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L’AIPA di Padovai primi 25 anni di attività
1987- 2012
Anticoagulazione nella fibrillazione atriale(rischio trombotico e rischio emorragico)
Giovanni NanteCentro FCSA Padova
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Anticoagulazione nella fibrillazione atriale:rischio trombotico e rischio emorragico
• Dati epidemiologici• Rischio trombotico• Farmaci vecchi e nuovi per la FA• Rischio emorragico• Terapie non farmacologiche
2
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La prevalenza della FA aumenta con l’età
1. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375.
pre
vale
nza
di F
A (%
)
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0Popolazione generale
Età>60 anni >80 anni
0,95%
3,8%
9,0%
2
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Maschi Femmine
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Incidenza di Fibrillazione Atriale e di Ictus con l’aumentare dell’età
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Primi dati sul rischio
tromboembolico: ACCP 1998
CHADS2 score
2001
CHA2DS2-VASc score
2010
☺?
FA e rischio tromboembolico
Le linee guida ESC 2012 sono orientate al CHA2DS2-VASc Le linee guida ACCP 2012 sono orientate al CHADS2
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Fattori di rischio tromboembolico e punteggio CHADS2
CInsufficienza cardiaca congestizia definita da una frazionedi eiezione del ventricolo sinistro 40% o ricovero per insuff card 1
HIpertensione arteriosa sistemica per valori costantementeal di sopra di 140/90 mmHg o per ipertensione trattata 1
AEtà >75 anni 1
DDiabete mellito 1
SPrecedente ictus/TIA/TE 2
Punteggio totale massimo 6Punteggio: 0=rischio tromboembolico basso; 1-2=rischio tromboembolico moderato/intermedio; 3-6= rischio tromboembolico alto. TIA: attacco ischemico transitorio, TE: tromboembolismo
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Fattori di rischio tromboembolico e punteggio CHA2DS2-VAScCInsufficienza cardiaca congestizia 1HIpertensione arteriosa sistemica 1A Età uguale o maggiore di 75 anni 2D Diabete mellito 1S Precedente ictus/TIA/TE 2
VMalattia vascolare un precedente infarto del miocardio o una malattia arteriosa periferica, o una placca aortica 1A Età 65-74 anni 1Sc Sesso femminile 1
Punteggio totale massimo 9Punteggio: 0=rischio tromboembolico basso; 1=rischio tromboembolico moderato/intermedio; 2=rischio alto
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Lip GY et al. Stroke 2010,41:2731-38
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L’ictus correlato a FA può essere prevenuto
• Due terzi degli ictus dovuti a FA possono essere prevenuti mediante un adeguato trattamento anticoagulante con un antagonista della vitamina K (VKA) con PT-INR= 2,0–3,01
• Una meta-analisi di 29 trials su 28.044 pazienti ha mostrato che warfarin con dosaggio ben controllato determina una riduzione del tasso di ictus ischemico e di mortalità per tutte le cause 1
• I VKA sono associati a complicanze, quali un aumentato rischio di sanguinamento
1. Hart RG, et al. Ann Intern Med 2007;146:857-867. 2. Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:854-906.
Ictus ischemico Morte
Effetto di VKArispetto al placebo
-67%
-26%
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TargetPT-INR
(2.0–3.0)
I VKA hanno un ristretto range terapeutico
PT-INR<1.5 1.5–1.9 2.0–2.5 2.6–3.0 3.1–3.5 3.6–4.0 4.1–4.5 >4.5
0
20
40
60
80
Even
ti /
1000
paz
ienti
-ann
o L’effetto anticoagulante è ottimale quando le dosi terapeutiche sono adeguate per il mantenimento del PT-INR entro un intervallo terapeutico (2-3)
Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003;349:1019-1026.
Ictus ischemicoEmorragia intracranica
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Rischio di ictus in pazienti con fibrillazione atriale, trattaticon Clopidogrel + Aspirina (C+A) o anticoagulanti orali (OAC).(TTR: tempo trascorso con PT-INR in range terapeutico)(Connolly et al., Circulation 2008, 118: 2029)
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Nuovi anticoagulanti orali (NOAC)
• Dabigatran• Rivaroxaban• Apixaban
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anni
Tempo al primo ictus o embolia sistemica
RRR35%
.
RR = rischio relativo; RRR = riduzione del rischio relativo; IC = intervallo di confidenza.Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151.Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2010; 363 (19):1875-76
Tass
i ri r
isch
io c
umul
ativi
0
0.01
0.02
0.03
0.05
0.04
0.00.5 1.0 1.5 2.0 2.5
RR 0,90(IC al 95%: 0,74–1,10)p<0,001 (non-inferiorità)p=0,30 (superiorità)
RR 0,65(IC al 95% : 0,52–0,81)p<0,001 (non-inferiorità)p<0,001 (superiorità)
WarfarinDabigatran etexilato 110 mgDabigatran etexilato 150 mg
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Tasso di ictus ed embolia sistemica
183 / 6,015134 / 6,076 202 / 6,022
Tass
o an
nual
e (%
)
0
0.3
0.6
0.9
1.2
1.5
1.8
D110 mg BIDD150 mg BID Warfarin
1,54
1,11
1,71
RRR35%
RR 0,65 (IC al 95%: 0,52–0,81)p<0,001 (superiorità) RR 0,90 (IC al 95%: 0,74–1,10)
p<0,001 (non-inferiorità)
.
