le centre hospitalier intercommunal amboise - rapport de … · 2013. 6. 11. · statut :...

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL AMBOISE CHÂTEAU-RENAULT

Rue des Ursulines - BP 329 37403 Amboise

MAI 2011

SOMMAIREPREAMBULE 3

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 4

2. Les niveaux de certification 5

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 7

2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 12

1. Niveau de certification 13

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 14

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 14

4. Critères investigués lors de la visite de certification 15

5. Suivi de la décision 16

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS 17

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques 20

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires 21

3. Regard Patient 22

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 23

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITÈRE 25

CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE l'ETABLISSEMENT 26

PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE 27

PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES 49

PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS 83

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 109

PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS 110

PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT 180

PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT 208

PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES 319

PARTIE 5. EVALUATIONS DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES 345

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 352

7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE 356 CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL AMBOISE CHÂTEAU-RENAULT/ Code Finess 370000879 / MAI 2011

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PREAMBULE

CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL AMBOISE CHÂTEAU-RENAULT/ Code Finess 370000879 / MAI 2011

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Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

1.Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de

qualité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale d'Hospitalisation, Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale d'Hospitalisation/Agence Régionale

de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la

sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification.


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2.Les niveaux de certificationLa décision de certification peut comporter :

des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Les niveaux de certification sont les suivants :

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encouragel'établissement de santé à poursuivre ladynamique engagée. La prochaine procédurede certification est fixée à échéance d'au plus4 ans.

Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation L'établissement doit mettre en oeuvre lesmesures préconisées. Il en fournit la preuvesoit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure àéchéance d'au plus 4 ans.

Certification avec réserve(s) Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pourproduire un rapport de suivi sur les sujetsconcernés et apporter la preuve qu'il s'estamélioré sur ces points.

Décision de surseoir à la certification= Réserve(s) majeure(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellementdes réserves et des recommandations)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne lesera que s'il démontre au cours d'une visite desuivi réalisée de 3 à 12 mois après la visiteinitiale qu'il a significativement amélioré lespoints de dysfonctionnements constatés.

Non certification Une décision de non certification est prise dès lorsqu'un établissement fait l'objet de plusieursréserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décisionde surseoir à la certification pour un établissementqui n'aurait pas amélioré significativement àl'échéance fixée, les dysfonctionnementsconstatés.

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutellerégionale, dans quels délais, il est susceptiblede se réengager dans la démarche.


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Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr.

Il revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions de

mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des soins, dont le

rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis de

manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


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1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


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CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL AMBOISE CHÂTEAU-RENAULT

Adresse : Rue des Ursulines - BP 329 - 37403 Amboise Site internet de l'établissement : ch-amboise-chateaurenault.fr

Statut : Établissement public de santé Type d'établissement : Centre hospitalier

Type de Prise en charge Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places en ambulatoire

MCO 128 8SM 60 30SSR 63 2SLD HAD

Nombre de sites : L'établissement est installé sur deux sites distants de 30 km.

Activités principales : Médecine, chirurgie, psychiatrie et soins de suite et de réadaptation

Activités de soins soumises à autorisation : - Médecine- Psychiatrie- Accueil des urgences (adultes) - Chimiothérapie - Chirurgie et chirurgie ambulatoire- Installation d'un scanographe sur le site du centre hospitalier d'Amboise- Soins de suite et de réadaptation avec mention de prise en charge spécialisée des affections de l'appareillocomoteur, en hospitalisation complète et en hospitalisation à temps partiel, sur le site de Château-Renault ; desaffections de la personne âgée polypathologique, dépendante ou à risque de dépendance, en hospitalisationcomplète, sur les sites d'Amboise et de Château-Renault.


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Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissanceexterne de la qualité :


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Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autres établissements(Principales conventions, réseaux, GCS) :

L'établissement adhère à un ensemble de réseaux :- réseau départemental pour l'éducation des diabétiques en Indre-et-Loire,- réseau départemental des diabétiques (REDIAB Touraine),- réseau de prélèvements d'organes et de tissus Région Centre-Sud,- réseau d'ingénierie biomédicale,- réseau Audition enfants 37,- réseau de soins « lombalgies »,- réseau de cancérologie de la Région Centre (OncoCentre).

Il a également établi plusieurs conventions avec des établissements sanitaires et médico-sociaux :- convention relative à l'activité de télé-échographie robotisée,- convention de coopération interhospitalière EHPAD de Bléré-EPS (Médecine C, Château-Renault),- convention CHIC (services de médecine) et la maison de retraite La Chesnaye,- convention de coopération conclue dans le cadre du plan de prévention et de lutte contre la canicule entre LeDoyenné du Plessis (La Riche) et le CHIC (hospitalisation d'urgence),- convention entre la résidence retraite Les Jardins du Lys (Monnaie) et le CHIC (urgence liée à la canicule),- convention entre le centre de soins spécialisés Malvau et le CHIC (hospitalisation ou ambulatoire pour diagnostic),- convention entre l'EHPAD Le Clos (Vernou-sur-Brenne) et le CHIC (urgence liée à la canicule),- convention entre CHRU et le CHIC (+ établissements 37) relative au groupement de commandes de spécialitéspharmaceutiques et dispositifs médicaux,- contrat de relais Urgences CHU et CHIC, - convention de coopération CHU-CHIC relative à l'exercice des activités de chirurgie orthopédique ettraumatologique dans le département d'Indre-et-Loire,- convention de coopération CHU-CHIC en chirurgie cutanée,- convention de coopération CHU-CHIC en chirurgie urologique + avenant n° 1 en date du 1er août 2003,- convention de coopération avec le CHU pour la prise en charge des accouchements,- convention entre le centre de périnatalité et la clinique du Parc pour les accouchements,- convention entre le CHIC et la clinique Saint-Coeur (Vendôme) pour les accouchements,- convention entre le CHU et le CHIC relative à la prise en charge des urgences de la main,- convention entre la commune d'Amboise (37) et le CHIC (psychiatrie infanto-juvénile),- convention relative à l'intervention de bénévoles de l'association JALMALV au CHIC,- convention de coopération entre le SSR l'Hospitalet (Montoire, 41) et le CHIC,- convention de fourniture de médicaments réservés à l'usage hospitalier entre l'HAD 37 et le CHIC.


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Réorganisation de l'offre de soins

Regroupement / Fusion :

Arrêt ou fermeture d'activités :

Créations d'activités nouvelles ou reconversions :


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2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


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1. Niveau de certificationAu vu des éléments mentionnés dans le présent rapport issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec réserves.

Décisions

Réserves11c-MCO (Information du patient en cas de dommage lié aux soins); 11c-SM (Information du patient en cas de dommage lié aux soins); 11c-SSR(Information du patient en cas de dommage lié aux soins)14a-MCO (Gestion du dossier du patient)23a-MCO (Education thérapeutique du patient); 23a-SSR (Education thérapeutique du patient)

Recommandations12a-SM (Prise en charge de la douleur)14a-SM (Gestion du dossier du patient); 14a-SSR (Gestion du dossier du patient) 20a-MCO (D®marche qualit® de la prise en charge m®dicamenteuse du patient) ; 20a-SM (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient)28a (Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP))


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2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaireCompte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet « sécurité sanitaire » de lafiche interface HAS-ARS, l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé. L'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre auxrecommandations et avis issus de ces contrôles et inspections.

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.


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4. Critères investigués lors de la visite de certificationLa visite de certification s'est déroulée du 22 au 26 novembre 2010.

L’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

MANAGEMENT STRATEGIQUE1a, 1b, 1c, 1f, 2e

MANAGEMENT DES RESSOURCES3b, 3c, 6b, 6d, 7c, 7e

MANAGEMENT DE LA QUALITE ET LA SECURITE DES SOINS8b, 8c, 8f, 8g, 8h, 9a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS10a-SM, 10d-MCO, 10d-SM, 10d-SSR, 10e-SSR, 11b-SM, 11c-MCO, 11c-SM, 11c-SSR, 12a-MCO, 12a-SM, 12a-SSR, 13a-MCO, 13a-SM, 13a-SSR

GESTION DES DONNEES DU PATIENT14a-MCO, 14a-SM, 14a-SSR, 14b-MCO, 14b-SM, 14b-SSR, 15a-MCO, 15a-SM, 15a-SSR

PARCOURS DU PATIENT18a-SSR, 18b-SM, 19b-MCO, 19b-SM, 19b-SSR, 20a-MCO, 20a-SM, 20a-SSR, 22a-SSR, 22b, 23a-MCO, 23a-SSR, 24a-MCO, 24a-SM, 24a-SSR

PRISES EN CHARGE SPECIFIQUE25a, 26a, 26b-endoscopie

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES28a, 28b, 28c


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5. Suivi de la décision

L'établissement devra produire un rapport de suivi dans un délai de 12 mois sur l'ensemble de ses réserves.L'établissement a la possibilité de lever tout ou partie de ses recommandations par le biais de ce rapport de suivi. S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité de lever les recommandations dont il fait l'objet, il devra fournir dans le même délai à la Haute Autorité deSanté un plan d'actions avec échéancier.


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3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


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Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus par l'établissement auregard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge du patient : Management stratégique,Management des ressources,Management de la qualité et de la sécurité des soins,Droits et place des patients,Gestion des données du patient,Parcours du patient,Prises en charge spécifiques,Évaluation des pratiques professionnelles,

Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques. Ce score est ensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Pratiques exigibles prioritaires

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans le manuelde certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sont exprimées. L'étude parl'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique et bénéficie d'une approche standardisée.La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins , parla HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que sur la capacité de la certification à générer des changements sur cessujets. La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voire à unenon-certification.


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Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants :Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1f)Fonction « gestion des risques » (8b),Gestion des événements indésirables (8f),Maîtrise du risque infectieux (8g),Système de gestion des plaintes et réclamations (9a),Prise en charge de la douleur (12a),Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13a),Gestion du dossier patient (14a),Accès du patient à son dossier (14b),Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient (20a),Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25a),Organisation du bloc opératoire (26a),

Le graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement. Ce score estensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers

Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants des associationsd'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient :Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a),Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b),Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c),Accueil et accompagnement de l'entourage (10d),Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a),Consentement et participation du patient (11b),Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c),Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a),Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),

Lorsque l'établissement comprend plusieurs types de prise en charge, le graphique présente le résultat obtenu pour chacun de ces critères et pourchacune des prises en charge.


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1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

*En rouge les points forts (>= 90%)


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2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


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3. Regard Patient


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4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


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APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

Niveau et libelléde la décision V2/V2007

Suivi de la décision(oui/non/en cours)

Commentaires

RecommandationGénéraliser la traçabilité de la réflexion bénéfices/risques (29d)

oui L'établissement a élaboré des supports qui ont été intégrés à lastructure du dossier du patient. Ces supports sont dédiés à latraçabilité de la réflexion bénéfices/risques et au recueil duconsentement éclairé du patient pour les secteurs de l'anesthésie,de l'endoscopie, de la chirurgie et de la médecine.Dans les autres secteurs, la réflexion bénéfices/risques estretrouvée dans les courriers d'admission et les observationsmédicales en cours d'hospitalisation.Le travail de création de ces supports a été réalisé par une équipepluridisciplinaire.

RecommandationSystématiser la traçabilité du recueil du consentement éclairé dupatient (31d, 31e)

oui Pour le recueil du consentement éclairé, les supports évoquésprécédemment constituent une trame générale qui peut êtreadaptée à chaque praticien selon sa spécialité.


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5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


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CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ETABLISSEMENT


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PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE


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Référence 1 : La stratégie de l'établissement

Critère 1aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les orientations stratégiques sont élaborées en concertationavec les parties prenantes en interne et en externe.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte les besoinsde la population définis dans les schémas de planificationsanitaire et, le cas échéant, le projet médical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sont déclinéesdans les orientations stratégiques.

Oui


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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les différentes politiques (ressources humaines, systèmed'information, qualité et sécurité des soins, etc.) sontdéclinées en cohérence avec les orientations stratégiques.

Oui

L'établissement met en place des partenariats en cohérenceavec les schémas de planification sanitaire, le projet médicalde territoire et les orientations stratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

La mise en oeuvre des orientations stratégiques fait l'objetd'un suivi et d'une révision périodique.

En grande partie

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la base desévaluations réalisées.

Oui


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Critère 1bEngagement dans le développement durable

COTATION B


Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

Oui

Un volet développement durable est intégré dans lesorientations stratégiques.

Oui


La stratégie liée au développement durable est déclinée dansun programme pluriannuel.

Oui


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Le personnel est sensibilisé au développement durable etinformé des objectifs de l'établissement.

En grande partie Le personnel est sensibilisé au développement durable, notammentau moyen des supports en place, journal interne et site intranet.Cependant l'information des professionnels sur les objectifs del'établissement en matière de développement durable n'est pasréalisée.

L'établissement communique ses objectifs de développementdurable aux acteurs sociaux, culturels et économiques locaux.

Non

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.

Oui


Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.

Oui


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Critère 1cDémarche éthique

COTATION B


Les professionnels ont accès à des ressources (structures deréflexion ou d'aide à la décision, internes ou externes àl'établissement, documentation, formations, etc.) en matièred'éthique.

En grande partie

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.

En grande partie


Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

Partiellement

Les questions éthiques, se posant au sein de l'établissement,sont traitées.

Oui


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Un état des lieux des questions éthiques liées aux activités del'établissement est réalisé.

Partiellement


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Critère 1dPolitique des droits des patients

COTATION A


Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.

Oui


Les patients sont informés de leurs droits et des missions dela Commission des Relations avec les Usagers et de la qualitéde la prise en charge (CRU).

Oui

Des formations aux droits des patients destinées auxprofessionnels sont organisées.

En grande partie


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Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en oeuvre danschaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.

Oui


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Critère 1ePolitique d'amélioration de le la qualité et de la sécurité des soins

COTATION A


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est intégrée dans les orientations stratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par an surcette politique.

Oui


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est diffusée dans l'établissement.

Oui

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction, sontdéclinés à l'échelle de l'établissement et par secteurd'activité.

Oui


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est révisée à périodicité définie en fonction des résultatsobtenus et sur la base du rapport de la CRU.

En grande partie


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Critère 1fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles

COTATION B


La stratégie de développement de l'EPP est inscrite dans lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.

Oui Le centre hospitalier a défini une stratégie de mise en oeuvre del'évaluation des pratiques professionnelles. Celle-ci est basée sur la formalisation d'un objectif général dedéveloppement de l'évaluation des pratiques qui est repris dans leplan d'action qualité.Cette stratégie s'appuie notamment sur la création d'un comitéd'évaluation des pratiques pluridisciplinaires dont la composition estpluridisciplinaire et pluriprofessionnelle.Ce comité s'est substitué à la sous-commission de la CME quiexistait antérieurement.


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Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

Oui La concertation entre les professionnels du soin et les gestionnairesest assurée au moyen du comité d'évaluation des pratiques dont lacomposition comprend des membres de l'équipe de direction.Ce comité se réunit deux fois par mois.

Les missions et les responsabilités sont définies pourorganiser le développement de l'EPP dans tous les secteursd'activité clinique ou médicotechnique.

Oui Lors de sa première séance, le comité d'évaluation des pratiquesprofessionnelles a défini ses rôles et missions.Ces derniers sont relatifs à l'organisation, au développement, àl'accompagnement, à la programmation, à la formation, au suivi et àla communication des évaluations de pratiques dans l'ensemble dessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.


Un accompagnement des professionnels est réalisé pour lamise en oeuvre de l'EPP.

Oui L'établissement a défini des modalités d'accompagnement desévaluations des pratiques. Ce dispositif est articulé sur deuxniveaux :- un médecin appartenant à la CME a assuré la formation desmembres du comité d'évaluation des pratiques professionnelles à laméthodologie ;- dans un second temps, chaque membre du comité a assuré, enbinôme, une aide méthodologique aux équipes conduisant uneévaluation des pratiques.


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L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de sesdémarches EPP.

Oui Le comité d'évaluation des pratiques professionnelles assure le suivide l'état d'avancement des évaluations des pratiques mises enoeuvre ainsi que leur impact.Concrètement, au cours de chaque séance du comité, il est prévuque deux projets fassent l'objet d'une présentation par les équipesconcernées.

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPP et desrésultats obtenus.

