lajŠanje porodne boleČine s pomoČjo epiduralne … · 2020-01-30 · nevrološka obolenja, pri...

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

LAJŠANJE PORODNE BOLEČINE S

POMOČJO EPIDURALNE ANALGEZIJE

(specialistično delo)

Maribor, 2014 Janja Ternik

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

Mentorica: prim. doc. dr. Nevenka Krčevski - Škvarč, dr. med.

Somentorica: mag. Vida Gönc, univ. dipl. org.

POVZETEK

Teoretična izhodišča: Porodna bolečina sodi med najbolj intenzivne akutne bolečine in

ima pomemben vpliv na porodnico, porod in plod. Najbolj učinkovit način lajšanja

porodne bolečine je porodna področna analgezija. Porodna epiduralna analgezija je

najpogosteje uporabljena in preučevana metoda porodne področne analgezije. Epiduralna

porodna analgezija (EDA) je najučinkovitejša metoda lajšanja porodnih bolečin, ki jo

spremlja zadovoljstvo porodnic v zelo velikem deležu.

Raziskovalna metodologija: Uporabili smo deskriptivno in kvantitativno metodo dela. Za

zbiranje podatkov smo kot instrument uporabili nestandardiziran anketni vprašalnik, ki

smo ga razvili za potrebe raziskave. Od 61 razdeljenih anketnih vprašalnikov je bilo

vrnjenih 50 vprašalnikov (81,96 % realizacija vzorca). V retrospektivno raziskavo smo

vključili 165 porodnic, ki so se v opazovanem obdobju odločile za EDA. Podatki so bili

obdelani s pomočjo programa Microsoft Office Excel.

Rezultati: Najpogosteje so se za EDA odločile porodnice, stare med 21 in 30 let, s

srednješolsko izobrazbo. Anketiranke so največkrat izvedele za epiduralno analgezijo od

prijateljic (26,98 %). Največkrat se porodnice bojijo bolečine ob zbadanju epiduralnega

katetra, tako je odgovorilo 17 anketirank (34 %). Večina, 33 anketirank (66 %), je bila zelo

zadovoljnih z epiduralno analgezijo. Večina porodnic − 74 % ni imela nikakršnih težav

med porodom, 64 % porodnic ni imela nobenih težav ob odhodu domov, le pri nizkem

odstotku porodnic (20 %) je bila prisotna bolečina na mestu vboda, pri 16 % pa glavobol.

Pri več kot polovici anketirank so bila izpolnjena pričakovanja o epiduralni analgeziji.

Retrospektivna raziskava je pokazala, da se je za epiduralno analgezijo odločilo največje

število porodnic v letu 2008, ko je bil vstavljen 201 epiduralni kateter. Povprečna starost

porodnice z epiduralno analgezijo je bila 28,35 let. Mesto vstavitve epiduralnega katetra je

ponavadi L2−3/L3−4.

Sklep: Epiduralna analgezija velja za varen postopek v porodništvu tako za mamo kot za

otroka. Seveda pa obstajajo tudi nekatera tveganja. Zadovoljstvo porodnic in učinkovito

lajšanje porodne bolečine pa je pripomoglo k vedno pogostejši uporabi te metode.

Ključne besede: epiduralna porodna analgezija, epiduralni kateter, lajšanje porodne

bolečine, komplikacije in zapleti, porod, porodnica.

ABSTRACT

Theoretical background: Labour pain ranks among the most intense acute pains and has a

significant impact on the mother, childbirth and the foetus. The most effective way of

reducing labour pain is the regional analgesia. Epidural analgesia (EDA) is the most

commonly used and examined method of regional analgesia`s during labour. Epidural

analgesia for labour is the most effective method of facilitating birth pains, accompanied

by a very large share of satisfaction among labouring women.

Research methodology: We used descriptive and quantitative method of work. For data

gathering, we used the non-standardised survey questionnaire as an instrument, which we

developed for the purposes of the research. From 61 distributed survey questionnaires, 50

of the questionnaires were returned (81, 96 % sample realisation). In a retrospective study

165 labouring women were included, who decided for the EDA in the observed period.

Data were processed with the help of Microsoft Office Excel.

Results: The labouring women who most often decided for EDA were in the age range

between 21 and 30 years. Most of these women have finished secondary school education.

Respondents have most often found out for epidural analgesia from their friends (26, 98%).

Labouring women are mostly afraid of pain or sting when epidural catheter is being

inserted. That was the answer from 17 responders (34 %). The majority of responders – 33

responders (66 %) – were very satisfied with the epidural analgesia. The majority of

labouring women, that is 37 respondents (74 %) did not have any problems during the

labour. 32 labouring women (64 %) did not experience at their hospital release, only small

percentage of labouring women experienced pain in the insertion area, 16% experienced a

headache. Epidural Analgesia fulfilled the expectations of 54% responders. The

retrospective study has shown that the majority of labouring women decided for epidural

analgesia in 2008, when 201 epidural catheters were inserted. Average age of labouring

women with epidural analgesia was 28,35 years. Most common insertion area of epidural

catheter is L2−3/L3−4.

Decision: Epidural analgesia is considered to be a safe procedure in obstetrics for both

mother and child. There are, however, some risks that could occur. Labouring women`s

satisfaction and effective labour pain relief also contributed to the growing use of this

method.

Key words: epidural analgesia, epidural catheter relieving labour pain, complications and

side effects, labour, labouring woman.

KAZALO

POVZETEK .......................................................................................................................... I

ABSTRACT ........................................................................................................................ II

1 UVOD ................................................................................................................................ 1

2 NAMEN IN CILJI DELA ................................................................................................ 4

3 EPIDURALNA PORODNA ANALGEZIJA ................................................................. 5

3.1 Etiologija ........................................................................................................................ 5

3.2 Indikacije za epiduralno analgezijo ............................................................................ 5

3.3 Kontraindikacije za epiduralno analgezijo ................................................................ 6

3.4 Komplikacije in zapleti epiduralne analgezije ........................................................... 6

3.4.1 Najbolj pogoste komplikacije in zapleti ................................................................... 6

3.4.1.1 Bolečina na mestu blokade ............................................................................... 6

3.4.1.2 Nezadostna analgezija ...................................................................................... 7

3.4.1.3 Hipotenzija − padec krvnega tlaka ................................................................... 7

3.4.1.4 Motorična blokada............................................................................................ 7

3.4.1.5 Nepravilna lega ali izpad katetra − ponovna vstavitev .................................... 8

3.4.1.6 Znižanje plodovih utripov ................................................................................ 8

3.4.1.7 Intravenska vstavitev katetra ............................................................................ 8

3.4.1.8 Punkcija dure – trde možganske ovojnice ........................................................ 9

3.4.1.9 Kateter v spinalnem prostoru ........................................................................... 9

3.4.1.10 Postpunkcijski glavobol ................................................................................. 10

3.4.1.11 Retenca urina − nezmožnost spontanega uriniranja ....................................... 10

3.4.2 Zelo redke komplikacije in stranski učinki ............................................................. 10

3.4.2.1 Stalne nevrološke okvare ................................................................................. 11

3.4.2.2 Epiduralni hematom ......................................................................................... 11

3.4.2.3 Epiduralni absces.............................................................................................. 12

3.4.2.4 Smrt .................................................................................................................. 12

3.5 Učinek na plod ............................................................................................................ 13

3.6 Etični vidik porodne epiduralne analgezije ............................................................. 13

3.7 Izvedba epiduralne analgezije ................................................................................... 14

3.7.1 Vloga anestezijske medicinske sestre pri izvajanju EDA − pomoč pri vstavitvi

EDK (negovalni standard) ............................................................................................... 18

3.7.2 Ocenjevanje bolečine .............................................................................................. 24

3.8 Izbor učinkovin za epiduralno analgezijo ................................................................ 26

3.8.1 PCEA-črpalka ........................................................................................................ 27

3.9 Dokončanje poroda z izhodnim posegom .................................................................. 28

3.9.1 Vakuumska ekstrakcija ploda in kleščni porod ...................................................... 29

3.9.2 Carski rez ................................................................................................................ 29

3.9.2.1 Carski rez v subarahnoidni ali spinalni anesteziji ............................................ 29

3.9.2.2 Carski rez v epiduralni anesteziji ..................................................................... 29

3.9.2.3 Carski rez v kombinirani subarahnoidno epiduralni anesteziji (CSE) ............. 30

3.10 Subarahnoidna − spinalna analgezija v porodni sobi ........................................... 30

3.11 Uporaba epiduralne analgezije v Sloveniji .............................................................. 30

4 RAZISKOVALNA METODOLOGIJA ....................................................................... 32

4.1 Raziskovalna vprašanja .............................................................................................. 32

4.2 Raziskovalne metode ................................................................................................... 32

4.3 Postopek zbiranja podatkov ....................................................................................... 33

4.4 Raziskovalni vzorec ..................................................................................................... 34

5 REZULTATI ................................................................................................................... 35

6 RAZPRAVA .................................................................................................................... 45

7 SKLEP ............................................................................................................................. 49

LITERATURA

PRILOGE ............................................................................................................................. 1

ANKETNI VPRAŠALNIK ................................................................................................. 1

IZJAVA LEKTORICE ....................................................................................................... 6

KAZALO SLIK

Slika 1: Položaj porodnice med vstavljanjem epiduralnega katetra……………………….15

Slika 2: Vstavljanje epiduralne igle………………………………………………………..16

Slika 3: Vstavljanje epiduralnega katetra……………………………………………….....16

Slika 4: Položaj epiduralnega katetra……………………………………………………...17

Slika 5: VAS skala………………………………………………………………………...26

Slika 6: PCA črpalka………………………………………………………………………28

KAZALO GRAFOV

Graf 1: Starost porodnic……………………………………………………………..….....35

Graf 2: Stopnja izobrazbe………………………………………………………….….…..35

Graf 3: Porod brez lajšanja bolečine……………………………………………….….…..36

Graf 4: Število porodov z epiduralno analgezijo………………………………….….…....36

Graf 5: Izkušnje poroda z EDA…………………………………………………….……...37

Graf 6: Informiranost o lajšanju porodne bolečine……………………………….……….37

Graf 7: Pričakovanje z lajšanjem porodne bolečine……………………………….…........38

Graf 8: Vzroki za strah pred epiduralno analgezijo……………………………………….38

Graf 9: Zadovoljstvo z epiduralno analgezijo……………………………………………..39

Graf 10: Težave med zbadanjem………………………………………………………......39

Graf 11: Čas od vstavitve epiduralnega katetra do poroda…………………………..........40

Graf 12: Težave zaradi epiduralne analgezije med porodom……………………………...40

Graf 13: Težave po epiduralni analgeziji do odhoda domov……………………………...41

Graf 14: Ponovna odločitev za lajšanje porodne bolečine z EDA…………………….......41

Graf 15: Mnenje anketirank, ali je EDA izpolnila pričakovanja glede lajšanja bolečine....42

Graf 16. Zadovoljstvo z delom tima……………………………………………………….42

KAZALO TABEL

Tabela 1: Prikaz števila porodov in števila epiduralne analgezije………………………...43

Tabela 2: Povprečna starost porodnice, mesto vstavitve EDK in trajanju poroda………...43

Tabela 3: Jakost bolečine (VAS) pred vstavitvijo EDK, v 1.PD (porodni dobi) in 2. PD

(porodni dobi)-povprečna vrednost………………………………………………………..44

Tabela 4: Podatki o zapletih pri uvajanju EDK, komplikacijah in zapletih med

porodom................................................................................................................................44

Tabela 5: Podatki o komplikacijah in zapletih med porodom……….…………………….44

Janja Ternik: Lajšanje porodne bolečine s pomočjo epiduralne analgezije

1

1 UVOD

Porodna bolečina sodi med najbolj intenzivne akutne bolečine in ima pomemben vpliv na

porodnico, porod in plod. Najbolj učinkovit način lajšanja porodne bolečine je porodna

področna analgezija. Porodna epiduralna analgezija je najpogosteje uporabljena in

preučevana metoda porodne področne analgezije (Kern in Jurekovič, 2008).

Epiduralna porodna analgezija (v nadaljevanju EDA) je najučinkovitejša metoda lajšanja

porodnih bolečin, ki jo spremlja zadovoljstvo porodnic v zelo velikem deležu (Sredanović

in Merkun, 2007).

Ker z metodo posegamo v organizem porodnice in je zato "nasilna", moramo porodnico

seznaniti z morebitnimi stranskimi učinki in redkimi resnejšimi zapleti. Pred posegom

mora porodnica podpisati privolitev za poseg. Lajšanje bolečine med porodom ima ugodne

fiziološke učinke tako na porodnico kot na plod. Zmanjša se stresni odgovor, zmanjšano je

sproščanje kateholaminov pri porodnici, zmanjša se hipertenzivni odgovor na krče,

metabolna acidoza je manj pogosta. Zmanjša se pospešeno dihanje in poveča se pretok krvi

skozi maternico. Ob upoštevanju navedenih zahtev je kontinuirana regionalna analgezija z

nizkimi koncentracijami lokalnega anestetika ob morebitnem dodatku nizkih odmerkov

opioidov metoda izbora za lajšanje porodne bolečine (Zabavnik, 2012).

Zabavnik (2012) tudi navaja, da je osnovna indikacija za porodno epiduralno analgezijo

bolečina. Med druge indikacije sodijo obolenja matere, ploda in porodniški razlogi.

Lajšanje porodne bolečine zaščiti matere z obolenji srca, pred večjim stresom, matere z

obolenjem dihal pred pospešenim dihanjem, matere z nevrološkim obolenjem pa pred

povišanim znotrajlobanjskim tlakom. Med indikacije sodi tudi preeklampsija z zvišanim

arterijskim tlakom. Med glavne kontraindikacije sodijo motnje strjevanja krvi in nekatera

nevrološka obolenja, pri katerih je kontraindicirana regionalna anestezija. Lajšanje porodne

bolečine s področnimi tehnikami je kontraindicirano tudi pri predhodnem carskem rezu ali

drugi operaciji na maternici zaradi zabrisane bolečine ob možnem strganju maternice.

Kontraindicirana je tudi, če ekipa ne obvlada vseh področnih tehnik lajšanja porodne

bolečine in če zaradi nezadostnega znanja ali neustrezne opreme ni sposobna ukrepati v

primeru zapletov, kot so nizek krvni tlak, depresija dihanja, alergična reakcija (Zabavnik,

2012).

Med stranskimi učinki EDA so za porodnico in otroka najbolj pomembne spremembe v

dinamiki krvnega obtoka. Nevarnost znižanega krvnega tlaka (hipotenzije) se lahko


2

potencira še s sindromom spodnje vene cave. EDA naj ne bi bistveno vplivala na popadke

med normalnim porodom, oslabi pa jih lahko nizek krvni tlak zaradi neustreznega pretoka

krvi skozi maternico (Zabavnik, 2012).

Uranjek in Juvan - Kramer (2006) navajata, da je porod v epiduralni analgeziji glede na

izsledke večine raziskav povezan s podaljšanjem druge porodne dobe in večjo pogostost

izhodnih vaginalnih operacij, ni pa povezan z večjim številom carskih rezov.

Vsak način lajšanja bolečine ima svoje značilnosti, prednosti in neugodnosti. Uspešnost

lajšanja bolečine je odvisna od izbire najprimernejšega zdravljenja za vsakega

posameznega bolnika (Krčevski - Škvarč, 2005).

