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CONTRIBUCIÓN DEL LABORATORIO A LA VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Mª José MerinoHospital Dr. Moliner
LaboratorioAnálisis Clínicos
Desnutrición: Magnitud del problema
La desnutrición continúa siendo la causa más frecuente de aumento de la morbi-mortalidad y uno de los problemas de salud en todo el mundo
Afecta sobre todo a los pacientes hospitalizados, a los pacientes crónicos y a los ancianos
En estos colectivos se calcula que entre el 33 y el 50% de los problemas de salud se relacionan con la nutrición
En el 12 % de los casos, la desnutrición es de carácter grave y está estrechamente ligada a las tasas de mortalidad
Pacientes crónicos y Nutrición
En la población anciana y en los pacientes crónicos las necesidades de algunos nutrientes pueden ser mayores que en otras etapas de la vida
Este colectivo tiene menos capacidad de regulación de los procesos relacionados con la nutrición como consecuencia de progresivo deterioro de las funciones biológicas
En esta etapa se producen numerosos cambios físicos, psíquicos y sociales y existe mayor prevalencia de enfermedades crónicas y de complicaciones que incrementan el riesgo de desnutrición
Si la desnutrición pasa inadvertida aparece depresión inmune y disminuye la reserva funcional y la capacidad de respuesta del anciano frente a agresiones externas
El déficit proteico altera mecanismos metabólicos e inmunológicos del paciente y se relaciona directamente con la esperanza de vida, ya que aumenta la vulnerabilidad del anciano para que aparezcan otras patologías
Patologías asociadas a la desnutrición en el anciano
Entre las principales patologías asociadas con la desnutrición en el anciano, cabe destacar las siguientes:
Alteraciones del sistema inmuneÚlceras por presión, debido a la pérdida de proteínas que las acompañaAnemiasDeterioro cognitivo
Enfermedades neurodegenerativasEnfermedad de AlzheimerDepresión, a menudo asociada con anorexia
OsteopeniaAlteración del metabolismo de los fármacosSarcopeniaDescenso de la capacidad respiratoriaEnfermedades cardiovascularesNeoplasia, con aumento del metabolismo basal y la liberación de citocinasproinflamatoriasEnfermedades limitantes de la movilidad del paciente, como la artrosis o la enfermedad de Parkinson, que dificultan su capacidad para autoalimentarse
Utilidad de la evaluación del estado nutricional
El estado nutricional es un indicador de salud, de capacidad funcional y de calidad de vida
En el ámbito clínico, la evaluación nutricional:
Permite detectar deficiencias (en general, subclínicas) que van a incidir negativamente en la evolución clínica del paciente.En enfermos crónicos y ancianos, da la posibilidad de mejorar los tratamientos para disminuir la morbi-mortalidad y la estancia hospitalaria La evaluación del estado nutricional tiene importantes repercusiones socioeconómicas, ya que permite tratar de forma precoz situaciones de riesgo
Consecuencias de la desnutrición
Retraso en la recuperación de la enfermedadCicatrización defectuosa de las heridasAumento en la incidencia de dehiscencia de suturasMayor frecuencia de complicaciones e infecciones
Incremento en la morbilidad y mortalidadProlongación del tiempo de hospitalizaciónAumento del coste de los servicios sanitarios
Tipos de desnutrición
Desnutrición calórica (Marasmo)Afectación del compartimento graso (pliegues cutáneos y IMC alterado) y/o proteico-muscular (CMB)Evolución prolongadaProducida por un déficit predominantemente energéticoProduce caquexia
Anorexia nerviosaTumores productores de disfagia
Desnutrición proteica (Kwashiorkor)Afectación del compartimento proteicoSe desarrolla rápidamenteSuele ser secundaria a un estado hipercatabólicoSe asocia a síndromes pluricarenciales, alteraciones endocrinas y del sistema inmune y disfunciones orgánicasNo produce alteraciones antropométricas importantes
Infecciones, traumas, neoplasias, alcoholismo
Mixta
La desnutrición en el paciente hospitalizado
En España, según algunos estudios, el 80% de los pacientes ingresan con algún grado de desnutrición y en el 47% de los casos, es de carácter grave
Algunas de las prácticas habituales en los hospitales, afectan de modo adverso a la salud nutricional del paciente:
