la sicurezza in sala operatoria di cardiochirurgia 12... · in sala operatoria di cardiochirurgia...

La sicurezzain sala operatoriadi Cardiochirurgia

N.12 - 2012

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EditorialeEditorialeS.Anna Hospital Magazine - 12/2012

L’ultimo numero del 2012 del S.Anna Hospital Magazine non può che tendere a uno scopo: fare inqualche modo il punto della situazione. Perché se è vero che il nostro lavoro - come spesso abbiamo

scritto - è un continuo e inevitabile divenire, è anche vero che un anno va in archivio e qualche conclu-sione va pur sempre tratta. I nuovi materiali che pubblichiamo in questo numero ci dicono essenzial-mente una cosa: il S.Anna continua a riempire di contenuti il concetto di“eccellenza sanitaria”che fu ilsuo obiettivo principale quando, ormai oltre dieci anni fa, venne istituito il dipartimento di ChirurgiaCardiovascolare. E continua a farlo per garantire ai malati la più alta qualità possibile nelle prestazioniche ricevono. Cosa significhi qualità lo spiegano bene, nelle pagine che seguono, gli autorevoli rappre-sentanti della Siapav, la Società Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare, che recentemente hannoattribuito al nostro ambulatorio di Angiologia (il primo nel centro sud Italia) l’accreditamento di eccel-lenza: ricevere una prestazione al S.Anna vuol dire essere trattati secondo criteri e metodi accettati econdivisi dalla comunità medico scientifica internazionale. Ma lo spiega bene anche il nostro direttoresanitario, illustrando i vari percorsi che abbiamo intrapreso negli anni e talvolta con anticipo rispettoalle normative oggi vigenti, nell’ambito del cosiddetto risk management, per garantire quegli standarddi sicurezza nelle procedure che l’Organizzazione Mondiale della Santità ritiene fondamentali nella re-lazione stretta tra sicurezza dell’assistenza chirurgica e numero di vite umane potenzialmente salvate.Non tutto ciò che abbiamo fatto costituiva per noi un obbligo di legge. Talvolta, come detto, le leggisono arrivate solo in un secondo momento. Gli obiettivi indicati dalle Organizzazioni sanitarie nazionalie internazionali, infatti, si presentano in forma di raccomandazione, di risultato a cui tendere, lasciandoalle autorità competenti il compito di tradurlo in regole. Ciò nonostante, il S.Anna non ha atteso e si ècomunque attivato per garantire il meglio ai suoi pazienti. Ecco perché ci siamo sentiti gratificati quan-do recentemente, nel commentare i dati emersi dall’indagine condotta sui pazienti trattati dal 2000 al2010, il professor Renato Mannheimer ha sottolineato che“l’iniziativa assunta dal S.Anna dimostra unagrande sensibilità da parte dell’ospedale verso i propri pazienti”. Aggiungendo che“in sanità il concettoche chiamiamo di customer satisfaction praticamente non esiste”e che, almeno per quanto riguardal’Ispo,“al nostro istituto non è mai stato chiesto prima d’ora un tipo di studio come quello che abbiamocondotto per conto del S.Anna”. Così come ci ha gratificati sentir dire allo stesso Mannheimer “Mi so-no sentito onorato di concorrere a questo lavoro che l’ospedale ha fatto con lo scopo di migliorare sestesso, a tutto vantaggio dei malati. Iniziative così meriterebbero di diventare oggetto di una tesi uni-versitaria”. Ci sentiamo gratificati, sì, ma non stupiti, se è vero com’è vero che il S.Anna continua a essereuno dei punti di riferimento, nazionale e internazionale, per le attività di studio e ricerca promossi dalleIstituzioni sanitarie pubbliche, dalle Società mediche e dalle aziende che operano in sanità. Anche suquesti temi si sofferma questo numero del magazine, perché essi sono la dimostrazione migliore dellacredibilità e dell’autorevolezza che l’ospedale ha saputo guadagnarsi e conservare nel tempo. Diciamotutto questo con umiltà, quella stessa umiltà che solitamente caratterizza le persone che lavorano cer-cando di dare il meglio di sé. Ma lo diciamo perché la nostra è un’Organizzazione e quindi il risultatodel lavoro di tanti, che hanno il diritto di condividere questo sentimento di gratificazione, che è di ognisingolo operatore nella stessa misura in cui lo è dell’azienda. Soprattutto, però, è un diritto dei malati.Gli stessi a cui chiediamo di essere partecipi, nell’interesse reciproco, del lavoro che facciamo. È questoil senso della rubrica che avviamo in questo numero e che è dedicata al servizio di Cardiopsicologia,istituito qualche anno fa. Un malato consapevole, con dei familiari consapevoli, è un malato ed è unafamiglia che vivono meglio il loro disagio, consentendoci al contempo di fare ancora meglio il nostrolavoro. A questo persone che ogni giorno, da oltre dieci anni, ci danno fiducia, vadano i nostri affettuosie sinceri auguri perché possano trascorrere serenamente l’anno appena iniziato.

di Giuseppe Failla

diamo contenuto all’eccellenza

S.Anna Hospital Magazine - 12/2012 CardiochirurgiaCardiochirurgia

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la nuova valvolabiologica“intuity”

Il tema delle valvulopatie continua ad occupare uno spazio considerevole,anche se non il solo ovviamente, nell’attenzione del Sant’Anna Hospital

La novità, in questo caso, è di quelle che conferma-no una volta di più l’impegno del Centro regio-

nale di Alta Specialità del Cuore nel fornire ai malaticalabresi il meglio delle metodiche e del progressotecnologico, affinché gli stessi malati possano con-tinuare a godere, qui e non altrove, della possibilitàdi curarsi. Il Sant’Anna ha infatti introdotto l’uso dellanuova valvola biologica “Intuity”, prodotta dall’ame-ricana Edwards. Ora sono tre i Centri italiani a usarequesta particolare e innovativa protesi per i propripazienti: oltre a quello calabrese, infatti, ci sono loEuropean Hospital di Roma e il Pasquinucci di Mas-sa. Le bioprotesi Edwards rappresentano da oltrevent’anni il golden standard per le persone affette damalattia valvolare aortica così avanzata da giustifica-re la sostituzione della valvola nativa e per quelle chehanno già una protesi aortica che va sostituita. Ma ilmodello“Intuity”, introdotto al S.Anna, presenta unaserie di ulteriori vantaggi rispetto ai modelli prece-denti: è una valvola a rilascio rapido e richiede solo

tre punti di sutura. Ciò significa ridurre notevolmen-te i tempi chirurgici di impianto, abbattendo altresìdella metà quelli di clampaggio (chiusura) dell’aortae di circolazione extra corporea (CEC).«La riduzione dei tempi - spiega Alfonso Agnino, di-rettore del dipartimento di Chirurgia Cardiovasco-lare del S.Anna - è un elemento cruciale per i malatiaortici isolati ma soprattutto per quelli che presen-tano una patologia associata, come l’insufficienzacoronarica, che richiede un gesto di by-pass, oppureancora una patologia a carico della valvola mitrale,che necessita di essere sostituita o riparata. Si trat-ta quindi di pazienti anziani o emodinamicamentecompromessi. Dimezzare l’esposizione alla circola-zione extra corporea e i tempi di clampaggio, infatti,è fondamentale per ridurre lo stress che il cuore e l’in-tero organismo subiscono inevitabilmente durantel’intervento. Non solo - prosegue Agnino: la valvolabiologica“Intuity”sposa perfettamente il concetto dichirurgia mini invasiva, perché oltre a permettere la

