laporan kasus gangguan psikotik
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS GANGGUAN PSIKOTIK
SKIZOFRENIA PARANOID (F.20.0)
IDENTITAS PASIEN:
Nama : Nn. AA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat /Tanggal Lahir : 28 September 1995
Status perkawinan : belum menikah
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Suku bangsa :Makassar
Pendidikan /Sekolah :SMA
Alamat /no. TLP : Angkona, Luwu Timur
Tanggal MRS : 7 Maret 2014
LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama : Gelisah
B. Riwayat gangguan sekarang :
Keluhan dan gejala:
Dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, pasien melempar barang-barang,
melempari mobil dan motor yang lewat karena merasa kendaraan tersebut berbicara
kepadanya dan membenturkan kepalanya ke dinding. Selain itu dia juga mendengar
suara suara yang berbicara kepadanya, sering berbicara sendiri, tertawa sendiri, dan
selalu merasa curiga teman-temannya mengetahui apa yang dia pikirkan. Pasien juga
merasa dirinya telah di guna-gunai oleh teman sekelasnya yang dia tolak cintanya.
Pasien pernah lari ke jalan raya dan ingin menabrakkan dirinya karena tidak tahan
dengan suara-suara yang dia dengar. ±1 minggu yang lalu, pasien di bawa ke
puskesmas Malili karena telah meminum racun pestisida.
Perubahan perilaku mulai di rasakan sejak 1 tahun yang lalu karena pasien di
musuhi oleh teman-temannya dan selalu diejek oleh temannya.
Pasien pernah berobat di puskesmas Bone dan mendapatkan pengobatan
haloperidol 0,5 1x1 dan Chlorpromazin 100 mg 1x1.
Hendaya/disfungsi:
Hendaya dalam bidang sosial (+)
Hendaya dalam bidang pekerjaan (+)
Hendaya dalam penguanaan waktu senggang (+)
Faktor stressor psikosial:
Pasien di musuhi oleh teman-teman di sekolahnya
Pasien selalu diejek oleh teman-temannya
Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit dan psikis sebelumnya:
Trauma (-)
Infeksi (-)
Kejang (-)
Merokok (-)
Alkohol (-)
Obat-obatan (-)
C. Riwayat gangguan sebelumnya:
Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit dengan
keluhan yang sama.
D. Riwayat kehidupan pribadi :
Riwayat prenatal
Pasien lahir di Angkona, Luwu Timur pada tanggal 28 september
1995, lahir normal dan cukup bulan, pasien lahir di rumah dibantu
oleh dukun. Pasien merupakan anak yang diinginkan. Ibu pasien
tidak mengalami masalah selama mengandung pasien.
Riwayat masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)
Pasien mendapatkan ASI hingga usia 1 tahun. Pertumbuhan dan
perkembangan pasien sama dengan pertumbuhan sama dengan
pertumbuhan anak-anak sebayanya.
Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun)
Pasien bersekolah di salah satu sekolah dasar di Angkona, Malili.
Semasa bersekolah pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik
Riwayat masa Kanak-kanak lahir (12-17 tahun)
Pasien bersekolah dan dapat mengikuti pelajaran dengan baik.
Pasien jarang bepergian dan tidak mempunyai teman. Pasien selalu
mendapat ranking yang baik di sekolahnya pada akhir masa kanak-
kanak akhir, usia 17 tahun (kelas 2 SMA), pasien mengalami
perubahan perilaku dan dan akhirnya berhenti sekolah
Riwayat Kehidupan Sosial
Pasien termasuk orang yang pendiam dan sulit bergaul
Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama islam. Pasien tidak taat beribadah
E. Riwayat kehidupan keluarga :
Pasien merupakan anak ke dua dari lima bersaudara
F. Situasi sekarang :
Pasien tinggal bersama keluarganya, bersama ayah , ibu dan saudara-
sudaranya
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :
Pasien tidak sadar kalau dirinya sakit (tilikan derajat 1)
II. STATUS MENTAL
A. Deskripsi umum :
1. Penampilan : tampak seorang perempuan,
wajah sesuai usia, rambut diikat acak-acakan, memakai lengan
pendek berwarna biru dan celana panjang, perwatan diri kurang
2. Kesadaran : berubah
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor: cukup tenang
4. Pembicaraan : spontan, intonasi pelan
5. Sikap terhadap pemeriksa : cukup kooperatif
B. Keadaan afektif
1. Mood : sulit dinilai
2. Afek : resriktif
3. Empati : tidak dapat dirabarasakan
4. Keserasian : tidak serasi
C. Fungsi intelektual (kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetauan umum dan kecerdasan : cukup
2. Daya konsentrasi : baik
3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : cukup
4. Daya ingat :
- Jangka panjang :baik
- Jangka pendek: baik
- Sesaat: baik
5. Pikiran abstrak : cukup
6. Bakat kreatif : -
7. Kemampuan menolong diri sendiri : kurang
D. Gangguan persepsi
1. Halusinasi : auditorik (pasien mendengar suara yang
berbicara kepadanya yang mengomentari dirinya)
2. Ilusi : pasien mendengar suara kendaraan yang
didengar sebagai suara orang
3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi : tidak ada
E. Proses berfikir
1. Arus pikiran :
a. Produktifitas : cukup
b. Kontiniuitas : relevan
c. Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikiran :
a. Preokupasi : -
b. Gangguan isi pikiran :
o waham kejaran (pasien yakin bahwa dirinya diguna-
gunai)
o thought of broadcasting (yakin bahwa isi pikirannya
diketahui oleh teman-temannya)
F. Pengendalian impuls: terganggu
G. Daya nilai
1. Norma sosial : terganggu
2. Uji daya nilai : terganggu
3. Penilaian realitas : terganggu
H. Tilikan (insight) : tilikan derajat 1 (penyangkalan penuh
bahwa dirinya sakit)
I. Taraf dapat di percaya : dapat di percaya
III PEMERIKASAAN DIAGNOSTI K LEBIH LANJUT
Pemeriksaan Fisik
Status internus :
Tekanan darah : 120/80 mmHg,
Nadi : 80x/menit,
Pernapasan : 20 x/menit,
Suhu tubuh : 36,7 ºC
Ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan
Status neurologis:
GCS =15 (E4 MG V5)
Tanda rangsang selaput otak: kaku kuduk (-), kernig sign (-)
Pupil bulat, isokor, diameter kiri dan kanan 2.5 mm/2.5 mm,
RCL +/+, RCTL +/+
Fungsi motorik dan sensorik pasien dalam batas normal dan
tidak ditemukan refleks patologis.
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang perempuan berumur 18 tahun dibawa ke UGD RS
Dadi dengan keluhan gelisah. Keluhan dirasakan sejak 1 tahun yang
lalu namun makin berat semenjak 1 minggu yang lalu. Pasien
melempar barang-barang, melempari mobil dan motor yang lewat
karena merasa kendaraan tersebut berbicara kepadanya &
membenturkan kepalanya ke dinding. Selain itu dia juga mendengar
suara suara yang berbicara kepadanya, sering berbicara sendiri, tertawa
sendiri, dan selalu merasa curiga teman-temannya mengetahui apa
yang dia pikirkan. Pasien juga merasa dirinya telah di guna-gunai oleh
teman sekelasnya yang dia tolak cintanya. Pasien pernah lari ke jalan
raya dan ingin menabrakkan dirinya karena tidak tahan dengan suara-
suara yang dia dengar. ±1 minggu yang lalu, pasien di bawa ke
puskesmas Malili karena telah meminum racun pestisida.
Pada pemeriksaan status mental di dapatkan adanya kesadaran
berubah, penampilan seorang perempuan, wajah sesuai usia, perawatan
diri kurang , psikomotor cukup tenang: bicara spontan dengan intonasi
pelan, cukup kooperatif terhadap pemeriksa. Afek terbatas, empati
tidak dapat di rabarasakan, keserasian cukup serasi. Fungsi kognitif
cukup, daya konsentrasi baik, orientasi waktu, tempat dan orang
cukup. Daya ingat jangka panjang, jangka pendek dan daya ingat
sesaat baik. Penilaian abstrak cukup dan kemampuan menolong diri
sendiri kurang. Didapatkan gangguan persepsi berupa halusinasi
auditorik, di mana pasien mendengar suara yang berbicara kepadanya
mengomentari dirinya dan juga terdapat ilusi, dimana pasien
mendengar suara kendaraan yang didengar sebagai suara orang. Untuk
gangguan isi pikiran terdapat waham kejaran, di mana pasien yakin
bahwa dirinya di guna-gunai, thought of broadcasting di mana pasien
yakin bahwa isi pikirannya diketahui oleh teman-temannya. Di
dapatkan pengendalian impuls terganggu, norma sosial, uji daya nilai
& penilaian realitas terganggu.
