LAPORAN KASUS

BRONKITIS KRONIK EKSASERBASI AKUT

Sandy Kartika PurnomoC11108214

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.B Umur : 50 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jl. Pandang

Panakukkang Rm : 566731 Mrs : 3 September 2012 Ruangan : Lontara 1 Atas Depan

CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama : batuk Anamnesis Terpimpin : Dialami sejak ± 4 hari

SMRS, dirasakan terus-menerus. Lendir (+) berwarna putih-kekuningan. Ada riwayat batuk disertai lendir dan darah ± 1 minggu SMRS frekuensi 1x. Ada riwayat batuk lama dan sesak sejak 2 tahun SMRS. Riwayat konsumsi OAT (-). Riwayat merokok (+) jumlah tidak menentu, suami pasien perokok aktif. Sesak (+) dan pasien mengeluh dada terasa berat. Nyeri dada (-). demam (+) sejak ± 7 hari SMRS, demam terus menerus. Menggigil (-). Sakit kepala (-). Mual (-), muntah (-), NUH (-), nafsu makan baik.BAB: biasa, warna kuning, konsistensi padat lunak, riwayat BAB hitam (-)BAK : lancar, warna kuning jernih, nyeri saat berkemih (-)

Riwayat penyakit sebelumnya:- Riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung tidak diketahui- riwayat konsumsi alkohol (-)- riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-)

PEMERIKSAAN FISIS

SS/OBESITAS/CM BB = 60 kg, TB = 158 cm, IMT = 25 kg/m2 Tanda vital TD = 130/80 mmHg, N = 72 x/menit, P = 20

x/menit, S = 36,5ᴼC Mata: anemis (-), ikterus (-) Mulut : bibir sianosis (-), bibir kering (-), perdarahan gusi (-),

Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-), kandidiasis oral (-) Leher : MT (-), NT (-), pembesaran kelenjar limfe (-), DVS R-2

cm H2O Thorax :

I : Barrel chest, retraksi suprasternal, sela iga melebar (+)P : MT (-), NT (-), VF meredup hemithorax sinistraP: hipersonor, batas paru hepar ICS VI Dextra anteriorA : BP : bronkovesiluer BT : RH - - WH + +

- + + + - + + +

Jantung :I : Ictus cordis tidak tampakP : Ictus cordis tidak terabaP : Batas jantung dalam batas normalA : BJ I/II murni reguler, bising (-)

Abdomen :I : Cembung, ikut gerak napasP : Peristaltik (+), kesan normalP : MT (-), NT (-), H/L ttbA : tympani

Ekstermitas : edema -/- Diagnosis sementara : BRONKITIS KRONIK EKSASERBASI

AKUT

Pengobatan awal: O2 3-4 Lpm nasal canul Combivent amp/1 gr/ 24 jam Ceftriaxone 2 gr/24 jam/IV Levofloxacin tab 500 mg 1x1 Ambroxol tab 10 mg 3x1 Paracetamol tab 500 mg 3x1 (kp)

• Rencana pemeriksaan : darah rutin, foto thorax PA, SGOT, SGPT, Ur, Cr, GDS, kultur sensitivitas antibiotik

• Prognosis : dubia

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin kesan : LEUKOSITOSISRBC : 4,42 MCHC : 31,7HGB :12,4 PLT : 298HCT :39,1 PCT : 0,28MCV : 88,5 WBC : 11,8MCH : 28,1

Kimia klinik kesan : DALAM BATAS NORMALSGOT : 24 Creatinin : 0,7SGPT : 12 GDS : 127Ureum : 18

Foto thorax PA kesan : Bronkitis Kronis Dilatatio et atherosclerosis aortae

FOLLOW UP HARI PERTAMA

04/09/2012T = 140/80 mmHg N

=100×/menitP = 32×/menit S = 37,5oC  S : Batuk (+), Lendir (+) warna

putih kekuningan, Sesak (+), Demam(+), Mual (-), Muntah (-), NUH (-)

BAB: Biasa, konsistensi padat lunak, warna kuning

BAK: Lancar, warna kuning jernih

Anemis (-), Ikterus (-), Sianosis (-)

