1

LA TUBERCULOSIS COMO ENFERMEDAD LABORAL EN LOS

TRABAJADORES DEL ÁREA  DE LA SALUD

Claudia Lucero Cano Bernal Martha Lina Quintero Gil

Maria Alejandra Ruiz Severino

Asesor Científico: Dr. Carlos Orduz Neumólogo

Universidad CES Facultad de Medicina/ Departamento de Salud Pública Especialización en Salud Ocupacional para Médicos

Medellín/2015

2

CONTENIDO

1. Introducción……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….Pág. 4

2. Objetivo……………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………Pág. 10

3. Materiales y Métodos…………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….Pág. 10

4. Discusión…………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………….Pág. 11

5. Conclusiones.…………………………………………………………………....... ……………………………………………………………………………….Pág. 21

5.1 Recomendaciones a la legislación………………………………………….... ………………………………………………………………………………Pág. 22

6. Bibliografía………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………….Pág. 23

3

LA TUBERCULOSIS COMO ENFERMEDAD LABORAL EN LOS TRABAJADORES DEL ÁREA  DE LA SALUD

Resumen Introducción: La infección tuberculosa en el trabajador de la salud, representa un importante problema de salud pública, debido a las consecuencias de la enfermedad y los costos para el sistema de salud. Objetivos: exponer los factores que aumentan la incidencia de infección en el personal de la salud, las actividades y áreas que suponen un mayor riesgo de adquirir la enfermedad y la importancia de implementar medidas de protección. Materiales y Métodos: Revisión bibliográfica que incluyo boletines epidemiológicos y estudios descriptivos de revistas indexadas, acerca de la historia natural, epidemiología y legislación vigente sobre Tuberculosis de origen laboral en Colombia, Perú y Estados Unidos, determinando la incidencia y el reconocimiento del carácter ocupacional de la enfermedad en los trabajadores de la salud. Resultados: comparativamente con la población general, el personal de salud tiene un riesgo aumentado de Tuberculosis ocupacional, que es inherente al ejercicio profesional. Además de lo anterior existen factores agravantes entre los cuales se destacan, la ausencia de control ambiental y de protocolos de seguridad en salud para disminuir el riesgo de transmisión de la enfermedad. Conclusiones: La Tuberculosis en los trabajadores de la salud debería ser reconocida como una enfermedad de origen ocupacional teniendo en cuenta la alta incidencia de la infección en este grupo poblacional. Abstract Introduction: Tuberculosis infection in health worker represents an important public health problem due to the consequences of the disease and the costs to the health system. Objectives: expose the factors that increase the incidence of infection in health personnel, activities and areas that pose a higher risk of acquiring the disease and the importance of implementing protective measures. Materials and methods: A literature review about the natural history, epidemiology and legislation on work-related TB in Colombia, Peru and the United States was conducted by determining the incidence and recognition of the occupational nature of the disease in healthcare workers. Results: In comparison with the general population, health workers have an increased risk of occupational tuberculosis, which is inherent in the practice. In addition to the above aggravating factors, among which stand out, the absence of environmental control and health safety protocols to reduce the risk of disease transmission.

4

Conclusions: Tuberculosis in health care workers should be recognized as a disease of occupational origin considering the high incidence of infection in this population group.

1. INTRODUCCIÓN La Tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa, causada por una bacteria denominada Mycobacterium Tuberculosis que afecta principalmente al pulmón; también puede afectar otros órganos, en este caso se denomina TB Extra pulmonar.(1) Esta bacteria cuenta con un eficiente mecanismo de transmisión por vía aérea de persona a persona; tiene una alta capacidad de desarrollar enfermedad crónica, discapacitante y fatal; sobre todo en pacientes afectados por el virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)/SIDA (1). La TB es considerada la pandemia más importante a nivel mundial; pues se ha encontrado que 1 de cada 3 personas en el mundo, está infectada por el bacilo de koch; 10% desarrollan enfermedad activa (1) En las Américas, la tuberculosis afecta a 270.000 personas  cada año, de los cuales 44.000 son  niños y más de 23.000 fallecen por esta causa (2). En nuestro País durante el año 2011 se notificaron 11.708 casos confirmados de tuberculosis, lo que representa una incidencia de 24 casos por cada 100.000 habitantes (3). Del total de casos reportados, 10.731 fueron casos nuevos mientras que los restantes fueron casos previamente tratados (572 recaídas, 97 fracasos y 308 abandonos recuperados). En cuanto  la distribución etaria, el mayor número de casos está entre los 25 y 34 años de edad. En cuanto al género, el masculino, es el más afectado (3). Los departamentos que más notificaron casos nuevos de TB, fueron Antioquia (2.087), Valle (1.765), Santander (510), Risaralda (404), Norte de Santander (387) y Tolima (367). De este grupo hacen parte también la ciudad de Bogotá que reportó 783 casos y la de Barranquilla 443(6). Para el año 2013 se estimó que en Cundinamarca se reportaron 343 casos, en promedio13 por cada 100.000 habitantes (3). A esta problemática se suma la reciente y alta capacidad de este microorganismo, para generar resistencia al tratamiento y las pocas medidas tomadas por el sistema de salud en los países en vía de desarrollo, empeorando la situación haciendo de esta enfermedad, un problema de salud pública de suma importancia (4). Cualquier individuo expuesto al contacto con el Mycobacterium Tuberculoso, puede infectarse y 1 de cada 10 expuestos adquieren la enfermedad; ya sea de forma latente o activa. Varios estudios han demostrado que los trabajadores del

5

área de la salud tienen un riesgo mayor, pues su exposición es directa y frecuente lo que hace esto más factible, sobre todo en los Países en vía de desarrollo; pues aún existe un déficit en el diagnóstico precoz, el manejo adecuado y el desarrollo de estrategias y medidas preventivas frente a este microorganismo, por parte de las instituciones y los trabajadores del área de la salud (5). La TB ha sido descrita como un riesgo ocupacional dada la posibilidad de exposición o infección de 10 a 100 veces mayor en relación a la población general. Algunos países del mundo han indicado cifras de contagios en trabajadores de la salud con tasas que varían entre los 2 a los 2.038 casos, en 100 mil trabajadores. Esta cifra es proporcionalmente distribuida, en aquellas regiones con altas incidencias de la enfermedad en el mundo. (5) En nuestro país, la TB en los trabajadores de la salud, representa un riesgo ocupacional significativo; los datos registrados, se basan en el  estudio publicado en el Informe Quinquenal Epidemiológico Nacional (IQEN) del año 2013, llamado Tuberculosis en Personal de salud; Colombia, 2008 a 2012. Este estudio estimó que  en nuestro país en 2012 se registraron 7298 casos nuevos de Tb en Trabajadores de la salud con baciloscopia positiva; siendo Antioquia y valle del cauca  los departamentos con el mayor número de casos notificados con TB, aproximadamente del  35.8%.  (6) Al revisar la legislación antigua, de manera muy especial las Guías CDC de 1.995, es importante resumir las medidas que se llevaban a cabo con el fin de proteger al personal sanitario de la infección por M.Tb, además el estudio y manejo en los casos puntuales de tuberculosis latente o activa en el personal de salud. En estas guías se basaba la manera de proceder de diferentes instituciones de salud frente a estos casos, entre ellas en el Instituto de Seguros Sociales (ISS). (7) Estas guías tuvieron como objetivo principal brindar recomendaciones para el control de la infección de TB en los centros de salud; las instalaciones que proporcionan atención en salud (instalaciones correccionales, asilos de ancianos y centros de cuidados paliativos, Centros de atención ambulatoria, servicios de urgencias, Servicios médicos de emergencia, consultorios médicos, clínicas dentales, y otras instalaciones o entornos residenciales que proporcionan atención médica. Las recomendaciones se basan la protección del personal de salud, en una división jerárquica de las medidas de protección: estas incluyen, Primero disminuir el número de áreas de alto riesgo de infección de M. Tb (mediante la distribución y medidas de aislamiento adecuados para los pacientes con infección por M.Tb o quienes tienen alta sospecha o riesgo de adquirirla). La segunda medida consiste en implementar controles de ingeniería para prevenir la propagación y reducir la concentración de núcleos de gotitas infecciosas. Estos controles incluyen a) control de la fuente directa utilizando sistemas de ventilación

