Scenario A blok 18

A female baby was born at Moh Hoesin Hospital from a 40 years old woman. Her

mother, Mrs. Sholehah was hospitalized at M Hoesin Hospital due to uterine

contraction. It was her first pregnancy. She forgot when her first day of last period, but

she thought that her pregnancy was about 8 months.. Six hours after admitted, she

delivered her baby spontaneously. The labor process was 30 minutes, and ruptured of

membrane was one hour before delivery. The baby was not cried spontaneously after

birth, but grunting and her whole body was cyanosis. APGAR score at 1 minute was 4

and 5 minute was 8.

On physical examination:

Body weight was 1400 grams, body lenght was 40 cms, and head circumference was 30

cm. The muscle tone was decreased, she was poorly flexed at the limbs, she has thin

skin, more lanugo over the body and plantar creases 1/3 anterior. At 10 minutes of age,

she still had grunting and cyanosis oh the whole body.

I. Klarifikasi Istilah

1. Uterine contraction : kontraksi uterus

2. Ruptured of membrane : pecahnya selaput amnion.

3. Cyanosis : diskolorisasi kebiruan dari kulit dan membran

mukosa.

4. Grunting : merintih

5. APGAR score : skor yang digunakan untuk menilai keadaan bayi

(Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiratory

Effort).

6. Lanugo : rambut-rambut halus pada fetus.

7. Not cried spontaneously : tidak menangis secara spontan

8. Plantar creases 1/3 anterior : garis atau cekungan di 1/3 depan telapak kaki.

II. Identifikasi Masalah

1. Ny. Sholehah melahirkan anak pertama saat berusia 40 tahun.

2. Ny. Sholehah lupa HPHT, dia menduga usia kehamilannya 8 bulan saat

dilahirkan.

1

3. Bayi tidak menangis spontan setelah lahir, grunting dan tubuh bayi mengalami

sianosis.

4. Skor APGAR 4 pada menit pertama dan 8 pada menit kelima.

5. BBL 1400 gr, Panjang badan 40 cm dan lingkar kepala 30 cm.

6. Penurunan tonus otot, fleksi buruk pada tungkai, kulit tipis, lanugo, plantar

creases 1/3 anterior.

7. Setelah 10 menit, bayi tetap merintih dan sianosis seluruh tubuh.

III. Analisis Masalah

1. Apa dampak terhadap Ibu yang berusia 40 tahun, kehamilan pertama dan

masalah sosial dan anak?

2. Bagaimana menentukan usia kehamilan?

3. Apa interpretasi dari bayi yang tidak menangis secara sepontan setelah lahir,

tetapi grunting dan sianosis seluruh tubuh?

4. Apa makna APGAR pada menit pertama adalah 4 dan menit ke 5 adalah 8?

5. Bagaimna interpretasi pemeriksaan fisik?

6. Bagaimana klasifikasi BB dan umur gestasi?

7. Bagaimana hubungan grunting , sianosis dengan usia kehamilan?

8. Bagaimna penegakan diagnosis?

9. Diagnois banding?

10. Diagnosis kerja?

11. Penatalaksanaan?

12. Komplikasi?

13. Prognosis?

14. Pencegahan?

15. Kompetensi dokter umum?

IV. hipotesis

Bayi preterm, lahir spontan, BBLSR, AGA mengalami aspeksia neonatorum

dengan respiratori distres karena HMD

V. Sintesis

A. Anatomi & Fisiologi Janin berusia 8 bulan

Janin usia 8 bulan dinamakan Periode Terminal

2

Minggu 24 - lahir : pada periode ini terjadi penyempurnaan pertumbuhan

bronchioli dan alveoli. Alveoli dibentuk oleh 2 jenis sel : tipe I pneumocytes adalah

yang membentuk sebagian besar alveoli, sedangkan tipe II hanya 2% dari

permukaan. Sel tipe II menghasilkan dan menyimpan cairan surfactant yang

menjaga kestabilan tegangan permukaan alveoli dan menjaga agar alveoli tidak

kolaps. Minggu 23-24 mulai dihasilkan surfactant dalam jumlah kecil, kemudian

bertahap meningkat hingga minggu 30. Kelahiran dan nafas pertama merangsang

dan mematangkan produksi surfactant. Menjelang akhir periode kantong-kantong

udara berkembang menjadi alveoli multilokular yang primitif. Sesudah lahir alveoli

berkembang ukuran dan jumlahnya. Pada saat lahir 150 juta, berkembang menjadi

300-400 juta pada saat umur 3-4 tahun- jumlah yang dibutuhkan orang dewasa.

Tetapi perkembangan alveoli terus berkembang hingga usia 8 tahun.

