LAPORAN KASUS

HERPES ZOSTER DERMATOM THORAKAL I SINISTRA

Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

Di RSUD Sunan Kalijaga Demak

Pembimbing :

Dr. Wahyu Hidayat, Sp.KK

Disusun oleh :

Reza Dian Pratama 01.208.5761

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2013

Tinjauan Pustaka

I. DEFINISI

Herpes zoster adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus varisela-zoster yang

menyerang kulit dan mukosa sehingga mengakibatkan peradangan kulit akut, infeksi ini

merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah infeksi primer, mempunyai sifat khas yaitu

vesikel-vesikel yang tersusun berkelompok sepanjang persarafan sensorik kulit sesuai

dermatom.

II. ETIOLOGI

Virus V-Z, merupakan kelompok virus herpes yang termasuk virus sedang berukuran

140-200 mikro dan berinti DNA. Perjalanan penyakit ini merupakan reaktivasi virus yang

terjadi setelah penderita terinfeksi varisela.

III. GEJALA KLINIS

Daerah yang paling sering terkena adalah daerah torakal, walaupun daerah-daerah lain

tidak jarang. Frekuensi penyakit ini pada pria dan wanita sama, sedangkan mengenai umur

lebih sering pada orang dewasa.

Sebelum timbul gejala kulit terdapat, gejala prodromal baik sistemik (demam, pusing,

malaise), maupun gejala prodromal local ( nyeri otot- tulang, gatal, dan pegal). Setelah ini

timbul eritema yang dalam waktu singkat menjadi vesikel yang berkelompok dengan dasar

kulit yang eritematosa dan edema. Vesikel ini berisi cairan yang jernih, kemudian menjadi

keruh (berwaran abu-abu), dapat menjadi pustule dan krusta. Kadang-kadang vesikel

mengandung darah dan disebut sebagai herpes zoster hemoragik. Dapat pula timbul

infeksi sekunder sehingga menimbulkan ulkus dengan penyembuhan berupa sikatriks.

Masa tunasnya 7-12 hari. Masa aktif penyakit ini berupa lesi-lesi baru yang tetap

timbul berlangsung kira-kira seminggu, sedangkan masa resolusi berlangsung kira-kira 1-2

minggu. Disamping gejala kulit dapat juga dijumpai pembesaran kelenjar getah bening

regional. Lokalisasi penyakit ini adalah unilateral dan bersifat dermatomal sesuai dengan

tempat persarafan. Pada susunan saraf tepi jarang timbul kelainan motorik, tetapi pada

susunan saraf pusat kelainan ini lebih sering karena struktur ganglion kranialis

memungkinkan hal tersebut. Hiperestesi pada daerah yang terkena member gejala yang

khas. Kelainan pada muka sering disebaakan oleh karena gangguan pada nervus trigeminus

(dengan ganglion gaseri) atau nervus fasialis dan otikus (dari ganglion genikulatum).

Herpes zoster oftalmikus disebabkan oleh infeksi cabang pertama nervus trigeminus,

sehingga menimbulkan kelainan pada mata, disamping itu juga cabang kedua dan ketiga

menyebabkan kelainan kulit pada daerah persarafannya. Sindrom Ramsey Hunt diakibatkan

oleh gangguan nervus fasialis dan otikus, sehingga memberikan gejala paralisis otot muka

(paralisis bell), kelainan kulit yang sesyai dengan tingkat persarafan, tinitus, vertigo,

gangguan pendengaran, nistagmus dan nausea, juga terdapat gangguan pengecapan. Herpes

zoster abortif, artinya penyakit ini berlangsung dalam waktu yang singkat dan kelainan

kulitnya hanya berupa beberapa vesikel dan eritem. Pada herpes zoster generalisata

kelaianan kulitnya unilateral dan segmental ditambah kelainan kulit yang menyebar secara

generalisata berupa vesikel yang solitary dan ada umbilikasi. Kasus ini terutama terjadi pada

orang tua atau pada orang yang kondisi fisiknya sangat lemah, misalnya pada penderita

limfoma malignum.

Neuralgia pascaherpetik adalah rasa nyeri yang timbul pada daerah bekas

penyembuhan lebih dari sebulan setelah penyakitnya sembuh. Nyeri ini dapat berlangsung

sampai beberapa bulan bahkan bertahun-tahun dengan gradasi nyeri yang bervariasi dalam

kehidupan sehari-hari. Kecenderungan ini dijumpai pada orang yang mendapat herpes zoster

di atas usia 40 tahun.