Falta de registro de la estatura y el peso al ingreso y durante la hospitalizaciónSupresión de tomas de alimento por la frecuente realización de pruebas diagnósticasAbuso en la indicación de sueroterapia como único aporte nutricionalFalta de control y registro de la ingesta real del pacienteComidas mal programadas, presentadas o distribuidasInadecuado soporte nutricionalPérdidas extras de nutrientes por complicaciones del tratamiento o por la propia enfermedadAdministración de fármacos que interfieren en el proceso de nutrición
Importancia del problema
Según algunos estudios el incremento medio del costo asistencial asociado a problemas de desnutrición es del 60%
Los pacientes desnutridos presentan más riesgo de complicaciones, mayor tiempo de estancia hospitalaria y peor pronóstico
Cuando mayor es la estancia hospitalaria, más se incrementa el riesgo de desnutrición
Como media, las unidades de nutrición se consultan en menos del 10% de los casos que requieren soporte nutricional
Estos pacientes podrían tratarse si se detectaran por un screening de ingreso, disminuyendo así los riesgos de morbi-mortalidad secundarios a la desnutrición preexistente en los pacientes hospitalizados
Costes de la desnutrición en el ámbito hospitalario
La frecuencia de desnutrición en el momento del ingreso y durante la hospitalización es elevada, estando en relación con la patología del paciente, edad, ayuno terapéutico y estancia hospitalaria
La detección precoz de la desnutrición resulta imprescindible para poder reducirla mediante
intervención nutricional
El soporte nutricional debería formar parte del tratamiento de todos los pacientes y el plan de dicho tratamiento se debería revisar y reajustar periódicamente
Causas que justifican la valoración del estado nutricional
Es fácil recolectar y evaluar los datos clínicos y realizar exámenes bioquímicos para identificar los enfermos con un mal estado nutricional
Estos datos ayudan a establecer en estos pacientes:
Diagnóstico:
Identificar al paciente desnutrido y valorar sus requerimientosnutricionales
Pronóstico:
Predecir posibles complicaciones secundarias a la desnutrición
Vigilancia:
Evaluar la eficacia de una terapia nutricional
Valoración nutricional: Datos necesarios
Historia clínica
Exploración física
Encuesta dietética
Valoración funcional y cognitivo-mental
Exploración nutricional
Evaluación nutricional subjetivaParámetros antropométricos e índicesExámenes de laboratorio
Valoración nutricional: Historia Clínica
Deben valorarse con atención los antecedentes de:
Procesos que incrementan la demanda metabólica: sepsis, traumatismos, cirugía, quemaduras...
Procesos que incrementan la pérdida de nutrientes: diarrea, vómitos, fístulas, abcesos, diálisis...
Enfermedades crónicas o sus reagudizaciones: hepatopatía, diabetes, EPOC, HTA, nefropatía, pancreatitis...
Patología digestiva: disfagia, ulcus, resecciones, tumores...
Presencia de tratamientos que alteran la biodisponibilidad de nutrientes: quimioterapia, radioterapia, inmunosupresores, esteroides...
Valoración del estado nutricional: exploración física y encuesta dietética
Exploración físicaEstado de hidrataciónValoración de la dentaduraEvaluación de la capacidad de deglución de líquidos y sólidos
Estudio de los antecedentes nutricionales (historia dietética)Encuestas dietéticas sobre los hábitos alimentarios del anciano, para detectar la omisión de grupos alimentarios importantes o ingesta insuficiente, datos útiles para detectar y tratar de forma precoz situaciones de riesgo de malnutrición, pero no permite por sí sola establecer un diagnosticoTambién deben evaluarse las condiciones ambientales, psicológicas y socioeconómicas del paciente
Una de las encuestas más utilizadas para la evaluación del estado nutricional es el MNA, que incorpora parámetros funcionales, dietéticos y subjetivos
Valoración nutricional: Valoración funcional y cognitivo-mental
Existen escalas de valoración del estado cognitivo-mental del paciente, para valorar si el paciente sufre un estado depresivo o una demencia que condicione sus hábitos alimenticios
La valoración del estado nutricional en geriatría es importante
La malnutrición es un problema frecuente en la población anciana por factores fisiológicos, socioeconómicos, deterioro funcional y pluripatologíaacompañanteEn los pacientes depresivos o con demencia, los cuadros de desnutrición son frecuentes por diversas causas:
SoledadFalta de recursos económicosAbandono de los hábitos higiénicos, alimentarios, cuidados en el vestir, desconexión con el mundo real...
