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SCIENZAL’AUDIOPROTESISTA

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Quest’articolo presenta lo studio degli aspetti del siste-ma psicologico legati alla cronicizzazione dell’acufene.L’ ipotesi qui considerata si fonda su un approccio oli-stico al sintomo, in particolare si riferisce al concetto diabituazione, proprio sia dei modelli neurofisiologici chedi quelli psicologici. Attraverso l’impiego di uno speci-fico protocollo di valutazione si è indagato se vi sianofattori emotivi, di personalità o cognitivi responsabilidel disagio causato dall’acufene. Infine, i risultati otte-nuti sono discussi in funzione alle principali implica-zione nell’indirizzo delle strategie terapeutiche.

INTRODUZIONELa selezione naturale favorisce quell’insieme di fattoriche determinano la sopravvivenza di alcuni organismirispetto ad altri, il nostro sistema è quindi il prodotto diuna serie successiva di adattamenti. Ad esempio, conparticolare riferimento al cervello, potremmo dire chele strutture più antiche sono state selezionate per tratta-re problemi sempre più complessi. Questo processo èsoggetto ad un serie di vincoli legati alla moltitudine ealla differenziazione degli stimoli ambientali, quindi si èrivelato d’importanza vitale che l’attenzione non sidisperda e che, le maggiori opportunità di sopravviven-za e le minacce, abbiano priorità di elaborazione.L’ evoluzione ci ha così dotati di un’attenzione selettivache ci rende impossibile ignorare certi stimoli, facendosì che quelli che sono interpretati positivi, abbianomaggiore persistenza cognitiva, mentre quelli vissuticome spiacevoli abbiano invece più probabilità di estin-guersi, a meno che siano associati ad un potenzialepericolo.Gli organi di senso, in questa prospettiva, hanno unaparticolare rilevanza nel garantire la sopravvivenza,assicurando l’accesso ad informazioni vitali. Il suono,quindi, può essere interpretato come un veicolo d’infor-mazione e di monitoraggio.Da quest’ottica possiamo fare alcune considerazioneriguardo l’acufene. Infatti, è ragionevole pensare che,dal momento che si presenta un rumore che ci tedia,reagiamo ad esso, cercando il modo di farlo cessare operlomeno allontanandoci da esso. Nel caso dell’acufe-ne, però, non possiamo attuare nessuna di queste stra-tegie. Anzi, dal momento della comparsa del sintomo,

s’innescano quei meccanismi innati di allerta e di rea-zione al pericolo che, invece di darci la possibilità diabituarci, orientano su di esso la nostra attenzione, pro-ducendo un effetto paradossale.Il segnale, di per sé, ha origine a livello organico, cioèpuò essere legato a malattie, squilibri biochimici a cari-co dell’assunzione di particolari sostanze, ma anche alnormale funzionamento del sistema nervoso. Infatti,può essere il risultato dell’attività elettrica di fondo pre-sente nelle vie nervose, ma può altresì essere causato daquei meccanismi di compensazione che avvengono alpassaggio fra diversi ambienti acustici. Da queste informazioni possiamo concludere che tuttele persone potrebbero potenzialmente sviluppare que-sto disturbo. Infatti, si tratta “di un istinto di sopravvi-venza” attivato in seguito ad uno stimolo che potrebbeanche essere generato dal sistema nervoso di una perso-na sana.Di fatto però, solo una piccola parte di persone è affet-ta da questo sintomo, e attribuisce ad esso uno stato digrave sofferenza psicologica. Un contributo utile allostudio dell’acufene potrebbe essere dato dall’indagine

L’acufene come realtàpsicologicaAspetti dellapersonalità legati al sintomo (2009)

di Matteo PontoniPsicologo, Staranzano (Go)

[email protected]

>Uno studio ha indagato la presenza di fattori emotivi, di personalità o cognitivi, responsabili del disagio


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delle relazioni che intercorrono tra la gravità dellamalattia e le caratteristiche individuali, emotive, cogni-tive e di personalità. Questo appare sensato soprattuttose si considera che esistono modelli che mettono inrelazione questo sintomo al livello di attivazione delsistema limbico e quindi all’attribuzione emozionale eagli stati affettivi. Infatti, le emozioni che si possonoverificare all’inizio della malattia, possono cronicizzarsiall’aggravarsi del sintomo, fino a causare in alcuni casisituazioni di rilevanza psicopatologica. È evidente chela perturbazione causata da un sintomo come questo sialegata, oltre che nella sua insorgenza, anche nella suastabilizzazione, a livelli importanti di stress. Basti pen-sare che da osservazioni cliniche, si riporta che l’iniziodell’acufene, in alcuni casi, è riferibile ad eventi di vitaparticolarmente difficili da affrontare. Inoltre, l’attiva-zione del sistema limbico avviene con una consecutivae/o parallela attivazione del sistema nervoso autonomo.Quest’attivazione comporta una serie di effetti sull’orga-nismo come, ad esempio, l’accentuazione del livello divigilanza, tachicardia e vasodilatazione. In generale, l’o-meostasi del corpo viene compromessa, ed il nostroorganismo attua una serie di azioni per risolvere unproblema che però non riesce a controllare. Vista l’ipo-tesi di questo forte stato di stress, si ritiene opportunoconsiderare un aspetto cognitivo come la modalità dicoping ed il suo effetto nella relazione tra malattia edemozioni.Inoltre, assodato che la caratterizzazione psicoacusticadell’acufene non è legata al disagio causato da esso, èinteressante esplorare se vi siano alcune variabilidescrittive in relazione alla disabilità causata dal sinto-mo. Infatti, numerose ricerche riportano effetti signifi-cativi per l’età, lo stato di salute generale e quindi alnumero di malattie di cui una persone soffre e dallaquantità di farmaci che assume. Oltre a queste informa-zioni, ce ne potrebbero essere altre caratterizzanti il sin-tomo che possono essere informative della disabilità,come ad esempio la sua localizzazione, la modalità diinsorgenza ed il numero di ore al giorno in cui è avver-tito. Anche l’uso di sostanze potrebbe influenzarne lapercezione, in ambito epidemiologico si è visto che iltabacco potrebbe facilitarne la comparsa mentre l’alcoolpotrebbe avere l’effetto opposto, tuttavia, questi dati