6

locales, b) controlar la dirección del flujo de aire para evitar la contaminación del aire en las zonas adyacentes a la fuente infecciosa, c) diluir y retirar el aire contaminado a través de ventilación general, y d) de limpieza de aire a través de filtración de aire o ultravioleta germicida irradiación (UVGI). La tercera medida incluye la protección del individuo (personal en contacto con el M.Tb), uso de protección respiratoria. (7)

Las tareas específicas se basaron en: llevar a cabo una evaluación general del riesgo, posterior a esto crear estrategias, diseñar un programa para el control de infección por Mycobacterium Tb y asignar tareas a individuos expuestos con el fin de cumplir una labor de veeduría frente a las acciones seguras, al uso de adecuado de los elementos de protección personal, la adecuada distribución de los pacientes según las áreas de internación para cada caso de manera particular y el adecuado funcionamiento y mantenimiento. (7)

Áreas de alto riesgo:

- Existencia de evidencia epidemiológica que demostrara casos confirmados de Tb ocupacional o se demostrara la infección persona a persona.

- Conversión de Prueba de tuberculina (PPD) en un mayor número de trabajadores que en las demás áreas.

- Además de demostrar una alta atención de pacientes con alto riesgo de infección por M.Tb o que ya estuviera diagnosticado.

- Áreas donde se generara estimulación de la tos (áreas de procedimientos, terapia respiratoria).

Se consideraba áreas de Riesgo Intermedio, aquellas que cumplieran uno de los siguientes:

- Áreas donde se admiten pacientes con infección por M.Tb. - Zonas donde el personal sanitario presentara una Conversión de 2 o más

PPD en trabajadores de un área específica, evaluado durante un periodo de 3 meses.

- La presencia de 6 o más pacientes con infección por M. Tb en dicha área o grupo ocupacional.

- La presencia de varios pacientes con infección por VIH.

Áreas consideradas de bajo riesgo:

- Aquellas donde no se admiten pacientes con alto riesgo o que ya tienen un diagnostico definido de infección por M.Tb (atención de menos de 6 pacientes con infección activa).

- Tasa de conversión de PPD menor que las áreas de alto riesgo.

7

- No eran representativas de alto riesgo, las áreas de triage, y en el área de consulta externa, si no existían casos en el año anterior de TB en pacientes ambulatorios o infecciones nosocomiales.

- Áreas administrativas.

Concluyendo finalmente que el personal que trabajaba en las zonas de alto riesgo debían tener pruebas periódicas de Tuberculina, además de un seguimiento estricto de su actuar y del uso protección respiratoria. En las áreas de bajo riesgo no se llevaban a cabo estas actividades (en estos trabajadores, solo se realizaba una PPD al ingreso y además era de obligatorio cumplimiento conocer el estado serológico de VIH mediante la realización de la prueba al personal de salud, con el fin de evitar exposiciones o acciones de riesgo en pacientes susceptibles. (7)

Se consideró que las áreas de riesgo intermedio a las que que podían llegar pacientes sintomáticos respiratorios con alta probabilidad de Tuberculosis pero sin un diagnóstico preciso aún, sólo debían cumplir con las medidas de control de ingeniería y no se llevaban a cabo ninguna de las otras medidas realizadas en las zonas de alto riesgo. En áreas de muy bajo riesgo, sólo se tenía en cuenta la presencia de infección nosocomial del año inmediatamente anterior para definir si se realizaba o no controles con PPD a los individuos que allí laboraban. (7) Se resaltó también la importancia de que aquellos trabajadores de salud que presentaran alguna patología que los clasificara como paciente inmunocomprometido fueran reubicados en áreas de bajo riesgo. Y en este caso la PPD debía realizarse por lo menos cada 6 meses.

Los pacientes con PPD (+), debían ser estudiados para Tb activa; esto incluía un examen clínico completo y una radiografía de tórax). Independientemente del resultado se verificaba la posible fuente y se mantenía un expediente acerca de sus datos con el fin de determinar el riesgo de resistencia al tratamiento antibiótico (en la actualidad si era una TB activa o si era latente para un manejo e intervención futura eficaz en el trabajador de la salud expuesto). En caso de Tb activa se direccionaba al personal de salud encargado para el tratamiento preciso; posterior a esto solo podrá reanudar sus labores cuando se encuentre en estadio no infeccioso; que demuestre con fichas técnicas la etapa de tratamiento en la que se encuentra y se evidencie una respuesta adecuada al tratamiento. Además de la ausencia de tos. En los trabajadores con Tb latente, se debía realizar tratamiento profiláctico, claro con el consentimiento del trabajador. En caso de que no aceptara, se explicaban los riesgos de desarrollar una Tb activa. Los pacientes con Tb latente no eran excluidos de su actividad laboral; independientemente de que recibieran o no el tratamiento. (7)

8

Investigación de caso de Infección latente:

En caso de PPD (+) además del estudio integral, requiere de una investigación rigurosa que permita determinar la posible fuente, en caso de que no se encuentre y se sospeche un origen extra institucional, no se continuaran estudios epidemiológicos determinar la fuente.

El estudio de estos casos debe abordarse teniendo en cuenta los factores de riesgo laboral, el área donde desempeña sus funciones diarias, los factores de riesgo propios del individuo y teniendo en cuenta los estudios epidemiológicos que existan en la institución. Según el caso se podrá llevar a cabo un estudio general de todo el personal de salud de dicha área donde se notificó el caso, mediante una PPD. Si no se encuentra ningún otro caso de conversión tuberculínica, se determinaría que el origen no es institucional y posiblemente se acaba allí la investigación. En casos donde persista la duda acerca del origen se evaluaran los controle de ingeniería y demás medidas de protección con el fin de determinar que pudo haber fallado para que ocurriera un caso de infección nosocomial. Si se llega a encontrar alguna causa clara de esto, se determinara como infección nosocomial y se deberá realizar una PPD a los 3 meses a los individuos que pertenecen al grupo de trabajo del paciente y si persisten negativas, se hace una segunda toma a los tres meses y de resultar negativa se da por terminada la investigación. (7)

Finalmente se expone el caso frente al grupo de epidemiología de la institución y los expertos en infección por M. Tb para definir el origen.

