laporan penelitian notifikasi kasus tb dengan ......ii kata pengantar dengan mengucapkan puja dan...

i

LAPORAN PENELITIAN

NOTIFIKASI KASUS TB DENGAN MENERAPKAN SKRINING TB PADA PASIEN DM SERTA EKSPLORASI PENDUKUNG DAN

PENGHAMBAT PELAKSANAANNYA DI PUSKESMAS DI KOTA DENPASAR

Oleh :

dr. Putu Ayu Swandewi Astuti, MPH

dr. I Ketut Suarjana, MPH

Ketut Hari Mulyawan, S.Kom., MPH

Made Kerta Duana, SKM., MPH

Ni Ketut Arniti, SKM., M.Kes

Ni Made Dian Kurniasari, SKM., MPH

Fasilitator :

I Wayan Gede Artawan Eka Putra

Chatarina Umbul Wahyuni

Ari Probandari

Bacthi Alisjahbana

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2016

ii

Kata Pengantar

Dengan mengucapkan puja dan puji syukur kehadirat Ida Sang Hyang Widhi Wasa, Tuhan Yang Maha Esa, Laporan penelitian “Notifikasi Kasus TB dengan Menerapkan Skrining TB pada Pasien DM serta Eksplorasi Pendukung dan Penghambat Pelaksanaannya di Puskesmas di Kota Denpasar” ini dapat disusun.

Prevalensi TB di Indonesia masih tinggi dan notifikasi kasus masih rendah. Disisi lain penderita DM juga makin meningkat baik di tingkat nasional maupun di Bali. Rekomendasi untuk integrasi pelayanan TB-DM telah dikeluarkan oleh WHO dan The Union, juga sudah menjadi konsensus nasional TB-DM bersama dengan algoritma penapisan TB pada pasien DM yang disepakati oleh Kementerian Kesehatan dan stakeholder terkait pada Agustus 2015. Tim peneliti dari Program Studi Kesehatan Masyarakat (PSKM), Fakultas Kedokteran Universitas Udayana yang didukung oleh Dinas Kesehatan Kota Denpasar melakukan penelitian yang bertujuan untuk menerapkan sistem skrining TB pada pasien DM di puskesmas di Kota Denpasar. Skrining dilakukan sesuai dengan algoritma penapisan dan diagnosis TB pada pasien DM yang ada pada konsensus nasional TB-DM.

Kami berharap agar hasil penelitian dalam laporan ini dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan oleh para pemangku kebijakan dalam pengupayakan skrining TB pada pasien DM untuk meningkatkan penemuan kasus TB dan terduga TB. Selain itu hasil eksplorasi tentang faktor pendukung dan penghambat pelaksanaan skrining diharapkan dapat menjadi masukan bagi program dalam pelaksanaan skrining TB pada pasien DM dan kolabarorasi TB-DM sehingga kedepannya program bisa berjalan secara optimal sesuai dengan kondisi di lapangan.

Denpasar, 27 Desember 2016

Tim Peneliti

iii

Daftar Isi

Halaman Judul .......................................................................................... i

Kata Pengantar ........................................................................................ ii

Daftar Isi .................................................................................................. ii

Abstrak ..................................................................................................... v

Abstract ................................................................................................... vi

Ringkasan Eksekutif ............................................................................... vii

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................... 1 1.1 Latar Belakang ............................................................................. 1 1.2 Tujuan Riset Operasional ............................................................ 5

1.2.1 Tujuan Umum ....................................................................... 5 1.2.2 Tujuan Khusus ...................................................................... 5

1.3 Manfaat ........................................................................................ 6

BAB II METODE PENELITIAN ................................................................ 7 2.1 Kerangka Pikir ............................................................................. 7 2.2 Metode ......................................................................................... 8

2.2.1 Desain Penelitian .................................................................. 8 2.2.2 Lokasi Penelitian .................................................................. 8 2.2.3 Populasi dan Sampel ............................................................ 8

Komponen Kuantitatif ........................................................... 8 Komponen Kualitatif ........................................................... 10

2.3 Variabel, Definisi Operasional Variabel dan Pengumpulan Data Kuantitatif .................................................................................. 10

2.4 Evaluasi Akseptabilitas, Pendukung Dan Penghambat (Kualitatif) .................................................................................................. 16

2.5 Pengumpulan Data .................................................................... 17 2.6 Manajemen Dan Analisis Data .................................................. 18

BAB III HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ................................ 20 3.1 Persiapan Penerapan Sistem Skrining TB pada Pasien DM di

Kota Denpasar .......................................................................... 20 3.2 Gambaran Pelaksanaan skrining TB pada pasien DM .............. 22

3.2.1 Karakteristik pasien DM yang diskrining TB ....................... 23 3.2.2 Gambaran Gejala Klinis dan Faktor Risiko TB pada pasien

DM ...................................................................................... 24 3.2.3 Partisipasi Pasien DM berdasarkan Pentahapan Skrining TB

sesuai Algoritma TB-DM yang telah dikembangkan ........... 26 3.2.4 Penemuan Kasus TB dalam Pelaksanaan Skrining TB pada

Pasien DM .......................................................................... 33 3.3 Kendala pelaksanaan skrining TB pada pasien DM .................. 35

3.3.1 Kendala dari Perspektif Pasien .......................................... 35

iv

3.3.2 Kendala dari Perspektif Petugas Kesehatan ...................... 41 3.4 Dukungan Pelaksanaan Skrining TB pada Pasien DM ............. 47

3.4.1 Dukungan dari Pasien ........................................................ 47 3.4.2 Dukungan dari Stakeholder ................................................ 49

BAB IV SIMPULAN DAN REKOMENDASI ............................................ 52 5.1 Simpulan .................................................................................... 52 5.2 Rekomendasi ............................................................................. 53

Daftar Pustaka ....................................................................................... 54

Lampiran

v

Notifikasi Kasus TB dengan Menerapkan Skrining TB pada Pasien DM serta Eksplorasi Pendukung dan Penghambat Pelaksanaannya di Puskesmas di Kota Denpasar

Abstrak Latar Belakang: Prevalensi TB di Indonesia masih tinggi namun angka notifikasi kasus (CNR) TB masih sangat rendah. Di Bali, CNR TB sebesar 74 per 100.000 penduduk, lebih rendah dari CNR Indonesia. Disisi lain, DM sebagai salah satu faktor risiko TB, prevalensinya di Indonesia juga mengalami peningkatan dari waktu ke waktu. Rekomendasi terkait kolaborasi program TB-DM juga telah dikeluarkan oleh WHO dan The Union. Rekomendasi tersebut juga sudah menjadi konsensus nasional TB-DM bersama dengan algoritma penapisan TB pada pasien DM. Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk menerapkan sistem skrining TB pada pasien DM sesuai dengan algoritma konsensus, hasil penerapan, dan eksplorasi faktor pendukung dan penghambat pelaksanaanya. Metode: Jenis penelitian ini adalah penelitian eksploratif yang menggunakan pendekatan kombinasi kuantitatif dan kualitatif di 11 puskesmas di Kota Denpasar. 567 sampel kuantitatif diperoleh dengan consecutive sampling sedangkan sampel kualitatif diperoleh dengan metode purposive sampling. Pasien diskrining sesuai tahapan algoritma dan 567 pasien diwawancara terkait karakteristik sosiodemografi, pengetahuan, persepsi, informasi dari tenaga kesehatan dan penerimaan terhadap program skrining. Data kualitatif faktor penghambat dan pendukung pelaksanaan program diperoleh melalui wawancara mendalam dan FGD, dengan pasien dan stakeholder terkait. Hasil : Dari 567 pasien DM semua diwawancara gejala klinis oleh dokter. Setelah diwawancara gejala klinis, 28.2% mengikuti pemeriksaan skrining melalui rontgen dan periksa dahak. 21.2% mengikuti sebagian pemeriksaan yaitu salah satu dari rontgen atau dahak dan 50.6% tidak melakukan pemeriksaan sama sekali baik itu rontgen maupun dahak. Melalui skrining ini diperoleh 2 pasien DM yang positif TB dengan BTA positif. Kendala utama pada pasien untuk diskrining adalah transportasi dan ketersediaan waktu. Pengetahuan dan persepsi pasien terkait TB-DM juga masih rendah. Dukungan yang utama adalah adanya jaminan kesehatan dan komitmen dan dukungan dari tenaga kesehatan. Simpulan Ada potensi penemuan kasus TB pada pasien DM. Oleh karena itu, penting jika program ini bisa dilaksanakan secara berkesinambungan di puskesmas. Agar dapat memaksimalkan fisibiltas dari program ini, perlu peningkatan pemahaman dan komitmen petugas kesehatan tentang TB-DM, KIE yang intensif pada masyarakat, menyiapkan pedoman pelaksanan teknis skrining, dan perbaikan alat uji diagnostik. Kata Kunci : skrining, TB-DM, algoritma

vi

The Implementation of TB Screening Program among Patients with DM, Challenges and Supports towards Its Implementation to intensify TB Case Notification in Denpasar Public Health Centers

Abstract

BACKGROUND: The prevalence of tuberculosis (TB) disease in Indonesia remains high but the case notification is low. In Bali, the notification case of TB was 74 cases per 100,000 populations, which was lower than the national average. Meanwhile, Diabetes mellitus (DM) cases known as one of risk factors for TB, is also increasing. Recommendation regarding the integration of TB-DM program has been issued by the WHO and The Union. In addition, It has become national consensus along with the algorithm of screening and diagnosis for TB in patients with DM.

OBJECTIVE: This study aimed to describe the implementation of screening of patients with DM for TB, exploring challenges and supports of its implementation for TB Case notification in Denpasar.

METHODS: This was an explorative study with quantitative and qualitative approachs, and was conducted in 11 primary health centers in Denpasar. A 567 samples for quantitative was selected consecutively and qualitative samples were derived purposively. Patients were screened and diagnosed following the steps on the national consensus of TB-DM algorithm. Screening and diagnosis were conducted through X-ray and sputum examination. Patients were also interviewed for their sociodeographic characteristics, knowledge and perception towards TB-DM, and acceptance towards this program. Indepth interview and FGD were also conducted among patients and stakeholders to explore challenges and supports in implementing this program.

RESULTS: Result showed that of the 567 DM patients who were succesfully anamnesed by doctor regarding TB symptoms, 28.2% patients were then completely participated in both X-ray and sputum examination. A 21.2% were only participated in one of examination either X-ray or sputum, and 50.6% were not participated at all for any X-ray or sputum examinations. Through this screening program, there were 2 patients with DM found to have AFB positive. The main challenges from patients to participate in this screening were time and transportation. It also found that there were low knowledge and perception of patients for TB-DM. Main supports were health insurance and commitment of health workers.

CONCLUSION: Through this screening, we could potentially intensify the finding of TB case. Hence, this program could be implemented continuously at primary health center. In order to increase the feasibility of the program, program understanding, availability of technical guideline, and improving the diagnostic tools are worth considering.

Key words: Screening, algorithm, TB-DM

vii

Ringkasan Eksekutif

Pendahuluan

Berdasarkan hasil studi prevalensi TB tahun 2013/2014 diketahui

bahwa prevalensi TB di Indonesia tinggi yaitu sebesar 759 per 100,000

penduduk usia ≥ 15 tahun namun case notification rate (CNR) rendah. Di Bali,

CNR TB sebesar 74 per 100.000 penduduk, lebih rendah dari CNR nasional.

Disisi lain, prevalensi DM di Indonesia juga mengalami peningkatan dari

waktu ke waktu. Prevalensi DM berdasarkan diagnosis pada penduduk

dewasa dari hasil Riskesdas tahun 2013 sebesar 1.3% untuk tingkat nasional

dan juga untuk provinsi Bali. Berdasarkan beberapa penelitian diperkirakan

13 – 20% pasien TB di dunia mengalami komorbiditas DM, Penelitian lain

juga menyatakan bahwa DM sebagai salah satu faktor risiko TB. Pada pasien

DM, berdasarkan penelitian di RS Hasan Sadikin didapatkan bahwa 2,8%

mengalami TB aktif, 9,3% mempunyai riwayat TB dan 41,4% positif laten TB.

Program penanggulangan kedua penyakit ini tidak bisa berjalan

sendiri-sendiri. World Health Organisation (WHO) dan The Union Against

Tuberculosis and Lung Dissease (The Union) telah mengeluarkan

“collaborative framework” untuk penanganan dan pengendalian TB-DM. Salah

satu rekomendasi dari framework tersebut adalah pelaksanaan skrining TB

pada pasien DM bila prevalensi TB di negara tersebut diatas 100 per 100.000

penduduk. Kementerian Kesehatan dan stakeholder terkait telah membahas

konsensus penanganan TB-DM yang didalamnya mencakup algoritma

penapisan dan diagnosis TB pada pasien DM di tingkat fasilitas kesehatan

tingkat pertama (FKTP). Namun sampai saat ini masih belum dilakukan

viii

secara rutin integrasi deteksi TB pada penderita DM. Peningkatan temuan

suspek dan kasus TB melalui skrining pasien DM sangat potensial untuk

dilakukan.

Metode

Jenis penelitian ini adalah penelitian eksploratif yang menggunakan

pendekatan kombinasi kuantitatif dan kualitatif di 11 puskesmas di Kota

Denpasar. Sebanyak 567 sampel kuantitatif diperoleh dengan consecutive

sampling sedangkan sampel kualitatif diperoleh dengan metode purposive

sampling. Pasien diskrining sesuai tahapan algoritma, mulai dari wawancara

gejala TB oleh dokter di puskesmas kemudian dirujuk untuk melakukan

pemeriksaan TB. Pemeriksaan TB yang digunakan yaitu dengan pemeriksaan

rontgen dan periksa dahak mikroskopik. Data kualitatif faktor penghambat dan

pendukung pelaksanaan program diperoleh melalui wawancara mendalam

dan FGD, dari pasien dan stakeholder terkait.

Hasil

Algoritma skrining TB-DM yang digunakan pada penelitian adalah

pengembangan dari algoritma konsensus. Pengembangan didasari atas

masukan-masukan pada saat pertemuan bersama stakeholder terkait

sebelum skrining dilakukan. Pada pasien DM yang memiliki gejala TB klinis

batuk produktif terutama batuk berdahak lebih dari 1 minggu diusulkan untuk

langsung periksa BTA (tidak langsung rontgen) sehingga tidak ada miss

opportunity.

BPJS mendukung upaya penerapan skrining TB pada pasien DM.

Proses rujukan rontgen untuk pasien dengan JKN dibuat sealamiah mungkin

ix

yaitu pasien DM yang dirujuk rontgen adalah pasien DM yang sudah 3 bulan

mengikuti program rujuk balik di FKTP atau Puskesmas dan memang

jadwalnya akan kontrol kembali ke RS sehingga rasio rujukan tidak terlalu

tinggi dan tidak keluar dari aturan yang sudah ditetapkan sebelumnya. Pasien

DM yang menggunakan BPJS boleh saja dirujuk sebelum 3 bulan apabila

selama pengobatan ada keluhan atau komplikasi sehingga harus segera

dirujuk ke RS. Kode rujukan rontgen yang diberikan oleh BPJS untuk pasien

JKN sesuai ICD X pada INA CBGs adalah Z03.0.1 yaitu Observasi terduga

TB pada risiko DM dan Anak. Jaminan Kesehatan Masyarakat Bali dengan

produk jaminan bernama Jaminan Kesehatan Bali Mandara (JKBM) tidak

masalah untuk pembiayaan rontgen, asalkan semua telah disetujui oleh Dinas

Kesehatan. Untuk pasien JKBM dan umum dirujuk dengan diagnosis DM +

suspect TB, BTA - .

Sebanyak 567 pasien DM pada program skrining TB di seluruh

Puskesmas di Kota Denpasar 48% nya adalah laki-laki dan median umur

pasien adalah 62 tahun. Sebagian besar pasien berpendidikan SMA (29.1%)

dan jenis pekerjaan terbanyak ada Ibu Rumah Tangga dan lainnya (41.8%).

Hampir semua pasien telah memiliki jaminan kesehatan (92.8%) dengan

jaminan kesehatan terbanyak adalah BPJS (71.1%). Jika dilihat dari jarak

pasien ke tempat pelayanan kesehatan rujukan rontgen, median jarak

tempuhnya adalah 5 km dengan median waktu tempuh 20 menit. Dilihat dari

riwayat penyakit DM, median lama terdiagnosis DM adalah 20 bulan.

Dari 567 pasien yang diwawancara gejala klinis oleh dokter, hanya

28.8% pasien mengikuti pemeriksaan skrining TB sesuai dengan algoritma

yaitu periksa rontgen dan dahak atau hanya salah satu pemeriksaan bila

x

status TB pasien sudah teridentifikasi. 21.2% pasien mengikuti sebagian

proses skrining yaitu hanya mengikuti salah satu pemeriksaan rontgen atau

BTA, dimana semestinya kedua pemeriksaan itu harus dilakukan. Sebagian

besar (50.6%) pasien menolak mengikuti pemeriksaan, pasien tidak periksa

BTA dan tidak rontgen hanya wawancara gejala klinis oleh dokter.

Jika dilihat dari karakteristik sosiodemografi, pasien yang mengikuti

sebagian dan tidak mengikuti sama sekali pemeriksaan sebagian besar

adalah wanita, 51.7% dan 56.1% pada masing-masing kelompok. Sedangkan

yang mengikuti keseluruhan proses skrining sebagian besar adalah laki-laki

(55%). Jarak dan waktu tempuh ke pelayanan kesehatan rujukan rontgen

berbeda diantara ketiga kelompok, dimana pasien yang mengikuti

keseluruhan proses skrining cenderung memiliki jarak yang lebih dekat dan

waktu tempuh yang lebih singkat ke tempat rujukan dibandingkan dengan

pasien yang mengikuti sebagian atau tidak mengikuti pemeriksaan sama

sekali. Dari persepsi pasien, sebagian besar juga menyatakan bahwa jarak

menjadi masalah bagi mereka bila dirujuk rontgen. Kendala lain diantaranya

adalah alur rujukan yang lama, tidak ada yang mengantar dan biaya

khususnya bagi pasien yang tidak memiliki jaminan kesehatan. Pasien juga

menyatakan tidak melakukan pemeriksaan karena terkendala waktu,

kesibukan dan tidak tahu prosedur yang lengkap. Tidak ada waktu dan

kesibukan dapat menunjukkan suatu prioritas dari pasien bahwa skrining TB

bukan sesuatu yang penting dan harus sesegera mungkin ditindaklanjuti. Hal

ini juga didukung dengan alasan dari sebagian besar pasien yang menolak

rontgen yaitu karena merasa belum perlu, tidak merasa sakit dan tidak ada

keluhan atau gejala TB. Alasan tersebut bisa saja muncul karena faktor

xi

pengetahuan dan persepsi masyarakat mengenai TB-DM yang sebagian

besar masih rendah. Dari hasil wawancara menunjukkan bahwa sebagian

besar pasien memiliki pengetahuan rendah (76.2%) dan persepsi yang masih

rendah (60.5%). Banyak pasien yang tidak tahu bahwa penyandang DM

memiliki kemungkinan yang lebih besar menderita TB dan pasien yang

menyandang DM lalu juga menderita TB akan mempengaruhi pengobatan

DM. Kendala lainnya yang menjadi perhatian adalah masih banyak pasien

(78.7%) yang belum mendapatkan informasi lengkap dari petugas kesehatan

tentang skrining TB pada pasien DM.