Bolečina je subjektiven občutek, zato jo moramo ocenjevati in lajšati individualno. Za

uspešno lajšanje bolečine je potrebno zgodnje in pravilno ocenjevanje bolečine, pri tem

ima medicinska sestra zelo pomembno vlogo. Znati mora zelo dobro opazovati bolnika,

znati mora oceniti bolečino, nadzorovati učinkovitost lajšanja bolečine, poznati analgetike

in morebitne stranske učinke. Pomembno je tudi, da zna bolnika poučiti o pomenu

ocenjevanja bolečine in lajšanja le-te. Tudi bolečina med porodom, čeprav ni nujno, da je

posledica patološkega dogajanja, sproži v organizmu porodnice in pri porajajočemu se

otroku mnogo negativnih procesov, ki jih lahko s primerno metodo lajšanja bolečin

preprečimo, brez škode za mater in otroka.

Uporaba EDA pomeni za porodnico izboljšanje kakovosti poroda. Tveganje za zaplete

poroda je ob optimalnem ravnanju v drugi porodni dobi, ki z uporabo EDA nosi največje

spremembe, nizko (po Uranjek in Juvan - Kramer, 2006).

V mnogih raziskavah je bilo ugotovljeno, da epiduralna analgezija bolj zmanjša porodno

bolečino kot intravensko dani analgetiki, kjer obstajajo omejitve v odmerku zdravila zaradi

sistemskih učinkov. Zaradi strahu pred porodno bolečino je za žensko pomembno, da se že

v nosečnosti in pred porodom zaveda, da lahko bolečino zmanjšamo (Reš – Muravec, et

al., 2003).

PCEA (Patient-controlled epidural analgesia) pri porodu je bila uvedena v klinično prakso

že pred 20 leti. Dokazano je, da ima pomembne prednosti v primerjavi z neprekinjeno

epiduralno infuzijo, v smislu učinkovitega lajšanja porodne bolečine in zadovoljstva

porodnice, s čimer zagotavlja odlično metodo izbora za učinkovito porodno analgezijo

(Halpern in Carvalho, 2009).


3

Zagotavljanje lajšanja porodne bolečine je eden od kazalcev kakovosti porodništva. Za

uspešnost metod je potrebna dobra organizacija dela, strokovna usposobljenost vseh

sodelujočih in opremljenost bolniških oddelkov za varno izvajanje postopkov lajšanja

porodne bolečine (Uranjek in Juvan - Kramer, 2006). Zato v nekaterih zdravstvenih

ustanovah poteka 24-urna pripravljenost anesteziologa za primer porodne epiduralne

analgezije (npr.: v Splošni bolnišnici Slovenj Gradec).


4

2 NAMEN IN CILJI DELA

Namen specialistične naloge je predstaviti lajšanje porodne bolečine s pomočjo epiduralne

porodne analgezije, njene stranske učinke in zaplete, ter prikazati vidik zdravstvene nege

anestezijske medicinske sestre pri porodnicah s porodno analgezijo. Z raziskavo smo želeli

ugotoviti, ali epiduralna analgezija uspešno zmanjša porodno bolečino in ali vpliva na izid

oziroma dokončanje poroda.

Cilji specialistične naloge so:

predstaviti lajšanje porodne bolečine s pomočjo epiduralne analgezije;

predstaviti pričakovane komplikacije in zaplete epiduralne porodne analgezije med

porodom ter po porodu: mravljinčenje nog in občutek težkih nog, slabost in

bruhanje, glavobol, padec krvnega tlaka, bolečine v križu;

predstaviti standardiziran poseg zdravstvene nege v bolnišnici: pomoč pri vstavitvi

epiduralnega katetra in njena izvedba.

Z raziskavo želimo ugotoviti:

starost in izobrazbo porodnic, ki jim je bila izvedena metoda lajšanja porodne

bolečine;

uspešnost zmanjšanja porodne bolečine z epiduralno analgezijo (VAS-lestvica

pred in po vstavljenem epiduralnem katetru).


5

3 EPIDURALNA PORODNA ANALGEZIJA

Področne tehnike lajšanja bolečin so široko uporabljene, uveljavljene in varne metode

lajšanja bolečin na številnih področjih. Učinkovito lahko zmanjšajo tudi porodno bolečino

in s tem preprečijo stresni odgovor organizma na bolečino (Zabavnik, 2007).

Epiduralna porodna analgezija je ena izmed metod lajšanja porodne bolečine. Slovenski

avtorji (Pajntar in Novak - Antolič, 1994) jo v knjigi Nosečnost in vodenje poroda

opisujejo kot področno (regionalno) analgezijo, ki zelo dobro zmanjša bolečino lokalno in

ne vpliva neposredno na plod, zato ima velike prednosti pred sistemsko analgezijo.

3.1 Etiologija

Epiduralna analgezija je danes najbolj učinkovit način lajšanja porodnih bolečin. Zdravnik

specialist anesteziolog vstavi porodnici v epiduralni prostor v ledvenem predelu hrbtenice

tanko cevko (epiduralni kateter), skozi katero nato dovaja zdravila za lajšanje porodnih

bolečin. Ob uspešno izvedeni epiduralni analgeziji poteka porod skoraj brez bolečin.

Epiduralna analgezija velja za varen postopek v porodništvu tako za mater kot za otroka.

Bolečino obvladuje področno in je edino sredstvo, ki občutno zmanjša porodne bolečine,

pri tem pa je porodnica ves čas budna in sodeluje pri porodu. Kljub lajšanju bolečine pa

porodnica običajno čuti pritisk otrokove glavice, ko se pomika po porodni poti − včasih

porodnice to opisujejo tudi kot pritisk na črevo. Vsak tak porod se skrbno nadzoruje s

kardiotokografijo (CTG), potrebna so sredstva za spodbujanje popadkov, že pred uvedbo

epiduralnega katetra pa porodnica prejme infuzijo tekočin. Nekaj časa po uvedbi katetra se

pogosteje meri krvni tlak, poleg tega se stalno spremlja nasičenost krvi s kisikom in včasih

tudi EKG. Pri takem porodu je pri porodnici zdravnik anesteziolog stalno dosegljiv

(Lovšin in Kosmina, 2013).

3.2 Indikacije za epiduralno analgezijo

Osnovna indikacija je bolečina. Med druge indikacije sodijo obolenja matere, ploda in

porodniški razlogi.

Porodna analgezija zaščiti matere z obolenjem srca pred večjim stresom, matere z

obolenjem dihal pred pospešenim dihanjem, matere z nevrološkim obolenjem pa pred

povišanim znotrajlobanjskim tlakom. Med indikacije sodi tudi preeklampsija z zvišanim


6

arterijskim tlakom. Med anomalijami ploda je indikacija slabša razvitost ploda. Porodniške

indikacije vključujejo prekomerno podaljšan in boleč porod ter distocijo − nekoordinirano

krčenje maternice (Zabavnik, 2012).

3.3 Kontraindikacije za epiduralno analgezijo

Med absolutne kontraindikacije oziroma resne zadržke spada v prvi vrsti nestrinjanje ali

nesposobnost sodelovanja porodnice med izvajanjem blokade, okužba na mestu blokade,

hudo sistemsko vnetje, hude motnje strjevanja krvi in hudo pomanjkanje tekočin oziroma

dehidracija. Manj strogi zadržki, kjer moramo skrbno pretehtati možnost komplikacij in

koristi, so blažje motnje strjevanja krvi, predvsem takrat, če gre za zmanjšanje števila

krvnih ploščic, nekatere srčne napake, kot sta Eisenmengerjev sindrom ali zožitev aortne

zaklopke, nekatere nevrološke bolezni in huda depresija ploda (Palmer, et al., 2002).

3.4 Komplikacije in zapleti epiduralne analgezije

Med zapleti epiduralne analgezije so za porodnico in otroka najbolj pomembne spremembe

v dinamiki krvnega obtoka. Nevarnost znižanega krvnega tlaka (hipotenzije) se lahko

potencira še s sindromom spodnje vene cave. Epiduralna analgezija naj ne bi bistveno

vplivala na popadke med normalnim porodom, oslabi pa jih lahko hipotenzija zaradi

neustreznega pretoka krvi skozi maternico (Zabavnik, 2012).

3.4.1 Najbolj pogoste komplikacije in zapleti

Epiduralna analgezija je povezana s številnimi stranskimi učinki in komplikacijami, čeprav

so najpogostejše zlahka odpravljene (Palmer, et al., 2002).

3.4.1.1 Bolečina na mestu blokade

Bolečina na mestu blokade je omejena in zlahka ozdravljena z analgetiki (Palmer, et al.,

2002).


7

3.4.1.2 Nezadostna analgezija

Dobra porodna analgezija mora biti dovolj učinkovita, obenem pa čim manj neprijetna in

čim manj toksična za porodnico in še posebej za plod. Učinkovine, ki jih uporabljamo, naj

bi imele čim manj stranskih učinkov in naj ne bi, v učinkovitih odmerkih, prehajale skozi

placento. Ob upoštevanju navedenih zahtev je metoda izbora za lajšanje porodne bolečine

kontinuirana regionalna analgezija z nizkimi koncentracijami lokalnega anestetika ob

eventualnem dodatku nizkih odmerkov opioidov (Zabavnik, 2012).

3.4.1.3 Hipotenzija − padec krvnega tlaka

Razširjena blokada simpatikusa lahko povzroči zmanjšanje perifernega upora zaradi

razširjenja žil. Ker je povečana tudi venska kapaciteta, bo vsaka ovira venam (npr. položaj

dvignjenega vzglavja ali sindrom vene cave) povzročila padec minutnega volumna srca.

Nizek krvni tlak je lahko prav tako povezan z zmanjšanjem volumna krvi ali sindromom

vene cave. Nenaden hud padec krvnega tlaka med izvajanjem epiduralne analgezije je

lahko pri zavestni porodnici razlog za t. i. vazo-vagalno omedlevico. To ponavadi spremlja

še bledica, bradikardija, siljenje na bruhanje, bruhanje in potenje. Pacientka lahko doživi

prehodni vagalni srčni zastoj in lahko se razvijejo znaki nezadostne prekrvavitve skozi

srčno ožilje. Pri tem izgubi zavest (Scott, 1995).

Palmer et al. (2002) pravijo, da mora biti nizek krvni tlak zdravljen nemudoma z

Ephedrinom 5−10 mg intravenozno do učinka in s pomikom maternice v levo (sindrom

vene cave) ter preventivno z intravensko infuzijo tekočin.

Porodnica prav zato, da bi zmanjšali možnost kasnejšega hitrega padca krvnega tlaka,

dobiva infuzijske tekočine že pred blokado. Redno merjenje krvnega tlaka zmanjša

pogostost hitrih in hudih padcev tlaka, ki so nevarni za mater in otroka. Ker je za otroka, ki

se rojeva, nujno, da dobiva tudi med samim porodom dovolj kisika, je treba krvni tlak

matere vzdrževati na normalni ravni.

3.4.1.4 Motorična blokada

V primeru epiduralne ali spinalne anestezije je lahko paraliza spodnjih okončin velik

problem za porodnico, še posebej, če traja blokada dolgotrajno. Bistveno je pomiritev


8

porodnice in znižanje koncentracije analgetične mešanice, kar bo hitro omogočilo bolj

aktivno gibanje spodnjih okončin (Scott, 1995).

Redno spremljanje motorike in bolečin med porodom (VAS-lestvica) zmanjša pogostost

motorične blokade oziroma mravljinčenja spodnjih okončin.

3.4.1.5 Nepravilna lega ali izpad katetra − ponovna vstavitev

Anesteziolog mora biti prepričan, da je konica igle ali katetra v epiduralnem prostoru. Če

je bil kateter nepravilno vstavljen in ne leži v spinalnem kanalu, ne bo blokade živcev po

testu lokalnega anestetika. To možnost je treba preveriti, če epiduralna analgezija ne deluje

po 15 do 20 minutah. V takem primeru je najverjetnejši položaj konice epiduralnega

katetra v vzdolžnih mišicah ob hrbtenici, levo ali desno ob zadnjem trnastem odrastku

vretenca. To je zelo pogosto zlasti pri debelejših porodnicah. Anesteziologa lahko zavede

enostavnost apliciranja po epiduralnem katetru, ker lahko pride do tehnike »zmanjšanja

upora« tudi, ko igla odstopa stransko od vezi med vretenci in doseže predel mišic (Scott,

1995).

Potrebna je ponovna vstavitev epiduralnega katetra.

3.4.1.6 Znižanje plodovih utripov

Nizek krvni tlak je rezultat blokade simpatičnega živčevja, kar lahko povzroči tudi

bradikardijo − znižanje plodovih utripov zaradi zmanjšanja pretoka krvi v maternici in s

tem tudi slabo nasičenost krvi s kisikom pri plodu. Oboje je potrebno zdraviti nemudoma z

zdravili za zviševanje krvnega tlaka − Ephedrin, 5−10 mg intravensko do učinka in s

pomikom maternice v levo (sindrom vene cave), ob intravenozni infuziji tekočin (Palmer,

et al., 2002).

3.4.1.7 Intravenska vstavitev katetra

Prodor igle v epiduralno veno je zlahka odkriti, saj kri prosto teče iz igle. V takem primeru

je potrebno iglo odstraniti in postopek uvajanja ponoviti v istem ali sosednjem

medvretenčnem prostoru. Vstavitev epiduralnega katetra v žilo je težje diagnosticirati. Z

vstavljanjem katetra preko igle namreč lahko predremo steno vene, kar je potrebno

preveriti pred dajanjem velikih količin lokalnega anestetika. Enostavna aspiracija lahko


9

razkrije intravensko mesto, ampak to ni popolnoma zanesljivo, saj lahko pri testu z

negativnim tlakom posesamo žilno steno proti epiduralni konici in jo zamašimo. Bolje je

spustiti kateter pod nivo hrbtenice in dovoliti, da morebitna kri izteka s pomočjo

gravitacije. Če je po katetru vidna kri, je potrebno epiduralni kateter odstraniti in ga

ponovno vstaviti. Če po katetru priteka okrvavljena tekočina, to lahko pomeni, da je kateter

morda v žili, ni pa to dokončna potrditev. V takem primeru lahko za določanje lokacije

katetra ali igle uporabimo testni odmerek lokalnega anestetika (Scott, 1995).

V primeru, da kateter kljub testiranju zaide v žilo, začuti porodnica po testnem odmerku

lokalnega anestetika kovinski okus v ustih, postane omotična, lahko ima krče ali motnje

srčnega ritma in je potrebno hitro ukrepanje.

Scott (1995) prav tako pravi, da lahko glavni odmerek lokalnega anestetika povzroči

toksičen učinek, če ga dajemo prehitro, saj ga vseeno lahko nehote dajemo v epiduralno

veno, kljub temu, da je imel testni odmerek negativni rezultat. Zato je zelo pomembno, da

glavni odmerek lokalnega anestetika dajemo zelo počasi. Alternativni pristop je aplikacija

lokalnega anestetika v nizkih odmerkih, npr. 5 ml vsakih 5 minut, dokler ni dosežena

zadostno lajšanje bolečine.

