lateral approach to the cavernous sinus

NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2008; 42, 5 431

Dostêp boczny do zatoki jamistej i jej otoczenia – analiza techniki operacyjnejw oparciu o symulacje na zw³okach

Lateral approach to the cavernous sinus and its surroundings – analysis of surgicaltechnique based on cadaver simulations

Piotr £adziñski, Henryk Majchrzak, Mariusz Maliszewski

Katedra i Oddzia³ Kliniczny Neurochirurgii w Sosnowcu, Œl¹ski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 5: 431–440

ARTYKU£ POGL¥DOWY/REVIEW PAPER

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Piotr £adziñski, Katedra i Oddzia³ Kliniczny Neurochirurgii, Œl¹ski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. œw. Barbary, Pl. Medyków 1, 41-200 Sosnowiec, tel. +48 32 368 20 24, faks +48 32 368 25 50, e-mail: [email protected] Pracê otrzymano: 20.06.2008; przyjêto do druku: 1.10.2008

AAbbss tt rraacc tt

BBaacckkggrroouunndd aanndd ppuurrppoossee:: The paper aims to presentindividual stages of a surgical approach to the cavernous sinus(CS) and its surroundings.MMaatteerriiaall aanndd mmeetthhooddss:: Twelve simulations of a surgicalapproach to the CS and its surroundings were performed innon-fixed cadavers. The subsequent stages of simulation wererecorded in photographs and drawings.RReessuullttss:: The starting point for the approach to the CS isa pterional craniotomy, as well as an osteotomy encompassingthe anterior clinoid process and the surroundings of thesuperior orbital fissure, the optic canal, the foramenrotundum and the foramen ovale. The important phases ofthe approach include the delamination of the lateral CS walland the mobilization of the dural rings of the internal carotidartery. Opening of the CS should be preceded withestablishing proximal and distal control over the internalcarotid artery.CCoonncclluussiioonnss:: The surgical approach to the CS and itssurroundings constitutes a repeatable method of penetrationin this area of the cranial base, and it allows for limiting braintraction and preserving the anatomical integrity of the relatedvessel and nerve structures.

KKeeyy wwoorrddss:: cranial base, cavernous sinus, internal carotidartery, microsurgery.

SStt rreesszzcczzeenniiee

WWssttêêpp ii cceell pprraaccyy:: Celem pracy jest przedstawienie poszcze-gólnych etapów chirurgicznego dostêpu do zatoki jamistej(ZJ) i jej otoczenia.MMaatteerriiaa³³ ii mmeettooddyy:: Przeprowadzono 12 symulacji dostêpuchirurgicznego do ZJ i jej otoczenia na nieutrwalonych zw³o-kach ludzkich. Kolejne fazy symulacji by³y dokumentowanefotograficznie oraz za pomoc¹ schematów.WWyynniikkii:: Dostêp do ZJ jest osi¹gany jednoczeœnie od stronyprzestrzeni zewn¹trz- i wewn¹trztwardówkowej. Punkty wyj-œcia dla dostêpu stanowi¹ kraniotomia pterionalna oraz osteo-tomia, obejmuj¹ca wyrostek pochy³y przedni oraz otoczenie:szczeliny oczodo³owej górnej, kana³u nerwu wzrokowego,otworu okr¹g³ego i owalnego. Wa¿nymi etapami dostêpu s¹rozwarstwienie œciany bocznej ZJ i mobilizacja pierœcieni opo-nowych têtnicy szyjnej wewnêtrznej. Otwarcie ZJ powinnobyæ poprzedzone uzyskaniem kontroli nad têtnic¹ szyjn¹ we-wnêtrzn¹ proksymalnie i dystalnie w stosunku do zatoki.WWnniioosskkii:: Dostêp chirurgiczny do ZJ i jej otoczenia stanowipowtarzaln¹ metodê penetracji tego obszaru podstawy czasz-ki, który pozwala na ograniczenie trakcji mózgu i zachowa-nie integralnoœci anatomicznej zwi¹zanych z tym obszaremtworów naczyniowych i nerwowych.

SS³³oowwaa kklluucczzoowwee:: podstawa czaszki, zatoka jamista, têtnicaszyjna wewnêtrzna, mikrochirurgia.

NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2008; 42, 5432

WWssttêêpp

Zatoka jamista (ZJ), ze wzglêdu na centralne po³o-¿enie na podstawie czaszki i z powodu przebiegu w jejœwietle têtnicy szyjnej wewnêtrznej, jest czêsto objêtaprocesami chorobowymi zarówno natury nowotworo-wej, jak i naczyniowej. Obok schorzeñ ograniczonychdo samej ZJ, istnieje stosunkowo liczna grupa guzównowotworowych podstawy czaszki, w przypadku któ-rych ZJ jest jednym z zajêtych obszarów. Opracowaniemetod chirurgicznej penetracji ZJ pozwoli³o na – nie-mo¿liwe wczeœniej – leczenie tych schorzeñ. Wa¿nymsprzymierzeñcem pionierów chirurgicznego leczeniaschorzeñ ZJ sta³ siê postêp techniczny, jaki dokona³ siêtak w zakresie diagnostyki obrazowej, jak warsztatu mikrochirurgicznego, poczynaj¹c od mikroskopu ope-racyjnego, przez instrumentarium, na neuronawigacjikoñcz¹c. Up³ywa 25 lat od czasu, kiedy s³oweñski neuro-chirurg Vinko Dolenc opracowa³ chirurgiczny dostêpdo ZJ, który okaza³ siê powtarzalny i pozwala osi¹gaædobre wyniki kliniczne.

Celem niniejszej pracy jest przedstawienie w³asnejinterpretacji powy¿szego dostêpu, co w opinii autorówstanowi wa¿ne ogniwo miêdzy informacjami zawartymiw piœmiennictwie a terapi¹.

MMaatteerriiaa³³ ii mmeettooddyy

W paŸdzierniku 1997 r. przy Oddziale KlinicznymNeurochirurgii Œl¹skiego Uniwersytetu Medycznegozosta³a utworzona Pracownia Neuroanatomii Chirur-gicznej. Pracownia ta powsta³a na bazie prosektoriumWojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 5 im.œw. Barbary w Sosnowcu, w którym mieœci siê oddzia³.Przeznaczeniem pracowni jest symulowanie na zw³o-kach ludzkich ró¿nych typów operacji neurochirurgicz-nych. Wyposa¿enie pracowni stanowi podstawowe in-strumentarium neurochirurgiczne wykorzystywanew dzia³aniach makro- i mikroskopowych, jak równie¿ssak elektryczny, trepan elektryczny i wiertarka szybko-obrotowa. Jeden ze sto³ów prosektoryjnych zosta³ zmo-dyfikowany w celu umo¿liwienia mocowania do niegoczaszkotrzymacza i stolika Mayo. Pracownia ma mikro-skop operacyjny zamontowany na przewoŸnym staty-wie, wyposa¿ony w stereoskopowy okular, zmienny za-kres powiêkszenia od 0,5 do 25 razy, Ÿród³o œwiat³ai lampê b³yskow¹ sprzê¿on¹ z gniazdem do aparatu fo-tograficznego. Do mikroskopu dostosowano cyfrowyaparat fotograficzny.