Perkembangan paru yang perlu dicermati adalah produksi surfactant. Surfactant

baru muncul pada minggu ke 23-24, dan baru berkembang sempurna ketika bayi

lahir sesuai umurnya. Jadi bila bayi lahir prematur, maka terjadi permasalahan

dengan produksi surfactant.

Pada saat pernafasan mulai, cairan paru diserap kembali, kecuali lapisan

pelindung surfaktannya, yang mencegah menguncupnya alvoli pada ekspirasi dan

menurunkan tegangan permukaan pada interface udara-kapiler darah. Tidak ada atau

kurangnya surfaktan pada bayi premature menyebabkan RDS karena menguncupnya

alveoli primitive (penyakit membrane hialin).

B. Dampak Kehamilan Pada Usia 40 Tahun Terhdap Ibu Dan Bayi

Hamil pada usia 40 tahun termasuk kehamilan berisiko tinggi. Karena pada usia

40 tahun, sudah terjadi penurunan struktural maupun fungsional, dimana pada

kondisi tersebut kondisi kesehatan ibu menurun, fungsi uterus menurun, kualitas sel

telur berkurang, dan meningkatnya komplikasi medis pada kehamilan dan

persalinan, yang mempengaruhi keadaan ibu saat hamil untuk kelangsungan hidup

janin intrauterin. Banyak komplikasi yang dapat terjadi pada kehamilan lebih dari

35 tahun apalagi jika merupakan kehamilan pertama. Beberapa komplikasi yang

dapat terjadi adalah sbb:

1. Diabetes gestasional

Sebuah studi membuktikan bahwa wanita yang berusia lebih dari 35 tahun

memiliki risiko 2 kali mengalami DG dari wanita yang lebih muda (7,8).

3

Wanita dengan DG akan memiliki bayi besar (makrosomia), yang akan

memiliki risiko injuri saat persalinan dan masalah klinis saat neonatus

( seperti masalah pernapasan).

2. Hipertensi. Sebuah studi menemukan bahwa hipertensi saat kehamilan

terjadi pada wanita berusia lebih dari 35 tahun (8,9)

3. Placenta previa. Sebuah studi menemukan bahwa wanita pada akhir 30-an

memiliki risiko 2 kali dan wanita pada usia 40 tahun memiliki risiko tiga kali

untuk memiliki risiko ini dari wanita yang lebih muda. Plasenta previa dapat

menyebabkan perdarahan hebat selama persalian yang dapat membahayakan

kondisi ibu dan bayi. Seksio Caesar dapat mencagah komplikasi yang serius.

4. Keguguran

5. Cacat bawaan

6. Prematuritas. Sebuah studi menemukan bahwa pada wanita pada usia 40

tahun memiliki risiko mempunyai BBLR. ( kurang dari 5,5 pon).

7. Stillbirth: yaitu kematian janin pada usia lebih dari 20 minggu kehamilan.

Sebuah studi menemukan bahwa pada wanita yang berusia 40 tahun

memiliki risiko 2-3 kali dari wanita yang berusia 20 tahun. Penyebabya tidak

diketahui.

Usia ibu 40 tahun atau lebih merupakan predisposisi untuk melahirkan

bayi premature dan BBLR. 16.6% wanita usia 40 tahun atau lebih

melahirkan bayi premature, dibandingkan dengan 12.5% pada wanita usia

30-39 dan 11.9% pada wanita usia 20-29.

Bayi prematur biasanya menunjukkan tanda fisik yang tidak sesuai dengan

usia kehamilan. Akibatnya bayi premature memiliki risiko tinggi untuk

memiliki gangguan pada berbagai organ.

1. Masalah neurologi termasuk apneu prematuritas, hipoksia-iskemik

ensefalopati, retinopati prematuritas, disabilitas, serebral palsi dan

perdarahan intraventrikular. Jika terjadi perdarahan otak berat dapat

menyebabkan kerusakan otak, terlebih kematian.

2. Komplikasi kardiovaskular yang timbul dari kegagalan duktus arteriosus

untuk menutup setelah lahir.

3. Masalah pernapasan, umumnya sindrom gawat napas (RDS)/penyakit

membran hialin dan penyakit paru kronis/displasia bronkopulmonar.

4

4. Masalah gastrointestinal dan metabolik yang dapat timbul dari hipoglikemia,

kesulitan makan, rikets prmaturitas, hipokalsemia, hernia inguinal, dan

enterokolitis.

5. Komplikasi hematologi, termasuk anemia prematuritas, trombositopenia dan

hiperbilirubinemia yang dapat menyebabkan kernicterus.

6. Infeksi termasuk sepsis, pneumonia dan infeksi saluran kemih.

C. Menentukan Usia kehamilan

1. Sebelum Bayi Lahir

a. Hari pertama haid terakhir

Dihitung berdasarkan rumus Naegele, yakni (hari+7), (bulan–3),

(tahun+1).

