La Salute bolle in pentola?

I Disturbi dellAlimentazione tra classificazioni diagnostiche e

nuovi consumi

Dott.ssa Laura Bellin,

Psichiatra e PsicoterapeutaResponsabile Centro Provinciale di Riferimento per i Disturbi del Comportamento Alimentare e del PesoDipartimento di Salute Mentale ULSS 6 - Vicenza

CENTRI REGIONALI E PROVINCIALI

NEL VENETOULSS n 6

Vicenza

(2003)

ULSS n 10

Veneto Orientale

(2001)

ULSS n 9

Treviso

(2005)

VILLA

MARGHERITA

AmbulatorioBassano

AmbulatorioSchio

Ambulatorio Montecchio

(2001)

AO di Padova

(2005)

AO di Verona

(2005)

MARGHERITA

VILLA GARDA

VILLA S.

CHIARA

PARCO DEI

TIGLI

ANORESSIA 733

PRIME VISITE DA APRILE 2004 AD APRILE 2013

BULIMIA

BED

OBESITA

458

813

3998

Popolazione residente

871.000

Dai 12 ai 25 anni

80.000 femmine

Istat 2015522NAS

Fino al 2012Dal 2013 Rete aziendale per la prevenzione, cura e riabilitazione dei pazienti affetti da obesit

Vincenzo Campi 'I mangiatori di ricotta'

1.1. ClassificazioneClassificazione diagnosticadiagnostica deideiDCADCA

2.2. QuadriQuadri cliniciclinici eded ipotesiipotesieziopatogeneticheeziopatogenetiche

3.3. Cibo,Cibo, consumi,consumi, curacura didi ss........

sono inclusi nel DSM -5 come DISTURBI MENTALI

Un disturbo dellalimentazione pu essere definito come undisordine persistente del modo di alimentarsi con alterazionenellassunzione di cibo in quantit e qualit che compromette inmodo significativo la salute fisica ed il funzionamento psicosociale

I disturbi dellalimentazione includono lanoressia nervosa, labulimia nervosa ed il disturbo da alimentazione incontrollata

Lobesit non inclusa nei disturbi del comportamento alimentarepoich non ne stata accertata lassociazione costante con alcunasindrome psicologica o comportamentale anche se frequentementecorrelata ad alti livelli di psicopatologia

DSM 5: Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali American Psychiatry Association, 2013

1) Definizione di disturbo alimentare

Esistenza di una marcata distorsione delle abitudini alimentari del soggetto o di un comportamento anomalo finalizzato al controllo del peso

Presenza di atteggiamenti di accompagnamento ai disturbi della condotta alimentare come ad esempio sovra-stima della propria immagine corporea e del sovra-stima della propria immagine corporea e del proprio peso corporeo

Questo disturbo in s o i comportamenti a suo corollario si traducono in difficolt clinicamente rilevanti del funzionamento fisico, psico-sociale o dello stato di salute del soggetto

Deve essere escluso che il disturbo sia secondario ad altre condizioni mediche o psichiatriche

Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 40716

DSMDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

Che cosa il DSM-? Il Manuale Statistico e Diagnostico dei Disturbi Mentali,

IV edizione un testo che e' stato redatto da una commissione di esperti nominata dalla A.P.A.(Associazione Americana dei Psichiatri).

Elenca le definizioni dei disturbi mentali che incontrano il consenso degli psichiatri e della comunit scientifica internazionale, e di ogni disturbo illustra la descrizione internazionale, e di ogni disturbo illustra la descrizione dei sintomi e le linee guida per formulare una diagnosi corretta.

A che cosa serve il DSM-? Il DSM- uno strumento a disposizione dei medici e

dei professionisti della sanit che permette di riconoscere precocemente i disturbi psichiatrici e di formulare una diagnosi accurata.

