la prescription des antalgiques de palier ii et iii par le
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La prescription des antalgiques de palier II et III par lemeacutedecin de premier recours chez la personne acircgeacutee
vivant au Pays BasqueMarlegravene Heredia
To cite this versionMarlegravene Heredia La prescription des antalgiques de palier II et III par le meacutedecin de premier recourschez la personne acircgeacutee vivant au Pays Basque Meacutedecine humaine et pathologie 2017 dumas-01529438
UFR DES SCIENCES MEDICALES
Anneacutee 2017 Thegravese ndeg 67
Thegravese pour lobtention du
DIPLOcircME DEacuteTAT DE DOCTEUR EN MEacuteDECINE
Preacutesenteacutee et soutenue publiquement
le 18 mai 2017
Par Marlegravene HEREDIA neacutee le 25101986 agrave Pau
La prescription des antalgiques de palier II et III par lemeacutedecin de premier recours chez la personne acircgeacutee
vivant au Pays Basque
Directeur de thegraveseMonsieur le Docteur Jean-Jacques BENICHOU
Rapporteur de thegraveseMadame le Docteur Sylvie DUHAMEL
JuryMonsieur le Professeur Jean-Philippe JOSEPH PreacutesidentMonsieur le Professeur Mathieu MOLIMARD Juge Monsieur le Docteur Fabrice CAMPOMANES JugeMadame le Docteur Sylvie DUHAMEL Rapporteur
UFR DES SCIENCES MEDICALES
Anneacutee 2017 Thegravese ndeg67
Thegravese pour lobtention du
DIPLOcircME DEacuteTAT DE DOCTEUR EN MEacuteDECINE
Preacutesenteacutee et soutenue publiquement
le 18 mai 2017
Par Marlegravene HEREDIA neacutee le 25101986 agrave Pau
La prescription des antalgiques de palier II et III par lemeacutedecin de premier recours chez la personne acircgeacutee
vivant au Pays Basque
Directeur de thegraveseMonsieur le Docteur Jean-Jacques BENICHOU
Rapporteur de thegraveseMadame le Docteur Sylvie DUHAMEL
JuryMonsieur le Professeur Jean-Philippe JOSEPH PreacutesidentMonsieur le Professeur Mathieu MOLIMARD Juge Monsieur le Docteur Fabrice CAMPOMANES JugeMadame le Docteur Sylvie DUHAMEL Rapporteur
A Erwan
En un simple geste tu as changeacute ma vie
Merci de moffrir chaque jour ton amour
Tu mencourages me soutiens mapaises
Le futur agrave tes cocircteacutes est beau agrave eacutecrire alors je continuerai agrave tourner les pages de notre livre
1
REMERCIEMENTS
Agrave notre preacutesident de juryMonsieur le Professeur Jean-Philippe JOSEPHProfesseur des universiteacutes de Meacutedecine Geacuteneacuterale Directeur et Coordonateur du DES de Meacutedecine
geacuteneacuterale Meacutedecin GeacuteneacuteralisteVous me faites lhonneur de preacutesider le jury de cette thegravese et je vous en remercieJe vous prie de croire en ma gratitude et mon profond respect
Agrave notre rapporteurMadame le Docteur Sylvie DUHAMELMaicirctre de Confeacuterence associeacute Meacutedecin GeacuteneacuteralisteVous me faites un grand honneur en acceptant de juger mon travail et en participant agrave mon jury je
vous en remercie
Agrave nos jugesMonsieur le Professeur Mathieu MOLIMARDProfesseur des universiteacutes Praticien Hospitalier en PharmacologieMerci davoir accepteacute de juger ce travail veuillez trouver ici le teacutemoignage de ma respectueuse
reconnaissance
Monsieur le Docteur Fabrice CAMPOMANESGeacuteriatre Responsable de structure de lUniteacute de Preacutevention et dEacutevaluation Geacuterontologique Centre
Hospitalier de la Cocircte Basque Vous me faites lhonneur de juger mon travail et je vous en remercie
Agrave notre directeur de thegraveseMonsieur le Docteur Jean-Jacques BENICHOUMeacutedecin Geacuteneacuteraliste Maicirctre de stage en Meacutedecine Geacuteneacuterale agrave lUniversiteacute de BordeauxMerci de mavoir suivie dans cette folle aventure et de mavoir consacreacutee autant de temps Merci
pour vos conseils votre patience votre disponibilteacute et votre correcteur dortographe Merci davoir eacuteteacute plusquun maicirctre pour moi un veacuteritable ldquopapardquo de la meacutedecine Jespegravere garder une petite place deacutelegravevepermanent de la prestigieuse Faculteacute Xingar Eta Rotze de Ciboure
Agrave notre maicirctreMonsieur le Docteur Laurent MAGOTMaicirctre de Confeacuterence associeacute Meacutedecin GeacuteneacuteralisteMerci de votre aide et de vos preacutecieux conseils tout au long de ce travail
Aux meacutedecins ayant accepteacutes de participer agrave cette eacutetude Merci du temps que vous mavez accordeacute
2
Agrave ma famille
Maman merci de mavoir soutenue accompagneacutee depuis toujours dans les petits comme les grandsmoments Merci davoir su parfois me dire stop Sans toi je ny serais jamais arriveacutee
Papa jespegravere aujourdhui faire briller tes yeux de fierteacute pour ton ldquobouchonrdquo
Dinou ma soeur adoreacutee Merci pour nos fous rires et nos moments de compliciteacutes jespegravere quilsseront encore nombreux
Agrave Marraine qui joue parfaitement son rocircle de seconde maman Agrave Gilberte et son regardbienveillant Agrave Milou pour mes premiegraveres deacutegustations de biegraveres Agrave Heacutelegravene pour les vacances agrave VieuB etles soireacutees bordelaises entre deux gardes Agrave Chouch pour ses critiques gastronomiques sur mes crecircpes Agravemes Oncles et Tantes Cousins et Cousines ldquoBeauxrdquo Cousins et ldquoBellesrdquo Cousines Et agrave Jacques qui amontreacute le bout de son nez juste au bon moment
Agrave Papi et Mamie loin des yeux mais tout pregraves du coeur
Agrave mes amis
Julie des bancs de leacutecole en passant par les terrains de hand agrave aujourdhui tu as toujourseacutetait une extraordinaire amie (et merci Maicirctresse davoir encore une fois corrigeacute mes ldquophocircttesrdquo)Mathieu depuis bien longtemps maintenant tu es obligeacutee de me supporter et cest pas precirct desarrecircter
Cristou des marches de la BU au poste de Chief of staff ton ascension fulgurante est la preuve deton indispensable amitieacute Merci pour tout tes preacutecieux conseils toujours tregraves aviseacutes sans lesquels jaurais faitbien des becirctises
Maxou Grand Souverain de Croutelle Obsteacutetricien en herbe plus grand mangeur de pompotte agravelouest du Rio Grande promis je continuerai agrave tappeler pour que tu sauves les mains de mes patients
Lou ldquoPastegravequerdquo adoreacutee agrave peine arriveacutee deacutejagrave en deacutedicace dans une thegravese Bienvenue dansle club des ldquomoruesrdquo
Marion tu as bien essayeacute de menfermer dans une valise pour te deacutebarrasser de moi mais je resteraisur ton dos pour te rappeler quun mariage barbeuk piscine cest sympa Benoit Jean-pierre GeacuterardRobert quelque soit ton preacutenom garde ce grain de folie qui te va si bien
Ceacuteline merci de mavoir accompagneacutee dans cette aventure au bout du monde qui a consolideacute notreamitieacute vivement la suite elle promet decirctre belle Arnaud merci pour ta gentillesse et ton accueil agrave chaquefois plus chaleureux Merci pour les deacutegustations de vins et pour celles agrave venir
Nathalie qui aurait cru que cette fille timide assise derriegravere nous en P1 deviendrait une demes meilleures amies Malgreacute la distance tu as su rester lagrave et je ten remercie Goulven merci derendre ma ldquopopinetterdquo aussi rayonnante
Fafa au deacutepart co-interne puis colocataire et maintenant veacuteritable amie sur qui je peuxtoujours compter Merci pour tous ses rocircles successifs dans ma vie et surtout celui de cupidon quiest de loin ta meilleure prestation Encore une fois merci de ton aide dans ce travail et les millesrelectures (et merci Monique )
3
Steph ton accent chantant ma ldquoenvouteacuterdquo sur les bancs du lyceacutee et me rappelle agrave quel pointon est bien dans le Beacutearn et Fabian avec qui je pourrais parler des heures de voyages Merci agravevous 2 pour cette amitieacute sincegravere depuis toutes ces anneacutees
Aux Toulousains beaucoup trop loin qui me manquent tant
Capu ldquomini-caprdquo ldquolieutenantrdquo tu as forceacute mon admiration degraves notre premiegravere rencontre Veacuteritable roc de mes anneacutees toulousaines Merci pour les soireacutees pour le soutien en cours agrave 8h leslendemains dinteacute pour les journeacutees reacutevisions aux chambres dhocirctes pour les conseils shopping ettout le reste
Clairu sans toi cest certain je ne serais pas lagrave Rencontreacutee sur les bancs austegraveres de la P1tu as su eacutegayer ces anneacutees toulousaines Aucune deacutedicace ne sera agrave la hauteur de lamitieacute que je teporte alors je me contenterais dun simple Tu me manques promis je vais me remettre agrave teharceler teacuteleacutephoniquement biensur
Micka crois-tu que la section a attendu tant danneacutee pour surpasser le stade juste pour que jepuisse te narguer dans mes remerciements
Chrystel merci pour ta joie de vivre et tous les bons moments quon a pu passer ensemble
Marine et Sylvain vous ecirctes la preuve vivante que si je ne valide pas cette thegravese je peux mereconvertir en agence matrimoniale Merci pour votre amitieacute
La team Bordal de linternat Leacuteachou une amitieacute neacutee sur un ldquocall me babyrdquo palois consolideacuteeautour de cafeacute pellegrinois Merci davoir eacuteteacute lagrave quand jen avais le plus besoin et merci decirctre encore lagrave Chouchou tu es le meilleur ldquopresque colocrdquo que jai jamais eu Jai veacuterifieacute on est pas ldquoMonkrdquo cest juste lesautres qui sont laxistes Marichou ces 6 mois passeacutes agrave tes cocircteacutes dans les couloirs de la meacutedecine internepaloise ont eacuteteacute un veacuteritable reacutegal gracircce agrave toi je garde un formidable souvenir de notre ldquoplacardrdquo et de sesjourneacutees interminables je ne pensais pas quen 6 mois cette petite brune poissarde deviendrait une si grandeamie et Mimi avec toi la team Bordal est au grand complet Merci pour ta simpliciteacute ta gentillesse et tongrand sourire Il faut quon reprenne les weekends aux 4 coins de la France
Sandra merci pour les soireacutees soupe -) bayonnaises Merci pour les veacuterifications de derniegraveresminutes super ldquoeacutepiciegravererdquo
Les copains dadoption Doubi ldquoTeacutemoin Majeur Ma Grdquo Mocircman Julie Sarah NicoQuentin Ceacutecile Mecircme pathologiques moi je vous kiffe
Greg merci de mavoir ouvert les portes de ton cabinet et davoir pris la place vacante de grandfregravere
Aline et Catherine bien plus que des secreacutetaires Aline merci de mavoir chouchouteacutee degraves mesdeacutebuts Tu es devenue une veacuteritable amie Catherine merci pour ton aide preacutecieuse et tes encouragements
Aacute tous les meacutedecins que jai pu croiser au cours de mon externat et internat et tout particuliegraverement Au Dr Bruno Harribey au Dr Laurence Lequen au Dr Xavier Delbrel (dit XD) au Dr AlexandreBalageas au Dr Fanny Sanguinet (le Kradeacutegic cest fantastique) aux meacutedecins des urgences de Pellegrinau Dr Harnie au Dr Bouyssou au Dr Aragon au Dr Catherine Riviegravere au Dr Laurence Ritz au DrHilaire Charlanne au Dr Delphine Demarsy
Aux eacutequipes dinfirmiegraveres et daides soignates de Geacuteriatrie de Saint Jean de Luz de Meacutedecine Interne etRhumatologie de Pau (Rhumatogirls pour toujours ) des Urgences de Pellegrin et de Diabeacuteto de Bayonne
4
TABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTS2 ABREVIATIONS7 INTRODUCTION8 CONTEXTE DE LEacuteTUDE10 MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODE14
1 Type drsquoeacutetude 14 2 Recrutement de lrsquoeacutechantillon 14 3 Guide dentretien 15 4 Recueil des donneacutees 15 5 Strateacutegie danalyse des entretiens 15
REacuteSULTATS17 1 Description des participants 17
11 Recrutement des participants 17 12 Profil des participants 17
2 Analyse descriptive des donneacutees recueillies lors des entretiens semi-dirigeacutes 19 21 Utilisation des antalgiques de palier II 19
211 Les moleacutecules 19 212 Les indications 21 213 Les freins agrave la prescription dun palier II 22 214 Information deacutelivreacutee 25 215 Ressenti malades etou entourage vis-agrave-vis des paliers II 26 216 Ressenti du meacutedecin vis-agrave-vis des paliers II 27
22 Utilisation des antalgiques de palier III 28 221 Les moleacutecules 28 222 Les indications 30 223 Les freins agrave la prescription dun palier III 31 224 Information deacutelivreacutee 34 225 Ressenti du patient etou de son entourage sur les paliers III 36 226 Ressenti du meacutedecin sur les paliers III 37
23 Preacutefeacuterence entre les paliers II et III des antalgiques 37 24 Diffeacuterence dans la prise en charge lieacutee agrave lacircge 39
3 Analyse transversale des donneacutees recueillies lors des entretiens 40 31 Profil prescripteur drsquoopioiumldes 40 32 Facteurs deacutecisionnels entrant en jeu dans la prescription drsquoun opioiumlde par le meacutedecin de premier recours43
321 Leur expeacuterience personnelle 43 322 Les recommandations 43 323 Les donneacutees de la litteacuterature 43 324 Leur formation 44
33 Eacuteleacutements mis en place par le meacutedecin pour parer au problegraveme de toleacuterance des opioiumldes 44
331 Adaptation du traitement au patient 44 332 Lrsquoinformation des patients etou de lrsquoentourage 44 333 Disponibiliteacute pour la reacuteeacutevaluation 45 334 Mise en place drsquoune surveillance par un tiers 45
5
335 La formation du meacutedecin 45 4 Reacutesumeacute des reacutesultats47
41 Strateacutegie de prescription des opioiumldes47 42 Deacuteterminants de la prescription des opioiumldes 49
DISCUSSION50 1 Lrsquoeacutetude50
11 Le choix de lrsquoeacutetude 50 12 Les entretiens 51 13 La grille drsquoentretien 51 14 Les participants 51 15 Le recueil des reacutesultats 52 16 Analyse des reacutesultats 52
2 Discussion des reacutesultats52 21 Les meacutedecins ne suivent pas tous la mecircme strateacutegie pour la prescription des opioiumldes chez la personne acircgeacutee 52 22 Le choix drsquoune moleacutecule sur le profil de toleacuterance 54 23 Les indications des opioiumldes 54 24 Les freins agrave la prescription des opioiumldes 55
241 Les effets indeacutesirables55 242 Comorbiditeacute polymeacutedications56 243 Le mode de prescription des paliers III56 244 Les patients preacutesentant des troubles de la compreacutehension56 245 Le ressenti du patient et son entourage57 246 Ressenti meacutedecin58
25 Les facteurs favorisant la prescription des opioiumldes 58 251 Formationexpeacuterience du meacutedecin58 252 Information lors de la prescription59 253 Adaptation de la prescription au patient60 254 Reacuteeacutevaluation du traitement disponibiliteacute du meacutedecin60
CONCLUSION61 BIBLIOGRAPHIE62 ANNEXES67
Annexe 1 Reacutesumeacute pharmacologique des opioiumldes 67Annexe 2 DCI et Noms Commerciaux des opioiumldes75Annexe 3 Grille dentretien - 1ere version (entretiens 1 agrave 3) 76Annexe 4 Grille dentretien - 2eme version (entretiens 4 agrave 11) 78Annexe 5 Portraits des meacutedecins ayant participeacute agrave lenquecircte 80Annexe 6 Exemple entretien 2 85Annexe 7 Exemple entretien 5 94Annexe 8 Exemple entretien 8 102
SERMENT DHIPPOCRATE106
Un second tome accompagne ce travail de thegravese Il comporte linteacutegraliteacute des Verbatims des
entretiens et la deacutefinition des noeuds de codage Il est disponible en format numeacuterique sur la
3egraveme de couverture
6
ABREVIATIONS
AINS Anti-Inflammatoires Non Steacuteroiumldiens
AMM Autorisation de Mise sur le Marcheacute
ANSM Agence Nationale de Seacutecuriteacute du Meacutedicament et des produits de santeacute
BCB Banque Claude Bernard
BPCO Bronchopneumopathie Chronique Obstructive
CIM Classification Internationale des Maladies
CRAT Centre de Reacutefeacuterence sur les Agents Teacuteratogegravenes
DCI Deacutenomination Commune Internationale
DU Diplocircme Universitaire
FMC Formation Meacutedicale Continue
HAD Hospitalisation agrave Domicile
HAS Haute Autoriteacute de Santeacute
IASP International Association for the Study of Pain
INPES Institut National de Preacutevention et drsquoEacuteducation pour la Santeacute
IMAO Inhibiteurs de la MonoAmine Oxydase
OMG Observatoire de Meacutedecine Geacuteneacuterale
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute
SNIR Systegraveme National Inter-Reacutegime
7
INTRODUCTION
La douleur est un des principaux motifs de consultation en meacutedecine geacuteneacuterale Lrsquo
Observatoire de Meacutedecine Geacuteneacuterale (OMG) a releveacute que 40 des consultations de meacutedecine
geacuteneacuterale en 2009 comportaient une plainte douloureuse [1] Un des principaux critegraveres
eacutepideacutemiologiques de ces consultations douloureuses est leur nombre croissant avec lrsquoavanceacutee de
lrsquoacircge et le vieillissement [2]
Pourtant au cours de mes eacutetudes en milieu hospitalier jrsquoai eacuteteacute confronteacutee agrave des utilisations
dantalgiques chez les personnes acircgeacutees diffeacuterant radicalement dun meacutedecin agrave lautre En
questionnant les diffeacuterents meacutedecins avec qui jai pu travailler je me suis rendue compte que ces
pratiques eacutetaient baseacutees sur leur propre expeacuterience Jrsquoai donc tenteacute vainement de retrouver un guide
consensuel qui aurait pu maider dans ma pratique quotidienne
Toutefois un article paru en novembre 2015 dans la revue Prescrirereg intituleacute Les
antalgiques opioiumldes dits faibles Codeacuteine Dihydrocodeacuteine Tramadol pas moins de risques
quavec la morphine [3] a fortement retenu mon attention Cet article tentait de reacutepondre agrave la
question suivante Pour traiter les douleurs nociceptives ces opioiumldes dits faibles sont-ils plus
efficaces que le paraceacutetamol ou les AINS sans exposer agrave autant deffets indeacutesirables que la
morphine en reacutealisant une synthegravese de leacutevaluation disponible (meacutethode habituelle Prescrirereg)
Ainsi peut-on en retenir les arguments suivants
bull Une difficulteacute agrave anticiper les effets de la Codeacuteine et du Tramadol en raison de leur
meacutetabolisation via lisoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450
bull Dans les douleurs post-opeacuteratoires les opioiumldes faibles (+- Paraceacutetamol) utiliseacutes
ponctuellement sont plus antalgiques que le Paraceacutetamol seul mais pas plus quun AINS
seul
bull Dans les douleurs chroniques les donneacutees actuelles ne montrent pas de supeacuterioriteacute des
paliers II sur les paliers I
bull A efficaciteacute antalgique eacutequivalente un opioiumlde faible expose aux mecircmes effets indeacutesirables
que la morphine sans pour autant reacuteduire les risques de deacutependance et daddiction
8
En finissant cette lecture je me suis donc poseacutee la question de la place des paliers II dans la
pharmacopeacutee franccedilaise
Or entre 2007 et 2009 lrsquoOMG a meneacute une eacutetude sur la prescription des antalgiques de
paliers II [4] Sur cette peacuteriode environ 10 des patients (population totale eacutetudieacutee n=20920) ont
beacuteneacuteficieacute drsquoune prescription de palier II (109 en 2007 11 en 2008 101 en 2009) ce qui
correspondait agrave environ 2 de lrsquoensemble des prescriptions (23 en 2007 23 en 2008 21
en 2009) De mecircme le dernier rapport drsquoanalyse des ventes de meacutedicaments fait par lrsquoAgence
Nationale de Seacutecuriteacute du Meacutedicament et des produits de santeacute (ANSM) [5] retrouve la Codeacuteine et le
Tramadol respectivement en troisiegraveme et quatriegraveme position du classement des moleacutecules
quantitativement les plus vendues dans les officines franccedilaises juste derriegravere le Paraceacutetamol et
lrsquoIbuprofegravene respectivement en premiegravere et deuxiegraveme position Ces derniers eacuteleacutements tendent agrave
montrer lrsquoimportance des paliers II dans la pharmacopeacutee de ville franccedilaise De plus il a eacuteteacute aveacutereacute
que plus lrsquoacircge avance plus les antalgiques puissants sont utiliseacutes [2]
Agrave partir de ces eacuteleacutements il est apparu inteacuteressant de savoir comment les meacutedecins
geacuteneacuteralistes prescrivaient les opioiumldes chez le sujet acircgeacute Jai donc poseacute la probleacutematique suivante
Existe-t-il en meacutedecine de premier recours une deacutemarche unifieacutee dans la prescription
dantalgiques de palier II et III chez les plus de 75 ans
9
CONTEXTE DE LEacuteTUDE
La douleur est deacutefinie par lInternational Association for the Study of Pain (IASP) comme
laquo une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable en reacuteponse agrave une atteinte tissulaire
reacuteelle ou potentielle ou deacutecrite en des termes eacutevoquant une telle leacutesion raquo [6]
Dans ce travail nous avons deacutecideacute de nous inteacuteresser uniquement agrave la douleur nociceptive
qui est une douleur rythmeacutee agrave topographie loco-reacutegionale geacuteneacutereacutee par une stimulation des
reacutecepteurs peacuteripheacuteriques de la douleur (ou nocicepteur) [6-8] Elle a geacuteneacuteralement une cause
organique se distinguant ainsi des douleurs psychogegravenes [9] Sa prise en charge passe par son
identification [7] son eacutevaluation [810] et enfin par son traitement Soulager la douleur est un
devoir que tout meacutedecin accepte degraves le moment ougrave il prononce son Serment drsquoHippocrate Il srsquoagit
drsquoune obligation inscrite agrave la fois dans le Code de la Santeacute Publique dans le Code de Deacuteontologie
Meacutedicale et dans de nombreuses circulaires [11]
En 1986 lrsquoOMS a creacuteeacute une classification des antalgiques selon trois paliers agrave utiliser dans
les douleurs canceacutereuses puis par extension dans les douleurs nociceptives [1213] Celle-ci permet
drsquoapporter une reacuteponse adapteacutee agrave lrsquointensiteacute de la douleur tout en proposant une escalade
theacuterapeutique en cas drsquoabsence de reacuteponse ou de reacuteponse insuffisante au traitement deacutejagrave instaureacute
Le palier I (Paraceacutetamol Acide aceacutetylsalicylique et AINS) correspond aux antalgiques non
opioiumldes
Le palier II (Codeacuteine Tramadol poudre drsquoOpium associeacutes ou non avec du Paraceacutetamol ou
des AINS) correspond aux opioiumldes dits laquo faibles raquo qui permettent de reacutepondre agrave des
douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres etou agrave lrsquoeacutechec drsquoune moleacutecule de palier I [14]
Le palier III regroupe les opioiumldes dits laquo forts raquo qui permettent de reacutepondre agrave des douleurs
intenses ou en cas drsquoeacutechec drsquoune moleacutecule de palier II [15] Ces moleacutecules sont soumises agrave
des regravegles de bonnes prescriptions [15-20] On distingue
ndash les agonistes purs Morphine Oxycodone Fentanyl Hydromorphone Peacutethidine et
Sufentanyl
ndash les agonistes-antagonistes Bupreacutenorphine Nalbuphine
10
La pharmacologie des diffeacuterentes moleacutecules de palier II et III doit ecirctre connue du meacutedecin
afin que la prescription soit la plus juste possible Elle est disponible en Annexe1 les DCI
et noms commerciaux correspondants sont en Annexe2
Si la strateacutegie de prise en charge de la douleur en suivant les paliers de lrsquoOMS reste pratique
courante elle devient de plus en plus controverseacutee Par exemple le Dr Delorme pose la question
drsquoune eacutequivalence drsquoefficaciteacute entre les AINS et les paliers II sur la douleur canceacutereuse et donc le
problegraveme de la neacutecessiteacute drsquoun passage aux meacutedications de palier II apregraves eacutechec des AINS [21]
Lrsquoensemble des opioiumldes ont pour point commun leurs effets indeacutesirables qui peuvent rendre
leur utilisation tregraves compliqueacutee [22-34] Ils ont eacuteteacute eacutetudieacutes agrave de multiples reprises notamment
bull Dans la meacuteta-analyse de Furlan et al [35] 6019 patients ont eacuteteacute inclus dont 80 souffraient
dune douleur nociceptive 6 effets indeacutesirables ont eacuteteacute noteacutes comme plus significatifs chez
les patients sous opioiumldes la constipation (16 IC 95[10-22]) les nauseacutees (15 IC
95[11-19]) la somnolence (9 IC 95[5-13]) les vertiges (8 IC 95[5-12])
les vomissements (5 IC 95[2-7]) le prurit (4 IC 95[1-6])
bull Dans la meacuteta-analyse de Papaleontiou et al [36] lacircge moyen des sujets inclus eacutetait de 641
ans (60 agrave 73 ans) Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment rapporteacutes eacutetaient la
constipation (30) les nauseacutees (28) les vertiges (22) et la somnolence (21) 1 patient
sur 4 arrecirctait son traitement opiaceacute en raison des effets indeacutesirables
La personne acircgeacutee est deacutefinie diffeacuteremment selon les organismes (OMSgt60 ans [37] Le
National Institut of Aging [38]) mais on peut retenir que pour les geacuteriatres franccedilais il sagit des
personnes de plus de 75 ans [39] La santeacute de toute personne acircgeacutee deacutependra des effets de son
vieillissement associeacutes agrave ses pathologies passeacutees et actuelles chroniques ou aigueumls [3940] cest le
modegravele de JP Bouchon [41]
Avec lacircge nous pouvons voir certaines caracteacuteristiques de la douleur se modifier En effet la
preacutevalence de la douleur augmente avec lacircge [2] jusqursquoagrave 65 ans pour atteindre un plateau et
diminuer chez les sujets tregraves acircgeacutes [42] On note aussi que le rapport entre les douleurs aigueumls et
chroniques srsquoinverse les douleurs chroniques augmentent alors que les douleurs aigueumls diminuent
[43] Les modifications physiopathologiques les alteacuterations des fonctions cognitives de la
communication de lrsquoattention des eacutemotions et les facteurs psychologiques peuvent influencer
lrsquointeacutegration et la plainte douloureuse chez le sujet acircgeacute [4344] Enfin leacutevaluation de la douleur
11
peut saveacuterer plus complexes chez la personne acircgeacutee surtout si elle nest pas capable de communiquer
[40]
Il est important de savoir quil existe des facteurs particuliers du risque meacutedicamenteux chez la
personne acircgeacutee [45]
bull Le vieillissement peut avoir des conseacutequences sur lrsquoaction des meacutedicaments lorsque lrsquoon
considegravere les paramegravetres pharmacocineacutetiques (diminution de la fonction reacutenale
hypoprotideacutemie et heacutemoconcentration du patient deacutenutri gain de masse adipeuse plus
grande permeacuteabiliteacute de la barriegravere heacutemato-enceacutephalique)
bull Les conseacutequences du vieillissement peuvent interfeacuterer avec lrsquoadministration des traitements
(reacuteduction des capaciteacutes physiques et sensorielles difficulteacute de communication troubles de
la deacuteglutition)
bull Lrsquoenvironnement du patient (isolement deacutependancehellip)
bull Les populations geacuteriatriques sont exclues des essais theacuterapeutiques avant mise sur le
marcheacute
Les antalgiques utiliseacutes chez la personne acircgeacutee sont identiques agrave ceux utiliseacutes chez lrsquoadulte
jeune En effet ce nest pas lrsquoacircge lui-mecircme qui contre-indique une moleacutecule mais plutocirct la fragiliteacute
lieacutee au vieillissement et les situations physiopathologiques qui lui sont associeacutees [46]
Les AINS exposent agrave un risque drsquoinsuffisance reacutenale drsquoheacutemorragies et de perforations digestives
plus importants chez le sujet acircgeacute [47]
Les antalgiques opiaceacutes majorent la somnolence ou la confusion des plus de 75 ans [14 47] Les
recommandations concernant leur utilisation chez le sujet acircgeacute sont assez floues et ne privileacutegient
pas une moleacutecule en particulier En revanche elles preacuteconisent [14 16 40]
bull de rechercher et prescrire la dose minimale efficace
bull drsquoaugmenter au besoin les doses de maniegravere progressive
bull drsquoadapter lrsquointervalle entre deux prises et la dose unitaire en fonction de la reacuteeacutevaluation de la
douleur en tenant compte de la dureacutee drsquoefficaciteacute du traitement choisi et du rythme
nyctheacutemeacuteral de la douleur La dose unitaire sera diminueacutee et lrsquointervalle entre deux prises
rallongeacute chez le sujet acircgeacute compareacute agrave un adulte jeune
12
bull de reacuteeacutevaluer reacuteguliegraverement lrsquoefficaciteacute et la toleacuterance de la moleacutecule utiliseacutee
bull drsquoutiliser des meacutedicaments agrave demi-vie drsquoeacutelimination la plus courte possible (eacuteviter au
maximum les formes agrave libeacuteration prolongeacutee)
bull de privileacutegier le Paraceacutetamol (sans deacutepasser 3gjour) car il srsquoagit de la moleacutecule antalgique
la plus sucircre
bull drsquoanticiper et preacutevenir les effets indeacutesirables (co-prescription drsquoun laxatif avec les opiaceacutes)
13
MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODE
Par cette eacutetude nous avons chercheacute agrave atteindre deux objectifs
bull Un principal qui a eacuteteacute de mettre en eacutevidence lexistence ou labsence drsquoune deacutemarche unifieacutee
standardiseacutee dans la prescription dantalgiques chez les personnes de plus de 75 ans en
meacutedecine geacuteneacuterale
bull Un secondaire qui a viseacute agrave identifier les deacuteterminants de la prescription drsquoun opioiumlde par le
meacutedecin de premier recours chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans
1 Type drsquoeacutetude
Pour reacutealiser cette eacutetude nous avons choisi une meacutethode qualitative par entretien individuel
semi-dirigeacute Nous avons pu ainsi laquo explorer le sens le veacutecu la perception et les comportements raquo
des meacutedecins interrogeacutes sur leurs prescriptions de paliers II et III chez la personne acircgeacutee [48]
Cette eacutetude nous a permis drsquoanalyser outre les repreacutesentations et les comportements des
fournisseurs de soins lrsquoideacutee que ces derniers se faisaient des repreacutesentations des consommateurs de
soins De faccedilon plus globale le fait drsquoopter pour une eacutetude qualitative nous a aideacute agrave comprendre les
pheacutenomegravenes sociaux dans leur milieu naturel [48]
2 Recrutement de lrsquoeacutechantillon
Lrsquoeacutechantillon eacutetudieacute nrsquoayant pas vocation agrave ecirctre repreacutesentatif dans ce type drsquoenquecircte a eacuteteacute
composeacute de meacutedecins geacuteneacuteralistes libeacuteraux de premier recours travaillant en groupe ou non en
milieu urbain rural ou semi-rural sans consideacuteration dacircge ni de sexe [48] Pour des faciliteacutes de
reacutealisation leacutetude a eacuteteacute limiteacutee aux meacutedecins exerccedilant sur le Pays Basque Le choix des participants
a eacuteteacute fait de maniegravere aleacuteatoire agrave partir drsquoune recherche dans lrsquoannuaire des Pages Jaunesreg Ceux-ci
se sont vus proposer la participation agrave un unique entretien programmeacute agrave leur cabinet Le nombre
drsquoentretiens agrave reacutealiser nrsquoa pas eacuteteacute deacutetermineacute au preacutealable Il a eacuteteacute ajusteacute au fur et agrave mesure des
donneacutees et lrsquoinclusion de participants stoppeacutee degraves que le pheacutenomegravene de saturation des donneacutees a eacuteteacute
14
observeacute
3 Guide dentretien
Un premier guide drsquoentretien disponible en Annexe 3 a eacuteteacute eacutetabli afin de structurer
lrsquoentretien et drsquoeacutelaborer un maximum drsquohypothegraveses mais il sest reacuteveacuteleacute trop laquo fermeacute raquo degraves le
troisiegraveme entretien Un second guide drsquoentretien disponible en Annexe 4 a eacuteteacute degraves lors proposeacute
avec une question initiale beaucoup plus ouverte afin que lrsquoon se rende compte des theacutematiques les
plus importantes pour chaque intervieweacute des laquo questions de relance raquo ont eacuteteacute preacutevues pour essayer
drsquoeacutevoquer les theacutematiques oublieacutees par le meacutedecin et que nous avons jugeacutees importantes dans notre
travail de deacutepart
4 Recueil des donneacutees
Le recueil des donneacutees a eacuteteacute effectueacute agrave lrsquoaide drsquoun dictaphone OLYMPUS reg Digital Voice
Recorder WS-831 apregraves que chaque participant ait donneacute son accord pour lrsquoenregistrement de
lrsquoentretien Lrsquoensemble des entretiens audio a eacuteteacute inteacutegralement retranscrit sous forme de Verbatim
(disponible dans le Tome 2) mot agrave mot sur support informatique Libre Office Writer 51reg Les
expressions non verbales ont eacuteteacute noteacutees en italique
Jai moi-mecircme conduit chaque entretien au cabinet de chaque meacutedecin interrogeacute Chaque
recueil a eacuteteacute anonymiseacute lors de la retranscription eacutecrite que jrsquoai effectueacutee en attribuant un numeacutero agrave
chaque participant (de 1 agrave 11)
5 Strateacutegie danalyse des entretiens
Lrsquoanalyse a eacuteteacute faite selon la technique de la theacuteorisation ancreacutee ou Grounded Theory dont
le propos est de construire la theacuteorie agrave partir des donneacutees recueillies [49]
Le codage du Verbatim a eacuteteacute reacutealiseacute gracircce au logiciel NVivo 11reg de la socieacuteteacute QSR
International de maniegravere individuelle et indeacutependante par deux personnes le Docteur Jean-Jacques
Beacutenichou et moi-mecircme Les reacutesultats de ces codages ont ensuite eacuteteacute mis en commun
Lrsquoanalyse des donneacutees a eacuteteacute faite selon les deacutemarches suivantes
15
bull Lecture des textes
bull Identification des phrases cleacutes dans les textes
bull Repeacuterage des ideacutees eacutemergentes
bull Identification des thegravemes dans les textes
bull Eacutelaboration drsquoun systegraveme de codage
bull Application des codes au texte
bull Relecture des passages codeacutes
bull Identification de sous-thegravemes
bull Recherche de relations entre thegravemes dans les textes
Nous avons donc reacutealiseacute dans un premier temps un codage ouvert puis axial et enfin seacutelectif
(ne gardant que les donneacutees inteacuteressant notre question de recherche)
16
REacuteSULTATS
1 Description des participants
La peacuteriode de recueil des entretiens srsquoest eacutetendue davril agrave deacutecembre 2016
Onze entretiens ont eacuteteacute reacutealiseacutes drsquoune dureacutee variant de 16m33s agrave 40m47s avec une moyenne de
25m11s
Le seuil de saturation a eacuteteacute atteint au dixiegraveme entretien Un onziegraveme a eacuteteacute reacutealiseacute mais ne
nous apportait aucune information nouvelle
11 Recrutement des participants
Sur un total de 20 meacutedecins contacteacutes par teacuteleacutephone 11 ont accepteacute de participer agrave un
entretien Parmi les 9 meacutedecins ayant refuseacute les raisons eacutevoqueacutees ont eacuteteacute les suivantes
bull Le manque de temps pour cinq dentre eux
bull Labsence dinteacuterecirct pour le sujet pour un des meacutedecins
bull La non participation aux travaux de thegravese pour un autre
bull Deux meacutedecins ont refuseacute de motiver leur deacutecision
12 Profil des participants
Les principales caracteacuteristiques des onze participants ont eacuteteacute listeacutees dans le tableau agrave la page
suivante (p18) Un portrait de chaque meacutedecin intervieweacute est disponible en Annexe 5
17
18
2 Analyse descriptive des donneacutees recueillies lors des entretiens semi-dirigeacutes
21 Utilisation des antalgiques de palier II
211 Les moleacutecules
Chaque meacutedecin interrogeacute a relateacute avoir une moleacutecule quil affectionne plus particuliegraverement
dans ce palier
rarr La Codeacuteine
Pour la majoriteacute des meacutedecins il sest agi de la moleacutecule de reacutefeacuterence des paliers II La raison
principalement eacutevoqueacutee a eacuteteacute un meilleur profil de toleacuterance
Dr1 ldquo Jrsquoutilise surtout la Codeacuteine qui a une meilleure toleacuterance et crsquoest drsquoautant plus vrai
chez la personne acircgeacutee rdquo
Certains meacutedecins ont deacuteclareacute preacutefeacuterer la codeacuteine tout en ayant des reacuteserves sur cette
moleacutecule en raison de ses proprieacuteteacutes pharmacologiques
Dr5 ldquo Ouais moi jrsquoutilise la codeacuteine donc avec du paraceacutetamol Avec de plus en plus de
reacuteserves en fait Parce que y a pas longtemps jrsquoai lu dans PRESCRIREreg je crois un article qui
expliquait pourquoi il y avait des intoleacuterances ils expliquaient la meacutetabolisation de la codeacuteine en
morphine de faccedilon extrecircmement variable drsquoun individu agrave lrsquoautre et qui faisait que en fait y avait
des gens qui meacutetabolisaient enfin je sais plus si crsquoest vite ou pas vite mais du coup y avait des
concentrations de morphine effrayantes et crsquoest pour ccedila que les gens vomissaient et qursquoils eacutetaient agrave
lrsquoouest rdquo
Dr8 ldquo [hellip] Soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine [hellip] Bin la Codeacuteine est parfois
rapporteacutee comme inefficace malgreacute des fortes doses sur des douleurs intermeacutediaires rdquo
rarr Le Tramadol
La plupart des meacutedecins interrogeacutes ont consideacutereacute cette moleacutecule comme la plus mal toleacutereacutee
parmi les paliers II et donc ont deacuteclareacute ne pas lutiliser en premiegravere intention
Dr7 ldquo Je crains eacutenormeacutement les effets indeacutesirables du Tramadol il est tregraves mal toleacutereacute en
geacuteneacuteral et alors crsquoest encore plus vrai chez la personne acircgeacutee [] Bien-sur que ce soit la Codeacuteine
ou la Lamalinereg y a des effets indeacutesirables mais beaucoup moins Crsquoest vraiment mieux toleacutereacute raquo
19
Un des meacutedecins nous a expliqueacute aussi lui reprocher ses trop nombreuses interactions
meacutedicamenteuses
Dr 8 ldquo Le Tramadol qui pour moi nrsquoest pas tregraves bien supporteacute dans mon expeacuterience et
en plus avec un nombre drsquointeractions tellement important que je mrsquoen passe rdquo
En revanche les meacutedecins ont dit lrsquoutiliser chez des patients toleacuterant bien cette moleacutecule en
ayant deacuteja eu par le passeacute ou sur des renouvellements de confregraveres
Dr2 ldquo Il y a des gens qui ont bien supporteacute le Tramadol dans le passeacute par exemple et bien
je leur donne le Tramadol rdquo
Dr6 ldquo Non sauf si crsquoest des patients qui en ont deacutejagrave eu avec un autre meacutedecin et que ccedila
srsquoest bien passeacute lagrave ccedila peut mrsquoarriver drsquoen mettre rdquo
Un seul meacutedecin interrogeacute a dit mettre cette moleacutecule en association agrave du Paraceacutetamol en
premiegravere intention chez le sujet acircgeacute alors quil a expliqueacute privileacutegier la Codeacuteine chez les patients
jeunes il a deacutecrit dans sa pratique une meilleure toleacuterance chez le sujet acircgeacute en utilisant de lIXPRIM
reg
Dr 10 ldquo Le plus souvent jrsquoutilise la Codeacuteine mais crsquoest plus chez les jeunes en premiegravere
intention Chez le sujet acircgeacute je pense que je mets plus en premiegravere intention lrsquoIXPRIMreg Parce que
jrsquoai lrsquoimpression et en parlant avec des collegravegues lors de notre groupe de pairsreg il nous semble
que crsquoest un peu mieux toleacutereacute chez la personne acircgeacutee par rapport agrave la Codeacuteine [] je mets du
Tramadol tout seul mais pas chez la personne acircgeacutee Non la personne acircgeacutee jrsquoessaie toujours plutocirct
lrsquoIXPRIMreg rdquo
rarr La poudre dopium
Il sest agi de la moleacutecule de palier II la moins eacutevoqueacutee par les meacutedecins lors des entretiens
Pourtant quelques meacutedecins nous ont confieacute lutiliser preacutefeacuterentiellement chez les personnes acircgeacutees
pour des raisons de meilleure toleacuterance
Dr3 ldquo M Donc vous utilisez surtout la Codeacuteine - Dr3 Oui plus Mais chez les
personnes acircgeacutees jrsquoai un peu du mal avec la codeacuteine mais oui-M Drsquoaccord Et du coup chez les
personnes acircgeacutees -Dr3 Plus la LAMALINEreg rdquo
Dr11 ldquo Moi pour lrsquoinitier je vais plutocirct sur de la LAMALINEreg Parce que chez la
personne acircgeacutee crsquoest quand mecircme mieux toleacutereacute rdquo
Un meacutedecin nous a deacuteclareacute avoir cette attitude aussi chez les plus jeunes
Dr6 ldquo Moi jrsquoutilise plutocirct de la LAMALINEreg ou de lrsquoIZALGYreg quand jrsquoai besoin de
20
palier II rdquo
Drsquoautres meacutedecins du panel ont conceacutedeacute lutiliser autant que la Codeacuteine
Dr 9 ldquo Alors en premiegravere intention jrsquoutilise la LAMALINEreg donc lrsquoOpium et la Codeacuteine rdquo
Enfin le dernier avantage qui a eacuteteacute rapporteacute agrave la poudre dopium eacutetait celui de lrsquoexistence
drsquoune forme suppositoire
Dr10 ldquo En suppositoire parce que je trouve pas mal chez des personnes qui ont deacutejagrave pas
mal de meacutedicaments agrave prendre par la bouche rdquo
212 Les indications
Au cours des entretiens les meacutedecins ont eacutevoqueacute plus preacuteciseacutement les situations ougrave ils ont
utiliseacute les antalgiques de palier II
rarr Lintensiteacute de douleur
La principale indication rapporteacutee a eacuteteacute le niveau de douleur eacutevalueacute Il sagissait de douleurs
modeacutereacutees agrave seacutevegraveres ou bien de douleurs reacutesistantes agrave des antalgiques de palier I
Dr1 ldquo Sur une douleur qui reacutesiste aux paliers I [] quand crsquoest une douleur modeacutereacutee
jrsquoessaie le palier II rdquo
Certains meacutedecins ont expliqueacute suivre systeacutematiquement lescalade des paliers
Dr 9 ldquo Drsquoabord je mets un palier I avec du paraceacutetamol Si ccedila marche pas je mets un
palier II et si le palier II est inefficace je mets un palier III rdquo
Alors que dautres ont deacuteclareacute ne pas heacutesiter agrave passer agrave des paliers III directement
Dr4 ldquo Ce sera surtout en fonction de lrsquointensiteacute de la douleur ou sur lrsquoeacutechec drsquoun palier I
Mais sur une douleur intense jrsquoirais drsquoembleacutee sur un palier II voir mecircme un palier III Les paliers
II je les utilise plus sur des douleurs intermeacutediaires rdquo
rarr La pathologie agrave traiter
Les meacutedecins ont dit ne pas retenir une pathologie en particulier comme indication mais
plutocirct une plainte algique
Dr1 ldquo Je les utilise pas dans des indications particuliegraveres rdquo
Dr4 ldquo Pour lrsquoindication ccedila peut-ecirctre tout type de pathologies [] Il nrsquoy a pas de domaine
privileacutegieacute aux paliers II rdquo
21
Un champ dapplication est revenu tout de mecircme plus que les autres dans lutilisation des
paliers II chez la personne acircgeacutee la rhumatologie
Dr3 ldquo Pour la douleur arthrosique chez la personne acircgeacutee rdquo
rarr La dureacutee de prescription
La plupart des meacutedecins interrogeacutes ont indiqueacute utiliser les paliers II sur des cures courtes et
non en chronique
Dr2 ldquo Plutocirct dans la douleur aigueuml Euh donc par cure limiteacutee Euh voilagrave jrsquoessaie de ne
pas le mettre en chronique 1 semaine agrave 15 jours crsquoest bien plutocirct agrave la demande rdquo
Malgreacute cela ils ont deacuteclareacute tous avoir quelques patients prenant un palier II en chronique
Dr10 ldquo ll y a des patients qui le prennent au long cours [] Alors si ils lrsquoont depuis un
moment et que ccedila se passe bien je renouvelle []Souvent dans ce cas ils le prennent sur des
troubles musculo-squelettiques articulaires ou lombaires rdquo
rarr Le patient
Certains meacutedecins ont affirmeacute utiliser un palier II en fonction du patient lui mecircme
bull Le patient a pris par le passeacute des paliers II et les a bien supporteacutes
Dr5 ldquo Je vois une dame pareil de cette population qui en a quand ccedila va pas elle prend
depuis des siegravecles le Tramadol quand elle est en crise drsquoarthrose et ne veut que ccedila rdquo
bull Le patient trop acircgeacute selon le meacutedecin pour pouvoir utiliser un traitement anti-inflammatoire
Dr6 ldquo Souvent jrsquoutilise les paliers II chez la personne acircgeacutee quand jrsquoaurais aimeacute faire une
petite cure drsquoanti-inflammatoires si la personne avait eacuteteacute plus jeune rdquo
bull Le patient a refuseacute un traitement antalgique de palier III
Dr5 ldquo Apregraves si ils ont une expeacuterience malheureuse avec les paliers III du coup on nrsquoa pas
trop le choix Sinon ben dans ce cas lagrave on peut passer au palier II rdquo
213 Les freins agrave la prescription dun palier II
rarr Les effets indeacutesirables
La principale inquieacutetude au sujet des paliers II pour les meacutedecins interrogeacutes a eacuteteacute la
possibiliteacute dengendrer des effets indeacutesirables
Dr4 ldquo Et bien les paliers II ont beaucoup drsquoeffets secondaires rdquo
22
Parmi les effets indeacutesirables les plus citeacutes on a retrouveacute
Les troubles digestifs (nauseacutees et constipation)
Les atteintes du systegraveme nerveux central (somnolence vertiges confusion risque de
chute)
Laggravation dune insuffisance respiratoire
Lhypoglyceacutemie sous Tramadol
Dr1 ldquo Je leur dis que ccedila peut donner des effets secondaires constipation nauseacutees
vertiges somnolence rdquo
Dr5 ldquo Le Tramadol ccedila donne des hypo et souvent les petits vieux ils sont diabeacutetiques
alors lagrave je peux pas leur donner non plus rdquo
Les meacutedecins interrogeacutes ont expliqueacute chercher agrave savoir si le patient avait un ou des
anteacuteceacutedents dintoleacuterance aux paliers II avant de les instaurer
Dr7 ldquoBien sucircr je veacuterifie [] qursquoils ont pas un anteacuteceacutedent drsquointoleacuterancerdquo
rarr Les contre-indications
Nous venons de voir que les meacutedecins recherchaient avant la prescription dune moleacutecule de
palier II un anteacuteceacutedent dintoleacuterance agrave la dite moleacutecule De la mecircme faccedilon et comme pour toute
autre prescription certains meacutedecins ont deacuteclareacute veacuterifier une eacuteventuelle allergie pouvant contre-
indiquer lutilisation de la moleacutecule
Dr7 ldquoJe veacuterifie qursquoils sont pas allergiques agrave la moleacuteculerdquo
La deacutependance ou le risque de deacutependance agrave ces moleacutecules a pu compliquer leurs
prescriptions
Dr10 ldquoLrsquoaccoutumance ccedila peut ecirctre gecircnanthellip Mais crsquoest des profils de patients
particuliers mais y en ahellip et quelque soit lrsquoacircgehelliprdquo
Un des meacutedecins nous a expliqueacute mecircme comment il traque les eacuteventuels abus surtout chez
les patients quil ne connaicirct pas
Dr1 ldquoSurtout sur les gens que je ne connais pas Avec AMELI on peut voir ce qursquoils ont
acheteacute agrave la pharmacie et ccedila permet de savoir si ce sont des abuseurs de meacutedicaments ou pasrdquo
Les interactions avec les traitements pris par le patient ont pu empecirccher leur utilisation
Dr3 ldquo Des risques drsquointeractions meacutedicamenteuses avec des meacutedicaments qursquoils ont deacutejagraverdquo
23
Un des meacutedecins interrogeacutes nous a rapporteacute aussi que pour lui il serait compliqueacute de mettre
en place un traitement antalgique par opioiumlde faible sans avoir une ideacutee du diagnostic
Dr5 ldquo Mais je me vois pas balancer la codeacuteine agrave quelqursquoun de 80 ans que je sais pas ce
qursquoil a hellip Non je crois pashellip Non je lui filerai pas comme ccedila de la Codeacuteine ou du Tramadolrdquo
rarr La douleur agrave traiter
Certains meacutedecins ont dit quils nutiliseraient pas les antalgiques chez les patients souffrant
dune douleur non nociceptive
Dr9 ldquoPar exemple sur une douleur de type neurologique on peut aller sur du LYRICAreg
soit sur du CYMBALTAreg des choses comme ccedila De toute faccedilon sur les douleurs neuro la reacuteponse
aux paliers II est souvent mauvaiserdquo
Dans le mecircme ordre dideacutee certains meacutedecins ont justifieacute leur prescription par le niveau
dintensiteacute de la douleur Cest ce que nous avons deacutejagrave eacutevoqueacute un peu plus tocirct ceux-ci ont indiqueacute
ne pas suivre scrupuleusement lescalade dans les paliers antalgiques de lOMS sil ne sagit pas
dune douleur modeacutereacutee lutilisation de palier II nest pas justifieacutee
Dr1 ldquoQuand crsquoest une douleur modeacutereacutee jrsquoessaie le palier II mais si elle est seacutevegravere jrsquoessaie
pas le palier II avantrdquo
rarr Le patient agrave traiter
Le choix dun antalgique de palier II a pu saveacuterer compliqueacute chez certains patients pour les
meacutedecins interrogeacutes
Tout dabord si le patient a refuseacute le traitement
Dr5 ldquoCa deacutepend aussi si les gens en ont deacutejagrave pris parce que voilagrave ceux qui ont deacutejagrave pris
de la codeacuteine et qui ont pas toleacutereacute si on leur dit Codeacuteine en geacuteneacuteral ils srsquoen rappellent donc
refusentrdquo
Ensuite parce quil a fallu savoir composer avec les anteacuteceacutedents les pathologies sous-
jacentes du patient et les traitements pris par le patient
Dr1 ldquoLes gens qui ont des troubles cognitifs lrsquoinsuffisant reacutenal peut-ecirctre mais je suis pas
sucircr que ces produits aient une eacutelimination reacutenalerdquo
Dr2 ldquoPersonnes acircgeacutees qui sont polypathologiques qui ont mal toleacutereacute qui ont des
fragiliteacutes qui sont facilement confuses sur une agression physique une infection Euh les
insuffisants respiratoires tregraves importants [] poly-meacutediqueacuteeshellip plutocirct que se poser plein de
questionshellip Ils sont souvent mal toleacutereacutesrdquo
24
Dr3 ldquoDes gens qui ont deacutejagrave des gros problegravemes de constipationrdquo
Mais aussi si le patient a preacutesenteacute des troubles de la compreacutehension Il pourrait y avoir des
erreurs dans les prises de traitements surtout quand les meacutedecins ont prescrit des associations palier
I et palier II
Dr5 ldquoApregraves oui crsquoest compliqueacute je pense de comprendre nos micmac drsquoassociation drsquoun
Paraceacutetamol Codeineacute avec un Paraceacutetamol normal mais celui agrave 500 attention pas celui agrave 1ghellip ccedila
doit pas mal les embrouillerhellip ccedila crsquoest facile si crsquoest pas eux qui preacuteparent les meacutedicaments ou si
quelqursquoun peut surveillerrdquo
Enfin le dernier obstacle agrave la mise sous opioiumldes faibles a eacuteteacute en rapport avec le patient lui-
mecircme et son isolement Mais pour le Dr9 ceacutetait au meacutedecin de sadapter et de trouver un moyen de
le prescrire
Dr9 ldquoMais si crsquoest une personne isoleacutee avec peu de ressources qui va pas trop savoir
comment reacuteagir si y a un problegraveme avec un meacutedicament lagrave on peut demander agrave ce qursquoil y ait une
IDE qui vienne preacuteparer les meacutedicaments une fois par jourrdquo
rarr Lentourage du patient agrave traiter
Lentourage du patient quand il est aidant a eacuteteacute deacutecrit comme un facteur facilitant la mise
en place de ces antalgiques en permettant un relai dans la surveillance du patient Mais parfois il a
eacuteteacute eacutevoqueacute comme obstacle Lentourage pouvait refuser la prescription par crainte de survenue
deffets indeacutesirables mecircme si cela a sembleacute tregraves rare selon le discours des meacutedecins interrogeacutes
Mais certains nous ont confieacute que la toleacuterance de la moleacutecule dans lentourage a pu aussi amener un
patient agrave refuser
Dr11 ldquoEt puis ici crsquoest la campagne alors si la voisine la eu ccedila deacutepend aussi de comment
elle lrsquoa toleacutereacuterdquo
214 Information deacutelivreacutee
Chaque meacutedecin interrogeacute a affirmeacute informer son patient etou son entourage lors de la
prescription de paliers II Cette information a repris principalement les points suivants
rarr Lefficaciteacute attendue
Dr4 ldquoSachant qursquoil y a toujours un deacutelai drsquoaction sur le traitement pharmacologique quel
qursquoil soit il faut leur expliquer qursquoon nrsquoattend pas un miracle degraves la premiegravere prise Quoi que sur
un antalgique il doit quand mecircme ecirctre efficace mecircme si ce nrsquoest pas efficace agrave 100 sur la
25
douleur il doit au moins atteacutenuer la douleur degraves la premiegravere priserdquo
rarr Les effets secondaires
Dr10 ldquoJe leur dis de faire attentionhellip Je les preacuteviens quand mecircme de ce que cela peut
provoquer [] je les preacuteviens toujours des possibles problegravemes de toleacuterancerdquo
rarr Les posologies agrave respecter
Dr11 ldquoCe que je dis pour tout traitement les doses les horaires de priserdquo
Certains meacutedecins ont deacuteclareacute eacutecrire sur les ordonnances des protocoles de prise du
traitement
Dr2 ldquoApregraves moi sur mes ordonnances je mets un petit protocole Crsquoest agrave dire que je mets
Paraceacutetamol 500 jrsquoeacutecris 2 si douleur leacutegegravere ensuite je mets CODOLIPRANEreg 20 par exemple
30 je le mets moins souventplutocirct du 20 et je mets 2 si douleur importante agrave la place de
Paraceacutetamol seul et je mets 1 Paraceacutetamol 500 + 1 CODOLIPRANEreg si douleur intermeacutediaire
et tout ccedila trois fois par jourrdquo
rarr La neacutecessiteacute de reacuteeacutevaluer le traitement et la douleur
Cette eacutetape ne passerait pas systeacutematiquement par une nouvelle consultation Les meacutedecins
ont indiqueacute informer leurs patients de la neacutecessiteacute de reconsulter en cas dintoleacuterance ou
dinefficaciteacute du traitement Les meacutedecins se sont tous dit facilement joignables et disponibles si
besoin
Dr7 ldquoSoit ils rappellent parce que ccedila va pashellip Soit on les revoit vite [] Je leur demande
de mrsquoappeler au moindre effet indeacutesirable ou moindre symptocircme Oui ils me rappellent oui si ils
ont un soucirdquo
Dr8 ldquoJe suis joignable si besoinrdquo
rarr La neacutecessiteacute de repasser agrave un traitement antalgique de palier I degraves que la douleur le permettait
Dr1 ldquoMais par contre je lui dis que quand ccedila va mieux il essaie de repasser au palier Irdquo
215 Ressenti malades etou entourage vis-agrave-vis des paliers II
Drsquoapregraves les meacutedecins intervieweacutes les patients basaient leur ressenti vis-agrave-vis des opioiumldes
faibles sur leur efficaciteacute et leur toleacuterance parce quils en avaient deacutejagrave pris ou sous linfluence de
leur entourage
26
Dr6 ldquoMoi les miens ils ont souvent en tecircte Tramadol et Codeacuteine laquo non ccedila jrsquoen veux
pas raquo soit parce qursquoils ont deacutejagrave essayeacute soit parce qursquoils connaissent quelqursquoun qui en a euhellip La
LAMALINEreg est un peu moins connuehellip ougrave alors crsquoest moi qui leur en ai deacutejagrave donneacute et sans
problegravemehellip alors lagrave ils sont drsquoaccordrdquo
En dehors de ces cas dinefficaciteacute ou dintoleacuterance par le passeacute les patients ne semblaient
pas plus reacuteticents
Dr7 ldquoPalier II ils y vont assez facilementrdquo
Pour un des meacutedecins interrogeacutes les patients reacuteticents aux paliers II alors quils ne
connaissaient pas ces moleacutecules eacutetaient reacuteticents agrave tous types de traitement
Dr2 ldquoMais en fait ceux qui sont meacutefiants sur la Codeacuteine par exemple ils sont meacutefiants
aussi sur le paraceacutetamol seulcrsquoest des gens qui veulent prendre le moins de meacutedicaments
possibleIls sont arriveacutes agrave cet acircge lagrave plutocirct bien donc ils se disent que moins ils prennent de
choses moins ils entrent dans un cercle de meacutedicalisation et donc moins ils sont maladesrdquo
216 Ressenti du meacutedecin vis-agrave-vis des paliers II
De faccedilon geacuteneacuterale les meacutedecins interrogeacutes ont reconnu une utiliteacute aux antalgiques de palier
II mais ont sembleacute tregraves gecircneacutes par les effets secondaires de ces moleacutecules
Dr2 ldquoMon ressenti par rapport agrave ccedila crsquoest que Crsquoest utile mais il y a plein enfin pas mal
drsquoeffets secondairesrdquo
Dr11 ldquoJe trouve que crsquoest une prescription tregraves inconfortable Il y a beaucoup trop drsquoeffets
secondaires des effets secondaires sous estimeacutes par le patient des effets secondaires diffeacutereacutesrdquo
Un des meacutedecins est alleacute jusquagrave expliquer que cette difficulteacute de manipulation des opioiumldes
faibles la contraint agrave ne presque plus les utiliser
Dr8 ldquoLe palier II soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine soit on a le Tramadol qui
pour moi nrsquoest pas tregraves bien supporteacute dans mon expeacuterience et en plus avec un nombre
drsquointeractions tellement important que je preacutefegravere mrsquoen passerrdquo
La seconde crainte ressortant du discours de certains des meacutedecins interrogeacutes a eacuteteacute le risque
de deacutependance ou de meacutesusage des paliers II
Dr1 ldquoApregraves je crains un peu aussi les gens qui peuvent devenir utilisateurs chroniques et
abusifs par exemple les gens qui ont des ceacutephaleacutees ou les fibromyalgiques ou des maladies comme
ccedila qui ont facilement tendance agrave abuser des meacutedicaments je me meacutefie un peu et jrsquoessaie de ne pas
27
leur donnerrdquo
En dehors de celagrave le discours des meacutedecins sur les paliers II a eacuteteacute plutocirct neutre
22 Utilisation des antalgiques de palier III
221 Les moleacutecules
Les moleacutecules de palier III les plus citeacutees et donc les plus utiliseacutees par les meacutedecins
interrogeacutes ont eacuteteacute la Morphine le Fentanyl et lOxycodone Comme pour les paliers II nous navons
pas retrouveacute de consensus sur ces moleacutecules
rarr La Morphine
Les meacutedecins rencontreacutes au cours de cette eacutetude ont dit utiliser preacutefeacuterentiellement la
Morphine dans sa forme orale (cest agrave dire le SKENANreg lACTISKENANreg et plus rarement
lORAMORPHreg)
Dr5 ldquoJrsquoutilise le plus souvent Benhellip le SKENANreg et lrsquoACTISKENANreg [] parce que
en fait jrsquoai appris agrave travailler avec celui lagraverdquo
Au sujet de la forme injectable certains meacutedecins ont deacuteclareacute ne pas vouloir lutiliser agrave la
maison sans surveillance
Dr7 ldquoMoi ccedila me gegravene de lui faire des piqucircres Sans surveillance chez elle toute seulerdquo
Alors que beaucoup ont confieacute la prescrire en sous-cutaneacutee dans les soins de confort lors des
fins de vie
Dr9 ldquoEt puis pour du palliatif ccedila pourra ecirctre de la Morphine sous-cutaneacuteerdquo
rarr LOxycodone
Cette moleacutecule a eacuteteacute citeacutee par tous les meacutedecins intervieweacutes et pourtant plusieurs ont admis
ne pas vraiment savoir la manier et ne lutiliser que dans le cadre de renouvellement de confregraveres
Dr3 ldquoLrsquoOxycodone je lrsquoutilise pas beaucoup peut ecirctre Je vais plus le renouveler que le
prescrire moi-mecircme drsquoembleacutee -M Y a-t-il une raison -Dr Non peut ecirctre que crsquoest parce que je
lrsquoai moins pratiqueacute et du coup je le manie moins bien que les autresrdquo
Pourtant selon les meacutedecins qui ont dit linitier et lutiliser reacuteguliegraverement elle serait
preacutefeacuterable agrave la Morphine (que ce soit par voie orale ou sous-cutaneacutee) en raison des effets
indeacutesirables moindres (essentiellement moins de constipation)
28
Dr6 ldquoJe suis tregraves vite passeacutee agrave lrsquoutilisation de lrsquoOxycodone par rapport agrave la Morphine per
oshellip Jrsquoai jamais eu de soucis avechellip alors qursquoavec la Morphine jrsquoavais plus les effets indeacutesirables
[] crsquoest aussi le cas avec lrsquoOxycodone sous-cutaneacutee par rapport agrave la Morphine sous-cut Jrsquoai
actuellement un patient qui est sous Oxycodone agrave la pompe Qursquoil tolegravere tregraves tregraves bien alors qursquoil
toleacuterait pas du tout la Morphinerdquo
rarr Le Fentanyl
Le Fentanyl a eacuteteacute principalement eacutevoqueacute comme prescrit dans sa forme agrave libeacuteration
prolongeacutee en patch (DUROGESICreg) Les meacutedecins ont rapporteacute le reacuteserver agrave des douleurs
chroniques sans paroxysme
Dr6 ldquoJrsquoutilise aussi les patchs de Durogesicreg Plutocirct sur du chronique eux rdquo
Dr9 ldquoDonc ccedila deacutepend de la variabiliteacute de douleur Si on a quelque chose de tregraves stable le
DUROGESICreg fait tregraves bien lrsquoaffairerdquo
Mais cette forme agrave libeacuteration prolongeacutee avec un passage trans-cutaneacute na pas sembleacute faire
lunanimiteacute en raison dune deacutelivrance de dose pouvant ecirctre aleacuteatoire dune personne agrave lautre Des
meacutedecins ont eacutevoqueacutes aussi le problegraveme de sa longue demi-vie deacutelimination et donc dun risque de
surdosage ou deffets indeacutesirables De la mecircme faccedilon son pic de concentration plasmatique eacutetant
lent agrave atteindre certains lui ont reprocheacute des difficulteacutes lors des adaptations de doses
Dr1 ldquoParce qursquoon sait jamais vraiment tregraves bien ce qui passe par la peau surtout en fin de
vie et chez les personnes acircgeacutees et puis en plus ccedila a une inertie terrible donc crsquoest pas tregraves
pratiquerdquo
Dr8 ldquoJrsquoaime pas les patchs non plus pour des problegravemes de titration et pour des
problegravemes de passage plasmatique tregraves variable en fonction des gens Je trouve que crsquoest pas
maniablerdquo
Enfin quelques meacutedecins ont citeacute cette moleacutecule aussi en libeacuteration immeacutediate plus dans le
cadre de la fin de vie ou des douleurs proceacutedurales
Dr4 ldquoEn comprimeacute gingival pour avoir une action rapide vous savez crsquoest
lrsquoEFFENTORAreg Jrsquoai eu agrave en utiliser drsquoautres mais que jrsquoai trouveacute moins pratique comme
lrsquoACTIQreg donc crsquoest une espegravece de bacirctonnet qursquoil fallait frotter dans la jouehellip bon il fallait que le
patient soit compliant voilagrave je trouvehellip crsquoest aussi un choix personnel je lrsquoai prescrit mais plus
rarement surtout en maison de retraitehellip quoique maintenant avec lrsquoEFFENTORAreg le comprimeacute
gingivalhellip ccedila permet drsquoanticiper les moments douloureuxrdquo
Dr9 ldquoOu de lrsquoACTIQreg ccedila peut mrsquoarriver aussi drsquoen mettre mais on est plutocirct sur de la
29
fin de vie sur ce genre de priserdquo
rarr Autres paliers III
Lutilisation antalgique des autres paliers III na pas sembleacute ecirctre connue ou tout du moins pas
usuelle chez les geacuteneacuteralistes rencontreacutes Un seul meacutedecin a citeacute lactiviteacute antalgique de la
Bupreacutenorphine mais a avoueacute ne pas sen servir en raison de son inexpeacuterience et de son activiteacute
agoniste-antagoniste
Dr2 ldquoLa Bupreacutenorphine je lrsquoutilise pas je la connais pas bien [] je crois qursquoil y a une
compeacutetition entre la Morphine et la Bupreacutenorphine Non rdquo
Enfin on citera le Dr9 qui a dit voir dans la multipliciteacute des moleacutecules et des galeacuteniques des
paliers III un avantage par rapport agrave la pharmacopeacutee des opioiumldes faibles
Dr9 ldquoLa seule chose qui change entre ces deux familles crsquoest qursquoavec un palier III je
trouve qursquoon a plus de galeacuteniques plus de moleacutecules alors qursquoavec les paliers II on a plus vite fait
le tour des moleacutecules Sur le palier II si on a essayeacute les 3 pauvres moleacutecules dont on dispose et les
3 sont mal toleacutereacutees eh bien on est coinceacute Sur les paliers III on a une plus grande variabiliteacute des
moleacutecules des voies drsquoadministrations donc on trouve plus facilement une solutionrdquo
222 Les indications
rarr Lintensiteacute de la douleur
Comme pour les paliers II le premier critegravere dutilisation des paliers III eacutevoqueacute a eacuteteacute
lintensiteacute de la douleur Les meacutedecins dans notre eacutetude ont relateacute les prescrire dans le cadre de
douleurs intenses ou deacutechecs des paliers II
Dr1 ldquoLes douleurs intenses Sinon tous types drsquoindicationsrdquo
Dr8 Si le patient me deacuteclare une EVA supeacuterieure agrave 6rdquo
Dr7 ldquoJe lrsquoutilise sur une douleur qui reacutesiste au palier IIrdquo
rarr Le rythme de la douleur
Cette notion na pas eacuteteacute eacutevoqueacutee par notre panel au sujet des paliers II mais les meacutedecins ont
dit choisir lopioiumlde fort agrave utiliser en fonction du rythme des douleurs Ils ont deacuteclareacute privileacutegier les
opioiumldes agrave action rapide pour les douleurs aigueumls ou pour les accegraves paroxystiques chez les
douloureux chroniques Les formes agrave libeacuteration prolongeacutee ont sembleacute tregraves inteacuteressantes dans le
cadre de douleurs chroniques
Dr9 ldquoMon choix deacutepend plus du type de douleur Y en a qui ont besoin de cette association
30
avec une action rapide pour geacuterer les pics de douleur Donc ccedila deacutepend de la variabiliteacute de
douleurrdquo
rarr La pathologie agrave traiter
De la mecircme faccedilon que pour les paliers II lindication du palier III na selon les meacutedecins
pas tant correspondu agrave une pathologie quagrave une douleur Mais on sest rendu compte que les
meacutedecins rencontreacutes ont dit les utiliser beaucoup dans le cadre des douleurs canceacutereuses des soins
palliatifs des douleurs proceacutedurales des douleurs orthopeacutediques ou rhumatologiques Ils ont aussi
bien relateacute des utilisations aigueumls que chroniques
Dr2 ldquoDouleur chronique ccedila mrsquoest arriveacute sur une sciatalgie intense dont on parlait tout agrave
lrsquoheure de monter en palier III [] Et puis en contexte de neacuteo [] Euh en douleur orthopeacutedique
[] jrsquoai un patient qui a des pansements tous les jours ou tous les deux jours pour des ulcegraveres
chroniques et donc il a un Oxynormreg 5mg 1h avant le pansement [] dans les fins de vie
douloureuses on peut ecirctre ameneacute agrave mettre un peu de Morphineen injectablerdquo
rarr Le patient agrave traiter
Parfois il a eacuteteacute jugeacute par certains meacutedecins comme plus facile de prescrire un palier III quun
palier II en raison des comorbiditeacutes et des traitements pris par la personne
Dr5 ldquoEt plus de 75 ans crsquoest vastehellip Y en a qui sont en formehellip et drsquoautres grabataireshellip
Chez les derniers crsquoest souvent plus simple agrave cause des comorbiditeacutes et de tous leurs meacutedocs de
mettre un peu de Morphine En fait en y reacutefleacutechissant je crois que je switche pas mal le palier II
enfin chez les gens alteacutereacutesrdquo
rarr La rotation des morphiniques
Une des indications eacutevoqueacutee agrave la prescription dun nouvel opioiumlde fort a eacuteteacute le principe de
rotation des morphiniques Certains meacutedecins ont expliqueacute leur mise en place dun nouveau palier
III par labsence ou la fin de lefficaciteacute du preacuteceacutedent opioiumlde
Dr1 ldquoParce que le SKENANreg nrsquoeacutetait plus efficace alors on a essayeacute de changer de palier
IIIrdquo
223 Les freins agrave la prescription dun palier III
rarr Les effets indeacutesirables
Comme pour les paliers II la principale crainte rapporteacutee par les meacutedecins lors de la
prescription drsquoopioiumldes forts est venu des possibles effets secondaires
31
Dr10 ldquoMais bon le principal problegraveme ccedila reste les effets indeacutesirables raquo
Les effets indeacutesirables citeacutes sous paliers III ont eacuteteacute les mecircmes que ceux citeacutes pour les paliers
II (troubles digestifs neurologiques insuffisance respiratoire)
Dr6 ldquoEt bien les effets indeacutesirables des moleacutecules Que ce soit les paliers II et III ils ont
les mecircmesrdquo
rarr Les contre-indications
Au niveau des contre-indications aussi les meacutedecins ont donneacute les mecircmes que pour les
paliers II
bull Les anteacuteceacutedents drsquointoleacuterance aux paliers III
Dr5 ldquoOui forcement y a des fois ougrave jrsquoen ai pas prescrit ougrave je suis pas tregraves confortable
parce que je reste que au paraceacutetamol crsquoest quand les gens ils veulent pas ou quand ils ont
eacuteteacute extrecircmement intoleacuterantsrdquo
bull Les allergies
Dr6 ldquoEt bien toujours les allergies aveacutereacuteesrdquo
bull Les interactions meacutedicamenteuses
Dr10 ldquoEt puis les gens poly-meacutediqueacutes crsquoest toujours plus difficile on craint les
interactionshellip crsquoest vrai que si le logiciel clignote rouge je me sens pas tregraves agrave lrsquoaisehelliprdquo
bull La deacutependance et le meacutesusage
Dr7 ldquoIci au petit Bayonne jrsquoai une clientegravele de toxicomanes Y en avait beaucoup quand je
suis arriveacute donc jrsquoai fait un peu le tri jrsquoen ai moins mais jrsquoen ai quelques uns Donc la
Morphine crsquoest des doses crsquoest impressionnantJrsquoen ai un il prenait 240mg 2 fois par jour
Enfin je sais pas ce qursquoil en faisait srsquoil trafiquait ou quoiMaintenant jrsquoen prescris plus agrave
ce genre de patients Je refuse Pour le SKENANreg lrsquoeacuteteacute ils vont arriverhellip Il suffit drsquoen
prescrire agrave un et apregraves ils se donnent le mot et ils viennent tous Ccedila je fais plus ccedila Pas
drsquoopioiumldes fort si ils font pas partie de ma patientegravele rdquo
rarr Le patient agrave traiter
Selon les intervieweacutes chez certains patients la manipulation des opioiumldes forts a pu ecirctre
rendue difficile par le patient lui-mecircme en raison
32
bull Drsquoun refus mecircme srsquoil a eacuteteacute rare voire nest jamais arriveacute agrave la plupart des meacutedecins
interrogeacutes
Dr4 ldquoLe refus eacuteventuel du patient pourrait ecirctre un frein mais pour lrsquoinstant je lrsquoattends je
lrsquoai pas eurdquo
bull De son isolement et donc de lrsquoabsence de possible surveillance
Dr11 ldquoMais chez les personnes acircgeacutees qui vivent agrave domicile il faut qursquoil y ait du passage
pour les mettre Soit du passage infirmier soit des aides soignanteshellip ou des aides
meacutenagegravereshellip mais quelqursquoun qui vient quoi rdquo
bull De difficulteacutes de compreacutehension
Dr2 ldquoBin y a un frein pour le palier III peut-ecirctre qui est peut-ecirctre moins important pour le
palier II crsquoest la compreacutehension du patient et de lrsquoentourage de la bonne utilisation du
meacutedicamentrdquo
bull De pathologies sous-jacentes
Dr10 ldquoEt bien comme pour les paliers II le tregraves grand acircgehellipAh et puis la deacutemence ccedila me
gecircnerait beaucoup comme pour un palier II remarquehellip toujours par crainte de majorer
une confusionhelliprdquo
rarr Lentourage du patient
Comme pour les paliers II et comme on lrsquoa deacutejagrave eacutevoqueacute aussi pour les paliers III le principal
frein deacuteclareacute en lien avec lrsquoentourage pour lrsquoutilisation des opioiumldes forts a eacuteteacute son absence Il eacutetait
important pour chaque meacutedecin interwieveacute drsquoavoir un relais pour la surveillance Mais parfois il
srsquoest aveacutereacute ecirctre deacutecrit comme un frein quand il eacutetait preacutesent en refusant que le patient soit mis sous
palier III On a noteacute que selon les meacutedecins ces refus ont geacuteneacuteralement fait suite agrave des anteacuteceacutedents
drsquointoleacuterance
Dr9 ldquoJrsquoai plus eu des cas de reacuteticence de lrsquoentourage que du patient mais les seuls refus
que jrsquoai eu crsquoeacutetait par mauvaises expeacuteriences passeacutees par le patient ou des familles qui disent
laquo non non la derniegravere fois qursquoil en a eu ccedila srsquoest tregraves mal passeacuterdquo
En revanche les meacutedecins ont rapporteacute un obstacle qui nrsquoa pas eacuteteacute exprimeacute pour les paliers
II et en lien avec lrsquoentourage para-meacutedical Parfois les refus sont venu des eacutequipes soignantes ou
mecircme de la pharmacie
Dr8 ldquoMoi jrsquoai deacutejagrave eu un pharmacien qui a refuseacute de deacutelivrer des morphiniques car il
33
trouvait que crsquoeacutetait trop fort pour le ou la patientehellip Jrsquoai eu le problegraveme avec ma maman mecircme
Elle avait un problegraveme aigu qui entraicircnait de tregraves grosses douleurs je lui ai donc prescrit du
Paraceacutetamol en systeacutematique et fait une titration avec de lrsquoOxycodone mais le pharmacien a refuseacute
de lui deacutelivrer car ccedila allait la rendre maladehellip du coup il lui a donneacute de lrsquoIXPRIMreg agrave la place
sans ordo et sans prendre mon avis et elle la tregraves mal supporteacutehellip Alors si ils font agrave chaque fois
ccedilahellip Pareil il mrsquoest arriveacute souvent de devoir longuement me justifier aupregraves des infirmiegraveres sur
mon choix car elles osaient pas donner les inter-doseshellipJe dirais que le mauvais retour et le
blocage dans mon expeacuterience vient plus des para-meacutedicaux qui entourent le patientrdquo
rarr Prescription seacutecuriseacutee
La prescription seacutecuriseacutee a eacuteteacute eacutevoqueacutee comme freinatrice pour certains meacutedecins mais pour
la plupart ccedila ne les a pas empecirccheacute de prescrire un palier III
Dr2 ldquoUn autre frein crsquoest la prescription sur ordonnance seacutecuriseacutee et puis eacutecrire tout agrave la
main et puis la deacutelivrance en pharmacierdquo
Dr4 ldquoJe ne pense pas que le fait que les paliers III soient prescrits sur des ordonnances
seacutecuriseacutees soit gecircnant Ccedila prend que quelques secondeshelliprdquo
De faccedilon plus geacuteneacuterale certains meacutedecins nont pas nommeacute plus de freins lors de la
prescription drsquoun palier III que II
Dr9 ldquoNon pour moi crsquoest les mecircmes que ce que je vous ai donneacute pour les paliers II Jrsquoen
vois pas drsquoautres Les effets indeacutesirables les refus lrsquoisolementrdquo
En revanche on a noteacute que pour la plupart si la douleur a justifieacute la mise en place dun
opioiumlde fort ils lont prescrit malgreacute les obstacles
Dr3 ldquoSi il faut vraiment lrsquoutiliser je lrsquoutiliserdquo
224 Information deacutelivreacutee
Les meacutedecins de notre panel ont deacuteclareacute donner les mecircmes informations aux patients sous
palier III quagrave ceux sous palier II
rarr Lrsquoindication
Dr4 ldquoLrsquoindication le pourquoi de cette prescriptionrdquo
rarr Lefficaciteacute attendue
Dr10 ldquoEn geacuteneacuteral je leur dis qursquoils doivent ecirctre soulageacutes rapidementrdquo
34
rarr Les effets secondaires
Dr7 ldquoAh au niveau des effets indeacutesirables je les preacuteviens systeacutematiquementhelliprdquo
rarr Les posologies agrave respecter et le principe de titration
Dr10 ldquoJe leur explique les histoires de libeacuteration prolongeacutee et de libeacuteration immeacutediate
avec les inter-doses Je fais attention agrave ce qursquoils le comprennent bien Je le marque bien aussi sur
lrsquoordonnance Je leur explique qursquoils doivent noter le nombre drsquointer-doses pris pour que je vois si
jrsquoaugmente les doses de libeacuterations prolongeacutees
rarr La neacutecessiteacute de reacuteeacutevaluer le traitement et la douleur
Du fait de la prescription seacutecuriseacutee pour certains la reacuteeacutevaluation serait faite au maximum
28 jours apregraves linitiation
Dr7 ldquoDe toute faccedilon on les voit au moins tous les 28 jours car on peut pas donner pour
plus longtempshelliprdquo
Mais la plupart ont assureacute reacuteeacutevaluer plus preacutecoceacutement leurs patients sous palier III que sous
palier II par le biais du teacuteleacutephone drsquoune consultation systeacutematique ou de lrsquoentourage (deacutependant de
chaque meacutedecin et de chaque patient)
Dr1 ldquoPlus rapidement que pour les paliers II jrsquoaime bien les revoir ou tout du moins avoir
un contact teacuteleacutephonique avec eux apregraves deux jours Et ccedila que la personne soit acircgeacutee ou jeunerdquo
Comme pour les paliers II tous les meacutedecins ont insisteacute sur leur disponibiliteacute
rarr La neacutecessiteacute de repasser agrave un traitement antalgique de palier II degraves que la douleur le permettrait
Dr2 ldquoOn reacuteeacutevalue la douleur pour pouvoir revenir vite sur les paliers II si on peut et puis
ensuite les paliers I pour pouvoir sevrer au plus vite possiblerdquo
Drsquoautres informations ont eacuteteacute eacutevoqueacutees par certains meacutedecins dans le cadre de ce type de
prescriptions
Au sujet de la conduite
Dr2 ldquoLes risques par rapport agrave la conduiterdquo
Au sujet des co-prescriptions antalgiques et de laxatifs
Dr4 ldquoLa co-prescription drsquoantalgiques qui peuvent assurer le temps que
lrsquoefficaciteacute il se passe quand mecircme quelques joursrdquo
35
Dr10 ldquoOu drsquoembleacutee je leur propose du Forlaxregrdquo
225 Ressenti du patient etou de son entourage sur les paliers III
Parmi les meacutedecins interrogeacutes quelques-uns ont affirmeacute que leurs patients nrsquoont pas eu plus
de craintes avec ce type traitement qursquoavec un autre Selon les meacutedecins ils avaient mal voulaient
ecirctre soulageacutes et nont pas eacuteteacute regardants sur la moleacutecule antalgique choisie par le meacutedecin
Dr9 ldquoLe patient lui si il a mal il est precirct agrave aller sur ce genre de chose pour ne pas avoir
malrdquo
Drsquoautres meacutedecins en revanche ont noteacute chez leurs patients une connotation neacutegative des
opioiumldes forts crsquoest une drogue crsquoest pour les cancers crsquoest pour les fins de vie
Dr1 ldquoBin pour certain la plupart je pense ils ont lrsquoimpression que la Morphine crsquoest la fin
de la vie que crsquoest une drogue aussi des foisrdquo
Mais une partie de notre panel a dit avoir tout de mecircme remarqueacute que lrsquoattitude des patients
vis-agrave-vis des morphiniques srsquoest modifieacutee depuis quelques anneacutees ils ont deacutecrit leurs patients
comme bien moins reacuteticents
Dr2 ldquoLes patients connaissent pas forceacutement la Morphine mais ils ont moins
drsquoappreacutehension qursquoavant qursquoil y a 10 ans par exemple ougrave quand on parlait de Morphine ccedila faisait
tregraves peurrdquo
Un des meacutedecins interrogeacute nous a affirmeacute que parfois la prescription du palier III a eacuteteacute veacutecue
par le patient comme une reconnaissance de son statut de malade
Dr5 ldquooui y a quelques patients qui sont contents davoir de la Morphine aussi Enfin je
pense agrave une dame Cest presque une reconnaissance En tout cas dans son cas agrave elle cest sucircr [hellip]
Y a vraiment ce truc lagrave de la reconnaissance de la douleur Cest quand mecircme exceptionnelrdquo
Il a souvent eacuteteacute exprimeacute qursquoen informant le patient lors de la prescription ses croyances ne
sont pas resteacutees un obstacle
Dr4 ldquoDonc quand tout cela est expliqueacute et qursquoon a un discours clair sur la prescription
sur le pourquoi et sur les effets secondaires et bien geacuteneacuteralement on a une tregraves bonne observance
et du coup en principe de bons reacutesultatsrdquo
Un des meacutedecins a mecircme poseacute la question de savoir si les craintes qursquoil a penseacute ecirctre celles
de ses patients ne seraient pas influenceacutees par les craintes du corps meacutedical
Dr2 ldquoEuh peut-ecirctre que moi jrsquoai lrsquoimpression qursquoils ont cette impression aussi Y a peut-
36
ecirctre aussi un peu drsquoappreacutehension du corps meacutedicalrdquo
226 Ressenti du meacutedecin sur les paliers III
Le ressenti des meacutedecins vis-agrave-vis des opioiumldes forts a divergeacute quelque peu des uns aux
autres On a diffeacuterencieacute les meacutedecins nayant aucune crainte vis-agrave-vis de ces moleacutecules des
meacutedecins prescrivant avec moins drsquoaisance du fait de leur inquieacutetude de voir apparaicirctre des effets
indeacutesirables On a aussi remarqueacute que certains meacutedecins ont dit changer leur attitude et leurs
croyances au fur et agrave mesure de leur expeacuterience
Dr1 ldquoCrsquoest un tregraves bon antalgique [] Pour moi crsquoest un meacutedicament qui ne pose pas de
problegravemesrdquo
Dr11 ldquoCrsquoest pas forcement le genre de theacuterapeutique que jrsquoappreacutecie beaucoup mais en
geacuteneacuteral crsquoest les patients qui sont demandeurs crsquoest eux qui reacuteclament rdquo
Dr7 ldquoMaintenant Un meacutedicament comme les autres Avant jrsquoavais pas lrsquoexpeacuterience de la
Morphinerdquo
De plus nous avons noteacute que certains meacutedecins se sont dit inquiets du risque daddiction et
de meacutesusages avec les opioiumldes forts
Dr7 ldquoEt apregraves ici au petit Bayonne jrsquoai une clientegravele de toxicomanes Y en avait beaucoup
quand je suis arriveacute donc jrsquoai fait un peu le tri jrsquoen ai moins mais jrsquoen ai quelques uns Donc la
Morphine crsquoest des doses crsquoest impressionnant Jrsquoen ai un il prenait 240mg 2 fois par jour Enfin
je sais pas ce qursquoil en faisait srsquoil trafiquait ou quoi Maintenant jrsquoen prescris plus agrave ce genre de
patients Je refuse Pour le SKENANreg lrsquoeacuteteacute ils vont arriverhellip Il suffit drsquoen prescrire agrave un et apregraves
ils se donnent le mot et ils viennent tous Ccedila je fais plus ccedila Pas drsquoopioiumldes fort si ils font pas partie
de ma patientegravele rdquo
Ce risque de meacutesusage a eacuteteacute jugeacute par certains plus important ou tout du moins avec des
conseacutequences plus graves pour les paliers III que les paliers II
Dr2 ldquole risque de meacutesusage a peut-ecirctre plus de conseacutequences sur le palier III que sur le
palier II mecircme si y en a dans tous les casrdquo
23 Preacutefeacuterence entre les paliers II et III des antalgiques
Dans ce panel de meacutedecins on a pu diffeacuterencier
bull Les meacutedecins qui ont dit ne pas voir de diffeacuterence dans la prescription drsquoun palier II ou
37
drsquoun palier III
Ces meacutedecins-lagrave ont deacuteclareacute baser leurs difficulteacutes agrave prescrire un opioiumlde sur les effets
indeacutesirables de ces moleacutecules qui sont les mecircmes quelque soit le palier On a remarqueacute
quand mecircme au sein de ce groupe certains meacutedecins qui ont expliqueacute avoir plus de craintes
quant agrave lrsquoimpact des effets indeacutesirables des paliers III chez le sujet acircgeacute mais sans pour autant
srsquoempecirccher de les prescrire
Dr4 ldquoJe ne vois pas de diffeacuterence Pour moi il nrsquoest pas plus difficile de prescrire
un palier II qursquoun palier III ou inversementrdquo
Dr10 ldquo je vois pas trop la diffeacuterence Moi je me sens assez agrave lrsquoaise avec les deux
Jrsquoessaie de suivre les paliers comme preacuteconiseacute dans les recommandations[] Apregraves le
problegraveme crsquoest les effets indeacutesirables qui vont mrsquoinquieacuteterhellipParce que tu te dis toujours que
les personnes acircgeacutees ils vont moins bien toleacuterer le meacutedicament agrave partir du moment ougrave crsquoest
un palier II ou III[hellip] je crains plus les effets secondaires des paliers III que des paliers II
chez la personne acircgeacuteerdquo
bull Les meacutedecins plus agrave lrsquoaise avec un palier III qursquoun palier II
Selon eux agrave efficaciteacute eacutequivalente une faible dose drsquoopioiumlde fort serait mieux toleacutereacutee qursquoun
opioiumlde faible agrave forte dose Les paliers III auraient aussi selon ces meacutedecins lrsquoavantage de
ne pas avoir autant drsquointeractions meacutedicamenteuses que les paliers II Cet avis a eacuteteacute drsquoautant
plus marqueacute si la prescription sest adresseacutee agrave un sujet acircgeacute
Dr1 ldquoPeut-ecirctre le palier III est plus facile pour moi oui - M Pourquoi - Dr1
Bin tous les effets indeacutesirables que jrsquoai deacutejagrave eacutevoqueacute pour les paliers IIrdquo
Dr8 ldquoJe ne prescris que tregraves peu de palier II et alors chez la personne acircgeacutee ccedila doit
se compter sur les doigts drsquoune main le nombre de fois ougrave je lrsquoai donneacute Je fais tregraves vite du
palier III Le palier II soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine soit on a le Tramadol
qui pour moi nrsquoest pas tregraves bien supporteacute dans mon expeacuterience et en plus avec un nombre
drsquointeractions tellement important que je mrsquoen passe Je preacutefegravere donner de la Morphine agrave
petite doserdquo
Dr6 ldquocrsquoest plus simple de prescrire un palier III qursquoun palier II chez la personne
acircgeacutee Chez les gens en forme le palier II crsquoest pas mal maishellip Les paliers II ont plein
drsquointeractions drsquoeffets secondaires alors chez les personnes acircgeacutees polypathologiques
poly-meacutediqueacuteeshellip plutocirct que se poser plein de questionshelliprdquo
38
24 Diffeacuterence dans la prise en charge lieacutee agrave lacircge
Tous les meacutedecins intervieweacutes ont eacuteteacute drsquoaccord pour dire que la prise en charge des patients
acircgeacutes a eacuteteacute rendue difficile par les polypathologies et polymeacutedications
Dr10 ldquoJe trouve que les personnes acircgeacutees crsquoest compliqueacute ils sont polypathologiques
poly-meacutedicamenteacuteshellip il faut faire attention rdquo
Ils ont exprimeacute leur crainte de deacuteseacutequilibrer un eacutetat deacutejagrave preacutecaire
Dr11 ldquoje suis pas trop agrave lrsquoaise chez la personne acircgeacutee Ils sont souvent fragiles et si on leur
rajoute les effets des paliers II et III on peut vraiment les alteacutererrdquo
Ils ont expliqueacute avoir une prise en charge pharmacologique diffeacuterente chez la personne acircgeacutee
par rapport agrave lrsquoadulte jeune ils ont dit diminuer les doses de deacutepart pour avoir la meilleure
toleacuterance possible tout en recherchant une bonne efficaciteacute
Dr7 ldquoJe diminue les doses par rapport agrave lrsquoadulte jeunerdquo
Certains ont deacuteclareacute eacuteviter les paliers II chez les sujets acircgeacutes alors que pour la mecircme douleur
chez un adulte jeune ils ont dit ne pas heacutesiter agrave les utiliser
Dr1 ldquojrsquoutilise moins les paliers II que les paliers III chez les personnes acircgeacutees agrave cause des
effets secondaires Je trouve que crsquoest plus mal toleacutereacute que la Morphine alors que chez les jeunes la
Codeacuteine est supporteacutee assez bien un peu moins pour le Tramadolrdquo
Plusieurs meacutedecins ont affirmeacute que la seule diffeacuterence dans leur prise en charge de la
douleur du sujet acircgeacute par rapport agrave ladulte jeune a eacuteteacute dans la prescription meacutedicamenteuse
Dr11 ldquoNon hormis les traitements crsquoest tout pareil rdquo
Alors qursquoau contraire certains nous ont expliqueacute ecirctre beaucoup plus vigilants sur les effets
indeacutesirables et donc mettre en place une surveillance plus importante que chez lrsquoadulte jeune
Dr8 ldquoJe preacutefegravere dans les jours qui suivent les appelerhellip Deacutejagrave pour savoir si ccedila va
mieuxhellip Et surtout si crsquoest bien toleacutereacute Enfin je fais ccedila que chez les personnes acircgeacutees Les jeunes
ils se deacutebrouillenthellip ils savent utiliser le teacuteleacutephone pour mrsquoappeler rdquo
39
3 Analyse transversale des donneacutees recueillies lors des entretiens
31 Profil prescripteur drsquoopioiumldes
A partir de lrsquoanalyse transversale de ces entretiens on a pu mettre en eacutevidence trois profils
de prescripteurs drsquoopioiumldes
rarr Profil 1 Les meacutedecins prescrivant les opioiumldes chez les patients douloureux ensuivant les paliers de lrsquoOMS
Certains meacutedecins interrogeacutes nous ont confieacute suivre systeacutematiquement lrsquoescalade
theacuterapeutique des antalgiques comme lrsquoOMS le propose
Dr9 ldquoDrsquoabord je mets un palier I avec du Paraceacutetamol Si ccedila marche pas je mets un palier
II et si le palier II est inefficace je mets un palier IIIrdquo
Dr10 ldquoJrsquoessaie de suivre les paliers comme preacuteconiseacute dans les recommandations Si le I ccedila
va pas on passe au II puis au IIIrdquo
Dans ce groupe certains meacutedecins nous ont dit y voir lrsquoavantage de connaicirctre le profil de
toleacuterance aux opioiumldes faibles avant de passer agrave des morphiniques
Dr11 ldquoEn geacuteneacuteral on passe pas drsquoun palier I agrave un palier III On est drsquoabord passeacute par le
palier II donc on connaicirct la toleacuterance aux paliers II et pour le coup ccedila aide plus facilement agrave
passer agrave plus fort en connaissant deacutejagrave une base de toleacuterance du patientrdquo
Au sein mecircme de ce groupe on a remarqueacute des deacutesaccords sur les paliers II les mieux
toleacutereacutes Chacun ayant son avis sur la toleacuterance de ces moleacutecules et se basant sur sa propre
expeacuterience
Dr9 ldquoEn premiegravere intention jrsquoutilise la LAMALINEreg donc lrsquoOpium et la Codeacuteine et en
derniegravere intention le Tramadol Par expeacuterience je fais ce choix plutocirct agrave cause drsquoun profil de
mauvaise toleacuterancerdquo
Dr10 ldquoLe plus souvent jrsquoutilise la Codeacuteine mais crsquoest plus chez les jeunes en premiegravere
intention Chez le sujet acircgeacute je pense que je mets plus en premiegravere intention lrsquoIXPRIMreg Parce que
jrsquoai lrsquoimpression et en parlant avec des collegravegues lors de notre groupe de pairs il nous semble que
crsquoest un peu mieux toleacutereacute chez la personne acircgeacutee par rapport agrave la Codeacuteinerdquo
Dr11 ldquoMoi pour lrsquoinitier je vais plutocirct sur de la Lamalinereg Parce que chez la personne
acircgeacutee crsquoest quand mecircme mieux toleacutereacute enfin dans mes patients y a moins drsquoeffets secondaires Chez
40
les plus jeunes je vais utiliser le Tramadolrdquo
De la mecircme faccedilon aucun scheacutema de strateacutegie de choix de moleacutecule de palier III ne sest
deacutegageacute si ce nrsquoa eacuteteacute celui du choix drsquoune forme agrave libeacuteration courte pour des accegraves douloureux et
drsquoune forme agrave libeacuteration prolongeacutee pour des douleurs chroniques (ce qui a eacuteteacute le cas de tous les
meacutedecins de notre panel)
Dr9 ldquoJe dois avoir beaucoup plus drsquoOXYCONTINregOXYNORMreg ou sous SKENAN
ACTISKENANreg que le reste [] Mon choix deacutepend plus du type de douleur Y en a qui ont besoin
de cette association avec une action rapide pour geacuterer les pics de douleur [] Si on a quelque
chose de tregraves stable le DUROGESICreg fait tregraves bien lrsquoaffaire Et puis le choix peut deacutependre de la
toleacuterance Ccedila peut-ecirctre assez similaire mais jrsquoai remarqueacute qursquoon a quand mecircme une meilleure
toleacuterance avec le DUROGESICregrdquo
Dr10 ldquoJe mets beaucoup de SKENANregACTISKENANreg Parfois de lrsquoOXYCONTINreg
OXYNORMreg mais crsquoest en renouvellementhellip ccedila a eacuteteacute prescrit ailleurs ccedila marche bien ccedila se
passe bien avec alors jrsquoai pas de raison de changer Mais pour lrsquoinitier jrsquoai pas lrsquohabitude je sais
pas faire rdquo
Enfin on a pu noter dans ce groupe que certains meacutedecins ont expliqueacute preacutefeacuterer lutilisation
des co-antalgiques plutocirct que des opioiumldes chez le sujet acircgeacute
Dr11 ldquoSouvent on en arrive agrave traiter la deacutepression lieacutee agrave la douleur que la douleur en elle-
mecircme En fait je preacutefegravere les co-antalgiques chez la personne acircgeacuteerdquo
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute drsquoautre point commun agrave ces meacutedecins
rarr Profil 2 Les meacutedecins adaptant le choix de lrsquoopioiumlde en fonction de leur patient quitte agrave ne pas suivre les paliers de lrsquoOMS
Ces meacutedecins nous ont expliqueacutes ne pas utiliser les opioiumldes faibles systeacutematiquement avant
les opioiumldes forts Si possible ils ont essayeacute de suivre lrsquoescalade theacuterapeutique des paliers de
lrsquoOMS mais il leur est arriveacute assez facilement drsquoy deacutesobeacuteir afin de srsquoadapter au mieux agrave leur
patient Ceci a eacuteteacute drsquoautant plus vrai pour la douleur de leurs patients acircgeacutes Ils ont dit reprocher aux
opioiumldes faibles leur mauvais profil de toleacuterance et leurs interactions multiples Ils ont alors
conceacutedeacute que dans certaines situations agrave risque drsquoeffets indeacutesirables ou drsquointeractions
meacutedicamenteuses ils ont preacutefeacutereacute utiliser une petite dose drsquoopioiumldes forts
Dr5 ldquoCrsquoest souvent plus simple agrave cause des comorbiditeacutes et de tous leurs meacutedocs de
mettre un peu de Morphine En fait en y reacutefleacutechissant je crois que je switche pas mal le palier II
41
enfin chez les gens alteacutereacutes rdquo
Dans ce groupe aussi on a retrouveacute des dispariteacutes quant aux opioiumldes agrave utiliser mecircme si
aucun ne nous a dit initier les traitements agrave base de Tramadol
Dr1 ldquoQuand je le prescris crsquoest parce que ccedila a eacuteteacute initieacute par un autre meacutedecin ou agrave
lrsquohocircpital souventhellip[] Rarement quoirdquo
Pour la plupart ils ont expliqueacute srsquoappuyer sur leur expeacuterience personnelle de ces moleacutecules
Certains ont noteacute que cette expeacuterience a eacuteteacute confirmeacutee par ce qursquoils ont pu apprendre au cours de
DU speacutecifiques (comme celui de soins palliatifs) ou lire dans des revues meacutedicales
Dr1 ldquoM crsquoest une habitude que vous avez prise depuis votre DU de Soins palliatifs -
Dr1 Oui ouirdquo
Dr5 ldquoMoi jrsquoutilise la Codeacuteine donc avec du paraceacutetamol Avec de plus en plus de reacuteserves
en fait Parce que y a pas longtemps jrsquoai lu dans PRESCRIREreg je crois un article qui expliquait
pourquoi il y avait des intoleacuterancesrdquo
Pour notre part nous avons remarqueacute que dans ce groupe on retrouvait les meacutedecins
deacutetenteurs de DU de soins palliatifs (ou ayant travailleacute en structure de soins palliatifs) ou de DU de
meacutedecin coordinateur de maison de retraite Il eacutetait important aussi de relever qursquoils ont deacuteclareacute
dans la grande majoriteacute des cas ecirctre abonneacutes agrave la revue PRESCRIREreg
rarr Profil 3 Les meacutedecins preacutefeacuterant deacutelaisser les opioiumldes faibles au profit des paliers III
Dans notre eacutetude ce profil sest composeacute dun seul meacutedecin le Dr8 Il a expliqueacute que de son
expeacuterience les paliers II ont eacuteteacute trop compliqueacutes agrave utiliser en raison drsquointoleacuterances pour le Tramadol
et drsquoune efficaciteacute variable pour la Codeacuteine et ce quelque soit lacircge du patient
Dr8 ldquoLe palier II soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine soit on a le Tramadol qui
pour moi nrsquoest pas tregraves bien supporteacute dans mon expeacuterience et en plus avec un nombre
drsquointeractions tellement important que je mrsquoen passerdquo
Il a dit preacutefeacuterer utiliser des petites doses drsquoopioiumldes forts
Dr8 ldquoJe preacutefegravere donner de la Morphine agrave petite doserdquo
Comme on a pu le voir sur les preacuteceacutedentes citations du Dr 8 il a baseacute cette deacutecision sur son
expeacuterience personnelle mais elle a eacuteteacute conforteacutee par la lecture drsquoun article PRESCRIREreg
Dr8 ldquoIl y a un article qui est fondateur pour moi dans PRESCRIREreg Jrsquoavais arrecircteacute drsquoen
42
donner avant de le lire mais depuis les paliers II crsquoest vraiment fini Il mrsquoa conforteacute sur mon
impression personnellerdquo
Concernant ses choix parmi les diffeacuterentes moleacutecules de palier III ils ont eacuteteacute justifieacutes par sa
confiance en son expeacuterience
Dr8 ldquoJrsquoutilise de preacutefeacuterence lrsquoOxycodonehellip mecircme si je crois y a pas drsquoindication hors
canceacuterologie mais crsquoest pas grave je lrsquoutilise quand mecircme Lagrave encore crsquoest personnel mais je
trouve que la Morphine crsquoest agrave dire le Skeacutenanreg ou lrsquoActiskeacutenanreg constipe toujours beaucoup plus
que lrsquoOxycodone Jrsquoaime pas les patchs non plus pour des problegravemes de titration et pour des
problegravemes de passage plasmatique tregraves variable en fonction des gens Je trouve que crsquoest pas
maniablerdquo
32 Facteurs deacutecisionnels entrant en jeu dans la prescription drsquoun opioiumlde par le meacutedecin de premier recours
Au cours des onze entretiens nous avons noteacute que les diffeacuterents praticiens ont justifieacute leurs
prescriptions par
321 Leur expeacuterience personnelle
Dr4 ldquoDe ma propre expeacuterience jrsquoai lrsquoimpression [hellip] Et alors ccedila je lrsquoavoue crsquoest par une
analyse totalement empirique de par ma pratique et tout agrave fait personnellerdquo
Dr10 ldquoParce que jrsquoai lrsquoimpression et en parlant avec des collegravegues lors de notre groupe
de pairs il nous semble querdquo
322 Les recommandations
Dr10 ldquoJrsquoessaie de suivre les paliers comme preacuteconiseacute dans les recommandationsrdquo
323 Les donneacutees de la litteacuterature
Dr4 ldquoCrsquoest ce que jrsquoai pu lire aussirdquo
Dr6 ldquoParce que y a pas longtemps jrsquoai lu dans PRESCRIREreg je crois un article qui
expliquait pourquoi il y avait des intoleacuterancesrdquo
Dr8 ldquoIl y a un article qui est fondateur pour moi dans PRESCRIREregrdquo
43
324 Leur formation
Dr1 ldquoM[hellip] crsquoest une habitude que vous avez prise depuis votre DU de Soins palliatifs -
Dr1 Oui ouirdquo
33 Eacuteleacutements mis en place par le meacutedecin pour parer au problegraveme de toleacuterance des opioiumldes
Par le biais de cette analyse transversale nous avons aussi pu mettre en eacutevidence que les
meacutedecins se sont dit gecircneacutes par le risque de mauvaise toleacuterance des paliers II et III Pour y remeacutedier
au maximum ils ont expliqueacute mettre en place des strateacutegies
331 Adaptation du traitement au patient
Les meacutedecins ont affirmeacute adapter les traitements choisis et les doses agrave leurs patients
Dr4 ldquoJe les prescris en fonction des patients du contexte et surtout de leurs effets
secondairesrdquo
Dr5 ldquoEt plus de 75 ans crsquoest vastehellip Y en a qui sont en formehellip et drsquoautres grabataireshellip
Chez les derniers crsquoest souvent plus simple agrave cause des comorbiditeacutes et de tous leurs meacutedocs de
mettre un peu de Morphine En fait en y reacutefleacutechissant je crois que je switche pas mal le palier II
enfin chez les gens alteacutereacutes rdquo
Dr6 ldquoEt oui les gens poly-meacutediqueacutes peut ecirctre qui ont des gros traitements agrave coteacute des
deacutepresseurs du systegraveme nerveux central voilagrave quoihellipVoilagrave apregraves non jrsquoai pas trop dehellipNon sinon
voilagrave Je reacuteduirais les doses par contre peut ecirctrerdquo
Dr9 ldquoCrsquoest vrai que quand mecircme chez les tregraves acircgeacutes pour le tregraves grand acircge ccedila me gecircne un
peu de les mettre Jrsquoai toujours peur de ces problegravemes de confusion Jrsquoai toujours peur de
deacuteseacutequilibrer un eacutetat geacuteneacuteral deacutejagrave preacutecaire Alors crsquoest ce que je te disais si je peux je garde le
Paraceacutetamol Mais bon des fois on a pas le choix si la douleur est pas soulageacutee et bin jrsquoy vais
je tente quand mecircme Crsquoest les mecircmes quelque soit le palier II mais crsquoest moins vraiment je trouve
que lrsquoIXPRIMreg chez la personne acircgeacutee crsquoest mieuxrdquo
332 Lrsquoinformation des patients etou de lrsquoentourage
Pour tous les meacutedecins interrogeacutes lrsquoinformation a sembleacute ecirctre une eacutetape essentielle de leur
prise en charge Comme on a pu le voir dans lrsquoanalyse descriptive les meacutedecins ont dit informer
leurs patients lors drsquoune nouvelle prescription drsquoopioiumldes dans le but drsquointeacutegrer le patient agrave la
deacutecision mais aussi de le preacutevenir des risques drsquoeffets indeacutesirables et dessayer de les eacuteviter en leur
44
expliquant au mieux la prescription
Dr5 ldquoEn geacuteneacuteral je lui reacutepegravete 4 fois que les effets secondaires crsquoest nauseacutees vomissements
constipation somnolence et confusion Donc les gens acircgeacutes je leur dis qursquoils risquent de chuter
donc je leur dis avant de leur prescrire pour voir comment ils sentent lrsquoaffaire aussirdquo
333 Disponibiliteacute pour la reacuteeacutevaluation
Pour la plupart la reacuteeacutevaluation sest fait si le patient en a eu besoin Comme on a pu le voir
lors de lrsquoanalyse descriptive les meacutedecins ont deacuteclareacute insister sur leur disponibiliteacute en cas drsquoeffets
secondaires ou drsquoinefficaciteacute du traitement
334 Mise en place drsquoune surveillance par un tiers
Pour certains meacutedecins le principal souci des opioiumldes eacutetant le risque de mauvaise toleacuterance
il a sembleacute compliqueacute de les utiliser chez des sujets fragiles isoleacutes dans ce cas la surveillance par
une tierce personne a pu ecirctre demandeacutee par le meacutedecin
Dr 9 ldquoMais si crsquoest une personne isoleacutee avec peu de ressources qui va pas trop savoir
comment reacuteagir si y a un problegraveme avec un meacutedicament lagrave on peut demander agrave ce qursquoil y ait une
IDE qui vienne preacuteparer les meacutedicaments une fois par jourrdquo
335 La formation du meacutedecin
De faccedilon geacuteneacuterale il a eacuteteacute rare que les meacutedecins se pensent suffisamment formeacutes sur la prise
en charge de la douleur par les opioiumldes chez le sujet acircgeacute mais leur niveau de formation a sembleacute
leur suffire dans leur pratique quotidienne
Dr9 ldquoOn est jamais assez formeacute Mais jrsquoarrive agrave me deacutebrouillerrdquo
Quelques-uns ont admis tout de mecircme que peut ecirctre leurs lacunes dans la prise en charge de
la douleur chez la personne acircgeacutee meacuteriteraient drsquoecirctre combleacutees Pour cela ils nrsquoutiliseraient pas tous
les mecircmes meacutethodes de formations
bull un logiciel ou un site drsquoaide agrave la prescription des antalgiques se basant sur le mecircme principe
que ANTIBIOCLICreg Ce site reprendrait aussi les eacutequivalences de doses entre les opioiumldes
Dr4 ldquoUn petit peu sur le mecircme principe que ce qursquoil srsquoest fait par exemple sur
lrsquoantibiotheacuterapie en ville avec ANTIBIOCLICreg par exemple Avoir lrsquoeacutequivalent par tranche
drsquoacircge par pathologie par ouihellip ccedila peut ecirctre sous forme drsquoarbre deacutecisionnel en fonction des
effets secondaires ou pas effets secondaires acircge comorbiditeacuteshellip enfin voilagrave ccedila pourrait
45
ecirctre un outil inteacuteressant via internet ou via un petit logiciel qursquoon peut mettre soit sur
smartphone soit sur voilagrave Au jour drsquoaujourdrsquohui je pense que ccedila peut ecirctre un outil
inteacuteressantrdquo
Dr9 ldquoCcedila doit deacutejagrave exister mais un logiciel drsquoeacutequivalence de dose entre les paliers II et les
paliers III et dans chaque palier mais en logiciel qursquoon aurait sur lrsquoordi ou le teacuteleacutephone ccedila
pourrait ecirctre sympardquo
Dr10 ldquoMais pourquoi pas un site qui preacuteconiserait une moleacutecule en fonction des
traitements et comorbiditeacutes deacutejagrave preacutesentshellip je suis pas sucircre de le suivre aveuglement mais
pourquoi pashellip Peut-ecirctre que ccedila me permettrait de mrsquoameacuteliorer ccedila me forcerait agrave me
former sur les moleacutecules que je connais pas rdquo
Cette ideacutee na pas fait lrsquounanimiteacute dans notre panel certains nrsquoen voyant pas lrsquoutiliteacute soit le
tableau papier des eacutequivalences des morphiniques eacutetait deacutejagrave dans leur sac et ccedila leur a suffi
soit ils ont preacutefeacutereacute continuer agrave reacutefleacutechir par eux mecircme agrave leurs prescriptions
Dr1 ldquoJrsquoai pas de besoin particulier jrsquoen ai deacutejagrave un dans mon sac pour les eacutequivalences
morphiniques entre les diffeacuterentes voies drsquoadministrations qui a eacuteteacute fait par lrsquohocircpital agrave Bordeauxrdquo
Dr8 ldquoNon je preacutefegravere continuer agrave lire PRESCRIREreg et reacutefleacutechir sur le moment par moi
mecircme rdquo
D11 ldquoJrsquoen ai pas besoin Ce nrsquoest pas parce qursquoune machine ou un outil drsquoaide agrave la
prescription va me dire vous pouvez donner ccedila que je vais le fairehellip Jrsquoai jamais ouvert
ANTIBIOCLICreg alors je vois pas pourquoi je le ferais pour les antalgiquesrdquo
bull Une formation sur un ou deux jours reprenant la pharmacopeacutee antalgique mais en ciblant
des cas concrets pouvant gecircner le geacuteneacuteraliste dans sa pratique quotidienne
Dr4 ldquoOui les groupes de pairs ou mecircme une formation dans le cadre drsquoune FMC avec
MGForm ou drsquoautres organismes de formation Sur des domaines tregraves preacutecis des prises en
charge de la douleur sur la peacutediatrie sur la geacuteriatrie sur des tableaux du genre patient
acircgeacute et insuffisant reacutenal ou agrave fonction reacutenale ou agrave fonction heacutepatique alteacutereacutees ou sur
drsquoautres pathologies bien preacutecisesrdquo
Dr7 ldquoUne formation avec drsquoautres confregraveres pour voir un peu leur expeacuterience commenthellip
Parce que apregraves le problegraveme des hospitaliers crsquoest que eux ils ont les pompes eacutelectriques
les injections crsquoest diffeacuterent Ils ont une surveillance que nous on na pasrdquo
bull Une formation plus approfondie avec un diplocircme universitaire de geacuteriatrie par exemple ou
de douleur
46
Dr10 ldquoOui surtout que jrsquoai pas mal de personnes acircgeacutees Lrsquoideacuteal ce serait de faire un DU
de geacuteriatrie mais moi je me lance pas lagrave dedans jrsquoai pas le temps Ou une capa de
geacuteriatriehellip Un DU de douleur aussirdquo
bull En continuant agrave prendre des avis aupregraves des laquo meacutedecins reacutefeacuterents raquo
Dr6 ldquoDrsquoautant plus que jrsquoai de la ressource cest-agrave-dire que par exemple sur les seringues
eacutelectriques voilagrave quand y a des trucs jrsquoy pompe plus rien je sais pas calculer ben lagrave je vais
demander aux meacutedecins de lrsquoHAD qui sont hyper bons en gestion de la douleur Et je peux
leur demander mecircme quand crsquoest des cas bien moins complexes Je sais agrave qui demander et
je sais que les gens qui vont me reacutepondre jrsquoai une confiance absolue en eux donc bonrdquo
bull En recevant au cabinet des informations recommandations sous format papier eacutemanant des
autoriteacutes de la santeacute
Dr2 ldquopar livret eacuteventuellement et des choses plutocirct indeacutependantes des choses qui arrivent
directement avec la HAS par exemple Mais pas forceacutement aller chercher sur lrsquoINPES les
trucs de communication comme ccedilahelliprdquo
4 Reacutesumeacute des reacutesultats
41 Strateacutegie de prescription des opioiumldes
Sur le panel de meacutedecins interrogeacutes pour cette eacutetude nous nrsquoavons pas pu mettre en
eacutevidence de strateacutegie unifieacutee pour la prescription drsquoun opioiumlde chez le sujet acircgeacute de plus de 75 ans Il
a sembleacute exister une uniteacute quant aux indications et au fait que les effets indeacutesirables ont eacuteteacute eacutevoqueacute
comme le principal frein agrave leur utilisation
De lrsquoensemble des entretiens il est ressorti que les meacutedecins ont dit se fier agrave leur expeacuterience
personnelle pour choisir la moleacutecule la plus adeacutequate agrave la situation Or tous nrsquoont pas deacutecrit le
mecircme veacutecu sur les opioiumldes
Nous avons tout de mecircme noteacute que certains ont conforteacute leur choix fait agrave partir de leurs
expeacuteriences passeacutees gracircce agrave des revues de la litteacuterature tertiaire (PRESCRIREreg) ou gracircce agrave ce
qursquoils ont pu apprendre lors de DU de soins palliatifs ou encore en travaillant dans des structures de
soins palliatifs
47
Dans notre panel certains meacutedecins nrsquoont avanceacute aucune preacutefeacuterence entre les paliers II et
III les contraintes eacutetant les mecircmes ils ont dit ne pas faire de diffeacuterence Drsquoautres au contraire ont
affirmeacute clairement preacutefeacuterer les paliers III et ils ont eacuteteacute encore plus nombreux agrave le penser chez la
personne acircgeacutee Pour ces derniers une petite dose de morphiniques aurait la mecircme efficaciteacute qursquoun
palier II avec moins drsquoeffets secondaires et moins de risques drsquointeractions meacutedicamenteuses
De ces preacutefeacuterences ont deacutecouleacute 3 profils de prescripteurs dopioiumldes chez le sujet acircgeacute
bull Les meacutedecins prescrivant les opioiumldes en suivant les regravegles de prescription donneacutees par les
paliers de lrsquoOMS
bull Les meacutedecins suivant quand crsquoest possible les paliers de lrsquoOMS mais qui en fonction des
situations nrsquoont pas heacutesiteacute agrave privileacutegier une petite dose de palier III par rapport agrave un palier
II
bull Les meacutedecins privileacutegiant dans toutes les situations une petite dose de palier III agrave un palier
II
48
42 Deacuteterminants de la prescription des opioiumldes
Illustration 1 Deacuteterminants de la prescription des opioiumldes
49
PRESCRIPTION
MEDECIN
-formation-revue de la litteacuterature-expeacuterience personnellecroyances rarr sur la moleacutecule rarr sur les croyances des patients-disponibiliteacute pour reacuteeacutevaluer-capaciteacute agrave informer le patient
MALADE
-anteacuteceacutedents comorbiditeacutes-risque de deacutependance-traitements-troubles de la compreacutehension-expeacuterience personnellecroyances
ENVIRONNEMENT
-effets indeacutesirables des moleacutecules-recommandations-entourage familial-entourage para-meacutedical-prescription seacutecuriseacutee des opioiumldes forts
-facteurs favorisants-obstacles-facteurs mixtes
DISCUSSION
Notre eacutetude nous a permis de reacutepondre agrave notre probleacutematique puisquelle a mis en avant
labsence dune deacutemarche unifieacutee dans la prescription des opioiumldes par le meacutedecin de premier
recours chez la personne acircgeacutee En revanche elle nous a permis de deacutecouvrir quil existe trois profils
de prescripteurs de palier II et III chez les sujets acircgeacutes
bull ceux respectant lescalade des paliers de lOMS
bull ceux ameacutenageant les paliers de lOMS preacutefeacuterant une petite dose dopioiumlde fort agrave une dose
dopioiumlde faible chez le sujet acircgeacute dit fragile
bull Ceux privileacutegiant les opioiumldes forts aux opioiumldes faibles
1 Lrsquoeacutetude
11 Le choix de lrsquoeacutetude
Ce travail a eu pour objectif de mettre en eacutevidence ou au contraire drsquoinfirmer une strateacutegie
de prescription des opioiumldes chez la personne acircgeacutee par les meacutedecins de premier recours mais aussi
de connaicirctre les freins et les facteurs favorisants dune telle prescription Il ne srsquoagissait pas de
quantifier un pheacutenomegravene agrave lrsquoaide de statistiques mais de connaicirctre le panel de ressentis et de
reacuteponses des personnes interrogeacutees Seule une enquecircte qualitative nous permettait donc de reacutepondre
agrave notre probleacutematique
Il ne srsquoagissait pas drsquoune analyse de pratique puisqursquoelle ne srsquoappuyait pas sur des faits
aveacutereacutes mais sur un ressenti une vision globale et meacutemoriseacutee que les meacutedecins avaient de leur
pratique Le choix de cette meacutethode eacutetait le meilleur selon nous pour eacutetudier une strateacutegie de
prescription et en connaicirctre ses freins ou ses moteurs
En revanche cette eacutetude comme toutes les eacutetudes qualitatives par opposition aux meacutethodes
quantitatives ne permettait ni de quantifier ni de geacuteneacuteraliser ou drsquoextrapoler les reacutesultats obtenus agrave
drsquoautres populations Ceci selon nous nrsquoeacutetait pas un biais puisque pour reacutepondre agrave notre
probleacutematique nous voulions une approche compreacutehensive plus qursquoune geacuteneacuteralisation des reacutesultats
50
Enfin nous avions bien conscience que du fait du choix dune telle meacutethode nous serions
obligeacutes de faire avec les biais de conformiteacute sociale (tendance agrave la repreacutesentation normative) et de
preacutevarication (omission volontaire)
12 Les entretiens
Cette eacutetude a utiliseacute des entretiens reacutealiseacute avec lappui dun guide dentretien plutocirct qursquoun
travail en focus-groupe car ils ont eu lrsquoavantage de recueillir des opinions personnelles sans
influence du groupe Cette technique a eacuteteacute ajustable puisqursquoelle a permis drsquoajouter des participants
tant que la saturation des donneacutees nrsquoeacutetait pas atteinte
Diriger un entretien nrsquoa pas eacuteteacute quelque chose de simple et srsquoapprend en pratiquant Il a eacuteteacute
difficile de par mon manque drsquoexpeacuterience de rebondir sur ce qui avait eacuteteacute dit ou de relancer des
sujets Il a aussi fallu que je gomme certains de mes tics verbaux tels que laquo drsquoaccord raquo ou laquo tregraves
bien raquo qui ne signifiaient pas que jrsquoeacutetais drsquoaccord avec le participant mais qui eacutetaient une forme
drsquoencouragement Ces deacutefauts ont commenceacute agrave disparaicirctre au fur et agrave mesure des entretiens Mais il
eacutetait agrave prendre en compte que mon attitude et mes interventions ont pu influencer les intervieweacutes
13 La grille drsquoentretien
Lrsquoentretien semi-dirigeacute est une technique qualitative srsquoappuyant sur une grille drsquoentretien
preacutealablement eacutetablie afin de centrer le discours des personnes interrogeacutees sur les thegravemes inteacuteressant
le chercheur Elle permet aussi une comparabiliteacute des reacutesultats entre les diffeacuterents participants [50]
Notre grille drsquoentretien a eacuteteacute conccedilue avant la premiegravere interview Elle eacutetait volontairement
directive afin de palier agrave mon manque drsquoexpeacuterience en qualitatif Cela nrsquoa pas gecircneacute le deacuteroulement
des deux premiers entretiens mais la grille srsquoest aveacutereacutee trop fermeacutee lors du troisiegraveme Il a donc eacuteteacute
deacutecideacute de la retravailler agrave partir drsquoune question tregraves geacuteneacuterale puis de 2 questions plus cibleacutees et si
besoin de questions de relance pour les thegravemes non abordeacutes par les participants
Les trois premiers entretiens reacutepondant aux thegravemes nous inteacuteressant ils ont eacuteteacute conserveacutes
dans notre travail
14 Les participants
Pour une eacutetude qualitative la population recruteacutee nrsquoa pas besoin drsquoecirctre repreacutesentative de la
population cibleacutee mais diversifieacutee Il est important de contraster au maximum les individus pour
creacuteer un groupe heacuteteacuterogegravene tout en cherchant agrave obtenir des uniteacutes drsquoanalyses suffisantes pour
51
pouvoir ecirctre regroupeacutees
Dans notre travail nous avions bien cette variabiliteacute de participants et de points de vue ce
qui nous a permis de faire ressortir les diffeacuterents aspects de notre probleacutematique
15 Le recueil des reacutesultats
Jrsquoai reacutealiseacute moi-mecircme les entretiens et le recueil des donneacutees mais eacutetant la premiegravere eacutetude
qualitative que je menais mon inexpeacuterience a pu biaiser nos reacutesultats Ayant des difficulteacutes dans
lrsquoanalyse du langage corporel certains sous-entendus ne transparaissent pas sur Verbatim Filmer
les entretiens ou ecirctre deux interviewers aurait pu limiter cette faiblesse mais cela eacutetait trop
compliqueacute drsquoun point de vue logistique
16 Analyse des reacutesultats
Afin de confeacuterer la meilleure validiteacute interne agrave cette eacutetude nous avons effectueacute une
triangulation du codage Celui-ci a eacuteteacute fait de faccedilon indeacutependante par le Dr Benichou et moi-mecircme
Jrsquoai dans un second temps mis en commun nos codages dans lesquels il nrsquoy a pas eu de discordance
Ce double codage nous a permis de reacuteduire la subjectiviteacute lors des analyses Il aurait eacuteteacute preacutefeacuterable
qursquoun troisiegraveme chercheur effectue un autre codage mais encore une fois ceacutetait difficilement
reacutealisable drsquoun point de vue logistique
2 Discussion des reacutesultats
21 Les meacutedecins ne suivent pas tous la mecircme strateacutegie pour laprescription des opioiumldes chez la personne acircgeacutee
Cette eacutetude eacutetait unique en son genre Il srsquoagissait du premier travail que lrsquoon ait pu
retrouver sur lrsquoutilisation de lrsquoensemble des opioiumldes chez le sujet acircgeacute Nombreuses eacutetudes ou thegraveses
se sont attacheacutees agrave deacutecrire ou comprendre la prescription drsquoun palier II ou drsquoun palier III chez le
sujet acircgeacute mais jusqursquoagrave preacutesent aucune recherche de strateacutegie de prescription des opioiumldes nrsquoavait
eacuteteacute faite
Dans notre eacutetude on ne deacutemontrait pas lrsquoexistence drsquoune strateacutegie unifieacutee dans la
prescription des opioiumldes chez le sujet acircgeacute par le meacutedecin traitant mais plutocirct trois profils de
prescripteurs drsquoopioiumldes
52
bull Les meacutedecins suivant les paliers de lrsquoOMS pour leurs prescriptions drsquoantalgiques
chez le sujet acircgeacute
bull Les meacutedecins suivant le plus souvent possible les paliers de lrsquoOMS lors de la
prescription drsquoun antalgique mais qui parfois en fonction du patient preacutefeacuteraient ne
pas prescrire de paliers II en raison de leurs risques drsquoeffets indeacutesirables et
drsquointeractions meacutedicamenteuses
bull Les meacutedecins preacutefeacuterant eacuteviter au maximum les opioiumldes faibles en raison de leurs
effets indeacutesirables et de leurs interactions et ce quelque soit le patient
Le premier profil a souvent eacuteteacute mis en avant lors des diffeacuterentes eacutetudes sur lrsquoutilisation des
paliers II et III notamment dans les travaux de thegravese de A Brocard [51] et A Zenuch [52] Ces
travaux correspondaient agrave des enquecirctes de pratique faites aupregraves de meacutedecins geacuteneacuteralistes
srsquointeacuteressant respectivement agrave la prescription de palier II et III chez le sujet acircgeacute Ces eacutetudes et tout
particuliegraverement celle du Dr Brocard ont montreacute que les meacutedecins geacuteneacuteralistes suivaient les paliers
de lrsquoOMS dans leurs prescriptions drsquoantalgiques Les paliers II eacutetaient utiliseacutes apregraves eacutechec drsquoun
palier I et les paliers III apregraves eacutechec drsquoun palier II ou mecircme eacutechec de plusieurs paliers II [51 52]
Les deux derniers profils eux faisaient plus eacutecho aux derniegraveres analyses PRESCRIREreg [3]
ou mecircme aux critiques actuelles que subit le principe des paliers de lrsquoOMS [21] que nous avons
deacutejagrave citeacutes en introduction de ce travail Pour meacutemoire il est reprocheacute aux paliers II une variabiliteacute
drsquoeffets interindividuelle en raison de leur meacutetabolisation par lrsquoisoenzyme CYP 2D6 du cytochrome
P450 une non supeacuterioriteacute par rapport aux AINS dans les douleurs post-opeacuteratoires une non
supeacuterioriteacute par rapport agrave lrsquoensemble des paliers I dans les douleurs chroniques et drsquoexposer aux
mecircmes risques drsquoeffets indeacutesirables que les paliers III En partant de lagrave il semble logique que
certains meacutedecins privileacutegient les paliers III devant une douleur qui reacutesiste aux paliers I chez des
sujets fragiles En effet les patients acircgeacutes comme on lrsquoa expliqueacute en introduction ne peuvent
beacuteneacuteficier drsquoAINS Il est impossible de savoir agrave lrsquoavance sils seront meacutetaboliseurs lents ou rapides
des paliers II (sauf si prise par le passeacute) et donc de connaicirctre les risques de iatrogeacutenie
Et pourtant les chiffres de ventes dopioiumldes faibles [4] et laquo lrsquoanalyse de la prescription des
antalgiques de palier II en meacutedecine geacuteneacuterale raquo faite par lrsquoOMG entre 2007 et 2009 [5] ont montreacute
que les paliers II avaient une place importante sur les ordonnances franccedilaises Ces chiffres datant de
plusieurs anneacutees il serait inteacuteressant de refaire la mecircme eacutetude maintenant ou drsquoattendre les
prochains reacutesultats des ventes de palier II pour voir si une nouvelle strateacutegie de prescription des
opioiumldes tend reacuteellement agrave se dessiner comme nous le laissait supposer notre eacutetude
53
22 Le choix drsquoune moleacutecule sur le profil de toleacuterance
Quelque soit le profil prescripteur des meacutedecins ils nous ont pour la plupart confieacute choisir
les moleacutecules en raison de leur toleacuterance Cela a eacuteteacute dans notre eacutetude drsquoautant plus avanceacute pour la
prescription des paliers II Cette recherche de la meilleure toleacuterance dans les paliers II avait deacutejagrave eacuteteacute
deacutemontreacutee dans le travail de thegravese de A Brocard [51] Le fait que les meacutedecins pensaient agrave
privileacutegier les moleacutecules ayant la meilleure balance beacuteneacuteficerisque paraissait tout agrave fait logique
puisqursquoil nrsquoavait jamais eacuteteacute montreacute de supeacuterioriteacute drsquoefficaciteacute drsquoune moleacutecule de palier II par
rapport agrave une autre On peut citer notamment les eacutetudes retrouveacutees dans lrsquoavis de la commission de
transparence sur la LAMALINEreg du 23 mai 2012 [53] qui montrait
bull Une non-infeacuterioriteacute du Paraceacutetamol-Poudre drsquoOpium 50025 versus DAFALGAN
CODEINEreg 50030 dans le traitement de la gonarthrose sur dix jours
bull Une non-infeacuterioriteacute du Paraceacutetamol-Poudre drsquoOpium-Cafeacuteine 5002550 versus Tramadol
100mg dans la gestion de douleurs dentaires
Une autre eacutetude est aussi ressortie de notre revue de la litteacuterature comparant une association
ParaceacutetamolTramadol 325375 versus ParaceacutetamolCodeacuteine 30030 et montrait une efficaciteacute
eacutequivalente dans la prise en charge des douleurs lombaires chroniques [54] On pourrait citer bien
drsquoautres eacutetudes mais aucune nrsquoa pu montrer drsquoefficaciteacute supeacuterieure de lune de ces trois moleacutecules
Pour ce qui est de la toleacuterance des opioiumldes faibles la revue de la litteacuterature que nous avons
effectueacutee eacutetait en faveur drsquoune meilleure toleacuterance de la Codeacuteine et de ses associations au
Paraceacutetamol [53 55]
Si on srsquointeacuteressait aux choix que font les meacutedecins dans les moleacutecules de paliers III on
retrouvait aussi cette notion de recherche de la meilleure balance beacuteneacuteficerisque mais on avait en
plus la notion drsquohabitude drsquoutilisation qui entrait en jeu pour certains des meacutedecins interrogeacutes
Pourtant agrave ce jour comme le montre la meacuteta-analyse de Bekkering amp al aucune eacutetude nrsquoa pu mettre
en avant une diffeacuterence drsquoefficaciteacute ou de toleacuterance dans les paliers III [56]
23 Les indications des opioiumldes
On a pu voir que les meacutedecins preacutefeacuteraient utiliser les paliers II dans des situations aigueumls et
de faccedilon privileacutegieacutee sur les douleurs rhumatologiques Ces deux notions avait deacutejagrave eacuteteacute mises en
avant dans le travail de A Brocard [51] tout comme dans lrsquoanalyse sur la prescription des opioiumldes
faibles diligenteacutee par lrsquoOMG entre 2007 et 2009 [4]
54
Dans notre eacutetude les indications privileacutegieacutees des paliers III ont eacuteteacute les douleurs canceacutereuses
les soins palliatifs les douleurs proceacutedurales et les douleurs orthopeacutediques ou rhumatologiques
Lrsquoutilisation preacutefeacuterentielle dans les douleurs canceacutereuses avait deacutejagrave eacuteteacute mise en avant dans le travail
de thegravese du Dr D-A Visu [57] Cependant cette eacutetude ne srsquointeacuteressait pas agrave une population
particuliegravere mais aux patients de tout acircge chez qui les meacutedecins du Val de Marne prescrivaient des
paliers III La thegravese du Dr Zenuch avait confirmeacute que la majoriteacute des meacutedecins se sentaient agrave lrsquoaise
avec lrsquoutilisation des paliers III chez le sujet acircgeacute en fin de vie ou ayant des douleurs canceacutereuses
chroniques ou dans les douleurs arthrosiques reacutesistantes au Tramadol [52]
24 Les freins agrave la prescription des opioiumldes
241 Les effets indeacutesirables
Dans notre eacutetude comme dans toutes les eacutetudes que lrsquoon a pu trouver sur les opioiumldes le
frein le plus mis en avant lors de la prescription de ce type drsquoantalgiques eacutetait la possibiliteacute
drsquoengendrer des effets indeacutesirables et ccedila quelque soit lrsquoacircge du patient agrave traiter [51 52 58 59] La
plupart des meacutedecins de notre panel consideacuteraient que les paliers II et III avaient les mecircmes effets
indeacutesirables et citaient particuliegraverement les troubles digestifs (nauseacutees vomissements constipation)
et les atteintes du systegraveme nerveux central (somnolence confusion vertiges chutes)
Nos reacutesultats allaient dans le mecircme sens que ceux retrouveacutes par A Brocard dans son enquecircte
de pratique sur les paliers II chez la personne acircgeacutee 2 meacutedecins sur 3 avaient citeacute les troubles
digestifs comme effets indeacutesirables des paliers II les troubles de lrsquoeacutequilibre et vertiges eacutetaient citeacutes
par 574 des meacutedecins geacuteneacuteralistes interrogeacutes la confusion les troubles du comportement et un
ralentissement psychomoteur voire une seacutedation avaient eacuteteacute citeacutes par environ un tiers du panel
Lrsquoaddiction eacutetait beaucoup moins releveacutee comme possible effet indeacutesirable (7) [51]
Nous avons retrouveacute les mecircmes conclusions chez M Arnould et F Raineri dans leur eacutetude
intituleacutee laquo Freins et obstacles agrave lrsquoinitiation drsquoun traitement de palier 3 en meacutedecine geacuteneacuterale Que
pensent les meacutedecins de leurs patients raquo Dans ce travail 74 des meacutedecins estimaient que les
effets secondaires des meacutedicaments eacutetaient aux yeux des patients un frein agrave la prescription des
opiaceacutes Les effets indeacutesirables les plus citeacutes eacutetant dans lrsquoordre la somnolence les nauseacutees la
constipation la deacutetresse respiratoire le risque drsquoaddiction et le risque de toleacuterance [59]
Contrairement agrave ces derniegraveres eacutetudes notre panel na pas parleacute du risque drsquoaddiction en tant
qursquoeffet indeacutesirable mais plutocirct comme contre-indication En effet les meacutedecins ayant souleveacute le
problegraveme des meacutesusages des opioiumldes ont expliqueacute plutocirct traquer les profils de patients
55
laquo abuseurs raquo en dehors de ces patients le risque drsquoaddiction na pas sembleacute les freiner
242 Comorbiditeacute polymeacutedications
Quelque soit lrsquoopioiumlde agrave utiliser les meacutedecins que nous avons interrogeacutes ont confieacute que la
prescription drsquoun palier II comme drsquoun palier III pouvait srsquoaveacuterer plus difficile en fonction des
anteacuteceacutedents etou des traitements du patient Mais une partie de notre panel trouvait que dans le cas
drsquoun patient polypathologique etou polymeacutediqueacute tels que peuvent lrsquoecirctre la plupart des sujets acircgeacutes
il eacutetait plus simple de manier les opioiumldes forts que les opioiumldes faibles (2eme et 3eme profils de
prescripteurs drsquoopioiumldes)
Les diffeacuterentes eacutetudes que nous avons eacutevoqueacutees jusqursquoagrave preacutesent mettaient deacutejagrave en avant la
polymeacutedication et la polypathologie comme frein agrave la prescription des opioiumldes Dans le travail de
thegravese de D Charbonnier [58] qui srsquointeacuteressait agrave la probleacutematique de la conduite sous palier II il
avait eacuteteacute releveacute par les meacutedecins interrogeacutes que les polymeacutedications et les anteacuteceacutedents devaient ecirctre
pris en compte lors de la reacutedaction de lrsquoordonnance Dans le travail de A Zenuch [52] la
polymeacutedication et les comorbiditeacutes eacutetaient un frein agrave la prescription drsquoopioiumldes forts pour
respectivement 71 et 63 des meacutedecins interrogeacutes
En revanche notre travail eacutetait le premier agrave montrer que certains meacutedecins preacutefeacuteraient
utiliser les opioiumldes forts chez les sujets polypathologiques et polymeacutediqueacutes mais comme on lrsquoa
deacutejagrave eacutevoqueacute cette strateacutegie de prescription semblait aller dans le sens des derniegraveres eacutetudes sur le
sujet [213]
243 Le mode de prescription des paliers III
Lors de nos entretiens tregraves peu de meacutedecins (Dr2 et Dr11) ont eacutevoqueacute la prescription
seacutecuriseacutee comme obstacle agrave la prescription dun palier III La plupart des eacutetudes de notre
bibliographie ne retrouvaient pas la prescription seacutecuriseacutee comme reacuteel obstacle [52 59 60] et
pourtant la thegravese du Dr Visu [57] montrait que sur 36 meacutedecins ne prescrivant pas de morphine 13
lexpliquaient par la lourdeur de la prescription seacutecuriseacutee et cela malgreacute la disparition du carnet agrave
souche depuis 1999
244 Les patients preacutesentant des troubles de la compreacutehension
Dans notre panel certains meacutedecins ont parleacute des prescriptions de paliers II et de paliers III
comme pouvant srsquoaveacuterer compliqueacutees intrinsegravequement et ceux dautant plus que le patient souffrait
de trouble de la compreacutehension Le travail de thegravese de N Calais qui eacutetait une enquecircte de pratique
sur les paliers III [60] montrait que 79 des meacutedecins qui se disaient influenceacutes dans leur
56
prescription drsquoopioiumldes forts leacutetaient par la capaciteacute de compreacutehension et la possibiliteacute
drsquoobservance de leurs patients
245 Le ressenti du patient et son entourage
Au niveau du ressenti du patient et de son entourage sur les paliers II et les paliers III on a
pu noter une diffeacuterence dans les impressions que srsquoen faisait notre panel
Les meacutedecins estimaient que le principal problegraveme pour les patients ou les familles de
patients agrave qui lrsquoon voulait prescrire des paliers II eacutetait la peur de la survenue drsquoeffets indeacutesirables
La plupart du temps les patients et leur entourage se fiaient agrave leur expeacuterience passeacutee Les cas de
refus que nous ont eacutevoqueacutes les meacutedecins venaient drsquoun anteacuteceacutedent drsquointoleacuterance agrave la moleacutecule (du
patient lui mecircme ou drsquoun proche) En dehors de ces cas selon les meacutedecins interrogeacutes les paliers II
neacutetaient pas particuliegraverement connus du grand public et donc ne posaient pas beaucoup de
problegravemes de croyances du patient et de son entourage
Dans lrsquoensemble de notre revue de la litteacuterature nous nrsquoavons pas pu retrouver drsquoeacutetude
srsquointeacuteressant aux croyances ou au ressenti des malades sur les opioiumldes faibles Il nous eacutetait donc
impossible de veacuterifier la validiteacute externe de cette donneacutee
En revanche les croyances et le veacutecu des patients sous paliers III ont eacuteteacute agrave de multiples fois
eacutetudieacutes On pouvait srsquoappuyer notamment sur le travail de M Arnould et F Raineri [59] ougrave 70
des meacutedecins estimaient que les repreacutesentations socio-culturelles des patients eacutetaient pour ces
derniers un frein ou un obstacle agrave la prescription des paliers III les principales ideacutees attacheacutees agrave la
morphine dans le conscient des patients selon les meacutedecins eacutetaient lrsquoutilisation sur la fin de vie ou
dans de graves maladies incurables voire en dernier recours les patients rattachaient les paliers III
agrave un risque de deacutependance enfin quelques meacutedecins pensaient que leurs patients croyaient que la
douleur est ineacutevitable neacutecessaire et reacutedemptrice
Ces reacutesultats eacutetaient concordants avec ce que nous a rapporteacute notre panel sur ce que les
meacutedecins pensaient savoir des croyances de leurs patients (ldquocrsquoest une droguerdquo ldquocrsquoest pour la fin de
vierdquo ldquocrsquoest pour les cancersrdquo) bien que plusieurs drsquoentre eux ont dit avoir lrsquoimpression que ces
croyances ont eacutevolueacutees sur ces dix derniegraveres anneacutees avec moins de connotations neacutegatives
En revanche ce que lrsquoon a retrouveacute dans notre eacutetude et pas dans le travail de M Arnould et
F Raineri [59] crsquoeacutetait lrsquoobstacle lieacute agrave lrsquoentourage A plusieurs reprises les meacutedecins ont rappeleacute
lrsquointeacuterecirct de lrsquoentourage du patient en tant que relais dans la surveillance son absence pouvant donc
ecirctre un frein dans le cas de patients acircgeacutes isoleacutes Sans entourage familial les meacutedecins pouvaient
srsquoappuyer sur les eacutequipes para-meacutedicales pour faire le lien et surveiller les patients sous opioiumldes
57
Et pourtant parfois cet entourage qursquoil soit familial ou para-meacutedical a eacuteteacute deacutecrit par notre panel
comme un frein En effet on peut reprendre les exemples du Dr 11 qui nous a expliqueacute que quand
un traitement nrsquoeacutetait pas supporteacute par les voisins il nrsquoeacutetait pas pris par le patient ou du Dr 8 qui
parfois eacutetait obligeacute de parlementer avec certaines infirmiegraveres pour leur expliquer pourquoi il eacutetait
passeacute agrave un palier III ou encore ce mecircme Dr 8 qui se rendait compte que le pharmacien avait
remplaceacute le palier III par le palier II sans le preacutevenir car le traitement lui paraissait trop fort pour le
patient Dans le travail de thegravese de A Zenuch [52] lrsquoentourage du patient eacutetait consideacutereacute comme un
frein pour 30 des meacutedecins interrogeacutes Une autre thegravese reacutealiseacutee par G Flory qui srsquointeacuteressait aux
deacuteterminants de la prescription de paliers III chez le sujet acircgeacute (enquecircte qualitative faite en 2014
incluant 10 meacutedecins geacuteneacuteralistes du Gard) [61] eacutetait sur ce point en accord avec notre travail
puisque le jugement de lrsquoentourage sur la prescription et lrsquoaction de lrsquoentourage dans la surveillance
du patient influenccedilaient la prescription des paliers III chez le sujet acircgeacute
246 Ressenti meacutedecin
Dans notre panel on a remarqueacute que lrsquoensemble des meacutedecins reprochaient les effets
indeacutesirables des opioiumldes faibles comme forts Pour la plupart drsquoentre eux la mauvaise toleacuterance des
paliers II a eacuteteacute un reacuteel frein mais ces moleacutecules nrsquoen restaient pas pour le moins utiles alors qursquoun
des meacutedecins de notre panel nous a deacuteclareacute les avoir quasiment bannies de ses ordonnances pour
cette mecircme raison
Il na pas sembleacute y avoir de croyances particuliegraveres attacheacutees aux paliers II chez les
meacutedecins interrogeacutes mais plutocirct des reacuteticences de par leurs expeacuteriences passeacutees ou de par ce qursquoils
avaient pu apprendre en se formant (DU lecture de revues meacutedicales)
Concernant les paliers III on a retroueacute des meacutedecins plus ou moins agrave lrsquoaise avec ce type de
prescriptions et leurs effets indeacutesirables Bien que notre panel ne semblait pas avoir plus de
croyances sur les paliers II que sur les paliers III un meacutedecin se posait la question de savoir si les
croyances sur les morphiniques qursquoil attribuait agrave ses patients ne seraient pas en fait une projection
des siennes Cela pourrait aller dans le sens des reacutesultats de lrsquoeacutetude de M Arnould et F Raineri [59]
qui concluait que 2 meacutedecins sur 10 estimaient que leurs repreacutesentations socio-culturelles eacutetaient un
obstacle agrave la prescription des paliers III
25 Les facteurs favorisant la prescription des opioiumldes
251 Formationexpeacuterience du meacutedecin
Comme on a pu le voir la formation et lrsquoexpeacuterience qursquoacquiert le
58
meacutedecin au fur et agrave mesure de sa carriegravere faisait partie des deacuteterminants dans la prescription des
opioiumldes chez le sujet acircgeacute Lrsquoexpeacuterience eacutetait un facteur mixte (agrave la fois facilitateur et frein) agrave la
prescription des antalgiques de paliers II et III En effet chaque meacutedecin avait sa propre
expeacuterience pour certains il eacutetait plus simple de prescrire telle ou telle moleacutecule en fonction de ses
prescriptions passeacutees Elle eacutetait donc tantocirct facilitatrice si la moleacutecule prescrite nrsquoavait jamais poseacute
de problegraveme et tantocirct un obstacle si la moleacutecule que le meacutedecin voulait prescrire avait geacuteneacuteralement
eacuteteacute mal toleacutereacutee par ses patients Dans notre eacutetude on obtenait agrave ce niveau des reacutesultats similaires agrave
ceux du travail de G Flory [61]
De faccedilon geacuteneacuterale les meacutedecins que nous avons interrogeacutes se pensaient correctement formeacutes
sur lrsquoutilisation des antalgiques chez le sujet acircgeacute mais ils eacutetaient precircts agrave remettre en question cette
formation ce qui eacutetait aussi le cas des meacutedecins du Gard [61] La formation dans notre panel eacutetait
un vrai facteur facilitant la prescription des paliers II et III On notait que les meacutedecins les plus
formeacutes etou ceux qui lisaient reacuteguliegraverement la revue PRESCRIREreg se disaient tout autant agrave lrsquoaise
avec les paliers II qursquoavec les paliers III voire mecircme plus agrave lrsquoaise avec un palier III en fonction des
situations ce qui semble se justifier au vue des reacutecentes publications [213] Il srsquoagissait des
meacutedecins correspondant aux profils 2 et 3 de prescripteurs des opioiumldes
Certains meacutedecins ont reconnu tout de mecircme que leur formation pourrait ecirctre compleacuteteacutee par
le biais drsquoun site ou drsquoune application drsquoaide agrave la prescription drsquoantalgiques de FMC des DU de
recommandations papiers plus preacutecises remises par les autoriteacutes de la santeacute ou encore en se formant
aupregraves de leurs laquo reacutefeacuterents raquo douleur et antalgiques au fur et agrave mesure des avis demandeacutes
Dans la thegravese de G Flory [61] les meacutedecins avaient deacutejagrave rapporteacute qursquoils utilisaient et
continueraient agrave utiliser la presse speacutecialiseacutee et leurs confregraveres speacutecialistes pour se former agrave la prise
en charge antalgique des sujets acircgeacutes Drsquoautres eacutetaient demandeurs drsquoinformations eacutemanant des
organismes de santeacute ou de FMC et comme dans notre eacutetude un des meacutedecins envisageait de
srsquoameacuteliorer en srsquoinscrivant agrave un diplocircme universitaire De la mecircme faccedilon la question de la
formation aux antalgiques deacutesireacutee par le meacutedecin a eacuteteacute poseacutee dans le travail de A Zenuch [52] On y
retrouvait les mecircmes grandes ideacutees mais cette fois avec lrsquoappui des chiffres lrsquooutil de formation
dont les meacutedecins eacutetaient le plus demandeurs eacutetait le site internet informatif (81) et 88 des
meacutedecins eacutetaient deacutesireux de recevoir un guide pratique pour prendre en charge les patients
douloureux
252 Information lors de la prescription
Lrsquoinformation du patient en tant que facteur facilitant de la prescription des opioiumldes faibles
ou forts nrsquoa jamais eacuteteacute abordeacutee dans les eacutetudes que lrsquoon a pu retrouver au cours de notre revue de la
59
litteacuterature Pourtant lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes y ont attacheacute une grande importance Elle
eacutetait indispensable afin que le patient soit partenaire de sa prise en charge Elle permettait au
prescripteur drsquoaborder le sujet le plus preacuteoccupant dans ce type de prescription le risque
iatrogeacutenique
253 Adaptation de la prescription au patient
Les meacutedecins de notre panel ont expliqueacute que la principale diffeacuterence dans la prise en charge
des douleurs chez le sujet acircgeacute versus le sujet jeune eacutetait pharmacologique Ils adaptaient leur choix
drsquoantalgique agrave lrsquoacircge aux anteacuteceacutedents et aux traitements pris par le patient Certains ont deacuteclareacute
reacuteduire les doses quelque soit lrsquoantalgique sils eacutetaient face agrave une personne acircgeacutee drsquoautres
preacutefeacuteraient eacuteviter les moleacutecules ayant une mauvaise balance beacuteneacuteficesrisques chez les patients
fragiles
On pouvait rapprocher nos reacutesultats de ceux retrouveacutes par A Brocard [51] qui montraient
que les meacutedecins avaient tendance agrave baisser les doses drsquoopioiumldes faibles chez les personnes acircgeacutees
7704 des meacutedecins interrogeacutes ne les donnaient qursquoagrave dose minimale efficace avec augmentation
progressive de la posologie et 20 les prescrivaient uniquement au dosage minimal seulement
87 des meacutedecins allaient jusqursquoau dosage maximal si besoin Dans cette mecircme eacutetude on
apprenait que 296 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes ne donnaient pas de palier II chez les plus de 90
ans et 322 chez les deacutements etou non communicants sans savoir ce qui eacutetait alors proposeacute dans
ces cas lagrave
254 Reacuteeacutevaluation du traitement disponibiliteacute du meacutedecin
Il srsquoagissait drsquoune eacutetape essentielle pour notre panel Effectivement les meacutedecins ont tous
insisteacute sur la neacutecessiteacute drsquoune surveillance de la personne acircgeacutee sous opioiumldes Plusieurs drsquoentre eux
nous ont expliqueacute srsquoappuyer sur le relais familial et lrsquoentourage para-meacutedical Drsquoautres preacutefeacuteraient
prendre leur teacuteleacutephone rapidement 48 agrave 72h apregraves la reacutedaction de lrsquoordonnance ou revoir le patient
sil srsquoagissait drsquoun sujet acircgeacute (ils ont tous avoueacute que chez le jeune ils attendaient que le patient
rappelle ou reconsulte en cas de problegraveme ou drsquoinefficaciteacute) On ne voyait donc pas de strateacutegie
commune de surveillance des opioiumldes chez le sujet acircgeacute Le seul point commun que lrsquoon remarquait
crsquoest que tous les meacutedecins insistaient aupregraves de leurs patients sur leur disponibiliteacute pour reacuteeacutevaluer
le traitement Aucune eacutetude de la litteacuterature nrsquoa souleveacute ce point La seule qui aborde lrsquoaspect
reacuteeacutevaluation du traitement des opioiumldes est le travail de G Flory sur les paliers III [61] les
meacutedecins nrsquoabordaient pas la faccedilon de reacuteeacutevaluer mais plutocirct leur crainte de ne pas savoir baisser ou
arrecircter les paliers III une fois instaureacutes crainte qui nrsquoa pas du tout eacuteteacute releveacutee par notre panel
60
CONCLUSION
Nous avons reacutealiseacute une eacutetude qualitative ayant pour but de deacutemontrer lexistence ou
labsence dune deacutemarche unifieacutee dans la prescription des opioiumldes par le meacutedecin de premier
recours chez le sujet acircgeacute Celle-ci agrave mis en eacutevidence des strateacutegies de prescription variant drsquoun
meacutedecin agrave lrsquoautre Nous avons pu ainsi individualiser trois grands profils de prescripteurs drsquoopioiumldes
chez la personne de plus de 75 ans
bull les meacutedecins suivant les paliers de lrsquoOMS pour monter en efficaciteacute antalgique
bull les meacutedecins suivant les paliers de lOMS le plus souvent possible mais preacutefeacuterant une faible
dose de palier III agrave un palier II chez les sujets fragiles
bull les meacutedecins ne prescrivant quasiment plus que des paliers III
Tous les meacutedecins justifiaient leur attitude par leur expeacuterience Chaque meacutedecin posseacutedait
un laquo cortegravege de croyances raquo sur les opioiumldes
Toutefois nous notions que certains meacutedecins justifiaient leur prescription agrave partir de leur
formation initiale ou continue agrave savoir
bull Formation au DU de la douleur ou expeacuterience passeacutee dans des structures palliatives
bull Lecture de la revue indeacutependante PRESCRIREreg
bull Suivi des recommandations
Les deux derniers profils de prescripteurs drsquoopioiumldes chez le sujet acircgeacute semblaient composeacutes
de meacutedecins ayant mis en avant leur lecture de la revue PRESCRIREreg ou leur formation en DU
mecircme si ces sources nauraient fait que confirmer leur propre expeacuterience
Il serait donc inteacuteressant de poursuivre ce travail en reacutealisant une analyse quantitative pour
eacutevaluer les facteurs favorisants agrave la preacutefeacuterence drsquoun palier III versus palier II pour la prise en charge
des douleurs du sujet acircgeacute Il semble selon notre revue de la litteacuterature que les paliers II ne sont pas
toujours les plus adapteacutes et ce dautant plus chez le sujet acircgeacute Il paraicirctrait donc inteacuteressant deacutetudier
les facteurs favorisants ladaptation de la prescription antalgique afin de former au mieux les
meacutedecins
61
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66
ANNEXES
Annexe 1 Reacutesumeacute pharmacologique des opioiumldes
1 La Codeacuteine [1-6]
La Codeacuteine est un alcaloiumlde de lrsquoopium Il srsquoagit drsquoun agoniste morphinique pur qui possegravede une puissance drsquoaction 5 agrave 10 fois plus faible que lamorphine Ses proprieacuteteacutes antalgiques viennent de sa transformation par le foie en Morphine gracircce au cytochrome P4502D6 qui preacutesente un polymorphisme geacuteneacutetique responsable de reacuteponses non eacutequivalentes en inter-individuel(on diffeacuterencie 4 types de personnes les meacutetaboliseurs lents intermeacutediaires rapides et ultra-rapides)En France la Codeacuteine est principalement utiliseacutee en association avec le Paraceacutetamol lrsquoIbuprofegravene lrsquoAcideaceacutetylsalicylique et la CafeacuteineSa biodisponibiliteacute moyenne est de lrsquoordre de 40 pour un deacutelai de concentration maximale de 1 agrave 2h etune demi-vie drsquoenviron 3h Sa dureacutee drsquoanalgeacutesie est de 4 agrave 5h et son rapport drsquoeacutequianalgeacutesie par rapport agrave la Morphine est de 16La Dihydrocodeacuteine analogue semi syntheacutetique de la Codeacuteine commercialiseacutee sous lrsquoappellationDICODINreg se caracteacuterise par une dureacutee drsquoaction de 12heures et un rapport drsquoeacutequianalgeacutesie avec celle-ci de43La Codeacuteine est contre-indiqueacutee dans les cas suivants
- Hypersensibiliteacute agrave la codeacuteine (ou agrave la moleacutecule lrsquoaccompagnant) - Insuffisance respiratoire (quelle que soit son degreacute) - Asthme - Allaitement
Il existe une mise en garde pour les enfants de 0 agrave 18 ans apregraves amygdalectomie etou adeacutenoiumldectomie dansle cadre drsquoun syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (majore le risque drsquoeffet indeacutesirable grave en post-opeacuteratoire) ou chez les enfants preacutesentant une fonction respiratoire alteacutereacutee Enfin des preacutecautions drsquoemplois sont neacutecessaires en cas
- drsquohypertension intracracircnienne- de choleacutecystectomie - de toux productive- dutilisation chez le sujet acircgeacute
2 Le Tramadol [1-3 5-8]
Le Tramadol est un antalgique drsquoaction centrale Il agit selon deux modes
- comme opioiumlde faible il interagit avec les reacutecepteurs micro apregraves avoir eacuteteacute transformeacute au niveauheacutepatique (meacutecanisme proche de la transformation de la Codeacuteine passant aussi par le cytochrome P4502D6)
- avec un effet monaminergique en inhibant la recapture neuronale de la seacuterotonine et de lanoradreacutenaline Si lrsquoun de ses modes drsquoaction est alteacutereacute lrsquoautre prend le relais on pourrait ainsi conclure agrave une moindre
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variation drsquoefficaciteacute lieacutee au polymorphisme geacuteneacutetique du cytochrome P450 2D6 mais des accidents ont eacuteteacutecependant deacutecrits chez des meacutetaboliseurs rapides [9]Le Tramadol existe en libeacuteration immeacutediate (per os ou intra-veineuse) et libeacuteration prolongeacutee (per os) EnFrance il est commercialiseacute seul ou en association agrave du Paraceacutetamol (uniquement dans les formes agrave libeacuterationimmeacutediate) Sa biodisponibiliteacute est de 70Son pic drsquoaction est atteint en 1h avec la forme injectable 2h pour une forme de libeacuteration immeacutediate per oset 5 h pour les formes agrave libeacuteration prolongeacutee Sa demi-vie est drsquoenviron 6hSon rapport drsquoeacutequianalgeacutesie agrave la Codeacuteine est de 2 et agrave la Morphine de 15En plus des contre-indications des opiaceacutes (cf Codeacuteine) et des cas drsquoallergie son utilisation est contreindiqueacutee lors
- drsquointoxications aigueumls agrave lrsquoalcool- dutilisation dhypotoniques danalgeacutesiques dautres opioiumldes ou psychotropes- de la grossesse
Pour les raisons expliqueacutees preacuteceacutedemment on ne le mettra pas en place simultaneacutement ou dans les 14 jourssuivant lrsquoutilisation drsquoIMAO ainsi que chez les eacutepileptiques non eacutequilibreacutesOn retrouve les mecircmes preacutecautions drsquoemploi que pour la codeacuteineIl existe aussi un risque de deacutependance et de syndrome de sevrage agrave lrsquoarrecirct brutal de cette moleacuteculeLe Tramadol ne doit pas ecirctre utiliseacute comme substitutif drsquoune deacutependance aux opiaceacutesIl existe une forme buvable du Tramadol pour les enfants agrave partir de 3 ans Les autres formes eacutetantadministrables agrave partir de 15ans
3 La poudre drsquoOpium [1-3 5 6 10 11]
Sa commercialisation en France se fait exclusivement sous forme associeacutee au Paraceacutetamol avec ou sanscafeacuteineSon effet analgeacutesique en raison de sa composition inconstante en alcaloiumldes (morphine codeacuteine noscapinepapaveacuterine theacutebaine) est dix fois plus faible que celui de la morphine On notera aussi une actionanalgeacutesique peacuteripheacuterique en lien avec le Paraceacutetamol (plusmnCafeacuteine)Les alcaloiumldes de lrsquoOpium sont rapidement assimileacutes apregraves leur absorption orale La Morphine qui est leprincipal alcaloiumlde de la poudre drsquoopium atteint sa concentration seacuterique maximale en 2 agrave 4hLes contre-indications de la poudre drsquoOpium sont
- les enfants de moins de 15ans - lrsquohypersensibiliteacute agrave la moleacutecule - lrsquoinsuffisance heacutepato-cellulaire seacutevegravere - lrsquoasthme et autre insuffisance respiratoire - la grossesse ou lrsquoallaitement - lrsquoassociation aux agonistes-antagonistes morphiniques
4 La Morphine [6 12-15]
En France la Morphine orale est la reacutefeacuterence des paliers III de lrsquoOMS Elle est disponible en libeacuterationimmeacutediate ou prolongeacutee en geacutelules ou en comprimeacutes les formes buvables et injectables ne correspondentquant agrave elles qursquoagrave des libeacuterations immeacutediates
Sur le plan pharmacologique on retient que la Morphine subit un effet de premier passage heacutepatiquesupeacuterieur agrave 50 La biodisponibiliteacute par voie orale est eacutegale respectivement agrave 50 et 30 de celle obtenue par voie souscutaneacutee ou intraveineuse (eacutequianalgeacutesie de la Morphine sous-cutaneacutee de 2 et de 3 pour la Morphine IV par
68
rapport agrave la Morphine per os) Apregraves absorption la Morphine est lieacutee agrave 30 aux proteacuteines plasmatiquesMeacutetaboliseacutee de faccedilon importante en deacuteriveacute glucuronoconjugueacute elle subit un cycle enteacuteroheacutepatique Le 6-glucuronide est un meacutetabolite cinquante fois plus actif que la substance megravere Dans une moindre mesure laMorphine est deacutemeacutethyleacutee donnant un autre meacutetabolite actif la normorphine La voie urinaire est la principale voie drsquoeacutelimination de ces meacutetabolites
La Morphine agrave une action analgeacutesique dose-deacutependante sur le systegraveme nerveux central Elle possegravede aussi une action deacutepressive sur les centres respiratoires et de la toux stimulante sur le centre duvomissement sur le centre vestibulo-cochleacuteaire et sur la vidange gastrique elle agit de plus sur les muscleslisses en diminuant le tonus et le peacuteristaltisme des fibres longitudinales tout en augmentant le tonus desfibres circulaires et provoquer ainsi un spasme des sphincters
Les effets indeacutesirables de la Morphine sont ceux de tous les opiaceacutes et srsquoexpliquent par son action sur lesdiffeacuterents centres sus-citeacutes Comme avec les antalgiques de palier II on lui connaicirct un risque de deacutependanceet de syndrome de sevrage
5 LrsquoOxycodone [2 6 13 16 17]
Cet agoniste opioiumlde pur est commercialiseacute en France sous forme agrave libeacuteration prolongeacutee lrsquoOXYCONTINregLP (en comprimeacute uniquement) et agrave libeacuteration immeacutediate lrsquoOXYNORMreg (en intra-veineux geacutelulescomprimeacutes orodispersibles ou solutions buvables)
LrsquoOxycodone subit un faible effet de premier passage heacutepatique Sa biodisponibiliteacute varie jusqursquoagrave 87 Sa demi-vie drsquoeacutelimination est drsquoenviron 45h Les concentrations plasmatiques en Oxycodone ne sont en principe pas modifieacutees avec lrsquoacircge On notera uneparticulariteacute de la libeacuteration de la forme prolongeacutee en deux phases une premiegravere rapide suivie drsquoune phasede libeacuteration controcircleacutee permettant une dureacutee drsquoaction sur 12hLrsquoOxycodone est meacutetaboliseacutee par le foie par le biais de deux isoenzymes CYP 3A4 et CYP 2D6 ducytochrome P450 Cette meacutetabolisation conduit agrave la formation de deux meacutetabolites la Noroxycodone etdans une moindre mesure lrsquoOxymorphoneLrsquoeacutelimination est principalement urinaire
LrsquoOxycodone est analgeacutesique (rapport drsquoeacutequivalence agrave la Morphine orale eacutegal agrave 2 pour lrsquoOxycodone orale et3 pour lrsquoOxycodone IV) seacutedative antitussive et anxiolytique
6 Le Fentanyl [2 6 13 18]
Agoniste opioiumlde le Fentanyl possegravede des effets theacuterapeutiques analgeacutesiques et seacutedatifs
Le Fentanyl se lie aux proteacuteines plasmatiques agrave hauteur drsquoenviron 80 agrave 90 Il est meacutetaboliseacute par le foiegracircce agrave lrsquoisoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 principalement en Norfentanyl Sa demi-viedrsquoeacutelimination est comprise entre 2 et 6h Son eacutelimination est fait essentiellement par voie urinaire
Le Fentanyl est administrable par trois voies diffeacuterentes - Par voie injectable en sous-cutaneacute pour geacuterer les accegraves douloureux et en intra-veineux ou peacuteridural
dans le cadre drsquoanestheacutesies- Par voie transdermique le passage transdermique du Fentanyl est rendu possible gracircce agrave son faible
poids moleacuteculaire et sa forte liposolubiliteacute Sous cette forme la deacutelivrance se fait sur 72h agrave vitesse
69
relativement constante Lors de la premiegravere application drsquoun patch transdermique les concentrationsatteignent un plateau en 12 agrave 24h et se stabilisent par la suite La demie vie drsquoeacutelimination du Fentanyllaquo transdermique raquo est de 20 agrave 27h (plus lent qursquoen intraveineux en raison de lrsquoabsorption continue par lapeau) [19]
- Par voie trans-muqueuse Lrsquoabsorption trans-muqueuse du Fentanyl est rendue possible par soncaractegravere lipophile Elle peut se faire au niveau de la muqueuse buccale ou nasale Cette voie est utiliseacutee pourgeacuterer les accegraves douloureux paroxystiques
7 LrsquoHydromorphone [2 6 20 21]
Agoniste pur des opioiumldes cette moleacutecule a les mecircmes effets theacuterapeutiques que la Morphine avec unrapport drsquoeacutequianalgeacutesie [agrave la Morphine orale] eacutegal agrave 75 Elle est reacuteserveacutee aux douleurs intenses drsquooriginecanceacutereuse en cas de reacutesistance ou dintoleacuterance aux autres opioiumldes forts
En France lrsquoHydromorphone est commercialiseacutee sous le nom de SOPHIDONEreg en geacutelules agrave libeacuterationprolongeacutee drsquoune dureacutee drsquoaction eacutegale agrave 12h
Lrsquoabsorption se fait par voie gastro-intestinale Sa biodisponibiliteacute varie entre 22 et 62 Elle estmeacutetaboliseacutee puis excreacuteteacutee (principalement dans les urines) sous forme de deacuteriveacute conjugueacute
8 La Peacutethidine [2 6 22]
Cet agoniste pur des opioiumldes est commercialiseacutee sous forme injectable (IV ou IM) en ampoule de 50mgml
Son effet antalgique est 5 agrave 10 fois plus faible que celui de la Morphine
La Peacutethidine se lie aux proteacuteines plasmatiques agrave hauteur de 40 Sa distribution est rapide dans les tissus lesplus vasculariseacutes Son meacutetabolisme heacutepatique utilise la N-deacutemeacutethylation oxydative Lrsquoeacutelimination de laPeacutethidine et de ses meacutetabolites se fait par voie urinaire Sa demi-vie drsquoeacutelimination est comprise entre 2 et 4h
Cette moleacutecule a elle aussi les mecircmes effets indeacutesirables que tous les autres opioiumldes On notera tout demecircme que sa distribution eacutetant tregraves rapide dans les tissus vasculariseacutes la Peacutethidine est plus convulsivante quela Morphine La voie sous-cutaneacutee nrsquoest pas utilisable en raison drsquoun risque de neacutecrose
9 Le Sufentanyl [6 23]
Le Sufentanyl est un puissant agoniste des opioiumldes purs existant en IV ou en comprimeacute sub-lingual que lrsquoonne deacutetaillera pas dans ce travail car il est agrave usage hospitalier Il est principalement utiliseacute en anestheacutesie ou enseacutedation en uniteacutes de soins intensifs
10 La Bupreacutenorphine [2 6 24 25]
La Bupreacutenorphine est un puissant analgeacutesique ayant des proprieacuteteacutes laquo agoniste-antagoniste raquo desmorphiniques Elle est commercialiseacutee en France sous deux noms SUBUTEXreg et TEMGESICreg LeSUBUTEXreg eacutetant reacuteserveacute agrave la prise en charge du sevrage des opioiumldes nous ne le deacutevelopperons pas dans
70
ce travail
Le TEMGESICreg est par contre utiliseacute dans les douleurs post-opeacuteratoires ou neacuteoplasiques il existe sousforme injectable exclusivement reacuteserveacutee agrave lrsquousage hospitalier ou en comprimeacute sub-lingual disponible aussi enville (TEMGESICreg 02mg)
Son rapport drsquoeacutequianalgeacutesie agrave la Morphine per-os est de 30
Lors de la prise par voie orale (sublinguale) la biodisponibiliteacute varie entre 30 et 60 avec un picplasmatique atteint en environ 3h La voie sublinguale exempte drsquoeffet de premier passage heacutepatique connaicirctde fortes variations inter et intra-individuelle pour la reacutesorption et la biodisponibiliteacuteCette moleacutecule preacutesente une forte liaison aux proteacuteines plasmatiques (96) La bio-transformation se fait au niveau heacutepatique par une N-deacutesalkylation et glucorono-conjugaison enempruntant la voie de lrsquoisoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450Lrsquoeacutelimination est majoritairement feacutecale (68) rendant cette moleacutecule inteacuteressante cas drsquoinsuffisance reacutenale
Son activiteacute agoniste partielle lui permet drsquoavoir un index theacuterapeutique eacuteleveacute pour des effets deacutepresseursmoins importants que les autres moleacutecules de palier III
Ses effets indeacutesirables sont les mecircmes que tous les autres opioiumldes on notera aussi de rares cas drsquoeacuteleacutevationdes transaminases et drsquoheacutepatites avec ictegraveres mais geacuteneacuteralement drsquoeacutevolution favorable
11 La Nalbuphine [2 6 26]
Cet laquoagoniste-antagoniste raquo des reacutecepteurs morphiniques est disponible sous forme injectable elle peut-ecirctreprescrite par tout meacutedecin mais est soumise agrave reacutetrocession hospitaliegravere
Son rapport drsquoeacutequianalgeacutesie agrave la Morphine orale est eacutegal agrave 2 lors de son utilisation par voie sous-cutaneacutee
La biodisponibiliteacute de cette moleacutecule en intramusculaire ou sous-cutaneacutee (voie principalement utiliseacutee enville) est de 75 agrave 80 Les pics de concentrations plasmatiques avec ces deux voies sont atteints en environ 30 minutes La Nalbuphine se lie tregraves peu aux proteacuteines plasmatiques (25 agrave 50) Sa demi-vie drsquoeacutelimination est drsquoenviron 2h-2h30 La Nalbuphine est meacutetaboliseacutee au niveau heacutepatique par glucorono et sulfoconjugaison et essentiellementeacutelimineacutee par voie feacutecale apregraves excreacutetion biliaire
12 Contre-indications et preacutecautions drsquoemploi des opioiumldes forts
Les contre indications et preacutecautions drsquoemploi sont geacuteneacuteralement communes agrave tous les antalgiques de paliersIII ( opioiumldes forts)
Nous pouvons ainsi retenir les contre indications communes suivantes- les jeunes enfants - les insuffisances respiratoires deacutecompenseacutees ou seacutevegraveres - lrsquoinsuffisance heacutepato-cellulaire seacutevegravere - lrsquoeacutepilepsie non controcircleacutee- les traumatismes cracircniens reacutecents - lrsquohypertension intracracircnienne aigueuml- lrsquoutilisation concomitante drsquoagonistes-antagonistes- lrsquoallaitement
71
- lrsquohypersensibiliteacute agrave la moleacutecule
Des preacutecautions drsquoemploi seront agrave prendre en consideacuteration pour tous les opioiumldes forts en cas- drsquoinsuffisance reacutenale - drsquoinsuffisance respiratoire- drsquoinsuffisance heacutepatique leacutegegravere agrave modeacutereacutee - de constipation - de troubles mictionnels etou pathologies ureacuteteacutero-prostatiques - dutilisation chez les personnes acircgeacutees tregraves acircgeacutees et la femme enceinte
Toutefois quelle que soit la moleacutecule consideacutereacutee tous les patients doivent ecirctre informeacutes du risque de sevrageen cas drsquoarrecirct brutal et les sportifs de son inscription sur la liste des produits dopants
A ces contre-indications communes nous rajouterons des contre-indications propres agrave chaque moleacutecule decette classe
Il est recommandeacute de ne pas utiliser les antalgiques de palier III en dessous drsquoun certain acircge plancher- Morphine et Peacutethidine en dessous de 6 mois - Nalbuphine en dessous de 18 mois - Fentanyl avant 24 mois - lrsquoHydromorphone en dessous de 7 ans- lrsquoOxycodone avant 18 ans - la Bupreacutenorphine pourra pour sa part ecirctre utiliseacutee avec preacutecaution et sous surveillance meacutedicale entre lrsquoacircgede 7 et 15 ans
En dehors de la limite drsquoacircge nous retiendrons que
LrsquoOxycodone est contre-indiqueacutee en cas drsquointoxication au dioxyde de carbone et des preacutecautions drsquoemploisont agrave prendre en cas dhypovoleacutemie (risque de collapsus) et dhyperalgeacutesie
Le Fentanyl est contre indiqueacute par voie transdermique- en cas de douleur aigueuml ou post-opeacuteratoire (ajustement des doses impossible en cas drsquoutilisation de
courte dureacutee)- en cas de perturbation grave du systegraveme nerveux central - en association avec les IMAO ( possible syndrome seacuterotoninergique)- chez le patient feacutebrile (majoration des concentrations plasmatiques)
et des preacutecautions drsquoemploi existent dans les situations suivantes- cardiopathie (effet bradycardisant et hypotenseur) - chez la personne acircgeacutee (neacutecessiteacute de reacuteduction des doses)
La voie trans-muqueuse est contre indiqueacutee chez lrsquoenfant
LrsquoHydromorphone est contre indiqueacutee en cas de - douleur aigueuml - association agrave certaines moleacutecules (agonistes-antagonistes des opioiumldes IMAO)- en association avec des prises de sodium ou drsquoalcool
La Pethidine outre les contre indications classiques voit son utilisation proscrite en cas - de grossesse ( premier trimestre) - dintoxications alcooliques ou de deacutelirum tremens - de prescription drsquoIMAO
Il est recommandeacute drsquoutiliser la Peacutethidine avec preacutecaution en cas - drsquoinsuffisance surreacutenalienne - de dysthyroidie
72
- de choc hypovoleacutemique ou heacutemorragique - en cas de prescription de deacutepresseurs du systegraveme nerveux central - lors des deux derniers trimestres de grossesse
La Buprenorphine est speacutecifiquement contre indiqueacutee dans les situations- de co-prescription drsquoagonistes morphiniques purs- drsquointoxication alcoolique aigueuml ou un deacutelirium tremens
La Nalbuphine est absolument proscrite en cas de - syndrome chirurgical abdominal sans diagnostic- drsquoassociation aux agonistes purs des morphiniques
et utilisable avec preacutecautions dans les situations - de morphino-deacutependance- drsquoalcoolisation- drsquoassociation agrave drsquoautres traitements seacutedatifs
Bibliographie Annexe 1
1 Agence Nationale de Seacutecuriteacute du Meacutedicament et des produits de santeacute (ANSM) Prise en charge desdouleurs de ladulte modeacutereacutees agrave intenses - Mise au point - 2011[Internet] [citeacute 7 janv 2017]Disponible surhttpansmsantefrvaransm_sitestorageoriginalapplicationa6497f74fc2f18e8db0022973f9327e1pdf
2 Patients traiteacutes par antalgique non speacutecifique Prescrire deacutec 2015Guide interactions meacutedicamenteuses 2016197208
3 Fletcher D Pharmacologie des opioiumldes EMC - Anesth-Reacuteanimation 2011 8122
4 VIDAL - Codeacuteine - Fiche substance [Internet] [citeacute 15 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances1039codeinemecanisme
5 SFAR 2011 - Quel_avenir_pour_les_antalgiques_de_palier_IIpdf [Internet] [citeacute 15 janv 2017] Disponible sur httpsofiamedicalistesorgspipIMGpdfQuel_avenir_pour_les_antalgiques_de_palier_IIpdf
6 VIDAL - Douleur de lrsquoadulte - Prise en charge [Internet] [citeacute 15 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrrecommandations1775douleur_de_l_adulteprise_en_charge
7 VIDAL - Tramadol [Internet] [citeacute 15 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances15308tramadol
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9 Stamer UM Stuumlber F Muders T Musshoff FRespiratory depression with tramadol in apatient with renal impairment and CYP2D6 gene duplication Anesth Analg 2008 107 926-9
10 Lamalinedeg sur liste I et agrave eacuteviter Prescrire nov 201434(373)821
11 VIDAL - IZALGI 500 mg25 mg geacutel - Pharmacocineacutetique [Internet] [citeacute 18 janv 2017] Disponiblesur httpswwwvidalfrMedicamentizalgi-103090-pharmacocinetiquehtm
12 Standards Options et Recommandations 2002 sur les traitements antalgiques meacutedicamenteux des douleurs canceacutereuses par excegraves de nociception chez lrsquoadulte mise agrave jour [Internet] Feacutedeacuteration
73
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13 Suter M Decosterd I Gilliard N Albrecht E Opioiumlde et antagonistes In Manuel pratique drsquoanestheacutesie (3e eacutedition) [Internet] Elsevier Masson 2015 [citeacute 20 janv 2017] p 97109 Disponible sur httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiB9782294731891000076
14 VIDAL - Morphine [Internet] [citeacute 20 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances5636morphine
15 VIDAL - ACTISKENAN 10 mg geacutel - Effets indeacutesirables [Internet] [citeacute 20 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamentactiskenan_10_mg_gel-261-effets_indesirableshtm
16 VIDAL - Oxycodone [Internet] [citeacute 22 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances6329oxycodone
17 VIDAL - OXYCONTIN LP 10 mg cp pellic LP - Pharmacocineacutetique [Internet] [citeacute 22 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamentoxycontin_lp_10_mg_cp_pellic_lp-12525-pharmacocinetiquehtm
18 VIDAL - Fentanyl [Internet] [citeacute 29 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances1476fentanyl
19 VIDAL - FENTANYL MYLAN 100 microgh disp transderm - Pharmacocineacutetique [Internet] [citeacute 29 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamentfentanyl_mylan-128214-pharmacocinetiquehtm
20 VIDAL - Hydromorphone [Internet] [citeacute 1 feacutevr 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances6297hydromorphone
21 VIDAL - SOPHIDONE LP 16 mg geacutel LP [Internet] [citeacute 1 feacutevr 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamentsophidone_lp_16_mg_gel_lp-15279htm
22 ANSM RCP Pethidine [Internet] 2009 [citeacute 2 feacutevr 2017] Disponible sur httpagence-prdansmsantefrphpecodexframesphpspecid=67051009amptypedoc=Rampref=R0159586htm
23 VIDAL - Sufentanil [Internet] [citeacute 3 feacutevr 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances3378sufentanil
24 Arnould JF Pinaud M Pharmacologie de la bupreacutenorphine Annales Franccedilaises drsquoAnestheacutesie et de Reacuteanimation 1 janv 199110(6)55964
25 VIDAL - TEMGESIC 02 mg cp subling - Contre-indications [Internet] [citeacute 7 feacutevr 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamenttemgesic_0_2_mg_cp_subling-16074-contre-indicationshtm
26 Arnould JF Pinaud M Pharmacologie de la nalbuphine Annales Franccedilaises drsquoAnestheacutesie et de Reacuteanimation 199211(2)2218
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Annexe 2 DCI et Noms Commerciaux des opioiumldes
DCI Nom commerciaux disponibles en France (liste non exhaustive)
Dihydrocodeacuteine DICODINreg
Paraceacutetamol-Codeacuteine ALGISEDALregCLARADOL CODEINEregCODOLIPRANEregCOMPRALGYLregDAFALGAN CODEINEregEFFERALGAN CODEINEregKLIPPAL CODEINEreg
Codeacuteine-Paraceacutetamol-Cafeacuteine MIGRALGINEregPRONTALGINEreg
Ibuprofegravene-Codeacuteine ANTARENE CODEINEreg
Tramadol CONTRAMALregMONOALGICregTAKADOLregTOPALGICregZAMUDOLregZUMALGICreg
Tramadol-Paraceacutetamol IXPRIMregZALDIARreg
Poudre drsquoOpium-Paraceacutetamol IZALGIreg
Poudre drsquoOpium-Paraceacutetamol-Cafeacuteine LAMALINEreg
Morphine ACTISKENANregORAMORPHregMOSCONTIN LPregSEVREDOLregSKENAN LPreg
Oxycodone OXYNORMregOXYNORMOROregOXYCONTIL LPreg
Fentanyl ABSTRALregACTICQregBREAKILregDUROGESICregEFFENTORAregINSTANYLregPECFENTregRECIVITreg
Hydromorphone SOPHIDONEreg
Peacutethidine Peacutethidine
Sufentanyl ZALVISOreg
Bupreacutenorphine TEMGESICreg
Nalbuphine Nalbuphine
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Annexe 3 Grille dentretien - 1ere version (entretiens 1 agrave 3)
Trame daide entretien Votre prescription dantalgiques paliers II et III chez les sujets acircgeacutes
de plus de 75 ans
Bonjour Dr Xrarr remerciement pour lentretienrarr reacute-explication du sujetrarr redemander laccord pour lenregistrement
Fiche meacutedecin rarr Sexe HFrarr Age rarr Anneacutee dobtention de thegravese rarr Anneacutee dinstallation rarr Travail Groupe Seulrarr Activiteacute Urbaine Semi-rurale Ruralerarr Cabinet informatiseacute Oui Nonrarr Logiciel daide agrave la prescription Oui Nonrarr Formation(s) compleacutementaire(s) Oui Non Si oui preacutecisezrarr Participation agrave des groupes de formation meacutedicale continue Oui Non Si oui preacutecisezrarr Abonnement agrave des revues meacutedicales Oui Non Si oui preacutecisezrarr Recevez-vous des visiteurs meacutedicaux Oui Non Pourquoi
Vous et la prise en charge de la douleur des personnes acircgeacutees de plus de 75 ans rarr Connaissez-vous la proportion de patients de plus de 75 ans dans votre patientegravele rarr Avez-vous une formation en geacuteriatrie rarr Vous sentez-vous agrave laise avec cette partie de la population -deacutetaillez-rarr Avez-vous une formation agrave la prise en charge de la douleur rarr Vous sentez-vous agrave laise avec la prise en charge de la douleur -deacutetaillez-rarr Utilisez vous des outils drsquoeacutevaluation de la douleur Si oui lesquels et dans quels cas Si non
pourquoi rarr Prenez vous en charge les plaintes algiques de vos patients vous-mecircme Vous arrive-t-il
drsquoadresser vos patients agrave des speacutecialistes de la douleur -deacutetaillez-rarr Prenez-vous en charge la douleur des plus de 75 ans diffeacuteremment de celle de vos autres
patients -deacutetaillez-
Les antalgiques de palier II opioiumldes faiblesrarr Quels sont les paliers II que vous connaissez Lesquels utilisez-vous de preacutefeacuterence rarr Dans quelles indications les utilisez vous (niveau de douleur -douleur aigueuml ou chronique -
type de pathologie -Particulariteacute chez la personne acircgeacutee )rarr A quelle freacutequence utilisez-vous ce type de traitement Quand en avez-vous prescrit et initieacute pour
la derniegravere fois chez une personne acircgeacutee rarr Lors de la mise en place de ce traitement quelle(s) information(s) pensez-vous devoir donner agrave
votre patient -particulariteacute chez le sujet acircgeacute -rarr Une fois prescrit mettez-vous une surveillance particuliegravere en place A quelle freacutequence
reacuteeacutevaluez vous ce traitement -particulariteacute chez la personne acircgeacutee -rarr Quels effets indeacutesirables craignez-vous particuliegraverement chez la personne acircgeacutee rarr Quel est le ressenti de vos patients etou de leur entourage vis-agrave-vis de ce type de prescription rarr Quel est votre ressenti vis-agrave-vis de ce type de prescription rarr Parmi les traitements que vous mrsquoavez citeacute y en a-t-il que vous nutilisez jamais Jamais chez les
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personnes acircgeacutees -deacutetaillez- -sources info-rarr Y a-t-il des cas dans lesquels vous ne les utilisez pas chez la personne acircgeacutee -deacutetaillez- -sources
info-rarr quels freins ou obstacles voyez vous agrave la prescription de ce type de meacutedicaments chez la personne
acircgeacutee
Les antalgiques de palier III rarr Quels sont les paliers III que vous connaissez Lesquels utilisez vous de preacutefeacuterence rarr Dans quelles indications les utilisez vous (niveau de douleur -douleur aigueuml ou chronique -
type de pathologie -Particulariteacute chez la personne acircgeacutee )rarr A quelle freacutequence utilisez-vous les opioiumldes forts Quand en avez-vous prescrit et initieacute pour la
derniegravere fois chez la personne acircgeacutee rarr Lors de la mise en place de ce traitement quelles informations pensez-vous devoir donner agrave votre
patient -particulariteacute chez le sujet acircgeacute -rarr Une fois prescrit mettez vous en place une surveillance particuliegravere A quelle freacutequence
reacuteeacutevaluez-vous ce traitement -particulariteacute pour la personne acircgeacutee -rarr Quels effets indeacutesirables craignez-vous particuliegraverement chez la personne acircgeacutee rarr Quel est le ressenti de vos patients etou de leur entourage vis-agrave-vis de ce type de traitement rarr Quel est votre ressenti vis-agrave-vis de ce type de traitement rarr Parmi les opioiumldes forts que vous mrsquoavez eacutenonceacutes y en a-t-il que vous nutilisez jamais Jamais
chez la personne acircgeacutee -deacutetaillez- -sources info-rarr Y a-t-il des cas dans lesquels vous ne les utilisez pas chez la personne acircgeacutee -deacutetaillez- -sources
info-rarr Les freins ou obstacles agrave la prescription de ce type traitement sont-ils les mecircmes que pour les
paliers 2 selon vous En existe-t-il drsquoautres
Conclusions rarr Est-il plus simple pour vous de prescrire un antalgique de palier 2 ou de palier 3 rarr Vous pensez-vous assez formeacute(e) sur le sujet rarr Seriez-vous inteacuteresseacute(e) par une formation suppleacutementaire sur le sujet Type de formation rarr De quel type doutil daide agrave la prescription des antalgiques de paliers II et III chez le sujet acircgeacute
auriez-vous besoin
Merci du temps que vous mavez accordeacute
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Annexe 4 Grille dentretien - 2eme version (entretiens 4 agrave 11)
Trame daide entretiens Votre prescription dantalgiques paliers II et III chez les sujets acircgeacutes
de plus de 75 ans
Bonjour Dr Xrarr remerciement pour lentretienrarr reacute-explication du sujetrarr redemander laccord pour lenregistrement
Comment vivez-vous la diffeacuterence de la prescription entre les paliers II et les paliers III chez la personne de plus de 75 ans
Vous et les antalgiques de palier II Que pouvez-vous me dire de vos prescriptions drsquoantalgiques de palier II chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans Si les sujets suivants nrsquoont pas eacuteteacute abordeacutes amener le meacutedecin interrogeacute agrave parler rarr des moleacutecules utiliseacutees pourquoi rarr des indications le niveau de douleur type de douleur (aigueumlchronique) pathologie(s)rarr de la freacutequence drsquoutilisationrarr de lrsquoinformation deacutelivreacutee au patient etou agrave son entouragerarr de la surveillance du traitementrarr de la reacuteeacutevaluation du traitementrarr des effets indeacutesirables craintsrarr des cas ougrave le meacutedecin ne prescrit pas ce type de moleacuteculerarr des freins agrave la prescriptionrarr du ressenti des patients et familles vis-agrave-vis de ces traitementsrarr de son ressenti sur les moleacutecules antalgiques de palier II et sur leurs prescriptions
Vous et les antalgiques de palier III Que pouvez-vous me dire de vos prescriptions drsquoantalgiques de palier III chez les personnes ageacutees de plus de 75 ans Si les sujets suivants nrsquoont pas eacuteteacute abordeacutes amener le meacutedecin interrogeacute agrave parler rarr des moleacutecules utiliseacutees pourquoi rarr des indications le niveau de douleur type de douleur (aigueumlchronique) pathologie(s)rarr de la freacutequence drsquoutilisationrarr de lrsquoinformation deacutelivreacutee au patient etou agrave son entouragerarr de la surveillance du traitementrarr de la reacuteeacutevaluation du traitementrarr des effets indeacutesirables craintsrarr des cas ougrave le meacutedecin ne prescrit pas ce type de moleacuteculerarr des freins agrave la prescriptionrarr du ressenti des patients et familles vis-agrave-vis de ces traitementsrarr de son ressenti sur les moleacutecules antalgiques palier III et sur leurs prescriptions
Fiche meacutedecin rarr Sexe HFrarr Age rarr Anneacutee dobtention de thegravese
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rarr Anneacutee dinstallation rarr Travail Groupe Seulrarr Activiteacute Urbaine Semi-rurale Ruralerarr Cabinet informatiseacute Oui Nonrarr Logiciel daide agrave la prescription Oui Nonrarr Formation(s) compleacutementaire(s) Oui Non Si oui preacutecisezrarr Participation agrave des groupes de formation meacutedicale continue Oui Non Si oui preacutecisezrarr Abonnement agrave des revues meacutedicales Oui Non Si oui preacutecisezrarr Recevez-vous des visiteurs meacutedicaux Oui Non Pourquoi
