lampiran -...
TRANSCRIPT
LAMPIRAN
60
61
63
LAMPIRAN 3
KUESIONER HUBUNGAN PENGETAHUAN GIZI, KONSUMSI
ZAT BESI, VITAMIN C DAN TABLET TAMBAH DARAH
DENGAN STATUS ANEMIA PADA SISWI SMAN 1 UBUD,
GIANYAR
A. Identitas Sampel
No Identitas Sampel
1 Kode sampel
2 Nama sampel
3 Tanggal lahir
4 Umur (tahun)
5 Alamat
6 No handphone
7 Kelas 1. X P MIPA 2. X PB 3. X P S
4. XI IPA 5. XI IPB 6. XI IPS
B. Antropometri
1. Berat Badan , kg
C. Biokimia
1. Kadar Hemoglobin , g/dl
2. Status Anemia
64
D. Kuesioner Pengetahuan Gizi dan Tablet Tambah Darah
1. Apakah itu anemia ?
a. Darah yang berlebihan di dalam tubuh
b. Kurangnya kadar hemoglobin dalam darah
c. Tekanan darah rendah
d. Kurangnya darah dalam tubuh
2. Apakah penyebab anemia ?
a. Kekurangan konsumsi makanan yang mengandung zat besi
b. Kurangnya konsumsi makanan yang mengandung lemak
c. Terlalu banyak makan makanan berlemak
d. Kurangnya konsumsi buah dan sayur
3. Gejala anemia adalah …
a. Mata berkunang-kunang, kulit bintik-bintik merah dan mual
b. Malas, cepat mengantuk dan muntah
c. Kulit pucat, sering pusing dan cepat lelah
d. Cepat lapar dan haus serta sering mengantuk
4. Apakah dampak anemia bagi remaja putri ?
a. Menstruasi terhambat, daya tahan tubuh menurun
b. Menurunkan berat badan dan mengganggu pertumbuhan
c. Tidak ada pengaruh bagi remaja
d. Menurunnya daya konsentrasi belajar dan kurang bersemangat
dalam beraktivitas
5. Apa yang dimaksud dengan hemoglobin?
a. Senyawa protein penyusun eritrosit
b. Senyawa protein penyusun leukosit
65
c. Senyawa protein penyusun trombosit
d. Senyawa protein penyusun megakariosit
6. Berapa kadar hemoglobin normal bagi remaja putri ?
a. 9,8 g/dl
b. 12,0 g/dl
c. 10,0 g/dl
d. 14,0 g/dl
7. Bagaimana cara mencegah anemia pada remaja putri ?
a. Mengonsumsi tablet tambah darah
b. Menjaga kebersihan perorangan
c. Memperbaiki status gizi dan berolahraga secara teratur
d. Mengurangi makanan yang berlemak
8. Apakah tablet tambah darah itu ?
a. Tablet yang berwarna putih yang mengandung zat besi
b. Tablet yang berwarna merah yang mengandung 200 mg Sulfat
Ferosus dan 0,4 mg asam folat
c. Tablet yang berwarna merah mengandung vitamin A, B1 dan B6
d. Tablet yang berwarna putih yang diminum untuk menurunkan
tekanan darah
9. Apakah manfaat tablet tambah darah ?
a. Meningkatkan konsentrasi belajar dan mengganti zat besi yang
hilang bersama darah pada saat haid
b. Menghilangkan bintik-bintik merah pada kulit dan meningkatkan
daya ingat remaja
c. Mencegah terjadinya keram perut saat menstruasi dan mengurangi
rasa lelah
66
d. Meningkatkan nafsu makan dan menjaga status gizi
10. Bagaimanakah aturan pemakaian tablet tambah darah ?
a. Minum satu kali dalam seminggu dan minum tablet tambah darah
dengan teh agar penyerapan lebih baik
b. Minum satu kali dalam sebulan dan minum tablet tambah darah
bersamaan dengan buah pisang
c. Minum satu tablet setiap hari selama haid dan diminum dengan air
putih
d. Minum kapan saja sesuka hati dengan air putih
11. Apakah efek samping mengonsumsi tablet tambah darah ?
a. Feses berwarna hitam dan mual
b. Lemas dan diare
c. Keram perut dan buang air kecil terus-menerus