Do symulacji kwalifikowano zmar³ych, u którychby³y przeprowadzane sekcje lekarskie i u których niepodejrzewano procesów patologicznych w zakresie g³o-wy i szyi. Symulacje przeprowadzano we wspó³pracyz patomorfologami i prosektorami. Wspó³praca z pato-morfologami dotyczy³a dostosowania symulacji do prze-biegu sekcji lekarskiej. Przyjêto zasadê, ¿e przeprowa-dzane symulacje nie naruszaj¹ w sposób widoczny zw³okw stopniu wiêkszym, ni¿ to wynika z sekcji lekarskiej.Rzutowa³o to na sposoby przeprowadzania ciêæ skór-nych, rozbie¿ne z za³o¿eniami chirurgicznymi, a zgod-ne z wymogami prosektorów.

Symulacje przeprowadzano w 1. dobie po zgoniena zw³okach nieutrwalonych, bez wype³nienia ³o¿a na-czyniowego œrodkami cieniuj¹cymi. Ogranicza³o to czy-telnoœæ struktur anatomicznych, natomiast uzyskane wa-runki by³y zbli¿one do panuj¹cych w polu operacyjnym.

Przeprowadzono 12 symulacji dostêpu chirurgicz-nego do ZJ. Wykorzystano zw³oki osobników doros³ychobojga p³ci. Ka¿dy etap symulacji dokumentowano fo-tograficznie. Do ka¿dej z fotografii sporz¹dzano sche-mat, który by³ poprawiany przez plastyka.

WWyynniikkii

Przebieg symulacji dostêpu chirurgicznego do ZJi jej otoczenia.

PPoozzyyccjjaa na wznak, ze skrêceniem g³owy w stronêprzeciwn¹ do operowanej o ok. 45° i jej odchyleniem po-ni¿ej d³ugiej osi cia³a o ok. 15°, tak by koœæ jarzmowastanowi³a najwy¿szy punkt. Uniesienie tu³owia o ok. 20°.

WWyy³³oonniieenniiee ttêêttnniiccyy sszzyyjjnneejj wweewwnnêêttrrzznneejj w odcinkuszyjnym rozpoczyna siê od przeciêcia skóry wzd³u¿przedniej krawêdzi miêœnia mostkowo-obojczykowo-sut-kowego na wysokoœci trójk¹ta têtnicy szyjnej. Nastêpniew tej samej linii zostaje przeciêty miêsieñ szeroki szyii blaszka powierzchowna powiêzi szyi. Po odsuniêciuna bok miêœnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego uka-zuje siê powrózek naczyniowo-nerwowy otoczony po-chewk¹ ³¹cznotkankow¹. Po rozpreparowaniu tej pochew-ki wœród tworów powrózka zostaje zidentyfikowanatêtnica szyjna wspólna. Wyeksponowaniu ulega pocz¹t-kowy odcinek têtnicy szyjnej wewnêtrznej powy¿ej koñ-cowego podzia³u têtnicy szyjnej wspólnej.

KKrraanniioottoommiiaa pptteerriioonnaallnnaa, czyli czo³owo-ciemienio-wo-skroniowo-klinowa, jest wykonywana wg ogólnieprzyjêtych zasad. Jej rozmiary musz¹ zapewniaæ swo-bodny wgl¹d w podstawê zarówno œrodkowego, jaki przedniego do³u czaszki.



Dostêp do zatoki jamistej

KKrraanniieekkttoommiiaa kklliinnoowwaa obejmuje resekcjê czêœcibocznej skrzyd³a du¿ego koœci klinowej, ca³ego skrzy-d³a ma³ego wraz z wyrostkiem pochy³ym przednim orazbocznych ograniczeñ otworów okr¹g³ego i owalnego.Czêœæ boczna skrzyd³a du¿ego jest usuwana do chwi-li, gdy przestaje przes³aniaæ wgl¹d w podstawê œrodko-wego do³u czaszki. Nastêpnie na pograniczu œciany gór-nej i bocznej oczodo³u zostaje nawiercony otwór.Posuwaj¹c siê przyœrodkowo od tego otworu, usuwa siêskrzyd³o ma³e. Towarzyszy temu ods³oniêcie od góryzawartoœci szczeliny oczodo³owej górnej, która jest ob-jêta pochewk¹ opony twardej. W wyniku resekcji stro-pu kana³u nerwu wzrokowego ods³oniêciu ulega rów-nie¿ nerw wzrokowy po wyjœciu poza oczodó³,a przed wnikniêciem do przestrzeni wewn¹trztwardów-kowej. Posuwanie siê wzd³u¿ krawêdzi skrzyd³a ma³e-go wymaga odwarstwiania opony twardej od podstawyprzedniego do³u czaszki i przecinania zrostu ³¹cz¹ce-go oponê tward¹ pokrywaj¹c¹ p³at skroniowy z pochew-k¹ oponow¹ otaczaj¹c¹ twory szczeliny oczodo³owejgórnej. Przyœrodkowo i ku ty³owi od usuniêtego skrzy-d³a ma³ego znajduje siê wyrostek pochy³y przedni.Po usuniêciu stropu kana³u nerwu wzrokowego ³¹czysiê on z trzonem koœci klinowej przês³em kostnym sta-nowi¹cym boczne ograniczenie kana³u nerwu wzroko-wego. Resekcja wyrostka pochy³ego przedniego obej-muje równie¿ to przês³o. Lo¿ê po usuniêtym wyrostkupochy³ym przednim od przyœrodka ogranicza nerwwzrokowy, a od boku nerw okoruchowy, otoczony po-chewk¹ opony twardej wraz z innymi tworami przecho-dz¹cymi przez szczelinê oczodo³ow¹ górn¹. Od do³ulo¿ê tê ogranicza têtnica szyjna wewnêtrzna w odcinkuklinowym, czyli zewn¹trzoponowo-zewn¹trzjamistym(ryc. 1.).

OOddwwaarrssttwwiieenniiee ooppoonnyy ttwwaarrddeejj oodd ppooddssttaawwyy œœrrooddkkoo--wweeggoo ddoo³³uu cczzaasszzkkii wymaga skoagulowania i przeciêciatêtnicy oponowej œrodkowej po jej wyjœciu z otworu kol-czystego. Ukazuj¹ siê otwory okr¹g³y i owalny z prze-chodz¹cymi przez nie nerwami szczêkowym i ¿uchwo-wym. Usuniêcie bocznych ograniczeñ tych otworówpozwala na szersze uwidocznienie powy¿szych nerwów.

