Le complicanze infettive nel paziente critico in UCIC

Dr. Dino SgarabottoMalattie Infettive e Tropicali

Padova

Bibliografia/IDSA guidelines• Mandell LA et al: Infectious Diseases Society of

America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. CID 2007; 44 (Suppl 2): 27-72

• Kalil AC et al: Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia. CID 2016; 63: 1-51

• Mermel LA et al: Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection CID 2009; 49: 1-45

• O'Grady NP et al: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. CID 2011; 52: 1-32

Chiamate l’infettivologo!• Febbre• Febbre con brivido• Addensamento polmonare• Alert microbiologico per cocchi Gram positivi o

per bastoncelli Gram negativi dall’emo o dal broncoaspirato

• Marcata alterazione degli indici di flogosi

Non si tratta di infezione delle vie urinarie

• A meno che:– Segno di Giordano positivo– Cilindri granulosi all’esame urine o alla conta di

Addis– Ecografia patologica dell’apparato urinario:

idronefrosi, calcolosi, ridotta differenziazione cortico-midollare del rene

• Il portatore di catetere urinario ha urine colonizzate ma non ha una infezione urinaria invasiva a meno che il catetere non sia ostruito

Pazienti ad alto rischio• Scompenso cardiaco refrattario con stasi

polmonare cronica• Manovre rianimatorie con ab ingestis• BPCO ed enfisema polmonare• Diabetici scompensati, cirrotici, dializzati,

trattamenti cronici con cortisone o immunosoppressori, HIV

• Lunga permanenza in UCIC o in rianimazione o in altro ospedale

Le infezioni più frequenti

• Polmonite e BPCO riacutizzata• Infezione del CVC o degli accessi vascolari per

assistenze (contropulsatore, Ecmo, assistenze ventricolari) specie in sede inguinale

Durata della terapia antibiotica

• 10 giorni, 15 giorni, 21 giorni• Dipende dalla rapidità con cui risulta efficace:

quando scompare la febbre? quando si dimezza la Proteina C reattiva e la Procalcitonina? Quando si riduce l’addensamento polmonare?

• Dipende dalla comorbilità ed in particolare dalla presenza di stasi polmonare (da trattare il più presto possibile)

Processo infettivo

1^ settimana

37°

38°

39°

40°

Periodo pirogenico breve con brivido

Crepitii soffio bronchiale

Polmonite

Curva febbrile

1^ settimana

37°

38°

39°

40°

Periodo pirogenico breve con brivido

VES

Processo infettivo

VESPCR

PCT

Parametri Clinici: curva febbrile, esame obiettivo e sintomi. VES, PCR, PCT

CAP e BPCO riacutizzata• Presentazione come comorbidità presente

entro 48 ore dal ricovero in Ucic di paziente proveniente da casa o da altro reparto ma entro 48 dal ricovero ospedaliero

• CAP sta per polmonite di comunità contrapposta a polmonite nosocomiale: i patogeni implicati sono diversi

• Nelle CAP si escludono i microorganismi multiresistenti che si trovano solo in ospedale

CAP: definizione• Febbre e tosse con addensamento all’Rx torace (reperto

obiettivo confermato da Rx torace)• Indici di flogosi alterati: spesso la Proteina C reattiva è > 100

mg/L; se non lo è, lo diventa entro 24-48 ore, ma allora la PCT è già >1.0

• Va differenziata dalla stasi polmonare a cui può essere associata (presenza di broncogramma aereo; talora necessaria TAC torace senza contrasto e non ad alta definizione)

• La stasi polmonare può essere modificata con la terapia diuretica

• La stasi polmonare contribuisce a prolungare il decorso della CAP

Polmonite nosocomiale• Vale quanto detto per la CAP, ma l’eziologia e

differente e la nostra terapia dovrà essere differente • Insorge dopo 48 ore dal ricovero in Ospedale • I patogeni sono quelli che troviamo in comunità se

siamo fortunati ma spesso sono quelli ospedalieri MDR soprattutto se la degenza è lunga

• Spesso bisogna fare una broncoscopia per individuare esattamente il patogeno responsabile e fare una terapia mirata se si vuole avere successo

