l’hémostase•pathologies hémorragiques •pathologies acquises (les plus fréquentes ++)...
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C O U R S A U X É T U D I A N T S E N S O I N S I N F I R M I E R S
F O R T - D E - F R A N C E
L’HÉMOSTASE
11/01/2018
Dr Lucas MEYER Biologiste au laboratoire d’hématologie
CHU Martinique, NPT
PLAN
• Définition
• Physiologie
• Pathologies de l’hémostase
• Hémorragies
• Thromboses
• Hémostase au laboratoire
• Prélèvements sanguins destinés à l’hémostase
L’HÉMOSTASE C’EST QUOI ?
C’est l’ensemble des mécanismes
physiologiques destinés à :
- Prévenir les hémorragies spontanées
- Arrêter les hémorragies en cas de lésion
vasculaire
- Maintenir la fluidité/circulation sanguine
- Favoriser les mécanismes de cicatrisation
PHYSIOLOGIE DE L’HÉMOSTASE
Déclenchement de l’hémostase par une lésion vasculaire
Contraction réflexe des vaisseaux sanguins :
vasoconstriction
Hémostase primaire : agrégation plaquettaire
(clou plaquettaire)
Hémostase secondaire : coagulation,
formation du clou de fibrine
Fibrinolyse : dissolution du caillot et reperméabilisation du vaisseau
HÉMOSTASE PRIMAIRE
Sous-endothélium (collagène …)
Cellules endothéliales
Facteur de Willebrand (vWF)
Plaquettes
Lésion du vaisseau
1. Lésion vasculaire : contact des éléments sanguins avec sous-endothélium, vasoconstriction
VASOCONSTRICTION
HÉMOSTASE PRIMAIRE
Sous-endothélium (collagène …)
Cellules endothéliales
Facteur de Willebrand (vWF)
Plaquettes
Lésion –
Brèche vasculaire
2. Fixation du vWF sanguin au niveau de la lésion
HÉMOSTASE PRIMAIRE
Sous-endothélium (collagène …)
Cellules endothéliales
Facteur de Willebrand (vWF)
Plaquettes
3. Adhésion des plaquettes au complexe collagène-vWF : activation et agrégation plaquettaire
+ Génération et
amplification des
mécanismes de coagulation
HÉMOSTASE PRIMAIRE : RÉSUMÉ
HÉMOSTASE SECONDAIRE : COAGULATION
• Définition
Cascade de réactions enzymatiques de protéolyse
(= activation protéines circulantes) entraînant la
formation d’un caillot de fibrine
• Déclenchement
Contact entre les protéines de la coagulation et :
le facteur tissulaire (FT) exprimé par de nombreuses
cellules humaines (si lésion vasculaire : contact
entre FT et protéines de la coagulation ++),
les plaquettes activées formant le clou plaquettaire
HÉMOSTASE SECONDAIRE : COAGULATION
COAGULATION : RÉSUMÉ
Inhibition
Activation
HÉMOSTASE SECONDAIRE : COAGULATION
Vitamine K : co-facteur indispensable à la fonctionnalité de certains facteurs
(facteurs vitamine K dépendant : II, VII, IX et X)
COAGULATION
Voie extrinsèque Voie intrinsèque
- FT
- F VII
- F XII
- F XI
- F IX
- F VIII Prothrombinase
Xa-Va-
Phospholipides
F II ----> F IIa
Génération de thrombine (=F IIa)
Fibrinogène ----> Fibrine
TP TCA
FORMATION
DU CAILLOT
La cascade de la coagulation aboutit à la
transformation du fibrinogène soluble en fibrine
insoluble : les monomères de fibrine se polymérisent
ensuite spontanément pour constituer le caillot.
INHIBITEURS DE LA COAGULATION
PCa PS
Protéine C +
Protéine S
AT
Antithrombine
TFPI
Inhibiteur de la voie du FT
Régulent la coagulation en la limitant à la zone de la lésion
DERNIÈRE ÉTAPE : LA FIBRINOLYSE
• Dégradation du caillot de fibrine éviter une
coagulation incontrôlée et reperméabiliser le vaisseau.