riduzione dei tempi chirurgici, facilita tecnicamentel’impianto della protesi stessa attraverso incisioni dipochi centimetri del torace o dello sterno.Tutti questielementi associati insieme implicano per il pazientela riduzione del dolore, quella dei tempi di degenza,prima in terapia intensiva e poi in reparto e dunque,un recupero funzionale più rapido. In altre parole, ilritorno veloce alla normale vita quotidiana».Possiamo dunque concludere che un solo elemento(la nuova valvola biologica) innesca una serie di rica-dute positive sul segmento terapeutico e di conse-guenza sul paziente: un beneficio estetico e clinicofunzionale (approccio mini invasivo); la riduzionesensibile dello stress su cuore e organismo (tempichirurgici sensibilmente ridotti); il ritorno rapido auna vita normale (minore permanenza in terapia in-tensiva e in reparto dopo l’intervento). Tali vantaggisono stati riscontrati da un recente studio clinico eu-ropeo multicentrico, denominato“Triton”e condottosu oltre centocinquanta pazienti. Infatti, i dati clini-co-medici che ne sono emersi non solo hanno ancheretto il confronto con quelli contenuti nel databasedella “STS”, la Società americana di Cardiochirurgiama li hanno addirittura migliorati.lo studio“GiSSi outliers Var”L’esperienza maturata dal S.Anna nell’ambito delladiagnosi e della cura delle valvulopatie, ha sicura-mente concorso a far sì che il Centro regionale di Altaspecialità del Cuore sia uno dei dodici centri italiani,tra cardiologici e cardiochirurgici, che partecipanoallo studio“GISSI Outliers VAR” sulla bicuspidia valvo-lare aortica.Tra le strutture sanitarie coinvolte, inoltre,il S.Anna è l’unico dell’area Sud e Isole. Lo studio sideve all’iniziativa dell’Anmco, l’associazione dei me-dici cardiologi ospedalieri e della Fondazione “per ilTuo cuore” Onlus, nata a suo tempo su impulso dellastessa Anmco. La bicuspidia valvolare aortica (BAV) èuna patologia congenita, diffusa nel 2% della popola-zione e a causa della quale la valvola aortica si svilup-pa con due sole cuspidi (punte) anziché tre. «Si tratta- spiega ancora Agnino - di un fattore di rischio signifi-cativo, che può sfociare anche in eventi improvvisi e arischio vita, come la dissezione aortica acuta.Tuttavia,solo una parte dei pazienti affetti da BAV sviluppa neltempo complicanze e, in più, alcuni studi evidenzianocome le diverse caratteristiche della patologia pos-sono identificarne differenti fenotipi (complesso dei

caratteri fisici esterni di un individuo, risultato del suopatrimonio genetico, ndr). Questo fa sì - aggiungeAgnino - che allo stato attuale non esiste un criterioper definire, una volta diagnostica la BAV, quali saran-no i malati più a rischio di sviluppare una degenera-zione valvolare o di parete dell’aorta ascendente o dientrambe. Lo studio ha quindi l’obiettivo di ricono-scere caratteristiche peculiari e comuni all’interno difenotipi omogenei di bicuspidia aortica con la possi-bilità di identificare e stratificare un rischio evolutivoper ciascuna forma di BAV ».L’inserimento del S.Anna tra i centri che partecipanoal “GISSI Outliers VAR” ha costituito motivo di soddi-sfazione per i vertici dell’ospedale. «È un’ulterioreconferma dell’autorevolezza di cui gode la nostrastruttura nell’ambito della cardiochirurgia italiana –ha detto il DG, Giuseppe Failla. Per noi, l’eccellenzain sanità non ha mai coinciso soltanto con la qualitàdelle prestazioni erogate o con l’accoglienza che ga-rantiamo abitualmente al malato ma ha abbracciato,ogni volta che ciò è stato possibile, anche la ricercasulle patologie che curiamo, perché è attraverso laconoscenza che riusciamo a pianificare lo sviluppofuturo dei percorsi diagnostici e terapeutici. Il fattopoi che il S.Anna sia l’unico Centro del mezzogiornod’Italia ad essere stato chiamato a far parte dello stu-dio - ha aggiunto Failla - pensiamo sia un messaggiofortemente positivo per tutti i calabresi: per i malati eper la loro tranquillità, perché sanno di poter conta-re nel loro territorio su una struttura con una robustaorganizzazione alle spalle, di respiro nazionale e diconsolidata esperienza ma anche per quei cittadiniche, pur non avendo bisogno dell’ospedale, hannosicuramente bisogno di fiducia nelle capacità dellaCalabria di esprimere eccellenza, senza alcuna sog-gezione nel confronti del resto del Paese».

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lo stato dell’arte sullevalvole transcatetere

A Nyon, in Svizzera, i proctor della Edwards fanno il punto sulla Tavi insieme conil professor Cribier. L’impianto va bene ma non c’è omogeneità tra i diversi SSN

Ègiovedì. Al S.Anna Hospital, è il giorno in cui siimpiantano le Tavi, l’innovativa protesi valvolare

aortica transcatetere per la cura delle stenosi dellavalvola aortica degenerativa. L’esperienza accumula-ta in poco tempo ha fatto sì che il Centro calabrese dicardiochirurgia sia diventato un punto di riferimen-to per la formazione delle equipe mediche di altrestrutture sanitarie, in Italia e all’estero, che hanno in-trodotto o intendono introdurre la metodica.Bindo Missiroli, direttore al S.Anna dell’unità diEmodinamica e Terapia interventistica Cardiovasco-lare è uno dei “formatori” esperti della Tavi prodottadall’americana Edwards. «Nell’ambito dell’attività diproctor - commenta - come S.Anna abbiamo avutoquest’anno la soddisfazione di “certificare” l’univer-sità La Sapienza di Roma. Accanto a questo, dob-biamo comunque registrare il dato che sul territorioitaliano l’attività è inevitabilmente in calo, perché icentri che dovevano essere accompagnati nell’in-troduzione della Tavi hanno di fatto concluso il loropercorso di apprendimento. Solo qualcuno, ancheal nord, ha invece la necessità di mantenere attiva

questa collaborazione ma solo per via del ridottovolume di attività svolta fin qui. Le nuove prospet-tive che si sono aperte e a cui siamo stati chiamatiriguardano invece la possibilità di iniziare a formarei colleghi del Giappone per il lancio dell’impianto,che la Edwards farà nel paese del Sol Levante allafine del 2013. Ci sono comprensibilmente problemidi tipo organizzativo, legati alle modalità operativee alla distanza che ci separa dall’Asia ma cercheremodi verificare le compatibilità, perché a parte l’eccel-lenza dei servizi di diagnosi e cura, l’attività di for-mazione esterna è uno dei tratti distintivi del nostroospedale».Il punto della situazione per quanto riguarda la Taviè stato al centro del meeting che la multinaziona-le americana ha recentemente organizzato pressola sua base operativa europea a Nyon, in Svizzera.Missiroli era uno dei tre italiani presenti. «È stata si-curamente un’occasione di ulteriore arricchimentoprofessionale, non priva di un aspetto per certi versiemozionante - dice. Al meeting infatti era presenteanche il professor Alain Cribier, il papà della Tavi, re-