Oui Le comité d'évaluation des pratiques a défini les modalitésd'information des professionnels. Celles-ci reposent sur l'utilisation de deux moyenscomplémentaires : - d'une part, une page intranet a été mise en place. Celle-ci permetl'accès aux informations relatives aux démarches, auxcomptes-rendus du comité ainsi que le tableau de bord de suivi desdémarches ; - d'autre part, des posters spécifiques à chaque démarche sontaffichés dans les services.


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L'établissement rend compte de ses démarches EPP devantses instances.

Partiellement Le tableau de bord des démarches d'évaluation a été soumis à lacommission des soins. Cependant l'établissement n'a pas encoreidentifié les instances auprès desquelles il sera rendu compte desdémarches entreprises.

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie en fonction des résultats obtenus.

Partiellement Des ajustements ponctuels de la stratégie ont été réalisés enfonction de la progression des projets. Cependant, compte tenu de lastructuration récente de la démarche institutionnelle, la révision de lastratégie n'a pas été réalisée de façon structurée.


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Critère 1gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité

COTATION A


L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.

Oui


Les professionnels sont périodiquement informés sur la miseen oeuvre et l'évolution de la politique d'amélioration de laqualité et de la sécurité des soins

Oui

Des activités sont organisées au cours desquelles les thèmesqualité et sécurité sont abordés (réunions, forum, séminaires,journées dédiées, actions de sensibilisation des patients, etc.).

Oui


La direction suit le développement de la culture qualité etsécurité dans l'établissement.

Oui


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Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2aDirection et encadrement des secteurs d'activité

COTATION A


Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activités sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis. Oui


Les organigrammes et l'information relative aux circuits dedécision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.

Oui


Les organigrammes et les circuits de décision et de délégationsont révisés à périodicité définie.

Oui


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Critère 2bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations

COTATION A


La représentation des usagers au sein de l'établissement estorganisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteurs associatifs estdéfinie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers est organisé. Oui


Les représentants d'usagers participent à l'élaboration et lamise en oeuvre de la politique d'amélioration de la qualité etde sécurité des soins, notamment dans le cadre de la CRU.

Oui


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L'intervention des associations dans les secteurs d'activité estfacilitée.

Oui

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.

Oui


Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.

Oui


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Critère 2cFonctionnement des instances

COTATION A


Les instances consultatives et délibérantes sont réunies àpériodicité définie et saisies sur toutes les questions quirelèvent de leur compétence.

Oui


Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données à leurs aviset décisions.

Oui


Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).

Oui


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Critère 2dDialogue social et implication des personnels

COTATION B


La concertation avec les partenaires sociaux est organisée. Oui


Des actions favorisant l'implication et l'expression despersonnels sont mises en oeuvre au sein des secteursd'activité.

Oui


Le dialogue social est évalué à périodicité définie. Partiellement


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Critère 2eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement

COTATION A


Les tableaux de bord comprennent des indicateurs d'activité,de ressources et de qualité adaptés à la conduite du projetd'établissement.

Oui

L'établissement a défini une stratégie de communication desrésultats des indicateurs et des tableaux de bord auxprofessionnels et aux usagers.

Oui


Les tableaux de bord sont examinés au sein des instances etréunions de direction de l'établissement et des secteursd'activité.

En grande partie


47 / 357


Les résultats des indicateurs nationaux généralisés sontdiffusés aux professionnels concernés.

Oui


La stratégie de l'établissement est ajustée en fonction du suivi. Oui

L'établissement analyse et compare ses résultats à ceuxd'autres structures similaires (comparaison externe et interne).

Oui


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PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


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Référence 3 : La gestion des ressources humaines

Critère 3aManagement des emplois et des compétences

COTATION B


Les besoins en compétences et effectifs sont identifiés parsecteur d'activité.

Oui

Une politique de gestion des emplois et des compétences estdéfinie dans les différents secteurs d'activité en lien avec lesorientations stratégiques.

Oui

Les compétences spécifiques pour les activités à risque ouinnovantes sont identifiées.

Oui


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Des dispositions sont mises en oeuvre pour assurer la qualitéet la sécurité de la prise en charge du patient dans les cas oùles effectifs nécessaires ne sont pas présents.

Partiellement Des dispositions sont mises en oeuvre pour assurer la qualité et lasécurité de la prise en charge du patient dans les cas où les effectifsne sont pas présents.Cependant, au cours de la visite, les experts-visiteurs ont constatéles éléments suivants :- dans le secteur de la santé mentale, l'absentéisme des personnelsinfirmiers est compensé par la mise en place de remplacementsinternes et des ajustements de plannings. Cependant, dans certainessituations, les soins individualisés des patients sont modifiés, voirereportés, compte tenu des effectifs disponibles (visite à domicile,accompagnement des patients, sorties à l'extérieur, etc.) ;- dans le secteur des soins de suite et de réadaptation situé sur lesite d'Amboise, le service de soins de suite, constitué de 29 lits, nedispose pas d'infirmiers la nuit. Deux mesures sont prises pour palliercette insuffisance d'effectifs disponibles :- d'une part, les éventuels actes techniques infirmiers de nuit sontassurés par l'infirmier du service de médecine qui assume lasurveillance de 28 lits,- d'autre part, le cas échéant, une mutation des patients vers leservice de médecine est effectuée.Cette organisation ne permet pas de suppléer à la perted'informations spécifiques aux transmissions infirmières lors desrelèves d'équipes de jour et de nuit.


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L'évaluation périodique du personnel est mise en oeuvre. Oui

Un plan de formation est mis en oeuvre. Oui


L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée et réajustée en fonctionde l'activité et de l'évolution des prises en charge.

En grande partie

Le dispositif de gestion des compétences est réajusté enfonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.

Oui


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Critère 3bIntégration des nouveaux arrivants

COTATION A


L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée. Oui


Tout nouvel arrivant reçoit une information sur l'établissementet son futur secteur d'activité, lui permettant l'exercice de safonction.

Oui


L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégration donnelieu à des actions d'amélioration.

En grande partie


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Critère 3cSanté et sécurité au travailLe CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins 50 salariés. En dessous de 50 salariés, les missions du CHSCT sont

assurées par les délégués du personnel.

COTATION A


Les risques professionnels sont identifiés à périodicité définie. En grande partie

Le document unique est établi. Oui

Un plan d'amélioration des conditions de travail est défini. Oui


Des actions de prévention des risques sont mises en oeuvreen collaboration avec le CHSCT et le service de santé autravail.

Oui


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Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en oeuvre.

Oui


Le programme de prévention des risques et le documentunique sont évalués à périodicité définie sur la base du bilandu service de santé au travail, du CHSCT, des déclarationsd'accidents du travail et d'événements indésirables.

En grande partie Le bilan social et celui du service de santé du travail sont examinésannuellement par le CHSCT. Ces bilans intègrent des informationsrelatives aux risques professionnels. Cependant le programme deprévention des risques et le document unique ne font pas l'objetd'une évaluation régulière organisée à périodicité définie.

Ces évaluations donnent lieu à des actions d'amélioration. Oui


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Critère 3dQualité de vie au travail

COTATION B


La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

En grande partie

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail est défini. Oui


Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sontmises en oeuvre.

Oui


Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sontévaluées.

Partiellement

La satisfaction des personnels est évaluée. Partiellement


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Référence 4 : La gestion des ressources financières

Critère 4aGestion budgétaire

COTATION A


L'établissement décline en interne des objectifs prévisionnelsde dépenses et s'il y a lieu de recettes, selon une procédureformalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements pris dans lesContrats Pluriannuels d'Objectifs et de Moyens (CPOM).

Oui


L'établissement conduit une analyse des coûts dans le cadrede ses procédures de responsabilisation budgétaire interne.

Oui


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Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettes sontsuivis infra-annuellement et donnent lieu si nécessaire à desdécisions de réajustement.

Oui


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Référence 4 : La gestion des ressources financières

Critère 4bAmélioration de l'efficience

COTATION A


L'établissement fixe chaque année des objectifs d'améliorationde l'efficience de ses organisations.

Oui


L'établissement conduit des études et/ou des audits sur sesprincipaux processus de production.

Oui


Les résultats des études et/ou des audits donnent lieu à lamise en oeuvre d'actions d'amélioration.

Oui


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Référence 5 : Le système d'information

Critère 5aSystème d'information

COTATION A


Un schéma directeur du système d'information est défini encohérence avec les orientations stratégiques et en prenant encompte les besoins des utilisateurs.

Oui


Le système d'information facilite l'accès en temps utile à desinformations valides.

Oui

Le système d'information aide les professionnels dans leurprocessus de décision.

Oui


Le système d'information est évalué et fait l'objet d'actionsd'amélioration.

Oui


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Critère 5bSécurité du système d'information

COTATION A


La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion des procédures,etc.).

Oui


Il existe un plan de reprise permettant d'assurer la continuitédes activités en cas de panne.

Oui


Le dispositif de sécurité du système d'information est évaluéet fait l'objet d'actions d'amélioration.

Oui


61 / 357


Critère 5cGestion documentaire

COTATION A


Un dispositif de gestion documentaire est en place. Oui


Le dispositif est connu par les professionnels. Oui

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Oui

Le système de mise à jour des documents est opérationnel. Oui


Le dispositif est évalué et fait l'objet d'actions d'amélioration. Oui


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Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6aSécurité des biens et des personnes

COTATION A


Les situations mettant en jeu la sécurité des biens et despersonnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens et despersonnes sont définies.

Oui


Les situations identifiées font l'objet de dispositifs adaptées desécurité (installations, équipements, consignes, sensibilisationet formation).

Oui


Le niveau de sécurité des biens et des personnes est évaluéet des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Oui


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Critère 6bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)

COTATION A


La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Oui

L'établissement dispose d'un programme de maintenance. Oui


Les opérations de maintenance (curatives et préventives)assurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Oui


64 / 357


Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.

Oui


65 / 357


Critère 6cQualité de la restauration

COTATION A


Il existe une organisation permettant dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Oui

Les attentes des professionnels en matière de restaurationsont recueillies.

Oui


Les préférences des patients sont prises en compte. En grande partie

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Oui


66 / 357


La satisfaction des consommateurs concernant la prestationrestauration est évaluée et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Oui


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Critère 6dGestion du linge

COTATION A


Le circuit du linge est défini. Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés et incluent lesdemandes en urgence.

Oui


La gestion du linge assure le respect des règles d'hygiène. Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoins dessecteurs.

Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.

Oui


68 / 357


La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patient estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Oui


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Critère 6eFonction transport des patients

COTATION B


La fonction transport des patients est organisée. Oui


Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

Oui

Les transports sont réalisés dans le respect de la dignité, de laconfidentialité et du confort du patient

En grande partie


La satisfaction et les délais d'attente sont évalués à périodicitédéfinie et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

En grande partie


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Critère 6fAchats écoresponsables et approvisionnements

COTATION B


Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur le planquantitatif et qualitatif en associant les utilisateurs

Oui

La politique d'achat et de relations avec les fournisseurs prenden compte les principes applicables à un achatécoresponsable.

En grande partie


Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Oui


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L'établissement initie une démarche d'achat écoresponsablepour certains produits et/ou services

En grande partie


Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achat sontmis en place.

Oui


72 / 357

Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7aGestion de l'eau

COTATION B


Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eau estdéfinie et validée par l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrent sontidentifiés.

Oui


Un plan de maintenance préventif et curatif des installationsélaboré avec l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) est mis enoeuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lien avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) et tracés.

Oui

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré. Partiellement


73 / 357


Un suivi des différents types de rejets est assuré. Oui


Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui


74 / 357


Critère 7bGestion de l'air

COTATION A


Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnement maîtrisé.

Oui

L'établissement est engagé dans la réduction des émissionsatmosphériques globales.

En grande partie

Des dispositions sont prévues en cas de travaux. Oui


Un plan et des procédures de surveillance et de maintenancede la qualité de l'air en concertation avec l'EOH et/ou le CLIN(ou équivalents) et le CHSCT sont mis en oeuvre.

Oui


75 / 357


La traçabilité des différentes interventions est assurée. Oui


Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'un suivipériodique.

Oui



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Critère 7cGestion de l'énergie

COTATION B


Un diagnostic énergétique est réalisé. En grande partie

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.

Oui


Un plan de maintenance des installations est mis en oeuvre. Oui

Un programme d'actions hiérarchisé de maîtrise de l'énergieest mis en oeuvre.

En grande partie


Un suivi périodique est réalisé. En grande partie


77 / 357


Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.

En grande partie


78 / 357


Critère 7dHygiène des locaux

COTATION A


Les actions à mettre en oeuvre pour assurer l'hygiène deslocaux et leurs modalités de traçabilité sont définies avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définit lesengagements sur la qualité des prestations

NA

Les responsabilités sont identifiées et les missions sontdéfinies.

Oui


Des actions de sensibilisation et de formation périodiques sontmenées.

Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sont misesen oeuvre.

Oui


79 / 357


Des évaluations à périodicité définie sont organisées avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui



80 / 357

Référence 7 : La qualité et la sécurité de l environnement

Critère 7eGestion des déchets

COTATION B


L'établissement a catégorisé et quantifié sa production dedéchets et d'effluents.

Oui

La politique en matière de déchets est définie en concertationavec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies Oui


Le tri des déchets est réalisé. Partiellement Lors des visites de services, les experts-visiteurs ont constaté despratiques de stockage des sacs jaunes de déchets de DASRI àl'intérieur du container à linge sale dans deux secteurs d'activité. Cedysfonctionnement a été identifié par l'établissement mais n'a pasencore fait l'objet d'action corrective à ce jour.


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Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont organisées.

Oui

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.

Oui


Les dysfonctionnements en matière d'élimination des déchetssont identifiés et analysés.

Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites .

Oui

L'établissement a identifié les filières locales de valorisationpossible des déchets.

Oui


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PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS


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Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

Critère 8aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins

COTATION B


Un programme d'amélioration de la qualité et de sécurité dessoins est formalisé.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de la conformité àla réglementation, les dysfonctionnements et les risquesmajeurs et récurrents.

Oui

Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.

Non

Le programme est soumis aux instances. Oui


84 / 357


Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de sécuritédes soins sont mis en oeuvre dans les secteurs d'activité.

Oui


Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité est assuré. Oui

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est évaluée annuellement.

Oui

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Oui


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Critère 8bFonction "gestion des risques"

COTATION A


Une fonction « gestion des risques » est définie dansl'établissement.

Oui La fonction gestion des risques est définie dans l'établissement. Elleest confiée à une instance collégiale - le comité de coordination desvigilances et gestion des risques - pluriprofessionnelle etpluridisciplinaire, présidée par le directeur adjoint. Elle est composéepar les responsables des vigilances réglementées et lesprofessionnels impliqués dans le domaine de la qualité et de lagestion des risques. Un règlement intérieur est rédigé. L'ingénieurqualité risques assure la coordination des actions définies par lesdifférentes instances (COVIG, CLIN, COMEDIMS, CLUD, CSIRMT,comité évaluation des pratiques professionnelles), en lien avec lesréférents qualité et les cadres de santé des secteurs d'activitéclinique et médico-technique.


86 / 357


L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour des objectifs du programme degestion des risques.

Oui Le comité de coordination des vigilances et des risques mobilise lesprofessionnels des secteurs d'activité impliqués dans la fonctiongestion des risques pour élaborer les objectifs du programme degestion des risques. Les réunions avec les instances sont planifiéespour l'année. Le responsable qualité intervient dans les réunions descadres de santé. Un cadre supérieur de santé est détaché à ladirection qualité. Le programme de gestion des risques mentionne lapersonne ressource pour chaque objectif du programme.


87 / 357


Les conditions d'exercice de la fonction gestion des risquessont évaluées.

En grande partie Les conditions d'organisation et de fonctionnement du comité decoordination des vigilances et des risques sont appréciées au sein del'instance elle-même, lors des réunions de suivi des avancées de lamise en oeuvre des actions du programme qualité et de gestion desrisques, et lors des réunions de direction. Le dispositif d'évaluationn'est pas structuré de manière formelle.


88 / 357


Critère 8cObligations légales et réglementaires

COTATION A


Une veille réglementaire est organisée par un responsableidentifié.

Oui

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce planprend en compte la parution de nouvelles exigencesréglementaires.

Oui


L'établissement met en oeuvre les actions consécutives auxrecommandations issues des contrôles réglementaires enfonction du plan de priorisation.