D-Dimères
Caillot de fibrine
Plasmine plasminogène
PAI1
α2 anti-plasmine TAFI
tPA urokinase
Fibrinogène
Plasmine = enzyme active dégradant le caillot de fibrine
D-Dimère = protéine résultant de la dégradation de la fibrine
PDF = produit de dégradtion du fibrinogène
Régulation de la fibrinolyse/formation
de plasmine
PHYSIOLOGIE DE L’HÉMOSTASE
Lésion vasculaire
Hémostase primaire Hémostase secondaire
Vaisseaux, plaquettes, vWF Facteurs de la coagulation
Caillot fibrinoplaquettaire
Brèche vasculaire oblitérée
Fibrinolyse
Dissolution du caillot
Reperfusion sanguine et réparation du vaisseau
HÉMOSTASE ET PATHOLOGIES
L’hémostase est un mécanisme régulé
certaines situations peuvent conduire à des
déséquilibres entraînant différents types de
pathologies :
- Hémostase déficiente = pathologies hémorragiques
- Activation inappropriée et/ou excessive de
l’hémostase = pathologies thrombotiques
• Diagnostic clinique
Interrogatoire ++
- Contexte (pathologies associées, prise de traitement, H/F,
signes indirects comme l’anémie par exemple)
- Antécédents hémorragiques : conditions d’apparition (gestes chirurgicaux, obstétricaux ou spontanés),
fréquence, gravité
- Histoire familiale (pathologie héréditaire ?)
Signes cliniques
- Type d’hémoragies : cutanéo-muqueuses (purpura,
saignements prolongés lors de coupures, épistaxis, gingivorragies, méno- et métrorragies …), hémorragies
externes, extériorisées, internes…
PATHOLOGIES HÉMORRAGIQUES
• Diagnostic biologique
Les examens de biologie médicale d’hémostase ont vocation
à détecter les anomalies et orienter/déterminer la cause des
symptômes selon les résultats biologiques,
PATHOLOGIES HÉMORRAGIQUES
Tests globaux
(dépistage d’anomalies)
Tests spécialisés (orientés selon les anomalies des tests globaux et l’examen clinique du patient)
Si tests pathologiques exploration
PATHOLOGIES HÉMORRAGIQUES
• Le plus souvent lié à un contexte, à des facteurs favorisants
• Traumatisme aiguë
• Chirurgie
• Maladie chronique : cirrhose hépatique
• Cancer (digestif par ex)
• Surdosage en médicaments anticoagulants
• L’histoire hémorragique familiale peut parfois orienter le
diagnostic vers des pathologies hémorragiques héréditaires / constitutionnelles,
exemple : maladie de Willebrand, hémophilie A ou B, thombopathies
héréditaires
Purpura Gingivorragies
PATHOLOGIES HÉMORRAGIQUES
hémarthrose hématome
PATHOLOGIES HÉMORRAGIQUES
• Pathologies hémorragiques des plaquettes
• Thrombopénies acquises
Diminution des plaquettes circulantes, liée à de nombreuses
causes (infections, MAI, médicament, cancer). Risque
hémorragique généralement si plaquettes < 30 G/L
• Thrombopathies acquises
Définition : les plaquettes sont pathologiques et non
fonctionnelles.
Multiples étiologies : médicaments, insuffisance rénale ou
hépatique, hémopathies…
• Thrombopénies et thrombopathies constitutionnelles
Rares, souvent associées à d’autres signes cliniques
(syndromes)
PATHOLOGIES HÉMORRAGIQUES
• Pathologies hémorragiques • Pathologies acquises (les plus fréquentes ++)
• Carence en vitamine K (alimentation + flore intestinale) : facteurs II, VII, IX et X non fonctionnels. Maladie hémorragique du nourisson.
• Insuffisance hépatique, anticorps anti-facteurs de la coag…
• Lésions traumatiques, cancers, malformations vasculaires…
• Pathologies constitutionnelles (= héréditaires)
• Maladie de Willebrand : anomalie quantitative (déficit) ou qualitative du facteur de Willebrand, fréquente, (prévalence de 0,5 à 2 % dans la population générale), touche hommes et femmes. Hémorragies des muqueuses ++ (épistaxis, ménorragies, cavité buccale…).
• Hémophilie A et B : déficit congénital en VIII ou IX, touchant les sujets masculins ++ (1/5000 Nné pour A, 6 fois moins pour la B). Dans les formes sévères, saignements spontanés, hémarthroses ++.
• Hémophilie C : déficit congénital en FXI : sex ratio = 1, pathologie rare
NB : tous les facteurs de la coagulation peuvent présenter un déficit congénital (mais cas rares)
PATHOLOGIES HÉMORRAGIQUES
• Médicaments hémostatiques • Traitements curatifs (stopper l’hémorragie)
Le traitement dépend du contexte, de la cause et de la gravité du saignement
• Situation chirurgicale / soins intensifs : colles hémostatiques, facteurs de la coagulation.
• Hypovitaminose K : administration de vitamine K principalement
• Patient avec thrombopénie sévère : transfusion plaquettaire etc..
