BAB IPENDAHULUAN

Dalam rangka menegakkan diagnosis penyakit saraf diperlukan pemeriksaan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan mental dan laboratorium (penunjang). Pemeriksaan neurologis meliputi: pemeriksaan kesadaran, rangsang selaput otak, saraf otak, sistem motorik, sistem sensorik refleks dan pemeriksaan mental (fungsi luhur).Selama beberapa dasawarsa ini ilmu serta teknologi kedokteran maju dan berkembang dengan pesat. Banyak alat dan fasilitas yang tersedia, dan memberikan bantuan yang sangat penting dalam mendiagnosis penyakit serta menilai perkembangan atau perjalanan penyakit. Saat ini kita dengan mudah dapat mendiagnosis perdarahan di otak, atau keganasan di otak melalui pemeriksaan pencitraan. Kita juga dengan mudah dapat menentukan polineuropati dan perkembangannya melalui pemeriksaan kelistrikan.Di samping kemajuan yang pesat ini, pemeriksaan fisik dan mental di sisi ranjang (bedside) masih tetap memainkan peranan yang penting. Kita bahkan dapat meningkatkan kemampuan pemeriksaan di sisi ranjang dengan bantuan alat teknologi yang canggih. Kita dapat mempertajam kemampuan pemeriksaan fisik dan mental dengan bantuan alat-alat canggih yang kita miliki.Sampai saat ini kita masih tetap dan harus memupuk kemampuan kita untuk melihat, mendengar, dan merasa, serta mengobservasi keadaan pasien. Dengan pemeriksaan anamnesis, fisik dan mental yang cermat, kita dapat menentukan diagnosis, dan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. PEMERIKSAAN KESADARANIndividu yang sadar adalah seseorang yang terbangun serta waspada terhadap diri dan lingkungannya. Untuk menimbulkan kesadaran yang normal, dua bagian utama system saraf- formasio retikularis di batang otak dan korteks serebri harus berfungsi aktif. Formasio retikularis berperan dalam keadaan bangun. Korteks serebri dibutuhkan untuk keadaan waspada, yaitu keadaan yang memungkinkan individu bereaksi terhadap stimulus dan berinteraksi dengan lingkungan. Gerakan membuka mata merupakan fungsi batang otak; berbicara adalah fungsi korteks serebri.Didalam batang otak, formasio retikularis terdapat di bagian tengah medulla oblongata hingga diensefalon. Struktur ini terdiri atas sel-sel neuron berukuran sedang dan kecil yang berhubungan melalui dendrite dan aksonnya satu dengan yang lainnya. Neuron-neuron yang membentuk ARAS berakson panjang yang berjalan di dalam fasikulus tegmentalis sentralis. ARAS mendapat kolateral dari semua saraf-saraf sensorik yang berjalan di dalam batang otak. Selain itu ia juga mendapat sayap balik dari korteks yang dapat merangsang dan mengubah aktifitasnya.Jaras-jaras utama dari formasio retikularis yang menghantar rangsangan ke atas ada 3 buah. Satu berjalan ke nucleus retikularis talami, lalu ke nucleus talami yang nonspesifik, kemudian berproyeksi ke seluruh korteks serebri. Yang kedua berjalan ke hipotalamus dan selanjutnya berproyeksi ke system limbic. Yang ketiga terdiri atas akson neuron serotonin nuclei rafe mesensefalon dan neuron norepinefrin lokus seruleus yang juga berproyeksi difus ke neokorteks.Perangsangan nucleus retikularis talami ternyata terutama sekali berpengaruh mengahambat aktifitas korteks serebri yang tampak pada aktifitasnya yang sinkron dan adanya respons pengerahan yaitu kenaikan voltase reaksi pada korteks serebri bila frekuensi rangsangan dinaikkan dari 5 hingga15/detik. Stimulasi formation retikularis di dalam mesensefalon mengurangi atau meniadakan perngaruh inhibisi nucleus retikularis talami. Perangsangan jaras fronto-talamikus berpengaruh sama. Rangsangan balik ke korteks terjadi melalui system talamo-frontal. Jadi ARAS mempengaruhi aktifitas korteks dengan meningkatkan atau menurunkan mekanisme inhibisi thalamus.Seorang dokter harus bisa mengenali berbagai tanda dan gejala yang ditimbulkan oleh berbagai tingkat kesadaran, seperti somnolen, stupor, dan koma (tidak sadar). Pada orang yang somnolen bicara lambat, serta gerakan volunteer yang berkurang dan lambat. Gerakan mata lambat. Pasien stupor hanya bicara jika diberi stimulus nyeri. Gerakan volunteer hamper hilang, mata tertutup, dan sangat sedikit gerakan mata spontan. Pasien dengan stupor dalam tidak akan berbicara; terdapat gerakan sekelompok otot pada bagian-bagian tubuh yang berbeda sebagai respon terhadap nyeri hebat. Gerakan spontan mata berkurang.Pasien yang tidak sadar tidak akan berbicara dan hanya menimbulkan reflex bila diberikan stimulus nyeri, atau tidak bereaksi sama sekali; mata tertutup dan tidak bergerak.Secara klinis, tidak jarang didapatkan seseorang pasien dengan, misalnya perdarahan intracranial, mengalami penurunan kesadaran secara progresif menjadi somnolen, stupor, koma; kemudian mengalami keadaan sebaliknya jika terjadi pemulihan. Untuk menimbulkan perubahan statis kesadaran, system talamokortikal dan formasio retikularis harus berperan langsung secara bilateral atau secara tidak langsung melaui distorsi atau tekanan.

Macam derajat penurunan kesadaran :1. Kompos mentis : kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari panca indra (aware atau awas) dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan, baik dari luar maupun dari salam (arousal atau waspada), atatu dalam keadaan awas dan waspada.2. Somnolen : keadaan mengantuk dan mata tampak cenderung menutup. Tingkat kesadaran ditandai oleh dapat pulih penuh bila dirangsang dengan perintah verbal, mampu memberi jawaban verbal walau sedikit bingung, mudahnya pasien dibangungkan, dapat menangkis rangsang nyeri, tampak gelisah, dan orientasi terhadap sekitar menurun. Somnolen disebut juga sebagai letargi.3. Sopor (stupor) : Kantuk yang dalam. Pasien masih dapat dibangunkan dengan rangsang yang kuat, namun kesadarannya segera menurun lagi. Ia masih dapat mengikuti suruhan yang singkat dan masih terlihat gerakan spontan. Reaksi terhadap perintah tidak konsisten dan samar. Tidak dapat diperoleh jawaban verbal dari pasien. Gerak motorik untuk menangkis rangsang nyeri masih baik.4. Koma (dalam atau komplit) : merupakan penurunan kesadaran yang paling rendah. Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi, baik membuka mata, bicara, atau reaksi motorik. Tidur dan komaTidur ialah keadaan penurunan kesadaran secara fisiologis. Siklus sirkadian tidur-bangun terjaga diatur oleh kelompok sel saraf yang terdapat di dalam hipotalamus bagian depan, di daerah antara persilangan saraf penglihatan. Kumpulan safar ini disebut nucleus suprakiasmatikus. Jadi pusat ini berfungsi seperti jam biologis badan manusia.Pada koma penurunan kesadarannya tidak normal. Pada keadaan tidur pemakaian oksigen ke otak tidak berubah. Sedangkan pada keadaan koma pemakaian oksigen menurun, pada koma yang disebabkan kerusakan pada mesensefalon ke atas, aktifitas listrik otak melambat.Kerusakan berat didaerah mesenfalon dan hipolatamus posterior menyebabkan kesadaran rendah yang berlangsung lama. Pada kerusakan di atas nivo hipotalamus setelah beberapa waktu kesadaran menurun akan menunjukan peningkatan. Membaiknya kesadaran bergantung pada keutuhan mesensefalon dan hipotalamus.Koma vigil, yaitu keadaan pasien berbaring pasif di tempat tidur, tidak ada reaksi terhadap rangsangan dari luar dan hanya menunjukkan siklus bangun-tidur, terjadi bila ada kerusakan pada mesensefalon dan hipotalamus belakang yang cukup luas tetapi hubungan dengan hipotalamus depan baik.Kesadaran yang menurun mendadak yang terjadi ketika yang terpukul knocked out ketika bertinju atau pada trauma kapitis lainnya, disebabkan oleh syok neurogen yang mengenai formasio retikularis.Tahap-tahap tidurTahap tidur pertama sesuai dengan keadaan dimana seseorang baru saja terlena. Seluruh otot menjadi lemas, kelopak mata menutupi mata, dan kedua bola mata bergerak bolak balik ke kedua samping. Elektroensefalogram (EEG) tahap tidur pertama ini, menmperlihatkan penurunan voltase dengan gelombang-gelombang alfa yang makin menurun frekuensinya. Keadaan tidur masuk ke tahap kedua apabila timbul sekelompok gelombang yang berfrekuensi 14-18 siklus per detik pada aktivitas dasar yang berfrekuensi 3-6 siklus per detik. Kelompok gelombang-gelombang tersebut dikenal sebagai gelombang tidur atau sleep spindles. Dalam tahap kedua ini kedua bola mata berhenti bergerak. Tetapi tonus otot masih terpelihara. Pada tahap tidur ketiga EEG memperlihatkan gelombang dasar yang lambat dengan sesekali timbul sleep spindles. Pada tahap tidur keempat terlihat hanya gelombang lambat saja tanpa sleep spindles. Keadaan fisik pada tahap ketiga dan keempat ini ialah lemah-lunglai, karena tonus otot sangat lemah. Pada tahap tidur kelima, tonus otot meninggi kembali, terutama otot-otot rahang bawah. Bahkan otot-otot anggota gerak dan badan dapat berkejang. Bola mata selama tahap ketiga dan keempat berhenti bergerak, pada tahap kelima mulai bergerak kembali dengan kecepatan yang lebih tinggi. Karena itu tahap tidur kelima ini dinamakan rapid eye movement sleep (REMS) atau paradoxal sleep. Tahap pertama sampai keempat dinamakan non-rapid eye movement sleep (NREMS). Selama tidur malam yang berlangsung rata-rata 7 jam, kedua macam tidur itu, yaitu REMS dan NREMS, berselingan 4 sampai 6 kali. Apabila seseorang kurang cukup mengalami REMS, maka esok harinya ia akan menunjukan kecendrungan hiperaktif, kurang dapat mengendalikan emosinya, nafsu makan bertambah, nafsu birahipun lebih besar. Sedangkan jika NREMS kurang cukup, keadaan fisik jadi kurang gesit. Mimpi timbul dalam masa REMS.Secara kualitatif tingkat kesadaran ditentukan menurut Skala Koma Glasgow (Glasgow Coma Scale) yang disusun oleh dokter-dokter Inggris Teasdale dan Jannet sbb :Buka MataSkorSpontan4Terhadap bunyi3Terhadap rasa nyeri2Tidak ada1Respon MotorikMengikuti perintah6Melokalisasi rangsangan nyeri5Menarik anggota yang dirangsang nyeri4Sikap fleksi pada perangsangan nyeri3Sikap ekstensi pada perangsangan nyeri2Tak ada gerakan pada perangsangan nyeri1Respon VerbalOrientasi baik5Konfusio,konversi kacau4Mengucap kata-kata tak sesuai3Mengeluarkan bunyi2Tidak ada 1Jumlah 15Nilai 3-5 dapat sesuai dengan keadaan koma, nilai 6-7 soporokoma, nilai 8-9 sopor, nilai 10-11 somnolent, nilai 12-13 apatis,nilai tertinggi 14-15 yang berarti sadar.B. PEMERIKSAAN RANGSANG SELAPUT OTAKRangsang selaput otak secara umum dapat disebabkan oleh infeksi (meningitis), zat kimia (bahan kontras), darah (perdarahan intra/ekstra cranial) atau invasi neoplasma (meningitis carcinamatosa).Manifestasi subjektif dari keadaan ini ialah keluahan berupa sakit kepala, kaku kuduk, fotofobia, hiperakustik.Rangsang selaput otak dapat memberikan beberapa gejala, diantaranya :1. Kaku kuduk (Nuchal Neck Rigidity)Cara memeriksa : pasien berbaring telentang dan tangan pemeriksa diletakkan dibawah kepala pasien. Kemudian kepala pasien difleksikan dan diusahakan menyentuh dagu.Positif bila ada kekakuan atau tahanan pada gerakan fleksi kepala tanpa disertai nyeri dan spasme otot.Tanda kaku kuduk adalah khas untuk gejala meningitis.2. Tanda Lasegue (Straight leg raising test)Cara memeriksa : pasien berbaring telentang, satu tungkai diangkat lurus dan difleksikan pada sendi panggulnya. Tungkai lain tetap dalam posisi ekstensi.Positif : bila timbul rasa nyeri di lekuk iskiadikus atau adanya tahanan pada waktu dilakukan fleksi < 60 .

