L’Atenció domiciliària integrada al Malalt

Crònic Complex: qui, com, quan i perquè.

Dr. Sebastià Santaeugènia GonzàlezCap del Servei de Geriatria i Cures Pal·liatives

Badalona Serveis Assistencials

Situació actual (I)

Rechel B. How can health systems respond to populations ageing? – European Observatory on Health Systems and Policies and WHO Europe 2009

Situació actual (II)

n Espanya és i serà un dels països mes envellits

n La atenció a pacients crònics és la 1ª causa de consulta a Atenció Primària i major part d’ingressos Hosp no programats.

n L’associació de comorbilitat i consum de recursos ésevident

n 5% dels pacients generen 50% consum hospitalització

n No hi ha model atenció compartida o integrada social i sanitaria

Contel JC, et al. La atención al paciente crónico en situación de complejidad: el reto de construir un escenario de atención integrada. Aten Primaria. 2011 Bodenheimer T, Berry-Millet R. Follow the money: controlling expenditures by improving care for patients needing costly ser- vices. NEJM. 2009;361:1521—3. Rosen R, Ham C. Integrated Care: lessons from evidence and experience. London: The Nuffield Trust; 2008.

Envelliment poblacional i consum de recursos

n Major envelliment major comorbiditat major risc de discapacitat major increment utilitzacióde recursos (x3-5)1

1. Appelby J, Harrison A. Spending on health care: how much is enough? In: Wanless D (ed.). Securing good care for older people: taking a long-term view. London: King's Fund, 2006.

Quan atendre al pacient crònic? – Factors claus

Concentració del consum en 2 situacions:• Costs of dying1,2

• Heatlh care utilization rates of elderly people

1. Rechel B. How can health systems respond to populations ageing? – European Observatory on Health Systems and Policies and WHO Europe 2009. 2. CBS News. 60 minutes. The Costs of Dying. 2010

Perquè a nivell domiciliari

n Front vàlid sobre atenció en moments de major

necessitat de consum de recursos (evidència científica)

n Gran utilitat si es realitza detecció de forma proactiva

no reactiva (teoria regressió a la mitja)1

n Per això i es imprescindible detectar la població d’alt risc

a tractar (estratificació poblacional)

n I tractar-la en el lloc que menys iatrogènic donades les

condicions esmentades.

1. Case Management. What it is and how it can best be implemented. The King’s Fund. 2011

Com es pot fer? – evidència científica

Tres estratègies bàsiques a nivell domiciliari:1. Atenció domiciliària preventiva

• Models Preventive home visits• Atenció telefònica de suport

2. Atenció domiciliària en situació de crisi• Hosp domiciliària convencional• Hosp domiciliària integral

– Early discharge support programs– Admission Advoidance programs– Hospital at home at the end of life

3. Atenció residencial

Sempre com a repte aconseguir una veritable atenció integral social i sanitària

1. Atenció domiciliària preventiva

Des de fa anys existeixen publicacions que mostra que les

visites domiciliàries preventives (Preventive Home

Visits(1)) son efectives si es compleixen bàsicament dos

objectius:

•Es basen en una valoració multidimensional geriàtrica

•Seguiment del pacient es freqüent en base a múltiples

visites a domicili

1.- Stuck A et al. Home Visits to Prevent Nursing Home Admission and Functional Decline in Elderly People: Systematic Review andMeta-regression Analysis. JAMA. 2002;287:1022-10282.- Huss A, Stuck A. Multidimensional preventive home visit programs for community-dwelling older adults: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008 Mar;63(3):298-307.