• Surdosage en anticoagulants antidote
• Traitements préventifs
En cas de maladie hémorragique sévère ou de situation à risque :
Ex : Hémophile A sévère (déficit en F VIII) traité avec du F VIII
Administration de Vitamine K aux nourrissons afin de prévenir une carence
PATHOLOGIES HÉMORRAGIQUES
Thrombose = vaisseau sanguin obturé par un caillot
Selon localisation, urgences vitales ++ : AVC
ischémique, embolie pulmonaire, infarctus du
myocarde
• Diagnostic clinique
Signes cliniques (neurologiques, douleurs, dyspnée, rougeur et
gonflement...) et localisation, imagerie médicale
• Diagnostic biologique
Marqueurs biologiques reflétant la présence d’un caillot (marqueurs de thrombose) ou d’une destruction tissulaire
associée à la thrombose (cœur, cerveau, muscles…)
PATHOLOGIES THROMBOTIQUES
• Pathologies thrombotiques
• Thromboses artérielles
• Thrombus plaquettaire principalement
• Liées aux plaques d’athérosclérose (favorisées par HTA, tabac,
cholestérol, diabète, gènes…)
Ex : angor, infarctus du myocarde, AVC ischémique.
• Thromboses veineuses
• Thrombus de fibrine
• Facteurs favorisants:
• Stase sanguine (immobilisation, obésité, insuffisance veineuse…)
• Hypercoagulabilité (Oestrogènes, thrombophilie = risque héréditaire)
• Lésion vasculaire (chirurgie, accident…)
Ex : phlébite, embolie pulmonaire
PATHOLOGIES THROMBOTIQUES
• Traitements des thromboses
• Traitements thrombolytiques : traitement de l’IDM et autres
thromboses artérielles en situation d’urgence
Ex : alteplase (Actilyse)
• Antiagrégants plaquettaires : prévention IDM, AVC, AOMI
Ex : aspirine (Kardegic), Plavix
• Anticoagulants : prévention et traitement curatif de la
thrombose veineuse
Ex : Héparines standard (Calciparine) ou de bas poids
moléculaire (Lovenox), anti-vitamine K (Previscan), nouveaux anticoagulants oraux
PATHOLOGIES THROMBOTIQUES
L’HÉMOSTASE AU LABORATOIRE
CENTRIFUGATION
L’étude de l’hémostase se fait principalement sur plasma citraté
Prélèvement : sang veineux dans tube citraté
Principe : dans le tube prélevé destiné à l’hémostase, la cascade de la
coagulation est neutralisée (anticoagulant = citrate).
Dans l’automate de laboratoire, la coagulation est initiée dans des conditions
maîtrisées pour mesurer le temps d’apparition du caillot ce temps permet
d’évaluer la capacité de coagulation du patient.
L’HÉMOSTASE AU LABORATOIRE :
DÉTECTER LES DÉSÉQUILIBRES DE L’HÉMOSTASE ET AIDER À LA DÉTERMINATION DE LEURS CAUSES
• Exploration de l’hémostase primaire
• Temps d’occlusion plaquettaire
• Principe : vérifier la qualité de l’agrégation plaquettaire
• Diagnostic :
• Maladie de Willebrand dans la plupart des cas (meilleur test
biologique disponible)
• Thrombopathies (= pathologies des plaquettes) congénitales et
acquises
• Numération plaquettaire (inclus dans la Numération et
Formule sanguine) : détecte une diminution (thrombopénie)
ou un excès (thrombocytose) de plaquettes
L’HÉMOSTASE AU LABORATOIRE
• Exploration de l’hémostase secondaire : tests de
dépistage (détection des anomalies de coagulation)
• Temps de Quick exprimé en taux de prothrombine = TP (%)
• Exploration de la voie extrinsèque : FX, VII, II, V + fibrinogène
• Surveillance d’un traitement par AVK (INR)
• Temps de céphaline + activateur = TCA (ratio M/T)
• Exploration de voie intrinsèque : détection des déficits en FVIII,
IX, XI principalement (hémophilie A et B : test anormal)
• Surveillance d’un traitement par héparine non fractionnée
L’HÉMOSTASE AU LABORATOIRE
• Exploration de l’hémostase secondaire : tests de
dépistage (détection des anomalies de coagulation)
TCA TP
L’HÉMOSTASE AU LABORATOIRE
• Tests spécifiques
• Dosage du fibrinogène
Détection anomalie quantitative ou qualitative
• Dosages spécifiques des facteurs (II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII)
En cas d’anomalies des tests globaux, permet le diagnostic .