d. Pusing dan mengantuk
12. Anemia pada remaja putri dapat dicegah dengan banyak mengonsumsi…
a. Makanan yang berlemak
b. Makanan sumber zat besi
c. Makanan yang lunak seperti bubur
d. Makanan tinggi karbohidrat
13. Dibawah ini merupakan makanan sumber zat besi yang berasal dari
hewani yaitu…
a. Daun singkong dan bayam
b. Ikan dan bayam
c. Tahu dan tempe
d. Hati ayam dan daging sapi
67
14. Dibawah ini merupakan makanan sumber zat besi yang berasal dari nabati
yaitu…
a. Daun singkong dan bayam
b. Ikan dan bayam
c. Tahu dan tempe
d. Hati ayam dan daging sapi
15. Vitamin berikut yang membantu penyerapan zat besi dalam tubuh adalah...
a. Vitamin D
b. Vitamin C
c. Vitamin E
d. Vitamin B
16. Vitamin C merupakan zat gizi yang sangat berperan dalam meningkatkan
penyerapan…
a. Kaborhidrat
b. Lemak
c. Protein
d. Zat besi
E. Konsumsi Tablet Tambah Darah
1. Berapakah jumlah tablet tambah darah yang diberikan oleh petugas
Puskesmas ?
a. 4 butir/bulan
b. 10 butir/bulan
c. 1 butir/hari
d. 13 butir/bulan
68
2. Apakah tablet tambah darah tersebut diminum ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apabila diminum, kapan biasanya meminum tablet tambah darah ?
a. Setiap hari
b. Setiap hari selama haid
c. Seminggu sekali selama haid
d. Pada saat kondisi tertentu (sakit, jika ingat dan lain-lain)
4. Berapakah sisa tablet tambah darah yang diberikan ?
a. Tidak sisa
b. Sisa ≤ 3 butir, sebutkan…butir
c. Sisa > 3 butir, sebutkan…butir
d. Tidak diminum
5. Apabila tidak dihabiskan, mengapa tidak dihabiskan ?
a. Lupa
b. Malas
c. Mual bila minum tablet tambah darah
d. Lainnya (sebutkan)…
6. Apakah saudara mengonsumsi makanan suplemen/jenis vitamin dalam
sebulan terakhir?
a. Ya (sebutkan merk)…
b. Tidak
7. Berapa kali minum suplemen dalam seminggu … kali
69
LAMPIRAN 4
FORM RECALL 24 JAM
Nama Sampel : Hari Ke :
Kode Sampel : Tanggal :
Waktu Makan Nama Hidangan
Bahan Makanan
Jenis Banyaknya
URT gram
Pagi
Selingan Pagi
Siang
Selingan
Siang
Malam
Gianyar,...…......……………2019
Enumerator
(……………………………..)
70
LAMPIRAN 5
Prosedur Melakukan Recall 24 Jam Menurut Buku Survei Konsumsi Gizi
1. Petugas pengumpul data menyiapkan kuesioner, buku foto makanan, dan
form food recall yang akan digunakan.
2. Petugas pengumpul data menanyakan kembali dan mencatat semua
makanan dan minuman yang dikonsumsi responden dalam kurun waktu 24
jam sebelumnya, pengumpul data diharapkan membantu responden
mengingat apa yang telah dikonsumsi dengan cara mengaitkan kegiatan
yang dilakukan seperti baru bangun, setelah bersih-bersih dan lain-lain.
3. Responden diminta untuk mennguraikan bahan makanan mentah maupun
bahan makanan jadi, serta porsi yang dikonsumsi sesuai dengan ukuran
rumah tangga dibantu dengan penggunaan buku foto makanan oleh
pengumpul data.
4. Petugas pengumpul data memeriksa dengan cara membacakan kembali
hasil recall dari makan pagi hingga malam, serta menanyakan responden
jika masih ada yang terlewat.
5. Petugas pengumpul data mengubah ukuran porsi setara dengan ukuran
gram.
6. Setelah mendapatkan ukuran gram, petugas menganalisis bahan makanan
ke dalam zat gizi dengan menggunakan aplikasi excel.