La realización de este tipo de valoración requiere recursos humanosy materiales específicos y no se puede aplicar a toda la población
Valoración nutricional :Exploración nutricional
Si existen indicios de que hay un cuadro de desnutrición, debe realizarse una exploración nutricional adecuada, para confirmar las sospechas y tratar al paciente, evitando la aparición de complicaciones
Para ello, pueden realizarse tres tipos de exploraciones:
Exploración nutricional subjetiva
Medición de los parámetros antropométricos del paciente
Exámenes de laboratorio
Exploración nutricional: Evaluación nutricional subjetiva
Es una integración de antecedentes históricos y físicos para detectar problemas nutricionales
Entrega resultados inmediatos que permiten una rápida intervención
Evalúa distintos elementos para establecer un diagnóstico nutricional:
Cambios de peso (> 10% en los últimos 6 meses)Cambios de dietaSíntomas gastrointestinales (> 2 semanas)Capacidad funcionalRelación entre enfermedad y requerimientos nutricionales (fracturas, cáncer, quemaduras...)Factores físicos (problemas bucales, estomatitis, dolor óseo…)
Exploración nutricional: Parámetros antropométricos
Son las técnicas más utilizadas en la evaluación nutricional.
Son baratas y fáciles de obtener, pero por sí solas pueden inducir a errores diagnósticos
En sus valores influye mucho el estado de hidratación y el estado físico del pacienteEn el paciente anciano son poco fiables debido a:
El gran grado de variación interindividualLos cambios en los compartimentos corporales producidos por el propio proceso de envejecimiento
Los parámetros utilizados más frecuentemente son: la talla el peso El IMCel pliegue tricipitalel pliegue subescapular la circunferencia muscular del brazo
Marcadores nutricionales de laboratorio
Muchos parámetros nutricionales se alteran no sólo por la desnutrición sino también por la propia enfermedad
Es aconsejable utilizar más de un marcador teniendo en cuenta la situación del paciente, para no incurrir en diagnósticos erróneos y evaluar correctamente el riesgo nutricional
No existe ningún marcador nutricional que cumpla todos los requisitos
Exploración nutricional: Exámenes de laboratorio (I)
Los procedimientos clínicos, dietéticos y antropométricos son insensibles ante cambios a corto plazo, mientras que las determinaciones biológicas detectan las deficiencias nutricionales de forma precoz
La evaluación bioquímica complementa la información obtenida por otros procedimientos de evaluación
Son métodos económicos, fáciles de realizar y que requieren poco tiempo y experiencia por parte del facultativo peticionario, tanto para realizar la petición analítica como para evaluar los resultados obtenidos
Exploración nutricional: Exámenes de laboratorio (II)
Las determinaciones de laboratorio, no son específicas de los cuadros de desnutrición, sino que también se alteran en otras situaciones patológicas
Para evaluar los resultados, debe tenerse en cuenta la patología basal del paciente y elegir en cada caso, cuales son las determinaciones más adecuadas para valorar el estado nutricional del paciente
Los perfiles nutricionales son una forma costo-efectiva adecuadapara apoyar los cuidados nutricionales del paciente hospitalizado
Metodologías empleadas para evaluar el estado nutricional
Aspecto nutricional evaluado Metodología empleada
1. Estado nutricional global Peso corporal
2. Reserva energética (grasa corporal) Pliegues cutáneosBioimpedanciometría
3. Proteínas esqueléticas Circunferencia muscular del brazoCreatinina en orina de 24 h
4. Proteínas viscerales Albúmina séricaTransferrina séricaPrealbúminaProteína transportadora del retinol
5. Deficiencias de nutrientes específicos Vitaminas y mineralesSignos clínicos
Marcadores de laboratorio del estado nutricional (I)
Compartimento somático: Valoración músculo-esqueléticaExcreción de creatinina urinariaÍndice de creatinina/alturaExcreción de 3-metilhistidina urinaria
Compartimento visceralValoración proteico-visceral:
Proteínas secretoras hepáticas
Indicadores de la funcionalidad orgánica:Recuento de linfocitosPruebas de inmunidad celular
Compartimento graso: Aspecto calórico de la desnutriciónColesterol
Marcadores de laboratorio del estado nutricional (II)
