la terapia insulinica in corso di nutrizione parenterale...
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La Terapia Insulinica in corso di Nutrizione Parenterale
Genova 14 maggio 2015
Claudio TubiliUOSD Diabetologia
Az - Osp ldquoS Camillo ndash ForlaninirdquoRoma
Intestino funzionante
gt 30 gglt 30 gg
NONutrizione Parenterale
SINutrizione Enterale
gt 15 gglt 15 gg
Sonda nasogastricadigiunale
CentralePeriferica
Gastrodigiunostomia
Obiettivi nutrizionali raggiunti
NOIntegrazione con NP
SIContinua enterale
5
Endocrine Practice 2014 DOI104158EP13441OR
Study Group of hyperglycemia in parenteral nutrition Nutrition area of the Spanish Society of Endocrinology and Nutrition (SEEN)
566iperglicemia
Guidelines for the Definition of In tensivits andthe Practice of Critical Care Medicine Crit CareMed 1992 20 540-2
bull Gravi turbe nutrizionali che che richiedono un supporto artificialebull Instabilitarsquo emodinamicabull Insufficienza respiratoria con o senza necessitarsquo di ventilazione
meccanicabull Insulto neurologico acuto ed ipertensione endocranicabull Insufficienza renale acutabull Disordini endocrini eo metabolici pericolosi per la vitabull Overdosebull Reazioni avverse a farmaci ed intossicazionibull Disordini della coagulazione bull Infezioni gravi
Hyperglycemia Is Associated With AdverseOutcomes in Patients Receiving Total
Parenteral Nutrition
Cheug Diabetes Care 282367ndash71 2005
Lrsquoiperglicemia ersquo associata a complicanze e aggravamento della prognosi
nei pazienti trattati con Nutrizione Parenterale Totale
Mean blood glucose levels and mortality rate
Clinical Nutrition(2014) httpdxdoiorg101016jclnu201410008
ugraveugrave
276 pz in TPN (19 diabetici) 74 ICUlt70 mgdl 41450mgdl 3
DS
Delta giornaliero
Problematiche associate ad iperglicemia in corso di NP
bull Apporto energetico
bull Target glicemici laquoFear of Hypoglycemiaraquo
bull Utilizzo di protocolli strutturati
bull Scarsitarsquo di Evidenze sulla terapia insulinica (analoghi insulina in sacca)
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull K egrave necessario adeguare il trattamento insulinico piuttosto che ridurre la nutrizioneartificiale
gkgdie
Glucosio 40 ndash 50 100 ndash 150 gdie
Lipidi 10 ndash 15 Fino al 50 delle calorie totali
Proteine 08 ndash 12
Curr Diab Rep 2011 Apr11(2)99-105 doi 101007s11892-010-0168-5Inpatient enteral and parenteral [corrected] nutrition for patients with diabetesVia MA1 Mechanick JI
87 in NPT 29 in NPT
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R La NP va iniziata con un quantitativo di glucosio non inferiore a 100-150 gdie utilizzando 01 unitagrave di insulina iv per grammo di glucosio infuso - Livello di prova V Forza B -
bull R Il fabbisogno insulinico va stabilito in base alle caratteristiche cliniche e glicometaboliche del soggetto -Livello di prova V Forza B -
005 ug Basso BMI
01 ug Malnutrizione
015 ug Ipercatabolismo
02 ug Obesitarsquo Ipercatabolismo
NP tipologiaContinua (h24) Discontinua
Ospedale Domicilio Day Hospital
Paziente Instabilecritico Paziente stabilizzato
Via Centrale Via Periferica
Erogazione insulinica in corso di NP
bull Pompa siringa
bull Aggiunta in sacca
bull Sottocute
INSULINA IN POMPA SIRINGA
Continua (h24)
semplice
sicura
universale
INSULINA IN SACCA
Interazioni chimiche chimico-fisiche conbull Nutrienti Sacche Set di infusione
Preinfusione- postinfusione
INSULINA REGOLARE
ADSORBIMENTO
NECESSITArsquoDI MONITORAGGIO
Insulina e Sacche Tricompartimentate
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovena+
Se necessario puograve
essere
somministrato per
via endovenosa da
personale sanitario
+Lrsquoiniezione
endovenosa deve
essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non
deve essere
miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Le schede tecniche delle sacche precostituite prodottedallrsquoindustria farmaceutica non riportano dati relativi allrsquoaggiunta difarmaci o di insulina
bull Ersquo possibile aggiungere come riportato in scheda tecnica solomedicinali o soluzioni nutrizionali per i quali egrave stato documentata lacompatibilitagrave
bull Qualsiasi sostanza deve essere aggiunta in condizioniasettiche controllate e validate preferibilmente sotto cappa a flussolaminare
bull Per quanto riguarda lrsquoinsulina solo lrsquoinsulina regolare umana egravecompatibile con le formulazioni per nutrizione parenterale
ugraveugrave
ugraveugrave
ugrave
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Lrsquoinsulina ha la tendenza ad aderire alle pareti delle sacche e delset drsquoinfusione
bull Ersquo consigliabile non aggiungere insulina e farmaci alle sacche dinutrizione ma somministrarli a parte in modo da evitare interazionied avere la certezza del dosaggio
ugraveugrave
ugraveugrave
Ospedale helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cittagravehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo di allestimento delle sacche
In farmacia ospedaliera
In reparto
Insulina solo ev in via separata
Si No
Insulina solo sc Si No
Inserimento dellinsulina in sacca
Si No
Vengono seguiti protocolli strutturati
Si No
Tipo di insulina utilizzata in sacca
Analogo rapido
regolare
Num sacche 2014
Numero NP totale
Numero NP periferica
Questionario conoscitivo sulle modalitagrave di utilizzo di
insulina in nutrizione parenterale nelle realtagrave
ospedaliere del Lazio
A cura del Gruppo di Studio ADI-AMD-SID
Ospedale di ColleferroOspedale Fatebenefratelli ndash Isola TiberinaOspedale Nuova Regina MargheritaAzienda Ospedaliera SCamillo-ForlaniniOspedale SEugenioAzienda Ospedaliera S Giovanni - AddolorataOspedale Sandro PertiniPoliclinico Tor Vergata
bull Inserimento dellrsquoinsulina nella sacca parenterale 88
bull Tipo di insulina in sacca
bull Assenza di protocolli strutturati 68
Regolare
Analogo rapido
RegolAnalogo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
EV SCNeff K et al Irish Med J 2014 107(5) 141-4
53 pz non UTI (st Retrospettivo a 2 anni)
Valori nel range P lt0008bull LoS nsbull Mortalitarsquo ns
Fatati G Insulin glargine in patients withsevere hepato gastro enterology diseaseand hyperglycemia receveing parenteralnutrition Clin Ter 2006 157511-15
The results of this study complement andextend those of previous reports insulinglargine may contribute to improve theglycemic values in stable patientsreceveing parenteral nutrition of fixedamount through the twenty four hourswith hyperglycemia
Utilizzo di NPL in 4 pazienti conpancreatite acuta in NutrizioneParenterale (NP)
0
50
100
150
200
250
ore
8
12 16 20 24 4 8
1deg giorno
2deg giorno
3deg giorno
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R Nel soggetto in NPT stabilizzato che utilizza una pompa peristaltica per 24 h puograve essere utilizzato un analogo insulinico a lunga durata di azione sottocute - Livello di prova V Forza B ndash
GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE
NP e terapia insulinica
Farmacia
Preparazionegalenica
Sacca tricompartimentata
Insulina regolare
In condizione di asepsi
Reparto
Correzioni(monitoraggio intensivo )
Insulina regolare(ev sc)
AnalogoRapido
(sc ev)
Pompa
sc
bullBeltrand J Lower insulin secretory response to glucose induced by artificial nutrition inchildren prolonged and total parenteral nutrition Pediatr Res 2007 Aug 31bullSeematter G Effect of nutritional support on glucose control Curr opin clin Nutr metCare 2007 10 210-14bullPetrov MS Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control inacute pancreatitis a systematic review Clin Nutr 2007 26(5) 514-23
EFFETTO INCRETINICOLa NE fornisce uno stimolo insulinotropicomaggiore rispetto alla somministrazioneparenterale di un preparato isoglicemico
0 20 40 60 80 100
bull 16045 NPT (598)
bull 10760 NPP (402)
FARMACIEOSPEDALIERE
26805 sacche nutrizionali
NPT
NPP
Serum concentration and half-life of insulin degludec and insulin glargine
Results from patients with type 1 diabetes (T1D)
Heise et al IDF 2011P-1444 Diabetologia 201154(Suppl 1)S425 Diabetes 201160(Suppl 1A)LB11
IDeg 08 Ukg
IGlar 08 Ukg
Time since injection (hours)
Insulin c
oncentr
ation
( o
f m
axim
um
)
IDeg IGlar
04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg 04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg
Half-life (hours) 259 270 239 118 140 119
Mean half-life 254 125
Passaggio da endovena a sottocute nel paziente con NPT
Stessa dose giornaliera delle ultime 24 ore (se stabilizzato) suddivisa in una -due iniezioni di preferibilmente analogo lentoe boli prandiali di analogo rapidosomministrare
lrsquoinsulina rapida 1-2 ore hellip
lrsquoanalogo 15rsquo hellip
lrsquoinsulina intermedia 2-3 orehellip
hellip prima della sospensione di quella endovenosa
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
Il protocollo ideale di infusione insulinica ev deve essere
bullDi facile prescrizione ed esecuzione (a prevalente gestione infermieristica)
bullEfficace (raggiungimento rapido degli obiettivi glicemici)
bullSicuro (minimizzazione del rischio di ipoglicemie)
bullUtilizzabile in tutti i Reparti ospedalieri
PROTOCOLLI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (AACE 2004 mod)
IMA
UTI
CHIR
UTI
INT
UTI
CCHIR
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
Intestino funzionante
gt 30 gglt 30 gg
NONutrizione Parenterale
SINutrizione Enterale
gt 15 gglt 15 gg
Sonda nasogastricadigiunale
CentralePeriferica
Gastrodigiunostomia
Obiettivi nutrizionali raggiunti
NOIntegrazione con NP
SIContinua enterale
5
Endocrine Practice 2014 DOI104158EP13441OR
Study Group of hyperglycemia in parenteral nutrition Nutrition area of the Spanish Society of Endocrinology and Nutrition (SEEN)
566iperglicemia
Guidelines for the Definition of In tensivits andthe Practice of Critical Care Medicine Crit CareMed 1992 20 540-2
bull Gravi turbe nutrizionali che che richiedono un supporto artificialebull Instabilitarsquo emodinamicabull Insufficienza respiratoria con o senza necessitarsquo di ventilazione
meccanicabull Insulto neurologico acuto ed ipertensione endocranicabull Insufficienza renale acutabull Disordini endocrini eo metabolici pericolosi per la vitabull Overdosebull Reazioni avverse a farmaci ed intossicazionibull Disordini della coagulazione bull Infezioni gravi
Hyperglycemia Is Associated With AdverseOutcomes in Patients Receiving Total
Parenteral Nutrition
Cheug Diabetes Care 282367ndash71 2005
Lrsquoiperglicemia ersquo associata a complicanze e aggravamento della prognosi
nei pazienti trattati con Nutrizione Parenterale Totale
Mean blood glucose levels and mortality rate
Clinical Nutrition(2014) httpdxdoiorg101016jclnu201410008
ugraveugrave
276 pz in TPN (19 diabetici) 74 ICUlt70 mgdl 41450mgdl 3
DS
Delta giornaliero
Problematiche associate ad iperglicemia in corso di NP
bull Apporto energetico
bull Target glicemici laquoFear of Hypoglycemiaraquo
bull Utilizzo di protocolli strutturati
bull Scarsitarsquo di Evidenze sulla terapia insulinica (analoghi insulina in sacca)
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull K egrave necessario adeguare il trattamento insulinico piuttosto che ridurre la nutrizioneartificiale
gkgdie
Glucosio 40 ndash 50 100 ndash 150 gdie
Lipidi 10 ndash 15 Fino al 50 delle calorie totali
Proteine 08 ndash 12
Curr Diab Rep 2011 Apr11(2)99-105 doi 101007s11892-010-0168-5Inpatient enteral and parenteral [corrected] nutrition for patients with diabetesVia MA1 Mechanick JI
87 in NPT 29 in NPT
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R La NP va iniziata con un quantitativo di glucosio non inferiore a 100-150 gdie utilizzando 01 unitagrave di insulina iv per grammo di glucosio infuso - Livello di prova V Forza B -
bull R Il fabbisogno insulinico va stabilito in base alle caratteristiche cliniche e glicometaboliche del soggetto -Livello di prova V Forza B -
005 ug Basso BMI
01 ug Malnutrizione
015 ug Ipercatabolismo
02 ug Obesitarsquo Ipercatabolismo
NP tipologiaContinua (h24) Discontinua
Ospedale Domicilio Day Hospital
Paziente Instabilecritico Paziente stabilizzato
Via Centrale Via Periferica
Erogazione insulinica in corso di NP
bull Pompa siringa
bull Aggiunta in sacca
bull Sottocute
INSULINA IN POMPA SIRINGA
Continua (h24)
semplice
sicura
universale
INSULINA IN SACCA
Interazioni chimiche chimico-fisiche conbull Nutrienti Sacche Set di infusione
Preinfusione- postinfusione
INSULINA REGOLARE
ADSORBIMENTO
NECESSITArsquoDI MONITORAGGIO
Insulina e Sacche Tricompartimentate
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovena+
Se necessario puograve
essere
somministrato per
via endovenosa da
personale sanitario
+Lrsquoiniezione
endovenosa deve
essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non
deve essere
miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Le schede tecniche delle sacche precostituite prodottedallrsquoindustria farmaceutica non riportano dati relativi allrsquoaggiunta difarmaci o di insulina
bull Ersquo possibile aggiungere come riportato in scheda tecnica solomedicinali o soluzioni nutrizionali per i quali egrave stato documentata lacompatibilitagrave
bull Qualsiasi sostanza deve essere aggiunta in condizioniasettiche controllate e validate preferibilmente sotto cappa a flussolaminare
bull Per quanto riguarda lrsquoinsulina solo lrsquoinsulina regolare umana egravecompatibile con le formulazioni per nutrizione parenterale
ugraveugrave
ugraveugrave
ugrave
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Lrsquoinsulina ha la tendenza ad aderire alle pareti delle sacche e delset drsquoinfusione
bull Ersquo consigliabile non aggiungere insulina e farmaci alle sacche dinutrizione ma somministrarli a parte in modo da evitare interazionied avere la certezza del dosaggio
ugraveugrave
ugraveugrave
Ospedale helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cittagravehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo di allestimento delle sacche
In farmacia ospedaliera
In reparto
Insulina solo ev in via separata
Si No
Insulina solo sc Si No
Inserimento dellinsulina in sacca
Si No
Vengono seguiti protocolli strutturati
Si No
Tipo di insulina utilizzata in sacca
Analogo rapido
regolare
Num sacche 2014
Numero NP totale
Numero NP periferica
Questionario conoscitivo sulle modalitagrave di utilizzo di
insulina in nutrizione parenterale nelle realtagrave
ospedaliere del Lazio
A cura del Gruppo di Studio ADI-AMD-SID
Ospedale di ColleferroOspedale Fatebenefratelli ndash Isola TiberinaOspedale Nuova Regina MargheritaAzienda Ospedaliera SCamillo-ForlaniniOspedale SEugenioAzienda Ospedaliera S Giovanni - AddolorataOspedale Sandro PertiniPoliclinico Tor Vergata
bull Inserimento dellrsquoinsulina nella sacca parenterale 88
bull Tipo di insulina in sacca
bull Assenza di protocolli strutturati 68
Regolare
Analogo rapido
RegolAnalogo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
EV SCNeff K et al Irish Med J 2014 107(5) 141-4
53 pz non UTI (st Retrospettivo a 2 anni)
Valori nel range P lt0008bull LoS nsbull Mortalitarsquo ns
Fatati G Insulin glargine in patients withsevere hepato gastro enterology diseaseand hyperglycemia receveing parenteralnutrition Clin Ter 2006 157511-15
The results of this study complement andextend those of previous reports insulinglargine may contribute to improve theglycemic values in stable patientsreceveing parenteral nutrition of fixedamount through the twenty four hourswith hyperglycemia
Utilizzo di NPL in 4 pazienti conpancreatite acuta in NutrizioneParenterale (NP)
0
50
100
150
200
250
ore
8
12 16 20 24 4 8
1deg giorno
2deg giorno
3deg giorno
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R Nel soggetto in NPT stabilizzato che utilizza una pompa peristaltica per 24 h puograve essere utilizzato un analogo insulinico a lunga durata di azione sottocute - Livello di prova V Forza B ndash
GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE
NP e terapia insulinica
Farmacia
Preparazionegalenica
Sacca tricompartimentata
Insulina regolare
In condizione di asepsi
Reparto
Correzioni(monitoraggio intensivo )
Insulina regolare(ev sc)
AnalogoRapido
(sc ev)
Pompa
sc
bullBeltrand J Lower insulin secretory response to glucose induced by artificial nutrition inchildren prolonged and total parenteral nutrition Pediatr Res 2007 Aug 31bullSeematter G Effect of nutritional support on glucose control Curr opin clin Nutr metCare 2007 10 210-14bullPetrov MS Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control inacute pancreatitis a systematic review Clin Nutr 2007 26(5) 514-23
EFFETTO INCRETINICOLa NE fornisce uno stimolo insulinotropicomaggiore rispetto alla somministrazioneparenterale di un preparato isoglicemico
0 20 40 60 80 100
bull 16045 NPT (598)
bull 10760 NPP (402)
FARMACIEOSPEDALIERE
26805 sacche nutrizionali
NPT
NPP
Serum concentration and half-life of insulin degludec and insulin glargine
Results from patients with type 1 diabetes (T1D)
Heise et al IDF 2011P-1444 Diabetologia 201154(Suppl 1)S425 Diabetes 201160(Suppl 1A)LB11
IDeg 08 Ukg
IGlar 08 Ukg
Time since injection (hours)
Insulin c
oncentr
ation
( o
f m
axim
um
)
IDeg IGlar
04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg 04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg
Half-life (hours) 259 270 239 118 140 119
Mean half-life 254 125
Passaggio da endovena a sottocute nel paziente con NPT
Stessa dose giornaliera delle ultime 24 ore (se stabilizzato) suddivisa in una -due iniezioni di preferibilmente analogo lentoe boli prandiali di analogo rapidosomministrare
lrsquoinsulina rapida 1-2 ore hellip
lrsquoanalogo 15rsquo hellip
lrsquoinsulina intermedia 2-3 orehellip
hellip prima della sospensione di quella endovenosa
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
Il protocollo ideale di infusione insulinica ev deve essere
bullDi facile prescrizione ed esecuzione (a prevalente gestione infermieristica)
bullEfficace (raggiungimento rapido degli obiettivi glicemici)
bullSicuro (minimizzazione del rischio di ipoglicemie)
bullUtilizzabile in tutti i Reparti ospedalieri
PROTOCOLLI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (AACE 2004 mod)
IMA
UTI
CHIR
UTI
INT
UTI
CCHIR
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
5
Endocrine Practice 2014 DOI104158EP13441OR
Study Group of hyperglycemia in parenteral nutrition Nutrition area of the Spanish Society of Endocrinology and Nutrition (SEEN)
566iperglicemia
Guidelines for the Definition of In tensivits andthe Practice of Critical Care Medicine Crit CareMed 1992 20 540-2
bull Gravi turbe nutrizionali che che richiedono un supporto artificialebull Instabilitarsquo emodinamicabull Insufficienza respiratoria con o senza necessitarsquo di ventilazione
meccanicabull Insulto neurologico acuto ed ipertensione endocranicabull Insufficienza renale acutabull Disordini endocrini eo metabolici pericolosi per la vitabull Overdosebull Reazioni avverse a farmaci ed intossicazionibull Disordini della coagulazione bull Infezioni gravi
Hyperglycemia Is Associated With AdverseOutcomes in Patients Receiving Total
Parenteral Nutrition
Cheug Diabetes Care 282367ndash71 2005
Lrsquoiperglicemia ersquo associata a complicanze e aggravamento della prognosi
nei pazienti trattati con Nutrizione Parenterale Totale
Mean blood glucose levels and mortality rate
Clinical Nutrition(2014) httpdxdoiorg101016jclnu201410008
ugraveugrave
276 pz in TPN (19 diabetici) 74 ICUlt70 mgdl 41450mgdl 3
DS
Delta giornaliero
Problematiche associate ad iperglicemia in corso di NP
bull Apporto energetico
bull Target glicemici laquoFear of Hypoglycemiaraquo
bull Utilizzo di protocolli strutturati
bull Scarsitarsquo di Evidenze sulla terapia insulinica (analoghi insulina in sacca)
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull K egrave necessario adeguare il trattamento insulinico piuttosto che ridurre la nutrizioneartificiale
gkgdie
Glucosio 40 ndash 50 100 ndash 150 gdie
Lipidi 10 ndash 15 Fino al 50 delle calorie totali
Proteine 08 ndash 12
Curr Diab Rep 2011 Apr11(2)99-105 doi 101007s11892-010-0168-5Inpatient enteral and parenteral [corrected] nutrition for patients with diabetesVia MA1 Mechanick JI
87 in NPT 29 in NPT
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R La NP va iniziata con un quantitativo di glucosio non inferiore a 100-150 gdie utilizzando 01 unitagrave di insulina iv per grammo di glucosio infuso - Livello di prova V Forza B -
bull R Il fabbisogno insulinico va stabilito in base alle caratteristiche cliniche e glicometaboliche del soggetto -Livello di prova V Forza B -
005 ug Basso BMI
01 ug Malnutrizione
015 ug Ipercatabolismo
02 ug Obesitarsquo Ipercatabolismo
NP tipologiaContinua (h24) Discontinua
Ospedale Domicilio Day Hospital
Paziente Instabilecritico Paziente stabilizzato
Via Centrale Via Periferica
Erogazione insulinica in corso di NP
bull Pompa siringa
bull Aggiunta in sacca
bull Sottocute
INSULINA IN POMPA SIRINGA
Continua (h24)
semplice
sicura
universale
INSULINA IN SACCA
Interazioni chimiche chimico-fisiche conbull Nutrienti Sacche Set di infusione
Preinfusione- postinfusione
INSULINA REGOLARE
ADSORBIMENTO
NECESSITArsquoDI MONITORAGGIO
Insulina e Sacche Tricompartimentate
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovena+
Se necessario puograve
essere
somministrato per
via endovenosa da
personale sanitario
+Lrsquoiniezione
endovenosa deve
essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non
deve essere
miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Le schede tecniche delle sacche precostituite prodottedallrsquoindustria farmaceutica non riportano dati relativi allrsquoaggiunta difarmaci o di insulina