3.4.1.8 Punkcija dure – trde možganske ovojnice

Večina punkcij trde možganske ovojnice se zgodi zaradi nekontroliranih nenadnih gibov

igle, ob predrtju rumenega ligamenta oz. vezi hrbtenice. Punkcija trde možganske ovojnice

se diagnosticira z odstranitvijo brizgalke in opazovanjem cerebrospinalne tekočine ali

likvorja, ki izteka po epiduralni igli. Likvor se razlikuje od tekočine v brizgalki po

temperaturi in po prisotnosti glukoze (Scott, 1995).

3.4.1.9 Kateter v spinalnem prostoru

Če predremo trdo možgansko ovojnico in vstopimo v spinalni prostor, je pritok

cerebrospinalne tekočine skozi debeli lumen igle tako obilen, da je malo verjetno, da je bila

epiduralna igla na pravem mestu. Rezultat tega je postpunkcijski glavobol (Scott, 1995).


10

3.4.1.10 Postpunkcijski glavobol

Postpunkcijski glavobol je lahko resno izčrpavajoč in nastane zaradi uhajanja

cerebrospinalne tekočine skozi vbodno mesto (narejeno z iglo) v trdi možganski ovojnici.

Pri tem je pomembna velikost vboda, kar je odvisno od debeline epiduralne igle, od

usmerjenosti igle in števila vbodov v trdo možgansko ovojnico. Prav tako se zdi, da je

odvisen od starosti porodnice, mlajše paciente bolj prizadene kot starejše. Glavobol ima

izrazito klinično sliko, ki je jasno povezana z držo, močnejši je pri sedenju ali stanju in

izzveni pri ležanju. Običajno se začne po enem dnevu, lahko pa šele po treh dneh.

Nezdravljen lahko traja več dni, da popolnoma mine. V primeru, da glavobol ni preveč hud

uporabljamo oralne analgetike. Če glavobol vztraja ali če jasno onesposobi porodnico, je

potrebno agresivnejše zdravljenje. Sem spada izvedba »blood patch« oziroma krvnega

obliža, tako imenovana epiduralna injekcija s porodničino krvjo. Anesteziolog vzame 10-

15ml porodničine krvi in jo aplicira v epiduralni prostor po katetru, če ga porodnica še ima

ali preko igle z novim zbadanjem, če je bil epiduralni kateter že odstranjen. To povzroči

takojšnje povečanje cerebrospinalnega tekočinskega pritiska (olajšan glavobol) in ustavi

nadaljnjo puščanje cerebrospinalne tekočine. Aplicirana kri naredi strdek v epiduralnem

prostoru za več dni. Če se po takem zdravljenju glavobol še vedno ponavlja, lahko to

tehniko, »blood patch« − krvnega obliža, ponovimo (Scott, 1995).

3.4.1.11 Retenca urina − nezmožnost spontanega uriniranja

Nekatere porodnice med porodom ne morejo same urinirat. Pri teh porodnicah je potrebna

katetrizacija sečnega mehurja na dve do tri ure.

3.4.2 Zelo redke komplikacije in stranski učinki

Ni posega v naše telo, ki ne bi bil povezan s kakršnim koli, pa četudi banalnim,

problemom, pojasnjuje Grmek (2007). Zavedati se moramo, da je vstavljanje katetra v naše

telo poseg in tako kot kateri koli poseg predstavlja možnost zapletov. Tudi sama tehnika je

izbirna, kar pomeni, da jih ne izvajamo pri tistih bolezenskih stanjih, ki predstavljajo sama

po sebi povečano tveganje za kateri koli poseg. V literaturi (Grmek, 2007) so opisani

številni možni zapleti. Najhujši, to so tisti, ki potrebujejo agresivno zdravljenje, so na srečo


11

zelo redki in bi se po neki statistični verjetnosti na našem področju smeli dogoditi le vsakih

nekaj let.

3.4.2.1 Stalne nevrološke okvare

Nevrološke okvare, ki so lahko dolgotrajne ali celo trajne, so najbolj strah vzbujajoče

komplikacije področne anestezije. Obstaja več vzrokov za to okvaro. Za morebitno nastalo

nevrološko komplikacijo ali sum nanjo mora strokovnjak nujno podati mnenje in poskušati

ugotoviti natančen vzrok za njo. Če obstaja sum na utesnitev živčnih struktur v spinalnem

prostoru, je potrebno narediti urgentno laminektomijo, to je operativni poseg, pri katerem

odstranimo trne (procesus spinosus) in lamine na prizadetem segmentu vretenc do

medvretenčnih sklepov. V poštev pride pri zožitvi (stenozi) hrbteničnega kanala. S tem

posegom se vreča trde možganske ovojnice sprosti, izboljša se prekrvitev hrbtenjače in

zmanjša se pritisk na živčne korenine.

Sicer pa je potrebno stanje spremljati s pregledi in z modernimi tehnikami slikanja, ki bodo

pojasnile diagnozo in določili prisotnost in obseg katerekoli obstoječe bolezni.

Glavni vzroki nevroloških problemov so:

poškodba živca;

sindrom sprednje spinalne arterije;

arahnoiditis (adhesive arachnoiditis) − vnetje ene od membran (možganskih

ovojnic), ki obkroža in ščiti živce centralnega živčnega sistema, vključno z

možgani in s hrbtenjačo;

lezije v spinalnem kanalu (hematom ali absces);

pnevmotoraks, to je zrak ali plin v poprsnični (plevralni) votlini zaradi

diagnosticiranja ali zaradi spontanega nabiranja kot posledica poškodbe ali

patoloških procesov, ki se kaže z bolečinami v prsnem košu, občutkom dušenja in

kratko sapo;

glavobol (Scott, 1995).

3.4.2.2 Epiduralni hematom

Epiduralni hematom je krvavitev v prostor med notranjo tabulo lobanje in trdo možgansko

ovojnico − duro mater. Razvije se zaradi krvavitve iz srednje meningealne arterije ali

redkeje meningealne vene ali duralnih sinusov (Strojnik, 2006).

http://sl.wikipedia.org/wiki/Zrak

http://sl.wikipedia.org/wiki/Plin

http://sl.wikipedia.org/wiki/Poprsni%C4%8Dna_votlina

http://sl.wikipedia.org/w/index.php?title=Po%C5%A1kodba&action=edit&redlink=1

http://sl.wikipedia.org/wiki/Patologija

http://sl.wikipedia.org/wiki/Bole%C4%8Dina

http://sl.wikipedia.org/wiki/Prsni_ko%C5%A1


12

3.4.2.3 Epiduralni absces

Bunc et al. (2011) navajajo, da je spinalni epiduralni absces resna, vendar dobro znana

bolezen z pogostostjo pojavljanja od 0,2 do 2 primera na 10.000 bolnišničnih sprejemov

letno. Klinična slika iatrogenega spinalnega epiduralnega abscesa, torej povzročenega z

medicinskimi postopki, se kaže z različnimi simptomi, od hudih bolečin v predelu

hrbtenice do visoke vročine. Pogosti znaki so lokalna občutljivost na dotik, povečano

število levkocitov in nevrološki izpadi različne intenzivnosti. Poteka v štirih stopnjah:

najprej nastopi močna bolečina v hrbtenici, ki ji sledijo bolečine posameznih živčnih

korenin, motorična oslabelost (vključno z motnjami mišic zapiralk) in končno paraplegija.

Inkubacijski čas traja navadno le nekaj dni. Za zdravljenje tega hudega zapleta po vstavitvi

epiduralnih katetrov je zelo pomembna čim prejšnja diagnoza in čim hitrejša kirurška

razbremenitev oz. odstranitev abscesa. Tako lahko povečamo možnost zmanjšanja trajnih

nevroloških okvar. Če 6 do 12 ur po nastanku nevroloških izpadov ne uspemo kirurško

odstraniti abscesa in sprostiti hrbtenjače, praktično ni več možnosti za ozdravitev.

Najpomembnejša diagnostična preiskava je magnetna resonanca tistega dela hrbtenice, kjer

je vstavljen kateter, nato pa čim hitrejša kirurška oskrba abscesa. Antibiotičnemu

zdravljenju, ki je sprva izkustveno, naj nemudoma sledi zdravljenje z antibiotikom tudi

daljše obdobje, ki ga izberemo glede na antibiogram- občutljivost izoliranih

mikroorganizmov na antimikrobna zdravila. Možne vstopne poti okužbe so: naselitev

bakterij preko krvi ali s krvjo, neposredna okužba preko injekcijskih igel, katetrov,

nesterilnih brizgalk in raztopin za vbrizganje, pa tudi migracija bakterij vzdolž katetra.

Bunc et al. (2011) prav tako omenjajo mikrohematome, ki naj bi bili vzrok okužbe, saj

olajšajo naselitev bakterij preko krvi ali s krvjo. Kljub vse bolj razširjeni zaščiti pred

nastajanjem krvnih strdkov, spinalni hematomi nastanejo redko. Najpogostejši dejavniki

tveganja so motnje v strjevanju krvi in zdravljenje, zdravljenje, ki preprečuje strjevanje

krvi. Epiduralni spinalni absces je redek, vendar nevaren zaplet z visoko smrtnostjo in

invalidnostjo kljub hitrim kirurškim posegom. Pomembni so natančni sterilni postopki ob

uvajanju katetra in spremljanje bolnikov po posegu ter odstranitev katetra, ko ta ni več

funkcionalen (Bunc et al, 2011).

3.4.2.4 Smrt

Ena izmed zelo redkih komplikacij je smrt.


13

3.5 Učinek na plod

Učinek področne analgezije na plod je ugoden, saj majhne količine lokalnega anestetika ali

opiata prehajajo v plodov krvotok, tako da je učinek klinično nezaznaven.

Slovenski avtorji, med njimi Pajntar in Novak - Antolič (1994), področno analgezijo

opisujejo kot analgezijo, ki zelo dobro zmanjša bolečino in ne vpliva neposredno na plod,

zato ima velike prednosti pred sistemsko analgezijo.

3.6 Etični vidik porodne epiduralne analgezije

Ena od osnovnih nalog vseh zdravstvenih delavcev je lajšanje bolečin. Tudi bolečina med

porodom, čeprav ni nujno, da je posledica patološkega dogajanja, sproži v porodničinem

organizmu in pri porajajočemu se otroku mnogo negativnih procesov, ki jih lahko brez

škode za mater in otroka s primerno metodo lajšanja bolečin preprečimo. Epiduralna

analgezija z nizkimi koncentracijami lokalnega anestetika in nizkimi odmerki opioidov je

dovolj učinkovita, ne zmanjša mišične moči porodnice, pravilno izvedena bistveno ne

podaljša poroda, ne povzroči zastoja poroda in ne vpliva zavirajoče na življenjske funkcije

novorojenca. Epiduralna analgezija je dovolj učinkovita in varna, da jo v primeru

neobstoječih kontraindikacij lahko priporočamo kot metodo izbora za lajšanje bolečin med

porodom. Vsaka žena bi morala imeti pravico do lajšanja bolečin med porodom (Zabavnik,

2012).

Porodnice se v materinski šoli seznanijo o možnostih lajšanja bolečin med porodom in o

možnostih epiduralne analgezije. Tiste, ki bi to metodo nameravale izbrati, se morajo vsaj

14 dni pred porodom obvezno udeležiti predavanja oziroma razgovora, ki ga vodi

anesteziolog, ki to metodo natančneje predstavi in jo glede na porodničino stanje, njene

želje, pričakovanja in morebitna spremljajoča obolenja tudi priporoča ali odsvetuje. Na

porodničino željo je lahko pri predavanju prisoten tudi porodničin partner. Nosečnica ima

tu priložnost, da vpraša vse, kar jo zanima, kar o tem že ve oziroma je prebrala ali pa so ji

povedali drugi. Če se porodnica s povedanim strinja, podpiše pisno privoljenje, da je z

vsem seznanjena. Seveda ima vse možnosti, da si premisli.

Potreben je tudi dogovor med porodnico in anesteziologom o komunikaciji tik pred

porodom. O dogovoru morata biti seznanjena tudi porodničar in babica, ki morata prav

tako soglašati z želeno metodo lajšanja bolečin in sodelovati pri njeni izvedbi.


14

3.7 Izvedba epiduralne analgezije

Uranjek in Juvan - Kramer (2006) razlagata, da se v prvi porodni dobi bolečina prenaša v

glavnem preko vlaken C. Ta vlakna so tanjša, slabo mielinizirana in imajo nizko hitrost

prevajanja. Imajo številne stike z drugimi nevroni v hrbtenjači nad in pod segmentom

vstopa v hrbtenjačo. Zaradi teh številnih stikov dajejo občutek slabo lokalizirane, difuzne,

visceralne bolečine. V drugi porodni dobi se bolečinski dražljaji prenašajo v glavnem

preko AS vlaken. Ti nevroni so širši, bolje mielinizirani in imajo hitrejše prevajanje kot

vlakna C. Tvorijo manj stikov z drugimi nevroni. Bolečina v drugi porodni dobi je zato

jasna, dobro umeščena, somatska. Porodnice opisujejo to bolečino bolj v področju

presredka kot v trebuhu. Daje jim občutek potrebe po pritiskanju. Oba občutka zaznavanja

bolečine se medsebojno ne izključujeta.

Bates et al. (v Uranjek in Juvan - Kramer, 2006) so s pomočjo katetra, vstavljenega v

maternico, merili aktivnosti maternice v drugi porodni dobi. Ugotovili so značilno manjšo

aktivnost maternice v skupini z EDA in večje število izhodnih operacij. Med normalnim

vaginalnim porodom namreč raztezanje porodne poti stimulira senzorne impulze in tako

sproži nevrohumoralni refleks, posledica je hitro sproščanje oksitocina iz hipofize, ki mu

sledijo močni iztisni krči maternice. EDA z blokado avtonomnih živcev prekine ta refleks.

Aktivnost maternice se zmanjša in velikokrat ne zadostuje za spontani porod. EDA

povzroči tudi relaksacijo mišic medeničnega dna, zato se zatilje ploda težje zasuka za

sramnico, pri porodnici pa zmanjša potrebe po pritiskanju. Vendar je večina avtorjev prišla

do spoznanja, da podaljšanje druge porodne dobe ob EDA ni prineslo slabših perinatalnih

izidov kljub večjemu številu izhodnih vaginalnih operacij.

Nedvomno je pomen sterilnega delovnega okolja med vstavitvijo in delom z epiduralnimi

katetri zelo velik. Nujno je temeljito razkuževanje kože in sterilno pokrivanje mesta za

punkcijo ter ostali antiseptični ukrepi. Zanimivo je, da poročila o uporabi sterilne halje pri

uvajanju epiduralnega katetra niso enotna. Izkušnje kažejo, da je glavno vstopno mesto za

okužbo kateter, ki poteka skozi mesto kožnega vboda, skozi katerega nato potujejo

bakterije v globino. Najpogostejši povzročitelj je bakterija Staphylococcus aureus, ki naj bi

povzročala spinalni epiduralni absces v več kot 50 % primerov. Čiščenje vbodnega mesta

pred vstavitvijo katetra z 0,5-odstotnim klorheksidinom, raztopljenim v 80-odstotnem


15

alkoholu je značilno bolj učinkovito od čiščenja z 10-odstotnim povidon jodidom (Uranjek

in Juvan - Kramer, 2006).