sono stati limitati dalla scarsa numerosità del campione,sarebbe quindi interessante capirne l’effetto.Inoltre, si ritiene interessante capire se vi siano aspettidi personalità presenti in modo persistente nei soggetticonsiderati. La ragione per cui è sensato considerarequesto, è che l’attivazione di quei meccanismi di vigi-lanza che non permettono di dormire, di concentrarsisu altro e che causano un deterioramento della qualitàdella vita, avvengono solo in alcune persone. Questepotrebbero essere accomunate da vari aspetti della per-sonalità. Infatti, da queste variabili potrebbe dipenderead esempio il vissuto di continuo fallimento nel gestireil sintomo, la percezione della sua dimensione d’incon-trollabilità e quindi la frustrazione che ne deriva.Queste variabili individuali potrebbero essere legateall’esacerbazione del sintomo e degli stati emotivi adesso associati.Alla luce di quanto detto, ciò che ci si propone in que-sto studio, è un analisi dei dati di natura correlazionale,senza quindi attribuire causalità fra le variabili. Gliobiettivi di questa ricerca, possono essere articolati sulleseguenti domande:

• Gli aspetti descrittivi di una persona hanno uneffetto significativo nel predire la disabilità causa-ta dall’acufene?

• A parità degli aspetti descrittivi, ci sono fattoriemotivi, cognitivi o di personalità che caratteriz-zano il vissuto del sintomo?

• A parità degli aspetti descrittivi e di personalità, cisono modalità di coping che intervengono comemoderatrici fra disagio causato dal sintomo e statiemotivi?

CAMPIONE E SOMMINISTRAZIONEIl campione su cui è stata svolta l’analisi è composto daun gruppo di persone selezionate fra gli iscritti ad unaassociazione di persone sofferenti di questo sintomo.Tra i soci sono stati estratti in maniera casuale 400 sog-getti. Siccome gli associati sono sparsi sull’intero terri-torio nazionale, la somministrazione del test è avvenu-ta tramite mezzo postale. Il vantaggio di questo tipo disomministrazione è che ci sono bassi rischi di condizio-nare le risposte, è un metodo anche adatto a porre que-


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siti delicati ed inoltre le persone hanno maggior dispo-nibilità di tempo per reperire eventuale documentazio-ne necessaria alla compilazione. Gli svantaggi, invece,sono legati alla minore partecipazione allo studio eall’impossibilità di aiutare i rispondenti nella compren-sione delle domande.Ai soggetti selezionati è stata spedita una busta conte-nente:• il protocollo di valutazione;• una lettera del presidente dell’associazione che invita-

va i soci alla collaborazione; • busta di ritorno già affrancata e predisposta per la

restituzione.Una parte delle buste inviate, circa il 15% non è statarecapitata (in alcuni casi a causa di un cambiamento didomicilio, altri a causa decesso del destinatario).Considerate le buste rispedite al mittente, le personetotali che hanno risposto sono circa il 30%.

STRUMENTI DI MISURAIl protocollo inviato è composto da 8 pagine ed è costi-tuito da 5 diverse sezioni. La prima riguarda informa-zioni di carattere descrittivo; la seconda comprende untest specifico per valutare la disabilità legata alla malat-tia; la terza sezione è relativa al suo aspetto emotivo; laquarta, di interesse più cognitivo misura le modalità dicoping impiegate nella gestione del sintomo; ed infinel’ultima sezione considera aspetti della personalità.Le informazioni raccolte nella prima sezione sono d’in-teresse descrittivo e raccolgono: dati anagrafici, infor-mazioni sulla patologia, dati relativi allo stato di salutegenerale della persone, informazioni sullo stile di vita.Per la stesura di queste domande si è impiegata la stes-sa modalità utilizzata dalla Checklist ICF sezione“Informazioni anagrafiche”. Si sono selezionate ledomande sia sulla base di una revisione in materia diepidemiologia, che dalle informazioni raccolte contat-tando esperti in materia.Nella seconda sezione è contenuto il CopingOrientations to Problem Experienced [Carver, Scheier,Weintraub; 1989] è un questionario self-report cheprende in considerazione diverse modalità di coping. Il questionario completo è costituito da 60 item. Al sog-getto viene richiesto di valutare con quale frequenza

mette in atto, nelle situazioni difficili o stressanti, quel-la particolare strategia di coping. Si è scelto di modifi-care la consegna del test, chiedendo alla persona dirispondere in base a cosa generalmente sente o cosageneralmente fa in riferimento all’acufene. Si è fattaquesta scelta perché è di particolare interesse esplorarequegli aspetti cognitivi che caratterizzano in modo spe-cifico il vissuto della patologia. Le possibilità di rispostasi articolano su una scala likert a quattro punti i cuiestremi vanno dal “di solito non lo faccio” al “lo faccioquasi sempre”. Si è utilizzato il test nella “nuova versio-ne italiana”, frutto di una revisione dell’adattamento deltest originale inglese. Alcuni item sono stati rivisti, e,tramite analisi fattoriale sono state identificate le 5 scaleprincipali. Di seguito si riportano le caratteristiche diogni scala:

• la scala del sostegno sociale comprende items chefanno riferimento a strategie di gestione dello stress,che sono basate sul impiego di relazioni interpersona-li al fine di ricercare comprensione, di raccogliereinformazioni utili e permettere uno sfogo emotivo. La scala composta da 12 items si dimostra affidabileper il campione considerato (a di Cronbach, 807);

• le strategie di evitamento sono misurate attraversouna scala composta da items con contenuti molto ete-rogenei. Comprendono quelle strategie come la nega-zione del problema, l’utilizzo di sostanze ed il distac-co comportamentale e mentale. È la scala con affida-bilità più bassa (a di Cronbach, 649) è composta da16 items;

• l ’ attitudine positiva riguarda un atteggiamento gene-rale basato sull’accettazione e sulle capacità di auto-contenimento. Questi processi non comportanoesclusivamente un ruolo passivo della persona maanche la capacità di reinterpretare positivamente glieventi. La scala composta da 12 items si dimostra affi-dabile (a di Cronbach, 780);

• l ’ orientamento al problema rappresenta quell’insie-me di strategie volte alla risoluzione delle situazionistressanti attraverso l’utilizzo di modalità attive dipiani’cazione e messa in azione di comportamenti epensieri funzionali. La scala composta da 12 items sidimostra affidabile (a di Cronbach, 769).


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L’Orientamento trascendente è una scala composta daitems che fanno riferimento alla religione e all’umorismo.Si è deciso di ometterla per due motivi. Il primo riguar-da il contenuto degli items che, in alcuni casi, visto illivello di sofferenza che potrebbe essere associato allapatologia, sono inopportuni (ad es. “Rido della situazio-ne”). Il secondo motivo è legato ai risultati dell’adatta-mento italiano del test, infatti, i dati che si trovano in let-teratura non rilevano connessioni significative fra questastrategia di coping ed il livello di benessere psicologico.Il Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-2) [Pancheri e Sirigatti, 1995], contenuto nella terzasezione del protocollo, è uno degli strumenti per lavalutazione delle diverse caratteristiche di personalitàche ha maggior diffusone. Gli autori sono Hathaway eMcKinley. Questo strumento nasce in un contesto clini-co, ma nonostante ciò può essere utilizzato anche pervalutazioni di personalità in altri ambiti. Per approfon-dire gli aspetti di personalità, si è deciso di utilizzare gliitems del test che compongono tre scale di contenuto.In particolare le scale Anx, Dep, Hea. La modalità dirisposta è dicotomica (vero o falso), gli items comples-sivi per la selezione che si è fatta sono 92. Di seguito siriporta la descrizione delle scale proposta dal manualedel test ed i valori di affidabilità misurati per questocampione:• la scala Anxiety indica la presenza di sintomi genera-

li di ansia, comprendono: tensione, problemi somati-ci (ad esempio palpitazioni e mancanza di respiro),disturbi del sonno, preoccupazioni e scarsa concen-trazione. Le persone che hanno alti valori su questa scalatemono di diventare pazzi, trovano la vita faticosa ehanno difficoltà nel prendere decisioni. La scala compo-sta da 23 items si è rivelata affidabile (a di Cronbach,873);

• punteggi alti sulla scala Depression identificano per-sone con pensieri significativamente depressivi.Queste persone riferiscono di sentirsi malinconici, incertisul loro futuro e indifferrenti verso la propria vita. Sonoportati a rimuginare, sono infelici, piangono facil-mente, si sentono disperati e vuoti. Possono riferirepensieri di suicidio o desideri di morte. L’ indice Alfarivela che la scala composta da 33 items è affidabile(a di Cronbach, 889);

• le persone con valori alti sulla scala Hea (preoccupa-zioni per la salute), riferiscono molteplici sintomi fisi-ci che riguardano diversi apparati. Tra questi, sintomigastro-intestianli (ad esempio stipsi, nausea, vomito,dolori allo stomaco), problemi di tipo neurologico(convulsioni, vertigini, svenimenti, paralisi), problemisensoriali (debolezza dell’udito e della vista), sintomicardiovascolari (dolori cardiaci o al torace), problemidella pelle, dolore (mal di testa, dolori al collo), diffi-coltà respiratorie (tosse, febbre da fieno, asma). Questepersone si preoccupano della loro salute e si sentono piùmalati della media delle persone. La scala comprende 36items e risulta affidabile (a di Cronbach, 810).