Altres països com Dinamarca(2) i especialment Suècia(3) han optat per estratègies exitoses en l’atenció preventiva domiciliària basades en:•Tot ancià amb comorbiditat elevada es inclòs en programa de visites domiciliàries•El pacient crònic complex amb elevades necessitats de recursos precisa d’atenció geriàtrica especialitzada o formada•Per aquests pacients es necessari un equip multidisciplinar orientat a atendre les necessitats individuals del malalt•L’atenció experta en ambdós casos ha de ser coordinada amb la prestaciód’atenció primària.•En cas de necessitat d’ingrés han de tenir circuits àgils d’ingrés hospitalari evitant SUH•Accés a recursos de suport domiciliari socials evitant institucionalització

2.- Vass M et al. Preventive home visits to older people in Denmark. Why, how, by whom, and when?. Z Gerontol Geriat 2007;40:209–2163. Ekdahl AW. How to promote better care of elderly patients with multi-morbidity in Europe: A Swedish example. European Geriatric Medicine 2012;3:103-106

1. Atenció domiciliària preventiva (II)

1. Atenció domiciliària preventiva (III)

1. de Solà-Morales O. Asesoramiento telefónico y la atención domiciliaria como estrategias para reducir la tasa de frecuentación a los servicios de urgencias hospitalarios: una revisión. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Ministerio de Ciencia e Innovación. Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut de Cataluña; 2011. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, AIAQS núm. 2007/22.

Assesorament telefònic:Dècada 1990:

- AD com alternativa a consulta a SUH? - AT es igual a l’AD?

Conclusions de l’informe:•L’AT es segura i pot ser gestionada per professionals mínimamentinstruits. •L’AT no sembla demostrar reducció de tasa de freqüentació a SUH, més aviat el contrari.•L’AD no sembla incrementar necessitat de recursos (més necessitats de llits hosp ni de contactes amb SUH). A valorar seriosament comalternativa per alliberar llits hospitalaris

2. Hospitalització domiciliària (I)

n Hospitalització domiciliària convencional:– Model més estés al nostre pais1

– Atenció clínica de rang i dependència hospitalària

– Basat en el model americà del Johns Hopkins americà2

– Demostra un menor cost que atenció hospitalaria d’aguts (sense

tenir en compte implantació)

– Major satisfacció per a pacient i usuari

– Atenció basada en intervencions intensives unidimensionals (ex

OPAT)3

1. Cuxart A, Estrada O. Hospitalización a domicilio: oportunidad para el cambio. Med Clin 2012;138(8):355-3602. Leff B. Defining and disseminating the hospital-at-home model. CMAJ 2009;180(2): 156-73. Tice A et al. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy. IDSA Guidelines. CID 2004;38:1651-72

2. Hospitalització domiciliària (II)

Hospitalització Domiciliària Integralcom a intervenció “Early discharge Hospital-at-home*”:

Objectiu: Alta hospitalària precoçi realització d’intervenció integral rehabilitadora (sanitària, funcional i social) en el propi entorn domiciliari

“Servei que ofereix tractament actiu per professionals de salut en domicili per una condició que requereix hospitalització aguda

Si no existís l’equip domiciliari, el pacient seguiria hospitalitzat”

*Shepperd S, Doll H, Broad J, Gladman J, Iliffe S, Langhorne P, Richards S, Martin F, Harris R. Early discharge hospital at home. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. CD000356,

2. Hospitalització domiciliària (III)

Cochrane intervention review (2009):

26 RCT, fins el 2008

Diferents perfils:n Ictus (11trials)n Condicions mèdiques: altes mèdiques (7 trials), MPOC (3 trials)n Condicions quirúrgiques (ortogeriatria i altres) (5 trials)

En global, no evidència de pitjors resultats que seguir hospitalitzat (mortalitat, reingrés o resultats funcionals)

Evidències inicials en reducció de costos (respecte planta), a confirmar

*Shepperd S, Doll H, Broad J, Gladman J, Iliffe S, Langhorne P, Richards S, Martin F, Harris R. Early discharge hospital at home. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. CD000356,

2. Hospitalització domiciliària (IV)

Hospitalització domiciliària integral per a la prevenciód’ingrés com a “Admission avoidance hospital at home*”:

