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Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
Inspecteur des Affaires Sanitaires et Sociales
Promotion 1999-2001
LA PRISE EN CHARGE DES ENFANTSEN NÉONATOLOGIE
ET RÉANIMATION NÉONATALEDANS LA RÉGION RHÔNE-ALPES
Christophe BARLET
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
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S O M M A I R E
Introduction 4
Préalable méthodologique 7
Première partie : Etat des lieux de la périnatalité en Rhône-Alpes
A. La région Rhône-Alpes en chiffres 9
1. Données géographiques et démographiques 9a. Géographie et organisation du territoire 9b. Démographie 11
2. Données sur les capacités et les effectifs de soins 13a. Les maternités 13b. Les lits d’hospitalisation en gynécologie-obstétrique 15c. Les lits de néonatologie, soins intensifs et réanimation néonatale 15d. la démographie médicale 16
3. Données sur l’activité 17a. les entrées 17b. Les accouchements 17c. Les naissances 18d. Les I.V.G. 18e. Les césariennes 18f. Le taux d’occupation 18g. La Durée Moyenne de Séjour 18h. Les Transferts In Utero et Ex Utero 18
B. Les textes de périnatalité en vigueur 19
1. La réforme nationale sur la sécurité périnatale 20a. Les décrets périnatalité du 9 octobre 1998 20b. L’arrêté du 1er avril 1999 fixant les indices des besoins nationaux applicables
pour la néonatologie, les soins intensifs et la réanimation néonatale 23c. L’arrêté du 8 janvier 1999 relatif aux Commissions Régionales de la Naissance 24
2. La déclinaison régionale des textes de sécurité périnatale 24a. La périnatalité dans le S.R.O.S. 2ème génération en Rhône-Alpes 25b. Les nouveaux indices régionaux de néonatologie : un choix encadré 27
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Deuxième partie : Identification des dysfonctionnements relatifs à la prise en charge des enfants en néonatologie et réanimation néonatale en Rhône-Alpes
A. Dysfonctionnements liés à la demande de soins 28
1. Les problèmes relatifs à une demande objective de soins : l’augmentationdes grossesses à risque 28
2. Les problèmes relatifs à une demande subjective de soins : l’émergenced’un consumérisme médical chez les parturientes 31
B. Dysfonctionnements liés à l’offre de soins 32
1. Problèmes relatifs au contexte de soins 32a. Le cloisonnement des intervenants autour de l’accouchement 32b. La tendance des professionnels à une technicisation des naissances 32
2. Problèmes relatifs aux effectifs médicaux 33a. Une forte baisse de la démographie médicale 33b. La question des qualifications et de l’expérience médicale 34c. Une restructuration forcée du domaine de la périnatalité dans l’avenir 35
3. Problèmes relatifs aux capacités et à l’activité médicale 36a. Le problème des capacités en lits 36b. Le problème de l’activité des services 38
C. Dysfonctionnements liés à la relation entre offre de soins et demande de soins 38
1. Problèmes dans l’exécution de la relation : les transferts 39a. Difficultés relatives au mode de transfert 39b. Difficultés relatives à l’organisation générale des transferts 41
2. Problèmes dans la formalisation de la relation : la coordination des dispositifs 44a. Difficultés relatives à la coordination des acteurs 44b. Difficultés relatives à la coordination des textes 46
Troisième partie : Les pistes d’amélioration relatives à la prise en charge des enfants en néonatologie et réanimation néonatale en Rhône-Alpes
A. Une augmentation des lits de soins intensifs et de réanimation néonatale 48
B. La mise en place d’un réseau périnatalité adapté à la région 50
1. La connaissance des principes et des expériences de réseaux périnataux 52a. Les principes d’organisation d’un réseau périnatal 52b. Les expériences de réseaux périnataux en France 52
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2. L’adaptation d’un réseau périnatal spécifique à la région Rhône-Alpes 54a. La superposition de 2 types de réseaux : les réseaux périnataux de proximité
et un réseau transversal de néonatologie et réanimation néonatale 54a-1 : les 4 réseaux périnataux de proximité 54a-2 : le réseau transversal de néonatologie et réanimation néonatale 56
b. Une cellule régionale de régulation des transferts d’enfants à risques 57b-1 : le fonctionnement de la cellule 58b-2 : l’organisation de la cellule 59
c. La mise en œuvre d’un appui financier et technique au réseau 60c-1 : le déblocage de moyens financiers 60c-2 : l’existence de moyens techniques 61
Conclusion 63
Glossaire 64
Annexes 65
Bibliographie 74
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I n t roduc t ion
La notion de grossesse à risque est un concept fondamental pour l’organisation des
soins périnataux. L’identification de facteurs de risques, et la classification des patientes en
« haut et bas risque » présente un intérêt d’un double point de vue : individuel et collectif.
Ainsi, la prise en compte du « haut risque » vise à obtenir les meilleurs résultats pour
la mère et l’enfant, en assurant des actions préventives ou thérapeutiques et un niveau de
prise en charge adaptée.
A l’opposé, dans une logique de maîtrise des dépenses de santé et de rationalisation
des coûts, la grossesse à « bas risque » permet d’envisager une surveillance moins lourde
effectuée par des acteurs ou dans des structures moins spécialisés.
Statistiquement, 90% des grossesses ne posent pas de problème et sont dites à
« bas risque ». En revanche, les 10% restants présentent des risques plus ou moins grands
pour la mère et pour l’enfant. Cette étude sera circonscrite aux risques de l’enfant, né ou à
naître, qui sont essentiellement de 2 types : la Menace d’Accouchement Prématuré (MAP) et
le faible poids de naissance (hypotrophie).
Ces risques pour l’enfant apparaissent encore très mal pris en charge en France,
contrairement au reste de l’Europe ou des Etats-Unis. Ainsi, depuis la publication du rapport
du Haut Comité de Santé Publique de 1994 (1), qui recommandait une réduction de la
mortalité périnatale et des enfants de petits poids, La France a mis en place un double
dispositif de sécurisation des soins périnataux :
- Une hiérarchisation des soins périnataux
Trois types de prise en charge des grossesses, correspondant à 3 niveaux de
maternités tels que prévus dans le Plan Périnatalité du gouvernement en 1994 et renforcé
par les Décrets Périnatalité du 9 octobre 1998 :
- Maternité de niveau 1 : Obstétrique simple (90% des grossesses).
- Maternité de niveau 2 : Obstétrique et Néonatologie (environ 7%).
(1) Cf. bibliographie
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- Maternité de niveau 3 : Obstétrique, néonatologie et réanimation néonatale (environ
3% ).
- Une régionalisation des soins périnataux
De même depuis 1994, différentes Circulaires de portée générale ou plus
spécifiquement centrées sur la périnatalité, préconisent la constitution de réseaux périnataux
dans les régions, échelons de coordination et de planification grâce à la réunion des DDASS,
de la DRASS et de l’ARH.
Dans la région Rhône-Alpes, composée de 8 départements et 73 maternités
Publiques et Privées, la mise en place de ce double dispositif est en cours, mais la prise en
charge des enfants dans les 2 niveaux de soins que sont la néonatologie et la réanimation
néonatale demeure problématique. Régulièrement, les obstétriciens et les pédiatres attirent
l’attention des services de l’Etat sur leurs difficultés et sur le temps passé (jusqu’à 4 heures)
pour trouver une place disponible.
Durant l’hiver 1999, un incident dont les média se sont fait l’écho est venu illustré une
réalité devenue désormais trop fréquente : A Grenoble, une menace d’accouchement
prématuré pour deux jumeaux de 900g chacun, interdisait un accouchement dans une
maternité de niveau 1. Mais il n’y avait aucune place pour eux dans l’unité de réanimation
néonatale du CHU de Grenoble. Le SAMU 38 appelle alors toutes maternités de niveau 3 de
la région, en vain. Il n’y avait aucune place sur Rhône Alpes. Finalement, pendant la nuit, la
mère accouche au CHU de Grenoble sans pouvoir garder les enfants faute de place en
réanimation néonatale, puisque d’autres accouchements prématurés devaient avoir lieu. La
même nuit, le SAMU décide donc d’élargir ses recherches hors de la région et trouve une
place à Nice par avion sanitaire pour le premier jumeau, et une autre place qui venait de se
libérer à Chambéry. Outre les difficultés de recherche de place et de transport, se pose
chaque fois la question du coût de ces démarches pour la vie de l’enfant, pour les parents
qui doivent vivre la séparation et effectuer les trajets pendants 1 ou 2 mois, et pour la
Société qui supporte le prix d’un système lourd et inadapté.
La compréhension de tels évènements passe d’abord par une observation de
l’existant en matière de périnatalité en Rhône-Alpes. Il convient ensuite de comprendre
pourquoi la prise en charge des enfants en néonatologie et réanimation néonatale est
inadaptée aux risques, et enfin, d’essayer d’apporter des solutions pratiques au problème.
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Cette étude sera composée de 3 parties
- Première Partie : Etat des lieux de la périnatalité en Rhône-Alpes
- Deuxième Partie : Identification des dysfonctionnements en matière de néonatologie et
réanimation néonatale
- Troisième Partie : Pistes d’amélioration en matière de néonatologie et réanimation
néonatale
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P r é a l a b l e m é t h o d o l o g i q u e
Les informations utilisées proviennent d’études sur pièces, qu’il s’agisse :
- des textes législatifs et réglementaires.
- de documents de travail relatifs à la planification (SROS 2, projets d’établissements et
Contrats d’Objectifs et de Moyens).
- de données provenant de statistiques et systèmes d’information (STATISS, SAE, ADELI,
PMSI).
L’exploitation des chiffres s’avère parfois difficile du fait de la diversité des sources
sur le sujet de la périnatalité (rapports INSEE, ORS, DRASS etc.) et du traitement des
données chiffrées.
En effet, les chiffres concernant les données enregistrées (naissances, césariennes,
IVG, personnel etc) sont publiés à l’état brut d’après les déclarations des mairies ou des
établissements sanitaires et permettent donc de travailler sur des années récentes (1998 et
1999). A l’inverse, les chiffres concernant les données domiciliées (nombre de naissances
propres à la région Rhône-Alpes après soustraction des enfants provenant d’autres régions)
sont publiés à l’état net, après traitement des données par le ministère, puis synthèse et
publication par les organismes locaux, ce qui n’autorise à travailler que sur des années plus
lointaines (1996 ou1997) et rend le travail de l’étude d’autant plus hétérogène, que les
croisements de données sont souvent impossibles, du moins prématurés. Toutefois il s'avère
qu'une étude à partir des données PMSI de tous les établissements de la région permettrait
de connaître les naissances domiciliées, et donc l'attraction de la région en terme de
périnatalité.
Pour cette raison, les chiffres présentés dans ce mémoire sont dans la mesure du
possible les plus récents et traités de la manière la plus objective possible.
L’ensemble de ces informations a été complété par :
- une participation à plusieurs instructions de dossiers CROSS de maternités, dans le cadre
des autorisations de capacité et d’activité réglementées par les Décrets du 9 octobre 1998
(étude sur pièce et sur place) ;
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- des entretiens avec les chargés de missions de l’ARH, les inspecteurs des affaires
sanitaires et sociales et médecins inspecteurs de la DRASS et la DDASS du Rhône, les
directeurs d’établissements publics et privés, les chefs de services d’obstétrique, de
néonatologie et de réanimation néonatale, des sages-femmes de maternité et de centre
périnatal de proximité, des médecins du SAMU. Ces entretiens n’ont pas fait l’objet d’une
grille d’entretien spéciale mais se composaient toujours de 2 parties : une partie d’ordre
factuel sur la démographie médicale, le manque de lits ou les relations interprofessionnelles,
et une partie sur la mise en place d’un réseau et d’une cellule de régulation ;
- des réunions de travail des secteurs ou des cercles de compétences relatifs à la
périnatalité ;
- des lectures d’ordre général sur la mise en place de réseaux de périnatalité en France et
d’avis d’experts en la matière.
L’étude a volontairement été délimitée à la prise en charge des enfants en
néonatologie et réanimation néonatale qui constitue à elle seule un problème de périnatalité.
Mais, ce problème fait partie d’un cadre plus général qui apparaît en filigrane de cette étude
et qui est celui de la prise en charge globale de la mère et de l’enfant autour de
l’accouchement, avec des questions d’actualité : l’allongement de la période d’IVG,le recours
aux procréations médicalement assistées et la réforme de la loi de bioéthique, les fermetures
de maternités et les restructurations par fusion dans un contexte de pénurie médicale et de
restriction budgétaire. Toutes ces données sont présentées dans les deux premières parties,
car elles influent sur le facteur risque de l’enfant, mais pourraient faire à elles seules l’objet
d’études spécifiques. De même que la prise en charge médico-socio-psychologique de la
mère constitue un thème à part entière.
L’ensemble des observations s’inscrit dans un contexte régional ou local et ne saurait
en aucun cas être généralisé.
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Première par t ie : E ta t des l i euxde l a pér ina ta l i t é en Rhône-A lpes
Un état des lieux est nécessaire pour « planter le décor » de la périnatalité en Rhône-
Alpes. Des chiffres (A) avec les données géographiques et démographiques (1), les
capacités en lits et les effectifs (2), et l’activité dans le domaine périnatal (3). Des textes (B),
avec les textes nationaux en la matière (1) et leur déclinaison régionale (2).
A/ La région Rhône-Alpes en chiffres
1- Données géographiques et démographiques
a) Géographie et organisation du territoire
La géographie, le relief, le degré d’urbanisation, autant que les voies de circulation et
l’architecture socio-économique d’une région sont des paramètres qu’il faut prendre en
compte pour comprendre les dysfonctionnements qui touchent certaines maternités et les
transferts de mères ou d’enfants qui sont effectués entre celles-ci.
La région Rhône-Alpes couvre 44 000 km², soit près de 8% du territoire national. Par
sa superficie, c’est la 2e région de France métropolitaine après Midi-Pyrénées. Elle présente
des paysages très divers, des collines provençales aux plus hauts sommets de l’Europe
avec une zone montagneuse très étendue et difficile d’accès, recouvrant du Nord-Est au
Sud-Est les départements de Haute-savoie, de Savoie, de l’Isère et de la Drôme.
Mais en dépit de son relief irrégulier, la région est bien desservie par des axes de
déplacements nombreux et bénéficie d’infrastructures de transport développées. Autour du
principal axe autoroutier Nord-Sud partent plusieurs axes secondaires : Lyon-Genève, Lyon-
Chambéry, Lyon-Grenoble, Lyon-Saint-Etienne. Au cœur des Alpes, le sillon Valence-
Grenoble-Chambéry-Annecy est également une voie de communication naturelle qui sous-
tend un développement démographique et économique important.
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La vie des Rhônalpins s’organise autour de l’espace urbain de la région. Celui-ci
compte 39 pôles urbains (+ de 40 000 habitants) autour desquelles s’étendent des
communes périurbaines et 80% de la population régionale vit dans cet espace, soit près de
4,3 millions d’habitants. Avec le développement des grandes villes, l’espace urbain ne cesse
de s’accroître sur le plan spatial au détriment de l’espace rural.
La région Rhône-Alpes possède depuis 1993 une carte sanitaire découpée en
11 secteurs sanitaires (2), chaque secteur sanitaire étant l’unité administrative de base dans
laquelle est organisée l’offre hospitalière pour répondre de manière optimale aux besoins
des usagers :
Secteur 1 Bourg en Bresse / 2 Valence-Privas / 3 Montelimar-Aubenas / 4 Grenoble /
5 Vienne / 6 Saint Etienne / 7 Roanne / 8 Lyon / 9 Villefranche / 10 Chambéry / 11 Annecy.
Mais à l’intérieur des secteurs et entre les secteurs, on trouve des niveaux d’équipements
sanitaires articulés selon le principe de subsidiarité. La réponse de proximité, lorsqu’elle est
adaptée au patient, est recherchée en priorité. Le recours à d’autres types de réponse
s’envisage proportionnellement à la gravité des pathologies. Ainsi, le Schéma Régional
d’Organisation Sanitaire (SROS) de Rhône-Alpes distingue 4 niveaux d’équipements :
- Le niveau de proximité (Maternité ou Centre périnatal de proximité) capable de répondre
aux besoins d’urgence.
- Le niveau de proximité renforcé (Maternité avec ou sans unité de néonatologie) avec un
équipement lourd.
- Le niveau de référence (Maternité avec unité de néonatologie) avec un plateau technique
plus spécialisé.
- Le niveau universitaire (Maternité avec réanimation néonatale) assuré principalement par
les Centres Hospitalo-Universitaires (CHU) de la région avec une attraction souvent
interrégionale.