Si sono selezionate queste scale perché dalla revisionedella letteratura è emerso che sono questi gli aspettidella personalità che potrebbero apparire con più fre-quenza nelle persone con acufene.La quarta sezione, che riguarda gli aspetti emotivi, com-prende il POMS, questo è un test composto da 58aggettivi e locuzioni attributive che definiscono 6 diver-si fattori, gli autori sono McNair, Lorr e Droppleman. Lamodalità di risposta prevede la scelta di un valore suscala likert a 5 punti dove 0 corrisponde a “per niente”,1 corrisponde a “poco”, 2 è relativo a “una via dimezzo”, 3 corrisponde a “molto” e 4 a “moltissimo”.Nelle istruzioni del test, si è chiesto alla persona dirispondere considerando generalmente le emozioni cheprova rispetto all’acufene, nell’arco temporale che com-prende l’ultimo anno. Il dato ottenuto, è informativodella dimensione emotiva che caratterizza il vissuto dellamalattia in un arco di tempo relativamente ampio. Diseguito sono proposte le scale impiegate, la loro descri-zione proposta nel manuale del test ed i valori di affida-bilità misurati per il campione oggetto dello studio:• depressione-avvilimento (fattore D), indica uno stato

depressivo accompagnato da un senso di inadegua-tezza personale. Tale stato viene ben definito dallescale che indicano sentimenti di indegnità personale(“degno di disprezzo”) e di inutilità degli sforzi peradattarsi (“senza speranza”, “sfiduciato”), oltre che unsenso di isolamento emotivo degli altri (“triste”, ”iso-lato dagli altri”, “senza aiuto, abbandonato”, “avvili-to”), malinconia (“malinconico”, ”infelice”) e senso dicolpa (“tormentato dai rimorsi”, “scontento di quello


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che ho fatto”). L’ indice alfa di Cronbach indica che lascala composta di 15 items è ampiamente affidabile(a di Cronbach, 932);

• tensione-ansia (fattore T), questa scala viene definitada aggettivi che descrivono un aumento della tensio-ne dei muscoli scheletrici. Riguardano sia una tensio-ne somatica che non è visibile dall’esterno (“teso”,“con i nervi a fior di pelle”), manifestazioni psicomo-torie visibili (“con un tremito diffuso”, “irrequieto”)ed altri items che si riferiscono a stati di ansia vaga ediffusa (“ansioso”, “a disagio”). Come indicato dall’in-dice, la scala costituita da 8 items è affidabile (a diCronbach, 887);

• aggressività-rabbia (fattore A), descrive un umore dirabbia e di antipatia verso gli altri. Le scale principalidescrivono sentimenti di rabbia intensa ed aperta(“arrabbiato”, “furibondo”, “pronto ad attacar briga”).Gli Items “immusonito” e “seccato” descrivono senti-menti di ostilità più attenutati, mentre quelli “pienodi risentimento”, “scontroso”, “deluso” e “amareggia-to” si riferiscono a componenti dell’ostilità che meglioindicano sentimenti di astio e diffidenza. Gli items“irritato”, “di cattivo umore” e “ribelle” sono statiaggiunti al fine di ampliare il significato del fattore A.Questo fattore comprende 12 items ed è affidabile (adi Cronbach, 993);

• stanchezza-indolenza (fattore S), rappresenta unumore caratterizzato da noia, indolenza e scarsa ener-gia. Per quanto vi siano Item indicanti uno stato emo-tivo particolare (“annoiato”, “frastornato”), la maggiorparte di essi sono orientati verso un senso di stan-chezza fisica (“stressato”, “stanco”, “esausto”).L’ indice alfa indica l’affidabilità della scala (a diCronbach, 874), è composta da 7 items;

• vigore-attività (fattore V), è definito da aggettivi chedanno l’idea di vigore, esuberanza ed energia, è inrelazione negativa con gli altri cinque fattori delPOMS. Items quali “di buon umore”, “pieno di inizia-tiva” e “libero da preoccupazioni” indicano anche unostato d’animo euforico ed ottimista che è in netta con-trapposizione con quello indicato dal fattore D. Lascala con 8 items è affidabile (a di Cronbach, 901);

• confusione-sconcerto (fattore C) è caratterizzato dasensi di sconcerto e di turbamento. Non è ancora

chiaro se questo fattore rappresenti un tratto di inef-ficienza cognitiva, uno stato dell’umore, o entrambequeste condizioni; è verosimile che il fattore C sia col-legato alla classica dimensione emotivadell’organizza-zione/disorganizzazione. Esso può rappresentare ilrisultato di una valutazione circa la propria efficienzacognitiva, forse una conseguenza dell’ansia o di staticollegati a questa. La scala composta da 7 items è affi-dabile (a di Cronbach, 788).

Si è scelto questo strumento perché, come riportato nelmanuale, è particolarmente utile per valutare soggetticon disturbi da stress, come potrebbero essere le perso-ne che soffrono di acufene.Infine, nell’ultima sezione è contenuto il THI, è un que-stionario composto da 25 items [Newman e collabora-tori, 1996], riguarda alcuni aspetti dell’acufene. É statoampiamente validato nella letteratura scientifica mon-diale. Il THI è anche molto diffuso, è stato utilizzato adesempio come base per la graduazione clinica dell’acu-fene dalla British Association of Otolaryngologists,[McCombe e collaboratori, 2001]. La modalità di rispo-sta prevede tre possibilità: sì, no, qualche volta. Il testoriginale si compone di tre scale (funzionamento, emo-tività, catastrofismo), ma nell’adattamento italiano(come anche in quelli per altre lingue) sì è notato che iltest raggiunge valori di affidabilità accettabili solo se siconsidera un’unica scala ottenuta da tutti gli items. Ilvalore totale si ottiene sommando un 4 per ogni rispo-sta “sì”, 2 per ogni risposta “qualche volta”, 0 per ognirisposta “no”. Il valore così ottenuto rappresenta il livel-lo di disabilità attribuibile all’acufene. L’ indice alfa diCronbach conferma l’affidabilità della scala per i sogget-ti del campione (a di Cronbach, 947).