Vous et la prise en charge de la douleur des personnes acircgeacutees de plus de 75 ans rarr Connaissez-vous la proportion de patients de plus de 75 ans dans votre patientegravele rarr Avez-vous une formation en geacuteriatrie rarr Vous sentez-vous agrave laise avec cette partie de la population -deacutetaillez-rarr Avez-vous une formation agrave la prise en charge de la douleur rarr Vous sentez-vous agrave laise avec la prise en charge de la douleur -deacutetaillez-rarr Utilisez vous des outils drsquoeacutevaluation de la douleur Si oui lesquels et dans quels cas Si non
pourquoi rarr Prenez vous en charge les plaintes algiques de vos patients vous-mecircme Vous arrive-t-il
drsquoadresser vos patients agrave des speacutecialistes de la douleur -deacutetaillez-rarr Prenez-vous en charge la douleur des plus de 75 ans diffeacuteremment de celle de vos autres
patients -deacutetaillez-
Conclusion rarr Vous pensez-vous assez formeacute(e) sur le sujet rarr Seriez-vous inteacuteresseacute(e) par une formation suppleacutementaire sur le sujet Type de formation rarr De quel type doutil daide agrave la prescription des antalgiques de paliers II et III chez le sujet acircgeacute
auriez-vous besoin
Merci du temps que vous mavez accordeacute
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Annexe 5 Portraits des meacutedecins ayant participeacute agrave lenquecircte
1 Docteur 1
Il srsquoagit drsquoun homme de 66 ans Il travaille seul en secteur urbain dans une ville de 30046 habitants Il est installeacute dans ce cabinet depuis 1981 Le cabinet est informatiseacute il utilise le VIDALreg comme logicieldrsquoaide agrave la prescription ( LAP) Il deacutetient un DU de Soins Palliatifs et de Meacutedecin Coordinateur en maison de retraite et a drsquoailleurs pris unposte de meacutedecin coordinateur dans une maison de retraite de la ville Il poursuit sa formation meacutedicale continue gracircce aux formations proposeacutees par MGForm reg et agrave la lecture dela revue PRESCRIREreg Il fait partie drsquoun Groupe de Pairsreg se reacuteunissant une fois par mois Il refuse de recevoir les visiteurs meacutedicaux afin de ne pas se laisser influencer Sa patientegravele de plus de 75 ans est largement supeacuterieure agrave la moyenne reacutegionale Sur le releveacute SNIR de 2014il compte 31 de patients de plus de 70 ans Il se dit prescripteur reacutegulier drsquoantalgiques il prescrit environ 1 palier II et plusieurs paliers III par semaineIl se pense suffisamment formeacute pour la prise en charge de la douleur chez ses patients acircgeacutes Mais devant dessituations complexes il nrsquoheacutesite pas agrave faire appel agrave ses confregraveres du Centre Anti-Douleur
2 Docteur 2
Crsquoest un homme de 37 ans Il travaille seul dans un cabinet implanteacute depuis 2012 au sein drsquoune ville de 6608 habitants Il a une activiteacuteqursquoil qualifie de semi-rurale Son cabinet est informatiseacute et il utilise le VIDALreg comme logiciel drsquoaide agrave la prescription Il nrsquoa pas de formation compleacutementaire et ne suit pas de formation continue agrave proprement parler mais ilparticipe mensuellement agrave un Groupe de Pairsreg Il nrsquoest pas abonneacute agrave des revues meacutedicales mais il a desidentifiants PRESCRIREreg pour faire des recherches dans les bases de cette revue Il reccediloit les visiteurs meacutedicaux laquo plus par habitude raquo tout en avouant ne pas vraiment les eacutecouter Il eacutevalue sa patientegravele de plus de 70 ans agrave environ 30 Il nrsquoa pas de formation particuliegravere agrave la douleur ou en geacuteriatrie mais on notera un stage en geacuteriatrie au coursde son internat Il lui arrive drsquoadresser ses patients quand il nrsquoarrive plus agrave geacuterer leurs douleurs Il ne serait pas contre uneformation compleacutementaire mais avec des informations venant de la HAS ou de lrsquoINPES sur support papierdirectement envoyeacutees dans les cabinets Il initie rarement des traitements paliers II (1 fois par mois) comme III chez les sujets acircgeacutes (tous les 6 mois) mais les renouvelle un tout petit peu plus reacuteguliegraverement Chez les sujets jeunes il les utilisent un peu plusmais considegravere leur utilisation comme non reacuteguliegravereIl explique que si ccedila existait il utiliserait facilement une page comme laquo Antibioclic raquo sur les antalgiques etles co-antalgiques
3 Docteur 3
Il srsquoagit drsquoune femme de 45 ansElle est installeacutee depuis 2010 en groupe dans un cabinet de ville (37934 habitants) qui est informatiseacute Elle utilise le VIDALreg comme logiciel drsquoaide agrave la prescription Elle deacutetient un DU drsquohomeacuteopathie et participe aux formations meacutedicales continues proposeacutees par la Faculteacute
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de Meacutedecine de Bordeaux Elle est dans un Groupe de Pairsreg orienteacute homeacuteopathie Elle est abonneacutee agrave PRESCRIREreg et est inscrite agraveson programme laquo Les Theacutematiques raquo Elle nrsquoa ni formation en geacuteriatrie ni en douleur Elle reccediloit un visiteur meacutedical par semaine Elle eacutevalue sa patientegravele de plus de 75 ans agrave environ 20 Elle se tourne assez facilement vers le CentreAnti-Douleur pour ecirctre aideacutee dans la prise en charge de ses patients Sa prescription de palier II est beaucoup plus reacuteguliegravere que les paliers III qursquoelle nrsquoutilise pas plus drsquoune foispar moisElle nrsquoest laquo pas sucircre raquo drsquoecirctre assez formeacutee agrave la prise en charge de la douleur du sujet acircgeacute et serait favorable agraveune formation sur une journeacutee sur la prise en charge de la douleur mais de faccedilon globale Elle aimerait aussiavoir accegraves agrave un outil drsquoeacutequivalence entre les antalgiques
4 Docteur 4
Crsquoest un homme de 44 ans Il srsquoest installeacute en 2002 au sein drsquoun cabinet de groupe dans une petite ville de 5480 habitants Il est informatiseacute et utilise quotidiennement le VIDALregIl nrsquoa pas de formation compleacutementaire Il fait tregraves reacuteguliegraverement les FMC proposeacutees par MGFormreg Ilparticipe une fois par mois agrave un Groupe de PairsregIl ne reccediloit pas les visiteurs meacutedicaux pour ne garder que des sources drsquoinformations objectives Crsquoest unlecteur assidu des revues PRESCRIREreg et MEDECINEreg Il a travailleacute au total un an dans le service de Canceacuterologie du Centre Hospitalier de la Cocircte Basque (6 moisdrsquointernat puis 6 mois en post-internat) ougrave il a appris agrave manier les antalgiques Le pourcentage de patients de plus de 75 ans dans sa patientegravele est drsquoenviron 25 Il se pense tregraves agrave lrsquoaise avec cette population et ne ressent aucune crainte dans le maniement des antalgiquesquels qursquoils soient il aime plaisanter sur le fait qursquoil a laquo deacutepoussieacutereacute le carnet agrave souche raquo de sonpreacutedeacutecesseur Cependant il nrsquoheacutesite pas agrave adresser agrave ses confregraveres du Centre Anti-Douleur si besoin Il se dit drsquoailleurs prescripteur tregraves reacutegulier de paliers II comme de paliers III il avoue peut-ecirctre initier agravepeine un peu plus les paliers II mais il renouvelle beaucoup plus les paliers IIIIl pense ses connaissances suffisantes pour sa pratique quotidienne mais compte faire attention agrave rester agrave joursur ce sujet Lui aussi serait tregraves favorable agrave la creacuteation drsquoun site sur les antalgiques commeANTIBIOCLICreg ou le CRATreg pour lrsquoaider dans sa pratique quotidienne
5 Docteur 5
Crsquoest une femme de 38 ansElle est installeacutee depuis 2007 en milieu urbain (49550 habitants) dans un cabinet de groupe informatiseacute Les meacutedecins de ce cabinet nrsquoutilisent pas de logiciel drsquoaide agrave la prescription (LAP) et ont eux-mecircmes creacuteeacuteleur propre base de donneacutees des theacuterapeutiques les plus couramment utiliseacutees en Meacutedecine Geacuteneacuterale Elle deacutetient un DU de gyneacutecologie Elle participe agrave des FMC mais a arrecircteacute son Groupe de Pairsreg par manquede temps Elle est abonneacutee et lit reacuteguliegraverement les revues PRESCRIREreg et PRATIQUESreg Elle ne reccediloit pas les visiteurs meacutedicaux Elle est maicirctre de stage universitaire de niveau 1 pour les internes en Meacutedecine Geacuteneacuterale Elle estime la part de patients de plus de 75 ans entre 20 et 25 de sa patientegravele totaleElle travaille beaucoup en lien avec le eacutequipes de lrsquoHAD et nrsquoheacutesite pas agrave se former agrave leurs cocircteacutesprincipalement sur des questions de prise en charge de la douleur Il lui arrive aussi drsquoadresser pour des prises en charge plus speacutecialiseacutees (si besoin drsquoinfiltrations parexemplehellip) ou beaucoup plus rarement au Centre Anti-Douleur Elle ne se dit pas initiatrice reacuteguliegravere de paliers II (toutes les 3 semaines) et ccedila drsquoautant plus si les patientssont acircgeacutes elle utilise de faccedilon un peu plus reacuteguliegravere les paliers III (tous les 10 jours)
81
Agrave ce jour sa formation lui suffit mais surtout elle sait vers qui se tourner en cas de problegravemes dans la gestiondes douleurs en geacuteriatrie
6 Docteur 6
Crsquoest une femme de 42 ans Elle srsquoest installeacutee en libeacuteral en 2011 apregraves avoir travailleacute dans un soin de suite et de reacuteadaptation et un centrede soins palliatifs de la reacutegion Elle travaille dans un cabinet de groupe situeacute dans une ville de 4167 habitants avec une activiteacute semi-ruraleSon cabinet est informatiseacute mais lrsquoordinateur est rarement allumeacute la plupart des ordonnances sont faites enversion papier et en cas de doute ouvre son Vidal Elle a commenceacute le DU drsquohomeacuteopathie et le DU de meacutedecin coordinateur en maison de retraite Elle adrsquoailleurs tout reacutecemment pris le poste de meacutedecin coordinateur de la maison de retraite de la villeElle fait des FMC essentiellement en rapport avec la peacutediatrie et la gyneacutecologie Elle est abonneacutee agrave des revues meacutedicales voueacutees agrave rester sur le bureau par manque de temps Elle reccediloit reacuteguliegraverement les visiteurs meacutedicaux plus par convivialiteacute que pour apprendre des choses Elle eacutevalue sa patientegravele de plus de 75 ans agrave environ 30 Elle nrsquoadresse pas ses patients au Centre Anti-Douleur du fait de mauvaises expeacuteriences passeacutees (deacutelais troplongs et solutions proposeacutees non adapteacutees selon elle) et preacutefegravere faire appel au speacutecialiste drsquoorgane concerneacute Elle explique utiliser reacuteguliegraverement les paliers II comme les paliers III dans sa pratique quotidienneSi elle avait besoin de se former plus elle preacutefeacutererait se tourner vers internet mais pour lrsquoinstant elle nrsquoenressent pas le besoin
7 Docteur 7
Crsquoest un homme de 52 ansIl exerce seul dans un cabinet de ville (49550 habitants)Le cabinet est informatiseacute et utilise la BCBreg (Banque Claude Bernard) via son logiciel et le VIDALreg surson smartphone lors des visitesIl est formeacute en homeacuteopathie Il ne suit pas de Formation Meacutedicale Continue ni ne participe agrave des Groupe de PairsregIl nrsquoest pas abonneacute agrave des revues meacutedicales par manque de temps Il reccediloit environ 8 visiteurs meacutedicaux par semaine qui le laquo tiennent au courant raquoSa patientegravele compte 212 de plus de 70 ans selon le dernier releveacute SNIRIl lui arrive de faire appel agrave des confregraveres speacutecialistes drsquoorganes plutocirct que le centre Anti-Douleur (pourlequel les deacutelais sont beaucoup trop long selon lui) Il utilise quotidiennement les paliers II moins les paliers III mais il reste un utilisateur reacutegulierIl srsquoestime correctement formeacute sur la prise en charge de la douleur du sujet acircgeacute mais il serait inteacuteresseacute parun eacutechange drsquoexpeacuterience avec des confregraveres geacuteneacuteralistes
8 Docteur 8
Crsquoest un homme de 55 ans Il est installeacute depuis 1997 dans une zone rurale (cabinet dans un village de 800 habitants) et travaille seuldepuis le deacutepart en retraite de son associeacute il y a 3 ansLe cabinet est informatiseacute mais il nrsquoutilise pas de logiciel meacutedical Les ordonnances sont faites via un logiciel de traitement de texte En cas de doute au moment de la prescription il srsquoappuie sur le VIDALreg ou sur le Guide des InteacuteractionsMeacutedicamenteuses eacutediteacute annuellement par la revue PRESCRIREreg Il nrsquoa pas de formation compleacutementaire
82
Il participe agrave des FMC principalement avec lrsquoInstitut de Recherche en Meacutedecine Geacuteneacuterale Une fois parmois il se reacuteunit avec son Groupe de PairsIl est actuellement maicirctre de stage universitaire de niveau 2 en charge drsquoune interne en Meacutedecine GeacuteneacuteraleIl est abonneacute et lecteur assidu de la revue PRESCRIREregIl ne reccediloit pas les visiteurs meacutedicaux Il eacutevalue sa patientegravele de plus de 75 ans agrave plus de 30 Il lui arrive drsquoadresser des patients agrave des speacutecialistes ou au Centre Anti-Douleur quand il est bloqueacute face agravedes patients douloureux Il qualifie son utilisation des paliers II de tregraves rare alors qursquoil utilise reacuteguliegraverement les paliers IIIIl aimerait refaire une formation sur la douleur principalement pour eacutechanger sur sa pratique avec unspeacutecialiste de la douleur mais reste opposeacute agrave tout outil drsquoaide agrave la prescription et preacutefegravere continuer agrave reacutefleacutechirde lui-mecircme agrave ses prescriptions
9 Docteur 9
Crsquoest un homme de 34 ans Il est installeacute depuis 2014 dans un cabinet de 2 meacutedecins dans une ville de 49950 habitants et a une activiteacuteurbaine Son cabinet est informatiseacute et il utilise via son logiciel meacutedical la BCBreg (qursquoil a aussi sur son smartphonepour les visites) Il nrsquoa pas de formation compleacutementaire Il participe laquo sporadiquement raquo agrave des FMC Il est abonneacute agrave la revue PRESCRIREreg Il reccediloit les visiteurs meacutedicaux et confronte secondairement ce qursquoil en a appris agrave ses lecturesLes patients de plus de 75 ans repreacutesentent 132 de sa patientegravele Lors de sa Formation Meacutedicale Initiale il a effectueacute un stage de 6 mois en geacuteriatrie et a toujours eu pourhabitude de travailler avec les reacuteseaux HAD et de soins palliatifs Il lui arrive de se tourner vers le Centre Anti-Douleur quand il est en difficulteacute Il utilise de faccedilon reacuteguliegravere les paliers II et IIIIl pense pour lrsquoheure ecirctre suffisamment formeacute et savoir vers qui se tourner pour reacutepondre agrave sesinterrogations Il aimerait cependant avoir accegraves depuis son ordinateur et son smartphone agrave un outildrsquoeacutequivalence entre paliers IIIIIet inter-paliers
10 Docteur 10
Crsquoest une femme de 34 ans Elle est installeacutee depuis le 1er janvier 2016 en zone rurale (village de 728 habitants) Elle travaille dans un cabinet de 2 meacutedecins Le cabinet est informatiseacute et elle utilise le VIDALreg comme logiciel drsquoaide agrave la prescription (LAP)Elle a obtenu reacutecemment son DU de gyneacuteco-obsteacutetrique pour le meacutedecin geacuteneacuteraliste Elle participe agrave un Groupe de Pairsreg participe au programme laquo Les Theacutematiques raquo de la revuePRESCRIREreg sans avoir toutefois le temps de lire reacuteguliegraverement cette revue Elle a effectueacute lors de sa formation Meacutedicale Initiale un stage de 6 mois en geacuteriatrie Elle reccediloit une seule visiteuse meacutedicale car elle est voisine et patiente du cabinet Les patients de plus de 75 ans repreacutesentent actuellement environ 25 de sa patientegravele Elle a deacutejagrave fait appel au Centre Anti-Douleur ou agrave des speacutecialistes pour des douleurs complexes Afin drsquoameacuteliorer sa prise en charge lrsquoideacuteal selon elle serait de faire un DU ou eacutequivalent en geacuteriatrie ou endouleur Elle utilise de faccedilon tregraves reacuteguliegravere les paliers II(en instauration comme en renouvellement) par contre depuisson installation elle nrsquoa jamais initieacute de paliers III mais en a renouveleacute quelques unsElle est favorable agrave lrsquoutilisation drsquoun logiciel preacuteconisant une moleacutecule antalgique en fonction descaracteacuteristiques de la situation pour mieux la familiariser avec des moleacutecules qursquoelle nrsquoest pas habitueacutee agrave
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manipuler
11 Docteur 11
Crsquoest une femme de 56 ans Elle srsquoeacutetait tout drsquoabord installeacutee en 1990 sur Paris puis a deacutecideacute de changer de vie en venant srsquoinstaller en2011 au Pays Basque en zone semi-rurale (ville drsquoenviron 1850 habitants) non loin drsquoun Hocircpital deproximiteacute avec lequel elle a pris lrsquohabitude de travailler Le cabinet est informatiseacute et elle utilise la BCB reg via son logiciel meacutedical Elle nrsquoa pas de formation compleacutementaireElle a arrecircteacute toute FMC depuis son arriveacutee au Pays Basque par manque de structure agrave proximiteacute mais faitpartie de lrsquoassociation des meacutedecins geacuteneacuteralistes de la ville qui se reacuteunit reacuteguliegraverement avec intervention drsquounspeacutecialiste reacutefeacuterent dans un domaine diffeacuterent agrave chaque fois Elle nrsquoest pas agrave ce jour abonneacutee agrave des revues meacutedicalesElle reccediloit les visiteurs meacutedicaux afin de leur poser directement les questions qursquoelle se pose La part de personnes acircgeacutees repreacutesenterait selon elle et drsquoapregraves le dernier releveacute SNIR plus de 50 de sespatients Elle adresse peu dans le cadre de prise en en charge de douleurs (en plus de 26 ans d rsquoexercice elle a faitappel une seule fois au Centre Anti-douleur) Elle aimerait mieux se former sur la prise en charge globale de la douleur et jugerait inteacuteressant de connaicirctrelrsquoavis des geacuteriatres sur les antalgiques et co-antalgiques Elle utilise beaucoup moins souvent les paliers III que les paliers IIElle se dit opposeacutee agrave tout nouvel outil drsquoaide agrave la prescription et fait un parallegravele avec le siteANTIBIOCLICreg qursquoelle nrsquoa jamais ouvert et dont elle ne voit pas lrsquoutiliteacute
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Annexe 6 Exemple entretien 2
Fiche meacutedecin
M laquo Je vais commencer par vous poser des questions sur vous raquoDr2 laquo Ok tregraves bien raquo
M laquo Donc pour lrsquoenregistrement vous ecirctes un homme raquoDr2 laquo Oui enfin pour lrsquoinstant oui raquo Rire
M laquo Est-ce que je peux vous demander votre acircge raquoDr2 laquo 37 raquo
M laquo Votre anneacutee drsquoobtention de thegravese raquoDr2 laquo Euh 2011 raquo
M laquo Et votre anneacutee drsquoinstallation raquoDr2 laquo 2012 raquo
M laquo Ici directement raquoDr2 laquo Ouais raquo
M laquo Drsquoaccord Vous travaillez seul raquoDr2 laquo Ouais raquo
M laquo Vous qualifieriez votre activiteacute drsquourbaine semi-rurale ou rurale raquoDr2 laquo Semi-rurale raquo
M laquo Vous avez un cabinet qui est informatiseacute raquoDr2 laquo Ouais raquo
M laquo Est-ce que vous utilisez un logiciel drsquoaide agrave la prescription raquoDr2 laquo Oui le Vidal raquo
M laquo Qui est en lien avec votre logiciel meacutedical raquoDr2 laquo Oui Hellodoc raquo
M laquo Drsquoaccord Et quand vous ecirctes en visite raquoDr2 laquo Je lrsquoutilise pas Euh enfin non mais si des fois je regarde le Vidal sur mon teacuteleacutephone mais commeje fais des prescriptions papiers quand je suis pas au cabinet crsquoest pas systeacutematique raquo
M laquo Est-ce que vous avez des formations compleacutementaires des DU ou autre raquoDr2 laquo Non raquo
M laquo Est-ce que vous participez agrave des formations meacutedicales continues raquoDr2 laquo Groupe de Pairsreg raquo
M laquo Et vous vous reacuteunissez tout les combiens raquoDr2 laquo Une fois par mois raquo
M laquo Ecirctes-vous abonneacute agrave des revues meacutedicales raquoDr2 laquo Euh non jrsquoai eacuteteacute abonneacute je le suis plus agrave LA REVUE DU PRATreg apregraves jrsquoai des codes pourPRESCRIREreg mais bon je ne suis pas abonneacute moi personnellement Jrsquoavais pas le temps de les lire les
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revues srsquoentassaient sans que je les lise raquo
M laquo Est-ce que vous recevez des visiteurs meacutedicaux Et Pourquoi raquoDr2 laquo Oui Pourquoi pas Par habitude euh tradition on va dire raquo Dr 2 soupire en soulevant les eacutepaules
M laquo Drsquoaccord raquo
Vous et la prise en charge de la douleur des personnes de plus de 75 ans
M laquo Alors on va srsquointeacuteresser plutocirct agrave vous et la prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacutee de plusde 75 ans Est-ce que vous connaissez agrave peu pregraves la proportion des patients de plus de 75 ans dans votrepatientegravele raquoDr2 laquo Preacuteciseacutement non mais je lrsquoavais dans un releveacute SNIR qui est un releveacute drsquoactiviteacute raquoLe Dr2 cherche son SNIR dans un tiroir laquo Mais je ne sais pas si jrsquoai mon releveacute SNIR ici parce que en cemoment on est en peacuteriode de comptabiliteacute donc crsquoest sucircrement chez le comptable raquo Le Dr2 fouille dans unclasseur laquo Nonhellip Mais jrsquoai beaucoup de patients acircgeacutes En pourcentage crsquoeacutetait de tecircte quelque chose comme30 raquo
M laquo Drsquoaccord Est-ce que vous avez une formation en geacuteriatrie raquoDr2 laquo Non raquo
M laquo Pas de stage en geacuteriatrie raquoDr2 laquo Ah si jrsquoai fait un stage pendant mon internat en geacuteriatrie agrave Saint-Jean-de-Luz Crsquoeacutetait mon dernierstage raquo
M laquo Est-ce que vous vous sentez agrave lrsquoaise avec cette partie de la population raquoDr2 laquo Oui raquo
M laquo Depuis votre stage ou crsquoeacutetait deacutejagrave le cas avant raquoDr2 laquo Euh bin deacutejagrave avant on est sensibiliseacute Oui parce que dans mon deuxiegraveme stage que jrsquoavais fait enmeacutedecine polyvalente on avait des reacuteunions et des cours de geacuteriatrie Oui et puis Saint-Jean-de-Luz ccedila a finide renforcer cette sensibiliteacute raquo
M laquo Drsquoaccord Au niveau formation de la prise en charge de la douleur raquoDr2 laquo Pareil au cours de lrsquointernat on a eu des petits cours A Dax notamment jrsquoavais eu un cours avec unreacuteanimateur qui srsquooccupait pas mal des soins palliatifs et il nous avait fait pas mal de topo sur lesantalgiques raquo
M laquo Est-ce que vous vous sentez agrave lrsquoaise avec la prise en charge de la douleur raquoDr2 laquo On va dire agrave 710 raquo
M laquo Donc plutocirct oui raquoDr2 laquo Ouais pas agrave fond aguerri mais un petit peu ouais raquo
M laquo Du coup crsquoest vous qui prenez en charge les plaintes algiques de vos patients raquoDr2 laquo Oui apregraves jrsquoadresse des fois au centre anti-douleur Ccedila arrive oui raquo
M laquo Crsquoest plutocirct dans quel cas raquoDr2 laquo Alors euhhh crsquoest les douleurs que je nrsquoarrive pas agrave geacuterer moi-mecircme Souvent crsquoest des douleursplutocirct neuropathiques ou des douleurs mal eacutetiqueteacutees avec un profil derriegravere psychologique peut-ecirctre dedeacutepression donc ccedila entretient un petit peu le ressenti des douleurs ou des fois des lombalgies Plutocirct pour lapersonne acircgeacutee en particulier alors jrsquoai en tecircte une personne qui a une lombarthrose majeure multi-opeacutereacutee etqui a mal et donc que jrsquoai envoyeacute au centre anti-douleur bon ccedila a pas changeacute grand-chosehellip y a pas degrande solution meacutedicamenteuse en tout cashellipkineacute chaleuret puis poursuite des antalgiqueshellip
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Donc plutocirct tout seul et puis quand je suis bloqueacute centre anti-douleur ou sinon en fonction de lrsquoappareildouloureux ccedila mrsquoarrive de lrsquoenvoyer agrave un speacutecialiste raquo
M laquo Tregraves bien est-ce que vous utilisez des outils drsquoeacutevaluation de la douleur raquoDr2 laquo Euh pratiquement pas non Mais des fois jrsquoutilise lrsquoEVA ou lrsquoEVN mais les autres eacutechelles pasforcement En EPHAD ils ont des eacutechelles par contre mais je les connais pas bien parce que crsquoest les eacutequipesqui les utilisent et qui apregraves me rapportent la douleur raquo
M laquo Est-ce que vous prenez en charge de la mecircme faccedilon les douleurs des plus de 75ans que celles desautres patients raquoDr2 laquo Non elles sont polypathologiques Y a pas mal de risques de iatrogeacutenie avec tous leurs meacutedicamentsalors on est peut-ecirctre un peu plus prudent raquo
M laquo Donc la diffeacuterence est plutocirct sur les meacutedicaments utiliseacutes raquoDr2 laquo Oui apregraves je sais pas il faudrait parler de cas preacutecis maissur la douleur physique jrsquoai toujours unpetit peu les mecircmes armes Jrsquoai beaucoup de patients en EPHAD et en EPHAD on a pas grand chose endehors de la kineacute des meacutedicamentsmecircme les eacuteleacutements physiques comme le froid ou la chaleur desorthegraveses ou des positionnements sont pas toujours faciles agrave mettre en place et alors tout ce qui estacupuncturelrsquohypnose jrsquoai jamais essayeacute mais en EPHAD on narrive pas agrave le faire faire ou mecircme chez unepersonne acircgeacutee qui est compliqueacutee agrave sortir du domicile Et apregraves tout ce qui est douleur pendant les soins ouautre on est limiteacute par ce qursquoon a en pharmaciedonc crsquoest plutocirct un antalgique de palier II voire unOXYNORMreg mais on naura pas je sais plus comment il srsquoappelle le gazoh raquo
M laquo Le MEOPA raquoDr2 laquo Ouais le MEOPA voilagrave On nen a pas Pourtant ccedila serait utile pour les plaies raquo
Paliers II
M laquo Maintenant on va srsquointeacuteresser aux antalgiques de palier II jrsquoentends par lagrave les opioiumldes faiblesQuelssont les paliers II que vous connaissez Lesquels utilisez-vous de preacutefeacuterence raquoDr2 laquo La codeacuteine le Tramadol euh lrsquoopium euh lrsquoACUPANreg je sais pas si crsquoest consideacutereacute comme unpalier II ou si le Neacutefopam est pas un peu agrave part et puis on a le DICODINreg aussi Et donc jrsquoutilise la Codeacuteineoui plutocirct la Codeacuteine mais il mrsquoarrive aussi des fois drsquoutiliser la LAMALINEreg ou le Tramadol Mais plutocirctla codeacuteine preacutefeacuterentiellement Je pense que crsquoest mieux toleacutereacuteouais il y a moins drsquoeffets secondaires raquo
M laquo Drsquoaccord Dans quelles indications les utilisez vous Le niveau de douleur Sur des douleurs aigueumlsou plutocirct chroniques le type de pathologies raquoDr2 laquo Toujours sur la personne de plus de 75ans raquoM laquo Oui raquoDr2 laquo Plutocirct dans la douleur aigueuml Euh donc par cure limiteacutee Euh voilagrave jrsquoessaie de ne pas le mettre enchronique 1 semaine agrave 15 jours crsquoest bien plutocirct agrave la demande euh en remplacement drsquoun ParaceacutetamolDes fois ccedila peut durer un petit peu raquo
M laquo Et si ccedila se chronicise raquoDr2 laquo Et bien il faut reacuteeacutevalueril faut qursquoon fasse le point sur lrsquoorigine donc oui on cherche pour pouvoirtraiter la cause raquo
M laquo Drsquoaccord Et en type de pathologies raquoDr2 laquo Oh des pathologies plutocirct orthopeacutediques enfin rhumatologiquescrsquoest surtout lrsquoarthrose Oui crsquoestessentiellement ccedilaapregravesdes polyarthrites inflammatoiresNon mais crsquoest surtout de lrsquoarthrose raquo
M laquo A quelle freacutequence utilisez-vous ce type de traitement Quand en avez-vous prescrit et initieacute laderniegravere fois chez une personne acircgeacutee raquoDr2 laquo raquo
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M laquo De tecircte jrsquoai pas besoin de la date preacutecise raquoDr2 laquo Alors initieacutealors en EPHAD crsquoeacutetait y a pas longtempshellip oui jrsquoai ducirc mettre un CODOLIPRANEreg20 associeacute a un DOLIPRANEreg 500 en systeacutematique chez une personne deacutemente qui avait des troubles ducomportement avec un faciegraves douloureux et qui nrsquoavait pas de trouble organique en dehors de lombalgiesarthrosiques et crsquoeacutetait il y a deux semaines raquo
M laquo Et donc vous en mettez tous les mois raquoDr2 laquo Oui enfin une fois par mois tregraves rarement plus raquo
M laquo Lors de la mise en place de ce traitement quelle(s) information(s) pensez-vous devoir donner agrave votrepatient Particuliegraverement si crsquoest une personne acircgeacutee raquoDr2 laquo Alors je preacuteviens sur le risque de somnolence du risque de chute et de constipationde nauseacutees audeacutebut aussieuh voilagrave essentiellement ce que je preacutevienshellip chez les insuffisants respiratoires aussi il faut lespreacutevenir que si ils se sentent essouffleacutes eacutetourdis en sueur qursquoil faut les arrecircter tout ce qui est hypercapniquequoi raquo
M laquo Vous dites ccedila quelque soit le palier II raquoDr2 laquo Ouais raquo
M laquo Une fois prescrit mettez-vous une surveillance particuliegravere en place A quelle freacutequence reacuteeacutevaluezvous ce traitement Est-ce que crsquoest diffeacuterent chez la personne acircgeacutee raquoDr2 laquo Alors chez la personne acircgeacutee on est obligeacute drsquoecirctre plus attentifon fait peut-ecirctre plus gaffemaiseuhjrsquoai pas de protocolejrsquoai paseuhcrsquoest au cas par cas raquo
M raquoVous reconvoquez pas forceacutement la personne raquoDr2 laquo Pas forceacutement Apregraves moi lagrave je parle surtout de gens que je vois au domicile Ici les gens quiviennent au cabinet en geacuteneacuteral ils supportent leur douleurcrsquoest des gens qui sont plus valides ils sont plusmobiles et le fait de marcher le fait drsquoaller faire un petit peu de kineacute ou drsquoaller je sais pas moi agrave lapiscinebin ils y arrivent sans palier II Apregraves si effectivement ils ont une belle crise de sciatique je lesrevois agrave une semaine agrave peu pregraves Lagrave jrsquoai en tecircte un patient de 80ans qui avait fait une lombosciatique jelrsquoavais revu agrave une semaine pour reparler de sa douleur raquo
M laquo Mais vous les reconvoquez vous ou crsquoest eux qui deacutecident de reconsulter raquoDr2 laquo Je leur dis de revenir si ccedila va pas mieux En fonction du caractegravere aigu ou intense de la douleurEtpuis en fonction de ce que jrsquoai mis en traitement parce que si jrsquoai misenfin non lagrave on est sur les paliers IIOuais sur les paliers II on va dire entre une et deux semaines raquo
M laquo Quel raquoDr2 laquo euh raquoM laquo Allez-y excusez moi raquoDr2 laquo Apregraves moi sur mes ordonnances je mets un petit protocole Crsquoest agrave dire que je mets Paraceacutetamol 500jrsquoeacutecris 2 si douleur leacutegegravere ensuite je mets CODOLIPRANEreg 20 par exemple 30 je le mets moinssouventplutocirct du 20 et je mets 2 si douleur importante agrave la place de Paraceacutetamol seul et je mets 1Paraceacutetamol 500 + 1 CODOLIPRANEreg si douleur intermeacutediaire et tout ccedila trois fois par jour raquoM laquo Drsquoaccord raquoDr2 laquo Crsquoest des protocoles que je mets tregraves tregraves souvent Ils gegraverent en fonction de leur douleur raquo
M laquo Okay Quels effets indeacutesirables craignez-vous particuliegraverement chez la personne acircgeacutee raquoDr2 laquo Euh bin les chutes Les chutes et la constipation Parce que des fois la constipation ccedila flingue Ouaischutes et constipation et euhhellip sur les paliers III mais ccedila sera sucircrement apregraves lrsquoinsuffisance respiratoire raquo
M laquo Drsquoaccord Quel est le ressenti de vos patients etou de leur entourage vis-agrave-vis de ce type detraitement Toujours les paliers II raquoDr2 laquo Crsquoest tregraves variable Y en a qui vont se meacutefier Y en agrave qui connaissent pas tout simplement Euhhellip Tregravesvariable raquo
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M laquo Et la meacutefiance elle est plutocirct sur quoi raquoDr2 laquo Mais en fait ceux qui sont meacutefiants sur la codeacuteine par exemple ils sont meacutefiants aussi sur leparaceacutetamol seulcrsquoest des gens qui veulent prendre le moins de meacutedicament possibleIls sont arriveacutes agrave cetacircge lagrave plutocirct bien donc ils se disent que moins ils prennent de choses moins ils entrent dans un cercle demeacutedicalisation et donc moins ils sont malades raquo
M laquo Et vous votre ressenti raquoDr2 laquo Mon ressenti par rapport agrave ccedila crsquoest quecrsquoest utile mais il y a plein enfin pas mal drsquoeffetssecondaires Enfin surtout Tramadol LAMALINEreg Crsquoest quand mecircme moyennement toleacutereacute La Codeacuteineaussi on a souvent des retours avec des effets secondaires Quand on y arrive avec ccedila tregraves bien maishellip au-delagrave du palier I quand on y arrive pas avec le palier I on reste quand mecircme assez deacutemuni parce qursquoon a desmeacutedicaments avec des effets secondaires et apregraves les autres armes sont tregraves patient-deacutependant et de lapathologiehellip Je dis pas qursquoil y a pas assez de meacutedicamentshellip Y en a plein Crsquoest toute la partie qui est nonmeacutedicamenteuse que lrsquoon connaicirct moins bienhellip Ouais crsquoest plutocirct ccedilahellip raquo
M laquo Parmi les paliers II que vous mrsquoavez citeacute y en a-t-il que vous nrsquoutilisez jamais raquoDr2 laquo Dans les moleacutecules non jrsquoutilise agrave peu pregraves tout Apregraves ouais le DICODINreg je lrsquoai utiliseacute unefois raquo
M laquo Pourquoi le DICODINreg moins raquoDr2 laquo Ccedila mrsquoa lrsquoair costaud et puis ccedila a eacuteteacute deacutecrit comme addictif Ce cocircteacute addictif ccedila me fait peut-ecirctre unpeu peur Et puis crsquoest des doses qui sont deacutejagrave forteshellip A la base DICODINreg crsquoest deacutejagrave une dose importanteCrsquoest comme IZALGYreg cette LAMALINEreg maxi doseacutee je lrsquoutilise pas beaucoup Allez je les utilise tousmais pas le DICOINreg et pas lrsquoIZALGYreg Et dans lrsquoordre de freacutequence jrsquoutilise Codeacuteine en 1 en 2LAMALINEreg et en 3 Tramadol Crsquoest adapteacute au cas par cas Y a des gens qui ont bien supporteacute le Tramadoldans le passeacute par exemple et bien je leur donne le Tramadol raquo
M laquo Crsquoest le mecircme ordre pour les personnes acircgeacutees raquoDr2 laquo Oui lagrave je parlais des personnes acircgeacutees Et les autres les plus jeunes crsquoest pareil aussi raquo
M laquo Drsquoaccord Y a-t-il des cas ougrave vous nrsquoutilisez pas les meacutedicaments que vous mrsquoavez citeacute chez lapersonne acircgeacutee raquoDr2 laquo Oui des personnes acircgeacutees qui sont polypathologiques qui ont mal toleacutereacute qui ont des fragiliteacutes quisont facilement confuses sur une agression physique une infection Euh les insuffisants respiratoires tregravesimportants Non par exemple jrsquoai une patiente qui est acircgeacutee chez qui on a une plainte douloureuse qui est aupremier plan qui a pas de gros anteacuteceacutedents en dehors drsquoune arthrose lombaire et chez qui on a utiliseacute toutesorte drsquoantalgiques tous et agrave chaque fois en une semaine maxi trois mois on avait un effet secondaire assezimportant que ce soit des chutes des deacutesordres digestifs importants ou que ce soit une confusion unefatigue extrecircme Voilagrave cette patiente lagrave elle est passeacutee par tous les meacutedicaments et finalement maintenant letraitement crsquoest le Paraceacutetamol et si elle a mal trop mal et bien elle srsquoallonge un petit peuet puis voilagrave raquo
M laquo Drsquoaccord Selon vous quels sont les freins ou obstacles agrave la mise en place drsquoun traitement par palierII raquoDr2 laquo Les freins meacutedicaux ou geacuteneacuteraux Toutes causes confondues raquo
M laquo Oui oui de faccedilon geacuteneacuterale raquoDr2 laquo Pour moi crsquoest les effets secondaires La iatrogeacutenie Voilagrave raquo
Palier III
M laquo Voilagrave pour les paliers II du coup on va passer aux paliers III On va reprendre agrave peu pregraves la mecircmegrille de questions Quels paliers III ou opioiumldes forts connaissez vous Lesquels utilisez-vous le plus raquo
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Dr2 laquo Euh alors jrsquoutilise la Morphine La Bupreacutenorphine je lrsquoutilise pas je la connais pas bien Jrsquoutilise enplus de la morphine le Fentanyl voilagrave crsquoest agrave peu pregraves tout Donc en gros je faisOXYCONTINregOXYNORMreg je fais avec le SKENANregACTISKENANreg euh le DUROGESICregjrsquoutilise pas forcement les Fentanyl agrave libeacuteration rapide parce que crsquoest surtout utile dans un contextecanceacutereux et que je nrsquoai pas beaucoup de canceacutereux Jrsquoai eu utiliseacute lrsquoEFFENTORAreg peut-ecirctre une ou deuxfois LrsquoACTIQreg je lrsquoai jamais utiliseacute Et apregraves crsquoest tout enfin si la Morphine en injectable ah etlrsquoORAMORPHreg ccedila arrive chez la personne acircgeacutee Crsquoest inteacuteressant lrsquoORAMORPHreg parce qursquoon peut fairedes petites doses Mais jrsquoutilise surtout tout ce qui est Oxy-machin raquo
M laquo Vous privileacutegiez plutocirct les voies per os raquoDr2 laquo Ah oui raquo
M laquo Dans quelles indications les utilisez-vousNiveau de douleur douleur aigueuml ou chronique type depathologie raquoDr2 laquo Douleur chronique ccedila mrsquoest arriveacute sur une sciatalgie intense dont on parlait tout agrave lrsquoheure de monteren palier III de monter sur je sais plus ce que crsquoeacutetait le SKENANreg ou peut-ecirctre lrsquoOXYCONTINreg voilagraveaccompagneacute des inter-doses Et puis en contexte de neacuteo Jrsquoai un patient sous DUROGESICreg au long coursil a un neacuteo multi-meacutetastatique avec des meacutetastases osseuses Euh en douleur orthopeacutedique jrsquoai fait une foisun essai chez une patiente qui prenait 2 VOLTARENEreg 75mg par jour qui est obegravese et qui prenait aussi jesais plus combien de Tramadol et donc jrsquoavais essayeacute un palier III sous forme de DUROGESICreg et crsquoestlagrave que ccedila a mis en eacutevidence une insuffisance respiratoire sous-jacente Mais du coup jrsquoai arrecircteacute drsquoutiliser cegenre de chose dans lrsquoorthopeacutedie Euhjrsquoai une patiente acircgeacutee aussi chez qui jrsquoavais utiliseacute delrsquoOXYCONTINreg parce qursquoon y arrivait pas avec les paliers II et pareil y a eu tous les effets secondairesdont jrsquoai parleacute avant confusion chutes constipation deacuteshydratation donc pareil je suis assez frileuxmaintenant Donc surtout le cancer et puis et puis qursquoest-ce que jrsquoai dit drsquoautre Euh raquoM laquo La sciatique raquoDr2 laquo Oui mais de faccedilon tregraves aigueuml et tregraves transitoire Et lagrave je le reconvoque tregraves vite agravequelques joursapregraves raquo
M laquo Drsquoaccord A quelle freacutequence vous les utilisez Vous savez quand vous lrsquoavez prescrit pour la derniegraverefois raquoDr2 laquo Ohhh chez les personnes de plus de 75 anspeut-ecirctre une fois tous les 6 mois une cure Ah non jrsquoaiun patient qui a des pansements tous les jours ou tous les deux jours pour des ulcegraveres chroniques et donc il aun OXYNORMreg 5mg 1h avant le pansement Donc en fait jrsquoen donne tous les jours raquo Rire du meacutedecinlaquo Mais dans les nouvelles prescriptions en tout cas parce que ccedila crsquoest une prescription un peu chronique ceserait plutocirct une fois tous les six mois raquo
M laquo Lors de la mise en place de ce traitement quelles informations pensez-vous devoir donner agrave votrepatient particuliegraverement si il est acircgeacute raquoDr2 laquo Les mecircmes que les autres Donc le risque de nauseacutees initialement le risque de constipation le risquede somnolence les risques par rapport agrave la conduite et puis le risque de chute de trouble de lrsquoeacutequilibre lerisque de confusion aussi et puis le risque respiratoire si ils ont un facteur de risque raquo
M laquo Une fois que crsquoest prescrit vous revoyez le patient plus vite qursquoavec le palier II raquoDr2 laquo On reacuteeacutevalue la douleur pour pouvoir revenir vite sur les paliers II si on peut et puis ensuite les paliersI pour pouvoir sevrer au plus vite possible raquo
M laquo Drsquoaccord Quels effets indeacutesirables des paliers III craignez-vous particuliegraverement chez la personneacircgeacutee raquoDr2 laquo Les mecircmes que ceux que je cite aux patients Et surtout ce qui mrsquoa marqueacute lrsquoinsuffisancerespiratoire Crsquoest tregraves vicieux en fait Ccedila se voit pas comme ccedila Crsquoest pas drsquoun coup crsquoest pas comme quandon est aux urgences et qursquoon a donneacute trop de Morphine et qursquoon donne du NARCANreg Crsquoest pas ccedila du toutCrsquoest vraiment les gens qui se fatiguent petit agrave petit au bout drsquoune semaine ils sont un peu fatigueacutes ils sonten sueur ils sont moins biencrsquoest tregraves subjectif crsquoest tregraves global y a pas un marqueur agrave lrsquoexamen quioriente vers ccedilamais donc y a ccedila Ah et puis la constipation Jrsquoai pas peur de la nauseacutee car si on arrive pas agrave
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les calmer ils lrsquoarrecirctent de suite crsquoest comme les chutes Ce qui est embecirctant crsquoest ce qui est insidieux cequi ne se voit pas tout de suite raquo
M laquo Quel est le ressenti de vos patients etou de leur entourage vis-agrave-vis des paliers III raquoDr2 laquo Y a une crainte au deacutebutils ont lrsquoimpression drsquoavoir un meacutedicamentdrsquoavoir une maladie graveEuh peut-ecirctre que moi jrsquoai lrsquoimpression qursquoils ont cette impression aussi Y a peut-ecirctre aussi un peudrsquoappreacutehension du corps meacutedical Les gens les patients connaissent pas forceacutement la Morphine mais ils ontmoins drsquoappreacutehension qursquoavant qursquoil y a 10 ans par exemple ougrave quand on parlait de Morphine ccedila faisait tregravespeur Maintenant quand on leur dit ils sont assez impassibles ils sont reacutesigneacutes parce qursquoils savent qursquoils ontmal et ce qursquoils veulent crsquoest ne pas avoir mal Ouais y a peut-ecirctre un peu de meacutefiance mais jrsquoailrsquoimpression de ma faible expeacuterience qursquoil y a moins de meacutefiance qursquoavant Moi jrsquoai fait mon internatcrsquoeacutetait les anneacutees 2000 jrsquoai traicircneacute apregravesdonc jrsquoai un recul de 15 ans Et jrsquoai vraiment lrsquoimpression que lesgens tiquent moins quand on leur dit que lrsquoon va mettre de la Morphine en place Ils savent qursquoon va ecirctregraduel en plus alors ils ont peut-ecirctre moins peur raquo
M laquo Et vous votre ressenti agrave vous raquoDr2 laquo Moi jrsquoutilise Jrsquoai pas de grande crainte parce que je sais qursquoon commence par des doses qui ne sontpas tregraves importantes Euhbon ccedila deacutepend toujours du terrain bien-sur du patient qursquoon a en face Mais jepeux le mettre facilement facilement quand il faut chez les gens de moins de 75 ans plus de 75 ans ccedila vadeacutependre de leur acircge physiologique on va dire si on a un patient de 80 ans qui a un acircge physiologique de70 comme crsquoeacutetait le cas de mon sciatalgique qui nrsquoa aucune comorbiditeacute bon bin je lui ai mis bon pas desuitemais il est revenu deux ou trois foisavec les paliers II ccedila allait pasdonc au bout de trois fois deremodelage de traitement de prise en charge kineacute et bin jrsquoai mis de la Morphine Jrsquoai pas trop de crainte agrave lamettre mais sous couvert drsquoune bonne surveillance Ouaishellip Chez les personnes tregraves acircgeacutees parce que plus de75 ans crsquoest large entre 75 ans et la finhellip Chez les personnes tregraves acircgeacutees je le mettrais pas sauf les fins de viedouloureuses On a pas parleacute de ccedilahellip Derniegraverement jrsquoai pas eu de fin de vie douloureuse mais oui dans lesfins de vie douloureuses on peut ecirctre ameneacute agrave mettre un peu de Morphineen injectable Vraiment sur la finde fin de vie raquo
M laquo Drsquoaccord Parmi les opioiumldes forts que vous mrsquoavez citeacute y en a-t-il que vous nrsquoutilisez jamais Vousmrsquoavez deacutejagrave dit la Bupreacutenorphine que vous connaissez mal raquoDr2 laquo Ouais et les Fentanyl agrave libeacuterations rapides que je nrsquoutilise pas non plus Voilagrave raquo
M laquo Que vous nrsquoutilisez jamais chez la personne acircgeacutee crsquoest les mecircmes raquoDr2 laquo Euh oui raquo
M laquo Y a-t-il des cas ougrave vous ne les utilisez pas chez la personne acircgeacutee raquoDr2 laquo insuffisance respiratoire personne tregraves acircgeacutee beaucoup de comorbiditeacutes euh dans ces cas lagrave jrsquoutilisepas trop non on va utiliser diffeacuterentes armes par exemple les anxiolytiques alors crsquoest sur ccedila multiplie lesmeacutedicaments qui ont des effets sur lrsquoeacutequilibre mais bon geacuteneacuteralement crsquoest des personnes grabataires raquo
M laquo Selon vous les freins ou obstacles agrave la prescription des paliers III sont-ils les mecircmes que pour lespaliers II ou en existe-t-il drsquoautres raquoDr2 laquo EuhNoneuhhellip Bin y a un frein pour le palier III peut-ecirctre qui est peut-ecirctre moins important pourle palier II crsquoest la compreacutehension du patient et de lrsquoentourage de la bonne utilisation du meacutedicament Lerisque de meacutesusage a peut-ecirctre plus de conseacutequences sur le palier III que sur le palier II mecircme si y en a danstous les cas Ouais donc la mauvaise utilisation du meacutedicament ou le meacutesusage par la personne acircgeacutee si ellepense qursquoon peut en prendre tout le temps crsquoest pas bon si elle a pas compris qursquoon pouvait pas prendre etson OXYNORMreg avec son DAFALGAN CODEINEreg bin lagrave y a un problegraveme Voilagrave donc y a lesproblegravemes de compreacutehension qui peuvent ecirctre un frein parce qursquoil faut ecirctre plus preacutecis peut-ecirctre dans cestraitements lagrave En plus y a plus de liberteacute aussi parce qursquoon peut monter autant dans un palier II on estlimiteacute en dose on peut dire voilagrave vous prenez deux comprimeacutes de Codeacuteineacute vous laissez six heures entredeux prises et vous deacutepassez pas trois fois par jour ccedila crsquoest plus simple que de dire vous avez un comprimeacutele matin et un comprimeacute le soir de dose de base et ensuite vous avez les inter-doses que vous pouvezaugmenter Enfin la compreacutehension est plus compliqueacutee si vous avez pris un ACTISKENANreg vous pouvezen reprendre un autre si vous avez pas eacuteteacute calmeacute une heure apregraves et la fois drsquoapregraves vous pouvez en reprendre
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enfin il faut attendre 4h deux drsquoun coup directementhellip Lagrave ccedila devient plus compliqueacute deacutejagrave Ouais crsquoest plusdifficile agrave mettre en place La compreacutehension est plus difficilehellip et agrave expliquer aussihellip raquo
Conclusion
M laquo Pour vous il est plus simple de prescrire un palier II ou un palier III raquoDr2 laquo Un palier II enfin crsquoest pareil mais je commence par le palier II et apregraves le III Ah oui un autre freincrsquoest la prescription sur ordonnance seacutecuriseacutee et puis eacutecrire tout agrave la main et puis la deacutelivrance enpharmacie Peut-ecirctre que je ne connais pas bien la reacuteglementation peut-ecirctre que certaines pharmacies neconnaissent pas bien la reacuteglementation mais on en arrive agrave des situations ougrave pour le patient canceacutereux parexemple il faut que jrsquoaille faire une ordonnance de DUROGESICreg tous les quinze jours parce que lapharmacie nrsquoa pas voulu deacutelivrer plus de quinze jours Voilagrave donc ccedila arrive On a des trucs comme ccedilaMoije pense qursquoon peut le deacutelivrer pour un mois mais la pharmacie ne sait pas ou me dit le contraire Voilagrave etpareil pour tout ce qui est inter-doses si on marque en si besoin et qursquoon marque deux boicirctes la pharmacieva deacutelivrer une boicircte parce que crsquoest marqueacute en si besoinhellip Alors je sais pas qui a raison raquo
M laquo Si crsquoest preacuteciseacute en toute lettre vous pouvez prescrire pour 28 jours Si vous preacutecisez laquo deacutelivrance enune fois raquo la pharmacie ne peut pas le refuser Pour ce qui est des si besoin le meacutedecin est censeacute calculer lenombre de comprimeacutes que ccedila fait et la pharmacie doit deacutelivrer ce nombre de comprimeacutes raquoDr2 laquo Ah il me semblait bien Mais bon ccedila montre bien que crsquoest une autre difficulteacute raquo
M laquo Vous pensez-vous assez formeacute sur le sujet des paliers II et III chez la personne acircgeacutee raquoDr2 laquo Euh oui Oui raquo
M laquo Est-ce que vous seriez inteacuteresseacute par une formation suppleacutementaire agrave ce sujet Et agrave ce moment lagrave dequel type raquoDr2 laquo Alors inteacuteresseacute oui Euh le type de formation euh pas en se deacuteplaccedilant parce que jrsquoai pas le temps ccedila serait plutocirct par internet par livret eacuteventuellement et des choses plutocirct indeacutependantes des choses quiarrivent directement avec la HAS par exemple Mais pas forceacutement aller chercher sur lrsquoINPES les trucs decommunication comme ccedilahellip Et pas les visiteurs meacutedicaux non plus ils viennent je leur dis bonjour je leseacutecoute mais ccedila rentre par une oreille et ccedila ressort par lrsquoautre raquo Rire du meacutedecin
M laquo De quel type drsquooutil drsquoaide agrave la prescription des antalgiques de paliers II et III chez le sujet acircgeacute auriez-vous besoin Est-ce que le VIDDALreg vous suffit raquoDr2 laquo Ccedila peut-ecirctre inteacuteressant de mettre en place une page comme ANTIBIOCLICreg pour les antibiotiquesJe sais pas si vous connaissez raquoM Hochement de la tecircteDr2 laquo Mais crsquoest inteacuteressant ccedila reprend les recommandations ccedila les reacutesume et puis ccedila les met sous formetregraves tregraves didactique Ouais des choses simples comme ccedila crsquoest tregraves bien Mais aussi pour les choses nonmeacutedicamenteuses ou encore pour les relais entre les diffeacuterents paliers notamment entre palier II et III etinversement entre III et II pour savoir combien de temps attendre entre deux meacutedicaments Et effectivementccedila peut ecirctre inteacuteressant de savoir les interactions et les effets de compeacutetitions entre les diffeacuterentes moleacuteculesde paliers II et de paliers III parce que ccedila crsquoest peut-ecirctre un truc que je maicirctrise moins mais commejrsquoutilise que la morphine en palier III la compeacutetition jrsquoen ai pas parce que je crois qursquoil y a une compeacutetitionentre la Morphine et la Bupreacutenorphine Non raquoM laquo Oui tout agrave fait raquoDr2 laquo Mais je ne lrsquoutilise pas alors je mrsquoen fous raquo Rire du meacutedecin laquo Je sais pas si crsquoest utiliseacutebeaucoup raquoM laquo La Bupreacutenorphine raquoDr2 laquo Ouais raquoM laquo En ville pas trop raquoDr2 laquo Apregraves dans les antalgiques moi jrsquoy inclus des fois quand on est bloqueacute dans les meacutedicaments soitpar les anteacuteceacutedents soit parce qursquoon ne peut pas monter en antalgiques plus fort des anxiolytiques Y a desmigraines carabineacutees ougrave on met du VALIUMreg et ccedila fait dormir du coup ccedila ameacuteliore le ressenti de la
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douleur Apregraves crsquoest vrai aussi avec les anti-deacutepresseurs pour les douleurs neuropathiques mais crsquoest pas tropvotre sujet raquo
M laquo Non Mais crsquoest vrai raquoDr2 laquo Crsquoest tout raquoM laquo Oui Et bien je vous remercie de toutes ces reacuteponses et pour votre temps raquo
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Annexe 7 Exemple entretien 5
M laquo Bonjour Dr 5 Merci de me recevoir dans votre cabinet Je vous rappelle briegravevement que lrsquoentretien vaporter sur vos prescriptions drsquoantalgiques de paliers II et III chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans Avantde commencer cela vous deacuterange-t-il si jrsquoenregistre notre conversation raquoDr 5 laquo Non allez-y je vous en prie raquo
M laquo Merci on va donc pouvoir commencer Comment vivez vous la diffeacuterence de prescription entre lespaliers II et les paliers III chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans raquoDr 5 laquo Ah crsquoest plus simple de prescrire un palier III qursquoun palier II chez la personne acircgeacutee Chez les gensen forme le palier II crsquoest pas mal maishellip les paliers II ont plein drsquointeractions drsquoeffets secondaires alorschez les personnes acircgeacutees polypathologiques poly-meacutediqueacuteeshellip plutocirct que se poser plein de questionshellip Ilssont souvent mal toleacutereacutes Euhhellip Voilagrave crsquoest la principale diffeacuterencehellip enfin je croishellipEt plus de 75 ans crsquoest vastehellip Il y en a qui sont en formehellip et drsquoautres grabataireshellip Chez les derniers crsquoestsouvent plus simple agrave cause des comorbiditeacutes et de tous leurs meacutedocs de mettre un peu de Morphine En faiten y reacutefleacutechissant je crois que je switche pas mal le palier II enfin chez les gens alteacutereacutes Euffffhellip Ouaishellip Voilagrave raquo
M laquo Vous pouvez mrsquoen dire un peu plus sur vos prescriptions drsquoantalgiques de paliers II chez vos patientsde plus de 75 ans raquoDr 5 laquo Oui je vais essayerhellip Silence Euh Alors si je lrsquoutilise en geacuteneacuteral crsquoest la Codeacuteine Le Tramadolje fais pas trophellip Et puis benhellip le DI-ANTALVICreg ben il existe plus Ah et des fois je renouvelle duTOPALGICreg mais crsquoest peut-ecirctre du Tramadolhellip Ouais moi jrsquoutilise la Codeacuteine donc avec du ParaceacutetamolAvec de plus en plus de reacuteserves en fait Parce qursquoil y a pas longtemps j rsquoai lu dans PRESCRIREreg je croisun article qui expliquait pourquoi il y avait des intoleacuterances ils expliquaient la meacutetabolisation de la Codeacuteineen Morphine de faccedilon extrecircmement variable drsquoun individu agrave lrsquoautre et qui faisait que en fait y avait desgens qui meacutetabolisaient enfin je sais plus si crsquoest vite ou pas vite mais du coup y avait des concentrations deMorphine effrayantes et crsquoest pour ccedila que les gens vomissaient et qursquoils eacutetaient agrave lrsquoouest Et que agrave la limite ilvaut mieux faire de la Morphine direct par rapport agrave cehellip Donc du coup jrsquoy vais encore plus mollo lagrave-dessussurtout chez les personnes acircgeacutees en fait Mais bon apregraves ccedila deacutepend vraiment des situations du patient srsquoil en a deacutejagrave pris ou pashellipLe Tramadol euhhellip ben avec ce que jrsquoai lu je me souviens pas de tout mais je preacutefegravere pas lrsquoutiliser Quandje le prescris crsquoest parce que ccedila a eacuteteacute initieacute par un autre meacutedecin ou agrave lrsquohocircpital souventhellip Ouais surtout surdes renouvellements ou quelqursquoun qui me dit laquo ah non surtout pas de Morphine raquo et qui ont vomi tripes etboyaux avec la Codeacuteine Rarement quoi Crsquoest quand mecircme rare mais je vois une dame pareil de cettepopulation qui en a quand ccedila va pas elle prend depuis des siegravecles le Tramadol quand elle est en crisedrsquoarthrose et ne veut que ccedila raquo
M laquo Et crsquoest pour quelles indications que vous mettez ou renouvelez les paliers II chez les personnesacircgeacutees Dr 5 laquo Alors souvent ccedila va ecirctre chez des plus de 75 anshellip euh les paliers II y en a deacutejagrave pas beaucoupdrsquoindications mais le plus souvent ccedila va ecirctre des douleurs de rhumato Je pense que le plushellip et qursquoelle soitaigueuml ou chronique mais enfin les douleurs de rhumato crsquoest plutocirct chronique Voila une douleur aigueuml chezquelqursquoun de plus de 75 ans enfin crsquoest toujours dur comme ccedila agrave posteriori mais je ne pense pas que je vaismettre de la Codeacuteine enfin je vais quand mecircme voir ce qursquoil se passe Donc crsquoest pashellipEt si vraiment crsquoesthellip Je sais pas je vais plutocirct chercher une cause et le soulager avec du Paraceacutetamol et sila personne est vraiment pas bien plutocirct mrsquoorienter vers un avis une hospitalisation ouhellip enfin apregraves crsquoesttoujours pareil ccedila deacutepend des hypothegraveses diagnostiques Mais je me vois pas balancer la Codeacuteine agravequelqursquoun de 80 ans que je sais pas ce qursquoil a hellip Non je crois pashellip Non je lui filerai pas comme ccedila de la
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Codeacuteine ou du Tramadol Voilagrave sauf si je suspecte une fracture et dans ce cas lagrave il aura de la Morphine et toujours pas un palier II et iraagrave lrsquohocircpitalhellip Apregraves oui fracture du bassin aussi ccedila peut ecirctre un diagnostic enfin ccedila peut ecirctre de lrsquoaigu pourune fracture mais enfin non ccedila serait aussi plus de la Morphine en attendant le transfert raquo
M laquo Vous nrsquoutilisez pas tregraves souvent les paliers II du coup raquoDr 5 laquo Nonhellip Allez tous les 15 jourshellip Peut-ecirctre mecircme encore moins souvent chez les personnes acircgeacuteeshellipNon vraiment chez les personnes acircgeacutees je vais plus ecirctre sur du Paraceacutetamol tout seul ou de la MorphineParce que jrsquoessaie de voir lagrave qui crsquoest qui en a lagrave par exemple en ce momenthellip Je vois personne sous Codeacuteine lagrave en ce moment Mais la Codeacuteine ccedila va ecirctre peut ecirctre chez quelqursquoun drsquoacircgeacuteccedila va peut ecirctre sur une crise drsquoarthrose ou Oui non crsquoest touthellip raquo
M laquo Les rares fois ougrave vous en mettez que dites vous agrave vos patients de plus de 75 ans raquoDr 5 laquo Ah ben en geacuteneacuteral je lui reacutepegravete 4 fois que les effets secondaires crsquoest nauseacutees vomissementsconstipation somnolence et confusionDonc les gens acircgeacutes je leur dis qursquoils risquent de chuter donc je leur dis avant de leur prescrire pour voircomment ils sentent lrsquoaffaire aussiQuand crsquoest en EHPAD crsquoest diffeacuterent parce que je vais plutocirct preacutevenir lrsquoeacutequipe mais bon il y a moins leproblegraveme dehellip voilagrave ils sont beaucoup plus surveilleacutes qursquoagrave la maison Et quand il y a un entourage agrave la maison jrsquoen parle aussi et je teste un peu Parce que quand ils commencentagrave voir les pots de geacuteraniums qui volent tout le monde srsquoaffole donc voilagrave ccedila deacutepend Et puis apregraves ccedila deacutepend aussi si les gens en ont deacutejagrave pris parce que voilagrave ceux qui ont deacutejagrave pris de laCodeacuteine et qui ont pas toleacutereacute si on leur dit Codeacuteine en geacuteneacuteral ils srsquoen rappellent donc refusentEt puis de toute faccedilon on surveillera raquo
M laquo Et au niveau surveillance vous faites comment raquoDr 5 laquo La surveillance bien en geacuteneacuteral crsquoest toujours pareilhellip Le transit lrsquoorientation la vigilancehellip Et apregraves crsquoest toujours pareil EHPAD ou pas EHPAD Alors souvent quand il y a des eacutequipes infirmiegraveres jeleur dis agrave elles aussi En geacuteneacuteral je suis joignable au teacuteleacutephone en particulier les 48 premiegraveres heures et souvent si il y a unproblegraveme douloureux on va revenir ou moi ou un de mes associeacutes dans les 48H Et souvent en fait de toute faccedilon quand crsquoest de la Codeacuteine je fais une espegravece de cuisine aussi apregraves selonlrsquoexpeacuterience du patient enfin srsquoil en a deacutejagrave pris ou pas je fais des demis Paraceacutetamol des Codeacuteines toutseuls ou des demis enfin voilagrave Pour essayer de commencer tout doucement et voir comment ccedila reacuteagit enfait Pour ensuite augmenter un tout petit peu si crsquoest pas efficace Voilagrave Ouais donc une reacuteeacutevaluation agrave 48H et puis vigilance transit alimentation et surtout veacuterifier qursquoil y a pas deconfusion Et bien sucircr que ce soit efficace raquo
M laquo Donc les effets indeacutesirables que vous craignez tout particuliegraverement crsquoest tous ceux que vous mrsquoavezdeacutejagrave dit ce qui est digestif confusionhellip raquoDr 5 laquo Oui crsquoest vrai que je preacuteviens jamais lrsquoarrecirct respiratoire non RiresNon oui crsquoest ceux lagrave ouais raquo
M laquo Vous avez noteacute un ressenti particulier vis-agrave-vis des paliers II de la part de vos patients des familles ouencore de vous mecircme raquoDr 5 laquo Ben en geacuteneacuteral ils aiment pas ecirctre constipeacutes ils aiment pas avoir envie de vomir mais ils reacuteagissenttregraves diffeacuteremment donc souvent moi je leur donne la liste et puis je leur dis que crsquoest pas tout le mondeparce que eacutevidemment quand on leur dit les effets indeacutesirables ils veulent plus prendre le traitementEt non ben rien dehellip je sais pas jrsquoai pas lrsquoimpression qursquoil y ait de repreacutesentationEnfin si ceux qui ont pas supporteacute ben ils supportent pas voilagrave Quand ccedila les a rendus dingo ils ontlrsquoimpression que crsquoest des drogueshellip mais voilagrave sinon la plupart des genshellip Crsquoest un meacutedicament plus fortpour la douleur quoiEt puis ben moi crsquoest un meacutedicament qui est pas tregraves maniable donchellip voilagravehellip maishellipVoilagrave crsquoest pareil apregraves crsquoest un deacuteriveacute de la Morphine donchellip je parle de la Codeacuteine parce que crsquoest celuique jrsquoutilise donc je sais que ccedila va ecirctre plus efficace mais avec plus drsquoeffets secondaires donc jrsquoaime pas
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trop en donner parce que jrsquoai peur que les gens se cassent la binette surtout quand ils ont 80 balais Maisquand ils ont mal de toute faccedilon il y a que ccedilaDonc je suis entre les beacuteneacutefices et les risques Je suis jamais tregraves confortable Cest-agrave-dire que je me dis laquo aiumleaiumle aiumle qursquoest-ce qursquoil va se passer raquo sauf quand crsquoest des gens qui en ont deacutejagrave pris et dans ce cas lagrave ccedilaroule quoi En tout cas quand ils sont intoleacuterants je leur redonnerai vraiment pas Apregraves crsquoest pareil le Tramadol ccedila donne des hypo (hypoglyceacutemies) et souvent les petits vieux ils sontdiabeacutetiques alors lagrave je peux pas leur donner non plus Donc oui si les gens ils ont si les gens ils sont douloureux douloureux et que mecircme si crsquoest une gonarthroseet que je sais pas je le sens pas je sais pas qursquoils ont une intoleacuterance qursquoils sont diabeacutetiques je vais peutecirctre directement passer agrave de la MorphineApregraves sur des douleurs canceacutereuses je vais peut ecirctre mecircme plus facilement shunter le palier II aussiEt puis ccedila deacutepend de la repreacutesentation des patients sur la Morphine Parce que crsquoest plus lagrave surtout souventla Morphine ccedila leur parait le bout du monde sauf que en fait quand ils prennent de la Codeacuteine crsquoest pareildonchellip Et donc voilagrave ccedila va deacutependre aussi de eux leur ressenti par rapport agrave ccedila quoi Cest-agrave-dire que je vaispeut ecirctre plus mettre du palier II quand je sens que la Morphine pour eux ccedila veut dire fin de vie ou agonie ouje sais pas quoihellip Jrsquoessaie de leur expliquer que crsquoest pas vrai mais bon les petits vieux des fois hellipils ont desideacutees bien arrecircteacutees Voilagrave ccedila va ecirctre plus sur leurs repreacutesentations que sur les miennes parce que finalementmoi je me dis que crsquoest kif-kif sauf que crsquoest plus maniable en palier IIIhellip raquo
M laquo Selon vous y a-t-il drsquoautres obstacles ou freins agrave la prescription drsquoun palier II chez la personneacircgeacutee raquoDr 5 laquo Euh nonhellip enfin si apregraves il faut faire gaffe aux insuffisances reacutenaleshellip Apregraves oui crsquoest compliqueacute jepense de comprendre nos micmacs drsquoassociation drsquoun Paraceacutetamol-Codeacuteine avec un Paraceacutetamol normalmais celui agrave 500 attention pas celui agrave 1ghellip ccedila doit pas mal les embrouillerhellip ccedila crsquoest facile si crsquoest pas euxqui preacuteparent les meacutedicaments ou si quelqursquoun peut surveiller raquo
M laquo Ok On va passer aux paliers III Que pouvez-vous me dire de vos prescriptions drsquoantalgiques de palierIII chez les personnes acircgeacutees de plus de 75 ans raquoDr 5 laquo Alors je vais essayer pas parler en DCI parce queMorphine injectable et puis per os avec le SKENANreg ACTISKENANreg Jrsquoai deacutecouvert il y a pas longtemps lrsquoOxycodone OXYCONTINreg OXYNORMregLe Fentanyl avec le DUROGESICreg et puis je lrsquoai vu passer enhellip Jrsquoavais jamais vu ccedilahellip crsquoeacutetait commentqursquoelle le prenaithellip en sublingual Jrsquoavais entendu parler des sucettes mais lagrave crsquoeacutetait encore un autre truc unlyoc ou je sais pas quoihellipEuhhellip qursquoest-ce que jrsquooubliehellip bon ben voilagrave ccedila iraEt qursquoest-ce que jrsquoutilise le plus souvent Benhellip le SKENANreg et lrsquoACTISKENANreg raquo
M laquo Drsquoaccord Pourquoi par rapport aux autres raquoDr 5 laquo Ben parce que en fait jrsquoai appris agrave travailler avec celui lagrave Mais apregraves jrsquoai aussi des patients sousOxycodone parce qursquoils sont arriveacutes avec ccedila ou parce que le SKENANreg nrsquoeacutetait plus efficace alors on aessayeacute de changer de paliers III Et le DUROGESICreg ccedila va ecirctre plutocirct en palliatif bof non pas forceacutementfinalementhellipenfin voilagrave on les utilise pas mal aussi raquo
M laquo Vous venez drsquoeacutevoquer lrsquoutilisation des paliers III en palliatif y a-t-il drsquoautres indications selon vous agraveces moleacutecules Dr 5 laquo Oui la douleur en geacuteneacuteral Je sais pas si je refais le point en ce moment lagrave ccedila peut ecirctre desdouleurs rhumato des arthroses ou des hellip Chez les gens acircgeacutes ou des pousseacutees inflammatoires arthrosiquesou rhumatismales chez des patients qui ont des maladies inflammatoires Ccedila peut ecirctre Qui est-ce que jrsquoaihellipqui agrave quoi Ben lagrave jrsquoai une dame qui a des douleurs partout plutocirct dans un tableau soi-disant agrave type de fibromyalgieEn plus de 75 ans euh qui est-ce qui a de la MorphineApregraves voilagrave jrsquoai pas mal de gens qui ont des cancers qui sont agrave la maison
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Ccedila peut ecirctre chez des deacutements qui ont eacuteteacute agiteacutes chez qui on a fait des eacutechelles de douleur et on sait pas tropougrave ils ont mal donc agrave ce moment lagrave on va plutocirct mettre des trucs style DUROGESICreg sauf si crsquoest que auxsoins par exemple ougrave dans ce cas on met de lrsquoACTISKENANreg juste avant la toilette par exemple Voilagrave pour des pansements Jrsquoai un patient qui a eacuteteacute amputeacute enfin ccedila va mieux mais voilagravehellipGlobalement quand il y a une plainte douloureusehellipben je sais pas en mecircme temps il y a une deacutemarchediagnostique mais on commence avec du Paraceacutetamol et srsquoil est pas soulageacute le patient si la cause elle est passoulageacutee si ccedila va ecirctre arthrosique je peux faire des cures alors peut ecirctre pas drsquoAINS mais de Prednisone jele fais souvent Mais des fois ccedila suffit pas ou ccedila revient degraves qursquoon arrecircte et je vais pas les laisser tout le tempssous corticoiumldes Et dans ce cas lagrave on met en place un antalgique plus fortDonc ou on passe par la Codeacuteine ou pas selon le rythme de la douleur ccedila va aider rapidement et apregraves on vamettre un traitement enfin une libeacuteration prolongeacutee adapteacutee Mais en geacuteneacuteral voilagrave ccedila va ecirctre par rapport agrave la plainte et au soulagement sur le traitement proposeacute qursquoonmet en placeLe plus souvent crsquoest plutocirct sur du chronique que je mets un palier III mais ccedila peut ecirctre aussi sur des chosesun peu aigueumls Par exemple apregraves une fracture du bassin raquo
M laquo Drsquoaccord En terme de niveau de la douleur vous disiez que des fois vous shuntiez le palier IIhellip raquoDr 5 laquo Srsquoils sont pas soulageacutes en fait en geacuteneacuteral bon apregraves crsquoest toujours pareil le monsieur agrave qui on faitdes pansements qui a une arteacuterite je crois qursquoon nrsquoa pas trophellip mecircme il a du arriver avec de la Morphine delrsquohocircpital On nrsquoa pas fait drsquoabord le Paraceacutetamol et tout ccedila raquo
M laquo Vous pensez utiliser plus souvent les paliers III que les paliers II raquoDr 5 laquo bofhellip Je dirais que je les utilise toutes les 2 semaines En fait crsquoest sucircrement un petit peu plusfreacutequent peut ecirctre tous les 10 jours et lrsquoautre toutes les 3 semaines mais bonhellip Mais oui jrsquoai plus de genssous opioiumldes forts raquo
M laquo Lors de la mise en place de ce traitement quelles informations pensez-vous devoir donner au patientetou lrsquoentourage raquoDr 5 laquo Ben la mecircme chose raquo
M laquo La mecircme chose Il y a rien qui se rajoute par rapport au palier II raquoDr5 laquo Non mais en geacuteneacuteral par contre il y a des prescriptions hyper deacutetailleacutees Par exemple sur le laps detemps entre 2 inter-doses enfin voilagrave Apregraves sur les patchs je leur dis de faire hyper attention pour les jeter Je leur dis toujours que de toute faccedilon si ils ont mal ils sont pas en surdose Enfin si quelqursquoun pose laquestion Non je dis pas grand-chose de plusEt puis apregraves ccedila deacutepend du contexte si on est dans le cadre palliatif j rsquoai envie qursquoil soit confortable quandmecircmehellip en geacuteneacuteral ccedila se passe mieux drsquoailleursEt puis benhellip on reacuteeacutevaluehellip ben pareil agrave 48H apregraves selon ccedila peut ecirctre toutes les semaines si il faut adapterle traitement mecircme 2 fois par semaineEt puis apregraves si crsquoest un traitement chronique moi jrsquoai une dame que jrsquoessaye drsquoaller voir que tous les 28jours mecircme si des fois elle me fait revenir au milieu mais parce que apregraves quand c rsquoest quelque chose dechronique qui est mis en place crsquoest comme un autre traitement quoiDonc voilagrave au deacutebut oui Au deacutebut en geacuteneacuteral enfin de toute faccedilon quand il y a une plainte douloureuse onest reacuteactifhellipAlors peut ecirctre plus si il y a un meacutedicament qui fait des effets secondaires que si il y a pas mais hellipentre leseffets secondaires et la douleur je sais pas ce que lrsquoon va reacuteeacutevaluer drsquoabord mais les 2 doncMais pour reacutepondre bien je surveille de la mecircme faccedilonhellip apregraves tout les paliers III donnent les mecircme effetsindeacutesirables que les paliers II donc comme pour les paliers II je leur dis de faire attention au transit agrave laconfusion la vigilance je leur dis de mrsquoappeler si ccedila va pas et en geacuteneacuteral lagrave aussi on fait un point sur ladouleur agrave benhellip48h raquo raquo
M laquo Au niveau du ressenti de lrsquoacceptation des paliers III vous avez noteacute quelque chose de particulier chezvos patients leur entourage raquoDr 5 laquo Ouais souvent enfin certains quand on dit Morphine ils ont lrsquoimpression que crsquoest le truc de la finde vie ou qursquoils vont mourir ou que crsquoest quand on a vraiment tregraves tregraves tregraves mal du coup ils disent laquo ah non
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mais jrsquoen suis pas lagrave raquoDonc voilagrave ccedila deacutepend de qui crsquoest et tout ccedila mais on essaye de deacutedramatiser de dire que crsquoest un traitementcomme les autres Voilagrave apregraves si ils ont une expeacuterience malheureuse avec les paliers II du coup on nrsquoa pas trop le choixSinon benhellip dans ce cas lagrave on peut passer aux paliers II en disant laquo oui mais attention peut ecirctre que ccedila vapas ecirctre Les effets seront les mecircmes et peut ecirctre mecircme pires raquo parce qursquoon va moins bien geacuterer les histoiresde meacutetabolismehellip Bon enfin je dis jamais que les effets seront pires maishellip rireNon mais voilagrave ccedila deacutepend on discute et puis apregraves crsquoest toujours pareil ccedila deacutepend de qui on a en face de sion discute avec lrsquoinfirmiegravere crsquoest pas pareil que si on discute avec le patient Lrsquoinfirmiegravere de lrsquoEHPAD onva lui dire quehellip on va lui expliquer de maniegravere un peu plus en geacuteneacuteral elles sont au courant mais ccedila peutarriver ou une infirmiegravere libeacuterale agrave qui il faille expliquer que crsquoest plus maniable et lalalilalala Si crsquoest le patient on va srsquoadapter aussi par rapport agrave ses repreacutesentations Mais je trouve que crsquoest de moinsen moins ils ont sucircrement eacuteteacute confronteacutes par le passeacute agrave la Morphine soit pour eux soit pour leur entourage etcrsquoeacutetait pas toujours pour attendre de mourir Voilagrave euhhellip ouais crsquoest touthellipEt puis jrsquoimagine que tu vas me parler de mon ressenti agrave moi encore Crsquoest juste plus contraignant sur lesprescriptions -rire- Crsquoest des ordonnances un peu contraignantes agrave reacutediger mais rien de dramatiqueCrsquoest toujours pareil je preacutefegravere que les gens en aient pas besoin mais quand on a trouveacute un eacutequilibre et qursquoilssont confortables et qursquoils vomissent pas et qursquoils sont pas constipeacutes crsquoest bien Moi apregraves ccedila me gegravene pasApregraves je pensaishellip Oui y a quelques patients qui sont contents drsquoavoir de la Morphine aussi Enfin je penseagrave une dame Crsquoest presque une reconnaissance En tout cas dans son cas agrave elle crsquoest sucircr Crsquoest assez drocircle Jeme demande mecircme si elle prend tout tellementhellip mais bon crsquoest comme ccedila Il y a vraiment aussi ce truc lagravede la reconnaissance de la douleur Crsquoest quand mecircme exceptionnel mais voilagrave ccedila existeEt mon ressenti pas plus ni moins qursquoun autre meacutedicament Enfin je preacutefegravere faire de lrsquoACTISKENANregchez un petit vieux que du BI-PROFENIDreg par exemple Voilagrave ccedila crsquoest clair Je vais ecirctre plus confortable agraveprescrire ccedila que si on me demande du BI-PROFENIDreg ou Ketoprofene que je prescrirais enfin que jeprescris une fois par an et encore sous pression quoi chez la personne acircgeacutee jrsquoentends raquo
M laquo Drsquoaccord Est-ce qursquoil y a des cas qui vont faire que vous nrsquoallez pas prescrire la Morphine Qui vousempecirccheraient de la prescrire raquoDr 5 laquo helliphellipalorshellip Oui forcement il y a des fois ougrave jrsquoen ai pas prescrit ougrave je suis pas tregraves confortableparce que je reste qursquoau Paraceacutetamol crsquoest quand les gens ils veulent pas ou quand ils ont eacuteteacute extrecircmementintoleacuterants et qursquoil y a une pression de lrsquoentourage pour qursquoils en reprennent pas par exemplehellip parce qursquoilsont vu des eacuteleacutephants roses ou parce qursquoils ont eacuteteacute en occlusion ou je sais pasEuhhellip Voilagravehellipet dans ce cas lagrave il y a un petit deacutecalage entre la plainte du patient notre propre ressenti etcelui de lrsquoentourage Crsquoest lagrave ougrave on se dit laquo est-ce que raquo bon apregraves ccedila dure pas des mois mais il peut y avoirdes situations ougrave je me dis laquo je prescrirais bien quelque chose pour qursquoil soit soulageacute raquo mais finalement danslrsquointeraction avec le patient ou son entourage on sent que ccedila va pas et jrsquoai pas trop drsquoalternativesMais quand il y a vraiment eu une intoleacuterance ou par exemple un patient tout seul agrave la maison je vais pasluihellip voilagrave ccedila crsquoest typiquement une situation ougrave je pourrais donner de la Morphine dans drsquoautrescirconstances et ougrave je vais pas lui donner Parce qursquoil y a pas de surveillance et donc on va diffeacuterer ou ccedila sepassera plutocirct en milieu hospitalier donc dans ce cas lagrave on va bidouiller pour que ccedila se passehellipQuelles autres situationsOui apregraves un problegraveme aigu ougrave je sais pas ce qursquoil se passe Bon apregraves voilagrave si il y a une fracture on va faireune injection le temps qursquoil partehellip mais enfin ccedila mrsquoest arriveacute rarement et encore moins chez un patient deplus de 75 ans maishellipVoilagrave il y en a quand mecircme des situations ouiMais agrave part les effets secondaires lrsquoisolement lrsquoimpossibiliteacute de surveiller pas trop Et crsquoest la mecircme chosepour les paliers II raquo
M laquo Tregraves bien Merci pour ces reacuteponses Si vous ecirctes drsquoaccord je vais passer agrave des questions vousconcernant plus directement raquoDr 5 laquo Oui vas-y raquo
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M laquo Juste pour lrsquoenregistrement vous ecirctes une femme Est-ce que je peux vous demander votre acircge votreanneacutee drsquoobtention de thegravese et votre anneacutee drsquoinstallation raquoDr 5 laquo Oui et jrsquoai 38 ans ma thegravese crsquoeacutetait en 2007 et mon installation en 2007 raquo
M laquo Drsquoaccord Vous travaillez en groupe raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Avec une activiteacute urbaine raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Je vois que votre cabinet est informatiseacute raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Est-ce que vous utilisez un logiciel drsquoaide agrave la prescription raquoDr 5 laquo Ben oui et non on a fait notre propre base de donneacutees directement relieacutee au logicielHELLODOCreg raquoM laquo Vous-mecircme Par rapport agrave votre expeacuterience et aux meacutedicaments que vous utilisez raquoDr 5 laquo Oui pour ne plus avoir ni THERATIQUEreg ni VIDALreg raquoM laquo Drsquoaccord Et du coup vous avez votre base de donneacutees mais vous avez aussi toutes les interactionsles posologieshellip raquoDr 5 laquo Ah non non non on nrsquoa pas les interactions raquoM laquo Mais crsquoest que des meacutedicaments que vous connaissez raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Est-ce que vous avez des formations compleacutementaires Des DU raquoDr 5 laquo Jrsquoai passeacute un DU de gyneacuteco et voilagrave raquo
M laquo Ok Est-ce que vous participez agrave des groupes de Formation Meacutedicale Continue (FMC) raquoDr 5 laquo Alors je ne suis plus en Groupe de Pairsreg mais des FMC ouais raquo
M laquo Vous avez arrecircteacute les Groupes de Pairsreg pourquoi raquoDr 5 laquo Euhhellip parce que ccedila ne me convenait pas comment ccedila se passaithellip Surtout depuis que jrsquoeacutetais tregravesoccupeacutee raquo
M laquo Drsquoaccord Est-ce que vous ecirctes abonneacutee agrave des revues meacutedicales raquoDr 5 laquo Oui PRESCRIREreg et PRATIQUESreg raquo
M laquo Recevez-vous des visiteurs meacutedicaux Si oui pourquoi Si non pourquoi raquoDr 5 laquo Jamais reccedilu Parce que jrsquoai trop de travail raquo
M laquo Ok On va passer agrave vous et la prise en charge des douleurs des patients de plus de 75 ans Connaissez-vous la proportion de patients de plus de 75 ans dans votre patientegravele raquoDr 5 laquo Ouf non Crsquoest quand mecircme pas mal parce que je fais beaucoup de visites agrave domicile de gens tregravesacircgeacutes Je sais pas je vais dire un truc qui est peut ecirctre complegravetement faux 20 ou 25 Je sais pas raquo
M laquo Ok Avez-vous une formation en geacuteriatrie raquoDr 5 laquo Non Bon apregraves jrsquoai fait de la FMC sur certains points maishellip non raquo
M laquo Vous sentez-vous agrave lrsquoaise avec cette partie de la population raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Au fur et agrave mesure de votre pratique ou deacutejagrave degraves le deacutepart raquoDr 5 laquo Je crois depuis toujours ouais Crsquoest facile drsquoecirctre agrave lrsquoaise avec eux je trouve raquo
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M laquo Drsquoaccord Avez-vous une formation particuliegravere agrave la prise en charge de la douleur raquoDr5 laquo Non enfin jrsquoai fait une FMC sur les soins palliatifs donc je sais pas si ccedila peuthellip Et apregraves uneexpeacuterience dans la mesure ougrave on travaille beaucoup avec lrsquoHAD donc ccedila permet quand mecircme des eacutechangesenfin voilagrave avec Santeacute Services sur des maintiens agrave domicile donc crsquoest vrai qursquoil y a eu des fois sur desprises en charge tregraves speacutecifiques drsquoantalgies les meacutedecins co (coordonateurs de lHAD) nous ont aussitransmis des choses que lrsquoon nrsquoutilisait plus ou pas ou que lrsquoon ne savait pas Mais je nrsquoai pas de DU ou deCapaciteacute sur ccedila raquo
M laquo Est-ce que vous vous sentez agrave lrsquoaise avec la prise en charge de la douleur raquoDr 5 laquo La prise en charge ouihellip avec la situation pas toujours Oui enfin voilagrave crsquoest pas quelque chose quimehellip A lrsquoaise Je dirais que plutocirct oui mecircme si on est jamais tregraves agrave lrsquoaise sinon crsquoest qursquoil y a un truc quicloche raquo
M laquo Est-ce que vous utilisez des outils drsquoeacutevaluation de la douleur Si oui lesquels et dans quels cas Sinon pourquoi raquoDr 5 laquo Si crsquoest moi toute seule je vais utiliser lrsquoEVA soit avec la reacuteglette soit avec le deacutecompte de 0 agrave 10selon la situationApregraves en geacuteneacuteral sur des problegravemes de douleurs aux pansements en geacuteneacuteral il y a une eacutequipe infirmiegravere eten geacuteneacuteral il y a Santeacute Service jrsquoutilise leur grille de douleur Je sais mecircme pas comment elle srsquoappelleAlors en fait ccedila deacutepend du patient srsquoil parle ou pas mais elles ont les grilles dans les classeurs de lrsquoHAD Jeme repose pas mal lagrave-dessus Voilagrave ils ont les grilles en fonction Quand ils parlent pas ccedila va ecirctreuniquement sur des mimiques apregraves je regarde leur score leur interpreacutetation et en geacuteneacuteral il y a des reacuteunionsde coordination donchellip Mais je ne saurais absolument pas mettre ccedila en place toute seule raquo
M laquo Drsquoaccord Prenez-vous en charge les plaintes algiques de vos patients vous-mecircme ou vous arrive-t-il deles adresser agrave des speacutecialistes raquoDr 5 laquo Ils vont ecirctre adresseacutes agrave un speacutecialiste si je suspecte une cause que je peux pas reacutegler moi-mecircme Sijrsquoai quelqursquoun qui est gecircneacute par une sciatique qui est pas bien soulageacute je vais peut ecirctre lrsquoenvoyer auneurochir etou au radiologue pour une infiltration Dans ce cadre lagrave ouiApregraves le centre anti douleur si crsquoest la question en geacuteneacuteral crsquoest vraiment des patients avec des parcoursparticuliers Je crois que ccedila mrsquoest jamais arriveacutehellipah si Une Une patiente de plus de 75 ans que jrsquoai vouluadresser au centre anti douleur parce qursquoelle avait deacutejagrave un parcourshellip elle les avait deacutejagrave tous eacutecumeacutes Maisen geacuteneacuteral crsquoest plus des patients qui ont des diagnostics de tableaux laquo fibromyalgiques raquo ou de douleurschroniques que je vais adresser ou pour un bilan ou pour une aide agrave la prise en charge anti douleur Maiscrsquoest quand mecircme plus rare dans la population de geacuteriatrie raquo
M laquo Drsquoaccord Crsquoest plus sur une population plus jeune raquoDr 5 laquo Ouais enfin moi ceux que jrsquoai rencontreacutes qui relevaient du centre anti douleur enfin qui relevaientjrsquoen sais rien que moi jrsquoadressais au centre anti douleur parce que jrsquoeacutetais un peu en bout de course ou quejrsquoavais besoin drsquoune eacutequipe crsquoeacutetait plutocirct des gens jeunes Mais il y a une dame de plus de 80 ans qui estdans des douleurs chroniques probablement depuis longtemps ccedila fait pas longtemps que je la suis et agrave quijrsquoai proposeacute ccedila Sauf que non elle les connaissait deacutejagrave ethellip Apregraves par contre je peux demander des avis mais surtout sur une population de geacuteriatrie selon de qui ilsrsquoagit et du contexte ccedila deacutepend si on est sur la prise en charge drsquoune maladie canceacutereuse en palliatif ccedila vaecirctre diffeacuterent drsquoune sciatique invalidante mais voilagrave je vais beaucoup eacutechanger avec on peut dire que crsquoestdes speacutecialistes avec les meacutedecins co de lrsquoHAD si je suis coinceacutee Souvent si je suis coinceacutee crsquoest souventsur des malades comme ccedila qui relegravevent de lrsquoHAD et ccedila fait aussi partie de leurs fonctions Donc voilagrave crsquoesteux plus mes interlocuteurs quand jrsquoai besoin Souvent crsquoest vers eux que je me suis tourneacutee raquo
M laquo Drsquoaccord Est-ce que vous prenez en charge diffeacuteremment la douleur des patients de plus de 75 ans decelle de vos autres patients raquoDr 5 laquo Globalement je dirais que crsquoest la mecircme prise en charge sauf que comme ils ont plus de contreindicationshellip Voilagrave sur le plan theacuterapeutique crsquoest ccedila qui va changer Par exemple jrsquoaime pas trop donnerdrsquoAINS globalement mais crsquoest vrai que apregraves 75 ans si jrsquoen donne crsquoest de maniegravere exceptionnelle Jedonne plutocirct des corticoiumldes si il y a besoin de ce type de meacutedicaments Je vais quand mecircme ecirctre beaucoup
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plus prudente sur les morphiniques et sur les opioiumldes faibles Et puis je veacuterifie qursquoils soient pas eninsuffisance reacutenale mais quand bien mecircme en geacuteneacuteral je leur explique toujours etou agrave lrsquoentourage le risquede chute de confusion Donc voilagrave je vais le mettre moins facilement ecirctre plus prudente je vais diminuerles doses je vais faire plus un peu de la cuisine que jrsquoinvente pour commencer tout doucementApregraves globalement non crsquoest pas la prise en charge en elle-mecircme elle va ecirctre pareille sauf que laprescription elle sera encore plus restreinte raquo
M laquo Parfait Jrsquoai bientocirct fini de vous embecircter avec mes questionshellip Vous vous pensez assez formeacutee sur lesujet des antalgiques de paliers II et III chez la personne acircgeacutee raquoDr 5 laquo hellip Crsquoest toujours dur de dire oui parce quehellip On nrsquoest jamais assez formeacutehellip Mais je me sens agrave lrsquoaiseavec ma pratique raquo
M laquo Est-ce que vous seriez inteacuteresseacutee par des formations compleacutementaires sur le sujet raquoDr 5 laquo Ouihellip mais moins que plein drsquoautres en fait Jrsquoai besoin de me former agrave plein drsquoautres trucs avantccedilahellipouais Drsquoautant plus que jrsquoai de la ressource cest-agrave-dire que par exemple sur les seringues eacutelectriquesvoilagrave quand il y a des trucs jrsquoy pompe plus rien je sais pas calculer ben lagrave je vais demander aux meacutedecinsde lrsquoHAD qui sont hyper bons en gestion de la douleur Et je peux leur demander mecircme quand crsquoest des casbien moins complexes Je sais agrave qui demander et je sais que les gens qui vont me reacutepondre jrsquoai uneconfiance absolue en eux donc bon Ils mrsquoont donneacute leur tableau et apregraves ils mrsquoaident et me disent ce que jedois eacutecrire et puis voilagrave raquo rire
M laquo Drsquoaccord Et si vous preniez une formation ce serait plutocirct quel type de formation raquoDr 5 laquo Sur la douleur hellip Pas sur la prescription je pense Si vraiment la demandehellip Crsquoest difficilehellip jrsquoaivu passer un questionnaire sur la douleur et je crois que franchement sur la prescription jrsquoavais toutes lesreacuteponses dans PRESCRIREreg Et mecircme sur les douleurs neurogegravenes et touthellip Je sais pas Franchementpeut ecirctre sucircr de la seacutemio mais je sais pas ce que ccedila changerait en fait raquo
M laquo Vous nrsquoauriez pas besoin drsquoun outil drsquoaide agrave la prescription autre du coup vu que vous les avezenleveacutes Sur les antalgiques de palier II et III raquoDr 5 laquo Ah tiens drsquoailleurs jrsquoai pas penseacute agrave parler des psychotropes mais bon crsquoest rare chez les plus de 75ans Mais ccedila aussi ccedila peut ecirctre un frein Ccedila mrsquoest arriveacute il y a pas longtemps mais elle a moins de 75 ans unedame avec un traitement psy de malade et son psy voulait pas que je mette de la Morphine il voulait que jemette de la Codeacuteinehellip donc je me suis disputeacutee et jrsquoai vu que crsquoeacutetait compliqueacute bon Mais elle avait moinsde 75 ans Et ouais les psychotropes lagrave quand ils ont du Lithium je sais pas combien de thymoreacutegulateurs etdes neuroleptiques et je sais pas quoihellip Je me dis laquo oh lala quelhellip raquo Mais bonVoilagrave donc ccedila crsquoest unfreinNon apregraves je sais que quand je me retape le truc des interactions je vois tous les cytochromes P laquo machin raquoje me dis laquo oh lala je les ai pas tous raquo Mais jrsquoai un logiciel drsquoaide agrave la prescription en HAD parce qursquoon a destablettes numeacuteriques et je trouve pas ccedila tregraves aidant agrave chaque fois il me sort les mecircmes trucshellipJe supporte pasen fait ces machines lagraveDonc non jrsquoai pas lrsquoimpression qursquoun logiciel je pense que si hellipvoilagrave si je devais me former agrave la douleurvoilagrave si ce que je maicirctrise pas bien du tout et que jlsquoaimerais mieux maicirctriser crsquoest tout ce qui est eacutevaluationvoilagrave les fameuses grilles Je deacutelegravegue en faitVoilagrave peut ecirctre que ce serait le plus ce dont jrsquoaurais le plus besoin Cest-agrave-dire que voilagrave pour le momentcrsquoest drsquoautres gens qui le font agrave ma place mais voilagrave si je voulais ecirctre complegravete crsquoest peut ecirctre ccedila que jeferais raquo
M laquo Drsquoaccord parfait Merci beaucoup Dr 5 pour le temps que vous mrsquoavez accordeacute raquo
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Annexe 8 Exemple entretien 8
M laquo Bonjour Dr 8 Merci de me recevoir dans votre cabinet Je vous rappelle briegravevement que lrsquoentretien vaporter sur vos prescriptions drsquoantalgiques de paliers II et III chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans Avantde commencer cela vous deacuterange-t-il si jrsquoenregistre notre conversation raquoDr 8 laquo Oh non vous pouvezhellip Mais je vais peut-ecirctre dire des becirctises raquo Rire
M laquo Merci on va donc pouvoir commencer Comment vivez vous la diffeacuterence de prescription entre lespaliers II et les paliers III chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans raquoDr 8 laquo Oh et bien plutocirct tregraves bien Je ne prescris que tregraves peu de paliers II et alors chez la personne acircgeacutee ccediladoit se compter sur les doigts drsquoune main le nombre de fois ougrave je lrsquoai donneacute Je fais tregraves vite du palier IIILe palier II soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine soit on a le Tramadol qui pour moi nrsquoest pas tregravesbien supporteacute dans mon expeacuterience et en plus avec un nombre drsquointeractions tellement important que jemrsquoen passeJe preacutefegravere donner de la Morphine agrave petite dose Chez la personne acircgeacutee je ne peux pas donner drsquoAINS alorson commence par le Paraceacutetamol mais apregraves si la douleur est importante je passe au palier III raquo
M laquo Alors jrsquoai bien compris que crsquoeacutetait tregraves tregraves rare mais est-ce que vous pouvez mrsquoen dire un peu plus survos prescriptions de palier II raquoDr 8 laquo Oui mais bon encore une fois crsquoest tregraves tregraves rare Si la douleur deacutepasse 610 je propose de tregravesfaibles doses de Morphine et pour les douleurs plus faibles je donne du Paraceacutetamol Exceptionnellement jevais peut-ecirctre mettre un Paraceacutetamol-Codeacuteineacute mais crsquoest tregraves exceptionnelSi je le fais ccedila sera plutocirct sur des problegravemes articulaires des radiculalgies une chondrocalcinose ou delrsquoarthrose mais je me reacutepegravete crsquoest tregraves rare sur des toutes petites peacuteriodes et chez des gens qui ont eacuteteacute plusjeunes agrave prendre de la Codeacuteine et chez qui ccedila marchait tregraves bienJrsquoen ai aucun qui prend tous les jours enfin en chronique un palier II Si je leur donne je leur dis de faire tregraves attention aux nauseacutees agrave la constipation aux troubles ducomportements et aux troubles de la meacutemoirehellip et puis aux chutes aussi ccedila chez la personne acircgeacuteehellipDe toute faccedilon je suis joignable si besoin mais je preacutefegravere dans les jours qui suivent les appelerhellip Deacutejagrave poursavoir si ccedila va mieuxhellip Et surtout si crsquoest bien toleacutereacute Enfin je fais ccedila que chez les personnes acircgeacutees Lesjeunes ils se deacutebrouillenthellip ils savent utiliser le teacuteleacutephone pour mrsquoappeler raquo
M laquo Est-ce que vous avez noteacute un ressenti particulier vis-agrave-vis de la prescription de paliers II de la part devos patients et de leur entourage raquoDr 8 laquo Benhellip la Codeacuteine est parfois rapporteacutee comme inefficace malgreacute des fortes doses sur des douleursintermeacutediaireshellip Et puis benhellip le Tramadol jrsquoai eu que des mauvaises expeacuteriences alors je ne lrsquoutiliseplushellip donc maintenant je nrsquoen ai plus le moindre retourhellip Jrsquoavais que des patients qui avaient des vertigesdes malaises lipothymiqueshellipEn fait crsquoest aussi influenceacute par mon ressenti personnel maintenant Il y a un article qui est fondateur pour moi dans PRESCRIREreg Jrsquoavais arrecircteacute drsquoen donner avant de le liremais depuis les paliers II crsquoest vraiment fini Il mrsquoa conforteacute sur mon impression personnelle Si tu veux jete le sortirais plus tard raquo
M laquo Ah oui je pense savoir duquel vous parlez Mais oui merci raquo - Pour meacutemoire lrsquoarticle est sorti de larevue Prescrire de novembre 2015 intituleacute laquo Les antalgiques opioiumldes dits faibles raquo (tome 35 ndeg385 p831-p838)- laquo Tregraves bien est-ce que maintenant vous pouvez me parler un peu plus de vos prescriptions
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drsquoantalgiques de palier III raquoDr 8 laquo Ah ben lagravehellip je vais avoir plus de choses agrave dire Jrsquoutilise de preacutefeacuterence lrsquoOxycodonehellip mecircme si je crois y a pas drsquoindication hors canceacuterologie mais crsquoestpas grave je lrsquoutilise quand mecircme Lagrave encore crsquoest personnel mais je trouve que la Morphine crsquoest agrave dire le SKENANreg oulrsquoACTISKENANreg constipe toujours beaucoup plus que lrsquoOxycodoneJrsquoaime pas les patchs non plus pour des problegravemes de titration et pour des problegravemes de passage plasmatiquetregraves variable en fonction des gens Je trouve que crsquoest pas maniableApregraves en seacutedation terminale il mrsquoarrive drsquoutiliser les voies IV et sous-cutaneacutees Et lagrave encore je preacutefegraverelrsquoOxycodone pour les mecircmes raisonsPour la canceacutero les problegravemes articulaires euh voyonshellip ah et le zona je preacutefegravere lrsquoOxycodone en per osAvec les opioiumldes forts je les mets aussi bien sur des cures courtes qursquoen chroniqueEuh voilagravehellip qursquoest que vous voulez savoir de plus raquo
M laquo Vous avez une ideacutee de votre freacutequence drsquoutilisation des paliers III raquoDr 8 laquo Oh jrsquoen initie pas tous les jours non plushellip loin de lagravehellip Mais je dois en mettre 2 agrave 3 fois par moisPar contre je fais des renouvellements morphiniques plusieurs fois par semaine pour des patients quiprennent ces moleacutecules au long cours raquo
M laquo Vous mrsquoavez confieacute que lors de la prescription de paliers II vous preacuteveniez vos patients des possibleseffets indeacutesirables et que vous rappeliez les patients acircgeacutes faites vous la mecircme chose lors de la prescriptionde paliers III raquoDr 8 laquo Bien-sucircr je leur parle des effets secondaires comme pour nrsquoimporte quel traitement drsquoailleurs Pourle coup je crains les mecircmes choses que pour les paliers II Je me meacutefie surtout des troubles ducomportement Jrsquoai des patients qui ont complegravetement deacuteconnecteacute mecircme agrave tregraves faible dosehellip Donc je faisattention Mais bon le nombre de patients qui lrsquoont mal supporteacute est bien moins important qursquoavec leTramadol Et oui comme pour les palier II si la personne est acircgeacutee jrsquoappelle la famille le lendemain lesurlendemainhellip et si tout se passe bien qursquoil y a pas drsquoeffet particulier si lrsquoefficaciteacute est correcte on serevoit 28 jours apregraves raquo
M laquo Y a-t-il des cas ougrave vous ne prescririez pas les antalgiques de paliers III alors que la situation leneacutecessiterait raquoDr 8 laquo Si jrsquoeacutevalue la douleur comme pas assez importante pour neacutecessiter un palier III je ne le mettrais pasmais si le patient me deacuteclare une EVA supeacuterieure agrave 6 y a pas de raison que je ne lrsquoutilise pas Ah si sauf si lapersonne vit seule parce que jrsquoai pas de moyens drsquoavoir un retour si ccedila se passe mal Du coup lagrave crsquoest peutecirctre plus hospit raquo
M laquo Et est-ce que vous pouvez me parler du ressenti de vos patients vis-agrave-vis des paliers III raquoDr 8 laquo Non mais en fait moi je leur explique que prendre un opioiumlde fort agrave faible dose par rapport agrave unpalier II agrave forte dose et bien crsquoest probablement plus efficace et un peu mieux supporteacute Moi je preacutefegravere car jesuis au moins sucircr drsquoecirctre efficace jrsquoai pas agrave me casser les pieds avec les interactions meacutedicamenteusesApregraves moi je trouve que crsquoest pas les patients qui tiquent le plus sur les prescriptions de Morphinehellip Euh jedevrais pas dire ccedila en eacutetant enregistreacute Je vais me taire raquo
M laquo Ne vous inquieacutetez pashellip les enregistrements sont juste pour bien analyser vos propos Je les anonymisemoi-mecircme il nrsquoy a que moi qui reacuteeacutecoute que moi qui sais qui a dit quoi raquoDr 8 laquo Bon hellip Je citerais pas de nomhellip Moi jrsquoai deacutejagrave eu un pharmacien qui a refuseacute de deacutelivrer desmorphiniques car il trouvait que crsquoeacutetait trop fort pour le ou la patientehellip Jrsquoai eu le problegraveme avec ma mamanmecircme Elle avait un problegraveme aigu qui entraicircnait de tregraves grosses douleurs je lui ai donc prescrit duParaceacutetamol en systeacutematique et fait une titration avec de lrsquoOxycodone mais le pharmacien a refuseacute de luideacutelivrer car ccedila aller la rendre maladehellip du coup il lui a donneacute de lrsquoIXPRIMreg agrave la place sans ordo et sansprendre mon avis et elle lrsquoa tregraves mal supporteacutehellip Alors si ils font agrave chaque fois ccedilahellip Pareil il mrsquoest arriveacute souvent de devoir longuement me justifier aupregraves des infirmiegraveres sur mon choix carelles osaient pas donner les inter-doseshellipJe dirais que le mauvais retour et le blocage dans mon expeacuterience vient plus des para-meacutedicaux qui
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entourent le patient raquo
M laquo Tregraves bien je vous remercie drsquoavoir oseacute le dire crsquoest une information non neacutegligeable Si vous ecirctesdrsquoaccord je vais maintenant vous poser des questions un peu plus fermeacutees pour vous connaicirctre mieux raquoDr 8 laquo Si crsquoest trop indiscret je reacutepondrai pas raquo Rire
M laquo Sans problegraveme Donc pour lrsquoenregistrement vous ecirctes un homme Est-ce que je peux vous demandezvotre acircge raquoDr 8 laquo 55 raquo
M laquo En quelle anneacutee avez vous passeacute votre thegravese et en quelle anneacutee vous ecirctes vous installeacute raquoDr 8 laquo Thegravese en 1995 et installation en 1997 raquo
M laquo Vous travaillez seul raquoDr 8 laquo Oui On eacutetait 2 mais malheureusement je me retrouve seul depuis 3ans apregraves le deacutepart agrave la retraitede mon associeacute raquo
M laquo Vous avez une activiteacute plutocirct rurale raquoDr 8 laquo Oh oui raquo
M laquo Je vois que votre cabinet est informatiseacute Utilisez vous un logiciel drsquoaide agrave la prescription raquoDr 8 laquo Non Jrsquoai effectivement un ordinateur ougrave je classe dans le disque dur les courriers et les ordos de mespatients Mais je nrsquoai pas de logiciel meacutedical Jrsquoai horreur des cases agrave cocherhellip Donc tous les programmes ougraveil faut cocher 1 matin 1 midi 1 soirhellip crsquoest pas pour moi Crsquoest aussi par flemme drsquoadaptation de ma parthellipjrsquoai pas enviehellip crsquoest plus simple pour moi de faire un copier-coller sur un logiciel traitement de texte Ccedilava plus viteEt puis surtout je preacutefegravere reacutefleacutechir aux interactions et pas me fier agrave un truc automatique Y a tellementdrsquointeractions qui clignotent rouge avec ces logiciels Si jrsquoai un doute je regarde le VIDALreg ou Le GuideDes Interactions de PRESCRIREreg
M laquo Tregraves bien Avez-vous des formations compleacutementaires Des DU raquoDr 8 laquo Non raquo
M laquo Participez-vous agrave des formations meacutedicales continues raquoDr 8 laquo Oui Mais les deux derniegraveres crsquoeacutetait plus dans des projets de recherche en meacutedecine geacuteneacuterale aveclrsquoIRMG -Institut de Recherche en Meacutedecine Geacuteneacuterale- raquo
M laquo Faites-vous partie drsquoun groupe de Pairsreg raquoDr 8 laquo Oui jrsquoy participe une fois par mois raquo
M laquo Ecirctes-vous abonneacute agrave des revues meacutedicales raquoDr 8 laquo Oui agrave PRESCRIREreg Et crsquoest tout raquo
M laquo Recevez-vous des visiteurs meacutedicaux et pourquoi raquoDr 8 laquo Non Ccedila ne mrsquoapporte rien Ccedila me ferait perdre du temps et en plus jrsquoaurais peur drsquoecirctre influenceacute raquo
M laquo OK On va passer agrave des questions portant agrave nouveau un peu plus sur votre prise en charge du patient deplus de 75 ans douloureux Est-ce que vous connaissez la proportion de plus de 75 ans dans votrepatientegravele raquoDr 8 laquo Alors jrsquoai plus le chiffre exact en tecircte Mais crsquoeacutetait sur mon SNIR Crsquoest beaucoup plus de 30 raquo
M laquo Avez-vous une formation en geacuteriatrie des stages raquoDr 8 laquo Non raquo
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M laquo Est-ce une population avec laquelle vous vous sentez agrave lrsquoaise raquoDr 8 laquo Ouihellip Pas de suite mais oui avec le temps et lrsquoexpeacuterience raquo
M laquo Vous nrsquoavez pas non plus de formation agrave la douleur Peut-ecirctre avez-vous fait des stages lors de votrecursus initial raquoDr 8 laquo Non plus raquo
M laquo Ecirctes-vous agrave lrsquoaise avec la prise en charge de cette plainte raquoDr 8 laquo Ouais Ccedila a infuseacute lentement mais au fur et agrave mesure je me suis fait une bonne expeacuterience sur lesplaintes algiques raquo Rire
M laquo Utilisez vous des outils pour lrsquoeacutevaluation de la douleur raquoDr 8 laquo Oui agrave chaque fois que ccedila devient chronique Mais jrsquoutilise des choses simples lrsquoeacutechelle verbale laquo Donnez moi le niveau de votre douleur entre 0 et 10 raquo Jrsquoai pas la reacuteglette pour lrsquoEVA Quand crsquoest chronique ccedila me permet de reacuteeacutevaluer mon traitement En aigu je lrsquoutilise pas vraiment mecircmepas du tout en fait raquo
M laquo Vous arrive-t-il drsquoadresser vos patients douloureux raquoDr 8 laquo Oui et pas forcement que chez les personnes acircgeacutees Jrsquoai quelques patients qui vont consulter aucentre anti-douleurhellip comme les lombalgiques chroniques Eux ils peuvent aussi finir en neuro ou enneurochir si ils ont besoin drsquoune infiltration pour soulager leur douleur Euh voilagrave raquo
M laquo Tregraves bien jrsquoai presque fini avec toutes mes questions Vous pensez-vous assez formeacute sur la prise encharge de la douleur des sujets acircgeacutes raquoDr 8 laquo On nrsquoest jamais assez formeacute mais ce que je sais me suffit dans ma pratique de tous les jours raquo
M laquo Seriez-vous inteacuteresseacute par une formation compleacutementaire sur le sujet raquoDr 8 laquo Volontiers oui Un petit seacuteminaire de 2 jours pour remettre mes ideacutees en place et eacutechanger avec unspeacutecialiste de la douleur ccedila serait pas mal raquo
M laquo Auriez-vous besoin drsquoun outil drsquoaide agrave la prescription raquoDr 8 laquo Non je preacutefegravere continuer agrave lire PRESCRIREreg et reacutefleacutechir sur le moment par moi mecircme raquo
M laquo Et bien jrsquoai fini Merci pour vos reacuteponses et votre temps raquo
105
SERMENT DHIPPOCRATE
Au moment drsquoecirctre admise agrave exercer la meacutedecine je promets et je jure drsquoecirctrefidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute
Mon premier souci sera de reacutetablir de preacuteserver ou de promouvoir la santeacutedans tous ses eacuteleacutements physiques et mentaux individuels et sociaux
Je respecterai toutes les personnes leur autonomie et leur volonteacute sansaucune discrimination selon leur eacutetat ou leurs convictions Jrsquointerviendrai pour lesproteacuteger si elles sont affaiblies vulneacuterables ou menaceacutees dans leur inteacutegriteacute ou leurdigniteacute Mecircme sous la contrainte je ne ferai pas usage de mes connaissances contreles lois de lrsquohumaniteacute
Jrsquoinformerai les patients des deacutecisions envisageacutees de leurs raisons et de leursconseacutequences Je ne tromperai jamais leur confiance et nrsquoexploiterai pas le pouvoirheacuteriteacute des circonstances pour forcer leurs consciences
Je donnerai mes soins agrave lrsquoindigent et agrave quiconque me les demandera
Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de lagloire
Admise dans lrsquointimiteacute des personnes je tairai les secrets qui me sont confieacutesReccedilue agrave lrsquointeacuterieur des maisons je respecterai les secrets des foyers et ma conduitene servira pas agrave corrompre les mœurs
Je ferai tout pour soulager les souffrances Je ne prolongerai pas abusivementles agonies Je ne provoquerai jamais la mort deacutelibeacutereacutement
Je preacuteserverai lrsquoindeacutependance neacutecessaire agrave lrsquoaccomplissement de ma missionJe nrsquoentreprendrai rien qui deacutepasse mes compeacutetences Je les entretiendrai et lesperfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandeacutes
Jrsquoapporterai mon aide agrave mes confregraveres ainsi qursquoagrave leurs familles danslrsquoadversiteacute
Que les hommes et mes confregraveres mrsquoaccordent leur estime si je suis fidegravele agravemes promesses que je sois deacuteshonoreacutee et meacutepriseacutee si jrsquoy manque
106
La prescription dantalgiques de palier II et III par le meacutedecin de premier recours chez lespersonnes acircgeacutees vivant au Pays Basque
Reacutesumeacute
Introduction La douleur est une plainte essentielle en meacutedecine geacuteneacuterale A lheure actuelle les paliers delOMS essuient de plus en plus de critiques et la place des paliers II semble de plus en plus discutable Il estalors inteacuteressant de chercher agrave connaicirctre la place que les meacutedecins geacuteneacuteralistes leurs donnent dans lapharmacopeacutee antalgique chez le sujet acircgeacuteObjectif Mettre en eacutevidence lexistence ou labsence drsquoune deacutemarche unifieacutee standardiseacutee dans laprescription des opioiumldes chez les personnes de plus de 75 ans en meacutedecine geacuteneacuteraleMateacuteriel et meacutethode Eacutetude qualitative par entretien semi-dirigeacute aupregraves de meacutedecins geacuteneacuteralistes du PaysBasque entre avril et deacutecembre 2016 Reacutesultats Au total onze entretiens ont eacuteteacute meneacutes Il nest pas retrouveacute de strateacutegie unifieacutee pour laprescription des opioiumldes chez la personne acircgeacutee par le meacutedecin traitant Pour justifier leurs pratiques et lechoix des moleacutecules utiliseacutees les meacutedecins sappuient tous sur leur expeacuterience personnelle et pour certainssur des formations (DU) ou lecture de revues tertiaires Le principal frein retrouveacute dans notre eacutetude agrave cesprescriptions dopioiumldes est lexistence deffets secondaires de cette classe antalgique Conclusion Notre eacutetude met en avant 3 profils de prescripteurs dopioiumldes chez le sujet acircgeacute - les meacutedecins respectant systeacutematiquement lescalade des paliers de lOMS pour la prescription desantalgiques - les meacutedecins suivant les paliers de lOMS le plus souvent possible mais preacutefeacuterant une faible dose de paliersIII agrave un palier II chez les sujets acircgeacutes fragiles - les meacutedecins preacutefeacuterant systeacutematiquement la mise en place dun palier III agrave un palier II
Mot-cleacutes meacutedecins geacuteneacuteralistes opioiumldes paliers II paliers III personnes acircgeacutees
The prescription of painkillers of step II and III by the doctor of first resort in the elderly livingin the Basque Country
Summary
Introduction Pain is an essential complaint in general practice At present the WHO analgesic ladder areincreasingly being scruntinized and the efficacy of the steps seems increasingly debatable It is thereforeinteresting to investigate the importance that general practitioners place on analgesic pharmacopoeia in theelderlyObjective To demonstrate the existence or absence of a standardized approach to prescribing opioids inpeople over 75 years of age in general practiceMaterial and method Qualitative study by semi-directed interview with general practitioners of BasqueCountry between April and December 2016Results A total of eleven interviews were conducted There is no unified strategy for the prescription ofopioids in the elderly by the attending physicians To justify their practices and their choice of moleculesused doctors all rely on their personal experience and for some on training (University degrees) or readingof tertiary journals The main limitation in our study to these prescriptions is the side effects of this analgesicclassConclusion Our study highlights 3 profiles of opioid prescribers in the elderly- physicians systematically observing the escalation of WHO analgesic ladder for the prescription ofanalgesics- physicians monitoring the WHO levels as often as possible and who prefer a low dose of step III to a step IIin the frail elderly- physician preferring systematically the usage of a step III to a step II
Keywords general practitioners opioids step II step III elderly
Discipline Meacutedecine Geacuteneacuterale
Intituleacute et adresse de lUFR 146 rue Leacuteo Saignat case 148 33076 Bordeaux CEDEX
La prescription dantalgiques de palier II et III par le meacutedecin de premier recours chez lespersonnes acircgeacutees vivant au Pays Basque
Reacutesumeacute
Introduction La douleur est une plainte essentielle en meacutedecine geacuteneacuterale Actuellement les paliers delOMS essuient de nombreuses critiques et la place des paliers II semble de plus en plus discutable Il estalors inteacuteressant de connaicirctre la faccedilon dont les meacutedecins geacuteneacuteralistes lutilisent chez le sujet acircgeacuteObjectif Mettre en eacutevidence lexistence ou labsence drsquoune deacutemarche unifieacutee standardiseacutee dans laprescription des opioiumldes chez les personnes de plus de 75 ans en meacutedecine geacuteneacuteraleMateacuteriel et meacutethode Eacutetude qualitative par entretiens aupregraves de meacutedecins geacuteneacuteralistes du Pays Basqueentre avril et deacutecembre 2016 Reacutesultats Onze entretiens ont eacuteteacute meneacutes Il na pas eacuteteacute retrouveacute de strateacutegie unifieacutee pour la prescription desopioiumldes chez la personne acircgeacutee par le meacutedecin traitant Pour justifier leurs pratiques et le choix desmoleacutecules utiliseacutees les meacutedecins sappuyaient tous sur leur expeacuterience personnelle et pour certains sur desformations (DU) ou lecture de revues tertiaires Le principal frein retrouveacute dans notre eacutetude agrave cesprescriptions dopioiumldes eacutetait lexistence deffets secondaires de cette classe antalgique Conclusion Notre eacutetude mettait pas en avant de deacutemarche unifieacutee mais 3 profils de prescripteurs - ceux respectant lescalade des paliers de lOMS - ceux suivant les paliers de lOMS si possible mais preacutefeacuterant une faible dose de paliers III agrave un palier II chezles sujets acircgeacutes fragiles - ceux preacutefeacuterant systeacutematiquement la mise en place dun palier III agrave un palier II
Mot-cleacutes meacutedecins geacuteneacuteralistes opioiumldes paliers II paliers III personnes acircgeacutees
The prescription of painkillers of step II and III by the doctor of first resort in the elderly livingin the Basque Country
Summary
Introduction Pain is an essential complaint in general practice At present the WHO analgesic ladder areincreasingly being scruntinized and the efficacy of the steps seems increasingly debatable It is thereforeinteresting to investigate the importance that general practitioners place on analgesic pharmacopoeia in theelderlyObjective To demonstrate the existence or absence of a standardized approach to prescribing opioids inpeople over 75 years of age in general practiceMaterial and method Qualitative study by semi-directed interview with general practitioners of BasqueCountry between April and December 2016Results A total of eleven interviews were conducted There was no unified strategy for the prescription ofopioids in the elderly by the attending physicians To justify their practices and their choice of moleculesused doctors all relied on their personal experience and for some on training (University degrees) or readingof tertiary journals The main limitation in our study to these prescriptions was the side effects of thisanalgesic classConclusion Our study highlighted 3 profiles of opioid prescribers in the elderly- physicians systematically observing the escalation of WHO analgesic ladder for the prescription ofanalgesics- physicians monitoring the WHO levels as often as possible and who prefer a low dose of step III to a step IIin the frail elderly- physician preferring systematically the usage of a step III to a step II
Keywords general practitioners opioids step II step III elderly
Discipline Meacutedecine Geacuteneacuterale
Intituleacute et adresse de lUFR 146 rue Leacuteo Saignat case 148 33076 Bordeaux CEDEX
UFR DES SCIENCES MEDICALES
Anneacutee 2017 Thegravese ndeg 67
Thegravese pour lobtention du
DIPLOcircME DEacuteTAT DE DOCTEUR EN MEacuteDECINE
Preacutesenteacutee et soutenue publiquement
le 18 mai 2017
Par Marlegravene HEREDIA neacutee le 25101986 agrave Pau
La prescription des antalgiques de palier II et III par lemeacutedecin de premier recours chez la personne acircgeacutee
vivant au Pays Basque
Directeur de thegraveseMonsieur le Docteur Jean-Jacques BENICHOU
Rapporteur de thegraveseMadame le Docteur Sylvie DUHAMEL
JuryMonsieur le Professeur Jean-Philippe JOSEPH PreacutesidentMonsieur le Professeur Mathieu MOLIMARD Juge Monsieur le Docteur Fabrice CAMPOMANES JugeMadame le Docteur Sylvie DUHAMEL Rapporteur
UFR DES SCIENCES MEDICALES
Anneacutee 2017 Thegravese ndeg67
Thegravese pour lobtention du
DIPLOcircME DEacuteTAT DE DOCTEUR EN MEacuteDECINE
Preacutesenteacutee et soutenue publiquement
le 18 mai 2017
Par Marlegravene HEREDIA neacutee le 25101986 agrave Pau
La prescription des antalgiques de palier II et III par lemeacutedecin de premier recours chez la personne acircgeacutee
vivant au Pays Basque
Directeur de thegraveseMonsieur le Docteur Jean-Jacques BENICHOU
Rapporteur de thegraveseMadame le Docteur Sylvie DUHAMEL
JuryMonsieur le Professeur Jean-Philippe JOSEPH PreacutesidentMonsieur le Professeur Mathieu MOLIMARD Juge Monsieur le Docteur Fabrice CAMPOMANES JugeMadame le Docteur Sylvie DUHAMEL Rapporteur
A Erwan
En un simple geste tu as changeacute ma vie
Merci de moffrir chaque jour ton amour
Tu mencourages me soutiens mapaises
Le futur agrave tes cocircteacutes est beau agrave eacutecrire alors je continuerai agrave tourner les pages de notre livre
1
REMERCIEMENTS
Agrave notre preacutesident de juryMonsieur le Professeur Jean-Philippe JOSEPHProfesseur des universiteacutes de Meacutedecine Geacuteneacuterale Directeur et Coordonateur du DES de Meacutedecine
geacuteneacuterale Meacutedecin GeacuteneacuteralisteVous me faites lhonneur de preacutesider le jury de cette thegravese et je vous en remercieJe vous prie de croire en ma gratitude et mon profond respect
Agrave notre rapporteurMadame le Docteur Sylvie DUHAMELMaicirctre de Confeacuterence associeacute Meacutedecin GeacuteneacuteralisteVous me faites un grand honneur en acceptant de juger mon travail et en participant agrave mon jury je
vous en remercie
Agrave nos jugesMonsieur le Professeur Mathieu MOLIMARDProfesseur des universiteacutes Praticien Hospitalier en PharmacologieMerci davoir accepteacute de juger ce travail veuillez trouver ici le teacutemoignage de ma respectueuse
reconnaissance
Monsieur le Docteur Fabrice CAMPOMANESGeacuteriatre Responsable de structure de lUniteacute de Preacutevention et dEacutevaluation Geacuterontologique Centre
Hospitalier de la Cocircte Basque Vous me faites lhonneur de juger mon travail et je vous en remercie
Agrave notre directeur de thegraveseMonsieur le Docteur Jean-Jacques BENICHOUMeacutedecin Geacuteneacuteraliste Maicirctre de stage en Meacutedecine Geacuteneacuterale agrave lUniversiteacute de BordeauxMerci de mavoir suivie dans cette folle aventure et de mavoir consacreacutee autant de temps Merci
pour vos conseils votre patience votre disponibilteacute et votre correcteur dortographe Merci davoir eacuteteacute plusquun maicirctre pour moi un veacuteritable ldquopapardquo de la meacutedecine Jespegravere garder une petite place deacutelegravevepermanent de la prestigieuse Faculteacute Xingar Eta Rotze de Ciboure
Agrave notre maicirctreMonsieur le Docteur Laurent MAGOTMaicirctre de Confeacuterence associeacute Meacutedecin GeacuteneacuteralisteMerci de votre aide et de vos preacutecieux conseils tout au long de ce travail
Aux meacutedecins ayant accepteacutes de participer agrave cette eacutetude Merci du temps que vous mavez accordeacute
2
Agrave ma famille
Maman merci de mavoir soutenue accompagneacutee depuis toujours dans les petits comme les grandsmoments Merci davoir su parfois me dire stop Sans toi je ny serais jamais arriveacutee
Papa jespegravere aujourdhui faire briller tes yeux de fierteacute pour ton ldquobouchonrdquo
Dinou ma soeur adoreacutee Merci pour nos fous rires et nos moments de compliciteacutes jespegravere quilsseront encore nombreux
Agrave Marraine qui joue parfaitement son rocircle de seconde maman Agrave Gilberte et son regardbienveillant Agrave Milou pour mes premiegraveres deacutegustations de biegraveres Agrave Heacutelegravene pour les vacances agrave VieuB etles soireacutees bordelaises entre deux gardes Agrave Chouch pour ses critiques gastronomiques sur mes crecircpes Agravemes Oncles et Tantes Cousins et Cousines ldquoBeauxrdquo Cousins et ldquoBellesrdquo Cousines Et agrave Jacques qui amontreacute le bout de son nez juste au bon moment
Agrave Papi et Mamie loin des yeux mais tout pregraves du coeur
Agrave mes amis
Julie des bancs de leacutecole en passant par les terrains de hand agrave aujourdhui tu as toujourseacutetait une extraordinaire amie (et merci Maicirctresse davoir encore une fois corrigeacute mes ldquophocircttesrdquo)Mathieu depuis bien longtemps maintenant tu es obligeacutee de me supporter et cest pas precirct desarrecircter
Cristou des marches de la BU au poste de Chief of staff ton ascension fulgurante est la preuve deton indispensable amitieacute Merci pour tout tes preacutecieux conseils toujours tregraves aviseacutes sans lesquels jaurais faitbien des becirctises
Maxou Grand Souverain de Croutelle Obsteacutetricien en herbe plus grand mangeur de pompotte agravelouest du Rio Grande promis je continuerai agrave tappeler pour que tu sauves les mains de mes patients
Lou ldquoPastegravequerdquo adoreacutee agrave peine arriveacutee deacutejagrave en deacutedicace dans une thegravese Bienvenue dansle club des ldquomoruesrdquo
Marion tu as bien essayeacute de menfermer dans une valise pour te deacutebarrasser de moi mais je resteraisur ton dos pour te rappeler quun mariage barbeuk piscine cest sympa Benoit Jean-pierre GeacuterardRobert quelque soit ton preacutenom garde ce grain de folie qui te va si bien
Ceacuteline merci de mavoir accompagneacutee dans cette aventure au bout du monde qui a consolideacute notreamitieacute vivement la suite elle promet decirctre belle Arnaud merci pour ta gentillesse et ton accueil agrave chaquefois plus chaleureux Merci pour les deacutegustations de vins et pour celles agrave venir
Nathalie qui aurait cru que cette fille timide assise derriegravere nous en P1 deviendrait une demes meilleures amies Malgreacute la distance tu as su rester lagrave et je ten remercie Goulven merci derendre ma ldquopopinetterdquo aussi rayonnante
Fafa au deacutepart co-interne puis colocataire et maintenant veacuteritable amie sur qui je peuxtoujours compter Merci pour tous ses rocircles successifs dans ma vie et surtout celui de cupidon quiest de loin ta meilleure prestation Encore une fois merci de ton aide dans ce travail et les millesrelectures (et merci Monique )
3
Steph ton accent chantant ma ldquoenvouteacuterdquo sur les bancs du lyceacutee et me rappelle agrave quel pointon est bien dans le Beacutearn et Fabian avec qui je pourrais parler des heures de voyages Merci agravevous 2 pour cette amitieacute sincegravere depuis toutes ces anneacutees
Aux Toulousains beaucoup trop loin qui me manquent tant
Capu ldquomini-caprdquo ldquolieutenantrdquo tu as forceacute mon admiration degraves notre premiegravere rencontre Veacuteritable roc de mes anneacutees toulousaines Merci pour les soireacutees pour le soutien en cours agrave 8h leslendemains dinteacute pour les journeacutees reacutevisions aux chambres dhocirctes pour les conseils shopping ettout le reste
Clairu sans toi cest certain je ne serais pas lagrave Rencontreacutee sur les bancs austegraveres de la P1tu as su eacutegayer ces anneacutees toulousaines Aucune deacutedicace ne sera agrave la hauteur de lamitieacute que je teporte alors je me contenterais dun simple Tu me manques promis je vais me remettre agrave teharceler teacuteleacutephoniquement biensur
Micka crois-tu que la section a attendu tant danneacutee pour surpasser le stade juste pour que jepuisse te narguer dans mes remerciements
Chrystel merci pour ta joie de vivre et tous les bons moments quon a pu passer ensemble
Marine et Sylvain vous ecirctes la preuve vivante que si je ne valide pas cette thegravese je peux mereconvertir en agence matrimoniale Merci pour votre amitieacute
La team Bordal de linternat Leacuteachou une amitieacute neacutee sur un ldquocall me babyrdquo palois consolideacuteeautour de cafeacute pellegrinois Merci davoir eacuteteacute lagrave quand jen avais le plus besoin et merci decirctre encore lagrave Chouchou tu es le meilleur ldquopresque colocrdquo que jai jamais eu Jai veacuterifieacute on est pas ldquoMonkrdquo cest juste lesautres qui sont laxistes Marichou ces 6 mois passeacutes agrave tes cocircteacutes dans les couloirs de la meacutedecine internepaloise ont eacuteteacute un veacuteritable reacutegal gracircce agrave toi je garde un formidable souvenir de notre ldquoplacardrdquo et de sesjourneacutees interminables je ne pensais pas quen 6 mois cette petite brune poissarde deviendrait une si grandeamie et Mimi avec toi la team Bordal est au grand complet Merci pour ta simpliciteacute ta gentillesse et tongrand sourire Il faut quon reprenne les weekends aux 4 coins de la France
Sandra merci pour les soireacutees soupe -) bayonnaises Merci pour les veacuterifications de derniegraveresminutes super ldquoeacutepiciegravererdquo
Les copains dadoption Doubi ldquoTeacutemoin Majeur Ma Grdquo Mocircman Julie Sarah NicoQuentin Ceacutecile Mecircme pathologiques moi je vous kiffe
Greg merci de mavoir ouvert les portes de ton cabinet et davoir pris la place vacante de grandfregravere
Aline et Catherine bien plus que des secreacutetaires Aline merci de mavoir chouchouteacutee degraves mesdeacutebuts Tu es devenue une veacuteritable amie Catherine merci pour ton aide preacutecieuse et tes encouragements
Aacute tous les meacutedecins que jai pu croiser au cours de mon externat et internat et tout particuliegraverement Au Dr Bruno Harribey au Dr Laurence Lequen au Dr Xavier Delbrel (dit XD) au Dr AlexandreBalageas au Dr Fanny Sanguinet (le Kradeacutegic cest fantastique) aux meacutedecins des urgences de Pellegrinau Dr Harnie au Dr Bouyssou au Dr Aragon au Dr Catherine Riviegravere au Dr Laurence Ritz au DrHilaire Charlanne au Dr Delphine Demarsy
Aux eacutequipes dinfirmiegraveres et daides soignates de Geacuteriatrie de Saint Jean de Luz de Meacutedecine Interne etRhumatologie de Pau (Rhumatogirls pour toujours ) des Urgences de Pellegrin et de Diabeacuteto de Bayonne
4
TABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTS2 ABREVIATIONS7 INTRODUCTION8 CONTEXTE DE LEacuteTUDE10 MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODE14
1 Type drsquoeacutetude 14 2 Recrutement de lrsquoeacutechantillon 14 3 Guide dentretien 15 4 Recueil des donneacutees 15 5 Strateacutegie danalyse des entretiens 15
REacuteSULTATS17 1 Description des participants 17
11 Recrutement des participants 17 12 Profil des participants 17
2 Analyse descriptive des donneacutees recueillies lors des entretiens semi-dirigeacutes 19 21 Utilisation des antalgiques de palier II 19
211 Les moleacutecules 19 212 Les indications 21 213 Les freins agrave la prescription dun palier II 22 214 Information deacutelivreacutee 25 215 Ressenti malades etou entourage vis-agrave-vis des paliers II 26 216 Ressenti du meacutedecin vis-agrave-vis des paliers II 27
22 Utilisation des antalgiques de palier III 28 221 Les moleacutecules 28 222 Les indications 30 223 Les freins agrave la prescription dun palier III 31 224 Information deacutelivreacutee 34 225 Ressenti du patient etou de son entourage sur les paliers III 36 226 Ressenti du meacutedecin sur les paliers III 37
23 Preacutefeacuterence entre les paliers II et III des antalgiques 37 24 Diffeacuterence dans la prise en charge lieacutee agrave lacircge 39
3 Analyse transversale des donneacutees recueillies lors des entretiens 40 31 Profil prescripteur drsquoopioiumldes 40 32 Facteurs deacutecisionnels entrant en jeu dans la prescription drsquoun opioiumlde par le meacutedecin de premier recours43
321 Leur expeacuterience personnelle 43 322 Les recommandations 43 323 Les donneacutees de la litteacuterature 43 324 Leur formation 44
33 Eacuteleacutements mis en place par le meacutedecin pour parer au problegraveme de toleacuterance des opioiumldes 44
331 Adaptation du traitement au patient 44 332 Lrsquoinformation des patients etou de lrsquoentourage 44 333 Disponibiliteacute pour la reacuteeacutevaluation 45 334 Mise en place drsquoune surveillance par un tiers 45
5
335 La formation du meacutedecin 45 4 Reacutesumeacute des reacutesultats47
41 Strateacutegie de prescription des opioiumldes47 42 Deacuteterminants de la prescription des opioiumldes 49
DISCUSSION50 1 Lrsquoeacutetude50
11 Le choix de lrsquoeacutetude 50 12 Les entretiens 51 13 La grille drsquoentretien 51 14 Les participants 51 15 Le recueil des reacutesultats 52 16 Analyse des reacutesultats 52
2 Discussion des reacutesultats52 21 Les meacutedecins ne suivent pas tous la mecircme strateacutegie pour la prescription des opioiumldes chez la personne acircgeacutee 52 22 Le choix drsquoune moleacutecule sur le profil de toleacuterance 54 23 Les indications des opioiumldes 54 24 Les freins agrave la prescription des opioiumldes 55
241 Les effets indeacutesirables55 242 Comorbiditeacute polymeacutedications56 243 Le mode de prescription des paliers III56 244 Les patients preacutesentant des troubles de la compreacutehension56 245 Le ressenti du patient et son entourage57 246 Ressenti meacutedecin58
25 Les facteurs favorisant la prescription des opioiumldes 58 251 Formationexpeacuterience du meacutedecin58 252 Information lors de la prescription59 253 Adaptation de la prescription au patient60 254 Reacuteeacutevaluation du traitement disponibiliteacute du meacutedecin60
CONCLUSION61 BIBLIOGRAPHIE62 ANNEXES67
Annexe 1 Reacutesumeacute pharmacologique des opioiumldes 67Annexe 2 DCI et Noms Commerciaux des opioiumldes75Annexe 3 Grille dentretien - 1ere version (entretiens 1 agrave 3) 76Annexe 4 Grille dentretien - 2eme version (entretiens 4 agrave 11) 78Annexe 5 Portraits des meacutedecins ayant participeacute agrave lenquecircte 80Annexe 6 Exemple entretien 2 85Annexe 7 Exemple entretien 5 94Annexe 8 Exemple entretien 8 102
SERMENT DHIPPOCRATE106
Un second tome accompagne ce travail de thegravese Il comporte linteacutegraliteacute des Verbatims des
entretiens et la deacutefinition des noeuds de codage Il est disponible en format numeacuterique sur la
3egraveme de couverture
6
ABREVIATIONS
AINS Anti-Inflammatoires Non Steacuteroiumldiens
AMM Autorisation de Mise sur le Marcheacute
ANSM Agence Nationale de Seacutecuriteacute du Meacutedicament et des produits de santeacute
BCB Banque Claude Bernard
BPCO Bronchopneumopathie Chronique Obstructive
CIM Classification Internationale des Maladies
CRAT Centre de Reacutefeacuterence sur les Agents Teacuteratogegravenes
DCI Deacutenomination Commune Internationale
DU Diplocircme Universitaire
FMC Formation Meacutedicale Continue
HAD Hospitalisation agrave Domicile
HAS Haute Autoriteacute de Santeacute
IASP International Association for the Study of Pain
INPES Institut National de Preacutevention et drsquoEacuteducation pour la Santeacute
IMAO Inhibiteurs de la MonoAmine Oxydase
OMG Observatoire de Meacutedecine Geacuteneacuterale
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute
SNIR Systegraveme National Inter-Reacutegime
7
INTRODUCTION
La douleur est un des principaux motifs de consultation en meacutedecine geacuteneacuterale Lrsquo
Observatoire de Meacutedecine Geacuteneacuterale (OMG) a releveacute que 40 des consultations de meacutedecine
geacuteneacuterale en 2009 comportaient une plainte douloureuse [1] Un des principaux critegraveres
eacutepideacutemiologiques de ces consultations douloureuses est leur nombre croissant avec lrsquoavanceacutee de
lrsquoacircge et le vieillissement [2]
Pourtant au cours de mes eacutetudes en milieu hospitalier jrsquoai eacuteteacute confronteacutee agrave des utilisations
dantalgiques chez les personnes acircgeacutees diffeacuterant radicalement dun meacutedecin agrave lautre En
questionnant les diffeacuterents meacutedecins avec qui jai pu travailler je me suis rendue compte que ces
pratiques eacutetaient baseacutees sur leur propre expeacuterience Jrsquoai donc tenteacute vainement de retrouver un guide
consensuel qui aurait pu maider dans ma pratique quotidienne
Toutefois un article paru en novembre 2015 dans la revue Prescrirereg intituleacute Les
antalgiques opioiumldes dits faibles Codeacuteine Dihydrocodeacuteine Tramadol pas moins de risques
quavec la morphine [3] a fortement retenu mon attention Cet article tentait de reacutepondre agrave la
question suivante Pour traiter les douleurs nociceptives ces opioiumldes dits faibles sont-ils plus
efficaces que le paraceacutetamol ou les AINS sans exposer agrave autant deffets indeacutesirables que la
morphine en reacutealisant une synthegravese de leacutevaluation disponible (meacutethode habituelle Prescrirereg)
Ainsi peut-on en retenir les arguments suivants
bull Une difficulteacute agrave anticiper les effets de la Codeacuteine et du Tramadol en raison de leur
meacutetabolisation via lisoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450
bull Dans les douleurs post-opeacuteratoires les opioiumldes faibles (+- Paraceacutetamol) utiliseacutes
ponctuellement sont plus antalgiques que le Paraceacutetamol seul mais pas plus quun AINS
seul
bull Dans les douleurs chroniques les donneacutees actuelles ne montrent pas de supeacuterioriteacute des
paliers II sur les paliers I
bull A efficaciteacute antalgique eacutequivalente un opioiumlde faible expose aux mecircmes effets indeacutesirables
que la morphine sans pour autant reacuteduire les risques de deacutependance et daddiction
8
En finissant cette lecture je me suis donc poseacutee la question de la place des paliers II dans la
pharmacopeacutee franccedilaise
Or entre 2007 et 2009 lrsquoOMG a meneacute une eacutetude sur la prescription des antalgiques de
paliers II [4] Sur cette peacuteriode environ 10 des patients (population totale eacutetudieacutee n=20920) ont
beacuteneacuteficieacute drsquoune prescription de palier II (109 en 2007 11 en 2008 101 en 2009) ce qui
correspondait agrave environ 2 de lrsquoensemble des prescriptions (23 en 2007 23 en 2008 21
en 2009) De mecircme le dernier rapport drsquoanalyse des ventes de meacutedicaments fait par lrsquoAgence
Nationale de Seacutecuriteacute du Meacutedicament et des produits de santeacute (ANSM) [5] retrouve la Codeacuteine et le
Tramadol respectivement en troisiegraveme et quatriegraveme position du classement des moleacutecules
quantitativement les plus vendues dans les officines franccedilaises juste derriegravere le Paraceacutetamol et
lrsquoIbuprofegravene respectivement en premiegravere et deuxiegraveme position Ces derniers eacuteleacutements tendent agrave
montrer lrsquoimportance des paliers II dans la pharmacopeacutee de ville franccedilaise De plus il a eacuteteacute aveacutereacute
que plus lrsquoacircge avance plus les antalgiques puissants sont utiliseacutes [2]
Agrave partir de ces eacuteleacutements il est apparu inteacuteressant de savoir comment les meacutedecins
geacuteneacuteralistes prescrivaient les opioiumldes chez le sujet acircgeacute Jai donc poseacute la probleacutematique suivante
Existe-t-il en meacutedecine de premier recours une deacutemarche unifieacutee dans la prescription
dantalgiques de palier II et III chez les plus de 75 ans
9
CONTEXTE DE LEacuteTUDE
La douleur est deacutefinie par lInternational Association for the Study of Pain (IASP) comme
laquo une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable en reacuteponse agrave une atteinte tissulaire
reacuteelle ou potentielle ou deacutecrite en des termes eacutevoquant une telle leacutesion raquo [6]
Dans ce travail nous avons deacutecideacute de nous inteacuteresser uniquement agrave la douleur nociceptive
qui est une douleur rythmeacutee agrave topographie loco-reacutegionale geacuteneacutereacutee par une stimulation des
reacutecepteurs peacuteripheacuteriques de la douleur (ou nocicepteur) [6-8] Elle a geacuteneacuteralement une cause
organique se distinguant ainsi des douleurs psychogegravenes [9] Sa prise en charge passe par son
identification [7] son eacutevaluation [810] et enfin par son traitement Soulager la douleur est un
devoir que tout meacutedecin accepte degraves le moment ougrave il prononce son Serment drsquoHippocrate Il srsquoagit
drsquoune obligation inscrite agrave la fois dans le Code de la Santeacute Publique dans le Code de Deacuteontologie
Meacutedicale et dans de nombreuses circulaires [11]
En 1986 lrsquoOMS a creacuteeacute une classification des antalgiques selon trois paliers agrave utiliser dans
les douleurs canceacutereuses puis par extension dans les douleurs nociceptives [1213] Celle-ci permet
drsquoapporter une reacuteponse adapteacutee agrave lrsquointensiteacute de la douleur tout en proposant une escalade
theacuterapeutique en cas drsquoabsence de reacuteponse ou de reacuteponse insuffisante au traitement deacutejagrave instaureacute
Le palier I (Paraceacutetamol Acide aceacutetylsalicylique et AINS) correspond aux antalgiques non
opioiumldes
Le palier II (Codeacuteine Tramadol poudre drsquoOpium associeacutes ou non avec du Paraceacutetamol ou
des AINS) correspond aux opioiumldes dits laquo faibles raquo qui permettent de reacutepondre agrave des
douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres etou agrave lrsquoeacutechec drsquoune moleacutecule de palier I [14]
Le palier III regroupe les opioiumldes dits laquo forts raquo qui permettent de reacutepondre agrave des douleurs
intenses ou en cas drsquoeacutechec drsquoune moleacutecule de palier II [15] Ces moleacutecules sont soumises agrave
des regravegles de bonnes prescriptions [15-20] On distingue
ndash les agonistes purs Morphine Oxycodone Fentanyl Hydromorphone Peacutethidine et
Sufentanyl
ndash les agonistes-antagonistes Bupreacutenorphine Nalbuphine
10
La pharmacologie des diffeacuterentes moleacutecules de palier II et III doit ecirctre connue du meacutedecin
afin que la prescription soit la plus juste possible Elle est disponible en Annexe1 les DCI
et noms commerciaux correspondants sont en Annexe2
Si la strateacutegie de prise en charge de la douleur en suivant les paliers de lrsquoOMS reste pratique
courante elle devient de plus en plus controverseacutee Par exemple le Dr Delorme pose la question
drsquoune eacutequivalence drsquoefficaciteacute entre les AINS et les paliers II sur la douleur canceacutereuse et donc le
problegraveme de la neacutecessiteacute drsquoun passage aux meacutedications de palier II apregraves eacutechec des AINS [21]
Lrsquoensemble des opioiumldes ont pour point commun leurs effets indeacutesirables qui peuvent rendre
leur utilisation tregraves compliqueacutee [22-34] Ils ont eacuteteacute eacutetudieacutes agrave de multiples reprises notamment
bull Dans la meacuteta-analyse de Furlan et al [35] 6019 patients ont eacuteteacute inclus dont 80 souffraient
dune douleur nociceptive 6 effets indeacutesirables ont eacuteteacute noteacutes comme plus significatifs chez
les patients sous opioiumldes la constipation (16 IC 95[10-22]) les nauseacutees (15 IC
95[11-19]) la somnolence (9 IC 95[5-13]) les vertiges (8 IC 95[5-12])
les vomissements (5 IC 95[2-7]) le prurit (4 IC 95[1-6])
bull Dans la meacuteta-analyse de Papaleontiou et al [36] lacircge moyen des sujets inclus eacutetait de 641
ans (60 agrave 73 ans) Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment rapporteacutes eacutetaient la
constipation (30) les nauseacutees (28) les vertiges (22) et la somnolence (21) 1 patient
sur 4 arrecirctait son traitement opiaceacute en raison des effets indeacutesirables
La personne acircgeacutee est deacutefinie diffeacuteremment selon les organismes (OMSgt60 ans [37] Le
National Institut of Aging [38]) mais on peut retenir que pour les geacuteriatres franccedilais il sagit des
personnes de plus de 75 ans [39] La santeacute de toute personne acircgeacutee deacutependra des effets de son
vieillissement associeacutes agrave ses pathologies passeacutees et actuelles chroniques ou aigueumls [3940] cest le
modegravele de JP Bouchon [41]
Avec lacircge nous pouvons voir certaines caracteacuteristiques de la douleur se modifier En effet la
preacutevalence de la douleur augmente avec lacircge [2] jusqursquoagrave 65 ans pour atteindre un plateau et
diminuer chez les sujets tregraves acircgeacutes [42] On note aussi que le rapport entre les douleurs aigueumls et
chroniques srsquoinverse les douleurs chroniques augmentent alors que les douleurs aigueumls diminuent
[43] Les modifications physiopathologiques les alteacuterations des fonctions cognitives de la
communication de lrsquoattention des eacutemotions et les facteurs psychologiques peuvent influencer
lrsquointeacutegration et la plainte douloureuse chez le sujet acircgeacute [4344] Enfin leacutevaluation de la douleur
11
peut saveacuterer plus complexes chez la personne acircgeacutee surtout si elle nest pas capable de communiquer
[40]
Il est important de savoir quil existe des facteurs particuliers du risque meacutedicamenteux chez la
personne acircgeacutee [45]
bull Le vieillissement peut avoir des conseacutequences sur lrsquoaction des meacutedicaments lorsque lrsquoon
considegravere les paramegravetres pharmacocineacutetiques (diminution de la fonction reacutenale
hypoprotideacutemie et heacutemoconcentration du patient deacutenutri gain de masse adipeuse plus
grande permeacuteabiliteacute de la barriegravere heacutemato-enceacutephalique)
bull Les conseacutequences du vieillissement peuvent interfeacuterer avec lrsquoadministration des traitements
(reacuteduction des capaciteacutes physiques et sensorielles difficulteacute de communication troubles de
la deacuteglutition)
bull Lrsquoenvironnement du patient (isolement deacutependancehellip)
bull Les populations geacuteriatriques sont exclues des essais theacuterapeutiques avant mise sur le
marcheacute
Les antalgiques utiliseacutes chez la personne acircgeacutee sont identiques agrave ceux utiliseacutes chez lrsquoadulte
jeune En effet ce nest pas lrsquoacircge lui-mecircme qui contre-indique une moleacutecule mais plutocirct la fragiliteacute
lieacutee au vieillissement et les situations physiopathologiques qui lui sont associeacutees [46]
Les AINS exposent agrave un risque drsquoinsuffisance reacutenale drsquoheacutemorragies et de perforations digestives
plus importants chez le sujet acircgeacute [47]
Les antalgiques opiaceacutes majorent la somnolence ou la confusion des plus de 75 ans [14 47] Les
recommandations concernant leur utilisation chez le sujet acircgeacute sont assez floues et ne privileacutegient
pas une moleacutecule en particulier En revanche elles preacuteconisent [14 16 40]
bull de rechercher et prescrire la dose minimale efficace
bull drsquoaugmenter au besoin les doses de maniegravere progressive
bull drsquoadapter lrsquointervalle entre deux prises et la dose unitaire en fonction de la reacuteeacutevaluation de la
douleur en tenant compte de la dureacutee drsquoefficaciteacute du traitement choisi et du rythme
nyctheacutemeacuteral de la douleur La dose unitaire sera diminueacutee et lrsquointervalle entre deux prises
rallongeacute chez le sujet acircgeacute compareacute agrave un adulte jeune
12
bull de reacuteeacutevaluer reacuteguliegraverement lrsquoefficaciteacute et la toleacuterance de la moleacutecule utiliseacutee
bull drsquoutiliser des meacutedicaments agrave demi-vie drsquoeacutelimination la plus courte possible (eacuteviter au
maximum les formes agrave libeacuteration prolongeacutee)
bull de privileacutegier le Paraceacutetamol (sans deacutepasser 3gjour) car il srsquoagit de la moleacutecule antalgique
la plus sucircre
bull drsquoanticiper et preacutevenir les effets indeacutesirables (co-prescription drsquoun laxatif avec les opiaceacutes)
13
MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODE
Par cette eacutetude nous avons chercheacute agrave atteindre deux objectifs
bull Un principal qui a eacuteteacute de mettre en eacutevidence lexistence ou labsence drsquoune deacutemarche unifieacutee
standardiseacutee dans la prescription dantalgiques chez les personnes de plus de 75 ans en
meacutedecine geacuteneacuterale
bull Un secondaire qui a viseacute agrave identifier les deacuteterminants de la prescription drsquoun opioiumlde par le
meacutedecin de premier recours chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans
1 Type drsquoeacutetude
Pour reacutealiser cette eacutetude nous avons choisi une meacutethode qualitative par entretien individuel
semi-dirigeacute Nous avons pu ainsi laquo explorer le sens le veacutecu la perception et les comportements raquo
des meacutedecins interrogeacutes sur leurs prescriptions de paliers II et III chez la personne acircgeacutee [48]
Cette eacutetude nous a permis drsquoanalyser outre les repreacutesentations et les comportements des
fournisseurs de soins lrsquoideacutee que ces derniers se faisaient des repreacutesentations des consommateurs de
soins De faccedilon plus globale le fait drsquoopter pour une eacutetude qualitative nous a aideacute agrave comprendre les
pheacutenomegravenes sociaux dans leur milieu naturel [48]
2 Recrutement de lrsquoeacutechantillon
Lrsquoeacutechantillon eacutetudieacute nrsquoayant pas vocation agrave ecirctre repreacutesentatif dans ce type drsquoenquecircte a eacuteteacute
composeacute de meacutedecins geacuteneacuteralistes libeacuteraux de premier recours travaillant en groupe ou non en
milieu urbain rural ou semi-rural sans consideacuteration dacircge ni de sexe [48] Pour des faciliteacutes de
reacutealisation leacutetude a eacuteteacute limiteacutee aux meacutedecins exerccedilant sur le Pays Basque Le choix des participants
a eacuteteacute fait de maniegravere aleacuteatoire agrave partir drsquoune recherche dans lrsquoannuaire des Pages Jaunesreg Ceux-ci
se sont vus proposer la participation agrave un unique entretien programmeacute agrave leur cabinet Le nombre
drsquoentretiens agrave reacutealiser nrsquoa pas eacuteteacute deacutetermineacute au preacutealable Il a eacuteteacute ajusteacute au fur et agrave mesure des
donneacutees et lrsquoinclusion de participants stoppeacutee degraves que le pheacutenomegravene de saturation des donneacutees a eacuteteacute
14
observeacute
3 Guide dentretien
Un premier guide drsquoentretien disponible en Annexe 3 a eacuteteacute eacutetabli afin de structurer
lrsquoentretien et drsquoeacutelaborer un maximum drsquohypothegraveses mais il sest reacuteveacuteleacute trop laquo fermeacute raquo degraves le
troisiegraveme entretien Un second guide drsquoentretien disponible en Annexe 4 a eacuteteacute degraves lors proposeacute
avec une question initiale beaucoup plus ouverte afin que lrsquoon se rende compte des theacutematiques les
plus importantes pour chaque intervieweacute des laquo questions de relance raquo ont eacuteteacute preacutevues pour essayer
drsquoeacutevoquer les theacutematiques oublieacutees par le meacutedecin et que nous avons jugeacutees importantes dans notre
travail de deacutepart
4 Recueil des donneacutees
Le recueil des donneacutees a eacuteteacute effectueacute agrave lrsquoaide drsquoun dictaphone OLYMPUS reg Digital Voice
Recorder WS-831 apregraves que chaque participant ait donneacute son accord pour lrsquoenregistrement de
lrsquoentretien Lrsquoensemble des entretiens audio a eacuteteacute inteacutegralement retranscrit sous forme de Verbatim
(disponible dans le Tome 2) mot agrave mot sur support informatique Libre Office Writer 51reg Les
expressions non verbales ont eacuteteacute noteacutees en italique
Jai moi-mecircme conduit chaque entretien au cabinet de chaque meacutedecin interrogeacute Chaque
recueil a eacuteteacute anonymiseacute lors de la retranscription eacutecrite que jrsquoai effectueacutee en attribuant un numeacutero agrave
chaque participant (de 1 agrave 11)
5 Strateacutegie danalyse des entretiens
Lrsquoanalyse a eacuteteacute faite selon la technique de la theacuteorisation ancreacutee ou Grounded Theory dont
le propos est de construire la theacuteorie agrave partir des donneacutees recueillies [49]
Le codage du Verbatim a eacuteteacute reacutealiseacute gracircce au logiciel NVivo 11reg de la socieacuteteacute QSR
International de maniegravere individuelle et indeacutependante par deux personnes le Docteur Jean-Jacques
Beacutenichou et moi-mecircme Les reacutesultats de ces codages ont ensuite eacuteteacute mis en commun
Lrsquoanalyse des donneacutees a eacuteteacute faite selon les deacutemarches suivantes
15
bull Lecture des textes
bull Identification des phrases cleacutes dans les textes
bull Repeacuterage des ideacutees eacutemergentes
bull Identification des thegravemes dans les textes
bull Eacutelaboration drsquoun systegraveme de codage
bull Application des codes au texte
bull Relecture des passages codeacutes
bull Identification de sous-thegravemes
bull Recherche de relations entre thegravemes dans les textes
Nous avons donc reacutealiseacute dans un premier temps un codage ouvert puis axial et enfin seacutelectif
(ne gardant que les donneacutees inteacuteressant notre question de recherche)
16
REacuteSULTATS
1 Description des participants
La peacuteriode de recueil des entretiens srsquoest eacutetendue davril agrave deacutecembre 2016
Onze entretiens ont eacuteteacute reacutealiseacutes drsquoune dureacutee variant de 16m33s agrave 40m47s avec une moyenne de
25m11s
Le seuil de saturation a eacuteteacute atteint au dixiegraveme entretien Un onziegraveme a eacuteteacute reacutealiseacute mais ne
nous apportait aucune information nouvelle
11 Recrutement des participants
Sur un total de 20 meacutedecins contacteacutes par teacuteleacutephone 11 ont accepteacute de participer agrave un
entretien Parmi les 9 meacutedecins ayant refuseacute les raisons eacutevoqueacutees ont eacuteteacute les suivantes
bull Le manque de temps pour cinq dentre eux
bull Labsence dinteacuterecirct pour le sujet pour un des meacutedecins
bull La non participation aux travaux de thegravese pour un autre
bull Deux meacutedecins ont refuseacute de motiver leur deacutecision
12 Profil des participants
Les principales caracteacuteristiques des onze participants ont eacuteteacute listeacutees dans le tableau agrave la page
suivante (p18) Un portrait de chaque meacutedecin intervieweacute est disponible en Annexe 5
17
18
2 Analyse descriptive des donneacutees recueillies lors des entretiens semi-dirigeacutes
21 Utilisation des antalgiques de palier II
211 Les moleacutecules
Chaque meacutedecin interrogeacute a relateacute avoir une moleacutecule quil affectionne plus particuliegraverement
dans ce palier
rarr La Codeacuteine
Pour la majoriteacute des meacutedecins il sest agi de la moleacutecule de reacutefeacuterence des paliers II La raison
principalement eacutevoqueacutee a eacuteteacute un meilleur profil de toleacuterance
Dr1 ldquo Jrsquoutilise surtout la Codeacuteine qui a une meilleure toleacuterance et crsquoest drsquoautant plus vrai
chez la personne acircgeacutee rdquo
Certains meacutedecins ont deacuteclareacute preacutefeacuterer la codeacuteine tout en ayant des reacuteserves sur cette
moleacutecule en raison de ses proprieacuteteacutes pharmacologiques
Dr5 ldquo Ouais moi jrsquoutilise la codeacuteine donc avec du paraceacutetamol Avec de plus en plus de
reacuteserves en fait Parce que y a pas longtemps jrsquoai lu dans PRESCRIREreg je crois un article qui
expliquait pourquoi il y avait des intoleacuterances ils expliquaient la meacutetabolisation de la codeacuteine en
morphine de faccedilon extrecircmement variable drsquoun individu agrave lrsquoautre et qui faisait que en fait y avait
des gens qui meacutetabolisaient enfin je sais plus si crsquoest vite ou pas vite mais du coup y avait des
concentrations de morphine effrayantes et crsquoest pour ccedila que les gens vomissaient et qursquoils eacutetaient agrave
lrsquoouest rdquo
Dr8 ldquo [hellip] Soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine [hellip] Bin la Codeacuteine est parfois
rapporteacutee comme inefficace malgreacute des fortes doses sur des douleurs intermeacutediaires rdquo
rarr Le Tramadol
La plupart des meacutedecins interrogeacutes ont consideacutereacute cette moleacutecule comme la plus mal toleacutereacutee
parmi les paliers II et donc ont deacuteclareacute ne pas lutiliser en premiegravere intention
Dr7 ldquo Je crains eacutenormeacutement les effets indeacutesirables du Tramadol il est tregraves mal toleacutereacute en
geacuteneacuteral et alors crsquoest encore plus vrai chez la personne acircgeacutee [] Bien-sur que ce soit la Codeacuteine
ou la Lamalinereg y a des effets indeacutesirables mais beaucoup moins Crsquoest vraiment mieux toleacutereacute raquo
19
Un des meacutedecins nous a expliqueacute aussi lui reprocher ses trop nombreuses interactions
meacutedicamenteuses
Dr 8 ldquo Le Tramadol qui pour moi nrsquoest pas tregraves bien supporteacute dans mon expeacuterience et
en plus avec un nombre drsquointeractions tellement important que je mrsquoen passe rdquo
En revanche les meacutedecins ont dit lrsquoutiliser chez des patients toleacuterant bien cette moleacutecule en
ayant deacuteja eu par le passeacute ou sur des renouvellements de confregraveres
Dr2 ldquo Il y a des gens qui ont bien supporteacute le Tramadol dans le passeacute par exemple et bien
je leur donne le Tramadol rdquo
Dr6 ldquo Non sauf si crsquoest des patients qui en ont deacutejagrave eu avec un autre meacutedecin et que ccedila
srsquoest bien passeacute lagrave ccedila peut mrsquoarriver drsquoen mettre rdquo
Un seul meacutedecin interrogeacute a dit mettre cette moleacutecule en association agrave du Paraceacutetamol en
premiegravere intention chez le sujet acircgeacute alors quil a expliqueacute privileacutegier la Codeacuteine chez les patients
jeunes il a deacutecrit dans sa pratique une meilleure toleacuterance chez le sujet acircgeacute en utilisant de lIXPRIM
reg
Dr 10 ldquo Le plus souvent jrsquoutilise la Codeacuteine mais crsquoest plus chez les jeunes en premiegravere
intention Chez le sujet acircgeacute je pense que je mets plus en premiegravere intention lrsquoIXPRIMreg Parce que
jrsquoai lrsquoimpression et en parlant avec des collegravegues lors de notre groupe de pairsreg il nous semble
que crsquoest un peu mieux toleacutereacute chez la personne acircgeacutee par rapport agrave la Codeacuteine [] je mets du
Tramadol tout seul mais pas chez la personne acircgeacutee Non la personne acircgeacutee jrsquoessaie toujours plutocirct
lrsquoIXPRIMreg rdquo
rarr La poudre dopium
Il sest agi de la moleacutecule de palier II la moins eacutevoqueacutee par les meacutedecins lors des entretiens
Pourtant quelques meacutedecins nous ont confieacute lutiliser preacutefeacuterentiellement chez les personnes acircgeacutees
pour des raisons de meilleure toleacuterance
Dr3 ldquo M Donc vous utilisez surtout la Codeacuteine - Dr3 Oui plus Mais chez les
personnes acircgeacutees jrsquoai un peu du mal avec la codeacuteine mais oui-M Drsquoaccord Et du coup chez les
personnes acircgeacutees -Dr3 Plus la LAMALINEreg rdquo
Dr11 ldquo Moi pour lrsquoinitier je vais plutocirct sur de la LAMALINEreg Parce que chez la
personne acircgeacutee crsquoest quand mecircme mieux toleacutereacute rdquo
Un meacutedecin nous a deacuteclareacute avoir cette attitude aussi chez les plus jeunes
Dr6 ldquo Moi jrsquoutilise plutocirct de la LAMALINEreg ou de lrsquoIZALGYreg quand jrsquoai besoin de
20
palier II rdquo
Drsquoautres meacutedecins du panel ont conceacutedeacute lutiliser autant que la Codeacuteine
Dr 9 ldquo Alors en premiegravere intention jrsquoutilise la LAMALINEreg donc lrsquoOpium et la Codeacuteine rdquo
Enfin le dernier avantage qui a eacuteteacute rapporteacute agrave la poudre dopium eacutetait celui de lrsquoexistence
drsquoune forme suppositoire
Dr10 ldquo En suppositoire parce que je trouve pas mal chez des personnes qui ont deacutejagrave pas
mal de meacutedicaments agrave prendre par la bouche rdquo
212 Les indications
Au cours des entretiens les meacutedecins ont eacutevoqueacute plus preacuteciseacutement les situations ougrave ils ont
utiliseacute les antalgiques de palier II
rarr Lintensiteacute de douleur
La principale indication rapporteacutee a eacuteteacute le niveau de douleur eacutevalueacute Il sagissait de douleurs
modeacutereacutees agrave seacutevegraveres ou bien de douleurs reacutesistantes agrave des antalgiques de palier I
Dr1 ldquo Sur une douleur qui reacutesiste aux paliers I [] quand crsquoest une douleur modeacutereacutee
jrsquoessaie le palier II rdquo
Certains meacutedecins ont expliqueacute suivre systeacutematiquement lescalade des paliers
Dr 9 ldquo Drsquoabord je mets un palier I avec du paraceacutetamol Si ccedila marche pas je mets un
palier II et si le palier II est inefficace je mets un palier III rdquo
Alors que dautres ont deacuteclareacute ne pas heacutesiter agrave passer agrave des paliers III directement
Dr4 ldquo Ce sera surtout en fonction de lrsquointensiteacute de la douleur ou sur lrsquoeacutechec drsquoun palier I
Mais sur une douleur intense jrsquoirais drsquoembleacutee sur un palier II voir mecircme un palier III Les paliers
II je les utilise plus sur des douleurs intermeacutediaires rdquo
rarr La pathologie agrave traiter
Les meacutedecins ont dit ne pas retenir une pathologie en particulier comme indication mais
plutocirct une plainte algique
Dr1 ldquo Je les utilise pas dans des indications particuliegraveres rdquo
Dr4 ldquo Pour lrsquoindication ccedila peut-ecirctre tout type de pathologies [] Il nrsquoy a pas de domaine
privileacutegieacute aux paliers II rdquo
21
Un champ dapplication est revenu tout de mecircme plus que les autres dans lutilisation des
paliers II chez la personne acircgeacutee la rhumatologie
Dr3 ldquo Pour la douleur arthrosique chez la personne acircgeacutee rdquo
rarr La dureacutee de prescription
La plupart des meacutedecins interrogeacutes ont indiqueacute utiliser les paliers II sur des cures courtes et
non en chronique
Dr2 ldquo Plutocirct dans la douleur aigueuml Euh donc par cure limiteacutee Euh voilagrave jrsquoessaie de ne
pas le mettre en chronique 1 semaine agrave 15 jours crsquoest bien plutocirct agrave la demande rdquo
Malgreacute cela ils ont deacuteclareacute tous avoir quelques patients prenant un palier II en chronique
Dr10 ldquo ll y a des patients qui le prennent au long cours [] Alors si ils lrsquoont depuis un
moment et que ccedila se passe bien je renouvelle []Souvent dans ce cas ils le prennent sur des
troubles musculo-squelettiques articulaires ou lombaires rdquo
rarr Le patient
Certains meacutedecins ont affirmeacute utiliser un palier II en fonction du patient lui mecircme
bull Le patient a pris par le passeacute des paliers II et les a bien supporteacutes
Dr5 ldquo Je vois une dame pareil de cette population qui en a quand ccedila va pas elle prend
depuis des siegravecles le Tramadol quand elle est en crise drsquoarthrose et ne veut que ccedila rdquo
bull Le patient trop acircgeacute selon le meacutedecin pour pouvoir utiliser un traitement anti-inflammatoire
Dr6 ldquo Souvent jrsquoutilise les paliers II chez la personne acircgeacutee quand jrsquoaurais aimeacute faire une
petite cure drsquoanti-inflammatoires si la personne avait eacuteteacute plus jeune rdquo
bull Le patient a refuseacute un traitement antalgique de palier III
Dr5 ldquo Apregraves si ils ont une expeacuterience malheureuse avec les paliers III du coup on nrsquoa pas
trop le choix Sinon ben dans ce cas lagrave on peut passer au palier II rdquo
213 Les freins agrave la prescription dun palier II
rarr Les effets indeacutesirables
La principale inquieacutetude au sujet des paliers II pour les meacutedecins interrogeacutes a eacuteteacute la
possibiliteacute dengendrer des effets indeacutesirables
Dr4 ldquo Et bien les paliers II ont beaucoup drsquoeffets secondaires rdquo
22
Parmi les effets indeacutesirables les plus citeacutes on a retrouveacute
Les troubles digestifs (nauseacutees et constipation)
Les atteintes du systegraveme nerveux central (somnolence vertiges confusion risque de
chute)
Laggravation dune insuffisance respiratoire
Lhypoglyceacutemie sous Tramadol
Dr1 ldquo Je leur dis que ccedila peut donner des effets secondaires constipation nauseacutees
vertiges somnolence rdquo
Dr5 ldquo Le Tramadol ccedila donne des hypo et souvent les petits vieux ils sont diabeacutetiques
alors lagrave je peux pas leur donner non plus rdquo
Les meacutedecins interrogeacutes ont expliqueacute chercher agrave savoir si le patient avait un ou des
anteacuteceacutedents dintoleacuterance aux paliers II avant de les instaurer
Dr7 ldquoBien sucircr je veacuterifie [] qursquoils ont pas un anteacuteceacutedent drsquointoleacuterancerdquo
rarr Les contre-indications
Nous venons de voir que les meacutedecins recherchaient avant la prescription dune moleacutecule de
palier II un anteacuteceacutedent dintoleacuterance agrave la dite moleacutecule De la mecircme faccedilon et comme pour toute
autre prescription certains meacutedecins ont deacuteclareacute veacuterifier une eacuteventuelle allergie pouvant contre-
indiquer lutilisation de la moleacutecule
Dr7 ldquoJe veacuterifie qursquoils sont pas allergiques agrave la moleacuteculerdquo
La deacutependance ou le risque de deacutependance agrave ces moleacutecules a pu compliquer leurs
prescriptions
Dr10 ldquoLrsquoaccoutumance ccedila peut ecirctre gecircnanthellip Mais crsquoest des profils de patients
particuliers mais y en ahellip et quelque soit lrsquoacircgehelliprdquo
Un des meacutedecins nous a expliqueacute mecircme comment il traque les eacuteventuels abus surtout chez
les patients quil ne connaicirct pas
Dr1 ldquoSurtout sur les gens que je ne connais pas Avec AMELI on peut voir ce qursquoils ont
acheteacute agrave la pharmacie et ccedila permet de savoir si ce sont des abuseurs de meacutedicaments ou pasrdquo
Les interactions avec les traitements pris par le patient ont pu empecirccher leur utilisation
Dr3 ldquo Des risques drsquointeractions meacutedicamenteuses avec des meacutedicaments qursquoils ont deacutejagraverdquo
23
Un des meacutedecins interrogeacutes nous a rapporteacute aussi que pour lui il serait compliqueacute de mettre
en place un traitement antalgique par opioiumlde faible sans avoir une ideacutee du diagnostic
Dr5 ldquo Mais je me vois pas balancer la codeacuteine agrave quelqursquoun de 80 ans que je sais pas ce
qursquoil a hellip Non je crois pashellip Non je lui filerai pas comme ccedila de la Codeacuteine ou du Tramadolrdquo
rarr La douleur agrave traiter
Certains meacutedecins ont dit quils nutiliseraient pas les antalgiques chez les patients souffrant
dune douleur non nociceptive
Dr9 ldquoPar exemple sur une douleur de type neurologique on peut aller sur du LYRICAreg
soit sur du CYMBALTAreg des choses comme ccedila De toute faccedilon sur les douleurs neuro la reacuteponse
aux paliers II est souvent mauvaiserdquo
Dans le mecircme ordre dideacutee certains meacutedecins ont justifieacute leur prescription par le niveau
dintensiteacute de la douleur Cest ce que nous avons deacutejagrave eacutevoqueacute un peu plus tocirct ceux-ci ont indiqueacute
ne pas suivre scrupuleusement lescalade dans les paliers antalgiques de lOMS sil ne sagit pas
dune douleur modeacutereacutee lutilisation de palier II nest pas justifieacutee
Dr1 ldquoQuand crsquoest une douleur modeacutereacutee jrsquoessaie le palier II mais si elle est seacutevegravere jrsquoessaie
pas le palier II avantrdquo
rarr Le patient agrave traiter
Le choix dun antalgique de palier II a pu saveacuterer compliqueacute chez certains patients pour les
meacutedecins interrogeacutes
Tout dabord si le patient a refuseacute le traitement
Dr5 ldquoCa deacutepend aussi si les gens en ont deacutejagrave pris parce que voilagrave ceux qui ont deacutejagrave pris
de la codeacuteine et qui ont pas toleacutereacute si on leur dit Codeacuteine en geacuteneacuteral ils srsquoen rappellent donc
refusentrdquo
Ensuite parce quil a fallu savoir composer avec les anteacuteceacutedents les pathologies sous-
jacentes du patient et les traitements pris par le patient
Dr1 ldquoLes gens qui ont des troubles cognitifs lrsquoinsuffisant reacutenal peut-ecirctre mais je suis pas
sucircr que ces produits aient une eacutelimination reacutenalerdquo
Dr2 ldquoPersonnes acircgeacutees qui sont polypathologiques qui ont mal toleacutereacute qui ont des
fragiliteacutes qui sont facilement confuses sur une agression physique une infection Euh les
insuffisants respiratoires tregraves importants [] poly-meacutediqueacuteeshellip plutocirct que se poser plein de
questionshellip Ils sont souvent mal toleacutereacutesrdquo
24
Dr3 ldquoDes gens qui ont deacutejagrave des gros problegravemes de constipationrdquo
Mais aussi si le patient a preacutesenteacute des troubles de la compreacutehension Il pourrait y avoir des
erreurs dans les prises de traitements surtout quand les meacutedecins ont prescrit des associations palier
I et palier II
Dr5 ldquoApregraves oui crsquoest compliqueacute je pense de comprendre nos micmac drsquoassociation drsquoun
Paraceacutetamol Codeineacute avec un Paraceacutetamol normal mais celui agrave 500 attention pas celui agrave 1ghellip ccedila
doit pas mal les embrouillerhellip ccedila crsquoest facile si crsquoest pas eux qui preacuteparent les meacutedicaments ou si
quelqursquoun peut surveillerrdquo
Enfin le dernier obstacle agrave la mise sous opioiumldes faibles a eacuteteacute en rapport avec le patient lui-
mecircme et son isolement Mais pour le Dr9 ceacutetait au meacutedecin de sadapter et de trouver un moyen de
le prescrire
Dr9 ldquoMais si crsquoest une personne isoleacutee avec peu de ressources qui va pas trop savoir
comment reacuteagir si y a un problegraveme avec un meacutedicament lagrave on peut demander agrave ce qursquoil y ait une
IDE qui vienne preacuteparer les meacutedicaments une fois par jourrdquo
rarr Lentourage du patient agrave traiter
Lentourage du patient quand il est aidant a eacuteteacute deacutecrit comme un facteur facilitant la mise
en place de ces antalgiques en permettant un relai dans la surveillance du patient Mais parfois il a
eacuteteacute eacutevoqueacute comme obstacle Lentourage pouvait refuser la prescription par crainte de survenue
deffets indeacutesirables mecircme si cela a sembleacute tregraves rare selon le discours des meacutedecins interrogeacutes
Mais certains nous ont confieacute que la toleacuterance de la moleacutecule dans lentourage a pu aussi amener un
patient agrave refuser
Dr11 ldquoEt puis ici crsquoest la campagne alors si la voisine la eu ccedila deacutepend aussi de comment
elle lrsquoa toleacutereacuterdquo
214 Information deacutelivreacutee
Chaque meacutedecin interrogeacute a affirmeacute informer son patient etou son entourage lors de la
prescription de paliers II Cette information a repris principalement les points suivants
rarr Lefficaciteacute attendue
Dr4 ldquoSachant qursquoil y a toujours un deacutelai drsquoaction sur le traitement pharmacologique quel
qursquoil soit il faut leur expliquer qursquoon nrsquoattend pas un miracle degraves la premiegravere prise Quoi que sur
un antalgique il doit quand mecircme ecirctre efficace mecircme si ce nrsquoest pas efficace agrave 100 sur la
25
douleur il doit au moins atteacutenuer la douleur degraves la premiegravere priserdquo
rarr Les effets secondaires
Dr10 ldquoJe leur dis de faire attentionhellip Je les preacuteviens quand mecircme de ce que cela peut
provoquer [] je les preacuteviens toujours des possibles problegravemes de toleacuterancerdquo
rarr Les posologies agrave respecter
Dr11 ldquoCe que je dis pour tout traitement les doses les horaires de priserdquo
Certains meacutedecins ont deacuteclareacute eacutecrire sur les ordonnances des protocoles de prise du
traitement
Dr2 ldquoApregraves moi sur mes ordonnances je mets un petit protocole Crsquoest agrave dire que je mets
Paraceacutetamol 500 jrsquoeacutecris 2 si douleur leacutegegravere ensuite je mets CODOLIPRANEreg 20 par exemple
30 je le mets moins souventplutocirct du 20 et je mets 2 si douleur importante agrave la place de
Paraceacutetamol seul et je mets 1 Paraceacutetamol 500 + 1 CODOLIPRANEreg si douleur intermeacutediaire
et tout ccedila trois fois par jourrdquo
rarr La neacutecessiteacute de reacuteeacutevaluer le traitement et la douleur
Cette eacutetape ne passerait pas systeacutematiquement par une nouvelle consultation Les meacutedecins
ont indiqueacute informer leurs patients de la neacutecessiteacute de reconsulter en cas dintoleacuterance ou
dinefficaciteacute du traitement Les meacutedecins se sont tous dit facilement joignables et disponibles si
besoin
Dr7 ldquoSoit ils rappellent parce que ccedila va pashellip Soit on les revoit vite [] Je leur demande
de mrsquoappeler au moindre effet indeacutesirable ou moindre symptocircme Oui ils me rappellent oui si ils
ont un soucirdquo
Dr8 ldquoJe suis joignable si besoinrdquo
rarr La neacutecessiteacute de repasser agrave un traitement antalgique de palier I degraves que la douleur le permettait
Dr1 ldquoMais par contre je lui dis que quand ccedila va mieux il essaie de repasser au palier Irdquo
215 Ressenti malades etou entourage vis-agrave-vis des paliers II
Drsquoapregraves les meacutedecins intervieweacutes les patients basaient leur ressenti vis-agrave-vis des opioiumldes
faibles sur leur efficaciteacute et leur toleacuterance parce quils en avaient deacutejagrave pris ou sous linfluence de
leur entourage
26
Dr6 ldquoMoi les miens ils ont souvent en tecircte Tramadol et Codeacuteine laquo non ccedila jrsquoen veux
pas raquo soit parce qursquoils ont deacutejagrave essayeacute soit parce qursquoils connaissent quelqursquoun qui en a euhellip La
LAMALINEreg est un peu moins connuehellip ougrave alors crsquoest moi qui leur en ai deacutejagrave donneacute et sans
problegravemehellip alors lagrave ils sont drsquoaccordrdquo
En dehors de ces cas dinefficaciteacute ou dintoleacuterance par le passeacute les patients ne semblaient
pas plus reacuteticents
Dr7 ldquoPalier II ils y vont assez facilementrdquo
Pour un des meacutedecins interrogeacutes les patients reacuteticents aux paliers II alors quils ne
connaissaient pas ces moleacutecules eacutetaient reacuteticents agrave tous types de traitement
Dr2 ldquoMais en fait ceux qui sont meacutefiants sur la Codeacuteine par exemple ils sont meacutefiants
aussi sur le paraceacutetamol seulcrsquoest des gens qui veulent prendre le moins de meacutedicaments
possibleIls sont arriveacutes agrave cet acircge lagrave plutocirct bien donc ils se disent que moins ils prennent de
choses moins ils entrent dans un cercle de meacutedicalisation et donc moins ils sont maladesrdquo
216 Ressenti du meacutedecin vis-agrave-vis des paliers II
De faccedilon geacuteneacuterale les meacutedecins interrogeacutes ont reconnu une utiliteacute aux antalgiques de palier
II mais ont sembleacute tregraves gecircneacutes par les effets secondaires de ces moleacutecules
Dr2 ldquoMon ressenti par rapport agrave ccedila crsquoest que Crsquoest utile mais il y a plein enfin pas mal
drsquoeffets secondairesrdquo
Dr11 ldquoJe trouve que crsquoest une prescription tregraves inconfortable Il y a beaucoup trop drsquoeffets
secondaires des effets secondaires sous estimeacutes par le patient des effets secondaires diffeacutereacutesrdquo
Un des meacutedecins est alleacute jusquagrave expliquer que cette difficulteacute de manipulation des opioiumldes
faibles la contraint agrave ne presque plus les utiliser
Dr8 ldquoLe palier II soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine soit on a le Tramadol qui
pour moi nrsquoest pas tregraves bien supporteacute dans mon expeacuterience et en plus avec un nombre
drsquointeractions tellement important que je preacutefegravere mrsquoen passerrdquo
La seconde crainte ressortant du discours de certains des meacutedecins interrogeacutes a eacuteteacute le risque
de deacutependance ou de meacutesusage des paliers II
Dr1 ldquoApregraves je crains un peu aussi les gens qui peuvent devenir utilisateurs chroniques et
abusifs par exemple les gens qui ont des ceacutephaleacutees ou les fibromyalgiques ou des maladies comme
ccedila qui ont facilement tendance agrave abuser des meacutedicaments je me meacutefie un peu et jrsquoessaie de ne pas
27
leur donnerrdquo
En dehors de celagrave le discours des meacutedecins sur les paliers II a eacuteteacute plutocirct neutre
22 Utilisation des antalgiques de palier III
221 Les moleacutecules
Les moleacutecules de palier III les plus citeacutees et donc les plus utiliseacutees par les meacutedecins
interrogeacutes ont eacuteteacute la Morphine le Fentanyl et lOxycodone Comme pour les paliers II nous navons
pas retrouveacute de consensus sur ces moleacutecules
rarr La Morphine
Les meacutedecins rencontreacutes au cours de cette eacutetude ont dit utiliser preacutefeacuterentiellement la
Morphine dans sa forme orale (cest agrave dire le SKENANreg lACTISKENANreg et plus rarement
lORAMORPHreg)
Dr5 ldquoJrsquoutilise le plus souvent Benhellip le SKENANreg et lrsquoACTISKENANreg [] parce que
en fait jrsquoai appris agrave travailler avec celui lagraverdquo
Au sujet de la forme injectable certains meacutedecins ont deacuteclareacute ne pas vouloir lutiliser agrave la
maison sans surveillance
Dr7 ldquoMoi ccedila me gegravene de lui faire des piqucircres Sans surveillance chez elle toute seulerdquo
Alors que beaucoup ont confieacute la prescrire en sous-cutaneacutee dans les soins de confort lors des
fins de vie
Dr9 ldquoEt puis pour du palliatif ccedila pourra ecirctre de la Morphine sous-cutaneacuteerdquo
rarr LOxycodone
Cette moleacutecule a eacuteteacute citeacutee par tous les meacutedecins intervieweacutes et pourtant plusieurs ont admis
ne pas vraiment savoir la manier et ne lutiliser que dans le cadre de renouvellement de confregraveres
Dr3 ldquoLrsquoOxycodone je lrsquoutilise pas beaucoup peut ecirctre Je vais plus le renouveler que le
prescrire moi-mecircme drsquoembleacutee -M Y a-t-il une raison -Dr Non peut ecirctre que crsquoest parce que je
lrsquoai moins pratiqueacute et du coup je le manie moins bien que les autresrdquo
Pourtant selon les meacutedecins qui ont dit linitier et lutiliser reacuteguliegraverement elle serait
preacutefeacuterable agrave la Morphine (que ce soit par voie orale ou sous-cutaneacutee) en raison des effets
indeacutesirables moindres (essentiellement moins de constipation)
28
Dr6 ldquoJe suis tregraves vite passeacutee agrave lrsquoutilisation de lrsquoOxycodone par rapport agrave la Morphine per
oshellip Jrsquoai jamais eu de soucis avechellip alors qursquoavec la Morphine jrsquoavais plus les effets indeacutesirables
[] crsquoest aussi le cas avec lrsquoOxycodone sous-cutaneacutee par rapport agrave la Morphine sous-cut Jrsquoai
actuellement un patient qui est sous Oxycodone agrave la pompe Qursquoil tolegravere tregraves tregraves bien alors qursquoil
toleacuterait pas du tout la Morphinerdquo
rarr Le Fentanyl
Le Fentanyl a eacuteteacute principalement eacutevoqueacute comme prescrit dans sa forme agrave libeacuteration
prolongeacutee en patch (DUROGESICreg) Les meacutedecins ont rapporteacute le reacuteserver agrave des douleurs
chroniques sans paroxysme
Dr6 ldquoJrsquoutilise aussi les patchs de Durogesicreg Plutocirct sur du chronique eux rdquo
Dr9 ldquoDonc ccedila deacutepend de la variabiliteacute de douleur Si on a quelque chose de tregraves stable le
DUROGESICreg fait tregraves bien lrsquoaffairerdquo
Mais cette forme agrave libeacuteration prolongeacutee avec un passage trans-cutaneacute na pas sembleacute faire
lunanimiteacute en raison dune deacutelivrance de dose pouvant ecirctre aleacuteatoire dune personne agrave lautre Des
meacutedecins ont eacutevoqueacutes aussi le problegraveme de sa longue demi-vie deacutelimination et donc dun risque de
surdosage ou deffets indeacutesirables De la mecircme faccedilon son pic de concentration plasmatique eacutetant
lent agrave atteindre certains lui ont reprocheacute des difficulteacutes lors des adaptations de doses
Dr1 ldquoParce qursquoon sait jamais vraiment tregraves bien ce qui passe par la peau surtout en fin de
vie et chez les personnes acircgeacutees et puis en plus ccedila a une inertie terrible donc crsquoest pas tregraves
pratiquerdquo
Dr8 ldquoJrsquoaime pas les patchs non plus pour des problegravemes de titration et pour des
problegravemes de passage plasmatique tregraves variable en fonction des gens Je trouve que crsquoest pas
maniablerdquo
Enfin quelques meacutedecins ont citeacute cette moleacutecule aussi en libeacuteration immeacutediate plus dans le
cadre de la fin de vie ou des douleurs proceacutedurales
Dr4 ldquoEn comprimeacute gingival pour avoir une action rapide vous savez crsquoest
lrsquoEFFENTORAreg Jrsquoai eu agrave en utiliser drsquoautres mais que jrsquoai trouveacute moins pratique comme
lrsquoACTIQreg donc crsquoest une espegravece de bacirctonnet qursquoil fallait frotter dans la jouehellip bon il fallait que le
patient soit compliant voilagrave je trouvehellip crsquoest aussi un choix personnel je lrsquoai prescrit mais plus
rarement surtout en maison de retraitehellip quoique maintenant avec lrsquoEFFENTORAreg le comprimeacute
gingivalhellip ccedila permet drsquoanticiper les moments douloureuxrdquo
Dr9 ldquoOu de lrsquoACTIQreg ccedila peut mrsquoarriver aussi drsquoen mettre mais on est plutocirct sur de la
29
fin de vie sur ce genre de priserdquo
rarr Autres paliers III
Lutilisation antalgique des autres paliers III na pas sembleacute ecirctre connue ou tout du moins pas
usuelle chez les geacuteneacuteralistes rencontreacutes Un seul meacutedecin a citeacute lactiviteacute antalgique de la
Bupreacutenorphine mais a avoueacute ne pas sen servir en raison de son inexpeacuterience et de son activiteacute
agoniste-antagoniste
Dr2 ldquoLa Bupreacutenorphine je lrsquoutilise pas je la connais pas bien [] je crois qursquoil y a une
compeacutetition entre la Morphine et la Bupreacutenorphine Non rdquo
Enfin on citera le Dr9 qui a dit voir dans la multipliciteacute des moleacutecules et des galeacuteniques des
paliers III un avantage par rapport agrave la pharmacopeacutee des opioiumldes faibles
Dr9 ldquoLa seule chose qui change entre ces deux familles crsquoest qursquoavec un palier III je
trouve qursquoon a plus de galeacuteniques plus de moleacutecules alors qursquoavec les paliers II on a plus vite fait
le tour des moleacutecules Sur le palier II si on a essayeacute les 3 pauvres moleacutecules dont on dispose et les
3 sont mal toleacutereacutees eh bien on est coinceacute Sur les paliers III on a une plus grande variabiliteacute des
moleacutecules des voies drsquoadministrations donc on trouve plus facilement une solutionrdquo
222 Les indications
rarr Lintensiteacute de la douleur
Comme pour les paliers II le premier critegravere dutilisation des paliers III eacutevoqueacute a eacuteteacute
lintensiteacute de la douleur Les meacutedecins dans notre eacutetude ont relateacute les prescrire dans le cadre de
douleurs intenses ou deacutechecs des paliers II
Dr1 ldquoLes douleurs intenses Sinon tous types drsquoindicationsrdquo
Dr8 Si le patient me deacuteclare une EVA supeacuterieure agrave 6rdquo
Dr7 ldquoJe lrsquoutilise sur une douleur qui reacutesiste au palier IIrdquo
rarr Le rythme de la douleur
Cette notion na pas eacuteteacute eacutevoqueacutee par notre panel au sujet des paliers II mais les meacutedecins ont
dit choisir lopioiumlde fort agrave utiliser en fonction du rythme des douleurs Ils ont deacuteclareacute privileacutegier les
opioiumldes agrave action rapide pour les douleurs aigueumls ou pour les accegraves paroxystiques chez les
douloureux chroniques Les formes agrave libeacuteration prolongeacutee ont sembleacute tregraves inteacuteressantes dans le
cadre de douleurs chroniques
