Embriologi

Clinical Science Session

Tumor LaringOleh :Wildan FirdausZatiiwaniPembimbing :

Tonny B. Sarbini, dr., M.Kes.,Sp.THT-KL

BAGIAN ILMU PENYAKIT THT-KLFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN

BANDUNG

2012BAB I

PENDAHULUAN

Laring merupakan bagian yang terbawah dari saluran napas bagian atas. Berbagai kelainan dan penyakit di laring dapat menimbulkan gejala yang berat bagi pasien dan kadang berakhir dengan kematian. Salah satu penyebab yang sering terjadi adalah keganasan. Tumor di laring merupakan salah satu tumor kepala dan leher khususnya di bidang THT-KL yang cukup sering dijumpai di klinik. Tumor laring dapat berupa pseudotumor, tumor jinak, dan tumor ganas. Tumor ganas laring lebih jarang ditemukan dibandingkan dengan tumor ganas lainnya di bidang THT. Data mengenai kejadian tumor ganas laring di Indonesia masih belum ada, yang ada hanya laporan dari beberapa senter saja. Syam A. (1993) mendapatkan insidensi sebesar 13,01%. Sedangkan Kartono (1993) sebesar 11,5 % dari seluruh keganasan di bidang THT.

Tumor laring dapat mengenai semua tingkatan usia, dimana tumor jinak lebih banyak pada usia muda, sedangkan pada usia tua lebih banyak dijumpai tumor ganas . berbagai etiologi telah disebutkan dalam berbagai penelitian seperti merokok, alkohol, asbestosis dan sebagainya. Prognosisnya cukup baik apabila ditemukan pada fase dini dengan penanganan yang tepat.

Tumor laring dengan gejala obstruksi saluran napas akibat pertumbuhan dan perkembangan tumor, membutuhkan penanganan yang cepat dan tepat dalam membebaskan jaln nafas. Trakeostomi merupakan salah satu cara untuk mengatasi obstruksi tersebut.

Dalam Clinical Science Session ini akan dibahas mengenai embriologi, anatomi dan fisiologi laring dan tumor laring. Dengan CSS ini diharapkan dapat menambah wawasan khususnya mengenai pendekatan dianosis tumor laring bagi dokter umum.BAB II

EMBRIOLOGI LARING

Faring, laring, trakea, dan paru-paru merupakan derivat foregut embrional yang terbentuk sekitar 18 hari setelah konsepsi. Tak lama sesudahnya terbentuk alur faring yang berisi petunjuk-petunjuk pertama sistem pernapasan dn bakal laring. Sulkus atau alur laringotrakea menjadi nyata pada sekitar hari ke-21 kehidupan embrio. Perluasan alur ke arah kaudal merupakan primordial paru. Alur menjadi lebih dalam dan berbentuk kantung dan kemudian menjadi dua lobus pada hari ke-27 atau ke-28. bagian yang paling proksimal dari tuba yang membesar ini akan menjadi laring.pembesaran aritenoid dan lamina apihelial dapat dikenali menjelang 33 hari, sedangkan kartilago, otot dan sebagian besar pita suara (vocal cord) terbentuk dalam tiga atau empat minggu berikutnya.hanya kartilago epiglotis yang tidak terbentuk hingga masa midfetal. Karena perkembangan laring berkatan erat dengan perkembangan arkus brankialis embrio, maka banyak struktur laring merupakan derivat dari aparatus brankialis.

BAB III

ANATOMI DAN FISIOLOGI LARING

3.1 ANATOMI LARING

Laring adalah bagian dari saluran pernafasan bagian atas yang merupakan suatu rangkaian tulang rawan yang berbentuk corong dan terletak setinggi verterbra servikalis IV-IV, dimana pada anak-anak dan wanita letaknya relatif lebih tinggi. Laring umumnya selalu terbuka, hanya tetutup pada waktu menelan.

Lokasi laring dapat ditentukan dengan inspeksi dan palpasi dengan didapatkannya kartilago tiroid yang pada pria dewasa lebih menonjol ke depan dan disebut Prominensia Laring atau Adams apple atau jakun.

Batas-batas laring :

Kranial

: aditus laringeus yang berhubungan dengan hipofaring

Kaudal

: sisi inferior kartilago krikoid dan berhubungan dengan trakea

Posterior: dipidsahkan dari vertebra servikalis oleh otot pre vertebral

Anterior: ditutupi fasia, jaringan lemak dan kulit

Lateral

: ditutupi otot sternokleidomastoideus, infrahyoid dan lobus kelenjar tyroid

Laring berbentuk piramida triangular terbalik dengan dinding kartilago tirodea dia tas dan kartilago krikoidea di bawah. Os hyoid dihubungkan dengan laring oleh membran tiroidea, tulang ini merupakan tempat melekatnya otot dan ligamen; akan mengalami osifikasi sempurna pada usia 2 tahun.

Secara keseluruhan laring dibentuk oleh sejumlah kartilago, ligamentum dan otot.

A. KARTILAGO

Kartilago laring terbagi dua kelompok :

1. Kelompok kartilago mayor :

Kartilago tiroidea, 1 buah

Kartilago krikoidea, 1 buah

Kartilago aritenoidea, 2 buah

2. kelompok kartilago minor :

Kartilago kornikulata Santorini, 2 buah

Kartilago kuneiforme Wrisberg, 2 buah

Kartilago epiglotis, 1 buah

Kartilago Tiroidea

Merupakan kartilago hyalin terbesar yang membentuk dinding anterior dan lateral laring. Terdiri dari 2 ala tiroidea bebentu perisai yang terbuka dibelakang tetapi bersatu dibagian depan, membentuk sudut sehingga menonjol ke depan (Adams apple). Sudut ini pada pria dewasa sekitar 90 derajat dan pada wanita 120 derajat.

Diatasnya terdapat lekukan yang disebut thyroid notch atau incisura, dibagian belakang atas me,bentuk kornu superior yang dihubungkan dengan os hyoid oleh ligamentum tiroidea lateralis; sedangkan di bagian bawah membentuk kornu inferior yang berhubungan dengan permukaan posterolateral kartilago krikoidea dan membetuk artikulasio krikoidea. Dengan artikulasio ini memungkinkan kartilago tiroidea terangkat ke atas. Di ventrikel, otot dan ligamenta, kartilago aritenoidea, kornikulata dan kurneiforme.