Oui


89 / 357


La direction assure un suivi du traitement desnon-conformités.

Oui


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Critère 8dEvaluation des risques a priori

COTATION A


L'établissement évalue les risques dans les secteurs d'activité. Oui

Les risques sont hiérarchisés selon une méthode définie. Oui


Des actions de prévention, d'atténuation et de récupérationpour les activités de soins à risque sont mises en place.

Oui

Les professionnels concernés sont formés à l'analyse desrisques a priori.

En grande partie


Un suivi de la mise en oeuvre de ces actions est réalisé àpériodicité définie.

Oui


91 / 357


L'analyse de leur efficacité est réalisée. Oui


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Critère 8eGestion de crise

COTATION A


Les situations de crise sont identifiées. Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations de criseest mise en place et diffusée à l'ensemble des professionnelsconcernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis. Oui


Une cellule de crise est opérationnelle. Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise et lesplans d'urgence sont opérationnelles.

Oui


93 / 357


L'appropriation des procédures est évaluée suite à laréalisation d'exercices de gestion de crise ou par d'autresmoyens adaptés.

Oui

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.

Oui


94 / 357


Critère 8fGestion des événements indésirables

COTATION A


Une organisation est en place pour assurer le signalement etl'analyse des événements indésirables.

Oui Une organisation est en place dans l'établissement pour assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables. Uneprocédure de signalement des événements indésirables et incidentsde toutes natures existe. Un support de signalement est en place.Des supports spécifiques existent (violence, circuit médicament,AES, plaintes, réclamations). L'ensemble des fiches est regroupé auservice qualité. Les notions de gravité et de fréquence probable sontétudiées, de manière régulière, par le service qualité.


95 / 357


Les professionnels sont formés à l'utilisation des supports designalement.

Oui Les professionnels sont formés à l'utilisation des supports designalement. Des supports de formation existent. Des rappels sontréalisés par les cadres de santé. Le dispositif de gestion des fichesd'événements indésirables, connu des professionnels, estopérationnel.

Les professionnels concernés sont formés aux processus dehiérarchisation et d'analyse des causes.

En grande partie Les membres du comité de coordination des vigilances et de gestiondes risques ont été formés en priorité aux processus dehiérarchisation et d'analyse des causes. Des supports de formationexistent. Les professionnels concernés ne sont pas tous formés à cejour, notamment les référents qualité risques.

L'analyse des causes profondes des événements indésirablesgraves est réalisée en associant les acteurs concernés.

Oui L'analyse des causes profondes des événements indésirables gravesest réalisée en associant les acteurs concernés. Tout événementindésirable, a fortiori grave, est l'objet d'une enquête internediligentée par le directeur auprès des acteurs de terrain du secteurd'activité concerné. Un rapport d'enquête est rédigé par lesresponsables du service.


96 / 357


Des actions correctives sont mises en oeuvre suite auxanalyses.

Oui Des actions correctives sont mises en oeuvre à la suite des analyses.La coordination et le suivi sont assurés par les référents qualité et lescadres de santé des services en lien avec le responsable qualitérisques de l'établissement.

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique à l'échelle del'établissement.

Oui Les causes profondes des événements indésirables récurrents fontl'objet d'un traitement spécifique à l'échelle de l'établissement. Uneenquête est menée aux différents points critiques identifiés, avec laparticipation des professionnels directement concernés dans leurspratiques quotidiennes. Des actions correctives sont préconisées etmises en oeuvre sur l'ensemble de l'établissement par la direction etles professionnels de terrain.

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Oui Un dispositif de mesure de l'efficacité des actions correctives existe.Des audits internes sont réalisés sur la base d'indicateurspréalablement définis dans différents domaines. L'établissementdispose d'un plan annuel d'audits réalisés par des auditeurs internes.


97 / 357


Critère 8gMaîtrise du risque infectieuxCette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère

de la Santé ou dans les établissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.

COTATION A

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Classe associée à lavaleur du score agrégé

Score à disposition de l'établissement au moment de la visite. A


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Critère 8hBon usage des antibiotiquesCe critère est applicable uniquement aux établissements concernés par l'indicateur ICATB.

Les établissements non concernés par cet indicateur sont les établissements d'hospitalisation à domicile, d'hémodialyse, ambulatoires, les centres de

postcure alcoolique exclusifs et les maisons d'enfants à caractère sanitaire spécialisé (MECSS).

COTATION B

Indicateur ICATB du tableau de bord des infectionsnosocomiales

Classe associée à lavaleur du score agrégé

Score à disposition de l'établissement au moment de la visite. A


La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e heure et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

Partiellement Une fiche de réévaluation de l'antibiothérapie a été introduite enjuillet 2010, mais elle n'est actuellement utilisée que par quelquesmédecins volontaires pour cette évaluation.


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Critère 8iVigilances et veille sanitaire

COTATION A


Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

Oui

Une coordination entre les différentes vigilances, la veillesanitaire et la gestion globale de la qualité et des risques del'établissement est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement et lesstructures régionales (ou interrégionales) et nationales devigilance et de veille sanitaire.

Oui


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Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles. En grande partie


Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribue à lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.

Oui


101 / 357


Critère 8jMaîtrise du risque transfusionnelCe critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle

COTATION A


Le dispositif d'hémovigilance et de sécurité transfusionnelleest en place.

Oui


Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en oeuvre.

Oui


La pertinence d'utilisation des produits sanguins labiles estévaluée.

En grande partie

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée et donnelieu à des actions d'amélioration.

Oui


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Critère 8kGestion des équipements biomédicaux

COTATION A


L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un plan pluriannuel deremplacement et d'investissement.

Oui

Une procédure (équipement de secours, solution dégradée oudépannage d'urgence) permettant de répondre à une panned'un équipement biomédical critique est formalisée et estopérationnelle.

En grande partie


Le système de gestion des équipements biomédicaux est misen oeuvre sous la responsabilité d'un professionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiques estassurée et les actions sont tracées.

Oui


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Les professionnels disposent des documents nécessaires àl'exploitation des équipements biomédicaux.

Oui


La gestion des équipements biomédicaux est évaluée etdonne lieu à des actions d'amélioration.

Oui


104 / 357

Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9aSystème de gestion des plaintes et réclamations

COTATION A


La gestion des plaintes et réclamations est organisée (CRUen place, procédure formalisée, responsabilités définies).

En grande partie La gestion des plaintes et réclamations est organisée. Une procédureformalisée existe. La CRU est en place. Le règlement intérieur estformalisé. La composition de la CRU est conforme à laréglementation. Le responsable chargé des relations avec lesusagers est président de la CRU. La CRU s'est réunie une fois par anen 2009 et en 2010. Les missions de la CRU sont en cours dedéveloppement au regard des thématiques de la certification. Lerapport annuel d'activité de la CRU 2010 aborde ces thèmes.


105 / 357


Le système de gestion des plaintes et réclamations estarticulé avec le dispositif de signalement des événementsindésirables.

Oui Le système de gestion des plaintes et réclamations est articulé avecle dispositif de signalement des événements indésirables. Leséchanges d'informations entre le directeur adjoint chargé desrelations avec les usagers et le responsable qualité ont lieu lors desréunions des instances et de manière informelle au quotidien.


Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avec lesprofessionnels concernés.

Oui Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avec lesprofessionnels concernés. Les responsables de services sontsollicités pour l'enquête interne, la rédaction de rapports etl'élaboration des actions correctives.

Le plaignant est informé des suites données à sa plainte etdes éventuelles actions correctives mises en oeuvre.

Oui Le plaignant est informé des suites données à sa plainte et deséventuelles actions correctives mises en oeuvre dans les délaisrecommandés. Le dispositif de médiation de l'établissement estopérationnel et généralement utilisé en première intention.


106 / 357


L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etréclamations incluant le suivi du délai de réponse au plaignantcontribue à l'élaboration du programme d'amélioration de laqualité de l'accueil et de la prise en charge.

Oui L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes et réclamationsest réalisé en CRU. Le suivi du délai de réponse au plaignant estassuré par la direction. L'ensemble des plaintes et réclamations estmis à la disposition des membres de la CRU. L'analyse et le bilanréalisés dans le cadre de la CRU permettent de prioriser les actionsdu programme d'amélioration de l'accueil et de la prise en charge.


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Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9bEvaluation de la satisfaction des usagers

COTATION A


Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagers estdéfinie en lien avec la CRU.

Oui


La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU, sontinformés des résultats des évaluations de la satisfaction.

Oui


Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre au niveaudes secteurs d'activité et font l'objet d'un suivi.

Partiellement

La politique d'amélioration de la qualité et de sécurité dessoins est revue à partir des résultats de l'évaluation.

Oui


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CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT


109 / 357

PARTIE 1. DROIT ET PLACE DES PATIENTS


110 / 357

Référence 10 : La bientraitance et les droits

Critère 10a-MCOPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance

COTATION A


Les modalités de signalement des cas de maltraitance sontdéfinies et diffusées.

Oui

Un état des lieux permettant d'identifier les situations, lesrisques et les facteurs de maltraitance est réalisé en lien avecla CRU.

En grande partie

La promotion de la bientraitance est intégrée dans les projetsde l'établissement (projet médical, projet de soins, projetsocial, etc.).

Oui


L'expression des patients et de leurs proches est favorisée. Oui


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Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en oeuvre.

Oui

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en oeuvre.

Oui


Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.

Oui


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Critère 10a-SMPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance

COTATION B



Oui


En grande partie


Oui




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Oui


En grande partie L'état des lieux a permis de dégager les points forts concernant labientraitance en psychiatrie. Des propositions d'actions ont étéidentifiées.Actuellement, les professionnels en psychiatrie ne sont pas formés àla prévention de la maltraitance ni à la promotion de la bientraitance. Les formations seront prévues dans le cadre du plan 2011.



Non Les actions visant la prévention ont été dégagées récemment parl'état des lieux, cependant elles ne sont ni suivies ni évaluées.


114 / 357


Critère 10a-SSRPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance

COTATION A



Oui


En grande partie


Oui




115 / 357



Oui


Oui



Oui


116 / 357


Critère 10b-MCORespect de la dignité et de l'intimité du patient

COTATION B


Les projets de l'établissement (projets des secteurs d'activité,projets architecturaux) intègrent les dimensions de respect dela dignité et de respect de l'intimité du patient.

Oui


Les soins, y compris les soins d'hygiène sont réalisés dans lerespect de la dignité et de l'intimité des patients.

Oui

Les conditions d'hébergement permettent le respect de ladignité et de l'intimité des patients.

Partiellement


117 / 357


L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.

En grande partie


118 / 357


Critère 10b-SMRespect de la dignité et de l'intimité du patient

COTATION A



Oui



Oui


Oui


119 / 357



Oui


120 / 357


Critère 10b-SSRRespect de la dignité et de l'intimité du patient

COTATION A



Oui



Oui


En grande partie


121 / 357



Oui


122 / 357


Critère 10c-MCORespect de la confidentialité des informations relatives au patient

COTATION A


Les mesures permettant le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient sont identifiées.

Oui


L'organisation et les pratiques de l'établissement permettent lerespect de la confidentialité des informations relatives aupatient.

Oui

Les modalités de partage des informations relatives au patientpermettent le respect de la confidentialité.

Oui


123 / 357


Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Oui


L'établissement évalue le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Oui

Des actions d'amélioration en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient sontmenées.

Oui


124 / 357


Critère 10c-SMRespect de la confidentialité des informations relatives au patient

COTATION A



Oui



Oui


Oui


125 / 357



Oui



Oui


Oui


126 / 357


Critère 10c-SSRRespect de la confidentialité des informations relatives au patient

COTATION A



Oui



Oui


Oui


127 / 357



Oui



Oui


Oui


128 / 357


Critère 10d-MCOAccueil et accompagnement de l'entourage

COTATION A


Des modalités d'accueil et d'accompagnement de l'entouragesont définies.

Oui

Une organisation permet l'accueil et la présence en continudes parents des enfants hospitalisés.

Oui


L'accès aux secteurs d'hospitalisation, est facilité (horaires devisites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueil personnaliséet de soutien dans les situations qui le nécessitent.

Oui


129 / 357


L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieu à desactions d'amélioration en lien avec la CRU.

Oui


130 / 357


Critère 10d-SMAccueil et accompagnement de l'entourage

COTATION A



Oui


NA



Oui


Oui


131 / 357



En grande partie


132 / 357


Critère 10d-SSRAccueil et accompagnement de l'entourage

COTATION A



Oui


NA



Oui


Oui


133 / 357



Oui


134 / 357


Critère 10e-MCOGestion des mesures de restriction de liberté

COTATION A


Les projets médicaux, et/ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier de la liberté d'aller et venir (isolement et contentionmais aussi limitation de contacts, des visites, retrait des effetspersonnels, etc.)

Oui


Les restrictions de liberté font l'objet d'une concertation del'équipe soignante intégrant la réflexion bénéfice-risque et larecherche du consentement du patient.

Oui


135 / 357


Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.

Oui


Le respect des bonnes pratiques en matière de restriction deliberté est évalué à périodicité définie, en lien avec lesstructures concernées (espace de réflexion éthique ouéquivalent, CRU, CME, CSIRMT, etc.).

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui


136 / 357


Critère 10e-SMGestion des mesures de restriction de liberté

COTATION A



Oui



Oui


137 / 357



Oui



En grande partie



138 / 357


Critère 10e-SSRGestion des mesures de restriction de liberté

COTATION A



Oui



Oui


139 / 357



Oui



Oui



140 / 357

Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11a-MCOInformation du patient sur son état de santé et les soins proposés

COTATION A


Une organisation relative à l'information donnée au patient estdéfinie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désigner unepersonne de confiance.

Oui


Des modalités spécifiques d'information sont mises en oeuvreen cas de diagnostic grave, d'aggravation de l'état de santé eten fonction du type d'hospitalisation (HDT, HO, injonctionthérapeutique, etc.).

Oui


141 / 357


L'accès à des ressources d'information diversifiées (supportécrit, espace d'information, etc.) est facilité.

Oui


L'évaluation de la satisfaction du patient quant à l'informationreçue, donne lieu à des actions d'amélioration.

Oui


142 / 357


Critère 11a-SMInformation du patient sur son état de santé et les soins proposés

COTATION A



Oui


Oui



Oui


143 / 357



Oui



Oui


144 / 357


Critère 11a-SSRInformation du patient sur son état de santé et les soins proposés

COTATION A



Oui


Oui



Oui


145 / 357



Oui



Oui


146 / 357


Critère 11b-MCOConsentement et participation du patient

COTATION B


Une organisation est définie permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus de soin.

En grande partie


La participation du patient et, s'il y a lieu, de son entouragedans la construction et la mise en oeuvre du projetpersonnalisé de soins est favorisée.

En grande partie


147 / 357


Des interventions visant la recherche d'adhésion du patient auprojet de soin proposé sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soin.

Oui


L'évaluation du recueil du consentement du patient donne lieuà des actions d'amélioration.

Oui


148 / 357


Critère 11b-SMConsentement et participation du patient

COTATION B



En grande partie



Oui


149 / 357



Oui



Non


150 / 357


Critère 11b-SSRConsentement et participation du patient

COTATION B



En grande partie



En grande partie


151 / 357



Oui



Oui


152 / 357


Critère 11c-MCOInformation du patient en cas de dommage lié aux soins

COTATION D


Une démarche structurée d'information du patient en cas dedommage lié aux soins, est définie.

Partiellement Une réflexion concernant la démarche d'information liée aux soins aété initiée au sein de la direction des soins mais elle n'est passtructurée.


Des actions de formation des professionnels à la démarched'information du patient en cas de dommage lié auxsoins, sont menées.

Non Il n'existe pas d'action de formation des professionnels à la démarched'information du patient.

Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. Partiellement Les professionnels informent les patients en cas de dommage lié auxsoins, cependant ces informations ne sont généralement pas tracéesdans le dossier du patient.


153 / 357


La démarche d'information du patient en cas de dommage liéaux soins est évaluée et améliorée.

Partiellement Une évaluation des pratiques professionnelles a débuté sur le thèmede l'information en cas de dommage lié aux soins. Compte tenu ducaractère récent de cette évaluation, aucune action d'amélioration n'apu être mise en oeuvre.