bull Ersquo possibile aggiungere come riportato in scheda tecnica solomedicinali o soluzioni nutrizionali per i quali egrave stato documentata lacompatibilitagrave
bull Qualsiasi sostanza deve essere aggiunta in condizioniasettiche controllate e validate preferibilmente sotto cappa a flussolaminare
bull Per quanto riguarda lrsquoinsulina solo lrsquoinsulina regolare umana egravecompatibile con le formulazioni per nutrizione parenterale
ugraveugrave
ugraveugrave
ugrave
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Lrsquoinsulina ha la tendenza ad aderire alle pareti delle sacche e delset drsquoinfusione
bull Ersquo consigliabile non aggiungere insulina e farmaci alle sacche dinutrizione ma somministrarli a parte in modo da evitare interazionied avere la certezza del dosaggio
ugraveugrave
ugraveugrave
Ospedale helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cittagravehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo di allestimento delle sacche
In farmacia ospedaliera
In reparto
Insulina solo ev in via separata
Si No
Insulina solo sc Si No
Inserimento dellinsulina in sacca
Si No
Vengono seguiti protocolli strutturati
Si No
Tipo di insulina utilizzata in sacca
Analogo rapido
regolare
Num sacche 2014
Numero NP totale
Numero NP periferica
Questionario conoscitivo sulle modalitagrave di utilizzo di
insulina in nutrizione parenterale nelle realtagrave
ospedaliere del Lazio
A cura del Gruppo di Studio ADI-AMD-SID
Ospedale di ColleferroOspedale Fatebenefratelli ndash Isola TiberinaOspedale Nuova Regina MargheritaAzienda Ospedaliera SCamillo-ForlaniniOspedale SEugenioAzienda Ospedaliera S Giovanni - AddolorataOspedale Sandro PertiniPoliclinico Tor Vergata
bull Inserimento dellrsquoinsulina nella sacca parenterale 88
bull Tipo di insulina in sacca
bull Assenza di protocolli strutturati 68
Regolare
Analogo rapido
RegolAnalogo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
EV SCNeff K et al Irish Med J 2014 107(5) 141-4
53 pz non UTI (st Retrospettivo a 2 anni)
Valori nel range P lt0008bull LoS nsbull Mortalitarsquo ns
Fatati G Insulin glargine in patients withsevere hepato gastro enterology diseaseand hyperglycemia receveing parenteralnutrition Clin Ter 2006 157511-15
The results of this study complement andextend those of previous reports insulinglargine may contribute to improve theglycemic values in stable patientsreceveing parenteral nutrition of fixedamount through the twenty four hourswith hyperglycemia
Utilizzo di NPL in 4 pazienti conpancreatite acuta in NutrizioneParenterale (NP)
0
50
100
150
200
250
ore
8
12 16 20 24 4 8
1deg giorno
2deg giorno
3deg giorno
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R Nel soggetto in NPT stabilizzato che utilizza una pompa peristaltica per 24 h puograve essere utilizzato un analogo insulinico a lunga durata di azione sottocute - Livello di prova V Forza B ndash
GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE
NP e terapia insulinica
Farmacia
Preparazionegalenica
Sacca tricompartimentata
Insulina regolare
In condizione di asepsi
Reparto
Correzioni(monitoraggio intensivo )
Insulina regolare(ev sc)
AnalogoRapido
(sc ev)
Pompa
sc
bullBeltrand J Lower insulin secretory response to glucose induced by artificial nutrition inchildren prolonged and total parenteral nutrition Pediatr Res 2007 Aug 31bullSeematter G Effect of nutritional support on glucose control Curr opin clin Nutr metCare 2007 10 210-14bullPetrov MS Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control inacute pancreatitis a systematic review Clin Nutr 2007 26(5) 514-23
EFFETTO INCRETINICOLa NE fornisce uno stimolo insulinotropicomaggiore rispetto alla somministrazioneparenterale di un preparato isoglicemico
0 20 40 60 80 100
bull 16045 NPT (598)
bull 10760 NPP (402)
FARMACIEOSPEDALIERE
26805 sacche nutrizionali
NPT
NPP
Serum concentration and half-life of insulin degludec and insulin glargine
Results from patients with type 1 diabetes (T1D)
Heise et al IDF 2011P-1444 Diabetologia 201154(Suppl 1)S425 Diabetes 201160(Suppl 1A)LB11
IDeg 08 Ukg
IGlar 08 Ukg
Time since injection (hours)
Insulin c
oncentr
ation
( o
f m
axim
um
)
IDeg IGlar
04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg 04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg
Half-life (hours) 259 270 239 118 140 119
Mean half-life 254 125
Passaggio da endovena a sottocute nel paziente con NPT
Stessa dose giornaliera delle ultime 24 ore (se stabilizzato) suddivisa in una -due iniezioni di preferibilmente analogo lentoe boli prandiali di analogo rapidosomministrare
lrsquoinsulina rapida 1-2 ore hellip
lrsquoanalogo 15rsquo hellip
lrsquoinsulina intermedia 2-3 orehellip
hellip prima della sospensione di quella endovenosa
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
Il protocollo ideale di infusione insulinica ev deve essere
bullDi facile prescrizione ed esecuzione (a prevalente gestione infermieristica)
bullEfficace (raggiungimento rapido degli obiettivi glicemici)
bullSicuro (minimizzazione del rischio di ipoglicemie)
bullUtilizzabile in tutti i Reparti ospedalieri
PROTOCOLLI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (AACE 2004 mod)
IMA
UTI
CHIR
UTI
INT
UTI
CCHIR
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
Guidelines for the Definition of In tensivits andthe Practice of Critical Care Medicine Crit CareMed 1992 20 540-2
bull Gravi turbe nutrizionali che che richiedono un supporto artificialebull Instabilitarsquo emodinamicabull Insufficienza respiratoria con o senza necessitarsquo di ventilazione
meccanicabull Insulto neurologico acuto ed ipertensione endocranicabull Insufficienza renale acutabull Disordini endocrini eo metabolici pericolosi per la vitabull Overdosebull Reazioni avverse a farmaci ed intossicazionibull Disordini della coagulazione bull Infezioni gravi
Hyperglycemia Is Associated With AdverseOutcomes in Patients Receiving Total
Parenteral Nutrition
Cheug Diabetes Care 282367ndash71 2005
Lrsquoiperglicemia ersquo associata a complicanze e aggravamento della prognosi
nei pazienti trattati con Nutrizione Parenterale Totale
Mean blood glucose levels and mortality rate
Clinical Nutrition(2014) httpdxdoiorg101016jclnu201410008
ugraveugrave
276 pz in TPN (19 diabetici) 74 ICUlt70 mgdl 41450mgdl 3
DS
Delta giornaliero
Problematiche associate ad iperglicemia in corso di NP
bull Apporto energetico
bull Target glicemici laquoFear of Hypoglycemiaraquo
bull Utilizzo di protocolli strutturati
bull Scarsitarsquo di Evidenze sulla terapia insulinica (analoghi insulina in sacca)
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull K egrave necessario adeguare il trattamento insulinico piuttosto che ridurre la nutrizioneartificiale
gkgdie
Glucosio 40 ndash 50 100 ndash 150 gdie
Lipidi 10 ndash 15 Fino al 50 delle calorie totali
Proteine 08 ndash 12
Curr Diab Rep 2011 Apr11(2)99-105 doi 101007s11892-010-0168-5Inpatient enteral and parenteral [corrected] nutrition for patients with diabetesVia MA1 Mechanick JI
87 in NPT 29 in NPT
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R La NP va iniziata con un quantitativo di glucosio non inferiore a 100-150 gdie utilizzando 01 unitagrave di insulina iv per grammo di glucosio infuso - Livello di prova V Forza B -
bull R Il fabbisogno insulinico va stabilito in base alle caratteristiche cliniche e glicometaboliche del soggetto -Livello di prova V Forza B -
005 ug Basso BMI
01 ug Malnutrizione
015 ug Ipercatabolismo
02 ug Obesitarsquo Ipercatabolismo
NP tipologiaContinua (h24) Discontinua
Ospedale Domicilio Day Hospital
Paziente Instabilecritico Paziente stabilizzato
Via Centrale Via Periferica
Erogazione insulinica in corso di NP
bull Pompa siringa
bull Aggiunta in sacca
bull Sottocute
INSULINA IN POMPA SIRINGA
Continua (h24)
semplice
sicura
universale
INSULINA IN SACCA
Interazioni chimiche chimico-fisiche conbull Nutrienti Sacche Set di infusione
Preinfusione- postinfusione
INSULINA REGOLARE
ADSORBIMENTO
NECESSITArsquoDI MONITORAGGIO
Insulina e Sacche Tricompartimentate
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovena+
Se necessario puograve
essere
somministrato per
via endovenosa da
personale sanitario
+Lrsquoiniezione
endovenosa deve
essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non
deve essere
miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Le schede tecniche delle sacche precostituite prodottedallrsquoindustria farmaceutica non riportano dati relativi allrsquoaggiunta difarmaci o di insulina
bull Ersquo possibile aggiungere come riportato in scheda tecnica solomedicinali o soluzioni nutrizionali per i quali egrave stato documentata lacompatibilitagrave
bull Qualsiasi sostanza deve essere aggiunta in condizioniasettiche controllate e validate preferibilmente sotto cappa a flussolaminare
bull Per quanto riguarda lrsquoinsulina solo lrsquoinsulina regolare umana egravecompatibile con le formulazioni per nutrizione parenterale
ugraveugrave
ugraveugrave
ugrave
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Lrsquoinsulina ha la tendenza ad aderire alle pareti delle sacche e delset drsquoinfusione
bull Ersquo consigliabile non aggiungere insulina e farmaci alle sacche dinutrizione ma somministrarli a parte in modo da evitare interazionied avere la certezza del dosaggio
ugraveugrave
ugraveugrave
Ospedale helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cittagravehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo di allestimento delle sacche
In farmacia ospedaliera
In reparto
Insulina solo ev in via separata
Si No
Insulina solo sc Si No
Inserimento dellinsulina in sacca
Si No
Vengono seguiti protocolli strutturati
Si No
Tipo di insulina utilizzata in sacca
Analogo rapido
regolare
Num sacche 2014
Numero NP totale
Numero NP periferica
Questionario conoscitivo sulle modalitagrave di utilizzo di
insulina in nutrizione parenterale nelle realtagrave
ospedaliere del Lazio
A cura del Gruppo di Studio ADI-AMD-SID
Ospedale di ColleferroOspedale Fatebenefratelli ndash Isola TiberinaOspedale Nuova Regina MargheritaAzienda Ospedaliera SCamillo-ForlaniniOspedale SEugenioAzienda Ospedaliera S Giovanni - AddolorataOspedale Sandro PertiniPoliclinico Tor Vergata
bull Inserimento dellrsquoinsulina nella sacca parenterale 88
bull Tipo di insulina in sacca
bull Assenza di protocolli strutturati 68
Regolare
Analogo rapido
RegolAnalogo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
EV SCNeff K et al Irish Med J 2014 107(5) 141-4
53 pz non UTI (st Retrospettivo a 2 anni)
Valori nel range P lt0008bull LoS nsbull Mortalitarsquo ns
Fatati G Insulin glargine in patients withsevere hepato gastro enterology diseaseand hyperglycemia receveing parenteralnutrition Clin Ter 2006 157511-15
The results of this study complement andextend those of previous reports insulinglargine may contribute to improve theglycemic values in stable patientsreceveing parenteral nutrition of fixedamount through the twenty four hourswith hyperglycemia
Utilizzo di NPL in 4 pazienti conpancreatite acuta in NutrizioneParenterale (NP)
0
50
100
150
200
250
ore
8
12 16 20 24 4 8
1deg giorno
2deg giorno
3deg giorno
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R Nel soggetto in NPT stabilizzato che utilizza una pompa peristaltica per 24 h puograve essere utilizzato un analogo insulinico a lunga durata di azione sottocute - Livello di prova V Forza B ndash
GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE
NP e terapia insulinica
Farmacia
Preparazionegalenica
Sacca tricompartimentata
Insulina regolare
In condizione di asepsi
Reparto
Correzioni(monitoraggio intensivo )
Insulina regolare(ev sc)
AnalogoRapido
(sc ev)
Pompa
sc
bullBeltrand J Lower insulin secretory response to glucose induced by artificial nutrition inchildren prolonged and total parenteral nutrition Pediatr Res 2007 Aug 31bullSeematter G Effect of nutritional support on glucose control Curr opin clin Nutr metCare 2007 10 210-14bullPetrov MS Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control inacute pancreatitis a systematic review Clin Nutr 2007 26(5) 514-23
EFFETTO INCRETINICOLa NE fornisce uno stimolo insulinotropicomaggiore rispetto alla somministrazioneparenterale di un preparato isoglicemico
0 20 40 60 80 100
bull 16045 NPT (598)
bull 10760 NPP (402)
FARMACIEOSPEDALIERE
26805 sacche nutrizionali
NPT
NPP
Serum concentration and half-life of insulin degludec and insulin glargine
Results from patients with type 1 diabetes (T1D)
Heise et al IDF 2011P-1444 Diabetologia 201154(Suppl 1)S425 Diabetes 201160(Suppl 1A)LB11
IDeg 08 Ukg
IGlar 08 Ukg
Time since injection (hours)
Insulin c
oncentr
ation
( o
f m
axim
um
)
IDeg IGlar
04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg 04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg
Half-life (hours) 259 270 239 118 140 119
Mean half-life 254 125
Passaggio da endovena a sottocute nel paziente con NPT
Stessa dose giornaliera delle ultime 24 ore (se stabilizzato) suddivisa in una -due iniezioni di preferibilmente analogo lentoe boli prandiali di analogo rapidosomministrare
lrsquoinsulina rapida 1-2 ore hellip
lrsquoanalogo 15rsquo hellip
lrsquoinsulina intermedia 2-3 orehellip
hellip prima della sospensione di quella endovenosa
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
Il protocollo ideale di infusione insulinica ev deve essere
bullDi facile prescrizione ed esecuzione (a prevalente gestione infermieristica)
bullEfficace (raggiungimento rapido degli obiettivi glicemici)
bullSicuro (minimizzazione del rischio di ipoglicemie)
bullUtilizzabile in tutti i Reparti ospedalieri
PROTOCOLLI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (AACE 2004 mod)
IMA
UTI
CHIR
UTI
INT
UTI
CCHIR
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
Hyperglycemia Is Associated With AdverseOutcomes in Patients Receiving Total
Parenteral Nutrition
Cheug Diabetes Care 282367ndash71 2005
Lrsquoiperglicemia ersquo associata a complicanze e aggravamento della prognosi
nei pazienti trattati con Nutrizione Parenterale Totale
Mean blood glucose levels and mortality rate
Clinical Nutrition(2014) httpdxdoiorg101016jclnu201410008
ugraveugrave
276 pz in TPN (19 diabetici) 74 ICUlt70 mgdl 41450mgdl 3
DS
Delta giornaliero
Problematiche associate ad iperglicemia in corso di NP
bull Apporto energetico
bull Target glicemici laquoFear of Hypoglycemiaraquo
bull Utilizzo di protocolli strutturati
bull Scarsitarsquo di Evidenze sulla terapia insulinica (analoghi insulina in sacca)
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull K egrave necessario adeguare il trattamento insulinico piuttosto che ridurre la nutrizioneartificiale
gkgdie
Glucosio 40 ndash 50 100 ndash 150 gdie
Lipidi 10 ndash 15 Fino al 50 delle calorie totali
Proteine 08 ndash 12
Curr Diab Rep 2011 Apr11(2)99-105 doi 101007s11892-010-0168-5Inpatient enteral and parenteral [corrected] nutrition for patients with diabetesVia MA1 Mechanick JI
87 in NPT 29 in NPT
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R La NP va iniziata con un quantitativo di glucosio non inferiore a 100-150 gdie utilizzando 01 unitagrave di insulina iv per grammo di glucosio infuso - Livello di prova V Forza B -
bull R Il fabbisogno insulinico va stabilito in base alle caratteristiche cliniche e glicometaboliche del soggetto -Livello di prova V Forza B -
005 ug Basso BMI
01 ug Malnutrizione
015 ug Ipercatabolismo
02 ug Obesitarsquo Ipercatabolismo
NP tipologiaContinua (h24) Discontinua
Ospedale Domicilio Day Hospital
Paziente Instabilecritico Paziente stabilizzato
Via Centrale Via Periferica
Erogazione insulinica in corso di NP
bull Pompa siringa
bull Aggiunta in sacca
bull Sottocute
INSULINA IN POMPA SIRINGA
Continua (h24)
semplice
sicura
universale
INSULINA IN SACCA
Interazioni chimiche chimico-fisiche conbull Nutrienti Sacche Set di infusione
Preinfusione- postinfusione
INSULINA REGOLARE
ADSORBIMENTO
NECESSITArsquoDI MONITORAGGIO
Insulina e Sacche Tricompartimentate
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovena+
Se necessario puograve
essere
somministrato per
via endovenosa da
personale sanitario
+Lrsquoiniezione
endovenosa deve
essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non
deve essere
miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Le schede tecniche delle sacche precostituite prodottedallrsquoindustria farmaceutica non riportano dati relativi allrsquoaggiunta difarmaci o di insulina
bull Ersquo possibile aggiungere come riportato in scheda tecnica solomedicinali o soluzioni nutrizionali per i quali egrave stato documentata lacompatibilitagrave
bull Qualsiasi sostanza deve essere aggiunta in condizioniasettiche controllate e validate preferibilmente sotto cappa a flussolaminare
bull Per quanto riguarda lrsquoinsulina solo lrsquoinsulina regolare umana egravecompatibile con le formulazioni per nutrizione parenterale
ugraveugrave
ugraveugrave
ugrave
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Lrsquoinsulina ha la tendenza ad aderire alle pareti delle sacche e delset drsquoinfusione
bull Ersquo consigliabile non aggiungere insulina e farmaci alle sacche dinutrizione ma somministrarli a parte in modo da evitare interazionied avere la certezza del dosaggio
ugraveugrave
ugraveugrave
Ospedale helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cittagravehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo di allestimento delle sacche
In farmacia ospedaliera
In reparto
Insulina solo ev in via separata
Si No
Insulina solo sc Si No
Inserimento dellinsulina in sacca
Si No
Vengono seguiti protocolli strutturati
Si No
Tipo di insulina utilizzata in sacca
Analogo rapido
regolare
Num sacche 2014
Numero NP totale
Numero NP periferica
Questionario conoscitivo sulle modalitagrave di utilizzo di
insulina in nutrizione parenterale nelle realtagrave
ospedaliere del Lazio
A cura del Gruppo di Studio ADI-AMD-SID
Ospedale di ColleferroOspedale Fatebenefratelli ndash Isola TiberinaOspedale Nuova Regina MargheritaAzienda Ospedaliera SCamillo-ForlaniniOspedale SEugenioAzienda Ospedaliera S Giovanni - AddolorataOspedale Sandro PertiniPoliclinico Tor Vergata
bull Inserimento dellrsquoinsulina nella sacca parenterale 88
bull Tipo di insulina in sacca
bull Assenza di protocolli strutturati 68
Regolare
Analogo rapido
RegolAnalogo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
EV SCNeff K et al Irish Med J 2014 107(5) 141-4
53 pz non UTI (st Retrospettivo a 2 anni)
Valori nel range P lt0008bull LoS nsbull Mortalitarsquo ns
Fatati G Insulin glargine in patients withsevere hepato gastro enterology diseaseand hyperglycemia receveing parenteralnutrition Clin Ter 2006 157511-15
The results of this study complement andextend those of previous reports insulinglargine may contribute to improve theglycemic values in stable patientsreceveing parenteral nutrition of fixedamount through the twenty four hourswith hyperglycemia
Utilizzo di NPL in 4 pazienti conpancreatite acuta in NutrizioneParenterale (NP)
0
50
100
150
200
250
ore
8
12 16 20 24 4 8
1deg giorno
2deg giorno
3deg giorno
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R Nel soggetto in NPT stabilizzato che utilizza una pompa peristaltica per 24 h puograve essere utilizzato un analogo insulinico a lunga durata di azione sottocute - Livello di prova V Forza B ndash
GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE
NP e terapia insulinica
Farmacia
Preparazionegalenica
Sacca tricompartimentata
Insulina regolare
In condizione di asepsi
Reparto
Correzioni(monitoraggio intensivo )
Insulina regolare(ev sc)
AnalogoRapido
(sc ev)
Pompa
sc
bullBeltrand J Lower insulin secretory response to glucose induced by artificial nutrition inchildren prolonged and total parenteral nutrition Pediatr Res 2007 Aug 31bullSeematter G Effect of nutritional support on glucose control Curr opin clin Nutr metCare 2007 10 210-14bullPetrov MS Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control inacute pancreatitis a systematic review Clin Nutr 2007 26(5) 514-23
EFFETTO INCRETINICOLa NE fornisce uno stimolo insulinotropicomaggiore rispetto alla somministrazioneparenterale di un preparato isoglicemico
0 20 40 60 80 100
bull 16045 NPT (598)
bull 10760 NPP (402)
FARMACIEOSPEDALIERE
26805 sacche nutrizionali
NPT
NPP
Serum concentration and half-life of insulin degludec and insulin glargine
Results from patients with type 1 diabetes (T1D)
Heise et al IDF 2011P-1444 Diabetologia 201154(Suppl 1)S425 Diabetes 201160(Suppl 1A)LB11
IDeg 08 Ukg
IGlar 08 Ukg
Time since injection (hours)
Insulin c
oncentr
ation
( o
f m
axim
um
)
IDeg IGlar
04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg 04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg
Half-life (hours) 259 270 239 118 140 119
Mean half-life 254 125
Passaggio da endovena a sottocute nel paziente con NPT
Stessa dose giornaliera delle ultime 24 ore (se stabilizzato) suddivisa in una -due iniezioni di preferibilmente analogo lentoe boli prandiali di analogo rapidosomministrare
lrsquoinsulina rapida 1-2 ore hellip
lrsquoanalogo 15rsquo hellip
lrsquoinsulina intermedia 2-3 orehellip
hellip prima della sospensione di quella endovenosa
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
Il protocollo ideale di infusione insulinica ev deve essere
bullDi facile prescrizione ed esecuzione (a prevalente gestione infermieristica)
bullEfficace (raggiungimento rapido degli obiettivi glicemici)
bullSicuro (minimizzazione del rischio di ipoglicemie)
bullUtilizzabile in tutti i Reparti ospedalieri
PROTOCOLLI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (AACE 2004 mod)
IMA
UTI
CHIR
