laporan kasus 4 emg addison disease
TRANSCRIPT
Modul Organ EMG
Laporan kasus 4
“wanita dengan keluhan sering merasa lelah “
Kelompok 12
030.09.270 Windy Ayu Safitri
030.09.272 Yani Nur Indasari
030.09. 273 Yehezkiel Kurniawan
030.09.274 Yenni Susanty
030.09.275 Yohanes Satrya Wibawa
030.09.276 Yolla Eva Meissa
030.09.277 Yuanita Lavinia
030.09.280 Yulius Nugroho
030.09.281 Yusrina Affiatika Untari
030.09.282 Yuti Purnamasari
030.09.284 Zaddam Wahid
Jakarta, 26 maret 2012
Fakultas Kedokteran Trisakti Jakarta
BAB I
PENDAHULUAN
Diskusi modul EMG kasus keempat ini dengan judul “seorang wanita dengan keluhan sering
merasa lelah”. Diskusi sesi 1 dilaksanakan pada hari Selasa 20 maret 2012 pukul 08.00-08.30.
dilanjutkan dengan sesi 2 yang dilaksanakan pada hari Kamis 22 maret 2012 pukul 13.00-14.30.
Diskusi sesi 1 dipimpin oleh Zaddam Wahid dengan Yuti Purnamasari sebagai sekretaris
dan jalannya sesi 2 dipimpin oleh Yulius Nugroho dengan Yolla Eva Meissa sebagai sekretaris.
Kedua diskusi berjalan lancar dengan partisipasi seluruh anggota kelompok 12. Diskusi sesi pertama
dan kedua dibimbing oleh dr.Dian selaku tutor.
Pada kasus keempat ini, dibahas mengenai seorang wanita, berusia 56 tahun datang dengan
keluhan merasa hampir pingsan sehari sebelumnya. Saat itu ia sedang bermain tenis, tiba-tiba pusing
hingga muntah 1 kali.
Dalam diskusi dibahas mengenai maslah yang timbul, anamnesis yang diperlukan, perlajanan
penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, tata laksana hingga prognosis. Hal yang
menonjol pada diskusi adalah saat penentuan patofisiologi, tatalaksana yang harus dilakukan, dan
prognosis. Namun, dengan diskusi lebih lanjut masalah tersebut dapat diselesaikan satu per satu.
BAB 2
Laporan Kasus
ANAMNESIS
1. Identitas
Nama : Ny. X
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : -
Pekerjaan : -
Status :-
2. Keluhan Utama : merasa hampir pingsan 1 hari sebelumnya.
3. Keluhan Tambahan : merasa cepat lelah, nyeri perut merata hilang timbul dan tidak nafsu
makan sejak beberapa bulan terakhir.
4. Riwayat penyakit sekarang : -
5. Riwayat penyakit dahulu : kanker payudara 3 tahun lalu
6. Riwayat kebiasaan : -
7. Riwayat keluarga : -
8. Riwayat pengobatan : telah di mastektomi dilanjutkan dengan radioterapi.
9. Riwayat konsumsi obat : saat ini tidak menkonsumsi obat apapun
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran : -
Suhu : 38 C febris
Tekanan darah : 89/62 mmHg Hipotensi
Nadi : 102x/menit. Pada saat duduk tegak nadi 125x/menit
takikardi postural
Pernafasan : 16 x/menit normal
2. Antropometri
Tinggi badan : -
Berat badan : -
Berat badan turun 5-8 kg.
3. Status generalisata
Kepala :
Mata :-
Leher :
Kelenjar Tiroid :-
KGB : -
Thorax :
Paru : -
Payudara : teraba tumor sebesar buah duku pada payudara yang
masih tinggal. Disertai pembesaran KGB ketiak.
Jantung : -
Abdomen :
Inspeksi : -
Palpasi : -
Hepar : -
Lien : -
Perkusi : -
Auskultasi : -
Genitalia eksterna : -
Ekstremitas atas dan bawah : edema -/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah
Pada pasien Normal keterangan
Kalium 5,8 meq/L 3,1-4,3 meq/L Meningkat
Natrium 121 meq/L 135-145 meq/L Menurun
Gula darah 62 mg/dl 70-115 meq/L Menurun
Ureum 48 mg/dl 8-26 mg/dl Meningkat
Kreatinin 1.0 mg/dl 0.5-1,3 mg/dl Normal
Pada krisis adrenal , dengan pemeriksaan laboratorium menunjukkan kadar glukosa darah
yang rendah . biasanya kadar natrium plasma juga rendah tapi jarang dibawah 120mEq/L dan
kadar kalium darah meningkat, tetapi jarang diatas 7 mEq/L. Penderita biasanya mengalami
asidosis dengan kadar bikarbonat plasma antara15-20 mEq/L. Kadar ureum juga meningkat.