Catatan:

Rumus ini hanya bisa diterapkan pada wanita yang daur haidnya teratur,

yakni antara 28-30 hari.

Perkiraan tanggal persalinan sering meleset antara 7 hari sebelum atau

setelahnya. Hanya sekitar 5% bayi yang akan lahir sesuai perhitungan

ini.

Untuk mengurangi kemungkinan terlalu melesetnya perhitungan pada

wanita yang daur haidnya pendek, akan ditambahkan beberapa hari dari

hari-H. Sedang yang daur haidnya panjang, akan dikurangi beberapa

hari.

Untuk bulan yang tidak bisa dikurangi 3, misalnya Januari, Februari, dan

Maret, maka bulannya ditambah 9, tapi tahunnya tetap.

b. Gerakan janin

Pada kehamilan pertama, gerakan janin mulai terasa sesudah usia

kehamilan 18-20 minggu.

Pada kehamilan ke-2 dan seterusnya, gerakan janin sudah terasa pada

usia kehamilan 16-18 minggu.

Memasuki trimester ke-3 usia kehamilan, gerakan janin akan semakin

kuat dan sering. Namun, tak jarang janin justru kurang aktif bergerak.

Catatan: Perkiraan ini dilakukan bila lupa hari pertama haid terakhir.

c. Tinggi fundus uteri

5

Di sini, usia kehamilan dihitung dengan 3 cara yang dimulai dari

simfisis pubis.

Memakai satuan cm

Bila jarak dari simfisis pubis sampai fundus uteri sekitar 28 cm berarti

usia kehamilan sudah mencapai 28 minggu.

Tinggi maksimal fundus uteri adalah 36 cm, dan ini menunjukkan usia

kehamilan 36 minggu.

Catatan: Ukuran ini tidak akan bertambah lagi, meski usia kehamilan

mencapai 40 minggu. Kalaupun tingginya bertambah, kemungkinan bayi

besar, kembar, atau cairan tubuh berlebih.

d. Menggunakan 2 jari tangan

Jika jarak antara simfisis pubis dengan fundus uteri masih di bawah

umbilikus, setiap penambahan 2 jari berarti penambahan usia kehamilan

sebanyak 2 minggu.

Bila jarak tadi sudah di atas umbilikus, setiap penambahan 2 jari sama

dengan bertambahnya usia kehamilan 4 minggu.

Membandingkan tinggi fundus uteri dan tinggi umbilikus

Bila tingginya sama, ini berarti usia kehamilan mencapai 5 bulan.

Tinggi fundus uteri yang melewati umbilikus dan hampir di tengah-

tengah dada menunjukkan usia kehamilan sudah sekitar 7 bulan.

Jika tinggi fundus uteri sudah mencapai dada, dapat dipastikan usia

kehamilan 9 bulan.

Catatan: Cara ini agak sulit dilakukan pada wanita yang bertubuh gemuk.

e. Ultrasonografi

USG dapat menentukan usia kehamilan dan memperkirakan waktu

kelahiran. USG sering digunakan untuk melengkapi kepastian usia

kehamilan dengan tingkat akurasinya tinggi, yakni sekitar 95%.

2. Cara menentukan masa gestasi setelah bayi lahir

1. penilaian ukuran antropometri

6

a.BB lahir

b. “crown heel length”, lingkar kepala, diameter oksipito-frontal,

diameter biparietal dan panjang badan

rumus :

Y : masa gestasi

X : lingkar kepala

2. pemeriksaan radiologis : dengan meneliti pusat epifisis

3. “motor conduction velocity” : dengan mengukur “motor conduction

velocity” dari nervus ulnaris

4. pemeriksaan elektroensefalogram (EEG)

5. penilaian karakteristik fisik.

Kriteria eksternal : bentuk puting susu, ukuran mammae, ‘plantar t

kepala, transparansi kulit, membran pupil, genitalia eksterna, kuku dan

tulang rawan telinga.

Tabel 1. HUBUNGAN ANTARA MASA GESTASI DAN BEBERAPA KRITERIA

EKSTERNA PADA BAYI BARU LAHIR

Kriteria Masa kehamilan

Sampai

36 minggu

37-38 minggu 39 minggu

Plantar crease

Diameter nodul

mammae

Rambut kepala

Daun telinga

Testis dan skrotum

Hanya di bagian

anterior: hanya ada

transverse crease

2mm

Halus

Lentur, tak

bertulang rawan

Testis di kanal

bawah

Skrotum kecil

Ruga sedikit

2/3 anterior

4 mm

Halus

Sedikit tulang

rawan

Intermedia

Seluruh telapak

kaki

7 mm

Kasar

Kaku, tulang rawan

tebal

Testis pendulum

Skrotum penuh

Ruga ekstensif

7

Y = 11,03 + 7,75X

6. penilaian kriteria neurologis

Menurut Finnstrom (1972) cara yang paling mendekati kebenaran adalah

kombinasi dua dari tiga cara yaitu karakteristik eksternal, kriteria

neurologis, dan lingkar kepala.