Indicadores dinámicos del estado nutricional
Balance nitrogenadoAbsorción de D-xilosa
Deficiencias de nutrientes específicos:
Vitaminas y minerales
Índices pronósticos
Valoración de la masa músculo—esquelética
Creatinina urinaria de 24 horas
El 98% de la creatina está contenida en el músculo, y se metaboliza a creatinina
En ausencia de estrés metabólico, la creatinina aparece en la sangre y se filtra por el riñón a un ritmo constante
La excreción urinaria de creatinina se correlaciona bien con la masa magra corporal
En condiciones normales, se excreta 1 g de creatinina por cada 17-22 Kg de tejido muscular
Los valores de referencia de la creatinina en orina de 24 horas son :H: 980-2200 mg/24 hM: 720-1510 mg/24 h
Valoración de la masa músculo—esquelética
Índice creatinina/altura =Creatinina orina 24 h x 100 / Creatinina ideal
La creatinina ideal eliminada en orina está tabulada por Blackburn por talla y sexo
Este índice permite valorar la depleción de la masa muscular:Desnutrición leve : ICA 80,1%-95%Desnutrición moderada: ICA 60-80%Desnutrición grave: ICA < 60%
La recuperación nutricional se evidencia por aumento de la tasa de excreción urinaria de creatinina
Valoración de la masa músculo—esquelética
Indice creatinina/altura
Inconvenientes
Hay que recoger orina de 24 h durante 3 días debido a la variabilidad en la eliminación de creatinina urinaria (variabilidad biológica intraindividualdel 20%)
En la recogida de orina de 24 h es frecuente cometer errores
Problemas para determinar cual es el peso ideal de cada individuo
Los resultados se ven afectados por la edad, función renal, dieta, fiebre, uso de corticoides...
Valoración proteico-visceral
Proteínas secretoras hepáticas
Han sido los indicadores tradicionales del estado nutricional
Su valor diagnóstico radica en:
Vida media cortaTasa constante de degradaciónTasa rápida de síntesisReflejan los cambios en los compartimentos durante la depleción/repleción nutricionalTienen valor pronóstico en la evaluación del estado nutricional
Valoración proteico-visceral
Albúmina plasmática: Características analíticas
Es la determinación más utilizada en los protocolos de evaluación nutricional para valorar las proteínas viscerales Los valores de referencia en adultos sanos son >3,5 g/dl Su determinación es fácil, barata y reproducible Los valores obtenidos permiten valorar el grado de desnutrición
Desnutrición leve: 2,8-3,4 g/dlDesnutrición moderada: 2,1-2,7 g/dlDesnutrición grave: <2,1 g/dl
Valoración proteico-visceral
Albúmina plasmática: Características biológicas
Es una proteína de síntesis hepática que transporta en suero multitud de metabolitos
Su vida media es larga (20 días)
Existe un gran pool corporal (4-5 g/Kg), que contribuye a mantener la presión oncótica del plasma
Valoración proteico-visceral
Hipoalbuminemias no nutricionales
Cambios de volemia: al redistribuirse, su concentración disminuye en situaciones de expansión de volumenDesequilibrio hidroelectrolíticoAlteración de la permeabilidad capilar en pacientes críticosS. Nefrótico y enteropatía perdedora de proteínas Insuficiencia hepáticaSepsisQuemadurasEstados de hipercataboliaReactante negativo de fase aguda (en las enfermedades inflamatorias e infecciosas se incrementa su degradación)
Valoración proteico-visceral
Albúmina plasmática: Características como marcador del estado nutricional
Es un buen marcador epidemiológicoPoca utilidad para monitorizar los cambios agudos debido a su larga vida media
Su concentración permanece normal durante bastante tiempo aunque exista un déficit nutricional importante La disminución de la concentración plasmática de albúmina refleja que la desnutrición es de larga duración en el paciente
Alto valor predictivo (+) de complicaciones por desnutrición y aumento de la estancia hospitalariaAlta especificidad (91%) para estancias hospitalarias prolongadas
Valoración proteico-visceral
Transferrina plasmática: Características analíticas
Los valores de referencia son >200 mg/dl en adultos sanos
Su determinación permite valorar el grado de desnutrición
Desnutrición leve: 150-200 mg/dlDesnutrición moderada: 100-149 mg/dlDesnutrición grave: <100 mg/dl
Valoración proteico-visceral
Transferrina plasmática:Características biológicas y como marcador nutricional