ELABORAZIONE DEI DATIUna prima elaborazione ha riguardato i valori mancan-ti. Il numero totale di persone che hanno risposto al testsono 136, di queste si sono selezionati ed eliminati 19casi perché avevano una percentuale di risposte peralmeno una scala dell’MMPI-2 inferiore al 90%, dunqueil campione preso in esame è composto da 117 soggetti.Per quanto riguarda le altre sezioni, si sono eliminati ivalori relativi solamente alle scale con più del 10% divalori mancanti. Questa quantità riguarda unicamente le


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scale del MMPI-2 e del COPE-NVI. Per quanto riguardail THI ed il POMS i dati mancanti sono stati sporadici, equando presenti, sono stati sostituiti con la media deivalori calcolata per la stessa scala di cui fanno parte.

Infine, la scala che ha ricevuto meno risposte è stata lascala “attitudine positiva” del COPE .Successivamente si sono analizzati i valori delle correla-zioni semplici fra tutte le scale misurate (TABELLA 1).

Queste sono riportate in tabella 1. La prima colonna evi-denzia i valori di correlazione con la scala TinnitusHandicap Inventory che è un indice della disabilità cau-sata dall’acufene, quindi è interessante vedere se, al suovariare, c’è anche una variazione specifica per ogni scalamisurata. I valori di correlazione più alti sono per lamaggior parte quelli con le scale del POMS. Da questaprima analisi esplorativa, sembrerebbe che le personeche soffrono di questa patologia, abbiano riferito di pro-vare nell’ultimo anno e rispetto al loro acufene, emozio-ni quali tensione, nervi a fior di pelle, panico, irrequie-tezza ed ansietà. Queste emozioni caratterizzano la scala

tensione-ansia, che si correla con il Tinnitus HandicapInventory con un valore significativo di 0,758. È ripor-tato un valore alto anche per la correlazione con la scaladella depressione-avvilimento, con un valore significati-vo di 0,719. Quest’indica che le persone con acufeneriferiscono di provare emozioni come infelicità, tristez-za, avvilimento, sfiducia, scoraggiamento e mancanza disperanza. Il fattore riguardante l’aggressività-rabbia, hauna correlazione significativa con il Tinnitus HandicapInventory di 0,717. Questo dato indica la possibilità chei soggetti con acufene si sentano arrabbiati, irritati, sec-cati, scontrosi, amareggiati, di cattivo umore e delusi. La

TABELLA 1


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scala del vigore-attività, cheriguarda emozioni quali sentirsipieni di vita, pieni di energia, dibuon umore e liberi da preoccu-pazioni, è quella che riporta ilvalore di correlazione inferiore,ma pur sempre di moderataintensità. È una scala con pola-rità inversa rispetto alla prece-denti, questo spiega perché haun valore negativo. Il fattorestanchezza-indolenza si correlacon il Tinnitus HandicapInventory in modo significativocon un valore di 0,742. Questo èinformativo del fatto che lamalattia potrebbe esser vissutacon emozioni come esaurimento,stress e indolenza. Inoltre, vistala correlazione tra TinnitusHandicap Inventory e il fattore diconfusione-sconcerto, è possibileche per i soggetti del campione cisia anche un senso di confusio-ne, di incapacità a concentrarsi, perplessità, scombusso-lamento. Il valore per questa correlazione è di 0,740.Inoltre, si osservano correlazioni robuste e significativefra tutte le scale del POMS, gli unici valori moderatisono anche in questo caso quelli relativi al fattore vigo-re-attività. Queste variabili si correlano in modo signifi-cativo (ad eccezione fatta per la scala vigore-attività) conle strategie di coping di sostegno sociale e alle strategiedi evitamento. Le correlazioni fra le scale del MMPI-2 equelle del POMS sono tutte significative.Per quanto riguarda le strategie di coping, i valori dellecorrelazioni con il Tinnitus Handicap Inventory sono ingenerale inferiori a quelli delle scale del POMS. La scaladel sostegno sociale, presenta una correlazione di0,387. Questo valore indica la presenza di una relazio-ne significativa e moderata. Quindi, i soggetti del cam-pione, potrebbero cercare sollievo dallo stress causatodal sintomo, per mezzo di relazioni che permettano siauno sfogo emotivo ed una comprensione della sofferen-za, che anche raccogliendo informazioni da esperti del

settore. Le strategie di evitamento, rappresentano lamodalità di coping con valori di correlazione con ilTinnitus Handicap Inventory più alta, con un valore di0,401. Queste due strategie di gestione dello stresshanno correlazioni significative con tutte le variabili dipersonalità. In particolare, per quanto riguarda l’ansia ivalori più importanti di correlazione sono rispettiva-mente di 0,414 e 0,411. Per quanto riguarda la relazio-ne fra depressione e coping, il dato che rappresenta larelazione più forte è di 0,397 con le strategie di evita-mento. L’ attitudine positiva, non ha una relazionesignificativa con il livello del Tinnitus HandicapInventory. L’ orientamento al problema, invece, presen-ta una correlazione significativa, ma con un valore di0,192, che indica una relazione debole. Le scaledell’MMPI-2 presentano tutte relazioni significative conil grado di disagio vissuto. La scala che misura l’ansia, èquella che ha un valore di correlazione con il TinnitusHandicap Inventory più elevata con 0,696. Questo datoci informa del fatto che vi sia una relazione fra la soffe-

TABELLA 2


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renza attribuibile al sintomo ed i disagi che comprendo-no tensione, problemi somatici, disturbi del sonno,preoccupazioni e scarsa concentrazione. La scala relati-va alla depressione, presenta una correlazione con ilTinnitus Handicap Inventory di 0,589.