DSM V1. i feeding disorders sono compresi tra

gli eating disorders

2. i criteri diagnostici degli eating 2. i criteri diagnostici degli eating disorders sono modificati in modo che la diagnosi possa essere posta indipendentemente dallet di esordio e presentazione

I criteri diagnostici del DSM -IV non sono adatti a bambini-preadolescenti perch:

- I bambini e i preadolescenti hanno minori capacit di espressione verbale e di astrazione, minore espressione verbale e di astrazione, minore consapevolezza delle emozioni e minore capacit di controllo dei propri comportamenti rispetto agli adulti - Queste differenti caratteristiche sembrano ascrivibili a stadi diversi di maturazione del cervello pi che a differenti esperienze di vita.

I disturbi alimentari nell infanzia e preadolescenza differiscono per:

- minore squilibrio nel rapporto maschi/femmine- presenza di disturbi specifici (es.:food avoidance- presenza di disturbi specifici (es.:food avoidanceemotional disorder e selective eating)

-La bulimia nervosa si osserva solo in preadolescenza, mentre il BED presente anche in et infantile

-Lanoressia nervosa rara, ma presente. E maggiore il rischio di complicanze fisiche

DISTURBI DELLA NUTRIZIONE E

DELLALIMENTAZIONE

1) Anoressia Nervosa 2) Bulimia Nervosa 3) Binge Eating Disorders 4) Disturbo Evitante / Restrittivo dellassunzione di

cibo 5) Disturbo della ruminazione 5) Disturbo della ruminazione 6) Pica 7) Altri disturbi specifici della nutrizione e

dellalimentazione (Night Eating Syndrome, anoressia atipica, bulimia atipica, BED atipico, disturbo purgativo)

8) Disturbi della nutrizione e dellalimentazione non specificati

Classificazione dei principali disturbi alimentari

Anoressia nervosa

Bulimia nervosa

Binge Eating disorder Binge Eating disorder

Eating disorders atipici (altrimenti e non altrimenti specificati)

Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 40716

Lanoressia e la bulimia sono i principali disturbi del comportamento alimentare.

Si tratta di fenomeni complessi che presentano aspetti di conformit e contemporaneamente di contemporaneamente di grande variabilit.

Non possibile considerarle come due sindromi completamente separate, in quanto esistono notevoli oscillazioni in uno stesso individuo tra un tipo e laltro

A . Restrizione dellapporto energetico relativo al bisogno, che induce un significativo basso peso relativamente allet, sesso, evoluzione dello sviluppo e salute fisica. Un significativo basso peso definito come un peso minore del minimo normale o, per i bambini e gli adolescenti, minore del minimo atteso.

Anoressia nervosa. Criteri diagnosticiDSM 5 (1)

adolescenti, minore del minimo atteso. B . Intensa paura di aumentare di peso o dingrassare, o comportamento persistente che interferisce con laumento di peso, nonostante un peso significativamente basso. C. Anomalia nel modo in cui percepito il peso e la forma del proprio corpo; inappropriata influenza del peso e della forma del corpo sulla propria autostima, o persistente perdita della capacit di valutare la gravit della attuale perdita di peso.

Anoressia nervosa. Criteri diagnosticiDSM 5 (2)

C. Anomalia nel modo in cui percepito il peso e la forma del proprio corpo; inappropriata influenza del peso e della forma del corpo sulla propria autostima, o persistente perdita della capacit di valutare la gravit della attuale perdita di peso.

Due sottotipi: - Con Restrizioni durante gli ultimi tre mesi - Con Restrizioni durante gli ultimi tre mesi - Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione durante gli ultimi tre mesi.

GRAVITALieve: BMI 17 Moderata: BMI 16- 16,99 Severa: BMI 15-15,99 Estrema: BMI < 15

BULIMIA NERVOSA CRITERI DSM -5A - Ricorrenti di abbuffate. Unabbuffata caratterizzata da entrambi i seguenti. 1) Mangiare,in un periodo di tempo circoscritto (per esempio nellarco di due ore), una quantit di cibo che indiscutibilmente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili. 2) Senso di mancanza di controllo sullatto di mangiare durante lepisodio (per esempio sentire di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando). B - Ricorrenti comportamenti di compenso volti a prevenire laumento di peso, come vomito autoindotto, abuso-uso improprio di lassativi, diuretici o altri farmaci; digiuno o esercizio fisico eccessivo. C - Le abbuffate compulsive e utilizzo improprio di mezzi di compenso avvengono C - Le abbuffate compulsive e utilizzo improprio di mezzi di compenso avvengono in media almeno una volte a settimana per tre mesi. D - La valutazione di s inappropriatamente influenzata dalla forma e dal peso del corpo. E - Il disturbo non si riscontra soltanto nel corso di episodi di anoressia nervosa.