UTI
INT
UTI
CCHIR
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
Mean blood glucose levels and mortality rate
Clinical Nutrition(2014) httpdxdoiorg101016jclnu201410008
ugraveugrave
276 pz in TPN (19 diabetici) 74 ICUlt70 mgdl 41450mgdl 3
DS
Delta giornaliero
Problematiche associate ad iperglicemia in corso di NP
bull Apporto energetico
bull Target glicemici laquoFear of Hypoglycemiaraquo
bull Utilizzo di protocolli strutturati
bull Scarsitarsquo di Evidenze sulla terapia insulinica (analoghi insulina in sacca)
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull K egrave necessario adeguare il trattamento insulinico piuttosto che ridurre la nutrizioneartificiale
gkgdie
Glucosio 40 ndash 50 100 ndash 150 gdie
Lipidi 10 ndash 15 Fino al 50 delle calorie totali
Proteine 08 ndash 12
Curr Diab Rep 2011 Apr11(2)99-105 doi 101007s11892-010-0168-5Inpatient enteral and parenteral [corrected] nutrition for patients with diabetesVia MA1 Mechanick JI
87 in NPT 29 in NPT
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R La NP va iniziata con un quantitativo di glucosio non inferiore a 100-150 gdie utilizzando 01 unitagrave di insulina iv per grammo di glucosio infuso - Livello di prova V Forza B -
bull R Il fabbisogno insulinico va stabilito in base alle caratteristiche cliniche e glicometaboliche del soggetto -Livello di prova V Forza B -
005 ug Basso BMI
01 ug Malnutrizione
015 ug Ipercatabolismo
02 ug Obesitarsquo Ipercatabolismo
NP tipologiaContinua (h24) Discontinua
Ospedale Domicilio Day Hospital
Paziente Instabilecritico Paziente stabilizzato
Via Centrale Via Periferica
Erogazione insulinica in corso di NP
bull Pompa siringa
bull Aggiunta in sacca
bull Sottocute
INSULINA IN POMPA SIRINGA
Continua (h24)
semplice
sicura
universale
INSULINA IN SACCA
Interazioni chimiche chimico-fisiche conbull Nutrienti Sacche Set di infusione
Preinfusione- postinfusione
INSULINA REGOLARE
ADSORBIMENTO
NECESSITArsquoDI MONITORAGGIO
Insulina e Sacche Tricompartimentate
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovena+
Se necessario puograve
essere
somministrato per
via endovenosa da
personale sanitario
+Lrsquoiniezione
endovenosa deve
essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non
deve essere
miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Le schede tecniche delle sacche precostituite prodottedallrsquoindustria farmaceutica non riportano dati relativi allrsquoaggiunta difarmaci o di insulina
bull Ersquo possibile aggiungere come riportato in scheda tecnica solomedicinali o soluzioni nutrizionali per i quali egrave stato documentata lacompatibilitagrave
bull Qualsiasi sostanza deve essere aggiunta in condizioniasettiche controllate e validate preferibilmente sotto cappa a flussolaminare
bull Per quanto riguarda lrsquoinsulina solo lrsquoinsulina regolare umana egravecompatibile con le formulazioni per nutrizione parenterale
ugraveugrave
ugraveugrave
ugrave
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Lrsquoinsulina ha la tendenza ad aderire alle pareti delle sacche e delset drsquoinfusione
bull Ersquo consigliabile non aggiungere insulina e farmaci alle sacche dinutrizione ma somministrarli a parte in modo da evitare interazionied avere la certezza del dosaggio
ugraveugrave
ugraveugrave
Ospedale helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cittagravehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo di allestimento delle sacche
In farmacia ospedaliera
In reparto
Insulina solo ev in via separata
Si No
Insulina solo sc Si No
Inserimento dellinsulina in sacca
Si No
Vengono seguiti protocolli strutturati
Si No
Tipo di insulina utilizzata in sacca
Analogo rapido
regolare
Num sacche 2014
Numero NP totale
Numero NP periferica
Questionario conoscitivo sulle modalitagrave di utilizzo di
insulina in nutrizione parenterale nelle realtagrave
ospedaliere del Lazio
A cura del Gruppo di Studio ADI-AMD-SID
Ospedale di ColleferroOspedale Fatebenefratelli ndash Isola TiberinaOspedale Nuova Regina MargheritaAzienda Ospedaliera SCamillo-ForlaniniOspedale SEugenioAzienda Ospedaliera S Giovanni - AddolorataOspedale Sandro PertiniPoliclinico Tor Vergata
bull Inserimento dellrsquoinsulina nella sacca parenterale 88
bull Tipo di insulina in sacca
bull Assenza di protocolli strutturati 68
Regolare
Analogo rapido
RegolAnalogo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
EV SCNeff K et al Irish Med J 2014 107(5) 141-4
53 pz non UTI (st Retrospettivo a 2 anni)
Valori nel range P lt0008bull LoS nsbull Mortalitarsquo ns
Fatati G Insulin glargine in patients withsevere hepato gastro enterology diseaseand hyperglycemia receveing parenteralnutrition Clin Ter 2006 157511-15
The results of this study complement andextend those of previous reports insulinglargine may contribute to improve theglycemic values in stable patientsreceveing parenteral nutrition of fixedamount through the twenty four hourswith hyperglycemia
Utilizzo di NPL in 4 pazienti conpancreatite acuta in NutrizioneParenterale (NP)
0
50
100
150
200
250
ore
8
12 16 20 24 4 8
1deg giorno
2deg giorno
3deg giorno
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R Nel soggetto in NPT stabilizzato che utilizza una pompa peristaltica per 24 h puograve essere utilizzato un analogo insulinico a lunga durata di azione sottocute - Livello di prova V Forza B ndash
GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE
NP e terapia insulinica
Farmacia
Preparazionegalenica
Sacca tricompartimentata
Insulina regolare
In condizione di asepsi
Reparto
Correzioni(monitoraggio intensivo )
Insulina regolare(ev sc)
AnalogoRapido
(sc ev)
Pompa
sc
bullBeltrand J Lower insulin secretory response to glucose induced by artificial nutrition inchildren prolonged and total parenteral nutrition Pediatr Res 2007 Aug 31bullSeematter G Effect of nutritional support on glucose control Curr opin clin Nutr metCare 2007 10 210-14bullPetrov MS Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control inacute pancreatitis a systematic review Clin Nutr 2007 26(5) 514-23
EFFETTO INCRETINICOLa NE fornisce uno stimolo insulinotropicomaggiore rispetto alla somministrazioneparenterale di un preparato isoglicemico
0 20 40 60 80 100
bull 16045 NPT (598)
bull 10760 NPP (402)
FARMACIEOSPEDALIERE
26805 sacche nutrizionali
NPT
NPP
Serum concentration and half-life of insulin degludec and insulin glargine
Results from patients with type 1 diabetes (T1D)
Heise et al IDF 2011P-1444 Diabetologia 201154(Suppl 1)S425 Diabetes 201160(Suppl 1A)LB11
IDeg 08 Ukg
IGlar 08 Ukg
Time since injection (hours)
Insulin c
oncentr
ation
( o
f m
axim
um
)
IDeg IGlar
04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg 04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg
Half-life (hours) 259 270 239 118 140 119
Mean half-life 254 125
Passaggio da endovena a sottocute nel paziente con NPT
Stessa dose giornaliera delle ultime 24 ore (se stabilizzato) suddivisa in una -due iniezioni di preferibilmente analogo lentoe boli prandiali di analogo rapidosomministrare
lrsquoinsulina rapida 1-2 ore hellip
lrsquoanalogo 15rsquo hellip
lrsquoinsulina intermedia 2-3 orehellip
hellip prima della sospensione di quella endovenosa
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
Il protocollo ideale di infusione insulinica ev deve essere
bullDi facile prescrizione ed esecuzione (a prevalente gestione infermieristica)
bullEfficace (raggiungimento rapido degli obiettivi glicemici)
bullSicuro (minimizzazione del rischio di ipoglicemie)
bullUtilizzabile in tutti i Reparti ospedalieri
PROTOCOLLI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (AACE 2004 mod)
IMA
UTI
CHIR
UTI
INT
UTI
CCHIR
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
Clinical Nutrition(2014) httpdxdoiorg101016jclnu201410008
ugraveugrave
276 pz in TPN (19 diabetici) 74 ICUlt70 mgdl 41450mgdl 3
DS
Delta giornaliero
Problematiche associate ad iperglicemia in corso di NP
bull Apporto energetico
bull Target glicemici laquoFear of Hypoglycemiaraquo
bull Utilizzo di protocolli strutturati
bull Scarsitarsquo di Evidenze sulla terapia insulinica (analoghi insulina in sacca)
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull K egrave necessario adeguare il trattamento insulinico piuttosto che ridurre la nutrizioneartificiale
gkgdie
Glucosio 40 ndash 50 100 ndash 150 gdie
Lipidi 10 ndash 15 Fino al 50 delle calorie totali
Proteine 08 ndash 12
Curr Diab Rep 2011 Apr11(2)99-105 doi 101007s11892-010-0168-5Inpatient enteral and parenteral [corrected] nutrition for patients with diabetesVia MA1 Mechanick JI
87 in NPT 29 in NPT
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R La NP va iniziata con un quantitativo di glucosio non inferiore a 100-150 gdie utilizzando 01 unitagrave di insulina iv per grammo di glucosio infuso - Livello di prova V Forza B -
bull R Il fabbisogno insulinico va stabilito in base alle caratteristiche cliniche e glicometaboliche del soggetto -Livello di prova V Forza B -
005 ug Basso BMI
01 ug Malnutrizione
015 ug Ipercatabolismo
02 ug Obesitarsquo Ipercatabolismo
NP tipologiaContinua (h24) Discontinua
Ospedale Domicilio Day Hospital
Paziente Instabilecritico Paziente stabilizzato
Via Centrale Via Periferica
Erogazione insulinica in corso di NP
bull Pompa siringa
bull Aggiunta in sacca
bull Sottocute
INSULINA IN POMPA SIRINGA
Continua (h24)
semplice
sicura
universale
INSULINA IN SACCA
Interazioni chimiche chimico-fisiche conbull Nutrienti Sacche Set di infusione
Preinfusione- postinfusione
INSULINA REGOLARE
ADSORBIMENTO
NECESSITArsquoDI MONITORAGGIO
Insulina e Sacche Tricompartimentate
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovena+
Se necessario puograve
essere
somministrato per
via endovenosa da
personale sanitario
+Lrsquoiniezione
endovenosa deve
essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non
deve essere
miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Le schede tecniche delle sacche precostituite prodottedallrsquoindustria farmaceutica non riportano dati relativi allrsquoaggiunta difarmaci o di insulina
bull Ersquo possibile aggiungere come riportato in scheda tecnica solomedicinali o soluzioni nutrizionali per i quali egrave stato documentata lacompatibilitagrave
bull Qualsiasi sostanza deve essere aggiunta in condizioniasettiche controllate e validate preferibilmente sotto cappa a flussolaminare
bull Per quanto riguarda lrsquoinsulina solo lrsquoinsulina regolare umana egravecompatibile con le formulazioni per nutrizione parenterale
ugraveugrave
ugraveugrave
ugrave
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Lrsquoinsulina ha la tendenza ad aderire alle pareti delle sacche e delset drsquoinfusione
bull Ersquo consigliabile non aggiungere insulina e farmaci alle sacche dinutrizione ma somministrarli a parte in modo da evitare interazionied avere la certezza del dosaggio
ugraveugrave
ugraveugrave
Ospedale helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cittagravehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo di allestimento delle sacche
In farmacia ospedaliera
In reparto
Insulina solo ev in via separata
Si No
Insulina solo sc Si No
Inserimento dellinsulina in sacca
Si No
Vengono seguiti protocolli strutturati
Si No
Tipo di insulina utilizzata in sacca
Analogo rapido
regolare
Num sacche 2014
Numero NP totale
Numero NP periferica
Questionario conoscitivo sulle modalitagrave di utilizzo di
insulina in nutrizione parenterale nelle realtagrave
ospedaliere del Lazio
A cura del Gruppo di Studio ADI-AMD-SID
Ospedale di ColleferroOspedale Fatebenefratelli ndash Isola TiberinaOspedale Nuova Regina MargheritaAzienda Ospedaliera SCamillo-ForlaniniOspedale SEugenioAzienda Ospedaliera S Giovanni - AddolorataOspedale Sandro PertiniPoliclinico Tor Vergata
bull Inserimento dellrsquoinsulina nella sacca parenterale 88
bull Tipo di insulina in sacca
bull Assenza di protocolli strutturati 68
Regolare
Analogo rapido
RegolAnalogo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
EV SCNeff K et al Irish Med J 2014 107(5) 141-4
53 pz non UTI (st Retrospettivo a 2 anni)
Valori nel range P lt0008bull LoS nsbull Mortalitarsquo ns
Fatati G Insulin glargine in patients withsevere hepato gastro enterology diseaseand hyperglycemia receveing parenteralnutrition Clin Ter 2006 157511-15
The results of this study complement andextend those of previous reports insulinglargine may contribute to improve theglycemic values in stable patientsreceveing parenteral nutrition of fixedamount through the twenty four hourswith hyperglycemia
Utilizzo di NPL in 4 pazienti conpancreatite acuta in NutrizioneParenterale (NP)
0
50
100
150
200
250
ore
8
12 16 20 24 4 8
1deg giorno
2deg giorno
3deg giorno
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R Nel soggetto in NPT stabilizzato che utilizza una pompa peristaltica per 24 h puograve essere utilizzato un analogo insulinico a lunga durata di azione sottocute - Livello di prova V Forza B ndash
GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE
NP e terapia insulinica
Farmacia
Preparazionegalenica
Sacca tricompartimentata
Insulina regolare
In condizione di asepsi
Reparto
Correzioni(monitoraggio intensivo )
Insulina regolare(ev sc)
AnalogoRapido
(sc ev)
Pompa
sc
bullBeltrand J Lower insulin secretory response to glucose induced by artificial nutrition inchildren prolonged and total parenteral nutrition Pediatr Res 2007 Aug 31bullSeematter G Effect of nutritional support on glucose control Curr opin clin Nutr metCare 2007 10 210-14bullPetrov MS Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control inacute pancreatitis a systematic review Clin Nutr 2007 26(5) 514-23
EFFETTO INCRETINICOLa NE fornisce uno stimolo insulinotropicomaggiore rispetto alla somministrazioneparenterale di un preparato isoglicemico
0 20 40 60 80 100
bull 16045 NPT (598)
bull 10760 NPP (402)
FARMACIEOSPEDALIERE
26805 sacche nutrizionali
NPT
NPP
Serum concentration and half-life of insulin degludec and insulin glargine
Results from patients with type 1 diabetes (T1D)
Heise et al IDF 2011P-1444 Diabetologia 201154(Suppl 1)S425 Diabetes 201160(Suppl 1A)LB11
IDeg 08 Ukg
IGlar 08 Ukg
Time since injection (hours)
Insulin c
oncentr
ation
( o
f m
axim
um
)
IDeg IGlar
04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg 04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg
Half-life (hours) 259 270 239 118 140 119
Mean half-life 254 125
Passaggio da endovena a sottocute nel paziente con NPT
Stessa dose giornaliera delle ultime 24 ore (se stabilizzato) suddivisa in una -due iniezioni di preferibilmente analogo lentoe boli prandiali di analogo rapidosomministrare
lrsquoinsulina rapida 1-2 ore hellip
lrsquoanalogo 15rsquo hellip
lrsquoinsulina intermedia 2-3 orehellip
hellip prima della sospensione di quella endovenosa
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
Il protocollo ideale di infusione insulinica ev deve essere
bullDi facile prescrizione ed esecuzione (a prevalente gestione infermieristica)
bullEfficace (raggiungimento rapido degli obiettivi glicemici)
bullSicuro (minimizzazione del rischio di ipoglicemie)
bullUtilizzabile in tutti i Reparti ospedalieri
PROTOCOLLI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (AACE 2004 mod)
IMA
UTI
CHIR
UTI
INT
UTI
CCHIR
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
276 pz in TPN (19 diabetici) 74 ICUlt70 mgdl 41450mgdl 3
DS
Delta giornaliero
Problematiche associate ad iperglicemia in corso di NP
bull Apporto energetico
bull Target glicemici laquoFear of Hypoglycemiaraquo
bull Utilizzo di protocolli strutturati
bull Scarsitarsquo di Evidenze sulla terapia insulinica (analoghi insulina in sacca)
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull K egrave necessario adeguare il trattamento insulinico piuttosto che ridurre la nutrizioneartificiale
gkgdie
Glucosio 40 ndash 50 100 ndash 150 gdie
Lipidi 10 ndash 15 Fino al 50 delle calorie totali
Proteine 08 ndash 12
Curr Diab Rep 2011 Apr11(2)99-105 doi 101007s11892-010-0168-5Inpatient enteral and parenteral [corrected] nutrition for patients with diabetesVia MA1 Mechanick JI
87 in NPT 29 in NPT
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R La NP va iniziata con un quantitativo di glucosio non inferiore a 100-150 gdie utilizzando 01 unitagrave di insulina iv per grammo di glucosio infuso - Livello di prova V Forza B -
bull R Il fabbisogno insulinico va stabilito in base alle caratteristiche cliniche e glicometaboliche del soggetto -Livello di prova V Forza B -
005 ug Basso BMI
01 ug Malnutrizione
015 ug Ipercatabolismo
02 ug Obesitarsquo Ipercatabolismo
NP tipologiaContinua (h24) Discontinua
Ospedale Domicilio Day Hospital
Paziente Instabilecritico Paziente stabilizzato
Via Centrale Via Periferica
Erogazione insulinica in corso di NP
bull Pompa siringa
bull Aggiunta in sacca
bull Sottocute
INSULINA IN POMPA SIRINGA
Continua (h24)
semplice
sicura
universale
INSULINA IN SACCA
Interazioni chimiche chimico-fisiche conbull Nutrienti Sacche Set di infusione
Preinfusione- postinfusione
INSULINA REGOLARE
ADSORBIMENTO
NECESSITArsquoDI MONITORAGGIO
Insulina e Sacche Tricompartimentate
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovena+
Se necessario puograve
essere
somministrato per
via endovenosa da
personale sanitario
+Lrsquoiniezione
endovenosa deve
essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non
deve essere
miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Le schede tecniche delle sacche precostituite prodottedallrsquoindustria farmaceutica non riportano dati relativi allrsquoaggiunta difarmaci o di insulina
bull Ersquo possibile aggiungere come riportato in scheda tecnica solomedicinali o soluzioni nutrizionali per i quali egrave stato documentata lacompatibilitagrave
bull Qualsiasi sostanza deve essere aggiunta in condizioniasettiche controllate e validate preferibilmente sotto cappa a flussolaminare
bull Per quanto riguarda lrsquoinsulina solo lrsquoinsulina regolare umana egravecompatibile con le formulazioni per nutrizione parenterale
ugraveugrave
ugraveugrave
ugrave
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Lrsquoinsulina ha la tendenza ad aderire alle pareti delle sacche e delset drsquoinfusione
bull Ersquo consigliabile non aggiungere insulina e farmaci alle sacche dinutrizione ma somministrarli a parte in modo da evitare interazionied avere la certezza del dosaggio
ugraveugrave
ugraveugrave
Ospedale helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cittagravehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo di allestimento delle sacche
In farmacia ospedaliera
In reparto
Insulina solo ev in via separata
Si No
Insulina solo sc Si No
Inserimento dellinsulina in sacca
Si No
Vengono seguiti protocolli strutturati
Si No
Tipo di insulina utilizzata in sacca
Analogo rapido
regolare
Num sacche 2014
Numero NP totale
Numero NP periferica
Questionario conoscitivo sulle modalitagrave di utilizzo di
insulina in nutrizione parenterale nelle realtagrave
ospedaliere del Lazio
A cura del Gruppo di Studio ADI-AMD-SID
Ospedale di ColleferroOspedale Fatebenefratelli ndash Isola TiberinaOspedale Nuova Regina MargheritaAzienda Ospedaliera SCamillo-ForlaniniOspedale SEugenioAzienda Ospedaliera S Giovanni - AddolorataOspedale Sandro PertiniPoliclinico Tor Vergata
bull Inserimento dellrsquoinsulina nella sacca parenterale 88
bull Tipo di insulina in sacca
bull Assenza di protocolli strutturati 68
Regolare
Analogo rapido
RegolAnalogo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
EV SCNeff K et al Irish Med J 2014 107(5) 141-4
53 pz non UTI (st Retrospettivo a 2 anni)
Valori nel range P lt0008bull LoS nsbull Mortalitarsquo ns
Fatati G Insulin glargine in patients withsevere hepato gastro enterology diseaseand hyperglycemia receveing parenteralnutrition Clin Ter 2006 157511-15
The results of this study complement andextend those of previous reports insulinglargine may contribute to improve theglycemic values in stable patientsreceveing parenteral nutrition of fixedamount through the twenty four hourswith hyperglycemia
Utilizzo di NPL in 4 pazienti conpancreatite acuta in NutrizioneParenterale (NP)
0
50
100
150
200
250
ore
8
12 16 20 24 4 8
1deg giorno
2deg giorno
3deg giorno
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R Nel soggetto in NPT stabilizzato che utilizza una pompa peristaltica per 24 h puograve essere utilizzato un analogo insulinico a lunga durata di azione sottocute - Livello di prova V Forza B ndash
GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE
NP e terapia insulinica
Farmacia
Preparazionegalenica
Sacca tricompartimentata
Insulina regolare
In condizione di asepsi
Reparto
Correzioni(monitoraggio intensivo )
Insulina regolare(ev sc)
AnalogoRapido
(sc ev)
Pompa
sc
bullBeltrand J Lower insulin secretory response to glucose induced by artificial nutrition inchildren prolonged and total parenteral nutrition Pediatr Res 2007 Aug 31bullSeematter G Effect of nutritional support on glucose control Curr opin clin Nutr metCare 2007 10 210-14bullPetrov MS Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control inacute pancreatitis a systematic review Clin Nutr 2007 26(5) 514-23
EFFETTO INCRETINICOLa NE fornisce uno stimolo insulinotropicomaggiore rispetto alla somministrazioneparenterale di un preparato isoglicemico
0 20 40 60 80 100
bull 16045 NPT (598)
bull 10760 NPP (402)
FARMACIEOSPEDALIERE
26805 sacche nutrizionali
NPT
NPP
Serum concentration and half-life of insulin degludec and insulin glargine
Results from patients with type 1 diabetes (T1D)
