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LA ASISTENCIA SANITARIA SUSANA TORRENTE 2012

AISTENCIA SANITARIA •  DEFINICION-‐CONSIDERACIONES CONSTITUCIONALES •  ES O NO SEGURIDAD SOCIAL •  EVOLUCION NORMATIVA •  CARACTERISTICAS •  COMPETENCIAS •  SUJETOS PROTEGIDOS •  PRESTACIONES/CONTENIDOS DEL DERECHO (cartera) •  ORGANIZACIÓN/gesBon •  REINTEGRO •  EXTRANJERÍA •  U.E •  ARAGON

AISTENCIA SANITARIA/DEFIN. •  Diferenciación: •  La contingencia es LA ALTERACIÓN DE LA SALUD •  La prestación es la ASISTENCIA SANITARIA •  El fundamento es el derecho a la salud del art. Art. 43. •  “1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud. •  2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la

salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto.

•  3. Los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria, la educación física y el deporte. Asimismo facilitarán la adecuada utilización del ocio”.

ASISTENCIA SANITARIA/DEFIN.

� También puede estar implicado el derecho a la vida.

� PERO EL 43 NO ES DERECHO FUNDAMENTAL � NO SIGNIFICA UN DERECHO A ESTAR SANO: � la Constitución no regula el derecho a la salud en sí

mismo, sino el derecho a que los poderes públicos, con el objeto de protegerla, adopten las medidas oportunas para eliminar las deficiencias, y fomentar la educación en esta materia

� HAY QUE ORGANIZAR UN SISTEMA SANITARIO

ASISTENCIA SANITARIA ¿SEGURIDAD SOCIAL? � EXISTE UN DEBATE SOBRE: � ¿la asistencia sanitaria pública debe ser una

prestación más � del Sistema de Seguridad Social, es decir,

debe formar parte de la materia Seguridad Social o si,

� debe configurarse como un Servicio de Salud universal, gratuito y totalmente desgajado y diferenciado del sistema de la Seguridad Social.

ASISTENCIA SANITARIA ¿SEGURIDAD SOCIAL? LA CONSTITUCIÓN diferencia claramente las materias �  Salud Pública -expresión equiparable a Sanidad- (artículo 43) �  Seguridad Social (artículo 41), Disponiendo distintos títulos competenciales para las mismas: artículo �  149.1.16: Sanidad; el Estado exclusiva en exterior,

bases y coordinación y productos farmaceúticos

� 149.1.17: Seguridad Social. El Estado leg básica

ASISTENCIA SANITARIA ¿SEGURIDAD SOCIAL?

• La Ley 14/1986, LGS •  1-Señalaba que tenía el carácter de legislación básica al

amparo del 149.1.16 CE, NO DEL 149.1.17 •  2-Diseñaba un modelo sanitario universalista y no

contributivo prestado a través del Sistema Nacional de Salud vía presupuestos generales, distinto e independiente del Sistema de SS

•  3-SIN EMBARGO su artículo 82 habla de “asistencia sanitaria de la Seguridad Social” y DT 4º de “gestión de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social” pero es preciso pensar que en año 1986 en el que la asistencia sanitaria era de Seguridad Social cuya gestión iba a continuar en manos el INSALUD

ASISTENCIA SANITARIA ¿SEGURIDAD SOCIAL? � LGSS 1974 El ART 38.1.a) TR que la acción

protectora del sistema de Seguridad Social comprende la asistencia sanitaria en los casos de maternidad, de enfermedad común o profesional y de accidentes, sea o no de trabajo.

�  No obstante, es de hacer notar que, cumpliendo el mandato de la Ley 26/1990, de 20 de diciembre, cuya D.F. ordenó refundición de las normas básicas de Seguridad Social, exceptúa de la refundición la materia relativa a la asistencia sanitaria, lo que, sin duda, es significativo. Sigue en vigor art 98 y ss D 2065/74 TRLGSS

ASISTENCIA SANITARIA ¿SEGURIDAD SOCIAL? �  El Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre

ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud. NO SE PRONUNCIA

� No menciona si las prestaciones de asistencia sanitaria que regula pertenecen sólo a la materia “sanidad” o también pertenece a la materia “seguridad social”

� Elude conformarse expresamente como una normativa distinta y separada del ordenamiento propio de la Seguridad Social.

ASISTENCIA SANITARIA ¿SEGURIDAD SOCIAL? � La Ley 24/1997, de 15 de julio, de consolidación

y racionalización del Sistema de Seguridad Social.

� El cambio sustancial que hace es el de configurar la asistencia sanitaria como una prestación no contributiva y universal de la Seguridad Social AL REDACTAR ART 86 LGSS

� A la vez se alejaba de la SS, por su progresiva financiación pública vía presupuestos generales, es decir, vía impuestos, en lugar de vía cotizaciones a la Seguridad Social, evolución ya totalmente culminada a partir de la Ley de presupuestos para el año 2000


� La modificación de los Estatutos de Autonomía del artículo 143 CE.

� Esta nueva conformación operada por la Ley 24/1997, de 15 de julio, tiene su reflejo, en la modificación de los Estatutos de Autonomía de las Comunidades Autónomas del artículo 143 CE operada entre los años 1996 y 1999.

ASISTENCIA SANITARIA ¿SEGURIDAD SOCIAL? • Las Comunidades históricas y asimiladas es

una verdadera descentralización política en los que la asistencia sanitaria se incardina en la materia y título competencial “sanidad”, y

• Las demás lo asumen como una mera descentralización administrativa en los que la asistencia sanitaria del antiguo INSALUD se incardina en el título competencial “Seguridad Social”

ASISTENCIA SANITARIA ¿SEGURIDAD SOCIAL? � El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre,

por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud.

� Su disposición final primera establece que se dicta al amparo del artículo 149.1.ª, 16.ª y 17.ª CE.

� Deroga y sustituye al Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud.


� STC 98/2004: El sistema nacional de Salud…..

� DICE: A pesar de la indiscu.ble vinculación entre la protección de la salud y el sistema público de Seguridad Social,..NO cabe subsumir la materia aquí cuestionada en el título competencial relativo a ella (art. 149.1.17 CE)

� La asistencia sanitaria que es dispensada por el sistema de Seguridad Social a favor de los beneficiarios que se encuentran dentro de su campo de aplicación, proporcionada por el Sistema Nacional de Salud con carácter universalista a todos los ciudadanos…y EN ESO SE SEPARA.

� NO ESTA RESUELTO

EVOLUCIÓN NORMATIVA •  La regulación se recoge hasta 1986, en dos Leyes

básicas: •  1º). D. 2766/1967 normas de prestaciones sanitarias y

ordenación Servicios Médicos de la Seguridad Social. •  La asistencia sanitaria es una prestación

contributiva de la Seguridad Social a la que se tiene derecho si :

•  -se forma parte del SISTEMA (estar afiliado y en alta en la Seguridad Social).

•  -Se crea la figura del BENEFICIARIO (se entendía que dependía económicamente del titular).

EVOLUCIÓN NORMATIVA •  2º). T.R. de LGSS/1974. •  Esta concepción de la asistencia sanitaria •  la SOCIEDAD demandó la universalidad de una

atención tan esencial, al tiempo que •  el SISTEMA pasaba a nutrirse cada vez en mayor

medida de aportaciones de los presupuestos del ESTADO, bajando el peso de las cotizaciones sociales.

•  Gana peso la idea del DERECHO a la atención Sanitaria por el hecho de ser CIUDADANO.

EVOLUCIÓN NORMATIVA

•  3.-Ley 14/86 Ley Sanidad donde la asistencia sanitaria y el derecho a la misma cambia

•  Articulo 1 “Son titulares del DERECHO a la protección de la Salud y a la atención sanitaria todos los españoles y extranjeros que tengan establecida su residencia en territorio nacional”.