Epiduralni kateter običajno vstavimo ob začetku poroda , ob dilataciji materničnega ustja 2

cm ali več ali v primeru zelo hude bolečine po dogovoru s porodničarjem tudi prej. Pred

vstavitvijo katetra vstavimo intravensko kanilo in porodnici damo ustrezno infuzijo 500–

1000 ml raztopine kristaloidov. Porodnica sedi ali leži na levem boku (slika 1).

Slika 1: Položaj porodnice med vstavljanjem epiduralnega katetra

Vir: Scott (1995, str. 169)

Epiduralni kateter, debeline 20 G, vstavljamo v ledvenem predelu hrbtenice na nivojih

L2−3, L3−4 ali L4−5 (slika 2).


16

Slika 2: Vstavljanje epiduralne igle

Vir: Scott (1995, str.95)

Za identifikacijo epiduralnega prostora uporabimo tehniko zmanjšanega upora tekočini −

»loss of resistance«, nato vstavimo kateter 3−4 cm v epiduralni prostor (slika 3). Položaj

katetra (slika 4) testiramo z aspiracijo in s testnim odmerkom lokalnega anestetika (2 ml

lidocaina 2 %).

Slika 3: Vstavljanje epiduralnega katetra

Vir: Scott (1995, str.173)


17

Na epiduralni kateter nastavimo kontinuirano infuzijo analgetične mešanice 0,1-odstotnega

levobupivacaina in opioida − 1 mikrogram Fentanila, s pomočjo protibolečinske črpalke

(PCA črpalka − patient control analgesia), s pretokom 12 ml/h in bolusom 10 ml.

Slika 4: Položaj epiduralnega katetra

Vir: Scott (1995, str. 173)

Med izvajanjem porodne analgezije kontinuirano spremljamo učinke blokade, občutek

težkih nog, mravljinčenja, porodničine in plodove življenjske funkcije ter ob motnjah

ustrezno ukrepamo. Pri vseh porodnicah na monitorju spremljamo vitalne funkcije ves čas

poroda, stanje ploda in popadke s kontinuirano kardiotokografijo. V primeru zastoja

poroda in potrebe po operativnem posegu lahko nadaljujemo z epiduralno anestezijo.


18

3.7.1 Vloga anestezijske medicinske sestre pri izvajanju EDA − pomoč pri vstavitvi EDK

(negovalni standard)

Delo anestezijske medicinske sestre je specifično, kakor je specifično delo anestezije v

celoti. Anestezijska medicinska sestra je vedno nekje v ozadju, manj vidna, vendar zelo

pomembna. To delo zahteva določeno raven sposobnosti, integriteto osebnosti, vztrajnosti

in konsistentnosti, kajti le ljudje s takšnimi značilnostmi zmorejo učinkovito opravljati

delo. Uspešno opravljanje dela medicinske sestre v anesteziji zahteva ustrezno raven

kognitivnih zmogljivosti, ustrezno raven spoznavnih sposobnosti ter integritete osebnosti

(Škof, 1992).

Negovalni standard: Učinkovito lajšanje in zdravljenje pooperativne (včasih tudi

kronične ali porodne) bolečine

NAMEN

- učinkovito lajšanje in zdravljenje pooperativne (včasih tudi kronične ali porodne)

bolečine.

CILJI

- zagotoviti ugodno počutje pacienta,

- izboljšati proces zdravstvene nege,

- zagotoviti hitrejše pooperativno okrevanje ter lažje izvajanje fizioterapije,

- zmanjšati število negativnih kliničnih posledic, ki vključujejo: pljučnice, embolije,

tromboze, slabo celjenje ran.

IZVAJALEC POSEGA - Dipl. med. sestra/dipl. zn., VMS.

ŠTEVILO IZVAJALCEV - 3 (zdravnik, 1−2 medicinski sestri),

- 1 medicinska sestra pomaga zdravniku,

- če pacient ne sodeluje, 1 medicinska sestra

pomaga vzdrževati položaj pacienta.

ČAS IZVAJANJA POSEGA - Poseg traja do ene ure, odvisno od stanja in


19

sodelovanja pacienta.

METODE IN TEHNIKE DELA - Aseptična metoda dela.

PRIPRAVA NA POSEG

Priprava materialov/pripomočkov

Na voziček, pogrnjen s 4 plastmi sterilnih

kompres, si pripravimo:

- 2-krat sterilne komprese za zaščito mesta

vstavitve EK,

- 2-krat sterilne gobice za umivanje in

razkuževanje mesta vstavitve EK,

- 10 sterilnih tamponov srednje velikosti,

- 2 ml brizgalko,

- 5 ml brizgalko,

- 10 ml brizgalko,

- 2-krat injekcijska iglo (G 18 - 1,2x40),

- 1-krat injekcijska iglo (G 22 - 0,7mm),

- set za epiduralni kateter,

- sterilni šivalni material (škarje, šivalnik,

pean, skalpel, šivalna nit z iglo) − po

dogovoru z izvajalcem,

- sterilno samolepilno sponko za pričvrstitev

EK na kožo.

Na delovno površino si pripravimo:

- sterilne rokavice (1 par),

- nesterilne pregledne rokavice,

- zdravila: 2 % Xylocain, 0,5 % Marcaine,

0,9 % raztopina NaCl (10 ml),

- sredstvo za čiščenje kože (5 % sterilno

milo),

- sredstvo za razkuževanje kože (70 %

alkohol s klorheksidinom-Spitaderm,


20

Priprava prostora

Priprava pacienta

jodova tinktura),

- ledvičko,

- fiksacijski material (prozorni obliži, Urgo

obliži).

- infuzijski sistem z 500 ml Solutio

Hartmanni,

- pripomočke za nastavitev i. v kanala po

standardu,

- zbiralnik za ostre predmete.

Ostali material:

- kirurška maska (2 kosa),

- kirurška kapa (2 kosa),

- koš za odpadke (PVC-vrečka),

- stol za izvajalca posega,

- pripomočki za čiščenje in razkuževanje

vozička,

- razkužilo za roke.

- Preiskovalnica/ambulanta, prostor, kjer

lahko zagotovimo pogoje asepse,

- zaprta okna in vrata,

- ustrezna temperatura prostora,

- v prostoru naj ne potekajo druge negovalne

intervencije.

Psihična:

- pacienta pomirimo in ga pripravimo na

sodelovanje,

- zdravnik pacienta seznani s cilji negovalne


21

Priprava izvajalca (asistenta) posega

intervencije, z načinom in časom izvedbe,

pričakovanimi rezultati ter morebitnimi

neugodnostmi in zapleti (obenem mora

pridobiti ustno soglasje pacienta za poseg),

- pri izvedbi posega upoštevamo

sprejemljive pacientove želje in zahteve.

Fizična:

- pacientu vstavimo venski pristop z

infuzijo,

- pacienta priključimo na monitor za nadzor

življenjskih funkcij,

- pacienta namestimo v ležeč položaj na

boku s k trupu pritegnjenimi koleni in

izbočeno hrbtenico ali v sedeč položaj s

spuščenimi rameni, upognjeno glavo in

rahlo nagnjeno hrbtenico naprej; pod noge

podložimo pručko ali stol (med posegom

pomagamo pacientu pri vzdrževanju

pravilnega položaja),

- pacientu s toplo milnico umijemo mesto

vstavljanja EK.

- Izvajalec in asistent (ali asistenta) si higiensko

umijeta in razkužita roke,

- nadeneta kirurške maske in kape,

- ponovno razkužita roke,

- izvajalec obleče sterilne kirurške rokavice,

- asistent obleče nesterilne pregledne rokavice.


22

IZVEDBA POSEGA

- Zdravniku podamo naročena zdravila,

katera si potegne v pripravljene

brizgalke,

- s sredstvom za čiščenje in razkuževanje

kože polijemo sterilni gobici,

- zdravnik razkuži mesto in okolico

predvidenega vboda in namesti zaščitne

komprese,

- bakterijski filter EK prebrizga z 0,9 %

raztopino NaCl,

- zdravnik vstavi EK, preveri položaj

katetra ter pacientu takoj vbrizga testni

odmerek lokalnega anestetika (asistent

nadzira življenjske funkcije),

- po končani vstavitvi EK očistimo kožo po

hrbtu, izvajalec dobro fiksira vbodno

mesto, ostali del katetra asistent fiksira s

prozornim obližem ob poteku hrbtenice

proti ramenu (izognemo se lopaticam, da

omogočimo pacientu neovirano gibanje),

- bakterijski filter označimo z nalepko

EPIDURALNO ter fiksiramo s posebnim

fiksacijskim (Stadt Lock) obližem ali pa ga

zaščitimo s sterilnim obližem 9x10 cm

(naredimo žepek).

OSKRBA PO POSEGU

Ureditev izvajalca posega

Oskrba pacienta

Oskrba pripomočkov/odpadkov

- Odstranimo dodatna zaščitna sredstva,

- higiena rok po standardu.

- Pacienta namestimo v njemu udoben položaj ter

ga dobro pokrijemo.

- Material za enkratno uporabo zavržemo v koš za

komunalne odpadke,

- material za večkratno uporabo (inštrumente),

mehanično očistimo, razkužimo, osušimo in


23

pripravimo za ponovno uporabo ali sterilizacijo,

- voziček mehanično očistimo in razkužimo,

umazano perilo pospravimo v koš za umazano

perilo,

- prostor pospravimo in ga pripravimo za novo

negovalno intervencijo

OPOZORILA - Pacienti, ki so zdravljeni z EK, so ves čas pod

nadzorom zdravnikov anesteziologov,

- nezadovoljivo analgezijo ali kakršnekoli zaplete

v zvezi z EK ureja zdravnik anesteziolog,

- pomembno je, da zelo natančno poznamo možne

zaplete in jih pravočasno opazimo; to so:

epiduralni absces, epiduralni hematom, izpad

katetra ali migracija v subarahnoidalni prostor,

aplikacija prevelikih odmerkov ali napačnih

zdravil,

- epiduralna analgetična mešanica se označi z

nalepko EPIDURAL, z vsebino zdravila, z

imenom in priimkom pacienta, kdo je zdravilo

pripravil, kdaj je bilo pripravljeno (datum in

čas), ter kateri zdravnik je terapijo naročil,

- v kolikor se predvideva, da bo zdravljenje po

EK končano in da bo kateter odstranjen,

medicinske sestre na oddelku pacientu NE

SMEJO dati zdravila proti strjevanju krvi, 12 ur

pred odstranitvijo EK in 12 ur po odstranitvi EK

(velika možnost krvavitve pri odstranjevanju

katetra).

DOKUMENTACIJA –

dokumentiranje

Po izvedeni negovalni intervenciji zabeležimo:

- vrsto posega,


24

- kako je pacient prenašal poseg,

- stanje vbodnega mesta,

- datum in uro vstavitve EK,

- uro prve aplikacije zdravila,

- vrsto in količino zdravila po naročilu

zdravnika anesteziologa,

- nadzor EA beležimo na obrazcu negovalne

dokumentacije (vitalni znaki, VAS, zapleti in

komplikacije),

- spremembe o zdravilu (doza, količina, čas) ustno

in pisno poročamo vodji zdravstvene nege na

oddelku.

OCENJEVANJE BOLEČINE - VAS-lestvica,

- opazovanje: položaj telesa, mimika, govor, videz

kože, gibljivost;

- pred in po aplikaciji analgetika, obvezno pa 20

minut po aplikaciji zdravila;

- medicinska sestra posluša, sliši, razume;

- potrebna ji je tudi intuicija in sposobnost

kritičnega presojanja;

- na osnovi tega kar opazi, postavi sum, opravi

meritve vitalnih funkcij (RR, pulz, dihanje).

Vir: Kušter et al. (2011)

3.7.2 Ocenjevanje bolečine

Bolečina je kompleksen problem, saj ne prizadene samo obolelega organa, temveč celoten

organizem obolelega in njegovo psiho. Povzroča vrsto vegetativnih reakcij v organizmu,

na primer od povišanega krvnega tlaka, hitrega utripanja srca do sproščanja stresnih

hormonov itd. (Cesar - Komar, 2008).


25

Bolečina je redni spremljevalec našega življenja, spremlja nas od rojstva pa vse do smrti.

Predstavlja tako pomemben medicinski, družbeni, socialni in ekonomski problem, da bi

moralo biti zanimanje za razvoj bolečinske medicine pri nas dosti večje. Bolečina je zelo

relativna, težko jo je opredeliti, dostikrat je ne moremo popolnoma odvzeti, lahko pa jo

lajšamo in jo naredimo znosno. Če nam bo uspelo vsaj to slednje, smo naredili zelo veliko

za človeka, ki trpi zaradi bolečin. Cesar - Komarjeva (2008) tudi razlaga, da je bolečina

neprijetna, čutna ter vselej subjektivna in ni vedno posledica bolečega dražljaja ali

poškodovanega tkiva. Bolečina je stanje, ko oseba doživ1ja in izraža močno neugodje in

neprijetne občutke.

Jakost bolečine je možno meriti, čeprav je rezultat merjenja subjektiven podatek.

Pomembno je, da je pri ocenjevanju in vrednotenju vedno vključen bolnik kot aktivni

udeleženec.

Poleg jakosti bolečine ocenjujemo tudi učinek zdravljenja in bolnikovo psihološko stanje.

Pomen merjenja bolečine v klinični praksi:

- merjenje bolečine je potrebno za postavitev diagnoze,

- jakost bolečine je treba določiti za oceno učinka terapije in spremljanje le-te,

- merjenje bolečine je potrebno pri raziskavah o kontroli bolečine.

Vizualna analogna skala − VAS je najbolj pogosto uporabljena lestvica za merjenje bolečin

in merjenje lajšanja bolečin. Skalo predstavlja ravna črta s skrajnima jakostma bolečine

(slika 5). Ponavadi je dolga 10 cm; na enem koncu je oznaka »ni bolečin«, na drugem pa

»neznosna bolečina«. Bolnik na črti sam označi stopnjo jakosti bolečine (Obran, 2000).


26

Slika 5: VAS skala

Vir: Cesar-Komar (2008)

S pomočjo VAS (vizualno analogne skale) pacient še sam oceni jakost bolečine. Izmerjeno

vrednost medicinska sestra dokumentira. Osnovna naloga medicinske sestre pri lajšanju

bolečine je pacienta vprašati, če ga boli, verjeti, da ga boli in ukrepati. Ocenjevanje

bolečine je osnova pomoči, ki jo medicinska sestra posveča pacientu, ki trpi bolečino.

Negativen odnos do bolečine in pomanjkljivo znanje sta glavna razloga za napake pri

ocenjevanju pojava bolečine (Kušter in Bahč, 2011).

Cesar - Komarjeva (2008) pravi, da je merjenje bolečine in zapisovanje njene jakosti v

bolniški karton naloga in želja slovenskega združenja za zdravljenje bolečine - SZZB;

pripomogla naj bi k uveljavitvi bolečine kot petega vitalnega znaka ob krvnem tlaku,

pulzu, zavesti in temperaturi. To je načrt in prioriteta tudi vseh svetovnih organizacij za

zdravljenje bolečine, katerih del je združenje SZZB, to sta EFIC – European Federation

Chapters in IASP – International Association for Study of Pain.