β globulina de síntesis hepática transportadora de hierro
Vida media de 8-10 días
Pequeño pool plasmático (100 mg/Kg)
Es un indicador más precoz de la aparición de desnutrición que la albúmina, por su vida media más corta
Es más útil en el seguimiento de los pacientes que en la valoración nutricional inicial
Valoración proteico-visceral
Alteraciones de la concentración de transferrina independientes del estado nutricional
Su concentración aumenta en la anemia ferropénica, embarazo y tratamiento estrogénico
Su concentración disminuye en estados de fase aguda, en hepatopatías, síndrome nefrótico, estados de hipercatabolia, hemocromatosis e infección
Valoración proteico-visceral
Prealbúmina: Características analíticas
Los valores de referencia son de 20 a 40 mg/dl en adultos sanos
Su determinación permite valorar el grado de desnutrición
Desnutrición leve: 15-17,9 mg/dlDesnutrición moderada: 10-14,9 mg/dlDesnutrición grave: <10 mg/dl
Valoración proteico-visceral
Prealbúmina: Características biológicas y como marcador nutricional
Es un precursor de la albúmina de síntesis hepática con elevado contenido en triptófanoTransporta tiroxina y forma un complejo equimolecular con la proteína transportadora de retinolSu pool plasmático es pequeño, de unos 10 mg/KgVida media corta (2 días)Mejor marcador de cambios nutricionales agudos que del estado nutricionalSe utiliza sobre todo para evaluar la recuperación nutricionalLos descensos de la concentración de prealbúmina predicen la aparición de complicaciones en un 40% de los casos
Valoración proteico-visceral
Alteraciones de la concentración de Prealbúmina independientes del estado nutricional
Se ve afectada por las mismas variables que la albúmina (su concentración disminuye en infecciones y en respuesta a las citoquinas)
Se cataboliza en el riñón y su concentración aumenta en caso de insuficiencia renal
Valoración proteico-visceral
Proteína transportadora del retinol: Características analíticas
Los valores de referencia son de 3-5 mg/dl en adultos sanos
Su determinación permite valorar el grado de desnutrición
Desnutrición leve: 2-2,6 mg/dlDesnutrición moderada: 1,5-2 mg/dlDesnutrición grave: <1,5 mg/dl
Valoración proteico-visceral
Proteína transportadora del retinol: Características biológicas y como marcador nutricional
Es sintetizada por el hígado y forma complejos equimoleculares con el retinol, pero también es capaz de unirse a la transferrina y la prealbúmina
El complejo proteína transportadora-retinol, se une a receptores específicos del tejido diana y libera al retinol, que es captado por proteínas transportadoras intracelulares
Vida media corta, de 10-12 h
Su pool plasmático es pequeño, de unos 2 mg/Kg
Permite valorar cambios agudos en el estado nutricional
Su determinación se utiliza para evaluar la recuperación nutricional
Valoración proteico-visceral
Alteraciones de la concentración de Proteína transportadora del retinol independientes del estado nutricional
Se cataboliza en el riñón y su concentración aumenta en la insuficiencia renal
Su concentración disminuye rápidamente en situaciones de estrés, hipertiroidismo, lesión hepática y déficit de Vitamina A o de Zn
Proteínas secretoras hepáticas como marcadores de la respuesta a la agresión
La síntesis de estas proteínas se encuentra deprimida durante los estados de desnutrición, lo que las convierte en indicadores sensibles del estado nutricional
Estas proteínas se comportan también como reactantes negativos de fase aguda
Para el diagnóstico diferencial de estas situaciones, es útil la determinación de PCR y la fracción C3 del complemento
En caso de respuesta a la agresión, su concentración está aumentada y en caso de desnutrición, su concentración disminuye
Utilidad de las proteínas secretoras hepáticas como indicadores del estado nutricional
Indicador Diagnóstico Pronóstico Vigilancia
Albúmina Útil Sensibilidad: 89% Especificidad: 56%
Útil en el pronóstico de complicaciones y mortalidad
No útil por su larga vida media. No detecta los cambios a corto plazo
Transferrina Útil Sensibilidad: 40% Especificidad: 69%
Útil en el pronóstico de complicaciones y mortalidad
Utilidad intermedia entre la de la albúmina y la de la prealbúmina
