Le cure intermedie e l’ospedale di comunità: una risposta del territorio in espansione Lorenzo Roti

Dall’epidemia della cronicità a quella della complessità

La complessità in medicina considera l’insieme delle diverse condizioni morbose non solo in quanto

compresenti, ma nella loro interazione multidimensionale (co-morbilità, multimorbilità a

genesi comune o diversa, convergenza su elementi cli-nici comuni e interconnessione con acuzie e cronicità e

con l’intensità di cura necessaria).

Nel significato più completo della complessità, gli aspetti biologico, socio-economico, culturale,

comportamentale e ambientale diventano determinanti importanti della salute

» posti letto ospedalieri accreditati

» ed effettivamente a carico del Servizio sanitario regionale, ad un livello non superiore a 3,7 posti letto (p.l.)

» per mille abitanti, comprensivi di 0,7 posti letto per mille abitanti per la riabilitazione e la lungodegenza postacuzie,

DM 70/15 posti letto ospedalieri a carico del SSR non superiore a 3,7 posti letto (p.l.) per mille abitanti, comprensivi di 0,7 posti letto per mille abitanti per la riabilitazione e la lungodegenza postacuzie

Direzione Diritti di Cittadinanza e Coesione SocialeSettore Organizzazione delle Cure e Percorsi Cronicità

% riammissioni entro 30 gg – DRG medici: 13,5%- DRG SC 18%

Degenza media DRG medici 2015: 7,95

» Intermediate care can best be described as a continuum of integrated primary and community-based services for the assessment, treatment, rehabilitation and support for older people and adults with long term conditions at times of transition in their health and support needs [Scottish Government, 2012].

» The function of intermediate care is to integrate, link and provide a safe transition between locations (e.g. hospital to home) and across sectors (e.g. primary, community, and hospital care) (Godfrey et al, 2005).

https://integratedcarefoundation.org/forums/topic/the-evidence-base-for-intermediate-care

» • Services targeted at people who would otherwise face unnecessarily prolonged hospital stays or inappropriate admission to acute inpatient care, long-term residential care, or continuing inpatient care.• a comprehensive assessment, resulting in a structured individual care plan that involves active therapy, treatment and opportunity for recovery.• Services which have a planned outcome of maximising independence and typically enabling patients/users to resume living at home.• Services which are time limited.• Services which involve cross-professional working, with a single assessment framework and shared protocols.

• Accessible, flexible and responsive through a single point of access, 7 days a week, and 24 hours a day

The main approach used appears to be in response to the need to reduce pressure on the use of acute hospital beds through improved discharge planning and building capacity in primary, community and home-based care.

This is due to a number of factors, including:➢absence of alternatives to acute care; ➢ poorly co-ordinated discharge planning; ➢delays in staring or completing needs assessments; ➢bottlenecks in post-acute care; ➢delays in preparing packages of care due to funding or workforce constraints; ➢lack of capacity in post-acute care in all sectors

✓ Community (long-term care) hospitals✓ Hospital-at-home schemes ✓ Rapid response teams ✓ Hospital supported discharge teams (NHS or social services or joint) ✓Community Assessment and Rehabilitation Schemes (CARTs) ✓ Private/Voluntary/Social Services sector nursing/residential home rehabilitation✓ Stroke rehabilitation outreach teams ✓ Nurse-led units

La gamma dei servizi di cure intermedie

» Acute hospital units and their admission and discharge processes are only one element of a complex system of services serving the needs of older people in their homes …

» Interventions that are shown to work well in areas that are well-resourced and efficient community support services may have little or no impact where these services are inadequate or lacking.

» Hospital-based approaches to intermediate care need to be embedded with community-based approaches to encourage multi-agency working and to integrate intermediate care as a mainstream service.

» A realist review by Pearson et al (2015) demonstrated the importance of involving service users (and their carers) in collaborative decision-making about the objectives of care, and the place of care, is central to the success of intermediate care since it supports psychological and social stability and the attainment of functional goals to maintain independence.

» This supports the wider evidence in the literature on empowerment and engagement strategies that show that more positive outcomes result from supporting, amongst others, health literacy, shared decision making, shared care planning, supported self-care, peer-support

Le cure intermedie

…

Le cure intermedie …

queste sconosciute

If you're in hospital

If you’re currently in hospital, intermediate care could help you to avoid

staying any longer than you have to. It can support you in making the

transfer from hospital to

home.

