laporan jaga tuberkulosis paru
DESCRIPTION
SEORANG LAKI-LAKI USIA 65 TAHUN DENGANTUBERKULOSIS PARU RONTGEN POSITIF AKTIFTRANSCRIPT
LAPORAN JAGA KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA
SEORANG LAKI-LAKI USIA 65 TAHUN DENGAN
TUBERKULOSIS PARU RONTGEN POSITIF AKTIF
STATUS PENDERITA
A. Pendahuluan
Laporan jaga disusun berdasarkan kasus yang diambil pada tanggal 26
April 2012 dari pasien rawat inap di Puskesmas I Wangon dengan jenis
kelamin laki-laki, usia 65 tahun yang datang ke IGD Puskesmas I Wangon
dengan keluhan utama batuk.
B. Identitas Pasien
Nama : Bp.M
Usia : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan : Sekolah Dasar
Pekerjaan : Buruh tani
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Jambu RT/RW : 04/07,
Kec.Wangon, Kab.Banyumas
C. Anamnesis
Diambil dari : auto anamnesis dan alloanamnesis
Tanggal 26 April 2012, Pukul : 19.00
1. Keluhan Utama : Batuk
2. Keluhan tambahan : Lemas, mual, nafsu makan menurun,
demam, pusing.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Puskesmas I Wangon bersama anaknya dengan
keluhan utama masih sering batuk-batuk. Batuk dirasakan pasien sejak
seminggu yang lalu dan terjadi terutama pada malam hari. Batuk-batuk
2
dirasakan pasien sangat mengganggu aktifitasny sehari-hari karena sangat
sering dirasakan lebih dari 5 kali sehari. Selain batuk pasien juga
mengeluhkan lemas sejak 3 hari yang lalu. Lemas lebih dari 2 kali dalam
sehari dan terjadi hampir seharian penuh. Pasien mengeluhkan lemas
terutama jika pasien habis bekerja di sawah dan pasien segera
membaringkan tubuhnya untuk beristirahat agar tubuhnya tidak terasa
lemas. Pasien tidak nafsu makan sejak 2 hari yang lalu dikarenakan
perasaan mual. Mual yang dirasakan pasien tidak sampai membuat pasien
sampai muntah. Saat ini pasien sedang menjalani pengobatan Tuberkulosis
paru selama 1,5 bulan. Pasien juga mengalami pusing sejak satu hari
sebelum masuk puskesmas. Pusing yang dirasakan pasien tidak begitu
memberatkan pasien.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat sakit yang serupa : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat diabetes melitus : disangkal
- Riwayat gastritis : disangkal
- Riwayat trauma : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat pengobatan : Pengobatan Tuberkulosis telah
berjalan 1,5 tahun
- Riwayat mondok di rumah sakit : disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit tuberkulosis paru.
- Satu anak pasien meninggal dikarenakan kanker otak
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit gula.
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita hipertensi
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita alergi.
3
6. Riwayat Sosial dan Exposure
Community : Pasien dalam kesehariannya tinggal hanya bersama
istri. Rumah pasien berada di pedesaan dan merupakan
lokasi yang lumayan padat penduduk.
Home : Rumah tinggal pasien dihuni oleh 2 orang penghuni,
yakni Pasien dan istrinya sendiri. Dinding rumah
terbuat dari papan, lantai tanah. Ventilasi dan
pencahayaan yang terdapat pada masing-masing
ruangan tetapi ventilasi belum cukup menerangi rumah.
Dalam rumah terdapat 3 ruangan, yaitu 1 kamar, 1
ruang keluarga, dan 1 dapur. Rumah pasien tidak
terdapat kamar mandi dan jamban sehingga untuk BAB
pasien harus ke luar rumah. Sumber air bersih yang
digunakan pasien untuk kebutuhan sehari-hari berasal
dari sumur. Pasien memasak dengan menggunakan
tungku kayu tanpa cerobong asap.
Hobby : Pasien tidak memiliki hobi yang khusus, pasien hanya
bekerja saja mengolah lahan persawahan
Occupational : Buruh tani
Personal habbit: Pasien memiliki kebiasaan rajin bekerja di sawah.