V. EVALUASI MULTIAKSIAL (SESUAI PPDGJ- III)
AKSIS I
berdasarkan alloanamnsis, autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan
adanya gejala klinis berupa :
perubahan tingkah laku : mendengar suara-suara, mengamuk.
Berbicara sendiri, tertawa sendiri, melemparkan barang-barang,
melempari mobil dan motor dengan batu, selalu merasa curiga
yakin bahwa dirinya telah di guna-gunai. Terdapat hendaya dalam
fungsi sosial, pekerjaan & waktu senggang sebagai dapat di
simpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa
berdasarkan pemeriksaan status mental di temukan hendaya dalam
menilai realita berupa halusinasi auditorik dan waham kejaran
sehingga di kategorikan sebagai gangguan jiwa psikotik
pada pemeriksaan status internus tidak di temukan kelainan begitu
juga status neorologis tidak di temukan kelainan organobiogik, di
golongkan ke dalam gangguan jiwa psikotik non oganik
pada pemeriksaan, ditemukan adanya thought of broadcasting,
maka termasuk di dalam gangguan skizofrenia.
Adanya halusinasi yang mengomentari pasien dan waham kejaran
sehingga didiagnosis sebagai skizofrenia paranoid (F20.9)
AKSIS II
Pasien dikenal jarang bergaul, pendiam dan pemalu, sehingga
digolongkan kepada ciri kepribadian skizoid
AKSIS III
tidak ada diagnosis
AKSIS IV
pasien dimusuhi oleh teman temannya, pasien sering diejek oleh
teman-temannya.
AKSIS V
GAF scale 50-41
VI. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : Diduga terdapat ketidakseimbangan neurontransmitter,
maka pasien memerlukan farmakoterapi.
Psikologi : Ditemukan adanya hendaya berupa halusinasi
auditorik dan waham kejaran sehingga menimbulkan gejala psikis, maka
pasien memerlukan psikoterapi.
Sosiologik : Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial,
pekerajan, dan penggunaan waktu senggang sehingga memerlukan sosioterapi.
VII. PROGNOSIS
Dubia et bonam
Faktor Pendukung:
pasien berlatar belakang pendidikan yang baik
keluarga medukung penuh kesembuhan pasien
riwayat keluarga (-)
gejala yang muncul adalah gejala positif,
pasien patuh minum obat
Faktor penghambat: stressor psikososial masih berlangsung
VIII. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA
Skizofrenia merupakan suatu bentuk psikosa yang sering dijumpai dimana-
mana sejak dahulu kala.Dalam tahun 1911,Eugen Bleuler (1857-1938) beliau
menganjurkan lebih baik dipakai istilah "skizofrenia", karena nama ini dengan tepat
sekali menonjolkan gejala utama penyakit ini,iaitu jiwa yang terpecah belah,adanya
keretakan atau disharmoni antara proses berfikir,perasaan dan perbuatan
(schizos=pecah belah atau bercabang, phren=jiwa).
Menurut PPDGJ-III, untuk mendiagnosis skizofrenia (F20) jika memenuhi
kriteria yaitu:
Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas(dan biasanya dua
gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas) :
a) -"thought echo" yaitu isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau yang
bergema dalam kepalanya(tidak keras),dan isi pikiran ulangan,walaupun
isinya tidak sama namum kualitasnya berbeda; atau
-"thought insertion or withdrawal" yaitu isi pikiran yang asing dari luar
masuk kedalam pikirannya(insertion) atau isi pikirannya diambil
keluar(withdrawal);dan
-"thought broadcasting" yaitu isi pikirannya tersiar keluar sehingga org
lain atau umum mengetahuinya;
b) -"delusion of control" yaitu waham tentang dirinya dikendalikan oleh
sesuatu kekuatan tertentu dari luar;atau
-"delusion of influence" yaitu waham tentang dirinya dipengaruhi oleh
suatu kekuatan tertentu dari luar
-"delusion of passivity" yaitu waham tentang dirinya tidak berdaya dan
pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar (tentang"dirinya"=secara jelas
merujuk kepergerakan tubuh/anggota gerak atau ke pikiran,tindakan,atau
penginderaan khusus);
-"delusion of perception" yaitu pengalaman indera yang tidak wajar, yang
bermakna sangat khas buat dirinya,biasanya bersifat mistik atau mukjizat;
c) halusinasi auditorik :
suatu halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap
perilaku pasien atau
mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara
berbagai suara yang berbicara)atau
jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh
d) waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat
tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama
dan politik tertentu,atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa
(misalnya mampu mengendalikan cuaca atau berkomunikasi dengan
makhluk asing dari dunia lain).
Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:
e) halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja,apabila disertai baik
oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa
kandungan afektif yang jelas,ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan yang
menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau
berbulan-bulan terus menerus;
f) arus pikiran yang terputus atau yang mengalami sisipan,yang berakibat
inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevant atau neologisme;
g) perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi
tubuh tertentu (posturing) atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutism dan
stupor;
h) gejala-gejala "negatif", seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang,dan
respons emosional yang menumpul atau tidak wajar,biasanya yang
mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya
kinerja social, tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak
disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika;
Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlansung selama kurun
waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase non psikotik
prodromal);
Harus ada suatu perubahan yg konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan dari beberapa aspek perilaku peribadi,bermanifestasi sebagai
hilangnya minat,hidup tidak bertujuan,tidak berbuat sesuatu,sikap larut dalam
diri sendiri (self absorbed attitude),dan penarikan diri secara sosial.
Pedoman diagnostik Skizofrenia Paranoid (F 20.0)
Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.
Sebagai tambahan :
Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;
a) suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi
perintah,atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi
pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa
(laughing);
b) halusinasi pembauan atau oengecapan rasa,atau bersifat seksual,
atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi
jarang menonjol;
c) waham dapat berupa hampir setiap jenis,tetapi waham dikendalikan
(delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence) atau
"passivity" dan keyakinan yang dikejar-kejar beraneka
ragam,adalah yang paling khas;
gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala
katatonik secara relatif tidak nyata/tidak menonjol.
IX. RENCANA TERAPI
- Farmakoterapi :
1. Risperidon 2mg 2 x ½
- Psikoterapi suportif:
1. Ventilasi : memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi
hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.
2. Konseling : memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang
penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dan memahami cara
menghadapinya, serta memotivasi pasien agar tetap minum obat secara
teratur.
3. Sosioterapi: memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang
terdekat pasien tentang gangguan yang dialami pasien, sehingga tercipta
dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu
proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.
X. FOLLOW UP
Membantu keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta
efektivitas terapi efek samping dari obat yang diberikan.
DM : Halo, selamat siang, boleh ngobrol-ngobrol sebentar?
P : iya boleh dok
DM : Perkenalkan nama saya Priska, saya dokter muda yang bertugas di RS Dadi.
Kalau boleh tau namanya siapa?
P : Ayu dok
DM : Ayu umurnya berapa?
P : 18 tahun
DM : Ayu tinggalnya dimana?
P : di Malili dok
DM : Pekerjaan Ayu sehari hari apa?
P : Saya sekolah dok, tapi berhenti setahun yang lalu sewaktu saya kelas 2 SMA.
DM : Kalau boleh tau, kenapa ayu dibawa ke RS?
P : karena saya tidak tahan sama suara suara dikepalaku dok. Sakit mi kepalaku.
Hari hari kepalaku sakit sudah setahun lebih.
DM : sakitnya seperti apa?
P : sakit kepala itu dok,.. yang sakit sekali.. kayak.. bayangan kita itu orang
yang... sakit kepala yang.. sangat sakit begitu.. baru.. ada juga pengaruh guna guna..
DM : siapa yang guna guna?
P : teman sekelas dok, Ismail namanya
DM : kenapa dia mau guna guna ayu?
P : katanya dia suka sama saya dok, tapi saya tidak bati bati
DM : terus selama ayu sakit, ayu suka dengar suara suara?
P : iye dok
DM : suara apa itu?
