubulaire vers le plasma au niveau du tubule proximal. Physiologiquement, il n’y a
pas de glucose dans les urines. Cependant, cette réabsorption présente un seuil
limite au-delà duquel le glucose ne peut plus être réabsorbé. Ce seuil glycémique est
d’environ 9 mmol/L soit 1.80 g/L. La présence de glucose dans les urines révèle donc
un état pathologique dans la régulation de la glycémie en amont. Les cellules striées
du muscle squelettique ont la capacité de stocker le glucose et de le dégrader en
pyruvate. Cette réaction, appelée glycolyse, libère de l’énergie et fait intervenir de
nombreuses enzymes comme la Glucose-6-Phosphatase.
Le diabète est une maladie chronique. Le diagnostic repose sur la biologie. Il est
défini par une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,26 g/L vérifié à deux reprises
ou une glycémie supérieure à 2,00 g/L quelle que soit l’heure (généralement après le
repas). Il existe 2 types de diabète. Le diabète de type 1 ou diabète auto-immun
apparaît en général brutalement chez l’enfant ou l’adolescent. Il peut être présent
aussi chez le nouveau né. Il apparaît lorsque le défaut de sécrétion en insuline est
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supérieur ou égale à 50% et se traduit cliniquement par un syndrome polyuro-
polydipsique et un amaigrissement (c’est le syndrome « cardinal »). Le diabète de
type 2 ou diabète non insulino-dépendant est caractérisé par une résistance à
l’insuline et un hyperinsulinisme réactionnel. Les conséquences du diabète sont
principalement des microangiopathies et macroangiopathies.
3.Définition du diabète gestationnel (DG) Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le DG est un trouble de la
tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant
ou diagnostiqué pour la première fois lors d’une grossesse, quelle que soit l’évolution
en post-partum [1]. Cependant cette définition est ne différencie pas les diabètes
gestationnels qui sont transitoires, des diabètes dits « pré-gestationnels ». En effet,
le DG se développe lors d’une grossesse et disparaît après l’accouchement. Certains
diabètes pré-gestationnels sont déjà présents avant la grossesse, ils évoluent à bas
bruit et sont généralement diagnostiqués lors d’une grossesse, car ils sont amplifiés
par celle-ci. De plus, ils perdurent après l’accouchement. Le diabète pré-gestationnel
est donc typiquement un diabète de type 2, et parfois, mais très rarement, un diabète
de type 1 diagnostiqué très tardivement ou un diabète de type MODY (Maturity
Onset type Diabetes of the Young) plus rare.
4.Physiopathologie du DG La physiopathologie du DG n’est pas très bien connue. Des divergences
existent entre certaines hypothèses et de nombreux débats scientifiques sont encore
d’actualité. Le plan de ce chapitre s’inspire largement de la revue de la littérature
publiée en 2002 dans le Journal de Gynécologie-Obstétrique et de Reproduction par
A. Vambergue et al. (de la maternité de Lille Jeanne-de-Flandre) [2].
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III.Insulinosécrétion : grossesse normale versus DG
1.1.1. Anomalies fonctionnelles de l’insuline
L’état de grossesse entraine des anomalies de l’insulinosécrétion. Elles sont
amplifiées en cas de DG. Il est indispensable de les connaître pour une prise en
charge optimale du DG.
Deux anomalies fonctionnelles principales ont été décrites dans la littérature :
- Il apparaît en début de grossesse une anomalie de l’insulinémie à jeun.
L’insulinémie augmente progressivement de façon physiologique tout au long de la
grossesse [3,4]. Deux études divergent en leurs conclusions sur l’étude de
l’insulinémie à jeun. Elle serait augmentée [5] ou équivalente [6] chez les femmes
ayant un DG.
- En outre, des anomalies dynamiques de l’insulinosécrétion ont été décrites
physiologiquement pendant la grossesse. Les insulinémies chez les femmes
enceintes sont plus élevées après une Hyperglycémie Provoquée Orale que dans la
population générale. La réponse insulinique est plus importante chez les femmes
avec une tolérance glucidique normale, que chez les femmes ayant un DG [7]. Les
femmes développant un DG ont un pic plasmatique d’insuline plus tardif [8] dû à la
diminution de la sensibilité au glucose des cellules β [9]. L’excès de proinsuline, peut
expliquer ces phénomènes mais les études sont discordantes. Le rapport
proinsuline/insuline a été étudié par Kulh et al. [10] puis par Kautzky-Willer et al. [6]
en comparaison avec les femmes enceintes sans trouble de la tolérance glucidique.
Le rapport est identique dans la première étude et augmenté chez les diabétiques
dans la deuxième. L’augmentation excessive de ce rapport en première moitié de
grossesse serait un facteur prédictif dans l’instauration d’une insulinothérapie chez
les diabètes gestationnels [11].
La dégradation hépatique de l’insuline pendant la grossesse est ralentie. Ce
phénomène observé chez toutes les femmes enceintes peut être considéré comme
une adaptation à l’insulinorésistance physiologique de la grossesse [12].
1.1.2. Modifications structurales des îlôts de Langerhans
Chez les rates gestantes, on observe à la fois une hypertrophie et une
hyperplasie des cellules β des îlots de Langerhans concomitantes à l’augmentation
de l’insulinosécrétion. Ce phénomène, considéré comme une simple adaptation, a
été extrapolable à l’humain [13].
! 11
1.1.3. Gènes et insulinosécrétion
Actuellement, seul le gène codant pour l’enzyme glucokinase a été étudié.
Son implication dans le mécanisme de l’insulinosécrétion a été suspectée dans la
survenue du DG. Etant donnée la discordance de la littérature, aucune conclusion ne
peut être apportée sur l’influence de l’inné dans la survenue du DG.
1.2. Insulinorésistance : grossesse normale versus DG
A la modification de l’insulinosécrétion, vient s’ajouter le phénomène
d’insulinorésistance hépatique et musculaire. C’est un phénomène physiologique qui
s’installe pendant la grossesse et qui disparaît spontanément après l’accouchement.
Il a été démontré une augmentation significative de l’indice de sensibilité à l’insuline
(Définition [14] cf. Annexe I ) entre le troisième trimestre de grossesse et le post-
partum. L’augmentation de l’indice de sensibilité à l’insuline serait comprise entre
43% et 233% entre ces deux périodes chez les patientes avec une tolérance
glucidique normale [15]. De plus, la sensibilité à l’insuline au troisième trimestre de
grossesse est identique chez les femmes enceintes, et ce quel que soit leur niveau
de tolérance glucidique [16-18]. Cette sensibilité est significativement diminuée au
deuxième trimestre de grossesse chez les femmes ayant un DG par rapport aux
femmes enceintes normo-tolérantes [15].
1.2.1. Modifications de la liaison de l’insuline à son récepteur
Diverses recherches ont été faites sur ce mécanisme de liaison mais sans
concordance. Il est reconnu que les variations hormonales agissent sur cette liaison,
l’œstradiol augmentant l’affinité de l’insuline à son récepteur, la prolactine la
diminuant et la progestérone pouvant l’augmenter ou la diminuer.
1.2.2. Anomalies post-récepteur
Il semblerait qu’il y ait une diminution de 30 à 40% de l’activité de l’enzyme
tyrosine kinase (enzyme à action de phosphorylation et impliquée dans de
nombreuses cascades enzymatiques, notamment après activation du récepteur à
l’insuline par l’insuline) chez les femmes enceintes obèses par rapport aux femmes
obèses non enceintes. Une diminution de l’activité enzymatique de la Tyrosine
kinase a également été observée lors de cette étude, chez les femmes enceintes
avec un DG [19].
! 12
IV.Anomalie de l’action de l’insuline sur le tissu adipeux
Des recherches sur les anomalies du transport du glucose au niveau des
adipocytes ont été menées dans le cadre du DG. Environ 50% des femmes avec un
DG avaient une réduction en glucose transporter type 4 (Glut 4) intracellulaire [20].
Le Glut 4 est le transporteur du glucose régulé par l’insuline dans les adipocytes et
dans les cellules du muscle strié squelettique responsable du transport du glucose
extracellulaire en intracellulaire.
1.1.4. Anomalie de l’action de l’insuline sur le muscle squelettique
La concentration intracellulaire en Glut 4 dans la cellule musculaire
squelettique n’est pas modifiée lors d’une grossesse développant un DG. En
revanche, physiologiquement, il y a une diminution de la glycolyse conséquence
d’une diminution de l’activité de certaines enzymes telles que la pyruvate kinase.
1.1.5. Anomalie de l’action périphérique de l’insuline au niveau du foie
L’action de l’insuline sur les hépatocytes est en cours d’étude chez la rate ou
la lapine. Nous n’avons pas de données chez la femme en cours de gestation.
Comme les mécanismes physiopathologiques du DG et du diabète de type 2 sont
très similaires, nous pouvons supposer que le foie, qui joue un rôle important dans
l’insulinorésistance en cas de diabète de type 2, joue aussi un rôle en cas de DG.
1.3.Facteurs modulant la sécrétion insulinique et favorisant l’insulinorésistance
1.3.1. Implications hormonales
Les œstrogènes issus du trophoblaste puis du placenta dérivent en fait de
l’aromatisation des androgènes fœtaux. Ils ont peu d’action sur la glycémie et
l’insulinosécrétion.
La progestérone est connue pour avoir un rôle dans la régulation du glucose
en le concurrençant au niveau de ses récepteurs, diminuant ainsi la captation du
glucose par les cellules cibles. Cependant, ce mécanisme n’a pas été mis en
évidence chez la femme enceinte dans l’étude de Nelson et al. [20]. La progestérone
aurait plutôt comme effet l’action de réduire l’activité de glycogénogénèse de
l’insuline [21].
! 14
La prolactine est une hormone sécrétée par l’antéhypophyse. Hormis les
effets mammotrope, lactogénique et libidinal, elle est suspectée d’avoir une influence
sur la régulation glycémique chez la femme enceinte. En termes de concentration
sanguine, il n’y a pas de différence entre les taux de prolactine chez les femmes
enceintes normo-tolérantes et les femmes ayant un DG. Après hyperglycémie
induite, aucun lien n’a été mis en évidence entre la prolactinémie et la glycolyse [22].
Les groupes étudiés étaient seulement composés de 15 sujets chacun.
Le cortisol est un glucocorticoïde. Par conséquent, il a un effet
hyperglycémiant. La concentration en cortisol en fin de grossesse est augmentée
d’un facteur 2 à 2,5. Il jouerait en plus un rôle dans la l’insulinosécrétion et la
sensibilité/résistance à l’insuline.
L’hormone lactogène placentaire (HPL) est sécrétée par le placenta et a pour
but de fournir de l’énergie au fœtus. Elle jouerait un rôle important dans le
phénomène d’insulinorésistance physiologique chez la femme enceinte.
5. Epidémiologie La prévalence du DG varie selon les études. Lors de la revue systématique de
la Cochrane faite en 2009, le DG concernerait 3 à 6% des grossesses [23], alors que
pour une étude menée en 2004, l’estimation de la prévalence allait de 1 à 14% [24].
Cette variation de prévalence allant du simple au double s’explique par les
différences ethniques des populations étudiées et par les stratégies de dépistage
utilisées. Selon l’ethnie, la prévalence varierait de 3 à 17%. Elle serait de 3% pour les
caucasiennes, 10% pour les maghrébines, 17% pour les indiennes [25]. En France,
selon le CNGOF, la prévalence de DG est de 6% [26].
Les principaux facteurs de risques ont été identifiés et publiés dans le Lancet,
dont : • les antécédents familiaux de diabète et notamment au premier degré
ceux de diabète de type 1 et/ou de type 2. • l’ethnie (les caucasiennes étant à moindre risque). • les antécédents de DG, malformation ou macrosomie fœtale et un test
au glucose altéré à la précédente grossesse. • l’âge maternel (à partir de 24 ans) • le surpoids (25 ≤ IMC < 30) et l’obésité (IMC > 30). • une prise de poids excessive. • une macrosomie fœtale.
! 15
• une glycosurie supérieure à deux croix à la bandelette urinaire. • certains facteurs génétiques. • les facteurs démographiques (ethnie ), sociaux (éducation, culture,
classe économique), psychologiques (dépression) et les facteurs
comportementaux (activité physique, alimentation et addictions) [25-27].
6.Stratégie de dépistage et de diagnostic
6.1.Le test de l’organisation mondiale de la santé (OMS)
L’OMS recommande un dépistage systématique entre 24 et 28 semaines
d’aménorrhée qui consiste en la mesure de la glycémie à jeun et deux heures après
l’absorption de 75 grammes de glucose anhydre dissout dans 250 à 300 ml d’eau [1].
Le diagnostic de DG est posé lorsqu’une des deux valeurs est pathologique.
Selon l’OMS les glycémies seuil sont 7 mmol/L (1,26 g/L) à jeun et 7,8 mmol/L
(1.40 g/L) deux heures après [1].
