BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas

- Nama : Tn. PM

- Umur : 20 tahun

- Jenis Kelamin : Laki-laki

- Alamat : Manibang, Lingkungan 1, Malalayang 2,

Manado, Sulawesi Utara

- Pekerjaan : Dokter Muda

- Agama : Islam

- Tanggal Pemeriksaan :

B. Anamnesis

- Keluhan utama : Kelemahan wajah sebelah kiri

- Riwayat Penyakit Sekarang :

Kelemahan otot wajah sebelah kiri dialami penderita sejak kurang lebih 1 minggu

yang lalu lebih tepatnya tanggal 23 mei 2015, di ketahui penderita saat pagi hari

ketika bangun tidur saat bercermin. Awalnya didahului dengan rasa nyeri pada

bagian belakang telinga kiri. Penderita juga mengeluh sulit mengangkat alis kiri,

bibir mencong ke kanan serta kesulitan ketika makan dan minum, pada saat

makan, makanan terkumpul pada pipi kiri, sedangkan jika minum air, air akan

menetes dari sudut bibir kiri atau tertumpah. Penderita tidak merasa keram,

perasaan tebal pada daerah wajah, masih dapat merasakaan rasa makanan, tidak

merasa bunyi berdenging pada telinga pada saat timbul gejala dan tidak ada

kelemahan ekstremitas. Riwayat keluar cairan dari telinga dan gejala infeksius

tidak ada, kemampuan menelan baik dan tidak ada gangguan pengecapan. Buang

air besar dan buang air kecil baik. Riwayat trauma tidak ada, sebelumnya

penderita sudah berobat dan diberikan prednison 3x20mg dan vitamin B-

kompleks dan dirujuk ke RSUP Prof.DR. R. D. Kandou Manado. Dan sekarang

sedang mennjalani fisioterapi di bagian rehabilitasi medik.

- Riwayat Penyakit Dahulu

Penderita tidak pernah mengalami sakit seperti cacar air dan penyakit kulit lainnya

ataupun trauma pada wajah atau sekitar telinga. Hipertensi, kolesterol, diabetes,

asam urat, jantung, ginjal, dan kejang disangkal oleh penderita.

- Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada annggota keluarga yang mengalami penyakit ini sebelumnya.

- Riwayat Kebiasaan

Riwayat tidur dengan menggunakan AC (air conditioner) yang mengarah

langsung ke arah tempat tidur penderita. Keluar malam dan setelah jaga malam

dengan menggunakan motor. Mengendarai motor dengan tidak menggunakan

helem dengan jarak tempuh ±1 km.

- Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita seorang dokter muda, saat ini pasien tinggal dirumah permanen, 2 lantai

dan memiliki toilet duduk. Orang tua penderita bekerja sebagai pegawai suwasta,

penderita tidak mengalami kesulitan dalam biaya pengobataan karena dijamin

oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.

- Riwayat Psikologi

Penderita merasa malu dan kurang percaya diri saat berinteraksi dengan orang

disekitarnya oleh karena wajah yang mencong ke kiri.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Status Generalis

- Keadaan Umum : Karnofsky performance score menunjukkan angka 80

yaitu aktivitas normal dengan usaha, beberapa tanda

dan gejala.

- Kesadaran : compos mentis, kontak (+), pengertian baik.

- Tanda vital :

T : 120/70 mmHg

N : 80x/menit, isi cukup, reguler

R : 20x/menit

S : afebris

- Kepala :

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, odem palpebra (-),

sekret (-), lakrimasi(-).

Telinga : Doformitas (-), Darah (-), sekret (-), NT proc. Mastoid (-),

Kemerahan (-).

- Leher : Simetris, trakea di tengah, JVP tidak meningkat, limfonodi

tidak membesar.

- Thoraks :

Pulmo :

Inspeksi : Gerakan Thoraks simetris.

Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan.

Perkusi : Sonor diseluruh lapangann paru.

Auskultasi : Suara pernapasan vesikuler, wheszing (-/-), ronki (-/-).