ATTUALE SEVERITA Episodi compensatori inappropriati a settimana: Lieve: 1-3 Moderata: 4-7 Severa: 8-13 Estrema: 14 o pi

BINGE EATING DISORDER/DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INC ONTROLLATA CRITERI DSM -5

A - Ricorrenti di abbuffate. Unabbuffata caratterizzata da entrambi i seguenti. 1) Mangiare,in un periodo di tempo circoscritto (per esempio nellarco di due ore), una quantit di cibo che indiscutibilmente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili. 2) Senso di mancanza di controllo sullatto di mangiare durante lepisodio (per esempio sentire di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando). B Gli episodi di abbuffate sono accompagnati da almeno tre o pi dei seguenti sintomi:1) Mangiare pi rapidamente del normale2) Mangiare fino a sentirsi sgradevolmente pieni2) Mangiare fino a sentirsi sgradevolmente pieni3) Mangiare grandi quantit di cibo anche se non ci si sente affamati4) Mangiare da soli a causa dellimbarazzo per quanto si sta mangiando5) Sentirsi disgustati verso se stessi, depressi o molto in colpa dopo lepisodioC E presente marcato disagio riguardo alle abbuffate D - Le abbuffate avvengono in media almeno una volte a settimana per tre mesi. E Labbuffata non associata alla messa in atto sistematica di condotte compensatorie inappropriate come nella bulimia nervosa, e non si verifica esclusivamente nel corso di bulimia nervosa o di anoressia nervosa. ATTUALE SEVERITA Episodi compensatori inappropriati a settimana: Lieve: 1-3 Moderata: 4-7 Severa: 8-13 Estrema: 14 o pi

La prevalenza di anoressia nervosa nelle donne

con pi di 18 anni nel corso della vita di 1 caso

ogni 100

La prevalenza di tutti i disturbi alimentari in La prevalenza di tutti i disturbi alimentari in

donne ed uomini con pi di 18 anni nel corso della

vita del 3,3%

Sono in aumento i casi con esordio precoce di

anoressia nervosa (11-13 anni)

L'incidenza (nuovi casi/anno) di anoressia e bulimia, nella popolazione femminile, si aggira su 20 /100000 persone allanno, mentre la prevalenza (numero di persone che sviluppa la malattia) dei (numero di persone che sviluppa la malattia) dei vari disturbi dellalimentazione nella fascia di popolazione a rischio (donne tra i 18 e i 25 anni) supera il 12,7% (il che significa che pi di una giovane donna su dieci soffre di un DCA).

- Storia naturale: remissione per Bulimia Nervosa , non per Anoressia Nervosa con durata superiore a 2 anni

Prognosi

-Nel 30% dei casi di A.N. si ha viraggio a bulimia nervosa, di solito entro 5 anni dallesordio-- Mortalit: 5-10 volte superiore alla pop.gen.-20% per suicidio

Prognosi Tasso di remissione: 20-30% dopo 2-4 anni

dallesordio e del 70-80% dopo 8 o pi anni. Nel 10-20% dei casi cronicizza La malattia recidiva frequentemente; le

remissioni durature riguardano il 40% dei remissioni durature riguardano il 40% dei casi.

Esistono dei fattori prognostici sfavorevoli: grave deficit di immagine corporea, mancanza di critica di malattia, presenza di altri disturbi psichiatrici e

organici.

Epidemiologia dellanoressia nervosa

Lanoressia nervosa, pur costituendo il disturbo meno frequente tra i disturbi dellalimentazione, risulta il pi grave.