Dr9 ldquoMon choix deacutepend plus du type de douleur Y en a qui ont besoin de cette association
30
avec une action rapide pour geacuterer les pics de douleur Donc ccedila deacutepend de la variabiliteacute de
douleurrdquo
rarr La pathologie agrave traiter
De la mecircme faccedilon que pour les paliers II lindication du palier III na selon les meacutedecins
pas tant correspondu agrave une pathologie quagrave une douleur Mais on sest rendu compte que les
meacutedecins rencontreacutes ont dit les utiliser beaucoup dans le cadre des douleurs canceacutereuses des soins
palliatifs des douleurs proceacutedurales des douleurs orthopeacutediques ou rhumatologiques Ils ont aussi
bien relateacute des utilisations aigueumls que chroniques
Dr2 ldquoDouleur chronique ccedila mrsquoest arriveacute sur une sciatalgie intense dont on parlait tout agrave
lrsquoheure de monter en palier III [] Et puis en contexte de neacuteo [] Euh en douleur orthopeacutedique
[] jrsquoai un patient qui a des pansements tous les jours ou tous les deux jours pour des ulcegraveres
chroniques et donc il a un Oxynormreg 5mg 1h avant le pansement [] dans les fins de vie
douloureuses on peut ecirctre ameneacute agrave mettre un peu de Morphineen injectablerdquo
rarr Le patient agrave traiter
Parfois il a eacuteteacute jugeacute par certains meacutedecins comme plus facile de prescrire un palier III quun
palier II en raison des comorbiditeacutes et des traitements pris par la personne
Dr5 ldquoEt plus de 75 ans crsquoest vastehellip Y en a qui sont en formehellip et drsquoautres grabataireshellip
Chez les derniers crsquoest souvent plus simple agrave cause des comorbiditeacutes et de tous leurs meacutedocs de
mettre un peu de Morphine En fait en y reacutefleacutechissant je crois que je switche pas mal le palier II
enfin chez les gens alteacutereacutesrdquo
rarr La rotation des morphiniques
Une des indications eacutevoqueacutee agrave la prescription dun nouvel opioiumlde fort a eacuteteacute le principe de
rotation des morphiniques Certains meacutedecins ont expliqueacute leur mise en place dun nouveau palier
III par labsence ou la fin de lefficaciteacute du preacuteceacutedent opioiumlde
Dr1 ldquoParce que le SKENANreg nrsquoeacutetait plus efficace alors on a essayeacute de changer de palier
IIIrdquo
223 Les freins agrave la prescription dun palier III
rarr Les effets indeacutesirables
Comme pour les paliers II la principale crainte rapporteacutee par les meacutedecins lors de la
prescription drsquoopioiumldes forts est venu des possibles effets secondaires
31
Dr10 ldquoMais bon le principal problegraveme ccedila reste les effets indeacutesirables raquo
Les effets indeacutesirables citeacutes sous paliers III ont eacuteteacute les mecircmes que ceux citeacutes pour les paliers
II (troubles digestifs neurologiques insuffisance respiratoire)
Dr6 ldquoEt bien les effets indeacutesirables des moleacutecules Que ce soit les paliers II et III ils ont
les mecircmesrdquo
rarr Les contre-indications
Au niveau des contre-indications aussi les meacutedecins ont donneacute les mecircmes que pour les
paliers II
bull Les anteacuteceacutedents drsquointoleacuterance aux paliers III
Dr5 ldquoOui forcement y a des fois ougrave jrsquoen ai pas prescrit ougrave je suis pas tregraves confortable
parce que je reste que au paraceacutetamol crsquoest quand les gens ils veulent pas ou quand ils ont
eacuteteacute extrecircmement intoleacuterantsrdquo
bull Les allergies
Dr6 ldquoEt bien toujours les allergies aveacutereacuteesrdquo
bull Les interactions meacutedicamenteuses
Dr10 ldquoEt puis les gens poly-meacutediqueacutes crsquoest toujours plus difficile on craint les
interactionshellip crsquoest vrai que si le logiciel clignote rouge je me sens pas tregraves agrave lrsquoaisehelliprdquo
bull La deacutependance et le meacutesusage
Dr7 ldquoIci au petit Bayonne jrsquoai une clientegravele de toxicomanes Y en avait beaucoup quand je
suis arriveacute donc jrsquoai fait un peu le tri jrsquoen ai moins mais jrsquoen ai quelques uns Donc la
Morphine crsquoest des doses crsquoest impressionnantJrsquoen ai un il prenait 240mg 2 fois par jour
Enfin je sais pas ce qursquoil en faisait srsquoil trafiquait ou quoiMaintenant jrsquoen prescris plus agrave
ce genre de patients Je refuse Pour le SKENANreg lrsquoeacuteteacute ils vont arriverhellip Il suffit drsquoen
prescrire agrave un et apregraves ils se donnent le mot et ils viennent tous Ccedila je fais plus ccedila Pas
drsquoopioiumldes fort si ils font pas partie de ma patientegravele rdquo
rarr Le patient agrave traiter
Selon les intervieweacutes chez certains patients la manipulation des opioiumldes forts a pu ecirctre
rendue difficile par le patient lui-mecircme en raison
32
bull Drsquoun refus mecircme srsquoil a eacuteteacute rare voire nest jamais arriveacute agrave la plupart des meacutedecins
interrogeacutes
Dr4 ldquoLe refus eacuteventuel du patient pourrait ecirctre un frein mais pour lrsquoinstant je lrsquoattends je
lrsquoai pas eurdquo
bull De son isolement et donc de lrsquoabsence de possible surveillance
Dr11 ldquoMais chez les personnes acircgeacutees qui vivent agrave domicile il faut qursquoil y ait du passage
pour les mettre Soit du passage infirmier soit des aides soignanteshellip ou des aides
meacutenagegravereshellip mais quelqursquoun qui vient quoi rdquo
bull De difficulteacutes de compreacutehension
Dr2 ldquoBin y a un frein pour le palier III peut-ecirctre qui est peut-ecirctre moins important pour le
palier II crsquoest la compreacutehension du patient et de lrsquoentourage de la bonne utilisation du
meacutedicamentrdquo
bull De pathologies sous-jacentes
Dr10 ldquoEt bien comme pour les paliers II le tregraves grand acircgehellipAh et puis la deacutemence ccedila me
gecircnerait beaucoup comme pour un palier II remarquehellip toujours par crainte de majorer
une confusionhelliprdquo
rarr Lentourage du patient
Comme pour les paliers II et comme on lrsquoa deacutejagrave eacutevoqueacute aussi pour les paliers III le principal
frein deacuteclareacute en lien avec lrsquoentourage pour lrsquoutilisation des opioiumldes forts a eacuteteacute son absence Il eacutetait
important pour chaque meacutedecin interwieveacute drsquoavoir un relais pour la surveillance Mais parfois il
srsquoest aveacutereacute ecirctre deacutecrit comme un frein quand il eacutetait preacutesent en refusant que le patient soit mis sous
palier III On a noteacute que selon les meacutedecins ces refus ont geacuteneacuteralement fait suite agrave des anteacuteceacutedents
drsquointoleacuterance
Dr9 ldquoJrsquoai plus eu des cas de reacuteticence de lrsquoentourage que du patient mais les seuls refus
que jrsquoai eu crsquoeacutetait par mauvaises expeacuteriences passeacutees par le patient ou des familles qui disent
laquo non non la derniegravere fois qursquoil en a eu ccedila srsquoest tregraves mal passeacuterdquo
En revanche les meacutedecins ont rapporteacute un obstacle qui nrsquoa pas eacuteteacute exprimeacute pour les paliers
II et en lien avec lrsquoentourage para-meacutedical Parfois les refus sont venu des eacutequipes soignantes ou
mecircme de la pharmacie
Dr8 ldquoMoi jrsquoai deacutejagrave eu un pharmacien qui a refuseacute de deacutelivrer des morphiniques car il
33
trouvait que crsquoeacutetait trop fort pour le ou la patientehellip Jrsquoai eu le problegraveme avec ma maman mecircme
Elle avait un problegraveme aigu qui entraicircnait de tregraves grosses douleurs je lui ai donc prescrit du
Paraceacutetamol en systeacutematique et fait une titration avec de lrsquoOxycodone mais le pharmacien a refuseacute
de lui deacutelivrer car ccedila allait la rendre maladehellip du coup il lui a donneacute de lrsquoIXPRIMreg agrave la place
sans ordo et sans prendre mon avis et elle la tregraves mal supporteacutehellip Alors si ils font agrave chaque fois
ccedilahellip Pareil il mrsquoest arriveacute souvent de devoir longuement me justifier aupregraves des infirmiegraveres sur
mon choix car elles osaient pas donner les inter-doseshellipJe dirais que le mauvais retour et le
blocage dans mon expeacuterience vient plus des para-meacutedicaux qui entourent le patientrdquo
rarr Prescription seacutecuriseacutee
La prescription seacutecuriseacutee a eacuteteacute eacutevoqueacutee comme freinatrice pour certains meacutedecins mais pour
la plupart ccedila ne les a pas empecirccheacute de prescrire un palier III
Dr2 ldquoUn autre frein crsquoest la prescription sur ordonnance seacutecuriseacutee et puis eacutecrire tout agrave la
main et puis la deacutelivrance en pharmacierdquo
Dr4 ldquoJe ne pense pas que le fait que les paliers III soient prescrits sur des ordonnances
seacutecuriseacutees soit gecircnant Ccedila prend que quelques secondeshelliprdquo
De faccedilon plus geacuteneacuterale certains meacutedecins nont pas nommeacute plus de freins lors de la
prescription drsquoun palier III que II
Dr9 ldquoNon pour moi crsquoest les mecircmes que ce que je vous ai donneacute pour les paliers II Jrsquoen
vois pas drsquoautres Les effets indeacutesirables les refus lrsquoisolementrdquo
En revanche on a noteacute que pour la plupart si la douleur a justifieacute la mise en place dun
opioiumlde fort ils lont prescrit malgreacute les obstacles
Dr3 ldquoSi il faut vraiment lrsquoutiliser je lrsquoutiliserdquo
224 Information deacutelivreacutee
Les meacutedecins de notre panel ont deacuteclareacute donner les mecircmes informations aux patients sous
palier III quagrave ceux sous palier II
rarr Lrsquoindication
Dr4 ldquoLrsquoindication le pourquoi de cette prescriptionrdquo
rarr Lefficaciteacute attendue
Dr10 ldquoEn geacuteneacuteral je leur dis qursquoils doivent ecirctre soulageacutes rapidementrdquo
34
rarr Les effets secondaires
Dr7 ldquoAh au niveau des effets indeacutesirables je les preacuteviens systeacutematiquementhelliprdquo
rarr Les posologies agrave respecter et le principe de titration
Dr10 ldquoJe leur explique les histoires de libeacuteration prolongeacutee et de libeacuteration immeacutediate
avec les inter-doses Je fais attention agrave ce qursquoils le comprennent bien Je le marque bien aussi sur
lrsquoordonnance Je leur explique qursquoils doivent noter le nombre drsquointer-doses pris pour que je vois si
jrsquoaugmente les doses de libeacuterations prolongeacutees
rarr La neacutecessiteacute de reacuteeacutevaluer le traitement et la douleur
Du fait de la prescription seacutecuriseacutee pour certains la reacuteeacutevaluation serait faite au maximum
28 jours apregraves linitiation
Dr7 ldquoDe toute faccedilon on les voit au moins tous les 28 jours car on peut pas donner pour
plus longtempshelliprdquo
Mais la plupart ont assureacute reacuteeacutevaluer plus preacutecoceacutement leurs patients sous palier III que sous
palier II par le biais du teacuteleacutephone drsquoune consultation systeacutematique ou de lrsquoentourage (deacutependant de
chaque meacutedecin et de chaque patient)
Dr1 ldquoPlus rapidement que pour les paliers II jrsquoaime bien les revoir ou tout du moins avoir
un contact teacuteleacutephonique avec eux apregraves deux jours Et ccedila que la personne soit acircgeacutee ou jeunerdquo
Comme pour les paliers II tous les meacutedecins ont insisteacute sur leur disponibiliteacute
rarr La neacutecessiteacute de repasser agrave un traitement antalgique de palier II degraves que la douleur le permettrait
Dr2 ldquoOn reacuteeacutevalue la douleur pour pouvoir revenir vite sur les paliers II si on peut et puis
ensuite les paliers I pour pouvoir sevrer au plus vite possiblerdquo
Drsquoautres informations ont eacuteteacute eacutevoqueacutees par certains meacutedecins dans le cadre de ce type de
prescriptions
Au sujet de la conduite
Dr2 ldquoLes risques par rapport agrave la conduiterdquo
Au sujet des co-prescriptions antalgiques et de laxatifs
Dr4 ldquoLa co-prescription drsquoantalgiques qui peuvent assurer le temps que
lrsquoefficaciteacute il se passe quand mecircme quelques joursrdquo
35
Dr10 ldquoOu drsquoembleacutee je leur propose du Forlaxregrdquo
225 Ressenti du patient etou de son entourage sur les paliers III
Parmi les meacutedecins interrogeacutes quelques-uns ont affirmeacute que leurs patients nrsquoont pas eu plus
de craintes avec ce type traitement qursquoavec un autre Selon les meacutedecins ils avaient mal voulaient
ecirctre soulageacutes et nont pas eacuteteacute regardants sur la moleacutecule antalgique choisie par le meacutedecin
Dr9 ldquoLe patient lui si il a mal il est precirct agrave aller sur ce genre de chose pour ne pas avoir
malrdquo
Drsquoautres meacutedecins en revanche ont noteacute chez leurs patients une connotation neacutegative des
opioiumldes forts crsquoest une drogue crsquoest pour les cancers crsquoest pour les fins de vie
Dr1 ldquoBin pour certain la plupart je pense ils ont lrsquoimpression que la Morphine crsquoest la fin
de la vie que crsquoest une drogue aussi des foisrdquo
Mais une partie de notre panel a dit avoir tout de mecircme remarqueacute que lrsquoattitude des patients
vis-agrave-vis des morphiniques srsquoest modifieacutee depuis quelques anneacutees ils ont deacutecrit leurs patients
comme bien moins reacuteticents
Dr2 ldquoLes patients connaissent pas forceacutement la Morphine mais ils ont moins
drsquoappreacutehension qursquoavant qursquoil y a 10 ans par exemple ougrave quand on parlait de Morphine ccedila faisait
tregraves peurrdquo
Un des meacutedecins interrogeacute nous a affirmeacute que parfois la prescription du palier III a eacuteteacute veacutecue
par le patient comme une reconnaissance de son statut de malade
Dr5 ldquooui y a quelques patients qui sont contents davoir de la Morphine aussi Enfin je
pense agrave une dame Cest presque une reconnaissance En tout cas dans son cas agrave elle cest sucircr [hellip]
Y a vraiment ce truc lagrave de la reconnaissance de la douleur Cest quand mecircme exceptionnelrdquo
Il a souvent eacuteteacute exprimeacute qursquoen informant le patient lors de la prescription ses croyances ne
sont pas resteacutees un obstacle
Dr4 ldquoDonc quand tout cela est expliqueacute et qursquoon a un discours clair sur la prescription
sur le pourquoi et sur les effets secondaires et bien geacuteneacuteralement on a une tregraves bonne observance
et du coup en principe de bons reacutesultatsrdquo
Un des meacutedecins a mecircme poseacute la question de savoir si les craintes qursquoil a penseacute ecirctre celles
de ses patients ne seraient pas influenceacutees par les craintes du corps meacutedical
Dr2 ldquoEuh peut-ecirctre que moi jrsquoai lrsquoimpression qursquoils ont cette impression aussi Y a peut-
36
ecirctre aussi un peu drsquoappreacutehension du corps meacutedicalrdquo
226 Ressenti du meacutedecin sur les paliers III
Le ressenti des meacutedecins vis-agrave-vis des opioiumldes forts a divergeacute quelque peu des uns aux
autres On a diffeacuterencieacute les meacutedecins nayant aucune crainte vis-agrave-vis de ces moleacutecules des
meacutedecins prescrivant avec moins drsquoaisance du fait de leur inquieacutetude de voir apparaicirctre des effets
indeacutesirables On a aussi remarqueacute que certains meacutedecins ont dit changer leur attitude et leurs
croyances au fur et agrave mesure de leur expeacuterience
Dr1 ldquoCrsquoest un tregraves bon antalgique [] Pour moi crsquoest un meacutedicament qui ne pose pas de
problegravemesrdquo
Dr11 ldquoCrsquoest pas forcement le genre de theacuterapeutique que jrsquoappreacutecie beaucoup mais en
geacuteneacuteral crsquoest les patients qui sont demandeurs crsquoest eux qui reacuteclament rdquo
Dr7 ldquoMaintenant Un meacutedicament comme les autres Avant jrsquoavais pas lrsquoexpeacuterience de la
Morphinerdquo
De plus nous avons noteacute que certains meacutedecins se sont dit inquiets du risque daddiction et
de meacutesusages avec les opioiumldes forts
Dr7 ldquoEt apregraves ici au petit Bayonne jrsquoai une clientegravele de toxicomanes Y en avait beaucoup
quand je suis arriveacute donc jrsquoai fait un peu le tri jrsquoen ai moins mais jrsquoen ai quelques uns Donc la
Morphine crsquoest des doses crsquoest impressionnant Jrsquoen ai un il prenait 240mg 2 fois par jour Enfin
je sais pas ce qursquoil en faisait srsquoil trafiquait ou quoi Maintenant jrsquoen prescris plus agrave ce genre de
patients Je refuse Pour le SKENANreg lrsquoeacuteteacute ils vont arriverhellip Il suffit drsquoen prescrire agrave un et apregraves
ils se donnent le mot et ils viennent tous Ccedila je fais plus ccedila Pas drsquoopioiumldes fort si ils font pas partie
de ma patientegravele rdquo
Ce risque de meacutesusage a eacuteteacute jugeacute par certains plus important ou tout du moins avec des
conseacutequences plus graves pour les paliers III que les paliers II
Dr2 ldquole risque de meacutesusage a peut-ecirctre plus de conseacutequences sur le palier III que sur le
palier II mecircme si y en a dans tous les casrdquo
23 Preacutefeacuterence entre les paliers II et III des antalgiques
Dans ce panel de meacutedecins on a pu diffeacuterencier
bull Les meacutedecins qui ont dit ne pas voir de diffeacuterence dans la prescription drsquoun palier II ou
37
drsquoun palier III
Ces meacutedecins-lagrave ont deacuteclareacute baser leurs difficulteacutes agrave prescrire un opioiumlde sur les effets
indeacutesirables de ces moleacutecules qui sont les mecircmes quelque soit le palier On a remarqueacute
quand mecircme au sein de ce groupe certains meacutedecins qui ont expliqueacute avoir plus de craintes
quant agrave lrsquoimpact des effets indeacutesirables des paliers III chez le sujet acircgeacute mais sans pour autant
srsquoempecirccher de les prescrire
Dr4 ldquoJe ne vois pas de diffeacuterence Pour moi il nrsquoest pas plus difficile de prescrire
un palier II qursquoun palier III ou inversementrdquo
Dr10 ldquo je vois pas trop la diffeacuterence Moi je me sens assez agrave lrsquoaise avec les deux
Jrsquoessaie de suivre les paliers comme preacuteconiseacute dans les recommandations[] Apregraves le
problegraveme crsquoest les effets indeacutesirables qui vont mrsquoinquieacuteterhellipParce que tu te dis toujours que
les personnes acircgeacutees ils vont moins bien toleacuterer le meacutedicament agrave partir du moment ougrave crsquoest
un palier II ou III[hellip] je crains plus les effets secondaires des paliers III que des paliers II
chez la personne acircgeacuteerdquo
bull Les meacutedecins plus agrave lrsquoaise avec un palier III qursquoun palier II
Selon eux agrave efficaciteacute eacutequivalente une faible dose drsquoopioiumlde fort serait mieux toleacutereacutee qursquoun
opioiumlde faible agrave forte dose Les paliers III auraient aussi selon ces meacutedecins lrsquoavantage de
ne pas avoir autant drsquointeractions meacutedicamenteuses que les paliers II Cet avis a eacuteteacute drsquoautant
plus marqueacute si la prescription sest adresseacutee agrave un sujet acircgeacute
Dr1 ldquoPeut-ecirctre le palier III est plus facile pour moi oui - M Pourquoi - Dr1
Bin tous les effets indeacutesirables que jrsquoai deacutejagrave eacutevoqueacute pour les paliers IIrdquo
Dr8 ldquoJe ne prescris que tregraves peu de palier II et alors chez la personne acircgeacutee ccedila doit
se compter sur les doigts drsquoune main le nombre de fois ougrave je lrsquoai donneacute Je fais tregraves vite du
palier III Le palier II soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine soit on a le Tramadol
qui pour moi nrsquoest pas tregraves bien supporteacute dans mon expeacuterience et en plus avec un nombre
drsquointeractions tellement important que je mrsquoen passe Je preacutefegravere donner de la Morphine agrave
petite doserdquo
Dr6 ldquocrsquoest plus simple de prescrire un palier III qursquoun palier II chez la personne
acircgeacutee Chez les gens en forme le palier II crsquoest pas mal maishellip Les paliers II ont plein
drsquointeractions drsquoeffets secondaires alors chez les personnes acircgeacutees polypathologiques
poly-meacutediqueacuteeshellip plutocirct que se poser plein de questionshelliprdquo
38
24 Diffeacuterence dans la prise en charge lieacutee agrave lacircge
Tous les meacutedecins intervieweacutes ont eacuteteacute drsquoaccord pour dire que la prise en charge des patients
acircgeacutes a eacuteteacute rendue difficile par les polypathologies et polymeacutedications
Dr10 ldquoJe trouve que les personnes acircgeacutees crsquoest compliqueacute ils sont polypathologiques
poly-meacutedicamenteacuteshellip il faut faire attention rdquo
Ils ont exprimeacute leur crainte de deacuteseacutequilibrer un eacutetat deacutejagrave preacutecaire
Dr11 ldquoje suis pas trop agrave lrsquoaise chez la personne acircgeacutee Ils sont souvent fragiles et si on leur
rajoute les effets des paliers II et III on peut vraiment les alteacutererrdquo
Ils ont expliqueacute avoir une prise en charge pharmacologique diffeacuterente chez la personne acircgeacutee
par rapport agrave lrsquoadulte jeune ils ont dit diminuer les doses de deacutepart pour avoir la meilleure
toleacuterance possible tout en recherchant une bonne efficaciteacute
Dr7 ldquoJe diminue les doses par rapport agrave lrsquoadulte jeunerdquo
Certains ont deacuteclareacute eacuteviter les paliers II chez les sujets acircgeacutes alors que pour la mecircme douleur
chez un adulte jeune ils ont dit ne pas heacutesiter agrave les utiliser
Dr1 ldquojrsquoutilise moins les paliers II que les paliers III chez les personnes acircgeacutees agrave cause des
effets secondaires Je trouve que crsquoest plus mal toleacutereacute que la Morphine alors que chez les jeunes la
Codeacuteine est supporteacutee assez bien un peu moins pour le Tramadolrdquo
Plusieurs meacutedecins ont affirmeacute que la seule diffeacuterence dans leur prise en charge de la
douleur du sujet acircgeacute par rapport agrave ladulte jeune a eacuteteacute dans la prescription meacutedicamenteuse
Dr11 ldquoNon hormis les traitements crsquoest tout pareil rdquo
Alors qursquoau contraire certains nous ont expliqueacute ecirctre beaucoup plus vigilants sur les effets
indeacutesirables et donc mettre en place une surveillance plus importante que chez lrsquoadulte jeune
Dr8 ldquoJe preacutefegravere dans les jours qui suivent les appelerhellip Deacutejagrave pour savoir si ccedila va
mieuxhellip Et surtout si crsquoest bien toleacutereacute Enfin je fais ccedila que chez les personnes acircgeacutees Les jeunes
ils se deacutebrouillenthellip ils savent utiliser le teacuteleacutephone pour mrsquoappeler rdquo
39
3 Analyse transversale des donneacutees recueillies lors des entretiens
31 Profil prescripteur drsquoopioiumldes
A partir de lrsquoanalyse transversale de ces entretiens on a pu mettre en eacutevidence trois profils
de prescripteurs drsquoopioiumldes
rarr Profil 1 Les meacutedecins prescrivant les opioiumldes chez les patients douloureux ensuivant les paliers de lrsquoOMS
Certains meacutedecins interrogeacutes nous ont confieacute suivre systeacutematiquement lrsquoescalade
theacuterapeutique des antalgiques comme lrsquoOMS le propose
Dr9 ldquoDrsquoabord je mets un palier I avec du Paraceacutetamol Si ccedila marche pas je mets un palier
II et si le palier II est inefficace je mets un palier IIIrdquo
Dr10 ldquoJrsquoessaie de suivre les paliers comme preacuteconiseacute dans les recommandations Si le I ccedila
va pas on passe au II puis au IIIrdquo
Dans ce groupe certains meacutedecins nous ont dit y voir lrsquoavantage de connaicirctre le profil de
toleacuterance aux opioiumldes faibles avant de passer agrave des morphiniques
Dr11 ldquoEn geacuteneacuteral on passe pas drsquoun palier I agrave un palier III On est drsquoabord passeacute par le
palier II donc on connaicirct la toleacuterance aux paliers II et pour le coup ccedila aide plus facilement agrave
passer agrave plus fort en connaissant deacutejagrave une base de toleacuterance du patientrdquo
Au sein mecircme de ce groupe on a remarqueacute des deacutesaccords sur les paliers II les mieux
toleacutereacutes Chacun ayant son avis sur la toleacuterance de ces moleacutecules et se basant sur sa propre
expeacuterience
Dr9 ldquoEn premiegravere intention jrsquoutilise la LAMALINEreg donc lrsquoOpium et la Codeacuteine et en
derniegravere intention le Tramadol Par expeacuterience je fais ce choix plutocirct agrave cause drsquoun profil de
mauvaise toleacuterancerdquo
Dr10 ldquoLe plus souvent jrsquoutilise la Codeacuteine mais crsquoest plus chez les jeunes en premiegravere
intention Chez le sujet acircgeacute je pense que je mets plus en premiegravere intention lrsquoIXPRIMreg Parce que
jrsquoai lrsquoimpression et en parlant avec des collegravegues lors de notre groupe de pairs il nous semble que
crsquoest un peu mieux toleacutereacute chez la personne acircgeacutee par rapport agrave la Codeacuteinerdquo
Dr11 ldquoMoi pour lrsquoinitier je vais plutocirct sur de la Lamalinereg Parce que chez la personne
acircgeacutee crsquoest quand mecircme mieux toleacutereacute enfin dans mes patients y a moins drsquoeffets secondaires Chez
40
les plus jeunes je vais utiliser le Tramadolrdquo
De la mecircme faccedilon aucun scheacutema de strateacutegie de choix de moleacutecule de palier III ne sest
deacutegageacute si ce nrsquoa eacuteteacute celui du choix drsquoune forme agrave libeacuteration courte pour des accegraves douloureux et
drsquoune forme agrave libeacuteration prolongeacutee pour des douleurs chroniques (ce qui a eacuteteacute le cas de tous les
meacutedecins de notre panel)
Dr9 ldquoJe dois avoir beaucoup plus drsquoOXYCONTINregOXYNORMreg ou sous SKENAN
ACTISKENANreg que le reste [] Mon choix deacutepend plus du type de douleur Y en a qui ont besoin
de cette association avec une action rapide pour geacuterer les pics de douleur [] Si on a quelque
chose de tregraves stable le DUROGESICreg fait tregraves bien lrsquoaffaire Et puis le choix peut deacutependre de la
toleacuterance Ccedila peut-ecirctre assez similaire mais jrsquoai remarqueacute qursquoon a quand mecircme une meilleure
toleacuterance avec le DUROGESICregrdquo
Dr10 ldquoJe mets beaucoup de SKENANregACTISKENANreg Parfois de lrsquoOXYCONTINreg
OXYNORMreg mais crsquoest en renouvellementhellip ccedila a eacuteteacute prescrit ailleurs ccedila marche bien ccedila se
passe bien avec alors jrsquoai pas de raison de changer Mais pour lrsquoinitier jrsquoai pas lrsquohabitude je sais
pas faire rdquo
Enfin on a pu noter dans ce groupe que certains meacutedecins ont expliqueacute preacutefeacuterer lutilisation
des co-antalgiques plutocirct que des opioiumldes chez le sujet acircgeacute
Dr11 ldquoSouvent on en arrive agrave traiter la deacutepression lieacutee agrave la douleur que la douleur en elle-
mecircme En fait je preacutefegravere les co-antalgiques chez la personne acircgeacuteerdquo
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute drsquoautre point commun agrave ces meacutedecins
rarr Profil 2 Les meacutedecins adaptant le choix de lrsquoopioiumlde en fonction de leur patient quitte agrave ne pas suivre les paliers de lrsquoOMS
Ces meacutedecins nous ont expliqueacutes ne pas utiliser les opioiumldes faibles systeacutematiquement avant
les opioiumldes forts Si possible ils ont essayeacute de suivre lrsquoescalade theacuterapeutique des paliers de
lrsquoOMS mais il leur est arriveacute assez facilement drsquoy deacutesobeacuteir afin de srsquoadapter au mieux agrave leur
patient Ceci a eacuteteacute drsquoautant plus vrai pour la douleur de leurs patients acircgeacutes Ils ont dit reprocher aux
opioiumldes faibles leur mauvais profil de toleacuterance et leurs interactions multiples Ils ont alors
conceacutedeacute que dans certaines situations agrave risque drsquoeffets indeacutesirables ou drsquointeractions
meacutedicamenteuses ils ont preacutefeacutereacute utiliser une petite dose drsquoopioiumldes forts
Dr5 ldquoCrsquoest souvent plus simple agrave cause des comorbiditeacutes et de tous leurs meacutedocs de
mettre un peu de Morphine En fait en y reacutefleacutechissant je crois que je switche pas mal le palier II
41
enfin chez les gens alteacutereacutes rdquo
Dans ce groupe aussi on a retrouveacute des dispariteacutes quant aux opioiumldes agrave utiliser mecircme si
aucun ne nous a dit initier les traitements agrave base de Tramadol
Dr1 ldquoQuand je le prescris crsquoest parce que ccedila a eacuteteacute initieacute par un autre meacutedecin ou agrave
lrsquohocircpital souventhellip[] Rarement quoirdquo
Pour la plupart ils ont expliqueacute srsquoappuyer sur leur expeacuterience personnelle de ces moleacutecules
Certains ont noteacute que cette expeacuterience a eacuteteacute confirmeacutee par ce qursquoils ont pu apprendre au cours de
DU speacutecifiques (comme celui de soins palliatifs) ou lire dans des revues meacutedicales
Dr1 ldquoM crsquoest une habitude que vous avez prise depuis votre DU de Soins palliatifs -
Dr1 Oui ouirdquo
Dr5 ldquoMoi jrsquoutilise la Codeacuteine donc avec du paraceacutetamol Avec de plus en plus de reacuteserves
en fait Parce que y a pas longtemps jrsquoai lu dans PRESCRIREreg je crois un article qui expliquait
pourquoi il y avait des intoleacuterancesrdquo
Pour notre part nous avons remarqueacute que dans ce groupe on retrouvait les meacutedecins
deacutetenteurs de DU de soins palliatifs (ou ayant travailleacute en structure de soins palliatifs) ou de DU de
meacutedecin coordinateur de maison de retraite Il eacutetait important aussi de relever qursquoils ont deacuteclareacute
dans la grande majoriteacute des cas ecirctre abonneacutes agrave la revue PRESCRIREreg
rarr Profil 3 Les meacutedecins preacutefeacuterant deacutelaisser les opioiumldes faibles au profit des paliers III
Dans notre eacutetude ce profil sest composeacute dun seul meacutedecin le Dr8 Il a expliqueacute que de son
expeacuterience les paliers II ont eacuteteacute trop compliqueacutes agrave utiliser en raison drsquointoleacuterances pour le Tramadol
et drsquoune efficaciteacute variable pour la Codeacuteine et ce quelque soit lacircge du patient
Dr8 ldquoLe palier II soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine soit on a le Tramadol qui
pour moi nrsquoest pas tregraves bien supporteacute dans mon expeacuterience et en plus avec un nombre
drsquointeractions tellement important que je mrsquoen passerdquo
Il a dit preacutefeacuterer utiliser des petites doses drsquoopioiumldes forts
Dr8 ldquoJe preacutefegravere donner de la Morphine agrave petite doserdquo
Comme on a pu le voir sur les preacuteceacutedentes citations du Dr 8 il a baseacute cette deacutecision sur son
expeacuterience personnelle mais elle a eacuteteacute conforteacutee par la lecture drsquoun article PRESCRIREreg
Dr8 ldquoIl y a un article qui est fondateur pour moi dans PRESCRIREreg Jrsquoavais arrecircteacute drsquoen
42
donner avant de le lire mais depuis les paliers II crsquoest vraiment fini Il mrsquoa conforteacute sur mon
impression personnellerdquo
Concernant ses choix parmi les diffeacuterentes moleacutecules de palier III ils ont eacuteteacute justifieacutes par sa
confiance en son expeacuterience
Dr8 ldquoJrsquoutilise de preacutefeacuterence lrsquoOxycodonehellip mecircme si je crois y a pas drsquoindication hors
canceacuterologie mais crsquoest pas grave je lrsquoutilise quand mecircme Lagrave encore crsquoest personnel mais je
trouve que la Morphine crsquoest agrave dire le Skeacutenanreg ou lrsquoActiskeacutenanreg constipe toujours beaucoup plus
que lrsquoOxycodone Jrsquoaime pas les patchs non plus pour des problegravemes de titration et pour des
problegravemes de passage plasmatique tregraves variable en fonction des gens Je trouve que crsquoest pas
maniablerdquo
32 Facteurs deacutecisionnels entrant en jeu dans la prescription drsquoun opioiumlde par le meacutedecin de premier recours
Au cours des onze entretiens nous avons noteacute que les diffeacuterents praticiens ont justifieacute leurs
prescriptions par
321 Leur expeacuterience personnelle
Dr4 ldquoDe ma propre expeacuterience jrsquoai lrsquoimpression [hellip] Et alors ccedila je lrsquoavoue crsquoest par une
analyse totalement empirique de par ma pratique et tout agrave fait personnellerdquo
Dr10 ldquoParce que jrsquoai lrsquoimpression et en parlant avec des collegravegues lors de notre groupe
de pairs il nous semble querdquo
322 Les recommandations
Dr10 ldquoJrsquoessaie de suivre les paliers comme preacuteconiseacute dans les recommandationsrdquo
323 Les donneacutees de la litteacuterature
Dr4 ldquoCrsquoest ce que jrsquoai pu lire aussirdquo
Dr6 ldquoParce que y a pas longtemps jrsquoai lu dans PRESCRIREreg je crois un article qui
expliquait pourquoi il y avait des intoleacuterancesrdquo
Dr8 ldquoIl y a un article qui est fondateur pour moi dans PRESCRIREregrdquo
43
324 Leur formation
Dr1 ldquoM[hellip] crsquoest une habitude que vous avez prise depuis votre DU de Soins palliatifs -
Dr1 Oui ouirdquo
33 Eacuteleacutements mis en place par le meacutedecin pour parer au problegraveme de toleacuterance des opioiumldes
Par le biais de cette analyse transversale nous avons aussi pu mettre en eacutevidence que les
meacutedecins se sont dit gecircneacutes par le risque de mauvaise toleacuterance des paliers II et III Pour y remeacutedier
au maximum ils ont expliqueacute mettre en place des strateacutegies
331 Adaptation du traitement au patient
Les meacutedecins ont affirmeacute adapter les traitements choisis et les doses agrave leurs patients
Dr4 ldquoJe les prescris en fonction des patients du contexte et surtout de leurs effets
secondairesrdquo
Dr5 ldquoEt plus de 75 ans crsquoest vastehellip Y en a qui sont en formehellip et drsquoautres grabataireshellip
Chez les derniers crsquoest souvent plus simple agrave cause des comorbiditeacutes et de tous leurs meacutedocs de
mettre un peu de Morphine En fait en y reacutefleacutechissant je crois que je switche pas mal le palier II
enfin chez les gens alteacutereacutes rdquo
Dr6 ldquoEt oui les gens poly-meacutediqueacutes peut ecirctre qui ont des gros traitements agrave coteacute des
deacutepresseurs du systegraveme nerveux central voilagrave quoihellipVoilagrave apregraves non jrsquoai pas trop dehellipNon sinon
voilagrave Je reacuteduirais les doses par contre peut ecirctrerdquo
Dr9 ldquoCrsquoest vrai que quand mecircme chez les tregraves acircgeacutes pour le tregraves grand acircge ccedila me gecircne un
peu de les mettre Jrsquoai toujours peur de ces problegravemes de confusion Jrsquoai toujours peur de
deacuteseacutequilibrer un eacutetat geacuteneacuteral deacutejagrave preacutecaire Alors crsquoest ce que je te disais si je peux je garde le
Paraceacutetamol Mais bon des fois on a pas le choix si la douleur est pas soulageacutee et bin jrsquoy vais
je tente quand mecircme Crsquoest les mecircmes quelque soit le palier II mais crsquoest moins vraiment je trouve
que lrsquoIXPRIMreg chez la personne acircgeacutee crsquoest mieuxrdquo
332 Lrsquoinformation des patients etou de lrsquoentourage
Pour tous les meacutedecins interrogeacutes lrsquoinformation a sembleacute ecirctre une eacutetape essentielle de leur
prise en charge Comme on a pu le voir dans lrsquoanalyse descriptive les meacutedecins ont dit informer
leurs patients lors drsquoune nouvelle prescription drsquoopioiumldes dans le but drsquointeacutegrer le patient agrave la
deacutecision mais aussi de le preacutevenir des risques drsquoeffets indeacutesirables et dessayer de les eacuteviter en leur
44
expliquant au mieux la prescription
Dr5 ldquoEn geacuteneacuteral je lui reacutepegravete 4 fois que les effets secondaires crsquoest nauseacutees vomissements
constipation somnolence et confusion Donc les gens acircgeacutes je leur dis qursquoils risquent de chuter
donc je leur dis avant de leur prescrire pour voir comment ils sentent lrsquoaffaire aussirdquo
333 Disponibiliteacute pour la reacuteeacutevaluation
Pour la plupart la reacuteeacutevaluation sest fait si le patient en a eu besoin Comme on a pu le voir
lors de lrsquoanalyse descriptive les meacutedecins ont deacuteclareacute insister sur leur disponibiliteacute en cas drsquoeffets
secondaires ou drsquoinefficaciteacute du traitement
334 Mise en place drsquoune surveillance par un tiers
Pour certains meacutedecins le principal souci des opioiumldes eacutetant le risque de mauvaise toleacuterance
il a sembleacute compliqueacute de les utiliser chez des sujets fragiles isoleacutes dans ce cas la surveillance par
une tierce personne a pu ecirctre demandeacutee par le meacutedecin
Dr 9 ldquoMais si crsquoest une personne isoleacutee avec peu de ressources qui va pas trop savoir
comment reacuteagir si y a un problegraveme avec un meacutedicament lagrave on peut demander agrave ce qursquoil y ait une
IDE qui vienne preacuteparer les meacutedicaments une fois par jourrdquo
335 La formation du meacutedecin
De faccedilon geacuteneacuterale il a eacuteteacute rare que les meacutedecins se pensent suffisamment formeacutes sur la prise
en charge de la douleur par les opioiumldes chez le sujet acircgeacute mais leur niveau de formation a sembleacute
leur suffire dans leur pratique quotidienne
Dr9 ldquoOn est jamais assez formeacute Mais jrsquoarrive agrave me deacutebrouillerrdquo
Quelques-uns ont admis tout de mecircme que peut ecirctre leurs lacunes dans la prise en charge de
la douleur chez la personne acircgeacutee meacuteriteraient drsquoecirctre combleacutees Pour cela ils nrsquoutiliseraient pas tous
les mecircmes meacutethodes de formations
bull un logiciel ou un site drsquoaide agrave la prescription des antalgiques se basant sur le mecircme principe
que ANTIBIOCLICreg Ce site reprendrait aussi les eacutequivalences de doses entre les opioiumldes
Dr4 ldquoUn petit peu sur le mecircme principe que ce qursquoil srsquoest fait par exemple sur
lrsquoantibiotheacuterapie en ville avec ANTIBIOCLICreg par exemple Avoir lrsquoeacutequivalent par tranche
drsquoacircge par pathologie par ouihellip ccedila peut ecirctre sous forme drsquoarbre deacutecisionnel en fonction des
effets secondaires ou pas effets secondaires acircge comorbiditeacuteshellip enfin voilagrave ccedila pourrait
45
ecirctre un outil inteacuteressant via internet ou via un petit logiciel qursquoon peut mettre soit sur
smartphone soit sur voilagrave Au jour drsquoaujourdrsquohui je pense que ccedila peut ecirctre un outil
inteacuteressantrdquo
Dr9 ldquoCcedila doit deacutejagrave exister mais un logiciel drsquoeacutequivalence de dose entre les paliers II et les
paliers III et dans chaque palier mais en logiciel qursquoon aurait sur lrsquoordi ou le teacuteleacutephone ccedila
pourrait ecirctre sympardquo
Dr10 ldquoMais pourquoi pas un site qui preacuteconiserait une moleacutecule en fonction des
traitements et comorbiditeacutes deacutejagrave preacutesentshellip je suis pas sucircre de le suivre aveuglement mais
pourquoi pashellip Peut-ecirctre que ccedila me permettrait de mrsquoameacuteliorer ccedila me forcerait agrave me
former sur les moleacutecules que je connais pas rdquo
Cette ideacutee na pas fait lrsquounanimiteacute dans notre panel certains nrsquoen voyant pas lrsquoutiliteacute soit le
tableau papier des eacutequivalences des morphiniques eacutetait deacutejagrave dans leur sac et ccedila leur a suffi
soit ils ont preacutefeacutereacute continuer agrave reacutefleacutechir par eux mecircme agrave leurs prescriptions
Dr1 ldquoJrsquoai pas de besoin particulier jrsquoen ai deacutejagrave un dans mon sac pour les eacutequivalences
morphiniques entre les diffeacuterentes voies drsquoadministrations qui a eacuteteacute fait par lrsquohocircpital agrave Bordeauxrdquo
Dr8 ldquoNon je preacutefegravere continuer agrave lire PRESCRIREreg et reacutefleacutechir sur le moment par moi
mecircme rdquo
D11 ldquoJrsquoen ai pas besoin Ce nrsquoest pas parce qursquoune machine ou un outil drsquoaide agrave la
prescription va me dire vous pouvez donner ccedila que je vais le fairehellip Jrsquoai jamais ouvert
ANTIBIOCLICreg alors je vois pas pourquoi je le ferais pour les antalgiquesrdquo
bull Une formation sur un ou deux jours reprenant la pharmacopeacutee antalgique mais en ciblant
des cas concrets pouvant gecircner le geacuteneacuteraliste dans sa pratique quotidienne
Dr4 ldquoOui les groupes de pairs ou mecircme une formation dans le cadre drsquoune FMC avec
MGForm ou drsquoautres organismes de formation Sur des domaines tregraves preacutecis des prises en
charge de la douleur sur la peacutediatrie sur la geacuteriatrie sur des tableaux du genre patient
acircgeacute et insuffisant reacutenal ou agrave fonction reacutenale ou agrave fonction heacutepatique alteacutereacutees ou sur
drsquoautres pathologies bien preacutecisesrdquo
Dr7 ldquoUne formation avec drsquoautres confregraveres pour voir un peu leur expeacuterience commenthellip
Parce que apregraves le problegraveme des hospitaliers crsquoest que eux ils ont les pompes eacutelectriques
les injections crsquoest diffeacuterent Ils ont une surveillance que nous on na pasrdquo
bull Une formation plus approfondie avec un diplocircme universitaire de geacuteriatrie par exemple ou
de douleur
46
Dr10 ldquoOui surtout que jrsquoai pas mal de personnes acircgeacutees Lrsquoideacuteal ce serait de faire un DU
de geacuteriatrie mais moi je me lance pas lagrave dedans jrsquoai pas le temps Ou une capa de
geacuteriatriehellip Un DU de douleur aussirdquo
bull En continuant agrave prendre des avis aupregraves des laquo meacutedecins reacutefeacuterents raquo
Dr6 ldquoDrsquoautant plus que jrsquoai de la ressource cest-agrave-dire que par exemple sur les seringues
eacutelectriques voilagrave quand y a des trucs jrsquoy pompe plus rien je sais pas calculer ben lagrave je vais
demander aux meacutedecins de lrsquoHAD qui sont hyper bons en gestion de la douleur Et je peux
leur demander mecircme quand crsquoest des cas bien moins complexes Je sais agrave qui demander et
je sais que les gens qui vont me reacutepondre jrsquoai une confiance absolue en eux donc bonrdquo
bull En recevant au cabinet des informations recommandations sous format papier eacutemanant des
autoriteacutes de la santeacute
Dr2 ldquopar livret eacuteventuellement et des choses plutocirct indeacutependantes des choses qui arrivent
directement avec la HAS par exemple Mais pas forceacutement aller chercher sur lrsquoINPES les
trucs de communication comme ccedilahelliprdquo
4 Reacutesumeacute des reacutesultats
41 Strateacutegie de prescription des opioiumldes
Sur le panel de meacutedecins interrogeacutes pour cette eacutetude nous nrsquoavons pas pu mettre en
eacutevidence de strateacutegie unifieacutee pour la prescription drsquoun opioiumlde chez le sujet acircgeacute de plus de 75 ans Il
a sembleacute exister une uniteacute quant aux indications et au fait que les effets indeacutesirables ont eacuteteacute eacutevoqueacute
comme le principal frein agrave leur utilisation
De lrsquoensemble des entretiens il est ressorti que les meacutedecins ont dit se fier agrave leur expeacuterience
personnelle pour choisir la moleacutecule la plus adeacutequate agrave la situation Or tous nrsquoont pas deacutecrit le
mecircme veacutecu sur les opioiumldes
Nous avons tout de mecircme noteacute que certains ont conforteacute leur choix fait agrave partir de leurs
expeacuteriences passeacutees gracircce agrave des revues de la litteacuterature tertiaire (PRESCRIREreg) ou gracircce agrave ce
qursquoils ont pu apprendre lors de DU de soins palliatifs ou encore en travaillant dans des structures de
soins palliatifs
47
Dans notre panel certains meacutedecins nrsquoont avanceacute aucune preacutefeacuterence entre les paliers II et
III les contraintes eacutetant les mecircmes ils ont dit ne pas faire de diffeacuterence Drsquoautres au contraire ont
affirmeacute clairement preacutefeacuterer les paliers III et ils ont eacuteteacute encore plus nombreux agrave le penser chez la
personne acircgeacutee Pour ces derniers une petite dose de morphiniques aurait la mecircme efficaciteacute qursquoun
palier II avec moins drsquoeffets secondaires et moins de risques drsquointeractions meacutedicamenteuses
De ces preacutefeacuterences ont deacutecouleacute 3 profils de prescripteurs dopioiumldes chez le sujet acircgeacute
bull Les meacutedecins prescrivant les opioiumldes en suivant les regravegles de prescription donneacutees par les
paliers de lrsquoOMS
bull Les meacutedecins suivant quand crsquoest possible les paliers de lrsquoOMS mais qui en fonction des
situations nrsquoont pas heacutesiteacute agrave privileacutegier une petite dose de palier III par rapport agrave un palier
II
bull Les meacutedecins privileacutegiant dans toutes les situations une petite dose de palier III agrave un palier
II
48
42 Deacuteterminants de la prescription des opioiumldes
Illustration 1 Deacuteterminants de la prescription des opioiumldes
49
PRESCRIPTION
MEDECIN
-formation-revue de la litteacuterature-expeacuterience personnellecroyances rarr sur la moleacutecule rarr sur les croyances des patients-disponibiliteacute pour reacuteeacutevaluer-capaciteacute agrave informer le patient
MALADE
-anteacuteceacutedents comorbiditeacutes-risque de deacutependance-traitements-troubles de la compreacutehension-expeacuterience personnellecroyances
ENVIRONNEMENT
-effets indeacutesirables des moleacutecules-recommandations-entourage familial-entourage para-meacutedical-prescription seacutecuriseacutee des opioiumldes forts
-facteurs favorisants-obstacles-facteurs mixtes
DISCUSSION
Notre eacutetude nous a permis de reacutepondre agrave notre probleacutematique puisquelle a mis en avant
labsence dune deacutemarche unifieacutee dans la prescription des opioiumldes par le meacutedecin de premier
recours chez la personne acircgeacutee En revanche elle nous a permis de deacutecouvrir quil existe trois profils
de prescripteurs de palier II et III chez les sujets acircgeacutes
bull ceux respectant lescalade des paliers de lOMS
bull ceux ameacutenageant les paliers de lOMS preacutefeacuterant une petite dose dopioiumlde fort agrave une dose
dopioiumlde faible chez le sujet acircgeacute dit fragile
bull Ceux privileacutegiant les opioiumldes forts aux opioiumldes faibles
1 Lrsquoeacutetude
11 Le choix de lrsquoeacutetude
Ce travail a eu pour objectif de mettre en eacutevidence ou au contraire drsquoinfirmer une strateacutegie
de prescription des opioiumldes chez la personne acircgeacutee par les meacutedecins de premier recours mais aussi
de connaicirctre les freins et les facteurs favorisants dune telle prescription Il ne srsquoagissait pas de
quantifier un pheacutenomegravene agrave lrsquoaide de statistiques mais de connaicirctre le panel de ressentis et de
reacuteponses des personnes interrogeacutees Seule une enquecircte qualitative nous permettait donc de reacutepondre
agrave notre probleacutematique
Il ne srsquoagissait pas drsquoune analyse de pratique puisqursquoelle ne srsquoappuyait pas sur des faits
aveacutereacutes mais sur un ressenti une vision globale et meacutemoriseacutee que les meacutedecins avaient de leur
pratique Le choix de cette meacutethode eacutetait le meilleur selon nous pour eacutetudier une strateacutegie de
prescription et en connaicirctre ses freins ou ses moteurs
En revanche cette eacutetude comme toutes les eacutetudes qualitatives par opposition aux meacutethodes
quantitatives ne permettait ni de quantifier ni de geacuteneacuteraliser ou drsquoextrapoler les reacutesultats obtenus agrave
drsquoautres populations Ceci selon nous nrsquoeacutetait pas un biais puisque pour reacutepondre agrave notre
probleacutematique nous voulions une approche compreacutehensive plus qursquoune geacuteneacuteralisation des reacutesultats
50
Enfin nous avions bien conscience que du fait du choix dune telle meacutethode nous serions
obligeacutes de faire avec les biais de conformiteacute sociale (tendance agrave la repreacutesentation normative) et de
preacutevarication (omission volontaire)
12 Les entretiens
Cette eacutetude a utiliseacute des entretiens reacutealiseacute avec lappui dun guide dentretien plutocirct qursquoun
travail en focus-groupe car ils ont eu lrsquoavantage de recueillir des opinions personnelles sans
influence du groupe Cette technique a eacuteteacute ajustable puisqursquoelle a permis drsquoajouter des participants
tant que la saturation des donneacutees nrsquoeacutetait pas atteinte
Diriger un entretien nrsquoa pas eacuteteacute quelque chose de simple et srsquoapprend en pratiquant Il a eacuteteacute
difficile de par mon manque drsquoexpeacuterience de rebondir sur ce qui avait eacuteteacute dit ou de relancer des
sujets Il a aussi fallu que je gomme certains de mes tics verbaux tels que laquo drsquoaccord raquo ou laquo tregraves
bien raquo qui ne signifiaient pas que jrsquoeacutetais drsquoaccord avec le participant mais qui eacutetaient une forme
drsquoencouragement Ces deacutefauts ont commenceacute agrave disparaicirctre au fur et agrave mesure des entretiens Mais il
eacutetait agrave prendre en compte que mon attitude et mes interventions ont pu influencer les intervieweacutes
13 La grille drsquoentretien
Lrsquoentretien semi-dirigeacute est une technique qualitative srsquoappuyant sur une grille drsquoentretien
preacutealablement eacutetablie afin de centrer le discours des personnes interrogeacutees sur les thegravemes inteacuteressant
le chercheur Elle permet aussi une comparabiliteacute des reacutesultats entre les diffeacuterents participants [50]
Notre grille drsquoentretien a eacuteteacute conccedilue avant la premiegravere interview Elle eacutetait volontairement
directive afin de palier agrave mon manque drsquoexpeacuterience en qualitatif Cela nrsquoa pas gecircneacute le deacuteroulement
des deux premiers entretiens mais la grille srsquoest aveacutereacutee trop fermeacutee lors du troisiegraveme Il a donc eacuteteacute
deacutecideacute de la retravailler agrave partir drsquoune question tregraves geacuteneacuterale puis de 2 questions plus cibleacutees et si
besoin de questions de relance pour les thegravemes non abordeacutes par les participants
Les trois premiers entretiens reacutepondant aux thegravemes nous inteacuteressant ils ont eacuteteacute conserveacutes
dans notre travail
14 Les participants
Pour une eacutetude qualitative la population recruteacutee nrsquoa pas besoin drsquoecirctre repreacutesentative de la
population cibleacutee mais diversifieacutee Il est important de contraster au maximum les individus pour
creacuteer un groupe heacuteteacuterogegravene tout en cherchant agrave obtenir des uniteacutes drsquoanalyses suffisantes pour
51
pouvoir ecirctre regroupeacutees
Dans notre travail nous avions bien cette variabiliteacute de participants et de points de vue ce
qui nous a permis de faire ressortir les diffeacuterents aspects de notre probleacutematique
15 Le recueil des reacutesultats
Jrsquoai reacutealiseacute moi-mecircme les entretiens et le recueil des donneacutees mais eacutetant la premiegravere eacutetude
qualitative que je menais mon inexpeacuterience a pu biaiser nos reacutesultats Ayant des difficulteacutes dans
lrsquoanalyse du langage corporel certains sous-entendus ne transparaissent pas sur Verbatim Filmer
les entretiens ou ecirctre deux interviewers aurait pu limiter cette faiblesse mais cela eacutetait trop
compliqueacute drsquoun point de vue logistique
16 Analyse des reacutesultats
Afin de confeacuterer la meilleure validiteacute interne agrave cette eacutetude nous avons effectueacute une
triangulation du codage Celui-ci a eacuteteacute fait de faccedilon indeacutependante par le Dr Benichou et moi-mecircme
Jrsquoai dans un second temps mis en commun nos codages dans lesquels il nrsquoy a pas eu de discordance
Ce double codage nous a permis de reacuteduire la subjectiviteacute lors des analyses Il aurait eacuteteacute preacutefeacuterable
qursquoun troisiegraveme chercheur effectue un autre codage mais encore une fois ceacutetait difficilement
reacutealisable drsquoun point de vue logistique
2 Discussion des reacutesultats
21 Les meacutedecins ne suivent pas tous la mecircme strateacutegie pour laprescription des opioiumldes chez la personne acircgeacutee
Cette eacutetude eacutetait unique en son genre Il srsquoagissait du premier travail que lrsquoon ait pu
retrouver sur lrsquoutilisation de lrsquoensemble des opioiumldes chez le sujet acircgeacute Nombreuses eacutetudes ou thegraveses
se sont attacheacutees agrave deacutecrire ou comprendre la prescription drsquoun palier II ou drsquoun palier III chez le
sujet acircgeacute mais jusqursquoagrave preacutesent aucune recherche de strateacutegie de prescription des opioiumldes nrsquoavait
eacuteteacute faite
Dans notre eacutetude on ne deacutemontrait pas lrsquoexistence drsquoune strateacutegie unifieacutee dans la
prescription des opioiumldes chez le sujet acircgeacute par le meacutedecin traitant mais plutocirct trois profils de
prescripteurs drsquoopioiumldes
52
bull Les meacutedecins suivant les paliers de lrsquoOMS pour leurs prescriptions drsquoantalgiques
chez le sujet acircgeacute
bull Les meacutedecins suivant le plus souvent possible les paliers de lrsquoOMS lors de la
prescription drsquoun antalgique mais qui parfois en fonction du patient preacutefeacuteraient ne
pas prescrire de paliers II en raison de leurs risques drsquoeffets indeacutesirables et
drsquointeractions meacutedicamenteuses
bull Les meacutedecins preacutefeacuterant eacuteviter au maximum les opioiumldes faibles en raison de leurs
effets indeacutesirables et de leurs interactions et ce quelque soit le patient
Le premier profil a souvent eacuteteacute mis en avant lors des diffeacuterentes eacutetudes sur lrsquoutilisation des
paliers II et III notamment dans les travaux de thegravese de A Brocard [51] et A Zenuch [52] Ces
travaux correspondaient agrave des enquecirctes de pratique faites aupregraves de meacutedecins geacuteneacuteralistes
srsquointeacuteressant respectivement agrave la prescription de palier II et III chez le sujet acircgeacute Ces eacutetudes et tout
particuliegraverement celle du Dr Brocard ont montreacute que les meacutedecins geacuteneacuteralistes suivaient les paliers
de lrsquoOMS dans leurs prescriptions drsquoantalgiques Les paliers II eacutetaient utiliseacutes apregraves eacutechec drsquoun
palier I et les paliers III apregraves eacutechec drsquoun palier II ou mecircme eacutechec de plusieurs paliers II [51 52]
Les deux derniers profils eux faisaient plus eacutecho aux derniegraveres analyses PRESCRIREreg [3]
ou mecircme aux critiques actuelles que subit le principe des paliers de lrsquoOMS [21] que nous avons
deacutejagrave citeacutes en introduction de ce travail Pour meacutemoire il est reprocheacute aux paliers II une variabiliteacute
drsquoeffets interindividuelle en raison de leur meacutetabolisation par lrsquoisoenzyme CYP 2D6 du cytochrome
P450 une non supeacuterioriteacute par rapport aux AINS dans les douleurs post-opeacuteratoires une non
supeacuterioriteacute par rapport agrave lrsquoensemble des paliers I dans les douleurs chroniques et drsquoexposer aux
mecircmes risques drsquoeffets indeacutesirables que les paliers III En partant de lagrave il semble logique que
certains meacutedecins privileacutegient les paliers III devant une douleur qui reacutesiste aux paliers I chez des
sujets fragiles En effet les patients acircgeacutes comme on lrsquoa expliqueacute en introduction ne peuvent
beacuteneacuteficier drsquoAINS Il est impossible de savoir agrave lrsquoavance sils seront meacutetaboliseurs lents ou rapides
des paliers II (sauf si prise par le passeacute) et donc de connaicirctre les risques de iatrogeacutenie
Et pourtant les chiffres de ventes dopioiumldes faibles [4] et laquo lrsquoanalyse de la prescription des
antalgiques de palier II en meacutedecine geacuteneacuterale raquo faite par lrsquoOMG entre 2007 et 2009 [5] ont montreacute
que les paliers II avaient une place importante sur les ordonnances franccedilaises Ces chiffres datant de
plusieurs anneacutees il serait inteacuteressant de refaire la mecircme eacutetude maintenant ou drsquoattendre les
prochains reacutesultats des ventes de palier II pour voir si une nouvelle strateacutegie de prescription des
opioiumldes tend reacuteellement agrave se dessiner comme nous le laissait supposer notre eacutetude
53
22 Le choix drsquoune moleacutecule sur le profil de toleacuterance
Quelque soit le profil prescripteur des meacutedecins ils nous ont pour la plupart confieacute choisir
les moleacutecules en raison de leur toleacuterance Cela a eacuteteacute dans notre eacutetude drsquoautant plus avanceacute pour la
prescription des paliers II Cette recherche de la meilleure toleacuterance dans les paliers II avait deacutejagrave eacuteteacute
deacutemontreacutee dans le travail de thegravese de A Brocard [51] Le fait que les meacutedecins pensaient agrave
privileacutegier les moleacutecules ayant la meilleure balance beacuteneacuteficerisque paraissait tout agrave fait logique
puisqursquoil nrsquoavait jamais eacuteteacute montreacute de supeacuterioriteacute drsquoefficaciteacute drsquoune moleacutecule de palier II par
rapport agrave une autre On peut citer notamment les eacutetudes retrouveacutees dans lrsquoavis de la commission de
transparence sur la LAMALINEreg du 23 mai 2012 [53] qui montrait
bull Une non-infeacuterioriteacute du Paraceacutetamol-Poudre drsquoOpium 50025 versus DAFALGAN
CODEINEreg 50030 dans le traitement de la gonarthrose sur dix jours
bull Une non-infeacuterioriteacute du Paraceacutetamol-Poudre drsquoOpium-Cafeacuteine 5002550 versus Tramadol
100mg dans la gestion de douleurs dentaires
Une autre eacutetude est aussi ressortie de notre revue de la litteacuterature comparant une association
ParaceacutetamolTramadol 325375 versus ParaceacutetamolCodeacuteine 30030 et montrait une efficaciteacute
eacutequivalente dans la prise en charge des douleurs lombaires chroniques [54] On pourrait citer bien
drsquoautres eacutetudes mais aucune nrsquoa pu montrer drsquoefficaciteacute supeacuterieure de lune de ces trois moleacutecules
Pour ce qui est de la toleacuterance des opioiumldes faibles la revue de la litteacuterature que nous avons
effectueacutee eacutetait en faveur drsquoune meilleure toleacuterance de la Codeacuteine et de ses associations au
Paraceacutetamol [53 55]
Si on srsquointeacuteressait aux choix que font les meacutedecins dans les moleacutecules de paliers III on
retrouvait aussi cette notion de recherche de la meilleure balance beacuteneacuteficerisque mais on avait en
plus la notion drsquohabitude drsquoutilisation qui entrait en jeu pour certains des meacutedecins interrogeacutes
Pourtant agrave ce jour comme le montre la meacuteta-analyse de Bekkering amp al aucune eacutetude nrsquoa pu mettre
en avant une diffeacuterence drsquoefficaciteacute ou de toleacuterance dans les paliers III [56]
23 Les indications des opioiumldes
On a pu voir que les meacutedecins preacutefeacuteraient utiliser les paliers II dans des situations aigueumls et
de faccedilon privileacutegieacutee sur les douleurs rhumatologiques Ces deux notions avait deacutejagrave eacuteteacute mises en
avant dans le travail de A Brocard [51] tout comme dans lrsquoanalyse sur la prescription des opioiumldes
faibles diligenteacutee par lrsquoOMG entre 2007 et 2009 [4]
54
Dans notre eacutetude les indications privileacutegieacutees des paliers III ont eacuteteacute les douleurs canceacutereuses
les soins palliatifs les douleurs proceacutedurales et les douleurs orthopeacutediques ou rhumatologiques
Lrsquoutilisation preacutefeacuterentielle dans les douleurs canceacutereuses avait deacutejagrave eacuteteacute mise en avant dans le travail
de thegravese du Dr D-A Visu [57] Cependant cette eacutetude ne srsquointeacuteressait pas agrave une population
particuliegravere mais aux patients de tout acircge chez qui les meacutedecins du Val de Marne prescrivaient des
paliers III La thegravese du Dr Zenuch avait confirmeacute que la majoriteacute des meacutedecins se sentaient agrave lrsquoaise
avec lrsquoutilisation des paliers III chez le sujet acircgeacute en fin de vie ou ayant des douleurs canceacutereuses
chroniques ou dans les douleurs arthrosiques reacutesistantes au Tramadol [52]
24 Les freins agrave la prescription des opioiumldes
241 Les effets indeacutesirables
Dans notre eacutetude comme dans toutes les eacutetudes que lrsquoon a pu trouver sur les opioiumldes le
frein le plus mis en avant lors de la prescription de ce type drsquoantalgiques eacutetait la possibiliteacute
drsquoengendrer des effets indeacutesirables et ccedila quelque soit lrsquoacircge du patient agrave traiter [51 52 58 59] La
plupart des meacutedecins de notre panel consideacuteraient que les paliers II et III avaient les mecircmes effets
indeacutesirables et citaient particuliegraverement les troubles digestifs (nauseacutees vomissements constipation)
et les atteintes du systegraveme nerveux central (somnolence confusion vertiges chutes)
Nos reacutesultats allaient dans le mecircme sens que ceux retrouveacutes par A Brocard dans son enquecircte
de pratique sur les paliers II chez la personne acircgeacutee 2 meacutedecins sur 3 avaient citeacute les troubles
digestifs comme effets indeacutesirables des paliers II les troubles de lrsquoeacutequilibre et vertiges eacutetaient citeacutes
par 574 des meacutedecins geacuteneacuteralistes interrogeacutes la confusion les troubles du comportement et un
ralentissement psychomoteur voire une seacutedation avaient eacuteteacute citeacutes par environ un tiers du panel
Lrsquoaddiction eacutetait beaucoup moins releveacutee comme possible effet indeacutesirable (7) [51]
Nous avons retrouveacute les mecircmes conclusions chez M Arnould et F Raineri dans leur eacutetude
intituleacutee laquo Freins et obstacles agrave lrsquoinitiation drsquoun traitement de palier 3 en meacutedecine geacuteneacuterale Que
pensent les meacutedecins de leurs patients raquo Dans ce travail 74 des meacutedecins estimaient que les
effets secondaires des meacutedicaments eacutetaient aux yeux des patients un frein agrave la prescription des
opiaceacutes Les effets indeacutesirables les plus citeacutes eacutetant dans lrsquoordre la somnolence les nauseacutees la
constipation la deacutetresse respiratoire le risque drsquoaddiction et le risque de toleacuterance [59]
Contrairement agrave ces derniegraveres eacutetudes notre panel na pas parleacute du risque drsquoaddiction en tant
qursquoeffet indeacutesirable mais plutocirct comme contre-indication En effet les meacutedecins ayant souleveacute le
problegraveme des meacutesusages des opioiumldes ont expliqueacute plutocirct traquer les profils de patients
55
laquo abuseurs raquo en dehors de ces patients le risque drsquoaddiction na pas sembleacute les freiner
242 Comorbiditeacute polymeacutedications
Quelque soit lrsquoopioiumlde agrave utiliser les meacutedecins que nous avons interrogeacutes ont confieacute que la
prescription drsquoun palier II comme drsquoun palier III pouvait srsquoaveacuterer plus difficile en fonction des
anteacuteceacutedents etou des traitements du patient Mais une partie de notre panel trouvait que dans le cas
drsquoun patient polypathologique etou polymeacutediqueacute tels que peuvent lrsquoecirctre la plupart des sujets acircgeacutes
il eacutetait plus simple de manier les opioiumldes forts que les opioiumldes faibles (2eme et 3eme profils de
prescripteurs drsquoopioiumldes)
Les diffeacuterentes eacutetudes que nous avons eacutevoqueacutees jusqursquoagrave preacutesent mettaient deacutejagrave en avant la
polymeacutedication et la polypathologie comme frein agrave la prescription des opioiumldes Dans le travail de
thegravese de D Charbonnier [58] qui srsquointeacuteressait agrave la probleacutematique de la conduite sous palier II il
avait eacuteteacute releveacute par les meacutedecins interrogeacutes que les polymeacutedications et les anteacuteceacutedents devaient ecirctre
pris en compte lors de la reacutedaction de lrsquoordonnance Dans le travail de A Zenuch [52] la
polymeacutedication et les comorbiditeacutes eacutetaient un frein agrave la prescription drsquoopioiumldes forts pour
respectivement 71 et 63 des meacutedecins interrogeacutes
En revanche notre travail eacutetait le premier agrave montrer que certains meacutedecins preacutefeacuteraient
utiliser les opioiumldes forts chez les sujets polypathologiques et polymeacutediqueacutes mais comme on lrsquoa
deacutejagrave eacutevoqueacute cette strateacutegie de prescription semblait aller dans le sens des derniegraveres eacutetudes sur le
sujet [213]
243 Le mode de prescription des paliers III
Lors de nos entretiens tregraves peu de meacutedecins (Dr2 et Dr11) ont eacutevoqueacute la prescription
seacutecuriseacutee comme obstacle agrave la prescription dun palier III La plupart des eacutetudes de notre
bibliographie ne retrouvaient pas la prescription seacutecuriseacutee comme reacuteel obstacle [52 59 60] et
pourtant la thegravese du Dr Visu [57] montrait que sur 36 meacutedecins ne prescrivant pas de morphine 13
lexpliquaient par la lourdeur de la prescription seacutecuriseacutee et cela malgreacute la disparition du carnet agrave
souche depuis 1999
244 Les patients preacutesentant des troubles de la compreacutehension
Dans notre panel certains meacutedecins ont parleacute des prescriptions de paliers II et de paliers III
comme pouvant srsquoaveacuterer compliqueacutees intrinsegravequement et ceux dautant plus que le patient souffrait
de trouble de la compreacutehension Le travail de thegravese de N Calais qui eacutetait une enquecircte de pratique
sur les paliers III [60] montrait que 79 des meacutedecins qui se disaient influenceacutes dans leur
56
prescription drsquoopioiumldes forts leacutetaient par la capaciteacute de compreacutehension et la possibiliteacute
drsquoobservance de leurs patients
245 Le ressenti du patient et son entourage
Au niveau du ressenti du patient et de son entourage sur les paliers II et les paliers III on a
pu noter une diffeacuterence dans les impressions que srsquoen faisait notre panel
Les meacutedecins estimaient que le principal problegraveme pour les patients ou les familles de
patients agrave qui lrsquoon voulait prescrire des paliers II eacutetait la peur de la survenue drsquoeffets indeacutesirables
La plupart du temps les patients et leur entourage se fiaient agrave leur expeacuterience passeacutee Les cas de
refus que nous ont eacutevoqueacutes les meacutedecins venaient drsquoun anteacuteceacutedent drsquointoleacuterance agrave la moleacutecule (du
patient lui mecircme ou drsquoun proche) En dehors de ces cas selon les meacutedecins interrogeacutes les paliers II
neacutetaient pas particuliegraverement connus du grand public et donc ne posaient pas beaucoup de
problegravemes de croyances du patient et de son entourage
Dans lrsquoensemble de notre revue de la litteacuterature nous nrsquoavons pas pu retrouver drsquoeacutetude
srsquointeacuteressant aux croyances ou au ressenti des malades sur les opioiumldes faibles Il nous eacutetait donc
impossible de veacuterifier la validiteacute externe de cette donneacutee
En revanche les croyances et le veacutecu des patients sous paliers III ont eacuteteacute agrave de multiples fois
eacutetudieacutes On pouvait srsquoappuyer notamment sur le travail de M Arnould et F Raineri [59] ougrave 70
des meacutedecins estimaient que les repreacutesentations socio-culturelles des patients eacutetaient pour ces
derniers un frein ou un obstacle agrave la prescription des paliers III les principales ideacutees attacheacutees agrave la
morphine dans le conscient des patients selon les meacutedecins eacutetaient lrsquoutilisation sur la fin de vie ou
dans de graves maladies incurables voire en dernier recours les patients rattachaient les paliers III
agrave un risque de deacutependance enfin quelques meacutedecins pensaient que leurs patients croyaient que la
douleur est ineacutevitable neacutecessaire et reacutedemptrice
Ces reacutesultats eacutetaient concordants avec ce que nous a rapporteacute notre panel sur ce que les
meacutedecins pensaient savoir des croyances de leurs patients (ldquocrsquoest une droguerdquo ldquocrsquoest pour la fin de
vierdquo ldquocrsquoest pour les cancersrdquo) bien que plusieurs drsquoentre eux ont dit avoir lrsquoimpression que ces
croyances ont eacutevolueacutees sur ces dix derniegraveres anneacutees avec moins de connotations neacutegatives
En revanche ce que lrsquoon a retrouveacute dans notre eacutetude et pas dans le travail de M Arnould et
F Raineri [59] crsquoeacutetait lrsquoobstacle lieacute agrave lrsquoentourage A plusieurs reprises les meacutedecins ont rappeleacute
lrsquointeacuterecirct de lrsquoentourage du patient en tant que relais dans la surveillance son absence pouvant donc
ecirctre un frein dans le cas de patients acircgeacutes isoleacutes Sans entourage familial les meacutedecins pouvaient
srsquoappuyer sur les eacutequipes para-meacutedicales pour faire le lien et surveiller les patients sous opioiumldes
57
Et pourtant parfois cet entourage qursquoil soit familial ou para-meacutedical a eacuteteacute deacutecrit par notre panel
comme un frein En effet on peut reprendre les exemples du Dr 11 qui nous a expliqueacute que quand
un traitement nrsquoeacutetait pas supporteacute par les voisins il nrsquoeacutetait pas pris par le patient ou du Dr 8 qui
parfois eacutetait obligeacute de parlementer avec certaines infirmiegraveres pour leur expliquer pourquoi il eacutetait
passeacute agrave un palier III ou encore ce mecircme Dr 8 qui se rendait compte que le pharmacien avait
remplaceacute le palier III par le palier II sans le preacutevenir car le traitement lui paraissait trop fort pour le
patient Dans le travail de thegravese de A Zenuch [52] lrsquoentourage du patient eacutetait consideacutereacute comme un
frein pour 30 des meacutedecins interrogeacutes Une autre thegravese reacutealiseacutee par G Flory qui srsquointeacuteressait aux
deacuteterminants de la prescription de paliers III chez le sujet acircgeacute (enquecircte qualitative faite en 2014
incluant 10 meacutedecins geacuteneacuteralistes du Gard) [61] eacutetait sur ce point en accord avec notre travail
puisque le jugement de lrsquoentourage sur la prescription et lrsquoaction de lrsquoentourage dans la surveillance
du patient influenccedilaient la prescription des paliers III chez le sujet acircgeacute
246 Ressenti meacutedecin
Dans notre panel on a remarqueacute que lrsquoensemble des meacutedecins reprochaient les effets
indeacutesirables des opioiumldes faibles comme forts Pour la plupart drsquoentre eux la mauvaise toleacuterance des
paliers II a eacuteteacute un reacuteel frein mais ces moleacutecules nrsquoen restaient pas pour le moins utiles alors qursquoun
des meacutedecins de notre panel nous a deacuteclareacute les avoir quasiment bannies de ses ordonnances pour
cette mecircme raison
Il na pas sembleacute y avoir de croyances particuliegraveres attacheacutees aux paliers II chez les
meacutedecins interrogeacutes mais plutocirct des reacuteticences de par leurs expeacuteriences passeacutees ou de par ce qursquoils
avaient pu apprendre en se formant (DU lecture de revues meacutedicales)
Concernant les paliers III on a retroueacute des meacutedecins plus ou moins agrave lrsquoaise avec ce type de
prescriptions et leurs effets indeacutesirables Bien que notre panel ne semblait pas avoir plus de
croyances sur les paliers II que sur les paliers III un meacutedecin se posait la question de savoir si les
croyances sur les morphiniques qursquoil attribuait agrave ses patients ne seraient pas en fait une projection
des siennes Cela pourrait aller dans le sens des reacutesultats de lrsquoeacutetude de M Arnould et F Raineri [59]
qui concluait que 2 meacutedecins sur 10 estimaient que leurs repreacutesentations socio-culturelles eacutetaient un
obstacle agrave la prescription des paliers III
25 Les facteurs favorisant la prescription des opioiumldes
251 Formationexpeacuterience du meacutedecin
Comme on a pu le voir la formation et lrsquoexpeacuterience qursquoacquiert le
58
meacutedecin au fur et agrave mesure de sa carriegravere faisait partie des deacuteterminants dans la prescription des
opioiumldes chez le sujet acircgeacute Lrsquoexpeacuterience eacutetait un facteur mixte (agrave la fois facilitateur et frein) agrave la
prescription des antalgiques de paliers II et III En effet chaque meacutedecin avait sa propre
expeacuterience pour certains il eacutetait plus simple de prescrire telle ou telle moleacutecule en fonction de ses
prescriptions passeacutees Elle eacutetait donc tantocirct facilitatrice si la moleacutecule prescrite nrsquoavait jamais poseacute
de problegraveme et tantocirct un obstacle si la moleacutecule que le meacutedecin voulait prescrire avait geacuteneacuteralement
eacuteteacute mal toleacutereacutee par ses patients Dans notre eacutetude on obtenait agrave ce niveau des reacutesultats similaires agrave
ceux du travail de G Flory [61]
De faccedilon geacuteneacuterale les meacutedecins que nous avons interrogeacutes se pensaient correctement formeacutes
sur lrsquoutilisation des antalgiques chez le sujet acircgeacute mais ils eacutetaient precircts agrave remettre en question cette
formation ce qui eacutetait aussi le cas des meacutedecins du Gard [61] La formation dans notre panel eacutetait
un vrai facteur facilitant la prescription des paliers II et III On notait que les meacutedecins les plus
formeacutes etou ceux qui lisaient reacuteguliegraverement la revue PRESCRIREreg se disaient tout autant agrave lrsquoaise
avec les paliers II qursquoavec les paliers III voire mecircme plus agrave lrsquoaise avec un palier III en fonction des
situations ce qui semble se justifier au vue des reacutecentes publications [213] Il srsquoagissait des
meacutedecins correspondant aux profils 2 et 3 de prescripteurs des opioiumldes
Certains meacutedecins ont reconnu tout de mecircme que leur formation pourrait ecirctre compleacuteteacutee par
le biais drsquoun site ou drsquoune application drsquoaide agrave la prescription drsquoantalgiques de FMC des DU de
recommandations papiers plus preacutecises remises par les autoriteacutes de la santeacute ou encore en se formant
aupregraves de leurs laquo reacutefeacuterents raquo douleur et antalgiques au fur et agrave mesure des avis demandeacutes
Dans la thegravese de G Flory [61] les meacutedecins avaient deacutejagrave rapporteacute qursquoils utilisaient et
continueraient agrave utiliser la presse speacutecialiseacutee et leurs confregraveres speacutecialistes pour se former agrave la prise
en charge antalgique des sujets acircgeacutes Drsquoautres eacutetaient demandeurs drsquoinformations eacutemanant des
organismes de santeacute ou de FMC et comme dans notre eacutetude un des meacutedecins envisageait de
srsquoameacuteliorer en srsquoinscrivant agrave un diplocircme universitaire De la mecircme faccedilon la question de la
formation aux antalgiques deacutesireacutee par le meacutedecin a eacuteteacute poseacutee dans le travail de A Zenuch [52] On y
retrouvait les mecircmes grandes ideacutees mais cette fois avec lrsquoappui des chiffres lrsquooutil de formation
dont les meacutedecins eacutetaient le plus demandeurs eacutetait le site internet informatif (81) et 88 des
meacutedecins eacutetaient deacutesireux de recevoir un guide pratique pour prendre en charge les patients
douloureux
252 Information lors de la prescription
Lrsquoinformation du patient en tant que facteur facilitant de la prescription des opioiumldes faibles
ou forts nrsquoa jamais eacuteteacute abordeacutee dans les eacutetudes que lrsquoon a pu retrouver au cours de notre revue de la
59
litteacuterature Pourtant lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes y ont attacheacute une grande importance Elle
eacutetait indispensable afin que le patient soit partenaire de sa prise en charge Elle permettait au
prescripteur drsquoaborder le sujet le plus preacuteoccupant dans ce type de prescription le risque
iatrogeacutenique
253 Adaptation de la prescription au patient
Les meacutedecins de notre panel ont expliqueacute que la principale diffeacuterence dans la prise en charge
des douleurs chez le sujet acircgeacute versus le sujet jeune eacutetait pharmacologique Ils adaptaient leur choix
drsquoantalgique agrave lrsquoacircge aux anteacuteceacutedents et aux traitements pris par le patient Certains ont deacuteclareacute
reacuteduire les doses quelque soit lrsquoantalgique sils eacutetaient face agrave une personne acircgeacutee drsquoautres
preacutefeacuteraient eacuteviter les moleacutecules ayant une mauvaise balance beacuteneacuteficesrisques chez les patients
fragiles
On pouvait rapprocher nos reacutesultats de ceux retrouveacutes par A Brocard [51] qui montraient
que les meacutedecins avaient tendance agrave baisser les doses drsquoopioiumldes faibles chez les personnes acircgeacutees
7704 des meacutedecins interrogeacutes ne les donnaient qursquoagrave dose minimale efficace avec augmentation
progressive de la posologie et 20 les prescrivaient uniquement au dosage minimal seulement
87 des meacutedecins allaient jusqursquoau dosage maximal si besoin Dans cette mecircme eacutetude on
apprenait que 296 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes ne donnaient pas de palier II chez les plus de 90
ans et 322 chez les deacutements etou non communicants sans savoir ce qui eacutetait alors proposeacute dans
ces cas lagrave
254 Reacuteeacutevaluation du traitement disponibiliteacute du meacutedecin
Il srsquoagissait drsquoune eacutetape essentielle pour notre panel Effectivement les meacutedecins ont tous
insisteacute sur la neacutecessiteacute drsquoune surveillance de la personne acircgeacutee sous opioiumldes Plusieurs drsquoentre eux
nous ont expliqueacute srsquoappuyer sur le relais familial et lrsquoentourage para-meacutedical Drsquoautres preacutefeacuteraient
prendre leur teacuteleacutephone rapidement 48 agrave 72h apregraves la reacutedaction de lrsquoordonnance ou revoir le patient
sil srsquoagissait drsquoun sujet acircgeacute (ils ont tous avoueacute que chez le jeune ils attendaient que le patient
rappelle ou reconsulte en cas de problegraveme ou drsquoinefficaciteacute) On ne voyait donc pas de strateacutegie
commune de surveillance des opioiumldes chez le sujet acircgeacute Le seul point commun que lrsquoon remarquait
crsquoest que tous les meacutedecins insistaient aupregraves de leurs patients sur leur disponibiliteacute pour reacuteeacutevaluer
le traitement Aucune eacutetude de la litteacuterature nrsquoa souleveacute ce point La seule qui aborde lrsquoaspect
reacuteeacutevaluation du traitement des opioiumldes est le travail de G Flory sur les paliers III [61] les
meacutedecins nrsquoabordaient pas la faccedilon de reacuteeacutevaluer mais plutocirct leur crainte de ne pas savoir baisser ou
arrecircter les paliers III une fois instaureacutes crainte qui nrsquoa pas du tout eacuteteacute releveacutee par notre panel
60
CONCLUSION
Nous avons reacutealiseacute une eacutetude qualitative ayant pour but de deacutemontrer lexistence ou
labsence dune deacutemarche unifieacutee dans la prescription des opioiumldes par le meacutedecin de premier
recours chez le sujet acircgeacute Celle-ci agrave mis en eacutevidence des strateacutegies de prescription variant drsquoun
meacutedecin agrave lrsquoautre Nous avons pu ainsi individualiser trois grands profils de prescripteurs drsquoopioiumldes
chez la personne de plus de 75 ans
bull les meacutedecins suivant les paliers de lrsquoOMS pour monter en efficaciteacute antalgique
bull les meacutedecins suivant les paliers de lOMS le plus souvent possible mais preacutefeacuterant une faible
dose de palier III agrave un palier II chez les sujets fragiles
bull les meacutedecins ne prescrivant quasiment plus que des paliers III
Tous les meacutedecins justifiaient leur attitude par leur expeacuterience Chaque meacutedecin posseacutedait
un laquo cortegravege de croyances raquo sur les opioiumldes
Toutefois nous notions que certains meacutedecins justifiaient leur prescription agrave partir de leur
formation initiale ou continue agrave savoir
bull Formation au DU de la douleur ou expeacuterience passeacutee dans des structures palliatives
bull Lecture de la revue indeacutependante PRESCRIREreg
bull Suivi des recommandations
Les deux derniers profils de prescripteurs drsquoopioiumldes chez le sujet acircgeacute semblaient composeacutes
de meacutedecins ayant mis en avant leur lecture de la revue PRESCRIREreg ou leur formation en DU
mecircme si ces sources nauraient fait que confirmer leur propre expeacuterience
Il serait donc inteacuteressant de poursuivre ce travail en reacutealisant une analyse quantitative pour
eacutevaluer les facteurs favorisants agrave la preacutefeacuterence drsquoun palier III versus palier II pour la prise en charge
des douleurs du sujet acircgeacute Il semble selon notre revue de la litteacuterature que les paliers II ne sont pas
toujours les plus adapteacutes et ce dautant plus chez le sujet acircgeacute Il paraicirctrait donc inteacuteressant deacutetudier
les facteurs favorisants ladaptation de la prescription antalgique afin de former au mieux les
meacutedecins
61
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66
ANNEXES
Annexe 1 Reacutesumeacute pharmacologique des opioiumldes
1 La Codeacuteine [1-6]
La Codeacuteine est un alcaloiumlde de lrsquoopium Il srsquoagit drsquoun agoniste morphinique pur qui possegravede une puissance drsquoaction 5 agrave 10 fois plus faible que lamorphine Ses proprieacuteteacutes antalgiques viennent de sa transformation par le foie en Morphine gracircce au cytochrome P4502D6 qui preacutesente un polymorphisme geacuteneacutetique responsable de reacuteponses non eacutequivalentes en inter-individuel(on diffeacuterencie 4 types de personnes les meacutetaboliseurs lents intermeacutediaires rapides et ultra-rapides)En France la Codeacuteine est principalement utiliseacutee en association avec le Paraceacutetamol lrsquoIbuprofegravene lrsquoAcideaceacutetylsalicylique et la CafeacuteineSa biodisponibiliteacute moyenne est de lrsquoordre de 40 pour un deacutelai de concentration maximale de 1 agrave 2h etune demi-vie drsquoenviron 3h Sa dureacutee drsquoanalgeacutesie est de 4 agrave 5h et son rapport drsquoeacutequianalgeacutesie par rapport agrave la Morphine est de 16La Dihydrocodeacuteine analogue semi syntheacutetique de la Codeacuteine commercialiseacutee sous lrsquoappellationDICODINreg se caracteacuterise par une dureacutee drsquoaction de 12heures et un rapport drsquoeacutequianalgeacutesie avec celle-ci de43La Codeacuteine est contre-indiqueacutee dans les cas suivants
- Hypersensibiliteacute agrave la codeacuteine (ou agrave la moleacutecule lrsquoaccompagnant) - Insuffisance respiratoire (quelle que soit son degreacute) - Asthme - Allaitement
Il existe une mise en garde pour les enfants de 0 agrave 18 ans apregraves amygdalectomie etou adeacutenoiumldectomie dansle cadre drsquoun syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (majore le risque drsquoeffet indeacutesirable grave en post-opeacuteratoire) ou chez les enfants preacutesentant une fonction respiratoire alteacutereacutee Enfin des preacutecautions drsquoemplois sont neacutecessaires en cas
- drsquohypertension intracracircnienne- de choleacutecystectomie - de toux productive- dutilisation chez le sujet acircgeacute
2 Le Tramadol [1-3 5-8]
Le Tramadol est un antalgique drsquoaction centrale Il agit selon deux modes
- comme opioiumlde faible il interagit avec les reacutecepteurs micro apregraves avoir eacuteteacute transformeacute au niveauheacutepatique (meacutecanisme proche de la transformation de la Codeacuteine passant aussi par le cytochrome P4502D6)
- avec un effet monaminergique en inhibant la recapture neuronale de la seacuterotonine et de lanoradreacutenaline Si lrsquoun de ses modes drsquoaction est alteacutereacute lrsquoautre prend le relais on pourrait ainsi conclure agrave une moindre
67
variation drsquoefficaciteacute lieacutee au polymorphisme geacuteneacutetique du cytochrome P450 2D6 mais des accidents ont eacuteteacutecependant deacutecrits chez des meacutetaboliseurs rapides [9]Le Tramadol existe en libeacuteration immeacutediate (per os ou intra-veineuse) et libeacuteration prolongeacutee (per os) EnFrance il est commercialiseacute seul ou en association agrave du Paraceacutetamol (uniquement dans les formes agrave libeacuterationimmeacutediate) Sa biodisponibiliteacute est de 70Son pic drsquoaction est atteint en 1h avec la forme injectable 2h pour une forme de libeacuteration immeacutediate per oset 5 h pour les formes agrave libeacuteration prolongeacutee Sa demi-vie est drsquoenviron 6hSon rapport drsquoeacutequianalgeacutesie agrave la Codeacuteine est de 2 et agrave la Morphine de 15En plus des contre-indications des opiaceacutes (cf Codeacuteine) et des cas drsquoallergie son utilisation est contreindiqueacutee lors
- drsquointoxications aigueumls agrave lrsquoalcool- dutilisation dhypotoniques danalgeacutesiques dautres opioiumldes ou psychotropes- de la grossesse
Pour les raisons expliqueacutees preacuteceacutedemment on ne le mettra pas en place simultaneacutement ou dans les 14 jourssuivant lrsquoutilisation drsquoIMAO ainsi que chez les eacutepileptiques non eacutequilibreacutesOn retrouve les mecircmes preacutecautions drsquoemploi que pour la codeacuteineIl existe aussi un risque de deacutependance et de syndrome de sevrage agrave lrsquoarrecirct brutal de cette moleacuteculeLe Tramadol ne doit pas ecirctre utiliseacute comme substitutif drsquoune deacutependance aux opiaceacutesIl existe une forme buvable du Tramadol pour les enfants agrave partir de 3 ans Les autres formes eacutetantadministrables agrave partir de 15ans
3 La poudre drsquoOpium [1-3 5 6 10 11]
Sa commercialisation en France se fait exclusivement sous forme associeacutee au Paraceacutetamol avec ou sanscafeacuteineSon effet analgeacutesique en raison de sa composition inconstante en alcaloiumldes (morphine codeacuteine noscapinepapaveacuterine theacutebaine) est dix fois plus faible que celui de la morphine On notera aussi une actionanalgeacutesique peacuteripheacuterique en lien avec le Paraceacutetamol (plusmnCafeacuteine)Les alcaloiumldes de lrsquoOpium sont rapidement assimileacutes apregraves leur absorption orale La Morphine qui est leprincipal alcaloiumlde de la poudre drsquoopium atteint sa concentration seacuterique maximale en 2 agrave 4hLes contre-indications de la poudre drsquoOpium sont
- les enfants de moins de 15ans - lrsquohypersensibiliteacute agrave la moleacutecule - lrsquoinsuffisance heacutepato-cellulaire seacutevegravere - lrsquoasthme et autre insuffisance respiratoire - la grossesse ou lrsquoallaitement - lrsquoassociation aux agonistes-antagonistes morphiniques
4 La Morphine [6 12-15]
En France la Morphine orale est la reacutefeacuterence des paliers III de lrsquoOMS Elle est disponible en libeacuterationimmeacutediate ou prolongeacutee en geacutelules ou en comprimeacutes les formes buvables et injectables ne correspondentquant agrave elles qursquoagrave des libeacuterations immeacutediates
Sur le plan pharmacologique on retient que la Morphine subit un effet de premier passage heacutepatiquesupeacuterieur agrave 50 La biodisponibiliteacute par voie orale est eacutegale respectivement agrave 50 et 30 de celle obtenue par voie souscutaneacutee ou intraveineuse (eacutequianalgeacutesie de la Morphine sous-cutaneacutee de 2 et de 3 pour la Morphine IV par
68
rapport agrave la Morphine per os) Apregraves absorption la Morphine est lieacutee agrave 30 aux proteacuteines plasmatiquesMeacutetaboliseacutee de faccedilon importante en deacuteriveacute glucuronoconjugueacute elle subit un cycle enteacuteroheacutepatique Le 6-glucuronide est un meacutetabolite cinquante fois plus actif que la substance megravere Dans une moindre mesure laMorphine est deacutemeacutethyleacutee donnant un autre meacutetabolite actif la normorphine La voie urinaire est la principale voie drsquoeacutelimination de ces meacutetabolites
La Morphine agrave une action analgeacutesique dose-deacutependante sur le systegraveme nerveux central Elle possegravede aussi une action deacutepressive sur les centres respiratoires et de la toux stimulante sur le centre duvomissement sur le centre vestibulo-cochleacuteaire et sur la vidange gastrique elle agit de plus sur les muscleslisses en diminuant le tonus et le peacuteristaltisme des fibres longitudinales tout en augmentant le tonus desfibres circulaires et provoquer ainsi un spasme des sphincters
Les effets indeacutesirables de la Morphine sont ceux de tous les opiaceacutes et srsquoexpliquent par son action sur lesdiffeacuterents centres sus-citeacutes Comme avec les antalgiques de palier II on lui connaicirct un risque de deacutependanceet de syndrome de sevrage
5 LrsquoOxycodone [2 6 13 16 17]
Cet agoniste opioiumlde pur est commercialiseacute en France sous forme agrave libeacuteration prolongeacutee lrsquoOXYCONTINregLP (en comprimeacute uniquement) et agrave libeacuteration immeacutediate lrsquoOXYNORMreg (en intra-veineux geacutelulescomprimeacutes orodispersibles ou solutions buvables)
LrsquoOxycodone subit un faible effet de premier passage heacutepatique Sa biodisponibiliteacute varie jusqursquoagrave 87 Sa demi-vie drsquoeacutelimination est drsquoenviron 45h Les concentrations plasmatiques en Oxycodone ne sont en principe pas modifieacutees avec lrsquoacircge On notera uneparticulariteacute de la libeacuteration de la forme prolongeacutee en deux phases une premiegravere rapide suivie drsquoune phasede libeacuteration controcircleacutee permettant une dureacutee drsquoaction sur 12hLrsquoOxycodone est meacutetaboliseacutee par le foie par le biais de deux isoenzymes CYP 3A4 et CYP 2D6 ducytochrome P450 Cette meacutetabolisation conduit agrave la formation de deux meacutetabolites la Noroxycodone etdans une moindre mesure lrsquoOxymorphoneLrsquoeacutelimination est principalement urinaire
LrsquoOxycodone est analgeacutesique (rapport drsquoeacutequivalence agrave la Morphine orale eacutegal agrave 2 pour lrsquoOxycodone orale et3 pour lrsquoOxycodone IV) seacutedative antitussive et anxiolytique
6 Le Fentanyl [2 6 13 18]
Agoniste opioiumlde le Fentanyl possegravede des effets theacuterapeutiques analgeacutesiques et seacutedatifs
Le Fentanyl se lie aux proteacuteines plasmatiques agrave hauteur drsquoenviron 80 agrave 90 Il est meacutetaboliseacute par le foiegracircce agrave lrsquoisoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 principalement en Norfentanyl Sa demi-viedrsquoeacutelimination est comprise entre 2 et 6h Son eacutelimination est fait essentiellement par voie urinaire
Le Fentanyl est administrable par trois voies diffeacuterentes - Par voie injectable en sous-cutaneacute pour geacuterer les accegraves douloureux et en intra-veineux ou peacuteridural
dans le cadre drsquoanestheacutesies- Par voie transdermique le passage transdermique du Fentanyl est rendu possible gracircce agrave son faible
poids moleacuteculaire et sa forte liposolubiliteacute Sous cette forme la deacutelivrance se fait sur 72h agrave vitesse
69
relativement constante Lors de la premiegravere application drsquoun patch transdermique les concentrationsatteignent un plateau en 12 agrave 24h et se stabilisent par la suite La demie vie drsquoeacutelimination du Fentanyllaquo transdermique raquo est de 20 agrave 27h (plus lent qursquoen intraveineux en raison de lrsquoabsorption continue par lapeau) [19]
- Par voie trans-muqueuse Lrsquoabsorption trans-muqueuse du Fentanyl est rendue possible par soncaractegravere lipophile Elle peut se faire au niveau de la muqueuse buccale ou nasale Cette voie est utiliseacutee pourgeacuterer les accegraves douloureux paroxystiques
7 LrsquoHydromorphone [2 6 20 21]
Agoniste pur des opioiumldes cette moleacutecule a les mecircmes effets theacuterapeutiques que la Morphine avec unrapport drsquoeacutequianalgeacutesie [agrave la Morphine orale] eacutegal agrave 75 Elle est reacuteserveacutee aux douleurs intenses drsquooriginecanceacutereuse en cas de reacutesistance ou dintoleacuterance aux autres opioiumldes forts
En France lrsquoHydromorphone est commercialiseacutee sous le nom de SOPHIDONEreg en geacutelules agrave libeacuterationprolongeacutee drsquoune dureacutee drsquoaction eacutegale agrave 12h
Lrsquoabsorption se fait par voie gastro-intestinale Sa biodisponibiliteacute varie entre 22 et 62 Elle estmeacutetaboliseacutee puis excreacuteteacutee (principalement dans les urines) sous forme de deacuteriveacute conjugueacute
8 La Peacutethidine [2 6 22]
Cet agoniste pur des opioiumldes est commercialiseacutee sous forme injectable (IV ou IM) en ampoule de 50mgml
Son effet antalgique est 5 agrave 10 fois plus faible que celui de la Morphine
La Peacutethidine se lie aux proteacuteines plasmatiques agrave hauteur de 40 Sa distribution est rapide dans les tissus lesplus vasculariseacutes Son meacutetabolisme heacutepatique utilise la N-deacutemeacutethylation oxydative Lrsquoeacutelimination de laPeacutethidine et de ses meacutetabolites se fait par voie urinaire Sa demi-vie drsquoeacutelimination est comprise entre 2 et 4h
Cette moleacutecule a elle aussi les mecircmes effets indeacutesirables que tous les autres opioiumldes On notera tout demecircme que sa distribution eacutetant tregraves rapide dans les tissus vasculariseacutes la Peacutethidine est plus convulsivante quela Morphine La voie sous-cutaneacutee nrsquoest pas utilisable en raison drsquoun risque de neacutecrose
9 Le Sufentanyl [6 23]
Le Sufentanyl est un puissant agoniste des opioiumldes purs existant en IV ou en comprimeacute sub-lingual que lrsquoonne deacutetaillera pas dans ce travail car il est agrave usage hospitalier Il est principalement utiliseacute en anestheacutesie ou enseacutedation en uniteacutes de soins intensifs
10 La Bupreacutenorphine [2 6 24 25]
La Bupreacutenorphine est un puissant analgeacutesique ayant des proprieacuteteacutes laquo agoniste-antagoniste raquo desmorphiniques Elle est commercialiseacutee en France sous deux noms SUBUTEXreg et TEMGESICreg LeSUBUTEXreg eacutetant reacuteserveacute agrave la prise en charge du sevrage des opioiumldes nous ne le deacutevelopperons pas dans
70
ce travail
Le TEMGESICreg est par contre utiliseacute dans les douleurs post-opeacuteratoires ou neacuteoplasiques il existe sousforme injectable exclusivement reacuteserveacutee agrave lrsquousage hospitalier ou en comprimeacute sub-lingual disponible aussi enville (TEMGESICreg 02mg)
Son rapport drsquoeacutequianalgeacutesie agrave la Morphine per-os est de 30
Lors de la prise par voie orale (sublinguale) la biodisponibiliteacute varie entre 30 et 60 avec un picplasmatique atteint en environ 3h La voie sublinguale exempte drsquoeffet de premier passage heacutepatique connaicirctde fortes variations inter et intra-individuelle pour la reacutesorption et la biodisponibiliteacuteCette moleacutecule preacutesente une forte liaison aux proteacuteines plasmatiques (96) La bio-transformation se fait au niveau heacutepatique par une N-deacutesalkylation et glucorono-conjugaison enempruntant la voie de lrsquoisoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450Lrsquoeacutelimination est majoritairement feacutecale (68) rendant cette moleacutecule inteacuteressante cas drsquoinsuffisance reacutenale
Son activiteacute agoniste partielle lui permet drsquoavoir un index theacuterapeutique eacuteleveacute pour des effets deacutepresseursmoins importants que les autres moleacutecules de palier III
Ses effets indeacutesirables sont les mecircmes que tous les autres opioiumldes on notera aussi de rares cas drsquoeacuteleacutevationdes transaminases et drsquoheacutepatites avec ictegraveres mais geacuteneacuteralement drsquoeacutevolution favorable
11 La Nalbuphine [2 6 26]
Cet laquoagoniste-antagoniste raquo des reacutecepteurs morphiniques est disponible sous forme injectable elle peut-ecirctreprescrite par tout meacutedecin mais est soumise agrave reacutetrocession hospitaliegravere
Son rapport drsquoeacutequianalgeacutesie agrave la Morphine orale est eacutegal agrave 2 lors de son utilisation par voie sous-cutaneacutee
La biodisponibiliteacute de cette moleacutecule en intramusculaire ou sous-cutaneacutee (voie principalement utiliseacutee enville) est de 75 agrave 80 Les pics de concentrations plasmatiques avec ces deux voies sont atteints en environ 30 minutes La Nalbuphine se lie tregraves peu aux proteacuteines plasmatiques (25 agrave 50) Sa demi-vie drsquoeacutelimination est drsquoenviron 2h-2h30 La Nalbuphine est meacutetaboliseacutee au niveau heacutepatique par glucorono et sulfoconjugaison et essentiellementeacutelimineacutee par voie feacutecale apregraves excreacutetion biliaire
12 Contre-indications et preacutecautions drsquoemploi des opioiumldes forts
Les contre indications et preacutecautions drsquoemploi sont geacuteneacuteralement communes agrave tous les antalgiques de paliersIII ( opioiumldes forts)
Nous pouvons ainsi retenir les contre indications communes suivantes- les jeunes enfants - les insuffisances respiratoires deacutecompenseacutees ou seacutevegraveres - lrsquoinsuffisance heacutepato-cellulaire seacutevegravere - lrsquoeacutepilepsie non controcircleacutee- les traumatismes cracircniens reacutecents - lrsquohypertension intracracircnienne aigueuml- lrsquoutilisation concomitante drsquoagonistes-antagonistes- lrsquoallaitement
71
- lrsquohypersensibiliteacute agrave la moleacutecule
Des preacutecautions drsquoemploi seront agrave prendre en consideacuteration pour tous les opioiumldes forts en cas- drsquoinsuffisance reacutenale - drsquoinsuffisance respiratoire- drsquoinsuffisance heacutepatique leacutegegravere agrave modeacutereacutee - de constipation - de troubles mictionnels etou pathologies ureacuteteacutero-prostatiques - dutilisation chez les personnes acircgeacutees tregraves acircgeacutees et la femme enceinte
Toutefois quelle que soit la moleacutecule consideacutereacutee tous les patients doivent ecirctre informeacutes du risque de sevrageen cas drsquoarrecirct brutal et les sportifs de son inscription sur la liste des produits dopants
A ces contre-indications communes nous rajouterons des contre-indications propres agrave chaque moleacutecule decette classe
Il est recommandeacute de ne pas utiliser les antalgiques de palier III en dessous drsquoun certain acircge plancher- Morphine et Peacutethidine en dessous de 6 mois - Nalbuphine en dessous de 18 mois - Fentanyl avant 24 mois - lrsquoHydromorphone en dessous de 7 ans- lrsquoOxycodone avant 18 ans - la Bupreacutenorphine pourra pour sa part ecirctre utiliseacutee avec preacutecaution et sous surveillance meacutedicale entre lrsquoacircgede 7 et 15 ans
En dehors de la limite drsquoacircge nous retiendrons que
LrsquoOxycodone est contre-indiqueacutee en cas drsquointoxication au dioxyde de carbone et des preacutecautions drsquoemploisont agrave prendre en cas dhypovoleacutemie (risque de collapsus) et dhyperalgeacutesie
Le Fentanyl est contre indiqueacute par voie transdermique- en cas de douleur aigueuml ou post-opeacuteratoire (ajustement des doses impossible en cas drsquoutilisation de
courte dureacutee)- en cas de perturbation grave du systegraveme nerveux central - en association avec les IMAO ( possible syndrome seacuterotoninergique)- chez le patient feacutebrile (majoration des concentrations plasmatiques)
et des preacutecautions drsquoemploi existent dans les situations suivantes- cardiopathie (effet bradycardisant et hypotenseur) - chez la personne acircgeacutee (neacutecessiteacute de reacuteduction des doses)
La voie trans-muqueuse est contre indiqueacutee chez lrsquoenfant
LrsquoHydromorphone est contre indiqueacutee en cas de - douleur aigueuml - association agrave certaines moleacutecules (agonistes-antagonistes des opioiumldes IMAO)- en association avec des prises de sodium ou drsquoalcool
La Pethidine outre les contre indications classiques voit son utilisation proscrite en cas - de grossesse ( premier trimestre) - dintoxications alcooliques ou de deacutelirum tremens - de prescription drsquoIMAO
Il est recommandeacute drsquoutiliser la Peacutethidine avec preacutecaution en cas - drsquoinsuffisance surreacutenalienne - de dysthyroidie
72
- de choc hypovoleacutemique ou heacutemorragique - en cas de prescription de deacutepresseurs du systegraveme nerveux central - lors des deux derniers trimestres de grossesse
La Buprenorphine est speacutecifiquement contre indiqueacutee dans les situations- de co-prescription drsquoagonistes morphiniques purs- drsquointoxication alcoolique aigueuml ou un deacutelirium tremens
La Nalbuphine est absolument proscrite en cas de - syndrome chirurgical abdominal sans diagnostic- drsquoassociation aux agonistes purs des morphiniques
et utilisable avec preacutecautions dans les situations - de morphino-deacutependance- drsquoalcoolisation- drsquoassociation agrave drsquoautres traitements seacutedatifs
Bibliographie Annexe 1
1 Agence Nationale de Seacutecuriteacute du Meacutedicament et des produits de santeacute (ANSM) Prise en charge desdouleurs de ladulte modeacutereacutees agrave intenses - Mise au point - 2011[Internet] [citeacute 7 janv 2017]Disponible surhttpansmsantefrvaransm_sitestorageoriginalapplicationa6497f74fc2f18e8db0022973f9327e1pdf
2 Patients traiteacutes par antalgique non speacutecifique Prescrire deacutec 2015Guide interactions meacutedicamenteuses 2016197208
3 Fletcher D Pharmacologie des opioiumldes EMC - Anesth-Reacuteanimation 2011 8122
4 VIDAL - Codeacuteine - Fiche substance [Internet] [citeacute 15 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances1039codeinemecanisme
5 SFAR 2011 - Quel_avenir_pour_les_antalgiques_de_palier_IIpdf [Internet] [citeacute 15 janv 2017] Disponible sur httpsofiamedicalistesorgspipIMGpdfQuel_avenir_pour_les_antalgiques_de_palier_IIpdf
6 VIDAL - Douleur de lrsquoadulte - Prise en charge [Internet] [citeacute 15 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrrecommandations1775douleur_de_l_adulteprise_en_charge
7 VIDAL - Tramadol [Internet] [citeacute 15 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances15308tramadol
8 Dayer PP Desmeules J Collart L Pharmacologie du tramadol Drugs 2012 531824
9 Stamer UM Stuumlber F Muders T Musshoff FRespiratory depression with tramadol in apatient with renal impairment and CYP2D6 gene duplication Anesth Analg 2008 107 926-9
10 Lamalinedeg sur liste I et agrave eacuteviter Prescrire nov 201434(373)821
11 VIDAL - IZALGI 500 mg25 mg geacutel - Pharmacocineacutetique [Internet] [citeacute 18 janv 2017] Disponiblesur httpswwwvidalfrMedicamentizalgi-103090-pharmacocinetiquehtm
12 Standards Options et Recommandations 2002 sur les traitements antalgiques meacutedicamenteux des douleurs canceacutereuses par excegraves de nociception chez lrsquoadulte mise agrave jour [Internet] Feacutedeacuteration
73
nationale des centres de lutte contre le cancer 2002 sept [citeacute 18 janv 2017] Disponible sur httpwwwsfetd-douleurorgsitesdefaultfilesu3docssorantalgiquesadultescompletpdf
13 Suter M Decosterd I Gilliard N Albrecht E Opioiumlde et antagonistes In Manuel pratique drsquoanestheacutesie (3e eacutedition) [Internet] Elsevier Masson 2015 [citeacute 20 janv 2017] p 97109 Disponible sur httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiB9782294731891000076
14 VIDAL - Morphine [Internet] [citeacute 20 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances5636morphine
15 VIDAL - ACTISKENAN 10 mg geacutel - Effets indeacutesirables [Internet] [citeacute 20 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamentactiskenan_10_mg_gel-261-effets_indesirableshtm
16 VIDAL - Oxycodone [Internet] [citeacute 22 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances6329oxycodone
17 VIDAL - OXYCONTIN LP 10 mg cp pellic LP - Pharmacocineacutetique [Internet] [citeacute 22 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamentoxycontin_lp_10_mg_cp_pellic_lp-12525-pharmacocinetiquehtm
18 VIDAL - Fentanyl [Internet] [citeacute 29 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances1476fentanyl
19 VIDAL - FENTANYL MYLAN 100 microgh disp transderm - Pharmacocineacutetique [Internet] [citeacute 29 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamentfentanyl_mylan-128214-pharmacocinetiquehtm
20 VIDAL - Hydromorphone [Internet] [citeacute 1 feacutevr 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances6297hydromorphone
21 VIDAL - SOPHIDONE LP 16 mg geacutel LP [Internet] [citeacute 1 feacutevr 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamentsophidone_lp_16_mg_gel_lp-15279htm
22 ANSM RCP Pethidine [Internet] 2009 [citeacute 2 feacutevr 2017] Disponible sur httpagence-prdansmsantefrphpecodexframesphpspecid=67051009amptypedoc=Rampref=R0159586htm
23 VIDAL - Sufentanil [Internet] [citeacute 3 feacutevr 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances3378sufentanil
24 Arnould JF Pinaud M Pharmacologie de la bupreacutenorphine Annales Franccedilaises drsquoAnestheacutesie et de Reacuteanimation 1 janv 199110(6)55964
25 VIDAL - TEMGESIC 02 mg cp subling - Contre-indications [Internet] [citeacute 7 feacutevr 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamenttemgesic_0_2_mg_cp_subling-16074-contre-indicationshtm
26 Arnould JF Pinaud M Pharmacologie de la nalbuphine Annales Franccedilaises drsquoAnestheacutesie et de Reacuteanimation 199211(2)2218
74
Annexe 2 DCI et Noms Commerciaux des opioiumldes
DCI Nom commerciaux disponibles en France (liste non exhaustive)
Dihydrocodeacuteine DICODINreg
Paraceacutetamol-Codeacuteine ALGISEDALregCLARADOL CODEINEregCODOLIPRANEregCOMPRALGYLregDAFALGAN CODEINEregEFFERALGAN CODEINEregKLIPPAL CODEINEreg
Codeacuteine-Paraceacutetamol-Cafeacuteine MIGRALGINEregPRONTALGINEreg
Ibuprofegravene-Codeacuteine ANTARENE CODEINEreg
Tramadol CONTRAMALregMONOALGICregTAKADOLregTOPALGICregZAMUDOLregZUMALGICreg
Tramadol-Paraceacutetamol IXPRIMregZALDIARreg
Poudre drsquoOpium-Paraceacutetamol IZALGIreg
Poudre drsquoOpium-Paraceacutetamol-Cafeacuteine LAMALINEreg
Morphine ACTISKENANregORAMORPHregMOSCONTIN LPregSEVREDOLregSKENAN LPreg
Oxycodone OXYNORMregOXYNORMOROregOXYCONTIL LPreg
Fentanyl ABSTRALregACTICQregBREAKILregDUROGESICregEFFENTORAregINSTANYLregPECFENTregRECIVITreg
Hydromorphone SOPHIDONEreg
Peacutethidine Peacutethidine
Sufentanyl ZALVISOreg
Bupreacutenorphine TEMGESICreg
Nalbuphine Nalbuphine
75
Annexe 3 Grille dentretien - 1ere version (entretiens 1 agrave 3)
Trame daide entretien Votre prescription dantalgiques paliers II et III chez les sujets acircgeacutes
de plus de 75 ans
Bonjour Dr Xrarr remerciement pour lentretienrarr reacute-explication du sujetrarr redemander laccord pour lenregistrement
Fiche meacutedecin rarr Sexe HFrarr Age rarr Anneacutee dobtention de thegravese rarr Anneacutee dinstallation rarr Travail Groupe Seulrarr Activiteacute Urbaine Semi-rurale Ruralerarr Cabinet informatiseacute Oui Nonrarr Logiciel daide agrave la prescription Oui Nonrarr Formation(s) compleacutementaire(s) Oui Non Si oui preacutecisezrarr Participation agrave des groupes de formation meacutedicale continue Oui Non Si oui preacutecisezrarr Abonnement agrave des revues meacutedicales Oui Non Si oui preacutecisezrarr Recevez-vous des visiteurs meacutedicaux Oui Non Pourquoi
Vous et la prise en charge de la douleur des personnes acircgeacutees de plus de 75 ans rarr Connaissez-vous la proportion de patients de plus de 75 ans dans votre patientegravele rarr Avez-vous une formation en geacuteriatrie rarr Vous sentez-vous agrave laise avec cette partie de la population -deacutetaillez-rarr Avez-vous une formation agrave la prise en charge de la douleur rarr Vous sentez-vous agrave laise avec la prise en charge de la douleur -deacutetaillez-rarr Utilisez vous des outils drsquoeacutevaluation de la douleur Si oui lesquels et dans quels cas Si non
pourquoi rarr Prenez vous en charge les plaintes algiques de vos patients vous-mecircme Vous arrive-t-il
drsquoadresser vos patients agrave des speacutecialistes de la douleur -deacutetaillez-rarr Prenez-vous en charge la douleur des plus de 75 ans diffeacuteremment de celle de vos autres
patients -deacutetaillez-
Les antalgiques de palier II opioiumldes faiblesrarr Quels sont les paliers II que vous connaissez Lesquels utilisez-vous de preacutefeacuterence rarr Dans quelles indications les utilisez vous (niveau de douleur -douleur aigueuml ou chronique -
type de pathologie -Particulariteacute chez la personne acircgeacutee )rarr A quelle freacutequence utilisez-vous ce type de traitement Quand en avez-vous prescrit et initieacute pour
la derniegravere fois chez une personne acircgeacutee rarr Lors de la mise en place de ce traitement quelle(s) information(s) pensez-vous devoir donner agrave
votre patient -particulariteacute chez le sujet acircgeacute -rarr Une fois prescrit mettez-vous une surveillance particuliegravere en place A quelle freacutequence
reacuteeacutevaluez vous ce traitement -particulariteacute chez la personne acircgeacutee -rarr Quels effets indeacutesirables craignez-vous particuliegraverement chez la personne acircgeacutee rarr Quel est le ressenti de vos patients etou de leur entourage vis-agrave-vis de ce type de prescription rarr Quel est votre ressenti vis-agrave-vis de ce type de prescription rarr Parmi les traitements que vous mrsquoavez citeacute y en a-t-il que vous nutilisez jamais Jamais chez les
76
personnes acircgeacutees -deacutetaillez- -sources info-rarr Y a-t-il des cas dans lesquels vous ne les utilisez pas chez la personne acircgeacutee -deacutetaillez- -sources
info-rarr quels freins ou obstacles voyez vous agrave la prescription de ce type de meacutedicaments chez la personne
acircgeacutee
Les antalgiques de palier III rarr Quels sont les paliers III que vous connaissez Lesquels utilisez vous de preacutefeacuterence rarr Dans quelles indications les utilisez vous (niveau de douleur -douleur aigueuml ou chronique -
type de pathologie -Particulariteacute chez la personne acircgeacutee )rarr A quelle freacutequence utilisez-vous les opioiumldes forts Quand en avez-vous prescrit et initieacute pour la
derniegravere fois chez la personne acircgeacutee rarr Lors de la mise en place de ce traitement quelles informations pensez-vous devoir donner agrave votre
patient -particulariteacute chez le sujet acircgeacute -rarr Une fois prescrit mettez vous en place une surveillance particuliegravere A quelle freacutequence
reacuteeacutevaluez-vous ce traitement -particulariteacute pour la personne acircgeacutee -rarr Quels effets indeacutesirables craignez-vous particuliegraverement chez la personne acircgeacutee rarr Quel est le ressenti de vos patients etou de leur entourage vis-agrave-vis de ce type de traitement rarr Quel est votre ressenti vis-agrave-vis de ce type de traitement rarr Parmi les opioiumldes forts que vous mrsquoavez eacutenonceacutes y en a-t-il que vous nutilisez jamais Jamais
chez la personne acircgeacutee -deacutetaillez- -sources info-rarr Y a-t-il des cas dans lesquels vous ne les utilisez pas chez la personne acircgeacutee -deacutetaillez- -sources
info-rarr Les freins ou obstacles agrave la prescription de ce type traitement sont-ils les mecircmes que pour les
paliers 2 selon vous En existe-t-il drsquoautres
Conclusions rarr Est-il plus simple pour vous de prescrire un antalgique de palier 2 ou de palier 3 rarr Vous pensez-vous assez formeacute(e) sur le sujet rarr Seriez-vous inteacuteresseacute(e) par une formation suppleacutementaire sur le sujet Type de formation rarr De quel type doutil daide agrave la prescription des antalgiques de paliers II et III chez le sujet acircgeacute
auriez-vous besoin
Merci du temps que vous mavez accordeacute
77
Annexe 4 Grille dentretien - 2eme version (entretiens 4 agrave 11)
Trame daide entretiens Votre prescription dantalgiques paliers II et III chez les sujets acircgeacutes
de plus de 75 ans
Bonjour Dr Xrarr remerciement pour lentretienrarr reacute-explication du sujetrarr redemander laccord pour lenregistrement
Comment vivez-vous la diffeacuterence de la prescription entre les paliers II et les paliers III chez la personne de plus de 75 ans
Vous et les antalgiques de palier II Que pouvez-vous me dire de vos prescriptions drsquoantalgiques de palier II chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans Si les sujets suivants nrsquoont pas eacuteteacute abordeacutes amener le meacutedecin interrogeacute agrave parler rarr des moleacutecules utiliseacutees pourquoi rarr des indications le niveau de douleur type de douleur (aigueumlchronique) pathologie(s)rarr de la freacutequence drsquoutilisationrarr de lrsquoinformation deacutelivreacutee au patient etou agrave son entouragerarr de la surveillance du traitementrarr de la reacuteeacutevaluation du traitementrarr des effets indeacutesirables craintsrarr des cas ougrave le meacutedecin ne prescrit pas ce type de moleacuteculerarr des freins agrave la prescriptionrarr du ressenti des patients et familles vis-agrave-vis de ces traitementsrarr de son ressenti sur les moleacutecules antalgiques de palier II et sur leurs prescriptions
Vous et les antalgiques de palier III Que pouvez-vous me dire de vos prescriptions drsquoantalgiques de palier III chez les personnes ageacutees de plus de 75 ans Si les sujets suivants nrsquoont pas eacuteteacute abordeacutes amener le meacutedecin interrogeacute agrave parler rarr des moleacutecules utiliseacutees pourquoi rarr des indications le niveau de douleur type de douleur (aigueumlchronique) pathologie(s)rarr de la freacutequence drsquoutilisationrarr de lrsquoinformation deacutelivreacutee au patient etou agrave son entouragerarr de la surveillance du traitementrarr de la reacuteeacutevaluation du traitementrarr des effets indeacutesirables craintsrarr des cas ougrave le meacutedecin ne prescrit pas ce type de moleacuteculerarr des freins agrave la prescriptionrarr du ressenti des patients et familles vis-agrave-vis de ces traitementsrarr de son ressenti sur les moleacutecules antalgiques palier III et sur leurs prescriptions
Fiche meacutedecin rarr Sexe HFrarr Age rarr Anneacutee dobtention de thegravese
78
rarr Anneacutee dinstallation rarr Travail Groupe Seulrarr Activiteacute Urbaine Semi-rurale Ruralerarr Cabinet informatiseacute Oui Nonrarr Logiciel daide agrave la prescription Oui Nonrarr Formation(s) compleacutementaire(s) Oui Non Si oui preacutecisezrarr Participation agrave des groupes de formation meacutedicale continue Oui Non Si oui preacutecisezrarr Abonnement agrave des revues meacutedicales Oui Non Si oui preacutecisezrarr Recevez-vous des visiteurs meacutedicaux Oui Non Pourquoi
Vous et la prise en charge de la douleur des personnes acircgeacutees de plus de 75 ans rarr Connaissez-vous la proportion de patients de plus de 75 ans dans votre patientegravele rarr Avez-vous une formation en geacuteriatrie rarr Vous sentez-vous agrave laise avec cette partie de la population -deacutetaillez-rarr Avez-vous une formation agrave la prise en charge de la douleur rarr Vous sentez-vous agrave laise avec la prise en charge de la douleur -deacutetaillez-rarr Utilisez vous des outils drsquoeacutevaluation de la douleur Si oui lesquels et dans quels cas Si non
pourquoi rarr Prenez vous en charge les plaintes algiques de vos patients vous-mecircme Vous arrive-t-il
drsquoadresser vos patients agrave des speacutecialistes de la douleur -deacutetaillez-rarr Prenez-vous en charge la douleur des plus de 75 ans diffeacuteremment de celle de vos autres
patients -deacutetaillez-
Conclusion rarr Vous pensez-vous assez formeacute(e) sur le sujet rarr Seriez-vous inteacuteresseacute(e) par une formation suppleacutementaire sur le sujet Type de formation rarr De quel type doutil daide agrave la prescription des antalgiques de paliers II et III chez le sujet acircgeacute
auriez-vous besoin
Merci du temps que vous mavez accordeacute
79
Annexe 5 Portraits des meacutedecins ayant participeacute agrave lenquecircte
1 Docteur 1
Il srsquoagit drsquoun homme de 66 ans Il travaille seul en secteur urbain dans une ville de 30046 habitants Il est installeacute dans ce cabinet depuis 1981 Le cabinet est informatiseacute il utilise le VIDALreg comme logicieldrsquoaide agrave la prescription ( LAP) Il deacutetient un DU de Soins Palliatifs et de Meacutedecin Coordinateur en maison de retraite et a drsquoailleurs pris unposte de meacutedecin coordinateur dans une maison de retraite de la ville Il poursuit sa formation meacutedicale continue gracircce aux formations proposeacutees par MGForm reg et agrave la lecture dela revue PRESCRIREreg Il fait partie drsquoun Groupe de Pairsreg se reacuteunissant une fois par mois Il refuse de recevoir les visiteurs meacutedicaux afin de ne pas se laisser influencer Sa patientegravele de plus de 75 ans est largement supeacuterieure agrave la moyenne reacutegionale Sur le releveacute SNIR de 2014il compte 31 de patients de plus de 70 ans Il se dit prescripteur reacutegulier drsquoantalgiques il prescrit environ 1 palier II et plusieurs paliers III par semaineIl se pense suffisamment formeacute pour la prise en charge de la douleur chez ses patients acircgeacutes Mais devant dessituations complexes il nrsquoheacutesite pas agrave faire appel agrave ses confregraveres du Centre Anti-Douleur
2 Docteur 2
Crsquoest un homme de 37 ans Il travaille seul dans un cabinet implanteacute depuis 2012 au sein drsquoune ville de 6608 habitants Il a une activiteacuteqursquoil qualifie de semi-rurale Son cabinet est informatiseacute et il utilise le VIDALreg comme logiciel drsquoaide agrave la prescription Il nrsquoa pas de formation compleacutementaire et ne suit pas de formation continue agrave proprement parler mais ilparticipe mensuellement agrave un Groupe de Pairsreg Il nrsquoest pas abonneacute agrave des revues meacutedicales mais il a desidentifiants PRESCRIREreg pour faire des recherches dans les bases de cette revue Il reccediloit les visiteurs meacutedicaux laquo plus par habitude raquo tout en avouant ne pas vraiment les eacutecouter Il eacutevalue sa patientegravele de plus de 70 ans agrave environ 30 Il nrsquoa pas de formation particuliegravere agrave la douleur ou en geacuteriatrie mais on notera un stage en geacuteriatrie au coursde son internat Il lui arrive drsquoadresser ses patients quand il nrsquoarrive plus agrave geacuterer leurs douleurs Il ne serait pas contre uneformation compleacutementaire mais avec des informations venant de la HAS ou de lrsquoINPES sur support papierdirectement envoyeacutees dans les cabinets Il initie rarement des traitements paliers II (1 fois par mois) comme III chez les sujets acircgeacutes (tous les 6 mois) mais les renouvelle un tout petit peu plus reacuteguliegraverement Chez les sujets jeunes il les utilisent un peu plusmais considegravere leur utilisation comme non reacuteguliegravereIl explique que si ccedila existait il utiliserait facilement une page comme laquo Antibioclic raquo sur les antalgiques etles co-antalgiques
3 Docteur 3
Il srsquoagit drsquoune femme de 45 ansElle est installeacutee depuis 2010 en groupe dans un cabinet de ville (37934 habitants) qui est informatiseacute Elle utilise le VIDALreg comme logiciel drsquoaide agrave la prescription Elle deacutetient un DU drsquohomeacuteopathie et participe aux formations meacutedicales continues proposeacutees par la Faculteacute
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de Meacutedecine de Bordeaux Elle est dans un Groupe de Pairsreg orienteacute homeacuteopathie Elle est abonneacutee agrave PRESCRIREreg et est inscrite agraveson programme laquo Les Theacutematiques raquo Elle nrsquoa ni formation en geacuteriatrie ni en douleur Elle reccediloit un visiteur meacutedical par semaine Elle eacutevalue sa patientegravele de plus de 75 ans agrave environ 20 Elle se tourne assez facilement vers le CentreAnti-Douleur pour ecirctre aideacutee dans la prise en charge de ses patients Sa prescription de palier II est beaucoup plus reacuteguliegravere que les paliers III qursquoelle nrsquoutilise pas plus drsquoune foispar moisElle nrsquoest laquo pas sucircre raquo drsquoecirctre assez formeacutee agrave la prise en charge de la douleur du sujet acircgeacute et serait favorable agraveune formation sur une journeacutee sur la prise en charge de la douleur mais de faccedilon globale Elle aimerait aussiavoir accegraves agrave un outil drsquoeacutequivalence entre les antalgiques
4 Docteur 4
Crsquoest un homme de 44 ans Il srsquoest installeacute en 2002 au sein drsquoun cabinet de groupe dans une petite ville de 5480 habitants Il est informatiseacute et utilise quotidiennement le VIDALregIl nrsquoa pas de formation compleacutementaire Il fait tregraves reacuteguliegraverement les FMC proposeacutees par MGFormreg Ilparticipe une fois par mois agrave un Groupe de PairsregIl ne reccediloit pas les visiteurs meacutedicaux pour ne garder que des sources drsquoinformations objectives Crsquoest unlecteur assidu des revues PRESCRIREreg et MEDECINEreg Il a travailleacute au total un an dans le service de Canceacuterologie du Centre Hospitalier de la Cocircte Basque (6 moisdrsquointernat puis 6 mois en post-internat) ougrave il a appris agrave manier les antalgiques Le pourcentage de patients de plus de 75 ans dans sa patientegravele est drsquoenviron 25 Il se pense tregraves agrave lrsquoaise avec cette population et ne ressent aucune crainte dans le maniement des antalgiquesquels qursquoils soient il aime plaisanter sur le fait qursquoil a laquo deacutepoussieacutereacute le carnet agrave souche raquo de sonpreacutedeacutecesseur Cependant il nrsquoheacutesite pas agrave adresser agrave ses confregraveres du Centre Anti-Douleur si besoin Il se dit drsquoailleurs prescripteur tregraves reacutegulier de paliers II comme de paliers III il avoue peut-ecirctre initier agravepeine un peu plus les paliers II mais il renouvelle beaucoup plus les paliers IIIIl pense ses connaissances suffisantes pour sa pratique quotidienne mais compte faire attention agrave rester agrave joursur ce sujet Lui aussi serait tregraves favorable agrave la creacuteation drsquoun site sur les antalgiques commeANTIBIOCLICreg ou le CRATreg pour lrsquoaider dans sa pratique quotidienne
5 Docteur 5
Crsquoest une femme de 38 ansElle est installeacutee depuis 2007 en milieu urbain (49550 habitants) dans un cabinet de groupe informatiseacute Les meacutedecins de ce cabinet nrsquoutilisent pas de logiciel drsquoaide agrave la prescription (LAP) et ont eux-mecircmes creacuteeacuteleur propre base de donneacutees des theacuterapeutiques les plus couramment utiliseacutees en Meacutedecine Geacuteneacuterale Elle deacutetient un DU de gyneacutecologie Elle participe agrave des FMC mais a arrecircteacute son Groupe de Pairsreg par manquede temps Elle est abonneacutee et lit reacuteguliegraverement les revues PRESCRIREreg et PRATIQUESreg Elle ne reccediloit pas les visiteurs meacutedicaux Elle est maicirctre de stage universitaire de niveau 1 pour les internes en Meacutedecine Geacuteneacuterale Elle estime la part de patients de plus de 75 ans entre 20 et 25 de sa patientegravele totaleElle travaille beaucoup en lien avec le eacutequipes de lrsquoHAD et nrsquoheacutesite pas agrave se former agrave leurs cocircteacutesprincipalement sur des questions de prise en charge de la douleur Il lui arrive aussi drsquoadresser pour des prises en charge plus speacutecialiseacutees (si besoin drsquoinfiltrations parexemplehellip) ou beaucoup plus rarement au Centre Anti-Douleur Elle ne se dit pas initiatrice reacuteguliegravere de paliers II (toutes les 3 semaines) et ccedila drsquoautant plus si les patientssont acircgeacutes elle utilise de faccedilon un peu plus reacuteguliegravere les paliers III (tous les 10 jours)
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Agrave ce jour sa formation lui suffit mais surtout elle sait vers qui se tourner en cas de problegravemes dans la gestiondes douleurs en geacuteriatrie
6 Docteur 6
Crsquoest une femme de 42 ans Elle srsquoest installeacutee en libeacuteral en 2011 apregraves avoir travailleacute dans un soin de suite et de reacuteadaptation et un centrede soins palliatifs de la reacutegion Elle travaille dans un cabinet de groupe situeacute dans une ville de 4167 habitants avec une activiteacute semi-ruraleSon cabinet est informatiseacute mais lrsquoordinateur est rarement allumeacute la plupart des ordonnances sont faites enversion papier et en cas de doute ouvre son Vidal Elle a commenceacute le DU drsquohomeacuteopathie et le DU de meacutedecin coordinateur en maison de retraite Elle adrsquoailleurs tout reacutecemment pris le poste de meacutedecin coordinateur de la maison de retraite de la villeElle fait des FMC essentiellement en rapport avec la peacutediatrie et la gyneacutecologie Elle est abonneacutee agrave des revues meacutedicales voueacutees agrave rester sur le bureau par manque de temps Elle reccediloit reacuteguliegraverement les visiteurs meacutedicaux plus par convivialiteacute que pour apprendre des choses Elle eacutevalue sa patientegravele de plus de 75 ans agrave environ 30 Elle nrsquoadresse pas ses patients au Centre Anti-Douleur du fait de mauvaises expeacuteriences passeacutees (deacutelais troplongs et solutions proposeacutees non adapteacutees selon elle) et preacutefegravere faire appel au speacutecialiste drsquoorgane concerneacute Elle explique utiliser reacuteguliegraverement les paliers II comme les paliers III dans sa pratique quotidienneSi elle avait besoin de se former plus elle preacutefeacutererait se tourner vers internet mais pour lrsquoinstant elle nrsquoenressent pas le besoin
7 Docteur 7
Crsquoest un homme de 52 ansIl exerce seul dans un cabinet de ville (49550 habitants)Le cabinet est informatiseacute et utilise la BCBreg (Banque Claude Bernard) via son logiciel et le VIDALreg surson smartphone lors des visitesIl est formeacute en homeacuteopathie Il ne suit pas de Formation Meacutedicale Continue ni ne participe agrave des Groupe de PairsregIl nrsquoest pas abonneacute agrave des revues meacutedicales par manque de temps Il reccediloit environ 8 visiteurs meacutedicaux par semaine qui le laquo tiennent au courant raquoSa patientegravele compte 212 de plus de 70 ans selon le dernier releveacute SNIRIl lui arrive de faire appel agrave des confregraveres speacutecialistes drsquoorganes plutocirct que le centre Anti-Douleur (pourlequel les deacutelais sont beaucoup trop long selon lui) Il utilise quotidiennement les paliers II moins les paliers III mais il reste un utilisateur reacutegulierIl srsquoestime correctement formeacute sur la prise en charge de la douleur du sujet acircgeacute mais il serait inteacuteresseacute parun eacutechange drsquoexpeacuterience avec des confregraveres geacuteneacuteralistes
8 Docteur 8
Crsquoest un homme de 55 ans Il est installeacute depuis 1997 dans une zone rurale (cabinet dans un village de 800 habitants) et travaille seuldepuis le deacutepart en retraite de son associeacute il y a 3 ansLe cabinet est informatiseacute mais il nrsquoutilise pas de logiciel meacutedical Les ordonnances sont faites via un logiciel de traitement de texte En cas de doute au moment de la prescription il srsquoappuie sur le VIDALreg ou sur le Guide des InteacuteractionsMeacutedicamenteuses eacutediteacute annuellement par la revue PRESCRIREreg Il nrsquoa pas de formation compleacutementaire
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Il participe agrave des FMC principalement avec lrsquoInstitut de Recherche en Meacutedecine Geacuteneacuterale Une fois parmois il se reacuteunit avec son Groupe de PairsIl est actuellement maicirctre de stage universitaire de niveau 2 en charge drsquoune interne en Meacutedecine GeacuteneacuteraleIl est abonneacute et lecteur assidu de la revue PRESCRIREregIl ne reccediloit pas les visiteurs meacutedicaux Il eacutevalue sa patientegravele de plus de 75 ans agrave plus de 30 Il lui arrive drsquoadresser des patients agrave des speacutecialistes ou au Centre Anti-Douleur quand il est bloqueacute face agravedes patients douloureux Il qualifie son utilisation des paliers II de tregraves rare alors qursquoil utilise reacuteguliegraverement les paliers IIIIl aimerait refaire une formation sur la douleur principalement pour eacutechanger sur sa pratique avec unspeacutecialiste de la douleur mais reste opposeacute agrave tout outil drsquoaide agrave la prescription et preacutefegravere continuer agrave reacutefleacutechirde lui-mecircme agrave ses prescriptions
9 Docteur 9
Crsquoest un homme de 34 ans Il est installeacute depuis 2014 dans un cabinet de 2 meacutedecins dans une ville de 49950 habitants et a une activiteacuteurbaine Son cabinet est informatiseacute et il utilise via son logiciel meacutedical la BCBreg (qursquoil a aussi sur son smartphonepour les visites) Il nrsquoa pas de formation compleacutementaire Il participe laquo sporadiquement raquo agrave des FMC Il est abonneacute agrave la revue PRESCRIREreg Il reccediloit les visiteurs meacutedicaux et confronte secondairement ce qursquoil en a appris agrave ses lecturesLes patients de plus de 75 ans repreacutesentent 132 de sa patientegravele Lors de sa Formation Meacutedicale Initiale il a effectueacute un stage de 6 mois en geacuteriatrie et a toujours eu pourhabitude de travailler avec les reacuteseaux HAD et de soins palliatifs Il lui arrive de se tourner vers le Centre Anti-Douleur quand il est en difficulteacute Il utilise de faccedilon reacuteguliegravere les paliers II et IIIIl pense pour lrsquoheure ecirctre suffisamment formeacute et savoir vers qui se tourner pour reacutepondre agrave sesinterrogations Il aimerait cependant avoir accegraves depuis son ordinateur et son smartphone agrave un outildrsquoeacutequivalence entre paliers IIIIIet inter-paliers
10 Docteur 10
Crsquoest une femme de 34 ans Elle est installeacutee depuis le 1er janvier 2016 en zone rurale (village de 728 habitants) Elle travaille dans un cabinet de 2 meacutedecins Le cabinet est informatiseacute et elle utilise le VIDALreg comme logiciel drsquoaide agrave la prescription (LAP)Elle a obtenu reacutecemment son DU de gyneacuteco-obsteacutetrique pour le meacutedecin geacuteneacuteraliste Elle participe agrave un Groupe de Pairsreg participe au programme laquo Les Theacutematiques raquo de la revuePRESCRIREreg sans avoir toutefois le temps de lire reacuteguliegraverement cette revue Elle a effectueacute lors de sa formation Meacutedicale Initiale un stage de 6 mois en geacuteriatrie Elle reccediloit une seule visiteuse meacutedicale car elle est voisine et patiente du cabinet Les patients de plus de 75 ans repreacutesentent actuellement environ 25 de sa patientegravele Elle a deacutejagrave fait appel au Centre Anti-Douleur ou agrave des speacutecialistes pour des douleurs complexes Afin drsquoameacuteliorer sa prise en charge lrsquoideacuteal selon elle serait de faire un DU ou eacutequivalent en geacuteriatrie ou endouleur Elle utilise de faccedilon tregraves reacuteguliegravere les paliers II(en instauration comme en renouvellement) par contre depuisson installation elle nrsquoa jamais initieacute de paliers III mais en a renouveleacute quelques unsElle est favorable agrave lrsquoutilisation drsquoun logiciel preacuteconisant une moleacutecule antalgique en fonction descaracteacuteristiques de la situation pour mieux la familiariser avec des moleacutecules qursquoelle nrsquoest pas habitueacutee agrave
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manipuler
11 Docteur 11
Crsquoest une femme de 56 ans Elle srsquoeacutetait tout drsquoabord installeacutee en 1990 sur Paris puis a deacutecideacute de changer de vie en venant srsquoinstaller en2011 au Pays Basque en zone semi-rurale (ville drsquoenviron 1850 habitants) non loin drsquoun Hocircpital deproximiteacute avec lequel elle a pris lrsquohabitude de travailler Le cabinet est informatiseacute et elle utilise la BCB reg via son logiciel meacutedical Elle nrsquoa pas de formation compleacutementaireElle a arrecircteacute toute FMC depuis son arriveacutee au Pays Basque par manque de structure agrave proximiteacute mais faitpartie de lrsquoassociation des meacutedecins geacuteneacuteralistes de la ville qui se reacuteunit reacuteguliegraverement avec intervention drsquounspeacutecialiste reacutefeacuterent dans un domaine diffeacuterent agrave chaque fois Elle nrsquoest pas agrave ce jour abonneacutee agrave des revues meacutedicalesElle reccediloit les visiteurs meacutedicaux afin de leur poser directement les questions qursquoelle se pose La part de personnes acircgeacutees repreacutesenterait selon elle et drsquoapregraves le dernier releveacute SNIR plus de 50 de sespatients Elle adresse peu dans le cadre de prise en en charge de douleurs (en plus de 26 ans d rsquoexercice elle a faitappel une seule fois au Centre Anti-douleur) Elle aimerait mieux se former sur la prise en charge globale de la douleur et jugerait inteacuteressant de connaicirctrelrsquoavis des geacuteriatres sur les antalgiques et co-antalgiques Elle utilise beaucoup moins souvent les paliers III que les paliers IIElle se dit opposeacutee agrave tout nouvel outil drsquoaide agrave la prescription et fait un parallegravele avec le siteANTIBIOCLICreg qursquoelle nrsquoa jamais ouvert et dont elle ne voit pas lrsquoutiliteacute
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Annexe 6 Exemple entretien 2
Fiche meacutedecin
M laquo Je vais commencer par vous poser des questions sur vous raquoDr2 laquo Ok tregraves bien raquo
M laquo Donc pour lrsquoenregistrement vous ecirctes un homme raquoDr2 laquo Oui enfin pour lrsquoinstant oui raquo Rire
M laquo Est-ce que je peux vous demander votre acircge raquoDr2 laquo 37 raquo
M laquo Votre anneacutee drsquoobtention de thegravese raquoDr2 laquo Euh 2011 raquo
M laquo Et votre anneacutee drsquoinstallation raquoDr2 laquo 2012 raquo
M laquo Ici directement raquoDr2 laquo Ouais raquo
M laquo Drsquoaccord Vous travaillez seul raquoDr2 laquo Ouais raquo
M laquo Vous qualifieriez votre activiteacute drsquourbaine semi-rurale ou rurale raquoDr2 laquo Semi-rurale raquo
M laquo Vous avez un cabinet qui est informatiseacute raquoDr2 laquo Ouais raquo
M laquo Est-ce que vous utilisez un logiciel drsquoaide agrave la prescription raquoDr2 laquo Oui le Vidal raquo
M laquo Qui est en lien avec votre logiciel meacutedical raquoDr2 laquo Oui Hellodoc raquo
M laquo Drsquoaccord Et quand vous ecirctes en visite raquoDr2 laquo Je lrsquoutilise pas Euh enfin non mais si des fois je regarde le Vidal sur mon teacuteleacutephone mais commeje fais des prescriptions papiers quand je suis pas au cabinet crsquoest pas systeacutematique raquo
M laquo Est-ce que vous avez des formations compleacutementaires des DU ou autre raquoDr2 laquo Non raquo
M laquo Est-ce que vous participez agrave des formations meacutedicales continues raquoDr2 laquo Groupe de Pairsreg raquo
M laquo Et vous vous reacuteunissez tout les combiens raquoDr2 laquo Une fois par mois raquo
M laquo Ecirctes-vous abonneacute agrave des revues meacutedicales raquoDr2 laquo Euh non jrsquoai eacuteteacute abonneacute je le suis plus agrave LA REVUE DU PRATreg apregraves jrsquoai des codes pourPRESCRIREreg mais bon je ne suis pas abonneacute moi personnellement Jrsquoavais pas le temps de les lire les
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revues srsquoentassaient sans que je les lise raquo
M laquo Est-ce que vous recevez des visiteurs meacutedicaux Et Pourquoi raquoDr2 laquo Oui Pourquoi pas Par habitude euh tradition on va dire raquo Dr 2 soupire en soulevant les eacutepaules
M laquo Drsquoaccord raquo
Vous et la prise en charge de la douleur des personnes de plus de 75 ans
M laquo Alors on va srsquointeacuteresser plutocirct agrave vous et la prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacutee de plusde 75 ans Est-ce que vous connaissez agrave peu pregraves la proportion des patients de plus de 75 ans dans votrepatientegravele raquoDr2 laquo Preacuteciseacutement non mais je lrsquoavais dans un releveacute SNIR qui est un releveacute drsquoactiviteacute raquoLe Dr2 cherche son SNIR dans un tiroir laquo Mais je ne sais pas si jrsquoai mon releveacute SNIR ici parce que en cemoment on est en peacuteriode de comptabiliteacute donc crsquoest sucircrement chez le comptable raquo Le Dr2 fouille dans unclasseur laquo Nonhellip Mais jrsquoai beaucoup de patients acircgeacutes En pourcentage crsquoeacutetait de tecircte quelque chose comme30 raquo
M laquo Drsquoaccord Est-ce que vous avez une formation en geacuteriatrie raquoDr2 laquo Non raquo
M laquo Pas de stage en geacuteriatrie raquoDr2 laquo Ah si jrsquoai fait un stage pendant mon internat en geacuteriatrie agrave Saint-Jean-de-Luz Crsquoeacutetait mon dernierstage raquo
M laquo Est-ce que vous vous sentez agrave lrsquoaise avec cette partie de la population raquoDr2 laquo Oui raquo
M laquo Depuis votre stage ou crsquoeacutetait deacutejagrave le cas avant raquoDr2 laquo Euh bin deacutejagrave avant on est sensibiliseacute Oui parce que dans mon deuxiegraveme stage que jrsquoavais fait enmeacutedecine polyvalente on avait des reacuteunions et des cours de geacuteriatrie Oui et puis Saint-Jean-de-Luz ccedila a finide renforcer cette sensibiliteacute raquo
M laquo Drsquoaccord Au niveau formation de la prise en charge de la douleur raquoDr2 laquo Pareil au cours de lrsquointernat on a eu des petits cours A Dax notamment jrsquoavais eu un cours avec unreacuteanimateur qui srsquooccupait pas mal des soins palliatifs et il nous avait fait pas mal de topo sur lesantalgiques raquo
M laquo Est-ce que vous vous sentez agrave lrsquoaise avec la prise en charge de la douleur raquoDr2 laquo On va dire agrave 710 raquo
M laquo Donc plutocirct oui raquoDr2 laquo Ouais pas agrave fond aguerri mais un petit peu ouais raquo
M laquo Du coup crsquoest vous qui prenez en charge les plaintes algiques de vos patients raquoDr2 laquo Oui apregraves jrsquoadresse des fois au centre anti-douleur Ccedila arrive oui raquo
M laquo Crsquoest plutocirct dans quel cas raquoDr2 laquo Alors euhhh crsquoest les douleurs que je nrsquoarrive pas agrave geacuterer moi-mecircme Souvent crsquoest des douleursplutocirct neuropathiques ou des douleurs mal eacutetiqueteacutees avec un profil derriegravere psychologique peut-ecirctre dedeacutepression donc ccedila entretient un petit peu le ressenti des douleurs ou des fois des lombalgies Plutocirct pour lapersonne acircgeacutee en particulier alors jrsquoai en tecircte une personne qui a une lombarthrose majeure multi-opeacutereacutee etqui a mal et donc que jrsquoai envoyeacute au centre anti-douleur bon ccedila a pas changeacute grand-chosehellip y a pas degrande solution meacutedicamenteuse en tout cashellipkineacute chaleuret puis poursuite des antalgiqueshellip
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Donc plutocirct tout seul et puis quand je suis bloqueacute centre anti-douleur ou sinon en fonction de lrsquoappareildouloureux ccedila mrsquoarrive de lrsquoenvoyer agrave un speacutecialiste raquo
M laquo Tregraves bien est-ce que vous utilisez des outils drsquoeacutevaluation de la douleur raquoDr2 laquo Euh pratiquement pas non Mais des fois jrsquoutilise lrsquoEVA ou lrsquoEVN mais les autres eacutechelles pasforcement En EPHAD ils ont des eacutechelles par contre mais je les connais pas bien parce que crsquoest les eacutequipesqui les utilisent et qui apregraves me rapportent la douleur raquo
M laquo Est-ce que vous prenez en charge de la mecircme faccedilon les douleurs des plus de 75ans que celles desautres patients raquoDr2 laquo Non elles sont polypathologiques Y a pas mal de risques de iatrogeacutenie avec tous leurs meacutedicamentsalors on est peut-ecirctre un peu plus prudent raquo
M laquo Donc la diffeacuterence est plutocirct sur les meacutedicaments utiliseacutes raquoDr2 laquo Oui apregraves je sais pas il faudrait parler de cas preacutecis maissur la douleur physique jrsquoai toujours unpetit peu les mecircmes armes Jrsquoai beaucoup de patients en EPHAD et en EPHAD on a pas grand chose endehors de la kineacute des meacutedicamentsmecircme les eacuteleacutements physiques comme le froid ou la chaleur desorthegraveses ou des positionnements sont pas toujours faciles agrave mettre en place et alors tout ce qui estacupuncturelrsquohypnose jrsquoai jamais essayeacute mais en EPHAD on narrive pas agrave le faire faire ou mecircme chez unepersonne acircgeacutee qui est compliqueacutee agrave sortir du domicile Et apregraves tout ce qui est douleur pendant les soins ouautre on est limiteacute par ce qursquoon a en pharmaciedonc crsquoest plutocirct un antalgique de palier II voire unOXYNORMreg mais on naura pas je sais plus comment il srsquoappelle le gazoh raquo
M laquo Le MEOPA raquoDr2 laquo Ouais le MEOPA voilagrave On nen a pas Pourtant ccedila serait utile pour les plaies raquo
Paliers II
M laquo Maintenant on va srsquointeacuteresser aux antalgiques de palier II jrsquoentends par lagrave les opioiumldes faiblesQuelssont les paliers II que vous connaissez Lesquels utilisez-vous de preacutefeacuterence raquoDr2 laquo La codeacuteine le Tramadol euh lrsquoopium euh lrsquoACUPANreg je sais pas si crsquoest consideacutereacute comme unpalier II ou si le Neacutefopam est pas un peu agrave part et puis on a le DICODINreg aussi Et donc jrsquoutilise la Codeacuteineoui plutocirct la Codeacuteine mais il mrsquoarrive aussi des fois drsquoutiliser la LAMALINEreg ou le Tramadol Mais plutocirctla codeacuteine preacutefeacuterentiellement Je pense que crsquoest mieux toleacutereacuteouais il y a moins drsquoeffets secondaires raquo
M laquo Drsquoaccord Dans quelles indications les utilisez vous Le niveau de douleur Sur des douleurs aigueumlsou plutocirct chroniques le type de pathologies raquoDr2 laquo Toujours sur la personne de plus de 75ans raquoM laquo Oui raquoDr2 laquo Plutocirct dans la douleur aigueuml Euh donc par cure limiteacutee Euh voilagrave jrsquoessaie de ne pas le mettre enchronique 1 semaine agrave 15 jours crsquoest bien plutocirct agrave la demande euh en remplacement drsquoun ParaceacutetamolDes fois ccedila peut durer un petit peu raquo
M laquo Et si ccedila se chronicise raquoDr2 laquo Et bien il faut reacuteeacutevalueril faut qursquoon fasse le point sur lrsquoorigine donc oui on cherche pour pouvoirtraiter la cause raquo
M laquo Drsquoaccord Et en type de pathologies raquoDr2 laquo Oh des pathologies plutocirct orthopeacutediques enfin rhumatologiquescrsquoest surtout lrsquoarthrose Oui crsquoestessentiellement ccedilaapregravesdes polyarthrites inflammatoiresNon mais crsquoest surtout de lrsquoarthrose raquo
M laquo A quelle freacutequence utilisez-vous ce type de traitement Quand en avez-vous prescrit et initieacute laderniegravere fois chez une personne acircgeacutee raquoDr2 laquo raquo
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M laquo De tecircte jrsquoai pas besoin de la date preacutecise raquoDr2 laquo Alors initieacutealors en EPHAD crsquoeacutetait y a pas longtempshellip oui jrsquoai ducirc mettre un CODOLIPRANEreg20 associeacute a un DOLIPRANEreg 500 en systeacutematique chez une personne deacutemente qui avait des troubles ducomportement avec un faciegraves douloureux et qui nrsquoavait pas de trouble organique en dehors de lombalgiesarthrosiques et crsquoeacutetait il y a deux semaines raquo
M laquo Et donc vous en mettez tous les mois raquoDr2 laquo Oui enfin une fois par mois tregraves rarement plus raquo
M laquo Lors de la mise en place de ce traitement quelle(s) information(s) pensez-vous devoir donner agrave votrepatient Particuliegraverement si crsquoest une personne acircgeacutee raquoDr2 laquo Alors je preacuteviens sur le risque de somnolence du risque de chute et de constipationde nauseacutees audeacutebut aussieuh voilagrave essentiellement ce que je preacutevienshellip chez les insuffisants respiratoires aussi il faut lespreacutevenir que si ils se sentent essouffleacutes eacutetourdis en sueur qursquoil faut les arrecircter tout ce qui est hypercapniquequoi raquo
M laquo Vous dites ccedila quelque soit le palier II raquoDr2 laquo Ouais raquo
M laquo Une fois prescrit mettez-vous une surveillance particuliegravere en place A quelle freacutequence reacuteeacutevaluezvous ce traitement Est-ce que crsquoest diffeacuterent chez la personne acircgeacutee raquoDr2 laquo Alors chez la personne acircgeacutee on est obligeacute drsquoecirctre plus attentifon fait peut-ecirctre plus gaffemaiseuhjrsquoai pas de protocolejrsquoai paseuhcrsquoest au cas par cas raquo
M raquoVous reconvoquez pas forceacutement la personne raquoDr2 laquo Pas forceacutement Apregraves moi lagrave je parle surtout de gens que je vois au domicile Ici les gens quiviennent au cabinet en geacuteneacuteral ils supportent leur douleurcrsquoest des gens qui sont plus valides ils sont plusmobiles et le fait de marcher le fait drsquoaller faire un petit peu de kineacute ou drsquoaller je sais pas moi agrave lapiscinebin ils y arrivent sans palier II Apregraves si effectivement ils ont une belle crise de sciatique je lesrevois agrave une semaine agrave peu pregraves Lagrave jrsquoai en tecircte un patient de 80ans qui avait fait une lombosciatique jelrsquoavais revu agrave une semaine pour reparler de sa douleur raquo
M laquo Mais vous les reconvoquez vous ou crsquoest eux qui deacutecident de reconsulter raquoDr2 laquo Je leur dis de revenir si ccedila va pas mieux En fonction du caractegravere aigu ou intense de la douleurEtpuis en fonction de ce que jrsquoai mis en traitement parce que si jrsquoai misenfin non lagrave on est sur les paliers IIOuais sur les paliers II on va dire entre une et deux semaines raquo
M laquo Quel raquoDr2 laquo euh raquoM laquo Allez-y excusez moi raquoDr2 laquo Apregraves moi sur mes ordonnances je mets un petit protocole Crsquoest agrave dire que je mets Paraceacutetamol 500jrsquoeacutecris 2 si douleur leacutegegravere ensuite je mets CODOLIPRANEreg 20 par exemple 30 je le mets moinssouventplutocirct du 20 et je mets 2 si douleur importante agrave la place de Paraceacutetamol seul et je mets 1Paraceacutetamol 500 + 1 CODOLIPRANEreg si douleur intermeacutediaire et tout ccedila trois fois par jour raquoM laquo Drsquoaccord raquoDr2 laquo Crsquoest des protocoles que je mets tregraves tregraves souvent Ils gegraverent en fonction de leur douleur raquo
M laquo Okay Quels effets indeacutesirables craignez-vous particuliegraverement chez la personne acircgeacutee raquoDr2 laquo Euh bin les chutes Les chutes et la constipation Parce que des fois la constipation ccedila flingue Ouaischutes et constipation et euhhellip sur les paliers III mais ccedila sera sucircrement apregraves lrsquoinsuffisance respiratoire raquo
M laquo Drsquoaccord Quel est le ressenti de vos patients etou de leur entourage vis-agrave-vis de ce type detraitement Toujours les paliers II raquoDr2 laquo Crsquoest tregraves variable Y en a qui vont se meacutefier Y en agrave qui connaissent pas tout simplement Euhhellip Tregravesvariable raquo
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M laquo Et la meacutefiance elle est plutocirct sur quoi raquoDr2 laquo Mais en fait ceux qui sont meacutefiants sur la codeacuteine par exemple ils sont meacutefiants aussi sur leparaceacutetamol seulcrsquoest des gens qui veulent prendre le moins de meacutedicament possibleIls sont arriveacutes agrave cetacircge lagrave plutocirct bien donc ils se disent que moins ils prennent de choses moins ils entrent dans un cercle demeacutedicalisation et donc moins ils sont malades raquo
M laquo Et vous votre ressenti raquoDr2 laquo Mon ressenti par rapport agrave ccedila crsquoest quecrsquoest utile mais il y a plein enfin pas mal drsquoeffetssecondaires Enfin surtout Tramadol LAMALINEreg Crsquoest quand mecircme moyennement toleacutereacute La Codeacuteineaussi on a souvent des retours avec des effets secondaires Quand on y arrive avec ccedila tregraves bien maishellip au-delagrave du palier I quand on y arrive pas avec le palier I on reste quand mecircme assez deacutemuni parce qursquoon a desmeacutedicaments avec des effets secondaires et apregraves les autres armes sont tregraves patient-deacutependant et de lapathologiehellip Je dis pas qursquoil y a pas assez de meacutedicamentshellip Y en a plein Crsquoest toute la partie qui est nonmeacutedicamenteuse que lrsquoon connaicirct moins bienhellip Ouais crsquoest plutocirct ccedilahellip raquo
M laquo Parmi les paliers II que vous mrsquoavez citeacute y en a-t-il que vous nrsquoutilisez jamais raquoDr2 laquo Dans les moleacutecules non jrsquoutilise agrave peu pregraves tout Apregraves ouais le DICODINreg je lrsquoai utiliseacute unefois raquo
M laquo Pourquoi le DICODINreg moins raquoDr2 laquo Ccedila mrsquoa lrsquoair costaud et puis ccedila a eacuteteacute deacutecrit comme addictif Ce cocircteacute addictif ccedila me fait peut-ecirctre unpeu peur Et puis crsquoest des doses qui sont deacutejagrave forteshellip A la base DICODINreg crsquoest deacutejagrave une dose importanteCrsquoest comme IZALGYreg cette LAMALINEreg maxi doseacutee je lrsquoutilise pas beaucoup Allez je les utilise tousmais pas le DICOINreg et pas lrsquoIZALGYreg Et dans lrsquoordre de freacutequence jrsquoutilise Codeacuteine en 1 en 2LAMALINEreg et en 3 Tramadol Crsquoest adapteacute au cas par cas Y a des gens qui ont bien supporteacute le Tramadoldans le passeacute par exemple et bien je leur donne le Tramadol raquo
M laquo Crsquoest le mecircme ordre pour les personnes acircgeacutees raquoDr2 laquo Oui lagrave je parlais des personnes acircgeacutees Et les autres les plus jeunes crsquoest pareil aussi raquo
M laquo Drsquoaccord Y a-t-il des cas ougrave vous nrsquoutilisez pas les meacutedicaments que vous mrsquoavez citeacute chez lapersonne acircgeacutee raquoDr2 laquo Oui des personnes acircgeacutees qui sont polypathologiques qui ont mal toleacutereacute qui ont des fragiliteacutes quisont facilement confuses sur une agression physique une infection Euh les insuffisants respiratoires tregravesimportants Non par exemple jrsquoai une patiente qui est acircgeacutee chez qui on a une plainte douloureuse qui est aupremier plan qui a pas de gros anteacuteceacutedents en dehors drsquoune arthrose lombaire et chez qui on a utiliseacute toutesorte drsquoantalgiques tous et agrave chaque fois en une semaine maxi trois mois on avait un effet secondaire assezimportant que ce soit des chutes des deacutesordres digestifs importants ou que ce soit une confusion unefatigue extrecircme Voilagrave cette patiente lagrave elle est passeacutee par tous les meacutedicaments et finalement maintenant letraitement crsquoest le Paraceacutetamol et si elle a mal trop mal et bien elle srsquoallonge un petit peuet puis voilagrave raquo
M laquo Drsquoaccord Selon vous quels sont les freins ou obstacles agrave la mise en place drsquoun traitement par palierII raquoDr2 laquo Les freins meacutedicaux ou geacuteneacuteraux Toutes causes confondues raquo
M laquo Oui oui de faccedilon geacuteneacuterale raquoDr2 laquo Pour moi crsquoest les effets secondaires La iatrogeacutenie Voilagrave raquo
Palier III
M laquo Voilagrave pour les paliers II du coup on va passer aux paliers III On va reprendre agrave peu pregraves la mecircmegrille de questions Quels paliers III ou opioiumldes forts connaissez vous Lesquels utilisez-vous le plus raquo
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Dr2 laquo Euh alors jrsquoutilise la Morphine La Bupreacutenorphine je lrsquoutilise pas je la connais pas bien Jrsquoutilise enplus de la morphine le Fentanyl voilagrave crsquoest agrave peu pregraves tout Donc en gros je faisOXYCONTINregOXYNORMreg je fais avec le SKENANregACTISKENANreg euh le DUROGESICregjrsquoutilise pas forcement les Fentanyl agrave libeacuteration rapide parce que crsquoest surtout utile dans un contextecanceacutereux et que je nrsquoai pas beaucoup de canceacutereux Jrsquoai eu utiliseacute lrsquoEFFENTORAreg peut-ecirctre une ou deuxfois LrsquoACTIQreg je lrsquoai jamais utiliseacute Et apregraves crsquoest tout enfin si la Morphine en injectable ah etlrsquoORAMORPHreg ccedila arrive chez la personne acircgeacutee Crsquoest inteacuteressant lrsquoORAMORPHreg parce qursquoon peut fairedes petites doses Mais jrsquoutilise surtout tout ce qui est Oxy-machin raquo
M laquo Vous privileacutegiez plutocirct les voies per os raquoDr2 laquo Ah oui raquo
M laquo Dans quelles indications les utilisez-vousNiveau de douleur douleur aigueuml ou chronique type depathologie raquoDr2 laquo Douleur chronique ccedila mrsquoest arriveacute sur une sciatalgie intense dont on parlait tout agrave lrsquoheure de monteren palier III de monter sur je sais plus ce que crsquoeacutetait le SKENANreg ou peut-ecirctre lrsquoOXYCONTINreg voilagraveaccompagneacute des inter-doses Et puis en contexte de neacuteo Jrsquoai un patient sous DUROGESICreg au long coursil a un neacuteo multi-meacutetastatique avec des meacutetastases osseuses Euh en douleur orthopeacutedique jrsquoai fait une foisun essai chez une patiente qui prenait 2 VOLTARENEreg 75mg par jour qui est obegravese et qui prenait aussi jesais plus combien de Tramadol et donc jrsquoavais essayeacute un palier III sous forme de DUROGESICreg et crsquoestlagrave que ccedila a mis en eacutevidence une insuffisance respiratoire sous-jacente Mais du coup jrsquoai arrecircteacute drsquoutiliser cegenre de chose dans lrsquoorthopeacutedie Euhjrsquoai une patiente acircgeacutee aussi chez qui jrsquoavais utiliseacute delrsquoOXYCONTINreg parce qursquoon y arrivait pas avec les paliers II et pareil y a eu tous les effets secondairesdont jrsquoai parleacute avant confusion chutes constipation deacuteshydratation donc pareil je suis assez frileuxmaintenant Donc surtout le cancer et puis et puis qursquoest-ce que jrsquoai dit drsquoautre Euh raquoM laquo La sciatique raquoDr2 laquo Oui mais de faccedilon tregraves aigueuml et tregraves transitoire Et lagrave je le reconvoque tregraves vite agravequelques joursapregraves raquo
M laquo Drsquoaccord A quelle freacutequence vous les utilisez Vous savez quand vous lrsquoavez prescrit pour la derniegraverefois raquoDr2 laquo Ohhh chez les personnes de plus de 75 anspeut-ecirctre une fois tous les 6 mois une cure Ah non jrsquoaiun patient qui a des pansements tous les jours ou tous les deux jours pour des ulcegraveres chroniques et donc il aun OXYNORMreg 5mg 1h avant le pansement Donc en fait jrsquoen donne tous les jours raquo Rire du meacutedecinlaquo Mais dans les nouvelles prescriptions en tout cas parce que ccedila crsquoest une prescription un peu chronique ceserait plutocirct une fois tous les six mois raquo
M laquo Lors de la mise en place de ce traitement quelles informations pensez-vous devoir donner agrave votrepatient particuliegraverement si il est acircgeacute raquoDr2 laquo Les mecircmes que les autres Donc le risque de nauseacutees initialement le risque de constipation le risquede somnolence les risques par rapport agrave la conduite et puis le risque de chute de trouble de lrsquoeacutequilibre lerisque de confusion aussi et puis le risque respiratoire si ils ont un facteur de risque raquo
M laquo Une fois que crsquoest prescrit vous revoyez le patient plus vite qursquoavec le palier II raquoDr2 laquo On reacuteeacutevalue la douleur pour pouvoir revenir vite sur les paliers II si on peut et puis ensuite les paliersI pour pouvoir sevrer au plus vite possible raquo
M laquo Drsquoaccord Quels effets indeacutesirables des paliers III craignez-vous particuliegraverement chez la personneacircgeacutee raquoDr2 laquo Les mecircmes que ceux que je cite aux patients Et surtout ce qui mrsquoa marqueacute lrsquoinsuffisancerespiratoire Crsquoest tregraves vicieux en fait Ccedila se voit pas comme ccedila Crsquoest pas drsquoun coup crsquoest pas comme quandon est aux urgences et qursquoon a donneacute trop de Morphine et qursquoon donne du NARCANreg Crsquoest pas ccedila du toutCrsquoest vraiment les gens qui se fatiguent petit agrave petit au bout drsquoune semaine ils sont un peu fatigueacutes ils sonten sueur ils sont moins biencrsquoest tregraves subjectif crsquoest tregraves global y a pas un marqueur agrave lrsquoexamen quioriente vers ccedilamais donc y a ccedila Ah et puis la constipation Jrsquoai pas peur de la nauseacutee car si on arrive pas agrave
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les calmer ils lrsquoarrecirctent de suite crsquoest comme les chutes Ce qui est embecirctant crsquoest ce qui est insidieux cequi ne se voit pas tout de suite raquo
M laquo Quel est le ressenti de vos patients etou de leur entourage vis-agrave-vis des paliers III raquoDr2 laquo Y a une crainte au deacutebutils ont lrsquoimpression drsquoavoir un meacutedicamentdrsquoavoir une maladie graveEuh peut-ecirctre que moi jrsquoai lrsquoimpression qursquoils ont cette impression aussi Y a peut-ecirctre aussi un peudrsquoappreacutehension du corps meacutedical Les gens les patients connaissent pas forceacutement la Morphine mais ils ontmoins drsquoappreacutehension qursquoavant qursquoil y a 10 ans par exemple ougrave quand on parlait de Morphine ccedila faisait tregravespeur Maintenant quand on leur dit ils sont assez impassibles ils sont reacutesigneacutes parce qursquoils savent qursquoils ontmal et ce qursquoils veulent crsquoest ne pas avoir mal Ouais y a peut-ecirctre un peu de meacutefiance mais jrsquoailrsquoimpression de ma faible expeacuterience qursquoil y a moins de meacutefiance qursquoavant Moi jrsquoai fait mon internatcrsquoeacutetait les anneacutees 2000 jrsquoai traicircneacute apregravesdonc jrsquoai un recul de 15 ans Et jrsquoai vraiment lrsquoimpression que lesgens tiquent moins quand on leur dit que lrsquoon va mettre de la Morphine en place Ils savent qursquoon va ecirctregraduel en plus alors ils ont peut-ecirctre moins peur raquo
M laquo Et vous votre ressenti agrave vous raquoDr2 laquo Moi jrsquoutilise Jrsquoai pas de grande crainte parce que je sais qursquoon commence par des doses qui ne sontpas tregraves importantes Euhbon ccedila deacutepend toujours du terrain bien-sur du patient qursquoon a en face Mais jepeux le mettre facilement facilement quand il faut chez les gens de moins de 75 ans plus de 75 ans ccedila vadeacutependre de leur acircge physiologique on va dire si on a un patient de 80 ans qui a un acircge physiologique de70 comme crsquoeacutetait le cas de mon sciatalgique qui nrsquoa aucune comorbiditeacute bon bin je lui ai mis bon pas desuitemais il est revenu deux ou trois foisavec les paliers II ccedila allait pasdonc au bout de trois fois deremodelage de traitement de prise en charge kineacute et bin jrsquoai mis de la Morphine Jrsquoai pas trop de crainte agrave lamettre mais sous couvert drsquoune bonne surveillance Ouaishellip Chez les personnes tregraves acircgeacutees parce que plus de75 ans crsquoest large entre 75 ans et la finhellip Chez les personnes tregraves acircgeacutees je le mettrais pas sauf les fins de viedouloureuses On a pas parleacute de ccedilahellip Derniegraverement jrsquoai pas eu de fin de vie douloureuse mais oui dans lesfins de vie douloureuses on peut ecirctre ameneacute agrave mettre un peu de Morphineen injectable Vraiment sur la finde fin de vie raquo
M laquo Drsquoaccord Parmi les opioiumldes forts que vous mrsquoavez citeacute y en a-t-il que vous nrsquoutilisez jamais Vousmrsquoavez deacutejagrave dit la Bupreacutenorphine que vous connaissez mal raquoDr2 laquo Ouais et les Fentanyl agrave libeacuterations rapides que je nrsquoutilise pas non plus Voilagrave raquo
M laquo Que vous nrsquoutilisez jamais chez la personne acircgeacutee crsquoest les mecircmes raquoDr2 laquo Euh oui raquo
M laquo Y a-t-il des cas ougrave vous ne les utilisez pas chez la personne acircgeacutee raquoDr2 laquo insuffisance respiratoire personne tregraves acircgeacutee beaucoup de comorbiditeacutes euh dans ces cas lagrave jrsquoutilisepas trop non on va utiliser diffeacuterentes armes par exemple les anxiolytiques alors crsquoest sur ccedila multiplie lesmeacutedicaments qui ont des effets sur lrsquoeacutequilibre mais bon geacuteneacuteralement crsquoest des personnes grabataires raquo
M laquo Selon vous les freins ou obstacles agrave la prescription des paliers III sont-ils les mecircmes que pour lespaliers II ou en existe-t-il drsquoautres raquoDr2 laquo EuhNoneuhhellip Bin y a un frein pour le palier III peut-ecirctre qui est peut-ecirctre moins important pourle palier II crsquoest la compreacutehension du patient et de lrsquoentourage de la bonne utilisation du meacutedicament Lerisque de meacutesusage a peut-ecirctre plus de conseacutequences sur le palier III que sur le palier II mecircme si y en a danstous les cas Ouais donc la mauvaise utilisation du meacutedicament ou le meacutesusage par la personne acircgeacutee si ellepense qursquoon peut en prendre tout le temps crsquoest pas bon si elle a pas compris qursquoon pouvait pas prendre etson OXYNORMreg avec son DAFALGAN CODEINEreg bin lagrave y a un problegraveme Voilagrave donc y a lesproblegravemes de compreacutehension qui peuvent ecirctre un frein parce qursquoil faut ecirctre plus preacutecis peut-ecirctre dans cestraitements lagrave En plus y a plus de liberteacute aussi parce qursquoon peut monter autant dans un palier II on estlimiteacute en dose on peut dire voilagrave vous prenez deux comprimeacutes de Codeacuteineacute vous laissez six heures entredeux prises et vous deacutepassez pas trois fois par jour ccedila crsquoest plus simple que de dire vous avez un comprimeacutele matin et un comprimeacute le soir de dose de base et ensuite vous avez les inter-doses que vous pouvezaugmenter Enfin la compreacutehension est plus compliqueacutee si vous avez pris un ACTISKENANreg vous pouvezen reprendre un autre si vous avez pas eacuteteacute calmeacute une heure apregraves et la fois drsquoapregraves vous pouvez en reprendre
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enfin il faut attendre 4h deux drsquoun coup directementhellip Lagrave ccedila devient plus compliqueacute deacutejagrave Ouais crsquoest plusdifficile agrave mettre en place La compreacutehension est plus difficilehellip et agrave expliquer aussihellip raquo
Conclusion
M laquo Pour vous il est plus simple de prescrire un palier II ou un palier III raquoDr2 laquo Un palier II enfin crsquoest pareil mais je commence par le palier II et apregraves le III Ah oui un autre freincrsquoest la prescription sur ordonnance seacutecuriseacutee et puis eacutecrire tout agrave la main et puis la deacutelivrance enpharmacie Peut-ecirctre que je ne connais pas bien la reacuteglementation peut-ecirctre que certaines pharmacies neconnaissent pas bien la reacuteglementation mais on en arrive agrave des situations ougrave pour le patient canceacutereux parexemple il faut que jrsquoaille faire une ordonnance de DUROGESICreg tous les quinze jours parce que lapharmacie nrsquoa pas voulu deacutelivrer plus de quinze jours Voilagrave donc ccedila arrive On a des trucs comme ccedilaMoije pense qursquoon peut le deacutelivrer pour un mois mais la pharmacie ne sait pas ou me dit le contraire Voilagrave etpareil pour tout ce qui est inter-doses si on marque en si besoin et qursquoon marque deux boicirctes la pharmacieva deacutelivrer une boicircte parce que crsquoest marqueacute en si besoinhellip Alors je sais pas qui a raison raquo
M laquo Si crsquoest preacuteciseacute en toute lettre vous pouvez prescrire pour 28 jours Si vous preacutecisez laquo deacutelivrance enune fois raquo la pharmacie ne peut pas le refuser Pour ce qui est des si besoin le meacutedecin est censeacute calculer lenombre de comprimeacutes que ccedila fait et la pharmacie doit deacutelivrer ce nombre de comprimeacutes raquoDr2 laquo Ah il me semblait bien Mais bon ccedila montre bien que crsquoest une autre difficulteacute raquo
M laquo Vous pensez-vous assez formeacute sur le sujet des paliers II et III chez la personne acircgeacutee raquoDr2 laquo Euh oui Oui raquo
M laquo Est-ce que vous seriez inteacuteresseacute par une formation suppleacutementaire agrave ce sujet Et agrave ce moment lagrave dequel type raquoDr2 laquo Alors inteacuteresseacute oui Euh le type de formation euh pas en se deacuteplaccedilant parce que jrsquoai pas le temps ccedila serait plutocirct par internet par livret eacuteventuellement et des choses plutocirct indeacutependantes des choses quiarrivent directement avec la HAS par exemple Mais pas forceacutement aller chercher sur lrsquoINPES les trucs decommunication comme ccedilahellip Et pas les visiteurs meacutedicaux non plus ils viennent je leur dis bonjour je leseacutecoute mais ccedila rentre par une oreille et ccedila ressort par lrsquoautre raquo Rire du meacutedecin
M laquo De quel type drsquooutil drsquoaide agrave la prescription des antalgiques de paliers II et III chez le sujet acircgeacute auriez-vous besoin Est-ce que le VIDDALreg vous suffit raquoDr2 laquo Ccedila peut-ecirctre inteacuteressant de mettre en place une page comme ANTIBIOCLICreg pour les antibiotiquesJe sais pas si vous connaissez raquoM Hochement de la tecircteDr2 laquo Mais crsquoest inteacuteressant ccedila reprend les recommandations ccedila les reacutesume et puis ccedila les met sous formetregraves tregraves didactique Ouais des choses simples comme ccedila crsquoest tregraves bien Mais aussi pour les choses nonmeacutedicamenteuses ou encore pour les relais entre les diffeacuterents paliers notamment entre palier II et III etinversement entre III et II pour savoir combien de temps attendre entre deux meacutedicaments Et effectivementccedila peut ecirctre inteacuteressant de savoir les interactions et les effets de compeacutetitions entre les diffeacuterentes moleacuteculesde paliers II et de paliers III parce que ccedila crsquoest peut-ecirctre un truc que je maicirctrise moins mais commejrsquoutilise que la morphine en palier III la compeacutetition jrsquoen ai pas parce que je crois qursquoil y a une compeacutetitionentre la Morphine et la Bupreacutenorphine Non raquoM laquo Oui tout agrave fait raquoDr2 laquo Mais je ne lrsquoutilise pas alors je mrsquoen fous raquo Rire du meacutedecin laquo Je sais pas si crsquoest utiliseacutebeaucoup raquoM laquo La Bupreacutenorphine raquoDr2 laquo Ouais raquoM laquo En ville pas trop raquoDr2 laquo Apregraves dans les antalgiques moi jrsquoy inclus des fois quand on est bloqueacute dans les meacutedicaments soitpar les anteacuteceacutedents soit parce qursquoon ne peut pas monter en antalgiques plus fort des anxiolytiques Y a desmigraines carabineacutees ougrave on met du VALIUMreg et ccedila fait dormir du coup ccedila ameacuteliore le ressenti de la
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douleur Apregraves crsquoest vrai aussi avec les anti-deacutepresseurs pour les douleurs neuropathiques mais crsquoest pas tropvotre sujet raquo
M laquo Non Mais crsquoest vrai raquoDr2 laquo Crsquoest tout raquoM laquo Oui Et bien je vous remercie de toutes ces reacuteponses et pour votre temps raquo
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Annexe 7 Exemple entretien 5
M laquo Bonjour Dr 5 Merci de me recevoir dans votre cabinet Je vous rappelle briegravevement que lrsquoentretien vaporter sur vos prescriptions drsquoantalgiques de paliers II et III chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans Avantde commencer cela vous deacuterange-t-il si jrsquoenregistre notre conversation raquoDr 5 laquo Non allez-y je vous en prie raquo
M laquo Merci on va donc pouvoir commencer Comment vivez vous la diffeacuterence de prescription entre lespaliers II et les paliers III chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans raquoDr 5 laquo Ah crsquoest plus simple de prescrire un palier III qursquoun palier II chez la personne acircgeacutee Chez les gensen forme le palier II crsquoest pas mal maishellip les paliers II ont plein drsquointeractions drsquoeffets secondaires alorschez les personnes acircgeacutees polypathologiques poly-meacutediqueacuteeshellip plutocirct que se poser plein de questionshellip Ilssont souvent mal toleacutereacutes Euhhellip Voilagrave crsquoest la principale diffeacuterencehellip enfin je croishellipEt plus de 75 ans crsquoest vastehellip Il y en a qui sont en formehellip et drsquoautres grabataireshellip Chez les derniers crsquoestsouvent plus simple agrave cause des comorbiditeacutes et de tous leurs meacutedocs de mettre un peu de Morphine En faiten y reacutefleacutechissant je crois que je switche pas mal le palier II enfin chez les gens alteacutereacutes Euffffhellip Ouaishellip Voilagrave raquo
M laquo Vous pouvez mrsquoen dire un peu plus sur vos prescriptions drsquoantalgiques de paliers II chez vos patientsde plus de 75 ans raquoDr 5 laquo Oui je vais essayerhellip Silence Euh Alors si je lrsquoutilise en geacuteneacuteral crsquoest la Codeacuteine Le Tramadolje fais pas trophellip Et puis benhellip le DI-ANTALVICreg ben il existe plus Ah et des fois je renouvelle duTOPALGICreg mais crsquoest peut-ecirctre du Tramadolhellip Ouais moi jrsquoutilise la Codeacuteine donc avec du ParaceacutetamolAvec de plus en plus de reacuteserves en fait Parce qursquoil y a pas longtemps j rsquoai lu dans PRESCRIREreg je croisun article qui expliquait pourquoi il y avait des intoleacuterances ils expliquaient la meacutetabolisation de la Codeacuteineen Morphine de faccedilon extrecircmement variable drsquoun individu agrave lrsquoautre et qui faisait que en fait y avait desgens qui meacutetabolisaient enfin je sais plus si crsquoest vite ou pas vite mais du coup y avait des concentrations deMorphine effrayantes et crsquoest pour ccedila que les gens vomissaient et qursquoils eacutetaient agrave lrsquoouest Et que agrave la limite ilvaut mieux faire de la Morphine direct par rapport agrave cehellip Donc du coup jrsquoy vais encore plus mollo lagrave-dessussurtout chez les personnes acircgeacutees en fait Mais bon apregraves ccedila deacutepend vraiment des situations du patient srsquoil en a deacutejagrave pris ou pashellipLe Tramadol euhhellip ben avec ce que jrsquoai lu je me souviens pas de tout mais je preacutefegravere pas lrsquoutiliser Quandje le prescris crsquoest parce que ccedila a eacuteteacute initieacute par un autre meacutedecin ou agrave lrsquohocircpital souventhellip Ouais surtout surdes renouvellements ou quelqursquoun qui me dit laquo ah non surtout pas de Morphine raquo et qui ont vomi tripes etboyaux avec la Codeacuteine Rarement quoi Crsquoest quand mecircme rare mais je vois une dame pareil de cettepopulation qui en a quand ccedila va pas elle prend depuis des siegravecles le Tramadol quand elle est en crisedrsquoarthrose et ne veut que ccedila raquo
M laquo Et crsquoest pour quelles indications que vous mettez ou renouvelez les paliers II chez les personnesacircgeacutees Dr 5 laquo Alors souvent ccedila va ecirctre chez des plus de 75 anshellip euh les paliers II y en a deacutejagrave pas beaucoupdrsquoindications mais le plus souvent ccedila va ecirctre des douleurs de rhumato Je pense que le plushellip et qursquoelle soitaigueuml ou chronique mais enfin les douleurs de rhumato crsquoest plutocirct chronique Voila une douleur aigueuml chezquelqursquoun de plus de 75 ans enfin crsquoest toujours dur comme ccedila agrave posteriori mais je ne pense pas que je vaismettre de la Codeacuteine enfin je vais quand mecircme voir ce qursquoil se passe Donc crsquoest pashellipEt si vraiment crsquoesthellip Je sais pas je vais plutocirct chercher une cause et le soulager avec du Paraceacutetamol et sila personne est vraiment pas bien plutocirct mrsquoorienter vers un avis une hospitalisation ouhellip enfin apregraves crsquoesttoujours pareil ccedila deacutepend des hypothegraveses diagnostiques Mais je me vois pas balancer la Codeacuteine agravequelqursquoun de 80 ans que je sais pas ce qursquoil a hellip Non je crois pashellip Non je lui filerai pas comme ccedila de la
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Codeacuteine ou du Tramadol Voilagrave sauf si je suspecte une fracture et dans ce cas lagrave il aura de la Morphine et toujours pas un palier II et iraagrave lrsquohocircpitalhellip Apregraves oui fracture du bassin aussi ccedila peut ecirctre un diagnostic enfin ccedila peut ecirctre de lrsquoaigu pourune fracture mais enfin non ccedila serait aussi plus de la Morphine en attendant le transfert raquo
M laquo Vous nrsquoutilisez pas tregraves souvent les paliers II du coup raquoDr 5 laquo Nonhellip Allez tous les 15 jourshellip Peut-ecirctre mecircme encore moins souvent chez les personnes acircgeacuteeshellipNon vraiment chez les personnes acircgeacutees je vais plus ecirctre sur du Paraceacutetamol tout seul ou de la MorphineParce que jrsquoessaie de voir lagrave qui crsquoest qui en a lagrave par exemple en ce momenthellip Je vois personne sous Codeacuteine lagrave en ce moment Mais la Codeacuteine ccedila va ecirctre peut ecirctre chez quelqursquoun drsquoacircgeacuteccedila va peut ecirctre sur une crise drsquoarthrose ou Oui non crsquoest touthellip raquo
M laquo Les rares fois ougrave vous en mettez que dites vous agrave vos patients de plus de 75 ans raquoDr 5 laquo Ah ben en geacuteneacuteral je lui reacutepegravete 4 fois que les effets secondaires crsquoest nauseacutees vomissementsconstipation somnolence et confusionDonc les gens acircgeacutes je leur dis qursquoils risquent de chuter donc je leur dis avant de leur prescrire pour voircomment ils sentent lrsquoaffaire aussiQuand crsquoest en EHPAD crsquoest diffeacuterent parce que je vais plutocirct preacutevenir lrsquoeacutequipe mais bon il y a moins leproblegraveme dehellip voilagrave ils sont beaucoup plus surveilleacutes qursquoagrave la maison Et quand il y a un entourage agrave la maison jrsquoen parle aussi et je teste un peu Parce que quand ils commencentagrave voir les pots de geacuteraniums qui volent tout le monde srsquoaffole donc voilagrave ccedila deacutepend Et puis apregraves ccedila deacutepend aussi si les gens en ont deacutejagrave pris parce que voilagrave ceux qui ont deacutejagrave pris de laCodeacuteine et qui ont pas toleacutereacute si on leur dit Codeacuteine en geacuteneacuteral ils srsquoen rappellent donc refusentEt puis de toute faccedilon on surveillera raquo
M laquo Et au niveau surveillance vous faites comment raquoDr 5 laquo La surveillance bien en geacuteneacuteral crsquoest toujours pareilhellip Le transit lrsquoorientation la vigilancehellip Et apregraves crsquoest toujours pareil EHPAD ou pas EHPAD Alors souvent quand il y a des eacutequipes infirmiegraveres jeleur dis agrave elles aussi En geacuteneacuteral je suis joignable au teacuteleacutephone en particulier les 48 premiegraveres heures et souvent si il y a unproblegraveme douloureux on va revenir ou moi ou un de mes associeacutes dans les 48H Et souvent en fait de toute faccedilon quand crsquoest de la Codeacuteine je fais une espegravece de cuisine aussi apregraves selonlrsquoexpeacuterience du patient enfin srsquoil en a deacutejagrave pris ou pas je fais des demis Paraceacutetamol des Codeacuteines toutseuls ou des demis enfin voilagrave Pour essayer de commencer tout doucement et voir comment ccedila reacuteagit enfait Pour ensuite augmenter un tout petit peu si crsquoest pas efficace Voilagrave Ouais donc une reacuteeacutevaluation agrave 48H et puis vigilance transit alimentation et surtout veacuterifier qursquoil y a pas deconfusion Et bien sucircr que ce soit efficace raquo
M laquo Donc les effets indeacutesirables que vous craignez tout particuliegraverement crsquoest tous ceux que vous mrsquoavezdeacutejagrave dit ce qui est digestif confusionhellip raquoDr 5 laquo Oui crsquoest vrai que je preacuteviens jamais lrsquoarrecirct respiratoire non RiresNon oui crsquoest ceux lagrave ouais raquo
M laquo Vous avez noteacute un ressenti particulier vis-agrave-vis des paliers II de la part de vos patients des familles ouencore de vous mecircme raquoDr 5 laquo Ben en geacuteneacuteral ils aiment pas ecirctre constipeacutes ils aiment pas avoir envie de vomir mais ils reacuteagissenttregraves diffeacuteremment donc souvent moi je leur donne la liste et puis je leur dis que crsquoest pas tout le mondeparce que eacutevidemment quand on leur dit les effets indeacutesirables ils veulent plus prendre le traitementEt non ben rien dehellip je sais pas jrsquoai pas lrsquoimpression qursquoil y ait de repreacutesentationEnfin si ceux qui ont pas supporteacute ben ils supportent pas voilagrave Quand ccedila les a rendus dingo ils ontlrsquoimpression que crsquoest des drogueshellip mais voilagrave sinon la plupart des genshellip Crsquoest un meacutedicament plus fortpour la douleur quoiEt puis ben moi crsquoest un meacutedicament qui est pas tregraves maniable donchellip voilagravehellip maishellipVoilagrave crsquoest pareil apregraves crsquoest un deacuteriveacute de la Morphine donchellip je parle de la Codeacuteine parce que crsquoest celuique jrsquoutilise donc je sais que ccedila va ecirctre plus efficace mais avec plus drsquoeffets secondaires donc jrsquoaime pas
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trop en donner parce que jrsquoai peur que les gens se cassent la binette surtout quand ils ont 80 balais Maisquand ils ont mal de toute faccedilon il y a que ccedilaDonc je suis entre les beacuteneacutefices et les risques Je suis jamais tregraves confortable Cest-agrave-dire que je me dis laquo aiumleaiumle aiumle qursquoest-ce qursquoil va se passer raquo sauf quand crsquoest des gens qui en ont deacutejagrave pris et dans ce cas lagrave ccedilaroule quoi En tout cas quand ils sont intoleacuterants je leur redonnerai vraiment pas Apregraves crsquoest pareil le Tramadol ccedila donne des hypo (hypoglyceacutemies) et souvent les petits vieux ils sontdiabeacutetiques alors lagrave je peux pas leur donner non plus Donc oui si les gens ils ont si les gens ils sont douloureux douloureux et que mecircme si crsquoest une gonarthroseet que je sais pas je le sens pas je sais pas qursquoils ont une intoleacuterance qursquoils sont diabeacutetiques je vais peutecirctre directement passer agrave de la MorphineApregraves sur des douleurs canceacutereuses je vais peut ecirctre mecircme plus facilement shunter le palier II aussiEt puis ccedila deacutepend de la repreacutesentation des patients sur la Morphine Parce que crsquoest plus lagrave surtout souventla Morphine ccedila leur parait le bout du monde sauf que en fait quand ils prennent de la Codeacuteine crsquoest pareildonchellip Et donc voilagrave ccedila va deacutependre aussi de eux leur ressenti par rapport agrave ccedila quoi Cest-agrave-dire que je vaispeut ecirctre plus mettre du palier II quand je sens que la Morphine pour eux ccedila veut dire fin de vie ou agonie ouje sais pas quoihellip Jrsquoessaie de leur expliquer que crsquoest pas vrai mais bon les petits vieux des fois hellipils ont desideacutees bien arrecircteacutees Voilagrave ccedila va ecirctre plus sur leurs repreacutesentations que sur les miennes parce que finalementmoi je me dis que crsquoest kif-kif sauf que crsquoest plus maniable en palier IIIhellip raquo
M laquo Selon vous y a-t-il drsquoautres obstacles ou freins agrave la prescription drsquoun palier II chez la personneacircgeacutee raquoDr 5 laquo Euh nonhellip enfin si apregraves il faut faire gaffe aux insuffisances reacutenaleshellip Apregraves oui crsquoest compliqueacute jepense de comprendre nos micmacs drsquoassociation drsquoun Paraceacutetamol-Codeacuteine avec un Paraceacutetamol normalmais celui agrave 500 attention pas celui agrave 1ghellip ccedila doit pas mal les embrouillerhellip ccedila crsquoest facile si crsquoest pas euxqui preacuteparent les meacutedicaments ou si quelqursquoun peut surveiller raquo