Investigación del caso de Tb Activa:

Si un trabajador sanitario desarrolla tuberculosis activa, el caso debe ser evaluado epidemiológicamente, de manera similar a las conversiones de prueba de PPD en el personal de salud, para determinar la probabilidad de que el resultado sea debido a una transmisión ocupacional e identificar posibles causas e implementar intervenciones apropiadas si la evaluación sugiere dicha transmisión.

El departamento de salud pública debe ser notificado para iniciar la consulta y permitir la investigación de los contactos de la comunidad; Se evaluaran a los contactos del trabajador sanitario (otros trabajadores sanitarios, pacientes, visitantes y otros que han tenido una intensa exposición al trabajador sanitario), para determinar enfermedad tuberculosa. (7)

Las guías CDC (Centers For Disease Control) para la prevención de la transmisión de Mycobacterium tuberculosis en trabajadores de la salud, publicada el 30 de diciembre de 2005; estableció factores que facilitaron la transmisión nosocomial; como fueron el retardo en la sospecha y el diagnóstico tardío de los casos resistentes, inadecuada infraestructura para aislamiento de pacientes, demora en el inicio del tratamiento y falla en el uso de la protección respiratoria por parte del

9

personal de salud. Además se realizó una categorización de los centros de atención según el riesgo que el personal de salud tiene a la exposición del bacilo tuberculoso: centros de mínimo riesgo, de muy bajo riesgo, bajo riesgo, riesgo intermedio y centros de alto riesgo; esto determinado por criterios de riesgo individual, prevalencia de TB en trabajadores del área, presencia de pacientes con diagnóstico de TB  y el porcentaje de conversión de la Prueba de Tuberculina (PDT) (8,9). Esto permitió establecer que áreas de una institución de salud, presentan más riesgo de infección con M Tuberculoso (8). Las medidas efectivas de control de la contaminación en el área de la salud con el fin de evitar la propagación de la bacteria son diversas: MEDIDAS ADMINISTRATIVAS:

- Personal encargado de identificar y clasificar áreas de riesgo, determinar el número de pacientes sintomáticos respiratorios atendidos, tiempo de permanencia del paciente en la institución o área de atención.

- Adecuar las diferentes áreas; las salas de espera deben contar con buena ventilación, evitando hacinamiento), las consultas de los pacientes con diagnóstico o sospecha de TB deben estar separadas de la consulta por enfermedad general.

- En los servicios de urgencias y consulta externa se debe dar prioridad en la atención con el fin de disminuir el contacto de estos con pacientes no tuberculosos y personal de la salud. Evitar estancias prolongadas no justificadas, en los servicios de hospitalización y urgencias.

- Realización y cumplimiento de protocolos de procedimientos (recolección de muestras de esputo, broncoscopia y terapia de aerosoles).

- Trabajar diariamente por un adecuado manejo de pacientes sintomáticos respiratorios; con el fin de llevar a cabo un diagnostico precoz y un tratamiento oportuno.

- Educación al paciente acerca de cómo se transmite la enfermedad y por lo tanto de la importancia de su conducta para disminuir la transmisión del bacilo.

- Vigilancia del personal de salud, enfatizando las medidas preventivas en aquellos que laboran en áreas de alto riesgo (8).

CONTROL AMBIENTAL:

- Mejorar la ventilación de aquellas áreas donde se atienden los enfermos con tuberculosis ya sea en forma natural (mediante la presión negativa que logre mantener un flujo de aire desde el exterior hacia el interior atravesando dicha área y saliendo a través de extractores o ventanas abiertas) o en forma mecánica como la utilización de ventiladores de

10

ventana que garantice el flujo de aire a través del recinto; sistemas cerrados de filtración y recolección, sistemas de extracción mecánica.

- Radiación ultravioleta germicida, filtros HEPA los cuales pueden ser portátiles o adheridos a pisos y techos, incluso adaptando mecanismo de extracción hacia el exterior.

- Radiaciones ultravioleta germicidas (RUVG): útiles en pabellones grandes, salas de espera o áreas de hospitalización como salas de televisión o recreación donde se reúnen los pacientes con diagnóstico de TB.

- Filtro HEPA: filtro de aire (del inglés "High Efficiency Particle Arresting", o "recogedor de partículas de alta eficiencia"; Pueden hallarse en la mayoría de los purificadores de aire. Se utilizan en habitaciones pequeñas con un número limitado de pacientes o en áreas pequeñas, cerradas.

- Protección Respiratoria Personal: utilización de respiradores para partículas < 1 micra = Mascarilla de alta eficiencia N95 para el personal de salud expuesto al M. Tuberculoso (8).

2. OBJETIVO

Describir a través de la revisión de fuentes secundarias de información cuales son los factores de riesgo a los que están expuestos los trabajadores del área de la salud que facilitan la infección con el M. Tuberculosis y cuáles son los argumentos que se han tenido en cuenta a nivel internacional para determinar que esta deba ser considerada como una enfermedad de origen laboral.

3. MATERIALES Y METODOS Este artículo de revisión de tema, se llevó a cabo mediante la investigación de diferentes fuentes bibliográficas que incluyeron: revisiones de tema y  estudios descriptivos (Casos y controles, cohortes, transversales) de revistas indexadas. Debido a la escasa bibliografía acerca de estudio de casos sobre el tema de TB en los trabajadores del área de la salud, también debimos recurrir a la ayuda de boletines epidemiológicos y protocolos de instituciones de salud tanto a nivel nacional como internacional, con el fin de ahondar aún más en  temas como: factores de riesgo asociados directamente con los trabajadores de la salud, medidas  preventivas y manejo de casos de TB en personal de la salud. Dentro de la información recolectada, fue de gran valor la parte de normatividad y legislación de medicina laboral en diferentes países, con un enfoque en la TB como enfermedad laboral en los trabajadores del área de la salud.  Dentro de estas, tuvimos en cuenta la Normatividad de Estados Unidos y Perú, pues existe bastante documentación sobre la misma, además de los constantes cambios  en pro al reconocimiento de la enfermedad como de origen laboral; Además del desarrollo permanente de medidas preventivas eficaces para controlar la presentación de esta patología en el personal de salud. La normatividad

11

Colombiana que revisamos para llevar a cabo esta revisión de tema fue: Decreto 2566 del 7 julio de 2009, Decreto 1477 del 5 de agosto de 2014, Ley 1562 de 2012. Para la elección de los estudios observacionales provenientes de las bases de datos, utilizamos la iniciativa STROBE (Strenning The Reporting of Observational Studies in Epidemiology), la cual representa una estrategia que brinda recomendaciones acerca de los estudios observacionales, con el fin de elegir de forma precisa aquellos que aporten la información más significativa y de mayor aplicabilidad que aporten la información más significativa y de mayor aplicabilidad para la implementación de protocolos de vigilancia y manejo en salud pública. Durante la revisión bibliográfica, encontramos aproximadamente 40 artículos, de los cuales 30 cumplían con las indicaciones de la estrategia STROBE; de estos, solo 21 estaban directamente relacionados con el tema de TB como enfermedad laboral en los trabajadores de la salud; los restantes correspondían a una revisión de tema de la patología en general.