3. Brudzinski IMemposisikan pasien tidur terlentang dengan kedua tangan dan kaki diliruskan serta berikan bantal bila adaMemutar kepala pasien ke samping kanan kiri serta menoleh ke kanan kiri apakah ada tahanan untuk mengecek adanya gejala ekstrapiramidal atau spasme otot selain tanda meningealMemegang kepala penderita dengan tangan kiri dan kanan, kemudian memfleksikan kepala dagu penderita ke arah sternum/ dada penderita apakah ada tahanan atau nyeri di leher. Pada kondisi normal dagu dapat menyentuh dadaKaku kuduk (+) : jika dagu tidak dapat menyentuh dadaBrudzinski(+) : jika bersamaan dengan pemeriksaan kaku kuduk terlihat fleksi sejenak pada tungkai bawah

4. Brudzinski IIMemposisikan pasien tidur terlentang dengan kedua tangan dan kaki diliruskan serta berikan bantal bila ada.Memfleksikan salah satu kaki lurus pada sendi panggul maksimal.Brudzinski tungkai II(+) : jika terlihat adanya fleksi kaki kontralateral (yang tidak mengalami parese)

5. Brudzinski IIIMemposisikan pasien tidur terlentang dengan kedua tangan dan kaki diliruskan serta berikan bantal bila ada.Menekan kadua pipi atau infra orbita pasien dengan kedua tangan pemeriksa.Brudzinski III(+) : jika bersamaan dengan pemeriksaan terdapat fleksi pada kedua lengan.

6. Brudzinski IVMemposisikan pasien tidur terlentang dengan kedua tangan dan kaki diliruskan serta berikan bantal bila ada.Menekan tulang pubis penderita dengan tangan pemeriksa.Brudzinski IV(+) : jika bersamaan dengan pemeriksaan terlihat fleksi pada kedua tungkai bawah

7. KernigSignMemposisikan pasien tidur terlentang dengan kedua tangan dan kaki diliruskan serta berikan bantal bila ada.Memfleksikan paha pada sendi panggul dan lutut 90 derajat.Ekstensikan tungkai bawah pada sendi lutut, normalnya dapat mencapai 135 derajat.Kernig (+) : jika ada tahanan atau nyeri dan sudut tidak mancapai 135 derajat

C. PEMERIKSAAN FUNGSI SARAF CRANIAL

1. Nervus I (Olfaktorius)

Nervus olfactorius Adalah saraf sensorikFungsi : penciuman, Sensori Menerima rangsang dari hidung dan menghantarkannya ke otak untuk diproses sebagai sensasi bau.Mekanisme : Sistem olfaktorius dimulai dengan sisi yang menerima rangsangan olfaktorius Saraf ini merupakan saraf sensorik murni yang serabut-serabutnya berasal dari membran mukosa hidung dan menembus area kribriformis dari tulang etmoidal untuk bersinaps di bulbus olfaktorius, dari sini, traktus olfaktorius berjalan dibawah lobus frontal dan berakhir di lobus temporal bagian medial sisi yang sama.

Cara pemeriksaan:Periksa lubang hidung, apakah ada sumbatan atau kelainan setempat. Misalnya ingus atau polip (karena dapat mengurangi ketajaman penciuman). Gunakan zat pengetes yang dikenal sehari-hari, misalnya kopi, teh, dll (jangan menggunakan zat yang merangsang mukosa hidung seperti alkohol, cuka, dll).Zat pengetes didekatkan ke hidung pasien dan menyuruh untuk mencium zat tersebut. Tiap lubang diperiksa satu per satu dengan cara menutup lubang hidung yang lainnya dengan tangan.

2. N.II : Optikus (Tajam penglihatan):

Opticus Adalah saraf sensorik

Fungsi : Penglihatan, input refleks fokusing dan konstriksi pupil di limbic, Sensori Menerima rangsang dari mata dan menghantarkannya ke otak untuk diproses sebagai persepsi visual

Mekanisme : Saraf Optikus merupakan saraf sensorik murni yang dimulai di retina. Serabut-serabut saraf ini, ini melewati foramen optikum di dekat arteri optalmika dan bergabung dengan saraf dari sisi lainnya pada dasar otak untuk membentuk kiasma optikum, Serabut-serabut dari lapangan visual temporal (separuh bagian nasal retina) menyilang kiasma, sedangkan yang berasal dari lapangan visual nasal tidak menyilang. Serabut-serabut untuk indeks cahaya yang berasal dari kiasma optikum berakhir di kolikulus superior, dimana terjadi hubungan dengan kedua nuklei saraf okulomotorius. Sisa serabut yang meninggalkan kiasma berhubungan dengan penglihatan dan berjalan di dalam traktus optikus menuju korpus genikulatum lateralis. Dari sini serabut-serabut yang berasal dari radiasio optika melewati bagian posterior kapsula interna dan berakhir di korteks visual lobus oksipital.Dalam perjalanannya serabut-serabut tersebut memisahkan diri sehingga serabut-serabut untuk kuadran bawah melalui lobus parietal sedangkan untuk kuadaran atas melalui lobus temporal. Akibat dari dekusasio serabut-serabut tersebut pada kiasma optikum serabut-serabut yang berasal dari lapangan penglihatan kiri berakhir di lobus oksipital kanan dan sebaliknya.

Pemeriksaan : Tajam penglihatan : membandingkan ketajaman penglihatan pemeriksa dengan jalan pasien disuruh melihat benda yang letaknya jauh misal jam didinding, membaca huruf di buku atau koran.

Lapangan pandang: Yang paling mudah adalah dengan munggunakan metode Konfrontasi dari Donder. Dalam hal ini pasien duduk atau berdiri kurang lebih jarak 1 meter dengan pemeriksa, Jika kita hendak memeriksa mata kanan maka mata kiri pasien harus ditutup, misalnya dengan tangannya pemeriksa harus menutup mata kanannya. Kemudian pasien disuruh melihat terus pada mata kiri pemeriksa dan pemeriksa harus selalu melihat ke mata kanan pasien. Setelah pemeriksa menggerakkan jari tangannya dibidang pertengahan antara pemeriksa dan pasien dan gerakan dilakukan dari arah luar ke dalam. Jika pasien mulai melihat gerakan jari jari pemeriksa, ia harus memberitahu, dan hal ini dibandingkan dengan pemeriksa, apakah iapun telah melihatnya. Bila sekiranya ada gangguan kampus penglihatan (visual field) maka pemeriksa akan lebih dahulu melihat gerakan tersebut. Gerakan jari tangan ini dilakukan dari semua jurusan dan masing masing mata harus diperiksa.

Refleks Pupili. Respon cahaya langsungPakailah senter kecil, arahkan sinar dari samping (sehingga pasien tidak memfokus pada cahaya dan tidak berakomodasi) ke arah salah satu pupil untuk melihat reaksinya terhadap cahaya. Inspeksi kedua pupil dan ulangi prosedur ini pada sisi lainnya. Pada keadaan normal pupil yang disinari akan mengecil.

ii. Respon cahaya konsensual Jika pada pupil yang satu disinari maka secara serentak pupil lainnya mengecil dengan ukuran yang sama.

Pemeriksaan fundus occuli Digunakan alat oftalmoskop. Putar lensa ke arah O dioptri maka fokus dapat diarahkan kepada fundus, kekeruhan lensa (katarak) dapat mengganggu pemeriksaan fundus. Bila retina sudah terfokus carilah terlebih dahulu diskus optikus. Caranya adalah dengan mengikuti perjalanan vena retinalis yang besar ke arah diskus. Semua vena-vena ini keluar dari diskus optikus.

Tes warnaUntuk mengetahui adanya polineuropati pada n. optikus.Untuk mengetahui adanya polineuropati pada n. optikus.

3. N.III : Okulomorius(gerakam kelopak mata ke atas, kontriksi pupil, gerakan otot mata):

Fungsi : Pergerakan bola mata elevasi alis, konstriksi pupil dan memfokuskan lensa, Saraf ini mengontrol sebagian besar gerakan mata, konstriksi pupil, dan mempertahankan terbukanya kelopak mata (saraf kranial IV dan VI juga membantu pengontrolan gerakan mata.)

Nervus okulomotorius berasal dan inti yang terletak di sisi ventrolateral substansia grisea sentralis mesensefalon sekitar akwaduktus.Inti median ialah tunggal dan dinamakan inti dari Perlia. Inti ini mengurus konvergensi dan akomodasi. Inti yang lateral ialah sepasang. Salah satu dari kelompok lateral itu tersusun oleh sel-sel yang berukuran kecil. Inilah inti dari Edinger Westphal yang mengurus konstnksi pupil. Inti lateral lainnya terdiri dari motoneuron yang berukuran besar. Serabut-serabutnya menyarafi muskulus levator palpebrale, rektus superior, oblikus inferior, rektus medialis dan rektus inforior. Baik serabut-serabut visero motorik {dari inti dari EdingerWestphal), maupun serabut-serabut somatomotorik dari inti lateral lainnya menyusun nervus okulomotorius ipsilateral. Lain halnya dengan serabut-serabut yang berasal dari inti median yang tunggal. Mereka ikut menyusun nervus okulomotorius kedua sisi.Setelah mereka meninggalkan intinya nervus okulomotorius menuju ke ventral dan melintasi fasikulus longitudinalis medialis, nukleus ruber dan tepi medial substansia nigra untuk muncul pada permukaan ventral di tepi medial krus serebri (pedunkulus serebri). Kemudian ia menjulur ke depan, di antara arteria serebeli superior dan arteria serebri posterior dekat arteria komunikans posterior. Di tingkat prosesus klinoideus posterior ia menembus dura mater pada suatu tempat di antara daun tentorium serebeli yang bebas dan yang lidak bebas. Kemudian ia melanjutkan perjalanannya ke depan melalui dinding lateral sinus kavernosus. Di situ ia berdekatan dengan saraf otak keempat, keenam dan cabang pertama saraf otak kelima. Ia meninggalkan dinding lateral sinus tersebut untuk tiba di fisura orbitalis superior, di antara kedua bagian dari muskulus rektus lateralis. Di sini ia bercabang dua. Yang atas menyarafi muskulus levator palpebrale dan muskulus oblikus inferior. Dan cabang bawahnya menyarafi muskulus rektus medialis, rektus inferior dan oblikus inferior.

PtosisPada keadaan normal bila seseorang melihat ke depan maka batas kelopakmata atas akan memotong iris pada titik yang sama secara bilateral. Ptosisdi curigai bila salah satu kelopak mata memotong iris lebih rendah daripada mata yang lain, atau bila pasien mendongakkan kepala ke belakang /ke atas (untuk kompensasi) secara kronik atau mengangkat alis matasecara kronik pula.