Permukaan luar ditutupi perikondrium yang tebal dan terdapat suatu alur yang berjalan oblik dari bawah kornu superior ke tuberkulum inferior. Alur ini merupakan tempat perlekatan m sternokleidomastoideus, m. Tiroideus, dan m. Konstriktor faringeus inferior.

Permukaan dalamnya halus, pada pertengahan antara incisura tiroidea dan tepi bawah kartilago tiroidea perikondriumnya tipis, merupakan tempat perlengketan tendo komisura anterior. Sedangakan tangkai epiglotis melekat kira-kira 1 cm diatasnya oleh ligamentum tiroepiglotika.

Kartilago ini mengalami osifikasi pada umur 20-30 tahun.

Kartilago Krikoidea

Kartilago ini merupakan bagian terbawah dari dinding laring. Merupakan kartilago hialin yang berbentuk cincin stempel (signet ring) dengan bagian alasnya terdapat di belakang. Bagian anterior dan lateralnya relatif lebih sempit daripada bagian posterior. Kartilago ini berhubungan dengan kartilago tiroidea tepatnya dengan kornu inferior melalui membrana krikoidea (kornu elastikus) dan melalui artikulasio krikoritenoidea. Disebelah bawah melekat cincin trakea 1 melalui ligamentum krikotir. Pada keadaan darurat dapat dilakukan tindakan trakeostomi emergensi atau krikotirotomi atau koniotomi pada konus elastikus.

Kartilago krikoidea pada dewasa terletak setinggi vertebra servikalis III-IV. Kartilago ini mengalami osifikasi setelah kartilago tiroidea.

Kartilago Aritenoidea

Kartilago ini juga merupakan kartilago hialin yang terdiri dari sepasang kartilago berbentuk piramid tiga sisi dengan basis berartikulasi dengan kartilago krikoidea, sehingga memungkinkan pergerakan ke medio lateral dengan gerakan rotasi.

Dasar piramid ini berbentuk 2 tonjolan, yaitu prosesus muskularis dan merupakan tempat melekatnya m. Krikoaritenoidea yang terletak di posterolateral dan di bagian anterior terdapat prosesus vokalis tempat melekatnya ujung posterior pita suara.

Pinggir postero superior dan kornu elastikus melekat ke prosesus vokalis. Ligamentum vokalis terbentuk dari setiap prosesus vokalis dan berinsersi pada garis tengah kartilago tiroidea, membentuk tiga perlima bagian membranosa atau vibratorius pada pita suara. Tepi dan permukaan atas dari pita suara ini disebut glotis.

Kartilago aritenoidea dapat bergerak ke arah dalam dan luar dengan sumbu sentralnya tetap, karena ujung posterior pita suara melekat pada ujung prosesus vokalis dari aritenoid maka gerakan kartilago ini dapat menyebabkan terbuka dan tertutupnya glotis. Kalsifikasi terjadi pada dekade ke 3 kehidupan.

Kartilago Epiglotis

Bentuk kartilago epiglotisseperti bet pingpong dan membentuk dinding anterior aditus laringeus. Tangkainya disebut petiolus dan dihubungkan lig. Tiroepiglotika kartilago tiroide disebelah atas pita suara. Sedangkan bagian atas menjulur di belakang korpus hyoid ke dalam lumen faring sehingga membatasi basis lidah dan laring.

Kartilago epiglotis mempunyai fungsi sebagai pembatas yang mendorong makanan ke sebelah menyebelah laring.

Kartilago Kornikulata

Merupakan kartilago fibroelastis, disebut juga kartilago Santorini dan merupakan kartilago kecil yang terletak di dalam plika ariepigotika.

B. LIGAMENTUM DAN MEMBRANA

Membrana tirohioidea

Membrana ini menghubungkan tepi atas karilago tiroidea dengan medial dan lateralnya mengalami penebalan membentuk ligamentum tirohioideus latewral dan medial. Membrana ini ditembus oleh A. Laringeus superior, cabang interna N. Laringeus superior dan pembuluh limfe.

Membrana krikotiroidea (konus elastikus)

Terdapat di bawah mukosa pada permukaan bawah pita suara sejati, berjalan ke atas dan medial dari lengkunagan kartilago krikoid untuk bersambung dengan kedua ligamentum vokalis yang merupakan jaringan fibroelastis yang berasal dari tepi atas arkus kartilago krikoid. Disebelah anterior melekat pada pinggir bawah kartilago krikoid dan menebal membentuk ligamentum krikoidea medialis yang juga melekat pada tuberkulum vokalis. Disebelah posterior, konus menyebar dari kartilago krikoid ke prosesus kartilago aritenoid (vokalis). Pinggir bebas menebal membentuk ligamentum vokalis.

Membrana kuadrangularis

Merupakan bagian atas dari jaringan ikat longgar elastis laring. Membentang dari tepi lateral epiglotis ke kartilago aritenoid dan kartilago kornikulata, di bagian inferior meluas ke pita suara palsu, tepi atasnya membentuk plika ariepiglotika, sedang yang lainnya membentuk dinding diantara laring dan sinus piriformis morgagni.

C. OTOT-OTOT

Otot-otot laring terbagi menjadi dua kelompok besar yaitu otot-otot ekstrinsik dan otot-otot intrinsik yang masing-masing mempunyai fungsi yang berbeda.

Otot-otot ekstrinsik

Otot-otot ini menghubungkan laring dengan strukture disekitarnya. Kelompok otot ini menggerakkan laring secara keseluruhan.

Terbagi mEnjadi:

1. Otot-otot suprahioid / otot-otot elevator laring yaitu:

- M. Stilohioideus

- M. Milohioideus

- M. Geniohioideus

- M. Digastrkus

- M. Genioglosus

- M. Hioglosus

2. Otot-otot infrahioid / otot-otot depresor laring yaitu:

- M. Omohioideus

- M. Tirohioideus

- M. Sternohioideus

Otot-otot intrinsik

Menghubungkan cartlago satu dengan yang lainnya. Berfungsi menggerakkan struktur yang ada di dalam laring, terutama untuk membentuk suara dan bernafas. Otot-otot pada kelompok ini berpasangan kecuali M. Interaritenoideus yang serabutnya berjalan tranversal dan oblik Fungsi otot ini dalam proses pembentukan suara, proses menelan dan bernafas. Bila M. Interaritenoideus berkonstraksi maka otot ini akan bersatu di garis tengah sehingga menyebabkan adduksi pita suara.