RRoozzwwaarrssttwwiieenniiee œœcciiaannyy bboocczznneejj ZZJJ rozpoczyna siêod szczeliny oczodo³owej górnej. Na bok zostaje odchy-lona blaszka opony twardej, która otacza przyœrodko-wo-przypodstawn¹ czêœæ p³ata skroniowego. Stanowiona warstwê powierzchown¹ œciany bocznej ZJ. War-stwê g³êbok¹ tworzy sieæ w³ókien tkanki ³¹cznej bêd¹-cych w³aœciwym ograniczeniem zatoki. Z warstw¹ g³ê-bok¹ zwi¹zane s¹ nerwy okoruchowy, bloczkowy, ocznyi szczêkowy, a sporadycznie równie¿ ¿uchwowy. Odchy-

lanie warstwy powierzchownej ZJ pozwala na stopnio-we uwidacznianie powy¿szych nerwów bez naruszaniaich przebiegu (ryc. 2.). Odchylaniu towarzyszy poœred-nie, przez blaszkê opony, unoszenie ku górze p³ata skro-niowego. Pojawiaj¹ce siê krwawienie ¿ylne wymaga suk-cesywnej hemostazy. Kres mo¿liwoœci rozwarstwianiaœciany bocznej ZJ wyznacza fa³d skalisto-pochy³y przed-ni, czyli przednia czêœæ wciêcia namiotu mó¿d¿ku, sta-nowi¹cy granicê miêdzy œcian¹ boczn¹ a górn¹ zatoki.

RRyycc.. 11.. Stan po usuniêciu tylnej czêœci skrzyd³a ma³ego koœci klinowej, stro-pu kana³u nerwu wzrokowego oraz wyrostka pochy³ego przedniegoa – opona twarda odwarstwiona w okolicy czo³owej, b – opona twarda od-warstwiona w okolicy skroniowej, c – nerw wzrokowy w kanale nerwu wzro-kowego, d – têtnica szyjna wewnêtrzna w odcinku zewn¹trzoponowo-zewn¹trz-jamistym, e – twory przechodz¹ce przez szczelinê oczodo³ow¹ górn¹ otoczoneblaszk¹ opony (mo¿na dopatrzyæ siê, analizuj¹c od strony lewej do prawejkolejno nerwy: okoruchowy, bloczkowy i oczny), f – nerw szczêkowyprzed wnikniêciem do otworu okr¹g³ego, g – sto¿ek oczodo³uFFiigg.. 11.. Status after the removal of the posterior part of the lesser wing of thesphenoid bone, the roof of the optic canal and the anterior clinoid processa – dura mater detached in the frontal region, b – dura mater detached inthe temporal region, c – optic nerve in the optic canal, d – internal carotidartery in the extradural/extracavernous segment, e – formations runningthrough the superior orbital fissure and surrounded by the dura lamina (onecan discern from left to right respectively: the oculomotor, trochlear andophthalmic nerves), f – maxillary nerve prior to penetration into the foramenrotundum, g – orbital apex



Ukazuje siê zwój nerwu trójdzielnego oraz nerwy:szczêkowy i ¿uchwowy (ryc. 3.).

OOttwwaarrcciiee ooppoonnyy ttwwaarrddeejj jest linijne i rozpoczyna siêna górnej powierzchni nerwu wzrokowego w po³owied³ugoœci kana³u tego nerwu. Ciêcie przechodzi przezœrodkow¹ czêœæ wiêzad³a sierpowatego i jest dalej pro-wadzone w osi ³¹cz¹cej nerw wzrokowy ze szczelin¹boczn¹ mózgu. Koniec ciêcia przypada na miejsce przej-œcia przypodstawnej czêœci opony na sklepistoœæ. Po roz-chyleniu brzegów opony ods³oniêciu ulega nerw wzro-kowy, a po rozpreparowaniu zbiornika têtnicy szyjnejwewnêtrznej uwidacznia siê wewn¹trzoponowy odcinektej têtnicy a¿ do miejsca jej koñcowego podzia³u. Uka-

zuje siê te¿ nerw okoruchowy w czêœci wewn¹trzopono-wej (ryc. 4.). G³êbokie rozpreparowanie przypodstaw-nej czêœci zbiornika szczeliny bocznej mózgu uwidacz-nia odcinek M1 têtnicy œrodkowej mózgu i mobilizujep³at skroniowy. Mobilizacja ta czêsto wymaga skoagu-lowania i przeciêcia ¿y³y mózgu œrodkowej powierz-chownej w miejscu jej wnikania do zatok opony twar-dej, klinowo-ciemieniowej lub jamistej. Powy¿szeczynnoœci mog¹ byæ wykonane w mniejszym zakresiei ograniczone tylko do uwidocznienia wewn¹trzopono-wego odcinka têtnicy szyjnej wewnêtrznej.

MMoobbiilliizzaaccjjaa ooddcciinnkkaa kklliinnoowweeggoo ttêêttnniiccyy sszzyyjjnneejj wwee--wwnnêêttrrzznneejj rozpoczyna siê jej uwolnieniem z dalszego,

RRyycc.. 22.. Rozwarstwiona przednia czêœæ œciany bocznej zatoki jamisteja – opona twarda otaczaj¹ca bezpoœrednio p³at skroniowy (warstwa powierz-chowna œciany bocznej zatoki jamistej), b – nerw wzrokowy w kanale nerwuwzrokowego, c – têtnica szyjna wewnêtrzna w odcinku zewn¹trzoponowo--zewn¹trzjamistym, d – nerw okoruchowy, e – nerw bloczkowy, f – nerwoczny, g – nerw szczêkowy, h – sto¿ek oczodo³uFFiigg.. 22.. Delamination of the anterior part of the lateral wall of the cavernous sinusa – dura mater directly surrounding the temporal lobe (superficial layer of thelateral CS wall), b – optic nerve in the optic canal, c – internal carotid arteryin the extradural/extracavernous segment, d – oculomotor nerve, e – trochlearnerve, f – ophthalmic nerve, g – maxillary nerve, h – orbital apex

RRyycc.. 33.. Rozwarstwiona tylna czêœæ œciany bocznej zatoki jamisteja – skrzyd³o du¿e koœci klinowej, b – krawêdŸ otworu kolczystego, c – kikuttêtnicy oponowej œrodkowej, d – krawêdŸ otworu owalnego, e – nerw ¿uch-wowy, f – nerw szczêkowy, g – nerw oczny, h – zwój pó³ksiê¿ycowatyFFiigg.. 33.. Delamination of the posterior part of the lateral wall of the cavernoussinusa – great wing of the sphenoid bone, b – edge of the foramen spinosum,c – stump of the middle meningeal artery, d – edge of the foramen ovale,e – mandibular nerve, f – maxillary nerve, g – ophthalmic nerve,h – semilunar ganglion


czyli oponowego pierœcienia, który rozgranicza odcinekklinowy od wewn¹trzoponowego. Pierœcieñ przecina siê,wykonuj¹c kontrnaciêcie do wczeœniejszego ciêcia opo-ny twardej. Przechodzi ono przez boczn¹ czêœæ wiêza-d³a sierpowatego i koñczy siê przy samej powierzchnitêtnicy. Jest to mo¿liwe dziêki wczeœniejszemu usuniê-ciu wyrostka pochy³ego przedniego. Dalej nastêpuje od-ciêcie opony wzd³u¿ ca³ego obwodu têtnicy z pozosta-wieniem marginesu tkanki na jej powierzchni. Nastêpnierozpreparowany zostaje pierœcieñ bli¿szy, który rozgra-nicza odcinek wewn¹trzjamisty od zewn¹trzoponowo--zewn¹trzjamistego. W przypadku zachowanej dro¿no-œci przedniej czêœci ZJ rozpreparowanie pierœcieniabli¿szego wi¹¿e siê z koniecznoœci¹ hemostazy.

