11.5.16

1

Lapsen ravitsemustilan arvioiminen

Laura Merras-Salmio, LT

Lastengastroenterologi

HYKS Lastenklinikka

12.5.2015 Ravitsemusseminaari HKI

Sidonnaisuudet

•  Luentopalkkiot ravitsemusalan yritysten kautta: Valio, Nestle,

Baxter, Danone Nutricia

•  Luentopalkkiot järjestöjen kautta: Suomen lastenlääkäriyhdistys,

Ravitsemusterapeuttien yhdistys, Gastroenterologiayhdistys,

Suomen lastenanestesiologiyhdistys

•  Työnantaja: HUS, ei sivutoimia.

11.5.16

2

Ravitsemustilan arvio

•  Kokeneen kliinikon

silmämääräinen arvio

•  Kasvukäyrä

•  Seulontakysymykset

(StrongKids)

–  Perussairaus?

–  Ripuli/oks?

–  Syökö lapsi?

–  PAINO

1Onko potilaan ravitsemustila heikentynyt subjektiivisesti kliinisesti arvioituna? (vähentynyt ihonalaisrasva ja lihasmassa, nälkiintyneet kasvot)  1Liittyykö sairauteen vajaaravitsemusriski tai vaatiiko se hoidoksi suuren leikkauksen?

1Esiintyykö lapsella jokin seuraavista: Raju ripuli (> 5 krt/vrk), oksentelua (>3 krt/vrk), vähentynyt ravinnonsaanti lähipäivinä ennen sairaalaan tuloa, aiempi tehostetun ravitsemuksen tarve, kivusta johtuvaa syömättömyyttä?

1Onko lapsen paino pudonnut (yli 1-vuotiaat) tai painonnousu pysähtynyt (alle 1-vuotiaat) viimeisten viikkojen/kuukausien aikana?  

Riskiryhmät

•  GI-kanavan sairaus

•  Neurologinen vamma

•  Muu krooninen

sairaus

•  Psykososiaalinen

laiminlyönti

11.5.16

3

Kliininen arvio

•  Ihonalaiskudoksen

määrä?

•  Lihasmassa?

•  Ihomuutokset

–  Lanugokarvoitus?

•  Anamneesi:

–  Apaattisuus?

–  Depressio? Fyysinen

jaksaminen/letargia?

Hiustenlähtö?

WHO määritelmä

•  ns. perusterveille lapsille

•  severe acute malnutrition

2

This statement presents the recommended cut-offs, summarizes the rationale for their adoption and advocates for their harmonized application in the identification of 6–60 month old infants and children for the management of

severe acute malnutrition (SAM). It also reviews the implications on patient load, on discharge criteria and on programme planning and monitoring.

Using weight-for-height: WHO and UNICEF recommend the use of a cut-off for weight-for-height of below -3 standard deviations (SD) of the WHO standards to identify infants and children as having SAM. The commonly used cut-off is the same cut-off for both the new 2006 WHO child growth standards (WHO standards) as with the earlier National Center for Health Statistics (NCHS reference). The reasons for the choice of this cut-off are as follows:

1) Children below this cut-off have a highly elevated risk of death compared to those who are above;

2) These children have a higher weight gain when receiving a therapeutic diet compared to other diets, which results in faster recovery;

3) In a well-nourished population there are virtually no children below -3 SD (<1%).

4) There are no known risks or negative effects associated with therapeutic feeding of these children applying recommended protocols and appropriate therapeutic foods.

Using MUAC: WHO standards for mid-upper arm circumference (MUAC)-for-age show that in a well nourished population there are very few children aged 6–60 months with a MUAC less than 115 mm. Children with a MUAC less than 115 mm have a highly elevated risk of death compared to those who are above. Thus it is recommended to increase the cut-off point from 110 to 115 mm to define SAM with MUAC.

When using the WHO child growth standards to identify the severely malnourished among 6–60 month old children, the below -3SD cut-off for weight-for-height classifies two to four times as many children compared with the NCHS reference. The prevalence of SAM, i.e. numbers of children with SAM, based on weight-for-height below -3 SD of the WHO standards and those based on a MUAC cut-off of 115 mm, are very similar. The shift from NCHS to WHO child growth standards or the adoption of the new cut-off for MUAC will therefore sharply increase case loads. This has programmatic implications.

RecommendationBOX 1. DIAGNOSTIC CRITERIA FOR SAM IN CHILDREN AGED 6–60 MONTHS

Indicator Measure Cut-off

Severe wasting (2) Weight-for-height (1) < -3 SD

Severe wasting (2) MUAC < 115 mm

Bilateral oedema (3) Clinical sign

1 Based on WHO Standards (www.who.int/childgrowth/standards)2,3 Independent indicators of SAM that require urgent action

MUAC= mid upper arm circumference

11.5.16

4

WHO käsivarsimitat

•  pojille

•  tytöille

•  Z-scoret, persentiilit

•  www.who.int/

programmes/

standards

ICD-10 koodit •  E40 Vaikea proteiinialiravitsemus

•  E41 Vaikea energia-aliravitsemus

•  E42 Vaikea proteiini-energia-aliravitsemus

•  E43 Määrittämätön vaikea proteiini-energia-

aliravitsemus

•  E44 Kohtalainen tai lievä proteiini-energia-

aliravitsemus

–  E44.0 Kohtalainen proteiini-energia-

aliravitsemus

–  E44.1 Lievä proteiini-energia-aliravitsemus

•  E45 Proteiini-energia-aliravitsemuksen jälkeinen

hidastunut kehitys

–  kasvuhäiriö

•  Kwashiorkor

•  Marasmus

•  kombinaatio

•  paino alle -3 SD

•  paino alle -2 SD

•  paino - 1-2 SD

•  ei tarkempaa määritelmää

11.5.16

5

Labrakokeiden merkitys rajallinen

•  Kliininen kokonaisarvio

tärkein

•  ALB, Prealb?

•  Rasvat

–  rasvaliuk vitamiinit

•  Hivenaineet? (Zn)

•  Muut vitamiinit

–  määrityksiä käytetään

harvoin

–  PAITSI B12-vit (TC2)

Laskevat jos proteiininsaanti vähäistä. Ei spesifinen eikä kovin sensitiivinen

F-rasva (ei käytössä) S-Kol-tot, -trigly S-FA-Fr D-vit: 25-OH (ei 1,25-OH)

Zn menetykset esim. ripulissa merkittäviä Mg ---”---- Calsium, fosfaatti

SGA (Subjective global assessment)

•  Hyvä ravitsemustila

•  Kohtalainen

ravitsemustila (riski/t)

•  Huono ravitsemustila The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org by Laura Merras-Salmio on May 10, 2016. For personal use only. No other uses without permission.

From the NEJM Archive. Copyright © 2010 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Baker et al NEJM 1982

11.5.16

6

•  Epäily suolioireisesta

ruoka-allergiasta

•  Löysä vihreä kakka

•  Täysimetys, äidillä

laaja-alainen dieetti

•  Ei muita ruokia

Nimi: LINDSTRÖM, IINI INJA ILONA Päiväys: 03.04.2012 Hetu: 011009A678W SYNTYMÄAJAN MUKAAN Sivu: 1

-7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

5

6

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0

70 80 90 100 cm

v

70

80

90

100

SD0-2 vuotiaan pituus SDS -käyrä [ Viimeinen mittauspäivä: 05.01.2011 ]

40

50

60

70

80

90

100

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0

cm

v

Syntymäpituus: 49Syntymäpaino: 3,41Raskauden kesto: Ei määrit.Isän pituus: 178Äidin pituus: 155Odotuspituus SDS: -0,60Isän kasvutapa: tav?Äidin menarkeikä: 13

0-2 vuotiaan pituuskäyrä [ Viimeinen mittauspäivä: 05.01.2011 ]

Potilas, tyttövauva 5 kk à

Paino tasainen 2- 7%

Krooninen aliravitsemus à suhteellinen paino ok, pituus taittaa

Potilas, 12 v poika

•  Ulseratiivinen koliitti10 v

iässä

•  Hoitoresistentti, pitkä

kortisonihoito

•  Osteoporoottiset murtumat

•  Kolektomian jälkeen

valtavat komplikaatiot

•  Ei kertaakaan

ravitsemusterapeutin

vastaanottoa ennen kuin

postop.

Nimi: PAKOLA, JANNE Päiväys: 10.05.2016 Hetu: 220699-6053 SYNTYMÄAJAN MUKAAN Sivu: 1

-7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

5

6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

200180160140120100 cmSD

v

140

160

180

200

cm

210

190

170

150

150 170 190 21013110

PituusPaino

1-20 vuotiaan pituus SDS -käyrä [ Viimeinen mittauspäivä: 23.02.2016 ]

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180

20 30 40 50 60 70 80 100 120

130

110

90

80

70

60

50

40

kg

cm

%

100

120

161-20 vuotiaan painokäyrä [ Viimeinen mittauspäivä: 23.02.2016 ]

kolektomia

11.5.16

7

Potilas, 16-nuori poika

•  “vuosia” huono

syömään: valikoi, syö

hitaasti

•  Nyt 1-2 v ajan: närästys

ja rintalastan alla

tuntemuksia

•  DG: eosinofiilinen

esofagiitti

Nimi: ELOMAA, OTTO OSKARI SAMUEL Päiväys: 10.05.2016 Hetu: 201099-5497 SYNTYMÄAJAN MUKAAN Sivu: 1

-7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

5

6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

200180160140120100 cmSD

v

140

160

180

200

cm

210

190

170

150

150 170 190 210131101-20 vuotiaan pituus SDS -käyrä [ Viimeinen mittauspäivä: 06.11.2015 ]

40

60

80

100

120

140

160

180

200

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

cm

v

Syntymäpituus: 113Syntymäpaino: 18,3Raskauden kesto: Ei määrit.Isän pituus: 172Äidin pituus: 167Odotuspituus SDS: -0,42Isän kasvutapa:Äidin menarkeikä:

1-20 vuotiaan pituuskäyrä [ Viimeinen mittauspäivä: 06.11.2015 ]

-2 SD

Preoperatiivinen ravitsemus vaikuttaa lopputulokseen

Nutri&onalStatusandClinicalOutcomeinPos5ermNeonatesUndergoingSurgeryforCongenitalHeartDisease*.Mi,ng,Rebecca;Marino,Luise;Macrae,Duncan;FRCPCH,FRCA;Shastri,NiEn;Meyer,Rosan;Pathan,Nazima;PhD,FRCPCHPediatricCriEcalCareMedicine.16(5):448-452,June2015.DOI:10.1097/PCC.0000000000000402

11.5.16

8

Käsivarsimitta vs. inotrooppituki sydänlapsilla

Take home

•  Ota rutiiniksi jokaisen GI-

oireisen, perussairaan tai

neurologisesti

vammautuneen lapsipotilaan

ravitsemustilan arvioiminen

•  Suunnittele hoitopolku!