Généralement, les maternités de niveaux différents se réunissent dans des pôles
sanitaires qui prennent la forme d’un réseau ou d’une simple coopération selon que les liens
sont plus ou moins formalisés.
(2) Cf. annexe 1
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b) Démographie
Seconde région française par l’étendue de son territoire, Rhône-Alpes l’est aussi par
son peuplement.
Selon le dernier recensement de 1999, la population de RA est de 5 645 407 habitants
contre 58 520 000 sur le territoire national, représentant ainsi presque 10% de la population
nationale (3). Depuis mars 1990, la région a gagné plus de 293 000 habitants, soit une
croissance annuelle de 0,6%. C’est de ce fait l’une des régions françaises dont la croissance
démographique est la plus forte, loin cependant derrière le Languedoc-Roussillon et l’Alsace,
mais au même niveau que Provence-Alpes-Côte-d’Azur.
Cet accroissement est dû pour plus de la moitié à l’excédent des naissances sur les
décès (environ 25 000 personnes par an) ; l’autre moitié s’explique par l’attractivité qu’exerce
Rhône-Alpes sur les autres régions. Près de la moitié des rhônalpins vivent dans le Rhône
ou en Isère (respectivement 28 et 19%) mais la Haute-Savoie reste le département qui croît
le plus vite (1,2% par an) grâce à un bassin économique important à proximité de la Suisse,
à une population jeune et à un attrait touristique favorable. A titre d’exemple, 60% de la
croissance haut-savoyarde est due à l’apport migratoire. Le sillon alpin, du Genevois jusqu’à
Grenoble, avec ses prolongements dans la vallée de l’Isère et du Drac, demeure l’espace le
plus dynamique de la région, surtout dans sa partie savoyarde.
A l’opposé, la Loire poursuit le déclin démographique entamé dans les années
soixante-dix avec la baisse de l’emploi industriel. Ce recul touche particulièrement les trois
principales agglomérations, Saint-Etienne, Roanne, et Saint-Chamond, ainsi que les Monts
du Forez. Dans les trois autres départements Drôme, Rhône et Ardèche, la population
s’accroît, mais à un rythme voisin ou légèrement plus lent qu’au niveau régional.
En 1999, 73 778 naissances ont été enregistrées en Rhône-Alpes, soient 10% des
naissances françaises. Ce pourcentage concorde avec celui de la population régionale.
Environ 1 416000 femmes de la région ont entre 15 et 49 ans et sont de ce fait en âge de
procréer, ce qui représente 25% de la population régionale, bien que la seconde tranche
d’âge prenne le pas sur la première.
(3) Données STATISS-DRASS Rhône-Alpes 2000
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Parmi les naissances, on compte environ 72 800 naissances domiciliées, c’est à
dire le nombre de naissances comptabilisées au domicile de la mère, dans un des huit
départements de la région. L’écart annuel moyen de 978 naissances traduit donc une
attractivité de la région par rapport au reste de la France, ce qui pose directement le
problème du nombre de lits et l’organisation des mutations d’enfants entre les services et
entre les secteurs sanitaires. Depuis 5 ans, le nombre des naissances augmente
légèrement :
Année 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Naissances 70 122 7 2067 73 051 72 100 73 587 73 778
Pourtant, les projections démographiques prévoient une baisse de la natalité pour la plupart
des secteurs sanitaires dans l’avenir :
Secteurs sanitaires 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Enfants 0 à 4 ans1999
22 798 28 016 13 855 47 350 28 271 37 660 11 492 95 886 16 402 24 058 50 951
Projection 0 à 4 ans2004
23 052 27 120 13 291 45 439 29 821 36 221 10 689 91 504 16 929 23 470 52 249
La pyramide d’âges des mères en Rhône-Alpes est comparable à celle de la France.
Les femmes deviennent mères de plus en plus tard : l’âge moyen à la maternité dépasse
actuellement 29 ans contre 27 aux alentours des années quatre-vingt. En particulier, en
1996, selon les derniers chiffres exploitables, la part des mères mineures dans la région
était de 0,3% en 1996 (contre 0,4% en France) et celle des mères de plus de 37 ans était
de 5,2% comme en France. Ces deux tranches d’âge présentent un risque particulier pour la
grossesse et l’enfant à naître.
Néanmoins, la natalité régionale reste très éloignée de son niveau du début des
années soixante-dix. 80 000 enfants naissaient alors chaque année dans la région. Le taux
de natalité (nombre de naissances pour 1 000 habitants) atteignait 17 pour 1 000 contre 12,6
aujourd’hui et 12,4 en France. Cette chute de natalité s’explique en grande partie par la
baisse tendancielle de la fécondité des françaises. La population vieillit en même temps que
le nombre de femmes en âge de procréer diminue. De plus, les femmes ont changé leurs
comportements. Conséquence de la prolongation des études de l’augmentation de l’activité
professionnelle des femmes, et de la tendance des couples à s’accorder un temps de vie
commune avant d’envisager la procréation, la constitution des familles se fait plus
tardivement.
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2- Données sur les capacités et les effectifs de soins
a) Les maternités
En Rhône-Alpes comme ailleurs, la périnatalité fait intervenir plusieurs acteurs
d’horizons différents. La médecine hospitalière publique et privée, les centres périnataux de
proximité (CPP) issus des décrets de 1998 qui ne font que du diagnostic, de la préparation et
du suivi, les médecins et les sages-femmes libérales et la Protection Maternelle et Infantile
(PMI) du Conseil Général.
Les données d’offre de soins périnatale proviennent de la Statistique Annuelle des
Etablissements (SAE), seule source d’information qui permette d’aborder l’activité et l’emploi
hospitalier selon les cadres communs au secteur public et privé, puisque jusqu’ici, seule
l’activité d’obstétrique était comptabilisée, alors que la néonatologie n’était jusqu’alors
recensée dans aucune carte sanitaire, contrairement à la médecine et la chirurgie. Il s’agit
donc d’une information déclarative qui est actuellement mise à jour et encadrée à l’occasion
de la procédure d’autorisation de capacité et d’activité instaurée par les Décrets périnatalité.
Actuellement, la région Rhône-Alpes compte 73 maternités (4) réparties en :
- 43 maternités publiques (les HCL ont en fait 5 maternités et le CHU de Grenoble 2
maternités au sein de leur entité juridique)
- 30 maternités privées, dont :
+ 4 dans des établissements participant au service public hospitalier (PSPH)
+ 26 dans des établissements privés à but lucratif
Répartition selon le statut juridique
59%5%
36% PublicPSPH
Privé lucratif
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En 1999, sur les 73 maternités de la région, on compte :
- 5 maternités de niveau 3 comprenant à la fois obstétrique, néonatologie et réanimation
néonatale.
- 11 maternités de niveau 2b comprenant obstétrique et néonatologie avec soins intensifs.
- 38 maternités de niveau 2a comprenant obstétrique et néonatologie sans soins intensifs.
- 35 maternités de niveau 1 comprenant seulement de l’obstétrique.
Répartition selon les niveaux 1,2,3
D’après les déclarations des établissements enregistrées en 1999 (5) et les
informations obtenues dans le cadre de la procédure d’autorisation actuellement en cours, la
répartition des maternités selon le nombre d’accouchements par an et par statut est la
suivante :
- 6 maternités effectuent moins de 300 accouchements par an et devraient, selon les décrets
de 1998, être supprimées ou maintenues à titre exceptionnel compte tenu de leur isolement.
- 25 maternités réalisent plus de 1 000 accouchements, dont 14 plus de 1 500
accouchements.
Il apparaît aussi que plus de 65% des maternités de la région peuvent être
considérés comme petites car elles effectuent moins de 1 000 accouchements annuels.
(4) Cf. annexe 1(5) Source SAE
0
10
20
30
40
niveau 3 niveau 2b niveau 2a niveau 1
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Répartition des maternités selon le nombre d’accouchements en 1999 par statut
Nombred’accouchements
Public PSPH Privé lucratif Total
Moins de 300 5 1 6
De 300 à 499 5 1 6
De 500 à 999 20 1 15 36
De 1 000 à 1499 4 2 5 11
De 1500 à 1999 4 3 7
Plus de 2000 5 2 7
Total 43 4 26 73
b) Les lits d’hospitalisation en gynécologie-obstétrique
Une unité de gynécologie-obstétrique prend en charge les consultations
gynécologiques et les grossesses, identifie les risques éventuels pour la mère et l’enfant,
assure les accouchements sans risques (90% des accouchements), les soins de la mère et
du nouveau-né, les actes de chirurgie abdomino-pelvienne, et s’occupe du suivi post-natal
immédiat.
Au 1er janvier 1999, 2 327 lits de gynécologie obstétrique sont déclarés installés dans
la région (6) :
- 1 482 en secteur public (64% versus 60% au niveau national)
- 845 en secteur privé, dont
+ 172 (7%) dans les établissements PSPH
+ 673 (29%) dans les établissements à but lucratif.
La capacité d’accueil en gynéco-obstétrique s’élève ainsi à 1,9 lits pour 1 000
femmes de 15 à 44 ans, c’est à dire un peu moins que le taux national qui est de 2.
c) Les lits de néonatologie, soins intensifs et réanimation néonatale
L’unité de néonatologie a pour objet la surveillance et les soins spécialisés des
nouveau-nés à risque et de ceux dont l'état s’est dégradé après la naissance (environ 7 à
8%). Un secteur de soins intensifs peut être organisé.
(6) source STATISS
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L’unité de réanimation néonatale, elle, prend en charge les nouveau-nés présentant
des détresses graves ou des risques vitaux (2 à 3%). Elle doit être associée à un secteur de
soins intensifs sur le même site.
Dans les faits, concernant des capacités qui n’étaient pas correctement recensées ni
soumises à autorisation, le nombre de lits de néonatologie (NN), soins intensifs (SI) et
réanimation néonatale (RNN), restait soumis jusqu’alors aux aléas des déclarations. Ainsi,
une partie des maternités disposent de matériels de soins intensifs non déclarés comme des
incubateurs (couveuses). Selon les déclarations des établissements en 1999, la répartition
des lits de Néonatologie, Soins Intensifs et Réanimation Néonatale est la suivante :
d) La démographie médicale
La pyramide des âges et les difficultés actuelles de recrutement de médecins
professionnels dans le domaine de la périnatalité se traduisent par une forte baisse de la
démographie médicale. Au 1er janvier 1998, la région comptait :
- 257 gynécologues-obstétriciens, dont une minorité avec compétence chirurgicale.
- 813 anesthésistes- réanimateurs (densité un peu plus forte qu’au niveau national).
- 521 pédiatres, dont une partie est spécialisée en néonatologie et réanimation néonatale
(densité :40,45 contre 44,6 au niveau national).
AGE
SPECIALITES
< 40 ans 40 à 49ans
50 à 59ans
60 à 65ans
> 65 ans Total
Anesthésieréanimation
119 404 231 30 12 813
GynécoObstétrique
64 99 71 18 2 257
Pédiatres 94 188 200 46 14 521
296
71 560
100
200
300
NN SI RNN
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
17
3- Données sur l’activité (7)
a) Les entrées
En 1999, 120 142 entrées en obstétrique ont été admises réparties en :
- Public 76 618
- PSPH 6 116
- Privé 37 408.
Ces chiffres son constants depuis 2 ans avec moyenne d’entrées par lit allant du
simple au double selon les secteurs et les établissements.
b) Les accouchements
En 1999, il y a eu 72 395 accouchements répartis en :
- Public 42 049, dont 14 950 en CHU
- PSPH 3 795
- Privé 26 551.
Le nombre d’accouchements pratiqués dans les maternités varie de 134 (maternité
de la Drôme) à 3 251 (maternité du Rhône).
2,4% des accouchements sont réalisés dans une maternité de moins de 300
accouchements/an (6 maternités) et 57% dans une maternité de plus de 1 000
accouchements, dont 40% dans une maternité de plus de 1 500 accouchements.
Il est aussi intéressant de voir que si la moyenne du nombre des accouchements par
maternité est de 975, celle-ci varie selon le statut de l’établissement, avec 1 020 pour le
public, 693 pour le PSPH et 959 pour le privé lucratif. De même, on s’aperçoit que si en
moyenne 30 accouchements par lit sont réalisés dans la région, ce chiffre varie aussi selon
le secteur (plus en Haute-Savoie et moins dans la Loire) et selon le type d’établissement
(plus dans le privé que dans le public et plus en ville qu’en zone rurale).
(7) Données SAE 1999
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
18
c) Les naissances
Avec 73 778 naissances d’enfants enregistrées en 1999 pour 72 395
accouchements. Le taux de naissances multiples s’établit à 1,9%.
d) Les IVG
En 1999, 18 710 IVG ont été déclarées, représentant plus de 25% des naissances
avec un taux d’IVG/naissance qui varie d’un secteur à l’autre, allant de 16% (secteur 9) à
30% (secteur 11).
e) Les césariennes
17,8% des accouchements en 1999 ont été réalisés par césarienne, contre 16,4% en
1996. Le taux de césarienne présente des écarts moyens de 17,2% dans le public à 18,9%
dans le privé et un écart global important allant de moins de 10% à plus de 25%.
f) Le taux d’occupation (TO)
En 1999, le TO moyen de la région est de 67,36%, donc nettement inférieur au TO
cible de 80% fixé par le ministère en gynéco-obstétrique en deçà duquel une maternité
éprouve des difficultés à tourner.
Ce TO varie selon le statut de l’établissement, allant de 61,76% dans le public à
76,74% dans le privé, avec une amplitude globale importante allant de 32,84% (secteur 6) à
117,91% (secteur 3).
g) La Durée Moyenne de Séjour (DMS)
Celle-ci varie de 3,84 jours (secteur 11) à 6,06 jours (secteur 8), avec une moyenne
régionale de 4,99 jours pour une DMS cible de 5,5 jours.
h) TIU/TEU
En l’absence de recueil de données régionales sur le nombre de Transferts in Utero
et de Transferts Ex Utero, il a fallu se renseigner auprès des différents établissements de
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
19
niveau 2 et 3 de la région pour obtenir des estimations. Les taux de TIU/TEU varient selon
les maternités et selon la base de calcul (total des naissances ; naissances supposées à
risques ; transferts comptabilisés avec ou sans retour de la mère à la maternité d’origine).
Si l’on prend comme base de calcul le total annuel des naissances de la région, on
obtient :
- entre 1,1 et 1,5%, selon les établissements, de Transferts In Utero sans retour
avant naissance (la mère accouche dans un niveau 2 ou 3).
- entre 7 et 10%, selon les établissements, de Transferts Ex Utero (l’enfant est pris
en charge dans un niveau 2 ou 3 après sa naissance).
B/ Les textes de périnatalité en vigueur
La sécurité périnatale a longtemps été négligée par la médecine et par les autorités
de l’Etat qui ne voyaient dans l’accouchement que celui qui se déroule sans risque majeur,
qu’il suffisait de « prendre à temps », méconnaissant ainsi toute idée, de prévention et de
planification.
Aujourd’hui, l’amélioration du suivi de la grossesse, la prise en charge adaptée du
nouveau-né et le renforcement de la sécurité en périnatalité, semblent faire partie des
priorités des pouvoirs publics. L’obstétrique est en effet un des domaines les plus exposés à
des incidents et certains d’entre eux sont dramatiques. Des difficultés survenant de façon
imprévisible peuvent avoir de graves conséquences, mettant en jeu la vie de la parturiente et
celle de son enfant ou risquant de laisser chez lui des séquelles irréversibles.
A la suite du rapport du Professeur Papiernik (8) qui dressait un constat et des
recommandations, le Haut Comité de Santé Publique (8) a rendu en 1993 un rapport intitulé
« La Sécurité et la qualité de la grossesse et de la naissance : pour un nouveau plan
périnatalité ». Les conclusions de ce rapport ont conduit à l’élaboration en avril 1994 du plan
périnatalité (1995-2000) qui fixe 4 objectifs prioritaires :
- Diminution de la mortalité maternelle de 30%.
- Abaissement de la mortalité périnatale de 20%.
(8) Cf. bibliographie
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
20
- Réduction de la proportion d’enfants nés vivant avec un poids < 2 500 g.
- Réduction du nombre de femmes peu ou pas suivies pendant la grossesse.
Ce rapport a entraîné une réaction en chaîne avec la parution d’une série de textes
relatifs à la sécurité périnatale et à l’organisation des services, qui posent un cadre
réglementaire au domaine de la périnatalité et qu’il convient d’évoquer si l’on veut connaître
le terrain juridique dans lequel se posent et/ou se résolvent les problèmes actuels de
périnatalité. Il est à noter que la synthèse de ces textes dessine et implique une organisation
en réseaux.