8

7. penilaian menurut Dubowitz

Gabungan hasil penilaian fisik eksternal dan neurologis.

Tabel 3. kriteria fisik luar

9

Tabel 4. kriteria neurologis

10

8. pemeriksaan ciri morfologik dan neurologik (Monintja dkk,1980)

Tabel 5. Ciri Morfologi dan Neurologi

9. Ballard’s score

11

Tabel 6. Maturitas neuromuscular dan fisik

10. Lubchenco chart: untuk menilai ukuran sesuai usia gestasi

12

Kurva 1. Persentile BB, PB, dan lingkar kepala

Pada kasus: masa gestasi kira-kira 8 bulan dan BBL 1450gr diklasifkasikan

dengan AGA (sesuai dengan masa kehamilan.

D. Hubungan hamil 8 bulan, tidak menangis secara spontan, merintih dan sianosis

1. Hamil 8 bulan/32 minggu menunjukan bahwa bayi tersebut lahir preterm

(prematur), yaitu :

Bayi lahir dengan usia kehamilan di bawah 37 minggu

Mungkin belum siap hidup di lingkungan di luar uterus sehingga bisa

saja terjadi kesulitan untuk bernapas, menghisap, mudah infeksi, dan

tetap hangat.

Diklasifikasikan menjadi:

Prematuritas murni

13

Masa gestasi kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai

dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut

neonatus kurang bulan sesuai untuk masa kehamilan.

Dismaturitas

Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya

untuk masa gestasi itu. Berarti bayi mengalami retardasi

pertumbuhan intrauterin dan merupakan bayi yang kecil untuk masa

kehamilannya.

2. Tidak menangis spontan, merintih dan sianosis

a. Tidak menangis spontan

Pada saat bayi dilahirkan maka paru-paru bayi mengambil alih fungsi

sebagai alat respiratori. Paru-paru bayi mengembang alami untuk

memasukkan oksigen, secara otomatis mulut bayi terbuka untuk membantu

oksigen masuk ke paru-paru dengan melewati pita suara sehingga timbul

tangisan bayi. Secara singkat, tangisan merupakan bantuan untuk membuka

paru-paru agar oksigen bisa masuk.

Tidak menagis menandakan bayi mengalami asfiksia (kurang masukan

oksigen dalamtubuh).

b. Grunting

Grunting atau merintih merupakan tanda dari respiratory distress pada

bayi baru lahir biasanya terjadi bersamaan dengan nasal flaring dan retraksi

intercostal atau subcostal.

Suara yang keluar terjadi karena tertutupnya glotis selama ekspirasi yang

dapat meningkatkan tekanan akhir ekspirasi pada paru (end-expiratory

pressure) sebagai usaha meningkatkan oksigenasi pada bayi.

c. Sianosis seluruh tubuh

Cyanosis adalah warna kebiruan pada kulit yang disebabkan desaturasi

oksigen (>5g/dl).

Klasifikasi

Terdapat dua jenis cyanosis, yaitu; cyanosis perifer dan sentral. Pada

cyanosis perifer tampak kebiruan pada daerah kulit dan bibir tapi

terbatas pada konjungtiva, mukosa mulut, lidah yang mengindikasikan

saturasi O2 yang normal. Sementara cyanosis sentral

mengindikasikan desaturasi atau abnormal hemoglobin.

14

Keterangan :

Cyanosis dengan kesulitan bernafas mungkin disebabkan gangguan pada saluran

pernapasan.

Sementara cyanosis tanpa kesulitan bernapas mungkin disebabkan kelainan pada system

cardiovascular.

E. Makna APGAR score

APGAR score 1 menit: 4

APGAR score 5 menit:8

Berikut keterangan mengenai skor APGAR dan interpretasinya secara

umum:

Tabel 7. kriteria APGAR

Kriteria 0 1 2

Activity

(tonus otot)

Lumpuh Fleksi tungkai

atas dan bawah

Gerakan aktif

Pulse

(denyut jantung)

Tidak ada < 100x/min > 100x/min

Grimace

(refleks iritabilitas)

Tidak ada respon Meringis Bersin atau batuk,

menjauh saat

saluran napas

distimulasi

Appearance

(warna kulit)

Biru - abu-abu

atau pucat di

seluruh tubuh

Badan merah,

kaki dan tangan

biru

Seluruh tubuh dan

anggota gerak

merah

Respiration

(pernapasan)

Tidak bernapas Menangis lemah;

terdengar seperti

merengek atau

mendengkur;

Lambat, ireguler

Baik, menangis

kuat

*Penilaian pada satu menit pertama:

a. total nilai 7 - 10 : bayi dalam kondisi baik (bugar)

15

b. total nilai 4-6 : bayi mengalami sesak nafas (asfiksia) sedang

c. total nilai < 4 : bayi asfiksia berat.