centemente insignito in Francia della prestigiosa “Le-gion d’Onore”proprio a dieci anni dal primo impianto,fatto a Rouen. Con i colleghi, scambiandoci esperien-ze e informazioni, abbiamo acquisito un dato ormaicerto e cioè che la procedura ha avuto un’ottima dif-fusione con dei risultati soddisfacenti a livello inter-nazionale, grazie anche al lavoro che abbiamo svoltoper formare i medici dei diversi centri. Resta inveceancora aperta la questione, sottolineata proprio daCribier, dei diversi atteggiamenti adottati dai vari ser-vizi sanitari nazionali nei confronti della procedura. Il2012 - spiega Missiroli - è stato un anno importantedal nostro punto di vista. Le linee guida della SocietàEuropea di Cardiologia hanno infatti sancito definiti-vamente che la Tavi può essere eseguita solo in centridove c’è una cardiochirurgia, sgombrando quindi ilcampo da aspirazioni non legittime; ha ritenuto ne-cessario un buon lavoro di heart team per optare perquesta procedura; ha suggerito che essa non vengapiù confinata nell’ambito degli interventi cosiddetti“compassionevoli”; ha stabilito infine che non vadapiù legata a degli score, cioè a parametri di rischio maal buon senso congiunto, cardiologico e cardiochirur-gico, grazie al quale si indica la Tavi per quei pazientisui quali la procedura chirurgica tradizionale potreb-be rivelarsi troppo invasiva.Eppure - continua Missiroli - a fronte di queste im-portanti linee guida, i servizi sanitari nazionali deivari Paesi hanno reagito diversamente, riconoscen-do tutti la procedura ma con significative variazionidel DRG tra un Paese e l’altro, in ragione della diversedisponibilità di bilancio. Addirittura, in Italia, le dif-ferenze si riscontrano da regione a regione. Eppurenel registro delle protesi Edwards il nostro Paese concirca 400 procedure eseguite in cinque diversi centri,tra cui il S.Anna, è secondo solo alla Germania nelladiffusione della metodica. In Calabria, purtroppo econtrariamente ad altre regioni italiane, la Tavi nonha ancora trovato una sua codifica ufficiale: non haun DRG dedicato.E’ una materia, questa, che non compete a noi, nonsiamo noi a decidere ma è la pubblica amministra-zione; ciò nonostante ci piacerebbe essere ascoltatie poter dire la nostra alla luce dell’esperienza cheabbiamo maturato. Noi riteniamo che, essendo de-finitivamente e con merito entrati nella percezionedei malati e dei loro familiari, potremmo offrire se

non altro un quadro medico e sanitario abbastan-za preciso a chi poi sceglie come e dove allocare lerisorse, in una regione che ha un numero di anzianipiù importante rispetto ad altre e quindi sente mol-to il tema della diversificazione degli approcci tera-peutici».

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due anni di impiantial S. anna Hospital

La soddisfazione registrata in Svizzera al meetingpromosso tra i proctor della Tavi, promosso dal-

la Edwards e del quale viabbiamo appena riferito, siriflette anche nella complessiva valutazione che sene fa al S.Anna, a due anni dall’introduzione dellametodica. «Il bilancio è sicuramente positivo - com-menta il cardiochirurgo Andrea Antonazzo. Abbia-mo cominciato nel febbraio 2010 con l’impianto inpazienti anziani, ad elevatissimo rischio operatorio oaddirittura inoperabili. Nel corso del biennio, si sonosusseguiti una serie di miglioramenti tecnologici euna standardizzazione della tecnica, che hanno resola metodica sempre più efficace, meno rischiosa econ la messa a punto di linee guida a livello europeo.Insomma, possiamo dire che c’è stata una raziona-lizzazione ed una standardizzazione della metodi-ca, che ne ha sicuramente aumentato e miglioratol’efficacia terapeutica per il paziente. Infatti, oggi ladisponibilità di nuove tecnologie, ha reso possibilel’esecuzione della procedura attraverso nuovi siti di

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accesso; tutto questo si traduce nella riduzione deirischi e delle complicanze intraprocedurali della me-todica, che all’inizio erano, com’è comprensibile, unelemento di preoccupazione.Per quanto riguarda i pazienti - spiega ancora An-tonazzo - va detto che l’intervento chirurgico tra-dizionale rimane pur sempre il gold standard per iltrattamento della stenosi aortica severa, soprattuttodopo l’introduzione delle tecniche mini invasive, chene hanno ridotto notevolmente la traumaticità peril paziente. Tuttavia, la Tavi è ad oggi un’alternativasempre più concreta per quei malati in cui l’interven-to“tradizionale” risulta essere ancora troppo invasivo

per la “fragilità” dell’organismo nel suo insieme. Conl’esperienza la platea di pazienti candidabili al tratta-mento TAVI si è rivolta non più solo a pazienti anzianiconsiderati ad alto rischio o non operabili ma più ingenerale a malati molto complessi e ha semplificatola procedura per quei pazienti in cui gli accessi vasco-lari periferici erano particolarmente difficili per la pre-senza di vasi arteriosi piccoli e calcifici. Questo grazieappunto ai nuovi dispositivi, che essendo di diame-tro più piccolo e quindi meno traumatici in fase dipassaggio attraverso i vasi, hanno ridotto i rischi dellametodica per il paziente».Le novità comunque non finisco qui ma riguardanoanche i cosiddetti accessi della Tavi. «I registri inter-nazionali attraverso i quali monitoriamo e studiamo

l’efficienza, la sicurezza e l’efficacia della protesi - spie-ga ancora Antonazzo - ci dicono che l’impianto dellaprotesi attraverso l’arteria femorale è sicuramentequello meglio tollerato dai pazienti. Si tratta di indi-vidui che non presentano una vasculopatia perifericae quindi sono in condizioni oggettivamente miglio-ri rispetto a chi soffre di una severa calcificazione ditutto l’asse iliaco femorale o di ateromasie calcifichegeneralizzate. Per questi ultimi, esiste da sempre l’ac-cesso transapicale, cioè attraverso la punta del cuo-re attraverso un accesso mini-toracotomico sinistro;una modalità comunque efficace ma alla quale, direcente, se n’è aggiunta una seconda: si tratta, in par-ticolare, dell’accesso transaortico. A differenza dellaprocedura transfemorale o transapicale, nell’accessotransaortico, la procedura di impianto viene esegui-ta introducendo il dispositivo che serve per il rilasciodella protesi attraverso l’aorta (il vaso principale at-traverso cui scorre il sangue in uscita dal cuore) an-zicchè dall’apice cardiaco o dall’arteria femorale. Peresporre l’aorta viene eseguita una piccola incisuradi tre, quattro centimetri sulla parete toracica, ante-riormente allo sterno. In alcuni casi - aggiunge Anto-nazzo - quando l’anatomia del paziente è favorevoleper esporre l’aorta, piuttosto che la mini sternotomiapuò essere praticata una mini toracotomia destra dipochi centimetri, una modalità ulteriormente menoinvasiva.L’attività del S.Anna in ambito Tavi ha fatto sì che ilCentro sia stato chiamato a far pa rte di due distintistudi internazionali per il monitoraggio della proce-dura su vasti campioni di pazienti trattati. A seguireil lavoro è lo stesso Andrea Antonazzo. «Lo studio“Observant”, promosso dall’istituto superiore di sa-nità - dice - è entrato nella fase finale: conclusi l’ar-ruolamento e l’osservazione dei pazienti, attendiamola valutazione finale dei risultati da parte dell’IstitutoSuperiore di Sanità. Per quanto riguarda invece il Re-gistro “Source” sulle protesi Sapien XT, promosso daEdwards, abbiamo concluso la fase di arruolamentodi circa duemila pazienti in tutto il mondo e che at-tualmente sono oggetto di follow-up a breve, medioe lungo termine. In più se ne è aperta una seconda“branca” per monitorare il decorso clinico dei pazien-ti che hanno beneficiato dell’introduzione successivadei nuovi sistemi di rilascio della protesi valvolare, pergli accessi transapicale e transaortico».

