lapsus stroke hemoragik
TRANSCRIPT
BAB I
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. L
Umur : 65 tahun
Alamat : Ds. Bantayan, Kecamatan Langkahan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Suku : Aceh
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal masuk : 19 November 2012
Tanggal Pemeriksaan : 20 November 2012
No.CM : 042717
II. ANAMNESIS (Heteroanamnesa)
1. Keluhan Utama :
Penurunan kesadaran
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan penurunan kesadaran yang terjadi sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien mengeluh sakit kepala yang
hebat. Sakit kepala ini dirasakan saat pasien melakukan aktifitas. Saat
istirahat setelah melakukan aktifitas, pasien muntah sebanyak 2 kali. Muntah
bersifat menyembur, isi apa yang dimakan dan diminum. Selama penurunan
kesadaran pasien tidak ada kejang.
Menurut anaknya, pasien sejak beberapa bulan ini sering mengeluh sakit
kepala hebat sampai pasien mengikat kepala dengan kain karena tidak
sanggup menahan sakit kepalanya. Pasien sering mengeluh jantung berdebar-
debar dan cepat lelah. Selama keluhan ini, pasien berobat ke mantri desa.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki
riwayat hipertensi ± 15 tahun. DM disangkal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga pasien tidak ada yang sakit seperti pasien.
5. Riwayat pengobatan
Pasien mengkonsumsi obat antihipertensi
III. PEMERIKSAAN FISIK
- Kesadaran : Apatis
- Tekanan Darah : 160/90 mmHg
- Nadi : 80 x / menit
- Pernafasan : 24 x / menit
- Suhu : 36,8 0C
IV. STATUS INTERNUS
a. Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : Cepat kembali
Sianosis : (-)
Ikterus : (-)
Oedema : (-)
Anemia : (-)
b. Kepala
Rambut : Hitam, sukar dicabut
Wajah : simetris, deformitas(-).
Mata : Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya
langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+),
pupil isokor 3 mm/3 mm
Telinga : Sekret (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), darah (-/-)
Mulut
Bibir : Bibir pucat (-), sianosis (-)
Lidah : Sulit dinilai
Tonsil : Sulit dinilai
Faring : Sulit dinilai
c. Leher
Inspeksi : Simetris
Palpasi : JVP (N) R-2 cm H2O. Pembesaran KGB (-)
Kaku kuduk : -
d. Thorax
Inspeksi : simetris (+), retraksi (-)
Palpasi
Stem premitus Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Parutengah Normal Normal
Lap.Paru bawah Normal Normal
Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Parutengah Sonor Sonor
Lap.Paru bawah Sonor Sonor
Auskultasi
Suara pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap.Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap.Paru bawah Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Rh(-) , Wh(-) Rh(-) , Wh(-)
Lap. Paru tengah Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-)
Lap. Paru bawah Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-)
Jantung
Inspeksi :Ictus cordis tidak terlihat di ICS V linea midclavicula sinistra.
Palpasi :Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra.
Perkusi :
batas-batas jantung:
o Atas : ICS III dextra
o Kiri : ICS V satu jari di linea midclavicula sinistra
o Kanan: linea parasternal dekstra
Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, bising (-)
e. Abdomen
Inspeksi : Simetris, distensi (-), tumor (-), vena collateral (-)
Palpasi : defans muscular (-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement tidak teraba
Perkusi : Timpani, shifting dullness(-)
Auskultasi : Peristaltik usus normal
f. Genitalia : Terpasang kateter
g. Anus : Tidak diperiksa
h. Tulang Belakang : Simetris
i. Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB (-)
j. Ekstremitas : Akral hangat
Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianosis - - - -
Oedema - - - -
Fraktur - - - -
V. STATUS NEUROLOGIS
A. GCS : E2M3V1 = 6
Pupil : isokor 3 mm/3 mm
Reflek Cahaya Langsung : +/+
Reflek Cahaya Tidak Langsung : +/+
Tanda Rangsang Meningeal
- Kaku kuduk : -
- Kernig : -
- Brudzinski I : -
- Brudzinski II : -
Siriraj Stroke Score : (2,5x2) + (2x1) + (2x1) +
(0,1x90) - (3x0) – 12 = 6
B. Nervi Cranialis
Kelompok Optik
Fungsi Otonom : Pupil isokor 3 mm/3 mm, Reflek
cahaya langsung(+/+), reflek cahaya tidak langsung(+/+)
Gerakan Okuler (N III,IV,VI) : sulit dinilai
Fungsi visual (N.II) : sulit dinilai
Kelompok Motorik
Fungsi Motorik (N.V) : sulit dinilai
Fungsi Motorik (N. VII) : sulit dinilai
Fungsi Motorik (N.IX,X) : sulit dinilai
Fungsi Motorik (N.XI) : sulit dinilai
Fungsi motorik (N.XII) : sulit dinilai
Kelompok Sensorik
Fungsi Pengecapan (N.V) : sulit dinilai
Fungsi Penciuman (N.I) : sulit dinilai
Fungsi Pendengaran (N.VIII) : sulit dinilai
E kstremitas atas
Kekuatan : -/+
Tonus : hipo/normotonus
Rigiditas : -/-
Refleks Biceps : normorefleks
Refleks Triceps : normorefleks
Ekstremitas bawah
Kekuatan : -/+
Tonus : hipo/normotonus
Rigiditas : -/-
Refleks Patella : normorefleks
Refleks Achilles : normorefleks
Refleks Babinski : +/-
Refleks Chaddok : -/-
Refleks Gordon : -/-
Refleks Oppenheim : -/-
Sensibilitas
Rasa suhu : sulit dinilai
Rasa nyeri : sulit dinilai
Rasa raba : sulit dinilai
VI. RESUME
Pasien datang dengan penurunan kesadaran yang terjadi sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien mengeluh sakit kepala yang hebat. Sakit
kepala ini dirasakan saat pasien melakukan aktifitas. Saat istirahat setelah
melakukan aktifitas, pasien muntah sebanyak 2 kali. Muntah bersifat menyembur, isi
apa yang dimakan dan diminum. Selama penurunan kesadaran pasien tidak ada
kejang. Sejak beberapa bulan ini sering mengeluh sakit kepala hebat, jantung
berdebar-debar dan cepat lelah. Selama keluhan ini, pasien berobat ke mantri desa.