You may be offered:

•a short stay in a residential rehabilitation unit, if you are feeling well

enough to leave hospital but not yet well enough to go home

•nursing and care services to support you during your first few weeks in

your own home. This is sometimes called a “supported discharge”.

You or your carer can talk to your GP, your hospital consultant or nurse to learn

more..

Le cure intermedie …

If you're at home

If you’re happy living in your own home or a residential care home,

intermediate care services may be able to:

•support you through an illness, so that you don’t have to go to hospital

•support your carers, relatives or friends so they can look after you when

you need help

That might include nurses visiting you at home to treat you when you are

unwell, or occupational therapists and care workers helping to support

and rehabilitate you

over a period of time, perhaps after an accident or fall.

Intermediate care can include a short stay in a local residential rehabilitation

unit, to help you to recover and regain your confidence and independence.

E in Italia le cure intermedie ?

2. Classificazione delle strutture ospedaliere3 Standard minimi e massimi di strutture per singola disciplina4. Volumi ed esiti5. Standard generali di qualità6. Standard organizzativi, strutturali e tecnologici generali7. Standard specifici per l’alta specialità8. Reti ospedaliere9. Rete dell’emergenza urgenza10. Continuità ospedale-territorio

DM 70/2015 «Definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera» Allegato 1 al punto 10 «Continuità

ospedale-territorio» e al punto 10.1 «Ospedale di Comunità»

Le regioni, al fine di agevolare il processo di ridefinizione della rete ospedaliera devono procedere contestualmente al riassetto dell'assistenza primaria, dell'assistenza domiciliare e di quella residenziale (COME?)

Per quanto riguarda i flussi in uscita assumono primaria importanza meccanismi organizzativi quali le dimissioni protette o l’utilizzo delle stesse strutture sanitarie a valenza territoriale, in grado di assicurare l’opportuna continuità di assistenza.

Le iniziative di continuità ospedale territorio possono, pertanto, identificarsi …nelledisponibilità di strutture intermedie con varie funzioni, nei servizi di gestione della fase acuta a domicilio mediante gruppi multidisciplinari, nei programmi di ospedalizzazione domiciliare per particolari ambiti patologici, nei centri di comunità/poliambulatori, nelle strutture di ricovero gestite dai MMG.

In questa sede ci si limita a fornire indicazioni solo relativamente alle strutture intermedie che possono essere di diretta interfaccia tra l'assistenza territoriale e quella ospedaliera con particolare riferimento ai cosiddetti Ospedali di Comunità.

DM 70/2015 «Definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera» Allegato 1 al punto 10 «Continuità

ospedale-territorio» e al punto 10.1 «Ospedale di Comunità»

Per struttura Intermedia, omnicomprensiva della qualsivoglia tipologia o “provenienza” del paziente, si intende una struttura sanitaria a valenza territoriale, anche basata su moduli diversificati, di ricovero e di assistenza idonea ad ospitare:

1. Pazienti in dimissione da reparti per acuti degli ospedali, per i quali è necessario:

- consolidare le condizioni fisiche

- continuare il processo di recupero funzionale

- accompagnare il paziente con fragilità individuale o sociale nella prima fase del post-ricovero

2. Pazienti provenienti dal territorio per i quali il MMG richieda un ambiente protetto per attuare/proseguire le proprie terapie al fine di evitare o preparare il ricovero in struttura ospedaliera

Italia: ad oggi le cure intermedie Esperienze diffuse in tutte le regioni con pluralità di denominazioni e

alcuni elementi comuni caratterizzanti:

1. Rivolte a pazienti che, superata la fase acuta della malattia, risultano stabilizzati clinicamente, ma necessitano ancora di una fase di osservazione e continuità terapeutica e riabilitativa;

2. Pazienti con esigenze di recupero funzionale per il rientro a domicilio e limitazione delle disabilità

3. pazienti che necessitano di assistenza sanitaria, ma non ad alto contenuto tecnologico a provenienza dal territorio (cronici in fase di riacutizzazione)

Gli obiettivi prevalenti sono quelli della stabilizzazione/recupero funzionale del paziente fragile unitamente alla gestione più appropriata delle degenze ospedaliere (prevenire i ricoveri inappropriati, garantire la continuità assistenziale in uscita dall’ospedale).