La frequenza dellanoressia nella popolazione generale dello 0,5-1% ed pi alta in alcuni generale dello 0,5-1% ed pi alta in alcuni fasce det (tra i 12 e i 25 anni)

in Veneto Anoressia, Bulimia e Disturbi atipici (casi non ancora clinicamente rilevabili) colpiscono pi di dieci adolescenti e giovani adulte su cento: AN 2%; BN 4,6%; BED 0,6%; DCA NAS 5,7%.

Sintesi dei dati epidemiologici

Anoressia e bulimia colpiscono soprattutto le donne (90-95% dei casi).

L'et desordio cade, per lo pi, fra i 10 e i 30 anni: let media dinsorgenza 17 anni. Sono anni: let media dinsorgenza 17 anni. Sono descritte forme, non rare, prepuberali.

Sono descritte anche forme tardive, perfino successive alla menopausa, spesso in relazione con disturbi depressivi.

Sintesi dei dati epidemiologici L'esordio in entrambe le forme tra i 14 e i 18 anni, con una netta

prevalenza nel sesso femminile, attestata attualmente intorno al 90%, anche se sono in forte aumento i casi maschili.

I dati del follow-up indicano poi che col tempo e col crescere dell'et l'anoressia pu trasformarsi spesso in franca bulimia.

La mortalit in entrambe le forme superiore al 3%, riconoscendo complessivamente tra le principali cause di morte:

- grave deperimento organico da inedia (forme restrittive) - arresto cardiaco da alterazione dell'equilibrio elettrolitico (vomito) - conseguenze patologiche di diete troppo rapide e/o squilibrate - suicidio, per la concomitante depressione, dovuta alla difficolt ad affrontare i conflitti con l'ambiente ed a dare un senso alla propria vita.

Sintesi dei dati epidemiologici La frequenza epidemiologica dell'anoressia nella popolazione caucasica e

nordamericana, anche se molto elevata, viene oggi considerata abbastanza stabile, con una incidenza dello 0,5-1% (prevalenza - dati di Padova: 1,4%). L incidenza, in crescita negli anni 60 e 70 del 900, dagli anni 80 in poi non sarebbe pi aumentata.

La bulimia stata ritenuta in costante aumento negli ultimi decenni del 900 attestandosi intorno al 2-3%. Attualmente si registra una riduzione dellincidenza. dellincidenza.

Da notare che almeno il 65% delle persone diagnosticate come anoressiche in base ai criteri del DSM-IV sono in realt anche bulimiche, essendo in effetti classificate come anoressiche del sottogruppo bulimico.

Negli altri raggruppamenti etnici si rileva al contrario una bassa incidenza di queste affezioni, e in molti casi addirittura la loro assenza.

Gli individui colpiti sono infatti prevalentemente bianchi o persone appartenenti a gruppi etnici diversi che tuttavia condividono, per motivi geografici o socio-politici, la cultura alimentare ed estetica dei bianchi (es: neri d'america, giapponesi, ecc.).

Immagine corporea e DA: eziologia multifattorialeImmagine corporea e DA: eziologia multifattoriale

Eventi traumaticiEventi traumatici(lutti, malattie, abusi, etc.)(lutti, malattie, abusi, etc.)

Fattori Fattori precipitantiprecipitanti

Fattori Fattori perpetuantiperpetuanti

Perdita di peso e/o Perdita di peso e/o

Fattori Fattori predisponentipredisponenti

PsicologiciPsicologici InsoddisfazioneInsoddisfazione neineiconfronticonfronti deldel corpocorpo

crisi bulimiche e/o crisi bulimiche e/o vomito e/o lassativivomito e/o lassativi

RestrizioneRestrizione alimentarealimentare(per(per miglioraremigliorare lala stimastimaee ilil controllocontrollo didi s)s)

SocioSocio--culturaliculturali(Ambientali)(Ambientali)

GeneticiGenetici

Conseguenze fisiche e Conseguenze fisiche e psicologiche. psicologiche. Reazioni dellambienteReazioni dellambiente

