lapsus anak melati hosnan shaleh
DESCRIPTION
lapsus anakTRANSCRIPT
Laporan Kasus
Diare Akut dengan Dehidrasi Sedang
Oleh :
M. Hosnan Soleh
Npm : 14710199
Kepanitraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso
Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
2016
1
STATUS PASIEN
IDENTITAS/BIODATA
Nama : An. R
Umur : 3 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah : Tn.A
Nama Ibu : Ny.T
Agama : Islam
Suku Bangsa : Madura
Alamat : Jetis, Curahdami
Tanggal Masuk : 11 Maret 2016
ANAMNESIS
Keluhan Utama : BAB cair
Riwayat Penyakit Sekarang : BAB cair sejak 4 hari yang lalu, mencret-mencret sebanyak
6 kali hari ini warna kuning coklat, ampas (+), lendir
(+), busa (-), darah (-), sekali BAB 1 gelas. Pasien juga
muntah sebanyak 3 kali hari ini. 4 hari yang lalu pasien
tidak sengaja meminum air cucian yang tercampur sabun
mama lemon. Perut kembung, BAK lancar dan tidak ada
keluhan, warna kuning jernih, tidak pekat, tidak ada
darah, tidak sakit saat BAK. Anak terlihat lemas, Nafsu
makan menurun
Riwayat Penyakit Dahulu : Anak pertama kali sakit seperti ini.
Riwayat Penyakit Keluarga : Di keluarga dan lingkungan rumah tidak ada yang
menderita penyakit seperti ini.
Riwayat Pengobatan : Pasien dibawa langsung ke IGD RSU koesnadi dan tidak
pernah berobat sebelumnya
2
Riwayat Alergi : Alergi obat, makanan, dan cuaca disangkal
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
Riwayat kehamilan : ANC di bidan rutin (ibu pasien lupa berapa kali)
Selama kehamilan : Riwayat minum jamu-jamuan, obat-obatan tidak pernah
Hamil : 38 minggu
Riwayat Persalinan : Lahir di Bidan, Normal
BBL : 3100 gram
PB : 50 cm
RIWAYAT MAKANAN
6 bulan = ASI diberikan selama
> 6 bulan - 2 tahun = ASI + MPASI
> 2 tahun = Sufor + Makanan Pokok.
Kesan : Pola makanan sesuai Usia
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Motorik kasar : Melompat, Berjalan usia 2,5 tahun
Motorik halus : Menulis, Menggambar
Verbal : Bicara sudah berbentuk kata dan tidak jelas
Sosial : Dapat bersosialisasi dengan orang lain
3
RIWAYAT IMUNISASI
BCG : -
DPT : -
Polio : -
Hep. B : -
Campak : -
Kesan : Imunisasi tidak lengkap
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
Tanda- tanda Vital :
- S : 36,2 °C
- N : 10x/menit, kuat angkat, reguler
- P : 24x/menit
- TD : -
Antropometri :
- BB : 15 kg
- TB : 89 cm
oBB/TB: 1,64 → Normal
Kesan : Gizi baik
4
STATUS GENERALIS
1. Kepala :
Bentuk : simetris, ubun-ubun sudah menutup
Rambut : hitam, distribusi rata, tidak mudah dicabut
Mata : visus normal, ptosis -/-, lagoftalmos -/-, hordeolum -/-, udem
palpebra -/-, kunjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, sekret -/-,
refelks cahaya +/+, mata cekung +/+, pupil isokor
Hidung : septum deviasi -, sekret -/-, darah/bekas perdarahan -/-,
pernapasan cuping hidung -/-, edema mukosa -/-, hiperemis mukosa
-/-
Mulut : bibir kering +, lidah kotor -, faring hiperemis -,gusi berdarah –
Telinga : serumen +/+
Leher : pembesaran KGB -, pembesaran kel tiroid –
Torax : Paru : I : simetris pada saat statis dan dinamis, retraksi iga -,
pernapasan abdominotorakal, laserasi-, penonjolan -,
pembengkakan -, bintik-bintik merah -
: P : nyeri tekan -, vocal premitus kanan kiri sama, krepitasi-
: P : sonor di kedua lapang paru
: A : vesikuler +/+, wheezing -, ronkhi -/-, BJ I dan II normal,
tidak ada bunyi tambahan
Abdomen : I : retraksi epigastrium -, cembung, simetris, spider nevi -,
bintik-bintik merah -, distensi -
: A : bising usus + meningkat, metallic sound -, bruit -
: P : nyeri tekan (+) epigastrium, hepatomegali (-), turgor
kulit menurun, splenomegali (-), ginjal tidak teraba dan tidak
nyeri.