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la sicurezza nella saladi cardiochirurgia

Nell’ottica del miglioramento continuo della qualità dell’assistenza, sempre piùspazio occupano le politiche per la sicurezza dei pazienti, come indica l’OMS

Un aspetto generale dei sistemi di organizzazionesanitaria consiste nelle correlazioni fra volumi

di attività e risultati, ampiamente riportate in lette-ratura, soprattutto in pazienti a elevata complessitàclinica come quelli cardiochirurgici. Queste conside-razioni sono ancora più pertinenti per i Centri inseritinella cosiddetta rete dell’emergenza,i quali, dovendo assicurare una co-pertura continua sull’arco delle 24ore, necessitano di un numero ade-guato di operatori medici e pertantodi un’attività che dovrebbe superaregli 800 interventi/anno. In questoquadro, la gestione dei sistemi sani-tari vede oggi il miglioramento dellaqualità e della sicurezza della eroga-zione delle prestazioni quale ele-mento fondante nella prospettiva delgoverno clinico integrato. Quest’ultimo prevede unapproccio globale alla gestione dei servizi sanitari,ponendo al centro i bisogni delle persone, nell’am-bito di politiche di programmazione e gestione deiservizi basate su scelte cliniche che valorizzino ilruolo e la responsabilità dei medici e degli altri ope-ratori sanitari. Questa riflessione ben si applica allachirurgia che, per volumi di attività e per comples-sità intrinseca di tutte le procedure a essa correlate,richiede azioni e comportamenti pianificati e con-divisi, finalizzati a prevenire l’occorrenza di incidentiperioperatori e la buona riuscita degli interventi. Intal senso è fondamentale sviluppare e attuare unaappropriata strategia di formazione rivolta a tuttigli operatori coinvolti nelle attività di chirurgia conl’obiettivo di accrescere sia le abilità tecniche chequelle cognitivo-comportamentali. In Italia i volumidi attività chirurgica rappresentano il 40,6% della to-talità dei ricoveri per acuti. A livello nazionale, sono

stati effettuati numerosi studi epidemiologici sullafrequenza delle infezioni del sito chirurgico ma, adoggi, non esistono dati sul più ampio tema dell’inci-denza di eventi avversi associati all’assistenza chirur-gica. Dalle esperienze di altri Paesi, è stata riportataun’incidenza compresa tra il 3% ed il 16% nelle pro-

cedure eseguite nei ricoveri ordinari,con un tasso di mortalità compresotra lo 0,4 % e lo 0,8 %; in tali studi, cir-ca la metà degli eventi avversi sonostati considerati prevenibili. Nono-stante la difficoltà nella metodologiadi misurazione degli eventi avversi ela scarsa comparabilità dei dati, i risul-tati riportati dagli studi internazionaligiustificano la crescente attenzione alproblema, considerato una delle prio-rità della sanità pubblica nel mondo.

la complessità in sala operatoriaRispetto ad altri settori, la sicurezza in sala operato-ria si contraddistingue per la complessità che carat-terizza tutte le procedure chirurgiche, anche quellepiù semplici: numero di persone e professionalitàcoinvolte, condizioni acute dei pazienti, quantità diinformazioni richieste, urgenza con cui i processidevono essere eseguiti, elevato livello tecnologico,molteplicità di punti critici del processo che possonoprovocare gravi danni ai pazienti (dalla identificazio-ne del paziente alla correttezza del sito chirurgico,alla appropriata sterilizzazione dello strumentario,all’induzione dell’anestesia, ecc.). Particolare rilevan-za assumono i processi di comunicazione all’internodell’équipe operatoria, nella quale il chirurgo, l’ane-stesista e l’infermiere non lavorano isolatamente l’u-no dall’altro e devono assicurare un clima di collabo-razione tra le diverse professionalità. Nell’ottica delmiglioramento continuo della qualità dell’assisten-

Risk ManagementRisk Management

S.Anna Hospital Magazine - 12/2012 Risk ManagementRisk Management

za, è necessario che le politiche per la sicurezza deipazienti delle Direzioni Aziendali prevedano anchela formalizzazione degli adeguati percorsi formativie di addestramento per i professionisti inseriti nelleattività di sala operatoria.organizzazione Mondiale della Sanità: “Safe Sur-gery Saves Lives”Nel maggio del 2004, l’OMS ha avviato la World Allian-ce for Patient Safety in risposta alla risoluzione dell’as-semblea mondiale sanitaria del 2002, in cui si chiede-va agli Stati Membri ed all’OMS di porre la massimaattenzione al problema della sicurezza dei pazienti.Ogni anno l’OMS avvia programmi e progetti voltialla sicurezza dei pazienti e, tra questi, il tema dellasicurezza in sala operatoria è stato individuato qualeimportante sfida e priorità globale per la sicurezza deipazienti. Il programma“Sate Surgery Saves Lives”met-te in evidenza la stretta relazione tra sicurezza dell’as-sistenza chirurgica e vite umane potenzialmentesalvate. Il S. Anna Hospital ha da gennaio 2011 postol’attenzione sulla adozione nelle sale operatorie della

struttura della check-list ministeriale con verifica pe-riodica delle schede compilate al momento dell’in-tervento dal personale di sala; in aprile 2011 si è tenu-to un primo seminario di aggiornamento per tutto ilpersonale medico ed infermieristico con la presenzanella sala conferenze del responsabile ministerialedel progetto nazionale“Sicurezza in Sala Operatoria”,dottorGhirardini.Dadicembre2012, la check-list nellaregione Calabria è diventata obbligatoria per tutte lesale operatorie, sia pubbliche che private accreditate;saranno effettuati controlli da parte dei nuclei di riskmanagement delle varie Aziende Sanitarie Provincia-le che potranno, in assenza di ottemperanza, sanzio-nare quelle strutture che ancora non abbiano adot-tato le linee guida ministeriali in tema di sicurezza. Lastruttura del S. Anna ha dunque adottato con largoanticipo tale politica formulando protocolli, svolgen-do seminari di aggiornamento, con il coinvolgimentodi tutte le figure professionali interessate, sugli obiet-tivi che saranno oggetto di verifica. In particolarenella nostra struttura, data la peculiarità dei pazienti,particolare importanza hanno quelli inerenti i com-portamenti da tenere per la prevenzione degli eventiemorragici, del tromboembolismo postoperatorio,per la prevenzione delle reazioni allergiche e deglieventi avversi legati alla terapia farmacologica, per leinfezioni del sito operatorio. Riguardo a quest’ultimola struttura ha adottato per tutti gli operandi, lo scre-ening per la messa in evidenza dei pazienti portatorisani dello Stafilococco aureo meticillino resistente(MRSA) (presente in sede europea nel 35/40 % dellapopolazione) in maniera tale da poter procedere, incaso di positività, ad una sua bonifica già in fase pre-operatoria.