Anche questo dato conferma per il campione le tenden-ze riscontrate in letteratura e cioè che le persone gene-ralmente potrebbero essere malinconiche o sentirsidisperate riguardo il loro futuro. Infine, la scala chemisura le preoccupazioni per la salute ha un valore dicorrelazione significativo di 0,493. Le persone con acu-fene quindi potrebbero riportare una moltitudine disintomi relativi a diversi apparati e potrebbero esserepersone particolarmente preoccupate della loro salute.Tutte queste ultime tre scale sono fortemente correlate.In questo paragrafo è stata discussa la correlazione diogni singola scala con il punteggio del TinnitusHandicap Inventory, ma oltre a questi dati, nella tabel-la, sono riportate le correlazioni tra ogni scala e, comesi può notare, sono in gran parte significative con valo-ri che indicano relazioni conforte intensità. È quindi sensato,vista la sovrapposizione dellerelazioni fra le variabili conside-rate, studiare attraverso i model-li di regressione lineare, gli effet-ti dei fattori che sono in grado dispiegare in modo più efficace ildisagio creato dalla malattia.Quindi, si è analizzato unmodello di regressione per levariabili descrittive (TABELLA2). Le variabili considerate nellasezione descrittiva riguardano leseguenti informazioni: l’età, ilsesso, da quanti anni la personasoffre di acufene, le attuali ore algiorno in cui è percepito il sinto-mo, la sua localizzazione, lanatura dell’insorgenza (sponta-nea o traumatica), un eventualepeggioramento nell’ultimo anno,l’eventuale numero di malattie

oltre all’acufene (massimo tre), quantità di farmaciassunta (massimo tre), abitudini quali fumo o consumodi alcool e droghe. Per l’analisi di questi dati alcunevariabili sono state modificate. La domanda che riguar-da la localizzazione dell’acufene prevedeva quattro pos-sibili risposte: orecchio destro, orecchio sinistro, en-trambe le orecchie e nella testa. È stata creata quindiuna nuova variabile dicotomica che accorpa le primedue risposte per riferirsi al suono localizzazato in modocircoscritto e le altre per riferisi al suono la cui localiz-zazione riguarda un’area diffusa. Inoltre, le personefumatrici considerate nel campione sono molto poche,il 14,5% come riportato nella tabella di seguito.Sebbene per il consumo di alcool i dati siano distribui-ti in modo più omogeneo, i valori rimangono bassi conil 20,5%. È stata quindi creata un’unica variabile chedefinisce l’uso di sostanze, così da ottenere una distri-buzione più omogena sul campione dei livelli dellanuova variabile, con il 30% di persone che fa uso disostanze (tabacco e/o alcool). Nessuna persona del cam-pione ha dichiarato di far uso di droghe. Tutte queste

TABELLA 3


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variabili sono state inserite in un modello di regressio-ne ed è stata studiata la significatività statistica di ognicoefficiente. Nel modello generale, analizzato con meto-do di regressione backward, la variabile dipendente è ilpunteggio ottenuto al Tinnitus Handicap Inventory,cioè il livello di disagio attribuito alla malattia, mentre icoefficenti di regressione considerati sono quelli legatial sesso, l’età, lo stato di salute, la localizzazione, l’in-sorgenza, l’ingravescenza, l’uso di farmaci, l’uso disostanze, il numero di ore quotidiane in cui si è afflittidal sintomo e da quanto tempo la persona ne soffre.Nella TABELLA 2 si riportano le informazioni riguar-danti il modello finale che è risultato più economico edefficace.Una volta esaminata la significatività delle variabilidescrittrici si è indagato, tramite l’utilizzo di modelli diregressione lineare, quali siano, tra le scale misurate,quelle significative nello stimare il livello di TinnitusHandicap Inventory parzializzato per le variabilidescrittrici. Per fare questo tipo di analisi, i residui delmodello presentato nel pargrafo precedente sono inse-riti come variabile dipendente e tutte le scale misurate(MMPI-2, POMS, COPE-NVI) come variabili indipen-denti. Il metodo di analisi usato è sempre backward edil valore soglia di inserimento è sempre 0,05 e quello dieliminazione di 0,1. Il modello finale è riportato inTABELLA 3. Le scale inserite come variabili indipen-denti sono: fattore tensione-ansia, fattore depressione-avvilimento, fattore aggressività-rabbia, fattore vigore-attività, fattore stanchezza-indolenza, fattore confusio-ne-sconcerto, strategie di sostegno sociale, strategie di

evitamento, orientamento al problema, attitudine posi-tiva, ansia, depressione, preoccupazione per la salute.Quelle che sono risultate avere un effetto significativosono l’ansia (sr2=0,11) e il fattore confusione-sconcerto(sr2=0,05).Il modello finale ha un coefficiente di determinazioneR2 che indica che la varianza spiegata ammonta al44,1%. Complessivamente le variabili descrittive presein considerazione nel precedente modello e quelle con-siderate in quest’ultimo spiegano il 70% della varianza.Il valore riportato dall’ANOVA ne conferma la significa-tività. La tavola dei coefficenti standardizzati riporta chel’ansia ha un effetto quasi il doppio superiore a quellodel coefficiente relativo al fattore confusione-sconcerto.Queste due variabili, anche se con un debole sovrappo-sizione dei loro effetti, sono in grado da sole di spiega-re un ampia porzione di varianza.