M laquo Ok On va passer aux paliers III Que pouvez-vous me dire de vos prescriptions drsquoantalgiques de palierIII chez les personnes acircgeacutees de plus de 75 ans raquoDr 5 laquo Alors je vais essayer pas parler en DCI parce queMorphine injectable et puis per os avec le SKENANreg ACTISKENANreg Jrsquoai deacutecouvert il y a pas longtemps lrsquoOxycodone OXYCONTINreg OXYNORMregLe Fentanyl avec le DUROGESICreg et puis je lrsquoai vu passer enhellip Jrsquoavais jamais vu ccedilahellip crsquoeacutetait commentqursquoelle le prenaithellip en sublingual Jrsquoavais entendu parler des sucettes mais lagrave crsquoeacutetait encore un autre truc unlyoc ou je sais pas quoihellipEuhhellip qursquoest-ce que jrsquooubliehellip bon ben voilagrave ccedila iraEt qursquoest-ce que jrsquoutilise le plus souvent Benhellip le SKENANreg et lrsquoACTISKENANreg raquo
M laquo Drsquoaccord Pourquoi par rapport aux autres raquoDr 5 laquo Ben parce que en fait jrsquoai appris agrave travailler avec celui lagrave Mais apregraves jrsquoai aussi des patients sousOxycodone parce qursquoils sont arriveacutes avec ccedila ou parce que le SKENANreg nrsquoeacutetait plus efficace alors on aessayeacute de changer de paliers III Et le DUROGESICreg ccedila va ecirctre plutocirct en palliatif bof non pas forceacutementfinalementhellipenfin voilagrave on les utilise pas mal aussi raquo
M laquo Vous venez drsquoeacutevoquer lrsquoutilisation des paliers III en palliatif y a-t-il drsquoautres indications selon vous agraveces moleacutecules Dr 5 laquo Oui la douleur en geacuteneacuteral Je sais pas si je refais le point en ce moment lagrave ccedila peut ecirctre desdouleurs rhumato des arthroses ou des hellip Chez les gens acircgeacutes ou des pousseacutees inflammatoires arthrosiquesou rhumatismales chez des patients qui ont des maladies inflammatoires Ccedila peut ecirctre Qui est-ce que jrsquoaihellipqui agrave quoi Ben lagrave jrsquoai une dame qui a des douleurs partout plutocirct dans un tableau soi-disant agrave type de fibromyalgieEn plus de 75 ans euh qui est-ce qui a de la MorphineApregraves voilagrave jrsquoai pas mal de gens qui ont des cancers qui sont agrave la maison
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Ccedila peut ecirctre chez des deacutements qui ont eacuteteacute agiteacutes chez qui on a fait des eacutechelles de douleur et on sait pas tropougrave ils ont mal donc agrave ce moment lagrave on va plutocirct mettre des trucs style DUROGESICreg sauf si crsquoest que auxsoins par exemple ougrave dans ce cas on met de lrsquoACTISKENANreg juste avant la toilette par exemple Voilagrave pour des pansements Jrsquoai un patient qui a eacuteteacute amputeacute enfin ccedila va mieux mais voilagravehellipGlobalement quand il y a une plainte douloureusehellipben je sais pas en mecircme temps il y a une deacutemarchediagnostique mais on commence avec du Paraceacutetamol et srsquoil est pas soulageacute le patient si la cause elle est passoulageacutee si ccedila va ecirctre arthrosique je peux faire des cures alors peut ecirctre pas drsquoAINS mais de Prednisone jele fais souvent Mais des fois ccedila suffit pas ou ccedila revient degraves qursquoon arrecircte et je vais pas les laisser tout le tempssous corticoiumldes Et dans ce cas lagrave on met en place un antalgique plus fortDonc ou on passe par la Codeacuteine ou pas selon le rythme de la douleur ccedila va aider rapidement et apregraves on vamettre un traitement enfin une libeacuteration prolongeacutee adapteacutee Mais en geacuteneacuteral voilagrave ccedila va ecirctre par rapport agrave la plainte et au soulagement sur le traitement proposeacute qursquoonmet en placeLe plus souvent crsquoest plutocirct sur du chronique que je mets un palier III mais ccedila peut ecirctre aussi sur des chosesun peu aigueumls Par exemple apregraves une fracture du bassin raquo
M laquo Drsquoaccord En terme de niveau de la douleur vous disiez que des fois vous shuntiez le palier IIhellip raquoDr 5 laquo Srsquoils sont pas soulageacutes en fait en geacuteneacuteral bon apregraves crsquoest toujours pareil le monsieur agrave qui on faitdes pansements qui a une arteacuterite je crois qursquoon nrsquoa pas trophellip mecircme il a du arriver avec de la Morphine delrsquohocircpital On nrsquoa pas fait drsquoabord le Paraceacutetamol et tout ccedila raquo
M laquo Vous pensez utiliser plus souvent les paliers III que les paliers II raquoDr 5 laquo bofhellip Je dirais que je les utilise toutes les 2 semaines En fait crsquoest sucircrement un petit peu plusfreacutequent peut ecirctre tous les 10 jours et lrsquoautre toutes les 3 semaines mais bonhellip Mais oui jrsquoai plus de genssous opioiumldes forts raquo
M laquo Lors de la mise en place de ce traitement quelles informations pensez-vous devoir donner au patientetou lrsquoentourage raquoDr 5 laquo Ben la mecircme chose raquo
M laquo La mecircme chose Il y a rien qui se rajoute par rapport au palier II raquoDr5 laquo Non mais en geacuteneacuteral par contre il y a des prescriptions hyper deacutetailleacutees Par exemple sur le laps detemps entre 2 inter-doses enfin voilagrave Apregraves sur les patchs je leur dis de faire hyper attention pour les jeter Je leur dis toujours que de toute faccedilon si ils ont mal ils sont pas en surdose Enfin si quelqursquoun pose laquestion Non je dis pas grand-chose de plusEt puis apregraves ccedila deacutepend du contexte si on est dans le cadre palliatif j rsquoai envie qursquoil soit confortable quandmecircmehellip en geacuteneacuteral ccedila se passe mieux drsquoailleursEt puis benhellip on reacuteeacutevaluehellip ben pareil agrave 48H apregraves selon ccedila peut ecirctre toutes les semaines si il faut adapterle traitement mecircme 2 fois par semaineEt puis apregraves si crsquoest un traitement chronique moi jrsquoai une dame que jrsquoessaye drsquoaller voir que tous les 28jours mecircme si des fois elle me fait revenir au milieu mais parce que apregraves quand c rsquoest quelque chose dechronique qui est mis en place crsquoest comme un autre traitement quoiDonc voilagrave au deacutebut oui Au deacutebut en geacuteneacuteral enfin de toute faccedilon quand il y a une plainte douloureuse onest reacuteactifhellipAlors peut ecirctre plus si il y a un meacutedicament qui fait des effets secondaires que si il y a pas mais hellipentre leseffets secondaires et la douleur je sais pas ce que lrsquoon va reacuteeacutevaluer drsquoabord mais les 2 doncMais pour reacutepondre bien je surveille de la mecircme faccedilonhellip apregraves tout les paliers III donnent les mecircme effetsindeacutesirables que les paliers II donc comme pour les paliers II je leur dis de faire attention au transit agrave laconfusion la vigilance je leur dis de mrsquoappeler si ccedila va pas et en geacuteneacuteral lagrave aussi on fait un point sur ladouleur agrave benhellip48h raquo raquo
M laquo Au niveau du ressenti de lrsquoacceptation des paliers III vous avez noteacute quelque chose de particulier chezvos patients leur entourage raquoDr 5 laquo Ouais souvent enfin certains quand on dit Morphine ils ont lrsquoimpression que crsquoest le truc de la finde vie ou qursquoils vont mourir ou que crsquoest quand on a vraiment tregraves tregraves tregraves mal du coup ils disent laquo ah non
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mais jrsquoen suis pas lagrave raquoDonc voilagrave ccedila deacutepend de qui crsquoest et tout ccedila mais on essaye de deacutedramatiser de dire que crsquoest un traitementcomme les autres Voilagrave apregraves si ils ont une expeacuterience malheureuse avec les paliers II du coup on nrsquoa pas trop le choixSinon benhellip dans ce cas lagrave on peut passer aux paliers II en disant laquo oui mais attention peut ecirctre que ccedila vapas ecirctre Les effets seront les mecircmes et peut ecirctre mecircme pires raquo parce qursquoon va moins bien geacuterer les histoiresde meacutetabolismehellip Bon enfin je dis jamais que les effets seront pires maishellip rireNon mais voilagrave ccedila deacutepend on discute et puis apregraves crsquoest toujours pareil ccedila deacutepend de qui on a en face de sion discute avec lrsquoinfirmiegravere crsquoest pas pareil que si on discute avec le patient Lrsquoinfirmiegravere de lrsquoEHPAD onva lui dire quehellip on va lui expliquer de maniegravere un peu plus en geacuteneacuteral elles sont au courant mais ccedila peutarriver ou une infirmiegravere libeacuterale agrave qui il faille expliquer que crsquoest plus maniable et lalalilalala Si crsquoest le patient on va srsquoadapter aussi par rapport agrave ses repreacutesentations Mais je trouve que crsquoest de moinsen moins ils ont sucircrement eacuteteacute confronteacutes par le passeacute agrave la Morphine soit pour eux soit pour leur entourage etcrsquoeacutetait pas toujours pour attendre de mourir Voilagrave euhhellip ouais crsquoest touthellipEt puis jrsquoimagine que tu vas me parler de mon ressenti agrave moi encore Crsquoest juste plus contraignant sur lesprescriptions -rire- Crsquoest des ordonnances un peu contraignantes agrave reacutediger mais rien de dramatiqueCrsquoest toujours pareil je preacutefegravere que les gens en aient pas besoin mais quand on a trouveacute un eacutequilibre et qursquoilssont confortables et qursquoils vomissent pas et qursquoils sont pas constipeacutes crsquoest bien Moi apregraves ccedila me gegravene pasApregraves je pensaishellip Oui y a quelques patients qui sont contents drsquoavoir de la Morphine aussi Enfin je penseagrave une dame Crsquoest presque une reconnaissance En tout cas dans son cas agrave elle crsquoest sucircr Crsquoest assez drocircle Jeme demande mecircme si elle prend tout tellementhellip mais bon crsquoest comme ccedila Il y a vraiment aussi ce truc lagravede la reconnaissance de la douleur Crsquoest quand mecircme exceptionnel mais voilagrave ccedila existeEt mon ressenti pas plus ni moins qursquoun autre meacutedicament Enfin je preacutefegravere faire de lrsquoACTISKENANregchez un petit vieux que du BI-PROFENIDreg par exemple Voilagrave ccedila crsquoest clair Je vais ecirctre plus confortable agraveprescrire ccedila que si on me demande du BI-PROFENIDreg ou Ketoprofene que je prescrirais enfin que jeprescris une fois par an et encore sous pression quoi chez la personne acircgeacutee jrsquoentends raquo
M laquo Drsquoaccord Est-ce qursquoil y a des cas qui vont faire que vous nrsquoallez pas prescrire la Morphine Qui vousempecirccheraient de la prescrire raquoDr 5 laquo helliphellipalorshellip Oui forcement il y a des fois ougrave jrsquoen ai pas prescrit ougrave je suis pas tregraves confortableparce que je reste qursquoau Paraceacutetamol crsquoest quand les gens ils veulent pas ou quand ils ont eacuteteacute extrecircmementintoleacuterants et qursquoil y a une pression de lrsquoentourage pour qursquoils en reprennent pas par exemplehellip parce qursquoilsont vu des eacuteleacutephants roses ou parce qursquoils ont eacuteteacute en occlusion ou je sais pasEuhhellip Voilagravehellipet dans ce cas lagrave il y a un petit deacutecalage entre la plainte du patient notre propre ressenti etcelui de lrsquoentourage Crsquoest lagrave ougrave on se dit laquo est-ce que raquo bon apregraves ccedila dure pas des mois mais il peut y avoirdes situations ougrave je me dis laquo je prescrirais bien quelque chose pour qursquoil soit soulageacute raquo mais finalement danslrsquointeraction avec le patient ou son entourage on sent que ccedila va pas et jrsquoai pas trop drsquoalternativesMais quand il y a vraiment eu une intoleacuterance ou par exemple un patient tout seul agrave la maison je vais pasluihellip voilagrave ccedila crsquoest typiquement une situation ougrave je pourrais donner de la Morphine dans drsquoautrescirconstances et ougrave je vais pas lui donner Parce qursquoil y a pas de surveillance et donc on va diffeacuterer ou ccedila sepassera plutocirct en milieu hospitalier donc dans ce cas lagrave on va bidouiller pour que ccedila se passehellipQuelles autres situationsOui apregraves un problegraveme aigu ougrave je sais pas ce qursquoil se passe Bon apregraves voilagrave si il y a une fracture on va faireune injection le temps qursquoil partehellip mais enfin ccedila mrsquoest arriveacute rarement et encore moins chez un patient deplus de 75 ans maishellipVoilagrave il y en a quand mecircme des situations ouiMais agrave part les effets secondaires lrsquoisolement lrsquoimpossibiliteacute de surveiller pas trop Et crsquoest la mecircme chosepour les paliers II raquo
M laquo Tregraves bien Merci pour ces reacuteponses Si vous ecirctes drsquoaccord je vais passer agrave des questions vousconcernant plus directement raquoDr 5 laquo Oui vas-y raquo
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M laquo Juste pour lrsquoenregistrement vous ecirctes une femme Est-ce que je peux vous demander votre acircge votreanneacutee drsquoobtention de thegravese et votre anneacutee drsquoinstallation raquoDr 5 laquo Oui et jrsquoai 38 ans ma thegravese crsquoeacutetait en 2007 et mon installation en 2007 raquo
M laquo Drsquoaccord Vous travaillez en groupe raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Avec une activiteacute urbaine raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Je vois que votre cabinet est informatiseacute raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Est-ce que vous utilisez un logiciel drsquoaide agrave la prescription raquoDr 5 laquo Ben oui et non on a fait notre propre base de donneacutees directement relieacutee au logicielHELLODOCreg raquoM laquo Vous-mecircme Par rapport agrave votre expeacuterience et aux meacutedicaments que vous utilisez raquoDr 5 laquo Oui pour ne plus avoir ni THERATIQUEreg ni VIDALreg raquoM laquo Drsquoaccord Et du coup vous avez votre base de donneacutees mais vous avez aussi toutes les interactionsles posologieshellip raquoDr 5 laquo Ah non non non on nrsquoa pas les interactions raquoM laquo Mais crsquoest que des meacutedicaments que vous connaissez raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Est-ce que vous avez des formations compleacutementaires Des DU raquoDr 5 laquo Jrsquoai passeacute un DU de gyneacuteco et voilagrave raquo
M laquo Ok Est-ce que vous participez agrave des groupes de Formation Meacutedicale Continue (FMC) raquoDr 5 laquo Alors je ne suis plus en Groupe de Pairsreg mais des FMC ouais raquo
M laquo Vous avez arrecircteacute les Groupes de Pairsreg pourquoi raquoDr 5 laquo Euhhellip parce que ccedila ne me convenait pas comment ccedila se passaithellip Surtout depuis que jrsquoeacutetais tregravesoccupeacutee raquo
M laquo Drsquoaccord Est-ce que vous ecirctes abonneacutee agrave des revues meacutedicales raquoDr 5 laquo Oui PRESCRIREreg et PRATIQUESreg raquo
M laquo Recevez-vous des visiteurs meacutedicaux Si oui pourquoi Si non pourquoi raquoDr 5 laquo Jamais reccedilu Parce que jrsquoai trop de travail raquo
M laquo Ok On va passer agrave vous et la prise en charge des douleurs des patients de plus de 75 ans Connaissez-vous la proportion de patients de plus de 75 ans dans votre patientegravele raquoDr 5 laquo Ouf non Crsquoest quand mecircme pas mal parce que je fais beaucoup de visites agrave domicile de gens tregravesacircgeacutes Je sais pas je vais dire un truc qui est peut ecirctre complegravetement faux 20 ou 25 Je sais pas raquo
M laquo Ok Avez-vous une formation en geacuteriatrie raquoDr 5 laquo Non Bon apregraves jrsquoai fait de la FMC sur certains points maishellip non raquo
M laquo Vous sentez-vous agrave lrsquoaise avec cette partie de la population raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Au fur et agrave mesure de votre pratique ou deacutejagrave degraves le deacutepart raquoDr 5 laquo Je crois depuis toujours ouais Crsquoest facile drsquoecirctre agrave lrsquoaise avec eux je trouve raquo
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M laquo Drsquoaccord Avez-vous une formation particuliegravere agrave la prise en charge de la douleur raquoDr5 laquo Non enfin jrsquoai fait une FMC sur les soins palliatifs donc je sais pas si ccedila peuthellip Et apregraves uneexpeacuterience dans la mesure ougrave on travaille beaucoup avec lrsquoHAD donc ccedila permet quand mecircme des eacutechangesenfin voilagrave avec Santeacute Services sur des maintiens agrave domicile donc crsquoest vrai qursquoil y a eu des fois sur desprises en charge tregraves speacutecifiques drsquoantalgies les meacutedecins co (coordonateurs de lHAD) nous ont aussitransmis des choses que lrsquoon nrsquoutilisait plus ou pas ou que lrsquoon ne savait pas Mais je nrsquoai pas de DU ou deCapaciteacute sur ccedila raquo
M laquo Est-ce que vous vous sentez agrave lrsquoaise avec la prise en charge de la douleur raquoDr 5 laquo La prise en charge ouihellip avec la situation pas toujours Oui enfin voilagrave crsquoest pas quelque chose quimehellip A lrsquoaise Je dirais que plutocirct oui mecircme si on est jamais tregraves agrave lrsquoaise sinon crsquoest qursquoil y a un truc quicloche raquo
M laquo Est-ce que vous utilisez des outils drsquoeacutevaluation de la douleur Si oui lesquels et dans quels cas Sinon pourquoi raquoDr 5 laquo Si crsquoest moi toute seule je vais utiliser lrsquoEVA soit avec la reacuteglette soit avec le deacutecompte de 0 agrave 10selon la situationApregraves en geacuteneacuteral sur des problegravemes de douleurs aux pansements en geacuteneacuteral il y a une eacutequipe infirmiegravere eten geacuteneacuteral il y a Santeacute Service jrsquoutilise leur grille de douleur Je sais mecircme pas comment elle srsquoappelleAlors en fait ccedila deacutepend du patient srsquoil parle ou pas mais elles ont les grilles dans les classeurs de lrsquoHAD Jeme repose pas mal lagrave-dessus Voilagrave ils ont les grilles en fonction Quand ils parlent pas ccedila va ecirctreuniquement sur des mimiques apregraves je regarde leur score leur interpreacutetation et en geacuteneacuteral il y a des reacuteunionsde coordination donchellip Mais je ne saurais absolument pas mettre ccedila en place toute seule raquo
M laquo Drsquoaccord Prenez-vous en charge les plaintes algiques de vos patients vous-mecircme ou vous arrive-t-il deles adresser agrave des speacutecialistes raquoDr 5 laquo Ils vont ecirctre adresseacutes agrave un speacutecialiste si je suspecte une cause que je peux pas reacutegler moi-mecircme Sijrsquoai quelqursquoun qui est gecircneacute par une sciatique qui est pas bien soulageacute je vais peut ecirctre lrsquoenvoyer auneurochir etou au radiologue pour une infiltration Dans ce cadre lagrave ouiApregraves le centre anti douleur si crsquoest la question en geacuteneacuteral crsquoest vraiment des patients avec des parcoursparticuliers Je crois que ccedila mrsquoest jamais arriveacutehellipah si Une Une patiente de plus de 75 ans que jrsquoai vouluadresser au centre anti douleur parce qursquoelle avait deacutejagrave un parcourshellip elle les avait deacutejagrave tous eacutecumeacutes Maisen geacuteneacuteral crsquoest plus des patients qui ont des diagnostics de tableaux laquo fibromyalgiques raquo ou de douleurschroniques que je vais adresser ou pour un bilan ou pour une aide agrave la prise en charge anti douleur Maiscrsquoest quand mecircme plus rare dans la population de geacuteriatrie raquo
M laquo Drsquoaccord Crsquoest plus sur une population plus jeune raquoDr 5 laquo Ouais enfin moi ceux que jrsquoai rencontreacutes qui relevaient du centre anti douleur enfin qui relevaientjrsquoen sais rien que moi jrsquoadressais au centre anti douleur parce que jrsquoeacutetais un peu en bout de course ou quejrsquoavais besoin drsquoune eacutequipe crsquoeacutetait plutocirct des gens jeunes Mais il y a une dame de plus de 80 ans qui estdans des douleurs chroniques probablement depuis longtemps ccedila fait pas longtemps que je la suis et agrave quijrsquoai proposeacute ccedila Sauf que non elle les connaissait deacutejagrave ethellip Apregraves par contre je peux demander des avis mais surtout sur une population de geacuteriatrie selon de qui ilsrsquoagit et du contexte ccedila deacutepend si on est sur la prise en charge drsquoune maladie canceacutereuse en palliatif ccedila vaecirctre diffeacuterent drsquoune sciatique invalidante mais voilagrave je vais beaucoup eacutechanger avec on peut dire que crsquoestdes speacutecialistes avec les meacutedecins co de lrsquoHAD si je suis coinceacutee Souvent si je suis coinceacutee crsquoest souventsur des malades comme ccedila qui relegravevent de lrsquoHAD et ccedila fait aussi partie de leurs fonctions Donc voilagrave crsquoesteux plus mes interlocuteurs quand jrsquoai besoin Souvent crsquoest vers eux que je me suis tourneacutee raquo
M laquo Drsquoaccord Est-ce que vous prenez en charge diffeacuteremment la douleur des patients de plus de 75 ans decelle de vos autres patients raquoDr 5 laquo Globalement je dirais que crsquoest la mecircme prise en charge sauf que comme ils ont plus de contreindicationshellip Voilagrave sur le plan theacuterapeutique crsquoest ccedila qui va changer Par exemple jrsquoaime pas trop donnerdrsquoAINS globalement mais crsquoest vrai que apregraves 75 ans si jrsquoen donne crsquoest de maniegravere exceptionnelle Jedonne plutocirct des corticoiumldes si il y a besoin de ce type de meacutedicaments Je vais quand mecircme ecirctre beaucoup
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plus prudente sur les morphiniques et sur les opioiumldes faibles Et puis je veacuterifie qursquoils soient pas eninsuffisance reacutenale mais quand bien mecircme en geacuteneacuteral je leur explique toujours etou agrave lrsquoentourage le risquede chute de confusion Donc voilagrave je vais le mettre moins facilement ecirctre plus prudente je vais diminuerles doses je vais faire plus un peu de la cuisine que jrsquoinvente pour commencer tout doucementApregraves globalement non crsquoest pas la prise en charge en elle-mecircme elle va ecirctre pareille sauf que laprescription elle sera encore plus restreinte raquo
M laquo Parfait Jrsquoai bientocirct fini de vous embecircter avec mes questionshellip Vous vous pensez assez formeacutee sur lesujet des antalgiques de paliers II et III chez la personne acircgeacutee raquoDr 5 laquo hellip Crsquoest toujours dur de dire oui parce quehellip On nrsquoest jamais assez formeacutehellip Mais je me sens agrave lrsquoaiseavec ma pratique raquo
M laquo Est-ce que vous seriez inteacuteresseacutee par des formations compleacutementaires sur le sujet raquoDr 5 laquo Ouihellip mais moins que plein drsquoautres en fait Jrsquoai besoin de me former agrave plein drsquoautres trucs avantccedilahellipouais Drsquoautant plus que jrsquoai de la ressource cest-agrave-dire que par exemple sur les seringues eacutelectriquesvoilagrave quand il y a des trucs jrsquoy pompe plus rien je sais pas calculer ben lagrave je vais demander aux meacutedecinsde lrsquoHAD qui sont hyper bons en gestion de la douleur Et je peux leur demander mecircme quand crsquoest des casbien moins complexes Je sais agrave qui demander et je sais que les gens qui vont me reacutepondre jrsquoai uneconfiance absolue en eux donc bon Ils mrsquoont donneacute leur tableau et apregraves ils mrsquoaident et me disent ce que jedois eacutecrire et puis voilagrave raquo rire
M laquo Drsquoaccord Et si vous preniez une formation ce serait plutocirct quel type de formation raquoDr 5 laquo Sur la douleur hellip Pas sur la prescription je pense Si vraiment la demandehellip Crsquoest difficilehellip jrsquoaivu passer un questionnaire sur la douleur et je crois que franchement sur la prescription jrsquoavais toutes lesreacuteponses dans PRESCRIREreg Et mecircme sur les douleurs neurogegravenes et touthellip Je sais pas Franchementpeut ecirctre sucircr de la seacutemio mais je sais pas ce que ccedila changerait en fait raquo
M laquo Vous nrsquoauriez pas besoin drsquoun outil drsquoaide agrave la prescription autre du coup vu que vous les avezenleveacutes Sur les antalgiques de palier II et III raquoDr 5 laquo Ah tiens drsquoailleurs jrsquoai pas penseacute agrave parler des psychotropes mais bon crsquoest rare chez les plus de 75ans Mais ccedila aussi ccedila peut ecirctre un frein Ccedila mrsquoest arriveacute il y a pas longtemps mais elle a moins de 75 ans unedame avec un traitement psy de malade et son psy voulait pas que je mette de la Morphine il voulait que jemette de la Codeacuteinehellip donc je me suis disputeacutee et jrsquoai vu que crsquoeacutetait compliqueacute bon Mais elle avait moinsde 75 ans Et ouais les psychotropes lagrave quand ils ont du Lithium je sais pas combien de thymoreacutegulateurs etdes neuroleptiques et je sais pas quoihellip Je me dis laquo oh lala quelhellip raquo Mais bonVoilagrave donc ccedila crsquoest unfreinNon apregraves je sais que quand je me retape le truc des interactions je vois tous les cytochromes P laquo machin raquoje me dis laquo oh lala je les ai pas tous raquo Mais jrsquoai un logiciel drsquoaide agrave la prescription en HAD parce qursquoon a destablettes numeacuteriques et je trouve pas ccedila tregraves aidant agrave chaque fois il me sort les mecircmes trucshellipJe supporte pasen fait ces machines lagraveDonc non jrsquoai pas lrsquoimpression qursquoun logiciel je pense que si hellipvoilagrave si je devais me former agrave la douleurvoilagrave si ce que je maicirctrise pas bien du tout et que jlsquoaimerais mieux maicirctriser crsquoest tout ce qui est eacutevaluationvoilagrave les fameuses grilles Je deacutelegravegue en faitVoilagrave peut ecirctre que ce serait le plus ce dont jrsquoaurais le plus besoin Cest-agrave-dire que voilagrave pour le momentcrsquoest drsquoautres gens qui le font agrave ma place mais voilagrave si je voulais ecirctre complegravete crsquoest peut ecirctre ccedila que jeferais raquo
M laquo Drsquoaccord parfait Merci beaucoup Dr 5 pour le temps que vous mrsquoavez accordeacute raquo
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Annexe 8 Exemple entretien 8
M laquo Bonjour Dr 8 Merci de me recevoir dans votre cabinet Je vous rappelle briegravevement que lrsquoentretien vaporter sur vos prescriptions drsquoantalgiques de paliers II et III chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans Avantde commencer cela vous deacuterange-t-il si jrsquoenregistre notre conversation raquoDr 8 laquo Oh non vous pouvezhellip Mais je vais peut-ecirctre dire des becirctises raquo Rire
M laquo Merci on va donc pouvoir commencer Comment vivez vous la diffeacuterence de prescription entre lespaliers II et les paliers III chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans raquoDr 8 laquo Oh et bien plutocirct tregraves bien Je ne prescris que tregraves peu de paliers II et alors chez la personne acircgeacutee ccediladoit se compter sur les doigts drsquoune main le nombre de fois ougrave je lrsquoai donneacute Je fais tregraves vite du palier IIILe palier II soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine soit on a le Tramadol qui pour moi nrsquoest pas tregravesbien supporteacute dans mon expeacuterience et en plus avec un nombre drsquointeractions tellement important que jemrsquoen passeJe preacutefegravere donner de la Morphine agrave petite dose Chez la personne acircgeacutee je ne peux pas donner drsquoAINS alorson commence par le Paraceacutetamol mais apregraves si la douleur est importante je passe au palier III raquo
M laquo Alors jrsquoai bien compris que crsquoeacutetait tregraves tregraves rare mais est-ce que vous pouvez mrsquoen dire un peu plus survos prescriptions de palier II raquoDr 8 laquo Oui mais bon encore une fois crsquoest tregraves tregraves rare Si la douleur deacutepasse 610 je propose de tregravesfaibles doses de Morphine et pour les douleurs plus faibles je donne du Paraceacutetamol Exceptionnellement jevais peut-ecirctre mettre un Paraceacutetamol-Codeacuteineacute mais crsquoest tregraves exceptionnelSi je le fais ccedila sera plutocirct sur des problegravemes articulaires des radiculalgies une chondrocalcinose ou delrsquoarthrose mais je me reacutepegravete crsquoest tregraves rare sur des toutes petites peacuteriodes et chez des gens qui ont eacuteteacute plusjeunes agrave prendre de la Codeacuteine et chez qui ccedila marchait tregraves bienJrsquoen ai aucun qui prend tous les jours enfin en chronique un palier II Si je leur donne je leur dis de faire tregraves attention aux nauseacutees agrave la constipation aux troubles ducomportements et aux troubles de la meacutemoirehellip et puis aux chutes aussi ccedila chez la personne acircgeacuteehellipDe toute faccedilon je suis joignable si besoin mais je preacutefegravere dans les jours qui suivent les appelerhellip Deacutejagrave poursavoir si ccedila va mieuxhellip Et surtout si crsquoest bien toleacutereacute Enfin je fais ccedila que chez les personnes acircgeacutees Lesjeunes ils se deacutebrouillenthellip ils savent utiliser le teacuteleacutephone pour mrsquoappeler raquo
M laquo Est-ce que vous avez noteacute un ressenti particulier vis-agrave-vis de la prescription de paliers II de la part devos patients et de leur entourage raquoDr 8 laquo Benhellip la Codeacuteine est parfois rapporteacutee comme inefficace malgreacute des fortes doses sur des douleursintermeacutediaireshellip Et puis benhellip le Tramadol jrsquoai eu que des mauvaises expeacuteriences alors je ne lrsquoutiliseplushellip donc maintenant je nrsquoen ai plus le moindre retourhellip Jrsquoavais que des patients qui avaient des vertigesdes malaises lipothymiqueshellipEn fait crsquoest aussi influenceacute par mon ressenti personnel maintenant Il y a un article qui est fondateur pour moi dans PRESCRIREreg Jrsquoavais arrecircteacute drsquoen donner avant de le liremais depuis les paliers II crsquoest vraiment fini Il mrsquoa conforteacute sur mon impression personnelle Si tu veux jete le sortirais plus tard raquo
M laquo Ah oui je pense savoir duquel vous parlez Mais oui merci raquo - Pour meacutemoire lrsquoarticle est sorti de larevue Prescrire de novembre 2015 intituleacute laquo Les antalgiques opioiumldes dits faibles raquo (tome 35 ndeg385 p831-p838)- laquo Tregraves bien est-ce que maintenant vous pouvez me parler un peu plus de vos prescriptions
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drsquoantalgiques de palier III raquoDr 8 laquo Ah ben lagravehellip je vais avoir plus de choses agrave dire Jrsquoutilise de preacutefeacuterence lrsquoOxycodonehellip mecircme si je crois y a pas drsquoindication hors canceacuterologie mais crsquoestpas grave je lrsquoutilise quand mecircme Lagrave encore crsquoest personnel mais je trouve que la Morphine crsquoest agrave dire le SKENANreg oulrsquoACTISKENANreg constipe toujours beaucoup plus que lrsquoOxycodoneJrsquoaime pas les patchs non plus pour des problegravemes de titration et pour des problegravemes de passage plasmatiquetregraves variable en fonction des gens Je trouve que crsquoest pas maniableApregraves en seacutedation terminale il mrsquoarrive drsquoutiliser les voies IV et sous-cutaneacutees Et lagrave encore je preacutefegraverelrsquoOxycodone pour les mecircmes raisonsPour la canceacutero les problegravemes articulaires euh voyonshellip ah et le zona je preacutefegravere lrsquoOxycodone en per osAvec les opioiumldes forts je les mets aussi bien sur des cures courtes qursquoen chroniqueEuh voilagravehellip qursquoest que vous voulez savoir de plus raquo
M laquo Vous avez une ideacutee de votre freacutequence drsquoutilisation des paliers III raquoDr 8 laquo Oh jrsquoen initie pas tous les jours non plushellip loin de lagravehellip Mais je dois en mettre 2 agrave 3 fois par moisPar contre je fais des renouvellements morphiniques plusieurs fois par semaine pour des patients quiprennent ces moleacutecules au long cours raquo
M laquo Vous mrsquoavez confieacute que lors de la prescription de paliers II vous preacuteveniez vos patients des possibleseffets indeacutesirables et que vous rappeliez les patients acircgeacutes faites vous la mecircme chose lors de la prescriptionde paliers III raquoDr 8 laquo Bien-sucircr je leur parle des effets secondaires comme pour nrsquoimporte quel traitement drsquoailleurs Pourle coup je crains les mecircmes choses que pour les paliers II Je me meacutefie surtout des troubles ducomportement Jrsquoai des patients qui ont complegravetement deacuteconnecteacute mecircme agrave tregraves faible dosehellip Donc je faisattention Mais bon le nombre de patients qui lrsquoont mal supporteacute est bien moins important qursquoavec leTramadol Et oui comme pour les palier II si la personne est acircgeacutee jrsquoappelle la famille le lendemain lesurlendemainhellip et si tout se passe bien qursquoil y a pas drsquoeffet particulier si lrsquoefficaciteacute est correcte on serevoit 28 jours apregraves raquo
M laquo Y a-t-il des cas ougrave vous ne prescririez pas les antalgiques de paliers III alors que la situation leneacutecessiterait raquoDr 8 laquo Si jrsquoeacutevalue la douleur comme pas assez importante pour neacutecessiter un palier III je ne le mettrais pasmais si le patient me deacuteclare une EVA supeacuterieure agrave 6 y a pas de raison que je ne lrsquoutilise pas Ah si sauf si lapersonne vit seule parce que jrsquoai pas de moyens drsquoavoir un retour si ccedila se passe mal Du coup lagrave crsquoest peutecirctre plus hospit raquo
M laquo Et est-ce que vous pouvez me parler du ressenti de vos patients vis-agrave-vis des paliers III raquoDr 8 laquo Non mais en fait moi je leur explique que prendre un opioiumlde fort agrave faible dose par rapport agrave unpalier II agrave forte dose et bien crsquoest probablement plus efficace et un peu mieux supporteacute Moi je preacutefegravere car jesuis au moins sucircr drsquoecirctre efficace jrsquoai pas agrave me casser les pieds avec les interactions meacutedicamenteusesApregraves moi je trouve que crsquoest pas les patients qui tiquent le plus sur les prescriptions de Morphinehellip Euh jedevrais pas dire ccedila en eacutetant enregistreacute Je vais me taire raquo
M laquo Ne vous inquieacutetez pashellip les enregistrements sont juste pour bien analyser vos propos Je les anonymisemoi-mecircme il nrsquoy a que moi qui reacuteeacutecoute que moi qui sais qui a dit quoi raquoDr 8 laquo Bon hellip Je citerais pas de nomhellip Moi jrsquoai deacutejagrave eu un pharmacien qui a refuseacute de deacutelivrer desmorphiniques car il trouvait que crsquoeacutetait trop fort pour le ou la patientehellip Jrsquoai eu le problegraveme avec ma mamanmecircme Elle avait un problegraveme aigu qui entraicircnait de tregraves grosses douleurs je lui ai donc prescrit duParaceacutetamol en systeacutematique et fait une titration avec de lrsquoOxycodone mais le pharmacien a refuseacute de luideacutelivrer car ccedila aller la rendre maladehellip du coup il lui a donneacute de lrsquoIXPRIMreg agrave la place sans ordo et sansprendre mon avis et elle lrsquoa tregraves mal supporteacutehellip Alors si ils font agrave chaque fois ccedilahellip Pareil il mrsquoest arriveacute souvent de devoir longuement me justifier aupregraves des infirmiegraveres sur mon choix carelles osaient pas donner les inter-doseshellipJe dirais que le mauvais retour et le blocage dans mon expeacuterience vient plus des para-meacutedicaux qui
103
entourent le patient raquo
M laquo Tregraves bien je vous remercie drsquoavoir oseacute le dire crsquoest une information non neacutegligeable Si vous ecirctesdrsquoaccord je vais maintenant vous poser des questions un peu plus fermeacutees pour vous connaicirctre mieux raquoDr 8 laquo Si crsquoest trop indiscret je reacutepondrai pas raquo Rire
M laquo Sans problegraveme Donc pour lrsquoenregistrement vous ecirctes un homme Est-ce que je peux vous demandezvotre acircge raquoDr 8 laquo 55 raquo
M laquo En quelle anneacutee avez vous passeacute votre thegravese et en quelle anneacutee vous ecirctes vous installeacute raquoDr 8 laquo Thegravese en 1995 et installation en 1997 raquo
M laquo Vous travaillez seul raquoDr 8 laquo Oui On eacutetait 2 mais malheureusement je me retrouve seul depuis 3ans apregraves le deacutepart agrave la retraitede mon associeacute raquo
M laquo Vous avez une activiteacute plutocirct rurale raquoDr 8 laquo Oh oui raquo
M laquo Je vois que votre cabinet est informatiseacute Utilisez vous un logiciel drsquoaide agrave la prescription raquoDr 8 laquo Non Jrsquoai effectivement un ordinateur ougrave je classe dans le disque dur les courriers et les ordos de mespatients Mais je nrsquoai pas de logiciel meacutedical Jrsquoai horreur des cases agrave cocherhellip Donc tous les programmes ougraveil faut cocher 1 matin 1 midi 1 soirhellip crsquoest pas pour moi Crsquoest aussi par flemme drsquoadaptation de ma parthellipjrsquoai pas enviehellip crsquoest plus simple pour moi de faire un copier-coller sur un logiciel traitement de texte Ccedilava plus viteEt puis surtout je preacutefegravere reacutefleacutechir aux interactions et pas me fier agrave un truc automatique Y a tellementdrsquointeractions qui clignotent rouge avec ces logiciels Si jrsquoai un doute je regarde le VIDALreg ou Le GuideDes Interactions de PRESCRIREreg
M laquo Tregraves bien Avez-vous des formations compleacutementaires Des DU raquoDr 8 laquo Non raquo
M laquo Participez-vous agrave des formations meacutedicales continues raquoDr 8 laquo Oui Mais les deux derniegraveres crsquoeacutetait plus dans des projets de recherche en meacutedecine geacuteneacuterale aveclrsquoIRMG -Institut de Recherche en Meacutedecine Geacuteneacuterale- raquo
M laquo Faites-vous partie drsquoun groupe de Pairsreg raquoDr 8 laquo Oui jrsquoy participe une fois par mois raquo
M laquo Ecirctes-vous abonneacute agrave des revues meacutedicales raquoDr 8 laquo Oui agrave PRESCRIREreg Et crsquoest tout raquo
M laquo Recevez-vous des visiteurs meacutedicaux et pourquoi raquoDr 8 laquo Non Ccedila ne mrsquoapporte rien Ccedila me ferait perdre du temps et en plus jrsquoaurais peur drsquoecirctre influenceacute raquo
M laquo OK On va passer agrave des questions portant agrave nouveau un peu plus sur votre prise en charge du patient deplus de 75 ans douloureux Est-ce que vous connaissez la proportion de plus de 75 ans dans votrepatientegravele raquoDr 8 laquo Alors jrsquoai plus le chiffre exact en tecircte Mais crsquoeacutetait sur mon SNIR Crsquoest beaucoup plus de 30 raquo
M laquo Avez-vous une formation en geacuteriatrie des stages raquoDr 8 laquo Non raquo
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M laquo Est-ce une population avec laquelle vous vous sentez agrave lrsquoaise raquoDr 8 laquo Ouihellip Pas de suite mais oui avec le temps et lrsquoexpeacuterience raquo
M laquo Vous nrsquoavez pas non plus de formation agrave la douleur Peut-ecirctre avez-vous fait des stages lors de votrecursus initial raquoDr 8 laquo Non plus raquo
M laquo Ecirctes-vous agrave lrsquoaise avec la prise en charge de cette plainte raquoDr 8 laquo Ouais Ccedila a infuseacute lentement mais au fur et agrave mesure je me suis fait une bonne expeacuterience sur lesplaintes algiques raquo Rire
M laquo Utilisez vous des outils pour lrsquoeacutevaluation de la douleur raquoDr 8 laquo Oui agrave chaque fois que ccedila devient chronique Mais jrsquoutilise des choses simples lrsquoeacutechelle verbale laquo Donnez moi le niveau de votre douleur entre 0 et 10 raquo Jrsquoai pas la reacuteglette pour lrsquoEVA Quand crsquoest chronique ccedila me permet de reacuteeacutevaluer mon traitement En aigu je lrsquoutilise pas vraiment mecircmepas du tout en fait raquo
M laquo Vous arrive-t-il drsquoadresser vos patients douloureux raquoDr 8 laquo Oui et pas forcement que chez les personnes acircgeacutees Jrsquoai quelques patients qui vont consulter aucentre anti-douleurhellip comme les lombalgiques chroniques Eux ils peuvent aussi finir en neuro ou enneurochir si ils ont besoin drsquoune infiltration pour soulager leur douleur Euh voilagrave raquo
M laquo Tregraves bien jrsquoai presque fini avec toutes mes questions Vous pensez-vous assez formeacute sur la prise encharge de la douleur des sujets acircgeacutes raquoDr 8 laquo On nrsquoest jamais assez formeacute mais ce que je sais me suffit dans ma pratique de tous les jours raquo
M laquo Seriez-vous inteacuteresseacute par une formation compleacutementaire sur le sujet raquoDr 8 laquo Volontiers oui Un petit seacuteminaire de 2 jours pour remettre mes ideacutees en place et eacutechanger avec unspeacutecialiste de la douleur ccedila serait pas mal raquo
M laquo Auriez-vous besoin drsquoun outil drsquoaide agrave la prescription raquoDr 8 laquo Non je preacutefegravere continuer agrave lire PRESCRIREreg et reacutefleacutechir sur le moment par moi mecircme raquo
M laquo Et bien jrsquoai fini Merci pour vos reacuteponses et votre temps raquo
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SERMENT DHIPPOCRATE
Au moment drsquoecirctre admise agrave exercer la meacutedecine je promets et je jure drsquoecirctrefidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute
Mon premier souci sera de reacutetablir de preacuteserver ou de promouvoir la santeacutedans tous ses eacuteleacutements physiques et mentaux individuels et sociaux
Je respecterai toutes les personnes leur autonomie et leur volonteacute sansaucune discrimination selon leur eacutetat ou leurs convictions Jrsquointerviendrai pour lesproteacuteger si elles sont affaiblies vulneacuterables ou menaceacutees dans leur inteacutegriteacute ou leurdigniteacute Mecircme sous la contrainte je ne ferai pas usage de mes connaissances contreles lois de lrsquohumaniteacute
Jrsquoinformerai les patients des deacutecisions envisageacutees de leurs raisons et de leursconseacutequences Je ne tromperai jamais leur confiance et nrsquoexploiterai pas le pouvoirheacuteriteacute des circonstances pour forcer leurs consciences
Je donnerai mes soins agrave lrsquoindigent et agrave quiconque me les demandera
Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de lagloire
Admise dans lrsquointimiteacute des personnes je tairai les secrets qui me sont confieacutesReccedilue agrave lrsquointeacuterieur des maisons je respecterai les secrets des foyers et ma conduitene servira pas agrave corrompre les mœurs
Je ferai tout pour soulager les souffrances Je ne prolongerai pas abusivementles agonies Je ne provoquerai jamais la mort deacutelibeacutereacutement
Je preacuteserverai lrsquoindeacutependance neacutecessaire agrave lrsquoaccomplissement de ma missionJe nrsquoentreprendrai rien qui deacutepasse mes compeacutetences Je les entretiendrai et lesperfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandeacutes
Jrsquoapporterai mon aide agrave mes confregraveres ainsi qursquoagrave leurs familles danslrsquoadversiteacute
Que les hommes et mes confregraveres mrsquoaccordent leur estime si je suis fidegravele agravemes promesses que je sois deacuteshonoreacutee et meacutepriseacutee si jrsquoy manque
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La prescription dantalgiques de palier II et III par le meacutedecin de premier recours chez lespersonnes acircgeacutees vivant au Pays Basque
Reacutesumeacute
Introduction La douleur est une plainte essentielle en meacutedecine geacuteneacuterale A lheure actuelle les paliers delOMS essuient de plus en plus de critiques et la place des paliers II semble de plus en plus discutable Il estalors inteacuteressant de chercher agrave connaicirctre la place que les meacutedecins geacuteneacuteralistes leurs donnent dans lapharmacopeacutee antalgique chez le sujet acircgeacuteObjectif Mettre en eacutevidence lexistence ou labsence drsquoune deacutemarche unifieacutee standardiseacutee dans laprescription des opioiumldes chez les personnes de plus de 75 ans en meacutedecine geacuteneacuteraleMateacuteriel et meacutethode Eacutetude qualitative par entretien semi-dirigeacute aupregraves de meacutedecins geacuteneacuteralistes du PaysBasque entre avril et deacutecembre 2016 Reacutesultats Au total onze entretiens ont eacuteteacute meneacutes Il nest pas retrouveacute de strateacutegie unifieacutee pour laprescription des opioiumldes chez la personne acircgeacutee par le meacutedecin traitant Pour justifier leurs pratiques et lechoix des moleacutecules utiliseacutees les meacutedecins sappuient tous sur leur expeacuterience personnelle et pour certainssur des formations (DU) ou lecture de revues tertiaires Le principal frein retrouveacute dans notre eacutetude agrave cesprescriptions dopioiumldes est lexistence deffets secondaires de cette classe antalgique Conclusion Notre eacutetude met en avant 3 profils de prescripteurs dopioiumldes chez le sujet acircgeacute - les meacutedecins respectant systeacutematiquement lescalade des paliers de lOMS pour la prescription desantalgiques - les meacutedecins suivant les paliers de lOMS le plus souvent possible mais preacutefeacuterant une faible dose de paliersIII agrave un palier II chez les sujets acircgeacutes fragiles - les meacutedecins preacutefeacuterant systeacutematiquement la mise en place dun palier III agrave un palier II
Mot-cleacutes meacutedecins geacuteneacuteralistes opioiumldes paliers II paliers III personnes acircgeacutees
The prescription of painkillers of step II and III by the doctor of first resort in the elderly livingin the Basque Country
Summary
Introduction Pain is an essential complaint in general practice At present the WHO analgesic ladder areincreasingly being scruntinized and the efficacy of the steps seems increasingly debatable It is thereforeinteresting to investigate the importance that general practitioners place on analgesic pharmacopoeia in theelderlyObjective To demonstrate the existence or absence of a standardized approach to prescribing opioids inpeople over 75 years of age in general practiceMaterial and method Qualitative study by semi-directed interview with general practitioners of BasqueCountry between April and December 2016Results A total of eleven interviews were conducted There is no unified strategy for the prescription ofopioids in the elderly by the attending physicians To justify their practices and their choice of moleculesused doctors all rely on their personal experience and for some on training (University degrees) or readingof tertiary journals The main limitation in our study to these prescriptions is the side effects of this analgesicclassConclusion Our study highlights 3 profiles of opioid prescribers in the elderly- physicians systematically observing the escalation of WHO analgesic ladder for the prescription ofanalgesics- physicians monitoring the WHO levels as often as possible and who prefer a low dose of step III to a step IIin the frail elderly- physician preferring systematically the usage of a step III to a step II
Keywords general practitioners opioids step II step III elderly
Discipline Meacutedecine Geacuteneacuterale
Intituleacute et adresse de lUFR 146 rue Leacuteo Saignat case 148 33076 Bordeaux CEDEX
La prescription dantalgiques de palier II et III par le meacutedecin de premier recours chez lespersonnes acircgeacutees vivant au Pays Basque
Reacutesumeacute
Introduction La douleur est une plainte essentielle en meacutedecine geacuteneacuterale Actuellement les paliers delOMS essuient de nombreuses critiques et la place des paliers II semble de plus en plus discutable Il estalors inteacuteressant de connaicirctre la faccedilon dont les meacutedecins geacuteneacuteralistes lutilisent chez le sujet acircgeacuteObjectif Mettre en eacutevidence lexistence ou labsence drsquoune deacutemarche unifieacutee standardiseacutee dans laprescription des opioiumldes chez les personnes de plus de 75 ans en meacutedecine geacuteneacuteraleMateacuteriel et meacutethode Eacutetude qualitative par entretiens aupregraves de meacutedecins geacuteneacuteralistes du Pays Basqueentre avril et deacutecembre 2016 Reacutesultats Onze entretiens ont eacuteteacute meneacutes Il na pas eacuteteacute retrouveacute de strateacutegie unifieacutee pour la prescription desopioiumldes chez la personne acircgeacutee par le meacutedecin traitant Pour justifier leurs pratiques et le choix desmoleacutecules utiliseacutees les meacutedecins sappuyaient tous sur leur expeacuterience personnelle et pour certains sur desformations (DU) ou lecture de revues tertiaires Le principal frein retrouveacute dans notre eacutetude agrave cesprescriptions dopioiumldes eacutetait lexistence deffets secondaires de cette classe antalgique Conclusion Notre eacutetude mettait pas en avant de deacutemarche unifieacutee mais 3 profils de prescripteurs - ceux respectant lescalade des paliers de lOMS - ceux suivant les paliers de lOMS si possible mais preacutefeacuterant une faible dose de paliers III agrave un palier II chezles sujets acircgeacutes fragiles - ceux preacutefeacuterant systeacutematiquement la mise en place dun palier III agrave un palier II
Mot-cleacutes meacutedecins geacuteneacuteralistes opioiumldes paliers II paliers III personnes acircgeacutees
The prescription of painkillers of step II and III by the doctor of first resort in the elderly livingin the Basque Country
Summary
Introduction Pain is an essential complaint in general practice At present the WHO analgesic ladder areincreasingly being scruntinized and the efficacy of the steps seems increasingly debatable It is thereforeinteresting to investigate the importance that general practitioners place on analgesic pharmacopoeia in theelderlyObjective To demonstrate the existence or absence of a standardized approach to prescribing opioids inpeople over 75 years of age in general practiceMaterial and method Qualitative study by semi-directed interview with general practitioners of BasqueCountry between April and December 2016Results A total of eleven interviews were conducted There was no unified strategy for the prescription ofopioids in the elderly by the attending physicians To justify their practices and their choice of moleculesused doctors all relied on their personal experience and for some on training (University degrees) or readingof tertiary journals The main limitation in our study to these prescriptions was the side effects of thisanalgesic classConclusion Our study highlighted 3 profiles of opioid prescribers in the elderly- physicians systematically observing the escalation of WHO analgesic ladder for the prescription ofanalgesics- physicians monitoring the WHO levels as often as possible and who prefer a low dose of step III to a step IIin the frail elderly- physician preferring systematically the usage of a step III to a step II
Keywords general practitioners opioids step II step III elderly
Discipline Meacutedecine Geacuteneacuterale
Intituleacute et adresse de lUFR 146 rue Leacuteo Saignat case 148 33076 Bordeaux CEDEX
UFR DES SCIENCES MEDICALES
Anneacutee 2017 Thegravese ndeg67
Thegravese pour lobtention du
DIPLOcircME DEacuteTAT DE DOCTEUR EN MEacuteDECINE
Preacutesenteacutee et soutenue publiquement
le 18 mai 2017
Par Marlegravene HEREDIA neacutee le 25101986 agrave Pau
La prescription des antalgiques de palier II et III par lemeacutedecin de premier recours chez la personne acircgeacutee
vivant au Pays Basque
Directeur de thegraveseMonsieur le Docteur Jean-Jacques BENICHOU
Rapporteur de thegraveseMadame le Docteur Sylvie DUHAMEL
JuryMonsieur le Professeur Jean-Philippe JOSEPH PreacutesidentMonsieur le Professeur Mathieu MOLIMARD Juge Monsieur le Docteur Fabrice CAMPOMANES JugeMadame le Docteur Sylvie DUHAMEL Rapporteur
A Erwan
En un simple geste tu as changeacute ma vie
Merci de moffrir chaque jour ton amour
Tu mencourages me soutiens mapaises
Le futur agrave tes cocircteacutes est beau agrave eacutecrire alors je continuerai agrave tourner les pages de notre livre
1
REMERCIEMENTS
Agrave notre preacutesident de juryMonsieur le Professeur Jean-Philippe JOSEPHProfesseur des universiteacutes de Meacutedecine Geacuteneacuterale Directeur et Coordonateur du DES de Meacutedecine
geacuteneacuterale Meacutedecin GeacuteneacuteralisteVous me faites lhonneur de preacutesider le jury de cette thegravese et je vous en remercieJe vous prie de croire en ma gratitude et mon profond respect
Agrave notre rapporteurMadame le Docteur Sylvie DUHAMELMaicirctre de Confeacuterence associeacute Meacutedecin GeacuteneacuteralisteVous me faites un grand honneur en acceptant de juger mon travail et en participant agrave mon jury je
vous en remercie
Agrave nos jugesMonsieur le Professeur Mathieu MOLIMARDProfesseur des universiteacutes Praticien Hospitalier en PharmacologieMerci davoir accepteacute de juger ce travail veuillez trouver ici le teacutemoignage de ma respectueuse
reconnaissance
Monsieur le Docteur Fabrice CAMPOMANESGeacuteriatre Responsable de structure de lUniteacute de Preacutevention et dEacutevaluation Geacuterontologique Centre
Hospitalier de la Cocircte Basque Vous me faites lhonneur de juger mon travail et je vous en remercie
Agrave notre directeur de thegraveseMonsieur le Docteur Jean-Jacques BENICHOUMeacutedecin Geacuteneacuteraliste Maicirctre de stage en Meacutedecine Geacuteneacuterale agrave lUniversiteacute de BordeauxMerci de mavoir suivie dans cette folle aventure et de mavoir consacreacutee autant de temps Merci
pour vos conseils votre patience votre disponibilteacute et votre correcteur dortographe Merci davoir eacuteteacute plusquun maicirctre pour moi un veacuteritable ldquopapardquo de la meacutedecine Jespegravere garder une petite place deacutelegravevepermanent de la prestigieuse Faculteacute Xingar Eta Rotze de Ciboure
Agrave notre maicirctreMonsieur le Docteur Laurent MAGOTMaicirctre de Confeacuterence associeacute Meacutedecin GeacuteneacuteralisteMerci de votre aide et de vos preacutecieux conseils tout au long de ce travail
Aux meacutedecins ayant accepteacutes de participer agrave cette eacutetude Merci du temps que vous mavez accordeacute
2
Agrave ma famille
Maman merci de mavoir soutenue accompagneacutee depuis toujours dans les petits comme les grandsmoments Merci davoir su parfois me dire stop Sans toi je ny serais jamais arriveacutee
Papa jespegravere aujourdhui faire briller tes yeux de fierteacute pour ton ldquobouchonrdquo
Dinou ma soeur adoreacutee Merci pour nos fous rires et nos moments de compliciteacutes jespegravere quilsseront encore nombreux
Agrave Marraine qui joue parfaitement son rocircle de seconde maman Agrave Gilberte et son regardbienveillant Agrave Milou pour mes premiegraveres deacutegustations de biegraveres Agrave Heacutelegravene pour les vacances agrave VieuB etles soireacutees bordelaises entre deux gardes Agrave Chouch pour ses critiques gastronomiques sur mes crecircpes Agravemes Oncles et Tantes Cousins et Cousines ldquoBeauxrdquo Cousins et ldquoBellesrdquo Cousines Et agrave Jacques qui amontreacute le bout de son nez juste au bon moment
Agrave Papi et Mamie loin des yeux mais tout pregraves du coeur
Agrave mes amis
Julie des bancs de leacutecole en passant par les terrains de hand agrave aujourdhui tu as toujourseacutetait une extraordinaire amie (et merci Maicirctresse davoir encore une fois corrigeacute mes ldquophocircttesrdquo)Mathieu depuis bien longtemps maintenant tu es obligeacutee de me supporter et cest pas precirct desarrecircter
Cristou des marches de la BU au poste de Chief of staff ton ascension fulgurante est la preuve deton indispensable amitieacute Merci pour tout tes preacutecieux conseils toujours tregraves aviseacutes sans lesquels jaurais faitbien des becirctises
Maxou Grand Souverain de Croutelle Obsteacutetricien en herbe plus grand mangeur de pompotte agravelouest du Rio Grande promis je continuerai agrave tappeler pour que tu sauves les mains de mes patients
Lou ldquoPastegravequerdquo adoreacutee agrave peine arriveacutee deacutejagrave en deacutedicace dans une thegravese Bienvenue dansle club des ldquomoruesrdquo
Marion tu as bien essayeacute de menfermer dans une valise pour te deacutebarrasser de moi mais je resteraisur ton dos pour te rappeler quun mariage barbeuk piscine cest sympa Benoit Jean-pierre GeacuterardRobert quelque soit ton preacutenom garde ce grain de folie qui te va si bien
Ceacuteline merci de mavoir accompagneacutee dans cette aventure au bout du monde qui a consolideacute notreamitieacute vivement la suite elle promet decirctre belle Arnaud merci pour ta gentillesse et ton accueil agrave chaquefois plus chaleureux Merci pour les deacutegustations de vins et pour celles agrave venir
Nathalie qui aurait cru que cette fille timide assise derriegravere nous en P1 deviendrait une demes meilleures amies Malgreacute la distance tu as su rester lagrave et je ten remercie Goulven merci derendre ma ldquopopinetterdquo aussi rayonnante
Fafa au deacutepart co-interne puis colocataire et maintenant veacuteritable amie sur qui je peuxtoujours compter Merci pour tous ses rocircles successifs dans ma vie et surtout celui de cupidon quiest de loin ta meilleure prestation Encore une fois merci de ton aide dans ce travail et les millesrelectures (et merci Monique )
3
Steph ton accent chantant ma ldquoenvouteacuterdquo sur les bancs du lyceacutee et me rappelle agrave quel pointon est bien dans le Beacutearn et Fabian avec qui je pourrais parler des heures de voyages Merci agravevous 2 pour cette amitieacute sincegravere depuis toutes ces anneacutees
Aux Toulousains beaucoup trop loin qui me manquent tant
Capu ldquomini-caprdquo ldquolieutenantrdquo tu as forceacute mon admiration degraves notre premiegravere rencontre Veacuteritable roc de mes anneacutees toulousaines Merci pour les soireacutees pour le soutien en cours agrave 8h leslendemains dinteacute pour les journeacutees reacutevisions aux chambres dhocirctes pour les conseils shopping ettout le reste
Clairu sans toi cest certain je ne serais pas lagrave Rencontreacutee sur les bancs austegraveres de la P1tu as su eacutegayer ces anneacutees toulousaines Aucune deacutedicace ne sera agrave la hauteur de lamitieacute que je teporte alors je me contenterais dun simple Tu me manques promis je vais me remettre agrave teharceler teacuteleacutephoniquement biensur
Micka crois-tu que la section a attendu tant danneacutee pour surpasser le stade juste pour que jepuisse te narguer dans mes remerciements
Chrystel merci pour ta joie de vivre et tous les bons moments quon a pu passer ensemble
Marine et Sylvain vous ecirctes la preuve vivante que si je ne valide pas cette thegravese je peux mereconvertir en agence matrimoniale Merci pour votre amitieacute
La team Bordal de linternat Leacuteachou une amitieacute neacutee sur un ldquocall me babyrdquo palois consolideacuteeautour de cafeacute pellegrinois Merci davoir eacuteteacute lagrave quand jen avais le plus besoin et merci decirctre encore lagrave Chouchou tu es le meilleur ldquopresque colocrdquo que jai jamais eu Jai veacuterifieacute on est pas ldquoMonkrdquo cest juste lesautres qui sont laxistes Marichou ces 6 mois passeacutes agrave tes cocircteacutes dans les couloirs de la meacutedecine internepaloise ont eacuteteacute un veacuteritable reacutegal gracircce agrave toi je garde un formidable souvenir de notre ldquoplacardrdquo et de sesjourneacutees interminables je ne pensais pas quen 6 mois cette petite brune poissarde deviendrait une si grandeamie et Mimi avec toi la team Bordal est au grand complet Merci pour ta simpliciteacute ta gentillesse et tongrand sourire Il faut quon reprenne les weekends aux 4 coins de la France
Sandra merci pour les soireacutees soupe -) bayonnaises Merci pour les veacuterifications de derniegraveresminutes super ldquoeacutepiciegravererdquo
Les copains dadoption Doubi ldquoTeacutemoin Majeur Ma Grdquo Mocircman Julie Sarah NicoQuentin Ceacutecile Mecircme pathologiques moi je vous kiffe
Greg merci de mavoir ouvert les portes de ton cabinet et davoir pris la place vacante de grandfregravere
Aline et Catherine bien plus que des secreacutetaires Aline merci de mavoir chouchouteacutee degraves mesdeacutebuts Tu es devenue une veacuteritable amie Catherine merci pour ton aide preacutecieuse et tes encouragements
Aacute tous les meacutedecins que jai pu croiser au cours de mon externat et internat et tout particuliegraverement Au Dr Bruno Harribey au Dr Laurence Lequen au Dr Xavier Delbrel (dit XD) au Dr AlexandreBalageas au Dr Fanny Sanguinet (le Kradeacutegic cest fantastique) aux meacutedecins des urgences de Pellegrinau Dr Harnie au Dr Bouyssou au Dr Aragon au Dr Catherine Riviegravere au Dr Laurence Ritz au DrHilaire Charlanne au Dr Delphine Demarsy
Aux eacutequipes dinfirmiegraveres et daides soignates de Geacuteriatrie de Saint Jean de Luz de Meacutedecine Interne etRhumatologie de Pau (Rhumatogirls pour toujours ) des Urgences de Pellegrin et de Diabeacuteto de Bayonne
4
TABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTS2 ABREVIATIONS7 INTRODUCTION8 CONTEXTE DE LEacuteTUDE10 MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODE14
1 Type drsquoeacutetude 14 2 Recrutement de lrsquoeacutechantillon 14 3 Guide dentretien 15 4 Recueil des donneacutees 15 5 Strateacutegie danalyse des entretiens 15
REacuteSULTATS17 1 Description des participants 17
11 Recrutement des participants 17 12 Profil des participants 17
2 Analyse descriptive des donneacutees recueillies lors des entretiens semi-dirigeacutes 19 21 Utilisation des antalgiques de palier II 19
211 Les moleacutecules 19 212 Les indications 21 213 Les freins agrave la prescription dun palier II 22 214 Information deacutelivreacutee 25 215 Ressenti malades etou entourage vis-agrave-vis des paliers II 26 216 Ressenti du meacutedecin vis-agrave-vis des paliers II 27
22 Utilisation des antalgiques de palier III 28 221 Les moleacutecules 28 222 Les indications 30 223 Les freins agrave la prescription dun palier III 31 224 Information deacutelivreacutee 34 225 Ressenti du patient etou de son entourage sur les paliers III 36 226 Ressenti du meacutedecin sur les paliers III 37
23 Preacutefeacuterence entre les paliers II et III des antalgiques 37 24 Diffeacuterence dans la prise en charge lieacutee agrave lacircge 39
3 Analyse transversale des donneacutees recueillies lors des entretiens 40 31 Profil prescripteur drsquoopioiumldes 40 32 Facteurs deacutecisionnels entrant en jeu dans la prescription drsquoun opioiumlde par le meacutedecin de premier recours43
321 Leur expeacuterience personnelle 43 322 Les recommandations 43 323 Les donneacutees de la litteacuterature 43 324 Leur formation 44
33 Eacuteleacutements mis en place par le meacutedecin pour parer au problegraveme de toleacuterance des opioiumldes 44
331 Adaptation du traitement au patient 44 332 Lrsquoinformation des patients etou de lrsquoentourage 44 333 Disponibiliteacute pour la reacuteeacutevaluation 45 334 Mise en place drsquoune surveillance par un tiers 45
5
335 La formation du meacutedecin 45 4 Reacutesumeacute des reacutesultats47
41 Strateacutegie de prescription des opioiumldes47 42 Deacuteterminants de la prescription des opioiumldes 49
DISCUSSION50 1 Lrsquoeacutetude50
11 Le choix de lrsquoeacutetude 50 12 Les entretiens 51 13 La grille drsquoentretien 51 14 Les participants 51 15 Le recueil des reacutesultats 52 16 Analyse des reacutesultats 52
2 Discussion des reacutesultats52 21 Les meacutedecins ne suivent pas tous la mecircme strateacutegie pour la prescription des opioiumldes chez la personne acircgeacutee 52 22 Le choix drsquoune moleacutecule sur le profil de toleacuterance 54 23 Les indications des opioiumldes 54 24 Les freins agrave la prescription des opioiumldes 55
241 Les effets indeacutesirables55 242 Comorbiditeacute polymeacutedications56 243 Le mode de prescription des paliers III56 244 Les patients preacutesentant des troubles de la compreacutehension56 245 Le ressenti du patient et son entourage57 246 Ressenti meacutedecin58
25 Les facteurs favorisant la prescription des opioiumldes 58 251 Formationexpeacuterience du meacutedecin58 252 Information lors de la prescription59 253 Adaptation de la prescription au patient60 254 Reacuteeacutevaluation du traitement disponibiliteacute du meacutedecin60
CONCLUSION61 BIBLIOGRAPHIE62 ANNEXES67
Annexe 1 Reacutesumeacute pharmacologique des opioiumldes 67Annexe 2 DCI et Noms Commerciaux des opioiumldes75Annexe 3 Grille dentretien - 1ere version (entretiens 1 agrave 3) 76Annexe 4 Grille dentretien - 2eme version (entretiens 4 agrave 11) 78Annexe 5 Portraits des meacutedecins ayant participeacute agrave lenquecircte 80Annexe 6 Exemple entretien 2 85Annexe 7 Exemple entretien 5 94Annexe 8 Exemple entretien 8 102
SERMENT DHIPPOCRATE106
Un second tome accompagne ce travail de thegravese Il comporte linteacutegraliteacute des Verbatims des
entretiens et la deacutefinition des noeuds de codage Il est disponible en format numeacuterique sur la
3egraveme de couverture
6
ABREVIATIONS
AINS Anti-Inflammatoires Non Steacuteroiumldiens
AMM Autorisation de Mise sur le Marcheacute
ANSM Agence Nationale de Seacutecuriteacute du Meacutedicament et des produits de santeacute
BCB Banque Claude Bernard
BPCO Bronchopneumopathie Chronique Obstructive
CIM Classification Internationale des Maladies
CRAT Centre de Reacutefeacuterence sur les Agents Teacuteratogegravenes
DCI Deacutenomination Commune Internationale
DU Diplocircme Universitaire
FMC Formation Meacutedicale Continue
HAD Hospitalisation agrave Domicile
HAS Haute Autoriteacute de Santeacute
IASP International Association for the Study of Pain
INPES Institut National de Preacutevention et drsquoEacuteducation pour la Santeacute
IMAO Inhibiteurs de la MonoAmine Oxydase
OMG Observatoire de Meacutedecine Geacuteneacuterale
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute
SNIR Systegraveme National Inter-Reacutegime
7
INTRODUCTION
La douleur est un des principaux motifs de consultation en meacutedecine geacuteneacuterale Lrsquo
Observatoire de Meacutedecine Geacuteneacuterale (OMG) a releveacute que 40 des consultations de meacutedecine
geacuteneacuterale en 2009 comportaient une plainte douloureuse [1] Un des principaux critegraveres
eacutepideacutemiologiques de ces consultations douloureuses est leur nombre croissant avec lrsquoavanceacutee de
lrsquoacircge et le vieillissement [2]
Pourtant au cours de mes eacutetudes en milieu hospitalier jrsquoai eacuteteacute confronteacutee agrave des utilisations
dantalgiques chez les personnes acircgeacutees diffeacuterant radicalement dun meacutedecin agrave lautre En
questionnant les diffeacuterents meacutedecins avec qui jai pu travailler je me suis rendue compte que ces
pratiques eacutetaient baseacutees sur leur propre expeacuterience Jrsquoai donc tenteacute vainement de retrouver un guide
consensuel qui aurait pu maider dans ma pratique quotidienne
Toutefois un article paru en novembre 2015 dans la revue Prescrirereg intituleacute Les
antalgiques opioiumldes dits faibles Codeacuteine Dihydrocodeacuteine Tramadol pas moins de risques
quavec la morphine [3] a fortement retenu mon attention Cet article tentait de reacutepondre agrave la
question suivante Pour traiter les douleurs nociceptives ces opioiumldes dits faibles sont-ils plus
efficaces que le paraceacutetamol ou les AINS sans exposer agrave autant deffets indeacutesirables que la
morphine en reacutealisant une synthegravese de leacutevaluation disponible (meacutethode habituelle Prescrirereg)
Ainsi peut-on en retenir les arguments suivants
bull Une difficulteacute agrave anticiper les effets de la Codeacuteine et du Tramadol en raison de leur
meacutetabolisation via lisoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450
bull Dans les douleurs post-opeacuteratoires les opioiumldes faibles (+- Paraceacutetamol) utiliseacutes
ponctuellement sont plus antalgiques que le Paraceacutetamol seul mais pas plus quun AINS
seul
bull Dans les douleurs chroniques les donneacutees actuelles ne montrent pas de supeacuterioriteacute des
paliers II sur les paliers I
bull A efficaciteacute antalgique eacutequivalente un opioiumlde faible expose aux mecircmes effets indeacutesirables
que la morphine sans pour autant reacuteduire les risques de deacutependance et daddiction
8
En finissant cette lecture je me suis donc poseacutee la question de la place des paliers II dans la
pharmacopeacutee franccedilaise
Or entre 2007 et 2009 lrsquoOMG a meneacute une eacutetude sur la prescription des antalgiques de
paliers II [4] Sur cette peacuteriode environ 10 des patients (population totale eacutetudieacutee n=20920) ont
beacuteneacuteficieacute drsquoune prescription de palier II (109 en 2007 11 en 2008 101 en 2009) ce qui
correspondait agrave environ 2 de lrsquoensemble des prescriptions (23 en 2007 23 en 2008 21
en 2009) De mecircme le dernier rapport drsquoanalyse des ventes de meacutedicaments fait par lrsquoAgence
Nationale de Seacutecuriteacute du Meacutedicament et des produits de santeacute (ANSM) [5] retrouve la Codeacuteine et le
Tramadol respectivement en troisiegraveme et quatriegraveme position du classement des moleacutecules
quantitativement les plus vendues dans les officines franccedilaises juste derriegravere le Paraceacutetamol et
lrsquoIbuprofegravene respectivement en premiegravere et deuxiegraveme position Ces derniers eacuteleacutements tendent agrave
montrer lrsquoimportance des paliers II dans la pharmacopeacutee de ville franccedilaise De plus il a eacuteteacute aveacutereacute
que plus lrsquoacircge avance plus les antalgiques puissants sont utiliseacutes [2]
Agrave partir de ces eacuteleacutements il est apparu inteacuteressant de savoir comment les meacutedecins
geacuteneacuteralistes prescrivaient les opioiumldes chez le sujet acircgeacute Jai donc poseacute la probleacutematique suivante
Existe-t-il en meacutedecine de premier recours une deacutemarche unifieacutee dans la prescription
dantalgiques de palier II et III chez les plus de 75 ans
9
CONTEXTE DE LEacuteTUDE
La douleur est deacutefinie par lInternational Association for the Study of Pain (IASP) comme
laquo une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable en reacuteponse agrave une atteinte tissulaire
reacuteelle ou potentielle ou deacutecrite en des termes eacutevoquant une telle leacutesion raquo [6]
Dans ce travail nous avons deacutecideacute de nous inteacuteresser uniquement agrave la douleur nociceptive
qui est une douleur rythmeacutee agrave topographie loco-reacutegionale geacuteneacutereacutee par une stimulation des
reacutecepteurs peacuteripheacuteriques de la douleur (ou nocicepteur) [6-8] Elle a geacuteneacuteralement une cause
organique se distinguant ainsi des douleurs psychogegravenes [9] Sa prise en charge passe par son
identification [7] son eacutevaluation [810] et enfin par son traitement Soulager la douleur est un
devoir que tout meacutedecin accepte degraves le moment ougrave il prononce son Serment drsquoHippocrate Il srsquoagit
drsquoune obligation inscrite agrave la fois dans le Code de la Santeacute Publique dans le Code de Deacuteontologie
Meacutedicale et dans de nombreuses circulaires [11]
En 1986 lrsquoOMS a creacuteeacute une classification des antalgiques selon trois paliers agrave utiliser dans
les douleurs canceacutereuses puis par extension dans les douleurs nociceptives [1213] Celle-ci permet
drsquoapporter une reacuteponse adapteacutee agrave lrsquointensiteacute de la douleur tout en proposant une escalade
theacuterapeutique en cas drsquoabsence de reacuteponse ou de reacuteponse insuffisante au traitement deacutejagrave instaureacute
Le palier I (Paraceacutetamol Acide aceacutetylsalicylique et AINS) correspond aux antalgiques non
opioiumldes
Le palier II (Codeacuteine Tramadol poudre drsquoOpium associeacutes ou non avec du Paraceacutetamol ou
des AINS) correspond aux opioiumldes dits laquo faibles raquo qui permettent de reacutepondre agrave des
douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres etou agrave lrsquoeacutechec drsquoune moleacutecule de palier I [14]
Le palier III regroupe les opioiumldes dits laquo forts raquo qui permettent de reacutepondre agrave des douleurs
intenses ou en cas drsquoeacutechec drsquoune moleacutecule de palier II [15] Ces moleacutecules sont soumises agrave
des regravegles de bonnes prescriptions [15-20] On distingue
ndash les agonistes purs Morphine Oxycodone Fentanyl Hydromorphone Peacutethidine et
Sufentanyl
ndash les agonistes-antagonistes Bupreacutenorphine Nalbuphine
10
La pharmacologie des diffeacuterentes moleacutecules de palier II et III doit ecirctre connue du meacutedecin
afin que la prescription soit la plus juste possible Elle est disponible en Annexe1 les DCI
et noms commerciaux correspondants sont en Annexe2
Si la strateacutegie de prise en charge de la douleur en suivant les paliers de lrsquoOMS reste pratique
courante elle devient de plus en plus controverseacutee Par exemple le Dr Delorme pose la question
drsquoune eacutequivalence drsquoefficaciteacute entre les AINS et les paliers II sur la douleur canceacutereuse et donc le
problegraveme de la neacutecessiteacute drsquoun passage aux meacutedications de palier II apregraves eacutechec des AINS [21]
Lrsquoensemble des opioiumldes ont pour point commun leurs effets indeacutesirables qui peuvent rendre
leur utilisation tregraves compliqueacutee [22-34] Ils ont eacuteteacute eacutetudieacutes agrave de multiples reprises notamment
bull Dans la meacuteta-analyse de Furlan et al [35] 6019 patients ont eacuteteacute inclus dont 80 souffraient
dune douleur nociceptive 6 effets indeacutesirables ont eacuteteacute noteacutes comme plus significatifs chez
les patients sous opioiumldes la constipation (16 IC 95[10-22]) les nauseacutees (15 IC
95[11-19]) la somnolence (9 IC 95[5-13]) les vertiges (8 IC 95[5-12])
les vomissements (5 IC 95[2-7]) le prurit (4 IC 95[1-6])
bull Dans la meacuteta-analyse de Papaleontiou et al [36] lacircge moyen des sujets inclus eacutetait de 641
ans (60 agrave 73 ans) Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment rapporteacutes eacutetaient la
constipation (30) les nauseacutees (28) les vertiges (22) et la somnolence (21) 1 patient
sur 4 arrecirctait son traitement opiaceacute en raison des effets indeacutesirables
La personne acircgeacutee est deacutefinie diffeacuteremment selon les organismes (OMSgt60 ans [37] Le
National Institut of Aging [38]) mais on peut retenir que pour les geacuteriatres franccedilais il sagit des
personnes de plus de 75 ans [39] La santeacute de toute personne acircgeacutee deacutependra des effets de son
vieillissement associeacutes agrave ses pathologies passeacutees et actuelles chroniques ou aigueumls [3940] cest le
modegravele de JP Bouchon [41]
Avec lacircge nous pouvons voir certaines caracteacuteristiques de la douleur se modifier En effet la
preacutevalence de la douleur augmente avec lacircge [2] jusqursquoagrave 65 ans pour atteindre un plateau et
diminuer chez les sujets tregraves acircgeacutes [42] On note aussi que le rapport entre les douleurs aigueumls et
chroniques srsquoinverse les douleurs chroniques augmentent alors que les douleurs aigueumls diminuent
[43] Les modifications physiopathologiques les alteacuterations des fonctions cognitives de la
communication de lrsquoattention des eacutemotions et les facteurs psychologiques peuvent influencer
lrsquointeacutegration et la plainte douloureuse chez le sujet acircgeacute [4344] Enfin leacutevaluation de la douleur
11
peut saveacuterer plus complexes chez la personne acircgeacutee surtout si elle nest pas capable de communiquer
[40]
Il est important de savoir quil existe des facteurs particuliers du risque meacutedicamenteux chez la
personne acircgeacutee [45]
bull Le vieillissement peut avoir des conseacutequences sur lrsquoaction des meacutedicaments lorsque lrsquoon
considegravere les paramegravetres pharmacocineacutetiques (diminution de la fonction reacutenale
hypoprotideacutemie et heacutemoconcentration du patient deacutenutri gain de masse adipeuse plus
grande permeacuteabiliteacute de la barriegravere heacutemato-enceacutephalique)
bull Les conseacutequences du vieillissement peuvent interfeacuterer avec lrsquoadministration des traitements
(reacuteduction des capaciteacutes physiques et sensorielles difficulteacute de communication troubles de
la deacuteglutition)
bull Lrsquoenvironnement du patient (isolement deacutependancehellip)
bull Les populations geacuteriatriques sont exclues des essais theacuterapeutiques avant mise sur le
marcheacute
Les antalgiques utiliseacutes chez la personne acircgeacutee sont identiques agrave ceux utiliseacutes chez lrsquoadulte
jeune En effet ce nest pas lrsquoacircge lui-mecircme qui contre-indique une moleacutecule mais plutocirct la fragiliteacute
lieacutee au vieillissement et les situations physiopathologiques qui lui sont associeacutees [46]
Les AINS exposent agrave un risque drsquoinsuffisance reacutenale drsquoheacutemorragies et de perforations digestives
plus importants chez le sujet acircgeacute [47]
Les antalgiques opiaceacutes majorent la somnolence ou la confusion des plus de 75 ans [14 47] Les
recommandations concernant leur utilisation chez le sujet acircgeacute sont assez floues et ne privileacutegient
pas une moleacutecule en particulier En revanche elles preacuteconisent [14 16 40]
bull de rechercher et prescrire la dose minimale efficace
bull drsquoaugmenter au besoin les doses de maniegravere progressive
bull drsquoadapter lrsquointervalle entre deux prises et la dose unitaire en fonction de la reacuteeacutevaluation de la
douleur en tenant compte de la dureacutee drsquoefficaciteacute du traitement choisi et du rythme
nyctheacutemeacuteral de la douleur La dose unitaire sera diminueacutee et lrsquointervalle entre deux prises
rallongeacute chez le sujet acircgeacute compareacute agrave un adulte jeune
12
bull de reacuteeacutevaluer reacuteguliegraverement lrsquoefficaciteacute et la toleacuterance de la moleacutecule utiliseacutee
bull drsquoutiliser des meacutedicaments agrave demi-vie drsquoeacutelimination la plus courte possible (eacuteviter au
maximum les formes agrave libeacuteration prolongeacutee)
bull de privileacutegier le Paraceacutetamol (sans deacutepasser 3gjour) car il srsquoagit de la moleacutecule antalgique
la plus sucircre
bull drsquoanticiper et preacutevenir les effets indeacutesirables (co-prescription drsquoun laxatif avec les opiaceacutes)
13
MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODE
Par cette eacutetude nous avons chercheacute agrave atteindre deux objectifs
bull Un principal qui a eacuteteacute de mettre en eacutevidence lexistence ou labsence drsquoune deacutemarche unifieacutee
standardiseacutee dans la prescription dantalgiques chez les personnes de plus de 75 ans en
meacutedecine geacuteneacuterale
bull Un secondaire qui a viseacute agrave identifier les deacuteterminants de la prescription drsquoun opioiumlde par le
meacutedecin de premier recours chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans
1 Type drsquoeacutetude
Pour reacutealiser cette eacutetude nous avons choisi une meacutethode qualitative par entretien individuel
semi-dirigeacute Nous avons pu ainsi laquo explorer le sens le veacutecu la perception et les comportements raquo
des meacutedecins interrogeacutes sur leurs prescriptions de paliers II et III chez la personne acircgeacutee [48]
Cette eacutetude nous a permis drsquoanalyser outre les repreacutesentations et les comportements des
fournisseurs de soins lrsquoideacutee que ces derniers se faisaient des repreacutesentations des consommateurs de
soins De faccedilon plus globale le fait drsquoopter pour une eacutetude qualitative nous a aideacute agrave comprendre les
pheacutenomegravenes sociaux dans leur milieu naturel [48]
2 Recrutement de lrsquoeacutechantillon
Lrsquoeacutechantillon eacutetudieacute nrsquoayant pas vocation agrave ecirctre repreacutesentatif dans ce type drsquoenquecircte a eacuteteacute
composeacute de meacutedecins geacuteneacuteralistes libeacuteraux de premier recours travaillant en groupe ou non en
milieu urbain rural ou semi-rural sans consideacuteration dacircge ni de sexe [48] Pour des faciliteacutes de
reacutealisation leacutetude a eacuteteacute limiteacutee aux meacutedecins exerccedilant sur le Pays Basque Le choix des participants
a eacuteteacute fait de maniegravere aleacuteatoire agrave partir drsquoune recherche dans lrsquoannuaire des Pages Jaunesreg Ceux-ci
se sont vus proposer la participation agrave un unique entretien programmeacute agrave leur cabinet Le nombre
drsquoentretiens agrave reacutealiser nrsquoa pas eacuteteacute deacutetermineacute au preacutealable Il a eacuteteacute ajusteacute au fur et agrave mesure des
donneacutees et lrsquoinclusion de participants stoppeacutee degraves que le pheacutenomegravene de saturation des donneacutees a eacuteteacute
14
observeacute
3 Guide dentretien
Un premier guide drsquoentretien disponible en Annexe 3 a eacuteteacute eacutetabli afin de structurer
lrsquoentretien et drsquoeacutelaborer un maximum drsquohypothegraveses mais il sest reacuteveacuteleacute trop laquo fermeacute raquo degraves le
troisiegraveme entretien Un second guide drsquoentretien disponible en Annexe 4 a eacuteteacute degraves lors proposeacute
avec une question initiale beaucoup plus ouverte afin que lrsquoon se rende compte des theacutematiques les
plus importantes pour chaque intervieweacute des laquo questions de relance raquo ont eacuteteacute preacutevues pour essayer
drsquoeacutevoquer les theacutematiques oublieacutees par le meacutedecin et que nous avons jugeacutees importantes dans notre
travail de deacutepart
4 Recueil des donneacutees
Le recueil des donneacutees a eacuteteacute effectueacute agrave lrsquoaide drsquoun dictaphone OLYMPUS reg Digital Voice
Recorder WS-831 apregraves que chaque participant ait donneacute son accord pour lrsquoenregistrement de
lrsquoentretien Lrsquoensemble des entretiens audio a eacuteteacute inteacutegralement retranscrit sous forme de Verbatim
(disponible dans le Tome 2) mot agrave mot sur support informatique Libre Office Writer 51reg Les
expressions non verbales ont eacuteteacute noteacutees en italique
Jai moi-mecircme conduit chaque entretien au cabinet de chaque meacutedecin interrogeacute Chaque
recueil a eacuteteacute anonymiseacute lors de la retranscription eacutecrite que jrsquoai effectueacutee en attribuant un numeacutero agrave
chaque participant (de 1 agrave 11)
5 Strateacutegie danalyse des entretiens
Lrsquoanalyse a eacuteteacute faite selon la technique de la theacuteorisation ancreacutee ou Grounded Theory dont
le propos est de construire la theacuteorie agrave partir des donneacutees recueillies [49]
Le codage du Verbatim a eacuteteacute reacutealiseacute gracircce au logiciel NVivo 11reg de la socieacuteteacute QSR
International de maniegravere individuelle et indeacutependante par deux personnes le Docteur Jean-Jacques
Beacutenichou et moi-mecircme Les reacutesultats de ces codages ont ensuite eacuteteacute mis en commun
Lrsquoanalyse des donneacutees a eacuteteacute faite selon les deacutemarches suivantes
15
bull Lecture des textes
bull Identification des phrases cleacutes dans les textes
bull Repeacuterage des ideacutees eacutemergentes
bull Identification des thegravemes dans les textes
bull Eacutelaboration drsquoun systegraveme de codage
bull Application des codes au texte
bull Relecture des passages codeacutes
bull Identification de sous-thegravemes
bull Recherche de relations entre thegravemes dans les textes
Nous avons donc reacutealiseacute dans un premier temps un codage ouvert puis axial et enfin seacutelectif
(ne gardant que les donneacutees inteacuteressant notre question de recherche)
16
REacuteSULTATS
1 Description des participants
La peacuteriode de recueil des entretiens srsquoest eacutetendue davril agrave deacutecembre 2016
Onze entretiens ont eacuteteacute reacutealiseacutes drsquoune dureacutee variant de 16m33s agrave 40m47s avec une moyenne de
25m11s
Le seuil de saturation a eacuteteacute atteint au dixiegraveme entretien Un onziegraveme a eacuteteacute reacutealiseacute mais ne
nous apportait aucune information nouvelle
11 Recrutement des participants
Sur un total de 20 meacutedecins contacteacutes par teacuteleacutephone 11 ont accepteacute de participer agrave un
entretien Parmi les 9 meacutedecins ayant refuseacute les raisons eacutevoqueacutees ont eacuteteacute les suivantes
bull Le manque de temps pour cinq dentre eux
bull Labsence dinteacuterecirct pour le sujet pour un des meacutedecins
bull La non participation aux travaux de thegravese pour un autre
bull Deux meacutedecins ont refuseacute de motiver leur deacutecision
12 Profil des participants
Les principales caracteacuteristiques des onze participants ont eacuteteacute listeacutees dans le tableau agrave la page
suivante (p18) Un portrait de chaque meacutedecin intervieweacute est disponible en Annexe 5
17
18
2 Analyse descriptive des donneacutees recueillies lors des entretiens semi-dirigeacutes
21 Utilisation des antalgiques de palier II
211 Les moleacutecules
Chaque meacutedecin interrogeacute a relateacute avoir une moleacutecule quil affectionne plus particuliegraverement
dans ce palier
rarr La Codeacuteine
Pour la majoriteacute des meacutedecins il sest agi de la moleacutecule de reacutefeacuterence des paliers II La raison
principalement eacutevoqueacutee a eacuteteacute un meilleur profil de toleacuterance
Dr1 ldquo Jrsquoutilise surtout la Codeacuteine qui a une meilleure toleacuterance et crsquoest drsquoautant plus vrai
chez la personne acircgeacutee rdquo
Certains meacutedecins ont deacuteclareacute preacutefeacuterer la codeacuteine tout en ayant des reacuteserves sur cette
moleacutecule en raison de ses proprieacuteteacutes pharmacologiques
Dr5 ldquo Ouais moi jrsquoutilise la codeacuteine donc avec du paraceacutetamol Avec de plus en plus de
reacuteserves en fait Parce que y a pas longtemps jrsquoai lu dans PRESCRIREreg je crois un article qui
expliquait pourquoi il y avait des intoleacuterances ils expliquaient la meacutetabolisation de la codeacuteine en
morphine de faccedilon extrecircmement variable drsquoun individu agrave lrsquoautre et qui faisait que en fait y avait
des gens qui meacutetabolisaient enfin je sais plus si crsquoest vite ou pas vite mais du coup y avait des
concentrations de morphine effrayantes et crsquoest pour ccedila que les gens vomissaient et qursquoils eacutetaient agrave
lrsquoouest rdquo
Dr8 ldquo [hellip] Soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine [hellip] Bin la Codeacuteine est parfois
rapporteacutee comme inefficace malgreacute des fortes doses sur des douleurs intermeacutediaires rdquo
rarr Le Tramadol
La plupart des meacutedecins interrogeacutes ont consideacutereacute cette moleacutecule comme la plus mal toleacutereacutee
parmi les paliers II et donc ont deacuteclareacute ne pas lutiliser en premiegravere intention
Dr7 ldquo Je crains eacutenormeacutement les effets indeacutesirables du Tramadol il est tregraves mal toleacutereacute en
geacuteneacuteral et alors crsquoest encore plus vrai chez la personne acircgeacutee [] Bien-sur que ce soit la Codeacuteine
ou la Lamalinereg y a des effets indeacutesirables mais beaucoup moins Crsquoest vraiment mieux toleacutereacute raquo
19
Un des meacutedecins nous a expliqueacute aussi lui reprocher ses trop nombreuses interactions
meacutedicamenteuses
Dr 8 ldquo Le Tramadol qui pour moi nrsquoest pas tregraves bien supporteacute dans mon expeacuterience et
en plus avec un nombre drsquointeractions tellement important que je mrsquoen passe rdquo
En revanche les meacutedecins ont dit lrsquoutiliser chez des patients toleacuterant bien cette moleacutecule en
ayant deacuteja eu par le passeacute ou sur des renouvellements de confregraveres
Dr2 ldquo Il y a des gens qui ont bien supporteacute le Tramadol dans le passeacute par exemple et bien
je leur donne le Tramadol rdquo
Dr6 ldquo Non sauf si crsquoest des patients qui en ont deacutejagrave eu avec un autre meacutedecin et que ccedila
srsquoest bien passeacute lagrave ccedila peut mrsquoarriver drsquoen mettre rdquo
Un seul meacutedecin interrogeacute a dit mettre cette moleacutecule en association agrave du Paraceacutetamol en
premiegravere intention chez le sujet acircgeacute alors quil a expliqueacute privileacutegier la Codeacuteine chez les patients
jeunes il a deacutecrit dans sa pratique une meilleure toleacuterance chez le sujet acircgeacute en utilisant de lIXPRIM
reg
Dr 10 ldquo Le plus souvent jrsquoutilise la Codeacuteine mais crsquoest plus chez les jeunes en premiegravere
intention Chez le sujet acircgeacute je pense que je mets plus en premiegravere intention lrsquoIXPRIMreg Parce que
jrsquoai lrsquoimpression et en parlant avec des collegravegues lors de notre groupe de pairsreg il nous semble
que crsquoest un peu mieux toleacutereacute chez la personne acircgeacutee par rapport agrave la Codeacuteine [] je mets du
Tramadol tout seul mais pas chez la personne acircgeacutee Non la personne acircgeacutee jrsquoessaie toujours plutocirct
lrsquoIXPRIMreg rdquo
rarr La poudre dopium
Il sest agi de la moleacutecule de palier II la moins eacutevoqueacutee par les meacutedecins lors des entretiens
Pourtant quelques meacutedecins nous ont confieacute lutiliser preacutefeacuterentiellement chez les personnes acircgeacutees
pour des raisons de meilleure toleacuterance
Dr3 ldquo M Donc vous utilisez surtout la Codeacuteine - Dr3 Oui plus Mais chez les
personnes acircgeacutees jrsquoai un peu du mal avec la codeacuteine mais oui-M Drsquoaccord Et du coup chez les
personnes acircgeacutees -Dr3 Plus la LAMALINEreg rdquo
Dr11 ldquo Moi pour lrsquoinitier je vais plutocirct sur de la LAMALINEreg Parce que chez la
personne acircgeacutee crsquoest quand mecircme mieux toleacutereacute rdquo
Un meacutedecin nous a deacuteclareacute avoir cette attitude aussi chez les plus jeunes
Dr6 ldquo Moi jrsquoutilise plutocirct de la LAMALINEreg ou de lrsquoIZALGYreg quand jrsquoai besoin de
20
palier II rdquo
Drsquoautres meacutedecins du panel ont conceacutedeacute lutiliser autant que la Codeacuteine
Dr 9 ldquo Alors en premiegravere intention jrsquoutilise la LAMALINEreg donc lrsquoOpium et la Codeacuteine rdquo
Enfin le dernier avantage qui a eacuteteacute rapporteacute agrave la poudre dopium eacutetait celui de lrsquoexistence
drsquoune forme suppositoire
Dr10 ldquo En suppositoire parce que je trouve pas mal chez des personnes qui ont deacutejagrave pas
mal de meacutedicaments agrave prendre par la bouche rdquo
212 Les indications
Au cours des entretiens les meacutedecins ont eacutevoqueacute plus preacuteciseacutement les situations ougrave ils ont
utiliseacute les antalgiques de palier II
rarr Lintensiteacute de douleur
La principale indication rapporteacutee a eacuteteacute le niveau de douleur eacutevalueacute Il sagissait de douleurs
modeacutereacutees agrave seacutevegraveres ou bien de douleurs reacutesistantes agrave des antalgiques de palier I
Dr1 ldquo Sur une douleur qui reacutesiste aux paliers I [] quand crsquoest une douleur modeacutereacutee
jrsquoessaie le palier II rdquo
Certains meacutedecins ont expliqueacute suivre systeacutematiquement lescalade des paliers
Dr 9 ldquo Drsquoabord je mets un palier I avec du paraceacutetamol Si ccedila marche pas je mets un
palier II et si le palier II est inefficace je mets un palier III rdquo
Alors que dautres ont deacuteclareacute ne pas heacutesiter agrave passer agrave des paliers III directement
Dr4 ldquo Ce sera surtout en fonction de lrsquointensiteacute de la douleur ou sur lrsquoeacutechec drsquoun palier I
Mais sur une douleur intense jrsquoirais drsquoembleacutee sur un palier II voir mecircme un palier III Les paliers
II je les utilise plus sur des douleurs intermeacutediaires rdquo
rarr La pathologie agrave traiter
Les meacutedecins ont dit ne pas retenir une pathologie en particulier comme indication mais
plutocirct une plainte algique
Dr1 ldquo Je les utilise pas dans des indications particuliegraveres rdquo
Dr4 ldquo Pour lrsquoindication ccedila peut-ecirctre tout type de pathologies [] Il nrsquoy a pas de domaine
privileacutegieacute aux paliers II rdquo
21
Un champ dapplication est revenu tout de mecircme plus que les autres dans lutilisation des
paliers II chez la personne acircgeacutee la rhumatologie
Dr3 ldquo Pour la douleur arthrosique chez la personne acircgeacutee rdquo
rarr La dureacutee de prescription
La plupart des meacutedecins interrogeacutes ont indiqueacute utiliser les paliers II sur des cures courtes et
non en chronique
Dr2 ldquo Plutocirct dans la douleur aigueuml Euh donc par cure limiteacutee Euh voilagrave jrsquoessaie de ne
pas le mettre en chronique 1 semaine agrave 15 jours crsquoest bien plutocirct agrave la demande rdquo
Malgreacute cela ils ont deacuteclareacute tous avoir quelques patients prenant un palier II en chronique
Dr10 ldquo ll y a des patients qui le prennent au long cours [] Alors si ils lrsquoont depuis un
moment et que ccedila se passe bien je renouvelle []Souvent dans ce cas ils le prennent sur des
troubles musculo-squelettiques articulaires ou lombaires rdquo
rarr Le patient
Certains meacutedecins ont affirmeacute utiliser un palier II en fonction du patient lui mecircme
bull Le patient a pris par le passeacute des paliers II et les a bien supporteacutes
Dr5 ldquo Je vois une dame pareil de cette population qui en a quand ccedila va pas elle prend
depuis des siegravecles le Tramadol quand elle est en crise drsquoarthrose et ne veut que ccedila rdquo
bull Le patient trop acircgeacute selon le meacutedecin pour pouvoir utiliser un traitement anti-inflammatoire
Dr6 ldquo Souvent jrsquoutilise les paliers II chez la personne acircgeacutee quand jrsquoaurais aimeacute faire une
petite cure drsquoanti-inflammatoires si la personne avait eacuteteacute plus jeune rdquo
bull Le patient a refuseacute un traitement antalgique de palier III
Dr5 ldquo Apregraves si ils ont une expeacuterience malheureuse avec les paliers III du coup on nrsquoa pas
trop le choix Sinon ben dans ce cas lagrave on peut passer au palier II rdquo
213 Les freins agrave la prescription dun palier II
rarr Les effets indeacutesirables
La principale inquieacutetude au sujet des paliers II pour les meacutedecins interrogeacutes a eacuteteacute la
possibiliteacute dengendrer des effets indeacutesirables
Dr4 ldquo Et bien les paliers II ont beaucoup drsquoeffets secondaires rdquo
22
Parmi les effets indeacutesirables les plus citeacutes on a retrouveacute
Les troubles digestifs (nauseacutees et constipation)
Les atteintes du systegraveme nerveux central (somnolence vertiges confusion risque de
chute)
Laggravation dune insuffisance respiratoire
Lhypoglyceacutemie sous Tramadol
Dr1 ldquo Je leur dis que ccedila peut donner des effets secondaires constipation nauseacutees
vertiges somnolence rdquo
Dr5 ldquo Le Tramadol ccedila donne des hypo et souvent les petits vieux ils sont diabeacutetiques
alors lagrave je peux pas leur donner non plus rdquo
Les meacutedecins interrogeacutes ont expliqueacute chercher agrave savoir si le patient avait un ou des
anteacuteceacutedents dintoleacuterance aux paliers II avant de les instaurer
Dr7 ldquoBien sucircr je veacuterifie [] qursquoils ont pas un anteacuteceacutedent drsquointoleacuterancerdquo
rarr Les contre-indications
Nous venons de voir que les meacutedecins recherchaient avant la prescription dune moleacutecule de
palier II un anteacuteceacutedent dintoleacuterance agrave la dite moleacutecule De la mecircme faccedilon et comme pour toute
autre prescription certains meacutedecins ont deacuteclareacute veacuterifier une eacuteventuelle allergie pouvant contre-
indiquer lutilisation de la moleacutecule
Dr7 ldquoJe veacuterifie qursquoils sont pas allergiques agrave la moleacuteculerdquo
La deacutependance ou le risque de deacutependance agrave ces moleacutecules a pu compliquer leurs
prescriptions
Dr10 ldquoLrsquoaccoutumance ccedila peut ecirctre gecircnanthellip Mais crsquoest des profils de patients
particuliers mais y en ahellip et quelque soit lrsquoacircgehelliprdquo
Un des meacutedecins nous a expliqueacute mecircme comment il traque les eacuteventuels abus surtout chez
les patients quil ne connaicirct pas
Dr1 ldquoSurtout sur les gens que je ne connais pas Avec AMELI on peut voir ce qursquoils ont
acheteacute agrave la pharmacie et ccedila permet de savoir si ce sont des abuseurs de meacutedicaments ou pasrdquo
Les interactions avec les traitements pris par le patient ont pu empecirccher leur utilisation
Dr3 ldquo Des risques drsquointeractions meacutedicamenteuses avec des meacutedicaments qursquoils ont deacutejagraverdquo
23
Un des meacutedecins interrogeacutes nous a rapporteacute aussi que pour lui il serait compliqueacute de mettre
en place un traitement antalgique par opioiumlde faible sans avoir une ideacutee du diagnostic
Dr5 ldquo Mais je me vois pas balancer la codeacuteine agrave quelqursquoun de 80 ans que je sais pas ce
qursquoil a hellip Non je crois pashellip Non je lui filerai pas comme ccedila de la Codeacuteine ou du Tramadolrdquo
rarr La douleur agrave traiter
Certains meacutedecins ont dit quils nutiliseraient pas les antalgiques chez les patients souffrant
dune douleur non nociceptive
Dr9 ldquoPar exemple sur une douleur de type neurologique on peut aller sur du LYRICAreg
soit sur du CYMBALTAreg des choses comme ccedila De toute faccedilon sur les douleurs neuro la reacuteponse
aux paliers II est souvent mauvaiserdquo
Dans le mecircme ordre dideacutee certains meacutedecins ont justifieacute leur prescription par le niveau
dintensiteacute de la douleur Cest ce que nous avons deacutejagrave eacutevoqueacute un peu plus tocirct ceux-ci ont indiqueacute
ne pas suivre scrupuleusement lescalade dans les paliers antalgiques de lOMS sil ne sagit pas
dune douleur modeacutereacutee lutilisation de palier II nest pas justifieacutee
Dr1 ldquoQuand crsquoest une douleur modeacutereacutee jrsquoessaie le palier II mais si elle est seacutevegravere jrsquoessaie
pas le palier II avantrdquo
rarr Le patient agrave traiter
Le choix dun antalgique de palier II a pu saveacuterer compliqueacute chez certains patients pour les
meacutedecins interrogeacutes
Tout dabord si le patient a refuseacute le traitement
Dr5 ldquoCa deacutepend aussi si les gens en ont deacutejagrave pris parce que voilagrave ceux qui ont deacutejagrave pris
de la codeacuteine et qui ont pas toleacutereacute si on leur dit Codeacuteine en geacuteneacuteral ils srsquoen rappellent donc
refusentrdquo
Ensuite parce quil a fallu savoir composer avec les anteacuteceacutedents les pathologies sous-
jacentes du patient et les traitements pris par le patient
Dr1 ldquoLes gens qui ont des troubles cognitifs lrsquoinsuffisant reacutenal peut-ecirctre mais je suis pas
sucircr que ces produits aient une eacutelimination reacutenalerdquo
Dr2 ldquoPersonnes acircgeacutees qui sont polypathologiques qui ont mal toleacutereacute qui ont des
fragiliteacutes qui sont facilement confuses sur une agression physique une infection Euh les
insuffisants respiratoires tregraves importants [] poly-meacutediqueacuteeshellip plutocirct que se poser plein de
questionshellip Ils sont souvent mal toleacutereacutesrdquo
24
Dr3 ldquoDes gens qui ont deacutejagrave des gros problegravemes de constipationrdquo
Mais aussi si le patient a preacutesenteacute des troubles de la compreacutehension Il pourrait y avoir des
erreurs dans les prises de traitements surtout quand les meacutedecins ont prescrit des associations palier
I et palier II
Dr5 ldquoApregraves oui crsquoest compliqueacute je pense de comprendre nos micmac drsquoassociation drsquoun
Paraceacutetamol Codeineacute avec un Paraceacutetamol normal mais celui agrave 500 attention pas celui agrave 1ghellip ccedila
doit pas mal les embrouillerhellip ccedila crsquoest facile si crsquoest pas eux qui preacuteparent les meacutedicaments ou si
quelqursquoun peut surveillerrdquo
Enfin le dernier obstacle agrave la mise sous opioiumldes faibles a eacuteteacute en rapport avec le patient lui-
mecircme et son isolement Mais pour le Dr9 ceacutetait au meacutedecin de sadapter et de trouver un moyen de
le prescrire
Dr9 ldquoMais si crsquoest une personne isoleacutee avec peu de ressources qui va pas trop savoir
comment reacuteagir si y a un problegraveme avec un meacutedicament lagrave on peut demander agrave ce qursquoil y ait une
IDE qui vienne preacuteparer les meacutedicaments une fois par jourrdquo
rarr Lentourage du patient agrave traiter
Lentourage du patient quand il est aidant a eacuteteacute deacutecrit comme un facteur facilitant la mise
en place de ces antalgiques en permettant un relai dans la surveillance du patient Mais parfois il a
eacuteteacute eacutevoqueacute comme obstacle Lentourage pouvait refuser la prescription par crainte de survenue
deffets indeacutesirables mecircme si cela a sembleacute tregraves rare selon le discours des meacutedecins interrogeacutes
Mais certains nous ont confieacute que la toleacuterance de la moleacutecule dans lentourage a pu aussi amener un
patient agrave refuser
Dr11 ldquoEt puis ici crsquoest la campagne alors si la voisine la eu ccedila deacutepend aussi de comment
elle lrsquoa toleacutereacuterdquo
214 Information deacutelivreacutee
Chaque meacutedecin interrogeacute a affirmeacute informer son patient etou son entourage lors de la
prescription de paliers II Cette information a repris principalement les points suivants
rarr Lefficaciteacute attendue
Dr4 ldquoSachant qursquoil y a toujours un deacutelai drsquoaction sur le traitement pharmacologique quel
qursquoil soit il faut leur expliquer qursquoon nrsquoattend pas un miracle degraves la premiegravere prise Quoi que sur
un antalgique il doit quand mecircme ecirctre efficace mecircme si ce nrsquoest pas efficace agrave 100 sur la
25
douleur il doit au moins atteacutenuer la douleur degraves la premiegravere priserdquo
rarr Les effets secondaires
Dr10 ldquoJe leur dis de faire attentionhellip Je les preacuteviens quand mecircme de ce que cela peut
provoquer [] je les preacuteviens toujours des possibles problegravemes de toleacuterancerdquo
rarr Les posologies agrave respecter
Dr11 ldquoCe que je dis pour tout traitement les doses les horaires de priserdquo
Certains meacutedecins ont deacuteclareacute eacutecrire sur les ordonnances des protocoles de prise du
traitement
Dr2 ldquoApregraves moi sur mes ordonnances je mets un petit protocole Crsquoest agrave dire que je mets
Paraceacutetamol 500 jrsquoeacutecris 2 si douleur leacutegegravere ensuite je mets CODOLIPRANEreg 20 par exemple
30 je le mets moins souventplutocirct du 20 et je mets 2 si douleur importante agrave la place de
Paraceacutetamol seul et je mets 1 Paraceacutetamol 500 + 1 CODOLIPRANEreg si douleur intermeacutediaire
et tout ccedila trois fois par jourrdquo
rarr La neacutecessiteacute de reacuteeacutevaluer le traitement et la douleur
Cette eacutetape ne passerait pas systeacutematiquement par une nouvelle consultation Les meacutedecins
ont indiqueacute informer leurs patients de la neacutecessiteacute de reconsulter en cas dintoleacuterance ou
dinefficaciteacute du traitement Les meacutedecins se sont tous dit facilement joignables et disponibles si
besoin
Dr7 ldquoSoit ils rappellent parce que ccedila va pashellip Soit on les revoit vite [] Je leur demande
de mrsquoappeler au moindre effet indeacutesirable ou moindre symptocircme Oui ils me rappellent oui si ils
ont un soucirdquo
Dr8 ldquoJe suis joignable si besoinrdquo
rarr La neacutecessiteacute de repasser agrave un traitement antalgique de palier I degraves que la douleur le permettait
Dr1 ldquoMais par contre je lui dis que quand ccedila va mieux il essaie de repasser au palier Irdquo
215 Ressenti malades etou entourage vis-agrave-vis des paliers II
Drsquoapregraves les meacutedecins intervieweacutes les patients basaient leur ressenti vis-agrave-vis des opioiumldes
faibles sur leur efficaciteacute et leur toleacuterance parce quils en avaient deacutejagrave pris ou sous linfluence de
leur entourage
26
Dr6 ldquoMoi les miens ils ont souvent en tecircte Tramadol et Codeacuteine laquo non ccedila jrsquoen veux
pas raquo soit parce qursquoils ont deacutejagrave essayeacute soit parce qursquoils connaissent quelqursquoun qui en a euhellip La
LAMALINEreg est un peu moins connuehellip ougrave alors crsquoest moi qui leur en ai deacutejagrave donneacute et sans
problegravemehellip alors lagrave ils sont drsquoaccordrdquo
En dehors de ces cas dinefficaciteacute ou dintoleacuterance par le passeacute les patients ne semblaient
pas plus reacuteticents
Dr7 ldquoPalier II ils y vont assez facilementrdquo
Pour un des meacutedecins interrogeacutes les patients reacuteticents aux paliers II alors quils ne
connaissaient pas ces moleacutecules eacutetaient reacuteticents agrave tous types de traitement
Dr2 ldquoMais en fait ceux qui sont meacutefiants sur la Codeacuteine par exemple ils sont meacutefiants
aussi sur le paraceacutetamol seulcrsquoest des gens qui veulent prendre le moins de meacutedicaments
possibleIls sont arriveacutes agrave cet acircge lagrave plutocirct bien donc ils se disent que moins ils prennent de
choses moins ils entrent dans un cercle de meacutedicalisation et donc moins ils sont maladesrdquo
216 Ressenti du meacutedecin vis-agrave-vis des paliers II
De faccedilon geacuteneacuterale les meacutedecins interrogeacutes ont reconnu une utiliteacute aux antalgiques de palier
II mais ont sembleacute tregraves gecircneacutes par les effets secondaires de ces moleacutecules
Dr2 ldquoMon ressenti par rapport agrave ccedila crsquoest que Crsquoest utile mais il y a plein enfin pas mal
drsquoeffets secondairesrdquo
Dr11 ldquoJe trouve que crsquoest une prescription tregraves inconfortable Il y a beaucoup trop drsquoeffets
secondaires des effets secondaires sous estimeacutes par le patient des effets secondaires diffeacutereacutesrdquo
Un des meacutedecins est alleacute jusquagrave expliquer que cette difficulteacute de manipulation des opioiumldes
faibles la contraint agrave ne presque plus les utiliser
Dr8 ldquoLe palier II soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine soit on a le Tramadol qui
pour moi nrsquoest pas tregraves bien supporteacute dans mon expeacuterience et en plus avec un nombre
drsquointeractions tellement important que je preacutefegravere mrsquoen passerrdquo
La seconde crainte ressortant du discours de certains des meacutedecins interrogeacutes a eacuteteacute le risque
de deacutependance ou de meacutesusage des paliers II
Dr1 ldquoApregraves je crains un peu aussi les gens qui peuvent devenir utilisateurs chroniques et
abusifs par exemple les gens qui ont des ceacutephaleacutees ou les fibromyalgiques ou des maladies comme
ccedila qui ont facilement tendance agrave abuser des meacutedicaments je me meacutefie un peu et jrsquoessaie de ne pas
27
leur donnerrdquo
En dehors de celagrave le discours des meacutedecins sur les paliers II a eacuteteacute plutocirct neutre
22 Utilisation des antalgiques de palier III
221 Les moleacutecules
Les moleacutecules de palier III les plus citeacutees et donc les plus utiliseacutees par les meacutedecins
interrogeacutes ont eacuteteacute la Morphine le Fentanyl et lOxycodone Comme pour les paliers II nous navons
pas retrouveacute de consensus sur ces moleacutecules
rarr La Morphine
Les meacutedecins rencontreacutes au cours de cette eacutetude ont dit utiliser preacutefeacuterentiellement la
Morphine dans sa forme orale (cest agrave dire le SKENANreg lACTISKENANreg et plus rarement
lORAMORPHreg)
Dr5 ldquoJrsquoutilise le plus souvent Benhellip le SKENANreg et lrsquoACTISKENANreg [] parce que
en fait jrsquoai appris agrave travailler avec celui lagraverdquo
Au sujet de la forme injectable certains meacutedecins ont deacuteclareacute ne pas vouloir lutiliser agrave la
maison sans surveillance
Dr7 ldquoMoi ccedila me gegravene de lui faire des piqucircres Sans surveillance chez elle toute seulerdquo
Alors que beaucoup ont confieacute la prescrire en sous-cutaneacutee dans les soins de confort lors des
fins de vie
Dr9 ldquoEt puis pour du palliatif ccedila pourra ecirctre de la Morphine sous-cutaneacuteerdquo
rarr LOxycodone
Cette moleacutecule a eacuteteacute citeacutee par tous les meacutedecins intervieweacutes et pourtant plusieurs ont admis
ne pas vraiment savoir la manier et ne lutiliser que dans le cadre de renouvellement de confregraveres
Dr3 ldquoLrsquoOxycodone je lrsquoutilise pas beaucoup peut ecirctre Je vais plus le renouveler que le
prescrire moi-mecircme drsquoembleacutee -M Y a-t-il une raison -Dr Non peut ecirctre que crsquoest parce que je
lrsquoai moins pratiqueacute et du coup je le manie moins bien que les autresrdquo
Pourtant selon les meacutedecins qui ont dit linitier et lutiliser reacuteguliegraverement elle serait
preacutefeacuterable agrave la Morphine (que ce soit par voie orale ou sous-cutaneacutee) en raison des effets
indeacutesirables moindres (essentiellement moins de constipation)
28
Dr6 ldquoJe suis tregraves vite passeacutee agrave lrsquoutilisation de lrsquoOxycodone par rapport agrave la Morphine per
oshellip Jrsquoai jamais eu de soucis avechellip alors qursquoavec la Morphine jrsquoavais plus les effets indeacutesirables
[] crsquoest aussi le cas avec lrsquoOxycodone sous-cutaneacutee par rapport agrave la Morphine sous-cut Jrsquoai
actuellement un patient qui est sous Oxycodone agrave la pompe Qursquoil tolegravere tregraves tregraves bien alors qursquoil
toleacuterait pas du tout la Morphinerdquo
rarr Le Fentanyl
Le Fentanyl a eacuteteacute principalement eacutevoqueacute comme prescrit dans sa forme agrave libeacuteration
prolongeacutee en patch (DUROGESICreg) Les meacutedecins ont rapporteacute le reacuteserver agrave des douleurs
chroniques sans paroxysme
Dr6 ldquoJrsquoutilise aussi les patchs de Durogesicreg Plutocirct sur du chronique eux rdquo
Dr9 ldquoDonc ccedila deacutepend de la variabiliteacute de douleur Si on a quelque chose de tregraves stable le
DUROGESICreg fait tregraves bien lrsquoaffairerdquo
Mais cette forme agrave libeacuteration prolongeacutee avec un passage trans-cutaneacute na pas sembleacute faire
lunanimiteacute en raison dune deacutelivrance de dose pouvant ecirctre aleacuteatoire dune personne agrave lautre Des
meacutedecins ont eacutevoqueacutes aussi le problegraveme de sa longue demi-vie deacutelimination et donc dun risque de
surdosage ou deffets indeacutesirables De la mecircme faccedilon son pic de concentration plasmatique eacutetant
lent agrave atteindre certains lui ont reprocheacute des difficulteacutes lors des adaptations de doses
Dr1 ldquoParce qursquoon sait jamais vraiment tregraves bien ce qui passe par la peau surtout en fin de
vie et chez les personnes acircgeacutees et puis en plus ccedila a une inertie terrible donc crsquoest pas tregraves
pratiquerdquo
Dr8 ldquoJrsquoaime pas les patchs non plus pour des problegravemes de titration et pour des
problegravemes de passage plasmatique tregraves variable en fonction des gens Je trouve que crsquoest pas
maniablerdquo
Enfin quelques meacutedecins ont citeacute cette moleacutecule aussi en libeacuteration immeacutediate plus dans le
cadre de la fin de vie ou des douleurs proceacutedurales
Dr4 ldquoEn comprimeacute gingival pour avoir une action rapide vous savez crsquoest
lrsquoEFFENTORAreg Jrsquoai eu agrave en utiliser drsquoautres mais que jrsquoai trouveacute moins pratique comme
lrsquoACTIQreg donc crsquoest une espegravece de bacirctonnet qursquoil fallait frotter dans la jouehellip bon il fallait que le
patient soit compliant voilagrave je trouvehellip crsquoest aussi un choix personnel je lrsquoai prescrit mais plus
rarement surtout en maison de retraitehellip quoique maintenant avec lrsquoEFFENTORAreg le comprimeacute
gingivalhellip ccedila permet drsquoanticiper les moments douloureuxrdquo
Dr9 ldquoOu de lrsquoACTIQreg ccedila peut mrsquoarriver aussi drsquoen mettre mais on est plutocirct sur de la
29
fin de vie sur ce genre de priserdquo
rarr Autres paliers III
Lutilisation antalgique des autres paliers III na pas sembleacute ecirctre connue ou tout du moins pas
usuelle chez les geacuteneacuteralistes rencontreacutes Un seul meacutedecin a citeacute lactiviteacute antalgique de la
Bupreacutenorphine mais a avoueacute ne pas sen servir en raison de son inexpeacuterience et de son activiteacute
agoniste-antagoniste
Dr2 ldquoLa Bupreacutenorphine je lrsquoutilise pas je la connais pas bien [] je crois qursquoil y a une
compeacutetition entre la Morphine et la Bupreacutenorphine Non rdquo
Enfin on citera le Dr9 qui a dit voir dans la multipliciteacute des moleacutecules et des galeacuteniques des
paliers III un avantage par rapport agrave la pharmacopeacutee des opioiumldes faibles
Dr9 ldquoLa seule chose qui change entre ces deux familles crsquoest qursquoavec un palier III je
trouve qursquoon a plus de galeacuteniques plus de moleacutecules alors qursquoavec les paliers II on a plus vite fait
le tour des moleacutecules Sur le palier II si on a essayeacute les 3 pauvres moleacutecules dont on dispose et les
3 sont mal toleacutereacutees eh bien on est coinceacute Sur les paliers III on a une plus grande variabiliteacute des
moleacutecules des voies drsquoadministrations donc on trouve plus facilement une solutionrdquo
222 Les indications
rarr Lintensiteacute de la douleur
Comme pour les paliers II le premier critegravere dutilisation des paliers III eacutevoqueacute a eacuteteacute
lintensiteacute de la douleur Les meacutedecins dans notre eacutetude ont relateacute les prescrire dans le cadre de
douleurs intenses ou deacutechecs des paliers II
Dr1 ldquoLes douleurs intenses Sinon tous types drsquoindicationsrdquo
Dr8 Si le patient me deacuteclare une EVA supeacuterieure agrave 6rdquo
Dr7 ldquoJe lrsquoutilise sur une douleur qui reacutesiste au palier IIrdquo
rarr Le rythme de la douleur
Cette notion na pas eacuteteacute eacutevoqueacutee par notre panel au sujet des paliers II mais les meacutedecins ont
dit choisir lopioiumlde fort agrave utiliser en fonction du rythme des douleurs Ils ont deacuteclareacute privileacutegier les
opioiumldes agrave action rapide pour les douleurs aigueumls ou pour les accegraves paroxystiques chez les
douloureux chroniques Les formes agrave libeacuteration prolongeacutee ont sembleacute tregraves inteacuteressantes dans le
cadre de douleurs chroniques
Dr9 ldquoMon choix deacutepend plus du type de douleur Y en a qui ont besoin de cette association
30
avec une action rapide pour geacuterer les pics de douleur Donc ccedila deacutepend de la variabiliteacute de
douleurrdquo
rarr La pathologie agrave traiter
De la mecircme faccedilon que pour les paliers II lindication du palier III na selon les meacutedecins
pas tant correspondu agrave une pathologie quagrave une douleur Mais on sest rendu compte que les
meacutedecins rencontreacutes ont dit les utiliser beaucoup dans le cadre des douleurs canceacutereuses des soins
palliatifs des douleurs proceacutedurales des douleurs orthopeacutediques ou rhumatologiques Ils ont aussi
bien relateacute des utilisations aigueumls que chroniques
Dr2 ldquoDouleur chronique ccedila mrsquoest arriveacute sur une sciatalgie intense dont on parlait tout agrave
lrsquoheure de monter en palier III [] Et puis en contexte de neacuteo [] Euh en douleur orthopeacutedique
[] jrsquoai un patient qui a des pansements tous les jours ou tous les deux jours pour des ulcegraveres
chroniques et donc il a un Oxynormreg 5mg 1h avant le pansement [] dans les fins de vie
douloureuses on peut ecirctre ameneacute agrave mettre un peu de Morphineen injectablerdquo
rarr Le patient agrave traiter
Parfois il a eacuteteacute jugeacute par certains meacutedecins comme plus facile de prescrire un palier III quun
palier II en raison des comorbiditeacutes et des traitements pris par la personne
Dr5 ldquoEt plus de 75 ans crsquoest vastehellip Y en a qui sont en formehellip et drsquoautres grabataireshellip
Chez les derniers crsquoest souvent plus simple agrave cause des comorbiditeacutes et de tous leurs meacutedocs de
mettre un peu de Morphine En fait en y reacutefleacutechissant je crois que je switche pas mal le palier II
enfin chez les gens alteacutereacutesrdquo
rarr La rotation des morphiniques
Une des indications eacutevoqueacutee agrave la prescription dun nouvel opioiumlde fort a eacuteteacute le principe de
rotation des morphiniques Certains meacutedecins ont expliqueacute leur mise en place dun nouveau palier
III par labsence ou la fin de lefficaciteacute du preacuteceacutedent opioiumlde
Dr1 ldquoParce que le SKENANreg nrsquoeacutetait plus efficace alors on a essayeacute de changer de palier
IIIrdquo
223 Les freins agrave la prescription dun palier III
rarr Les effets indeacutesirables
Comme pour les paliers II la principale crainte rapporteacutee par les meacutedecins lors de la
prescription drsquoopioiumldes forts est venu des possibles effets secondaires
31
Dr10 ldquoMais bon le principal problegraveme ccedila reste les effets indeacutesirables raquo
Les effets indeacutesirables citeacutes sous paliers III ont eacuteteacute les mecircmes que ceux citeacutes pour les paliers
II (troubles digestifs neurologiques insuffisance respiratoire)
Dr6 ldquoEt bien les effets indeacutesirables des moleacutecules Que ce soit les paliers II et III ils ont
les mecircmesrdquo
rarr Les contre-indications
Au niveau des contre-indications aussi les meacutedecins ont donneacute les mecircmes que pour les
paliers II
bull Les anteacuteceacutedents drsquointoleacuterance aux paliers III
Dr5 ldquoOui forcement y a des fois ougrave jrsquoen ai pas prescrit ougrave je suis pas tregraves confortable
parce que je reste que au paraceacutetamol crsquoest quand les gens ils veulent pas ou quand ils ont
eacuteteacute extrecircmement intoleacuterantsrdquo
bull Les allergies
Dr6 ldquoEt bien toujours les allergies aveacutereacuteesrdquo
bull Les interactions meacutedicamenteuses
Dr10 ldquoEt puis les gens poly-meacutediqueacutes crsquoest toujours plus difficile on craint les
interactionshellip crsquoest vrai que si le logiciel clignote rouge je me sens pas tregraves agrave lrsquoaisehelliprdquo
bull La deacutependance et le meacutesusage
Dr7 ldquoIci au petit Bayonne jrsquoai une clientegravele de toxicomanes Y en avait beaucoup quand je
suis arriveacute donc jrsquoai fait un peu le tri jrsquoen ai moins mais jrsquoen ai quelques uns Donc la
Morphine crsquoest des doses crsquoest impressionnantJrsquoen ai un il prenait 240mg 2 fois par jour
Enfin je sais pas ce qursquoil en faisait srsquoil trafiquait ou quoiMaintenant jrsquoen prescris plus agrave
ce genre de patients Je refuse Pour le SKENANreg lrsquoeacuteteacute ils vont arriverhellip Il suffit drsquoen
prescrire agrave un et apregraves ils se donnent le mot et ils viennent tous Ccedila je fais plus ccedila Pas
drsquoopioiumldes fort si ils font pas partie de ma patientegravele rdquo
rarr Le patient agrave traiter
Selon les intervieweacutes chez certains patients la manipulation des opioiumldes forts a pu ecirctre
rendue difficile par le patient lui-mecircme en raison
32
bull Drsquoun refus mecircme srsquoil a eacuteteacute rare voire nest jamais arriveacute agrave la plupart des meacutedecins
interrogeacutes
Dr4 ldquoLe refus eacuteventuel du patient pourrait ecirctre un frein mais pour lrsquoinstant je lrsquoattends je
lrsquoai pas eurdquo
bull De son isolement et donc de lrsquoabsence de possible surveillance
Dr11 ldquoMais chez les personnes acircgeacutees qui vivent agrave domicile il faut qursquoil y ait du passage
pour les mettre Soit du passage infirmier soit des aides soignanteshellip ou des aides
meacutenagegravereshellip mais quelqursquoun qui vient quoi rdquo
bull De difficulteacutes de compreacutehension
Dr2 ldquoBin y a un frein pour le palier III peut-ecirctre qui est peut-ecirctre moins important pour le
palier II crsquoest la compreacutehension du patient et de lrsquoentourage de la bonne utilisation du
meacutedicamentrdquo
bull De pathologies sous-jacentes
Dr10 ldquoEt bien comme pour les paliers II le tregraves grand acircgehellipAh et puis la deacutemence ccedila me
gecircnerait beaucoup comme pour un palier II remarquehellip toujours par crainte de majorer
une confusionhelliprdquo
rarr Lentourage du patient
Comme pour les paliers II et comme on lrsquoa deacutejagrave eacutevoqueacute aussi pour les paliers III le principal
frein deacuteclareacute en lien avec lrsquoentourage pour lrsquoutilisation des opioiumldes forts a eacuteteacute son absence Il eacutetait
important pour chaque meacutedecin interwieveacute drsquoavoir un relais pour la surveillance Mais parfois il
srsquoest aveacutereacute ecirctre deacutecrit comme un frein quand il eacutetait preacutesent en refusant que le patient soit mis sous
palier III On a noteacute que selon les meacutedecins ces refus ont geacuteneacuteralement fait suite agrave des anteacuteceacutedents
drsquointoleacuterance
Dr9 ldquoJrsquoai plus eu des cas de reacuteticence de lrsquoentourage que du patient mais les seuls refus
que jrsquoai eu crsquoeacutetait par mauvaises expeacuteriences passeacutees par le patient ou des familles qui disent
laquo non non la derniegravere fois qursquoil en a eu ccedila srsquoest tregraves mal passeacuterdquo
En revanche les meacutedecins ont rapporteacute un obstacle qui nrsquoa pas eacuteteacute exprimeacute pour les paliers
II et en lien avec lrsquoentourage para-meacutedical Parfois les refus sont venu des eacutequipes soignantes ou
mecircme de la pharmacie
Dr8 ldquoMoi jrsquoai deacutejagrave eu un pharmacien qui a refuseacute de deacutelivrer des morphiniques car il
33
trouvait que crsquoeacutetait trop fort pour le ou la patientehellip Jrsquoai eu le problegraveme avec ma maman mecircme
Elle avait un problegraveme aigu qui entraicircnait de tregraves grosses douleurs je lui ai donc prescrit du
Paraceacutetamol en systeacutematique et fait une titration avec de lrsquoOxycodone mais le pharmacien a refuseacute
de lui deacutelivrer car ccedila allait la rendre maladehellip du coup il lui a donneacute de lrsquoIXPRIMreg agrave la place
sans ordo et sans prendre mon avis et elle la tregraves mal supporteacutehellip Alors si ils font agrave chaque fois
ccedilahellip Pareil il mrsquoest arriveacute souvent de devoir longuement me justifier aupregraves des infirmiegraveres sur
mon choix car elles osaient pas donner les inter-doseshellipJe dirais que le mauvais retour et le
blocage dans mon expeacuterience vient plus des para-meacutedicaux qui entourent le patientrdquo
rarr Prescription seacutecuriseacutee
La prescription seacutecuriseacutee a eacuteteacute eacutevoqueacutee comme freinatrice pour certains meacutedecins mais pour
la plupart ccedila ne les a pas empecirccheacute de prescrire un palier III
Dr2 ldquoUn autre frein crsquoest la prescription sur ordonnance seacutecuriseacutee et puis eacutecrire tout agrave la
main et puis la deacutelivrance en pharmacierdquo
Dr4 ldquoJe ne pense pas que le fait que les paliers III soient prescrits sur des ordonnances
seacutecuriseacutees soit gecircnant Ccedila prend que quelques secondeshelliprdquo
De faccedilon plus geacuteneacuterale certains meacutedecins nont pas nommeacute plus de freins lors de la
prescription drsquoun palier III que II
Dr9 ldquoNon pour moi crsquoest les mecircmes que ce que je vous ai donneacute pour les paliers II Jrsquoen
vois pas drsquoautres Les effets indeacutesirables les refus lrsquoisolementrdquo
En revanche on a noteacute que pour la plupart si la douleur a justifieacute la mise en place dun
opioiumlde fort ils lont prescrit malgreacute les obstacles
Dr3 ldquoSi il faut vraiment lrsquoutiliser je lrsquoutiliserdquo
224 Information deacutelivreacutee
Les meacutedecins de notre panel ont deacuteclareacute donner les mecircmes informations aux patients sous
palier III quagrave ceux sous palier II
rarr Lrsquoindication
Dr4 ldquoLrsquoindication le pourquoi de cette prescriptionrdquo
rarr Lefficaciteacute attendue
Dr10 ldquoEn geacuteneacuteral je leur dis qursquoils doivent ecirctre soulageacutes rapidementrdquo
34
rarr Les effets secondaires
Dr7 ldquoAh au niveau des effets indeacutesirables je les preacuteviens systeacutematiquementhelliprdquo
rarr Les posologies agrave respecter et le principe de titration
Dr10 ldquoJe leur explique les histoires de libeacuteration prolongeacutee et de libeacuteration immeacutediate
avec les inter-doses Je fais attention agrave ce qursquoils le comprennent bien Je le marque bien aussi sur
lrsquoordonnance Je leur explique qursquoils doivent noter le nombre drsquointer-doses pris pour que je vois si
jrsquoaugmente les doses de libeacuterations prolongeacutees
rarr La neacutecessiteacute de reacuteeacutevaluer le traitement et la douleur
Du fait de la prescription seacutecuriseacutee pour certains la reacuteeacutevaluation serait faite au maximum
28 jours apregraves linitiation
Dr7 ldquoDe toute faccedilon on les voit au moins tous les 28 jours car on peut pas donner pour
plus longtempshelliprdquo
Mais la plupart ont assureacute reacuteeacutevaluer plus preacutecoceacutement leurs patients sous palier III que sous
palier II par le biais du teacuteleacutephone drsquoune consultation systeacutematique ou de lrsquoentourage (deacutependant de
chaque meacutedecin et de chaque patient)
Dr1 ldquoPlus rapidement que pour les paliers II jrsquoaime bien les revoir ou tout du moins avoir
un contact teacuteleacutephonique avec eux apregraves deux jours Et ccedila que la personne soit acircgeacutee ou jeunerdquo
Comme pour les paliers II tous les meacutedecins ont insisteacute sur leur disponibiliteacute
rarr La neacutecessiteacute de repasser agrave un traitement antalgique de palier II degraves que la douleur le permettrait
Dr2 ldquoOn reacuteeacutevalue la douleur pour pouvoir revenir vite sur les paliers II si on peut et puis
ensuite les paliers I pour pouvoir sevrer au plus vite possiblerdquo
Drsquoautres informations ont eacuteteacute eacutevoqueacutees par certains meacutedecins dans le cadre de ce type de
prescriptions
Au sujet de la conduite
Dr2 ldquoLes risques par rapport agrave la conduiterdquo
Au sujet des co-prescriptions antalgiques et de laxatifs
Dr4 ldquoLa co-prescription drsquoantalgiques qui peuvent assurer le temps que
lrsquoefficaciteacute il se passe quand mecircme quelques joursrdquo
35
Dr10 ldquoOu drsquoembleacutee je leur propose du Forlaxregrdquo
225 Ressenti du patient etou de son entourage sur les paliers III
Parmi les meacutedecins interrogeacutes quelques-uns ont affirmeacute que leurs patients nrsquoont pas eu plus
de craintes avec ce type traitement qursquoavec un autre Selon les meacutedecins ils avaient mal voulaient
ecirctre soulageacutes et nont pas eacuteteacute regardants sur la moleacutecule antalgique choisie par le meacutedecin
Dr9 ldquoLe patient lui si il a mal il est precirct agrave aller sur ce genre de chose pour ne pas avoir
malrdquo
Drsquoautres meacutedecins en revanche ont noteacute chez leurs patients une connotation neacutegative des
opioiumldes forts crsquoest une drogue crsquoest pour les cancers crsquoest pour les fins de vie
Dr1 ldquoBin pour certain la plupart je pense ils ont lrsquoimpression que la Morphine crsquoest la fin
de la vie que crsquoest une drogue aussi des foisrdquo
Mais une partie de notre panel a dit avoir tout de mecircme remarqueacute que lrsquoattitude des patients
vis-agrave-vis des morphiniques srsquoest modifieacutee depuis quelques anneacutees ils ont deacutecrit leurs patients
comme bien moins reacuteticents
Dr2 ldquoLes patients connaissent pas forceacutement la Morphine mais ils ont moins
drsquoappreacutehension qursquoavant qursquoil y a 10 ans par exemple ougrave quand on parlait de Morphine ccedila faisait
tregraves peurrdquo
Un des meacutedecins interrogeacute nous a affirmeacute que parfois la prescription du palier III a eacuteteacute veacutecue
par le patient comme une reconnaissance de son statut de malade
Dr5 ldquooui y a quelques patients qui sont contents davoir de la Morphine aussi Enfin je
pense agrave une dame Cest presque une reconnaissance En tout cas dans son cas agrave elle cest sucircr [hellip]
Y a vraiment ce truc lagrave de la reconnaissance de la douleur Cest quand mecircme exceptionnelrdquo
Il a souvent eacuteteacute exprimeacute qursquoen informant le patient lors de la prescription ses croyances ne
sont pas resteacutees un obstacle
Dr4 ldquoDonc quand tout cela est expliqueacute et qursquoon a un discours clair sur la prescription
sur le pourquoi et sur les effets secondaires et bien geacuteneacuteralement on a une tregraves bonne observance
et du coup en principe de bons reacutesultatsrdquo
Un des meacutedecins a mecircme poseacute la question de savoir si les craintes qursquoil a penseacute ecirctre celles
de ses patients ne seraient pas influenceacutees par les craintes du corps meacutedical
Dr2 ldquoEuh peut-ecirctre que moi jrsquoai lrsquoimpression qursquoils ont cette impression aussi Y a peut-
36
ecirctre aussi un peu drsquoappreacutehension du corps meacutedicalrdquo
226 Ressenti du meacutedecin sur les paliers III
Le ressenti des meacutedecins vis-agrave-vis des opioiumldes forts a divergeacute quelque peu des uns aux
autres On a diffeacuterencieacute les meacutedecins nayant aucune crainte vis-agrave-vis de ces moleacutecules des
meacutedecins prescrivant avec moins drsquoaisance du fait de leur inquieacutetude de voir apparaicirctre des effets
indeacutesirables On a aussi remarqueacute que certains meacutedecins ont dit changer leur attitude et leurs
croyances au fur et agrave mesure de leur expeacuterience
Dr1 ldquoCrsquoest un tregraves bon antalgique [] Pour moi crsquoest un meacutedicament qui ne pose pas de
problegravemesrdquo
Dr11 ldquoCrsquoest pas forcement le genre de theacuterapeutique que jrsquoappreacutecie beaucoup mais en
geacuteneacuteral crsquoest les patients qui sont demandeurs crsquoest eux qui reacuteclament rdquo
Dr7 ldquoMaintenant Un meacutedicament comme les autres Avant jrsquoavais pas lrsquoexpeacuterience de la
Morphinerdquo
De plus nous avons noteacute que certains meacutedecins se sont dit inquiets du risque daddiction et
de meacutesusages avec les opioiumldes forts
Dr7 ldquoEt apregraves ici au petit Bayonne jrsquoai une clientegravele de toxicomanes Y en avait beaucoup
quand je suis arriveacute donc jrsquoai fait un peu le tri jrsquoen ai moins mais jrsquoen ai quelques uns Donc la
Morphine crsquoest des doses crsquoest impressionnant Jrsquoen ai un il prenait 240mg 2 fois par jour Enfin
je sais pas ce qursquoil en faisait srsquoil trafiquait ou quoi Maintenant jrsquoen prescris plus agrave ce genre de
patients Je refuse Pour le SKENANreg lrsquoeacuteteacute ils vont arriverhellip Il suffit drsquoen prescrire agrave un et apregraves
ils se donnent le mot et ils viennent tous Ccedila je fais plus ccedila Pas drsquoopioiumldes fort si ils font pas partie
de ma patientegravele rdquo
Ce risque de meacutesusage a eacuteteacute jugeacute par certains plus important ou tout du moins avec des
conseacutequences plus graves pour les paliers III que les paliers II
Dr2 ldquole risque de meacutesusage a peut-ecirctre plus de conseacutequences sur le palier III que sur le
palier II mecircme si y en a dans tous les casrdquo
23 Preacutefeacuterence entre les paliers II et III des antalgiques
Dans ce panel de meacutedecins on a pu diffeacuterencier
bull Les meacutedecins qui ont dit ne pas voir de diffeacuterence dans la prescription drsquoun palier II ou
37
drsquoun palier III
Ces meacutedecins-lagrave ont deacuteclareacute baser leurs difficulteacutes agrave prescrire un opioiumlde sur les effets
indeacutesirables de ces moleacutecules qui sont les mecircmes quelque soit le palier On a remarqueacute
quand mecircme au sein de ce groupe certains meacutedecins qui ont expliqueacute avoir plus de craintes
quant agrave lrsquoimpact des effets indeacutesirables des paliers III chez le sujet acircgeacute mais sans pour autant
srsquoempecirccher de les prescrire
Dr4 ldquoJe ne vois pas de diffeacuterence Pour moi il nrsquoest pas plus difficile de prescrire
un palier II qursquoun palier III ou inversementrdquo
Dr10 ldquo je vois pas trop la diffeacuterence Moi je me sens assez agrave lrsquoaise avec les deux
Jrsquoessaie de suivre les paliers comme preacuteconiseacute dans les recommandations[] Apregraves le
problegraveme crsquoest les effets indeacutesirables qui vont mrsquoinquieacuteterhellipParce que tu te dis toujours que
les personnes acircgeacutees ils vont moins bien toleacuterer le meacutedicament agrave partir du moment ougrave crsquoest
un palier II ou III[hellip] je crains plus les effets secondaires des paliers III que des paliers II
chez la personne acircgeacuteerdquo
bull Les meacutedecins plus agrave lrsquoaise avec un palier III qursquoun palier II
Selon eux agrave efficaciteacute eacutequivalente une faible dose drsquoopioiumlde fort serait mieux toleacutereacutee qursquoun
opioiumlde faible agrave forte dose Les paliers III auraient aussi selon ces meacutedecins lrsquoavantage de
ne pas avoir autant drsquointeractions meacutedicamenteuses que les paliers II Cet avis a eacuteteacute drsquoautant
plus marqueacute si la prescription sest adresseacutee agrave un sujet acircgeacute
Dr1 ldquoPeut-ecirctre le palier III est plus facile pour moi oui - M Pourquoi - Dr1
Bin tous les effets indeacutesirables que jrsquoai deacutejagrave eacutevoqueacute pour les paliers IIrdquo
Dr8 ldquoJe ne prescris que tregraves peu de palier II et alors chez la personne acircgeacutee ccedila doit
se compter sur les doigts drsquoune main le nombre de fois ougrave je lrsquoai donneacute Je fais tregraves vite du
palier III Le palier II soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine soit on a le Tramadol
qui pour moi nrsquoest pas tregraves bien supporteacute dans mon expeacuterience et en plus avec un nombre
drsquointeractions tellement important que je mrsquoen passe Je preacutefegravere donner de la Morphine agrave
petite doserdquo
Dr6 ldquocrsquoest plus simple de prescrire un palier III qursquoun palier II chez la personne
acircgeacutee Chez les gens en forme le palier II crsquoest pas mal maishellip Les paliers II ont plein
drsquointeractions drsquoeffets secondaires alors chez les personnes acircgeacutees polypathologiques
poly-meacutediqueacuteeshellip plutocirct que se poser plein de questionshelliprdquo
38
24 Diffeacuterence dans la prise en charge lieacutee agrave lacircge
Tous les meacutedecins intervieweacutes ont eacuteteacute drsquoaccord pour dire que la prise en charge des patients
acircgeacutes a eacuteteacute rendue difficile par les polypathologies et polymeacutedications
Dr10 ldquoJe trouve que les personnes acircgeacutees crsquoest compliqueacute ils sont polypathologiques
poly-meacutedicamenteacuteshellip il faut faire attention rdquo
Ils ont exprimeacute leur crainte de deacuteseacutequilibrer un eacutetat deacutejagrave preacutecaire
Dr11 ldquoje suis pas trop agrave lrsquoaise chez la personne acircgeacutee Ils sont souvent fragiles et si on leur
rajoute les effets des paliers II et III on peut vraiment les alteacutererrdquo
Ils ont expliqueacute avoir une prise en charge pharmacologique diffeacuterente chez la personne acircgeacutee
par rapport agrave lrsquoadulte jeune ils ont dit diminuer les doses de deacutepart pour avoir la meilleure
toleacuterance possible tout en recherchant une bonne efficaciteacute
Dr7 ldquoJe diminue les doses par rapport agrave lrsquoadulte jeunerdquo
Certains ont deacuteclareacute eacuteviter les paliers II chez les sujets acircgeacutes alors que pour la mecircme douleur
chez un adulte jeune ils ont dit ne pas heacutesiter agrave les utiliser
Dr1 ldquojrsquoutilise moins les paliers II que les paliers III chez les personnes acircgeacutees agrave cause des
effets secondaires Je trouve que crsquoest plus mal toleacutereacute que la Morphine alors que chez les jeunes la
Codeacuteine est supporteacutee assez bien un peu moins pour le Tramadolrdquo
Plusieurs meacutedecins ont affirmeacute que la seule diffeacuterence dans leur prise en charge de la
douleur du sujet acircgeacute par rapport agrave ladulte jeune a eacuteteacute dans la prescription meacutedicamenteuse
Dr11 ldquoNon hormis les traitements crsquoest tout pareil rdquo
Alors qursquoau contraire certains nous ont expliqueacute ecirctre beaucoup plus vigilants sur les effets
indeacutesirables et donc mettre en place une surveillance plus importante que chez lrsquoadulte jeune
Dr8 ldquoJe preacutefegravere dans les jours qui suivent les appelerhellip Deacutejagrave pour savoir si ccedila va
mieuxhellip Et surtout si crsquoest bien toleacutereacute Enfin je fais ccedila que chez les personnes acircgeacutees Les jeunes
ils se deacutebrouillenthellip ils savent utiliser le teacuteleacutephone pour mrsquoappeler rdquo
39
3 Analyse transversale des donneacutees recueillies lors des entretiens
31 Profil prescripteur drsquoopioiumldes
A partir de lrsquoanalyse transversale de ces entretiens on a pu mettre en eacutevidence trois profils
de prescripteurs drsquoopioiumldes
rarr Profil 1 Les meacutedecins prescrivant les opioiumldes chez les patients douloureux ensuivant les paliers de lrsquoOMS
Certains meacutedecins interrogeacutes nous ont confieacute suivre systeacutematiquement lrsquoescalade
theacuterapeutique des antalgiques comme lrsquoOMS le propose
Dr9 ldquoDrsquoabord je mets un palier I avec du Paraceacutetamol Si ccedila marche pas je mets un palier
II et si le palier II est inefficace je mets un palier IIIrdquo
Dr10 ldquoJrsquoessaie de suivre les paliers comme preacuteconiseacute dans les recommandations Si le I ccedila
va pas on passe au II puis au IIIrdquo
Dans ce groupe certains meacutedecins nous ont dit y voir lrsquoavantage de connaicirctre le profil de
toleacuterance aux opioiumldes faibles avant de passer agrave des morphiniques
Dr11 ldquoEn geacuteneacuteral on passe pas drsquoun palier I agrave un palier III On est drsquoabord passeacute par le
palier II donc on connaicirct la toleacuterance aux paliers II et pour le coup ccedila aide plus facilement agrave
passer agrave plus fort en connaissant deacutejagrave une base de toleacuterance du patientrdquo
Au sein mecircme de ce groupe on a remarqueacute des deacutesaccords sur les paliers II les mieux
toleacutereacutes Chacun ayant son avis sur la toleacuterance de ces moleacutecules et se basant sur sa propre
expeacuterience
Dr9 ldquoEn premiegravere intention jrsquoutilise la LAMALINEreg donc lrsquoOpium et la Codeacuteine et en
derniegravere intention le Tramadol Par expeacuterience je fais ce choix plutocirct agrave cause drsquoun profil de
mauvaise toleacuterancerdquo
Dr10 ldquoLe plus souvent jrsquoutilise la Codeacuteine mais crsquoest plus chez les jeunes en premiegravere
intention Chez le sujet acircgeacute je pense que je mets plus en premiegravere intention lrsquoIXPRIMreg Parce que
jrsquoai lrsquoimpression et en parlant avec des collegravegues lors de notre groupe de pairs il nous semble que
crsquoest un peu mieux toleacutereacute chez la personne acircgeacutee par rapport agrave la Codeacuteinerdquo
Dr11 ldquoMoi pour lrsquoinitier je vais plutocirct sur de la Lamalinereg Parce que chez la personne
acircgeacutee crsquoest quand mecircme mieux toleacutereacute enfin dans mes patients y a moins drsquoeffets secondaires Chez
40
les plus jeunes je vais utiliser le Tramadolrdquo
De la mecircme faccedilon aucun scheacutema de strateacutegie de choix de moleacutecule de palier III ne sest
deacutegageacute si ce nrsquoa eacuteteacute celui du choix drsquoune forme agrave libeacuteration courte pour des accegraves douloureux et
drsquoune forme agrave libeacuteration prolongeacutee pour des douleurs chroniques (ce qui a eacuteteacute le cas de tous les
meacutedecins de notre panel)
Dr9 ldquoJe dois avoir beaucoup plus drsquoOXYCONTINregOXYNORMreg ou sous SKENAN
ACTISKENANreg que le reste [] Mon choix deacutepend plus du type de douleur Y en a qui ont besoin
de cette association avec une action rapide pour geacuterer les pics de douleur [] Si on a quelque
chose de tregraves stable le DUROGESICreg fait tregraves bien lrsquoaffaire Et puis le choix peut deacutependre de la
toleacuterance Ccedila peut-ecirctre assez similaire mais jrsquoai remarqueacute qursquoon a quand mecircme une meilleure
toleacuterance avec le DUROGESICregrdquo
Dr10 ldquoJe mets beaucoup de SKENANregACTISKENANreg Parfois de lrsquoOXYCONTINreg
OXYNORMreg mais crsquoest en renouvellementhellip ccedila a eacuteteacute prescrit ailleurs ccedila marche bien ccedila se
passe bien avec alors jrsquoai pas de raison de changer Mais pour lrsquoinitier jrsquoai pas lrsquohabitude je sais
pas faire rdquo
Enfin on a pu noter dans ce groupe que certains meacutedecins ont expliqueacute preacutefeacuterer lutilisation
des co-antalgiques plutocirct que des opioiumldes chez le sujet acircgeacute
Dr11 ldquoSouvent on en arrive agrave traiter la deacutepression lieacutee agrave la douleur que la douleur en elle-
mecircme En fait je preacutefegravere les co-antalgiques chez la personne acircgeacuteerdquo
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute drsquoautre point commun agrave ces meacutedecins
rarr Profil 2 Les meacutedecins adaptant le choix de lrsquoopioiumlde en fonction de leur patient quitte agrave ne pas suivre les paliers de lrsquoOMS
Ces meacutedecins nous ont expliqueacutes ne pas utiliser les opioiumldes faibles systeacutematiquement avant
les opioiumldes forts Si possible ils ont essayeacute de suivre lrsquoescalade theacuterapeutique des paliers de
lrsquoOMS mais il leur est arriveacute assez facilement drsquoy deacutesobeacuteir afin de srsquoadapter au mieux agrave leur
patient Ceci a eacuteteacute drsquoautant plus vrai pour la douleur de leurs patients acircgeacutes Ils ont dit reprocher aux
opioiumldes faibles leur mauvais profil de toleacuterance et leurs interactions multiples Ils ont alors
conceacutedeacute que dans certaines situations agrave risque drsquoeffets indeacutesirables ou drsquointeractions
meacutedicamenteuses ils ont preacutefeacutereacute utiliser une petite dose drsquoopioiumldes forts
Dr5 ldquoCrsquoest souvent plus simple agrave cause des comorbiditeacutes et de tous leurs meacutedocs de
mettre un peu de Morphine En fait en y reacutefleacutechissant je crois que je switche pas mal le palier II
41
enfin chez les gens alteacutereacutes rdquo
Dans ce groupe aussi on a retrouveacute des dispariteacutes quant aux opioiumldes agrave utiliser mecircme si
aucun ne nous a dit initier les traitements agrave base de Tramadol
Dr1 ldquoQuand je le prescris crsquoest parce que ccedila a eacuteteacute initieacute par un autre meacutedecin ou agrave
lrsquohocircpital souventhellip[] Rarement quoirdquo
Pour la plupart ils ont expliqueacute srsquoappuyer sur leur expeacuterience personnelle de ces moleacutecules
Certains ont noteacute que cette expeacuterience a eacuteteacute confirmeacutee par ce qursquoils ont pu apprendre au cours de
DU speacutecifiques (comme celui de soins palliatifs) ou lire dans des revues meacutedicales
Dr1 ldquoM crsquoest une habitude que vous avez prise depuis votre DU de Soins palliatifs -
Dr1 Oui ouirdquo
Dr5 ldquoMoi jrsquoutilise la Codeacuteine donc avec du paraceacutetamol Avec de plus en plus de reacuteserves
en fait Parce que y a pas longtemps jrsquoai lu dans PRESCRIREreg je crois un article qui expliquait
pourquoi il y avait des intoleacuterancesrdquo
Pour notre part nous avons remarqueacute que dans ce groupe on retrouvait les meacutedecins
deacutetenteurs de DU de soins palliatifs (ou ayant travailleacute en structure de soins palliatifs) ou de DU de
meacutedecin coordinateur de maison de retraite Il eacutetait important aussi de relever qursquoils ont deacuteclareacute
dans la grande majoriteacute des cas ecirctre abonneacutes agrave la revue PRESCRIREreg
rarr Profil 3 Les meacutedecins preacutefeacuterant deacutelaisser les opioiumldes faibles au profit des paliers III
Dans notre eacutetude ce profil sest composeacute dun seul meacutedecin le Dr8 Il a expliqueacute que de son
expeacuterience les paliers II ont eacuteteacute trop compliqueacutes agrave utiliser en raison drsquointoleacuterances pour le Tramadol
et drsquoune efficaciteacute variable pour la Codeacuteine et ce quelque soit lacircge du patient
Dr8 ldquoLe palier II soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine soit on a le Tramadol qui
pour moi nrsquoest pas tregraves bien supporteacute dans mon expeacuterience et en plus avec un nombre
drsquointeractions tellement important que je mrsquoen passerdquo
Il a dit preacutefeacuterer utiliser des petites doses drsquoopioiumldes forts
Dr8 ldquoJe preacutefegravere donner de la Morphine agrave petite doserdquo
Comme on a pu le voir sur les preacuteceacutedentes citations du Dr 8 il a baseacute cette deacutecision sur son
expeacuterience personnelle mais elle a eacuteteacute conforteacutee par la lecture drsquoun article PRESCRIREreg
Dr8 ldquoIl y a un article qui est fondateur pour moi dans PRESCRIREreg Jrsquoavais arrecircteacute drsquoen
42
donner avant de le lire mais depuis les paliers II crsquoest vraiment fini Il mrsquoa conforteacute sur mon
impression personnellerdquo
Concernant ses choix parmi les diffeacuterentes moleacutecules de palier III ils ont eacuteteacute justifieacutes par sa
confiance en son expeacuterience
Dr8 ldquoJrsquoutilise de preacutefeacuterence lrsquoOxycodonehellip mecircme si je crois y a pas drsquoindication hors
canceacuterologie mais crsquoest pas grave je lrsquoutilise quand mecircme Lagrave encore crsquoest personnel mais je
trouve que la Morphine crsquoest agrave dire le Skeacutenanreg ou lrsquoActiskeacutenanreg constipe toujours beaucoup plus
que lrsquoOxycodone Jrsquoaime pas les patchs non plus pour des problegravemes de titration et pour des
problegravemes de passage plasmatique tregraves variable en fonction des gens Je trouve que crsquoest pas
maniablerdquo
32 Facteurs deacutecisionnels entrant en jeu dans la prescription drsquoun opioiumlde par le meacutedecin de premier recours
Au cours des onze entretiens nous avons noteacute que les diffeacuterents praticiens ont justifieacute leurs
prescriptions par
321 Leur expeacuterience personnelle
Dr4 ldquoDe ma propre expeacuterience jrsquoai lrsquoimpression [hellip] Et alors ccedila je lrsquoavoue crsquoest par une
analyse totalement empirique de par ma pratique et tout agrave fait personnellerdquo
Dr10 ldquoParce que jrsquoai lrsquoimpression et en parlant avec des collegravegues lors de notre groupe
de pairs il nous semble querdquo
322 Les recommandations
Dr10 ldquoJrsquoessaie de suivre les paliers comme preacuteconiseacute dans les recommandationsrdquo
323 Les donneacutees de la litteacuterature
Dr4 ldquoCrsquoest ce que jrsquoai pu lire aussirdquo
Dr6 ldquoParce que y a pas longtemps jrsquoai lu dans PRESCRIREreg je crois un article qui
expliquait pourquoi il y avait des intoleacuterancesrdquo
Dr8 ldquoIl y a un article qui est fondateur pour moi dans PRESCRIREregrdquo
43
324 Leur formation
Dr1 ldquoM[hellip] crsquoest une habitude que vous avez prise depuis votre DU de Soins palliatifs -
Dr1 Oui ouirdquo
33 Eacuteleacutements mis en place par le meacutedecin pour parer au problegraveme de toleacuterance des opioiumldes
Par le biais de cette analyse transversale nous avons aussi pu mettre en eacutevidence que les
meacutedecins se sont dit gecircneacutes par le risque de mauvaise toleacuterance des paliers II et III Pour y remeacutedier
au maximum ils ont expliqueacute mettre en place des strateacutegies
331 Adaptation du traitement au patient
Les meacutedecins ont affirmeacute adapter les traitements choisis et les doses agrave leurs patients
Dr4 ldquoJe les prescris en fonction des patients du contexte et surtout de leurs effets
secondairesrdquo
Dr5 ldquoEt plus de 75 ans crsquoest vastehellip Y en a qui sont en formehellip et drsquoautres grabataireshellip
Chez les derniers crsquoest souvent plus simple agrave cause des comorbiditeacutes et de tous leurs meacutedocs de
mettre un peu de Morphine En fait en y reacutefleacutechissant je crois que je switche pas mal le palier II
enfin chez les gens alteacutereacutes rdquo
Dr6 ldquoEt oui les gens poly-meacutediqueacutes peut ecirctre qui ont des gros traitements agrave coteacute des
deacutepresseurs du systegraveme nerveux central voilagrave quoihellipVoilagrave apregraves non jrsquoai pas trop dehellipNon sinon
voilagrave Je reacuteduirais les doses par contre peut ecirctrerdquo
Dr9 ldquoCrsquoest vrai que quand mecircme chez les tregraves acircgeacutes pour le tregraves grand acircge ccedila me gecircne un
peu de les mettre Jrsquoai toujours peur de ces problegravemes de confusion Jrsquoai toujours peur de
deacuteseacutequilibrer un eacutetat geacuteneacuteral deacutejagrave preacutecaire Alors crsquoest ce que je te disais si je peux je garde le
Paraceacutetamol Mais bon des fois on a pas le choix si la douleur est pas soulageacutee et bin jrsquoy vais
je tente quand mecircme Crsquoest les mecircmes quelque soit le palier II mais crsquoest moins vraiment je trouve
que lrsquoIXPRIMreg chez la personne acircgeacutee crsquoest mieuxrdquo
332 Lrsquoinformation des patients etou de lrsquoentourage
Pour tous les meacutedecins interrogeacutes lrsquoinformation a sembleacute ecirctre une eacutetape essentielle de leur
prise en charge Comme on a pu le voir dans lrsquoanalyse descriptive les meacutedecins ont dit informer
leurs patients lors drsquoune nouvelle prescription drsquoopioiumldes dans le but drsquointeacutegrer le patient agrave la
deacutecision mais aussi de le preacutevenir des risques drsquoeffets indeacutesirables et dessayer de les eacuteviter en leur
44
expliquant au mieux la prescription
Dr5 ldquoEn geacuteneacuteral je lui reacutepegravete 4 fois que les effets secondaires crsquoest nauseacutees vomissements
constipation somnolence et confusion Donc les gens acircgeacutes je leur dis qursquoils risquent de chuter
donc je leur dis avant de leur prescrire pour voir comment ils sentent lrsquoaffaire aussirdquo
333 Disponibiliteacute pour la reacuteeacutevaluation
Pour la plupart la reacuteeacutevaluation sest fait si le patient en a eu besoin Comme on a pu le voir
lors de lrsquoanalyse descriptive les meacutedecins ont deacuteclareacute insister sur leur disponibiliteacute en cas drsquoeffets
secondaires ou drsquoinefficaciteacute du traitement
334 Mise en place drsquoune surveillance par un tiers
Pour certains meacutedecins le principal souci des opioiumldes eacutetant le risque de mauvaise toleacuterance
il a sembleacute compliqueacute de les utiliser chez des sujets fragiles isoleacutes dans ce cas la surveillance par
une tierce personne a pu ecirctre demandeacutee par le meacutedecin
Dr 9 ldquoMais si crsquoest une personne isoleacutee avec peu de ressources qui va pas trop savoir
comment reacuteagir si y a un problegraveme avec un meacutedicament lagrave on peut demander agrave ce qursquoil y ait une
IDE qui vienne preacuteparer les meacutedicaments une fois par jourrdquo
335 La formation du meacutedecin
De faccedilon geacuteneacuterale il a eacuteteacute rare que les meacutedecins se pensent suffisamment formeacutes sur la prise
en charge de la douleur par les opioiumldes chez le sujet acircgeacute mais leur niveau de formation a sembleacute
leur suffire dans leur pratique quotidienne
Dr9 ldquoOn est jamais assez formeacute Mais jrsquoarrive agrave me deacutebrouillerrdquo
Quelques-uns ont admis tout de mecircme que peut ecirctre leurs lacunes dans la prise en charge de
la douleur chez la personne acircgeacutee meacuteriteraient drsquoecirctre combleacutees Pour cela ils nrsquoutiliseraient pas tous
les mecircmes meacutethodes de formations
bull un logiciel ou un site drsquoaide agrave la prescription des antalgiques se basant sur le mecircme principe
que ANTIBIOCLICreg Ce site reprendrait aussi les eacutequivalences de doses entre les opioiumldes
Dr4 ldquoUn petit peu sur le mecircme principe que ce qursquoil srsquoest fait par exemple sur
lrsquoantibiotheacuterapie en ville avec ANTIBIOCLICreg par exemple Avoir lrsquoeacutequivalent par tranche
drsquoacircge par pathologie par ouihellip ccedila peut ecirctre sous forme drsquoarbre deacutecisionnel en fonction des
effets secondaires ou pas effets secondaires acircge comorbiditeacuteshellip enfin voilagrave ccedila pourrait
45
ecirctre un outil inteacuteressant via internet ou via un petit logiciel qursquoon peut mettre soit sur
smartphone soit sur voilagrave Au jour drsquoaujourdrsquohui je pense que ccedila peut ecirctre un outil
inteacuteressantrdquo
Dr9 ldquoCcedila doit deacutejagrave exister mais un logiciel drsquoeacutequivalence de dose entre les paliers II et les
paliers III et dans chaque palier mais en logiciel qursquoon aurait sur lrsquoordi ou le teacuteleacutephone ccedila
pourrait ecirctre sympardquo
Dr10 ldquoMais pourquoi pas un site qui preacuteconiserait une moleacutecule en fonction des
traitements et comorbiditeacutes deacutejagrave preacutesentshellip je suis pas sucircre de le suivre aveuglement mais
pourquoi pashellip Peut-ecirctre que ccedila me permettrait de mrsquoameacuteliorer ccedila me forcerait agrave me
former sur les moleacutecules que je connais pas rdquo
Cette ideacutee na pas fait lrsquounanimiteacute dans notre panel certains nrsquoen voyant pas lrsquoutiliteacute soit le
tableau papier des eacutequivalences des morphiniques eacutetait deacutejagrave dans leur sac et ccedila leur a suffi
soit ils ont preacutefeacutereacute continuer agrave reacutefleacutechir par eux mecircme agrave leurs prescriptions
Dr1 ldquoJrsquoai pas de besoin particulier jrsquoen ai deacutejagrave un dans mon sac pour les eacutequivalences
morphiniques entre les diffeacuterentes voies drsquoadministrations qui a eacuteteacute fait par lrsquohocircpital agrave Bordeauxrdquo
Dr8 ldquoNon je preacutefegravere continuer agrave lire PRESCRIREreg et reacutefleacutechir sur le moment par moi
mecircme rdquo
D11 ldquoJrsquoen ai pas besoin Ce nrsquoest pas parce qursquoune machine ou un outil drsquoaide agrave la
prescription va me dire vous pouvez donner ccedila que je vais le fairehellip Jrsquoai jamais ouvert
ANTIBIOCLICreg alors je vois pas pourquoi je le ferais pour les antalgiquesrdquo
bull Une formation sur un ou deux jours reprenant la pharmacopeacutee antalgique mais en ciblant
des cas concrets pouvant gecircner le geacuteneacuteraliste dans sa pratique quotidienne
Dr4 ldquoOui les groupes de pairs ou mecircme une formation dans le cadre drsquoune FMC avec
MGForm ou drsquoautres organismes de formation Sur des domaines tregraves preacutecis des prises en
charge de la douleur sur la peacutediatrie sur la geacuteriatrie sur des tableaux du genre patient
acircgeacute et insuffisant reacutenal ou agrave fonction reacutenale ou agrave fonction heacutepatique alteacutereacutees ou sur
drsquoautres pathologies bien preacutecisesrdquo
Dr7 ldquoUne formation avec drsquoautres confregraveres pour voir un peu leur expeacuterience commenthellip
Parce que apregraves le problegraveme des hospitaliers crsquoest que eux ils ont les pompes eacutelectriques
les injections crsquoest diffeacuterent Ils ont une surveillance que nous on na pasrdquo
bull Une formation plus approfondie avec un diplocircme universitaire de geacuteriatrie par exemple ou
de douleur
46
Dr10 ldquoOui surtout que jrsquoai pas mal de personnes acircgeacutees Lrsquoideacuteal ce serait de faire un DU
de geacuteriatrie mais moi je me lance pas lagrave dedans jrsquoai pas le temps Ou une capa de
geacuteriatriehellip Un DU de douleur aussirdquo
bull En continuant agrave prendre des avis aupregraves des laquo meacutedecins reacutefeacuterents raquo
Dr6 ldquoDrsquoautant plus que jrsquoai de la ressource cest-agrave-dire que par exemple sur les seringues
eacutelectriques voilagrave quand y a des trucs jrsquoy pompe plus rien je sais pas calculer ben lagrave je vais
demander aux meacutedecins de lrsquoHAD qui sont hyper bons en gestion de la douleur Et je peux
leur demander mecircme quand crsquoest des cas bien moins complexes Je sais agrave qui demander et
je sais que les gens qui vont me reacutepondre jrsquoai une confiance absolue en eux donc bonrdquo
bull En recevant au cabinet des informations recommandations sous format papier eacutemanant des
autoriteacutes de la santeacute
Dr2 ldquopar livret eacuteventuellement et des choses plutocirct indeacutependantes des choses qui arrivent
directement avec la HAS par exemple Mais pas forceacutement aller chercher sur lrsquoINPES les
trucs de communication comme ccedilahelliprdquo
4 Reacutesumeacute des reacutesultats
41 Strateacutegie de prescription des opioiumldes
Sur le panel de meacutedecins interrogeacutes pour cette eacutetude nous nrsquoavons pas pu mettre en
eacutevidence de strateacutegie unifieacutee pour la prescription drsquoun opioiumlde chez le sujet acircgeacute de plus de 75 ans Il
a sembleacute exister une uniteacute quant aux indications et au fait que les effets indeacutesirables ont eacuteteacute eacutevoqueacute
comme le principal frein agrave leur utilisation
De lrsquoensemble des entretiens il est ressorti que les meacutedecins ont dit se fier agrave leur expeacuterience
personnelle pour choisir la moleacutecule la plus adeacutequate agrave la situation Or tous nrsquoont pas deacutecrit le
mecircme veacutecu sur les opioiumldes
Nous avons tout de mecircme noteacute que certains ont conforteacute leur choix fait agrave partir de leurs
expeacuteriences passeacutees gracircce agrave des revues de la litteacuterature tertiaire (PRESCRIREreg) ou gracircce agrave ce
qursquoils ont pu apprendre lors de DU de soins palliatifs ou encore en travaillant dans des structures de
soins palliatifs
47
Dans notre panel certains meacutedecins nrsquoont avanceacute aucune preacutefeacuterence entre les paliers II et
III les contraintes eacutetant les mecircmes ils ont dit ne pas faire de diffeacuterence Drsquoautres au contraire ont
affirmeacute clairement preacutefeacuterer les paliers III et ils ont eacuteteacute encore plus nombreux agrave le penser chez la
personne acircgeacutee Pour ces derniers une petite dose de morphiniques aurait la mecircme efficaciteacute qursquoun
palier II avec moins drsquoeffets secondaires et moins de risques drsquointeractions meacutedicamenteuses
De ces preacutefeacuterences ont deacutecouleacute 3 profils de prescripteurs dopioiumldes chez le sujet acircgeacute
bull Les meacutedecins prescrivant les opioiumldes en suivant les regravegles de prescription donneacutees par les
paliers de lrsquoOMS
bull Les meacutedecins suivant quand crsquoest possible les paliers de lrsquoOMS mais qui en fonction des
situations nrsquoont pas heacutesiteacute agrave privileacutegier une petite dose de palier III par rapport agrave un palier
II
bull Les meacutedecins privileacutegiant dans toutes les situations une petite dose de palier III agrave un palier
II
48
42 Deacuteterminants de la prescription des opioiumldes
Illustration 1 Deacuteterminants de la prescription des opioiumldes
49
PRESCRIPTION
MEDECIN
-formation-revue de la litteacuterature-expeacuterience personnellecroyances rarr sur la moleacutecule rarr sur les croyances des patients-disponibiliteacute pour reacuteeacutevaluer-capaciteacute agrave informer le patient
MALADE
-anteacuteceacutedents comorbiditeacutes-risque de deacutependance-traitements-troubles de la compreacutehension-expeacuterience personnellecroyances
ENVIRONNEMENT
-effets indeacutesirables des moleacutecules-recommandations-entourage familial-entourage para-meacutedical-prescription seacutecuriseacutee des opioiumldes forts
-facteurs favorisants-obstacles-facteurs mixtes
DISCUSSION
Notre eacutetude nous a permis de reacutepondre agrave notre probleacutematique puisquelle a mis en avant
labsence dune deacutemarche unifieacutee dans la prescription des opioiumldes par le meacutedecin de premier
recours chez la personne acircgeacutee En revanche elle nous a permis de deacutecouvrir quil existe trois profils
de prescripteurs de palier II et III chez les sujets acircgeacutes
bull ceux respectant lescalade des paliers de lOMS
bull ceux ameacutenageant les paliers de lOMS preacutefeacuterant une petite dose dopioiumlde fort agrave une dose
dopioiumlde faible chez le sujet acircgeacute dit fragile
bull Ceux privileacutegiant les opioiumldes forts aux opioiumldes faibles
1 Lrsquoeacutetude
11 Le choix de lrsquoeacutetude
Ce travail a eu pour objectif de mettre en eacutevidence ou au contraire drsquoinfirmer une strateacutegie
de prescription des opioiumldes chez la personne acircgeacutee par les meacutedecins de premier recours mais aussi
de connaicirctre les freins et les facteurs favorisants dune telle prescription Il ne srsquoagissait pas de
quantifier un pheacutenomegravene agrave lrsquoaide de statistiques mais de connaicirctre le panel de ressentis et de
reacuteponses des personnes interrogeacutees Seule une enquecircte qualitative nous permettait donc de reacutepondre
agrave notre probleacutematique
Il ne srsquoagissait pas drsquoune analyse de pratique puisqursquoelle ne srsquoappuyait pas sur des faits
aveacutereacutes mais sur un ressenti une vision globale et meacutemoriseacutee que les meacutedecins avaient de leur
pratique Le choix de cette meacutethode eacutetait le meilleur selon nous pour eacutetudier une strateacutegie de
prescription et en connaicirctre ses freins ou ses moteurs
En revanche cette eacutetude comme toutes les eacutetudes qualitatives par opposition aux meacutethodes
quantitatives ne permettait ni de quantifier ni de geacuteneacuteraliser ou drsquoextrapoler les reacutesultats obtenus agrave
drsquoautres populations Ceci selon nous nrsquoeacutetait pas un biais puisque pour reacutepondre agrave notre
probleacutematique nous voulions une approche compreacutehensive plus qursquoune geacuteneacuteralisation des reacutesultats
50
Enfin nous avions bien conscience que du fait du choix dune telle meacutethode nous serions
obligeacutes de faire avec les biais de conformiteacute sociale (tendance agrave la repreacutesentation normative) et de
preacutevarication (omission volontaire)
12 Les entretiens
Cette eacutetude a utiliseacute des entretiens reacutealiseacute avec lappui dun guide dentretien plutocirct qursquoun
travail en focus-groupe car ils ont eu lrsquoavantage de recueillir des opinions personnelles sans
influence du groupe Cette technique a eacuteteacute ajustable puisqursquoelle a permis drsquoajouter des participants
tant que la saturation des donneacutees nrsquoeacutetait pas atteinte
Diriger un entretien nrsquoa pas eacuteteacute quelque chose de simple et srsquoapprend en pratiquant Il a eacuteteacute
difficile de par mon manque drsquoexpeacuterience de rebondir sur ce qui avait eacuteteacute dit ou de relancer des
sujets Il a aussi fallu que je gomme certains de mes tics verbaux tels que laquo drsquoaccord raquo ou laquo tregraves
bien raquo qui ne signifiaient pas que jrsquoeacutetais drsquoaccord avec le participant mais qui eacutetaient une forme
drsquoencouragement Ces deacutefauts ont commenceacute agrave disparaicirctre au fur et agrave mesure des entretiens Mais il
eacutetait agrave prendre en compte que mon attitude et mes interventions ont pu influencer les intervieweacutes
13 La grille drsquoentretien
Lrsquoentretien semi-dirigeacute est une technique qualitative srsquoappuyant sur une grille drsquoentretien
preacutealablement eacutetablie afin de centrer le discours des personnes interrogeacutees sur les thegravemes inteacuteressant
le chercheur Elle permet aussi une comparabiliteacute des reacutesultats entre les diffeacuterents participants [50]
Notre grille drsquoentretien a eacuteteacute conccedilue avant la premiegravere interview Elle eacutetait volontairement
directive afin de palier agrave mon manque drsquoexpeacuterience en qualitatif Cela nrsquoa pas gecircneacute le deacuteroulement
des deux premiers entretiens mais la grille srsquoest aveacutereacutee trop fermeacutee lors du troisiegraveme Il a donc eacuteteacute
deacutecideacute de la retravailler agrave partir drsquoune question tregraves geacuteneacuterale puis de 2 questions plus cibleacutees et si
besoin de questions de relance pour les thegravemes non abordeacutes par les participants
Les trois premiers entretiens reacutepondant aux thegravemes nous inteacuteressant ils ont eacuteteacute conserveacutes
dans notre travail
14 Les participants
Pour une eacutetude qualitative la population recruteacutee nrsquoa pas besoin drsquoecirctre repreacutesentative de la
population cibleacutee mais diversifieacutee Il est important de contraster au maximum les individus pour
creacuteer un groupe heacuteteacuterogegravene tout en cherchant agrave obtenir des uniteacutes drsquoanalyses suffisantes pour
51
pouvoir ecirctre regroupeacutees
Dans notre travail nous avions bien cette variabiliteacute de participants et de points de vue ce
qui nous a permis de faire ressortir les diffeacuterents aspects de notre probleacutematique
15 Le recueil des reacutesultats
Jrsquoai reacutealiseacute moi-mecircme les entretiens et le recueil des donneacutees mais eacutetant la premiegravere eacutetude
qualitative que je menais mon inexpeacuterience a pu biaiser nos reacutesultats Ayant des difficulteacutes dans
lrsquoanalyse du langage corporel certains sous-entendus ne transparaissent pas sur Verbatim Filmer
les entretiens ou ecirctre deux interviewers aurait pu limiter cette faiblesse mais cela eacutetait trop
compliqueacute drsquoun point de vue logistique
16 Analyse des reacutesultats
Afin de confeacuterer la meilleure validiteacute interne agrave cette eacutetude nous avons effectueacute une
triangulation du codage Celui-ci a eacuteteacute fait de faccedilon indeacutependante par le Dr Benichou et moi-mecircme
Jrsquoai dans un second temps mis en commun nos codages dans lesquels il nrsquoy a pas eu de discordance
Ce double codage nous a permis de reacuteduire la subjectiviteacute lors des analyses Il aurait eacuteteacute preacutefeacuterable
qursquoun troisiegraveme chercheur effectue un autre codage mais encore une fois ceacutetait difficilement
reacutealisable drsquoun point de vue logistique
2 Discussion des reacutesultats
21 Les meacutedecins ne suivent pas tous la mecircme strateacutegie pour laprescription des opioiumldes chez la personne acircgeacutee
Cette eacutetude eacutetait unique en son genre Il srsquoagissait du premier travail que lrsquoon ait pu
retrouver sur lrsquoutilisation de lrsquoensemble des opioiumldes chez le sujet acircgeacute Nombreuses eacutetudes ou thegraveses
se sont attacheacutees agrave deacutecrire ou comprendre la prescription drsquoun palier II ou drsquoun palier III chez le
sujet acircgeacute mais jusqursquoagrave preacutesent aucune recherche de strateacutegie de prescription des opioiumldes nrsquoavait
eacuteteacute faite
Dans notre eacutetude on ne deacutemontrait pas lrsquoexistence drsquoune strateacutegie unifieacutee dans la
prescription des opioiumldes chez le sujet acircgeacute par le meacutedecin traitant mais plutocirct trois profils de
prescripteurs drsquoopioiumldes
52
bull Les meacutedecins suivant les paliers de lrsquoOMS pour leurs prescriptions drsquoantalgiques
chez le sujet acircgeacute
bull Les meacutedecins suivant le plus souvent possible les paliers de lrsquoOMS lors de la
prescription drsquoun antalgique mais qui parfois en fonction du patient preacutefeacuteraient ne
pas prescrire de paliers II en raison de leurs risques drsquoeffets indeacutesirables et
drsquointeractions meacutedicamenteuses
bull Les meacutedecins preacutefeacuterant eacuteviter au maximum les opioiumldes faibles en raison de leurs
effets indeacutesirables et de leurs interactions et ce quelque soit le patient
Le premier profil a souvent eacuteteacute mis en avant lors des diffeacuterentes eacutetudes sur lrsquoutilisation des
paliers II et III notamment dans les travaux de thegravese de A Brocard [51] et A Zenuch [52] Ces
travaux correspondaient agrave des enquecirctes de pratique faites aupregraves de meacutedecins geacuteneacuteralistes
srsquointeacuteressant respectivement agrave la prescription de palier II et III chez le sujet acircgeacute Ces eacutetudes et tout
particuliegraverement celle du Dr Brocard ont montreacute que les meacutedecins geacuteneacuteralistes suivaient les paliers
de lrsquoOMS dans leurs prescriptions drsquoantalgiques Les paliers II eacutetaient utiliseacutes apregraves eacutechec drsquoun
palier I et les paliers III apregraves eacutechec drsquoun palier II ou mecircme eacutechec de plusieurs paliers II [51 52]
Les deux derniers profils eux faisaient plus eacutecho aux derniegraveres analyses PRESCRIREreg [3]
ou mecircme aux critiques actuelles que subit le principe des paliers de lrsquoOMS [21] que nous avons
deacutejagrave citeacutes en introduction de ce travail Pour meacutemoire il est reprocheacute aux paliers II une variabiliteacute
drsquoeffets interindividuelle en raison de leur meacutetabolisation par lrsquoisoenzyme CYP 2D6 du cytochrome
P450 une non supeacuterioriteacute par rapport aux AINS dans les douleurs post-opeacuteratoires une non
supeacuterioriteacute par rapport agrave lrsquoensemble des paliers I dans les douleurs chroniques et drsquoexposer aux
mecircmes risques drsquoeffets indeacutesirables que les paliers III En partant de lagrave il semble logique que
certains meacutedecins privileacutegient les paliers III devant une douleur qui reacutesiste aux paliers I chez des
sujets fragiles En effet les patients acircgeacutes comme on lrsquoa expliqueacute en introduction ne peuvent
beacuteneacuteficier drsquoAINS Il est impossible de savoir agrave lrsquoavance sils seront meacutetaboliseurs lents ou rapides
des paliers II (sauf si prise par le passeacute) et donc de connaicirctre les risques de iatrogeacutenie
Et pourtant les chiffres de ventes dopioiumldes faibles [4] et laquo lrsquoanalyse de la prescription des
antalgiques de palier II en meacutedecine geacuteneacuterale raquo faite par lrsquoOMG entre 2007 et 2009 [5] ont montreacute
que les paliers II avaient une place importante sur les ordonnances franccedilaises Ces chiffres datant de
plusieurs anneacutees il serait inteacuteressant de refaire la mecircme eacutetude maintenant ou drsquoattendre les
prochains reacutesultats des ventes de palier II pour voir si une nouvelle strateacutegie de prescription des
opioiumldes tend reacuteellement agrave se dessiner comme nous le laissait supposer notre eacutetude
53
22 Le choix drsquoune moleacutecule sur le profil de toleacuterance
Quelque soit le profil prescripteur des meacutedecins ils nous ont pour la plupart confieacute choisir
les moleacutecules en raison de leur toleacuterance Cela a eacuteteacute dans notre eacutetude drsquoautant plus avanceacute pour la
prescription des paliers II Cette recherche de la meilleure toleacuterance dans les paliers II avait deacutejagrave eacuteteacute
deacutemontreacutee dans le travail de thegravese de A Brocard [51] Le fait que les meacutedecins pensaient agrave
privileacutegier les moleacutecules ayant la meilleure balance beacuteneacuteficerisque paraissait tout agrave fait logique
puisqursquoil nrsquoavait jamais eacuteteacute montreacute de supeacuterioriteacute drsquoefficaciteacute drsquoune moleacutecule de palier II par
rapport agrave une autre On peut citer notamment les eacutetudes retrouveacutees dans lrsquoavis de la commission de
transparence sur la LAMALINEreg du 23 mai 2012 [53] qui montrait
bull Une non-infeacuterioriteacute du Paraceacutetamol-Poudre drsquoOpium 50025 versus DAFALGAN
CODEINEreg 50030 dans le traitement de la gonarthrose sur dix jours
bull Une non-infeacuterioriteacute du Paraceacutetamol-Poudre drsquoOpium-Cafeacuteine 5002550 versus Tramadol
100mg dans la gestion de douleurs dentaires
Une autre eacutetude est aussi ressortie de notre revue de la litteacuterature comparant une association
ParaceacutetamolTramadol 325375 versus ParaceacutetamolCodeacuteine 30030 et montrait une efficaciteacute
eacutequivalente dans la prise en charge des douleurs lombaires chroniques [54] On pourrait citer bien
drsquoautres eacutetudes mais aucune nrsquoa pu montrer drsquoefficaciteacute supeacuterieure de lune de ces trois moleacutecules
Pour ce qui est de la toleacuterance des opioiumldes faibles la revue de la litteacuterature que nous avons
effectueacutee eacutetait en faveur drsquoune meilleure toleacuterance de la Codeacuteine et de ses associations au
Paraceacutetamol [53 55]
Si on srsquointeacuteressait aux choix que font les meacutedecins dans les moleacutecules de paliers III on
retrouvait aussi cette notion de recherche de la meilleure balance beacuteneacuteficerisque mais on avait en
plus la notion drsquohabitude drsquoutilisation qui entrait en jeu pour certains des meacutedecins interrogeacutes
Pourtant agrave ce jour comme le montre la meacuteta-analyse de Bekkering amp al aucune eacutetude nrsquoa pu mettre
en avant une diffeacuterence drsquoefficaciteacute ou de toleacuterance dans les paliers III [56]
23 Les indications des opioiumldes
On a pu voir que les meacutedecins preacutefeacuteraient utiliser les paliers II dans des situations aigueumls et
de faccedilon privileacutegieacutee sur les douleurs rhumatologiques Ces deux notions avait deacutejagrave eacuteteacute mises en
avant dans le travail de A Brocard [51] tout comme dans lrsquoanalyse sur la prescription des opioiumldes
faibles diligenteacutee par lrsquoOMG entre 2007 et 2009 [4]
54
Dans notre eacutetude les indications privileacutegieacutees des paliers III ont eacuteteacute les douleurs canceacutereuses
les soins palliatifs les douleurs proceacutedurales et les douleurs orthopeacutediques ou rhumatologiques
Lrsquoutilisation preacutefeacuterentielle dans les douleurs canceacutereuses avait deacutejagrave eacuteteacute mise en avant dans le travail
de thegravese du Dr D-A Visu [57] Cependant cette eacutetude ne srsquointeacuteressait pas agrave une population
particuliegravere mais aux patients de tout acircge chez qui les meacutedecins du Val de Marne prescrivaient des
paliers III La thegravese du Dr Zenuch avait confirmeacute que la majoriteacute des meacutedecins se sentaient agrave lrsquoaise
avec lrsquoutilisation des paliers III chez le sujet acircgeacute en fin de vie ou ayant des douleurs canceacutereuses
chroniques ou dans les douleurs arthrosiques reacutesistantes au Tramadol [52]
24 Les freins agrave la prescription des opioiumldes
241 Les effets indeacutesirables
Dans notre eacutetude comme dans toutes les eacutetudes que lrsquoon a pu trouver sur les opioiumldes le
frein le plus mis en avant lors de la prescription de ce type drsquoantalgiques eacutetait la possibiliteacute
drsquoengendrer des effets indeacutesirables et ccedila quelque soit lrsquoacircge du patient agrave traiter [51 52 58 59] La
plupart des meacutedecins de notre panel consideacuteraient que les paliers II et III avaient les mecircmes effets
indeacutesirables et citaient particuliegraverement les troubles digestifs (nauseacutees vomissements constipation)
et les atteintes du systegraveme nerveux central (somnolence confusion vertiges chutes)
Nos reacutesultats allaient dans le mecircme sens que ceux retrouveacutes par A Brocard dans son enquecircte
de pratique sur les paliers II chez la personne acircgeacutee 2 meacutedecins sur 3 avaient citeacute les troubles
digestifs comme effets indeacutesirables des paliers II les troubles de lrsquoeacutequilibre et vertiges eacutetaient citeacutes
par 574 des meacutedecins geacuteneacuteralistes interrogeacutes la confusion les troubles du comportement et un
ralentissement psychomoteur voire une seacutedation avaient eacuteteacute citeacutes par environ un tiers du panel
Lrsquoaddiction eacutetait beaucoup moins releveacutee comme possible effet indeacutesirable (7) [51]
Nous avons retrouveacute les mecircmes conclusions chez M Arnould et F Raineri dans leur eacutetude
intituleacutee laquo Freins et obstacles agrave lrsquoinitiation drsquoun traitement de palier 3 en meacutedecine geacuteneacuterale Que
pensent les meacutedecins de leurs patients raquo Dans ce travail 74 des meacutedecins estimaient que les
effets secondaires des meacutedicaments eacutetaient aux yeux des patients un frein agrave la prescription des
opiaceacutes Les effets indeacutesirables les plus citeacutes eacutetant dans lrsquoordre la somnolence les nauseacutees la
constipation la deacutetresse respiratoire le risque drsquoaddiction et le risque de toleacuterance [59]
Contrairement agrave ces derniegraveres eacutetudes notre panel na pas parleacute du risque drsquoaddiction en tant
qursquoeffet indeacutesirable mais plutocirct comme contre-indication En effet les meacutedecins ayant souleveacute le
problegraveme des meacutesusages des opioiumldes ont expliqueacute plutocirct traquer les profils de patients
55
laquo abuseurs raquo en dehors de ces patients le risque drsquoaddiction na pas sembleacute les freiner
242 Comorbiditeacute polymeacutedications
Quelque soit lrsquoopioiumlde agrave utiliser les meacutedecins que nous avons interrogeacutes ont confieacute que la
prescription drsquoun palier II comme drsquoun palier III pouvait srsquoaveacuterer plus difficile en fonction des
anteacuteceacutedents etou des traitements du patient Mais une partie de notre panel trouvait que dans le cas
drsquoun patient polypathologique etou polymeacutediqueacute tels que peuvent lrsquoecirctre la plupart des sujets acircgeacutes
il eacutetait plus simple de manier les opioiumldes forts que les opioiumldes faibles (2eme et 3eme profils de
prescripteurs drsquoopioiumldes)
Les diffeacuterentes eacutetudes que nous avons eacutevoqueacutees jusqursquoagrave preacutesent mettaient deacutejagrave en avant la
polymeacutedication et la polypathologie comme frein agrave la prescription des opioiumldes Dans le travail de
thegravese de D Charbonnier [58] qui srsquointeacuteressait agrave la probleacutematique de la conduite sous palier II il
avait eacuteteacute releveacute par les meacutedecins interrogeacutes que les polymeacutedications et les anteacuteceacutedents devaient ecirctre
pris en compte lors de la reacutedaction de lrsquoordonnance Dans le travail de A Zenuch [52] la
polymeacutedication et les comorbiditeacutes eacutetaient un frein agrave la prescription drsquoopioiumldes forts pour
respectivement 71 et 63 des meacutedecins interrogeacutes
En revanche notre travail eacutetait le premier agrave montrer que certains meacutedecins preacutefeacuteraient
utiliser les opioiumldes forts chez les sujets polypathologiques et polymeacutediqueacutes mais comme on lrsquoa
deacutejagrave eacutevoqueacute cette strateacutegie de prescription semblait aller dans le sens des derniegraveres eacutetudes sur le
sujet [213]
243 Le mode de prescription des paliers III
Lors de nos entretiens tregraves peu de meacutedecins (Dr2 et Dr11) ont eacutevoqueacute la prescription
seacutecuriseacutee comme obstacle agrave la prescription dun palier III La plupart des eacutetudes de notre
bibliographie ne retrouvaient pas la prescription seacutecuriseacutee comme reacuteel obstacle [52 59 60] et
pourtant la thegravese du Dr Visu [57] montrait que sur 36 meacutedecins ne prescrivant pas de morphine 13
lexpliquaient par la lourdeur de la prescription seacutecuriseacutee et cela malgreacute la disparition du carnet agrave
souche depuis 1999
244 Les patients preacutesentant des troubles de la compreacutehension
Dans notre panel certains meacutedecins ont parleacute des prescriptions de paliers II et de paliers III
comme pouvant srsquoaveacuterer compliqueacutees intrinsegravequement et ceux dautant plus que le patient souffrait
de trouble de la compreacutehension Le travail de thegravese de N Calais qui eacutetait une enquecircte de pratique