154 / 357


Critère 11c-SMInformation du patient en cas de dommage lié aux soins

COTATION D









155 / 357





156 / 357


Critère 11c-SSRInformation du patient en cas de dommage lié aux soins

COTATION D









157 / 357





158 / 357

Référence 12 : La prise en charge de la douleur

Critère 12a-MCOPrise en charge de la douleur

COTATION B


La stratégie de prise en charge de la douleur est formaliséedans les différents secteurs de l'établissement en concertationavec le CLUD (ou équivalent).

Oui L'établissement a élaboré, notamment dans son projet de soins, sousl'impulsion et avec la participation du CLUD, une stratégie de prise encharge de la douleur comportant des objectifs généraux déclinés enune fiche action.

Des protocoles analgésiques issus des recommandations debonne pratique et adaptés au type de chirurgie pratiquée, à lapathologie donnée, aux types de patients, à la douleur induitepar les soins sont définis.

En grande partie Des protocoles sont définis pour les différentes prises en charge ; ilssont accessibles aux professionnels sous forme de donnéesinformatiques ou de document papier. Celui de la prise en charge dela douleur aiguë en chirurgie n'a pas été réactualisé.


159 / 357


Des formations/actions sont mises en oeuvre dans lessecteurs d'activité.

Oui La formation tient compte de besoins identifiés lors des entretiensd'évaluation et par les référents ; il existe un programme deformation et des supports.

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation du patientà la prise en charge de la douleur.

Oui L'éducation du patient à la prise en charge de la douleur est effectivesur l'ensemble des secteurs d'activité. Le livret d'accueil précise lesobjectifs de l'établissement sur ce plan ; un poster vient d'être réalisépour informer le patient.

La traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier dupatient est assurée.

Partiellement Compte tenu de la valeur de l'indicateur « prise en charge de ladouleur » pour la campagne 2009.

Les professionnels de santé s'assurent du soulagement de ladouleur.

Oui Le traitement antalgique est ajusté en fonction de l'évaluation de ladouleur et les modifications du traitement sont tracées dans ledossier patient.

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patients noncommunicants (échelles d'hétéro-évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

Oui Les besoins en moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants ont été identifiés ; une échelle spécifique est à ladisposition des professionnels.


160 / 357


Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

En grande partie Les cadres de santé et des médecins, notamment ceux impliquésdans le CLUD, veillent à l'appropriation et à l'utilisation des outils parles professionnels, mais il n'y a pas eu d'audit ou d'EPP sur leurutilisation.

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleursont évaluées à périodicité définie sur le plan institutionnel.

En grande partie L'établissement recueille l'indicateur « prise en charge de ladouleur ». Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation.

Des actions d'amélioration sont mises en place. En grande partie Les résultats des évaluations ont conduit à une sensibilisation desmédecins par la présidente de la CME et des professionnels par lescadres. Des protocoles concernant une information générale sur laprise en charge de la douleur ou l'utilisation du MEOPA viennentd'être validés, mais il n'y a pas de plan d'action coordonné ni de suiviorganisé.

L'établissement participe à des partages d'expérience sur lesorganisations et les actions mises en place, notamment dansles régions.

Oui La participation de l'établissement à l'Interrégion Centre Douleur etcelle d'un membre du CLUD à la Société française d'étude et detraitement de la douleur permettent des partages d'informations etd'expériences.


161 / 357


Critère 12a-SMPrise en charge de la douleur

COTATION C





En grande partie Des protocoles sont définis pour les différentes prises en charge ; ilssont accessibles aux professionnels sous forme de donnéesinformatiques ou de document papier. Celui de la prise en charge dela douleur aiguë n'a pas été réactualisé.


162 / 357





Partiellement Le livret d'accueil précise les objectifs de l'établissement sur ce plan.L'éducation du patient à la prise en charge de la douleur physiquen'apparaît pas dans le secteur de la psychiatrie. La traçabilité mêmede l'évaluation de la douleur des patients sous antalgiques estinconstante.


Partiellement Les experts-visiteurs ont constaté une traçabilité des évaluations dela douleur très inconstante dans les dossiers patient examinés lors dela visite.




Oui Une échelle spécifique aux patients non communicants est à ladisposition des professionnels dans l'ensemble de l'établissement.


163 / 357



En grande partie L'échelle EVA est utilisée en psychiatrie, mais il n'y a pas eud'évaluation de son appropriation par les professionnels.


Non L'établissement n'a pas produit d'évaluation de l'efficacité de la priseen charge de la douleur en psychiatrie.

Des actions d'amélioration sont mises en place. En grande partie Les résultats des évaluations ont conduit à une sensibilisation desmédecins par la présidente de la CME et des professionnels par lescadres. Des documents concernant une information générale sur laprise en charge de la douleur ou l'utilisation du MEOPA viennentd'être validés. Mais il n'y a pas de plan d'action coordonné ni de suiviorganisé, notamment sur la traçabilité de la douleur en psychiatrie.




164 / 357


Critère 12a-SSRPrise en charge de la douleur

COTATION B





En grande partie Des protocoles sont définis pour les différentes prises en charge ; ilssont accessibles aux professionnels sous forme de donnéesinformatiques ou de document papier. Celui de la prise en charge dela douleur aiguë n'a pas été réactualisé.


165 / 357





Oui L'éducation du patient à la prise en charge de la douleur est effectivesur l'ensemble des secteurs d'activité. Le livret d'accueil précise lesobjectifs de l'établissement sur ce plan ; un poster vient d'être réalisépour informer le patient.


Partiellement Compte tenu de la valeur de l'indicateur « prise en charge de ladouleur » pour la campagne 2009.




Oui Les besoins en moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants ont été identifiés ; une échelle spécifique est à ladisposition des professionnels.


166 / 357



En grande partie Les cadres de santé et des médecins, notamment ceux impliquésdans le CLUD, veillent à l'appropriation et à l'utilisation des outils parles professionnels, mais il n'y a pas eu d'audit ou d'EPP sur leurutilisation.


En grande partie L'établissement recueille l'indicateur « prise en charge de ladouleur ». Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation.

Des actions d'amélioration sont mises en place. En grande partie Les résultats des évaluations ont conduit à une sensibilisation desmédecins par la présidente de la CME et des professionnels par lescadres. Des protocoles concernant une information générale sur laprise en charge de la douleur ou l'utilisation du MEOPA viennentd'être validés, mais il n'y a pas de plan d'action coordonné ni de suiviorganisé.




167 / 357

Référence 13 : La fin de vie

Critère 13a-MCOPrise en charges et droits des patients en fin de vieCe critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.

COTATION B


Une organisation permettant l'évaluation et la prise en chargedes besoins des patients en fin de vie est en place.

Partiellement Une réflexion est engagée et un état des lieux est réalisé. Cependantles objectifs en matière de prise en charge des besoins des patientsen fin de vie ne sont pas définis. Les acteurs clés ne sont pasidentifiés. Les ressources et les outils d'analyse ne sont pas définis.Les services concernés s'inscrivent dans la prise en charge despatients en fin de vie, mais les pratiques ne sont pas harmonisées ausein de l'établissement.

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, le caséchéant, de conservation des directives anticipées sontdéfinies.

Oui Un formulaire de recueil des directives anticipées permet de tracerles directives anticipées et leur contenu dans le dossier du patient.Ce formulaire permet de recueillir les volontés du patient relativesaux actes et soins qui pourraient lui être délivrés en fin de vie.


168 / 357


Les patients adultes reçoivent des informations écrites surleur droit d'accepter ou de refuser des traitements de maintienen vie ou les traitements de réanimation et sur leur droitd'établir des directives anticipées.

Oui Le livret d'accueil contient les informations écrites liées au droitd'accepter ou de refuser les traitements de maintien en vie ou deréanimation ainsi que sur son droit d'établir des directives anticipées.


La démarche palliative est mise en oeuvre dans les secteursconcernés par les situations de fin de vie.

Oui Les services en MCO mettent en oeuvre une démarche palliativegrâce à une démarche de projet de soins personnalisés, un dispositifde soutien et d'accompagnement des proches, la tenue de réunionsprofessionnelles.


169 / 357


Les acteurs de soins concernés sont informés des dispositifslégaux concernant les droits des patients et la fin de la vie.

En grande partie Les agents ayant suivi une formation en soins palliatifs sont desacteurs de soins informés des dispositifs légaux concernant les droitsdes patients et la fin de vie. Cependant une action deformation/sensibilisation de l'ensemble des professionnels ne seraprévue qu'en 2011.

L'action des associations d'accompagnement et de leursbénévoles est facilitée.

Oui L'établissement a formalisé les conditions d'intervention d'uneassociation. Une convention est signée. L'intervention des associations est effective dans les services desoins.

Une concertation au sein de l'équipe soignante dans lessituations de fin de vie est mise en oeuvre.

Oui Il existe des réunions cliniques structurées et pluriprofessionnellespermettant de discuter en équipe des cas des patients en fin de vie.Cette concertation est tracée dans le dossier du patient.


170 / 357


La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'uneévaluation pluriprofessionnelle et en lien avec les structuresconcernées (comité d'éthique ou équivalent, CRU, CME,Commission de soins, etc.).

En grande partie La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'uneévaluation pluriprofessionnelle. Les structures concernées ne sontgénéralement pas associées.

Les secteurs d'activité les plus concernés mettent en placeune réflexion sur les situations d'obstination déraisonnable etla limitation ou l'arrêt de traitements à visée curative.

Oui Les services de MCO, lors des réunions d'équipe pluridisciplinaire,mettent en place une réflexion sur les situations d'obstinationdéraisonnable ou l'arrêt de traitements à visée curative. Lessituations des patients sont analysées dans le cadre de soinspersonnalisés.

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Partiellement Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec l'étatdes lieux réalisé. La coordination et le suivi de leur mise en oeuvre nesont pas structurés.


171 / 357


Critère 13a-SMPrise en charges et droits des patients en fin de vieCe critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.

COTATION B



Partiellement Une réflexion est engagée et un état des lieux est réalisé. Cependantles objectifs en matière de prise en charge des besoins des patientsen fin de vie ne sont pas définis. Les acteurs clés ne sont pasidentifiés, les ressources et les outils d'analyse ne sont pas définis.Les services concernés s'inscrivent dans la prise en charge despatients en fin de vie, mais les pratiques ne sont pas harmonisées ausein de l'établissement.




172 / 357



Oui Le livret d'accueil contient les informations écrites liées au droitd'accepter ou de refuser les traitements de maintien en vie ou deréanimation et sur son droit d'établir des directives anticipées.



Oui Les services en santé mentale mettent en oeuvre une démarchepalliative grâce à une démarche de projet de soins personnalisés, undispositif de soutien et d'accompagnement des proches, la tenue deréunions professionnelles.Une collaboration étroite existe avec le service de Médecine C, situéà proximité, afin d'apporter la réponse la plus adaptée possible à lasituation clinique du patient.


173 / 357









174 / 357





Oui Les services, lors des réunions d'équipe pluridisciplinaire, mettent enplace une réflexion sur les situations d'obstination déraisonnable oul'arrêt de traitements à visée curative. Les situations des patients sontanalysées dans le cadre de soins personnalisés.

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. NA Les prises en charge sont évaluées et discutées quotidiennement aucours des réunions d'équipe pluridisciplinaire, le projet de prise encharge est réajusté autant que cela est nécessaire.


175 / 357


Critère 13a-SSRPrise en charges et droits des patients en fin de vieCe critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.

COTATION B



Partiellement Une réflexion est engagée et un état des lieux est réalisé. Cependantles objectifs en matière de prise en charge des besoins des patientsen fin de vie ne sont pas définis. Les acteurs clés ne sont pasidentifiés, les ressources et les outils d'analyse ne sont pas définis.Les services concernés s'inscrivent dans la prise en charge despatients en fin de vie, mais les pratiques ne sont pas harmonisées ausein de l'établissement.




176 / 357



Oui Le livret d'accueil contient les informations écrites liées au droitd'accepter ou de refuser les traitements de maintien en vie ou deréanimation et sur son droit d'établir des directives anticipées.



Oui Les services en SRR mettent en oeuvre une démarche palliativegrâce à une démarche de projet de soins personnalisés, un dispositifde soutien et d'accompagnement des proches, la tenue de réunionsprofessionnelles.


177 / 357









178 / 357





Oui Les SSR, lors des réunions d'équipe pluridisciplinaire, mettent enplace une réflexion sur les situations d'obstination déraisonnable oul'arrêt de traitements à visée curative. Les situations des patients sontanalysées dans le cadre d'une prise en charge en soinspersonnalisés.

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Partiellement Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec l'étatdes lieux réalisé. La coordination et le suivi de leur mise en oeuvre nesont pas structurés.


179 / 357

PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT


180 / 357

Référence 14 : Le dossier du patient

Critère 14a-MCOGestion du dossier du patient

COTATION C


Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. Partiellement Une procédure de gestion définissant les règles de tenue du dossierpatient existe. Cette procédure a été réactualisée en 2010 ; elle estdisponible sur l'intranet.La liste des professionnels intervenant sur le dossier du patient estétablie, mais les responsabilités des professionnels ne sont pasdécrites.Le dossier patient ne répond pas aux règles de constitution d'undossier patient unique. Les constats faits en visite montrent qu'iln'existe pas d'unité de lieu, ni d'unité de temps ni d'unité deséléments du dossier.Le dossier du patient, à la sortie de ce dernier, n'est pas fusionnéavec les dossiers antérieurs.Les règles d'archivage décrivent un classement par séjour. Les lieuxd'archivage peuvent être multiples, selon le parcours du patientpendant sa prise en charge.Le secrétariat correspondant au service d'hospitalisation conservecette partie du dossier pendant un an.L'archivage définitif se fait par ordre alphabétique et par séjour.


181 / 357


Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures, par lesprofessionnels habilités sont formalisées et diffusées.

Partiellement Les professionnels disposent, en référence à la procédure de gestiondu dossier patient, de la marche à suivre pour accéder au dossier dupatient.Les règles d'accessibilité décrites ne répondent pas aux exigencesd'accessibilité d'un dossier patient unique regroupant toutes lesinformations nécessaires à la prise en charge.Le rassemblement de l'intégralité des éléments d'un dossier imposedes recherches dans plusieurs lieux : secrétariats, archives.Les professionnels, dans la majorité des cas, ne recherchent que leséléments du dossier disponible sur l'intranet : comptes-rendusd'hospitalisation et courriers de sortie.Les droits d'accès des professionnels ne sont pas décrits. Il n'existepas de contrôles aléatoires vérifiant la relation de soins.


Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge dupatient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient.

Partiellement Compte tenu de la valeur de l'indicateur « tenue du dossier patient »pour la campagne 2009.


182 / 357


La communication du dossier entre les professionnels del'établissement et avec les correspondants externes estassurée en temps utile.

Oui L'établissement a mis en oeuvre des modalités de communication dudossier entre les professionnels de l'établissement et lescorrespondants externes par le biais de différents supports : fichesde liaisons, transmissions des comptes-rendus opératoires, courriersau médecin traitant.Un audit a évalué si toutes les pièces constitutives du dossier d'unmême séjour étaient retrouvées.Les délais de transmission sont adaptés à la prise en charge, lanotion de temps utile est définie par la problématique de prise encharge.


L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée,notamment sur la base d'indicateurs.

Oui L'établissement recueille l'indicateur « tenue du dossier patient ».Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation (réalisation d'auditsinternes sur la gestion, tenue du dossier patient).


183 / 357


Les résultats des évaluations conduisent aux améliorationsnécessaires.

Partiellement Des actions d'amélioration concernant la tenue du dossier ont étéconduites. Les médecins ont été sensibilisés en CME à la tenue des dossiers.L'absence de dossier patient unique, regroupant tous les événementsrelatifs à la santé du patient, n'a pas fait l'objet d'une identificationd'actions d'amélioration à conduire.


