La scienza e le regoleProf.Giovanna Ruberto

giovanna.ruberto@unipv.it

La premessa 1890 Il primo consenso :Prussia, studio

sul Gonococco ( Neisser)1930 In 30 stati americani viene decisa la

sterilizzazione di massa sui “soggetti devianti”

1930 Tuskegee e lo studio della sifilide1932 Germania, protezione degli individui

attraverso una prima forma di Consenso Informato

1943-44 II guerra mondiale:gli esperimenti dei campi di concentramento

E ancora1961 la talidomide.Nascita degli

IRB 1964 La dichiarazione di

Helsinki 1970 viene scoperto il caso

Tuskegee.Il rapporto Belmont

La nascita dei Comitati Etici

I primi Comitati Etici nascono negli USA alla fine degli anni ’70

In Italia i Comitati Etici acquistano fisionomia giuridica nel luglio 1997

Le modalità di istituzione e di funzionamento vengono definite attraverso un decreto

ministeriale del Marzo 1998

Nel 2003 viene emanata una Direttiva Europea tesa ad uniformare le regole

all’interno dell’Unione.La direttiva non è ancora stata recepita dai paesi

membri

Compiti principali previsti dal testo ministeriale italiano

Il Comitato Etico si configura come un organismo indipendente

Il riferimento per le decisioni e le attività è costituito dalla Dichiarazione di Helsinki (JAMA,marzo 1997-

Vol.227,n.11,925-926)-Norme di Buona Pratica Clinica (GCP D.M:1997)

L’indipendenza del Comitato è richiamata più volte,in particolare laddove si recita “ L’indipendenza è

garantita dalla mancanza di subordinazione gerarchica…..dalla estraneità e dalla mancanza di

conflitti di interessi dei votanti rispetto alla sperimentazione proposta…..dalla mancanza di

cointeressenze di tipo economico tra i membri del Comitato e le aziende del settore farmaceutico.”

Che cosa è il consenso informato

Il consenso informato è l'accettazione volontaria da parte di un paziente del trattamento che gli viene proposto da un medico. Il consenso deve sempre

essere richiesto, in quanto è l'unica espressione che autorizza un qualsiasi atto medico. Una volta

concesso, il consenso da parte del paziente può essere revocato in qualsiasi momento.

L'obbligo di richiedere il consenso si può estrapolare da alcuni articoli della Costituzione, del Codice

Penale, del Codice Civile, del Codice di Deontologia Medica; inoltre è stato ribadito da una Convenzione

del Consiglio d'Europa (Oviedo 1997) sui diritti dell'uomo e sulla biomedicina, ratificata anche

dall'Italia.In pratica, però, in Italia non esiste, nel Diritto

Sanitario, una normativa univoca ed esauriente, per cui la materia si presta ad alcune ambiguità

La costituzione"La libertà personale è inviolabile" (art.

13) e "La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e

interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno

può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per

disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti

dal rispetto della persona umana" (art. 32).

Il codice penaleL'articolo 50 del Codice Penale stabilisce la non punibilità di chi

lede un diritto, o lo mette in pericolo, con il consenso di chi può

validamente disporne. Disattendere a questa norma può

comportare il reato di lesioni personali (art. 582) o lesioni personali colpose (art. 590).

Il codice civileL'articolo 1325 del Codice

Civile sancisce l’obbligo dell’accordo tra le parti per il

perfezionamento del contratto, accordo la cui carenza dà luogo

a nullità del contratto stesso (art. 1418).

La convenzione europea

Nella Convenzione del Consiglio d'Europa, invece, la materia è molto più dettagliata. In

particolare il testo afferma: “I desideri precedentemente espressi a

proposito di un intervento medico da parte di un paziente che, al momento dell'intervento,

non è in grado di esprimere la sua volontà saranno tenuti in considerazione" (art. 9)

e più avanti:“Ogni persona ha il diritto di conoscere ogni

informazione raccolta sulla propria salute. Tuttavia, la volontà di una persona di non

essere informata deve essere rispettata" (art. 10).

