GANGGUAN PENYESUAIAN (F43.2) SERTA GANGGUAN

ANXIETAS FOBIA YANG KHAS (F.40.2)

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. T

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 45 tahun

Agama : Kristen Protestan

Suku Bangsa : Toraja

Status Pernikahan : Sudah menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Aspol Toddopuli Blok E43

Datang ke Poli Jiwa RS Bhayangkara pada tanggal 12 Mei 2015.

I. RIWAYAT PENYAKIT :

A. Keluhan Utama

Susah Tidur

B. Riwayat Gangguan Sekarang

1. Keluhan dan Gejala

Seorang pasien datang ke Poli Jiwa Bhayangkara dengan keluhan

susah tidur sejak 5 bulan yang lalu. Pasien sering terbangun di malam hari,

kemudian susah tidur lagi. Pasien sering merasa tidak berdaya dan kepikiran

sepanjang hari.

Pasien juga mengeluh mudah lelah, sering merasa sedih, nafsu

makan menurun, sulit tidur, hingga nyeri tungkuk. Pasien pernah

mengalami penurunan berat badan yang drastis.

Perubahan perilaku pasien ini dialami sejak akhir tahun lalu ketika

suaminya meninggal oleh karena pecahnya pembuluh darah perut

(anureisma aorta abdominalis). Pasien sangat dekat dengan suaminya

sehingga merasa belum percaya telah ditinggal oleh suaminya. Sebulan

yang lalu pasien kembali berduka, dengan meninggalnya ayah dari pasien.

Namun pasien merasa lebih terpikir oleh karena ditinggal oleh suaminya

dibanding ayahnya oleh karena sudah lama tidak serumah dengan ayahnya.

Diketahui bahwa pasien merupakan orang yang aktif berinteraksi

dengan tetangga dan juga rajin di kegiatan gereja.

2. Hendaya dan disfungsi

Hendaya sosial (-)

Hendaya pekerjaan (+)

Hendaya penggunaan waktu senggang (-)

3. Faktor stress psikososial

- Pasien ditinggal oleh suaminya

4. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat fisik sebelumnya

- Riwayat angkat kista ovarium tahun 2003

- Riwayat Mastektomi 2013 dan kemoterapi

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Tidak ada riwayat gangguan sebelumnya

D. Riwayat kehidupan pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)

Lahir pada13 April 1970 lahir normal dibantu oleh

2. Riwayat Kanak Awal (1-3 tahun)

Riwayat tidak diketahui karena kurangnya informasi dari keluarga pasien.

3. Riwayat Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien pernah sekolah di SD Hangtua pasien termasuk rajin dan

diperhitungkan dalam hal akademik ketika masih sekolah dulu

4. Riwayat Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)

Pasien melanjutkan pendidikan SMP di SMP Negeri 5 Makassar selama 3

tahun, kemudian lanjut di SMA di Makassar SMA negeri 4 Makassar.

Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, dan melanjutkan usaha

penjualan pipa peralon yang sempat dikembangkan oleh suami saat

masih hidup.

b. Riwayat Pernikahan

Pasien sudah menikah mempunyai 3 orang anak

c. Riwayat Agama

Pasien memeluk kristen protestan dan menjalankan kewajiban agama

dengan cukup baik.

d. Riwayat Pelanggaran Hukum

Selama ini pasien tidak pernah terlibat dengan masalah hukum.

e. Aktivitas sosial

Pasien dikenal mudah akrab dengan orang lain.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

- Pasien anak ke-2 dari 2 bersaudara (,)

- Hubungan dengan keluarga baik

- Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama.

F. Situasi Sekarang

Pasien sekarang tinggal di rumah dinas bersama 3 anaknya

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien merasa bahwa dirinya sakit dan sangat membutuhkan pengobatan.

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum :

1. Penampilan

Tampak seorang wanita mengenakan pakaian kaos warna putih, dan

celana pendek warna hitam. Perawatan diri baik, kurus, wajah tampak

sesuai umur.