MMoobbiilliizzaaccjjaa nneerrwwóóww cczzaasszzkkoowwyycchh zzwwii¹¹zzaannyycchh zzeeœœcciiaann¹¹ bboocczznn¹¹ ZZJJ mo¿e byæ wykonana tylko zewn¹trz-oponowo lub zarówno zewn¹trz-, jak i wewn¹trzopono-wo. W przypadku drugiej ewentualnoœci nieodzownajest wczeœniejsza mobilizacja p³ata skroniowego i wyko-nanie kolejnego kontrnaciêcia do wczeœniejszego ciêciaopony twardej. To kontrnaciêcie przebiega wzd³u¿ fa³-du skalisto-pochy³ego przedniego do miejsca, gdziedo tego fa³du wnika nerw bloczkowy. Tam kontrnaciê-cie kieruje siê do boku i przebiegaj¹c w pobli¿u nerwuocznego i szczêkowego, koñczy siê na wysokoœci nerwu¿uchwowego. Mobilizacja nerwów okoruchowegoi bloczkowego rozpoczyna siê od miejsca ich wnikaniaprzez fa³d skalisto-pochy³y przedni. Dalej mobilizacjadwóch powy¿szych nerwów oraz nerwu ocznego i ewen-tualnie szczêkowego polega na uwolnieniu ich z otacza-j¹cych tkanek warstwy g³êbokiej œciany bocznej ZJ, takby sta³y siê przesuwalne. Gdy powy¿szy etap wykony-wany jest tylko zewn¹trzoponowo, nie jest wykonywa-ne kontrnaciêcie opony twardej, a zmobilizowane od-cinki nerwów, zw³aszcza bloczkowego i okoruchowego,s¹ krótsze.

PPeenneettrraaccjjaa wwnnêêttrrzzaa ZZJJ mo¿e odbywaæ siê przezka¿d¹ z naturalnych przestrzeni zawieraj¹cych siê miê-dzy nerwami przebiegaj¹cymi w bocznej œcianie zato-ki. Z praktyki operacyjnej autorów wynika, ¿e krwa-wienie ¿ylne uzale¿nione jest od stopnia dro¿noœcizatoki. W pocz¹tkowej fazie resekcji guza wype³niaj¹-cego ca³¹ zatokê jest ono znikome. W miarê nasilaniasiê krwawienia wymagana jest systematyczna hemosta-za. W œwietle zatoki przebiegaj¹ dwie struktury ana-tomiczne. Pierwsz¹ jest têtnica szyjna wewnêtrzna i jejodga³êzienia, a drug¹ – nerw odwodz¹cy. Têtnica szyj-na wewnêtrzna uk³ada siê w przyœrodkowych partiachzatoki. Nerw odwodz¹cy w tylnej czêœci zatoki od bo-ku otacza têtnicê, a nastêpnie przebiega przez central-

n¹ czêœæ zatoki, w przybli¿eniu na wysokoœci nerwuocznego (ryc. 5.).

PPeenneettrraaccjjaa oottoocczzeenniiaa ZZJJ obejmuje nastêpuj¹ce ob-szary anatomiczne: dó³ skroniowy, dó³ podskroniowy,dó³ skrzyd³owo-podniebienny, zatokê szczêkow¹, oczo-dó³, sitowie, nosogard³o i zatokê klinow¹. Penetracja do-³u skroniowego dokonywana jest w trakcie dochodze-nia do ZJ. Dochodzenie do ZJ daje te¿ dostêp w okolicê


RRyycc.. 44.. Otwarta opona twardaa – linia ciêcia opony, b – nerw wzrokowy w kanale nerwu wzrokowego,c – nerw wzrokowy w odcinku wewn¹trzoponowym, d – têtnica szyjna we-wnêtrzna w odcinku zewn¹trzoponowo-zewn¹trzjamistym, e – têtnica szyj-na wewnêtrzna w odcinku wewn¹trzoponowym, f – wyrostek pochy³y tylny,g – nerw okoruchowy w odcinku zewn¹trzoponowym, h – nerw okoruchowyw odcinku wewn¹trzoponowym, i – fa³d skalisto-pochy³y przedni (przedniaczêœæ wciêcia namiotu mó¿d¿ku), j – nerw bloczkowy, k – p³at skroniowyFFiigg.. 44.. Opening of the duraa – line of the dura incision, b – optic nerve in the optic canal, c – optic nerve in the intradural segment, d – internal carotid artery in the extradu-ral/extracavernous segment, e – internal carotid artery in the intradural seg-ment, f – posterior clinoid process, g – oculomotor nerve in the extraduralsegment, h – oculomotor nerve in the intradural segment, i – anterior pe-tro-[RA1] inclined fold (anterior part of the notch of the cerebellar tentorium),j – trochlear nerve, k – temporal lobe



sto¿ka oczodo³u i sitowia (ryc. 6.). Poszerzenie tego do-stêpu umo¿liwia bardziej rozleg³¹ resekcjê œciany gór-nej lub bocznej oczodo³u. Dostêp do nosogard³a i zato-ki klinowej umo¿liwia wewn¹trzoponowe otwarcie stopuklinowego i tylnej czêœci stropu sitowego. Do zatoki kli-nowej mo¿na te¿ dotrzeæ od boku, pod¹¿aj¹c do przo-du i do ty³u od nerwu szczêkowego. Dó³ podskroniowyi skrzyd³owo-podniebienny jest osi¹gany przez resekcjêskrzyd³a du¿ego koœci klinowej (ryc. 7.). Rozszerzenietej resekcji o œcianê tyln¹ trzonu szczêki daje wgl¹ddo zatoki szczêkowej. Usuniêcie wyrostka skrzyd³owa-tego otwiera drogê do ni¿szych partii nosogard³a ni¿ wi-

dziane od strony stropu sitowego lub klinowego. Pe³napenetracja obszarów anatomicznych po³o¿onych poni-¿ej ZJ wymaga rozszerzenia kraniotomii pterionalnejo czasow¹ repozycjê luku jarzmowego lub wykonaniaotwarcia czo³owo-skroniowo-oczodo³owo-jarzmowego.

