La valutazione multidimensionale

Lucia Pavignano

Anno 2010

La valutazione multidimensionale geriatrica (VMD) (1)

L’assessment geriatrico viene definito come una valutazione multidimensionale-interdisciplinare nel corso della quale i molteplici problemi dell’anziano sono indagati, descritti e, se possibile, spiegati; vengono inoltre valutate le risorse, le potenzialità e i bisogni della persona, e infine viene costruito un programma coordinato di interventi focalizzato sui problemi della persona

Bull MJ, 2000 Rubenstein LV, 1989 Epstein AM, 1987

La valutazione multidimensionale geriatrica (VMD) (2)

In altre parole la valutazione multidimensionale, considerata uno dei principi fondamentali della medicina geriatrica, è indispensabile per:

- la valutazione iniziale del paziente

- la creazione di un piano personalizzato di assistenza e cura (PAI)

- il monitoraggio delle variazioni cliniche nel tempo

La valutazione multidimensionale geriatrica (VMD) (3)

E’ lo strumento più importante utilizzato dall’Unità di Valutazione Geriatrica (U.V.G.) che è costituita da un’equipe multidisciplinare formata da:

- geriatra, infermiere, assistente sociale

E, se necessario, dal fisiatra, dal MMG e da altre figure necessarie per lo specifico del paziente da valutare

La valutazione multidimensionale geriatrica (VMD) (4)

La commissione prende in esame non solo gli aspetti psico-fisico-sociali, ma anche l’ambiente di vita e la situazione economica. Lo scopo èquello di valorizzare le risorse esistenti e trovare la soluzione più idonea per il paziente e gli aiuti più appropriati, anche economici, se la famiglia vuole assisterlo a casa

VMD- aree funzionali indagate -

� Funzione fisica: forza, motilità, resistenza, destrezza, equilibrio, ecc.

� Funzione cognitiva: attenzione, orientamento, linguaggio, memoria, percezione visuo-spaziale, capacità di giudizio, capacità di risolvere problemi

� Funzione affettiva: interesse, qualità del sonno, stato dell’umore, sensazione di benessere,

� Stato sociale: supporti familiari, amicizie, aiuti sociali, situazione economica

Finalità della VMDStuck (1993)

� Miglioramento dell’accuratezza diagnostica� Ottimizzazione del trattamento medico� Miglioramento dei risultati terapeutici� Miglioramento dello stato funzionale e della qualità

della vita� Ottimizzazione delle condizioni abitative� Corretta collocazione dei pazienti� Indicazioni per il trattamento del paziente lungodegente

Obiettivi della VMD

� Ridurre tempi di degenza

� Favorire integrazione ospedale territorio

� Riduzione dei ricoveri impropri o almeno riduzione dei tempi di degenza degli stessi

� Limitare il ricorso all’istituzionalizzazione in R.S.A ai casi di stretta necessità

� Riduzione dei ricoveri plurimi per stessa diagnosi

� Favorire continuum assistenziale al domicilio

Risultati ottenibili

� ridotta mortalità

� miglioramento condizioni funzionali

� ridotti tempi di degenza ospedaliera

� ridotto uso di farmaci

� ridotta istituzionalizzazione

VMD- strumenti –

(fonte Modificato da D’Anastasio, Coveri 2000)

Stato di salute Esame obiettivoAnamnesi farmacologicaTest diagnostici strumentali

Stato funzionale ADL e IADL (attività basali e strumentali della vita quotidiana)BARTHEL INDEXMNA (nutrizione)TINETTI (capacità motorie)

Condizioni psichiche e mentali

MMSE – SPMSQ (stato cognitivo)GDS (depressione)CAM - NEECHAM (confusione)BARS (agitazione nel demente)

Situazione sociale ed ambientale

Questionario su condizioni abitative, economiche, rete sociale

Riferimenti normativi

Regione Piemonte DGR 17/2005

Il nuovo modello integrato di assistenza residenziale

socio-sanitaria a favore delle persone anziane non

autosufficienti.

Modifiche e integrazioni alla D.G.R. n. 51-11389 del

23.12.2003 “D.P.C.M. 29.11.2001, Allegato 1, Punto

1.C. Applicazione Livelli Essenziali di Assistenza

all’area dell’integrazione socio-sanitaria”

Regione Piemonte DGR 17/2005 (2)

“…lo strumento adottato per la valutazione è la cartella geriatrica, che contiene:

� le scale di VMD sanitarie� ADL (Index of Indipendence in Activities of Daily Living)

� IADL (Instrumental Activities of Daily Living Scale)

� DISCO (Disturbi cognitivi e del comportamento)

� DMI (Indice Medico di Non Autosufficienza)

� SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionaire)

attraverso le quali si quantifica il grado di salute e autosufficienza del soggetto, fino ad un punteggio massimo pari a 14 (più la persona è dipendente e più è alto il punteggio)

Regione Piemonte DGR 17/2005 (3)

“…e…� la scheda di Valutazione Sociale attraverso la

quale si analizza la situazione di bisogno connessa alla condizione socio-economica, ambientale e assistenziale dell’anziano anche in relazione alla sua famiglia, fino ad un punteggio massimo pari a 14”

Regione Piemonte DGR 42/2008

Cartella Geriatrica dell’Unità di Valutazione Geriatrica e

Linee guida del Piano Assistenziale Individuale.

