Aktif: manajemen agresif, kehamilan diakhiri (terminasi) setiap saat bila keadaan hemodinamika sudah stabil.

Sikap terhadap penyakit: pengobatan medikamentosa

Penderita preeclampsia berat harus segerea masuk rumah sakit untuk rawat inap dan dianjurkan tirah baring miring ke satu sisi (kiri).Perawatan yang penting pada preeclampsia berat ialah pengelolaan cairan karena penderita preeclampsia dan eklampsia mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya edema paru dan oligouria. Sebab terjadinya kedua keadaan tersebut belum jelas, tetapi faktor yang sangat menentukan terjadinya edema paru dan oliguria ialah hypovolemia, vasospasme, kerusakan sel endotel, penuruna gradient tekanan onkotik koloid/pulmonary capillary wedge pressure.Oleh karena itu, monitoring input cairan (melalui oral ataupun infus) dan output cairan (melalui urin) menjadi sangat penting. Artinya harus dilakukan penguruan secara tepat berapa cumlah cairan yang dimasukkan dan dikeluarkan melalui urin. Bila terjadi tanda-tanda edema paru, segera dilakukan tindakan kreksi. Cairan yang diberikan dapat berupa (a) 5% ringer-dekstrose atau cairan garam faali jumlah tetesan: < 125 cc/jam atau (b) infus Dekstrose 5% yang tiap 1 liternya diselingi dengan infus Ringer laktat (60 – 125 ccc/jam) 500cc.Dipasang foley catheter untuk mengukur pengeluaran urin. Oliguria terjadi bila produksi urin < 30cc/jam dalan 2-3 jam atau < 500cc/24 jam. Diberikan antasida untuk menetralisir asam lambung sehingga bila mendadak kejang, dapat menghindari risiko aspirasi lambung yang sangat asam. Diet yang cukup protein, rendah karbohidrat, lemak, dan garam.

Pemberian obat antikejangObat antikejang adalah MgSO4 dan obat obat lain seperti diazepam dan fenitoin.FenitoinDifenihidantoin obat antikejang untuk epilepsy telah banyak dicoba pada penderita eklampsia.Beberapa peneliti telah memamakai bermacam-macam regimen. Fenitoin sodium mempunyai khasiat stabilisasi membrane neuron, cepat masuk jaringan otak dan efek antikejang terjadi 3 menit setelah injeksi iv. Fenitoin sodium diberikan dalam dosis 15mgkg bb dengan pemberian iv 50 mg/menit. Hasilnya tidak lebih baik dari magnesium sulfat, pegalaman pemakaian Fenitoin di beberapa senter di dunia masih sedikit.

Pemberian magnesium sulfat sebagai antikejang lebih efektif dibanding fenitoin, berdasar Cochrane Review terhadap enam uji klinik, yang melibatkan 897 penderita eklampsia.Obat antikejang yang banyak dipakai Indonesia adalah magnesium sulfat (MgSO47H2O).Magnesium sulfat menghambat atau menurunkan kadar asetilkolin pada rangsangan serat saraf dengan menghambat transmisi neuromuscular. Transmisi neuromuscular membutuhkan kalsium pada sinaps. Pada pemberian magnesium sulfat, magnesium akan menggeser kalsium, sehingga aliran rangsang tidak terjadi (terjadi kompetitif inhibition Antara ion kalsium dan ion magnesium). Kadar kalsium yang tinggi dalam darah dapat menghambat kerja magnesium sulfat. Magnesium sulfat sampai saat ini tetap menjadi pilihan pertama untuk antikejang pada preeclampsia atau eklmapsia. Banyak cara pemberian Magnesium sulfat.Cara pemberian:Magnesium sulfat regimen:

Loading Dose: initialdose 4 gram MgSO4; iv, (40% dalam 10 cc) selama 15 menit.

Maintenance dose: diberikan infus 6 gram dalam larutan riger/6 jam; atau diberikan 4 atau 5 gram im. Selanjutnya maintenance dose diberikan 4 gram im tiap 4-6 jam.

Syarat-syarat pemberian MgSO4: harus tersedia antidotum MgSO4, bila terjadi intoksikasi yaitu kalsium glukonas 10% = 1g (10% dalam 10 cc) diberikan iv 3 menit ; reflex patella (+) kuat ; frekuensi pernafasan > 16 kali/menit, tidak ada tanda-tanda distress nafas.