4. DISCUSIÓN Al revisar las legislaciones de Perú, Colombia Y Estados Unidos respecto al reconocimiento de la enfermedad tuberculosa como  de origen laboral en los trabajadores del área de la salud, se puede observar que tanto Perú como Estados Unidos tienen legislaciones más completas; cuentan con una normatividad más clara y sobretodo basada en el beneficio y la protección de la salud  del trabajador.    La legislación Peruana está muy bien estructurada, esto debido a sus constantes  investigaciones realizadas acerca del tema con el fin de conocer los datos epidemiológicos de la Tuberculosis como enfermedad de origen laboral.  Su enfoque legislativo está dirigido al reconocimiento de la enfermedad laboral, la calificación y manejo, además de las medidas para la promoción y prevención de la tuberculosis tanto para trabajadores de la salud como para la población en general; cuenta con programas de promoción, prevención y vigilancia eficaces para garantizar el cumplimiento de dichas leyes y mostrar su impacto benéfico en la población. (10) En Colombia se evidencia una evolución con respecto a la antigua tabla de enfermedades laborales; donde encontramos que en la actual ya está el reconocimiento de la tuberculosis como enfermedad laboral, con indicación de las profesiones en las que fue incluida, pero aún falta una normatividad más amplia que comprenda tanto su calificación como su manejo en cuanto a prevención y control de la infección, además de un plan de vigilancia estructurado que garantice su cumplimiento, que respalde al trabajador que   por obligación de su trabajo o de

12

su ambiente laboral se ve expuesto directa o indirectamente al Mycobacterium Tb. (11) En Perú y Estados Unidos hay medidas claras y unas exigencias que deben ser cumplidas por las instituciones de salud, sobre todo aquellas de atención de pacientes sintomáticos respiratorios y más aún donde se manejen programas de TB. Estas medidas incluyen las zonas de aislamiento, los elementos de protección personal para los trabajadores de la salud, los sistemas de filtro de aire con el fin de impedir que estas partículas permanezcan recirculando en el ambiente donde además de los pacientes infectados también están expuestos personal de salud sano y otros pacientes con otras patologías. Algunas de las medidas que han adoptado propuestas por la OSHA basados en la CDC son el uso de respiradores cuando se realizan determinados procedimientos de alto riesgo, los procedimientos para la identificación temprana y el tratamiento de la infección tuberculosa, el aislamiento de las personas con TB infecciosa en habitaciones diseñadas para proteger a las personas en las inmediaciones de la sala del contacto con el microorganismo causantes de la tuberculosis, y el seguimiento médico de los trabajadores ocupacionalmente expuestos que se infectan. Además de normas tecnológicas y económicamente viables; trabajos de ingeniería, prácticas de trabajo y controles administrativos, protección respiratoria, programas de formación, vigilancia médica, y otras disposiciones de la norma para las instalaciones de todos los sectores afectados. (10,12) Las profesiones  actualmente incluidas  dentro de la lista de enfermedades profesionales causadas por M. Tb que deben ser reconocidas como enfermedad laboral en los trabajadores de la salud, son: todos los  Médicos, y enfermeras. Además también fueron incluidos Trabajadores de anfiteatro, personal de laboratorios biológicos y de diagnóstico, centros de diálisis, centros de refugios o de inmigrantes, albergues para indigentes, centros de tratamiento para adicciones e instituciones correccionales.  No se hace referencia a la actividad o el área específica en la que estos profesionales deben laborar o si deben cumplir otros criterios para ser reconocida como tal. En cambio aquellas enfermedades que aún no han sido ingresadas a la tabla de enfermedades profesionales si deben demostrar una relación de causalidad con el factor de riesgo. (13) En cuanto a la bibliografía revisada, los artículos de mayor interés  que aportaron a nuestra revisión de tema, fueron:   

• El Boletín Epidemiológico Medellín Saludable se reporta que en Colombia la TB sigue siendo un problema de salud pública, donde se diagnostican 33 casos nuevos diarios y de 3 a 4 muertes al día por esta enfermedad. Se estima que su mayor porcentaje ocurre en personas en edad productiva entre 25 a 34 años y que en Antioquia La comuna nororiental y central oriental de Medellín es la que más casos reporta. Se encuentra que el reporte de casos aumentado con respecto al año 2011,

13

y concluyen que dicho incremento se debe a que se cuenta con mejor información, se reportan de una manera más oportuna los casos y a que hay mayor investigación por parte de los sistemas de salud. Además también lo asocian claramente a la poca adherencia al tratamiento por parte de los pacientes. Concluyen finalmente que persiste una alta incidencia de casos y el abandono del  tratamiento, por último que se requieren mejores fuentes de apoyo y educación por parte del sistema de salud.(14) • En tuberculosis un riesgo presente para los trabajadores en el área de la salud concluyen que el riesgo ocupacional está determinado por la exposición a pacientes infectados, riesgo que ha disminuido con el advenimiento de medicamentos antituberculoso, el cual oscila entre 14-55% para la infección latente y entre 2.2-8.4 % para la infección clínica. Dicho riesgo también se ve determinado por el cargo que desempeñe el trabajador, el área donde lo lleve a cabo y la demora en el diagnóstico del paciente sin medidas de protección adecuadas. Por otro lado se concluye que la TB activa no solo se deriva del medio hospitalario (con formas de presentación similares a la población general con predominio pulmonar) sino que existe un porcentaje que ocurre por reactivación de TB latente antigua. Se establece la importancia de utilizar pruebas diagnósticas para diagnosticar TB latente aun en ausencia de síntomas. (15) 

• El riesgo también se ve incrementado por el desconocimiento por parte del personal de la salud acerca de la TB, las medidas preventivas y el manejo adecuado de esta entidad. Esto se evidenció en un estudio realizado en Bogotá denominado Conocimientos sobre tuberculosis en trabajadores de la salud en una localidad de Bogotá D. C. el cual tenía como objetivo identificar los conocimientos sobre tuberculosis en 117 trabajadores de la salud de 12 instituciones de salud pública y privada vinculadas al programa de prevención y control de tuberculosis. Encontraron que un 34% de trabajadores alcanzó un nivel de conocimientos medio, un 32% nivel inferior, un 27% nivel bajo y solo un 7% alcanzó el nivel alto. También se evidenció un déficit de conocimientos sobre la enfermedad, principalmente en temas como diagnóstico, tratamiento, periodo de transmisibilidad y medidas de bioseguridad, lo que aumenta más el riesgo de adquirir la TB como enfermedad laboral. Finalmente se estimó que el riesgo de exposición ocupacional de un TS a la tuberculosis en un ambiente hospitalario es hasta 10 veces mayor con relación a la población general y hasta 100 veces mayor si existe algún estado inmunosupresor (16). 