Heise et al IDF 2011P-1444 Diabetologia 201154(Suppl 1)S425 Diabetes 201160(Suppl 1A)LB11
IDeg 08 Ukg
IGlar 08 Ukg
Time since injection (hours)
Insulin c
oncentr
ation
( o
f m
axim
um
)
IDeg IGlar
04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg 04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg
Half-life (hours) 259 270 239 118 140 119
Mean half-life 254 125
Passaggio da endovena a sottocute nel paziente con NPT
Stessa dose giornaliera delle ultime 24 ore (se stabilizzato) suddivisa in una -due iniezioni di preferibilmente analogo lentoe boli prandiali di analogo rapidosomministrare
lrsquoinsulina rapida 1-2 ore hellip
lrsquoanalogo 15rsquo hellip
lrsquoinsulina intermedia 2-3 orehellip
hellip prima della sospensione di quella endovenosa
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
Il protocollo ideale di infusione insulinica ev deve essere
bullDi facile prescrizione ed esecuzione (a prevalente gestione infermieristica)
bullEfficace (raggiungimento rapido degli obiettivi glicemici)
bullSicuro (minimizzazione del rischio di ipoglicemie)
bullUtilizzabile in tutti i Reparti ospedalieri
PROTOCOLLI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (AACE 2004 mod)
IMA
UTI
CHIR
UTI
INT
UTI
CCHIR
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
Problematiche associate ad iperglicemia in corso di NP
bull Apporto energetico
bull Target glicemici laquoFear of Hypoglycemiaraquo
bull Utilizzo di protocolli strutturati
bull Scarsitarsquo di Evidenze sulla terapia insulinica (analoghi insulina in sacca)
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull K egrave necessario adeguare il trattamento insulinico piuttosto che ridurre la nutrizioneartificiale
gkgdie
Glucosio 40 ndash 50 100 ndash 150 gdie
Lipidi 10 ndash 15 Fino al 50 delle calorie totali
Proteine 08 ndash 12
Curr Diab Rep 2011 Apr11(2)99-105 doi 101007s11892-010-0168-5Inpatient enteral and parenteral [corrected] nutrition for patients with diabetesVia MA1 Mechanick JI
87 in NPT 29 in NPT
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R La NP va iniziata con un quantitativo di glucosio non inferiore a 100-150 gdie utilizzando 01 unitagrave di insulina iv per grammo di glucosio infuso - Livello di prova V Forza B -
bull R Il fabbisogno insulinico va stabilito in base alle caratteristiche cliniche e glicometaboliche del soggetto -Livello di prova V Forza B -
005 ug Basso BMI
01 ug Malnutrizione
015 ug Ipercatabolismo
02 ug Obesitarsquo Ipercatabolismo
NP tipologiaContinua (h24) Discontinua
Ospedale Domicilio Day Hospital
Paziente Instabilecritico Paziente stabilizzato
Via Centrale Via Periferica
Erogazione insulinica in corso di NP
bull Pompa siringa
bull Aggiunta in sacca
bull Sottocute
INSULINA IN POMPA SIRINGA
Continua (h24)
semplice
sicura
universale
INSULINA IN SACCA
Interazioni chimiche chimico-fisiche conbull Nutrienti Sacche Set di infusione
Preinfusione- postinfusione
INSULINA REGOLARE
ADSORBIMENTO
NECESSITArsquoDI MONITORAGGIO
Insulina e Sacche Tricompartimentate
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovena+
Se necessario puograve
essere
somministrato per
via endovenosa da
personale sanitario
+Lrsquoiniezione
endovenosa deve
essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non
deve essere
miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Le schede tecniche delle sacche precostituite prodottedallrsquoindustria farmaceutica non riportano dati relativi allrsquoaggiunta difarmaci o di insulina
bull Ersquo possibile aggiungere come riportato in scheda tecnica solomedicinali o soluzioni nutrizionali per i quali egrave stato documentata lacompatibilitagrave
bull Qualsiasi sostanza deve essere aggiunta in condizioniasettiche controllate e validate preferibilmente sotto cappa a flussolaminare
bull Per quanto riguarda lrsquoinsulina solo lrsquoinsulina regolare umana egravecompatibile con le formulazioni per nutrizione parenterale
ugraveugrave
ugraveugrave
ugrave
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Lrsquoinsulina ha la tendenza ad aderire alle pareti delle sacche e delset drsquoinfusione
bull Ersquo consigliabile non aggiungere insulina e farmaci alle sacche dinutrizione ma somministrarli a parte in modo da evitare interazionied avere la certezza del dosaggio
ugraveugrave
ugraveugrave
Ospedale helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cittagravehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo di allestimento delle sacche
In farmacia ospedaliera
In reparto
Insulina solo ev in via separata
Si No
Insulina solo sc Si No
Inserimento dellinsulina in sacca
Si No
Vengono seguiti protocolli strutturati
Si No
Tipo di insulina utilizzata in sacca
Analogo rapido
regolare
Num sacche 2014
Numero NP totale
Numero NP periferica
Questionario conoscitivo sulle modalitagrave di utilizzo di
insulina in nutrizione parenterale nelle realtagrave
ospedaliere del Lazio
A cura del Gruppo di Studio ADI-AMD-SID
Ospedale di ColleferroOspedale Fatebenefratelli ndash Isola TiberinaOspedale Nuova Regina MargheritaAzienda Ospedaliera SCamillo-ForlaniniOspedale SEugenioAzienda Ospedaliera S Giovanni - AddolorataOspedale Sandro PertiniPoliclinico Tor Vergata
bull Inserimento dellrsquoinsulina nella sacca parenterale 88
bull Tipo di insulina in sacca
bull Assenza di protocolli strutturati 68
Regolare
Analogo rapido
RegolAnalogo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
EV SCNeff K et al Irish Med J 2014 107(5) 141-4
53 pz non UTI (st Retrospettivo a 2 anni)
Valori nel range P lt0008bull LoS nsbull Mortalitarsquo ns
Fatati G Insulin glargine in patients withsevere hepato gastro enterology diseaseand hyperglycemia receveing parenteralnutrition Clin Ter 2006 157511-15
The results of this study complement andextend those of previous reports insulinglargine may contribute to improve theglycemic values in stable patientsreceveing parenteral nutrition of fixedamount through the twenty four hourswith hyperglycemia
Utilizzo di NPL in 4 pazienti conpancreatite acuta in NutrizioneParenterale (NP)
0
50
100
150
200
250
ore
8
12 16 20 24 4 8
1deg giorno
2deg giorno
3deg giorno
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R Nel soggetto in NPT stabilizzato che utilizza una pompa peristaltica per 24 h puograve essere utilizzato un analogo insulinico a lunga durata di azione sottocute - Livello di prova V Forza B ndash
GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE
NP e terapia insulinica
Farmacia
Preparazionegalenica
Sacca tricompartimentata
Insulina regolare
In condizione di asepsi
Reparto
Correzioni(monitoraggio intensivo )
Insulina regolare(ev sc)
AnalogoRapido
(sc ev)
Pompa
sc
bullBeltrand J Lower insulin secretory response to glucose induced by artificial nutrition inchildren prolonged and total parenteral nutrition Pediatr Res 2007 Aug 31bullSeematter G Effect of nutritional support on glucose control Curr opin clin Nutr metCare 2007 10 210-14bullPetrov MS Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control inacute pancreatitis a systematic review Clin Nutr 2007 26(5) 514-23
EFFETTO INCRETINICOLa NE fornisce uno stimolo insulinotropicomaggiore rispetto alla somministrazioneparenterale di un preparato isoglicemico
0 20 40 60 80 100
bull 16045 NPT (598)
bull 10760 NPP (402)
FARMACIEOSPEDALIERE
26805 sacche nutrizionali
NPT
NPP
Serum concentration and half-life of insulin degludec and insulin glargine
Results from patients with type 1 diabetes (T1D)
Heise et al IDF 2011P-1444 Diabetologia 201154(Suppl 1)S425 Diabetes 201160(Suppl 1A)LB11
IDeg 08 Ukg
IGlar 08 Ukg
Time since injection (hours)
Insulin c
oncentr
ation
( o
f m
axim
um
)
IDeg IGlar
04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg 04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg
Half-life (hours) 259 270 239 118 140 119
Mean half-life 254 125
Passaggio da endovena a sottocute nel paziente con NPT
Stessa dose giornaliera delle ultime 24 ore (se stabilizzato) suddivisa in una -due iniezioni di preferibilmente analogo lentoe boli prandiali di analogo rapidosomministrare
lrsquoinsulina rapida 1-2 ore hellip
lrsquoanalogo 15rsquo hellip
lrsquoinsulina intermedia 2-3 orehellip
hellip prima della sospensione di quella endovenosa
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
Il protocollo ideale di infusione insulinica ev deve essere
bullDi facile prescrizione ed esecuzione (a prevalente gestione infermieristica)
bullEfficace (raggiungimento rapido degli obiettivi glicemici)
bullSicuro (minimizzazione del rischio di ipoglicemie)
bullUtilizzabile in tutti i Reparti ospedalieri
PROTOCOLLI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (AACE 2004 mod)
IMA
UTI
CHIR
UTI
INT
UTI
CCHIR
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull K egrave necessario adeguare il trattamento insulinico piuttosto che ridurre la nutrizioneartificiale
gkgdie
Glucosio 40 ndash 50 100 ndash 150 gdie
Lipidi 10 ndash 15 Fino al 50 delle calorie totali
Proteine 08 ndash 12
Curr Diab Rep 2011 Apr11(2)99-105 doi 101007s11892-010-0168-5Inpatient enteral and parenteral [corrected] nutrition for patients with diabetesVia MA1 Mechanick JI
87 in NPT 29 in NPT
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R La NP va iniziata con un quantitativo di glucosio non inferiore a 100-150 gdie utilizzando 01 unitagrave di insulina iv per grammo di glucosio infuso - Livello di prova V Forza B -
bull R Il fabbisogno insulinico va stabilito in base alle caratteristiche cliniche e glicometaboliche del soggetto -Livello di prova V Forza B -
005 ug Basso BMI
01 ug Malnutrizione
015 ug Ipercatabolismo
02 ug Obesitarsquo Ipercatabolismo
NP tipologiaContinua (h24) Discontinua
Ospedale Domicilio Day Hospital
Paziente Instabilecritico Paziente stabilizzato
Via Centrale Via Periferica
Erogazione insulinica in corso di NP
bull Pompa siringa
bull Aggiunta in sacca
bull Sottocute
INSULINA IN POMPA SIRINGA
Continua (h24)
semplice
sicura
universale
INSULINA IN SACCA
Interazioni chimiche chimico-fisiche conbull Nutrienti Sacche Set di infusione
Preinfusione- postinfusione
INSULINA REGOLARE
ADSORBIMENTO
NECESSITArsquoDI MONITORAGGIO
Insulina e Sacche Tricompartimentate
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovena+
Se necessario puograve
essere
somministrato per
via endovenosa da
personale sanitario
+Lrsquoiniezione
endovenosa deve
essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non
deve essere
miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Le schede tecniche delle sacche precostituite prodottedallrsquoindustria farmaceutica non riportano dati relativi allrsquoaggiunta difarmaci o di insulina
bull Ersquo possibile aggiungere come riportato in scheda tecnica solomedicinali o soluzioni nutrizionali per i quali egrave stato documentata lacompatibilitagrave
bull Qualsiasi sostanza deve essere aggiunta in condizioniasettiche controllate e validate preferibilmente sotto cappa a flussolaminare
bull Per quanto riguarda lrsquoinsulina solo lrsquoinsulina regolare umana egravecompatibile con le formulazioni per nutrizione parenterale
ugraveugrave
ugraveugrave
ugrave
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Lrsquoinsulina ha la tendenza ad aderire alle pareti delle sacche e delset drsquoinfusione
bull Ersquo consigliabile non aggiungere insulina e farmaci alle sacche dinutrizione ma somministrarli a parte in modo da evitare interazionied avere la certezza del dosaggio
ugraveugrave
ugraveugrave
Ospedale helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cittagravehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo di allestimento delle sacche
In farmacia ospedaliera
In reparto
Insulina solo ev in via separata
Si No
Insulina solo sc Si No
Inserimento dellinsulina in sacca
Si No
Vengono seguiti protocolli strutturati
Si No
Tipo di insulina utilizzata in sacca
Analogo rapido
regolare
Num sacche 2014
Numero NP totale
Numero NP periferica
Questionario conoscitivo sulle modalitagrave di utilizzo di
insulina in nutrizione parenterale nelle realtagrave
ospedaliere del Lazio
A cura del Gruppo di Studio ADI-AMD-SID
Ospedale di ColleferroOspedale Fatebenefratelli ndash Isola TiberinaOspedale Nuova Regina MargheritaAzienda Ospedaliera SCamillo-ForlaniniOspedale SEugenioAzienda Ospedaliera S Giovanni - AddolorataOspedale Sandro PertiniPoliclinico Tor Vergata
bull Inserimento dellrsquoinsulina nella sacca parenterale 88
bull Tipo di insulina in sacca
bull Assenza di protocolli strutturati 68
Regolare
Analogo rapido
RegolAnalogo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
EV SCNeff K et al Irish Med J 2014 107(5) 141-4
53 pz non UTI (st Retrospettivo a 2 anni)
Valori nel range P lt0008bull LoS nsbull Mortalitarsquo ns
Fatati G Insulin glargine in patients withsevere hepato gastro enterology diseaseand hyperglycemia receveing parenteralnutrition Clin Ter 2006 157511-15
The results of this study complement andextend those of previous reports insulinglargine may contribute to improve theglycemic values in stable patientsreceveing parenteral nutrition of fixedamount through the twenty four hourswith hyperglycemia
Utilizzo di NPL in 4 pazienti conpancreatite acuta in NutrizioneParenterale (NP)
0
50
100
150
200
250
ore
8
12 16 20 24 4 8
1deg giorno
2deg giorno
3deg giorno
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R Nel soggetto in NPT stabilizzato che utilizza una pompa peristaltica per 24 h puograve essere utilizzato un analogo insulinico a lunga durata di azione sottocute - Livello di prova V Forza B ndash
GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE
NP e terapia insulinica
Farmacia
Preparazionegalenica
Sacca tricompartimentata
Insulina regolare
In condizione di asepsi
Reparto
Correzioni(monitoraggio intensivo )
Insulina regolare(ev sc)
AnalogoRapido
(sc ev)
Pompa
sc
bullBeltrand J Lower insulin secretory response to glucose induced by artificial nutrition inchildren prolonged and total parenteral nutrition Pediatr Res 2007 Aug 31bullSeematter G Effect of nutritional support on glucose control Curr opin clin Nutr metCare 2007 10 210-14bullPetrov MS Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control inacute pancreatitis a systematic review Clin Nutr 2007 26(5) 514-23
EFFETTO INCRETINICOLa NE fornisce uno stimolo insulinotropicomaggiore rispetto alla somministrazioneparenterale di un preparato isoglicemico
0 20 40 60 80 100
bull 16045 NPT (598)
bull 10760 NPP (402)
FARMACIEOSPEDALIERE
26805 sacche nutrizionali
NPT
NPP
Serum concentration and half-life of insulin degludec and insulin glargine
Results from patients with type 1 diabetes (T1D)
Heise et al IDF 2011P-1444 Diabetologia 201154(Suppl 1)S425 Diabetes 201160(Suppl 1A)LB11
IDeg 08 Ukg
IGlar 08 Ukg
Time since injection (hours)
Insulin c
oncentr
ation
( o
f m
axim
um
)
IDeg IGlar
04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg 04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg
Half-life (hours) 259 270 239 118 140 119
Mean half-life 254 125
Passaggio da endovena a sottocute nel paziente con NPT
Stessa dose giornaliera delle ultime 24 ore (se stabilizzato) suddivisa in una -due iniezioni di preferibilmente analogo lentoe boli prandiali di analogo rapidosomministrare
lrsquoinsulina rapida 1-2 ore hellip
lrsquoanalogo 15rsquo hellip
lrsquoinsulina intermedia 2-3 orehellip
hellip prima della sospensione di quella endovenosa
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
Il protocollo ideale di infusione insulinica ev deve essere
bullDi facile prescrizione ed esecuzione (a prevalente gestione infermieristica)
bullEfficace (raggiungimento rapido degli obiettivi glicemici)
bullSicuro (minimizzazione del rischio di ipoglicemie)
bullUtilizzabile in tutti i Reparti ospedalieri
PROTOCOLLI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (AACE 2004 mod)
IMA
UTI
CHIR
UTI
INT
UTI
CCHIR
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
gkgdie
Glucosio 40 ndash 50 100 ndash 150 gdie
Lipidi 10 ndash 15 Fino al 50 delle calorie totali
Proteine 08 ndash 12
Curr Diab Rep 2011 Apr11(2)99-105 doi 101007s11892-010-0168-5Inpatient enteral and parenteral [corrected] nutrition for patients with diabetesVia MA1 Mechanick JI
87 in NPT 29 in NPT
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R La NP va iniziata con un quantitativo di glucosio non inferiore a 100-150 gdie utilizzando 01 unitagrave di insulina iv per grammo di glucosio infuso - Livello di prova V Forza B -
bull R Il fabbisogno insulinico va stabilito in base alle caratteristiche cliniche e glicometaboliche del soggetto -Livello di prova V Forza B -
005 ug Basso BMI
01 ug Malnutrizione
015 ug Ipercatabolismo
02 ug Obesitarsquo Ipercatabolismo
NP tipologiaContinua (h24) Discontinua
Ospedale Domicilio Day Hospital
Paziente Instabilecritico Paziente stabilizzato
Via Centrale Via Periferica
Erogazione insulinica in corso di NP
bull Pompa siringa
bull Aggiunta in sacca
bull Sottocute
INSULINA IN POMPA SIRINGA
Continua (h24)
semplice
sicura
universale
INSULINA IN SACCA
Interazioni chimiche chimico-fisiche conbull Nutrienti Sacche Set di infusione
Preinfusione- postinfusione
INSULINA REGOLARE
ADSORBIMENTO
NECESSITArsquoDI MONITORAGGIO
Insulina e Sacche Tricompartimentate
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovena+
Se necessario puograve
essere
somministrato per
via endovenosa da
personale sanitario
+Lrsquoiniezione
endovenosa deve
essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non
deve essere
miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Le schede tecniche delle sacche precostituite prodottedallrsquoindustria farmaceutica non riportano dati relativi allrsquoaggiunta difarmaci o di insulina
bull Ersquo possibile aggiungere come riportato in scheda tecnica solomedicinali o soluzioni nutrizionali per i quali egrave stato documentata lacompatibilitagrave
bull Qualsiasi sostanza deve essere aggiunta in condizioniasettiche controllate e validate preferibilmente sotto cappa a flussolaminare
bull Per quanto riguarda lrsquoinsulina solo lrsquoinsulina regolare umana egravecompatibile con le formulazioni per nutrizione parenterale
ugraveugrave
ugraveugrave
ugrave
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Lrsquoinsulina ha la tendenza ad aderire alle pareti delle sacche e delset drsquoinfusione
bull Ersquo consigliabile non aggiungere insulina e farmaci alle sacche dinutrizione ma somministrarli a parte in modo da evitare interazionied avere la certezza del dosaggio
ugraveugrave
ugraveugrave
Ospedale helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cittagravehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo di allestimento delle sacche
In farmacia ospedaliera
In reparto
Insulina solo ev in via separata
Si No
Insulina solo sc Si No
Inserimento dellinsulina in sacca
Si No
Vengono seguiti protocolli strutturati
Si No
Tipo di insulina utilizzata in sacca
Analogo rapido
regolare
Num sacche 2014
Numero NP totale
Numero NP periferica
Questionario conoscitivo sulle modalitagrave di utilizzo di
insulina in nutrizione parenterale nelle realtagrave
ospedaliere del Lazio
A cura del Gruppo di Studio ADI-AMD-SID
Ospedale di ColleferroOspedale Fatebenefratelli ndash Isola TiberinaOspedale Nuova Regina MargheritaAzienda Ospedaliera SCamillo-ForlaniniOspedale SEugenioAzienda Ospedaliera S Giovanni - AddolorataOspedale Sandro PertiniPoliclinico Tor Vergata
bull Inserimento dellrsquoinsulina nella sacca parenterale 88
bull Tipo di insulina in sacca
bull Assenza di protocolli strutturati 68
Regolare
Analogo rapido
RegolAnalogo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
EV SCNeff K et al Irish Med J 2014 107(5) 141-4
53 pz non UTI (st Retrospettivo a 2 anni)
Valori nel range P lt0008bull LoS nsbull Mortalitarsquo ns
Fatati G Insulin glargine in patients withsevere hepato gastro enterology diseaseand hyperglycemia receveing parenteralnutrition Clin Ter 2006 157511-15
The results of this study complement andextend those of previous reports insulinglargine may contribute to improve theglycemic values in stable patientsreceveing parenteral nutrition of fixedamount through the twenty four hourswith hyperglycemia
Utilizzo di NPL in 4 pazienti conpancreatite acuta in NutrizioneParenterale (NP)
0
50
100
150
200
250
ore
8
12 16 20 24 4 8
1deg giorno
2deg giorno
3deg giorno
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R Nel soggetto in NPT stabilizzato che utilizza una pompa peristaltica per 24 h puograve essere utilizzato un analogo insulinico a lunga durata di azione sottocute - Livello di prova V Forza B ndash
GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE
NP e terapia insulinica
Farmacia
Preparazionegalenica
Sacca tricompartimentata
Insulina regolare
In condizione di asepsi
Reparto
Correzioni(monitoraggio intensivo )
Insulina regolare(ev sc)
AnalogoRapido
(sc ev)
Pompa
sc
bullBeltrand J Lower insulin secretory response to glucose induced by artificial nutrition inchildren prolonged and total parenteral nutrition Pediatr Res 2007 Aug 31bullSeematter G Effect of nutritional support on glucose control Curr opin clin Nutr metCare 2007 10 210-14bullPetrov MS Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control inacute pancreatitis a systematic review Clin Nutr 2007 26(5) 514-23
EFFETTO INCRETINICOLa NE fornisce uno stimolo insulinotropicomaggiore rispetto alla somministrazioneparenterale di un preparato isoglicemico
0 20 40 60 80 100
bull 16045 NPT (598)
bull 10760 NPP (402)
FARMACIEOSPEDALIERE
26805 sacche nutrizionali
NPT
NPP
Serum concentration and half-life of insulin degludec and insulin glargine