Sedangkan kendala dari perspektif stakeholder (dokter puskesmas,

dokter di rumah sakit, petugas lab, petugas dinas kesehatan, Kepala

Puskesmas). adalah kurangnya pemahaman akan program ini sehingga

komunikasi informasi dan informasi menjadi hal yang perlu mendapat

perhatian. Kendala lain adalah kurangnya sarana dan prasarana khususnya

pemeriksaan dahak mikroskopis sehingga pasien harus bolak-balik RS,

puskesmas, puskesmas rujukan mikroskopis dan meningkatkan risiko pasien

menjadi mangkir pada skrining. Masalah pembiayaan juga menjadi kendala

yaitu adanya perbedaan tarif antara tarif yang ditanggung BPJS untuk

pemeriksaan rontgen dengan tarif yang ada di RS dan mereka yakin

permasalahan ini akan dijumpai di beberapa RS di Indonesia

Faktor pendorong utama kesediaan pasien melakukan skrining TB

adalah adanya jaminan pembiayaan oleh asuransi sehingga mereka tidak

perlu mengeluarkan biaya. Disamping itu, beberapa responden juga

mengapresiasi pelaksanaan skrining TB dengan harapan dapat mengetahui

kondisi kesehatan mereka penting untuk mengetahui kemungkinan terjangkit

xii

TB mendorong responden bersedia melakukan skrining. Sedangkan

stakeholder juga mengatakan bahwa program kolaborasi dengan DM

merupakan langkah yang bagus karena TB merupakan penyakit opportunistik

dimana akan berkembang menjadi penyakit pada penyandang DM karena

adanya penurunan daya tahan tubuh. Stakeholder pada prinsipnya juga

mendukung program kolaborasi TB-DM karena program ini juga merupakan

program pemerintah yang harus dijalankan seperti program kesehatan

lainnya. Pembiayaan juga nantinya mendapat dukungan dari pemerintah

melalui JKN dengan universal coverage.

Simpulan

Secara umum algoritma konsensus bisa diaplikasikan apabila dilakukan

pengembangan dan penyesuaian pada pelaksanaanya sesuai dengan kondisi

daerah. Ada potensi penemuan kasus TB pada pasien DM melalui program

skrining ini, walaupun proporsi pasien yang mundur dari proses skrining juga

cukup tinggi. Kendala pada Program skrining yaitu kurangnya pemahaman

pasien dan petugas terhadap program, kurangnya sarana dan prasarana di

Puskesmas terutama sarana pemeriksaan dahak mikroskopis, jarak ke RS

rujukan (transportasi), pembiayaan bagi pasien umum dan perbedaan tarif

rontgen yang cukup besar antara tarif RS dengan tarif BPJS. Dukungan dan

kesinambungan program skrining pada pasien DM yaitu dukungan

pembiayaan di masa depan dengan JKN (universal coverage), komitmen

petugas terkait (Puskesmas, RS, Dinkes), urgensi penyakit TB dan program

ini merupakan program pemerintah.

xiii

Rekomendasi

Program skrining TB pada pasien DM dengan menggunakan algoritma

dari konsensus nasional dapat terlaksana apabila dalam implementasinya

dikembangkan sehingga lebih bersifat teknis dan mudah dijalankan.

Sosialisasi program skrining pada pasien dan petugas kesehatan sangat

penting untuk meningkatkan partisipasi penuh skrining TB. Untuk

meningkatkan temuan kaus, perlu peningkatan sarana pemeriksaan

diagnostik, yaitu GenXpert dan Kultur. Untuk solusi pembiayaan jangka

panjang, pemerintah provinsi atau kabupaten melalui Dinas Kesehatan

masing-masing dengan mengembangkan program preventif dan promotif JKN

di FKTP berupa pelayanan non-kapitasi. Namun dengan catatan,

pemeriksaan rontgen dapat juga dilakukan di FKTP.

1

1 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Tuberkulosis (TB) merupakan salah satu penyakit infeksi yang menjadi

masalah global, sebagian besar ditemukan di negara berkembang. Pada

tahun 2013 diperkirakan ada 9 juta orang di dunia menderita TB dan 1,5 juta

orang meninggal karena TB. Sebagian besar (56%) penderita TB hidup di

negara berkembang khususnya di Asia Tenggara dan Pasifik Barat. Masalah

TB diperberat dengan adanya komorbiditas, salah satunya adalah diabetes

melitus (DM). DM sudah dikenal sebagai salah satu faktor risiko infeksi TB

dan menghambat kesembuhan pasien TB yang sedang dalam masa

pengobatan. Disisi lain infeksi TB juga dicurigai mempermudah seseorang

untuk mengalami DM (Goldhaber-Fiebert, Jeon, Cohen et.al (2011). Pada

tahun 2013 diperkirakan 382 juta penduduk dunia mengalami DM, sebagian

belum terdiagnosis dan tertangani dengan baik sehingga dapat berkembang

dan terancam mengalami komplikasi salah satunya penurunan kekebalan

sehingga mudah terinfeksi termasuk oleh TB.

Indonesia sebagai salah satu negara yang sedang berkembang secara

epidemiologi mengalami beban penyakit ganda. Beban penyakit infeksi masih

tinggi tetapi disisi lain beban penyakit non infeksi terus meningkat.

Berdasarkan hasil studi prevalensi TB tahun 2013/2014 yang tercantum

dalam rencana strategis Kementrian Kesehatan Republik Indonesia 2015 –

2019 diketahui bahwa prevalensi TB dengan konfirmasi bakteriologis pada

2

umur ≥ 15 sebesar 759 per 100,000 penduduk sedangkan prevalensi TB

semua bentuk pada semua umur sebesar 660 per 100.000 penduduk.

Dengan angka sebesar itu maka diperkirakan ada 1,6 juta orang Indonesia

mengalami TB. Masalah TB di Indonesia diperparah dengan rendahnya

angka notifikasi kasus (CNR) yang hanya 81 per 100.000 penduduk dan

angka notifikasi kasus di Bali lebih rendah sebesar 74 per 100.000 penduduk.

Dengan kata lain sebagian besar kasus TB tidak tercatat dan tidak mendapat

pengobatan dengan baik. Bila dilihat dari proses pengobatan, success rate

yaitu sebesar 90% yang menunjukkan cukup bagusnya keberhasilan terapi

pada pasien TB di Bali. Hal ini kemungkinan juga disebabkan karena

penemuan kasus yang masih rendah sehingga perlu upaya untuk

meningkatkan deteksi kasus dari berbagai titik poin salah satunya melalui

skrining pada pasien DM.

Disisi lain, prevalensi DM di Indonesia juga mengalami peningkatan dari

waktu ke waktu. Pada tahun 2013 diperkirakan prevalensi DM, TGT dan GDP

terganggu pada penduduk umur ≥ 15 sebesar 6,9%, meningkat dibandingkan

tahun 2007 yang sebesar 5,7%. Dengan prevalensi sebesar itu maka saat ini

diperkirakan lebih dari 12 juta penduduk Indonesia mengalami DM. Sebagian

besar atau 69,6% diantaranya tidak terdiagnosis di fasilitas kesehatan

manapun sehingga sangat berpotensi mengalami berbagai komplikasi.

Prevalensi DM berdasarkan diagnosis pada penduduk dewasa dari hasil

Riskesdas tahun 2013 sebesar 1.3% untuk tingkat nasional dan juga untuk

provinsi Bali. Kota Denpasar sebagai salah satu daerah urban di Bali

kemungkinan mempunyai prevalensi DM yang cukup tinggi. Bila dibandingkan

dengan hasil riskesdas Provinsi Jawa Barat dan Kota Bandung, didapatkan

3

prevalensi DM di Provinsi Jawa barat menurut riskesdas sebesar 1.3%, sama

dengan prevalensi di provinsi Bali. Prevalensi DM di populasi Kota Bandung

yang sudah diketahui dari beberapa pengamatan sebelumnya sebesar 4%,

maka kemungkinan prevalensi DM di Kota Denpasar juga berkisaran pada

angka yang sama.

Berdasarkan beberapa penelitian diperkirakan 13 – 20% pasien TB di

dunia mengalami komorbiditas DM (Jeon C, M and Murray M, 2008). Hasil

penelitian tentang komorbiditas TB-DM di RS Hasan Sadikin tentang

karakteristik pasien TB dengan dan tanpa DM didapatkan bahwa prevalensi

DM pada pasien TB sebesar 20,6% (Raspati Cundarini et al, 2015).

Sedangkan pada pasien DM, berdasarkan penelitian ditempat yang sama

didapatkan bahwa 2,8% mengalami TB aktif, 9,3% mempunyai riwayat TB

dan 41,4% positif laten TB (Livia et al, 2015).

Fakta diatas menunjukkan cukup besarnya masalah TB dengan penyulit

DM mulai dari penemuan kasus sampai pada penatalaksanaannya. Program

penanggulangan kedua penyakit ini tidak bisa berjalan sendiri-sendiri,

sehingga perlu adanya integrasi untuk meningkat kinerja kedua program.

World Health Organisation (WHO) dan The Union Against Tuberculosis and

Lung Dissease (The Union) telah mengeluarkan “collaborative framework”

untuk penanganan dan pengendalian TB-DM. Salah satu rekomendasi dari

framework tersebut adalah pelaksanaan skrining TB pada pasien DM bila

prevalensi TB di negara tersebut diatas 100 per 100.000 penduduk, sehingga

sudah perlu dilakukan di Indonesia mengingat prevalensi TB yang tinggi.

4

Sampai saat ini masih belum dilakukan secara rutin integrasi deteksi TB

pada penderita DM, walaupun beberapa uji coba skrining TB pada pasien DM

telah dilakukan di beberapa rumah sakit dan puskesmas di Indonesia.

Kementerian Kesehatan dan stakeholder terkait telah membahas konsensus

penanganan TB-DM yang didalamnya mencakup algoritma penapisan dan

diagnosis TB pada pasien DM di tingkat fasilitas kesehatan tingkat pertama

(FKTP) seperti pada gambar 1.1. Pada gambar 1.1 terlihat prosedur

penapisan dimana semua pasien DM dieksplorasi gejala TB dan diperiksa

rontgen yang kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan lanjutan sesuai

dengan prosedur diagnosis dan pengobatan TB nasional (Kementerian

Kesehatan, 2015).

Mengingat potensi peningkatan temuan suspek dan kasus TB melalui

skrining pasien DM sangat potensial maka perlu dilakukan uji coba yang tidak

hanya semata-mata mengeksplorasi besaran temuan kasus namun juga

untuk mengeksplorasi faktor penghambat dan pendorong pelaksanaannya di

lapangan. Untuk telaksananya prosedur skrining dan diagnosis TB pada

pasien DM di layanan tingkat pertama dalam hal ini puskesmas akan

berkaitan dengan peranan dan penerimaan dari petugas di puskesmas,

fasilitas rujukan dan stakeholder lain yang terlibat di dalamnya termasuk

sistem asuransi kesehatan serta pemahaman dan penerimaan pasien DM

sebagai kelompok sasaran skrining. Oleh karena itu dalam penelitian

operasional research (OR) ini akan dilakukan uji coba penerapan skrining TB

pada pasien DM dan eksplorasi faktor pendukung dan penghambatnya.

5

Gambar 1.1. Algoritma Penapisan dan Diagnosis TB pada pasien DM di

FKTP

1.2 TUJUAN RISET OPERASIONAL

1.2.1 Tujuan Umum

Mengetahui penerapan sistem skrining TB pada pasien DM sesuai dengan

algoritma konsensus Kementerian Kesehatan

1.2.2 Tujuan Khusus

1. Mengetahui hasil pelaksanaan skrining TB pada pasien DM terhadap

penemuan kasus TB di Puskesmas.

2. Mengeksplorasi kendala pelaksanaan skrining TB pada pasien DM dari

sudut pandang pasien, petugas dan sistem kesehatan yang terkait

6

3. Mengeksplorasi pendukung pelaksanaan skrining TB pada pasien DM dari

sudut pandang pasien, petugas dan sistem kesehatan yang terkait

1.3 MANFAAT

Dengan dilakukannya uji coba pelaksanaan skrining TB pada pasien DM

diharapkan akan meningkatkan penemuan suspect dan kasus TB. Hal ini

tentunya akan berdampak pada peningkatan kinerja program TB di Kota

Denpasar dan Bali pada umumnya. Disamping itu penemuan kasus lebih dini

ini akan memberikan dampak terhadap upaya penanganan TB-DM yang

komprehensif.

Dengan dilakukannya eksplorasi tentang faktor pendukung dan

penghambat pelaksanaan skrining akan memberikan gambaran tentang

permasalahan operasional yang dihadapi di lapangan. Hal ini akan menjadi

masukan bagi program dalam pelaksanaan skrining TB pada pasien DM dan

kolabarorasi TB DM sehingga kedepannya bisa berjalan secara optimal

sesuai dengan kondisi di lapangan.

7

2 BAB II

METODE PENELITIAN

2.1 KERANGKA PIKIR

- Keberhasilan Pelaksanaan Skrining

- TB-DM

- Kebijakan - Sumber daya - Karakteristik Petugas - Pemahaman Petugas - Prosedur layanan

- Akseptabilitas - Petugas &

Sistem Kesehatan

- Petugas Puskesmas

- Petugas RS Rujukan

- BPJS

Pasien

- Karakteristik Demografi

- Lama DM - Riwayat Kontak TB - Riwayat TB

sebelumnya - Pemahaman Pasien

ttg TB-DM

- Akseptabilitas Pasien - Kesediaan untuk

mengikuti prosedur skrining pemeriksaan TB-DM

- Alasan untuk menolak pemeriksaan

- Kesediaan untuk melakukan terapi gabungan TB-DM

- Alasan untuk menolak terapi gabungan

- Alur Pelaksanaan

Skrining - Waktu Tunggu - Biaya

8

2.2 METODE

2.2.1 Desain Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Kota Denpasar, Provinsi Bali dan merupakan

jenis penelitian eksploratif yang menggunakan pendekatan kombinasi

kuantitatif dan kualitatif. Dalam penelitian ini akan dilakukan eksplorasi

terhadap feasibilitas pelaksanaan metode skrining sesuai dengan kondisi di

lapangan, menilai indikator pelaksanaan skrining dan mengidentifikasi

akseptabilitas serta faktor pendukung dan penghambat dari pelaksanaan

skrining menurut sudut pandang pasien, petugas kesehatan dan stakeholder

pendukung lainnya.

2.2.2 Lokasi Penelitian

Penelitian dilaksanakan di 11 Puskesmas di Kota Denpasar yaitu

Puskesmas Denpasar Utara I, II, dan III; Puskesmas Denpasar Timur I dan II;

Puskesmas Denpasar Barat I dan II, Puskesmas Denpasar Selatan I, II, III

dan IV.

2.2.3 Populasi dan Sampel

Komponen Kuantitatif

Populasi penelitian adalah semua pasien DM yang berkunjung ke

Puskesmas di Kota Denpasar selama 3 bulan (Januari – Maret 2016)

9

Sampel

Kriteria Inklusi:

1. Pasien DM yang berkunjung ke Puskesmas di Kota Denpasar selama 3

bulan (Januari-Maret 2016)

2. Umur ≥ 15 tahun

Kriteria Eksklusi

1. Pasien yang sudah terdiagnosis TB dan sedang menjalani pengobatan TB

2. Menolak untuk berpartisipasi dalam skrining

Perhitungan Besar Sampel

Dengan perhitungan sample size pada low probability event

- Prevalensi TB pada pasien DM 1.2%,

- 95% Confidence Interval dan

- penemuan kasus TB minimal 5 orang

maka didapatkan besar sampel =761; kemudian dikoreksi dengan

perkiraan response rate pasien yang mau mengikuti proses skrining 90%,

maka sampel menjadi 846. Namun pada pelaksanaan, sampel pasien DM

yang berhasil didapatkan adalah sebanyak 620 orang dan yang berhasil

diwawancarai karakteristik sosiodemografi, pengetahuan, persepsi, dukungan

dan penerimaan terhadap program adalah sebanyak 567 orang. Sampel

diambil dengan cara Consecutive Sampling

10

Komponen Kualitatif

Responden atau informan pada penelitian ini adalah stakeholder yang

terlibat dalam kebijakan dan pelaksanaan skrining TB pada pasien DM

meliputi antara lain Pemegang Program P2 TB dan P2 seksi PTM (DM) Kota

Denpasar, Kepala Puskesmas, Petugas TB puskesmas, petugas di Balai

Pengobatan, Petugas laboratorium, Direktur RS, Petugas Rontgen Rumah

Sakit dan BPJS. Populasi lainnya adalah pasien yang berpartisipasi maupun

menolak dalam proses skrining. Sampel diambil dengan cara Purposive

Sampling.