Yang termasuk dalam kelompok otot intrinsik adalah :

1. Otot-otot adduktor

Mn. Interaritenoideus tranversal dan oblik

M. Krikotiroideus

M. Krikoaritenoideus lateral

Berfungsi untuk menutup pita suara

2. Otot-otot abduktor

M. Krikoaritenoideus posterior

Berfungsi untuk membuka pita suara

3. Otot-otot tensor

- Tensor internus : M. Tiroaritenoideus dan M. Vokalis

- Tensor eksternus : M. Krikotiroideus

Mempunyai funsi untuk menegangkan pita suara. Pada orang tua, M. tensor internus kehilangan sebagian tonusnya sehingga pita suara melengung ke lateral mengakibatkan suara menjadi lemak dan serak.

D. PERSENDIAN

Artikulatio Krikoaritenoidea

Merupakan sendi antara kornu inferir cartlago tiroidea dan bagian posterior cartlago krikoidea. Sendi ini diperkuat oleh tiga ligamento yaitu:

Ligamentum krikotiroidea anterior, posterior dan inferior.

Sendi ini berfungsi untuk pergerakan rotasi pada bidang tiroidea, oleh karena itu kerusakan atau fiksasi sendi ini akan mengurangi efek M. krikotiroidea, yaitu untuk menegangkan pita suara.

Artikulatio Krikoaritenoidea

Merupakan persendian antara fasies artikulasio krikoaritenoideus dengan tepi posterior cincin krikoidea. Letaknya disebelah kraniomedial artikulasio yang mirip dengan kulit silinder, yang sumbunya mengarah dari mediokraniodorsal ke laterokaudaventral serta menyebabkan gerakan menggeser yang sama arahnya dengan sumbu tersebut. Pergerakan sendi tersebut penting dalam perubahan suara nada rendah menjadi nada tinggi.

E. ANATOMI LARING BAGIAN DALAM

Cavum laring dapat dibagi menjadi :

1. Supraglotis (vestibulum superior)

Yaitu ruang diantara permukaan atas pita suara palsu dan inlet laring

2. Glotis (pars media)

Yaitu ruangan yang terletak antara pita suara pasu dan pita suara sejati serta membentuk ruangan yang disebut ventrikel laring Morgagni

3. Infraglotis (pars media)

Yaitu ruangan diantara pita suara sejati dengan tepi bawah cartlago krikoidea

Beberapa bagian penting dari dalam laring

Aditus larigeus

Pintu masuk ke dalam laring yang di bentuk di anterior oleh epiglotis, dilateral oleh plika ariepiglotika dan di posterior oleh ujung kartilago kornikulata dan tepi atas M. Aritenoideus.

Rima vestibuli

Merupakan celah antara pita suara palsuRima glotis

Didepan merupakan celah antara pita suara sejati, dibelakang antara prosesus vokalis dan basis kartilago aritenoidea

Vallecula

Terdapat diantara permukaan anterior epiglotis dengan basis lidah, dibentuk oleh plika glossoepiglotika medial dan lateral

Plika Ariepiglotika

Dibentuk tepi atas ligamentum kuadriangulare yang berjalan dari kartilago epiglotika ke kartilago aritenoidea dan kartilago kornikulata.

Sinus piryformis (hipofaring)

Terletak diantara plika ariepiglotika dan permukaan dalam kartilago tiroidea

Insisura Intereritenoidea

Suara lekukan atau takik diantara tuberkulum kornikulatum kanan dan kiri

Vestibulum laring

Ruangan yang dibatasi oleh epiglotis, membrana kuadringularis, kartilago aritenoid, permukaan atas prosesus vokalis kartilago arienoid dan M. interatinoidea

Plika Ventrikularis (pita suara palsu)

Yaitu pita suara palsu yang bergerak bersama-sama dengan kartilago aritenoidea untuk menutup glotis dalam keadaan terpaksa, merupakan dua lipatan tebal dari selaput lendir dengan jaringan ikat tipis ditengahnya

Vertikel laring Morgagni

Yaitu ruangan antara pita suara palsu dan sejati. Dekat ujung anterior dari ventrikel terdapat suatu divertikulum yang meluas ke atas diantara pitasuara palsu dan permukaan dalam kartilago tiroidea, dilapisi epitel berlapissemua bersilia dengan beberapa kelenjar seromukosa yang berfungsi untuk melicinkan pita suara sejati, disebut apendiks atau saklulus ventrikel laring.Plika Vokalis

Terdapat dibagian bawah laring, tiga perlima bagian dibentuk olehligamentum vokalis dan celahnya disebut intrcartilagenous portion.

F. PERSARAFAN

Laring di persarafi oleh cabang N. Vagus yaitu Nn. Laringeus Superius dan Nn. Laringeus inferior (Nn. Laringeus rekuren) kanan dan kiri.

1. Nn. Laringeus superior

Meninggalkan N. Vagus tepat dibawah ganglion nodosum, melengkung ke depan dan medial di bawah A. karotis interna dan externa yang kemudian akan bercabang 2 yaitu:

- Cabang interna: bersifat sensoris, mempersarafi vallecula, epiglotis, sinus pyriformis dan mucosa bagian dalam laring diatas pita suara sejati.

- Cabang externa: bersifat motoris, mempersarafi M. krikotiroid.

2. N. Laringeus Inferior (N. laringeus rekuren)

Berjalan dalam lekukan diantara trakea dan esofagus, mencapai laringtepat dibelakan yang berjalan dan dekat dengan aorta sehingga mudah terganggu.