Cor :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, reguler, bising (-)

abdomen :

Inspeksi : Datar,

Palpasi : Hepar dan Lien tidak teraba pembesaran, nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani diseluruh abdomen

Auskultasi : Bising usus 4-5x/menit.

Ekstremitas : Akral hangat.

2. Pemeriksaan Saraf Kranialis

- N.I : Tidak ada gangguan penghidu.

- N.II : Tidak ada gangguan visus dan buta warna, lapangan

pandang baik.

- N.III,IV,VI : Pergerakan bola mata tidak terganggu pada semua arah.

- N.V : Tidak ada gangguan pada sensorik dan motorik.

- N.VII : Lihat status lokalis.

- N.VIII : Tes menggesekkan jari +/+, tes rombeg (-)

- N.IX,X : Uvula tampak di tengah, tidak ada gangguan menelan,

tidak ada disfonia.

- N.XI : Tidak ada gangguan pada otot sternokleidomastoideus

maupun otot trapizeus.

- N.XII : Tidak ada fasikulasi maupun atrofi, pergerakan lidah

baik kesegalah arah.

3. Status Lokalis : Regio Fasialis

- Inspeksi : Lagoftalmus (+) 2mm, mulut mencong ke kanan,

hilangnya lipatan nasolabial kiri, edema (-)

- Palpasi : Hangat (-), nyeri tekan (-).

- N.VII :

Sensorik :

Tes fungsi pengecapan : tidak ada gangguan pengecapan 2/3

anterior lidah.

Motorik :

Kekuatan otot wajah (Manual Muscle Testing)

OTOT DEKSTRA SINISTRA

M. Frontalis 3 1

M. Corrugator supercilli 3 1

M. Orbicularis Oculi 3 1

M. Procerus 3 1

M. Zygomaticus 3 1

M. Nasalis 3 1

M. Orbicularis Oris 3 1

M. Bucinator 3 1

Saat istirahat Mengangkat dahi Tersenyum

Menutup Mata Bersiul

Skala UGO FISCH

Posisi NilaiPresentase (%)

0,30,70,100Skor

Istirahat 20 70 14

Mengerutkan dahi 10 30 3

Menutuo mata 30 30 9

Tersenyum 30 30 9

Bersiul 10 30 3

Total 38

4. Status Neuromuskular Ekstremitas Superior dan Inferior

Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior

Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra

Gerakan Normal Normal Normal Normal

Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5 5/5/5/5 5/5/5/5

Tonus otot Normal Normal Normal Normal

Atrofi otot - - - -

Refleks fisiologis Normal Normal Normal Normal

Refleks patologis - - - -

Sensibilitas Normal Normal Normal Normal

D. Resume

Pasien laki-laki umur 20 tahun datang ke poli Rehabilitasi Medik RSUP Prof.

Kandou dengan keluhan kelemahan wajah sebelah kiri sekitar 1 minggu yang lalu.

Mulut mencong ke kanan (+), tidak dapat dapat mengangkat alis kiri (+), bunyi

berdenging pada telinga (-), dan tidak ada kelemahaan ekstremitas, penderita

berprofesi sebagai mahasiswa / dokter muda. Riwayat tidur menggunakan AC (+),

kebiasaan naik motor tanpa helem (+), riwayat trauma (-), demam (-).

Pada pemeriksaan fisik, status generalis dalam batas normal. Pada inspeksi

ditemukan asimetri wajah dan pendataran nasolabial kiri. Pemeriksaan kekuatan otot

wajah ditemukan paresis pada otot-otot wajah kiri. Pemeriksaan dengan skala UGO

FISCH diperoleh total skor 38. Pada pemeriksaan fisik lainnya di dapati dalam batas

normal.

E. Diagnosis

Diagnosis klinis : Bell’s palsy sinistra

Diagnosis topik : Foramen stilomastoideus

Diagnosis etiologi : Idiopatik

Diagnosis fungsional :

o Impairment : N.VII perifer sinistra

o Disabilitas : Gangguan AKS (pada saat makan,

minum dan berkumur)

o Handicap : (-)

F. Problem Rehabilitasi Medik

o Kelemahan otot wajah sebelah kiri.

o Gangguan dalam AKS otot-otot wajah :

Pada saat makan, makanan, cenderung berkumpul di sisi kiri.