Cependant, la définition des seuils est contestée. Certaines sociétés savantes
recommandent de procéder à la mesure de la glycémie à jeun, une heure et deux
heures après l’ingestion de glucose. En 1998, la 4ème conférence internationale sur
le DG et en 2004 l’American Diabetes Association et l’International Association of
Diabetes Pregnancy Study Group (IADPSG) fixent les valeurs de 5.1 mmol/L (0.92 g/
L), 10.00 mmol/L (1.80 g/L) et 8.5 mmol/L (1.53 g/L) pour les seuils respectivement à
jeun, une heure et deux heures après le test [27,28]. Ces valeurs s’appuient sur les
travaux réalisés par Carpenter et Coustan en 1982 et s’appliquent pour un dosage
de la glycémie sur plasma [29].
Un tableau résumant les valeurs des tests de dépistages tiré du rapport de
2006 de la Haute Autorité de Santé sur le DG est présenté en Annexe II,[30].
6.2.Le test de O’Sullivan et l’HGPO 100g
Une autre méthode de dépistage existe, elle est mise en œuvre en deux
temps. Le premier temps consiste en l’absorption d’une charge de 50 grammes de
glucose ou test d’O’Sullivan. La glycémie est mesurée une heure après. Le test est
réputé positif si la glycémie est supérieure à 7.8 mmol/L (1.40 g/L) [29] sans toutefois
confirmer la présence du DG. Le diagnostic de DG est posé d’emblée si l’on note
que la glycémie est supérieure à 11,1 mmol/L (2,00 g/L). On note également que la
glycémie à jeun n’est pas nécessaire même si elle est en pratique souvent
demandée dans les services d’obstétrique. Dans un second temps et uniquement en ! 16
cas de test positif, un deuxième test, à visée diagnostique cette fois, doit être réalisé.
Une charge de 100 grammes de glucose est donnée à la patiente, puis la glycémie
est mesurée une fois par heure durant les trois heures qui suivent l’ingestion. Les
valeurs seuils sont respectivement 5.3 mmol/L (0.95 g/L), 10.00mmol/L (1.80 g/L),
8.6 mmol/L (1.55 g/L) et 7.8 mmol/L (1.40 g/L) [29].
Ce second test est positif, et donc le diagnostic de DG est posé, si deux au
moins des valeurs précitées sont dépassées. Si une seule glycémie est
pathologique, alors on considère qu’il s’agit d’une intolérance aux hydrates de
carbone.
En France, le CNGOF, lors de la publication en 1996 des recommandations
pour la pratique clinique, se prononce pour un dépistage systématique du DG
utilisant le test en deux temps [26]. Cependant, en décembre 2010, le CNGOF révise
sa stratégie de dépistage du DG. Cette stratégie est basée dans un premier temps
sur l’identification des diabètes de type 2 méconnus et des DG en effectuant dès la
première consultation prénatale une glycémie à jeun si des facteurs de risque
(énoncés ci-dessous) sont présents. Le diagnostic de diabète de type 2 est posé
quand cette glycémie à jeun est ≥ 7.00 mmol/L (1.26 g/L) et de DG si elle est ≥ à 5.1
mmol/L (0.92 g/L). En cas de glycémie à jeun inférieure à 0.92 g/L au premier
trimestre et en présence d’au moins un facteur de risque, le collège recommande un
dépistage par le test d’HGPO 75g entre 24 et 28 SA [31]. Les facteurs de risque
sont : • âge maternel ≥ 35ans, • IMC ≥ 25 kg/m², • antécédents de diabète dans la parenté du premier degré, • antécédents de DG ou d’enfant macrosome.
Le choix du test de dépistage dépend surtout de l’orientation de la politique de
santé d’un gouvernement, du coût et des paramètres intrinsèques du test. La
sensibilité et la spécificité sont respectivement de 0.79 et 0.87 pour le test de
O’Sullivan, 1.00 et 0.855 pour le test de l’OMS et enfin 1.00 et 1.00 pour le test à 100
g [32]. L’OMS recommande à l’ensemble des pays l’HGPO 75 g car c’est un test
diagnostique qui allie simplicité (un seul temps), reproductibilité et économie [32].
Les politiques des pays industrialisés tel que la Grande-Bretagne ou les Etats-Unis
d’Amérique s’orientent plus vers un test de dépistage (en deux temps) plus coûteux
! 17
et moins bien tolérée cliniquement pour les patientes, mais plus efficace. En France,
la révision, vers une simplification, de la politique de dépistage qui n’a plus de
caractère systématique, semble s’inscrire dans une logique de pure économie du
système de soins.
7.Les complications La politique de dépistage autrefois systématique se justifiait à la fois par la
forte prévalence de cette pathologie chez les femmes enceintes et par les
conséquences obstétricales et néonatales causées par le DG.
7.1.Complications maternelles
La principale complication maternelle du DG est de développer un diabète de
type 2 à long terme. En effet, la probabilité de développer un syndrome métabolique
comme le diabète est plus importante que dans la population générale. C’est ce qui a
été montré lors d’une analyse multivariée française concernant le suivi à long terme
de femmes ayant développé soit une intolérance aux hydrates de carbone, soit un
DG pendant une de leur grossesse [33]. Les principaux facteurs de risque de
survenue d’un diabète de type 2 sont (donc) le DG, l’hypertension artérielle, les
grossesses tardives (≥ 33 ans) et les antécédents familiaux de diabète [34].
Les autres complications maternelles sont l’hypertension artérielle, la pré-
éclampsie, l’éclampsie et les conséquences inhérentes à la nécessité d’une
césarienne [33].
7.2.Complications fœtales et néonatales
La principale complication est la macrosomie fœtale avec toutes les
complications secondaires qu’elle entraine. De nos jours, la relation entre glycémie
maternelle et poids de naissance est acquise.
La macrosomie est définie par la naissance d’un enfant dont le poids est
supérieur ou égal à 4000g à terme ou au 90ème percentile pour l’âge gestationnel.
L’hyperinsulinisme fœtal est à l’origine d’une hypertrophie des tissus cibles de
l’insuline, ce qui entraine une augmentation des diamètres fœtaux comme le
diamètre abdominal et le diamètre bi-acromial. L’augmentation exagérée de ces
diamètres est la cause de difficultés mécaniques lors de l’accouchement, telles que
les dystocies mécaniques, la disproportion fœto-pelvienne, et surtout la dystocie des
! 18
épaules. Cette dernière est observée dans 0,2 à 2,8 % des naissances, mais
survient dans 14 à 25% des cas lorsque le fœtus atteint le poids de 4000 g.
Les complications néonatales à court terme sont classiquement
l’hypoglycémie, l’hyperbilirubinémie, l’hypocalcémie et la détresse respiratoire
transitoire [33, 35]. La fréquence de l’hypoglycémie chez les nouveau-nés de mères
ayant un DG est de 2 à 25% [3]. Cette disparité s’explique notamment par
l’imprécision des lecteurs glycémiques et par la fait que ces « hypoglycémie » ne font
pas systématiquement l’objet d’une vérification biologique par un laboratoire [3].
L’hypoglycémie néonatale est une conséquence d’un hyperinsulinisme réactionnel
fœtal dû à l’hyperglycémie maternelle pendant la grossesse [3], Parallèlement, il y a
un défaut de sécrétion de glucagon. A la naissance, le nouveau-né privé de cet
apport en glucose subit directement les effets de cet hyperinsulinisme expliquant
l’hypoglycémie [3]. Les mécanismes d’adaptation compensateurs (glycogénolyse,
néoglucogenèse) sont généralement suffisants, sauf dans des cas extrêmes.
Cependant la littérature nous enseigne que les risques d’hypoglycémie et
d’hyperbilirubinémie néonatales chez les enfants de mère ayant un DG bien traité
sont similaires à la population générale [36]. En décembre 2010, l’étude HAPO qui
concernait 9 pays et incluait 17094 patientes avec les résultats de leur épreuve
d’HGPO 75 g, a mis en évidence un timide surcroît de risque d’hypoglycémie
néonatale (< 2.2 mmol/L) parmi les enfants de mères ayant une épreuve HGPO 75 g
positive (OR = 1,1 et IC95% = [1,07 – 1,14]). De plus, cette étude suggère que les
hypoglycémies néonatales ne surviennent pas avant la 5e heure de vie [37].
A long terme, les enfants de mères diabétiques ont un plus fort risque de
développer une obésité et un diabète [35].
8.Surveillance et Traitement De nos jours, il est convenu que le DG doit être dépisté, pris en charge et
traité activement afin de diminuer le risque de complications materno-fœtales et
néonatales. La revue systématique de la Cochrane collaboration publiée en 2009
apporte plusieurs conclusions [23]. Comparé à une prise en charge ignorant le DG,
le traitement spécifique (incluant conseils hygiéno-diététiques, traitements oraux
(nous notons que ces traitements oraux n’ont pas d’AMM en France dans le cadre de
la grossesse) ou insuline) est associé à:
▪ une réduction du risque de pré-éclampsie (RR 0.65, IC95% 0,48-0,88),
! 19
▪ une réduction de la morbidité (dystocie des épaules, les lésions nerveuses, les
lésions osseuses) ainsi que de la mortalité néonatale (RR 0,32, IC95%
0,14-0,73),
▪ une réduction des taux de macrosomie (enfants ayant un poids supérieur à
4000g (RR 0,46, IC95% 0,34-0,63) et enfants étant supérieurs au 90e
percentile (RR 0,55 IC95% 0,30-0,99)).
Cependant, hormis un moindre risque d’hypoglycémies néonatales avec un
traitement antidiabétique oral par rapport au traitement par insuline (RR= 0,46
IC95% 0,27-0,77), il n’y a pas d’autre différence significative entre ces deux
thérapeutiques.
9.Surveillance et thérapeutiques pendant le travail : En ce qui concerne la prise en charge proprement dite en salle de naissance,
aucune recommandation n’a été émise. Le groupe d’experts ayant participé à la
rédaction des nouvelles recommandations du CNGOF a apporté un début de
réponse sur la conduite à tenir en salle de naissance.
Il a été décidé lors d’un accord professionnel qu’en cas d’acceptation de la
voie basse chez une femme ayant un DG, la phase de travail ne nécessite ni une
surveillance spécifique, ni une insulinothérapie pouvant être responsable d’une
hypoglycémie maternelle [31]. Cependant, en cas de traitement par insuline avec de
fortes doses (aucun seuil n’a été fixé), le diabétologue doit être concerté pour la prise
en charge de ces parturientes en salle de naissance [31]. En cas de glycémie
supérieure à 8 mmol/L (1,44 g/L), le couplage d’un soluté glucosé et d’une
insulinothérapie pourrait être mis en place [31].
Nous retenons tout particulièrement 3 études portant sur l’analyse de la
glycémie maternelle perpartale avec la glycémie néonatale en salle de naissance : • Rosenberg VA. et al. en 2006, lors d’un essai randomisé portant sur 36
patientes, n’ont pas montré d’intérêt à administrer de l’insuline pendant le travail
[38]. • Barret HL. et al ont, lors d’une étude observationnelle rétrospective à
visée étiologique, inclus les femmes ayant un diabète antérieur à la grossesse et
les diabètes gestationnels. Ils ont conclu que la survenue d’hypoglycémie
néonatale n’était pas corrélée avec la glycémie maternelle pendant le travail [39].
Cependant, la manière de prendre en charge le travail des parturientes
diabétiques n’a pas été explicitement précisé.
! 20
• Flores-Le Roux JA. et al. ont publié récemment une étude
observationnelle fondée cette fois sur un suivi prospectif de cohorte où seuls les
DG ont été inclus. Cette étude est actuellement l’étude de référence en matière
d’évaluation de contrôle des parturientes. Bien qu’initialement elle tente d’évaluer
une nouvelle méthode de surveillance (par mesure de la cétonémie), elle
compare deux cohortes de femmes ayant un DG avec une prise en charge
thérapeutique différente (avec versus sans insulinothérapie). Elle montre que
l’équilibre glycémique maternel pendant le travail est lié avant tout à l’équilibre
glycémique pendant la grossesse et à la valeur de l’HbA1c du 3ème trimestre de
grossesse. De plus, dans près de 90% des cas, il n’y a pas besoin de recours à
l’insulinothérapie pendant le travail. Le risque d’hypoglycémie néonatale ne serait
pas lié directement à la glycémie maternelle perpartale. En revanche, il a été
montré que la survenue de l’évènement « hypoglycémie néonatale » est plus
fréquent chez les mères sous insuline pendant la grossesse (p=0.02) [40].
Quant aux instances internationales spécialisées, en 2007 la 50ème
conférence internationale sur le DG n’a apporté aucune précision quant à la prise en
charge thérapeutique du DG en salle de naissance [41].