sur les paliers III [60] montrait que 79 des meacutedecins qui se disaient influenceacutes dans leur
56
prescription drsquoopioiumldes forts leacutetaient par la capaciteacute de compreacutehension et la possibiliteacute
drsquoobservance de leurs patients
245 Le ressenti du patient et son entourage
Au niveau du ressenti du patient et de son entourage sur les paliers II et les paliers III on a
pu noter une diffeacuterence dans les impressions que srsquoen faisait notre panel
Les meacutedecins estimaient que le principal problegraveme pour les patients ou les familles de
patients agrave qui lrsquoon voulait prescrire des paliers II eacutetait la peur de la survenue drsquoeffets indeacutesirables
La plupart du temps les patients et leur entourage se fiaient agrave leur expeacuterience passeacutee Les cas de
refus que nous ont eacutevoqueacutes les meacutedecins venaient drsquoun anteacuteceacutedent drsquointoleacuterance agrave la moleacutecule (du
patient lui mecircme ou drsquoun proche) En dehors de ces cas selon les meacutedecins interrogeacutes les paliers II
neacutetaient pas particuliegraverement connus du grand public et donc ne posaient pas beaucoup de
problegravemes de croyances du patient et de son entourage
Dans lrsquoensemble de notre revue de la litteacuterature nous nrsquoavons pas pu retrouver drsquoeacutetude
srsquointeacuteressant aux croyances ou au ressenti des malades sur les opioiumldes faibles Il nous eacutetait donc
impossible de veacuterifier la validiteacute externe de cette donneacutee
En revanche les croyances et le veacutecu des patients sous paliers III ont eacuteteacute agrave de multiples fois
eacutetudieacutes On pouvait srsquoappuyer notamment sur le travail de M Arnould et F Raineri [59] ougrave 70
des meacutedecins estimaient que les repreacutesentations socio-culturelles des patients eacutetaient pour ces
derniers un frein ou un obstacle agrave la prescription des paliers III les principales ideacutees attacheacutees agrave la
morphine dans le conscient des patients selon les meacutedecins eacutetaient lrsquoutilisation sur la fin de vie ou
dans de graves maladies incurables voire en dernier recours les patients rattachaient les paliers III
agrave un risque de deacutependance enfin quelques meacutedecins pensaient que leurs patients croyaient que la
douleur est ineacutevitable neacutecessaire et reacutedemptrice
Ces reacutesultats eacutetaient concordants avec ce que nous a rapporteacute notre panel sur ce que les
meacutedecins pensaient savoir des croyances de leurs patients (ldquocrsquoest une droguerdquo ldquocrsquoest pour la fin de
vierdquo ldquocrsquoest pour les cancersrdquo) bien que plusieurs drsquoentre eux ont dit avoir lrsquoimpression que ces
croyances ont eacutevolueacutees sur ces dix derniegraveres anneacutees avec moins de connotations neacutegatives
En revanche ce que lrsquoon a retrouveacute dans notre eacutetude et pas dans le travail de M Arnould et
F Raineri [59] crsquoeacutetait lrsquoobstacle lieacute agrave lrsquoentourage A plusieurs reprises les meacutedecins ont rappeleacute
lrsquointeacuterecirct de lrsquoentourage du patient en tant que relais dans la surveillance son absence pouvant donc
ecirctre un frein dans le cas de patients acircgeacutes isoleacutes Sans entourage familial les meacutedecins pouvaient
srsquoappuyer sur les eacutequipes para-meacutedicales pour faire le lien et surveiller les patients sous opioiumldes
57
Et pourtant parfois cet entourage qursquoil soit familial ou para-meacutedical a eacuteteacute deacutecrit par notre panel
comme un frein En effet on peut reprendre les exemples du Dr 11 qui nous a expliqueacute que quand
un traitement nrsquoeacutetait pas supporteacute par les voisins il nrsquoeacutetait pas pris par le patient ou du Dr 8 qui
parfois eacutetait obligeacute de parlementer avec certaines infirmiegraveres pour leur expliquer pourquoi il eacutetait
passeacute agrave un palier III ou encore ce mecircme Dr 8 qui se rendait compte que le pharmacien avait
remplaceacute le palier III par le palier II sans le preacutevenir car le traitement lui paraissait trop fort pour le
patient Dans le travail de thegravese de A Zenuch [52] lrsquoentourage du patient eacutetait consideacutereacute comme un
frein pour 30 des meacutedecins interrogeacutes Une autre thegravese reacutealiseacutee par G Flory qui srsquointeacuteressait aux
deacuteterminants de la prescription de paliers III chez le sujet acircgeacute (enquecircte qualitative faite en 2014
incluant 10 meacutedecins geacuteneacuteralistes du Gard) [61] eacutetait sur ce point en accord avec notre travail
puisque le jugement de lrsquoentourage sur la prescription et lrsquoaction de lrsquoentourage dans la surveillance
du patient influenccedilaient la prescription des paliers III chez le sujet acircgeacute
246 Ressenti meacutedecin
Dans notre panel on a remarqueacute que lrsquoensemble des meacutedecins reprochaient les effets
indeacutesirables des opioiumldes faibles comme forts Pour la plupart drsquoentre eux la mauvaise toleacuterance des
paliers II a eacuteteacute un reacuteel frein mais ces moleacutecules nrsquoen restaient pas pour le moins utiles alors qursquoun
des meacutedecins de notre panel nous a deacuteclareacute les avoir quasiment bannies de ses ordonnances pour
cette mecircme raison
Il na pas sembleacute y avoir de croyances particuliegraveres attacheacutees aux paliers II chez les
meacutedecins interrogeacutes mais plutocirct des reacuteticences de par leurs expeacuteriences passeacutees ou de par ce qursquoils
avaient pu apprendre en se formant (DU lecture de revues meacutedicales)
Concernant les paliers III on a retroueacute des meacutedecins plus ou moins agrave lrsquoaise avec ce type de
prescriptions et leurs effets indeacutesirables Bien que notre panel ne semblait pas avoir plus de
croyances sur les paliers II que sur les paliers III un meacutedecin se posait la question de savoir si les
croyances sur les morphiniques qursquoil attribuait agrave ses patients ne seraient pas en fait une projection
des siennes Cela pourrait aller dans le sens des reacutesultats de lrsquoeacutetude de M Arnould et F Raineri [59]
qui concluait que 2 meacutedecins sur 10 estimaient que leurs repreacutesentations socio-culturelles eacutetaient un
obstacle agrave la prescription des paliers III
25 Les facteurs favorisant la prescription des opioiumldes
251 Formationexpeacuterience du meacutedecin
Comme on a pu le voir la formation et lrsquoexpeacuterience qursquoacquiert le
58
meacutedecin au fur et agrave mesure de sa carriegravere faisait partie des deacuteterminants dans la prescription des
opioiumldes chez le sujet acircgeacute Lrsquoexpeacuterience eacutetait un facteur mixte (agrave la fois facilitateur et frein) agrave la
prescription des antalgiques de paliers II et III En effet chaque meacutedecin avait sa propre
expeacuterience pour certains il eacutetait plus simple de prescrire telle ou telle moleacutecule en fonction de ses
prescriptions passeacutees Elle eacutetait donc tantocirct facilitatrice si la moleacutecule prescrite nrsquoavait jamais poseacute
de problegraveme et tantocirct un obstacle si la moleacutecule que le meacutedecin voulait prescrire avait geacuteneacuteralement
eacuteteacute mal toleacutereacutee par ses patients Dans notre eacutetude on obtenait agrave ce niveau des reacutesultats similaires agrave
ceux du travail de G Flory [61]
De faccedilon geacuteneacuterale les meacutedecins que nous avons interrogeacutes se pensaient correctement formeacutes
sur lrsquoutilisation des antalgiques chez le sujet acircgeacute mais ils eacutetaient precircts agrave remettre en question cette
formation ce qui eacutetait aussi le cas des meacutedecins du Gard [61] La formation dans notre panel eacutetait
un vrai facteur facilitant la prescription des paliers II et III On notait que les meacutedecins les plus
formeacutes etou ceux qui lisaient reacuteguliegraverement la revue PRESCRIREreg se disaient tout autant agrave lrsquoaise
avec les paliers II qursquoavec les paliers III voire mecircme plus agrave lrsquoaise avec un palier III en fonction des
situations ce qui semble se justifier au vue des reacutecentes publications [213] Il srsquoagissait des
meacutedecins correspondant aux profils 2 et 3 de prescripteurs des opioiumldes
Certains meacutedecins ont reconnu tout de mecircme que leur formation pourrait ecirctre compleacuteteacutee par
le biais drsquoun site ou drsquoune application drsquoaide agrave la prescription drsquoantalgiques de FMC des DU de
recommandations papiers plus preacutecises remises par les autoriteacutes de la santeacute ou encore en se formant
aupregraves de leurs laquo reacutefeacuterents raquo douleur et antalgiques au fur et agrave mesure des avis demandeacutes
Dans la thegravese de G Flory [61] les meacutedecins avaient deacutejagrave rapporteacute qursquoils utilisaient et
continueraient agrave utiliser la presse speacutecialiseacutee et leurs confregraveres speacutecialistes pour se former agrave la prise
en charge antalgique des sujets acircgeacutes Drsquoautres eacutetaient demandeurs drsquoinformations eacutemanant des
organismes de santeacute ou de FMC et comme dans notre eacutetude un des meacutedecins envisageait de
srsquoameacuteliorer en srsquoinscrivant agrave un diplocircme universitaire De la mecircme faccedilon la question de la
formation aux antalgiques deacutesireacutee par le meacutedecin a eacuteteacute poseacutee dans le travail de A Zenuch [52] On y
retrouvait les mecircmes grandes ideacutees mais cette fois avec lrsquoappui des chiffres lrsquooutil de formation
dont les meacutedecins eacutetaient le plus demandeurs eacutetait le site internet informatif (81) et 88 des
meacutedecins eacutetaient deacutesireux de recevoir un guide pratique pour prendre en charge les patients
douloureux
252 Information lors de la prescription
Lrsquoinformation du patient en tant que facteur facilitant de la prescription des opioiumldes faibles
ou forts nrsquoa jamais eacuteteacute abordeacutee dans les eacutetudes que lrsquoon a pu retrouver au cours de notre revue de la
59
litteacuterature Pourtant lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes y ont attacheacute une grande importance Elle
eacutetait indispensable afin que le patient soit partenaire de sa prise en charge Elle permettait au
prescripteur drsquoaborder le sujet le plus preacuteoccupant dans ce type de prescription le risque
iatrogeacutenique
253 Adaptation de la prescription au patient
Les meacutedecins de notre panel ont expliqueacute que la principale diffeacuterence dans la prise en charge
des douleurs chez le sujet acircgeacute versus le sujet jeune eacutetait pharmacologique Ils adaptaient leur choix
drsquoantalgique agrave lrsquoacircge aux anteacuteceacutedents et aux traitements pris par le patient Certains ont deacuteclareacute
reacuteduire les doses quelque soit lrsquoantalgique sils eacutetaient face agrave une personne acircgeacutee drsquoautres
preacutefeacuteraient eacuteviter les moleacutecules ayant une mauvaise balance beacuteneacuteficesrisques chez les patients
fragiles
On pouvait rapprocher nos reacutesultats de ceux retrouveacutes par A Brocard [51] qui montraient
que les meacutedecins avaient tendance agrave baisser les doses drsquoopioiumldes faibles chez les personnes acircgeacutees
7704 des meacutedecins interrogeacutes ne les donnaient qursquoagrave dose minimale efficace avec augmentation
progressive de la posologie et 20 les prescrivaient uniquement au dosage minimal seulement
87 des meacutedecins allaient jusqursquoau dosage maximal si besoin Dans cette mecircme eacutetude on
apprenait que 296 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes ne donnaient pas de palier II chez les plus de 90
ans et 322 chez les deacutements etou non communicants sans savoir ce qui eacutetait alors proposeacute dans
ces cas lagrave
254 Reacuteeacutevaluation du traitement disponibiliteacute du meacutedecin
Il srsquoagissait drsquoune eacutetape essentielle pour notre panel Effectivement les meacutedecins ont tous
insisteacute sur la neacutecessiteacute drsquoune surveillance de la personne acircgeacutee sous opioiumldes Plusieurs drsquoentre eux
nous ont expliqueacute srsquoappuyer sur le relais familial et lrsquoentourage para-meacutedical Drsquoautres preacutefeacuteraient
prendre leur teacuteleacutephone rapidement 48 agrave 72h apregraves la reacutedaction de lrsquoordonnance ou revoir le patient
sil srsquoagissait drsquoun sujet acircgeacute (ils ont tous avoueacute que chez le jeune ils attendaient que le patient
rappelle ou reconsulte en cas de problegraveme ou drsquoinefficaciteacute) On ne voyait donc pas de strateacutegie
commune de surveillance des opioiumldes chez le sujet acircgeacute Le seul point commun que lrsquoon remarquait
crsquoest que tous les meacutedecins insistaient aupregraves de leurs patients sur leur disponibiliteacute pour reacuteeacutevaluer
le traitement Aucune eacutetude de la litteacuterature nrsquoa souleveacute ce point La seule qui aborde lrsquoaspect
reacuteeacutevaluation du traitement des opioiumldes est le travail de G Flory sur les paliers III [61] les
meacutedecins nrsquoabordaient pas la faccedilon de reacuteeacutevaluer mais plutocirct leur crainte de ne pas savoir baisser ou
arrecircter les paliers III une fois instaureacutes crainte qui nrsquoa pas du tout eacuteteacute releveacutee par notre panel
60
CONCLUSION
Nous avons reacutealiseacute une eacutetude qualitative ayant pour but de deacutemontrer lexistence ou
labsence dune deacutemarche unifieacutee dans la prescription des opioiumldes par le meacutedecin de premier
recours chez le sujet acircgeacute Celle-ci agrave mis en eacutevidence des strateacutegies de prescription variant drsquoun
meacutedecin agrave lrsquoautre Nous avons pu ainsi individualiser trois grands profils de prescripteurs drsquoopioiumldes
chez la personne de plus de 75 ans
bull les meacutedecins suivant les paliers de lrsquoOMS pour monter en efficaciteacute antalgique
bull les meacutedecins suivant les paliers de lOMS le plus souvent possible mais preacutefeacuterant une faible
dose de palier III agrave un palier II chez les sujets fragiles
bull les meacutedecins ne prescrivant quasiment plus que des paliers III
Tous les meacutedecins justifiaient leur attitude par leur expeacuterience Chaque meacutedecin posseacutedait
un laquo cortegravege de croyances raquo sur les opioiumldes
Toutefois nous notions que certains meacutedecins justifiaient leur prescription agrave partir de leur
formation initiale ou continue agrave savoir
bull Formation au DU de la douleur ou expeacuterience passeacutee dans des structures palliatives
bull Lecture de la revue indeacutependante PRESCRIREreg
bull Suivi des recommandations
Les deux derniers profils de prescripteurs drsquoopioiumldes chez le sujet acircgeacute semblaient composeacutes
de meacutedecins ayant mis en avant leur lecture de la revue PRESCRIREreg ou leur formation en DU
mecircme si ces sources nauraient fait que confirmer leur propre expeacuterience
Il serait donc inteacuteressant de poursuivre ce travail en reacutealisant une analyse quantitative pour
eacutevaluer les facteurs favorisants agrave la preacutefeacuterence drsquoun palier III versus palier II pour la prise en charge
des douleurs du sujet acircgeacute Il semble selon notre revue de la litteacuterature que les paliers II ne sont pas
toujours les plus adapteacutes et ce dautant plus chez le sujet acircgeacute Il paraicirctrait donc inteacuteressant deacutetudier
les facteurs favorisants ladaptation de la prescription antalgique afin de former au mieux les
meacutedecins
61
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53 Haute Autoriteacute de Santeacute - Commission de la transparence ldquoAvis LAMALINErdquo 23 mai 2012 [Internet] [citeacute 2 mars 2016] Disponible sur httpwwwhassantefrportailjcmsc_1254515frlamaline
54 Mullican WS Lacy JR TRAMAP-ANAG-006 Study Group Tramadolacetaminophen
65
combination tablets and codeineacetaminophen combination capsules for the management of chronic pain a comparative trial Clin Ther 2001 23142945
55 Tramadol+Paraceacutetamol agrave eacuteviter comme le Tramadol non associeacute Prescrire Mai 2013Tome33(355)347
56 Bekkering GE Soares-Weiser K Reid K Kessels AG Dahan A Treede RD et al Can morphine still be considered to be the standard for treating chronic pain A systematic review including pair-wise and network meta-analyses Curr Med Res Opin juill 201127(7)147791
57 Visu D-A Analyse de prescription des morphiniques aupregraves des meacutedecins geacuteneacuteralistes du Val de Marne [Thegravese de meacutedecine] Faculteacute de Meacutedecine de Creacuteteil 2008
58 Charbonnier D Prescription des antalgiques de palier 2 en meacutedecine geacuteneacuterale eacutevaluation des difficulteacutes rencontreacutees et de lrsquoinformation deacutelivreacutee aux patients en particuliers aux conducteurs [Thegravese de meacutedecine] Faculteacute de Meacutedecine de Nice 2013
59 Arnould M Raineri F Freins et obstacles agrave lrsquoinitiation drsquoun traitement antalgique de palier 3en meacutedecine geacuteneacuterale Que pensent les meacutedecins de leurs patients Congregraves de MG 2010 2606 Nice
60 Calais N Prescription des opioiumldes forts en meacutedecine geacuteneacuterale eacutetat des lieux en Seine-Maritime [Thegravese de meacutedecine] Faculteacute de Meacutedecine et de Pharmacie de Rouen 2015
61 Flory G Deacuteterminants de la prescription drsquoantalgiques de palier 3 chez la personne acircgeacutee en meacutedecine geacuteneacuterale dans le Gard eacutetude qualitative par entretiens semi-directifs [Thegravese de meacutedecine] Faculteacute de Meacutedecine de Montpellier 2015
66
ANNEXES
Annexe 1 Reacutesumeacute pharmacologique des opioiumldes
1 La Codeacuteine [1-6]
La Codeacuteine est un alcaloiumlde de lrsquoopium Il srsquoagit drsquoun agoniste morphinique pur qui possegravede une puissance drsquoaction 5 agrave 10 fois plus faible que lamorphine Ses proprieacuteteacutes antalgiques viennent de sa transformation par le foie en Morphine gracircce au cytochrome P4502D6 qui preacutesente un polymorphisme geacuteneacutetique responsable de reacuteponses non eacutequivalentes en inter-individuel(on diffeacuterencie 4 types de personnes les meacutetaboliseurs lents intermeacutediaires rapides et ultra-rapides)En France la Codeacuteine est principalement utiliseacutee en association avec le Paraceacutetamol lrsquoIbuprofegravene lrsquoAcideaceacutetylsalicylique et la CafeacuteineSa biodisponibiliteacute moyenne est de lrsquoordre de 40 pour un deacutelai de concentration maximale de 1 agrave 2h etune demi-vie drsquoenviron 3h Sa dureacutee drsquoanalgeacutesie est de 4 agrave 5h et son rapport drsquoeacutequianalgeacutesie par rapport agrave la Morphine est de 16La Dihydrocodeacuteine analogue semi syntheacutetique de la Codeacuteine commercialiseacutee sous lrsquoappellationDICODINreg se caracteacuterise par une dureacutee drsquoaction de 12heures et un rapport drsquoeacutequianalgeacutesie avec celle-ci de43La Codeacuteine est contre-indiqueacutee dans les cas suivants
- Hypersensibiliteacute agrave la codeacuteine (ou agrave la moleacutecule lrsquoaccompagnant) - Insuffisance respiratoire (quelle que soit son degreacute) - Asthme - Allaitement
Il existe une mise en garde pour les enfants de 0 agrave 18 ans apregraves amygdalectomie etou adeacutenoiumldectomie dansle cadre drsquoun syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (majore le risque drsquoeffet indeacutesirable grave en post-opeacuteratoire) ou chez les enfants preacutesentant une fonction respiratoire alteacutereacutee Enfin des preacutecautions drsquoemplois sont neacutecessaires en cas
- drsquohypertension intracracircnienne- de choleacutecystectomie - de toux productive- dutilisation chez le sujet acircgeacute
2 Le Tramadol [1-3 5-8]
Le Tramadol est un antalgique drsquoaction centrale Il agit selon deux modes
- comme opioiumlde faible il interagit avec les reacutecepteurs micro apregraves avoir eacuteteacute transformeacute au niveauheacutepatique (meacutecanisme proche de la transformation de la Codeacuteine passant aussi par le cytochrome P4502D6)
- avec un effet monaminergique en inhibant la recapture neuronale de la seacuterotonine et de lanoradreacutenaline Si lrsquoun de ses modes drsquoaction est alteacutereacute lrsquoautre prend le relais on pourrait ainsi conclure agrave une moindre
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variation drsquoefficaciteacute lieacutee au polymorphisme geacuteneacutetique du cytochrome P450 2D6 mais des accidents ont eacuteteacutecependant deacutecrits chez des meacutetaboliseurs rapides [9]Le Tramadol existe en libeacuteration immeacutediate (per os ou intra-veineuse) et libeacuteration prolongeacutee (per os) EnFrance il est commercialiseacute seul ou en association agrave du Paraceacutetamol (uniquement dans les formes agrave libeacuterationimmeacutediate) Sa biodisponibiliteacute est de 70Son pic drsquoaction est atteint en 1h avec la forme injectable 2h pour une forme de libeacuteration immeacutediate per oset 5 h pour les formes agrave libeacuteration prolongeacutee Sa demi-vie est drsquoenviron 6hSon rapport drsquoeacutequianalgeacutesie agrave la Codeacuteine est de 2 et agrave la Morphine de 15En plus des contre-indications des opiaceacutes (cf Codeacuteine) et des cas drsquoallergie son utilisation est contreindiqueacutee lors
- drsquointoxications aigueumls agrave lrsquoalcool- dutilisation dhypotoniques danalgeacutesiques dautres opioiumldes ou psychotropes- de la grossesse
Pour les raisons expliqueacutees preacuteceacutedemment on ne le mettra pas en place simultaneacutement ou dans les 14 jourssuivant lrsquoutilisation drsquoIMAO ainsi que chez les eacutepileptiques non eacutequilibreacutesOn retrouve les mecircmes preacutecautions drsquoemploi que pour la codeacuteineIl existe aussi un risque de deacutependance et de syndrome de sevrage agrave lrsquoarrecirct brutal de cette moleacuteculeLe Tramadol ne doit pas ecirctre utiliseacute comme substitutif drsquoune deacutependance aux opiaceacutesIl existe une forme buvable du Tramadol pour les enfants agrave partir de 3 ans Les autres formes eacutetantadministrables agrave partir de 15ans
3 La poudre drsquoOpium [1-3 5 6 10 11]
Sa commercialisation en France se fait exclusivement sous forme associeacutee au Paraceacutetamol avec ou sanscafeacuteineSon effet analgeacutesique en raison de sa composition inconstante en alcaloiumldes (morphine codeacuteine noscapinepapaveacuterine theacutebaine) est dix fois plus faible que celui de la morphine On notera aussi une actionanalgeacutesique peacuteripheacuterique en lien avec le Paraceacutetamol (plusmnCafeacuteine)Les alcaloiumldes de lrsquoOpium sont rapidement assimileacutes apregraves leur absorption orale La Morphine qui est leprincipal alcaloiumlde de la poudre drsquoopium atteint sa concentration seacuterique maximale en 2 agrave 4hLes contre-indications de la poudre drsquoOpium sont
- les enfants de moins de 15ans - lrsquohypersensibiliteacute agrave la moleacutecule - lrsquoinsuffisance heacutepato-cellulaire seacutevegravere - lrsquoasthme et autre insuffisance respiratoire - la grossesse ou lrsquoallaitement - lrsquoassociation aux agonistes-antagonistes morphiniques
4 La Morphine [6 12-15]
En France la Morphine orale est la reacutefeacuterence des paliers III de lrsquoOMS Elle est disponible en libeacuterationimmeacutediate ou prolongeacutee en geacutelules ou en comprimeacutes les formes buvables et injectables ne correspondentquant agrave elles qursquoagrave des libeacuterations immeacutediates
Sur le plan pharmacologique on retient que la Morphine subit un effet de premier passage heacutepatiquesupeacuterieur agrave 50 La biodisponibiliteacute par voie orale est eacutegale respectivement agrave 50 et 30 de celle obtenue par voie souscutaneacutee ou intraveineuse (eacutequianalgeacutesie de la Morphine sous-cutaneacutee de 2 et de 3 pour la Morphine IV par
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rapport agrave la Morphine per os) Apregraves absorption la Morphine est lieacutee agrave 30 aux proteacuteines plasmatiquesMeacutetaboliseacutee de faccedilon importante en deacuteriveacute glucuronoconjugueacute elle subit un cycle enteacuteroheacutepatique Le 6-glucuronide est un meacutetabolite cinquante fois plus actif que la substance megravere Dans une moindre mesure laMorphine est deacutemeacutethyleacutee donnant un autre meacutetabolite actif la normorphine La voie urinaire est la principale voie drsquoeacutelimination de ces meacutetabolites
La Morphine agrave une action analgeacutesique dose-deacutependante sur le systegraveme nerveux central Elle possegravede aussi une action deacutepressive sur les centres respiratoires et de la toux stimulante sur le centre duvomissement sur le centre vestibulo-cochleacuteaire et sur la vidange gastrique elle agit de plus sur les muscleslisses en diminuant le tonus et le peacuteristaltisme des fibres longitudinales tout en augmentant le tonus desfibres circulaires et provoquer ainsi un spasme des sphincters
Les effets indeacutesirables de la Morphine sont ceux de tous les opiaceacutes et srsquoexpliquent par son action sur lesdiffeacuterents centres sus-citeacutes Comme avec les antalgiques de palier II on lui connaicirct un risque de deacutependanceet de syndrome de sevrage
5 LrsquoOxycodone [2 6 13 16 17]
Cet agoniste opioiumlde pur est commercialiseacute en France sous forme agrave libeacuteration prolongeacutee lrsquoOXYCONTINregLP (en comprimeacute uniquement) et agrave libeacuteration immeacutediate lrsquoOXYNORMreg (en intra-veineux geacutelulescomprimeacutes orodispersibles ou solutions buvables)
LrsquoOxycodone subit un faible effet de premier passage heacutepatique Sa biodisponibiliteacute varie jusqursquoagrave 87 Sa demi-vie drsquoeacutelimination est drsquoenviron 45h Les concentrations plasmatiques en Oxycodone ne sont en principe pas modifieacutees avec lrsquoacircge On notera uneparticulariteacute de la libeacuteration de la forme prolongeacutee en deux phases une premiegravere rapide suivie drsquoune phasede libeacuteration controcircleacutee permettant une dureacutee drsquoaction sur 12hLrsquoOxycodone est meacutetaboliseacutee par le foie par le biais de deux isoenzymes CYP 3A4 et CYP 2D6 ducytochrome P450 Cette meacutetabolisation conduit agrave la formation de deux meacutetabolites la Noroxycodone etdans une moindre mesure lrsquoOxymorphoneLrsquoeacutelimination est principalement urinaire
LrsquoOxycodone est analgeacutesique (rapport drsquoeacutequivalence agrave la Morphine orale eacutegal agrave 2 pour lrsquoOxycodone orale et3 pour lrsquoOxycodone IV) seacutedative antitussive et anxiolytique
6 Le Fentanyl [2 6 13 18]
Agoniste opioiumlde le Fentanyl possegravede des effets theacuterapeutiques analgeacutesiques et seacutedatifs
Le Fentanyl se lie aux proteacuteines plasmatiques agrave hauteur drsquoenviron 80 agrave 90 Il est meacutetaboliseacute par le foiegracircce agrave lrsquoisoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 principalement en Norfentanyl Sa demi-viedrsquoeacutelimination est comprise entre 2 et 6h Son eacutelimination est fait essentiellement par voie urinaire
Le Fentanyl est administrable par trois voies diffeacuterentes - Par voie injectable en sous-cutaneacute pour geacuterer les accegraves douloureux et en intra-veineux ou peacuteridural
dans le cadre drsquoanestheacutesies- Par voie transdermique le passage transdermique du Fentanyl est rendu possible gracircce agrave son faible
poids moleacuteculaire et sa forte liposolubiliteacute Sous cette forme la deacutelivrance se fait sur 72h agrave vitesse
69
relativement constante Lors de la premiegravere application drsquoun patch transdermique les concentrationsatteignent un plateau en 12 agrave 24h et se stabilisent par la suite La demie vie drsquoeacutelimination du Fentanyllaquo transdermique raquo est de 20 agrave 27h (plus lent qursquoen intraveineux en raison de lrsquoabsorption continue par lapeau) [19]
- Par voie trans-muqueuse Lrsquoabsorption trans-muqueuse du Fentanyl est rendue possible par soncaractegravere lipophile Elle peut se faire au niveau de la muqueuse buccale ou nasale Cette voie est utiliseacutee pourgeacuterer les accegraves douloureux paroxystiques
7 LrsquoHydromorphone [2 6 20 21]
Agoniste pur des opioiumldes cette moleacutecule a les mecircmes effets theacuterapeutiques que la Morphine avec unrapport drsquoeacutequianalgeacutesie [agrave la Morphine orale] eacutegal agrave 75 Elle est reacuteserveacutee aux douleurs intenses drsquooriginecanceacutereuse en cas de reacutesistance ou dintoleacuterance aux autres opioiumldes forts
En France lrsquoHydromorphone est commercialiseacutee sous le nom de SOPHIDONEreg en geacutelules agrave libeacuterationprolongeacutee drsquoune dureacutee drsquoaction eacutegale agrave 12h
Lrsquoabsorption se fait par voie gastro-intestinale Sa biodisponibiliteacute varie entre 22 et 62 Elle estmeacutetaboliseacutee puis excreacuteteacutee (principalement dans les urines) sous forme de deacuteriveacute conjugueacute
8 La Peacutethidine [2 6 22]
Cet agoniste pur des opioiumldes est commercialiseacutee sous forme injectable (IV ou IM) en ampoule de 50mgml
Son effet antalgique est 5 agrave 10 fois plus faible que celui de la Morphine
La Peacutethidine se lie aux proteacuteines plasmatiques agrave hauteur de 40 Sa distribution est rapide dans les tissus lesplus vasculariseacutes Son meacutetabolisme heacutepatique utilise la N-deacutemeacutethylation oxydative Lrsquoeacutelimination de laPeacutethidine et de ses meacutetabolites se fait par voie urinaire Sa demi-vie drsquoeacutelimination est comprise entre 2 et 4h
Cette moleacutecule a elle aussi les mecircmes effets indeacutesirables que tous les autres opioiumldes On notera tout demecircme que sa distribution eacutetant tregraves rapide dans les tissus vasculariseacutes la Peacutethidine est plus convulsivante quela Morphine La voie sous-cutaneacutee nrsquoest pas utilisable en raison drsquoun risque de neacutecrose
9 Le Sufentanyl [6 23]
Le Sufentanyl est un puissant agoniste des opioiumldes purs existant en IV ou en comprimeacute sub-lingual que lrsquoonne deacutetaillera pas dans ce travail car il est agrave usage hospitalier Il est principalement utiliseacute en anestheacutesie ou enseacutedation en uniteacutes de soins intensifs
10 La Bupreacutenorphine [2 6 24 25]
La Bupreacutenorphine est un puissant analgeacutesique ayant des proprieacuteteacutes laquo agoniste-antagoniste raquo desmorphiniques Elle est commercialiseacutee en France sous deux noms SUBUTEXreg et TEMGESICreg LeSUBUTEXreg eacutetant reacuteserveacute agrave la prise en charge du sevrage des opioiumldes nous ne le deacutevelopperons pas dans
70
ce travail
Le TEMGESICreg est par contre utiliseacute dans les douleurs post-opeacuteratoires ou neacuteoplasiques il existe sousforme injectable exclusivement reacuteserveacutee agrave lrsquousage hospitalier ou en comprimeacute sub-lingual disponible aussi enville (TEMGESICreg 02mg)
Son rapport drsquoeacutequianalgeacutesie agrave la Morphine per-os est de 30
Lors de la prise par voie orale (sublinguale) la biodisponibiliteacute varie entre 30 et 60 avec un picplasmatique atteint en environ 3h La voie sublinguale exempte drsquoeffet de premier passage heacutepatique connaicirctde fortes variations inter et intra-individuelle pour la reacutesorption et la biodisponibiliteacuteCette moleacutecule preacutesente une forte liaison aux proteacuteines plasmatiques (96) La bio-transformation se fait au niveau heacutepatique par une N-deacutesalkylation et glucorono-conjugaison enempruntant la voie de lrsquoisoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450Lrsquoeacutelimination est majoritairement feacutecale (68) rendant cette moleacutecule inteacuteressante cas drsquoinsuffisance reacutenale
Son activiteacute agoniste partielle lui permet drsquoavoir un index theacuterapeutique eacuteleveacute pour des effets deacutepresseursmoins importants que les autres moleacutecules de palier III
Ses effets indeacutesirables sont les mecircmes que tous les autres opioiumldes on notera aussi de rares cas drsquoeacuteleacutevationdes transaminases et drsquoheacutepatites avec ictegraveres mais geacuteneacuteralement drsquoeacutevolution favorable
11 La Nalbuphine [2 6 26]
Cet laquoagoniste-antagoniste raquo des reacutecepteurs morphiniques est disponible sous forme injectable elle peut-ecirctreprescrite par tout meacutedecin mais est soumise agrave reacutetrocession hospitaliegravere
Son rapport drsquoeacutequianalgeacutesie agrave la Morphine orale est eacutegal agrave 2 lors de son utilisation par voie sous-cutaneacutee
La biodisponibiliteacute de cette moleacutecule en intramusculaire ou sous-cutaneacutee (voie principalement utiliseacutee enville) est de 75 agrave 80 Les pics de concentrations plasmatiques avec ces deux voies sont atteints en environ 30 minutes La Nalbuphine se lie tregraves peu aux proteacuteines plasmatiques (25 agrave 50) Sa demi-vie drsquoeacutelimination est drsquoenviron 2h-2h30 La Nalbuphine est meacutetaboliseacutee au niveau heacutepatique par glucorono et sulfoconjugaison et essentiellementeacutelimineacutee par voie feacutecale apregraves excreacutetion biliaire
12 Contre-indications et preacutecautions drsquoemploi des opioiumldes forts
Les contre indications et preacutecautions drsquoemploi sont geacuteneacuteralement communes agrave tous les antalgiques de paliersIII ( opioiumldes forts)
Nous pouvons ainsi retenir les contre indications communes suivantes- les jeunes enfants - les insuffisances respiratoires deacutecompenseacutees ou seacutevegraveres - lrsquoinsuffisance heacutepato-cellulaire seacutevegravere - lrsquoeacutepilepsie non controcircleacutee- les traumatismes cracircniens reacutecents - lrsquohypertension intracracircnienne aigueuml- lrsquoutilisation concomitante drsquoagonistes-antagonistes- lrsquoallaitement
71
- lrsquohypersensibiliteacute agrave la moleacutecule
Des preacutecautions drsquoemploi seront agrave prendre en consideacuteration pour tous les opioiumldes forts en cas- drsquoinsuffisance reacutenale - drsquoinsuffisance respiratoire- drsquoinsuffisance heacutepatique leacutegegravere agrave modeacutereacutee - de constipation - de troubles mictionnels etou pathologies ureacuteteacutero-prostatiques - dutilisation chez les personnes acircgeacutees tregraves acircgeacutees et la femme enceinte
Toutefois quelle que soit la moleacutecule consideacutereacutee tous les patients doivent ecirctre informeacutes du risque de sevrageen cas drsquoarrecirct brutal et les sportifs de son inscription sur la liste des produits dopants
A ces contre-indications communes nous rajouterons des contre-indications propres agrave chaque moleacutecule decette classe
Il est recommandeacute de ne pas utiliser les antalgiques de palier III en dessous drsquoun certain acircge plancher- Morphine et Peacutethidine en dessous de 6 mois - Nalbuphine en dessous de 18 mois - Fentanyl avant 24 mois - lrsquoHydromorphone en dessous de 7 ans- lrsquoOxycodone avant 18 ans - la Bupreacutenorphine pourra pour sa part ecirctre utiliseacutee avec preacutecaution et sous surveillance meacutedicale entre lrsquoacircgede 7 et 15 ans
En dehors de la limite drsquoacircge nous retiendrons que
LrsquoOxycodone est contre-indiqueacutee en cas drsquointoxication au dioxyde de carbone et des preacutecautions drsquoemploisont agrave prendre en cas dhypovoleacutemie (risque de collapsus) et dhyperalgeacutesie
Le Fentanyl est contre indiqueacute par voie transdermique- en cas de douleur aigueuml ou post-opeacuteratoire (ajustement des doses impossible en cas drsquoutilisation de
courte dureacutee)- en cas de perturbation grave du systegraveme nerveux central - en association avec les IMAO ( possible syndrome seacuterotoninergique)- chez le patient feacutebrile (majoration des concentrations plasmatiques)
et des preacutecautions drsquoemploi existent dans les situations suivantes- cardiopathie (effet bradycardisant et hypotenseur) - chez la personne acircgeacutee (neacutecessiteacute de reacuteduction des doses)
La voie trans-muqueuse est contre indiqueacutee chez lrsquoenfant
LrsquoHydromorphone est contre indiqueacutee en cas de - douleur aigueuml - association agrave certaines moleacutecules (agonistes-antagonistes des opioiumldes IMAO)- en association avec des prises de sodium ou drsquoalcool
La Pethidine outre les contre indications classiques voit son utilisation proscrite en cas - de grossesse ( premier trimestre) - dintoxications alcooliques ou de deacutelirum tremens - de prescription drsquoIMAO
Il est recommandeacute drsquoutiliser la Peacutethidine avec preacutecaution en cas - drsquoinsuffisance surreacutenalienne - de dysthyroidie
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- de choc hypovoleacutemique ou heacutemorragique - en cas de prescription de deacutepresseurs du systegraveme nerveux central - lors des deux derniers trimestres de grossesse
La Buprenorphine est speacutecifiquement contre indiqueacutee dans les situations- de co-prescription drsquoagonistes morphiniques purs- drsquointoxication alcoolique aigueuml ou un deacutelirium tremens
La Nalbuphine est absolument proscrite en cas de - syndrome chirurgical abdominal sans diagnostic- drsquoassociation aux agonistes purs des morphiniques
et utilisable avec preacutecautions dans les situations - de morphino-deacutependance- drsquoalcoolisation- drsquoassociation agrave drsquoautres traitements seacutedatifs
Bibliographie Annexe 1
1 Agence Nationale de Seacutecuriteacute du Meacutedicament et des produits de santeacute (ANSM) Prise en charge desdouleurs de ladulte modeacutereacutees agrave intenses - Mise au point - 2011[Internet] [citeacute 7 janv 2017]Disponible surhttpansmsantefrvaransm_sitestorageoriginalapplicationa6497f74fc2f18e8db0022973f9327e1pdf
2 Patients traiteacutes par antalgique non speacutecifique Prescrire deacutec 2015Guide interactions meacutedicamenteuses 2016197208
3 Fletcher D Pharmacologie des opioiumldes EMC - Anesth-Reacuteanimation 2011 8122
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5 SFAR 2011 - Quel_avenir_pour_les_antalgiques_de_palier_IIpdf [Internet] [citeacute 15 janv 2017] Disponible sur httpsofiamedicalistesorgspipIMGpdfQuel_avenir_pour_les_antalgiques_de_palier_IIpdf
6 VIDAL - Douleur de lrsquoadulte - Prise en charge [Internet] [citeacute 15 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrrecommandations1775douleur_de_l_adulteprise_en_charge
7 VIDAL - Tramadol [Internet] [citeacute 15 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances15308tramadol
8 Dayer PP Desmeules J Collart L Pharmacologie du tramadol Drugs 2012 531824
9 Stamer UM Stuumlber F Muders T Musshoff FRespiratory depression with tramadol in apatient with renal impairment and CYP2D6 gene duplication Anesth Analg 2008 107 926-9
10 Lamalinedeg sur liste I et agrave eacuteviter Prescrire nov 201434(373)821
11 VIDAL - IZALGI 500 mg25 mg geacutel - Pharmacocineacutetique [Internet] [citeacute 18 janv 2017] Disponiblesur httpswwwvidalfrMedicamentizalgi-103090-pharmacocinetiquehtm
12 Standards Options et Recommandations 2002 sur les traitements antalgiques meacutedicamenteux des douleurs canceacutereuses par excegraves de nociception chez lrsquoadulte mise agrave jour [Internet] Feacutedeacuteration
73
nationale des centres de lutte contre le cancer 2002 sept [citeacute 18 janv 2017] Disponible sur httpwwwsfetd-douleurorgsitesdefaultfilesu3docssorantalgiquesadultescompletpdf
13 Suter M Decosterd I Gilliard N Albrecht E Opioiumlde et antagonistes In Manuel pratique drsquoanestheacutesie (3e eacutedition) [Internet] Elsevier Masson 2015 [citeacute 20 janv 2017] p 97109 Disponible sur httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiB9782294731891000076
14 VIDAL - Morphine [Internet] [citeacute 20 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances5636morphine
15 VIDAL - ACTISKENAN 10 mg geacutel - Effets indeacutesirables [Internet] [citeacute 20 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamentactiskenan_10_mg_gel-261-effets_indesirableshtm
16 VIDAL - Oxycodone [Internet] [citeacute 22 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances6329oxycodone
17 VIDAL - OXYCONTIN LP 10 mg cp pellic LP - Pharmacocineacutetique [Internet] [citeacute 22 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamentoxycontin_lp_10_mg_cp_pellic_lp-12525-pharmacocinetiquehtm
18 VIDAL - Fentanyl [Internet] [citeacute 29 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances1476fentanyl
19 VIDAL - FENTANYL MYLAN 100 microgh disp transderm - Pharmacocineacutetique [Internet] [citeacute 29 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamentfentanyl_mylan-128214-pharmacocinetiquehtm
20 VIDAL - Hydromorphone [Internet] [citeacute 1 feacutevr 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances6297hydromorphone
21 VIDAL - SOPHIDONE LP 16 mg geacutel LP [Internet] [citeacute 1 feacutevr 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamentsophidone_lp_16_mg_gel_lp-15279htm
22 ANSM RCP Pethidine [Internet] 2009 [citeacute 2 feacutevr 2017] Disponible sur httpagence-prdansmsantefrphpecodexframesphpspecid=67051009amptypedoc=Rampref=R0159586htm
23 VIDAL - Sufentanil [Internet] [citeacute 3 feacutevr 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances3378sufentanil
24 Arnould JF Pinaud M Pharmacologie de la bupreacutenorphine Annales Franccedilaises drsquoAnestheacutesie et de Reacuteanimation 1 janv 199110(6)55964
25 VIDAL - TEMGESIC 02 mg cp subling - Contre-indications [Internet] [citeacute 7 feacutevr 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamenttemgesic_0_2_mg_cp_subling-16074-contre-indicationshtm
26 Arnould JF Pinaud M Pharmacologie de la nalbuphine Annales Franccedilaises drsquoAnestheacutesie et de Reacuteanimation 199211(2)2218
74
Annexe 2 DCI et Noms Commerciaux des opioiumldes
DCI Nom commerciaux disponibles en France (liste non exhaustive)
Dihydrocodeacuteine DICODINreg
Paraceacutetamol-Codeacuteine ALGISEDALregCLARADOL CODEINEregCODOLIPRANEregCOMPRALGYLregDAFALGAN CODEINEregEFFERALGAN CODEINEregKLIPPAL CODEINEreg
Codeacuteine-Paraceacutetamol-Cafeacuteine MIGRALGINEregPRONTALGINEreg
Ibuprofegravene-Codeacuteine ANTARENE CODEINEreg
Tramadol CONTRAMALregMONOALGICregTAKADOLregTOPALGICregZAMUDOLregZUMALGICreg
Tramadol-Paraceacutetamol IXPRIMregZALDIARreg
Poudre drsquoOpium-Paraceacutetamol IZALGIreg
Poudre drsquoOpium-Paraceacutetamol-Cafeacuteine LAMALINEreg
Morphine ACTISKENANregORAMORPHregMOSCONTIN LPregSEVREDOLregSKENAN LPreg
Oxycodone OXYNORMregOXYNORMOROregOXYCONTIL LPreg
Fentanyl ABSTRALregACTICQregBREAKILregDUROGESICregEFFENTORAregINSTANYLregPECFENTregRECIVITreg
Hydromorphone SOPHIDONEreg
Peacutethidine Peacutethidine
Sufentanyl ZALVISOreg
Bupreacutenorphine TEMGESICreg
Nalbuphine Nalbuphine
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Annexe 3 Grille dentretien - 1ere version (entretiens 1 agrave 3)
Trame daide entretien Votre prescription dantalgiques paliers II et III chez les sujets acircgeacutes
de plus de 75 ans
Bonjour Dr Xrarr remerciement pour lentretienrarr reacute-explication du sujetrarr redemander laccord pour lenregistrement
Fiche meacutedecin rarr Sexe HFrarr Age rarr Anneacutee dobtention de thegravese rarr Anneacutee dinstallation rarr Travail Groupe Seulrarr Activiteacute Urbaine Semi-rurale Ruralerarr Cabinet informatiseacute Oui Nonrarr Logiciel daide agrave la prescription Oui Nonrarr Formation(s) compleacutementaire(s) Oui Non Si oui preacutecisezrarr Participation agrave des groupes de formation meacutedicale continue Oui Non Si oui preacutecisezrarr Abonnement agrave des revues meacutedicales Oui Non Si oui preacutecisezrarr Recevez-vous des visiteurs meacutedicaux Oui Non Pourquoi
Vous et la prise en charge de la douleur des personnes acircgeacutees de plus de 75 ans rarr Connaissez-vous la proportion de patients de plus de 75 ans dans votre patientegravele rarr Avez-vous une formation en geacuteriatrie rarr Vous sentez-vous agrave laise avec cette partie de la population -deacutetaillez-rarr Avez-vous une formation agrave la prise en charge de la douleur rarr Vous sentez-vous agrave laise avec la prise en charge de la douleur -deacutetaillez-rarr Utilisez vous des outils drsquoeacutevaluation de la douleur Si oui lesquels et dans quels cas Si non
pourquoi rarr Prenez vous en charge les plaintes algiques de vos patients vous-mecircme Vous arrive-t-il
drsquoadresser vos patients agrave des speacutecialistes de la douleur -deacutetaillez-rarr Prenez-vous en charge la douleur des plus de 75 ans diffeacuteremment de celle de vos autres
patients -deacutetaillez-
Les antalgiques de palier II opioiumldes faiblesrarr Quels sont les paliers II que vous connaissez Lesquels utilisez-vous de preacutefeacuterence rarr Dans quelles indications les utilisez vous (niveau de douleur -douleur aigueuml ou chronique -
type de pathologie -Particulariteacute chez la personne acircgeacutee )rarr A quelle freacutequence utilisez-vous ce type de traitement Quand en avez-vous prescrit et initieacute pour
la derniegravere fois chez une personne acircgeacutee rarr Lors de la mise en place de ce traitement quelle(s) information(s) pensez-vous devoir donner agrave
votre patient -particulariteacute chez le sujet acircgeacute -rarr Une fois prescrit mettez-vous une surveillance particuliegravere en place A quelle freacutequence
reacuteeacutevaluez vous ce traitement -particulariteacute chez la personne acircgeacutee -rarr Quels effets indeacutesirables craignez-vous particuliegraverement chez la personne acircgeacutee rarr Quel est le ressenti de vos patients etou de leur entourage vis-agrave-vis de ce type de prescription rarr Quel est votre ressenti vis-agrave-vis de ce type de prescription rarr Parmi les traitements que vous mrsquoavez citeacute y en a-t-il que vous nutilisez jamais Jamais chez les
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personnes acircgeacutees -deacutetaillez- -sources info-rarr Y a-t-il des cas dans lesquels vous ne les utilisez pas chez la personne acircgeacutee -deacutetaillez- -sources
info-rarr quels freins ou obstacles voyez vous agrave la prescription de ce type de meacutedicaments chez la personne
acircgeacutee
Les antalgiques de palier III rarr Quels sont les paliers III que vous connaissez Lesquels utilisez vous de preacutefeacuterence rarr Dans quelles indications les utilisez vous (niveau de douleur -douleur aigueuml ou chronique -
type de pathologie -Particulariteacute chez la personne acircgeacutee )rarr A quelle freacutequence utilisez-vous les opioiumldes forts Quand en avez-vous prescrit et initieacute pour la
derniegravere fois chez la personne acircgeacutee rarr Lors de la mise en place de ce traitement quelles informations pensez-vous devoir donner agrave votre
patient -particulariteacute chez le sujet acircgeacute -rarr Une fois prescrit mettez vous en place une surveillance particuliegravere A quelle freacutequence
reacuteeacutevaluez-vous ce traitement -particulariteacute pour la personne acircgeacutee -rarr Quels effets indeacutesirables craignez-vous particuliegraverement chez la personne acircgeacutee rarr Quel est le ressenti de vos patients etou de leur entourage vis-agrave-vis de ce type de traitement rarr Quel est votre ressenti vis-agrave-vis de ce type de traitement rarr Parmi les opioiumldes forts que vous mrsquoavez eacutenonceacutes y en a-t-il que vous nutilisez jamais Jamais
chez la personne acircgeacutee -deacutetaillez- -sources info-rarr Y a-t-il des cas dans lesquels vous ne les utilisez pas chez la personne acircgeacutee -deacutetaillez- -sources
info-rarr Les freins ou obstacles agrave la prescription de ce type traitement sont-ils les mecircmes que pour les
paliers 2 selon vous En existe-t-il drsquoautres
Conclusions rarr Est-il plus simple pour vous de prescrire un antalgique de palier 2 ou de palier 3 rarr Vous pensez-vous assez formeacute(e) sur le sujet rarr Seriez-vous inteacuteresseacute(e) par une formation suppleacutementaire sur le sujet Type de formation rarr De quel type doutil daide agrave la prescription des antalgiques de paliers II et III chez le sujet acircgeacute
auriez-vous besoin
Merci du temps que vous mavez accordeacute
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Annexe 4 Grille dentretien - 2eme version (entretiens 4 agrave 11)
Trame daide entretiens Votre prescription dantalgiques paliers II et III chez les sujets acircgeacutes
de plus de 75 ans
Bonjour Dr Xrarr remerciement pour lentretienrarr reacute-explication du sujetrarr redemander laccord pour lenregistrement
Comment vivez-vous la diffeacuterence de la prescription entre les paliers II et les paliers III chez la personne de plus de 75 ans
Vous et les antalgiques de palier II Que pouvez-vous me dire de vos prescriptions drsquoantalgiques de palier II chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans Si les sujets suivants nrsquoont pas eacuteteacute abordeacutes amener le meacutedecin interrogeacute agrave parler rarr des moleacutecules utiliseacutees pourquoi rarr des indications le niveau de douleur type de douleur (aigueumlchronique) pathologie(s)rarr de la freacutequence drsquoutilisationrarr de lrsquoinformation deacutelivreacutee au patient etou agrave son entouragerarr de la surveillance du traitementrarr de la reacuteeacutevaluation du traitementrarr des effets indeacutesirables craintsrarr des cas ougrave le meacutedecin ne prescrit pas ce type de moleacuteculerarr des freins agrave la prescriptionrarr du ressenti des patients et familles vis-agrave-vis de ces traitementsrarr de son ressenti sur les moleacutecules antalgiques de palier II et sur leurs prescriptions
Vous et les antalgiques de palier III Que pouvez-vous me dire de vos prescriptions drsquoantalgiques de palier III chez les personnes ageacutees de plus de 75 ans Si les sujets suivants nrsquoont pas eacuteteacute abordeacutes amener le meacutedecin interrogeacute agrave parler rarr des moleacutecules utiliseacutees pourquoi rarr des indications le niveau de douleur type de douleur (aigueumlchronique) pathologie(s)rarr de la freacutequence drsquoutilisationrarr de lrsquoinformation deacutelivreacutee au patient etou agrave son entouragerarr de la surveillance du traitementrarr de la reacuteeacutevaluation du traitementrarr des effets indeacutesirables craintsrarr des cas ougrave le meacutedecin ne prescrit pas ce type de moleacuteculerarr des freins agrave la prescriptionrarr du ressenti des patients et familles vis-agrave-vis de ces traitementsrarr de son ressenti sur les moleacutecules antalgiques palier III et sur leurs prescriptions
Fiche meacutedecin rarr Sexe HFrarr Age rarr Anneacutee dobtention de thegravese
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rarr Anneacutee dinstallation rarr Travail Groupe Seulrarr Activiteacute Urbaine Semi-rurale Ruralerarr Cabinet informatiseacute Oui Nonrarr Logiciel daide agrave la prescription Oui Nonrarr Formation(s) compleacutementaire(s) Oui Non Si oui preacutecisezrarr Participation agrave des groupes de formation meacutedicale continue Oui Non Si oui preacutecisezrarr Abonnement agrave des revues meacutedicales Oui Non Si oui preacutecisezrarr Recevez-vous des visiteurs meacutedicaux Oui Non Pourquoi
Vous et la prise en charge de la douleur des personnes acircgeacutees de plus de 75 ans rarr Connaissez-vous la proportion de patients de plus de 75 ans dans votre patientegravele rarr Avez-vous une formation en geacuteriatrie rarr Vous sentez-vous agrave laise avec cette partie de la population -deacutetaillez-rarr Avez-vous une formation agrave la prise en charge de la douleur rarr Vous sentez-vous agrave laise avec la prise en charge de la douleur -deacutetaillez-rarr Utilisez vous des outils drsquoeacutevaluation de la douleur Si oui lesquels et dans quels cas Si non
pourquoi rarr Prenez vous en charge les plaintes algiques de vos patients vous-mecircme Vous arrive-t-il
drsquoadresser vos patients agrave des speacutecialistes de la douleur -deacutetaillez-rarr Prenez-vous en charge la douleur des plus de 75 ans diffeacuteremment de celle de vos autres
patients -deacutetaillez-
Conclusion rarr Vous pensez-vous assez formeacute(e) sur le sujet rarr Seriez-vous inteacuteresseacute(e) par une formation suppleacutementaire sur le sujet Type de formation rarr De quel type doutil daide agrave la prescription des antalgiques de paliers II et III chez le sujet acircgeacute
auriez-vous besoin
Merci du temps que vous mavez accordeacute
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Annexe 5 Portraits des meacutedecins ayant participeacute agrave lenquecircte
1 Docteur 1
Il srsquoagit drsquoun homme de 66 ans Il travaille seul en secteur urbain dans une ville de 30046 habitants Il est installeacute dans ce cabinet depuis 1981 Le cabinet est informatiseacute il utilise le VIDALreg comme logicieldrsquoaide agrave la prescription ( LAP) Il deacutetient un DU de Soins Palliatifs et de Meacutedecin Coordinateur en maison de retraite et a drsquoailleurs pris unposte de meacutedecin coordinateur dans une maison de retraite de la ville Il poursuit sa formation meacutedicale continue gracircce aux formations proposeacutees par MGForm reg et agrave la lecture dela revue PRESCRIREreg Il fait partie drsquoun Groupe de Pairsreg se reacuteunissant une fois par mois Il refuse de recevoir les visiteurs meacutedicaux afin de ne pas se laisser influencer Sa patientegravele de plus de 75 ans est largement supeacuterieure agrave la moyenne reacutegionale Sur le releveacute SNIR de 2014il compte 31 de patients de plus de 70 ans Il se dit prescripteur reacutegulier drsquoantalgiques il prescrit environ 1 palier II et plusieurs paliers III par semaineIl se pense suffisamment formeacute pour la prise en charge de la douleur chez ses patients acircgeacutes Mais devant dessituations complexes il nrsquoheacutesite pas agrave faire appel agrave ses confregraveres du Centre Anti-Douleur
2 Docteur 2
Crsquoest un homme de 37 ans Il travaille seul dans un cabinet implanteacute depuis 2012 au sein drsquoune ville de 6608 habitants Il a une activiteacuteqursquoil qualifie de semi-rurale Son cabinet est informatiseacute et il utilise le VIDALreg comme logiciel drsquoaide agrave la prescription Il nrsquoa pas de formation compleacutementaire et ne suit pas de formation continue agrave proprement parler mais ilparticipe mensuellement agrave un Groupe de Pairsreg Il nrsquoest pas abonneacute agrave des revues meacutedicales mais il a desidentifiants PRESCRIREreg pour faire des recherches dans les bases de cette revue Il reccediloit les visiteurs meacutedicaux laquo plus par habitude raquo tout en avouant ne pas vraiment les eacutecouter Il eacutevalue sa patientegravele de plus de 70 ans agrave environ 30 Il nrsquoa pas de formation particuliegravere agrave la douleur ou en geacuteriatrie mais on notera un stage en geacuteriatrie au coursde son internat Il lui arrive drsquoadresser ses patients quand il nrsquoarrive plus agrave geacuterer leurs douleurs Il ne serait pas contre uneformation compleacutementaire mais avec des informations venant de la HAS ou de lrsquoINPES sur support papierdirectement envoyeacutees dans les cabinets Il initie rarement des traitements paliers II (1 fois par mois) comme III chez les sujets acircgeacutes (tous les 6 mois) mais les renouvelle un tout petit peu plus reacuteguliegraverement Chez les sujets jeunes il les utilisent un peu plusmais considegravere leur utilisation comme non reacuteguliegravereIl explique que si ccedila existait il utiliserait facilement une page comme laquo Antibioclic raquo sur les antalgiques etles co-antalgiques
3 Docteur 3
Il srsquoagit drsquoune femme de 45 ansElle est installeacutee depuis 2010 en groupe dans un cabinet de ville (37934 habitants) qui est informatiseacute Elle utilise le VIDALreg comme logiciel drsquoaide agrave la prescription Elle deacutetient un DU drsquohomeacuteopathie et participe aux formations meacutedicales continues proposeacutees par la Faculteacute
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de Meacutedecine de Bordeaux Elle est dans un Groupe de Pairsreg orienteacute homeacuteopathie Elle est abonneacutee agrave PRESCRIREreg et est inscrite agraveson programme laquo Les Theacutematiques raquo Elle nrsquoa ni formation en geacuteriatrie ni en douleur Elle reccediloit un visiteur meacutedical par semaine Elle eacutevalue sa patientegravele de plus de 75 ans agrave environ 20 Elle se tourne assez facilement vers le CentreAnti-Douleur pour ecirctre aideacutee dans la prise en charge de ses patients Sa prescription de palier II est beaucoup plus reacuteguliegravere que les paliers III qursquoelle nrsquoutilise pas plus drsquoune foispar moisElle nrsquoest laquo pas sucircre raquo drsquoecirctre assez formeacutee agrave la prise en charge de la douleur du sujet acircgeacute et serait favorable agraveune formation sur une journeacutee sur la prise en charge de la douleur mais de faccedilon globale Elle aimerait aussiavoir accegraves agrave un outil drsquoeacutequivalence entre les antalgiques
4 Docteur 4
Crsquoest un homme de 44 ans Il srsquoest installeacute en 2002 au sein drsquoun cabinet de groupe dans une petite ville de 5480 habitants Il est informatiseacute et utilise quotidiennement le VIDALregIl nrsquoa pas de formation compleacutementaire Il fait tregraves reacuteguliegraverement les FMC proposeacutees par MGFormreg Ilparticipe une fois par mois agrave un Groupe de PairsregIl ne reccediloit pas les visiteurs meacutedicaux pour ne garder que des sources drsquoinformations objectives Crsquoest unlecteur assidu des revues PRESCRIREreg et MEDECINEreg Il a travailleacute au total un an dans le service de Canceacuterologie du Centre Hospitalier de la Cocircte Basque (6 moisdrsquointernat puis 6 mois en post-internat) ougrave il a appris agrave manier les antalgiques Le pourcentage de patients de plus de 75 ans dans sa patientegravele est drsquoenviron 25 Il se pense tregraves agrave lrsquoaise avec cette population et ne ressent aucune crainte dans le maniement des antalgiquesquels qursquoils soient il aime plaisanter sur le fait qursquoil a laquo deacutepoussieacutereacute le carnet agrave souche raquo de sonpreacutedeacutecesseur Cependant il nrsquoheacutesite pas agrave adresser agrave ses confregraveres du Centre Anti-Douleur si besoin Il se dit drsquoailleurs prescripteur tregraves reacutegulier de paliers II comme de paliers III il avoue peut-ecirctre initier agravepeine un peu plus les paliers II mais il renouvelle beaucoup plus les paliers IIIIl pense ses connaissances suffisantes pour sa pratique quotidienne mais compte faire attention agrave rester agrave joursur ce sujet Lui aussi serait tregraves favorable agrave la creacuteation drsquoun site sur les antalgiques commeANTIBIOCLICreg ou le CRATreg pour lrsquoaider dans sa pratique quotidienne
5 Docteur 5
Crsquoest une femme de 38 ansElle est installeacutee depuis 2007 en milieu urbain (49550 habitants) dans un cabinet de groupe informatiseacute Les meacutedecins de ce cabinet nrsquoutilisent pas de logiciel drsquoaide agrave la prescription (LAP) et ont eux-mecircmes creacuteeacuteleur propre base de donneacutees des theacuterapeutiques les plus couramment utiliseacutees en Meacutedecine Geacuteneacuterale Elle deacutetient un DU de gyneacutecologie Elle participe agrave des FMC mais a arrecircteacute son Groupe de Pairsreg par manquede temps Elle est abonneacutee et lit reacuteguliegraverement les revues PRESCRIREreg et PRATIQUESreg Elle ne reccediloit pas les visiteurs meacutedicaux Elle est maicirctre de stage universitaire de niveau 1 pour les internes en Meacutedecine Geacuteneacuterale Elle estime la part de patients de plus de 75 ans entre 20 et 25 de sa patientegravele totaleElle travaille beaucoup en lien avec le eacutequipes de lrsquoHAD et nrsquoheacutesite pas agrave se former agrave leurs cocircteacutesprincipalement sur des questions de prise en charge de la douleur Il lui arrive aussi drsquoadresser pour des prises en charge plus speacutecialiseacutees (si besoin drsquoinfiltrations parexemplehellip) ou beaucoup plus rarement au Centre Anti-Douleur Elle ne se dit pas initiatrice reacuteguliegravere de paliers II (toutes les 3 semaines) et ccedila drsquoautant plus si les patientssont acircgeacutes elle utilise de faccedilon un peu plus reacuteguliegravere les paliers III (tous les 10 jours)
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Agrave ce jour sa formation lui suffit mais surtout elle sait vers qui se tourner en cas de problegravemes dans la gestiondes douleurs en geacuteriatrie
6 Docteur 6
Crsquoest une femme de 42 ans Elle srsquoest installeacutee en libeacuteral en 2011 apregraves avoir travailleacute dans un soin de suite et de reacuteadaptation et un centrede soins palliatifs de la reacutegion Elle travaille dans un cabinet de groupe situeacute dans une ville de 4167 habitants avec une activiteacute semi-ruraleSon cabinet est informatiseacute mais lrsquoordinateur est rarement allumeacute la plupart des ordonnances sont faites enversion papier et en cas de doute ouvre son Vidal Elle a commenceacute le DU drsquohomeacuteopathie et le DU de meacutedecin coordinateur en maison de retraite Elle adrsquoailleurs tout reacutecemment pris le poste de meacutedecin coordinateur de la maison de retraite de la villeElle fait des FMC essentiellement en rapport avec la peacutediatrie et la gyneacutecologie Elle est abonneacutee agrave des revues meacutedicales voueacutees agrave rester sur le bureau par manque de temps Elle reccediloit reacuteguliegraverement les visiteurs meacutedicaux plus par convivialiteacute que pour apprendre des choses Elle eacutevalue sa patientegravele de plus de 75 ans agrave environ 30 Elle nrsquoadresse pas ses patients au Centre Anti-Douleur du fait de mauvaises expeacuteriences passeacutees (deacutelais troplongs et solutions proposeacutees non adapteacutees selon elle) et preacutefegravere faire appel au speacutecialiste drsquoorgane concerneacute Elle explique utiliser reacuteguliegraverement les paliers II comme les paliers III dans sa pratique quotidienneSi elle avait besoin de se former plus elle preacutefeacutererait se tourner vers internet mais pour lrsquoinstant elle nrsquoenressent pas le besoin
7 Docteur 7
Crsquoest un homme de 52 ansIl exerce seul dans un cabinet de ville (49550 habitants)Le cabinet est informatiseacute et utilise la BCBreg (Banque Claude Bernard) via son logiciel et le VIDALreg surson smartphone lors des visitesIl est formeacute en homeacuteopathie Il ne suit pas de Formation Meacutedicale Continue ni ne participe agrave des Groupe de PairsregIl nrsquoest pas abonneacute agrave des revues meacutedicales par manque de temps Il reccediloit environ 8 visiteurs meacutedicaux par semaine qui le laquo tiennent au courant raquoSa patientegravele compte 212 de plus de 70 ans selon le dernier releveacute SNIRIl lui arrive de faire appel agrave des confregraveres speacutecialistes drsquoorganes plutocirct que le centre Anti-Douleur (pourlequel les deacutelais sont beaucoup trop long selon lui) Il utilise quotidiennement les paliers II moins les paliers III mais il reste un utilisateur reacutegulierIl srsquoestime correctement formeacute sur la prise en charge de la douleur du sujet acircgeacute mais il serait inteacuteresseacute parun eacutechange drsquoexpeacuterience avec des confregraveres geacuteneacuteralistes
8 Docteur 8
Crsquoest un homme de 55 ans Il est installeacute depuis 1997 dans une zone rurale (cabinet dans un village de 800 habitants) et travaille seuldepuis le deacutepart en retraite de son associeacute il y a 3 ansLe cabinet est informatiseacute mais il nrsquoutilise pas de logiciel meacutedical Les ordonnances sont faites via un logiciel de traitement de texte En cas de doute au moment de la prescription il srsquoappuie sur le VIDALreg ou sur le Guide des InteacuteractionsMeacutedicamenteuses eacutediteacute annuellement par la revue PRESCRIREreg Il nrsquoa pas de formation compleacutementaire
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Il participe agrave des FMC principalement avec lrsquoInstitut de Recherche en Meacutedecine Geacuteneacuterale Une fois parmois il se reacuteunit avec son Groupe de PairsIl est actuellement maicirctre de stage universitaire de niveau 2 en charge drsquoune interne en Meacutedecine GeacuteneacuteraleIl est abonneacute et lecteur assidu de la revue PRESCRIREregIl ne reccediloit pas les visiteurs meacutedicaux Il eacutevalue sa patientegravele de plus de 75 ans agrave plus de 30 Il lui arrive drsquoadresser des patients agrave des speacutecialistes ou au Centre Anti-Douleur quand il est bloqueacute face agravedes patients douloureux Il qualifie son utilisation des paliers II de tregraves rare alors qursquoil utilise reacuteguliegraverement les paliers IIIIl aimerait refaire une formation sur la douleur principalement pour eacutechanger sur sa pratique avec unspeacutecialiste de la douleur mais reste opposeacute agrave tout outil drsquoaide agrave la prescription et preacutefegravere continuer agrave reacutefleacutechirde lui-mecircme agrave ses prescriptions
9 Docteur 9
Crsquoest un homme de 34 ans Il est installeacute depuis 2014 dans un cabinet de 2 meacutedecins dans une ville de 49950 habitants et a une activiteacuteurbaine Son cabinet est informatiseacute et il utilise via son logiciel meacutedical la BCBreg (qursquoil a aussi sur son smartphonepour les visites) Il nrsquoa pas de formation compleacutementaire Il participe laquo sporadiquement raquo agrave des FMC Il est abonneacute agrave la revue PRESCRIREreg Il reccediloit les visiteurs meacutedicaux et confronte secondairement ce qursquoil en a appris agrave ses lecturesLes patients de plus de 75 ans repreacutesentent 132 de sa patientegravele Lors de sa Formation Meacutedicale Initiale il a effectueacute un stage de 6 mois en geacuteriatrie et a toujours eu pourhabitude de travailler avec les reacuteseaux HAD et de soins palliatifs Il lui arrive de se tourner vers le Centre Anti-Douleur quand il est en difficulteacute Il utilise de faccedilon reacuteguliegravere les paliers II et IIIIl pense pour lrsquoheure ecirctre suffisamment formeacute et savoir vers qui se tourner pour reacutepondre agrave sesinterrogations Il aimerait cependant avoir accegraves depuis son ordinateur et son smartphone agrave un outildrsquoeacutequivalence entre paliers IIIIIet inter-paliers
10 Docteur 10
Crsquoest une femme de 34 ans Elle est installeacutee depuis le 1er janvier 2016 en zone rurale (village de 728 habitants) Elle travaille dans un cabinet de 2 meacutedecins Le cabinet est informatiseacute et elle utilise le VIDALreg comme logiciel drsquoaide agrave la prescription (LAP)Elle a obtenu reacutecemment son DU de gyneacuteco-obsteacutetrique pour le meacutedecin geacuteneacuteraliste Elle participe agrave un Groupe de Pairsreg participe au programme laquo Les Theacutematiques raquo de la revuePRESCRIREreg sans avoir toutefois le temps de lire reacuteguliegraverement cette revue Elle a effectueacute lors de sa formation Meacutedicale Initiale un stage de 6 mois en geacuteriatrie Elle reccediloit une seule visiteuse meacutedicale car elle est voisine et patiente du cabinet Les patients de plus de 75 ans repreacutesentent actuellement environ 25 de sa patientegravele Elle a deacutejagrave fait appel au Centre Anti-Douleur ou agrave des speacutecialistes pour des douleurs complexes Afin drsquoameacuteliorer sa prise en charge lrsquoideacuteal selon elle serait de faire un DU ou eacutequivalent en geacuteriatrie ou endouleur Elle utilise de faccedilon tregraves reacuteguliegravere les paliers II(en instauration comme en renouvellement) par contre depuisson installation elle nrsquoa jamais initieacute de paliers III mais en a renouveleacute quelques unsElle est favorable agrave lrsquoutilisation drsquoun logiciel preacuteconisant une moleacutecule antalgique en fonction descaracteacuteristiques de la situation pour mieux la familiariser avec des moleacutecules qursquoelle nrsquoest pas habitueacutee agrave
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manipuler
11 Docteur 11
Crsquoest une femme de 56 ans Elle srsquoeacutetait tout drsquoabord installeacutee en 1990 sur Paris puis a deacutecideacute de changer de vie en venant srsquoinstaller en2011 au Pays Basque en zone semi-rurale (ville drsquoenviron 1850 habitants) non loin drsquoun Hocircpital deproximiteacute avec lequel elle a pris lrsquohabitude de travailler Le cabinet est informatiseacute et elle utilise la BCB reg via son logiciel meacutedical Elle nrsquoa pas de formation compleacutementaireElle a arrecircteacute toute FMC depuis son arriveacutee au Pays Basque par manque de structure agrave proximiteacute mais faitpartie de lrsquoassociation des meacutedecins geacuteneacuteralistes de la ville qui se reacuteunit reacuteguliegraverement avec intervention drsquounspeacutecialiste reacutefeacuterent dans un domaine diffeacuterent agrave chaque fois Elle nrsquoest pas agrave ce jour abonneacutee agrave des revues meacutedicalesElle reccediloit les visiteurs meacutedicaux afin de leur poser directement les questions qursquoelle se pose La part de personnes acircgeacutees repreacutesenterait selon elle et drsquoapregraves le dernier releveacute SNIR plus de 50 de sespatients Elle adresse peu dans le cadre de prise en en charge de douleurs (en plus de 26 ans d rsquoexercice elle a faitappel une seule fois au Centre Anti-douleur) Elle aimerait mieux se former sur la prise en charge globale de la douleur et jugerait inteacuteressant de connaicirctrelrsquoavis des geacuteriatres sur les antalgiques et co-antalgiques Elle utilise beaucoup moins souvent les paliers III que les paliers IIElle se dit opposeacutee agrave tout nouvel outil drsquoaide agrave la prescription et fait un parallegravele avec le siteANTIBIOCLICreg qursquoelle nrsquoa jamais ouvert et dont elle ne voit pas lrsquoutiliteacute
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Annexe 6 Exemple entretien 2
Fiche meacutedecin
M laquo Je vais commencer par vous poser des questions sur vous raquoDr2 laquo Ok tregraves bien raquo
M laquo Donc pour lrsquoenregistrement vous ecirctes un homme raquoDr2 laquo Oui enfin pour lrsquoinstant oui raquo Rire
M laquo Est-ce que je peux vous demander votre acircge raquoDr2 laquo 37 raquo
M laquo Votre anneacutee drsquoobtention de thegravese raquoDr2 laquo Euh 2011 raquo
M laquo Et votre anneacutee drsquoinstallation raquoDr2 laquo 2012 raquo
M laquo Ici directement raquoDr2 laquo Ouais raquo
M laquo Drsquoaccord Vous travaillez seul raquoDr2 laquo Ouais raquo
M laquo Vous qualifieriez votre activiteacute drsquourbaine semi-rurale ou rurale raquoDr2 laquo Semi-rurale raquo
M laquo Vous avez un cabinet qui est informatiseacute raquoDr2 laquo Ouais raquo
M laquo Est-ce que vous utilisez un logiciel drsquoaide agrave la prescription raquoDr2 laquo Oui le Vidal raquo
M laquo Qui est en lien avec votre logiciel meacutedical raquoDr2 laquo Oui Hellodoc raquo
M laquo Drsquoaccord Et quand vous ecirctes en visite raquoDr2 laquo Je lrsquoutilise pas Euh enfin non mais si des fois je regarde le Vidal sur mon teacuteleacutephone mais commeje fais des prescriptions papiers quand je suis pas au cabinet crsquoest pas systeacutematique raquo
M laquo Est-ce que vous avez des formations compleacutementaires des DU ou autre raquoDr2 laquo Non raquo
M laquo Est-ce que vous participez agrave des formations meacutedicales continues raquoDr2 laquo Groupe de Pairsreg raquo
M laquo Et vous vous reacuteunissez tout les combiens raquoDr2 laquo Une fois par mois raquo
M laquo Ecirctes-vous abonneacute agrave des revues meacutedicales raquoDr2 laquo Euh non jrsquoai eacuteteacute abonneacute je le suis plus agrave LA REVUE DU PRATreg apregraves jrsquoai des codes pourPRESCRIREreg mais bon je ne suis pas abonneacute moi personnellement Jrsquoavais pas le temps de les lire les
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revues srsquoentassaient sans que je les lise raquo
M laquo Est-ce que vous recevez des visiteurs meacutedicaux Et Pourquoi raquoDr2 laquo Oui Pourquoi pas Par habitude euh tradition on va dire raquo Dr 2 soupire en soulevant les eacutepaules
M laquo Drsquoaccord raquo
Vous et la prise en charge de la douleur des personnes de plus de 75 ans
M laquo Alors on va srsquointeacuteresser plutocirct agrave vous et la prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacutee de plusde 75 ans Est-ce que vous connaissez agrave peu pregraves la proportion des patients de plus de 75 ans dans votrepatientegravele raquoDr2 laquo Preacuteciseacutement non mais je lrsquoavais dans un releveacute SNIR qui est un releveacute drsquoactiviteacute raquoLe Dr2 cherche son SNIR dans un tiroir laquo Mais je ne sais pas si jrsquoai mon releveacute SNIR ici parce que en cemoment on est en peacuteriode de comptabiliteacute donc crsquoest sucircrement chez le comptable raquo Le Dr2 fouille dans unclasseur laquo Nonhellip Mais jrsquoai beaucoup de patients acircgeacutes En pourcentage crsquoeacutetait de tecircte quelque chose comme30 raquo
M laquo Drsquoaccord Est-ce que vous avez une formation en geacuteriatrie raquoDr2 laquo Non raquo
M laquo Pas de stage en geacuteriatrie raquoDr2 laquo Ah si jrsquoai fait un stage pendant mon internat en geacuteriatrie agrave Saint-Jean-de-Luz Crsquoeacutetait mon dernierstage raquo
M laquo Est-ce que vous vous sentez agrave lrsquoaise avec cette partie de la population raquoDr2 laquo Oui raquo
M laquo Depuis votre stage ou crsquoeacutetait deacutejagrave le cas avant raquoDr2 laquo Euh bin deacutejagrave avant on est sensibiliseacute Oui parce que dans mon deuxiegraveme stage que jrsquoavais fait enmeacutedecine polyvalente on avait des reacuteunions et des cours de geacuteriatrie Oui et puis Saint-Jean-de-Luz ccedila a finide renforcer cette sensibiliteacute raquo
M laquo Drsquoaccord Au niveau formation de la prise en charge de la douleur raquoDr2 laquo Pareil au cours de lrsquointernat on a eu des petits cours A Dax notamment jrsquoavais eu un cours avec unreacuteanimateur qui srsquooccupait pas mal des soins palliatifs et il nous avait fait pas mal de topo sur lesantalgiques raquo
M laquo Est-ce que vous vous sentez agrave lrsquoaise avec la prise en charge de la douleur raquoDr2 laquo On va dire agrave 710 raquo
M laquo Donc plutocirct oui raquoDr2 laquo Ouais pas agrave fond aguerri mais un petit peu ouais raquo
M laquo Du coup crsquoest vous qui prenez en charge les plaintes algiques de vos patients raquoDr2 laquo Oui apregraves jrsquoadresse des fois au centre anti-douleur Ccedila arrive oui raquo
M laquo Crsquoest plutocirct dans quel cas raquoDr2 laquo Alors euhhh crsquoest les douleurs que je nrsquoarrive pas agrave geacuterer moi-mecircme Souvent crsquoest des douleursplutocirct neuropathiques ou des douleurs mal eacutetiqueteacutees avec un profil derriegravere psychologique peut-ecirctre dedeacutepression donc ccedila entretient un petit peu le ressenti des douleurs ou des fois des lombalgies Plutocirct pour lapersonne acircgeacutee en particulier alors jrsquoai en tecircte une personne qui a une lombarthrose majeure multi-opeacutereacutee etqui a mal et donc que jrsquoai envoyeacute au centre anti-douleur bon ccedila a pas changeacute grand-chosehellip y a pas degrande solution meacutedicamenteuse en tout cashellipkineacute chaleuret puis poursuite des antalgiqueshellip
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Donc plutocirct tout seul et puis quand je suis bloqueacute centre anti-douleur ou sinon en fonction de lrsquoappareildouloureux ccedila mrsquoarrive de lrsquoenvoyer agrave un speacutecialiste raquo
M laquo Tregraves bien est-ce que vous utilisez des outils drsquoeacutevaluation de la douleur raquoDr2 laquo Euh pratiquement pas non Mais des fois jrsquoutilise lrsquoEVA ou lrsquoEVN mais les autres eacutechelles pasforcement En EPHAD ils ont des eacutechelles par contre mais je les connais pas bien parce que crsquoest les eacutequipesqui les utilisent et qui apregraves me rapportent la douleur raquo
M laquo Est-ce que vous prenez en charge de la mecircme faccedilon les douleurs des plus de 75ans que celles desautres patients raquoDr2 laquo Non elles sont polypathologiques Y a pas mal de risques de iatrogeacutenie avec tous leurs meacutedicamentsalors on est peut-ecirctre un peu plus prudent raquo
M laquo Donc la diffeacuterence est plutocirct sur les meacutedicaments utiliseacutes raquoDr2 laquo Oui apregraves je sais pas il faudrait parler de cas preacutecis maissur la douleur physique jrsquoai toujours unpetit peu les mecircmes armes Jrsquoai beaucoup de patients en EPHAD et en EPHAD on a pas grand chose endehors de la kineacute des meacutedicamentsmecircme les eacuteleacutements physiques comme le froid ou la chaleur desorthegraveses ou des positionnements sont pas toujours faciles agrave mettre en place et alors tout ce qui estacupuncturelrsquohypnose jrsquoai jamais essayeacute mais en EPHAD on narrive pas agrave le faire faire ou mecircme chez unepersonne acircgeacutee qui est compliqueacutee agrave sortir du domicile Et apregraves tout ce qui est douleur pendant les soins ouautre on est limiteacute par ce qursquoon a en pharmaciedonc crsquoest plutocirct un antalgique de palier II voire unOXYNORMreg mais on naura pas je sais plus comment il srsquoappelle le gazoh raquo
M laquo Le MEOPA raquoDr2 laquo Ouais le MEOPA voilagrave On nen a pas Pourtant ccedila serait utile pour les plaies raquo
Paliers II
M laquo Maintenant on va srsquointeacuteresser aux antalgiques de palier II jrsquoentends par lagrave les opioiumldes faiblesQuelssont les paliers II que vous connaissez Lesquels utilisez-vous de preacutefeacuterence raquoDr2 laquo La codeacuteine le Tramadol euh lrsquoopium euh lrsquoACUPANreg je sais pas si crsquoest consideacutereacute comme unpalier II ou si le Neacutefopam est pas un peu agrave part et puis on a le DICODINreg aussi Et donc jrsquoutilise la Codeacuteineoui plutocirct la Codeacuteine mais il mrsquoarrive aussi des fois drsquoutiliser la LAMALINEreg ou le Tramadol Mais plutocirctla codeacuteine preacutefeacuterentiellement Je pense que crsquoest mieux toleacutereacuteouais il y a moins drsquoeffets secondaires raquo
M laquo Drsquoaccord Dans quelles indications les utilisez vous Le niveau de douleur Sur des douleurs aigueumlsou plutocirct chroniques le type de pathologies raquoDr2 laquo Toujours sur la personne de plus de 75ans raquoM laquo Oui raquoDr2 laquo Plutocirct dans la douleur aigueuml Euh donc par cure limiteacutee Euh voilagrave jrsquoessaie de ne pas le mettre enchronique 1 semaine agrave 15 jours crsquoest bien plutocirct agrave la demande euh en remplacement drsquoun ParaceacutetamolDes fois ccedila peut durer un petit peu raquo
M laquo Et si ccedila se chronicise raquoDr2 laquo Et bien il faut reacuteeacutevalueril faut qursquoon fasse le point sur lrsquoorigine donc oui on cherche pour pouvoirtraiter la cause raquo
M laquo Drsquoaccord Et en type de pathologies raquoDr2 laquo Oh des pathologies plutocirct orthopeacutediques enfin rhumatologiquescrsquoest surtout lrsquoarthrose Oui crsquoestessentiellement ccedilaapregravesdes polyarthrites inflammatoiresNon mais crsquoest surtout de lrsquoarthrose raquo
M laquo A quelle freacutequence utilisez-vous ce type de traitement Quand en avez-vous prescrit et initieacute laderniegravere fois chez une personne acircgeacutee raquoDr2 laquo raquo
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M laquo De tecircte jrsquoai pas besoin de la date preacutecise raquoDr2 laquo Alors initieacutealors en EPHAD crsquoeacutetait y a pas longtempshellip oui jrsquoai ducirc mettre un CODOLIPRANEreg20 associeacute a un DOLIPRANEreg 500 en systeacutematique chez une personne deacutemente qui avait des troubles ducomportement avec un faciegraves douloureux et qui nrsquoavait pas de trouble organique en dehors de lombalgiesarthrosiques et crsquoeacutetait il y a deux semaines raquo
M laquo Et donc vous en mettez tous les mois raquoDr2 laquo Oui enfin une fois par mois tregraves rarement plus raquo
M laquo Lors de la mise en place de ce traitement quelle(s) information(s) pensez-vous devoir donner agrave votrepatient Particuliegraverement si crsquoest une personne acircgeacutee raquoDr2 laquo Alors je preacuteviens sur le risque de somnolence du risque de chute et de constipationde nauseacutees audeacutebut aussieuh voilagrave essentiellement ce que je preacutevienshellip chez les insuffisants respiratoires aussi il faut lespreacutevenir que si ils se sentent essouffleacutes eacutetourdis en sueur qursquoil faut les arrecircter tout ce qui est hypercapniquequoi raquo
M laquo Vous dites ccedila quelque soit le palier II raquoDr2 laquo Ouais raquo
M laquo Une fois prescrit mettez-vous une surveillance particuliegravere en place A quelle freacutequence reacuteeacutevaluezvous ce traitement Est-ce que crsquoest diffeacuterent chez la personne acircgeacutee raquoDr2 laquo Alors chez la personne acircgeacutee on est obligeacute drsquoecirctre plus attentifon fait peut-ecirctre plus gaffemaiseuhjrsquoai pas de protocolejrsquoai paseuhcrsquoest au cas par cas raquo
M raquoVous reconvoquez pas forceacutement la personne raquoDr2 laquo Pas forceacutement Apregraves moi lagrave je parle surtout de gens que je vois au domicile Ici les gens quiviennent au cabinet en geacuteneacuteral ils supportent leur douleurcrsquoest des gens qui sont plus valides ils sont plusmobiles et le fait de marcher le fait drsquoaller faire un petit peu de kineacute ou drsquoaller je sais pas moi agrave lapiscinebin ils y arrivent sans palier II Apregraves si effectivement ils ont une belle crise de sciatique je lesrevois agrave une semaine agrave peu pregraves Lagrave jrsquoai en tecircte un patient de 80ans qui avait fait une lombosciatique jelrsquoavais revu agrave une semaine pour reparler de sa douleur raquo
M laquo Mais vous les reconvoquez vous ou crsquoest eux qui deacutecident de reconsulter raquoDr2 laquo Je leur dis de revenir si ccedila va pas mieux En fonction du caractegravere aigu ou intense de la douleurEtpuis en fonction de ce que jrsquoai mis en traitement parce que si jrsquoai misenfin non lagrave on est sur les paliers IIOuais sur les paliers II on va dire entre une et deux semaines raquo
M laquo Quel raquoDr2 laquo euh raquoM laquo Allez-y excusez moi raquoDr2 laquo Apregraves moi sur mes ordonnances je mets un petit protocole Crsquoest agrave dire que je mets Paraceacutetamol 500jrsquoeacutecris 2 si douleur leacutegegravere ensuite je mets CODOLIPRANEreg 20 par exemple 30 je le mets moinssouventplutocirct du 20 et je mets 2 si douleur importante agrave la place de Paraceacutetamol seul et je mets 1Paraceacutetamol 500 + 1 CODOLIPRANEreg si douleur intermeacutediaire et tout ccedila trois fois par jour raquoM laquo Drsquoaccord raquoDr2 laquo Crsquoest des protocoles que je mets tregraves tregraves souvent Ils gegraverent en fonction de leur douleur raquo
M laquo Okay Quels effets indeacutesirables craignez-vous particuliegraverement chez la personne acircgeacutee raquoDr2 laquo Euh bin les chutes Les chutes et la constipation Parce que des fois la constipation ccedila flingue Ouaischutes et constipation et euhhellip sur les paliers III mais ccedila sera sucircrement apregraves lrsquoinsuffisance respiratoire raquo
M laquo Drsquoaccord Quel est le ressenti de vos patients etou de leur entourage vis-agrave-vis de ce type detraitement Toujours les paliers II raquoDr2 laquo Crsquoest tregraves variable Y en a qui vont se meacutefier Y en agrave qui connaissent pas tout simplement Euhhellip Tregravesvariable raquo
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M laquo Et la meacutefiance elle est plutocirct sur quoi raquoDr2 laquo Mais en fait ceux qui sont meacutefiants sur la codeacuteine par exemple ils sont meacutefiants aussi sur leparaceacutetamol seulcrsquoest des gens qui veulent prendre le moins de meacutedicament possibleIls sont arriveacutes agrave cetacircge lagrave plutocirct bien donc ils se disent que moins ils prennent de choses moins ils entrent dans un cercle demeacutedicalisation et donc moins ils sont malades raquo
M laquo Et vous votre ressenti raquoDr2 laquo Mon ressenti par rapport agrave ccedila crsquoest quecrsquoest utile mais il y a plein enfin pas mal drsquoeffetssecondaires Enfin surtout Tramadol LAMALINEreg Crsquoest quand mecircme moyennement toleacutereacute La Codeacuteineaussi on a souvent des retours avec des effets secondaires Quand on y arrive avec ccedila tregraves bien maishellip au-delagrave du palier I quand on y arrive pas avec le palier I on reste quand mecircme assez deacutemuni parce qursquoon a desmeacutedicaments avec des effets secondaires et apregraves les autres armes sont tregraves patient-deacutependant et de lapathologiehellip Je dis pas qursquoil y a pas assez de meacutedicamentshellip Y en a plein Crsquoest toute la partie qui est nonmeacutedicamenteuse que lrsquoon connaicirct moins bienhellip Ouais crsquoest plutocirct ccedilahellip raquo
M laquo Parmi les paliers II que vous mrsquoavez citeacute y en a-t-il que vous nrsquoutilisez jamais raquoDr2 laquo Dans les moleacutecules non jrsquoutilise agrave peu pregraves tout Apregraves ouais le DICODINreg je lrsquoai utiliseacute unefois raquo
M laquo Pourquoi le DICODINreg moins raquoDr2 laquo Ccedila mrsquoa lrsquoair costaud et puis ccedila a eacuteteacute deacutecrit comme addictif Ce cocircteacute addictif ccedila me fait peut-ecirctre unpeu peur Et puis crsquoest des doses qui sont deacutejagrave forteshellip A la base DICODINreg crsquoest deacutejagrave une dose importanteCrsquoest comme IZALGYreg cette LAMALINEreg maxi doseacutee je lrsquoutilise pas beaucoup Allez je les utilise tousmais pas le DICOINreg et pas lrsquoIZALGYreg Et dans lrsquoordre de freacutequence jrsquoutilise Codeacuteine en 1 en 2LAMALINEreg et en 3 Tramadol Crsquoest adapteacute au cas par cas Y a des gens qui ont bien supporteacute le Tramadoldans le passeacute par exemple et bien je leur donne le Tramadol raquo
M laquo Crsquoest le mecircme ordre pour les personnes acircgeacutees raquoDr2 laquo Oui lagrave je parlais des personnes acircgeacutees Et les autres les plus jeunes crsquoest pareil aussi raquo
M laquo Drsquoaccord Y a-t-il des cas ougrave vous nrsquoutilisez pas les meacutedicaments que vous mrsquoavez citeacute chez lapersonne acircgeacutee raquoDr2 laquo Oui des personnes acircgeacutees qui sont polypathologiques qui ont mal toleacutereacute qui ont des fragiliteacutes quisont facilement confuses sur une agression physique une infection Euh les insuffisants respiratoires tregravesimportants Non par exemple jrsquoai une patiente qui est acircgeacutee chez qui on a une plainte douloureuse qui est aupremier plan qui a pas de gros anteacuteceacutedents en dehors drsquoune arthrose lombaire et chez qui on a utiliseacute toutesorte drsquoantalgiques tous et agrave chaque fois en une semaine maxi trois mois on avait un effet secondaire assezimportant que ce soit des chutes des deacutesordres digestifs importants ou que ce soit une confusion unefatigue extrecircme Voilagrave cette patiente lagrave elle est passeacutee par tous les meacutedicaments et finalement maintenant letraitement crsquoest le Paraceacutetamol et si elle a mal trop mal et bien elle srsquoallonge un petit peuet puis voilagrave raquo
M laquo Drsquoaccord Selon vous quels sont les freins ou obstacles agrave la mise en place drsquoun traitement par palierII raquoDr2 laquo Les freins meacutedicaux ou geacuteneacuteraux Toutes causes confondues raquo
M laquo Oui oui de faccedilon geacuteneacuterale raquoDr2 laquo Pour moi crsquoest les effets secondaires La iatrogeacutenie Voilagrave raquo
Palier III
M laquo Voilagrave pour les paliers II du coup on va passer aux paliers III On va reprendre agrave peu pregraves la mecircmegrille de questions Quels paliers III ou opioiumldes forts connaissez vous Lesquels utilisez-vous le plus raquo
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Dr2 laquo Euh alors jrsquoutilise la Morphine La Bupreacutenorphine je lrsquoutilise pas je la connais pas bien Jrsquoutilise enplus de la morphine le Fentanyl voilagrave crsquoest agrave peu pregraves tout Donc en gros je faisOXYCONTINregOXYNORMreg je fais avec le SKENANregACTISKENANreg euh le DUROGESICregjrsquoutilise pas forcement les Fentanyl agrave libeacuteration rapide parce que crsquoest surtout utile dans un contextecanceacutereux et que je nrsquoai pas beaucoup de canceacutereux Jrsquoai eu utiliseacute lrsquoEFFENTORAreg peut-ecirctre une ou deuxfois LrsquoACTIQreg je lrsquoai jamais utiliseacute Et apregraves crsquoest tout enfin si la Morphine en injectable ah etlrsquoORAMORPHreg ccedila arrive chez la personne acircgeacutee Crsquoest inteacuteressant lrsquoORAMORPHreg parce qursquoon peut fairedes petites doses Mais jrsquoutilise surtout tout ce qui est Oxy-machin raquo
M laquo Vous privileacutegiez plutocirct les voies per os raquoDr2 laquo Ah oui raquo
M laquo Dans quelles indications les utilisez-vousNiveau de douleur douleur aigueuml ou chronique type depathologie raquoDr2 laquo Douleur chronique ccedila mrsquoest arriveacute sur une sciatalgie intense dont on parlait tout agrave lrsquoheure de monteren palier III de monter sur je sais plus ce que crsquoeacutetait le SKENANreg ou peut-ecirctre lrsquoOXYCONTINreg voilagraveaccompagneacute des inter-doses Et puis en contexte de neacuteo Jrsquoai un patient sous DUROGESICreg au long coursil a un neacuteo multi-meacutetastatique avec des meacutetastases osseuses Euh en douleur orthopeacutedique jrsquoai fait une foisun essai chez une patiente qui prenait 2 VOLTARENEreg 75mg par jour qui est obegravese et qui prenait aussi jesais plus combien de Tramadol et donc jrsquoavais essayeacute un palier III sous forme de DUROGESICreg et crsquoestlagrave que ccedila a mis en eacutevidence une insuffisance respiratoire sous-jacente Mais du coup jrsquoai arrecircteacute drsquoutiliser cegenre de chose dans lrsquoorthopeacutedie Euhjrsquoai une patiente acircgeacutee aussi chez qui jrsquoavais utiliseacute delrsquoOXYCONTINreg parce qursquoon y arrivait pas avec les paliers II et pareil y a eu tous les effets secondairesdont jrsquoai parleacute avant confusion chutes constipation deacuteshydratation donc pareil je suis assez frileuxmaintenant Donc surtout le cancer et puis et puis qursquoest-ce que jrsquoai dit drsquoautre Euh raquoM laquo La sciatique raquoDr2 laquo Oui mais de faccedilon tregraves aigueuml et tregraves transitoire Et lagrave je le reconvoque tregraves vite agravequelques joursapregraves raquo
M laquo Drsquoaccord A quelle freacutequence vous les utilisez Vous savez quand vous lrsquoavez prescrit pour la derniegraverefois raquoDr2 laquo Ohhh chez les personnes de plus de 75 anspeut-ecirctre une fois tous les 6 mois une cure Ah non jrsquoaiun patient qui a des pansements tous les jours ou tous les deux jours pour des ulcegraveres chroniques et donc il aun OXYNORMreg 5mg 1h avant le pansement Donc en fait jrsquoen donne tous les jours raquo Rire du meacutedecinlaquo Mais dans les nouvelles prescriptions en tout cas parce que ccedila crsquoest une prescription un peu chronique ceserait plutocirct une fois tous les six mois raquo
M laquo Lors de la mise en place de ce traitement quelles informations pensez-vous devoir donner agrave votrepatient particuliegraverement si il est acircgeacute raquoDr2 laquo Les mecircmes que les autres Donc le risque de nauseacutees initialement le risque de constipation le risquede somnolence les risques par rapport agrave la conduite et puis le risque de chute de trouble de lrsquoeacutequilibre lerisque de confusion aussi et puis le risque respiratoire si ils ont un facteur de risque raquo
M laquo Une fois que crsquoest prescrit vous revoyez le patient plus vite qursquoavec le palier II raquoDr2 laquo On reacuteeacutevalue la douleur pour pouvoir revenir vite sur les paliers II si on peut et puis ensuite les paliersI pour pouvoir sevrer au plus vite possible raquo
M laquo Drsquoaccord Quels effets indeacutesirables des paliers III craignez-vous particuliegraverement chez la personneacircgeacutee raquoDr2 laquo Les mecircmes que ceux que je cite aux patients Et surtout ce qui mrsquoa marqueacute lrsquoinsuffisancerespiratoire Crsquoest tregraves vicieux en fait Ccedila se voit pas comme ccedila Crsquoest pas drsquoun coup crsquoest pas comme quandon est aux urgences et qursquoon a donneacute trop de Morphine et qursquoon donne du NARCANreg Crsquoest pas ccedila du toutCrsquoest vraiment les gens qui se fatiguent petit agrave petit au bout drsquoune semaine ils sont un peu fatigueacutes ils sonten sueur ils sont moins biencrsquoest tregraves subjectif crsquoest tregraves global y a pas un marqueur agrave lrsquoexamen quioriente vers ccedilamais donc y a ccedila Ah et puis la constipation Jrsquoai pas peur de la nauseacutee car si on arrive pas agrave
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les calmer ils lrsquoarrecirctent de suite crsquoest comme les chutes Ce qui est embecirctant crsquoest ce qui est insidieux cequi ne se voit pas tout de suite raquo
M laquo Quel est le ressenti de vos patients etou de leur entourage vis-agrave-vis des paliers III raquoDr2 laquo Y a une crainte au deacutebutils ont lrsquoimpression drsquoavoir un meacutedicamentdrsquoavoir une maladie graveEuh peut-ecirctre que moi jrsquoai lrsquoimpression qursquoils ont cette impression aussi Y a peut-ecirctre aussi un peudrsquoappreacutehension du corps meacutedical Les gens les patients connaissent pas forceacutement la Morphine mais ils ontmoins drsquoappreacutehension qursquoavant qursquoil y a 10 ans par exemple ougrave quand on parlait de Morphine ccedila faisait tregravespeur Maintenant quand on leur dit ils sont assez impassibles ils sont reacutesigneacutes parce qursquoils savent qursquoils ontmal et ce qursquoils veulent crsquoest ne pas avoir mal Ouais y a peut-ecirctre un peu de meacutefiance mais jrsquoailrsquoimpression de ma faible expeacuterience qursquoil y a moins de meacutefiance qursquoavant Moi jrsquoai fait mon internatcrsquoeacutetait les anneacutees 2000 jrsquoai traicircneacute apregravesdonc jrsquoai un recul de 15 ans Et jrsquoai vraiment lrsquoimpression que lesgens tiquent moins quand on leur dit que lrsquoon va mettre de la Morphine en place Ils savent qursquoon va ecirctregraduel en plus alors ils ont peut-ecirctre moins peur raquo
M laquo Et vous votre ressenti agrave vous raquoDr2 laquo Moi jrsquoutilise Jrsquoai pas de grande crainte parce que je sais qursquoon commence par des doses qui ne sontpas tregraves importantes Euhbon ccedila deacutepend toujours du terrain bien-sur du patient qursquoon a en face Mais jepeux le mettre facilement facilement quand il faut chez les gens de moins de 75 ans plus de 75 ans ccedila vadeacutependre de leur acircge physiologique on va dire si on a un patient de 80 ans qui a un acircge physiologique de70 comme crsquoeacutetait le cas de mon sciatalgique qui nrsquoa aucune comorbiditeacute bon bin je lui ai mis bon pas desuitemais il est revenu deux ou trois foisavec les paliers II ccedila allait pasdonc au bout de trois fois deremodelage de traitement de prise en charge kineacute et bin jrsquoai mis de la Morphine Jrsquoai pas trop de crainte agrave lamettre mais sous couvert drsquoune bonne surveillance Ouaishellip Chez les personnes tregraves acircgeacutees parce que plus de75 ans crsquoest large entre 75 ans et la finhellip Chez les personnes tregraves acircgeacutees je le mettrais pas sauf les fins de viedouloureuses On a pas parleacute de ccedilahellip Derniegraverement jrsquoai pas eu de fin de vie douloureuse mais oui dans lesfins de vie douloureuses on peut ecirctre ameneacute agrave mettre un peu de Morphineen injectable Vraiment sur la finde fin de vie raquo
M laquo Drsquoaccord Parmi les opioiumldes forts que vous mrsquoavez citeacute y en a-t-il que vous nrsquoutilisez jamais Vousmrsquoavez deacutejagrave dit la Bupreacutenorphine que vous connaissez mal raquoDr2 laquo Ouais et les Fentanyl agrave libeacuterations rapides que je nrsquoutilise pas non plus Voilagrave raquo
M laquo Que vous nrsquoutilisez jamais chez la personne acircgeacutee crsquoest les mecircmes raquoDr2 laquo Euh oui raquo
M laquo Y a-t-il des cas ougrave vous ne les utilisez pas chez la personne acircgeacutee raquoDr2 laquo insuffisance respiratoire personne tregraves acircgeacutee beaucoup de comorbiditeacutes euh dans ces cas lagrave jrsquoutilisepas trop non on va utiliser diffeacuterentes armes par exemple les anxiolytiques alors crsquoest sur ccedila multiplie lesmeacutedicaments qui ont des effets sur lrsquoeacutequilibre mais bon geacuteneacuteralement crsquoest des personnes grabataires raquo
M laquo Selon vous les freins ou obstacles agrave la prescription des paliers III sont-ils les mecircmes que pour lespaliers II ou en existe-t-il drsquoautres raquoDr2 laquo EuhNoneuhhellip Bin y a un frein pour le palier III peut-ecirctre qui est peut-ecirctre moins important pourle palier II crsquoest la compreacutehension du patient et de lrsquoentourage de la bonne utilisation du meacutedicament Lerisque de meacutesusage a peut-ecirctre plus de conseacutequences sur le palier III que sur le palier II mecircme si y en a danstous les cas Ouais donc la mauvaise utilisation du meacutedicament ou le meacutesusage par la personne acircgeacutee si ellepense qursquoon peut en prendre tout le temps crsquoest pas bon si elle a pas compris qursquoon pouvait pas prendre etson OXYNORMreg avec son DAFALGAN CODEINEreg bin lagrave y a un problegraveme Voilagrave donc y a lesproblegravemes de compreacutehension qui peuvent ecirctre un frein parce qursquoil faut ecirctre plus preacutecis peut-ecirctre dans cestraitements lagrave En plus y a plus de liberteacute aussi parce qursquoon peut monter autant dans un palier II on estlimiteacute en dose on peut dire voilagrave vous prenez deux comprimeacutes de Codeacuteineacute vous laissez six heures entredeux prises et vous deacutepassez pas trois fois par jour ccedila crsquoest plus simple que de dire vous avez un comprimeacutele matin et un comprimeacute le soir de dose de base et ensuite vous avez les inter-doses que vous pouvezaugmenter Enfin la compreacutehension est plus compliqueacutee si vous avez pris un ACTISKENANreg vous pouvezen reprendre un autre si vous avez pas eacuteteacute calmeacute une heure apregraves et la fois drsquoapregraves vous pouvez en reprendre
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enfin il faut attendre 4h deux drsquoun coup directementhellip Lagrave ccedila devient plus compliqueacute deacutejagrave Ouais crsquoest plusdifficile agrave mettre en place La compreacutehension est plus difficilehellip et agrave expliquer aussihellip raquo
Conclusion
M laquo Pour vous il est plus simple de prescrire un palier II ou un palier III raquoDr2 laquo Un palier II enfin crsquoest pareil mais je commence par le palier II et apregraves le III Ah oui un autre freincrsquoest la prescription sur ordonnance seacutecuriseacutee et puis eacutecrire tout agrave la main et puis la deacutelivrance enpharmacie Peut-ecirctre que je ne connais pas bien la reacuteglementation peut-ecirctre que certaines pharmacies neconnaissent pas bien la reacuteglementation mais on en arrive agrave des situations ougrave pour le patient canceacutereux parexemple il faut que jrsquoaille faire une ordonnance de DUROGESICreg tous les quinze jours parce que lapharmacie nrsquoa pas voulu deacutelivrer plus de quinze jours Voilagrave donc ccedila arrive On a des trucs comme ccedilaMoije pense qursquoon peut le deacutelivrer pour un mois mais la pharmacie ne sait pas ou me dit le contraire Voilagrave etpareil pour tout ce qui est inter-doses si on marque en si besoin et qursquoon marque deux boicirctes la pharmacieva deacutelivrer une boicircte parce que crsquoest marqueacute en si besoinhellip Alors je sais pas qui a raison raquo
M laquo Si crsquoest preacuteciseacute en toute lettre vous pouvez prescrire pour 28 jours Si vous preacutecisez laquo deacutelivrance enune fois raquo la pharmacie ne peut pas le refuser Pour ce qui est des si besoin le meacutedecin est censeacute calculer lenombre de comprimeacutes que ccedila fait et la pharmacie doit deacutelivrer ce nombre de comprimeacutes raquoDr2 laquo Ah il me semblait bien Mais bon ccedila montre bien que crsquoest une autre difficulteacute raquo
M laquo Vous pensez-vous assez formeacute sur le sujet des paliers II et III chez la personne acircgeacutee raquoDr2 laquo Euh oui Oui raquo
M laquo Est-ce que vous seriez inteacuteresseacute par une formation suppleacutementaire agrave ce sujet Et agrave ce moment lagrave dequel type raquoDr2 laquo Alors inteacuteresseacute oui Euh le type de formation euh pas en se deacuteplaccedilant parce que jrsquoai pas le temps ccedila serait plutocirct par internet par livret eacuteventuellement et des choses plutocirct indeacutependantes des choses quiarrivent directement avec la HAS par exemple Mais pas forceacutement aller chercher sur lrsquoINPES les trucs decommunication comme ccedilahellip Et pas les visiteurs meacutedicaux non plus ils viennent je leur dis bonjour je leseacutecoute mais ccedila rentre par une oreille et ccedila ressort par lrsquoautre raquo Rire du meacutedecin
M laquo De quel type drsquooutil drsquoaide agrave la prescription des antalgiques de paliers II et III chez le sujet acircgeacute auriez-vous besoin Est-ce que le VIDDALreg vous suffit raquoDr2 laquo Ccedila peut-ecirctre inteacuteressant de mettre en place une page comme ANTIBIOCLICreg pour les antibiotiquesJe sais pas si vous connaissez raquoM Hochement de la tecircteDr2 laquo Mais crsquoest inteacuteressant ccedila reprend les recommandations ccedila les reacutesume et puis ccedila les met sous formetregraves tregraves didactique Ouais des choses simples comme ccedila crsquoest tregraves bien Mais aussi pour les choses nonmeacutedicamenteuses ou encore pour les relais entre les diffeacuterents paliers notamment entre palier II et III etinversement entre III et II pour savoir combien de temps attendre entre deux meacutedicaments Et effectivementccedila peut ecirctre inteacuteressant de savoir les interactions et les effets de compeacutetitions entre les diffeacuterentes moleacuteculesde paliers II et de paliers III parce que ccedila crsquoest peut-ecirctre un truc que je maicirctrise moins mais commejrsquoutilise que la morphine en palier III la compeacutetition jrsquoen ai pas parce que je crois qursquoil y a une compeacutetitionentre la Morphine et la Bupreacutenorphine Non raquoM laquo Oui tout agrave fait raquoDr2 laquo Mais je ne lrsquoutilise pas alors je mrsquoen fous raquo Rire du meacutedecin laquo Je sais pas si crsquoest utiliseacutebeaucoup raquoM laquo La Bupreacutenorphine raquoDr2 laquo Ouais raquoM laquo En ville pas trop raquoDr2 laquo Apregraves dans les antalgiques moi jrsquoy inclus des fois quand on est bloqueacute dans les meacutedicaments soitpar les anteacuteceacutedents soit parce qursquoon ne peut pas monter en antalgiques plus fort des anxiolytiques Y a desmigraines carabineacutees ougrave on met du VALIUMreg et ccedila fait dormir du coup ccedila ameacuteliore le ressenti de la
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douleur Apregraves crsquoest vrai aussi avec les anti-deacutepresseurs pour les douleurs neuropathiques mais crsquoest pas tropvotre sujet raquo
M laquo Non Mais crsquoest vrai raquoDr2 laquo Crsquoest tout raquoM laquo Oui Et bien je vous remercie de toutes ces reacuteponses et pour votre temps raquo
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Annexe 7 Exemple entretien 5
M laquo Bonjour Dr 5 Merci de me recevoir dans votre cabinet Je vous rappelle briegravevement que lrsquoentretien vaporter sur vos prescriptions drsquoantalgiques de paliers II et III chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans Avantde commencer cela vous deacuterange-t-il si jrsquoenregistre notre conversation raquoDr 5 laquo Non allez-y je vous en prie raquo
M laquo Merci on va donc pouvoir commencer Comment vivez vous la diffeacuterence de prescription entre lespaliers II et les paliers III chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans raquoDr 5 laquo Ah crsquoest plus simple de prescrire un palier III qursquoun palier II chez la personne acircgeacutee Chez les gensen forme le palier II crsquoest pas mal maishellip les paliers II ont plein drsquointeractions drsquoeffets secondaires alorschez les personnes acircgeacutees polypathologiques poly-meacutediqueacuteeshellip plutocirct que se poser plein de questionshellip Ilssont souvent mal toleacutereacutes Euhhellip Voilagrave crsquoest la principale diffeacuterencehellip enfin je croishellipEt plus de 75 ans crsquoest vastehellip Il y en a qui sont en formehellip et drsquoautres grabataireshellip Chez les derniers crsquoestsouvent plus simple agrave cause des comorbiditeacutes et de tous leurs meacutedocs de mettre un peu de Morphine En faiten y reacutefleacutechissant je crois que je switche pas mal le palier II enfin chez les gens alteacutereacutes Euffffhellip Ouaishellip Voilagrave raquo
M laquo Vous pouvez mrsquoen dire un peu plus sur vos prescriptions drsquoantalgiques de paliers II chez vos patientsde plus de 75 ans raquoDr 5 laquo Oui je vais essayerhellip Silence Euh Alors si je lrsquoutilise en geacuteneacuteral crsquoest la Codeacuteine Le Tramadolje fais pas trophellip Et puis benhellip le DI-ANTALVICreg ben il existe plus Ah et des fois je renouvelle duTOPALGICreg mais crsquoest peut-ecirctre du Tramadolhellip Ouais moi jrsquoutilise la Codeacuteine donc avec du ParaceacutetamolAvec de plus en plus de reacuteserves en fait Parce qursquoil y a pas longtemps j rsquoai lu dans PRESCRIREreg je croisun article qui expliquait pourquoi il y avait des intoleacuterances ils expliquaient la meacutetabolisation de la Codeacuteineen Morphine de faccedilon extrecircmement variable drsquoun individu agrave lrsquoautre et qui faisait que en fait y avait desgens qui meacutetabolisaient enfin je sais plus si crsquoest vite ou pas vite mais du coup y avait des concentrations deMorphine effrayantes et crsquoest pour ccedila que les gens vomissaient et qursquoils eacutetaient agrave lrsquoouest Et que agrave la limite ilvaut mieux faire de la Morphine direct par rapport agrave cehellip Donc du coup jrsquoy vais encore plus mollo lagrave-dessussurtout chez les personnes acircgeacutees en fait Mais bon apregraves ccedila deacutepend vraiment des situations du patient srsquoil en a deacutejagrave pris ou pashellipLe Tramadol euhhellip ben avec ce que jrsquoai lu je me souviens pas de tout mais je preacutefegravere pas lrsquoutiliser Quandje le prescris crsquoest parce que ccedila a eacuteteacute initieacute par un autre meacutedecin ou agrave lrsquohocircpital souventhellip Ouais surtout surdes renouvellements ou quelqursquoun qui me dit laquo ah non surtout pas de Morphine raquo et qui ont vomi tripes etboyaux avec la Codeacuteine Rarement quoi Crsquoest quand mecircme rare mais je vois une dame pareil de cettepopulation qui en a quand ccedila va pas elle prend depuis des siegravecles le Tramadol quand elle est en crisedrsquoarthrose et ne veut que ccedila raquo
M laquo Et crsquoest pour quelles indications que vous mettez ou renouvelez les paliers II chez les personnesacircgeacutees Dr 5 laquo Alors souvent ccedila va ecirctre chez des plus de 75 anshellip euh les paliers II y en a deacutejagrave pas beaucoupdrsquoindications mais le plus souvent ccedila va ecirctre des douleurs de rhumato Je pense que le plushellip et qursquoelle soitaigueuml ou chronique mais enfin les douleurs de rhumato crsquoest plutocirct chronique Voila une douleur aigueuml chezquelqursquoun de plus de 75 ans enfin crsquoest toujours dur comme ccedila agrave posteriori mais je ne pense pas que je vaismettre de la Codeacuteine enfin je vais quand mecircme voir ce qursquoil se passe Donc crsquoest pashellipEt si vraiment crsquoesthellip Je sais pas je vais plutocirct chercher une cause et le soulager avec du Paraceacutetamol et sila personne est vraiment pas bien plutocirct mrsquoorienter vers un avis une hospitalisation ouhellip enfin apregraves crsquoesttoujours pareil ccedila deacutepend des hypothegraveses diagnostiques Mais je me vois pas balancer la Codeacuteine agravequelqursquoun de 80 ans que je sais pas ce qursquoil a hellip Non je crois pashellip Non je lui filerai pas comme ccedila de la
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Codeacuteine ou du Tramadol Voilagrave sauf si je suspecte une fracture et dans ce cas lagrave il aura de la Morphine et toujours pas un palier II et iraagrave lrsquohocircpitalhellip Apregraves oui fracture du bassin aussi ccedila peut ecirctre un diagnostic enfin ccedila peut ecirctre de lrsquoaigu pourune fracture mais enfin non ccedila serait aussi plus de la Morphine en attendant le transfert raquo
M laquo Vous nrsquoutilisez pas tregraves souvent les paliers II du coup raquoDr 5 laquo Nonhellip Allez tous les 15 jourshellip Peut-ecirctre mecircme encore moins souvent chez les personnes acircgeacuteeshellipNon vraiment chez les personnes acircgeacutees je vais plus ecirctre sur du Paraceacutetamol tout seul ou de la MorphineParce que jrsquoessaie de voir lagrave qui crsquoest qui en a lagrave par exemple en ce momenthellip Je vois personne sous Codeacuteine lagrave en ce moment Mais la Codeacuteine ccedila va ecirctre peut ecirctre chez quelqursquoun drsquoacircgeacuteccedila va peut ecirctre sur une crise drsquoarthrose ou Oui non crsquoest touthellip raquo
M laquo Les rares fois ougrave vous en mettez que dites vous agrave vos patients de plus de 75 ans raquoDr 5 laquo Ah ben en geacuteneacuteral je lui reacutepegravete 4 fois que les effets secondaires crsquoest nauseacutees vomissementsconstipation somnolence et confusionDonc les gens acircgeacutes je leur dis qursquoils risquent de chuter donc je leur dis avant de leur prescrire pour voircomment ils sentent lrsquoaffaire aussiQuand crsquoest en EHPAD crsquoest diffeacuterent parce que je vais plutocirct preacutevenir lrsquoeacutequipe mais bon il y a moins leproblegraveme dehellip voilagrave ils sont beaucoup plus surveilleacutes qursquoagrave la maison Et quand il y a un entourage agrave la maison jrsquoen parle aussi et je teste un peu Parce que quand ils commencentagrave voir les pots de geacuteraniums qui volent tout le monde srsquoaffole donc voilagrave ccedila deacutepend Et puis apregraves ccedila deacutepend aussi si les gens en ont deacutejagrave pris parce que voilagrave ceux qui ont deacutejagrave pris de laCodeacuteine et qui ont pas toleacutereacute si on leur dit Codeacuteine en geacuteneacuteral ils srsquoen rappellent donc refusentEt puis de toute faccedilon on surveillera raquo
M laquo Et au niveau surveillance vous faites comment raquoDr 5 laquo La surveillance bien en geacuteneacuteral crsquoest toujours pareilhellip Le transit lrsquoorientation la vigilancehellip Et apregraves crsquoest toujours pareil EHPAD ou pas EHPAD Alors souvent quand il y a des eacutequipes infirmiegraveres jeleur dis agrave elles aussi En geacuteneacuteral je suis joignable au teacuteleacutephone en particulier les 48 premiegraveres heures et souvent si il y a unproblegraveme douloureux on va revenir ou moi ou un de mes associeacutes dans les 48H Et souvent en fait de toute faccedilon quand crsquoest de la Codeacuteine je fais une espegravece de cuisine aussi apregraves selonlrsquoexpeacuterience du patient enfin srsquoil en a deacutejagrave pris ou pas je fais des demis Paraceacutetamol des Codeacuteines toutseuls ou des demis enfin voilagrave Pour essayer de commencer tout doucement et voir comment ccedila reacuteagit enfait Pour ensuite augmenter un tout petit peu si crsquoest pas efficace Voilagrave Ouais donc une reacuteeacutevaluation agrave 48H et puis vigilance transit alimentation et surtout veacuterifier qursquoil y a pas deconfusion Et bien sucircr que ce soit efficace raquo
M laquo Donc les effets indeacutesirables que vous craignez tout particuliegraverement crsquoest tous ceux que vous mrsquoavezdeacutejagrave dit ce qui est digestif confusionhellip raquoDr 5 laquo Oui crsquoest vrai que je preacuteviens jamais lrsquoarrecirct respiratoire non RiresNon oui crsquoest ceux lagrave ouais raquo
M laquo Vous avez noteacute un ressenti particulier vis-agrave-vis des paliers II de la part de vos patients des familles ouencore de vous mecircme raquoDr 5 laquo Ben en geacuteneacuteral ils aiment pas ecirctre constipeacutes ils aiment pas avoir envie de vomir mais ils reacuteagissenttregraves diffeacuteremment donc souvent moi je leur donne la liste et puis je leur dis que crsquoest pas tout le mondeparce que eacutevidemment quand on leur dit les effets indeacutesirables ils veulent plus prendre le traitementEt non ben rien dehellip je sais pas jrsquoai pas lrsquoimpression qursquoil y ait de repreacutesentationEnfin si ceux qui ont pas supporteacute ben ils supportent pas voilagrave Quand ccedila les a rendus dingo ils ontlrsquoimpression que crsquoest des drogueshellip mais voilagrave sinon la plupart des genshellip Crsquoest un meacutedicament plus fortpour la douleur quoiEt puis ben moi crsquoest un meacutedicament qui est pas tregraves maniable donchellip voilagravehellip maishellipVoilagrave crsquoest pareil apregraves crsquoest un deacuteriveacute de la Morphine donchellip je parle de la Codeacuteine parce que crsquoest celuique jrsquoutilise donc je sais que ccedila va ecirctre plus efficace mais avec plus drsquoeffets secondaires donc jrsquoaime pas
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trop en donner parce que jrsquoai peur que les gens se cassent la binette surtout quand ils ont 80 balais Maisquand ils ont mal de toute faccedilon il y a que ccedilaDonc je suis entre les beacuteneacutefices et les risques Je suis jamais tregraves confortable Cest-agrave-dire que je me dis laquo aiumleaiumle aiumle qursquoest-ce qursquoil va se passer raquo sauf quand crsquoest des gens qui en ont deacutejagrave pris et dans ce cas lagrave ccedilaroule quoi En tout cas quand ils sont intoleacuterants je leur redonnerai vraiment pas Apregraves crsquoest pareil le Tramadol ccedila donne des hypo (hypoglyceacutemies) et souvent les petits vieux ils sontdiabeacutetiques alors lagrave je peux pas leur donner non plus Donc oui si les gens ils ont si les gens ils sont douloureux douloureux et que mecircme si crsquoest une gonarthroseet que je sais pas je le sens pas je sais pas qursquoils ont une intoleacuterance qursquoils sont diabeacutetiques je vais peutecirctre directement passer agrave de la MorphineApregraves sur des douleurs canceacutereuses je vais peut ecirctre mecircme plus facilement shunter le palier II aussiEt puis ccedila deacutepend de la repreacutesentation des patients sur la Morphine Parce que crsquoest plus lagrave surtout souventla Morphine ccedila leur parait le bout du monde sauf que en fait quand ils prennent de la Codeacuteine crsquoest pareildonchellip Et donc voilagrave ccedila va deacutependre aussi de eux leur ressenti par rapport agrave ccedila quoi Cest-agrave-dire que je vaispeut ecirctre plus mettre du palier II quand je sens que la Morphine pour eux ccedila veut dire fin de vie ou agonie ouje sais pas quoihellip Jrsquoessaie de leur expliquer que crsquoest pas vrai mais bon les petits vieux des fois hellipils ont desideacutees bien arrecircteacutees Voilagrave ccedila va ecirctre plus sur leurs repreacutesentations que sur les miennes parce que finalementmoi je me dis que crsquoest kif-kif sauf que crsquoest plus maniable en palier IIIhellip raquo
M laquo Selon vous y a-t-il drsquoautres obstacles ou freins agrave la prescription drsquoun palier II chez la personneacircgeacutee raquoDr 5 laquo Euh nonhellip enfin si apregraves il faut faire gaffe aux insuffisances reacutenaleshellip Apregraves oui crsquoest compliqueacute jepense de comprendre nos micmacs drsquoassociation drsquoun Paraceacutetamol-Codeacuteine avec un Paraceacutetamol normalmais celui agrave 500 attention pas celui agrave 1ghellip ccedila doit pas mal les embrouillerhellip ccedila crsquoest facile si crsquoest pas euxqui preacuteparent les meacutedicaments ou si quelqursquoun peut surveiller raquo
M laquo Ok On va passer aux paliers III Que pouvez-vous me dire de vos prescriptions drsquoantalgiques de palierIII chez les personnes acircgeacutees de plus de 75 ans raquoDr 5 laquo Alors je vais essayer pas parler en DCI parce queMorphine injectable et puis per os avec le SKENANreg ACTISKENANreg Jrsquoai deacutecouvert il y a pas longtemps lrsquoOxycodone OXYCONTINreg OXYNORMregLe Fentanyl avec le DUROGESICreg et puis je lrsquoai vu passer enhellip Jrsquoavais jamais vu ccedilahellip crsquoeacutetait commentqursquoelle le prenaithellip en sublingual Jrsquoavais entendu parler des sucettes mais lagrave crsquoeacutetait encore un autre truc unlyoc ou je sais pas quoihellipEuhhellip qursquoest-ce que jrsquooubliehellip bon ben voilagrave ccedila iraEt qursquoest-ce que jrsquoutilise le plus souvent Benhellip le SKENANreg et lrsquoACTISKENANreg raquo
M laquo Drsquoaccord Pourquoi par rapport aux autres raquoDr 5 laquo Ben parce que en fait jrsquoai appris agrave travailler avec celui lagrave Mais apregraves jrsquoai aussi des patients sousOxycodone parce qursquoils sont arriveacutes avec ccedila ou parce que le SKENANreg nrsquoeacutetait plus efficace alors on aessayeacute de changer de paliers III Et le DUROGESICreg ccedila va ecirctre plutocirct en palliatif bof non pas forceacutementfinalementhellipenfin voilagrave on les utilise pas mal aussi raquo
M laquo Vous venez drsquoeacutevoquer lrsquoutilisation des paliers III en palliatif y a-t-il drsquoautres indications selon vous agraveces moleacutecules Dr 5 laquo Oui la douleur en geacuteneacuteral Je sais pas si je refais le point en ce moment lagrave ccedila peut ecirctre desdouleurs rhumato des arthroses ou des hellip Chez les gens acircgeacutes ou des pousseacutees inflammatoires arthrosiquesou rhumatismales chez des patients qui ont des maladies inflammatoires Ccedila peut ecirctre Qui est-ce que jrsquoaihellipqui agrave quoi Ben lagrave jrsquoai une dame qui a des douleurs partout plutocirct dans un tableau soi-disant agrave type de fibromyalgieEn plus de 75 ans euh qui est-ce qui a de la MorphineApregraves voilagrave jrsquoai pas mal de gens qui ont des cancers qui sont agrave la maison
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Ccedila peut ecirctre chez des deacutements qui ont eacuteteacute agiteacutes chez qui on a fait des eacutechelles de douleur et on sait pas tropougrave ils ont mal donc agrave ce moment lagrave on va plutocirct mettre des trucs style DUROGESICreg sauf si crsquoest que auxsoins par exemple ougrave dans ce cas on met de lrsquoACTISKENANreg juste avant la toilette par exemple Voilagrave pour des pansements Jrsquoai un patient qui a eacuteteacute amputeacute enfin ccedila va mieux mais voilagravehellipGlobalement quand il y a une plainte douloureusehellipben je sais pas en mecircme temps il y a une deacutemarchediagnostique mais on commence avec du Paraceacutetamol et srsquoil est pas soulageacute le patient si la cause elle est passoulageacutee si ccedila va ecirctre arthrosique je peux faire des cures alors peut ecirctre pas drsquoAINS mais de Prednisone jele fais souvent Mais des fois ccedila suffit pas ou ccedila revient degraves qursquoon arrecircte et je vais pas les laisser tout le tempssous corticoiumldes Et dans ce cas lagrave on met en place un antalgique plus fortDonc ou on passe par la Codeacuteine ou pas selon le rythme de la douleur ccedila va aider rapidement et apregraves on vamettre un traitement enfin une libeacuteration prolongeacutee adapteacutee Mais en geacuteneacuteral voilagrave ccedila va ecirctre par rapport agrave la plainte et au soulagement sur le traitement proposeacute qursquoonmet en placeLe plus souvent crsquoest plutocirct sur du chronique que je mets un palier III mais ccedila peut ecirctre aussi sur des chosesun peu aigueumls Par exemple apregraves une fracture du bassin raquo
M laquo Drsquoaccord En terme de niveau de la douleur vous disiez que des fois vous shuntiez le palier IIhellip raquoDr 5 laquo Srsquoils sont pas soulageacutes en fait en geacuteneacuteral bon apregraves crsquoest toujours pareil le monsieur agrave qui on faitdes pansements qui a une arteacuterite je crois qursquoon nrsquoa pas trophellip mecircme il a du arriver avec de la Morphine delrsquohocircpital On nrsquoa pas fait drsquoabord le Paraceacutetamol et tout ccedila raquo
M laquo Vous pensez utiliser plus souvent les paliers III que les paliers II raquoDr 5 laquo bofhellip Je dirais que je les utilise toutes les 2 semaines En fait crsquoest sucircrement un petit peu plusfreacutequent peut ecirctre tous les 10 jours et lrsquoautre toutes les 3 semaines mais bonhellip Mais oui jrsquoai plus de genssous opioiumldes forts raquo
M laquo Lors de la mise en place de ce traitement quelles informations pensez-vous devoir donner au patientetou lrsquoentourage raquoDr 5 laquo Ben la mecircme chose raquo
M laquo La mecircme chose Il y a rien qui se rajoute par rapport au palier II raquoDr5 laquo Non mais en geacuteneacuteral par contre il y a des prescriptions hyper deacutetailleacutees Par exemple sur le laps detemps entre 2 inter-doses enfin voilagrave Apregraves sur les patchs je leur dis de faire hyper attention pour les jeter Je leur dis toujours que de toute faccedilon si ils ont mal ils sont pas en surdose Enfin si quelqursquoun pose laquestion Non je dis pas grand-chose de plusEt puis apregraves ccedila deacutepend du contexte si on est dans le cadre palliatif j rsquoai envie qursquoil soit confortable quandmecircmehellip en geacuteneacuteral ccedila se passe mieux drsquoailleursEt puis benhellip on reacuteeacutevaluehellip ben pareil agrave 48H apregraves selon ccedila peut ecirctre toutes les semaines si il faut adapterle traitement mecircme 2 fois par semaineEt puis apregraves si crsquoest un traitement chronique moi jrsquoai une dame que jrsquoessaye drsquoaller voir que tous les 28jours mecircme si des fois elle me fait revenir au milieu mais parce que apregraves quand c rsquoest quelque chose dechronique qui est mis en place crsquoest comme un autre traitement quoiDonc voilagrave au deacutebut oui Au deacutebut en geacuteneacuteral enfin de toute faccedilon quand il y a une plainte douloureuse onest reacuteactifhellipAlors peut ecirctre plus si il y a un meacutedicament qui fait des effets secondaires que si il y a pas mais hellipentre leseffets secondaires et la douleur je sais pas ce que lrsquoon va reacuteeacutevaluer drsquoabord mais les 2 doncMais pour reacutepondre bien je surveille de la mecircme faccedilonhellip apregraves tout les paliers III donnent les mecircme effetsindeacutesirables que les paliers II donc comme pour les paliers II je leur dis de faire attention au transit agrave laconfusion la vigilance je leur dis de mrsquoappeler si ccedila va pas et en geacuteneacuteral lagrave aussi on fait un point sur ladouleur agrave benhellip48h raquo raquo
M laquo Au niveau du ressenti de lrsquoacceptation des paliers III vous avez noteacute quelque chose de particulier chezvos patients leur entourage raquoDr 5 laquo Ouais souvent enfin certains quand on dit Morphine ils ont lrsquoimpression que crsquoest le truc de la finde vie ou qursquoils vont mourir ou que crsquoest quand on a vraiment tregraves tregraves tregraves mal du coup ils disent laquo ah non
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mais jrsquoen suis pas lagrave raquoDonc voilagrave ccedila deacutepend de qui crsquoest et tout ccedila mais on essaye de deacutedramatiser de dire que crsquoest un traitementcomme les autres Voilagrave apregraves si ils ont une expeacuterience malheureuse avec les paliers II du coup on nrsquoa pas trop le choixSinon benhellip dans ce cas lagrave on peut passer aux paliers II en disant laquo oui mais attention peut ecirctre que ccedila vapas ecirctre Les effets seront les mecircmes et peut ecirctre mecircme pires raquo parce qursquoon va moins bien geacuterer les histoiresde meacutetabolismehellip Bon enfin je dis jamais que les effets seront pires maishellip rireNon mais voilagrave ccedila deacutepend on discute et puis apregraves crsquoest toujours pareil ccedila deacutepend de qui on a en face de sion discute avec lrsquoinfirmiegravere crsquoest pas pareil que si on discute avec le patient Lrsquoinfirmiegravere de lrsquoEHPAD onva lui dire quehellip on va lui expliquer de maniegravere un peu plus en geacuteneacuteral elles sont au courant mais ccedila peutarriver ou une infirmiegravere libeacuterale agrave qui il faille expliquer que crsquoest plus maniable et lalalilalala Si crsquoest le patient on va srsquoadapter aussi par rapport agrave ses repreacutesentations Mais je trouve que crsquoest de moinsen moins ils ont sucircrement eacuteteacute confronteacutes par le passeacute agrave la Morphine soit pour eux soit pour leur entourage etcrsquoeacutetait pas toujours pour attendre de mourir Voilagrave euhhellip ouais crsquoest touthellipEt puis jrsquoimagine que tu vas me parler de mon ressenti agrave moi encore Crsquoest juste plus contraignant sur lesprescriptions -rire- Crsquoest des ordonnances un peu contraignantes agrave reacutediger mais rien de dramatiqueCrsquoest toujours pareil je preacutefegravere que les gens en aient pas besoin mais quand on a trouveacute un eacutequilibre et qursquoilssont confortables et qursquoils vomissent pas et qursquoils sont pas constipeacutes crsquoest bien Moi apregraves ccedila me gegravene pasApregraves je pensaishellip Oui y a quelques patients qui sont contents drsquoavoir de la Morphine aussi Enfin je penseagrave une dame Crsquoest presque une reconnaissance En tout cas dans son cas agrave elle crsquoest sucircr Crsquoest assez drocircle Jeme demande mecircme si elle prend tout tellementhellip mais bon crsquoest comme ccedila Il y a vraiment aussi ce truc lagravede la reconnaissance de la douleur Crsquoest quand mecircme exceptionnel mais voilagrave ccedila existeEt mon ressenti pas plus ni moins qursquoun autre meacutedicament Enfin je preacutefegravere faire de lrsquoACTISKENANregchez un petit vieux que du BI-PROFENIDreg par exemple Voilagrave ccedila crsquoest clair Je vais ecirctre plus confortable agraveprescrire ccedila que si on me demande du BI-PROFENIDreg ou Ketoprofene que je prescrirais enfin que jeprescris une fois par an et encore sous pression quoi chez la personne acircgeacutee jrsquoentends raquo
M laquo Drsquoaccord Est-ce qursquoil y a des cas qui vont faire que vous nrsquoallez pas prescrire la Morphine Qui vousempecirccheraient de la prescrire raquoDr 5 laquo helliphellipalorshellip Oui forcement il y a des fois ougrave jrsquoen ai pas prescrit ougrave je suis pas tregraves confortableparce que je reste qursquoau Paraceacutetamol crsquoest quand les gens ils veulent pas ou quand ils ont eacuteteacute extrecircmementintoleacuterants et qursquoil y a une pression de lrsquoentourage pour qursquoils en reprennent pas par exemplehellip parce qursquoilsont vu des eacuteleacutephants roses ou parce qursquoils ont eacuteteacute en occlusion ou je sais pasEuhhellip Voilagravehellipet dans ce cas lagrave il y a un petit deacutecalage entre la plainte du patient notre propre ressenti etcelui de lrsquoentourage Crsquoest lagrave ougrave on se dit laquo est-ce que raquo bon apregraves ccedila dure pas des mois mais il peut y avoirdes situations ougrave je me dis laquo je prescrirais bien quelque chose pour qursquoil soit soulageacute raquo mais finalement danslrsquointeraction avec le patient ou son entourage on sent que ccedila va pas et jrsquoai pas trop drsquoalternativesMais quand il y a vraiment eu une intoleacuterance ou par exemple un patient tout seul agrave la maison je vais pasluihellip voilagrave ccedila crsquoest typiquement une situation ougrave je pourrais donner de la Morphine dans drsquoautrescirconstances et ougrave je vais pas lui donner Parce qursquoil y a pas de surveillance et donc on va diffeacuterer ou ccedila sepassera plutocirct en milieu hospitalier donc dans ce cas lagrave on va bidouiller pour que ccedila se passehellipQuelles autres situationsOui apregraves un problegraveme aigu ougrave je sais pas ce qursquoil se passe Bon apregraves voilagrave si il y a une fracture on va faireune injection le temps qursquoil partehellip mais enfin ccedila mrsquoest arriveacute rarement et encore moins chez un patient deplus de 75 ans maishellipVoilagrave il y en a quand mecircme des situations ouiMais agrave part les effets secondaires lrsquoisolement lrsquoimpossibiliteacute de surveiller pas trop Et crsquoest la mecircme chosepour les paliers II raquo
M laquo Tregraves bien Merci pour ces reacuteponses Si vous ecirctes drsquoaccord je vais passer agrave des questions vousconcernant plus directement raquoDr 5 laquo Oui vas-y raquo
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M laquo Juste pour lrsquoenregistrement vous ecirctes une femme Est-ce que je peux vous demander votre acircge votreanneacutee drsquoobtention de thegravese et votre anneacutee drsquoinstallation raquoDr 5 laquo Oui et jrsquoai 38 ans ma thegravese crsquoeacutetait en 2007 et mon installation en 2007 raquo
M laquo Drsquoaccord Vous travaillez en groupe raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Avec une activiteacute urbaine raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Je vois que votre cabinet est informatiseacute raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Est-ce que vous utilisez un logiciel drsquoaide agrave la prescription raquoDr 5 laquo Ben oui et non on a fait notre propre base de donneacutees directement relieacutee au logicielHELLODOCreg raquoM laquo Vous-mecircme Par rapport agrave votre expeacuterience et aux meacutedicaments que vous utilisez raquoDr 5 laquo Oui pour ne plus avoir ni THERATIQUEreg ni VIDALreg raquoM laquo Drsquoaccord Et du coup vous avez votre base de donneacutees mais vous avez aussi toutes les interactionsles posologieshellip raquoDr 5 laquo Ah non non non on nrsquoa pas les interactions raquoM laquo Mais crsquoest que des meacutedicaments que vous connaissez raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Est-ce que vous avez des formations compleacutementaires Des DU raquoDr 5 laquo Jrsquoai passeacute un DU de gyneacuteco et voilagrave raquo
M laquo Ok Est-ce que vous participez agrave des groupes de Formation Meacutedicale Continue (FMC) raquoDr 5 laquo Alors je ne suis plus en Groupe de Pairsreg mais des FMC ouais raquo
M laquo Vous avez arrecircteacute les Groupes de Pairsreg pourquoi raquoDr 5 laquo Euhhellip parce que ccedila ne me convenait pas comment ccedila se passaithellip Surtout depuis que jrsquoeacutetais tregravesoccupeacutee raquo
M laquo Drsquoaccord Est-ce que vous ecirctes abonneacutee agrave des revues meacutedicales raquoDr 5 laquo Oui PRESCRIREreg et PRATIQUESreg raquo
M laquo Recevez-vous des visiteurs meacutedicaux Si oui pourquoi Si non pourquoi raquoDr 5 laquo Jamais reccedilu Parce que jrsquoai trop de travail raquo
M laquo Ok On va passer agrave vous et la prise en charge des douleurs des patients de plus de 75 ans Connaissez-vous la proportion de patients de plus de 75 ans dans votre patientegravele raquoDr 5 laquo Ouf non Crsquoest quand mecircme pas mal parce que je fais beaucoup de visites agrave domicile de gens tregravesacircgeacutes Je sais pas je vais dire un truc qui est peut ecirctre complegravetement faux 20 ou 25 Je sais pas raquo
M laquo Ok Avez-vous une formation en geacuteriatrie raquoDr 5 laquo Non Bon apregraves jrsquoai fait de la FMC sur certains points maishellip non raquo
M laquo Vous sentez-vous agrave lrsquoaise avec cette partie de la population raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Au fur et agrave mesure de votre pratique ou deacutejagrave degraves le deacutepart raquoDr 5 laquo Je crois depuis toujours ouais Crsquoest facile drsquoecirctre agrave lrsquoaise avec eux je trouve raquo
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M laquo Drsquoaccord Avez-vous une formation particuliegravere agrave la prise en charge de la douleur raquoDr5 laquo Non enfin jrsquoai fait une FMC sur les soins palliatifs donc je sais pas si ccedila peuthellip Et apregraves uneexpeacuterience dans la mesure ougrave on travaille beaucoup avec lrsquoHAD donc ccedila permet quand mecircme des eacutechangesenfin voilagrave avec Santeacute Services sur des maintiens agrave domicile donc crsquoest vrai qursquoil y a eu des fois sur desprises en charge tregraves speacutecifiques drsquoantalgies les meacutedecins co (coordonateurs de lHAD) nous ont aussitransmis des choses que lrsquoon nrsquoutilisait plus ou pas ou que lrsquoon ne savait pas Mais je nrsquoai pas de DU ou deCapaciteacute sur ccedila raquo
M laquo Est-ce que vous vous sentez agrave lrsquoaise avec la prise en charge de la douleur raquoDr 5 laquo La prise en charge ouihellip avec la situation pas toujours Oui enfin voilagrave crsquoest pas quelque chose quimehellip A lrsquoaise Je dirais que plutocirct oui mecircme si on est jamais tregraves agrave lrsquoaise sinon crsquoest qursquoil y a un truc quicloche raquo
M laquo Est-ce que vous utilisez des outils drsquoeacutevaluation de la douleur Si oui lesquels et dans quels cas Sinon pourquoi raquoDr 5 laquo Si crsquoest moi toute seule je vais utiliser lrsquoEVA soit avec la reacuteglette soit avec le deacutecompte de 0 agrave 10selon la situationApregraves en geacuteneacuteral sur des problegravemes de douleurs aux pansements en geacuteneacuteral il y a une eacutequipe infirmiegravere eten geacuteneacuteral il y a Santeacute Service jrsquoutilise leur grille de douleur Je sais mecircme pas comment elle srsquoappelleAlors en fait ccedila deacutepend du patient srsquoil parle ou pas mais elles ont les grilles dans les classeurs de lrsquoHAD Jeme repose pas mal lagrave-dessus Voilagrave ils ont les grilles en fonction Quand ils parlent pas ccedila va ecirctreuniquement sur des mimiques apregraves je regarde leur score leur interpreacutetation et en geacuteneacuteral il y a des reacuteunionsde coordination donchellip Mais je ne saurais absolument pas mettre ccedila en place toute seule raquo
M laquo Drsquoaccord Prenez-vous en charge les plaintes algiques de vos patients vous-mecircme ou vous arrive-t-il deles adresser agrave des speacutecialistes raquoDr 5 laquo Ils vont ecirctre adresseacutes agrave un speacutecialiste si je suspecte une cause que je peux pas reacutegler moi-mecircme Sijrsquoai quelqursquoun qui est gecircneacute par une sciatique qui est pas bien soulageacute je vais peut ecirctre lrsquoenvoyer auneurochir etou au radiologue pour une infiltration Dans ce cadre lagrave ouiApregraves le centre anti douleur si crsquoest la question en geacuteneacuteral crsquoest vraiment des patients avec des parcoursparticuliers Je crois que ccedila mrsquoest jamais arriveacutehellipah si Une Une patiente de plus de 75 ans que jrsquoai vouluadresser au centre anti douleur parce qursquoelle avait deacutejagrave un parcourshellip elle les avait deacutejagrave tous eacutecumeacutes Maisen geacuteneacuteral crsquoest plus des patients qui ont des diagnostics de tableaux laquo fibromyalgiques raquo ou de douleurschroniques que je vais adresser ou pour un bilan ou pour une aide agrave la prise en charge anti douleur Maiscrsquoest quand mecircme plus rare dans la population de geacuteriatrie raquo
M laquo Drsquoaccord Crsquoest plus sur une population plus jeune raquoDr 5 laquo Ouais enfin moi ceux que jrsquoai rencontreacutes qui relevaient du centre anti douleur enfin qui relevaientjrsquoen sais rien que moi jrsquoadressais au centre anti douleur parce que jrsquoeacutetais un peu en bout de course ou quejrsquoavais besoin drsquoune eacutequipe crsquoeacutetait plutocirct des gens jeunes Mais il y a une dame de plus de 80 ans qui estdans des douleurs chroniques probablement depuis longtemps ccedila fait pas longtemps que je la suis et agrave quijrsquoai proposeacute ccedila Sauf que non elle les connaissait deacutejagrave ethellip Apregraves par contre je peux demander des avis mais surtout sur une population de geacuteriatrie selon de qui ilsrsquoagit et du contexte ccedila deacutepend si on est sur la prise en charge drsquoune maladie canceacutereuse en palliatif ccedila vaecirctre diffeacuterent drsquoune sciatique invalidante mais voilagrave je vais beaucoup eacutechanger avec on peut dire que crsquoestdes speacutecialistes avec les meacutedecins co de lrsquoHAD si je suis coinceacutee Souvent si je suis coinceacutee crsquoest souventsur des malades comme ccedila qui relegravevent de lrsquoHAD et ccedila fait aussi partie de leurs fonctions Donc voilagrave crsquoesteux plus mes interlocuteurs quand jrsquoai besoin Souvent crsquoest vers eux que je me suis tourneacutee raquo
M laquo Drsquoaccord Est-ce que vous prenez en charge diffeacuteremment la douleur des patients de plus de 75 ans decelle de vos autres patients raquoDr 5 laquo Globalement je dirais que crsquoest la mecircme prise en charge sauf que comme ils ont plus de contreindicationshellip Voilagrave sur le plan theacuterapeutique crsquoest ccedila qui va changer Par exemple jrsquoaime pas trop donnerdrsquoAINS globalement mais crsquoest vrai que apregraves 75 ans si jrsquoen donne crsquoest de maniegravere exceptionnelle Jedonne plutocirct des corticoiumldes si il y a besoin de ce type de meacutedicaments Je vais quand mecircme ecirctre beaucoup
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plus prudente sur les morphiniques et sur les opioiumldes faibles Et puis je veacuterifie qursquoils soient pas eninsuffisance reacutenale mais quand bien mecircme en geacuteneacuteral je leur explique toujours etou agrave lrsquoentourage le risquede chute de confusion Donc voilagrave je vais le mettre moins facilement ecirctre plus prudente je vais diminuerles doses je vais faire plus un peu de la cuisine que jrsquoinvente pour commencer tout doucementApregraves globalement non crsquoest pas la prise en charge en elle-mecircme elle va ecirctre pareille sauf que laprescription elle sera encore plus restreinte raquo
M laquo Parfait Jrsquoai bientocirct fini de vous embecircter avec mes questionshellip Vous vous pensez assez formeacutee sur lesujet des antalgiques de paliers II et III chez la personne acircgeacutee raquoDr 5 laquo hellip Crsquoest toujours dur de dire oui parce quehellip On nrsquoest jamais assez formeacutehellip Mais je me sens agrave lrsquoaiseavec ma pratique raquo
M laquo Est-ce que vous seriez inteacuteresseacutee par des formations compleacutementaires sur le sujet raquoDr 5 laquo Ouihellip mais moins que plein drsquoautres en fait Jrsquoai besoin de me former agrave plein drsquoautres trucs avantccedilahellipouais Drsquoautant plus que jrsquoai de la ressource cest-agrave-dire que par exemple sur les seringues eacutelectriquesvoilagrave quand il y a des trucs jrsquoy pompe plus rien je sais pas calculer ben lagrave je vais demander aux meacutedecinsde lrsquoHAD qui sont hyper bons en gestion de la douleur Et je peux leur demander mecircme quand crsquoest des casbien moins complexes Je sais agrave qui demander et je sais que les gens qui vont me reacutepondre jrsquoai uneconfiance absolue en eux donc bon Ils mrsquoont donneacute leur tableau et apregraves ils mrsquoaident et me disent ce que jedois eacutecrire et puis voilagrave raquo rire
M laquo Drsquoaccord Et si vous preniez une formation ce serait plutocirct quel type de formation raquoDr 5 laquo Sur la douleur hellip Pas sur la prescription je pense Si vraiment la demandehellip Crsquoest difficilehellip jrsquoaivu passer un questionnaire sur la douleur et je crois que franchement sur la prescription jrsquoavais toutes lesreacuteponses dans PRESCRIREreg Et mecircme sur les douleurs neurogegravenes et touthellip Je sais pas Franchementpeut ecirctre sucircr de la seacutemio mais je sais pas ce que ccedila changerait en fait raquo
M laquo Vous nrsquoauriez pas besoin drsquoun outil drsquoaide agrave la prescription autre du coup vu que vous les avezenleveacutes Sur les antalgiques de palier II et III raquoDr 5 laquo Ah tiens drsquoailleurs jrsquoai pas penseacute agrave parler des psychotropes mais bon crsquoest rare chez les plus de 75ans Mais ccedila aussi ccedila peut ecirctre un frein Ccedila mrsquoest arriveacute il y a pas longtemps mais elle a moins de 75 ans unedame avec un traitement psy de malade et son psy voulait pas que je mette de la Morphine il voulait que jemette de la Codeacuteinehellip donc je me suis disputeacutee et jrsquoai vu que crsquoeacutetait compliqueacute bon Mais elle avait moinsde 75 ans Et ouais les psychotropes lagrave quand ils ont du Lithium je sais pas combien de thymoreacutegulateurs etdes neuroleptiques et je sais pas quoihellip Je me dis laquo oh lala quelhellip raquo Mais bonVoilagrave donc ccedila crsquoest unfreinNon apregraves je sais que quand je me retape le truc des interactions je vois tous les cytochromes P laquo machin raquoje me dis laquo oh lala je les ai pas tous raquo Mais jrsquoai un logiciel drsquoaide agrave la prescription en HAD parce qursquoon a destablettes numeacuteriques et je trouve pas ccedila tregraves aidant agrave chaque fois il me sort les mecircmes trucshellipJe supporte pasen fait ces machines lagraveDonc non jrsquoai pas lrsquoimpression qursquoun logiciel je pense que si hellipvoilagrave si je devais me former agrave la douleurvoilagrave si ce que je maicirctrise pas bien du tout et que jlsquoaimerais mieux maicirctriser crsquoest tout ce qui est eacutevaluationvoilagrave les fameuses grilles Je deacutelegravegue en faitVoilagrave peut ecirctre que ce serait le plus ce dont jrsquoaurais le plus besoin Cest-agrave-dire que voilagrave pour le momentcrsquoest drsquoautres gens qui le font agrave ma place mais voilagrave si je voulais ecirctre complegravete crsquoest peut ecirctre ccedila que jeferais raquo
M laquo Drsquoaccord parfait Merci beaucoup Dr 5 pour le temps que vous mrsquoavez accordeacute raquo
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Annexe 8 Exemple entretien 8
M laquo Bonjour Dr 8 Merci de me recevoir dans votre cabinet Je vous rappelle briegravevement que lrsquoentretien vaporter sur vos prescriptions drsquoantalgiques de paliers II et III chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans Avantde commencer cela vous deacuterange-t-il si jrsquoenregistre notre conversation raquoDr 8 laquo Oh non vous pouvezhellip Mais je vais peut-ecirctre dire des becirctises raquo Rire
M laquo Merci on va donc pouvoir commencer Comment vivez vous la diffeacuterence de prescription entre lespaliers II et les paliers III chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans raquoDr 8 laquo Oh et bien plutocirct tregraves bien Je ne prescris que tregraves peu de paliers II et alors chez la personne acircgeacutee ccediladoit se compter sur les doigts drsquoune main le nombre de fois ougrave je lrsquoai donneacute Je fais tregraves vite du palier IIILe palier II soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine soit on a le Tramadol qui pour moi nrsquoest pas tregravesbien supporteacute dans mon expeacuterience et en plus avec un nombre drsquointeractions tellement important que jemrsquoen passeJe preacutefegravere donner de la Morphine agrave petite dose Chez la personne acircgeacutee je ne peux pas donner drsquoAINS alorson commence par le Paraceacutetamol mais apregraves si la douleur est importante je passe au palier III raquo
M laquo Alors jrsquoai bien compris que crsquoeacutetait tregraves tregraves rare mais est-ce que vous pouvez mrsquoen dire un peu plus survos prescriptions de palier II raquoDr 8 laquo Oui mais bon encore une fois crsquoest tregraves tregraves rare Si la douleur deacutepasse 610 je propose de tregravesfaibles doses de Morphine et pour les douleurs plus faibles je donne du Paraceacutetamol Exceptionnellement jevais peut-ecirctre mettre un Paraceacutetamol-Codeacuteineacute mais crsquoest tregraves exceptionnelSi je le fais ccedila sera plutocirct sur des problegravemes articulaires des radiculalgies une chondrocalcinose ou delrsquoarthrose mais je me reacutepegravete crsquoest tregraves rare sur des toutes petites peacuteriodes et chez des gens qui ont eacuteteacute plusjeunes agrave prendre de la Codeacuteine et chez qui ccedila marchait tregraves bienJrsquoen ai aucun qui prend tous les jours enfin en chronique un palier II Si je leur donne je leur dis de faire tregraves attention aux nauseacutees agrave la constipation aux troubles ducomportements et aux troubles de la meacutemoirehellip et puis aux chutes aussi ccedila chez la personne acircgeacuteehellipDe toute faccedilon je suis joignable si besoin mais je preacutefegravere dans les jours qui suivent les appelerhellip Deacutejagrave poursavoir si ccedila va mieuxhellip Et surtout si crsquoest bien toleacutereacute Enfin je fais ccedila que chez les personnes acircgeacutees Lesjeunes ils se deacutebrouillenthellip ils savent utiliser le teacuteleacutephone pour mrsquoappeler raquo
M laquo Est-ce que vous avez noteacute un ressenti particulier vis-agrave-vis de la prescription de paliers II de la part devos patients et de leur entourage raquoDr 8 laquo Benhellip la Codeacuteine est parfois rapporteacutee comme inefficace malgreacute des fortes doses sur des douleursintermeacutediaireshellip Et puis benhellip le Tramadol jrsquoai eu que des mauvaises expeacuteriences alors je ne lrsquoutiliseplushellip donc maintenant je nrsquoen ai plus le moindre retourhellip Jrsquoavais que des patients qui avaient des vertigesdes malaises lipothymiqueshellipEn fait crsquoest aussi influenceacute par mon ressenti personnel maintenant Il y a un article qui est fondateur pour moi dans PRESCRIREreg Jrsquoavais arrecircteacute drsquoen donner avant de le liremais depuis les paliers II crsquoest vraiment fini Il mrsquoa conforteacute sur mon impression personnelle Si tu veux jete le sortirais plus tard raquo
M laquo Ah oui je pense savoir duquel vous parlez Mais oui merci raquo - Pour meacutemoire lrsquoarticle est sorti de larevue Prescrire de novembre 2015 intituleacute laquo Les antalgiques opioiumldes dits faibles raquo (tome 35 ndeg385 p831-p838)- laquo Tregraves bien est-ce que maintenant vous pouvez me parler un peu plus de vos prescriptions
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drsquoantalgiques de palier III raquoDr 8 laquo Ah ben lagravehellip je vais avoir plus de choses agrave dire Jrsquoutilise de preacutefeacuterence lrsquoOxycodonehellip mecircme si je crois y a pas drsquoindication hors canceacuterologie mais crsquoestpas grave je lrsquoutilise quand mecircme Lagrave encore crsquoest personnel mais je trouve que la Morphine crsquoest agrave dire le SKENANreg oulrsquoACTISKENANreg constipe toujours beaucoup plus que lrsquoOxycodoneJrsquoaime pas les patchs non plus pour des problegravemes de titration et pour des problegravemes de passage plasmatiquetregraves variable en fonction des gens Je trouve que crsquoest pas maniableApregraves en seacutedation terminale il mrsquoarrive drsquoutiliser les voies IV et sous-cutaneacutees Et lagrave encore je preacutefegraverelrsquoOxycodone pour les mecircmes raisonsPour la canceacutero les problegravemes articulaires euh voyonshellip ah et le zona je preacutefegravere lrsquoOxycodone en per osAvec les opioiumldes forts je les mets aussi bien sur des cures courtes qursquoen chroniqueEuh voilagravehellip qursquoest que vous voulez savoir de plus raquo
M laquo Vous avez une ideacutee de votre freacutequence drsquoutilisation des paliers III raquoDr 8 laquo Oh jrsquoen initie pas tous les jours non plushellip loin de lagravehellip Mais je dois en mettre 2 agrave 3 fois par moisPar contre je fais des renouvellements morphiniques plusieurs fois par semaine pour des patients quiprennent ces moleacutecules au long cours raquo
M laquo Vous mrsquoavez confieacute que lors de la prescription de paliers II vous preacuteveniez vos patients des possibleseffets indeacutesirables et que vous rappeliez les patients acircgeacutes faites vous la mecircme chose lors de la prescriptionde paliers III raquoDr 8 laquo Bien-sucircr je leur parle des effets secondaires comme pour nrsquoimporte quel traitement drsquoailleurs Pourle coup je crains les mecircmes choses que pour les paliers II Je me meacutefie surtout des troubles ducomportement Jrsquoai des patients qui ont complegravetement deacuteconnecteacute mecircme agrave tregraves faible dosehellip Donc je faisattention Mais bon le nombre de patients qui lrsquoont mal supporteacute est bien moins important qursquoavec leTramadol Et oui comme pour les palier II si la personne est acircgeacutee jrsquoappelle la famille le lendemain lesurlendemainhellip et si tout se passe bien qursquoil y a pas drsquoeffet particulier si lrsquoefficaciteacute est correcte on serevoit 28 jours apregraves raquo
M laquo Y a-t-il des cas ougrave vous ne prescririez pas les antalgiques de paliers III alors que la situation leneacutecessiterait raquoDr 8 laquo Si jrsquoeacutevalue la douleur comme pas assez importante pour neacutecessiter un palier III je ne le mettrais pasmais si le patient me deacuteclare une EVA supeacuterieure agrave 6 y a pas de raison que je ne lrsquoutilise pas Ah si sauf si lapersonne vit seule parce que jrsquoai pas de moyens drsquoavoir un retour si ccedila se passe mal Du coup lagrave crsquoest peutecirctre plus hospit raquo
M laquo Et est-ce que vous pouvez me parler du ressenti de vos patients vis-agrave-vis des paliers III raquoDr 8 laquo Non mais en fait moi je leur explique que prendre un opioiumlde fort agrave faible dose par rapport agrave unpalier II agrave forte dose et bien crsquoest probablement plus efficace et un peu mieux supporteacute Moi je preacutefegravere car jesuis au moins sucircr drsquoecirctre efficace jrsquoai pas agrave me casser les pieds avec les interactions meacutedicamenteusesApregraves moi je trouve que crsquoest pas les patients qui tiquent le plus sur les prescriptions de Morphinehellip Euh jedevrais pas dire ccedila en eacutetant enregistreacute Je vais me taire raquo
M laquo Ne vous inquieacutetez pashellip les enregistrements sont juste pour bien analyser vos propos Je les anonymisemoi-mecircme il nrsquoy a que moi qui reacuteeacutecoute que moi qui sais qui a dit quoi raquoDr 8 laquo Bon hellip Je citerais pas de nomhellip Moi jrsquoai deacutejagrave eu un pharmacien qui a refuseacute de deacutelivrer desmorphiniques car il trouvait que crsquoeacutetait trop fort pour le ou la patientehellip Jrsquoai eu le problegraveme avec ma mamanmecircme Elle avait un problegraveme aigu qui entraicircnait de tregraves grosses douleurs je lui ai donc prescrit duParaceacutetamol en systeacutematique et fait une titration avec de lrsquoOxycodone mais le pharmacien a refuseacute de luideacutelivrer car ccedila aller la rendre maladehellip du coup il lui a donneacute de lrsquoIXPRIMreg agrave la place sans ordo et sansprendre mon avis et elle lrsquoa tregraves mal supporteacutehellip Alors si ils font agrave chaque fois ccedilahellip Pareil il mrsquoest arriveacute souvent de devoir longuement me justifier aupregraves des infirmiegraveres sur mon choix carelles osaient pas donner les inter-doseshellipJe dirais que le mauvais retour et le blocage dans mon expeacuterience vient plus des para-meacutedicaux qui
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entourent le patient raquo
M laquo Tregraves bien je vous remercie drsquoavoir oseacute le dire crsquoest une information non neacutegligeable Si vous ecirctesdrsquoaccord je vais maintenant vous poser des questions un peu plus fermeacutees pour vous connaicirctre mieux raquoDr 8 laquo Si crsquoest trop indiscret je reacutepondrai pas raquo Rire
M laquo Sans problegraveme Donc pour lrsquoenregistrement vous ecirctes un homme Est-ce que je peux vous demandezvotre acircge raquoDr 8 laquo 55 raquo
M laquo En quelle anneacutee avez vous passeacute votre thegravese et en quelle anneacutee vous ecirctes vous installeacute raquoDr 8 laquo Thegravese en 1995 et installation en 1997 raquo
M laquo Vous travaillez seul raquoDr 8 laquo Oui On eacutetait 2 mais malheureusement je me retrouve seul depuis 3ans apregraves le deacutepart agrave la retraitede mon associeacute raquo
M laquo Vous avez une activiteacute plutocirct rurale raquoDr 8 laquo Oh oui raquo
M laquo Je vois que votre cabinet est informatiseacute Utilisez vous un logiciel drsquoaide agrave la prescription raquoDr 8 laquo Non Jrsquoai effectivement un ordinateur ougrave je classe dans le disque dur les courriers et les ordos de mespatients Mais je nrsquoai pas de logiciel meacutedical Jrsquoai horreur des cases agrave cocherhellip Donc tous les programmes ougraveil faut cocher 1 matin 1 midi 1 soirhellip crsquoest pas pour moi Crsquoest aussi par flemme drsquoadaptation de ma parthellipjrsquoai pas enviehellip crsquoest plus simple pour moi de faire un copier-coller sur un logiciel traitement de texte Ccedilava plus viteEt puis surtout je preacutefegravere reacutefleacutechir aux interactions et pas me fier agrave un truc automatique Y a tellementdrsquointeractions qui clignotent rouge avec ces logiciels Si jrsquoai un doute je regarde le VIDALreg ou Le GuideDes Interactions de PRESCRIREreg
M laquo Tregraves bien Avez-vous des formations compleacutementaires Des DU raquoDr 8 laquo Non raquo
M laquo Participez-vous agrave des formations meacutedicales continues raquoDr 8 laquo Oui Mais les deux derniegraveres crsquoeacutetait plus dans des projets de recherche en meacutedecine geacuteneacuterale aveclrsquoIRMG -Institut de Recherche en Meacutedecine Geacuteneacuterale- raquo
M laquo Faites-vous partie drsquoun groupe de Pairsreg raquoDr 8 laquo Oui jrsquoy participe une fois par mois raquo
M laquo Ecirctes-vous abonneacute agrave des revues meacutedicales raquoDr 8 laquo Oui agrave PRESCRIREreg Et crsquoest tout raquo
M laquo Recevez-vous des visiteurs meacutedicaux et pourquoi raquoDr 8 laquo Non Ccedila ne mrsquoapporte rien Ccedila me ferait perdre du temps et en plus jrsquoaurais peur drsquoecirctre influenceacute raquo
M laquo OK On va passer agrave des questions portant agrave nouveau un peu plus sur votre prise en charge du patient deplus de 75 ans douloureux Est-ce que vous connaissez la proportion de plus de 75 ans dans votrepatientegravele raquoDr 8 laquo Alors jrsquoai plus le chiffre exact en tecircte Mais crsquoeacutetait sur mon SNIR Crsquoest beaucoup plus de 30 raquo
M laquo Avez-vous une formation en geacuteriatrie des stages raquoDr 8 laquo Non raquo
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M laquo Est-ce une population avec laquelle vous vous sentez agrave lrsquoaise raquoDr 8 laquo Ouihellip Pas de suite mais oui avec le temps et lrsquoexpeacuterience raquo
M laquo Vous nrsquoavez pas non plus de formation agrave la douleur Peut-ecirctre avez-vous fait des stages lors de votrecursus initial raquoDr 8 laquo Non plus raquo
M laquo Ecirctes-vous agrave lrsquoaise avec la prise en charge de cette plainte raquoDr 8 laquo Ouais Ccedila a infuseacute lentement mais au fur et agrave mesure je me suis fait une bonne expeacuterience sur lesplaintes algiques raquo Rire
M laquo Utilisez vous des outils pour lrsquoeacutevaluation de la douleur raquoDr 8 laquo Oui agrave chaque fois que ccedila devient chronique Mais jrsquoutilise des choses simples lrsquoeacutechelle verbale laquo Donnez moi le niveau de votre douleur entre 0 et 10 raquo Jrsquoai pas la reacuteglette pour lrsquoEVA Quand crsquoest chronique ccedila me permet de reacuteeacutevaluer mon traitement En aigu je lrsquoutilise pas vraiment mecircmepas du tout en fait raquo
M laquo Vous arrive-t-il drsquoadresser vos patients douloureux raquoDr 8 laquo Oui et pas forcement que chez les personnes acircgeacutees Jrsquoai quelques patients qui vont consulter aucentre anti-douleurhellip comme les lombalgiques chroniques Eux ils peuvent aussi finir en neuro ou enneurochir si ils ont besoin drsquoune infiltration pour soulager leur douleur Euh voilagrave raquo
M laquo Tregraves bien jrsquoai presque fini avec toutes mes questions Vous pensez-vous assez formeacute sur la prise encharge de la douleur des sujets acircgeacutes raquoDr 8 laquo On nrsquoest jamais assez formeacute mais ce que je sais me suffit dans ma pratique de tous les jours raquo
M laquo Seriez-vous inteacuteresseacute par une formation compleacutementaire sur le sujet raquoDr 8 laquo Volontiers oui Un petit seacuteminaire de 2 jours pour remettre mes ideacutees en place et eacutechanger avec unspeacutecialiste de la douleur ccedila serait pas mal raquo
M laquo Auriez-vous besoin drsquoun outil drsquoaide agrave la prescription raquoDr 8 laquo Non je preacutefegravere continuer agrave lire PRESCRIREreg et reacutefleacutechir sur le moment par moi mecircme raquo
M laquo Et bien jrsquoai fini Merci pour vos reacuteponses et votre temps raquo
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SERMENT DHIPPOCRATE
Au moment drsquoecirctre admise agrave exercer la meacutedecine je promets et je jure drsquoecirctrefidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute
Mon premier souci sera de reacutetablir de preacuteserver ou de promouvoir la santeacutedans tous ses eacuteleacutements physiques et mentaux individuels et sociaux
Je respecterai toutes les personnes leur autonomie et leur volonteacute sansaucune discrimination selon leur eacutetat ou leurs convictions Jrsquointerviendrai pour lesproteacuteger si elles sont affaiblies vulneacuterables ou menaceacutees dans leur inteacutegriteacute ou leurdigniteacute Mecircme sous la contrainte je ne ferai pas usage de mes connaissances contreles lois de lrsquohumaniteacute
Jrsquoinformerai les patients des deacutecisions envisageacutees de leurs raisons et de leursconseacutequences Je ne tromperai jamais leur confiance et nrsquoexploiterai pas le pouvoirheacuteriteacute des circonstances pour forcer leurs consciences
Je donnerai mes soins agrave lrsquoindigent et agrave quiconque me les demandera
Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de lagloire
Admise dans lrsquointimiteacute des personnes je tairai les secrets qui me sont confieacutesReccedilue agrave lrsquointeacuterieur des maisons je respecterai les secrets des foyers et ma conduitene servira pas agrave corrompre les mœurs
Je ferai tout pour soulager les souffrances Je ne prolongerai pas abusivementles agonies Je ne provoquerai jamais la mort deacutelibeacutereacutement
Je preacuteserverai lrsquoindeacutependance neacutecessaire agrave lrsquoaccomplissement de ma missionJe nrsquoentreprendrai rien qui deacutepasse mes compeacutetences Je les entretiendrai et lesperfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandeacutes
Jrsquoapporterai mon aide agrave mes confregraveres ainsi qursquoagrave leurs familles danslrsquoadversiteacute
Que les hommes et mes confregraveres mrsquoaccordent leur estime si je suis fidegravele agravemes promesses que je sois deacuteshonoreacutee et meacutepriseacutee si jrsquoy manque
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La prescription dantalgiques de palier II et III par le meacutedecin de premier recours chez lespersonnes acircgeacutees vivant au Pays Basque
Reacutesumeacute
Introduction La douleur est une plainte essentielle en meacutedecine geacuteneacuterale A lheure actuelle les paliers delOMS essuient de plus en plus de critiques et la place des paliers II semble de plus en plus discutable Il estalors inteacuteressant de chercher agrave connaicirctre la place que les meacutedecins geacuteneacuteralistes leurs donnent dans lapharmacopeacutee antalgique chez le sujet acircgeacuteObjectif Mettre en eacutevidence lexistence ou labsence drsquoune deacutemarche unifieacutee standardiseacutee dans laprescription des opioiumldes chez les personnes de plus de 75 ans en meacutedecine geacuteneacuteraleMateacuteriel et meacutethode Eacutetude qualitative par entretien semi-dirigeacute aupregraves de meacutedecins geacuteneacuteralistes du PaysBasque entre avril et deacutecembre 2016 Reacutesultats Au total onze entretiens ont eacuteteacute meneacutes Il nest pas retrouveacute de strateacutegie unifieacutee pour laprescription des opioiumldes chez la personne acircgeacutee par le meacutedecin traitant Pour justifier leurs pratiques et lechoix des moleacutecules utiliseacutees les meacutedecins sappuient tous sur leur expeacuterience personnelle et pour certainssur des formations (DU) ou lecture de revues tertiaires Le principal frein retrouveacute dans notre eacutetude agrave cesprescriptions dopioiumldes est lexistence deffets secondaires de cette classe antalgique Conclusion Notre eacutetude met en avant 3 profils de prescripteurs dopioiumldes chez le sujet acircgeacute - les meacutedecins respectant systeacutematiquement lescalade des paliers de lOMS pour la prescription desantalgiques - les meacutedecins suivant les paliers de lOMS le plus souvent possible mais preacutefeacuterant une faible dose de paliersIII agrave un palier II chez les sujets acircgeacutes fragiles - les meacutedecins preacutefeacuterant systeacutematiquement la mise en place dun palier III agrave un palier II
Mot-cleacutes meacutedecins geacuteneacuteralistes opioiumldes paliers II paliers III personnes acircgeacutees
The prescription of painkillers of step II and III by the doctor of first resort in the elderly livingin the Basque Country
Summary
Introduction Pain is an essential complaint in general practice At present the WHO analgesic ladder areincreasingly being scruntinized and the efficacy of the steps seems increasingly debatable It is thereforeinteresting to investigate the importance that general practitioners place on analgesic pharmacopoeia in theelderlyObjective To demonstrate the existence or absence of a standardized approach to prescribing opioids inpeople over 75 years of age in general practiceMaterial and method Qualitative study by semi-directed interview with general practitioners of BasqueCountry between April and December 2016Results A total of eleven interviews were conducted There is no unified strategy for the prescription ofopioids in the elderly by the attending physicians To justify their practices and their choice of moleculesused doctors all rely on their personal experience and for some on training (University degrees) or readingof tertiary journals The main limitation in our study to these prescriptions is the side effects of this analgesicclassConclusion Our study highlights 3 profiles of opioid prescribers in the elderly- physicians systematically observing the escalation of WHO analgesic ladder for the prescription ofanalgesics- physicians monitoring the WHO levels as often as possible and who prefer a low dose of step III to a step IIin the frail elderly- physician preferring systematically the usage of a step III to a step II
Keywords general practitioners opioids step II step III elderly
Discipline Meacutedecine Geacuteneacuterale
Intituleacute et adresse de lUFR 146 rue Leacuteo Saignat case 148 33076 Bordeaux CEDEX
La prescription dantalgiques de palier II et III par le meacutedecin de premier recours chez lespersonnes acircgeacutees vivant au Pays Basque
Reacutesumeacute
Introduction La douleur est une plainte essentielle en meacutedecine geacuteneacuterale Actuellement les paliers delOMS essuient de nombreuses critiques et la place des paliers II semble de plus en plus discutable Il estalors inteacuteressant de connaicirctre la faccedilon dont les meacutedecins geacuteneacuteralistes lutilisent chez le sujet acircgeacuteObjectif Mettre en eacutevidence lexistence ou labsence drsquoune deacutemarche unifieacutee standardiseacutee dans laprescription des opioiumldes chez les personnes de plus de 75 ans en meacutedecine geacuteneacuteraleMateacuteriel et meacutethode Eacutetude qualitative par entretiens aupregraves de meacutedecins geacuteneacuteralistes du Pays Basqueentre avril et deacutecembre 2016 Reacutesultats Onze entretiens ont eacuteteacute meneacutes Il na pas eacuteteacute retrouveacute de strateacutegie unifieacutee pour la prescription desopioiumldes chez la personne acircgeacutee par le meacutedecin traitant Pour justifier leurs pratiques et le choix desmoleacutecules utiliseacutees les meacutedecins sappuyaient tous sur leur expeacuterience personnelle et pour certains sur desformations (DU) ou lecture de revues tertiaires Le principal frein retrouveacute dans notre eacutetude agrave cesprescriptions dopioiumldes eacutetait lexistence deffets secondaires de cette classe antalgique Conclusion Notre eacutetude mettait pas en avant de deacutemarche unifieacutee mais 3 profils de prescripteurs - ceux respectant lescalade des paliers de lOMS - ceux suivant les paliers de lOMS si possible mais preacutefeacuterant une faible dose de paliers III agrave un palier II chezles sujets acircgeacutes fragiles - ceux preacutefeacuterant systeacutematiquement la mise en place dun palier III agrave un palier II
Mot-cleacutes meacutedecins geacuteneacuteralistes opioiumldes paliers II paliers III personnes acircgeacutees
The prescription of painkillers of step II and III by the doctor of first resort in the elderly livingin the Basque Country
Summary
Introduction Pain is an essential complaint in general practice At present the WHO analgesic ladder areincreasingly being scruntinized and the efficacy of the steps seems increasingly debatable It is thereforeinteresting to investigate the importance that general practitioners place on analgesic pharmacopoeia in theelderlyObjective To demonstrate the existence or absence of a standardized approach to prescribing opioids inpeople over 75 years of age in general practiceMaterial and method Qualitative study by semi-directed interview with general practitioners of BasqueCountry between April and December 2016Results A total of eleven interviews were conducted There was no unified strategy for the prescription ofopioids in the elderly by the attending physicians To justify their practices and their choice of moleculesused doctors all relied on their personal experience and for some on training (University degrees) or readingof tertiary journals The main limitation in our study to these prescriptions was the side effects of thisanalgesic classConclusion Our study highlighted 3 profiles of opioid prescribers in the elderly- physicians systematically observing the escalation of WHO analgesic ladder for the prescription ofanalgesics- physicians monitoring the WHO levels as often as possible and who prefer a low dose of step III to a step IIin the frail elderly- physician preferring systematically the usage of a step III to a step II
Keywords general practitioners opioids step II step III elderly
Discipline Meacutedecine Geacuteneacuterale
Intituleacute et adresse de lUFR 146 rue Leacuteo Saignat case 148 33076 Bordeaux CEDEX
A Erwan
En un simple geste tu as changeacute ma vie
Merci de moffrir chaque jour ton amour
Tu mencourages me soutiens mapaises
Le futur agrave tes cocircteacutes est beau agrave eacutecrire alors je continuerai agrave tourner les pages de notre livre
1
REMERCIEMENTS
Agrave notre preacutesident de juryMonsieur le Professeur Jean-Philippe JOSEPHProfesseur des universiteacutes de Meacutedecine Geacuteneacuterale Directeur et Coordonateur du DES de Meacutedecine
geacuteneacuterale Meacutedecin GeacuteneacuteralisteVous me faites lhonneur de preacutesider le jury de cette thegravese et je vous en remercieJe vous prie de croire en ma gratitude et mon profond respect
Agrave notre rapporteurMadame le Docteur Sylvie DUHAMELMaicirctre de Confeacuterence associeacute Meacutedecin GeacuteneacuteralisteVous me faites un grand honneur en acceptant de juger mon travail et en participant agrave mon jury je
vous en remercie
Agrave nos jugesMonsieur le Professeur Mathieu MOLIMARDProfesseur des universiteacutes Praticien Hospitalier en PharmacologieMerci davoir accepteacute de juger ce travail veuillez trouver ici le teacutemoignage de ma respectueuse
reconnaissance
Monsieur le Docteur Fabrice CAMPOMANESGeacuteriatre Responsable de structure de lUniteacute de Preacutevention et dEacutevaluation Geacuterontologique Centre
Hospitalier de la Cocircte Basque Vous me faites lhonneur de juger mon travail et je vous en remercie
Agrave notre directeur de thegraveseMonsieur le Docteur Jean-Jacques BENICHOUMeacutedecin Geacuteneacuteraliste Maicirctre de stage en Meacutedecine Geacuteneacuterale agrave lUniversiteacute de BordeauxMerci de mavoir suivie dans cette folle aventure et de mavoir consacreacutee autant de temps Merci
pour vos conseils votre patience votre disponibilteacute et votre correcteur dortographe Merci davoir eacuteteacute plusquun maicirctre pour moi un veacuteritable ldquopapardquo de la meacutedecine Jespegravere garder une petite place deacutelegravevepermanent de la prestigieuse Faculteacute Xingar Eta Rotze de Ciboure
Agrave notre maicirctreMonsieur le Docteur Laurent MAGOTMaicirctre de Confeacuterence associeacute Meacutedecin GeacuteneacuteralisteMerci de votre aide et de vos preacutecieux conseils tout au long de ce travail
Aux meacutedecins ayant accepteacutes de participer agrave cette eacutetude Merci du temps que vous mavez accordeacute
2
Agrave ma famille
Maman merci de mavoir soutenue accompagneacutee depuis toujours dans les petits comme les grandsmoments Merci davoir su parfois me dire stop Sans toi je ny serais jamais arriveacutee
Papa jespegravere aujourdhui faire briller tes yeux de fierteacute pour ton ldquobouchonrdquo
Dinou ma soeur adoreacutee Merci pour nos fous rires et nos moments de compliciteacutes jespegravere quilsseront encore nombreux
Agrave Marraine qui joue parfaitement son rocircle de seconde maman Agrave Gilberte et son regardbienveillant Agrave Milou pour mes premiegraveres deacutegustations de biegraveres Agrave Heacutelegravene pour les vacances agrave VieuB etles soireacutees bordelaises entre deux gardes Agrave Chouch pour ses critiques gastronomiques sur mes crecircpes Agravemes Oncles et Tantes Cousins et Cousines ldquoBeauxrdquo Cousins et ldquoBellesrdquo Cousines Et agrave Jacques qui amontreacute le bout de son nez juste au bon moment
Agrave Papi et Mamie loin des yeux mais tout pregraves du coeur
Agrave mes amis
Julie des bancs de leacutecole en passant par les terrains de hand agrave aujourdhui tu as toujourseacutetait une extraordinaire amie (et merci Maicirctresse davoir encore une fois corrigeacute mes ldquophocircttesrdquo)Mathieu depuis bien longtemps maintenant tu es obligeacutee de me supporter et cest pas precirct desarrecircter
Cristou des marches de la BU au poste de Chief of staff ton ascension fulgurante est la preuve deton indispensable amitieacute Merci pour tout tes preacutecieux conseils toujours tregraves aviseacutes sans lesquels jaurais faitbien des becirctises
Maxou Grand Souverain de Croutelle Obsteacutetricien en herbe plus grand mangeur de pompotte agravelouest du Rio Grande promis je continuerai agrave tappeler pour que tu sauves les mains de mes patients
Lou ldquoPastegravequerdquo adoreacutee agrave peine arriveacutee deacutejagrave en deacutedicace dans une thegravese Bienvenue dansle club des ldquomoruesrdquo
Marion tu as bien essayeacute de menfermer dans une valise pour te deacutebarrasser de moi mais je resteraisur ton dos pour te rappeler quun mariage barbeuk piscine cest sympa Benoit Jean-pierre GeacuterardRobert quelque soit ton preacutenom garde ce grain de folie qui te va si bien
Ceacuteline merci de mavoir accompagneacutee dans cette aventure au bout du monde qui a consolideacute notreamitieacute vivement la suite elle promet decirctre belle Arnaud merci pour ta gentillesse et ton accueil agrave chaquefois plus chaleureux Merci pour les deacutegustations de vins et pour celles agrave venir
Nathalie qui aurait cru que cette fille timide assise derriegravere nous en P1 deviendrait une demes meilleures amies Malgreacute la distance tu as su rester lagrave et je ten remercie Goulven merci derendre ma ldquopopinetterdquo aussi rayonnante
Fafa au deacutepart co-interne puis colocataire et maintenant veacuteritable amie sur qui je peuxtoujours compter Merci pour tous ses rocircles successifs dans ma vie et surtout celui de cupidon quiest de loin ta meilleure prestation Encore une fois merci de ton aide dans ce travail et les millesrelectures (et merci Monique )
3
Steph ton accent chantant ma ldquoenvouteacuterdquo sur les bancs du lyceacutee et me rappelle agrave quel pointon est bien dans le Beacutearn et Fabian avec qui je pourrais parler des heures de voyages Merci agravevous 2 pour cette amitieacute sincegravere depuis toutes ces anneacutees
Aux Toulousains beaucoup trop loin qui me manquent tant
Capu ldquomini-caprdquo ldquolieutenantrdquo tu as forceacute mon admiration degraves notre premiegravere rencontre Veacuteritable roc de mes anneacutees toulousaines Merci pour les soireacutees pour le soutien en cours agrave 8h leslendemains dinteacute pour les journeacutees reacutevisions aux chambres dhocirctes pour les conseils shopping ettout le reste
Clairu sans toi cest certain je ne serais pas lagrave Rencontreacutee sur les bancs austegraveres de la P1tu as su eacutegayer ces anneacutees toulousaines Aucune deacutedicace ne sera agrave la hauteur de lamitieacute que je teporte alors je me contenterais dun simple Tu me manques promis je vais me remettre agrave teharceler teacuteleacutephoniquement biensur
Micka crois-tu que la section a attendu tant danneacutee pour surpasser le stade juste pour que jepuisse te narguer dans mes remerciements
Chrystel merci pour ta joie de vivre et tous les bons moments quon a pu passer ensemble
Marine et Sylvain vous ecirctes la preuve vivante que si je ne valide pas cette thegravese je peux mereconvertir en agence matrimoniale Merci pour votre amitieacute
La team Bordal de linternat Leacuteachou une amitieacute neacutee sur un ldquocall me babyrdquo palois consolideacuteeautour de cafeacute pellegrinois Merci davoir eacuteteacute lagrave quand jen avais le plus besoin et merci decirctre encore lagrave Chouchou tu es le meilleur ldquopresque colocrdquo que jai jamais eu Jai veacuterifieacute on est pas ldquoMonkrdquo cest juste lesautres qui sont laxistes Marichou ces 6 mois passeacutes agrave tes cocircteacutes dans les couloirs de la meacutedecine internepaloise ont eacuteteacute un veacuteritable reacutegal gracircce agrave toi je garde un formidable souvenir de notre ldquoplacardrdquo et de sesjourneacutees interminables je ne pensais pas quen 6 mois cette petite brune poissarde deviendrait une si grandeamie et Mimi avec toi la team Bordal est au grand complet Merci pour ta simpliciteacute ta gentillesse et tongrand sourire Il faut quon reprenne les weekends aux 4 coins de la France
Sandra merci pour les soireacutees soupe -) bayonnaises Merci pour les veacuterifications de derniegraveresminutes super ldquoeacutepiciegravererdquo
Les copains dadoption Doubi ldquoTeacutemoin Majeur Ma Grdquo Mocircman Julie Sarah NicoQuentin Ceacutecile Mecircme pathologiques moi je vous kiffe
Greg merci de mavoir ouvert les portes de ton cabinet et davoir pris la place vacante de grandfregravere
Aline et Catherine bien plus que des secreacutetaires Aline merci de mavoir chouchouteacutee degraves mesdeacutebuts Tu es devenue une veacuteritable amie Catherine merci pour ton aide preacutecieuse et tes encouragements
Aacute tous les meacutedecins que jai pu croiser au cours de mon externat et internat et tout particuliegraverement Au Dr Bruno Harribey au Dr Laurence Lequen au Dr Xavier Delbrel (dit XD) au Dr AlexandreBalageas au Dr Fanny Sanguinet (le Kradeacutegic cest fantastique) aux meacutedecins des urgences de Pellegrinau Dr Harnie au Dr Bouyssou au Dr Aragon au Dr Catherine Riviegravere au Dr Laurence Ritz au DrHilaire Charlanne au Dr Delphine Demarsy
Aux eacutequipes dinfirmiegraveres et daides soignates de Geacuteriatrie de Saint Jean de Luz de Meacutedecine Interne etRhumatologie de Pau (Rhumatogirls pour toujours ) des Urgences de Pellegrin et de Diabeacuteto de Bayonne
4
TABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTS2 ABREVIATIONS7 INTRODUCTION8 CONTEXTE DE LEacuteTUDE10 MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODE14
1 Type drsquoeacutetude 14 2 Recrutement de lrsquoeacutechantillon 14 3 Guide dentretien 15 4 Recueil des donneacutees 15 5 Strateacutegie danalyse des entretiens 15
REacuteSULTATS17 1 Description des participants 17
11 Recrutement des participants 17 12 Profil des participants 17
2 Analyse descriptive des donneacutees recueillies lors des entretiens semi-dirigeacutes 19 21 Utilisation des antalgiques de palier II 19
211 Les moleacutecules 19 212 Les indications 21 213 Les freins agrave la prescription dun palier II 22 214 Information deacutelivreacutee 25 215 Ressenti malades etou entourage vis-agrave-vis des paliers II 26 216 Ressenti du meacutedecin vis-agrave-vis des paliers II 27
22 Utilisation des antalgiques de palier III 28 221 Les moleacutecules 28 222 Les indications 30 223 Les freins agrave la prescription dun palier III 31 224 Information deacutelivreacutee 34 225 Ressenti du patient etou de son entourage sur les paliers III 36 226 Ressenti du meacutedecin sur les paliers III 37
23 Preacutefeacuterence entre les paliers II et III des antalgiques 37 24 Diffeacuterence dans la prise en charge lieacutee agrave lacircge 39
3 Analyse transversale des donneacutees recueillies lors des entretiens 40 31 Profil prescripteur drsquoopioiumldes 40 32 Facteurs deacutecisionnels entrant en jeu dans la prescription drsquoun opioiumlde par le meacutedecin de premier recours43
321 Leur expeacuterience personnelle 43 322 Les recommandations 43 323 Les donneacutees de la litteacuterature 43 324 Leur formation 44
33 Eacuteleacutements mis en place par le meacutedecin pour parer au problegraveme de toleacuterance des opioiumldes 44
331 Adaptation du traitement au patient 44 332 Lrsquoinformation des patients etou de lrsquoentourage 44 333 Disponibiliteacute pour la reacuteeacutevaluation 45 334 Mise en place drsquoune surveillance par un tiers 45
5
335 La formation du meacutedecin 45 4 Reacutesumeacute des reacutesultats47
41 Strateacutegie de prescription des opioiumldes47 42 Deacuteterminants de la prescription des opioiumldes 49
DISCUSSION50 1 Lrsquoeacutetude50
11 Le choix de lrsquoeacutetude 50 12 Les entretiens 51 13 La grille drsquoentretien 51 14 Les participants 51 15 Le recueil des reacutesultats 52 16 Analyse des reacutesultats 52
2 Discussion des reacutesultats52 21 Les meacutedecins ne suivent pas tous la mecircme strateacutegie pour la prescription des opioiumldes chez la personne acircgeacutee 52 22 Le choix drsquoune moleacutecule sur le profil de toleacuterance 54 23 Les indications des opioiumldes 54 24 Les freins agrave la prescription des opioiumldes 55
241 Les effets indeacutesirables55 242 Comorbiditeacute polymeacutedications56 243 Le mode de prescription des paliers III56 244 Les patients preacutesentant des troubles de la compreacutehension56 245 Le ressenti du patient et son entourage57 246 Ressenti meacutedecin58