Magnesium sulfat dihentikan bila: ada tanda-tanda intoksikasi; setelah 24 jam pascapersalinan atau 24 jam setelah kejang terakhir

Dosis terapeutik dan toksis MgSO4: dosis terapeutik 4-7 mEq/liter 4,8 – 8,4 mg/dlHilangnya reflex tendon 10 mEq/liter 12 mg/dlTerhentinya pernafasan 15 mEq/liter 18 mg/dlTerhentinya jantung >30 mEq/liter >36 mg/dlPemberian magnesium sulfat dapat menurunkan risiko kematian ibu dan didapatkan 50% dari pemberiannya menimbulkan efek flushes (rasa panas).

Bila terjadi refrakter terhadap pemberian MgSO4, maka diberikan salah satu obat berikut: thiopental sodium, sodium amobarbital, diazepam, atau fenitoin.

Diuretikum tidak diberikan secara rutin, kecuali, kecuali bila ada edema paru-paru, payah jantung kongestif atau anasarka. Diuretikum yang dipakai ialah furosemide. Pemberian diuretikum dapat merugikan, yaitu memperberat hypovolemia, memperburuk perfusi utero-plasenta, meningkatkan hemokonsentrasi, menimbulkan dehidrasi pada janin, dan menurunkan berat janin.

Pemberian antihipertensiMasih banyak pendapat dari beberapa Negara tentang penentuan batas (cut off) tekanan darah, untuk pemberian antihipertensi.Misalnya Belfort mengusulkan cut off yang dipakai adalah ≥ 160/110 mmHg dan MAP ≥ 126 mmHg.

Di RSU Dr. soetomo Surabaya batas tekanan darah pemberian antihipertensi ialah apabila tekanan sistolik ≥ 180 mmHg dan atau/ tekanan darah diastolic ≥ 110 mmHg. Tekanan darah diturunkan secara bertahap, yaitu penurunan awal 25% dari tekanan sistolik dan tekanan darah diturunkan mencapai < 160/105 atau MAP < 125.

Jenis antihipertensi yang diberikan sangat bervariasi. Namun pemberian yang harus dihindari secara mutlak sebagai antihipertensi ialah pemberian diazokside, ketanserin, nimodipin, dan magnesium sulfat.

Antihipertensi lini pertama

Nifedipin : dosis 10-20 mg per oral, diulangi setelah 30 menit; maksimum 120 mg dalam 24 jam.

Antihipertensi lini kedua

Soidum nitroprusside: 0.25 µg i.v./kg/menit, infus; ditingkatkan 0.25 µg i.v./kg/5 menit.

Diazokside: 30 – 60 mg iv/5 menit; atau iv infus 10 mg/menit/dititrasi.

Antihipertensi sedang dalam penelitian

Calcium channel blockers: isradipin, nimodipin

Serotonin reseptor antagonis: ketan serin

Jenis obat antiihipertensi yang diberikan di Indonesia adalah:

Nifedipin: dosis awal 10 – 20 mg, diulangi 30 menit bila perlu. Dosis maksimum 120 mg per 24 jam

Nifedipin tidak boleh diberikan sublingual karena efek vasodilatasi sangat cepat, sehingga hanya diberikan per oral.

Obat-obat antihipertensi yang tersedia dalam bentuk suntikan di Indonesia ialah klonidine ( Catapres). Satu ampul mengandung 0,15 mg/cc. klonidine 1 ampul dilaturkan dalam 10 cc larutan garam faali latau larutan air untuk suntikan.

Jenis obat antihipertensi yang diberikan di Amerika adalah: hidralazin (apresoline) injeksi ( di Indonesia tidak ada), suatu vasodilator langsung pada arteriole yang menimbulkan reflex takikardia, peningkatan cardiac output, sehingga memperbaiki perfusi utero-plasenta. Obat antihipertensi lain adalah labetalol injeksi, suatu α1 bloker, non selektif β blocker.

Edema paruPada preeclampsia berat, dapat terjadi edema paru akibat kardiogenik (payah janung ventrikel kiri akibat penginkatan afterload) atau non-kardiogenik (akibat kerusakan sel endotel pembuluh darah kapiler paru). Prognosis preeclampsia berat menjadi buruk bila edema paru disertai oliguria.