2.3 Variabel, Definisi Operasional Variabel dan Pengumpulan Data Kuantitatif

Variabel Definisi operasional Cara dan alat pengumpulan data

skala pengukuran

Hasil Pengukuran

Umur Usia responden saat penelitian

Wawancara dengan kuesioner

Kontinyu Tahun

Jenis kelamin

Jenis kelamin dari responden


Nominal 0. Perempuan 1. Laki-laki

Tingkat Pendidikan

Tingkat pendidikan formal terakhir


Ordinal 1. Tidak pernah sekolah 2. Tidak tamat SD 3. SD 4. SMP 5. SMA 6. PT

Pekerjaan Aktifitas yang dilakukan untuk mendapatkan penghasilan


Nominal 1. PNS 2. TNI/Polri 3. Swasta 4. Wiraswasta 5. Petani/bur

11


skala pengukuran

Hasil Pengukuran

uh 6. Pensiunan PNS 7. Lainnya

Penghasil-an

Jumlah penghasilan keluarga tiap bulan (semua anggota keluarga)


Kontinyu Rupiah

Jaminan kesehatan

Kepemilikan dan kepesertaan pada jaminan kesehatan


Nominal 0. Ya 1. Tidak

Jenis jaminan kesehatan

Nama jaminan kesehatan yang diikuti


Nominal Nama jaminan kesehatan

Alamat Alamat tempat tinggal responden, diisi dengan lengkap nama jalan, no , dusun, desa dan kec


Nominal Detail alamat

Jarak rumah ke layanan kesehatan rujukan

Jarak yg ditempuh dari rumah responden ke rumah sakit rujukan rontgen (RSU Wangaya dan RS Tk II Udayana) dalam km


Kontinyu km

Waktu tempuh ke layanan kesehatan rujukan

Waktu yg dibutuhkan menuju ke rumah sakit rujukan rontgen dari rumah responden dalam menit


Kontinyu menit

Lama diagnosis DM

Waktu dari awal terdiagnosis DM sampai saat penelitian


Kontinyu bulan

Jenis pengobatan DM

Jenis pengobatan DM yag diterima responden saat ini


Nominal 1. Obat antidiabetes 2. Suntik insulin 3. Lainnya

Gejala DM Gejala DM yang Wawancara Nominal 1. Kesemutan

12


skala pengukuran

Hasil Pengukuran

pernah dialami oleh responden

dengan kuesioner

2. Penglihatan Kabur 3. Luka yang lama sembuh 4. Gejala lainnya

Gejala TB I. Keluhan dari pasien berupa salah satu dari gejala

II. Batuk, terutama batuk berdahak ≥ 2 minggu

III. Demam hilang timbul, tidak tinggi (subfebris)

IV. Keringat malam tanpa disertai aktivitas

V. Penurunan berat badan.

VI. TB ekstra paru antara lain: pembesaran kelenjar getah bening (KGB)

VII. Sesak, nyeri saat menarik napas, atau rasa berat di satu sisi dada


Nominal 0. Tidak ada 1. Ada

Riwayat TB Riwayat didiagnosis dan mendapatkan pengobatan TB sebelumnya



Anggota keluarga serumah saat ini menderita

Anggota keluarga serumah yang saat ini menderita TB



13


skala pengukuran

Hasil Pengukuran

TB Hubungan Anggota keluarga serumah saat ini menderita TB

Hubungan antara responden dengan anggota keluarga serumah yang saat ini menderita TB


Nominal 1. Suami/Istri 2. Orang Tua 3. Anak 4. Lainnya

Anggota serumah saat ini TB sedang minum obat

Anggota serumah saat ini TB sedang minum obat untuk pengobatan TB


Nominal 0. Tidak 1. Ya

Anggota keluarga serumah Pernah menderita TB

Anggota keluarga serumah yang pernah menderita TB



Hubungan Anggota keluarga serumah Pernah menderita TB

Hubungan antara responden dengan anggota keluarga serumah yang pernah menderita TB


Nominal 1. Suami/Istri 2. Orang Tua 3. Anak 4. Lainnya

Riwayat Kontak dengan penderita TB lain

Riwayat kontak dengan penderita TB yang tidak tinggal serumah



Dukungan keluarga untuk pengobatan selama DM

Dukungan yang diberikan keluarga pada responden untuk pengobatan selama DM



Informasi Petugas Kesehatan

Informasi yang diberikan Petugas Kesehatan terkait TB-DM



14


skala pengukuran

Hasil Pengukuran

Pengetahu-an tentang TB-DM

Tingkat Pemahaman tentang tuberkulosis dan komorbiditas TB DM mencakup: - Penyebab - Gejala - Cara penularan - Cara pencegahan - Komorbiditas TB-

DM - Kesembuhan dan

terapi


Nominal 1. Kurang, bila mampu menjawab<75% pertanyaan

2. Baik, bila mampu menjawab≥75% pertanyaan

Persepsi Responden Tentang TB-DM

Tingkat Persepsi tentang tuberkulosis, komorbiditas TB DM, skrining dan terapi TB-DM.


Nominal 1. Kurang, bila mampu menjawab<75% pertanyaan

2. Baik, bila mampu menjawab≥75% pertanyaan

Penerimaan terhadap Pemeriksa-an TB

Respon dari pasien DM tentang pemeriksaan TB mencakup: - Kesediaan untuk

mengikuti prosedur skrining pemeriksaan TB-DM

- Alasan untuk menolak pemeriksaan

- Kesediaan untuk melakukan terapi gabungan TB-DM

- Alasan untuk menolak terapi


Nominal 0. Menerima 1. Menolak Untuk Alasan (open ended)

15


skala pengukuran

Hasil Pengukuran

gabungan - Kesediaan

membayar biaya untuk pemeriksaan rontgen

Berat Badan

Berat badan yang ditimbang dengan menggunakan timbangan pegas di Puskesmas

Pengukuran Kontinyu kg

Tinggi Badan

Tinggi badan yang diukur dengan menggunakan microtoise

Pengukuran Kontinyu cm

Kadar gula darah Puasa

Kadar gula darah puasa yang diperiksa dengan pemeriksaan darah kapiler pada saat awal penelitian dimulai

Pemeriksaan kadar gula

Kontinyu mg/dl

Kadar gula darah sewaktu

Kadar gula darah sewaktu yang diperiksa dengan pemeriksaan darah kapiler pada saat awal penelitian dimulai


Kontinyu mg/dl

Kadar gula darah 2JPP

Kadar gula darah 2 jam PP yang diperiksa dengan pemeriksaan darah kapiler pada saat awal penelitian dimulai


Kontinyu mg/dl

Hasil pemeriksaan Rontgen

Hasil pemeriksaan radiologis (foto) thorax

Pemeriksaan rontgen

Nominal 0. Normal 1. Abnormal

Bacaan rontgen

hasil bacaan pemeriksaan

Pemeriksaan rontgen

Nominal Keterangan hasil bacaan

16


skala pengukuran

Hasil Pengukuran

radiologis (foto) thorax

Hasil Pemeriksa-an Sputum BTA

Hasil pemeriksaan sputum sebanyak 3 kali (pagi dan 2x sewaktu) untuk mendeteksi BTA dengan pengecatan Ziehl Nelson

Pemeriksaan BTA

Nominal 0. Negatif 1. Positif

2.4 Evaluasi Akseptabilitas, Pendukung Dan Penghambat (Kualitatif)

Tema/Topik Batasan Istilah Metode

Penerimaan petugas dan pasien terhadap skrning TB-DM

Pendapat petugas dan pasien tentang pelaksanaan skrining TB dilihat dari alur pelaksanaannya, pengaruhnya terhadap beban pekerjaan

FGD dan Wawancara

Pendukung dan Penghambat pelaksanaan model skrining TB pada Paien DM

Pendukung dan Penghambat pelaksanaan skrining TB pada pasien DM yang dihadapi pasien, petugas maupun stakeholder lainnya pada setiap jenjang proses skrining.

FGD dan Wawancara

Usulan Penyempurnaan skrining

Pendapat atau masukan tentang penyempurnaan model sesuai dengan hasil uji coba di lapangan

FGD dan Wawancara

Keberlanjutan model integrasi TB-DM

Pendapat tentang keberlanjutan model integrasi TB-DM, manfaatnya bagi penanganan terpadu TB-DM dan harapan petugas tentang pelaksanaan integrasi selanjutnya

Wawancara

17

2.5 Pengumpulan Data

Data Kuantitatif

Data pasien DM mencakup karakteristik demografi, hasil pemeriksaan

dan wawancara tentang pemahaman dan penerimaan skrining TB,

penghambat dan kendala mengikuti proses skrining. Data ini dikumpulkan

dengan wawancara menggunakan kuesioner dan pemeriksaan.

Kuesioner sudah diuji cobakan kepada anggota tim dan kolega untuk

melihat alur dan isi pertanyaan. Kemudian kuesioner juga sudah diuji cobakan

pada pasien DM di Puskesmas Kuta Utara yang tidak menjadi lokasi

penelitian. Dari hasil uji coba kuesioner direvisi sedikit pada pertanyaan

pengetahuan sesuai dengan hasil uji coba.

Pengumpulan data pasien dilakukan oleh surveyor yang telah dilatih

terlebih dahulu oleh tim peneliti. Informed consent sudah diberikan sebelum

wawancara dimulai. Pengecekan pengisian kuesioner dilakukan oleh

supervisor (tim peneliti) selama 2 kali dalam seminggu.

Data Kualitatif

Data dikumpulkan pada saat pelaksanaan dan akhir uji coba skrining

untuk mengeksplorasi aksepabilitas, pendukung dan penghambat

pelaksanaan skrining. Pengumpulan data dilakukan dengan 2 metode yaitu

focus grup discussion (FGD) dan wawancara mendalam.

FGD

Jumlah FGD yang dilakukan sebanyak 2 FGD, 1 untuk petugas TB

puskesmas (dokter dan petugas lab) dan 1 untuk stakeholder sebagai

18

pemegang kebijakan (BPJS, Dinas Kesehatan Kota dan Provinsi, Rumah

Sakit). FGD dipandu oleh 1 orang moderator, dibantu oleh 1 orang notulen

dan 2 orang observer. Proses FGD direkam dan dicatat dalam catatan

lapangan oleh notulen dan observer. Informed consent juga dilakukan

sebelum mulai proses FGD. Tiap FGD berlangsung selama kurang lebih 1

jam.

Wawancara Mendalam

Data dikumpulkan dengan wawancara mendalam semi terstruktur

dengan menggunakan pedoman wawancara dan berlangsung selama kurang

lebih 45 menit. Wawancara direkam kemudian ditranskrib verbatim. Catatan

lapangan dari setiap wawancara juga dibuat. Responden adalah pemegang

kebijakan, petugas di RS Rujukan (dokter spesialis penyakit dalam, spesial

rontgen, endokrin dan spesialis paru), pemegang program P2 di dinas

kesehatan kota, petugas di Puskesmas (kepala puskesmas, dokter, petugas

laboratorium mikroskopik), wasor TB Provinsi dan Kota, BPJS Kesehatan

Divre XI dan BPJS Kesehatan Kota Denpasar. Responden lain dalah pasien

DM yang melakukan proses skrining secara lengkap, sebagian dan yang tidak

lengkap pada tiap tahapan proses skrining sebanyak total 50 pasien yang..

2.6 Manajemen Dan Analisis Data

Untuk data kuantitatif, pada saat data dikumpulkan dilakukan

pengecekan terhadap kelengkapan pengisian data dan konsistensi oleh

surveyor dan diperiksa oleh supervisor. Data kemudian dikumpulkan kepada

tim peneliti setiap minggu, yang dikoding dan di batching/sortir per

19

puskesmas menurut nomor kuesionernya. Data kemudian di entry dengan

Epidata dengan template yang sudah disiapkan sebelumnya. Setelah

dilakukan data entry maka data kemudian ditransfer ke software statistik

untuk diproses lebih lanjut. Analisis data yang dilakukan analisis deskriptif.

Rekaman wawancara dan FGD ditranskripsi secara verbatim, dilengkapi

dengan catatan lapangannya. Data disortir berdasarkan jenis

responden/informannya. Data kemudian dianalisis secara kualitatif dengan

thematic analysis.

20

3 BAB III

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

3.1 Persiapan Penerapan Sistem Skrining TB pada Pasien DM di Kota

Denpasar

Penerapan sistem skrining TB pada pasien DM di Kota Denpasar

dilakukan pada 11 Puskesmas yang ada di seluruh wilayah Kota Denpasar.

Puskesmas tersebut diantaranya adalah Puskesmas I Denpasar Utara,

Puskesmas II Denpasar Utara, Puskesmas III Denpasar Utara, Puskesmas I

Denpasar Selatan, Puskesmas II Denpasar Selatan, Puskesmas III Denpasar

Selatan, Puskesmas IV Denpasar Selatan, Puskesmas I Denpasar Barat,

Puskesmas II Denpasar Barat, Puskesmas I Denpasar Timur, Puskesmas II

Denpasar Timur. Sebelum program skrining TB pada pasien DM ini diuji

cobakan di 11 puskesmas tersebut ada beberapa tahapan persiapan atau

pre-skrining yang dilalui. Persiapan dilakukan melalui berbagai pertemuan

dan audiensi dengan stakeholder terkait diantaranya dengan, Dinas

Kesehatan Kota Denpasar, Dinas Kesehatan Provinsi Bali, BPJS Divisi

Regional XI, BPJS Kesehatan Kota Denpasar, Kepala Jaminan Kesehatan

Masyarakat Bali dan Rumah sakit umum maupun swasta yang ada di Kota

Denpasar.

Pertemuan-pertemuan tersebut dilakukan dengan tujuan untuk

menyamakan persepsi dan pemahaman terkait isu yang diangkat yaitu

peningkatan penemuan TB melalui skrining TB pada pasien DM, memperoleh

dukungan dan komitmen stakeholder dalam pelaksanaan program, serta

21

untuk mendapatkan masukan-masukan teknis sebelum skrining ini

diterapkan. Dari pertemuan tersebut, diperoleh beberapa hasil penting

diantaranya dukungan pembiayaan dari skema BPJS dan jaminan kesehatan

daerah yaitu Jaminan Kesehatan Bali Mandara (JKBM) dan kesepakatan

penggunaan alur algoritma skrining TB pada pasien DM yang dikembangkan

dari alur konsensus dan sistem pembiayaan skrining TB pada pasien DM.

Penerapan skrining TB pada pasien DM di Kota Denpasar ini

mendapatkan dukungan dan komitmen penuh dari Dinas Kesehatan Kota

Denpasar. BPJS juga mendukung pelaksanaan program ini dan mendukung

pembiayaan kesehatan, dengan kondisi pasien DM yang sudah terdiagnosis

DM lebih dari 3 bulan atau bisa kurang dari 3 bulan sudah dirujuk tetapi

dengan kondisi yang tidak stabil, Untuk kode (pasien BPJS) sudah disiapkan

oleh BPJS cabang Denpasar sesuai dengan ICD X pada INA CBGs yaitu

Z03.0.1 yaitu Observasi terduga TB pada risiko DM dan Anak. Sedangkan

untuk pasien dengan tanggungan Jamkesda Bali (JKBM) dan pasien umum

dirujuk dengan diagnosis DM+Suspect TB, BTA-.

Dari hasil workshop dengan para stakeholder, ada beberapa usulan

yang diberikan terkait pelaksanaan teknis dari tahap-tahap skrining pada

algoritma. Algoritma dikembangkan berdasarkan pendapat dari stakeholder

yang terlibat, bahwa pada pasien DM yang memiliki gejala TB klinis batuk

produktif terutama batuk berdahak lebih dari 1 minggu diusulkan untuk

langsung periksa BTA sehingga tidak ada miss opportunity. Pengembangan

yang dilakukan dari alur yang ada pada konsensus tersebut tidak ekstrem,

dimana pengembangan disusun untuk memberikan petunjuk teknis yang lebih

detail agar mudah diaplikasikan dengan situasi di lapangan. Algoritma

22

pemeriksaan dan diagnosis TB pada pasien DM yang digunakan pada

penelitian ini dapat dilihat pada Lampiran 1.

Tahap skrining dilakukan pada semua pasien DM dewasa, khusus untuk

BPJS adalah pasien DM dewasa yang minimal sudah 3 bulan kontrol di

Puskesmas. Tahap skrining dimulai dari wawancara gejala TB/anamnesis

pada pasien DM yang dilakukan oleh dokter. Setelah wawancara gejala,

kemudian diberikan rujukan untuk pemeriksaan dahak atau pemeriksaan

rontgen sesuai dengan tahapan pada algoritma yang digunakan. Dalam

pemeriksaan rontgen, pasien dirujuk ke dua rumah sakit yaitu Rumah Sakit

Umum Daerah Wangaya dan Rumah Sakit Tk II Udayana (Rumah Sakit

Angkatan Darat), dengan pertimbangan bahwa RS tersebut memiliki Spesialis

Radiologi yang bekerja setiap hari sehingga memudahkan pasien untuk

mendapatkan hasil dengan cepat. Kedua rumah sakit tersebut juga

menyatakan mendukung pelaksaan uji coba skrining TB. Rontgen dilakukan

dan dibaca oleh Spesialis Radiologi. Setelah pasien melakukan pemeriksaan

rontgen dan mendapatkan hasil bacaanya dari spesialis radiologi, pasien

akan dikembalikan ke puskesmas untuk penegakan diagnosis dan tindak

lanjut hasil pemeriksaan. Sedangkan untuk pengambilan dahak sewaktu

dilakukan di puskesmas masing-masing, lalu dahak tersebut dibawa ke ke

PKM rujukan yaitu Puskesmas Denpasar Selatan I dan Puskesmas Denpasar

Utara I. Dahak dibawa oleh petugas puskesmas masing-masing.

3.2 Gambaran Pelaksanaan skrining TB pada pasien DM

Dari pelaksanaan skrining ini diperoleh 620 pasien yang datang ke 11

puskesmas di Denpasar dan berhasil dianamnesis oleh dokter di puskesmas

23

tentang gejala TB. Dari 620 pasien, sebanyak 567 pasien yang bersedia

diwawancara untuk menggali karakteristik sosiodemografi, riwayat DM,

dukungan petugas kesehatan, pengetahuan, persepsi terkait skrining TB

kesediaan mengikuti skrining dan alasannya dengan menggunakan (response

rate 91%). Sebanyak lima puluh tiga pasien menolak diwawancara terkait hal

tersebut dengan alasan sibuk, buru-buru dan tidak bisa diganggu.

3.2.1 Karakteristik pasien DM yang diskrining TB

Pasien DM pada program skrining TB di seluruh Puskesmas di Kota

Denpasar 48% nya adalah laki-laki dan median umur pasien adalah 62 tahun,

pasien termuda berumur 19 tahun dan yang paling tua berumur 90 tahun.

Sebagian besar pasien DM berpendidikan SMA (29.1%) dan jenis pekerjaan

terbanyak ada Ibu Rumah Tangga dan lainnya (41.8%). Hampir semua

pasien telah memiliki jaminan kesehatan (92.8%) dengan jaminan kesehatan

terbanyak adalah BPJS (71.1%). Jika dilihat dari jarak pasien ke tempat

pelayanan kesehatan rujukan rontgen RS Umum Wangaya dan RS Tingkat II

Udayana), median jarak tempuhnya adalah 5 km, dengan jarak terdekat

pasien ke pelayanan kesehatan rujukan adalah 1 km dan terjauh adalah 55

km. Dilihat dari riwayat penyakit DM, median lama terdiagnosis DM adalah 20

bulan.