25 Les facteurs favorisant la prescription des opioiumldes 58 251 Formationexpeacuterience du meacutedecin58 252 Information lors de la prescription59 253 Adaptation de la prescription au patient60 254 Reacuteeacutevaluation du traitement disponibiliteacute du meacutedecin60
CONCLUSION61 BIBLIOGRAPHIE62 ANNEXES67
Annexe 1 Reacutesumeacute pharmacologique des opioiumldes 67Annexe 2 DCI et Noms Commerciaux des opioiumldes75Annexe 3 Grille dentretien - 1ere version (entretiens 1 agrave 3) 76Annexe 4 Grille dentretien - 2eme version (entretiens 4 agrave 11) 78Annexe 5 Portraits des meacutedecins ayant participeacute agrave lenquecircte 80Annexe 6 Exemple entretien 2 85Annexe 7 Exemple entretien 5 94Annexe 8 Exemple entretien 8 102
SERMENT DHIPPOCRATE106
Un second tome accompagne ce travail de thegravese Il comporte linteacutegraliteacute des Verbatims des
entretiens et la deacutefinition des noeuds de codage Il est disponible en format numeacuterique sur la
3egraveme de couverture
6
ABREVIATIONS
AINS Anti-Inflammatoires Non Steacuteroiumldiens
AMM Autorisation de Mise sur le Marcheacute
ANSM Agence Nationale de Seacutecuriteacute du Meacutedicament et des produits de santeacute
BCB Banque Claude Bernard
BPCO Bronchopneumopathie Chronique Obstructive
CIM Classification Internationale des Maladies
CRAT Centre de Reacutefeacuterence sur les Agents Teacuteratogegravenes
DCI Deacutenomination Commune Internationale
DU Diplocircme Universitaire
FMC Formation Meacutedicale Continue
HAD Hospitalisation agrave Domicile
HAS Haute Autoriteacute de Santeacute
IASP International Association for the Study of Pain
INPES Institut National de Preacutevention et drsquoEacuteducation pour la Santeacute
IMAO Inhibiteurs de la MonoAmine Oxydase
OMG Observatoire de Meacutedecine Geacuteneacuterale
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute
SNIR Systegraveme National Inter-Reacutegime
7
INTRODUCTION
La douleur est un des principaux motifs de consultation en meacutedecine geacuteneacuterale Lrsquo
Observatoire de Meacutedecine Geacuteneacuterale (OMG) a releveacute que 40 des consultations de meacutedecine
geacuteneacuterale en 2009 comportaient une plainte douloureuse [1] Un des principaux critegraveres
eacutepideacutemiologiques de ces consultations douloureuses est leur nombre croissant avec lrsquoavanceacutee de
lrsquoacircge et le vieillissement [2]
Pourtant au cours de mes eacutetudes en milieu hospitalier jrsquoai eacuteteacute confronteacutee agrave des utilisations
dantalgiques chez les personnes acircgeacutees diffeacuterant radicalement dun meacutedecin agrave lautre En
questionnant les diffeacuterents meacutedecins avec qui jai pu travailler je me suis rendue compte que ces
pratiques eacutetaient baseacutees sur leur propre expeacuterience Jrsquoai donc tenteacute vainement de retrouver un guide
consensuel qui aurait pu maider dans ma pratique quotidienne
Toutefois un article paru en novembre 2015 dans la revue Prescrirereg intituleacute Les
antalgiques opioiumldes dits faibles Codeacuteine Dihydrocodeacuteine Tramadol pas moins de risques
quavec la morphine [3] a fortement retenu mon attention Cet article tentait de reacutepondre agrave la
question suivante Pour traiter les douleurs nociceptives ces opioiumldes dits faibles sont-ils plus
efficaces que le paraceacutetamol ou les AINS sans exposer agrave autant deffets indeacutesirables que la
morphine en reacutealisant une synthegravese de leacutevaluation disponible (meacutethode habituelle Prescrirereg)
Ainsi peut-on en retenir les arguments suivants
bull Une difficulteacute agrave anticiper les effets de la Codeacuteine et du Tramadol en raison de leur
meacutetabolisation via lisoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450
bull Dans les douleurs post-opeacuteratoires les opioiumldes faibles (+- Paraceacutetamol) utiliseacutes
ponctuellement sont plus antalgiques que le Paraceacutetamol seul mais pas plus quun AINS
seul
bull Dans les douleurs chroniques les donneacutees actuelles ne montrent pas de supeacuterioriteacute des
paliers II sur les paliers I
bull A efficaciteacute antalgique eacutequivalente un opioiumlde faible expose aux mecircmes effets indeacutesirables
que la morphine sans pour autant reacuteduire les risques de deacutependance et daddiction
8
En finissant cette lecture je me suis donc poseacutee la question de la place des paliers II dans la
pharmacopeacutee franccedilaise
Or entre 2007 et 2009 lrsquoOMG a meneacute une eacutetude sur la prescription des antalgiques de
paliers II [4] Sur cette peacuteriode environ 10 des patients (population totale eacutetudieacutee n=20920) ont
beacuteneacuteficieacute drsquoune prescription de palier II (109 en 2007 11 en 2008 101 en 2009) ce qui
correspondait agrave environ 2 de lrsquoensemble des prescriptions (23 en 2007 23 en 2008 21
en 2009) De mecircme le dernier rapport drsquoanalyse des ventes de meacutedicaments fait par lrsquoAgence
Nationale de Seacutecuriteacute du Meacutedicament et des produits de santeacute (ANSM) [5] retrouve la Codeacuteine et le
Tramadol respectivement en troisiegraveme et quatriegraveme position du classement des moleacutecules
quantitativement les plus vendues dans les officines franccedilaises juste derriegravere le Paraceacutetamol et
lrsquoIbuprofegravene respectivement en premiegravere et deuxiegraveme position Ces derniers eacuteleacutements tendent agrave
montrer lrsquoimportance des paliers II dans la pharmacopeacutee de ville franccedilaise De plus il a eacuteteacute aveacutereacute
que plus lrsquoacircge avance plus les antalgiques puissants sont utiliseacutes [2]
Agrave partir de ces eacuteleacutements il est apparu inteacuteressant de savoir comment les meacutedecins
geacuteneacuteralistes prescrivaient les opioiumldes chez le sujet acircgeacute Jai donc poseacute la probleacutematique suivante
Existe-t-il en meacutedecine de premier recours une deacutemarche unifieacutee dans la prescription
dantalgiques de palier II et III chez les plus de 75 ans
9
CONTEXTE DE LEacuteTUDE
La douleur est deacutefinie par lInternational Association for the Study of Pain (IASP) comme
laquo une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable en reacuteponse agrave une atteinte tissulaire
reacuteelle ou potentielle ou deacutecrite en des termes eacutevoquant une telle leacutesion raquo [6]
Dans ce travail nous avons deacutecideacute de nous inteacuteresser uniquement agrave la douleur nociceptive
qui est une douleur rythmeacutee agrave topographie loco-reacutegionale geacuteneacutereacutee par une stimulation des
reacutecepteurs peacuteripheacuteriques de la douleur (ou nocicepteur) [6-8] Elle a geacuteneacuteralement une cause
organique se distinguant ainsi des douleurs psychogegravenes [9] Sa prise en charge passe par son
identification [7] son eacutevaluation [810] et enfin par son traitement Soulager la douleur est un
devoir que tout meacutedecin accepte degraves le moment ougrave il prononce son Serment drsquoHippocrate Il srsquoagit
drsquoune obligation inscrite agrave la fois dans le Code de la Santeacute Publique dans le Code de Deacuteontologie
Meacutedicale et dans de nombreuses circulaires [11]
En 1986 lrsquoOMS a creacuteeacute une classification des antalgiques selon trois paliers agrave utiliser dans
les douleurs canceacutereuses puis par extension dans les douleurs nociceptives [1213] Celle-ci permet
drsquoapporter une reacuteponse adapteacutee agrave lrsquointensiteacute de la douleur tout en proposant une escalade
theacuterapeutique en cas drsquoabsence de reacuteponse ou de reacuteponse insuffisante au traitement deacutejagrave instaureacute
Le palier I (Paraceacutetamol Acide aceacutetylsalicylique et AINS) correspond aux antalgiques non
opioiumldes
Le palier II (Codeacuteine Tramadol poudre drsquoOpium associeacutes ou non avec du Paraceacutetamol ou
des AINS) correspond aux opioiumldes dits laquo faibles raquo qui permettent de reacutepondre agrave des
douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres etou agrave lrsquoeacutechec drsquoune moleacutecule de palier I [14]
Le palier III regroupe les opioiumldes dits laquo forts raquo qui permettent de reacutepondre agrave des douleurs
intenses ou en cas drsquoeacutechec drsquoune moleacutecule de palier II [15] Ces moleacutecules sont soumises agrave
des regravegles de bonnes prescriptions [15-20] On distingue
ndash les agonistes purs Morphine Oxycodone Fentanyl Hydromorphone Peacutethidine et
Sufentanyl
ndash les agonistes-antagonistes Bupreacutenorphine Nalbuphine
10
La pharmacologie des diffeacuterentes moleacutecules de palier II et III doit ecirctre connue du meacutedecin
afin que la prescription soit la plus juste possible Elle est disponible en Annexe1 les DCI
et noms commerciaux correspondants sont en Annexe2
Si la strateacutegie de prise en charge de la douleur en suivant les paliers de lrsquoOMS reste pratique
courante elle devient de plus en plus controverseacutee Par exemple le Dr Delorme pose la question
drsquoune eacutequivalence drsquoefficaciteacute entre les AINS et les paliers II sur la douleur canceacutereuse et donc le
problegraveme de la neacutecessiteacute drsquoun passage aux meacutedications de palier II apregraves eacutechec des AINS [21]
Lrsquoensemble des opioiumldes ont pour point commun leurs effets indeacutesirables qui peuvent rendre
leur utilisation tregraves compliqueacutee [22-34] Ils ont eacuteteacute eacutetudieacutes agrave de multiples reprises notamment
bull Dans la meacuteta-analyse de Furlan et al [35] 6019 patients ont eacuteteacute inclus dont 80 souffraient
dune douleur nociceptive 6 effets indeacutesirables ont eacuteteacute noteacutes comme plus significatifs chez
les patients sous opioiumldes la constipation (16 IC 95[10-22]) les nauseacutees (15 IC
95[11-19]) la somnolence (9 IC 95[5-13]) les vertiges (8 IC 95[5-12])
les vomissements (5 IC 95[2-7]) le prurit (4 IC 95[1-6])
bull Dans la meacuteta-analyse de Papaleontiou et al [36] lacircge moyen des sujets inclus eacutetait de 641
ans (60 agrave 73 ans) Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment rapporteacutes eacutetaient la
constipation (30) les nauseacutees (28) les vertiges (22) et la somnolence (21) 1 patient
sur 4 arrecirctait son traitement opiaceacute en raison des effets indeacutesirables
La personne acircgeacutee est deacutefinie diffeacuteremment selon les organismes (OMSgt60 ans [37] Le
National Institut of Aging [38]) mais on peut retenir que pour les geacuteriatres franccedilais il sagit des
personnes de plus de 75 ans [39] La santeacute de toute personne acircgeacutee deacutependra des effets de son
vieillissement associeacutes agrave ses pathologies passeacutees et actuelles chroniques ou aigueumls [3940] cest le
modegravele de JP Bouchon [41]
Avec lacircge nous pouvons voir certaines caracteacuteristiques de la douleur se modifier En effet la
preacutevalence de la douleur augmente avec lacircge [2] jusqursquoagrave 65 ans pour atteindre un plateau et
diminuer chez les sujets tregraves acircgeacutes [42] On note aussi que le rapport entre les douleurs aigueumls et
chroniques srsquoinverse les douleurs chroniques augmentent alors que les douleurs aigueumls diminuent
[43] Les modifications physiopathologiques les alteacuterations des fonctions cognitives de la
communication de lrsquoattention des eacutemotions et les facteurs psychologiques peuvent influencer
lrsquointeacutegration et la plainte douloureuse chez le sujet acircgeacute [4344] Enfin leacutevaluation de la douleur
11
peut saveacuterer plus complexes chez la personne acircgeacutee surtout si elle nest pas capable de communiquer
[40]
Il est important de savoir quil existe des facteurs particuliers du risque meacutedicamenteux chez la
personne acircgeacutee [45]
bull Le vieillissement peut avoir des conseacutequences sur lrsquoaction des meacutedicaments lorsque lrsquoon
considegravere les paramegravetres pharmacocineacutetiques (diminution de la fonction reacutenale
hypoprotideacutemie et heacutemoconcentration du patient deacutenutri gain de masse adipeuse plus
grande permeacuteabiliteacute de la barriegravere heacutemato-enceacutephalique)
bull Les conseacutequences du vieillissement peuvent interfeacuterer avec lrsquoadministration des traitements
(reacuteduction des capaciteacutes physiques et sensorielles difficulteacute de communication troubles de
la deacuteglutition)
bull Lrsquoenvironnement du patient (isolement deacutependancehellip)
bull Les populations geacuteriatriques sont exclues des essais theacuterapeutiques avant mise sur le
marcheacute
Les antalgiques utiliseacutes chez la personne acircgeacutee sont identiques agrave ceux utiliseacutes chez lrsquoadulte
jeune En effet ce nest pas lrsquoacircge lui-mecircme qui contre-indique une moleacutecule mais plutocirct la fragiliteacute
lieacutee au vieillissement et les situations physiopathologiques qui lui sont associeacutees [46]
Les AINS exposent agrave un risque drsquoinsuffisance reacutenale drsquoheacutemorragies et de perforations digestives
plus importants chez le sujet acircgeacute [47]
Les antalgiques opiaceacutes majorent la somnolence ou la confusion des plus de 75 ans [14 47] Les
recommandations concernant leur utilisation chez le sujet acircgeacute sont assez floues et ne privileacutegient
pas une moleacutecule en particulier En revanche elles preacuteconisent [14 16 40]
bull de rechercher et prescrire la dose minimale efficace
bull drsquoaugmenter au besoin les doses de maniegravere progressive
bull drsquoadapter lrsquointervalle entre deux prises et la dose unitaire en fonction de la reacuteeacutevaluation de la
douleur en tenant compte de la dureacutee drsquoefficaciteacute du traitement choisi et du rythme
nyctheacutemeacuteral de la douleur La dose unitaire sera diminueacutee et lrsquointervalle entre deux prises
rallongeacute chez le sujet acircgeacute compareacute agrave un adulte jeune
12
bull de reacuteeacutevaluer reacuteguliegraverement lrsquoefficaciteacute et la toleacuterance de la moleacutecule utiliseacutee
bull drsquoutiliser des meacutedicaments agrave demi-vie drsquoeacutelimination la plus courte possible (eacuteviter au
maximum les formes agrave libeacuteration prolongeacutee)
bull de privileacutegier le Paraceacutetamol (sans deacutepasser 3gjour) car il srsquoagit de la moleacutecule antalgique
la plus sucircre
bull drsquoanticiper et preacutevenir les effets indeacutesirables (co-prescription drsquoun laxatif avec les opiaceacutes)
13
MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODE
Par cette eacutetude nous avons chercheacute agrave atteindre deux objectifs
bull Un principal qui a eacuteteacute de mettre en eacutevidence lexistence ou labsence drsquoune deacutemarche unifieacutee
standardiseacutee dans la prescription dantalgiques chez les personnes de plus de 75 ans en
meacutedecine geacuteneacuterale
bull Un secondaire qui a viseacute agrave identifier les deacuteterminants de la prescription drsquoun opioiumlde par le
meacutedecin de premier recours chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans
1 Type drsquoeacutetude
Pour reacutealiser cette eacutetude nous avons choisi une meacutethode qualitative par entretien individuel
semi-dirigeacute Nous avons pu ainsi laquo explorer le sens le veacutecu la perception et les comportements raquo
des meacutedecins interrogeacutes sur leurs prescriptions de paliers II et III chez la personne acircgeacutee [48]
Cette eacutetude nous a permis drsquoanalyser outre les repreacutesentations et les comportements des
fournisseurs de soins lrsquoideacutee que ces derniers se faisaient des repreacutesentations des consommateurs de
soins De faccedilon plus globale le fait drsquoopter pour une eacutetude qualitative nous a aideacute agrave comprendre les
pheacutenomegravenes sociaux dans leur milieu naturel [48]
2 Recrutement de lrsquoeacutechantillon
Lrsquoeacutechantillon eacutetudieacute nrsquoayant pas vocation agrave ecirctre repreacutesentatif dans ce type drsquoenquecircte a eacuteteacute
composeacute de meacutedecins geacuteneacuteralistes libeacuteraux de premier recours travaillant en groupe ou non en
milieu urbain rural ou semi-rural sans consideacuteration dacircge ni de sexe [48] Pour des faciliteacutes de
reacutealisation leacutetude a eacuteteacute limiteacutee aux meacutedecins exerccedilant sur le Pays Basque Le choix des participants
a eacuteteacute fait de maniegravere aleacuteatoire agrave partir drsquoune recherche dans lrsquoannuaire des Pages Jaunesreg Ceux-ci
se sont vus proposer la participation agrave un unique entretien programmeacute agrave leur cabinet Le nombre
drsquoentretiens agrave reacutealiser nrsquoa pas eacuteteacute deacutetermineacute au preacutealable Il a eacuteteacute ajusteacute au fur et agrave mesure des
donneacutees et lrsquoinclusion de participants stoppeacutee degraves que le pheacutenomegravene de saturation des donneacutees a eacuteteacute
14
observeacute
3 Guide dentretien
Un premier guide drsquoentretien disponible en Annexe 3 a eacuteteacute eacutetabli afin de structurer
lrsquoentretien et drsquoeacutelaborer un maximum drsquohypothegraveses mais il sest reacuteveacuteleacute trop laquo fermeacute raquo degraves le
troisiegraveme entretien Un second guide drsquoentretien disponible en Annexe 4 a eacuteteacute degraves lors proposeacute
avec une question initiale beaucoup plus ouverte afin que lrsquoon se rende compte des theacutematiques les
plus importantes pour chaque intervieweacute des laquo questions de relance raquo ont eacuteteacute preacutevues pour essayer
drsquoeacutevoquer les theacutematiques oublieacutees par le meacutedecin et que nous avons jugeacutees importantes dans notre
travail de deacutepart
4 Recueil des donneacutees
Le recueil des donneacutees a eacuteteacute effectueacute agrave lrsquoaide drsquoun dictaphone OLYMPUS reg Digital Voice
Recorder WS-831 apregraves que chaque participant ait donneacute son accord pour lrsquoenregistrement de
lrsquoentretien Lrsquoensemble des entretiens audio a eacuteteacute inteacutegralement retranscrit sous forme de Verbatim
(disponible dans le Tome 2) mot agrave mot sur support informatique Libre Office Writer 51reg Les
expressions non verbales ont eacuteteacute noteacutees en italique
Jai moi-mecircme conduit chaque entretien au cabinet de chaque meacutedecin interrogeacute Chaque
recueil a eacuteteacute anonymiseacute lors de la retranscription eacutecrite que jrsquoai effectueacutee en attribuant un numeacutero agrave
chaque participant (de 1 agrave 11)
5 Strateacutegie danalyse des entretiens
Lrsquoanalyse a eacuteteacute faite selon la technique de la theacuteorisation ancreacutee ou Grounded Theory dont
le propos est de construire la theacuteorie agrave partir des donneacutees recueillies [49]
Le codage du Verbatim a eacuteteacute reacutealiseacute gracircce au logiciel NVivo 11reg de la socieacuteteacute QSR
International de maniegravere individuelle et indeacutependante par deux personnes le Docteur Jean-Jacques
Beacutenichou et moi-mecircme Les reacutesultats de ces codages ont ensuite eacuteteacute mis en commun
Lrsquoanalyse des donneacutees a eacuteteacute faite selon les deacutemarches suivantes
15
bull Lecture des textes
bull Identification des phrases cleacutes dans les textes
bull Repeacuterage des ideacutees eacutemergentes
bull Identification des thegravemes dans les textes
bull Eacutelaboration drsquoun systegraveme de codage
bull Application des codes au texte
bull Relecture des passages codeacutes
bull Identification de sous-thegravemes
bull Recherche de relations entre thegravemes dans les textes
Nous avons donc reacutealiseacute dans un premier temps un codage ouvert puis axial et enfin seacutelectif
(ne gardant que les donneacutees inteacuteressant notre question de recherche)
16
REacuteSULTATS
1 Description des participants
La peacuteriode de recueil des entretiens srsquoest eacutetendue davril agrave deacutecembre 2016
Onze entretiens ont eacuteteacute reacutealiseacutes drsquoune dureacutee variant de 16m33s agrave 40m47s avec une moyenne de
25m11s
Le seuil de saturation a eacuteteacute atteint au dixiegraveme entretien Un onziegraveme a eacuteteacute reacutealiseacute mais ne
nous apportait aucune information nouvelle
11 Recrutement des participants
Sur un total de 20 meacutedecins contacteacutes par teacuteleacutephone 11 ont accepteacute de participer agrave un
entretien Parmi les 9 meacutedecins ayant refuseacute les raisons eacutevoqueacutees ont eacuteteacute les suivantes
bull Le manque de temps pour cinq dentre eux
bull Labsence dinteacuterecirct pour le sujet pour un des meacutedecins
bull La non participation aux travaux de thegravese pour un autre
bull Deux meacutedecins ont refuseacute de motiver leur deacutecision
12 Profil des participants
Les principales caracteacuteristiques des onze participants ont eacuteteacute listeacutees dans le tableau agrave la page
suivante (p18) Un portrait de chaque meacutedecin intervieweacute est disponible en Annexe 5
17
18
2 Analyse descriptive des donneacutees recueillies lors des entretiens semi-dirigeacutes
21 Utilisation des antalgiques de palier II
211 Les moleacutecules
Chaque meacutedecin interrogeacute a relateacute avoir une moleacutecule quil affectionne plus particuliegraverement
dans ce palier
rarr La Codeacuteine
Pour la majoriteacute des meacutedecins il sest agi de la moleacutecule de reacutefeacuterence des paliers II La raison
principalement eacutevoqueacutee a eacuteteacute un meilleur profil de toleacuterance
Dr1 ldquo Jrsquoutilise surtout la Codeacuteine qui a une meilleure toleacuterance et crsquoest drsquoautant plus vrai
chez la personne acircgeacutee rdquo
Certains meacutedecins ont deacuteclareacute preacutefeacuterer la codeacuteine tout en ayant des reacuteserves sur cette
moleacutecule en raison de ses proprieacuteteacutes pharmacologiques
Dr5 ldquo Ouais moi jrsquoutilise la codeacuteine donc avec du paraceacutetamol Avec de plus en plus de
reacuteserves en fait Parce que y a pas longtemps jrsquoai lu dans PRESCRIREreg je crois un article qui
expliquait pourquoi il y avait des intoleacuterances ils expliquaient la meacutetabolisation de la codeacuteine en
morphine de faccedilon extrecircmement variable drsquoun individu agrave lrsquoautre et qui faisait que en fait y avait
des gens qui meacutetabolisaient enfin je sais plus si crsquoest vite ou pas vite mais du coup y avait des
concentrations de morphine effrayantes et crsquoest pour ccedila que les gens vomissaient et qursquoils eacutetaient agrave
lrsquoouest rdquo
Dr8 ldquo [hellip] Soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine [hellip] Bin la Codeacuteine est parfois
rapporteacutee comme inefficace malgreacute des fortes doses sur des douleurs intermeacutediaires rdquo
rarr Le Tramadol
La plupart des meacutedecins interrogeacutes ont consideacutereacute cette moleacutecule comme la plus mal toleacutereacutee
parmi les paliers II et donc ont deacuteclareacute ne pas lutiliser en premiegravere intention
Dr7 ldquo Je crains eacutenormeacutement les effets indeacutesirables du Tramadol il est tregraves mal toleacutereacute en
geacuteneacuteral et alors crsquoest encore plus vrai chez la personne acircgeacutee [] Bien-sur que ce soit la Codeacuteine
ou la Lamalinereg y a des effets indeacutesirables mais beaucoup moins Crsquoest vraiment mieux toleacutereacute raquo
19
Un des meacutedecins nous a expliqueacute aussi lui reprocher ses trop nombreuses interactions
meacutedicamenteuses
Dr 8 ldquo Le Tramadol qui pour moi nrsquoest pas tregraves bien supporteacute dans mon expeacuterience et
en plus avec un nombre drsquointeractions tellement important que je mrsquoen passe rdquo
En revanche les meacutedecins ont dit lrsquoutiliser chez des patients toleacuterant bien cette moleacutecule en
ayant deacuteja eu par le passeacute ou sur des renouvellements de confregraveres
Dr2 ldquo Il y a des gens qui ont bien supporteacute le Tramadol dans le passeacute par exemple et bien
je leur donne le Tramadol rdquo
Dr6 ldquo Non sauf si crsquoest des patients qui en ont deacutejagrave eu avec un autre meacutedecin et que ccedila
srsquoest bien passeacute lagrave ccedila peut mrsquoarriver drsquoen mettre rdquo
Un seul meacutedecin interrogeacute a dit mettre cette moleacutecule en association agrave du Paraceacutetamol en
premiegravere intention chez le sujet acircgeacute alors quil a expliqueacute privileacutegier la Codeacuteine chez les patients
jeunes il a deacutecrit dans sa pratique une meilleure toleacuterance chez le sujet acircgeacute en utilisant de lIXPRIM
reg
Dr 10 ldquo Le plus souvent jrsquoutilise la Codeacuteine mais crsquoest plus chez les jeunes en premiegravere
intention Chez le sujet acircgeacute je pense que je mets plus en premiegravere intention lrsquoIXPRIMreg Parce que
jrsquoai lrsquoimpression et en parlant avec des collegravegues lors de notre groupe de pairsreg il nous semble
que crsquoest un peu mieux toleacutereacute chez la personne acircgeacutee par rapport agrave la Codeacuteine [] je mets du
Tramadol tout seul mais pas chez la personne acircgeacutee Non la personne acircgeacutee jrsquoessaie toujours plutocirct
lrsquoIXPRIMreg rdquo
rarr La poudre dopium
Il sest agi de la moleacutecule de palier II la moins eacutevoqueacutee par les meacutedecins lors des entretiens
Pourtant quelques meacutedecins nous ont confieacute lutiliser preacutefeacuterentiellement chez les personnes acircgeacutees
pour des raisons de meilleure toleacuterance
Dr3 ldquo M Donc vous utilisez surtout la Codeacuteine - Dr3 Oui plus Mais chez les
personnes acircgeacutees jrsquoai un peu du mal avec la codeacuteine mais oui-M Drsquoaccord Et du coup chez les
personnes acircgeacutees -Dr3 Plus la LAMALINEreg rdquo
Dr11 ldquo Moi pour lrsquoinitier je vais plutocirct sur de la LAMALINEreg Parce que chez la
personne acircgeacutee crsquoest quand mecircme mieux toleacutereacute rdquo
Un meacutedecin nous a deacuteclareacute avoir cette attitude aussi chez les plus jeunes
Dr6 ldquo Moi jrsquoutilise plutocirct de la LAMALINEreg ou de lrsquoIZALGYreg quand jrsquoai besoin de
20
palier II rdquo
Drsquoautres meacutedecins du panel ont conceacutedeacute lutiliser autant que la Codeacuteine
Dr 9 ldquo Alors en premiegravere intention jrsquoutilise la LAMALINEreg donc lrsquoOpium et la Codeacuteine rdquo
Enfin le dernier avantage qui a eacuteteacute rapporteacute agrave la poudre dopium eacutetait celui de lrsquoexistence
drsquoune forme suppositoire
Dr10 ldquo En suppositoire parce que je trouve pas mal chez des personnes qui ont deacutejagrave pas
mal de meacutedicaments agrave prendre par la bouche rdquo
212 Les indications
Au cours des entretiens les meacutedecins ont eacutevoqueacute plus preacuteciseacutement les situations ougrave ils ont
utiliseacute les antalgiques de palier II
rarr Lintensiteacute de douleur
La principale indication rapporteacutee a eacuteteacute le niveau de douleur eacutevalueacute Il sagissait de douleurs
modeacutereacutees agrave seacutevegraveres ou bien de douleurs reacutesistantes agrave des antalgiques de palier I
Dr1 ldquo Sur une douleur qui reacutesiste aux paliers I [] quand crsquoest une douleur modeacutereacutee
jrsquoessaie le palier II rdquo
Certains meacutedecins ont expliqueacute suivre systeacutematiquement lescalade des paliers
Dr 9 ldquo Drsquoabord je mets un palier I avec du paraceacutetamol Si ccedila marche pas je mets un
palier II et si le palier II est inefficace je mets un palier III rdquo
Alors que dautres ont deacuteclareacute ne pas heacutesiter agrave passer agrave des paliers III directement
Dr4 ldquo Ce sera surtout en fonction de lrsquointensiteacute de la douleur ou sur lrsquoeacutechec drsquoun palier I
Mais sur une douleur intense jrsquoirais drsquoembleacutee sur un palier II voir mecircme un palier III Les paliers
II je les utilise plus sur des douleurs intermeacutediaires rdquo
rarr La pathologie agrave traiter
Les meacutedecins ont dit ne pas retenir une pathologie en particulier comme indication mais
plutocirct une plainte algique
Dr1 ldquo Je les utilise pas dans des indications particuliegraveres rdquo
Dr4 ldquo Pour lrsquoindication ccedila peut-ecirctre tout type de pathologies [] Il nrsquoy a pas de domaine
privileacutegieacute aux paliers II rdquo
21
Un champ dapplication est revenu tout de mecircme plus que les autres dans lutilisation des
paliers II chez la personne acircgeacutee la rhumatologie
Dr3 ldquo Pour la douleur arthrosique chez la personne acircgeacutee rdquo
rarr La dureacutee de prescription
La plupart des meacutedecins interrogeacutes ont indiqueacute utiliser les paliers II sur des cures courtes et
non en chronique
Dr2 ldquo Plutocirct dans la douleur aigueuml Euh donc par cure limiteacutee Euh voilagrave jrsquoessaie de ne
pas le mettre en chronique 1 semaine agrave 15 jours crsquoest bien plutocirct agrave la demande rdquo
Malgreacute cela ils ont deacuteclareacute tous avoir quelques patients prenant un palier II en chronique
Dr10 ldquo ll y a des patients qui le prennent au long cours [] Alors si ils lrsquoont depuis un
moment et que ccedila se passe bien je renouvelle []Souvent dans ce cas ils le prennent sur des
troubles musculo-squelettiques articulaires ou lombaires rdquo
rarr Le patient
Certains meacutedecins ont affirmeacute utiliser un palier II en fonction du patient lui mecircme
bull Le patient a pris par le passeacute des paliers II et les a bien supporteacutes
Dr5 ldquo Je vois une dame pareil de cette population qui en a quand ccedila va pas elle prend
depuis des siegravecles le Tramadol quand elle est en crise drsquoarthrose et ne veut que ccedila rdquo
bull Le patient trop acircgeacute selon le meacutedecin pour pouvoir utiliser un traitement anti-inflammatoire
Dr6 ldquo Souvent jrsquoutilise les paliers II chez la personne acircgeacutee quand jrsquoaurais aimeacute faire une
petite cure drsquoanti-inflammatoires si la personne avait eacuteteacute plus jeune rdquo
bull Le patient a refuseacute un traitement antalgique de palier III
Dr5 ldquo Apregraves si ils ont une expeacuterience malheureuse avec les paliers III du coup on nrsquoa pas
trop le choix Sinon ben dans ce cas lagrave on peut passer au palier II rdquo
213 Les freins agrave la prescription dun palier II
rarr Les effets indeacutesirables
La principale inquieacutetude au sujet des paliers II pour les meacutedecins interrogeacutes a eacuteteacute la
possibiliteacute dengendrer des effets indeacutesirables
Dr4 ldquo Et bien les paliers II ont beaucoup drsquoeffets secondaires rdquo
22
Parmi les effets indeacutesirables les plus citeacutes on a retrouveacute
Les troubles digestifs (nauseacutees et constipation)
Les atteintes du systegraveme nerveux central (somnolence vertiges confusion risque de
chute)
Laggravation dune insuffisance respiratoire
Lhypoglyceacutemie sous Tramadol
Dr1 ldquo Je leur dis que ccedila peut donner des effets secondaires constipation nauseacutees
vertiges somnolence rdquo
Dr5 ldquo Le Tramadol ccedila donne des hypo et souvent les petits vieux ils sont diabeacutetiques
alors lagrave je peux pas leur donner non plus rdquo
Les meacutedecins interrogeacutes ont expliqueacute chercher agrave savoir si le patient avait un ou des
anteacuteceacutedents dintoleacuterance aux paliers II avant de les instaurer
Dr7 ldquoBien sucircr je veacuterifie [] qursquoils ont pas un anteacuteceacutedent drsquointoleacuterancerdquo
rarr Les contre-indications
Nous venons de voir que les meacutedecins recherchaient avant la prescription dune moleacutecule de
palier II un anteacuteceacutedent dintoleacuterance agrave la dite moleacutecule De la mecircme faccedilon et comme pour toute
autre prescription certains meacutedecins ont deacuteclareacute veacuterifier une eacuteventuelle allergie pouvant contre-
indiquer lutilisation de la moleacutecule
Dr7 ldquoJe veacuterifie qursquoils sont pas allergiques agrave la moleacuteculerdquo
La deacutependance ou le risque de deacutependance agrave ces moleacutecules a pu compliquer leurs
prescriptions
Dr10 ldquoLrsquoaccoutumance ccedila peut ecirctre gecircnanthellip Mais crsquoest des profils de patients
particuliers mais y en ahellip et quelque soit lrsquoacircgehelliprdquo
Un des meacutedecins nous a expliqueacute mecircme comment il traque les eacuteventuels abus surtout chez
les patients quil ne connaicirct pas
Dr1 ldquoSurtout sur les gens que je ne connais pas Avec AMELI on peut voir ce qursquoils ont
acheteacute agrave la pharmacie et ccedila permet de savoir si ce sont des abuseurs de meacutedicaments ou pasrdquo
Les interactions avec les traitements pris par le patient ont pu empecirccher leur utilisation
Dr3 ldquo Des risques drsquointeractions meacutedicamenteuses avec des meacutedicaments qursquoils ont deacutejagraverdquo
23
Un des meacutedecins interrogeacutes nous a rapporteacute aussi que pour lui il serait compliqueacute de mettre
en place un traitement antalgique par opioiumlde faible sans avoir une ideacutee du diagnostic
Dr5 ldquo Mais je me vois pas balancer la codeacuteine agrave quelqursquoun de 80 ans que je sais pas ce
qursquoil a hellip Non je crois pashellip Non je lui filerai pas comme ccedila de la Codeacuteine ou du Tramadolrdquo
rarr La douleur agrave traiter
Certains meacutedecins ont dit quils nutiliseraient pas les antalgiques chez les patients souffrant
dune douleur non nociceptive
Dr9 ldquoPar exemple sur une douleur de type neurologique on peut aller sur du LYRICAreg
soit sur du CYMBALTAreg des choses comme ccedila De toute faccedilon sur les douleurs neuro la reacuteponse
aux paliers II est souvent mauvaiserdquo
Dans le mecircme ordre dideacutee certains meacutedecins ont justifieacute leur prescription par le niveau
dintensiteacute de la douleur Cest ce que nous avons deacutejagrave eacutevoqueacute un peu plus tocirct ceux-ci ont indiqueacute
ne pas suivre scrupuleusement lescalade dans les paliers antalgiques de lOMS sil ne sagit pas
dune douleur modeacutereacutee lutilisation de palier II nest pas justifieacutee
Dr1 ldquoQuand crsquoest une douleur modeacutereacutee jrsquoessaie le palier II mais si elle est seacutevegravere jrsquoessaie
pas le palier II avantrdquo
rarr Le patient agrave traiter
Le choix dun antalgique de palier II a pu saveacuterer compliqueacute chez certains patients pour les
meacutedecins interrogeacutes
Tout dabord si le patient a refuseacute le traitement
Dr5 ldquoCa deacutepend aussi si les gens en ont deacutejagrave pris parce que voilagrave ceux qui ont deacutejagrave pris
de la codeacuteine et qui ont pas toleacutereacute si on leur dit Codeacuteine en geacuteneacuteral ils srsquoen rappellent donc
refusentrdquo
Ensuite parce quil a fallu savoir composer avec les anteacuteceacutedents les pathologies sous-
jacentes du patient et les traitements pris par le patient
Dr1 ldquoLes gens qui ont des troubles cognitifs lrsquoinsuffisant reacutenal peut-ecirctre mais je suis pas
sucircr que ces produits aient une eacutelimination reacutenalerdquo
Dr2 ldquoPersonnes acircgeacutees qui sont polypathologiques qui ont mal toleacutereacute qui ont des
fragiliteacutes qui sont facilement confuses sur une agression physique une infection Euh les
insuffisants respiratoires tregraves importants [] poly-meacutediqueacuteeshellip plutocirct que se poser plein de
questionshellip Ils sont souvent mal toleacutereacutesrdquo
24
Dr3 ldquoDes gens qui ont deacutejagrave des gros problegravemes de constipationrdquo
Mais aussi si le patient a preacutesenteacute des troubles de la compreacutehension Il pourrait y avoir des
erreurs dans les prises de traitements surtout quand les meacutedecins ont prescrit des associations palier
I et palier II
Dr5 ldquoApregraves oui crsquoest compliqueacute je pense de comprendre nos micmac drsquoassociation drsquoun
Paraceacutetamol Codeineacute avec un Paraceacutetamol normal mais celui agrave 500 attention pas celui agrave 1ghellip ccedila
doit pas mal les embrouillerhellip ccedila crsquoest facile si crsquoest pas eux qui preacuteparent les meacutedicaments ou si
quelqursquoun peut surveillerrdquo
Enfin le dernier obstacle agrave la mise sous opioiumldes faibles a eacuteteacute en rapport avec le patient lui-
mecircme et son isolement Mais pour le Dr9 ceacutetait au meacutedecin de sadapter et de trouver un moyen de
le prescrire
Dr9 ldquoMais si crsquoest une personne isoleacutee avec peu de ressources qui va pas trop savoir
comment reacuteagir si y a un problegraveme avec un meacutedicament lagrave on peut demander agrave ce qursquoil y ait une
IDE qui vienne preacuteparer les meacutedicaments une fois par jourrdquo
rarr Lentourage du patient agrave traiter
Lentourage du patient quand il est aidant a eacuteteacute deacutecrit comme un facteur facilitant la mise
en place de ces antalgiques en permettant un relai dans la surveillance du patient Mais parfois il a
eacuteteacute eacutevoqueacute comme obstacle Lentourage pouvait refuser la prescription par crainte de survenue
deffets indeacutesirables mecircme si cela a sembleacute tregraves rare selon le discours des meacutedecins interrogeacutes
Mais certains nous ont confieacute que la toleacuterance de la moleacutecule dans lentourage a pu aussi amener un
patient agrave refuser
Dr11 ldquoEt puis ici crsquoest la campagne alors si la voisine la eu ccedila deacutepend aussi de comment
elle lrsquoa toleacutereacuterdquo
214 Information deacutelivreacutee
Chaque meacutedecin interrogeacute a affirmeacute informer son patient etou son entourage lors de la
prescription de paliers II Cette information a repris principalement les points suivants
rarr Lefficaciteacute attendue
Dr4 ldquoSachant qursquoil y a toujours un deacutelai drsquoaction sur le traitement pharmacologique quel
qursquoil soit il faut leur expliquer qursquoon nrsquoattend pas un miracle degraves la premiegravere prise Quoi que sur
un antalgique il doit quand mecircme ecirctre efficace mecircme si ce nrsquoest pas efficace agrave 100 sur la
25
douleur il doit au moins atteacutenuer la douleur degraves la premiegravere priserdquo
rarr Les effets secondaires
Dr10 ldquoJe leur dis de faire attentionhellip Je les preacuteviens quand mecircme de ce que cela peut
provoquer [] je les preacuteviens toujours des possibles problegravemes de toleacuterancerdquo
rarr Les posologies agrave respecter
Dr11 ldquoCe que je dis pour tout traitement les doses les horaires de priserdquo
Certains meacutedecins ont deacuteclareacute eacutecrire sur les ordonnances des protocoles de prise du
traitement
Dr2 ldquoApregraves moi sur mes ordonnances je mets un petit protocole Crsquoest agrave dire que je mets
Paraceacutetamol 500 jrsquoeacutecris 2 si douleur leacutegegravere ensuite je mets CODOLIPRANEreg 20 par exemple
30 je le mets moins souventplutocirct du 20 et je mets 2 si douleur importante agrave la place de
Paraceacutetamol seul et je mets 1 Paraceacutetamol 500 + 1 CODOLIPRANEreg si douleur intermeacutediaire
et tout ccedila trois fois par jourrdquo
rarr La neacutecessiteacute de reacuteeacutevaluer le traitement et la douleur
Cette eacutetape ne passerait pas systeacutematiquement par une nouvelle consultation Les meacutedecins
ont indiqueacute informer leurs patients de la neacutecessiteacute de reconsulter en cas dintoleacuterance ou
dinefficaciteacute du traitement Les meacutedecins se sont tous dit facilement joignables et disponibles si
besoin
Dr7 ldquoSoit ils rappellent parce que ccedila va pashellip Soit on les revoit vite [] Je leur demande
de mrsquoappeler au moindre effet indeacutesirable ou moindre symptocircme Oui ils me rappellent oui si ils
ont un soucirdquo
Dr8 ldquoJe suis joignable si besoinrdquo
rarr La neacutecessiteacute de repasser agrave un traitement antalgique de palier I degraves que la douleur le permettait
Dr1 ldquoMais par contre je lui dis que quand ccedila va mieux il essaie de repasser au palier Irdquo
215 Ressenti malades etou entourage vis-agrave-vis des paliers II
Drsquoapregraves les meacutedecins intervieweacutes les patients basaient leur ressenti vis-agrave-vis des opioiumldes
faibles sur leur efficaciteacute et leur toleacuterance parce quils en avaient deacutejagrave pris ou sous linfluence de
leur entourage
26
Dr6 ldquoMoi les miens ils ont souvent en tecircte Tramadol et Codeacuteine laquo non ccedila jrsquoen veux
pas raquo soit parce qursquoils ont deacutejagrave essayeacute soit parce qursquoils connaissent quelqursquoun qui en a euhellip La
LAMALINEreg est un peu moins connuehellip ougrave alors crsquoest moi qui leur en ai deacutejagrave donneacute et sans
problegravemehellip alors lagrave ils sont drsquoaccordrdquo
En dehors de ces cas dinefficaciteacute ou dintoleacuterance par le passeacute les patients ne semblaient
pas plus reacuteticents
Dr7 ldquoPalier II ils y vont assez facilementrdquo
Pour un des meacutedecins interrogeacutes les patients reacuteticents aux paliers II alors quils ne
connaissaient pas ces moleacutecules eacutetaient reacuteticents agrave tous types de traitement
Dr2 ldquoMais en fait ceux qui sont meacutefiants sur la Codeacuteine par exemple ils sont meacutefiants
aussi sur le paraceacutetamol seulcrsquoest des gens qui veulent prendre le moins de meacutedicaments
possibleIls sont arriveacutes agrave cet acircge lagrave plutocirct bien donc ils se disent que moins ils prennent de
choses moins ils entrent dans un cercle de meacutedicalisation et donc moins ils sont maladesrdquo
216 Ressenti du meacutedecin vis-agrave-vis des paliers II
De faccedilon geacuteneacuterale les meacutedecins interrogeacutes ont reconnu une utiliteacute aux antalgiques de palier
II mais ont sembleacute tregraves gecircneacutes par les effets secondaires de ces moleacutecules
Dr2 ldquoMon ressenti par rapport agrave ccedila crsquoest que Crsquoest utile mais il y a plein enfin pas mal
drsquoeffets secondairesrdquo
Dr11 ldquoJe trouve que crsquoest une prescription tregraves inconfortable Il y a beaucoup trop drsquoeffets
secondaires des effets secondaires sous estimeacutes par le patient des effets secondaires diffeacutereacutesrdquo
Un des meacutedecins est alleacute jusquagrave expliquer que cette difficulteacute de manipulation des opioiumldes
faibles la contraint agrave ne presque plus les utiliser
Dr8 ldquoLe palier II soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine soit on a le Tramadol qui
pour moi nrsquoest pas tregraves bien supporteacute dans mon expeacuterience et en plus avec un nombre
drsquointeractions tellement important que je preacutefegravere mrsquoen passerrdquo
La seconde crainte ressortant du discours de certains des meacutedecins interrogeacutes a eacuteteacute le risque
de deacutependance ou de meacutesusage des paliers II
Dr1 ldquoApregraves je crains un peu aussi les gens qui peuvent devenir utilisateurs chroniques et
abusifs par exemple les gens qui ont des ceacutephaleacutees ou les fibromyalgiques ou des maladies comme
ccedila qui ont facilement tendance agrave abuser des meacutedicaments je me meacutefie un peu et jrsquoessaie de ne pas
27
leur donnerrdquo
En dehors de celagrave le discours des meacutedecins sur les paliers II a eacuteteacute plutocirct neutre
22 Utilisation des antalgiques de palier III
221 Les moleacutecules
Les moleacutecules de palier III les plus citeacutees et donc les plus utiliseacutees par les meacutedecins
interrogeacutes ont eacuteteacute la Morphine le Fentanyl et lOxycodone Comme pour les paliers II nous navons
pas retrouveacute de consensus sur ces moleacutecules
rarr La Morphine
Les meacutedecins rencontreacutes au cours de cette eacutetude ont dit utiliser preacutefeacuterentiellement la
Morphine dans sa forme orale (cest agrave dire le SKENANreg lACTISKENANreg et plus rarement
lORAMORPHreg)
Dr5 ldquoJrsquoutilise le plus souvent Benhellip le SKENANreg et lrsquoACTISKENANreg [] parce que
en fait jrsquoai appris agrave travailler avec celui lagraverdquo
Au sujet de la forme injectable certains meacutedecins ont deacuteclareacute ne pas vouloir lutiliser agrave la
maison sans surveillance
Dr7 ldquoMoi ccedila me gegravene de lui faire des piqucircres Sans surveillance chez elle toute seulerdquo
Alors que beaucoup ont confieacute la prescrire en sous-cutaneacutee dans les soins de confort lors des
fins de vie
Dr9 ldquoEt puis pour du palliatif ccedila pourra ecirctre de la Morphine sous-cutaneacuteerdquo
rarr LOxycodone
Cette moleacutecule a eacuteteacute citeacutee par tous les meacutedecins intervieweacutes et pourtant plusieurs ont admis
ne pas vraiment savoir la manier et ne lutiliser que dans le cadre de renouvellement de confregraveres
Dr3 ldquoLrsquoOxycodone je lrsquoutilise pas beaucoup peut ecirctre Je vais plus le renouveler que le
prescrire moi-mecircme drsquoembleacutee -M Y a-t-il une raison -Dr Non peut ecirctre que crsquoest parce que je
lrsquoai moins pratiqueacute et du coup je le manie moins bien que les autresrdquo
Pourtant selon les meacutedecins qui ont dit linitier et lutiliser reacuteguliegraverement elle serait
preacutefeacuterable agrave la Morphine (que ce soit par voie orale ou sous-cutaneacutee) en raison des effets
indeacutesirables moindres (essentiellement moins de constipation)
28
Dr6 ldquoJe suis tregraves vite passeacutee agrave lrsquoutilisation de lrsquoOxycodone par rapport agrave la Morphine per
oshellip Jrsquoai jamais eu de soucis avechellip alors qursquoavec la Morphine jrsquoavais plus les effets indeacutesirables
[] crsquoest aussi le cas avec lrsquoOxycodone sous-cutaneacutee par rapport agrave la Morphine sous-cut Jrsquoai
actuellement un patient qui est sous Oxycodone agrave la pompe Qursquoil tolegravere tregraves tregraves bien alors qursquoil
toleacuterait pas du tout la Morphinerdquo
rarr Le Fentanyl
Le Fentanyl a eacuteteacute principalement eacutevoqueacute comme prescrit dans sa forme agrave libeacuteration
prolongeacutee en patch (DUROGESICreg) Les meacutedecins ont rapporteacute le reacuteserver agrave des douleurs
chroniques sans paroxysme
Dr6 ldquoJrsquoutilise aussi les patchs de Durogesicreg Plutocirct sur du chronique eux rdquo
Dr9 ldquoDonc ccedila deacutepend de la variabiliteacute de douleur Si on a quelque chose de tregraves stable le
DUROGESICreg fait tregraves bien lrsquoaffairerdquo
Mais cette forme agrave libeacuteration prolongeacutee avec un passage trans-cutaneacute na pas sembleacute faire
lunanimiteacute en raison dune deacutelivrance de dose pouvant ecirctre aleacuteatoire dune personne agrave lautre Des
meacutedecins ont eacutevoqueacutes aussi le problegraveme de sa longue demi-vie deacutelimination et donc dun risque de
surdosage ou deffets indeacutesirables De la mecircme faccedilon son pic de concentration plasmatique eacutetant
lent agrave atteindre certains lui ont reprocheacute des difficulteacutes lors des adaptations de doses
Dr1 ldquoParce qursquoon sait jamais vraiment tregraves bien ce qui passe par la peau surtout en fin de
vie et chez les personnes acircgeacutees et puis en plus ccedila a une inertie terrible donc crsquoest pas tregraves
pratiquerdquo
Dr8 ldquoJrsquoaime pas les patchs non plus pour des problegravemes de titration et pour des
problegravemes de passage plasmatique tregraves variable en fonction des gens Je trouve que crsquoest pas
maniablerdquo
Enfin quelques meacutedecins ont citeacute cette moleacutecule aussi en libeacuteration immeacutediate plus dans le
cadre de la fin de vie ou des douleurs proceacutedurales
Dr4 ldquoEn comprimeacute gingival pour avoir une action rapide vous savez crsquoest
lrsquoEFFENTORAreg Jrsquoai eu agrave en utiliser drsquoautres mais que jrsquoai trouveacute moins pratique comme
lrsquoACTIQreg donc crsquoest une espegravece de bacirctonnet qursquoil fallait frotter dans la jouehellip bon il fallait que le
patient soit compliant voilagrave je trouvehellip crsquoest aussi un choix personnel je lrsquoai prescrit mais plus
rarement surtout en maison de retraitehellip quoique maintenant avec lrsquoEFFENTORAreg le comprimeacute
gingivalhellip ccedila permet drsquoanticiper les moments douloureuxrdquo
Dr9 ldquoOu de lrsquoACTIQreg ccedila peut mrsquoarriver aussi drsquoen mettre mais on est plutocirct sur de la
29
fin de vie sur ce genre de priserdquo
rarr Autres paliers III
Lutilisation antalgique des autres paliers III na pas sembleacute ecirctre connue ou tout du moins pas
usuelle chez les geacuteneacuteralistes rencontreacutes Un seul meacutedecin a citeacute lactiviteacute antalgique de la
Bupreacutenorphine mais a avoueacute ne pas sen servir en raison de son inexpeacuterience et de son activiteacute
agoniste-antagoniste
Dr2 ldquoLa Bupreacutenorphine je lrsquoutilise pas je la connais pas bien [] je crois qursquoil y a une
compeacutetition entre la Morphine et la Bupreacutenorphine Non rdquo
Enfin on citera le Dr9 qui a dit voir dans la multipliciteacute des moleacutecules et des galeacuteniques des
paliers III un avantage par rapport agrave la pharmacopeacutee des opioiumldes faibles
Dr9 ldquoLa seule chose qui change entre ces deux familles crsquoest qursquoavec un palier III je
trouve qursquoon a plus de galeacuteniques plus de moleacutecules alors qursquoavec les paliers II on a plus vite fait
le tour des moleacutecules Sur le palier II si on a essayeacute les 3 pauvres moleacutecules dont on dispose et les
3 sont mal toleacutereacutees eh bien on est coinceacute Sur les paliers III on a une plus grande variabiliteacute des
moleacutecules des voies drsquoadministrations donc on trouve plus facilement une solutionrdquo
222 Les indications
rarr Lintensiteacute de la douleur
Comme pour les paliers II le premier critegravere dutilisation des paliers III eacutevoqueacute a eacuteteacute
lintensiteacute de la douleur Les meacutedecins dans notre eacutetude ont relateacute les prescrire dans le cadre de
douleurs intenses ou deacutechecs des paliers II
Dr1 ldquoLes douleurs intenses Sinon tous types drsquoindicationsrdquo
Dr8 Si le patient me deacuteclare une EVA supeacuterieure agrave 6rdquo
Dr7 ldquoJe lrsquoutilise sur une douleur qui reacutesiste au palier IIrdquo
rarr Le rythme de la douleur
Cette notion na pas eacuteteacute eacutevoqueacutee par notre panel au sujet des paliers II mais les meacutedecins ont
dit choisir lopioiumlde fort agrave utiliser en fonction du rythme des douleurs Ils ont deacuteclareacute privileacutegier les
opioiumldes agrave action rapide pour les douleurs aigueumls ou pour les accegraves paroxystiques chez les
douloureux chroniques Les formes agrave libeacuteration prolongeacutee ont sembleacute tregraves inteacuteressantes dans le
cadre de douleurs chroniques
Dr9 ldquoMon choix deacutepend plus du type de douleur Y en a qui ont besoin de cette association
30
avec une action rapide pour geacuterer les pics de douleur Donc ccedila deacutepend de la variabiliteacute de
douleurrdquo
rarr La pathologie agrave traiter
De la mecircme faccedilon que pour les paliers II lindication du palier III na selon les meacutedecins
pas tant correspondu agrave une pathologie quagrave une douleur Mais on sest rendu compte que les
meacutedecins rencontreacutes ont dit les utiliser beaucoup dans le cadre des douleurs canceacutereuses des soins
palliatifs des douleurs proceacutedurales des douleurs orthopeacutediques ou rhumatologiques Ils ont aussi
bien relateacute des utilisations aigueumls que chroniques
Dr2 ldquoDouleur chronique ccedila mrsquoest arriveacute sur une sciatalgie intense dont on parlait tout agrave
lrsquoheure de monter en palier III [] Et puis en contexte de neacuteo [] Euh en douleur orthopeacutedique
[] jrsquoai un patient qui a des pansements tous les jours ou tous les deux jours pour des ulcegraveres
chroniques et donc il a un Oxynormreg 5mg 1h avant le pansement [] dans les fins de vie
douloureuses on peut ecirctre ameneacute agrave mettre un peu de Morphineen injectablerdquo
rarr Le patient agrave traiter
Parfois il a eacuteteacute jugeacute par certains meacutedecins comme plus facile de prescrire un palier III quun
palier II en raison des comorbiditeacutes et des traitements pris par la personne
Dr5 ldquoEt plus de 75 ans crsquoest vastehellip Y en a qui sont en formehellip et drsquoautres grabataireshellip
Chez les derniers crsquoest souvent plus simple agrave cause des comorbiditeacutes et de tous leurs meacutedocs de
mettre un peu de Morphine En fait en y reacutefleacutechissant je crois que je switche pas mal le palier II
enfin chez les gens alteacutereacutesrdquo
rarr La rotation des morphiniques
Une des indications eacutevoqueacutee agrave la prescription dun nouvel opioiumlde fort a eacuteteacute le principe de
rotation des morphiniques Certains meacutedecins ont expliqueacute leur mise en place dun nouveau palier
III par labsence ou la fin de lefficaciteacute du preacuteceacutedent opioiumlde
Dr1 ldquoParce que le SKENANreg nrsquoeacutetait plus efficace alors on a essayeacute de changer de palier
IIIrdquo
223 Les freins agrave la prescription dun palier III
rarr Les effets indeacutesirables
Comme pour les paliers II la principale crainte rapporteacutee par les meacutedecins lors de la
prescription drsquoopioiumldes forts est venu des possibles effets secondaires
31
Dr10 ldquoMais bon le principal problegraveme ccedila reste les effets indeacutesirables raquo
Les effets indeacutesirables citeacutes sous paliers III ont eacuteteacute les mecircmes que ceux citeacutes pour les paliers
II (troubles digestifs neurologiques insuffisance respiratoire)
Dr6 ldquoEt bien les effets indeacutesirables des moleacutecules Que ce soit les paliers II et III ils ont
les mecircmesrdquo
rarr Les contre-indications
Au niveau des contre-indications aussi les meacutedecins ont donneacute les mecircmes que pour les
paliers II
bull Les anteacuteceacutedents drsquointoleacuterance aux paliers III
Dr5 ldquoOui forcement y a des fois ougrave jrsquoen ai pas prescrit ougrave je suis pas tregraves confortable
parce que je reste que au paraceacutetamol crsquoest quand les gens ils veulent pas ou quand ils ont
eacuteteacute extrecircmement intoleacuterantsrdquo
bull Les allergies
Dr6 ldquoEt bien toujours les allergies aveacutereacuteesrdquo
bull Les interactions meacutedicamenteuses
Dr10 ldquoEt puis les gens poly-meacutediqueacutes crsquoest toujours plus difficile on craint les
interactionshellip crsquoest vrai que si le logiciel clignote rouge je me sens pas tregraves agrave lrsquoaisehelliprdquo
bull La deacutependance et le meacutesusage
Dr7 ldquoIci au petit Bayonne jrsquoai une clientegravele de toxicomanes Y en avait beaucoup quand je
suis arriveacute donc jrsquoai fait un peu le tri jrsquoen ai moins mais jrsquoen ai quelques uns Donc la
Morphine crsquoest des doses crsquoest impressionnantJrsquoen ai un il prenait 240mg 2 fois par jour
Enfin je sais pas ce qursquoil en faisait srsquoil trafiquait ou quoiMaintenant jrsquoen prescris plus agrave
ce genre de patients Je refuse Pour le SKENANreg lrsquoeacuteteacute ils vont arriverhellip Il suffit drsquoen
prescrire agrave un et apregraves ils se donnent le mot et ils viennent tous Ccedila je fais plus ccedila Pas
drsquoopioiumldes fort si ils font pas partie de ma patientegravele rdquo
rarr Le patient agrave traiter
Selon les intervieweacutes chez certains patients la manipulation des opioiumldes forts a pu ecirctre
rendue difficile par le patient lui-mecircme en raison
32
bull Drsquoun refus mecircme srsquoil a eacuteteacute rare voire nest jamais arriveacute agrave la plupart des meacutedecins
interrogeacutes
Dr4 ldquoLe refus eacuteventuel du patient pourrait ecirctre un frein mais pour lrsquoinstant je lrsquoattends je
lrsquoai pas eurdquo
bull De son isolement et donc de lrsquoabsence de possible surveillance
Dr11 ldquoMais chez les personnes acircgeacutees qui vivent agrave domicile il faut qursquoil y ait du passage
pour les mettre Soit du passage infirmier soit des aides soignanteshellip ou des aides
meacutenagegravereshellip mais quelqursquoun qui vient quoi rdquo
bull De difficulteacutes de compreacutehension
Dr2 ldquoBin y a un frein pour le palier III peut-ecirctre qui est peut-ecirctre moins important pour le
palier II crsquoest la compreacutehension du patient et de lrsquoentourage de la bonne utilisation du
meacutedicamentrdquo
bull De pathologies sous-jacentes
Dr10 ldquoEt bien comme pour les paliers II le tregraves grand acircgehellipAh et puis la deacutemence ccedila me
gecircnerait beaucoup comme pour un palier II remarquehellip toujours par crainte de majorer
une confusionhelliprdquo
rarr Lentourage du patient
Comme pour les paliers II et comme on lrsquoa deacutejagrave eacutevoqueacute aussi pour les paliers III le principal
frein deacuteclareacute en lien avec lrsquoentourage pour lrsquoutilisation des opioiumldes forts a eacuteteacute son absence Il eacutetait
important pour chaque meacutedecin interwieveacute drsquoavoir un relais pour la surveillance Mais parfois il
srsquoest aveacutereacute ecirctre deacutecrit comme un frein quand il eacutetait preacutesent en refusant que le patient soit mis sous
palier III On a noteacute que selon les meacutedecins ces refus ont geacuteneacuteralement fait suite agrave des anteacuteceacutedents
drsquointoleacuterance
Dr9 ldquoJrsquoai plus eu des cas de reacuteticence de lrsquoentourage que du patient mais les seuls refus
que jrsquoai eu crsquoeacutetait par mauvaises expeacuteriences passeacutees par le patient ou des familles qui disent
laquo non non la derniegravere fois qursquoil en a eu ccedila srsquoest tregraves mal passeacuterdquo
En revanche les meacutedecins ont rapporteacute un obstacle qui nrsquoa pas eacuteteacute exprimeacute pour les paliers
II et en lien avec lrsquoentourage para-meacutedical Parfois les refus sont venu des eacutequipes soignantes ou
mecircme de la pharmacie
Dr8 ldquoMoi jrsquoai deacutejagrave eu un pharmacien qui a refuseacute de deacutelivrer des morphiniques car il
33
trouvait que crsquoeacutetait trop fort pour le ou la patientehellip Jrsquoai eu le problegraveme avec ma maman mecircme
Elle avait un problegraveme aigu qui entraicircnait de tregraves grosses douleurs je lui ai donc prescrit du
Paraceacutetamol en systeacutematique et fait une titration avec de lrsquoOxycodone mais le pharmacien a refuseacute
de lui deacutelivrer car ccedila allait la rendre maladehellip du coup il lui a donneacute de lrsquoIXPRIMreg agrave la place
sans ordo et sans prendre mon avis et elle la tregraves mal supporteacutehellip Alors si ils font agrave chaque fois
ccedilahellip Pareil il mrsquoest arriveacute souvent de devoir longuement me justifier aupregraves des infirmiegraveres sur
mon choix car elles osaient pas donner les inter-doseshellipJe dirais que le mauvais retour et le
blocage dans mon expeacuterience vient plus des para-meacutedicaux qui entourent le patientrdquo
rarr Prescription seacutecuriseacutee
La prescription seacutecuriseacutee a eacuteteacute eacutevoqueacutee comme freinatrice pour certains meacutedecins mais pour
la plupart ccedila ne les a pas empecirccheacute de prescrire un palier III
Dr2 ldquoUn autre frein crsquoest la prescription sur ordonnance seacutecuriseacutee et puis eacutecrire tout agrave la
main et puis la deacutelivrance en pharmacierdquo
Dr4 ldquoJe ne pense pas que le fait que les paliers III soient prescrits sur des ordonnances
seacutecuriseacutees soit gecircnant Ccedila prend que quelques secondeshelliprdquo
De faccedilon plus geacuteneacuterale certains meacutedecins nont pas nommeacute plus de freins lors de la
prescription drsquoun palier III que II
Dr9 ldquoNon pour moi crsquoest les mecircmes que ce que je vous ai donneacute pour les paliers II Jrsquoen
vois pas drsquoautres Les effets indeacutesirables les refus lrsquoisolementrdquo
En revanche on a noteacute que pour la plupart si la douleur a justifieacute la mise en place dun
opioiumlde fort ils lont prescrit malgreacute les obstacles
Dr3 ldquoSi il faut vraiment lrsquoutiliser je lrsquoutiliserdquo
224 Information deacutelivreacutee
Les meacutedecins de notre panel ont deacuteclareacute donner les mecircmes informations aux patients sous
palier III quagrave ceux sous palier II
rarr Lrsquoindication
Dr4 ldquoLrsquoindication le pourquoi de cette prescriptionrdquo
rarr Lefficaciteacute attendue
Dr10 ldquoEn geacuteneacuteral je leur dis qursquoils doivent ecirctre soulageacutes rapidementrdquo
34
rarr Les effets secondaires
Dr7 ldquoAh au niveau des effets indeacutesirables je les preacuteviens systeacutematiquementhelliprdquo
rarr Les posologies agrave respecter et le principe de titration
Dr10 ldquoJe leur explique les histoires de libeacuteration prolongeacutee et de libeacuteration immeacutediate
avec les inter-doses Je fais attention agrave ce qursquoils le comprennent bien Je le marque bien aussi sur
lrsquoordonnance Je leur explique qursquoils doivent noter le nombre drsquointer-doses pris pour que je vois si
jrsquoaugmente les doses de libeacuterations prolongeacutees
rarr La neacutecessiteacute de reacuteeacutevaluer le traitement et la douleur
Du fait de la prescription seacutecuriseacutee pour certains la reacuteeacutevaluation serait faite au maximum
28 jours apregraves linitiation
Dr7 ldquoDe toute faccedilon on les voit au moins tous les 28 jours car on peut pas donner pour
plus longtempshelliprdquo
Mais la plupart ont assureacute reacuteeacutevaluer plus preacutecoceacutement leurs patients sous palier III que sous
palier II par le biais du teacuteleacutephone drsquoune consultation systeacutematique ou de lrsquoentourage (deacutependant de
chaque meacutedecin et de chaque patient)
Dr1 ldquoPlus rapidement que pour les paliers II jrsquoaime bien les revoir ou tout du moins avoir
un contact teacuteleacutephonique avec eux apregraves deux jours Et ccedila que la personne soit acircgeacutee ou jeunerdquo
Comme pour les paliers II tous les meacutedecins ont insisteacute sur leur disponibiliteacute
rarr La neacutecessiteacute de repasser agrave un traitement antalgique de palier II degraves que la douleur le permettrait
Dr2 ldquoOn reacuteeacutevalue la douleur pour pouvoir revenir vite sur les paliers II si on peut et puis
ensuite les paliers I pour pouvoir sevrer au plus vite possiblerdquo
Drsquoautres informations ont eacuteteacute eacutevoqueacutees par certains meacutedecins dans le cadre de ce type de
prescriptions
Au sujet de la conduite
Dr2 ldquoLes risques par rapport agrave la conduiterdquo
Au sujet des co-prescriptions antalgiques et de laxatifs
Dr4 ldquoLa co-prescription drsquoantalgiques qui peuvent assurer le temps que
lrsquoefficaciteacute il se passe quand mecircme quelques joursrdquo
35
Dr10 ldquoOu drsquoembleacutee je leur propose du Forlaxregrdquo
225 Ressenti du patient etou de son entourage sur les paliers III
Parmi les meacutedecins interrogeacutes quelques-uns ont affirmeacute que leurs patients nrsquoont pas eu plus
de craintes avec ce type traitement qursquoavec un autre Selon les meacutedecins ils avaient mal voulaient
ecirctre soulageacutes et nont pas eacuteteacute regardants sur la moleacutecule antalgique choisie par le meacutedecin
Dr9 ldquoLe patient lui si il a mal il est precirct agrave aller sur ce genre de chose pour ne pas avoir
malrdquo
Drsquoautres meacutedecins en revanche ont noteacute chez leurs patients une connotation neacutegative des
opioiumldes forts crsquoest une drogue crsquoest pour les cancers crsquoest pour les fins de vie
Dr1 ldquoBin pour certain la plupart je pense ils ont lrsquoimpression que la Morphine crsquoest la fin
de la vie que crsquoest une drogue aussi des foisrdquo
Mais une partie de notre panel a dit avoir tout de mecircme remarqueacute que lrsquoattitude des patients
vis-agrave-vis des morphiniques srsquoest modifieacutee depuis quelques anneacutees ils ont deacutecrit leurs patients
comme bien moins reacuteticents
Dr2 ldquoLes patients connaissent pas forceacutement la Morphine mais ils ont moins
drsquoappreacutehension qursquoavant qursquoil y a 10 ans par exemple ougrave quand on parlait de Morphine ccedila faisait
tregraves peurrdquo
Un des meacutedecins interrogeacute nous a affirmeacute que parfois la prescription du palier III a eacuteteacute veacutecue
par le patient comme une reconnaissance de son statut de malade
Dr5 ldquooui y a quelques patients qui sont contents davoir de la Morphine aussi Enfin je
pense agrave une dame Cest presque une reconnaissance En tout cas dans son cas agrave elle cest sucircr [hellip]
Y a vraiment ce truc lagrave de la reconnaissance de la douleur Cest quand mecircme exceptionnelrdquo
Il a souvent eacuteteacute exprimeacute qursquoen informant le patient lors de la prescription ses croyances ne
sont pas resteacutees un obstacle
Dr4 ldquoDonc quand tout cela est expliqueacute et qursquoon a un discours clair sur la prescription
sur le pourquoi et sur les effets secondaires et bien geacuteneacuteralement on a une tregraves bonne observance
et du coup en principe de bons reacutesultatsrdquo
Un des meacutedecins a mecircme poseacute la question de savoir si les craintes qursquoil a penseacute ecirctre celles
de ses patients ne seraient pas influenceacutees par les craintes du corps meacutedical
Dr2 ldquoEuh peut-ecirctre que moi jrsquoai lrsquoimpression qursquoils ont cette impression aussi Y a peut-
36
ecirctre aussi un peu drsquoappreacutehension du corps meacutedicalrdquo
226 Ressenti du meacutedecin sur les paliers III
Le ressenti des meacutedecins vis-agrave-vis des opioiumldes forts a divergeacute quelque peu des uns aux
autres On a diffeacuterencieacute les meacutedecins nayant aucune crainte vis-agrave-vis de ces moleacutecules des
meacutedecins prescrivant avec moins drsquoaisance du fait de leur inquieacutetude de voir apparaicirctre des effets
indeacutesirables On a aussi remarqueacute que certains meacutedecins ont dit changer leur attitude et leurs
croyances au fur et agrave mesure de leur expeacuterience
Dr1 ldquoCrsquoest un tregraves bon antalgique [] Pour moi crsquoest un meacutedicament qui ne pose pas de
problegravemesrdquo
Dr11 ldquoCrsquoest pas forcement le genre de theacuterapeutique que jrsquoappreacutecie beaucoup mais en
geacuteneacuteral crsquoest les patients qui sont demandeurs crsquoest eux qui reacuteclament rdquo
Dr7 ldquoMaintenant Un meacutedicament comme les autres Avant jrsquoavais pas lrsquoexpeacuterience de la
Morphinerdquo
De plus nous avons noteacute que certains meacutedecins se sont dit inquiets du risque daddiction et
de meacutesusages avec les opioiumldes forts
Dr7 ldquoEt apregraves ici au petit Bayonne jrsquoai une clientegravele de toxicomanes Y en avait beaucoup
quand je suis arriveacute donc jrsquoai fait un peu le tri jrsquoen ai moins mais jrsquoen ai quelques uns Donc la
Morphine crsquoest des doses crsquoest impressionnant Jrsquoen ai un il prenait 240mg 2 fois par jour Enfin
je sais pas ce qursquoil en faisait srsquoil trafiquait ou quoi Maintenant jrsquoen prescris plus agrave ce genre de
patients Je refuse Pour le SKENANreg lrsquoeacuteteacute ils vont arriverhellip Il suffit drsquoen prescrire agrave un et apregraves
ils se donnent le mot et ils viennent tous Ccedila je fais plus ccedila Pas drsquoopioiumldes fort si ils font pas partie
de ma patientegravele rdquo
Ce risque de meacutesusage a eacuteteacute jugeacute par certains plus important ou tout du moins avec des
conseacutequences plus graves pour les paliers III que les paliers II
Dr2 ldquole risque de meacutesusage a peut-ecirctre plus de conseacutequences sur le palier III que sur le
palier II mecircme si y en a dans tous les casrdquo
23 Preacutefeacuterence entre les paliers II et III des antalgiques
Dans ce panel de meacutedecins on a pu diffeacuterencier
bull Les meacutedecins qui ont dit ne pas voir de diffeacuterence dans la prescription drsquoun palier II ou
37
drsquoun palier III
Ces meacutedecins-lagrave ont deacuteclareacute baser leurs difficulteacutes agrave prescrire un opioiumlde sur les effets
indeacutesirables de ces moleacutecules qui sont les mecircmes quelque soit le palier On a remarqueacute
quand mecircme au sein de ce groupe certains meacutedecins qui ont expliqueacute avoir plus de craintes
quant agrave lrsquoimpact des effets indeacutesirables des paliers III chez le sujet acircgeacute mais sans pour autant
srsquoempecirccher de les prescrire
Dr4 ldquoJe ne vois pas de diffeacuterence Pour moi il nrsquoest pas plus difficile de prescrire
un palier II qursquoun palier III ou inversementrdquo
Dr10 ldquo je vois pas trop la diffeacuterence Moi je me sens assez agrave lrsquoaise avec les deux
Jrsquoessaie de suivre les paliers comme preacuteconiseacute dans les recommandations[] Apregraves le
problegraveme crsquoest les effets indeacutesirables qui vont mrsquoinquieacuteterhellipParce que tu te dis toujours que
les personnes acircgeacutees ils vont moins bien toleacuterer le meacutedicament agrave partir du moment ougrave crsquoest
un palier II ou III[hellip] je crains plus les effets secondaires des paliers III que des paliers II
chez la personne acircgeacuteerdquo
bull Les meacutedecins plus agrave lrsquoaise avec un palier III qursquoun palier II
Selon eux agrave efficaciteacute eacutequivalente une faible dose drsquoopioiumlde fort serait mieux toleacutereacutee qursquoun
opioiumlde faible agrave forte dose Les paliers III auraient aussi selon ces meacutedecins lrsquoavantage de
ne pas avoir autant drsquointeractions meacutedicamenteuses que les paliers II Cet avis a eacuteteacute drsquoautant
plus marqueacute si la prescription sest adresseacutee agrave un sujet acircgeacute
Dr1 ldquoPeut-ecirctre le palier III est plus facile pour moi oui - M Pourquoi - Dr1
Bin tous les effets indeacutesirables que jrsquoai deacutejagrave eacutevoqueacute pour les paliers IIrdquo
Dr8 ldquoJe ne prescris que tregraves peu de palier II et alors chez la personne acircgeacutee ccedila doit
se compter sur les doigts drsquoune main le nombre de fois ougrave je lrsquoai donneacute Je fais tregraves vite du
palier III Le palier II soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine soit on a le Tramadol
qui pour moi nrsquoest pas tregraves bien supporteacute dans mon expeacuterience et en plus avec un nombre
drsquointeractions tellement important que je mrsquoen passe Je preacutefegravere donner de la Morphine agrave
petite doserdquo
Dr6 ldquocrsquoest plus simple de prescrire un palier III qursquoun palier II chez la personne
acircgeacutee Chez les gens en forme le palier II crsquoest pas mal maishellip Les paliers II ont plein
drsquointeractions drsquoeffets secondaires alors chez les personnes acircgeacutees polypathologiques
poly-meacutediqueacuteeshellip plutocirct que se poser plein de questionshelliprdquo
38
24 Diffeacuterence dans la prise en charge lieacutee agrave lacircge
Tous les meacutedecins intervieweacutes ont eacuteteacute drsquoaccord pour dire que la prise en charge des patients
acircgeacutes a eacuteteacute rendue difficile par les polypathologies et polymeacutedications
Dr10 ldquoJe trouve que les personnes acircgeacutees crsquoest compliqueacute ils sont polypathologiques
poly-meacutedicamenteacuteshellip il faut faire attention rdquo
Ils ont exprimeacute leur crainte de deacuteseacutequilibrer un eacutetat deacutejagrave preacutecaire
Dr11 ldquoje suis pas trop agrave lrsquoaise chez la personne acircgeacutee Ils sont souvent fragiles et si on leur
rajoute les effets des paliers II et III on peut vraiment les alteacutererrdquo
Ils ont expliqueacute avoir une prise en charge pharmacologique diffeacuterente chez la personne acircgeacutee
par rapport agrave lrsquoadulte jeune ils ont dit diminuer les doses de deacutepart pour avoir la meilleure
toleacuterance possible tout en recherchant une bonne efficaciteacute
Dr7 ldquoJe diminue les doses par rapport agrave lrsquoadulte jeunerdquo
Certains ont deacuteclareacute eacuteviter les paliers II chez les sujets acircgeacutes alors que pour la mecircme douleur
chez un adulte jeune ils ont dit ne pas heacutesiter agrave les utiliser
Dr1 ldquojrsquoutilise moins les paliers II que les paliers III chez les personnes acircgeacutees agrave cause des
effets secondaires Je trouve que crsquoest plus mal toleacutereacute que la Morphine alors que chez les jeunes la
Codeacuteine est supporteacutee assez bien un peu moins pour le Tramadolrdquo
Plusieurs meacutedecins ont affirmeacute que la seule diffeacuterence dans leur prise en charge de la
douleur du sujet acircgeacute par rapport agrave ladulte jeune a eacuteteacute dans la prescription meacutedicamenteuse
Dr11 ldquoNon hormis les traitements crsquoest tout pareil rdquo
Alors qursquoau contraire certains nous ont expliqueacute ecirctre beaucoup plus vigilants sur les effets
indeacutesirables et donc mettre en place une surveillance plus importante que chez lrsquoadulte jeune
Dr8 ldquoJe preacutefegravere dans les jours qui suivent les appelerhellip Deacutejagrave pour savoir si ccedila va
mieuxhellip Et surtout si crsquoest bien toleacutereacute Enfin je fais ccedila que chez les personnes acircgeacutees Les jeunes
ils se deacutebrouillenthellip ils savent utiliser le teacuteleacutephone pour mrsquoappeler rdquo
39
3 Analyse transversale des donneacutees recueillies lors des entretiens
31 Profil prescripteur drsquoopioiumldes
A partir de lrsquoanalyse transversale de ces entretiens on a pu mettre en eacutevidence trois profils
de prescripteurs drsquoopioiumldes
rarr Profil 1 Les meacutedecins prescrivant les opioiumldes chez les patients douloureux ensuivant les paliers de lrsquoOMS
Certains meacutedecins interrogeacutes nous ont confieacute suivre systeacutematiquement lrsquoescalade
theacuterapeutique des antalgiques comme lrsquoOMS le propose
Dr9 ldquoDrsquoabord je mets un palier I avec du Paraceacutetamol Si ccedila marche pas je mets un palier
II et si le palier II est inefficace je mets un palier IIIrdquo
Dr10 ldquoJrsquoessaie de suivre les paliers comme preacuteconiseacute dans les recommandations Si le I ccedila
va pas on passe au II puis au IIIrdquo
Dans ce groupe certains meacutedecins nous ont dit y voir lrsquoavantage de connaicirctre le profil de
toleacuterance aux opioiumldes faibles avant de passer agrave des morphiniques
Dr11 ldquoEn geacuteneacuteral on passe pas drsquoun palier I agrave un palier III On est drsquoabord passeacute par le
palier II donc on connaicirct la toleacuterance aux paliers II et pour le coup ccedila aide plus facilement agrave
passer agrave plus fort en connaissant deacutejagrave une base de toleacuterance du patientrdquo
Au sein mecircme de ce groupe on a remarqueacute des deacutesaccords sur les paliers II les mieux
toleacutereacutes Chacun ayant son avis sur la toleacuterance de ces moleacutecules et se basant sur sa propre
expeacuterience
Dr9 ldquoEn premiegravere intention jrsquoutilise la LAMALINEreg donc lrsquoOpium et la Codeacuteine et en
derniegravere intention le Tramadol Par expeacuterience je fais ce choix plutocirct agrave cause drsquoun profil de
mauvaise toleacuterancerdquo
Dr10 ldquoLe plus souvent jrsquoutilise la Codeacuteine mais crsquoest plus chez les jeunes en premiegravere
intention Chez le sujet acircgeacute je pense que je mets plus en premiegravere intention lrsquoIXPRIMreg Parce que
jrsquoai lrsquoimpression et en parlant avec des collegravegues lors de notre groupe de pairs il nous semble que
crsquoest un peu mieux toleacutereacute chez la personne acircgeacutee par rapport agrave la Codeacuteinerdquo
Dr11 ldquoMoi pour lrsquoinitier je vais plutocirct sur de la Lamalinereg Parce que chez la personne
acircgeacutee crsquoest quand mecircme mieux toleacutereacute enfin dans mes patients y a moins drsquoeffets secondaires Chez
40
les plus jeunes je vais utiliser le Tramadolrdquo
De la mecircme faccedilon aucun scheacutema de strateacutegie de choix de moleacutecule de palier III ne sest
deacutegageacute si ce nrsquoa eacuteteacute celui du choix drsquoune forme agrave libeacuteration courte pour des accegraves douloureux et
drsquoune forme agrave libeacuteration prolongeacutee pour des douleurs chroniques (ce qui a eacuteteacute le cas de tous les
meacutedecins de notre panel)
Dr9 ldquoJe dois avoir beaucoup plus drsquoOXYCONTINregOXYNORMreg ou sous SKENAN
ACTISKENANreg que le reste [] Mon choix deacutepend plus du type de douleur Y en a qui ont besoin
de cette association avec une action rapide pour geacuterer les pics de douleur [] Si on a quelque
chose de tregraves stable le DUROGESICreg fait tregraves bien lrsquoaffaire Et puis le choix peut deacutependre de la
toleacuterance Ccedila peut-ecirctre assez similaire mais jrsquoai remarqueacute qursquoon a quand mecircme une meilleure
toleacuterance avec le DUROGESICregrdquo
Dr10 ldquoJe mets beaucoup de SKENANregACTISKENANreg Parfois de lrsquoOXYCONTINreg
OXYNORMreg mais crsquoest en renouvellementhellip ccedila a eacuteteacute prescrit ailleurs ccedila marche bien ccedila se
passe bien avec alors jrsquoai pas de raison de changer Mais pour lrsquoinitier jrsquoai pas lrsquohabitude je sais
pas faire rdquo
Enfin on a pu noter dans ce groupe que certains meacutedecins ont expliqueacute preacutefeacuterer lutilisation
des co-antalgiques plutocirct que des opioiumldes chez le sujet acircgeacute
Dr11 ldquoSouvent on en arrive agrave traiter la deacutepression lieacutee agrave la douleur que la douleur en elle-
mecircme En fait je preacutefegravere les co-antalgiques chez la personne acircgeacuteerdquo
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute drsquoautre point commun agrave ces meacutedecins
rarr Profil 2 Les meacutedecins adaptant le choix de lrsquoopioiumlde en fonction de leur patient quitte agrave ne pas suivre les paliers de lrsquoOMS
Ces meacutedecins nous ont expliqueacutes ne pas utiliser les opioiumldes faibles systeacutematiquement avant
les opioiumldes forts Si possible ils ont essayeacute de suivre lrsquoescalade theacuterapeutique des paliers de
lrsquoOMS mais il leur est arriveacute assez facilement drsquoy deacutesobeacuteir afin de srsquoadapter au mieux agrave leur
patient Ceci a eacuteteacute drsquoautant plus vrai pour la douleur de leurs patients acircgeacutes Ils ont dit reprocher aux
opioiumldes faibles leur mauvais profil de toleacuterance et leurs interactions multiples Ils ont alors
conceacutedeacute que dans certaines situations agrave risque drsquoeffets indeacutesirables ou drsquointeractions
meacutedicamenteuses ils ont preacutefeacutereacute utiliser une petite dose drsquoopioiumldes forts
Dr5 ldquoCrsquoest souvent plus simple agrave cause des comorbiditeacutes et de tous leurs meacutedocs de
mettre un peu de Morphine En fait en y reacutefleacutechissant je crois que je switche pas mal le palier II
41
enfin chez les gens alteacutereacutes rdquo
Dans ce groupe aussi on a retrouveacute des dispariteacutes quant aux opioiumldes agrave utiliser mecircme si
aucun ne nous a dit initier les traitements agrave base de Tramadol
Dr1 ldquoQuand je le prescris crsquoest parce que ccedila a eacuteteacute initieacute par un autre meacutedecin ou agrave
lrsquohocircpital souventhellip[] Rarement quoirdquo
Pour la plupart ils ont expliqueacute srsquoappuyer sur leur expeacuterience personnelle de ces moleacutecules
Certains ont noteacute que cette expeacuterience a eacuteteacute confirmeacutee par ce qursquoils ont pu apprendre au cours de
DU speacutecifiques (comme celui de soins palliatifs) ou lire dans des revues meacutedicales
Dr1 ldquoM crsquoest une habitude que vous avez prise depuis votre DU de Soins palliatifs -
Dr1 Oui ouirdquo
Dr5 ldquoMoi jrsquoutilise la Codeacuteine donc avec du paraceacutetamol Avec de plus en plus de reacuteserves
en fait Parce que y a pas longtemps jrsquoai lu dans PRESCRIREreg je crois un article qui expliquait
pourquoi il y avait des intoleacuterancesrdquo
Pour notre part nous avons remarqueacute que dans ce groupe on retrouvait les meacutedecins
deacutetenteurs de DU de soins palliatifs (ou ayant travailleacute en structure de soins palliatifs) ou de DU de
meacutedecin coordinateur de maison de retraite Il eacutetait important aussi de relever qursquoils ont deacuteclareacute
dans la grande majoriteacute des cas ecirctre abonneacutes agrave la revue PRESCRIREreg
rarr Profil 3 Les meacutedecins preacutefeacuterant deacutelaisser les opioiumldes faibles au profit des paliers III
Dans notre eacutetude ce profil sest composeacute dun seul meacutedecin le Dr8 Il a expliqueacute que de son
expeacuterience les paliers II ont eacuteteacute trop compliqueacutes agrave utiliser en raison drsquointoleacuterances pour le Tramadol
et drsquoune efficaciteacute variable pour la Codeacuteine et ce quelque soit lacircge du patient
Dr8 ldquoLe palier II soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine soit on a le Tramadol qui
pour moi nrsquoest pas tregraves bien supporteacute dans mon expeacuterience et en plus avec un nombre
drsquointeractions tellement important que je mrsquoen passerdquo
Il a dit preacutefeacuterer utiliser des petites doses drsquoopioiumldes forts
Dr8 ldquoJe preacutefegravere donner de la Morphine agrave petite doserdquo
Comme on a pu le voir sur les preacuteceacutedentes citations du Dr 8 il a baseacute cette deacutecision sur son
expeacuterience personnelle mais elle a eacuteteacute conforteacutee par la lecture drsquoun article PRESCRIREreg
Dr8 ldquoIl y a un article qui est fondateur pour moi dans PRESCRIREreg Jrsquoavais arrecircteacute drsquoen
42
donner avant de le lire mais depuis les paliers II crsquoest vraiment fini Il mrsquoa conforteacute sur mon
impression personnellerdquo
Concernant ses choix parmi les diffeacuterentes moleacutecules de palier III ils ont eacuteteacute justifieacutes par sa
confiance en son expeacuterience
Dr8 ldquoJrsquoutilise de preacutefeacuterence lrsquoOxycodonehellip mecircme si je crois y a pas drsquoindication hors
canceacuterologie mais crsquoest pas grave je lrsquoutilise quand mecircme Lagrave encore crsquoest personnel mais je
trouve que la Morphine crsquoest agrave dire le Skeacutenanreg ou lrsquoActiskeacutenanreg constipe toujours beaucoup plus
que lrsquoOxycodone Jrsquoaime pas les patchs non plus pour des problegravemes de titration et pour des
problegravemes de passage plasmatique tregraves variable en fonction des gens Je trouve que crsquoest pas
maniablerdquo
32 Facteurs deacutecisionnels entrant en jeu dans la prescription drsquoun opioiumlde par le meacutedecin de premier recours
Au cours des onze entretiens nous avons noteacute que les diffeacuterents praticiens ont justifieacute leurs
prescriptions par
321 Leur expeacuterience personnelle
Dr4 ldquoDe ma propre expeacuterience jrsquoai lrsquoimpression [hellip] Et alors ccedila je lrsquoavoue crsquoest par une
analyse totalement empirique de par ma pratique et tout agrave fait personnellerdquo
Dr10 ldquoParce que jrsquoai lrsquoimpression et en parlant avec des collegravegues lors de notre groupe
de pairs il nous semble querdquo
322 Les recommandations
Dr10 ldquoJrsquoessaie de suivre les paliers comme preacuteconiseacute dans les recommandationsrdquo
323 Les donneacutees de la litteacuterature
Dr4 ldquoCrsquoest ce que jrsquoai pu lire aussirdquo
Dr6 ldquoParce que y a pas longtemps jrsquoai lu dans PRESCRIREreg je crois un article qui
expliquait pourquoi il y avait des intoleacuterancesrdquo
Dr8 ldquoIl y a un article qui est fondateur pour moi dans PRESCRIREregrdquo
43
324 Leur formation
Dr1 ldquoM[hellip] crsquoest une habitude que vous avez prise depuis votre DU de Soins palliatifs -
Dr1 Oui ouirdquo
33 Eacuteleacutements mis en place par le meacutedecin pour parer au problegraveme de toleacuterance des opioiumldes
Par le biais de cette analyse transversale nous avons aussi pu mettre en eacutevidence que les
meacutedecins se sont dit gecircneacutes par le risque de mauvaise toleacuterance des paliers II et III Pour y remeacutedier
au maximum ils ont expliqueacute mettre en place des strateacutegies
331 Adaptation du traitement au patient
Les meacutedecins ont affirmeacute adapter les traitements choisis et les doses agrave leurs patients
Dr4 ldquoJe les prescris en fonction des patients du contexte et surtout de leurs effets
secondairesrdquo
Dr5 ldquoEt plus de 75 ans crsquoest vastehellip Y en a qui sont en formehellip et drsquoautres grabataireshellip
Chez les derniers crsquoest souvent plus simple agrave cause des comorbiditeacutes et de tous leurs meacutedocs de
mettre un peu de Morphine En fait en y reacutefleacutechissant je crois que je switche pas mal le palier II
enfin chez les gens alteacutereacutes rdquo
Dr6 ldquoEt oui les gens poly-meacutediqueacutes peut ecirctre qui ont des gros traitements agrave coteacute des
deacutepresseurs du systegraveme nerveux central voilagrave quoihellipVoilagrave apregraves non jrsquoai pas trop dehellipNon sinon
voilagrave Je reacuteduirais les doses par contre peut ecirctrerdquo
Dr9 ldquoCrsquoest vrai que quand mecircme chez les tregraves acircgeacutes pour le tregraves grand acircge ccedila me gecircne un
peu de les mettre Jrsquoai toujours peur de ces problegravemes de confusion Jrsquoai toujours peur de
deacuteseacutequilibrer un eacutetat geacuteneacuteral deacutejagrave preacutecaire Alors crsquoest ce que je te disais si je peux je garde le
Paraceacutetamol Mais bon des fois on a pas le choix si la douleur est pas soulageacutee et bin jrsquoy vais
je tente quand mecircme Crsquoest les mecircmes quelque soit le palier II mais crsquoest moins vraiment je trouve
que lrsquoIXPRIMreg chez la personne acircgeacutee crsquoest mieuxrdquo
332 Lrsquoinformation des patients etou de lrsquoentourage
Pour tous les meacutedecins interrogeacutes lrsquoinformation a sembleacute ecirctre une eacutetape essentielle de leur
prise en charge Comme on a pu le voir dans lrsquoanalyse descriptive les meacutedecins ont dit informer
leurs patients lors drsquoune nouvelle prescription drsquoopioiumldes dans le but drsquointeacutegrer le patient agrave la
deacutecision mais aussi de le preacutevenir des risques drsquoeffets indeacutesirables et dessayer de les eacuteviter en leur
44
expliquant au mieux la prescription
Dr5 ldquoEn geacuteneacuteral je lui reacutepegravete 4 fois que les effets secondaires crsquoest nauseacutees vomissements
constipation somnolence et confusion Donc les gens acircgeacutes je leur dis qursquoils risquent de chuter
donc je leur dis avant de leur prescrire pour voir comment ils sentent lrsquoaffaire aussirdquo
333 Disponibiliteacute pour la reacuteeacutevaluation
Pour la plupart la reacuteeacutevaluation sest fait si le patient en a eu besoin Comme on a pu le voir
lors de lrsquoanalyse descriptive les meacutedecins ont deacuteclareacute insister sur leur disponibiliteacute en cas drsquoeffets
secondaires ou drsquoinefficaciteacute du traitement
334 Mise en place drsquoune surveillance par un tiers
Pour certains meacutedecins le principal souci des opioiumldes eacutetant le risque de mauvaise toleacuterance
il a sembleacute compliqueacute de les utiliser chez des sujets fragiles isoleacutes dans ce cas la surveillance par
une tierce personne a pu ecirctre demandeacutee par le meacutedecin
Dr 9 ldquoMais si crsquoest une personne isoleacutee avec peu de ressources qui va pas trop savoir
comment reacuteagir si y a un problegraveme avec un meacutedicament lagrave on peut demander agrave ce qursquoil y ait une
IDE qui vienne preacuteparer les meacutedicaments une fois par jourrdquo
335 La formation du meacutedecin
De faccedilon geacuteneacuterale il a eacuteteacute rare que les meacutedecins se pensent suffisamment formeacutes sur la prise
en charge de la douleur par les opioiumldes chez le sujet acircgeacute mais leur niveau de formation a sembleacute
leur suffire dans leur pratique quotidienne
Dr9 ldquoOn est jamais assez formeacute Mais jrsquoarrive agrave me deacutebrouillerrdquo
Quelques-uns ont admis tout de mecircme que peut ecirctre leurs lacunes dans la prise en charge de
la douleur chez la personne acircgeacutee meacuteriteraient drsquoecirctre combleacutees Pour cela ils nrsquoutiliseraient pas tous
les mecircmes meacutethodes de formations
bull un logiciel ou un site drsquoaide agrave la prescription des antalgiques se basant sur le mecircme principe
que ANTIBIOCLICreg Ce site reprendrait aussi les eacutequivalences de doses entre les opioiumldes
Dr4 ldquoUn petit peu sur le mecircme principe que ce qursquoil srsquoest fait par exemple sur
lrsquoantibiotheacuterapie en ville avec ANTIBIOCLICreg par exemple Avoir lrsquoeacutequivalent par tranche
drsquoacircge par pathologie par ouihellip ccedila peut ecirctre sous forme drsquoarbre deacutecisionnel en fonction des
effets secondaires ou pas effets secondaires acircge comorbiditeacuteshellip enfin voilagrave ccedila pourrait
45
ecirctre un outil inteacuteressant via internet ou via un petit logiciel qursquoon peut mettre soit sur
smartphone soit sur voilagrave Au jour drsquoaujourdrsquohui je pense que ccedila peut ecirctre un outil
inteacuteressantrdquo
Dr9 ldquoCcedila doit deacutejagrave exister mais un logiciel drsquoeacutequivalence de dose entre les paliers II et les
paliers III et dans chaque palier mais en logiciel qursquoon aurait sur lrsquoordi ou le teacuteleacutephone ccedila
pourrait ecirctre sympardquo
Dr10 ldquoMais pourquoi pas un site qui preacuteconiserait une moleacutecule en fonction des
traitements et comorbiditeacutes deacutejagrave preacutesentshellip je suis pas sucircre de le suivre aveuglement mais
pourquoi pashellip Peut-ecirctre que ccedila me permettrait de mrsquoameacuteliorer ccedila me forcerait agrave me
former sur les moleacutecules que je connais pas rdquo
Cette ideacutee na pas fait lrsquounanimiteacute dans notre panel certains nrsquoen voyant pas lrsquoutiliteacute soit le
tableau papier des eacutequivalences des morphiniques eacutetait deacutejagrave dans leur sac et ccedila leur a suffi
soit ils ont preacutefeacutereacute continuer agrave reacutefleacutechir par eux mecircme agrave leurs prescriptions
Dr1 ldquoJrsquoai pas de besoin particulier jrsquoen ai deacutejagrave un dans mon sac pour les eacutequivalences
morphiniques entre les diffeacuterentes voies drsquoadministrations qui a eacuteteacute fait par lrsquohocircpital agrave Bordeauxrdquo
Dr8 ldquoNon je preacutefegravere continuer agrave lire PRESCRIREreg et reacutefleacutechir sur le moment par moi
mecircme rdquo
D11 ldquoJrsquoen ai pas besoin Ce nrsquoest pas parce qursquoune machine ou un outil drsquoaide agrave la
prescription va me dire vous pouvez donner ccedila que je vais le fairehellip Jrsquoai jamais ouvert
ANTIBIOCLICreg alors je vois pas pourquoi je le ferais pour les antalgiquesrdquo
bull Une formation sur un ou deux jours reprenant la pharmacopeacutee antalgique mais en ciblant
des cas concrets pouvant gecircner le geacuteneacuteraliste dans sa pratique quotidienne
Dr4 ldquoOui les groupes de pairs ou mecircme une formation dans le cadre drsquoune FMC avec
MGForm ou drsquoautres organismes de formation Sur des domaines tregraves preacutecis des prises en
charge de la douleur sur la peacutediatrie sur la geacuteriatrie sur des tableaux du genre patient
acircgeacute et insuffisant reacutenal ou agrave fonction reacutenale ou agrave fonction heacutepatique alteacutereacutees ou sur
drsquoautres pathologies bien preacutecisesrdquo
Dr7 ldquoUne formation avec drsquoautres confregraveres pour voir un peu leur expeacuterience commenthellip
Parce que apregraves le problegraveme des hospitaliers crsquoest que eux ils ont les pompes eacutelectriques
les injections crsquoest diffeacuterent Ils ont une surveillance que nous on na pasrdquo
bull Une formation plus approfondie avec un diplocircme universitaire de geacuteriatrie par exemple ou
de douleur
46
Dr10 ldquoOui surtout que jrsquoai pas mal de personnes acircgeacutees Lrsquoideacuteal ce serait de faire un DU
de geacuteriatrie mais moi je me lance pas lagrave dedans jrsquoai pas le temps Ou une capa de
geacuteriatriehellip Un DU de douleur aussirdquo
bull En continuant agrave prendre des avis aupregraves des laquo meacutedecins reacutefeacuterents raquo
Dr6 ldquoDrsquoautant plus que jrsquoai de la ressource cest-agrave-dire que par exemple sur les seringues
eacutelectriques voilagrave quand y a des trucs jrsquoy pompe plus rien je sais pas calculer ben lagrave je vais
demander aux meacutedecins de lrsquoHAD qui sont hyper bons en gestion de la douleur Et je peux
leur demander mecircme quand crsquoest des cas bien moins complexes Je sais agrave qui demander et
je sais que les gens qui vont me reacutepondre jrsquoai une confiance absolue en eux donc bonrdquo
bull En recevant au cabinet des informations recommandations sous format papier eacutemanant des
autoriteacutes de la santeacute
Dr2 ldquopar livret eacuteventuellement et des choses plutocirct indeacutependantes des choses qui arrivent
directement avec la HAS par exemple Mais pas forceacutement aller chercher sur lrsquoINPES les
trucs de communication comme ccedilahelliprdquo
4 Reacutesumeacute des reacutesultats
41 Strateacutegie de prescription des opioiumldes
Sur le panel de meacutedecins interrogeacutes pour cette eacutetude nous nrsquoavons pas pu mettre en
eacutevidence de strateacutegie unifieacutee pour la prescription drsquoun opioiumlde chez le sujet acircgeacute de plus de 75 ans Il
a sembleacute exister une uniteacute quant aux indications et au fait que les effets indeacutesirables ont eacuteteacute eacutevoqueacute
comme le principal frein agrave leur utilisation
De lrsquoensemble des entretiens il est ressorti que les meacutedecins ont dit se fier agrave leur expeacuterience
personnelle pour choisir la moleacutecule la plus adeacutequate agrave la situation Or tous nrsquoont pas deacutecrit le
mecircme veacutecu sur les opioiumldes
Nous avons tout de mecircme noteacute que certains ont conforteacute leur choix fait agrave partir de leurs
expeacuteriences passeacutees gracircce agrave des revues de la litteacuterature tertiaire (PRESCRIREreg) ou gracircce agrave ce
qursquoils ont pu apprendre lors de DU de soins palliatifs ou encore en travaillant dans des structures de
soins palliatifs
47
Dans notre panel certains meacutedecins nrsquoont avanceacute aucune preacutefeacuterence entre les paliers II et
III les contraintes eacutetant les mecircmes ils ont dit ne pas faire de diffeacuterence Drsquoautres au contraire ont
affirmeacute clairement preacutefeacuterer les paliers III et ils ont eacuteteacute encore plus nombreux agrave le penser chez la
personne acircgeacutee Pour ces derniers une petite dose de morphiniques aurait la mecircme efficaciteacute qursquoun
palier II avec moins drsquoeffets secondaires et moins de risques drsquointeractions meacutedicamenteuses
De ces preacutefeacuterences ont deacutecouleacute 3 profils de prescripteurs dopioiumldes chez le sujet acircgeacute
bull Les meacutedecins prescrivant les opioiumldes en suivant les regravegles de prescription donneacutees par les
paliers de lrsquoOMS
bull Les meacutedecins suivant quand crsquoest possible les paliers de lrsquoOMS mais qui en fonction des
situations nrsquoont pas heacutesiteacute agrave privileacutegier une petite dose de palier III par rapport agrave un palier
II
bull Les meacutedecins privileacutegiant dans toutes les situations une petite dose de palier III agrave un palier
II
48
42 Deacuteterminants de la prescription des opioiumldes
Illustration 1 Deacuteterminants de la prescription des opioiumldes
49
PRESCRIPTION
MEDECIN
-formation-revue de la litteacuterature-expeacuterience personnellecroyances rarr sur la moleacutecule rarr sur les croyances des patients-disponibiliteacute pour reacuteeacutevaluer-capaciteacute agrave informer le patient
MALADE
-anteacuteceacutedents comorbiditeacutes-risque de deacutependance-traitements-troubles de la compreacutehension-expeacuterience personnellecroyances
ENVIRONNEMENT
-effets indeacutesirables des moleacutecules-recommandations-entourage familial-entourage para-meacutedical-prescription seacutecuriseacutee des opioiumldes forts
-facteurs favorisants-obstacles-facteurs mixtes
DISCUSSION
Notre eacutetude nous a permis de reacutepondre agrave notre probleacutematique puisquelle a mis en avant
labsence dune deacutemarche unifieacutee dans la prescription des opioiumldes par le meacutedecin de premier
recours chez la personne acircgeacutee En revanche elle nous a permis de deacutecouvrir quil existe trois profils
de prescripteurs de palier II et III chez les sujets acircgeacutes
bull ceux respectant lescalade des paliers de lOMS
bull ceux ameacutenageant les paliers de lOMS preacutefeacuterant une petite dose dopioiumlde fort agrave une dose
dopioiumlde faible chez le sujet acircgeacute dit fragile
bull Ceux privileacutegiant les opioiumldes forts aux opioiumldes faibles
1 Lrsquoeacutetude
11 Le choix de lrsquoeacutetude
Ce travail a eu pour objectif de mettre en eacutevidence ou au contraire drsquoinfirmer une strateacutegie
de prescription des opioiumldes chez la personne acircgeacutee par les meacutedecins de premier recours mais aussi
de connaicirctre les freins et les facteurs favorisants dune telle prescription Il ne srsquoagissait pas de
quantifier un pheacutenomegravene agrave lrsquoaide de statistiques mais de connaicirctre le panel de ressentis et de
reacuteponses des personnes interrogeacutees Seule une enquecircte qualitative nous permettait donc de reacutepondre
agrave notre probleacutematique
Il ne srsquoagissait pas drsquoune analyse de pratique puisqursquoelle ne srsquoappuyait pas sur des faits
aveacutereacutes mais sur un ressenti une vision globale et meacutemoriseacutee que les meacutedecins avaient de leur
pratique Le choix de cette meacutethode eacutetait le meilleur selon nous pour eacutetudier une strateacutegie de
prescription et en connaicirctre ses freins ou ses moteurs
En revanche cette eacutetude comme toutes les eacutetudes qualitatives par opposition aux meacutethodes
quantitatives ne permettait ni de quantifier ni de geacuteneacuteraliser ou drsquoextrapoler les reacutesultats obtenus agrave
drsquoautres populations Ceci selon nous nrsquoeacutetait pas un biais puisque pour reacutepondre agrave notre
probleacutematique nous voulions une approche compreacutehensive plus qursquoune geacuteneacuteralisation des reacutesultats
50
Enfin nous avions bien conscience que du fait du choix dune telle meacutethode nous serions
obligeacutes de faire avec les biais de conformiteacute sociale (tendance agrave la repreacutesentation normative) et de
preacutevarication (omission volontaire)
12 Les entretiens
Cette eacutetude a utiliseacute des entretiens reacutealiseacute avec lappui dun guide dentretien plutocirct qursquoun
travail en focus-groupe car ils ont eu lrsquoavantage de recueillir des opinions personnelles sans
influence du groupe Cette technique a eacuteteacute ajustable puisqursquoelle a permis drsquoajouter des participants
tant que la saturation des donneacutees nrsquoeacutetait pas atteinte
Diriger un entretien nrsquoa pas eacuteteacute quelque chose de simple et srsquoapprend en pratiquant Il a eacuteteacute
difficile de par mon manque drsquoexpeacuterience de rebondir sur ce qui avait eacuteteacute dit ou de relancer des
sujets Il a aussi fallu que je gomme certains de mes tics verbaux tels que laquo drsquoaccord raquo ou laquo tregraves
bien raquo qui ne signifiaient pas que jrsquoeacutetais drsquoaccord avec le participant mais qui eacutetaient une forme
drsquoencouragement Ces deacutefauts ont commenceacute agrave disparaicirctre au fur et agrave mesure des entretiens Mais il
eacutetait agrave prendre en compte que mon attitude et mes interventions ont pu influencer les intervieweacutes
13 La grille drsquoentretien
Lrsquoentretien semi-dirigeacute est une technique qualitative srsquoappuyant sur une grille drsquoentretien
preacutealablement eacutetablie afin de centrer le discours des personnes interrogeacutees sur les thegravemes inteacuteressant
le chercheur Elle permet aussi une comparabiliteacute des reacutesultats entre les diffeacuterents participants [50]
Notre grille drsquoentretien a eacuteteacute conccedilue avant la premiegravere interview Elle eacutetait volontairement
directive afin de palier agrave mon manque drsquoexpeacuterience en qualitatif Cela nrsquoa pas gecircneacute le deacuteroulement
des deux premiers entretiens mais la grille srsquoest aveacutereacutee trop fermeacutee lors du troisiegraveme Il a donc eacuteteacute
deacutecideacute de la retravailler agrave partir drsquoune question tregraves geacuteneacuterale puis de 2 questions plus cibleacutees et si
besoin de questions de relance pour les thegravemes non abordeacutes par les participants
Les trois premiers entretiens reacutepondant aux thegravemes nous inteacuteressant ils ont eacuteteacute conserveacutes
dans notre travail
14 Les participants
Pour une eacutetude qualitative la population recruteacutee nrsquoa pas besoin drsquoecirctre repreacutesentative de la
population cibleacutee mais diversifieacutee Il est important de contraster au maximum les individus pour
creacuteer un groupe heacuteteacuterogegravene tout en cherchant agrave obtenir des uniteacutes drsquoanalyses suffisantes pour
51
pouvoir ecirctre regroupeacutees
Dans notre travail nous avions bien cette variabiliteacute de participants et de points de vue ce
qui nous a permis de faire ressortir les diffeacuterents aspects de notre probleacutematique
15 Le recueil des reacutesultats
Jrsquoai reacutealiseacute moi-mecircme les entretiens et le recueil des donneacutees mais eacutetant la premiegravere eacutetude
qualitative que je menais mon inexpeacuterience a pu biaiser nos reacutesultats Ayant des difficulteacutes dans
lrsquoanalyse du langage corporel certains sous-entendus ne transparaissent pas sur Verbatim Filmer
les entretiens ou ecirctre deux interviewers aurait pu limiter cette faiblesse mais cela eacutetait trop
compliqueacute drsquoun point de vue logistique
16 Analyse des reacutesultats
Afin de confeacuterer la meilleure validiteacute interne agrave cette eacutetude nous avons effectueacute une
triangulation du codage Celui-ci a eacuteteacute fait de faccedilon indeacutependante par le Dr Benichou et moi-mecircme
Jrsquoai dans un second temps mis en commun nos codages dans lesquels il nrsquoy a pas eu de discordance
Ce double codage nous a permis de reacuteduire la subjectiviteacute lors des analyses Il aurait eacuteteacute preacutefeacuterable
qursquoun troisiegraveme chercheur effectue un autre codage mais encore une fois ceacutetait difficilement
reacutealisable drsquoun point de vue logistique
2 Discussion des reacutesultats
21 Les meacutedecins ne suivent pas tous la mecircme strateacutegie pour laprescription des opioiumldes chez la personne acircgeacutee
Cette eacutetude eacutetait unique en son genre Il srsquoagissait du premier travail que lrsquoon ait pu
retrouver sur lrsquoutilisation de lrsquoensemble des opioiumldes chez le sujet acircgeacute Nombreuses eacutetudes ou thegraveses
se sont attacheacutees agrave deacutecrire ou comprendre la prescription drsquoun palier II ou drsquoun palier III chez le
sujet acircgeacute mais jusqursquoagrave preacutesent aucune recherche de strateacutegie de prescription des opioiumldes nrsquoavait
eacuteteacute faite
Dans notre eacutetude on ne deacutemontrait pas lrsquoexistence drsquoune strateacutegie unifieacutee dans la
prescription des opioiumldes chez le sujet acircgeacute par le meacutedecin traitant mais plutocirct trois profils de
prescripteurs drsquoopioiumldes
52
bull Les meacutedecins suivant les paliers de lrsquoOMS pour leurs prescriptions drsquoantalgiques
chez le sujet acircgeacute
bull Les meacutedecins suivant le plus souvent possible les paliers de lrsquoOMS lors de la
prescription drsquoun antalgique mais qui parfois en fonction du patient preacutefeacuteraient ne
pas prescrire de paliers II en raison de leurs risques drsquoeffets indeacutesirables et
drsquointeractions meacutedicamenteuses
bull Les meacutedecins preacutefeacuterant eacuteviter au maximum les opioiumldes faibles en raison de leurs
effets indeacutesirables et de leurs interactions et ce quelque soit le patient
Le premier profil a souvent eacuteteacute mis en avant lors des diffeacuterentes eacutetudes sur lrsquoutilisation des
paliers II et III notamment dans les travaux de thegravese de A Brocard [51] et A Zenuch [52] Ces
travaux correspondaient agrave des enquecirctes de pratique faites aupregraves de meacutedecins geacuteneacuteralistes
srsquointeacuteressant respectivement agrave la prescription de palier II et III chez le sujet acircgeacute Ces eacutetudes et tout
particuliegraverement celle du Dr Brocard ont montreacute que les meacutedecins geacuteneacuteralistes suivaient les paliers
de lrsquoOMS dans leurs prescriptions drsquoantalgiques Les paliers II eacutetaient utiliseacutes apregraves eacutechec drsquoun
palier I et les paliers III apregraves eacutechec drsquoun palier II ou mecircme eacutechec de plusieurs paliers II [51 52]
Les deux derniers profils eux faisaient plus eacutecho aux derniegraveres analyses PRESCRIREreg [3]
ou mecircme aux critiques actuelles que subit le principe des paliers de lrsquoOMS [21] que nous avons
deacutejagrave citeacutes en introduction de ce travail Pour meacutemoire il est reprocheacute aux paliers II une variabiliteacute
drsquoeffets interindividuelle en raison de leur meacutetabolisation par lrsquoisoenzyme CYP 2D6 du cytochrome
P450 une non supeacuterioriteacute par rapport aux AINS dans les douleurs post-opeacuteratoires une non
supeacuterioriteacute par rapport agrave lrsquoensemble des paliers I dans les douleurs chroniques et drsquoexposer aux
mecircmes risques drsquoeffets indeacutesirables que les paliers III En partant de lagrave il semble logique que
certains meacutedecins privileacutegient les paliers III devant une douleur qui reacutesiste aux paliers I chez des
sujets fragiles En effet les patients acircgeacutes comme on lrsquoa expliqueacute en introduction ne peuvent
beacuteneacuteficier drsquoAINS Il est impossible de savoir agrave lrsquoavance sils seront meacutetaboliseurs lents ou rapides
des paliers II (sauf si prise par le passeacute) et donc de connaicirctre les risques de iatrogeacutenie
Et pourtant les chiffres de ventes dopioiumldes faibles [4] et laquo lrsquoanalyse de la prescription des
antalgiques de palier II en meacutedecine geacuteneacuterale raquo faite par lrsquoOMG entre 2007 et 2009 [5] ont montreacute
que les paliers II avaient une place importante sur les ordonnances franccedilaises Ces chiffres datant de
plusieurs anneacutees il serait inteacuteressant de refaire la mecircme eacutetude maintenant ou drsquoattendre les
prochains reacutesultats des ventes de palier II pour voir si une nouvelle strateacutegie de prescription des
opioiumldes tend reacuteellement agrave se dessiner comme nous le laissait supposer notre eacutetude
53
22 Le choix drsquoune moleacutecule sur le profil de toleacuterance
Quelque soit le profil prescripteur des meacutedecins ils nous ont pour la plupart confieacute choisir
les moleacutecules en raison de leur toleacuterance Cela a eacuteteacute dans notre eacutetude drsquoautant plus avanceacute pour la
prescription des paliers II Cette recherche de la meilleure toleacuterance dans les paliers II avait deacutejagrave eacuteteacute
deacutemontreacutee dans le travail de thegravese de A Brocard [51] Le fait que les meacutedecins pensaient agrave
privileacutegier les moleacutecules ayant la meilleure balance beacuteneacuteficerisque paraissait tout agrave fait logique
puisqursquoil nrsquoavait jamais eacuteteacute montreacute de supeacuterioriteacute drsquoefficaciteacute drsquoune moleacutecule de palier II par
rapport agrave une autre On peut citer notamment les eacutetudes retrouveacutees dans lrsquoavis de la commission de
transparence sur la LAMALINEreg du 23 mai 2012 [53] qui montrait
bull Une non-infeacuterioriteacute du Paraceacutetamol-Poudre drsquoOpium 50025 versus DAFALGAN
CODEINEreg 50030 dans le traitement de la gonarthrose sur dix jours
bull Une non-infeacuterioriteacute du Paraceacutetamol-Poudre drsquoOpium-Cafeacuteine 5002550 versus Tramadol
100mg dans la gestion de douleurs dentaires
Une autre eacutetude est aussi ressortie de notre revue de la litteacuterature comparant une association
ParaceacutetamolTramadol 325375 versus ParaceacutetamolCodeacuteine 30030 et montrait une efficaciteacute
eacutequivalente dans la prise en charge des douleurs lombaires chroniques [54] On pourrait citer bien
drsquoautres eacutetudes mais aucune nrsquoa pu montrer drsquoefficaciteacute supeacuterieure de lune de ces trois moleacutecules
Pour ce qui est de la toleacuterance des opioiumldes faibles la revue de la litteacuterature que nous avons
effectueacutee eacutetait en faveur drsquoune meilleure toleacuterance de la Codeacuteine et de ses associations au
Paraceacutetamol [53 55]
Si on srsquointeacuteressait aux choix que font les meacutedecins dans les moleacutecules de paliers III on
retrouvait aussi cette notion de recherche de la meilleure balance beacuteneacuteficerisque mais on avait en
plus la notion drsquohabitude drsquoutilisation qui entrait en jeu pour certains des meacutedecins interrogeacutes
Pourtant agrave ce jour comme le montre la meacuteta-analyse de Bekkering amp al aucune eacutetude nrsquoa pu mettre
en avant une diffeacuterence drsquoefficaciteacute ou de toleacuterance dans les paliers III [56]
23 Les indications des opioiumldes
On a pu voir que les meacutedecins preacutefeacuteraient utiliser les paliers II dans des situations aigueumls et
de faccedilon privileacutegieacutee sur les douleurs rhumatologiques Ces deux notions avait deacutejagrave eacuteteacute mises en
avant dans le travail de A Brocard [51] tout comme dans lrsquoanalyse sur la prescription des opioiumldes
faibles diligenteacutee par lrsquoOMG entre 2007 et 2009 [4]
54
Dans notre eacutetude les indications privileacutegieacutees des paliers III ont eacuteteacute les douleurs canceacutereuses
les soins palliatifs les douleurs proceacutedurales et les douleurs orthopeacutediques ou rhumatologiques
Lrsquoutilisation preacutefeacuterentielle dans les douleurs canceacutereuses avait deacutejagrave eacuteteacute mise en avant dans le travail
de thegravese du Dr D-A Visu [57] Cependant cette eacutetude ne srsquointeacuteressait pas agrave une population
particuliegravere mais aux patients de tout acircge chez qui les meacutedecins du Val de Marne prescrivaient des
paliers III La thegravese du Dr Zenuch avait confirmeacute que la majoriteacute des meacutedecins se sentaient agrave lrsquoaise
avec lrsquoutilisation des paliers III chez le sujet acircgeacute en fin de vie ou ayant des douleurs canceacutereuses
chroniques ou dans les douleurs arthrosiques reacutesistantes au Tramadol [52]
24 Les freins agrave la prescription des opioiumldes
241 Les effets indeacutesirables
Dans notre eacutetude comme dans toutes les eacutetudes que lrsquoon a pu trouver sur les opioiumldes le
frein le plus mis en avant lors de la prescription de ce type drsquoantalgiques eacutetait la possibiliteacute
drsquoengendrer des effets indeacutesirables et ccedila quelque soit lrsquoacircge du patient agrave traiter [51 52 58 59] La
plupart des meacutedecins de notre panel consideacuteraient que les paliers II et III avaient les mecircmes effets
indeacutesirables et citaient particuliegraverement les troubles digestifs (nauseacutees vomissements constipation)
et les atteintes du systegraveme nerveux central (somnolence confusion vertiges chutes)
Nos reacutesultats allaient dans le mecircme sens que ceux retrouveacutes par A Brocard dans son enquecircte
de pratique sur les paliers II chez la personne acircgeacutee 2 meacutedecins sur 3 avaient citeacute les troubles
digestifs comme effets indeacutesirables des paliers II les troubles de lrsquoeacutequilibre et vertiges eacutetaient citeacutes
par 574 des meacutedecins geacuteneacuteralistes interrogeacutes la confusion les troubles du comportement et un
ralentissement psychomoteur voire une seacutedation avaient eacuteteacute citeacutes par environ un tiers du panel
Lrsquoaddiction eacutetait beaucoup moins releveacutee comme possible effet indeacutesirable (7) [51]
Nous avons retrouveacute les mecircmes conclusions chez M Arnould et F Raineri dans leur eacutetude
intituleacutee laquo Freins et obstacles agrave lrsquoinitiation drsquoun traitement de palier 3 en meacutedecine geacuteneacuterale Que
pensent les meacutedecins de leurs patients raquo Dans ce travail 74 des meacutedecins estimaient que les
effets secondaires des meacutedicaments eacutetaient aux yeux des patients un frein agrave la prescription des
opiaceacutes Les effets indeacutesirables les plus citeacutes eacutetant dans lrsquoordre la somnolence les nauseacutees la
constipation la deacutetresse respiratoire le risque drsquoaddiction et le risque de toleacuterance [59]
Contrairement agrave ces derniegraveres eacutetudes notre panel na pas parleacute du risque drsquoaddiction en tant
qursquoeffet indeacutesirable mais plutocirct comme contre-indication En effet les meacutedecins ayant souleveacute le
problegraveme des meacutesusages des opioiumldes ont expliqueacute plutocirct traquer les profils de patients
55
laquo abuseurs raquo en dehors de ces patients le risque drsquoaddiction na pas sembleacute les freiner
242 Comorbiditeacute polymeacutedications
Quelque soit lrsquoopioiumlde agrave utiliser les meacutedecins que nous avons interrogeacutes ont confieacute que la
prescription drsquoun palier II comme drsquoun palier III pouvait srsquoaveacuterer plus difficile en fonction des
anteacuteceacutedents etou des traitements du patient Mais une partie de notre panel trouvait que dans le cas
drsquoun patient polypathologique etou polymeacutediqueacute tels que peuvent lrsquoecirctre la plupart des sujets acircgeacutes
il eacutetait plus simple de manier les opioiumldes forts que les opioiumldes faibles (2eme et 3eme profils de
prescripteurs drsquoopioiumldes)
Les diffeacuterentes eacutetudes que nous avons eacutevoqueacutees jusqursquoagrave preacutesent mettaient deacutejagrave en avant la
polymeacutedication et la polypathologie comme frein agrave la prescription des opioiumldes Dans le travail de
thegravese de D Charbonnier [58] qui srsquointeacuteressait agrave la probleacutematique de la conduite sous palier II il
avait eacuteteacute releveacute par les meacutedecins interrogeacutes que les polymeacutedications et les anteacuteceacutedents devaient ecirctre
pris en compte lors de la reacutedaction de lrsquoordonnance Dans le travail de A Zenuch [52] la
polymeacutedication et les comorbiditeacutes eacutetaient un frein agrave la prescription drsquoopioiumldes forts pour
respectivement 71 et 63 des meacutedecins interrogeacutes
En revanche notre travail eacutetait le premier agrave montrer que certains meacutedecins preacutefeacuteraient
utiliser les opioiumldes forts chez les sujets polypathologiques et polymeacutediqueacutes mais comme on lrsquoa
deacutejagrave eacutevoqueacute cette strateacutegie de prescription semblait aller dans le sens des derniegraveres eacutetudes sur le
sujet [213]
243 Le mode de prescription des paliers III
Lors de nos entretiens tregraves peu de meacutedecins (Dr2 et Dr11) ont eacutevoqueacute la prescription
seacutecuriseacutee comme obstacle agrave la prescription dun palier III La plupart des eacutetudes de notre
bibliographie ne retrouvaient pas la prescription seacutecuriseacutee comme reacuteel obstacle [52 59 60] et
pourtant la thegravese du Dr Visu [57] montrait que sur 36 meacutedecins ne prescrivant pas de morphine 13
lexpliquaient par la lourdeur de la prescription seacutecuriseacutee et cela malgreacute la disparition du carnet agrave
souche depuis 1999
244 Les patients preacutesentant des troubles de la compreacutehension
Dans notre panel certains meacutedecins ont parleacute des prescriptions de paliers II et de paliers III
comme pouvant srsquoaveacuterer compliqueacutees intrinsegravequement et ceux dautant plus que le patient souffrait
de trouble de la compreacutehension Le travail de thegravese de N Calais qui eacutetait une enquecircte de pratique
sur les paliers III [60] montrait que 79 des meacutedecins qui se disaient influenceacutes dans leur
56
prescription drsquoopioiumldes forts leacutetaient par la capaciteacute de compreacutehension et la possibiliteacute
drsquoobservance de leurs patients
245 Le ressenti du patient et son entourage
Au niveau du ressenti du patient et de son entourage sur les paliers II et les paliers III on a
pu noter une diffeacuterence dans les impressions que srsquoen faisait notre panel
Les meacutedecins estimaient que le principal problegraveme pour les patients ou les familles de
patients agrave qui lrsquoon voulait prescrire des paliers II eacutetait la peur de la survenue drsquoeffets indeacutesirables
La plupart du temps les patients et leur entourage se fiaient agrave leur expeacuterience passeacutee Les cas de
refus que nous ont eacutevoqueacutes les meacutedecins venaient drsquoun anteacuteceacutedent drsquointoleacuterance agrave la moleacutecule (du
patient lui mecircme ou drsquoun proche) En dehors de ces cas selon les meacutedecins interrogeacutes les paliers II
neacutetaient pas particuliegraverement connus du grand public et donc ne posaient pas beaucoup de
problegravemes de croyances du patient et de son entourage
Dans lrsquoensemble de notre revue de la litteacuterature nous nrsquoavons pas pu retrouver drsquoeacutetude
srsquointeacuteressant aux croyances ou au ressenti des malades sur les opioiumldes faibles Il nous eacutetait donc
impossible de veacuterifier la validiteacute externe de cette donneacutee
En revanche les croyances et le veacutecu des patients sous paliers III ont eacuteteacute agrave de multiples fois
eacutetudieacutes On pouvait srsquoappuyer notamment sur le travail de M Arnould et F Raineri [59] ougrave 70
des meacutedecins estimaient que les repreacutesentations socio-culturelles des patients eacutetaient pour ces
derniers un frein ou un obstacle agrave la prescription des paliers III les principales ideacutees attacheacutees agrave la
morphine dans le conscient des patients selon les meacutedecins eacutetaient lrsquoutilisation sur la fin de vie ou
dans de graves maladies incurables voire en dernier recours les patients rattachaient les paliers III
agrave un risque de deacutependance enfin quelques meacutedecins pensaient que leurs patients croyaient que la
douleur est ineacutevitable neacutecessaire et reacutedemptrice
Ces reacutesultats eacutetaient concordants avec ce que nous a rapporteacute notre panel sur ce que les
meacutedecins pensaient savoir des croyances de leurs patients (ldquocrsquoest une droguerdquo ldquocrsquoest pour la fin de
vierdquo ldquocrsquoest pour les cancersrdquo) bien que plusieurs drsquoentre eux ont dit avoir lrsquoimpression que ces
croyances ont eacutevolueacutees sur ces dix derniegraveres anneacutees avec moins de connotations neacutegatives
En revanche ce que lrsquoon a retrouveacute dans notre eacutetude et pas dans le travail de M Arnould et
F Raineri [59] crsquoeacutetait lrsquoobstacle lieacute agrave lrsquoentourage A plusieurs reprises les meacutedecins ont rappeleacute
lrsquointeacuterecirct de lrsquoentourage du patient en tant que relais dans la surveillance son absence pouvant donc
ecirctre un frein dans le cas de patients acircgeacutes isoleacutes Sans entourage familial les meacutedecins pouvaient
srsquoappuyer sur les eacutequipes para-meacutedicales pour faire le lien et surveiller les patients sous opioiumldes
57
Et pourtant parfois cet entourage qursquoil soit familial ou para-meacutedical a eacuteteacute deacutecrit par notre panel
comme un frein En effet on peut reprendre les exemples du Dr 11 qui nous a expliqueacute que quand
un traitement nrsquoeacutetait pas supporteacute par les voisins il nrsquoeacutetait pas pris par le patient ou du Dr 8 qui
parfois eacutetait obligeacute de parlementer avec certaines infirmiegraveres pour leur expliquer pourquoi il eacutetait
passeacute agrave un palier III ou encore ce mecircme Dr 8 qui se rendait compte que le pharmacien avait
remplaceacute le palier III par le palier II sans le preacutevenir car le traitement lui paraissait trop fort pour le
patient Dans le travail de thegravese de A Zenuch [52] lrsquoentourage du patient eacutetait consideacutereacute comme un
frein pour 30 des meacutedecins interrogeacutes Une autre thegravese reacutealiseacutee par G Flory qui srsquointeacuteressait aux
deacuteterminants de la prescription de paliers III chez le sujet acircgeacute (enquecircte qualitative faite en 2014
incluant 10 meacutedecins geacuteneacuteralistes du Gard) [61] eacutetait sur ce point en accord avec notre travail
puisque le jugement de lrsquoentourage sur la prescription et lrsquoaction de lrsquoentourage dans la surveillance
du patient influenccedilaient la prescription des paliers III chez le sujet acircgeacute
246 Ressenti meacutedecin
Dans notre panel on a remarqueacute que lrsquoensemble des meacutedecins reprochaient les effets
indeacutesirables des opioiumldes faibles comme forts Pour la plupart drsquoentre eux la mauvaise toleacuterance des
paliers II a eacuteteacute un reacuteel frein mais ces moleacutecules nrsquoen restaient pas pour le moins utiles alors qursquoun
des meacutedecins de notre panel nous a deacuteclareacute les avoir quasiment bannies de ses ordonnances pour
cette mecircme raison
Il na pas sembleacute y avoir de croyances particuliegraveres attacheacutees aux paliers II chez les
meacutedecins interrogeacutes mais plutocirct des reacuteticences de par leurs expeacuteriences passeacutees ou de par ce qursquoils
avaient pu apprendre en se formant (DU lecture de revues meacutedicales)
Concernant les paliers III on a retroueacute des meacutedecins plus ou moins agrave lrsquoaise avec ce type de
prescriptions et leurs effets indeacutesirables Bien que notre panel ne semblait pas avoir plus de
croyances sur les paliers II que sur les paliers III un meacutedecin se posait la question de savoir si les
croyances sur les morphiniques qursquoil attribuait agrave ses patients ne seraient pas en fait une projection
des siennes Cela pourrait aller dans le sens des reacutesultats de lrsquoeacutetude de M Arnould et F Raineri [59]
qui concluait que 2 meacutedecins sur 10 estimaient que leurs repreacutesentations socio-culturelles eacutetaient un
obstacle agrave la prescription des paliers III
25 Les facteurs favorisant la prescription des opioiumldes
251 Formationexpeacuterience du meacutedecin
Comme on a pu le voir la formation et lrsquoexpeacuterience qursquoacquiert le
58
meacutedecin au fur et agrave mesure de sa carriegravere faisait partie des deacuteterminants dans la prescription des
opioiumldes chez le sujet acircgeacute Lrsquoexpeacuterience eacutetait un facteur mixte (agrave la fois facilitateur et frein) agrave la
prescription des antalgiques de paliers II et III En effet chaque meacutedecin avait sa propre
expeacuterience pour certains il eacutetait plus simple de prescrire telle ou telle moleacutecule en fonction de ses
prescriptions passeacutees Elle eacutetait donc tantocirct facilitatrice si la moleacutecule prescrite nrsquoavait jamais poseacute
de problegraveme et tantocirct un obstacle si la moleacutecule que le meacutedecin voulait prescrire avait geacuteneacuteralement
eacuteteacute mal toleacutereacutee par ses patients Dans notre eacutetude on obtenait agrave ce niveau des reacutesultats similaires agrave
ceux du travail de G Flory [61]
De faccedilon geacuteneacuterale les meacutedecins que nous avons interrogeacutes se pensaient correctement formeacutes
sur lrsquoutilisation des antalgiques chez le sujet acircgeacute mais ils eacutetaient precircts agrave remettre en question cette
formation ce qui eacutetait aussi le cas des meacutedecins du Gard [61] La formation dans notre panel eacutetait
un vrai facteur facilitant la prescription des paliers II et III On notait que les meacutedecins les plus
formeacutes etou ceux qui lisaient reacuteguliegraverement la revue PRESCRIREreg se disaient tout autant agrave lrsquoaise
avec les paliers II qursquoavec les paliers III voire mecircme plus agrave lrsquoaise avec un palier III en fonction des
situations ce qui semble se justifier au vue des reacutecentes publications [213] Il srsquoagissait des
meacutedecins correspondant aux profils 2 et 3 de prescripteurs des opioiumldes
Certains meacutedecins ont reconnu tout de mecircme que leur formation pourrait ecirctre compleacuteteacutee par
le biais drsquoun site ou drsquoune application drsquoaide agrave la prescription drsquoantalgiques de FMC des DU de
recommandations papiers plus preacutecises remises par les autoriteacutes de la santeacute ou encore en se formant
aupregraves de leurs laquo reacutefeacuterents raquo douleur et antalgiques au fur et agrave mesure des avis demandeacutes
Dans la thegravese de G Flory [61] les meacutedecins avaient deacutejagrave rapporteacute qursquoils utilisaient et
continueraient agrave utiliser la presse speacutecialiseacutee et leurs confregraveres speacutecialistes pour se former agrave la prise
en charge antalgique des sujets acircgeacutes Drsquoautres eacutetaient demandeurs drsquoinformations eacutemanant des
organismes de santeacute ou de FMC et comme dans notre eacutetude un des meacutedecins envisageait de
srsquoameacuteliorer en srsquoinscrivant agrave un diplocircme universitaire De la mecircme faccedilon la question de la
formation aux antalgiques deacutesireacutee par le meacutedecin a eacuteteacute poseacutee dans le travail de A Zenuch [52] On y
retrouvait les mecircmes grandes ideacutees mais cette fois avec lrsquoappui des chiffres lrsquooutil de formation
dont les meacutedecins eacutetaient le plus demandeurs eacutetait le site internet informatif (81) et 88 des
meacutedecins eacutetaient deacutesireux de recevoir un guide pratique pour prendre en charge les patients
douloureux
252 Information lors de la prescription
Lrsquoinformation du patient en tant que facteur facilitant de la prescription des opioiumldes faibles
ou forts nrsquoa jamais eacuteteacute abordeacutee dans les eacutetudes que lrsquoon a pu retrouver au cours de notre revue de la
59
litteacuterature Pourtant lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes y ont attacheacute une grande importance Elle
eacutetait indispensable afin que le patient soit partenaire de sa prise en charge Elle permettait au
prescripteur drsquoaborder le sujet le plus preacuteoccupant dans ce type de prescription le risque
iatrogeacutenique
253 Adaptation de la prescription au patient
Les meacutedecins de notre panel ont expliqueacute que la principale diffeacuterence dans la prise en charge
des douleurs chez le sujet acircgeacute versus le sujet jeune eacutetait pharmacologique Ils adaptaient leur choix
drsquoantalgique agrave lrsquoacircge aux anteacuteceacutedents et aux traitements pris par le patient Certains ont deacuteclareacute
reacuteduire les doses quelque soit lrsquoantalgique sils eacutetaient face agrave une personne acircgeacutee drsquoautres
preacutefeacuteraient eacuteviter les moleacutecules ayant une mauvaise balance beacuteneacuteficesrisques chez les patients
fragiles
On pouvait rapprocher nos reacutesultats de ceux retrouveacutes par A Brocard [51] qui montraient
que les meacutedecins avaient tendance agrave baisser les doses drsquoopioiumldes faibles chez les personnes acircgeacutees
7704 des meacutedecins interrogeacutes ne les donnaient qursquoagrave dose minimale efficace avec augmentation
progressive de la posologie et 20 les prescrivaient uniquement au dosage minimal seulement
87 des meacutedecins allaient jusqursquoau dosage maximal si besoin Dans cette mecircme eacutetude on
apprenait que 296 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes ne donnaient pas de palier II chez les plus de 90
ans et 322 chez les deacutements etou non communicants sans savoir ce qui eacutetait alors proposeacute dans
ces cas lagrave
254 Reacuteeacutevaluation du traitement disponibiliteacute du meacutedecin
Il srsquoagissait drsquoune eacutetape essentielle pour notre panel Effectivement les meacutedecins ont tous
insisteacute sur la neacutecessiteacute drsquoune surveillance de la personne acircgeacutee sous opioiumldes Plusieurs drsquoentre eux
nous ont expliqueacute srsquoappuyer sur le relais familial et lrsquoentourage para-meacutedical Drsquoautres preacutefeacuteraient
prendre leur teacuteleacutephone rapidement 48 agrave 72h apregraves la reacutedaction de lrsquoordonnance ou revoir le patient
sil srsquoagissait drsquoun sujet acircgeacute (ils ont tous avoueacute que chez le jeune ils attendaient que le patient
rappelle ou reconsulte en cas de problegraveme ou drsquoinefficaciteacute) On ne voyait donc pas de strateacutegie
commune de surveillance des opioiumldes chez le sujet acircgeacute Le seul point commun que lrsquoon remarquait
crsquoest que tous les meacutedecins insistaient aupregraves de leurs patients sur leur disponibiliteacute pour reacuteeacutevaluer
le traitement Aucune eacutetude de la litteacuterature nrsquoa souleveacute ce point La seule qui aborde lrsquoaspect
reacuteeacutevaluation du traitement des opioiumldes est le travail de G Flory sur les paliers III [61] les
meacutedecins nrsquoabordaient pas la faccedilon de reacuteeacutevaluer mais plutocirct leur crainte de ne pas savoir baisser ou
arrecircter les paliers III une fois instaureacutes crainte qui nrsquoa pas du tout eacuteteacute releveacutee par notre panel
60
CONCLUSION
Nous avons reacutealiseacute une eacutetude qualitative ayant pour but de deacutemontrer lexistence ou
labsence dune deacutemarche unifieacutee dans la prescription des opioiumldes par le meacutedecin de premier
recours chez le sujet acircgeacute Celle-ci agrave mis en eacutevidence des strateacutegies de prescription variant drsquoun
meacutedecin agrave lrsquoautre Nous avons pu ainsi individualiser trois grands profils de prescripteurs drsquoopioiumldes
chez la personne de plus de 75 ans
bull les meacutedecins suivant les paliers de lrsquoOMS pour monter en efficaciteacute antalgique
bull les meacutedecins suivant les paliers de lOMS le plus souvent possible mais preacutefeacuterant une faible
dose de palier III agrave un palier II chez les sujets fragiles
bull les meacutedecins ne prescrivant quasiment plus que des paliers III
Tous les meacutedecins justifiaient leur attitude par leur expeacuterience Chaque meacutedecin posseacutedait
un laquo cortegravege de croyances raquo sur les opioiumldes
Toutefois nous notions que certains meacutedecins justifiaient leur prescription agrave partir de leur
formation initiale ou continue agrave savoir
bull Formation au DU de la douleur ou expeacuterience passeacutee dans des structures palliatives
bull Lecture de la revue indeacutependante PRESCRIREreg
bull Suivi des recommandations
Les deux derniers profils de prescripteurs drsquoopioiumldes chez le sujet acircgeacute semblaient composeacutes
de meacutedecins ayant mis en avant leur lecture de la revue PRESCRIREreg ou leur formation en DU
mecircme si ces sources nauraient fait que confirmer leur propre expeacuterience
Il serait donc inteacuteressant de poursuivre ce travail en reacutealisant une analyse quantitative pour
eacutevaluer les facteurs favorisants agrave la preacutefeacuterence drsquoun palier III versus palier II pour la prise en charge
des douleurs du sujet acircgeacute Il semble selon notre revue de la litteacuterature que les paliers II ne sont pas
toujours les plus adapteacutes et ce dautant plus chez le sujet acircgeacute Il paraicirctrait donc inteacuteressant deacutetudier
les facteurs favorisants ladaptation de la prescription antalgique afin de former au mieux les
meacutedecins
61
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66
ANNEXES
Annexe 1 Reacutesumeacute pharmacologique des opioiumldes
1 La Codeacuteine [1-6]
La Codeacuteine est un alcaloiumlde de lrsquoopium Il srsquoagit drsquoun agoniste morphinique pur qui possegravede une puissance drsquoaction 5 agrave 10 fois plus faible que lamorphine Ses proprieacuteteacutes antalgiques viennent de sa transformation par le foie en Morphine gracircce au cytochrome P4502D6 qui preacutesente un polymorphisme geacuteneacutetique responsable de reacuteponses non eacutequivalentes en inter-individuel(on diffeacuterencie 4 types de personnes les meacutetaboliseurs lents intermeacutediaires rapides et ultra-rapides)En France la Codeacuteine est principalement utiliseacutee en association avec le Paraceacutetamol lrsquoIbuprofegravene lrsquoAcideaceacutetylsalicylique et la CafeacuteineSa biodisponibiliteacute moyenne est de lrsquoordre de 40 pour un deacutelai de concentration maximale de 1 agrave 2h etune demi-vie drsquoenviron 3h Sa dureacutee drsquoanalgeacutesie est de 4 agrave 5h et son rapport drsquoeacutequianalgeacutesie par rapport agrave la Morphine est de 16La Dihydrocodeacuteine analogue semi syntheacutetique de la Codeacuteine commercialiseacutee sous lrsquoappellationDICODINreg se caracteacuterise par une dureacutee drsquoaction de 12heures et un rapport drsquoeacutequianalgeacutesie avec celle-ci de43La Codeacuteine est contre-indiqueacutee dans les cas suivants
- Hypersensibiliteacute agrave la codeacuteine (ou agrave la moleacutecule lrsquoaccompagnant) - Insuffisance respiratoire (quelle que soit son degreacute) - Asthme - Allaitement
Il existe une mise en garde pour les enfants de 0 agrave 18 ans apregraves amygdalectomie etou adeacutenoiumldectomie dansle cadre drsquoun syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (majore le risque drsquoeffet indeacutesirable grave en post-opeacuteratoire) ou chez les enfants preacutesentant une fonction respiratoire alteacutereacutee Enfin des preacutecautions drsquoemplois sont neacutecessaires en cas
- drsquohypertension intracracircnienne- de choleacutecystectomie - de toux productive- dutilisation chez le sujet acircgeacute
2 Le Tramadol [1-3 5-8]
Le Tramadol est un antalgique drsquoaction centrale Il agit selon deux modes
- comme opioiumlde faible il interagit avec les reacutecepteurs micro apregraves avoir eacuteteacute transformeacute au niveauheacutepatique (meacutecanisme proche de la transformation de la Codeacuteine passant aussi par le cytochrome P4502D6)
- avec un effet monaminergique en inhibant la recapture neuronale de la seacuterotonine et de lanoradreacutenaline Si lrsquoun de ses modes drsquoaction est alteacutereacute lrsquoautre prend le relais on pourrait ainsi conclure agrave une moindre
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variation drsquoefficaciteacute lieacutee au polymorphisme geacuteneacutetique du cytochrome P450 2D6 mais des accidents ont eacuteteacutecependant deacutecrits chez des meacutetaboliseurs rapides [9]Le Tramadol existe en libeacuteration immeacutediate (per os ou intra-veineuse) et libeacuteration prolongeacutee (per os) EnFrance il est commercialiseacute seul ou en association agrave du Paraceacutetamol (uniquement dans les formes agrave libeacuterationimmeacutediate) Sa biodisponibiliteacute est de 70Son pic drsquoaction est atteint en 1h avec la forme injectable 2h pour une forme de libeacuteration immeacutediate per oset 5 h pour les formes agrave libeacuteration prolongeacutee Sa demi-vie est drsquoenviron 6hSon rapport drsquoeacutequianalgeacutesie agrave la Codeacuteine est de 2 et agrave la Morphine de 15En plus des contre-indications des opiaceacutes (cf Codeacuteine) et des cas drsquoallergie son utilisation est contreindiqueacutee lors
- drsquointoxications aigueumls agrave lrsquoalcool- dutilisation dhypotoniques danalgeacutesiques dautres opioiumldes ou psychotropes- de la grossesse
Pour les raisons expliqueacutees preacuteceacutedemment on ne le mettra pas en place simultaneacutement ou dans les 14 jourssuivant lrsquoutilisation drsquoIMAO ainsi que chez les eacutepileptiques non eacutequilibreacutesOn retrouve les mecircmes preacutecautions drsquoemploi que pour la codeacuteineIl existe aussi un risque de deacutependance et de syndrome de sevrage agrave lrsquoarrecirct brutal de cette moleacuteculeLe Tramadol ne doit pas ecirctre utiliseacute comme substitutif drsquoune deacutependance aux opiaceacutesIl existe une forme buvable du Tramadol pour les enfants agrave partir de 3 ans Les autres formes eacutetantadministrables agrave partir de 15ans
3 La poudre drsquoOpium [1-3 5 6 10 11]
Sa commercialisation en France se fait exclusivement sous forme associeacutee au Paraceacutetamol avec ou sanscafeacuteineSon effet analgeacutesique en raison de sa composition inconstante en alcaloiumldes (morphine codeacuteine noscapinepapaveacuterine theacutebaine) est dix fois plus faible que celui de la morphine On notera aussi une actionanalgeacutesique peacuteripheacuterique en lien avec le Paraceacutetamol (plusmnCafeacuteine)Les alcaloiumldes de lrsquoOpium sont rapidement assimileacutes apregraves leur absorption orale La Morphine qui est leprincipal alcaloiumlde de la poudre drsquoopium atteint sa concentration seacuterique maximale en 2 agrave 4hLes contre-indications de la poudre drsquoOpium sont
- les enfants de moins de 15ans - lrsquohypersensibiliteacute agrave la moleacutecule - lrsquoinsuffisance heacutepato-cellulaire seacutevegravere - lrsquoasthme et autre insuffisance respiratoire - la grossesse ou lrsquoallaitement - lrsquoassociation aux agonistes-antagonistes morphiniques
4 La Morphine [6 12-15]
En France la Morphine orale est la reacutefeacuterence des paliers III de lrsquoOMS Elle est disponible en libeacuterationimmeacutediate ou prolongeacutee en geacutelules ou en comprimeacutes les formes buvables et injectables ne correspondentquant agrave elles qursquoagrave des libeacuterations immeacutediates
Sur le plan pharmacologique on retient que la Morphine subit un effet de premier passage heacutepatiquesupeacuterieur agrave 50 La biodisponibiliteacute par voie orale est eacutegale respectivement agrave 50 et 30 de celle obtenue par voie souscutaneacutee ou intraveineuse (eacutequianalgeacutesie de la Morphine sous-cutaneacutee de 2 et de 3 pour la Morphine IV par
68
rapport agrave la Morphine per os) Apregraves absorption la Morphine est lieacutee agrave 30 aux proteacuteines plasmatiquesMeacutetaboliseacutee de faccedilon importante en deacuteriveacute glucuronoconjugueacute elle subit un cycle enteacuteroheacutepatique Le 6-glucuronide est un meacutetabolite cinquante fois plus actif que la substance megravere Dans une moindre mesure laMorphine est deacutemeacutethyleacutee donnant un autre meacutetabolite actif la normorphine La voie urinaire est la principale voie drsquoeacutelimination de ces meacutetabolites
La Morphine agrave une action analgeacutesique dose-deacutependante sur le systegraveme nerveux central Elle possegravede aussi une action deacutepressive sur les centres respiratoires et de la toux stimulante sur le centre duvomissement sur le centre vestibulo-cochleacuteaire et sur la vidange gastrique elle agit de plus sur les muscleslisses en diminuant le tonus et le peacuteristaltisme des fibres longitudinales tout en augmentant le tonus desfibres circulaires et provoquer ainsi un spasme des sphincters
Les effets indeacutesirables de la Morphine sont ceux de tous les opiaceacutes et srsquoexpliquent par son action sur lesdiffeacuterents centres sus-citeacutes Comme avec les antalgiques de palier II on lui connaicirct un risque de deacutependanceet de syndrome de sevrage
5 LrsquoOxycodone [2 6 13 16 17]
Cet agoniste opioiumlde pur est commercialiseacute en France sous forme agrave libeacuteration prolongeacutee lrsquoOXYCONTINregLP (en comprimeacute uniquement) et agrave libeacuteration immeacutediate lrsquoOXYNORMreg (en intra-veineux geacutelulescomprimeacutes orodispersibles ou solutions buvables)
LrsquoOxycodone subit un faible effet de premier passage heacutepatique Sa biodisponibiliteacute varie jusqursquoagrave 87 Sa demi-vie drsquoeacutelimination est drsquoenviron 45h Les concentrations plasmatiques en Oxycodone ne sont en principe pas modifieacutees avec lrsquoacircge On notera uneparticulariteacute de la libeacuteration de la forme prolongeacutee en deux phases une premiegravere rapide suivie drsquoune phasede libeacuteration controcircleacutee permettant une dureacutee drsquoaction sur 12hLrsquoOxycodone est meacutetaboliseacutee par le foie par le biais de deux isoenzymes CYP 3A4 et CYP 2D6 ducytochrome P450 Cette meacutetabolisation conduit agrave la formation de deux meacutetabolites la Noroxycodone etdans une moindre mesure lrsquoOxymorphoneLrsquoeacutelimination est principalement urinaire
LrsquoOxycodone est analgeacutesique (rapport drsquoeacutequivalence agrave la Morphine orale eacutegal agrave 2 pour lrsquoOxycodone orale et3 pour lrsquoOxycodone IV) seacutedative antitussive et anxiolytique
6 Le Fentanyl [2 6 13 18]
Agoniste opioiumlde le Fentanyl possegravede des effets theacuterapeutiques analgeacutesiques et seacutedatifs
Le Fentanyl se lie aux proteacuteines plasmatiques agrave hauteur drsquoenviron 80 agrave 90 Il est meacutetaboliseacute par le foiegracircce agrave lrsquoisoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 principalement en Norfentanyl Sa demi-viedrsquoeacutelimination est comprise entre 2 et 6h Son eacutelimination est fait essentiellement par voie urinaire
Le Fentanyl est administrable par trois voies diffeacuterentes - Par voie injectable en sous-cutaneacute pour geacuterer les accegraves douloureux et en intra-veineux ou peacuteridural
dans le cadre drsquoanestheacutesies- Par voie transdermique le passage transdermique du Fentanyl est rendu possible gracircce agrave son faible
poids moleacuteculaire et sa forte liposolubiliteacute Sous cette forme la deacutelivrance se fait sur 72h agrave vitesse
69
relativement constante Lors de la premiegravere application drsquoun patch transdermique les concentrationsatteignent un plateau en 12 agrave 24h et se stabilisent par la suite La demie vie drsquoeacutelimination du Fentanyllaquo transdermique raquo est de 20 agrave 27h (plus lent qursquoen intraveineux en raison de lrsquoabsorption continue par lapeau) [19]
- Par voie trans-muqueuse Lrsquoabsorption trans-muqueuse du Fentanyl est rendue possible par soncaractegravere lipophile Elle peut se faire au niveau de la muqueuse buccale ou nasale Cette voie est utiliseacutee pourgeacuterer les accegraves douloureux paroxystiques
7 LrsquoHydromorphone [2 6 20 21]
Agoniste pur des opioiumldes cette moleacutecule a les mecircmes effets theacuterapeutiques que la Morphine avec unrapport drsquoeacutequianalgeacutesie [agrave la Morphine orale] eacutegal agrave 75 Elle est reacuteserveacutee aux douleurs intenses drsquooriginecanceacutereuse en cas de reacutesistance ou dintoleacuterance aux autres opioiumldes forts
En France lrsquoHydromorphone est commercialiseacutee sous le nom de SOPHIDONEreg en geacutelules agrave libeacuterationprolongeacutee drsquoune dureacutee drsquoaction eacutegale agrave 12h
Lrsquoabsorption se fait par voie gastro-intestinale Sa biodisponibiliteacute varie entre 22 et 62 Elle estmeacutetaboliseacutee puis excreacuteteacutee (principalement dans les urines) sous forme de deacuteriveacute conjugueacute
8 La Peacutethidine [2 6 22]
Cet agoniste pur des opioiumldes est commercialiseacutee sous forme injectable (IV ou IM) en ampoule de 50mgml
Son effet antalgique est 5 agrave 10 fois plus faible que celui de la Morphine
La Peacutethidine se lie aux proteacuteines plasmatiques agrave hauteur de 40 Sa distribution est rapide dans les tissus lesplus vasculariseacutes Son meacutetabolisme heacutepatique utilise la N-deacutemeacutethylation oxydative Lrsquoeacutelimination de laPeacutethidine et de ses meacutetabolites se fait par voie urinaire Sa demi-vie drsquoeacutelimination est comprise entre 2 et 4h
Cette moleacutecule a elle aussi les mecircmes effets indeacutesirables que tous les autres opioiumldes On notera tout demecircme que sa distribution eacutetant tregraves rapide dans les tissus vasculariseacutes la Peacutethidine est plus convulsivante quela Morphine La voie sous-cutaneacutee nrsquoest pas utilisable en raison drsquoun risque de neacutecrose
9 Le Sufentanyl [6 23]
Le Sufentanyl est un puissant agoniste des opioiumldes purs existant en IV ou en comprimeacute sub-lingual que lrsquoonne deacutetaillera pas dans ce travail car il est agrave usage hospitalier Il est principalement utiliseacute en anestheacutesie ou enseacutedation en uniteacutes de soins intensifs
10 La Bupreacutenorphine [2 6 24 25]
La Bupreacutenorphine est un puissant analgeacutesique ayant des proprieacuteteacutes laquo agoniste-antagoniste raquo desmorphiniques Elle est commercialiseacutee en France sous deux noms SUBUTEXreg et TEMGESICreg LeSUBUTEXreg eacutetant reacuteserveacute agrave la prise en charge du sevrage des opioiumldes nous ne le deacutevelopperons pas dans
70
ce travail
Le TEMGESICreg est par contre utiliseacute dans les douleurs post-opeacuteratoires ou neacuteoplasiques il existe sousforme injectable exclusivement reacuteserveacutee agrave lrsquousage hospitalier ou en comprimeacute sub-lingual disponible aussi enville (TEMGESICreg 02mg)
Son rapport drsquoeacutequianalgeacutesie agrave la Morphine per-os est de 30
Lors de la prise par voie orale (sublinguale) la biodisponibiliteacute varie entre 30 et 60 avec un picplasmatique atteint en environ 3h La voie sublinguale exempte drsquoeffet de premier passage heacutepatique connaicirctde fortes variations inter et intra-individuelle pour la reacutesorption et la biodisponibiliteacuteCette moleacutecule preacutesente une forte liaison aux proteacuteines plasmatiques (96) La bio-transformation se fait au niveau heacutepatique par une N-deacutesalkylation et glucorono-conjugaison enempruntant la voie de lrsquoisoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450Lrsquoeacutelimination est majoritairement feacutecale (68) rendant cette moleacutecule inteacuteressante cas drsquoinsuffisance reacutenale
Son activiteacute agoniste partielle lui permet drsquoavoir un index theacuterapeutique eacuteleveacute pour des effets deacutepresseursmoins importants que les autres moleacutecules de palier III
Ses effets indeacutesirables sont les mecircmes que tous les autres opioiumldes on notera aussi de rares cas drsquoeacuteleacutevationdes transaminases et drsquoheacutepatites avec ictegraveres mais geacuteneacuteralement drsquoeacutevolution favorable
11 La Nalbuphine [2 6 26]
Cet laquoagoniste-antagoniste raquo des reacutecepteurs morphiniques est disponible sous forme injectable elle peut-ecirctreprescrite par tout meacutedecin mais est soumise agrave reacutetrocession hospitaliegravere
Son rapport drsquoeacutequianalgeacutesie agrave la Morphine orale est eacutegal agrave 2 lors de son utilisation par voie sous-cutaneacutee
La biodisponibiliteacute de cette moleacutecule en intramusculaire ou sous-cutaneacutee (voie principalement utiliseacutee enville) est de 75 agrave 80 Les pics de concentrations plasmatiques avec ces deux voies sont atteints en environ 30 minutes La Nalbuphine se lie tregraves peu aux proteacuteines plasmatiques (25 agrave 50) Sa demi-vie drsquoeacutelimination est drsquoenviron 2h-2h30 La Nalbuphine est meacutetaboliseacutee au niveau heacutepatique par glucorono et sulfoconjugaison et essentiellementeacutelimineacutee par voie feacutecale apregraves excreacutetion biliaire
12 Contre-indications et preacutecautions drsquoemploi des opioiumldes forts
Les contre indications et preacutecautions drsquoemploi sont geacuteneacuteralement communes agrave tous les antalgiques de paliersIII ( opioiumldes forts)
Nous pouvons ainsi retenir les contre indications communes suivantes- les jeunes enfants - les insuffisances respiratoires deacutecompenseacutees ou seacutevegraveres - lrsquoinsuffisance heacutepato-cellulaire seacutevegravere - lrsquoeacutepilepsie non controcircleacutee- les traumatismes cracircniens reacutecents - lrsquohypertension intracracircnienne aigueuml- lrsquoutilisation concomitante drsquoagonistes-antagonistes- lrsquoallaitement
71
- lrsquohypersensibiliteacute agrave la moleacutecule
Des preacutecautions drsquoemploi seront agrave prendre en consideacuteration pour tous les opioiumldes forts en cas- drsquoinsuffisance reacutenale - drsquoinsuffisance respiratoire- drsquoinsuffisance heacutepatique leacutegegravere agrave modeacutereacutee - de constipation - de troubles mictionnels etou pathologies ureacuteteacutero-prostatiques - dutilisation chez les personnes acircgeacutees tregraves acircgeacutees et la femme enceinte
Toutefois quelle que soit la moleacutecule consideacutereacutee tous les patients doivent ecirctre informeacutes du risque de sevrageen cas drsquoarrecirct brutal et les sportifs de son inscription sur la liste des produits dopants
A ces contre-indications communes nous rajouterons des contre-indications propres agrave chaque moleacutecule decette classe
Il est recommandeacute de ne pas utiliser les antalgiques de palier III en dessous drsquoun certain acircge plancher- Morphine et Peacutethidine en dessous de 6 mois - Nalbuphine en dessous de 18 mois - Fentanyl avant 24 mois - lrsquoHydromorphone en dessous de 7 ans- lrsquoOxycodone avant 18 ans - la Bupreacutenorphine pourra pour sa part ecirctre utiliseacutee avec preacutecaution et sous surveillance meacutedicale entre lrsquoacircgede 7 et 15 ans
En dehors de la limite drsquoacircge nous retiendrons que
LrsquoOxycodone est contre-indiqueacutee en cas drsquointoxication au dioxyde de carbone et des preacutecautions drsquoemploisont agrave prendre en cas dhypovoleacutemie (risque de collapsus) et dhyperalgeacutesie
Le Fentanyl est contre indiqueacute par voie transdermique- en cas de douleur aigueuml ou post-opeacuteratoire (ajustement des doses impossible en cas drsquoutilisation de
courte dureacutee)- en cas de perturbation grave du systegraveme nerveux central - en association avec les IMAO ( possible syndrome seacuterotoninergique)- chez le patient feacutebrile (majoration des concentrations plasmatiques)
et des preacutecautions drsquoemploi existent dans les situations suivantes- cardiopathie (effet bradycardisant et hypotenseur) - chez la personne acircgeacutee (neacutecessiteacute de reacuteduction des doses)
La voie trans-muqueuse est contre indiqueacutee chez lrsquoenfant
LrsquoHydromorphone est contre indiqueacutee en cas de - douleur aigueuml - association agrave certaines moleacutecules (agonistes-antagonistes des opioiumldes IMAO)- en association avec des prises de sodium ou drsquoalcool
La Pethidine outre les contre indications classiques voit son utilisation proscrite en cas - de grossesse ( premier trimestre) - dintoxications alcooliques ou de deacutelirum tremens - de prescription drsquoIMAO
Il est recommandeacute drsquoutiliser la Peacutethidine avec preacutecaution en cas - drsquoinsuffisance surreacutenalienne - de dysthyroidie
72
- de choc hypovoleacutemique ou heacutemorragique - en cas de prescription de deacutepresseurs du systegraveme nerveux central - lors des deux derniers trimestres de grossesse
La Buprenorphine est speacutecifiquement contre indiqueacutee dans les situations- de co-prescription drsquoagonistes morphiniques purs- drsquointoxication alcoolique aigueuml ou un deacutelirium tremens
La Nalbuphine est absolument proscrite en cas de - syndrome chirurgical abdominal sans diagnostic- drsquoassociation aux agonistes purs des morphiniques
et utilisable avec preacutecautions dans les situations - de morphino-deacutependance- drsquoalcoolisation- drsquoassociation agrave drsquoautres traitements seacutedatifs
Bibliographie Annexe 1
1 Agence Nationale de Seacutecuriteacute du Meacutedicament et des produits de santeacute (ANSM) Prise en charge desdouleurs de ladulte modeacutereacutees agrave intenses - Mise au point - 2011[Internet] [citeacute 7 janv 2017]Disponible surhttpansmsantefrvaransm_sitestorageoriginalapplicationa6497f74fc2f18e8db0022973f9327e1pdf
2 Patients traiteacutes par antalgique non speacutecifique Prescrire deacutec 2015Guide interactions meacutedicamenteuses 2016197208
3 Fletcher D Pharmacologie des opioiumldes EMC - Anesth-Reacuteanimation 2011 8122
4 VIDAL - Codeacuteine - Fiche substance [Internet] [citeacute 15 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances1039codeinemecanisme
5 SFAR 2011 - Quel_avenir_pour_les_antalgiques_de_palier_IIpdf [Internet] [citeacute 15 janv 2017] Disponible sur httpsofiamedicalistesorgspipIMGpdfQuel_avenir_pour_les_antalgiques_de_palier_IIpdf
6 VIDAL - Douleur de lrsquoadulte - Prise en charge [Internet] [citeacute 15 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrrecommandations1775douleur_de_l_adulteprise_en_charge
7 VIDAL - Tramadol [Internet] [citeacute 15 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances15308tramadol
8 Dayer PP Desmeules J Collart L Pharmacologie du tramadol Drugs 2012 531824
9 Stamer UM Stuumlber F Muders T Musshoff FRespiratory depression with tramadol in apatient with renal impairment and CYP2D6 gene duplication Anesth Analg 2008 107 926-9
10 Lamalinedeg sur liste I et agrave eacuteviter Prescrire nov 201434(373)821
11 VIDAL - IZALGI 500 mg25 mg geacutel - Pharmacocineacutetique [Internet] [citeacute 18 janv 2017] Disponiblesur httpswwwvidalfrMedicamentizalgi-103090-pharmacocinetiquehtm
12 Standards Options et Recommandations 2002 sur les traitements antalgiques meacutedicamenteux des douleurs canceacutereuses par excegraves de nociception chez lrsquoadulte mise agrave jour [Internet] Feacutedeacuteration
73
nationale des centres de lutte contre le cancer 2002 sept [citeacute 18 janv 2017] Disponible sur httpwwwsfetd-douleurorgsitesdefaultfilesu3docssorantalgiquesadultescompletpdf
13 Suter M Decosterd I Gilliard N Albrecht E Opioiumlde et antagonistes In Manuel pratique drsquoanestheacutesie (3e eacutedition) [Internet] Elsevier Masson 2015 [citeacute 20 janv 2017] p 97109 Disponible sur httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiB9782294731891000076
14 VIDAL - Morphine [Internet] [citeacute 20 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances5636morphine
15 VIDAL - ACTISKENAN 10 mg geacutel - Effets indeacutesirables [Internet] [citeacute 20 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamentactiskenan_10_mg_gel-261-effets_indesirableshtm
16 VIDAL - Oxycodone [Internet] [citeacute 22 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances6329oxycodone
17 VIDAL - OXYCONTIN LP 10 mg cp pellic LP - Pharmacocineacutetique [Internet] [citeacute 22 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamentoxycontin_lp_10_mg_cp_pellic_lp-12525-pharmacocinetiquehtm
18 VIDAL - Fentanyl [Internet] [citeacute 29 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances1476fentanyl
19 VIDAL - FENTANYL MYLAN 100 microgh disp transderm - Pharmacocineacutetique [Internet] [citeacute 29 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamentfentanyl_mylan-128214-pharmacocinetiquehtm
20 VIDAL - Hydromorphone [Internet] [citeacute 1 feacutevr 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances6297hydromorphone
21 VIDAL - SOPHIDONE LP 16 mg geacutel LP [Internet] [citeacute 1 feacutevr 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamentsophidone_lp_16_mg_gel_lp-15279htm
22 ANSM RCP Pethidine [Internet] 2009 [citeacute 2 feacutevr 2017] Disponible sur httpagence-prdansmsantefrphpecodexframesphpspecid=67051009amptypedoc=Rampref=R0159586htm
23 VIDAL - Sufentanil [Internet] [citeacute 3 feacutevr 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances3378sufentanil
24 Arnould JF Pinaud M Pharmacologie de la bupreacutenorphine Annales Franccedilaises drsquoAnestheacutesie et de Reacuteanimation 1 janv 199110(6)55964
25 VIDAL - TEMGESIC 02 mg cp subling - Contre-indications [Internet] [citeacute 7 feacutevr 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamenttemgesic_0_2_mg_cp_subling-16074-contre-indicationshtm
26 Arnould JF Pinaud M Pharmacologie de la nalbuphine Annales Franccedilaises drsquoAnestheacutesie et de Reacuteanimation 199211(2)2218
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Annexe 2 DCI et Noms Commerciaux des opioiumldes
DCI Nom commerciaux disponibles en France (liste non exhaustive)
Dihydrocodeacuteine DICODINreg
Paraceacutetamol-Codeacuteine ALGISEDALregCLARADOL CODEINEregCODOLIPRANEregCOMPRALGYLregDAFALGAN CODEINEregEFFERALGAN CODEINEregKLIPPAL CODEINEreg
Codeacuteine-Paraceacutetamol-Cafeacuteine MIGRALGINEregPRONTALGINEreg
Ibuprofegravene-Codeacuteine ANTARENE CODEINEreg
Tramadol CONTRAMALregMONOALGICregTAKADOLregTOPALGICregZAMUDOLregZUMALGICreg
Tramadol-Paraceacutetamol IXPRIMregZALDIARreg
Poudre drsquoOpium-Paraceacutetamol IZALGIreg
Poudre drsquoOpium-Paraceacutetamol-Cafeacuteine LAMALINEreg
Morphine ACTISKENANregORAMORPHregMOSCONTIN LPregSEVREDOLregSKENAN LPreg
Oxycodone OXYNORMregOXYNORMOROregOXYCONTIL LPreg
Fentanyl ABSTRALregACTICQregBREAKILregDUROGESICregEFFENTORAregINSTANYLregPECFENTregRECIVITreg
Hydromorphone SOPHIDONEreg
Peacutethidine Peacutethidine
Sufentanyl ZALVISOreg
Bupreacutenorphine TEMGESICreg
Nalbuphine Nalbuphine
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Annexe 3 Grille dentretien - 1ere version (entretiens 1 agrave 3)
Trame daide entretien Votre prescription dantalgiques paliers II et III chez les sujets acircgeacutes
de plus de 75 ans
Bonjour Dr Xrarr remerciement pour lentretienrarr reacute-explication du sujetrarr redemander laccord pour lenregistrement
Fiche meacutedecin rarr Sexe HFrarr Age rarr Anneacutee dobtention de thegravese rarr Anneacutee dinstallation rarr Travail Groupe Seulrarr Activiteacute Urbaine Semi-rurale Ruralerarr Cabinet informatiseacute Oui Nonrarr Logiciel daide agrave la prescription Oui Nonrarr Formation(s) compleacutementaire(s) Oui Non Si oui preacutecisezrarr Participation agrave des groupes de formation meacutedicale continue Oui Non Si oui preacutecisezrarr Abonnement agrave des revues meacutedicales Oui Non Si oui preacutecisezrarr Recevez-vous des visiteurs meacutedicaux Oui Non Pourquoi
Vous et la prise en charge de la douleur des personnes acircgeacutees de plus de 75 ans rarr Connaissez-vous la proportion de patients de plus de 75 ans dans votre patientegravele rarr Avez-vous une formation en geacuteriatrie rarr Vous sentez-vous agrave laise avec cette partie de la population -deacutetaillez-rarr Avez-vous une formation agrave la prise en charge de la douleur rarr Vous sentez-vous agrave laise avec la prise en charge de la douleur -deacutetaillez-rarr Utilisez vous des outils drsquoeacutevaluation de la douleur Si oui lesquels et dans quels cas Si non
pourquoi rarr Prenez vous en charge les plaintes algiques de vos patients vous-mecircme Vous arrive-t-il
drsquoadresser vos patients agrave des speacutecialistes de la douleur -deacutetaillez-rarr Prenez-vous en charge la douleur des plus de 75 ans diffeacuteremment de celle de vos autres
patients -deacutetaillez-
Les antalgiques de palier II opioiumldes faiblesrarr Quels sont les paliers II que vous connaissez Lesquels utilisez-vous de preacutefeacuterence rarr Dans quelles indications les utilisez vous (niveau de douleur -douleur aigueuml ou chronique -
type de pathologie -Particulariteacute chez la personne acircgeacutee )rarr A quelle freacutequence utilisez-vous ce type de traitement Quand en avez-vous prescrit et initieacute pour
la derniegravere fois chez une personne acircgeacutee rarr Lors de la mise en place de ce traitement quelle(s) information(s) pensez-vous devoir donner agrave
votre patient -particulariteacute chez le sujet acircgeacute -rarr Une fois prescrit mettez-vous une surveillance particuliegravere en place A quelle freacutequence
reacuteeacutevaluez vous ce traitement -particulariteacute chez la personne acircgeacutee -rarr Quels effets indeacutesirables craignez-vous particuliegraverement chez la personne acircgeacutee rarr Quel est le ressenti de vos patients etou de leur entourage vis-agrave-vis de ce type de prescription rarr Quel est votre ressenti vis-agrave-vis de ce type de prescription rarr Parmi les traitements que vous mrsquoavez citeacute y en a-t-il que vous nutilisez jamais Jamais chez les
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personnes acircgeacutees -deacutetaillez- -sources info-rarr Y a-t-il des cas dans lesquels vous ne les utilisez pas chez la personne acircgeacutee -deacutetaillez- -sources
info-rarr quels freins ou obstacles voyez vous agrave la prescription de ce type de meacutedicaments chez la personne
acircgeacutee
Les antalgiques de palier III rarr Quels sont les paliers III que vous connaissez Lesquels utilisez vous de preacutefeacuterence rarr Dans quelles indications les utilisez vous (niveau de douleur -douleur aigueuml ou chronique -
type de pathologie -Particulariteacute chez la personne acircgeacutee )rarr A quelle freacutequence utilisez-vous les opioiumldes forts Quand en avez-vous prescrit et initieacute pour la
derniegravere fois chez la personne acircgeacutee rarr Lors de la mise en place de ce traitement quelles informations pensez-vous devoir donner agrave votre
patient -particulariteacute chez le sujet acircgeacute -rarr Une fois prescrit mettez vous en place une surveillance particuliegravere A quelle freacutequence
reacuteeacutevaluez-vous ce traitement -particulariteacute pour la personne acircgeacutee -rarr Quels effets indeacutesirables craignez-vous particuliegraverement chez la personne acircgeacutee rarr Quel est le ressenti de vos patients etou de leur entourage vis-agrave-vis de ce type de traitement rarr Quel est votre ressenti vis-agrave-vis de ce type de traitement rarr Parmi les opioiumldes forts que vous mrsquoavez eacutenonceacutes y en a-t-il que vous nutilisez jamais Jamais
chez la personne acircgeacutee -deacutetaillez- -sources info-rarr Y a-t-il des cas dans lesquels vous ne les utilisez pas chez la personne acircgeacutee -deacutetaillez- -sources
info-rarr Les freins ou obstacles agrave la prescription de ce type traitement sont-ils les mecircmes que pour les
paliers 2 selon vous En existe-t-il drsquoautres
Conclusions rarr Est-il plus simple pour vous de prescrire un antalgique de palier 2 ou de palier 3 rarr Vous pensez-vous assez formeacute(e) sur le sujet rarr Seriez-vous inteacuteresseacute(e) par une formation suppleacutementaire sur le sujet Type de formation rarr De quel type doutil daide agrave la prescription des antalgiques de paliers II et III chez le sujet acircgeacute
auriez-vous besoin
Merci du temps que vous mavez accordeacute
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Annexe 4 Grille dentretien - 2eme version (entretiens 4 agrave 11)
Trame daide entretiens Votre prescription dantalgiques paliers II et III chez les sujets acircgeacutes
de plus de 75 ans
Bonjour Dr Xrarr remerciement pour lentretienrarr reacute-explication du sujetrarr redemander laccord pour lenregistrement
Comment vivez-vous la diffeacuterence de la prescription entre les paliers II et les paliers III chez la personne de plus de 75 ans
Vous et les antalgiques de palier II Que pouvez-vous me dire de vos prescriptions drsquoantalgiques de palier II chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans Si les sujets suivants nrsquoont pas eacuteteacute abordeacutes amener le meacutedecin interrogeacute agrave parler rarr des moleacutecules utiliseacutees pourquoi rarr des indications le niveau de douleur type de douleur (aigueumlchronique) pathologie(s)rarr de la freacutequence drsquoutilisationrarr de lrsquoinformation deacutelivreacutee au patient etou agrave son entouragerarr de la surveillance du traitementrarr de la reacuteeacutevaluation du traitementrarr des effets indeacutesirables craintsrarr des cas ougrave le meacutedecin ne prescrit pas ce type de moleacuteculerarr des freins agrave la prescriptionrarr du ressenti des patients et familles vis-agrave-vis de ces traitementsrarr de son ressenti sur les moleacutecules antalgiques de palier II et sur leurs prescriptions
Vous et les antalgiques de palier III Que pouvez-vous me dire de vos prescriptions drsquoantalgiques de palier III chez les personnes ageacutees de plus de 75 ans Si les sujets suivants nrsquoont pas eacuteteacute abordeacutes amener le meacutedecin interrogeacute agrave parler rarr des moleacutecules utiliseacutees pourquoi rarr des indications le niveau de douleur type de douleur (aigueumlchronique) pathologie(s)rarr de la freacutequence drsquoutilisationrarr de lrsquoinformation deacutelivreacutee au patient etou agrave son entouragerarr de la surveillance du traitementrarr de la reacuteeacutevaluation du traitementrarr des effets indeacutesirables craintsrarr des cas ougrave le meacutedecin ne prescrit pas ce type de moleacuteculerarr des freins agrave la prescriptionrarr du ressenti des patients et familles vis-agrave-vis de ces traitementsrarr de son ressenti sur les moleacutecules antalgiques palier III et sur leurs prescriptions
Fiche meacutedecin rarr Sexe HFrarr Age rarr Anneacutee dobtention de thegravese
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rarr Anneacutee dinstallation rarr Travail Groupe Seulrarr Activiteacute Urbaine Semi-rurale Ruralerarr Cabinet informatiseacute Oui Nonrarr Logiciel daide agrave la prescription Oui Nonrarr Formation(s) compleacutementaire(s) Oui Non Si oui preacutecisezrarr Participation agrave des groupes de formation meacutedicale continue Oui Non Si oui preacutecisezrarr Abonnement agrave des revues meacutedicales Oui Non Si oui preacutecisezrarr Recevez-vous des visiteurs meacutedicaux Oui Non Pourquoi
Vous et la prise en charge de la douleur des personnes acircgeacutees de plus de 75 ans rarr Connaissez-vous la proportion de patients de plus de 75 ans dans votre patientegravele rarr Avez-vous une formation en geacuteriatrie rarr Vous sentez-vous agrave laise avec cette partie de la population -deacutetaillez-rarr Avez-vous une formation agrave la prise en charge de la douleur rarr Vous sentez-vous agrave laise avec la prise en charge de la douleur -deacutetaillez-rarr Utilisez vous des outils drsquoeacutevaluation de la douleur Si oui lesquels et dans quels cas Si non
pourquoi rarr Prenez vous en charge les plaintes algiques de vos patients vous-mecircme Vous arrive-t-il
drsquoadresser vos patients agrave des speacutecialistes de la douleur -deacutetaillez-rarr Prenez-vous en charge la douleur des plus de 75 ans diffeacuteremment de celle de vos autres
patients -deacutetaillez-
Conclusion rarr Vous pensez-vous assez formeacute(e) sur le sujet rarr Seriez-vous inteacuteresseacute(e) par une formation suppleacutementaire sur le sujet Type de formation rarr De quel type doutil daide agrave la prescription des antalgiques de paliers II et III chez le sujet acircgeacute
auriez-vous besoin
Merci du temps que vous mavez accordeacute
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Annexe 5 Portraits des meacutedecins ayant participeacute agrave lenquecircte
1 Docteur 1
Il srsquoagit drsquoun homme de 66 ans Il travaille seul en secteur urbain dans une ville de 30046 habitants Il est installeacute dans ce cabinet depuis 1981 Le cabinet est informatiseacute il utilise le VIDALreg comme logicieldrsquoaide agrave la prescription ( LAP) Il deacutetient un DU de Soins Palliatifs et de Meacutedecin Coordinateur en maison de retraite et a drsquoailleurs pris unposte de meacutedecin coordinateur dans une maison de retraite de la ville Il poursuit sa formation meacutedicale continue gracircce aux formations proposeacutees par MGForm reg et agrave la lecture dela revue PRESCRIREreg Il fait partie drsquoun Groupe de Pairsreg se reacuteunissant une fois par mois Il refuse de recevoir les visiteurs meacutedicaux afin de ne pas se laisser influencer Sa patientegravele de plus de 75 ans est largement supeacuterieure agrave la moyenne reacutegionale Sur le releveacute SNIR de 2014il compte 31 de patients de plus de 70 ans Il se dit prescripteur reacutegulier drsquoantalgiques il prescrit environ 1 palier II et plusieurs paliers III par semaineIl se pense suffisamment formeacute pour la prise en charge de la douleur chez ses patients acircgeacutes Mais devant dessituations complexes il nrsquoheacutesite pas agrave faire appel agrave ses confregraveres du Centre Anti-Douleur
2 Docteur 2
Crsquoest un homme de 37 ans Il travaille seul dans un cabinet implanteacute depuis 2012 au sein drsquoune ville de 6608 habitants Il a une activiteacuteqursquoil qualifie de semi-rurale Son cabinet est informatiseacute et il utilise le VIDALreg comme logiciel drsquoaide agrave la prescription Il nrsquoa pas de formation compleacutementaire et ne suit pas de formation continue agrave proprement parler mais ilparticipe mensuellement agrave un Groupe de Pairsreg Il nrsquoest pas abonneacute agrave des revues meacutedicales mais il a desidentifiants PRESCRIREreg pour faire des recherches dans les bases de cette revue Il reccediloit les visiteurs meacutedicaux laquo plus par habitude raquo tout en avouant ne pas vraiment les eacutecouter Il eacutevalue sa patientegravele de plus de 70 ans agrave environ 30 Il nrsquoa pas de formation particuliegravere agrave la douleur ou en geacuteriatrie mais on notera un stage en geacuteriatrie au coursde son internat Il lui arrive drsquoadresser ses patients quand il nrsquoarrive plus agrave geacuterer leurs douleurs Il ne serait pas contre uneformation compleacutementaire mais avec des informations venant de la HAS ou de lrsquoINPES sur support papierdirectement envoyeacutees dans les cabinets Il initie rarement des traitements paliers II (1 fois par mois) comme III chez les sujets acircgeacutes (tous les 6 mois) mais les renouvelle un tout petit peu plus reacuteguliegraverement Chez les sujets jeunes il les utilisent un peu plusmais considegravere leur utilisation comme non reacuteguliegravereIl explique que si ccedila existait il utiliserait facilement une page comme laquo Antibioclic raquo sur les antalgiques etles co-antalgiques
3 Docteur 3
Il srsquoagit drsquoune femme de 45 ansElle est installeacutee depuis 2010 en groupe dans un cabinet de ville (37934 habitants) qui est informatiseacute Elle utilise le VIDALreg comme logiciel drsquoaide agrave la prescription Elle deacutetient un DU drsquohomeacuteopathie et participe aux formations meacutedicales continues proposeacutees par la Faculteacute
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de Meacutedecine de Bordeaux Elle est dans un Groupe de Pairsreg orienteacute homeacuteopathie Elle est abonneacutee agrave PRESCRIREreg et est inscrite agraveson programme laquo Les Theacutematiques raquo Elle nrsquoa ni formation en geacuteriatrie ni en douleur Elle reccediloit un visiteur meacutedical par semaine Elle eacutevalue sa patientegravele de plus de 75 ans agrave environ 20 Elle se tourne assez facilement vers le CentreAnti-Douleur pour ecirctre aideacutee dans la prise en charge de ses patients Sa prescription de palier II est beaucoup plus reacuteguliegravere que les paliers III qursquoelle nrsquoutilise pas plus drsquoune foispar moisElle nrsquoest laquo pas sucircre raquo drsquoecirctre assez formeacutee agrave la prise en charge de la douleur du sujet acircgeacute et serait favorable agraveune formation sur une journeacutee sur la prise en charge de la douleur mais de faccedilon globale Elle aimerait aussiavoir accegraves agrave un outil drsquoeacutequivalence entre les antalgiques
4 Docteur 4
Crsquoest un homme de 44 ans Il srsquoest installeacute en 2002 au sein drsquoun cabinet de groupe dans une petite ville de 5480 habitants Il est informatiseacute et utilise quotidiennement le VIDALregIl nrsquoa pas de formation compleacutementaire Il fait tregraves reacuteguliegraverement les FMC proposeacutees par MGFormreg Ilparticipe une fois par mois agrave un Groupe de PairsregIl ne reccediloit pas les visiteurs meacutedicaux pour ne garder que des sources drsquoinformations objectives Crsquoest unlecteur assidu des revues PRESCRIREreg et MEDECINEreg Il a travailleacute au total un an dans le service de Canceacuterologie du Centre Hospitalier de la Cocircte Basque (6 moisdrsquointernat puis 6 mois en post-internat) ougrave il a appris agrave manier les antalgiques Le pourcentage de patients de plus de 75 ans dans sa patientegravele est drsquoenviron 25 Il se pense tregraves agrave lrsquoaise avec cette population et ne ressent aucune crainte dans le maniement des antalgiquesquels qursquoils soient il aime plaisanter sur le fait qursquoil a laquo deacutepoussieacutereacute le carnet agrave souche raquo de sonpreacutedeacutecesseur Cependant il nrsquoheacutesite pas agrave adresser agrave ses confregraveres du Centre Anti-Douleur si besoin Il se dit drsquoailleurs prescripteur tregraves reacutegulier de paliers II comme de paliers III il avoue peut-ecirctre initier agravepeine un peu plus les paliers II mais il renouvelle beaucoup plus les paliers IIIIl pense ses connaissances suffisantes pour sa pratique quotidienne mais compte faire attention agrave rester agrave joursur ce sujet Lui aussi serait tregraves favorable agrave la creacuteation drsquoun site sur les antalgiques commeANTIBIOCLICreg ou le CRATreg pour lrsquoaider dans sa pratique quotidienne
5 Docteur 5
Crsquoest une femme de 38 ansElle est installeacutee depuis 2007 en milieu urbain (49550 habitants) dans un cabinet de groupe informatiseacute Les meacutedecins de ce cabinet nrsquoutilisent pas de logiciel drsquoaide agrave la prescription (LAP) et ont eux-mecircmes creacuteeacuteleur propre base de donneacutees des theacuterapeutiques les plus couramment utiliseacutees en Meacutedecine Geacuteneacuterale Elle deacutetient un DU de gyneacutecologie Elle participe agrave des FMC mais a arrecircteacute son Groupe de Pairsreg par manquede temps Elle est abonneacutee et lit reacuteguliegraverement les revues PRESCRIREreg et PRATIQUESreg Elle ne reccediloit pas les visiteurs meacutedicaux Elle est maicirctre de stage universitaire de niveau 1 pour les internes en Meacutedecine Geacuteneacuterale Elle estime la part de patients de plus de 75 ans entre 20 et 25 de sa patientegravele totaleElle travaille beaucoup en lien avec le eacutequipes de lrsquoHAD et nrsquoheacutesite pas agrave se former agrave leurs cocircteacutesprincipalement sur des questions de prise en charge de la douleur Il lui arrive aussi drsquoadresser pour des prises en charge plus speacutecialiseacutees (si besoin drsquoinfiltrations parexemplehellip) ou beaucoup plus rarement au Centre Anti-Douleur Elle ne se dit pas initiatrice reacuteguliegravere de paliers II (toutes les 3 semaines) et ccedila drsquoautant plus si les patientssont acircgeacutes elle utilise de faccedilon un peu plus reacuteguliegravere les paliers III (tous les 10 jours)
81
Agrave ce jour sa formation lui suffit mais surtout elle sait vers qui se tourner en cas de problegravemes dans la gestiondes douleurs en geacuteriatrie
6 Docteur 6
Crsquoest une femme de 42 ans Elle srsquoest installeacutee en libeacuteral en 2011 apregraves avoir travailleacute dans un soin de suite et de reacuteadaptation et un centrede soins palliatifs de la reacutegion Elle travaille dans un cabinet de groupe situeacute dans une ville de 4167 habitants avec une activiteacute semi-ruraleSon cabinet est informatiseacute mais lrsquoordinateur est rarement allumeacute la plupart des ordonnances sont faites enversion papier et en cas de doute ouvre son Vidal Elle a commenceacute le DU drsquohomeacuteopathie et le DU de meacutedecin coordinateur en maison de retraite Elle adrsquoailleurs tout reacutecemment pris le poste de meacutedecin coordinateur de la maison de retraite de la villeElle fait des FMC essentiellement en rapport avec la peacutediatrie et la gyneacutecologie Elle est abonneacutee agrave des revues meacutedicales voueacutees agrave rester sur le bureau par manque de temps Elle reccediloit reacuteguliegraverement les visiteurs meacutedicaux plus par convivialiteacute que pour apprendre des choses Elle eacutevalue sa patientegravele de plus de 75 ans agrave environ 30 Elle nrsquoadresse pas ses patients au Centre Anti-Douleur du fait de mauvaises expeacuteriences passeacutees (deacutelais troplongs et solutions proposeacutees non adapteacutees selon elle) et preacutefegravere faire appel au speacutecialiste drsquoorgane concerneacute Elle explique utiliser reacuteguliegraverement les paliers II comme les paliers III dans sa pratique quotidienneSi elle avait besoin de se former plus elle preacutefeacutererait se tourner vers internet mais pour lrsquoinstant elle nrsquoenressent pas le besoin
7 Docteur 7
Crsquoest un homme de 52 ansIl exerce seul dans un cabinet de ville (49550 habitants)Le cabinet est informatiseacute et utilise la BCBreg (Banque Claude Bernard) via son logiciel et le VIDALreg surson smartphone lors des visitesIl est formeacute en homeacuteopathie Il ne suit pas de Formation Meacutedicale Continue ni ne participe agrave des Groupe de PairsregIl nrsquoest pas abonneacute agrave des revues meacutedicales par manque de temps Il reccediloit environ 8 visiteurs meacutedicaux par semaine qui le laquo tiennent au courant raquoSa patientegravele compte 212 de plus de 70 ans selon le dernier releveacute SNIRIl lui arrive de faire appel agrave des confregraveres speacutecialistes drsquoorganes plutocirct que le centre Anti-Douleur (pourlequel les deacutelais sont beaucoup trop long selon lui) Il utilise quotidiennement les paliers II moins les paliers III mais il reste un utilisateur reacutegulierIl srsquoestime correctement formeacute sur la prise en charge de la douleur du sujet acircgeacute mais il serait inteacuteresseacute parun eacutechange drsquoexpeacuterience avec des confregraveres geacuteneacuteralistes
8 Docteur 8
Crsquoest un homme de 55 ans Il est installeacute depuis 1997 dans une zone rurale (cabinet dans un village de 800 habitants) et travaille seuldepuis le deacutepart en retraite de son associeacute il y a 3 ansLe cabinet est informatiseacute mais il nrsquoutilise pas de logiciel meacutedical Les ordonnances sont faites via un logiciel de traitement de texte En cas de doute au moment de la prescription il srsquoappuie sur le VIDALreg ou sur le Guide des InteacuteractionsMeacutedicamenteuses eacutediteacute annuellement par la revue PRESCRIREreg Il nrsquoa pas de formation compleacutementaire
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Il participe agrave des FMC principalement avec lrsquoInstitut de Recherche en Meacutedecine Geacuteneacuterale Une fois parmois il se reacuteunit avec son Groupe de PairsIl est actuellement maicirctre de stage universitaire de niveau 2 en charge drsquoune interne en Meacutedecine GeacuteneacuteraleIl est abonneacute et lecteur assidu de la revue PRESCRIREregIl ne reccediloit pas les visiteurs meacutedicaux Il eacutevalue sa patientegravele de plus de 75 ans agrave plus de 30 Il lui arrive drsquoadresser des patients agrave des speacutecialistes ou au Centre Anti-Douleur quand il est bloqueacute face agravedes patients douloureux Il qualifie son utilisation des paliers II de tregraves rare alors qursquoil utilise reacuteguliegraverement les paliers IIIIl aimerait refaire une formation sur la douleur principalement pour eacutechanger sur sa pratique avec unspeacutecialiste de la douleur mais reste opposeacute agrave tout outil drsquoaide agrave la prescription et preacutefegravere continuer agrave reacutefleacutechirde lui-mecircme agrave ses prescriptions
9 Docteur 9