Results from patients with type 1 diabetes (T1D)
Heise et al IDF 2011P-1444 Diabetologia 201154(Suppl 1)S425 Diabetes 201160(Suppl 1A)LB11
IDeg 08 Ukg
IGlar 08 Ukg
Time since injection (hours)
Insulin c
oncentr
ation
( o
f m
axim
um
)
IDeg IGlar
04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg 04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg
Half-life (hours) 259 270 239 118 140 119
Mean half-life 254 125
Passaggio da endovena a sottocute nel paziente con NPT
Stessa dose giornaliera delle ultime 24 ore (se stabilizzato) suddivisa in una -due iniezioni di preferibilmente analogo lentoe boli prandiali di analogo rapidosomministrare
lrsquoinsulina rapida 1-2 ore hellip
lrsquoanalogo 15rsquo hellip
lrsquoinsulina intermedia 2-3 orehellip
hellip prima della sospensione di quella endovenosa
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
Il protocollo ideale di infusione insulinica ev deve essere
bullDi facile prescrizione ed esecuzione (a prevalente gestione infermieristica)
bullEfficace (raggiungimento rapido degli obiettivi glicemici)
bullSicuro (minimizzazione del rischio di ipoglicemie)
bullUtilizzabile in tutti i Reparti ospedalieri
PROTOCOLLI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (AACE 2004 mod)
IMA
UTI
CHIR
UTI
INT
UTI
CCHIR
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
87 in NPT 29 in NPT
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R La NP va iniziata con un quantitativo di glucosio non inferiore a 100-150 gdie utilizzando 01 unitagrave di insulina iv per grammo di glucosio infuso - Livello di prova V Forza B -
bull R Il fabbisogno insulinico va stabilito in base alle caratteristiche cliniche e glicometaboliche del soggetto -Livello di prova V Forza B -
005 ug Basso BMI
01 ug Malnutrizione
015 ug Ipercatabolismo
02 ug Obesitarsquo Ipercatabolismo
NP tipologiaContinua (h24) Discontinua
Ospedale Domicilio Day Hospital
Paziente Instabilecritico Paziente stabilizzato
Via Centrale Via Periferica
Erogazione insulinica in corso di NP
bull Pompa siringa
bull Aggiunta in sacca
bull Sottocute
INSULINA IN POMPA SIRINGA
Continua (h24)
semplice
sicura
universale
INSULINA IN SACCA
Interazioni chimiche chimico-fisiche conbull Nutrienti Sacche Set di infusione
Preinfusione- postinfusione
INSULINA REGOLARE
ADSORBIMENTO
NECESSITArsquoDI MONITORAGGIO
Insulina e Sacche Tricompartimentate
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovena+
Se necessario puograve
essere
somministrato per
via endovenosa da
personale sanitario
+Lrsquoiniezione
endovenosa deve
essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non
deve essere
miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Le schede tecniche delle sacche precostituite prodottedallrsquoindustria farmaceutica non riportano dati relativi allrsquoaggiunta difarmaci o di insulina
bull Ersquo possibile aggiungere come riportato in scheda tecnica solomedicinali o soluzioni nutrizionali per i quali egrave stato documentata lacompatibilitagrave
bull Qualsiasi sostanza deve essere aggiunta in condizioniasettiche controllate e validate preferibilmente sotto cappa a flussolaminare
bull Per quanto riguarda lrsquoinsulina solo lrsquoinsulina regolare umana egravecompatibile con le formulazioni per nutrizione parenterale
ugraveugrave
ugraveugrave
ugrave
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Lrsquoinsulina ha la tendenza ad aderire alle pareti delle sacche e delset drsquoinfusione
bull Ersquo consigliabile non aggiungere insulina e farmaci alle sacche dinutrizione ma somministrarli a parte in modo da evitare interazionied avere la certezza del dosaggio
ugraveugrave
ugraveugrave
Ospedale helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cittagravehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo di allestimento delle sacche
In farmacia ospedaliera
In reparto
Insulina solo ev in via separata
Si No
Insulina solo sc Si No
Inserimento dellinsulina in sacca
Si No
Vengono seguiti protocolli strutturati
Si No
Tipo di insulina utilizzata in sacca
Analogo rapido
regolare
Num sacche 2014
Numero NP totale
Numero NP periferica
Questionario conoscitivo sulle modalitagrave di utilizzo di
insulina in nutrizione parenterale nelle realtagrave
ospedaliere del Lazio
A cura del Gruppo di Studio ADI-AMD-SID
Ospedale di ColleferroOspedale Fatebenefratelli ndash Isola TiberinaOspedale Nuova Regina MargheritaAzienda Ospedaliera SCamillo-ForlaniniOspedale SEugenioAzienda Ospedaliera S Giovanni - AddolorataOspedale Sandro PertiniPoliclinico Tor Vergata
bull Inserimento dellrsquoinsulina nella sacca parenterale 88
bull Tipo di insulina in sacca
bull Assenza di protocolli strutturati 68
Regolare
Analogo rapido
RegolAnalogo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
EV SCNeff K et al Irish Med J 2014 107(5) 141-4
53 pz non UTI (st Retrospettivo a 2 anni)
Valori nel range P lt0008bull LoS nsbull Mortalitarsquo ns
Fatati G Insulin glargine in patients withsevere hepato gastro enterology diseaseand hyperglycemia receveing parenteralnutrition Clin Ter 2006 157511-15
The results of this study complement andextend those of previous reports insulinglargine may contribute to improve theglycemic values in stable patientsreceveing parenteral nutrition of fixedamount through the twenty four hourswith hyperglycemia
Utilizzo di NPL in 4 pazienti conpancreatite acuta in NutrizioneParenterale (NP)
0
50
100
150
200
250
ore
8
12 16 20 24 4 8
1deg giorno
2deg giorno
3deg giorno
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R Nel soggetto in NPT stabilizzato che utilizza una pompa peristaltica per 24 h puograve essere utilizzato un analogo insulinico a lunga durata di azione sottocute - Livello di prova V Forza B ndash
GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE
NP e terapia insulinica
Farmacia
Preparazionegalenica
Sacca tricompartimentata
Insulina regolare
In condizione di asepsi
Reparto
Correzioni(monitoraggio intensivo )
Insulina regolare(ev sc)
AnalogoRapido
(sc ev)
Pompa
sc
bullBeltrand J Lower insulin secretory response to glucose induced by artificial nutrition inchildren prolonged and total parenteral nutrition Pediatr Res 2007 Aug 31bullSeematter G Effect of nutritional support on glucose control Curr opin clin Nutr metCare 2007 10 210-14bullPetrov MS Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control inacute pancreatitis a systematic review Clin Nutr 2007 26(5) 514-23
EFFETTO INCRETINICOLa NE fornisce uno stimolo insulinotropicomaggiore rispetto alla somministrazioneparenterale di un preparato isoglicemico
0 20 40 60 80 100
bull 16045 NPT (598)
bull 10760 NPP (402)
FARMACIEOSPEDALIERE
26805 sacche nutrizionali
NPT
NPP
Serum concentration and half-life of insulin degludec and insulin glargine
Results from patients with type 1 diabetes (T1D)
Heise et al IDF 2011P-1444 Diabetologia 201154(Suppl 1)S425 Diabetes 201160(Suppl 1A)LB11
IDeg 08 Ukg
IGlar 08 Ukg
Time since injection (hours)
Insulin c
oncentr
ation
( o
f m
axim
um
)
IDeg IGlar
04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg 04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg
Half-life (hours) 259 270 239 118 140 119
Mean half-life 254 125
Passaggio da endovena a sottocute nel paziente con NPT
Stessa dose giornaliera delle ultime 24 ore (se stabilizzato) suddivisa in una -due iniezioni di preferibilmente analogo lentoe boli prandiali di analogo rapidosomministrare
lrsquoinsulina rapida 1-2 ore hellip
lrsquoanalogo 15rsquo hellip
lrsquoinsulina intermedia 2-3 orehellip
hellip prima della sospensione di quella endovenosa
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
Il protocollo ideale di infusione insulinica ev deve essere
bullDi facile prescrizione ed esecuzione (a prevalente gestione infermieristica)
bullEfficace (raggiungimento rapido degli obiettivi glicemici)
bullSicuro (minimizzazione del rischio di ipoglicemie)
bullUtilizzabile in tutti i Reparti ospedalieri
PROTOCOLLI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (AACE 2004 mod)
IMA
UTI
CHIR
UTI
INT
UTI
CCHIR
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R La NP va iniziata con un quantitativo di glucosio non inferiore a 100-150 gdie utilizzando 01 unitagrave di insulina iv per grammo di glucosio infuso - Livello di prova V Forza B -
bull R Il fabbisogno insulinico va stabilito in base alle caratteristiche cliniche e glicometaboliche del soggetto -Livello di prova V Forza B -
005 ug Basso BMI
01 ug Malnutrizione
015 ug Ipercatabolismo
02 ug Obesitarsquo Ipercatabolismo
NP tipologiaContinua (h24) Discontinua
Ospedale Domicilio Day Hospital
Paziente Instabilecritico Paziente stabilizzato
Via Centrale Via Periferica
Erogazione insulinica in corso di NP
bull Pompa siringa
bull Aggiunta in sacca
bull Sottocute
INSULINA IN POMPA SIRINGA
Continua (h24)
semplice
sicura
universale
INSULINA IN SACCA
Interazioni chimiche chimico-fisiche conbull Nutrienti Sacche Set di infusione
Preinfusione- postinfusione
INSULINA REGOLARE
ADSORBIMENTO
NECESSITArsquoDI MONITORAGGIO
Insulina e Sacche Tricompartimentate
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovena+
Se necessario puograve
essere
somministrato per
via endovenosa da
personale sanitario
+Lrsquoiniezione
endovenosa deve
essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non
deve essere
miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Le schede tecniche delle sacche precostituite prodottedallrsquoindustria farmaceutica non riportano dati relativi allrsquoaggiunta difarmaci o di insulina
bull Ersquo possibile aggiungere come riportato in scheda tecnica solomedicinali o soluzioni nutrizionali per i quali egrave stato documentata lacompatibilitagrave
bull Qualsiasi sostanza deve essere aggiunta in condizioniasettiche controllate e validate preferibilmente sotto cappa a flussolaminare
bull Per quanto riguarda lrsquoinsulina solo lrsquoinsulina regolare umana egravecompatibile con le formulazioni per nutrizione parenterale
ugraveugrave
ugraveugrave
ugrave
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Lrsquoinsulina ha la tendenza ad aderire alle pareti delle sacche e delset drsquoinfusione
bull Ersquo consigliabile non aggiungere insulina e farmaci alle sacche dinutrizione ma somministrarli a parte in modo da evitare interazionied avere la certezza del dosaggio
ugraveugrave
ugraveugrave
Ospedale helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cittagravehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo di allestimento delle sacche
In farmacia ospedaliera
In reparto
Insulina solo ev in via separata
Si No
Insulina solo sc Si No
Inserimento dellinsulina in sacca
Si No
Vengono seguiti protocolli strutturati
Si No
Tipo di insulina utilizzata in sacca
Analogo rapido
regolare
Num sacche 2014
Numero NP totale
Numero NP periferica
Questionario conoscitivo sulle modalitagrave di utilizzo di
insulina in nutrizione parenterale nelle realtagrave
ospedaliere del Lazio
A cura del Gruppo di Studio ADI-AMD-SID
Ospedale di ColleferroOspedale Fatebenefratelli ndash Isola TiberinaOspedale Nuova Regina MargheritaAzienda Ospedaliera SCamillo-ForlaniniOspedale SEugenioAzienda Ospedaliera S Giovanni - AddolorataOspedale Sandro PertiniPoliclinico Tor Vergata
bull Inserimento dellrsquoinsulina nella sacca parenterale 88
bull Tipo di insulina in sacca
bull Assenza di protocolli strutturati 68
Regolare
Analogo rapido
RegolAnalogo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
EV SCNeff K et al Irish Med J 2014 107(5) 141-4
53 pz non UTI (st Retrospettivo a 2 anni)
Valori nel range P lt0008bull LoS nsbull Mortalitarsquo ns
Fatati G Insulin glargine in patients withsevere hepato gastro enterology diseaseand hyperglycemia receveing parenteralnutrition Clin Ter 2006 157511-15
The results of this study complement andextend those of previous reports insulinglargine may contribute to improve theglycemic values in stable patientsreceveing parenteral nutrition of fixedamount through the twenty four hourswith hyperglycemia
Utilizzo di NPL in 4 pazienti conpancreatite acuta in NutrizioneParenterale (NP)
0
50
100
150
200
250
ore
8
12 16 20 24 4 8
1deg giorno
2deg giorno
3deg giorno
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R Nel soggetto in NPT stabilizzato che utilizza una pompa peristaltica per 24 h puograve essere utilizzato un analogo insulinico a lunga durata di azione sottocute - Livello di prova V Forza B ndash
GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE
NP e terapia insulinica
Farmacia
Preparazionegalenica
Sacca tricompartimentata
Insulina regolare
In condizione di asepsi
Reparto
Correzioni(monitoraggio intensivo )
Insulina regolare(ev sc)
AnalogoRapido
(sc ev)
Pompa
sc
bullBeltrand J Lower insulin secretory response to glucose induced by artificial nutrition inchildren prolonged and total parenteral nutrition Pediatr Res 2007 Aug 31bullSeematter G Effect of nutritional support on glucose control Curr opin clin Nutr metCare 2007 10 210-14bullPetrov MS Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control inacute pancreatitis a systematic review Clin Nutr 2007 26(5) 514-23
EFFETTO INCRETINICOLa NE fornisce uno stimolo insulinotropicomaggiore rispetto alla somministrazioneparenterale di un preparato isoglicemico
0 20 40 60 80 100
bull 16045 NPT (598)
bull 10760 NPP (402)
FARMACIEOSPEDALIERE
26805 sacche nutrizionali
NPT
NPP
Serum concentration and half-life of insulin degludec and insulin glargine
Results from patients with type 1 diabetes (T1D)
Heise et al IDF 2011P-1444 Diabetologia 201154(Suppl 1)S425 Diabetes 201160(Suppl 1A)LB11
IDeg 08 Ukg
IGlar 08 Ukg
Time since injection (hours)
Insulin c
oncentr
ation
( o
f m
axim
um
)
IDeg IGlar
04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg 04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg
Half-life (hours) 259 270 239 118 140 119
Mean half-life 254 125
Passaggio da endovena a sottocute nel paziente con NPT
Stessa dose giornaliera delle ultime 24 ore (se stabilizzato) suddivisa in una -due iniezioni di preferibilmente analogo lentoe boli prandiali di analogo rapidosomministrare
lrsquoinsulina rapida 1-2 ore hellip
lrsquoanalogo 15rsquo hellip
lrsquoinsulina intermedia 2-3 orehellip
hellip prima della sospensione di quella endovenosa
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
Il protocollo ideale di infusione insulinica ev deve essere
bullDi facile prescrizione ed esecuzione (a prevalente gestione infermieristica)
bullEfficace (raggiungimento rapido degli obiettivi glicemici)
bullSicuro (minimizzazione del rischio di ipoglicemie)
bullUtilizzabile in tutti i Reparti ospedalieri
PROTOCOLLI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (AACE 2004 mod)
IMA
UTI
CHIR
UTI
INT
UTI
CCHIR
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
NP tipologiaContinua (h24) Discontinua
Ospedale Domicilio Day Hospital
Paziente Instabilecritico Paziente stabilizzato
Via Centrale Via Periferica
Erogazione insulinica in corso di NP
bull Pompa siringa
bull Aggiunta in sacca
bull Sottocute
INSULINA IN POMPA SIRINGA
Continua (h24)
semplice
sicura
universale
INSULINA IN SACCA
Interazioni chimiche chimico-fisiche conbull Nutrienti Sacche Set di infusione
Preinfusione- postinfusione
INSULINA REGOLARE
ADSORBIMENTO
NECESSITArsquoDI MONITORAGGIO
Insulina e Sacche Tricompartimentate
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovena+
Se necessario puograve
essere
somministrato per
via endovenosa da
personale sanitario
+Lrsquoiniezione
endovenosa deve
essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non
deve essere
miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Le schede tecniche delle sacche precostituite prodottedallrsquoindustria farmaceutica non riportano dati relativi allrsquoaggiunta difarmaci o di insulina
bull Ersquo possibile aggiungere come riportato in scheda tecnica solomedicinali o soluzioni nutrizionali per i quali egrave stato documentata lacompatibilitagrave
bull Qualsiasi sostanza deve essere aggiunta in condizioniasettiche controllate e validate preferibilmente sotto cappa a flussolaminare
bull Per quanto riguarda lrsquoinsulina solo lrsquoinsulina regolare umana egravecompatibile con le formulazioni per nutrizione parenterale
ugraveugrave
ugraveugrave
ugrave
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Lrsquoinsulina ha la tendenza ad aderire alle pareti delle sacche e delset drsquoinfusione
bull Ersquo consigliabile non aggiungere insulina e farmaci alle sacche dinutrizione ma somministrarli a parte in modo da evitare interazionied avere la certezza del dosaggio
ugraveugrave
ugraveugrave
Ospedale helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cittagravehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo di allestimento delle sacche
In farmacia ospedaliera
In reparto
Insulina solo ev in via separata
Si No
Insulina solo sc Si No
Inserimento dellinsulina in sacca
Si No
Vengono seguiti protocolli strutturati
Si No
Tipo di insulina utilizzata in sacca
Analogo rapido
regolare
Num sacche 2014
Numero NP totale
Numero NP periferica
Questionario conoscitivo sulle modalitagrave di utilizzo di
insulina in nutrizione parenterale nelle realtagrave
ospedaliere del Lazio
A cura del Gruppo di Studio ADI-AMD-SID
Ospedale di ColleferroOspedale Fatebenefratelli ndash Isola TiberinaOspedale Nuova Regina MargheritaAzienda Ospedaliera SCamillo-ForlaniniOspedale SEugenioAzienda Ospedaliera S Giovanni - AddolorataOspedale Sandro PertiniPoliclinico Tor Vergata
bull Inserimento dellrsquoinsulina nella sacca parenterale 88
bull Tipo di insulina in sacca
bull Assenza di protocolli strutturati 68
Regolare
Analogo rapido
RegolAnalogo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
EV SCNeff K et al Irish Med J 2014 107(5) 141-4
53 pz non UTI (st Retrospettivo a 2 anni)
Valori nel range P lt0008bull LoS nsbull Mortalitarsquo ns
Fatati G Insulin glargine in patients withsevere hepato gastro enterology diseaseand hyperglycemia receveing parenteralnutrition Clin Ter 2006 157511-15
The results of this study complement andextend those of previous reports insulinglargine may contribute to improve theglycemic values in stable patientsreceveing parenteral nutrition of fixedamount through the twenty four hourswith hyperglycemia
Utilizzo di NPL in 4 pazienti conpancreatite acuta in NutrizioneParenterale (NP)
0
50
100
150
200
250
ore
8
12 16 20 24 4 8
1deg giorno
2deg giorno
3deg giorno
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R Nel soggetto in NPT stabilizzato che utilizza una pompa peristaltica per 24 h puograve essere utilizzato un analogo insulinico a lunga durata di azione sottocute - Livello di prova V Forza B ndash
GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE
NP e terapia insulinica
Farmacia
Preparazionegalenica
Sacca tricompartimentata
Insulina regolare
In condizione di asepsi
Reparto
Correzioni(monitoraggio intensivo )
Insulina regolare(ev sc)
AnalogoRapido
(sc ev)
Pompa
sc
bullBeltrand J Lower insulin secretory response to glucose induced by artificial nutrition inchildren prolonged and total parenteral nutrition Pediatr Res 2007 Aug 31bullSeematter G Effect of nutritional support on glucose control Curr opin clin Nutr metCare 2007 10 210-14bullPetrov MS Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control inacute pancreatitis a systematic review Clin Nutr 2007 26(5) 514-23
EFFETTO INCRETINICOLa NE fornisce uno stimolo insulinotropicomaggiore rispetto alla somministrazioneparenterale di un preparato isoglicemico
0 20 40 60 80 100
bull 16045 NPT (598)
bull 10760 NPP (402)
FARMACIEOSPEDALIERE
26805 sacche nutrizionali
NPT
NPP
Serum concentration and half-life of insulin degludec and insulin glargine
Results from patients with type 1 diabetes (T1D)
Heise et al IDF 2011P-1444 Diabetologia 201154(Suppl 1)S425 Diabetes 201160(Suppl 1A)LB11
IDeg 08 Ukg
IGlar 08 Ukg
Time since injection (hours)
Insulin c
oncentr
ation
( o
f m
axim
um
)
IDeg IGlar
04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg 04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg
Half-life (hours) 259 270 239 118 140 119
Mean half-life 254 125
Passaggio da endovena a sottocute nel paziente con NPT
Stessa dose giornaliera delle ultime 24 ore (se stabilizzato) suddivisa in una -due iniezioni di preferibilmente analogo lentoe boli prandiali di analogo rapidosomministrare
lrsquoinsulina rapida 1-2 ore hellip
lrsquoanalogo 15rsquo hellip
lrsquoinsulina intermedia 2-3 orehellip
hellip prima della sospensione di quella endovenosa
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
Il protocollo ideale di infusione insulinica ev deve essere
bullDi facile prescrizione ed esecuzione (a prevalente gestione infermieristica)
bullEfficace (raggiungimento rapido degli obiettivi glicemici)
bullSicuro (minimizzazione del rischio di ipoglicemie)
bullUtilizzabile in tutti i Reparti ospedalieri
PROTOCOLLI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (AACE 2004 mod)
IMA
UTI
CHIR
UTI
INT
UTI
CCHIR
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
INSULINA IN POMPA SIRINGA
Continua (h24)
semplice
sicura
universale
INSULINA IN SACCA
Interazioni chimiche chimico-fisiche conbull Nutrienti Sacche Set di infusione
Preinfusione- postinfusione
INSULINA REGOLARE
ADSORBIMENTO
NECESSITArsquoDI MONITORAGGIO
Insulina e Sacche Tricompartimentate
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovena+
Se necessario puograve
essere
somministrato per
via endovenosa da
personale sanitario
+Lrsquoiniezione
endovenosa deve
essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non
deve essere
miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Le schede tecniche delle sacche precostituite prodottedallrsquoindustria farmaceutica non riportano dati relativi allrsquoaggiunta difarmaci o di insulina
bull Ersquo possibile aggiungere come riportato in scheda tecnica solomedicinali o soluzioni nutrizionali per i quali egrave stato documentata lacompatibilitagrave
bull Qualsiasi sostanza deve essere aggiunta in condizioniasettiche controllate e validate preferibilmente sotto cappa a flussolaminare
bull Per quanto riguarda lrsquoinsulina solo lrsquoinsulina regolare umana egravecompatibile con le formulazioni per nutrizione parenterale
ugraveugrave
ugraveugrave
ugrave
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Lrsquoinsulina ha la tendenza ad aderire alle pareti delle sacche e delset drsquoinfusione
bull Ersquo consigliabile non aggiungere insulina e farmaci alle sacche dinutrizione ma somministrarli a parte in modo da evitare interazionied avere la certezza del dosaggio
ugraveugrave
ugraveugrave
Ospedale helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cittagravehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo di allestimento delle sacche
In farmacia ospedaliera
In reparto
Insulina solo ev in via separata
Si No
Insulina solo sc Si No
Inserimento dellinsulina in sacca
Si No
Vengono seguiti protocolli strutturati
Si No
Tipo di insulina utilizzata in sacca
Analogo rapido
regolare
Num sacche 2014
Numero NP totale
Numero NP periferica
Questionario conoscitivo sulle modalitagrave di utilizzo di
insulina in nutrizione parenterale nelle realtagrave
ospedaliere del Lazio
A cura del Gruppo di Studio ADI-AMD-SID
Ospedale di ColleferroOspedale Fatebenefratelli ndash Isola TiberinaOspedale Nuova Regina MargheritaAzienda Ospedaliera SCamillo-ForlaniniOspedale SEugenioAzienda Ospedaliera S Giovanni - AddolorataOspedale Sandro PertiniPoliclinico Tor Vergata
bull Inserimento dellrsquoinsulina nella sacca parenterale 88
bull Tipo di insulina in sacca
bull Assenza di protocolli strutturati 68
Regolare
Analogo rapido
RegolAnalogo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
EV SCNeff K et al Irish Med J 2014 107(5) 141-4
53 pz non UTI (st Retrospettivo a 2 anni)
Valori nel range P lt0008bull LoS nsbull Mortalitarsquo ns
Fatati G Insulin glargine in patients withsevere hepato gastro enterology diseaseand hyperglycemia receveing parenteralnutrition Clin Ter 2006 157511-15
The results of this study complement andextend those of previous reports insulinglargine may contribute to improve theglycemic values in stable patientsreceveing parenteral nutrition of fixedamount through the twenty four hourswith hyperglycemia
Utilizzo di NPL in 4 pazienti conpancreatite acuta in NutrizioneParenterale (NP)
0
50
100
150
200
250
ore
8
12 16 20 24 4 8
1deg giorno
2deg giorno
3deg giorno
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R Nel soggetto in NPT stabilizzato che utilizza una pompa peristaltica per 24 h puograve essere utilizzato un analogo insulinico a lunga durata di azione sottocute - Livello di prova V Forza B ndash
GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE
NP e terapia insulinica
Farmacia
Preparazionegalenica
Sacca tricompartimentata
Insulina regolare
In condizione di asepsi
Reparto
Correzioni(monitoraggio intensivo )
Insulina regolare(ev sc)
AnalogoRapido
(sc ev)
Pompa
sc
bullBeltrand J Lower insulin secretory response to glucose induced by artificial nutrition inchildren prolonged and total parenteral nutrition Pediatr Res 2007 Aug 31bullSeematter G Effect of nutritional support on glucose control Curr opin clin Nutr metCare 2007 10 210-14bullPetrov MS Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control inacute pancreatitis a systematic review Clin Nutr 2007 26(5) 514-23
EFFETTO INCRETINICOLa NE fornisce uno stimolo insulinotropicomaggiore rispetto alla somministrazioneparenterale di un preparato isoglicemico
0 20 40 60 80 100
bull 16045 NPT (598)
bull 10760 NPP (402)
FARMACIEOSPEDALIERE
26805 sacche nutrizionali
NPT
NPP
Serum concentration and half-life of insulin degludec and insulin glargine
Results from patients with type 1 diabetes (T1D)
Heise et al IDF 2011P-1444 Diabetologia 201154(Suppl 1)S425 Diabetes 201160(Suppl 1A)LB11
IDeg 08 Ukg
IGlar 08 Ukg
Time since injection (hours)
Insulin c
oncentr
ation
( o
f m
axim
um
)
IDeg IGlar
04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg 04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg
Half-life (hours) 259 270 239 118 140 119
Mean half-life 254 125
Passaggio da endovena a sottocute nel paziente con NPT
Stessa dose giornaliera delle ultime 24 ore (se stabilizzato) suddivisa in una -due iniezioni di preferibilmente analogo lentoe boli prandiali di analogo rapidosomministrare
lrsquoinsulina rapida 1-2 ore hellip
lrsquoanalogo 15rsquo hellip
lrsquoinsulina intermedia 2-3 orehellip
hellip prima della sospensione di quella endovenosa
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
Il protocollo ideale di infusione insulinica ev deve essere
bullDi facile prescrizione ed esecuzione (a prevalente gestione infermieristica)
bullEfficace (raggiungimento rapido degli obiettivi glicemici)
bullSicuro (minimizzazione del rischio di ipoglicemie)
bullUtilizzabile in tutti i Reparti ospedalieri
PROTOCOLLI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (AACE 2004 mod)
IMA
UTI
CHIR
UTI
INT
UTI
CCHIR
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
INSULINA REGOLARE
ADSORBIMENTO
NECESSITArsquoDI MONITORAGGIO
Insulina e Sacche Tricompartimentate
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovena+
Se necessario puograve
essere
somministrato per
via endovenosa da
personale sanitario
+Lrsquoiniezione
endovenosa deve
essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non
deve essere
miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Le schede tecniche delle sacche precostituite prodottedallrsquoindustria farmaceutica non riportano dati relativi allrsquoaggiunta difarmaci o di insulina
bull Ersquo possibile aggiungere come riportato in scheda tecnica solomedicinali o soluzioni nutrizionali per i quali egrave stato documentata lacompatibilitagrave
bull Qualsiasi sostanza deve essere aggiunta in condizioniasettiche controllate e validate preferibilmente sotto cappa a flussolaminare
bull Per quanto riguarda lrsquoinsulina solo lrsquoinsulina regolare umana egravecompatibile con le formulazioni per nutrizione parenterale
ugraveugrave
ugraveugrave
ugrave
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Lrsquoinsulina ha la tendenza ad aderire alle pareti delle sacche e delset drsquoinfusione
bull Ersquo consigliabile non aggiungere insulina e farmaci alle sacche dinutrizione ma somministrarli a parte in modo da evitare interazionied avere la certezza del dosaggio
ugraveugrave
ugraveugrave
Ospedale helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cittagravehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo di allestimento delle sacche
In farmacia ospedaliera
In reparto
Insulina solo ev in via separata
Si No
Insulina solo sc Si No
Inserimento dellinsulina in sacca
Si No
Vengono seguiti protocolli strutturati
Si No
Tipo di insulina utilizzata in sacca
Analogo rapido
regolare
Num sacche 2014
Numero NP totale
Numero NP periferica
Questionario conoscitivo sulle modalitagrave di utilizzo di
insulina in nutrizione parenterale nelle realtagrave
ospedaliere del Lazio
A cura del Gruppo di Studio ADI-AMD-SID
Ospedale di ColleferroOspedale Fatebenefratelli ndash Isola TiberinaOspedale Nuova Regina MargheritaAzienda Ospedaliera SCamillo-ForlaniniOspedale SEugenioAzienda Ospedaliera S Giovanni - AddolorataOspedale Sandro PertiniPoliclinico Tor Vergata
bull Inserimento dellrsquoinsulina nella sacca parenterale 88
bull Tipo di insulina in sacca
bull Assenza di protocolli strutturati 68
Regolare
Analogo rapido
RegolAnalogo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
EV SCNeff K et al Irish Med J 2014 107(5) 141-4
53 pz non UTI (st Retrospettivo a 2 anni)
Valori nel range P lt0008bull LoS nsbull Mortalitarsquo ns
Fatati G Insulin glargine in patients withsevere hepato gastro enterology diseaseand hyperglycemia receveing parenteralnutrition Clin Ter 2006 157511-15
The results of this study complement andextend those of previous reports insulinglargine may contribute to improve theglycemic values in stable patientsreceveing parenteral nutrition of fixedamount through the twenty four hourswith hyperglycemia
Utilizzo di NPL in 4 pazienti conpancreatite acuta in NutrizioneParenterale (NP)
0
50
100
150
200
250
ore
8
12 16 20 24 4 8
1deg giorno
2deg giorno
3deg giorno
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R Nel soggetto in NPT stabilizzato che utilizza una pompa peristaltica per 24 h puograve essere utilizzato un analogo insulinico a lunga durata di azione sottocute - Livello di prova V Forza B ndash
GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE
NP e terapia insulinica
Farmacia
Preparazionegalenica
Sacca tricompartimentata
Insulina regolare
In condizione di asepsi
Reparto
Correzioni(monitoraggio intensivo )
Insulina regolare(ev sc)
AnalogoRapido
(sc ev)
Pompa
sc
bullBeltrand J Lower insulin secretory response to glucose induced by artificial nutrition inchildren prolonged and total parenteral nutrition Pediatr Res 2007 Aug 31bullSeematter G Effect of nutritional support on glucose control Curr opin clin Nutr metCare 2007 10 210-14bullPetrov MS Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control inacute pancreatitis a systematic review Clin Nutr 2007 26(5) 514-23
EFFETTO INCRETINICOLa NE fornisce uno stimolo insulinotropicomaggiore rispetto alla somministrazioneparenterale di un preparato isoglicemico
0 20 40 60 80 100
bull 16045 NPT (598)
bull 10760 NPP (402)
FARMACIEOSPEDALIERE
26805 sacche nutrizionali
NPT
NPP
Serum concentration and half-life of insulin degludec and insulin glargine
Results from patients with type 1 diabetes (T1D)
Heise et al IDF 2011P-1444 Diabetologia 201154(Suppl 1)S425 Diabetes 201160(Suppl 1A)LB11
IDeg 08 Ukg
IGlar 08 Ukg
Time since injection (hours)
Insulin c
oncentr
ation
( o
f m
axim
um
)
IDeg IGlar
04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg 04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg
Half-life (hours) 259 270 239 118 140 119
Mean half-life 254 125
Passaggio da endovena a sottocute nel paziente con NPT
Stessa dose giornaliera delle ultime 24 ore (se stabilizzato) suddivisa in una -due iniezioni di preferibilmente analogo lentoe boli prandiali di analogo rapidosomministrare
lrsquoinsulina rapida 1-2 ore hellip
lrsquoanalogo 15rsquo hellip
lrsquoinsulina intermedia 2-3 orehellip
hellip prima della sospensione di quella endovenosa
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
Il protocollo ideale di infusione insulinica ev deve essere
bullDi facile prescrizione ed esecuzione (a prevalente gestione infermieristica)
bullEfficace (raggiungimento rapido degli obiettivi glicemici)
bullSicuro (minimizzazione del rischio di ipoglicemie)
bullUtilizzabile in tutti i Reparti ospedalieri
PROTOCOLLI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (AACE 2004 mod)
IMA
UTI
CHIR
UTI
INT
UTI
CCHIR
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
Insulina e Sacche Tricompartimentate
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovena+
Se necessario puograve
essere
somministrato per
via endovenosa da
personale sanitario
+Lrsquoiniezione
endovenosa deve
essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non
deve essere
miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Le schede tecniche delle sacche precostituite prodottedallrsquoindustria farmaceutica non riportano dati relativi allrsquoaggiunta difarmaci o di insulina
bull Ersquo possibile aggiungere come riportato in scheda tecnica solomedicinali o soluzioni nutrizionali per i quali egrave stato documentata lacompatibilitagrave
bull Qualsiasi sostanza deve essere aggiunta in condizioniasettiche controllate e validate preferibilmente sotto cappa a flussolaminare
bull Per quanto riguarda lrsquoinsulina solo lrsquoinsulina regolare umana egravecompatibile con le formulazioni per nutrizione parenterale
ugraveugrave
ugraveugrave
ugrave
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Lrsquoinsulina ha la tendenza ad aderire alle pareti delle sacche e delset drsquoinfusione
bull Ersquo consigliabile non aggiungere insulina e farmaci alle sacche dinutrizione ma somministrarli a parte in modo da evitare interazionied avere la certezza del dosaggio
ugraveugrave
ugraveugrave
Ospedale helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cittagravehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo di allestimento delle sacche
In farmacia ospedaliera
In reparto
Insulina solo ev in via separata
Si No
Insulina solo sc Si No
Inserimento dellinsulina in sacca
Si No
Vengono seguiti protocolli strutturati
Si No
Tipo di insulina utilizzata in sacca
Analogo rapido
regolare
Num sacche 2014
Numero NP totale
Numero NP periferica
Questionario conoscitivo sulle modalitagrave di utilizzo di
insulina in nutrizione parenterale nelle realtagrave
ospedaliere del Lazio
A cura del Gruppo di Studio ADI-AMD-SID
Ospedale di ColleferroOspedale Fatebenefratelli ndash Isola TiberinaOspedale Nuova Regina MargheritaAzienda Ospedaliera SCamillo-ForlaniniOspedale SEugenioAzienda Ospedaliera S Giovanni - AddolorataOspedale Sandro PertiniPoliclinico Tor Vergata
bull Inserimento dellrsquoinsulina nella sacca parenterale 88
bull Tipo di insulina in sacca
bull Assenza di protocolli strutturati 68
Regolare
Analogo rapido
RegolAnalogo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
EV SCNeff K et al Irish Med J 2014 107(5) 141-4
53 pz non UTI (st Retrospettivo a 2 anni)
Valori nel range P lt0008bull LoS nsbull Mortalitarsquo ns
Fatati G Insulin glargine in patients withsevere hepato gastro enterology diseaseand hyperglycemia receveing parenteralnutrition Clin Ter 2006 157511-15
The results of this study complement andextend those of previous reports insulinglargine may contribute to improve theglycemic values in stable patientsreceveing parenteral nutrition of fixedamount through the twenty four hourswith hyperglycemia
Utilizzo di NPL in 4 pazienti conpancreatite acuta in NutrizioneParenterale (NP)
0
50
100
150
200
250
ore
8
12 16 20 24 4 8
1deg giorno
2deg giorno
3deg giorno
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R Nel soggetto in NPT stabilizzato che utilizza una pompa peristaltica per 24 h puograve essere utilizzato un analogo insulinico a lunga durata di azione sottocute - Livello di prova V Forza B ndash
GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE
NP e terapia insulinica
Farmacia
Preparazionegalenica
Sacca tricompartimentata
Insulina regolare
In condizione di asepsi
Reparto
Correzioni(monitoraggio intensivo )
Insulina regolare(ev sc)
AnalogoRapido
(sc ev)
Pompa
sc
bullBeltrand J Lower insulin secretory response to glucose induced by artificial nutrition inchildren prolonged and total parenteral nutrition Pediatr Res 2007 Aug 31bullSeematter G Effect of nutritional support on glucose control Curr opin clin Nutr metCare 2007 10 210-14bullPetrov MS Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control inacute pancreatitis a systematic review Clin Nutr 2007 26(5) 514-23
EFFETTO INCRETINICOLa NE fornisce uno stimolo insulinotropicomaggiore rispetto alla somministrazioneparenterale di un preparato isoglicemico
0 20 40 60 80 100
bull 16045 NPT (598)
bull 10760 NPP (402)
FARMACIEOSPEDALIERE
26805 sacche nutrizionali
NPT
NPP
Serum concentration and half-life of insulin degludec and insulin glargine
Results from patients with type 1 diabetes (T1D)
Heise et al IDF 2011P-1444 Diabetologia 201154(Suppl 1)S425 Diabetes 201160(Suppl 1A)LB11
IDeg 08 Ukg
IGlar 08 Ukg
Time since injection (hours)
Insulin c
oncentr
ation
( o
f m
axim
um
)
IDeg IGlar
04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg 04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg
Half-life (hours) 259 270 239 118 140 119
Mean half-life 254 125
Passaggio da endovena a sottocute nel paziente con NPT
Stessa dose giornaliera delle ultime 24 ore (se stabilizzato) suddivisa in una -due iniezioni di preferibilmente analogo lentoe boli prandiali di analogo rapidosomministrare
lrsquoinsulina rapida 1-2 ore hellip
lrsquoanalogo 15rsquo hellip
lrsquoinsulina intermedia 2-3 orehellip
hellip prima della sospensione di quella endovenosa
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
Il protocollo ideale di infusione insulinica ev deve essere
bullDi facile prescrizione ed esecuzione (a prevalente gestione infermieristica)
bullEfficace (raggiungimento rapido degli obiettivi glicemici)
bullSicuro (minimizzazione del rischio di ipoglicemie)
bullUtilizzabile in tutti i Reparti ospedalieri
PROTOCOLLI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (AACE 2004 mod)
IMA
UTI
CHIR
UTI
INT
UTI
CCHIR
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovena+
Se necessario puograve
essere
somministrato per
via endovenosa da
personale sanitario
+Lrsquoiniezione
endovenosa deve
essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non
deve essere
miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Le schede tecniche delle sacche precostituite prodottedallrsquoindustria farmaceutica non riportano dati relativi allrsquoaggiunta difarmaci o di insulina
bull Ersquo possibile aggiungere come riportato in scheda tecnica solomedicinali o soluzioni nutrizionali per i quali egrave stato documentata lacompatibilitagrave
bull Qualsiasi sostanza deve essere aggiunta in condizioniasettiche controllate e validate preferibilmente sotto cappa a flussolaminare
bull Per quanto riguarda lrsquoinsulina solo lrsquoinsulina regolare umana egravecompatibile con le formulazioni per nutrizione parenterale
ugraveugrave
ugraveugrave
ugrave
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Lrsquoinsulina ha la tendenza ad aderire alle pareti delle sacche e delset drsquoinfusione
bull Ersquo consigliabile non aggiungere insulina e farmaci alle sacche dinutrizione ma somministrarli a parte in modo da evitare interazionied avere la certezza del dosaggio
ugraveugrave
ugraveugrave
Ospedale helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cittagravehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo di allestimento delle sacche
In farmacia ospedaliera
In reparto
Insulina solo ev in via separata
Si No
Insulina solo sc Si No
Inserimento dellinsulina in sacca
Si No
Vengono seguiti protocolli strutturati
Si No
Tipo di insulina utilizzata in sacca
Analogo rapido
regolare
Num sacche 2014
Numero NP totale
Numero NP periferica
Questionario conoscitivo sulle modalitagrave di utilizzo di
insulina in nutrizione parenterale nelle realtagrave
ospedaliere del Lazio
A cura del Gruppo di Studio ADI-AMD-SID
Ospedale di ColleferroOspedale Fatebenefratelli ndash Isola TiberinaOspedale Nuova Regina MargheritaAzienda Ospedaliera SCamillo-ForlaniniOspedale SEugenioAzienda Ospedaliera S Giovanni - AddolorataOspedale Sandro PertiniPoliclinico Tor Vergata
bull Inserimento dellrsquoinsulina nella sacca parenterale 88
bull Tipo di insulina in sacca
bull Assenza di protocolli strutturati 68
Regolare
Analogo rapido
RegolAnalogo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
EV SCNeff K et al Irish Med J 2014 107(5) 141-4
53 pz non UTI (st Retrospettivo a 2 anni)
Valori nel range P lt0008bull LoS nsbull Mortalitarsquo ns
Fatati G Insulin glargine in patients withsevere hepato gastro enterology diseaseand hyperglycemia receveing parenteralnutrition Clin Ter 2006 157511-15
The results of this study complement andextend those of previous reports insulinglargine may contribute to improve theglycemic values in stable patientsreceveing parenteral nutrition of fixedamount through the twenty four hourswith hyperglycemia
Utilizzo di NPL in 4 pazienti conpancreatite acuta in NutrizioneParenterale (NP)
0
50
100
150
200
250
ore
8
12 16 20 24 4 8
1deg giorno
2deg giorno
3deg giorno
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R Nel soggetto in NPT stabilizzato che utilizza una pompa peristaltica per 24 h puograve essere utilizzato un analogo insulinico a lunga durata di azione sottocute - Livello di prova V Forza B ndash
GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE
NP e terapia insulinica
Farmacia
Preparazionegalenica
Sacca tricompartimentata
Insulina regolare
In condizione di asepsi
Reparto
Correzioni(monitoraggio intensivo )
Insulina regolare(ev sc)
AnalogoRapido
(sc ev)
Pompa
sc
bullBeltrand J Lower insulin secretory response to glucose induced by artificial nutrition inchildren prolonged and total parenteral nutrition Pediatr Res 2007 Aug 31bullSeematter G Effect of nutritional support on glucose control Curr opin clin Nutr metCare 2007 10 210-14bullPetrov MS Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control inacute pancreatitis a systematic review Clin Nutr 2007 26(5) 514-23
EFFETTO INCRETINICOLa NE fornisce uno stimolo insulinotropicomaggiore rispetto alla somministrazioneparenterale di un preparato isoglicemico
0 20 40 60 80 100
bull 16045 NPT (598)
bull 10760 NPP (402)
FARMACIEOSPEDALIERE
26805 sacche nutrizionali
NPT
NPP
Serum concentration and half-life of insulin degludec and insulin glargine
Results from patients with type 1 diabetes (T1D)
Heise et al IDF 2011P-1444 Diabetologia 201154(Suppl 1)S425 Diabetes 201160(Suppl 1A)LB11
IDeg 08 Ukg
IGlar 08 Ukg
Time since injection (hours)
Insulin c
oncentr
ation
( o
f m
axim
um
)
IDeg IGlar