• Nella CAP invece la terapia è empirica

Terapia empirica della CAP• È la stessa per la BPCO riacutizzata (Streptococcus

pneumoniae, Haemophulis influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma e Chlamydia pneumoniae)

• Ci sono molte opzioni, noi abbiamo cercato uno schema semplice oltre che previsto dalle linee guida:– Ampicillina/Subactam 3 g ev. ogni 8 ore associato a

Azitromicina 500 mg os o ev. ogni 24 ore (se la funzione renale è integra)

– Ceftriaxone 2 g ev ogni 24 ore associato a Azitromicina come sopra se la funzione renale è compromessa

Segue %• Ampicillina/sulbactam ev 9 g/die equivalgono a 6 g

ev di amoxicillina/clavulanato che non sono raggiungibili per os (max 3-4 g/die)

• Ceftriaxone è eliminato per via epatica e la dose è sempre la stessa sia che il paziente abbia una creatinina normale, elevata o sia in dialisi

• L’azitromicina che è eliminata per via epatica ma a differenza degli altri macrolidi non interferisce col citocromo P450 per cui non interferisce con warfarina e altri farmaci cardiologici

Segue %%• Nei pazienti allergici alle betalattamine:– Tavanic (levofloxacina) 750-500 mg ev al dì in monoterapia– Eventuale associazione con teicoplanina o aztreonam o

meropenem o clindamicina nei casi più gravi• Valutare il QT e non usare il Tavanic se il QT è lungo o

sospenderlo se diventa lungo• La ciprofloxacina interferisce meno col QT rispetto a

levofloxacina o a moxifloxacina ma i suoi livelli negli alveoli polmonari sono più bassi per cui la ciprofloxacina è in seconda scelta

Terapia della polmonite nosocomiale

• Deve essere fatta una broncoscopia con toilette broncoscopica o con Bal microbiologico per accertare il patogeno responsabile

• È possibile che sia implicato un MRSA o una Pseudomonas aeruginosa MDR

• Ci possono essere anche anaerobi se c’è stato un ab ingestis

• La terapia antibiotica ideale è quella mirata ed in attesa dei risultati vanno empiricamente coperti entrambi questi patogeni oltre a quelli di comunità

Segue• Di solito si associa Piperacillina/tazobactam o Meropenem,

Levofloxacina o Ciprofloxacina oltre a Vancomicina o Teicoplanina

• La piperacillina/tazobactam comporta una lieve riduzione di dosaggio in caso di insufficienza renale

• Il meropenem comporta una netta riduzione di dosaggio in caso di insufficienza renale

• Levofloxacina e ciprofloxacina: quando la creatinina è > 200 mmol/l, la posologia va dimezzata

• Vanco o Teico devono avere livelli ematici presomministrazione di 15-20 ug/L; è prevista una netta riduzione di posologia in caso di insufficienza renale

In caso di ab-ingestis• A volte le manovre rianimatorie possono

comportare un’ab-ingestis• Toilette broncoscopica precoce• Può avvenire al momento del ricovero o durante

la degenza• Al momento del ricovero:– Unasyn/Tavanic o Ciproxin

• Durante la degenza:– Tazocin o Merrem/Tavanic o Ciproxin

Inserzione difficile del CVC

• A volte l’inserzione del CVC può essere molto difficoltosa e necessita di più tentativi infruttuosi

• Solo in questi casi dare Cefamezin (cefazolina) 2 g ev subito dopo l’inserzione del CVC (profilassi ultrashort) oppure 2 dosi a 8 ore uno dall’altra a cominciare da subito dopo l’inserzione del CVC (profilassi short)

• L’esperienza in chirurgia generale insegna che profilassi più lunghe sono inutili o addirittura dannose (selezione di patogeni resistenti)

Nuovi antibiotici in arrivo• Associazioni con Avibactam del ceftazidime

(Zavicefta) per ESBL senza ricorrere ai carbapenemici ed attivo sulle KPC/Acineto MDR

• Ceftozolano/tazobactam (Zerbaxa)• Ceftarolina/Ceftobiprolo (Zinforo/Mabelio)

cefalosporine di 5° generazione attiva sugli MRSA (e sugli Enterococchi)

• Nuovi oxazolidoni cioè derivati dal linezolid: attivi anche sui Gram positivi diventati resistenti al linezolid (Tedizolid/Sivextro) e senza dare piastrinopenia