Crsquoest un homme de 34 ans Il est installeacute depuis 2014 dans un cabinet de 2 meacutedecins dans une ville de 49950 habitants et a une activiteacuteurbaine Son cabinet est informatiseacute et il utilise via son logiciel meacutedical la BCBreg (qursquoil a aussi sur son smartphonepour les visites) Il nrsquoa pas de formation compleacutementaire Il participe laquo sporadiquement raquo agrave des FMC Il est abonneacute agrave la revue PRESCRIREreg Il reccediloit les visiteurs meacutedicaux et confronte secondairement ce qursquoil en a appris agrave ses lecturesLes patients de plus de 75 ans repreacutesentent 132 de sa patientegravele Lors de sa Formation Meacutedicale Initiale il a effectueacute un stage de 6 mois en geacuteriatrie et a toujours eu pourhabitude de travailler avec les reacuteseaux HAD et de soins palliatifs Il lui arrive de se tourner vers le Centre Anti-Douleur quand il est en difficulteacute Il utilise de faccedilon reacuteguliegravere les paliers II et IIIIl pense pour lrsquoheure ecirctre suffisamment formeacute et savoir vers qui se tourner pour reacutepondre agrave sesinterrogations Il aimerait cependant avoir accegraves depuis son ordinateur et son smartphone agrave un outildrsquoeacutequivalence entre paliers IIIIIet inter-paliers
10 Docteur 10
Crsquoest une femme de 34 ans Elle est installeacutee depuis le 1er janvier 2016 en zone rurale (village de 728 habitants) Elle travaille dans un cabinet de 2 meacutedecins Le cabinet est informatiseacute et elle utilise le VIDALreg comme logiciel drsquoaide agrave la prescription (LAP)Elle a obtenu reacutecemment son DU de gyneacuteco-obsteacutetrique pour le meacutedecin geacuteneacuteraliste Elle participe agrave un Groupe de Pairsreg participe au programme laquo Les Theacutematiques raquo de la revuePRESCRIREreg sans avoir toutefois le temps de lire reacuteguliegraverement cette revue Elle a effectueacute lors de sa formation Meacutedicale Initiale un stage de 6 mois en geacuteriatrie Elle reccediloit une seule visiteuse meacutedicale car elle est voisine et patiente du cabinet Les patients de plus de 75 ans repreacutesentent actuellement environ 25 de sa patientegravele Elle a deacutejagrave fait appel au Centre Anti-Douleur ou agrave des speacutecialistes pour des douleurs complexes Afin drsquoameacuteliorer sa prise en charge lrsquoideacuteal selon elle serait de faire un DU ou eacutequivalent en geacuteriatrie ou endouleur Elle utilise de faccedilon tregraves reacuteguliegravere les paliers II(en instauration comme en renouvellement) par contre depuisson installation elle nrsquoa jamais initieacute de paliers III mais en a renouveleacute quelques unsElle est favorable agrave lrsquoutilisation drsquoun logiciel preacuteconisant une moleacutecule antalgique en fonction descaracteacuteristiques de la situation pour mieux la familiariser avec des moleacutecules qursquoelle nrsquoest pas habitueacutee agrave
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manipuler
11 Docteur 11
Crsquoest une femme de 56 ans Elle srsquoeacutetait tout drsquoabord installeacutee en 1990 sur Paris puis a deacutecideacute de changer de vie en venant srsquoinstaller en2011 au Pays Basque en zone semi-rurale (ville drsquoenviron 1850 habitants) non loin drsquoun Hocircpital deproximiteacute avec lequel elle a pris lrsquohabitude de travailler Le cabinet est informatiseacute et elle utilise la BCB reg via son logiciel meacutedical Elle nrsquoa pas de formation compleacutementaireElle a arrecircteacute toute FMC depuis son arriveacutee au Pays Basque par manque de structure agrave proximiteacute mais faitpartie de lrsquoassociation des meacutedecins geacuteneacuteralistes de la ville qui se reacuteunit reacuteguliegraverement avec intervention drsquounspeacutecialiste reacutefeacuterent dans un domaine diffeacuterent agrave chaque fois Elle nrsquoest pas agrave ce jour abonneacutee agrave des revues meacutedicalesElle reccediloit les visiteurs meacutedicaux afin de leur poser directement les questions qursquoelle se pose La part de personnes acircgeacutees repreacutesenterait selon elle et drsquoapregraves le dernier releveacute SNIR plus de 50 de sespatients Elle adresse peu dans le cadre de prise en en charge de douleurs (en plus de 26 ans d rsquoexercice elle a faitappel une seule fois au Centre Anti-douleur) Elle aimerait mieux se former sur la prise en charge globale de la douleur et jugerait inteacuteressant de connaicirctrelrsquoavis des geacuteriatres sur les antalgiques et co-antalgiques Elle utilise beaucoup moins souvent les paliers III que les paliers IIElle se dit opposeacutee agrave tout nouvel outil drsquoaide agrave la prescription et fait un parallegravele avec le siteANTIBIOCLICreg qursquoelle nrsquoa jamais ouvert et dont elle ne voit pas lrsquoutiliteacute
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Annexe 6 Exemple entretien 2
Fiche meacutedecin
M laquo Je vais commencer par vous poser des questions sur vous raquoDr2 laquo Ok tregraves bien raquo
M laquo Donc pour lrsquoenregistrement vous ecirctes un homme raquoDr2 laquo Oui enfin pour lrsquoinstant oui raquo Rire
M laquo Est-ce que je peux vous demander votre acircge raquoDr2 laquo 37 raquo
M laquo Votre anneacutee drsquoobtention de thegravese raquoDr2 laquo Euh 2011 raquo
M laquo Et votre anneacutee drsquoinstallation raquoDr2 laquo 2012 raquo
M laquo Ici directement raquoDr2 laquo Ouais raquo
M laquo Drsquoaccord Vous travaillez seul raquoDr2 laquo Ouais raquo
M laquo Vous qualifieriez votre activiteacute drsquourbaine semi-rurale ou rurale raquoDr2 laquo Semi-rurale raquo
M laquo Vous avez un cabinet qui est informatiseacute raquoDr2 laquo Ouais raquo
M laquo Est-ce que vous utilisez un logiciel drsquoaide agrave la prescription raquoDr2 laquo Oui le Vidal raquo
M laquo Qui est en lien avec votre logiciel meacutedical raquoDr2 laquo Oui Hellodoc raquo
M laquo Drsquoaccord Et quand vous ecirctes en visite raquoDr2 laquo Je lrsquoutilise pas Euh enfin non mais si des fois je regarde le Vidal sur mon teacuteleacutephone mais commeje fais des prescriptions papiers quand je suis pas au cabinet crsquoest pas systeacutematique raquo
M laquo Est-ce que vous avez des formations compleacutementaires des DU ou autre raquoDr2 laquo Non raquo
M laquo Est-ce que vous participez agrave des formations meacutedicales continues raquoDr2 laquo Groupe de Pairsreg raquo
M laquo Et vous vous reacuteunissez tout les combiens raquoDr2 laquo Une fois par mois raquo
M laquo Ecirctes-vous abonneacute agrave des revues meacutedicales raquoDr2 laquo Euh non jrsquoai eacuteteacute abonneacute je le suis plus agrave LA REVUE DU PRATreg apregraves jrsquoai des codes pourPRESCRIREreg mais bon je ne suis pas abonneacute moi personnellement Jrsquoavais pas le temps de les lire les
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revues srsquoentassaient sans que je les lise raquo
M laquo Est-ce que vous recevez des visiteurs meacutedicaux Et Pourquoi raquoDr2 laquo Oui Pourquoi pas Par habitude euh tradition on va dire raquo Dr 2 soupire en soulevant les eacutepaules
M laquo Drsquoaccord raquo
Vous et la prise en charge de la douleur des personnes de plus de 75 ans
M laquo Alors on va srsquointeacuteresser plutocirct agrave vous et la prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacutee de plusde 75 ans Est-ce que vous connaissez agrave peu pregraves la proportion des patients de plus de 75 ans dans votrepatientegravele raquoDr2 laquo Preacuteciseacutement non mais je lrsquoavais dans un releveacute SNIR qui est un releveacute drsquoactiviteacute raquoLe Dr2 cherche son SNIR dans un tiroir laquo Mais je ne sais pas si jrsquoai mon releveacute SNIR ici parce que en cemoment on est en peacuteriode de comptabiliteacute donc crsquoest sucircrement chez le comptable raquo Le Dr2 fouille dans unclasseur laquo Nonhellip Mais jrsquoai beaucoup de patients acircgeacutes En pourcentage crsquoeacutetait de tecircte quelque chose comme30 raquo
M laquo Drsquoaccord Est-ce que vous avez une formation en geacuteriatrie raquoDr2 laquo Non raquo
M laquo Pas de stage en geacuteriatrie raquoDr2 laquo Ah si jrsquoai fait un stage pendant mon internat en geacuteriatrie agrave Saint-Jean-de-Luz Crsquoeacutetait mon dernierstage raquo
M laquo Est-ce que vous vous sentez agrave lrsquoaise avec cette partie de la population raquoDr2 laquo Oui raquo
M laquo Depuis votre stage ou crsquoeacutetait deacutejagrave le cas avant raquoDr2 laquo Euh bin deacutejagrave avant on est sensibiliseacute Oui parce que dans mon deuxiegraveme stage que jrsquoavais fait enmeacutedecine polyvalente on avait des reacuteunions et des cours de geacuteriatrie Oui et puis Saint-Jean-de-Luz ccedila a finide renforcer cette sensibiliteacute raquo
M laquo Drsquoaccord Au niveau formation de la prise en charge de la douleur raquoDr2 laquo Pareil au cours de lrsquointernat on a eu des petits cours A Dax notamment jrsquoavais eu un cours avec unreacuteanimateur qui srsquooccupait pas mal des soins palliatifs et il nous avait fait pas mal de topo sur lesantalgiques raquo
M laquo Est-ce que vous vous sentez agrave lrsquoaise avec la prise en charge de la douleur raquoDr2 laquo On va dire agrave 710 raquo
M laquo Donc plutocirct oui raquoDr2 laquo Ouais pas agrave fond aguerri mais un petit peu ouais raquo
M laquo Du coup crsquoest vous qui prenez en charge les plaintes algiques de vos patients raquoDr2 laquo Oui apregraves jrsquoadresse des fois au centre anti-douleur Ccedila arrive oui raquo
M laquo Crsquoest plutocirct dans quel cas raquoDr2 laquo Alors euhhh crsquoest les douleurs que je nrsquoarrive pas agrave geacuterer moi-mecircme Souvent crsquoest des douleursplutocirct neuropathiques ou des douleurs mal eacutetiqueteacutees avec un profil derriegravere psychologique peut-ecirctre dedeacutepression donc ccedila entretient un petit peu le ressenti des douleurs ou des fois des lombalgies Plutocirct pour lapersonne acircgeacutee en particulier alors jrsquoai en tecircte une personne qui a une lombarthrose majeure multi-opeacutereacutee etqui a mal et donc que jrsquoai envoyeacute au centre anti-douleur bon ccedila a pas changeacute grand-chosehellip y a pas degrande solution meacutedicamenteuse en tout cashellipkineacute chaleuret puis poursuite des antalgiqueshellip
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Donc plutocirct tout seul et puis quand je suis bloqueacute centre anti-douleur ou sinon en fonction de lrsquoappareildouloureux ccedila mrsquoarrive de lrsquoenvoyer agrave un speacutecialiste raquo
M laquo Tregraves bien est-ce que vous utilisez des outils drsquoeacutevaluation de la douleur raquoDr2 laquo Euh pratiquement pas non Mais des fois jrsquoutilise lrsquoEVA ou lrsquoEVN mais les autres eacutechelles pasforcement En EPHAD ils ont des eacutechelles par contre mais je les connais pas bien parce que crsquoest les eacutequipesqui les utilisent et qui apregraves me rapportent la douleur raquo
M laquo Est-ce que vous prenez en charge de la mecircme faccedilon les douleurs des plus de 75ans que celles desautres patients raquoDr2 laquo Non elles sont polypathologiques Y a pas mal de risques de iatrogeacutenie avec tous leurs meacutedicamentsalors on est peut-ecirctre un peu plus prudent raquo
M laquo Donc la diffeacuterence est plutocirct sur les meacutedicaments utiliseacutes raquoDr2 laquo Oui apregraves je sais pas il faudrait parler de cas preacutecis maissur la douleur physique jrsquoai toujours unpetit peu les mecircmes armes Jrsquoai beaucoup de patients en EPHAD et en EPHAD on a pas grand chose endehors de la kineacute des meacutedicamentsmecircme les eacuteleacutements physiques comme le froid ou la chaleur desorthegraveses ou des positionnements sont pas toujours faciles agrave mettre en place et alors tout ce qui estacupuncturelrsquohypnose jrsquoai jamais essayeacute mais en EPHAD on narrive pas agrave le faire faire ou mecircme chez unepersonne acircgeacutee qui est compliqueacutee agrave sortir du domicile Et apregraves tout ce qui est douleur pendant les soins ouautre on est limiteacute par ce qursquoon a en pharmaciedonc crsquoest plutocirct un antalgique de palier II voire unOXYNORMreg mais on naura pas je sais plus comment il srsquoappelle le gazoh raquo
M laquo Le MEOPA raquoDr2 laquo Ouais le MEOPA voilagrave On nen a pas Pourtant ccedila serait utile pour les plaies raquo
Paliers II
M laquo Maintenant on va srsquointeacuteresser aux antalgiques de palier II jrsquoentends par lagrave les opioiumldes faiblesQuelssont les paliers II que vous connaissez Lesquels utilisez-vous de preacutefeacuterence raquoDr2 laquo La codeacuteine le Tramadol euh lrsquoopium euh lrsquoACUPANreg je sais pas si crsquoest consideacutereacute comme unpalier II ou si le Neacutefopam est pas un peu agrave part et puis on a le DICODINreg aussi Et donc jrsquoutilise la Codeacuteineoui plutocirct la Codeacuteine mais il mrsquoarrive aussi des fois drsquoutiliser la LAMALINEreg ou le Tramadol Mais plutocirctla codeacuteine preacutefeacuterentiellement Je pense que crsquoest mieux toleacutereacuteouais il y a moins drsquoeffets secondaires raquo
M laquo Drsquoaccord Dans quelles indications les utilisez vous Le niveau de douleur Sur des douleurs aigueumlsou plutocirct chroniques le type de pathologies raquoDr2 laquo Toujours sur la personne de plus de 75ans raquoM laquo Oui raquoDr2 laquo Plutocirct dans la douleur aigueuml Euh donc par cure limiteacutee Euh voilagrave jrsquoessaie de ne pas le mettre enchronique 1 semaine agrave 15 jours crsquoest bien plutocirct agrave la demande euh en remplacement drsquoun ParaceacutetamolDes fois ccedila peut durer un petit peu raquo
M laquo Et si ccedila se chronicise raquoDr2 laquo Et bien il faut reacuteeacutevalueril faut qursquoon fasse le point sur lrsquoorigine donc oui on cherche pour pouvoirtraiter la cause raquo
M laquo Drsquoaccord Et en type de pathologies raquoDr2 laquo Oh des pathologies plutocirct orthopeacutediques enfin rhumatologiquescrsquoest surtout lrsquoarthrose Oui crsquoestessentiellement ccedilaapregravesdes polyarthrites inflammatoiresNon mais crsquoest surtout de lrsquoarthrose raquo
M laquo A quelle freacutequence utilisez-vous ce type de traitement Quand en avez-vous prescrit et initieacute laderniegravere fois chez une personne acircgeacutee raquoDr2 laquo raquo
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M laquo De tecircte jrsquoai pas besoin de la date preacutecise raquoDr2 laquo Alors initieacutealors en EPHAD crsquoeacutetait y a pas longtempshellip oui jrsquoai ducirc mettre un CODOLIPRANEreg20 associeacute a un DOLIPRANEreg 500 en systeacutematique chez une personne deacutemente qui avait des troubles ducomportement avec un faciegraves douloureux et qui nrsquoavait pas de trouble organique en dehors de lombalgiesarthrosiques et crsquoeacutetait il y a deux semaines raquo
M laquo Et donc vous en mettez tous les mois raquoDr2 laquo Oui enfin une fois par mois tregraves rarement plus raquo
M laquo Lors de la mise en place de ce traitement quelle(s) information(s) pensez-vous devoir donner agrave votrepatient Particuliegraverement si crsquoest une personne acircgeacutee raquoDr2 laquo Alors je preacuteviens sur le risque de somnolence du risque de chute et de constipationde nauseacutees audeacutebut aussieuh voilagrave essentiellement ce que je preacutevienshellip chez les insuffisants respiratoires aussi il faut lespreacutevenir que si ils se sentent essouffleacutes eacutetourdis en sueur qursquoil faut les arrecircter tout ce qui est hypercapniquequoi raquo
M laquo Vous dites ccedila quelque soit le palier II raquoDr2 laquo Ouais raquo
M laquo Une fois prescrit mettez-vous une surveillance particuliegravere en place A quelle freacutequence reacuteeacutevaluezvous ce traitement Est-ce que crsquoest diffeacuterent chez la personne acircgeacutee raquoDr2 laquo Alors chez la personne acircgeacutee on est obligeacute drsquoecirctre plus attentifon fait peut-ecirctre plus gaffemaiseuhjrsquoai pas de protocolejrsquoai paseuhcrsquoest au cas par cas raquo
M raquoVous reconvoquez pas forceacutement la personne raquoDr2 laquo Pas forceacutement Apregraves moi lagrave je parle surtout de gens que je vois au domicile Ici les gens quiviennent au cabinet en geacuteneacuteral ils supportent leur douleurcrsquoest des gens qui sont plus valides ils sont plusmobiles et le fait de marcher le fait drsquoaller faire un petit peu de kineacute ou drsquoaller je sais pas moi agrave lapiscinebin ils y arrivent sans palier II Apregraves si effectivement ils ont une belle crise de sciatique je lesrevois agrave une semaine agrave peu pregraves Lagrave jrsquoai en tecircte un patient de 80ans qui avait fait une lombosciatique jelrsquoavais revu agrave une semaine pour reparler de sa douleur raquo
M laquo Mais vous les reconvoquez vous ou crsquoest eux qui deacutecident de reconsulter raquoDr2 laquo Je leur dis de revenir si ccedila va pas mieux En fonction du caractegravere aigu ou intense de la douleurEtpuis en fonction de ce que jrsquoai mis en traitement parce que si jrsquoai misenfin non lagrave on est sur les paliers IIOuais sur les paliers II on va dire entre une et deux semaines raquo
M laquo Quel raquoDr2 laquo euh raquoM laquo Allez-y excusez moi raquoDr2 laquo Apregraves moi sur mes ordonnances je mets un petit protocole Crsquoest agrave dire que je mets Paraceacutetamol 500jrsquoeacutecris 2 si douleur leacutegegravere ensuite je mets CODOLIPRANEreg 20 par exemple 30 je le mets moinssouventplutocirct du 20 et je mets 2 si douleur importante agrave la place de Paraceacutetamol seul et je mets 1Paraceacutetamol 500 + 1 CODOLIPRANEreg si douleur intermeacutediaire et tout ccedila trois fois par jour raquoM laquo Drsquoaccord raquoDr2 laquo Crsquoest des protocoles que je mets tregraves tregraves souvent Ils gegraverent en fonction de leur douleur raquo
M laquo Okay Quels effets indeacutesirables craignez-vous particuliegraverement chez la personne acircgeacutee raquoDr2 laquo Euh bin les chutes Les chutes et la constipation Parce que des fois la constipation ccedila flingue Ouaischutes et constipation et euhhellip sur les paliers III mais ccedila sera sucircrement apregraves lrsquoinsuffisance respiratoire raquo
M laquo Drsquoaccord Quel est le ressenti de vos patients etou de leur entourage vis-agrave-vis de ce type detraitement Toujours les paliers II raquoDr2 laquo Crsquoest tregraves variable Y en a qui vont se meacutefier Y en agrave qui connaissent pas tout simplement Euhhellip Tregravesvariable raquo
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M laquo Et la meacutefiance elle est plutocirct sur quoi raquoDr2 laquo Mais en fait ceux qui sont meacutefiants sur la codeacuteine par exemple ils sont meacutefiants aussi sur leparaceacutetamol seulcrsquoest des gens qui veulent prendre le moins de meacutedicament possibleIls sont arriveacutes agrave cetacircge lagrave plutocirct bien donc ils se disent que moins ils prennent de choses moins ils entrent dans un cercle demeacutedicalisation et donc moins ils sont malades raquo
M laquo Et vous votre ressenti raquoDr2 laquo Mon ressenti par rapport agrave ccedila crsquoest quecrsquoest utile mais il y a plein enfin pas mal drsquoeffetssecondaires Enfin surtout Tramadol LAMALINEreg Crsquoest quand mecircme moyennement toleacutereacute La Codeacuteineaussi on a souvent des retours avec des effets secondaires Quand on y arrive avec ccedila tregraves bien maishellip au-delagrave du palier I quand on y arrive pas avec le palier I on reste quand mecircme assez deacutemuni parce qursquoon a desmeacutedicaments avec des effets secondaires et apregraves les autres armes sont tregraves patient-deacutependant et de lapathologiehellip Je dis pas qursquoil y a pas assez de meacutedicamentshellip Y en a plein Crsquoest toute la partie qui est nonmeacutedicamenteuse que lrsquoon connaicirct moins bienhellip Ouais crsquoest plutocirct ccedilahellip raquo
M laquo Parmi les paliers II que vous mrsquoavez citeacute y en a-t-il que vous nrsquoutilisez jamais raquoDr2 laquo Dans les moleacutecules non jrsquoutilise agrave peu pregraves tout Apregraves ouais le DICODINreg je lrsquoai utiliseacute unefois raquo
M laquo Pourquoi le DICODINreg moins raquoDr2 laquo Ccedila mrsquoa lrsquoair costaud et puis ccedila a eacuteteacute deacutecrit comme addictif Ce cocircteacute addictif ccedila me fait peut-ecirctre unpeu peur Et puis crsquoest des doses qui sont deacutejagrave forteshellip A la base DICODINreg crsquoest deacutejagrave une dose importanteCrsquoest comme IZALGYreg cette LAMALINEreg maxi doseacutee je lrsquoutilise pas beaucoup Allez je les utilise tousmais pas le DICOINreg et pas lrsquoIZALGYreg Et dans lrsquoordre de freacutequence jrsquoutilise Codeacuteine en 1 en 2LAMALINEreg et en 3 Tramadol Crsquoest adapteacute au cas par cas Y a des gens qui ont bien supporteacute le Tramadoldans le passeacute par exemple et bien je leur donne le Tramadol raquo
M laquo Crsquoest le mecircme ordre pour les personnes acircgeacutees raquoDr2 laquo Oui lagrave je parlais des personnes acircgeacutees Et les autres les plus jeunes crsquoest pareil aussi raquo
M laquo Drsquoaccord Y a-t-il des cas ougrave vous nrsquoutilisez pas les meacutedicaments que vous mrsquoavez citeacute chez lapersonne acircgeacutee raquoDr2 laquo Oui des personnes acircgeacutees qui sont polypathologiques qui ont mal toleacutereacute qui ont des fragiliteacutes quisont facilement confuses sur une agression physique une infection Euh les insuffisants respiratoires tregravesimportants Non par exemple jrsquoai une patiente qui est acircgeacutee chez qui on a une plainte douloureuse qui est aupremier plan qui a pas de gros anteacuteceacutedents en dehors drsquoune arthrose lombaire et chez qui on a utiliseacute toutesorte drsquoantalgiques tous et agrave chaque fois en une semaine maxi trois mois on avait un effet secondaire assezimportant que ce soit des chutes des deacutesordres digestifs importants ou que ce soit une confusion unefatigue extrecircme Voilagrave cette patiente lagrave elle est passeacutee par tous les meacutedicaments et finalement maintenant letraitement crsquoest le Paraceacutetamol et si elle a mal trop mal et bien elle srsquoallonge un petit peuet puis voilagrave raquo
M laquo Drsquoaccord Selon vous quels sont les freins ou obstacles agrave la mise en place drsquoun traitement par palierII raquoDr2 laquo Les freins meacutedicaux ou geacuteneacuteraux Toutes causes confondues raquo
M laquo Oui oui de faccedilon geacuteneacuterale raquoDr2 laquo Pour moi crsquoest les effets secondaires La iatrogeacutenie Voilagrave raquo
Palier III
M laquo Voilagrave pour les paliers II du coup on va passer aux paliers III On va reprendre agrave peu pregraves la mecircmegrille de questions Quels paliers III ou opioiumldes forts connaissez vous Lesquels utilisez-vous le plus raquo
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Dr2 laquo Euh alors jrsquoutilise la Morphine La Bupreacutenorphine je lrsquoutilise pas je la connais pas bien Jrsquoutilise enplus de la morphine le Fentanyl voilagrave crsquoest agrave peu pregraves tout Donc en gros je faisOXYCONTINregOXYNORMreg je fais avec le SKENANregACTISKENANreg euh le DUROGESICregjrsquoutilise pas forcement les Fentanyl agrave libeacuteration rapide parce que crsquoest surtout utile dans un contextecanceacutereux et que je nrsquoai pas beaucoup de canceacutereux Jrsquoai eu utiliseacute lrsquoEFFENTORAreg peut-ecirctre une ou deuxfois LrsquoACTIQreg je lrsquoai jamais utiliseacute Et apregraves crsquoest tout enfin si la Morphine en injectable ah etlrsquoORAMORPHreg ccedila arrive chez la personne acircgeacutee Crsquoest inteacuteressant lrsquoORAMORPHreg parce qursquoon peut fairedes petites doses Mais jrsquoutilise surtout tout ce qui est Oxy-machin raquo
M laquo Vous privileacutegiez plutocirct les voies per os raquoDr2 laquo Ah oui raquo
M laquo Dans quelles indications les utilisez-vousNiveau de douleur douleur aigueuml ou chronique type depathologie raquoDr2 laquo Douleur chronique ccedila mrsquoest arriveacute sur une sciatalgie intense dont on parlait tout agrave lrsquoheure de monteren palier III de monter sur je sais plus ce que crsquoeacutetait le SKENANreg ou peut-ecirctre lrsquoOXYCONTINreg voilagraveaccompagneacute des inter-doses Et puis en contexte de neacuteo Jrsquoai un patient sous DUROGESICreg au long coursil a un neacuteo multi-meacutetastatique avec des meacutetastases osseuses Euh en douleur orthopeacutedique jrsquoai fait une foisun essai chez une patiente qui prenait 2 VOLTARENEreg 75mg par jour qui est obegravese et qui prenait aussi jesais plus combien de Tramadol et donc jrsquoavais essayeacute un palier III sous forme de DUROGESICreg et crsquoestlagrave que ccedila a mis en eacutevidence une insuffisance respiratoire sous-jacente Mais du coup jrsquoai arrecircteacute drsquoutiliser cegenre de chose dans lrsquoorthopeacutedie Euhjrsquoai une patiente acircgeacutee aussi chez qui jrsquoavais utiliseacute delrsquoOXYCONTINreg parce qursquoon y arrivait pas avec les paliers II et pareil y a eu tous les effets secondairesdont jrsquoai parleacute avant confusion chutes constipation deacuteshydratation donc pareil je suis assez frileuxmaintenant Donc surtout le cancer et puis et puis qursquoest-ce que jrsquoai dit drsquoautre Euh raquoM laquo La sciatique raquoDr2 laquo Oui mais de faccedilon tregraves aigueuml et tregraves transitoire Et lagrave je le reconvoque tregraves vite agravequelques joursapregraves raquo
M laquo Drsquoaccord A quelle freacutequence vous les utilisez Vous savez quand vous lrsquoavez prescrit pour la derniegraverefois raquoDr2 laquo Ohhh chez les personnes de plus de 75 anspeut-ecirctre une fois tous les 6 mois une cure Ah non jrsquoaiun patient qui a des pansements tous les jours ou tous les deux jours pour des ulcegraveres chroniques et donc il aun OXYNORMreg 5mg 1h avant le pansement Donc en fait jrsquoen donne tous les jours raquo Rire du meacutedecinlaquo Mais dans les nouvelles prescriptions en tout cas parce que ccedila crsquoest une prescription un peu chronique ceserait plutocirct une fois tous les six mois raquo
M laquo Lors de la mise en place de ce traitement quelles informations pensez-vous devoir donner agrave votrepatient particuliegraverement si il est acircgeacute raquoDr2 laquo Les mecircmes que les autres Donc le risque de nauseacutees initialement le risque de constipation le risquede somnolence les risques par rapport agrave la conduite et puis le risque de chute de trouble de lrsquoeacutequilibre lerisque de confusion aussi et puis le risque respiratoire si ils ont un facteur de risque raquo
M laquo Une fois que crsquoest prescrit vous revoyez le patient plus vite qursquoavec le palier II raquoDr2 laquo On reacuteeacutevalue la douleur pour pouvoir revenir vite sur les paliers II si on peut et puis ensuite les paliersI pour pouvoir sevrer au plus vite possible raquo
M laquo Drsquoaccord Quels effets indeacutesirables des paliers III craignez-vous particuliegraverement chez la personneacircgeacutee raquoDr2 laquo Les mecircmes que ceux que je cite aux patients Et surtout ce qui mrsquoa marqueacute lrsquoinsuffisancerespiratoire Crsquoest tregraves vicieux en fait Ccedila se voit pas comme ccedila Crsquoest pas drsquoun coup crsquoest pas comme quandon est aux urgences et qursquoon a donneacute trop de Morphine et qursquoon donne du NARCANreg Crsquoest pas ccedila du toutCrsquoest vraiment les gens qui se fatiguent petit agrave petit au bout drsquoune semaine ils sont un peu fatigueacutes ils sonten sueur ils sont moins biencrsquoest tregraves subjectif crsquoest tregraves global y a pas un marqueur agrave lrsquoexamen quioriente vers ccedilamais donc y a ccedila Ah et puis la constipation Jrsquoai pas peur de la nauseacutee car si on arrive pas agrave
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les calmer ils lrsquoarrecirctent de suite crsquoest comme les chutes Ce qui est embecirctant crsquoest ce qui est insidieux cequi ne se voit pas tout de suite raquo
M laquo Quel est le ressenti de vos patients etou de leur entourage vis-agrave-vis des paliers III raquoDr2 laquo Y a une crainte au deacutebutils ont lrsquoimpression drsquoavoir un meacutedicamentdrsquoavoir une maladie graveEuh peut-ecirctre que moi jrsquoai lrsquoimpression qursquoils ont cette impression aussi Y a peut-ecirctre aussi un peudrsquoappreacutehension du corps meacutedical Les gens les patients connaissent pas forceacutement la Morphine mais ils ontmoins drsquoappreacutehension qursquoavant qursquoil y a 10 ans par exemple ougrave quand on parlait de Morphine ccedila faisait tregravespeur Maintenant quand on leur dit ils sont assez impassibles ils sont reacutesigneacutes parce qursquoils savent qursquoils ontmal et ce qursquoils veulent crsquoest ne pas avoir mal Ouais y a peut-ecirctre un peu de meacutefiance mais jrsquoailrsquoimpression de ma faible expeacuterience qursquoil y a moins de meacutefiance qursquoavant Moi jrsquoai fait mon internatcrsquoeacutetait les anneacutees 2000 jrsquoai traicircneacute apregravesdonc jrsquoai un recul de 15 ans Et jrsquoai vraiment lrsquoimpression que lesgens tiquent moins quand on leur dit que lrsquoon va mettre de la Morphine en place Ils savent qursquoon va ecirctregraduel en plus alors ils ont peut-ecirctre moins peur raquo
M laquo Et vous votre ressenti agrave vous raquoDr2 laquo Moi jrsquoutilise Jrsquoai pas de grande crainte parce que je sais qursquoon commence par des doses qui ne sontpas tregraves importantes Euhbon ccedila deacutepend toujours du terrain bien-sur du patient qursquoon a en face Mais jepeux le mettre facilement facilement quand il faut chez les gens de moins de 75 ans plus de 75 ans ccedila vadeacutependre de leur acircge physiologique on va dire si on a un patient de 80 ans qui a un acircge physiologique de70 comme crsquoeacutetait le cas de mon sciatalgique qui nrsquoa aucune comorbiditeacute bon bin je lui ai mis bon pas desuitemais il est revenu deux ou trois foisavec les paliers II ccedila allait pasdonc au bout de trois fois deremodelage de traitement de prise en charge kineacute et bin jrsquoai mis de la Morphine Jrsquoai pas trop de crainte agrave lamettre mais sous couvert drsquoune bonne surveillance Ouaishellip Chez les personnes tregraves acircgeacutees parce que plus de75 ans crsquoest large entre 75 ans et la finhellip Chez les personnes tregraves acircgeacutees je le mettrais pas sauf les fins de viedouloureuses On a pas parleacute de ccedilahellip Derniegraverement jrsquoai pas eu de fin de vie douloureuse mais oui dans lesfins de vie douloureuses on peut ecirctre ameneacute agrave mettre un peu de Morphineen injectable Vraiment sur la finde fin de vie raquo
M laquo Drsquoaccord Parmi les opioiumldes forts que vous mrsquoavez citeacute y en a-t-il que vous nrsquoutilisez jamais Vousmrsquoavez deacutejagrave dit la Bupreacutenorphine que vous connaissez mal raquoDr2 laquo Ouais et les Fentanyl agrave libeacuterations rapides que je nrsquoutilise pas non plus Voilagrave raquo
M laquo Que vous nrsquoutilisez jamais chez la personne acircgeacutee crsquoest les mecircmes raquoDr2 laquo Euh oui raquo
M laquo Y a-t-il des cas ougrave vous ne les utilisez pas chez la personne acircgeacutee raquoDr2 laquo insuffisance respiratoire personne tregraves acircgeacutee beaucoup de comorbiditeacutes euh dans ces cas lagrave jrsquoutilisepas trop non on va utiliser diffeacuterentes armes par exemple les anxiolytiques alors crsquoest sur ccedila multiplie lesmeacutedicaments qui ont des effets sur lrsquoeacutequilibre mais bon geacuteneacuteralement crsquoest des personnes grabataires raquo
M laquo Selon vous les freins ou obstacles agrave la prescription des paliers III sont-ils les mecircmes que pour lespaliers II ou en existe-t-il drsquoautres raquoDr2 laquo EuhNoneuhhellip Bin y a un frein pour le palier III peut-ecirctre qui est peut-ecirctre moins important pourle palier II crsquoest la compreacutehension du patient et de lrsquoentourage de la bonne utilisation du meacutedicament Lerisque de meacutesusage a peut-ecirctre plus de conseacutequences sur le palier III que sur le palier II mecircme si y en a danstous les cas Ouais donc la mauvaise utilisation du meacutedicament ou le meacutesusage par la personne acircgeacutee si ellepense qursquoon peut en prendre tout le temps crsquoest pas bon si elle a pas compris qursquoon pouvait pas prendre etson OXYNORMreg avec son DAFALGAN CODEINEreg bin lagrave y a un problegraveme Voilagrave donc y a lesproblegravemes de compreacutehension qui peuvent ecirctre un frein parce qursquoil faut ecirctre plus preacutecis peut-ecirctre dans cestraitements lagrave En plus y a plus de liberteacute aussi parce qursquoon peut monter autant dans un palier II on estlimiteacute en dose on peut dire voilagrave vous prenez deux comprimeacutes de Codeacuteineacute vous laissez six heures entredeux prises et vous deacutepassez pas trois fois par jour ccedila crsquoest plus simple que de dire vous avez un comprimeacutele matin et un comprimeacute le soir de dose de base et ensuite vous avez les inter-doses que vous pouvezaugmenter Enfin la compreacutehension est plus compliqueacutee si vous avez pris un ACTISKENANreg vous pouvezen reprendre un autre si vous avez pas eacuteteacute calmeacute une heure apregraves et la fois drsquoapregraves vous pouvez en reprendre
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enfin il faut attendre 4h deux drsquoun coup directementhellip Lagrave ccedila devient plus compliqueacute deacutejagrave Ouais crsquoest plusdifficile agrave mettre en place La compreacutehension est plus difficilehellip et agrave expliquer aussihellip raquo
Conclusion
M laquo Pour vous il est plus simple de prescrire un palier II ou un palier III raquoDr2 laquo Un palier II enfin crsquoest pareil mais je commence par le palier II et apregraves le III Ah oui un autre freincrsquoest la prescription sur ordonnance seacutecuriseacutee et puis eacutecrire tout agrave la main et puis la deacutelivrance enpharmacie Peut-ecirctre que je ne connais pas bien la reacuteglementation peut-ecirctre que certaines pharmacies neconnaissent pas bien la reacuteglementation mais on en arrive agrave des situations ougrave pour le patient canceacutereux parexemple il faut que jrsquoaille faire une ordonnance de DUROGESICreg tous les quinze jours parce que lapharmacie nrsquoa pas voulu deacutelivrer plus de quinze jours Voilagrave donc ccedila arrive On a des trucs comme ccedilaMoije pense qursquoon peut le deacutelivrer pour un mois mais la pharmacie ne sait pas ou me dit le contraire Voilagrave etpareil pour tout ce qui est inter-doses si on marque en si besoin et qursquoon marque deux boicirctes la pharmacieva deacutelivrer une boicircte parce que crsquoest marqueacute en si besoinhellip Alors je sais pas qui a raison raquo
M laquo Si crsquoest preacuteciseacute en toute lettre vous pouvez prescrire pour 28 jours Si vous preacutecisez laquo deacutelivrance enune fois raquo la pharmacie ne peut pas le refuser Pour ce qui est des si besoin le meacutedecin est censeacute calculer lenombre de comprimeacutes que ccedila fait et la pharmacie doit deacutelivrer ce nombre de comprimeacutes raquoDr2 laquo Ah il me semblait bien Mais bon ccedila montre bien que crsquoest une autre difficulteacute raquo
M laquo Vous pensez-vous assez formeacute sur le sujet des paliers II et III chez la personne acircgeacutee raquoDr2 laquo Euh oui Oui raquo
M laquo Est-ce que vous seriez inteacuteresseacute par une formation suppleacutementaire agrave ce sujet Et agrave ce moment lagrave dequel type raquoDr2 laquo Alors inteacuteresseacute oui Euh le type de formation euh pas en se deacuteplaccedilant parce que jrsquoai pas le temps ccedila serait plutocirct par internet par livret eacuteventuellement et des choses plutocirct indeacutependantes des choses quiarrivent directement avec la HAS par exemple Mais pas forceacutement aller chercher sur lrsquoINPES les trucs decommunication comme ccedilahellip Et pas les visiteurs meacutedicaux non plus ils viennent je leur dis bonjour je leseacutecoute mais ccedila rentre par une oreille et ccedila ressort par lrsquoautre raquo Rire du meacutedecin
M laquo De quel type drsquooutil drsquoaide agrave la prescription des antalgiques de paliers II et III chez le sujet acircgeacute auriez-vous besoin Est-ce que le VIDDALreg vous suffit raquoDr2 laquo Ccedila peut-ecirctre inteacuteressant de mettre en place une page comme ANTIBIOCLICreg pour les antibiotiquesJe sais pas si vous connaissez raquoM Hochement de la tecircteDr2 laquo Mais crsquoest inteacuteressant ccedila reprend les recommandations ccedila les reacutesume et puis ccedila les met sous formetregraves tregraves didactique Ouais des choses simples comme ccedila crsquoest tregraves bien Mais aussi pour les choses nonmeacutedicamenteuses ou encore pour les relais entre les diffeacuterents paliers notamment entre palier II et III etinversement entre III et II pour savoir combien de temps attendre entre deux meacutedicaments Et effectivementccedila peut ecirctre inteacuteressant de savoir les interactions et les effets de compeacutetitions entre les diffeacuterentes moleacuteculesde paliers II et de paliers III parce que ccedila crsquoest peut-ecirctre un truc que je maicirctrise moins mais commejrsquoutilise que la morphine en palier III la compeacutetition jrsquoen ai pas parce que je crois qursquoil y a une compeacutetitionentre la Morphine et la Bupreacutenorphine Non raquoM laquo Oui tout agrave fait raquoDr2 laquo Mais je ne lrsquoutilise pas alors je mrsquoen fous raquo Rire du meacutedecin laquo Je sais pas si crsquoest utiliseacutebeaucoup raquoM laquo La Bupreacutenorphine raquoDr2 laquo Ouais raquoM laquo En ville pas trop raquoDr2 laquo Apregraves dans les antalgiques moi jrsquoy inclus des fois quand on est bloqueacute dans les meacutedicaments soitpar les anteacuteceacutedents soit parce qursquoon ne peut pas monter en antalgiques plus fort des anxiolytiques Y a desmigraines carabineacutees ougrave on met du VALIUMreg et ccedila fait dormir du coup ccedila ameacuteliore le ressenti de la
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douleur Apregraves crsquoest vrai aussi avec les anti-deacutepresseurs pour les douleurs neuropathiques mais crsquoest pas tropvotre sujet raquo
M laquo Non Mais crsquoest vrai raquoDr2 laquo Crsquoest tout raquoM laquo Oui Et bien je vous remercie de toutes ces reacuteponses et pour votre temps raquo
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Annexe 7 Exemple entretien 5
M laquo Bonjour Dr 5 Merci de me recevoir dans votre cabinet Je vous rappelle briegravevement que lrsquoentretien vaporter sur vos prescriptions drsquoantalgiques de paliers II et III chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans Avantde commencer cela vous deacuterange-t-il si jrsquoenregistre notre conversation raquoDr 5 laquo Non allez-y je vous en prie raquo
M laquo Merci on va donc pouvoir commencer Comment vivez vous la diffeacuterence de prescription entre lespaliers II et les paliers III chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans raquoDr 5 laquo Ah crsquoest plus simple de prescrire un palier III qursquoun palier II chez la personne acircgeacutee Chez les gensen forme le palier II crsquoest pas mal maishellip les paliers II ont plein drsquointeractions drsquoeffets secondaires alorschez les personnes acircgeacutees polypathologiques poly-meacutediqueacuteeshellip plutocirct que se poser plein de questionshellip Ilssont souvent mal toleacutereacutes Euhhellip Voilagrave crsquoest la principale diffeacuterencehellip enfin je croishellipEt plus de 75 ans crsquoest vastehellip Il y en a qui sont en formehellip et drsquoautres grabataireshellip Chez les derniers crsquoestsouvent plus simple agrave cause des comorbiditeacutes et de tous leurs meacutedocs de mettre un peu de Morphine En faiten y reacutefleacutechissant je crois que je switche pas mal le palier II enfin chez les gens alteacutereacutes Euffffhellip Ouaishellip Voilagrave raquo
M laquo Vous pouvez mrsquoen dire un peu plus sur vos prescriptions drsquoantalgiques de paliers II chez vos patientsde plus de 75 ans raquoDr 5 laquo Oui je vais essayerhellip Silence Euh Alors si je lrsquoutilise en geacuteneacuteral crsquoest la Codeacuteine Le Tramadolje fais pas trophellip Et puis benhellip le DI-ANTALVICreg ben il existe plus Ah et des fois je renouvelle duTOPALGICreg mais crsquoest peut-ecirctre du Tramadolhellip Ouais moi jrsquoutilise la Codeacuteine donc avec du ParaceacutetamolAvec de plus en plus de reacuteserves en fait Parce qursquoil y a pas longtemps j rsquoai lu dans PRESCRIREreg je croisun article qui expliquait pourquoi il y avait des intoleacuterances ils expliquaient la meacutetabolisation de la Codeacuteineen Morphine de faccedilon extrecircmement variable drsquoun individu agrave lrsquoautre et qui faisait que en fait y avait desgens qui meacutetabolisaient enfin je sais plus si crsquoest vite ou pas vite mais du coup y avait des concentrations deMorphine effrayantes et crsquoest pour ccedila que les gens vomissaient et qursquoils eacutetaient agrave lrsquoouest Et que agrave la limite ilvaut mieux faire de la Morphine direct par rapport agrave cehellip Donc du coup jrsquoy vais encore plus mollo lagrave-dessussurtout chez les personnes acircgeacutees en fait Mais bon apregraves ccedila deacutepend vraiment des situations du patient srsquoil en a deacutejagrave pris ou pashellipLe Tramadol euhhellip ben avec ce que jrsquoai lu je me souviens pas de tout mais je preacutefegravere pas lrsquoutiliser Quandje le prescris crsquoest parce que ccedila a eacuteteacute initieacute par un autre meacutedecin ou agrave lrsquohocircpital souventhellip Ouais surtout surdes renouvellements ou quelqursquoun qui me dit laquo ah non surtout pas de Morphine raquo et qui ont vomi tripes etboyaux avec la Codeacuteine Rarement quoi Crsquoest quand mecircme rare mais je vois une dame pareil de cettepopulation qui en a quand ccedila va pas elle prend depuis des siegravecles le Tramadol quand elle est en crisedrsquoarthrose et ne veut que ccedila raquo
M laquo Et crsquoest pour quelles indications que vous mettez ou renouvelez les paliers II chez les personnesacircgeacutees Dr 5 laquo Alors souvent ccedila va ecirctre chez des plus de 75 anshellip euh les paliers II y en a deacutejagrave pas beaucoupdrsquoindications mais le plus souvent ccedila va ecirctre des douleurs de rhumato Je pense que le plushellip et qursquoelle soitaigueuml ou chronique mais enfin les douleurs de rhumato crsquoest plutocirct chronique Voila une douleur aigueuml chezquelqursquoun de plus de 75 ans enfin crsquoest toujours dur comme ccedila agrave posteriori mais je ne pense pas que je vaismettre de la Codeacuteine enfin je vais quand mecircme voir ce qursquoil se passe Donc crsquoest pashellipEt si vraiment crsquoesthellip Je sais pas je vais plutocirct chercher une cause et le soulager avec du Paraceacutetamol et sila personne est vraiment pas bien plutocirct mrsquoorienter vers un avis une hospitalisation ouhellip enfin apregraves crsquoesttoujours pareil ccedila deacutepend des hypothegraveses diagnostiques Mais je me vois pas balancer la Codeacuteine agravequelqursquoun de 80 ans que je sais pas ce qursquoil a hellip Non je crois pashellip Non je lui filerai pas comme ccedila de la
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Codeacuteine ou du Tramadol Voilagrave sauf si je suspecte une fracture et dans ce cas lagrave il aura de la Morphine et toujours pas un palier II et iraagrave lrsquohocircpitalhellip Apregraves oui fracture du bassin aussi ccedila peut ecirctre un diagnostic enfin ccedila peut ecirctre de lrsquoaigu pourune fracture mais enfin non ccedila serait aussi plus de la Morphine en attendant le transfert raquo
M laquo Vous nrsquoutilisez pas tregraves souvent les paliers II du coup raquoDr 5 laquo Nonhellip Allez tous les 15 jourshellip Peut-ecirctre mecircme encore moins souvent chez les personnes acircgeacuteeshellipNon vraiment chez les personnes acircgeacutees je vais plus ecirctre sur du Paraceacutetamol tout seul ou de la MorphineParce que jrsquoessaie de voir lagrave qui crsquoest qui en a lagrave par exemple en ce momenthellip Je vois personne sous Codeacuteine lagrave en ce moment Mais la Codeacuteine ccedila va ecirctre peut ecirctre chez quelqursquoun drsquoacircgeacuteccedila va peut ecirctre sur une crise drsquoarthrose ou Oui non crsquoest touthellip raquo
M laquo Les rares fois ougrave vous en mettez que dites vous agrave vos patients de plus de 75 ans raquoDr 5 laquo Ah ben en geacuteneacuteral je lui reacutepegravete 4 fois que les effets secondaires crsquoest nauseacutees vomissementsconstipation somnolence et confusionDonc les gens acircgeacutes je leur dis qursquoils risquent de chuter donc je leur dis avant de leur prescrire pour voircomment ils sentent lrsquoaffaire aussiQuand crsquoest en EHPAD crsquoest diffeacuterent parce que je vais plutocirct preacutevenir lrsquoeacutequipe mais bon il y a moins leproblegraveme dehellip voilagrave ils sont beaucoup plus surveilleacutes qursquoagrave la maison Et quand il y a un entourage agrave la maison jrsquoen parle aussi et je teste un peu Parce que quand ils commencentagrave voir les pots de geacuteraniums qui volent tout le monde srsquoaffole donc voilagrave ccedila deacutepend Et puis apregraves ccedila deacutepend aussi si les gens en ont deacutejagrave pris parce que voilagrave ceux qui ont deacutejagrave pris de laCodeacuteine et qui ont pas toleacutereacute si on leur dit Codeacuteine en geacuteneacuteral ils srsquoen rappellent donc refusentEt puis de toute faccedilon on surveillera raquo
M laquo Et au niveau surveillance vous faites comment raquoDr 5 laquo La surveillance bien en geacuteneacuteral crsquoest toujours pareilhellip Le transit lrsquoorientation la vigilancehellip Et apregraves crsquoest toujours pareil EHPAD ou pas EHPAD Alors souvent quand il y a des eacutequipes infirmiegraveres jeleur dis agrave elles aussi En geacuteneacuteral je suis joignable au teacuteleacutephone en particulier les 48 premiegraveres heures et souvent si il y a unproblegraveme douloureux on va revenir ou moi ou un de mes associeacutes dans les 48H Et souvent en fait de toute faccedilon quand crsquoest de la Codeacuteine je fais une espegravece de cuisine aussi apregraves selonlrsquoexpeacuterience du patient enfin srsquoil en a deacutejagrave pris ou pas je fais des demis Paraceacutetamol des Codeacuteines toutseuls ou des demis enfin voilagrave Pour essayer de commencer tout doucement et voir comment ccedila reacuteagit enfait Pour ensuite augmenter un tout petit peu si crsquoest pas efficace Voilagrave Ouais donc une reacuteeacutevaluation agrave 48H et puis vigilance transit alimentation et surtout veacuterifier qursquoil y a pas deconfusion Et bien sucircr que ce soit efficace raquo
M laquo Donc les effets indeacutesirables que vous craignez tout particuliegraverement crsquoest tous ceux que vous mrsquoavezdeacutejagrave dit ce qui est digestif confusionhellip raquoDr 5 laquo Oui crsquoest vrai que je preacuteviens jamais lrsquoarrecirct respiratoire non RiresNon oui crsquoest ceux lagrave ouais raquo
M laquo Vous avez noteacute un ressenti particulier vis-agrave-vis des paliers II de la part de vos patients des familles ouencore de vous mecircme raquoDr 5 laquo Ben en geacuteneacuteral ils aiment pas ecirctre constipeacutes ils aiment pas avoir envie de vomir mais ils reacuteagissenttregraves diffeacuteremment donc souvent moi je leur donne la liste et puis je leur dis que crsquoest pas tout le mondeparce que eacutevidemment quand on leur dit les effets indeacutesirables ils veulent plus prendre le traitementEt non ben rien dehellip je sais pas jrsquoai pas lrsquoimpression qursquoil y ait de repreacutesentationEnfin si ceux qui ont pas supporteacute ben ils supportent pas voilagrave Quand ccedila les a rendus dingo ils ontlrsquoimpression que crsquoest des drogueshellip mais voilagrave sinon la plupart des genshellip Crsquoest un meacutedicament plus fortpour la douleur quoiEt puis ben moi crsquoest un meacutedicament qui est pas tregraves maniable donchellip voilagravehellip maishellipVoilagrave crsquoest pareil apregraves crsquoest un deacuteriveacute de la Morphine donchellip je parle de la Codeacuteine parce que crsquoest celuique jrsquoutilise donc je sais que ccedila va ecirctre plus efficace mais avec plus drsquoeffets secondaires donc jrsquoaime pas
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trop en donner parce que jrsquoai peur que les gens se cassent la binette surtout quand ils ont 80 balais Maisquand ils ont mal de toute faccedilon il y a que ccedilaDonc je suis entre les beacuteneacutefices et les risques Je suis jamais tregraves confortable Cest-agrave-dire que je me dis laquo aiumleaiumle aiumle qursquoest-ce qursquoil va se passer raquo sauf quand crsquoest des gens qui en ont deacutejagrave pris et dans ce cas lagrave ccedilaroule quoi En tout cas quand ils sont intoleacuterants je leur redonnerai vraiment pas Apregraves crsquoest pareil le Tramadol ccedila donne des hypo (hypoglyceacutemies) et souvent les petits vieux ils sontdiabeacutetiques alors lagrave je peux pas leur donner non plus Donc oui si les gens ils ont si les gens ils sont douloureux douloureux et que mecircme si crsquoest une gonarthroseet que je sais pas je le sens pas je sais pas qursquoils ont une intoleacuterance qursquoils sont diabeacutetiques je vais peutecirctre directement passer agrave de la MorphineApregraves sur des douleurs canceacutereuses je vais peut ecirctre mecircme plus facilement shunter le palier II aussiEt puis ccedila deacutepend de la repreacutesentation des patients sur la Morphine Parce que crsquoest plus lagrave surtout souventla Morphine ccedila leur parait le bout du monde sauf que en fait quand ils prennent de la Codeacuteine crsquoest pareildonchellip Et donc voilagrave ccedila va deacutependre aussi de eux leur ressenti par rapport agrave ccedila quoi Cest-agrave-dire que je vaispeut ecirctre plus mettre du palier II quand je sens que la Morphine pour eux ccedila veut dire fin de vie ou agonie ouje sais pas quoihellip Jrsquoessaie de leur expliquer que crsquoest pas vrai mais bon les petits vieux des fois hellipils ont desideacutees bien arrecircteacutees Voilagrave ccedila va ecirctre plus sur leurs repreacutesentations que sur les miennes parce que finalementmoi je me dis que crsquoest kif-kif sauf que crsquoest plus maniable en palier IIIhellip raquo
M laquo Selon vous y a-t-il drsquoautres obstacles ou freins agrave la prescription drsquoun palier II chez la personneacircgeacutee raquoDr 5 laquo Euh nonhellip enfin si apregraves il faut faire gaffe aux insuffisances reacutenaleshellip Apregraves oui crsquoest compliqueacute jepense de comprendre nos micmacs drsquoassociation drsquoun Paraceacutetamol-Codeacuteine avec un Paraceacutetamol normalmais celui agrave 500 attention pas celui agrave 1ghellip ccedila doit pas mal les embrouillerhellip ccedila crsquoest facile si crsquoest pas euxqui preacuteparent les meacutedicaments ou si quelqursquoun peut surveiller raquo
M laquo Ok On va passer aux paliers III Que pouvez-vous me dire de vos prescriptions drsquoantalgiques de palierIII chez les personnes acircgeacutees de plus de 75 ans raquoDr 5 laquo Alors je vais essayer pas parler en DCI parce queMorphine injectable et puis per os avec le SKENANreg ACTISKENANreg Jrsquoai deacutecouvert il y a pas longtemps lrsquoOxycodone OXYCONTINreg OXYNORMregLe Fentanyl avec le DUROGESICreg et puis je lrsquoai vu passer enhellip Jrsquoavais jamais vu ccedilahellip crsquoeacutetait commentqursquoelle le prenaithellip en sublingual Jrsquoavais entendu parler des sucettes mais lagrave crsquoeacutetait encore un autre truc unlyoc ou je sais pas quoihellipEuhhellip qursquoest-ce que jrsquooubliehellip bon ben voilagrave ccedila iraEt qursquoest-ce que jrsquoutilise le plus souvent Benhellip le SKENANreg et lrsquoACTISKENANreg raquo
M laquo Drsquoaccord Pourquoi par rapport aux autres raquoDr 5 laquo Ben parce que en fait jrsquoai appris agrave travailler avec celui lagrave Mais apregraves jrsquoai aussi des patients sousOxycodone parce qursquoils sont arriveacutes avec ccedila ou parce que le SKENANreg nrsquoeacutetait plus efficace alors on aessayeacute de changer de paliers III Et le DUROGESICreg ccedila va ecirctre plutocirct en palliatif bof non pas forceacutementfinalementhellipenfin voilagrave on les utilise pas mal aussi raquo
M laquo Vous venez drsquoeacutevoquer lrsquoutilisation des paliers III en palliatif y a-t-il drsquoautres indications selon vous agraveces moleacutecules Dr 5 laquo Oui la douleur en geacuteneacuteral Je sais pas si je refais le point en ce moment lagrave ccedila peut ecirctre desdouleurs rhumato des arthroses ou des hellip Chez les gens acircgeacutes ou des pousseacutees inflammatoires arthrosiquesou rhumatismales chez des patients qui ont des maladies inflammatoires Ccedila peut ecirctre Qui est-ce que jrsquoaihellipqui agrave quoi Ben lagrave jrsquoai une dame qui a des douleurs partout plutocirct dans un tableau soi-disant agrave type de fibromyalgieEn plus de 75 ans euh qui est-ce qui a de la MorphineApregraves voilagrave jrsquoai pas mal de gens qui ont des cancers qui sont agrave la maison
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Ccedila peut ecirctre chez des deacutements qui ont eacuteteacute agiteacutes chez qui on a fait des eacutechelles de douleur et on sait pas tropougrave ils ont mal donc agrave ce moment lagrave on va plutocirct mettre des trucs style DUROGESICreg sauf si crsquoest que auxsoins par exemple ougrave dans ce cas on met de lrsquoACTISKENANreg juste avant la toilette par exemple Voilagrave pour des pansements Jrsquoai un patient qui a eacuteteacute amputeacute enfin ccedila va mieux mais voilagravehellipGlobalement quand il y a une plainte douloureusehellipben je sais pas en mecircme temps il y a une deacutemarchediagnostique mais on commence avec du Paraceacutetamol et srsquoil est pas soulageacute le patient si la cause elle est passoulageacutee si ccedila va ecirctre arthrosique je peux faire des cures alors peut ecirctre pas drsquoAINS mais de Prednisone jele fais souvent Mais des fois ccedila suffit pas ou ccedila revient degraves qursquoon arrecircte et je vais pas les laisser tout le tempssous corticoiumldes Et dans ce cas lagrave on met en place un antalgique plus fortDonc ou on passe par la Codeacuteine ou pas selon le rythme de la douleur ccedila va aider rapidement et apregraves on vamettre un traitement enfin une libeacuteration prolongeacutee adapteacutee Mais en geacuteneacuteral voilagrave ccedila va ecirctre par rapport agrave la plainte et au soulagement sur le traitement proposeacute qursquoonmet en placeLe plus souvent crsquoest plutocirct sur du chronique que je mets un palier III mais ccedila peut ecirctre aussi sur des chosesun peu aigueumls Par exemple apregraves une fracture du bassin raquo
M laquo Drsquoaccord En terme de niveau de la douleur vous disiez que des fois vous shuntiez le palier IIhellip raquoDr 5 laquo Srsquoils sont pas soulageacutes en fait en geacuteneacuteral bon apregraves crsquoest toujours pareil le monsieur agrave qui on faitdes pansements qui a une arteacuterite je crois qursquoon nrsquoa pas trophellip mecircme il a du arriver avec de la Morphine delrsquohocircpital On nrsquoa pas fait drsquoabord le Paraceacutetamol et tout ccedila raquo
M laquo Vous pensez utiliser plus souvent les paliers III que les paliers II raquoDr 5 laquo bofhellip Je dirais que je les utilise toutes les 2 semaines En fait crsquoest sucircrement un petit peu plusfreacutequent peut ecirctre tous les 10 jours et lrsquoautre toutes les 3 semaines mais bonhellip Mais oui jrsquoai plus de genssous opioiumldes forts raquo
M laquo Lors de la mise en place de ce traitement quelles informations pensez-vous devoir donner au patientetou lrsquoentourage raquoDr 5 laquo Ben la mecircme chose raquo
M laquo La mecircme chose Il y a rien qui se rajoute par rapport au palier II raquoDr5 laquo Non mais en geacuteneacuteral par contre il y a des prescriptions hyper deacutetailleacutees Par exemple sur le laps detemps entre 2 inter-doses enfin voilagrave Apregraves sur les patchs je leur dis de faire hyper attention pour les jeter Je leur dis toujours que de toute faccedilon si ils ont mal ils sont pas en surdose Enfin si quelqursquoun pose laquestion Non je dis pas grand-chose de plusEt puis apregraves ccedila deacutepend du contexte si on est dans le cadre palliatif j rsquoai envie qursquoil soit confortable quandmecircmehellip en geacuteneacuteral ccedila se passe mieux drsquoailleursEt puis benhellip on reacuteeacutevaluehellip ben pareil agrave 48H apregraves selon ccedila peut ecirctre toutes les semaines si il faut adapterle traitement mecircme 2 fois par semaineEt puis apregraves si crsquoest un traitement chronique moi jrsquoai une dame que jrsquoessaye drsquoaller voir que tous les 28jours mecircme si des fois elle me fait revenir au milieu mais parce que apregraves quand c rsquoest quelque chose dechronique qui est mis en place crsquoest comme un autre traitement quoiDonc voilagrave au deacutebut oui Au deacutebut en geacuteneacuteral enfin de toute faccedilon quand il y a une plainte douloureuse onest reacuteactifhellipAlors peut ecirctre plus si il y a un meacutedicament qui fait des effets secondaires que si il y a pas mais hellipentre leseffets secondaires et la douleur je sais pas ce que lrsquoon va reacuteeacutevaluer drsquoabord mais les 2 doncMais pour reacutepondre bien je surveille de la mecircme faccedilonhellip apregraves tout les paliers III donnent les mecircme effetsindeacutesirables que les paliers II donc comme pour les paliers II je leur dis de faire attention au transit agrave laconfusion la vigilance je leur dis de mrsquoappeler si ccedila va pas et en geacuteneacuteral lagrave aussi on fait un point sur ladouleur agrave benhellip48h raquo raquo
M laquo Au niveau du ressenti de lrsquoacceptation des paliers III vous avez noteacute quelque chose de particulier chezvos patients leur entourage raquoDr 5 laquo Ouais souvent enfin certains quand on dit Morphine ils ont lrsquoimpression que crsquoest le truc de la finde vie ou qursquoils vont mourir ou que crsquoest quand on a vraiment tregraves tregraves tregraves mal du coup ils disent laquo ah non
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mais jrsquoen suis pas lagrave raquoDonc voilagrave ccedila deacutepend de qui crsquoest et tout ccedila mais on essaye de deacutedramatiser de dire que crsquoest un traitementcomme les autres Voilagrave apregraves si ils ont une expeacuterience malheureuse avec les paliers II du coup on nrsquoa pas trop le choixSinon benhellip dans ce cas lagrave on peut passer aux paliers II en disant laquo oui mais attention peut ecirctre que ccedila vapas ecirctre Les effets seront les mecircmes et peut ecirctre mecircme pires raquo parce qursquoon va moins bien geacuterer les histoiresde meacutetabolismehellip Bon enfin je dis jamais que les effets seront pires maishellip rireNon mais voilagrave ccedila deacutepend on discute et puis apregraves crsquoest toujours pareil ccedila deacutepend de qui on a en face de sion discute avec lrsquoinfirmiegravere crsquoest pas pareil que si on discute avec le patient Lrsquoinfirmiegravere de lrsquoEHPAD onva lui dire quehellip on va lui expliquer de maniegravere un peu plus en geacuteneacuteral elles sont au courant mais ccedila peutarriver ou une infirmiegravere libeacuterale agrave qui il faille expliquer que crsquoest plus maniable et lalalilalala Si crsquoest le patient on va srsquoadapter aussi par rapport agrave ses repreacutesentations Mais je trouve que crsquoest de moinsen moins ils ont sucircrement eacuteteacute confronteacutes par le passeacute agrave la Morphine soit pour eux soit pour leur entourage etcrsquoeacutetait pas toujours pour attendre de mourir Voilagrave euhhellip ouais crsquoest touthellipEt puis jrsquoimagine que tu vas me parler de mon ressenti agrave moi encore Crsquoest juste plus contraignant sur lesprescriptions -rire- Crsquoest des ordonnances un peu contraignantes agrave reacutediger mais rien de dramatiqueCrsquoest toujours pareil je preacutefegravere que les gens en aient pas besoin mais quand on a trouveacute un eacutequilibre et qursquoilssont confortables et qursquoils vomissent pas et qursquoils sont pas constipeacutes crsquoest bien Moi apregraves ccedila me gegravene pasApregraves je pensaishellip Oui y a quelques patients qui sont contents drsquoavoir de la Morphine aussi Enfin je penseagrave une dame Crsquoest presque une reconnaissance En tout cas dans son cas agrave elle crsquoest sucircr Crsquoest assez drocircle Jeme demande mecircme si elle prend tout tellementhellip mais bon crsquoest comme ccedila Il y a vraiment aussi ce truc lagravede la reconnaissance de la douleur Crsquoest quand mecircme exceptionnel mais voilagrave ccedila existeEt mon ressenti pas plus ni moins qursquoun autre meacutedicament Enfin je preacutefegravere faire de lrsquoACTISKENANregchez un petit vieux que du BI-PROFENIDreg par exemple Voilagrave ccedila crsquoest clair Je vais ecirctre plus confortable agraveprescrire ccedila que si on me demande du BI-PROFENIDreg ou Ketoprofene que je prescrirais enfin que jeprescris une fois par an et encore sous pression quoi chez la personne acircgeacutee jrsquoentends raquo
M laquo Drsquoaccord Est-ce qursquoil y a des cas qui vont faire que vous nrsquoallez pas prescrire la Morphine Qui vousempecirccheraient de la prescrire raquoDr 5 laquo helliphellipalorshellip Oui forcement il y a des fois ougrave jrsquoen ai pas prescrit ougrave je suis pas tregraves confortableparce que je reste qursquoau Paraceacutetamol crsquoest quand les gens ils veulent pas ou quand ils ont eacuteteacute extrecircmementintoleacuterants et qursquoil y a une pression de lrsquoentourage pour qursquoils en reprennent pas par exemplehellip parce qursquoilsont vu des eacuteleacutephants roses ou parce qursquoils ont eacuteteacute en occlusion ou je sais pasEuhhellip Voilagravehellipet dans ce cas lagrave il y a un petit deacutecalage entre la plainte du patient notre propre ressenti etcelui de lrsquoentourage Crsquoest lagrave ougrave on se dit laquo est-ce que raquo bon apregraves ccedila dure pas des mois mais il peut y avoirdes situations ougrave je me dis laquo je prescrirais bien quelque chose pour qursquoil soit soulageacute raquo mais finalement danslrsquointeraction avec le patient ou son entourage on sent que ccedila va pas et jrsquoai pas trop drsquoalternativesMais quand il y a vraiment eu une intoleacuterance ou par exemple un patient tout seul agrave la maison je vais pasluihellip voilagrave ccedila crsquoest typiquement une situation ougrave je pourrais donner de la Morphine dans drsquoautrescirconstances et ougrave je vais pas lui donner Parce qursquoil y a pas de surveillance et donc on va diffeacuterer ou ccedila sepassera plutocirct en milieu hospitalier donc dans ce cas lagrave on va bidouiller pour que ccedila se passehellipQuelles autres situationsOui apregraves un problegraveme aigu ougrave je sais pas ce qursquoil se passe Bon apregraves voilagrave si il y a une fracture on va faireune injection le temps qursquoil partehellip mais enfin ccedila mrsquoest arriveacute rarement et encore moins chez un patient deplus de 75 ans maishellipVoilagrave il y en a quand mecircme des situations ouiMais agrave part les effets secondaires lrsquoisolement lrsquoimpossibiliteacute de surveiller pas trop Et crsquoest la mecircme chosepour les paliers II raquo
M laquo Tregraves bien Merci pour ces reacuteponses Si vous ecirctes drsquoaccord je vais passer agrave des questions vousconcernant plus directement raquoDr 5 laquo Oui vas-y raquo
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M laquo Juste pour lrsquoenregistrement vous ecirctes une femme Est-ce que je peux vous demander votre acircge votreanneacutee drsquoobtention de thegravese et votre anneacutee drsquoinstallation raquoDr 5 laquo Oui et jrsquoai 38 ans ma thegravese crsquoeacutetait en 2007 et mon installation en 2007 raquo
M laquo Drsquoaccord Vous travaillez en groupe raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Avec une activiteacute urbaine raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Je vois que votre cabinet est informatiseacute raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Est-ce que vous utilisez un logiciel drsquoaide agrave la prescription raquoDr 5 laquo Ben oui et non on a fait notre propre base de donneacutees directement relieacutee au logicielHELLODOCreg raquoM laquo Vous-mecircme Par rapport agrave votre expeacuterience et aux meacutedicaments que vous utilisez raquoDr 5 laquo Oui pour ne plus avoir ni THERATIQUEreg ni VIDALreg raquoM laquo Drsquoaccord Et du coup vous avez votre base de donneacutees mais vous avez aussi toutes les interactionsles posologieshellip raquoDr 5 laquo Ah non non non on nrsquoa pas les interactions raquoM laquo Mais crsquoest que des meacutedicaments que vous connaissez raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Est-ce que vous avez des formations compleacutementaires Des DU raquoDr 5 laquo Jrsquoai passeacute un DU de gyneacuteco et voilagrave raquo
M laquo Ok Est-ce que vous participez agrave des groupes de Formation Meacutedicale Continue (FMC) raquoDr 5 laquo Alors je ne suis plus en Groupe de Pairsreg mais des FMC ouais raquo
M laquo Vous avez arrecircteacute les Groupes de Pairsreg pourquoi raquoDr 5 laquo Euhhellip parce que ccedila ne me convenait pas comment ccedila se passaithellip Surtout depuis que jrsquoeacutetais tregravesoccupeacutee raquo
M laquo Drsquoaccord Est-ce que vous ecirctes abonneacutee agrave des revues meacutedicales raquoDr 5 laquo Oui PRESCRIREreg et PRATIQUESreg raquo
M laquo Recevez-vous des visiteurs meacutedicaux Si oui pourquoi Si non pourquoi raquoDr 5 laquo Jamais reccedilu Parce que jrsquoai trop de travail raquo
M laquo Ok On va passer agrave vous et la prise en charge des douleurs des patients de plus de 75 ans Connaissez-vous la proportion de patients de plus de 75 ans dans votre patientegravele raquoDr 5 laquo Ouf non Crsquoest quand mecircme pas mal parce que je fais beaucoup de visites agrave domicile de gens tregravesacircgeacutes Je sais pas je vais dire un truc qui est peut ecirctre complegravetement faux 20 ou 25 Je sais pas raquo
M laquo Ok Avez-vous une formation en geacuteriatrie raquoDr 5 laquo Non Bon apregraves jrsquoai fait de la FMC sur certains points maishellip non raquo
M laquo Vous sentez-vous agrave lrsquoaise avec cette partie de la population raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Au fur et agrave mesure de votre pratique ou deacutejagrave degraves le deacutepart raquoDr 5 laquo Je crois depuis toujours ouais Crsquoest facile drsquoecirctre agrave lrsquoaise avec eux je trouve raquo
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M laquo Drsquoaccord Avez-vous une formation particuliegravere agrave la prise en charge de la douleur raquoDr5 laquo Non enfin jrsquoai fait une FMC sur les soins palliatifs donc je sais pas si ccedila peuthellip Et apregraves uneexpeacuterience dans la mesure ougrave on travaille beaucoup avec lrsquoHAD donc ccedila permet quand mecircme des eacutechangesenfin voilagrave avec Santeacute Services sur des maintiens agrave domicile donc crsquoest vrai qursquoil y a eu des fois sur desprises en charge tregraves speacutecifiques drsquoantalgies les meacutedecins co (coordonateurs de lHAD) nous ont aussitransmis des choses que lrsquoon nrsquoutilisait plus ou pas ou que lrsquoon ne savait pas Mais je nrsquoai pas de DU ou deCapaciteacute sur ccedila raquo
M laquo Est-ce que vous vous sentez agrave lrsquoaise avec la prise en charge de la douleur raquoDr 5 laquo La prise en charge ouihellip avec la situation pas toujours Oui enfin voilagrave crsquoest pas quelque chose quimehellip A lrsquoaise Je dirais que plutocirct oui mecircme si on est jamais tregraves agrave lrsquoaise sinon crsquoest qursquoil y a un truc quicloche raquo
M laquo Est-ce que vous utilisez des outils drsquoeacutevaluation de la douleur Si oui lesquels et dans quels cas Sinon pourquoi raquoDr 5 laquo Si crsquoest moi toute seule je vais utiliser lrsquoEVA soit avec la reacuteglette soit avec le deacutecompte de 0 agrave 10selon la situationApregraves en geacuteneacuteral sur des problegravemes de douleurs aux pansements en geacuteneacuteral il y a une eacutequipe infirmiegravere eten geacuteneacuteral il y a Santeacute Service jrsquoutilise leur grille de douleur Je sais mecircme pas comment elle srsquoappelleAlors en fait ccedila deacutepend du patient srsquoil parle ou pas mais elles ont les grilles dans les classeurs de lrsquoHAD Jeme repose pas mal lagrave-dessus Voilagrave ils ont les grilles en fonction Quand ils parlent pas ccedila va ecirctreuniquement sur des mimiques apregraves je regarde leur score leur interpreacutetation et en geacuteneacuteral il y a des reacuteunionsde coordination donchellip Mais je ne saurais absolument pas mettre ccedila en place toute seule raquo
M laquo Drsquoaccord Prenez-vous en charge les plaintes algiques de vos patients vous-mecircme ou vous arrive-t-il deles adresser agrave des speacutecialistes raquoDr 5 laquo Ils vont ecirctre adresseacutes agrave un speacutecialiste si je suspecte une cause que je peux pas reacutegler moi-mecircme Sijrsquoai quelqursquoun qui est gecircneacute par une sciatique qui est pas bien soulageacute je vais peut ecirctre lrsquoenvoyer auneurochir etou au radiologue pour une infiltration Dans ce cadre lagrave ouiApregraves le centre anti douleur si crsquoest la question en geacuteneacuteral crsquoest vraiment des patients avec des parcoursparticuliers Je crois que ccedila mrsquoest jamais arriveacutehellipah si Une Une patiente de plus de 75 ans que jrsquoai vouluadresser au centre anti douleur parce qursquoelle avait deacutejagrave un parcourshellip elle les avait deacutejagrave tous eacutecumeacutes Maisen geacuteneacuteral crsquoest plus des patients qui ont des diagnostics de tableaux laquo fibromyalgiques raquo ou de douleurschroniques que je vais adresser ou pour un bilan ou pour une aide agrave la prise en charge anti douleur Maiscrsquoest quand mecircme plus rare dans la population de geacuteriatrie raquo
M laquo Drsquoaccord Crsquoest plus sur une population plus jeune raquoDr 5 laquo Ouais enfin moi ceux que jrsquoai rencontreacutes qui relevaient du centre anti douleur enfin qui relevaientjrsquoen sais rien que moi jrsquoadressais au centre anti douleur parce que jrsquoeacutetais un peu en bout de course ou quejrsquoavais besoin drsquoune eacutequipe crsquoeacutetait plutocirct des gens jeunes Mais il y a une dame de plus de 80 ans qui estdans des douleurs chroniques probablement depuis longtemps ccedila fait pas longtemps que je la suis et agrave quijrsquoai proposeacute ccedila Sauf que non elle les connaissait deacutejagrave ethellip Apregraves par contre je peux demander des avis mais surtout sur une population de geacuteriatrie selon de qui ilsrsquoagit et du contexte ccedila deacutepend si on est sur la prise en charge drsquoune maladie canceacutereuse en palliatif ccedila vaecirctre diffeacuterent drsquoune sciatique invalidante mais voilagrave je vais beaucoup eacutechanger avec on peut dire que crsquoestdes speacutecialistes avec les meacutedecins co de lrsquoHAD si je suis coinceacutee Souvent si je suis coinceacutee crsquoest souventsur des malades comme ccedila qui relegravevent de lrsquoHAD et ccedila fait aussi partie de leurs fonctions Donc voilagrave crsquoesteux plus mes interlocuteurs quand jrsquoai besoin Souvent crsquoest vers eux que je me suis tourneacutee raquo
M laquo Drsquoaccord Est-ce que vous prenez en charge diffeacuteremment la douleur des patients de plus de 75 ans decelle de vos autres patients raquoDr 5 laquo Globalement je dirais que crsquoest la mecircme prise en charge sauf que comme ils ont plus de contreindicationshellip Voilagrave sur le plan theacuterapeutique crsquoest ccedila qui va changer Par exemple jrsquoaime pas trop donnerdrsquoAINS globalement mais crsquoest vrai que apregraves 75 ans si jrsquoen donne crsquoest de maniegravere exceptionnelle Jedonne plutocirct des corticoiumldes si il y a besoin de ce type de meacutedicaments Je vais quand mecircme ecirctre beaucoup
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plus prudente sur les morphiniques et sur les opioiumldes faibles Et puis je veacuterifie qursquoils soient pas eninsuffisance reacutenale mais quand bien mecircme en geacuteneacuteral je leur explique toujours etou agrave lrsquoentourage le risquede chute de confusion Donc voilagrave je vais le mettre moins facilement ecirctre plus prudente je vais diminuerles doses je vais faire plus un peu de la cuisine que jrsquoinvente pour commencer tout doucementApregraves globalement non crsquoest pas la prise en charge en elle-mecircme elle va ecirctre pareille sauf que laprescription elle sera encore plus restreinte raquo
M laquo Parfait Jrsquoai bientocirct fini de vous embecircter avec mes questionshellip Vous vous pensez assez formeacutee sur lesujet des antalgiques de paliers II et III chez la personne acircgeacutee raquoDr 5 laquo hellip Crsquoest toujours dur de dire oui parce quehellip On nrsquoest jamais assez formeacutehellip Mais je me sens agrave lrsquoaiseavec ma pratique raquo
M laquo Est-ce que vous seriez inteacuteresseacutee par des formations compleacutementaires sur le sujet raquoDr 5 laquo Ouihellip mais moins que plein drsquoautres en fait Jrsquoai besoin de me former agrave plein drsquoautres trucs avantccedilahellipouais Drsquoautant plus que jrsquoai de la ressource cest-agrave-dire que par exemple sur les seringues eacutelectriquesvoilagrave quand il y a des trucs jrsquoy pompe plus rien je sais pas calculer ben lagrave je vais demander aux meacutedecinsde lrsquoHAD qui sont hyper bons en gestion de la douleur Et je peux leur demander mecircme quand crsquoest des casbien moins complexes Je sais agrave qui demander et je sais que les gens qui vont me reacutepondre jrsquoai uneconfiance absolue en eux donc bon Ils mrsquoont donneacute leur tableau et apregraves ils mrsquoaident et me disent ce que jedois eacutecrire et puis voilagrave raquo rire
M laquo Drsquoaccord Et si vous preniez une formation ce serait plutocirct quel type de formation raquoDr 5 laquo Sur la douleur hellip Pas sur la prescription je pense Si vraiment la demandehellip Crsquoest difficilehellip jrsquoaivu passer un questionnaire sur la douleur et je crois que franchement sur la prescription jrsquoavais toutes lesreacuteponses dans PRESCRIREreg Et mecircme sur les douleurs neurogegravenes et touthellip Je sais pas Franchementpeut ecirctre sucircr de la seacutemio mais je sais pas ce que ccedila changerait en fait raquo
M laquo Vous nrsquoauriez pas besoin drsquoun outil drsquoaide agrave la prescription autre du coup vu que vous les avezenleveacutes Sur les antalgiques de palier II et III raquoDr 5 laquo Ah tiens drsquoailleurs jrsquoai pas penseacute agrave parler des psychotropes mais bon crsquoest rare chez les plus de 75ans Mais ccedila aussi ccedila peut ecirctre un frein Ccedila mrsquoest arriveacute il y a pas longtemps mais elle a moins de 75 ans unedame avec un traitement psy de malade et son psy voulait pas que je mette de la Morphine il voulait que jemette de la Codeacuteinehellip donc je me suis disputeacutee et jrsquoai vu que crsquoeacutetait compliqueacute bon Mais elle avait moinsde 75 ans Et ouais les psychotropes lagrave quand ils ont du Lithium je sais pas combien de thymoreacutegulateurs etdes neuroleptiques et je sais pas quoihellip Je me dis laquo oh lala quelhellip raquo Mais bonVoilagrave donc ccedila crsquoest unfreinNon apregraves je sais que quand je me retape le truc des interactions je vois tous les cytochromes P laquo machin raquoje me dis laquo oh lala je les ai pas tous raquo Mais jrsquoai un logiciel drsquoaide agrave la prescription en HAD parce qursquoon a destablettes numeacuteriques et je trouve pas ccedila tregraves aidant agrave chaque fois il me sort les mecircmes trucshellipJe supporte pasen fait ces machines lagraveDonc non jrsquoai pas lrsquoimpression qursquoun logiciel je pense que si hellipvoilagrave si je devais me former agrave la douleurvoilagrave si ce que je maicirctrise pas bien du tout et que jlsquoaimerais mieux maicirctriser crsquoest tout ce qui est eacutevaluationvoilagrave les fameuses grilles Je deacutelegravegue en faitVoilagrave peut ecirctre que ce serait le plus ce dont jrsquoaurais le plus besoin Cest-agrave-dire que voilagrave pour le momentcrsquoest drsquoautres gens qui le font agrave ma place mais voilagrave si je voulais ecirctre complegravete crsquoest peut ecirctre ccedila que jeferais raquo
M laquo Drsquoaccord parfait Merci beaucoup Dr 5 pour le temps que vous mrsquoavez accordeacute raquo
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Annexe 8 Exemple entretien 8
M laquo Bonjour Dr 8 Merci de me recevoir dans votre cabinet Je vous rappelle briegravevement que lrsquoentretien vaporter sur vos prescriptions drsquoantalgiques de paliers II et III chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans Avantde commencer cela vous deacuterange-t-il si jrsquoenregistre notre conversation raquoDr 8 laquo Oh non vous pouvezhellip Mais je vais peut-ecirctre dire des becirctises raquo Rire
M laquo Merci on va donc pouvoir commencer Comment vivez vous la diffeacuterence de prescription entre lespaliers II et les paliers III chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans raquoDr 8 laquo Oh et bien plutocirct tregraves bien Je ne prescris que tregraves peu de paliers II et alors chez la personne acircgeacutee ccediladoit se compter sur les doigts drsquoune main le nombre de fois ougrave je lrsquoai donneacute Je fais tregraves vite du palier IIILe palier II soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine soit on a le Tramadol qui pour moi nrsquoest pas tregravesbien supporteacute dans mon expeacuterience et en plus avec un nombre drsquointeractions tellement important que jemrsquoen passeJe preacutefegravere donner de la Morphine agrave petite dose Chez la personne acircgeacutee je ne peux pas donner drsquoAINS alorson commence par le Paraceacutetamol mais apregraves si la douleur est importante je passe au palier III raquo
M laquo Alors jrsquoai bien compris que crsquoeacutetait tregraves tregraves rare mais est-ce que vous pouvez mrsquoen dire un peu plus survos prescriptions de palier II raquoDr 8 laquo Oui mais bon encore une fois crsquoest tregraves tregraves rare Si la douleur deacutepasse 610 je propose de tregravesfaibles doses de Morphine et pour les douleurs plus faibles je donne du Paraceacutetamol Exceptionnellement jevais peut-ecirctre mettre un Paraceacutetamol-Codeacuteineacute mais crsquoest tregraves exceptionnelSi je le fais ccedila sera plutocirct sur des problegravemes articulaires des radiculalgies une chondrocalcinose ou delrsquoarthrose mais je me reacutepegravete crsquoest tregraves rare sur des toutes petites peacuteriodes et chez des gens qui ont eacuteteacute plusjeunes agrave prendre de la Codeacuteine et chez qui ccedila marchait tregraves bienJrsquoen ai aucun qui prend tous les jours enfin en chronique un palier II Si je leur donne je leur dis de faire tregraves attention aux nauseacutees agrave la constipation aux troubles ducomportements et aux troubles de la meacutemoirehellip et puis aux chutes aussi ccedila chez la personne acircgeacuteehellipDe toute faccedilon je suis joignable si besoin mais je preacutefegravere dans les jours qui suivent les appelerhellip Deacutejagrave poursavoir si ccedila va mieuxhellip Et surtout si crsquoest bien toleacutereacute Enfin je fais ccedila que chez les personnes acircgeacutees Lesjeunes ils se deacutebrouillenthellip ils savent utiliser le teacuteleacutephone pour mrsquoappeler raquo
M laquo Est-ce que vous avez noteacute un ressenti particulier vis-agrave-vis de la prescription de paliers II de la part devos patients et de leur entourage raquoDr 8 laquo Benhellip la Codeacuteine est parfois rapporteacutee comme inefficace malgreacute des fortes doses sur des douleursintermeacutediaireshellip Et puis benhellip le Tramadol jrsquoai eu que des mauvaises expeacuteriences alors je ne lrsquoutiliseplushellip donc maintenant je nrsquoen ai plus le moindre retourhellip Jrsquoavais que des patients qui avaient des vertigesdes malaises lipothymiqueshellipEn fait crsquoest aussi influenceacute par mon ressenti personnel maintenant Il y a un article qui est fondateur pour moi dans PRESCRIREreg Jrsquoavais arrecircteacute drsquoen donner avant de le liremais depuis les paliers II crsquoest vraiment fini Il mrsquoa conforteacute sur mon impression personnelle Si tu veux jete le sortirais plus tard raquo
M laquo Ah oui je pense savoir duquel vous parlez Mais oui merci raquo - Pour meacutemoire lrsquoarticle est sorti de larevue Prescrire de novembre 2015 intituleacute laquo Les antalgiques opioiumldes dits faibles raquo (tome 35 ndeg385 p831-p838)- laquo Tregraves bien est-ce que maintenant vous pouvez me parler un peu plus de vos prescriptions
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drsquoantalgiques de palier III raquoDr 8 laquo Ah ben lagravehellip je vais avoir plus de choses agrave dire Jrsquoutilise de preacutefeacuterence lrsquoOxycodonehellip mecircme si je crois y a pas drsquoindication hors canceacuterologie mais crsquoestpas grave je lrsquoutilise quand mecircme Lagrave encore crsquoest personnel mais je trouve que la Morphine crsquoest agrave dire le SKENANreg oulrsquoACTISKENANreg constipe toujours beaucoup plus que lrsquoOxycodoneJrsquoaime pas les patchs non plus pour des problegravemes de titration et pour des problegravemes de passage plasmatiquetregraves variable en fonction des gens Je trouve que crsquoest pas maniableApregraves en seacutedation terminale il mrsquoarrive drsquoutiliser les voies IV et sous-cutaneacutees Et lagrave encore je preacutefegraverelrsquoOxycodone pour les mecircmes raisonsPour la canceacutero les problegravemes articulaires euh voyonshellip ah et le zona je preacutefegravere lrsquoOxycodone en per osAvec les opioiumldes forts je les mets aussi bien sur des cures courtes qursquoen chroniqueEuh voilagravehellip qursquoest que vous voulez savoir de plus raquo
M laquo Vous avez une ideacutee de votre freacutequence drsquoutilisation des paliers III raquoDr 8 laquo Oh jrsquoen initie pas tous les jours non plushellip loin de lagravehellip Mais je dois en mettre 2 agrave 3 fois par moisPar contre je fais des renouvellements morphiniques plusieurs fois par semaine pour des patients quiprennent ces moleacutecules au long cours raquo
M laquo Vous mrsquoavez confieacute que lors de la prescription de paliers II vous preacuteveniez vos patients des possibleseffets indeacutesirables et que vous rappeliez les patients acircgeacutes faites vous la mecircme chose lors de la prescriptionde paliers III raquoDr 8 laquo Bien-sucircr je leur parle des effets secondaires comme pour nrsquoimporte quel traitement drsquoailleurs Pourle coup je crains les mecircmes choses que pour les paliers II Je me meacutefie surtout des troubles ducomportement Jrsquoai des patients qui ont complegravetement deacuteconnecteacute mecircme agrave tregraves faible dosehellip Donc je faisattention Mais bon le nombre de patients qui lrsquoont mal supporteacute est bien moins important qursquoavec leTramadol Et oui comme pour les palier II si la personne est acircgeacutee jrsquoappelle la famille le lendemain lesurlendemainhellip et si tout se passe bien qursquoil y a pas drsquoeffet particulier si lrsquoefficaciteacute est correcte on serevoit 28 jours apregraves raquo
M laquo Y a-t-il des cas ougrave vous ne prescririez pas les antalgiques de paliers III alors que la situation leneacutecessiterait raquoDr 8 laquo Si jrsquoeacutevalue la douleur comme pas assez importante pour neacutecessiter un palier III je ne le mettrais pasmais si le patient me deacuteclare une EVA supeacuterieure agrave 6 y a pas de raison que je ne lrsquoutilise pas Ah si sauf si lapersonne vit seule parce que jrsquoai pas de moyens drsquoavoir un retour si ccedila se passe mal Du coup lagrave crsquoest peutecirctre plus hospit raquo
M laquo Et est-ce que vous pouvez me parler du ressenti de vos patients vis-agrave-vis des paliers III raquoDr 8 laquo Non mais en fait moi je leur explique que prendre un opioiumlde fort agrave faible dose par rapport agrave unpalier II agrave forte dose et bien crsquoest probablement plus efficace et un peu mieux supporteacute Moi je preacutefegravere car jesuis au moins sucircr drsquoecirctre efficace jrsquoai pas agrave me casser les pieds avec les interactions meacutedicamenteusesApregraves moi je trouve que crsquoest pas les patients qui tiquent le plus sur les prescriptions de Morphinehellip Euh jedevrais pas dire ccedila en eacutetant enregistreacute Je vais me taire raquo
M laquo Ne vous inquieacutetez pashellip les enregistrements sont juste pour bien analyser vos propos Je les anonymisemoi-mecircme il nrsquoy a que moi qui reacuteeacutecoute que moi qui sais qui a dit quoi raquoDr 8 laquo Bon hellip Je citerais pas de nomhellip Moi jrsquoai deacutejagrave eu un pharmacien qui a refuseacute de deacutelivrer desmorphiniques car il trouvait que crsquoeacutetait trop fort pour le ou la patientehellip Jrsquoai eu le problegraveme avec ma mamanmecircme Elle avait un problegraveme aigu qui entraicircnait de tregraves grosses douleurs je lui ai donc prescrit duParaceacutetamol en systeacutematique et fait une titration avec de lrsquoOxycodone mais le pharmacien a refuseacute de luideacutelivrer car ccedila aller la rendre maladehellip du coup il lui a donneacute de lrsquoIXPRIMreg agrave la place sans ordo et sansprendre mon avis et elle lrsquoa tregraves mal supporteacutehellip Alors si ils font agrave chaque fois ccedilahellip Pareil il mrsquoest arriveacute souvent de devoir longuement me justifier aupregraves des infirmiegraveres sur mon choix carelles osaient pas donner les inter-doseshellipJe dirais que le mauvais retour et le blocage dans mon expeacuterience vient plus des para-meacutedicaux qui
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entourent le patient raquo
M laquo Tregraves bien je vous remercie drsquoavoir oseacute le dire crsquoest une information non neacutegligeable Si vous ecirctesdrsquoaccord je vais maintenant vous poser des questions un peu plus fermeacutees pour vous connaicirctre mieux raquoDr 8 laquo Si crsquoest trop indiscret je reacutepondrai pas raquo Rire
M laquo Sans problegraveme Donc pour lrsquoenregistrement vous ecirctes un homme Est-ce que je peux vous demandezvotre acircge raquoDr 8 laquo 55 raquo
M laquo En quelle anneacutee avez vous passeacute votre thegravese et en quelle anneacutee vous ecirctes vous installeacute raquoDr 8 laquo Thegravese en 1995 et installation en 1997 raquo
M laquo Vous travaillez seul raquoDr 8 laquo Oui On eacutetait 2 mais malheureusement je me retrouve seul depuis 3ans apregraves le deacutepart agrave la retraitede mon associeacute raquo
M laquo Vous avez une activiteacute plutocirct rurale raquoDr 8 laquo Oh oui raquo
M laquo Je vois que votre cabinet est informatiseacute Utilisez vous un logiciel drsquoaide agrave la prescription raquoDr 8 laquo Non Jrsquoai effectivement un ordinateur ougrave je classe dans le disque dur les courriers et les ordos de mespatients Mais je nrsquoai pas de logiciel meacutedical Jrsquoai horreur des cases agrave cocherhellip Donc tous les programmes ougraveil faut cocher 1 matin 1 midi 1 soirhellip crsquoest pas pour moi Crsquoest aussi par flemme drsquoadaptation de ma parthellipjrsquoai pas enviehellip crsquoest plus simple pour moi de faire un copier-coller sur un logiciel traitement de texte Ccedilava plus viteEt puis surtout je preacutefegravere reacutefleacutechir aux interactions et pas me fier agrave un truc automatique Y a tellementdrsquointeractions qui clignotent rouge avec ces logiciels Si jrsquoai un doute je regarde le VIDALreg ou Le GuideDes Interactions de PRESCRIREreg
M laquo Tregraves bien Avez-vous des formations compleacutementaires Des DU raquoDr 8 laquo Non raquo
M laquo Participez-vous agrave des formations meacutedicales continues raquoDr 8 laquo Oui Mais les deux derniegraveres crsquoeacutetait plus dans des projets de recherche en meacutedecine geacuteneacuterale aveclrsquoIRMG -Institut de Recherche en Meacutedecine Geacuteneacuterale- raquo
M laquo Faites-vous partie drsquoun groupe de Pairsreg raquoDr 8 laquo Oui jrsquoy participe une fois par mois raquo
M laquo Ecirctes-vous abonneacute agrave des revues meacutedicales raquoDr 8 laquo Oui agrave PRESCRIREreg Et crsquoest tout raquo
M laquo Recevez-vous des visiteurs meacutedicaux et pourquoi raquoDr 8 laquo Non Ccedila ne mrsquoapporte rien Ccedila me ferait perdre du temps et en plus jrsquoaurais peur drsquoecirctre influenceacute raquo
M laquo OK On va passer agrave des questions portant agrave nouveau un peu plus sur votre prise en charge du patient deplus de 75 ans douloureux Est-ce que vous connaissez la proportion de plus de 75 ans dans votrepatientegravele raquoDr 8 laquo Alors jrsquoai plus le chiffre exact en tecircte Mais crsquoeacutetait sur mon SNIR Crsquoest beaucoup plus de 30 raquo
M laquo Avez-vous une formation en geacuteriatrie des stages raquoDr 8 laquo Non raquo
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M laquo Est-ce une population avec laquelle vous vous sentez agrave lrsquoaise raquoDr 8 laquo Ouihellip Pas de suite mais oui avec le temps et lrsquoexpeacuterience raquo
M laquo Vous nrsquoavez pas non plus de formation agrave la douleur Peut-ecirctre avez-vous fait des stages lors de votrecursus initial raquoDr 8 laquo Non plus raquo
M laquo Ecirctes-vous agrave lrsquoaise avec la prise en charge de cette plainte raquoDr 8 laquo Ouais Ccedila a infuseacute lentement mais au fur et agrave mesure je me suis fait une bonne expeacuterience sur lesplaintes algiques raquo Rire
M laquo Utilisez vous des outils pour lrsquoeacutevaluation de la douleur raquoDr 8 laquo Oui agrave chaque fois que ccedila devient chronique Mais jrsquoutilise des choses simples lrsquoeacutechelle verbale laquo Donnez moi le niveau de votre douleur entre 0 et 10 raquo Jrsquoai pas la reacuteglette pour lrsquoEVA Quand crsquoest chronique ccedila me permet de reacuteeacutevaluer mon traitement En aigu je lrsquoutilise pas vraiment mecircmepas du tout en fait raquo
M laquo Vous arrive-t-il drsquoadresser vos patients douloureux raquoDr 8 laquo Oui et pas forcement que chez les personnes acircgeacutees Jrsquoai quelques patients qui vont consulter aucentre anti-douleurhellip comme les lombalgiques chroniques Eux ils peuvent aussi finir en neuro ou enneurochir si ils ont besoin drsquoune infiltration pour soulager leur douleur Euh voilagrave raquo
M laquo Tregraves bien jrsquoai presque fini avec toutes mes questions Vous pensez-vous assez formeacute sur la prise encharge de la douleur des sujets acircgeacutes raquoDr 8 laquo On nrsquoest jamais assez formeacute mais ce que je sais me suffit dans ma pratique de tous les jours raquo
M laquo Seriez-vous inteacuteresseacute par une formation compleacutementaire sur le sujet raquoDr 8 laquo Volontiers oui Un petit seacuteminaire de 2 jours pour remettre mes ideacutees en place et eacutechanger avec unspeacutecialiste de la douleur ccedila serait pas mal raquo
M laquo Auriez-vous besoin drsquoun outil drsquoaide agrave la prescription raquoDr 8 laquo Non je preacutefegravere continuer agrave lire PRESCRIREreg et reacutefleacutechir sur le moment par moi mecircme raquo
M laquo Et bien jrsquoai fini Merci pour vos reacuteponses et votre temps raquo
105
SERMENT DHIPPOCRATE
Au moment drsquoecirctre admise agrave exercer la meacutedecine je promets et je jure drsquoecirctrefidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute
Mon premier souci sera de reacutetablir de preacuteserver ou de promouvoir la santeacutedans tous ses eacuteleacutements physiques et mentaux individuels et sociaux
Je respecterai toutes les personnes leur autonomie et leur volonteacute sansaucune discrimination selon leur eacutetat ou leurs convictions Jrsquointerviendrai pour lesproteacuteger si elles sont affaiblies vulneacuterables ou menaceacutees dans leur inteacutegriteacute ou leurdigniteacute Mecircme sous la contrainte je ne ferai pas usage de mes connaissances contreles lois de lrsquohumaniteacute
Jrsquoinformerai les patients des deacutecisions envisageacutees de leurs raisons et de leursconseacutequences Je ne tromperai jamais leur confiance et nrsquoexploiterai pas le pouvoirheacuteriteacute des circonstances pour forcer leurs consciences
Je donnerai mes soins agrave lrsquoindigent et agrave quiconque me les demandera
Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de lagloire
Admise dans lrsquointimiteacute des personnes je tairai les secrets qui me sont confieacutesReccedilue agrave lrsquointeacuterieur des maisons je respecterai les secrets des foyers et ma conduitene servira pas agrave corrompre les mœurs
Je ferai tout pour soulager les souffrances Je ne prolongerai pas abusivementles agonies Je ne provoquerai jamais la mort deacutelibeacutereacutement
Je preacuteserverai lrsquoindeacutependance neacutecessaire agrave lrsquoaccomplissement de ma missionJe nrsquoentreprendrai rien qui deacutepasse mes compeacutetences Je les entretiendrai et lesperfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandeacutes
Jrsquoapporterai mon aide agrave mes confregraveres ainsi qursquoagrave leurs familles danslrsquoadversiteacute
Que les hommes et mes confregraveres mrsquoaccordent leur estime si je suis fidegravele agravemes promesses que je sois deacuteshonoreacutee et meacutepriseacutee si jrsquoy manque
106
La prescription dantalgiques de palier II et III par le meacutedecin de premier recours chez lespersonnes acircgeacutees vivant au Pays Basque
Reacutesumeacute
Introduction La douleur est une plainte essentielle en meacutedecine geacuteneacuterale A lheure actuelle les paliers delOMS essuient de plus en plus de critiques et la place des paliers II semble de plus en plus discutable Il estalors inteacuteressant de chercher agrave connaicirctre la place que les meacutedecins geacuteneacuteralistes leurs donnent dans lapharmacopeacutee antalgique chez le sujet acircgeacuteObjectif Mettre en eacutevidence lexistence ou labsence drsquoune deacutemarche unifieacutee standardiseacutee dans laprescription des opioiumldes chez les personnes de plus de 75 ans en meacutedecine geacuteneacuteraleMateacuteriel et meacutethode Eacutetude qualitative par entretien semi-dirigeacute aupregraves de meacutedecins geacuteneacuteralistes du PaysBasque entre avril et deacutecembre 2016 Reacutesultats Au total onze entretiens ont eacuteteacute meneacutes Il nest pas retrouveacute de strateacutegie unifieacutee pour laprescription des opioiumldes chez la personne acircgeacutee par le meacutedecin traitant Pour justifier leurs pratiques et lechoix des moleacutecules utiliseacutees les meacutedecins sappuient tous sur leur expeacuterience personnelle et pour certainssur des formations (DU) ou lecture de revues tertiaires Le principal frein retrouveacute dans notre eacutetude agrave cesprescriptions dopioiumldes est lexistence deffets secondaires de cette classe antalgique Conclusion Notre eacutetude met en avant 3 profils de prescripteurs dopioiumldes chez le sujet acircgeacute - les meacutedecins respectant systeacutematiquement lescalade des paliers de lOMS pour la prescription desantalgiques - les meacutedecins suivant les paliers de lOMS le plus souvent possible mais preacutefeacuterant une faible dose de paliersIII agrave un palier II chez les sujets acircgeacutes fragiles - les meacutedecins preacutefeacuterant systeacutematiquement la mise en place dun palier III agrave un palier II
Mot-cleacutes meacutedecins geacuteneacuteralistes opioiumldes paliers II paliers III personnes acircgeacutees
The prescription of painkillers of step II and III by the doctor of first resort in the elderly livingin the Basque Country
Summary
Introduction Pain is an essential complaint in general practice At present the WHO analgesic ladder areincreasingly being scruntinized and the efficacy of the steps seems increasingly debatable It is thereforeinteresting to investigate the importance that general practitioners place on analgesic pharmacopoeia in theelderlyObjective To demonstrate the existence or absence of a standardized approach to prescribing opioids inpeople over 75 years of age in general practiceMaterial and method Qualitative study by semi-directed interview with general practitioners of BasqueCountry between April and December 2016Results A total of eleven interviews were conducted There is no unified strategy for the prescription ofopioids in the elderly by the attending physicians To justify their practices and their choice of moleculesused doctors all rely on their personal experience and for some on training (University degrees) or readingof tertiary journals The main limitation in our study to these prescriptions is the side effects of this analgesicclassConclusion Our study highlights 3 profiles of opioid prescribers in the elderly- physicians systematically observing the escalation of WHO analgesic ladder for the prescription ofanalgesics- physicians monitoring the WHO levels as often as possible and who prefer a low dose of step III to a step IIin the frail elderly- physician preferring systematically the usage of a step III to a step II
Keywords general practitioners opioids step II step III elderly
Discipline Meacutedecine Geacuteneacuterale
Intituleacute et adresse de lUFR 146 rue Leacuteo Saignat case 148 33076 Bordeaux CEDEX
La prescription dantalgiques de palier II et III par le meacutedecin de premier recours chez lespersonnes acircgeacutees vivant au Pays Basque
Reacutesumeacute
Introduction La douleur est une plainte essentielle en meacutedecine geacuteneacuterale Actuellement les paliers delOMS essuient de nombreuses critiques et la place des paliers II semble de plus en plus discutable Il estalors inteacuteressant de connaicirctre la faccedilon dont les meacutedecins geacuteneacuteralistes lutilisent chez le sujet acircgeacuteObjectif Mettre en eacutevidence lexistence ou labsence drsquoune deacutemarche unifieacutee standardiseacutee dans laprescription des opioiumldes chez les personnes de plus de 75 ans en meacutedecine geacuteneacuteraleMateacuteriel et meacutethode Eacutetude qualitative par entretiens aupregraves de meacutedecins geacuteneacuteralistes du Pays Basqueentre avril et deacutecembre 2016 Reacutesultats Onze entretiens ont eacuteteacute meneacutes Il na pas eacuteteacute retrouveacute de strateacutegie unifieacutee pour la prescription desopioiumldes chez la personne acircgeacutee par le meacutedecin traitant Pour justifier leurs pratiques et le choix desmoleacutecules utiliseacutees les meacutedecins sappuyaient tous sur leur expeacuterience personnelle et pour certains sur desformations (DU) ou lecture de revues tertiaires Le principal frein retrouveacute dans notre eacutetude agrave cesprescriptions dopioiumldes eacutetait lexistence deffets secondaires de cette classe antalgique Conclusion Notre eacutetude mettait pas en avant de deacutemarche unifieacutee mais 3 profils de prescripteurs - ceux respectant lescalade des paliers de lOMS - ceux suivant les paliers de lOMS si possible mais preacutefeacuterant une faible dose de paliers III agrave un palier II chezles sujets acircgeacutes fragiles - ceux preacutefeacuterant systeacutematiquement la mise en place dun palier III agrave un palier II
Mot-cleacutes meacutedecins geacuteneacuteralistes opioiumldes paliers II paliers III personnes acircgeacutees
The prescription of painkillers of step II and III by the doctor of first resort in the elderly livingin the Basque Country
Summary
Introduction Pain is an essential complaint in general practice At present the WHO analgesic ladder areincreasingly being scruntinized and the efficacy of the steps seems increasingly debatable It is thereforeinteresting to investigate the importance that general practitioners place on analgesic pharmacopoeia in theelderlyObjective To demonstrate the existence or absence of a standardized approach to prescribing opioids inpeople over 75 years of age in general practiceMaterial and method Qualitative study by semi-directed interview with general practitioners of BasqueCountry between April and December 2016Results A total of eleven interviews were conducted There was no unified strategy for the prescription ofopioids in the elderly by the attending physicians To justify their practices and their choice of moleculesused doctors all relied on their personal experience and for some on training (University degrees) or readingof tertiary journals The main limitation in our study to these prescriptions was the side effects of thisanalgesic classConclusion Our study highlighted 3 profiles of opioid prescribers in the elderly- physicians systematically observing the escalation of WHO analgesic ladder for the prescription ofanalgesics- physicians monitoring the WHO levels as often as possible and who prefer a low dose of step III to a step IIin the frail elderly- physician preferring systematically the usage of a step III to a step II
Keywords general practitioners opioids step II step III elderly
Discipline Meacutedecine Geacuteneacuterale
Intituleacute et adresse de lUFR 146 rue Leacuteo Saignat case 148 33076 Bordeaux CEDEX
REMERCIEMENTS
Agrave notre preacutesident de juryMonsieur le Professeur Jean-Philippe JOSEPHProfesseur des universiteacutes de Meacutedecine Geacuteneacuterale Directeur et Coordonateur du DES de Meacutedecine
geacuteneacuterale Meacutedecin GeacuteneacuteralisteVous me faites lhonneur de preacutesider le jury de cette thegravese et je vous en remercieJe vous prie de croire en ma gratitude et mon profond respect
Agrave notre rapporteurMadame le Docteur Sylvie DUHAMELMaicirctre de Confeacuterence associeacute Meacutedecin GeacuteneacuteralisteVous me faites un grand honneur en acceptant de juger mon travail et en participant agrave mon jury je
vous en remercie
Agrave nos jugesMonsieur le Professeur Mathieu MOLIMARDProfesseur des universiteacutes Praticien Hospitalier en PharmacologieMerci davoir accepteacute de juger ce travail veuillez trouver ici le teacutemoignage de ma respectueuse
reconnaissance
Monsieur le Docteur Fabrice CAMPOMANESGeacuteriatre Responsable de structure de lUniteacute de Preacutevention et dEacutevaluation Geacuterontologique Centre
Hospitalier de la Cocircte Basque Vous me faites lhonneur de juger mon travail et je vous en remercie
Agrave notre directeur de thegraveseMonsieur le Docteur Jean-Jacques BENICHOUMeacutedecin Geacuteneacuteraliste Maicirctre de stage en Meacutedecine Geacuteneacuterale agrave lUniversiteacute de BordeauxMerci de mavoir suivie dans cette folle aventure et de mavoir consacreacutee autant de temps Merci
pour vos conseils votre patience votre disponibilteacute et votre correcteur dortographe Merci davoir eacuteteacute plusquun maicirctre pour moi un veacuteritable ldquopapardquo de la meacutedecine Jespegravere garder une petite place deacutelegravevepermanent de la prestigieuse Faculteacute Xingar Eta Rotze de Ciboure
Agrave notre maicirctreMonsieur le Docteur Laurent MAGOTMaicirctre de Confeacuterence associeacute Meacutedecin GeacuteneacuteralisteMerci de votre aide et de vos preacutecieux conseils tout au long de ce travail
Aux meacutedecins ayant accepteacutes de participer agrave cette eacutetude Merci du temps que vous mavez accordeacute
2
Agrave ma famille
Maman merci de mavoir soutenue accompagneacutee depuis toujours dans les petits comme les grandsmoments Merci davoir su parfois me dire stop Sans toi je ny serais jamais arriveacutee
Papa jespegravere aujourdhui faire briller tes yeux de fierteacute pour ton ldquobouchonrdquo
Dinou ma soeur adoreacutee Merci pour nos fous rires et nos moments de compliciteacutes jespegravere quilsseront encore nombreux
Agrave Marraine qui joue parfaitement son rocircle de seconde maman Agrave Gilberte et son regardbienveillant Agrave Milou pour mes premiegraveres deacutegustations de biegraveres Agrave Heacutelegravene pour les vacances agrave VieuB etles soireacutees bordelaises entre deux gardes Agrave Chouch pour ses critiques gastronomiques sur mes crecircpes Agravemes Oncles et Tantes Cousins et Cousines ldquoBeauxrdquo Cousins et ldquoBellesrdquo Cousines Et agrave Jacques qui amontreacute le bout de son nez juste au bon moment
Agrave Papi et Mamie loin des yeux mais tout pregraves du coeur
Agrave mes amis
Julie des bancs de leacutecole en passant par les terrains de hand agrave aujourdhui tu as toujourseacutetait une extraordinaire amie (et merci Maicirctresse davoir encore une fois corrigeacute mes ldquophocircttesrdquo)Mathieu depuis bien longtemps maintenant tu es obligeacutee de me supporter et cest pas precirct desarrecircter
Cristou des marches de la BU au poste de Chief of staff ton ascension fulgurante est la preuve deton indispensable amitieacute Merci pour tout tes preacutecieux conseils toujours tregraves aviseacutes sans lesquels jaurais faitbien des becirctises
Maxou Grand Souverain de Croutelle Obsteacutetricien en herbe plus grand mangeur de pompotte agravelouest du Rio Grande promis je continuerai agrave tappeler pour que tu sauves les mains de mes patients
Lou ldquoPastegravequerdquo adoreacutee agrave peine arriveacutee deacutejagrave en deacutedicace dans une thegravese Bienvenue dansle club des ldquomoruesrdquo
Marion tu as bien essayeacute de menfermer dans une valise pour te deacutebarrasser de moi mais je resteraisur ton dos pour te rappeler quun mariage barbeuk piscine cest sympa Benoit Jean-pierre GeacuterardRobert quelque soit ton preacutenom garde ce grain de folie qui te va si bien
Ceacuteline merci de mavoir accompagneacutee dans cette aventure au bout du monde qui a consolideacute notreamitieacute vivement la suite elle promet decirctre belle Arnaud merci pour ta gentillesse et ton accueil agrave chaquefois plus chaleureux Merci pour les deacutegustations de vins et pour celles agrave venir
Nathalie qui aurait cru que cette fille timide assise derriegravere nous en P1 deviendrait une demes meilleures amies Malgreacute la distance tu as su rester lagrave et je ten remercie Goulven merci derendre ma ldquopopinetterdquo aussi rayonnante
Fafa au deacutepart co-interne puis colocataire et maintenant veacuteritable amie sur qui je peuxtoujours compter Merci pour tous ses rocircles successifs dans ma vie et surtout celui de cupidon quiest de loin ta meilleure prestation Encore une fois merci de ton aide dans ce travail et les millesrelectures (et merci Monique )
3
Steph ton accent chantant ma ldquoenvouteacuterdquo sur les bancs du lyceacutee et me rappelle agrave quel pointon est bien dans le Beacutearn et Fabian avec qui je pourrais parler des heures de voyages Merci agravevous 2 pour cette amitieacute sincegravere depuis toutes ces anneacutees
Aux Toulousains beaucoup trop loin qui me manquent tant
Capu ldquomini-caprdquo ldquolieutenantrdquo tu as forceacute mon admiration degraves notre premiegravere rencontre Veacuteritable roc de mes anneacutees toulousaines Merci pour les soireacutees pour le soutien en cours agrave 8h leslendemains dinteacute pour les journeacutees reacutevisions aux chambres dhocirctes pour les conseils shopping ettout le reste
Clairu sans toi cest certain je ne serais pas lagrave Rencontreacutee sur les bancs austegraveres de la P1tu as su eacutegayer ces anneacutees toulousaines Aucune deacutedicace ne sera agrave la hauteur de lamitieacute que je teporte alors je me contenterais dun simple Tu me manques promis je vais me remettre agrave teharceler teacuteleacutephoniquement biensur
Micka crois-tu que la section a attendu tant danneacutee pour surpasser le stade juste pour que jepuisse te narguer dans mes remerciements
Chrystel merci pour ta joie de vivre et tous les bons moments quon a pu passer ensemble
Marine et Sylvain vous ecirctes la preuve vivante que si je ne valide pas cette thegravese je peux mereconvertir en agence matrimoniale Merci pour votre amitieacute
La team Bordal de linternat Leacuteachou une amitieacute neacutee sur un ldquocall me babyrdquo palois consolideacuteeautour de cafeacute pellegrinois Merci davoir eacuteteacute lagrave quand jen avais le plus besoin et merci decirctre encore lagrave Chouchou tu es le meilleur ldquopresque colocrdquo que jai jamais eu Jai veacuterifieacute on est pas ldquoMonkrdquo cest juste lesautres qui sont laxistes Marichou ces 6 mois passeacutes agrave tes cocircteacutes dans les couloirs de la meacutedecine internepaloise ont eacuteteacute un veacuteritable reacutegal gracircce agrave toi je garde un formidable souvenir de notre ldquoplacardrdquo et de sesjourneacutees interminables je ne pensais pas quen 6 mois cette petite brune poissarde deviendrait une si grandeamie et Mimi avec toi la team Bordal est au grand complet Merci pour ta simpliciteacute ta gentillesse et tongrand sourire Il faut quon reprenne les weekends aux 4 coins de la France
Sandra merci pour les soireacutees soupe -) bayonnaises Merci pour les veacuterifications de derniegraveresminutes super ldquoeacutepiciegravererdquo
Les copains dadoption Doubi ldquoTeacutemoin Majeur Ma Grdquo Mocircman Julie Sarah NicoQuentin Ceacutecile Mecircme pathologiques moi je vous kiffe
Greg merci de mavoir ouvert les portes de ton cabinet et davoir pris la place vacante de grandfregravere
Aline et Catherine bien plus que des secreacutetaires Aline merci de mavoir chouchouteacutee degraves mesdeacutebuts Tu es devenue une veacuteritable amie Catherine merci pour ton aide preacutecieuse et tes encouragements
Aacute tous les meacutedecins que jai pu croiser au cours de mon externat et internat et tout particuliegraverement Au Dr Bruno Harribey au Dr Laurence Lequen au Dr Xavier Delbrel (dit XD) au Dr AlexandreBalageas au Dr Fanny Sanguinet (le Kradeacutegic cest fantastique) aux meacutedecins des urgences de Pellegrinau Dr Harnie au Dr Bouyssou au Dr Aragon au Dr Catherine Riviegravere au Dr Laurence Ritz au DrHilaire Charlanne au Dr Delphine Demarsy
Aux eacutequipes dinfirmiegraveres et daides soignates de Geacuteriatrie de Saint Jean de Luz de Meacutedecine Interne etRhumatologie de Pau (Rhumatogirls pour toujours ) des Urgences de Pellegrin et de Diabeacuteto de Bayonne
4
TABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTS2 ABREVIATIONS7 INTRODUCTION8 CONTEXTE DE LEacuteTUDE10 MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODE14
1 Type drsquoeacutetude 14 2 Recrutement de lrsquoeacutechantillon 14 3 Guide dentretien 15 4 Recueil des donneacutees 15 5 Strateacutegie danalyse des entretiens 15
REacuteSULTATS17 1 Description des participants 17
11 Recrutement des participants 17 12 Profil des participants 17
2 Analyse descriptive des donneacutees recueillies lors des entretiens semi-dirigeacutes 19 21 Utilisation des antalgiques de palier II 19
211 Les moleacutecules 19 212 Les indications 21 213 Les freins agrave la prescription dun palier II 22 214 Information deacutelivreacutee 25 215 Ressenti malades etou entourage vis-agrave-vis des paliers II 26 216 Ressenti du meacutedecin vis-agrave-vis des paliers II 27
22 Utilisation des antalgiques de palier III 28 221 Les moleacutecules 28 222 Les indications 30 223 Les freins agrave la prescription dun palier III 31 224 Information deacutelivreacutee 34 225 Ressenti du patient etou de son entourage sur les paliers III 36 226 Ressenti du meacutedecin sur les paliers III 37
23 Preacutefeacuterence entre les paliers II et III des antalgiques 37 24 Diffeacuterence dans la prise en charge lieacutee agrave lacircge 39
3 Analyse transversale des donneacutees recueillies lors des entretiens 40 31 Profil prescripteur drsquoopioiumldes 40 32 Facteurs deacutecisionnels entrant en jeu dans la prescription drsquoun opioiumlde par le meacutedecin de premier recours43
321 Leur expeacuterience personnelle 43 322 Les recommandations 43 323 Les donneacutees de la litteacuterature 43 324 Leur formation 44
33 Eacuteleacutements mis en place par le meacutedecin pour parer au problegraveme de toleacuterance des opioiumldes 44
331 Adaptation du traitement au patient 44 332 Lrsquoinformation des patients etou de lrsquoentourage 44 333 Disponibiliteacute pour la reacuteeacutevaluation 45 334 Mise en place drsquoune surveillance par un tiers 45
5
335 La formation du meacutedecin 45 4 Reacutesumeacute des reacutesultats47
41 Strateacutegie de prescription des opioiumldes47 42 Deacuteterminants de la prescription des opioiumldes 49
DISCUSSION50 1 Lrsquoeacutetude50
11 Le choix de lrsquoeacutetude 50 12 Les entretiens 51 13 La grille drsquoentretien 51 14 Les participants 51 15 Le recueil des reacutesultats 52 16 Analyse des reacutesultats 52
2 Discussion des reacutesultats52 21 Les meacutedecins ne suivent pas tous la mecircme strateacutegie pour la prescription des opioiumldes chez la personne acircgeacutee 52 22 Le choix drsquoune moleacutecule sur le profil de toleacuterance 54 23 Les indications des opioiumldes 54 24 Les freins agrave la prescription des opioiumldes 55
241 Les effets indeacutesirables55 242 Comorbiditeacute polymeacutedications56 243 Le mode de prescription des paliers III56 244 Les patients preacutesentant des troubles de la compreacutehension56 245 Le ressenti du patient et son entourage57 246 Ressenti meacutedecin58
25 Les facteurs favorisant la prescription des opioiumldes 58 251 Formationexpeacuterience du meacutedecin58 252 Information lors de la prescription59 253 Adaptation de la prescription au patient60 254 Reacuteeacutevaluation du traitement disponibiliteacute du meacutedecin60
CONCLUSION61 BIBLIOGRAPHIE62 ANNEXES67
Annexe 1 Reacutesumeacute pharmacologique des opioiumldes 67Annexe 2 DCI et Noms Commerciaux des opioiumldes75Annexe 3 Grille dentretien - 1ere version (entretiens 1 agrave 3) 76Annexe 4 Grille dentretien - 2eme version (entretiens 4 agrave 11) 78Annexe 5 Portraits des meacutedecins ayant participeacute agrave lenquecircte 80Annexe 6 Exemple entretien 2 85Annexe 7 Exemple entretien 5 94Annexe 8 Exemple entretien 8 102
SERMENT DHIPPOCRATE106
Un second tome accompagne ce travail de thegravese Il comporte linteacutegraliteacute des Verbatims des
entretiens et la deacutefinition des noeuds de codage Il est disponible en format numeacuterique sur la
3egraveme de couverture
6
ABREVIATIONS
AINS Anti-Inflammatoires Non Steacuteroiumldiens
AMM Autorisation de Mise sur le Marcheacute
ANSM Agence Nationale de Seacutecuriteacute du Meacutedicament et des produits de santeacute
BCB Banque Claude Bernard
BPCO Bronchopneumopathie Chronique Obstructive
CIM Classification Internationale des Maladies
CRAT Centre de Reacutefeacuterence sur les Agents Teacuteratogegravenes
DCI Deacutenomination Commune Internationale
DU Diplocircme Universitaire
FMC Formation Meacutedicale Continue
HAD Hospitalisation agrave Domicile
HAS Haute Autoriteacute de Santeacute
IASP International Association for the Study of Pain
INPES Institut National de Preacutevention et drsquoEacuteducation pour la Santeacute
IMAO Inhibiteurs de la MonoAmine Oxydase
OMG Observatoire de Meacutedecine Geacuteneacuterale
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute
SNIR Systegraveme National Inter-Reacutegime
7
INTRODUCTION
La douleur est un des principaux motifs de consultation en meacutedecine geacuteneacuterale Lrsquo
Observatoire de Meacutedecine Geacuteneacuterale (OMG) a releveacute que 40 des consultations de meacutedecine
geacuteneacuterale en 2009 comportaient une plainte douloureuse [1] Un des principaux critegraveres
eacutepideacutemiologiques de ces consultations douloureuses est leur nombre croissant avec lrsquoavanceacutee de
lrsquoacircge et le vieillissement [2]
Pourtant au cours de mes eacutetudes en milieu hospitalier jrsquoai eacuteteacute confronteacutee agrave des utilisations
dantalgiques chez les personnes acircgeacutees diffeacuterant radicalement dun meacutedecin agrave lautre En
questionnant les diffeacuterents meacutedecins avec qui jai pu travailler je me suis rendue compte que ces
pratiques eacutetaient baseacutees sur leur propre expeacuterience Jrsquoai donc tenteacute vainement de retrouver un guide
consensuel qui aurait pu maider dans ma pratique quotidienne
Toutefois un article paru en novembre 2015 dans la revue Prescrirereg intituleacute Les
antalgiques opioiumldes dits faibles Codeacuteine Dihydrocodeacuteine Tramadol pas moins de risques
quavec la morphine [3] a fortement retenu mon attention Cet article tentait de reacutepondre agrave la
question suivante Pour traiter les douleurs nociceptives ces opioiumldes dits faibles sont-ils plus
efficaces que le paraceacutetamol ou les AINS sans exposer agrave autant deffets indeacutesirables que la
morphine en reacutealisant une synthegravese de leacutevaluation disponible (meacutethode habituelle Prescrirereg)
Ainsi peut-on en retenir les arguments suivants
bull Une difficulteacute agrave anticiper les effets de la Codeacuteine et du Tramadol en raison de leur
meacutetabolisation via lisoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450
bull Dans les douleurs post-opeacuteratoires les opioiumldes faibles (+- Paraceacutetamol) utiliseacutes
ponctuellement sont plus antalgiques que le Paraceacutetamol seul mais pas plus quun AINS
seul
bull Dans les douleurs chroniques les donneacutees actuelles ne montrent pas de supeacuterioriteacute des
paliers II sur les paliers I
bull A efficaciteacute antalgique eacutequivalente un opioiumlde faible expose aux mecircmes effets indeacutesirables
que la morphine sans pour autant reacuteduire les risques de deacutependance et daddiction
8
En finissant cette lecture je me suis donc poseacutee la question de la place des paliers II dans la
pharmacopeacutee franccedilaise
Or entre 2007 et 2009 lrsquoOMG a meneacute une eacutetude sur la prescription des antalgiques de
paliers II [4] Sur cette peacuteriode environ 10 des patients (population totale eacutetudieacutee n=20920) ont
beacuteneacuteficieacute drsquoune prescription de palier II (109 en 2007 11 en 2008 101 en 2009) ce qui
correspondait agrave environ 2 de lrsquoensemble des prescriptions (23 en 2007 23 en 2008 21
en 2009) De mecircme le dernier rapport drsquoanalyse des ventes de meacutedicaments fait par lrsquoAgence
Nationale de Seacutecuriteacute du Meacutedicament et des produits de santeacute (ANSM) [5] retrouve la Codeacuteine et le
Tramadol respectivement en troisiegraveme et quatriegraveme position du classement des moleacutecules
quantitativement les plus vendues dans les officines franccedilaises juste derriegravere le Paraceacutetamol et
lrsquoIbuprofegravene respectivement en premiegravere et deuxiegraveme position Ces derniers eacuteleacutements tendent agrave
montrer lrsquoimportance des paliers II dans la pharmacopeacutee de ville franccedilaise De plus il a eacuteteacute aveacutereacute
que plus lrsquoacircge avance plus les antalgiques puissants sont utiliseacutes [2]
Agrave partir de ces eacuteleacutements il est apparu inteacuteressant de savoir comment les meacutedecins
geacuteneacuteralistes prescrivaient les opioiumldes chez le sujet acircgeacute Jai donc poseacute la probleacutematique suivante
Existe-t-il en meacutedecine de premier recours une deacutemarche unifieacutee dans la prescription
dantalgiques de palier II et III chez les plus de 75 ans
9
CONTEXTE DE LEacuteTUDE
La douleur est deacutefinie par lInternational Association for the Study of Pain (IASP) comme
laquo une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable en reacuteponse agrave une atteinte tissulaire
reacuteelle ou potentielle ou deacutecrite en des termes eacutevoquant une telle leacutesion raquo [6]
Dans ce travail nous avons deacutecideacute de nous inteacuteresser uniquement agrave la douleur nociceptive
qui est une douleur rythmeacutee agrave topographie loco-reacutegionale geacuteneacutereacutee par une stimulation des
reacutecepteurs peacuteripheacuteriques de la douleur (ou nocicepteur) [6-8] Elle a geacuteneacuteralement une cause
organique se distinguant ainsi des douleurs psychogegravenes [9] Sa prise en charge passe par son
identification [7] son eacutevaluation [810] et enfin par son traitement Soulager la douleur est un
devoir que tout meacutedecin accepte degraves le moment ougrave il prononce son Serment drsquoHippocrate Il srsquoagit
drsquoune obligation inscrite agrave la fois dans le Code de la Santeacute Publique dans le Code de Deacuteontologie
Meacutedicale et dans de nombreuses circulaires [11]
En 1986 lrsquoOMS a creacuteeacute une classification des antalgiques selon trois paliers agrave utiliser dans
les douleurs canceacutereuses puis par extension dans les douleurs nociceptives [1213] Celle-ci permet
drsquoapporter une reacuteponse adapteacutee agrave lrsquointensiteacute de la douleur tout en proposant une escalade
theacuterapeutique en cas drsquoabsence de reacuteponse ou de reacuteponse insuffisante au traitement deacutejagrave instaureacute
Le palier I (Paraceacutetamol Acide aceacutetylsalicylique et AINS) correspond aux antalgiques non
opioiumldes
Le palier II (Codeacuteine Tramadol poudre drsquoOpium associeacutes ou non avec du Paraceacutetamol ou
des AINS) correspond aux opioiumldes dits laquo faibles raquo qui permettent de reacutepondre agrave des
douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres etou agrave lrsquoeacutechec drsquoune moleacutecule de palier I [14]
Le palier III regroupe les opioiumldes dits laquo forts raquo qui permettent de reacutepondre agrave des douleurs
intenses ou en cas drsquoeacutechec drsquoune moleacutecule de palier II [15] Ces moleacutecules sont soumises agrave
des regravegles de bonnes prescriptions [15-20] On distingue
ndash les agonistes purs Morphine Oxycodone Fentanyl Hydromorphone Peacutethidine et
Sufentanyl
ndash les agonistes-antagonistes Bupreacutenorphine Nalbuphine
10
La pharmacologie des diffeacuterentes moleacutecules de palier II et III doit ecirctre connue du meacutedecin
afin que la prescription soit la plus juste possible Elle est disponible en Annexe1 les DCI
et noms commerciaux correspondants sont en Annexe2
Si la strateacutegie de prise en charge de la douleur en suivant les paliers de lrsquoOMS reste pratique
courante elle devient de plus en plus controverseacutee Par exemple le Dr Delorme pose la question
drsquoune eacutequivalence drsquoefficaciteacute entre les AINS et les paliers II sur la douleur canceacutereuse et donc le
problegraveme de la neacutecessiteacute drsquoun passage aux meacutedications de palier II apregraves eacutechec des AINS [21]
Lrsquoensemble des opioiumldes ont pour point commun leurs effets indeacutesirables qui peuvent rendre
leur utilisation tregraves compliqueacutee [22-34] Ils ont eacuteteacute eacutetudieacutes agrave de multiples reprises notamment
bull Dans la meacuteta-analyse de Furlan et al [35] 6019 patients ont eacuteteacute inclus dont 80 souffraient
dune douleur nociceptive 6 effets indeacutesirables ont eacuteteacute noteacutes comme plus significatifs chez
les patients sous opioiumldes la constipation (16 IC 95[10-22]) les nauseacutees (15 IC
95[11-19]) la somnolence (9 IC 95[5-13]) les vertiges (8 IC 95[5-12])
les vomissements (5 IC 95[2-7]) le prurit (4 IC 95[1-6])
bull Dans la meacuteta-analyse de Papaleontiou et al [36] lacircge moyen des sujets inclus eacutetait de 641
ans (60 agrave 73 ans) Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment rapporteacutes eacutetaient la
constipation (30) les nauseacutees (28) les vertiges (22) et la somnolence (21) 1 patient
sur 4 arrecirctait son traitement opiaceacute en raison des effets indeacutesirables
La personne acircgeacutee est deacutefinie diffeacuteremment selon les organismes (OMSgt60 ans [37] Le
National Institut of Aging [38]) mais on peut retenir que pour les geacuteriatres franccedilais il sagit des
personnes de plus de 75 ans [39] La santeacute de toute personne acircgeacutee deacutependra des effets de son
vieillissement associeacutes agrave ses pathologies passeacutees et actuelles chroniques ou aigueumls [3940] cest le
modegravele de JP Bouchon [41]
Avec lacircge nous pouvons voir certaines caracteacuteristiques de la douleur se modifier En effet la
preacutevalence de la douleur augmente avec lacircge [2] jusqursquoagrave 65 ans pour atteindre un plateau et
diminuer chez les sujets tregraves acircgeacutes [42] On note aussi que le rapport entre les douleurs aigueumls et
chroniques srsquoinverse les douleurs chroniques augmentent alors que les douleurs aigueumls diminuent
[43] Les modifications physiopathologiques les alteacuterations des fonctions cognitives de la
communication de lrsquoattention des eacutemotions et les facteurs psychologiques peuvent influencer
lrsquointeacutegration et la plainte douloureuse chez le sujet acircgeacute [4344] Enfin leacutevaluation de la douleur
11
peut saveacuterer plus complexes chez la personne acircgeacutee surtout si elle nest pas capable de communiquer
[40]
Il est important de savoir quil existe des facteurs particuliers du risque meacutedicamenteux chez la
personne acircgeacutee [45]
bull Le vieillissement peut avoir des conseacutequences sur lrsquoaction des meacutedicaments lorsque lrsquoon
considegravere les paramegravetres pharmacocineacutetiques (diminution de la fonction reacutenale
hypoprotideacutemie et heacutemoconcentration du patient deacutenutri gain de masse adipeuse plus
grande permeacuteabiliteacute de la barriegravere heacutemato-enceacutephalique)
bull Les conseacutequences du vieillissement peuvent interfeacuterer avec lrsquoadministration des traitements
(reacuteduction des capaciteacutes physiques et sensorielles difficulteacute de communication troubles de
la deacuteglutition)
bull Lrsquoenvironnement du patient (isolement deacutependancehellip)
bull Les populations geacuteriatriques sont exclues des essais theacuterapeutiques avant mise sur le
marcheacute
Les antalgiques utiliseacutes chez la personne acircgeacutee sont identiques agrave ceux utiliseacutes chez lrsquoadulte
jeune En effet ce nest pas lrsquoacircge lui-mecircme qui contre-indique une moleacutecule mais plutocirct la fragiliteacute
lieacutee au vieillissement et les situations physiopathologiques qui lui sont associeacutees [46]
Les AINS exposent agrave un risque drsquoinsuffisance reacutenale drsquoheacutemorragies et de perforations digestives
plus importants chez le sujet acircgeacute [47]
Les antalgiques opiaceacutes majorent la somnolence ou la confusion des plus de 75 ans [14 47] Les
recommandations concernant leur utilisation chez le sujet acircgeacute sont assez floues et ne privileacutegient
pas une moleacutecule en particulier En revanche elles preacuteconisent [14 16 40]
bull de rechercher et prescrire la dose minimale efficace
bull drsquoaugmenter au besoin les doses de maniegravere progressive
bull drsquoadapter lrsquointervalle entre deux prises et la dose unitaire en fonction de la reacuteeacutevaluation de la
douleur en tenant compte de la dureacutee drsquoefficaciteacute du traitement choisi et du rythme
nyctheacutemeacuteral de la douleur La dose unitaire sera diminueacutee et lrsquointervalle entre deux prises
rallongeacute chez le sujet acircgeacute compareacute agrave un adulte jeune
12
bull de reacuteeacutevaluer reacuteguliegraverement lrsquoefficaciteacute et la toleacuterance de la moleacutecule utiliseacutee
bull drsquoutiliser des meacutedicaments agrave demi-vie drsquoeacutelimination la plus courte possible (eacuteviter au
maximum les formes agrave libeacuteration prolongeacutee)
bull de privileacutegier le Paraceacutetamol (sans deacutepasser 3gjour) car il srsquoagit de la moleacutecule antalgique
la plus sucircre
bull drsquoanticiper et preacutevenir les effets indeacutesirables (co-prescription drsquoun laxatif avec les opiaceacutes)
13
MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODE
Par cette eacutetude nous avons chercheacute agrave atteindre deux objectifs
bull Un principal qui a eacuteteacute de mettre en eacutevidence lexistence ou labsence drsquoune deacutemarche unifieacutee
standardiseacutee dans la prescription dantalgiques chez les personnes de plus de 75 ans en
meacutedecine geacuteneacuterale
bull Un secondaire qui a viseacute agrave identifier les deacuteterminants de la prescription drsquoun opioiumlde par le
meacutedecin de premier recours chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans
1 Type drsquoeacutetude
Pour reacutealiser cette eacutetude nous avons choisi une meacutethode qualitative par entretien individuel
semi-dirigeacute Nous avons pu ainsi laquo explorer le sens le veacutecu la perception et les comportements raquo
des meacutedecins interrogeacutes sur leurs prescriptions de paliers II et III chez la personne acircgeacutee [48]
Cette eacutetude nous a permis drsquoanalyser outre les repreacutesentations et les comportements des
fournisseurs de soins lrsquoideacutee que ces derniers se faisaient des repreacutesentations des consommateurs de
soins De faccedilon plus globale le fait drsquoopter pour une eacutetude qualitative nous a aideacute agrave comprendre les
pheacutenomegravenes sociaux dans leur milieu naturel [48]
2 Recrutement de lrsquoeacutechantillon
Lrsquoeacutechantillon eacutetudieacute nrsquoayant pas vocation agrave ecirctre repreacutesentatif dans ce type drsquoenquecircte a eacuteteacute
composeacute de meacutedecins geacuteneacuteralistes libeacuteraux de premier recours travaillant en groupe ou non en
milieu urbain rural ou semi-rural sans consideacuteration dacircge ni de sexe [48] Pour des faciliteacutes de
reacutealisation leacutetude a eacuteteacute limiteacutee aux meacutedecins exerccedilant sur le Pays Basque Le choix des participants
a eacuteteacute fait de maniegravere aleacuteatoire agrave partir drsquoune recherche dans lrsquoannuaire des Pages Jaunesreg Ceux-ci
se sont vus proposer la participation agrave un unique entretien programmeacute agrave leur cabinet Le nombre
drsquoentretiens agrave reacutealiser nrsquoa pas eacuteteacute deacutetermineacute au preacutealable Il a eacuteteacute ajusteacute au fur et agrave mesure des
donneacutees et lrsquoinclusion de participants stoppeacutee degraves que le pheacutenomegravene de saturation des donneacutees a eacuteteacute
14
observeacute
3 Guide dentretien
Un premier guide drsquoentretien disponible en Annexe 3 a eacuteteacute eacutetabli afin de structurer
lrsquoentretien et drsquoeacutelaborer un maximum drsquohypothegraveses mais il sest reacuteveacuteleacute trop laquo fermeacute raquo degraves le
troisiegraveme entretien Un second guide drsquoentretien disponible en Annexe 4 a eacuteteacute degraves lors proposeacute
avec une question initiale beaucoup plus ouverte afin que lrsquoon se rende compte des theacutematiques les
plus importantes pour chaque intervieweacute des laquo questions de relance raquo ont eacuteteacute preacutevues pour essayer
drsquoeacutevoquer les theacutematiques oublieacutees par le meacutedecin et que nous avons jugeacutees importantes dans notre
travail de deacutepart
4 Recueil des donneacutees
Le recueil des donneacutees a eacuteteacute effectueacute agrave lrsquoaide drsquoun dictaphone OLYMPUS reg Digital Voice
Recorder WS-831 apregraves que chaque participant ait donneacute son accord pour lrsquoenregistrement de
lrsquoentretien Lrsquoensemble des entretiens audio a eacuteteacute inteacutegralement retranscrit sous forme de Verbatim
(disponible dans le Tome 2) mot agrave mot sur support informatique Libre Office Writer 51reg Les
expressions non verbales ont eacuteteacute noteacutees en italique
Jai moi-mecircme conduit chaque entretien au cabinet de chaque meacutedecin interrogeacute Chaque
recueil a eacuteteacute anonymiseacute lors de la retranscription eacutecrite que jrsquoai effectueacutee en attribuant un numeacutero agrave
chaque participant (de 1 agrave 11)
5 Strateacutegie danalyse des entretiens
Lrsquoanalyse a eacuteteacute faite selon la technique de la theacuteorisation ancreacutee ou Grounded Theory dont
le propos est de construire la theacuteorie agrave partir des donneacutees recueillies [49]
Le codage du Verbatim a eacuteteacute reacutealiseacute gracircce au logiciel NVivo 11reg de la socieacuteteacute QSR
International de maniegravere individuelle et indeacutependante par deux personnes le Docteur Jean-Jacques
Beacutenichou et moi-mecircme Les reacutesultats de ces codages ont ensuite eacuteteacute mis en commun
Lrsquoanalyse des donneacutees a eacuteteacute faite selon les deacutemarches suivantes
15
bull Lecture des textes
bull Identification des phrases cleacutes dans les textes
bull Repeacuterage des ideacutees eacutemergentes
bull Identification des thegravemes dans les textes
bull Eacutelaboration drsquoun systegraveme de codage
bull Application des codes au texte
bull Relecture des passages codeacutes
bull Identification de sous-thegravemes
bull Recherche de relations entre thegravemes dans les textes
Nous avons donc reacutealiseacute dans un premier temps un codage ouvert puis axial et enfin seacutelectif
(ne gardant que les donneacutees inteacuteressant notre question de recherche)
16
REacuteSULTATS
1 Description des participants
La peacuteriode de recueil des entretiens srsquoest eacutetendue davril agrave deacutecembre 2016
Onze entretiens ont eacuteteacute reacutealiseacutes drsquoune dureacutee variant de 16m33s agrave 40m47s avec une moyenne de
25m11s
Le seuil de saturation a eacuteteacute atteint au dixiegraveme entretien Un onziegraveme a eacuteteacute reacutealiseacute mais ne
nous apportait aucune information nouvelle
11 Recrutement des participants
Sur un total de 20 meacutedecins contacteacutes par teacuteleacutephone 11 ont accepteacute de participer agrave un
entretien Parmi les 9 meacutedecins ayant refuseacute les raisons eacutevoqueacutees ont eacuteteacute les suivantes
bull Le manque de temps pour cinq dentre eux
bull Labsence dinteacuterecirct pour le sujet pour un des meacutedecins
bull La non participation aux travaux de thegravese pour un autre
bull Deux meacutedecins ont refuseacute de motiver leur deacutecision
12 Profil des participants
Les principales caracteacuteristiques des onze participants ont eacuteteacute listeacutees dans le tableau agrave la page
suivante (p18) Un portrait de chaque meacutedecin intervieweacute est disponible en Annexe 5
17
18
2 Analyse descriptive des donneacutees recueillies lors des entretiens semi-dirigeacutes
21 Utilisation des antalgiques de palier II
211 Les moleacutecules
Chaque meacutedecin interrogeacute a relateacute avoir une moleacutecule quil affectionne plus particuliegraverement
dans ce palier
rarr La Codeacuteine
Pour la majoriteacute des meacutedecins il sest agi de la moleacutecule de reacutefeacuterence des paliers II La raison
principalement eacutevoqueacutee a eacuteteacute un meilleur profil de toleacuterance
Dr1 ldquo Jrsquoutilise surtout la Codeacuteine qui a une meilleure toleacuterance et crsquoest drsquoautant plus vrai
chez la personne acircgeacutee rdquo
Certains meacutedecins ont deacuteclareacute preacutefeacuterer la codeacuteine tout en ayant des reacuteserves sur cette
moleacutecule en raison de ses proprieacuteteacutes pharmacologiques
Dr5 ldquo Ouais moi jrsquoutilise la codeacuteine donc avec du paraceacutetamol Avec de plus en plus de
reacuteserves en fait Parce que y a pas longtemps jrsquoai lu dans PRESCRIREreg je crois un article qui
expliquait pourquoi il y avait des intoleacuterances ils expliquaient la meacutetabolisation de la codeacuteine en
morphine de faccedilon extrecircmement variable drsquoun individu agrave lrsquoautre et qui faisait que en fait y avait
des gens qui meacutetabolisaient enfin je sais plus si crsquoest vite ou pas vite mais du coup y avait des
concentrations de morphine effrayantes et crsquoest pour ccedila que les gens vomissaient et qursquoils eacutetaient agrave
lrsquoouest rdquo
Dr8 ldquo [hellip] Soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine [hellip] Bin la Codeacuteine est parfois
rapporteacutee comme inefficace malgreacute des fortes doses sur des douleurs intermeacutediaires rdquo
rarr Le Tramadol
La plupart des meacutedecins interrogeacutes ont consideacutereacute cette moleacutecule comme la plus mal toleacutereacutee
parmi les paliers II et donc ont deacuteclareacute ne pas lutiliser en premiegravere intention
Dr7 ldquo Je crains eacutenormeacutement les effets indeacutesirables du Tramadol il est tregraves mal toleacutereacute en
geacuteneacuteral et alors crsquoest encore plus vrai chez la personne acircgeacutee [] Bien-sur que ce soit la Codeacuteine
ou la Lamalinereg y a des effets indeacutesirables mais beaucoup moins Crsquoest vraiment mieux toleacutereacute raquo
19
Un des meacutedecins nous a expliqueacute aussi lui reprocher ses trop nombreuses interactions
meacutedicamenteuses
Dr 8 ldquo Le Tramadol qui pour moi nrsquoest pas tregraves bien supporteacute dans mon expeacuterience et
en plus avec un nombre drsquointeractions tellement important que je mrsquoen passe rdquo
En revanche les meacutedecins ont dit lrsquoutiliser chez des patients toleacuterant bien cette moleacutecule en
ayant deacuteja eu par le passeacute ou sur des renouvellements de confregraveres
Dr2 ldquo Il y a des gens qui ont bien supporteacute le Tramadol dans le passeacute par exemple et bien
je leur donne le Tramadol rdquo
Dr6 ldquo Non sauf si crsquoest des patients qui en ont deacutejagrave eu avec un autre meacutedecin et que ccedila
srsquoest bien passeacute lagrave ccedila peut mrsquoarriver drsquoen mettre rdquo
Un seul meacutedecin interrogeacute a dit mettre cette moleacutecule en association agrave du Paraceacutetamol en
premiegravere intention chez le sujet acircgeacute alors quil a expliqueacute privileacutegier la Codeacuteine chez les patients
jeunes il a deacutecrit dans sa pratique une meilleure toleacuterance chez le sujet acircgeacute en utilisant de lIXPRIM
reg
Dr 10 ldquo Le plus souvent jrsquoutilise la Codeacuteine mais crsquoest plus chez les jeunes en premiegravere
intention Chez le sujet acircgeacute je pense que je mets plus en premiegravere intention lrsquoIXPRIMreg Parce que
jrsquoai lrsquoimpression et en parlant avec des collegravegues lors de notre groupe de pairsreg il nous semble
que crsquoest un peu mieux toleacutereacute chez la personne acircgeacutee par rapport agrave la Codeacuteine [] je mets du
Tramadol tout seul mais pas chez la personne acircgeacutee Non la personne acircgeacutee jrsquoessaie toujours plutocirct
lrsquoIXPRIMreg rdquo
rarr La poudre dopium
Il sest agi de la moleacutecule de palier II la moins eacutevoqueacutee par les meacutedecins lors des entretiens
Pourtant quelques meacutedecins nous ont confieacute lutiliser preacutefeacuterentiellement chez les personnes acircgeacutees
pour des raisons de meilleure toleacuterance
Dr3 ldquo M Donc vous utilisez surtout la Codeacuteine - Dr3 Oui plus Mais chez les
personnes acircgeacutees jrsquoai un peu du mal avec la codeacuteine mais oui-M Drsquoaccord Et du coup chez les
personnes acircgeacutees -Dr3 Plus la LAMALINEreg rdquo
Dr11 ldquo Moi pour lrsquoinitier je vais plutocirct sur de la LAMALINEreg Parce que chez la
personne acircgeacutee crsquoest quand mecircme mieux toleacutereacute rdquo
Un meacutedecin nous a deacuteclareacute avoir cette attitude aussi chez les plus jeunes
Dr6 ldquo Moi jrsquoutilise plutocirct de la LAMALINEreg ou de lrsquoIZALGYreg quand jrsquoai besoin de
20
palier II rdquo
Drsquoautres meacutedecins du panel ont conceacutedeacute lutiliser autant que la Codeacuteine
Dr 9 ldquo Alors en premiegravere intention jrsquoutilise la LAMALINEreg donc lrsquoOpium et la Codeacuteine rdquo
Enfin le dernier avantage qui a eacuteteacute rapporteacute agrave la poudre dopium eacutetait celui de lrsquoexistence
drsquoune forme suppositoire
Dr10 ldquo En suppositoire parce que je trouve pas mal chez des personnes qui ont deacutejagrave pas
mal de meacutedicaments agrave prendre par la bouche rdquo
212 Les indications
Au cours des entretiens les meacutedecins ont eacutevoqueacute plus preacuteciseacutement les situations ougrave ils ont
utiliseacute les antalgiques de palier II
rarr Lintensiteacute de douleur
La principale indication rapporteacutee a eacuteteacute le niveau de douleur eacutevalueacute Il sagissait de douleurs
modeacutereacutees agrave seacutevegraveres ou bien de douleurs reacutesistantes agrave des antalgiques de palier I
Dr1 ldquo Sur une douleur qui reacutesiste aux paliers I [] quand crsquoest une douleur modeacutereacutee
jrsquoessaie le palier II rdquo
Certains meacutedecins ont expliqueacute suivre systeacutematiquement lescalade des paliers
Dr 9 ldquo Drsquoabord je mets un palier I avec du paraceacutetamol Si ccedila marche pas je mets un
palier II et si le palier II est inefficace je mets un palier III rdquo
Alors que dautres ont deacuteclareacute ne pas heacutesiter agrave passer agrave des paliers III directement
Dr4 ldquo Ce sera surtout en fonction de lrsquointensiteacute de la douleur ou sur lrsquoeacutechec drsquoun palier I
Mais sur une douleur intense jrsquoirais drsquoembleacutee sur un palier II voir mecircme un palier III Les paliers
II je les utilise plus sur des douleurs intermeacutediaires rdquo
rarr La pathologie agrave traiter
Les meacutedecins ont dit ne pas retenir une pathologie en particulier comme indication mais
plutocirct une plainte algique
Dr1 ldquo Je les utilise pas dans des indications particuliegraveres rdquo
Dr4 ldquo Pour lrsquoindication ccedila peut-ecirctre tout type de pathologies [] Il nrsquoy a pas de domaine
privileacutegieacute aux paliers II rdquo
21
Un champ dapplication est revenu tout de mecircme plus que les autres dans lutilisation des
paliers II chez la personne acircgeacutee la rhumatologie
Dr3 ldquo Pour la douleur arthrosique chez la personne acircgeacutee rdquo
rarr La dureacutee de prescription
La plupart des meacutedecins interrogeacutes ont indiqueacute utiliser les paliers II sur des cures courtes et
non en chronique
Dr2 ldquo Plutocirct dans la douleur aigueuml Euh donc par cure limiteacutee Euh voilagrave jrsquoessaie de ne
pas le mettre en chronique 1 semaine agrave 15 jours crsquoest bien plutocirct agrave la demande rdquo
Malgreacute cela ils ont deacuteclareacute tous avoir quelques patients prenant un palier II en chronique
Dr10 ldquo ll y a des patients qui le prennent au long cours [] Alors si ils lrsquoont depuis un
moment et que ccedila se passe bien je renouvelle []Souvent dans ce cas ils le prennent sur des
troubles musculo-squelettiques articulaires ou lombaires rdquo
rarr Le patient
Certains meacutedecins ont affirmeacute utiliser un palier II en fonction du patient lui mecircme
bull Le patient a pris par le passeacute des paliers II et les a bien supporteacutes
Dr5 ldquo Je vois une dame pareil de cette population qui en a quand ccedila va pas elle prend
depuis des siegravecles le Tramadol quand elle est en crise drsquoarthrose et ne veut que ccedila rdquo
bull Le patient trop acircgeacute selon le meacutedecin pour pouvoir utiliser un traitement anti-inflammatoire
Dr6 ldquo Souvent jrsquoutilise les paliers II chez la personne acircgeacutee quand jrsquoaurais aimeacute faire une
petite cure drsquoanti-inflammatoires si la personne avait eacuteteacute plus jeune rdquo
bull Le patient a refuseacute un traitement antalgique de palier III
Dr5 ldquo Apregraves si ils ont une expeacuterience malheureuse avec les paliers III du coup on nrsquoa pas
trop le choix Sinon ben dans ce cas lagrave on peut passer au palier II rdquo
213 Les freins agrave la prescription dun palier II
rarr Les effets indeacutesirables
La principale inquieacutetude au sujet des paliers II pour les meacutedecins interrogeacutes a eacuteteacute la
possibiliteacute dengendrer des effets indeacutesirables
Dr4 ldquo Et bien les paliers II ont beaucoup drsquoeffets secondaires rdquo
22
Parmi les effets indeacutesirables les plus citeacutes on a retrouveacute
Les troubles digestifs (nauseacutees et constipation)
Les atteintes du systegraveme nerveux central (somnolence vertiges confusion risque de
chute)
Laggravation dune insuffisance respiratoire
Lhypoglyceacutemie sous Tramadol
Dr1 ldquo Je leur dis que ccedila peut donner des effets secondaires constipation nauseacutees
vertiges somnolence rdquo
Dr5 ldquo Le Tramadol ccedila donne des hypo et souvent les petits vieux ils sont diabeacutetiques
alors lagrave je peux pas leur donner non plus rdquo
Les meacutedecins interrogeacutes ont expliqueacute chercher agrave savoir si le patient avait un ou des
anteacuteceacutedents dintoleacuterance aux paliers II avant de les instaurer
Dr7 ldquoBien sucircr je veacuterifie [] qursquoils ont pas un anteacuteceacutedent drsquointoleacuterancerdquo
rarr Les contre-indications
Nous venons de voir que les meacutedecins recherchaient avant la prescription dune moleacutecule de
palier II un anteacuteceacutedent dintoleacuterance agrave la dite moleacutecule De la mecircme faccedilon et comme pour toute
autre prescription certains meacutedecins ont deacuteclareacute veacuterifier une eacuteventuelle allergie pouvant contre-
indiquer lutilisation de la moleacutecule
Dr7 ldquoJe veacuterifie qursquoils sont pas allergiques agrave la moleacuteculerdquo
La deacutependance ou le risque de deacutependance agrave ces moleacutecules a pu compliquer leurs
prescriptions
Dr10 ldquoLrsquoaccoutumance ccedila peut ecirctre gecircnanthellip Mais crsquoest des profils de patients
particuliers mais y en ahellip et quelque soit lrsquoacircgehelliprdquo
Un des meacutedecins nous a expliqueacute mecircme comment il traque les eacuteventuels abus surtout chez
les patients quil ne connaicirct pas
Dr1 ldquoSurtout sur les gens que je ne connais pas Avec AMELI on peut voir ce qursquoils ont
acheteacute agrave la pharmacie et ccedila permet de savoir si ce sont des abuseurs de meacutedicaments ou pasrdquo
Les interactions avec les traitements pris par le patient ont pu empecirccher leur utilisation
Dr3 ldquo Des risques drsquointeractions meacutedicamenteuses avec des meacutedicaments qursquoils ont deacutejagraverdquo
23
Un des meacutedecins interrogeacutes nous a rapporteacute aussi que pour lui il serait compliqueacute de mettre
en place un traitement antalgique par opioiumlde faible sans avoir une ideacutee du diagnostic
Dr5 ldquo Mais je me vois pas balancer la codeacuteine agrave quelqursquoun de 80 ans que je sais pas ce
qursquoil a hellip Non je crois pashellip Non je lui filerai pas comme ccedila de la Codeacuteine ou du Tramadolrdquo
rarr La douleur agrave traiter
Certains meacutedecins ont dit quils nutiliseraient pas les antalgiques chez les patients souffrant
dune douleur non nociceptive
Dr9 ldquoPar exemple sur une douleur de type neurologique on peut aller sur du LYRICAreg
soit sur du CYMBALTAreg des choses comme ccedila De toute faccedilon sur les douleurs neuro la reacuteponse
aux paliers II est souvent mauvaiserdquo
Dans le mecircme ordre dideacutee certains meacutedecins ont justifieacute leur prescription par le niveau
dintensiteacute de la douleur Cest ce que nous avons deacutejagrave eacutevoqueacute un peu plus tocirct ceux-ci ont indiqueacute
ne pas suivre scrupuleusement lescalade dans les paliers antalgiques de lOMS sil ne sagit pas
dune douleur modeacutereacutee lutilisation de palier II nest pas justifieacutee
Dr1 ldquoQuand crsquoest une douleur modeacutereacutee jrsquoessaie le palier II mais si elle est seacutevegravere jrsquoessaie
pas le palier II avantrdquo
rarr Le patient agrave traiter
Le choix dun antalgique de palier II a pu saveacuterer compliqueacute chez certains patients pour les
meacutedecins interrogeacutes
Tout dabord si le patient a refuseacute le traitement
Dr5 ldquoCa deacutepend aussi si les gens en ont deacutejagrave pris parce que voilagrave ceux qui ont deacutejagrave pris
de la codeacuteine et qui ont pas toleacutereacute si on leur dit Codeacuteine en geacuteneacuteral ils srsquoen rappellent donc
refusentrdquo
Ensuite parce quil a fallu savoir composer avec les anteacuteceacutedents les pathologies sous-
jacentes du patient et les traitements pris par le patient
Dr1 ldquoLes gens qui ont des troubles cognitifs lrsquoinsuffisant reacutenal peut-ecirctre mais je suis pas
sucircr que ces produits aient une eacutelimination reacutenalerdquo
Dr2 ldquoPersonnes acircgeacutees qui sont polypathologiques qui ont mal toleacutereacute qui ont des
fragiliteacutes qui sont facilement confuses sur une agression physique une infection Euh les
insuffisants respiratoires tregraves importants [] poly-meacutediqueacuteeshellip plutocirct que se poser plein de
questionshellip Ils sont souvent mal toleacutereacutesrdquo
24
Dr3 ldquoDes gens qui ont deacutejagrave des gros problegravemes de constipationrdquo
Mais aussi si le patient a preacutesenteacute des troubles de la compreacutehension Il pourrait y avoir des
erreurs dans les prises de traitements surtout quand les meacutedecins ont prescrit des associations palier
I et palier II
Dr5 ldquoApregraves oui crsquoest compliqueacute je pense de comprendre nos micmac drsquoassociation drsquoun
Paraceacutetamol Codeineacute avec un Paraceacutetamol normal mais celui agrave 500 attention pas celui agrave 1ghellip ccedila
doit pas mal les embrouillerhellip ccedila crsquoest facile si crsquoest pas eux qui preacuteparent les meacutedicaments ou si
quelqursquoun peut surveillerrdquo
Enfin le dernier obstacle agrave la mise sous opioiumldes faibles a eacuteteacute en rapport avec le patient lui-
mecircme et son isolement Mais pour le Dr9 ceacutetait au meacutedecin de sadapter et de trouver un moyen de
le prescrire
Dr9 ldquoMais si crsquoest une personne isoleacutee avec peu de ressources qui va pas trop savoir
comment reacuteagir si y a un problegraveme avec un meacutedicament lagrave on peut demander agrave ce qursquoil y ait une
IDE qui vienne preacuteparer les meacutedicaments une fois par jourrdquo
rarr Lentourage du patient agrave traiter
Lentourage du patient quand il est aidant a eacuteteacute deacutecrit comme un facteur facilitant la mise
en place de ces antalgiques en permettant un relai dans la surveillance du patient Mais parfois il a
eacuteteacute eacutevoqueacute comme obstacle Lentourage pouvait refuser la prescription par crainte de survenue
deffets indeacutesirables mecircme si cela a sembleacute tregraves rare selon le discours des meacutedecins interrogeacutes
Mais certains nous ont confieacute que la toleacuterance de la moleacutecule dans lentourage a pu aussi amener un
patient agrave refuser
Dr11 ldquoEt puis ici crsquoest la campagne alors si la voisine la eu ccedila deacutepend aussi de comment
elle lrsquoa toleacutereacuterdquo
214 Information deacutelivreacutee
Chaque meacutedecin interrogeacute a affirmeacute informer son patient etou son entourage lors de la
prescription de paliers II Cette information a repris principalement les points suivants
rarr Lefficaciteacute attendue
Dr4 ldquoSachant qursquoil y a toujours un deacutelai drsquoaction sur le traitement pharmacologique quel
qursquoil soit il faut leur expliquer qursquoon nrsquoattend pas un miracle degraves la premiegravere prise Quoi que sur
un antalgique il doit quand mecircme ecirctre efficace mecircme si ce nrsquoest pas efficace agrave 100 sur la
25
douleur il doit au moins atteacutenuer la douleur degraves la premiegravere priserdquo
rarr Les effets secondaires
Dr10 ldquoJe leur dis de faire attentionhellip Je les preacuteviens quand mecircme de ce que cela peut
provoquer [] je les preacuteviens toujours des possibles problegravemes de toleacuterancerdquo
rarr Les posologies agrave respecter
Dr11 ldquoCe que je dis pour tout traitement les doses les horaires de priserdquo
Certains meacutedecins ont deacuteclareacute eacutecrire sur les ordonnances des protocoles de prise du
traitement
Dr2 ldquoApregraves moi sur mes ordonnances je mets un petit protocole Crsquoest agrave dire que je mets
Paraceacutetamol 500 jrsquoeacutecris 2 si douleur leacutegegravere ensuite je mets CODOLIPRANEreg 20 par exemple
30 je le mets moins souventplutocirct du 20 et je mets 2 si douleur importante agrave la place de
Paraceacutetamol seul et je mets 1 Paraceacutetamol 500 + 1 CODOLIPRANEreg si douleur intermeacutediaire
et tout ccedila trois fois par jourrdquo
rarr La neacutecessiteacute de reacuteeacutevaluer le traitement et la douleur
Cette eacutetape ne passerait pas systeacutematiquement par une nouvelle consultation Les meacutedecins
ont indiqueacute informer leurs patients de la neacutecessiteacute de reconsulter en cas dintoleacuterance ou
dinefficaciteacute du traitement Les meacutedecins se sont tous dit facilement joignables et disponibles si
besoin
Dr7 ldquoSoit ils rappellent parce que ccedila va pashellip Soit on les revoit vite [] Je leur demande
de mrsquoappeler au moindre effet indeacutesirable ou moindre symptocircme Oui ils me rappellent oui si ils
ont un soucirdquo
Dr8 ldquoJe suis joignable si besoinrdquo
rarr La neacutecessiteacute de repasser agrave un traitement antalgique de palier I degraves que la douleur le permettait
Dr1 ldquoMais par contre je lui dis que quand ccedila va mieux il essaie de repasser au palier Irdquo
215 Ressenti malades etou entourage vis-agrave-vis des paliers II
Drsquoapregraves les meacutedecins intervieweacutes les patients basaient leur ressenti vis-agrave-vis des opioiumldes
faibles sur leur efficaciteacute et leur toleacuterance parce quils en avaient deacutejagrave pris ou sous linfluence de
leur entourage
26
Dr6 ldquoMoi les miens ils ont souvent en tecircte Tramadol et Codeacuteine laquo non ccedila jrsquoen veux
pas raquo soit parce qursquoils ont deacutejagrave essayeacute soit parce qursquoils connaissent quelqursquoun qui en a euhellip La
LAMALINEreg est un peu moins connuehellip ougrave alors crsquoest moi qui leur en ai deacutejagrave donneacute et sans
problegravemehellip alors lagrave ils sont drsquoaccordrdquo
En dehors de ces cas dinefficaciteacute ou dintoleacuterance par le passeacute les patients ne semblaient
pas plus reacuteticents
Dr7 ldquoPalier II ils y vont assez facilementrdquo
Pour un des meacutedecins interrogeacutes les patients reacuteticents aux paliers II alors quils ne
connaissaient pas ces moleacutecules eacutetaient reacuteticents agrave tous types de traitement
Dr2 ldquoMais en fait ceux qui sont meacutefiants sur la Codeacuteine par exemple ils sont meacutefiants
aussi sur le paraceacutetamol seulcrsquoest des gens qui veulent prendre le moins de meacutedicaments
possibleIls sont arriveacutes agrave cet acircge lagrave plutocirct bien donc ils se disent que moins ils prennent de
choses moins ils entrent dans un cercle de meacutedicalisation et donc moins ils sont maladesrdquo
216 Ressenti du meacutedecin vis-agrave-vis des paliers II
De faccedilon geacuteneacuterale les meacutedecins interrogeacutes ont reconnu une utiliteacute aux antalgiques de palier
II mais ont sembleacute tregraves gecircneacutes par les effets secondaires de ces moleacutecules
Dr2 ldquoMon ressenti par rapport agrave ccedila crsquoest que Crsquoest utile mais il y a plein enfin pas mal
drsquoeffets secondairesrdquo
Dr11 ldquoJe trouve que crsquoest une prescription tregraves inconfortable Il y a beaucoup trop drsquoeffets
secondaires des effets secondaires sous estimeacutes par le patient des effets secondaires diffeacutereacutesrdquo
Un des meacutedecins est alleacute jusquagrave expliquer que cette difficulteacute de manipulation des opioiumldes
faibles la contraint agrave ne presque plus les utiliser
Dr8 ldquoLe palier II soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine soit on a le Tramadol qui
pour moi nrsquoest pas tregraves bien supporteacute dans mon expeacuterience et en plus avec un nombre
drsquointeractions tellement important que je preacutefegravere mrsquoen passerrdquo
La seconde crainte ressortant du discours de certains des meacutedecins interrogeacutes a eacuteteacute le risque
de deacutependance ou de meacutesusage des paliers II
Dr1 ldquoApregraves je crains un peu aussi les gens qui peuvent devenir utilisateurs chroniques et
abusifs par exemple les gens qui ont des ceacutephaleacutees ou les fibromyalgiques ou des maladies comme
ccedila qui ont facilement tendance agrave abuser des meacutedicaments je me meacutefie un peu et jrsquoessaie de ne pas
27
leur donnerrdquo
En dehors de celagrave le discours des meacutedecins sur les paliers II a eacuteteacute plutocirct neutre
22 Utilisation des antalgiques de palier III
221 Les moleacutecules
Les moleacutecules de palier III les plus citeacutees et donc les plus utiliseacutees par les meacutedecins
interrogeacutes ont eacuteteacute la Morphine le Fentanyl et lOxycodone Comme pour les paliers II nous navons
pas retrouveacute de consensus sur ces moleacutecules
rarr La Morphine
Les meacutedecins rencontreacutes au cours de cette eacutetude ont dit utiliser preacutefeacuterentiellement la
Morphine dans sa forme orale (cest agrave dire le SKENANreg lACTISKENANreg et plus rarement
lORAMORPHreg)
Dr5 ldquoJrsquoutilise le plus souvent Benhellip le SKENANreg et lrsquoACTISKENANreg [] parce que
en fait jrsquoai appris agrave travailler avec celui lagraverdquo
Au sujet de la forme injectable certains meacutedecins ont deacuteclareacute ne pas vouloir lutiliser agrave la
maison sans surveillance
Dr7 ldquoMoi ccedila me gegravene de lui faire des piqucircres Sans surveillance chez elle toute seulerdquo
Alors que beaucoup ont confieacute la prescrire en sous-cutaneacutee dans les soins de confort lors des
fins de vie
Dr9 ldquoEt puis pour du palliatif ccedila pourra ecirctre de la Morphine sous-cutaneacuteerdquo
rarr LOxycodone
Cette moleacutecule a eacuteteacute citeacutee par tous les meacutedecins intervieweacutes et pourtant plusieurs ont admis
ne pas vraiment savoir la manier et ne lutiliser que dans le cadre de renouvellement de confregraveres
Dr3 ldquoLrsquoOxycodone je lrsquoutilise pas beaucoup peut ecirctre Je vais plus le renouveler que le
prescrire moi-mecircme drsquoembleacutee -M Y a-t-il une raison -Dr Non peut ecirctre que crsquoest parce que je
lrsquoai moins pratiqueacute et du coup je le manie moins bien que les autresrdquo
Pourtant selon les meacutedecins qui ont dit linitier et lutiliser reacuteguliegraverement elle serait
preacutefeacuterable agrave la Morphine (que ce soit par voie orale ou sous-cutaneacutee) en raison des effets
indeacutesirables moindres (essentiellement moins de constipation)
28
Dr6 ldquoJe suis tregraves vite passeacutee agrave lrsquoutilisation de lrsquoOxycodone par rapport agrave la Morphine per
oshellip Jrsquoai jamais eu de soucis avechellip alors qursquoavec la Morphine jrsquoavais plus les effets indeacutesirables
[] crsquoest aussi le cas avec lrsquoOxycodone sous-cutaneacutee par rapport agrave la Morphine sous-cut Jrsquoai
actuellement un patient qui est sous Oxycodone agrave la pompe Qursquoil tolegravere tregraves tregraves bien alors qursquoil
toleacuterait pas du tout la Morphinerdquo
rarr Le Fentanyl
Le Fentanyl a eacuteteacute principalement eacutevoqueacute comme prescrit dans sa forme agrave libeacuteration
prolongeacutee en patch (DUROGESICreg) Les meacutedecins ont rapporteacute le reacuteserver agrave des douleurs
chroniques sans paroxysme
Dr6 ldquoJrsquoutilise aussi les patchs de Durogesicreg Plutocirct sur du chronique eux rdquo
Dr9 ldquoDonc ccedila deacutepend de la variabiliteacute de douleur Si on a quelque chose de tregraves stable le
DUROGESICreg fait tregraves bien lrsquoaffairerdquo
Mais cette forme agrave libeacuteration prolongeacutee avec un passage trans-cutaneacute na pas sembleacute faire
lunanimiteacute en raison dune deacutelivrance de dose pouvant ecirctre aleacuteatoire dune personne agrave lautre Des
meacutedecins ont eacutevoqueacutes aussi le problegraveme de sa longue demi-vie deacutelimination et donc dun risque de
surdosage ou deffets indeacutesirables De la mecircme faccedilon son pic de concentration plasmatique eacutetant
lent agrave atteindre certains lui ont reprocheacute des difficulteacutes lors des adaptations de doses
Dr1 ldquoParce qursquoon sait jamais vraiment tregraves bien ce qui passe par la peau surtout en fin de
vie et chez les personnes acircgeacutees et puis en plus ccedila a une inertie terrible donc crsquoest pas tregraves
pratiquerdquo
Dr8 ldquoJrsquoaime pas les patchs non plus pour des problegravemes de titration et pour des
problegravemes de passage plasmatique tregraves variable en fonction des gens Je trouve que crsquoest pas
maniablerdquo
Enfin quelques meacutedecins ont citeacute cette moleacutecule aussi en libeacuteration immeacutediate plus dans le
cadre de la fin de vie ou des douleurs proceacutedurales
Dr4 ldquoEn comprimeacute gingival pour avoir une action rapide vous savez crsquoest
lrsquoEFFENTORAreg Jrsquoai eu agrave en utiliser drsquoautres mais que jrsquoai trouveacute moins pratique comme
lrsquoACTIQreg donc crsquoest une espegravece de bacirctonnet qursquoil fallait frotter dans la jouehellip bon il fallait que le
patient soit compliant voilagrave je trouvehellip crsquoest aussi un choix personnel je lrsquoai prescrit mais plus
rarement surtout en maison de retraitehellip quoique maintenant avec lrsquoEFFENTORAreg le comprimeacute
gingivalhellip ccedila permet drsquoanticiper les moments douloureuxrdquo
Dr9 ldquoOu de lrsquoACTIQreg ccedila peut mrsquoarriver aussi drsquoen mettre mais on est plutocirct sur de la
29
fin de vie sur ce genre de priserdquo
rarr Autres paliers III
Lutilisation antalgique des autres paliers III na pas sembleacute ecirctre connue ou tout du moins pas
usuelle chez les geacuteneacuteralistes rencontreacutes Un seul meacutedecin a citeacute lactiviteacute antalgique de la
Bupreacutenorphine mais a avoueacute ne pas sen servir en raison de son inexpeacuterience et de son activiteacute
agoniste-antagoniste
Dr2 ldquoLa Bupreacutenorphine je lrsquoutilise pas je la connais pas bien [] je crois qursquoil y a une
compeacutetition entre la Morphine et la Bupreacutenorphine Non rdquo
Enfin on citera le Dr9 qui a dit voir dans la multipliciteacute des moleacutecules et des galeacuteniques des
paliers III un avantage par rapport agrave la pharmacopeacutee des opioiumldes faibles
Dr9 ldquoLa seule chose qui change entre ces deux familles crsquoest qursquoavec un palier III je
trouve qursquoon a plus de galeacuteniques plus de moleacutecules alors qursquoavec les paliers II on a plus vite fait
le tour des moleacutecules Sur le palier II si on a essayeacute les 3 pauvres moleacutecules dont on dispose et les
3 sont mal toleacutereacutees eh bien on est coinceacute Sur les paliers III on a une plus grande variabiliteacute des
moleacutecules des voies drsquoadministrations donc on trouve plus facilement une solutionrdquo
222 Les indications
rarr Lintensiteacute de la douleur
Comme pour les paliers II le premier critegravere dutilisation des paliers III eacutevoqueacute a eacuteteacute
lintensiteacute de la douleur Les meacutedecins dans notre eacutetude ont relateacute les prescrire dans le cadre de
douleurs intenses ou deacutechecs des paliers II
Dr1 ldquoLes douleurs intenses Sinon tous types drsquoindicationsrdquo
Dr8 Si le patient me deacuteclare une EVA supeacuterieure agrave 6rdquo
Dr7 ldquoJe lrsquoutilise sur une douleur qui reacutesiste au palier IIrdquo
rarr Le rythme de la douleur
Cette notion na pas eacuteteacute eacutevoqueacutee par notre panel au sujet des paliers II mais les meacutedecins ont
dit choisir lopioiumlde fort agrave utiliser en fonction du rythme des douleurs Ils ont deacuteclareacute privileacutegier les
opioiumldes agrave action rapide pour les douleurs aigueumls ou pour les accegraves paroxystiques chez les
douloureux chroniques Les formes agrave libeacuteration prolongeacutee ont sembleacute tregraves inteacuteressantes dans le
cadre de douleurs chroniques
Dr9 ldquoMon choix deacutepend plus du type de douleur Y en a qui ont besoin de cette association
30
avec une action rapide pour geacuterer les pics de douleur Donc ccedila deacutepend de la variabiliteacute de
douleurrdquo
rarr La pathologie agrave traiter
De la mecircme faccedilon que pour les paliers II lindication du palier III na selon les meacutedecins
pas tant correspondu agrave une pathologie quagrave une douleur Mais on sest rendu compte que les
meacutedecins rencontreacutes ont dit les utiliser beaucoup dans le cadre des douleurs canceacutereuses des soins
palliatifs des douleurs proceacutedurales des douleurs orthopeacutediques ou rhumatologiques Ils ont aussi
bien relateacute des utilisations aigueumls que chroniques
Dr2 ldquoDouleur chronique ccedila mrsquoest arriveacute sur une sciatalgie intense dont on parlait tout agrave
lrsquoheure de monter en palier III [] Et puis en contexte de neacuteo [] Euh en douleur orthopeacutedique
[] jrsquoai un patient qui a des pansements tous les jours ou tous les deux jours pour des ulcegraveres
chroniques et donc il a un Oxynormreg 5mg 1h avant le pansement [] dans les fins de vie
douloureuses on peut ecirctre ameneacute agrave mettre un peu de Morphineen injectablerdquo
rarr Le patient agrave traiter
Parfois il a eacuteteacute jugeacute par certains meacutedecins comme plus facile de prescrire un palier III quun
palier II en raison des comorbiditeacutes et des traitements pris par la personne
Dr5 ldquoEt plus de 75 ans crsquoest vastehellip Y en a qui sont en formehellip et drsquoautres grabataireshellip
Chez les derniers crsquoest souvent plus simple agrave cause des comorbiditeacutes et de tous leurs meacutedocs de
mettre un peu de Morphine En fait en y reacutefleacutechissant je crois que je switche pas mal le palier II
enfin chez les gens alteacutereacutesrdquo
rarr La rotation des morphiniques
Une des indications eacutevoqueacutee agrave la prescription dun nouvel opioiumlde fort a eacuteteacute le principe de
rotation des morphiniques Certains meacutedecins ont expliqueacute leur mise en place dun nouveau palier
III par labsence ou la fin de lefficaciteacute du preacuteceacutedent opioiumlde
Dr1 ldquoParce que le SKENANreg nrsquoeacutetait plus efficace alors on a essayeacute de changer de palier
IIIrdquo
223 Les freins agrave la prescription dun palier III
rarr Les effets indeacutesirables
Comme pour les paliers II la principale crainte rapporteacutee par les meacutedecins lors de la
prescription drsquoopioiumldes forts est venu des possibles effets secondaires
31
Dr10 ldquoMais bon le principal problegraveme ccedila reste les effets indeacutesirables raquo
Les effets indeacutesirables citeacutes sous paliers III ont eacuteteacute les mecircmes que ceux citeacutes pour les paliers
II (troubles digestifs neurologiques insuffisance respiratoire)
Dr6 ldquoEt bien les effets indeacutesirables des moleacutecules Que ce soit les paliers II et III ils ont
les mecircmesrdquo
rarr Les contre-indications
Au niveau des contre-indications aussi les meacutedecins ont donneacute les mecircmes que pour les
paliers II
bull Les anteacuteceacutedents drsquointoleacuterance aux paliers III
Dr5 ldquoOui forcement y a des fois ougrave jrsquoen ai pas prescrit ougrave je suis pas tregraves confortable
parce que je reste que au paraceacutetamol crsquoest quand les gens ils veulent pas ou quand ils ont
eacuteteacute extrecircmement intoleacuterantsrdquo
bull Les allergies
Dr6 ldquoEt bien toujours les allergies aveacutereacuteesrdquo
bull Les interactions meacutedicamenteuses
Dr10 ldquoEt puis les gens poly-meacutediqueacutes crsquoest toujours plus difficile on craint les
interactionshellip crsquoest vrai que si le logiciel clignote rouge je me sens pas tregraves agrave lrsquoaisehelliprdquo
bull La deacutependance et le meacutesusage
Dr7 ldquoIci au petit Bayonne jrsquoai une clientegravele de toxicomanes Y en avait beaucoup quand je
suis arriveacute donc jrsquoai fait un peu le tri jrsquoen ai moins mais jrsquoen ai quelques uns Donc la
Morphine crsquoest des doses crsquoest impressionnantJrsquoen ai un il prenait 240mg 2 fois par jour
Enfin je sais pas ce qursquoil en faisait srsquoil trafiquait ou quoiMaintenant jrsquoen prescris plus agrave
ce genre de patients Je refuse Pour le SKENANreg lrsquoeacuteteacute ils vont arriverhellip Il suffit drsquoen
prescrire agrave un et apregraves ils se donnent le mot et ils viennent tous Ccedila je fais plus ccedila Pas
drsquoopioiumldes fort si ils font pas partie de ma patientegravele rdquo
rarr Le patient agrave traiter
Selon les intervieweacutes chez certains patients la manipulation des opioiumldes forts a pu ecirctre
rendue difficile par le patient lui-mecircme en raison
32
bull Drsquoun refus mecircme srsquoil a eacuteteacute rare voire nest jamais arriveacute agrave la plupart des meacutedecins
interrogeacutes
Dr4 ldquoLe refus eacuteventuel du patient pourrait ecirctre un frein mais pour lrsquoinstant je lrsquoattends je
lrsquoai pas eurdquo
bull De son isolement et donc de lrsquoabsence de possible surveillance
Dr11 ldquoMais chez les personnes acircgeacutees qui vivent agrave domicile il faut qursquoil y ait du passage
pour les mettre Soit du passage infirmier soit des aides soignanteshellip ou des aides
meacutenagegravereshellip mais quelqursquoun qui vient quoi rdquo
bull De difficulteacutes de compreacutehension
Dr2 ldquoBin y a un frein pour le palier III peut-ecirctre qui est peut-ecirctre moins important pour le
palier II crsquoest la compreacutehension du patient et de lrsquoentourage de la bonne utilisation du
meacutedicamentrdquo
bull De pathologies sous-jacentes
Dr10 ldquoEt bien comme pour les paliers II le tregraves grand acircgehellipAh et puis la deacutemence ccedila me
gecircnerait beaucoup comme pour un palier II remarquehellip toujours par crainte de majorer
une confusionhelliprdquo
rarr Lentourage du patient
Comme pour les paliers II et comme on lrsquoa deacutejagrave eacutevoqueacute aussi pour les paliers III le principal
frein deacuteclareacute en lien avec lrsquoentourage pour lrsquoutilisation des opioiumldes forts a eacuteteacute son absence Il eacutetait
important pour chaque meacutedecin interwieveacute drsquoavoir un relais pour la surveillance Mais parfois il
srsquoest aveacutereacute ecirctre deacutecrit comme un frein quand il eacutetait preacutesent en refusant que le patient soit mis sous
palier III On a noteacute que selon les meacutedecins ces refus ont geacuteneacuteralement fait suite agrave des anteacuteceacutedents
drsquointoleacuterance
Dr9 ldquoJrsquoai plus eu des cas de reacuteticence de lrsquoentourage que du patient mais les seuls refus
que jrsquoai eu crsquoeacutetait par mauvaises expeacuteriences passeacutees par le patient ou des familles qui disent
laquo non non la derniegravere fois qursquoil en a eu ccedila srsquoest tregraves mal passeacuterdquo
En revanche les meacutedecins ont rapporteacute un obstacle qui nrsquoa pas eacuteteacute exprimeacute pour les paliers
II et en lien avec lrsquoentourage para-meacutedical Parfois les refus sont venu des eacutequipes soignantes ou
mecircme de la pharmacie
Dr8 ldquoMoi jrsquoai deacutejagrave eu un pharmacien qui a refuseacute de deacutelivrer des morphiniques car il
33
trouvait que crsquoeacutetait trop fort pour le ou la patientehellip Jrsquoai eu le problegraveme avec ma maman mecircme
Elle avait un problegraveme aigu qui entraicircnait de tregraves grosses douleurs je lui ai donc prescrit du
Paraceacutetamol en systeacutematique et fait une titration avec de lrsquoOxycodone mais le pharmacien a refuseacute
de lui deacutelivrer car ccedila allait la rendre maladehellip du coup il lui a donneacute de lrsquoIXPRIMreg agrave la place
sans ordo et sans prendre mon avis et elle la tregraves mal supporteacutehellip Alors si ils font agrave chaque fois
ccedilahellip Pareil il mrsquoest arriveacute souvent de devoir longuement me justifier aupregraves des infirmiegraveres sur
mon choix car elles osaient pas donner les inter-doseshellipJe dirais que le mauvais retour et le
blocage dans mon expeacuterience vient plus des para-meacutedicaux qui entourent le patientrdquo
rarr Prescription seacutecuriseacutee
La prescription seacutecuriseacutee a eacuteteacute eacutevoqueacutee comme freinatrice pour certains meacutedecins mais pour
la plupart ccedila ne les a pas empecirccheacute de prescrire un palier III
Dr2 ldquoUn autre frein crsquoest la prescription sur ordonnance seacutecuriseacutee et puis eacutecrire tout agrave la
main et puis la deacutelivrance en pharmacierdquo
Dr4 ldquoJe ne pense pas que le fait que les paliers III soient prescrits sur des ordonnances
seacutecuriseacutees soit gecircnant Ccedila prend que quelques secondeshelliprdquo
De faccedilon plus geacuteneacuterale certains meacutedecins nont pas nommeacute plus de freins lors de la
prescription drsquoun palier III que II
Dr9 ldquoNon pour moi crsquoest les mecircmes que ce que je vous ai donneacute pour les paliers II Jrsquoen
vois pas drsquoautres Les effets indeacutesirables les refus lrsquoisolementrdquo
En revanche on a noteacute que pour la plupart si la douleur a justifieacute la mise en place dun
opioiumlde fort ils lont prescrit malgreacute les obstacles
Dr3 ldquoSi il faut vraiment lrsquoutiliser je lrsquoutiliserdquo
224 Information deacutelivreacutee
Les meacutedecins de notre panel ont deacuteclareacute donner les mecircmes informations aux patients sous
palier III quagrave ceux sous palier II
rarr Lrsquoindication
Dr4 ldquoLrsquoindication le pourquoi de cette prescriptionrdquo
rarr Lefficaciteacute attendue
Dr10 ldquoEn geacuteneacuteral je leur dis qursquoils doivent ecirctre soulageacutes rapidementrdquo
34
rarr Les effets secondaires
Dr7 ldquoAh au niveau des effets indeacutesirables je les preacuteviens systeacutematiquementhelliprdquo
rarr Les posologies agrave respecter et le principe de titration
Dr10 ldquoJe leur explique les histoires de libeacuteration prolongeacutee et de libeacuteration immeacutediate
avec les inter-doses Je fais attention agrave ce qursquoils le comprennent bien Je le marque bien aussi sur
lrsquoordonnance Je leur explique qursquoils doivent noter le nombre drsquointer-doses pris pour que je vois si
jrsquoaugmente les doses de libeacuterations prolongeacutees
rarr La neacutecessiteacute de reacuteeacutevaluer le traitement et la douleur
Du fait de la prescription seacutecuriseacutee pour certains la reacuteeacutevaluation serait faite au maximum
28 jours apregraves linitiation
Dr7 ldquoDe toute faccedilon on les voit au moins tous les 28 jours car on peut pas donner pour
plus longtempshelliprdquo
Mais la plupart ont assureacute reacuteeacutevaluer plus preacutecoceacutement leurs patients sous palier III que sous
palier II par le biais du teacuteleacutephone drsquoune consultation systeacutematique ou de lrsquoentourage (deacutependant de
chaque meacutedecin et de chaque patient)
Dr1 ldquoPlus rapidement que pour les paliers II jrsquoaime bien les revoir ou tout du moins avoir
un contact teacuteleacutephonique avec eux apregraves deux jours Et ccedila que la personne soit acircgeacutee ou jeunerdquo
Comme pour les paliers II tous les meacutedecins ont insisteacute sur leur disponibiliteacute
rarr La neacutecessiteacute de repasser agrave un traitement antalgique de palier II degraves que la douleur le permettrait
Dr2 ldquoOn reacuteeacutevalue la douleur pour pouvoir revenir vite sur les paliers II si on peut et puis
ensuite les paliers I pour pouvoir sevrer au plus vite possiblerdquo
Drsquoautres informations ont eacuteteacute eacutevoqueacutees par certains meacutedecins dans le cadre de ce type de
prescriptions
Au sujet de la conduite
Dr2 ldquoLes risques par rapport agrave la conduiterdquo
Au sujet des co-prescriptions antalgiques et de laxatifs
Dr4 ldquoLa co-prescription drsquoantalgiques qui peuvent assurer le temps que
lrsquoefficaciteacute il se passe quand mecircme quelques joursrdquo
35
Dr10 ldquoOu drsquoembleacutee je leur propose du Forlaxregrdquo
225 Ressenti du patient etou de son entourage sur les paliers III
Parmi les meacutedecins interrogeacutes quelques-uns ont affirmeacute que leurs patients nrsquoont pas eu plus
de craintes avec ce type traitement qursquoavec un autre Selon les meacutedecins ils avaient mal voulaient
ecirctre soulageacutes et nont pas eacuteteacute regardants sur la moleacutecule antalgique choisie par le meacutedecin
Dr9 ldquoLe patient lui si il a mal il est precirct agrave aller sur ce genre de chose pour ne pas avoir
malrdquo
Drsquoautres meacutedecins en revanche ont noteacute chez leurs patients une connotation neacutegative des
opioiumldes forts crsquoest une drogue crsquoest pour les cancers crsquoest pour les fins de vie
Dr1 ldquoBin pour certain la plupart je pense ils ont lrsquoimpression que la Morphine crsquoest la fin
de la vie que crsquoest une drogue aussi des foisrdquo
Mais une partie de notre panel a dit avoir tout de mecircme remarqueacute que lrsquoattitude des patients
vis-agrave-vis des morphiniques srsquoest modifieacutee depuis quelques anneacutees ils ont deacutecrit leurs patients
comme bien moins reacuteticents
Dr2 ldquoLes patients connaissent pas forceacutement la Morphine mais ils ont moins
drsquoappreacutehension qursquoavant qursquoil y a 10 ans par exemple ougrave quand on parlait de Morphine ccedila faisait
tregraves peurrdquo
Un des meacutedecins interrogeacute nous a affirmeacute que parfois la prescription du palier III a eacuteteacute veacutecue
par le patient comme une reconnaissance de son statut de malade
Dr5 ldquooui y a quelques patients qui sont contents davoir de la Morphine aussi Enfin je
pense agrave une dame Cest presque une reconnaissance En tout cas dans son cas agrave elle cest sucircr [hellip]
Y a vraiment ce truc lagrave de la reconnaissance de la douleur Cest quand mecircme exceptionnelrdquo
Il a souvent eacuteteacute exprimeacute qursquoen informant le patient lors de la prescription ses croyances ne
sont pas resteacutees un obstacle
Dr4 ldquoDonc quand tout cela est expliqueacute et qursquoon a un discours clair sur la prescription
sur le pourquoi et sur les effets secondaires et bien geacuteneacuteralement on a une tregraves bonne observance
et du coup en principe de bons reacutesultatsrdquo
Un des meacutedecins a mecircme poseacute la question de savoir si les craintes qursquoil a penseacute ecirctre celles
de ses patients ne seraient pas influenceacutees par les craintes du corps meacutedical
Dr2 ldquoEuh peut-ecirctre que moi jrsquoai lrsquoimpression qursquoils ont cette impression aussi Y a peut-
36
ecirctre aussi un peu drsquoappreacutehension du corps meacutedicalrdquo
226 Ressenti du meacutedecin sur les paliers III
Le ressenti des meacutedecins vis-agrave-vis des opioiumldes forts a divergeacute quelque peu des uns aux
autres On a diffeacuterencieacute les meacutedecins nayant aucune crainte vis-agrave-vis de ces moleacutecules des
meacutedecins prescrivant avec moins drsquoaisance du fait de leur inquieacutetude de voir apparaicirctre des effets
indeacutesirables On a aussi remarqueacute que certains meacutedecins ont dit changer leur attitude et leurs
croyances au fur et agrave mesure de leur expeacuterience
Dr1 ldquoCrsquoest un tregraves bon antalgique [] Pour moi crsquoest un meacutedicament qui ne pose pas de
problegravemesrdquo
Dr11 ldquoCrsquoest pas forcement le genre de theacuterapeutique que jrsquoappreacutecie beaucoup mais en
geacuteneacuteral crsquoest les patients qui sont demandeurs crsquoest eux qui reacuteclament rdquo
Dr7 ldquoMaintenant Un meacutedicament comme les autres Avant jrsquoavais pas lrsquoexpeacuterience de la
Morphinerdquo
De plus nous avons noteacute que certains meacutedecins se sont dit inquiets du risque daddiction et