Merupakan cabang N. Vagus setinggi bagian proksimal A. subklavia membelok ke atas sepanjang lekukan antara trakea dan esophagus, selanjutnya akan mencapai laring tepat di belakang artikulasio krikotiroidea dan memberikan persarafan:

Sensorik, mempersarafi daerah subglotis dan bagian atas trakea

Motoris, mempersarafi semua otot laring kecuali M. krikotiroidea

G. VASKULARISASI

Laring mendapat pendarahan dari cabang dari A. Tiroidea superior dan inferior sebagai A. laringeus superior dan inferior

Arteri Laringeus Superior

Berjalan bersama ramus interna N. Laringeus superior, menembus membrana tirohioid, menuju kebawah diantara dinding lateral dan dasar sinus piryformis.

Arteri Laringeus Inferior

Berjalan bersama N. Laringeus inferior, masuk kedalam laring melalui area Killian Jamieson yaitu celah yang berada dengan A. Laringeus superior dan inferior ke V. Tiroidea superior dan inferior yang kemudian akan bermuara ke V. Jugularis interna.

H. SISTEM LIMFATIK

Laring mempunyai tiga sistem perjalanan limpe, yaitu:

1. daerah bagian atas pita suara sejati, pembuluh limfe, berkumpul membentuk saluran yang menembys membrana tiroidea menuju kelenjar limfe cervical superior profunda.

2. Daerah baagian bawah pita suara sejati bergabung dengan sistem limfe trakea.

3. Bagian anterior laring berhubungan dengan kedua sistem tersebt dan sistem limfe esofagus.

Sistem limfe ini penting sehubungan denagan metastase carcinoma laring dan menentukan terapinya.

3.2 FISIOLOGI LARING

Terdapat tiga fungsi utama laring, yaitu fonasi, proteksi dan respirasi, disamping fungsi lainnya.

3.2.1 Fonasi

pembentukan suara agaknya merupakan fungsi laring yang paling kompleks. Dalam proses fonasi, korda vokalis merupakan alat bunyi yang pasif. Udara respirasi melalui pita suara yang merapat menyebabkan pita suara bergetar. Otot laring dan krikotiroideus berperan penting dalam penyesuaian tinggi nada dengan mengubah bentuk dan masa ujung-ujung bebas korda vokalis dan tegangan korda itu sendiri. Kekerasan pada suara proporsional dengan tekanan aliran udara subgloyis yang menimbulkan gerakan korda vokalis. Suara berbisik diduga terjadi akibat lolosnya udara melalui komisura posterior diantara aritenoid yang terabduksi tanpa getaran korda vokalis. Setiap penyakit yang mempengaruhi kerja otot intrinsik dan ekstrinsik laring atau masa pada korda vokalis akan mempengaruhi fungsi laring, akibatnya terjadi perubahan suara.3.2.2 Proteksi

Perlindungan jalan nafas selama proses menelan terjadi melalui berbagai mekanisme yang berbeda. Additus laringeus tertutup oleh kerja sfingter dari otot tirosritenoideus disamping aduksi korda vokalis dan otot aritenoideus. Elevasi laring pada saat menelan menyebabkan epiglotis dan plika ariepiglotika terdorong ke bawah dan mendorong aditus laringeus. Relaksasi M. Krikoaritenoideus yang terjadi bersamaan mempermudah jalan makanan ke esofagus. Selai itu, respirasi juga dihambat selama proses menelan makanan melalui refleks yang diperantarai reseptor pada mukosa daerah supraglotis, hal ini mencegah inhalasi makanan atau saliva.3.2.3 Respirasi

Laring merupakan saluran napas bagian atas untuk jalan udara dari dan ke paru-paru sewaktu bernafas. Glotis merupakan bagian yang paling sempit dari bagian lain saluran respirasi. Pita suara sejati wakti inspirasi ada dalam posisi abduksi ringan sedangkan dalam ekspirasi adduksi ringan.

3.2.4 Fungsi lain

1. peningkatan tekanan intraabdominal dan intratorakal

Penutupan glottis membantu meningkatakan tekanan intraabdomen dan intratorakal pada saat menggali, mengangkat beban, mengedan, vomitus, buang air kecil, dan sebagainya.

2. sirkulasi untuk venous return

Adanya pengaturan tekanan udara positif dan negatif dari tracheobronchial tree sehingga mempengaruhi aliran darah paru-paru, jantung dan aorta.

BAB IV

PEMERIKSAAN LARING

4.1 Prosedur pemeriksaan laring

Prosedur pemeriksaan laring yang utama adalah

1. laringoskopi indirek (tidak langsung)

Prinsipnya adalah untuk melihat keadaan laring secara tidak langsung melalui suatu cermin. Dengan cara ini laringoskopi indirek dapat diketahui keadaan mukosa, lesi pada sub mukosa, gerakan dan bentuk pangkal lidah. Dinding lateral dan posterior hipofaring, valekula, epiglotis, plika ariepiglotis, aritenoid, sinus piriformis, pita suara palsu, subglotis, cincin trakea kesatu sampai kelima, introitus oesofagus, bentuk dan gerakan pita suara serta lokasi suatu tumor.

2. laringoskopi direk (langsung).

Dapat dilihat secara langsung keadaan laring dan sekitarnya, besar dan luas lesi dapat ditentukan serta dapat dilakukan biopsi.

4.2 Pemeriksaan penunjang lain1. Foto polos leher

Foto polos leher kurang informatif, akan tetapi baik untuk pemeriksaan lapisan jaringan leher

2. Laringografi

Dapat menentukan dengan tepat tumor secara keseluruhan dalan dua situasi yang khas, yaitu perluasan tumor subglotis dan penilaian komisura anterior bila tumor pita suara palsu yang besar menfiksasi epiglotis.

3. Laminografi

Memperlihatkan massa jaringan, asimetris, invasi tulang rawan dan massa didalam lumen laring.