Garner et al., 1993

Immagine corporea: diagnosi nei DAImmagine corporea: diagnosi nei DA

BODY IMAGE DISSATISFACTION

WEIGHT

PREOCCUPATION/

BODY/ SELF ACCEPTANCE

Anorexia

Bulimia

Binge Eating

DISSATISFACTION PREOCCUPATION/ YO-YO DIETING

Compulsive

emotional eating

disorder

Laumento significativo di queste patologie e la loro

diffusione soprattutto nei paesi occidentali a forte

industrializzazione fa pensare che la loro insorgenza sia

influenzata da fattori storici, sociali e culturali

Conclusioni

Nei paesi in via di sviluppo, questi quadri clinici

compaiono via via che aumentano le disponibilit

alimentari e si diffondono costumi propri delle nazioni

pi ricche

Disturbi alimentari non descritti come entit nosografiche nel DSM - 5

- Ortoressia forma di attenzione abnorme alle regole

alimentari, alla scelta del cibo e alle sue caratteristiche

- Drunkoressiacomportamento alimentare diffuso particolarmente fra le adolescenti: restrizione o digiuno alternati allassunzione di rilevanti quantit di bevande alcoliche.

Disturbi alimentari non descritti come entit nosografiche nel DSM - 5

- vigoressia, anoressia riversa o inversa: (incluso come Dismorfia Muscolare nel D. da

Dismorfismo Corporeo - area DOC) disturbo del rapporto con il proprio corpo e con lalimentazione differente dallanoressia nervosa: si caratterizza per la continua e ossessiva preoccupazione per quanto riguarda lo sviluppo della propria massa

muscolare nonostante conseguenze negative sul piano fisico, psicologico e sociale (es.: iperconsumo proteico, iperattivit).

-Questi disturbi si collocano in un continuum di

comportamenti che sfuma in forme

non considerate patologiche ed esemplificano la

problematicit del rapporto normalit/salute

-La loro rarit in contesti a diverso sviluppo

Continuum normalit/patologia

-La loro rarit in contesti a diverso sviluppo

economico e la loro diffusione soprattutto nei paesi

occidentali a forte industrializzazione fa pensare che la

loro insorgenza sia influenzata da fattori storici, sociali e

culturali

- La loro insorgenza sarebbe favorita dai

condizionamenti socio-culturali, e in particolare quelli

diretti specificamente alle donne

-Qual il confine tra regole e abitudini alimentari

normalie comportamenti patologici?

- Quanto irrazionale e sintomatico il rapporto di

tutti noi con il cibo?

Continuum normalit/patologia

tutti noi con il cibo?

- Quali aspetti di cura di s si celano nei

comportamenti alimentari patologici e quanto

questi sono socialmente indotti?

-Luomo, come tutti gli onnivori,

nellalimentazione affronta di continuo un

paradosso tra libert di scelta e rischio di

assumere nutrimenti dannosi

Continuum normalit/patologia:il dilemma dellonnivoro

- Oscilla di conseguenza tra neofilia e neofobia,

tra sperimentazione e conservatorismo

- Pratiche e regole culturali consolidate

proteggono lindividuo dallansiet indotta da

questo paradosso

Fischler 1990

-

- Il principio di incorporazione: sono ci che

mangio. Cibo e identit, limite tra s e non s

-Il timore di inglobare loggetto cattivo

Continuum normalit/patologia:i molteplici significati delloralit

- In passato ricerca di cibi fortificanti (carni, ad

es,), oggi di cibi naturali, puri

-Oralit con molteplici valenze emotive: libido,

conoscenza e aggressivit

-Il ruolo delle buone maniere e delle regole

religiose

-Si diversificano ambiti informali e deritualizzati

di assunzione di cibo accanto a situazioni

fortemente ritualizzate (fast-food accanto a

pranzi ufficiali e festivi)

-Il soggetto moderno lasciato solo a gestire le

Il declino delle vecchie regole e il trionfo della gastro-anomia

-Il soggetto moderno lasciato solo a gestire le

proprie scelte alimentari di fronte ad unofferta

sempre pi vasta e in assenza di regole

consolidate e unanimemente riconosciute:

autonomia alimentare in condizioni di anomia

-Il rapporto con il cibo vissuto come

problematico , nel conflitto tra ideale e pratica reale Vigarello, 1993

-Alimenti creati e modificati industrialmente

-Proposta di un unico sapore soft, dolce-salato

insieme e di un gusto medio unificato a livello

mondiale

-Femminilizzazione dei gusti e dei costumi

La standardizzazione alimentare: il caso Mc Donalds

-Femminilizzazione dei gusti e dei costumi

- Sostituto materno che asseconda un bisogno

di protezione e di regressione e che permette di

alimentrsi al di fuori delle regole del padre (in

piedi, con le mani, senza un ordine preciso,

facendo rumore..)

