LAPORAN KASUS I

MASSA INTRAABDOMEN SINISTRA SUSP. WILM’S TUMOR

Oleh:

Siti Humairah

H1A 008 044

Pembimbing:

dr. Pandu Ishaq Sp.U

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM RSUP NTB

MATARAM

2013

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama : An. A

Umur : 1 tahun 7 bulan

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Batukliang, Lombok barat

Suku : Sasak

Agama : Islam

No. RM : 088451

Tanggal MRS : 25 Oktober 2013

Tanggal pemeriksaan : 28 Oktober 2013

II. Anamnesis

Keluhan utama:

Benjolan pada perut

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien dibawa ke poli bedah RSUP NTB dengan keluhan timbul benjolan sejak 3 bulan

terakhir. Benjolan muncul pada perut kiri bagian bawah. Menurut pengakuan ibu pasien,

awalnya benjolan berukuran sebesar kelereng namun semakin membesar selama 3 bulan

sebesar bola kasti. Pasien tidak merasakan nyeri pada perut dan tidak menangis saat perut

pasien ditekan. Mual (-), muntah (-), mencret (-).

Sejak 3 bulan terakhir, pasien tampak pucat, lemas dan tidak bertenaga. Saat ini

keluhan demam (-), batuk pilek (-) namun pasien memiliki riwayat infeksi saluran pernapasan

± 2 minggu yang lalu. Menurut ibu pasien, pasien tampak kurus dalam 3 bulan terakhir

karena nafsu makannya menurun.

BAK 4-5x/hari banyak, jernih, bercampur darah (-). BAB 2-3x/hari, konsistensi lunak,

warna kuning, darah (–). Riwayat gusi berdarah (-), mimisan (-).

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat penyakit infeksi saluran pernapasan bagian bawah

Pasien tidak pernah mengeluhkan keluhan yang serupa sebelumnya.

Riwayat transfuse sebelumnya (-)

1

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada keluarga pasien dengan keluhan serupa dan memiliki penyakit tumor.

Riwayat Pengobatan:

Pasien awalnya dibawa ke bidan dan dikatakan bahwa benjolan tidak berbahaya.

Namun, karena benjolan bertambah besar, pasien dibawa ke RSUD praya. Dari hasil

pemeriksaan USG di RSUD Praya, didapatkan adanya tumor pada ginjal dan disarankan

untuk dilakukan CT scan dengan kontras. Kemudian pasien dirujuk ke poli bedah RSUP NTB

tgl 7/9/2013. Pasien MRS pada tanggal 10/9/2013 untuk dilakukan CT scan namun karena

pasien sedang sakit sehingga ditunda. Pasien MRS kembali pada tanggal 25/10/2013.

Riwayat alergi:

Tidak ada riwayat alergi obat atau makanan.

Riwayat Pribadi:

Riwayat Nutrisi:

Pasien masih mengkonsumsi ASI

Diberikan nasi sebagai makanan tambahan ± 2-4x/hr.

Selama sakit 2 bulan terakhir nafsu makan pasien menurun.

Riwayat kehamilan dan persalinan

Ibu pasien tidak pernah sakit selama mengandung pasien.

Ibu hamil cukup bulan dan rajin ANC ke posyandu. Bayi lahir normal dengan

berat 3700gr dan langsung menangis.

Riwayat Imunisasi

Menurut ibu pasien, imunisasi dasar pasien lengkap.

Riwayat Sosial

Pasien adalah anak pertama hidup bersama orang tua. Ayah pasien bekerja

sebagai wiraswasta dengan penghasilan tidak tetap dalam 1 bulan. Penghasilan

ayah pasien cukup untuk menghidupi makan dan minum keluarga.

2

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik

Kesadaran/GCS : Compos mentis/E4V5M6

Tanda vital :

N : 99x /menit

RR : 28x/menit

T : 36,7 0C

BB: 9,5 kg

TB: 75 cm

BB/U : -1 SD

TB/U : -3 SD

BB/TB: 0 SD

Status generalis:

Kepala

a. Bentuk dan ukuran: normosefali

b. Rambut: normal

c. Edema wajah (-)

Mata

a. Posisi simetris

b. Edema palpebra: -/-

c. Konjungtiva anemis +/+, hiperemis -/-

d. Skelera ikterik -/-

e. Pupil: isokor. Refleks pupil langsung dan tidak langsung +/+,

f. Iris berwana coklat, bulat, Aniridia (-)

Hidung

a. Simetris, deviasi septum (-)

b. Perdarahan (-), sekret (-)

c. Penciuman: normal

Mulut

a. Bibir simetris

b. Mukosa: normal

c. Faring dan laring: normal

3

Leher

a. Trakea: ditengah

b. Massa (-)

c. Pembesaran kelenjar getah bening: (-)

Thoraks

a. Inspeksi: bentuk dan ukuran dada tampak tidak normal, tulang proccessus

xyphoideus menonjol, gerakan dada simetris, iktus kordis tidak tampak, jejas (-),

pelebaran sela iga (-).

b. Palpasi: gerakan dinding dada simetris

c. Perkusi: sonor pada kedua lapang paru.

d. Auskultasi:

Cor: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: bronkovesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Abdomen

a. Inspeksi: distensi (-), tampak perut membesar.

b. Auskultasi: bising usus (+) normal.

c. Perkusi: redup pada kuadran kiri atas dan bawah abdomen, nyeri ketok pinggang

(-)

d. Palpasi: teraba massa ukuran 9x5 cm, immobile, konsistensi padat kenyal, batas

tegas, permukaan rata, ballottement (+), nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-).