•  4.- R.D. 1088/89 de extensión de Asistencia Sanitaria de S.S. a personas sin recursos económicos suficientes. ATIENDE A ESTA NOCIÓN de ciudadanía

EVOLUCIÓN NORMATIVA •  5º.-)Desde 1.1.1999, según Ley 49/98 •  El Estado asume totalmente la financiación de la

Asistencia Sanitaria •  Suprimiéndose la aportación de cotizaciones

sociales y produciéndose la“desvinculación total de la Sanidad y la Seguridad Social ya no se cotiza por A As en contingencias comunes. Pero la SS sigue mandado cuotas

•  Culmina la separación entre Atención Sanitaria y S.S., pasando a financiarse íntegramente con impuestos generales que salen del bolsillo de todos l o s c i u d a d a n o s ( I VA , I R P F, I m p u e s t o s especiales... ).

EVOLUCIÓN NORMATIVA •  Como medio de aportar recursos económicos al

Sistema Nacional de Salud que no al Sistema de Seguridad Social porque son ya sistemas distintos y totalmente desvinculados uno de otro, se establece un nuevo impuesto indirecto sobre las gasolinas, el Impuesto sobre las Ventas Minoristas de determinados Hidrocarburos art 9 Ley 24/2001, de 27 de d i c i embre , de Med idas F i sca les , Administrativas y del Orden Social), que es pagado por todos los ciudadanos sin distinción, ya que se traslada al consumo de cualquier producto vía precios.

EVOLUCIÓN NORMATIVA •  6º.).- R.D 63/95 ORDENACION DE PRESTACIONES

SANITARIAS DEL S.N.S •  Deja absolutamente claro el cambio sustancial que la

Ley 14/86 produjo, así, textualmente dice: •  “La universalidad del derecho a la asistencia

Sanitaria en todos los casos de pérdida de Salud”. •  “Garantía de la igualdad sustancial de toda la

población en cuanto a las prestaciones sanitarias y a la inexistencia de cualquier tipo de discriminación en acceso, administración y régimen de prestaciones de servicios sanitarios”

•  DEROGADO CASI TODO

EVOL. NORMATIVA LEY 16/2003 � 7ª.- Ley 16/2003, de cohesión y calidad

SNS modificada por L 33/2011 � Art. 2.e): financiación pública del SNS de acuerdo

con el vigente sistema de financiación autonómica

� ADEMAS

" Prestación no contributiva de la Seguridad Social para españoles y extranjeros residentes.

" Excepto contingencias profesionales (art. 86.2 LGSS)

" Título de la prestación: paradojas tarjeta sanitaria, ??????…

EVOL NORMATIVA LEY DE SALUD 2011 •  8.-‐ LEY 33/2011, DE 4 DE OCTUBRE, GENERAL DE SALUD PÚBLICA.

•  Ar'culo 6. Derecho a la igualdad. El pco de igualdad está en el art 3 de la LGS

•  1. Todas las personas 5enen derecho a que las actuaciones de salud pública se realicen en condiciones de igualdad sin que pueda producirse discriminación por razón de nacimiento, origen racial o étnico, sexo, religión, convicción u opinión, edad, discapacidad, orientación o iden5dad sexual, enfermedad o cualquier otra condición o circunstancia personal o social.

•  2. En especial, queda prohibida toda discriminación entre mujeres y hombres en las actuaciones de salud pública, de acuerdo con lo establecido por la Ley Orgánica 3/2007, de 22 de marzo, para la igualdad efecBva de mujeres y hombres, así como por la demás normaBva existente en esta materia.

LEY DE SALUD 2011 •  Disposición adicional sexta. Extensión del derecho a la asistencia sanitaria pública.

•  1. Se exOende el derecho al acceso a la asistencia sanitaria pública, a todos los españoles residentes en territorio nacional, a los que no pudiera serles reconocido en aplicación de otras normas del ordenamiento jurídico.

•  Esta extensión, que tendrá como mínimo el alcance previsto en la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, se hace sin perjuicio de lo expresado en los apartados siguientes y de la exigencia de las correspondientes obligaciones a aquellos terceros legalmente obligados al pago de dicha asistencia de acuerdo con lo establecido en la Ley General de Sanidad, en el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social y de lo dispuesto en los reglamentos comunitarios europeos y convenios internacionales en la materia.

•  La extensión prevista en este apartado será efec5va para las personas que hayan agotado la prestación o el subsidio de desempleo a par5r del 1 de enero de 2012. Para el resto de colecOvos afectados se realizará, atendiendo a la evolución de las cuentas públicas, en los términos previstos en el apartado 3.

CARACTERISTICAS •  LA UNIVERSALIZACIÓN DEL DERECHO es una

exigencia derivada del art. 43 de la Constitución, •  Una ley que estableciera exclusiones o

discriminaciones en la titularidad del DAS sería, presumiblemente, inconstitucional. LEY IGUALDAD

� Esa universalización y consiguiente igualdad se refiere a las prestaciones sanitarias garantizadas por el Estado (competencia sobre las bases de la sanidad en general), porque en el nivel complementario que pueden incorporar las Comunidades cabe ya la introducción de diferencias

CARACTERISTICAS

� ¿Es posible la "reformatio in peius", de modo que se rebajen los niveles asistenciales alcanzados y se empobrezca, por tanto, el contenido del Estado Social?

� Y si no hay recursos suficientes para hacer frente a los compromisos hasta entonces adquiridos?

CARACTERISTICAS � una modificación "in peius" del régimen vigente

debería justificarse en la falta de recursos y en la necesidad de distribuir equitativamente los disponibles.

� la mejora de la calidad de vida sólo puede resultar de un proceso en el que se van consolidando y asumiendo los pasos sucesivos que garantizan un mayor bienestar.

� Pero no siempre podrá ser así, si los poderes públicos no disponen de recursos no ya para elevar la calidad de vida sino ni siquiera para garantizar la alcanzada.

CARACTERISTICAS � Esta concepción se acoge en el Pacto

Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales 1976, según el cuál cada Estado firmante se compromete a adoptar medidas para la plena efectividad de estos derechos "hasta el máximo de los recursos de que disponga" (art. 2.1)

COMPETENCIAS art 38 y ss LGS

• COMPETENCIAS ADMONES PUBLICAS

• Estado • CC. AA. • Corporaciones locales

COMPETENCIAS COMPETENCIAS DEL ESTADO � Definición del Modelo Sanitario � Coordinación general de la Sanidad � Relaciones Sanitarias Internacionales � Normativas sobre productos farmaceúticos � Estadísticas Sanitarias de interés Nacional � Inspección de las actividades de las CC.AA

COMPETENCIAS COORPORACIONES LOCALES � Control sanitario del Medioambiente � Control sanitario de industrias, transportes, ruidos. � Control de edificios , lugares de vivienda y convivencia humana � Control de distribución y suministro de alimentos, bebidas y otros productos de consumo � Actuaciones de sanidad interior y DE SALUD PBCA

COMPETENCIAS

• CC AA • Sanidad interior • Salud pbca • Yo todos los problemas de financiación etc.

SUJETOS PROTEGIDOS •  se sigue exigiendo FORMALMENTE : art 100 LSS 74 •  ser afiliado y en alta al Sistema de Seguridad Social •  Ser pensionista •  beneficiario de un afiliado y en alta para reconocer el

derecho a la atención sanitaria (familiar o asimilado incluso cónyuges separados),

•  lo correcto hubiera sido ajustar los requisitos exigidos a lo que disponía la Ley General de Sanidad, ser español o extranjero residente- art. 1- , y nada más, y por supuesto prescindir de la figura del beneficiario de un titular, ya que todas las personas son reconocidas por dicha ley como titulares del derecho por sí

SUJETOS PROTEGIDOS •  LAMENTABLEMENTE muchas normas siguen

basando el derecho en AFILIACIONES Y ALTAS, siendo que ese requisito no tiene sentido, como es el caso de RD A.S. Personas sin recursos (1088/89) que lo que hace es decir quién lo paga , NO RECONOCER EL DERECHO, ESO YA ESTABA EN LA LGS.