7. Membandingkan hasil yang diperoleh dengan AKG.
71
LAMPIRAN 6
Cara Pemeriksaan Kadar Hemoglobin (Hb)
Easy touch GCHB adalah sebuah alat yang praktis yang dapat digunakan
untuk mengukur kadar hemoglobin darah. Hasil yang didapatkan tertulis dalam
satuan gram per desiliter.
1. Pengumpul data menggunakan alat pelindung diri seperti masker dan
handscoon.
2. Menyiapkan alat easy touch GCHB dilengkapi dengan baterainya, alcohol
swab, blood lancet, strip kadar Hb, indikator Hb, dan alat penusuk.
3. Setelah memasang baterai, dilanjutkan dengan memasangkan indikator
hemoglobin dan juga strip hemoglobin.
4. Membuka alat penusuk dan memasukkan blood lancet serta mengatur
kedalaman jarum cukup sampai angka 3.
5. Usapkan alkohol swab pada salah satu ujung jari sampel sambil dipijat sedikit
agar darah terkumpul pada ujung jari sampel.
6. Pencet ujung jari sampel sambil ditusukkan jarum lancet, hingga darah sampel
keluar, lalu ditempelkan pada strip hemoglobin.
7. Setelah ditempelkan lalu ditunggu hingga 15 detik, maka akan muncul angka
yang menunjukkan kadar hemoglobin sampel dengan satuan gram per desiliter.
8. Sambil menunggu angka muncul, usap kembali ujung jari tangan sampel yang
ditusuk tadi menggunakan alcohol swab yang tadi telah digunakan.
72
LAMPIRAN 7
PERHITUNGAN BESAR SAMPEL
Dalam penelitian ini yang dijadikan sampel adalah siswi kelas X dan XI
(IPA, IPB, dan IPS) SMAN 1 Ubud yang terdiri dari 9 kelas X dan 11 kelas XI
dengan total populasi 366 siswi.
Keterangan :
no = Jumlah sampel
Za = Z score untuk tingkat kemaknaan tertentu (1,96)
P = Proporsi (0,5)
Q = 1-P (1-0,5 = 0,5)
d = Besarnya penyimpangan (bias) yang dikehendaki (0,10)
73
n = 77
Keterangan :
no = Jumlah estimasi sampel
n = total sampel
N = Jumlah populasi
74
LAMPIRAN 8
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
SEBAGAI PESERTA PENELITIAN
Yang terhormat Bapak/Ibu/Saudara/Adik, Kami meminta kesediaannya untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini. Keikutsertaan dari penelitian ini bersifat
sukarela/tidak memaksa. Mohon untuk dibaca penjelasan dibawah dengan
seksama dan disilahkan bertanya bila ada yang belum dimengerti.
Judul Hubungan Pengetahuan Gizi, Konsumsi Zat Besi, Vitamin C Dan
Tablet Tambah Darah Dengan Status Anemia Pada Siswi
SMAN 1 Ubud, Gianyar
Peneliti
Utama
Desynta Maria Runkat
Institusi Politeknik Kesehatan Denpasar
Peneliti Lain -
Lokasi
Penelitian
SMAN 1 Ubud
Sumber
pendanaan
Swadana
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara pengetahuan gizi,
konsumsi zat besi, vitamin C dan tablet tambah darah dengan status anemia pada
siswi SMAN 1 Ubud. Jumlah peserta sebanyak 76 orang dengan syarat yaitu :
1) Kriteria Inklusi
a) Siswi yang masih tercatat sebagai pelajar kelas X dan XI di SMAN 1
Ubud
b) Siswi berumur > 14 tahun dan mampu berkomunikasi
c) Sudah menstruasi
d) Bersedia menjadi sampel
75
2) Kriteria Eksklusi
a) Siswi sedang sakit
b) Siswi sedang mengalami menstruasi
Peserta akan diukur pengetahuan gizi dengan menjawab beberapa pertanyaan pada
kuesioner. Dilanjutkan dengan melakukan wawancara mengenai konsumsi zat gizi
dan tablet tambah darah responden. Terakhir, melakukan tes kadar hemoglobin
dengan mengambil sedikit darah pada ujung jari, responden akan merasakan
sedikit sakit seperti digigit semut. Waktu yang tersita untuk melakukan
wawancara serta pengukuran pengetahuan diperkirakan selama 30 menit.