En ce qui concerne la prise en charge des nouveau-nés, il est recommandé
d’effectuer une surveillance glycémique répétée pour les enfants de mère
insulinodépendantes uniquement [36]. De plus, leur statut d’enfant de mère sous
insuline pendant la grossesse n’est pas une indication de transfert en unité de soins
intensifs [36].
! 21
V. Matériel et Méthodes 1.Schéma d’étude
Nous avons réalisé une étude sur données observationnelles, de type « ici -
ailleurs ». Cette étude vise à comparer deux protocoles de prise en charge en salle
de naissance de femmes ayant développé un DG. Les maternités étudiées sont
celles des CHU de Lille (Maternité Jeanne de Flandre) et de Clermont-Ferrand.
Le protocole à Lille stipule qu’en cas de DG bien équilibré et en l’absence de
macrosomie, le déclenchement à 37 SA n’est pas indiqué. En cas de travail spontané
ou de déclenchement pour raison médicale ou pour terme, l’insulinothérapie est
stoppée sans surveillance glycémique en per-partum sauf si des signes cliniques
d’hypoglycémie apparaissent. Il n’y a pas de reprise de l’insuline en post-partum,
mais une surveillance glycémique pendant 48 h est de mise. La surveillance clinique
et para-clinique néonatale est instaurée et les glycémies capillaires sont renouvelés
jusqu’à normalisation.
A Clermont-Ferrand le protocole différencie les types de DG (cf. Annexe III) : • Pour un Diabète Gestationnel Non Insulinodépendant (DGNID), un
déclenchement est envisagé autour des 40 SA avec plus ou moins une
maturation cervicale, suivie de la rupture artificielle des membranes (RAM) avec
perfusion d’ocytocine. La thérapeutique consiste en la mise en place d’une voie
veineuse d’une perfusion ionique (IonoK) et de glucosé à 5% (G5%) à raison de 1
L toutes les 12 h. Une surveillance par dextros est entreprise en cas de signes
d’hypoglycémie. • Pour un Diabète Gestationnel Insulinodépendant (DGID) à moins de 20
UI/jour, le déclenchement est effectué plus tôt par rapport à un DGNID sans
déclencher avant 38 SA. Une hospitalisation la veille du déclenchement est
programmée en vue d’une éventuelle maturation cervicale. L’insuline n’est
stoppée qu’à l’admission en salle de naissance. En salle, l’anesthésie péridurale
(APD) est posée dès que possible et une RAM suivie d’une perfusion d’ocytocine
est envisagée. Un IonoK avec un G5% à raison de 1L/12h est mis en place pour
le maintien d’une glycémie correcte. La surveillance de la glycémie maternelle ne
se fait qu’en cas de signes d’hypoglycémie. • Pour le DGID à plus de 20 UI/jour et « bien équilibré », le
déclenchement est prévu autour de 38 SA avec une hospitalisation la veille pour
une maturation cervicale. L’insuline n’est arrêtée qu’à l’admission en salle de ! 22
naissance. Un glucosé à 10% avec un pousse seringue électrique (PSE)
d’insuline jusqu’en post-partum sert de thérapeutique de maintien. Un protocole
bien précis décrit les vitesses du PSE à adapter en fonction de la surveillance
régulière et de plus en plus fréquente de la glycémie (cf. Annexe IV). • Pour le DGID à plus de 20 UI/jour et « mal équilibré », une
hospitalisation en secteur « grossesse à haut risque » (GHR) est programmée à
37 SA pour un déclenchement vers 38 SA. Le PSE d’insuline doit être mis dans
les 12 à 24 h qui précèdent la naissance. Le protocole de maintien de
l’euglycémie est identique à celui du DGID > 20 UI/jour « bien équilibré ».
2.Les objectifs L’objectif principal de l’étude est centré sur le critère principal de jugement, à
savoir, la comparaison de l’efficacité des deux protocoles en termes de glycémie
néonatale.
Les objectifs secondaires sont centrés sur des critères secondaires,
principalement des critères caractérisant l’état néonatal à la naissance (cf. infra
section 4.2) et les glycémies maternelles.
Un certain nombre de facteurs nécessitent d’être pris en compte, notamment
le type de DG (DGNID, DGID < 20 UI/jour et DGID > 20 UI/jour).
3.Matériel
3.1.La population source
Les sujets éligibles étaient les femmes ayant accouché dans l’une des
maternités sélectionnées (maternité du CHU de Lille Jeanne de Flandre ou du CHU
de Clermont-Ferrand) entre le 1er janvier 2007 et le 31 août 2007.
3.1.1. Critères d’inclusion
Pour être incluse dans l’étude, il fallait avoir développé un DG pendant la
grossesse étudiée. Les critères diagnostiques du DG étaient les mêmes que ceux de
la plupart des études menées antérieurement, à savoir un test de O’Sullivan entre la
24e et la 28e SA dont le résultat à une heure était supérieur à 11,1 mmol/L (2,00 g/L)
ou une HGPO à 100g de glucose avec au moins deux valeurs pathologiques (parmi
les valeurs à h0 : 5,3mmol/L ; h1 : 10,1mmol/L ; h2 : 8,7mmol/L et h3 : 7,8mmol/L).
Ont été incluses les grossesses multiples, les multipares, les morts fœtales in utéro
(MFIU) après 24 SA et tous les accouchements prématurés après 24 SA. Nous ! 23
avions décidé de nous baser exclusivement sur des critères biologiques et d’écarter
les éléments cliniques. Certaines patientes ont été exclues de l’étude car elles
n’avaient pas réalisé les tests de dépistage ou de diagnostic dans les temps, alors
qu’elles présentaient d’authentiques signes cliniques et parfois biologiques de DG.
En revanche, l’étude étant une étude sur dossiers médicaux, avec parfois des
données manquantes, nous avions décidé d’inclure les patientes où les valeurs de
l’HGPO n’étaient pas disponibles dans le dossier mais où une notion d’HGPO
« pathologique » était inscrite, de même que nous avions inclus les patientes avec
un test de O’Sullivan compris entre 1.30 et 2.00 g/L et qui ont été mises sous
insulinothérapie.
3.1.2. Critères d’exclusion
Les critères d’exclusion étaient l’absence DG, la présence d’un diabète de
type 1, 2, au moment ou antérieurement à la grossesse étudiée, i.e. les patientes à
qui une glycémie à jeun précoce avait été réalisée et dont le résultat était supérieur à
1.26 g/L. Ont également été exclues les patientes qui n’avaient pas réalisé les tests
de dépistage entre la 24e et la 28e SA, notamment les patientes qui avaient bénéficié
d’une prise en charge endocrinologique précoce pour un DG connu.
4.Méthodes
4.1.Recueil des données
Le département de gestion interne des dossiers du CHU de Lille a identifié
188 patientes éligibles. Au total, seulement 98 patientes ont été retenues, les 90
patientes exclues l’ayant été du fait du non respect des critères d’inclusion.
Cependant, ce nombre important d’exclusion s’explique également par la mauvaise
cotation du DG et par la non-disponibilité de certains de ces dossiers.
A Clermont-Ferrand, la recherche a été effectuée à l’aide du logiciel I2000
grâce au codage clair du DG (O200). Pour la période étudiée, 69 dossiers étaient
éligibles, et seulement 49 ont été retenus donc 20 exclusions pour les mêmes
raisons qu’évoquées ci avant.
La Figure 1 ci-dessous présente le diagramme de flux de notre étude.
! 24
Figure 1: Diagramme des flux
4.2.Définitions des principales variables
Les variables recueillies pour caractériser les états néonatal et maternel
étaient : • La glycémie néonatale sur sang capillaire. Ce critère était notre critère
de jugement principal. Ce critère était disponible de façon répétée dans le temps.
Pour la description et l’analyse, l’échelle de temps a été découpée selon les
jalons suivants : h1, h2, h6, h12, h18, h24, h30, h36, h42, h48, h60, h72, h84,
h96 et fin du séjour. La glycémie néonatale réalisée entre la naissance et 2
heures de vie était qualifiée d’« immédiate ». Les glycémies réalisées entre 2
heures et 48 heures de vie étaient qualifiées de « précoces ». Enfin, les
glycémies mesurées au-delà de la 48ème heure de vie étaient qualifiées de
« tardives ». Outre l’analyse de l’effet de la prise en charge (effet centre : « Lille »
versus « Clermont »), ce découpage chronologique a pour but d’analyser l’effet
du temps ainsi que l’interaction entre « centre » et « temps » (cf. infra section
5.3). A partir des valeurs continues de glycémies néonatales, une variable binaire
CHU de CHU de
Lille Clermont-Ferrand
n = 188 n = 69
exclues exclues
n = 90 n = 20
incluses incluses
n = 98 n = 49
DGNID DGNID
n = 74 n = 33
DGID < 20 UI/jr DGID < 20 UI/jr
n = 12 n = 8
DGID ≥ 20 UI/jr DGID ≥ 20 UI/jr
n = 12 n = 8
! 25
intitulée « hypoglycémie néonatale » a été définie comme la constatation d’une
glycémie néonatale inférieure ou égale à 2.5 mmol/L (0.45 g/L) pendant le séjour
(h0 ! h96). De plus, une variable ordinale à 4 modalités a été créée selon la
valeur de la glycémie distinguant l’état néonatal selon les seuils suivants : 2
mmol/L (0,38g/L), 2.5 mmol/L (0.45g/L) 4 mmol/L (0.72 g/L). • La glycémie maternelle perpartale sur sang capillaire. De la même
façon que pour la glycémie néonatale, les glycémies maternelles étaient
disponibles longitudinalement aux jalons h0, h1, h2, h3, h4, h6, h10 et naissance. • Le pH artériel (artère ombilicale). C’est un critère de jugement
secondaire. Cette variable quantitative a été ensuite discrétisée en une variable
qualitative binaire « pH artériel pathologique » pour les pH < 7,12 témoignant
d’une acidose fœtale (selon la définition de l’American College of Obstetricians
and Gynecologists et l’American Academy of Pediatrics [42]). • Le pH veineux (veine ombilicale) traitée comme variable quantitative. • Le déficit de base (définition cf. Annexe V). Il est calculé à partir de la
mesure du pH, de la paCO2 et de l’hémoglobinémie. Le déficit de base est la
différence entre les bases tampon totales théoriques et les bases tampon
mesurées. Il traduit la réserve du fœtus qui est idéalement intacte. Il est donc
idéalement égale à 0 et plus cette réserve est entamée plus le chiffre devient
négatif indiquant une acidose difficile à compenser par les tampons disponibles.
On définit l’acidose à partir d’un déficit de base ≤ -12mmol/L. • Le score d’Apgar. Score noté de 0 à 10, il est le témoin de l’adaptation
respiratoire et hémodynamique de l’enfant à 1, 5 et 10 minutes de vie. Sont
qualifiés d’« Apgar pathologique » les scores strictement inférieurs à 7. • Le transfert : Sont considérés comme « transfert tous types » tous les
enfants ayant séjourné en nursery, néonatologie ou réanimation (soins intensifs).
Il s’agit d’une variable qualitative binaire. Nous avons également créé la variable
binaire « transfert néonatologie/SI » pour restreindre la distinction aux transferts
en néonatologie ou en Réanimation/ Soins intensifs uniquement. • La prématurité : Sont considérés comme prématurés tous les enfants
nés avant 37 SA révolues. Trois grades de prématurité ont été définis (1) les
« prématurés » pour les naissances dans l’intervalle [32 SA ; 37 SA[, (2) les
« grands prématurés » pour les naissances dans l’intervalle [28 SA ; 32 SA[, (3)
les « très grands prématurés » pour les naissances dans l’intervalle [26 SA ; 28
! 26
SA[ et (4) les « prématurissimes » pour les naissances antérieures à 26 SA
révolues.
Un certain nombre d’autres variables ont été recueillies, principalement dans
le but de vérifier l’homogénéité des échantillons lillois et clermontois, dont : • Des variables quantitatives comme l’âge maternel, la parité, la gestité,
la durée du travail, le terme et le poids de naissance. • Des variables qualitatives comme le déclenchement ou les modes
d’extraction et l’allaitement.
5.Analyse statistique
5.1.Description
L’analyse débute par une description des variables, notamment quantitatives
avec un résumé statistique comprenant la moyenne et une mesure de variabilité,
écart type (SD) ou erreur standard (SE) selon les variables, avec la notation
moyenne±SD ou moyenne±SE. Pour les variables qualitatives, la description est
réalisée via un tableau de fréquence avec les pourcentages.