•  LO mismo Resolución de 29 de diciembre de 1984, que reconocía la extensión de la asistencia sanitaria a conviviente homosexual, DESDE LGS no tiene sentido, para prestar asistencia sanitaria al conviviente marital homosexual no hay necesidad de recurrir al concepto de beneficiario, se exige residir en territorio nacional

SUJETOS PROTEGIDOS D. 2766/67 art 2

•  Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre, por el que se dictan normas sobre prestaciones de asistencia sanitaria y ordenación de los servicios médicos en el Régimen General de SS art 2 BENEFICIARIOS

• 1º. Los trabajadores del Régimen General, afiliados y en alta o en situación asimilada a la de alta. A efectos de esta prestación, se consideran en alta de pleno derecho, aunque el empresario incumpla sus obligaciones.

• 2º. Los pensionistas y perceptores de prestaciones periódicas,

SUJETOS PROTEGIDOS y otras nr •  3º) Los familiares o asimilados a cargo de los

anteriores, entre los que figuran los cónyuges, hijos y personas con las que convivan

•  CONYUGE (L 30/81, se conserva el derecho aun con separación o divorcio y RS 29-12-84 de convivencia marital de al menos 1 año)

•  DESCENDIENTES, HIJOS ADOPTIVOS Y HERMANOS (de ambos cónyuges o de uno de ellos)

4º) Los ASCENDIENTES tanto del titular del derecho como de su cónyuge y los cónyuges de tales ascendientes por ulteriores nupcias.

SUJETOS PROTEGIDOS y otras nr •  ADEMAS •  5º.) art 80 LGS Los pacientes reconocidos sin

recursos económicos(RD 1088/1989) se regula por CC. AA el procedimiento suele ser rentas iguales o inferiores a SMI anual

•  6º)Los extranjeros empadronados en el municipio en el que residan habitualmente, los extranjeros menores de 18 años y las extranjeras embarazadas durante el embarazo, parto y posparto (ley orgánica extranjería)

SUJETOS PROTEGIDOS � EXPRESAMENTE SE INCLUYEN CONSERVANDO EL Dº art 6 D 2766/67

� La de los trabajadores por cuenta ajena que hayan causado baja en el Régimen de la Seguridad Social correspondiente para realizar una acBvidad laboral por cuenta ajena en el exterior, desde la fecha de la baja hasta el momento en que se produzca su salida de España. (RD 8/2008)

� La de los trabajadores por cuenta ajena españoles de origen residentes en el exterior que se desplacen temporalmente a España cuando, de acuerdo con las disposiciones de la legislación de Seguridad Social española, las del Estado de procedencia o de las normas o Convenios Internacionales de Seguridad Social establecidos al efecto, no tuvieran prevista esta cobertura.RD 8/2008

SUJETOS PROTEGIDOS •  Ar'culo 14. Beneficiarias por MATERNIDAD. •  1. Tendrán derecho a la asistencia sanitaria por maternidad: •  Las trabajadoras afiliadas y en alta •  Las pensionistas del Régimen General y las que sin tal carácter estén en el goce de prestaciones periódicas del Régimen General

•  Las beneficiarias a cargo de los Btulares con derecho a asistencia sanitaria por enfermedad común o accidente no laboral.

•  Las esposas de los trabajadores Btulares. •  Las trabajadoras extranjeras, cualquiera que sea su nacionalidad, al servicio de Empresas comprendidas en el Régimen General de la Seguridad Social.

SUJETOS PROTEGIDOS •  NACIMIENTO/ DURACIÓN •  1.- COMO ALTA O ASIMILADA •  Nace el derecho el día de la afiliación para el titular y sus

familiares siendo efectivo desde el día siguiente a la presentación del alta

•  La prestación dura: (art. 6.2 D 2766/67) competado por dieversas normas

•  -Si reúnen 90 días en 365 anteriores a la baja mantienen el derecho a que se inicie la prestación durante 90 días naturales siguientes con una duración de •  52 semanas para el titular y 26 para familiares si el

derecho se inicia antes de presentar la baja. •  Si se inicia después 39 semanas para el titular y 26

para familiares •  -Si no reúnen 90 en 365 dura 39 semanas para el titular y 26

si inicia antes de la baja

SUJETOS PROTEGIDOS � 2. SITUACIONES ASIMILADAS AL ALTA EN EL

RÉGIMEN GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

� Se encuentran en esta situación: � a) Los trabajadores desempleados con derecho a

la prestación por desempleo. � b) Los beneficiarios a cargo de los anteriores

(familiares, cónyuges y otros). � c) Trabajadores desempleados sin derecho a

prestación por desempleo o, teniendo derecho, que hayan agotado el período de prestación, durante los 90 días naturales desde el día en que se haya producido la baja.

SUJETOS PROTEGIDOS �  4. SITUACIÓN DE BAJA SIN DERECHO A LA ASISTENCIA

SANITARIA COMO ALTA �  Se encuentran en esta situación los trabajadores

desempleados y beneficiarios de los mismos, una vez transcurrido el período de carencia de 90 días desde la baja.

�  5. ACTUACIONES PARA LA RECUPERACIÓN DEL DERECHO

�  Los usuarios que se encuentren en situación de baja podrán recuperar el derecho a la asistencia sanitaria a través de las siguientes actuaciones:

�  a) Tramitando el reconocimiento del derecho como beneficiario de un titular.

�  b) Tramitando el reconocimiento del derecho por carecer de recursos económicos suficientes.

�  Pero gestionan CC AA y la tarjeta sanitaria tiene sus requisitos

SUJETOS PROTEGIDOS

� LEY 33 / 2011 � D.A 6 1. Se exBende el derecho al acceso a la asistencia sanitaria pública, a todos los españoles residentes en territorio nacional, a los que no pudiera serles reconocido en aplicación de otras normas del ordenamiento jurídico

� La extensión prevista en este apartado será efecBva para las personas que hayan agotado la prestación o el subsidio de desempleo a parOr del 1 de enero de 2012. Para el resto de colecBvos afectados se realizará, atendiendo a la evolución de las cuentas públicas, en los términos previstos en el apartado 3.

� Sigue sin exisOr derogación expresa de lo anterior

SUJETOS PROTEGIDOS � POR EJEMPLO ARAGON LEY DE SALUD 6/2002 •  Artículo 3. Titulares. •  1. Son titulares de los derechos y deberes

contemplados en la presente ley aquellas personas que tengan su residencia en los municipios de la Comunidad Autónoma de Aragón. Las personas que no residan en ella gozarán de los mencionados derechos en la forma y condiciones previstas en la legislación estatal y en los convenios nacionales e internacionales que les sean de aplicación.

•  2. Todas las personas tendrán garantizada la atención en situación de urgencia y emergencia.

SUJETOS PROTEGIDOS •  POR EJEMPLO MADRID Ley 12/2001 •  3. Personas sin recursos económicos suficientes, tanto

españolas como extranjeras. •  4. Personas que residan en la Comunidad de Madrid y tengan ….y las personas en exclusión social con necesidad de asistencia médica continuada, no incluidas en ninguno de los supuestos anteriores.

•  5. Personas con residencia habitual en otra Comunidad Autónoma, durante su estancia temporal en la Comunidad de Madrid.

•  6. Españoles residentes en el extranjero, durante su estancia temporal en la Comunidad de Madrid.

SUJETOS PROTEGIDOS •  REAL DECRETO 1207/2006 FONDO DE COHESIÓN SANITARIA •  Asistencia sanitaria a pacientes residentes en España derivados entre

Comunidades Autónomas. •  ART 2 Actividades objeto de compensación por el Fondo de cohesión

sanitaria. •  1. Se compensará a las comunidades autónomas, con cargo al Fondo de

cohesión sanitaria, por la asistencia sanitaria prestada en los casos y por las cuantías que se determinan en este real decreto:

•  a) Asistencia sanitaria a pacientes residentes en España derivados entre comunidades autónomas.