Consenso InformatoIl consenso informato viene introdotto nella

pratica clinica negli Stati Uniti nel 1972In Italia inizia a prendere forma,anche se non in modo compiuto,alla fine degli anni

’80Viene introdotto obbligatoriamente nella sperimentazione dal Decreto Ministeriale

che istituisce i Comitati EticiRappresenta il punto più

delicato ,all’interno delle procedure sia terapeutiche che sperimentali,del rapporto

medico-paziente

Caratteristiche del Consenso definite dalla legge

Vengono indicate 4 condizioni:

La qualità della comunicazione e dell’informazione

La comprensione dell’informazione La libertà decisionale del paziente

La capacità decisionale del paziente

I conflitti di interessiNon è ancora stato risolto il conflitto di interessi

più diffuso,cioè quello determinato dalla sovrapposizione tra la figura dello sperimentatore

e quella del medico curanteNon esistono norme su questo tema,anche se

negli USA si inizia a dividere le due figure impedendo ad es. che un medico possa arruolare

per una sperimentazione persone a lui affidate per compiti di cura

Al di là di ogni giudizio di merito è evidente che la relazione medico-paziente è fortemente

asimmetrica e che il paziente,tanto più gravi sono le sue condizioni,tanto più si affida al proprio

medico curante

Qualità della comunicazione e dell’informazione

E’ forse il punto più critico perché richiede tempo e capacità di comunicare

da parte dell’operatoreNel nostro paese il Consenso deve

essere raccolto dal medico,dopo una accurata spiegazione verbale dei

contenuti,delle modalità, delle finalità della sperimentazione proposta

Comunicare bene è parte del rispetto dell’Autonomia del paziente

Caratteristiche della qualitàLa qualità dell’informazione richiede il

rispetto del semplice buon senso:Il consenso non deve essere

Troppo lungoTroppo tecnico

Scritto con caratteri troppo piccoli,se il soggetto da arruolare è sopra i 50 anni

Recentemente uno studio pubblicato sul N Eng J Med suggerisce di scrivere

consensi diversificati per scolarizzazione.

Il placebo

Occorre essere molto chiari sull’eventuale uso del placebo,tenendo conto del fatto che

non può essere considerata etica una sperimentazione che priva un soggetto di una

terapia nota ed efficace solo per verificarne un’altra

Il placebo molto spesso obbedisce più a motivazioni di natura economica –

statisticamente occorre arruolare un numero minore di soggetti se si utilizza il placebo

rispetto al farmaco versus farmaco.

Così, ad es., Cass., sezione V, 13 maggio 1992, : "soltanto il consenso, manifestazione della volontà di disporre del proprio corpo, può escludere in concreto l'antigiuridicità del fatto e rendere questo legittimo. Ed in proposito, mentre non sembra inutile ricordare che, ai sensi dell'articolo 89 del Codice di deontologia medica (previgente: n.d.a.), il consenso del paziente deve obbligatoriamente essere richiesto per ogni atto medico, deve ricordarsi altresì, intorno al trattamento medico-chirurgico, che l'antigiuridicità può, indipendentemente dal consenso, solo essere esclusa da cause di giustificazione, che nella fattispecie non vengono configurate (il preteso stato di necessità). (...) Se il trattamento, eseguito a scopo non illecito, abbia esito sfavorevole, si deve, pur sempre, distinguere l'ipotesi in cui esso sia consentito dall'ipotesi in cui il consenso invece non sia prestato. E si deve ritenere che, se il trattamento non consentito ha uno scopo terapeutico e l'esito sia favorevole, il reato di lesioni sussiste, non potendosi ignorare il diritto di ognuno di privilegiare il proprio stato attuale (art. 32, secondo comma, Cost.), e che a fortiori il reato sussiste ove l'esito sia sfavorevole".

Il parere della Cassazione

Chi acconsente

Il consenso, per essere valido, deve essere rilasciato esclusivamente dal diretto interessato,

salvo alcune eccezioni. Nel caso in cui il paziente sia minorenne ovvero incapace di intendere e di volere,

il valido consenso dovrà esser prestato da chi ne esercita la potestà: i genitori o il tutore legalmente

designato, ovvero il rappresentante legale (tutore o curatore) dell'incapace. Il minorenne, però, ha diritto a essere informato e a esprimere i suoi

desideri, che devono essere tenuti in considerazione. Lo stesso vale per la persona

interdetta, che ha diritto a essere informata e di veder presa in considerazione la sua volontà. Nel

caso in cui il diniego del consenso provenga da un tutore legale il medico ha il dovere di sottoporre la

questione all'autorità giudiziaria.