Codeluppi 2015

-Dialettica

standardizzazione/diffusione/contaminazione-Enormi quantit di capitali finanziari liberamente circolanti

-Presenza massiccia di marche globali a livello mondiale

-Imponente offerta di diverse variet di alimenti

La Globalizzazione: opportunit o minaccia?

-Diffusione di nuove tecnologie di informazione e migrazioni

(pidginizzazione-feticizzazione-creolizzazione La Tecla 1988)

-Dialettica tra multinazionali e associazioni

consumatori

- Compromesso tra proposte delle grandi marche e specificit delle diverse culture toccate dai mercati mondiali

- Emergenza delle specificit locali (mercati km zero)Codeluppi 2015

Il prodotto e limmagine.Come personaggio pubblico, Kim una di quelle incarnazioni di ci che Jeremy Rifkin chiamava capitalismo culturale, in cui il rapporto tra un oggetto e il suo simbolo-immagine viene capovolto: limmagine non rappresenta pi il prodotto, ma anzi, il prodotto rappresenta limmagine.

Il consumo come rito

limmagine.Noi acquistiamo unprodotto diciamo, una mela biologica perch rappresentalimmagine di uno stile di vita salutare.

-Zizek 2016

Il prodotto e limmagineAllo stesso modo, il motivo principale per cui tante persone ancora oggi continuano a fare acquisti nei negozi veri non tanto perch possono vedere e tastare il prodotto, ma perch possono godersi il curiosare come attivit ricreativa. Allorario di chiusura serale, nei negozi Walmart vengono rinvenute decine di carrelli della spesa, traboccanti di oggetti, abbandonati tra le corsie. Sono stati lasciati dai componenti

Il consumo come rito

abbandonati tra le corsie. Sono stati lasciati dai componenti di quella classe media impoverita, persone che non sono pi in grado di comprare e si recano neinegozi per dedicarsi al rito della spesa(accumulando nel carrello ci di cui hanno bisogno o vorrebbero acquistare), e poi, prima di passare alla cassa, lasciano il carrello e se ne vanno.-Zizek 2016

-Figura femminile ideale = modello di magrezza anche in

contrasto con le proprie caratteristiche biologiche

-Corpo femminile tubulare = desiderabilit

sessuale/realizzazione sociale/autocontrollo

-Corpi docili e autogoverno (Foucault 1975)

-Diete e palestra come discipline che strutturano

lorganizzazione del tempo, dello spazio e dellesperienza corporea

Il peso del corpo: lideale di magrezza

lorganizzazione del tempo, dello spazio e dellesperienza corporea

dei soggetti

-Corpo magro/solido/contenuto come espressione di una

morale di autocontenimento /autocontrollo

-Il doppio legame del soggetto moderno

Produttore/consumatore: reprimere la gratificazione

immediata dei desideri/cedere illimitatamente a desideri e impulsiBordo, 1990

-Richiesta di nuovi rituali /rassicurazione da parte

dellautorit scientifica aspetto duplice di delega e acquisizione

di competenze cessione di normativit sul piano etico e morale

-Tecniche di controllo del corpo = di nuovo Corpi docili e

autogoverno (Foucault 1975)

-Tecniche culturali storicamente nuove molto diffuse ma non

La come rituale e tecnica di autogoverno

-Tecniche culturali storicamente nuove molto diffuse ma non

totalmente dominate facilitano linsorgenza di conflitti

intrapsichici

-Anche nei casi pi estremi il sintomo e la richiesta di cura

esprimono un bisogno di salute,

-o meglio di una norma, di una regola,

di una legge non reperita altrove

Grazie!