• También se realizaron estudios en 10 municipios de la costa pacífica nariñense Colombiana, se estudiaron 30 trabajadores que cumplían como criterio de inclusión, que su trabajo estuviera directamente relacionado con los programas de TB en la institución donde laboraban. Se encontró que el personal de salud con mejores prácticas y mayor conocimiento de la

14

enfermedad eran los médicos al compararlos con el personal de enfermería y de laboratorio. Dentro del personal médico, se encontró que aquellos con mejores prácticas y grandes conocimientos del tema eran quienes laboraban únicamente en los programas de Tuberculosis y que no desempeñaban otras funciones, además de que tenían un contrato de vinculación directa con la institución donde laboraban. Esto condujo a la conclusión que el personal médico con mejores condiciones laborales, eran quienes desempeñaban una mejor función en la atención del paciente y que además mejores medidas de protección ponían en práctica para su propio bienestar y salud. (17) 

• En el informe quinquenal realizado con base a la notificación realizada al SIVIGILA entre los años 2008-2012 hasta la semana epidemiológica 48. Se registraron 532 casos de TB en los profesionales de la salud. También se establece que a partir del 2010 mejoro la notificación de tuberculosis en el personal de la salud ante el SIVIGILA. De estos el 66.9% corresponde a TB pulmonar y el 33.1% a TB extra pulmonar. También dentro de los reportes es posible ver que la proporción pulmonar/extra pulmonar presente en el comportamiento del evento es superior a la observada en la población general. Del total de casos reportados 65.6% corresponde a mujeres y 34.4% a hombres, esto muestra que la tendencia es diferente a la de la población general donde a mayor proporción corresponde a hombres. En cuanto a la distribución por edades se observa que los casos reportados se concentran en el rango de 25-29 años (población activa laboralmente).en cuanto a la ocupación se observa que la mayor proporción está consignada en auxiliares de enfermería, seguida por odontólogos, médicos y enfermeros profesionales.(18)

• En el estudio bibliométrico sobre tuberculosis en trabajadores de la salud se realizó la revisión de 132 publicaciones principalmente generadas en países como Estados Unidos 24%, Brasil 13%, Inglaterra 9%, Francia 5% entre otros. En el caso de América Latina, los estudios en el tema son limitados, se estima que solo un 3%, sin embargo de los artículos que cumplieron los criterios de inclusión, un 30,36% de los artículos fueron analizados. Se encontró que más del 50% de publicaciones trataban temas de incidencia y prevalencia de casos de Tuberculosis en los trabajadores de la salud, un 25,7% hablan sobre la detección de infección latente mediante prueba de Tuberculina, Interferón Gama y Genotipificación. Un 6,8% abordaban estudios sobre métodos de control de la infección en hospitales. Los estudios correspondieron en más de un 50% a metodologías de tipo cuantitativas. Uno de los resultados más importantes de este estudio, es que Las investigaciones en países en vías de desarrollo, y en particular en Colombia, son limitadas y se requiere mayor investigación hacia la formulación de políticas públicas, la vigilancia ocupacional y en la salud y seguridad en los trabajadores que cuidan la salud. Además de la

15

inadecuada infraestructura y medidas de prevención en los centros de salud encargados de atender pacientes respiratorios en nuestro país en comparación con otros países que cuenta con los filtros de aire que buscan proteger al personal de salud. (19) • En Bogotá se llevó a cabo un estudio que buscó caracterizar a los trabajadores de la salud que han padecido TB durante el período 2009-2011; realizado a través de un estudio cuantitativo exploratorio retrospectivo. Encontraron 54 casos de TB, sobretodo de origen extra pulmonar y presente en médicos y enfermeras más que en otros trabajadores también enlazados a la atención de pacientes en instituciones de salud; con estos hallazgos concluyeron que si se tiene en cuenta los criterios de exposición laboral es necesario reconocer que unos de los grupos más vulnerables para adquirir enfermedades infectocontagiosas, son los trabajadores de la salud, ya que estos pueden adquirirlas por contacto directo o de forma indirecta, por ocasión y causa de su trabajo. Determinando finalmente que la falta de políticas y medidas de bioseguridad en estos entornos laborales hacen que el proceso de exposición sea aún más complejo. (20) • El Riesgo de infección por tuberculosis en el trabajador de la salud. Medellín 2001-2002; se trata de un estudio de prevalencia, analítico, que demostró con base en una prueba diagnóstica (tuberculina) que la probabilidad de tener infección tuberculosa es 3.15 veces mayor en una población asociada al cuidado en salud (n= 45 enfermeras 51.1%) comparada con una población no expuesta (n=54 tintoreras, 16.7%) con un valor de significancia de P <0.001. resaltando finalmente, la importancia de reforzar las medidas de prevención dentro de los hospitales y la aplicación de tuberculina en los trabajadores para conocer su estado de infección.(21) • Existen pocas fuentes bibliográficas acerca del tema, lo que nos llevó a la búsqueda de fuentes internacionales, que nos brindara un conocimiento más amplio acerca de las razones en las que se basaron muchas legislaciones para determinar que el riesgo de padecer esta enfermedad es mucho mayor en un trabajador de la salud que en la población general, que está relacionado de manera directa e indirecta con la labor que desempeña a diario y cuya finalidad es que en nuestro país sea reconocida como enfermedad de origen laboral desde el mismo momento en que se hace el diagnostico.

• En el artículo tuberculosis como enfermedad ocupacional publicado en la revista peruana de medicina experimental en salud pública se habla del riesgo anual que tienen los trabajadores de la salud de infectarse con TB el cual es de 4,6% y el riesgo de incidencia del 2,9% con respecto a la población general. También muestra que las medidas administrativas de control de la infección son insuficientes, dentro de estas encontramos la ausencia de triage cuando se sospecha un caso de TB, la poca utilización de mascarillas por parte de los pacientes que presentan accesos de tos; la

16

limitación y mala utilización de respiradores N95 por parte del personal de la salud. Ilustra como en Perú es considerada como enfermedad de origen ocupacional y es incluida en el seguro complementario de trabajo de riesgo. “La TB es considerada como enfermedad profesional para el personal de salud en todo el territorio nacional, y está incluida en el Seguro Complementario de trabajo Riesgo (SCTR), seguro obligatorio contemplado en la Ley de Modernización de la Seguridad Social (Ley 26790). El Ministerio de Salud, con RM 069-2011, aprobó el documento técnico que desarrolla los criterios de evaluación y calificación de la invalidez temporal o permanente asociada con la TB ocupacional, sea pulmonar o Extra pulmonar". Esto garantiza el derecho a la cobertura por invalidez ya sea temporal o permanente y a la implementación de medidas preventivas; todo esto incluye también a trabajadores con empleos temporales. (22) • La incidencia de infección tuberculosa en trabajadores de la salud: factores de riesgo y evolución de 20 años; fue un estudio realizado en Barcelona /España en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 1.988 a 31 de diciembre de 2007, mediante un análisis de cohorte prospectivo. En este estudio, se realizó Prueba de Tuberculina (PPD) a los trabajadores de una institución de salud, sin historia previa de TB o que no tuvieran PPD (+) previamente. Como resultado obtuvieron que la incidencia acumulada fue mayor en los trabajadores que laboraban en áreas de riesgo de exposición (salas de emergencia, Área de neumología, Servicio de Medicina Interna, Microbiología, unidades de broncoscopia y en Áreas de atención de pacientes con VIH). Esto llevo a sus investigadores a concluir que la reducción de la infección latente de TB en los trabajadores sanitarios, es una evidencia indirecta de la eficacia de la aplicación de las medidas de control frente a la infección por Mycobacterium Tb. (23)