ZZaammkknniiêêcciiee po wykonaniu dostêpu chirurgicznegodo ZJ i jej otoczenia w pierwszej kolejnoœci wymaga od-tworzenia ci¹g³oœci opony twardej. Nie nastrêcza totrudnoœci, gdy opona by³a tylko przeciêta linijnie. Je¿e-li by³ otwierany pierœcieñ dalszy têtnicy szyjnej we-wnêtrznej, zeszyte zostaje wiêzad³o sierpowate w takisposób, by unikn¹æ zawê¿enia têtnicy, ale jednoczeœnie

RRyycc.. 66.. Przednie otoczenie zatoki jamisteja – sitowie, b – nerw wzrokowy w kanale nerwu wzrokowego, c – nerw oko-ruchowy, d – nerw bloczkowy, e – nerw oczny, f – sto¿ek oczodo³u, g – za-toka klinowa, h – nerw szczêkowyFFiigg.. 66.. Anterior surrounding of the cavernous sinusa – ethmoid sinus, b – optic nerve in the optic canal, c – oculomotor nerve,d – trochlear nerve, e – ophthalmic nerve, f – orbital apex, g – sphenoidsinus, h – maxillary nerve

RRyycc.. 55.. Wnêtrze zatoki jamistej widziane przez trójk¹t Parkinsonaa – nerw wzrokowy, b – têtnica szyjna wewnêtrzna w odcinku klinowym,c – têtnica szyjna wewnêtrzna w odcinku wewn¹trzjamistym, d – nerw oko-ruchowy, e – nerw bloczkowy, f – nerw odwodz¹cy, g – nerw oczny, h – nerwszczêkowy, i – œwiat³o zatoki jamistejFFiigg.. 55.. Interior of the cavernous sinus as seen through the Parkinson’s triangle a – optic nerve, b – internal carotid artery in the sphenoid segment,c – internal carotid artery in the cavernous segment, d – oculomotor nerve,e – trochlear nerve, f – abducens nerve, g – ophthalmic nerve, h – maxillarynerve, i – lumen of the cavernous sinus



ograniczyæ do minimum woln¹ przestrzeñ wokó³ niej.Nastêpnie zeszyte zostaj¹ dalsze rozciêcia opony, co da-je odtworzenie anatomicznych warunków przebiegu ner-wów okoruchowego i bloczkowego na pograniczu prze-strzeni wewn¹trz- i zewn¹trztwardówkowej. Je¿eliw trakcie resekcji guza powsta³ ubytek opony twardej,a jednoczeœnie dosz³o do otwarcia zatok obocznych no-sa, to ubytek ten zostaje uzupe³niony ³at¹. W takichprzypadkach trudnoœci nastrêcza wybór miejsca wszy-cia przyœrodkowej czêœci ³aty. Miejscem tym jest najczê-œciej wiêzad³o skalisto-pochy³e przednie lub powierzch-nia œciany górnej ZJ. Wewn¹trzoponowe otwarcie stropuklinowego i sitowego wymaga dodatkowej plastyki opo-ny twardej w tej okolicy. Miejsca zeszycia opony czy te¿wszycia ³aty zostaj¹ oblane klejem tkankowym. Po za-koñczeniu zamykania opony, otwarte w czasie operacjiœwiat³o ZJ przyjmuje po³o¿enie zewn¹trzoponowe.Szwami Dandy’ego opona twarda zostaje przyci¹gniê-ta do granic kraniotomii. Jest to szczególnie istotnew skroniowej i klinowej czêœci otwarcia. Po przywróce-niu p³ata kostnego zostaje za³o¿ony drena¿ przestrzeninadtwardówkowej. Zamkniêcie koñcz¹ szwy warstwo-we, zarówno w okolicy kraniotomii, jak i miejscu wy³o-nienia odcinka szyjnego têtnicy szyjnej wewnêtrznej.

OOmmóówwiieenniiee

Pierwszej zakoñczonej sukcesem chirurgicznej pe-netracji ZJ dokona³ w 1937 r. Browder [1]. Otworzy³œcianê górn¹ zatoki i wprowadzi³ do jej œwiat³a fragmentmiêœnia, likwiduj¹c tym sposobem przetokê szyjno-ja-mist¹. Przeprowadzenie tej operacji nie podwa¿y³o po-wszechnie uznanej opinii o niedostêpnoœci ZJ dla dzia-³añ chirurgicznych. Znaczny postêp nast¹pi³ w 1963 r.,w którym Parkinson wraz z Ramsayem [2], a dwa latapóŸniej samodzielnie [3], opisa³ przeprowadzenie ope-racji zamkniêcia przetoki szyjno-jamistej. Parkinson do-kona³ gruntownej analizy anatomicznej ZJ, a zw³aszczaodga³êzieñ têtnicy szyjnej wewnêtrznej w odcinku we-wn¹trzjamistym. W czasie operacji uniós³ p³at skronio-wy i uwidoczni³ boczn¹ œcianê zatoki, któr¹ nastêpnieprzeci¹³ na d³ugoœci 2 cm wzd³u¿ i poni¿ej przebiegunerwu bloczkowego. Tym sposobem uzyska³ dostêpdo przetoki, któr¹ zamkn¹³. Penetracja ZJ zosta³a po-przedzona obni¿eniem ciep³oty cia³a operowanegoi wdro¿eniem kr¹¿enia pozaustrojowego. Choæ po ope-racji chory by³ w stanie dobrym i widoczne by³y klinicz-ne dowody na zamkniêcie przetoki, w 3. dobie – wœródpowik³añ zwi¹zanych z procedur¹ kr¹¿enia pozaustro-

jowego – chory zmar³. Parkinson przeprowadzi³ póŸniejjeszcze kilkanaœcie udanych operacji w zakresie ZJ z wy-korzystaniem kr¹¿enia pozaustrojowego [4]. Procedu-ra opracowana przez Parkinsona by³a na tamte czasy takwyrafinowana i nowatorska, ¿e znalaz³ on tylko jednegonaœladowcê – by³ nim Johnston [5], który wykorzystu-j¹c kr¹¿enie pozaustrojowe, wy³¹czy³ obustronne têtnia-ki têtnic szyjnych w odcinkach wewn¹trzjamistych.