3.8 Izbor učinkovin za epiduralno analgezijo

Za lajšanje porodne bolečine z EDA uporabljamo različne analgetične mešanice. Idealno

analgetično mešanico je težko izbrati. Najpogosteje uporabljamo analgetično mešanico, ki

vsebuje: 40 ml FR, 10 ml 0,5 % Chirocaina, 2 ml (0,1 mg) Fentanila. Navadno teče

infuzija 12 ml/uro z možnostjo bolusa 10/ml vsako uro, to je 0,1-odstoten levobubivacain +

1ug Fentanila.


27

Vedno uporabljamo enako koncentracijo analgetične mešanice, prilagajamo le količino

oziroma odmerek, ki je odvisna glede na stopnjo bolečine in učinka lajšanja bolečine.

Pri porodnicah vsakih 20 minut beležimo uspešnost lajšanja porodne bolečine z uporabo

vizualne analogne skale (VAS), krvni tlak in pulz, višina blokade, zaplete analgezije,

količino porabljene analgetične mešanice in trajanje EDA.

Zaznavanje bolečine med porodom je odvisno predvsem od porodnice, kakovost in

intenzivnost bolečine pa se z napredovanjem poroda spreminjata. Analgetične mešanice

vsebujejo različne koncentracije lokalnih anestetikov (v nadaljevanju LA) in opioidov. LA

so zdravila, ki se uporabljajo lokalno in blokirajo živčno prevajanje senzornih impulzov iz

periferije v osrednje živčevje. Odpravijo občutek bolečine (v večjih količinah tudi

motorično aktivnost) na omejenem področju telesa, ne da bi pri tem povzročili nezavest.

Najpogosteje uporabljeni LA so bupivacain, levobupivakain in ropivacain. Fentanil in

Sufentanil sta najpogosteje uporabljena opioida. Mešanica, ki zagotavlja učinkovito

analgezijo in povzroča minimalno motorično blokado, je za lajšanje porodne bolečine

najbolj primerna. Fentanil je sintetični analgetik, približno 100-krat močnejši od morfina in

800-krat močnejši od petidina. Uporablja se tako sistemsko kot epiduralno in spinalno.

Delovanje nastopi v 2−3 minutah po intravenoznem dajanju v odmerku po 25−50 ig

oziroma v 10 minutah po 100 ig intramuskularno. Je kratko delujoči analgetik, deluje

30−60 minut. Sufentanil, sintetični opioid, se uporablja predvsem pri področnih oblikah

lajšanja bolečin pri porodu. V obliki intravenske aplikacije ima slabši analgetični učinek in

več neželinih učinkov pri novorojenčku.

3.8.1 PCEA-črpalka

PCEA − Patient Controlled Epidural Analgesia − je metoda, ki omogoča pacientu z

bolečinami, da sam uravnava svojo bolečino. Infuzijo analgetične mešanice je možno

programirati po naročilu.


28

Slika 6: PCEA črpalka

Vir: lasten, 2014

PCEA − Patient-controlled epidural analgesia − je relativno nova metoda za vzdrževanje

porodne analgezije. Pri porodnicah, pri katerih za lajšanje porodne bolečine uporabljamo

PCEA metodo, je manjša verjetnost za dodatne postopke anesteziologov, porodnice

potrebujejo nižje odmerke lokalnih anestetikov in imajo manj motoričnih blokad (Vyver, et

al., 2002).

Če je črpalka programirana in deluje, kot je bilo predvideno, je zelo malo verjetno, da pride

do predoziranja z zdravili.

3.9 Dokončanje poroda z izhodnim posegom

Za zastoj v drugi porodni dobi obstajajo objektivni dejavniki, kot so prevelik plod za

konkretno nosečnico (kefalopelvina disproporca) ali druge ovire, ki plodu preprečujejo

ustrezno vstopanje v medenico in prehod skozi porodni kanal (nepravilna glavična vstava –

npr. čelna vstava), prešibki popadki, slabost popadkov ipd. Če gre za absolutne ovire, je v

tem primeru edini način za varno dokončanje poroda carski rez, pri relativnih ovirah pa se

porodničarji lahko odločijo za tako imenovano porodniško izhodno operacijo (Pušenjak,

2012).


29

3.9.1 Vakuumska ekstrakcija ploda in kleščni porod

Za dokončanje poroda z vakuumsko ekstrakcijo se porodničar odloči, kadar pride do

zastoja v napredovanju poroda zaradi komplikacij pri materi (npr. nekatere srčno-žilne

bolezni, nevarnost odstopa mrežnice, izčrpanost itd.) ter kadar predvideva, da bi spontani

porod trajal tako dolgo, da bi lahko prišlo pri plodu do večjega pomanjkanja kisika

(Gradecki, 2004).

Zaradi očitkov, da povzroča vakuumski porod nekatere poškodbe pri materi in poškodbe

glavice otroka, obstaja med porodnicami nekakšen strah pred tem porodom.

Gradecki (2004) pravi, da dolgoletne izkušnje kažejo, da so poškodbe matere, predvsem pa

ploda, ob pravilni in indicirani uporabi minimalne. Prav nasprotno pa lahko predolgo

odlašanje z dokončanjem poroda povzroči nekatere okvare pri plodu.

3.9.2 Carski rez

V nekaterih primerih carski rez predlagajo, ko se že mudi in je porod že v teku. To

imenujemo urgentni carski rez. Predlagajo ga zaradi slabega napredovanja poroda, zaradi

slabšanja plodovega stanja ali zaradi kombinacije obojega (Wee et al., 2003).

3.9.2.1 Carski rez v subarahnoidni ali spinalni anesteziji

Subarahnoidna (ali spinalna) anestezija je največkrat uporabljena metoda. Uporabi se

lahko ob predvidenem ali urgentnem carskem rezu. Pričetek delovanja subarahnoidne

anestezije je zelo hiter in količina potrebnega anestetika majhna. Spinalna anastezija je

tehnika regionalne anestezije, ki jo izvedemo tako, da lokalni anestetik vbrizgamo v

subarahnoidni prostor, tega pa prepoznamo po iztekanju likvorja skozi punkcijsko iglo

(Wee et al., 2003).

3.9.2.2 Carski rez v epiduralni anesteziji

Epiduralna porodna analgezija se lahko nadaljuje za carski rez v epiduralno anestezijo po

že vstavljenem epiduralnem katetru. To dosežemo z odmerkom lokalnega anestetika večje

koncentracije. V primerjavi s subarahnoidno anestezijo je za anestezijo preko epiduralnega

katetra potrebna večja količina lokalnega anestetika in potreben je daljši čas za nastop

anestezije (Wee et al., 2003).

http://sl.wikipedia.org/wiki/Anestezija

http://sl.wikipedia.org/wiki/Lokalni_anestetik

http://sl.wikipedia.org/w/index.php?title=Subarahnoidni_prostor&action=edit&redlink=1

http://sl.wikipedia.org/wiki/Likvor

http://sl.wikipedia.org/w/index.php?title=Punkcijska_igla&action=edit&redlink=1


30

3.9.2.3 Carski rez v kombinirani subarahnoidno epiduralni anesteziji (CSE)

Kombinirana subarahnoidno epiduralna anestezija ali CSE je kombinacija obeh metod.

Subarahnoidno anestezijo uporabimo za carski rez, po epiduralnem katetru pa kasneje

dodajamo dodatni anestetik, v kolikor je potrebno za operacijo in za lajšanje bolečin po

operaciji (Wee et al., 2003).

3.10 Subarahnoidna − spinalna analgezija v porodni sobi

Postopek izvajanja je enak kot pri epiduralni blokadi, vendar s to tehniko anesteziolog s

posebno spinalno iglo (ponavadi debeline 26 G) vbrizga v spinalni prostor enkratni

odmerek učinkovin. Učinek blokade nastopi hitreje kot pri epiduralni blokadi, zato se

uporablja pri porodnicah z bolj napredovanim porodom in močno bolečino (Reš –

Muravec, 2003).

3.11 Uporaba epiduralne analgezije v Sloveniji

V Splošni bolnišnici Slovenj Gradec smo epiduralno porodno analgezijo (EDA) prvič

izvedli januarja leta 2003 in smo jo od takrat dalje izvajali še naprej. Od februarja leta

2004 pa se je služba anesteziologov v bolnišnici organizirala tako, da je postala epiduralna

porodna analgezija dosegljiva, na željo porodnic ali zaradi medicinske indikacije, ves čas.

V Splošni bolnišnici Slovenj Gradec je retrospektivna analiza porodov pokazala, da se je v

letu 2006 za porodno epiduralno analgezijo odločilo 175 porodnic od skupno 851 porodov,

kar je 20,56% vseh, ki so rodile v tej bolnišnici. V večini so epiduralne analgezije

opravljene v dežurstvu ( v več kot 60 %), to je od 15 ure popoldan do naslednjega dne, 7

ure zjutraj. Porodnice so povprečno jakost bolečine ob EDA ocenile med prvo porodno

dobo z VAS 4, med drugo porodno dobo pa z VAS 3,53. Za ponovno odločitev lajšanja

porodne bolečine s pomočjo epiduralne analgezije bi se ponovno odločilo 80% porodnic.

V Splošni bolnišnici Jesenice sta Kern in Jurekovič (2007) predstavila retrospektivno

analizo porodov z epiduralno analgezijo v letu 2006, delovno obremenitev anesteziologov,

učinkovitost in uspešnost analgezije ter zadovoljstvo porodnic. V letu 2006 je porodno

epiduralno analgezijo izbralo 225 porodnic ali 38 % vseh, ki so rodile v Splošni bolnišnici


31

Jesenice. 59 % vseh opravljenih EDA so opravili v rednem delu, 41 % pa v času dežurne

službe. Porodnice so povprečno jakost bolečine med porodom ob analgeziji ocenile z VAS

4. Za ponoven porod s EDA bi se odločilo 96 % porodnic.

Reš – Muravec et al., (2003) so predstavili z retrospektivno raziskavo izkušnje z EDA v

bolnišnici za ženske bolezni in porodništvo Postojna, ki so jo izvedli v letu 2002. Od 1048

vseh porodnic je EDA uporabilo 147 porodnic, kar je 14,02 % vseh, ki so rodile v

bolnišnici Postojna. V bolnišnici za ženske bolezni in porodništvo Postojna so epiduralno

porodno analgezijo prvič izvedli novembra leta 1999 in jo potem izvajali v posameznih

primerih. Od 1. 1. 2002 pa so se organizirali tako, da je postala epiduralna porodna

analgezija dosegljiva, na željo porodnic, ves čas. Zadovoljstvo žensk je bili večje ali kot

pričakovano v kar 92,5 %.

V Izolski porodnišnici je retrospektivna raziskava pokazala, da je 10 % porodnic rodilo s

pomočjo EDA, v raziskovalnem obdobju od leta 2003 do leta 2006. Povprečna bolečina,

ocenjena po lestvici VAS, je bila največja pred uporabo EDA (VAS 7), najmanjša med

porodom (VAS 1,5) in nekoliko večja med iztisom (VAS 2,7). Večina porodnic je bila z

uporabo EDA zadovoljnih, 92 % porodnic je analgezijo dan po porodu ocenilo kot dobro

ali zelo dobro (Verem et al., 2009).

V Sloveniji epiduralna porodna analgezija še ni tako razširjena kot v nekaterih

zahodnoevropskih in skandinavskih državah. V letu 2000 je bilo v Sloveniji opravljenih 42

primerov epiduralne porodne analgezije, kar predstavlja le 0,2% vseh porodov (Reš –

Muravec et al., 2003).

Po svetu je odstotek izvajanje te vrste lajšanja porodne bolečine zelo različen. Pogojen je

krajevno, kulturno in finančno. Pred leti je bilo povprečje v Evropi pri porodih približno 30

odstotkov. Tak porod je v skandinavskih državah skoraj praksa, saj se izvaja kar v 90

odstotkih, nad povprečjem sta na primer tudi Škotska in Irska. Manj pogost je v nemško

govorečih državah. Samo kot zanimivost; v Izraelu je epiduralne analgezije ob porodu

deležno približno 70 odstotkov porodnic (Grmek, 2007).


32

4 RAZISKOVALNA METODOLOGIJA

4.1 Raziskovalna vprašanja

1. Kolikšen delež porodnic se poslužuje epiduralne analgezije v določenem obdobju?

2. Ali epiduralna analgezija izpolni pričakovanja porodnice o porodu brez bolečine?

3. Ali epiduralna analgezija zmanjša porodno bolečino na minimum (VAS < 3)?

4. Ali starost in stopnja izobrazbe porodnice vplivata na odločitev o uporabi porodne

epiduralne analgezije?

5. Ali ima epiduralna analgezija stranke učinke in zaplete (mravljinčenje nog in

občutek težkih nog, slabost in bruhanje, srbenje, glavobol, padec krvnega tlaka,

bolečine v križu) v nizkem deležu?

4.2 Raziskovalne metode

Uporabili smo deskriptivno in kvantitativno metodo dela. Za potrebe empiričnega dela smo

zbrali, analizirali in sintetizirali primarni ter sekundarni viri podatkov. Primarne podatke

smo pridobili z delno strukturiranim anketnim vprašalnikom, odprtega in zaprtega tipa, ki

je vseboval sedemnajst (17) vprašanj.

S pomočjo retrospektivne raziskave porodov v obdobju od 22. 1. 2003, ko je bila

opravljena prva porodna epiduralna analgezija v Splošni bolnišnici Slovenj Gradec, do 31.

12. 2006 smo dobili podatke o deležu porodnic, ki so se posluževale epiduralne analgezije

v omenjenem obdobju, prav tako smo dobili delež dokončanja porodov, stranske učinke,

komplikacije in zaplete pri uvajanju epiduralnega katetra, trajanje EDA od vstavljenega

epiduralnega katetra do poroda, jakost bolečine (VAS-lestvico). Podatke smo pridobili s

pomočjo zapisnikov o poteku epiduralne analgezije, ki ga do konca poroda izpolnjuje

anesteziolog ob porodnici v porodni sobi. V zapisnik se beleži tudi čas in mesto vstavitve

epiduralnega katetra, vrsta dane analgetične mešanice, pri porodnici se spremljata krvni

tlak in pulz, merjena vsakih 20 minut.


33

Rezultate, ki omogočajo primerjanje med porodnicami z epiduralno analgezijo in skupino

porodnic, ki se niso odločile zanjo (starost in izobraženost žensk, zadovoljstvo porodnic,

jakost bolečine pred vstavljenim epiduralnim katetrom in med rojevanjem, čas trajanja

poroda) smo pridobili s pomočjo domače in tuje strokovne literature, z izsledki različnih

raziskav.

Kot merski instrument smo uporabili delno strukturirani anketni vprašalnik. Sestavljen je

bil iz dveh delov. Prvi del se je nanašal na demografske podatke o anketirankah (starost,

izobrazba). Drugi del je obsegal petnajst (15) vprašanj. Od tega je bilo trinajst (13)

vprašanj zaprtega tipa s podanimi odgovori, zadnji dve vprašanji sta bili odprtega tipa.

Anketni vprašalnik smo razvili za potrebe raziskave.