• La TB entre trabajadores de la salud, es una revisión sistemática de estudios que se llevaron a cabo en Estados Unidos, Reino Unido y Canadá; identificando estudios publicados en el periodo Enero 2005 a Julio de 2010; que evaluaran la incidencia de la infección latente y/o TB entre los trabajadores sanitarios. Uno de los datos relevantes, es que en los países ricos en recursos, la TB comenzó a ser reconocida como un riesgo laboral en la década de 1.950. Los resultados del análisis, muestran que el riesgo para TB en los trabajadores sanitarios es consistentemente mayor que el riesgo entre la población general en todo el mundo, por lo que debe ser reconocida como enfermedad laboral. Además que la introducción de medidas de control de la transmisión de la TB es esencial para proteger a los trabajadores sanitarios, pueden disminuir la incidencia anual de la TB hasta en un 49%, 27% y 81% en los pacientes con baja, intermedia y alta incidencia respectivamente.

17

La incidencia entre los trabajadores sanitarios que laboran en los servicios generales de salud, fue de 69/100.000, mientras que la incidencia entre el personal de los servicios de TB fue de 741/100.000 que es 10 veces mayor que entre la población general. En contraste, las bajas incidencias de Tb pueden representar el efecto de la introducción de medidas de control de la transmisión de la TB. (24)

- Un estudio de Riesgo de ocurrencia de la tuberculosis en los trabajadores del Hospital Universitario Neumológico Benéfico Jurídico de La Habana, fue realizado mediante un estudio de corte transversal entre el año 2007 y 2008 en los trabajadores e instalaciones del Hospital Universitario Neumológico Benéfico Jurídico, con una evaluación del riesgo de ocurrencia de la TB en la institución. El riesgo colectivo se midió en cada área o departamento teniendo en cuenta el riesgo individual, la prevalencia de infección tuberculosa latente detectada en la encuesta tuberculínica, la tasa de conversión tuberculínica teniendo en cuenta los trabajadores que tenían PPD previa con resultado conocido, y el número de casos de TB atendidos por año. Los resultados de este trabajo mostraron que la mayoría de los trabajadores del Hospital Universitario Neumológico de Referencia Nacional están expuestos a un riesgo de infección tuberculosa entre intermedio y alto, con predominio del riesgo alto. La mitad de los departamentos o grupos ocupacionales están incluidos en la categoría de alto riesgo de infección tuberculosa para sus trabajadores. Estos hallazgos son importantes porque permiten a las autoridades de la institución tomar las medidas para mejorar el control de infección en la instalación y aportar datos epidemiológicos a los entes de vigilancia de salud pública.(25)

Gráfica N.1: Diagrama de seguimiento de infección por M. Tuberculoso en Trabajadores de la salud. (Diagrama de nuestra autoría, realizado en base a las recomendaciones de la guía CDC de 2005, sobre la vigilancia epidemiológica de Mycobacterium Tb en trabajadores del área de la salud). (8)

18

La revisión bibliográfica realizada para esta investigación, permitió plantear y responder varios interrogantes. Al constatar el número de casos encontrados en la literatura, llama la atención que los registros hallados en el Departamento de Antioquia y Valle, superan por mucho a los encontrados en Bogotá y Cundinamarca, estos hallazgos se debieron al sub registro en dichas poblaciones. Adicionalmente Antioquia y Valle cuentan con un programa de vigilancia epidemiológica mejor estructurado, ya que estos publican boletines epidemiológicos de forma sistemática a diferencia de los demás departamentos. Esto significa que el mayor registro de casos no pueda ser atribuido a una diferencia en la incidencia entre los departamentos y no obedece a un fracaso de los programas de promoción y prevención de la enfermedad. La guía de la CDC de 1.994, sobre el reconocimiento de casos de acuerdo al riesgo laboral, aplicada por el Instituto de Seguros Sociales (ISS), Administradoras de Riesgos Profesionales (ARP) comparada con la normatividad vigente (establecida posterior a la aplicación de la ley 100), permite reconocer la decadencia del sistema en cuanto al estudio eficaz de enfermedades profesionales, un adecuado enfoque y seguimiento de las mismas, y lo más preocupante, la falta de intervención con el fin de aminorar la incidencia de estas en la población trabajadora. Actualmente la normatividad está dirigida en mayor medida a evitar que se establezca el nexo causal entre enfermedad y actividad laboral; en lugar de

19

encaminar todos sus esfuerzos a establecer medidas de prevención eficaces y reglamentar la obligatoriedad del cumplimiento de estas. Esto particularmente lo podemos verificar en el campo de la salud, donde nos enfrentamos a diario con instituciones que no cumplen la normatividad vigente en cuanto a las medidas de bioseguridad para la prevención de la Tuberculosis, con el agravante de que no existen protocolos de evaluación de riesgo de Tb en los trabajadores de salud, al ingreso laboral y durante la permanencia en su puesto de trabajo. Entre el programa de reconocimiento de TB como enfermedad ocupacional en los trabajadores de la salud en Perú y lo propuesto en las Guías CDC 2005, no encontramos grandes diferencias dado que la nueva guía CDC incluye todos los trabajadores de la salud con la nueva definición de “Ambiente de atención en salud”( la razón es que todos los trabajadores de la salud tienen dentro de su labor aquellas que implican tener contacto cara a cara con los pacientes que tengan sospecha o confirmación clínica de infección tuberculosa, esto incluye, incluso al personal que los transporta). El programa propuesto por Perú incluye a todos los trabajadores de la salud basados en el hecho de las altas tasas de casos reportados en el país en el personal de la salud con incrementos desde el 2007 hasta el 2011 (Grafica 2), lo cual llevo al gobierno nacional a adoptar ciertas medidas y es ahí donde radica la diferencia. Dicho país desde el 2011 comenzó a realizar cambios en su normatividad que incluyen La ley de modernización de la seguridad social (ley 26790); la aprobación del Decreto Supremo 009 – 97 donde en el artículo 82 se estable el seguro complementario de trabajo de riesgo (SCTR) que brinda cobertura adicional por accidentes de trabajo y enfermedad profesional a los afiliados regulares del seguro social de salud (en el anexo 5, aparte 933 define los servicios médicos y odontológicos y otros servicios de sanidad veterinaria que aplican a dicho seguros, los cuales son: fabricación de aparatos protésicos, dientes postizos de encargo, actividades de hospitales, actividades de médicos y odontólogos, otras actividades relacionadas con la salud humana y actividades veterinarias). Esto hace que la TB pulmonar ya sea considerada como de origen ocupacional para el personal antes descrito. También el ministerio de salud con RM 069-2011 aprueba el documento técnico “Evaluación y calificación de la invalidez por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales” como reglamento de la ley que regula el SCRT, en dicho documento es donde se encuentran consignados los criterios de evaluación y calificación de la incapacidad permanente parcial o de invalidez asociada a la tuberculosis de origen laboral ya sea pulmonar o extra pulmonar Adicionalmente desde el año 2010 el Ministerio del trabajo y promoción del empleo promulgo medidas de prevención y vigilancia de la tuberculosis en el ámbito laboral, reglamento la obligatoriedad de ambientes con una adecuada ventilación y el uso de elementos de protección personal. (22)

Esta última medida también está contemplada dentro de las recomendaciones impartidas en la guía CDC 2005 donde se especifican las directrices que deben

20

implementarse en la ventilación teniendo en cuenta la clasificación del riesgo y el rendimiento del sistema instalado.