Dari pemeriksaan vital sign didapatkan Kesadaran: Apatis, TD: 160/90 mmHg,
Heart Rate: 80 x/ menit, Respiratory Rate:24 x/menit, T: 36.8°C. Dari pemeriksaan
neurologis didapatkan Siriraj Stroke Score 6, kekuatan otot tidak ada respon pada
sisi anggota gerak kanan, tonus otot melemah sisi anggota gerak kanan, refleks
babinski (+/-).
VII. HASIL LABORATORIUM
Tanggal 20 Novemer 2012
- Hemoglobin : 11. 9 g%
- LED : -
- Eritrosit : 4,0 x 106/mm3
- Leukosit : 19,8 x 103/mm3
- Hematokrit : 37,9 %
- MCV : 95 fl
- MCH : 29,7 pg
- MCHC : 31,4 g%
- RDW : 14,0 %
- Trombosit : 201 x 103/mm3
- Bilirubin Total : 1,26 mg/dl
- Bilirubin Direct : 0,49 mg/dl
- SGOT : 52 IU/L
- SGPT : 32 IU/L
- Alk. Fosfatase : 99 IU/L
- KGD Puasa : 71 mg/dl
- KGD 2PP : 115 mg/dl
- Ureum : 103 mg/dl
- Creatinin : 1, 56 mg/dl
- Uric Acid : 10,2 mg/dl
- Analisa Urine :
Makroskopis
o Kekeruhan : Keruh
o Warna : Kuning muda
o Berat Jenis : 1,020
o pH : 5
o Protein : 150 mg/dl (+3)
o Blood & Hb : 50/UI (+3)
o Leukosit : 15/UI (+1)
Mikroskopis
o Eritrosit : 25 – 50 /LPB
o Leukosit : 10 – 25 /LPB
o Epitel : 10 – 25 /LPK
VIII. DIAGNOSA
Diagnosa Klinis : Penurunan kesadaran dengan hemiparesis Dextra
Diagnosa Topis : Lesi pada hemisfer kiri
Diagnosa Etiologi : Stroke Hemoragik
Diagnosa Banding : Stroke Non-Hemoragik
Diagnosis Kerja : Penurunan Kesadaran ec. Stroke Hemoragik
IX.TERAPI
- O2 2-3 L/i
- Diet cair 4x250 cc
- IVFD Ringer laktat 20gtt/i
- Mannitol 250cc dilanjutkan 125cc/6 jam
- Inj Citicolin 500mg /12 jam
- Inj As. Tranexamat 1 amp/8 jam
- Inj Ranitidin /8 jam
- Inj Ondansetron/8 jam
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia
Quo ad fungsionan : Dubia
Quo ad sanctionam : Dubia
FOLLOW UP
Tanggal S O A P20
November
2012
Penurunan
kesadaran
KU : lemah
GCS : E2M3V1
Pupil : isokor
RCL : (+/+)
TD : 140/70 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 24 x/ menit
Suhu : 37,0 0C
Stroke Hemoragik Diet cair 4x250cc
IVFD RL 20 gtt/iMannitol 250 cc selanjutnya 125 cc/ 6jamInj Cefotaxime 1 gr/12 jamInj Citicolin 500 mg/12jamInj As. Tranexamat/8jamInj. Ranitidine 1 amp/12 jamInj. Tramadol 1 amp/8 jam
P/Rujuk ke RSUDZA
21
November
2012
Penurunan
kesadaran
KU : lemah
GCS : E1M4V1
Pupil : isokor
RCL : (+/+)
TD : 139/86 mmHg
HR : 90
RR :32
Suhu : 37,0
Stroke Hemoragik Diet cair 4x250cc
IVFD RL 20 gtt/iO2 2-3 L/iMannitol 125 cc/ 6jamInj Cefotaxime 1 gr/12 jamInj Citicolin 500 mg/12jamInj As. Tranexamat/8jamInj. Ranitidine 1 amp/12 jamInj. Tramadol 1 amp/8 jam
P/Rujuk ke RSUDZA
22
November
2012
Penurunan
kesadaran
KU : lemah
GCS : E1M4V1
Pupil : isokor
RCL : (+/+)
TD : 160/90 mmHg
HR : 80
RR : 24
Suhu : 37,0
Stroke Hemoragik Diet cair 4x250cc
IVFD RL 20 gtt/iO2 2-3 L/iMannitol 125 cc/ 6jamInj Cefotaxime 1 gr/12 jamInj Citicolin 500 mg/12jamInj As. Tranexamat/8jamInj. Ranitidine 1 amp/12 jamInj. Tramadol 1 amp/8 jam
P/Rujuk ke RSUDZA