la prévention de la schizophrénie est-elle envisageable ?
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La prévention de la schizophrénie est-elle envisageable ?. Philippe Courtet [email protected]. Fonctionnement selon l’évolution de la maladie. Prémorbide. Prodromes. Psychose. Rémission. Rechute. Evolution sous traitement. Evolution naturelle. Début de la maladie. 1er - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Fonctionnement selon l’évolution de la maladie
Prémorbide Prodromes Psychose Rémission Rechute
Evolution soustraitement
Evolution naturelle
Début de la maladie
1er épisode
1ère rechute
Les travaux menés depuis plus de 10
ans sur le premier épisode et les
stades précoces montrent que si le
traitement est précoce & adéquat
l’évolution peut être favorable.
J. Lieberman
Prévention Iaire
• Modifier les facteurs de risque pour réduire l’incidence
Prévention 2ndaire
• Identification de la maladie latente: stade prémorbide, prodromes
• Réduire la morbidité & l’incidence de nouveaux cas
Prévention 3aire
• Minimiser morbidité, mortalité, suicide, incarcérations, déclin pychosocial…
Age 0 9 12 15 18 21
Vulnérabilité biologique
Evènements précoces•Gènes•Facteurs prénataux•Infections virales•Toxiques environnementaux
Anomalies cérébrales•Structurales•Biochimiques•Fonctionnelles
Déficits cognitifs
Symptômesnégatifs
désorganisés
SymptômesPositifs
atténués
Émergence desymptômes
psychotiques
SZP
Stress environnementauxToxiques
Intervention précoce
Psychose en population générale (jeunes)
Troubles psychotiques (1%)
Symptômes psychotiques (5%)
Expériences psychotiques (15%)
Transition
Persistance
Propension
“The best hope now for the prevention of
schizophrenia lies with indicated preventive
interventions targeted at individuals
manifesting precursor signs and symptoms who
have not yet met full criteria for diagnosis. The
identification of individuals at this early stage,
coupled with the introduction of pharmacological
and psychosocial interventions, may prevent
the development of the full-blown
disorder”
Mrazek and Haggerty (Reducing Risks for Mental Disorders 1994)
t
Prodrome
Psychose
Traitement
DUP
Le concept des stades cliniques
Stade cliniqu
e
Définition Population cible Intervention potentielle
0 Risque augmentéAucun symptôme
Adolescents apparentés de 1er degré
Promouvoir la santé mentale, éducation de la famille, éducation sur les drogues, training cognitif
1a Symptômes légers, non spécifiques, déclin fonctionnel modeste
Screening des adolescents, adressage par les MG et les écoles
Psychoéducation familiale, TCC, réduction active des drogues
1b Ultra Haut Risque: symptômes subliminaires, déclin fonctionnel
Adressage par MG, urgences
Psychoéducation familiale, TCC, réduction active des drogues
2 1er épisode Adressage par MG, urgences, spécialistes, addictions
Psychoéducation familiale, TCC, réduction active des drogues, AP2
Yung & McGorry BJP 2007, McGorry AJP 2007
Les symptômes psychotiques sont courants dans la population
! • 17.5% des sujets de l’étude NEMESIS rapportent des
“expériences psychotiques-like” à un instant de leur vie
Van Os et al AGP 2001
• De nombreuses personnes présentent des
symptômes psychotiques atténués isolés sans
nécessiter de soins
• Un sous-groupe a besoin de soins
• Un sous-groupe est à haut risque de progresser
vers la SZ à court terme• La puissance prédictive des critères de dépistage
dépendra de la population à laquelle ils seront
appliqués
Prodromes
Prodromes précoces: Symptômes non spécifiques
• Retrait social
• Humeur dépressive
• Trouble de la concentration
• Diminution de la motivation
• Troubles du sommeil
• Anxiété
• 25 % : TS, violences
• Période de déclin psychosocial & de problèmes de santé
Prodromes tardifs: Symptômes
psychotiques atténués
• Méfiance
• Perceptions anormales
• Pensée magique, croyances bizarres
• Discours tangentiel
• Comportement étrange
• Incurie
• Affects inappropriés
• A l’origine d’une altération du fonctionnement & les changements comportementaux • Besoins de soins ≠ Trouble psychotique franc
t
Seuil pour le diagnostic de psychose
?
Comment reconnaître les prodromes en prospectif ?
t
prodrome
psychose
Les Vrais Positifs
t
Seuil diagnostique
Les Faux Positifs
Résolution des symptômes
t
Seuil diagnostique
Les “Faux Faux Positifs”
Résolution des symptômesavec l’intervention
t
Seuil diagnostique
?
En prospectif: Identifier les Etats Mentaux à Risque
Comment identifier ceux qui présentent réellement des
prodromes ?
Combinaison de :1. Screening séquentiel
(demande de soins)
2. Age 14 - 30
3. Etats Mentaux à haut Risque
Facteurs de risque Trait - Etat
• Troubles psychotiques chez apparenté de 1er degré
• Ou schizotypie
• Associés à un déclin net du fonctionnement ≥ 1 mois
• D’apparition dans l’année
Sympt. psychotiques atténués
• Idées de référence, croyances bizarres, tb des perceptions…
• ≥ 1 semaines
• Plusieurs fois / semainesSympt. Psychotiques
intermittents limités brefs
• Sympt psychotiques francs
• De résolution spontanée < 7 jours
• Ou de survenue rare < 2/sem
• D’apparition dans l’année
• Peuvent être dus aux drogues
Yung et al Schizophrenia Res 2003, 2004
Transitions Psychotiques chez les patients à “Ultra Haut
Risque”• 291 sujets UHR suivis 2,5 ans
• 82 conversions Psychotiques
• Soit: 35% (x 405 Pop Gale)
13% 9% 5% 5% 2,7%(Taux de conversion semestriels)
Puissance Prédictive Positive
Risque génétique & déclin fonctionnel
52
Contenu inhabituel de la pensée
48
Méfiance / paranoïa 43
Fonctionnement social altéré 46
Abus de substance 43
Risque génétique & déclin fonctionnel + Contenu inhabituel de la pensée
69
+ Méfiance / paranoïa 74
Ou Fonctionnement social altéré
81Cannon et al Arch Gen Psychiatry 2008
Transition psychotique dans les différents centres
Service Population totale Psychotiques
PACE Melbourne, Aus
104 36 (34.6%)
PRIME Yale, USA 14 7 (50%)
TOPP Norvège 14 6 (43%)
CARE San Diego, USA
25 4 (16%)
EDIE Manchester, GB
23 5 (22%)
PAS Newcastle, Aus 74 37 (50%)
PIER Portland, USA 47 11 (23.4%)
RAP NYC, USA 34 9 (26.5%)
Haroun et al Schizophr Bull 2006
La réduction des taux de transition dans les
études récentes: “réduction du risque ou
dilution ?”
1995 1996 1997 1998 1999 20000
500
1000
1500
560 (776) 525 (817)
367 (411)
205 (290)
115 (211)
46 (97)
• Cohortes PACE 1995 -
2000: diminution chaque
année de 0,80 des taux de
transition
Le délai avant inclusion diminue
• Il est possible que
l’inclusion soit possible
pour des sujets moins à
risque de SZ (moins
sévères, à risque de tr
humeur) Yung et al Schizophr Bull 2007
Où en sommes nous?
• Progrès dans la définition des critères UHR prédictifs de transition psychotique
• La valeur prédictive est liée aux modalités de recrutement
• Non justifié au niveau de la population générale
• Besoin de facteurs prédictifs additionnels
• Besoin de définir les interventions appropriées
Les facteurs prédictifs chez les patients à Ultra Haut Risque
• Dépression
– Les sujets qui souffrent des symptômes psychotiques-like ont plus de demande d’aide
• Altération du fonctionnement
– Indique que le processus de déterioration a commencé
– Indique une moindre capacité à s’adapter aux Sp psychotiques-like, à la dépression, plus de recours aux substances, cercle vicieux
• Cannabis
• Moindre tolérance au stress
Yung et al 2003, Hanssen et al 2005, Yung et al 2005, Haroun et al 2006
INT
ER
VE
NT
ION
Les facteurs prédictifs chez les patients à Ultra Haut Risque -
anomalies cérébrales
Pantelis et al Lancet 2003, Cannon et al Arch Gen Psychiatry 2005, Sun et al Schizophr Bull 2008
La perte de volume cortical préfrontal (droit) est associée au début de la schizophrénie
Accélération anormale du processusneurorégressif normal à l’adolescence(‘pruning’) - gène DISC 1?