•  b) Asistencia sanitaria a asegurados desplazados a España en estancia temporal, con derecho a asistencia a cargo de otro Estado, que pertenezcan a países de la Unión Europea o a otros con los cuales España tenga firmados acuerdos bilaterales en esta materia.

•  c) Asistencia sanitaria a pacientes residentes en España derivados entre comunidades autónomas para su atención en centros, servicios y unidades de referencia del Sistema Nacional de Salud.

SUJETOS PROTEGIDOS CASO CATALAN •  ESTE AÑO SE PROPONÍA UNA MODIFICACION

PARA EXIGIR 6 MESES DE EMPADRONAMIENTO •  Anteproyecto de ley de simplificación y reestructuración

de la administración catalana, •  (TENDRÁN DERECHO) "las personas empadronadas

en cualquier municipio de Catalunya con una antigüedad mínima de 6 meses, que acrediten no tener acceso a la asistencia sanitaria de cobertura pública a cargo de otra entidad diferente del Servei Català de la Salut".

•  Los inmigrantes tardarían 6 meses

SUJETOS PROTEGIDOS � PARTICULARIDADES � A) SUPUESTO DE TERCEROS OBLIGADOS A

PAGAR EL IMPORTE � Anexo IX del Real Decreto 1030/2006 � De las prestaciones sanitarias facilitadas directamente

incluyendo el transporte sanitario, la atención de urgencia, especializada y primaria, la prestación farmacéutica, ortoprotésica y con productos dietéticos, así como los tratamientos de rehabilitación.

� 1. ACCIDENTE DE TRÁFICO (sg obligatorio) � 2. ACCIDENTE LABORAL/ENFERMEDAD � PROFESIONAL (Mutuas) � 3. ACCIDENTE ESCOLAR Sg obligatorio � 4. ACCIDENTE DEPORTIVO Sg obligatorio � 5. PACIENTES PRIVADOS � 6. MUTUALIDADES

SUJETOS PROTEGIDOS � 7. ASISTENCIA A CIUDADANOS RESIDENTE

EN PAÍSES DE LA UNIÓN EUROPEA, DEL ESPACIO ECONÓMICO EUROPEO Y SUIZA

� 8. ASISTENCIA DERIVADA DE CONVENIOS BILATERALES

� 9. ASISTENCIA A EXTRANJEROS � 10. DESPLAZADOS DE OTRAS

COMUNIDADES AUTÓNOMAS � 11. OTROS (AGRESIONES, DETENIDOS,

INSTITUCIONES PENITENCIARIAS, ÓRDENES JUDICIALES, RESPONSABILIDAD CIVIL, ETC.)

SUJETOS PROTEGIDOS � LO MAS DESTACADO MUTUALIDADES � Las Mutualidades están encuadradas en los

Regímenes Especiales. En particular, se considera Régimen Especial el que encuadra al grupo de funcionarios públicos, civiles y militares:

� a) La Mutualidad General de Funcionarios de la Administración Civil del Estado (MUFACE) es la entidad que tiene a su cargo la gestión del Régimen Especial de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado.

� b) El Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) es la entidad que tiene a su cargo la gestión del Régimen Especial de la Seguridad Social de los funcionarios militares.

SUJETOS PROTEGIDOS � c) La Mutualidad General Judicial (MUGEJU) es

la entidad que tiene a su cargo la gestión del Régimen Especial de la Seguridad Social del personal al servicio de la Administración de Justicia.

� Los mutualistas o beneficiarios de MUFACE, ISFAS y MUGEJU pueden optar por su adscripción a la Red Sanitaria Pública o a una entidad de seguro.

�  Los usuarios que opten por su adscripción a la Red Sanitaria Pública dispondrán de Tarjeta Sanitaria Individual.

SUJETOS PROTEGIDOS � B) PERSONAS SIN RECURSOS R.D. 1088/89 •  Artículo 1. •  Se reconoce el derecho a las prestaciones de la asistencia

sanitaria de la Seguridad Social a los españoles que tengan establecida su residencia en territorio nacional y carezcan de recursos económicos suficientes.

•  A estos efectos se entienden comprendidas las personas cuyas rentas, de cualquier naturaleza, sean iguales o inferiores en cómputo anual al salario mínimo interprofesional. Se reconoce, asimismo, este derecho, aunque se supere dicho límite, si el cociente entre las rentas anuales y el número de menores o incapacitados a su cargo fuera igual o menor a la mitad del salario mínimo interprofesional.

SUJETOS PROTEGIDOS �  PERSONAS SIN RECURSOS R.D. 1088/89 •  EXTRANJEROS los extranjeros que se encuentran en España

y que, al amparo de la Ley Orgánica 4/2000, de 11de enero, se acogen a la vía del Real Decreto 1088/89, de 8 de septiembre, por el que se extiende la cobertura de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a personas sin recursos económicos suficientes.

Se necesita entre otros : Declaración jurada del interesado que acredite insuficiencia de recursos económicos. (Escrito en el que se indicará Nombre, Apellidos, nacionalidad, NIE o Nº Pasaporte, domicilio, teléfono y se declara: reunir los requisitos de carencia de recursos económicos establecido en la Resolución de la Secretaría General de Asistencia Sanitaria, de 29 Diciembre de 1989, a efectos de obtener la asistencia sanitaria, en virtud de la L.O. 4/2000, dicha declaración debe ir firmada)

CONTENIDO DEL DER./PREST

•  El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre •  ANEXO I.- Cartera de servicios comunes de salud pública •  ANEXO II.- Cartera de servicios comunes de atención primaria •  ANEXO III.- Cartera de servicios comunes de atención especializada •  ANEXO IV.- Cartera de servicios comunes de prestación de atención

de urgencia �  ANEXO V.- Cartera de servicios comunes de prestación

farmacéutica �  ANEXO VI.- Cartera de servicios comunes de prestación

ortoprotésica �  ANEXO VII.- Cartera de servicios comunes de prestación con

productos dietéticos �  ANEXO VIII.-Cartera de servicios comunes de prestación de

transporte sanitario �  ANEXO IX.- Asistencia sanitaria cuyo importe ha de reclamarse a los

terceros obligados al pago

CONTENIDO DEL DERECHO MODIFICACIONES •  EN EL ANEXO V SERVICIOS DE FARMACIA Real

Decreto 109/2010, de 5 de febrero, por el que se modifican diversos reales decretos en materia sanitaria para su adaptación a la Ley 17/2009, de 23 de noviembre, sobre el libre acceso a las actividades de servicios y su ejercicio, excluye medicamentos publicitados

•  ANEXO VI PROTESIS Orden SAS 1466/2010 actualiza el listado

OTRAS CRITERIOS DE EXCLUSIÓN " Que no haya suficiente evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínicas o hayan quedado superadas por otras disponibles. " Que no esté suficientemente probada su contribución eficaz a la prevención, tratamiento o curación de las enfermedades, conservación o mejora de la esperanza de vida, autovalimiento y eliminación o disminución del dolor y el sufrimiento. " Que se trate de meras actividades de ocio, descanso, confort, deporte, mejora estética o cosmética, uso de aguas, balnearios o centros residenciales, o similares.

ANEXO V farmacia Los beneficiarios participan en el coste según RD 83/93 -40% en general -10% enfermedades concretas y enfermedades crónicas, y enfermos SIDA APORTACIÓN REDUCIDA -GRATUITA: pensionista, tratamientos domiciliarios urgencia, tratamientos AT y EP, síndrome tóxico, beneficiarios del sistema especial de minusválidos

GESTION Gestión descentralizada �  El Sistema Nacional de Salud está formado por los 17 servicios

de salud de las Comunidades Autónomas. El INSALUD, con el traspaso a las CC AA es el INGESA y debería ser de menor entidad

�  La cohesión del Sistema se aborda a través de Programas y políticas de Salud Nacionales, por medio del sistema de información sanitaria y por procedimientos comunes de afiliación, reconocimiento de prestaciones y portabilidad del derecho en el territorio nacional, por medio de Consejos de Salud de las CC AA con representación de los interesados y representantes sindicales (art 53 LGS)

�  Las CCAA deben elaborar una PLAN DE SALUD que comprenda acciones sanitarias necesarias para cumplir los objetivos de los servicios de salud

GESTION LAS CCAA deben delimitar las AREAS DE SALUD como

estructuras fundamentales para responsabilizar la gestión sanitaria en poblaciones de 200.000 a 250.000 y se vinculan a un hospital general

Las areas de salud se dividen en ZONAS BÁSICAS DE SALUD como marco territorial de atención art 62.1LGS, que se delimitan teniendo en cuenta distancias etc.