Grafica N. 2 Casos de Trabajadores de Salud con Tuberculosis. Perú 2000-2011 Tomado del artículo: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y control de la tuberculosis del Ministerio de Salud, Marzo 2012. (22) Consideramos que debe reconocerse la Tb como Enfermedad ocupacional en los trabajadores de la salud basándonos en el esquema de riesgo propuesto por la CDC del 2005; en esta se tiene en cuenta el nuevo concepto de “Ambiente de atención en salud” que se refiere a los pacientes que se encuentran hospitalizados, consultorios médicos ambulatorios, salas de emergencias, consultorios odontológicos, clínicas de tuberculosis, establecimientos penitenciarios, sitios donde se prestan los servicios médicos de hospitalización en casa y laboratorios de manipulación de muestras clínicas que podrían contener M. tuberculosis, albergues y morgues. De acuerdo a esta guía, los trabajadores de la salud que deberían estar incluidos para el seguimiento como Tb ocupacional según la CDC 2005 serian: “Los administradores o gerentes, Personal de broncoscopia, Capellanes, Personal de oficina, Los programadores de computadoras, Personal de construcción, Los oficiales correccionales, Personal de artesanía o de reparación, Personal dental, Personal dietista o dietética, Personal Endoscopia digestiva, Ingenieros, El personal del servicio de alimentos, Los asistentes de salud, El personal de salud y seguridad, Servicio de limpieza o personal de limpieza, El personal del refugio para personas sin hogar, El personal de control de infecciones, Personal de la UCI, Personal de limpieza, El personal de laboratorio, El personal de mantenimiento, Personal Morgue, Enfermeras, El personal de Alcance, Personal

21

de laboratorio de Patología, Personal de transporte del paciente, Personal de Pediatría, Los farmacéuticos, Flebotomistas, Los terapeutas físicos y ocupacionales, Los médicos generales, – anestesiólogos, - patólogos , - psiquiatras, - psicólogos, Educadores de salud pública, Personal de seguridad pública, Personal de Radiología, Los terapeutas respiratorios, Los científicos, Los trabajadores sociales, Los estudiantes (por ejemplo, médicos, enfermeras, técnicos, y de la salud aliados), Los técnicos (por ejemplo, salud, laboratorio, radiología, y de los animales), Los veterinarios, y el personal Voluntario” (8) “Además, los trabajadores sanitarios que realicen cualquiera de las siguientes actividades también deben ser incluidos en el programa de detección de la tuberculosis: los que ingresan en las habitaciones de pacientes o salas de tratamiento si un paciente está presente; participar en aerosol o procedimientos de generación de aerosol productoras (por ejemplo, la broncoscopia, la inducción de esputo, y la administración de medicamentos en aerosol), participar en sospecha o confirmación de M. tuberculosis procesamiento de las muestras; o instalación, mantenimiento o sustitución de los controles ambientales en las zonas en las que se encuentran las personas con enfermedad de la TB. Además de la estimación del riesgo según el área donde desempeñe su actividad laboral”. (8) Se concluye finalmente que esta guía resume de manera concreta los trabajadores de la salud con mayor riesgo de adquirir la enfermedad tuberculosa en su sitio de trabajo y que podría aplicarse en la evaluación del origen de la enfermedad laboral. En el caso de los trabajadores de áreas administrativas, capellanes, trabajadores de la construcción que son nombrados en esta guía, en ellos si sería prudente realizar un estudio de nexo causal que determine el origen real de la enfermedad, ya que esta población se expone de manera menos frecuente al M.Tb.

5. CONCLUSIONES    El principal factor de riesgo ocupacional de los trabajadores que los hace vulnerables de adquirir Mycobacterium Tuberculosis, está determinado directamente por la exposición a pacientes infectados.

Otros factores son: • Ausencia de protocolos específicos que determinen al ingreso de un

trabajador a una institución, los factores de riesgo propios del individuo y los factores  ambientales  a los que se va exponer según el sitio y la función que vaya desempeñar (paraclínicos de ingreso y seguimiento según clasificación de riesgo). 

• Además la ausencia de  medidas de protección para el personal de salud  (Indumentaria: tapabocas de alta eficiencia para el personal expuesto).  

• No adecuación de las áreas donde se lleva  a cabo la atención de los pacientes sintomáticos respiratorios y así la fácil propagación de la bacteria (zonas pequeñas con alto flujo de pacientes e  inadecuados sistemas de

22

aislamiento de pacientes, además de la ausencia de medidas y/o sistemas de filtración del aire).  Teniendo en cuenta estos factores de riesgo, además de la revisión exhaustiva acerca de la TB en los trabajadores de la salud, la normatividad vigente a nivel local y las medidas de salud pública que se han llevado a cabo en instituciones de salud de otros países, podemos determinar algunas medidas efectivas que puedan disminuir el número de casos de infección por el MBT en personal del área de la salud.  

Control Ambiental:

• Mejorar la ventilación de aquellas áreas donde se atienden los enfermos con tuberculosis ya sea en forma natural (mediante la presión negativa que logre mantener un flujo de aire desde el exterior hacia el interior atravesando dicha área y saliendo a través de extractores o ventanas abiertas) o en forma mecánica como la utilización de ventiladores de ventana que garantice el flujo de aire a través del recinto; sistemas cerrados de filtración y recolección, sistemas de extracción mecánica. 

• Radiación ultravioleta germicida, filtros HEPA los cuales pueden ser portátiles o adheridos a pisos y techos, incluso adaptando mecanismo de extracción hacia el exterior. 

Control Individual:

Al ingreso del trabajador a la institución de salud:  Un protocolo que permita establecer un  adecuado control de su estado de salud al ingreso y revisiones periódicas de acuerdo  a la  función que vaya a desempeñar en su lugar de trabajo.  (se recomienda la aplicación de la Gráfica N 1, basada en las recomendaciones de las Guías CDC de 2005).

• Protección Respiratoria Personal: utilización de respiradores para partículas < 1 micra = Mascarilla de alta eficiencia N95 para el personal de salud expuesto al M. Tuberculoso. 

Mejoras en los sistemas de salud:

5.1 Recomendaciones a la legislación 

• El primer paso para disminuir el riesgo de Tb en los trabajadores del área de la salud, es promover un sistema de salud con mayor cobertura, facilidad para el acceso de sus usuarios a los servicios de

23

atención, diagnóstico y manejo, con el fin de que los pacientes con enfermedad respiratoria puedan ser diagnosticados y manejados a tiempo; disminuyendo el riesgo de contagio por el  Mycobacterium Tb y de la misma manera su resistencia al tratamiento. 