Pada kasus ini bayi mengalami aspeksia sedang

*Penilaian 5 menit kemudian gunanya untuk menilai keberhasilan

resusitasi terhadap bayi. Nilai APGAR yang jelek pada lima menit akan

menghasilkan kematian bayi atau komplikasi syaraf pada bayi seperti

cerebral palsy.

F. interpretasi pemeriksaan fisik

Tabel 8. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Kasus Normal Interpretasi

Berat badan 1400 g 2500-4000 g (aterm)

32 minggu = 1200- 2200 g

34 minggu = 1500- 2700 g

BBLSR

<2500 = BBLR

<1500 = BBLSR

<1000 = Extremely low birth

weight

Sesuai dengan usia

kehamilan (kurva 1.

persentile BB,PB, lingkar

kepala)

Panjang badan 40 cm 30 minggu = 37.5 cm

32 minggu = 40 cm

34 minggu = 42.5 cm

36 minggu = 45 cm

40 minggu = 50 cm

Sesuai dengan usia

kehamilan (kurva 1.

persentile BB,PB, lingkar

kepala)

Lingkar kepala 30 cm 31-36 cm (aterm)

32 minggu = 27-32 cm

34 minggu = 29-34 cm

Sesuai dengan usia

kehamilan (kurva 1.

persentile BB,PB, lingkar

kepala)

Tonus otot Menurun premature

16

Ekstrimitas Poorly flexed Skor Ballard = 1

Kulit Tipis Kulit sudah agak tebal ,kasar Prematur

Skor Ballard = 1 atau 2

Lanugo Seluruh

tubuh

Tidak ada lanugo Prematur

Skor Ballard= 1

Plantar creases 1/3 anterior Seluruh telapak kaki Prematur

Skor Ballard = 3

Ket :

1. BB=1400, menunjukkan BBLR

Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500

gram. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir.

Berdasarkan berat badan lahir:

a. <2500 gram : berat badan lahir rendah

b. <1500 gram : berat badan lahir sangat rendah

c. <1000 gram : berat badan lahir sangat ekstrim rendah

Berdasarkan ukuran gestasi:

a. Berat antara persentil 90th dan 10th : Appropiate gestational age

b. Berat < persentil 10 : Small for gestational age

c. Berat diatas persentil 90 : Large for gestational age

Berdasarkan klinisnya:

a. Bayi preterm (prematur)

Bayi lahir dengan usia kehamilan di bawah 37 minggu

Mungkin belum siap hidup di lingkungan di luar uterus sehingga bisa saja

terjadi kesulitan untuk bernapas, menghisap, mudah infeksi, dan tetap

hangat.

Diklasifikasikan menjadi:

i. Prematuritas murni

Masa gestasi kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan

berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut neonatus kurang

bulan sesuai untuk masa kehamilan.

ii. Dismaturitas

17

Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk

masa gestasi itu. Berarti bayi mengalami retardasi pertumbuhan

intrauterin dan merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya.

b. Bayi SGA

Bayi yang tumbuh tidak baik pada saat masa kehamilan

Bayi biasanya cukup bulan dan bisa bernapas dan menghisap dengan baik

Kesimpulan : menurut BB, PB, lingkar kepala dan gejala klinis lainnya bayi ini

termasuk pematuritas murni

Dalam 10 menit, seluruh tubuh masih sianosi dan merintih menunjukan bahwa

bayi tersebut mengalami RDS (Respiratory Distress Sindrom).

Untuk menilai keadaan gawat nafas dapat menggunakan down’s score, sebagai

berikut :

Tabel 9. Down’s score

0 1 2

RR <60 x/m 60-80 x/m >80 x/m

Retraksi - Ringan Berat

Sianosis - Sembuh dengan

pemberian O2

Tetap sianosis

dengan O2

Air entry Baik Penurunan ringan -

Grunting

( merintih)

- Bisa didengar

dengan stetoskop

Terdengar jelas

Interpretasi :

<4 :Tidak gawat napas

4-7 :Gawat napas

>7 :Impending respiratory failure

Hubungan premature dengan gejala yang dialami

18

G. Penegakan diagnosis

1. Anamnesis

Umur ibu

Kehamilan yang keberapa

Riwayat hari pertama haid terakhir

Riwayat persalinan sebelumnya dan sekarang

Paritas, jarak kelahiran sebelumnya

Kenaikan berat badan selama hamil

Aktivitas

Penyakit yang diderita selama hamil

Obat-obatan yang diminum selama hamil

2. Pemeriksaan fisik

Bayi lahir Prematur

Bayi tidak menangis

Ukuran alveolus sangat kecil

Mudah kolaps paru

Surfaktan (-) /sedikit

Sindrom gawat napas neonatorum

Sulit bernapas

↑usaha untuk bernapas

Grunting

Kadar O2↓

Perfusi ke jaringan ↓

Sianosis sentral

Bagan.1 . Hubungan prematur dan gejala yang dialami Sumber: IDAI. Buku ajar respirologi anak edisi I. 2008. Jakarta: penerbit IDAI