Diet : Makan terkadang tidak teratur dan gizi pun tidak selalu
memenuhi PUGS. Makanan selalu disiapkan oleh
istrinya dan pasien mengaku jarang makan diluar
rumah. Pasien tidak banyak mengeluhkan pantangan
dalam hal makanan, hampir semua makanan pasien
sukai.
Drug : Pasien tidak mengkonsumsi jamu dan obat-obatan lain
selain obat tuberkulosis.
4
7. Family Genogram
Keterangan :
: Pasien
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Tinggal dalam satu rumah
8. Riwayat Gizi
Pasien tidak pernah mengalami kekurangan gizi. Namun semenjak
didiagnosis oleh dokter menderita tuberkulosis berat badan pasien menjadi
turun 5-7 Kilogram.
9. Riwayat Psikologi
Pasien mendapat kasih sayang dan perhatian yang besar dari istri,
kedua anaknya dan anggota keluarga lainnya. Istri pasien yang merupakan
X
Ny. K60 ThBp.M
65 Th
XXX
X X
5
ibu rumah tangga selalu merawat dan menjaga pasien ketika pasien sehat
dan menyiapkan kebutuhan sehari-hari pasien. Pasien juga selalu
mendapat perhatian yang sangat dari istrinya ketika pasien sakit termasuk
dalam menjalani pengobatan tuberkulosis ini. Kedua anak pasien juga
memberikan perhatian dengan menjenguk pasien ketika pasien dirawat di
Puskesmas.
10. Riwayat Ekonomi
Pasien dirawat oleh keluarga dengan status ekonomi menengah ke
bawah. Pasien bekerja sebagai buruh tani dengan peghasilan pas-pasan dan
tidak menentu. Biaya perawatan sepenuhnya ditanggung oleh keluarga
pasien.
11. Riwayat Demografi
Hubungan antara pasien dengan keluarganya harmonis. Hal tersebut
dapat dilihat dari keluarga pasien yang selalu menemani dan merawat
pasien saat dirawat inap.
12. Riwayat Sosial
Penyakit yang diderita pasien begitu mengganggu aktivitas pasien
dan keluarganya. Ketika sehat, pasien sering bersosialisasi keluar rumah
bersama tetangga-tetangga rumah dan sering mnegikuti kegiatan sosial
lainny yang beada di lingkusan desa nya.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum/kesadaran : tampak lemas, sedang/compos mentis
2. Tanda Vital
a. Tensi : 110/70 mmHg
b. Nadi : 80x /menit
c. RR : 24x /menit
d. Suhu : 36,60 C per axiller
3. Status gizi
BB : 40 kg
TB : 160 cm
6
BMI = BB/ (TB dalam meter)2
= 40/2,56
= 15,625
Kesan status gizi : Buruk
4. Kepala : Bentuk mesocephal, tidak ada luka, rambut tidak
mudah dicabut
5. Kulit : Sianosis (-), ikterik (-), keriput, tugor kulit sedikit
menurun
6. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata
cekung (-/-), pupil bulat isokor (3mm/3mm)
7. Telinga : Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-).
9. Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+)
10. Tenggorokan : Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)
11. Leher : Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak teraba
12. Thoraks :
Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan gerak (-/-)
Palpasi : Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal fremitus
paru kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri, batas
paru hepar SIC VI LMCD
Auskultasi : Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-)
wheezing(-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC IV 2 jari lateral LMCS
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV 2 jari lateral LMCS, kuat
angkat (-)
Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri bawah SIC IV 2 jari lateral LMCS
7
Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)
13. Punggung : Skoliosis (-)
14. Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan (-), abdomen supel, pekak sisi (-), pekak
alih (-) , tes undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba
15. Genitalia : Tidak diperiksa
16. Anorektal : Tidak diperiksa
17. Ekstremitas
Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-),
Inferior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)
E. Usulan Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Darah Lengkap : Hb, Ht, leukosit, trombosit, eritrosit, LED
2. Pemeriksaan Kadar Elektrolit
3. Pemeriksaan Sputum akhir bulan ke 2 pengobatan
4. Pemeriksaan Rontgen akhir bulan ke 2 pengobatan
F. Diagnosis Holistik
1. Aspek personal
Bp.M, usia 65 tahun hidup dalam satu keluarga yang terdiri dari istri dan
kedua anaknya, sehingga bentuk keluarga nuclear family. Bp.M menderita
Tuberkulosis paru rontgen positif aktif pengobatan jalan 1,5 bulan
1) Idea : pasien berpikir bahwa dengan berobat penyakit
Tuberkulosis paru yang diderita pasien bisa sembuh
total walaupun dalam jangka waktu yang panjang
2) Concern : pasien merasa karena penyakit tuberkulosis tersebut,
pasien sudah tidak bisa bekerja terlalu berat lagi.