4. CT scan

5. MRI

BAB V

TUMOR LARINGTumor Laring dapat dibagi menjadi:

a. Pseudo Tumor

1. Kista

a. kista kongenital

b. kista retensi

2. Granuloma

3. Amyloidosis

b. Tumor Jinak Laring1. Tumor Jinak Mesodermal

a. Neoplasma Vaskuler

b. Chondroma

c. Myogenic Tumor

Leiomyoma

Rhabdomyoma

Granular Cell Tumor

Fibroma

Lipoma

2. Tumor Jinak Ektodermal Adenoma

tumor neurogenik

paraganglioma

c. Tumor ganas laring

a. Tumor ganas supraglotis

b. Tumor ganas glotis.

c. Tumor ganas subglotis.

d. Tumor ganas transglotis

d. Jenis patologi lain yang jarang ditemukan:

1. Karsinoma verukosa

2. Kariokarsinoma

3. Adenokarsinoma.

5.1 Pseudo Tumor

5.1.1Kista

Kista laring dapat kongenital atau didapat. Kista ini dapa timbul di pilika vokalis (55%), plika ventrikularis (25%) atau di epiglotis (20%). Kista ini dapat dilapisi oleh epitel skuamosa atau kolumner.a. kista kongenital

Sangat jarang dan paling umum terdapat di plika ventrikularis atau aryepiglottic folds. Biasanya didiagnosa pada periode neonatal karena adanya kesulitan bernafas. Kista ini dapat murni berasal dari sel-sel embrionik yang sekuestrasi pada saccule atau laryngeal ventricle atau tumbuh dari glandula seromusius.

b. kista retensi

Kista retensi di laring dapat berupa skuamos atau kolumnar, dimana keduanya dapat berasal dari glandula salivatorius seromusin yang mengalami obstruksi. Jenis skuamosa lebih umum dan terdapat di permukaan lingual dari epiglotis, pada valekula dan di arepiglotic folds. Kista ini terdiagnosa bila ukurannya besar, sedangkan kista yang kecil biasanya terdiagnosa tidak sengaja.

Kista skuamosa juga dapat timbul sepanjang lapisan skuamosa di plika vokalis, terutama di bawah permukaan anterior dari cord. Kista yang kecil (minor) pada plika vokalis biasanya dipenuhi dengan mukus yang jernih. Kista yang besar mengandung mukus kekuningan, lapisan cairan yang tebal dan kadang-kadang mengandung kristal kolesterol

Dengan pemeriksaan laringoskopik, antara kista dan polip di plika vokalis susah dibedakan. Dari pemeriksaan mikroskopik baru dapat dibedakan. Kista yang besar mudah dibedakan dari warnanya yang kekuningan dan terletak di lapisan tipis epitel yang translusen.

Terapinya dengan eksisi kista minor pada plika vokalis dan marsupialisasi untuk kista yang besar.

Kista pada plika ventrikularis sering salah interpretasi dengan sebuah neoplasma, sehingga mendiagnosa banding keduanya sangat penting. Kista biasanya timbul di atas umur 60-an dan dilapisi oleh sel kolumner dan kadang-kadang sel-sel onkositik. Adanya sel-sel onkositik ini menandakan adanya proses penuaan dan dapat juga merupakan komponen predominan dari kista dan tumor5.1.2Granuloma

Granuloma non spesifik hampir selalu disebabkan oleh trauma. Granuloma paska operasi dapat terjadi akibat penggunaan endoskopik laring atau laringektomi parsial. Kadang-kadang ditemukan stich pada granuloma. Penggunaan laser untuk operasi mempelihatkan tendensi terjadinya granuloma yang berlebihan pada pembentukan jaringan dalam periode penyembuhan.

Granuloma dapat juga terjadi karena intubasi yang dipertahankan lama pada ventilasi pulmoner yang lama. Granuloma terjadi karena ulserasi dari mukosa di atas vocal cord process. Lamanya intubasi, jenis dan ukuran tube yang dipakai, serta tingkat relaksasi pasien akan mempengaruhi timbulnya granuloma. Granuloma dapat timbul beberapa minggu setelah ekstubasi. Dapat timbul gejala suara serak, iritasi dan rasa nyeri. Biasanya dilakukan mikrolaringoskopi dan eksisi walaupun rekurensi sering timbul.

Adanya ulserasi dan granuloma akibat intubasi sebetulnya sering terjadi, tetapi kebanyakan dari granuloma tersebut dapat sembuh spontan.

Ulserasi dan granuloma kontak ini diduga etiologinya multifaktorial. Kebanyakan terjadi pada usia di atas 30-an. Adanya vocal abuse merupakan faktor yang penting. Stress emosional juga merupkan faktor etiologi dan faktor-faktor lainnya seperti hiatus hernia, gastro-oesofagal refluks, dismotilitas, dan lain-lain. Granuloma yang eksesif perlu dieksisi dan dilakukan terapi suara sesudahnya.5.1.3Amyloidosis

Adalah deposit substansi protein di ekstraseluler dan patogenesanya belum diketahui, serta dapat timbul lokal maupun general. Laring merupakan tempat yang jarang sebagai primer amiloidosis, walaupun merupakan tempat utama amiloidosis pada traktus respiratorius. Tumor ini lebih banyak terjadi pada laki-laki dan timbul pada usia 40-60-an.

Tempat yang sering terkena adalah di pita suara palsu, plika ariepligotika dan subglotis.Gejala yang timbul tergantung lokasi, bila di pita suara timbul suara serak. Apabila terletak di subglotik akan menimbulkan masalah pernapasan. Amiloidosis dapat diperiksa secara histopatologis menggunakan Congo Red atau Phorwhite BBU dan didiagnosis banding dengan hyanilized myxomatous polips, tumor jinak maupun ganas dengan mukosa intak, kista retensi, laringokel ataupun suatu pasmasitoma dengan amiloidosis.