5.2.Statistiques inférentielles simples
Les inférences statistiques ont d’abord été réalisées en univarié avec, pour la
recherche de liaison entre variables qualitatives, l’utilisation du test du chi² de
Pearson, du test exact de Fisher ou d’une procédure fishérienne selon les cas. Cette
analyse est complétée par l’estimation d’un odds ratio (OR) brut assorti de son
intervalle de confiance à 95%. Pour la recherche de liaison entre variables
quantitatives, un test du coefficient de corrélation linéaire de Pearson ou de
Spearman a été réalisé selon les cas. Enfin, dans le cas mixant variables de natures
quantitative (pour le critère de jugement) et qualitative (pour le facteur étudié), un test
t de Student ou une analyse de variance (ANOVA) à un facteur, suivi le cas échéant
d’une procédure de comparaison multiple selon Tukey, a été mis(e) en œuvre selon
les cas.
5.3.Analyses multivariées
Les analyses univariées ont été suivies par des approches multivariées afin de
prendre en compte, par ajustement, l’influence d’autres facteurs. Pour les critères de
jugement binaires, un modèle régressif logistique a été ajusté avec l’estimation d’OR
et d’IC95% ajustés. Pour les critères quantitatifs, une ANOVA à 2 (ou plus) facteurs a ! 27
été mise en œuvre avec test de (des) l’interaction(s) de premier ordre. L’ANOVA a
été suivie, le cas échéant d’une procédure de comparaison multiple selon Tukey pour
détailler les effets statistiquement significatifs.
5.4.Analyses longitudinales
Un certain nombre de critères (quantitatifs) ayant été mesurés de façon
longitudinale, leurs description et analyse ont fait l’objet de techniques spéciales,
notamment (1) la construction de courbes longitudinales de moyenne±SE aux délais
successifs choisis comme jalons chronologiques et (2) l’ajustement d’un modèle
linéaire généralisé à effets mixtes avec prise en compte systématique du facteur
temps ainsi que son interaction avec les critères de classement d’intérêt. Les
principales variables d’intérêt étaient notamment le centre, le mode de prise en
charge thérapeutique (à 3 modalités : (thérapie = 0) régime seul, (thérapie = 1)
insulinothérapie < 20 UI/jour et (thérapie = 2) insulinothérapie ≥ 20 UI/jour) et
l’interaction de premier ordre entre ces 2 facteurs. Dans le cas d’un effet significatif
pour un facteur à plus de 2 modalités, ce dernier était détaillé par une procédure de
comparaisons multiples (selon Tukey et Kramer). Dans le cas d’une interaction
significative, seuls les effets simples étaient relatés (par exemple, en cas
d’interaction entre thérapeutique et centre, on aura précisé au préalable la
thérapeutique particulière pour laquelle le résultat de l’effet centre est décrit).
Toutes les analyses ont été réalisées à l’aide des procédures du logiciel SAS®
pour Windows® (notamment la Proc Mixed, SAS v9.2, SAS Institute Inc., Cary NC,
USA) en formulation bilatérale avec un risque alpha de 1e espèce fixé à 0.05.
6.Ethique L’étude étant réalisée dans le cadre d’un mémoire de fin de cursus et portant
sur des données observationnelles, elle n’a fait l’objet d’aucune consultation du
comité de protection des personnes. Cependant, les membres du comité d’éthique
local (CIC du CHU Clermont-Ferrand) ont approuvé cette étude quant aux
considérations éthiques en garantissant toutefois que le recueil électronique des
données soit rendu anonyme. Par ailleurs et en préalable à sa mise en œuvre, cette
étude a successivement reçu les approbations de notre conseil pédagogique, des
chefs de pôles hospitaliers d’obstétrique et de gynécologie, de la sage-femme cadre
supérieure, de la sage-femme cadre enseignante, ainsi que du responsable
pédagogique du mémoire.
! 28
VI.Résultats 1.Avertissements
Tous les résultats de cette étude ne pouvant raisonnablement pas figurer de
façon exhaustive dans ce mémoire, pour la plupart d’entre eux, nous renvoyons le
lecteur aux annexes correspondantes. Ne sont relatés ici que les principaux résultats
de l’étude indispensables à nos conclusions.
L’étude est centrée sur la comparaison de deux protocoles. Les protocoles
comparés étant ceux du CHU de Lille d’une part et de Clermont-Ferrand d’autre part,
nous aurions pu utiliser de façon interchangeable les termes effet « centre » ou effet
« protocole de prise en charge en salle de naissance ». C’est le premier terme qui
est retenu dans la suite par souci de concision et pragmatisme.
Dans la suite, l’effet « thérapie » est l’effet des différentes modalités
thérapeutiques utilisées pendant la grossesse pour équilibrer le DG (« thérapie = 0 »
pour DGNID sous régime seul, « thérapie = 1 » pour le DGID sous insulinothérapie <
20 UI/jour et « thérapie = 2 » pour le DGID sous insulinothérapie ≥ 20 UI/jour).
2.Description et analyse préliminaire de l’échantillon Le Tableau 1 résume en quelques paramètres les variables quantitatives de
l’ensemble de notre échantillon étudié de 147 couples mère-enfant (moyennes,
écart-types et d’étendues).
Tableau 1: Description des variables quantitatives de l’échantillon
Caractéristiques (Nb.=147) Moy±SE Etendue
Age maternel 32,2±0,42 (18-45)
Terme (SA) 38,3±0,24 (26,4-42,7)
Gestité 2,7±0,15 (1-9)
Parité 2,1±0,11 (1-9)
Durée du travail (h.) 3,9±0,31 (0-30)
Poids de naissance (g.) 3102±56 (810-4650)
pH artériel (a. ombilicale) 7,27±0,01 (7,02-7,41)
pH veineux (v. ombilicale) 7,33±0,01 (7,04-7,47)
Déficit de base (mmol/L) 3,25±0,22 (0-12,2)
! 30
Le Tableau 2 montre que du point de vue certaines données obstétricales
(dont certains critères de jugement secondaires), les recrutements des CHU de Lille
de Clermont-Ferrand ne diffèrent pas significativement pour la plupart des variables,
y compris la répartition de l’« ethnie », non décrite ici (p=0.6948).
Tableau 2: Comparatif de données obstétricales entre Lille et Clermont-Fd
En revanche, malgré des valeurs très proches, pour le pH artériel (plus élevé
au CHU de Clermont-Fd), on note une différence significative (p=0.0187) qui
toutefois disparaît une fois l’analyse ajustée sur la thérapie (cf. infra 4.1).
3.Analyses longitudinales de la glycémie néonatale
3.1.Evolution globale de la glycémie néonatale
L’analyse longitudinale de la globalité de l’évolution des glycémies néonatales
(Figure 2) révèle un effet significatif du centre (p<0,0001), du temps (p<0,0001), avec
une interaction significative entre centre et temps (p<0,0001), ainsi qu’un effet propre
de la thérapie (p=0,0008). L’interaction centre*temps semble liée au fait que les
glycémies néonatales peuvent être considérées comme stables à Clermont-Fd
(p=0,1750) alors qu’elles présentent une évolution globalement croissante à Lille
(p<0,0001). Malgré l’interaction centre*temps, les glycémies néonatales semblent
plus élevées à Lille (Figure 2). L’effet marginal (cet effet étant retrouvé dans les 2
centres) de la thérapie, bien que difficile à détailler intégralement du fait d’un nombre
CaractéristiquesClermont-Fd (Nb. = 49) Lille (Nb. = 98)
p-valueMoy±SE Etendue Moy±SE Etendue
Age maternel 31.5±0.72 (22-42) 32.6±0.52 (18-45) 0,219
Terme (SA) 38.0±0.36 (31.3-41.3) 38.4±0.3 (26.4-42.7) 0,466
Gestité 2.8±0.24 (1-7) 2.7±0.18 (1-9) 0,896
Parité 2.0±0.17 (1-5) 2.2±0.14 (1-9) 0,462
Durée du travail (h.) 3.7±0.75 (0-30) 4.0±0.3 (0-12.5) 0,665
Poids de naissance (g.) 2957±84 (1570-4030) 3175±71 (810-4650) 0,067
pH artériel (a. ombilic.) 7.29±0.01 (7.09-7.39) 7.26±0.01 (7.02-7.41) 0,019
pH veineux (v. ombilic.) 7.31±0.02 (7.16-7.37) 7.33±0.01 (7.04-7.47) 0,225
Déficit de base (mmol/L) 3.41±0.41 (0-10) 3.19±0.26 (0.1-12.2) 0,656
! 31
réduit de données disponibles sur l’ensemble du suivi, reflète globalement des
glycémies néonatales plus élevées en cas d’insulinothérapie, notamment dans la
période suivant le post-partum immédiat.
L’analyse restreinte aux glycémies de la période du post-partum immédiat (h0-
h2) ne révèle aucun effet significatif. Celle restreinte à la période suivante (h2-h48)
révèle les mêmes effets que l’analyse globale, auxquels s’ajoute une interaction
centre*thérapie (p=0,0176), la tendance aux glycémies néonatales d’autant plus
élevées que la thérapie s’intensifie étant beaucoup plus franche à Clermont-Fd qu’à
Lille. Enfin, l’analyse restreinte à la dernière période (h48-h96) ne révèle plus qu’un
unique effet centre avec des valeurs plus élevées à Lille qu’à Clermont-Fd
(p<0,0001). Les analyses des glycémies néonatales immédiates, précoces et
tardives sont disponibles en Annexe X et en Annexe XI.
Figure 2: évolution des glycémies néonatales dans chaque centre
&
3.2.Le risque d’hypoglycémie néonatale
En analyse univariée (Tableau 3), le risque d’hypoglycémie néonatale n’est
pas significativement différent entre les centres (p=0.0574).
glycémies néonatales
0
3
6
9
1 2 6 12 18 24 30 36 42 48 60 72 84 96
temps (h)
glyc
émie
(mm
ol/L
)
Lille Clermont-Fd
! 32
Tableau 3: risque d'hypoglycémie néonatale selon les CHU
Après stratification (Tableau 4), le risque d’hypoglycémie néonatale d’enfants
issus de mère porteuse d’un DGNID est significativement plus important à Clermont-
Ferrand (p=0.0338).
Tableau 4: risque d'hypoglycémie chez les DGNID
La même analyse sur les strates DGID < 20 UI/j (Tableau 5) et DGID ≥ 20 UI/j
(Tableau 6) ne révèle pas de surcroît significatif de risque d’hypoglycémie néonatale
d’un centre par rapport à l’autre.
Clermont (Nb. 49)
Lille (Nb. 98)
No. % No. % p-value
Hypoglycémie
NC 7 (14,3) 20 (20,4)
0.0574*Non 28 (57,1) 64 (65,3)
Oui 14 (28,6) 14 (14,3)
*Test Chi², **Test Fisher Exact
Clermont-Fd DGNID
(Nb. = 33)
Lille DGNID
(Nb. = 74)
No. % No. % p-value
Hypoglycémie
NC 4 (12.1) 20 (27.0)
0.0338*Non 18 (54,5) 45 (60.8)
Oui 11 (33,3) 9 (12.2)
*Test Chi², **Test Fisher Exact
! 33
Tableau 5: risque d'hypoglycémie chez les DGID < 20UI/j
Tableau 6: Risque d'hypoglycémie chez les DGID ≥ 20UI/j
L’analyse multivariée du risque d’hypoglycémie néonatale à partir des facteurs
centre, thérapie et allaitement révèle une tendance substantielle mais non
significative du centre (OR = 2,24, IC95% [0,94 – 5,34], p=0,068) en défaveur de
Clermont-Fd, l’absence d’effet thérapie malgré une timide tendance protectrice de
l’insulinothérapie < 20 UI/j (OR = 0,63, IC95% [0,16 – 2,45], p=0,505) par rapport au
régime seul et une faible tendance délétère de l’insulinothérapie ≥ 20 UI/j (OR = 1,11,
IC95% [0,35 – 3,53], p=0,859) par rapport au régime seul. A noter, l’absence
d’interaction significative entre ces deux facteurs (p=0,5935) et l’absence d’effet de
l’allaitement (OR = 1,09, IC95% [0,34 – 3,48], p=0,904).
4.Analyse des autres éléments de l’état néonatal
4.1.Les pH artériel/veineux et déficit de bases
Les paramètres de position et dispersion, en fonction du centre, pour les pH
artériel et veineux et le déficit de base sont résumés au Tableau 7 et au Tableau 8.
Clermont-Fd DGID < 20 UI/j
(Nb. = 8)
Lille DGID < 20 UI/j
(Nb. = 12)
No. (%) No. (%) p-value
Hypoglycémie
NC 2 (25) 0 (0)
1,0**Non 5 (83,3) 10 (83,3)
Oui 1 (16,7) 2 (16,7)
*Test Chi², **Test Fisher Exact
Clermont-Fd DGID ≥ 20 UI/j
(Nb.= 8)
Lille DGID ≥ 20 UI/j
(Nb. = 12)
No. (%) No. (%) p-value
Hypoglycémie
NC 1 (12,5) 0 (0)
1.0**Non 5 (62,5) 9 (75)
Oui 2 (25) 3 (25)
*Test Chi², **Test Fisher Exact
! 34
Tableau 7 : pH-métrie en fonction des CHU
Comme vu plus haut (cf. Tableau 2), malgré des valeurs très proches, on note
une différence significative (p=0.0187) pour le pH artériel (plus élevé au CHU de
Clermont-Fd), qui toutefois disparaît une fois l’analyse ajustée sur la thérapie (cf.
infra). Lorsque l’analyse de la pH-métrie focalise sur le risque de pH artériel
pathologique, il n’existe pas de différence significative entre les centres (p=0,4249).