19

takhipneu (> 60 x/i ),

pernafasan mendengkur / merintih

retraksi subkostal/interkostal,

pernafasan cuping hidung,

sianosis dan pucat,

hipotonus,

apneu,

gerakan tubuh berirama,

sentakan dagu

pada awalnya suara nafas mungkin normal kemudian dengan

menurunnya pertukaran udara, nafas menjadi parau dan pernafasan

dalam (Dispnea)

bradikardia (PMH berat)

hipotensi

hipotermi

tonus otot menurun

edem dorsal tangan/kaki

kardiomegali

pemeriksaan diatas bisa menilai APGAR skore, ballard score, down’s

3. Pemeriksaan penunjang

Rontgen dada x-ray dada paru-paru - sering menunjukkan “a unique

ground glass “ "tanah kaca unik" penampilan disebut pola

reticulogranular.

Gas darah (tes untuk oksigen, karbon dioksida dan asam dalam darah

arteri) - sering menunjukkan menurunkan jumlah oksigen dan

karbondioksida meningkat.

Pemeriksaan darah ( Hb, leukosit, hitung jenis, trombosit, CRP )

Kadar gula darah (hypoglikemia )

Kultur darah ( sepsis, pneumonia )

Elektrokardiografi (EKG) - kadang-kadang digunakan untuk

menyingkirkan masalah jantung yang mungkin menyebabkan gejala

mirip RDS. Sebuah elektrokardiogram merupakan ujian yang mencatat

aktivitas listrik jantung, menunjukkan irama yang abnormal (aritmia atau

disritmia), dan mendeteksi kerusakan otot jantung.

20

H. Diagnosis banding

Hialin

membrane

TTN PDA Pneumonia

aspiration

Meconium

aspiration

Grunting + + - -(wheezing) -

Cyanosis + - + + +

Breathing

problem

+ + + + +

Premature

baby

+ -/+ + - -

I. Diagnosis kerja

Bayi preterm, lahir spontan, BBLSR, AGA mengalami aspeksia

neonatorum dengan respiratori distres karena HMD

1. Asfeksia

Asfiksia neonatorum adalah kegagalan bernapas secara spontan dan teratur 

pada saat lahir atau beberapa saat setelah lahir yang ditandai dengan keadaan

PaO2 di dalam darah rendah (hipoksemia), hiperkarbia (Pa CO2 meningkat) dan

asidosis. 

Patofisiologi

Penyebab asfiksia dapat berasal dari faktor ibu, janin dan plasenta.

Adanya hipoksia dan iskemia jaringan menyebabkan perubahan

fungsional dan biokimia pada janin. Faktor ini yang berperan pada kejadian

asfiksia.  

2. Penyakit Membran Hialin

Definisi

PMH disebut juga Respiratory Distress Syndrome (RDS), hal ini adalah

salah satu problem dari bayi prematur menyebabkan bayi membutuhkan ekstra

ksigen untuk membantu hidupnya.

Epidemiologi

PMH terutama terjadi pada bayi prematur. Insidensinya berbanding

terbalik dengan umur kehamilan dan berat badannya. PMH ini 60 – 80% terjadi

pada bayi yang umur kehamilannya kurang dari 28 minggu, 15 – 30% pada bayi

21

antara 32 dan 36 minggu, 5% pada bayi lebih dari 37 minggu dan jarang pada

bayi cukup bulan.

Kenaikan frekuensi dihubungkan dengan bayi dari ibu diabetes, kehamilan

kembar, persalinan dengan seksio sesarea, persalinan cepat, asfiksia, stress

dingin, ada riwayat bayi sebelumnya terkena insiden tertinggi pada bayi preterm

laki-laki atau kulit putih.

Etiologi

Kelainan dianggap terjadi karena faktor pertumbuhan atau pematangan paru

yang belum sempurna antara lain bayi prematur, terutama bila ibu menderita

gangguan perfusi darah uterus selama kehamilan, misalnya ibu dengan :

a. Diabetes

b. Toxemia

c. Hipotensi

d. SC

e. Perdarahan antepartum.

f. Sebelumnya melahirkan bayi dengan PMH.

Penyakit membran hialin diperberat dengan :

a. Asfiksia pada perinatal

b. Hipotensi

c. Infeksi

d. Bayi kembar.