Infine, l’ipotesi presa in considerazione nello studio dell’ul-timo modello riguarda il fatto che, al netto delle variabilidescrittrici e delle variabili di personalità, il disagio causatodall’acufene dipenda dalle emozioni e che il coping interven-ga come moderatore di questa relazione (IMMAGINE 1).Per svolgere questo tipo di analisi il punteggio delTinnitus Handicap Inventory è stato parzializzato dallavariabili descrittive e da quelle dell’MMPI-2, la stessaoperazione è stata fatta per ogni singola scala del POMSe del COPE-NVI. Successivamente i residui sono statimessi in relazione, in particolare, nel modello regressi-vo, i residui del Tinnitus Handicap Inventory sono staticonsiderati come variabile dipendente, i residui di ogni

singola scala del POMScome variabile indipen-dente ed infine quelli diogni singola scala delCOPE-NVI come varia-bile moderatrice. Quindinel modello si sono inse-riti, per il primo step, iresidui di una singolascala del POMS ed i resi-dui di una singola scaladel COPE-NVI e, per ilsecondo step, il termineIMMAGINE 1


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moltiplicativo o d’intereazione POMS*COPE-NVI chesvela con il suo apporto unico se vi sia interazione tra ledue variabili, rispetto alla previsione dei residui delTinnitus Handicap Inventory. Questo procedimento èstato applicato per ogni combinazione fra le scale delPOMS e quelle del COPE-NVI. Nessuna delle 24 inte-razione analizzate è risultata significativa.

DISCUSSIONE DEI RISULTATILa percezione dell’acufene è un fatto del tutto soggetti-vo, come lo è il disagio che causa. Nemmeno la suacaratterizzazione psicoacustica descrive efficacementel’impatto che ha sulla qualità della vita di chi ne soffre,tuttavia nella letteratura epidemiologica si identificanoalcune caratteristiche personali che possono essere asso-ciate al disagio creato. Il primo modello regressivo con-siderato in questo studio conferma la significatività perquattro variabili descrittive fra tutte quelle indagate.La presenza dell’età anagrafica fra queste non stupisce,infatti, questo dato è coerente a tutti i principali studiepidemiologici condotti negli ultimi anni. La possibilitàdi insorgenza dell’acufene aumenta all’aumentare del-l’età e si stabilizza per le fascie di età più avanzata[Snow e collaboratori, 1995; Sanchez, 2004;Borgonzoni, 2003].La quantità giornaliera di ore in cui si è afflitti dal sin-tomo rappresenta il secondo aspetto che si è rivelatosignificativo. Alla luce di questo fatto si conferma lanecessità di includere il parametro temporale in unadefinizione univoca della malattia. Infatti, in particolaricondizioni, tutte le persone potrebbero potenzialmentepercepire acufeni [Heller e Bergman, 1953] e quindi, lapersistenza temporale del sintomo potrebbe contribuirealla distinzione fra situazioni patologiche e non.Il terzo aspetto che si è rivelato significativo è l’ingrave-scenza del sintomo. Questo dato descrive la natura delvissuto di emergenza crescente associato alla malattia edevidenzia quindi la necessità operativa di includere neiprotocolli clinici la gestione delle fasi di acutizzazionedel sintomo. Sebbene la terapia farmacologica dell’acu-fene sia oggetto di discussione, ne sono riconosciute lecapacità palliative e [Enrico, 2009], questo tipo di inter-vento, potrebbe essere una valida soluzione nellagestione degli stati di emergenza del sintomo. L’ effetto

dell’ingravescenza suggerisce di approfondire lo studiodi una strategia psicologica, complementare a quellafarmacologica, per la presa in carico nella fase acutadella malattia. La significatività della quantità di farmaci assunti si pre-sta a diverse interpretazioni. La prima, forse la piùimmediata, richiama alla mente il fatto che molte sostan-ze agiscano da agenti ototossici e che, in alcuni casi,questi potrebbero concorrere ai meccanismi di insorgen-za del segnale. Un’altra lettura di questo risultato (coe-rente all’approccio che guida questo studio) è legata alfatto che il numero di malattie e la localizzazione delsuono non si sono rivelati stimatori significativi e chequindi i meccanismi che originano il segnale potrebberoessere indipendenti da quelli che ne causano la croniciz-zazione [Jastreboff e Hazell, 2004]; di conseguenza, l’as-sunzione di farmaci più che essere legata alla generazio-ne del segnale potrebbe, invece, rappresentare unamodalità di coping. Le strategie di evitamento, cheincludono il fronteggiamento dello stress attraverso l’as-sunzione di sostanze d’abuso e/o farmaci, hanno nellamatrice di intercorrelazione, una relazione significativacon la gravità della patologia misurata con il TinnitusHandicap Inventory. Quindi, questi dati, confermereb-bero la seconda lettura proposta.La percezione dell’acufene s’intreccia spesso con leesperienze dell’individuo, le sue emozioni ed alla suapersonalità [Crocetti e Zerbi, 2009] e, benchè non siastato trovato un riscontro per il modello di moderazio-ne, ciò non toglie che vi sia un impatto unico dellemodalità di coping e degli stati emotivi misurati, sulvalore del Tinnitus Handicap Inventory. Infatti, nellamatrice delle intercorrelazioni tutti i fattori misurati dalPOMS sono legati in modo significativo al livello didisagio dovuto all’acufene. Questo carico emotivo ècoerente a quei modelli che, ipotizzando un’attivazionelimbica, assegnano all’attribuzione emotiva un ruolofunzionale nella cronicizzazione del sintomo. Tuttavia,il modello che analizza l’effetto delle strategie di coping,delle variabili di personalità e degli stati emotivi sulpunteggio del Tinnitus Handicap Inventroy parzializza-to per le variabili descrittive, riporta unicamente lasignificatività dell’ansia e di emozioni di confusione-sconcerto. Quest’ultimo dato in particolare desta una certa


