S.M.F ILMU PENYAKIT SARAFFK UWKS/RSUD DR.Moh. Saleh Probolinggo

Nama Dokter Muda: Ayu Deni PramitaN P M: 08700012Dokter Penguji/ Pembimbing: dr.Utoyo Sunaryo, Sp.S

DOKUMEN MEDIK UNTUK DOKTER MUDA

IDENTITAS PENDERITA

Nama pasien: Tn. S no.CM : 472744Jenis kelamin: laki-lakiruangan : flamboyanUmur: 75 tahuntgl MRS : 24 Februari 2013Alamat: PosangitTgl KRS : 28 Februari 2013Suku : MaduraAgama: IslamStatus marital: menikah Pekerjaan: petani

SUBYEKTIF (S)DATA DASARAUTO/HETEROANAMESA dengan Ny.A, istri pasienKeluhan utama: mulut kaku

Riwayat penyakit sekarang:Pasien dibawa ke UGD RSUD dr.Moh.Saleh tanggal 24 Februari 2013 jam 18.00 WIB karena mulut terasa kaku 2 jam yang lalu. Pasien tidak bisa makan, tenggorokan sakit, air ludah terus keluar walaupun sedikit, namun pasien dalam keadaan sadar. Sebelumnya, diawali sakit gigi,kemudian saat menelan terasa sakit, mulut kaku, pinggang terasa kaku, tidak pernah kejang, tidak ada mual muntah, tidak ada demam, napas semakin cepat dari biasanya, dan terus kelluar keringat.

Riwayat Penyakit Dahulu: Penderita sebelumnya tidak pernah digigit oleh anjing, kucing atau kera.Sebelumnya pernah sakit gigi dan sakit telinga kiri 1 minggu yang lalu.Tidak ada riwayat hipertensi, kencing manis, dan sesak napas.Tidak pernah seperti ini sebelumnya.Riwayat keluarga:Tidak ada keluarga pasien yang mengalami seperti ini

Riwayat pengobatan: belum periksa ke praktek dokter sebelum MRSRiwayat intoksikasi: Tidak pernah Riwayat sosial ekonomi: Setiap hari menebas rumput buat pakan ternak sapi, dan perkerjaan keseharian sebagai petani. Dan memiliki kebiasaan sebelum makan, hanya mencuci tangan tidak memakai sabun

OBYEKTIF (O)STATUS INTERNA SINGKATBB: tidak diukurTB: tidak diukurTD kanan-kiri:110/80m mmHgNadi: 86x/menitPernafasan: 26x/menitSuhu badan: 37 oCGizi: cukupKepala: a/i/c/d: -/-/-/-Mulut kaku dan hanya bisa buka 2 cmLeher: pembesaran KGB (-)Paru-paru: simetris, sonor, vesikuler, Rhonhi/wheezing -/-Jantung: S1/S2 tunggal, murmur -Abdomen: keras dan kaku (epistotonus), bising usus +Limpa: tidak teraba Hati: tidak terabaExtremitas: tangan dan kaki kiri tampak agak kaku tapi bisa digerakkan,hangat, clubbing -, sianosis -

STATUS LOKALIS: Muka : risus sardonikus (+)Mulut : trismus (+)Abdomen : perut tegang seperti papan (+)

STATUS PSIKIATRI SINGKAT (tidak dievaluasi)Sikap: kooperatifEkspresi Muka : risus sardonicus (+)MukaPerhatian: adaKontak Psikik: adaEmosi dan affek: adaProses berpikir: adaKemauan: ada Bentuk: tidak dapat dievaluasi Arus: tidak dapat dievaluasi Isi: tidak dapat dievaluasiKecerdasan: tidak dapat dievaluasiPsikomotor: adaIngatan: ada

STATUS NEUROLOGIKA. KESAN UMUM- Kesadaran Kualitatif: compos mentis Kuantitatif: GCS: 426-Pembicaraan: Disartri: tidak dapat dievaluasi Monoton: - Scanning: - Afasia: motorik: - Sensorik: - amnestik (anomik): -

KepalaMukaBentuk/besar: normalMask (topeng): -Asimetris: -Myopatik: -Sikap paksa: -Fullmoon : -Torticolis: -Lain-lain : -

B. Pemeriksaan Khusus1. Rangsangan selaput otak Kaku kuduk: + Laseque: tidak dapat dievaluasi Kernig: tidak dapat dievaluasi Brudzinski tanda leher: tidak dapat dievaluasi Brudzinski tanda kontralateral: tidak dapat dievaluasi Brudzinski tanda pipi: tidak dapat dievaluasi Brudzinski tanda symphisis pubis: tidak dapat dievaluasi

2. Saraf otakN Olfaktoriuskanankiri

Tidak dievaluasiAnosmiaHiposmiaParosmiaHalusinasi

Tidak dievaluasiN Optikuskanan kiriVisusYojaya penglihatanMelihat warnaFunduskopi

Nn. Oculomotorius, Trochlearis, dan AbdusenskanankiriDiplopia - -Celah mata Tak ada kelainan Tak ada kelainanPtosis - -Sikap bola mata- Strabismus - -- Exophtalmus - -- Enophtalmus - -- Deviation conjugae - -Gerakan bola mata ke segala arah ke segala arahPupilBentukBulat BulatLebar 3 mm 3mmPerbedaan lebar --R.cahaya langsung ++

Tidak dapat dievaluasiR.cahaya konsensuil ++R.akomodasiR.konvergensi

N.Trigemenuskanankiri

Tidak dapat dievaluasiCabang motorikotot masseterdbn lemah otot temporaldbn lemah otot pterygoideus int / ext dbn lemah

Tidak dapat dievaluasiCabang sensorik (I) (II) (III)Refleks kornea langsungRefleks kornea konsensuil

N.FacialiskanankiriWaktu diam kerutan dahi tampak tampak tinggi alis simetris simetris sudut mata simetris simetris lipatan nasolabial ada ada sudut mulut ada adaWaktu gerak mengerut dahi simetrissimetris menutup mata simetrissimetris bersiul simetrissimetris memperlihatkan gigi simetrissimetris pengecapan 2/3 dpn lidah tidak dilakukan hyperakusis + - sekresi air mata tidak dievaluasi

N.VestibularisVertigo--Nystagmus ke- - -

Tidak dievaluasiCochlearWeberRinneSchwabachTuli konduktifTuli perseptif

N.Glossopharingeus dan N. VagusBagian motorikSuara biasa/parau/tidak bersuara: mengerangMenelan: hanya air saja

Tidak dievaluasiKedudukan arcus pharynx: di tengahKedudukan uvula: di tengahPergerakan arcus pharynx/uvula: ke belakangVernet-rideau phenomenon: tidak dievaluasiDetik jantung: normalBising usus: normal

Bagian sensorikRefleks muntah (pharynx): tidak dievaluasiRefleks palatum molle: tidak dievaluasi

N.AccessoriuskanankiriMengangkat bahu: tidak ada kelainan tidak ada kelainanMemalingkan kepala: tidak dapat dievaluasi

N. Hypoglossuskanankiri

Tidak dapat dievaluasiKedudukan lidah:Waktu istirahat ke:tdetdeWaktu gerak ke:tdetdeAtrofi:tdetdeFasikulasi/tremor:tdetdeKekuatan lidah menekan bagian dlm pipi :

3. EkstremitasA. SuperiorInspeksiAtrofi otot: -Pseudoatrofi: -

Tidak dapat dievaluasiPalpasiNyeri: tdeKontraktur: tdeKonsistensi: normal

PerkusiNormal: tidak dievaluasiReaksi myotonik: tidak dievaluasi

MotorikKekuatan otot(NB: 5=normal (100%), 4=dpt melawan tahanan minimal (75%), 3=dpt, elawan gravitasi (50%), 2=dpt menggerakkan sendi (25%), 1=msh ada kontraksi oto (10%), 0=tidak ada gerak sama sekali (0%))