Objectiu: Realitzar una intervenció intensa en l’entorn del pacient (domicili propi) per tal d’evitar una derivació a Urgències o un ingrés hospitalari

“Servei que ofereix tractament actiu per professionals de salut en domicili per una condició que requereix hospitalització, i sempre per un període limitat de temps

Si no existís l’equip domiciliari, el pacient hauria de romandre en unaplanta hospitalària”

*Shepperd S, Doll H, Angus RM, Clarke MJ, Iliffe S, Kalra L, Ricauda NA, Wilson AD. Admission avoidance hospital at home. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. CD07491

2. Hospitalització domiciliària (V)

Cochrane intervention review (2008):

10 RCT, fins el 2008

Diferents perfils:n Patologia mèdica (6 trials)n MPOC (2 trials)n Ictus (2 trials)

En global, no evidència de resultats diferentsdels de l’atenció a planta hospitalària

-Augment no significatiu de derivacions hospitalàries -En canvi: reducció de mortalitat significativa als 6 mesos-En determinats esquemes: descens dels costos estimats (respecte planta)

*Shepperd S, Doll H, Angus RM, Clarke MJ, Iliffe S, Kalra L, Ricauda NA, Wilson AD. Admission avoidance hospital at home. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. CD07491

2. Hospitalització domiciliària (VI)

Hospitalització domiciliària integral Hospital at home: home-based end of life care:

-Major probabilitat de morir a casa

-Alta implementació a Catalunya 95% de la població te

accés(3), ha disminuït significativament l'ús inadequat

d’ingressos hospitalaris, menys estades per ingrés i

menor ús d’urgències(4).

-Sistema eficaç d’alt impacte si incrementa la seva

intensitat d’intervenció1. Shepperd S, Wee B, Straus SE. Hospital at home: home-based end of life care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD009231. DOI: 10.1002/14651858.CD009231. 2. Hall S et al. Palliative care for older People: Better practices. WHO 20063. Gómez-Batiste X et al. Catalonia WHO Palliative Care Demonstration Project at 15 years (2005). Journal of Pain and Symptom Management, 2007, 33:584–590. 4. Gómez-Batiste X et al. Resource consumption and costs of palliative care services in Spain: a multicenter prospective study. Journal of Pain and Symptom Management, 2006, 31:522–532.

3. Atenció entorn residencial

n Tot i la escasa evidència deguda a l’heterogeneicitatsdels estudis

n Sembla que intervencions dirigides ja siguin uni o multidisciplinars obtenen èxit en:– Reducció de derivació a SUH– Increment atenció a final de vida a residència– Disminució consum de fàrmacs

S’ha d’incrementar la investigació en aquest àmbit per tal de millorar aspectes qualitatius d’atenció dels pacients.

1.- Díaz Gerúndez et al. Evaluación de un programa de intervención en residencias geriátricas para reducir la frecuentación hospitalaria. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2011;46(5):261–264 2.- Givens J. Hospital Transfers of Nursing Home residents with advanced dementia. J Am Geriatr Soc 60:905– 909, 2012.

Conclusions – Qui i com

n L’atenció al pacient crònic complex passanecessariament per potenciar l’atenció domiciliària.

n Una atenció d’alta intensitat, major complexitat i integrada en el sistema sanitari

n Una atenció basada en atenció per equipsmultidisciplinars, amb valoració individualitzada i integral (VGI) del malalt

n Amb programació de plans terapèutics integralsindividualitzats per pacient

n Amb una gestió acurada del pacient per part delsequips

Experiències a l’entorn del nostre pais

Estratificació de risc Poblacional – Dr Xavi Frias(Atenció Primària)

Model d’Atenció al Malalt Crònic Complex de BSA –Dr. Miquel Àngel Mas (Servei de Geriatria i Cures Pal·liatives)

Equips de suport residencial -Cristina Minguell – Directora de Serveis de Suport Geriàtric i

Residencial, MUTUAM MPS

Els enllaços a la bibliografia a:

SJSantaeugenia on

Gràcies