Prawdziwy prze³om w chirurgicznym leczeniu scho-rzeñ ZJ zwi¹zany jest z osob¹ Vinko Dolenca. W 1983 r.og³osi³ on wyniki mikrochirurgicznego leczenia 3 cho-rych z têtniakami wewn¹trzjamistymi i 4 chorych z prze-tokami szyjno-jamistymi [6]. Dolenc, podobnie jak Par-kinson, prowadzi³ w³asne badania anatomicznedotycz¹ce g³ównie topografii ZJ i jej otoczenia. Zdoby-

RRyycc.. 77.. Boczne otoczenie zatoki jamisteja – nerw wzrokowy w kanale nerwu wzrokowego, b – nerw okoruchowy,c – nerw bloczkowy, d – nerw odwodz¹cy, e – nerw oczny, f – nerw szczê-kowy, g – zatoka klinowa, h – dó³ podskroniowyFFiigg.. 77.. Lateral surrounding of the cavernous sinusa – optic nerve in the optic canal, b – oculomotor nerve, c – trochlear nerve,d – abducens nerve, e – ophthalmic nerve, f – maxillary nerve, g – sphenoidsinus, h – subtemporal fossa


te tym sposobem doœwiadczenie powi¹za³ z dostêpempterionalnym Yasargila, z dostêpem podskroniowymDrake’a i z dostêpem do wewn¹trzskalistego odcinkatêtnicy szyjnej wewnêtrznej Glasscocka. W swoimpierwszym opracowaniu [15] Dolenc opowiada³ siêza zewn¹trzoponowym usuwaniem skrzyd³a ma³ego ko-œci klinowej wraz z wyrostkiem pochy³ym przednimi ograniczeniem kana³u nerwu wzrokowego. Wymagato przeciêcia fa³du opony twardej rozpostartego miêdzyopon¹ otaczaj¹c¹ p³at skroniowy a opon¹ otaczaj¹c¹ two-ry szczeliny oczodo³owej górnej [7]. Fa³d ten zawieratylko têtnicê i ¿y³ê oczodo³owo-oponow¹ [8–10]. Na-stêpnie Dolenc wewn¹trzoponowo rozwarstwia³ œcianêboczn¹ ZJ i ponownie przechodzi³ do przestrzeni ze-wn¹trzoponowej, gdzie identyfikowa³ odga³êzienia ner-wu trójdzielnego i koniec wewn¹trzskalistego odcinkatêtnicy szyjnej wewnêtrznej. Po takim przygotowaniunastêpowa³o faktyczne otwarcie ZJ i zasadniczy, naczy-niowy etap operacji. W ci¹gu ponad 20 lat, jakie up³y-nê³y od pierwszej publikacji Dolenca poœwiêconej ZJ,ukaza³o siê kilkanaœcie nastêpnych. Dotycz¹ one inter-wencji wewn¹trzjamistych zarówno w schorzeniach na-czyniowych, jak i onkologicznych. Jedn¹ z nowszychpublikacji jest rozdzia³ w pracy zbiorowej pod redakcj¹Torrensa i wsp. [11]. Dolenc przedstawia drobiazgo-wo zewn¹trzoponowe, a nastêpnie wewn¹trzoponoweetapy stworzonego przez siebie dostêpu do ZJ. W od-ró¿nieniu od pierwszych swoich opracowañ, k³adzie na-cisk na rozwarstwienie œciany bocznej ZJ i na identyfi-kacjê tworów wnikaj¹cych do szczeliny oczodo³owejgórnej przed otwarciem opony twardej. Zewn¹trzopo-nowe rozwarstwienie œciany bocznej ZJ jest odwróce-niem procesu rozwojowego, który polega na wtórnymsfa³dowaniu opony twardej na podstawie czaszki. Tatrudna do przecenienia, w sensie taktycznym, faza ope-racji dokonuje siê bez naruszenia ci¹g³oœci nerwówocznego, okoruchowego i bloczkowego, bez zagro¿eniauszkodzenia unaczynienia tych nerwów, bez otwarciaœwiat³a ZJ i z zabezpieczeniem p³ata skroniowego przezzachowanie ci¹g³oœci otaczaj¹cej go opony twardeji przez nieingerowanie w jego odp³ywy ¿ylne. Powy¿-sze pozytywy trac¹ na znaczeniu, gdy guz przerasta œcia-nê boczn¹ zatoki. Van Loveren i wsp. [12] opracowaliw³asn¹ interpretacjê dostêpu wewn¹trzjamistego Do-lenca. Opracowanie to, jakkolwiek pod wieloma wzglê-dami u³atwia zrozumienie idei Dolenca, ma jedn¹ istot-n¹ wadê – pomija ono w³aœnie zewn¹trzoponow¹penetracjê szczeliny oczodo³owej górnej i œciany bocz-nej ZJ. Nale¿y podkreœliæ, ¿e opracowany przez Dolen-ca dostêp do ZJ nie wymaga stosowania kr¹¿enia poza-

ustrojowego. Jest to mo¿liwe dziêki zastosowaniu sur-gicelu do hemostazy w zatoce i uzyskaniu proksymal-nej i dystalnej kontroli nad wewn¹trzjamistym odcin-kiem têtnicy szyjnej wewnêtrznej. W komentarzudo pracy Ohmoto [13] poœwiêconej têtniakom we-wn¹trzjamistym, Heros zwróci³ uwagê, ¿e technika he-mostazy w ZJ za pomoc¹ surgicelu nies³usznie bywaprzedstawiana jako postêpowanie oczywiste i ³atwe.Uwaga ta jest niew¹tpliwie trafna. Zatoka jamista wy-pe³niona guzem nie krwawi, ale w miarê jego usuwaniakrwawienie siê pojawia. Uzyskanie hemostazy jest sto-sunkowo proste, ale uzyskanie hemostazy w sposób po-zwalaj¹cy na resekcjê guza bez przes³oniêcia ca³ego ob-szaru dzia³ania surgicelem jest du¿o trudniejsze.Wymaga to doœwiadczenia i sprawnoœci operatora, asy-sty oraz osoby instrumentuj¹cej. Surgicel wprowadzo-ny do zatoki w trakcie resekcji guza, po zakoñczeniu re-sekcji powinien byæ usuniêty. Na ogó³ krwawieniepojawia siê ponownie, ale w mniejszym nasileniu. Jegoopanowanie wymaga ponownego, tym razem ostatecz-nego wprowadzenia surgicelu, lecz w iloœci znaczniemniejszej ni¿ za pierwszym razem. Skutecznoœæ hemo-stazy nie zmienia faktu, ¿e operowanie w otoczeniu ZJi w jej wnêtrzu jest nieod³¹cznie zwi¹zane z mniej lubbardziej nasilonym krwawieniem ¿ylnym.