Prealbúmina Útil para confirmar las alarmas nutricionales detectadas a partir de la disminución de la concentración de albúmina
Útil en el pronóstico de complicaciones y mortalidad
Muy sensible en respuesta a los cambios producidos por la terapia nutricional
Proteína transportadora del retinol
Poco utilizadaRelación coste-beneficio desfavorable
Poco utilizadaRelación coste-beneficio desfavorable
Relación coste-beneficio desfavorableMuy sensible en respuesta a los cambios por la terapia nutricional
Indicadores de la funcionalidad orgánica
Indicadores de inmunocompetencia
La desnutrición provoca alteraciones de la inmunidad celular y humoral
Esta circunstancia aumenta la susceptibilidad de los pacientes desnutridos a la infección
La evolución de la infección provoca la aparición de un estado hipercatabólico que incrementa todavía más la desnutrición, lo que cierra el círculo vicioso
Indicadores de la funcionalidad orgánica
Recuento de linfocitos
Evalúa las reservas inmunológicas de defensa celular Los valores de referencia son de 1600-4800 células/μl
La desnutrición disminuye el número de linfocitos T circulantesLa cifra de linfocitos también disminuye en ciertas infecciones, traumatismos o en los tratamientos inmunosupresores
La cifra de linfocitos permite valorar el grado de desnutriciónDesnutrición leve: 1200-1600 linfocitos /μlDesnutrición moderada: 800-1200 linfocitos /μlDesnutrición grave: < 800 linfocitos /μl
La cifra de linfocitos tiene valor pronóstico en la predicción de la aparición de complicaciones pero tiene poco valor para el seguimiento de la replección nutricional
Indicadores de la funcionalidad orgánica
Pruebas de inmunidad celular
Evalúan la rama efectora de la inmunidad celular induciendo una respuesta inmunológica a antígenos específicos
Se inyectan 5 antígenos por vía intradérmicaLa respuesta se considera normal cuando 2 ó 3 antígenos inducen una induración eritematosa > 5 mm de diámetro a las 72 h de la inyección
La desnutrición se asocia con disminución de la hipersensibilidad cutánea retardadaLas pruebas de inmunidad celular tienen valor pronóstico para la predicción de la aparición de complicaciones pero tienen poco valor para el seguimiento de la replección nutricionalEstas pruebas se alteran con la edad, diabetes, uremia, cirrosis, hepatitis, neoplasias, traumatismos y con el uso de fármacos inmunosupresores y corticoides
Aspecto calórico de la desnutrición
Colesterol sérico:Características biológicas y analíticas
Molécula componente de las membranas celulares, integrante de los depósitos corporales de grasa y que sirve de base para la síntesis de hormonas esteroideasDeterminación fácilmente realizable en exámenes rutinarios de laboratorioSu determinación permite valorar el grado de desnutrición
Desnutrición leve: 130-150 mg/dlDesnutrición moderada: 100-130 mg/dlDesnutrición grave: < 100 mg/dl
Aspecto calórico de la desnutrición
Colesterol sérico: Características como marcador nutricional
Cifras reducidas de colesterol se correlacionan con alteraciones clínicas, inmunológicas y bioquímicas en los pacientes desnutridos
La tasa de complicaciones es mayor en pacientes con cifras de colesterol <150 mg/dl
La concentración disminuida de colesterol se ha incluido entre los índices pronósticos de morbilidad y mortalidad
Indicadores dinámicos del estado nutricional
Balance nitrogenado
La excreción de nitrógeno ureico en orina de 24 h es un indicador sensible del catabolismo proteicoSi el balance nitrogenado es negativo, sugiere la existencia de desnutrición proteicaSu determinación es útil para valorar la respuesta a la intervención nutricionalBalance nitrogenado = N aportado – N excretado
Valores de referencia del N ureico en orina de 24 h:<5 g N/24hHipercatabolia leve: 5-10 g N/24 hHipercatabolia moderada: 10-15 g N/24 hHipercatabolia grave: >15 g N/24 h
Absorción de D-Xilosa
Indica si la causa de la desnutrición es secundaria a una malabsorción
Deficiencia de nutrientes específicos
En función de los datos obtenidos en la exploración física del paciente y de sus signos clínicos, es fácil sospechar de la deficiencia de ciertas vitaminas o minerales: niacina, vitamina A, B1 (tiamina), B2 (riboflavina), B6 (piridoxina), B12, vitamina C, vitamina D, vitamina E, vitamina K, ácido fólico, hierro, cobre, zinc, magnesio...