La babele delle cure intermedie nel SSN

Strutture sanitarie residenziali di degenza extra-ospedaliera ad alta intensità assistenziale, a vocazione internistica (e in qualche caso anche riabilitativa: Piemonte, Veneto), da utilizzare quando l’ospedale, il domicilio e la residenzialità socio-sanitaria risultano inappropriate con temporaneità della degenza.

L’ASSISTENZA AGLI ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI IN ITALIA 6° Rapporto 2017/18 Pesaresi

I posti letto previsti nelle regioni

L’ASSISTENZA AGLI ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI IN ITALIA 6° Rapporto 2017/18 Pesaresi

Responsabilità Clinica e organizzativa nelle cure intermedie

L’ASSISTENZA AGLI ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI IN ITALIA 6° Rapporto 2017/18 Pesaresi

❑Il coordinamento organizzativo affidato ai distretti, spesso anche a figure infermieristiche;

❑La responsabilità clinica è affidata o a un medico di medicina generale (MMG) o a un medico distrettuale o a un medico dell’ospedale (in Toscana).

❑L’assistenza medica è affidata a medici dipendenti (spesso geriatri) o MMG con l’ausilio della continuità assistenziale nelle ore festive, prefestive e notturne.

❑Gli standard assistenziali garantiti dal personale sanitario di cura sono estremamente disomogenei nelle diverse Regioni (da 30-60 a 110 min/die per paziente)

In sintesi le cure intermedie nel SSN…✓ Scelte regionali molto diversificate

✓ Solo residenziali e con forte orientament al supporto alla dimissione ospedaliera

✓ Nessuna strategia nazionale o piano di sviluppo (investimenti)

✓ Rischio di sovrapposizioni con la lungodegenza postacuzie e le RSA, necessità di ridefinire con chiarezza modelli e standard assistenziali.

✓ L’assenza di un debito informativa rende difficile la valutazione sull’attuale modalità di utilizzo delle Cure Intermedie (es. utilizzo inappropriato in “eccesso” o in “difetto”

✓ In assenza di chiarezza della mission delle cure intermedie il rischio è che si sostituiscano alle lungodegenze post-acuzie a danno dei pazienti più instabili

Non stiamo rischiando di pensare alle cure intermedie come un servizio aggiuntivo, disconnesso dal ridisegno necessario del sistema di cure, senza il necessario coinvolgimento delle competenze cliniche medico internistiche ospedaliere e senza i necessari ponti con le agenzie locali di assistenza e tutela, sancendo nuovamente la separatezza dei due macrolivelli: OSPEDALE e TERRITORIO

» Conventional models of health service design in which a hospital site is the sole focus for the delivery of emergency acute and elective services are dated

» They cannot provide the integration, collaboration, communication, and information sharing needed to care for today’s typical patients, who are elderly, multiply morbid, dependent, and often confused. The circumstances that made the hospital the icon of care have changed, but the hospital has not changed with them.

» The intense focus on the treatment of specific conditions, such as heart disease, stroke, and cancer, has driven specialisation and improved outcomes but at the cost of fragmenting services

» The report says general internal medicine should be promoted as a valuable and attractive career

“A new report from the Royal College of Physicians suggest a radical approach to the problem of providing continuity of care for modern patients”

“Nothing galvanises a community so much as a threat to his hospital”

Nigel Hawkes, freelance journalist

BMJ, 14 september 2013

Cecchi modificata

Hospitals without wallsNigel Hawkes, freelance journalist

BMJ 12 settembre 2013

A new role for the hospital

• It is one in wich physical and mental barriers dissolve: the walls that trap clinicians inside buildings and within professional silos are eliminated

• Care is delivered where patients' needs

can be met, by medical teams working

with professionals from primary and

social care

Royal College of Physicians – Future hospital commission, 2013Direzione

Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale

TEAMS WITHOUT WALLSThe value of medical innovation and leadership, 2008

“Teams without Walls is an integrated model of care, where professionals from primary and secondary care work together in teams, across traditional healthboundaries, to manage patients using care pathwaysdesigned by local clinicians”

Royal College of Physcicians

Royal College of General Practitioners

Royal College of Paediatrics and Child Health

.... Esattamente quello che serve per le cure intermedie

“Simply doing more of what we have always done is no longer an option. We need to do things differently. We need to radically transform the way we deliver services.

Innovation is the way—the only way—we can meet these challenges. Innovation must become core business for the NHS.”

David Nicholson, chief executive of the NHS in England, in his 2011 report Innovation, Healthand Wealth.

Grazie per l’attenzione

lorenzo.roti@uslnordovest.toscana.it