Sebanyak 147 (26%) pasien menyatakan menolak dilakukan skrining

dengan alasan beragam. Pasien menyatakan menolak mengikuti skrining TB

karena malu dan takut bila menderita TB (6.1%), tidak ada waktu (33.3%)

dan yang paling banyak adalah lainnya yaitu tidak merasa sakit atau tidak ada

keluhan gejala TB. Adapun karakteristik pasien DM yang diskrining TB

tersebut dapat dilihat pada tabel 1 berikut ini.

24

Tabel 1. Karakteristik Pasien DM pada Skrining TB (n = 567)

Karakteristik n (%) Umur, median tahun (range) 62 (19-90) Laki-laki 272 (48.0) Pendidikan

Tidak Sekolah & Tidak tamat SD 79 (13.9) SD 152 (26.8) SMP 65 (11.5) SMA 165 (29.1) PT 106 (18.7)

Pekerjaan PNS, TNI/Polri, Pensiunan 192 (33.9) Pegawai Swasta 23 (4.1) Wiraswasta 79 (13.9) Petani/Buruh 36 (6.3) IRT dan lainnya 237 (41.8)

Jaminan Kesehatan BPJS 403 (71.1) JKBM (Asuransi Pemda Bali) 121 (21.3) Asuransi Komersial 2 (0.4) Tidak memiliki jamkesmas 41 (7.2)

Jarak ke layanan kesehatan rujukan dalam km median (range) (n = 561)

5 (1-55)

Waktu tempuh ke layanan kesehatan rujukan dalam menit, median (range) (n = 563)

20 (1-120)

Lama terdiagnosis DM dalam bulan median (range) (n = 561)

48 (0-588)

Menolak mengikuti prosedur skrining TB 147 (26.0) Alasan menolak diskrining TB* (n = 147)

Takut dan malu bila menderita TB 9 (6.1) Tidak ada waktu 49 (33.3) Biaya mahal 11 (7.5) Tidak ada yang mengantar 37 (25) Jarak pemeriksaan jauh 7 (4.8) Lainnya (tidak merasa sakit, tidak ada keluhan gejala TB)

73 (49.7)

* responden dapat menjawab lebih dari satu

3.2.2 Gambaran Gejala Klinis dan Faktor Risiko TB pada pasien DM

Pasien DM memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk menderita TB.

Adapun gambaran mengenai gejala klinis TB pada pasien DM yang diperoleh

25

dari hasil wawancara gejala TB atau anamnesis oleh dokter dapat dilihat pada

tabel 2.

Tabel 2. Gejala dan Faktor Risiko TB pada Pasien DM (n = 567)

Gejala dan Faktor Risiko TB n (%) Gejala TB*

Batuk berdahak > 1 minggu 98 (17.3) Demam subfebris 62(10.9) Keringat malam 91 (16.1) Penurunan Berat Badan 164 (28.9) Gejala TB extra paru 2 (0.4) Sesak, nyeri saat menarik nafas, rasa berat di satu sisi dada

90 (15.9)

Faktor Risiko TB pada Pasien DM

Sebelumnya pernah terdiagnosis TB 26 (4.6) Keluarga serumah saat ini menderita TB 9 (1.6) Anggota keluarga saat ini menderita TB* (n = 9)

Suami/Istri 4 (44.4) Anak 1 (11.1) Lainnya 4 (44.4)

Anggota keluarga menderita TB saat ini minum obat (n = 9)

7 (77.7)

Keluarga yang pernah menderita TB 51 (8.9) Anggota keluarga pernah menderita TB* (n =51)

Suami/Istri 11 (21.6) Orang Tua 21 (41.2) Anak 5 (9.8) Lainnya 18 (0.7)

Kontak dengan pasien TB yang tidak tinggal serumah

58 (10.2)

* responden dapat menjawab lebih dari satu

Pada pasien yang menyandang DM, 98 (17.3%) menunjukkan gejala

batuk berdahak dan atau batuk produktif lebih dari satu minggu. Gejala klinis

TB yang paling banyak ditemukan pada pasien DM adalah penurunan berat

badan (28.9%). Penurunan berat badan paling dominan mungkin karena

terkait dengan penyakit DM yang dideritanya.

Terkait faktor risiko TB pada pasien DM, 26 (4.6%) pasien menyatakan

sebelumnya pernah terdiagnosis TB dan sudah dinyatakan sembuh.

26

Sebanyak 9 (1.6 %) pasien menyatakan anggota keluarga serumah saat ini

menderita TB dan 7 dari 9 (77.7%) saat ini sedang minum obat. Dari pasien

dengan anggota keluarga menderita TB, 44.4% nya menyatakan

suami/istrinya saat ini sedang menderita TB. Sebanyak 8.9% pasien

menyatakan keluarganya pernah menderita TB dan 10.2% menyatakan

pernah kontak dengan pasien TB yang tidak tinggal serumah. Bias informasi

pada pernyataan ini mungkin saja terjadi karena pasien harus mengingat

kembali apa yang pernah terjadi padanya di masa lalu, terlebih lagi pasien

sebagian besar adalah usia lanjut.

3.2.3 Partisipasi Pasien DM berdasarkan Pentahapan Skrining TB

sesuai Algoritma TB-DM yang telah dikembangkan

Jumlah pasien berdasarkan pentahapan skrining sesuai dengan

algoritma pemeriksaan dan diagnosis TB-DM yang sudah dikembangkan

dapat dilihat pada Gambar 3.1.

27

Gambar 3.1 Partisipasi Pasien DM pada Skrining

28

Pelaksaanan skrining ini dilakukan secara alamiah, apa adanya dan

tanpa paksaan dari pihak manapun dengan tujuan untuk melihat bagaimana

implementasi dan kendala sebenarnya dari penerapan skrining TB pada

pasien DM dengan menggunakan pedoman algoritma yang sudah

dikembangkan. Dari gambar alur terlihat bahwa tidak semua pasien

menuntaskan keseluruhan prosedur skrining TB, ada sejumlah pasien yang

menarik diri di tahap pemeriksaan tertentu.

Dari 65 pasien yang memiliki gejala khas TB yaitu batuk berdahak lebih

dari 1 minggu, hanya 29 yang mengikuti pemeriksaan dahak, 15 orang yang

seharusnya periksa BTA langsung melakukan pemeriksaan rontgen dan

kemudian tidak melakukan pemeriksaan BTA, sedangkan 21 orang tidak

melakukan pemeriksaan sama sekali. Pada pasien yang memiliki gejala TB

lain atau tanpa gejala, hanya 233 yang berhasil dirujuk untuk pemeriksaan

rontgen, 3 orangnya melakukan pemeriksaan BTA langsung tanpa

pemeriksaan rontgen, sedangkan 266 orang tidak melakukan pemeriksaan

sama sekali.

Secara umum partisipasi pasien DM dibagi dalam tiga kelompok,

pertama mengikuti keseluruhan prosedur skrining TB sesuai algoritma yaitu

pasien yang mengikuti pemeriksaan BTA dan rontgen atau hanya mengikuti

salah satu pemeriksaan apabila pemeriksaan pertama sudah mampu

menerangkan status TB pasien. Misalnya bila pasien memiliki gejala TB khas

dan hasil BTA negatif, maka tidak perlu dilakukan rontgen. Kemudian yang

tidak ada gejala TB sama sekali dan diperiksa dengan hasil rontgen negatif,

pemeriksaan telah selesai pada tahap ini dan tidak dilakukan konfirmasi BTA.

Contoh tersebut termasuk kelompok pasien mengikuti keseluruhan prosedur

29

skrining. Kelompok kedua yaitu mengikuti sebagian prosedur skrining TB

dimana hanya mengikuti salah satu pemeriksaan BTA atau rontgen, padahal

menurut algoritma pasien harus mengikuti kedua pemeriksaan tersebut.

Kategori tidak mengikuti pemeriksaan baik itu pemeriksaan BTA atau rontgen,

hanya diwawancara gejala klinis. Pada gambar 3.1., warna hijau

menunjukkan jumlah pasien yang mengikuti keseluruhan prosedur, warna

kuning jumlah pasien yang mengikuti sebagian, sedangkan warna merah

adalah yang tidak mengikuti pemeriksaan baik rontgen atau BTA. Adapun

proporsi partisipasi pasien DM dalam skrining TB dapat dilihat pada tabel 3

berikut.

Tabel 3. Partisipasi Pasien DM dalam Skrining TB (n = 567)

Partisipasi n (%)

Mengikuti keseluruhan (BTA dan rontgen) 160 (28.2)

Mengikuti sebagian (salah satu pemeriksaan) 120 (21.2)

Tidak mengikuti pemeriksaan BTA dan rontgen 287(50.6)

Hanya sebanyak 160 (28.8%) pasien yang mengikuti prosedur lengkap

skrining TB sesuai dengan algoritma. Sebagian besar pasien tidak mengikuti

pemeriksaan sama sekali setelah diwawancara gejala TB oleh dokter.

Karakteristik Sosiodemografi Subjek

Gambaran Karakteristik Sosiodemografi Subjek berdasarkan Partisipasi

Pasien DM pada Skrining TB terdapat pada tabel 4 berikut.

30

Tabel 4. Gambaran Karakteristik Sosiodemografi Subjek berdasarkan

Partisipasi Pasien DM pada Skrining TB.

Karakteristik

Partisipasi Mengikuti Keseluruhan (n= 160) (n,%)

Mengikuti Sebagian (n = 120) (n,%)

Tidak Mengikuti (n = 287) (n,%)

Umur, median tahun (range) 63 (40-80) 61 (35-90) 61 (19-83)

Laki-laki 88 (55.0) 58 (48.3) 126 (43.9) Pendidikan

Tidak Sekolah & Tidak tamat SD

19 (11.9) 13 (10.8) 47 (16.4)

SD 30 (18.8) 36 (30) 86 (29.9) SMP 13 (8.1) 16 (13.3) 36 (12.5) SMA 56 (35.0) 38 (31.7) 71 (24.7) PT 42 (26.2) 17 (14.2) 47 (16.4)

Pekerjaan PNS, TNI/Polri, Pensiunan 75 (46.9) 45 (37.5) 72 (25.1) Pegawai Swasta 3 (1.9) 4 (3.3) 16 (5.6) Wiraswasta 21 (13.1) 13 (10.8) 45 (15.7) Petani/Buruh 6 (3.8) 5 (4.2) 25 (8.7) IRT dan lainnya 55 (34.3) 53 (44.2) 129 (44.9)

Jaminan Kesehatan BPJS 130 (81.3) 93 (77.5) 180 (62.7) JKBM (Asuransi Pemda Bali) 28 (17.5) 21 (17.5) 72 (25.1) Asuransi Komersial 1 (0.6) 0 (0.0) 1 (0.3) Tidak memiliki jaminan 1 (0.6) 6 (5) 34 (11.9)

Jarak ke layanan kesehatan rujukan dalam km, median (range)

(n =159) 4 (1-55)

(n = 119) 5 (1-30)

(n = 283) 6 (1-35)

Waktu tempuh ke layanan kesehatan rujukan, menit, median (range)

(n = 159) 15 (2-120)

(n = 120) 15 (2-45)

(n = 284) 20 (1-90)

Lama terdiagnosis DM, median bulan (range)

(n = 159) 60 (1-337)

(n = 118) 60 (0-420)

(n = 284) 48 (0-588)

Jarak dan waktu tempuh ke pelayanan kesehatan rujukan rontgen

berbeda diantara ketiga kelompok, dimana pasien yang mengikuti

keseluruhan proses skrining memiliki jarak yang lebih dekat dan waktu

tempuh yang lebih singkat ke tempat rujukan dibandingkan dengan pasien

31

yang mengikuti sebagian atau tidak mengikuti pemeriksaan sama sekali.

Median jarak ke tempat rujukan rontgen pada pasien yang mengikuti

keseluruhan adalah 4 km, sedangankan median jarak pada pasien yang ikut

sebagian maupun tidak ikut pemeriksaan sama sekali masing-masing adalah

sebesar 5 dan 6 km. Waktu tempuh ke layanan kesehatan rontgen juga lebih

singkat pada pasien yang mengikuti keseluruhan proses skrining, dengan

median waktu tempuh 15 menit sedangkan pada yang tidak mengikuti waktu

tempuhnya 20 menit.

Hal ini juga sesuai dengan hasil wawancara mendalam kepada pasien

dimana baik pada pasien yang lengkap, tidak lengkap maupun yang menolak

melakukan skrining jarak merupakan salah satu kendala penting dalam

skrining ini. Hal ini karena rata-rata rumah mereka jauh dari rumah sakit

rujukan. Biaya transportasi juga menjadi pertimbangan untuk tidak mengikuti

skrining TB dan diperkuat dengan usia yang sudah tua dan tidak adanya yang

mengantar menyebabkan responden banyak menolak melakukan skrining.

Sehingga apabila fasilitas rontgen dan dahak tersebut ada di setiap

puskesmas, faktor jarak kemungkinan tidak menjadi kendala lagi bagi pasien.

Partisipasi Skrining TB berdasarkan Gejala TB yang Dikeluhkan Pasien

DM

Gejala TB diperoleh dengan menanyakan pasien pada saat

pemeriksaan oleh dokter adanya gejala TB yang khas dan gejala TB yang

lain. Gambaran gejala TB berdasarkan partisipasinya dalam skrining dapat

dilihat pada tabel 5.

32

Tabel 5. Gambaran Gejala TB berdasarkan Partisipasi Pasien pada Skrining TB

Gejala TB

Partisipasi Mengikuti Keseluruhan (n = 160) (n,%)



Gejala TB* Batuk berdahak > 1 minggu 23 (14.4) 42 (35) 33(11.5) Deman subfebris 21 (17.5) 8 (5) 33 (11.5) Keringat malam tanpa disertai aktifitas

19 (11.9) 31 (25.8) 41 (14.3)

Penurunan Berat Badan 16 (10) 57 (47.5) 91 (31.7) Gejala TB extra paru 1 (0.8) 1 (0.6) 0 (0) Sesak, nyeri saat menarik nafas, rasa berat di satu sisi dada

17 (10.6) 35(29.2) 38 (13.2)

Pada pasien yang mengikuti keseluruhan proses skrining, gejala yg

dominan muncul adalah demam subfebris (17.5%), sedangkan pada yg

mengikuti sebagian dan tidak mengikuti adalah penurunan berat badan.

Gejala TB berupa penurunan berat badan merupakan gejala yang paling

banyak muncul dari pasien DM. Hal ini mungkin saja disebabkan oleh DM

yang dideritanya. Pada yg mengikuti sebagian dan tidak mengikuti

pemeriksaan, batuk berdahak > 1 minggu juga banyak muncul, ini

sebenarnya dapat menjadi potensi untuk ditemukan kasus dan

pemeriksaannya.

Partisipasi Skrining TB berdasarkan Faktor Risiko TB pada Pasien DM

Pasien DM yang diskrining TB juga ditanyakan tentang kemungkinan

faktor-faktor risiko yang dialami oleh pasien DM. Selengapnya dapat dilihat

pada tabel 6 berikut.

33

Tabel 6. Partisipasi Skrining TB pada pasien DM berdasarkan Faktor Risiko

TB

Faktor Risiko TB pada Pasien DM

Partisipasi Mengikuti Keseluruhan (n = 160) (n,%)



Faktor Risiko TB pada Pasien DM Sebelumnya pernah terdiagnosis TB

8 (30.8) 5 (19.2) 13 (50)

Keluarga serumah saat ini menderita TB (n = 9)

3 (33.3) 5 (55.6) 1 (11.1)

Keluarga yang pernah menderita TB (n = 51)

14 (27.5) 18 (35.3) 19 (37.3)

Kontak dengan pasien TB yang tidak tinggal serumah (n = 58)

10 (17.2) 17 (29.3) 31 (53.5)

Pasien DM yang menyatakan sebelumnya pernah terdiagnosis TB

adalah sebanyak 26 orang, dimana 8 (30.8%) orangnya kemudian mengikuti

keseluruhan proses skrining, namun 50% nya tidak mengikuti pemeriksaan

sama sekali. Hasil ini memungkinkan untuk terjadi bias informasi, karena

faktor risiko didapat dari hasil wawancara dengan pasien DM yang sebagian

besar berusia lanjut.

3.2.4 Penemuan Kasus TB dalam Pelaksanaan Skrining TB pada

Pasien DM

Dari pelaksanaan skrining ini didapatkan 2 temuan kasus TB

terkonfirmasi bakteriologis. Hasil lainnya kemudian dimasukkan kedalam

beberapa spektrum TB berdasarkan pedoman TB nasional. Spektrum ini

dibuat pada keseluruhan sampel 567, baik pada yang pasien yang mengikuti

skrining secara keseluruhan, pasien yang mengikuti sebagian dan pasien

34

yang tidak mengikuti pemeriksaan BTA dan rontgen sama sekali. Adapun

klasifikasi TB yang diperoleh dari skrining pada 567 pasien DM adalah

sebagai berikut (tabel 7).

Tabel 7. Penemuan Kasus TB pada Pasien DM yang diskrining TB

Spektrum TB* n

Tidak TB 11

Terduga TB 292

TB terdiagnosis Klinis 26

TB terkonfirmasi bakteriologis 2

Tidak diketahui 236

Spektrum TB : a. tidak TB (tidak ada gejala, dirontgen dan diperiksa dahak hasilnya negatif); b. Terduga TB (memiliki gejala klinis mendukung TB) atau hasil rontgen abnormal suggestive TB; c. TB Terdiagnosis Klinis (ada gejala klinis mendukung TB dan hasil rontgen abnormal suggestive TB); d. TB Terkonfirmasi bakteriologis (ada gejala klinis mendukung TB dan hasil BTA); e. tidak diketahui (tidak ada gejala TB, tidak rontgen dan atau tidak periksa dahak mikroskopis).