Dichas carencias en nuestro medio, son poco frecuentes, con excepción del hierro, pero no deben olvidarse, ya que pueden aparecer en relación a infecciones graves, síndromes de malabsorción y otras patologías
Cuando se sospecha su existencia, el diagnóstico de laboratorio es fácil, ya que basta con determinar la vitamina o mineral específico del que se sospeche la existencia de un estado carencial
Utilidad de los distintos marcadores de laboratorio
Indicador Diagnóstico Pronóstico Vigilancia
Recuento de linfocitos X X
Colesterol X
Albúmina X X
Prealbúmina X X X
Excreción urinaria de creatinina
X X X
Excreción urinaria de N2 ureico X
Marcadores nutricionales y Tipos de desnutrición
Calórica Mixta Proteica
Evolución Lenta Rápida
Antropometría
Índice de masa Corporal Normal o
Masa Grasa (pliegues cutáneos) Normal o
Masa Magra (circ muscul brazo) Normal
Alb, Prealb, Transfer Normal o
Signos carenciales (-) (+) o (-) (+) o (-)
Edema (-) (+) o (-) (+) o (-)
Inmunidad celular
Recuento de linfocitos Normal o
Test cutáneos Normal o
Gasto energético Variable Normal o
Excreción nitrógeno ureico Variable Normal o
Causa Restricción global de la ingesta Ambos Restricción ingesta proteica o aumento del catabolismo
Índices pronósticos
La evaluación analítica del estado nutricional es multifactorial y necesita indicadores de los compartimentos somático, graso y visceral
La combinación de varios marcadores da mayor rentabilidad diagnóstica
Los índices pronósticos son más útiles que las determinaciones individuales de magnitudes biológicas
Miden el riesgo de aparición de complicaciones por desnutrición
Son útiles para identificar candidatos para recibir soporte nutricional
Índices pronósticos
Los criterios de Gassullevalúan 3 compartimentoscon 3 marcadores (PCT y CMB son (+)si > percentil 5; ALB es (+) si > 3,5 g/dl)
PCT: Pliegue Cutáneo Tricipital (Tríceps)
CMB: Circunferencia muscular del brazo
ALB PCT CMB ESTADO NUTRICIONAL
+ + + Bien nutrido
- + + Kwashiorkor-like
+ - + Marasmo, déficit graso
+ + - Marasmo, déficit muscular
+ - - Marasmo, déficit combinado
- - + Malnutrición mixta, déficit graso
- + - Malnutrición mixta, déficit muscular
- - - Malnutrición mixta, déficit combinado
Índices pronósticos: CONUT
Normal Leve Moderado Grave
Albúminag/dl
>3,5(0)
3-3,49(2)
2,5-2,99(4)
<2,5(6)
Colesterolmg/dl
>180(0)
140-179(1)
100-139(2)
<100(3)
Linfocitoscel/μl
>1600(0)
1200-1599(1)
800-1199(2)
<800(3)
Sin DN0-1
DN leve2-4
DN moderada5-8
DN Severa9-12
Ulibarri Nutr. Hosp. 2002, 17(4): 179-188Resultados puntuados en tramos de valores proporcionan un índice, cuyo valor correlaciona con el estado nutricional del pacienteDetecta y clasifica el riesgo de desnutrición al ingreso hospitalario con una sensibilidad del 92,3% y especificidad del 85%
Bajo riesgo de desnutrición Riesgo moderado de DN Riesgo alto de DN
Uso de CONUT como filtro de alarma nutricional
Si CONUT > 5 Alarma nutricional
Si el estado clínico del paciente lo justifica: Evaluación nutricional completa y categorización de los pacientes según su estado nutricional
Si existe desnutrición o riesgo: Tratamiento precozSeguimiento de pacientes en riesgo hasta el alta hospitalaria
Evidencia científica en soporte nutricional especializado
Fase de actuación ante unaalarma nutricional
Evaluación nutricional completaHistoria dietética del paciente
Encuesta dietética mediante entrevista personal semiestructurada (MNA)Evaluación nutricional subjetiva
Cambios de peso (en los últimos 3 meses)Cambios de dietaSíntomas gastrointestinales (> 2 semanas)Capacidad funcionalRelación entre enfermedad y requerimientos nutricionales (fracturas, cáncer, quemaduras...)