4.3 Postopek zbiranja podatkov

Raziskavo smo izvedli v Splošni bolnišnici Slovenj Gradec po predhodni pridobitvi

soglasja s strani vodstva službe zdravstvene nege na ginekološko-porodnem oddelku in

Etične komisije. Anketiranke so imele za reševanje anketnega vprašalnika na voljo tri

delovne dni, kolikor traja hospitalizacija otročnic na oddelku. Za izpolnitev vprašalnika so

potrebovale 10 minut. Sodelovanje v raziskavi je bilo prostovoljno, zagotovljena je bila

anonimnost. Pridobljene kvantitativne podatke smo analizirali in jih prikazali s pomočjo

računalniškega programa Microsoft Office Excel. Kvalitativno pridobljene podatke pri

dveh odprtih vprašanjih smo analizirali s pomočjo vsebinske analize besedila. Rezultati so

opisno, grafično in tabelarno predstavljeni v nadaljevanju specialističnega dela.

Retrospektivno raziskavo porodov z uporabo EDA v Splošni bolnišnici Slovenj Gradec v

raziskovalnem obdobju smo naredili tako, da smo naključno izbrali in pregledali

dokumentacijo 165 porodnic, ki so se v opazovanem obdobju odločile za EDA. Podatke

smo izračunavali s pomočjo programa Microsoft Excel.


34

4.4 Raziskovalni vzorec

Uporabili smo vzorec petdesetih (50) otročnic, ki so v času izvajanja raziskave rodile s

pomočjo epiduralne analgezije v Splošni bolnišnici Slovenj Gradec, ne glede na zaporedni

porod, starost in stopnjo izobrazbe. Sodelovanje je potekalo prostovoljno. Razdelili smo 61

anketnih vprašalnikov, vrnjenih je bilo 50 vprašalnikov (81,96 % realizacija vzorca).

Anketiranje se je izvajalo v mesecu februarju, marcu, aprilu in maju 2014.

V retrospektivno raziskavo smo vključili 165 naključno izbranih porodnic, ki so se v

opazovanem obdobju od 22. 1. 2003 do 31. 12. 2006 odločile za EDA. Vse porodnice, ki

so prejele EDA, so bile pred porodom seznanjene s kontraindikacijami, potekom poroda,

možnimi zapleti in stranskimi učinki. Porodnice so podpisale izjavo o soglasju − privolitev

za poseg.


35

5 REZULTATI

Graf 1: Starost porodnic

10 (20 %) anketiranih porodnic je starih od 15 do 20 let, 30 (60 %) anketiranih je starih od

21 do 30 let, 8 (16 %) anketiranih je starih od 31 do 40 let in 2 (4 %) anketiranki sta bili

starejši od 41 let.

Graf 2: Stopnja izobrazbe

3 (6 %) anketiranke so imele končano osnovnošolsko izobrazbo, 22 (44 %) anketirank je

bilo s končano srednješolsko izobrazbo, 6 (12 %) anketirank je bilo s končano višjo ali

visoko šolo, 16 (32 %) anketirank je bilo s končano fakulteto, 3 (6 %) anketiranke pa so

imele končan magisterij ali doktorat.

15-20 LET 20%

21-30 LET 60%

31-40 LET 16%

NAD 41 LET 4%

3

22

6

16

3

OSNOVNA SREDNJA

VIŠJA ALI VISOKA FAKULTETA

MAGISTERIJ ALI DOKTORAT


36

Graf 3: Porod brez lajšanja bolečine

Brez lajšanja porodne bolečine je predhodno rodilo 14 (28 %) anketiranih porodnic. 36 (72

%) anketirank je že uporabilo možnosti lajšanja porodne bolečine. 16 (44,44 %) porodnic

je uporabilo lajšanje bolečine že 1-krat, 15 (41,66 %) anketirank že 2-krat, 5 (13,88 %)

anketiranke že 3-krat, 4 ali več porodov pa ni imela nobena od kandidatk.

Graf 4: Število porodov z uporabo epiduralne analgezije

36 (72 %) anketirank je predhodno uporabilo porodno epiduralno analgezijo 1-krat, 14 (28

%) anketirank pa že 2-krat. 3-krat ali več je še ni koristila noben porodnica.

36

14

0

1X 2X 3X ALI VEČ


37

Graf 5: Izkušnje poroda z uporabo EDA

36 (72 %) anketirank je do sedaj vedno rodilo s pomočjo epiduralne analgezije. Da

rojevanje ni preveč bolelo, pravita 2 (4 %) porodnici, 4 (8 %) anketiranke pravijo, da je

malo bolelo, a ni dolgo trajalo. Da je zelo bolelo, a ni trajalo dolgo, je potrdilo 6 (12 %)

porodnic. Zelo je bolelo in je dolgo trajalo pri 2 (4 %) porodnicah.

Graf 6: Informiranost o lajšanju porodne bolečine

12 (19,04 %) anketirank je izvedelo za porodno epiduralno analgezijo od ginekologa, 6

(9,52 %) anketirank iz časopisa, 10 (15,87 %) anketirank s spletnih strani in forumov, 17

(26,98 %) anketirank od prijateljic, 11 (17,46 %) anketirank v šoli za starše, 7 (11,11 %)

anketirank od drugod.

0

5

10

15

20

25

30

35

40 ŠE NISEM RODILA

NI PREVEČ BOLELO

MALO JE BOLELO, A NIDOLGO TRAJALO

ZELO JE BOLELO, A NITRAJALO DOLGO

ZELO JE BOLELO, DOLGOJE TRAJALO

DRUGO

05

1015

20

DRUGO

V ŠOLI ZA STARŠE

OD PRIJATELJICE

S SPLETNIH STRANI,FORUMI

IZ ČASOPISA

OD GINEKOLOGA


38

Graf 7: Pričakovanje z lajšanjem porodne bolečine

6 (12 %) anketirank ni vedelo, kaj pričakovati. 24 (48 %) anketirank je vedelo, da bo z

lajšanjem porodne bolečine manj bolelo, 16 (32 %) anketirank je povedalo, da so

pričakovale, da bo malo bolelo in tiščalo in 4 (8 %) anketiranke so pričakovale porod brez

bolečin.

Graf 8: Vzroki za strah pred uporabo epiduralne analgezije

5 (10 %) anketirank je bilo strah komplikacij zaradi epiduralne analgezije, 17 (34 %)

anketirank je odgovorilo, da so se bale bolečine ob zbadanju epiduralnega katetra, 28 (56

%) jih je označilo drugo. Tukaj so anketiranke opisale: 10 (35,71 %) glavobol po

epiduralni analgeziji, 6 (21,42 %) ohromelosti nog, 2 (7,14 %) posledice za otroka, 10

(35,71 %) anketirank pa je odgovorilo, da jih ni bilo ničesar strah.

4

24

16

6

NISEM VEDELA KAJ PRIČAKOVATI DA BO MALO BOLELO IN TIŠČALO

DA BO MANJ BOLELO DA NE BO NIČ BOLELO

KOMPLIKACIJ

BOLEČINE OB ZBADANJU

DRUGO

5

17

28


39

Graf 9: Zadovoljstvo ob uporabi epiduralne analgezije

Večina porodnic, 33 (66 %) anketirank, je bila zelo zadovoljna z uporabo epiduralno

analgezijo, pri 13 (26 %) porodnicah je bilo lajšanje bolečine manj učinkovito, kot so

pričakovale, 4 (8 %) porodnice pa niso bile zadovoljne.

Graf 10: Težave med zbadanjem

Pri 35 (70 %) anketirankah ni bilo nobenih težav. 14 (28 %) anketirank je odgovorilo, da

so jih večkrat zbadali, 1 (2 %) anketiranka je omenila prebodeno trda možganska ovojnica.

66%

26%

8%

0% ZELO

MANJ KOT SEMPRIČAKOVALA

NISEM BILA ZADOVOLJNA

DRUGO

35

14

1 0

NE DA,VEČKRAT ZBADANJE DA,PREBODENA DURA DRUGO


40

Graf 11: Čas od vstavitve epiduralnega katetra do poroda

13 (26 %) anketirank je rodilo v 1 uri ali manj po vstavljenem epiduralnem katetru, 28 (56

%) anketirank v 2−3 urah po vstavljenem epiduralnem katetru in 9 (18 %) anketirank v več

kot 3 urah po vstavljenem epiduralnem katetru.

Graf 12: Težave zaradi uporabe epiduralne analgezije med porodom

V 37 (74 %) primerih ni bilo nikakršnih težav med porodom z epiduralno analgezijo, v 13

(26 %) primerih pa so bile težave med porodom, v smislu mravljinčenja nog (69,23 %) in

po mnenju porodnic do zastoja poroda (30,76 %).

0

5

10

15

20

25

30

1 uro ali manj; 13

2 do 3 ure; 28

več; 9

74%

26%

NE

DA


41

Graf 13: Težave po uporabi epiduralni analgeziji do odhoda domov

32 (64 %) anketirank je odgovorilo, da niso imele nikakršne težave po porodu do odhoda

domov. 10 (20 %) anketirank pravi, da so čutile bolečino na mestu vboda epiduralne igle, 8

porodnic (16 %) pa pravi, da so imele glavobol.

Graf 14: Ponovna odločitev za lajšanje porodne bolečine z EDA

40 (80 %) anketirank je odgovorilo, da se bodo v bodoče ponovno odločile za lajšanje

porodne bolečine s pomočjo epiduralne analgezije, 5 (10 %) anketirank pravi, da ne bodo

koristile te možnosti lajšanja bolečine in 5 (10 %) jih odgovarja, da še ne vedo, kakšna bo

njihova odločitev.

32

10

8

0

0 5 10 15 20 25 30 35

DRUGO DA,GLAVOBOL DA,BOLEČE MESTO VBODA NE

80%

10%

10%

DA

NE

NE VEM


42

Graf 15: Mnenje anketirank, ali je EDA izpolnila pričakovanja glede lajšanja

bolečine

Pri 27 anketirankah (54 %) je EDA izpolnila pričakovanje, 18 anketirank (36 %) je manj

bolelo, kot so pričakovale, 5 anketirank (10 %) pa je odgovorilo, da jih je bolj bolelo in pri

njih EDA ni izpolnila pričakovanj.

Kvalitativna obdelava podatkov:

Anketirankam smo zastavili dve vprašanji odprtega tipa v zvezi z njihovim zadovoljstvom

z delovnim timom, ki jih je obravnaval. Iz prejetih odgovorov smo izluščili nekatere izjave,

ki so prikazane v grafu številka 16.

Graf 16: Zadovoljstvo z delom tima

25 (50 %) porodnic je bilo zelo zadovoljnih z obravnavo celotnega tima, 14 (28 %)

porodnic je odgovorilo, da je bilo osebje prijazno, 3 (6 %) porodnice so opisale, da je bilo

0

10

20

3027

18

5

DA JE MANJ BOLELO JE BOLJ BOLELO

25

14

3 8

0

5

10

15

20

25

30

ZELO ZADOVOLJNA PRIJAZNOSTOSEBJA

PRISOTNOSTOSEBJA

DOBRA RAZLAGA,NAVODILA


43

osebje ves čas prisotno in 8 (16 %) anketirank je odgovorilo, da so vsi člani tima podali

dobre razlage in navodila.

Porodnice, ki so koristile porodno epiduralno analgezijo, so podale naslednje

pripombe, kritike, dodatna mnenja oz. doživljanja:

»Velik korak naprej za ženske.«

»Lažja odločitev za povečanje družine.«

»Zakaj trpeti, to je zgodovina.«

»Hvala vam!«

»Težko je sedeti pri miru med pikanjem, če so popadki zelo pogosti.«

Tabela 1: Prikaz števila porodov in števila epiduralne porodne analgezije od začetka

januarja 2003 do 2013 v Splošni bolnišnici Slovenj Gradec

povzeto po: Uranjek in Juvan-Kramer (2006)

Retrospektivna raziskava porodov z uporabo epiduralne analgezije, v obdobju od 2003 do

konca leta 2006 v Splošni bolnišnici Slovenj Gradec.

Tabela 2: Povprečna starost porodnice, mesto vstavitve EDK in trajanje poroda

POVPREČNA STAROST PORODNICE (n=165) 28,35 LET

MESTO VSTAVITVE EDK L2−L3, L3−L4,L4−L5

ČAS TRAJANJA PORODA (minute/ure) 211,27 / 3,5

povzeto po: Reš-Muravec et al., (2003)

Tabela 2 prikazuje podatke o starosti porodnic, mestu vboda in povprečnem času poroda.

LETO 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

PORODI 881 917 777 851 864 993 992 909 968 969 910

EDK 79 173 168 175 166 201 170 162 161 154 169


44

Tabela 3: Jakost bolečine (VAS) pred vstavitvijo EDK, v 1. porodni dobi (PD) in 2.

porodni dobi (PD) − povprečna vrednost

VAS PRED VSTAVITVIJO EDK (n=165) 6,21

VAS V 1. PD 4

VAS V 2. PD 3,53

povzeto po: Sredanović in Mrekun (2007)

Tabela 3 nam prikazuje podatke o jakosti bolečine – VAS.

Tabela 4: Podatki o zapletih pri uvajanju EDK

ZAPLETI UVAJANJA EDK (n=165) število/%

2-krat vbod 25/15,15

več vbodov 5/3,03

odstop 1/0,6

povzeto po: Uranjek in Juvan-Kramer (2006)

Tabela 4 nam prikazuje podatke o zapletih uvajanja epiduralnega katetra.

Tabela 5: Podatki o komplikacijah in zapletih med porodom

KOMPLIKACIJE in ZAPLETI EDA (n=165) število/%

bolečina na mestu blokade 4/2,42

motorična blokada − mravljinčenje 22 /13,33

intravenska vstavitev katetra 7/4,24

punkcija dure 1/0,6

bruhanje 1/0,6

slabost 1/0,6

Povzeto po: Uranjek in Juvan-Kramer (2006)

Tabela 5 nam prikazuje podatke o komplikacijah in zapletih med porodom pri lajšanju

poroda z epiduralno analgezijo.


45

6 RAZPRAVA

Izvedena raziskava nam je omogočila pridobitev podatkov, s katerimi smo lahko

odgovorili na zastavljena raziskovalna vprašanja. Raziskavo smo izvedli med porodnicami,

ki so koristile porodno epiduralno analgezijo v Splošni bolnišnici Slovenj Gradec, in s

pomočjo analize porodnih zapisnikov. Rezultati so pokazali, da so porodi z EDA varni ter

da je zadovoljstvo porodnic in učinkovito lajšanje porodne bolečine pripomoglo k vedno

pogostejši uporabi te metode.

Na raziskovalno vprašanje »Kolikšen delež porodnic se poslužuje epiduralne analgezije v

določenem obdobju?« lahko odgovorimo, da se je v obdobju od začetka EDA, to je od 22.

1. 2003 (opravljena prva EDA) do konca leta 2013 za to vrsto lajšanja porodne bolečine

odločilo 1.791 porodnic, kar je glede na skupno število vseh porodov v tem obdobju

(10.031) 17,85 %.

Največji delež porodnic z EDA je bil leta 2008 (201 porodnica), kar pomeni 20,24 % na

skupno število vseh porodov tega leta (993). Najmanjši delež porodnic se je EDA

posluževalo leta 2003, to je 79 porodnic ali 8,97 % na skupno število porodov v tem letu,

ki jih je bilo 881. To gre verjetno pripisati začetkom porodne epiduralne analgezije,

organizaciji dela, usposabljanju kadra in neseznanjenosti porodnic o tej vrsti lajšanja

bolečine.