184 / 357


Critère 14a-SMGestion du dossier du patient

COTATION C


Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. Partiellement Une procédure de gestion définissant les règles de tenue du dossierpatient existe.Cette procédure a été réactualisée en 2010 ; elle est disponible surl'intranet.La liste des professionnels intervenant sur le dossier du patient estétablie, mais les responsabilités des professionnels ne sont pasdécrites.Le dossier patient ne répond pas aux règles de constitution d'undossier patient unique. Les constats faits en visite montrent qu'iln'existe pas d'unité de lieu, ni d'unité de temps ni d'unité deséléments du dossier.Le dossier du patient, à la sortie de ce dernier, n'est pas fusionnéavec les dossiers antérieurs.Les règles d'archivage décrivent un classement par séjour. Les lieuxd'archivage peuvent être multiples, selon le parcours du patientpendant sa prise en charge.Le secrétariat correspondant au service d'hospitalisation conservecette partie du dossier pendant un an.L'archivage définitif se fait par ordre alphabétique et par séjour.


185 / 357



Partiellement Les professionnels disposent, en référence à la procédure de gestiondu dossier du patient, de la marche à suivre pour accéder au dossierdu patient.Les règles d'accessibilité décrites ne répondent pas aux exigencesd'accessibilité d'un dossier patient unique regroupant toutes lesinformations nécessaires à la prise en charge.Le rassemblement de l'intégralité des éléments d'un dossier imposedes recherches dans plusieurs lieux : secrétariats, archives.Les professionnels, dans la majorité des cas, ne recherchent que leséléments du dossier disponible sur l'intranet : comptes-rendusd'hospitalisation et courriers de sortie.Les droits d'accès des professionnels ne sont pas décrits. Il n'existepas de contrôles aléatoires vérifiant la relation de soins.



Oui La prise en charge administrative et thérapeutique est retrouvée dansle dossier.


186 / 357



Oui L'établissement a mis en oeuvre des modalités de communication dudossier entre les professionnels de l'établissement et lescorrespondants externes par le biais de différents supports : fichesde liaisons, transmissions des comptes-rendus opératoires, courriersau médecin traitant.Un audit a évalué si toutes les pièces constitutives du dossier d'unmême séjour étaient retrouvées.Les délais de transmission sont adaptés à la prise en charge, lanotion de temps utile est définie par la problématique de prise encharge.



Oui L'établissement a mis en oeuvre des modalités d'évaluation par laréalisation d'audits internes sur la gestion et la tenue du dossierpatient.


187 / 357



Partiellement Des actions d'amélioration concernant la tenue du dossier ont étéconduites. Les médecins ont été sensibilisés en CME à la tenue des dossiers.L'absence de dossier patient unique n'a pas fait l'objet d'uneidentification d'actions d'amélioration à conduire.


188 / 357


Critère 14a-SSRGestion du dossier du patient

COTATION C


Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. Partiellement Une procédure de gestion définissant les règles de tenue du dossierpatient existe.Cette procédure a été réactualisée en 2010 ; elle est disponible surl'intranet.La liste des professionnels intervenant sur le dossier du patient estétablie, mais les responsabilités des professionnels ne sont pasdécrites.Le dossier patient ne répond pas aux règles de constitution d'undossier patient unique. Les constats faits en visite montrent qu'iln'existe pas d'unité de lieu, ni d'unité de temps ni d'unité deséléments du dossier.Le dossier du patient, à la sortie de ce dernier, n'est pas fusionnéavec les dossiers antérieurs.Les règles d'archivage décrivent un classement par séjour. Les lieuxd'archivage peuvent être multiples, selon le parcours du patientpendant sa prise en charge.Le secrétariat correspondant au service d'hospitalisation conservecette partie du dossier pendant un an.L'archivage définitif se fait par ordre alphabétique et par séjour.


189 / 357



Partiellement Les professionnels disposent, en référence à la procédure de gestiondu dossier du patient, de la marche à suivre pour accéder au dossierdu patient.Les règles d'accessibilité décrites ne répondent pas aux exigencesd'accessibilité d'un dossier patient unique regroupant toutes lesinformations nécessaires à la prise en charge.Le rassemblement de l'intégralité des éléments d'un dossier imposedes recherches dans plusieurs lieux : secrétariats, archives.Les professionnels, dans la majorité des cas, ne recherchent que leséléments du dossier disponible sur l'intranet : comptes-rendusd'hospitalisation et courriers de sortie.Les droits d'accès des professionnels ne sont pas décrits. Il n'existepas de contrôles aléatoires vérifiant la relation de soins.



Partiellement Compte tenu de la valeur de l'indicateur « tenue du dossier patient »pour la campagne 2009.


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Oui L'établissement a mis en oeuvre des modalités de communication dudossier entre les professionnels de l'établissement et lescorrespondants externes par le biais de différents supports: fiches deliaisons, transmissions des comptes-rendus opératoires, courriers aumédecin traitant.Un audit a évalué si toutes les pièces constitutives du dossier d'unmême séjour étaient retrouvées.Les délais de transmission sont adaptés à la prise en charge, lanotion de temps utile est définie par la problématique de prise encharge.



Oui L'établissement recueille l'indicateur « tenue du dossier patient ».Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation (réalisation d'auditsinternes sur la gestion, tenue du dossier patient).


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En grande partie Des actions concernant l'amélioration de la tenue du dossier ont étéconduites. Les médecins ont été sensibilisés en CME à la tenue des dossiers.L'équipe médicale de SSR a défini l'architecture du dossier médicalinformatisé.Les étapes du retour à l'autonomie sont tracées sur le dossierinformatisé du dossier du patient.L'absence de dossier patient unique, fusionné au moment del'archivage, n'a pas fait l'objet d'une identification d'actionsd'amélioration à conduire.


192 / 357


Critère 14b-MCOAccès du patient à son dossier

COTATION A


L'accès du patient à son dossier est organisé. Oui L'établissement a organisé l'accès du patient à son dossier dans lecadre d'une procédure de communication du dossier.Cette procédure a été réactualisée en 2010 à la suite d'un auditinterne « dossier du patient » et est disponible sur l'intranet.Un formulaire de demande du dossier existe.L'établissement a identifié des modalités spécifiques d'accès audossier pour, par exemple, les ayants droit en cas de décès.


Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Oui La charte de la personne hospitalisée est affichée dans les servicesde soins.Le livret d'accueil, remis au patient à son entrée, informe le patientdes modalités d'accès à son dossier.


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L'accès du patient à son dossier est assuré dans des délaiscompatibles avec ses besoins.

Oui L'établissement a mis en place un indicateur de suivi du délai decommunication des dossiers.Le suivi de cet indicateur montre des délais compatibles avec laréglementation.La personne référente pour vérifier le respect des délais est lasecrétaire de direction en lien avec la direction des affairesgénérales.


L'évaluation des délais de transmission des dossiers auxpatients donne lieu à des actions d'amélioration.

Oui Le suivi en routine de l'indicateur permet de déclencher des actionsd'amélioration en cas de résultats non conformes.

La CRU est informée du nombre de demandes, des délais detransmission et du suivi des actions d'amélioration mises enoeuvre.

En grande partie Le compte-rendu de la dernière réunion en avril atteste que la CRUest informée qu'elle aura à sa disposition le tableau de suivi desplaintes et réclamations.Le rapport annuel 2009 de la CRU ne précise pas le nombre dedemandes d'accès aux dossiers et les délais de transmission.


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Critère 14b-SMAccès du patient à son dossier

COTATION A


L'accès du patient à son dossier est organisé. Oui L'établissement a organisé l'accès du patient à son dossier dans lecadre d'une procédure de communication du dossier.Cette procédure a été réactualisée en 2010 à la suite d'un auditinterne « dossier du patient » et est disponible sur l'intranet.Un formulaire de demande du dossier existe.L'établissement a identifié des modalités spécifiques d'accès audossier pour, par exemple, les patients en santé mentale et lesayants droit en cas de décès.


Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Oui La charte de la personne hospitalisée est affichée dans les servicesde soins.Le livret d'accueil, remis au patient à son entrée, informe ce dernierdes modalités d'accès à son dossier.


195 / 357








En grande partie Le compte-rendu de la dernière réunion en avril atteste que la CRUest informée qu'elle aura à sa disposition le tableau de suivi desplaintes et réclamations.Le rapport annuel 2009 de la CRU ne précise pas le nombre dedemandes d'accès au dossier et les délais de transmission.


196 / 357


Critère 14b-SSRAccès du patient à son dossier

COTATION A


L'accès du patient à son dossier est organisé. Oui L'établissement a organisé l'accès du patient à son dossier dans lecadre d'une procédure de communication du dossier.Cette procédure a été réactualisée en 2010 à la suite d'un auditinterne « dossier du patient » et est disponible sur l'intranet.Un formulaire de demande du dossier existe.L'établissement a identifié des modalités spécifiques d'accès audossier pour, par exemple, les ayants droit en cas de décès.


Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Oui La charte de la personne hospitalisée est affichée dans les servicesde soins.Le livret d'accueil, remis au patient à son entrée, informe ce dernierdes modalités d'accès à son dossier.


197 / 357








En grande partie Le compte-rendu de la dernière réunion en avril atteste que la CRUest informée qu'elle aura à sa disposition le tableau de suivi desplaintes et réclamations.Le rapport annuel 2009 de la CRU ne précise pas le nombre dedemandes d'accès aux dossiers et les délais de transmission.


198 / 357

Référence 15 : L'identification du patient

Critère 15a-MCOIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

COTATION A


Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise encharge sont définis.

Oui L'organisation mise en place par l'établissement pour garantir lafiabilité de l'identification du patient repose sur différents dispositifs.La sensibilisation des professionnels et des patients a été réaliséenotamment par l'affichage d'une plaquette d'information.Une procédure d'accueil administratif du patient et une procédured'accueil et de prise en charge du patient en service de soins serventde référence à la sécurisation de l'étape de l'accueil.Des bracelets d'identification pour les patients pris en charge au blocopératoire et pour les patients non communicants sont mis en place.Les événements indésirables liés aux erreurs d'identité sont identifiéspar la fiche de déclaration institutionnelle qui répertorie un itemspécifique à l'identitovigilance.La mise en place d'un suivi des erreurs d'identité avec des objectifsquantitatifs fait partie du programme qualité 2010.Les missions et responsabilités des acteurs clés de l'identification ontété définies par le groupe de travail apparenté à une celluled'identitovigilance.


199 / 357


Les personnels de l'accueil administratif et les professionnelsde santé sont formés à la surveillance et à la prévention deserreurs d'identification du patient.

Oui L'établissement a sensibilisé les professionnels par la rédaction et ladiffusion d'une note d'information de vigilance pour l'identification dupatient.Un travail d'apprentissage des bonnes pratiques a été réalisé par lescadres auprès de toutes les équipes.

Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Oui Une procédure de vérification de l'identité est établie. Elle estdisponible dans les points d'accueil administratif ; les professionnelsadministratifs la connaissent et la mettent en oeuvre.Les soignants d'accueil aux urgences mettent également en oeuvrela procédure.


200 / 357


Les professionnels de santé vérifient la concordance entrel'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription avant toutacte diagnostique ou thérapeutique.

Oui La procédure d'accueil et de prise en charge des patients en unité desoins précise les modalités de la vérification de l'identité du patientselon les actes diagnostiques ou thérapeutiques.Les actes diagnostiques et thérapeutiques sont tracés sur desdocuments identifiés avec l'identité du patient et sécurisés parl'utilisation d'étiquettes.La vérification d'identité est tracée dans le dossier du patient,notamment pour les événements identifiés comme spécifiquementporteurs de risques (bloc opératoire, par exemple).


La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes dela prise en charge est évaluée à périodicité définie(indicateurs, audit) et les erreurs sont analysées et corrigées.

Oui Les erreurs d'identité sont repérées à partir des déclarationsd'événements indésirables et analysées.Le plan qualité assure un suivi quantitatif et qualitatif des erreursd'identité.Une EPP « amélioration de la phase préanalytique » a contribué àévaluer les erreurs d'identité.


201 / 357


Critère 15a-SMIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

COTATION A



Oui L'organisation mise en place par l'établissement pour garantir lafiabilité de l'identification du patient repose sur différents dispositifs :- la sensibilisation des professionnels et des patients par l'affichaged'une plaquette d'information,- la formalisation d'une procédure d'accueil administratif du patient etd'une procédure d'accueil et de prise en charge du patient en servicede soins,- la mise en place de bracelets d'identification pour les patients prisen charge au bloc opératoire et pour les patients non communicants.Les événements indésirables liés aux erreurs d'identité sont identifiéspar la fiche de déclaration institutionnelle qui répertorie un itemspécifique à l'identitovigilance.La mise en place d'un suivi des erreurs d'identité avec des objectifsquantitatifs fait partie du programme qualité 2010.Les missions et responsabilités des acteurs clés de l'identification ontété définies par le groupe de travail, apparenté à une celluled'identitovigilance.


202 / 357



Oui L'établissement a sensibilisé les professionnels par la rédaction et ladiffusion d'une note d'information de vigilance pour l'identification dupatient.Un travail d'apprentissage des bonnes pratiques a été réalisé auprèsde toutes les équipes.




203 / 357



Oui La procédure d'accueil et de prise en charge des patients en unité desoins précise les modalités de la vérification de l'identité du patientselon les actes diagnostiques ou thérapeutiques.Les actes diagnostiques et thérapeutiques sont tracés sur desdocuments identifiés avec l'identité du patient et sécurisés parl'utilisation d'étiquettes.La vérification d'identité est tracée dans le dossier du patient,notamment pour les événements identifiés comme spécifiquementporteurs de risques.



Oui Les erreurs d'identité sont repérées à partir des déclarationsd'événements indésirables.Le plan qualité assure un suivi quantitatif et qualitatif des erreursd'identité.


204 / 357


Critère 15a-SSRIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

COTATION A



Oui L'organisation mise en place par l'établissement pour garantir lafiabilité de l'identification du patient repose sur différents dispositifs :- la sensibilisation des professionnels et des patients par l'affichaged'une plaquette d'information,- la formalisation d'une procédure d'accueil administratif du patient etd'une procédure d'accueil et de prise en charge du patient en servicede soins,- la mise en place de bracelets d'identification pour les patients prisen charge au bloc opératoire et pour les patients non communicants.Les événements indésirables liés aux erreurs d'identité sont identifiéspar la fiche de déclaration institutionnelle qui répertorie un itemspécifique à l'identitovigilance.La mise en place d'un suivi des erreurs d'identité avec des objectifsquantitatifs fait partie du programme qualité 2010.Les missions et responsabilités des acteurs clés de l'identification ontété définies par le groupe de travail, apparenté à une celluled'identitovigilance.


205 / 357



Oui L'établissement a sensibilisé les professionnels par la rédaction et ladiffusion d'une note d'information de vigilance pour l'identification dupatient.Un travail d'apprentissage des bonnes pratiques a été réalisé auprèsde toutes les équipes.




206 / 357



Oui La procédure d'accueil et de prise en charge des patients en unité desoins précise les modalités de la vérification de l'identité du patientselon les actes diagnostiques ou thérapeutiques.Les actes diagnostiques et thérapeutiques sont tracés sur desdocuments identifiés avec l'identité du patient et sécurisés parl'utilisation d'étiquettes.La vérification d'identité est tracée dans le dossier du patient,notamment pour les événements identifiés comme spécifiquementporteurs de risques.



Oui Les erreurs d'identité sont repérées à partir des déclarationsd'événements indésirables.Le plan qualité assure un suivi quantitatif et qualitatif des erreursd'identité.


207 / 357

PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


208 / 357

Référence 16 : L'accueil du patient

Critère 16a-MCODispositif d'accueil du patient

COTATION A


Des modalités d'accueil du patient sont définies. Oui

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

Oui

En l'absence de service d'urgence, des dispositions sontprises pour assurer la prise en charge des personnes seprésentant pour une urgence.

NA


Le patient reçoit une information claire, compréhensible etadaptée sur les conditions de séjour.

Oui

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute du patient. Oui


209 / 357


Le temps d'attente prévisible est annoncé. Oui


Le dispositif d'accueil du patient est évalué. Oui

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lien avecla CRU.

En grande partie


210 / 357


Critère 16a-SMDispositif d'accueil du patient

COTATION A




Oui


NA



Oui



211 / 357






En grande partie


212 / 357


Critère 16a-SSRDispositif d'accueil du patient

COTATION A




Oui


NA



Oui



213 / 357






En grande partie


214 / 357

Référence 17 : L'évaluation de l'état de santé du patient et le projet de soins personnalisé

Critère 17a-MCOEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé

COTATION A


La prise en charge du patient est établie en fonction d'uneévaluation initiale de son état de santé et prend en comptel'ensemble de ses besoins.