1/ La réforme nationale sur la sécurité périnatale
3 principaux textes régissent le champ périnatal en France :
a) Les décrets périnatalité du 9 octobre 1998
Le 10 octobre 1998 ont été publiés les Décrets n° 98-899 et n° 98-900 du 9 octobre
1998 relatifs aux établissements de santé publics et privés pratiquant l’obstétrique, la
néonatologie ou la réanimation néonatale (en annexe).
Les objectifs de cette réforme sont d’améliorer la sécurité de la mère et de l’enfant lors de
l’accouchement et assurer des soins de qualité aux nouveau-nés dans les établissements
publics et privés.
√√ Le Décret n°98-899 du 9 octobre 1998 modifiant l’article 1er du livre VII du CSP :
Ce premier décret fixe des conditions générales d’organisation et de fonctionnement
des maternités. Il modifie l’établissement de la carte sanitaire tel qu’il était prévu au code de
la santé publique. Ce sont désormais les installations de la discipline de « gynécologie-
obstétrique » et non plus celles « d’obstétrique » qui sont soumises à autorisation. Par
ailleurs, une activité d’obstétrique, soumise à autorisation, est créée.
• De plus, ce décret reprend l’idée de « hiérarchisation des soins », émise par le plan
périnatalité de 1994, en consacrant le principe d’une organisation des structures en niveaux
de soins selon les soins de néonatologie que l’établissement est autorisé à pratiquer :
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
21
- Maternité de niveau 1
C’est une unité d’obstétrique sans unité de néonatologie associée (article R. 712-84-I
CSP) : « Elle assure, tous les jours de l’année, 24 heures sur 24, les accouchements ainsi
que les actes de chirurgie abdomino-pelvienne liés à la grossesse, à l’accouchement et à la
délivrance. Elle participe également au dépistage des facteurs de risques pendant la
grossesse, notamment dans le cadre des consultations prénatales. Elle assure les soins
suivant l’accouchement pour la mère et les enfants nouveau-nés dont la naissance est
intervenue dans l’établissement. Si l’établissement dans lequel est né l’enfant ne peut
assurer sa prise en charge adaptée, il organise son transfert vers un autre établissement
apte à délivrer les soins appropriés ».
- Maternité de niveau 2
C’est une unité d’obstétrique associée à une unité de néonatologie ou de soins
intensifs néonatals située à proximité (article R 712-84-II CSP) : « Elle assure tous les jours
de l’année, 24 heures sur 24, la surveillance et les soins spécialisés des nouveau-nés à
risque et de ceux dont l’état s’est dégradé après la naissance, que ces derniers soient nés
ou non dans l’établissement. Un secteur de soins intensifs aux nouveau-nés présentant une
ou plusieurs pathologies aiguës ou sortant d’une unité de réanimation néonatale peut être
organisé au sein de l’unité de néonatologie. Si l’unité de néonatologie où se trouve l’enfant
ne peut assurer la prise en charge adaptée du nouveau-né, elle organise son transfert vers
une unité ou un établissement apte à délivrer les soins appropriés ».
- Maternité de niveau 3
C’est une unité d’obstétrique associée à une unité de réanimation néonatale située à
proximité (article R 712-84-III CSP) : « Elle assure tous les jours de l’année, 24 heures sur
24, la surveillance et les soins spécialisés des nouveau-nés présentant des détresses graves
ou des risques vitaux, que ces derniers soient nés ou non dans l’unité d’obstétrique de
l’établissement. Cette unité doit être associée à un secteur de soins intensifs sur le même
site ».
Cette organisation en niveaux de soins vise à faire accoucher la femme enceinte
dans l’établissement le plus adapté à prendre en charge les éventuels risques identifiés au
cours de sa grossesse afin de limiter les transferts sanitaires de nouveau-nés. Le critère de
proximité signifie que le transfert du nouveau-né dans l’unité néonatale doit se faire sans
recours à un véhicule sanitaire. Ces nouveaux textes appellent deux remarques :
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
22
- Il faut bien distinguer le niveau 1 qui a vocation à faire accoucher les mères, des
niveaux 2 et 3 qui sont normalement chargés de la surveillance et des soins à l’enfant une
fois qu’il est né. En effet, la césure entre le « in utero » et le « ex utero » pose de grandes
difficultés, notamment d’organisation des transferts comme il sera évoqué par la suite.
- De même, lorsqu’il est question de lits de soins intensifs qui sont des lits
intermédiaires entre la néonatologie simple et la réanimation néonatale, on s’aperçoit que
ceux-ci sont facultatifs en niveau 2 mais obligatoires en niveau 3. Or, ces lits de soins
intensifs, appelés aussi « lits de dégagement », servent souvent de lits intermédiaires, au
sein du niveau 2 ou entre le niveau 2 et le niveau 3, lorsqu’il s’agit de prodiguer
temporairement à l’enfant des soins soutenus, d’où l’intérêt de bien en calibrer le nombre et
la répartition.
• Une activité minimale fixée à 300 accouchements par an est désormais
nécessaire pour qu’un établissement soit autorisé à pratiquer l’obstétrique. Toutefois, des
dérogations à cette règle sont prévues lorsque le contexte géographique justifie le
fonctionnement d’une maternité isolée. Cependant, même dans ce cas, les conditions
techniques de fonctionnement doivent être respectées. Si ces conditions ne peuvent être
remplies par un établissement, un centre périnatal de proximité pourra être crée à la place,
permettant aux femmes enceintes de bénéficier d’un suivi (article R 712-88 CSP).
Ce centre périnatal de proximité a pour rôle d’assurer les consultations pré et post-
natales, les cours de préparation à la naissance, l’enseignement des soins au nouveau-né et
les consultations de planification familiale. Il a pour obligation de passer une convention de
fonctionnement avec une maternité pratiquant l’obstétrique afin que cette dernière lui mette à
disposition des sages femmes et au moins un gynécologue obstétricien.
• La mise en place d’une coopération entre établissements et de réseaux
périnatalité doit venir renforcer la hiérarchisation des soins prévue dans ces textes pour
constituer un maillage autour de la naissance.
Au terme de l’article R 712-89 CSP, il est prévu que, lorsque l’établissement n’adhère
pas à un réseau de soins au sens de l’article L 6121-5 CSP concernant les réseaux de soins
spécifiques, le Directeur de l’ARH invite l’établissement à passer convention avec un
établissement possédant les unités dont il ne dispose pas. Ces conventions sont soumises à
l’approbation du Directeur et n’entrent en vigueur qu’après cette approbation.
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
23
L’article R 712-89-I CSP poursuit en énonçant que le Schéma Régional d’Organisation
Sanitaire (SROS) arrêté dans chaque région par les services de l’Agence Régionale
d’Hospitalisation (ARH) doit fixer, en ce qui concerne les trois niveaux de maternités, la
coopération entre établissements et l’orientation de la femme enceinte préalablement à son
accouchement en cas de risque décelé pour elle-même ou son enfant et en matière de
transfert des enfants entre les différentes unités.
La notion de réseau devient même la « condition sine qua non » du fonctionnement
d’un établissement puisque le décret prévoit que tout dossier de demande ou de
renouvellement d’autorisation devra faire apparaître si l’établissement a adhéré à un réseau
de soins ou a passé convention avec d’autres établissements.
√√ Le Décret n° 98-900 du 9 octobre 1998 sur les conditions techniques de
fonctionnement :
• Il détermine des normes minimales visant à assurer, dans les établissements de
santé publics et privés, la sécurité de la mère et de l’enfant lors de l’accouchement et à
organiser la prise en charge et les soins des nouveau-nés hospitalisés dans les trois niveaux
de maternités.
• Les conditions techniques concernent donc les locaux, leur équipement, leur
organisation et l’environnement médico-technique dans lequel les unités doivent fonctionner,
mais aussi les personnels médicaux et non médicaux exigés, en imposant une organisation
de nature à assurer la continuité des soins.
• Des capacités minimales en lits sont fixées par le texte pour les différentes unités
visées, car il apparaît important de ne pas disperser ce type d’offre mais au contraire de
structurer un dispositif au plan régional améliorant les prises en charge des femmes
enceintes et des enfants nouveau-nés.
b) L’arrêté du 1er avril 1999 fixant les indices de besoins nationaux applicables pour la
néonatologie et la réanimation néonatale :
→ 2 à 3 lits pour 1 000 naissances pour la néonatologie
→ 1 à 2 lits pour 1 000 naissances pour les soins intensifs
→ 0,5 à 1,5 lits pour 1 000 naissances pour la réanimation néonatale.
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
24
Cet arrêté d’application nationale constitue un nouveau cadre strict qui vient
réglementer la matière. En effet, il n’y avait pas jusqu’alors de carte sanitaire spécifique pour
la néonatologie, les soins intensifs et la réanimation néonatale, qui étaient fondus dans la
carte sanitaire des lits de médecine. Désormais, tous ces lits d’accueil pour nouveau-né à
risque sont répertoriés et soumis à une autorisation distincte des lits d’obstétrique,
permettant ainsi un meilleur contrôle et une répartition plus juste de l’offre de soins.
A l’intérieur de la fourchette d’indice offerte par l’arrêté pour chaque discipline, les
autorités sanitaires de chaque région doivent fixer leur propre indice afin d’adapter au mieux
l’offre de soins aux besoins.
c) L’arrêté du 8 janvier 1999 relatif aux commissions régionales de la naissance
Il prévoit dans chaque région la création d’une commission placée auprès des
directeurs régionaux des affaires sanitaires et sociales. Ces commissions sont venues se
substituer aux commissions consultatives créées par circulaire en 1988. Elles contribuent à
la mise en œuvre de la politique périnatale au niveau régional avec les établissements de
santé, l’ensemble des professionnels et des institutions concernées.
Ces commissions régionales sont composées de 2 collèges : un collège de
professionnels intervenant dans le champ de la périnatalité (médecins et sages-femmes) et
un collège composé de personnalités représentant les institutions (ARH, URCAM…).
La commission présidée pendant deux ans par un professionnel constitue un point important
de la réforme. Elle doit être lieu de débat, force de propositions et d’évaluation des actions
menées en périnatalité au niveau régional.
2/ la déclinaison régionale des textes de sécurité périnatale
Avec ses 73 000 naissances par an, ses 73 maternités, dont 5 dans des Centres
Hospitalo-Universitaires, et sa superficie, la région Rhône-Alpes est difficile à appréhender
en terme d’organisation et de planification hospitalière. Son hétérogénéité dans tous les
domaines ne permet pas tout de suite le recul nécessaire pour établir un état des lieux et
prendre un engagement cohérent pour l’avenir.
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
25
Pourtant, lorsque des médecins passent plus de 4 heures au téléphone pour trouver un lit
disponible où « muter » un nouveau-né en détresse vitale comme c’est fréquemment le cas,
parce que tous les lits de réanimation néonatale de la région sont complets, il faut alors
prendre les mesures nécessaires au niveau local.
a) La périnatalité dans le SROS 2ème génération en Rhône-Alpes (1999-2004)
La publication des décrets périnatalité le 10 octobre 1998 ouvrait une période d’un an
qui devait être mise à profit pour préparer le « volet périnatalité » du SROS 2, soit avant le
10 octobre 1999. Les membres de la Commission Régionale de la Naissance s’étaient alors
réunis avec d’autres professionnels pour rédiger et rendre en septembre 1999 un rapport
d’orientation fondamental intégré au SROS 2 et intitulé : « Bien naître en Rhône-Alpes ».
Ce rapport d’orientation comportait deux volets :
- un volet théorique qui reprend les grandes lignes des décrets périnatalité.
- un volet technique qui part de l’existant dans la région, réalise une analyse et en déduit des
propositions.
Volet théorique
Les instances régionales partaient du constat selon lequel le contexte financier
difficile et la grande difficulté à pourvoir des postes dans des spécialités telles que la
chirurgie, la gynéco-obstétrique, la pédiatrie, l’anesthésie réanimation, où les effectifs
tendent à diminuer, obligent la région à « économiser » les spécialistes disponibles, à éviter
une trop grande dispersion des postes et à les regrouper dans des structures plus
importantes où le poids des gardes est moindre et les conditions d’exercice plus
acceptables.
Cette approche économique et financière de Santé Publique se traduisait par
diverses propositions :
- Une restructuration des maternités de la région par suppression ou fusion de
maternités à faible activité et concentration des maternités réalisant plus de 1 000 ou 1 500
accouchements/an pour optimiser les moyens disponibles.
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
26
- Une hiérarchisation des maternités en 3 niveaux de prise en charge conformément
aux décrets, avec au moins une maternité de niveau 2 par secteur sanitaire, si possible avec
des lits de soins intensifs.
- Une priorisation des Transferts In Utero sur les Transferts Ex Utero jugés plus
dangereux.
- La création d’une cellule de régulation des transferts d’enfants médicalement
lourds.
- La constitution d’un réseau périnatalité ayant pour but une prise en charge globale
centrée sur la parturiente, basé sur le volontariat des établissements et l’absence de
hiérarchie formalisée par des conventions inter établissements et des protocoles médicaux.
- La mise en place d’un système d’information et d’un comité de pilotage du
réseau chargé d’orienter et d’évaluer le travail effectué.
Volet technique
Dans un premier temps, la Commission de la naissance procède à une analyse par
secteur sanitaire de la situation périnatale dans la région, en recensant et confrontant les
informations relatives aux besoins de soins et à l’offre de soins. Néanmoins, elle travaille sur
des bassins de population issus du recensement de 1990 et des données concernant l’offre
de soins qui proviennent des déclarations des établissements, alors qu’à l’époque n’existait
aucune procédure d’autorisation et que les années de référence utilisées sont 1996 et 1997.
Dans un second temps, elle formule des propositions d’organisation dont elle tirera le
volet théorique car elle constate de fortes disparités :
- entre secteurs sanitaires avec des secteurs en pleine hausse de natalité (secteur 1
Bourg en Bresse, secteur 5 Vienne, secteur 9 Villefranche et secteur 11 Haute-Savoie).
- entre niveau de maternités 1, 2 et 3.
- à l’intérieur d’une même maternité entre lits autorisés, lits installés et besoin
théorique en lits.
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
27
On peut noter que certains secteurs sont sur-dotés en lits, d’autres sous-dotés,
d’autres équilibrés entre le nombre de lits existants et le besoin en lits. En général, d’après
ce rapport, la région Rhône-Alpes est sur-dotée en obstétrique et néonatologie sans soins
intensifs et sous-dotée en néonatologie avec soins intensifs et réanimation néonatale.
Les indices régionaux de néonatologie tentent de remédier à cette situation.
b) Les nouveaux indices régionaux de néonatologie : un choix encadré
Dans la fourchette d’indice que leur offrait l’arrêté du 1er avril 1999, les instances
régionales ont fixé leurs propres indices en terme de lits compte tenu du nombre de
naissances et des moyens financiers disponibles :
→ 3 lits pour 1 000 naissances en néonatologie.
→ 1,15 lit pour 1 000 naissances en soins intensifs.
→ 0,95 lit pour 1 000 naissances en réanimation néonatale.
On constate que pour les soins intensifs et la réanimation néonatale, les indices
régionaux choisis sont inférieurs aux indices nationaux proposés. Les instances régionales
expliquent cette différence par la volonté de favoriser les échanges entre les deux
disciplines.
Au-delà des chiffres bruts et des engagements pris dans les textes qui notent une
inadaptation des soins des enfants aux risques qu’ils encourent, on peut essayer, à l’aide
des divers entretiens, lectures, et réunions, d’expliquer pourquoi cette inadaptation existe,
avant de chercher comment la résoudre.
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
28
Deux ième par t i e : I den t i f i ca t ion desdysfonct ionnements re la t i fs à l a p r ise en
charge des en fan ts en néona to log ie e tréan imat ion néonata le en Rhône-A lpes
L’inadaptation de la prise en charge des nouveau-nés médicalement lourds dans la
région trouve son origine dans une série de dysfonctionnements. On peut distinguer des
dysfonctionnements concernant la demande de soins (A), l’offre de soins (B), et la liaison
entre demande et offre de soins (C).
A) Dysfonctionnements liés à la demande de soins
L’étude montre des problèmes relatifs à l’augmentation des grossesses à risques (1)
et à l’émergence d’un consumérisme médical chez les parturientes (2).