Modifica ed integrazione della D.G.R. n. 17-15226/2005

“Il nuovo modello integrato di assistenza residenziale

socio-sanitaria a favore delle persone anziane non

autosufficienti”

DGR 42/2008 (2)

“Nella D.G.R. 17-15226/2005 vengono previste la Cartella Geriatrica, quale strumento socio-sanitario per la valutazione dell’anziano, e le Linee Guida del Piano Assistenziale Individuale (P.A.I.), rimandando a successivo provvedimento il contenuto dettagliato degli stessi, con l’obiettivo di garantire uniformitàmetodologica di comportamento organizzativo e appropriatezza della risposta socio-sanitaria su tutto il territorio piemontese.”

DGR 42/2008 (3)

“…Ia Cartella Geriatrica, composta da:

� richiesta di valutazione� scheda anagrafica� informativa del soggetto richiedente� scheda di valutazione sociale...� scheda di valutazione sanitaria ...(ADL, IADL, DISCO, DMI, SPMSQ)� riepilogo della valutazione sociale e sanitaria e tipologia del progetto� definizione della complessità e intensità assistenziale del progetto di intervento, che può essere articolato in domiciliare, semiresidenziale o residenziale”

DGR 42/2008 (4)

La Cartella Geriatrica contiene strumenti di sostegno alla valutazione clinico-

diagnostica e sociale della non autosufficienza, i quali devono essere

supportati dalla professionalità sanitaria e sociale di coloro che li

utilizzano.

I componenti dell’U.V.G. devono essere consapevoli della complessità che

ogni persona reca con la sua storia, il suo bagaglio affettivo e culturale.

Pertanto l’U.V.G. non deve solamente attribuire punteggi, bensì

“comprendere”, attraverso un approccio globale, non solo le patologie e il

contesto socio-familiare dell’anziano, ma anche e soprattutto la sua

volontà di come vivere e affrontare la sua non autosufficienza.

DGR 42/2008 (5)

Per il P.A.I. si rimanda alle

Linee guida Allegato D

Regione Piemonte DGR 69/2010

Deliberazione della Giunta Regionale 2 agosto 2010, n. 69-481

Modifiche ed integrazioni della D.G.R. 42-8390 del 10

marzo 2009, della D.G.R. 41-5952 del 7

maggio 2002 e s.m.i., D.G.R. 55-13238 del 3 agosto e D.G.R.

44-12758 del 17 dicembre 2009.

DGR 69/2010 (2)

La Regione Piemonte, … ha predisposto le specifiche tecniche che

definiscono i tracciati di livello regionale per il Sistema Informativo

Assistenza Domiciliare Regione Piemonte (SIAD RP) e per il Flusso

di Assistenza Residenziale Regione Piemonte (FAR RP) rivolte alle

Aziende Sanitarie Locali e alle Strutture socio-sanitarie del territorio

piemontese, che comprendono le informazioni richieste dal NSIS*,

integrate con informazioni di livello regionale.

*Nuovo Sistema Informativo Sanitario Nazionale

DGR 69/2010 (3)

Sono oggetto di rilevazione tutti gli interventi sanitari ovvero socio-sanitari caratterizzati dai seguenti aspetti:

- la presa in carico dell’assistito

- la valutazione multidimensionale dell’assistito

- la definizione di un piano/programma/progetto di assistenza individuale

- la responsabilità clinica in capo a Medico di Medicina Generale (MMG), Pediatra di libera Scelta (PLS) o al medico competente per la terapia del dolore, purché afferenti al distretto/ASL.

Rientrano nella rilevazione anche i casi di “dimissione protetta”, tesi ad assicurare continuità assistenziale al paziente precedentemente ricoverato presso una struttura ospedaliera

La D.G.R. 17-15226 del 30 marzo 2005 “Il nuovo modello integrato di assistenza

residenziale socio-sanitaria a favore delle persone anziane non autosufficienti” e la succitata D.G.R.

42-8390/2008 definiscono le scale di valutazione dello stato di salute e dell’autosufficienza: ADL

(Indice di Katz), IADL, DISCO, DMI e SPMSQ. Tale sistema di valutazione non dà risultati del

tutto sovrapponibili ai tre sistemi previsti dal DM FAR (RUG, S.Va.M.A., AGED), in particolare

nelle aree della funzionalità-mobilità, dei disturbi del comportamento, dei trattamenti specialisti.