Infezione del CVC• Si sospetta quando il paziente è febbrile, ha

proteina C reattiva elevata associata a leucocitosi in assenza di addensamenti polmonari all’Rx torace e non c’è un’infezione urinaria con segno di Giordano positivo

• Di solito il CVC è presente da oltre 8-10 giorni • È più probabile se il CVC viene utilizzato anche

per una alimentazione parenterale• È più probabile se è in sede inguinale

Cosa fare in caso di sospetta infezione del CVC

• Fare emocoltura dal vena periferica e dal CVC• Sostituire o rimandrinare il CVC su filo guida (pazienti

scoagulati)• Iniziare terapia empirica per Staphylococcus aureus MS o MR

e per Staphylococci coagulasi-negativi (epidermidis, haemoliticus, capitis, etc)

• Prendere in considerazione che il patogeno possa essere una Candida se il paziente è un diabetico, un immunodepresso o ha fatto una prolungata terapia antibiotica per altri motivi

• Considerare Fundus oculi, ecodoppler vascolare ed ecocardio ed eventualmente ripeterli dopo una settimana per escludere vegetazioni valvolari

Terapia del CVC infetto• Vanco 2 g/die in pompa con l’obiettivo di avere livelli

ematici di 25-30 ug/L• Teico 800-600 mg/die (10mg/Kg/die) per tre giorni e poi

600-400 mg/die (6mg/Kg/die) con livelli pre-somministrazione di 10-15 ug/L

• Vanco e teico vanno ridotte in caso di insufficienza renale• Zyvoxid (linezolid) e Cubicin (daptomicina 8 mg/Kg/die)

sono alternative disponibili• 10-15 giorni di terapia sono sufficienti in assenza di

endocardite

Terapia antistafilococcica empirica

• Copertura per MSSA e MSRA contemporanea: dunque o Vancomicina o Teicoplanina

• Il problema degli Stafilococchi coagulasi- negativi: epidermidis, haemoliticus, warnerii, capitis, hominis, saprophiticus, etc che possono presentare MIC per Vanco/Teico >2-4 ug/ml cioè diventano farmaci batteriostatici e non batteriocidi

• Solo la Daptomicina 8 mg/Kg/die è attiva in tutti questi ceppi e poi de-escalation

In caso di Candidemia• Eliminare il CVC almeno transitoriamente• Controllare Fundus oculi ecodoppler vascolare ed

ecocardio in quanto se positivi la terapia dura 8 settimane• Se negativi la terapia dura 15-21 giorni (quando si

normalizzano gli indici di flogosi?)• Caspofungina, Micafungina, Anidulafungina o

Amphotericina liposomiali• Quando il paziente è stabilizzato con emocolture negative

si può passare a Fluconazolo 600-800 mg (10mg/Kg/die) al dì per tre giorni e poi 400-600 mg (6mg/Kg/die) al dì

Quando sospettare una candidemia

• Febbre senza brivido• Febbre con paziente non obnubilato (settico)• PCR >100 con PCT<1.0• Bisogna fare il Beta-D-Glucano: su pazienti non

CVVH e non in NPT sono significativi valori >100 altrimenti >200 pg/ml

• Fare Fundus oculi ed ecocardio ma anche ecodoppler vascolare in sede di CVC: se positivi la terapia è 8 e non 3 settimane

Profilassi antibiotica nell’inserzione urgente di ECMO

• Di solito è un’inserzione inguinale diretta arteriosa e venosa senza anastomosi arteriosa a «braghetta» di Dacron

• Schema 3T+F: Targosid/Tazocin/Tavanic + Fluconazolo

• Non è una schema antibiotico codificato e pubblicato, ma è razionale in quanto è:

• Meglio di Unasyn/Ciproxin e meno di Cubicin/Meropenem/Echinocandina

Conclusioni• Fondamentale è la collaborazione fra

infettivologo e cardiologo in Ucic in quanto ormai le problematiche infettivologiche sono quelle tipiche delle Rianimazioni generali

• I problemi più comuni dovrebbero essere gestiti direttamente dal cardiologo con uno schema semplificato come quello qui suggerito

• I patogeni multiresistenti ospedalieri attualmente pongono i problemi di gestione più difficile