Gejala klinis

Gejala klinis biasanya mulai terlihat pada beberapa jam pertama setelah lahir

terutama pada umur 6 – 8 jam. Gejala karakteristik mulai timbul pada usia 24 –

72 jam dan setelah itu keadaan bayi mungkin memburuk atau mengalami

perbaikan. Apabila membaik gejala biasanya menghilang pada akhir minggu

pertama.

Gangguan pernafasan pada bayi terutama disebabkan oleh atalektasis dan

perforasi paru yang menurun. Keadaan ini akan memperlihatkan keadaan klinis

seperti :

a. Dispnea atau hiperpnea.

22

b. Sianosis.

c. Retraksi suprasternal, epigastrium, intercostal.

d. Rintihan saat ekspirasi (grunting).

e. Takipnea (frekuensi pernafasan . 60 x/menit).

f. Melemahnya udara napas yang masuk ke dalam paru.

g. Mungkn pula terdengar bising jantung yang menandakan adanya duktur

arteriosus yang paten yang disertai pula timbulnya.

h. Kardiomegali.

i. Bradikardi (pada PMH berat).

j. Hipotensi.

k. Tonus otot menurun.

l. Edem.

Gejala PMH biasanya mencapai puncaknya pada hari ke-3. Sesudahnya terjadi

perbaikan perlahan-lahan. Perbaikan sering ditunjukan dengan diuresis spontan

dan kemampuan oksigenasi bayi dengan kadar oksigenasi bayi yang lebih

rendah.

Kelemahan jarang pada hari pertama sakit biasanya terjadi antara hari ke-2

dan ke-3 dan disertai dengan kebocoran udara alveolar (emfisema interstisial,

pneumotoraks), perdarahan paru atau interventrikuler.

Patofisiologi

Surfaktan dihasilkan oleh sel epitel alveolus tipe II. Badan lamelar spesifik,

yaitu organel yang mengandung gulungan fosfolipid dan terikat pada membran

sel, dibentuk dalam sel-sel tersebut dan disekresikan ke dalam lumen alveolus

secara eksositosis. Tabung lipid yang disebut mielin tubular dibentuk dari

tonjolan badan, dan mielin tubular selanjutnya membentuk lapisan fosfolipid.

Sebagian kompleks protein-lipid di dalam surfaktan diambil ke dalam sel

alveolus tipe II secara endositosis dan didaur-ulang.

Ukuran dan jumlah badan inklusi pada sel tipe II akan meningkat oleh pengaruh

hormon tiroid, dan RDS lebih sering dijumpai serta lebih parah pada bayi

dengan kadar hormon tiroid plasma yang rendah dibandingkan pada bayi dengan

kadar hormon plasma normal. Proses pematangan surfaktan dalam paru juga

dipercepat oleh hormon glukokortikoid. Menjelang umur kehamilan cukup bulan

didapatkan peningkatan kadar kortisol fetal dan maternal, serta jaringan parunya

23

kaya akan reseptor glukokortikoid. Selain itu, insulin menghambat penumpukan

SP-A dalam kultur jaringan paru janin manusia, dan didapatkan hiperinsulinisme

pada janin dari ibu yang menderita diabetes. Hal ini dapat menerangkan

terjadinya peningkatan insidens RDS pada bayi yang lahir dari ibu yang

menderita diabetes.

Sampai saat ini PMH dianggap terjadi karena defisiensi pembentukan zat

surfaktan pada paru bayi yang belum matang. Surfaktan adalah zat yang

berperan dalam pengembangan paru dan merupakan suatu kompleks yang terdiri

dari dipalmitil fosfatidilkolin (lesitin), fosfatidil gliserol, apoprotein, kolesterol.

Senyawa utama zat tersebut adalah lesitin yang mulai dibentuk pada umur

kehamilan 22 – 24 minggu dan berjumlah cukup untuk berfungsi normal setelah

minggu ke 35.

Agen aktif ini dilepaskan ke dalam alveolus untuk mengurangi tegangan

permukaan dan membantu mempertahankan stabilitas alveolus dengan jalan

mencegah kolapsnya ruang udara kecil pada akhir ekspirasi. Namun karena

adanya imaturitas, jumlah yang dihasilkan atau dilepaskan mungkin tidak cukup

memenuhi kebutuhan pasca lahir.Alveolus akan kembali kolaps setiap akhir

ekspirasi sehingga untuk pernafasan berikutnya dibutuhkan tekanan negatif

intratoraks yang lebih besar yang disertai usaha inspirasi yang lebih kuat.

Kolaps paru ini akan menyebabkan terganggunya ventilasi sehingga terjadi

hipoksia, retensi CO2 dan asidosis. Hipoksia akan menimbulkan :

a. oksigenasi jaringan menurun, sehingga akan terjadi metabolisme

anaerobik dengan penimbunan asam laktat dan asam organik lainnya

yang menyebabkan terjadinya asidosis metabolik pada bayi

b. kerusakan endotel kapiler dan epitel duktus alveoli dan terbentuknya

fibrin dan selanjutnya fibrin bersama-sama dengan jaringan epitel yang

nekrotik membentuk suatu lapisan yang disebut membran hialin.