Hasil penemuan kasus pada tabel 7 merupakan gambaran hasil dari

proses skrining pasien DM baik yang lengkap maupun tidak lengkap

melakukan skrining dan hasilnya hanya dapat dilihat dari angka absolutnya

dan tidak dapat dinilai proporsinya. Dari pasien dengan TB terkonfirmasi

bateriologis, karakteristik, gejala dan faktor risiko TB adalah sebagai berikut:

a. 1 orang dari diagnosis ada gejala TB batuk berdahak dan batuk lama,

hasil periksa BTA (+) dan hasil rontgen (+), umur 49 tahun, laki-laki, lama

menyandang DM 120 bulan, tidak pernah terdiagnosis TB sebelumnya,

tidak memiliki anggota keluarga yg saat ini TB, keluarga tidak pernah

menderita TB dan tidak pernah kontak dengan pasien TB.

b. 1 orang dari diagnosis ada gejala batuk berdahak, batuk berdarah, batuk

lama dan hasil periksa BTA sewaktu (+), umur 66 tahun, laki-laki, lama

35

menyandang DM 277 bulan, tidak pernah terdiagnosis TB sebelumnya,

tidak memiliki anggota keluarga yg saat ini TB, keluarga tidak pernah

menderita TB dan tidak pernah kontak dengan pasien TB.

Tantangan yang muncul dalam pelaksanaan skrining ini adalah masih

rendahnya partisipasi pasien mengikuti dengan tuntas tahapan skrining untuk

mengetahui status TB yang mungkin dideritanya. Penelitian di India juga

menunjukkan hasil yang serupa dimana dari pasien DM yang memiliki gejala

mendukung TB, 40% menolak untuk mengikuti pemeriksaan BTA (Kumpatla

et al, 2013). Penelitian di China menunjukkan hanya 7% pasien yang

diskrining kemudian melanjutkan pemeriksaan BTA atau rontgen (Lin et al,

2015).

3.3 Kendala pelaksanaan skrining TB pada pasien DM

Pada pelaksanaan skrining ini, banyak pasien yang lost to follow up atau

mundur dari skrining hampir di setiap tahapan. Rendahnya tingkat partisipasi

pasien dapat disebabkan oleh beberapa kendala baik itu yang ada pada diri

pasien maupun petugas kesehatan dan sistem kesehatan yang ada.

3.3.1 Kendala dari Perspektif Pasien

Kendala pelaksanaan skrining dari perspektif pasien diantaranya adalah

alur rujukan yang lama, tidak ada yang mengantar dan biaya khususnya bagi

pasien yang tidak memiliki jaminan kesehatan. Pasien juga menyatakan tidak

melakukan pemeriksaan karena terkendala waktu, kesibukan dan tidak tahu

prosedur yang lengkap. Tidak ada waktu dan kesibukan dapat menunjukkan

suatu prioritas dari pasien bahwa skrining TB bukan sesuatu yang penting

36

dan harus sesegera mungkin ditindaklanjuti. Hal ini juga didukung dengan

alasan dari sebagian besar pasien yang menolak rontgen yaitu karena

merasa belum perlu, tidak merasa sakit dan tidak ada keluhan atau gejala TB.

Alasan tersebut bisa saja muncul karena faktor pengetahuan dan

persepsi masyarakat mengenai TB-DM yang sebagian besar masih rendah.

Sebesar, 76.2% pasien DM memiliki pengetahuan yang masing kurang

tentang TB-DM. Pengetahuan yang masih kurang terutama bahwa

penyandang DM memiliki kemungkinan yang lebih besar menderita TB dan

penyandang DM yang menderita TB akan mempengaruhi keberhasilan

pengobatan DM, dimana hanya masing-masing 35.5% dan 30.5% pasien

yang mengetahui dengan benar penyataan tersebut. Selain itu, hanya sedikit

yang mengetahui bahwa penderita DM yang juga menderita TB

membutuhkan pengobatan DM dan TB. Tabel 8 menunjukkan pengetahuan

pasien tentang TB-DM.

37

Tabel 8. Pengetahuan pasien DM tentang Komorbiditas TB-DM

Pasien mengetahui bahwa n (%) Penyakit TB disebabkan oleh bakteri/kuman 291 (51.3) Penyakit TB adalah penyakit menular 413 (72.8) Penyakit TB ditularkan melalui percikan dahak 389 (68.6) Penyakit TB dapat disembuhkan 244 (43) Penderita TB minimal minum obat 6 bulan 120 (21.2) Penyakit TB bisa dicegah dengan imunisasi 212 (37.4) Batuk lama dan berdahak merupakan gejala TB 381 (67.2) Menutup mulut/hidung saat batuk dan bersin dapat mencegah penularan TB

292 (69.1)

Pemeriksaan TB dilakukan dengan pemeriksaan dahak 313 (55.2) Pemeriksaan Rontgen dapat membantu menentukan adanya kelainan akibat TB

315 (55.6)

Penyandang DM memiliki kemungkinan yang lebih besar menderita TB

201 (35.5)

Penyandang DM yang menderita TB akan mempengaruhi keberhasilan pengobatan DM

173 (30.5)

Penderita DM yang juga menderita TB membutuhkan pengobatan gabungan DM dan TB

81 (14.3)

Penderita TB harus diperiksa kemungkinan DM 207 (36.5) Penderita DM harus diperiksa kemungkinan menderita TB

238 (41.9)

Pengetahuan keseluruhan tentang TB-DM Baik 135 (23.8) Kurang 432 (76.2)

Berdasarkan hasil wawancara mendalam yang dilakukan kepada pasien

juga menunjukkan sebagian besar pasien belum mengetahui tentang risiko

terkena TB pada penyandang DM. Hanya sebagian kecil yang tahu dari

petugas pada saat program prolanis, namun belum pernah diperiksa karena

tidak merasa sakit atau tidak merasakan gejala-gejala TB yang ditanyakan.

Disamping pengetahuan, persepsi yang masih rendah (60.5%) pada

masyarakat juga dapat menjadi faktor pasien menolak melaksanakan

pemeriksaan. Banyak pasien yang tidak setuju bahwa penyandang DM

memiliki kemungkinan yang lebih besar menderita TB. Selain itu, hanya

sebagain kecil yang menyatakan bahwa jarak ke tempat pemeriksaan rontgen

38

bukan menjadi masalah bila pasien yang bersangkutan dirujuk untuk

melakukan pemeriksaan rontgen (36.7%). Persepsi pasien terhadap TB-DM

dapat dilihat pada tabel 9.

Tabel 9. Persepsi pasien mengenai TB-DM, Skrining dan Terapi TB-DM

Persepsi Pasien Setuju n (%) Penyandang DM lebih berisiko untuk menderita TB 248 (43.7) Penyandang DM yang menderita TB berpeluang menularkan TB pada orang sekitarnya

344 (60.7)

Dengan melakukan pemeriksaan rontgen maka penyandang DM bisa mengetahui kemungkinan menderita TB

346 (61.0)

Pemeriksaan dahak meningkatkan kepastian penyakit TB 342 (60.3) Dengan menjalankan semua prosedur pemeriksaan TB akan bermanfaat untuk kesehatan penyandang DM

411 (72.5)

Semakin dini mendapatkan pengobatan TB maka akan semakin baik untuk penyakit DM dan TB yang diderita

427 (75.3)

Jika menderita TB tidak akan dikucilkan dan dijauhi oleh keluarga atau teman

347 (61.2)

Jika dirujuk untuk pemeriksaan rontgen, maka jarak ke tempat rontgen tidak menjadi masalah

208 (36.7)

Biaya pemeriksaan rontgen tidak akan memberatkan 294 (51.8) Pemeriksaan rontgen membuat saya tidak malas memeriksaan diri

343 (60.5)

Jika menderita TB maka pengobatan TB 6 bulan tidak akan memberatkan

295 (52.0)

Jika menderita TB maka saya akan melakukan pengobatan 6 bulan dengan teratur

372 (65.6)

Keluarga tidak akan melarang saya melakukan pemeriksaaan TB

378 (66.7)

Jika menderita TB, maka keluarga akan mendukung pengobatan DM dan TB yang anda derita

407 (71.8)

Jika menderita TB maka keluarga akan mengingatkan untuk minum obat

408 (72.0)

Persepsi Pasien DM keseluruhan Baik 224 (39.5) Kurang 343 (60.5)

Hal ini juga sesuai dengan hasil wawancara mendalam kepada pasien

DM dimana mereka memang tidak memiliki dan memahami dengan baik

risiko penyakit TB pada penyakit yang sedang mereka sandang yaitu DM.

Walupun mereka telah diberikan penjelasan oleh petugas puskesmas pada

39

saat awal sebelum pelaksanaan skrining. Disamping itu sebagian besar

responden merasa tidak merasa memiliki masalah atau gejala-gejala TB

seperti yang disampaikan oleh petugas sehingga menolak untuk melakukan

skrining. Disamping itu sebagian responden juga berpendapat bahwa dengan

ketaatan mereka dalam menjalani terapi DM dan menjaga kadar Gula maka

kemungkinan untuk terjangkit TB menjadi kecil sehingga skrining dianggap

belum perlu. Pemahaman salah yang lain dari responden adalah bahwa

apabila tidak memiliki keturunan dan anggota keluarga atau orang sekitar

yang menderita TB, mereka percaya tidak akan terinfeksi TB.

Penelitian oleh Kumpatla, dkk juga menunjukkan hal yang sama bahwa

rendahnya partisipasi bisa disebabkan oleh karena stigma yang masih tinggi

di masyarakat bila penyandang DM diketahui menderita TB (Kumpatla et al,

2013).

Kendala lainnya yang menjadi perhatian adalah masih banyak pasien

(78.7%) yang belum mendapatkan informasi lengkap dari petugas kesehatan

tentang skrining TB pada pasien DM. Informasi petugas kesehatan tentang

skrining TB-DM pada pasien dapat dilihat pada tabel 10.

40

Tabel 10. Informasi dari Petugas Kesehatan tentang skrining TB pada Pasien

DM (n = 567)

Informasi dari Petugas Kesehatan Tentang n (%) Risiko TB pada pasien DM 334 (58.9) Pemeriksaan TB pada pasien DM 380 (67.0) Tahapan pemeriksaan TB 287 (50.6) Fasilitas pemeriksaan TB 421 (74.3) Proses rujukan pemeriksaan rontgen 330 (58.2) Hasil rontgen harus dibawa kembali ke puskesmas 332 (58.6) Penjelasan Pemeriksaan dahak sebagai tahap lanjutan pemeriksaan rontgen

197 (34.7)

Lama pengobatan TB 162 (28.6) Informasi Petugas Kesehatan secara keseluruhan

Lengkap 121 (21.3) Kurang 446 (78.7)

Informasi dari tenaga kesehatan dikatakan lengkap apabila semua

komponen informasi yang diberikan dijawab “YA” oleh responden, bila salah

satu tidak, maka informasi yang diberikan oleh pertugas kesehatan kurang.

Secara keseluruhan, hanya sebesar 21.3 % responden yang mendapatkan

informasi yang lengkap dari petugas kesehatan mengenai skrining TB pada

pasien DM. Informasi yang masih kurang disampaikan dari petugas

kesehatan kepada pasien adalah tentang penjelasan lama pengobatan TB

dan pemeriksaan dahak sebagai tahap lanjut dari skrining TB.

Berdasarkan wawancara mendalam, juga mendapatkan bahwa

sebagian besar pasien DM tidak mengikuti program skrining TB juga

disebabkan ketiadaan informasi dari petugas kesehatan tentang resiko TB

pada pasien DM, dan kurang lengkapnya informasi tentang prosedur skrining

dari petugas seperti misalnya setelah foto rontgen pasien harus

memeriksakan dahak ke puskesmas namun dari pengakuan pasien tidak

diberi informasi oleh petugas. Sehingga apabila informasi pelaksanaan

41

skrining ini diberikan dengan jelas dan lengkap, responden menyatakan

bersedia mengikuti.

3.3.2 Kendala dari Perspektif Petugas Kesehatan

Persepsi stakeholder terhadap program kolaborasi TB-DM yang

menggunakan algoritma konsensus TB DM dari Kementerian Kesehatan

diperoleh dengan melakukan wawancara mendalam dan diskusi kelompok

terarah. Stakeholder yang diwawancarai dan diajak diskusi terdiri dari dokter

pelaksana di puskesmas, kepala puskesmas se-Kota Denpasar, Kepala

Bidang Penanggulanagn Penyakit Dinas Kesehatan Kota Denpasar, Manajer

Pelayanan Kesehatan Primer BPJS Kesehatan Kota Denpasar, dan dari

Bidang Rujukan BPJS Kesehatan Divisi Regional XI. Hasil wawancara dan

FGD dirangkum dan ditranskrip serta dilakukan analisis isi sesuai dengan

tabel 11 berikut.

Tabel 11. Koding Hasil Wawancara dan FGD Persepsi Stakeholder terhadap

Program Kolaborasi TB DM

Koding Sub Kategori Kategori

Jenis pembiayaan Kendala Pelaksanaan Skrining

Persepsi Terhadap Program Kolaborasi TB-DM Pemahaman prosedur

Kompetensi SDM Puskesmas

Sarana dan Prasarana

Alur rujukan

Berdasarkan hasil wawancara mendalam dan diskusi kelompok

terarah, sebagian besar responden belum mendapatkan sosialisasi

sebelumnya dari pihak dinas tentang program kolaborasi ini. Disamping itu

42

belum ada form TB DM di Puskesmas dan tidak ada laporan ke Dinas

Kesehatan apabila ada pasien DM yang juga mengidap TB. Disamping itu

perlu dilihat juga bagaimana kepatuhan pasien juga karena berdasarkan

pengalaman, TB tanpa DM saja kepatuhannya sangat rendah apalagi

ditambah dengan DM yang juga memerlukan pengobatan lama dan dengan

berbagai komplikasinya.

Dalam pelaksanaan program kolaborasi TB DM terdapat beberapa hal

yang menurut responden menjadi kendala dan juga peluang untuk

keberlangsungan program ke depan. Kendala ditemukan pada hampir setiap

tahapan pelaksanaan mulai dari tahap sebelum skrining, pada saat skrining

dan juga setelah skrining. Sehingga kemudian juga diusulkan beberapa hal

untuk menjamin kesinambungan program kolaborasi ini ke depan.

Pada tahap sebelum skrining, pasien dengan cara bayar BPJS apabila

dimasukkan langsung ke program skrining ini akan menyebabkan rasio

rujukan di Puskesmas sangat tinggi dan mencolok. Sehingga pihak

Puskesmas dan juga pihak BPJS Kesehatan menyatakan bahwa untuk

pelaksanaan skrining TB pada pasien DM yang menggunakan BPJS,

hendaknya jangan langsung dirujuk untuk rontgen namun dibuat senatural

mungkin yaitu pasien DM yang dirujuk rontgen adalah pasien DM yang sudah

3 bulan mengikuti program rujuk balik di FKTP atau Puskesmas dan memang

jadwalnya akan kontrol kembali ke RS sehingga rasio rujukan tidak terlalu

tinggi. Namun, responden juga mengatakan pasien DM yang menggunakan

BPJS boleh saja dirujuk sebelum 3 bulan apabila selama pengobatan ada

keluhan atau komplikasi sehingga segera harus dirujuk ke RS. Hal ini sesuai

dengan kutipan wawancara mendalam dan FGD berikut ini:

43

“..DM kan masuk penyakit kronis ya, jadi penyakit kronis kita

punya program prolanis dan juga rujuk balik itu, nantinya pasien

kronis termasuk DM ini kalau stabil itu kontrolnya cukup di FKTP

saja, nah..setelah 3 bulanan dia baru bisa kontrol ke RS…” (R.25)

“…eee kalau semua pasien DM itu dirujuk nantinya untuk

rontgen..nanti saat laporan bulanan pasien BPJS kami ini tentu

rasio rujukannya jadi tinggi ya, nah nanti kami ditegur itu oleh

BPJS…”

Kendala ini juga disampaikan oleh sistem pembiayaan yang lainnya

yaitu pasien DM yang menggunakan sistem pembiayaan jaminan kesehatan

milik provinsi Bali yaitu JKBM (Jaminan Kesehatan Bali Mandara).

Responden menyatakan bahwa untuk pasien DM yang menggunakan JKBM

juga harus dibuat senatural mungkin untuk menghindari juga besarnya rasio

rujukan nantinya.

Sedangkan hambatan yang ditemukan dalam pelaksanaan skrining

cukup beragam baik pada saat pasien di Puskesmas maupun di RS. Menurut

sebagian besar responden komunikasi informasi dan informasi menjadi hal

yang perlu mendapat perhatian karena kasus TB masih menjadi stigma di

masyarakat sehingga ada beberapa pasien yang dirujuk ke RS menolak di

lakukan foto terutama dari pasien DM yang tidak menunjukkan gejala khas

TB. Sedangkan apabila pasien ini pasien umum mereka biasanya menolak

untuk dirontgen dengan alasan biaya pemeriksaan di rumah sakit. Sehingga

responden juga mengusulkan bila perlu disediakan petugas konseling khusus

untuk KIE pasien terutama yang sama sekali tidak menunjukkan gejala TB

44

seperti klinik VCT pada TB-HIV. Hal ini ditunjukkan dengan kutipan

pernyataan responden yaitu:

“…kalau memang ini kan tanpa gejala, itukan disuruh melakukan

pemeriksaan rontgen, inilah yang menjadi kendala di kami, jadi

kan dia merasa tidak sakit malahan kita sudah memberikan

pemahaman bahwa sebetulnya kemungkinan pasien DM ini

karena daya tahan tubuh kelemahan itu mempengaruhi

terjadinya proses TB, tetapi karena dia tidak mengeluh tidak ada

gejala yang dirasakan mungkin batuk juga nggak, keringat

malam juga tidak, berat badannya ga turun, kemudian tidak ada

gejala lain yang mengarah ke TB itu, kemudian kita

sarankanuntuk melakukan suatu eee.. kegiatan misalnya harus

dilakukan rontgen dan sebagainya, tentu ini berat bagi kami

untuk memberikan eee.. bagaimana ..ee.. pengertian yang

cukup bahwa dia itu memang perlu di rontgen, nah itu yang

menjadi kendala sebetulnya…” (R.04)

Kendala yang cukup signifikan menurut responden di Puskesmas

adalah pada pemeriksaan dahak mikroskopis. karena kebijakan dinas bahwa

PRM hanya ada dua di kota Denpasar maka pemeriksaan mikroskopis

menjadi lama. Efektivitas program menjadi kurang karena pasien harus bolak-

balik RS dan puskesmas untuk rontgen dan ini juga meningkatkan risiko

pasien menjadi tidak patuh dan menjadi lost to follow-up. Sehingga agar

efektif mungkin bisa diupayakan juga di puskesmas tersedia rontgen.