LengankanankiriM.deltoid (abduksi lengan atas)+5+5M. Biceps (flexi lengan bawah)+5+5M.triceps (ekstensi lengan bawah)+5+5Flexi sendi pergelangan tangan+5+5Ekstensi sendi pergelangan tangan+5+5

Membuka jari-jari tangan+5+5Menutup jari-jari tangan+5+5

Tonus ototkanankiriHypotoni--Spastik++Rigid--Rebound phenomen--

Refleks fisiologisBPR++TPR++

Refleks patologisHoffman--Tromer--

SensibilitasEksteroseptik Tidak dievaluasiRasa nyeri superficial Rasa suhu (panas/dingin) Rasa raba ringan

Tidak dievaluasiPropioseptik Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak dan posisi

Tidak dievaluasiEnteroseptik Referred pain

Tidak dievaluasiRasa kombinasi Stereognosis Barognosis Graphestesia Sensory extinction Loss of body image Two point tactile discrimination

B.InferiorInspeksiAtrofi otot: -Pseudoatrofi: -PalpasiNyeri: tidak dievaluasiKontraktur: tidak dievaluasiKonsistensi: tidak dievaluasiPerkusiNormal: tidak dievaluasiReaksi myotonik: tidak dievaluasi

MotorikKekuatan otot(NB: 5=normal (100%), 4=dpt melawan tahanan minimal (75%), 3=dpt melawan gravitasi (50%), 2=dpt menggerakkan sendi (25%), 1= msh ada kontraksi otot (10%), 0=tidak ada gerak sama sekali (0%))

Tungkai kanankiriFlexi artic coxae (tungkai atas)+5+5Extensi artic coxae (tungkai atas)+5+5Flexi sendi lutut (tungkai bawah)+5+5Ekstensi sendi lutut (tungkai bawah)+5+5Flexi plantar kaki+5+5Extensi dorsal kaki+5+5Gerakan jari-jari+5+5

Tonus otot tungkaikanankiriHypotoni--Spastik++Rigid--Rebound phenomen Tidak dievaluasi

Refleks fisiologisKPR++APR++

Refleks patologisBabinsky--Chaddox--Oppenheim--Gordon--Gonda--Schaeffer--Rossolimo--Mendel-bechterew--stransky--

Sensibilitas

Tidak dievaluasiEksteroseptik Rasa nyeri superficial Rasa suhu (panas/dingin) Rasa raba ringan

Tidak dievaluasiPropioseptik Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak dan posisi

Tidak dievaluasiRasa kombinasi Stereognosis Barognosis Graphestesia Sensory extinction Loss of body image Two point tactile discrimination

Tidak dievaluasiEnteroseptik Referred pain

4. BadanInspeksiPalpasiOtot perut: kakuOtot pinggang: kakuKedudukan diafragma: - gerak: Istirahat:

Perkusi:Auskultasi:Motorik Gerekan cervical vertebrae Tidak dievaluasiFlexi: Ekstensi: Rotasi: Lateral deviation: Tidak dievaluasiGerakan dari tubuh Membungkuk: Ekstensi: Lateral deviation:

Tidak dievaluasiRefleks-refleks Refleks dinding abdomen: Refleks interskapula: Refleks scapula: Refleks gluteal: Refleks cremaster: Refleks anal:

Tidak dievaluasi5. Kolumna vertebralis Kelainan lokalSkoliosis:Kifose:Kifoskoliosis:Gibbus :Nyeri tekan/keto lokal:Nyeri tekan sumbu:Nyeri tarik sumbu:Besar otot (sebutkan otot mana)Atrofi :Pseudoatrofi:

Tidak dievaluasiRespons terhadap perkusiNormal:Reaksi myotonik:Palpasi ototNyeri:Kontraktur:Konsistensi :

6. Gerakan-gerakan involunter

Tidak dievaluasiTremor:Waktu istirahat:Waktu gerak:Chorea:Athetose:Myokloni:Ballismus:Torsion spasme:Fasikulasi:Myokymia:

7. Gait dan keseimbangan

Tidak dapat dievaluasiKoordinasi Jari tangan jari tangan:Jari tangan-hidung:Ibu jari kaki-jari tangan:Tumit-lutut:Pronasi-supinasi:Tapping dg jari-jari tangan:Tapping dg jari-jari kaki:

Gait station

Tidak dapat dievaluasiGait Jalan di atas tumit:Jalan di atas jari kaki:Tandem walking:Jalan lurus lalu putar:Jalan mundur:Hopping:Berdiri dengan satu kaki:

Tidak dievaluasiSebutkan macam-macam gaitHemiplegik gait:Spastic (scissors) gait:Cerebellar gait:Tabetic gait:Steppage gait:Waddling gait:Parkinsonian gait:Jiggling (spastic-ataksic) gait :Station :Romberg test: jatuh ke:

8. Fungsi luhur

Tidak dievaluasiApraxia:Alexia:Agraphia:Fingeragnosia:Membedakan kanan dan kiri:Acalculia :

Tidak dievaluasi9.refleks-refleks primitifGrasp refleks:Snout refleks:Sucking refleks:Palmo-mental refleks:

10. Susunan Saraf OtonomMiksi: normalSalivasi: +Gangguan tropik Kulit: - Rambut: - Kuku: -Defekasi: - (sudah 3 hari)gangguan vasomotor: tidak dievaluasiSekresi keringat: ++Orthostatik hypotensi: -

11. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan P.A: tidak dilakukanPemeriksaan radiologikTengkorak Plain X-foto: tidak dilakukan CT-Scan: tidak dilakukan Cerebral angiografi: tidak dilakukan MRI: tidak dilakukan

Columna vertebralis Plain X-foto: tidak dilakukan Myelografi/caudografi: tidak dilakukan CT scan: tidak dilakukan MRI: tidak dilakukanPemeriksaan EEG: tidak dilakukan Pemeriksaan dengan echoencephalografi: tidak dilakukanPemeriksaan dengan doppler: tidak dilakukan

Pemeriksaan laboratorium: tidak dilakukan

Pemeriksaan tambahan: tidak dilakukan

KESIMPULAN

Anamnesis :Dilakukan secara hetero anamnesa dengan Ny.A, istri pasien. Istrinya berkata pasien dikirim ke UGD karena mulut terasa kaku 2 jam yang lalu. Pasien tidak bisa makan, tenggorokan sakit, air ludah terus keluar walaupun sedikit, namun pasien dalam keadaan sadar. Sebelumnya, diawali sakit gigi,kemudian saat menelan terasa sakit, mulut kaku, pinggang terasa kaku, tidak pernah kejang, tidak ada mual muntah, tidak ada demam, napas semakin cepat dari biasanya, dan terus keluar keringat.

Pemeriksaan Fisik: KU : lemah Tensi: 110/80 mmhg Nadi: 86 x/menit RR: 26 x/mnt Suhu: 37C GCS : 426, compos mentis Trismus Kaku kuduk + Epistotonus Tonus otot spastik Salivasi Hiperhidrosis

Diagnosa Banding: Rabies Meningitis

ASSESMENT (A)Dx klinis: TrismusEpistotonusTonus otot spastikSalivasiTakipneaHiperhidrosisDx topik: SSPDx etiologi: Tetanus general

PLANNING (P)Non Farmakologi:Penderita ditempatkan di ruang isolasi (gelap, jauh dari keramaian)Pemasangan NGTPemasangan O2 nasalDiet cair

Farmakologi:1. IVFD RL gtt xx/menit2. ATS 20.000 IU i.v (Skin Test) diberikan selama 5 hari3. Inj. Metronidazol 3 x 500 mg4. Inj. Diazepam drip dalam PZ 100 cc

EDUKASI (EX) : Pasien diberikan makanan dalam bentuk cair atau lembek Jauhkan pasien dari suara ribut, dan paparan cahaya karena akan merangsang kejang

MONITORING (MX) : Antisipasi terjadinya kejang dan distress napas.

17