La gobernanza del sistema se aborda a través del Consejo Interterritorial y el marco normativo común en materia de farmacia, formación de recursos humanos, investigación y desarrollo y definición de las prestaciones. Es órgano de coordinación

Instituto Carlos III organismo autónomo de servicios científicos técnicos

ORGANIZACION •  INSTITUCIONES SANITARIAS PRIVADAS EN ESPAÑA: •  -Por lo que respecta al sector privado, la Ley General de Sanidad

reconoce el ejercicio libre de las profesiones, la libertad de empresa y la posibilidad de las Administraciones públicas de establecer conciertos para prestar servicios sanitarios con medios ajenos al sector público, es decir, medios privados.

•  -Los conciertos deben cumplir una serie de requisitos: tender a mejorar los servicios contratando aquellos que en los medios propios no se ofrecían, que los servicios tengan los mismos precios, etc.

•  -Los conciertos pueden hacerse con centros hospitalarios (generales o especiales) o con entidades no hospitalarias (para pruebas diagnósticas de tomografía computarizada, resonancia magnética, hipersensibilidad, etc. o para tratamientos de rehabilitación, logopedia, psicoterapia o hemodiálisis)

REINTEGRO •  ART 102.3 DECRETO 907/1966, de 21 de abril, aprobó el texto ar5culado DE LA LEY DE BASES DE LA SEGURIDAD SOCIAL

•  Art. 102. Obligaciones de! beneficiario. •  1. El beneficiario deberá observar las prescripciones de los facultaBvos que le asisten. Cuando sin causa razonable abandone el tratamiento que le fuere indicado podrá ser sancionado con la suspensión del derecho al subsidio que pudiera corresponderle, o en su día con la perdida o suspensión de las prestacıones por invalidez. .

•  3. Las EnOdades obligadas a prestar a asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario , por decisión propia, o de sus familiares, uOlice servicios médicos disOntos de los que hayan sido asignados a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen.

REINTEGRO •  LO REPITE Decreto 2065/1974, de 30 de mayo,

por el que se aprueba el TRLGSS � ESTOS RESPONDE conforme a la no refundición � EL DESARROLLO REGLAMENTARIO QUE DICE

ESTE PRECEPTO SE HIZO POR � D. 2766/67 POR EL QUE SE DICTAN NORMAS

SOBRE PRESTACIONES SANITARIA Y ORDENACIÓN DE LOS SERVICIOS MÉDICOS y

� Decreto 2575/1973, de 14 de septiembre, por el que se modifica el artículo 18 del Decreto 2766/1967

REINTEGRO � 1.- NO se hace cargo de los gastos derivados por la

asistencia prestada por servicios ajenos cuando éstos se han utilizado por decisión propia del beneficiario y remite a 2 excepciones reglamentarias.

� 2.- se establecían dos excepciones a esta regla:

� 1ª) cuando el recurso a los servicios ajenos estuviera motivado por la denegación injustificada de la prestación de asistencia sanitaria debida y

�  2ª) cuando la utilización de los servicios ajenos se hubiera producido como consecuencia de una necesidad de asistencia urgente de carácter vital.

REINTEGRO � Este precepto modificado por el RD 63/95, � Art 5 � 3. En los casos de asistencia sanitaria

urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción.

REINTEGRO � MODIFICADO POR EL 1030/2006

� Art. 4. 3 RD 1030/2006. La cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél.

�  En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción. REPITE

DENGACION INJUS.

� Desaparece la re fe renc ia a l r e i n t e g r o p o r d e n e g a c i ó n injustificada de asistencia que alguna sentencia STSJ Asturias 14-2-1997 (AS) considera en vigor en el marco d e u n a r e l a c i ó n c o n t r a c t u a l (INCUMPLIMIENTO OBLIGACIÓN ESENCIAL INSALUD)

DENGACION INJUS. � La denegación: � Se ha planteado por la vía de la responsabilidad

administrativa pero el problema es que el daño ha de ser antijurídico –que el ciudadano no tenga obligación de soportar-

� Para que exista obligación de indemnizar es preciso que la denegación sea injustificada, es decir, que la asistencia solicitada sea la debida.

� Este es el primer problema que plantea este supuesto de reintegro y que se concreta en la determinación de la asistencia que la Seguridad Social está obligada a prestar.

DENGACION INJUS. � La denegación: STS de 4-7-07 (RJ 2008, 694) � Pero lo cierto es que resulta del todo innecesario

tratar tal cuestión, porque los supuestos de urgencia vital y denegación de asistencia no se presentan normalmente en su pureza conceptual,.

� En el concreto caso debatido, si bien la inclusión del actor en «lista de espera», en cierto modo pudiera considerarse como objetiva denegación de la debida prestación sanitaria (la atención médica tardía implica la inadecuada satisfacción del derecho a la prestación sanitaria), lo cierto es que a la par también concurren pormenores fácticos que consienten afirmar la existencia de necesidad de asistencia sanitaria NO ES «urgente, inmediata y de carácter vital».

URGENCIA VITAL � FASE INICIAL, en la que, bajo la cobertura de la

necesidad urgente de carácter vital, se mantenía una posición extraordinariamente abierta,

� SE PRODUJO UN GIRO con las SSTS 16-2-1988 (RJ 632) y STS 31-10-1988 (RJ 9103) :

� «el obtener por decisión propia y sin previa comunicación a la gestora una asistencia conforme a las técnicas médicas más avanzadas no puede razonablemente constituir el contenido de la acción protectora de un Sistema caracterizado por la limitación de medios y por su proyección hacia una cobertura de vocación universal».

URGENCIA VITAL � La STS 31-10-1988 insiste en que hay «unos límites

inherentes a la asistencia debida por la Seguridad Social,.

� Para esta sentencia «el avance vertiginoso de las técnicas terapéuticas... obliga necesariamente a la Sala, a hacerse cuestión de cuál es la asistencia médica que está obligada a prestar».

� El problema puede contemplarse en dos sentidos:

�  INDIVIDUAL uno, desde las necesidades del enfermo, con lo que «los medios debidos quedan indeterminados, y en principio a cualquiera se tiene derecho, con independencia de que de hecho sean realmente disponibles y de donde se encuentren éstos». Desde esta perspectiva, la asistencia debida no tendría límite.

�  SOCIAL . Perspectiva colectiva “es necesario abordar también el problema desde una perspectiva social que insiste en los medios disponibles por la colectividad,

URGENCIA VITAL � Este criterio se ha mantenido en unificación de

doctrina. La STS 26-5-1994 (Ar. 4305) señala que, aunque

� «las prestaciones médicas y las prestaciones farmacéuticas se rigen por el principio de cobertura íntegra, con las limitaciones o exclusiones establecidas en la ley»,

� hay que reconocer que, por «razones de economía de la salud (...), ha crecido la cifra de tratamientos o prescripciones exceptuados o limitados».

URGENCIA VITAL � La regulación actual art 102 TR y art 4.3 RD

1030/2006: � En esos casos de asistencia sanitaria � urgente, � inmediata � y de carácter vital � que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional

de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que �  no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél

y que �  no constituye una utilización desviada o abusiva de esta

excepción.