Utrzymanie kontroli nad têtnic¹ szyjn¹ wewnêtrz-n¹ w jej odcinkach proksymalnym, czyli przed wejœciemdo ZJ, i dystalnym, czyli po wyjœciu z niej, sta³o siê kar-dynaln¹ zasad¹ chirurgii ZJ. Miejsce kontroli w odcin-ku dystalnym przypada za odejœciem têtnicy ocznej,a przed odejœciem têtnicy ³¹cz¹cej przedniej. Miejscekontroli w odcinku proksymalnym jest przedmiotemkontrowersji. Dolenc [6,11] opowiada siê za wy³onie-niem têtnicy szyjnej wewnêtrznej w trójk¹cie Glasscoc-ka na wysokoœci otworu poszarpanego. Je¿eli guz siê-ga tego obszaru lub je¿eli plan operacji obejmujewykonanie zespolenia omijaj¹cego odcinek wewn¹trz-jamisty têtnicy szyjnej wewnêtrznej, to jest to postêpo-wanie z wyboru. Je¿eli jednak trójk¹t Glasscocka mabyæ inwigilowany tylko w celu uzyskania kontrolinad têtnic¹ szyjn¹ wewnêtrzn¹, to postêpowanie takiebudzi w¹tpliwoœci. Kontrolê nad têtnic¹ szyjn¹ we-wnêtrzn¹ mo¿na uzyskaæ w jej szyjnym odcinku przezrozpreparowanie okolicy podzia³u têtnicy szyjnej wspól-nej. Choæ du¿a wprawa i doœwiadczenie ogranicza ry-zyko ka¿dego rêkoczynu chirurgicznego, to zawsze po-cz¹tek odcinka szyjnego têtnicy szyjnej wewnêtrznejbêdzie ³atwiejszym, a wiêc bezpieczniejszym do wy³o-nienia ni¿ koniec odcinka skalistego. Jest to pierwszyargument na rzecz unikania preparowania têtnicy szyj-



nej wewnêtrznej w trójk¹cie Glasscocka. Argumentdrugi, wynikaj¹cy z w³asnych doœwiadczeñ autorów ni-niejszej pracy, a zbie¿ny ze stanowiskiem Sekhara i wsp.[14], dotyczy zagro¿enia dla nerwu skalistego wiêk-szego. Z wzajemnych relacji topograficznych miêdzynerwem skalistym wiêkszym a têtnic¹ szyjn¹ wewnêtrz-n¹ wynika, ¿e w wiêkszoœci wypadków wy³onienie têt-nicy wymaga znacznego przemieszczenia nerwu, za-zwyczaj ku bokowi, co wi¹¿e siê z ryzykiem jegonaci¹gniêcia i uszkodzenia nerwu twarzowego na wy-sokoœci zwoju kolanka. Dolenc [6,11] opowiada siêwiêc za przecinaniem nerwu skalistego wiêkszego.W wyniku upoœledzenia przywspó³czulnego unerwie-nia gruczo³u ³zowego mo¿e dojœæ do ustania produk-cji ³ez i owrzodzenia rogówki.

Podany przez Dolenca [11] dostêp do ZJ, obejmu-j¹cy fazy zewn¹trz- i wewn¹trzoponowe, pozwala na pe-netracjê wszystkich czterech przedzia³ów ¿ylnych zatoki.Nie zawsze rozmiary pierwotnych guzów ZJ, jak i tych,które wtórnie do niej wnikaj¹, wymagaj¹ tak rozleg³egodostêpu. Zdarzaj¹ siê przypadki, w których ca³y guz uda-je siê usun¹æ przez otwarty zewn¹trzoponowo trójk¹t Par-kinsona. Taka mo¿liwoœæ nie zwalnia jednak z otwarciaopony twardej w celu uzyskania kontroli nad dystalnymodcinkiem têtnicy szyjnej wewnêtrznej.

Opracowany przez Dolenca [11] dostêp rozpoczy-na wykonanie kraniotomii pterionalnej sposobem Yasar-gila. Niektórzy autorzy [15,16] uwa¿aj¹, ¿e w celu uzy-skania dostêpu do ZJ konieczne jest czasowe usuwanie³uku jarzmowego i wykonywanie kraniotomii czo³owo--skroniowo-oczodo³owo-jarzmowej. O ile przy usuwa-niu guzów ograniczonych do ZJ jest to zbyteczne, o ty-le w przypadku rozleg³ych zmian wykraczaj¹cych pozazatokê okazuje siê pomocne.

W drugiej po³owie lat 80. zaczê³y siê pojawiaæ opi-sy operacji w zakresie ZJ z wykorzystaniem zdobyczyanatomicznych Dolenca, ale bez wykorzystania jegotechniki. Opisy te mo¿na podzieliæ na dwie grupy.Pierwsza dotyczy dostêpu wewn¹trzoponowego bocz-nego [17–20], a druga wewn¹trzoponowego górnego[15,17,19,21].

Prekursorem dostêpu wewn¹trzoponowego-we-wn¹trzjamistego bocznego by³ Parkinson [3]. Rozwar-stwienie œciany bocznej ZJ wewn¹trzoponowo jest trud-niejsze ni¿ zewn¹trzoponowo i zwiêksza ryzykouszkodzenia nerwów czaszkowych. Brak resekcji wy-rostka pochy³ego przedniego ogranicza wgl¹d do ZJ.Dostêp ten nadaje siê do usuwania guzów œciany bocz-nej ZJ po³o¿onych wewn¹trzoponowo, które wtórniewnikaj¹ do œwiat³a zatoki. Dla potrzeb dostêpu we-

wn¹trzjamistego-wewn¹trzoponowego bocznego Per-neczky i wsp. [18], a póŸniej Woscher i wsp. [22]opracowali wewn¹trzoponow¹ drogê mobilizacji koñ-cowego odcinka czêœci skalistej têtnicy szyjnej we-wnêtrznej. Metoda ta, podobnie jak zewn¹trzopono-wa, niesie ze sob¹ ryzyko uszkodzenia nerwu skalistegowiêkszego.

Pierwszymi, którzy zaproponowali dostêp wewn¹trz-oponowy-wewn¹trzjamisty górny, byli Hakuba i wsp.[21]. Po wewn¹trzoponowej resekcji wyrostka pochy-³ego przedniego nastêpuje przeciêcie œciany górnej za-toki wzd³u¿ linii biegn¹cej od pierœcienia dystalnego têt-nicy szyjnej wewnêtrznej do wyrostka pochy³ego tylnego.Dostêp ten wydaje siê bardzo atrakcyjny przez brak któ-regokolwiek z nerwów czaszkowych w bezpoœrednimobszarze dzia³ania. Niestety, wgl¹d, jaki uzyskuje siêdo wnêtrza zatoki, jest bardzo ograniczony. W dostêpieDolenca po zmobilizowaniu nerwów œciany bocznej za-toki i szerokim jej otwarciu œcianê górn¹ widzi siêod strony œwiat³a zatoki. Po przeciêciu œciany górnej,powierzchnia œciany bocznej od strony œwiat³a zatokijest zupe³nie niewidoczna [17].