Estudios antropométricosPesoTallaIMCPerímetro braquial (CMB)Pliegues cutáneos (PCT)
Categorización de los pacientes según su estado nutricionalClasificación del tipo de desnutrición, si procede
Calórica si están alterados más de dos parámetros de tipo CalóricoProteica si están alterados más de dos parámetros de tipo ProteicoMixta si están alterados más de 2 parámetros calóricos y más de dos parámetros proteicos
Tabla de parámetros nutricionales utilizados en el centro
Criterios nutricionales
Paciente no desnutrido
Desnutrición leve
Desnutrición Moderada
Desnutrición severa
Parámetros nutricionales calóricosIMC (Kg/m2) 18,5-26,9 17-18,4 16-16,9 <16
PCT (Percentil) >10 10 5 <5
Colesterol (mg/dl) >180 140-179 100-139 <100
% P Peso (3 meses) <7,5 1,51-10 10,1-15 >15
Parámetros nutricionales Proteicos
Albúmina (g/dl) >3,5 2,8-3,5 2,1-2,7 <2,1
Prealbúmina (mg/dl) 20-40 15-17,9 10-14,9 <100
Linfocitos (cel/mm3) >1600 1201-1600 800-1200 <800
CMB (Percentil) >10 10 5 <5
Transferrina (mg/dl) 200-350 150-199 100-140 <100
MNA
Puntos Normal > 24 Riesgo: 17-23,5 Malnutrición < 17
Índices pronósticos
Permiten identificar precozmente al paciente con probable desnutrición
Mínimo coste
Alta eficiencia
Fácil seguimiento
Aplicables a la totalidad de los enfermos ingresados
Permiten implicar al personal para completar la valoración
Son un sistema fácil y eficiente para identificar precozmente pacientes desnutridosy permiten reorientar el trabajo hacia donde es más necesario
El CONUT, correlaciona bien con otras escalas de valoración nutricional, como el MNA, ESG y VEN, pero requiere menos recursos y experiencia para su aplicación
Consideraciones finales
La prevención y el reconocimiento de la DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA constituye un elemento clave dentro de los protocolos asistenciales
Su tratamiento requiere el esfuerzo coordinado de los distintos equipos que asisten a los pacientes
El CONUT es un método de cribado sencillo, eficiente, universal, sensible y económico que:
Detecta de forma automatizada los pacientes de riesgo Realiza una evaluación permanente de todos los pacientes ingresados
Valoración nutricional de los pacientes ingresados en nuestro centro (años 2004-2007)
Pacientes con Albúmina < 3,4 mg/dl
0102030405060708090
Total
Person
al cas
a
Consulta
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rnasMed
icina
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Rehabil
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Año 2004Año 2005Año 2006Año 2007
Valoración nutricional de los pacientes ingresados en nuestro centro (años 2004-2007)
Pacientes con Transferrina < 200 mg/dl
0102030405060708090
Total
Person
al cas
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Consulta
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2004200520062007
Valoración nutricional de los pacientes ingresados en nuestro centro (años 2004-2007)
Recuento linfocitario < 1500 cel/μl
01020304050607080
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Año 2004Año 2005Año 2006Año 2007
Valoración nutricional de los pacientes ingresados en nuestro centro (años 2004-2007)
Pacientes con Colesterol < 150 mg/dl
0102030405060708090
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