RR = rischio relativo; RRR = riduzione del rischio relativo; IC = intervallo di confidenza.Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151.Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2010; 363 (19):1875-76
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Ictus ischemico
BID = twice daily; RR = relative risk; RRR = relative risk reduction; Sup = superiorityConnolly SJ et al. N Engl J Med 2010; 363:1875–6
Isch
aem
ic/u
nsp
eci
fied s
troke
(%
/yr)
0.0
0.3
0.6
0.9
1.2
1.5
1.8
Events/n: 159/6015 111/6076 143/6022
Dabigatran 110 mg BID
Dabigatran 150 mg BID
Warfarin
1.34%
0.92%
1.21%
RR 0.76 (95% CI: 0.59–0.97)P=0.03 (Sup)
P=0.35RR 1.11 (95% CI: 0.89–1.39)
RRR24%
Dec 2011
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ESC 2012-anticoagulant for AF
Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs25317
Yes
Atrial fibrillation
Valvular AF*
<65 years and lone AF (including females)
Assess risk of strokeCHA2DS2-VASc score
Assess bleeding risk (HAS-BLED score)
Consider patient values and preferences
No antithrombotictherapy
Oral anticoagulant therapy
NOAC VKA
0 1
No (i.e. nonvalvular)
Yes
No
≥2
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rischio emorragico in corso di
AVK
1998
HAS-BLED
2010 HAEMORR2HAGES
2006
FA e rischio emorragico
☺?
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Rischio emorragico:Punteggio HAS-BLED
Fattore di rischio Punti
H* Ipertensione (sistol. > 160) 1
A Disfunzione renale e/o epatica 1 o 2
S* Stroke 1
B Sanguinamento 1
L INR instabile 1
E* Età >65 1
D Farmaci(FANS, corticosteroidi) o alcool 1 o 2
HAS-BLED ≥ 3 indica un alto rischio di sanguinamento
Pisters et al. Chest 2010; 138: 1093-1100
*presenti nel CHADS2 e nel CHA2DS2-VASc
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0
1
2
3
4
5
6
Fattori di rischio per eventi emorragici in pazienti molto anziani ( 80 anni) ed in terapia anticoagulante orale(Poli et al., Circulation 2011, 124: 824, centri FCSA) (* p < 0,0001)
HR
(ra
ppo
rto
di r
isch
io)
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1. Connolly S for the ACTIVE Investigators. Lancet 2006;367:1903-1912.2. Mant J, et al. Lancet. 2007;370:493-503.
Emorragie maggiori con gli anticoagulanti orali vs terapia antiaggregante
Tass
o di
em
orra
gia
mag
gior
e (%
)
Tass
o di
em
orra
gia
mag
gior
e (%
all’a
nno)
4
3
0
2
Anticoagulanti oraliN=3.371
Clopidogrel + AspirinaN=3.335
Warfarin Aspirina
4
3
0
2
Studio ACTIVE-W1 Studio BAFTA2
pazienti ≥75 anni di età(N=973)p<0.53
p=0.9
72% rischio di ictus con AO vs. C+A 52% rischio di ictus, emorragia intracranica, embolia sistemica con
warfarin vs. Aspirina
1 1
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Sanguinamenti pericolosi per la vita
179 / 6.076 147 / 6.015 218 / 6.022
Tass
o an
uual
e (%
)
0.0
1.5
2.0
1,241,49
1,85
RR 0,80 (IC al 95%: 0,66–0,98)p=0,03 (superiorità)
Warfarin
1.0
0.5
RRR33%
RRR20%
D110 mg BIDD150 mg BID
RR 0,67 (IC al 95% : 0,54–0,82)p<0,001 (superiorità)
RR = rischio relativo; RRR = riduzione del rischio relativo; IC = intervallo di confidenza.Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151.Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2010; 363 (19):1875-76
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Ictus emorragico
6.015 6.076 6.022
Num
ero
di e
venti
0
10
20
30
40
50
140,12%
120,10%
450,38%
RRR69%
RR 0,26 (IC al 95%: 0,14–0,49)p<0,001 (superiorità)
Warfarin
RRR74%
D110 mg BIDD150 mg BID
RR 0,31 (IC al 95%: 0,17–0,56)p<0,001 (superiorità)
RR = rischio relativo; RRR = riduzione del rischio relativo; IC = intervallo di confidenza.Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151.Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2010; 363 (19):1875-76
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Altri approcci, non farmacologici,alla fibrillazione atriale
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Chiusura percutanea dell’auricola sx( Watchman)
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LS PV
LI PV
LI PV
LS PV
RS PV
RI PV
LAA
LAA
Isolamento elettrico delle VP