4

Ekstremitas

a. Akral hangat (+/+)

b. Edema (-/-)

Genitalia eksterna

Massa (-), fistel (-), kemerahan (-) nyeri tekan (-).

Anal-Perianal

Massa (-), kemerahan (-) nyeri tekan (-).

Status Urologi

a. Regio Costovertebralis

Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tanda radang tidak

ada,hematom tidak ada, alignment tulang belakang normal, gibbus tidak ada, tidak

tampak massa tumor.

Palpasi :  teraba massa tumor 9x5cm, ballotemen ginjal  teraba, tidak nyeri tekan

pada costovertebral

Perkusi : Nyeri ketok pada costovertebral (-)

b. Regio Suprapubic

Inspeksi : Kesan datar, warna kulit sama dengan sekitar, tampak massa, hematom

tidak ada, edema tidak ada

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, buli-buli tidak teraba, teraba massa ukuran 9x5 dari

abdomen kiri bawah.

IV. Resume

Pasien anak laki-laki, 1 tahun 7 bulan datang dengan keluhan timbul benjolan

sejak 3 bulan terakhir. Awalnya benjolan pada perut seukuran kelereng, namun

semakin membesar sebesar bola kasti, nyeri perut (-).Pasien tampak pucat, lemas, dan

tidak bertenaga. Nafsu makan menurun dan pasien tampak kurus dalam 3 bulan

terakhir. BAK 4-5x/hari banyak, bercampur darah (-).

Dari hasil pemeriksaan fisik :

Anemis +/+

5

Palpasi: teraba massa ukuran 9x5 cm, immobile, padat batas tegas, permukaan rata,

ballottement (+), nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)

V. Diagnosis Kerja

- Massa intraabdomen Sinistra + Anemia Susp. Wilm’s tumor

VI. Diagnosis Banding

- Neuroblastoma

- Thalasemia

- Hirschprung kolon desenden

VII. Planning Diagnostik

Laboratorium

- Darah lengkap

- Urin lengkap

Radiologis

- USG

- Rontgen toraks

- IVP

- CT scan

- Biopsy

Hasil pemeriksaan penunjang

- Darah lengkap

Parameter 18/10/2013 26/10/2013 28/10/2013 Nilai NormalHb 8,5 9,0 10,5 13,0-18,0 g/dLRbc 4,54 4,91 5,27 4,5-5,5 x 10^6/uLHct 26,7 30,2 33,1 40,0-50,0 %MCV 58,8 61,5 62,8 82,0-92,0 flMCH 18,7 20,2 19,9 27,0-31,0 pgMCHC 31,8 32,8 31,7 32,0-37,0 g/dLWBC 18,20 15,33 13,61 4,0-11,0 x10^3/uLPLT 659 151 430 150-400 x 10^3/uLCT 4’50” <15 menitBT 2’00” 1-6 menitGDS 90 <160

6

- Urine Lengkap 18/10/2013

CT scan

Non Kontras

Kontras

Hasil :

- Tampak massa solid densitas heterogen pada pole tengah – atas ginjal kiri ukuran

ukuran ±8,7 x 8,1 cm7

Massa pada ginjal kiri

Massa pada ginjal kiri

Ginjal kanan normal

Tak tampak kontras pada ginjal kiri

Paramete

r

Hasil

BJ 1.020

pH 5

Leukosit 0-2/lpb

Eritrosit -

Epitel 0-2/lpb

Keton 3+

warna coklat

- Pada post kontras tampak enlargement heterogen

- Pole bawah ren sinistra tampak baik

- Ren dekstra, buli-buli normal

- Lien, gallbladder, pancreas normal

Kesan: Massa padat pole tengah ren sinistra (wilm’s tumor)

VIII. Rencana terapi

Terapi medikamentosa

D5 ¼ NS 10 tpm

Pro transfusi 100cc

Nonmedikamentosa

Pembedahan: Nefrektomi radikal

Kemoterapi

Radioterapi

IX. Diagnose akhir :

Diagnose primer : wilm’s tumor

Diagnose sekunder : anemia hipokromik mikrositer derajat sedang

Diagnose komplikasi : -

X. Prognosis

- Dubia ad malam

8