Tableau 8 : Risque de pH artériel pathologique (< 7,12) selon le centre
L’analyse multivariée du pH pathologique, ajustée sur le centre et la thérapie
(en salle de naissance) ne révèle aucun effet significatif (Tableau 9).
CaractéristiquesClermont-Fd (Nb. = 49) Lille (Nb. = 98)
p-valueMoy±SE Etendue Moy±SE Etendue
pH artériel (a. ombilicale) 7.29±0.01 (7.09-7.39) 7.26±0.01 (7.02-7.41) 0,0187
pH veineux (v. ombilicale) 7.31±0.02 (7.16-7.37) 7.33±0.01 (7.04-7.47) 0,2254
Déficit de base (mmol/L) 3.41±0.41 (0-10) 3.19±0.26 (0.1-12.2) 0,6565
CaractéristiquesClermont (Nb. 49) Lille (Nb. 98)
p-value No. (%) No. (%)
pH artériel pathologiqueNon 48 (98) 92 (93.9)
0,4249Oui 1 (2) 6 (6.1)
! 35
Tableau 9 : Analyse multivariée du pH artériel < 7,12
4.2.Scores d’Apgar
L’analyse se conclut par des effets centre (p<0.0001), temps (p<0.0001), que
l’interaction centre*temps (p=0.0004) tous significatifs. Ces résultats peuvent se
résumer comme suit : le score d’Apgar peut être considéré comme constant au cours
du temps à Lille, il augmente à Clermont-Ferrand (notamment entre 1 et 5 minutes),
de plus les scores à Lille sont significativement supérieurs à ceux de Clermont-
Ferrand pour les temps 1 et 5 minutes. La description des valeurs moyennes de
scores d’Apgar est résumée au Tableau 10, son illustration est en Figure 3.
pH Artère Ombilicale pathologique
Effet p-value OR IC95%
Centre (Clermont vs Lille) 0.2647 0.292 0.034 2.539
Thérapie 1 vs 0 0.2062 3.177 0.529 19.066
Thérapie 2 vs 0 0.7314 1.486 0.155 14.244
! 36
Tableau 10 : Scores d’Apgar à 1, 5 et 10 min. en fonction du centre
Figure 3: Scores d’Apgar en fonction du centre
&
Score d'Apgar
Centre Temps N Moy±SE
Lille
1 min 98 9.61±0.15
5 min 97 9.87±0.08
10 min 97 9.95±0.03
Clermont-Fd
1 min 49 7.80±0.31
5 min 49 9.04±0.25
10 min 49 9.41±0.22
! 37
VII.Le score d’Apgar pathologique (< 7/10) à 1 minute
L’analyse du risque de score d’Apgar pathologique n’est pertinente que pour
les scores à 1 minute, les scores à 5 et 10 minutes n’étant pas associés à des
risques suffisamment importants (respectivement 5/147 et 1/147). Cependant, le
Tableau 11 résume les tests exacts de Fisher.
Tableau 11 : Comparaison des scores d'Apgar pathologiques selon le centre
* test exact de Fisher
On note un risque de score d’Apgar pathologique (< 7/10) significativement
plus important à Clermont-Fd (p=0.0102).
Ce résultat reste qualitativement inchangé après ajustement sur la thérapie
(type de DG) avec un OR d’Apgar 1 minute pathologique pour Clermont vis-à-vis de
Lille à 5.35 (IC95% [1.5 - 18.5]) (Tableau 12).
Tableau 12 : Analyse multivariée du score d’Apgar < 7/10 à 1 minute
CaractéristiquesClermont (Nb. 49) Lille (Nb. 98)
p-value* No. (%) No. (%)
Apgar pathologique 1 min.Non 40 (81.6) 94 (95.9)
0,0102Oui 9 (18.4) 4 (4.1)
Apgar pathologique 5 min.Non 46 (93.9) 96 (98)
0,3336Oui 3 (6.1) 2 (2)
Apgar pathologique 10 min.Non 48 (98) 98 (100)
0,3333Oui 1 (2) 0 (0)
Score d'Apgar pathologique à 1 minute
Effet OR IC95%
CLERMONT 5.347 1.542 18.535
thérapie 1 vs 0 1.7 0.394 7.34
thérapie 2 vs 0 0.474 0.054 4.127
! 38
1.4.La prématurité
Le Tableau 13 résumant l’analyse univariée de l’effet centre en termes de
risque de prématurité ne révèle aucune différence que la prématurité soit considérée
comme variable binaire ou variable ordinale.
Tableau 13 : Risque de prématurité selon les centres
L’analyse multivariée (Tableau 14) confirme l’analyse univariée ci-dessus. On
ne retrouve pas d’effet significatif en termes de survenue d’un accouchement avant
37 SA, que ce soit entre les protocoles ou entre les différents types de DG.
Tableau 14 : Analyse multivariée de la prématurité
1.5.Le risque de transfert néonatal
L’analyse univariée du risque de transfert néonatal en service de néonatologie
ou de réanimation/soins intensifs révèle qu’il y a significativement plus de transferts
au CHU de Clermont-Ferrand (p=0.0116).
CaractéristiquesClermont (Nb. 49) Lille (Nb. 98)
p-value No. (%) No. (%)
Prématurité (< 37 SA)
NC 0 0 2 (2)
0.4919Non 39 (79.6) 81 (82.7)
Oui 10 (20.4) 15 (15.3)
Prématurité (sévérité)
NC 0 0 2 (2)
0,6065
à terme 39 (79.6) 81 (82.7)
32-37 SA 9 (18.4) 11 (11.2)
28-32 SA 1 (2) 2 (2)
26-28 SA 0 0 2 (2)
Risque de prématurité
Effet OR IC95%
Centre (Clermont-Fd vs Lille) 1.362 0.558 3.327
thérapie 1 vs 0 1.683 0.537 5.271
thérapie 2 vs 0 0.889 0.233 3.385
! 39
Tableau 15 : Risque de transfert (en néonatologie ou SI) selon le centre
L’analyse ajustée de ce risque montre la même tendance à un surcroît de
transfert au CHU de Clermont-Ferrand (OR = 2,77, IC95% [1,18 – 6,52]) sans effet
significatif du type de DG (OR(DGID < 20 UI/jr vs DGNID) = 2,92, IC95% [0,98 –
8,68] et OR(DGID ≥ 20 UI/jr vs DGNID) = 1,76, IC95% [0,55 – 5,67]).
5.Analyses longitudinales de la glycémie maternelle Malgré le faible nombre de recueil des glycémies maternelles, les moyennes
et écart types ont été calculés (Tableau 16) afin d’illustrer l’évolution longitudinale de
ce paramètre au cours du travail (Figure 4).
Clermont-Ferrand Lille
No. % No. % p-value
Transfert (néonat., SI)Non 34 (69.4) 85 (86.7)
0.0116Oui 15 (30.6) 13 (13.3)
! 40
Tableau 16: Glycémies Maternelles Perpartales
Figure 4: Glycémies Maternelles Perpartales en fonction des centres
&
L’analyse longitudinale des glycémies maternelles pendant le travail ne révèle
aucun effet significatif parmi les facteurs centre (p=0.1379), temps (p=0.6456), type
de DG (p=0.9879) ou même interaction centre*temps (p=0.4928).
Glycémies maternelles perpartales (mmol/L)
Centre Time N Moyenne±SE
Lille
0 2 4,58±1,03
60 12 5,71±0,82
120 6 4,63±1,51
180 4 4,8±0,95
240 5 4,98±0,51
360 3 4,46±0,88
600 2 4,41±1,03
Clermont-Fd
0 8 6,2±1,86
60 11 5,1±1,09
120 8 5,45±0,78
180 12 5,86±0,82
240 5 6,05±2,19
360 10 5,04±0,48
600 9 4,79±0,39
0123456789
0 60 120 180 240 360 600
Temps (h)
gly
cém
ie (
mm
ol/
L)
Lille Clermont-Fd
! 41
VIII.Discussion 1.A propos de la méthode et du matériel de l’étude
Bien que l’étude ne soit qu’observationnelle, elle apporte des éléments de
réflexion à la question de la prise en charge du DG. L’étude de la glycémie chez le
nouveau-né de mères diabétiques demeure un sujet pauvre en écrits scientifiques.
D’un point de vue méthodologique, l’étude observationnelle de type « ici-
ailleurs » reposant sur deux cohortes historiques n’était pas planifiée, on ne peut lui
accorder qu’un impact relativement faible et nous devons rester prudents quant à
toute idée de conclusion causale.
On identifie notamment un potentiel biais de sélection dans l’identification des
dossiers par les logiciels de cotation, ainsi que dans l’exclusion/inclusion des certains
dossiers litigieux.
Des biais de confusion sont évidemment présents. Certains d’entre eux ont
été limités en ajustant les analyses notamment sur le type de prise en charge et le
type de DG. Cependant, nous ne pouvons pas exclure d’autres tiers facteurs
(comme par exemple la prise en charge globale dans les deux CHU, l’alimentation
précoce et les habitudes à donner des compléments aux nouveau-nés) pouvant
également influencer la glycémie néonatale (critère de jugement principal). Ces
potentiels tiers facteurs, bien qu’ils aient été recueillis, n’ont pas été pris en compte
dans nos analyses du fait que nos 2 cohortes sont homogènes notamment sur l’âge,
la parité, la gestité, le terme d’accouchement ou la pratique de l’allaitement (Tableau
2).
Il est important de souligner un point quant au protocole du CHU de Clermont-
Ferrand. L’utilisation du PSE d’insuline ainsi que l’adaptation des débits en fonction
de la glycémie maternelle y était différente par rapport à d’autres études. D’ailleurs,
dans la littérature, les études entre-elles utilisaient des protocoles différents. • Pour l’étude de JA Flores Le Roux et al., le protocole à insuline est
décrit dans le Tableau 17 [40]. • Pour l’étude de VA Rosenberg et al. le protocole à insuline est décrit
au Tableau 18 [38]. • Enfin, le protocole du CHU de Clermont-Fd est décrit au Tableau 19
! 42
Tableau 17: Protocole à insuline selon Flores-Le Roux et al.
Tableau 18: Protocole à insuline selon VA Rosenberg et al.
Tableau 19: Protocole à insuline au CHU de Clermont-Ferrand
dextro* (mmol/L) A(UI/h) B(UI/h)
< 3,8 stop switch to A
3,8-7,2 0,5 1
7,3-8,8 1 2
8,9-10,5 1,5 3
10,6-12,1 2 4
12,2-13,8 2,5 5
13,9-15,5 3 6
15,5-17,2 3,5 7
> 17,3 4 8
dextro* (g/dL) (UI/h)
< 80 stop
81-100 0,5
101-140 1
141-180 1,5
181-220 2
> 221 2,5
Adapted from Moore [38].
CHU Clermont-Fd
dextro* (g/L)(UI/h) CBG (g/L) (UI/h)
0,5 0,2 1,60-2,00 1,6
0,50-0,70 0,5 2,00-2,50 2
0,70-0,90 0,7 2,50-3,00 2,5
0,90-1,20 0,9 3,00-5,00 3 à 4
1,20-1,60 1,2 > 5,00 4 à 5
! 43
Il est donc légitime de se poser la question des possibilités réelles de
comparer notre étude avec les données de la littérature. Le protocole du CHU de
Clermont-Ferrand est celui dont l’administration d’insuline en fonction de la glycémie
maternelle est la plus importante. Jamais dans la revue de la littérature une étude n’a
exploré les glycémies néonatales avec un tel protocole. Malgré ce fait, les résultats
obtenus restent en adéquation avec les résultats retrouvés dans la littérature
internationale.
! 44
IX.A propos du critère de jugement principal La comparaison des glycémies néonatales recueillies pour chaque protocole
sont statistiquement significatives dans le sens où elles sont supérieures à Lille. Ce
résultat va dans le sens inverse de celui attendu. En effet, si le protocole du CHU de
Clermont-Ferrand a pour objectif théorique de contrôler la glycémie maternelle
pendant le travail en intervenant via des thérapeutiques, et ce dans le but de prévenir
la survenue de l’hypoglycémie néonatale, en pratique, nous ne faisons pas cette
constatation. Nous remarquons que les glycémies néonatales à Lille sont plus
élevées qu’à Clermont-Ferrand, mais aussi moins régulières. Cette irrégularité
pourrait tout aussi bien être physiologique ou avoir un caractère plus péjoratif. Nous
nous sommes alors intéressés à la littérature décrivant la cinétique physiologique de
la glycémie chez le nouveau-né afin de savoir s’il y avait une irrégularité dans le
contrôle de la glycémie. Notre recherche n’a pas été fructueuse. Nous n’avons pas
retrouvé des courbes physiologiques de la glycémie néonatale afin de la confronter
aux courbes obtenues.