Oui


L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Oui

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.

En grande partie


215 / 357


Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient enimpliquant le patient et s'il y a lieu l'entourage.

Oui


Des actions d'évaluations sont conduites pour s'assurer de latraçabilité des informations.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place en fonctiondes résultats des évaluations.

Oui


216 / 357


Critère 17a-SMEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé

COTATION A



Oui



Oui


Oui


En grande partie


217 / 357



Oui



Oui


Oui


218 / 357


Critère 17a-SSREvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé

COTATION A



Oui



Oui


Oui


En grande partie


219 / 357



Oui



Oui


Oui


220 / 357

Référence 18 : La continuité et la coordination des soins

Critère 18a-MCOContinuité et coordination de la prise en charge des patients

COTATION A


Des règles de présence ainsi qu'un système de gardes etastreintes sont définis afin d'assurer la permanence des soins24 heures/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurer lerelais entre les équipes.

Oui

Des modalités de transmission d'information entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs sontdéfinies.

Oui


221 / 357


Les secteurs d'activité collaborent entre eux pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Oui

Des avis compétents sont recherchés dans l'établissement ouà l'extérieur lorsque l'état du patient le nécessite.

Oui

Un ou des professionnel(s) référent(s) est désigné pour laprise en charge du patient.

Oui


Les événements indésirables relatifs à la continuité des soinssont évalués et des actions d'amélioration sont menées.

Oui


222 / 357


Critère 18a-SMContinuité et coordination de la prise en charge des patients

COTATION A



Oui


Oui


Oui


223 / 357



Oui


Oui


Oui



Oui


224 / 357


Critère 18a-SSRContinuité et coordination de la prise en charge des patients

COTATION A



Oui


Oui


Oui


225 / 357



Oui


Oui


Oui



Oui


226 / 357


Critère 18b-MCOPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement

COTATION A


La procédure de prise en charge des urgences vitales au seinde l'établissement est définie.

Oui


Les coordonnées des spécialistes à appeler en cas d'urgencevitale sont disponibles dans tous les secteurs d'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible dans tousles secteurs de l'établissement.

Oui

La formation des professionnels à l'utilisation de ce matériel etaux premiers gestes de secours est assurée.

Oui


227 / 357


L'organisation de la prise en charge des urgences vitales estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Oui


228 / 357


Critère 18b-SMPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement

COTATION A



Oui



Oui


Oui


Oui


229 / 357



Oui


230 / 357


Critère 18b-SSRPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement

COTATION A



Oui



Oui


Oui


Oui


231 / 357



Oui


232 / 357

Référence 19 : Les prises en charge particulières

Critère 19a-les personnes âgéesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION A


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Oui


La sensibilisation/formation auprès des professionnelsconcernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques est mise en oeuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour de cetteprise en charge est effective.

Oui


233 / 357


Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Oui

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins.

Oui


234 / 357


Critère 19a-les patients porteurs de maladies chroniquesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION A





Oui


Oui


235 / 357



Oui


Oui


236 / 357


Critère 19a-les enfants et adolescentsPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION A





Oui


Oui


237 / 357



Oui


Oui


238 / 357


Critère 19a-les personnes atteintes d'un handicapPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION A





Oui


Oui


239 / 357



Oui


Oui


240 / 357


Critère 19a-les personnes démuniesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION A





Oui


Oui


241 / 357



Oui


Oui


242 / 357


Critère 19a-les personnes détenuesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION NA


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. NA



NA


NA


243 / 357



NA


NA


244 / 357


Critère 19b-MCOTroubles de l'état nutritionnel

COTATION B


Les patients ayant besoin d'une prise en charge nutritionnellespécifique sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge en lien avec leCLAN ou son équivalent.

Oui


Des actions d'éducation à la santé dans le domainenutritionnel sont mises en oeuvre auprès des patients et deleur entourage.

En grande partie Des actions d'éducation à la santé dans le domaine nutritionnel sontmises en oeuvre auprès des patients. Les supports disponibles àcette fin sont encore limités.


245 / 357


Le poids et l'IMC à l'admission sont tracés dans le dossier dupatient.

Partiellement Compte tenu de la valeur de l'indicateur « dépistage des troublesnutritionnels » pour la campagne 2009.


La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. En grande partie L'établissement recueille l'indicateur « dépistage des troublesnutritionnels ». Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation.



246 / 357


Critère 19b-SMTroubles de l'état nutritionnel

COTATION B



Oui


Oui





Partiellement Le poids et l'IMC sont inconstamment tracés dans le dossier dupatient.


247 / 357


La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. Non L'établissement n'a pas évalué en psychiatrie la qualité de la prise encharge pour les troubles nutritionnels.



248 / 357


Critère 19b-SSRTroubles de l'état nutritionnel

COTATION B



Oui


Oui





249 / 357



Partiellement Compte tenu de la valeur de l'indicateur « dépistage des troublesnutritionnels » pour la campagne 2009.


La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. En grande partie L'établissement recueille l'indicateur « dépistage des troublesnutritionnels ». Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation.



250 / 357


Critère 19c-MCORisque suicidaire

COTATION A


Les patients présentant un risque suicidaire sont identifiés. Oui


L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de ces patients.

Oui

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.

Oui


251 / 357



Oui

Le travail en réseau permet la coordination entre les différentsacteurs et le suivi du patient.

Oui


252 / 357


Critère 19c-SMRisque suicidaire

COTATION A





Oui


Oui


253 / 357



Oui


Oui


254 / 357


Critère 19c-SSRRisque suicidaire

COTATION A





Oui


Oui


255 / 357



Oui


Oui


256 / 357


Critère 19dHospitalisation sans consentementCe critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement

(hospitalisation à la demande d'un tiers (HDT) ; hospitalisation d'office (HO)).

COTATION A


L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO) sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours est organisée.

Oui

Les procédures d'hospitalisation sans consentement sontdéfinies.

Oui


Une sensibilisation et une formation des professionnels à cesmodalités d'hospitalisation sont mises en place.

Oui


257 / 357


Des procédures sont mises en oeuvre. Oui


Les modalités des hospitalisations sans consentement sontévaluées et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Oui


258 / 357

Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse

Critère 20a-MCODémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

COTATION B


L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

Oui L'établissement a inscrit, dans ses objectifs qualité du plan annuel2010, un axe relatif à la prise en charge médicamenteuse.Le programme annuel de gestion des risques identifie des actionsd'amélioration de la sécurité de la prise en charge médicamenteuse,par exemple avec l'élaboration d'un guide de bonnes pratiques.Le COM, dans son annexe qualité, contractualise avec l'ARS lapolitique d'amélioration de la prise en charge médicamenteuse.Un CBUM (2009-2011) est en cours.Le COMEDIMS est très impliqué et se réunit très régulièrement.


259 / 357


Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégré au système d'informationhospitalier est défini.

Oui Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse dupatient est défini. L'établissement a fait l'acquisition d'un logicieldédié, les services pilotes ont été désignés et la planification dudéploiement de la mise en place de l'informatisation de la prescriptionmédicamenteuse a été réalisée. Le plan de formation des personnelsmédicaux et paramédicaux à l'utilisation du logiciel est organisé.

Les règles et supports validés de prescription sont en placepour l'ensemble des prescripteurs.

Oui L'établissement a formalisé les règles de prescription dans un guidede bonnes pratiques.Des supports de prescription élaborés par un groupe de travailpluriprofessionnel sont en place.La liste des prescripteurs habilités est établie.

Des outils d'aide actualisés et validés, sont mis à la dispositiondes professionnels.

Oui Un support informatique des outils d'aide à la prescription existe.La mise à disposition par l'intranet permet une accessibilité pour tousles services aux documents de référence et réactualisés.


260 / 357


La continuité du traitement médicamenteux est organisée, del'admission, jusqu'à la sortie, transferts inclus.

Oui Les supports de prescription permettent la continuité du traitementmédicamenteux, notamment depuis les urgences.L'interface de la prescription médicamenteuse entre le blocopératoire et les services de soins est assurée par les médecinsanesthésistes.La gestion du traitement personnel est assurée, avec de bonnespratiques, par l'application d'une procédure de référence.


261 / 357


Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation desmédicaments sont définies.

Oui La procédure générale de prise en charge médicamenteuse décritles modalités de dispensation des médicaments.La délivrance des médicaments répond, dans la majorité des cas, àune délivrance globalisée.La délivrance nominative est organisée pour les antibiotiques et lesstupéfiants.Des conditionnements unitaires sont réalisés.La délivrance des chimiothérapies est sécurisée par un circuitinformatisé de toutes les étapes de la prise en charge.La gestion du traitement personnel répond à un protocole définissantdes bonnes pratiques qui sont respectées par les professionnels.Les stocks sont gérés par la pharmacie. Des services, par exemple lachirurgie ambulatoire et le centre de périnatalité,bénéficient d'armoires mobiles, plein-vide, intégralement gérées parla pharmacie. Les autres services bénéficient d'unréapprovisionnement, en fonction des dotations définies selon lesbesoins des services.Les conditions de stockage et d'étiquetage sont définies et vérifiéespar la pharmacie.


262 / 357


Les règles d'administration des médicaments sont définies etla traçabilité de l'acte est organisée.

En grande partie Les règles d'administration des médicaments sont définies dans unguide de bonnes pratiques mis à la disposition des professionnels etservant de référentiel. Un audit des bonnes pratiques d'administration a été réalisé en 2008.Les règles de traçabilité sont définies et uniformisées.La traçabilité de l'administration est assurée sur un support unique deprescription et d'administration, sauf pour les nouveau-nés.Les non-administrations et leurs motifs sont tracés dans la plupartdes cas. Les modalités du retour d'information de non-administrationaux médecins et pharmaciens ne sont pas définies.


263 / 357


Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sontmenées.

En grande partie Des actions de sensibilisation sur la prise en chargemédicamenteuse et prenant en compte le risque d'erreurmédicamenteuse sont menées par les pharmaciens auprès dupersonnel soignant. Des formations sur le bon usage de l'oxygènemédical sont assurées.L'établissement a identifié, dans son programme annuel de gestionglobale des risques, le besoin d'organiser une information - réalisée àce jour - sur l'erreur médicamenteuse.Cependant les professionnels interrogés identifient peu les situationsd'erreur médicamenteuse et les déclarent rarement.L'item de la formation à la prise en charge médicamenteusen'apparaît pas dans le plan annuel de formation de l'établissement.


264 / 357


L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estengagée.

Partiellement L'établissement est doté d'un logiciel dédié et les services pilotessont désignés. La formation du personnel a débuté et un groupe detravail a été constitué. L'informatisation de la prescriptionmédicamenteuse avec validation pharmaceutique et administrationinfirmière est effective sur les 3 lits d'oncologie.La prochaine phase de l'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse concerne le centre de périnatalité.

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Partiellement Compte tenu de la valeur du critère « rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation » de l'indicateur« tenue du dossier ».


265 / 357


Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative des médicamentsest engagé.

Partiellement L'analyse pharmaceutique des prescriptions et la délivrancenominative des médicaments sont engagées pour les 3 lits decancérologie. Dans les autres situations, l'analyse pharmaceutique est déclenchée,au cas par cas, selon les résultats biologiques et à la demande demédecins.La délivrance nominative est organisée pour les antibiotiques et lesstupéfiants.Des conditionnements unitaires sont réalisés.La délivrance des chimiothérapies est sécurisée par un circuitinformatisé de toutes les étapes de la prise en charge.

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

Oui Les bonnes pratiques de préparation sont formalisées et appliquées.

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Oui Les situations nécessitant une information du patient ont fait l'objet,dans le cadre du COMEDIMS, d'une réflexion organiséed'identification des besoins selon le type de patient et le type demédicament.La traçabilité de l'information du patient est assurée.


266 / 357


La traçabilité de l'administration des médicaments dans ledossier du patient est assurée.

Oui Un référentiel de bonnes pratiques de traçabilité existe.La traçabilité de l'administration est assurée en temps réel sur lesupport unique par des professionnels habilités.


Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs,notamment en cohérence avec les engagements du contrat debon usage des médicaments et des produits et prestations estréalisé.

Oui L'établissement a mis en place des indicateurs et a organisé le suivi.Certains de ces indicateurs concernent le suivi de médicaments dansle cadre du CBUM.Des EPP ont été conduites concernant l'amélioration des pratiquesde prescription d'antibiotiques.L'établissement participe au recueil des indicateurs nationaux.Le suivi des événements indésirables liés à la prise en chargemédicamenteuse est assuré.


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Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé,notamment sur la qualité de l'administration.

Oui Un audit a été réalisé en octobre 2008 sur la préparation desmédicaments. Une auto-évaluation portant sur le bon usage desproduits facturés en sus des GHS en cancérologie a été réalisée en2010. Un audit sur l'administration des médicaments a été conduit en2010.

Des actions visant le bon usage des médicaments sont misesen oeuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions,etc.).

Oui Des actions et des évaluations des pratiques professionnelles sontmenées avec le COMEDIMS et le comité anti-infectieux concernantla prescription d'antibiotiques et d'antinauséeux par exemple.

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sontassurés avec les professionnels concernés.

En grande partie Une fiche spécifique de signalement des erreurs médicamenteusesexiste.La sensibilisation à leur utilisation est régulièrement faite par lespharmaciens. Le nombre de déclarations ne correspond pas à l'activité del'établissement.

Des actions d'amélioration sont mises en place suite auxdifférentes évaluations effectuées et à l'analyse des erreursavec rétroinformation des professionnels.

Oui L'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuseest inscrite dans le COM, les objectifs qualité du plan annuel qualitéet le programme annuel de gestion globale des risques.


268 / 357


Critère 20a-SMDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

COTATION C



Oui L'établissement a inscrit, dans ses objectifs qualité du plan annuel2010, un axe relatif à la prise en charge médicamenteuse.Le programme annuel gestion des risques identifie des actionsd'amélioration de la sécurité de la prise en charge médicamenteuse,par exemple avec l'élaboration d'un guide de bonnes pratiques.Le COM, dans son annexe qualité, contractualise avec l'ARH lapolitique d'amélioration de la prise en charge médicamenteuse.Un CBUM (2009-2011) est en cours.Le COMEDIMS est très impliqué et se réunit très régulièrement.


269 / 357



Oui Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse dupatient est défini. L'établissement a fait l'acquisition d'un logicieldédié, les services pilotes ont été désignés et la planification dudéploiement de la mise en place de l'informatisation de la prescriptionmédicamenteuse a été réalisée. Le plan de formation des personnelsmédicaux et paramédicaux à l'utilisation du logiciel est organisé.


Partiellement L'établissement a formalisé les règles de prescription dans un guidede bonnes pratiques.Les supports uniques de prescription et d'administration ne sont pasen place en santé mentale.L'administration, tracée sur un document autre que celui de laprescription, impose des retranscriptions infirmières qui ont étéconstatées au moment de la visite.




270 / 357



Oui Les supports de prescription permettent la continuité du traitementmédicamenteux, notamment depuis les urgences.L'interface de la prescription médicamenteuse avec les services desoins est assurée par les médecins.La gestion du traitement personnel est assurée, en application debonnes pratiques, par l'application d'une procédure de référence.


271 / 357



Oui La procédure générale de prise en charge médicamenteuse décritles modalités de dispensation des médicaments.La délivrance des médicaments répond, dans la majorité des cas, àune délivrance globalisée.La délivrance nominative est organisée pour les antibiotiques et lesstupéfiants.La délivrance des chimiothérapies est sécurisée par un circuitinformatisé de toutes les étapes de la prise en charge.La gestion du traitement personnel répond à un protocole définissantdes bonnes pratiques qui sont respectées par les professionnels.La gestion des stocks est assurée par la pharmacie. Des services,par exemple la chirurgie ambulatoire et le centre de périnatalité,bénéficient d'armoires mobiles, plein-vide, intégralement gérées parla pharmacie. Les autres services bénéficient d'unréapprovisionnement, en fonction des dotations définies selon lesbesoins des services.Les conditions de stockage et d'étiquetage sont définies et vérifiéespar la pharmacie.