45

“...Kalau mau cepet ya kalau bisa untuk periksa dahak ya bisa ada di

setiap puskesmas ya, pasien saya ada yang habis rontgen trus disuruh

periksa dahak ke puskesmas denut I dan densel I katanya kejauhan,

saya ga tahu akhirnya dia kesana atau tidak..” (R.05)

Untuk di rumah sakit, ada beberapa hal yang menjadi hambatan dalam

pelaksanaan skrining ini. Beberapa responden mengeluhkan tentang kode

rujukan yang agak kecil dan kurang jelas sehingga perlu dibesarkan dan

diperjelas seseuai dengan kesepakatan sebelumnya. Sebagian responden di

rumah sakit juga melihat banyak pasien yang mengeluhkan lamanya alur

rujukan rontgen untuk program skrining ini. Kalau memungkinkan responden

merekomendasikan agar dibedakan alurnya sehingga pasien mau dirujuk

untuk rontgen sehingga pada pelaksanaanya di RS, pasien tidak perlu

menunggu lama untuk rontgen saja dan ikut mengantri dengan pasien lain.

Selain itu responden juga melihat agar program ini menjadi lebih efektif,

disarankan yaitu apabila di RS sudah dirontgen dan dibaca oleh spesialis

radiologi sebaiknya langsung dikembalikan ke Puskesmas dan tidak usah

dirujuk ke poliklinik paru lagi karena di Puskesmas, diagnosis juga bisa

ditegakkan oleh dokter yang terpapar program DOTS. Hal ini sesuai dengan

pernyataan responden sebagai berikut:

“..selama ini bagi saya sih baik aja ya tapi saya rasa pasien agak

keberatan juga ya karena harus ngantri lama, kan gabung dengan

pasien lain yang juga mau rontgen, mungkin aja dari mereka ada yang

46

ga betah ya mungkin saja pulang, lagian kalau habis rontgen mereka

balik ke poli trus ngantri lagi, ya pasti membosankan bagi mereka..”

Permasalahan lain yang muncul di RS adalah masalah pembiayaan

yaitu sebagian responden mengatakan bahwa adanya perbedaan tarif yang

cukup besar antara tarif yang ditanggung BPJS untuk pemeriksaan rontgen

dengan tarif yang ada di RS. Hal ini akan memberikan dampak yang

signifikan terhadap kesinambungan program ini karena ke depannya seluruh

masyarakat akan ditanggung oleh program JKN dan mereka yakin

permasalahan ini akan dijumpai di beberapa RS di Indonesia. Sehingga perlu

upaya khusus menangani masalah ini terutama bagaimana meningkatkan

tarif ini ke depan. Hal ini sesuai dengan pernyataan responden berikut ini:

“..begini ya, kalau program ini terus dilakukan, kami terus terang agak

keberatan karena kami kan sekarang beli alat rontgen baru, nah tarif

rontgen dari pasien DM BPJS ini yang dirujuk rontgen kan jauh sekali

dibawah tarif kami, ya kalau terus dilakukan ya kerugian rumah sakit

kami menjadi pertimbangan ya..”

Terdapat beberapa hal juga yang menjadi perhatian responden setelah

pelaksanaan program skrining ini. Responden berpendapat program

kolaborasi ini setidaknya melibatkan beberapa stakeholder seperti pihak

puskesmas, RS, dinas dan juga BPJS sehingga perlu koordinasi yang jelas

dan dilakukan secara berkala. Beberapa responden juga melihat pentingnya

pencatatan dan pelaporan serta setelah algoritma hasil konsensus ini perlu

dibuatkan pula petunjuk teknis dan SOP bagaimana teknisnya di lapangan

sehingga menjadi pedoman baku nasional.

47

Disamping itu responden juga berpendapat bahwa apabila program

kolaborasi ini mau tetap diimplementasikan ada beberapa hal yang perlu

diperhatikan seperti pertimbangan biaya dimana nantinya program JKN

sepertinya solusi yang baik untuk itu. Selain itu mungkin perlu juga dipikirkan

tentang cara pengobatan atau kombinasi obat yang tepat untuk pasien DM

yang terdiagnosis TB sehingga kepatuhan mereka minum obat terhadap dua

jenis penyakit ini menjadi meningkat. Koordinasi juga perlu terus dilakukan

atau ada evaluasi terhadap pelaksanaan program kolaborasi ini yang

dilakukan secara berkala.

3.4 Dukungan Pelaksanaan Skrining TB pada Pasien DM

Wawancara dan FGD juga dilakukan kepada pasien dan stakeholder

untuk menggali potensi dan dukungan terhadap pelaksanaan skrining TB

pada pasien DM.

3.4.1 Dukungan dari Pasien

Dukungan dari pasien terhadap skrining TB pada pasien DM diperoleh

berdasarkan hasil wawancara dan dirangkum dalam tabel koding berikut ini.

Tabel 12. Koding Hasil Wawancara dan FGD Persepsi Pasien tentang

Dukungan terhadap Program Kolaborasi TB DM


Jaminan pembiayaan Dukungan Pelaksanaan Skrining

Persepsi Terhadap Program Kolaborasi TB-DM Manfaat kesehatan

48

Dari hasil wawancara mendalam pada responden dapat dilihat bahwa

faktor pendorong utama kesediaan responden melakukan skrining TB adalah

adanya jaminan pembiayaan oleh asuransi sehingga mereka tidak perlu

mengeluarkan biaya dari kantong sendiri. Hal ini disebabkan karena sebagian

besar pasien yang diskrining adalah pasien JKN dan Jamkesda Bali (JKBM).

Beberapa responden juga mengapresiasi pelaksanaan skrining TB

dengan harapan dapat mengetahui kondisi kesehatan mereka penting untuk

mengetahui kemungkinan terjangkit TB mendorong responden bersedia

melakukan skrining. Serta sebagian responden dengan tingkat kegawatan

penyakit DM yang diderita dan keberadaan anggota keluarga yang pernah

menderita TB bahkan mendorong mereka mengikuti skrining hingga akhir.

Sehingga responden merekomendasikan pelaksanaan skrining dapat

dilakukan secara rutin bahkan tiap bulan untuk dapat mengetahui secara dini

terjangkitnya TB. Sedangkan sebagian kecil responden juga merasa prosedur

yang dijalani baik di puskesmas maupun di RS mudah dan tidak berbelit.

Berdasarkan wawancara, beberapa responden sebenarnya mau

mengikuti prosedur skrining namun terpaksa tidak melakukan proses skrining

lebih lanjut dikarenakan tidak memperoleh penjelasan/anjuran untuk

melakukan tahap berikutnya dari proses skrining (R 04).

“enggak ada periksa dahak, cuma disuruh rontgen aja periksa paru-paru

aja. Coba di rontgen paru-parunya nanti kalo ada infeksi bisa

menyebabkan TBC”..kalau saya disuruh periksa dahak habis itu pasti

saya mau, kan takut juga..”

49

Percaya akan memperoleh manfaat berupa kesehatan dan kesembuhan

merupakan faktor utama responden bersedia melakukan skrining. Proses

pemeriksaan rontgen yang dirasa mudah tanpa mekanisme berbelit membuat

responden nyaman. Bagi peserta dengan jaminan kesehatan, tidak dikenakan

biaya merupakan faktor pendorong bersedianya responden mengikuti proses

skrining.

3.4.2 Dukungan dari Stakeholder

Berdasarkan hasil wawancara mendalam dan FGD yang dilakukan

terhadap stakeholder, terdapat beberapa hal yang menunjukkan dukungan

yang diberikan stakeholder terhadap pelaksanaan skrining TB pada pasien

DM. Koding hasil wawancara dan FGD tentang dukungan ini dapat dilihat

pada tabel 13 berikut.

Tabel 13. Koding Hasil Wawancara dan FGD Persepsi Stakeholder tentang

Dukungan terhadap Program Kolaborasi TB DM


Jaminan pembiayaan Dukungan Pelaksanaan Skrining

Persepsi Terhadap Program Kolaborasi TB-DM Program Pemerintah

Urgensi Penyakit TB

Responden menyatakan bahwa pada dasarnya program kolaborasi ini

sudah diterapkan di puskesmas namun hanya pada pasien yang

menunjukkan gejala khas TB yaitu pada program penanggulangan penyakit

kronis (Prolanis) yang merupakan program dari JKN. Dimana pasien DM di

dalam Prolanis, pasien diberikan penyuluhan tentang komplikasi yang

mungkin pada DM termasuk TB. Menurut responden, kalau dibandingkan

50

dengan program TB-HIV, program kolaborasi TB-DM belum efektif

menemukan kasus apabila dibandingkan dengan TB-HIV.

Lebih jauh responden juga mengatakan bahwa program kolaborasi

dengan DM merupakan langkah yang bagus karena TB merupakan penyakit

opportunistik dimana akan berkembang menjadi penyakit pada penyandang

DM karena adanya penurunan daya tahan tubuh. Seingga SDM di

Puskesmas pada prinsipnya mendukung program kolaborasi TB-DM karena

program ini juga merupakan program pemerintah yang harus dijalankan

seperti program lainnya yang sudah diujicoba dan diterapkan. Namun untuk

implementasinya, responden juga sebagian besar merekomendasikan agar

petugas mendapat pelatihan TB DOTS yang berkala supaya bisa

mendiagnosis TB di Puskesmas sehingga dapat memotong birokrasi pasien

di rumah sakit. Hanya sebagian kecil yang merekomendasikan untuk

menambah tenaga yang khusus menangani program ini.

“...kalau skrining ini menurut saya bagus ya, kan TB memang dari dulu

itu ada sekarang pun masih, bisa dibilang penting sekali..ya banyak

sekarang digabung kan seperti dengan HIV itu kan lumayan ya..kalau

dengan DM ya mungkin bagus juga kan, mungkin banyak lagi bisa

dapat..”

Terdapat beberapa hal juga yang menjadi perhatian responden setelah

pelaksanaan program skrining ini. Responden berpendapat program

kolaborasi ini setidaknya melibatkan beberapa stakeholder seperti pihak

puskesmas, RS, dinas dan juga BPJS sehingga perlu koordinasi yang jelas

dan dilakukan secara berkala. Beberapa responden juga melihat pentingnya

51

pencatatan dan pelaporan serta setelah algoritma hasil konsensus ini perlu

dibuatkan pula petunjuk teknis dan SOP bagaimana teknisnya di lapangan

sehingga menjadi pedoman baku nasional.

Disamping itu responden juga berpendapat bahwa apabila program

kolaborasi ini mau tetap diimplementasikan ada beberapa hal yang perlu

diperhatikan seperti pertimbangan biaya dimana nantinya program JKN

sepertinya solusi yang baik untuk itu. Selain itu mungkin perlu juga dipikirkan

tentang cara pengobatan atau kombinasi obat yang tepat untuk pasien DM

yang terdiagnosis TB sehingga kepatuhan mereka minum obat terhadap dua

jenis penyakit ini menjadi meningkat. Koordinasi juga perlu terus dilakukan

atau ada evaluasi terhadap pelaksanaan program kolaborasi ini yang

dilakukan secara berkala. Namun sama seperti program skrining dan program

kesehatan lain yang diterapkan di Puskesmas, sebagian besar responden

berpendapat bahwa pada akhirnya program skrining TB pada pasien DM

akan bisa diterapkan.

52

4 BAB IV

5 SIMPULAN DAN REKOMENDASI

5.1 Simpulan

1. Secara umum algoritma konsensus bisa diaplikasikan apabila

dilakukan modifikasi pada pelaksanaanya

2. Dari pasien yang mengikuti skrining TB, tingkat partisipasinya yaitu

28.2% berhasil mengikuti keseluruhan, 21.2% hanya mengikuti

sebagian prosedur skrining dan sisanya 50.6% tidak mengikuti

prosedur sama sekali.

3. Hasil penemuan kasus: 2 pasien (0.4%) dengan TB terkonfirmasi

bakteriologis dan 4.6% TB terdiagnosis klinis.

4. Kendala pada Program skrining yaitu kurangnya pemahaman pasien

dan petugas terhadap program, kurangnya sarana dan prasarana di

Puskesmas terutama sarana pemeriksaan dahak mikroskopis, jarak ke

RS rujukan (transportasi), pembiayaan bagi pasien umum dan

perbedaan tarif rontgen yang cukup besar antara tarif RS dengan tarif

BPJS.

5. Dukungan dan kesinambungan program skrining pada pasien DM yaitu

dukungan pembiayaan di masa depan dengan JKN (universal

coverage), komitmen petugas terkait (Puskesmas, RS, Dinkes) sangat

mendukung karena urgensi penyakit TB serta program ini merupakan

program pemerintah.

53

5.2 Rekomendasi

1. Program skrining TB pada pasien DM dengan menggunakan algoritma

dari konsensus nasional dapat terlaksana apabila dalam

implementasinya algoritma konsensus dikembangkan sehingga

bersifat lebih teknis dan mudah dijalankan.

2. Untuk mengurangi banyaknya pasien yang tidak lengkap mengikuti

prosedur maka sosialisasi program ini menjadi sangat penting pada

petugas terkait (dokter puskesmas, petugas lab, dr spesialis di RS)

sehingga dapat memberikan KIE lengkap pada pasien. Disamping itu

petugas terkait juga perlu pelatihan TB DOTS berkala sehingga

pemahaman petugas tetap terjaga serta kompetensinya meningkat dan

mampu mendiagnosis TB di Puskesmas.

3. Untuk meningkatkan penemuan kasus, hal ini juga berkaitan dengan

sarana diagnostik yang ada. Sehingga di masa depan diharapkan

tersedia sarana penetapan diagnosis yang meyakinkan disamping

pemeriksaan dahak mikroskopis yaitu misalnya GenXpert dan Kultur

4. Untuk solusi pembiayaan jangka panjang, pemerintah provinsi atau

kabupaten melalui Dinas Kesehatan masing-masing dengan

mengembangkan program preventif dan promotif JKN di FKTP berupa

pelayanan non-kapitasi. Namun dengan catatan, pemeriksaan rontgen

dapat juga dilakukan di FKTP.

54

6 DAFTAR PUSTAKA

Dooley KE, Chaisson RE (2009); Tuberculosis and diabetes mellitus:convergence of two epidemics; Lancet Infect Dis2009; 9: 737–46

Goldhaber-Fiebert JD, Jeon CY, Cohen T, Murray MB; (2011) Diabetes mellitus and tuberculosis in countries with high tuberculosis burdens: individual risks and social determinants; International Journal of Epidemiology 2011;40:417–428

Harries AD, Murray MB, Jeon CY (2010); Defining the research agenda to

reduce the joint burden of disease from Diabetes mellitus and Tuberculosis; Tropical Medicine and International Health: volume 15 no 6 pp 659–663 june 2010

Jeon CY, Murray MB, Baker MA (2012); Managing tuberculosis in patients

with diabetes mellitus: why we care and what we know; Expert Rev. Anti Infect. Ther.10(8), 863–868 (2012)

Harries AD, Billo N, Kapur A et.al. (2009); Links between diabetes mellitus

and tuberculosis: should we integrate screening and care?; Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene (2009)103, 1—2

Kumpatla, S. et al. (2013); Characteristics of patients with diabetes

screened for tuberculosis in a tertiary care hospital in South India: Public Health Action 3.Suppl 1 (2013): S23–S28.PMC. Web. 2 Nov. 2016.

Lin Y, Innes Y, Xu L, Li L et al. (2015); Screening of patients with Diabetes Mellitus for Tuberculosis in Community Health Settings in China: Tropical Medicine and International Health.2015;20(8): 1073-1080.

Kemenkes (2015) Rencana Strategis Kementerian Kesehatan Tahun

2015-2019 Livia et al, (2015). Tuberculosis infection among diabetes melitus patients

in Hasan Sadikin Hospital Bandung, Indonesia ; dalam Buku Abstrak Parade Riset Tuberculosis Nasional, TORG, 2015

Raspati et.al (2015), Characteristics of active pulmonary tuberculosis adult

Patients with and without diabetes mellitus comorbidity In Bandung, Indonesia dalam Buku Abstrak Parade Riset Tuberculosis Nasional, TORG, 2015

55

Lampiran 1.

Diagnosis

Pasien DM (>15 tahun) GD Puasa ≥126 mg/dl

GD S atau GD 2JP P≥200 mg/dl

Gejala TB lain atau tanpa Gejala i. Demam hilang timbul, tidak tinggi (subfebris)

ii. Keringat malam tanpa disertai aktivitas

iii. Penurunan berat badan

iv. TB ekstra paru antaralain: pembesaran kelenjar getah bening (KGB) v. Sesak, nyeri saat menarik napas, atau rasa berat di satu sisi dada

Gejala + Rontgen +

PEMERIKSAAN DAHAK MIKROSKOPIS

Gejala + Rontgen -

Gejala - Rontgen +

Gejala - Rontgen -

- Wawancara gejala TB tiap kunjungan berikutnya

- KIE Pencegahan TB

Penapisan

PENGOBATAN Klinik DOTS

Terapi

TB

Rontgen

Wawancara Gejala TB

Gejala TB i. Batuk produktif, terutama batuk

berdahak ≥ 1 minggu

dengan atau tanpa gejala lain

Foto Rontgen *) Rontgen dibaca oleh SpRad

BTA +

BTA -

Non TB TB

Rontgen + ++=

Rontgen - ++=

PEMERIKSAAN DAHAK MIKROSKOPIS

Rontgen +/- BTA +

Rontgen + BTA -

Rontgen - BTA-

Non TB

56

Lampiran 2. Instrumen Pengumpulan Data Kuantitatif dan Kualitatif

FORM 1. CEKLIST PEMERIKSAAN PASIEN TB-DM

Nama : No ID: Tanggal : (4 digit, 2 angka

pertama ID puskesmas, 2 digit no pasien)

ANAMNESIS : Gejala TB (centang gejala yang ada)

No GEJALA ADA TIDAK

1 Batuk berdahak *

2 Batuk lama (> 1 minggu)

3 Batuk berdarah

4 Demam (subfebril) hilang timbul

5 Keringat malam tanpa disertai aktifitas

6 Penurunan berat badan

7 Sesak nafas

8 Nyeri saat menarik nafas

9 Rasa berat di salah satu sisi dada

10 Gejala TB extra paru (sebutkan)

- Pembesaran kelenjar getah bening

- ...................................................................

11 Gejala lainnya

......................................................................

*) Langsung lanjut pemeriksaan mikroskopis

PEMERIKSAAN LANJUTAN

1. Pemeriksaan Rontgen Pasien mau Melakukan Pemeriksaan Rontgen Ya Tidak, alasan...........................................................................

Tanggal rujukan

Tanggal Pemeriksaan

Tanggal Bawa Hasil Balik ke Puskesms

Hasil

Abnormal (Sebutkan Hasil)

Normal

57

2. Pemeriksaan Mikroskospis

No Pemeriksaan Dahak Tanggal Hasil

Positif Negatif

1 Sewaktu

2 Pagi

3 Sewaktu

3. Diagnosis ......................................................................................................................