MASALAH
DAFTAR MASALAH DASAR MASALAH
Krisis addison Anamnesis mau pingsan secara tiba-tiba,
ada gejala GI track, berat badan menurun,
mudah lelah
Pemeriksaan lab penurunan kadar Na,
peningkatan kadar K
PATOFISIOLOGI MASALAH
Metastase ca mamae
Salah satu perbedaan sel kanker dengan sel-sel yang lainnya adalah sel kanker jauh kurang
melekat satu sama lain dibandingkan sel normal. Oleh karena itu, sel kanker memiliki kecenderungan
dapat mengembara ke seluruh jaringan, memasuki aliran darah maupun getah bening, terangkut ke
seluruh tubuh, dan akhirnya membentuk nidus untuk sejumlah pertumbuhan kanker yang baru. Begitu
pula halnya dengan sel-sel dari kanker payudara yang menyebar (atau bermetastasis) dari tempat
asalnya melalui pembuluh limfe atau sirkulasi ke organ-organ lainnya. Dan menurut statistik, kelenjar
adrenal adalah tempat keempat tersering dimana sel-sel kanker payudara bermetastasis.1,2,3
Hormone mineralokortikoid berfungsi terutama di tubulus ginjal dimana hormone ini
meningkatkan retensi Na+ dan meningkatkan eliminasi K+. Sementara hormone
glukokortikoid berfungsi penting dalam metabolism karbohidrat, protein dan lemak serta
membantu mengatasi stress. Sedangkan, hormone DHEA (Dehidroepiandrosteron) berfungsi
sebagai pertumbuhan rambut pubis, dan ketiak, perkembangan dan pemeliharaan di kelenjar
gonad.
Hampir pingsan (hipoglikemia), cepat lelah
Salah satu fungsi hormone glukokortikoid (kortisol) ini adalah untuk merangsang
glukoneogenesis. Glukoneogenesis adalah faktor penting untuk mengganti simpanan
glikogen hati dan mempertahankan kadar glukosa darah yang normal. Akibat adanya
penurunan fungsi dari kelenjar adrenal untuk menghasilkan hormone ini sehingga terjadi
penurunan aktivitas glukoneogenesis. Sehingga pada pasien ini ditemukan keadaan
hipoglikemi.
Muntah, mual, nyeri perut
..........................................
Penurunan berat badan hingga 5-8 kg
Demam 38 0 C
Demam pada pasien ini berkaitan dengan pembesaran kelenjar getah bening di ketiak.
Sehingga pada pasien ini ditemukan tanda inflamasi yaitu kalor (demam)
Takikardi
Takikardi pada pasien ini berkaitan erat dengan penurunan sekresi aldosteron yang
mempengaruhi irama jantung, sehingga pada pasien ini ditemukan takikardi.
Hipotensi
Defisiensi hormone aldosteron juga mengakibatkan syok hipovolemik karena penurunan
hebat volume plasma yang disebabkan oleh pengeluaran yang berlenih Na+, sehingga pada
pasien ditemukan adanya hipotensi.
Pada pasien Addison, hipotensi diakibatkan oleh hilangnya volume plasma karena tidak
adekuatnya kadar aldosteron dalam menjaga tingkat natrium pada darah sehingga terjadilah
hiponatremia. Hilangnya volume plasma mengakibatkan tekanan darah menjadi rendah
namun disertai dengan takikardia, karena jantung mencoba menyeimbangkan distribusi darah
secara sistemik dengan cara mempercepat pulsus.4
Hiperkalemi, hiponatremi
Defisiensi hormone aldosteron mengakibatkan terjadinya retensi K+ (hiperkalemi) akibat
penurunan pengeluaran K+ dalam urin dan deplesi Na+ (hiponatremi) akibat pengeluaran Na+
berlebih dalam urin.4
Ureum meningkat dalam plasma
Fungsi dari hormone kortisol adalah untuk meningkatkan metabolisme glukosa dengan
merangsang glukoneogenesis dan hormone ini meningkatkan lipolisis. Akibat dari hipofungsi
kortex adrenal ini sehingga tubuh tidak mensekresi hormone kortisol untuk proses tersebut.