Valutazione dello stato funzionale

Funzione: la capacità di portare a termine attività concrete (lavarsi, vestirsi, gestire la casa, ecc.) e ricoprire ruoli sociali (Reuben 1989)

� indaga la capacità di compiere una serie di attivitàcaratterizzate da un diverso grado di complessità e di conservare un ruolo sociale (Katz, Stround 1989)

Campo di indagine della valutazione funzionale:

� Attività di base

� Attività strumentali della vita quotidiana

� Attività avanzate della vita quotidiana

Barthel Index(1965)

� Indicativa sulle capacità del soggetto di alimentarsi, vestirsi, gestire l'igiene personale, lavarsi, usare i servizi igienici, spostarsi dalla sedia al letto e viceversa, deambulare in piano, salire e scendere le scale, controllare la defecazione e la minzione

� Il punteggio assegnato per ogni funzione può essere 15, 10, 5 o 0 (a punteggio maggiore corrisponde maggiore autonomia)

� Per il controllo della minzione e defecazione si considera indipendente il paziente che gestisce autonomamente i propri bisogni; dipendente se usa il catetere o presenta episodi di incontinenza, anche saltuari

� Il punteggio massimo (100) è assegnato solo se il paziente esegue il compito in modo completamente indipendente, senza la presenza dipersonale d'assistenza, ed indica l'indipendenza in tutte le attività di base della vita quotidiana

IADL Lawton e Brody (1969)

IADL (Instrumental activities daily living): usare il telefono, fare la spesa, preparare i pasti, curare la casa, fare il bucato, spostarsi fuori casa, assumere farmaci,usare il denaro

� Analizza il livello di autonomia del soggetto in 8 attivitàstrumentali della vita quotidiana necessarie per vivere autonomamente al proprio domicilio

� Viene somministrata da infermieri, medici, fisioterapisti, operatori sociali addestrati

� Autonomia se il soggetto realizza un punteggio uguale o maggiore di 6: è importante distinguere le attività mai svolte

DMI (Indice medico di non autosufficienza)Fabris F. e Coll, Min. Med. 80, suppl. 1,1989 (modificato)

� Strumento di valutazione di non autosufficienza nell’anziano

� Composta da criteri assoluti e relativi che compila il medico dopo aver valutato il paziente e preso visione degli eventuali referti e/o lettere di dimissione

DMI (2)

CRITERI ASSOLUTI

È motivo di appartenenza alla categoria dei non autosufficienti per “ragioni sanitarie” il riscontro di almeno una delle seguenti situazioni:

Grave deficit di forza e/o di movimento ad almeno due arti

Doppia incontinenza

Piaghe da decubito

Gravi disturbi del linguaggio e della comunicazione

Marcata compromissione delle capacità visive e/o uditive non correggibili con protesi

Malattie in fase terminale (quando si prevede il decesso entro 3-6 mesi)

Necessità di terapie multiple e complesse CRITERI RELATIVI

È motivo di appartenenza alla categoria dei non autosufficienti per “ragioni sanitarie”

il riscontro di tre o più delle seguenti situazioni:

Modesto deficit di forza e/o di movimento ad almeno due arti

Incontinenza saltuaria

Confusione temporo-spaziale episodica

Disturbi del linguaggio e della comunicazione moderati

Deficit sensoriali visivi e/o uditivi solo parzialmente correggibili

Turbe vertiginose con tendenza alle cadute

Patologie croniche di rilievo in compenso labile

Uso obbligato ma autonomo della carrozzella

DISCO modificata (A.Di.Co.)

� Valuta i disturbi cognitivi e del comportamento� Si individua uno dei tre punti seguenti:

� A= 1(disturbi assenti) B e C = 2 (disturbi presenti)

Indice di comorbilità (CIRS)Parmalee PA, Thuras PD, Katz IR, Lawton MP. J Am Geriatr Soc 1995;43:130-137

Strumento standardizzato per ottenere una misura della salute somatica dell'anziano.

VIENE UTILIZZATO MA NON CONCORRE AL PUNTEGGIO DELLA VALUTAZIONE COMPLESSIVA

Il medico definisce la severità clinica e funzionale di 14 categorie di patologie; sulla base della storia clinica, dell'esame obiettivo e della sintomatologia presentata definisce il livello di gravità per ognuna delle categorie:

- assente

- lieve

- Moderato

- grave

- molto grave

CIRS (2)

Si ottengono due indici:

l’Indice di severità, che risulta dalla media dei punteggi delle prime 13 categorie (escludendo la categoria patologie psichiatriche/comportamentali)

l'Indice di comorbidità, che rappresenta il numero delle categorie nelle quali si ottiene un punteggio superiore o uguale a 3 (escludendo la categoria patologie psichiatriche/comportamentali)