Lesi mukokutan dalam 24 jam pertama akan memberikan gambaran UKK papula

eritema, 48 jam kemudian akan menjadi vesikel-bula, kemudian dalam 96 jam akan menjadi

pustule, dan 7-10 hari kemudian akan menjadi krusta.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Tzanck Tes dapat ditemukan sel datia berinti banyak.

2. Pemeriksaan histopatologi tampak vesikula bersifat unilokular, biasanya pada stratum

granulosum, kadang- kadang subepidermal. Yang terpenting adalah temuan “sel balon”

yaitu stratum spinosum yang mengalami degenerasi dan membesar, juga badan inklusi

(lipschutz) yang tersebar dalam inti sel epidermis, dalam jaringan ikat dan endotel

pembuluh darah. Dermis dilatasi pembuluh darah dan serbukan limfosit.

V. DIAGNOSIS BANDING

1. Herpes simplek : hanya dapat dibedakan dengan mencari virus herpes simpleks.

2. Varisela : Biasanya lesi menyebar sentrifugal, selalu disertai demam.

3. Impetigo vesikobulosa : lebih sering pada anak-anak, dengan gambaran vesikel dan bula

yang cepat pecah dan menjadi krusta

VI. PENATALAKSANAAN

Terapi sistemik umumnya bersifat simtomatik, untuk nyerinya diberikan analgetik.

Jika disertai infeksi sekunder diberikan antibiotik.

Indikasi obatviral adalah herpes zoster oftalmikus dan pasien dengan defisiensi

imunitas mengingat komplikasinya. Obat yang biasa digunakan adalah asiklovir dan

modifikasinya, misalnya valasiklovir. Sebaiknya diberikan dalam 3 hari pertama sejak lesi

muncul.

Dosis asiklovir yang dianjurkan ialah 5x800 mg/hari dan biasanya diberikan 7 hari,

sedangkan valasiklovir cukup 3x 1000 mg/hari karena konsentrasi dalam plasma tinggi. Jika

lesi baru masih tetap timbul obat tersebut masih dapat diteruskan dan dihentikan sesudah 2

hari sejak lesi baru tidak timbul lagi.

Isoprinosin sebagai imunostimulator tidak berguna karena awitan kerjanya baru

setelah 2-8 minggu, sedangkan masa aktif penyakit kira-kira hanya seminggu.

Untuk neuralgia pascaherpetik belum ada obat pilihan, dapat dicoba dengan

akupungtur.

Menurut FDA, obat pertama yang dapat diterima untuk nyeri neuropatik pada

neuropati perifer diabetik dan neuralgia pascaherpetik ialah pregabalin. Obat tersebut lebih

baik daripada obat gaba yang analog ialah gabapentin, karena efek sampingnya lebih sedikit,

lebih poten (2-4 kali), kerjanya lebih cepat, serta pengaturan dosisnya lebih sederhana. Dosis

awalnya ialah 2x75 mg/hari, setelah 3-7 hari bila responnya kurang dapat dinaikkan menjadi

2x150 mg/hari. Dosis maksimumnya 600 mg/hari. Efek sampingnya ringan berupa dizziness

dan somnolen yang akan menghilang sendiri, jadi obat tidak perlu dihentikan.

Obat lain yang dapat digunakan ialah anti depresi trisiklik ( misalnya : nortriptilin dan

amitriptilin yang akan menghilangkan rasa nyeri pada 44-67% kasus. Efek sampingnya

antara lain gangguan janin, sedasi, dan hipotensi. Dosis awal amitriptilan ialah 75 mg/hari,

kemudian ditinggikan sampai timbul efek terapeutik, biasanya antara 150-300 mg/hari.

Dosis nortriptilin ialah 50-150 mg/hari.

Nyeri neuralgia pasca herpetic (derajat nyeri dan lamanya) bersifat individual. Nyeri

tersebut dapat hilang spontan, meskipun ada yang sampai bertahun-tahun.

Indikasi pemberian kortikosteroid ialah untuk sindrom Ramsay Hunt. Pemberian harus

sedini mungkin untuk mencegah terjadinya paralisis. Yang biasa diberikan ialah prednisone

dengan dosis 3x20 mg/hari, setelah seminggu dosis diturunkan secara bertahap. Dengan

dosis prednisone setinggi itu imunitas akan tertekan sehingga lebih baik digabung dengan

obat antiviral, dikatakan kegunaanya untuk mencegah fibrosis ganglion.