4. Keterangan: ......................................................................................................................

58

Form 2. FOLLOW UP PASIEN (untuk pasien yang tidak balik > 14 hari)

Nama : No ID: Tanggal : Untuk Pemeriksaan Rontgen

No Item Ya (kapan) Tidak (kenapa)

1 Apakah sudah melakukan

pemeriksaan rontgen?

2 Apakah hasil rontgen sudah

keluar?

3 Apakah hasil sudah dibawa

dan dikonsultasikan ke

puskesmas?

Untuk Pemeriksaan Mikroskopis

No Item Ya (kapan) Tidak (kenapa)

1 Apakah sudah diambil

dahak yang pertama

kalinya di Puskesmas

(Dahak sewaktu I)?

2 Apakah sudah membawa

59

dahak pagi hari (Dahak

pagi) ke Puskesmas?

3 Apakah sudah diambil

dahak untuk yang kedua

kalinya di Puskesmas

(dahak sewaktu II)?

Keterangan lain:

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................

60

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (Informed Consent)

Selamat Pagi/Siang/Sore,

Tuberkulosis (TB) merupakan salah satu penyakit infeksi yang menjadi masalah global, sebagian besar ditemukan di negara berkembang termasuk Indonesia. Disisi lain penderita DM juga makin meningkat baik di tingkat nasional maupun di Bali. Sudah banyak bukti menunjukkan adanya kejadian yang saling memberatkan dari infeksi TB yang disertai DM atau sebaliknya DM yang terdiagnosis TB. Rekomendasi untuk integrasi pelayanan TB-DM telah dikeluarkan oleh WHO dan The Union serta sudah ada konsensus tentang integrasi TB-DM baru saja disepakati pada bulan Agustus 2015 oleh Kementerian Kesehatan dan stakeholder terkait yang mencakup algoritma penapisan dan diagnosis TB pada pasien DM.

Upaya skrining TB pada pasien DM ini bisa menjadi pintu masuk untuk mengintensifikasi penemuan kasus TB sehingga penemuan kasus bisa lebih banyak dan cepat. Dengan penemuan dan diagnosis lebih awal tentunya akan meningkatkan penanganan kedua penyakit tersebut. Untuk itu perlu dilakukan eksplorasi pemahaman dan penerimaan pasien DM tentang pemeriksaan rontgen dan laboratorium untuk mendeteksi penyakit TB.

Berdasarkan hal tersebut, kami dari Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat, FK, Universitas Udayana bekerjasama dengan Dinas Kesehatan Kota Denpasar bermaksud melaksanakan penelitian tentang “Peningkatan Notifikasi Kasus TB dengan menerapkan skrining TB pada Pasien DM serta Eksplorasi Pendukung dan Penghambat Pelaksanaannya di Puskesmas Di Kota Denpasar”. Bapak/Ibu/Sdr akan diwawancara selama kurang lebih 30 menit dan segala informasi yang Bapak/Ibu/Sdr berikan akan memberikan manfaat untuk upaya pengobatan DM dan TB. Semua respon yang diberikan dijamin kerahasiaannya, sehingga kami harapkan Bapak/Ibu/Sdr memberikan respon terhadap kusioner ini dengan sebenar-benarnya.

Atas persetujuan dan waktu yang Bapak/Ibu/Sdr luangkan untuk mengisi kuisioner ini, kami ucapkan terimakasih. Responden Ketua Tim ( ) (dr. Putu Ayu Swandewi Astuti, MPH)

61

KERJASAMA DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR & PS. KESEHATAN MASYARAKAT,FK,UNIVERSITAS UDAYANA KUESIONER PROGRAM KOLABORASI TB-DM “Peningkatan Notifikasi TB pada pasien DM” 1. Puskesmas : No

ID: .................... 2. Petugas Lapangan :

Tanggal:.................. Karakteristik Sosiodemografi

3. Nama : ................................................................. 4. Umur : .....................tahun 5. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 0. Perempuan 6. Alamat (lengkap) :

....................................................................................................................... 7. No Telp/Hp (aktif) : ..................................................................... 8. Tingkat pendidikan : 1. Tidak sekolah 4. SMP tearkhir 2. Tidak tamat SD 5. SMA 3. SD 6. PT 9. Pekerjaan : 1. PNS 4. Wiraswasta

2. TNI/Polri 5. Petani/buruh 3. Pegawai swasta 6. Pensiunan PNS

7.Lainnya:..................................... 10. a. Penghasilan/ bulan : Rp. ................................. b. jumlah

anggota (seluruh anggota keluarga) keluarga:....................

orang 11. Apakah anda memiliki jaminan kesehatan: 1. Ya, sebutkan.................................. 0. Tidak

12. Jarak rumah ke layanan kesehatan rujukan: ...........................km

13. Waktu Tempuh ke layanan kesehatan rujukan: ...................... menit

62

Riwayat DM

14. Sudah berapa lama Anda menderita DM (kencing manis) : ..........bln

15. Jenis pengobatan DM yang Anda terima : 1. Obat antidiabetes, nama obat...........................................

2. Suntik insulin

3. Lainnya .............................................

16. Apakah pernah mengalami gejala seperti di bawah ini:

1. Kesemutan 1. Ya 0. Tidak 2. Penglihatan kabur 1. Ya 0. Tidak 3. Luka yang lama sembuh 1. Ya 0. Tidak 4. Gejala lainnya ..................................................................

Dukungan Keluarga Untuk Pengobatan Selama DM Petunjuk: Berikan respon yang sesuai untuk tiap pertanyaan di bawah ini! No Pernyataan Ya Tidak

1 Apakah keluarga anda menemani Anda ke fasilitas kesehatan untuk kontrol DM?

2 Apakah keluarga anda mendukung biaya pengobatan selama DM? *

3 Apakah keluarga anda mengingatkan Anda untuk minum obat/terapi DM lainnya?

4 Apakah keluarga anda memberikan motivasi kepada Anda agar selalu menjaga pola makan Anda?

5 Apakah keluarga anda memberikan dukungan bila anda mengalami keluhan terkait dengan penyakit DM?

*) Bila tidak bayar, tuliskan di bagian belakang pertanyaan tidak bayar

Dukungan Petugas Kesehatan

Petunjuk: Berikan respon yang sesuai untuk tiap pertanyaan di bawah ini!

No Pernyataan Ya Tidak

1 Apakah Anda mendapatkan informasi yang jelas mengenai risiko pasien DM untuk menderita TB dari petugas kesehatan?

2 Apakah Anda mendapatkan penjelasan tentang pentingnya

63

melakukan pemeriksaan TB pada pasien DM oleh petugas kesehatan?

3 Apakah Anda mendapatkan informasi yang jelas mengenai tahapan pemeriksaan TB oleh petugas kesehatan?

4 Apakah Anda disediakan/dihubungkan/dirujuk ke fasilitas pemeriksaan TB yang jaraknya terjangkau bagi anda?

5 Apakah Anda mendapatkan penjelasan tentang proses rujukan pemeriksaan rontgen?

6 Apakah Anda mendapatkan penjelasan tentang hasil rontgen harus dibawa kembali ke puskesmas?

7 Apakah Anda mendapatkan penjelasan tentang pemeriksaan dahak sebagai lanjutan pemeriksaan rontgen?

8 Apakah anda mendapatkan penjelasan tentang lama pengobatan TB?

Pengetahuan tentang TB-DM

Petunjuk

Pilihlah jawaban benar, salah atau tidak tahu sesuai dengan pemahaman anda untuk pertanyaan di bawah ini!

No Pertanyaan Benar Salah Tidak Tahu

1 Penyakit tuberculosis (TB) disebabkan oleh bakteri/kuman

2 Penyakit TB merupakan penyakit menular

3 Penyakit TB dapat ditularkan kepada orang lain melalui percikan dahak

4 Penyakit TB tidak dapat disembuhkan

5 Penderita TB harus minum obat dalam waktu 2 bulan

6 Penyakit TB bisa dicegah dengan imunisasi

7 Batuk lama dan berdahak merupakan salah satu gejala TB

8 Cara untuk menghindari penularan TB adalah dengan menutup mulut/hidung saat batuk atau bersin

64

9 Untuk mengetahui seseorang menderita TB bisa dilakukan dengan pemeriksaan dahak

10 Pemeriksaan rontgen dada bisa membantu menentukan adanya kelainan akibat TB

11 Penderita Diabetes (DM) mempunyai kemungkinan yang lebih besar untuk menderita TB

12 Penderita DM yang juga menderita TB akan mempengaruhi keberhasilan pengobatan DM

13 Penderita DM yang juga menderita TB tidak membutuhkan pengobatan gabungan DM dan TB

14 Penderita TB harus diperiksa kemungkinan DM

15 Penderita DM harus diperiksa kemungkinan menderita TB

65

Persepsi tentang TB-DM, Skrining dan Terapi TB-DM

Petunjuk

Berikanlah respon setuju, tidak setuju atau ragu-ragu untuk pernyataan berikut sesuai dengan pandangan/ posisi anda!

No Pernyataan Setuju Ragu-ragu

Tidak Setuju

1 Penderita DM lebih berisiko untuk menderita TB

2 Penderita DM yang menderita TB berpeluang menularkan TB kepada orang disekitarnya

3 Dengan melakukan pemeriksaan rontgen maka penderita DM bisa mengetahui kemungkinan menderita TB

4 Pemeriksaan dahak meningkatkan kepastian penyakit TB

5 Dengan menjalankan semua prosedur pemeriksaan TB akan bermanfaat untuk kesehatan penderita DM

6 Semakin dini mendapatkan pengobatan TB maka akan semakin baik untuk penyakit DM dan TB yang diderita

7 Jika Saya menderita TB akan dikucilkan dan dijauhi oleh keluarga atau teman

8 Jika Saya dirujuk untuk pemeriksaan rontgen, maka jarak ke tempat rontgen tidak menjadi masalah buat saya

9 Biaya pemeriksaan rontgen akan memberatkan saya

10 Pemeriksaan rontgen membuat saya malas untuk memeriksakan diri

11 Jika Saya menderita TB maka pengobatan TB 6 bulan akan memberatkan saya

12 Jika Saya menderita TB maka saya akan melakukan pengobatan 6 bulan dengan teratur

13 Keluarga Saya akan melarang Saya melakukan pemeriksaan TB

66

14 Jika Anda menderita TB, maka keluarga Anda akan mendukung pengobatan DM dan TB yang anda derita

15 Jika Anda menderita TB maka keluarga Anda akan mengingatkan Anda untuk minum obat

Gejala dan Kontak TB

17. Apakah sebelumnya Bapak/Ibu/Sdr pernah didiagnosis TB?

1. Pernah, kapan ..........................bulan yang lalu 2. Tidak 18. Apakah Bapak/Ibu/Sdr mengalami satu atau lebih dari gejala di bawah ini:

1. Batuk berdahak 1. Ya 0. Tidak 2. Batuk selama >=1 mgg 1. Ya 0. Tidak 3. Batuk berdarah 1. Ya 0. Tidak 4. Demam atau meriang yang hilang timbul 1. Ya 0. Tidak 5. Penurunan berat badan 1. Ya 0. Tidak 6. Sesak nafas 1. Ya 0. Tidak 7. Nyeri saat menarik nafas 1. Ya 0. Tidak 8. Rasa berat di satu sisi dada 1. Ya 0. Tidak 9. Pembesaran kelenjar di leher 1. Ya 0. Tidak

19. Apakah ada anggota keluarga serumah yang saat ini menderita TB? 1. Ya 2. Tidak (lanjut ke pertanyaan 22) 20. Bila Ya, Siapakah anggota keluarga yang saat ini menderita TB? 1. Suami/istri 3. Anak 2. Orang tua 4. Lainnya, sebutkan............................. 21. Apakah anggota keluarga yang menderita TB tersebut saat ini masih minum obat TB? 1. Ya 0. Tidak 22. Apakah ada anggota keluarga serumah yang pernah menderita TB? 1. Ya 2. Tidak (lanjut ke pertanyaan 24) 23. Bila Ya, siapakah anggota keluarga yang pernah menderita TB? 1. Suami/istri 3. Anak 2. Orang tua 4. Lainnya, sebutkan............................. 24. Apakah anda pernah kontak dengan Pasien TB yang tidak tinggal

serumah (misal di tempat kerja dll) 1. Ya 0. TIdak

Kesediaan Melakukan Prosedur Skrining TB

67

25. Apakah anda bersedia melakukan prosedur pemeriksaan TB?

1. Ya 0. Tidak

26. Bila Tidak, apa alasan anda tidak bersedia melakukan pemeriksaan TB? (pilihan jangan dibacakan, dan boleh lebih dari satu)

a. Takut dan malu bila hasilnnya menderita TB

b. Tidak ada waktu untuk melakukan pemeriksaan

c. Biaya untuk pemeriksaan mahal

d. Tidak ada yang mengantar

e. Jarak pemeriksaan jauh

f. Lainnya ........................................................................................................................................

27. Apakah anda bersedia membayar biaya untuk pemeriksaan rontgen

1. Ya 0. Tidak

DATA DARI REKAM MEDIS/ COHORT

1. Kadar gula saat diagnosis : a. Puasa ..............mg/dL

(pertama cek di puskesmas) tgl periksa....................(dd/mm/yy)

b. 2 jam sesudah makan..........mg/dL

tgl periksa....................(dd/mm/yy)

c. Sewaktu ...........................mg/dL

tgl periksa....................(dd/mm/yy)

2. Kadar gula darah saat pemeriksaan terakhir : a. Puasa.....................mg/dL

tgl periksa..................(dd/mm/yy) b. 2 jam sesudah makan..........mg/dL

tgl periksa..................(dd/mm/yy) c. Sewaktu ...........................mg/dL

tgl periksa..................(dd/mm/yy)

3. Jenis terapi : 1. Obat antidiabetes, nama obat........................................

2. Insulin

3. Lainnya ...............................................................

68

4. Berat badan saat ini : ............................. kg 5. Tinggi badan saat ini : ............................ cm

==============================TERIMA KASIH BANYAK=========================

Catatan Petugas Lapangan:

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

...........................................................................

69

PEDOMAN WAWANCARA MENDALAM PASIEN DM YANG TUNTAS MENGKUTI SKRINING

Informan:

- Pasien DM yang terjaring pada program skrining TB-DM terdiri dari pasien yang menolak, mengikuti sebagian atau mengikuti prosedur dengan tuntas

- Rencana sampel divariasikan berdasarkan ketiga kategori diatas, karakteristik, rumah sakit rujukan, alasan menolak saat di follow up

Pengantar:

Perkenalkan diri dan maksud dari wawancara serta mohon ijin wawancara akan direkam, kerahasiaan responden/informan akan dijaga dan hanya akan digunakan inisial nama bila pernyataannya ditampilkan dalam laporan/publikasi lainnya.

Mulai percakapan dengan membicarakan hal umum terkait dengan situasi permasalahan di masyarakat saat ini baik yang bersifat umum maupun masalah kesehatan. Kemudian bisa lanjutkan terkait dengan penyakit kronis dalam hal ini DM yang mereka derita.

Daftar Pertanyaan

(Bisa dikembangkan sesuai dengan respon dari pasien)

1. Pertanyaan seputar DM yang dideritanya a.l: sudah berapa lama menderita DM, gimana awalnya bisa diketahui menderita, apa gejala yang dirasakan, pernah ada komplikasi (gejala yang memperberat), upaya pengobatan yang dilakukan (medis dan lainnya), apakah peserta JKN (BPJS), apakah ikut prolanis.

2. Pertanyaan tentang TB dan DM o Apakah yang Bapak/Ibu/ Saudara ketahui tentang penyakit TB

(probing: penyebab, penularan, pengobatan dan pencegahannya)

o Apakah menurut Bapak/Ibu/Sdr orang yang menderita DM bisa terkena TB (probing: Apakah risikonya lebih besar dari orang non DM, kenapa orang DM lebih mudah kena TB)

o Untuk melakukan pemeriksaan TB prosedur apa yang harus dilakukan (probing: rontgen dan pemeriksaan dahak)

3. Pertanyaan tentang ProsedurSkrining TB-DM

70

o Apakah Bapak/Ibu/Sdr beberapa waktu yang lalu (disesuaikan dg kedatangan pasien ke puskesmas sast skrining) mengikuti pemeriksaan untuk TB di puskesmas?

A. PASIEN YANG MENGIKUTI SELURUH PROSEDUR SKRINING DGN TUNTAS o Bila Pasien ini mengikuti prosedur skrining, pemeriksaan apa

saja yang bapak ikuti, apakah bisa diceritakan? (Ingat ditelusuri...apakah pasien mengikuti semua atau sebagian pemeriksaan) Minta pasien menceritakan tiap prosedur yang dia jalani, dimana dia melakukan prosedur tersebut, berapa lama waktu yang diperlukan untuk tiap pemeriksaan, berapa lama hasil pemeriksaan rontgen keluar (untuk mereka yg rontgen), berapa lama proses pengambilan 3x sputum (utk yang periksa BTA)

o Bagaimana pengalaman serta kesan dari seluruh prosedur pemeriksaan baik di Puskesmas maupun di rumah sakit (tempat rontgen)? Hal ini mencakup persepsi pasien ttg aspek kepuasan baik dari sudut petugas yang memberikan layanan (sikap, keterampilan), waktu tunggu, prosedur (apakah cukup mudah/berbelit-belit), sarana yang ada dll

o Bagaimana mengenai biaya pemeriksaan (terutama untuk yang non BPJS), bagaimana kesan pasien untuk biaya yang dikeluarkan tersebut??

o Bagaimana mengenai mekanisme rujukan ke rumah sakit (apakah itu cukup mudah?, bagaiman kesan dan perasaan tentang dirujuk ke rumah sakit untuk rontgen?)

o Apakah ada kendala yang dihadapi selama proses rujukan ke rumah sakit?

o Untuk pemeriksaan dahak, apakah semua dilakukan dengan tuntas yaitu 3 kali pemeriksaan?

o Apakah ada kendala saat melakukan pemeriksaan dahak? Bagaimana kesan terhadap pengalaman pemeriksaan dahak?

o Apakah yang mendorong pasien untuk menuntaskan pemeriksaan skrining?

o Apakah manfaat yang didapatkan dari pemeriksaan skrining? o Apakah ada usulan/saran untuk prosedur pemeriksaan skrining

ini sehingga kedepannya bisa menjadi lebih baik?