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curiosità. Infatti, vista la natura della patologia, sarebberagionevole aspettarsi l’emergere di emozioni quali ten-sione, frustrazione, rabbia, demoralizzazione, panico,solitudine, isolamento e sfiducia. Invece nessuna scalarelativa a queste emozioni si è rivelata significativa. Perdiscutere il senso di questo risultato, è utile introdurrela pratica clinica ideata sulla base del modello neurofi-siologico, la Tinnitus Retraining Therapy [Jastreboff,2001]. Questo tipo di terapia (semplificando di molto)prevede la progressiva diminuzione dell’associazione fraacufene ed attivazione del sistema nervoso autonomo esistema limbico in due modi. Il primo si attua applican-do generatori di rumore tarati con un intensità inferio-re al mixing point (o blending point, livello soglia in cuil’acufene, ancora percepibile, si mescola al suono delgeneratore. Questa taratura è diversa nel caso dell’ipe-racusia) che, sfruttando la plasticità del sistema nervo-so, favoriscono una sorta di nuovo apprendimento delsilenzio [Hazell e Jastreboff, 2001]. Questa tecnica dasola, non è sufficiente per ottenere risultati significativi,perciò gli ideatori del protocollo clinico hanno previstol’utilizzo di counseling direttivo (o sessioni di teachingTRT), la cui importanza terapeutica è stata confermatada molte ricerche indipendenti. Le “sedute” consistonoin una serie di incontri a matrice “didattica”, in cui ven-gono illustrati i meccanismi di funzionamento del siste-ma percettivo-acustico e dell’acufene (personalizzati infunzione della categoria di appartenenza del paziente).Nonostante i molti studi che ne confermano l’efficacia,le ricerche che evidenziano il meccanismo per cui laspiegazione di concetti inibisca l’attivazione del sistemalimbico sono tutt’ora ridotte. Il dato ottenuto da questomodello di regressione è informativo del fatto che lepersone si sentono perplesse, dubbiose e incerte riguar-do il sintomo. Tale risultato indirizza le future ricer-che psicologiche, in materia di acufene, verso un’in-dagine ulteriore del contenuto semantico dell’attiva-zione limbica. Inoltre, emerge un bisogno chiaro di chiha questa patologia, e cioè quello di ricevere informa-

zioni univoche riguardo ciò che li affligge. Questa sco-perta potrebbe avere anche un’implicazione pratica nel-l’orientare il counseling direttivo in modo strategico, inquanto precisa l’emozione specifica legata all’attivazio-ne del sistema limbico.Oltre alla scala relativa a questa emozione, l’altro fattoreche si è rivelato significativo, è l’ansia. Dal modelloemerge che questa ha un effetto importante nello stima-re il punteggio del Tinnitus Handicap Inventory, dunqueè evidente che rappresenta un aspetto pervasivo dellapatologia. Questo è particolarmente interessante se èconsiderata l’attivazione del sistema nervoso autonomo.Quest’attivazione causa lo stato di stress, di agitazione,di difficoltà ad addormentarsi, di problemi di concentra-zione che potrebbero essere collegati all’ansia. La pre-senza di emozioni di confusione e dell’ansia può sotten-dere un vissuto caratterizzato da incertezza verso il futu-ro, che crea l’aspettativa che accadrà qualcosa di terribi-le, come dichiarano spesso molte persone con acufene.Nessuna scala relativa alle strategie di coping stima inmaniera significativa il punteggio del TinnitusHanadicap Inventory parzializzato dai dati descrittivi.Tuttavia, il coping può essere legato agli aspetti didepressione e ansia. Infatti, Hallberg e collaboratori(1992) sostengono che le strategie di evitamentopotrebbero essere specifiche del funzionamento deisoggetti che sono anche depressi. A tal proposito, nellamatrice delle intercorrelazioni, il valore più alto per ladepressione è quello legato alle strategie di evitamento.Nella letteratura in materia, le strategie di coping legateall’orientamento al problema e all’attitudine positiva,sono indicate come quelle maggiormente funzionali,anche se per alcuni autori, nella pratica clinica, è piùopportuno evitare le strategie di coping “maladattivo”piuttosto che implementare quelle funzionali [Budd ePugh, 1996]. Possiamo affermare che da questi dati, sievidenza la necessità di un ulteriore indagine in meritoalle strategie specifiche di coping mirate alla gestionedello stress causato dall’acufene. !

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