8
3) Expectacy : pasien mempunyai harapan penyakitnya segera
sembuh agar dapat kembali dalam keadaan seperti
biasa.
4) Anxiety : keluarga pasien tidak terlalu terlihat gelisah
mengkhawatirkan keadaan pasien.
2. Aspek klinis
Diagnosis kerja : Tuberkulosis paru rontgen positif aktif
pengobatan jalan 1,5 bulan
Diagnosis Defferensial : Observasi febris dengan tuberkulosis,
anemia, gangguan elektrolit
3. Aspek faktor intrinsik
Aspek faktor risiko intrinsik Individu adalah perilaku individu yang
mempunyai kebiasaan merokok sebelumnya.
4. Aspek faktor ekstrinsik
Aspek faktor risiko eksternal individu meliputi ;
a. Lingkungan sekitar, pasien tinggal di lingkungan penduduk dengan
kepadatan penduduk yang cukup padat
b. Ventilasi dan jendela rumah yang masih kurang sehingga pencahayaan
dan pertukaran udara menjadi kurang
c. Rumah yang tidak mempunyai jamban sehingga untuk keperluan BAB
masih harus pergi ke luar rumah
d. Pekerjaan pasien yang sangat berat semakin memperberat penyakit
pasien
5. Aspek Skala Penilaian Fungsi Sosial
Pasien mempunyai aspek skala penilaian 3, pasien dapat merawat
diri dan melakukan pekerjaan ringan.
G. Penatalaksanaan
1. Non Medikamentosa
a. Bed rest atau cukup istirahat.
b. Pengaturan cara dan pola makan berupa makanan bergizi, lunak,
teratur serta tidak telat makan.
9
c. Menghindari paparan debu, asap rokok dan paparan lainnya.
d. Edukasi untuk minum obat secara teratur.
e. Penjelasan keluarga pasien tentang penyakit tuberkulosis serta edukasi.
2. Medikamentosa
a. FDC tablet (diteruskan)
b. Domperidone 3 x 1 tablet 10 mg (sebelum makan)
c. Paracetamol 3 x 1 tablet 500 mg
d. B Complex 3 x 1 tablet
e. IVFD RL (20 tetes permenit)
3. Dukungan Psikologis
Selama di rawat di puskesmas pasien mendapat dukungan psikologis
dari keluarga. Disamping itu pasien juga mendapatkan dukungan
psikologis dari dokter dan tenaga medis lainnya.
4. Pencegahan
a. Hindari paparan berlebihan di lingkungan rumah
b. Mengurangi aktifitas pekerjaan berat
c. Hindari mengkonsumsi makanan seperti pedas, keras dan bersantan
d. Menghindari perilaku merokok.
5. Promosi Kesehatan
a. Upayakan perbaikan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).
b. Upayakan kebersihan lingkungan.
6. Modifikasi Gaya Hidup
a. Makan secara teratur dengan pengolahan yang sehat dan bersih.
b. Sering membersihkan lingkungan rumah dan pengelolaan sampah
dengan baik dan benar.
H. Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
10
I. Follow Up
Kamis, 26 April 2012 pukul 19.30 WIB
S : Masih lemas, masih sedikit mual, nafsu makan sudah meningkat
O : Keadaan umum/kesadaran: baik/compos mentis
Tanda vital : T : 140/80 mmHg RR : 24 x/menit
N : 82 x/menit S : 360C per axiler
Kepala : Bentuk mesocephal, ubun-ubun besar sudah menutup,
tidak ada luka, rambut tidak mudah dicabut
Kulit : Sianosis (-), ikterik (-), tugor kulit membaik
Mata : Air mata (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), mata cekung (-/-)
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-).
Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+)
Leher : Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak teraba
Thoraks :
Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan gerak (-/-)
Palpasi : Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal fremitus
paru kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri, batas
paru hepar SIC VI LMCD
Auskultasi : Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-)
wheezing(-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC IV 2 jari lateral LMCS
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV 2 jari lateral LMCS, kuat
angkat (-)
Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri bawah SIC IV 2 jari lateral LMCS
11
Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)
Punggung: Skoliosis (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan (-), abdomen supel, pekak sisi (-), pekak
alih (-) , tes undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba.
Genitalia : Tidak diperiksa
Anorektal : Tidak diperiksa
Ekstremitas
Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)
kelemahan (-/-)
Inferior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)
kelemahan (-/-)
A : Tuberkulosis paru rontgen positif aktif pengobatan jalan 1,5 bulan
P : Terapi medikamentosa, non medikamentosa. Selain itu juga dilakukan
dukungan psikologis, penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien
kepada keluarga dan edukasi pasien.
Jumat, 27 April 2012 pukul 07.00 WIB
S : Tidak ada keluhan
O : Keadaan umum/kesadaran: sedang/compos mentis
Tanda vital : T : 140/90 mmHg RR : 24 x/menit
N : 85 x/menit S : 37,1 0C per axiler
Kepala : Bentuk mesocephal, ubun-ubun besar sudah menutup,
tidak ada luka, rambut tidak mudah dicabut
Kulit : Sianosis (-), ikterik (-), tugor kulit membaik
Mata : Air mata (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), mata cekung (-/-)
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).
12
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-).
Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+)
Leher : Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak teraba
Thoraks :
Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan gerak (-/-)
Palpasi : Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal fremitus
paru kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri, batas
paru hepar SIC VI LMCD
Auskultasi : Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-)
wheezing(-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC IV 2 jari lateral LMCS
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV 2 jari lateral LMCS, kuat
angkat (-)
Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri bawah SIC IV 2 jari lateral LMCS
Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)
Punggung: Skoliosis (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan (-), abdomen supel, pekak sisi (-), pekak
alih (-) , tes undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba,
turgor kulit < 1 detik
Genitalia : Tidak diperiksa
Anorektal : Tidak diperiksa
Ekstremitas
13
Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)
kelemahan (-/-)
Inferior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)
kelemahan (-/-)
A : Tuberkulosis paru rontgen positif aktif pengobatan jalan 1,5 bulan
P : Terapi medikamentosa, non medikamentosa. Selain itu juga dilakukan
dukungan psikologis, penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien
kepada keluarga dan edukasi pasien. Pasien diperbolehkan untuk
pulang.
Kesimpulan :
Berdasarkan follow up, gejala simptomatis pasien telah teratasi, pasien
sudah tidak merasa batuk-batuk, lemas dan keluhan muntah sudah menghilang.
Pasien sudah diberikan terapi medikamentosa maupun non medikamentosa.
14
Nama : Bp.M
Diagnosis : Tuberkulosis paru rontgen positif aktif pengobatan jalan 1,5 bulanNo. Tgl Problem T
mmHg
N
x/1’
T0C
RR Planning Target
1 26/4/2012
Jam
19.30
Masih lemas, masih sedikit
mual, nafsu makan sudah
meningkat
140/80 82 36 24 1. FDC tablet (diteruskan)
2. Domperidone 3 x1 tablet
(Bila mual)
3. Paracetamol 3 x 1 tablet
(Bila pusing)
4. Vitamin B Complex
5. IVFD RL (20 tpm)
Lemas (-),
Pusing (-),
Nafsu makan
meningkat
Tb paru (-)
Mual (-)
Pusing (-)2. 27/4/2012
Jam
07.00
Tidak ada keluhan 140/90 85 37,1 24 1. FDC tablet (diteruskan)
2. Vitamin B Complex
Tb paru (-)
Nafsu makan
meningkat