Akibatnya tubuh menggunakan protein untuk dipecah menjadi energy. Akibat pemecahan
protein itu akan dihasilkan ureum sebagai hasil akhirnya, sehingga pada pasien ini ditemukan
adanya kadar ureum yang meningkat dalam darah.4
PATOFISIOLOGI KASUS
DIAGNOSA KERJA : krisis addison
Adanya 2 dari tanda trias
Adanya gejala terjadi akut dan berat
Adanya ..................
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah rutin
2. ACTH stimulating test
3. Kadara kortisol darah
4. CT san
PENATALAKSANAAN
1. Pasien dirawat inap
2. Berikan infus Nacl 0,9%
3. Dextrose
4. Hidrokortison inisiasi bolus 100 mg i.v
5. Hidrokortison secara kontinue 10-12cc/jam sampai tanda vital baik, tidak demam
diganti dengan hidrokortison oral 20-30 mg/hari
Diet
1. Pemberian karbohidrat sedikit sedikit tetapi sering
2. Diet rendah protein
Edukasi
1. Selalu membawa steroid setiap pergi kemanapun
2. untuk keadaan emergency dianjurkan untuk membawa kartu yang berisi nama, alamat
dokter yang dapat dihubungi
Untuk penanganan ca mamae dapat dikonsulkan ke bagian onkologi.
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Kehidupan pada pasien ini dubia ad malam karena krisis addison bila
tidak ditangani dengan cepat dapat menimbulkan kematian. Keadaan krisis ini dapat
dicegah tetapi karena pada pasien kemungkinan karena metastase ca mamae kematian
dapat terjaddi lebih karena metastase ca nya.
.
Ad fungtionam : ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
KOMPLIKASI
PENCEGAHAN
BAB III
PEMBAHASAN
Pada diskusi kali ini kasus yang disajikan cukup memberikan kesulitan
tersendiri dalam menetapkan masalah dan bagaimana patofisiologi serta bagaimana
menetapkan hubungan antara masalah-masalah yang ditemukan. Kemudian
perbandingan antara informasi yang disuguhkan dengan informasi literatur yang kami
dapatkan
Keterangan Menurut sumber Pada kasus
Onset Pada semua usia 56 tahun
Gejala Trias addison tensi menurun, dehidrasi,
hipoglikemi
Gejala lain mudah lelah, lemas, musea,
diare lama, sering pingsan penurunan berat
badan5
Tensi menurun
Hipoglikemi
Gejala lain mual muntah,
cepat lelah, penurunan berat
badan.
Etiologi Infeksi kronis TB, sifilis
Jamur sistemik, penyakit autoimun,
metastase tumor ganas ( ca mamae, paru ),
scleroderma,idiopatik
Kemungkinan dari Metastase
ca mamae
Pemeriksaan
laboratorium
Natrium menurun/meningkat
Kalium meningkat
Gula darah menurun
Eosinofilia
Kadar kortisol plasma menurun
Kadar 17 ketosteroid menurun
Perlu dibedakan antara penyakit addison dengan krisis addison
Penyakit addison Krisis addison
Definisi suatu kondisi dimana kelenjar adrenal tidak dapat memproduksi dengan cukupbeberapa jenis hormon.
Defisiensi kortisol absolut atau relatif yang terjadi mendadak biasanya disebabkan oleh penyakit atau stres berat.
Etiologi 1. Autoimun ( kurang lebih 70-90 kasus)2. Infeksi ( TBC, Histoplasmosis, HIV, Syphilis)3. Keganasan ( metastase dari paru paru, mamae, carcinoma colon, melanoma,lymphoma)
trauma, tindakanpembedahan, luka bakar, kehamilan, anestesi umum,
keadaan hipermetabolik, stres, infeksi ringan sampai berat, dan pada pasien dimana respons adrenal menurun karena suatu sebab atau gangguan pelepasan ACTH akibat kerusakan hipofisis atau terapi kortikosteroid.