1- Les problèmes relatifs à une demande objective de soins : l’augmentation des
grossesses à risques
En Rhône-Alpes, comme dans les autres régions, le taux de mortalité infantile
(décès d’enfants de moins de 1 an pour 1 000 naissances vivantes) a baissé, passant de
18,2 pour 1 000 naissances vivantes en 1970, à 5 en France et 4,5 en Rhône-Alpes entre
1994 et 1997 (9). Cette baisse est, selon le corps médical, essentiellement liée à la baisse de
mortalité post natale, particulièrement grâce à la diminution du syndrome de mort subite du
nourrisson qui survient pendant cette période.
En revanche, le taux de mortalité périnatale (nombre de morts-nés et de décès de
moins de 7 jours pour 1 000 naissances vivantes) reste élevé dans la région comme partout
en France avec un taux aux alentours de 7 pour mille naissances, ce qui place le pays
seulement au 13ème rang des pays de L’OCDE (10) pour cet indicateur. Cette mortalité
périnatale pèse directement sur les services de néonatologie qui accueillent ces enfants
médicalement lourds et sur leur orientation en amont.
(9) Chiffres ORS 1999(10) Organisation de Coopération et de Développement Economiques
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
29
Deux facteurs de morbidité périnatale sont particulièrement élevés dans la région :
- La prématurité: l’enfant prématuré naît avant la 37ème semaine d’aménorrhée contre 40
semaines pour une grossesse normale. Les médecins distinguent les prématurés simples
(nés entre 32 et 37 semaines), les grands prématurés (nés entre 28 et 32 semaines) et les
très grands prématurés (nés avant 27 semaines).
- L’hypotrophie : un enfant de faible poids à la naissance, prématuré ou non, dont le poids
peut aller de moins de 2500g à moins de 1 000 g.
En 1998, deux enquêtes ont été réalisées sur les prématurés et les enfants de petits
poids en Rône-Alpes, l’une par le médecin DIM (11) de la DRASS, l’autre par l’INSERM (11). La
première effectuée sur tous les établissements de la région à partir des données PMSI (11)
1998 montre un pourcentage élevé de naissances concernées, mais restant dans la
moyenne nationale (respectivement 4,1% et 6%), elle même en hausse. La seconde
effectuée pendant une semaine sur un échantillon de maternités de la région représentant
annuellement 13 000 naissances, présente des pourcentages beaucoup plus élevés
(9% dans les deux cas).
La différence de résultat peut s’expliquer par des biais de codage dans le PMSI mais
aussi par un manque de moyens consacrés à un recueil de données efficace et exhaustif
dans le domaine de la périnatalité.
D’après les entretiens réalisés auprès des médecins, les facteurs de ce phénomène sont
multiples et associés :
- La modification des pratiques obstétricales qui tendent à prendre en charge de plus en plus
tôt des enfants qui sont menacés in utero.
- Les grossesses multiples augmentent la prématurité. Elles s’expliquent par l’élévation de
plus en plus importante de l’âge de la maternité (risque accru chez les femmes > 35 ans),
par des recours fréquents à la Procréation Médicalement Assistée (PMA) et par
l’augmentation des traitements contre la stérilité.
(11) Cf. glossaire
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
30
- Les décisions médicales de provoquer l’accouchement dans l’intérêt de l’enfant ou de la
mère, ou de réaliser une césarienne, augmentent aussi ces cas de grossesses (45% des
enfants de moins de 35 semaines sont nés après une césarienne ou un accouchement
déclenché).
- Des causes socio-psychologiques ont été aussi évoquées comme la toxicomanie de la
mère, la dépression, sans négliger le déficit de prévention parmi les femmes issues d’un
milieu socioprofessionnel défavorisé.
Le Professeur Papiernik (12) explique que auparavant, la plupart de ces enfants
mourraient avant la naissance, lorsqu’on avait pas l’habitude de faire une intervention pour
eux, ou bien pendant l’accouchement, voire pendant le transport. Aujourd’hui, bien que leur
mortalité périnatale soit encore élevée, ces « crevettes » comme les nomment les
néonatologues, voient leur situation de mieux en mieux détectée mais ne doivent pas souffrir
d’une prise en charge inefficace. En Rhône-Alpes, le nombre élevé d’accouchements n’est
pas traité de manière uniforme dans toutes les maternités, notamment en matière de
transferts comme on le verra par la suite.
Cette augmentation des grossesses à risques pose d’autres problèmes. En effet, si la
mère ne reste que 10 jours en service de grossesse pathologique, l’enfant prématuré peut
être gardé entre 70 et 90 jours à l’hôpital, ce qui non seulement allonge les durées
moyennes de séjour et empêche d’autres nouveau-nés de prendre sa place, mais oblige
aussi les parents et la famille à venir parfois de très loin pour voir l’enfant. Dès que possible,
un re-transfert dans un service de néonatologie plus proche du domicile familial doit alors
pouvoir être organisé.
Il va de soi que l’augmentation du nombre de ces grands prématurés ou bébés de
petit poids pose de graves problèmes éthiques au moment où les lois de bioéthique de 1994
doivent être révisées. Le nombre d’admissions de ces enfants dans le service de
réanimation néonatale de l’hôpital Lyon-Sud a augmenté de 25% entre 1998 et 1999.
Actuellement, à l’instar des Etats-Unis et de l’Australie, de très grands prématurés, à peine
âgés de 23 semaines, sont maintenus en couveuse par la volonté de la famille, alors que
des séquelles neurologiques à ce stade sont fréquentes et irrémédiables. La question du
coût de cette décision pour l’enfant, la famille et la Société doit se poser.
(12) Conférence de consensus de gynécologie-obstétrique de 1998
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
31
2- Les problèmes relatifs à une demande subjective de soins : L’émergence d’un
consumérisme médical chez les parturientes
Le principe qui prévaut en France est celui du libre choix. Une femme enceinte
choisie son généraliste, son gynécologue et la maternité dans laquelle elle veut accoucher.
La hiérarchisation des soins, prévalant depuis plusieurs années et consacrée en 1998, vise à
faire accoucher la femme dans un des 3 niveaux le plus adapté à son cas. Mais il ne faut pas
oublier que toute maternité de niveau 2 ou 3 est aussi une maternité de niveau 1 avec des
lits d’obstétrique classique.
Selon les professionnels rencontrés, une majorité de femmes, surtout en ville, se
disent alors qu’il vaut mieux s’inscrire dans ce type de maternité où un plateau technique et
une équipe de spécialistes sont tout de suite présents en cas de problème, selon le principe
que « qui peut le plus peut le moins » alors que l’inverse n’est pas vrai. Ce comportement va
plus loin que la simple application d’un principe de précaution qui voudrait que l’on réduise
au maximum les risques qui entourent la naissance en bénéficiant sur place de toutes les
sécurités. La maternité de niveau 3 est perçue comme le « 3 étoiles de la naissance ». Les
chefs de services de néonatologie et de réanimation néonatale des différents hôpitaux et
centre universitaires de la région Rhône-Alpes ont tous fait part de ce consumérisme médical
qui peut être rapproché de celui des urgences à l’hôpital.
Ce comportement n’est pas sans conséquence sur les capacités et les effectifs de
néonatologie : la moindre petite complication va pousser les médecins, parfois sur demande
de la patiente, à utiliser temporairement un lit de néonatologie ou de soins intensifs. Surtout,
les effectifs médicaux et paramédicaux d’obstétrique (niveau 1) et de néonatologie (niveau 2)
qui, sans se mélanger, s’organisent souvent pour travailler ensemble, ne peuvent plus le
faire lorsque l’afflux de patientes en niveau 1 est tel qu’il se fait au détriment du
fonctionnement du niveau 2 et du niveau 3.
Mais le principe de libre choix des patientes interdit la pratique des listings qui
consisterait à autoriser une mère à n’accoucher que dans une maternité appropriée à son
état.
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
32
B) Dysfonctionnements liés à l’offre de soins
L’offre de soins périnataux dans la région souffre de difficultés relatives, d’une part au
contexte de soins (1) et aux effectifs médicaux (2), d’autre part aux capacités en lits et à
l’activité médicale (3).
1- Problèmes relatifs au contexte de soins
a) Le cloisonnement des intervenants autour de l’accouchement
Si la prévention et l’orientation des grossesses à haut risque ont fait des progrès
depuis le début des années 1990 où seulement 16% d’entre elles étaient prises en charge
en niveau 3 contre actuellement 60% en Rhône-Alpes, il n’en demeure pas moins que le
cloisonnement des intervenants pendant la grossesse et lors de l’accouchement est encore
source de danger.
Au cours de sa grossesse, la femme enceinte doit passer 7 examens prénataux et 1
post-natal, et recevoir au moins 3 échographies. Elle voit en général se multiplier les
intervenants nombreux et divers : médecins généralistes, gynécologues médicaux, sages-
femmes libérales, sages-femmes de PMI, sages-femmes hospitalières, gynécologues-
obstétriciens libéraux ou hospitaliers, travailleurs sociaux de PMI.
Cette multiplication des intervenants due à une conception plus pathologique que
physiologique de l’accouchement, brouille paradoxalement la réponse sanitaire et paraît,
surtout aux yeux des sages-femmes interrogées, empêcher une bonne transmission de
l’information portant sur la mère et l’enfant, et renforcer les cloisonnements classiquement
connus en santé publique entre : médecine de ville - médecine hospitalière, secteur public –
secteur privé, médecins – sages-femmes, généralistes – spécialistes. Ce contexte entrave
un dépistage efficient des accouchements à haut risque destinés à être orientés vers des
unités de néonatologie ou de réanimation néonatale adaptés à ces cas difficiles.
b) La tendance des professionnels à une technicisation des naissances
La hiérarchisation des soins périnataux aboutit aussi à la concentration des
équipements et des effectifs dans de grosses structures que certains appellent des « usines
à bébés ». Celles-ci permettent d’avoir tout sur place et de réaliser ce que tout Directeur
d’établissement de santé recherche : les économies d’échelle.
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
33
Tous les Projets d’Etablissements et les Contrats d’Objectifs et de Moyens des
grosses maternités de la région préparent actuellement des travaux et des restructurations
qui seront justifiés par la fermeture inéluctable de nombreuses petites maternités dans
l’avenir. C’est ainsi que les Hospices Civils de Lyon prévoient un Pavillon de Gynéco-
Obstétrique en 2007 avec plus de 5 000 naissances par an et possibilité de faire sur place
de la néonatologie ; la maternité de la Croix-Rousse accueillera en 2003 les trois niveaux de
maternité dans un nouveau site, et le service de réanimation néonatale de Chambéry devrait
prochainement s’agrandir faute de surface et de lits actuellement.
Tous ces mouvements se feront sans aucun doute dans une visée meilleure de
sécurité pour la mère et pour l’enfant, mais on peut se demander si ce sera la mère ou
l’enfant qui ont le plus besoin de haute technique qui en profiteront vraiment, ou bien si les
moyens ne vont pas se disperser dans un effet global de surmédicalisation de toutes les
naissances, les principes d’adaptation et de subsidiarité étant peu à peu perdus de vue.
2- Problèmes relatifs aux effectifs médicaux
a) Une forte baisse de la démographie médicale
La démographie médicale en Rhône-Alpes comme dans le reste de la France
comporte de fortes disparités, qu’elles soient géographiques, dans le mode d’exercice
(libéral, hospitalier), mais surtout selon les différentes spécialités médicales : certaines
spécialités comme l’anesthésie-réanimation, la gynécologie-obstétrique, et la pédiatrie qui
regroupent justement les spécialistes de la néonatologie, vont connaître une décroissance
rapide de leurs effectifs régionaux.
La pyramide des âges (13) laisse présager, selon le Médecin Inspecteur Régional de la
DRASS, d’importants départs dans les 5 à 10 ans à venir et les effectifs ne permettront plus
le fonctionnement des structures hospitalières qu’elles soient publiques ou privées. En effet
selon les statistiques, près de 50% des pédiatres ont 50 ans et plus, ainsi que 32% des
anesthésistes-réanimateurs et 35% des gynéco-obstétriciens. Déjà, les conséquences des
départs à la retraite se font sentir. Pour autant, 4 autres causes à cette baisse sont
invoquées de manière récurrente par les chefs de service des maternité qui ont du mal à
organiser leur tour de garde :
(13) Tableau de démographie médicale-partie 1
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
34
- La pénibilité de l’exercice des obstétriciens et des néonatologues avec des gardes
actives de jour comme de nuit, tous les 2 ou 3 jours, et des astreintes opérationnelles un
week-end sur deux. Ces contraintes sont jugées difficilement compatibles avec un respect
de vie privée.
- L’impératif de formation continue, surtout pour les disciplines de néonatologie et
réanimation néonatale qui évoluent vite et qui requièrent un entraînement avéré.
- Les différences de salaires entre Public et Privé : un obstétricien du Privé est payé à
l’acte et réalise donc le plus d’accouchements possibles, alors qu’un obstétricien du Public,
payé au mois, ne pratique que les accouchements difficiles, laissant aux sages-femmes le
soin d’accoucher les grossesses sans risque. Selon le chef du service de réanimation de
l’Hôpital Debrousse à Lyon, il n’est même pas rare de voir de jeunes médecins qui, une fois
formés dans le Public, refusent d’y rester pour aller dans le Privé.
- Le risque médico-légal qui pèse sur les obstétriciens et encore davantage sur les
pédiatres néonatologues constitue sans doute avec la courbe d’âge le plus grand danger
pour l’avenir de la profession. Les accidents thérapeutiques, en majorité en matière de
périnatalité, sont aujourd’hui la deuxième cause de contentieux au Conseil d’Etat après celui
des travaux publics. Chaque néonatologue questionné déclare travailler quotidiennement
avec cette épée de Damoclès au dessus de la tête, et l’augmentation du nombre de procès
intentés par les familles en dissuade beaucoup de choisir ou de continuer dans ce métier.
b) La question des qualifications et de l’expérience médicale
La prise en charge de nouveau-nés en unité de néonatologie et/ou en unité de
réanimation néonatale suppose que le médecin soit correctement qualifié et expérimenté.
Les Décrets périnatalité demandent « une expérience attestée en néonatologie » et la
Commission Régionale de la Naissance recommande de choisir « un spécialiste en
pédiatrie justifiant d’un an d’expérience en temps que médecin temps plein dans une unité
de néonatologie ».
La commission précise que ce médecin peut être un ancien chef de clinique, un pédiatre
justifiant d’un Diplôme Inter Universitaire (DIU) de médecine et de réanimation néonatale, et
que, si la fonction en néonatologie date de plus de 5 ans, une actualisation des
connaissances est nécessaire pendant 4 ou 8 semaines dans un service agréé L’ensemble
de ces recommandations est en réalité difficile à mettre en œuvre.
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
35
En effet, le passage récent en Comité Régional d’Organisation Sanitaire et Sociale
des dossiers de maternités rhonalpines dans le cadre des nouvelles autorisations, a montré
non seulement que bon nombre de médecins ne présentent pas l’expérience requise, mais
que dans beaucoup de cas, la qualification est absente. Il manque le Diplôme d’Etude
Spécialisé (DES) au dossier, ce sont des Praticiens Adjoints Contractuels (PAC) qui
assurent la fonction, voire un interne. Les maternités se défendent à juste titre en arguant de
la pénurie médicale actuelle. En attendant, la sécurité n’est pas correctement assurée et
certaines maternités sont tentées de faire transférer des enfants vers d’autres maternités où
les effectifs sont présents. Ces procédés vont à l’encontre de l’idée de solidarité médicale
comme l’explique le chef de service de néonatologie du CHU de Saint-Etienne, car les
conflits entre médecins « mettent souvent le feu à la mèche médico-légale » et le transfert
d’un enfant dans un réseau ne doit pas devenir une décharge de responsabilité.
Enfin, force est de constater qu’il existe un certain cloisonnement culturel entre les
disciplines de gynéco-obstétrique d’un côté et la néonatologie de l’autre, aussi bien pour les
médecins que pour les sages-femmes et les infirmières. Les deux domaines, pourtant
complémentaires, semblent vivre dans un respect mutuel mais évoluer dans des mondes
différents. D’un côté la joie de faire naître, de l’autre l’acharnement à sauver. En entretien,
une sage-femme du Centre Périnatal de Nantua explique cette différence d’état d’esprit par
le fait que le personnel d’obstétrique peut se permettre des initiatives que celui de
néonatologie ne peut s’autoriser, car le premier aide à un acte naturel, alors que le second
se trouve exécutant d’une prestation médicale que lui ordonne la pathologie. Ce
cloisonnement culturel explique toute la difficulté à faire travailler les uns avec les autres
dans un réseau où des protocoles communs devraient être mis en place.
c) Une restructuration forcée du domaine de la périnatalité dans l’avenir
Les nouvelles dispositions de sécurité néonatale édictées par les Décrets de 1998
sont très contraignantes pour les maternités. En effet, elles visent notamment à fixer des
normes de sécurité minimales en fonction du nombre annuel d’accouchements réalisés par
chaque établissement. Ainsi, est exigé pour un service de néonatologie avec lits de soins
intensifs, « le jour et la nuit, sur le site, la présence d’au moins un pédiatre » qualifié et
expérimenté, ce qui équivaut sur le terrain à 4 pédiatres pour réaliser une telle équivalence.