Kot odgovor na raziskovalno vprašanje »Ali epiduralna analgezija izpolni pričakovanja

porodnice o porodu brez bolečine?« lahko odgovorimo, da je pri 54 % anketirank EDA

izpolnila pričakovanje, 36 % anketirank je manj bolelo, 10 % anketirank pa je odgovorilo,

da jih je bolj bolelo in pri njih EDA ni izpolnila pričakovanj. Iz raziskave je razvidno, da

EDA izpolni pričakovanja o zmanjšanju bolečine pri 90 % porodnic. Uporaba EDA

pomeni za porodnico izboljšanje kakovosti poroda. Podobno ugotavlja raziskava, kjer Reš

- Muravec et al., (2003) navajajo, da je zadovoljstvo porodnic z načinom lajšanja porodne

bolečine zelo veliko, ob sicer znanih zapletih, ki so primerljivi z literaturo, saj so v njihovi

raziskavi otročnice v kar 80 % porod z EDA ocenile bolje, kot so pričakovale, v 11,6 % so

ga ocenile kot so pričakovale, 6,1 % so ga ocenile huje, kot so pričakovale.

Retrospektivna raziskava nam je pokazala, da je porod v splošni bolnišnici Slovenj Gradec

časovno potekal 211,27 minut oziroma 3,5 ure. Reš - Muravec et al., (2003) pa ugotavljajo,


46

da so porodi z EDA daljši v primerjavi s kontrolno skupino brez EDA. Prav tako

ugotavljata tudi Sredanović in Merkun (2007), kjer je bil pri prvesnicah z občasno EDA v

nizkem odmerku porod nekoliko podaljšan, pogosteje dokončan z vakuumsko ekstrakcijo

(VE), delež carskih rezov pa je ostal enak. V primerjavi s skupino porodnic brez EDA se

izidi pri novorojencih niso bistveno razlikovali.

Sredanović in Merkun (2007) ugotavljata, da je porod pri prvesnicah z EDA v njihovi

raziskavi v povprečju trajal 27 minut dlje, druga porodna doba pa je bila daljša za 13

minut. Iz analize bolnic z EDA v primerjavi s parenteralno opioidno analgezijo lahko

poročamo o podaljšanju prve porodne dobe v povprečju za 42 minut in podaljšanju druge

porodne dobe za 14 minut.

Uranjek in Juvan - Kramer (2006), ki sta izvedli raziskavo o epiduralni analgeziji v Splošni

bolnišnici Slovenj Gradec, ugotavljata, da se trajanje poroda in prve porodne dobe ni

statistično pomembno razlikovalo pri porodnicah z EDA ali brez. Statistično značilno

daljša je bila pri vseh uporabnicah EDA, prvesnicah in mnogorodnicah, druga porodna

doba. Porodi z EDA pri prvesnicah so bili v tej raziskavi s povprečnim trajanjem 4,75 ure

bistveno krajši kot pri drugih raziskavah, pri katerih so trajali 9,8−13,2 ure. V tej raziskavi

je druga porodna doba trajala 44 min pri prvesnicah z EDA in 32 min v kontrolni skupini

prvesnic.

Kot odgovor na raziskovalno vprašanje »Ali epiduralna analgezija zmanjša porodno

bolečino na minimum (VAS<3)?« lahko odgovorimo delno pritrdilno, saj je bila povprečna

ocena bolečine z VAS med porodom 3,53.

Večina porodnic, to je 33 (66 %) anketirank, je bila zelo zadovoljnih z epiduralno

analgezijo, pri 13 (26 %) porodnicah je bilo lajšanje bolečine manj učinkovito, kot so

pričakovale, 4 (8 %) porodnice pa niso bile zadovoljne. Zanimiva je ugotovitev, da 40 (80

%) anketirank odgovarja, da se bodo v bodoče ponovno odločile za lajšanje porodne

bolečine s pomočjo epiduralne analgezije, čeprav pri 36 % EDA ni izpolnila pričakovanj. 5

(10 %) anketirank pravi, da ne bodo koristile to možnost lajšanja bolečine in 5 (10 %) jih

odgovarja, da še ne vedo, kakšna bo njihova odločitev.

Retrospektivna raziskava je pokazala, da je bila povprečna ocena bolečine z VAS pred

vstavitvijo epiduralnega katetra 6,21. Povprečna ocena z VAS v 1. porodni dobi je bila 4 in

ocena z VAS v 2. porodni dobi 3,53. Razlika v jakosti bolečine je bila torej od vstavitve


47

EDK do poroda za več kot 50 % nižja.

Uranjek in Juvan – Kramer (2006) navajata, da se vrednosti VAS v prvih 20 minutah in po

eni uri EDA niso pomembno razlikovale. Pri prvesnicah je bila višja kot pri

mnogorodnicah.

Na raziskovalno vprašanje »Ali starost in stopnja izobrazbe porodnice vplivata na

odločitev o uporabi porodne epiduralne analgezije?« lahko odgovorimo pritrdilno.

Ugotavljamo, da je bilo 20 % anketiranih porodnic starih od 15 do 20 let, 60 % anketiranih

je bilo starih od 21 do 30 let, 16 % anketiranih je bilo starih od 31 do 40 let in 4 %

anketirank je bilo starejši od 41 let. Največ porodnic, ki se odloča za EDA, je starih od 21

do 30 let (60 %), najmanj pa v starostnem obdobju od 31 do 40 let (4 %). Retrospektivna

raziskava nam je dala podatek, da je povprečna starost porodnice, ki je koristila epiduralno

analgezijo 28,35 let, kar sovpada z rezultatom anketne obdelave. Pri stopnji izobrazbe je 6

% anketirank imelo končano osnovnošolsko izobrazbo, 44 % sodelujočih anketirank je bilo

s končano srednješolsko izobrazbo, 12 % anketirank s končano višjo ali visoko šolo, 32 %

anketirank je bilo s končano fakulteto, 6 % anketirank pa je imelo končan magisterij ali

doktorat. Ugotovili smo, da je med porodnicami, ki se odločajo za epiduralno porodno

analgezijo v naši bolnišnici, statistično več srednje izobraženih žensk (44 %).

Z raziskavo, ki so jo izvedli Reš - Muravec et al. (2003) v bolnišnici za ženske bolezni in

porodništvo Postojna, so ugotovili, da je v skupini porodnic z epiduralno porodno

analgezijo statistično več višje in visoko izobraženih žensk, so starejše in več je prvorodk.

V naši bolnišnici je bilo od skupno 165 porodnic kar 92 prvorodk, 40 drugorodk in 33

mnogorodnic. V Postojni prav tako ugotavljajo, da je povprečna starost porodnic z EDA

30,4 leta, v kontrolni skupini brez lajšanja porodne bolečine pa 29,2 leti.

Na raziskovalno vprašanje »Ali ima epiduralna analgezija komplikacije in zaplete

(mravljinčenje nog in občutek težkih nog, slabost in bruhanje, srbenje, glavobol, padec

krvnega tlaka, bolečine v križu), v nizkem deležu?« lahko odgovorimo, da je bilo zelo

malo teh primerov. Največkrat (13,33 %) se je kot zaplet pojavilo mravljinčenje v eni nogi,

malo je bilo primerov vstavljenega epiduralnega katetra (4,24 %) v žilo in bolečine na

mestu blokade (2,42 %). Zanemarljivo malo je bilo punkcije trde možganske ovojnice, in

sicer v samo enem primeru od skupno 165 porodnic, kar je manj kot odstotek, ravno tako


48

redko sta se pojavili tudi slabost in bruhanje.

Iz pregleda literature smo ugotovili, da so v bolnišnici Postojna z raziskavo (Reš -

Muravec, 2003) navedli zaplete, kot so: oslabelost mišičnih udov, motena motorika,

srbenje, slabost, glavobol in padec krvnega tlaka, vendar ti zapleti niso bili visoki.


49

7 SKLEP

Podatki kažejo, da se za epiduralno porodno analgezijo bolj pogosto odločajo mlajše in

srednje izobražene ženske. Temu je verjetno vzrok dobra osveščenost, informiranost in

dostop do sodobnih medijev. Znano je, da je mlajše ženske bolj strah poroda, bojijo se

možnih zapletov, zato se želijo dobro pripraviti na porod.

Veliko število raziskav o EDA je težko primerjati, ker so uporabljene različne vrste

porodne analgezije, različna zdravila (lokalni anestetiki, opiatni analgetiki), različne

koncentracije zdravil, različni časovni (intermitentno, kontinuirano) načini aplikacije;

razlikujejo se raziskovalne skupine, tako po starosti porodnic, načinu začetka poroda,

izkušenosti porodniškega in anestezijskega tima.

Raziskava v Splošni bolnišnici Slovenj Gradec je pokazala, da je povprečna starost

porodnic z epiduralno analgezijo 28,35 let. Čas trajanja od vstavljenega epiduralnega

katetra do poroda je 211,27 minut oziroma 3,5 ure. Več porodnic je prvorodnic (55,75 %).

Navadno je mesto vstavljenega epiduralnega katetra L2-3 ali L3-4. Ocena jakosti bolečine,

merjena v VAS-lestvico, je pred epiduralno analgezijo za 50 % višja, to je ocena 6,12, na

koncu poroda pa ocena 3,53. V prvi porodni dobi je jakost bolečine ocenjena s 4. Zapleti

pri uvajanju epiduralnega katetra so v nizkem deležu. V 25 primerih (15,15 %) je bilo

potrebno dvakratno zbadanje, v 5 primerih (3,03 %) večkratno zbadanje, v 3 primerih (1,81

%) je prišlo do zastoja poroda, kjer je bilo treba narediti carski rez, v enem primeru (0,6 %)

pa je anesteziolog odstopil od vstavljanja epiduralnega katetra. Komplikacije in zapleti

med porodom so bili navedeni v zelo nizkem deležu. Največkrat, v 22 primerih, je prišlo

do motorične blokade (13,33 %), v 7 primerih (4,24 %) je bil kateter vstavljen v žilo, kjer

je bilo potrebno ponoviti zbadanje. Pri 4 porodnicah (2,42 %) so se pojavile bolečine na

mestu vboda katetra. Pri enem primeru (0,6 %) je bila prebodena dura, v dveh primerih

(1,2 %) pa je bilo prisotno bruhanje in slabost.

Najpogosteje so bili epiduralni katetri vstavljeni v dežurstvu (od 15 ure do 7 ure zjutraj). V

letu 2007, ko je bilo število epiduralnih analgezij v najvišjem številu, je bilo od skupno 166

epiduralnih analgezij kar 139 (82,58 %) narejenih v dežurstvu. Pri velikem deležu

anketirank, to je 27 (54 %), je porodna epiduralna analgezija izpolnila pričakovanja in jih

je manj bolelo.

Hvalevredna je ugotovitev, da je bila večina, to je 33 porodnic (66 %), zelo zadovoljnih z

epiduralno analgezijo in bi se za to vrsto lajšanja bolečine ponovno odločile.


LITERATURA

Bahč, L, Javornik, N, Paradiž, J. Epiduralna porodna analgezija v Splošni bolnišnici

Slovenj Gradec. V Z. z. Slovenije, Zagotavljanje kontinuirane zdravstvene nege: 1.

Simpozij: zbornik predavanj. Ljubljana: Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih

tehnikov za anesteziologijo, intenzivno nego in terapijo ter transfuziologijo, 2004: 162-

166.

Bates, RG, Helm, CW, Duncan, A, Edmonds, DK. Uterine activity in the second stage of

labour and the effect of epidural analgesia. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92: 1246-50.

Cesar - Komar, M, Pirc, J, Kožar, E. Akutna bolečina. Zbornik predavanj, 11. seminar o

bolečini z mednarodno udeležbo, Maribor, 1. in 2. junij, 2007. Maribor: Slovensko

združenje za zdravljenje bolečine, 2007:12-16.

Kern, A, Jurekovič, V. Porodna epiduralna analgezija. V Etična načela in dileme v

babištvu: zbornik predavanj. Ljubljana: Zveza društev medicinskih sester, babic in

zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester-babic, 2008: 3-5.

Kušter, A, Bahč, L. Negovalni standard zdravstvene in babiške nege in oskrbe. Učinkovito

lajšanje in zdravljenje pooperativne (včasih tudi kronične ali porodne) bolečine. Splošna

bolnišnica Slovenj Gradec, 2011.

Marin, E. Predstavitev dela babice in standardov babiške nege. V Babiška in zdravstvena

nega v sodelovanju / strokovni seminar iz sodobne babiške in zdravstvene nege Društva

medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Maribor. Maribor: Društvo medicinskih sester

in zdravstvenih tehnikov, 2005: 12-27.

Ninkovič, R. Nosečnost: vse o nosečnosti in porodu. Ljubljana: Cankarjeva založba, 1983.

Pajntar, M, Novak - Antolič, Ž. Nosečnost in vodenje poroda. Ljubljana: Cankarjeva

založba, 1994: 95-102.


Palmer, CM, D'Angelo, R, Paech, MJ. Obstretric Anasthesia. Oxford: BIOS Scientific

Publishers, 2002.

Petek, C. Lajšanje pooperativne bolečine s pomočjo PCA črpalk. V: Nunar Perko, A(ur),

Buček Hajdarevič, I (ur). Zbornik predavanj Sekcije medicinskih sester in zdravstvenih

tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji, Rogla, 15. in 16. april,

2005. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege, Zveza društev medicinskih sester ,

babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 2005: 92-5.

Petrun - Ulaga, M. Priročniku na pot. Klinična anesteziologija z zdravstveno nego za

medicinske sestre in tehnike. Ljubljana: Institut za anesteziologijo, Sekcija za

anesteziologijo in intenzivno medicino, 1994.

Rogers, R, Gilson, G, Kammerer - Doak, D. Epidural analgesia and active management of

labour: effects on length of labour and mode of delivery. Obstet Gynecol 1999, june; 93

(6): 995-8.

Salim, R, Nachum, Z, Moscovici, R, Lavee, M, Shalev E. Continuous compared with

intermittent epidural infusion on progress of labour and patient satisfaction. Obstet

Gynecol 2005, august; 106 (2): 301-6.

Scott, B. Techniques of Regional Anaesthesia. Norwalk, Connecticut: Mediglobe S.A,

1995.

Spindler, V, Hribar - Habinc, M. Standardi zdravstvene nege pri anesteziji in v

pooperativnem nadzoru. Klinična anesteziologija z zdravstveno nego za medicinske sestre

in tehnike. Ljubljana: Institut za anesteziologijo, Sekcija za anesteziologijo in intenzivno

medicino, 1994: 202-8.


Zabavnik, Z. Lajšanje pooperativne bolečine z epiduralnim katetrom. V: Nunar Perko,

A(ur), Buček Hajdarevič, I (ur). Zbornik predavanj Sekcije medicinskih sester in

zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji, Rogla, 15. in

16. april, 2005. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege, Zveza društev

medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 2005: 18-21.

Wilson, K. Zdravstvena nega – uvod v raziskovalno delo. Maribor: Zdravstveni dom dr.

Adolfa Drolca, 2002.