71

PEDOMAN WAWANCARA MENDALAM PASIEN DM YANG MENGIKUTI SEBAGIAN PROSEDUR SKRINING

Informan:



Pengantar:



Daftar Pertanyaan


1. Pertanyaan seputar DM yang dideritanya a.l: sudah berapa lama menderita DM, gimana awalnya bisa diketahui menderita, apa gejala yang dirasakan, pernah ada komplikasi (gejala yang memperberat), upaya pengobatan yang dilakukan (medis dan lainnya), apakah peserta JKN (BPJS), apakah ikut prolanis. 2. Pertanyaan tentang TB dan DM

o Apakah yang Bapak/Ibu/ Saudara ketahui tentang penyakit TB (probing: penyebab, penularan, pengobatan dan pencegahannya)



3. Pertanyaan tentang ProsedurSkrining TB-DM o Apakah Bapak/Ibu/Sdr beberapa waktu yang lalu (disesuaikan

dg kedatangan pasien ke puskesmas sast skrining) mengikuti pemeriksaan untuk TB di puskesmas?

72

o Bila Pasien ini mengikuti prosedur skrining, pemeriksaan apa saja yang bapak ikuti, apakah bisa diceritakan? (Ingat ditelusuri...apakah pasien mengikuti semua atau sebagian pemeriksaan) Minta pasien menceritakan tiap prosedur yang dia jalani, dimana dia melakukan prosedur tersebut, berapa lama waktu yang diperlukan untuk tiap pemeriksaan, berapa lama hasil pemeriksaan rontgen keluar (untuk mereka yg rontgen), berapa lama proses pengambilan 3x sputum (utk yang periksa BTA)

o Bagaimana pengalaman serta kesan dari seluruh prosedur pemeriksaan baik di Puskesmas maupun di rumah sakit (tempat rontgen; untuk yang dirujuk rontegen)? Hal ini mencakup persepsi pasien ttg aspek kepuasan baik dari sudut petugas yang memberikan layanan (sikap, keterampilan), waktu tunggu, prosedur (apakah cukup mudah/berbelit-belit), sarana yang ada dll

o Bila pasien menjalani pemeriksaan rontgen, bagaimana mengenai mekanisme rujukan ke rumah sakit (apakah itu cukup mudah?, bagaiman kesan dan perasaan tentang dirujuk ke rumah sakit untuk rontgen?)

o Apakah ada kendala yang dihadapi selama proses rujukan ke rumah sakit?

o Bagaimana mengenai biaya pemeriksaan (terutama untuk yang non BPJS), bagaimana kesan pasien untuk biaya yang dikeluarkan tersebut??

o Untuk pemeriksaan dahak, apakah semua dilakukan dengan tuntas yaitu 3 kali pemeriksaan?

o Apakah ada kendala saat melakukan pemeriksaan dahak? Bagaimana kesan terhadap pengalaman pemeriksaan dahak?

o Apakah yang mendorong pasien untuk menuntaskan pemeriksaan skrining?

o Apakah manfaat yang didapatkan dari pemeriksaan skrining? o Apakah ada usulan/saran untuk prosedur pemeriksaan skrining

ini sehingga kedepannya bisa menjadi lebih baik?

4. Persepsi Akibat Tidak Mengikuti Skrining dengan Tuntas/Hanya Sebagian o Karena tidak ikut/tidak tuntas pemeriksaan, apakah ada rasa

khawatir kalau ternyata pasien menderita TB? o Apakah ada rasa khawatir kalau hal ini akan memberikan

dampak untuk sakit DM yang diderita? o Apakah ada rasa khawatir kalau hal ini akan memberikan risiko

tertular TB pada anggota keluarga lainnya?

73

o Apakah ada usul/saran yang mau diberikan untuk program skrining TB ini?

o Apakah yang perlu diubah/disesuaikan agar Bapak/Ibu/Sdr mau menuntaskan prosedur skrining?

PEDOMAN WAWANCARA MENDALAM PASIEN DM YANG MENOLAK MENGIKUTI PROSEDUR SKRINING

Informan:



Pengantar:



Daftar Pertanyaan


1. Pertanyaan seputar DM yang dideritanya a.l: sudah berapa lama menderita DM, gimana awalnya bisa diketahui menderita, apa gejala yang dirasakan, pernah ada komplikasi (gejala yang memperberat), upaya pengobatan yang dilakukan (medis dan lainnya), apakah peserta JKN (BPJS), apakah ikut prolanis. 2. Pertanyaan tentang TB dan DM

o Apakah yang Bapak/Ibu/ Saudara ketahui tentang penyakit TB (probing: penyebab, penularan, pengobatan dan pencegahannya)



74

3. Pertanyaan tentang ProsedurSkrining TB-DM

o Apakah Bapak/Ibu/Sdr beberapa waktu yang lalu (disesuaikan dg kedatangan pasien ke puskesmas sast skrining) disarankan untuk mengikuti pemeriksaan untuk TB di puskesmas? (Probing pemeriksaan apa yang disarankan)

o Apakah bapak mengikuti salah satu pemeriksaan yang disarankan tersebut?

o Karena pasien menolak mengikuti pemeriksaan, maka tanyakan pertanyaan berikut ini:

o Alasan pasien tidak mengikuti prosedur skrining? (probing: apakah karena prosedurnya misalnya komplexitas, harus kerumah sakit, urgensi atau karena kendala dari pasiennya biaya, kondisi fisik/psikis pasien, keluarga, penjelasan dokter yang kurang jelas dll)

o Bagaimanakah sikap dokter/perawat saat anda menolak mengikuti skrining?

o Bagaimanakah anjuran dokter/perawat saat anda menolak mengikuti skrining?

4. PERSEPSI KARENA MENOLAK IKUT SKRINING o Karena tidak ikut/tidak tuntas pemeriksaan, apakah ada rasa

khawatir kalau ternyata pasien menderita TB? o Apakah ada rasa khawatir kalau hal ini akan memberikan

dampak untuk sakit DM yang diderita? o Apakah ada rasa khawatir kalau hal ini akan memberikan risiko

tertular TB pada anggota keluarga lainnya? o Apakah ada usul/saran yang mau diberikan untuk program

skrining TB ini? o Apakah yang perlu diubah/disesuaikan agar Bapak/Ibu/Sdr mau

melakukan prosedur skrining?

75

PEDOMAN WAWANCARA MENDALAM STAKEHOLDER

Informan:

Stakeholder yang terlibat dalam sistem layanan kesehatan dalam prosedur skrining TB- DM; rencana total 25 orang mencakup Kepala Dinas Kesehatan Provinsi dan Kota (2), Kabid P2 Dinkes Provinsi dan Kota (2), Petugas Wasor TB Dinkes Provinsi dan Kota (2), Pemegang program PTM/DM Dinkes Provinsi dan Kota (2), Ketua/staff BPJS Divre XI dan Kota Denpasar (2), Ketua UPT JKMB (1), Kepala Puskesmas dengan Lab Rujukan BTA (2), Dokter spesialis penyakit dalam di RS rujukan (2), Dokter spesialis radiologi di RS Rujukan (2), Dokter spesialis paru (1 org), dokter SpPD endokrin (1 orang), 6 dokter kepala puskesmas berdasarkan kategori banyaknya jumlah pasien yang terjaring.

Pengantar:


Mulai percakapan dengan membicarakan hal umum terkait dengan situasi permasalahan di masyarakat saat ini baik yang bersifat umum maupun masalah kesehatan. Kemudian bisa lanjutkan terkait dengan DM dan TB

Daftar Pertanyaan

(Bisa dikembangkan sesuai dengan respon dari stakeholder)

1. Pertanyaan seputar TB, DM dan Komorbiditas TB-DM Dilakukan prolog dengan menyampaikan secara singkat permasalahan TB, DM dan komorbiditas TB-DM di Indonesia dan di Bali. Kemudian diajak berdiskusi tentang urgensi dll dibawah ini.

a. Permasalahan penyakit TB yang sedang dihadapi saat ini di Indonesia dan Bali, pendapat stakeholder tentang:

- urgensi - upaya yang perlu dilakukan untuk meningkatkan

temuan kasus, - upaya untuk meningkatkan pengobatan dan - upaya untuk meningkatkan kesadaran masyarakat

untuk pencegahan dan pengobatan b. Permasalahan penyakit kronis salah satunya DM yang sedang

dihadapi saat ini di Indonesia dan Bali, pendapat stakeholder tentang:

- urgensi

76

- upaya yang perlu dilakukan untuk meningkatkan temuan kasus,

- upaya untuk meningkatkan pengobatan dan - upaya untuk meningkatkan kesadaran masyarakat

untuk pencegahan dan pengobatan c. Komorbiditas TB-DM, pendapat stakeholder tentang:

- risiko komorbiditas TB-DM, - dampaknya untuk pengobatan TB dan DM, - dampaknya bagi program penanggulangan TB dan

PTM (DM), - upaya yang bisa dilakukan untuk meningkatkan

temuan komorbiditas

2. Pertanyaan tentang Konsensus TB – DM Kementerian Kesehatan mengeluarkan konsensus integrasi TB-DM yaitu identifikasi dan pengobatan TB pada pasien DM dan sebaliknya pemeriksaan DM pada pasien TB

a. Apakah stakeholder tahu dengan konsensus TB-DM tersebut? b. Seberapa jauh yang mereka ketahui tentang konsensus TB-DM

tersebut? c. Dari pengamatan dan pengalaman mereka seberapa jauh

pelaksanaan konsensus ini? d. Bagaimanakah pendapat stakeholder dengan upaya ini

(konsensus TB-DM) dalam meningkatkan deteksi TB pada pasien DM dan sebaliknya DM pada pasien TB?

e. Bagaimanakah pendapat stakeholder tentang konsensus ini bila dilihat dari kesiapan sistem layanan kesehatan yang ada?

f. Untuk skrining TB pada pasien DM diperlukan pemeriksaan rontgen, bagaimanakah pendapat responden tentang fesibilitas, keberhasilan dan kendala dalam tahapan ini?

3. Pertanyaan tentang Program Skrining TB pada Pasien DM di

Puskesmas Se-Kota Denpasar Dalam bulan Januari-Maret tahun 2016 telah dilakukan program skrining TB pada pasien DM diseluruh Puskesmas Se-Kota Denpasar. Sampai sejauh ini pasien yang sudah mengikuti program ini sekitar 620 orang

a. Bagaimanakah pendapat stakeholder tentang prosedur pelaksanan skrining tersebut secara umum? (tunjukkan algoritma skrining)

b. Bagaimanakah pendapat stakeholder tentang peranan mereka dalam pelaksanaan skrining tersebut?

c. Apakah selama pelaksanaan program skrining tersebut ada kendala/hambatan yang dihadapi baik dari sudut pandang

77

stakeholder, pasien atau komponen lainnya dari instansi tempat stakeholder bertugas?

d. Menurut stakeholder, bagaimanakah penerimaan dari skrining TB oleh pasien DM?

e. Menurut stakeholder, bagaimanakah penerimaan dari skrining TB oleh petugas kesehatan terkait?

f. Bagaimanakah pendapat stakeholder antara penerapan dilapangan dan protap (aturan) yang dibuat dalam konsensus?

g. Bagaimanakah efektivitas (dampak dibandingkan sumberdaya yang dikeluarkan untuk pelaksanaan skrining tersebut?

h. Apakah selama pelaksanaan skrining ada pengalaman menarik yang dihadapi oleh stakeholder atau staf bawahannya baik mulai proses diskusi pelaksanaan skrining sampai pelaksanaan skriningnya?

i. Bagaimanakah pendapat stakeholder tentang keberlangsungan pelaksanaan skrining bila dilihat dari kondisi di instansi masing-masing? (probing sesuai dengan instansi responden)

4. Upaya untuk meningkatkan program skrining

a. Menurut pendapat stakeholder, upaya apakah yang bisa dilakukan untuk meningkatkan pelaksanaan skrining TB pada pasien DM (dari sudut stakeholder yang terlibat, sarana/prasarana, pembiayaan atau lainnya)

b. Upaya apakah yang perlu dilakukan untuk meningkatkan partisipasi pasien dalam program skrining TB-DM dan nantinya DM-TB

c. Usulan kepada stakeholder lain atau stakeholder yang lebih tinggi (termasuk Subdit TB untuk penyempurnaan konsensus, prosedur skrining dan komponen lainnya dalam integrasi deteksi TB dan DM ini?

78

PEDOMAN FGD STAKEHOLDER

Informan:

- Stakeholder yang terlibat dalam sistem layanan kesehatan dalam prosedur skrining TB- DM;

o Peserta 2 group. 1 group dokter puskesmas yang menangani skrining TB DM; 1 group kepala puskesmas, RS, BPJS.

Pengantar:

Perkenalkan diri dan maksud dari FGD serta mohon ijin FGD akan direkam, kerahasiaan responden/informan akan dijaga dan hanya akan digunakan inisial nama bila pernyataannya ditampilkan dalam laporan/publikasi lainnya.

Mulai percakapan dengan membicarakan hal umum terkait dengan situasi permasalahan di masyarakat saat ini baik yang bersifat umum maupun masalah kesehatan. Kemudian bisa lanjutkan terkait dengan DM dan TB

Daftar Pertanyaan

(Bisa dikembangkan sesuai dengan respon dari stakeholder)

1. Pertanyaan seputar TB, DM dan Komorbiditas TB-DM Dilakukan prolog dengan menyampaikan secara singkat permasalahan TB, DM dan komorbiditas TB-DM di Indonesia dan di Bali. Kemudian diajak berdiskusi tentang urgensi dll dibawah ini.

o Permasalahan penyakit TB yang sedang dihadapi saat ini di Indonesia dan Bali, pendapat stakeholder tentang:

§ urgensi § upaya yang perlu dilakukan untuk meningkatkan temuan

kasus, § upaya untuk meningkatkan pengobatan dan § upaya untuk meningkatkan kesadaran masyarakat untuk

pencegahan dan pengobatan o Permasalahan penyakit kronis salah satunya DM yang sedang

dihadapi saat ini di Indonesia dan Bali, pendapat stakeholder tentang:

§ urgensi § upaya yang perlu dilakukan untuk meningkatkan temuan

kasus, § upaya untuk meningkatkan pengobatan dan § upaya untuk meningkatkan kesadaran masyarakat untuk

pencegahan dan pengobatan o Komorbiditas TB-DM, pendapat stakeholder tentang:

§ risiko komorbiditas TB-DM, § dampaknya untuk pengobatan TB dan DM,

79

§ dampaknya bagi program penanggulangan TB dan PTM (DM),

§ upaya yang bisa dilakukan untuk meningkatkan temuan komorbiditas

2. Pertanyaan tentang Konsensus TB – DM Kementerian Kesehatan mengeluarkan konsensus integrasi TB-DM yaitu identifikasi dan pengobatan TB pada pasien DM dan sebaliknya pemeriksaan DM pada pasien TB

o Apakah stakeholder tahu dengan konsensus TB-DM tersebut? o Seberapa jauh yang mereka ketahui tentang konsensus TB-DM

tersebut? o Dari pengamatan dan pengalaman mereka seberapa jauh

pelaksanaan konsensus ini? o Bagaimanakah pendapat stakeholder dengan upaya ini

(konsensus TB-DM) dalam meningkatkan deteksi TB pada pasien DM dan sebaliknya DM pada pasien TB?

o Bagaimanakah pendapat stakeholder tentang konsensus ini bila dilihat dari kesiapan sistem layanan kesehatan yang ada?

o Untuk skrining TB pada pasien DM diperlukan pemeriksaan rontgen, bagaimanakah pendapat responden tentang fesibilitas, keberhasilan dan kendala dalam tahapan ini?

3. Pertanyaan tentang Program Skrining TB pada Pasien DM di

Puskesmas Se-Kota Denpasar Dalam bulan Januari-Maret tahun 2016 telah dilakukan program

skrining TB pada pasien DM diseluruh Puskesmas Se-Kota Denpasar. Sampai sejauh ini pasien yang sudah mengikuti program ini sekitar 620orang

o Bagaimanakah pendapat stakeholder tentang prosedur pelaksanan skrining tersebut secara umum? (tunjukkan algoritma skrining)

o Bagaimanakah pendapat stakeholder tentang peranan mereka dalam pelaksanaan skrining tersebut? Apakah selama pelaksanaan program skrining tersebut ada kendala/hambatan yang dihadapi baik dari sudut pandang stakeholder, pasien atau komponen lainnya dari instansi tempat stakeholder bertugas?

o Menurut stakeholder, bagaimanakah penerimaan dari skrining TB oleh pasien DM?

o Menurut stakeholder, bagaimanakah penerimaan dari skrining TB oleh petugas kesehatan terkait?

o Bagaimanakah pendapat stakeholder antara penerapan dilapangan dan protap (aturan) yang dibuat dalam konsensus?

80

o Bagaimanakah efektivitas (dampak dibandingkan sumberdaya yang dikeluarkan untuk pelaksanaan skrining tersebut?

o Apakah selama pelaksanaan skrining ada pengalaman menarik yang dihadapi oleh stakeholder atau staf bawahannya baik mulai proses diskusi pelaksanaan skrining sampai pelaksanaan skriningnya?

o Kenapa tidak ada terdiagnosis tb paru, bta – rontgen + oleh dokter padahal ada gejala + dan rontgen + sugestive TB?. Bagaimana pendapat stakeholder mengenai ini?

o Pasien ada yang sudah rontgen dan dinyatakan sugestive tb, tapi tidak melakukan dahak mikroskopik. Kira-kira apa yang menyebabkan dan bagaimana pendapat stakehoder mengenai ini?

o Bagaimanakah pendapat stakeholder tentang keberlangsungan pelaksanaan skrining bila dilihat dari kondisi di instansi masing-masing? (probing sesuai dengan instansi responden)

4. Upaya untuk meningkatkan program skrining

o Menurut pendapat stakeholder, upaya apakah yang bisa dilakukan untuk meningkatkan pelaksanaan skrining TB pada pasien DM (dari sudut stakeholder yang terlibat, sarana/prasarana, pembiayaan atau lainnya)

o Upaya apakah yang perlu dilakukan untuk meningkatkan partisipasi pasien dalam program skrining TB-DM dan nantinya DM-TB

o Usulan kepada stakeholder lain atau stakeholder yang lebih tinggi (termasuk Subdit TB untuk penyempurnaan konsensus, prosedur skrining dan komponen lainnya dalam integrasi deteksi TB dan DM ini?

laporan penelitian notifikasi kasus tb dengan ......ii kata pengantar dengan mengucapkan puja dan...

Documents