Thoraks: I : barrel chest, retraksi supra

sternal P : VF kiri = kanan P : Hipersonor kiri = kanan A : Vesikuler, Rh +/+; Wh+/+ Abd.: Peristaltik (+), MT (-),

NT (-), H/L tidak teraba Ekstremitas: Edema -/-A : Bronkitis kronik eksaserbasi

akutP : O2 3-4 lpm nasal canul

Combivent 1 amp/ 8 jam/ nebu

Ceftriaxone 2 gr/24 jam/IV Levofloxacin 500 mg 1x1 Ambroxol 10 mg 3x1 Paracetamol 500 mg 3x1

(kp)

FOLLOW UP HARI KEDUA

05/09/2012T = 110/70 mmHg N =

64×/menitP = 24×/menit S = 36,5oC  S : Batuk (+), Lendir (+) warna

putih kekuningan, Sesak (-), Demam(-), Mual (-), Muntah (-), NUH (-)

BAB: Biasa, konsistensi padat lunak, warna kuning

BAK: Lancar, warna kuning jernih

Anemis (-), Ikterus (-), Sianosis (-)

Thoraks: I : barrel chest, retraksi supra

sternal

P : VF kiri = kanan P : Hipersonor kiri = kanan A : Vesikuler, Rh +/+; Wh+/+ Abd.: Peristaltik (+), MT (-),

NT (-), H/L tidak teraba Ekstremitas: Edema -/-A : Bronkitis kronik eksaserbasi

akutP : O2 3-4 lpm nasal canul

Combivent 1 amp/ 8 jam/ nebu

Ceftriaxone 2 gr/24 jam/IV Levofloxacin 500 mg 1x1 Ambroxol 10 mg 3x1 Paracetamol 500 mg 3x1

(kp)

FOLLOW UP HARI KETIGA

06/09/2012T = 110/70 mmHg N =

80×/menitP = 24×/menit S = 36,5oC  S : Batuk (+), Lendir (+) warna

putih kekuningan, Sesak (-), Demam(-), Mual (-), Muntah (-), NUH (-)

BAB: Biasa, konsistensi padat lunak, warna kuning

BAK: Lancar, warna kuning jernih

Anemis (-), Ikterus (-), Sianosis (-)

Thoraks: I : barrel chest, retraksi supra

sternal

P : VF kiri = kanan P : Hipersonor kiri = kanan A : Vesikuler, Rh +/+; Wh+/+ Abd.: Peristaltik (+), MT (-), NT

(-), H/L tidak teraba Ekstremitas: Edema -/-A : Bronkitis kronik eksaserbasi

akutP : O2 3-4 lpm nasal canul

Combivent 1 amp/ 8 jam/ nebu

Ceftriaxone 2 gr/24 jam/IV Levofloxacin 500 mg 1x1 Ambroxol 10 mg 3x1 Paracetamol 500 mg 3x1 (kp)

FOLLOW UP HARI KEEMPAT

07/09/2012T = 130/80 mmHg N =

72×/menitP = 20×/menit S = 36,5oC  S : Batuk berkurang, Lendir

berkurang warna putih kekuningan, Sesak (-), Demam(-), Mual (-), Muntah (-), NUH (-)

BAB: Biasa, konsistensi padat lunak, warna kuning

BAK: Lancar, warna kuning jernih

Anemis (-), Ikterus (-), Sianosis (-)

Thoraks: I : barrel chest, retraksi supra

sternal P : VF kiri = kanan P : Hipersonor kiri = kanan A : Vesikuler, Rh +/+; Wh+/+ Abd.: Peristaltik (+), MT (-), NT

(-), H/L tidak teraba Ekstremitas: Edema -/-A : Bronkitis kronik eksaserbasi

akutP : O2 3-4 lpm nasal canul

Combivent 1 amp/ 8 jam/ nebu

Ceftriaxone 2 gr/24 jam/IV Levofloxacin 500 mg 1x1 Ambroxol 10 mg 3x1 Paracetamol 500 mg 3x1 (kp)