La démographie médicale actuelle et à venir ne permettra pas de continuer comme dans le
passé.
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
36
De plus, la question du financement des gardes médicales se pose car, jusqu’ici, ces
dernières se faisaient en « astreinte à domicile » et non en « garde sur place » comme cela
doit être le cas désormais et dont la rémunération est plus élevée.
Même en cas de réussite des actions nouvelles entreprises pour convaincre plus de
jeunes médecins à se former et à exercer une spécialité, cette carence médicale va se
maintenir longtemps, entraînant obligatoirement la réduction du nombre des équipes
disponibles et apportant un élément de plus en direction du regroupement des équipes
disponibles, c’est à dire un regroupement des maternités privées ou publiques.
3- Problèmes relatifs aux capacités et à l’activité médicale
Dans le domaine de la périnatalité, les données épidémiologiques montrent
qu’environ 10% des naissances doivent faire l’objet d’une prise en charge en néonatologie et
réanimation néonatale. Sur les 73 000 naissances de la région, cela représente 5 110
enfants en néonatologie (7% des naissances) et 2 190 enfants en réanimation néonatale
(3% des naissances). La Commission Régionale de la Naissance s’est basée sur ces
chiffres pour fixer les indices régionaux de lits dans la fourchette des indices nationaux (14).
Mais ces ratios se heurtent d’une part aux capacités existantes (a), d’autre part à une
évolution des naissances fortement liée à l’attraction des maternités de la région dans
l’avenir (b).
a) Le problème des capacités en lits
La confrontation du nombre de lits déclarés par les établissements avec le nombre de
lits demandés actuellement par eux et le nombre de lits proposés d’après les indices montre
d’abord une mauvaise déclaration, et ensuite un mauvais calibrage des lits existants.
→ une mauvaise déclaration des lits existants :
D’après SAE 99, le nombre de lits existants officiellement déclarés par les
établissements est de :
- NN= 261 lits
- RNN= 61 lits.
(14) Cf. première Partie
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
37
Le nombre de lits demandés par les mêmes établissements dans le cadre de la
procédure d’autorisation est de :
- NN= 296 lits
- SI= 71 lits
- RNN= 56 lits.
Les écarts constatés ne s’expliquent pas seulement par le fait que les établissements
veulent désormais adapter leur capacité à la demande actuelle de soins en néonatologie et
réanimation néonatale.
L’écart constaté en matière de lits de Soins Intensifs s’explique aussi par le fait que
ces derniers n’avaient jusqu’à aujourd’hui aucune base légale et n’ont jamais été répertoriés
en tant que tels, apparaissant tantôt à la rubrique « lits de néonatologie », tantôt à la rubrique
« lits de réanimation néonatale ».
L’écart constaté en matière de lits de Néonatologie résulte quant à lui d’une
déclaration incomplète, car ces lits n’étaient déclarés que dans les établissements Publics et
PSPH de la région, auxquels on avait ajouté 2 établissements privés à but lucratifs qui
devaient en faire la déclaration pour des questions d’Arrêté tarifaire. Dans toutes les autres
maternités privées à but lucratif, des lits de Néonatologie fonctionnaient officieusement et
apparaissent aujourd’hui dans les demandes afin d’être régularisés.
→ Un mauvais calibrage des lits existants :
Par application des indices régionaux en NN (3 lits pour 1 000 naissances),
SI (1,15 lit) et RNN (0,95 lit), on obtient :
- NN= 220 lits (< aux 296 demandés)
- SI= 84 lits (> aux 71 demandés)
- RNN= 70 lits (> aux 56 demandés).
On s’aperçoit ainsi qu’une des clés de la prise en charge des enfants médicalement
lourds dans la région passe par l’augmentation des lits de RNN et des lits de SI (ou lits de
dégagement). Cela suppose que le recalibrage soit réalisé à l’issue de la procédure
d’autorisation des capacités qui est en cours, avec l’adhésion la plus forte possible des
maternités, et que la répartition des lits soit proportionnelle à l’activité annuelle des services.
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
38
b) Le problème de l’activité des services
Les indices régionaux sont calculés sur une base de 1 000 naissances.
Naturellement, l’activité des maternités fluctue en fonction de l’attractivité interne qu’elles
développent au sein de leur propre bassin de population, et en fonction de l’attractivité
externe que Rhône-Alpes exerce sur les régions limitrophes.
→ La mesure de l’attractivité interne à la région :
Si les grands hôpitaux comme ceux de Lyon, Saint-Etienne, Grenoble ou Chambéry
disposent d’un bassin de population qui leur permettra toujours de faire fonctionner des
services de NN et RNN, il n’en est pas de même pour de plus petites maternités de
l’Ardèche, la Drôme ou la Loire qui ne font que 400 ou 600 naissances et déclarent 4 lits de
NN. Ces dernières devront, soit développer leur activité en passant des conventions avec
des maternités de niveau 1 environnantes pour augmenter leur attractivité à l’intérieur de leur
bassin, soit se résoudre à fermer leur service de néonatologie faute d’activité.
→ La mesure de l’attractivité externe à la région :
Dans le sens inverse, l’attractivité externe de la région en matière de RNN semble
importante( différence entre naissances enregistrées et naissances domiciliées) ce qui doit
tendre à ajuster le nombre de lits de RNN dans les CHU, peut-être en prévoyant une marge
de manœuvre supplémentaire d’environ 5% sur ce type de lits.
C/ Dysfonctionnements liés à la relation entre offre de soins et demande de soins
L’efficacité d’un système de soins doit pouvoir se mesurer à la qualité de l’adéquation
entre la demande de soins et l’offre de soins. L’étude de terrain montre que le dispositif de
sécurité néonatale dans la région Rhône-Alpes présente des dysfonctionnements aussi bien
dans l’exécution de cette relation (1- les transferts d’enfants) que dans la formalisation de
cette relation (2- la coordination des dispositifs).
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
39
1- Problèmes dans l’exécution de la relation : les transferts d’enfants
Le choix d’une hiérarchisation des soins périnataux signifie non seulement que l’on
assure à chacun des soins adaptés à son niveau de risque, mais aussi que l’accès à ces
soins soit possible et efficace. La question du transfert d’un enfant, du domicile familial ou
d’une maternité de niveau 1 vers une maternité de niveau 2 ou 3, est fondamentale. On peut
distinguer 3 phases dans le transfert : un avant, un pendant, un après.
Chaque phase est décisive pour que la sécurité périnatale soit assurée. Les
difficultés recensées à ce sujet dans cette région sont identiques à celles rencontrées au
niveau national concernant « le choix d’un mode de transfert » (le pendant) avec des progrès
à réaliser (a). Les discussions avec les acteurs de terrain montrent que « l’organisation
générale des transferts » dans la région (avant / après) n’est en revanche pas du tout prise
en compte (b).
a) Difficultés relatives au mode de transfert
Chez le fœtus ou le nouveau-né présentant des risques graves (risque
d’accouchement prématuré avant 33 semaines d’aménorrhée ou poids de naissance <
2500g), la survie peut devenir une question d’heures ou parfois de minutes. A titre
d’exemple, en cas d’accouchement prématuré, 10% des femmes accouchent dans les 24
heures qui suivent leur admission et 60% avant 7 jours. De même en cas de rupture des
membranes, 40% accouchent moins de 24 heures après leur admission et 80% avant 7
jours (15)
La phase du transfert est donc primordiale : il faut choisir de transférer au bon
moment et en plus avec le mode de transport adéquat, car celui-ci peut s’avérer aussi
dangereux que la situation en cause. Il existe 2 modes de transferts vers des unités
spécialisées :
- Le Transfert In Utero (TIU) ou transfert ante natal ou transfert maternel,
- Le Transfert Ex Utero (TEU) ou transfert post natal ou transfert de l’enfant.
(15) Source Dr PONS, gynécologue-obstétricien au CHU de Grenoble
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
40
La proposition de transférer la mère (TIU) plutôt que le nouveau-né (TEU) a été faite
aux Etats-Unis dans les années 1970 selon l’idée que le ventre de la mère est le plus sûr
moyen de transport pour l’enfant. Le taux d’enfants à risques nés « in born » (nés dans
l’unité spécialisée après un TIU) a alors atteint 80% dans ce pays, qui a enregistré en même
temps une réduction de sa mortalité néonatale (de 17% en 1975 à 7% en 1986).
En France, les expériences de TIU ont été mises en place tardivement à partir de
1985. Ainsi, en 1991, seulement 16% des enfants prématurés de moins de 33 semaines ou
de moins de 1 500 g étaient nés cette année là dans des maternités de niveau 3 (in born). Le
rapport du Haut Comité de Santé Publique de 1994 a mis en exergue l’importance du mode
de transfert qui conditionne grandement l’avenir de l’enfant. Si le transfert s’effectue après la
naissance (TEU), le pronostic est certes meilleur qu’en l’absence de transfert, mais les
risques de mort sont multipliés par 5 et ceux de handicap par 7,5 pendant le transfert, par
rapport aux enfants transportés avant la naissance (TIU). En cas de TIU, la mère peut être
transportée à proximité immédiate d’un service de réanimation néonatale et l’enfant peut
naître et être pris en charge en toute sécurité.
Actuellement en France, les études montrent que, en moyenne, 50% des enfants à
haut risque naissent « in born », contre 50% « out born ». Toutefois, de grandes disparités
demeurent entre régions. Le réseau périnatal de Basse-Normandie (SROS) déclare par
exemple que « 75% des transferts out born à partir de la salle de naissance ont eu lieu intra
muros ». Cela signifie que la pathologie de l’enfant a été diagnostiquée suffisamment tôt
pour que le transfert dans une maternité de niveau 3 soit réalisé in utero. Une fois arrivée
dans la maternité de niveau 3, la mère accouche en service d’obstétrique (niveau 1 de la
maternité), puis l’enfant est transféré en réanimation néonatale (niveau 3 de la maternité).
En Rhône-Alpes, les informations concernant le nombre de TIU/TEU manquent.
Cette carence s’explique par l’absence de réseau périnatal régional qui permette de recueillir
les données et de les exploiter. La rencontre avec les chefs de service des 4 centres de
réanimation néonatale de la région (HCL, St Etienne, Grenoble, Chambéry) a permis de
quantifier ces transferts : Selon ces 4 pôles de proximité, le taux de Transferts In Utero des
grossesses à risque varie : 49% à Saint-Etienne, 52% à Chambéry, 55% à Lyon.
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
41
- Remarque 1 : Aucun chiffre officiel concernant ces TIU ne circule. Toute recherche
se heurte à une absence ou une insuffisance de données sur le sujet et demande un temps
d’investigation et d’exploitation important.
- Remarque 2 : Les estimations sur la région se situent nettement en dessous des
taux présentés par des réseaux formalisés comme en Basse-Normandie ou en Bourgogne
qui avoisinent 75%.
b) Difficultés relatives à l’organisation générale des transferts
Un transfert d’enfant, né ou pas, doit pouvoir s’organiser non seulement à l’échelle
d’un secteur sanitaire mais aussi à l’échelle de toute une région qui, il faut le rappeler, est la
seconde en France par son étendue et son peuplement. La pluralité des niveaux d’accueil
oblige les acteurs à devenir des partenaires. Malheureusement, on constate un émiettement
des initiatives et un manque de cohérence dans l’organisation des transferts. On peut
distinguer 4 points posant problème :
- Un intranet sécurisé :
Le CHU de Saint-Etienne a mis en place avec la Fédération Régionale des Pédiatres
Néonatologues (F.R.P.N.) un dispositif de régulation des transferts d’enfants sur outil
informatique. Il s’agit d’un réseau intranet accessible aux pédiatres néonatologues après
versement d’une cotisation de 100 francs à la Fédération. Un code d’accès leur est attribué
qui leur permet de connaître en temps réel le nombre de lits de réanimation néonatale
disponibles sur la région.
Cette initiative présente néanmoins 3 écueils : D’abord, le fichier n’est pas
correctement mis à jour par les pédiatres ou plus souvent par les infirmières à qui ils ne
transmettent pas le message, si bien qu’il y a souvent un écart entre ce qu’indique le fichier
et ce que répond le pédiatre interrogé quand on lui téléphone. Ensuite, les utilisateurs de ce
fichier se réduisent au nombre confidentiel d’une quinzaine. Enfin, ce système ne dispense
pas le médecin de chercher lui-même un véhicule pour le transport de la mère et/ou l’enfant.
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
42
- Un projet de cellule de régulation des transferts en débat :
Dans son rapport « bien naître en Rhône-Alpes » de 1998 précité (16), la Commission
Régionale de la Naissance préconisait déjà la mise en place d’un « centre régional de
régulation des urgences obstétricales et néonatales » chargé des transferts d’enfants vers
des unités de réanimation néonatale et des transferts des mères vers de la réanimation
polyvalente adulte.
Le SROS 2 reprend cette idée dans ses actions prioritaires en prônant la mise en
place à partir de janvier 2001 d’une « cellule régionale de régulation ».
La mise en place de cette cellule s’avère plus difficile que prévu. Les Décrets
périnatalité de 1998 sont muets sur la question des transferts et du SAMU, laissant le soin
aux partenaires de terrain de trouver un accord. Les pourparlers entre les maternités des 3
niveaux commencent juste et l’on s’aperçoit déjà des réticences de certains à mutualiser
l’outil de travail. Certaines maternités de niveau 3 comme les HCL redoutent de voir arriver
trop d’enfants chez elles, pointant du doigt le risque que la solidarité soit synonyme de
décharge. D’autres maternités plus petites craignent de se voir au contraire dépouiller de
leur activité.
Plus significatif encore est de constater une concurrence des acteurs de terrain
autour de la régulation des transferts. Dans la région, l’organisation des transferts relève,
selon les secteurs et les unités de réanimation néonatale, soit du SAMU classique (Service
d’Aide Médicale Urgente) dépendant du centre 15 (centre de réception et de régulation des
appels), soit d’un SMUR (Service Mobile d’Urgence et de Réanimation) rattaché directement
à l’unité de réanimation. Or, le centre 15 et l’unité de réanimation néonatale se proclament
chacun de leur côté les plus légitimes à réguler, le centre 15 au motif qu’il est le
professionnel de la régulation, et les pédiatres au motif qu’ils sont les professionnels de la
réanimation néonatale.
La solution aurait pu être intermédiaire en mélangeant les deux disciplines comme
cela se fait au CHU de Grenoble, mais le médecin directeur du SAMU 38 reconnaît qu’il a
des problèmes de recrutement de pédiatres qui iraient travailler au SAMU, et
qu’inversement, les urgentistes ont peu de temps pour se former à la pédiatrie.
(16) Cf. partie 1
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
43
L’idée d’une cellule régionale de régulation des transferts a donc du mal à aboutir,
même si chacun voudrait la voir mise en place dans ses propres murs pour mieux en être le
premier bénéficiaire.
- L’inorganisation des lits de grossesse pathologique :
L’augmentation des Transferts In Utero a pour conséquence d’obliger les maternités
de niveau 3 à recevoir à la fois la mère et l’enfant. Il faut donc prévoir non pas une mais deux
places :un lit de néonat ou de réanimation pour le futur nouveau-né et un lit de grossesse
pathologique pour sa mère qui doit être suivie de manière spécifique, même après la
naissance de son enfant.
Les maternités n’ont pas su anticiper l’augmentation des TIU en créant des lits de
grossesses pathologiques et, de l’aveu unanime des médecins de la région, beaucoup
d’enfants sont refusés en réanimation néonatale faute de place pour leur mère en grossesse
pathologique ou inversement. Toute la démarche de recherche de lit disponible est alors à
recommencer d’abord en direction des autres maternités de niveau 3, puis, en élargissant
des recherches aux maternités de niveau 2 susceptibles d’accueillir la mère séparée de son
enfant.
- L’inefficience des re-transferts :
Lorsqu’un enfant a été pris en charge par un niveau adapté à son cas, il doit pouvoir
ensuite être re-transféré dans une unité classique d’obstétrique ou de néonatologie s’il a
encore besoin de soins particuliers. La « mutation » d’un enfant stabilisé fait partie intégrante
de la hiérarchisation des soins périnataux qui suppose que l’ascenseur fonctionne dans les
deux sens.