: P: hipertympani pada 4 kuadran abdomen.
Genitalia : normal
Ekstremitas : atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, bintik-bintik
merah -/
5
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Hb Ht Trombo Leuko BS
10/03/2016 11,2 34 135.000 9.900 100
ASSESSMENT
1. Diare
2. Vomiting
3. Dehidrasi Sedang
DIAGNOSIS
• Diare Akut dengan Dehidrasi Sedang
RENCANA TERAPI
Infus RL 900cc/ 6 jam lanjut maintenence 1500cc/24 jam
Inj. Cefotaxim 3x500mg
Ondancentron 3x ½ amp
Diit BKRS
Cek DL, UL
6
FOLLOW UP
Tanggal/jam S O A P
10/03/2016 BAB cair 6 kali dalam
sehari, warna kuning,
berbau amis (-), lendir
(+), darah (-) lemas (+),
BAK lancar, anak masih
tampak lemes.
Suhu : 36,5°C, nadi :
100 x/m, RR : 25
x/m. Mata cekung
(+/+),BU (+)
meningkat, timpani
di 4 kuadran
abdomen.
Diare akut
dengan dehidrasi
ringan-sedang
Infus RL 900cc/ 6 jam lanjut maintenence 1500cc/24 jam
Inj. Cefotaxim 3x500mg
Ondancentron 3x ½ amp
Diit BKRS
11/03/2016 Pasien kembung, Diare 3
kali ampas (+), lendir (+)
Suhu : 36,8°C, nadi :
93 x/m, RR : 23 x/m.
Mata cekung (+/+),
BU (+) normal,
hipertimpani di 4
kuadran abdomen.
Diareakut
Terihidarsi
Infus RL 1500cc/24 jam
Inj. Cefotaxim 3x500mg
Ondancentron 3x ½ amp
L-Bio 1x1 L-Zinc 1x 1cth
12/03/2016 Kembung(-), BAB cair 2x
ampas (+) lendir(+) darah
(-)
Suhu : 36,5°C, nadi :
103 x/m, RR : 24
x/m. Mata cekung
(-/-), BU (+)
meningkat,
hipertimpani di 4
kuadran abdomen.
Diareakut
Terihidarsi
Infus RL 1500cc/24 jam
Inj. Cefotaxim 3x500mg
Ondancentron 3x ½ amp
L-Bio 1x1L-Zinc 1x 1cth
13/03/2016 Kembung(-), BAB cair 2x
ampas (+) lendir(+)pasien
sudah mulai makan dan
minum yang banyak
Suhu : 37°C, nadi :
103 x/m, RR : 30
x/m. Mata cekung
(-/-), BU (+)
meningkat,
hipertimpani di 4
kuadran abdomen.
Diareakut
Terihidarsi
Infus RL Aff Inj. Cefotaxim
3x500mg Ondancentron
3x ½ amp L-Bio 1x1
L-Zinc 1x 1cth
14/03/2016 BAB cair (-),perut tidak
kembung
Suhu : 36.8°C, nadi :
100 x/m, RR :
26x/m. Mata cekung
Diareakut
Terihidarsi
KRS
7
(-/-), BU (+) normal,
hipertimpani di 4
kuadran abdomen (-)
8