Le caratteristicheSecondo la recente dottrina, "il medico dovrà

illustrare in termini comprensibili:la condizione patologica in atto;

le scelte programmate tanto ai fini diagnostici che terapeutici;

i rischi connessi all'attuazione dei mezzi diagnostici-terapeutici prescelti, prospettando,

ove possibile, le possibili alternative; i risultati prevedibili di ciascuna scelta;

gli effetti collaterali, le menomazioni e le mutilazioni inevitabili (...);

le percentuali di rischio connesse, in particolare in relazione alla sopravvivenza"

Qualche nota in aggiuntaInnanzitutto deve esser chiaro che il consenso debba esser dato

prima dell'inizio del trattamento terapeutico. Esso è naturalmente revocabile in ogni momento (sempre che il

soggetto sia capace di intendere e di volere, e salvo - in tale ipotesi - i casi di stato di necessità, quando ad esempio

l'interruzione repentina del trattamento possa provocare gravissimi rischi per il paziente).

Destinatario del consenso è evidentemente il medico che effettua la particolare prestazione che di volta in volta viene in

considerazione.Si ritiene, tuttavia, che il consenso dato ad un medico senza

particolari limitazioni valga a rendere lecito l'intervento anche di un altro medico, dotato tuttavia dello stesso grado di capacità o

di specializzazione (non sarebbe cioè "fungibile" un consenso dato ad uno specialista rispetto all'opera prestata da un medico

generico)

I parentiAccade spesso, nel caso di paziente temporaneamente impossibilitato a

fornire il proprio consenso (per esempio perché in coma), che il medico si

rivolga ai prossimi congiunti, chiedendo loro il preventivo consenso ad un

intervento di particolare difficoltà. Sotto il profilo strettamente giuridico, e

specificamente penale, occorre sottolineare che il consenso dei

prossimi congiunti non ha alcun valore.

Mancanza di consenso

Nelle ipotesi in cui il paziente non possa prestare alcun valido consenso, pertanto, il medico dovrà assumersi in prima persona ogni responsabilità,

e, qualora decidesse di intervenire, non sarà punibile:purché sussistano i requisiti di cui al art. 54 c.p., e cioè lo stato di

necessità, che risulta integrato quando egli debba agire mosso dalla necessità di salvare il paziente dal pericolo attuale di un danno grave alla

persona (cd. soccorso di necessità), sempre che il pericolo non sia stato da lui volontariamente causato, né sia altrimenti evitabile, e l'intervento

sia proporzionale al pericolo; ovvero purché emerga il proprio obbligo di attivarsi. Si ricorda infatti che

l'art. 54 c.p. prevede semplicemente una causa di giustificazione che facoltizza il medico ad intervenire, ma non lo obbliga a farlo. Peraltro, in capo al medico stanno una serie di obblighi di garanzia nei confronti del

paziente, obblighi derivanti dalla sua "posizione", dal suo ruolo. Lo stesso codice deontologico è chiaro sul punto (9), imponendo, e non solo

facoltizzando, l'intervento medico, sia in casi di necessità e di urgenza, sia nelle ipotesi in cui il paziente - versando in condizioni gravi - non possa

esprimere una volontà contraria.

Tutela della privacyLa privacy del paziente è doppiamente

tutelata,dal segreto professionale (codice deontologico) e dalla Legge sulla Privacy

Nel caso delle sperimentazioni non vale il semplice rapporto medico curante-

paziente,che implicitamente prevede la riservatezza dei dati

Infatti i dati raccolti devono essere accessibili a terzi (sponsor,altri medici,comitato etico

dell’ente di appartenenza,ecc.)Occorre che la scheda del Consenso Informato

contenga in modo esplicito indicazioni su questo

Geni e diritti di proprietàTutti i materiali biologici vanno considerati di

proprietà della persona che li fornisce.Ad essa va quindi richiesto un consenso scritto anche per

sperimentazioni a prevalenza epidemiologica e non legate all’utilizzo di un farmaco