2. Kesadaran

Composmentis

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Tenang

4. Verbalisasi

Pasien menjawab pertanyaan dengan spontan, lancar, intonasi cukup.

5. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif.

B. Keadaan afektif, mood, empati :

1. Mood : depresif

2. Afek : depresif

3. Empati : dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual :

1. Taraf pendidikan : Pengetahuan sesuai dengan taraf pendidikan pasien

2. Orientasi (waktu, tempat, dan orang)

Waktu : Baik

Tempat : Baik

Orang : Baik

3. Daya ingat

Jangka panjang : Baik

Jangka pendek : Baik

Jangka segera : Baik

4. Daya Konsentrasi : Baik

5. Pikiran abstrak : Baik

6. Bakat kreatif : Menyanyi Gereja, bulu tangkis

7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Tidak ada.

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses berpikir

1. Arus pikir

Produktivitas : Cukup

Kontinuitas : Relevan, Koheren

Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikiran

Pre okupasi : Tidak ada

Gangguan isi pikir : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Tidak Terganggu

G. Daya nilai

1. Norma sosial : Baik

2. Uji daya nilai : Baik

3. Penilaian realitas : Baik

H. Tilikan (Insight) : Derajat 6, (sadar kalau dirinya sakit dan

perlu pengobatan).

I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI

1. Status Internus

T = 130/90 mmHg

2. Status Neurologi

GCS : E4M6V5, fungsi kortikal luhur dalam batas normal, pupil bulat

isokor, refleks cahaya (+) (+), fungsi motorik dan sensorik ke empat

ekstrimitas dalam batas normal dan refleks patologis (-)

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang pasien datang ke Poli Jiwa Bhayangkara dengan keluhan susah

tidur sejak 5 bulan yang lalu. Pasien sering terbangun di malam hari,

kemudian susah tidur lagi. Pasien sering merasa tidak berdaya dan kepikiran

sepanjang hari. Ini adalah kali kedua pasien berobat dimana dengan keluhan

yang sama setelah putus obat selama 11 hari

Pasien juga mengeluh mudah lelah, sering merasa sedih, nafsu makan

menurun, sulit tidur, sering buang air kecil, keringat dingin, hingga nyeri

tungkuk. Pasien pernah mengalami penurunan berat badan dari 57 kg ke 50

kg beberapa waktu setelah suaminya meninggal.

Saat dilakukan wawancara, dilakukan alloanamnesis oleh anaknya

didapatkan bahwa sejak saat itu pasien sering menangis, sering terbangun

di malam hari. Pasien juga sering ke rumah tetangga atau di halaman rumah

ketika orang-orang bepergian di pagi hari.

Perubahan perilaku pasien ini dialami sejak akhir tahun lalu ketika

suaminya meninggal. Pasien sangat dekat dengan suaminya sehingga

merasa belum percaya telah ditinggal oleh suaminya. Sebulan yang lalu

pasien kembali berduka, dengan meninggalnya ayah dari pasien. Namun

pasien merasa lebih ditinggal oleh suaminya dibanding ayahnya oleh karena

sudah lama tidak serumah dengan ayahnya.

Dari status mental didapatkan, penampilan seorang wanita mengenakan

pakaian kaos warna putih, celana pendek. Perawatan diri baik, perawakan

kurus, wajah tampak sesuai umur. Kesadaran composmentis. Perilaku dan

aktivitas psikomotor tenang, pembicaraan spontan, lancar dengan intonasi

biasa. Sikap terhadap pemeriksa kooperatif. Keadaan mood baik, afek

depresif, empati dapat dirabarasakan. Fungsi kognitif, taraf pendidikan,

pengetahuan umum, dan kecerdasan sesuai dengan taraf pendidikan. Daya

konsentrasi baik, orientasi waktu, tempat, dan orang baik, daya ingat jangka

panjang, pendek, dan segera baik. Pikiran abstrak baik, bakat kreatif adalah

menyanyi. Kemampuan menolong diri sendiri baik. Gangguan persepsi

tidak ada. Arus pikiran dengan produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan

koheren. Tidak ada gangguan isi pikiran. Pengendalian impuls tidak

terganggu. Daya nilai norma sosial, uji daya penilaian realitas baik. Tilikan

derajat 6. Taraf dapat dipercaya, pasien dapat dipercaya.