CIRS (3)

1) Patologie cardiache (solo cuore) 2) Ipertensione (si valuta la severità, gli organi coinvolti sono considerati separatamente) 3) Patologie vascolari (sangue, vasi, midollo, milza, sistema linfatico) 4) Patologie respiratorie (polmoni, bronchi, trachea sotto la laringe) 5) O.O.N.G.L. (occhio, orecchio, naso, gola, laringe) 6) Apparato GI superiore (esofago, stomaco, duodeno, albero biliare, pancreas) 7) Apparato GI inferiore (intestino, ernie) 8) Patologie epatiche (solo fegato) 9) Patologie renali (solo rene) 10) Altre patologie genito-urinarie (ureteri, vescica, uretra, prostata, genitali) 11) Sistema muscolo-scheletro-cute (muscoli, scheletro, tegumenti) 12) Patologie sistema nervoso (sistema nervoso centrale e periferico; non include la demenza) 13) Patologie endocrine-metaboliche (include diabete, infezioni, sepsi, stati tossici) 14) Patologie psichiatriche-comportamentali(include demenza, depressione, ansia, agitazione, psicosi)

Punteggio da 1 assente; 2 lieve; 3 moderato; 4 grave; a 5 molto grave

Valutazione delle funzioni cognitive

� Riguarda il modo in cui le informazioni sono registrate nella memoria e successivamente strutturate e processate

� Vengono presi in esame: percezione, funzionamento mnemonico, capacità di risolvere problemi, linguaggio, attenzione, concentrazione

� Spesso gli strumenti sono limitati perché risentono troppo della scolarità del soggetto

SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionaire)

Pfeiffer (1975)

� Misura la presenza e il relativo livello di gravità di disturbi che coinvolgono la funzione cognitiva

� La abilità misurate sono: orientamento, memoria a breve e lungo termine, capacità di svolgere operazioni mentali

� Somministrabile da: medico, infermiere, psicologo

� Punteggio:� 0-2 errori: normale

� 3-4 errori: deficit lieve

� 5-7 errori: deficit moderato� 8-10 errori: deficit grave

� Durata 5 minuti

LEGENDA DI VALUTAZIONE SANITARIA Regione Piemonte(DGR 42/2008)ADL: numero delle attività fondamentali della vita quotidiana nelle quali il soggetto è dipendente (0 - 6 punti)non dipendente 0 puntidipendente in una funzione 1 puntodipendente in due funzioni 2 puntidipendente in tre funzioni 3 puntidipendente in quattro funzioni 4 puntidipendente in cinque funzioni 5 puntidipendente in sei funzioni 6 punti

IADL: grado di compromissione nelle attività strumentali della vita quotidiana (0 - 2 punti)compromissione assente o lieve (IADL 10 – 14 ) 0 punticompromissione moderata (IADL 5 - 9 ) 1 puntocompromissione grave (IADL 0 - 4 ) 2 punti

SPMSQ: grado di deterioramento mentale (0 - 2 punti)deterioramento assente o lieve (SPMSQ 0 – 4 ) 0 puntideterioramento moderato (SPMSQ 5 – 7 ) 1 puntodeterioramento grave (SPMSQ 8 – 10 ) 2 punti

DMI: assenza / presenza di dipendenza per motivi sanitari (0 -2 punti) non dipendente 0 puntidipendente per motivi sanitari 2 punti

DISCO: grado di disturbi cognitivi e del comportamento ( 0 – 2 punti )A 0 puntiQualsiasi B 1 puntoQualsiasi C 2 punti

Conclusioni

La letteratura internazionale e le evidenze scientifiche hanno dimostrato che la Valutazione multidimensionale e il Piano di assistenza e cura costituiscono l’elemento specifico dell’assistenza continuativa al paziente anziano. I risultati di tali interventi sull’anziano fragile sono:

� un rallentamento del declino funzionale

� una riduzione della mortalità� un miglioramento della qualità della vita

� una riduzione dei reingressi in ospedale

Inoltre: si raggiunge una maggiore appropriatezza dell’uso delle risorse, una riduzione dei costi ed un miglioramento dell’organizzazione e della qualità assistenziale

Bibliografia e Sitografia

� F. FABRIS, Geriatria. Casa Editrice Scientifica Internazionale; Roma, 2003

� E. ZANETTI, La valutazione in geriatria. Carocci Faber; Roma, 2009

� G. ARTIOLI, P. COPELLI, Assessment infermieristico. PolettoEditore; Gaggiano, 2005

� www.regione.piemonte.it� www.gerontologia.it� www.infoalzheimer.it/problemi.asp� www.alzheimeritalia.it� www.psychiatryonline.it/http://www.provincia.torino.it/sportellosoc

iale/anziani/sa02