URGENCIA VITAL � requisito de necesidad de recibir asistencia

sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, la asistencia era necesaria

� 1.- para conservar la vida u obtener la curaciónTS de 17.07.2007 (RJ 2007, 8301) ,

�  2.-es precisa para conservar los aparatos y órganos del cuerpo humano

�  3.- menor dolor y sufrimiento. STS5 de junio de 2006 (RJ 2006, 4744)

� 4.- pérdida de funcionalidad de órganos necesarios para el desenvolvimiento de la persona Sentencia del Tribunal Supremo de 16.11.2009 (RJ 2009, 7755) , extiende el concepto de urgencia vital a estas situaciones

REINTEGRO PERO ATENCIÓN STS 9-5-2011 Ar 4746 Un niño con autismo que es controlado por los servicios públicos sin que le apliquen tratamiento alguno y los padres le llevan a un centro privado a recibir un tratamiento psicológico conductual intensivo experimentando objetivos y considerables progresos integrándose en el colegio El concepto de urgencia vital si bien es cierto que no puede quedar al criterio de los asegurados o beneficiarios, sin embargo es evidente que ha de conectarse con el caso concreto (...) la expresión urgencia vital no debe limitarse a cuando se halle en peligro la propia existencia sino también cuando esa premura influya en algún daño irreparable a la integridad física y siempre que exista imposibilidad de resolverlo instituciones pbcas”

REINTEGRO � ERROR DE DIAGNÓSTICO � El error de diagnóstico se ha identificado por la doctrina

jurisprudencial con la denegación injustificada para lograr su inclusión en el reintegro

�  Pero el error no es denegación injustificada de asistencia, sino ofrecimiento de una asistencia inadecuada

�  Sin embargo, la STS 8-11-1999 (RJ 9416) ha reiterado que la obligación de reintegro no se produce sólo por desatención –denegación injustificada– o por urgencia vital, sino por …. «un error que pone en peligro la curación definitiva del paciente», con lo que el supuesto se desliza hacia la zona mixta entre la denegación injustificada y la urgencia vital.

REINTEGRO � DEMORA DE ASISITENCIA LISTAS DE ESPERA � La lista de espera concurrente con una situación de

urgencia vital justifica el recurso a la asistencia externa, pero entonces estamos ante un supuesto mixto en el que probablemente debe primar la denegación si la espera es anormal.

� La espera puede determinar también una indemnización distinta del reintegro, cuando no resulta justificada y ha provocado daños al beneficiario, aunque éste no haya recurrido, a la asistencia externa (molestias derivadas de tener que soportar la dolencia no atendida, agravamiento de ésta por la espera, pérdida irremisible de la acción terapéutica por la espera...).

� Los motivos ideologicos es abandon injustificado

REINTEGRO � COMO SE DENIEGA? � No basta que la asistencia sanitaria sea debida y que no se haya

prestado por la entidad gestora obligada. Es necesario que se haya producido un acto de denegación.

�  Este estaba regulado, de forma no demasiado precisa, en el art. 18 del Decreto 2766/1967: �  1) el beneficiario debía solicitar la asistencia «en forma y tiempo

oportunos», �  2) si no se le prestaba (primera denegación o denegación fáctica), �  3) tenía que denunciar este hecho ante la gestora y reiterar la

solicitud, �  4) si tampoco entonces se prestaba (segunda denegación) y se

recurría a los servicios externos, se podía reclamar el reintegro, �  5) pero había que notificar el comienzo de la asistencia externa a

la gestora en el plazo de quince días, razonando la petición y justificando los gastos efectuados.

EXTRANJEROS •  La Ley Orgánica 4/2000, de 11 de Enero, sobre

derechos y libertades de los extranjeros y su integración social, que deroga la anterior Ley Orgánica 7/1985,

•  Artículo 3.1 que “Los extranjeros gozarán en España de los derechos y libertades reconocidos en el Título I de la Constitución en los términos establecidos en los Tratados internacionales, en esta Ley y en las que regulen el ejercicio de cada uno de ellos. Como criterio interpretativo general, se entenderá que los extranjeros ejercitan los derechos que les reconoce esta Ley en condiciones de igualdad con los españoles”

EXTRANJEROS

•  El artículo 12 LOEx dispone que “1. Los extranjeros que se encuentren en España inscritos en el padrón derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles.

•  MODIFICACIONES •  Lo previsto en este artículo SE DESARROLLÓ por la

Instrucción del INSALUD de 31 de Enero de 2000. •  Los comunitarios tiene los derechos que derivan del

derecho comunitario y lo no comunitarios de la ley y de los convenios

EXTRANJEROS � a) Extranjeros empadronados. � Los extranjeros que se encuentren en España y se

empadronen en el municipio en que residan habitualmente tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles. …. con independencia de que se encuentren legalmente en España o carezcan de los documentos necesarios para ello, estén empadronados y no posean recursos económicos suficientes.

� a través del procedimiento para el reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria a las personas sin recursos económicos suficientes, regulado en el Real Decreto 1088/1989

EXTRANJEROS �  b) Menores extranjeros. �  Los extranjeros menores de 18 años, con independencia de su

inscripción o no en el Padrón del municipio en el que residan y que sean o no residentes legales, tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles.

�  Podrán acceder: �  1º. Por el hecho de ser menores de edad extranjeros. �  2º. Como beneficiarios de un tercero, cuando estén a cargo de un

tutor mayor de edad, empadronado y con reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria, por carecer de recursos económicos suficientes.

�  c) Mujeres embarazadas. �  Las mujeres extranjeras que se encuentren en España tienen

derecho a la asistencia sanitaria necesaria para el seguimiento de su embarazo, parto y posparto.

�  Podrán acceder a las prestaciones sanitarias según lo contemplado en la apartado a), si están inscritas en el Padrón municipal y carecen de recursos económicos

EXTRANJEROS

� D) Otros extranjeros no incluidos � en los apartados anteriores a los que se les

atenderá exclusivamente de urgencia, ante la contracción de enfermedades graves o accidentes

EXTRANJEROS � LEY 4/1996 que regula el PADRÓN MUNICIPAL � Define al padrón como un documento administra5vo que refleja únicamente el domicilio de las personas, se puede verificarverifiquen la veracidad de los datos consignados.

� – Las infraviviendas (cuevas, chavolas o incluso la ausencia total de techo) son consideradas como domicilios válidos en el padrón con la única condición de que sean conocidos por los Servicios Sociales.

� – Los Ayuntamientos no 5enen competencias para controlar la posesión de permisos de residencia de los inmigrantes ni sobre la situación de legalidad o ilegalidad en territorio español de ninguno de sus vecinos.

CIUDADANOS COMUNITARIOS •  art 45 TRATADO FUNCIONAMIENTO DE LA UNIÓN •  La libre circulación de personas dentro de los países de la UE es

un derecho de los ciudadanos de la Unión y esta regulada por los artículos y por •  la Directiva 2004/38/CE REGULA ESTANCIA Y RESIDENCIA y Direc

2011/24 Asistencia sanitaria Transfronteriza •  la Asistencia sanitaria también por Reglamento 1408/71 Y nº 883/2004 •  Además existe una serie de Reglamentos y Directivas sobre la

coordinación de los sistemas de seguridad social y su aplicación a los ciudadanos europeos que se desplazan dentro de la Comunidad .

•  IMPORTANTE •  Existen vías de gestión financiera por las que un EEMM recupera los

costes incurridos por prestar servicios sanitarios a los ciudadanos de otro país comunitario. Sin embargo, España recupera una mínima parte

•  Entre las razones están el desconocer el número real de pacientes que se atiende y el no cumplir los trámites administrativos

CIUDADANOS COMUNITARIOS El Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) recibe el importe que los EEMM pagan a España por la atención sanitaria recibida por sus ciudadanos en otros países comunitarios. •  A su vez éste lo “reparte” a las CCAA a través del Fondo de Cohesión. •  Existen grandes diferencias en el número de pacientes extranjeros atendidos en las distintas CCAA pero también en lo que recibe cada una de ese Fondo que depende de los expedientes tramitados para recibir el reembolso.