Gaetano Muleo, direttore sanitario SaH

Il programma “Sate Surgery SaveS lIveS”, predISpoSto dall’omS

Il programma è finalizzato a:- fornire direttive sulla sicurezza in sala operatoria agli operatori coinvolti in tali attività ed agli amministratori ospedalieri- definire un datasetminimo di indicatori per il monitoraggio nazionale ed internazionale della sicurezza dell’assistenza in sala operatoria- individuare un semplice set di standard per la sicurezza in sala operatoria da includere in una check-list da implementare nelle sale operatorie

di tutti i Paesi e in diversi setting- sperimentare la check-list e gli strumenti per la sorveglianza da diffondere successivamente in tutte le strutture sanitarie del mondo.Il nostro SSN ha recepito gli indirizzi dell’omS in particolare, attraverso:1) la diffusione di raccomandazioni e standard di sicurezza volti a rafforzare i processi pre-operatori, intra-operatori e post-operatori;2) l’implementazione degli standard di sicurezza tramite l’applicazione della check-list per la sicurezza in sala operatoria in tutte le saleoperatorie e nel corso di tutte le procedure chirurgiche effettuate.

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La Siapav accredital’Angiologia del S.Anna

L’ambulatorio del Centro Regionale di Alta Specialità del Cuore riconosciutocome eccellente nel corso del Congresso Nazionale della Società a Napoli

L’ambulatorio di Angiologia del S.Anna Hospitalha ottenuto l’accreditamento di eccellenza, se-

condo i criteri stabiliti formalmente dalla Siapav, laSocietà Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare.A conclusione dell’istruttoria e delle verifiche dei re-quisiti necessari, la consegna formale del certificatoè avvenuta a Napoli, nel corso del XXXIV congressonazionale della stessa Siapav. L’ambulatorio di An-giologia del S.Anna è il solo del centro-sud Italia adaver ottenuto l’accreditamento.«Si tratta di un risultato straordinario - spiega il dot-tor Elia Diaco, responsabile dell’ambulatorio - chequalifica ulteriormente il nostro dipartimento diChirurgia Cardiovascolare nel suo complesso e chesancisce il raggiungimento di uno degli obiettivi im-portanti di crescita e affidabilità che ci eravamo pre-fissi. Del resto, l’eco nazionale che abbiamo registra-

to con il convegno organizzato a maggio su clinicae ultrasuoni in patologia vascolare, ci era sembratagià un’ottima premessa per i frutti che raccogliamooggi».Il riconoscimento di qualità, ottenuto dall’ambula-torio di Angiologia del S.Anna, è tutt’altro che unfatto di semplice routine. «L’accreditamento - spiegail professor Giuseppe M. Andreozzi, socio onorarioSiapav - è un po’ come il famoso “Bollino blu”, chedistingue alcuni prodotti da altri. Ne esistono duetipi: uno è quello istituzionale, che fa capo agli orga-ni regionali di governo della sanità e in base al qualesi certifica che un’organizzazione nelle sue varie ar-ticolazioni, ambulatori, reparti, unità operative, ec-cetera, risponde a requisiti di tipo strutturale. L’altrotipo è invece l’accreditamento di eccellenza. Esso- continua Andreozzi - viene solitamente curato, or-

EccellenzaEccellenzaS.Anna Hospital Magazine - 12/2012

Adriana Visonà, presidente SIAPAV, insieme con Elia Diaco

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ganizzato e gestito dalle varie società scientifiche,ognuna nel proprio ambito di competenza. Que-sto secondo tipo di accreditamento certifica che illavoro di una determinata struttura sanitaria vienesvolto secondo dei criteri ottimali che la stessa so-cietà scientifica ha identificato, definito e dichiarato.Giusto per fare un esempio concreto: noi abbiamoverificato se un paziente che si rivolge all’ambulato-rio di Angiologia del S.Anna per essere sottoposto aun esame diagnostico, riceve quell’esame secondoi criteri definiti da alcune società scientifiche italia-ne del settore; criteri che sono quelli più aderential migliore trattamento medico oggi previsto dallacomunità medico scientifica internazionale. Nonbisogna immaginare - puntualizza Andreozzi - chechi non ha il famoso “Bollino blu” sia meno capaceo meno bravo di chi ce l’ha, perché generalmentetutti lavorano al meglio delle proprie possibilità ecapacità. Però, quando quel paziente che abbiamocitato a esempio accede a una struttura d’eccellen-za, sa di trovarsi in una struttura che è stata sotto-posta a verifica e certificata, secondo quei criteri cuiabbiamo fatto riferimento. D’altra parte, le verifichecome quelle a cui abbiamo proceduto al S.Anna nonsono un atto di sindacato ispettivo. Il rapporto è trapari e quindi ciò che viene valutata è l’aderenza omeno a certi criteri, non solo per dare l’eventuale

accreditamento ma anche per fornire suggerimentisu come migliorare il proprio modo di lavorare. Nonc’è quindi nessuna implicazione sanzionatoria comenel caso delle verifiche finalizzate all’accreditamen-to che abbiamo definito istituzionale. Il “Bollino blu”- conclude Andreozzi - serve sostanzialmente a fa-vorire l’ottica del miglioramento continuo nell’inte-resse del medico e soprattutto del paziente».È proprio quest’ultima immagine di dinamicità, ri-chiamata da Andreozzi, a definire la caratteristicapeculiare dei percorsi di qualità. « Il concetto di qua-lità in senso generale - osserva la professoressa ElsaMarchitelli, responsabile dell’ufficio Accreditamen-to Siapav - è facilmente intuibile. In senso sanitario èun requisito che garantisce la prestazione, l’operatodel medico ma ha in più un importantissimo risvol-to sociale: favorisce il miglioramento della salute delmalato. Quasi tutti gli obiettivi di qualità sono voltinon solo a ottimizzare le procedure degli esami maa istituire dei protocolli che prevedano, ad esempio,il controllo frequente di una patologia. Perseguireobiettivi di qualità significa dunque aiutare sicura-mente la vita e la salute del paziente. Il concetto diqualità, in più, è dinamico. Una volta che la strutturaha ottenuto la certificazione - precisa Marchitelli -non è per sempre e questo costituisce uno stimolofondamentale. Vi sono strutture che vengono accre-

ditate solo per un anno, ricevono delle raccoman-dazioni di miglioramento e poi sottoposte a verifica.Altre, e sono la maggior parte, la ottengono per treanni, in questo caso parliamo di accreditamento dieccellenza, ma ogni tre anni vengono comunquesottoposte a una nuova verifica sul mantenimentocomplessivo dei requisiti. È questa la parte più im-portante proprio perché la qualità è un concettodinamico.Tant’è che i progetti più interessanti sono i cosid-detti progetti “MCQ”, miglioramento continuo dellaqualità. Nell’ambito della Siapav, che non ha certouna dimensione quantitativa enorme, la necessitàdi procedere verso questi obiettivi risale a una doz-zina d’anni fa, quando il consiglio direttivo intuì lanecessità di formulare un manuale. Esso è la base,il vademecum, il prontuario, sull’esempio di gran-di società scientifiche come quella di cardiologia odi diabetologia che avevano corposi manuali sullaqualità. Abbiamo preso visione di questi manuali,abbiamo cercato di adeguarli alle nostre strutture,abbiamo seguito corsi, gestiti da specialisti dellamateria e ci siamo fatti una cultura, che nulla avevaa che fare con la nostra cultura di base. Ne è venutofuori, appunto, il nostro manuale che ovviamenteabbiamo revisionato nel corso degli anni».Nonostante le positività che abbiamo illustrato, nonsono molte le strutture accreditate secondo i proto-colli di eccellenza Siapav. «Purtroppo - dice ancoraMarchitelli - questa è una spina nel fianco della So-cietà; le strutture accreditate in Italia sono pochissi-me, meno di dieci. La platea, dunque, non è ampia

e allargare la partecipazione è uno dei compiti checi siamo dati. Le ragioni di questa esiguità sono di-verse e spesso facilmente intuibili. Molte strutturenon dispongo del necessario per sopravvivere equindi non possono pensare alla qualità. Se mancala garza o mancano gli antibiotici, chiedere di occu-parsi di qualità sarebbe davvero eccessivo. Parlia-mo soprattutto del versante pubblico della sanità,quello afflitto dai bilanci in rosso, da gestioni dellerisorse spesso discutibili se non addirittura fuori daiconfini del lecito, come ci dicono le varie inchiestedella magistratura. Sono tutti fattori che gli italianiconoscono bene e che non facilitano certo il nostropercorso».