Cependant, là aussi les maternités de réanimation néonatale qui ont eu à connaître
un enfant en première intention présentent des taux de mutation qui varient beaucoup d’un
établissement à un autre. Par exemple, les pédiatres de Saint-Etienne et Chambéry ont pris
le parti de re-transférer le plus possible l’enfant dans une maternité à proximité du domicile
des parents. Les Hospices Civils de Lyon re-transfèrent moins et le CHU de Grenoble
pratiquement pas.
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
44
Outre le parti pris de certains médecins de garder les enfants au sein de leur
maternité, d’autres explications peuvent être avancées sur l’inefficience des re-transferts.
Les parents peuvent refuser la mutation car, selon un médecin, ils s’habituent à l’hôpital et à
son plateau technique, alors qu’une relation de confiance se noue avec l’équipe. Ceci est
plus vrai lorsque l’hôpital est dans un secteur facile d’accès pour les parents comme à Saint-
Etienne. Le manque de lits de dégagements (lits de soins intensifs) peut être aussi une des
causes de ces stagnations. Il ne faut pas négliger non plus l’aspect politico-économique du
re-transfert qui signifie pour certaines maternités d’accueil qu’on leur remet « le bébé avec
l’eau du bain ». En effet, pour certains établissements, ces enfants ont des besoins
médicaux trop lourds et constituent une source de problème plus qu’une aubaine.
L’ensemble de ces raisons peut expliquer pourquoi de trop nombreux enfants restent
en réanimation sans aucun dégagement en aval et empêchent le système de tourner.
2- Problèmes dans la formalisation de la relation : la coordination des dispositifs
L’énumération des dysfonctionnements liés à l’offre et à la demande de soins d’une
part, et à leur mise en relation grâce aux transferts d’autres part, amène à se poser la
question de la coordination générale de tous les dispositifs périnataux dans l’avenir pour
remédier à une situation aujourd’hui très éclatée. On peut distinguer 2 niveaux de
coordination : les acteurs (a) et les textes (b).
a) Difficultés relatives à la coordination des acteurs
En 1994, un Décret portant sur la périnatalité préconisait pour la première fois
l’instauration de réseaux régionaux structurés dans le domaine obstétrico-pédiatrique. L’idée
s’est généralisée en 1997 avec l’article L 6121-5 CSP et la « Circulaire-réseau » du
9 avril 1997 (17) qui recommande une entente entre des acteurs d’un même domaine par la
mise en place de protocoles, d’un suivi et d’une évaluation.
Le rapport « Bien naître en Rhône-Alpes » de 1998 et le guide de mise en œuvre du
SROS 1999 reprennent l’idée de réseau. Ils demandent aux « établissements disposant
d’une unité de réanimation néonatale la mise en place, en lien avec la commission régionale
de la naissance, d’une coordination régionale des réseaux de maternité », ce qui passe par
(17) Référence :DH.EO 97.277
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
45
un « bilan du fonctionnement des réseaux, un échange de savoir-faire, une évaluation, une
analyse de questionnaires de satisfaction et une harmonisation des pratiques ».
Cette nécessité de se coordonner n’échappe pas aux professionnels qui actuellement
se posent plus la question du réseau en terme de « comment » qu’en terme de « pourquoi ».
Mais, derrière cette acceptation plus ou moins explicite de l’idée de travailler ensemble,
subsiste l’idée qu’un établissement a peut-être plus à perdre qu’à gagner d’une mutualisation
et qu’il va falloir bon gré mal gré négocier des conventions et des protocoles tout en veillant
à perdre le moins de terrain possible.
En réalité, il existe déjà 4 réseaux périnataux en Rhône-Alpes correspondant chacun
aux 4 centres de réanimation néonatale : Les 3 CHU ( Lyon, Saint-Etienne, Grenoble ) et le
CH de Chambéry (18). Si ces 4 réseaux peuvent s’organiser en interne pour passer des
conventions entre tous les niveaux, ils ont plus de mal à s’organiser en externe entre les 4
maternités de niveau 3 pour mettre en commun leurs connaissances, sans pour autant qu’il
soit question d’un réseau unique de prise en charge néonatale. Plusieurs explications
peuvent être avancées à cela :
- Les 4 réseaux ont chacun leur propre mode de fonctionnement et surtout des tailles
différentes qui font que certains n’éprouvent pas le besoin de coopération ou de cellule
régionale de régulation, alors que d’autres y sont favorables. Par exemple, les CHU de
Saint-Etienne et Grenoble comptent respectivement 9 et 6 maternités de niveau 2 dans leurs
réseaux et sont réticents à la cellule régionale de régulation car ils se suffisent à eux mêmes.
En revanche, le CHU des HCL et le CH de Chambéry, qui se composent respectivement de
36 et 17 grosses maternités de niveau 2, poussent dans le sens d’une régulation régionale
pour pallier la saturation fréquente de leurs lits de réanimation néonatale et de grossesses
pathologiques.
- Les établissements sont dans une période de création de réseaux obligée par les
textes. Les directeurs savent que d’un côté leur autorisation de fonctionner est conditionnée
par la signatures de conventions, mais que, d’un autre côté, tout réseau doit être agrée par
l’ARH et financé chaque fois qu’elle l’estime nécessaire, ce qui les place dans l’incertitude.
(18) Cf. annexe 1
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
46
- Cette incertitude administrative et financière se double d’une incertitude quant au
devenir de certaines maternités à l’intérieur de chaque réseau qui menacent de fermer,
mettant en jeu l’équilibre qui s’était constitué jusqu’à présent et se traduisant par un
attentisme chez certains, une volonté de coopérer ou au contraire de s’isoler chez d’autres.
- Comme il a déjà été évoqué auparavant, la rencontre avec les médecins traduit une
césure importante entre ceux qui travaillent dans un service d’obstétrique habituellement
considérés comme de simples accoucheurs par les pédiatres des unités de néonatologie et
ces derniers, souvent professeurs d’université, qui font office de professionnels rompus aux
techniques médicales autant qu’aux réunions politiques sur les stratégies des différents
services. Il en ressort une certaine omnipotence des pédiatres dans les CHU, et des CHU
dans la mise en place des réseaux. Ce sont par exemple les HCL avec leur Département de
Conseil en Stratégie qui ont été nommés par les services de l’ARH coordonnateur régional
pour la mise en place des actions de coopération en périnatalité.
b) Difficultés relatives à la coordination des textes
Les textes sur la périnatalité relèvent parfois de logiques différentes qui se traduisent
par des contradictions sur le terrain.
Par exemple, une maternité peut être ciblée dans le SROS de la région pour garder
un service de néonatologie, alors que la procédure d’autorisation, prise sur le fondement
plus strict des Décrets de 1998, voudrait que ce service ferme du fait de son taux
d’occupation trop faible ou de son manque de médecins.
Les instances compétentes (CRN, ARH) se posent dès lors la question de savoir « à
quel texte il vaut mieux être dérogatoire ». Juridiquement, les Décrets sont des textes
réglementaires supérieurs au SROS qui a simple valeur d’Arrêté. Mais en pratique, la
réponse est plus nuancée et les services de tutelle sont pris entre deux feux :
- toute dérogation aux Décrets expose l’établissement à se retrouver devant le tribunal
administratif pour non respect de la légalité.
- toute dérogation au SROS expose l’ARH à se retrouver attaquée par les élus devant le
même juge pour non respect d’un texte qu’il leur est opposable.
De même, il apparaît que les secteurs sanitaires établis par le SROS ne collent pas
toujours à la réalité périnatale. Vouloir regrouper dans le même secteur des établissements
appartenant à des départements différents et n’ayant pas pour correspondants les mêmes
partenaires ne simplifie pas l’organisation ou la mise en place d’une coordination.
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
47
L’énumération de ces dysfonctionnements permet de comprendre pourquoi
aujourd’hui, les soins ne sont pas adaptés au niveau de risque décelé chez certaines mères
et leur enfant. Pour autant, il faut s’attacher maintenant aux solutions possibles pour que le
système périnatal apporte plus de sécurité à ses usagers.
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
48
Tro is ième par t i e : Les p is tesd 'amél io ra t ion re la t ives à la p r ise en
charge des en fan ts en néona to log ie e tréan imat ion néonata le en Rhône-A lpes
Le sujet de la périnatalité est vaste et il est utile de rappeler en préliminaire que 90%
des accouchements se passent sans complication et doivent se faire dans des maternités de
niveau 1. La tentation est grande chez les médecins comme dans l’administration de
rechercher le risque zéro en surmédicalisant à outrance, ce qui rejoint la demande
croissante du public mais ne peut que nuire au système tout entier.
Les 10% d’accouchements restants présentent des risques qu’il faut savoir prendre
en charge de manière adaptée et au bon moment. Cela passe par différents types d’actions
complémentaires qui sont :
- A/ Une augmentation des lits de soins intensifs et de réanimation néonatale.
- B/ La mise en place d’un réseau périnatalité adapté à la région.
A/ Une augmentation des lits de soins intensifs et de réanimation néonatale
La saturation chronique des unités de réanimation néonatale impose d’augmenter les
capacités en lits de réanimation néonatale pour les enfants en situation de détresse vitale, et
les lits de soins intensifs pour les enfants qui reviennent de réanimation ou qui sont
susceptibles d’y aller. Cette augmentation permettrait de désengorger le système en évitant
les stationnements prolongés d’enfants dans des lits inappropriés, tout en conservant le
principe d’une échelle de réponses adaptée à chaque pathologie.
Par application des indices régionaux de la naissance, il s’avère que 76 lits de
néonatologie sans soins intensifs sont de trop sur la région (296 autorisations de lits
demandées pour 220 lits proposés), alors qu’il manque au moins 13 lits de néonatologie
avec soins intensifs (71 autorisations de lits demandées pour 84 lits proposés) et 14 lits de
réanimation néonatale (56 autorisations de lits demandées pour 70 lits proposés).
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
49
Le surplus constaté de lits de néonatologie sans soins intensifs pourrait être en partie
transformé en lits de soins intensifs et en lits de réanimation néonatale Cette transformation
a un coût en matériel et en personnel : Par exemple, les Décrets exigent un infirmier pour 6
nouveau-nés en néonatologie sans soins intensifs (6 lits), un infirmier pour 3 nouveau-nés en
néonatologie avec soins intensifs, et un infirmier pour 2 nouveau-nés en réanimation
néonatale.
Toutefois, le coût de cette transformation est moins élevé qu’une création « ex
nihilo » de lits car il existe déjà du personnel en néonatologie qu’il faudrait simplement former
et compléter.
La question du financement de ces lits se pose. Les gros établissements comme les
HCL pourraient redéployer en interne les financements qu’ils obtiennent déjà dans le cadre
du volet périnatalité de leur Contrat d’Objectifs et de Moyens sur les soins intensifs et la
réanimation. Les plus petits établissements publics pourraient être aidés par l’ARH dans le
cadre de leur campagne budgétaire 2001. Quant aux maternités privées, leur financement
dans le domaine périnatal dépendra de l’Objectif Quantifié National (OQN) 2001.
Une fois ces lits transformés et financés, il faudrait les répartir le plus pertinemment
possible. La concentration des soins néonataux dans de grosses structures paraissant
inéluctable dans l’avenir, il conviendrait d’anticiper ce mouvement en dotant en priorité les 5
niveaux 3 de la région avec les lits de réanimation et une partie des lits de soins intensifs.
Puis, il semblerait opportun de répartir les lits de soins intensifs restants entre diverses
maternités de niveau 2 disposant, selon le Décret de 1998, d’au moins 12 lits de
néonatologie et équitablement situées sur le territoire régional pour permettre une rotation du
système plus équilibrée.
Pour accompagner cette augmentation de lits pour enfants à risque, il faudrait aussi
créer dans les niveaux 2 et 3 des lits de grossesse pathologique pour les mères, ce qui
permettrait de ne pas séparer celles-ci de leur enfant et de les soutenir tout en les prenant
chacun en charge de manière spécifique. Le soutien médical mais aussi psychologique des
parents est en effet fondamental lorsque l’accouchement passe de la banalité du
physiologique au dramatique du haut risque.
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
50
Même si on ajuste le nombre de lits en Rhône-Alpes, une action sur la quantité ne
peut être efficace que si celle-ci s’accompagne d’une action sur la qualité de la prise en
charge périnatale.
B/ La mise en place d’un réseau périnatalité adapté à la région
Si les textes distinguent 3 niveaux de maternités, il convient de ne jamais dissocier
ceux-ci. C’est du niveau 1 que les enfants doivent être orientés vers le niveau 2 ou 3, ce qui
oblige à penser la prise en charge des enfants à risque comme intégrée dans un réseau
périnatal plus large.
Rhône-Alpes ne dispose pour l’heure d’aucun réseau périnatal à l’échelle régionale,
mais les services de l’ARH et les établissements se sont engagés depuis 1999 dans un
processus de rapprochement et d’échange sur ce thème. Des conventions ont été signées
de manière hétérogène entre établissements sur le fondement des textes réglementaires et
du SROS 1999.
La mise en place d’un réseau périnatalité adapté à la région semble plus que
nécessaire aujourd’hui. Les textes mis à disposition des acteurs, les expériences des autres
régions et les travaux déjà entamés en Rhône-Alpes seront utilisés dans cette dernière
partie consacrée aux solutions, car l’honnêteté intellectuelle permet d’écrire, en paraphrasant
le mot célèbre d’un chimiste que, dans ce domaine comme dans d’autres, « rien ne se perd,
rien ne se crée, tout s’adapte ».
Selon les sociologues Michel Naiditch et Marc Bremond du groupe IMAGE-ENSP (19),
un réseau peut se définir comme « un collectif d’acteurs pluri-professionnels et pluri-
institutionnels finalisé par des objectifs communs et s’adressant à une population définie ».
Cette définition montre qu’en matière de périnatalité, la régionalisation des soins ne
peut être synonyme de centralisation. Cela signifie, au contraire, que chacun abandonne une
part de son autonomie pour accepter d’harmoniser au sein du réseau sa propre politique de
développement à celle des établissements de la même région. Les acteurs de santé en
Rhône-Alpes doivent s’unir par le réseau s'ils ne veulent pas continuer à prendre des risques
pour la survie des enfants et pour leur propre survie.
(19) Cf. conference de consensus de gynéco-obstétrique de 1998
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
51
Seule une organisation en mailles faite de transferts et de re-transferts, basée sur la
confiance des partenaires permettra de pallier les dysfonctionnements constatés entre l’offre
et la demande de soins périnatales.
Au cours d’un entretien, le Dr Aullen, Médecin Inspecteur à la DDASS du Rhône,
explique que le préalable à la constitution d’un réseau est l’établissement d’un état des lieux
exhaustif de la région pour mettre en place une cartographie des risques. Rien n’est pire en
effet que d’arriver à prédire les risques sans pouvoir les empêcher. La santé publique
revient, selon lui, à mettre en évidence ce que l’on ne sait pas. C’est une politique « en
creux » qui consiste à quantifier puis qualifier indéfiniment, contrairement à l’expérience
médicale qui consiste à avancer sur des faits avérés prouvés. Cette approche est rendue
d’autant plus difficile qu’il existe une pluralité d’intervenants et de qualifications dans le
domaine de la périnatalité. En ce sens, il faudra se donner les moyens de recueillir très
largement des données chiffrées dans ce domaine, ce qui doit constituer un axe de travail
majeur dans cette région où elles font cruellement défaut.
Ainsi, les acteurs d’un réseau voient souvent la même chose, mais pas avec les
mêmes regards, et la convergence se fait difficilement. Il faut donc trouver un consensus
entre les médecins généralistes et les hospitaliers sur le sujet de la périnatalité. C’est
d’abord définir ce que couvre le réseau au niveau géographique et démographique, de
manière à ne pas laisser de zones à risques, sachant qu’à l’inverse, une suractivité de soins
peut créer une population à risque, comme la sur-médication par exemple. C’est ensuite fixer
un cadre juridique assez souple au réseau pour éviter aux partenaires qu’ils se sentent
prisonniers de règles trop figées et s’en aillent, ce qui constituerait « l’effet feed-back » du
réseau.
Un réseau périnatalité peut s’inspirer de réseaux existants. Il ne doit en aucun cas se
permettre de recopier. Dès lors, il convient de connaître des principes et expériences de
réseaux périnataux (1) et de les adapter aux spécificités de la région (2).
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
52
1- La connaissance des principes et des expériences de réseaux périnataux
a) Les principes d’organisation d’un réseau périnatal
On peut opposer :
- Des modèles non ou peu coordonnés :
L’accès aux soins est dominé par le choix individuel des patientes.