GlukokortikoidPemberian glukokortiokoid untuk pematangan paru janin tidak merugikan ibu. Di berikan pada kehamilan 32 – 34 minggu, 2 x 24 jam. Obat ini juga diberikan pada sindrom HELLP.

Sikap terhadap kehamilannyaPenelitian Duley, berdasar Cochrane Review, terhadap dua uji klinik, terdiri atas 133 ibu dengan preeclampsia berat hamil preterm, menyimpulkan bahwa belum ada cukup data untuk memberi rekomendasi tentang sikap terhadap kehamilannya pada kehamilan preterm.Berdasar wiliam obstetrics, ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gekala-gejala preeclampsia berat selama perawatan; maka sika[ terhadap kehamilannya dibagi menjadi:

1.Aktif (aggressive management): berarti kehamilan segera diakhiri/diterminasi bersamaan dengan pemberian obat medikamentosa.

2.Konservatif (ekspektatif): berarti kehamilan tetap dipertahankan bersama dengan pemberian pengobatan medikamentosa.

Perawatan aktif (agresif): sambil memberi pengobata, kehamilan diakhiri.Indikasi perawatan aktif ialah bila didapatkan satu/lebih keadaan di bawah ini:Ibu:

umur kehamilan ≥ 37 minggu. Lockwood dan paidas mengambil batasan umur kehamilan > 37 minggu untuk preeclampsia ringan dan batasan umur kehamilan ≥ 37 minggu untuk preeclampsia berat.

Adanya tanda-tanda/ gejala-gejala Impending eclampsia

Kegagalan terapi pada perawatan konservatif, yaitu: keadaan klinik dan laboratorik memburuk

Diduga terjadi solusio plasenta Timbul onset persalinan, ketuban pecah, atau perdarahan

Janin:

adanya tanda-tanda fetal distress adanya tanda-tanda intra uterine growth restriction (IUGR) NST nonreaktif dengan profil biofisik abnormal Terjadinya oligohidramnion

Laboratorik

Adanya tanda-tanda “sindroma HELLP” khususnya menurunnya trombosit dengan cepat.

Cara mengakhiri kehamilan (terminasi kehamilan) dilakukan berdasar keadaan obstetric pada waktu itu, apakah sudah inpartu atau belum.

Perawatan Konservatif

Indikasi perawatan konservati ialah bila kehamilan preterm ≤ 37 minggu tanpa disertai tanda-tanda impending eclampsia dengan keadaan janin baik.

Diberi pengobatan yang sama dengan pengobatan medikamentosa pada pengelolaan secara aktif. Di bagian kebidanan RSU Dr. soetomo Surabaya, pada perawatan konservatif preeclampsia, loading dose MgSO4 tidak diberikan secara iv, cukup im saja. Selama perawatan konservatif; sikap terhadap kehamilannya ialah hanya observasi dan evaluasi sama seperti perawatan aktif, kehamilan tidak diakhiri.

Magnesium sulfat dihentikan bila ibu sudah mencapai tanda-tanda preeclampsia ringan, selambat-lambatnya dalam waktu 24 jam. Bila setelah 24 jam tidak ada perbaikan, keadaan ini dianggap sebagai kegagalan pengobatan medikamentosa dan harus diterminasi. Penderita boleh dipulangkan bila penderita kembali ke gejala-gejala atau tanda-tanda preeclampsia ringan.

Penyulit Ibu

sistem saraf pusat: perdarahan intracranial, thrombosis vena sentral, hipertensi ensefalopati, edema serebri, edema retina, macular atau retina detachment dan kebutaan korteks.

Gastrointestinal-hepatik : subka[sular hematoma hepar, rupture kapsul hepar. Ginjal: gagal ginjal akut, nekrosis tubular akut. Hematologik: DIC, trombositopenia dan hematoma luka operasi. Kardiopulmonal: edema paru kardiogenik atau nonkardiogenik, depresi atau arrest pernafasan,

kardiak arrest, iskemia miokardium. Lain-lain: asites, edema laring, hipertensi yang tidak terkendalikan.

Penyulit Janin

Penyulit yang dapat terjadi pada janin ialah intrauterine fetal growth restriction, solusip plasenta, prematuritas, sindroma distress napas, kematian janin intrauterine, kematian neonatal perdarahab intraventrikular, necrotizing enterocolitis, sepsis, cerebral palsy.