Terapinya adalah pembedahan secara mikrolaringoskopi. Lesi yang lokal dapat dibuang seluruhnya, tetapi untuk yang difus mungkin diperlukan eksisi ulang untuk mengembalikan fungsi jalan nafas dan menjaga suara. Terdapat kegunaan imunosupresif atau sitostatika bagi amiloidosis yang murni berasal dari imunoglobulin.5.2Tumor Jinak Laring

5.2.1Tumor Jinak Mesodermal

a. Neoplasma Vaskuler

Berasal dari pembuluh darah atau limfe. Tumor tunggal di laring dari pembuluh limfe jarang terjadi. Biasanya merupakan kombinasi dari limfangioma dan hemangioma. Neoplasma dari pembuluh darah dapat jinak (hemangioma) atau ganas (hemangiosarcoma). Dapat juga berupa hemangioperisitoma dan sarkoma kaposi. Hemangioma jarang pada orang dewasa. Diagnosis banding dari hemangioma adalah granuloma piogenik yang bisa terdapat di posterior pita suara dan berhubungan dengan intubasi.b. Chondroma

Merupakan 20% tumor kartilago laring. Timbul pada usia 40-70 tahun dan lebih sering terjadi pada pria (4:1). Kebanyakan tumor berasal dari kartilago krikoid(70%), dan paling sering di bagian posterior lempeng krikoid. Gejalanya basanya nonspesifik. Suara serak dan dispneu merupakan gejala tersering dengan tingkat keparahan bergantung dari letak dan ukuran tumor. Tumor biasanya tumbuh ke arah ruang subglotik dan dapat menyebabkan stridor pada saat inspirasi yang progresif. Suara serak dapat timbul karena mobilitas pita suara terganggu. Ekstensi tumor ke hipofaring menyebabkan disfagia. Adanya pembengkakan dapat terlihat bila tumor berada di cincin krikoid atau di kartilago tiroid.

Gambaran klinik pada laringoskopi indirek adalah masa licin yang dilapisi oleh mukosa yang intak. Gambaran radiologi memperlihatkan adanya kalsifikasi yang ireguler, serta adanya calcific stippling baik di perifer maupun sentral, dan merupakan tanda patognomonis tumor ini. Biopsi kurang representatif,karena tumor ini keras sehingga hanya terambil lapisan mukosanya saja.

Terapi pilihan untuk kondroma adalah pembedahan, sedangkan radioterapi hanya berarti sedikit. Pembedahan konservatif merupakan pilihan baik bagi kondroma karena tumor ini tumbuh sangat lambat dan insidensi metastasenya rendah.

c. Myogenic Tumor

1. Leiomyoma

Terdiri dari 3 tipe : tipe umum, vaskuler, dan bizzare (tidak terdapat di laring). Merupakan tumor jinak yang sering pada manusia. Lebih banyak pada dewasa dibandingkan pada anak-anak. Kebanyakan berlokasi di supraglotik dengan ukuran sebesar telur burung dan dapat diangkat dengan endoskopik melalui pendekatan eksternal.

2. Rhabdomyoma

Jarang pada orang dewasa. Terutama tumbuh di pita suara dan berbentuk polipoid yang dapat tumbuh ke atas dan bawah pita suara. Diagnosis banding secara histopatologik adalah dengan tumor sel granuler yang primer. Rhabdomyosarcoma pada fetal sangat jarang terdapat di laring. Aal dari tumor ini sampai saat ini belum diketahui. Lesinya mungkin hanya berupa hamartoma, bukan neoplasma. Biasanya ada setelah lahir dan dapat berkembang sampai dewasa sebagai vocal cord polyp. Terapinya dengn pembedahan dan dinilai kembali dengan endoskopik.3. Granular Cell Tumor

Histogenesisnya belum pasti, diduga berasal dari miogenik. Lokasi tersering adalah di pita suara sejati dan manajemenya melalui endoskopik.

4. Fibroma

Terdiri dari jaringan konektif fibriler. Disebutkan dalam literatur terdapat 7 daari 722 tumor laring adalah fibroma dengan bentuk tumor yang lembut bertangkai dan yang lain menyebutkan 8 tumor dari 205 tumor neoplastik laring dengan bentuk bulat, halus dan sesil. Terapi utamanya dengan membuang tumor secara endoskopik.5. Lipoma

Timbul dari jaringan lemak, terutama di daerah pita suara palsu. Banyak lipoma berasal dari area hipofaring dan ekstensi ke laring. Secara makroskopik merupakan tumor berwarna terang, berkapsul dan berlobi. Terapinya dengan membuang tumor secara endoskopik atau pendekatan eksternal tergantung ukuran dan lokasi tumor tersebut.5.2.2Tumor Jinak Ektodermala. Adenoma

Tumbuh dari glandula seromusin yang jarang. Kebanyakan timbul di subglotik laring. Gejalanya mulai dari sangat minimal sampai dapat menyebabkan obstruksi pernafasan.diagnosis bandingnya dengan masa ekspansif halus di atas mukosa, seperti kista retensi, laringokel internal, angioma atau karsinoma adenoid kistik. Terapinya dengan pembedahan dengan pendekatan tergantung ukuran dan lokasinya di laring.b. tumor neurogenik

sangat jarang dijumpai. Tumbuh dari sel-sel Schwan dari selubung axon. Merupakan tumor berkapsul, tumbuh lambat dan dapat menjadi besar. Neurilemmoma dengan diameter beberapa sentimeter dapat menyebabkan problema serius bila terdapat di laring daripada di subkutan. Gejalanya dapat hilang timbul atau dapat menjadi sangat nyata apabila terdapat degenerasi atau perdarahan dan merupakan suatu keadaan yang dapat mengancam jiwa. Terapinya dengan pembedahan dengan pendekatan dapat melalui endoskopik, laringofisure, laringotomi lateral, tergantung dari lokasi dan ukuran tumor.c. paraganglioma

kebanyakan tumbuh di paraganglia supraglotik dan sangat jarang di daerah inferiornya. Karena lokasinya ini tumor ini baru memberikan gejala pada stadium lanjut. Gejala hemoptisis dpat timbul. Dengan angiografi dapat memperlihatkan vaskularisasi dari tumor tersebut. Paraganglioma merupakan tumor yang timbul dari paraganglion inferior yang dapat merupakan tumor tiroid apabila hubungan dengan kapsel tiroid terbuka. Diagnosis pasti melalui hasil pemeriksaan mikroskopik, dengan diagnosis banding yaitu hemangioperisitoma, tumor karsinoid, tumor sel granuler, tumor glandula salivarius, hemangioma dan karsinoma tiroid yang mungkin menginvasi trakea dan laring. Paraganglioma laring banyak yang menunjukan suatu keganasan dengan metastase. Terapi bila memungkinkan berupa pembedahan yang konservatif, karena tumor ini biasanya jarang dan sering salah diagnosis.5.3Tumor ganas laring

5.3.1Insidensi

Tumor ganas laring lebih jarang ditemukan dibandingkan dengan tumor ganas lainnya di bidang THT. Data mengenai kejadian tumor ganas laring di Indonesia masih belum ada, yang ada hanya laporan dari beberapa senter saja. Syam A. (1993) mendapatkan insidensi sebesar 13,01%. Sedangkan Kartono (1993) sebesar 11,5 % dari seluruh keganasan di bidang THT.