CIUDADANOS COMUNITARIOS

•  DIRECTIVA 123/2006: •  En las primeras versiones se conocía como Directiva

Bolkestein: la directiva proponía en el 2004 el principio del país de origen, según el cual el prestador de servicios que se muda a otro país europeo debe atenerse a la legislación de su país de origen INTEGRAMENTE.

•  principio del país de origen provocó serias preocupaciones y desató desde el inicio numerosas críticas: su introducción podría causar dumping social, es decir, estimular una competición en la reducción de tutelas sociales, derechos laborales y niveles retributivos.

•  LA IDEA ERA NO TENER QUE INFORMARSE SOBRE TODAS LAS LEGISLACIONES


•  Todo el mundo hablaba del "fontanero polaco” •  El temor a que la escasísima protección social de los

nuevos estados miembros provocase un deterioro de los derechos laborales en los antiguos estados miembros fue ilustrada en Francia con esta figura como símbolo del temor a la llegada de trabajadores mal pagados de Europa del Este que competirían deslealmente con los trabajadores nacionales.

•  FINLAMENTE SE APRUEBA EN 2006 DIRECTIVA •  PERO….

CIUDADANOS COMUNITARIOS •  Ámbito de aplicación •  La Directiva establece un marco jurídico general

para cualquier servicio prestado a cambio de una remuneración económica (salvo los sectores excluidos) teniendo en cuenta, al mismo tiempo, la especificidad de determinadas actividades o profesiones.

•  Quedan excluidos los servicios siguientes: •  los servicios no económicos de interés general; •  los servicios de las empresas de trabajo temporal; •  los servicios sanitarios; •  LUEGO NO REGULA AS SANITARIA

CIUDADANOS COMUNITARIOS • REGLAMENTO 883/2004 : deroga anteriores •  Artículo 20 autorización para recibir un tratamiento adecuado

fuera del Estado miembro de residencia •  1. DE URGENCIA •  2.Salvo disposición en contrario del presente Reglamento, la

persona asegurada que se desplace a otro Estado miembro para recibir prestaciones en especie durante su estancia deberá solicitar la autorización de la institución competente.

•  3. La autorización deberá ser concedida cuando el tratamiento de que se trate figure entre las prestaciones previstas por la legislación del Estado miembro en que resida el interesado y cuando, habida cuenta de su estado de salud en ese momento y de la evolución probable de la enfermedad, dicho tratamiento no pueda serle dispensado en un plazo justificable desde el punto de vista médico. LUEGO CON LISTA DE ESPERA PUEDES CAMBIAR DE EM PERO CON AUTORIZACIÓN

CIUDADANOS COMUNITARIOS • REGLAMENTO 883/2004 : •  Artículo 35: Reembolso entre instituciones •  1.Las prestaciones en especie facilitadas por la institución de un

Estado miembro por cuenta de la institución de otro Estado …darán lugar a un reembolso íntegro.

•  2.Los reembolsos a que se refiere el apartado 1 se determinarán y efectuarán con arreglo al régimen establecido en el Reglamento de aplicación, ya sea previa justificación de los gastos reales, ya con arreglo a importes a tanto alzado para los Estados miembros cuyas estructuras jurídicas o administrativas no hagan adecuada la práctica del reembolso basado en el gasto real.

•  3.Dos o más Estados miembros, o sus autoridades competentes, podrán convenir otras formas de reembolso o renunciar al reembolso entre las instituciones que de ellos dependan.

CIUDADANOS COMUNITARIOS •  Las Sentencias Decker y Kohll, de 1998, dictadas a propósito

de dos casos— •  la compra de un par de gafas por un ciudadano luxemburgués

en una óptica de Arlon (Bélgica) y •  el tratamiento de ortodoncia que la hija de otro luxemburgués

había recibido en Tréveris (Alemania)—, •  comenzó a utilizarse esta expresión TURISMO SANITARIO

reforzada 2001 casos Smits y Peerboms •  el caso Smits, relativo a una holandesa enferma de Parkinson

que había recibido un tratamiento hospitalario en una clínica especializada en Kassel (Alemania),

•  el caso Peerbooms, también ciudada holandés, a quien un tratamiento especializado en el Hospital Universitario de Innsbruck (Austria) consiguió sacar del estado de coma en el que se encontraba como consecuencia del accidente de tráfico que había sufrido y del que no había podido salir con el tratamiento aplicado en los Países Bajos

CIUDADANOS COMUNITARIOS •  Tanto el caso Kohll como el caso Decker se plantearon en

relación con la legislación de Luxemburgo. •  EN Luxemburgo los asegurados sólo pueden recibir

tratamiento en un centro del extranjero si cuentan con la previa autorización del organismo competente de Seguridad Social, salvo en supuestos de asistencia urgente por accidente o enfermedad sobrevenida.

•  S recurre y se llega a TJUE el Tribunal dicta una Sentencia en la que se abordan sucesivamente las si la normativa controvertida introduce una restricción a la libre prestación de servicios al exigir la autorización previa para los tratamientos sanitarios en el extranjero;

•  En relación con el carácter restrictivo que la medida controvertida tiene para la libre prestación de servicios, la respuesta del Tribunal es claramente afirmativa.

•  un obstáculo a la libre prestación de servicios

CIUDADANOS COMUNITARIOS Respecto a la exigencia de autorización previa, el Tribunal

va a llegar a una conclusión diferente de la Sentencia Kohll,

�  La Sentencia reconoce las «particularidades indiscutibles» que presentan las prestaciones médicas dispensadas en establecimientos hospitalarios respecto a las efectuadas por los médicos en sus consultas o a domicilio, el Tribunal entiende que la exigencia de autorización previa de la asistencia hospitalaria en el extranjero es una medida «a la vez necesaria y razonable».

� Dentro de ese sistema, señala, es claro que si los asegurados pudieran acudir libremente al hospital de su elección, tanto en los Países Bajos como en otros Estados miembros, «cualquier esfuerzo de planificación efectuado a través del sistema de concertación con el fin de contribuir a garantizar una oferta de asistencia hospitalaria racionalizada, estable, equilibrada y accesible, resultaría inmediatamente comprometido».


•  SE PROPUSO DIRECTIVA DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL CONSEJO relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria 2008/0142

•  tiene como objetivo eliminar los obstáculos a la prestación de asistencia sanitaria en un Estado miembro distinto del de residencia.

•  Además, clarifica el derecho de los pacientes a obtener el reembolso por un importe máximo equivalente al que se les habría abonado si hubiesen recibido ese tratamiento en su país.

•  SE BLOQUEO MUCHO TIEMPO POR España l •  Considera que pone en riesgo el sistema público de salud. LA

DIRECTIVA PROPONÍA QUE CUALQUIER CIUDADANO COMUNITARIO TUVIERA DERECHO A RECIBIR ASISTENCIA MÉDICA EN CUALQUIER ESTADO MIEMBRO Y SIN AUTORIZACIÓN PREVIA DE SU PAÍS DE ORIGEN O DE RESIDENCIA.


• CON EL TEXTO PROPUESTO • un pensionista alemán o británico que viviese en España, por ejemplo, podría decidir que le practicasen una intervención quirúrgica en un centro privado de otro país de la UE, sin autorización previa, y que luego los costes que hubiera anticipado le fueran reembolsados por España. • Medidas que no afectan a las situaciones de casos imprevistos o urgentes que tienen garantizada ahora su atención en cualquier centro sanitario de la UE. • EL TURISMO SANITARIO YA EXISTE POR LA TARJETA EUROPEA eso lo aumentaría


•  ESPAÑA QUERIA una excepción, y es ahí donde radica el beneficio para España: el país de residencia no asumirá el coste de los tratamientos que el paciente reciba cuando visite su país de origen.

•  De esta forma, por ejemplo, si un inglés empadronado en Almería es operado en Londres, será Inglaterra quien pague el coste de la intervención.