Pengambilan data akan dilakukan satu kali selama penelitian.
Kepesertaan dalam penelitian ini tidak secara langsung memberikan manfaat
kepada peserta penelitian. Tetapi dapat memberi gambaran informasi yang lebih
banyak tentang hubungan pengetahuan gizi, konsumsi zat besi, vitamin C dan
tablet tambah darah dengan status anemia pada remaja putri.
Atas kesedian berpartisipasi dalam penelitian ini maka akan diberikan imbalan
berupa tablet vitamin C sebagai pengganti waktu yang diluangkan untuk
penelitian ini. Peneliti menjamin kerahasiaan semua data peserta penelitian ini
dengan menyimpannya dengan baik dan hanya digunakan untuk kepentingan
penelitian.
Kepesertaan Bapak/Ibu/Saudara/Adik pada penelitian ini bersifat sukarela.
Bapak/Ibu/Saudara/Adik dapat menolak untuk menjawab pertanyaan yang
diajukan pada penelitian atau menghentikan kepesertaan dari penelitian kapan saja
tanpa ada sanksi. Keputusan Bapak/Ibu/Saudara/Adik untuk berhenti sebagai
peserta peneltian tidak akan mempengaruhi mutu dan akses/kelanjutan
pengobatan yang akan diberikan.
Jika setuju untuk menjadi peserta peneltian ini, Bapak/Ibu/Saudara/Adik diminta
untuk menandatangani formulir ‘Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed
76
Consent) Sebagai *Peserta Penelitian/ *Wali’ setelah Bapak/Ibu/Saudara/Adik
benar-benar memahami tentang penelitian ini. Bapak/Ibu/Saudara/Adik akan
diberi salinan persetujuan yang sudah ditanda tangani ini.
Bila selama berlangsungnya penelitian terdapat perkembangan baru yang dapat
mempengaruhi keputusan Bapak/Ibu/Saudara/Adik untuk kelanjutan kepesertaan
dalam penelitian, peneliti akan menyampaikan hal ini kepada
Bapak/Ibu/Saudara/Adik.
Bila ada pertanyaan yang perlu disampaikan kepada peneliti, silakan hubungi
peneliti :
Desynta Maria Runkat
Mahasiswa Jurusan Gizi Prodi DIV
Hp. 087784796331
Email [email protected]
Tanda tangan Bapak/Ibu/Saudara/Adik dibawah ini menunjukkan bahwa
Bapak/Ibu/Saudara/Adik telah membaca, telah memahami dan telah mendapat
kesempatan untuk bertanya kepada peneliti tentang penelitian ini dan menyetujui
untuk menjadi peserta *penelitian/Wali.
Wali,
__________________________________
Tanda Tangan dan Nama
Tanggal (wajib diisi): / /
Hubungan dengan Peserta/ Subyek Penelitian:
_________________________________________
77
(Wali dibutuhkan bila calon peserta adalah anak < 14 tahun, lansia, tuna grahita,
pasien dengan kesadaran kurang – koma)
Peneliti
__________________________________ __________________
Tanda Tangan dan Nama Tanggal
Tanda tangan saksi diperlukan pada formulir Consent ini hanya bila
Peserta Penelitian memiliki kemampuan untuk mengambil keputusan, tetapi tidak
dapat membaca/ tidak dapat bicara atau buta
Wali dari peserta penelitian tidak dapat membaca/ tidak dapat bicara atau buta
Komisi Etik secara spesifik mengharuskan tanda tangan saksi pada penelitian ini
(misalnya untuk penelitian resiko tinggi dan atau prosedur penelitian invasive)
Catatan:
Saksi harus merupakan keluarga/guru/wali kelas/kepala sekolah peserta penelitian, tidak
boleh anggota tim penelitian.
Saksi:
Saya menyatakan bahwa informasi pada formulir penjelasan telah dijelaskan dengan
benar dan dimengerti oleh peserta penelitian atau walinya dan persetujuan untuk menjadi
peserta penelitian diberikan secara sukarela.
___________________________________________________ __________________
Nama dan Tanda tangan saksi
Tanggal
(Jika tidak diperlukan tanda tangan saksi, bagian tanda tangan saksi ini dibiarkan
kosong)
* coret yang tidak perlu