VIRI

Bunc, G, Ravnik, J, Velnar T. Iatrogeni spinalni epiduralni absces. Zdravstveni Vestnik,

2011;80: 325–30. Dosegljivo na:

http://www.dlib.si/details/URN:NBN:SI:DOC-SZ4JTA71/ (9.6.2013)

Capogna, G, Camorcia, M, Stirparo, S, Farcomeni, A. Programmed intermittent epidural

bolus versus continuous epidural infusion for labor analgesia: the effects on maternal

motor function and labor outcome. A randomized double-blind study in nulliparous

women. Anesth Analg. 2011 Oct;113(4):826-31. Dosegljivo na:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21788309 (2.1.2014)

Cesar - Komar, M. Merjenje bolečine z VAS – vizualno analogno skalo. Naša lekarna,

2008: 19. Dosegljivo na:

http://www.nasa-lekarna.si/clanki/clanek/merjenje-bolecine-z-vas-vizualno-analogno-

skalo/ (5.1.2014)

Goodman, S, Smiley, R, Negron, M, Freedman, P, Landau, R. A randomized trial of

break-through pain during combined spinal-epidural versus epidural labor analgesia in

parous women. Anesth Analg. 2009 January; 108(1): 246–251. Dosegljivo na:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2670780/ (23.12.2013)

http://www.dlib.si/details/URN:NBN:SI:DOC-SZ4JTA71/

http://www.nasa-lekarna.si/clanki/clanek/merjenje-bolecine-z-vas-vizualno-analogno-skalo/

http://www.nasa-lekarna.si/clanki/clanek/merjenje-bolecine-z-vas-vizualno-analogno-skalo/


Gradecki, M. Oblike poroda in lajšanja porodnih bolečin. 2004. Dosegljivo na:

http://med.over.net/forum5/read.php?117,2216142 (13.3.1013)

Grmek, S. Epiduralna analgezija pri porodu: še vedno tabu?. 2007. Dosegljivo na:

http://www.dnevnik.si/clanek/247782 (4.4.2014)

Kern, A, Jurekovič, V. Porodna področna analgezija v SB Jesenice v letu 2006.

Zdravstveni vestnik 2007; 76: 745-51. Dosegljivo na:

http://www.szd.si/user_files/vsebina/Zdravniski_Vestnik/vestnik/st07-11/745-751.pdf

(2.7.2014)

Krčevski - Škvarč, N. Lajšanje bolečine po operaciji. Medicinski mesečnik 2005; 29-34.

Dosegljivo na:

http://www.medicinski-mesecnik.com/strokovni_abstract/lajsanje_bolecine_poOP.htm

(28.9.2013)

Krčevski - Škvarč, N. Bolečina je tudi koristna. Portal Viva 2009. Dosegljivo na:

http://www.viva.si/%C4%8Clanki-o-boleznih-drugo/1392/Intervju-mag-Nevenka-

Kr%C4%8Devski-%C5%A0kvar%C4%8D-dr-med (29.9.2011)

Lavand'homme, P, Roelants, F. Patient-controlled intravenous analgesia as an alternative

to epidural analgesia during labor: questioning the use of the short-acting opioid

remifentanil. Acta Anaesthesiol Belg. 2009;60(2):75-82. Dosegljivo na:


Lee, S, Lew, E, Lim, Y, Sia, AT. Failure of augmentation of labor epidural analgesia for

intrapartum cesarean delivery: a retrospective review. Anesthesia & Analgesia 108.1

(2009): 252-254. Dosegljivo na:


Lovšin, B, Kosmina, B. Porodna epiduralna analgezija. 2013. Dosegljivo na:

http://www.sb-izola.si/index.php?page=static&item=109&tree_root=9 (26.12.2013)

http://med.over.net/forum5/read.php?117,2216142

http://www.dnevnik.si/clanek/247782


http://www.medicinski-mesecnik.com/strokovni_abstract/lajsanje_bolecine_poOP.htm

http://www.sb-izola.si/index.php?page=static&item=109&tree_root=9


Obran, S. Ocenjevanje in merjenje akutne pooperativne bolečine. Obzor Zdr N 2000; 34:

215-20. Dosegljivo na:

.dlib.si/stream/URN:NBN:SI:doc- 4 FL55N/a135d848.../PDF (17.3.2014)

Okutomi, T, Saito, M, Mochizuki, J, Kuczkowski, KM. Combined spinal-epidural

analgesia for labor pain: best timing of epidural infusion following spinal dose. Arch

Gynecol Obstet. 2009 Mar;279(3):329-34. Dosegljivo na:


Pušenjak, S. Nasveti za lažji in hitrejši porod. 2012. Dosegljivo na:

http://www.viva.si/Ginekologija-in-porodni%C5%A1tvo/8574/Nasveti-za-la%C5%BEji-

in-hitrej%C5%A1i-porod-pogovor-z-mag-Stankom-Pu%C5%A1enjakom# (2.3.2014)

Reš - Muravec, U, Pleško - Mlakar, A, Stopar, T, Grmek, S, Likar, R, Jordan, T, Merlo, A,

Tašev, I, Kristan, F. Naše izkušnje z epiduralno porodno bolečino. Zdravstveni vestnik 72,

2003: II:189-94. Dosegljivo na:

http://szd.si/user_files/vsebina/Zdravniski_Vestnik/vestnik/st3-s2/189-194.pdf

Sredanović, D, Merkun, M. Vpliv epiduralne porodne analgezije v nizkem odmerku na

potek in izzid poroda. Zdrav.vestn. 76, 2007:753-7. Dosegljivo na:


Strojnik, T. Epiduralni hematom. Medicinski Mesečnik, 2006; 2:331-7. Dosegljivo na:

http://www.medicinski-mesecnik.com/MM_06_11/MM_06_11_epiduralni-

hematom.pdf (29.1.2014)

Škof, M. Predstavitev psihičnih značilnosti dela anestezijske medicinske sestre ali kako

postati mala princeska. Zdravstveni Obzornik 26, 1992: 271-277. Dosegljivo na:

http://www.obzornikzdravstvenenege.si/Celoten_clanek.aspx?ID=a25b1fb5-e53e-4633-

9dd1-54578f574a36 (5.5.2014)

http://www.viva.si/Ginekologija-in-porodni%C5%A1tvo/8574/Nasveti-za-la%C5%BEji-in-hitrej%C5%A1i-porod-pogovor-z-mag-Stankom-Pu%C5%A1enjakom

http://www.viva.si/Ginekologija-in-porodni%C5%A1tvo/8574/Nasveti-za-la%C5%BEji-in-hitrej%C5%A1i-porod-pogovor-z-mag-Stankom-Pu%C5%A1enjakom

http://szd.si/user_files/vsebina/Zdravniski_Vestnik/vestnik/st3-s2/189-194.pdf


http://www.medicinski-mesecnik.com/MM_06_11/MM_06_11_epiduralni-%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20hematom.pdf

http://www.medicinski-mesecnik.com/MM_06_11/MM_06_11_epiduralni-%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20hematom.pdf

http://www.obzornikzdravstvenenege.si/Celoten_clanek.aspx?ID=a25b1fb5-e53e-4633-9dd1-54578f574a36

http://www.obzornikzdravstvenenege.si/Celoten_clanek.aspx?ID=a25b1fb5-e53e-4633-9dd1-54578f574a36


Uranjek, J, Juvan-Kramer, K. Vpliv različnih koncentracij bupivakaina in levobupivakaina

s fentanilom na potek poroda v epiduralni analgeziji. Zdravstveni vestnik 75, 2006: 787-

93. Dosegljivo na:

http://www.szd.si/user_files/vsebina/Zdravniski_Vestnik/vestnik/st6-12/st6-12-787-

793.htm (8.2.2009)

Verem, S, Lovšin, B, Guzej, Z, Zver Skomina, J, Ravnikar, J, Deisinger, D, Smajila, A.

Epiduralna porodna analgezija v Splošni bolnišnici Izola. Zdravstveni vestnik 78, 2009:I-

219-303. Dosegljivo na:

http://szd.si/user_files/vsebina/Zdravniski_Vestnik/2009/Suplement/219-234.pdf

Vogrinc, J. Kvalitativno raziskovanje na pedagoškem področju. 2008; 45-124. Dosegljivo

na:

http://193.2.74.101/179/1/Vogrinc1.pdf (20.5.2013)

Vyver, M, Halpern, S, Joseph, G. Patient-controlled epidural analgesia versus continuous

infusion for labour analgesia: a meta-analysis. Br J Anaesth. 2002 Sep;89(3):459-65.

Dosegljivo na:


Zabavnik, Z. Epiduralna analgezija. 2007. Dosegljivo na:

http://mojtrener.com/forum/nosecnost-starsevstvo/epiduralna-analgezija-t216080.html

(20.5.2013)

Zabavnik, Z. Epiduralna analgezija pri porodu. 2012. Dosegljivo na:

http://med.over.net/clanek/i19989/ (9.6.2013)

http://www.szd.si/user_files/vsebina/Zdravniski_Vestnik/vestnik/st6-12/st6-12-

http://szd.si/user_files/vsebina/Zdravniski_Vestnik/2009/Suplement/219-234.pdf

http://mojtrener.com/forum/nosecnost-starsevstvo/epiduralna-analgezija-


Wee, M, Reynolds, F, Bryson, M, Bates, C, Groeger, C, Campbell, C, Chaudhry,S,

Kinsella, M, O’Sullivan, G, Fernando,R. Caesarean Section: your choice of anaesthesia

(Izbira anestezije za carski rez). 2003. Dosegljivo na:

http://www.oaa-

anaes.ac.uk/assets/_managed/editor/File/Info%20for%20Mothers/CS_leaflets/CS_slovenia

n_withpics.pdf (12.3.1014)

http://www.oaa-anaes.ac.uk/assets/_managed/editor/File/Info%20for%20Mothers/CS_leaflets/CS_slovenian_withpics.pdf




PRILOGE

ANKETNI VPRAŠALNIK

Spoštovani!

Kljub današnjemu vedenju o človekovi reprodukciji je rojstvo za vsakega starša čudež.

Večina mater in tudi očetov se spominja rojstva svojega otroka kot največje doživetje v

življenju. Toda res življenjskega pomena ni ta dan le za starša, temveč tudi za nekoga

tretjega: otroka.

Lajšanje porodne bolečine z epiduralno analgezijo je postalo del naše redne prakse. Večina

žensk je z našo storitvijo zadovoljnih. V želji, da bi naše delo še izboljšali, želimo s to

anketo priti do povratnih informacij, pohval in kritik od žensk, ki so se odločile za lajšanje

porodne bolečine z epiduralno analgezijo.

Moje ime je Janja Ternik. Zaposlena sem kot diplomirana medicinska sestra na oddelku za

anestezijo v Splošni bolnišnici Slovenj Gradec, kjer mi teče deseto leto delovne dobe.

Uspešno sem zaključila izredni podiplomski študij Zdravstvena nega pri anesteziji in

intenzivni terapiji na Fakulteti za zdravstvene vede Univerze v Mariboru.

Sodelovanje v anketi je prostovoljno, vas pa vljudno prosim, da si vzamete nekaj minut

časa, anketo preberete in izpolnite. Zagotavljam, da nobena posameznica ne bo kakorkoli

prepoznavna ali izpostavljena. Prav tako nikakor ne bo vplivalo na vaše zdravljenje, če

anketo odklonite.

Podatke bom uporabila pri svoji specialistični nalogi z naslovom »Lajšanje porodne

bolečine s pomočjo epiduralne analgezije«.

Rezultati bodo predstavljeni v mojem specialističnem delu, kasneje pa jih nameravam

predstaviti na strokovnih srečanjih s področja zdravstvene nege.

Za sodelovanje v anketi se vam vnaprej najlepše zahvaljujem.

Prosim, da nam s svojimi odgovori pomagate k boljšemu delu!

Janja Ternik Slovenj Gradec, januar 2014


1. Koliko ste stari?

a) 15−20 let

b) 21−30 let

c) 31−40 let

d) nad 41 let

2. Kakšna je vaša stopnja izobrazbe?

a) končana osnovna šola

b) končana srednja šola

c) končana višja ali visoka šola

d) končana fakulteta

e) končan magisterij ali doktorat

3. Kolikokrat ste že rodili brez lajšanja porodne bolečine?

a) še nikoli

b) 1x

c) 2x

d) 3x

e) 4x ali več

4. Kolikokrat ste rodili z epiduralno analgezijo?

a) 1x

b) 2x

c) 3x ali več

5. Kakšna je bila vaša izkušnja poroda brez lajšanja porodne bolečine?

a) še nisem rodila

b) ni preveč bolelo

c) malo je bolelo, a ni dolgo trajalo

d) zelo je bolelo, a ni trajalo dolgo

e) zelo je bolelo, dolgo je trajalo

f) drugo (prosim, opišite) ____________________________________________


6. Kje ste izvedeli za lajšanje porodne bolečine v naši bolnišnici?

a) od svojega ginekologa

b) iz časopisa

c) s spletnih strani, forumov

d) od prijateljice, ki je uporabila epiduralno analgezijo

e) v šoli za starše

f) drugo (prosim, vpišite)

_____________________________________________

7. Kaj ste pričakovali od poroda z lajšanjem porodne bolečine?

a) da ne bo nič bolelo

b) da bo malo bolelo

c) da bo malo bolelo in tiščalo na koncu

d) nisem vedela, kaj pričakovati

8. Česa vas je bilo najbolj strah, ko ste se odločali za epiduralno analgezijo?

a) komplikacij (katerih?)________________________________________

b) bolečine ob zbadanju

c) drugo (prosim vpišite)_________________________________________

9. Kako ste bili zadovoljni z lajšanjem bolečine med porodom?

a) zelo

b) bilo je zadostno, a manj, kot sem pričakovala

c) sploh nisem bila zadovoljna

d) drugo (prosim, opišite) ___________________________________________

10. Ali je bilo kaj težav med zbadanjem?

a) ne, vse je bilo v redu

b) da, večkrat so me morali zbosti

c) da, prebodli so trdo možgansko ovojnico

d) da, drugo (prosim, opišite kaj) _____________________________________


11. Kakšen je bil čas od vstavljenega epiduralnega katetra do rojstva otroka?

a) 1 ura ali manj

b) 2 do 3 ure

c) več (koliko)________

12. Ali je bilo kaj težav med porodom?

a) ne, vse je bilo v redu

b) da (prosim, opišite kaj) ___________________________________________

13. Ali ste imeli kaj težav po porodu do odhoda domov?

a) ne

b) da, bolelo me je mesto vboda

c) da, imela sem glavobol

d) da, drugo (prosim, opišite kaj)______________________________________

14. Če boste še rodili, se boste zopet odločili za epiduralno analgezijo?

a) da

b) ne

c) ne vem

15. Kako ste doživeli epiduralno analgezijo, je izpolnila vaše pričakovanje?

a) da

b) me je manj bolelo

c) me je bolj bolelo

16. Kako ste zadovoljni z delom tima, ki vas je obravnaval? Prosim opišite vse, kar vas je

motilo pri nastopu in delu oz. pohvalite, kar vam je bilo všeč.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________


____________

17. Vaše pripombe, kritike, mnenja:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________

Hvala za sodelovanje!


IZJAVA LEKTORICE


Biti brez bolečine je človekova pravica, ki je odvisna

od znanja in hotenja, ki sta potrebna medicinski

sestri, da lahko to pravico zagotovi.

(Melzack, 1987)

lajŠanje porodne boleČine s pomoČjo epiduralne … · 2020-01-30 · nevrološka obolenja, pri...

Documents