Asidosis dan atelektasis juga menyebabkan terganggunya sirkulasi darah dari

dan ke jantung. Demikian pula aliran darah paru akan menurun dan hal ini akan

mengakibatkan berkurangnya pembentukan substansi surfaktan.

Secara singkat dapat diterangkan bahwa dalam tubuh terjadi lingkaran setan

yang terdiri dari penurunan aliran transudasi asidosis hipoksia

atelektasis hambatan pembentukan substansi surfaktan darah paru

Hal ini akan berlangsung terus sampai terjadi penyembuhan atau kematian bayi.

24

Bagan 2. patogenesis PMH

J. Penatalaksanaan

25

1. Memberikan lingkungan yang optimal (inkubator)

2. vitamin K 0,5 %

3. Oksigen intranasal 1-2 liter/menit atau head box dengan konsentrasi oksigen

30-60%

4. IVFD dekstrose 10%

5. Antibiotika polifragmasi (Ampisilin 100mg/kgBB/hari dalam 3-4 dosis

6. Pemberian pernafasan bantu dengan CPAP atau ventilasi mekanik

7. Pemberian surfaktan buatan

Monitoring secara ketat, jika terjadi asidosis beri NaCl 1,5 %

K. komplikasi

1. Perdarahan intrakranial oleh karena belum berkembangnya sistem saraf

pusat terutama sistem vaskularisasinya, adanya hipoksia dan hipotensi yang

kadang-kadang disertai renjatan. Faktor tersebut dapat membuka nekrosis

iskemik, terutama pada pembuluh darah kapiler di daerah

periventrikular dan dapat juga di ganglia basalis dan jaringan otak.

2. kelainan pada retina ( fibroplasi retrolenta). Hal ini terjadi akibat

pemberian oksigen yang tidak semestinya.

3. Gejala neurologik yang tampak berupa kesadaran yang menurun, apneu,

gerakan bola mata yang aneh, kekakuan extremitas dan bentuk kejang

neonatus lainnya.

4. Komplikasi pneumotoraks atau pneuma mediastinum mungkin timbul pada

bayi yang mendapatkan bantuan ventilasi mekanis. Pemberian O2

dengan tekanan yang tidak terkontrol baik, mungkin menyebabkan

pecahnya alveolus sehingga udara pernafasan yang memasuki rongga-ronga

toraks atau rongga mediastinum.

L. Prognosis

Vitam dan fungsionam : dubia ad bonam

N. KDU

3B

26

DAFTAR PUSTAKA

IDAI. Buku ajar respirologi anak edisi I. 2008. Jakarta: penerbit IDAI

Lissauer, Tom, dkk. At a glance neobatalogi. 2008. Jakarta: Penerbit Erlangga

Pengurus yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo. Buku acuan nasional

pelayanan kesehatan maternal dan neonata edisi 1. 2006. Jakarta: Yayasan bina

pustaka sarwono prawirohardjo

Nelson. Ilmu Kesehatan Anak Volume 3. EGC, Jakarta.

http://www.find-pdf.com/cari-bayi+prematur+8+bulan.htmlhttp://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=07110-skow264.htmwww.MedicineNet.com

27

TUTORIAL SKENARIO A

BLOK 18

Disusun Oleh :

Kelompok 1

Tutor : dr. Aditiawati, Sp.A

Anggota kelompok :

1. Nina Atizah (04071001004)

2. Tri Noli Ipriyona (04071001006)

3. Perawati (04071001009)

4. Reni masyta (04071001013)

5. Fitrika Rahma Riasya (04071001014)

6. Rezky nawati (04071001019)

7. Henni Hanrisyah Nurlina (04071001025)

8. Ratih Riesafitri (04071001031)

9. Ajeng Intan Estrie Amanda (04071001041)

10. Nilam Kusuma Anggraeni (04071001048)

11. Yanti (04071001050)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2010

28

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan k hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat

rahmat dan hidayahNya-lah akhirnya kami dapat menyelesaikan laporan tutorial A blok

18 .

Kami mengucapkan terima kasih kepada tutor kami, dr. Aditiawati,Sp.A. yang

telah memberikan bimbingan selama proses tutorial. Tak lupa pula, kami mengucapkan

terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam penyusunan

laporan ini.

Penyusun menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena

itu, kritik dan saran dari para pembaca sangat kami harapkan untuk perbaikan di masa

yang akan datang. Akhir kata, semoga laporan ini bermanfaat bagi kita semua.

Palembang, 28 April 2010

Penyusun

29