35 sujets à UHR suivis pendant 12 mois, IRM structurale
McGorry et al Arch Gen Psychiatry 2002
« PACE »• 59 patients UHR, • Transition vers la psychose: 22%
• NNT = 4 (HTArt 13-160…)• Le traitement pourrait
différer / éviter l’éclosion de la SZ
• & Transition en douceur
• 6 mois de traitement:– Transitions : 36% vs. 10%,
p = 0.03
• 6 mois de suivi:
– Transitions : 36% vs. 19%
• Intervention non spécifique– Psychothérapie de
soutien + Surveillance régulière + Actions pragmatiques + ISRS si indiqué + Soutien familial
• Intervention spécifique– Rispéridone 1-2 mg/j– Thérapie Cognitive
Morrison et al Br J Psychiatry 2004
« EDIE »• 6 mois de traitement , 6 mois de suivi• Transition vers psychose: 11.7%
• Le traitement pourrait prévenir l’éclosion de la SZ• A 12 mois, réduction de 96% du risque de
transition• NNT = 6• Prodromes moins sévères• Intervention très acceptable
Morrison et al Schizophr Bull 2007
« EDIE »• 6 mois de traitement , suivi à 3 ans• Transition vers psychose: 21%
• La TC pourrait prévenir l’éclosion de la SZ en contrôlant pour les croyances cibles du traitement
• A 3 ans, réduction de 98% du risque de transition• Intervention à considérer en premier lieu
Mc Glashan et al Am J Psychiatry 2006
« PRIME »• Transition vers la psychose: 35%
• Poids : + 13% à 1 an
• Résultats NS statistiquement
• NNT = 4,5
• Le traitement pourrait différer l’éclosion de la SZ
• & Transition en douceur
• 1 an de traitement:– Transitions : 38% vs. 16%,
p = 0.08
– Prodromes moins sévères
• 1 an de suivi:
– Transitions : 33% vs. 25%
« Can antidepressants be used to treat the schizophrenia prodrome? Results of a
prospective, naturalistic treatment study of adolescents »
• RAP-Hill• 48 adolescents à risque (Sp atténués), étude
naturaliste des sujets suivis traités > 8 semaines, suivis > 6 mois (30,5 mois)
• 20 sont traités par antidépresseurs, 28 par AP2• Transitions: 25% (tous traités par AP2)
Cornblatt et al J Clin Psychiatry 2007
• Les antidépresseurs auraient ils un rôle dans la prévention de la transition vers SZ?– 1ère intention?
• 11/12 des sujets avec conversions n’adhérent pas au traitement (surtout avec AP2)
• Amélioration de 3 des 5 symptômes positifs avec AD ou AP2
Les interventions précoces sont prometteuses
• Données contrôlées encore maigres
• Se garder des recommandations hâtives
• 3 types d’intervention sont capables de différer le début
de SZ chez les sujets à risque imminents qui consultent
… et de prendre en charge le 1er épisode dans de meilleures
conditions
• Les interventions psychosociales doivent être prioritaires,
dans une offre de service non stigmatisante, où
engagement & alliance sont les objectifs clés
• A venir: Li, 3, glycine…McGorry Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2005, Killackey & Yung Curr Opin Psychiatry 2007
L’intervention prépsychotique
Avantages potentiels
• Fournit une aide pour
lutter contre le déficit
psychosocial qui s’installe
• Permet d’établir les
fondations de
l’intervention
thérapeutique
• Réduit la durée non
traitée de psychose
• Possibilité de traiter les
comorbidités
• Favorise la recherche
Obstacles
• Les faux positifs
(« d’abord ne pas
nuire »)
• Organisation du
screening perméable
• FP et FFP?
• Difficultés à adapter les
leçons de la médecine
Phillips et al BJP 2005