La comparaison du risque d’hypoglycémie néonatale (inférieure à 0.45 g/L)
entre les centres ne montre pas de différence statistiquement significative
(p=0,0574). Cela dit, la significativité statistique ne suffit pas à appréhender la portée
clinique de ce résultat. En effet, le calcul de l’IC95% de la mesure d’association de
risque (ici l’OR) aboutit aux bornes 0,9636 et 5,4216. Bien que cet intervalle englobe
la valeur 1, on ne peut pas négliger la force de cette association de risque, qui est de
l’ordre de d’un facteur 2, pour la survenue d’une hypoglycémie chez les nouveau-nés
de mères ayant accouché à Clermont-Ferrand par rapport à Lille. Nous sommes
probablement face à un ou plusieurs facteurs de confusion. En décomposant les
hypoglycémies selon le type de DG, nous remarquons que la différence se fait
uniquement dans le groupe des nouveau-nés de mères DGNID. La différence ne
peut donc pas s’expliquer par le simple fait que la prise en charge en salle de
naissance diffère selon les deux CHU, puisque en théorie dans cette catégorie de
parturientes, la prise en charge ne diffère pas. Nous pensions que parmi les facteurs
de confusion pouvaient notamment figurer le type d’allaitement, mais sa prise en
compte ne modifiait pas l’OR du centre, laissant comme autre facteur de confusion
les habitudes des services vis-à-vis des compléments, inaccessible à notre étude.
! 45
De la même façon, il n’a pas été possible d’étudier la relation entre les
glycémies néonatales et les glycémies maternelles perpartales du fait des faibles
effectifs notamment à Lille dans le sens où le protocole Lillois ne prévoyait pas de
contrôle glycémique systématique pendant le travail.
Cette relation souvent recherchée depuis quelques années dans ce type
d’étude n’a jamais été clairement établie. En 1999 et en 2002, des études portant sur
des femmes enceintes avec un diabète de type 1 (n=120 pour la première et n=107
femmes pour la seconde) ont démontré un lien entre une glycémie maternelle
supérieure à 8 mmol/L à l’accouchement et la survenue de l’événement
hypoglycémique chez le nourrisson [43] [44].
En 2000, une étude portant sur les femmes enceintes ayant développé un
DGNID, DGID ou un diabète pré gestationnel, a montré qu’une élévation de la
glycémie maternelle à l’accouchement entraînait également une élévation de la
glycémie prélevée au sang de cordon immédiatement après l’accouchement, sans
cependant que cette dernière soit corrélée avec la survenue d’une hypoglycémie
néonatale [45].
En 2000, toujours une étude observationnelle portant sur seulement 85
femmes ayant un DGID a montré qu’une hypoglycémie maternelle sévère pendant le
travail entraînait un fort risque d’hypoglycémie néonatale réactionnelle [46].
De plus, l’étude observationnelle de HL. Barrett al. parue en 2009 portant sur
une cohorte de 114 DG (62 DGID et 52 DGNID) et 23 diabètes pré gestationnels, n’a
pas exclu l’existence d’une relation entre ces deux variables sans cependant la
mettre en évidence [39].
La physiopathologie explique bien le lien de corrélation entre la glycémie
maternelle et la glycémie fœtale et néonatale. Cette corrélation est notamment
observée par la macrosomie fœtale lorsque le diabète n’est pas bien équilibré
pendant la grossesse. Cependant, en l’état actuel des connaissances, nous ne
pouvons pas affirmer que cette relation soit telle qu’elle puisse influencer la glycémie
néonatale pendant le travail d’accouchement. Les nouvelles recommandations du
CNGOF vont d’ailleurs bien dans ce sens en supprimant la surveillance systématique
de la glycémie chez les nouveau-nés de mère ayant un DGNID et dont le poids de
naissance est compris entre le 10ème et le 90ème percentile [31].
! 46
En 2006, une étude américaine expérimentale randomisée sur un faible
nombre de patientes ayant un DG (n=36) avait pour but de déterminer si
l’administration en continu d’insuline pendant le travail fournissait un plus grand
degré de contrôle sur la glycémie maternelle que par l’administration simple de
glucosés et autres solutés de perfusion. Aucune différence n’avait été mise en
évidence, quels que soient les paramètres étudiés et notamment pour les
hypoglycémies néonatales [38].
En 2010, l’étude de JA Flores Le Roux et al. suggère que le risque
d’hypoglycémie néonatale n’était pas corrélé avec la glycémie maternelle perpartale
mais avec le type de DG. Dans cette étude observationnelle planifiée portant sur 129
DG, 90% des patientes diabétiques n’avaient pas besoin d’insuline pendant le travail.
Parmi les hypoglycémies néonatales, 60,5% des enfants étaient nés de mères DGID
(p=0,02) [40].
3.A propos des critères de jugement secondaires Les données de la littérature internationale, et plus particulièrement dans les
trois principales études auxquelles peut se confronter notre travail, ne révèlent
aucune différence remarquable quant aux paramètres de bien-être néonatal entre les
mères ayant DG chez qui de l’insuline avait été administré pendant le travail et les
mères qui n’en n’ont pas eu [38] [39] [40]. Les paramètres étudiés étaient le score
d’Apgar à 1, 5 et 10 minutes, le pH à l’artère ombilicale, la bilirubinémie, le transfert
néonatal et la survenue de lésions nerveuses et/ou ostéo-musculaires lors de
l’accouchement.
3.1. pH artériel, veineux et déficit de base
L’analyse du pH artériel, dans l’évaluation de l’état néonatal, est essentielle à
l’étude. La pH-métrie est un acte fiable (les pH-mètres étant des machines de
pointe), reproductible (rapide et simple) et très peu opérateur dépendant (simplicité
du geste). Les valeurs mesurées sont sûres. Les résultats des autres études sont
concordants avec les résultats observés. Il n’y a pas d’influence ni de la prise en
charge, ni du type de DG dans la survenue de l’acidose fœtale. Cependant, les
résultats observés ne concordent pas avec la physiopathologie du DG. Les
complications telles que la macrosomie ou l’HTA gravidique sont des facteurs de
risque de SFA et donc d’acidose fœtale. Mais, si le DG est correctement pris en
! 47
charge pendant la grossesse, le risque d’acidose redevient comparable à celui de la
population générale [23]. La discussion sur la comparaison des variables qualitatives
entre Clermont et Lille (cf. Tableau 2) porte essentiellement sur la différence
statistiquement significative retrouvée entre les centres sur le pH artériel. Cependant
d’un point de vue clinique, cette différence qui est seulement de 0.03 est négligeable.
De plus, l’analyse multivariée ajustée sur l’effet centre et l’effet thérapie, n’a
finalement pas confirmé cette différence. Il est vrai qu’il aurait fallu également ajuster
sur la durée totale du travail, pour la simple raison que c’est une variable qui
influence directement sur le pH artériel à la naissance. En effet, les contractions
utérines de travail stoppent les échanges gazeux materno-fœtaux au sein de la
chambre inter-villeuse. Ce phénomène entame les réserves en tampons, ne
permettant pas un bon maintien de l’équilibre acido-basique fœtal et donc augmente
le risque d’acidose fœtale et néonatale. Cette acidose à la naissance peut être
responsable d’une mauvaise adaptation à la vie extra utérine et donc d’un score
d’Apgar de plus en plus péjoratif.
3.2.Score d’Apgar
La probabilité plus grande à Clermont-Ferrand d’un score d’Apgar
pathologique à 1 minute peut s’expliquer par une sur-cotation de ce score à Lille,
dans la mesure où cette différence ne se retrouve pas à 5 et 10 minutes (cf. Annexe
XIII et Annexe XIV). Il est probable qu’un biais de mesure soit présent ici. En effet, la
moyenne de 9,6/10 à une minute est suspecte dans le sens où elle est
anormalement haute. On ne peut donc pas retenir ce critère en raison du biais de
mesure dans l’évaluation de l’état néonatal entre les deux centres hospitaliers. De
plus, l’étude étant de type « ici et ailleurs », on ne peut pas non plus exclure que
cette différence ne soit pas due aussi à la différence de prise en charge globale des
parturientes dans les deux CHU. Cependant, cet effet peut être considéré comme
minime puisque les deux maternités sont de niveau 3, recrutent le même type de
patientes et ont une prise en charge de la parturiente globalement standardisée.
Dans les 2 principales études internationales, la survenue d’un score d’Apgar
pathologique n’est pas corrélée au type de prise en charge. Pour l’étude de HL
Barrett et al., un seul Apgar pathologique (137 naissances) a été rapporté. Pour les
autres études, A. Victor et al et JA Flores-Le Roux et al., les résultats étaient
équilibrés et ne montraient aucune différence (respectivement p= 0,75 et 0,66) [40].
! 48
3.3.Prématurité
Les résultats concernant la prématurité sont concordants avec les principales
études internationales, à savoir qu’il n’y a pas de différence entre la survenue de la
prématurité et le type de thérapie utilisée pendant la grossesse pour équilibrer le
diabète de même que le protocole utilisé pendant l’accouchement n’est pas lié à un
sur-risque de prématurité. Notre étude ne contredit pas l’idée qu’il n’y a pas
d’indication à transférer les nourrissons de mère DG en l’absence de signes cliniques
d’hypoglycémie.
3.4.Transfert néonatal
En ce qui concerne le transfert néonatal, il peut y avoir un biais dans la
mesure d’association du risque de transfert pour la variable « transferts tous types »,
car cette variable comprend le transfert en nursery. Les habitudes des services
peuvent êtres différentes concernant ce type de transfert. Il peut être « ici »
systématique pour les nouveau-nés de mères ayant un DG, alors qu’il pourrait
requérir « ailleurs » une surveillance simple, ce transfert étant considéré comme non
indiqué. La nursery est souvent un lieu tellement intégré au service de maternité que
parfois le transfert des nouveau-nés n’est pas inscrit dans le dossier médical. Ne
connaissant pas précisément les habitudes des 2 CHU concernant cette pratique,
nous avons décidé de prendre en compte uniquement la comparaison des 2 CHU
sur les transferts en néonatologie ou réanimation/soins intensifs, car ceux-là sont
généralement bien cotés. Toujours est-il que le transfert en néonatologie ou en
réanimation/soins intensifs chez les nouveau-nés de mère DGNID reste
significativement plus élevé au CHU de Clermont-Ferrand. Cette significativité ne se
retrouve pas pour les nouveau-nés de mères DGID quelle que soit leur dose en
insuline. Nous n’avons pas trouvé d’explication à ce phénomène, si ce n’est un
problème d’effectifs pour cet événement rare. Il y a moins de sujets dans la catégorie
DGID inférieur et supérieur à 20 UI/jr que dans la catégorie DGNID. Cette différence
s’accroît par la relative rareté des transferts dans les services de néonatologie et de
réanimation.
! 49
X. Projet d’action Le projet d’action se porte essentiellement sur le souci de l’amélioration de la
qualité des soins rendus aux patientes. Cette rubrique ne peut s’appliquer qu’au
CHU de Clermont-Ferrand car celui-ci est notre structure de travail.
Dans un premier temps, il faudra présenter ce travail de recherche aux
équipes responsables du protocole sur le DG. Ce sont les équipes du service
d’obstétrique et du service de diabétologie et de nutrition.
Dans un deuxième temps, il faut proposer des actions permettant une
meilleure prise en charge de la patiente. Des améliorations peuvent être envisagées.
Lors du recueil des données, nous avions remarqué que certaines informations
(souvent les mêmes) manquaient. Ces informations concernaient des
renseignements d’ordre endocrinologique, comme le nombre d’unités d’insuline
nécessaires à l’équilibre glycémique évalué après chaque consultation
diabétologique. Récemment, au CHU de Clermont-Ferrand, le dossier obstétrical
s’est entièrement informatisé (Icos), permettant ainsi une meilleure saisie et un
partage pluridisciplinaire des informations. Cependant, il serait compréhensible,
compte tenu du nombre croissant de pathologies relevant de l’endocrinologie, de
créer une rubrique spéciale pour le médecin endocrinologue rattaché au service
d’obstétrique. Cette rubrique pourrait contenir un onglet spécial pour le diabète où
serait inscrit à chaque consultation le nombre d’unité d’insuline, si le diabète est
« équilibré » ou non, la surveillance spécialisée et la conduite à tenir.