Patofisiologi Insufisiensi adrenal kronis terjadi ketika kelenjar adrenal gagal untuk mengeluarkan
hormon dalam jumlah yang adekwat, untuk memenuhi kebutuhan fisiologis, walaupunACTH keluar dari kelenjar
pituitari.
Gejala gejala berkembang secara
lambat mulai dari beberapa
bulan sampai dengan tahun
ditandai dengan: lemah badan,
lekas lelah, anoreksia,
penurunan berat badan dan
hiperpigmentasi
Terjadi secara akut. Keadaan
umum buruk, nyeri kepala,
mual, muntah, diare, dan
hipotensi, serta dapat berlanjut
sampai timbul syok
hipovolemik dan kematian.
Diagnosa Periksa kadar kortisol baseline pada pagi hari dan ACTH, lalu dilakukancosyntropin (ACTH) stimulation test. Kadar kortisol biasanya rendah dan kadar ACTHtinggi dan eksogen ACTH tidak meningkatkan kortisol karena kelenjar adrenal tidakberfungsi. Pemeriksaan lebih lanjut tergantung dari kemungkinan penyebab penyakityaitu autoimun, infeksi dan
keganasan.6
Pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan kortisol darah. Kemudian diberikan NaCL 0,9% IV 1L/jam dan pada setiap liter ditambahkan deksametason sodium fosfat 4 mg dan aqueous tetrosuctin 200 mg. Setelah satu jam ulangi pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan kadar kortisol darah.
Perbedaan dengan krisis adrenal adalah dalam gejala. Pada penyakit addison gejala
berkembang secara lambat mulai dari beberapa bulan sampai tahun ditandai dengan
kelemahan badan, lekas lelah, anoreksia , penurunan berat badan dan hiperpigmentasi,
sedangkan pada krisis adrenal terjadi secara akut yaitu muntah – muntah dan nyeri abdomen
dan syok hipovolemik.7
Tanda- tanda syok dapat dilihat dari gejala klinis sederhana, yaitu kulit yang
hangat ,JVP, dan tekanan darah postural. Tekanan darah biasanya rendah ( sistolik kurang
dari 90mmHg) dan takikardi. Nilai ureum yang meningkat menunjukkan adanya fungsi ginjal
yang terganggu . pada dehidrasi ringan – sedang ureum meningkat sampai kurang lebih 10-20
mmol/L, sedangkan keratinin tetap normal.
Informasi tambahan diperlukan dengan cara anamnesis :
Riwayat penyakit dahulu : apakah pernah mengidap penyakit kronis/addison ?
Riwayat Keluarga : apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama?
Riwayat pengobatan : obat apa yang digunakan saat setelah mastektomi dan
digunakan berapa lama?
Riwayat kebiasaan : Aktifitas fisik sehari-hari?
Dari perbandingan antara literatur dengan yang terjadi pada kasus banyak terdapat
kesamaan yaitu dari gejala dengan hasil anamnesis yang didapat.
Dengan adanya kesamaan yang didapat menurut kelompok kami belum dapat ditegakkan
diagnosis pasti pasien mengalami krisis addison, oleh karena itu kami jadikan krisis addison
sebagai diagnosis kerja dengan menyarankan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan
darah rutin, ACTH stimulating test, kadar kortisol darah dan CT scan abdomen untuk melihat
kelenjar adrenal serta CT thorax untuk melihat benjolan payudara untuk kemungkinan
metastase ca mamae.
TATALAKSANA(Kasus)
Pada pasien yang diduga krisis adrenal ini, harus segera ditatalaksana dengan injeksi
hidrokortison 100 mg bolus intravena serta menangani hipotensinya dengan cara pemberian
larutan garam isotonis atau dengan obat pressor seperti dopamin, norepinefrin.
Selagi resusitasi, dapat dilakukan tes stimulasi ACTH untuk memastikan diagnosa. Apabila
sudah selesai, dapat dilanjutkan dengan pemberian hidrokortison 100 mg dalam larutan
garam isotonis 100 cc secara infus intravena kontinyu dengan laju 10-12cc/jam.
Sebagai tambahan terapi kortikosteroid, penggantian cairan plasma dengan dextrose intravena
5% atau 10% dan penanganan hiperkalemia adalah wajib.8
TATALAKSANA (Pembahasan)
Pada pasien dengan krisis adrenal, akses intravena harus dilakukan segera, dan infus larutan
garam isotonis harus segera dimulai untuk mengembalikan volume plasma yang hilang dan
memperbaiki hipotensi. Pada pasien yang mengalami hipoglikemi diperlukan pemberian
suplementasi glukosa.