V. EVALUASI MULTI AKSIAL

1. Aksis I

Berdasarkan autoanamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan

gejala klinis yang bermakna yaitu insomnia disertai perasaan sedih, tak

berdaya, afek depresif. Di malam hari pasien sering terbangun dan sulit tidur

lagi disertai rasa gelisah, nyeri tengkuk, sering buang air kecil, jantung

berdebar dan kadang keringat dingin. Pasien juga merasa nafsu makan

menurun hingga mengalami penurunan berat badan. Keadaan ini

menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien serta terdapat keterbatasan

dalam aktivitas sehari-hari (disability) dapat disimpulkan bahwa pasien

menderita gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan hendaya dalam

menilai realita, maupun hendaya dalam fungsi mental sehingga pasien

didiagnosis sebagai gangguan jiwa non psikotik.

Pada pemeriksaan status internus dana neurologis tidak di temukan

adanya kelainan sehingga pasien dapat dikatakan gangguan mental non

organik.

Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan adanya

afek depresif yang menonjol serta gejala lain seperti perasaan hilangnya

semangat, merasa tidak berdaya, tidur terganggu, nafsu makan menurun yang

merujuk pada kriteria episode depresi. Selain itu, pada pasien juga ditemukan

gejala-gejala anxietas, seperti seperti ketegangan motorik (gelisah, sakit

kepala, tegang otot leher), hiperaktivitas ototnom (sering buang air kecil,

jantung berdebar dan keringat dingin). Keluhan ini dirasakan sejak suami

pasien meninggal 5 bulan yang lalu. Dengan adanya kriteria episode depresif

dan gejala-gejala anxietas dan keadaan dipicu oleh adanya kejadian atau

situasi yang stressful maka pasien masuk dalam kriteria Gangguan

Penyesuaian (F43.2)

Pasien juga mengeluhkan rasa takut terhadap kesendirian, bila dalam

situasi sunyi pasien merasa cemas dan takut. Namun kecemasan pasien

hilang ketika ada yang menemani. Hal ini merupakan kriteria khas dari

gangguan anxietas fobia yang khas (F.40.2). Sehingga berdasarkan

Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ III)

dengan kriteria gangguan penyesuaian serta Gangguan Anxietas fobia yang

khas, maka pasien dapat didiagnosis sebagai Gangguan Penyesuaian

(F43.2) serta gangguan Anxietas Fobia Yang Khas (F.40.2).

2. Aksis II

Tidak dapat diketahui ciri kepribadian khas

3. Aksis III

Post Mastektomi, riwayat pengangkatan kista ovarium

4. Aksis IV

Stressor psikososial, suami pasien meninggal.

5. Aksis V

GAF (Global Assesment Functioning) Scale 80-71 : gejala sementara

& dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.

VI. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik

Pasien mengalami gangguan tidur sehingga membutuhkan pengobatan

2. Psikologi

Ditemukan gangguan penyesuaian dan gangguan terkait stress seperti

Fobia sehingga pasien membutuhkan psikoterapi.

3. Sosiologik

Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial dan pengginaan waktu

senggang sehingga pasien memerlukan sosioterapi.

VII. PROGNOSIS

Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap prognosis pasien :

A. Faktor pendukung :

Keluarga dan tetangga yang mendukung kesembuhan pasien

Keinginan pasien untuk berobat

Pasien yang cukup terbuka dalam menceritakan masalah yang dihadapi

B. Faktor penghambat :

Tidak ada

VIII. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmakoterapi :

Amytriptilin 20 mg 0-1-1

Alprazolam 0,25 mg (bila perlu)

2. Psikoterapi suportif :

a. Ventilasi

Memberikan kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan isi

pikirannya atau kecemasannya sehingga pasien merasa lega.

b. Konseling

Memberikan penjelasan dan pengetahuan kepada pasien tentang

penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dan memahami

cara menghadapinya serta tetap memotivasi pasien agar minum obat

secara teratur.