P : suara.. suara .. suara mobil motor seperti suara manusia. Suaranya bisa juga
perempuan bisa laki laki. suara orang semua na tau semua tentang kehidupanku, suara
mobil dan motor juga saya dengar seperti suara orang yang kata katai ka
DM : Kapan datang suara itu?
P : hampir selalu dok, setiap bangun tidur sampai malam mau tidur tidak
berhenti itu suara, bicara kotor dan komentari smua yang sudah saya bikin.
DM : Lalu apa yang Ayu lakukan ketika dengar suara itu?
P : saya keluar rumah dok, ke jalan raya, baru saya lempar itu mobil dan motor
pake batu, kadang saya lempar lemparmi barang barang, nda sanggup ka, pikiranku
tidak tahu, kepalaku pusing, pergi mami ka ke jalan raya, kutabrakkan diriku, nda
sanggup ka.
DM : suara suara yang ayu dengar ini, apa pernah ayu dengar dan kenal
sebelumnya?
P : biasa suara suara laki laki atau perempuan, pernah juga suara nenek.. bilang
dia selamatkan mi katanya nyawaku, terus ambil mi katanya ayam sebagai gantinya,
begitu dok.
DM : lalu ayu, melemparkan batu ke mobil dan motor, itu kenapa? Kan ayu tau
kalau mobil dan motor tidak bisa bicara?
P : memang.. dibilang, itu suara mobil motor, mobilnya yang berbicara, memang
suaranya begitu, tapi kalau saya, itu suara mobil motor berbicara sama saya
DM : tapi ayu tau kalo itu tidak nyata?
P : iya itu tidak nyata, tapi semenjak pi saya diguna guna baru begitu, padahal
selama bertahun tahun tidak pernah ka saya dengar suara mobil motor seperti suara
manusia, baru pi pas diguna guna saya dengar suara mobil motor seperti suara
manusia. Banyak orang bilang istighfar, tapi percuma, percuma saja shalat krn semua
kehidupanta ditau sama orang yang guna guna ki
DM : Lalu memangnya selama sekolah dulu ayu sering diejek?
P : iya dok, selalu dibilangi anjing, poppo
DM : sama siapa?
P : itu teman kelas saya namanya Yusniawan
DM : selama ayu sakit ini, ada teman yang jenguk?
P : tidak ada, semua musuhi ka, ejek ejek ka, semua begitu, padahal ndaada
salahku
DM : jadi selama ayu sakit, kerjanya ngapain aja?
P : dirumah ji makan tidur duduk saja diam
DM : selama ini ayu pernah pergi berobat?
P : pernah pergi ke puskesmas, dikasih obat sakit kepala, tapi nggak mempan,
karena guna-guna ini.
DM : lalu ayu akhirnya minum racun pestisida?
P : iye dok, karena nda tahan meka, saya sendiri dirumah ndaada orang dirumah
baru sakit sekali kepalaku
DM : ayu, boleh tanya kalau 100-7 berapa?
P : 93
DM : 93-7?
P : 84
DM :ayu tau apa artinya tangan panjang?
P : mencuri dok
DM : meja hijau?
P : konferensi meja bundar?
DM : kursi panas?
P : nda tau
DM : trus apa yang ayu mau bikin setelah pulang dari sini? Ayu mau pulang?
P : tidak. Nda mau ka sekolah. Nda mau ka. Nda mau ka ketemu teman temanku
lagi
DM :oke, terakhir, ada yg ayu mau sampaikan lagi?
P :seandainya kita yang diguna guna, sakit kepala ta, apa kita percaya ini semua
kataku
DM : iya ayu makanya nanti selama dirawat disini, harus rajin minum obatnya ya,
rajin shalat dan berdoa sama Tuhan, Tuhan yang lebih hebat dari guna guna, ayu
harus ercaya akan sembuh ya
P : iya Tuhan memang lebih tinggi tapi guna gunanya juga tinggi, ka seperti mi
Tuhan, karna guna gunanya itu seperti Tuhan, na tau semua kehidupanta, jadi saya
bilang jangan sampai Tuhan juga guna guna ka, ini orang guna guna masa seperti
Tuhan, masa kehidupanku ditau semua.
DM : percaya saja sama Tuhan ya ayu, rajin minum obatnya, biar sakit kepalanya
bisa sembuh dan cepat bisa pulang.
P : iya dok, makasih dok