RESUME

ANAMNESIS TERPIMPIN : Dialami sejak ± 4 hari SMRS; dirasakan terus menerus. Batuk disertai lendir berwarna putih-kekuningan. Ada riwayat batuk disertai lendir dan darah ± 1 minggu SMRS, frekuensi 1 x. Ada riwayat batuk lama dan sesak, sejak 2 tahun yang lalu. Tidak ada riwayat konsumsi OAT. Ada riwayat merokok jumlah tidak menentu, suami perokok aktif. Ada sesak dan pasien mengeluh dada terasa berat. Tidak ada nyeri dada. Tidak ada riwayat keringat banyak pada malam hari.Ada demam sejak ± 7 hari SMRS, demam terus-menerus, tidak ada menggigil, dan sakit kepala. Tidak ada mual dan muntah. Tidak ada nyeri ulu hati. Nafsu makan baik.

RESUME

BAB: Biasa; warna kuning, konsistensi padat lunak, tidak ada riwayat BAB hitamBAK: Lancar; warna kuning jernih, tidak ada nyeri saat berkemihRiwayat hipertensi, penyakit jantung, dan DM tidak diketahui. Tidak ada riwayat konsumsi alkohol. Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama

PEMERIKSAAN FISIS : Status Present :

Dari pemeriksaan fisis didapatkan gambaran umum: SS/OBESITAS/CM. Tanda vital: TD = 130/80 mmHg, N = 72×/menit, P = 20×/menit, S = 36,5oCPada inspeksi menunjukkan adanya retraksi supra sternal pada dinding dada, dan penggunaan otot bantu napas. Pada palpasi ditemukan kelainan yaitu tampak pelebaran pada sela iga serta vocal premitus paru kiri meredup. Pada perkusi didapatkan hipersonor dikedua lapangan paru, batas paru hepar ICS VII. ini didiagnosis sebagai Bronkitis Kronik Eksaserbasi Akut.

RESUME

Pada auskultasi didapatkan bunyi pernapasan bronkovesikuler, dengan bunyi tambahan ronkhi pada daerah pada daerah apex-basal sinistra, ditemukan wheezing difus serta ekspirasi memanjang.Hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin, ditemukan adanya lekositosis. Selain itu, dilakukan pemeriksaan foto thorax PA dan hasilnya menunjukkan bronkitis kronik dan dilatatio et atherosclerosis aortaeBerdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan hasil pemeriksaan penunjang yang ada, maka pasien

DISKUSI

Keluhan utama batuk sejak 4 hari SMRS dengan produksi sputum warna putih kekuningan dan ada sesak. Ada riwayat batuk lama dan sejak 2 tahun yang lalu. Ada riwayat batuk disertai darah segar 1 kali ± 1 minggu SMRS dan riwayat terpajan faktor resiko (merokok lama dan jumlah tidak diketahui).

Pada pemeriksaan fisis frekuensi napas meningkat (32 x/menit), ada retraksi supra sternal , perkusi hipersonor pada kedua lapangan paru. Pada auskultasi didapatkan bunyi pernapasan bronkovesikuler, dengan bunyi tambahan ronkhi pada daerah pada daerah apex-basal sinistra, ditemukan wheezing difus serta ekspirasi memanjang menunjukkan gambaran klinis yang khas untuk bronkitis kronik.

DISKUSI

Sesak napas yang berat, dada terasa berat, retraksi dinding dada, penggunaan otot bantu napas, wheezing, dan batuk dengan produksi sputum yang meningkat dan purulen 4 hari SMRS, dan berulang selama 2 tahun ini menunjukkan suatu keadaan Eksaserbasi Akut.

Hasil foto thoraks pasien ini ditemukan corakan bronkovaskuler atau dirty chest maka dapat mengarahkan kepada diagnosis bronkitis kronik.

DISKUSI

Pengobatan awal yang diberikan untuk Bronkitis Kronik Eksaserbasi Akut pada pasien ini adalah

O2 3-4 lpm nasal canul

Combivent 1 amp/ 8 jam/ nebu Ceftriaxone 2 gr/24 jam/IV Levofloxacin 500 mg 1x1 Ambroxol 10 mg 3x1 Paracetamol 500 mg 3x1 (kp)