Untuk fobia yang khas, bisa dilakukan terapi kognitif.

c. Sosioterapi

Memberikan penjelasan pada keluarga dan orang-orang terdekat pasien

tentang gangguan yang dialami oleh pasien sehingga tercipta dukungan

moral dan lingkungan yang kondusif sehingga membantu proses

penyembuhan pasien.

IX. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya. Menilai

efektivitas terapi serta kemungkinan terjadinya efek samping yang tidak

diinginkan.

X. DISKUSI

Berdasarkan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ

III) Gangguan Penyesuaian didiagnosis berdasarkan manifestasi berupa:

- Afek depresif

- Anxietas

- Campuran anxietas-depresif

- Gangguan tingkah laku

- Disertai adanya disabilitas dalam rutinitas sehari-hari.

Tidak ada satupun dari gejala tersebut yang spesifik. Namun, adanya

kejadian, situasi yang stressful, atau krisis kehidupan harus jelas dan

bukti yang kuat bahwa gangguan tersebut tidak akan terjadi seandainya

tidak mengalami hal tersebut.

Onset biasanya terjadi dalam 1 bulan setelah terjadinya kejadian

yang stresful dan gejala-gejala biasanya tidak bertahan melebihi 6 bulan,

kecuali dalam hal reaksi depresif berkepanjangan

Pada pasien didapatkan adanya afek depresif serta gejala lain seperti

perasaan hilangnya semangat, merasa tidak berdaya, tidur terganggu, nafsu

makan menurun yang merujuk pada kriteria episode depresi. Selain itu,

pada pasien juga ditemukan gejala-gejala anxietas, seperti seperti

ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, tegang otot leher), hiperaktivitas

ototnom (sering buang air kecil, jantung berdebar dan keringat dingin).

Keluhan ini dirasakan sejak suami pasien meninggal 5 bulan yang lalu.

Dengan adanya kriteria episode depresif dan gejala-gejala anxietas dan

keadaan dipicu oleh adanya kejadian atau situasi yang stressful maka

pasien didiagnosis sebagai Gangguan Penyesuaian F.43.2

Gangguan Fobia Khas (Terisolasi) menurut PPDGJ III memiliki

kriteria:

a. Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus

merupakan manifestasi promer dari anxietasnya dan bukan

sekunder dari gejala-gejala lain misalnya waham atau pikiran

obsesif.

b. Anxietas harus terbatas pada adanya objek atau situasi fobik

tertentu (highly specific situations)

c. Situasi fobik tersebut sedapat mungkin dihindarinya.

Pasien juga mengeluhkan rasa takut terhadap kesendirian, bila

dalam situasi sunyi timbul gejala cemas. Kesendirian ini merupakan

pemicu timbulnya gejala anxietas. Pasien juga sering berada di luar rumah

atau ke tetangga jika anak-anaknya belum pulang dari sekolah atau

perkuliahan. Ini merupakan cara pasien menghindari objek fobia yang

khas. Hal ini merupakan kriteria khas dari gangguan anxietas fobia yang

khas (F.40.2)

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari

PPDGJ III. Jakarta : PT.Nuh Raya; 2001

2. Kaplan, Harold I, Benjamin J. Sadock dan Jack A. Grebb. Buku Ajar

Psikiatri Klinis.Ed 2.. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2014.

AUTOANAMNESIS

DM : sore ibu, saya Syahid Gunawan dokter muda mau wawancara ibu. Bisa bu?

P : Sore. Nama saya Tabitha.

DM : Asal daerah ibu dimana ?