5.3.2Umur

Beberapa penulis dari luar negeri mengemukakan bahwa insidensi karsinoma laring tertinggi terjadi pada usia dekade lima, enam dan tujuh. Beberapa peneliti di Indonesia seperti Surachman S. (1977) dan Daryanto E. (1980) mendapatkan bahwa usia penderita karsinoma laring paling banyak adalah 50-60 tahun.

5.3.3Jenis kelamin.

Tumor ganas laring lebih sering terjadi pada pria dibanding wanita. Wynder (1976) mendapatkan perbandingan sebesar 4,1 : 1. Templer (1987) mengemukakan peningkatan kasus tumor ganas laring pada wanita, semakin meningkatnya kejadian karsinoma laring pada wanita ini agaknya karena pada akhir-akhir ini wanita di barat sudah banyak yang mempunyai pola hidup seperti pria seperti merokok dan mengkonsumsi alkohol.

5.3.4Etiologi

Etiologi karsinoma laring sampai saat ini masih belum diketahui secara pasti, namun para ahli meyakini bersifat multifaktorial, diyakini merokok adalah faktor utama, disamping faktor-faktor lainnya.

Faktor risiko karsinoma laring:

1. Merokok

Karsinoma laring sangat jarang pada golongan bukan perokok. Peningkatan resiko sebanding dengan jumlah rokok yang di konsumsi tiap hari. Terdapat hubungan antara konsumsi tembakau dengan perubahan degeneratif glandula submukosa laring. Sumrick(1993) mengemukakan bahwa karsinoma laring lebih sering ditemukan pada perokok yaitu 10-15 kali di banding bukan perokok.

2. Alkohol

3. Radiasi

4. Pekerjaan

Peningkatan keterpaparan terhadap bahan-bahan yang potensial sebagai karsinogenik seperti debu kayu, asbestos, nikel dan naftalen.

5. Faktor lain (infeksi virus herpes, refluk gastroesofageal, dan dalam keadaan imunosupresi)

5.3.5Keluhan dan gejala klinik

Keluhan dan gejala karsinoma laring tergantung dari lokasi, dan besarnya tumor.

a. serakSerak merupakan gejala yang ditimbulkan oleh setiap keadaan yang mengganggu fungsi fonasi normal laring. Merupakan keluhan dini dan menetap bila tumbuh pada pita suara asli (daerah glotis). Pada tumor yang tumbuh di supraglotis dan subglotis, serak dapat merupakan keluhan akhir atau tidak timbul sama sekali. Pada karsinoma laring, pita suara gagal berfungsi secara baik, hal ini disebabkan ketidakteraturan bentuk pita suara, oklusi atau penyempitan celah glotik, terserangnya otot-otot vokalis, sendi dan ligamen kriko aritenoid, juga kadang-kadang sarafnya.

b. Sesak

Sesak dan stridor adalah keluhan akhir yang disebabkan oleh sumbatan jalan nafas dan dapat timbul pada setiap tumor laring. Keluhan ini disebabkan oleh gangguan jalan nafas oleh adanya massa tumor, penumpukan kotoran atau sekret, maupun oleh fiksasi pita suara.

c. nyeri tenggorok

Ini menandakan bahwa adanya tumor ganas lanjut yang mengenai struktur ekstra laring terutama sekitar laring, pangkal lidah, postkrikoid dan jalan masuk esofagus posterior. Nyeri tenggorok biasanya timbul pada tumor daerah supraglotik.

c. gangguan menelan

Adalah ciri khas tumor daerah pangkal lidah, supraglotik, hipofaring superior, dan sinus piriformis. Disfagia berhubungan dengan besarnya tumor dan adanya suatu invasi yang jauh sampai luar batas laring.

d. Batuk

Batuk merupakan keluhan yang jarang pada tumor ganas glotis yang timbul akibat luapan sekret dan cairan kedalam laring (karena proses nekrosis dan supuratif), sehingga merangsang reflek batuk

e. Hemoptisis

Hemoptisis paling sering terjadi pada tumor supraglotik yang besar dan meluas atau tiap tumor yang menyebabkan batuk terus menerus sehingga terjadi perlukaan terutama pada tumornya yang rapuh dan mudah berdarah

f. Benjolan di leher

Ini disebabkan oleh adanya ekstensi secara langsung dari tumor atau yang lebih umum karena metastase pada kelenjar yang biasanya tampak sebagai benjolan di leher. Lokasi benjolan sesuai denganm aliran limfatik dari daerah laring yang terkena.

g. Keluhan dan gejala lain.

Penurunan berat badan merupakan keluhan kurang baik yang menandakan perluasan tumor ke luar laring atau metastase jauh. Umumnya keluhan ini menunjukan adanya sumbatan saluran cerna atau nyeri menelan yang disebabkan oleh terseranngnya otot-otot intrinsik

Nafas yang berbau terdapat pada banyak pasien, disebabkan oleh higiene gigi dan mulut yang buruk atau nekrosis tumor yang menjalar.

Gejala nyeri tekan laring adalah gejala lanjut yang berarti kurang baik, disebabkan olh komplikasi supurasi tumor yang menyerang kartilago tiroid dan perikondrium.

5.3.6Lokasi

Karsinoma laring menurut daerah anatomi sebagai berikut:

a. Tumor ganas supraglotis

Dimulai dari tepi bebas epiglotis sampai dan termasuk pita suara palsu serta ventrikel laring. Sering timbul pada permukaan laring dari epiglotis pada daerah hubungan antara epiglotis dengan pita suara palsu. Tumor supraglotis mempunyai potensi yang tinggi untuk terjadinya penyebaran ke nodus limfatikus regional.

b. Tumor ganas glotis.

Mengenai pita suara asli. Dan kebanyakan berdiferensiasi baik, tumbuh lambat, yang meluas dalam arah yang dapat diramalkan. Insidens metastasis kelenjar servikal pada tumor glotis adalah 0,4-2%.

c. Tumor ganas subglotis.