QUEStE lE StrUttUrE aCCrEditatE fiN’ora dalla SiaPaV

1) SSD Angiologia Osp. S.Giacomo Apostolo - Castelfranco Veneto (Dott. A. Visonà)

2) UOC Angiologia Azienda Ospedaliera Padova (Prof. G.M. Andreozzi)

3) SSD Angiologia Ospedale Luigi Sacco - Milano (Prof. M. Catalano)

4) UOS Angiologia Presidio di Vimercate (Dott. G. Arpaia)

5) UOD Angiologia Ospedale G. Fucito - Mercato San Severino (SA) (Dott. V. Prisco)

6) UOC Angiologia Osp. S.Orsola Malpighi - Bologna (Prof. G. Palareti)

7) Ambulatorio di Angiologia S.Anna Hospital - Catanzaro (Dott. E. Diaco)


S.Anna Hospital Magazine - 12/2012 Chirurgia vascolareChirurgia vascolare

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il piede diabeticola diagnosi e la cura

Una percentuale significativa di diabetici sviluppa lesioni agli arti inferiori nelcorso della propria malattia. Le ulcere, causa più frequente delle amputazioni

Cos’è il piede diabeticoIl piede rappresenta una delle sedi più rilevanti

per la localizzazione delle complicanze del diabete.Il complesso delle alterazioni della funzione e dellastruttura che qui si verificano vanno sotto il nome di“piede diabetico”.

Perché succedeIl piede è continuamente esposto ad insulti di ognigenere che agendo ripetutamente possono portarealla formazione di ferite che non tendono spontane-amente alla guarigione e spesso possono infettarsi.Alla base di questo nei diabetici ci sono due motivi:un ridotto flusso di sangue negli arti inferiori cau-sato dal restringimento delle arterie con coinvolgi-mento prevalente di quelle della gamba e del piede,Il secondo è la progressiva alterazione dei nervi checausa una riduzione della sensibilità del piede, ge-nerale e al dolore e la diminuzione della capacità dimovimento.Arteriopatia e neuropatia facilitano la comparsadelle lesioni ulcerative. Le ulcere sono aree di distru-zione più o meno profonda della pelle e dei tessutiprofondi con estensione a volte fino all’osso sotto-stante, circondate da un alone rosso relativo al pro-cesso infiammatorio ed infettivo. Le ulcere possono

essere provocate anche da sofferenze apparente-mente minime come per esempio l’utilizzo di scar-pe strette, da oggetti taglienti come le forbici o dafonti di calore come gli scaldini e borse dell’acquacalda. Il piede diabetico rappresenta una delle prin-cipali cause di ricovero ospedaliero. Il problema piùrilevante legato ad un’ulcera del piede nei diabeticiè il rischio di una amputazione maggiore, ossia ef-fettuata sopra la caviglia.Quali sono i sintomi ed i segniI sintomi dell’insufficienza arteriosa si verificanoquando il flusso di sangue alla gamba si riduce; ini-zialmente compaiono dei crampi al polpaccio o alpiede che si accentuano camminando e si riduconocon il riposo, nelle forme più gravi, il dolore è pre-sente anche a riposo e spesso costringe alla veglianotturna in posizione seduta con le gambe in bas-so alla ricerca di sollievo. I segni che devono far so-spettare un disturbo della circolazione locale sonola pelle pallida, fredda, lucida e sottile, i disturbi chedipendono, invece, dal danno dei nervi sono per lopiù pelle secca, disidratata, con numerosi calli; even-tuali cambiamenti della sensibilità. In caso di infe-zione il piede può apparire gonfio, la pelle diventarossa o violacea, sono presenti ulcere sulle dita o traun dito e l’altro, sul tallone o sulla pianta dei piedi,profonde talvolta fino alle ossa.Come si fa la diagnosiIn caso di pazienti diabetici in presenza dei sintomie segni di compromissione del piede la prima cosada fare è recarsi ad una visita specialistica presso uncentro di chirurgia vascolare, dove il medico control-lerà il colore, la temperatura, l’aspetto e l’eventualepresenza di lesioni agli arti ed infezione, valuterà lapresenza delle pulsazioni arteriose alle gambe ed aipiedi al fine di determinare la presenza o meno diun flusso di sangue sufficiente. Nelle mani di opera-


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tori esperti dei semplici esami strumentali eseguitiambulatorialmente, permettono di fare diagnosi edorientarsi verso le scelte terapeutiche più idonee. Tragli esami strumentali l’indice caviglia-braccio (ABI)è un esame semplice e non invasivo che confrontala pressione del sangue alla caviglia ed al braccio.Tale test è in grado di dirci se c’è una riduzione delflusso di sangue nelle arterie degli arti inferiori. L’e-same Eco Color Doppler degli arti inferiori è in gra-do di fornire poi l’esatta localizzazione della lesioneostruttive nelle arterie.la curaIn relazione al grado di gravità si imposterà la tera-pia più adeguata. Infezioni severe possono mette-re a rischio sia l’arto che la vita stessa del paziente,necessitando di ricovero ospedaliero urgente edun trattamento tempestivo antibiotico e locale conmedicazioni e drenaggi delle raccolte di pus. È ne-

cessaria a questo punto una considerazione fon-damentale: il diabetico con ulcera del piede è unpaziente particolarmente complesso nel quale co-esistono un insieme di altre patologie, legate diret-tamente o meno al diabete, che necessitano a lorovolta di essere curate contemporaneamente al pie-de. Tutto questo lo rende fragile. È evidente quindiche se si vuole ridurre il numero delle amputazioniè necessario migliorare la capacità di curare effica-cemente e precocemente l’ulcera; per raggiungerequesto obbiettivo è necessario disporre di protocol-li diagnostici e terapeutici efficaci e di tutte le pro-fessionalità necessarie, i mezzi per ridurre le ampu-tazioni esistono ma l’ottenimento dei risultati nonpuò prescindere dalla creazione di una efficienteorganizzazione che applichi ed implementi le lineeguida esistenti e identifichi i centri specialistici a cuiinviare i pazienti con ulcera del piede.