272 / 357



Non Les supports uniques de prescription et d'administration ne sont pasen place.L'administration, tracée sur un document autre que celui de laprescription, impose des retranscriptions infirmières qui ont étéconstatées au moment de la visite.Les non-administrations et leurs motifs sont tracés, mais sur unsupport autre que le dossier du patient. Les modalités du retourd'information de non-administration aux médecins et pharmaciens nesont pas définies.Des médicaments, préparés dans les piluliers, sont retrouvés sansblister.


273 / 357



En grande partie Des actions de sensibilisation sur la prise en chargemédicamenteuse prenant en compte le risque d'erreurmédicamenteuse sont menées par les pharmaciens auprès dupersonnel soignant. Des formations sur le bon usage de l'oxygènemédical sont assurées.L'établissement a identifié, dans son programme annuel de gestionglobale des risques, le besoin d'organiser une information - réalisée àce jour - sur l'erreur médicamenteuse.Cependant les professionnels interrogés identifient peu les situationsd'erreur médicamenteuse et les déclarent rarement.L'item de la formation à la prise en charge médicamenteusen'apparaît pas dans le plan annuel de formation de l'établissement.


Non L'établissement est doté d'un logiciel dédié, les services pilotes sontdésignés.L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse en santémentale n'est pas programmée au moment de la visite.


274 / 357


Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Partiellement Les constats, en cours de visite, ont montré des prescriptions signéeset datées, pas toujours horodatées. Les formes orales ou injectablesdes médicaments n'étaient pas mentionnées.


Partiellement L'analyse pharmaceutique est déclenchée, au cas par cas, selon lesrésultats biologiques et à la demande de médecins.La délivrance des médicaments répond, dans la majorité des cas, àune délivrance globalisée.La délivrance nominative est organisée pour les antibiotiques et lesstupéfiants.La délivrance des chimiothérapies est sécurisée par un circuitinformatisé de toutes les étapes de la prise en charge.


Oui Les bonnes pratiques de préparation sont formalisées et appliquées.


Oui Les situations nécessitant une information du patient ont fait l'objet,dans le cadre du COMEDIMS, d'une réflexion organiséed'identification des besoins selon le type de patient et le type demédicament.La traçabilité de l'information du patient est assurée.


275 / 357



En grande partie La traçabilité de l'administration est assurée en temps réel sur lafiche infirmière d'administration, par des professionnels habilités.Les non-administrations sont tracées sur un support commun à toutle service, et non dans le dossier du patient.





276 / 357







En grande partie Une fiche spécifique de signalement des erreurs médicamenteusesexiste.La sensibilisation à leur utilisation est régulièrement faite par lespharmaciens. Le nombre de déclarations ne correspond pas à l'activité del'établissement.


277 / 357





278 / 357


Critère 20a-SSRDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

COTATION B



Oui L'établissement a inscrit, dans ses objectifs qualité du plan annuel2010, un axe relatif à la prise en charge médicamenteuse.Le programme annuel gestion des risques identifie des actionsd'amélioration de la sécurité de la prise en charge médicamenteuse,par exemple avec l'élaboration d'un guide de bonnes pratiques.Le COM, dans son annexe qualité, contractualise avec l'ARH lapolitique d'amélioration de la prise en charge médicamenteuse.Un CBUM (2009-2011) est en cours.Le COMEDIMS est très impliqué et se réunit très régulièrement.


Oui Le service de soins de suite et de réadaptation bénéficie del'informatisation pour tous ses lits. Les personnels médicaux et paramédicaux sont formés à l'utilisationdu logiciel.


279 / 357



Oui Les droits d'accès ont été définis dans le cadre de l'informatisation.




Oui La continuité du traitement médicamenteux est organisée, enapplication de bonnes pratiques, par l'application d'une procédure deréférence.


Oui La délivrance des médicaments répond à une délivrance nominative.La gestion du traitement personnel répond à un protocole définissantdes bonnes pratiques qui sont respectées par les professionnels.


280 / 357



Oui Les règles d'administration des médicaments sont définies. Un guidede bonnes pratiques est mis à la disposition des professionnels etsert de référentiel. Un audit des bonnes pratiques d'administration a été réalisé en 2008.Les règles de traçabilité sont définies et uniformisées.La traçabilité de l'administration est assurée par l'informatisation.Les non-administrations et leurs motifs sont tracés.


281 / 357



En grande partie Des actions de sensibilisation sur le circuit du médicament prenanten compte le risque d'erreur médicamenteuse sont menées par lespharmaciens auprès du personnel soignant. Des formations sur lebon usage de l'oxygène médical sont assurées.L'établissement a identifié, dans son programme annuel de gestionglobale des risques, le besoin d'organiser une information - réalisée àce jour - sur l'erreur médicamenteuse.Cependant les professionnels interrogés identifient peu les situationsd'erreur médicamenteuse et les déclarent rarement.L'item de la formation à la prise en charge médicamenteusen'apparaît pas dans le plan annuel de formation de l'établissement.


Oui Tous les lits du service de soins de suite et de réadaptation sontinformatisés.

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Partiellement Compte tenu de la valeur du critère « rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation » de l'indicateur« tenue du dossier ».


282 / 357



En grande partie L'analyse pharmaceutique des prescriptions et la délivrancenominative des médicaments sont engagées pour les 3 lits decancérologie. Dans les autres situations, l'analyse pharmaceutique est déclenchée,au cas par cas, selon les résultats biologiques et à la demande demédecins.


NA L'établissement ne réalise pas de préparation pour cette prise encharge.


Oui Les situations nécessitant une information du patient ont fait l'objet,dans le cadre du COMEDIMS, d'une réflexion organiséed'identification des besoins selon le type de patient et le type demédicament.La traçabilité au dossier de l'information du patient est assurée.


283 / 357



Oui Un référentiel de bonnes pratiques de traçabilité existe.La traçabilité de l'administration est assurée en temps réel sur lesupport unique par des professionnels habilités.





284 / 357







En grande partie Une fiche spécifique de signalement des erreurs médicamenteusesexiste.La sensibilisation à son utilisation est régulièrement faite par lespharmaciens. Le nombre de déclarations ne correspond pas à l'activité del'établissement.


285 / 357





286 / 357


Critère 20b-MCOPrescription médicamenteuse chez le sujet âgéCe critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.

COTATION B


Une réflexion est menée dans l'établissement sur lesprescriptions médicamenteuses inappropriées chez le sujetâgé.

Oui


Des guides/outils de bonne prescription chez le sujet âgé sontmis à disposition des professionnels.

En grande partie

Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau de l'établissement.

Oui


La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Non


287 / 357


Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis en oeuvre. Non


288 / 357


Critère 20b-SMPrescription médicamenteuse chez le sujet âgéCe critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.

COTATION B



Oui



En grande partie


Oui



Non


289 / 357




290 / 357


Critère 20b-SSRPrescription médicamenteuse chez le sujet âgéCe critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.

COTATION B



Oui



En grande partie


Oui



Non


291 / 357




292 / 357

Référence 21 : La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21a-MCOPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats

COTATION B


Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les laboratoires debiologie médicale (y compris coopération et sous-traitance).

Oui


Des outils d'aide à la prescription et au prélèvement,actualisés et validés, sont mis à disposition desprofessionnels.

Oui

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Partiellement


293 / 357


Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attention particulièreaux urgences et aux résultats critiques.

Oui


Les pratiques sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Oui


294 / 357


Critère 21a-SMPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats

COTATION B



Oui



Oui


Partiellement


295 / 357



Oui



Oui


296 / 357


Critère 21a-SSRPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats

COTATION B



Oui



Oui


Partiellement


297 / 357



Oui



Oui


298 / 357


Critère 21bDémarche qualité en laboratoireCe critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité "laboratoire" à un prestataire.

COTATION B


Les secteurs développent un système de management de laqualité.

Partiellement


Le guide de bonne exécution des analyses est mis en oeuvre. En grande partie


Les activités de biologie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.

Oui

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activités, efficience, etc.) etqualitatifs (événements sentinelles, délais, non-conformités),est assuré et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Partiellement


299 / 357

Référence 22 : La prise en charge des examens d'imagerie

Critère 22a-MCODemande d'examen et transmission des résultats

COTATION B


Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les secteurs d'imagerie(y compris externalisés).

Oui


Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.

Oui

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Partiellement


300 / 357



Oui



Oui


301 / 357


Critère 22a-SMDemande d'examen et transmission des résultats

COTATION B



Oui



Oui


Partiellement


302 / 357



Oui



Oui


303 / 357


Critère 22a-SSRDemande d'examen et transmission des résultats

COTATION A



Oui



En grande partie


Oui


304 / 357



Oui



Oui


305 / 357


Critère 22bDémarche qualité en service d'imagerieCe critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité "examen d'imagerie" à un prestataire.

COTATION A


Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.

En grande partie


Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.

Oui


Les activités d'imagerie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.

Oui

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) etqualitatifs (événements indésirables, délais), non-conformités,est assuré et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Oui


306 / 357

Référence 23 : L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23a-MCOEducation thérapeutique du patient

COTATION C


Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'unedémarche structurée d'éducation thérapeutique du patient(ETP) intégrée à sa prise en charge sont identifiées.

Partiellement La démarche d'éducation thérapeutique est en début de projet.L'étude des besoins auprès des patients accueillis n'est passtructurée et pas encore généralisée.

Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers etles réseaux est organisée.

Oui


Des activités d'éducation thérapeutique impliquant lesprofessionnels, les secteurs d'activité concernés et lesreprésentants des patients sont mises en oeuvre.

Partiellement Pour certaines maladies ou situations identifiées nécessitantl'élaboration d'une démarche d'éducation (stomie, diabète), lesactivités d'éducation ont débuté. Cependant cette démarche n'estpas mise en oeuvre par tous les secteurs d'activité en MCO.


307 / 357


Les professionnels de santé sont formés à la démarched'ETP.

Partiellement Les professionnels engagés dans une démarche d'éducationthérapeutique sont formés, cependant la majorité des professionnelsde santé n'a pas suivi de formation sur le sujet.

Des techniques et outils pédagogiques sont mis à dispositiondes professionnels de santé.

Partiellement Concernant les populations identifiées, il existe des techniques et desoutils pédagogiques mis à la disposition des professionnels de santé.Cela n'est pas généralisé dans toutes les unités de MCO.

Des supports éducatifs sont mis à disposition des patients etde leur entourage par les professionnels au cours de ladémarche éducative.

Partiellement Concernant les populations identifiées, il existe des supportséducatifs mis à la disposition des patients et de leurs familles aucours de la démarche éducative. Cette démarche n'est pasgénéralisée dans tous les services MCO.


L'évaluation de l'efficacité du dispositif d'ETP (patients,professionnels de santé) donne lieu à des actionsd'amélioration.

Non Du fait du caractère récent de ce projet, les actions d'amélioration nesont pas encore développées.


308 / 357


Critère 23a-SMEducation thérapeutique du patient

COTATION B



Partiellement


Oui



En grande partie


Partiellement


309 / 357



Partiellement


Oui



Oui


310 / 357


Critère 23a-SSREducation thérapeutique du patient

COTATION C



Partiellement La démarche d'éducation thérapeutique est en début de projet.L'étude des besoins auprès des patients accueillis n'est passtructurée et pas encore généralisée.


Oui



Partiellement Pour certaines maladies ou situations identifiées nécessitantl'élaboration d'une démarche d'éducation (stomie, diabète), lesactivités d'éducation ont débuté. Cependant cette démarche n'estpas généralisée.


311 / 357



Partiellement Les professionnels engagés dans la démarche d'éducationthérapeutique ont suivi une formation, cependant la majorité desprofessionnels n'a pas été formée sur ce sujet.


Partiellement Concernant les populations identifiées, il existe des techniques et desoutils pédagogiques mis à la disposition des professionnels de santé.Cependant la mise à disposition d'outils n'est pas généralisée.


Partiellement Concernant les populations identifiées, il existe des supportséducatifs mis à la disposition des patients et de leurs familles aucours de la démarche éducative. Cependant l'existence de cessupports n'est pas généralisée.



Non Du fait du caractère récent de ce projet, les actions d'amélioration nesont pas encore développées.


312 / 357

Référence 24 : La sortie du patient

Critère 24a-MCOSortie du patient

COTATION B


La sortie ou le transfert du patient est organisé en fonction dutype de prise en charge et de l'état clinique du patient.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisation de lasortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.) lorsque la situationle nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à la planification età la préparation de la sortie ou du transfert.

Oui


313 / 357


Les informations nécessaires à la continuité de la prise encharge sont transmises aux professionnels d'aval dans lesrègles de confidentialité.

Oui

Les documents nécessaires à son suivi sont remis au patient. Oui

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Partiellement Compte tenu de la valeur de l'indicateur « sortie du patient » pour lacampagne 2009.


La qualité de la transmission des informations nécessaires àla continuité de la prise en charge en aval est évaluée.

En grande partie L'établissement recueille l'indicateur « sortie du patient ». Il n'a pasmis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation.

La pertinence des orientations à la sortie ou lors du transfertest évaluée.

Non

Des actions d'amélioration sont mises en place. Non


314 / 357


Critère 24a-SMSortie du patient

COTATION A



Oui


Oui


Oui


315 / 357



Oui



Oui



Partiellement


Oui



316 / 357


Critère 24a-SSRSortie du patient

COTATION B



Oui


Oui


Oui


317 / 357



Oui



Partiellement Compte tenu de la valeur de l'indicateur « sortie du patient » pour lacampagne 2009.



En grande partie L'établissement recueille l'indicateur « sortie du patient ». Il n'a pasmis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation.


Non

Des actions d'amélioration sont mises en place. Non


318 / 357

PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES


319 / 357

Référence 25 : La prise en charge des urgences dans le service des urgences

Critère 25aPrise en charge des urgences et des soins non programmésCe critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.

COTATION B


L'organisation du service des urgences au sein du réseau desurgences est formalisée et connue par les acteurs du territoirede santé.

Oui Le service des urgences s'inscrit dans une organisation territorialedéclinée à partir du schéma régional d'organisation sanitaire.L'activité, soumise à autorisation réglementaire, a été validée.L'organisation de la structure des urgences est déclinée dans sonprojet de service, principalement centré sur la mise en place d'unsystème d'information, avec l'installation planifiée début 2011 d'unlogiciel spécifique. L'organisation de la prise en charge du patient s'articule autour duposte pivot occupé par l'infirmier organisateur de l'accueil (IOA),supervisé par le médecin urgentiste référent.Les modalités de l'accueil et de la prise en charge au service desurgences sont formalisées dans une procédure.Les modalités d'admission des patients à partir des urgences sontformalisées et connues des professionnels des services de soins.L'établissement n'a pas jugé nécessaire, compte tenu d'une gestiondes flux sans difficulté, la mise en place d'une commission desurgences et des soins non programmés.La structure travaille en partenariat avec tous les médecins del'établissement.


320 / 357


Le recours aux avis spécialisés permettant de répondre auxbesoins des patients est organisé et formalisé.

Oui Les avis spécialisés nécessaires à la prise en charge des patientsconcernent principalement le recours aux spécialistes internes àl'établissement.Leur disponibilité est connue des professionnels par l'affichage detableaux de permanence mis à jour régulièrement.Le recours à des spécialistes externes à l'établissement est organiséprincipalement par convention avec le CHU de Tours.Les délais d'attente et de prise en charge sont, de l'avis desprofessionnels, compatibles avec la sécurité et la qualité des soins.

Les circuits de prise en charge sont définis et formalisés selonle degré d'urgence et la typologie des patients (soinsimmédiats, soins rapides non immédiats, patients debout,patients couchés, traumatologie, filières spécifiques, etc.).

Oui Le degré d'urgence est défini par l'IOA supervisé par un médecinurgentiste.Cette organisation s'appuie sur un référentiel professionnel reconnuet validé.La structure intègre dans son organisation architecturale lesdifférents circuits de prise en charge.L'architecture des locaux favorise la mise en place de circuitsparticipant à la qualité de la prise en charge.


321 / 357


La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée en tempsréel.

En grande partie L'état de la disponibilité des lits est réalisé trois fois par jour, parappel téléphonique d'un professionnel des urgences.Des services de garde sont identifiés.La gestion des lits est optimisée par une collaboration médicaleeffective.Le système d'information n'est pas utilisé pour une analyse en tempsréel de l'état des lits.

Les professionnels sont formés à l'accueil et à l'orientation despatients.