Tumbuh lebih dari 10 mm didaerah tepi bebas pita suara asli sampai batas inferior kartilago krikoid. Tumor ini cenderung tumbuh dan meluas di submukosa dan melingkar, menyebar ekstralaringeal kedalam ruang krikotiroid. Insidensi metastasis ke kelenjar leher tumor subglotis adalah 23%, sedangkan insiidensi ke kelenjar paratrakeal sebesar 60%.

d. Tumor ganas transglotis

menggambarkan suatu grup tumor yang menyeberangi ventrikel sehingga melibatkan bagian regio glotis maupun supraglotis.

5.3.7Gambaran histopatologi

Karsinoma laring merupakan 1-2% dari seluruh keganasan. Secara histopatologi karsinoma sel squamosa meliputi lebih dari 90% dari seluruh tumor ganas laring. Lesi yang lain dapat berupa karsinoma verukosa, karsinoma sel spindel, oat sel tumor, undifferentiated carsinoma dan tumor karsinoid.

Klasifikasi perubahan epitel squamosa menurut Batsakis:

1.leukoplakia

Lesi yang kelihatan putih ataau abu-abu pada laring. Secara histologi merupakan produksi keratin pada permukaan yang memberikan warna keputihan, sedangkan sel-selnya masih normal. Sebagian besar leukoplakia tidak akan berkembang menjadi suatu keganasaan.

2.Hiperplasia benigna

Suatu respon perbaikan berupa penebalan epitel dengan terjadinya peningkatan selularitas dari lapisan sel duri dan sel basalis.

3. Keratosis benigna tanpa atipia.

Adanya hiperplasia epitel dengan suatu barisan maturasi yang teratur.

4. Hiperplasia atipikal

Tampak adanyaa aberasi beberapa nukleus. Beberapa tampak sebagai malignansi,

tetapi sel atipikal ini tidak menggantikan seluruh ketebalan epitel

5. Keratosis dengan atipia epitel

Mempunyai gambaran keratosis, tetapi juga terdapat gambaran sel atipia dalam berbagai derajat atau terdapatnya barisan sel dengan maturasi yang terganggu.

6. Karsinoma insitu

Adalah suatu kelainan ploriferatif epitel dimana secara keseluruhan gambaran sitologinya sebagai keganasan, kecuali satu yaitu tidak adanya keterlibatan membrana basalis.

7. Karsinoma mikroinvasif

Merupakan kelanjutan dari karsinoma in situ tetapi disertai keterlibatan membrana basalis dan secara histologik terdapat invasi dini.

8. Karsinoma invasif

Telah terjadi ekstensi secara umum terhadap jaringan dan struktur sekitarnya.

5.4Jenis patologi lain yang jarang ditemukan:

1. Karsinoma verukosa

Satu-satunya tumor yang secara histopatologi termasuk jinak, namun secara klinis ganas yaitu dapaat menyerang dan merusak tulang rawan sehingga harus diobati sebagai tumor ganas.

2. Kariokarsinoma

Komponen penyusunnya adalah epitel dan jaringan mesenkim. Sarkoma dapat bertangkai ataupun tidak dan biasanya dilapisi oleh mukosa.

3. Adenokarsinoma.

Massa yang tidak bertangkai atau polipoid yang dilapisi oleh mukosa dan tidak mempunyai bagian-bagian yang ulseratif. Merupakan penyakit yang mematikan yang dapat kambuh dengan metastasis jauh setelah beberapa tahun terapi primernya.

4. Sarkoma

Tumor-tumor ini terdiri dari rhabdomiosarkoma, namun kondrosarkoma, fibrosarkoma, leiomiosarkoma, hemangiosarkoma, osteosarkoma, dan sarkoma neurogenik dapat pula terjadi. Insidensi metastasis lebih sedikit dibanding karsinoma sel squamosa.

5.5Perluasan lokal dan metastasis

Perluasan lokal adan insidens metastasis(regional maupun jauh)di tentukan oleh besarnya tumor, lokasi, dan diferensiasi sel tumor. Tempat terjadinya metastase yang paling umum adalah paru-paru yang diikuti nodus limfatikus mediastinal. Metastase dapaat juga, meskipun jarang ke tulang, haati, dan daerah yang lain.

5.6Klasifikasi dan stadium:

Klasifikasi dan stadium(staging) tumor pada laring menurut American Joint Commitee on Cancer(1990) adalah sebagai berikut:

T:Tumor primer

Tx:Tidak dapat ditentukan stage-nya

To:Tak ada bukti adanya tumor

Tis: Karsinoma insitu

Supraglotis

T1:tumor terbatas hanya di satu tempat di supraglotis dengan gerakan korda vokalis normal

T2 Melibatkan lebih dari satu tempat(supraglotis atau glotis), dengan gerakan korda vokalis yang tergaanggu

T3:Tumor terbatas pada laring dengan fiksasi korda. Tumor mungkin menginvasi daerah post krikoid, sinus piriformis media atau ruang preepiglotika.

T4:Tumor menginvasi jauh ke kartilago tiroid dan atau adanya penyebaran ekstralaringeal.

Glotis:

T1:Tumor terbatas pada korda vokalis (melibatkan komisura anterior atau posterior) dengan mobilitas normal.

T1a:Tumor terbatas pada satu korda vokalis

T1b:Tumor melibatkan kedua korda.

T2:Tumor ekstensi ke supraglotis atau subglotis, dengan gerakan korda vokalis terganggu.

T3

:Tumor terbatas pada laring disertai fiksasi korda vokalis

T4:Tumor menginvasi jauh ke kartilago tiroid dan atau disertai penyebaran ekstralaringeal secara langsung

Subglotis:

T1:Tumor terbatas pada subglotis

T2:Tumor berekstensi ke glotis dengan atau tanpa disertai gerakan korda vokalis yang terganggu.

T3:tumor terbatas pada laring dengan fiksasi korda vokalis.

T4:tumor menginvasi jauh ke kartilago krikoid atau tiroid dengan penyebaran ke jaringan ekstralaring.

N: Kelenjar limfatik regional

Nx: tidak dapat ditentukan

No: tidak ada metastase regional

N1 : metastase tunggal ke kelenjar leher ipsilateral