Pada keadaan stres, normalnya jumlah kortisol yang dikeluarkan kelenjar adrenal
adalah 250-300 mg per 24 jam. Untuk mengimbangi jumlah hormon yang mengalami
defisiensi, diberikan hidrokortison terlarut (e.g. sodium suksinat hidrokortison),
dengan infus secara kontinyu.
- Berikan 100 mg hidrokortison dalam larutan garam isotonis 100 cc secara infus
intravena kontinyu dengan laju 10-12cc/jam. Infus dapat diawali dengan
hidrokortison 100 mg bolus intravena.
- Atau alternatif lain untuk cara pengaturan pemberian hidrokortison adalah 100 mg
bolus intravena setiap 6-8 jam.
- Metode infus ini menjaga kadar kortisol plasma menjadi lebih adekuat pada
tingkat stress yang konstan, terlebih pada pasien yang metabolismenya cepat dan
yang memang kadar kortisolnya rendah.
Perkembangan keadaan klinis pasien, terutama respon tekanan darah, seharusnya
dapat terlihat dalam waktu 4-6 jam setelah infus hidrokortison. Apabila tidak terjadi
perbaikan, diagnosa insufisiensi adrenal bisa dipertanyakan.
Setelah 2-3 hari, kadar hidrokortison sebaiknya dikurangi menjadi 100-150 mg,
diinfus selama periode 24 jam, terlepas dari keadaan klinis pasien. Hal ini dilakukan
untuk menghindari perdarahan gastrointestinal.
Saat pasien membaik dan situasi klinis mendukung, tappering-off infus hidrokortison
dapat dilakukan secara bertahap untuk 4-5 hari kedepan dengan ± 3 mg/jam (72-75
mg selama 24 jam) dan penggantian dosis dengan secara oral harian, apabila intake
oral memungkinkan.
Selama pasien menerima 100 mg hidrokortison atau lebih , tidak diperlukan terapi
mineralokortikoid lagi. Kadar mineralokortikoid pada hidrokortison sudah mencukupi
kebutuhan.
Setelahnya, ketika penggunaan hidrokortison sudah dihentikan, terapi
mineralokortikoid harus diberikan dalam dosis setara dengan sekresi harian aldosteron
kelenjar adrenal, yaitu 0.05-0.20 mg setiap 24 jam. Mineralokortikoid yang biasanya
digunakan adalah 9-alfa-fludrokortison, dosisnya 0.05-0.10 mg per harinya.
Dalam cuaca panas, asupan garam pasien sebaiknya ditingkatkan.9
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnosa paling spesifik yaitu dengan memeriksa kadar ACTH dan kortisol, jika
terdapat banyak waktu. Serum kotisol biasanya kadarnya kurang dari 20 mcg/dl tetapi
kita dapat menunggu untuk melakukan pemeriksaan ini bila pasien sudah dapat distabilkan.
Jika akan dilakukan test untuk menstimulasi ACTH setelah memulai stess dose steroid,
pastikanlah steroid sudah diganti ke dexametason karena tidak akan mempengaruhi test. 10
Cara melakukan ACTH test adalah pertama tetapkan kadar kortisol plasma baseline,
kemudian berikan ACTH 250 mcg intavena yang diberi tekanan kemudian pantau serum
kortisol 30-60 menit setelah diberikan ACTH. Kenaikan kurang dari 9 mcg dapat dipikirkan
sebagai insuficiensi adrenal.11-13
Pada foto thorax harus dicari tanda tanda tuberculosis, histoplasmosis, keganasan,
sarkoid dan lymphoma.12
Pada pemeriksaan CT scan abdomen menggambarkan kelenjar adrenal mengalami
perdarahan, atropi, gangguan infiltrasi, penyakit metabolik. Perdarahan adrenal terlihat
sebagai bayangan hiperdens, dan terdapat pembesaran kelenjar adrenal yang bilateral.