Gerakan bola mataPasien diminta untuk melihat dan mengikuti gerakan jari atau ballpoint kearah medial, atas dan bawah, sekaligus ditanyakan adanya penglihatan ganda (diplopia) dan dilihat ada tidaknya nistagmus. Sebelum pemeriksaan gerakan bola mata (pada keadaan diam) sudah dilihat adanya strabismus (juling) dan deviasi conjugate ke satu sisi. Nervus okulomotorius berperan dalam gerakan mata ke atas, atas dalam, atas luar, medial, bawah, bawah luar

Pemeriksaan pupil meliputi :i. Bentuk dan ukuran pupilii. Perbandingan pupil kanan dan kiriiii. Refleks pupil, Meliputi pemeriksaan: 1. Refleks cahaya langsung (bersama N. II)2. Refleks cahaya tidak langsung (bersama N. II)3. Refleks pupil akomodatif atau konvergensi

4. N.IV : Trochlearis(gerakan mata ke bawah dan ke dalam):

Nervus trochlearis sangat unik karena serabut sarafnya yang berjalan ke dorsal akan menyilang garis tengah sebelum keluar ke brainstem, akibatnya lesi setinggi nukleus akan bersifat kontralateral sedangkan pada nervusnya akan ipsilateralSerabut sarafnya setelah meninggalkan nukleusnya akan memutar ke caudal mesencephalon di periaquaductal grey. Selanjutnya ke medial kembali untuk menyilang garis tengah dan akhirnya akan keluar ke permukaan dorsal (bukannya ventral) antara pons dan midbrain junction. Selanjutnya akan memasuki ruang subarachnoid dimana akan berjalan antara arteri serebralis posterior dan arteri serebellaris superior. Setelah menembus duramater akan memasuki sinus cavernosus di dinding lateralnya, dimana akan bergabung bersama N. III , N.VI, a.karotis interna dan N. V. Nervus trokhlear akan berada di bawah nervus III dan diatas dari cabang opthalmik dari nervus V. Akhirnya akan memasuki fissura orbitalis superior tapi diluar dari annulus Zinn lalu berjalan diatasnya dan akhirnya akan menginervasi m.obliqus superior. Pergerakan bola mata ke bawah dalam, gerak mata ke lateral bawah,strabismus konvergen, diplopia.5. (N. V) : Saraf Trigeminus

N. trigeminus terdiri dari 2 bagian yaitu bagian sensorik dan bagian motorik. Bagian motorik mengurus otot otot untuk mengunyah, yaitu : m. masseter, m. temporalis, m. pterigoideus lateralis yang berfungsi menggerakkan rahang bawah ke samping (lateral) dan membuka mulut. Rahang dapat ditarik ke belakang oleh m. temporalis. Menggerakkan rahang ke bawah ke depan terjadi oleh kontraksi m. pterigoideus laterallis dan m. pterigoideus medialis.Bila m. pterigoideus lateralis kanan lumpuh, penderitanya tidak dapat menggerakkan rahang bawahnya ke lateral kiri.Reflex maseter merupakan reflex-regang-otot melalui porsio minor dan reflex kornea ialah reflex eksteroseptif yang jaras aferennya melalui cabang I saraf trigeminus dan jaras eferennya melalui nervus fasialis.Bagian sensorik nervus V mengurus sensibilitas dari muka melalui ketiga cabangnya, yaitu :1. Cabang Oftalmik, yang mengurus sensibilitas dahi, mata, hidung, kening, selaput otak, sinus paranasal dan sebagian mukosa hidung.2. Cabang Maksilaris, yang mengurus sensibilitas rahang atas, gigi atas, bibir atas, pipi, palatum durum, sinus maksilaris dan mukosa hidung.3. Cabang Mandibularis, yang mengurus sensibilitas rahang bawah, gigi bawah, bibir bawah, mukosa pipi, 2/3 anterior lidah, sebagian telinga eksternal.

Pemeriksaan meliputi; sensibilitas, motorik dan refleks1. SensibilitasAda tiga cabang sensorik, yaitu oftalmik, maksila, mandibula. Pemeriksaan dilakukan pada ketiga cabang saraf tersebut dengan membandingkan sisi yang satu dengan sisi yang lain. Mula-mula tes dengan ujung yang tajam dari sebuah jarum yang baru. Pasien menutup kedua matanya dan jarum ditusukkan dengan lembut pada kulit, pasien ditanya apakah terasa tajam atau tumpul. Hilangnya sensasi nyeri akan menyebabkan tusukan terasa tumpul. Daerah yang menunjukkan sensasi yang tumpul harus digambar dan pemeriksaan harus di lakukan dari daerah yang terasa tumpul menuju daerah yang terasa tajam. Juga dilakukan dari daerah yang terasa tumpul menuju daerah yang terasa tajam. Juga lakukan tes pada daerah di atas dahi menuju belakang melewati puncak kepala. Jika cabang oftalmikus terkena sensasi akan timbul kembali bila mencapai dermatom C2. Temperatur tidak diperiksa secara rutin kecuali mencurigai siringobulbia, karena hilangnya sensasi temperatur terjadi pada keadaan hilangnya sensasi nyeri, pasien tetap menutup kedua matanya dan lakukan tes untuk raba halus dengan kapas yang baru dengan cara yang sama. Pasien disuruh mengatakan ya setiap kali dia merasakan sentuhan kapas pada kulitnya.

2. MotorikPemeriksaan dimulai dengan menginspeksi adanya atrofi otot-otot temporalis dan masseter. Kemudian pasien disuruh mengatupkan giginya dan lakukan palpasi adanya kontraksi masseter diatas mandibula. Kemudian pasien disuruh membuka mulutnya (otot-otot pterigoideus) dan pertahankan tetap terbuka sedangkan pemeriksa berusaha menutupnya. Lesi unilateral dari cabang motorik menyebabkan rahang berdeviasi kearah sisi yang lemah (yang terkena).

3. RefleksPemeriksaan refleks meliputiRefleks korneaa. LangsungPasien diminta melirik ke arah laterosuperior, kemudian dari arah lain kapas disentuhkan pada kornea mata, misal pasien diminta melirik kearah kanan atas maka kapas disentuhkan pada kornea mata kiri dan lakukan sebaliknya pada mata yang lain. Kemudian bandingkan kekuatan dan kecepatan refleks tersebut kanan dan kiri saraf aferen berasal dari N. V tetapi eferannya (berkedip) berasal dari N.VII.b. Tak langsung (konsensual)Sentuhan kapas pada kornea atas akan menimbulkan refleks menutup mata pada mata kiri dan sebaliknya kegunaan pemeriksaan refleks kornea konsensual ini sama dengan refleks cahaya konsensual, yaitu untuk melihat lintasan mana yang rusak (aferen atau eferen).Refleks bersin (nasal refleks)Refleks masseterUntuk melihat adanya lesi UMN penderita membuka mulut secukupnya (jangan terlalu lebar) kemudian dagu diberi alas jari tangan pemeriksa diketuk mendadak dengan palu refleks. Respon normal akan negatif yaitu tidak ada penutupan mulut atau positif lemah yaitu penutupan mulut ringan. Sebaliknya pada lesi UMN akan terlihat penutupan mulut yang kuat dan cepat.

6. (N. VI) : Saraf Abdusens

Nukleus nervus abdusen berada di medial dari nukleus nervus facialis di pons, serabut saraf nervus abdusen akan berjalan keatas dan kedepan di dalam pons dan akhirnya keluar di perbatasan bagian bawah pons dan bagian atas medulla oblongata. (9, 14 )Serabut saraf selanjutnya memasuki ruang subarachnoid dan akan menembus duramater pada dorsum sella dari tulang sphenoid, berjalan terus dibawah prosessus clinoid superior dan memasuki sinus cavernosus pada sisi lateral dari arteri karotis interna, dimana nervus okulomotor, nervus trokhlearis dan nervus opthalmikus berada di sisi lateral dari sinus cavernosus. Selanjutnya akan memasuki orbita melalui fissura orbitalis superior dibawah vena oftalmika . Akhirnya berjalan diantara 2 caput m.rektus lateral dan akan menginervasi muskulus tersebut.Kelumpuhan lesi N. VI melumpuhkan otot rektus lateralis, jadi melirik ke arah lateral temporal terganggu pada mata yang terlibat, yang mengakibatkan diplopia horizontal. Bila pasien melihat lurus ke depan, posisi mata yang terlibat sedikit mengalami aduksi, disebabkan oleh aksi yang berlebihan dari otot rektus medialis yang tidak terganggu. Penyebab gangguan N. VI adalah : Vaskuler Trauma Tekanan tinggi intracranial Mastoiditis Meningitis Sarkoiditis Glioma di ponsSaraf ini panjang jalannya intracranial, yang membuatnya rawan terhadap gangguan. Kelumpuhan abdusen dapat terjadi pada tekanan intracranial yang tinggi dan demikian tidak mempunyai nilai lokalisasi.Pemeriksaan meliputi gerakan mata ke lateral, strabismus konvergen dan diplopia tanda-tanda tersebut maksimal bila memandang ke sisi yang terkena dan bayangan yang timbul letaknya horizontal dan sejajar satu sama lain.

7. Saraf Facialis (N. VII)

Nervus facialis adalah campuran serabut sensoris dan motoris. Nervus ini akan berjalan ke ventral midbrain setelah keluar dari nukleusnya di pons. Disebut nervus sekretomotorik karena dalam perjalanannya akan bergabung dengan nervus intermedius yang merupakan nervus sekretomotorik untuk kelenjar salivatorius.(19) Setelah keluar dari nukleusnya akan berjalan ke dorsomedial lalu melingkari nukleus nervus abdusen baru membelok ke ventrolateral untuk meninggalkan lateral pons. Disinilah nervus facialis akan bergabung dengan nervus intermedius. Nukleus salivatory nervus facialis akan mengeluarkan serabut saraf dan yang melalui lobang akustikus meatus akan membentuk ganglion genikulatum. Dari ganglion ini melalui great petrosal nerve akan menuju ganglion pterigopalatina yang akan memberikan serabut parasimpatis sekretomotorik untuk kelenjar lakrimal. Tapi sebelum sampai di ganglion pterigopalatina, serabut saraf parasimpatis akan berjalan bersama dengan serabut saraf simpatis yang dibawa oleh deep petrosal nerve ( dari pleksus simpatis di arteri karotis interna) di sepanjang foramen lacerum. Keduanya lalu bersinaps dan oleh nervus vidian akan bergabung dengan nervus lakrimal yang selanjutnya akan menginervasi kelenjar lakrimal. Sebagai saraf motorik nervus facialis akan memberikan serabutnya untuk otot-otot wajah, otot stylohioid, digastrikus dan sisanya ke glandula parotis. Cabang temporalnya yang menuju intracranial akan mempersarafi otot frontalis dan m. orbicularis oculi bagian atas, dan cabang yang menuju zygomatikus akan mempersarafi m. orbicularis bagian bawahPemeriksaan saraf fasialis dilakukan saat pasien diam dan atas perintah (tes kekuatan otot) saat pasien diam diperhatikan :a. Asimetri wajahKelumpuhan nervus VII dapat menyebabkan penurunan sudut mulut unilateral dan kerutan dahi menghilang serta lipatan nasolabial, tetapi pada kelumpuhan nervus fasialis bilateral wajah masih tampak simetrikGerakan-gerakan abnormal (tic facialis, grimacing, kejang tetanus/rhisus sardonicus tremor dan seterusnya ).Ekspresi muka (sedih, gembira, takut, seperti topeng)

- Tes kekuatan otot1. Mengangkat alis, bandingkan kanan dan kiri.2. Menutup mata sekuatnya (perhatikan asimetri) kemudioan pemeriksa mencoba membuka kedua mata tersebut bandingkan kekuatan kanan dan kiri.3. Memperlihatkan gigi (asimetri)4. Bersiul dan menculu (asimetri / deviasi ujung bibir)5. Meniup sekuatnya, bandingkan kekuatan uadara dari pipi masing-masing.6. Menarik sudut mulut ke bawah.

- Tes sensorik khusus (pengecapan) 2/3 anterior lidahPemeriksaan dengan rasa manis, pahit, asam, asin yang disentuhkan pada salah satu sisi lidah.

- HiperakusisJika ada kelumpuhan N. Stapedius yang melayani otot stapedius maka suara-suara yang diterima oleh telinga pasien menjadi lebih keras intensitasnya.

8. (N. VIII) : Saraf Vestibulokokhlearis

Nervus Vestibulocochlearis memasuki batang otak tepat dibelakang nervus facialis (VII) pada suatu daerah berbentuk segitiga yang dibatasi oleh pons, flocculus dan medulla oblongata, keduanya kemudian terpisah dan mempunyai hubungan ke pusat yang berbeda. Nervus Vestibularis dan Cochlearis biasanya bersatu yang kemudian memasuki meatus acustikus internus, disebelah bawah akar motorik nervus VII.

Nervus VestibularisNervus Vertibularis intinya terdiri dari 4 bagian yaitu medial, superior, inferior dan lateral. Nukleus ini terletak di bagian dorsal antara pons dan medulla sehingga menjadi bagian depan/dinding dari ventrikel IV. Pengetahuan mengenai nukleus vestibularis inferior masih sangat sedikit. Nukleus vestibularis lateral dan medial berperan dalam refleks labiryntine statis, sedangkan nukleus vestibularis medial dan superior berperan dalam refleks dinamis dan vestibuloocular. Pada daerah fundus dari meatus acustikus internus, bagian vestibuler dari N.vestibulocochlearis, meluas untuk membentuk ganglion vestibuler yang kemudian terbagi menjadi divisi dan superior clan inferior. Kedua divisi ini kemudian berhubungan dengan canalis semisirkularis. Didalam canalis semisirkularis terdapat sel-sel bipolar yang mengumpulkan impuls dari sel-sel rambut untuk diteruskan ke batang otak terutama ke nucleus vestibularis superior, inferior, medial dan lateral serta sebagian langsung ke lobus flokullonodularis dari cerebellum melalui pedunkulus cerebellaris inferior homolateral.Nervus Cochlearis Nervus Cochlearis intinya dari dua bagian, yaitu ventral dan dorsal, letaknya disebelah lateral pedunkulus serebelli inferior. Tonjolan inti cochlearis pada dinding ventrikel IV disebut acoustic tubercle. Serabut dari N.Cochlearis akan berjalan ke cochlea dan membentuk ganglion spirale cochlea, serabutnya berakhir Pada sel-sel rambut organon corti di ductus cochlearis. Serabut dari nucleus vestibularis dan cochlearis berjalan ke ventrolateral dan keluar dari batang otak pada daerah pontomedularry junction bersama N. VII yang terletak disebelah medialnya, kemudian berjalan masuk ke os petrosus melalui meatus acustikus internus, jarak dari pontomedullari ke meatus acustikus internus 10 mm (6-15 mm). Di dalam meatus akustikus infernos nervus vestibularis berjalan di sebelah dorsal, sedangkan nervus cochlearis berjalan di sebelah ventralnya.Di atasnya berjalan nervus intermedius (N VII) dan serabut motorik nervus VII. Perjalanan selanjutnya agak berputar sedikit, sehingga nervus cochlearis berada di sebelah bawah, diatasnya nervus vestibularis, sedangkan nervus facialis di sisi depannya dan nervus intermedius diantaranya.Ada dua macam pemeriksaan yaitu pemeriksaan pendengaran dan pemeriksaan fungsi vestibuler

1) Pemeriksaan pendengaranInspeksi meatus akustikus akternus dari pasien untuk mencari adanya serumen atau obstruksi lainnya dan membrana timpani untuk menentukan adanya inflamasi atau perforasi kemudian lakukan tes pendengaran dengan menggunakan gesekan jari, detik arloji, dan audiogram. Audiogram digunakan untuk membedakan tuli saraf dengan tuli konduksi dipakai tes Rinne dan tes Weber.

Tes SchwabachPada tes ini pendengaran pasien dibandingkan dengan pendengaran pemeriksa yang dianggap normal. Garpu tala dibunyikan dan kemudian ditempatkan didekat telinga pasien. Setelah pasien tidak mendengar lagi, garpu tala ditempatkan didekat telinga pemeriksa. Bila masih terengar bunyi oleh pemeriksa, maka dikatakan bahwa schwabach lebih pendek (konduksi udara). Kemudian garpu tala dibunyikan lagi dan pangkalnya diletakkan pada tulang mastoid pasien untuk didengarkan bunyinya. Bila sudah tidak mendengar lagi maka garpu tala diletakkan di tulang mastoid pemeriksa. Bila pemeriksa masih mendengarkan bunyi maka schwabach lebih pendek (konduksi tulang).

Tes RinneGarpu tala dengan frekuensi 256 Hz mula-mula dilakukan pada prosesus mastoideus, dibelakang telinga, dan bila bunyi tidak lagi terdengar letakkan garpu tala tersebut sejajar dengan meatus akustikus oksterna. Dalam keadaan normal masih terdengar pada meatus akustikus eksternus. Pada tuli saraf masih terdengar pada meatus akustikus eksternus. Keadaan ini disebut Rinne negatif.

Tes WeberGarpu tala 256 Hz diletakkan pada bagian tengah dahi dalam keadaan normal bunyi akan terdengar pada bagian tengah dahi pada tuli saraf bunyi dihantarkan ke telinga yang normal pada tuli konduktif bunyi tedengar lebih keras pada telinga yang abnormal.

2) Pemeriksaan Fungsi VestibulerPemeriksaan fungsi vestibuler meliputi : nistagmus, tes romberg dan berjalan lurus dengan mata tertutup, head tilt test (dixxon Hallpike) yaitu tes untuk postural nistagmus.

Tes RombergPada pemeriksaan ini pasien berdiri dengan kaki yang satu didepan kaki yang lainnya. Tumit kaki yang satu berada didepan jari kaki yang lainnya, lengan dilipat pada dada dan mata kemudian ditutup. Orang yang normal akan mampu berdiri dalam sikap Romberg selama 30 detik atau lebih. Tes ini berguna menilai adanya disfungsi system vestibular.

Tes KaloriBila telinga kiri diberi air dingin timbul nistagmus ke kanan. Bila telinga kiri diberi air hangat timbul nistagmus ke kiri. Nistagmus sesuai dengan fasenya : fase cepat dan fase pelan. Bila nistagmus kekiri maka fase cepat kekiri.

9. (N. IX) : Nervus Glosofaringeus dan (N. X) Nervus Vagus

Nervus vagus mengandung serabut somatosensorik: viserosensorik, somatomotorik dan viseromotorik. Nukleus ambiguus merupakan inti motorik nervus vagus dan glosofaringeus. Serabut-serabut nukleus dorsalis vagi menyusun lintasan preganglioner parasimpatikus yang menghantarkan impuls untuk menggalakkan kelenjar dan otot polos visera serta pembuluh darah intratorakalis dan intraabdominalis. Serabut aferen yang menyusun nervus vagus berinti di ganglion jugulare dan nodosum. Kedua-duanya tertetak di foramen jugulare. Ganglion jugulare menerima impuls protopatik dari kulit liang telinga. Ganglion nodosum menerima impuls aferen dari farings larings, osofagus dan organ dalam-organ dalam di dalam toraks dan abdomen. Juluran sentral kedua ganglion tersebut menuju ke nukleus ramus desendens nervus trigeminus dan dari situ impuls dihantarkan oleh jaras trigeminotalamikus ke VPM dan VPL. Proyeksi kortikalnya ialah kepada daerah operculum. Serabut-serabut yang menghantarkan impuls pengecapan dari epiglotis ikut menyusun nervus vagus. Serabut-serabut tersebut menyampaikan impuls pengecapan kepada nukleus traktus solitarius.Nervus vagus meninggalkan medula oblongata bersama-sama dengan nervus glosofaringeus dan asesorius dari permukaan lateral, langsung di bawah korpus restiforme. Mereka bertiga keluar dari ruang tengkorak melalui foramen jugulare. Ia turun ke leher di belakang arteria dan vena jugularis interna. Selanjutnya ia tetap berada di belakang vena jugularis eksterna. Di dalam ruang toraks nervus vagus kiri dan kanan mempunyai anatomi yang berbeda.Nervus vagus kanan mengikuti vena kava dari belakang sampai ke bronkhus kanan. Sebagian bercabang-cabang untuk menyarafi permukaan posterior paru dan sebagian lainnya berjalan di belakang usofagus untuk beranastomosis dengan cabang-cabang nervus vagus kiri yang berada di depan usofagus. Di situ kedua nervus vagus menyusun pleksus usofagus posterior.Nervus vagus kiri berjalan diantara arteria karotis komunis dan arteria subklavia.Di depannya terdapat nervus frenikus.Ia melewati tepi lateral arkus aorta dan setinggi bronkhus kiri ia bercabang-cabang untuk menyarafi permukaan posterior paru dan sebagian lainnya berjalan di depan usofagus. Di situ serabut-serabutnya beranstomosis dengan serabut vagus kanan dan dengan demikian mereka menyusun pleksus usofagus anterior.Setinggi arkus aorta, nervus vagus kiri memberikan cabang yang berbalik ke atas melalui kolong arkus aorta. Cabang ini dinamakan nervus rekurens. Cabang nerves vagus kanan yang bernama nervus rekurens dekstra berbalik ke atas melalui permukaan bawah arteria subklavia. Kedua nervi rekurens menyarafi semua otot larings, kecuali otor krikotiroideus, dan sfingter farings serta krikofaringeus.Bersama dengan usofagus-nervus vagus kanan di belakangnya dan nervus vagus kiri di depannya-mereka menembus diafragma melalui hiatus usofagus dan tiba di ruang abdomen. Dalam perjalanan sepanjang toraks dan abdomen, nervus vagus kanan dan kiri membentuk pleksus-pleksus. Di dalam toraks terbentuk pleksus usofagus, pleksus pulmonalis anterior dan posterior. Di dalam abdomen nervus vagus kiri memberikan rami gastrisi anterior.Yang kanan menjulurkan rami gastrisi posterior. Untuk hepar kedua nervus vagi mengeluarkan cabang-cabang hepatis, untuk lien cabang-cabang lienalis dan untuk ginjal rami renales. Sebagian besar dari nervus vagus abdominalis menuju ke ganglion soliaka, yang merupakan pemancar impuls viseromotorik vagus untuk usus kecil dan besar.Pemeriksaan N. IX dan N X. karena secara klinis sulit dipisahkan maka biasanya dibicarakan bersama-sama, anamnesis meliputi kesedak / keselek, kesulitan menelan (disfagia) dan disfonia (sengau).1. Pasien disuruh membuka mulut dan inspeksi palatum, arcus faring, dengan senter perhatikan apakah terdapat pergeseran uvula, kemudian pasien disuruh menyebut aaaaaaahh. Lihat pergerakan arcus faring simetris atau asimetris. Bila terdapat parese maka palatum molle, uvula dan arkus faring sisi yang lumpuh letaknya lebih rendah dari pada yang sehat. Dan jika bergerak, uvula dan arkus seolah-olah tertarik ke bagian yang sehat. Bila terdapat parese di kedua belah pihak, maka tidak didapatkan gerakan dan posisi uvula dan arkus faring lebih rendah.

2. Refleks faring, waktu pasien membuka mulut lakukan rangsang dengan menekan ringan dinding faring / pangkal lidah dengan tong-spatel. Dalam hal ini akan terlihat faring terangkat dan lidah ditarik (reflex positif). Bila ada gangguan nervus IX dan X, reflex dapat negative. Bila rangsang tersebut dilakukan cukup keras maka akan timbul reflex muntah. Jika tidak timbul reflex muntah terdapat kerusakan nervus IX dan X.

3. Pasien disuruh berbicara agar dapat menilai adanya suara sengau (disfonia) / tidak ada suara sama sekali (afonia), terdapat lesi pada cabang N. X, yaitu nervus laringeus rekuren.

10. (N. XI) : Nervus Asesorius

Nervus XI menginervasi m. sternokleidomastoideus dan m. trapezius. Pemeriksaan nervus asesorius pada Pada m. sternokleidomastoideus Pasien diminta untuk menoleh kekanan dan kekiri dan ditahan oleh pemeriksa di daera dagu, kemudian dilihat dan diraba tonus dari m. Sternocleidomastoideus. Kita bisa menilai kekuatan dari m. sternokleidomastoideus, bandingkan antara kanan dan kiri. Misal: pasien di minta menoleh ka kanan, kita tahan di daerah dagu, dengan demikian dapat dinilai kekuatan m. sternokleidomastoideus kiri. Kemudian pemeriksaan pada m. trapezius dengan cara meminta pasien mengangkat bahunya dan kemudian rabalah massa otot trapezius, menekan pundak pasien dan pasien diminta untuk mengangkat pundaknya. Dengan demikian dapat dinilai kekuatan otot, yang kanan maupun kiri. Pada kelumpuhan m. trapezius bahu sisi sakit akan lebih rendah dari dari pada sisi yang sehat. Jika terdapat kelumpuhan m. trapzius satu sisi, maka kepala tidak dapat ditarik ke sisi tersebut.

11. (N. XII): Nervus Hipoglosus Dengan adanya gangguan pergerakan lidah, maka perkataan-perkataan tidak dapat diucapkan dengan baik hal demikian disebut: dysarthri. Dalam keadaan diam lidah tidak simetris, biasanya tergeser kedaerah lumpuh karena tonus disini menurun. Pasien diminta untuk menjulurkan lidahnya, pada parese satu sisi lidah dijulurkan mencong ke sisi yang lumpuh. Jika terdapat kelumpuhan pada dua sisi, lidah tidak dapat digerakan atau dijulurkan.Kekuatan otot lidah dapat diperiksa dengan menekan lidah kesamping pada pipi dan dibandingkan kekuatannya pada kedua sisi pipi. Jika terdapat parese lidah bagian kiri, lidah tidak dapat digerakan kepipi sebelah kanan, tetapi kesebelah kiri dapat.Pada kerusakan atau parese N. XII central, jika pasien diminta menjulurkan lidahnya pada parese satu sisi hanya didapatkan lidah mencong kearah / sisi yang lumpuh. Pada kerusakan / parese N.XII perifer, selain didapatkan lidah mencong kearah / sisi yang lumpuh, ditemukan juga atrofi lidah pada sisi yang lumpuh.

D. PEMERIKSAAN SISTEM MOTORIKPemeriksaan sistim motorik sebaiknya dilakukan dengan urutan urutan tertentu untuk menjamin kelengkapan dan ketelitian pemeriksaan.Pengamatan :1. Gaya berjalan dan tingkah laku2. Simetri tubuh dan ektremitas3. Kelumpuhan badan dan anggota gerak, dllGerakan volunteerYang diperiksa adalah gerakan pasien atas permintaan pemeriksa, misalnya:1. Mengangkat kedua tangan pada sendi bahu2. Fleksi dan ekstensi artikulus kubiti3. Mengepal dan membuka jari-jari tangan4. Mengangkat kedua tungkai pada sendi panggul5. Fleksi dan ekstensi artikulus genu6. Plantar fleksi dan dorso fleksi kaki7. Gerakan jari- jari kakiPalpasi otot1. Pengukuran besar otot2. Nyeri tekan3. Kontraktur4. Konsistensi.Konsistensi otot yang meningkat terdapat pada: Spasmus otot akibat iritasi radix saraf spinalis, misal: meningitis, HNP Kelumpuhan jenis UMN (spastisitas) Gangguan UMN ekstrapiramidal (rigiditas) Kontraktur otoTKonsistensi otot yang menurun terdapat pada: Kelumpuhan jenis LMN akibat denervasi otot Kelumpuhan jenis LMN akibat lesi di motor end platePerkusi otot1. Normal : otot yang diperkusi akan berkontraksi yang bersifat setempat dan berlangsung hanya 1 atau 2 detik saja2. Miodema : penimbunan sejenak tempat yang telah diperkusi (biasanya terdapat pada pasien mixedema, pasien dengan gizi buruk)3. Miotonik : tempat yang diperkusi menjadi cekung untuk beberapa detik oleh karena kontraksi otot yang bersangkutan lebih lama dari pada biasa.Tonus ototPasien diminta melemaskan ekstremitas yang hendak diperiksa kemudian ekstremitas tersebut kita gerak-gerakkan fleksi dan ekstensi pada sendi siku dan lutut. Pada orang normal terdapat tahanan yang wajar1. Flaksid : tidak ada tahanan sama sekali (dijumpai pada kelumpuhan LMN)2. Hipotoni : tahanan berkurang3. Spastik : tahanan meningkat dan terdapat pada awal gerakan, ini dijumpai pada kelumpuhan UMN4. Rigid : tahanan kuat terus menerus selama gerakan misalnya pada Parkinson.Kekuatan ototPemeriksaan ini menilai kekuatan otot, untuk memeriksa kekuatan otot ada dua cara:1. Pasien disuruh menggerakkan bagian ekstremitas atau badannya dan pemeriksa menahan gerakan ini2. Pemeriksa menggerakkan bagian ekstremitas atau badan pasien dan ia disuruh menahan

Cara menilai kekuatan otot:0 : Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot, lumpuh total1 : Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan pada persendiaan yang harus digerakkan oleh otot tersebut2 : Didapatkan gerakan,tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya berat(gravitasi)3 : Dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat4 : Disamping dapat melawan gaya berat ia dapat pula mengatasi sedikittahanan yang diberikan5 : Tidak ada kelumpuhan (normal)Sindrom Lower Motor Neuron, gejala : Flaksid Atoni Atrofi disertai fasikulasi Klonus (-) Reflek patologis (-) Reflek fisiologis: hiporefleksia/arefleksi (tidak adanya reflex) Ada gangguan sensoris, tropik, autonom Sindrom Upper Motor Neuron, gejala : Spastik Hipertonia Atrofi (-), fasikulasi (-) Klonus/kontraksi & relaksasi otot bergantian dengan cepat (+) Refleks patologis (+) Hiperreflexia Tak ada gangguan sensoris, tropik, autonomKelumpuhan bukanlah merupakan kelainan yang harus ada pada tiap gangguan gerak. Pada gangguan gerak oleh kelainan di sistem ekstrapiramidal dan serebelar, kita tidak mendapatkan kelumpuhan.Gangguan yang ditimbulkan sistem ekstrapiramidal Gangguan pada tonus otot Gerakan otot abnormal yang tidak dapat dikendalikan Gangguan pada kelancaran gerakan otot volunter Gangguan gerak-otot asosiatifGangguan yang ditimbulkan serebelum : Gangguan sikap dan tonus Ataksia/gangguan koordinasi gerakan Dismetria/gerakan yang tidak mampu dihentikan tepat pada waktunya/tepat pada tempat yang dituju Tremor intensi. tremor yang timbul waktu melakukan gerakan volunter dan menjadi lebih nyata ketika gerakan hampir mencapai tujuannyaTiga fungsi penting dari serebelum adalah keseimbangan pengatur tonus otot dan pengelola serta pengkoordinasi gerakan volunteerGait Hemiplegik gait (gaya jalan dengan kaki yang lumpuh digerakkan secara sirkumduksi) Spastik/ Scissors gait (gaya jalan dengan sirkumduksi kedua tungkai) Tabetic gait (gaya jalan pada pasien tabes dorsalis) Steppage gait (gaya jalan seperti ayam jago, pada paraparese flaccid/paralisis n. peroneus) Waddling gait (gaya berjalan dengan pantat & pinggang bergoyang berlebihan khas untuk kelemahan otot tungkai proximal misal otot gluteus) Parkinsonian gait (gaya berjalan dengan sikap tubuh agak membungkuk, kedua tungkai berfleksi sedikit pada sendi lutut & panggul. Langkah dilakukan setengah diseret dengan jangkauan yang pendek-pendek)

E. PEMERIKSAAN SISTEM SENSORIKAdanya gangguan pada otak, medulla spinalis, dan saraf tepi dapat menimbulkan gangguan sensorik. Gangguan ini tidak tampak seperti halnya pada gangguan motorik maupun trofi otot. Gangguan sensorik dapat menimbulkan perasaan kesemutan atau baal (parestesi), kebas atau mati rasa, kurang sensitif (hipestesi) dan ada pula yang sangat sensitif (hiperestesi). Pemeriksaan sensorik adalah pemeriksaan yang paling sulit di antara pemeriksaan neurologik yang lain karena sangat subjektif. Sehubungan dengan pemeriksan fungsi sensorik maka beberapa hal berikut ini harus dipahami dulu:Kesadaran penderita harus penuh dan tajam. Penderita tidak boleh dalam keadaan lelah, kelelahan akan mengakibatkan gangguan perhatian serta memperlambat waktu reaksiProsedur pemeriksan harus benar-benar dimengerti oleh penderita, karena pemeriksaan fungsi sensorik benar-benar memerlukan kerja sama yang sebaik-baiknya antara pemeriksa dan penderita. Dengan demikian cara dan tujuan pemeriksaan harus dijelaskan kepada penderita dengan istilah yang mudah dimengerti olehnyaKadang-kadang terlihat adanya manifestasi obyektif ketika dilakukan pemeriksaan anggota gerak atau bagian tubuh yang dirangsang, misalnya penderita menyeringai, mata berkedip-kedip serta perubahan sikap tubuhYang dinilai bukan hanya ada atau tidak adanya sensasi tetapi juga meliputi perbedaan-perbedaan sensasi yang ringan, dengan demikian harus dicatat gradasi atau tingkat perbedaannyaKetajaman persepsi dan interpretasi rangsangan berbeda pada setiap individu, pada tiap bagian tubuh, pada individu yang sama tetapi dalam situasi yang berlainan. Dengan demikian dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan ulangan pada hari berikutnya. Azas simetris: pemeriksaan bagian kiri harus selalu dibandingkan dengan bagian kanan. Hal ini untuk menjamin kecermatan pemeriksaan.Pemeriksaan ini harus dikerjakan dengan sabar (jangan tergesa-gesa), menggunakan alat yang sesuai dengan kebutuhan/ tujuan, tanpa menyakiti penderita, dan penderita tidak boleh dalam keadaan tegang.

Prinsip umumMencari defisit sensibilitas (daerah-daerah dengan sensibilitas yang abnormal, bisa hipestesi, hiperestesi, hipalgesia atau hiperalgesia).Mencari gejala-gejala lain di tempat gangguan sensibilitas tersebut, misalnya atrofi, kelemahan otot, refleks menurun/negative, menurut distribusi dermatom. Keluhan-keluhan sensorik memiliki kualitas yang sama, baik mengenai thalamus, spinal, radix spinalis atau saraf perifer. Jadi untuk membedakannya harus dengan distribusi gejala/keluhan dan penemuan lain.Lesi saraf perifer sering disertai berkurang atau hilangnya keringat, kulit kering, perubahan pada kuku dan hilangnya sebagian jaringan di bawah kulit.Bahan yang dipakai untuk pemeriksaan sensorik meliputi: 1. Jarum berujung tajam dan tumpul (dapat digunakan jarum pentul atau jarum pada palu refleks) untuk rasa nyeri superficial2. Kuas halus, kapas, bulu, tissue, atau bila terpaksa dengan ujung jari tangan yang disentuhkan ke kulit secara halus sekali untuk rasa raba/taktil3. Tabung yang diisi air dingin atau air panas untuk sensasi suhu. Lebih baik menggunakan tabung dari metal daripada tabung gelas karena gelas merupakan konduktor yang buruk. Untuk sensai dingin menggunakan air bersuhu 5-10C dan sensasi panas diperlukan suhu 40-45C. suhu kurang dari 5C dan lebih dari 45C dapat menimbulkan rasa nyeri4. Garpu tala berfrekuensi 128 atau 256 Hz untuk sensasi getar5. Lain-lain (untuk pemeriksaan fungsi sensorik diskriminatif), seperti: a. Jangka untuk two point tactile discrimination b. Benda-benda berbentuk (kunci, uang logam, botol, dan lain-lain) untuk pemeriksaan stereognosisc. Pensil untuk pemeriksaan graphestesi

Cara pemeriksaan1. Anamnesis a. Apa yang dikeluhkan. Keluhan dapat berupa: Kesemutan atau baal (parestesi) Rangsang yang tidak nyeri dirasakan sebagai Nyeri (disestesi/painful parestesi) Kurang peka (hipestesi) Terlalu peka (hiperestesi) Gangguan keseimbangan dan gait (gaya berjalan) Modalitas sensorik normal tetapi tidak bias mengenal benda pada perabaan tangan (astereognosis) Lain-lain keluhan b. Kapan timbulnya keluhanc. Lokasi keluhanKeluhan positif semacam parestesi, disestesi dan nyeri biasanya dapat dilokalisir, tetapi gejala-gejala negative seperti hipestesi dan anogsia sulit dilokalisir.

d. Sifat keluhanPenderita diminta menggambarkan sifat keluhan. Pada keluhan nyeri perlu juga diketahui derajat rasa nyeri yang timbule. Kejadian-kejadian tertentu yang berkaitanApakah ada kejadian-kejadian yang memicu terjadinya keluhan. Misalnya pada HNP, penderita merasakan ischialgia pada waktu mengangkat benda berat, dan nyeri meningkat pada keadaan-keadaan yang menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial, misalnya batuk, mengejan, bersin), dan lain-lain.f. Kelainan neurologis yang menyertaiDapat berupa kelemahan/gangguan motorik, gangguan bahasa, kejang, gangguan defekasi dan miksi, dan gangguan saraf otonom.

2. Pemeriksaan fisika. Pemeriksaan modalitas Modalitas primer dari sensasi somatik (seperti rasa nyeri, raba, posisi, getar dan suhu) diperiksa lebih dulu sebelum memeriksa fungsi sensorik diskriminatif/kortikal.b. Pemeriksaan sensasi nyeri superfisial Nyeri merupakan sensasi yang paling baik untuk menentukan batas gangguan sensorik. Alat yang digunakan adalah jarum berujung tajam dan tumpul. Cara pemeriksan: Mata penderita ditutup Pemeriksa terlebih dahulu mencoba jarum pada dirinya sendiri Tekanan terhadap kulit penderita seminimal mungkin, jangan sampai menimbulkan perlukaan Rangsangan terhadap terhadap kulit dilakukan dengan ujung runcing dan ujung tumpul secara bergantian. Penderita diminta menyatakan sensasinya sesuai yang dirasakan. Penderita jangan ditanya: apakah anda merasakan ini atau apakah ini runcing? Bandingkan daerah yang abnormal dengan daerah normal yang kontralateral tetapi sama (misalnya: lengan bawah volar kanan dengan kiri) Penderita juga diminta menyatakan apakah terdapat perbedaan intensitas ketajaman rangsang di derah yang berlainan Apabila dicurigai daerah yang sensasinya menurun/meninggi maka rangsangan dimulai dari daerah tadi ke arah yang normalc. Pemeriksaan sensasi nyeri tekan dalam Pemeriksaan dilakukan dengan cara menekan tendo Achilles, fascia antara jari tangan IV dan V atau testisd. Pemeriksaan sensasi taktil/raba Alat yang dipakai adalah kapas, tissue, bulu, kuas halus, dan lain-lain. Cara pemeriksaan : Mata penderita ditutup Pemeriksa terlebih dahulu mencoba alat pada dirinya sendiri Stimulasi harus seringan mungkin, jangan sampai memberikan tekanan terhadap jaringan subkutan.Tekanan dapat ditambah sedikit bila memeriksa telapak tangan atau telapak kaki yang kulitnya lebih tebal Mulailah dari daerah yang dicurigai abnormal menuju daerah yang normal. Bandingkan daerah yang abnormal dengan daerah normal yang kontralateral tetapi sama (misalnya: lengan bawah volar kanan dengan kiri) Penderita diminta untuk mengatakan ya atau tidak apabila merasakan adanya rangsang, dan sekaligus juga diminta untuk menyatakan tempat atau bagian tubuh mana yang dirangsange. Pemeriksaan sensasi getar/vibrasi Alat yang digunakan adalah garpu tala berfrekuensi 128 atau 256 Hz. Cara pemeriksaan: Garpu tala digetarkan dengan memukulkan pada benda padat/keras Kemudian pangkal garpu tala diletakkan pada daerah dengan tulang yang menonjol seperti ibu jari kaki, pergelangan tangan, maleolus lateralis/medialis, procc. spinosus vertebrae, siku, bagian lateral clavicula, lutut, tibia, sendi-sendi jari dan lainnya Bandingkan antara kanan dan kiri Catat intensitas dan lamanya vibrasi Untuk penentuan lebih cermat, garpu tala kemudian dipindahkan pada bagian tubuh yang sama pada pemeriksa. Apabila pemeriksa masih merasakan getaran, berarti rasa getar penderita sudah menurun.

f. Pemeriksaan sensasi suhu Alat yang dipakai adalah tabung berisi air bersuhu 5-10C untuk sensasi dingin dan air 40-45C untuk sensasi panas. Cara pemeriksaan: Penderita lebih baik pada posisi berbaring. Mata penderita ditutup Tabung panas/dingin lebih dahulu dicoba terhadap diri pemeriksa Tabung ditempelkan pada kulit penderita dan penderita diminta menyatakan apakah terasa dingin atau panas.g. Pemeriksan sensorik diskriminatif/kortikal Syarat pemeriksaan ini adalah fungsi sensorik primer (raba, posisi) harus baik dan tidak ada gangguan tingkat kesadaran, kadang-kadang ditambah dengan syarat harus mampu memanipulasi objek atau tidak ada kelemahan otot-otot tangan (pada tes barognosis) Macam-macam gangguan fungsi sensorik kortikal: Gangguan two point tactile discriminationGangguan ini diperiksa dengan dua rangsangan tumpul pada dua titik di anggota gerak secara serempak, bisa memakai jangka atau calibrated two point esthesiometer. Pada anggota gerak atas biasanya diperiksa pada ujung jari. Orang normal bisa membedakan dua rangsangan pada ujung jari bila jarak kedua rangsangan tersebut lebih besar dari 3 mm. Ketajaman menentukan dua rangsangan tersebut sangat bergantung pada bagian tubuh yang diperiksa, yang penting adalah membandingkan kedua sisi tubuh.

Gangguan Graphesthesia Pemeriksaan graphesthesia dilakukan dengan cara menulis beberapa angka pada bagian tubuh yang berbeda-beda dari kulit penderita. Pasien diminta mengenal angka yang digoreskan pada bagian tubuh tersebut sementara mata penderita ditutup. Besar tulisan tergantung luas daerah yang diperiksa. Alat yang digunakan adalah pensil atau jarum tumpul. Bandingkan kanan dengan kiri.

Gangguan stereognosis = astereognosis Diperiksa pada tangan. Pasien menutup mata kemudian diminta mengenal sebuah benda berbentuk yang ditempatkan pada masing-masing tangan dan merasakan dengan jari-jarinya. Ketidakmampuan mengenal benda dengan rabaan disebut sebagai tactile anogsia atau astereognosis. Syarat pemeriksaan, sensasi proprioseptik harus baik.

Gangguan topografi/topesthesia = topognosia Kemampuan pasien untuk melokalisasi rangsangan raba pada bagian tubuh tertentu. Syarat pemeriksaan, rasa raba harus baik. Gangguan barognosis = abarognosis Membedakan berat antara dua benda, sebaiknya diusahakan bentuk dan besar bendanya kurang lebih sama tetapi beratnta berbeda. Syarat pemeriksaan, rasa gerak dan posisi sendi harus baik. Sindroma Anton-Babinsky = anosognosia Anosognosia adalah penolakan atau tidak adanya keasadaran terhadap bagian tubuh yang lumpuh atau hemiplegia. Bila berat, pasien akan menolak adanya kelumpuhan tersebut dan percaya bahwa dia dapat menggerakkan bagian-bagian tubuh yang lupuh tersebut. Sensory inattention = extinction phenomenon Alat yang digunakan adalah kapas, kepala jarum atau ujung jari. Cara pemeriksaan adalah dengan merangsang secara serentak pada kedua titik di anggota gerak kanan dan kiri yang letaknya setangkup, sementara itu mata ditutup. Mula-mula diraba punggung tangan pasien dan pasien diminta menggenal tempat yang diraba. Kemudian rabalah pada tititk yang satangkup pada sisi tubuh yang berlawanan dan ulangi perintah yang sama. Setelah itu dilakukan perabaan pada kedua tempat tersebut dengan tekanan yang sama secara serentak. Bila ada extinction phenomen maka pasien hanya akan merasakan rangsangan pada sisi tubuh yang sehat.

F. REFLEKS FISIOLOGIS1. Reflek kornea : Dengan cara menyentuhkan kapas pada limbus, hasil positif bila mengedip (N IV & VII )Persarafan kornea berasal dari divisi oftalmik nervus trigeminus. Percabangan nervus ini berasal dari ruang perikoroidal, menembus sklera dan membentuk pleksus. Pleksus ini akan menyebar secara radier dan kemudian masuk ke stroma kornea. Serat saraf ini akan kehilangan selaput mielin dan bergabung membentuk pleksus subepitel kornea. Cabang terminal nervus ini akan menembus lapisan Bowman, menyebar dan membentuk pleksus intraepitel. Saraf ujung bebas inilah yang responsif terhadap nyeri dan suhu. Akibat dari banyaknya persarafan, hal ini menyebabkan kornea sangat sensitif terhadap berbagai stimuli. Refleks kornea, juga dikenal sebagai refleks berkedip, adalah disengaja berkedipdari kelopak mata yang ditimbulkan oleh stimulasi (seperti menyentuh atau benda asing) dari kornea , atau cahaya yang terang, meskipun dapat mengakibatkan dari setiap stimulus perifer. Stimulus harus mendapatkan baik respon langsung dan konsensual (respon mata berlawanan). Refleks mengkonsumsi pesatnya laju 0,1 detik.Tujuan dari refleks ini adalah untuk melindungi mata dari benda asing dan lampu yang terang (yang terakhir dikenal sebagai refleks optik). Refleks berkedip juga terjadi ketika suara lebih besar dari 40-60 dB dibuat. Refleks ini dimediasi oleh cabang nasociliary dari cabang mata (V 1) dari 5 saraf kranial ( saraf trigeminal ) penginderaan stimulus pada kornea, tutup, atau konjungtiva (yakni adalah aferen). Saraf kranial 7 ( nervus facialis ) memulai respon motorik (yakni adalah eferen). Mungkin dimediasi oleh pusat meduler.

2. Reflek faring (gag reflex) : Faring digores dengan spatel, reaksi positif bila ada reaksi muntahan ( N IX & X )Beberapa impuls desendens dari formasio retikularis menghambat nuclei simpatis medulla spinalis, menyebabkan vasodilatasi.Nucleus retikularis di dorsal olive inferior mengontrol respirasi; pusat ekspirasi dan inspirasi terpisah. Nucleus retikularis lain mengontrol dan mengoordinasikan motilitas gastrointestinal. Reflex menelan merupakan proses yang rumit yang melibatkan banyak otot yang berbeda, yang harus diaktifkan dengan urutan dan intensitas yang sesuai untuk mendorong bolus makanan secara lancer dari mulut kedalam lambung; pengkoordinasian saraf-saraf yang terlibat pada proses ini adalah fungsi pusat menelan medular, yang terletak didekat nucleus nervus kranialis motorik yang diaktifkan. Didekatnya, juga terdapat nucleus yang berperan untuk proses tersedak (gag reflex). Area postrema mengandung area penting untuk regulasi muntah.Refleks faring atau refleks muntah adalah reflex kontraksi belakang tenggorokan yang ditimbulkan oleh sentuhan pada langit-langit lunak. Ini untuk mencegah sesuatu yang memasuki tenggorokan kecuali sebagai bagian dari normal menelan dan membantu mencegah tersedak. Orang yang berbeda memiliki kepekaan yang berbeda untuk refleks muntah. Refleksaferendisuplai oleh syaraf glossopharingeus (IX saraf kranial), yang input ke inti solitarius dan nukleus trigeminus tulang belakang, dan bagian eferen disuplai oleh saraf vagus (X saraf kranial) dari nucleus ambiguus. Tidak adanya sensasi refleks muntah dan faring dapat merupakan gejala dari sejumlah kondisi medis yang parah, seperti kerusakan pada saraf glossopharingeus , nervus vagus , atau kematian otak. Beberapa orang, misalnya swallowers pedang, telah belajar bagaimana untuk menekannya. Sebaliknya, memicu refleks ini kadang-kadang sengaja dilakukan untuk menginduksi muntah, misalnya oleh orang-orang yang menderita bulimia nervosa .

3. Refleks Abdominal: Menggoreskan dinidng perut dari lateral ke umbilicus, hasil negative pada orang tua, wanita multi para, obesitas, hasil positif bila terdapat reaksi otot.Refleks perut mengacu pada refleks saraf dirangsang oleh membelai dari perut sekitar umbilikus . Hal ini biasanya melibatkan kontraksi otot perut , dan bergerak menuju umbilikus sumber rangsangan. Refleks ini bisa hilang karena berbagai sebab, termasuk usia dan operasi perut. Membuat subjek berbaring nyaman di tempat tidur dalam posisi terlentang. Mengungkap perut dan melihat bahwa otot perutnya baik santai. Dengan benda tumpul lembut stroke pada kulit perut dari lateral ke aspek medial di semua kuadran empat. Amati kontraksi otot-otot abdominai mengakibatkan penyimpangan umbilikus menuju daerah tersebut dirangsang. Pada anak-anak, orang obesitas dan multi-parous wanita refleks mungkin tidak ada secara normal. Refleks ini membantu untuk menilai tingkat lesi pada paraplegia.

4. Refleks Kremaster: Menggoreskan paha bagian dalam bawah, positif bila skrotum sisi yang sama naik / kontriksi ( L 1-2 )Refleks cremasteric adalah dangkal refleks diamati pada laki-laki manusia. Refleks ini ditimbulkan dengan ringan mengelus bagian (dalam) superior dan medial paha.Respon normal adalah kontraksi otot cremaster yang menarik up skrotum dan testis. Lebih khusus, refleks menggunakan serat sensorik dan motorik dari saraf genitofemoralis, dibentuk oleh serat baik dari L1 dan L2 saraf tulang belakang. Ketika paha dibelai, serat sensorik dari cabang femoralis nervus genitofemoralis dan ilioinguinal saraf dirangsang. Ini sinaps di sumsum tulang belakang dan mengaktifkan serat motor dari cabang genital dari nervus genitofemoralis yang menyebabkan otot cremaster berkontraksi dan meningkatkan testis. Pada anak laki-laki, refleks ini mungkin berlebihan, dan ini dapat menyebabkan diagnosis keliru testis tidak turun Cremasteric refleks mungkin tidak ada dengan: torsi testis , atas dan bawah motorik neuron gangguan, serta cedera tulang belakang L1-L2. Refleks cremasteric dapat membantu dalam mengenali keadaan darurat testis. Kehadiran refleks cremasteric tidak menghilangkan torsi testis dari diagnosis diferensial, tetapi tidak memperluas kemungkinan untuk epididimitis disertakan, atau penyebab lain dari nyeri skrotum dan testis. Dalam hal apapun, jika torsi testis tidak dapat definitif dihilangkan secara cepat, sebuah testis doppler scan atau intervensi bedah eksplorasi harus dilaksanakan untuk mencegah kehilangan testis.

5. Reflek Anal: Menggores kulit anal, positif bila ada kontraksi spincter ani ( S 3-4-5 )Dilatasianal Reflex (RAD) adalah pelebaran reflek sifanus manusia untuk diameter lebih besar dari dua menanggapi belahan bokong atau rangsangan anus, seperti menyikat gigi dengan alat medis. RAD adalah berteori menjadi penanda klinis yang terkait dengan kekerasan seksual anal pada anak-anak, dan telah dikaitkan dengan tanda-tanda kekerasan seksual lainnya, tetapi juga muncul pada anak-anak dengan sembelit kronis yang parah dan mereka tunduk pada perawatan medis invasif dari anus. Temuan RAD saja tidak dianggap indikasi pelecehan seksual, dan sampel normatif dar ianak-anak tidak diduga telah mengalami pelecehan seksual menemukan bahwa sejumlah besar anak-anak menunjukkan dilatasi anus baik terus menerus atau sebentar-sebentar. Digunakan secara ekstensif dalam skandal pelecehan anak Cleveland, itu didiskreditkan selama persidangan sebagai indikasi tunggal pelecehan seksual, bertekad untuk dianggap sebagai tanda kekerasan seksual oleh minoritas kecil dari dokter Inggris. RAD sekarang dianggap didiskreditkan.

6. Reflek Bulbo Cavernosus: Tekan gland penis tiba-tiba jari yang lain masukkan kedalam anus, positif bila kontraksi spincter ani (S3-4 / saraf spinal)Kolon dan sfingter anal berfungsi secara refletorik dan voluntary, sesuai dengan mekanisme neuronal yang mengurus kandung kemih serta sfingter uretranya.Ileus yang disebabkan oleh spinal shock, reflek kolon neurogenik dan paralysis sensorik dan motorikpada mega kolon merupakan kesatuan-kesatuan gambaran klinik.Kolon dapat menjadi hipotonik serta mengembang sekali dan sfingter anal menjadi longgar.Refleks anal, dan pada lelaki refleks bulbokavernosa dapat menghilang sehingga defekasi terganggu secara reflektorik atau voluntary.Pada dasarnya mekanisme neuronal yang mengurus fungsi kandung kemih berikut sfingter-sfingter uretral, mengatur juga fungsi kolon serta sfingteranalnya, sehingga gangguan miksi dan defekasi merupakan inkontinensia ganda atau double incontinence.

7. Reflek Bisep ( C 5-6 ) :Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 900 , supinasi dan lengan bawah ditopang pada alas tertentu (meja periksa). Jari pemeriksa ditempatkan pada tendon m. biceps (diatas lipatan siku), kemudian dipukul dengan refleks hammer.Normal jika timbul kontraksi otot biceps, sedikit meningkat bila terjadi fleksi sebagian dan gerakan pronasi. Bila hyperaktif maka akan terjadi penyebaran gerakan fleksi pada lengan dan jari-jari atau sendi bahu.

8. Reflek Trisep ( C 6,7,8 ) :Lengan ditopang dan difleksikan pada sudut 900,tendon triceps diketok dengan refleks hammer (tendon triceps berada pada jarak 1-2 cm diatas olekranon).Respon yang normal adalah kontraksi otot triceps, sedikit meningkat bila ekstensi ringan dan hyperaktif bila ekstensi siku tersebut menyebar keatas sampai otot-otot bahu atau mungkin ada klonus yang sementara.

9. Reflek Brachioradialis ( C 5-6 )Refleks brakioradialis (juga dikenal sebagai refleks supinator) diamati selama pemeriksaan saraf dengan memukul tendon brakioradialis (tuberositas radial) secara langsung dengan palu ketika lengan pasien santai. Refleks ini disebabkan oleh saraf-saraf radial C5, C6 tulang belakang. Refleks harus menyebabkan pergelangan tangan sedikit ekstensi dan /atau deviasi radial, supinasi dan fleksi siku sedikit.

10. Reflek Patela ( L 2-3-4 ) :Pasien berbaring terlentang, lutut diangkat ke atas sampai fleksi kurang lebih 300. Tendon patella (ditengah-tengah patella dan tuberositas tibiae) dipukul dengan refleks hammer. Respon berupa kontraksi otot quadriceps femoris yaitu ekstensi dari lutut.

11. Reflek Tendon Achiles ( L5-S2) :Stimulus : ketukan pada tendon achilles. Respons : plantar fleksi kaki karena kontraksi m. Gastrocnemius. Efferent : n. tibialis (L.5-S, 1-2). Afferent : n. tibialis ( L. 5-S, 1-2 )

12. Klonus lutut :Stimulus : pegang dan dorong os patella ke arah distal. Respons : kontraksi reflektorik m. Quadriceps femoris selama stimulus berlangsung.

13. Klonus kaki :Stimulus : dorsofleksikan kaki secara maksimal, posisi tungkai fleksi di sendi lutut.Respons : kontraksi reflektorik otot betis selama stimulus berlangsung.

14. Reflek Moro: Reflek memeluk pada bayi saat dikejutkan dengan tangan Ini kadang-kadang disebut sebagai reaksi mengejutkan, respon kejut, mengejutkan refleks atau refleks memeluk. Hal inil ebih dikenal sebagai respon Moro atau Moro refleks setelah penemunya, dokter anak Ernst Moro.Refleks Moro hadir pada saat lahir, puncak pada bulan pertama kehidupan dan mulai menghilang sekitar usia 2 bulan. Hal ini mungkin terjadi jika kepala bayi tiba-tiba bergeser posisi,perubahan suhu tiba-tiba,atau mereka dikejutkan oleh suara mendadak. Kaki dan kepala memperpanjang sementara lengan tersentak dan keluar dengan telapak tangan dan ibu jari tertekuk. Tak lama kemudian lengan dibawa bersama-sama dan mengepalkan tangan ke dalam tinju, dan bayi menangis keras. Refleks biasanya menghilang tiga sampai empat bulan usia, meskipun mungkin bertahan sampai enam bulan. Tidak adanya refleks bilateral mungkin berarti kerusakan pada sistem saraf pusat bayi sementara tidak sepihak bisa berarti cedera akibat trauma lahir seperti klavikula patah atau cedera pada pleksus brakialis. ErbPalsy atau beberapa bentuk lain dari kelumpuhan juga kadang-kadang hadir dalam kasus tersebut. Dalam sejarah evolusi manusia, refleks Moro mungkin telah membantu bayi melekat pada ibunya sementara ia membawanya sepanjang hari. Jika bayi kehilangan keseimbangannya, refleks menyebabkan bayi untuk merangkul ibunya dan kembali terus pada tubuh ibu.

15. Sucking reflek: Reflek menghisap pada bayiRefleks menetek adalah positif, apabila bibir penderita dicucurkan secara reflektorik seolah-olah mau menetek, jika bibirnya tersentuh oleh sesuatu, misalnya sebatang pensil.Refleks mengisap adalah umum untuk semua mamalia dan hadir pada saat lahir. Hal ini terkait dengan refleks rooting dan menyusui, dan menyebabkan anak untuk secara naluriah mengisap apa saja yang menyentuh langit-langit mulut mereka dan tiba-tiba mulai mengisap simulasi cara mereka alami makan. 16. Grasping reflek: Reflek memegang pada bayiMerupakan hal normal pada bayi sampai usia kira-kira 4 bulan. Pada orang normal, bila telapak tangan digores kita tidak mendapatkan gerakan fleksi jari-jari, tapi kadang-kadang terjadi fleksi ringan (ambang reflex ini tinggi).

17. Rooting reflek: Bayi menoleh saat tangan ditempelkan ke sisi pipi.

G. REFLEKS PATOLOGIS1. Reflek Hoffman Tromer: Jari tengah klien diekstensikan, ujungnya digores, positif bila ada gerakan fleksi pada jari lainnyaPada orang normal, reflex ini biasanya tidak ada atau enteng saja karena ambang reflex tinggi. Akan tetapi, pada keadaan patologik, ambang reflex menjadi rendah dan didapatkan reflex yang kuat. Reflex ini merupakan dasar dari reflex Hoffman-Trommer, dan reflex lainnya seperti reflex Bechterew.Ini merupakan reflex regang otot, jadi sama seperti reflex kuadriseps dan reflex regang otot lainnya. Reflex Hoffman-Trommer positif dapat disebabkan oleh lesi pyramidal, tetapi dapat pula disebabkan oleh peningkatan reflex yang selalu fungsional. Akan tetapi, bila refleks pada sisi kanan berbeda dari yang kiri, maka hal ini dapat dianggap sebagai keadaan patologis.Cara membangkitkan reflex Hoffman-Trommer: tangan penderita dipegang pada pergelangan dan jari-jarinya disuruh fleksi-entengkan. Kemudian jari tengah penderita dijepit diantara telunjuk dan jari tengah pemeriksa.Dengan ibu jari gores-kuat (snap) ujung jari tengah penderita.Hal ini mengakibatkan fleksi jari telunjuk, serta fleksi dan aduksi ibu jari, bila reflex positif.

2. Reflek Jaw: Kerusakan kortikospinalis bilateral, eferen dan aferennya nervoustrigeminus, denganmengertuk dagu klien pada posisi mulut terbuka, hasil positif bila mulut terkatupPenderita disuruh membuka mulutnya sedikit dan telunjuk pemeriksa ditempatkan melintang di dagu. Setelah itu telunjuk diketok dengan hammer yang mengakibatkan berkontraksinya otot maseter sehingga mulut merapat. Pusat reflex ini ada di pons.Lesi serabut motorik trigeminalis.Lesi nuclear atau perifer jaras morotik trigeminalis menimbulkan kelemahan flasid pada otot-otot mengunyah. Jenis kelemahan ini jika unilateral, dapat terdeteksi dengan palpasi m.maseter dan m.temporalis ketika pasien mengatupkan rahangnya: kontraksi otot yang dalam keadaan normal dapat terpalpasi menjadi tidak terpalpasi pada sisi lesi. Ketika pasien membuka mulutnya dan mendorong rahang bawah kedepan, rahang berdeviasi ke sisi lesi, karena dominasi tekanan m.pterigoideus kontralateral. Pada kasus-kasus tersebut reflex maseter atau jaw-jerk reflex tidak ada (normalnya dapat ditimbulkan dengan mengetuk dagu dengan palu reflex untuk meregangkan serabut m. maseter.

3. Reflek Glabella: Mengetuk dahi diantara kedua mata, hasilnya positif bila membuat kedua mata klien tertutupOrang dengan demensia akan memejamkan matanya tiap kali glabelanya diketuk. Pada orang sehat, pemejaman mata pada ketukan berkali-kali pada glabela timbul dua tiga kali saja, dan selanjutnya mata tidak akan memejam lagi.Pukulan singkat pada glabela atau sekitar daerah supraorbitalis mengakibatkan kontraksi singkat kedua otot orbikularis okuli. Pada lesi periver nervus fasialis, reflex ini berkurang atau negative, sedangkan pada sindrom Parkinson reflex ini sering meningkat. Pusat reflex ini di pons.

4. Reflek Snout: Mengutuk pertengahan bibir atas, positif bila mulutnya tercucur salivaPada penderita dengan demensia tiap kali bibir atas atau bawah diketuk m.orbikularis oris berkontraksi.Refleks Moncong adalah cemberut atau mengerucutkan dari bibir yang ditimbulkan oleh cahaya menekan bibir tertutup dekat garis tengah. Kontraksi otot-otot menyebabkan mulut menyerupai moncong.Refleks ini diuji dalam ujian neurologis dan jika ada,merupakan tanda kerusakan otak. Seiring dengan"menyedot" dan refleks palmomental, moncong dianggap sebagai tanda rilis frontal.Refleks ini biasanya dihamba toleh aktivitas lobus frontal pada otak, namun dapat"dibebaskan" dari penghambatan jika lobus frontalis yang rusak. Mereka biasanya hadir pada masa bayi, bagaimanapun, dan sampai sekitar satu tahun, yang mengarah kehipotesis bahwa mereka adalah refleks primitif atau kuno.Tanda-tanda rilis frontal terlihat pada gangguan yang mempengaruhi lobus frontal, seperti demensia, encephalopathi esmetabolik, cedera kepala tertutup, dan hidrosefalus. Semua gangguan ini menghasilkan kerusakan otak difus, biasanya melibatkan banyak daerah dan sistem di samping lobus frontal dan sistem piramidal, sehingga tanda-tanda rilis frontal tidak cukup untuk diagnosis.

5. Reflek Grasp: Taruh jari pada tangan klien, positif bila klien memegangnyaDalam keadaan patologis, misalnya pada lesi di lobus frontalis, didapatkan reaksi (fleksi jari) yang nyata.Penggoresan telapak tangan mengakibatkan tangan digenggamkan, dan menggenggap alat yang digunakan sebagai penggores. Hal ini dinamai refleks menggenggam. Refleks genggam terdiri dari refleks ibu jari dan jari lainnya, sebagai jawaban terhadap rangsang taktil.Refleks pegang diperoleh ketika tangan pemeriksa adalah lembut dimasukkan ke telapak tangan pasien. Sebuah gangguan seperti percakapan yang sedang berlangsung dengan pasien berguna. Permukaan palmar adalah membelai atau hanya disentuh. Permukaan fleksor jari-jari dapat dirangsang juga oleh jari-jari pemeriksa. Dengan respon positif, pasien menggenggam tangan pemeriksa dengan kekuatan variabel dan terus untuk memahami sebagai tangan pemeriksa dipindahkan.Kemampuan untuk melepaskan cengkeraman sukarela tergantung pada aktivitas refleks, beberapa pasien dapat melakukannya dengan mudah, sementara yang lain bahkan bisa diangkat dari tempat tidur, karena memahami memiliki kekuatan tersebut. Dengan tanggapan positif, jari-jari akan kurva seperti cakar burung dan hook jari-jari pemeriksa atau tangan.

6. Refleks Babinski: Goreskan ujung reflak hammer pada lateral telapak kaki mengarah ke jari, hasil positif pada bayi normal sedangkan pada orang dewasa abnormal ( jari kaki meregang / aduksi ektensi )Refleks Babinski: Sebuah tes neurologis penting berdasarkan, percaya atau tidak, pada apa jempol kaki tidak ketika telapak kaki dirangsang.Jika jempol kaki naik, yang mungkin berarti masalah.Babinski refleks diperoleh dengan merangsang bagian eksternal (luar) dari satu-satunya. Pemeriksa mulai stimulasi kembali di tumit dan berjalan maju ke dasar jari-jari kaki. Ada beragam cara untuk memperoleh respon Babinski. Sebuah cara yang bermanfaat yang tidak memerlukan peralatan khusus adalah dengan tekanan kuat dari ibu jari pemeriksa. Hanya stroke satunya tegas dengan ibu jari dari belakang ke depan sepanjang tepi luar. Kebanyakan bayi baru lahir tidak neurologis matang dan karena itu menunjukkan respon Babinski. Setelah stimulasi tunggal, mereka memperpanjang jari kaki yang besar. Banyak bayi muda melakukan ini juga, dan itu adalah normal. Namun, dalam waktu selama masa bayi respon Babinski hilang dan, dalam keadaan normal, seharusnya tidak pernah kembali. Sebuah respon Babinski pada anak lebih tua atau orang dewasa abnormal. Ini adalah tanda masalah dalam sistem saraf pusat (SSP), kemungkinan besar di bagian yang disebut saluran piramidal. Asimetri respon Babinski - ketika hadir di satu sisi tetapi tidak yang lain - adalah abnormal. Ini adalah tanda bukan hanya masalah tetapi membantu untuk lateralize bahwa masalah (membedakan mana sisi SSP yang terlibat). Refleks Babinski dikenal oleh sejumlah nama lain: respon plantar (karena satu-satunya adalah plantar permukaan kaki), jari kaki atau tanda jempol kaki atau fenomena, fenomena Babinski atau tanda. (Ini adalah salah untuk mengatakan bahwa refleks Babinski positif atau negatif; itu hadir atau tidak ada).

7. Refleks Chaddock :Stimulus : penggoresan kulit dorsum pedis bagian lateral,sekitar malleolus lateralis dari posterior ke anterior. Respons : seperti babinski8. Refleks Oppenheim :Stimulus : pengurutan crista anterior tibiae dari proksimal ke distal. Respons : seperti babinski

9. Refleks Gordon :Stimulus : penekanan betis secara keras. Respons : seperti babinski

10. Refleks Schaffer :Stimulus : memencet tendon achilles secara keras. Respons: seperti babinski

11. Refleks Gonda :Stimulus : penekukan ( planta fleksi) maksimal jari kaki keempat. Respons: seperti babinski

12. Refleks Stransky :Stimulus : penekukan ( lateral ) maksimal jari kaki kelima. Respons: seperti babinski

13. Reflek Palmomental : Gores telapak tangan didaerah distal, positif bila otot dagukontraksiRefleks palmomental (PMR) adalah refleks primitifyang terdiri dari kedutan dari otot dagu ditimbulkan oleh membelai bagian tertentu dari telapak tangan. Hadir dalam masa bayi dan menghilang sebagai otak dewasa selama masa kanak tetapi mungkin muncul karena proses yang mengganggu yang normal kortikaljalur penghambatan.Refleks palmomental, kontraksi involunter otot mentalis dari dagu yang disebabkan oleh stimulasi eminensia tenar, dapat diuji dengan mudah dan cepat.Keberadaannya dapat mengingatkan dokter untuk kemungkinan patologi otak. Namun, refleks sering hadir pada orang normal dan mungkin tidak ada di negara-negara penyakit.Pengujian hanya untuk kehadiran atau tidak adanya refleks kurang memiliki spesifisitas dan sensitivitas baik. Kontraksi, yang kuat berkelanjutan, dan mudah berulang dari otot mentalis, yang dapat ditimbulkan oleh stimulasi daerah lain dari kelapa, adalah lebih mungkin untuk menunjukkan kerusakan otak.

14. Reflek Rossolimo: Ketuk telapak kaki depan, positif bila jari kaki ventrofleksiStimulus : pengetukan pada telapak kaki. Respons: fleksi jari jari kaki pada sendi interphalangealnya

15. Reflek Mendel Bechterew : Mengetuk daerah dorsal kaki2 sebelah depan,positif bila jari kaki ventrofleksi.Refleks Mendel-Bechterew (juga: refleks Mendel atau fenomena Mendel-Bechterew) adalah tindakan refleks lentur (fleksi) dari jari kedua ke posisi kelima ketika didaerah dorsal kaki pada ketinggian tulang tarsal dipukuli, terutama ketika ini terjadi pada lokasi cuneiform berbentuk kubusdan lateral. Pada orang sehat, ada reaksi seperti bergerak ke kanan dari peregangan (ekstensi) dari empat jari kaki. Kadang-kadang Mendel-Bechterew refleks pada manusia yang sehat pola hidup refleks keseluruhan terlihat,tetapi secara umum refleks patologis dan terlihat pada tingkat (fungsional) dalam lesi piramidal,biasanya pada tulang belakang.

H. PEMERIKSAAN FUNGSI LUHURTerdapat banyak penelitian yang menampilkan bahwa area-area tertentu pada korteks serebri memiliki fungsi spesifik. Brodmann menciptakan peta berdasarkan perbedaan histologi regional (gambar). Namun, terdapat banyak area dimana identik secara histologi memiliki fungsi yang berbeda. Penyakit yang melibatkan area-area spesifik dapat menyebabkan manifestasi klinis yang sangat berbeda.

1. Fungsi Lobus Frontal Lobus-lobus frontal berfungsi sebagai bagian eksekusi dari korteks. Mereka berpengaruh terhadap tingkatan fungsi yang lebih tinggi meliputi abstraksi dan penalaran; perencanaanan inisiasi tindakan; membentuk perilaku untuk menjamin tindakan adaptif.

2. Bahasa dan bicara Bahasa merupakan pemahaman dan komunikasi ide-ide abstrak. Fungsi kortikal terpisah dari mekanisme neural yang berhubungan dengan fungsi visual, auditorik, dan motorik primer. Kemampuan untuk memikirkan kata-kata yang tepat, memprogram dan mengkoordinasikan urutan kontraksi otot-otot yang diperlukan untuk menghasilkan suara yang dapat dipahami, dan menyusun kata menjadi kalimat yang bermakna bergantung pada area Broca (area 44 dan 45) yang terletak dalam girus fronto-inferior, anterior dari korteks motorik yang mengkontrol bibir dan lidah. Kemampuan untuk mengerti bahasa, termasuk percakapan, bergantung pada area Wernicke. Area ini terdapat pada bagian posterior dari girus temporo-superior dalam korteks asosiasi pendengaran (area 22). Fasikulus arkuatus menyediakan jaras penghubung penting dalam substansia alba hemisfer, menghubungkan area Wernicke dan Broca. Gangguan terhadap jaras ini menghasilkan gangguan repetisi. a. Afasia Afasia merupakan gangguan fungsi bahasa disebabkan oleh kerusakan otak. Dalam melakukan pemeriksaan terhadap afasia, pertama-tama harus mendengarkan pembicaraan spontan dan eksplorasi ketika percakapan terjadi. Terdapat beberapa tipe afasia dan sebagian besar disebabkan oleh lesi pada daerah spesifik dari hemisfer. Bicara dapat diklasifikasikan sebagai : Fluent (>50 kata/menit, tanpa disertai disartria, intonasi normal, panjang frase normal) Nonfluent (