Pengobatan topical tergantung pada stadiumnya. Jika masih stadium vesikel diberikan

bedak salisil 2% dengan tujuan protektif untuk mencegah pecahnya vesikel agar tidak

terjadi infeksi sekunder. Bila erosive diberikan kompres terbuka. Kalau terjadi ulserasi dapat

diberikan salep antibiotik.

Terapi menurut buku Fitzpatrick’s :

1. Preventive : Imunisasi dengan vaksin Virus Varisella Zoster yang dilemahkan ( Varilix,

Varivax).

2. Antiviral terapi : - Aciklovir 5 x 800 mg/ hari selama 7-10 hari.

-Valasiklovir 3 x 1000 mg/hari selama 7-10 hari.

- Famciklovir 3 x 500 mg/hari selama 7 hari.

3. Terapi suportif : - Obat sedasi untuk bed rest, sehingga bisa

mengurangi rasa nyeri ( contoh : Doxepin 10-100 mg)

-Glukokortikoid oral

-Obat analgetik

4. Pada NPH : - Bisa diberikan gabapentin 3x 300 mg/ hari

-Anti trisiklik depresan 10-100 mg oral.

VII.KOMPLIKASI

Neuralgia pasca herpetik dapat timbul pada umur diatas 40 tahun, persentasenya 10-

15%. Makin tua penderita makin tinggi persentasenya. Pada penderita tanpa disertai

defisiensi imunitas biasanya tanpa komplikasi. Sebaliknya pada yang disertai defisiensi

imunitas, infeksi H.I.V., keganasan, atau berusia lanjut dapat disertai komplikasi. Vesikel

sering menjadi ulkus dengan jaringan nekrotik.

Pada herpes zoster oftalmikus dapat terjadi berbagai komplikasi, diantaranya ptosis

paralitik, keratitis, skleritis, uveitis, korioretinitis, dan neuritis optik.

Paralisis motorik terdapat pada 1-5% kasus, yang terjadinya akibat penjalaran virus

secara perkontinuitatum dari ganglion sensorik ke system saraf yang berdekatan. Paralisis

biasanya timbul dalam 2 minggu sejak awitan munculnya lesi. Berbagai paralisis dapat

terjadinya, misalnya di muka, diafragma, batang tubuh, ekstremitas, vesika urinaria,dan

anus. Umumnya akan sembuh spontan. Infeksi juga dapat menjalar ke alat dalam, misalnya

paru, hepar, dan otak.

VIII. PROGNOSIS

Umumnya baik, pada herpes zoster oftalmikus prognosis bergantung pada tindakan

perwatan secara dini. Pada orang muda dan anak-anak umumnya baik.

IX. REFERENSIIlmu Penyakit Kulit Dan Kelamin, FK UI, Edisi 5.Sari Pati Kulit.Fitzpatrick’s color atlas & synopsis of clinical dermatologi.

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama : Subiyati Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 40 tahun Pekerjaan : Guru No. Rekam Medis : 056855 Tanggal Periksa : 18 November 2013 Alamat : Sayung, Demak

II. ANAMNESIS Keluhan Utama

Pasien datang pertama kali dengan badan demam, sakit kepala dan pegal-pegal disertai bintil-bintil berisi air dan berkelompok di daerah dada, bahu, dan punggung kiri .

Riwayat Penyakit Sekarang1. Onset : kurang lebih sejak 12 hari SMRS2. Lokasi : dada kiri, bahu kiri, punggung kiri3. Kronologi :awalnya sekitar 12 SMRS penderita mengeluh badan

demam,sakit kepala, dan pegal-pegal. Lalu 3 hari kemudian mulai timbul plenting-plenting berisi air yang awalnya di dada yang kemudian bertambah banyak menyebar ke bahu dan punggung kiri dan makin lama membesar lalu pecah dan mengering membentuk keropeng warna cokelat kehitaman. Dan sekarang pada bekas luka tersebut mulai timbul nyeri, panas, dan gatal

4. Kuantitas : penderita masih bisa melakukan kegiatan sehari-hari tanpa bantuan

5. Kualitas: penderita merasakan panas dan nyeri pada lesinya sehingga pasien tidak betah dengan kondisi tersebut

6. F. Modifikasi : sebelumnya pasien sudah berobat ke doker puskesmas, sudah diberi obat tapi penderita merasa keluhan yang dirasakan tidak sembuh-sembuh sehingga penderita memeriksakan diri ke poli kulit dan kelaminRSUD Sunan Kalijaga Demak

Riwayat Penyakit Dahuluo Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya, tai belum pernah dirawat di

rumah sakito Pernah menderita penyakit cacar air saat SD

Riwayat Penyakit Keluarga

o Anggota keluarga tidak ada yang sakit seperti ini Riwayat Sosial Ekonomi

o Tetangga tidak ada yang sakit seperti inio Pekerjaan sebagai guru

III. PEMERIKSAAN FISIK Status Dermatologi (kontrol)

Lokasi : dada kiri, bahu kiri, dan punggung kiri UKK : krusta hiperpigmentasi, erosi,koleret

.