04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg 04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg
Half-life (hours) 259 270 239 118 140 119
Mean half-life 254 125
Passaggio da endovena a sottocute nel paziente con NPT
Stessa dose giornaliera delle ultime 24 ore (se stabilizzato) suddivisa in una -due iniezioni di preferibilmente analogo lentoe boli prandiali di analogo rapidosomministrare
lrsquoinsulina rapida 1-2 ore hellip
lrsquoanalogo 15rsquo hellip
lrsquoinsulina intermedia 2-3 orehellip
hellip prima della sospensione di quella endovenosa
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
Il protocollo ideale di infusione insulinica ev deve essere
bullDi facile prescrizione ed esecuzione (a prevalente gestione infermieristica)
bullEfficace (raggiungimento rapido degli obiettivi glicemici)
bullSicuro (minimizzazione del rischio di ipoglicemie)
bullUtilizzabile in tutti i Reparti ospedalieri
PROTOCOLLI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (AACE 2004 mod)
IMA
UTI
CHIR
UTI
INT
UTI
CCHIR
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Le schede tecniche delle sacche precostituite prodottedallrsquoindustria farmaceutica non riportano dati relativi allrsquoaggiunta difarmaci o di insulina
bull Ersquo possibile aggiungere come riportato in scheda tecnica solomedicinali o soluzioni nutrizionali per i quali egrave stato documentata lacompatibilitagrave
bull Qualsiasi sostanza deve essere aggiunta in condizioniasettiche controllate e validate preferibilmente sotto cappa a flussolaminare
bull Per quanto riguarda lrsquoinsulina solo lrsquoinsulina regolare umana egravecompatibile con le formulazioni per nutrizione parenterale
ugraveugrave
ugraveugrave
ugrave
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Lrsquoinsulina ha la tendenza ad aderire alle pareti delle sacche e delset drsquoinfusione
bull Ersquo consigliabile non aggiungere insulina e farmaci alle sacche dinutrizione ma somministrarli a parte in modo da evitare interazionied avere la certezza del dosaggio
ugraveugrave
ugraveugrave
Ospedale helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cittagravehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo di allestimento delle sacche
In farmacia ospedaliera
In reparto
Insulina solo ev in via separata
Si No
Insulina solo sc Si No
Inserimento dellinsulina in sacca
Si No
Vengono seguiti protocolli strutturati
Si No
Tipo di insulina utilizzata in sacca
Analogo rapido
regolare
Num sacche 2014
Numero NP totale
Numero NP periferica
Questionario conoscitivo sulle modalitagrave di utilizzo di
insulina in nutrizione parenterale nelle realtagrave
ospedaliere del Lazio
A cura del Gruppo di Studio ADI-AMD-SID
Ospedale di ColleferroOspedale Fatebenefratelli ndash Isola TiberinaOspedale Nuova Regina MargheritaAzienda Ospedaliera SCamillo-ForlaniniOspedale SEugenioAzienda Ospedaliera S Giovanni - AddolorataOspedale Sandro PertiniPoliclinico Tor Vergata
bull Inserimento dellrsquoinsulina nella sacca parenterale 88
bull Tipo di insulina in sacca
bull Assenza di protocolli strutturati 68
Regolare
Analogo rapido
RegolAnalogo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
EV SCNeff K et al Irish Med J 2014 107(5) 141-4
53 pz non UTI (st Retrospettivo a 2 anni)
Valori nel range P lt0008bull LoS nsbull Mortalitarsquo ns
Fatati G Insulin glargine in patients withsevere hepato gastro enterology diseaseand hyperglycemia receveing parenteralnutrition Clin Ter 2006 157511-15
The results of this study complement andextend those of previous reports insulinglargine may contribute to improve theglycemic values in stable patientsreceveing parenteral nutrition of fixedamount through the twenty four hourswith hyperglycemia
Utilizzo di NPL in 4 pazienti conpancreatite acuta in NutrizioneParenterale (NP)
0
50
100
150
200
250
ore
8
12 16 20 24 4 8
1deg giorno
2deg giorno
3deg giorno
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R Nel soggetto in NPT stabilizzato che utilizza una pompa peristaltica per 24 h puograve essere utilizzato un analogo insulinico a lunga durata di azione sottocute - Livello di prova V Forza B ndash
GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE
NP e terapia insulinica
Farmacia
Preparazionegalenica
Sacca tricompartimentata
Insulina regolare
In condizione di asepsi
Reparto
Correzioni(monitoraggio intensivo )
Insulina regolare(ev sc)
AnalogoRapido
(sc ev)
Pompa
sc
bullBeltrand J Lower insulin secretory response to glucose induced by artificial nutrition inchildren prolonged and total parenteral nutrition Pediatr Res 2007 Aug 31bullSeematter G Effect of nutritional support on glucose control Curr opin clin Nutr metCare 2007 10 210-14bullPetrov MS Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control inacute pancreatitis a systematic review Clin Nutr 2007 26(5) 514-23
EFFETTO INCRETINICOLa NE fornisce uno stimolo insulinotropicomaggiore rispetto alla somministrazioneparenterale di un preparato isoglicemico
0 20 40 60 80 100
bull 16045 NPT (598)
bull 10760 NPP (402)
FARMACIEOSPEDALIERE
26805 sacche nutrizionali
NPT
NPP
Serum concentration and half-life of insulin degludec and insulin glargine
Results from patients with type 1 diabetes (T1D)
Heise et al IDF 2011P-1444 Diabetologia 201154(Suppl 1)S425 Diabetes 201160(Suppl 1A)LB11
IDeg 08 Ukg
IGlar 08 Ukg
Time since injection (hours)
Insulin c
oncentr
ation
( o
f m
axim
um
)
IDeg IGlar
04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg 04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg
Half-life (hours) 259 270 239 118 140 119
Mean half-life 254 125
Passaggio da endovena a sottocute nel paziente con NPT
Stessa dose giornaliera delle ultime 24 ore (se stabilizzato) suddivisa in una -due iniezioni di preferibilmente analogo lentoe boli prandiali di analogo rapidosomministrare
lrsquoinsulina rapida 1-2 ore hellip
lrsquoanalogo 15rsquo hellip
lrsquoinsulina intermedia 2-3 orehellip
hellip prima della sospensione di quella endovenosa
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
Il protocollo ideale di infusione insulinica ev deve essere
bullDi facile prescrizione ed esecuzione (a prevalente gestione infermieristica)
bullEfficace (raggiungimento rapido degli obiettivi glicemici)
bullSicuro (minimizzazione del rischio di ipoglicemie)
bullUtilizzabile in tutti i Reparti ospedalieri
PROTOCOLLI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (AACE 2004 mod)
IMA
UTI
CHIR
UTI
INT
UTI
CCHIR
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
INSULINA IN SACCAPROBLEMATICHE FARMACEUTICHE
bull Lrsquoinsulina ha la tendenza ad aderire alle pareti delle sacche e delset drsquoinfusione
bull Ersquo consigliabile non aggiungere insulina e farmaci alle sacche dinutrizione ma somministrarli a parte in modo da evitare interazionied avere la certezza del dosaggio
ugraveugrave
ugraveugrave
Ospedale helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cittagravehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo di allestimento delle sacche
In farmacia ospedaliera
In reparto
Insulina solo ev in via separata
Si No
Insulina solo sc Si No
Inserimento dellinsulina in sacca
Si No
Vengono seguiti protocolli strutturati
Si No
Tipo di insulina utilizzata in sacca
Analogo rapido
regolare
Num sacche 2014
Numero NP totale
Numero NP periferica
Questionario conoscitivo sulle modalitagrave di utilizzo di
insulina in nutrizione parenterale nelle realtagrave
ospedaliere del Lazio
A cura del Gruppo di Studio ADI-AMD-SID
Ospedale di ColleferroOspedale Fatebenefratelli ndash Isola TiberinaOspedale Nuova Regina MargheritaAzienda Ospedaliera SCamillo-ForlaniniOspedale SEugenioAzienda Ospedaliera S Giovanni - AddolorataOspedale Sandro PertiniPoliclinico Tor Vergata
bull Inserimento dellrsquoinsulina nella sacca parenterale 88
bull Tipo di insulina in sacca
bull Assenza di protocolli strutturati 68
Regolare
Analogo rapido
RegolAnalogo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
EV SCNeff K et al Irish Med J 2014 107(5) 141-4
53 pz non UTI (st Retrospettivo a 2 anni)
Valori nel range P lt0008bull LoS nsbull Mortalitarsquo ns
Fatati G Insulin glargine in patients withsevere hepato gastro enterology diseaseand hyperglycemia receveing parenteralnutrition Clin Ter 2006 157511-15
The results of this study complement andextend those of previous reports insulinglargine may contribute to improve theglycemic values in stable patientsreceveing parenteral nutrition of fixedamount through the twenty four hourswith hyperglycemia
Utilizzo di NPL in 4 pazienti conpancreatite acuta in NutrizioneParenterale (NP)
0
50
100
150
200
250
ore
8
12 16 20 24 4 8
1deg giorno
2deg giorno
3deg giorno
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R Nel soggetto in NPT stabilizzato che utilizza una pompa peristaltica per 24 h puograve essere utilizzato un analogo insulinico a lunga durata di azione sottocute - Livello di prova V Forza B ndash
GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE
NP e terapia insulinica
Farmacia
Preparazionegalenica
Sacca tricompartimentata
Insulina regolare
In condizione di asepsi
Reparto
Correzioni(monitoraggio intensivo )
Insulina regolare(ev sc)
AnalogoRapido
(sc ev)
Pompa
sc
bullBeltrand J Lower insulin secretory response to glucose induced by artificial nutrition inchildren prolonged and total parenteral nutrition Pediatr Res 2007 Aug 31bullSeematter G Effect of nutritional support on glucose control Curr opin clin Nutr metCare 2007 10 210-14bullPetrov MS Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control inacute pancreatitis a systematic review Clin Nutr 2007 26(5) 514-23
EFFETTO INCRETINICOLa NE fornisce uno stimolo insulinotropicomaggiore rispetto alla somministrazioneparenterale di un preparato isoglicemico
0 20 40 60 80 100
bull 16045 NPT (598)
bull 10760 NPP (402)
FARMACIEOSPEDALIERE
26805 sacche nutrizionali
NPT
NPP
Serum concentration and half-life of insulin degludec and insulin glargine
Results from patients with type 1 diabetes (T1D)
Heise et al IDF 2011P-1444 Diabetologia 201154(Suppl 1)S425 Diabetes 201160(Suppl 1A)LB11
IDeg 08 Ukg
IGlar 08 Ukg
Time since injection (hours)
Insulin c
oncentr
ation
( o
f m
axim
um
)
IDeg IGlar
04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg 04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg
Half-life (hours) 259 270 239 118 140 119
Mean half-life 254 125
Passaggio da endovena a sottocute nel paziente con NPT
Stessa dose giornaliera delle ultime 24 ore (se stabilizzato) suddivisa in una -due iniezioni di preferibilmente analogo lentoe boli prandiali di analogo rapidosomministrare
lrsquoinsulina rapida 1-2 ore hellip
lrsquoanalogo 15rsquo hellip
lrsquoinsulina intermedia 2-3 orehellip
hellip prima della sospensione di quella endovenosa
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
Il protocollo ideale di infusione insulinica ev deve essere
bullDi facile prescrizione ed esecuzione (a prevalente gestione infermieristica)
bullEfficace (raggiungimento rapido degli obiettivi glicemici)
bullSicuro (minimizzazione del rischio di ipoglicemie)
bullUtilizzabile in tutti i Reparti ospedalieri
PROTOCOLLI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (AACE 2004 mod)
IMA
UTI
CHIR
UTI
INT
UTI
CCHIR
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
Ospedale helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cittagravehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo di allestimento delle sacche
In farmacia ospedaliera
In reparto
Insulina solo ev in via separata
Si No
Insulina solo sc Si No
Inserimento dellinsulina in sacca
Si No
Vengono seguiti protocolli strutturati
Si No
Tipo di insulina utilizzata in sacca
Analogo rapido
regolare
Num sacche 2014
Numero NP totale
Numero NP periferica
Questionario conoscitivo sulle modalitagrave di utilizzo di
insulina in nutrizione parenterale nelle realtagrave
ospedaliere del Lazio
A cura del Gruppo di Studio ADI-AMD-SID
Ospedale di ColleferroOspedale Fatebenefratelli ndash Isola TiberinaOspedale Nuova Regina MargheritaAzienda Ospedaliera SCamillo-ForlaniniOspedale SEugenioAzienda Ospedaliera S Giovanni - AddolorataOspedale Sandro PertiniPoliclinico Tor Vergata
bull Inserimento dellrsquoinsulina nella sacca parenterale 88
bull Tipo di insulina in sacca
bull Assenza di protocolli strutturati 68
Regolare
Analogo rapido
RegolAnalogo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
EV SCNeff K et al Irish Med J 2014 107(5) 141-4
53 pz non UTI (st Retrospettivo a 2 anni)
Valori nel range P lt0008bull LoS nsbull Mortalitarsquo ns
Fatati G Insulin glargine in patients withsevere hepato gastro enterology diseaseand hyperglycemia receveing parenteralnutrition Clin Ter 2006 157511-15
The results of this study complement andextend those of previous reports insulinglargine may contribute to improve theglycemic values in stable patientsreceveing parenteral nutrition of fixedamount through the twenty four hourswith hyperglycemia
Utilizzo di NPL in 4 pazienti conpancreatite acuta in NutrizioneParenterale (NP)
0
50
100
150
200
250
ore
8
12 16 20 24 4 8
1deg giorno
2deg giorno
3deg giorno
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R Nel soggetto in NPT stabilizzato che utilizza una pompa peristaltica per 24 h puograve essere utilizzato un analogo insulinico a lunga durata di azione sottocute - Livello di prova V Forza B ndash
GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE
NP e terapia insulinica
Farmacia
Preparazionegalenica
Sacca tricompartimentata
Insulina regolare
In condizione di asepsi
Reparto
Correzioni(monitoraggio intensivo )
Insulina regolare(ev sc)
AnalogoRapido
(sc ev)
Pompa
sc
bullBeltrand J Lower insulin secretory response to glucose induced by artificial nutrition inchildren prolonged and total parenteral nutrition Pediatr Res 2007 Aug 31bullSeematter G Effect of nutritional support on glucose control Curr opin clin Nutr metCare 2007 10 210-14bullPetrov MS Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control inacute pancreatitis a systematic review Clin Nutr 2007 26(5) 514-23
EFFETTO INCRETINICOLa NE fornisce uno stimolo insulinotropicomaggiore rispetto alla somministrazioneparenterale di un preparato isoglicemico
0 20 40 60 80 100
bull 16045 NPT (598)
bull 10760 NPP (402)
FARMACIEOSPEDALIERE
26805 sacche nutrizionali
NPT
NPP
Serum concentration and half-life of insulin degludec and insulin glargine
Results from patients with type 1 diabetes (T1D)
Heise et al IDF 2011P-1444 Diabetologia 201154(Suppl 1)S425 Diabetes 201160(Suppl 1A)LB11
IDeg 08 Ukg
IGlar 08 Ukg
Time since injection (hours)
Insulin c
oncentr
ation
( o
f m
axim
um
)
IDeg IGlar
04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg 04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg
Half-life (hours) 259 270 239 118 140 119
Mean half-life 254 125
Passaggio da endovena a sottocute nel paziente con NPT
Stessa dose giornaliera delle ultime 24 ore (se stabilizzato) suddivisa in una -due iniezioni di preferibilmente analogo lentoe boli prandiali di analogo rapidosomministrare
lrsquoinsulina rapida 1-2 ore hellip
lrsquoanalogo 15rsquo hellip
lrsquoinsulina intermedia 2-3 orehellip
hellip prima della sospensione di quella endovenosa
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
Il protocollo ideale di infusione insulinica ev deve essere
bullDi facile prescrizione ed esecuzione (a prevalente gestione infermieristica)
bullEfficace (raggiungimento rapido degli obiettivi glicemici)
bullSicuro (minimizzazione del rischio di ipoglicemie)
bullUtilizzabile in tutti i Reparti ospedalieri
PROTOCOLLI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (AACE 2004 mod)
IMA
UTI
CHIR
UTI
INT
UTI
CCHIR
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
bull Inserimento dellrsquoinsulina nella sacca parenterale 88
bull Tipo di insulina in sacca
bull Assenza di protocolli strutturati 68
Regolare
Analogo rapido
RegolAnalogo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
EV SCNeff K et al Irish Med J 2014 107(5) 141-4
53 pz non UTI (st Retrospettivo a 2 anni)
Valori nel range P lt0008bull LoS nsbull Mortalitarsquo ns
Fatati G Insulin glargine in patients withsevere hepato gastro enterology diseaseand hyperglycemia receveing parenteralnutrition Clin Ter 2006 157511-15
The results of this study complement andextend those of previous reports insulinglargine may contribute to improve theglycemic values in stable patientsreceveing parenteral nutrition of fixedamount through the twenty four hourswith hyperglycemia
Utilizzo di NPL in 4 pazienti conpancreatite acuta in NutrizioneParenterale (NP)
0
50
100
150
200
250
ore
8
12 16 20 24 4 8
1deg giorno
2deg giorno
3deg giorno
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R Nel soggetto in NPT stabilizzato che utilizza una pompa peristaltica per 24 h puograve essere utilizzato un analogo insulinico a lunga durata di azione sottocute - Livello di prova V Forza B ndash
GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE
NP e terapia insulinica
Farmacia
Preparazionegalenica
Sacca tricompartimentata
Insulina regolare
In condizione di asepsi
Reparto
Correzioni(monitoraggio intensivo )
Insulina regolare(ev sc)
AnalogoRapido
(sc ev)
Pompa
sc
bullBeltrand J Lower insulin secretory response to glucose induced by artificial nutrition inchildren prolonged and total parenteral nutrition Pediatr Res 2007 Aug 31bullSeematter G Effect of nutritional support on glucose control Curr opin clin Nutr metCare 2007 10 210-14bullPetrov MS Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control inacute pancreatitis a systematic review Clin Nutr 2007 26(5) 514-23
EFFETTO INCRETINICOLa NE fornisce uno stimolo insulinotropicomaggiore rispetto alla somministrazioneparenterale di un preparato isoglicemico
0 20 40 60 80 100
bull 16045 NPT (598)
bull 10760 NPP (402)
FARMACIEOSPEDALIERE
26805 sacche nutrizionali
NPT
NPP
Serum concentration and half-life of insulin degludec and insulin glargine
Results from patients with type 1 diabetes (T1D)
Heise et al IDF 2011P-1444 Diabetologia 201154(Suppl 1)S425 Diabetes 201160(Suppl 1A)LB11
IDeg 08 Ukg
IGlar 08 Ukg
Time since injection (hours)
Insulin c
oncentr
ation
( o
f m
axim
um
)
IDeg IGlar
04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg 04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg
Half-life (hours) 259 270 239 118 140 119
Mean half-life 254 125
Passaggio da endovena a sottocute nel paziente con NPT
Stessa dose giornaliera delle ultime 24 ore (se stabilizzato) suddivisa in una -due iniezioni di preferibilmente analogo lentoe boli prandiali di analogo rapidosomministrare
lrsquoinsulina rapida 1-2 ore hellip
lrsquoanalogo 15rsquo hellip
lrsquoinsulina intermedia 2-3 orehellip
hellip prima della sospensione di quella endovenosa
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
Il protocollo ideale di infusione insulinica ev deve essere
bullDi facile prescrizione ed esecuzione (a prevalente gestione infermieristica)
bullEfficace (raggiungimento rapido degli obiettivi glicemici)
bullSicuro (minimizzazione del rischio di ipoglicemie)
bullUtilizzabile in tutti i Reparti ospedalieri
PROTOCOLLI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (AACE 2004 mod)
IMA
UTI
CHIR
UTI
INT
UTI
CCHIR
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
EV SCNeff K et al Irish Med J 2014 107(5) 141-4
53 pz non UTI (st Retrospettivo a 2 anni)
Valori nel range P lt0008bull LoS nsbull Mortalitarsquo ns
Fatati G Insulin glargine in patients withsevere hepato gastro enterology diseaseand hyperglycemia receveing parenteralnutrition Clin Ter 2006 157511-15
The results of this study complement andextend those of previous reports insulinglargine may contribute to improve theglycemic values in stable patientsreceveing parenteral nutrition of fixedamount through the twenty four hourswith hyperglycemia
Utilizzo di NPL in 4 pazienti conpancreatite acuta in NutrizioneParenterale (NP)
0
50
100
150
200
250
ore
8
12 16 20 24 4 8
1deg giorno
2deg giorno
3deg giorno
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R Nel soggetto in NPT stabilizzato che utilizza una pompa peristaltica per 24 h puograve essere utilizzato un analogo insulinico a lunga durata di azione sottocute - Livello di prova V Forza B ndash
GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE
NP e terapia insulinica
Farmacia
Preparazionegalenica
Sacca tricompartimentata
Insulina regolare
In condizione di asepsi
Reparto
Correzioni(monitoraggio intensivo )
Insulina regolare(ev sc)
AnalogoRapido
(sc ev)
Pompa
sc
bullBeltrand J Lower insulin secretory response to glucose induced by artificial nutrition inchildren prolonged and total parenteral nutrition Pediatr Res 2007 Aug 31bullSeematter G Effect of nutritional support on glucose control Curr opin clin Nutr metCare 2007 10 210-14bullPetrov MS Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control inacute pancreatitis a systematic review Clin Nutr 2007 26(5) 514-23
EFFETTO INCRETINICOLa NE fornisce uno stimolo insulinotropicomaggiore rispetto alla somministrazioneparenterale di un preparato isoglicemico
0 20 40 60 80 100
bull 16045 NPT (598)
bull 10760 NPP (402)
FARMACIEOSPEDALIERE
26805 sacche nutrizionali
NPT
NPP
Serum concentration and half-life of insulin degludec and insulin glargine
Results from patients with type 1 diabetes (T1D)
Heise et al IDF 2011P-1444 Diabetologia 201154(Suppl 1)S425 Diabetes 201160(Suppl 1A)LB11
IDeg 08 Ukg
IGlar 08 Ukg
Time since injection (hours)
Insulin c
oncentr
ation
( o
f m
axim
um
)
IDeg IGlar
04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg 04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg
Half-life (hours) 259 270 239 118 140 119
Mean half-life 254 125
Passaggio da endovena a sottocute nel paziente con NPT
Stessa dose giornaliera delle ultime 24 ore (se stabilizzato) suddivisa in una -due iniezioni di preferibilmente analogo lentoe boli prandiali di analogo rapidosomministrare
lrsquoinsulina rapida 1-2 ore hellip
lrsquoanalogo 15rsquo hellip
lrsquoinsulina intermedia 2-3 orehellip
hellip prima della sospensione di quella endovenosa
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
Il protocollo ideale di infusione insulinica ev deve essere
bullDi facile prescrizione ed esecuzione (a prevalente gestione infermieristica)
bullEfficace (raggiungimento rapido degli obiettivi glicemici)
bullSicuro (minimizzazione del rischio di ipoglicemie)
bullUtilizzabile in tutti i Reparti ospedalieri
PROTOCOLLI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (AACE 2004 mod)
IMA
UTI
CHIR
UTI
INT
UTI
CCHIR
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
Fatati G Insulin glargine in patients withsevere hepato gastro enterology diseaseand hyperglycemia receveing parenteralnutrition Clin Ter 2006 157511-15
The results of this study complement andextend those of previous reports insulinglargine may contribute to improve theglycemic values in stable patientsreceveing parenteral nutrition of fixedamount through the twenty four hourswith hyperglycemia
Utilizzo di NPL in 4 pazienti conpancreatite acuta in NutrizioneParenterale (NP)
0
50
100
150
200
250
ore
8
12 16 20 24 4 8
1deg giorno
2deg giorno
3deg giorno
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R Nel soggetto in NPT stabilizzato che utilizza una pompa peristaltica per 24 h puograve essere utilizzato un analogo insulinico a lunga durata di azione sottocute - Livello di prova V Forza B ndash
GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE
NP e terapia insulinica
Farmacia
Preparazionegalenica
Sacca tricompartimentata
Insulina regolare
In condizione di asepsi
Reparto
Correzioni(monitoraggio intensivo )
Insulina regolare(ev sc)
AnalogoRapido
(sc ev)
Pompa
sc
bullBeltrand J Lower insulin secretory response to glucose induced by artificial nutrition inchildren prolonged and total parenteral nutrition Pediatr Res 2007 Aug 31bullSeematter G Effect of nutritional support on glucose control Curr opin clin Nutr metCare 2007 10 210-14bullPetrov MS Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control inacute pancreatitis a systematic review Clin Nutr 2007 26(5) 514-23
EFFETTO INCRETINICOLa NE fornisce uno stimolo insulinotropicomaggiore rispetto alla somministrazioneparenterale di un preparato isoglicemico
0 20 40 60 80 100
bull 16045 NPT (598)
bull 10760 NPP (402)
FARMACIEOSPEDALIERE
26805 sacche nutrizionali
NPT
NPP
Serum concentration and half-life of insulin degludec and insulin glargine
Results from patients with type 1 diabetes (T1D)
Heise et al IDF 2011P-1444 Diabetologia 201154(Suppl 1)S425 Diabetes 201160(Suppl 1A)LB11
IDeg 08 Ukg
IGlar 08 Ukg
Time since injection (hours)
Insulin c
oncentr
ation
( o
f m
axim
um
)
IDeg IGlar
04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg 04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg
Half-life (hours) 259 270 239 118 140 119
Mean half-life 254 125
Passaggio da endovena a sottocute nel paziente con NPT
Stessa dose giornaliera delle ultime 24 ore (se stabilizzato) suddivisa in una -due iniezioni di preferibilmente analogo lentoe boli prandiali di analogo rapidosomministrare
lrsquoinsulina rapida 1-2 ore hellip
lrsquoanalogo 15rsquo hellip
lrsquoinsulina intermedia 2-3 orehellip
hellip prima della sospensione di quella endovenosa
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
Il protocollo ideale di infusione insulinica ev deve essere
bullDi facile prescrizione ed esecuzione (a prevalente gestione infermieristica)
bullEfficace (raggiungimento rapido degli obiettivi glicemici)
bullSicuro (minimizzazione del rischio di ipoglicemie)
bullUtilizzabile in tutti i Reparti ospedalieri
PROTOCOLLI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (AACE 2004 mod)
IMA
UTI
CHIR
UTI
INT
UTI
CCHIR
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
Nutrizione parenterale e trattamento insulinico
bull R Nel soggetto in NPT stabilizzato che utilizza una pompa peristaltica per 24 h puograve essere utilizzato un analogo insulinico a lunga durata di azione sottocute - Livello di prova V Forza B ndash
GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE
NP e terapia insulinica
Farmacia
Preparazionegalenica
Sacca tricompartimentata
Insulina regolare
In condizione di asepsi
Reparto
Correzioni(monitoraggio intensivo )
Insulina regolare(ev sc)
AnalogoRapido
(sc ev)
Pompa
sc
bullBeltrand J Lower insulin secretory response to glucose induced by artificial nutrition inchildren prolonged and total parenteral nutrition Pediatr Res 2007 Aug 31bullSeematter G Effect of nutritional support on glucose control Curr opin clin Nutr metCare 2007 10 210-14bullPetrov MS Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control inacute pancreatitis a systematic review Clin Nutr 2007 26(5) 514-23
EFFETTO INCRETINICOLa NE fornisce uno stimolo insulinotropicomaggiore rispetto alla somministrazioneparenterale di un preparato isoglicemico
0 20 40 60 80 100
bull 16045 NPT (598)
bull 10760 NPP (402)
FARMACIEOSPEDALIERE
26805 sacche nutrizionali
NPT
NPP
Serum concentration and half-life of insulin degludec and insulin glargine
Results from patients with type 1 diabetes (T1D)
Heise et al IDF 2011P-1444 Diabetologia 201154(Suppl 1)S425 Diabetes 201160(Suppl 1A)LB11
IDeg 08 Ukg
IGlar 08 Ukg
Time since injection (hours)
Insulin c
oncentr
ation
( o
f m
axim
um
)
IDeg IGlar
04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg 04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg
Half-life (hours) 259 270 239 118 140 119
Mean half-life 254 125
Passaggio da endovena a sottocute nel paziente con NPT
Stessa dose giornaliera delle ultime 24 ore (se stabilizzato) suddivisa in una -due iniezioni di preferibilmente analogo lentoe boli prandiali di analogo rapidosomministrare
lrsquoinsulina rapida 1-2 ore hellip
lrsquoanalogo 15rsquo hellip
lrsquoinsulina intermedia 2-3 orehellip
hellip prima della sospensione di quella endovenosa
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
Il protocollo ideale di infusione insulinica ev deve essere
bullDi facile prescrizione ed esecuzione (a prevalente gestione infermieristica)
bullEfficace (raggiungimento rapido degli obiettivi glicemici)
bullSicuro (minimizzazione del rischio di ipoglicemie)
bullUtilizzabile in tutti i Reparti ospedalieri
PROTOCOLLI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (AACE 2004 mod)
IMA
UTI
CHIR
UTI
INT
UTI
CCHIR
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE
NP e terapia insulinica
Farmacia
Preparazionegalenica
Sacca tricompartimentata
Insulina regolare
In condizione di asepsi
Reparto
Correzioni(monitoraggio intensivo )
Insulina regolare(ev sc)
AnalogoRapido
(sc ev)
Pompa
sc
bullBeltrand J Lower insulin secretory response to glucose induced by artificial nutrition inchildren prolonged and total parenteral nutrition Pediatr Res 2007 Aug 31bullSeematter G Effect of nutritional support on glucose control Curr opin clin Nutr metCare 2007 10 210-14bullPetrov MS Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control inacute pancreatitis a systematic review Clin Nutr 2007 26(5) 514-23
EFFETTO INCRETINICOLa NE fornisce uno stimolo insulinotropicomaggiore rispetto alla somministrazioneparenterale di un preparato isoglicemico
0 20 40 60 80 100
bull 16045 NPT (598)
bull 10760 NPP (402)
FARMACIEOSPEDALIERE
26805 sacche nutrizionali
NPT
NPP
Serum concentration and half-life of insulin degludec and insulin glargine
Results from patients with type 1 diabetes (T1D)
Heise et al IDF 2011P-1444 Diabetologia 201154(Suppl 1)S425 Diabetes 201160(Suppl 1A)LB11
IDeg 08 Ukg
IGlar 08 Ukg
Time since injection (hours)
Insulin c
oncentr
ation
( o
f m
axim
um
)
IDeg IGlar
04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg 04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg
Half-life (hours) 259 270 239 118 140 119
Mean half-life 254 125
Passaggio da endovena a sottocute nel paziente con NPT
Stessa dose giornaliera delle ultime 24 ore (se stabilizzato) suddivisa in una -due iniezioni di preferibilmente analogo lentoe boli prandiali di analogo rapidosomministrare
lrsquoinsulina rapida 1-2 ore hellip
lrsquoanalogo 15rsquo hellip
lrsquoinsulina intermedia 2-3 orehellip
hellip prima della sospensione di quella endovenosa
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
Il protocollo ideale di infusione insulinica ev deve essere
bullDi facile prescrizione ed esecuzione (a prevalente gestione infermieristica)
bullEfficace (raggiungimento rapido degli obiettivi glicemici)
bullSicuro (minimizzazione del rischio di ipoglicemie)
bullUtilizzabile in tutti i Reparti ospedalieri
PROTOCOLLI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (AACE 2004 mod)
IMA
UTI
CHIR
UTI
INT
UTI
CCHIR
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
NP e terapia insulinica
Farmacia
Preparazionegalenica
Sacca tricompartimentata
Insulina regolare
In condizione di asepsi
Reparto
Correzioni(monitoraggio intensivo )
Insulina regolare(ev sc)
AnalogoRapido
(sc ev)
Pompa
sc
bullBeltrand J Lower insulin secretory response to glucose induced by artificial nutrition inchildren prolonged and total parenteral nutrition Pediatr Res 2007 Aug 31bullSeematter G Effect of nutritional support on glucose control Curr opin clin Nutr metCare 2007 10 210-14bullPetrov MS Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control inacute pancreatitis a systematic review Clin Nutr 2007 26(5) 514-23
EFFETTO INCRETINICOLa NE fornisce uno stimolo insulinotropicomaggiore rispetto alla somministrazioneparenterale di un preparato isoglicemico
0 20 40 60 80 100
bull 16045 NPT (598)
bull 10760 NPP (402)
FARMACIEOSPEDALIERE
26805 sacche nutrizionali
NPT
NPP
Serum concentration and half-life of insulin degludec and insulin glargine
Results from patients with type 1 diabetes (T1D)
Heise et al IDF 2011P-1444 Diabetologia 201154(Suppl 1)S425 Diabetes 201160(Suppl 1A)LB11
IDeg 08 Ukg
IGlar 08 Ukg
Time since injection (hours)
Insulin c
oncentr
ation
( o
f m
axim
um
)
IDeg IGlar
04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg 04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg
Half-life (hours) 259 270 239 118 140 119
Mean half-life 254 125
Passaggio da endovena a sottocute nel paziente con NPT
Stessa dose giornaliera delle ultime 24 ore (se stabilizzato) suddivisa in una -due iniezioni di preferibilmente analogo lentoe boli prandiali di analogo rapidosomministrare
lrsquoinsulina rapida 1-2 ore hellip
lrsquoanalogo 15rsquo hellip
lrsquoinsulina intermedia 2-3 orehellip
hellip prima della sospensione di quella endovenosa
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
Il protocollo ideale di infusione insulinica ev deve essere
bullDi facile prescrizione ed esecuzione (a prevalente gestione infermieristica)
bullEfficace (raggiungimento rapido degli obiettivi glicemici)
bullSicuro (minimizzazione del rischio di ipoglicemie)
bullUtilizzabile in tutti i Reparti ospedalieri
PROTOCOLLI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (AACE 2004 mod)
IMA
UTI
CHIR
UTI
INT
UTI
CCHIR
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
bullBeltrand J Lower insulin secretory response to glucose induced by artificial nutrition inchildren prolonged and total parenteral nutrition Pediatr Res 2007 Aug 31bullSeematter G Effect of nutritional support on glucose control Curr opin clin Nutr metCare 2007 10 210-14bullPetrov MS Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control inacute pancreatitis a systematic review Clin Nutr 2007 26(5) 514-23
EFFETTO INCRETINICOLa NE fornisce uno stimolo insulinotropicomaggiore rispetto alla somministrazioneparenterale di un preparato isoglicemico
0 20 40 60 80 100
bull 16045 NPT (598)
bull 10760 NPP (402)
FARMACIEOSPEDALIERE
26805 sacche nutrizionali
NPT
NPP
Serum concentration and half-life of insulin degludec and insulin glargine
Results from patients with type 1 diabetes (T1D)
Heise et al IDF 2011P-1444 Diabetologia 201154(Suppl 1)S425 Diabetes 201160(Suppl 1A)LB11
IDeg 08 Ukg
IGlar 08 Ukg
Time since injection (hours)
Insulin c
oncentr
ation
( o
f m
axim
um
)
IDeg IGlar
04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg 04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg
Half-life (hours) 259 270 239 118 140 119
Mean half-life 254 125
Passaggio da endovena a sottocute nel paziente con NPT
Stessa dose giornaliera delle ultime 24 ore (se stabilizzato) suddivisa in una -due iniezioni di preferibilmente analogo lentoe boli prandiali di analogo rapidosomministrare
lrsquoinsulina rapida 1-2 ore hellip
lrsquoanalogo 15rsquo hellip
lrsquoinsulina intermedia 2-3 orehellip
hellip prima della sospensione di quella endovenosa
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
Il protocollo ideale di infusione insulinica ev deve essere
bullDi facile prescrizione ed esecuzione (a prevalente gestione infermieristica)
bullEfficace (raggiungimento rapido degli obiettivi glicemici)
bullSicuro (minimizzazione del rischio di ipoglicemie)
bullUtilizzabile in tutti i Reparti ospedalieri
PROTOCOLLI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (AACE 2004 mod)
IMA
UTI
CHIR
UTI
INT
UTI
CCHIR
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
0 20 40 60 80 100
bull 16045 NPT (598)
bull 10760 NPP (402)
FARMACIEOSPEDALIERE
26805 sacche nutrizionali
NPT
NPP
Serum concentration and half-life of insulin degludec and insulin glargine
Results from patients with type 1 diabetes (T1D)
Heise et al IDF 2011P-1444 Diabetologia 201154(Suppl 1)S425 Diabetes 201160(Suppl 1A)LB11
IDeg 08 Ukg
IGlar 08 Ukg
Time since injection (hours)
Insulin c
oncentr
ation
( o
f m
axim
um
)
IDeg IGlar
04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg 04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg
Half-life (hours) 259 270 239 118 140 119
Mean half-life 254 125
Passaggio da endovena a sottocute nel paziente con NPT
Stessa dose giornaliera delle ultime 24 ore (se stabilizzato) suddivisa in una -due iniezioni di preferibilmente analogo lentoe boli prandiali di analogo rapidosomministrare
lrsquoinsulina rapida 1-2 ore hellip
lrsquoanalogo 15rsquo hellip
lrsquoinsulina intermedia 2-3 orehellip
hellip prima della sospensione di quella endovenosa
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
Il protocollo ideale di infusione insulinica ev deve essere
bullDi facile prescrizione ed esecuzione (a prevalente gestione infermieristica)
bullEfficace (raggiungimento rapido degli obiettivi glicemici)
bullSicuro (minimizzazione del rischio di ipoglicemie)
bullUtilizzabile in tutti i Reparti ospedalieri
PROTOCOLLI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (AACE 2004 mod)
IMA
UTI
CHIR
UTI
INT
UTI
CCHIR
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
Serum concentration and half-life of insulin degludec and insulin glargine
Results from patients with type 1 diabetes (T1D)
Heise et al IDF 2011P-1444 Diabetologia 201154(Suppl 1)S425 Diabetes 201160(Suppl 1A)LB11
IDeg 08 Ukg
IGlar 08 Ukg
Time since injection (hours)
Insulin c
oncentr
ation
( o
f m
axim
um
)
IDeg IGlar
04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg 04 Ukg 06 Ukg 08 Ukg
Half-life (hours) 259 270 239 118 140 119
Mean half-life 254 125
Passaggio da endovena a sottocute nel paziente con NPT
Stessa dose giornaliera delle ultime 24 ore (se stabilizzato) suddivisa in una -due iniezioni di preferibilmente analogo lentoe boli prandiali di analogo rapidosomministrare
lrsquoinsulina rapida 1-2 ore hellip
lrsquoanalogo 15rsquo hellip
lrsquoinsulina intermedia 2-3 orehellip
hellip prima della sospensione di quella endovenosa
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
Il protocollo ideale di infusione insulinica ev deve essere
bullDi facile prescrizione ed esecuzione (a prevalente gestione infermieristica)
bullEfficace (raggiungimento rapido degli obiettivi glicemici)
bullSicuro (minimizzazione del rischio di ipoglicemie)
bullUtilizzabile in tutti i Reparti ospedalieri
PROTOCOLLI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (AACE 2004 mod)
IMA
UTI
CHIR
UTI
INT
UTI
CCHIR
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
Passaggio da endovena a sottocute nel paziente con NPT
Stessa dose giornaliera delle ultime 24 ore (se stabilizzato) suddivisa in una -due iniezioni di preferibilmente analogo lentoe boli prandiali di analogo rapidosomministrare
lrsquoinsulina rapida 1-2 ore hellip
lrsquoanalogo 15rsquo hellip
lrsquoinsulina intermedia 2-3 orehellip
hellip prima della sospensione di quella endovenosa
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
Il protocollo ideale di infusione insulinica ev deve essere
bullDi facile prescrizione ed esecuzione (a prevalente gestione infermieristica)
bullEfficace (raggiungimento rapido degli obiettivi glicemici)
bullSicuro (minimizzazione del rischio di ipoglicemie)
bullUtilizzabile in tutti i Reparti ospedalieri
PROTOCOLLI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (AACE 2004 mod)
IMA
UTI
CHIR
UTI
INT
UTI
CCHIR
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
Il protocollo ideale di infusione insulinica ev deve essere
bullDi facile prescrizione ed esecuzione (a prevalente gestione infermieristica)
bullEfficace (raggiungimento rapido degli obiettivi glicemici)
bullSicuro (minimizzazione del rischio di ipoglicemie)
bullUtilizzabile in tutti i Reparti ospedalieri
PROTOCOLLI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (AACE 2004 mod)
IMA
UTI
CHIR
UTI
INT
UTI
CCHIR
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
PROTOCOLLI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA (AACE 2004 mod)
IMA
UTI
CHIR
UTI
INT
UTI
CCHIR
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
ASPART LISPRO GLULISINA
Uso
endovenoso
+Se necessario puograve
essere somministrato
per via endovenosa
da personale
sanitario
+Lrsquoiniezione endovenosa
deve essere effettuata
seguendo la normale
pratica clinica per le
somministrazioni
endovenose
+puograve essere
somministrato per via
endovenosa Non deve
essere miscelato con
soluzione glucosata o
soluzione di Ringer o
con altre insuline
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
Ciardullo A Assistenza infermieristica e ricerca 2008 272Gruppo di Stud io ADI-AMD Raccomandazioni sul trattamento insulinico dellrsquoiperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale 2006
In caso di terapia insulinica in corso di nutrizione enterale il trattamento insulinico egrave in relazione alle modalitagrave con cui viene effettuata la NE
NEL PAZIENTE CRITICO EO CHE NON SI ALIMENTA PER OS IN SCOMPENSO GLICEMICO TERAPIA INSULINICA IN INFUSIONE VENOSA CONTINUA
Protocollo GIK
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
ASPART LISPRO GLULISINA
Epatopatia +Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 24
soggetti con
funzionalitagrave epatica che
variava da normale a
gravemente compromessa I
valori di AUC Cmax e CLF
sono simili nei soggetti con
una ridotta funzionalitagraveepatica rispetto ai soggetti
con funzionalitagrave epatica
normale
+Nei pazienti con insufficienza
epatica lrsquoinsulina lispro ha un
assorbimento ed una
eliminazione piugrave rapidi rispetto
allrsquoinsulina umana solubile
-Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina non sono
state studiate in pazienti con
diminuita funzionalitagrave epatica
Insufficienza
renale
+Uno studio di farmacocinetica
a dose singola di insulina
aspart egrave stato condotto in 18
soggetti con
funzione renale che variava
da normale a gravemente
compromessa Non egrave stato
rilevato alcun apparente
effetto dei valori di clearance
della creatinina su AUC
Cmax CLF e tmax
dellrsquoinsulina aspart I dati nei
soggetti con insufficienza
renale moderata e grave
erano limitati
+Nei pazienti con insufficienza
renale lrsquoinsulina lispro mantiene
un assorbimento piugrave rapido
rispetto allrsquoinsulina umana
solubile Nei pazienti con diabete
tipo 2 entro unrsquoampia variazione
della funzionalitagrave renale le
differenze cinetiche tra lrsquoinsulina
lispro e lrsquoinsulina umana solubile
furono sostanzialmente
mantenute e dimostrarono di
essere indipendenti dalla
funzionalitagrave renale
+Le proprietagrave farmacocinetiche
dellrsquoinsulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti
che presentano una ridotta
funzione renale Tuttavia il
fabbisogno di insulina puograve
essere ridotto in presenza di
alterazione renale
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
Infusione di Glucosio 10 a 40mlh (tranne nei pz in nutrizione parenterale)
Applicato a pz che non si alimentano (intubati in NPT) SCA nelle prime 24h
Aggiunta di analago rapido nei pz che si alimentano e che hanno infusione continua in pompa
4 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 90-140 mgdl
6 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale 141-200 mgdl
8 UI Analogo rapido con glicemia pre-prandiale gt200 mgdl
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN
Conclusions
bull In patients receiving Total Parenteral Nutritionblood glucose values before and within 24 h ofinitiation of TPN are better predictors ofhospital mortality and complications
bull Early and aggressive intervention to preventand correct hyperglycemia may improveclinical outcome in patients in TPN