Selon les estimations, avec le nouveau test de dépistage du DG (moins
spécifique), la prévalence de cette pathologie passerait de 6 à 18%. Cette
augmentation ne peut être gérée avec les moyens humains actuels. L’éventuelle
création d’un poste de sage-femme spécialisée dans la nutrition et diabétologie au
sein du service des consultations prénatales, permettrait au diabétologue de
déléguer du travail. La prise en charge pluridisciplinaire, pilier du système de soins
français, est un moyen de faire face à ce flux de patientes supplémentaires.
D’un point de vue plus clinique, il semble plus que nécessaire lors de
l’actualisation du protocole de prise en charge du DG, de s’attarder sur le per-
partum. La pratique de la médecine basée sur les données scientifiques va dans le
sens de la suppression totale du PSE d’insuline en salle de naissance pour les
! 50
patientes ayant un DG. La surveillance glycémique toutes les deux heures semble
raisonnable quand elle est couplée à une surveillance clinique attentive.
Dans le post-partum la surveillance glycémique maternelle 6 fois par jour
pendant 48h doit être entreprise. La surveillance clinique et para-clinique du
nouveau-né doit être maintenue. La fréquence des glycémies capillaires chez le
nourrisson est laissée au sens clinique des pédiatres et des sages-femmes.
Enfin, d’un point de vu scientifique, il serait plus qu’intéressant de poursuivre
dans la continuité de cette étude, un suivi de cohorte, si possible planifié. Que
deviennent les enfants de mères ayant un diabète gestationnel au long cours ?
Actuellement les nouveau-nés impliqués dans cette étude ont atteint l’âge de 4 ans.
Ont-ils des problèmes métaboliques ? Ont-ils une évolution staturo-pondérale
satisfaisante ?
Un autre projet est envisageable, celui d’une étude fondée sur le même
schéma que celle-ci mais réalisée en « monocentrique » et ajustée notamment sur
l’IMC, la dose en insuline, l’équilibre du DG.
! 51
Conclusion Les résultats de l’étude mettent en évidence des glycémies néonatales plus
élevées au CHU de Lille par rapport au CHU de Clermont-ferrand (p < 0.0001). De
plus il semblerait que la prise en charge maternelle et néonatale au CHU de
Clemront-ferrand serait un facteur de risque d’hypoglycémie néonatale (OR = 2,24,
IC95% [0,94 – 5,34], p=0,068) sans toutefois identifier les éléments qui diffèrent de la
prise en charge Lilloise. Ce risque d’hypoglycémie serait surtout présent chez les
patientes DGNID.
Nous rappelons que l’objectif principal de l’étude était de comparer les
glycémies néonatales chez des nouveau-nés de mères ayant développé un DG et
ayant eu une différence de prise en charge en salle de naissance. Ici la différence de
prise en charge était l’administration ou non d’insuline et de glucosés pendant le
travail. Le but étant d’évaluer l’efficacité des protocoles à insuline chez les
parturientes ayant un DG.
Dans l’étude, cette situation se cantonne à 20 patientes. Si les résultats de
l’étude tendent à montrer qu’il n’y aurait pas de bénéfice réel à utiliser de tels
protocoles, on ne peut toutefois pas conclure de façon bien tranchée. En effet,
l’étude compare en fait plus une prise en charge globale entre deux CHU. Cette prise
en charge globale incluait entre autre l’administration d’insuline pendant le travail
chez les parturientes qui étaient sous insuline (≥ 20 UI/j) pendant leur grossesse. Le
reste des effectifs n’ont pas eu d’insuline pendant le travail mais uniquement des
solutions glucosées à Clermont-Ferrand et rien à Lille.
En ce qui concerne les paramètres néonataux, ils ne diffèrent pas dans la
comparaison des deux prises en charge en salle de naissance pour les femmes
ayant un DG.
Les conclusions de cette étude vont appuyer les nouvelles recommandations
du CNGOF dans leur décision de ne pas administrer de l’insuline pendant le travail
chez les patientes ayant développé un DG et ce quel que soit leur dose d’insuline
pendant la grossesse.
En ce qui concerne le CHU de Clermont-Ferrand, il serait vraisemblablement
appréciable, tant pour le personnel médical que pour les patientes, d’alléger cette
! 52
prise en charge. La réécriture globale du protocole sur le DG (diagnostic, prise en
charge pré et post natale…) suite aux nouvelles recommandations est d’ailleurs
actuellement en cours…
! 53
Tables Table des tableaux Tableau 1: Description des variables quantitatives de l’échantillon 27 ...............................Tableau 2: Comparatif de données obstétricales entre Lille et Clermont-Fd 28 ...............Tableau 3: risque d'hypoglycémie néonatale selon les CHU 29 ..........................................Tableau 4: risque d'hypoglycémie chez les DGNID 30 .........................................................Tableau 5: risque d'hypoglycémie chez les DGID < 20UI/j 30 .............................................Tableau 6: Risque d'hypoglycémie chez les DGID ≥ 20UI/j 30 ............................................Tableau 7 : pH-métrie en fonction des CHU 31 ......................................................................Tableau 8 : Risque de pH artériel pathologique (< 7,12) selon le centre 31 ......................Tableau 9 : Analyse multivariée du pH artériel < 7,12 32 ......................................................Tableau 10 : Scores d’Apgar à 1, 5 et 10 min. en fonction du centre 32 ............................Tableau 11 : Comparaison des scores d'Apgar pathologiques selon le centre 33 ...........Tableau 12 : Analyse multivariée du score d’Apgar < 7/10 à 1 minute 33 .........................Tableau 13 : Risque de prématurité selon les centres 34 .....................................................Tableau 14 : Analyse multivariée de la prématurité 34 ..........................................................Tableau 15 : Risque de transfert (en néonatologie ou SI) selon le centre 34 ....................Tableau 16: Glycémies Maternelles Perpartales 35 ..............................................................Tableau 17: Protocole à insuline selon Flores-Le Roux et al. 37 .........................................Tableau 18: Protocole à insuline selon VA Rosenberg et al. 37 ..........................................Tableau 19: Protocole à insuline au CHU de Clermont-Ferrand 37 ....................................
Table des figures Figure 1: Diagramme des flux 23 ..............................................................................................Figure 2: évolution des glycémies néonatales dans chaque centre 29 ..............................Figure 3: Scores d’Apgar en fonction du centre 32 ................................................................Figure 4: Glycémies Maternelles Perpartales en fonction des centres 35 .........................
Table des annexes Annexe I: Définition de l'index de résistance à l'insuline 51 .................................................Annexe II: Critères diagnostiques de diabète gestationnel après HGPO 75 g 51 ............Annexe III: Protocole CHU Clermont-Ferrand 52 ...................................................................Annexe IV: Protocole d'adaptation de l'insuline en salle de naissance 54 .........................Annexe V: Définition du déficit de base 55 ..............................................................................Annexe VI: Description et comparaison des centres (var. qualitatives) 56 ........................Annexe VII: Comparaison des thérapie0 en fonction des CHU 57 .....................................Annexe VIII: Comparaison de la thérapie1 en fonction des CHU 58 ..................................Annexe IX: Comparaison de la thérapie2 en fonction des CHU 59 ....................................Annexe X: Glycémies néonatales en fonction du temps et du centre 60 ...........................Annexe XI: Glycémies néonatales en fonction du temps et du centre (en g/L) 60 ...........Annexe XII: Graphique des Glycémies Néonatales (g/L) 61 ................................................Annexe XIII: Analyse multivariée du score d’Apgar < 7/10 à 5 minutes 61 .......................Annexe XIV: Analyse multivariée du score d’Apgar < 7 à 10 minutes 61 ..........................
! 54
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! 57
Annexes Annexe I: Définition de l'index de résistance à l'insuline
L'index de résistance à l'insuline consistait en deux épreuves successives de
charge orale en glucose, l'une avec et l'autre sans injection concomitante d'insuline.
L'index de sensibilité résultait de la comparaison des cinétiques de la glycémie : il
était défini par le rapport des aires sous la courbe [14].
Annexe II: Critères diagnostiques de diabète gestationnel après HGPO 75 g
(selon les recommandations : 1 valeur anormale sur 2 est requise, sauf
exceptions, pour porter le diagnostic)
Recommandations (année) Glycémie à jeun
Glycémie à 1 heure *
Glycémie à 2 heures *
4e conférence internationale sur le DG ** (1998)
0,95 g/l(5,3 mmol/l)
1,80 g/l(10 mmol/l)
1,55 g/l(8,6 mmol/l)
ADA ** (2004) 0,95 g/l(5,3 mmol/l)
1,80 g/l(10 mmol/l)
1,55 g/l(8,6 mmol/l)
ADIPS (1998) Australie 1,0 g/l(5,5 mmol/l) _ 1,46 g/l
(8,0 mmol/l)
ADIPS (1998) Nouvelle-Zélande 1,0 g/l(5,5 mmol/l) _ 1,64 g/l
(9,0 mmol/l)
CMA ** (1998) Canada 0,95 g/l(5,3 mmol/l)
1,92 g/l(10,6 mmol/l)
1,61 g/l(8,9 mmol/l)
OMS (1999) 1,26 g/l(7 mmol/l) _ 1,40 g/l
(7,8 mmol/l)
SIGN (2001) Écosse
1,0 g/l(5,5 mmol/l) _ 1,64 g/l
(9,0 mmol/l)
PNCG (1996)Royaume-Uni
1,10 g/l(6 mmol/l) _ 1,64 g/l
(9,0 mmol/l)
* mesuré sur sang veineux plasmatique, ** : 2 valeurs anormales sur les 3 sont requises pour porter le diagnostic.
! 58
Annexe V: Définition du déficit de base
Le déficit de base est calculé à partir de la mesure du pH, de la pCO2 et de
l’hémoglobine. Ce déficit de base est la différence entre les bases tampons totales et
théoriques et les bases tampons mesurées. Il traduit la réserve du fœtus qui est
idéalement intacte. Il est donc idéalement de 0 et plus cette réserve est entamée,
plus le chiffre devient négatif indiquant une acidose difficile à corriger par les
tampons disponibles. On définit l’acidose avec un déficit de base > à -12 [47]
! 62
CaractéristiquesClermont (Nb. 49) Lille (Nb. 98)
p-value No. (%) No. (%)
Acc. Voie BasseNon 24 (49) 25 (25.5)
0.0044Oui 25 (51) 73 (74.5)
Mode d'extraction
voie basse 18 (36.7) 56 (57.1)
0.0239
ventouse 7 (14.3) 10 (10.2)
césarienne 24 (49) 4 (4.1)
man. manuelles 0 0 2 (2)
césarienne 0 0 25 (25.5)
autre 0 0 1 (1)
DéclenchementNon 28 (57.1) 80 (81.6)
0.0015Oui 21 (42.9) 18 (18.4)
Apgar pathologique 1 min.Non 40 (81.6) 94 (95.9)
0.0235Oui 9 (18.4) 4 (4.1)
Apgar pathologique 5 min.Non 46 (93.9) 96 (98)
0.0102**Oui 3 (6.1) 1 (2)
Apgar pathologique 10 min.Non 48 (98) 98 (100)
0.3333**Oui 1 (2) 0 0
pH artériel pathologiqueNon 48 (98) 92 (93.9)
0.4249**Oui 1 (2) 6 (6.1)
Prématurité (< 37 SA)
NC 0 0 0 (2)
0.4708Non 39 (79.6) 81 (82.7)
Oui 10 (20.4) 15 (15.3)
Prématurité (sévérité)
NC 0 0 0 (2)
0.6065**
à terme 39 (79.6) 81 (82.7)
32-37 SA 9 (18.4) 11 (11.2)
28-32 SA 1 (2) 2 (2)
26-28 SA 0 0 2 (2)
Transfert (tous types)Non 31 (63.3) 84 (85.7)
0.0019Oui 18 (36.7) 14 (14.3)
Transfert (néonat., SI)Non 34 (69.4) 85 (86.7)
0.0116Oui 15 (30.6) 13 (13.3)
Macrosomie
NC 0 0 0 (2)
0.6844Non 44 (89.8) 84 (85.7)
Oui 5 (10.2) 12 (12.2)
! 65
Annexe VII: Comparaison des thérapie0 en fonction des CHU
Allaitement
NC 0 (4.1) 0 (2)
0.9267**
maternel 29 (59.2) 62 (63.3)
artificiel 14 (28.6) 24 (24.5)
mixte 3 (6.1) 6 (6.1)
switch 1 (2) 4 (4.1)
Hypoglycémie
NC 7 (14,3) 20 (20,4)
0.0574Non 28 (57,1) 64 (65,3)
Oui 14 (28,6) 14 (14,3)
*Test Chi², **Test Fisher Exact
! 66
Caractéristiques (N =107)
Clermont-Fd - thérapie 0 (Nb.=33)
Lille - thérapie 0 (Nb.=74) p-value
No. (%) No. (%)
Acc. Voie BasseNon 15 (45,5) 18 (24,3)
0.0288Oui 18 (54,5) 56 (75,7)
Mode d'extraction
voie basse 15 (45,5) 44 (59,5)
0.3220
ventouse 3 (9,1) 8 (10,8)
forceps 0 (0) 2 (2,7)
man. manuelle 0 (0) 1 (1,4)
césarienne 15 (45,5) 18 (24,3)
autre 0 (0) 1 (1,4)
DéclenchementNon 17 (51,5) 66 (89,2)
<0.0001Oui 16 (48,5) 8 (10,8)
Apgar pathologique 1 min.