IV. DIAGNOSIS BANDING. 1. Herpes zoster

Lokasi : Terutama sesuai dengan dermatom saraf .UKK : vesikel-vesikel berkelompok, bula bergerombol dengan dasar eritema unilateral.

2.Varisela Lokasi : Terutama badan dan sedikit pada wajah dan ekstremitas. Mungkin juga timbul pada mulut, palatum mole dan faring.UKK : Vesikel berukuran miliar sampai lentikular, diatas dasar kulit yang eritematosa. Dapat ditemukan beberapa stadium perkembangan vesikel mulai dari eritema, vesikula, skuama, hingga sikatriks (polimorf).

3 Impetigo vesikobulosa Lokasi : Ketiak, dada, punggung dan ekstremitas atas dan bawah.UKK : Bula dengan dinding tebal dan tipis, miliar hingga lentikular, kulit sekitarnya tak menunjukkan peradangan, kadang-kadang tampak hipopion.

V. DIAGNOSIS KERJA Herpes Zoster Thorakal I Sinistra

VI.PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Tzanck Tes dapat ditemukan sel datia berinti banyak.2. Pemeriksaan histopatologi tampak vesikula bersifat unilokular, biasanya pada

stratum granulosum, kadang- kadang subepidermal. Yang terpenting adalah temuan “sel balon” yaitu stratum spinosum yang mengalami degenerasi dan membesar, juga badan inklusi (lipschutz) yang tersebar dalam inti sel epidermis, dalam jaringan ikat dan endotel pembuluh darah. Dermis dilatasi pembuluh darah dan serbukan limfosit.

VII.PENATALAKSANAAN TOPIKAL

Tanggal Terapi Kandungan11-11-2013 Virumerz cr no.I Tromantadin HCL 1% gel,

sediaan 10 g

ORALTanggal Terapi Kandungan

11-11-2013 Valvir tablet 3x2tab/hari no.XXX

Valacyclovir hydrochloride 500 mg

Coditam tablet 3x/hari no.XX

Chodein phosphatase 38,41 mg + paracetamol 500 mg

Immunos tablet 2x/hari no.X

Echinacea+ Zn-pikolinat, selenium, Na-askorbat

18-11-2013 Panadol tablet 3x/hari no.XX (kontrol)

Acetaminophen 400 mg + caffein 65 mg

Immunos tablet 2x/hari no.X (kontrol)

Echinacea+ Zn-pikolinat, selenium, Na-askorbat

Neurobion tablet 2x/hari no.XV (kontrol)

Vit.B1 100 mg + Vit. B6 200 mg + Vit.B12 200 mg

Codein tablet 3x10 mg selama 7 hari (kontrol)

VIII. KOMPLIKASI1. Neuralgia pascaherpetik2. Paralisis motorik

IX. PROGNOSIS Quo ad vitam : ad bonam Quo ad sanam : Dubia ad malam Quo ad cosmeticum : Dubia ad malam

X. EDUKASI Menjaga kebersihan diri. Minum obat dan mengoleskan cream secara teratur. Kontrol setelah 1 minggu. Istirahat cukup

XI. RINGKASAN Telah dilaporkan pasien dengan diagnosis herpes zoster, diagnosis

ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan sejak 12 hari yang lalu, pasien mengeluh badan demam, sakit kepala, dan pegal-pegal disertai bintil-bintil berisi air dan berkelompok di daerah dada, bahu,dan punggung.Awalnya bintil-bintil kecil berisi air yang

berkelompok yang awalnya di dada kiri yang kemudian bertambah banyak menyebar ke bahu kiri dan punggung kiri dan makin lama membesar lalu pecah dan mengering membentuk keropeng warna cokelat kehitaman. Pada status dermaologi saat control ditemukan dada kiri, bahu kiri, dan punggung kiri berupa krusta hiperpigmentasi,erosi, koleret. Pasien diberikan terapi Virumerz cream yang dioleskan, kemudian obat oral Valvir 3x1000 mg selama 7 hari kemudian Coditam tablet 3x/hari, Immunos tablet 2x/hari. Dengan prognosis yang baik apabila penanganan dilakukan secara dini.