La chirurgia è una terapia frequentemente neces-saria nella patologia del piede diabetico. Quan-

do la prevenzione non è sufficiente a impedire chesi instauri una lesione e la cura della lesione inizialenon è sufficiente a condurre a guarigione, si rendenecessario un intervento chirurgico per risolvere ilproblema. La chirurgia può essere utilizzata in duequadri clinici molto diversi tra loro: la chirurgia de-molitiva e la chirurgia correttiva. La prima ha l’obiet-tivo di eliminare una parte malata o non vitale delpiede; la seconda ha lo scopo di eliminare alcunedeformità che sono ad alto rischio di ulcera o chenon ne permettono la guarigione.la chirurgia demolitivaLa chirurgia demolitiva, nella maggior parte dei casi,produce l’amputazione di una parte del piede. L’am-putazione cosiddetta “minore” permetterà al pa-ziente di mantenere comunque la stazione eretta,con appoggio sui due piedi, di camminare (obietti-vo principale di chi cura il piede diabetico ulcerato)e svolgere altre attività normali, come guidare o farela doccia. È possibile anche che si formino nuoveulcere. Per questo, è necessario innanzitutto curare

con grande scrupolo il piede: osservarlo ogni gior-no, lavarlo e asciugarlo accuratamente, evitare tuttociò che può offenderlo. Ma soprattutto è necessarioindossare scarpe apposite che proteggano il piedesia da picchi eccessivi di pressione che da frizioni.Quando nessuna parte del piede è rimasta vitale esia quindi impossibile un’amputazione minore, di-venta indispensabile un’amputazione “maggiore”.In questo caso, la stazione bipodalica naturale e ilcammino, saranno possibili solo con l’adozione diuna protesi. Una scelta amputativa maggiore, cosìcome non deve essere precipitosa, non deve esserenemmeno eccessivamente procrastinata; la perma-nenza di tessuti necrotici conduce a una tossiemiada riassorbimento e a un progressivo deteriora-mento delle condizioni generali che aggravano le

la terapiachirurgica

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condizioni cliniche del paziente. Tessuti non vitalisono poi un ottimo pabulum per i germi e il rischiodi infezione è molto alto: in alcune situazioni puòmettere in pericolo non solo l’arto ma la vita stessadel paziente.Va precisato che spesso non è possibile determinarea priori il livello ottimale di amputazione; soprattut-to in caso di gangrena infetta o di ascesso, infatti, ciòche si evidenzia sul tavolo operatorio può risultarepeggiore di quanto era visibile all’esame esterno eimporre quindi un livello di amputazione diverso(generalmente più arretrato) rispetto a quanto pro-grammato. Il motivo che impone il ricorso alla chi-rurgia è la gangrena, cioè la morte a tutto spessore(cute, muscoli, ossa) di una parte del piede. La gan-grena può essere “secca” o “umida”. È secca quan-do non risulta infetta ed è ben delimitata. È umidaquando è infetta e la cute, al di là della zona neragangrenosa, è infiammata e secernente. Mentre lagangrena secca consente un ragionevole margi-ne di tempo alla programmazione dell’interventochirurgico, la gangrena umida assume carattere diurgenza. Il tentativo di mantenere integra la partepiù ampia possibile del piede spinge a effettuareamputazioni molto vicine al limite della zona gan-grenosa, su tessuti che sono comunque sofferenti.Ciò comporta però l’eventualità di dover effettuare,successivamente, un secondo intervento chirurgicopiù arretrato. La scelta dipenderà dalla valutazionemedica di fattori che riguardano il paziente e chevanno dal rischio anestesiologico (quello che, adesempio, corre il paziente cardiopatico) alla possi-bilità che un intervento possa causare la deforma-zione di altre parti del piede con un alto rischio di

ulcera causata dalla deformità indotta. In pazienticon basso rischio anestesiologico si potrà ipotizza-re un intervento molto conservativo. Laddove nonsi tema per nulla un secondo intervento è possibilelasciare aperta una ferita nella speranza che lo sbri-gliamento e la detersione dei tessuti possa permet-tere una chiusura successiva senza perdita di partedel piede. La guarigione completa di un interventochirurgico sul piede necessita sempre di molto tem-po. La rimozione dei punti viene effettuata all’incir-ca dopo 21-28 giorni dall’intervento.la chirurgia correttivaIn alcuni casi, è indicato effettuare un interventochirurgico anche in assenza di lesioni ulcerative alfine di correggere specifiche deformità ad alto ri-schio di ulcerazione. Questo tipo di chirurgia è in-dicato per dita in griffe, alluce valgo, cavismo noncorreggibile con plantare, disallineamento e disar-ticolazione delle ossa. L’eccesso di cavismo è unacausa molto frequente di ulcerazione delle testemetatarsali. In questo caso si può effettuare un in-tervento di osteotomia del primo metatarso, di ri-allineamento panmetatarsale o un intervento ditrasposizione tendinea. In caso di rilevante deformi-tà del piede, spontanea o provocata da precedentiinterventi chirurgici, è consigliabile un interventoapparentemente più demolitivo, come ad esempiouna amputazione transmetatarsale, piuttosto cheuna risoluzione locale della patologia, ulcerativa odosteomielitica, che comporta un peggioramentodella deformità del piede con inevitabile insorgenzanel breve periodo di ulteriori lesioni.

Sabrina locontechirurgo vascolare SaH

Chirurgia vascolareChirurgia vascolare

Con l’avvio di questa rubrica, cogliamo l’occasio-ne per ringraziare tutti coloro che ci hanno scrit-

to, manifestando apprezzamenti che ci hanno datouna forte motivazione a fare sempre meglio. Nelleprime testimonianze che riportiamo di seguito, c’èqualcosa che per noi è di inestimabile valore non-ché prezioso per la crescita umana e professionale:si tratta delle vostre confessioni, del vostro doloreaffrontato con dignità e speranza, si tratta del vo-stro calore e soprattutto del vostro entusiasmo. Tut-to ciò costituisce una enorme spinta motivazionalead esercitare questa incredibile professione d’ascol-to, che a volte stupisce anche chi la esercita.Grazie ancora e buona fortuna! [R.R.]Una paziente che ora “respira”Mi dispiace non poter rendere con le parole ciò che èstata la mia esperienza al S.Anna di Catanzaro. Nonriesco a raccontare l’indicibile peso al petto che miopprimeva prima dell’intervento o la surreale forzad’animo negli attimi prima di chiudere gli occhi, con

davanti a me l’ignoto; oppure lo stupore provato alrisveglio per avercela fatta. Anche lei, dottore, resteràindelebile nei miei ricordi. Prima di incontrarla prega-vo come tanti e avevo il cuore in gola, col respiro rottodall’emozione. Lei passò davanti alla saletta nel corri-doio del reparto e guardandomi rallentò il suo passofino a fermarsi. Si avvicinò, mi sedette accanto e mispiegò che stavo respirando male, in modo parziale,senza far entrare bene l’aria nella mia “pancia”. Mi dis-se poi che l’aria mi avrebbe dato coraggio e forza. Ioascoltavo quelle parole che non sempre comprendevoperché andavano oltre la mia portata, ma mi rendevovia via conto che mi stavo rilassando e che la sua voceera divenuta una piacevole cantilena. Quella nottesognai tante cose, ma ciò che rimase più impresso neimiei ricordi fu il forte vento profumato che agitava imiei capelli. Quando le raccontai questo frammentodi sogno lei disse che ero pronta per “respirare” la miavita in modo nuovo. Prima di operarmi pensavo che lanotizia dell’intervento mi aveva “tolto il respiro”, “soffo-cando” qualcosa dentro di me. Lei, dottore, ha liberatoquella mia voce. Grazie. (lettera firmata)Nel commentare la testimonianza che abbiamo sin-tetizzato, vorremmo far notare al lettore come laproblematica con la quale la paziente è costretta aconfrontarsi sia questa “situazione soffocante”, nellaquale essa sente che le “manca l’aria” e che si tradu-ce in una “limitazione delle sue scelte” nella vita rea-le. Dunque, il sintomo iniziale (respirare male) vieneconsiderato come linguaggio metaforico del corpo,come voce flebile, come parola non detta, che deveessere liberata. La difficoltà che la persona vive èappunto quella di poter “liberare la propria voce”o, in altre parole, di essere più assertiva. Questo è

lo psicologoal tuo fianco


La rubrica “Lo psicologoal tuo fianco” ospita la vocedei pazienti attraverso leloro testimonianze, chevengono commentatea cura del Serviziodi Cardiopsicologiadel S.Anna, di cui èresponsabile il dottorRoberto Ruga.