P : saya dari Toraja dok

DM : Ibu ke Poli dengan keluhan apa bu ?

P : Susah tidur sejak suami saya meninggal bulan 12 lalu. Karena pecah

pembuluh darah di perut.

DM : Ibu susah tidur, karena apa?

P : Saya gelisah, pikiran jalan terus sejak suami saya meninggal. Sampai

sekarang belum stabil, masih terasa lemah.

DM : Susah tidurnya seperti apa bu?

P : Awalnya mengantuk, tapi sering terbangun-terbangun. Berat badanku

pernah turun sampai 50 dari 57 kg. Saya pernah ada kista ovarium, 2003

diangkat. Pernah juga pengangkatan payudara tahun 2013.

DM : Ibu sementara berobat untuk kanker payudaranya?

P : saya pernah kemoterapi 3 bulan, tapi sudah berhenti. Sekarang konsumsi

obat kanker selama 5 tahun

DM : Menurut ibu, ada tidak kaitan penyakitnya ibu ini dengan tidak bisa tidur?

P : Tidak ada, tidak bisa tidurnya memang karena suami saya meninggal.

DM : Ibu rasa berdebar-debar jantungnya? Ada perasaan sering buang air kecil?

P : iya ada, tegang otot leher juga.

DM : Ibu sedekat apa dengan suaminya?

P : Suami saya menjadi teman curhat yang paling baik. sejak meninggal tidak

ada lagi tempat curhat. Kalau saya sayang orang, saya tidak mau lepas.

DM : Ibu pernah putus obatnya?

P : iya, sewaktu ke toraja saya lupa bawa obat. Sepuluh hari saya di kampung,

jadi kembali lagi muncul susah tidurnya.

DM : Dulu ibu lahirnya bagaimana? Lahir normal di rumah sakit?

P : Iya. 3 saya bersaudara lahir normal

DM : Ibu waktu sekolah bagaimana bu?

P : Pintar, hehe.. Cuma sampai SMP saja, SMA sudah tidak lagi. Mungkin

karena sudah puber, banyak godaan.

DM : kalau boleh tau ibu punya banyak teman? Aktif di kegiatan?

P : iya punya banyak teman. Tidak begitu aktif di sekolah, karena pulang

sekolah bantu ibu jual-jual.

DM : ibu punya kegiatan lain?

P : dulu sering menyanyi di gereja

DM : Ibu akhir-akhir ini pernah mimpi buruk?

P : akhir-akhir ini tidak lagi karena nyenyak minum obat. Dulu pernah mimpi

buruk sewaktu kecil, mimpinya menakutkan seperti awan gelap yang

mengancam.

DM : Ibu kalo pagi sampai sore bikin apa bu?

P : kalo pagi biasanya saya bikinkan makanan buat anak. Tapi kalau anak-anak

sudah pergi ke sekolah, saya takut masuk rumah, biar siang.

DM : ibu takutnya kenapa? Ada perampok?

P : takut ada setan. Memang bawaan dari dulu penakut.

DM : jadi kapan ibu masuk ke rumah?

P : nanti kalau anak-anak sudah datang, baru saya berani masuk

DM : Ibu bagaimana pergaulannya dengan tetangga akhir-akhir ini?

P : Baik, malah sering ke rumah tetangga

DM : kalau aktivitasnya di pagi terganggu tidak?

P : iya, kalau mau aktivitas kadang oleng. Karena kurang tidur.

DM : bu mau bertanya bu, kalau 100-7 berapa ibu ?

P : 93 dok.

DM : Kalau 5x4?

P : 20 dok

DM : ibu tau artinya ada udang di balik batu?

P : ada maksud tertentu

DM : Ibu tidak pernahji ada suara suara bisikan?

P : tidak pernah ji. .

DM : bagaimana perasaan ta sekarang bu ?

P : Sudah membaik setelah minum obat

DM : terima kasih ibu sudah mau diwawancara, semoga ibu cepat sembuh

P : iye sama sama. Makasih dok