Oui L'établissement a mis en place un poste fonctionnel d'infirmierorganisateur de l'accueil.Les professionnels affectés à ce poste reçoivent une formationspécifique.

L'établissement a développé une offre spécifique pour la priseen charge de soins non programmés directement dans lessecteurs de soins (consultations, hospitalisations directes).

Oui Le parcours du patient, pour certaines pathologies, par exemple enmédecine interne, intègre des prises en charge directes auprès desspécialistes concernés.


322 / 357


Le suivi des temps d'attente et de passage selon le degréd'urgence est en place.

Partiellement Les temps d'attente et de passage sont identifiés par traçabilité sur lamain courante.Le suivi est réalisé sur un échantillonnage de quelques dossiers,sans que la périodicité et le nombre soient définis.La mise en place d'un système d'information par logiciel informatiqueest prévue mais non réalisée.

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sont réalisés. En grande partie Le recueil des dysfonctionnements est principalement réalisé par ladéclaration des événements indésirables.La procédure en place de gestion des événements indésirablesintègre l'analyse et le suivi.Le registre des plaintes permet également de recueillir lesdysfonctionnements et de les analyser.La structure n'a pas mis en place de tableaux de bord de suivid'indicateurs de repérage de dysfonctionnements.


323 / 357


Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels et les représentants des usagers, et mises enoeuvre.

Oui Les événements indésirables ainsi que les réclamations et plaintessont analysés avec les professionnels. À la suite de cette analyse,des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.La structure des urgences conduit une EPP sur la pertinence desprises en charge en analysant le délai d'attente selon le degréd'urgence dans le cadre d'un groupe de travail pluriprofessionnel.Des actions d'amélioration ont été définies, notamment concernant laprise en charge médicamenteuse.


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Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26aOrganisation du bloc opératoireCe critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.

COTATION A


Des circuits spécifiques sont définis pour les différents modesde prise en charge (hospitalisation complète programmée,chirurgie ambulatoire, urgences immédiates, urgencesdifférées).

Oui Des circuits et des règles de prise en charge sont définis pour lesdifférents modes d'hospitalisation (classique, ambulatoire, urgences)sans qu'il existe cependant de salle d'opération dédiée.

Les locaux, l'équipement sont conformes et font l'objet d'unedémarche qualité.

Oui Les locaux (de construction récente) et les équipements sontconformes, les dysfonctionnements font l'objet d'actions correctives.

La charte de fonctionnement définie et validée par un conseilde bloc précise les modes de fonctionnement des circuits deprise en charge, établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration, de régulation des programmes opératoires.

Oui Une charte de fonctionnement a été élaborée et validée par unconseil de bloc. Elle définit les responsabilités de chacun desintervenants et décrit les modalités d'élaboration et de régulation duprogramme opératoire.


325 / 357


L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé entre le bloc opératoire, les secteursd'activité clinique, médicotechnique, technique et logistique.

Oui Des supports ont été élaborés et sont renseignés pour assurer lacoordination des soins entre les différents secteurs impliqués par laphase périopératoire.

Le système d'information du bloc opératoire est intégré ausystème d'information hospitalier.

Oui Il existe un système d'information au bloc opératoire intégré ausystème d'information hospitalier, avec notamment uneinformatisation des données permettant l'élaboration du programmeopératoire à partir des consultations ou la saisie du codage desactes.


Un responsable régule les activités du bloc opératoire afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

Oui Un responsable du bloc opératoire est identifié au bloc opératoirepour réguler les activités ; le respect du programme fait l'objet d'unsuivi et les dysfonctionnements sont traités.

Pour chaque intervention chirurgicale, la procédure devérification de l'acte est mise en oeuvre par un membreidentifié de l'équipe opératoire.

Oui La check-list « sécurité du patient » est utilisée ; son utilisation aété explicitée aux professionnels pour répondre à la nature des acteseffectués.


326 / 357


La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et desactes incluant les vérifications effectuées est assurée.

Oui La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et des actes estassurée. Le dossier patient permet l'accès à ces données.

Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés.

En grande partie Des procédures validées sont à la disposition des professionnelspour appuyer leurs pratiques professionnelles, mais l'établissementn'a pas identifié tous ses besoins dans ce domaine, pour tous lesactes pratiqués et en fonction de l'arrivée de nouveaux intervenants.


327 / 357


Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) etqualitatifs (événements indésirables, délais) est assuré et desactions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Partiellement L'établissement trace le nombre d'interventions par salle ou paropérateur mais pas le taux d'occupation des salles ; il n'a pasidentifié d'autres indicateurs qualitatifs ou quantitatifs de pilotage etne dispose pas pour ce faire de tableau de bord. Les événementsindésirables ne sont pas suivis en conseil de bloc ; seuls troisincidents ont fait l'objet d'un signalement au système général degestion des risques. Il existe une procédure d'activation d'un comitéde crise au bloc opératoire pour des situations exceptionnelles.


328 / 357


Critère 26b-radiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de radiothérapie.

COTATION NA


Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé sesprocessus à risque en vue d'établir le programme d'actionspréventives et de surveillance avec des objectifs précis etopérationnels.

NA

Une démarche qualité documentée et actualisée assurant lasécurité de la prise en charge du patient, est en place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé avec les autres secteurs d'activitéclinique, médicotechnique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au système d'informationhospitalier.

NA


329 / 357


Un responsable identifié régule les activités afin de garantir lerespect de la programmation et la sécurité du patient.

NA


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des acteset des vérifications est assurée.

NA


Un recueil et une analyse des événements indésirables avecretour d'expérience aux professionnels permettent la définitionet la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

NA

La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs etqualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration.

NA


330 / 357


Critère 26b-médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de médecine nucléaire.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA


331 / 357



NA


NA


NA



NA


NA


332 / 357


Critère 26b-salle de naissanceOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA


333 / 357



NA


NA


NA



NA


NA


334 / 357


Critère 26b-techniques interventionnelles utilisant l'imagerie médicaleOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA


335 / 357



NA


NA


NA



NA


NA


336 / 357


Critère 26b-électroconvulsivothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA


337 / 357



NA


NA


NA



NA


NA


338 / 357


Critère 26b-endoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION B



Partiellement Le secteur d'endoscopie a identifié de manière informelle des risquesliés à ses pratiques, mais il n'y a pas de programme d'actionspréventives et de surveillance comportant des objectifs précis.


Oui


Oui


Oui


339 / 357



Oui


Oui


Oui



Partiellement Les événements indésirables sont traités mais ne donnent pas lieu àune démarche de retour d'expérience.


Non Il n'y a pas eu sur ce plan d'audit ni de suivi d'indicateurs quantitatifset qualitatifs.


340 / 357


Critère 26cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique

COTATION B


L'établissement a formalisé sa participation aux activités ou àun réseau de prélèvement d'organes et de tissus.

Oui


Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes et detissus à visée thérapeutique et sont formés notamment enmatière d'information des familles.

Oui

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiques deprélèvement sont mises en oeuvre.

NA


341 / 357


Les activités relatives au don d'organes et de tissus à viséethérapeutique sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Non


342 / 357

Référence 27 : Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27aActivités de soins de suite et de réadaptation

COTATION A


L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient et à la continuité des soins est organisé entre secteursde soins de suite et réadaptation, activité clinique,médicotechnique, technique et logistique.

Oui


Le projet personnalisé de prise en charge qui comprend uneactivité de soins de suite et de réadaptation est élaboré avecle patient, son entourage et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.

Oui


343 / 357


Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs est assuré etdes actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

En grande partie


344 / 357

PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


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Référence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

COTATION B


Les différents secteurs d'activité clinique ou médicotechniqueorganisent la mise en oeuvre des démarches EPP.

Oui

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organisées dansles secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimation et decancérologie.

Partiellement Trois revues de mortalité/morbidité ont été organisées en chirurgie eten anesthésie en trois ans ; l'aspect morbidité n'y est pas abordé. Laformalisation est sommaire et l'analyse, qui n'est ni systémique nimultidisciplinaire, ne débouche pas sur des actions d'amélioration. Iln'y a pas de communication sur le sujet aux responsables de laqualité. La cancérologie n'est pas concernée par une telle démarche.

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge des patientsen cancérologie.

Oui


346 / 357


Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniquemettent en oeuvre des démarches d'EPP.

Oui

L'engagement de tous les professionnels est effectif. En grande partie

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en oeuvre.

Oui


Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniquemesurent l'impact des démarches d'EPP sur l'évolution despratiques.

Partiellement L'établissement n'a pu mesurer l'impact des démarches d'EPP quesur un nombre limité d'évaluations abouties, bon nombre d'entreelles, du fait de leur mise en oeuvre récente, n'étant encore qu'à unephase précoce.

Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniqueévaluent l'organisation mise en place pour favoriser l'adhésioncontinue des professionnels aux démarches d'EPP.

Non L'établissement n'a pas évalué l'organisation mise en place pourfavoriser l'adhésion continue des professionnels aux démarchesd'EPP.


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Critère 28bPertinence des soins

COTATION A


Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiés ausein de l'établissement.

En grande partie


Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées etpermettent la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

Oui

Des guides de bon usage des soins sont mis à la dispositiondes professionnels.

Oui


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Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniqueassurent le suivi des actions d'amélioration et mesurentl'impact sur l'évolution des pratiques.

Oui


349 / 357


Critère 28cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique

COTATION B


L'établissement identifie les indicateurs de pratique cliniquepertinents au regard de ses activités.

Partiellement En dehors des indicateurs nationaux, l'établissement n'a pas définid'indicateurs de pratique clinique pertinents eu égard à ses activités.


L'établissement recueille et analyse les indicateurs de pratiqueclinique choisis.

En grande partie L'établissement recueille les indicateurs « dossier anesthésique »en MCO et « escarre » en SSR. Il n'en a pas retenu d'autres seréférant à une situation clinique.

Une démarche d'amélioration est mise en oeuvre à partir durecueil des indicateurs lorsque la valeur de l'indicateur lejustifie.

Oui Lorsque la valeur de ces indicateurs le justifie, des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.


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L'établissement révise régulièrement la liste des indicateursanalysés.

Non L'établissement n'a pas encore envisagé de réviser sa listed'indicateurs.


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6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


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Les indicateurs généralisés actuellement recueillis La Haute Autorité de Santé s’est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d’indicateurs de qualité. Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans la procédure de certification pour objectiver les critères en lien avec un indicateur. Le tableau de bord certification suivant présente de manière synthétique les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateurs recueillis chaque année. Les données intégrées à ce tableau de bord tiennent compte de la décision institutionnelle de ne pas diffuser les résultats de la première année de recueil pour chacun des indicateurs généralisés. Par conséquent, l’année de référence retenue est la deuxième année de généralisation. Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé : www.has-sante.fr. Éléments de lecture du tableau Un tableau de bord pour chaque thème est présenté sur quatre années avec les deux parties suivantes : 1. Présentation du référentiel national avec pour chaque indicateur d’un thème (en ligne) les colonnes suivantes : - la moyenne Nationale (nombre d’établissement de santé et Valeur) ; - l’objectif national à atteindre. 2. Présentation de l’établissement de santé avec pour chaque indicateur d’un thème (en ligne) les colonnes suivantes : - la valeur et l’intervalle de confiance (IC) à 95% de l’établissement de santé ; - la position par rapport à la moyenne nationale (pictogrammes de couleur vert, jaune ou orange) ; - l’atteinte de l’objectif national (classe « + », « = » ou « - ») ; - l’évolution par rapport à l’année précédente (flèche montante, flèche stable ou flèche descendante).recueil de l’année 2008. L’IC à 95% est l’intervalle dans lequel il y a 95 chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l’indicateur pour l’établissement. Principe d’utilisation de la valeur des indicateurs dans la certification En fonction de leur positionnement par rapport à l’objectif nationale fixé à 80%, les valeurs de l’indicateur se répartissent en 4 classes. Les trois premières classes ont été définies en comparant l’IC à 95% de l’établissement de santé à l’objectif national à atteindre. Une quatrième classe a été créée pour les établissements de santé « Non répondant » : Classe « + » : l’établissement de santé dont la borne basse de l’IC à 95% est supérieure à l’objectif cible à atteindre, on dit que la

position de l’ l’établissement de santé est « significativement supérieure à l’objectif cible à atteindre » ; Classe « = » : établissement de santé dont l’IC à 95% coupe l’objectif cible à atteindre, on dit que la position de l’ établissement de

santé est « non significativement différente de l’objectif cible à atteindre » ; Classe « - » : établissement de santé dont la borne haute de l’IC à 95% est inférieure à l’objectif cible à atteindre, on dit que la position

de l’établissement de santé est « significativement inférieure à l’objectif cible à atteindre » ; Classe « Non répondant » : établissement de santé soumis au recueil et qui ne l’a pas fait.

Remarques : 1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité TDP et TDA ont été multipliés par 100 2. Si la taille de l’échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 (« Effectif avec N <= 30 »), la méthode statistique de classement fondée sur le calcul de l’intervalle de confiance ne peut pas s’appliquer. L’établissement n’est pas intégré dans le calcul de la moyenne nationale, l’intervalle de confiance n’est pas calculé et l’établissement n’est pas positionné selon les quatre classes.


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RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE OUI

NON

FAVORABLE

DÉFAVORABLE

RÉALISÉ

EN COURS

NON

PRIS

EN

COMPTE

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Circuit du médicament PHISP 24/03/2006 Stérilisation des dispositifs médicaux PHISP 08/04/2009 Désinfection des dispositifs médicaux Laboratoires d'analyses de biologie médicale

Infrastructures

CSA-Tours : Commission

De sécurité de l'Arrondissement de TOURS

12/06/2007

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans

- Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans

- Catégorie 5 : absence de visite

périodique

CSA-Tours : Commission

de Sécurité de l'Arrondissement de TOURS

12/06/2007

Sécurité électrique

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation

DDSV : Directions

Départementales des Services

Vétérinaires 20/01/2009


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RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE OUI

NON

FAVORABLE

DÉFAVORABLE

RÉALISÉ

EN COURS

NON

PRIS

EN

COMPTE

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Eaux à usage médical Eaux à usage technique Eaux chaudes sanitaires Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques. Déchets à risques radioactifs Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides Produits sanguins labiles DRASS du

Centre 05/01/2010

Sécurité anesthésique

MISP - DDASS du

Centre / Médecin Conseil -

CNAMTS

26/05/2009

Secteur opératoire

MISP - DDASS du

Centre / Médecin Conseil -

CNAMTS

26/05/2009 Nouveaux locaux dédiés au secteur opératoire

Imagerie et exploration fonctionnelle Radiothérapie Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante


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7. BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


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Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012

Moyenne Nationale

Objectif national

à atteindre

Moyenne Nationale

Objectif national

à atteindre

Moyenne Nationale

Objectif national

à atteindre

Moyenne Nationale

Objectif national

à atteindre

Nb d'ES

ValeurNb

d'ESValeur

Nb d'ES

ValeurNb

d'ESValeur

Tenue du dossier patient (score sur 100) 1144 70 80 1212 72 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation - Niveau 2 (%)

1141 34 80 1195 40 80

Traçabilité de l'évaluation la douleur avec une échelle (%)

1144 52 80 1212 61 80

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1136 75 80 1200 79 80

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012

Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

Valeur IC à 95%

Position par

rapport à la

moyenne nationale

Atteinte de

l'objectif national

Evolution année

précédente

Valeur IC à 95%

Position par

rapport à la

moyenne nationale

Atteinte de

l'objectif national

Evolution année

précédente

Valeur IC à 95%

Position par

rapport à la

moyenne nationale

Atteinte de

l'objectif national

Evolution année

précédente

Valeur IC à 95%

Position par

rapport à la

moyenne nationale

Atteinte de

l'objectif national

Evolution année

précédente

Tenue du dossier patient (score sur 100)

75 [72 - 79]

(-)

77 [74 - 80]

(=) NA

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation - Niveau 2 (%)

50 [39 - 61]

(-)

61 [51 - 72]

(-)

Traçabilité de l'évaluation la douleur avec une échelle (%)

36 [26 - 47]

(-)

46 [35 - 57]

(-)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%)

51 [40 - 62]

(-)

55 [44 - 66]

(-)


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le centre hospitalier intercommunal amboise - rapport de … · 2013. 6. 11. · statut :...

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