• Obligar a las entidades prestadoras de servicios de salud, para la creación de protocolos que permitan determinar los factores de riesgo individual y colectivo en sus trabajadores, con el fin de realizar los estudios pertinentes de ingreso y seguimiento. 

• Conformar un grupo de veeduría tanto a nivel nacional como local, que se encargue de realizar una vigilancia estricta del cumplimiento de las normas y protocolos de prevención y manejo de TB en los trabajadores de la salud. 

6. BIBLIOGRAFIA

1. Tuberculosis como Enfermedad Ocupacional. [Citado 24 de mayo de 2014]. Recuperado a partir de: http://www. Scielo.org.pe/pdf/rins/v29n2.pdf.

2. Pese a los avances, la tuberculosis aún es la segunda causa de muerte por enfermedad infecciosa en las Américas [Internet]. 2012 [citado 24 de mayo de 2014]. Recuperado a partir de: http://www.paho.org(chi/index.php.option=com_content&view=articleid=424pese-avances-tuberculosis-segunda-causa-muerte-enfermedad-infecciosa-americas-&Itemid=300.

3. Páginas - Colombia avanza en control de la Tuberculosis [Internet]. [Citado 24 de mayo de 2014]. Recuperado a partir de:

24

http://www.minsalud.gov.co/Paginas/Colombia%20avanza%20en%20control%20de%20la%20tuberculosis.aspx.

4. BOLETIN_EPI_SEM_10_2014.pdf [Internet]. [Citado 24 de mayo de 2014]. Recuperado a partir de: http://www.saludarequipa.gob.pe/redislay/boletines/2014/BOLETIN_EPI_SEM_10_2014.pdf.

5. Vivamos sin Tuberculosis! [Internet]. [Citado 24 de mayo de 2014]. Recuperado a partir de: http://www.ins.gov.co/Noticias/Paginas/%C2%A1Vivamos-sin Tuberculosis!.Aspx#.U4ChyyjQt8w.

6. IQEN vol. 18 2013 núm. 2.pdf [Internet]. [Citado 24 de mayo de 2014]. Recuperado a partir de http://www.ins.gov.co:81/iqen/IQUEN/IQEN%20vol%2018%202013%20num%202.pdf.

7. Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Facilities, 1994 Center for Disease Control and Preventions. Recommendations and Reports. October 28, 1994 / Vol. 43 / No. RR-13

8. Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings, 2005 December 30, 2005 / Vol. 54 / No. RR-17.

9. TRANSMISION DE LA TUBERCULOSIS EN LOS TRABAJADORES - bioseguridad.pdf [Internet]. [Citado 23 de mayo de 2014]. Recuperado a partir de: http://www.bvsde.paho.org/bvsacd/cd49/bioseguridad.pdf.

10. Decreto supremo Nº 009-97-SA. Perù. Presidencia de la república; 2014.[13 de abril de 1998]. URL disponible en: http://www.mintra.gob.pe/archivos/file/ normasLegales/DS_009_1997_SA.pdf.

11. Decreto 2566. Colombia. Presidencia de la república; 2014. [7 de julio de 2009]. URL disponible http//www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma 1.jspi=36783.

12. Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) del

Departamento de Trabajo de los Estados Unidos. Derecho de Los Trabajadores OSHA 3473-09R 2014

13. Dectreto 1477. Colombia. Presidencia de la república; 2014. [5 de agosto de 2014]. URL disponible en: www.mintrabajo.gov.co/.../2096-decreto1477del5deagostode2014.html.

14. Boletín Epidemiológico Medellín Saludable. Boletín N. 2. 2013. Recuperado a partir de: http://www.medellin.gov.co.

15. Hidalgo Martínez P., Moreno Carrillo A., Roldan Ovalle T. Tuberculosis, un riesgo presente para los trabajadores en el área de la salud. Univ. Med. Bogotá́ (Colombia), 52 (2): 227-236, abril-junio, 2011.

16. Cruz Martínez, Oscar Andrés., Flórez Suancha, Erika Liliana., Muñoz Sánchez, Alba Idalia. Conocimientos sobre tuberculosis en trabajadores de la salud en una localidad de Bogotá D.C. Avances en enfermería. Vol. XXIX (1). 143-151. Enero-Junio, 2011.

25

17. Carvajal-Barona R, Varela-Arévalo MT, Hoyos PA, Angulo-Valencia ES, Duarte C. Conocimientos, actitudes y prácticas frente a la tuberculosis en trabajadores del sector salud en municipios prioritarios de la costa pacífica Colombiana. Rev. Cienc Salud. 2014; 12(3): 339-52. doi: dx.doi.org/10.12804/revsalud12.03.2014.04.

18. Castillo Rico, Diana Marcela., Fadul Pérez, Santiago Elías. Tuberculosis en el personal de la salud, Colombia 2008-2012. IQEN. Vol. 18 (2). 13-28. .2013. Recuperado a partir de: http://www.ins.gov.co:81/iqen/IQUEN/IQEN%20vol%2018%202013%20num%202.pdf.

19. Cruz Martínez Óscar Andrés, Muñoz Sánchez Alba Idaly. Estudio bibliométrico sobre tuberculosis en trabajadores de la salud. Med. segur. trab.  [revista en la Internet]. 2012  Dic [citado  2015  Feb  22];  58(229): 303-320. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php

20. Monguí Riaño Jennifer, Villamil Ramírez Hilda Clemencia, Maestre Daza Lina María, Muñoz Sánchez Alba Idaly. Trabajadores de la salud con diagnóstico de tuberculosis en Bogotá, en el periodo 2009-2011. Med. segur. trab.  [revista en la Internet]. 2013  Dic [citado  2015  Feb  22; 59 (233): 417-425. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.

21. Betancur, Carlos Alberto., Otero, Jaime., Gomez, Andres., Palacio, Federico. Riesgo de infección por tuberculosis en el trabajador de la salud. Medellín 2001-2002. Acta médica colombiana, Vol. 28 (3). Mayo-Junio 2003.

22. Alberto Mendoza Ticona; Tuberculosis Como Enfermedad Ocupacional. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2012; 29(2):232-36.

23. Irma Casas, Maria Esteve, Rosa Guerola, Ignasi García Olive; Incidence of tuberculosis infection among healthcare workers: Risk factors and 20-year evolution. Elsevier- Review Respiratory Medicine, Received 25 July 2012; accepted 14 December 2012 Available online 10 January 2013.

24. Iacopo Baussano, Paul Nunn, Brian Williams, Emanuele Pivetta. Tuberculosis among Health Care Workers. Medscape, Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov/eid. Vol. 17, No. 3, March 2011.

25. Susana Borroto Gutiérrez, José I. Sevy Court, Merillelan Fumero Leru, Edilberto González Ochoa, Delfina Machado Molina. Riesgo de ocurrencia de la tuberculosis en los trabajadores del Hospital Universitario Neumológico Benéfico Jurídico de La Habana. REV CUBANA MED TROP 2012; 64(1):55-60.