Non 27 (81,8) 71 (95,9)0.0235**
Oui 6 (18,2) 3 (4,1)
Apgar pathologique 5 min.
Non 30 (90,9) 73 (98,6)0.0862**
Oui 3 (9,1) 1 (1,4)
Apgar pathologique 10 min.
Non 32 (97) 74 (100)0.3084**
Oui 1 (3) 0 0
pH artériel pathologiqueNon 33 (100) 70 (94,6)
0.3091**oui 0 (0) 4 (5,4)
Prématurité (< 37 SA)
NC 0 (0) 2 (2,7)
0.3443Non 26 (78,8) 62 (83,8)
Oui 7 (21,2) 10 (13,5)
Prématurité (sévérité)
NC 0 (0) 2 (2,7)
0.6541**
à terme 26 (78,8) 62 (83,8)
32-37 SA 6 (18,2) 7 (9,5)
28-32 SA 1 (3) 2 (2,7)
26-28 SA 0 (0) 1 (1,4)
Transfert (tous types)Non 23 (69,7) 65 (87,8)
0.0233Oui 10 (30,3) 9 (12,2)
Transfert (néonat., SI)Non 25 (75,8) 66 (89,2)
0.0845**Oui 8 (24,2) 8 (10,8)
Macrosomie
NC 0 (0) 2 (2,7)
1.0000**Non 29 (87,9) 63 (85,1)
! 67
Annexe VIII: Comparaison de la thérapie1 en fonction des CHU
Oui 4 (12,1) 9 (12,2)
Allaitement
NC 1 (3) 2 (2,7)
0.6376**
maternel 22 (66,7) 49 (66,2)
artificiel 9 (27,3) 16 (21,6)
mixte 1 (3) 4 (5,4)
switch 0 (0) 3 (4,1)
Hypoglycémie
NC 4 (12.1) 20 (27.0)
0.0338Non 18 (54,5) 45 (60.8)
Oui 11 (33,3) 9 (12.2)
*Test Chi², **Test Fisher Exact
! 68
Caractéristiques (N = 8)
Clermont-Fd - Thérapie1 (Nb.=8)
Lille - Thérapie1 (Nb.=12) p-value
No. (%) No. (%)
Acc. Voie BasseNon 7
(87,5) 3 (25)
0.0198**
Oui 1(12,5
) 9 (75)
Mode d'extraction
voie basse 1(12,5
) 5 (41,7)
0.0759**
ventouse 0 (0) 2 (16,7)
forceps 0 (0) 1 (8,3)
man. manuel 0 (0) 1 (8,3)
césarienne 7(87,5
) 3 (25)
DéclenchementNon 6 (75) 9 (75)
1.0000**Oui 2 (25) 3 (25)
Apgar pathologique 1 min.
Non 6 (75) 11 (91,7)0.5368**
Oui 2 (25) 1 (8,3)
Apgar pathologique 5 min.
Non 8 (100) 11 (91,7)1.0000**
oui 0 (0) 1 (8,3)
Apgar pathologique 10 min. Non 8 (100) 12 (100) 1.0000**
pH artériel pathologiqueNon 7
(87,5) 11 (91,7)
1.0000**
Oui 1(12,5
) 1 (8,3)
Prématurité (< 37 SA)Non 6 (75) 9 (75)
1.0000**Oui 2 (25) 3 (25)
Prématurité (sévérité)
à terme 6 (75) 9 (75)
1.0000**32-37 SA 2 (25) 2 (16,7)
26-28 SA 0 (0) 1 (8,3)
Transfert (tous types)Non 3
(37,5) 9 (75)
0.1675**
Oui 5(62,5
) 3 (25)
Transfert (néonat., SI)Non 4 (50) 9 (75)
0.3563**Oui 4 (50) 3 (25)
MacrosomieNon 8 (100) 11 (91,7)
1.0000**oui 0 (0) 1 (8,3)
! 69
Allaitement
NC 1(12,5
) 0 (0)
1.0000**maternel 4 (50) 8 (66,7)
artificiel 3(37,5
) 1 (33,3)
Hypoglycémie
NC 2 (25) 0 (0)
1,0000Non 5(62,5
) 10 (83,3)
Oui 1(12,5
) 2 (16,7)
*Test Chi², **Test Fisher Exact
! 70
Caractéristiques (N = 8)
Clermont-Fd - Thérapie (NB.=8)
Lille - thérapie2 (Nb.=12) p-value
No. (%) No. (%)
Acc. Voie BasseNon 2 (25) 4 (33,3)
1.0000**Oui 6 (75) 8 (66,7)
Mode d'extraction
voie basse 2 (25) 7 (58,3)
0.0523**ventouse 4 (50) 0 (0)
forceps 0 (0) 1 (8,3)
césarienne 2 (25) 4 (33,3)
DéclenchementNon 5
(62,5) 5 (41,7)
0.6499**
Oui 3(37,5
) 7 (58,3)
Apgar pathologique 1 min.
Non 7(87,5
) 12 (100)0.4000**
Oui 1(12,5
) 0 (0)
Apgar pathologique 5 min. Non 8 (100) 12 (100)
Apgar pathologique 10 min. Non 8 (100) 12 (100)
pH artériel pathologiqueNon 8 (100) 11 (91,7)
1.0000**oui 0 (0) 1 (8,3)
Prématurité (< 37 SA)Non 7
(87,5) 10 (83,3)
1.0000**
Oui 1(12,5
) 2 (16,7)
Prématurité (sévérité)à terme 7
(87,5) 10 (83,3)
1.0000**
32-37 SA 1(12,5
) 2 (16,7)
Transfert (tous types)Non 5
(62,5) 10 (83,3)
0.3473**
Oui 3(37,5
) 2 (16,7)
Transfert (néonat., SI)Non 5
(62,5) 10 (83,3)
0.3473**
Oui 3(37,5
) 2 (16,7)
MacrosomieNon 7
(87,5) 10 (83,3)
1.0000**
! 72
Macrosomie
Oui 1(12,5
) 2 (16,7)
1.0000**
Allaitement
NC 0 (0) 5 (41,7)
0.8277**maternel 3
(37,5) 4 (33,3)
artificiel 2 (25) 2 (16,7)
mixte 3(37,5
) 1 (8,3)
Hypoglycémie
NC 1 12,5 0 (0)
1.0000**Non 5 62,5 9 75
Oui 2 25 3 25
*Test Chi², **Test Fisher Exact
! 73
Annexe X: Glycémies néonatales en fonction du temps et du centre
Glycémies Néonatales (mmol/L)
Lille Clermont-Ferrand
Temps N Observations Moyenne ± SE N Observations Moyenne ± SE
1 20 4,08±0,64 20 3,59±0,33
2 16 3,26±0,34 9 3,42±0,37
6 100 3,58±0,19 47 3,36±0,24
12 59 3,78±0,31 32 3,71±0,27
18 39 4,1±0,32 41 3,77±0,21
24 41 4,61±0,58 38 3,76±0,26
30 30 4,35±0,59 32 3,58±0,19
36 14 4,36±0,78 32 3,57±0,28
42 16 5,23±0,74 34 3,57±0,28
48 17 5,15±0,94 55 3,6±0,19
60 7 6,46±1,52 41 3,84±0,26
72 10 5,63±0,8 42 3,96±0,22
84 3 6,57±1,18 15 4,16±0,46
96 5 5,06±0,9 11 3,63±0,25
! 74
Annexe XI: Glycémies néonatales en fonction du temps et du centre (en g/L)
Annexe XII: Graphique des Glycémies Néonatales (g/L)
!
Glycémies Néonatales (g/L)
Lille Clermont-Ferrand
Temps N observations Moyenne ± SE N observations Moyenne ± SE
1 20 0,74±0,06 20 0,65±0,03
2 16 0,59±0,03 9 0,62±0,03
6 100 0,64±0,02 47 0,61±0,02
12 59 0,68±0,03 32 0,67±0,02
18 39 0,74±0,03 41 0,68±0,02
24 41 0,83±0,05 38 0,68±0,02
30 30 0,78±0,05 32 0,64±0,02
36 14 0,79±0,07 32 0,64±0,03
42 16 0,94±0,07 34 0,64±0,03
48 17 0,93±0,09 55 0,65±0,02
60 7 1,16±0,14 41 0,69±0,02
72 10 1,01±0,07 42 0,71±0,02
84 3 1,18±0,11 15 0,75±0,04
96 5 0,91±0,08 11 0,65±0,02
glycémies néonatales
0
0,6
1,2
1 2 6 12 18 24 30 36 42 48 60 72 84 96
temps (h)
glyc
émie
(g/
L)
Lille Clermont-Fd
! 75
Annexe XIII: Analyse multivariée du score d’Apgar < 7/10 à 5 minutes
Annexe XIV: Analyse multivariée du score d’Apgar < 7 à 10 minutes
Apgar à 5 minutes pathologique
effet testé p-value OR IC 90%
CLERMONT 0,0907 7,300187261 0,729858937 73,01785498
thérapie 0,192 6,636601432 0,386442575 113,9741878
thérapie 0,969 0,000110466 1,8304E-204 6,6666E+195
CLERMONT*thérapie 0,9639 2,28008E-06 5,2255E-251 9,9488E+238
CLERMONT*thérapie 0,9957 0,136982787 0 #NOMBRE!
Apgar à 10 minutes pathologique
effet testé p-value OR IC 90%
CLERMONT 0,9107 17567,39665 1,12043E-70 2,75443E+78
Thérapie 0,9983 0,497430217 1,4403E-272 1,718E+271
Thérapie 0,9983 0,497430217 1,4403E-272 1,718E+271
CLERMONT*thérapie 0,9828 0,00010107 0 #NOMBRE!
CLERMONT*thérapie 0,9828 0,00010107 0 #NOMBRE!
! 76
TELUOB Guillaume
Le diabète gestationnel en péripartum : Comparaison de deux protocoles de CHU
RÉSUMÉ
Objectif : Comparer deux protocoles de prise en charge du Diabète Gestationnel (DG) en salle de naissance.
Méthodes : Etude observationnelle du type « ici - ailleurs » portant sur 147 patientes ayant développé un DG aux CHUs de Lille et de Clermont-Ferrand. Les critères de jugement incluaient la glycémie néonatale ainsi que d’autres paramètres d’état néonatal.
Résultats : On observe des glycémies néonatales (p<0.0001) et des scores d’Apgar (p<0.0001) significativement plus élevées en l’absence de thérapeutique en perpartum. Le risque d’hypoglycémie néonatale est globalement plus élevé au CHU de Clermont-Fd (OR = 0.068 avec un IC95% [0.94 – 5.34]) surtout dans en ce qui concerne la strate DGNID.
Conclusion : Le risque d’hypoglycémie néonatale semblerait plus important chez les nouveau-nés de mère DGNID que chez les mère DGID. Les résultats confirment la nécessité de la surveillance clinique et para-clinique dans les premières heures de vie des nouveau-nés de mère ayant développé un DG sans statuer sur la nécessiter ou non d’insulinothérapie pendant le travail.
SUMMARY:
Objectives: Compare two protocols for managing women with GDM in peripartum period.
Methods: Observational study including 147 women with GDM admitted for delivery in university hospitals of Lille and Clermont-Ferrand. Criteria chosen for comparison included neonatal capillary blood glucose associated with other neonatal data.
Results: Both neonatal glycaemia (p<0.0001) and Apgar’s scores (p<0.0001) are significantly higher without therapy during labour. The risk of neonatal hypoglycaemia may be higher in the CHU of Clermont-Fd (OR = 0.068 and IC95% [0.94 – 5.34]. The difference is more important in the GDM without insulin group.
Conclusion: However the risk of neonatal hypoglycaemia event is higher in GDM without insulin group than GDM with insulin. Results confirm the necessity to keep a clinical and biological monitoring of newborns with mother who developed during their pregnancy a GDM without to confirm the necessity of insulin treatment during the labour.
MOTS-CLÉS
Contrôle glycémie, Travail, Diabète Gestationnel
KEYWORDS
Blood glucose control, Gestational diabetes, Labour management
DATE DE LA SOUTENANCE : 11 Mai 2011
DELIBERATIONS : Mémoire validé par la mention « très honorable avec les félicitations du jury »
E-MAIL : [email protected]
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