• Héparinémie (activité anti-Xa)
Dosage de l’activité anticoagulante des héparines (vérification
de l’efficacité thérapeutique, détection des surdosages)
L’HÉMOSTASE AU LABORATOIRE
• Marqueurs de fibrinolyse
• D-Dimères : dans le diagnostic d’embolie pulmonaire ++
• PDF : dégradation du fibrinogène et de la fibrine
• Complexes solubles : coagulation intravasculaire
disséminée (CIVD)
L’HÉMOSTASE AU LABORATOIRE
• Bilan de thrombophilie (lors de thromboses atypiques ou
suspicion de prédisposition familiale : recherche de facteurs
favorisant)
• Anti-thrombine, Protéine C, Protéine S
• Mutations du Facteur II et du V
• Recherche d’anticoagulants circulants (Syndrome des
antiphospholipides)
L’HÉMOSTASE AU LABORATOIRE
• Bilan « standard » de coagulation
• TP + TCA +/- fibrinogène
• En fonction des résultats : ajout de tests d’exploration
• Si suspicion de déficit de l’hémostase primaire (purpura,
saignements cutanéo-muqueux) :
• Temps d’occlusion plaquettaire
• +/- Facteur de Willebrand
• Un prélèvement de qualité est essentiel pour un
obtenir un résultat fiable en hémostase
• Certains facteurs favorisent la formation précoce d‘un
caillot dans le tube et sont donc des sources d’erreurs des
tests d’hémostase (prélèvement traumatique, garrot trop
serré ou gardé longtemps, activité physique…)
• Les facteurs de coagulation se dégradent avec le temps :
analyse rapide ++
• Certains tubes utilisés dans d’autres spécialités biologiques peuvent contaminer le prélèvement d’hémostase :
importance de l’ordre de prélèvement des différents tubes
• Le mélange sang/anticoagulant doit respecter des
proportions définies : remplissage tube ++
PRÉLÈVEMENTS VEINEUX DESTINÉS À L’HÉMOSTASE
RECOMMANDATIONS POUR LES PRÉLÈVEMENTS VEINEUX DESTINÉS À L’HÉMOSTASE
• Patient et matériel
• Patient au repos depuis > 5 min
• Repas léger possible (sans matières grasses)
• A proscrire : tabac, caféine, exercice physique
• Aiguilles 19 à 22 G (23 G en pédiatrie OK)
• Maintenir le garrot peu serré, un minimum de temps (< 1
min)
• Tube(s) d’hémostase (= tube bleu, citrate ou CTAD) à
prélever en premier (si tubulure, prélever tube sec sans
activateur avant afin de purger)
• Prélèvement : ponction veineuse • Après la ponction, mélanger par retournement les tubes au
moins 5 fois (homogénéisation sang / anticoagulant)
• Remplissage du tube +++ : > 90 % recommandé, acceptable jusqu’à 80 % (si < 80 % : refus du tube par le laboratoire). Importance du ratio anticoagulant/sang.
• Conservation à température ambiante
• Délai max de 4 heures avant réalisation des tests au laboratoire acheminement rapide
NB : si prélèvement traumatique, risque important d’activer la coagulation dans le tube (formation d’un caillot dans le tube = tests d’hémostase ininterprétables)
RECOMMANDATIONS POUR LES PRÉLÈVEMENTS VEINEUX DESTINÉS À L’HÉMOSTASE
• Renseignements indispensables au laboratoire :
• Présence et nature du traitement anticoagulant ++ (sans
cette donnée, l’interprétation des tests est impossible), idem
pour les antiagrégants plaquettaires (exploration de
l’hémostase primaire)
• Contexte du prélèvement : saignements ou signes
hémorragiques (si oui localisation), bilan pré-opératoire,
suspicion de thrombose veineuse, patient connu pour une
maladie hémorragique…
• Heure de prélèvement
• Préleveur
• Prescripteur
RECOMMANDATIONS POUR LES PRÉLÈVEMENTS VEINEUX DESTINÉS À L’HÉMOSTASE
Merci de votre attention
• Bibliographie
• L’hémostase en question Marie-Christine Trzeciak - Marie-Hélène Denninger, éditions Biomérieux,
13/02/2004
• Hémorragies et thromboses : du diagnostic au traitement M-M Samama et coll, Elsevier Masson, 2e édition (14 janvier 2009)
• Recommandations 2007 du GEHT des prélèvements
destinés à l’hémostase (http://site.geht.org/)
• Slides de présentation Société Werfen
Objectifs pédagogiques
• Connaître les différentes phases de l’hémostase et ses
principaux acteurs
• Savoir quel organe synthétise les facteurs de la coagulation
• Connaître le rôle de la vitamine K
• Connaître les principales pathologies liées à l’hémostase
• Connaître les principales classes de médicaments
antithrombotiques
• Citer les principaux tests d’exploration de l’hémostase
primaire (numération plaquettaire et temps d’occlusion
plaquettaire) et de l’hémostase secondaire (TP et TCA)
• Connaître le principal prélèvement sanguin destiné à l’étude de l’hémostase en laboratoire (plasma citraté)
• Avoir à l’esprit les principales recommandations pratiques
des prélèvements sanguins destinés à l’hémostase