Jak wynika z powy¿szych rozwa¿añ i cytatów dostêpdo ZJ, gdy jest ona g³ównym lub jednym z g³ównychcelów interwencji chirurgicznej, odbywa siê od stronybocznej, raczej zewn¹trz- ni¿ wewn¹trzoponowo. Po-niewa¿ ZJ znajduje siê na pograniczu ró¿nych obsza-rów anatomicznych, prowadz¹ do niej równie¿ dostêpyod strony tych obszarów. W porównaniu z dostêpembocznym maj¹ one znaczenie uzupe³niaj¹ce. Dostêppodczo³owy rozszerzony oraz podczo³owy po³¹czonyz resekcj¹ stropu klinowego [17,20], jak równie¿ do-stêp klinowy [23] pozwalaj¹ na penetracjê ZJ od przy-œrodka. Pomocn¹ w dostêpie przyœrodkowym do ZJ mo-¿e okazaæ siê endoskopia [24,25]. Pierwsze dwaz wymienionych dostêpów pozwalaj¹ tak¿e na wgl¹ddo ZJ od przodu. Od przodu mo¿na te¿ dotrzeæ do ZJprzez zatokê szczêkow¹ [26,27]. Dostêp skalisty przed-ni po³¹czony z mobilizacj¹ nerwu trójdzielnego pozwa-la na penetracjê ZJ od ty³u [20]. Zatoka jamista stano-wi jedno z górnych ograniczeñ anatomicznych wgl¹du,jaki daje dostêp podskroniowy rozszerzony. Mo¿naumownie przyj¹æ, ¿e w dostêpie tym ZJ jest penetrowa-na od do³u [17]. Ka¿dy z tych uzupe³niaj¹cych dostê-pów pozwala na wykonanie biopsji guza obecnego w za-toce lub na usuniêcie guza, który wtórnie wnikn¹³do zatoki i zajmuje niewielk¹ jej czêœæ. ¯aden z tych do-stêpów nie umo¿liwia bezpiecznych, a zarazem radykal-nych dzia³añ w przypadku guzów pierwotnie rozrasta-j¹cych siê w œwietle zatoki.



PPiiœœmmiieennnniiccttwwoo

1. Browder J. Treatment of carotid artery cavernous sinus fistula.Report of a case. Arch Ophthalmol 1937; 18: 95-102.

2. Parkinson D., Ramsay R. Carotid cavernous fistula with pulsatingexophthalmos: a fortuitous cure. Can J Surg 1963; 6: 191-195.

3. Parkinson D. A surgical approach to the cavernous portion ofthe carotid artery. J Neurosurg 1965; 23: 474-483.

4. Parkinson D. Carotid cavernous fistula: direct repair with pre-servation of the carotid artery. J Neurosurg 1973; 38: 99-106.

5. Johnston I. Direct surgical treatment of bilateral intracaverno-us internal carotid artery aneurysms. Case report. J Neurosurg1979; 51: 98-102.

6. Dolenc V. Direct microsurgical repair of intracavernous vascu-lar lesions. J Neurosurg 1983; 58: 824-831.

7. Froelich S.C., Aziz K.M., Levine N.B. i wsp. Refinement ofthe extradural anterior clinoidectomy: Surgical anatomy of theorbitotemporal periosteal fold. Neurosurgery 2007; 61 (5 Suppl 2):179-186.

8. Coscarella E., Baskaya M., Morcos J.J. An alternative extraduralexposure to the anterior clinoid process: the superior orbital fissu-re as a surgical corridor. Neurosurgery 2003; 53: 162-167.

9. Noguchi A., Balasingam V., Shiokawa Y. i wsp. Extradural an-terior clinoidectomy. Technical note. J Neurosurg 2005; 102: 945-950.

10. Bayassi S. Fa³d oponowo-oczodo³owy jako kierunkowskaz ze-wn¹trzoponowego dojœcia do wyrostka pochy³ego przedniego.Neurol Neurochir Pol 2005; 39: 49-55.

11. Dolenc V. Approaches to and techniques of surgery within thecavernous sinus. W: Torrens M., Al-Mefty O., Kobayashi S.[red.]. Operative skull base surgery. Churchill Livingstone, NewYork 1997, ss. 207-236.

12. Van Loveren H., Keller J., El-Kalliny M. i wsp. The Dolenctechnique for cavernous sinus exploration (cadaveric prosection).J Neurosurg 1991; 74: 837-844.

13. Ohmoto T., Nagao S., Mino S. i wsp. Exposure of the intraca-vernous carotid artery in aneurysm surgery. Neurosurgery 1991;28: 317-324.

14. Sekhar L., Patel S., Cusimano M. i wsp. Surgical treatment ofmeningiomas involving the cavernous sinus: evolving ideas basedon a ten year experience. Acta Neurochir Suppl 1996; 65: 58-62.

15. Al-Mefty O., Smith R. Surgery of tumors invading the caver-nous sinus. Surg Neurol 1988; 30: 370-381.

16. Lesoin F., Jomin M. Direct microsurgical approach to intraca-vernous tumors. Surg Neurol 1987; 28: 17-22.

17. Inoue T., Rhoton A., Theele D. i wsp. Surgical approaches tothe cavernous sinus: a microsurgical study. Neurosurgery 1990;26: 903-932.

18. Perneczky A., Knosp E., Matula Ch. Cavernous sinus surgeryapproach through the lateral wall. Acta Neurochir (Wien) 1988;92: 76-82.

19. Sekhar L., Burgess J., Akin O. Anatomical study of the caver-nous sinus emphasizing operative approaches and related vascu-lar and neural reconstruction. Neurosurgery 1987; 21: 806-816.

20. Sepehrnia A., Samii M., Tatagiba M. Management of intraca-vernous tumours: an 11-year experience. Acta NeurochirurgicaSuppl 1991; 53: 122-126.

21. Hakuba A., Tanaka K., Suzuki T. A combined orbitozygoma-tic infratemporal epidural and subdural approach for lesionsinvolving the entire cavernous sinus. J Neurosurg 1989; 71:699-704.

22. Wascher T., Spetzler R., Zabramski J. Improved transduralexposure and temporary occlusion of the petrous internal caro-tid artery for cavernous sinus surgery. J Neurosurg 1993; 78:834-837.

23. Hashimoto N., Kikuchi H. Transsphenoidal approach to infra-sellar tumors involving the cavernous sinus. J Neurosurg 1990;73: 513-517.

24. Alfieri A., Jho H.D. Endoscopic endonasal approaches to thecavernous sinus: surgical approaches. Neurosurgery 2001; 49:354-362.

25. De Divitiis E., Cappabianca P., Cavallo L.M. Endoscopic trans-sphenoidal approach: adaptability of the procedure to differentsellar lesions. Neurosurgery 2002; 51: 699-707.

26. Couldwell W.T., Sabit I., Weiss M.H. i wsp. Transmaxillary ap-proach to the anterior cavernous sinus: a microanatomic study.Neurosurgery 1997; 40: 1307-1311.

27. Fraioli B., Esposito V., Santoro A. i wsp. Transmaxillospheno-idal approach to tumors invading the medial compartment ofthe cavernous sinus. J Neurosurg 1995; 82: 63-69.


lateral approach to the cavernous sinus

Education