- Des systèmes organisés :
Entre lesquels on distinguerait schématiquement :
→ Une option « sécuritaire »
Toute grossesse bénéficie de l’environnement technique maximal, le risque
étant déclaré a priori imprévisible. Mais ce déploiement de moyens ne serait bénéfique en
réalité qu’à 10 à 15% des grossesses.
→ Une option de gestion graduée des risques
Dans un secteur sanitaire, une collaboration multiprofessionnelle vise à une
prise en charge médicale adaptée au niveau de risque dépisté et facilite la prise en charge
psycho-médico-sociale.
A l’étranger, c’est la seconde option, dite de « régionalisation des soins périnataux »,
qui l’emporte. Aux Etats-Unis par exemple, depuis 1980, avec actuellement une érosion du
système en raison : de la difficulté d’accès aux niveaux 3 pour la population à faible niveau
socio-économique, et du choix spontané de certaines patientes de s’orienter vers un niveau
2 ou 3. Au Pays-Bas, les taux de transferts in utero sont plus élevés qu’en France grâce au
fonctionnement en réseau. En Suède et en Finlande, même résultat par fermeture des
petites unités et équipement de haut niveau des maternités restantes. Enfin, en Allemagne
où le découpage est fédéral, l’organisation est variable selon les régions.
b) Les expériences de réseaux périnataux en France
La situation française est caractérisée par l’association de choix techniques de type
« sécuritaire » évoluant nettement à l’heure actuelle vers une hiérarchisation des soins, avec
une option de type libéral en ce qui concerne l’accès aux soins.
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
53
Les expériences de réseaux périnataux ont commencé tardivement dans les années
90. Certains sont formalisés par des conventions inter établissements ou par une Charte,
d’autres fonctionnent sur des relations inter personnelles plus informelles.
Le premier réseau périnatal formalisé a été celui de l’Ile de France en 1994. Il
regroupe une trentaine d’établissements du Sud-Ouest parisien autour d’une maternité de
niveau 3 située à l’Hôpital Antoine Béclère de Clamart. L’ensemble du réseau représente
environ 20 000 naissances annuelles et une cellule de régulation des Transferts In Utero se
trouve dans la maternité de niveau 3. Celle-ci fonctionne grâce à une sage-femme qui
recherche dans le réseau les places disponibles pour des TIU, et grâce au SMUR
pédiatrique de l’Hôpital Béclère qui assure les transferts et retransferts.
Des réseaux quasi identiques se sont constitués avec succès dans d’autres régions.
Par exemple dans la région Pays de Loire (3 départements) où 26 maternités, dont 5 niveau
3, travaillent ensemble autour des TIU avec de bons résultats. De même en Bourgogne
(4 départements) où 24 maternités se sont regroupées autour du niveau 3 de Dijon pour
améliorer leurs TIU avec actuellement un taux d’enfants nés dans le niveau 3 de 75% (in
born).
Un autre réseau périnatal, au départ associatif puis formalisé, mais départemental,
est celui des Côtes d’Armor, composé de 8 maternités dont une de niveau 3 au CH de Saint-
Brieuc. Ce réseau dessert le secteur 7 de la région Bretagne et est financé par l’ARH.
A côté de ces réseaux formalisés, il existe des réseaux informels comme dans la
région Basse-Normandie (3 départements). Depuis 1991, les acteurs de la périnatalité
collaborent à la standardisation des qualifications, des transferts dans un réseau composé
de 30 maternités, dont 4 de niveau 3, et 20 de niveau 1. Parmi ces 20 niveaux 1, il est vrai
que 17 maternités faisaient moins de 500 accouchements en 1997.
Toutes ces expériences françaises semblent produire de bons résultats. Une enquête
réalisée en 1998 par la fédération des médecins gynéco-obstétriciens montrait que sur
24 réseaux existants, 5 seulement étaient formalisés, et pourtant, il y avait peu de différence
en terme de recrutement de prématurés et de mortalité périnatale.
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
54
Cependant, force est de constater par les chiffres que ces réseaux ne sont pas
transposables tels quels dans la région Rhône-Alpes, car ils comptent 2 à 3 fois moins de
maternités et donc de naissances que dans cette dernière, et proportionnellement, dans
certains cas comme les Pays de Loire ou la Basse-Normandie, 2 à 3 fois plus de maternités
de niveau 3. La région Rhône-Alpes doit imaginer son propre réseau.
2- L’adaptation d’un réseau périnatal spécifique à la région Rhône-Alpes
Avec 73 000 naissances par an, 73 maternités regroupées sur ce que l’on pourrait
nommer 4 « pôles d’attraction » ou « pôle de proximité » ou « pôle de base » et centrés sur 5
maternités de niveau 3, la région Rhône-Alpes ne peut pas reproduire les réseaux existants
dans les autres régions car l’échelle est différente. Il faut conserver une taille humaine à un
réseau pour qu’il soit viable et ne pas défaire ce qui existe déjà. C’est pourquoi il semble
fondé de préconiser une superposition de 2 types de réseaux : des réseaux périnataux
adaptés à chaque pôle d’attraction, et un réseau régional spécifique à la néonatologie et la
réanimation néonatale qui leur serait transversal (a). La mise en œuvre de ces réseaux ne
peut se faire sans un appui financier et technique (b).
a) La superposition de 2 types de réseaux : les réseaux périnataux de proximité et un
réseau transversal de néonatologie et réanimation néonatale
Les 4 pôles de proximité de niveau 3 peuvent disposer chacun d’un réseau périnatal
intégrant les 3 niveaux de maternités (a-1). Un réseau de néonatologie et réanimation
néonatale peut venir se superposer à ces 4 réseaux périnataux, permettant plus
spécifiquement de mieux coordonner et réguler l’ensemble des besoins de la région (a-2).
a-1 Les 4 réseaux périnataux de proximité
La coordination des partenaires et leur entente sur un réseau unique s’avère difficile
à obtenir dans la région et est source de dysfonctionnements. L’existence naturelle de
4 pôles d’attraction en la matière devrait être prise en compte et renforcée par des
protocoles pour créer dans l’avenir 4 réseaux périnataux de proximité:
- un réseau lyonnais autour des 2 maternités de niveau 3 des Hospices Civils de Lyon
(une quarantaine de maternités).
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
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- un réseau autour du niveau 3 de Saint-Etienne (10 maternités).
- un réseau autour du niveau 3 de Grenoble (6 maternités).
- un réseau autour du niveau 3 de Chambéry (17 maternités).
La question de la forme juridique de chaque réseau est importante. L’idée évoquée
en 1998 par la commission régionale de la naissance de réunir les établissements dans une
association Loi 1901 ne semble pas recueillir beaucoup de suffrages, et cela à juste titre :
trop rigide, la forme associative ne permet pas à une maternité de quitter le réseau, ni au
réseau de dénoncer un de ses membres ou d’adapter ses règles au cas par cas. Les
Groupements d’Intérêt Public (GIP) ont l’avantage de pouvoir réunir des établissements
publics et privés, mais le financement global du réseau serait complexe. Les Groupements
d’Intérêt Economique (GIE) limitent le réseau aux établissements privés. La meilleure
solution parait être la communauté d’établissements, car elle permet une grande souplesse
dans les conventions entre le public et le privé, les petites maternités et les grands CHU,
comme cela existe dans les autres régions et émerge actuellement en Rhône-Alpes.
Déjà, des conventions ont été signées et des réseaux périnataux formés comme celui
de Chambéry. Il n’en demeure pas moins que de nombreuses tractations internes à chaque
pôle d’attraction doivent être engagées, ne serait-ce que pour se mettre en conformité avec
les normes de personnel et d’équipements exigées dans les 3 ans à venir par les Décrets de
1998.
En conséquence, un double rôle serait intrinsèquement assigné à chaque réseau
périnatal de proximité :
→ Un rôle de diagnostic périnatal
Ce diagnostic périnatal vise à détecter les grossesses à risque le plus tôt possible
pour pouvoir anticiper si nécessaire un accouchement dans une des maternités de niveau
2 ou 3 référente dans le pôle d’attraction. L’efficacité de ce diagnostic périnatal sera
conditionnée par la capacité de tous les professionnel du secteur, généralistes, hospitaliers
du Public et du Privé, centre périnataux de proximité et PMI, à collaborer au sein d’un réseau
local standardisé par des protocoles de diagnostic prénatal, mais aussi de suivi post-natal.
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
56
Ce rôle apparaît essentiel tant dans son effet sur l’adéquation des moyens aux
besoins en matière de soins que dans sa fonction régulatrice du système à partir d’une
prévision des besoins en amont.
→ Un rôle d’orientation
Une fois le risque détecté, le réseau périnatal local doit pouvoir orienter et transférer
la mère et/ou l’enfant vers le niveau 3 référent de chaque réseau. Pour cela, les obstétriciens
du niveau 1 et les pédiatres de niveau 2 et 3 doivent s’entendre sur des protocoles de
transferts in et ex utero et sur un moyen de communication efficace. Outre le téléphone, on
pourrait imaginer installer, dans chacun des 4 réseaux locaux de la région, la formule
intranet de la Fédération des pédiatres mis en place à Saint-Etienne, mais qui, pour l’heure,
fonctionne mal faute d’une mise à jour régulière. Cet outil a pour avantage d’être peu cher et
de ne pas imposer autoritairement aux professionnels locaux des interlocuteurs hors réseau.
Néanmoins, il faudrait prévoir une solution alternative si cette orientation de première
intention à l’intérieur du réseau local ne pouvait aboutir à cause des saturations de plus en
plus fréquentes des unités de néonatologie et réanimation néonatale. Sur l’ensemble de la
région, une orientation de seconde intention, hors réseau local, doit pouvoir s’enclencher le
plus rapidement possible. Pour cela, il conviendrait de mettre en place à l’échelle régionale
un réseau des unités de néonatologie et réanimation néonatale.
a-2 Le réseau transversal de néonatologie et réanimation néonatale
Au total dans la région, on compte 38 unités de néonatologie sans soins intensifs,
10 unités de néonatologie avec soins intensifs et 5 unités de réanimation néonatale (+1 à
l’hôpital Debrousse de Lyon mais qui ne dispose pas d’obstétrique).
Toutes ces unités travaillent d’abord pour leur propre pôle d’attraction, et ensuite pour les
autres grâce aux transferts inter secteurs des SAMU et des SMUR pédiatriques. Cependant,
en périodes de « crêtes », nombreux sont les parturientes ou les enfants qui ne trouvent plus
de place dans leur réseau de proximité et qu’il faut prendre en charge dans une maternité
plus éloignée. Mais aucune organisation ne vient correctement épauler les recherches de
lits.
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
57
Le rapprochement de l’ensemble des unités de niveau 2 et 3 sur la région devrait se
formaliser par un réseau régional de néonatologie et réanimation néonatale, superposé
aux 4 réseaux périnataux locaux pour assurer la transversalité, et fonctionnant sur le
principe de subsidiarité. Ce réseau devrait comporter :
• Une Charte d’organisation et de fonctionnement fondée sur l’adhésion volontaire des
acteurs à des objectifs clairs et définis en commun. Ses principes seraient :
- La subsidiarité du réseau régional des maternités de niveau 2 et 3 à l’égard des
4 pôles de proximité.
- La sécurité de la mère et de l’enfant.
- L’accent mis sur l’importance du retransfert de l’enfant vers la maternité
d’origine, gage de bon fonctionnement de l’ensemble des réseaux.
• Des protocoles précis de soins médicaux et paramédicaux avec le rôle de chaque acteur
du réseau et l’état de gravité de la parturiente.
• La mise en place d’un système d’informations et l’élaboration d’un dossier médical
commun (nécessité de consensus sur le minimum d’informations à partager entre les
différents acteurs).
• Un carnet de maternité amélioré afin que les risques de la grossesse soient parfaitement
et clairement identifiés.
• Une formation et des remises à jour des acteurs dans des disciplines néonatales en
évolution constante.
Il est clair que ce réseau des niveaux 2 et 3 qui viendrait en appui des réseaux de
proximité ne trouvera sa raison d’être qu’à travers l’existence d’une cellule de régulation.
b) Une cellule régionale de régulation des transferts d’enfants à risque
Cette cellule de régulation évoquée dans le Schéma Régional d’Organisation
Sanitaire en 1999 fait l’objet de discussions entre les maternités des 3 niveaux, autant sur la
question de son opportunité que sur son mode de fonctionnement éventuel, comme il a été
rappelé précédemment.
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
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Bien que la question de la cellule n’en soit encore sur le terrain qu’au stade des
hypothèses, l’ensemble des entretiens réalisés sur le sujet dans le cadre du mémoire
autorise à avancer un avis sur le sujet.
Une cellule de régulations des transferts d’enfants serait opportune si elle était
chargée des admissions vers des unités de néonatologie et réanimation néonatale, avec
2 modes de régulation :
• A titre principal, la cellule régule entre les 4 réseaux locaux quand un de ces derniers n’a
plus de lit disponible. Il faudrait ajouter à cela le millier de naissances non domiciliées qui
provient chaque année de régions limitrophes et dont il faudrait canaliser une partie.
• A titre accessoire, la cellule régule à l’intérieur d’un des 4 réseaux locaux quand un de
ces derniers estime ou constate que son propre réseau de régulation est inefficace.
b-1 Le fonctionnement de la cellule de régulation
La cellule de régulation devrait jouer 3 rôles complémentaires :
À- La régulation et l’orientation
- des Transferts In Utero vers les établissements de niveau 2 et 3 en fonction de leur
pathologie, en privilégiant ce type de transfert pour inverser le rapport TIU/TEU.
- du transfert des mères vers un service de réanimation polyvalente adulte.
- du transfert des enfants (TEU) vers les unités de néonatologie ou de réanimation.
Á La collecte des informations
- Constitution de protocoles communs de transfert, avec une fiche unique et
standardisée de transfert à remplir obligatoirement par tout médecin et à retourner à la
cellule.
- La cellule serait une source de recueil de données en matière de TIU et TEU sur la
région, ainsi que sur les taux de retransferts des enfants à la sortie de réanimation, et la
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
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disponibilité régionale en lits de grossesse pathologique pour les mères. Ces données
seraient ensuite directement transmises et exploitables par le réseau ou un comité
compétent en la matière.
 L’organisation des transports
La cellule pourrait chercher et prendre rapidement contact avec le SAMU ou le SMUR
pédiatrique le plus proche et le plus disponible pour effectuer le transfert entre 2 maternités.
b-2 L’organisation de la cellule de régulation
Il est difficile de mesurer l’impact d’une telle cellule sur la région une approche
statistique peut être faite : sur une base de 73 000 naissances par an, on peut estimer, au
regard de ce qui existe dans les réseaux périnataux voisins, le nombre des TIU à 1,5% (soit
1095 TIU) et le nombre des TEU à 8,5% (soit 6 205 TEU). Le nombre de transferts annuels
serait donc de 7 300, c’est à dire environ 20 transferts à effectuer par jour. Il est évident
que ce chiffre reste théorique pour plusieurs raisons : certaines maternités ont l’habitude de
transférer plus que d’autres, il faudrait soustraire des TIU certaines mères qui repartent dans
leur maternité d’origine sans avoir accouché prématurément, enfin il conviendrait de bien
distinguer dans les chiffres les transferts des retransferts.
Sur cette vingtaine de transferts journaliers, une partie se réglera au sein de chaque
réseau périnatal de proximité. Toutefois, chaque transfert effectué devra faire l’objet d’une
communication à la cellule pour alimenter le système d’information du réseau. Ainsi, les
3 rôles de la cellule régionale requièrent une organisation spéciale :
- La présence permanente d’une sage-femme à temps plein (soit 5,8 équivalent
temps plein environ) qui recueillerait 24 heures sur 24 les demandes de transferts et les lits
disponibles par téléphone ou par réseau informatique. Le travail consisterait aussi à mettre
en contact la maternité demandeuse et la maternité d’accueil, organiser le transport le plus
adéquat possible, recueillir les informations et enfin organiser le retransfert. Il serait équitable
d'aménager ce poste de manière tournante afin que les différents niveau 3 de la région
soient représentés à tour de rôle, ce qui permet une indépendance et une légitimité plus
grandes de la cellule, ainsi qu’une certaine implication des sages-femmes.
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
60
Le coût de ce poste peut être estimer à 5,8 x 300 000 = 1 740 000 francs, auxquels il
convient de rajouter le temps de formation et les défraiements. Le financement pourrait se
faire par l’ARH dans le cadre du financement des réseaux prévu par les textes.
- La présence d’une secrétaire chargée de tenir à jour les recueils de données
relatives aux transferts et de transmettre celles-ci au réseau pour exploitation.
- la localisation de cette cellule pourrait se faire dans une unité de réanimation
néonatale, mais la nécessaire indépendance voudrait que ce soit plutôt dans une structure
plus spécialisée dans la régulation et le rôle d’interface tel un SAMU. De plus, la sage-
femme pourrait y bénéficier, encas de besoin, de l’avis médical du régulateur.
Une telle organisation ne peut fonctionner qu’avec un appui financier et technique.
c) La mise en œuvre d’un appui financier et technique au réseau
La performance du réseau néonatal et des réseaux locaux ne peut trouver son
origine que dans un déblocage de moyens financiers (c-1) et l’existence de moyens
techniques (c-2).
c-1 Le déblocage de moyens financiers
Les moyens financiers des services de l’Etat et des établissements de santé
devraient se concentrer sur :
→ Les réseaux périnatalité :
• moyens financiers consacrés à la coordination, à la communication, à la formation
continue, à l’évaluation.
• Les Contrats d’objectifs et de Moyens peuvent faire l’objet d’une marge financière
dévolue à ce thème.
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
61
→ Les établissements :
• moyens consacrés au maintien nécessaire dans les maternités de niveau 1 d’un
environnement pédiatrique suffisant pour assurer une sécurité minimale à la mère et
l’enfant.
• moyens consacrés à l’accroissement de TIU vers les maternités de niveau 3 qui implique
un alourdissement des charges de travail , en soins et en soutien psychologique.
c-2 L’existence de moyens techniques
→ Des moyens techniques intégrés au réseau de néonatologie :
• un comité de pilotage du réseau régional de néonatologie et réanimation néonatale,
comportant tous les correspondants du réseau et les représentants institutionnels, ainsi
qu’un représentant des usagers absent jusqu’à présent de toutes les instances dans ce
domaine. Ce comité pourrait plus particulièrement être chargé d’exploiter les données
chiffrée, et d’assurer le suivi et l’évaluation du réseau.
• un correspondant réseau dans chaque structure.
• un annuaire du réseau comportant les coordonnées des différentes structures, des
professionnels et de leur responsable.
→ Des moyens techniques périphériques à tout réseau périnatal de la région :
• établissement d’une grille des risques obstétricaux validée par les membres de chaque
réseau.
• élargissement à la télémédecine avec renforcement du projet « périnat ». La télémédecine
dans la région existe mais chaque CHU a son propre opérateur ce qui limite les échanges à
l’échelon de proximité. Le projet de télémédecine « périnat » développé par les HCL en
partenariat avec d’autres maternités du Rhône et de l’Isère pourrait servir de socle à la
constitution d’un réseau élargi, associant l’ensemble des établissements de l’environnement
des HCL, et compatible avec les trois autres réseaux de télémédecine régionaux (Chambéry,
Grenoble, Saint-Etienne).
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
62
• étude des modalités d’ouverture des plateaux techniques aux médecins libéraux et
aux sage femmes, visant à permettre la poursuite d’une prise en charge personnalisée et
sécurisée.
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
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C o n c l u s i o n
En conclusion, en Rhône-Alpes comme pour l’ensemble du territoire français, les
maternités sont confrontées à une forte augmentation du nombre d’enfants médicalement
lourds ainsi qu’à une hausse prévisible du nombre de Transferts In Utero d’un côté, et à une
pénurie médicale de l’autre. Ce mouvement s’accompagne aujourd’hui de règles très strictes
de sécurité à mettre en œuvre qui obligent les professionnels et les structures à collaborer.
Pour répondre à ce nouvel enjeu de santé publique, les services déconcentrés, sous
l’égide de l’ARH, disposent d’un panel d’actions s’inscrivant dans une logique de planification
qui permettent d’anticiper les mutations des structures, et d’optimiser la qualité et la sécurité
des soins de manière cohérente.
La région Rhône-Alpes, forte de ses médecins, sages femmes et plateaux techniques mis à
sa disposition dans les différentes maternités et Centres Hospitalo-Universitaires, peut
relever ce défi. Faire table rase de tout l’existant serait une erreur. Il faut au contraire
s’appuyer sur ce qui existe déjà et mettre en place un outil de coordination accepté par tous
les acteurs, à l’instar de ce qui se fait dans certaines régions de France. Rhône-Alpes
dispose déjà de réseaux de périnatalité plus ou moins formalisés, mais cette grande région
n’est pas encore arrivée à mutualiser son savoir, sa technique et ses Hommes. En ce sens,
Le premier travail est celui de la communication et de l’explication.
L’adhésion de tous à la création d’un projet de réseau régional en néonatologie et
réanimation doit constituer le premier objectif des services de L’Etat. Cela suppose en
premier lieu de recueillir les données chiffrées qui permettent d’éviter les erreurs de calcul,
les fausses routes ou les vraies désillusions. Cela implique en second lieu que chacun
participe au débat sans exclusion, l’ensemble des structures et des personnels pour trouver
un consensus. Ce consensus appelle des changements culturels forts dans la tradition
hospitalière, qui a plutôt tendance à l’ethnocentrisme. Cela suppose enfin que l’ensemble
des services de l’Etat assure son double rôle d’arbitre et d’initiateur dans la mise en place de
du réseau et de la cellule de régulation. C’est à ses conditions que la sécurité des enfants
qui arrivent au monde sera assurée.
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
64
G l o s s a i r e
A.R.H. : Agence Régionale d’Hospitalisation.
C.H.U. : Centre Hospitalo-Universitaire.
C.P.P. : Centre Périnatal de Proximité.
C.R.N. : Commission Régionale de la Naissance.
C.R.O.S.S. : Comité régional de l’Organisation Sanitaire et Sociale.
C.S.P. : Code de Santé Publique.
D.D.A.S.S. : Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales.
D.I.M. : Département d’Information Médicale.
D.M.S. : Durée Moyenne de Séjour.
D.R.A.S.S. : Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales.
E.T.P. : Equivalent Temps Plein.
F.R.P.N. : Fédération Régionale des Pédiatres Néonatologues.
H.C.L. : Hospices Civils de Lyon.
H.C.S.P. : Haut Comité de Santé Publique.
I.N.S.E.E. : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques.
I.N.S.E.R.M. : Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale.
I.V.G. : Interruption Volontaire de Grossesse.
N.N. : Néonatologie.
O.Q.N. : Objectif Quantifié National.
O.R.S. : Observatoire Régional de la Santé.
P.M.A. : Procréation Médicalement Assistée.
P.M.I. : Protection Maternelle et Infantile.
P.M.S.I. : Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information.
R.N.N. : Réanimation NéoNatale.
S.A.E. : Statistique Annuelle des Etablissements.
S.A.M.U. : Service d’Aide Médicale Urgente.
S.I. : Soins Intensifs.
S.M.U.R. : Service Mobile d’Urgence et de Réanimation.
S.R.O.S. : Schéma Régional d’Organisation Sanitaire.
STAT.I.S.S. : Statistiques et Indicateurs de la Santé et du Social.
T.E.U. : Transfert Ex Utero.
T.I.U. : Transfert In Utero.
T.O. : Taux d’Occupation.
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
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A n n e x e s
Annexe 1
- Carte des 11 secteurs sanitaires de la région Rhône-Alpes
- Carte des maternités
- Tableaux des 4 pôles périnataux de base
Annexe 2
- Le S.R.O.S. périnatalité en Rhône-Alpes
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
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Bourg01
Valence02
Montélimar03
Grenoble04
Vienne05St Etienne06
Roanne07
Lyon08
Villefranche09
Chambéry10
Annecy11
Les secteurs sanitaires en Rhône-Alpes
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
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AMBERIEU-EN-BUGEY
PRIVAS
SAINT-AGREVE
RIVE-DE-GIER
LE PONT-DE-BEAUVOISIN
SAINT-JULIEN-EN-GENEVOIS
TOURNON-SUR-RHONE
ROUSSILLON
SAINT-JEAN-DE-MAURIENNE
BELLEY
VILLEFRANCHE-SUR-SAONE
BOURGOIN-JALLIEU
MONTELIMAR
ANNEMASSE
AIX-LES-BAINS
ROANNE
VALENCE
OYONNAX
ANNECY
CHAMBERYBOURG-SAINT-MAURICE
GIVORS
FIRMINY
DIE
CLUSES
LA MURE
MOUTIERS
NANTUA
CREST
CHAMONIX-MONT-BLANC
EVIAN-LES-BAINS
SAINT-VALLIER
SAINT-CHAMOND
FEURS
Maternité
Maternité avec unité de néonatologie
Maternité avec unité denéonatologie et SI
Maternité avec service de réanimation
Centre périnatal
NORD ESTlyonnais
2
EST lyonnais
2
1
MONTS DUlyonnais
1
2
1
LYON
5
3
2
Lyon et agglomération
AUBENAS
GRENOBLE
VOIRON
ROMANS-SUR-ISERE
ALBERTVILLE
VIENNE
ANNONAY
SAINT-ETIENNE
MONTBRISON
SALLANCHES
BOURG-EN-BRESSE
THONON-LES-BAINS
LYON
Carte des implantations de maternités en Rhône-Alpes
ARH Rhône-Alpes
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Les quatre pôles périnataux de base
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
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Extrait du schéma régional d’organisation sanitaire Rhône-Alpes 1999-2004
1.3.2. Les maternités
Objectifs
L’évolution réglementaire récente (décrets du 9 octobre 1998), prenant acte des exigencesde sécurité croissante qui entourent l’accouchement et des résultats modestes obtenus enFrance en matière de périnatalité, a spécifié des niveaux d’équipements différents dont ilimporte de préciser l’implantation et les relations qu’ils doivent entretenir entre eux.
Dans ce domaine d’activité, l’enjeu est double et consiste à :
ww définir une répartition équilibrée des maternités sur le territoire régional compatible avec laréponse aux exigences de sécurité et avec l'évolution défavorable de la démographiemédicale ;
ww tisser des liens entre les maternités des différents niveaux afin de répartir la réponse enfonction des difficultés prévisibles de l’accouchement. Il s’agit d’éviter un recours inutileaux maternités disposant d’un service de réanimation néonatale.
Préconisations
Fortement tributaires du plateau technique (soutien chirurgical, présence de néonatalogie ou
de réanimation néonatale), les niveaux d’équipement de maternité correspondent aux
différents types de pôles sanitaires.
Les maternités réalisant moins de 300 accouchements, et non isolées sur un plangéographique, seront éventuellement transformées en centre périnatal de proximité.
Il conviendra, chaque fois que cela est possible, de favoriser le regroupement de maternités
permettant de réaliser au moins mille accouchements.
ww Les concertations multidisciplinaires anténatales
Au niveau de chaque pôle sanitaire de référence devra être organisée et formalisée une
concertation multidisciplinaire anténatale. Le dossier d'autorisation déposé pour les
maternités précisera la concertation mise en place dans le domaine anténatal.
ww Le réseau des maternités
L'objectif poursuivi est d'améliorer la prise en charge globale des soins périnataux, àtravers un dispositif gradué permettant une orientation appropriée des parturientes.
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
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Ces liens entre maternités doivent être conçus de manière à favoriser les transferts desenfants in utero. Ils favoriseront la prise en charge des femmes enceintes le plus prèspossible de leur domicile.
Les maternités seront liées par une charte de réseau définissant les règles de coopération
entre les structures, notamment :
- les modalités d'orientation des parturientes en fonction de leurs besoins,
- les modalités de transfert de nouveaux-nés en cas de nécessité.
Le réseau se construira par le biais de conventions reliant entre elles les maternités desdifférents niveaux autour des trois points suivants :
- l'organisation du diagnostic anténatal,
- l'organisation des transferts in utero,
- l'organisation des soins néonataux et les transferts des nouveaux nés.
Une coordination régionale entre les différents réseaux constitués, impliquant lesmaternités disposant d’un service de réanimation néonatale, sera mise en place, demanière à permettre :
- d'échanger les savoir-faire,
- d'harmoniser les pratiques,
- de répartir les surcharges d'activité (réanimation néonatale).
ww Le partenariat entre les maternités et leur environnement
Chaque établissement précisera dans son dossier de demande d’autorisation lescoopérations développées autour de cette activité obstétricale avec les partenaires extra -hospitaliers dans le domaine de la périnatalité :
- les liens avec les services de protection maternelle et infantile (conseils généraux),pour prévenir les risques de prématurité et de maltraitance des nouveaux-nés, plusparticulièrement lorsqu'il s'agit de femmes enceintes en situation précaire ou dedétresse sociale ;
- les liens avec les secteurs de psychiatrie.
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
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Bib l iograph ie
→→ TEXTES :
- Ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses
de soins.
- Ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et
privée.
- Loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière.
- Décret n° 98-899 du 9 octobre 1998 modifiant le titre 1er du Livre VII du code de la santé
publique et relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant l’obstétrique, la
néonatologie ou la réanimation néonatale.
- Décret n° 98-900 du 9 octobre 1998 relatif aux conditions techniques de fonctionnement
auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour être autorisés à pratiquer les
activités d’obstétrique, de néonatologie ou de réanimation néonatale et modifiant le code de
santé publique.
- Décret n° 99-1072 du 15 décembre 1999 relatif à l’organisation sanitaire des
établissements de santé publics et privés pratiquant l’obstétrique, la néonatologie et
modifiant le code de santé publique.
- Circulaire DH/EO n° 96/466 du 24 octobre 1996 relative au S.R.O.S. et à son annexe.
- Circulaire DH/EO/97 n° 22 du 13 janvier 1997 relative aux contrats d’objectifs et de
moyens.
- Circulaire DH/EO n° 97/277 du 9 avril 1997 relative aux réseaux de soins et
communautés d’établissements.
- Circulaire DH/EO3/99/n°402 du 8 juillet 1999 relative à l’application de l’arrêté du 1er avril
1999 fixant les indices des besoins nationaux afférents à la néonatologie et à la réanimation
néonatale.
- Circulaire DH/EO3/n°00-632 du 18 novembre 1999 relative à la procédure de
renouvellement des autorisations et approbations d’installations sanitaires.
- Arrêté du 1er avril 1999 fixant les indices des besoins nationaux applicables pour la
néonatologie et la réanimation néonatale.
Christophe BARLET - Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique - 2001
75
- Arrêté du 8 janvier 1999 relatif aux commissions régionales de la naissances.
→→ DOCUMENTS DE TRAVAIL :
- A.R.H. Rhône-Alpes, S.R.O.S. 2, « Carte sanitaire » arrêté du 30 septembre 1999.
- A.R.H. Rhône-Alpes, S.R.O.S. 2, « Atlas démographique et sanitaire », 1998.
- Commission Régionale de la Naissance Rhône-Alpes, rapport « Bien naître en Rhône-
Alpes », septembre 1998 mise à jour juin 1999.
- D.R.A.S.S. Rhône-Alpes, « La sécurité périnatale : les textes et leurs applications », N°
2000-23-D septembre 2000.
- D.R.A.S.S. Rhône-Alpes, « STAT.I.S.S. mémento, mai 2000 ».
- Statistiques Annuelles des Etablissements Rhône-Alpes, 1999.
→→ ARTICLES ET OUVRAGES :
Articles :
- I.N.S.E.E. Rhône-Alpes, rapport « Tableaux de l’économie Rhône-Alpes », 1999-2000.
- O.R.S. Rhône-Alpes, rapport « La santé de l’enfant en Rhône-Alpes », 1996 et 1998.
- O.R.S. Rhône-Alpes, rapport « La santé de l’enfant dans le Rhône », 1999-2000.
- PAPIERNIK. E. « vingt ans d’épidémiologie périnatale, le point de vue d’un clinicien »,
Revue Epidémiologie et Santé Publique, 1996, 44, 597-602.
- PONS. J. Cl., CHU de Grenoble , « Lieu de naissance, transferts maternels et grossesses
gémellaires », (à paraître).
- BREMOND. M. et NAIDITCH. M., « Réseaux et filières en Périnatologie. Définitions,
typologie et enjeux », Journal de gynécologie-obstétrique et biologie de la reproduction,
décembre 1998.
Rapports et ouvrages :
- PAPIERNIK.E « La prématurité, enquête périnatale de Haguenau », Paris : I.N.S.E.R.M.-
DOIN, 1987.
- Haut Comité de Santé Publique, rapport « La santé en France, la périnatalité :
propositions d’objectifs et indicateurs » Documentation Française, novembre 1994.
- Haut Comité de Santé Publique, rapport « La santé en France, la périnatalité p 58 »
Documentation Française, 1996.
- Conférence de consensus, « Prise en charge de la femme enceinte, de l’accouchement
et du nouveau-né selon leur niveau de risque », Journal de gynécologie-obstétrique et
biologie de la reproduction, ed Masson décembre 1998.