Pada saat minum atau berkumur, air keluar menetes dari sudut mulut

kiri.

o Gangguan psikologis, penderita merasa malu dengan keadaan tersebut.

G. Program Rehabilitasi Medik

1. Medikamentosa : diberikan artificial eye tears

2. Non Medikamentosa : Rehabilitasi Medik

Dokter Rehabilitasi Medik memberikan konseling dan edukasi tentang

penyakit yang di alami penderita serta merencanakan program untuk

fisioterapi, okupasi terapi, ortosis prosthesis, terapi wicara, psikologis, sosial

medik, dan memberikan program latihan untuk dilakukan di rumah (home

program).

a. Fisioterapi

Evaluasi :

- Kelemahan otot wajah kiri

Program :

- Pemanasan superfisial berupa infra red pada wajah sebelah kiri

selama 10 menit.

- Deep kneading massage sebelum latihan gerak volunter otot

wajah, selaama 5-10 menit.

- Latihan gerak volunter otot wajah sisi kiri di depan cermin

dengan gerakan mengerutkan dahi, menutup mata, tersenyum,

bersiul atau meniup, mengangkat sudut mulut.

- Direncanakan faradisasi selama 10 menit pada wajah sebelah

kiri, jika dalam waktu 2 minggu keadaan otot masih bernilai 1

atau kontraksi minimal.

b. Okupasi Terapi

Evaluasi :

- Terdapat gangguan AKS pada wajah seperti makan dan

berkumur.

Program :

- Latihan penguatan otot wajah dengan memberikan latihan

menutup mata, mengerutkan dahi, meniup lilin dan tersenyum.

- Latihan meningkatkan aktifitas kerja sehari-hari dengan

berkumur, latihan makan dengan mengunyah di sisi kiri dan

minum dengan sedotan.

c. Psikologis

Evaluasi :

- Kontak dan pengertian baik.

- Penderita merasa sidikit cemas dan malu.

- Keinginan penderita untuk sembuh sangat besar.

- Penderita rajin datang terapi.

Program :

- Memberikan dorongan mental supaya penderta tidak merasa

cemas dan malu dengan penyakitnya.

- Memberikan dorongan mental agar penderita rajin

menjalankan program rehabilitasi dan melakukan home

programe yang di berikan agar penyakitnya cepat sembuh.

d. Sosial medik

Evaluasi :

- Biaya pengobataan ditanggung BPJS dan tidak ada masalah

dengan biaya pengobatannnya.

Program :

- Motivasi kepada penderita agar rajin mengikuti terapi.

- Menganjurkan penderita untuk memakai helm dengan menutup

wajah pada saat mengendarai motor.

e. Ortotik Prostetik

Evaluasi :

- Wajah tidak simetris

- Mulut mencong ke kanan

Program :

- Akan dilakukan pemasangan Y plester (jika tidak ada

perubahan dalam waktu 3 bulan setelah menjalani fisioterapi).

f. Terapi Wicara

Evaluasi :

- Kontak dengan pengertian baik.

- Artikulasi baik, tidak ada gangguan dalam bicara.

Program :

- Untuk saat ini belum dibutuhkan

g. Home Program

1. Perawatan mata :

- Berikan obat tetes mata (golongan artificial tears) 3x sehari.

- Memakai kacamata pada saat aktivitas di luar ruangan.

- Sebelum tidur, kelopak mata di tutup secara pasif.

2. Kompres dengan menggunakan air hangat pada sisi wajah sebelah kiri

selama 20 menit.

3. Massage wajah sebelah kiri ke arah atas dengan menggunakan tangan

dari sebelah kanan.

4. Latihan meniup lilin dengan jarak yang semakin dijauhkan, makan

dengan menguyah disisi sebelah kiri, mium dengan sedotan, dan

mengunyah permen karet.