LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUSPEMBIMBING: dr.Djoko Sugiarto, Sp.A

IDENTITAS PASIENNama anak: IUsia: 10 tahunAgama: IslamJenis Kelamin: Perempuan

Nama orang tua: N ( Ibu)Usia: 40 tahunAlamat: Gebang UtaraAgama: IslamTanggal masuk RS: 8 September 2014

ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara Alloanamnesa di bangsal Al fatimah pada tanggal 8 September 2014 pukul 21.00 WIB.Keluhan UtamaBengkak pada seluruh tubuhRiwayat Penyakit Sekarang10 hari yang lalu awalnya pasien merasa mual dan muntah kemudian bengkak pada seluruh tubuh. Saat ini mual (-), muntah (-), seluruh tubuh bengkak (+), pusing (-), batuk pilek (+), BAK lancar berwarna bening kekuningan dan tidak berbuih, nyeri BAK (-), BAB (+) normal, nyeri pinggang kiri (+).

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat sakit yang sama: diakui 5 bulan yang laluRiwayat rawat inap: diakui 5 bulan yang lalu dengan keluhan samaRiwayat alergi: disangkalD.Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat sakit diare : disangkalRiwayat sakit batuk: disangkalRiwayat alergi: disangkalRiwayat diabetes mellitus: disangkalRiwayat sakit jantung: disangkal

E. Data Khusus 1.Riwayat kehamilan/prenatalPasien merupakan anak kedua. Ibu pasien memeriksakan kehamilan ke bidan secara rutin, selama kehamilan kondisi ibu dan janin sehat.

2.Riwayat persalinan/natalPasien dilahirkan di bidan secara normal, BBL: 3200 gram, PB: ibu tidak ingat, dengan usia kehamilan 40minggu.

3.Riwayat postnatalPasien mengangis kuat setelah dilahirkan, kemerahan, dan gerakannya aktif

Riwayat imunisasiimunisasi dasarBCG: 1x: 1 bulanHepatitis B: 3x:1,2,6bulanDPT: 3x: 2,4,6 bulanPolio: 4x: 0,2,4,6 bulanCampak : 1x: 9 bulanKesan : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat makan dan minum0-6 bulan : ASI Ekslusif6-7 bulan : Nasi tim saring8-11 bulan : Nasi tim12 bulan : Makanan LunakKesan : Makan dan minum sesuai umur

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Kesan : Perkembangan sesuai umur

Riwayat sosial ekonomi Pasien menggunakan jaminan Jamkesmas

MOTORIKBAHASAMiring : 2 bulanTengkurap: 4 bulanMengangkat Kepala : 6 bulanMerangkak : 7 bulanDuduk : 8 bulanBerdiri : 9 bulanBerjalan : 10 bulanBubling : 3 bulan1 kata : 7 bulan2 kata : 9 bulanKalimat : 12 bulan PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 7 September 2014 pukul 21.30

Keadaan umum: Tampak aktifKesadaran: compos mentisVital signNadi:86x/menit, isi dan tegangan cukup,regulerRR: 22x/menit,regulerSuhu : 36 C tekanan darah: 100/60 mmHgC.AntropometriBerat badan: 30 Kg.Panjang Badan:140 cm.Z score: Gizi normal

D.Status Generalis1. Kepala:Mesosefal

2. Mata:conjungtiva palpebra anemis(-/-),mata cekung (-/-), reflek pupil direk dan indirek (+/+), edem palpebra(-/-)

3. Telinga: Serumen (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik aurikula (-),

4. Hidung: Deformitas (-), sekret (-).

5. Bibir: Sianosis(-)6. Tenggorokan: Tonsil T1/ T1 , hiperemis (-), lidah kotor (-).7. Leher:Pembesaran kelenjar limfe (-), pembengkakan kelenjar tiroid (-)

8.ThoraxPulmoInspeksi: Bentuk dada normal, diameter AP< diamter laterolateral,Gerak pernapasan simetris, retraksi(-).Palpasi: Nyeri tekan seluruh dinding dada (-), jarak antara ICS simetris, stem fremitus normal simetris.Perkusi: sonor di seluruh lapang paru.Auskultasi: suara dasar vesikuler, ronki (-), wheezing (-)

8.ThoraxPulmoInspeksi: Bentuk dada normal, diameter AP< diamter laterolateral,Gerak pernapasan simetris, retraksi(-).Palpasi: Nyeri tekan seluruh dinding dada (-), jarak antara ICS simetris, stem fremitus normal simetris.Perkusi: sonor di seluruh lapang paru.Auskultasi: suara dasar vesikuler, ronki (+), wheezing (-)

9.AbdomenInspeksi: Permukaan cembungAuskultasi: Bising usus normalPerkusi: Timpani , distensi abdomen(+), pekak sisi (+), pekak alih (+)Palpasi:nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), turgor < 2 detik,ascites (+) tes undulasi (+)10.Genitaliaperempuani, BAK lancar.

EkstremitasSuperior Dextra/sinistraInferiorDextra/sinistra Akral dingin-/--/-Oedem +/++/+Gerak aktif/aktifaktif/aktifCappilary refill