•  ATENCIÓN Los países europeos pagan por sus residentes en el extranjero una suma mensual dirigida a sufragar sus gastos sanitarios. España (con 2,5 millones de residentes de la UE en 2009) recibe unos 300 euros por cada uno,

CASO ESPAÑOL •  24 DE MARZO DE 2010 •  La Comisión Europea presentó un recurso contra España

por denegar a los beneficiarios del Sistema Nacional de Salud español el reembolso de los gastos médicos incurridos por ellos en otro Estado

•  Es la primera vez que un caso de reembolso de gastos médicos desemboca en un procedimiento contra un Estado miembro

•  El procedimiento por incumplimiento surgió como consecuencia de la queja del Sr. Chollet, ciudadano francés residente en España y afiliado al sistema de seguridad social español, que tuvo que ser hospitalizado de modo imprevisto durante una estancia en Francia.

CASO ESPAÑOL •  La institución de seguridad social española se negó a

reembolsarle el porcentaje de los gastos que le hizo pagar de su bolsillo el hospital francés («ticket modérateur»), conforme a la legislación francesa. Por este motivo, se quejó ante la Comisión Europea, que inició un procedimiento por incumplimiento contra España.

•  La Comisión ha solicitado que se declare que el Reino de España ha incumplido las obligaciones que le incumben en virtud del artículo 49 del Tratado, al denegar a los beneficiarios del Sistema Nacional de Salud español el reembolso de los gastos médicos incurridos por ellos en otro Estado miembro en caso de tratamiento hospitalario.

DIRECTIVA 2011/24, 9 marzo •  Autorización previa. Se confirma formalmente el

derecho de los europeos a solicitar asistencia sanitaria en un Estado miembro distinto al Estado de afiliación y el derecho a recuperar los importes que hubieran desembolsado hasta el nivel de reembolso aplicable en sus sistemas nacionales en tratamientos iguales o similares si a ellos tenían derecho en sus países de afiliación.

•  LA PRESTACIÓN HA DE EXISTIR EN ESTADO QUE PAGA

•  Aunque aparentemente se acoge el principio de la no necesidad de autorización previa para poder solicitar el reembolso (art. 7),

DIRECTIVA 2011/24 •  Artículo 8 un conjunto de excepciones MUY AMPLIO •  (graves riesgos, seguridad de los ciudadanos etc.) •  SOBRE TODO •  Cuando la asistencia sanitaria requiera necesidades de

planificación con el fin de garantizar un acceso suficiente y permanente a una gama equilibrada de tratamientos de elevada calidad en el Estado miembro de que se trate, o la voluntad de controlar los costes y evitar despilfarros de los recursos financieros, técnicos y humanos y

•  suponga que el paciente tenga que pernoctar en el hospital al menos una noche, o

•  exija el uso de infraestructuras o equipos médicos sumamente especializados y costosos;

DIRECTIVA 2011/24 •  El apartado 8.6 establece, por su parte, que •  LA DENEGACIÓN SERÁ POSIBLE EN CUATRO

CASOS: •  cuando exista un grado razonable de certeza de que el paciente

vaya a exponerse a un riesgo que no pueda considerarse aceptable;

•  cuando exista un grado razonable de certeza de que la población en general pueda quedar expuesta a un riesgo sustancial,

•  cuando la asistencia se proporcione por un prestador que suscite motivos graves y específicos de inquietud respecto de las normas y directrices relativas a la calidad y seguridad

•  cuando la atención sanitaria pueda prestarse en su territorio en un plazo que sea médicamente jus5ficable, teniendo en cuenta el estado de salud de cada paciente y la posible evolución de su enfermedad LISTA ESPERA.

DIRECTIVA 2011/24 •  REEMBOLSO Se reembolsarán todos los gastos por las

prestaciones a las que el asegurado hubiera tenido derecho en su propio sistema de afiliación y sólo hasta la cuantía que habría asumido ese Estado

•  Ahora bien NO HAY REEMBOLSO CUANDO •  1.-) ART 7.2.a) PENSIONISTAS RESIDENTES EN

OTRO ESTADO CUANDO VAN A PAIS DE ORIGEN •  un Estado miembro ha reconocido, de conformidad con las

disposiciones de dicho Reglamento, los derechos a las prestaciones sanitarias para los titulares de una pensión y los miembros de sus familia que residen en otro Estado miembro, en virtud de la presente Directiva les proporcionará asistencia sanitaria y correrá con los gastos correspondientes a la misma cuando estén en su territorio

DIRECTIVA 2011/24 •  2.- (art. 7.9) INTERES GENERAL •  “por razones imperiosas de interés general, como el

riesgo de suponer un grave perjuicio para el equilibrio financiero del sistema de seguridad social o el objetivo de mantener un servicio hospitalario equilibrado y abierto a todos y a los prestadores que hayan suscrito un seguro de responsabilidad profesional, una garantía o un sistema similar establecido por el Estado de tratamiento

CIUDADANOS COMUNITARIOS /RECETAS � RECETAS España no cuenta con un procedimiento establecido

para la recuperación de los gastos farmacéuticos. Los reembolsos por este concepto simplemente no se

producen porque no se realiza la facturación correspondiente.

Teniendo en cuenta que España es el único país comunitario que no contempla, con carácter general, el copago para los pensionistas,

Existen casos de grupos de turistas en excursiones organizadas que van de consultorio en consultorio recogiendo recetas que luego, al manifestar su condición de jubilado, reciben por coste cero.

Ese gasto nunca es reembolsable para España

CIUDADANOS COMUNITARIOS/RECETAS

� RECETAS: España ha sido sancionada •  La legislación comunitaria exige que todos los ciudadanos

comunitarios que visitan otro Estado miembro tengan el mismo acceso a la sanidad del que se benefician los residentes de ese país, de S.S.

•  La normativa española permite a los jubilados residentes obtener los medicamentos de forma gratuita. Sin embargo, los jubilados de la UE de turismo en España deben presentar un documento suplementario, expedido por sus instituciones nacionales de seguridad social, que certifique que reciben una pensión del Estado.

•  El Ministerio de sanidad alego que a los españoles se les exigía acreditar condición de pensionistas

•  la Tarjeta Sanitaria Europea no permite esa acreditación porque no identifica la condición de pensionista

•  ES DSICRIMINACION

CIUDADANOS COMUNITARIOS/RECETAS

�  ART 11 DIRECTIVA 2011/24 •  Cuando la comercialización de un medicamento esté autorizada

en su territorio …los Estados miembros se asegurarán de que las recetas extendidas en otro Estado miembro a nombre de un paciente determinado pueden dispensarse en su territorio de conformidad con la legislación nacional vigente, y de que está prohibida cualquier restricción a su reconocimiento, a menos que dichas restricciones:

•  a) se limiten a lo que sea necesario y proporcionado para proteger la salud humana y no sean discriminatorias, o

•  b) se basen en dudas legítimas y justificadas sobre la autenticidad, el contenido o la inteligibilidad de una receta determinada.

•  Hay reembolso en gastos farmacéuticos

TARJETA SANITARIA EUROPEA •  Estados en los que tiene validez la TSE: •  Alemania, Austria, Bélgica, Bulgaria, Chipre,

Dinamarca, Eslovaquia, Eslovenia, Estonia, Finlandia, Francia, Grecia, Hungría Irlanda, Islandia, Italia, Letonia, Liechtenstein, Lituania, Luxemburgo, Malta, Noruega, Países Bajos, Polonia, Portugal, Reino Unido, República Checa, Rumania, Suecia y Suiza.

TARJETA SANITARIA EUROPEA •  ¿Cuáles son las ventajas prácticas de la tarjeta? •  La tarjeta asegura que el mismo acceso a la

atención sanitaria pública (p.ej. un médico, un hospital o un centro de atención sanitaria) que los ciudadanos del país que esté visitando. Si tiene que recibir atención médica en un país que cobra por esta atención, el monto se le reembolsará ya sea inmediatamente o después de que haya vuelto a su propio país.

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