Selain itu karena pada pemeriksaan ditemukan adanya tumor sebesar buah duku dengan
pembesaran kelenjar getih bening ketiak. Sebagai dokter umum yang menemukan massa
mencurigakan, dapat berkonsultasi kepada dokter bedah dengan keahlian khusus di penyakit
payudara. Biopsi dibawah petunjuk mammografi dapat dilakukan untuk mengetahui
penyebab dan kelanjutan terapi yang sesuai.14
BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
1. Guyton AC, Hall JE. Pengaturan genetik sintesis protein, fungsi sel, dan reproduksi
sel. In: Rachman LY, Hartanto H, Novrianti A, Wulandari N, Editors. Buku ajar
fisiologi kedokteran. 11th ed. Jakarta: EGC; 2007. p. 43
2. Mescher AL. Sistem reproduksi wanita. In: Hartanto H, Editor. Histologi dasar
junqueira teks & atlas. 12th ed. Jakarta: EGC; 2011. p. 400
3. Jurnal
4. Sherwood L. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem. Organ Endokrin Perifer. 2ed .
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2001.p. 651-59.
5. Krisis Adrenal. IGN Adhiarta, Nanny NM Soetedjo. Sub bagian endrokinologi dan
metabolisme begian ilmu penyakit dalam RS hasan Sadikin /Fk UNPAD, Bandung.
Available at :
http://repository.unpad.ac.id/bitstream/handle/123456789/2021/krisis_adrenal.pdf?
sequence=3 . Accessed on 23 March 2012
6. Addisons Disease or Hypoadrenocorticism. Available at:
http//wheatenguy.tripod.com/addisons.html. Accessed on March 23,2012.
7. Davey P. At a glance medicine. Jakarta : Erlangga ; 2005. p. 18, 427
8. Kirkland L, Griffing GT. Adrenal Crisis Treatment & Management. March 8, 2010.
Available at : http://emedicine.medscape.com/article/116716-treatment. Accessed on
March 24, 2012.
9. Griffing GT. Addison Disease Treatment & Management. April 5, 2010. Available
at : http://emedicine.medscape.com/article/116467-treatment. Accessed on March 24,
2012.
10. Marina martin MD. Adrenal insufficiency. Available at:
http://www.ctm.stanford.edu/06-07/adrenalinsuff-martin-9-18-06.pdf. Accessed on
March 23,2012.
11. Joan Hoffman. 911 Adrenal crisis / Crisis Addison / Adrenal Insuficiency
in :Cushing`s Help and support. Available at http://www.cushinghelp.com/911.htm.
Accessed on March 24,2012.
12. WillacyH, Bonsal A. Addisonian Crisis in :Patient Plus original
bydoctoroline.nhs.uk,EMIS 2006. Available at: http://www.patient.co
uk/showdoc/40001340. Accessed on March 24, 2012.
13. Kirkland L. AdrenalCrisis. Available at http://www.emedicine.com/med/topic65.htm.
Accessed on March 24,2012.
14. Willms JL, Schneiderman H, Algranati PS. Diagnosis fisik evaluasi diagnosis dan
fungsi di bangsal. Editor edisi bahasa indonesia: Widjaja AC, Sadikin V, Setio M.
Jakarta : EGC;2003. p. 193
BAB V
PENUTUP
Puji dan Syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan
anugerah-Nya yang diberikan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan makalah hasil
diskusi kami ini dengan judul “WANITA DENNGAN KELUHAN SERING MERASA
LELAH”
Pada kesempatan ini, kami mengucapkan terimakasih atas penunjuk, pendapat,
bimbingan, saran dan kesempatan yang diberikan selama penulisan makalah ini. Ucapan
terimakasih kami tujuakan kepada :
1. Dr. Hendarto Natadidjaja, MARS, Sp.PD, selaku koordinator dan penanggung jawab
modul organ EMG
2. Dr. Ika Krisnawati, Sp.Jp , selaku sekretaris modul organ EMG
3. Dr. Dian , selaku tutor
4. Seluruh dosen yang telah memberi bimbingan kepada penulis dalam penulisan
makalah ini.
5. Teman – teman yang telah membantu serta semua pihak yang tidak dapat penulis
sebutkan satu per satu, yang telah mendukung baik secara langsung maupun tidak
langsung.
Penulis menyadari masih ada kekurangan dalam penulisan makalah ini. Oleh karena
itu penulis sangat menghargai dan berterimakasih untuk saran dan kritik yang bersifat
membangun dan mendorong ke arah pengembangan penulisan makalah ini lebih lanjut.
Akhir kata penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kemajuan
pengetahuan mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti.