La Prevenzione delle Fratture

Dr. Vincenzo De Geronimo CCD G.B. Morgagni - Catania

Conflitto di Interessi

•  Relazioni con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:

•  Ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi del Regolamento Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiaro che negli ultimi due anni non ho avuto rapporti -anche di finanziamento- con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario.

Credo che il modo migliore per…

• …….cominciare sia questo: •  Ortogeriatria di Bologna dal 1/2/08 al 30/9/2008 •  221 pz. con frattura di femore •  Diagnosi anamnestica di osteoporosi nel 23,6% dei pz.

•  Solo il 16,4% in trattamento •  Solo il 6.8% assumeva una terapia “adeguata”

•  PTH 87,7 ± 54,1 pg/ml e PTH 102,2 ± 69,8 pg/ml •  Vit. D 13,1 ± 7,5 ng/ml e Vit. D 11,9 ± 8,1 ng/ml •  (Osteoporosi diagnosticata e non diagnosticata rispettivamente)

Frondini C. et al. Selezione Poster GIBIS (n.4) 18-19/5/2009

Proiezione per Asia: 3250 milioni

Cooper C et al, Osteoporosis Int, 1992; 2:285-289

1950 2050

600

3250

1950 2050

668

400

1950 2050 74

2

378

1950 2050

100

629 Numero totale di

fratture di femore 1950 = 1.66 milioni 2050 = 6.26 milioni

Fratture osteoporotiche: proiezione numerica

Storia

•  Sir Astley Cooper nel 1822 descrive “…. the lightness and softness that (bones) acquire in the more advanced stages of life…” – “…this state of bone…favors much the production of fractures…”

•  Lobstein nel 1835 usa il nome “Osteoporosi” nella descrizione della Malattia di Lobstein (anche se probabilmente fa riferimento all’osteogenesi iperfetta Tipo I)

•  Si deve a Fuller Albright (endocrinologo americano) nel 1940 la prima valutazione dell’importanza del ruolo degli estrogeni nella patogenesi dell’osteoporosi postmenopausale

•  E nel 1982 Riggs et al. pubblicano: Changes in bone mineral density of the proximal femur and spine with aging. Differences between the postmenopausal and senile osteoporosis syndromes. (J. Clin. Invest. 70:716–723)

•  Nel 1960 Herbert Fleisch scopre i Bisfosfonati e l’effetto del PPi

Omeostasi dell’Osso

Shun-ichi Harada et al. Control of osteoblast function and regulation of bone mass. NATURE 2003; VOL 423: 349-55

L’Osteoporosi è una condizione clinica nella quale il riassorbimento di Calcio dall’Osso è maggiore rispetto alla neoapposizione

Le Ossa diventano deboli e possono rompersi in seguito a lievi cadute o, in casi gravi, per un semplice starnuto. Sebbene la fragilità è anche conseguenza della maggiore o minore capacità dell’osso di adattarsi al carico.

Gli osteoblasti formano nuovo tessuto osseo a livello del periostio. L’osso viene rimodellato dagli osteoclasti (cellule osso-riassorbitrici) insieme agli osteoblasti (cellule osso-generatrici). Il rimodellamento osseo è importante per mantenere l’omeostasi del calcio e rinnovare l’osso danneggiato da microfratture.

Unità di Rimodellamento Osseo

Osteoclasti: Sistema RANK - RANKL - OPG

Osteoclasti: Sistema RANK - RANKL - OPG

Perché è necessaria l’iniziativa dei chirurghi ortopedici?

Adami S et al. Reumatismo 2009;61(4):1-25

Elevata incidenza delle fratture da fragilità

Elevata morbidità e mortalità post-frattura

Incidenza annuale di fratture osteoporotiche all’anca in Europa

Francia Germania Italia Spagna UK

Numero di fratture (anno)

66.903 (2005)

117.620 (2005)

86.719 (2008)

66.000 (2007)

97.454 (2006)

Incidenza ogni 10.000 abitanti 10,8 14,3 14,8 14,8 16,5

Costo ospedaliero totale diretto (€ milioni) 669 800 907 800 1.039

Mortalità da Fratture di Femore

Nei Maschi di età over 85 anni la mortalità arriva al 50%

Roberts S E , Goldacre M J BMJ 2003;327:771-775

Time trends and demography of mortality after fractured neck of femur in an English population, 1968–98: database study

Standardised mortality ratios after hospital admission for fractured neck of femur in men and women, 1968–98.  

Recupero sociale dopo una Frattura di Femore

Attività di base: alimentarsi, lavarsi, vestirsi, parlare, camminare… Attività strumentali: cucinare, pulire la casa, scrivere, leggere, fare la spesa, telefonare, assumere la terapia…

* Annual fracture incidence all ages § Annual estimate new & recurrent MI ages 20+ † Annual estimate new & recurrent stroke in women ages 20+ ‡ 2005 new cases in situ & invasive breast cancer all ages

* Burge, et al. JBMR. 2007. 465-75. §† American Heart Association. Heart Disease

and Stroke Statistics – 2007 Update. 2007. ‡ American Cancer Society. Surveillance Research. 2005.

1,456,000

0

500,000

1,000,000

1,500,000

2,000,000

Osteoporotic Fractures

*

373,000†

Stroke

269,730‡

Breast Cancer

389,000 vertebral

415,000 other sites

327,000 wrist

223,000 hip

Ann

ual i

ncid

ence

of c

omm

on d

isea

ses

345,000§

Heart Attack

103,000 pelvic

Osteoporosis Fracture Incidence vs. Incidence of Heart Attack, Stroke, Breast Cancer in Women

ESOPO; Crepaldi et.al

Epidemiologia

Invecchiamento della Popolazione Italiana

Prevenzione: Fattori di rischio

• Modificabili: • Fumo e consumo di Alcol e Caffè •  Inadeguato apporto calcico e di vitamina D nella dieta • Stile di vita sedentario • Alterazioni del peso corporeo • Cause domestiche di caduta e Frattura

Prevenzione: Fattori di rischio

• Non modificabili (difficilmente modificabili) • Etnia, Sesso Femminile, Età avanzata, Familiarità • Pubertà ritardata • Menopausa precoce (Chirurgica, Autoimmune, etc…) • Anoressia •  Immobilizzazione conseguente ad “allettamento” • Collagenopatie e Malattie Associate a Bassa Massa Ossea • Trattamento prolungato con alcuni farmaci:

•  Diuretici, Cortisonici, Ormoni Tiroidei, Lassativi, Antiacidi a base di Sali di alluminio, Antiepilettici, Eparina, Ciclosporina, Metotrexate, Inibitori dell’Aromatasi, Analoghi del GnRH, Litio, Antidiabetici orali (Tiazolidindionici)

•  Antidepressivi?

Mineralometria Ossea

•  Interpretazione •  T Score

•  Picco a 30 aa. •  Z Score

•  Age Matched

• 4 Categorie in seguito a DXA al Femore: •  Da 0 a -1 s.d.: normale, nessun trattamento •  Da -1 a -2,4 s.d.: osteopenia, trattare se in presenza di RF •  ≥ -2,5 s.d.: osteoporosi, trattare comunque •  ≥ -2,5 s.d. + Frattura: osteoporosi grave, trattare comunque (Nota 79?)

European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. J. A. Kanis et al. Osteoporos Int (2008)

Indicazioni alla MOC negli Adulti •  Donne >65 aa. •  Donne in Postmenopausa < 65 aa con 1 RF per Frattura •  Donne in Climaterio con RF per Frattura

•  Basso peso corporeo •  Precedente Frattura •  Farmaci (High-risk)

•  Uomini > 70 aa. •  Uomini < 70 aa. Con 1 RF per Frattura •  Adulti con una frattura da fragilità ossea •  Adulti con una malattia associata a bassa Massa Ossea o a perdita di Massa Ossea

•  Malattie associate ad osteoporosi (Anoressia, Ipertiroidismo, S. di Cushing, AR, Iperparatiroidismo, Ipogonadismo precoce nell’uomo e nella donna, Iperprolattinemia, Ipopituitarismo, Scompenso Cardiaco Cronico, Malattie Infiammatorie Croniche, etc…)

•  Adulti che assumono farmaci che causano Massa Ossea o a perdita di Massa Ossea •  Diuretici, Cortisonici, Ormoni Tiroidei, Lassativi, Antiacidi a base di Sali di alluminio, Antiepilettici, Eparina, Ciclosporina,

Metotrexate, Inibitori dell’Aromatasi, Analoghi del GnRH, Litio, Antidiabetici orali (Tiazolidindionici) •  Prima di iniziare un trattamento per l’Osteoporosi •  Per la valutazione dell’efficacia di una terapia per l’Osteoporosi •  Chiunque nel quale una evidenza di perdita di Massa Ossea porterebbe all’istaurazione di un

trattamento

Modificata da:

Donna 41 aa – Motivo dell’esame: Dolore alla colonna

Donna 72 aa - Motivo dell’esame: Pregressa frattura

Patients with Prior Fractures Have an Increased Risk of Future Fractures (Summary of the Literature and Statistical Synthesis)

C.M. KLOTZBUECHER et al. J Bone Miner Res 2000;15:721–739

Perché è necessaria l’iniziativa dei chirurghi ortopedici?

Bouxsein ML et al. J Am Acad Ortho Surg 2004;12(6):385-395 Panneman MJ et al. Osteoporos Int 2004;15(2):120-124

Nonostante la disponibilità di terapie che hanno dimostrato di ridurre il rischio di fratture la diagnosi e il trattamento dell’osteoporosi tra i pazienti con fratture da fragilità restano minimi

18,8% vs

Le donne hanno il triplo di probabilità di ricevere un trattamento rispetto agli uomini

Solo il 15%* dei pazienti con frattura riceve un trattamento per l’OP

* Ma come abbiamo visto, spesso, inadeguata

Loss of bone density and lean body mass after hip fracture

•  La media della perdita di BMD al collo del Femore era 2,1% a 2 mesi, 2,5% a 6 mesi e 4,6% a 12 mesi.

•  La perdita di BMD alla regione intertrocanteirca era del 2,1% a 12 mesi

•  La massa magra si riduceva del 6 % ad 1 anno dalla frattura

Fox KM et al, Osteoporos Int. 2000;11(1):31-5.

Patogenesi dell’Osteoporosi Periprotesica

• Stress Shielding • Maggior riassorbimento

prossimale • Maggiore neoapposizione

distale • Osteolisi

• Citochine Infiammatorie • RANK – RANKL activation

• Riassorbimento osseo periprotesico

• Modificazione della struttura della Protesi

Cause note Rimedi Proponibili

• Trattamento Antiriassorbitivo • Denosumab ? •  Bisfosfonati

• Trattamento Antiriassorbitivo

Zeng Y et al. Orthopedics. 2011 Apr 11;34(4) Arabmotlagh M et al. J Orthop Res. 2009 Feb;27(2):183-8 Tapaninen TS et al. Scand J Surg. 2010;99(1):32-7.

Abu-Amer Y. et al. Arthritis Res Ther. 2007; 9(Suppl 1): S6

Yamasaki S et al. J Osteoporos Int 2007;18(7):1009-15

Colón-Emeric C et al. Osteoporos Int. 2011 Aug;22(8): 2329-2336

Proviamo ad ridurre un dubbio: Terapia farmacologica e guarigione delle fratture

Dubbio teorico: La riduzione del turn-over osseo mediante farmaci anti-riassorbitivi potrebbe inibire la guarigione della frattura

Association between timing of zoledronic acid infusion and hip fracture healing •  “Logistic regression models revealed no association between ZOL and delayed healing even

after adjusting for other risk factors”

Zoledronic Acid and Clinical Fractures and Mortality after Hip Fracture •  “An annual infusion of zoledronic acid within 90 days after repair of a low-trauma hip fracture

was associated with a reduction in the rate of new clinical fractures and with improved survival” Kenneth W. Lyles et al. N Engl J Med 2007;357:1799-809

Comparison of radiographic fracture healing in the distal radius for patients on and off bisphosphonate therapy •  “Current bisphosphonate use and surgical treatment were both associated with longer times to

radiographic union of distal radius fractures. However, the small differences in healing times (<1 week) are not considered clinically relevant”

Rozental TD et al. J Hand Surg Am. 2009 Apr;34(4):595-602

Prevenzione secondaria delle Fratture (Cochrane Database Syst Rev.)

• Alendronato (1966-2007) •  Hip RRR 53%; ARR 1% •  Non Vertebral RRR 23%; ARR 2%

•  Risedronato (1966-2007) •  Hip RRR 26%; ARR 1% •  Non Vertebral RRR 20%; ARR 2%

•  Ranelato di Stronzio (1996-2005) •  Hip // •  Non Vertebral RRR 14%; ARR//

Riduzione del Rischio Fratturativo nella Osteoporosi Post-Menopausale

Differente Struttura = Differenti Proprietà Pirofosfato (PPi)

P

O

H P O

O

O O

O O

H

H H

Pirofosfato (PPi)

(Potenza Relativa) (10)

(1000)

(2000) (10000)

(1) (100)

Alendronato (500)

Citotossicità ATP-Analoghi

Effetto intracellulare degli Amino-Bisfosfonati

Rogers MJ. Curr Pharm Des 2003; 9: 2643-58

Rapidità d’Azione

FACT, REAL & CLEAR

-43%

-56,6%

Osteonecrosi della Mandibola

• 1-10% Pazienti Oncologici •  7-10% Mieloma •  4% Cancro della Mammella

• 0,001- 0,01% Trattamento dell’Osteoporosi (1 caso ogni 10.000 – 100.000 pazienti)

• Scarsa Igiene Orale • Protesi •  Interventi Odontoiatrici • Elevati dosaggi

(specialmente endovena)

Prevalenza Fattori di Rischio

Fracture Unit

• Area Interventistica • Ortopedico (Chirurgo) • Radiologo*

• Area Diagnostica e della Medicina Interna •  Internista - Reumatologo •  Endocrinologo • Geriatra • Neurologo

• Area della riabilitazione •  Fisiatra •  Fisioterapista • Dietista

Grazie per la Paziente Attezione