un tratto caratteristico della cosiddetta “personalitàD” (distressed personality), vale a dire l’incapacità disaper dire di no alle eccessive richieste provenien-ti dal mondo esterno, che “soffocano” la persona,esponendola al rischio di un collasso emotivo che,come ci insegna la psicosomatica, si traduce in “cor-tocircuito” dei sentimenti e quindi, come nel casodi specie, in infarto.È per questo che cerchiamo diinsegnare ai nostri pazienti come occuparsi di piùdi se stessi, reimparando letteralmente e metafori-camente a “respirare” e a far sentire la propria “voce”.la figlia di un paziente“L’infarto…? Un colpo di fortuna!” Non lo dico io, dot-tore, sono parole sue. Belle parole, cariche di ottimi-smo, di fiducia nelle proprie risorse e nel proprio valore.Certo, il dolore c’è, non si può negare. Sarà che io l’hovissuto indirettamente, come figlia di un paziente cheha subito un “piccolo” intervento. Anche io però ho vis-suto con ansia e paura alcuni attimi, sarei falsa se lonegassi. L’ansia l’abbiamo affrontata insieme, dottoree come lei mi ha suggerito, me la sono fatta “amica”anzi, “alleata”. Che altro aggiungere se non un graziesentito?In questa testimonianza abbiamo un esempio ditecnica strategica di tipo paradossale: ciò che co-

munemente viene visto come un problema divienel’opportunità che la persona ha di capire meglio sestessa. L’infarto, dunque, come “colpo di fortuna” el’ansia come “alleata”. Il vecchio adagio che spessosuole ripetersi il paziente - “Proprio a me doveva ca-pitare?” - viene spontaneo ma per dar via al cambia-mento bisogna creare le condizioni propizie affinchéil paziente veda realmente nella situazione che stavivendo un’opportunità di comprensione del suomondo interiore. Quando ci viene chiesto qual è ilnostro modo di operare, spesso rispondiamo che èquello di non avere nessuna ipotesi preconfezionatain mente, nessuna categoria diagnostica da applica-re rigidamente, nessun protocollo da seguire mecca-nicamente, se non l’ascolto; poiché l’essere umano èper definizione inclassificabile e dunque impossibileda rinchiudere in un’etichetta diagnostica. Ecco per-ché, quando ascoltiamo, dimentichiamo chi siamo equal è il nostro ruolo: ascoltiamo, nella convinzioneche l’esperto non siamo solo noi ma è anche l’altro,custode egli stesso del suo mistero, del problema einsieme della soluzione. Il nostro compito è valoriz-zare l’interlocutore, per attivare il suo “guaritore in-terno” nell’ottica di una psicologia del benessere edella salute.

S.Anna Hospital Magazine - 12/2012 CardiopsicologiaCardiopsicologia

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Lettere al MagazineLettere al MagazineS.Anna Hospital Magazine - 12/2012

Sono la nipote di Rosario Proto che è stato operato d’urgenza e ricoverato presso il vostro ospedale. Scrivo a nomedi mio nonno che il mese scorso ha compiuto 87 anni. È solo grazie a voi, al vostro lavoro ma anche all’amore che

mettete nel vostro operato, che mio nonno sta bene ed è ancora qui con noi. Ed è proprio lui che mi ha chiesto di inviarequesta e-mail per ringraziarvi personalmente, dai medici agli infermieri, che con dedizione avete fatto tutto il possibileper dargli un’altra possibilità. Fa i controlli periodicamente e la situazione sta sempre migliorando. Ed ha una grandevoglia di vivere. Ricordo il giorno che è stato male e i medici del nostro paese ci avevano detto che non c’era nulla dafare in quanto l’operazione risultava difficile (sia per l’età che per la condizione) ma io e la mia famiglia abbiamo volutotentare e grazie a voi, mio nonno è ancora qui con noi. Vi ringrazia immensamente e tutto quello che avete fatto per luilo porterà sempre con sé. Vi abbraccia Rosario Proto con la sua famiglia. In anticipo vi augura buone feste ed un serenoNatale.

Salve, sono un cittadino polacco residente a Gioia Tauro, in provincia di Reggio Calabria. Nel mese di marzo del 2009,mi avete ridato la vita; sono stato ricoverato presso si voi per essere sottoposto ad intervento chirurgico di sostitu-

zione valvolare aortica, mediante protesi biologica, eseguita all’epoca dall’equipe del dottor Alfonso Agnino. A distan-za di oltre tre anni, non posso ancora una volta esimermi dall’esprimere il mio ringraziamento e la mia riconoscenzaal personale medico, poiché il ricordo dei giorni trascorsi nella vostra struttura è sempre legato alle amorevoli, squisiteed apprezzate cure. È grazie al vostro giornale che continuo a conoscere tutte le novità e ad ammirare sempre di più illavoro medico che svolgete, con professionalità e dedizione.

Kruk Slawomir, Gioia T. (RC)

Sono molto contenta, quando il magazine arriva a casa e per questo mi piacerebbe vedere pubblicata questa mialettera. Sono stata operata da voi e mi sono stati applicati due by-pass. Io sono orgogliosa del S.Anna e del suo

personale. Voglio ringraziarlo per l’amore che dimostra verso i pazienti e perché a me ha salvato la vita. Penso sempreai giorni tristi passati in ospedale ma proprio grazie ai medici e a tutto lo staff avevamo la forza di sorridere. Lo dicosempre agli amici a cui racconto la mia esperienza, perché anche così mi ricordo di tutti voi. Mi auguro che il S.Annavada sempre più avanti perché lo merita e perché i suoi dottori possano salvare altre vite. Vi voglio bene e prego per voi.

Rosina Galea, Siderno (RC)

Ho 56 anni e quando mi è stata diagnosticata una cardiopatia ischemica con Ima, mi è caduto il mondo addosso.Grazie però a tutta l’equipe del S.Anna Hospital e dopo aver subito l’intervento, sono qui a scrivere. Sto bene e mi sto

godendo i figli, cosa che prima non potevo fare e sono riuscita a dare equilibrio a me e a loro. Sarebbe lungo spiegarecome sono arrivata al S.Anna ma sono grata a tutto l’ospedale, al punto che mi piacerebbe potervi sentire e ringraziarepersonalmente ogni anno, in coincidenza con la data del mio intervento, come se fosse una specie di compleanno. Visaluto con affetto, saluto tutti: il personale del reparto al terzo piano, quello della sala operatoria e della rianimazionee chissà che grazie al vostro giornale io non possa prima o poi raccontare la mia esperienza. Sarebbe davvero bello. Vivoglio bene.

Innocenza Di Pace, Saracena (CS)

la sicurezza in sala operatoria di cardiochirurgia 12... · in sala operatoria di cardiochirurgia...

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