Le procedure di conservazione e di utilizzo del DNA devono essere particolarmente rigoroseIl campione può essere utilizzato solo per la

sperimentazione per il quale viene richiesto.Alla fine della sperimentazione il

campione deve essere distrutto.Il soggetto arruolato ha diritto di conoscere i risultati della sperimentazione e di accedere

alle informazioni di carattere genetico

Sperimentazione sui minoriPer quanto attiene ai minori in Italia la legge prevede che il

consenso vada ottenuto dai tutori legali,che sono in genere i genitori

Questo ha forti implicazioni etiche,perché le motivazioni dei genitori sono spesso legate o ad una aspettativa irrealistica o

ad una preoccupazione altrettanto slegata dal contestoPer questo nella pratica pediatrica nazionale ed internazionale sta passando il principio che è più “etico”coinvolgere il minore

nel consenso,spiegando bene quali sono le procedure e che cosa si sta studiando

Occorre precisare che la sperimentazione sui bambini viene oggi considerata opportuna solo laddove sia stata già eseguita

precedentemente su adulti In realtà la sperimentazione sui bambini è necessaria perché

spesso la terapia viene indicata solo in base al rapporto peso/farmaco,senza tener conto delle diversità

metaboliche.Occorrerebbe insomma ipotizzare modelli sperimentali ad hoc per limitare i potenziali danni.

I soggetti fragili e le protezioniEsiste molta tutela nei confronti dei soggetti

considerati vulnerabili,quali gli anziani,le donne,i pazienti psichiatrici

In linea di principio questo è corretto ma apre una questione molto importante:come

possiamo sviluppare terapie efficaci e prive di rischi se non possiamo effettuare

sperimentazioni?L’eccesso di tutela fino ad ora ha solo

determinato un enorme rallentamento dello sviluppo di farmaci specifici.

Occorre aprire una riflessione seria su questo

Il caso di Jesse Gelsinger

Jesse è un volontario sano di 18 anni coinvolto nella sperimentazione di

una terapia genica presso la Università di Pennsylvania.

La malattia da curare era un difetto epatico genetico , che poteva essere controllata mediante dieta rigorosa e

terapia farmacologica nei casi meno gravi (quale era il caso di Gelsinger)

Caratteristiche del trial

Inizia nel 1997 e coinvolge 18 volontariLa maggior parte ha scarsa

sintomatologia (febbre)e modici effetti collaterali; i pazienti 10 e 12

presentavano piccoli problemi epatici

Gelsinger era il paziente n .18: muore nel settembre 1999 per una risposta immunitaria massiccia al vettore (un adenovirus) utilizzato per veicolare il

gene

Non solo un nome

Il problema chiave: il conflitto di interessi

Ci sono alcuni conflitti di interessi (o almeno così sembra) in questa

sperimentazioneLa tecnica era stata sviluppata e brevettata

dal capo dell’istituto dove la sperimentazione ha luogo , attraverso il

finanziamento di una industria privataI fondi sono gestiti dall’industria che ha

come amministratore delegato la moglie dello sperimentatore

Alcuni problemi del trial

La tossicità ed il rischio non erano stati adeguatamente valutati, soprattutto se

teniamo conto del fatto che si trattava di volontari sani.Ad es. alcuni ricercatori

avevano già segnalato che l’adenovirus non era un vettore particolarmente sicuro

Apparentemente c’è una sorta di imperativo tecnologico per la sperimentazione : ci

affrettiamo ad utilizzare la tecnologia anche se non è ancora del tutto pronta ( per profitto

o solo per eccesso di speranza)

Che cosa ci dice questo caso

In questo caso tutte le regole erano state osservate

Il CE aveva dato parere positivoI soggetti arruolati avevano dato un

pieno consenso informatoEppure tutto questo non è stato

sufficiente

Chi gestisce l’informazioneNegli ultimi anni si sono moltiplicati i casi di

farmaci o terapie combinate ritirate dal commercio per gravi effetti collaterali : il lipobay e le statine ; la HRT ; i COX 2; gli

antidepressivi e così viaIn tutti i casi il problema nasce dal fatto che gli effetti collaterali,anche se noti,non sono

stati pubblicati o sono stati messi in secondo piano

Si stanno cercando correttivi,ma è evidente che il punto principale è la corsa a vendere

un farmaco prima che sia stato valutato bene per realizzare molti profitti

ConclusioniIl consenso informato si sta spostando dalla

protezione delle persone vulnerabili al diritto a partecipare ai processi di gestione della salute, e

questo significa che:– Occorre costruire una base di mutuo interesse

tra tutte le parti interessate – Occorre definire, conoscere ed acconsentire

alle regole del gioco– Lo scambio di informazioni e di conoscenze

richiede una continua e mutua adattabilità

La Bioetica e le leggi non possono sostituire una scelta di correttezza da

parte dell’operatore