de meacutesusages avec les opioiumldes forts
Dr7 ldquoEt apregraves ici au petit Bayonne jrsquoai une clientegravele de toxicomanes Y en avait beaucoup
quand je suis arriveacute donc jrsquoai fait un peu le tri jrsquoen ai moins mais jrsquoen ai quelques uns Donc la
Morphine crsquoest des doses crsquoest impressionnant Jrsquoen ai un il prenait 240mg 2 fois par jour Enfin
je sais pas ce qursquoil en faisait srsquoil trafiquait ou quoi Maintenant jrsquoen prescris plus agrave ce genre de
patients Je refuse Pour le SKENANreg lrsquoeacuteteacute ils vont arriverhellip Il suffit drsquoen prescrire agrave un et apregraves
ils se donnent le mot et ils viennent tous Ccedila je fais plus ccedila Pas drsquoopioiumldes fort si ils font pas partie
de ma patientegravele rdquo
Ce risque de meacutesusage a eacuteteacute jugeacute par certains plus important ou tout du moins avec des
conseacutequences plus graves pour les paliers III que les paliers II
Dr2 ldquole risque de meacutesusage a peut-ecirctre plus de conseacutequences sur le palier III que sur le
palier II mecircme si y en a dans tous les casrdquo
23 Preacutefeacuterence entre les paliers II et III des antalgiques
Dans ce panel de meacutedecins on a pu diffeacuterencier
bull Les meacutedecins qui ont dit ne pas voir de diffeacuterence dans la prescription drsquoun palier II ou
37
drsquoun palier III
Ces meacutedecins-lagrave ont deacuteclareacute baser leurs difficulteacutes agrave prescrire un opioiumlde sur les effets
indeacutesirables de ces moleacutecules qui sont les mecircmes quelque soit le palier On a remarqueacute
quand mecircme au sein de ce groupe certains meacutedecins qui ont expliqueacute avoir plus de craintes
quant agrave lrsquoimpact des effets indeacutesirables des paliers III chez le sujet acircgeacute mais sans pour autant
srsquoempecirccher de les prescrire
Dr4 ldquoJe ne vois pas de diffeacuterence Pour moi il nrsquoest pas plus difficile de prescrire
un palier II qursquoun palier III ou inversementrdquo
Dr10 ldquo je vois pas trop la diffeacuterence Moi je me sens assez agrave lrsquoaise avec les deux
Jrsquoessaie de suivre les paliers comme preacuteconiseacute dans les recommandations[] Apregraves le
problegraveme crsquoest les effets indeacutesirables qui vont mrsquoinquieacuteterhellipParce que tu te dis toujours que
les personnes acircgeacutees ils vont moins bien toleacuterer le meacutedicament agrave partir du moment ougrave crsquoest
un palier II ou III[hellip] je crains plus les effets secondaires des paliers III que des paliers II
chez la personne acircgeacuteerdquo
bull Les meacutedecins plus agrave lrsquoaise avec un palier III qursquoun palier II
Selon eux agrave efficaciteacute eacutequivalente une faible dose drsquoopioiumlde fort serait mieux toleacutereacutee qursquoun
opioiumlde faible agrave forte dose Les paliers III auraient aussi selon ces meacutedecins lrsquoavantage de
ne pas avoir autant drsquointeractions meacutedicamenteuses que les paliers II Cet avis a eacuteteacute drsquoautant
plus marqueacute si la prescription sest adresseacutee agrave un sujet acircgeacute
Dr1 ldquoPeut-ecirctre le palier III est plus facile pour moi oui - M Pourquoi - Dr1
Bin tous les effets indeacutesirables que jrsquoai deacutejagrave eacutevoqueacute pour les paliers IIrdquo
Dr8 ldquoJe ne prescris que tregraves peu de palier II et alors chez la personne acircgeacutee ccedila doit
se compter sur les doigts drsquoune main le nombre de fois ougrave je lrsquoai donneacute Je fais tregraves vite du
palier III Le palier II soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine soit on a le Tramadol
qui pour moi nrsquoest pas tregraves bien supporteacute dans mon expeacuterience et en plus avec un nombre
drsquointeractions tellement important que je mrsquoen passe Je preacutefegravere donner de la Morphine agrave
petite doserdquo
Dr6 ldquocrsquoest plus simple de prescrire un palier III qursquoun palier II chez la personne
acircgeacutee Chez les gens en forme le palier II crsquoest pas mal maishellip Les paliers II ont plein
drsquointeractions drsquoeffets secondaires alors chez les personnes acircgeacutees polypathologiques
poly-meacutediqueacuteeshellip plutocirct que se poser plein de questionshelliprdquo
38
24 Diffeacuterence dans la prise en charge lieacutee agrave lacircge
Tous les meacutedecins intervieweacutes ont eacuteteacute drsquoaccord pour dire que la prise en charge des patients
acircgeacutes a eacuteteacute rendue difficile par les polypathologies et polymeacutedications
Dr10 ldquoJe trouve que les personnes acircgeacutees crsquoest compliqueacute ils sont polypathologiques
poly-meacutedicamenteacuteshellip il faut faire attention rdquo
Ils ont exprimeacute leur crainte de deacuteseacutequilibrer un eacutetat deacutejagrave preacutecaire
Dr11 ldquoje suis pas trop agrave lrsquoaise chez la personne acircgeacutee Ils sont souvent fragiles et si on leur
rajoute les effets des paliers II et III on peut vraiment les alteacutererrdquo
Ils ont expliqueacute avoir une prise en charge pharmacologique diffeacuterente chez la personne acircgeacutee
par rapport agrave lrsquoadulte jeune ils ont dit diminuer les doses de deacutepart pour avoir la meilleure
toleacuterance possible tout en recherchant une bonne efficaciteacute
Dr7 ldquoJe diminue les doses par rapport agrave lrsquoadulte jeunerdquo
Certains ont deacuteclareacute eacuteviter les paliers II chez les sujets acircgeacutes alors que pour la mecircme douleur
chez un adulte jeune ils ont dit ne pas heacutesiter agrave les utiliser
Dr1 ldquojrsquoutilise moins les paliers II que les paliers III chez les personnes acircgeacutees agrave cause des
effets secondaires Je trouve que crsquoest plus mal toleacutereacute que la Morphine alors que chez les jeunes la
Codeacuteine est supporteacutee assez bien un peu moins pour le Tramadolrdquo
Plusieurs meacutedecins ont affirmeacute que la seule diffeacuterence dans leur prise en charge de la
douleur du sujet acircgeacute par rapport agrave ladulte jeune a eacuteteacute dans la prescription meacutedicamenteuse
Dr11 ldquoNon hormis les traitements crsquoest tout pareil rdquo
Alors qursquoau contraire certains nous ont expliqueacute ecirctre beaucoup plus vigilants sur les effets
indeacutesirables et donc mettre en place une surveillance plus importante que chez lrsquoadulte jeune
Dr8 ldquoJe preacutefegravere dans les jours qui suivent les appelerhellip Deacutejagrave pour savoir si ccedila va
mieuxhellip Et surtout si crsquoest bien toleacutereacute Enfin je fais ccedila que chez les personnes acircgeacutees Les jeunes
ils se deacutebrouillenthellip ils savent utiliser le teacuteleacutephone pour mrsquoappeler rdquo
39
3 Analyse transversale des donneacutees recueillies lors des entretiens
31 Profil prescripteur drsquoopioiumldes
A partir de lrsquoanalyse transversale de ces entretiens on a pu mettre en eacutevidence trois profils
de prescripteurs drsquoopioiumldes
rarr Profil 1 Les meacutedecins prescrivant les opioiumldes chez les patients douloureux ensuivant les paliers de lrsquoOMS
Certains meacutedecins interrogeacutes nous ont confieacute suivre systeacutematiquement lrsquoescalade
theacuterapeutique des antalgiques comme lrsquoOMS le propose
Dr9 ldquoDrsquoabord je mets un palier I avec du Paraceacutetamol Si ccedila marche pas je mets un palier
II et si le palier II est inefficace je mets un palier IIIrdquo
Dr10 ldquoJrsquoessaie de suivre les paliers comme preacuteconiseacute dans les recommandations Si le I ccedila
va pas on passe au II puis au IIIrdquo
Dans ce groupe certains meacutedecins nous ont dit y voir lrsquoavantage de connaicirctre le profil de
toleacuterance aux opioiumldes faibles avant de passer agrave des morphiniques
Dr11 ldquoEn geacuteneacuteral on passe pas drsquoun palier I agrave un palier III On est drsquoabord passeacute par le
palier II donc on connaicirct la toleacuterance aux paliers II et pour le coup ccedila aide plus facilement agrave
passer agrave plus fort en connaissant deacutejagrave une base de toleacuterance du patientrdquo
Au sein mecircme de ce groupe on a remarqueacute des deacutesaccords sur les paliers II les mieux
toleacutereacutes Chacun ayant son avis sur la toleacuterance de ces moleacutecules et se basant sur sa propre
expeacuterience
Dr9 ldquoEn premiegravere intention jrsquoutilise la LAMALINEreg donc lrsquoOpium et la Codeacuteine et en
derniegravere intention le Tramadol Par expeacuterience je fais ce choix plutocirct agrave cause drsquoun profil de
mauvaise toleacuterancerdquo
Dr10 ldquoLe plus souvent jrsquoutilise la Codeacuteine mais crsquoest plus chez les jeunes en premiegravere
intention Chez le sujet acircgeacute je pense que je mets plus en premiegravere intention lrsquoIXPRIMreg Parce que
jrsquoai lrsquoimpression et en parlant avec des collegravegues lors de notre groupe de pairs il nous semble que
crsquoest un peu mieux toleacutereacute chez la personne acircgeacutee par rapport agrave la Codeacuteinerdquo
Dr11 ldquoMoi pour lrsquoinitier je vais plutocirct sur de la Lamalinereg Parce que chez la personne
acircgeacutee crsquoest quand mecircme mieux toleacutereacute enfin dans mes patients y a moins drsquoeffets secondaires Chez
40
les plus jeunes je vais utiliser le Tramadolrdquo
De la mecircme faccedilon aucun scheacutema de strateacutegie de choix de moleacutecule de palier III ne sest
deacutegageacute si ce nrsquoa eacuteteacute celui du choix drsquoune forme agrave libeacuteration courte pour des accegraves douloureux et
drsquoune forme agrave libeacuteration prolongeacutee pour des douleurs chroniques (ce qui a eacuteteacute le cas de tous les
meacutedecins de notre panel)
Dr9 ldquoJe dois avoir beaucoup plus drsquoOXYCONTINregOXYNORMreg ou sous SKENAN
ACTISKENANreg que le reste [] Mon choix deacutepend plus du type de douleur Y en a qui ont besoin
de cette association avec une action rapide pour geacuterer les pics de douleur [] Si on a quelque
chose de tregraves stable le DUROGESICreg fait tregraves bien lrsquoaffaire Et puis le choix peut deacutependre de la
toleacuterance Ccedila peut-ecirctre assez similaire mais jrsquoai remarqueacute qursquoon a quand mecircme une meilleure
toleacuterance avec le DUROGESICregrdquo
Dr10 ldquoJe mets beaucoup de SKENANregACTISKENANreg Parfois de lrsquoOXYCONTINreg
OXYNORMreg mais crsquoest en renouvellementhellip ccedila a eacuteteacute prescrit ailleurs ccedila marche bien ccedila se
passe bien avec alors jrsquoai pas de raison de changer Mais pour lrsquoinitier jrsquoai pas lrsquohabitude je sais
pas faire rdquo
Enfin on a pu noter dans ce groupe que certains meacutedecins ont expliqueacute preacutefeacuterer lutilisation
des co-antalgiques plutocirct que des opioiumldes chez le sujet acircgeacute
Dr11 ldquoSouvent on en arrive agrave traiter la deacutepression lieacutee agrave la douleur que la douleur en elle-
mecircme En fait je preacutefegravere les co-antalgiques chez la personne acircgeacuteerdquo
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute drsquoautre point commun agrave ces meacutedecins
rarr Profil 2 Les meacutedecins adaptant le choix de lrsquoopioiumlde en fonction de leur patient quitte agrave ne pas suivre les paliers de lrsquoOMS
Ces meacutedecins nous ont expliqueacutes ne pas utiliser les opioiumldes faibles systeacutematiquement avant
les opioiumldes forts Si possible ils ont essayeacute de suivre lrsquoescalade theacuterapeutique des paliers de
lrsquoOMS mais il leur est arriveacute assez facilement drsquoy deacutesobeacuteir afin de srsquoadapter au mieux agrave leur
patient Ceci a eacuteteacute drsquoautant plus vrai pour la douleur de leurs patients acircgeacutes Ils ont dit reprocher aux
opioiumldes faibles leur mauvais profil de toleacuterance et leurs interactions multiples Ils ont alors
conceacutedeacute que dans certaines situations agrave risque drsquoeffets indeacutesirables ou drsquointeractions
meacutedicamenteuses ils ont preacutefeacutereacute utiliser une petite dose drsquoopioiumldes forts
Dr5 ldquoCrsquoest souvent plus simple agrave cause des comorbiditeacutes et de tous leurs meacutedocs de
mettre un peu de Morphine En fait en y reacutefleacutechissant je crois que je switche pas mal le palier II
41
enfin chez les gens alteacutereacutes rdquo
Dans ce groupe aussi on a retrouveacute des dispariteacutes quant aux opioiumldes agrave utiliser mecircme si
aucun ne nous a dit initier les traitements agrave base de Tramadol
Dr1 ldquoQuand je le prescris crsquoest parce que ccedila a eacuteteacute initieacute par un autre meacutedecin ou agrave
lrsquohocircpital souventhellip[] Rarement quoirdquo
Pour la plupart ils ont expliqueacute srsquoappuyer sur leur expeacuterience personnelle de ces moleacutecules
Certains ont noteacute que cette expeacuterience a eacuteteacute confirmeacutee par ce qursquoils ont pu apprendre au cours de
DU speacutecifiques (comme celui de soins palliatifs) ou lire dans des revues meacutedicales
Dr1 ldquoM crsquoest une habitude que vous avez prise depuis votre DU de Soins palliatifs -
Dr1 Oui ouirdquo
Dr5 ldquoMoi jrsquoutilise la Codeacuteine donc avec du paraceacutetamol Avec de plus en plus de reacuteserves
en fait Parce que y a pas longtemps jrsquoai lu dans PRESCRIREreg je crois un article qui expliquait
pourquoi il y avait des intoleacuterancesrdquo
Pour notre part nous avons remarqueacute que dans ce groupe on retrouvait les meacutedecins
deacutetenteurs de DU de soins palliatifs (ou ayant travailleacute en structure de soins palliatifs) ou de DU de
meacutedecin coordinateur de maison de retraite Il eacutetait important aussi de relever qursquoils ont deacuteclareacute
dans la grande majoriteacute des cas ecirctre abonneacutes agrave la revue PRESCRIREreg
rarr Profil 3 Les meacutedecins preacutefeacuterant deacutelaisser les opioiumldes faibles au profit des paliers III
Dans notre eacutetude ce profil sest composeacute dun seul meacutedecin le Dr8 Il a expliqueacute que de son
expeacuterience les paliers II ont eacuteteacute trop compliqueacutes agrave utiliser en raison drsquointoleacuterances pour le Tramadol
et drsquoune efficaciteacute variable pour la Codeacuteine et ce quelque soit lacircge du patient
Dr8 ldquoLe palier II soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine soit on a le Tramadol qui
pour moi nrsquoest pas tregraves bien supporteacute dans mon expeacuterience et en plus avec un nombre
drsquointeractions tellement important que je mrsquoen passerdquo
Il a dit preacutefeacuterer utiliser des petites doses drsquoopioiumldes forts
Dr8 ldquoJe preacutefegravere donner de la Morphine agrave petite doserdquo
Comme on a pu le voir sur les preacuteceacutedentes citations du Dr 8 il a baseacute cette deacutecision sur son
expeacuterience personnelle mais elle a eacuteteacute conforteacutee par la lecture drsquoun article PRESCRIREreg
Dr8 ldquoIl y a un article qui est fondateur pour moi dans PRESCRIREreg Jrsquoavais arrecircteacute drsquoen
42
donner avant de le lire mais depuis les paliers II crsquoest vraiment fini Il mrsquoa conforteacute sur mon
impression personnellerdquo
Concernant ses choix parmi les diffeacuterentes moleacutecules de palier III ils ont eacuteteacute justifieacutes par sa
confiance en son expeacuterience
Dr8 ldquoJrsquoutilise de preacutefeacuterence lrsquoOxycodonehellip mecircme si je crois y a pas drsquoindication hors
canceacuterologie mais crsquoest pas grave je lrsquoutilise quand mecircme Lagrave encore crsquoest personnel mais je
trouve que la Morphine crsquoest agrave dire le Skeacutenanreg ou lrsquoActiskeacutenanreg constipe toujours beaucoup plus
que lrsquoOxycodone Jrsquoaime pas les patchs non plus pour des problegravemes de titration et pour des
problegravemes de passage plasmatique tregraves variable en fonction des gens Je trouve que crsquoest pas
maniablerdquo
32 Facteurs deacutecisionnels entrant en jeu dans la prescription drsquoun opioiumlde par le meacutedecin de premier recours
Au cours des onze entretiens nous avons noteacute que les diffeacuterents praticiens ont justifieacute leurs
prescriptions par
321 Leur expeacuterience personnelle
Dr4 ldquoDe ma propre expeacuterience jrsquoai lrsquoimpression [hellip] Et alors ccedila je lrsquoavoue crsquoest par une
analyse totalement empirique de par ma pratique et tout agrave fait personnellerdquo
Dr10 ldquoParce que jrsquoai lrsquoimpression et en parlant avec des collegravegues lors de notre groupe
de pairs il nous semble querdquo
322 Les recommandations
Dr10 ldquoJrsquoessaie de suivre les paliers comme preacuteconiseacute dans les recommandationsrdquo
323 Les donneacutees de la litteacuterature
Dr4 ldquoCrsquoest ce que jrsquoai pu lire aussirdquo
Dr6 ldquoParce que y a pas longtemps jrsquoai lu dans PRESCRIREreg je crois un article qui
expliquait pourquoi il y avait des intoleacuterancesrdquo
Dr8 ldquoIl y a un article qui est fondateur pour moi dans PRESCRIREregrdquo
43
324 Leur formation
Dr1 ldquoM[hellip] crsquoest une habitude que vous avez prise depuis votre DU de Soins palliatifs -
Dr1 Oui ouirdquo
33 Eacuteleacutements mis en place par le meacutedecin pour parer au problegraveme de toleacuterance des opioiumldes
Par le biais de cette analyse transversale nous avons aussi pu mettre en eacutevidence que les
meacutedecins se sont dit gecircneacutes par le risque de mauvaise toleacuterance des paliers II et III Pour y remeacutedier
au maximum ils ont expliqueacute mettre en place des strateacutegies
331 Adaptation du traitement au patient
Les meacutedecins ont affirmeacute adapter les traitements choisis et les doses agrave leurs patients
Dr4 ldquoJe les prescris en fonction des patients du contexte et surtout de leurs effets
secondairesrdquo
Dr5 ldquoEt plus de 75 ans crsquoest vastehellip Y en a qui sont en formehellip et drsquoautres grabataireshellip
Chez les derniers crsquoest souvent plus simple agrave cause des comorbiditeacutes et de tous leurs meacutedocs de
mettre un peu de Morphine En fait en y reacutefleacutechissant je crois que je switche pas mal le palier II
enfin chez les gens alteacutereacutes rdquo
Dr6 ldquoEt oui les gens poly-meacutediqueacutes peut ecirctre qui ont des gros traitements agrave coteacute des
deacutepresseurs du systegraveme nerveux central voilagrave quoihellipVoilagrave apregraves non jrsquoai pas trop dehellipNon sinon
voilagrave Je reacuteduirais les doses par contre peut ecirctrerdquo
Dr9 ldquoCrsquoest vrai que quand mecircme chez les tregraves acircgeacutes pour le tregraves grand acircge ccedila me gecircne un
peu de les mettre Jrsquoai toujours peur de ces problegravemes de confusion Jrsquoai toujours peur de
deacuteseacutequilibrer un eacutetat geacuteneacuteral deacutejagrave preacutecaire Alors crsquoest ce que je te disais si je peux je garde le
Paraceacutetamol Mais bon des fois on a pas le choix si la douleur est pas soulageacutee et bin jrsquoy vais
je tente quand mecircme Crsquoest les mecircmes quelque soit le palier II mais crsquoest moins vraiment je trouve
que lrsquoIXPRIMreg chez la personne acircgeacutee crsquoest mieuxrdquo
332 Lrsquoinformation des patients etou de lrsquoentourage
Pour tous les meacutedecins interrogeacutes lrsquoinformation a sembleacute ecirctre une eacutetape essentielle de leur
prise en charge Comme on a pu le voir dans lrsquoanalyse descriptive les meacutedecins ont dit informer
leurs patients lors drsquoune nouvelle prescription drsquoopioiumldes dans le but drsquointeacutegrer le patient agrave la
deacutecision mais aussi de le preacutevenir des risques drsquoeffets indeacutesirables et dessayer de les eacuteviter en leur
44
expliquant au mieux la prescription
Dr5 ldquoEn geacuteneacuteral je lui reacutepegravete 4 fois que les effets secondaires crsquoest nauseacutees vomissements
constipation somnolence et confusion Donc les gens acircgeacutes je leur dis qursquoils risquent de chuter
donc je leur dis avant de leur prescrire pour voir comment ils sentent lrsquoaffaire aussirdquo
333 Disponibiliteacute pour la reacuteeacutevaluation
Pour la plupart la reacuteeacutevaluation sest fait si le patient en a eu besoin Comme on a pu le voir
lors de lrsquoanalyse descriptive les meacutedecins ont deacuteclareacute insister sur leur disponibiliteacute en cas drsquoeffets
secondaires ou drsquoinefficaciteacute du traitement
334 Mise en place drsquoune surveillance par un tiers
Pour certains meacutedecins le principal souci des opioiumldes eacutetant le risque de mauvaise toleacuterance
il a sembleacute compliqueacute de les utiliser chez des sujets fragiles isoleacutes dans ce cas la surveillance par
une tierce personne a pu ecirctre demandeacutee par le meacutedecin
Dr 9 ldquoMais si crsquoest une personne isoleacutee avec peu de ressources qui va pas trop savoir
comment reacuteagir si y a un problegraveme avec un meacutedicament lagrave on peut demander agrave ce qursquoil y ait une
IDE qui vienne preacuteparer les meacutedicaments une fois par jourrdquo
335 La formation du meacutedecin
De faccedilon geacuteneacuterale il a eacuteteacute rare que les meacutedecins se pensent suffisamment formeacutes sur la prise
en charge de la douleur par les opioiumldes chez le sujet acircgeacute mais leur niveau de formation a sembleacute
leur suffire dans leur pratique quotidienne
Dr9 ldquoOn est jamais assez formeacute Mais jrsquoarrive agrave me deacutebrouillerrdquo
Quelques-uns ont admis tout de mecircme que peut ecirctre leurs lacunes dans la prise en charge de
la douleur chez la personne acircgeacutee meacuteriteraient drsquoecirctre combleacutees Pour cela ils nrsquoutiliseraient pas tous
les mecircmes meacutethodes de formations
bull un logiciel ou un site drsquoaide agrave la prescription des antalgiques se basant sur le mecircme principe
que ANTIBIOCLICreg Ce site reprendrait aussi les eacutequivalences de doses entre les opioiumldes
Dr4 ldquoUn petit peu sur le mecircme principe que ce qursquoil srsquoest fait par exemple sur
lrsquoantibiotheacuterapie en ville avec ANTIBIOCLICreg par exemple Avoir lrsquoeacutequivalent par tranche
drsquoacircge par pathologie par ouihellip ccedila peut ecirctre sous forme drsquoarbre deacutecisionnel en fonction des
effets secondaires ou pas effets secondaires acircge comorbiditeacuteshellip enfin voilagrave ccedila pourrait
45
ecirctre un outil inteacuteressant via internet ou via un petit logiciel qursquoon peut mettre soit sur
smartphone soit sur voilagrave Au jour drsquoaujourdrsquohui je pense que ccedila peut ecirctre un outil
inteacuteressantrdquo
Dr9 ldquoCcedila doit deacutejagrave exister mais un logiciel drsquoeacutequivalence de dose entre les paliers II et les
paliers III et dans chaque palier mais en logiciel qursquoon aurait sur lrsquoordi ou le teacuteleacutephone ccedila
pourrait ecirctre sympardquo
Dr10 ldquoMais pourquoi pas un site qui preacuteconiserait une moleacutecule en fonction des
traitements et comorbiditeacutes deacutejagrave preacutesentshellip je suis pas sucircre de le suivre aveuglement mais
pourquoi pashellip Peut-ecirctre que ccedila me permettrait de mrsquoameacuteliorer ccedila me forcerait agrave me
former sur les moleacutecules que je connais pas rdquo
Cette ideacutee na pas fait lrsquounanimiteacute dans notre panel certains nrsquoen voyant pas lrsquoutiliteacute soit le
tableau papier des eacutequivalences des morphiniques eacutetait deacutejagrave dans leur sac et ccedila leur a suffi
soit ils ont preacutefeacutereacute continuer agrave reacutefleacutechir par eux mecircme agrave leurs prescriptions
Dr1 ldquoJrsquoai pas de besoin particulier jrsquoen ai deacutejagrave un dans mon sac pour les eacutequivalences
morphiniques entre les diffeacuterentes voies drsquoadministrations qui a eacuteteacute fait par lrsquohocircpital agrave Bordeauxrdquo
Dr8 ldquoNon je preacutefegravere continuer agrave lire PRESCRIREreg et reacutefleacutechir sur le moment par moi
mecircme rdquo
D11 ldquoJrsquoen ai pas besoin Ce nrsquoest pas parce qursquoune machine ou un outil drsquoaide agrave la
prescription va me dire vous pouvez donner ccedila que je vais le fairehellip Jrsquoai jamais ouvert
ANTIBIOCLICreg alors je vois pas pourquoi je le ferais pour les antalgiquesrdquo
bull Une formation sur un ou deux jours reprenant la pharmacopeacutee antalgique mais en ciblant
des cas concrets pouvant gecircner le geacuteneacuteraliste dans sa pratique quotidienne
Dr4 ldquoOui les groupes de pairs ou mecircme une formation dans le cadre drsquoune FMC avec
MGForm ou drsquoautres organismes de formation Sur des domaines tregraves preacutecis des prises en
charge de la douleur sur la peacutediatrie sur la geacuteriatrie sur des tableaux du genre patient
acircgeacute et insuffisant reacutenal ou agrave fonction reacutenale ou agrave fonction heacutepatique alteacutereacutees ou sur
drsquoautres pathologies bien preacutecisesrdquo
Dr7 ldquoUne formation avec drsquoautres confregraveres pour voir un peu leur expeacuterience commenthellip
Parce que apregraves le problegraveme des hospitaliers crsquoest que eux ils ont les pompes eacutelectriques
les injections crsquoest diffeacuterent Ils ont une surveillance que nous on na pasrdquo
bull Une formation plus approfondie avec un diplocircme universitaire de geacuteriatrie par exemple ou
de douleur
46
Dr10 ldquoOui surtout que jrsquoai pas mal de personnes acircgeacutees Lrsquoideacuteal ce serait de faire un DU
de geacuteriatrie mais moi je me lance pas lagrave dedans jrsquoai pas le temps Ou une capa de
geacuteriatriehellip Un DU de douleur aussirdquo
bull En continuant agrave prendre des avis aupregraves des laquo meacutedecins reacutefeacuterents raquo
Dr6 ldquoDrsquoautant plus que jrsquoai de la ressource cest-agrave-dire que par exemple sur les seringues
eacutelectriques voilagrave quand y a des trucs jrsquoy pompe plus rien je sais pas calculer ben lagrave je vais
demander aux meacutedecins de lrsquoHAD qui sont hyper bons en gestion de la douleur Et je peux
leur demander mecircme quand crsquoest des cas bien moins complexes Je sais agrave qui demander et
je sais que les gens qui vont me reacutepondre jrsquoai une confiance absolue en eux donc bonrdquo
bull En recevant au cabinet des informations recommandations sous format papier eacutemanant des
autoriteacutes de la santeacute
Dr2 ldquopar livret eacuteventuellement et des choses plutocirct indeacutependantes des choses qui arrivent
directement avec la HAS par exemple Mais pas forceacutement aller chercher sur lrsquoINPES les
trucs de communication comme ccedilahelliprdquo
4 Reacutesumeacute des reacutesultats
41 Strateacutegie de prescription des opioiumldes
Sur le panel de meacutedecins interrogeacutes pour cette eacutetude nous nrsquoavons pas pu mettre en
eacutevidence de strateacutegie unifieacutee pour la prescription drsquoun opioiumlde chez le sujet acircgeacute de plus de 75 ans Il
a sembleacute exister une uniteacute quant aux indications et au fait que les effets indeacutesirables ont eacuteteacute eacutevoqueacute
comme le principal frein agrave leur utilisation
De lrsquoensemble des entretiens il est ressorti que les meacutedecins ont dit se fier agrave leur expeacuterience
personnelle pour choisir la moleacutecule la plus adeacutequate agrave la situation Or tous nrsquoont pas deacutecrit le
mecircme veacutecu sur les opioiumldes
Nous avons tout de mecircme noteacute que certains ont conforteacute leur choix fait agrave partir de leurs
expeacuteriences passeacutees gracircce agrave des revues de la litteacuterature tertiaire (PRESCRIREreg) ou gracircce agrave ce
qursquoils ont pu apprendre lors de DU de soins palliatifs ou encore en travaillant dans des structures de
soins palliatifs
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Dans notre panel certains meacutedecins nrsquoont avanceacute aucune preacutefeacuterence entre les paliers II et
III les contraintes eacutetant les mecircmes ils ont dit ne pas faire de diffeacuterence Drsquoautres au contraire ont
affirmeacute clairement preacutefeacuterer les paliers III et ils ont eacuteteacute encore plus nombreux agrave le penser chez la
personne acircgeacutee Pour ces derniers une petite dose de morphiniques aurait la mecircme efficaciteacute qursquoun
palier II avec moins drsquoeffets secondaires et moins de risques drsquointeractions meacutedicamenteuses
De ces preacutefeacuterences ont deacutecouleacute 3 profils de prescripteurs dopioiumldes chez le sujet acircgeacute
bull Les meacutedecins prescrivant les opioiumldes en suivant les regravegles de prescription donneacutees par les
paliers de lrsquoOMS
bull Les meacutedecins suivant quand crsquoest possible les paliers de lrsquoOMS mais qui en fonction des
situations nrsquoont pas heacutesiteacute agrave privileacutegier une petite dose de palier III par rapport agrave un palier
II
bull Les meacutedecins privileacutegiant dans toutes les situations une petite dose de palier III agrave un palier
II
48
42 Deacuteterminants de la prescription des opioiumldes
Illustration 1 Deacuteterminants de la prescription des opioiumldes
49
PRESCRIPTION
MEDECIN
-formation-revue de la litteacuterature-expeacuterience personnellecroyances rarr sur la moleacutecule rarr sur les croyances des patients-disponibiliteacute pour reacuteeacutevaluer-capaciteacute agrave informer le patient
MALADE
-anteacuteceacutedents comorbiditeacutes-risque de deacutependance-traitements-troubles de la compreacutehension-expeacuterience personnellecroyances
ENVIRONNEMENT
-effets indeacutesirables des moleacutecules-recommandations-entourage familial-entourage para-meacutedical-prescription seacutecuriseacutee des opioiumldes forts
-facteurs favorisants-obstacles-facteurs mixtes
DISCUSSION
Notre eacutetude nous a permis de reacutepondre agrave notre probleacutematique puisquelle a mis en avant
labsence dune deacutemarche unifieacutee dans la prescription des opioiumldes par le meacutedecin de premier
recours chez la personne acircgeacutee En revanche elle nous a permis de deacutecouvrir quil existe trois profils
de prescripteurs de palier II et III chez les sujets acircgeacutes
bull ceux respectant lescalade des paliers de lOMS
bull ceux ameacutenageant les paliers de lOMS preacutefeacuterant une petite dose dopioiumlde fort agrave une dose
dopioiumlde faible chez le sujet acircgeacute dit fragile
bull Ceux privileacutegiant les opioiumldes forts aux opioiumldes faibles
1 Lrsquoeacutetude
11 Le choix de lrsquoeacutetude
Ce travail a eu pour objectif de mettre en eacutevidence ou au contraire drsquoinfirmer une strateacutegie
de prescription des opioiumldes chez la personne acircgeacutee par les meacutedecins de premier recours mais aussi
de connaicirctre les freins et les facteurs favorisants dune telle prescription Il ne srsquoagissait pas de
quantifier un pheacutenomegravene agrave lrsquoaide de statistiques mais de connaicirctre le panel de ressentis et de
reacuteponses des personnes interrogeacutees Seule une enquecircte qualitative nous permettait donc de reacutepondre
agrave notre probleacutematique
Il ne srsquoagissait pas drsquoune analyse de pratique puisqursquoelle ne srsquoappuyait pas sur des faits
aveacutereacutes mais sur un ressenti une vision globale et meacutemoriseacutee que les meacutedecins avaient de leur
pratique Le choix de cette meacutethode eacutetait le meilleur selon nous pour eacutetudier une strateacutegie de
prescription et en connaicirctre ses freins ou ses moteurs
En revanche cette eacutetude comme toutes les eacutetudes qualitatives par opposition aux meacutethodes
quantitatives ne permettait ni de quantifier ni de geacuteneacuteraliser ou drsquoextrapoler les reacutesultats obtenus agrave
drsquoautres populations Ceci selon nous nrsquoeacutetait pas un biais puisque pour reacutepondre agrave notre
probleacutematique nous voulions une approche compreacutehensive plus qursquoune geacuteneacuteralisation des reacutesultats
50
Enfin nous avions bien conscience que du fait du choix dune telle meacutethode nous serions
obligeacutes de faire avec les biais de conformiteacute sociale (tendance agrave la repreacutesentation normative) et de
preacutevarication (omission volontaire)
12 Les entretiens
Cette eacutetude a utiliseacute des entretiens reacutealiseacute avec lappui dun guide dentretien plutocirct qursquoun
travail en focus-groupe car ils ont eu lrsquoavantage de recueillir des opinions personnelles sans
influence du groupe Cette technique a eacuteteacute ajustable puisqursquoelle a permis drsquoajouter des participants
tant que la saturation des donneacutees nrsquoeacutetait pas atteinte
Diriger un entretien nrsquoa pas eacuteteacute quelque chose de simple et srsquoapprend en pratiquant Il a eacuteteacute
difficile de par mon manque drsquoexpeacuterience de rebondir sur ce qui avait eacuteteacute dit ou de relancer des
sujets Il a aussi fallu que je gomme certains de mes tics verbaux tels que laquo drsquoaccord raquo ou laquo tregraves
bien raquo qui ne signifiaient pas que jrsquoeacutetais drsquoaccord avec le participant mais qui eacutetaient une forme
drsquoencouragement Ces deacutefauts ont commenceacute agrave disparaicirctre au fur et agrave mesure des entretiens Mais il
eacutetait agrave prendre en compte que mon attitude et mes interventions ont pu influencer les intervieweacutes
13 La grille drsquoentretien
Lrsquoentretien semi-dirigeacute est une technique qualitative srsquoappuyant sur une grille drsquoentretien
preacutealablement eacutetablie afin de centrer le discours des personnes interrogeacutees sur les thegravemes inteacuteressant
le chercheur Elle permet aussi une comparabiliteacute des reacutesultats entre les diffeacuterents participants [50]
Notre grille drsquoentretien a eacuteteacute conccedilue avant la premiegravere interview Elle eacutetait volontairement
directive afin de palier agrave mon manque drsquoexpeacuterience en qualitatif Cela nrsquoa pas gecircneacute le deacuteroulement
des deux premiers entretiens mais la grille srsquoest aveacutereacutee trop fermeacutee lors du troisiegraveme Il a donc eacuteteacute
deacutecideacute de la retravailler agrave partir drsquoune question tregraves geacuteneacuterale puis de 2 questions plus cibleacutees et si
besoin de questions de relance pour les thegravemes non abordeacutes par les participants
Les trois premiers entretiens reacutepondant aux thegravemes nous inteacuteressant ils ont eacuteteacute conserveacutes
dans notre travail
14 Les participants
Pour une eacutetude qualitative la population recruteacutee nrsquoa pas besoin drsquoecirctre repreacutesentative de la
population cibleacutee mais diversifieacutee Il est important de contraster au maximum les individus pour
creacuteer un groupe heacuteteacuterogegravene tout en cherchant agrave obtenir des uniteacutes drsquoanalyses suffisantes pour
51
pouvoir ecirctre regroupeacutees
Dans notre travail nous avions bien cette variabiliteacute de participants et de points de vue ce
qui nous a permis de faire ressortir les diffeacuterents aspects de notre probleacutematique
15 Le recueil des reacutesultats
Jrsquoai reacutealiseacute moi-mecircme les entretiens et le recueil des donneacutees mais eacutetant la premiegravere eacutetude
qualitative que je menais mon inexpeacuterience a pu biaiser nos reacutesultats Ayant des difficulteacutes dans
lrsquoanalyse du langage corporel certains sous-entendus ne transparaissent pas sur Verbatim Filmer
les entretiens ou ecirctre deux interviewers aurait pu limiter cette faiblesse mais cela eacutetait trop
compliqueacute drsquoun point de vue logistique
16 Analyse des reacutesultats
Afin de confeacuterer la meilleure validiteacute interne agrave cette eacutetude nous avons effectueacute une
triangulation du codage Celui-ci a eacuteteacute fait de faccedilon indeacutependante par le Dr Benichou et moi-mecircme
Jrsquoai dans un second temps mis en commun nos codages dans lesquels il nrsquoy a pas eu de discordance
Ce double codage nous a permis de reacuteduire la subjectiviteacute lors des analyses Il aurait eacuteteacute preacutefeacuterable
qursquoun troisiegraveme chercheur effectue un autre codage mais encore une fois ceacutetait difficilement
reacutealisable drsquoun point de vue logistique
2 Discussion des reacutesultats
21 Les meacutedecins ne suivent pas tous la mecircme strateacutegie pour laprescription des opioiumldes chez la personne acircgeacutee
Cette eacutetude eacutetait unique en son genre Il srsquoagissait du premier travail que lrsquoon ait pu
retrouver sur lrsquoutilisation de lrsquoensemble des opioiumldes chez le sujet acircgeacute Nombreuses eacutetudes ou thegraveses
se sont attacheacutees agrave deacutecrire ou comprendre la prescription drsquoun palier II ou drsquoun palier III chez le
sujet acircgeacute mais jusqursquoagrave preacutesent aucune recherche de strateacutegie de prescription des opioiumldes nrsquoavait
eacuteteacute faite
Dans notre eacutetude on ne deacutemontrait pas lrsquoexistence drsquoune strateacutegie unifieacutee dans la
prescription des opioiumldes chez le sujet acircgeacute par le meacutedecin traitant mais plutocirct trois profils de
prescripteurs drsquoopioiumldes
52
bull Les meacutedecins suivant les paliers de lrsquoOMS pour leurs prescriptions drsquoantalgiques
chez le sujet acircgeacute
bull Les meacutedecins suivant le plus souvent possible les paliers de lrsquoOMS lors de la
prescription drsquoun antalgique mais qui parfois en fonction du patient preacutefeacuteraient ne
pas prescrire de paliers II en raison de leurs risques drsquoeffets indeacutesirables et
drsquointeractions meacutedicamenteuses
bull Les meacutedecins preacutefeacuterant eacuteviter au maximum les opioiumldes faibles en raison de leurs
effets indeacutesirables et de leurs interactions et ce quelque soit le patient
Le premier profil a souvent eacuteteacute mis en avant lors des diffeacuterentes eacutetudes sur lrsquoutilisation des
paliers II et III notamment dans les travaux de thegravese de A Brocard [51] et A Zenuch [52] Ces
travaux correspondaient agrave des enquecirctes de pratique faites aupregraves de meacutedecins geacuteneacuteralistes
srsquointeacuteressant respectivement agrave la prescription de palier II et III chez le sujet acircgeacute Ces eacutetudes et tout
particuliegraverement celle du Dr Brocard ont montreacute que les meacutedecins geacuteneacuteralistes suivaient les paliers
de lrsquoOMS dans leurs prescriptions drsquoantalgiques Les paliers II eacutetaient utiliseacutes apregraves eacutechec drsquoun
palier I et les paliers III apregraves eacutechec drsquoun palier II ou mecircme eacutechec de plusieurs paliers II [51 52]
Les deux derniers profils eux faisaient plus eacutecho aux derniegraveres analyses PRESCRIREreg [3]
ou mecircme aux critiques actuelles que subit le principe des paliers de lrsquoOMS [21] que nous avons
deacutejagrave citeacutes en introduction de ce travail Pour meacutemoire il est reprocheacute aux paliers II une variabiliteacute
drsquoeffets interindividuelle en raison de leur meacutetabolisation par lrsquoisoenzyme CYP 2D6 du cytochrome
P450 une non supeacuterioriteacute par rapport aux AINS dans les douleurs post-opeacuteratoires une non
supeacuterioriteacute par rapport agrave lrsquoensemble des paliers I dans les douleurs chroniques et drsquoexposer aux
mecircmes risques drsquoeffets indeacutesirables que les paliers III En partant de lagrave il semble logique que
certains meacutedecins privileacutegient les paliers III devant une douleur qui reacutesiste aux paliers I chez des
sujets fragiles En effet les patients acircgeacutes comme on lrsquoa expliqueacute en introduction ne peuvent
beacuteneacuteficier drsquoAINS Il est impossible de savoir agrave lrsquoavance sils seront meacutetaboliseurs lents ou rapides
des paliers II (sauf si prise par le passeacute) et donc de connaicirctre les risques de iatrogeacutenie
Et pourtant les chiffres de ventes dopioiumldes faibles [4] et laquo lrsquoanalyse de la prescription des
antalgiques de palier II en meacutedecine geacuteneacuterale raquo faite par lrsquoOMG entre 2007 et 2009 [5] ont montreacute
que les paliers II avaient une place importante sur les ordonnances franccedilaises Ces chiffres datant de
plusieurs anneacutees il serait inteacuteressant de refaire la mecircme eacutetude maintenant ou drsquoattendre les
prochains reacutesultats des ventes de palier II pour voir si une nouvelle strateacutegie de prescription des
opioiumldes tend reacuteellement agrave se dessiner comme nous le laissait supposer notre eacutetude
53
22 Le choix drsquoune moleacutecule sur le profil de toleacuterance
Quelque soit le profil prescripteur des meacutedecins ils nous ont pour la plupart confieacute choisir
les moleacutecules en raison de leur toleacuterance Cela a eacuteteacute dans notre eacutetude drsquoautant plus avanceacute pour la
prescription des paliers II Cette recherche de la meilleure toleacuterance dans les paliers II avait deacutejagrave eacuteteacute
deacutemontreacutee dans le travail de thegravese de A Brocard [51] Le fait que les meacutedecins pensaient agrave
privileacutegier les moleacutecules ayant la meilleure balance beacuteneacuteficerisque paraissait tout agrave fait logique
puisqursquoil nrsquoavait jamais eacuteteacute montreacute de supeacuterioriteacute drsquoefficaciteacute drsquoune moleacutecule de palier II par
rapport agrave une autre On peut citer notamment les eacutetudes retrouveacutees dans lrsquoavis de la commission de
transparence sur la LAMALINEreg du 23 mai 2012 [53] qui montrait
bull Une non-infeacuterioriteacute du Paraceacutetamol-Poudre drsquoOpium 50025 versus DAFALGAN
CODEINEreg 50030 dans le traitement de la gonarthrose sur dix jours
bull Une non-infeacuterioriteacute du Paraceacutetamol-Poudre drsquoOpium-Cafeacuteine 5002550 versus Tramadol
100mg dans la gestion de douleurs dentaires
Une autre eacutetude est aussi ressortie de notre revue de la litteacuterature comparant une association
ParaceacutetamolTramadol 325375 versus ParaceacutetamolCodeacuteine 30030 et montrait une efficaciteacute
eacutequivalente dans la prise en charge des douleurs lombaires chroniques [54] On pourrait citer bien
drsquoautres eacutetudes mais aucune nrsquoa pu montrer drsquoefficaciteacute supeacuterieure de lune de ces trois moleacutecules
Pour ce qui est de la toleacuterance des opioiumldes faibles la revue de la litteacuterature que nous avons
effectueacutee eacutetait en faveur drsquoune meilleure toleacuterance de la Codeacuteine et de ses associations au
Paraceacutetamol [53 55]
Si on srsquointeacuteressait aux choix que font les meacutedecins dans les moleacutecules de paliers III on
retrouvait aussi cette notion de recherche de la meilleure balance beacuteneacuteficerisque mais on avait en
plus la notion drsquohabitude drsquoutilisation qui entrait en jeu pour certains des meacutedecins interrogeacutes
Pourtant agrave ce jour comme le montre la meacuteta-analyse de Bekkering amp al aucune eacutetude nrsquoa pu mettre
en avant une diffeacuterence drsquoefficaciteacute ou de toleacuterance dans les paliers III [56]
23 Les indications des opioiumldes
On a pu voir que les meacutedecins preacutefeacuteraient utiliser les paliers II dans des situations aigueumls et
de faccedilon privileacutegieacutee sur les douleurs rhumatologiques Ces deux notions avait deacutejagrave eacuteteacute mises en
avant dans le travail de A Brocard [51] tout comme dans lrsquoanalyse sur la prescription des opioiumldes
faibles diligenteacutee par lrsquoOMG entre 2007 et 2009 [4]
54
Dans notre eacutetude les indications privileacutegieacutees des paliers III ont eacuteteacute les douleurs canceacutereuses
les soins palliatifs les douleurs proceacutedurales et les douleurs orthopeacutediques ou rhumatologiques
Lrsquoutilisation preacutefeacuterentielle dans les douleurs canceacutereuses avait deacutejagrave eacuteteacute mise en avant dans le travail
de thegravese du Dr D-A Visu [57] Cependant cette eacutetude ne srsquointeacuteressait pas agrave une population
particuliegravere mais aux patients de tout acircge chez qui les meacutedecins du Val de Marne prescrivaient des
paliers III La thegravese du Dr Zenuch avait confirmeacute que la majoriteacute des meacutedecins se sentaient agrave lrsquoaise
avec lrsquoutilisation des paliers III chez le sujet acircgeacute en fin de vie ou ayant des douleurs canceacutereuses
chroniques ou dans les douleurs arthrosiques reacutesistantes au Tramadol [52]
24 Les freins agrave la prescription des opioiumldes
241 Les effets indeacutesirables
Dans notre eacutetude comme dans toutes les eacutetudes que lrsquoon a pu trouver sur les opioiumldes le
frein le plus mis en avant lors de la prescription de ce type drsquoantalgiques eacutetait la possibiliteacute
drsquoengendrer des effets indeacutesirables et ccedila quelque soit lrsquoacircge du patient agrave traiter [51 52 58 59] La
plupart des meacutedecins de notre panel consideacuteraient que les paliers II et III avaient les mecircmes effets
indeacutesirables et citaient particuliegraverement les troubles digestifs (nauseacutees vomissements constipation)
et les atteintes du systegraveme nerveux central (somnolence confusion vertiges chutes)
Nos reacutesultats allaient dans le mecircme sens que ceux retrouveacutes par A Brocard dans son enquecircte
de pratique sur les paliers II chez la personne acircgeacutee 2 meacutedecins sur 3 avaient citeacute les troubles
digestifs comme effets indeacutesirables des paliers II les troubles de lrsquoeacutequilibre et vertiges eacutetaient citeacutes
par 574 des meacutedecins geacuteneacuteralistes interrogeacutes la confusion les troubles du comportement et un
ralentissement psychomoteur voire une seacutedation avaient eacuteteacute citeacutes par environ un tiers du panel
Lrsquoaddiction eacutetait beaucoup moins releveacutee comme possible effet indeacutesirable (7) [51]
Nous avons retrouveacute les mecircmes conclusions chez M Arnould et F Raineri dans leur eacutetude
intituleacutee laquo Freins et obstacles agrave lrsquoinitiation drsquoun traitement de palier 3 en meacutedecine geacuteneacuterale Que
pensent les meacutedecins de leurs patients raquo Dans ce travail 74 des meacutedecins estimaient que les
effets secondaires des meacutedicaments eacutetaient aux yeux des patients un frein agrave la prescription des
opiaceacutes Les effets indeacutesirables les plus citeacutes eacutetant dans lrsquoordre la somnolence les nauseacutees la
constipation la deacutetresse respiratoire le risque drsquoaddiction et le risque de toleacuterance [59]
Contrairement agrave ces derniegraveres eacutetudes notre panel na pas parleacute du risque drsquoaddiction en tant
qursquoeffet indeacutesirable mais plutocirct comme contre-indication En effet les meacutedecins ayant souleveacute le
problegraveme des meacutesusages des opioiumldes ont expliqueacute plutocirct traquer les profils de patients
55
laquo abuseurs raquo en dehors de ces patients le risque drsquoaddiction na pas sembleacute les freiner
242 Comorbiditeacute polymeacutedications
Quelque soit lrsquoopioiumlde agrave utiliser les meacutedecins que nous avons interrogeacutes ont confieacute que la
prescription drsquoun palier II comme drsquoun palier III pouvait srsquoaveacuterer plus difficile en fonction des
anteacuteceacutedents etou des traitements du patient Mais une partie de notre panel trouvait que dans le cas
drsquoun patient polypathologique etou polymeacutediqueacute tels que peuvent lrsquoecirctre la plupart des sujets acircgeacutes
il eacutetait plus simple de manier les opioiumldes forts que les opioiumldes faibles (2eme et 3eme profils de
prescripteurs drsquoopioiumldes)
Les diffeacuterentes eacutetudes que nous avons eacutevoqueacutees jusqursquoagrave preacutesent mettaient deacutejagrave en avant la
polymeacutedication et la polypathologie comme frein agrave la prescription des opioiumldes Dans le travail de
thegravese de D Charbonnier [58] qui srsquointeacuteressait agrave la probleacutematique de la conduite sous palier II il
avait eacuteteacute releveacute par les meacutedecins interrogeacutes que les polymeacutedications et les anteacuteceacutedents devaient ecirctre
pris en compte lors de la reacutedaction de lrsquoordonnance Dans le travail de A Zenuch [52] la
polymeacutedication et les comorbiditeacutes eacutetaient un frein agrave la prescription drsquoopioiumldes forts pour
respectivement 71 et 63 des meacutedecins interrogeacutes
En revanche notre travail eacutetait le premier agrave montrer que certains meacutedecins preacutefeacuteraient
utiliser les opioiumldes forts chez les sujets polypathologiques et polymeacutediqueacutes mais comme on lrsquoa
deacutejagrave eacutevoqueacute cette strateacutegie de prescription semblait aller dans le sens des derniegraveres eacutetudes sur le
sujet [213]
243 Le mode de prescription des paliers III
Lors de nos entretiens tregraves peu de meacutedecins (Dr2 et Dr11) ont eacutevoqueacute la prescription
seacutecuriseacutee comme obstacle agrave la prescription dun palier III La plupart des eacutetudes de notre
bibliographie ne retrouvaient pas la prescription seacutecuriseacutee comme reacuteel obstacle [52 59 60] et
pourtant la thegravese du Dr Visu [57] montrait que sur 36 meacutedecins ne prescrivant pas de morphine 13
lexpliquaient par la lourdeur de la prescription seacutecuriseacutee et cela malgreacute la disparition du carnet agrave
souche depuis 1999
244 Les patients preacutesentant des troubles de la compreacutehension
Dans notre panel certains meacutedecins ont parleacute des prescriptions de paliers II et de paliers III
comme pouvant srsquoaveacuterer compliqueacutees intrinsegravequement et ceux dautant plus que le patient souffrait
de trouble de la compreacutehension Le travail de thegravese de N Calais qui eacutetait une enquecircte de pratique
sur les paliers III [60] montrait que 79 des meacutedecins qui se disaient influenceacutes dans leur
56
prescription drsquoopioiumldes forts leacutetaient par la capaciteacute de compreacutehension et la possibiliteacute
drsquoobservance de leurs patients
245 Le ressenti du patient et son entourage
Au niveau du ressenti du patient et de son entourage sur les paliers II et les paliers III on a
pu noter une diffeacuterence dans les impressions que srsquoen faisait notre panel
Les meacutedecins estimaient que le principal problegraveme pour les patients ou les familles de
patients agrave qui lrsquoon voulait prescrire des paliers II eacutetait la peur de la survenue drsquoeffets indeacutesirables
La plupart du temps les patients et leur entourage se fiaient agrave leur expeacuterience passeacutee Les cas de
refus que nous ont eacutevoqueacutes les meacutedecins venaient drsquoun anteacuteceacutedent drsquointoleacuterance agrave la moleacutecule (du
patient lui mecircme ou drsquoun proche) En dehors de ces cas selon les meacutedecins interrogeacutes les paliers II
neacutetaient pas particuliegraverement connus du grand public et donc ne posaient pas beaucoup de
problegravemes de croyances du patient et de son entourage
Dans lrsquoensemble de notre revue de la litteacuterature nous nrsquoavons pas pu retrouver drsquoeacutetude
srsquointeacuteressant aux croyances ou au ressenti des malades sur les opioiumldes faibles Il nous eacutetait donc
impossible de veacuterifier la validiteacute externe de cette donneacutee
En revanche les croyances et le veacutecu des patients sous paliers III ont eacuteteacute agrave de multiples fois
eacutetudieacutes On pouvait srsquoappuyer notamment sur le travail de M Arnould et F Raineri [59] ougrave 70
des meacutedecins estimaient que les repreacutesentations socio-culturelles des patients eacutetaient pour ces
derniers un frein ou un obstacle agrave la prescription des paliers III les principales ideacutees attacheacutees agrave la
morphine dans le conscient des patients selon les meacutedecins eacutetaient lrsquoutilisation sur la fin de vie ou
dans de graves maladies incurables voire en dernier recours les patients rattachaient les paliers III
agrave un risque de deacutependance enfin quelques meacutedecins pensaient que leurs patients croyaient que la
douleur est ineacutevitable neacutecessaire et reacutedemptrice
Ces reacutesultats eacutetaient concordants avec ce que nous a rapporteacute notre panel sur ce que les
meacutedecins pensaient savoir des croyances de leurs patients (ldquocrsquoest une droguerdquo ldquocrsquoest pour la fin de
vierdquo ldquocrsquoest pour les cancersrdquo) bien que plusieurs drsquoentre eux ont dit avoir lrsquoimpression que ces
croyances ont eacutevolueacutees sur ces dix derniegraveres anneacutees avec moins de connotations neacutegatives
En revanche ce que lrsquoon a retrouveacute dans notre eacutetude et pas dans le travail de M Arnould et
F Raineri [59] crsquoeacutetait lrsquoobstacle lieacute agrave lrsquoentourage A plusieurs reprises les meacutedecins ont rappeleacute
lrsquointeacuterecirct de lrsquoentourage du patient en tant que relais dans la surveillance son absence pouvant donc
ecirctre un frein dans le cas de patients acircgeacutes isoleacutes Sans entourage familial les meacutedecins pouvaient
srsquoappuyer sur les eacutequipes para-meacutedicales pour faire le lien et surveiller les patients sous opioiumldes
57
Et pourtant parfois cet entourage qursquoil soit familial ou para-meacutedical a eacuteteacute deacutecrit par notre panel
comme un frein En effet on peut reprendre les exemples du Dr 11 qui nous a expliqueacute que quand
un traitement nrsquoeacutetait pas supporteacute par les voisins il nrsquoeacutetait pas pris par le patient ou du Dr 8 qui
parfois eacutetait obligeacute de parlementer avec certaines infirmiegraveres pour leur expliquer pourquoi il eacutetait
passeacute agrave un palier III ou encore ce mecircme Dr 8 qui se rendait compte que le pharmacien avait
remplaceacute le palier III par le palier II sans le preacutevenir car le traitement lui paraissait trop fort pour le
patient Dans le travail de thegravese de A Zenuch [52] lrsquoentourage du patient eacutetait consideacutereacute comme un
frein pour 30 des meacutedecins interrogeacutes Une autre thegravese reacutealiseacutee par G Flory qui srsquointeacuteressait aux
deacuteterminants de la prescription de paliers III chez le sujet acircgeacute (enquecircte qualitative faite en 2014
incluant 10 meacutedecins geacuteneacuteralistes du Gard) [61] eacutetait sur ce point en accord avec notre travail
puisque le jugement de lrsquoentourage sur la prescription et lrsquoaction de lrsquoentourage dans la surveillance
du patient influenccedilaient la prescription des paliers III chez le sujet acircgeacute
246 Ressenti meacutedecin
Dans notre panel on a remarqueacute que lrsquoensemble des meacutedecins reprochaient les effets
indeacutesirables des opioiumldes faibles comme forts Pour la plupart drsquoentre eux la mauvaise toleacuterance des
paliers II a eacuteteacute un reacuteel frein mais ces moleacutecules nrsquoen restaient pas pour le moins utiles alors qursquoun
des meacutedecins de notre panel nous a deacuteclareacute les avoir quasiment bannies de ses ordonnances pour
cette mecircme raison
Il na pas sembleacute y avoir de croyances particuliegraveres attacheacutees aux paliers II chez les
meacutedecins interrogeacutes mais plutocirct des reacuteticences de par leurs expeacuteriences passeacutees ou de par ce qursquoils
avaient pu apprendre en se formant (DU lecture de revues meacutedicales)
Concernant les paliers III on a retroueacute des meacutedecins plus ou moins agrave lrsquoaise avec ce type de
prescriptions et leurs effets indeacutesirables Bien que notre panel ne semblait pas avoir plus de
croyances sur les paliers II que sur les paliers III un meacutedecin se posait la question de savoir si les
croyances sur les morphiniques qursquoil attribuait agrave ses patients ne seraient pas en fait une projection
des siennes Cela pourrait aller dans le sens des reacutesultats de lrsquoeacutetude de M Arnould et F Raineri [59]
qui concluait que 2 meacutedecins sur 10 estimaient que leurs repreacutesentations socio-culturelles eacutetaient un
obstacle agrave la prescription des paliers III
25 Les facteurs favorisant la prescription des opioiumldes
251 Formationexpeacuterience du meacutedecin
Comme on a pu le voir la formation et lrsquoexpeacuterience qursquoacquiert le
58
meacutedecin au fur et agrave mesure de sa carriegravere faisait partie des deacuteterminants dans la prescription des
opioiumldes chez le sujet acircgeacute Lrsquoexpeacuterience eacutetait un facteur mixte (agrave la fois facilitateur et frein) agrave la
prescription des antalgiques de paliers II et III En effet chaque meacutedecin avait sa propre
expeacuterience pour certains il eacutetait plus simple de prescrire telle ou telle moleacutecule en fonction de ses
prescriptions passeacutees Elle eacutetait donc tantocirct facilitatrice si la moleacutecule prescrite nrsquoavait jamais poseacute
de problegraveme et tantocirct un obstacle si la moleacutecule que le meacutedecin voulait prescrire avait geacuteneacuteralement
eacuteteacute mal toleacutereacutee par ses patients Dans notre eacutetude on obtenait agrave ce niveau des reacutesultats similaires agrave
ceux du travail de G Flory [61]
De faccedilon geacuteneacuterale les meacutedecins que nous avons interrogeacutes se pensaient correctement formeacutes
sur lrsquoutilisation des antalgiques chez le sujet acircgeacute mais ils eacutetaient precircts agrave remettre en question cette
formation ce qui eacutetait aussi le cas des meacutedecins du Gard [61] La formation dans notre panel eacutetait
un vrai facteur facilitant la prescription des paliers II et III On notait que les meacutedecins les plus
formeacutes etou ceux qui lisaient reacuteguliegraverement la revue PRESCRIREreg se disaient tout autant agrave lrsquoaise
avec les paliers II qursquoavec les paliers III voire mecircme plus agrave lrsquoaise avec un palier III en fonction des
situations ce qui semble se justifier au vue des reacutecentes publications [213] Il srsquoagissait des
meacutedecins correspondant aux profils 2 et 3 de prescripteurs des opioiumldes
Certains meacutedecins ont reconnu tout de mecircme que leur formation pourrait ecirctre compleacuteteacutee par
le biais drsquoun site ou drsquoune application drsquoaide agrave la prescription drsquoantalgiques de FMC des DU de
recommandations papiers plus preacutecises remises par les autoriteacutes de la santeacute ou encore en se formant
aupregraves de leurs laquo reacutefeacuterents raquo douleur et antalgiques au fur et agrave mesure des avis demandeacutes
Dans la thegravese de G Flory [61] les meacutedecins avaient deacutejagrave rapporteacute qursquoils utilisaient et
continueraient agrave utiliser la presse speacutecialiseacutee et leurs confregraveres speacutecialistes pour se former agrave la prise
en charge antalgique des sujets acircgeacutes Drsquoautres eacutetaient demandeurs drsquoinformations eacutemanant des
organismes de santeacute ou de FMC et comme dans notre eacutetude un des meacutedecins envisageait de
srsquoameacuteliorer en srsquoinscrivant agrave un diplocircme universitaire De la mecircme faccedilon la question de la
formation aux antalgiques deacutesireacutee par le meacutedecin a eacuteteacute poseacutee dans le travail de A Zenuch [52] On y
retrouvait les mecircmes grandes ideacutees mais cette fois avec lrsquoappui des chiffres lrsquooutil de formation
dont les meacutedecins eacutetaient le plus demandeurs eacutetait le site internet informatif (81) et 88 des
meacutedecins eacutetaient deacutesireux de recevoir un guide pratique pour prendre en charge les patients
douloureux
252 Information lors de la prescription
Lrsquoinformation du patient en tant que facteur facilitant de la prescription des opioiumldes faibles
ou forts nrsquoa jamais eacuteteacute abordeacutee dans les eacutetudes que lrsquoon a pu retrouver au cours de notre revue de la
59
litteacuterature Pourtant lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes y ont attacheacute une grande importance Elle
eacutetait indispensable afin que le patient soit partenaire de sa prise en charge Elle permettait au
prescripteur drsquoaborder le sujet le plus preacuteoccupant dans ce type de prescription le risque
iatrogeacutenique
253 Adaptation de la prescription au patient
Les meacutedecins de notre panel ont expliqueacute que la principale diffeacuterence dans la prise en charge
des douleurs chez le sujet acircgeacute versus le sujet jeune eacutetait pharmacologique Ils adaptaient leur choix
drsquoantalgique agrave lrsquoacircge aux anteacuteceacutedents et aux traitements pris par le patient Certains ont deacuteclareacute
reacuteduire les doses quelque soit lrsquoantalgique sils eacutetaient face agrave une personne acircgeacutee drsquoautres
preacutefeacuteraient eacuteviter les moleacutecules ayant une mauvaise balance beacuteneacuteficesrisques chez les patients
fragiles
On pouvait rapprocher nos reacutesultats de ceux retrouveacutes par A Brocard [51] qui montraient
que les meacutedecins avaient tendance agrave baisser les doses drsquoopioiumldes faibles chez les personnes acircgeacutees
7704 des meacutedecins interrogeacutes ne les donnaient qursquoagrave dose minimale efficace avec augmentation
progressive de la posologie et 20 les prescrivaient uniquement au dosage minimal seulement
87 des meacutedecins allaient jusqursquoau dosage maximal si besoin Dans cette mecircme eacutetude on
apprenait que 296 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes ne donnaient pas de palier II chez les plus de 90
ans et 322 chez les deacutements etou non communicants sans savoir ce qui eacutetait alors proposeacute dans
ces cas lagrave
254 Reacuteeacutevaluation du traitement disponibiliteacute du meacutedecin
Il srsquoagissait drsquoune eacutetape essentielle pour notre panel Effectivement les meacutedecins ont tous
insisteacute sur la neacutecessiteacute drsquoune surveillance de la personne acircgeacutee sous opioiumldes Plusieurs drsquoentre eux
nous ont expliqueacute srsquoappuyer sur le relais familial et lrsquoentourage para-meacutedical Drsquoautres preacutefeacuteraient
prendre leur teacuteleacutephone rapidement 48 agrave 72h apregraves la reacutedaction de lrsquoordonnance ou revoir le patient
sil srsquoagissait drsquoun sujet acircgeacute (ils ont tous avoueacute que chez le jeune ils attendaient que le patient
rappelle ou reconsulte en cas de problegraveme ou drsquoinefficaciteacute) On ne voyait donc pas de strateacutegie
commune de surveillance des opioiumldes chez le sujet acircgeacute Le seul point commun que lrsquoon remarquait
crsquoest que tous les meacutedecins insistaient aupregraves de leurs patients sur leur disponibiliteacute pour reacuteeacutevaluer
le traitement Aucune eacutetude de la litteacuterature nrsquoa souleveacute ce point La seule qui aborde lrsquoaspect
reacuteeacutevaluation du traitement des opioiumldes est le travail de G Flory sur les paliers III [61] les
meacutedecins nrsquoabordaient pas la faccedilon de reacuteeacutevaluer mais plutocirct leur crainte de ne pas savoir baisser ou
arrecircter les paliers III une fois instaureacutes crainte qui nrsquoa pas du tout eacuteteacute releveacutee par notre panel
60
CONCLUSION
Nous avons reacutealiseacute une eacutetude qualitative ayant pour but de deacutemontrer lexistence ou
labsence dune deacutemarche unifieacutee dans la prescription des opioiumldes par le meacutedecin de premier
recours chez le sujet acircgeacute Celle-ci agrave mis en eacutevidence des strateacutegies de prescription variant drsquoun
meacutedecin agrave lrsquoautre Nous avons pu ainsi individualiser trois grands profils de prescripteurs drsquoopioiumldes
chez la personne de plus de 75 ans
bull les meacutedecins suivant les paliers de lrsquoOMS pour monter en efficaciteacute antalgique
bull les meacutedecins suivant les paliers de lOMS le plus souvent possible mais preacutefeacuterant une faible
dose de palier III agrave un palier II chez les sujets fragiles
bull les meacutedecins ne prescrivant quasiment plus que des paliers III
Tous les meacutedecins justifiaient leur attitude par leur expeacuterience Chaque meacutedecin posseacutedait
un laquo cortegravege de croyances raquo sur les opioiumldes
Toutefois nous notions que certains meacutedecins justifiaient leur prescription agrave partir de leur
formation initiale ou continue agrave savoir
bull Formation au DU de la douleur ou expeacuterience passeacutee dans des structures palliatives
bull Lecture de la revue indeacutependante PRESCRIREreg
bull Suivi des recommandations
Les deux derniers profils de prescripteurs drsquoopioiumldes chez le sujet acircgeacute semblaient composeacutes
de meacutedecins ayant mis en avant leur lecture de la revue PRESCRIREreg ou leur formation en DU
mecircme si ces sources nauraient fait que confirmer leur propre expeacuterience
Il serait donc inteacuteressant de poursuivre ce travail en reacutealisant une analyse quantitative pour
eacutevaluer les facteurs favorisants agrave la preacutefeacuterence drsquoun palier III versus palier II pour la prise en charge
des douleurs du sujet acircgeacute Il semble selon notre revue de la litteacuterature que les paliers II ne sont pas
toujours les plus adapteacutes et ce dautant plus chez le sujet acircgeacute Il paraicirctrait donc inteacuteressant deacutetudier
les facteurs favorisants ladaptation de la prescription antalgique afin de former au mieux les
meacutedecins
61
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66
ANNEXES
Annexe 1 Reacutesumeacute pharmacologique des opioiumldes
1 La Codeacuteine [1-6]
La Codeacuteine est un alcaloiumlde de lrsquoopium Il srsquoagit drsquoun agoniste morphinique pur qui possegravede une puissance drsquoaction 5 agrave 10 fois plus faible que lamorphine Ses proprieacuteteacutes antalgiques viennent de sa transformation par le foie en Morphine gracircce au cytochrome P4502D6 qui preacutesente un polymorphisme geacuteneacutetique responsable de reacuteponses non eacutequivalentes en inter-individuel(on diffeacuterencie 4 types de personnes les meacutetaboliseurs lents intermeacutediaires rapides et ultra-rapides)En France la Codeacuteine est principalement utiliseacutee en association avec le Paraceacutetamol lrsquoIbuprofegravene lrsquoAcideaceacutetylsalicylique et la CafeacuteineSa biodisponibiliteacute moyenne est de lrsquoordre de 40 pour un deacutelai de concentration maximale de 1 agrave 2h etune demi-vie drsquoenviron 3h Sa dureacutee drsquoanalgeacutesie est de 4 agrave 5h et son rapport drsquoeacutequianalgeacutesie par rapport agrave la Morphine est de 16La Dihydrocodeacuteine analogue semi syntheacutetique de la Codeacuteine commercialiseacutee sous lrsquoappellationDICODINreg se caracteacuterise par une dureacutee drsquoaction de 12heures et un rapport drsquoeacutequianalgeacutesie avec celle-ci de43La Codeacuteine est contre-indiqueacutee dans les cas suivants
- Hypersensibiliteacute agrave la codeacuteine (ou agrave la moleacutecule lrsquoaccompagnant) - Insuffisance respiratoire (quelle que soit son degreacute) - Asthme - Allaitement
Il existe une mise en garde pour les enfants de 0 agrave 18 ans apregraves amygdalectomie etou adeacutenoiumldectomie dansle cadre drsquoun syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (majore le risque drsquoeffet indeacutesirable grave en post-opeacuteratoire) ou chez les enfants preacutesentant une fonction respiratoire alteacutereacutee Enfin des preacutecautions drsquoemplois sont neacutecessaires en cas
- drsquohypertension intracracircnienne- de choleacutecystectomie - de toux productive- dutilisation chez le sujet acircgeacute
2 Le Tramadol [1-3 5-8]
Le Tramadol est un antalgique drsquoaction centrale Il agit selon deux modes
- comme opioiumlde faible il interagit avec les reacutecepteurs micro apregraves avoir eacuteteacute transformeacute au niveauheacutepatique (meacutecanisme proche de la transformation de la Codeacuteine passant aussi par le cytochrome P4502D6)
- avec un effet monaminergique en inhibant la recapture neuronale de la seacuterotonine et de lanoradreacutenaline Si lrsquoun de ses modes drsquoaction est alteacutereacute lrsquoautre prend le relais on pourrait ainsi conclure agrave une moindre
67
variation drsquoefficaciteacute lieacutee au polymorphisme geacuteneacutetique du cytochrome P450 2D6 mais des accidents ont eacuteteacutecependant deacutecrits chez des meacutetaboliseurs rapides [9]Le Tramadol existe en libeacuteration immeacutediate (per os ou intra-veineuse) et libeacuteration prolongeacutee (per os) EnFrance il est commercialiseacute seul ou en association agrave du Paraceacutetamol (uniquement dans les formes agrave libeacuterationimmeacutediate) Sa biodisponibiliteacute est de 70Son pic drsquoaction est atteint en 1h avec la forme injectable 2h pour une forme de libeacuteration immeacutediate per oset 5 h pour les formes agrave libeacuteration prolongeacutee Sa demi-vie est drsquoenviron 6hSon rapport drsquoeacutequianalgeacutesie agrave la Codeacuteine est de 2 et agrave la Morphine de 15En plus des contre-indications des opiaceacutes (cf Codeacuteine) et des cas drsquoallergie son utilisation est contreindiqueacutee lors
- drsquointoxications aigueumls agrave lrsquoalcool- dutilisation dhypotoniques danalgeacutesiques dautres opioiumldes ou psychotropes- de la grossesse
Pour les raisons expliqueacutees preacuteceacutedemment on ne le mettra pas en place simultaneacutement ou dans les 14 jourssuivant lrsquoutilisation drsquoIMAO ainsi que chez les eacutepileptiques non eacutequilibreacutesOn retrouve les mecircmes preacutecautions drsquoemploi que pour la codeacuteineIl existe aussi un risque de deacutependance et de syndrome de sevrage agrave lrsquoarrecirct brutal de cette moleacuteculeLe Tramadol ne doit pas ecirctre utiliseacute comme substitutif drsquoune deacutependance aux opiaceacutesIl existe une forme buvable du Tramadol pour les enfants agrave partir de 3 ans Les autres formes eacutetantadministrables agrave partir de 15ans
3 La poudre drsquoOpium [1-3 5 6 10 11]
Sa commercialisation en France se fait exclusivement sous forme associeacutee au Paraceacutetamol avec ou sanscafeacuteineSon effet analgeacutesique en raison de sa composition inconstante en alcaloiumldes (morphine codeacuteine noscapinepapaveacuterine theacutebaine) est dix fois plus faible que celui de la morphine On notera aussi une actionanalgeacutesique peacuteripheacuterique en lien avec le Paraceacutetamol (plusmnCafeacuteine)Les alcaloiumldes de lrsquoOpium sont rapidement assimileacutes apregraves leur absorption orale La Morphine qui est leprincipal alcaloiumlde de la poudre drsquoopium atteint sa concentration seacuterique maximale en 2 agrave 4hLes contre-indications de la poudre drsquoOpium sont
- les enfants de moins de 15ans - lrsquohypersensibiliteacute agrave la moleacutecule - lrsquoinsuffisance heacutepato-cellulaire seacutevegravere - lrsquoasthme et autre insuffisance respiratoire - la grossesse ou lrsquoallaitement - lrsquoassociation aux agonistes-antagonistes morphiniques
4 La Morphine [6 12-15]
En France la Morphine orale est la reacutefeacuterence des paliers III de lrsquoOMS Elle est disponible en libeacuterationimmeacutediate ou prolongeacutee en geacutelules ou en comprimeacutes les formes buvables et injectables ne correspondentquant agrave elles qursquoagrave des libeacuterations immeacutediates
Sur le plan pharmacologique on retient que la Morphine subit un effet de premier passage heacutepatiquesupeacuterieur agrave 50 La biodisponibiliteacute par voie orale est eacutegale respectivement agrave 50 et 30 de celle obtenue par voie souscutaneacutee ou intraveineuse (eacutequianalgeacutesie de la Morphine sous-cutaneacutee de 2 et de 3 pour la Morphine IV par
68
rapport agrave la Morphine per os) Apregraves absorption la Morphine est lieacutee agrave 30 aux proteacuteines plasmatiquesMeacutetaboliseacutee de faccedilon importante en deacuteriveacute glucuronoconjugueacute elle subit un cycle enteacuteroheacutepatique Le 6-glucuronide est un meacutetabolite cinquante fois plus actif que la substance megravere Dans une moindre mesure laMorphine est deacutemeacutethyleacutee donnant un autre meacutetabolite actif la normorphine La voie urinaire est la principale voie drsquoeacutelimination de ces meacutetabolites
La Morphine agrave une action analgeacutesique dose-deacutependante sur le systegraveme nerveux central Elle possegravede aussi une action deacutepressive sur les centres respiratoires et de la toux stimulante sur le centre duvomissement sur le centre vestibulo-cochleacuteaire et sur la vidange gastrique elle agit de plus sur les muscleslisses en diminuant le tonus et le peacuteristaltisme des fibres longitudinales tout en augmentant le tonus desfibres circulaires et provoquer ainsi un spasme des sphincters
Les effets indeacutesirables de la Morphine sont ceux de tous les opiaceacutes et srsquoexpliquent par son action sur lesdiffeacuterents centres sus-citeacutes Comme avec les antalgiques de palier II on lui connaicirct un risque de deacutependanceet de syndrome de sevrage
5 LrsquoOxycodone [2 6 13 16 17]
Cet agoniste opioiumlde pur est commercialiseacute en France sous forme agrave libeacuteration prolongeacutee lrsquoOXYCONTINregLP (en comprimeacute uniquement) et agrave libeacuteration immeacutediate lrsquoOXYNORMreg (en intra-veineux geacutelulescomprimeacutes orodispersibles ou solutions buvables)
LrsquoOxycodone subit un faible effet de premier passage heacutepatique Sa biodisponibiliteacute varie jusqursquoagrave 87 Sa demi-vie drsquoeacutelimination est drsquoenviron 45h Les concentrations plasmatiques en Oxycodone ne sont en principe pas modifieacutees avec lrsquoacircge On notera uneparticulariteacute de la libeacuteration de la forme prolongeacutee en deux phases une premiegravere rapide suivie drsquoune phasede libeacuteration controcircleacutee permettant une dureacutee drsquoaction sur 12hLrsquoOxycodone est meacutetaboliseacutee par le foie par le biais de deux isoenzymes CYP 3A4 et CYP 2D6 ducytochrome P450 Cette meacutetabolisation conduit agrave la formation de deux meacutetabolites la Noroxycodone etdans une moindre mesure lrsquoOxymorphoneLrsquoeacutelimination est principalement urinaire
LrsquoOxycodone est analgeacutesique (rapport drsquoeacutequivalence agrave la Morphine orale eacutegal agrave 2 pour lrsquoOxycodone orale et3 pour lrsquoOxycodone IV) seacutedative antitussive et anxiolytique
6 Le Fentanyl [2 6 13 18]
Agoniste opioiumlde le Fentanyl possegravede des effets theacuterapeutiques analgeacutesiques et seacutedatifs
Le Fentanyl se lie aux proteacuteines plasmatiques agrave hauteur drsquoenviron 80 agrave 90 Il est meacutetaboliseacute par le foiegracircce agrave lrsquoisoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 principalement en Norfentanyl Sa demi-viedrsquoeacutelimination est comprise entre 2 et 6h Son eacutelimination est fait essentiellement par voie urinaire
Le Fentanyl est administrable par trois voies diffeacuterentes - Par voie injectable en sous-cutaneacute pour geacuterer les accegraves douloureux et en intra-veineux ou peacuteridural
dans le cadre drsquoanestheacutesies- Par voie transdermique le passage transdermique du Fentanyl est rendu possible gracircce agrave son faible
poids moleacuteculaire et sa forte liposolubiliteacute Sous cette forme la deacutelivrance se fait sur 72h agrave vitesse
69
relativement constante Lors de la premiegravere application drsquoun patch transdermique les concentrationsatteignent un plateau en 12 agrave 24h et se stabilisent par la suite La demie vie drsquoeacutelimination du Fentanyllaquo transdermique raquo est de 20 agrave 27h (plus lent qursquoen intraveineux en raison de lrsquoabsorption continue par lapeau) [19]
- Par voie trans-muqueuse Lrsquoabsorption trans-muqueuse du Fentanyl est rendue possible par soncaractegravere lipophile Elle peut se faire au niveau de la muqueuse buccale ou nasale Cette voie est utiliseacutee pourgeacuterer les accegraves douloureux paroxystiques
7 LrsquoHydromorphone [2 6 20 21]
Agoniste pur des opioiumldes cette moleacutecule a les mecircmes effets theacuterapeutiques que la Morphine avec unrapport drsquoeacutequianalgeacutesie [agrave la Morphine orale] eacutegal agrave 75 Elle est reacuteserveacutee aux douleurs intenses drsquooriginecanceacutereuse en cas de reacutesistance ou dintoleacuterance aux autres opioiumldes forts
En France lrsquoHydromorphone est commercialiseacutee sous le nom de SOPHIDONEreg en geacutelules agrave libeacuterationprolongeacutee drsquoune dureacutee drsquoaction eacutegale agrave 12h
Lrsquoabsorption se fait par voie gastro-intestinale Sa biodisponibiliteacute varie entre 22 et 62 Elle estmeacutetaboliseacutee puis excreacuteteacutee (principalement dans les urines) sous forme de deacuteriveacute conjugueacute
8 La Peacutethidine [2 6 22]
Cet agoniste pur des opioiumldes est commercialiseacutee sous forme injectable (IV ou IM) en ampoule de 50mgml
Son effet antalgique est 5 agrave 10 fois plus faible que celui de la Morphine
La Peacutethidine se lie aux proteacuteines plasmatiques agrave hauteur de 40 Sa distribution est rapide dans les tissus lesplus vasculariseacutes Son meacutetabolisme heacutepatique utilise la N-deacutemeacutethylation oxydative Lrsquoeacutelimination de laPeacutethidine et de ses meacutetabolites se fait par voie urinaire Sa demi-vie drsquoeacutelimination est comprise entre 2 et 4h
Cette moleacutecule a elle aussi les mecircmes effets indeacutesirables que tous les autres opioiumldes On notera tout demecircme que sa distribution eacutetant tregraves rapide dans les tissus vasculariseacutes la Peacutethidine est plus convulsivante quela Morphine La voie sous-cutaneacutee nrsquoest pas utilisable en raison drsquoun risque de neacutecrose
9 Le Sufentanyl [6 23]
Le Sufentanyl est un puissant agoniste des opioiumldes purs existant en IV ou en comprimeacute sub-lingual que lrsquoonne deacutetaillera pas dans ce travail car il est agrave usage hospitalier Il est principalement utiliseacute en anestheacutesie ou enseacutedation en uniteacutes de soins intensifs
10 La Bupreacutenorphine [2 6 24 25]
La Bupreacutenorphine est un puissant analgeacutesique ayant des proprieacuteteacutes laquo agoniste-antagoniste raquo desmorphiniques Elle est commercialiseacutee en France sous deux noms SUBUTEXreg et TEMGESICreg LeSUBUTEXreg eacutetant reacuteserveacute agrave la prise en charge du sevrage des opioiumldes nous ne le deacutevelopperons pas dans
70
ce travail
Le TEMGESICreg est par contre utiliseacute dans les douleurs post-opeacuteratoires ou neacuteoplasiques il existe sousforme injectable exclusivement reacuteserveacutee agrave lrsquousage hospitalier ou en comprimeacute sub-lingual disponible aussi enville (TEMGESICreg 02mg)
Son rapport drsquoeacutequianalgeacutesie agrave la Morphine per-os est de 30
Lors de la prise par voie orale (sublinguale) la biodisponibiliteacute varie entre 30 et 60 avec un picplasmatique atteint en environ 3h La voie sublinguale exempte drsquoeffet de premier passage heacutepatique connaicirctde fortes variations inter et intra-individuelle pour la reacutesorption et la biodisponibiliteacuteCette moleacutecule preacutesente une forte liaison aux proteacuteines plasmatiques (96) La bio-transformation se fait au niveau heacutepatique par une N-deacutesalkylation et glucorono-conjugaison enempruntant la voie de lrsquoisoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450Lrsquoeacutelimination est majoritairement feacutecale (68) rendant cette moleacutecule inteacuteressante cas drsquoinsuffisance reacutenale
Son activiteacute agoniste partielle lui permet drsquoavoir un index theacuterapeutique eacuteleveacute pour des effets deacutepresseursmoins importants que les autres moleacutecules de palier III
Ses effets indeacutesirables sont les mecircmes que tous les autres opioiumldes on notera aussi de rares cas drsquoeacuteleacutevationdes transaminases et drsquoheacutepatites avec ictegraveres mais geacuteneacuteralement drsquoeacutevolution favorable
11 La Nalbuphine [2 6 26]
Cet laquoagoniste-antagoniste raquo des reacutecepteurs morphiniques est disponible sous forme injectable elle peut-ecirctreprescrite par tout meacutedecin mais est soumise agrave reacutetrocession hospitaliegravere
Son rapport drsquoeacutequianalgeacutesie agrave la Morphine orale est eacutegal agrave 2 lors de son utilisation par voie sous-cutaneacutee
La biodisponibiliteacute de cette moleacutecule en intramusculaire ou sous-cutaneacutee (voie principalement utiliseacutee enville) est de 75 agrave 80 Les pics de concentrations plasmatiques avec ces deux voies sont atteints en environ 30 minutes La Nalbuphine se lie tregraves peu aux proteacuteines plasmatiques (25 agrave 50) Sa demi-vie drsquoeacutelimination est drsquoenviron 2h-2h30 La Nalbuphine est meacutetaboliseacutee au niveau heacutepatique par glucorono et sulfoconjugaison et essentiellementeacutelimineacutee par voie feacutecale apregraves excreacutetion biliaire
12 Contre-indications et preacutecautions drsquoemploi des opioiumldes forts
Les contre indications et preacutecautions drsquoemploi sont geacuteneacuteralement communes agrave tous les antalgiques de paliersIII ( opioiumldes forts)
Nous pouvons ainsi retenir les contre indications communes suivantes- les jeunes enfants - les insuffisances respiratoires deacutecompenseacutees ou seacutevegraveres - lrsquoinsuffisance heacutepato-cellulaire seacutevegravere - lrsquoeacutepilepsie non controcircleacutee- les traumatismes cracircniens reacutecents - lrsquohypertension intracracircnienne aigueuml- lrsquoutilisation concomitante drsquoagonistes-antagonistes- lrsquoallaitement
71
- lrsquohypersensibiliteacute agrave la moleacutecule
Des preacutecautions drsquoemploi seront agrave prendre en consideacuteration pour tous les opioiumldes forts en cas- drsquoinsuffisance reacutenale - drsquoinsuffisance respiratoire- drsquoinsuffisance heacutepatique leacutegegravere agrave modeacutereacutee - de constipation - de troubles mictionnels etou pathologies ureacuteteacutero-prostatiques - dutilisation chez les personnes acircgeacutees tregraves acircgeacutees et la femme enceinte
Toutefois quelle que soit la moleacutecule consideacutereacutee tous les patients doivent ecirctre informeacutes du risque de sevrageen cas drsquoarrecirct brutal et les sportifs de son inscription sur la liste des produits dopants
A ces contre-indications communes nous rajouterons des contre-indications propres agrave chaque moleacutecule decette classe
Il est recommandeacute de ne pas utiliser les antalgiques de palier III en dessous drsquoun certain acircge plancher- Morphine et Peacutethidine en dessous de 6 mois - Nalbuphine en dessous de 18 mois - Fentanyl avant 24 mois - lrsquoHydromorphone en dessous de 7 ans- lrsquoOxycodone avant 18 ans - la Bupreacutenorphine pourra pour sa part ecirctre utiliseacutee avec preacutecaution et sous surveillance meacutedicale entre lrsquoacircgede 7 et 15 ans
En dehors de la limite drsquoacircge nous retiendrons que
LrsquoOxycodone est contre-indiqueacutee en cas drsquointoxication au dioxyde de carbone et des preacutecautions drsquoemploisont agrave prendre en cas dhypovoleacutemie (risque de collapsus) et dhyperalgeacutesie
Le Fentanyl est contre indiqueacute par voie transdermique- en cas de douleur aigueuml ou post-opeacuteratoire (ajustement des doses impossible en cas drsquoutilisation de
courte dureacutee)- en cas de perturbation grave du systegraveme nerveux central - en association avec les IMAO ( possible syndrome seacuterotoninergique)- chez le patient feacutebrile (majoration des concentrations plasmatiques)
et des preacutecautions drsquoemploi existent dans les situations suivantes- cardiopathie (effet bradycardisant et hypotenseur) - chez la personne acircgeacutee (neacutecessiteacute de reacuteduction des doses)
La voie trans-muqueuse est contre indiqueacutee chez lrsquoenfant
LrsquoHydromorphone est contre indiqueacutee en cas de - douleur aigueuml - association agrave certaines moleacutecules (agonistes-antagonistes des opioiumldes IMAO)- en association avec des prises de sodium ou drsquoalcool
La Pethidine outre les contre indications classiques voit son utilisation proscrite en cas - de grossesse ( premier trimestre) - dintoxications alcooliques ou de deacutelirum tremens - de prescription drsquoIMAO
Il est recommandeacute drsquoutiliser la Peacutethidine avec preacutecaution en cas - drsquoinsuffisance surreacutenalienne - de dysthyroidie
72
- de choc hypovoleacutemique ou heacutemorragique - en cas de prescription de deacutepresseurs du systegraveme nerveux central - lors des deux derniers trimestres de grossesse
La Buprenorphine est speacutecifiquement contre indiqueacutee dans les situations- de co-prescription drsquoagonistes morphiniques purs- drsquointoxication alcoolique aigueuml ou un deacutelirium tremens
La Nalbuphine est absolument proscrite en cas de - syndrome chirurgical abdominal sans diagnostic- drsquoassociation aux agonistes purs des morphiniques
et utilisable avec preacutecautions dans les situations - de morphino-deacutependance- drsquoalcoolisation- drsquoassociation agrave drsquoautres traitements seacutedatifs
Bibliographie Annexe 1
1 Agence Nationale de Seacutecuriteacute du Meacutedicament et des produits de santeacute (ANSM) Prise en charge desdouleurs de ladulte modeacutereacutees agrave intenses - Mise au point - 2011[Internet] [citeacute 7 janv 2017]Disponible surhttpansmsantefrvaransm_sitestorageoriginalapplicationa6497f74fc2f18e8db0022973f9327e1pdf
2 Patients traiteacutes par antalgique non speacutecifique Prescrire deacutec 2015Guide interactions meacutedicamenteuses 2016197208
3 Fletcher D Pharmacologie des opioiumldes EMC - Anesth-Reacuteanimation 2011 8122
4 VIDAL - Codeacuteine - Fiche substance [Internet] [citeacute 15 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances1039codeinemecanisme
5 SFAR 2011 - Quel_avenir_pour_les_antalgiques_de_palier_IIpdf [Internet] [citeacute 15 janv 2017] Disponible sur httpsofiamedicalistesorgspipIMGpdfQuel_avenir_pour_les_antalgiques_de_palier_IIpdf
6 VIDAL - Douleur de lrsquoadulte - Prise en charge [Internet] [citeacute 15 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrrecommandations1775douleur_de_l_adulteprise_en_charge
7 VIDAL - Tramadol [Internet] [citeacute 15 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances15308tramadol
8 Dayer PP Desmeules J Collart L Pharmacologie du tramadol Drugs 2012 531824
9 Stamer UM Stuumlber F Muders T Musshoff FRespiratory depression with tramadol in apatient with renal impairment and CYP2D6 gene duplication Anesth Analg 2008 107 926-9
10 Lamalinedeg sur liste I et agrave eacuteviter Prescrire nov 201434(373)821
11 VIDAL - IZALGI 500 mg25 mg geacutel - Pharmacocineacutetique [Internet] [citeacute 18 janv 2017] Disponiblesur httpswwwvidalfrMedicamentizalgi-103090-pharmacocinetiquehtm
12 Standards Options et Recommandations 2002 sur les traitements antalgiques meacutedicamenteux des douleurs canceacutereuses par excegraves de nociception chez lrsquoadulte mise agrave jour [Internet] Feacutedeacuteration
73
nationale des centres de lutte contre le cancer 2002 sept [citeacute 18 janv 2017] Disponible sur httpwwwsfetd-douleurorgsitesdefaultfilesu3docssorantalgiquesadultescompletpdf
13 Suter M Decosterd I Gilliard N Albrecht E Opioiumlde et antagonistes In Manuel pratique drsquoanestheacutesie (3e eacutedition) [Internet] Elsevier Masson 2015 [citeacute 20 janv 2017] p 97109 Disponible sur httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiB9782294731891000076
14 VIDAL - Morphine [Internet] [citeacute 20 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances5636morphine
15 VIDAL - ACTISKENAN 10 mg geacutel - Effets indeacutesirables [Internet] [citeacute 20 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamentactiskenan_10_mg_gel-261-effets_indesirableshtm
16 VIDAL - Oxycodone [Internet] [citeacute 22 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances6329oxycodone
17 VIDAL - OXYCONTIN LP 10 mg cp pellic LP - Pharmacocineacutetique [Internet] [citeacute 22 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamentoxycontin_lp_10_mg_cp_pellic_lp-12525-pharmacocinetiquehtm
18 VIDAL - Fentanyl [Internet] [citeacute 29 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances1476fentanyl
19 VIDAL - FENTANYL MYLAN 100 microgh disp transderm - Pharmacocineacutetique [Internet] [citeacute 29 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamentfentanyl_mylan-128214-pharmacocinetiquehtm
20 VIDAL - Hydromorphone [Internet] [citeacute 1 feacutevr 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances6297hydromorphone
21 VIDAL - SOPHIDONE LP 16 mg geacutel LP [Internet] [citeacute 1 feacutevr 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamentsophidone_lp_16_mg_gel_lp-15279htm
22 ANSM RCP Pethidine [Internet] 2009 [citeacute 2 feacutevr 2017] Disponible sur httpagence-prdansmsantefrphpecodexframesphpspecid=67051009amptypedoc=Rampref=R0159586htm
23 VIDAL - Sufentanil [Internet] [citeacute 3 feacutevr 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances3378sufentanil
24 Arnould JF Pinaud M Pharmacologie de la bupreacutenorphine Annales Franccedilaises drsquoAnestheacutesie et de Reacuteanimation 1 janv 199110(6)55964
25 VIDAL - TEMGESIC 02 mg cp subling - Contre-indications [Internet] [citeacute 7 feacutevr 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamenttemgesic_0_2_mg_cp_subling-16074-contre-indicationshtm
26 Arnould JF Pinaud M Pharmacologie de la nalbuphine Annales Franccedilaises drsquoAnestheacutesie et de Reacuteanimation 199211(2)2218
74
Annexe 2 DCI et Noms Commerciaux des opioiumldes
DCI Nom commerciaux disponibles en France (liste non exhaustive)
Dihydrocodeacuteine DICODINreg
Paraceacutetamol-Codeacuteine ALGISEDALregCLARADOL CODEINEregCODOLIPRANEregCOMPRALGYLregDAFALGAN CODEINEregEFFERALGAN CODEINEregKLIPPAL CODEINEreg
Codeacuteine-Paraceacutetamol-Cafeacuteine MIGRALGINEregPRONTALGINEreg
Ibuprofegravene-Codeacuteine ANTARENE CODEINEreg
Tramadol CONTRAMALregMONOALGICregTAKADOLregTOPALGICregZAMUDOLregZUMALGICreg
Tramadol-Paraceacutetamol IXPRIMregZALDIARreg
Poudre drsquoOpium-Paraceacutetamol IZALGIreg
Poudre drsquoOpium-Paraceacutetamol-Cafeacuteine LAMALINEreg
Morphine ACTISKENANregORAMORPHregMOSCONTIN LPregSEVREDOLregSKENAN LPreg
Oxycodone OXYNORMregOXYNORMOROregOXYCONTIL LPreg
Fentanyl ABSTRALregACTICQregBREAKILregDUROGESICregEFFENTORAregINSTANYLregPECFENTregRECIVITreg
Hydromorphone SOPHIDONEreg
Peacutethidine Peacutethidine
Sufentanyl ZALVISOreg
Bupreacutenorphine TEMGESICreg
Nalbuphine Nalbuphine
75
Annexe 3 Grille dentretien - 1ere version (entretiens 1 agrave 3)
Trame daide entretien Votre prescription dantalgiques paliers II et III chez les sujets acircgeacutes
de plus de 75 ans
Bonjour Dr Xrarr remerciement pour lentretienrarr reacute-explication du sujetrarr redemander laccord pour lenregistrement
Fiche meacutedecin rarr Sexe HFrarr Age rarr Anneacutee dobtention de thegravese rarr Anneacutee dinstallation rarr Travail Groupe Seulrarr Activiteacute Urbaine Semi-rurale Ruralerarr Cabinet informatiseacute Oui Nonrarr Logiciel daide agrave la prescription Oui Nonrarr Formation(s) compleacutementaire(s) Oui Non Si oui preacutecisezrarr Participation agrave des groupes de formation meacutedicale continue Oui Non Si oui preacutecisezrarr Abonnement agrave des revues meacutedicales Oui Non Si oui preacutecisezrarr Recevez-vous des visiteurs meacutedicaux Oui Non Pourquoi
Vous et la prise en charge de la douleur des personnes acircgeacutees de plus de 75 ans rarr Connaissez-vous la proportion de patients de plus de 75 ans dans votre patientegravele rarr Avez-vous une formation en geacuteriatrie rarr Vous sentez-vous agrave laise avec cette partie de la population -deacutetaillez-rarr Avez-vous une formation agrave la prise en charge de la douleur rarr Vous sentez-vous agrave laise avec la prise en charge de la douleur -deacutetaillez-rarr Utilisez vous des outils drsquoeacutevaluation de la douleur Si oui lesquels et dans quels cas Si non
pourquoi rarr Prenez vous en charge les plaintes algiques de vos patients vous-mecircme Vous arrive-t-il
drsquoadresser vos patients agrave des speacutecialistes de la douleur -deacutetaillez-rarr Prenez-vous en charge la douleur des plus de 75 ans diffeacuteremment de celle de vos autres
patients -deacutetaillez-
Les antalgiques de palier II opioiumldes faiblesrarr Quels sont les paliers II que vous connaissez Lesquels utilisez-vous de preacutefeacuterence rarr Dans quelles indications les utilisez vous (niveau de douleur -douleur aigueuml ou chronique -
type de pathologie -Particulariteacute chez la personne acircgeacutee )rarr A quelle freacutequence utilisez-vous ce type de traitement Quand en avez-vous prescrit et initieacute pour
la derniegravere fois chez une personne acircgeacutee rarr Lors de la mise en place de ce traitement quelle(s) information(s) pensez-vous devoir donner agrave
votre patient -particulariteacute chez le sujet acircgeacute -rarr Une fois prescrit mettez-vous une surveillance particuliegravere en place A quelle freacutequence
reacuteeacutevaluez vous ce traitement -particulariteacute chez la personne acircgeacutee -rarr Quels effets indeacutesirables craignez-vous particuliegraverement chez la personne acircgeacutee rarr Quel est le ressenti de vos patients etou de leur entourage vis-agrave-vis de ce type de prescription rarr Quel est votre ressenti vis-agrave-vis de ce type de prescription rarr Parmi les traitements que vous mrsquoavez citeacute y en a-t-il que vous nutilisez jamais Jamais chez les
76
personnes acircgeacutees -deacutetaillez- -sources info-rarr Y a-t-il des cas dans lesquels vous ne les utilisez pas chez la personne acircgeacutee -deacutetaillez- -sources
info-rarr quels freins ou obstacles voyez vous agrave la prescription de ce type de meacutedicaments chez la personne
acircgeacutee
Les antalgiques de palier III rarr Quels sont les paliers III que vous connaissez Lesquels utilisez vous de preacutefeacuterence rarr Dans quelles indications les utilisez vous (niveau de douleur -douleur aigueuml ou chronique -
type de pathologie -Particulariteacute chez la personne acircgeacutee )rarr A quelle freacutequence utilisez-vous les opioiumldes forts Quand en avez-vous prescrit et initieacute pour la
derniegravere fois chez la personne acircgeacutee rarr Lors de la mise en place de ce traitement quelles informations pensez-vous devoir donner agrave votre
patient -particulariteacute chez le sujet acircgeacute -rarr Une fois prescrit mettez vous en place une surveillance particuliegravere A quelle freacutequence
reacuteeacutevaluez-vous ce traitement -particulariteacute pour la personne acircgeacutee -rarr Quels effets indeacutesirables craignez-vous particuliegraverement chez la personne acircgeacutee rarr Quel est le ressenti de vos patients etou de leur entourage vis-agrave-vis de ce type de traitement rarr Quel est votre ressenti vis-agrave-vis de ce type de traitement rarr Parmi les opioiumldes forts que vous mrsquoavez eacutenonceacutes y en a-t-il que vous nutilisez jamais Jamais
chez la personne acircgeacutee -deacutetaillez- -sources info-rarr Y a-t-il des cas dans lesquels vous ne les utilisez pas chez la personne acircgeacutee -deacutetaillez- -sources
info-rarr Les freins ou obstacles agrave la prescription de ce type traitement sont-ils les mecircmes que pour les
paliers 2 selon vous En existe-t-il drsquoautres
Conclusions rarr Est-il plus simple pour vous de prescrire un antalgique de palier 2 ou de palier 3 rarr Vous pensez-vous assez formeacute(e) sur le sujet rarr Seriez-vous inteacuteresseacute(e) par une formation suppleacutementaire sur le sujet Type de formation rarr De quel type doutil daide agrave la prescription des antalgiques de paliers II et III chez le sujet acircgeacute
auriez-vous besoin
Merci du temps que vous mavez accordeacute
77
Annexe 4 Grille dentretien - 2eme version (entretiens 4 agrave 11)
Trame daide entretiens Votre prescription dantalgiques paliers II et III chez les sujets acircgeacutes
de plus de 75 ans
Bonjour Dr Xrarr remerciement pour lentretienrarr reacute-explication du sujetrarr redemander laccord pour lenregistrement
Comment vivez-vous la diffeacuterence de la prescription entre les paliers II et les paliers III chez la personne de plus de 75 ans
Vous et les antalgiques de palier II Que pouvez-vous me dire de vos prescriptions drsquoantalgiques de palier II chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans Si les sujets suivants nrsquoont pas eacuteteacute abordeacutes amener le meacutedecin interrogeacute agrave parler rarr des moleacutecules utiliseacutees pourquoi rarr des indications le niveau de douleur type de douleur (aigueumlchronique) pathologie(s)rarr de la freacutequence drsquoutilisationrarr de lrsquoinformation deacutelivreacutee au patient etou agrave son entouragerarr de la surveillance du traitementrarr de la reacuteeacutevaluation du traitementrarr des effets indeacutesirables craintsrarr des cas ougrave le meacutedecin ne prescrit pas ce type de moleacuteculerarr des freins agrave la prescriptionrarr du ressenti des patients et familles vis-agrave-vis de ces traitementsrarr de son ressenti sur les moleacutecules antalgiques de palier II et sur leurs prescriptions
Vous et les antalgiques de palier III Que pouvez-vous me dire de vos prescriptions drsquoantalgiques de palier III chez les personnes ageacutees de plus de 75 ans Si les sujets suivants nrsquoont pas eacuteteacute abordeacutes amener le meacutedecin interrogeacute agrave parler rarr des moleacutecules utiliseacutees pourquoi rarr des indications le niveau de douleur type de douleur (aigueumlchronique) pathologie(s)rarr de la freacutequence drsquoutilisationrarr de lrsquoinformation deacutelivreacutee au patient etou agrave son entouragerarr de la surveillance du traitementrarr de la reacuteeacutevaluation du traitementrarr des effets indeacutesirables craintsrarr des cas ougrave le meacutedecin ne prescrit pas ce type de moleacuteculerarr des freins agrave la prescriptionrarr du ressenti des patients et familles vis-agrave-vis de ces traitementsrarr de son ressenti sur les moleacutecules antalgiques palier III et sur leurs prescriptions
Fiche meacutedecin rarr Sexe HFrarr Age rarr Anneacutee dobtention de thegravese
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rarr Anneacutee dinstallation rarr Travail Groupe Seulrarr Activiteacute Urbaine Semi-rurale Ruralerarr Cabinet informatiseacute Oui Nonrarr Logiciel daide agrave la prescription Oui Nonrarr Formation(s) compleacutementaire(s) Oui Non Si oui preacutecisezrarr Participation agrave des groupes de formation meacutedicale continue Oui Non Si oui preacutecisezrarr Abonnement agrave des revues meacutedicales Oui Non Si oui preacutecisezrarr Recevez-vous des visiteurs meacutedicaux Oui Non Pourquoi
Vous et la prise en charge de la douleur des personnes acircgeacutees de plus de 75 ans rarr Connaissez-vous la proportion de patients de plus de 75 ans dans votre patientegravele rarr Avez-vous une formation en geacuteriatrie rarr Vous sentez-vous agrave laise avec cette partie de la population -deacutetaillez-rarr Avez-vous une formation agrave la prise en charge de la douleur rarr Vous sentez-vous agrave laise avec la prise en charge de la douleur -deacutetaillez-rarr Utilisez vous des outils drsquoeacutevaluation de la douleur Si oui lesquels et dans quels cas Si non
pourquoi rarr Prenez vous en charge les plaintes algiques de vos patients vous-mecircme Vous arrive-t-il
drsquoadresser vos patients agrave des speacutecialistes de la douleur -deacutetaillez-rarr Prenez-vous en charge la douleur des plus de 75 ans diffeacuteremment de celle de vos autres
patients -deacutetaillez-
Conclusion rarr Vous pensez-vous assez formeacute(e) sur le sujet rarr Seriez-vous inteacuteresseacute(e) par une formation suppleacutementaire sur le sujet Type de formation rarr De quel type doutil daide agrave la prescription des antalgiques de paliers II et III chez le sujet acircgeacute
auriez-vous besoin
Merci du temps que vous mavez accordeacute
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Annexe 5 Portraits des meacutedecins ayant participeacute agrave lenquecircte
1 Docteur 1
Il srsquoagit drsquoun homme de 66 ans Il travaille seul en secteur urbain dans une ville de 30046 habitants Il est installeacute dans ce cabinet depuis 1981 Le cabinet est informatiseacute il utilise le VIDALreg comme logicieldrsquoaide agrave la prescription ( LAP) Il deacutetient un DU de Soins Palliatifs et de Meacutedecin Coordinateur en maison de retraite et a drsquoailleurs pris unposte de meacutedecin coordinateur dans une maison de retraite de la ville Il poursuit sa formation meacutedicale continue gracircce aux formations proposeacutees par MGForm reg et agrave la lecture dela revue PRESCRIREreg Il fait partie drsquoun Groupe de Pairsreg se reacuteunissant une fois par mois Il refuse de recevoir les visiteurs meacutedicaux afin de ne pas se laisser influencer Sa patientegravele de plus de 75 ans est largement supeacuterieure agrave la moyenne reacutegionale Sur le releveacute SNIR de 2014il compte 31 de patients de plus de 70 ans Il se dit prescripteur reacutegulier drsquoantalgiques il prescrit environ 1 palier II et plusieurs paliers III par semaineIl se pense suffisamment formeacute pour la prise en charge de la douleur chez ses patients acircgeacutes Mais devant dessituations complexes il nrsquoheacutesite pas agrave faire appel agrave ses confregraveres du Centre Anti-Douleur
2 Docteur 2
Crsquoest un homme de 37 ans Il travaille seul dans un cabinet implanteacute depuis 2012 au sein drsquoune ville de 6608 habitants Il a une activiteacuteqursquoil qualifie de semi-rurale Son cabinet est informatiseacute et il utilise le VIDALreg comme logiciel drsquoaide agrave la prescription Il nrsquoa pas de formation compleacutementaire et ne suit pas de formation continue agrave proprement parler mais ilparticipe mensuellement agrave un Groupe de Pairsreg Il nrsquoest pas abonneacute agrave des revues meacutedicales mais il a desidentifiants PRESCRIREreg pour faire des recherches dans les bases de cette revue Il reccediloit les visiteurs meacutedicaux laquo plus par habitude raquo tout en avouant ne pas vraiment les eacutecouter Il eacutevalue sa patientegravele de plus de 70 ans agrave environ 30 Il nrsquoa pas de formation particuliegravere agrave la douleur ou en geacuteriatrie mais on notera un stage en geacuteriatrie au coursde son internat Il lui arrive drsquoadresser ses patients quand il nrsquoarrive plus agrave geacuterer leurs douleurs Il ne serait pas contre uneformation compleacutementaire mais avec des informations venant de la HAS ou de lrsquoINPES sur support papierdirectement envoyeacutees dans les cabinets Il initie rarement des traitements paliers II (1 fois par mois) comme III chez les sujets acircgeacutes (tous les 6 mois) mais les renouvelle un tout petit peu plus reacuteguliegraverement Chez les sujets jeunes il les utilisent un peu plusmais considegravere leur utilisation comme non reacuteguliegravereIl explique que si ccedila existait il utiliserait facilement une page comme laquo Antibioclic raquo sur les antalgiques etles co-antalgiques
3 Docteur 3
Il srsquoagit drsquoune femme de 45 ansElle est installeacutee depuis 2010 en groupe dans un cabinet de ville (37934 habitants) qui est informatiseacute Elle utilise le VIDALreg comme logiciel drsquoaide agrave la prescription Elle deacutetient un DU drsquohomeacuteopathie et participe aux formations meacutedicales continues proposeacutees par la Faculteacute
80
de Meacutedecine de Bordeaux Elle est dans un Groupe de Pairsreg orienteacute homeacuteopathie Elle est abonneacutee agrave PRESCRIREreg et est inscrite agraveson programme laquo Les Theacutematiques raquo Elle nrsquoa ni formation en geacuteriatrie ni en douleur Elle reccediloit un visiteur meacutedical par semaine Elle eacutevalue sa patientegravele de plus de 75 ans agrave environ 20 Elle se tourne assez facilement vers le CentreAnti-Douleur pour ecirctre aideacutee dans la prise en charge de ses patients Sa prescription de palier II est beaucoup plus reacuteguliegravere que les paliers III qursquoelle nrsquoutilise pas plus drsquoune foispar moisElle nrsquoest laquo pas sucircre raquo drsquoecirctre assez formeacutee agrave la prise en charge de la douleur du sujet acircgeacute et serait favorable agraveune formation sur une journeacutee sur la prise en charge de la douleur mais de faccedilon globale Elle aimerait aussiavoir accegraves agrave un outil drsquoeacutequivalence entre les antalgiques
4 Docteur 4
Crsquoest un homme de 44 ans Il srsquoest installeacute en 2002 au sein drsquoun cabinet de groupe dans une petite ville de 5480 habitants Il est informatiseacute et utilise quotidiennement le VIDALregIl nrsquoa pas de formation compleacutementaire Il fait tregraves reacuteguliegraverement les FMC proposeacutees par MGFormreg Ilparticipe une fois par mois agrave un Groupe de PairsregIl ne reccediloit pas les visiteurs meacutedicaux pour ne garder que des sources drsquoinformations objectives Crsquoest unlecteur assidu des revues PRESCRIREreg et MEDECINEreg Il a travailleacute au total un an dans le service de Canceacuterologie du Centre Hospitalier de la Cocircte Basque (6 moisdrsquointernat puis 6 mois en post-internat) ougrave il a appris agrave manier les antalgiques Le pourcentage de patients de plus de 75 ans dans sa patientegravele est drsquoenviron 25 Il se pense tregraves agrave lrsquoaise avec cette population et ne ressent aucune crainte dans le maniement des antalgiquesquels qursquoils soient il aime plaisanter sur le fait qursquoil a laquo deacutepoussieacutereacute le carnet agrave souche raquo de sonpreacutedeacutecesseur Cependant il nrsquoheacutesite pas agrave adresser agrave ses confregraveres du Centre Anti-Douleur si besoin Il se dit drsquoailleurs prescripteur tregraves reacutegulier de paliers II comme de paliers III il avoue peut-ecirctre initier agravepeine un peu plus les paliers II mais il renouvelle beaucoup plus les paliers IIIIl pense ses connaissances suffisantes pour sa pratique quotidienne mais compte faire attention agrave rester agrave joursur ce sujet Lui aussi serait tregraves favorable agrave la creacuteation drsquoun site sur les antalgiques commeANTIBIOCLICreg ou le CRATreg pour lrsquoaider dans sa pratique quotidienne
5 Docteur 5
Crsquoest une femme de 38 ansElle est installeacutee depuis 2007 en milieu urbain (49550 habitants) dans un cabinet de groupe informatiseacute Les meacutedecins de ce cabinet nrsquoutilisent pas de logiciel drsquoaide agrave la prescription (LAP) et ont eux-mecircmes creacuteeacuteleur propre base de donneacutees des theacuterapeutiques les plus couramment utiliseacutees en Meacutedecine Geacuteneacuterale Elle deacutetient un DU de gyneacutecologie Elle participe agrave des FMC mais a arrecircteacute son Groupe de Pairsreg par manquede temps Elle est abonneacutee et lit reacuteguliegraverement les revues PRESCRIREreg et PRATIQUESreg Elle ne reccediloit pas les visiteurs meacutedicaux Elle est maicirctre de stage universitaire de niveau 1 pour les internes en Meacutedecine Geacuteneacuterale Elle estime la part de patients de plus de 75 ans entre 20 et 25 de sa patientegravele totaleElle travaille beaucoup en lien avec le eacutequipes de lrsquoHAD et nrsquoheacutesite pas agrave se former agrave leurs cocircteacutesprincipalement sur des questions de prise en charge de la douleur Il lui arrive aussi drsquoadresser pour des prises en charge plus speacutecialiseacutees (si besoin drsquoinfiltrations parexemplehellip) ou beaucoup plus rarement au Centre Anti-Douleur Elle ne se dit pas initiatrice reacuteguliegravere de paliers II (toutes les 3 semaines) et ccedila drsquoautant plus si les patientssont acircgeacutes elle utilise de faccedilon un peu plus reacuteguliegravere les paliers III (tous les 10 jours)
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Agrave ce jour sa formation lui suffit mais surtout elle sait vers qui se tourner en cas de problegravemes dans la gestiondes douleurs en geacuteriatrie
6 Docteur 6
Crsquoest une femme de 42 ans Elle srsquoest installeacutee en libeacuteral en 2011 apregraves avoir travailleacute dans un soin de suite et de reacuteadaptation et un centrede soins palliatifs de la reacutegion Elle travaille dans un cabinet de groupe situeacute dans une ville de 4167 habitants avec une activiteacute semi-ruraleSon cabinet est informatiseacute mais lrsquoordinateur est rarement allumeacute la plupart des ordonnances sont faites enversion papier et en cas de doute ouvre son Vidal Elle a commenceacute le DU drsquohomeacuteopathie et le DU de meacutedecin coordinateur en maison de retraite Elle adrsquoailleurs tout reacutecemment pris le poste de meacutedecin coordinateur de la maison de retraite de la villeElle fait des FMC essentiellement en rapport avec la peacutediatrie et la gyneacutecologie Elle est abonneacutee agrave des revues meacutedicales voueacutees agrave rester sur le bureau par manque de temps Elle reccediloit reacuteguliegraverement les visiteurs meacutedicaux plus par convivialiteacute que pour apprendre des choses Elle eacutevalue sa patientegravele de plus de 75 ans agrave environ 30 Elle nrsquoadresse pas ses patients au Centre Anti-Douleur du fait de mauvaises expeacuteriences passeacutees (deacutelais troplongs et solutions proposeacutees non adapteacutees selon elle) et preacutefegravere faire appel au speacutecialiste drsquoorgane concerneacute Elle explique utiliser reacuteguliegraverement les paliers II comme les paliers III dans sa pratique quotidienneSi elle avait besoin de se former plus elle preacutefeacutererait se tourner vers internet mais pour lrsquoinstant elle nrsquoenressent pas le besoin
7 Docteur 7
Crsquoest un homme de 52 ansIl exerce seul dans un cabinet de ville (49550 habitants)Le cabinet est informatiseacute et utilise la BCBreg (Banque Claude Bernard) via son logiciel et le VIDALreg surson smartphone lors des visitesIl est formeacute en homeacuteopathie Il ne suit pas de Formation Meacutedicale Continue ni ne participe agrave des Groupe de PairsregIl nrsquoest pas abonneacute agrave des revues meacutedicales par manque de temps Il reccediloit environ 8 visiteurs meacutedicaux par semaine qui le laquo tiennent au courant raquoSa patientegravele compte 212 de plus de 70 ans selon le dernier releveacute SNIRIl lui arrive de faire appel agrave des confregraveres speacutecialistes drsquoorganes plutocirct que le centre Anti-Douleur (pourlequel les deacutelais sont beaucoup trop long selon lui) Il utilise quotidiennement les paliers II moins les paliers III mais il reste un utilisateur reacutegulierIl srsquoestime correctement formeacute sur la prise en charge de la douleur du sujet acircgeacute mais il serait inteacuteresseacute parun eacutechange drsquoexpeacuterience avec des confregraveres geacuteneacuteralistes
8 Docteur 8
Crsquoest un homme de 55 ans Il est installeacute depuis 1997 dans une zone rurale (cabinet dans un village de 800 habitants) et travaille seuldepuis le deacutepart en retraite de son associeacute il y a 3 ansLe cabinet est informatiseacute mais il nrsquoutilise pas de logiciel meacutedical Les ordonnances sont faites via un logiciel de traitement de texte En cas de doute au moment de la prescription il srsquoappuie sur le VIDALreg ou sur le Guide des InteacuteractionsMeacutedicamenteuses eacutediteacute annuellement par la revue PRESCRIREreg Il nrsquoa pas de formation compleacutementaire
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Il participe agrave des FMC principalement avec lrsquoInstitut de Recherche en Meacutedecine Geacuteneacuterale Une fois parmois il se reacuteunit avec son Groupe de PairsIl est actuellement maicirctre de stage universitaire de niveau 2 en charge drsquoune interne en Meacutedecine GeacuteneacuteraleIl est abonneacute et lecteur assidu de la revue PRESCRIREregIl ne reccediloit pas les visiteurs meacutedicaux Il eacutevalue sa patientegravele de plus de 75 ans agrave plus de 30 Il lui arrive drsquoadresser des patients agrave des speacutecialistes ou au Centre Anti-Douleur quand il est bloqueacute face agravedes patients douloureux Il qualifie son utilisation des paliers II de tregraves rare alors qursquoil utilise reacuteguliegraverement les paliers IIIIl aimerait refaire une formation sur la douleur principalement pour eacutechanger sur sa pratique avec unspeacutecialiste de la douleur mais reste opposeacute agrave tout outil drsquoaide agrave la prescription et preacutefegravere continuer agrave reacutefleacutechirde lui-mecircme agrave ses prescriptions
9 Docteur 9
Crsquoest un homme de 34 ans Il est installeacute depuis 2014 dans un cabinet de 2 meacutedecins dans une ville de 49950 habitants et a une activiteacuteurbaine Son cabinet est informatiseacute et il utilise via son logiciel meacutedical la BCBreg (qursquoil a aussi sur son smartphonepour les visites) Il nrsquoa pas de formation compleacutementaire Il participe laquo sporadiquement raquo agrave des FMC Il est abonneacute agrave la revue PRESCRIREreg Il reccediloit les visiteurs meacutedicaux et confronte secondairement ce qursquoil en a appris agrave ses lecturesLes patients de plus de 75 ans repreacutesentent 132 de sa patientegravele Lors de sa Formation Meacutedicale Initiale il a effectueacute un stage de 6 mois en geacuteriatrie et a toujours eu pourhabitude de travailler avec les reacuteseaux HAD et de soins palliatifs Il lui arrive de se tourner vers le Centre Anti-Douleur quand il est en difficulteacute Il utilise de faccedilon reacuteguliegravere les paliers II et IIIIl pense pour lrsquoheure ecirctre suffisamment formeacute et savoir vers qui se tourner pour reacutepondre agrave sesinterrogations Il aimerait cependant avoir accegraves depuis son ordinateur et son smartphone agrave un outildrsquoeacutequivalence entre paliers IIIIIet inter-paliers
10 Docteur 10
Crsquoest une femme de 34 ans Elle est installeacutee depuis le 1er janvier 2016 en zone rurale (village de 728 habitants) Elle travaille dans un cabinet de 2 meacutedecins Le cabinet est informatiseacute et elle utilise le VIDALreg comme logiciel drsquoaide agrave la prescription (LAP)Elle a obtenu reacutecemment son DU de gyneacuteco-obsteacutetrique pour le meacutedecin geacuteneacuteraliste Elle participe agrave un Groupe de Pairsreg participe au programme laquo Les Theacutematiques raquo de la revuePRESCRIREreg sans avoir toutefois le temps de lire reacuteguliegraverement cette revue Elle a effectueacute lors de sa formation Meacutedicale Initiale un stage de 6 mois en geacuteriatrie Elle reccediloit une seule visiteuse meacutedicale car elle est voisine et patiente du cabinet Les patients de plus de 75 ans repreacutesentent actuellement environ 25 de sa patientegravele Elle a deacutejagrave fait appel au Centre Anti-Douleur ou agrave des speacutecialistes pour des douleurs complexes Afin drsquoameacuteliorer sa prise en charge lrsquoideacuteal selon elle serait de faire un DU ou eacutequivalent en geacuteriatrie ou endouleur Elle utilise de faccedilon tregraves reacuteguliegravere les paliers II(en instauration comme en renouvellement) par contre depuisson installation elle nrsquoa jamais initieacute de paliers III mais en a renouveleacute quelques unsElle est favorable agrave lrsquoutilisation drsquoun logiciel preacuteconisant une moleacutecule antalgique en fonction descaracteacuteristiques de la situation pour mieux la familiariser avec des moleacutecules qursquoelle nrsquoest pas habitueacutee agrave
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manipuler
11 Docteur 11
Crsquoest une femme de 56 ans Elle srsquoeacutetait tout drsquoabord installeacutee en 1990 sur Paris puis a deacutecideacute de changer de vie en venant srsquoinstaller en2011 au Pays Basque en zone semi-rurale (ville drsquoenviron 1850 habitants) non loin drsquoun Hocircpital deproximiteacute avec lequel elle a pris lrsquohabitude de travailler Le cabinet est informatiseacute et elle utilise la BCB reg via son logiciel meacutedical Elle nrsquoa pas de formation compleacutementaireElle a arrecircteacute toute FMC depuis son arriveacutee au Pays Basque par manque de structure agrave proximiteacute mais faitpartie de lrsquoassociation des meacutedecins geacuteneacuteralistes de la ville qui se reacuteunit reacuteguliegraverement avec intervention drsquounspeacutecialiste reacutefeacuterent dans un domaine diffeacuterent agrave chaque fois Elle nrsquoest pas agrave ce jour abonneacutee agrave des revues meacutedicalesElle reccediloit les visiteurs meacutedicaux afin de leur poser directement les questions qursquoelle se pose La part de personnes acircgeacutees repreacutesenterait selon elle et drsquoapregraves le dernier releveacute SNIR plus de 50 de sespatients Elle adresse peu dans le cadre de prise en en charge de douleurs (en plus de 26 ans d rsquoexercice elle a faitappel une seule fois au Centre Anti-douleur) Elle aimerait mieux se former sur la prise en charge globale de la douleur et jugerait inteacuteressant de connaicirctrelrsquoavis des geacuteriatres sur les antalgiques et co-antalgiques Elle utilise beaucoup moins souvent les paliers III que les paliers IIElle se dit opposeacutee agrave tout nouvel outil drsquoaide agrave la prescription et fait un parallegravele avec le siteANTIBIOCLICreg qursquoelle nrsquoa jamais ouvert et dont elle ne voit pas lrsquoutiliteacute
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Annexe 6 Exemple entretien 2
Fiche meacutedecin
M laquo Je vais commencer par vous poser des questions sur vous raquoDr2 laquo Ok tregraves bien raquo
M laquo Donc pour lrsquoenregistrement vous ecirctes un homme raquoDr2 laquo Oui enfin pour lrsquoinstant oui raquo Rire
M laquo Est-ce que je peux vous demander votre acircge raquoDr2 laquo 37 raquo
M laquo Votre anneacutee drsquoobtention de thegravese raquoDr2 laquo Euh 2011 raquo
M laquo Et votre anneacutee drsquoinstallation raquoDr2 laquo 2012 raquo
M laquo Ici directement raquoDr2 laquo Ouais raquo
M laquo Drsquoaccord Vous travaillez seul raquoDr2 laquo Ouais raquo
M laquo Vous qualifieriez votre activiteacute drsquourbaine semi-rurale ou rurale raquoDr2 laquo Semi-rurale raquo
M laquo Vous avez un cabinet qui est informatiseacute raquoDr2 laquo Ouais raquo
M laquo Est-ce que vous utilisez un logiciel drsquoaide agrave la prescription raquoDr2 laquo Oui le Vidal raquo
M laquo Qui est en lien avec votre logiciel meacutedical raquoDr2 laquo Oui Hellodoc raquo
M laquo Drsquoaccord Et quand vous ecirctes en visite raquoDr2 laquo Je lrsquoutilise pas Euh enfin non mais si des fois je regarde le Vidal sur mon teacuteleacutephone mais commeje fais des prescriptions papiers quand je suis pas au cabinet crsquoest pas systeacutematique raquo
M laquo Est-ce que vous avez des formations compleacutementaires des DU ou autre raquoDr2 laquo Non raquo
M laquo Est-ce que vous participez agrave des formations meacutedicales continues raquoDr2 laquo Groupe de Pairsreg raquo
M laquo Et vous vous reacuteunissez tout les combiens raquoDr2 laquo Une fois par mois raquo
M laquo Ecirctes-vous abonneacute agrave des revues meacutedicales raquoDr2 laquo Euh non jrsquoai eacuteteacute abonneacute je le suis plus agrave LA REVUE DU PRATreg apregraves jrsquoai des codes pourPRESCRIREreg mais bon je ne suis pas abonneacute moi personnellement Jrsquoavais pas le temps de les lire les
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revues srsquoentassaient sans que je les lise raquo
M laquo Est-ce que vous recevez des visiteurs meacutedicaux Et Pourquoi raquoDr2 laquo Oui Pourquoi pas Par habitude euh tradition on va dire raquo Dr 2 soupire en soulevant les eacutepaules
M laquo Drsquoaccord raquo
Vous et la prise en charge de la douleur des personnes de plus de 75 ans
M laquo Alors on va srsquointeacuteresser plutocirct agrave vous et la prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacutee de plusde 75 ans Est-ce que vous connaissez agrave peu pregraves la proportion des patients de plus de 75 ans dans votrepatientegravele raquoDr2 laquo Preacuteciseacutement non mais je lrsquoavais dans un releveacute SNIR qui est un releveacute drsquoactiviteacute raquoLe Dr2 cherche son SNIR dans un tiroir laquo Mais je ne sais pas si jrsquoai mon releveacute SNIR ici parce que en cemoment on est en peacuteriode de comptabiliteacute donc crsquoest sucircrement chez le comptable raquo Le Dr2 fouille dans unclasseur laquo Nonhellip Mais jrsquoai beaucoup de patients acircgeacutes En pourcentage crsquoeacutetait de tecircte quelque chose comme30 raquo
M laquo Drsquoaccord Est-ce que vous avez une formation en geacuteriatrie raquoDr2 laquo Non raquo
M laquo Pas de stage en geacuteriatrie raquoDr2 laquo Ah si jrsquoai fait un stage pendant mon internat en geacuteriatrie agrave Saint-Jean-de-Luz Crsquoeacutetait mon dernierstage raquo
M laquo Est-ce que vous vous sentez agrave lrsquoaise avec cette partie de la population raquoDr2 laquo Oui raquo
M laquo Depuis votre stage ou crsquoeacutetait deacutejagrave le cas avant raquoDr2 laquo Euh bin deacutejagrave avant on est sensibiliseacute Oui parce que dans mon deuxiegraveme stage que jrsquoavais fait enmeacutedecine polyvalente on avait des reacuteunions et des cours de geacuteriatrie Oui et puis Saint-Jean-de-Luz ccedila a finide renforcer cette sensibiliteacute raquo
M laquo Drsquoaccord Au niveau formation de la prise en charge de la douleur raquoDr2 laquo Pareil au cours de lrsquointernat on a eu des petits cours A Dax notamment jrsquoavais eu un cours avec unreacuteanimateur qui srsquooccupait pas mal des soins palliatifs et il nous avait fait pas mal de topo sur lesantalgiques raquo
M laquo Est-ce que vous vous sentez agrave lrsquoaise avec la prise en charge de la douleur raquoDr2 laquo On va dire agrave 710 raquo
M laquo Donc plutocirct oui raquoDr2 laquo Ouais pas agrave fond aguerri mais un petit peu ouais raquo
M laquo Du coup crsquoest vous qui prenez en charge les plaintes algiques de vos patients raquoDr2 laquo Oui apregraves jrsquoadresse des fois au centre anti-douleur Ccedila arrive oui raquo
M laquo Crsquoest plutocirct dans quel cas raquoDr2 laquo Alors euhhh crsquoest les douleurs que je nrsquoarrive pas agrave geacuterer moi-mecircme Souvent crsquoest des douleursplutocirct neuropathiques ou des douleurs mal eacutetiqueteacutees avec un profil derriegravere psychologique peut-ecirctre dedeacutepression donc ccedila entretient un petit peu le ressenti des douleurs ou des fois des lombalgies Plutocirct pour lapersonne acircgeacutee en particulier alors jrsquoai en tecircte une personne qui a une lombarthrose majeure multi-opeacutereacutee etqui a mal et donc que jrsquoai envoyeacute au centre anti-douleur bon ccedila a pas changeacute grand-chosehellip y a pas degrande solution meacutedicamenteuse en tout cashellipkineacute chaleuret puis poursuite des antalgiqueshellip
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Donc plutocirct tout seul et puis quand je suis bloqueacute centre anti-douleur ou sinon en fonction de lrsquoappareildouloureux ccedila mrsquoarrive de lrsquoenvoyer agrave un speacutecialiste raquo
M laquo Tregraves bien est-ce que vous utilisez des outils drsquoeacutevaluation de la douleur raquoDr2 laquo Euh pratiquement pas non Mais des fois jrsquoutilise lrsquoEVA ou lrsquoEVN mais les autres eacutechelles pasforcement En EPHAD ils ont des eacutechelles par contre mais je les connais pas bien parce que crsquoest les eacutequipesqui les utilisent et qui apregraves me rapportent la douleur raquo
M laquo Est-ce que vous prenez en charge de la mecircme faccedilon les douleurs des plus de 75ans que celles desautres patients raquoDr2 laquo Non elles sont polypathologiques Y a pas mal de risques de iatrogeacutenie avec tous leurs meacutedicamentsalors on est peut-ecirctre un peu plus prudent raquo
M laquo Donc la diffeacuterence est plutocirct sur les meacutedicaments utiliseacutes raquoDr2 laquo Oui apregraves je sais pas il faudrait parler de cas preacutecis maissur la douleur physique jrsquoai toujours unpetit peu les mecircmes armes Jrsquoai beaucoup de patients en EPHAD et en EPHAD on a pas grand chose endehors de la kineacute des meacutedicamentsmecircme les eacuteleacutements physiques comme le froid ou la chaleur desorthegraveses ou des positionnements sont pas toujours faciles agrave mettre en place et alors tout ce qui estacupuncturelrsquohypnose jrsquoai jamais essayeacute mais en EPHAD on narrive pas agrave le faire faire ou mecircme chez unepersonne acircgeacutee qui est compliqueacutee agrave sortir du domicile Et apregraves tout ce qui est douleur pendant les soins ouautre on est limiteacute par ce qursquoon a en pharmaciedonc crsquoest plutocirct un antalgique de palier II voire unOXYNORMreg mais on naura pas je sais plus comment il srsquoappelle le gazoh raquo
M laquo Le MEOPA raquoDr2 laquo Ouais le MEOPA voilagrave On nen a pas Pourtant ccedila serait utile pour les plaies raquo
Paliers II
M laquo Maintenant on va srsquointeacuteresser aux antalgiques de palier II jrsquoentends par lagrave les opioiumldes faiblesQuelssont les paliers II que vous connaissez Lesquels utilisez-vous de preacutefeacuterence raquoDr2 laquo La codeacuteine le Tramadol euh lrsquoopium euh lrsquoACUPANreg je sais pas si crsquoest consideacutereacute comme unpalier II ou si le Neacutefopam est pas un peu agrave part et puis on a le DICODINreg aussi Et donc jrsquoutilise la Codeacuteineoui plutocirct la Codeacuteine mais il mrsquoarrive aussi des fois drsquoutiliser la LAMALINEreg ou le Tramadol Mais plutocirctla codeacuteine preacutefeacuterentiellement Je pense que crsquoest mieux toleacutereacuteouais il y a moins drsquoeffets secondaires raquo
M laquo Drsquoaccord Dans quelles indications les utilisez vous Le niveau de douleur Sur des douleurs aigueumlsou plutocirct chroniques le type de pathologies raquoDr2 laquo Toujours sur la personne de plus de 75ans raquoM laquo Oui raquoDr2 laquo Plutocirct dans la douleur aigueuml Euh donc par cure limiteacutee Euh voilagrave jrsquoessaie de ne pas le mettre enchronique 1 semaine agrave 15 jours crsquoest bien plutocirct agrave la demande euh en remplacement drsquoun ParaceacutetamolDes fois ccedila peut durer un petit peu raquo
M laquo Et si ccedila se chronicise raquoDr2 laquo Et bien il faut reacuteeacutevalueril faut qursquoon fasse le point sur lrsquoorigine donc oui on cherche pour pouvoirtraiter la cause raquo
M laquo Drsquoaccord Et en type de pathologies raquoDr2 laquo Oh des pathologies plutocirct orthopeacutediques enfin rhumatologiquescrsquoest surtout lrsquoarthrose Oui crsquoestessentiellement ccedilaapregravesdes polyarthrites inflammatoiresNon mais crsquoest surtout de lrsquoarthrose raquo
M laquo A quelle freacutequence utilisez-vous ce type de traitement Quand en avez-vous prescrit et initieacute laderniegravere fois chez une personne acircgeacutee raquoDr2 laquo raquo
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M laquo De tecircte jrsquoai pas besoin de la date preacutecise raquoDr2 laquo Alors initieacutealors en EPHAD crsquoeacutetait y a pas longtempshellip oui jrsquoai ducirc mettre un CODOLIPRANEreg20 associeacute a un DOLIPRANEreg 500 en systeacutematique chez une personne deacutemente qui avait des troubles ducomportement avec un faciegraves douloureux et qui nrsquoavait pas de trouble organique en dehors de lombalgiesarthrosiques et crsquoeacutetait il y a deux semaines raquo
M laquo Et donc vous en mettez tous les mois raquoDr2 laquo Oui enfin une fois par mois tregraves rarement plus raquo
M laquo Lors de la mise en place de ce traitement quelle(s) information(s) pensez-vous devoir donner agrave votrepatient Particuliegraverement si crsquoest une personne acircgeacutee raquoDr2 laquo Alors je preacuteviens sur le risque de somnolence du risque de chute et de constipationde nauseacutees audeacutebut aussieuh voilagrave essentiellement ce que je preacutevienshellip chez les insuffisants respiratoires aussi il faut lespreacutevenir que si ils se sentent essouffleacutes eacutetourdis en sueur qursquoil faut les arrecircter tout ce qui est hypercapniquequoi raquo
M laquo Vous dites ccedila quelque soit le palier II raquoDr2 laquo Ouais raquo
M laquo Une fois prescrit mettez-vous une surveillance particuliegravere en place A quelle freacutequence reacuteeacutevaluezvous ce traitement Est-ce que crsquoest diffeacuterent chez la personne acircgeacutee raquoDr2 laquo Alors chez la personne acircgeacutee on est obligeacute drsquoecirctre plus attentifon fait peut-ecirctre plus gaffemaiseuhjrsquoai pas de protocolejrsquoai paseuhcrsquoest au cas par cas raquo
M raquoVous reconvoquez pas forceacutement la personne raquoDr2 laquo Pas forceacutement Apregraves moi lagrave je parle surtout de gens que je vois au domicile Ici les gens quiviennent au cabinet en geacuteneacuteral ils supportent leur douleurcrsquoest des gens qui sont plus valides ils sont plusmobiles et le fait de marcher le fait drsquoaller faire un petit peu de kineacute ou drsquoaller je sais pas moi agrave lapiscinebin ils y arrivent sans palier II Apregraves si effectivement ils ont une belle crise de sciatique je lesrevois agrave une semaine agrave peu pregraves Lagrave jrsquoai en tecircte un patient de 80ans qui avait fait une lombosciatique jelrsquoavais revu agrave une semaine pour reparler de sa douleur raquo
M laquo Mais vous les reconvoquez vous ou crsquoest eux qui deacutecident de reconsulter raquoDr2 laquo Je leur dis de revenir si ccedila va pas mieux En fonction du caractegravere aigu ou intense de la douleurEtpuis en fonction de ce que jrsquoai mis en traitement parce que si jrsquoai misenfin non lagrave on est sur les paliers IIOuais sur les paliers II on va dire entre une et deux semaines raquo
M laquo Quel raquoDr2 laquo euh raquoM laquo Allez-y excusez moi raquoDr2 laquo Apregraves moi sur mes ordonnances je mets un petit protocole Crsquoest agrave dire que je mets Paraceacutetamol 500jrsquoeacutecris 2 si douleur leacutegegravere ensuite je mets CODOLIPRANEreg 20 par exemple 30 je le mets moinssouventplutocirct du 20 et je mets 2 si douleur importante agrave la place de Paraceacutetamol seul et je mets 1Paraceacutetamol 500 + 1 CODOLIPRANEreg si douleur intermeacutediaire et tout ccedila trois fois par jour raquoM laquo Drsquoaccord raquoDr2 laquo Crsquoest des protocoles que je mets tregraves tregraves souvent Ils gegraverent en fonction de leur douleur raquo
M laquo Okay Quels effets indeacutesirables craignez-vous particuliegraverement chez la personne acircgeacutee raquoDr2 laquo Euh bin les chutes Les chutes et la constipation Parce que des fois la constipation ccedila flingue Ouaischutes et constipation et euhhellip sur les paliers III mais ccedila sera sucircrement apregraves lrsquoinsuffisance respiratoire raquo
M laquo Drsquoaccord Quel est le ressenti de vos patients etou de leur entourage vis-agrave-vis de ce type detraitement Toujours les paliers II raquoDr2 laquo Crsquoest tregraves variable Y en a qui vont se meacutefier Y en agrave qui connaissent pas tout simplement Euhhellip Tregravesvariable raquo
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M laquo Et la meacutefiance elle est plutocirct sur quoi raquoDr2 laquo Mais en fait ceux qui sont meacutefiants sur la codeacuteine par exemple ils sont meacutefiants aussi sur leparaceacutetamol seulcrsquoest des gens qui veulent prendre le moins de meacutedicament possibleIls sont arriveacutes agrave cetacircge lagrave plutocirct bien donc ils se disent que moins ils prennent de choses moins ils entrent dans un cercle demeacutedicalisation et donc moins ils sont malades raquo
M laquo Et vous votre ressenti raquoDr2 laquo Mon ressenti par rapport agrave ccedila crsquoest quecrsquoest utile mais il y a plein enfin pas mal drsquoeffetssecondaires Enfin surtout Tramadol LAMALINEreg Crsquoest quand mecircme moyennement toleacutereacute La Codeacuteineaussi on a souvent des retours avec des effets secondaires Quand on y arrive avec ccedila tregraves bien maishellip au-delagrave du palier I quand on y arrive pas avec le palier I on reste quand mecircme assez deacutemuni parce qursquoon a desmeacutedicaments avec des effets secondaires et apregraves les autres armes sont tregraves patient-deacutependant et de lapathologiehellip Je dis pas qursquoil y a pas assez de meacutedicamentshellip Y en a plein Crsquoest toute la partie qui est nonmeacutedicamenteuse que lrsquoon connaicirct moins bienhellip Ouais crsquoest plutocirct ccedilahellip raquo
M laquo Parmi les paliers II que vous mrsquoavez citeacute y en a-t-il que vous nrsquoutilisez jamais raquoDr2 laquo Dans les moleacutecules non jrsquoutilise agrave peu pregraves tout Apregraves ouais le DICODINreg je lrsquoai utiliseacute unefois raquo
M laquo Pourquoi le DICODINreg moins raquoDr2 laquo Ccedila mrsquoa lrsquoair costaud et puis ccedila a eacuteteacute deacutecrit comme addictif Ce cocircteacute addictif ccedila me fait peut-ecirctre unpeu peur Et puis crsquoest des doses qui sont deacutejagrave forteshellip A la base DICODINreg crsquoest deacutejagrave une dose importanteCrsquoest comme IZALGYreg cette LAMALINEreg maxi doseacutee je lrsquoutilise pas beaucoup Allez je les utilise tousmais pas le DICOINreg et pas lrsquoIZALGYreg Et dans lrsquoordre de freacutequence jrsquoutilise Codeacuteine en 1 en 2LAMALINEreg et en 3 Tramadol Crsquoest adapteacute au cas par cas Y a des gens qui ont bien supporteacute le Tramadoldans le passeacute par exemple et bien je leur donne le Tramadol raquo
M laquo Crsquoest le mecircme ordre pour les personnes acircgeacutees raquoDr2 laquo Oui lagrave je parlais des personnes acircgeacutees Et les autres les plus jeunes crsquoest pareil aussi raquo
M laquo Drsquoaccord Y a-t-il des cas ougrave vous nrsquoutilisez pas les meacutedicaments que vous mrsquoavez citeacute chez lapersonne acircgeacutee raquoDr2 laquo Oui des personnes acircgeacutees qui sont polypathologiques qui ont mal toleacutereacute qui ont des fragiliteacutes quisont facilement confuses sur une agression physique une infection Euh les insuffisants respiratoires tregravesimportants Non par exemple jrsquoai une patiente qui est acircgeacutee chez qui on a une plainte douloureuse qui est aupremier plan qui a pas de gros anteacuteceacutedents en dehors drsquoune arthrose lombaire et chez qui on a utiliseacute toutesorte drsquoantalgiques tous et agrave chaque fois en une semaine maxi trois mois on avait un effet secondaire assezimportant que ce soit des chutes des deacutesordres digestifs importants ou que ce soit une confusion unefatigue extrecircme Voilagrave cette patiente lagrave elle est passeacutee par tous les meacutedicaments et finalement maintenant letraitement crsquoest le Paraceacutetamol et si elle a mal trop mal et bien elle srsquoallonge un petit peuet puis voilagrave raquo
M laquo Drsquoaccord Selon vous quels sont les freins ou obstacles agrave la mise en place drsquoun traitement par palierII raquoDr2 laquo Les freins meacutedicaux ou geacuteneacuteraux Toutes causes confondues raquo
M laquo Oui oui de faccedilon geacuteneacuterale raquoDr2 laquo Pour moi crsquoest les effets secondaires La iatrogeacutenie Voilagrave raquo
Palier III
M laquo Voilagrave pour les paliers II du coup on va passer aux paliers III On va reprendre agrave peu pregraves la mecircmegrille de questions Quels paliers III ou opioiumldes forts connaissez vous Lesquels utilisez-vous le plus raquo
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Dr2 laquo Euh alors jrsquoutilise la Morphine La Bupreacutenorphine je lrsquoutilise pas je la connais pas bien Jrsquoutilise enplus de la morphine le Fentanyl voilagrave crsquoest agrave peu pregraves tout Donc en gros je faisOXYCONTINregOXYNORMreg je fais avec le SKENANregACTISKENANreg euh le DUROGESICregjrsquoutilise pas forcement les Fentanyl agrave libeacuteration rapide parce que crsquoest surtout utile dans un contextecanceacutereux et que je nrsquoai pas beaucoup de canceacutereux Jrsquoai eu utiliseacute lrsquoEFFENTORAreg peut-ecirctre une ou deuxfois LrsquoACTIQreg je lrsquoai jamais utiliseacute Et apregraves crsquoest tout enfin si la Morphine en injectable ah etlrsquoORAMORPHreg ccedila arrive chez la personne acircgeacutee Crsquoest inteacuteressant lrsquoORAMORPHreg parce qursquoon peut fairedes petites doses Mais jrsquoutilise surtout tout ce qui est Oxy-machin raquo
M laquo Vous privileacutegiez plutocirct les voies per os raquoDr2 laquo Ah oui raquo
M laquo Dans quelles indications les utilisez-vousNiveau de douleur douleur aigueuml ou chronique type depathologie raquoDr2 laquo Douleur chronique ccedila mrsquoest arriveacute sur une sciatalgie intense dont on parlait tout agrave lrsquoheure de monteren palier III de monter sur je sais plus ce que crsquoeacutetait le SKENANreg ou peut-ecirctre lrsquoOXYCONTINreg voilagraveaccompagneacute des inter-doses Et puis en contexte de neacuteo Jrsquoai un patient sous DUROGESICreg au long coursil a un neacuteo multi-meacutetastatique avec des meacutetastases osseuses Euh en douleur orthopeacutedique jrsquoai fait une foisun essai chez une patiente qui prenait 2 VOLTARENEreg 75mg par jour qui est obegravese et qui prenait aussi jesais plus combien de Tramadol et donc jrsquoavais essayeacute un palier III sous forme de DUROGESICreg et crsquoestlagrave que ccedila a mis en eacutevidence une insuffisance respiratoire sous-jacente Mais du coup jrsquoai arrecircteacute drsquoutiliser cegenre de chose dans lrsquoorthopeacutedie Euhjrsquoai une patiente acircgeacutee aussi chez qui jrsquoavais utiliseacute delrsquoOXYCONTINreg parce qursquoon y arrivait pas avec les paliers II et pareil y a eu tous les effets secondairesdont jrsquoai parleacute avant confusion chutes constipation deacuteshydratation donc pareil je suis assez frileuxmaintenant Donc surtout le cancer et puis et puis qursquoest-ce que jrsquoai dit drsquoautre Euh raquoM laquo La sciatique raquoDr2 laquo Oui mais de faccedilon tregraves aigueuml et tregraves transitoire Et lagrave je le reconvoque tregraves vite agravequelques joursapregraves raquo
M laquo Drsquoaccord A quelle freacutequence vous les utilisez Vous savez quand vous lrsquoavez prescrit pour la derniegraverefois raquoDr2 laquo Ohhh chez les personnes de plus de 75 anspeut-ecirctre une fois tous les 6 mois une cure Ah non jrsquoaiun patient qui a des pansements tous les jours ou tous les deux jours pour des ulcegraveres chroniques et donc il aun OXYNORMreg 5mg 1h avant le pansement Donc en fait jrsquoen donne tous les jours raquo Rire du meacutedecinlaquo Mais dans les nouvelles prescriptions en tout cas parce que ccedila crsquoest une prescription un peu chronique ceserait plutocirct une fois tous les six mois raquo
M laquo Lors de la mise en place de ce traitement quelles informations pensez-vous devoir donner agrave votrepatient particuliegraverement si il est acircgeacute raquoDr2 laquo Les mecircmes que les autres Donc le risque de nauseacutees initialement le risque de constipation le risquede somnolence les risques par rapport agrave la conduite et puis le risque de chute de trouble de lrsquoeacutequilibre lerisque de confusion aussi et puis le risque respiratoire si ils ont un facteur de risque raquo
M laquo Une fois que crsquoest prescrit vous revoyez le patient plus vite qursquoavec le palier II raquoDr2 laquo On reacuteeacutevalue la douleur pour pouvoir revenir vite sur les paliers II si on peut et puis ensuite les paliersI pour pouvoir sevrer au plus vite possible raquo
M laquo Drsquoaccord Quels effets indeacutesirables des paliers III craignez-vous particuliegraverement chez la personneacircgeacutee raquoDr2 laquo Les mecircmes que ceux que je cite aux patients Et surtout ce qui mrsquoa marqueacute lrsquoinsuffisancerespiratoire Crsquoest tregraves vicieux en fait Ccedila se voit pas comme ccedila Crsquoest pas drsquoun coup crsquoest pas comme quandon est aux urgences et qursquoon a donneacute trop de Morphine et qursquoon donne du NARCANreg Crsquoest pas ccedila du toutCrsquoest vraiment les gens qui se fatiguent petit agrave petit au bout drsquoune semaine ils sont un peu fatigueacutes ils sonten sueur ils sont moins biencrsquoest tregraves subjectif crsquoest tregraves global y a pas un marqueur agrave lrsquoexamen quioriente vers ccedilamais donc y a ccedila Ah et puis la constipation Jrsquoai pas peur de la nauseacutee car si on arrive pas agrave
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les calmer ils lrsquoarrecirctent de suite crsquoest comme les chutes Ce qui est embecirctant crsquoest ce qui est insidieux cequi ne se voit pas tout de suite raquo
M laquo Quel est le ressenti de vos patients etou de leur entourage vis-agrave-vis des paliers III raquoDr2 laquo Y a une crainte au deacutebutils ont lrsquoimpression drsquoavoir un meacutedicamentdrsquoavoir une maladie graveEuh peut-ecirctre que moi jrsquoai lrsquoimpression qursquoils ont cette impression aussi Y a peut-ecirctre aussi un peudrsquoappreacutehension du corps meacutedical Les gens les patients connaissent pas forceacutement la Morphine mais ils ontmoins drsquoappreacutehension qursquoavant qursquoil y a 10 ans par exemple ougrave quand on parlait de Morphine ccedila faisait tregravespeur Maintenant quand on leur dit ils sont assez impassibles ils sont reacutesigneacutes parce qursquoils savent qursquoils ontmal et ce qursquoils veulent crsquoest ne pas avoir mal Ouais y a peut-ecirctre un peu de meacutefiance mais jrsquoailrsquoimpression de ma faible expeacuterience qursquoil y a moins de meacutefiance qursquoavant Moi jrsquoai fait mon internatcrsquoeacutetait les anneacutees 2000 jrsquoai traicircneacute apregravesdonc jrsquoai un recul de 15 ans Et jrsquoai vraiment lrsquoimpression que lesgens tiquent moins quand on leur dit que lrsquoon va mettre de la Morphine en place Ils savent qursquoon va ecirctregraduel en plus alors ils ont peut-ecirctre moins peur raquo
M laquo Et vous votre ressenti agrave vous raquoDr2 laquo Moi jrsquoutilise Jrsquoai pas de grande crainte parce que je sais qursquoon commence par des doses qui ne sontpas tregraves importantes Euhbon ccedila deacutepend toujours du terrain bien-sur du patient qursquoon a en face Mais jepeux le mettre facilement facilement quand il faut chez les gens de moins de 75 ans plus de 75 ans ccedila vadeacutependre de leur acircge physiologique on va dire si on a un patient de 80 ans qui a un acircge physiologique de70 comme crsquoeacutetait le cas de mon sciatalgique qui nrsquoa aucune comorbiditeacute bon bin je lui ai mis bon pas desuitemais il est revenu deux ou trois foisavec les paliers II ccedila allait pasdonc au bout de trois fois deremodelage de traitement de prise en charge kineacute et bin jrsquoai mis de la Morphine Jrsquoai pas trop de crainte agrave lamettre mais sous couvert drsquoune bonne surveillance Ouaishellip Chez les personnes tregraves acircgeacutees parce que plus de75 ans crsquoest large entre 75 ans et la finhellip Chez les personnes tregraves acircgeacutees je le mettrais pas sauf les fins de viedouloureuses On a pas parleacute de ccedilahellip Derniegraverement jrsquoai pas eu de fin de vie douloureuse mais oui dans lesfins de vie douloureuses on peut ecirctre ameneacute agrave mettre un peu de Morphineen injectable Vraiment sur la finde fin de vie raquo
M laquo Drsquoaccord Parmi les opioiumldes forts que vous mrsquoavez citeacute y en a-t-il que vous nrsquoutilisez jamais Vousmrsquoavez deacutejagrave dit la Bupreacutenorphine que vous connaissez mal raquoDr2 laquo Ouais et les Fentanyl agrave libeacuterations rapides que je nrsquoutilise pas non plus Voilagrave raquo
M laquo Que vous nrsquoutilisez jamais chez la personne acircgeacutee crsquoest les mecircmes raquoDr2 laquo Euh oui raquo
M laquo Y a-t-il des cas ougrave vous ne les utilisez pas chez la personne acircgeacutee raquoDr2 laquo insuffisance respiratoire personne tregraves acircgeacutee beaucoup de comorbiditeacutes euh dans ces cas lagrave jrsquoutilisepas trop non on va utiliser diffeacuterentes armes par exemple les anxiolytiques alors crsquoest sur ccedila multiplie lesmeacutedicaments qui ont des effets sur lrsquoeacutequilibre mais bon geacuteneacuteralement crsquoest des personnes grabataires raquo
M laquo Selon vous les freins ou obstacles agrave la prescription des paliers III sont-ils les mecircmes que pour lespaliers II ou en existe-t-il drsquoautres raquoDr2 laquo EuhNoneuhhellip Bin y a un frein pour le palier III peut-ecirctre qui est peut-ecirctre moins important pourle palier II crsquoest la compreacutehension du patient et de lrsquoentourage de la bonne utilisation du meacutedicament Lerisque de meacutesusage a peut-ecirctre plus de conseacutequences sur le palier III que sur le palier II mecircme si y en a danstous les cas Ouais donc la mauvaise utilisation du meacutedicament ou le meacutesusage par la personne acircgeacutee si ellepense qursquoon peut en prendre tout le temps crsquoest pas bon si elle a pas compris qursquoon pouvait pas prendre etson OXYNORMreg avec son DAFALGAN CODEINEreg bin lagrave y a un problegraveme Voilagrave donc y a lesproblegravemes de compreacutehension qui peuvent ecirctre un frein parce qursquoil faut ecirctre plus preacutecis peut-ecirctre dans cestraitements lagrave En plus y a plus de liberteacute aussi parce qursquoon peut monter autant dans un palier II on estlimiteacute en dose on peut dire voilagrave vous prenez deux comprimeacutes de Codeacuteineacute vous laissez six heures entredeux prises et vous deacutepassez pas trois fois par jour ccedila crsquoest plus simple que de dire vous avez un comprimeacutele matin et un comprimeacute le soir de dose de base et ensuite vous avez les inter-doses que vous pouvezaugmenter Enfin la compreacutehension est plus compliqueacutee si vous avez pris un ACTISKENANreg vous pouvezen reprendre un autre si vous avez pas eacuteteacute calmeacute une heure apregraves et la fois drsquoapregraves vous pouvez en reprendre
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enfin il faut attendre 4h deux drsquoun coup directementhellip Lagrave ccedila devient plus compliqueacute deacutejagrave Ouais crsquoest plusdifficile agrave mettre en place La compreacutehension est plus difficilehellip et agrave expliquer aussihellip raquo
Conclusion
M laquo Pour vous il est plus simple de prescrire un palier II ou un palier III raquoDr2 laquo Un palier II enfin crsquoest pareil mais je commence par le palier II et apregraves le III Ah oui un autre freincrsquoest la prescription sur ordonnance seacutecuriseacutee et puis eacutecrire tout agrave la main et puis la deacutelivrance enpharmacie Peut-ecirctre que je ne connais pas bien la reacuteglementation peut-ecirctre que certaines pharmacies neconnaissent pas bien la reacuteglementation mais on en arrive agrave des situations ougrave pour le patient canceacutereux parexemple il faut que jrsquoaille faire une ordonnance de DUROGESICreg tous les quinze jours parce que lapharmacie nrsquoa pas voulu deacutelivrer plus de quinze jours Voilagrave donc ccedila arrive On a des trucs comme ccedilaMoije pense qursquoon peut le deacutelivrer pour un mois mais la pharmacie ne sait pas ou me dit le contraire Voilagrave etpareil pour tout ce qui est inter-doses si on marque en si besoin et qursquoon marque deux boicirctes la pharmacieva deacutelivrer une boicircte parce que crsquoest marqueacute en si besoinhellip Alors je sais pas qui a raison raquo
M laquo Si crsquoest preacuteciseacute en toute lettre vous pouvez prescrire pour 28 jours Si vous preacutecisez laquo deacutelivrance enune fois raquo la pharmacie ne peut pas le refuser Pour ce qui est des si besoin le meacutedecin est censeacute calculer lenombre de comprimeacutes que ccedila fait et la pharmacie doit deacutelivrer ce nombre de comprimeacutes raquoDr2 laquo Ah il me semblait bien Mais bon ccedila montre bien que crsquoest une autre difficulteacute raquo
M laquo Vous pensez-vous assez formeacute sur le sujet des paliers II et III chez la personne acircgeacutee raquoDr2 laquo Euh oui Oui raquo
M laquo Est-ce que vous seriez inteacuteresseacute par une formation suppleacutementaire agrave ce sujet Et agrave ce moment lagrave dequel type raquoDr2 laquo Alors inteacuteresseacute oui Euh le type de formation euh pas en se deacuteplaccedilant parce que jrsquoai pas le temps ccedila serait plutocirct par internet par livret eacuteventuellement et des choses plutocirct indeacutependantes des choses quiarrivent directement avec la HAS par exemple Mais pas forceacutement aller chercher sur lrsquoINPES les trucs decommunication comme ccedilahellip Et pas les visiteurs meacutedicaux non plus ils viennent je leur dis bonjour je leseacutecoute mais ccedila rentre par une oreille et ccedila ressort par lrsquoautre raquo Rire du meacutedecin
M laquo De quel type drsquooutil drsquoaide agrave la prescription des antalgiques de paliers II et III chez le sujet acircgeacute auriez-vous besoin Est-ce que le VIDDALreg vous suffit raquoDr2 laquo Ccedila peut-ecirctre inteacuteressant de mettre en place une page comme ANTIBIOCLICreg pour les antibiotiquesJe sais pas si vous connaissez raquoM Hochement de la tecircteDr2 laquo Mais crsquoest inteacuteressant ccedila reprend les recommandations ccedila les reacutesume et puis ccedila les met sous formetregraves tregraves didactique Ouais des choses simples comme ccedila crsquoest tregraves bien Mais aussi pour les choses nonmeacutedicamenteuses ou encore pour les relais entre les diffeacuterents paliers notamment entre palier II et III etinversement entre III et II pour savoir combien de temps attendre entre deux meacutedicaments Et effectivementccedila peut ecirctre inteacuteressant de savoir les interactions et les effets de compeacutetitions entre les diffeacuterentes moleacuteculesde paliers II et de paliers III parce que ccedila crsquoest peut-ecirctre un truc que je maicirctrise moins mais commejrsquoutilise que la morphine en palier III la compeacutetition jrsquoen ai pas parce que je crois qursquoil y a une compeacutetitionentre la Morphine et la Bupreacutenorphine Non raquoM laquo Oui tout agrave fait raquoDr2 laquo Mais je ne lrsquoutilise pas alors je mrsquoen fous raquo Rire du meacutedecin laquo Je sais pas si crsquoest utiliseacutebeaucoup raquoM laquo La Bupreacutenorphine raquoDr2 laquo Ouais raquoM laquo En ville pas trop raquoDr2 laquo Apregraves dans les antalgiques moi jrsquoy inclus des fois quand on est bloqueacute dans les meacutedicaments soitpar les anteacuteceacutedents soit parce qursquoon ne peut pas monter en antalgiques plus fort des anxiolytiques Y a desmigraines carabineacutees ougrave on met du VALIUMreg et ccedila fait dormir du coup ccedila ameacuteliore le ressenti de la
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douleur Apregraves crsquoest vrai aussi avec les anti-deacutepresseurs pour les douleurs neuropathiques mais crsquoest pas tropvotre sujet raquo
M laquo Non Mais crsquoest vrai raquoDr2 laquo Crsquoest tout raquoM laquo Oui Et bien je vous remercie de toutes ces reacuteponses et pour votre temps raquo
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Annexe 7 Exemple entretien 5
M laquo Bonjour Dr 5 Merci de me recevoir dans votre cabinet Je vous rappelle briegravevement que lrsquoentretien vaporter sur vos prescriptions drsquoantalgiques de paliers II et III chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans Avantde commencer cela vous deacuterange-t-il si jrsquoenregistre notre conversation raquoDr 5 laquo Non allez-y je vous en prie raquo
M laquo Merci on va donc pouvoir commencer Comment vivez vous la diffeacuterence de prescription entre lespaliers II et les paliers III chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans raquoDr 5 laquo Ah crsquoest plus simple de prescrire un palier III qursquoun palier II chez la personne acircgeacutee Chez les gensen forme le palier II crsquoest pas mal maishellip les paliers II ont plein drsquointeractions drsquoeffets secondaires alorschez les personnes acircgeacutees polypathologiques poly-meacutediqueacuteeshellip plutocirct que se poser plein de questionshellip Ilssont souvent mal toleacutereacutes Euhhellip Voilagrave crsquoest la principale diffeacuterencehellip enfin je croishellipEt plus de 75 ans crsquoest vastehellip Il y en a qui sont en formehellip et drsquoautres grabataireshellip Chez les derniers crsquoestsouvent plus simple agrave cause des comorbiditeacutes et de tous leurs meacutedocs de mettre un peu de Morphine En faiten y reacutefleacutechissant je crois que je switche pas mal le palier II enfin chez les gens alteacutereacutes Euffffhellip Ouaishellip Voilagrave raquo
M laquo Vous pouvez mrsquoen dire un peu plus sur vos prescriptions drsquoantalgiques de paliers II chez vos patientsde plus de 75 ans raquoDr 5 laquo Oui je vais essayerhellip Silence Euh Alors si je lrsquoutilise en geacuteneacuteral crsquoest la Codeacuteine Le Tramadolje fais pas trophellip Et puis benhellip le DI-ANTALVICreg ben il existe plus Ah et des fois je renouvelle duTOPALGICreg mais crsquoest peut-ecirctre du Tramadolhellip Ouais moi jrsquoutilise la Codeacuteine donc avec du ParaceacutetamolAvec de plus en plus de reacuteserves en fait Parce qursquoil y a pas longtemps j rsquoai lu dans PRESCRIREreg je croisun article qui expliquait pourquoi il y avait des intoleacuterances ils expliquaient la meacutetabolisation de la Codeacuteineen Morphine de faccedilon extrecircmement variable drsquoun individu agrave lrsquoautre et qui faisait que en fait y avait desgens qui meacutetabolisaient enfin je sais plus si crsquoest vite ou pas vite mais du coup y avait des concentrations deMorphine effrayantes et crsquoest pour ccedila que les gens vomissaient et qursquoils eacutetaient agrave lrsquoouest Et que agrave la limite ilvaut mieux faire de la Morphine direct par rapport agrave cehellip Donc du coup jrsquoy vais encore plus mollo lagrave-dessussurtout chez les personnes acircgeacutees en fait Mais bon apregraves ccedila deacutepend vraiment des situations du patient srsquoil en a deacutejagrave pris ou pashellipLe Tramadol euhhellip ben avec ce que jrsquoai lu je me souviens pas de tout mais je preacutefegravere pas lrsquoutiliser Quandje le prescris crsquoest parce que ccedila a eacuteteacute initieacute par un autre meacutedecin ou agrave lrsquohocircpital souventhellip Ouais surtout surdes renouvellements ou quelqursquoun qui me dit laquo ah non surtout pas de Morphine raquo et qui ont vomi tripes etboyaux avec la Codeacuteine Rarement quoi Crsquoest quand mecircme rare mais je vois une dame pareil de cettepopulation qui en a quand ccedila va pas elle prend depuis des siegravecles le Tramadol quand elle est en crisedrsquoarthrose et ne veut que ccedila raquo
M laquo Et crsquoest pour quelles indications que vous mettez ou renouvelez les paliers II chez les personnesacircgeacutees Dr 5 laquo Alors souvent ccedila va ecirctre chez des plus de 75 anshellip euh les paliers II y en a deacutejagrave pas beaucoupdrsquoindications mais le plus souvent ccedila va ecirctre des douleurs de rhumato Je pense que le plushellip et qursquoelle soitaigueuml ou chronique mais enfin les douleurs de rhumato crsquoest plutocirct chronique Voila une douleur aigueuml chezquelqursquoun de plus de 75 ans enfin crsquoest toujours dur comme ccedila agrave posteriori mais je ne pense pas que je vaismettre de la Codeacuteine enfin je vais quand mecircme voir ce qursquoil se passe Donc crsquoest pashellipEt si vraiment crsquoesthellip Je sais pas je vais plutocirct chercher une cause et le soulager avec du Paraceacutetamol et sila personne est vraiment pas bien plutocirct mrsquoorienter vers un avis une hospitalisation ouhellip enfin apregraves crsquoesttoujours pareil ccedila deacutepend des hypothegraveses diagnostiques Mais je me vois pas balancer la Codeacuteine agravequelqursquoun de 80 ans que je sais pas ce qursquoil a hellip Non je crois pashellip Non je lui filerai pas comme ccedila de la
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Codeacuteine ou du Tramadol Voilagrave sauf si je suspecte une fracture et dans ce cas lagrave il aura de la Morphine et toujours pas un palier II et iraagrave lrsquohocircpitalhellip Apregraves oui fracture du bassin aussi ccedila peut ecirctre un diagnostic enfin ccedila peut ecirctre de lrsquoaigu pourune fracture mais enfin non ccedila serait aussi plus de la Morphine en attendant le transfert raquo
M laquo Vous nrsquoutilisez pas tregraves souvent les paliers II du coup raquoDr 5 laquo Nonhellip Allez tous les 15 jourshellip Peut-ecirctre mecircme encore moins souvent chez les personnes acircgeacuteeshellipNon vraiment chez les personnes acircgeacutees je vais plus ecirctre sur du Paraceacutetamol tout seul ou de la MorphineParce que jrsquoessaie de voir lagrave qui crsquoest qui en a lagrave par exemple en ce momenthellip Je vois personne sous Codeacuteine lagrave en ce moment Mais la Codeacuteine ccedila va ecirctre peut ecirctre chez quelqursquoun drsquoacircgeacuteccedila va peut ecirctre sur une crise drsquoarthrose ou Oui non crsquoest touthellip raquo
M laquo Les rares fois ougrave vous en mettez que dites vous agrave vos patients de plus de 75 ans raquoDr 5 laquo Ah ben en geacuteneacuteral je lui reacutepegravete 4 fois que les effets secondaires crsquoest nauseacutees vomissementsconstipation somnolence et confusionDonc les gens acircgeacutes je leur dis qursquoils risquent de chuter donc je leur dis avant de leur prescrire pour voircomment ils sentent lrsquoaffaire aussiQuand crsquoest en EHPAD crsquoest diffeacuterent parce que je vais plutocirct preacutevenir lrsquoeacutequipe mais bon il y a moins leproblegraveme dehellip voilagrave ils sont beaucoup plus surveilleacutes qursquoagrave la maison Et quand il y a un entourage agrave la maison jrsquoen parle aussi et je teste un peu Parce que quand ils commencentagrave voir les pots de geacuteraniums qui volent tout le monde srsquoaffole donc voilagrave ccedila deacutepend Et puis apregraves ccedila deacutepend aussi si les gens en ont deacutejagrave pris parce que voilagrave ceux qui ont deacutejagrave pris de laCodeacuteine et qui ont pas toleacutereacute si on leur dit Codeacuteine en geacuteneacuteral ils srsquoen rappellent donc refusentEt puis de toute faccedilon on surveillera raquo
M laquo Et au niveau surveillance vous faites comment raquoDr 5 laquo La surveillance bien en geacuteneacuteral crsquoest toujours pareilhellip Le transit lrsquoorientation la vigilancehellip Et apregraves crsquoest toujours pareil EHPAD ou pas EHPAD Alors souvent quand il y a des eacutequipes infirmiegraveres jeleur dis agrave elles aussi En geacuteneacuteral je suis joignable au teacuteleacutephone en particulier les 48 premiegraveres heures et souvent si il y a unproblegraveme douloureux on va revenir ou moi ou un de mes associeacutes dans les 48H Et souvent en fait de toute faccedilon quand crsquoest de la Codeacuteine je fais une espegravece de cuisine aussi apregraves selonlrsquoexpeacuterience du patient enfin srsquoil en a deacutejagrave pris ou pas je fais des demis Paraceacutetamol des Codeacuteines toutseuls ou des demis enfin voilagrave Pour essayer de commencer tout doucement et voir comment ccedila reacuteagit enfait Pour ensuite augmenter un tout petit peu si crsquoest pas efficace Voilagrave Ouais donc une reacuteeacutevaluation agrave 48H et puis vigilance transit alimentation et surtout veacuterifier qursquoil y a pas deconfusion Et bien sucircr que ce soit efficace raquo
M laquo Donc les effets indeacutesirables que vous craignez tout particuliegraverement crsquoest tous ceux que vous mrsquoavezdeacutejagrave dit ce qui est digestif confusionhellip raquoDr 5 laquo Oui crsquoest vrai que je preacuteviens jamais lrsquoarrecirct respiratoire non RiresNon oui crsquoest ceux lagrave ouais raquo
M laquo Vous avez noteacute un ressenti particulier vis-agrave-vis des paliers II de la part de vos patients des familles ouencore de vous mecircme raquoDr 5 laquo Ben en geacuteneacuteral ils aiment pas ecirctre constipeacutes ils aiment pas avoir envie de vomir mais ils reacuteagissenttregraves diffeacuteremment donc souvent moi je leur donne la liste et puis je leur dis que crsquoest pas tout le mondeparce que eacutevidemment quand on leur dit les effets indeacutesirables ils veulent plus prendre le traitementEt non ben rien dehellip je sais pas jrsquoai pas lrsquoimpression qursquoil y ait de repreacutesentationEnfin si ceux qui ont pas supporteacute ben ils supportent pas voilagrave Quand ccedila les a rendus dingo ils ontlrsquoimpression que crsquoest des drogueshellip mais voilagrave sinon la plupart des genshellip Crsquoest un meacutedicament plus fortpour la douleur quoiEt puis ben moi crsquoest un meacutedicament qui est pas tregraves maniable donchellip voilagravehellip maishellipVoilagrave crsquoest pareil apregraves crsquoest un deacuteriveacute de la Morphine donchellip je parle de la Codeacuteine parce que crsquoest celuique jrsquoutilise donc je sais que ccedila va ecirctre plus efficace mais avec plus drsquoeffets secondaires donc jrsquoaime pas
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trop en donner parce que jrsquoai peur que les gens se cassent la binette surtout quand ils ont 80 balais Maisquand ils ont mal de toute faccedilon il y a que ccedilaDonc je suis entre les beacuteneacutefices et les risques Je suis jamais tregraves confortable Cest-agrave-dire que je me dis laquo aiumleaiumle aiumle qursquoest-ce qursquoil va se passer raquo sauf quand crsquoest des gens qui en ont deacutejagrave pris et dans ce cas lagrave ccedilaroule quoi En tout cas quand ils sont intoleacuterants je leur redonnerai vraiment pas Apregraves crsquoest pareil le Tramadol ccedila donne des hypo (hypoglyceacutemies) et souvent les petits vieux ils sontdiabeacutetiques alors lagrave je peux pas leur donner non plus Donc oui si les gens ils ont si les gens ils sont douloureux douloureux et que mecircme si crsquoest une gonarthroseet que je sais pas je le sens pas je sais pas qursquoils ont une intoleacuterance qursquoils sont diabeacutetiques je vais peutecirctre directement passer agrave de la MorphineApregraves sur des douleurs canceacutereuses je vais peut ecirctre mecircme plus facilement shunter le palier II aussiEt puis ccedila deacutepend de la repreacutesentation des patients sur la Morphine Parce que crsquoest plus lagrave surtout souventla Morphine ccedila leur parait le bout du monde sauf que en fait quand ils prennent de la Codeacuteine crsquoest pareildonchellip Et donc voilagrave ccedila va deacutependre aussi de eux leur ressenti par rapport agrave ccedila quoi Cest-agrave-dire que je vaispeut ecirctre plus mettre du palier II quand je sens que la Morphine pour eux ccedila veut dire fin de vie ou agonie ouje sais pas quoihellip Jrsquoessaie de leur expliquer que crsquoest pas vrai mais bon les petits vieux des fois hellipils ont desideacutees bien arrecircteacutees Voilagrave ccedila va ecirctre plus sur leurs repreacutesentations que sur les miennes parce que finalementmoi je me dis que crsquoest kif-kif sauf que crsquoest plus maniable en palier IIIhellip raquo
M laquo Selon vous y a-t-il drsquoautres obstacles ou freins agrave la prescription drsquoun palier II chez la personneacircgeacutee raquoDr 5 laquo Euh nonhellip enfin si apregraves il faut faire gaffe aux insuffisances reacutenaleshellip Apregraves oui crsquoest compliqueacute jepense de comprendre nos micmacs drsquoassociation drsquoun Paraceacutetamol-Codeacuteine avec un Paraceacutetamol normalmais celui agrave 500 attention pas celui agrave 1ghellip ccedila doit pas mal les embrouillerhellip ccedila crsquoest facile si crsquoest pas euxqui preacuteparent les meacutedicaments ou si quelqursquoun peut surveiller raquo
M laquo Ok On va passer aux paliers III Que pouvez-vous me dire de vos prescriptions drsquoantalgiques de palierIII chez les personnes acircgeacutees de plus de 75 ans raquoDr 5 laquo Alors je vais essayer pas parler en DCI parce queMorphine injectable et puis per os avec le SKENANreg ACTISKENANreg Jrsquoai deacutecouvert il y a pas longtemps lrsquoOxycodone OXYCONTINreg OXYNORMregLe Fentanyl avec le DUROGESICreg et puis je lrsquoai vu passer enhellip Jrsquoavais jamais vu ccedilahellip crsquoeacutetait commentqursquoelle le prenaithellip en sublingual Jrsquoavais entendu parler des sucettes mais lagrave crsquoeacutetait encore un autre truc unlyoc ou je sais pas quoihellipEuhhellip qursquoest-ce que jrsquooubliehellip bon ben voilagrave ccedila iraEt qursquoest-ce que jrsquoutilise le plus souvent Benhellip le SKENANreg et lrsquoACTISKENANreg raquo
M laquo Drsquoaccord Pourquoi par rapport aux autres raquoDr 5 laquo Ben parce que en fait jrsquoai appris agrave travailler avec celui lagrave Mais apregraves jrsquoai aussi des patients sousOxycodone parce qursquoils sont arriveacutes avec ccedila ou parce que le SKENANreg nrsquoeacutetait plus efficace alors on aessayeacute de changer de paliers III Et le DUROGESICreg ccedila va ecirctre plutocirct en palliatif bof non pas forceacutementfinalementhellipenfin voilagrave on les utilise pas mal aussi raquo
M laquo Vous venez drsquoeacutevoquer lrsquoutilisation des paliers III en palliatif y a-t-il drsquoautres indications selon vous agraveces moleacutecules Dr 5 laquo Oui la douleur en geacuteneacuteral Je sais pas si je refais le point en ce moment lagrave ccedila peut ecirctre desdouleurs rhumato des arthroses ou des hellip Chez les gens acircgeacutes ou des pousseacutees inflammatoires arthrosiquesou rhumatismales chez des patients qui ont des maladies inflammatoires Ccedila peut ecirctre Qui est-ce que jrsquoaihellipqui agrave quoi Ben lagrave jrsquoai une dame qui a des douleurs partout plutocirct dans un tableau soi-disant agrave type de fibromyalgieEn plus de 75 ans euh qui est-ce qui a de la MorphineApregraves voilagrave jrsquoai pas mal de gens qui ont des cancers qui sont agrave la maison
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Ccedila peut ecirctre chez des deacutements qui ont eacuteteacute agiteacutes chez qui on a fait des eacutechelles de douleur et on sait pas tropougrave ils ont mal donc agrave ce moment lagrave on va plutocirct mettre des trucs style DUROGESICreg sauf si crsquoest que auxsoins par exemple ougrave dans ce cas on met de lrsquoACTISKENANreg juste avant la toilette par exemple Voilagrave pour des pansements Jrsquoai un patient qui a eacuteteacute amputeacute enfin ccedila va mieux mais voilagravehellipGlobalement quand il y a une plainte douloureusehellipben je sais pas en mecircme temps il y a une deacutemarchediagnostique mais on commence avec du Paraceacutetamol et srsquoil est pas soulageacute le patient si la cause elle est passoulageacutee si ccedila va ecirctre arthrosique je peux faire des cures alors peut ecirctre pas drsquoAINS mais de Prednisone jele fais souvent Mais des fois ccedila suffit pas ou ccedila revient degraves qursquoon arrecircte et je vais pas les laisser tout le tempssous corticoiumldes Et dans ce cas lagrave on met en place un antalgique plus fortDonc ou on passe par la Codeacuteine ou pas selon le rythme de la douleur ccedila va aider rapidement et apregraves on vamettre un traitement enfin une libeacuteration prolongeacutee adapteacutee Mais en geacuteneacuteral voilagrave ccedila va ecirctre par rapport agrave la plainte et au soulagement sur le traitement proposeacute qursquoonmet en placeLe plus souvent crsquoest plutocirct sur du chronique que je mets un palier III mais ccedila peut ecirctre aussi sur des chosesun peu aigueumls Par exemple apregraves une fracture du bassin raquo
M laquo Drsquoaccord En terme de niveau de la douleur vous disiez que des fois vous shuntiez le palier IIhellip raquoDr 5 laquo Srsquoils sont pas soulageacutes en fait en geacuteneacuteral bon apregraves crsquoest toujours pareil le monsieur agrave qui on faitdes pansements qui a une arteacuterite je crois qursquoon nrsquoa pas trophellip mecircme il a du arriver avec de la Morphine delrsquohocircpital On nrsquoa pas fait drsquoabord le Paraceacutetamol et tout ccedila raquo
M laquo Vous pensez utiliser plus souvent les paliers III que les paliers II raquoDr 5 laquo bofhellip Je dirais que je les utilise toutes les 2 semaines En fait crsquoest sucircrement un petit peu plusfreacutequent peut ecirctre tous les 10 jours et lrsquoautre toutes les 3 semaines mais bonhellip Mais oui jrsquoai plus de genssous opioiumldes forts raquo
M laquo Lors de la mise en place de ce traitement quelles informations pensez-vous devoir donner au patientetou lrsquoentourage raquoDr 5 laquo Ben la mecircme chose raquo
M laquo La mecircme chose Il y a rien qui se rajoute par rapport au palier II raquoDr5 laquo Non mais en geacuteneacuteral par contre il y a des prescriptions hyper deacutetailleacutees Par exemple sur le laps detemps entre 2 inter-doses enfin voilagrave Apregraves sur les patchs je leur dis de faire hyper attention pour les jeter Je leur dis toujours que de toute faccedilon si ils ont mal ils sont pas en surdose Enfin si quelqursquoun pose laquestion Non je dis pas grand-chose de plusEt puis apregraves ccedila deacutepend du contexte si on est dans le cadre palliatif j rsquoai envie qursquoil soit confortable quandmecircmehellip en geacuteneacuteral ccedila se passe mieux drsquoailleursEt puis benhellip on reacuteeacutevaluehellip ben pareil agrave 48H apregraves selon ccedila peut ecirctre toutes les semaines si il faut adapterle traitement mecircme 2 fois par semaineEt puis apregraves si crsquoest un traitement chronique moi jrsquoai une dame que jrsquoessaye drsquoaller voir que tous les 28jours mecircme si des fois elle me fait revenir au milieu mais parce que apregraves quand c rsquoest quelque chose dechronique qui est mis en place crsquoest comme un autre traitement quoiDonc voilagrave au deacutebut oui Au deacutebut en geacuteneacuteral enfin de toute faccedilon quand il y a une plainte douloureuse onest reacuteactifhellipAlors peut ecirctre plus si il y a un meacutedicament qui fait des effets secondaires que si il y a pas mais hellipentre leseffets secondaires et la douleur je sais pas ce que lrsquoon va reacuteeacutevaluer drsquoabord mais les 2 doncMais pour reacutepondre bien je surveille de la mecircme faccedilonhellip apregraves tout les paliers III donnent les mecircme effetsindeacutesirables que les paliers II donc comme pour les paliers II je leur dis de faire attention au transit agrave laconfusion la vigilance je leur dis de mrsquoappeler si ccedila va pas et en geacuteneacuteral lagrave aussi on fait un point sur ladouleur agrave benhellip48h raquo raquo
M laquo Au niveau du ressenti de lrsquoacceptation des paliers III vous avez noteacute quelque chose de particulier chezvos patients leur entourage raquoDr 5 laquo Ouais souvent enfin certains quand on dit Morphine ils ont lrsquoimpression que crsquoest le truc de la finde vie ou qursquoils vont mourir ou que crsquoest quand on a vraiment tregraves tregraves tregraves mal du coup ils disent laquo ah non
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mais jrsquoen suis pas lagrave raquoDonc voilagrave ccedila deacutepend de qui crsquoest et tout ccedila mais on essaye de deacutedramatiser de dire que crsquoest un traitementcomme les autres Voilagrave apregraves si ils ont une expeacuterience malheureuse avec les paliers II du coup on nrsquoa pas trop le choixSinon benhellip dans ce cas lagrave on peut passer aux paliers II en disant laquo oui mais attention peut ecirctre que ccedila vapas ecirctre Les effets seront les mecircmes et peut ecirctre mecircme pires raquo parce qursquoon va moins bien geacuterer les histoiresde meacutetabolismehellip Bon enfin je dis jamais que les effets seront pires maishellip rireNon mais voilagrave ccedila deacutepend on discute et puis apregraves crsquoest toujours pareil ccedila deacutepend de qui on a en face de sion discute avec lrsquoinfirmiegravere crsquoest pas pareil que si on discute avec le patient Lrsquoinfirmiegravere de lrsquoEHPAD onva lui dire quehellip on va lui expliquer de maniegravere un peu plus en geacuteneacuteral elles sont au courant mais ccedila peutarriver ou une infirmiegravere libeacuterale agrave qui il faille expliquer que crsquoest plus maniable et lalalilalala Si crsquoest le patient on va srsquoadapter aussi par rapport agrave ses repreacutesentations Mais je trouve que crsquoest de moinsen moins ils ont sucircrement eacuteteacute confronteacutes par le passeacute agrave la Morphine soit pour eux soit pour leur entourage etcrsquoeacutetait pas toujours pour attendre de mourir Voilagrave euhhellip ouais crsquoest touthellipEt puis jrsquoimagine que tu vas me parler de mon ressenti agrave moi encore Crsquoest juste plus contraignant sur lesprescriptions -rire- Crsquoest des ordonnances un peu contraignantes agrave reacutediger mais rien de dramatiqueCrsquoest toujours pareil je preacutefegravere que les gens en aient pas besoin mais quand on a trouveacute un eacutequilibre et qursquoilssont confortables et qursquoils vomissent pas et qursquoils sont pas constipeacutes crsquoest bien Moi apregraves ccedila me gegravene pasApregraves je pensaishellip Oui y a quelques patients qui sont contents drsquoavoir de la Morphine aussi Enfin je penseagrave une dame Crsquoest presque une reconnaissance En tout cas dans son cas agrave elle crsquoest sucircr Crsquoest assez drocircle Jeme demande mecircme si elle prend tout tellementhellip mais bon crsquoest comme ccedila Il y a vraiment aussi ce truc lagravede la reconnaissance de la douleur Crsquoest quand mecircme exceptionnel mais voilagrave ccedila existeEt mon ressenti pas plus ni moins qursquoun autre meacutedicament Enfin je preacutefegravere faire de lrsquoACTISKENANregchez un petit vieux que du BI-PROFENIDreg par exemple Voilagrave ccedila crsquoest clair Je vais ecirctre plus confortable agraveprescrire ccedila que si on me demande du BI-PROFENIDreg ou Ketoprofene que je prescrirais enfin que jeprescris une fois par an et encore sous pression quoi chez la personne acircgeacutee jrsquoentends raquo
M laquo Drsquoaccord Est-ce qursquoil y a des cas qui vont faire que vous nrsquoallez pas prescrire la Morphine Qui vousempecirccheraient de la prescrire raquoDr 5 laquo helliphellipalorshellip Oui forcement il y a des fois ougrave jrsquoen ai pas prescrit ougrave je suis pas tregraves confortableparce que je reste qursquoau Paraceacutetamol crsquoest quand les gens ils veulent pas ou quand ils ont eacuteteacute extrecircmementintoleacuterants et qursquoil y a une pression de lrsquoentourage pour qursquoils en reprennent pas par exemplehellip parce qursquoilsont vu des eacuteleacutephants roses ou parce qursquoils ont eacuteteacute en occlusion ou je sais pasEuhhellip Voilagravehellipet dans ce cas lagrave il y a un petit deacutecalage entre la plainte du patient notre propre ressenti etcelui de lrsquoentourage Crsquoest lagrave ougrave on se dit laquo est-ce que raquo bon apregraves ccedila dure pas des mois mais il peut y avoirdes situations ougrave je me dis laquo je prescrirais bien quelque chose pour qursquoil soit soulageacute raquo mais finalement danslrsquointeraction avec le patient ou son entourage on sent que ccedila va pas et jrsquoai pas trop drsquoalternativesMais quand il y a vraiment eu une intoleacuterance ou par exemple un patient tout seul agrave la maison je vais pasluihellip voilagrave ccedila crsquoest typiquement une situation ougrave je pourrais donner de la Morphine dans drsquoautrescirconstances et ougrave je vais pas lui donner Parce qursquoil y a pas de surveillance et donc on va diffeacuterer ou ccedila sepassera plutocirct en milieu hospitalier donc dans ce cas lagrave on va bidouiller pour que ccedila se passehellipQuelles autres situationsOui apregraves un problegraveme aigu ougrave je sais pas ce qursquoil se passe Bon apregraves voilagrave si il y a une fracture on va faireune injection le temps qursquoil partehellip mais enfin ccedila mrsquoest arriveacute rarement et encore moins chez un patient deplus de 75 ans maishellipVoilagrave il y en a quand mecircme des situations ouiMais agrave part les effets secondaires lrsquoisolement lrsquoimpossibiliteacute de surveiller pas trop Et crsquoest la mecircme chosepour les paliers II raquo
M laquo Tregraves bien Merci pour ces reacuteponses Si vous ecirctes drsquoaccord je vais passer agrave des questions vousconcernant plus directement raquoDr 5 laquo Oui vas-y raquo
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M laquo Juste pour lrsquoenregistrement vous ecirctes une femme Est-ce que je peux vous demander votre acircge votreanneacutee drsquoobtention de thegravese et votre anneacutee drsquoinstallation raquoDr 5 laquo Oui et jrsquoai 38 ans ma thegravese crsquoeacutetait en 2007 et mon installation en 2007 raquo
M laquo Drsquoaccord Vous travaillez en groupe raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Avec une activiteacute urbaine raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Je vois que votre cabinet est informatiseacute raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Est-ce que vous utilisez un logiciel drsquoaide agrave la prescription raquoDr 5 laquo Ben oui et non on a fait notre propre base de donneacutees directement relieacutee au logicielHELLODOCreg raquoM laquo Vous-mecircme Par rapport agrave votre expeacuterience et aux meacutedicaments que vous utilisez raquoDr 5 laquo Oui pour ne plus avoir ni THERATIQUEreg ni VIDALreg raquoM laquo Drsquoaccord Et du coup vous avez votre base de donneacutees mais vous avez aussi toutes les interactionsles posologieshellip raquoDr 5 laquo Ah non non non on nrsquoa pas les interactions raquoM laquo Mais crsquoest que des meacutedicaments que vous connaissez raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Est-ce que vous avez des formations compleacutementaires Des DU raquoDr 5 laquo Jrsquoai passeacute un DU de gyneacuteco et voilagrave raquo
M laquo Ok Est-ce que vous participez agrave des groupes de Formation Meacutedicale Continue (FMC) raquoDr 5 laquo Alors je ne suis plus en Groupe de Pairsreg mais des FMC ouais raquo
M laquo Vous avez arrecircteacute les Groupes de Pairsreg pourquoi raquoDr 5 laquo Euhhellip parce que ccedila ne me convenait pas comment ccedila se passaithellip Surtout depuis que jrsquoeacutetais tregravesoccupeacutee raquo
M laquo Drsquoaccord Est-ce que vous ecirctes abonneacutee agrave des revues meacutedicales raquoDr 5 laquo Oui PRESCRIREreg et PRATIQUESreg raquo
M laquo Recevez-vous des visiteurs meacutedicaux Si oui pourquoi Si non pourquoi raquoDr 5 laquo Jamais reccedilu Parce que jrsquoai trop de travail raquo
M laquo Ok On va passer agrave vous et la prise en charge des douleurs des patients de plus de 75 ans Connaissez-vous la proportion de patients de plus de 75 ans dans votre patientegravele raquoDr 5 laquo Ouf non Crsquoest quand mecircme pas mal parce que je fais beaucoup de visites agrave domicile de gens tregravesacircgeacutes Je sais pas je vais dire un truc qui est peut ecirctre complegravetement faux 20 ou 25 Je sais pas raquo
M laquo Ok Avez-vous une formation en geacuteriatrie raquoDr 5 laquo Non Bon apregraves jrsquoai fait de la FMC sur certains points maishellip non raquo
M laquo Vous sentez-vous agrave lrsquoaise avec cette partie de la population raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Au fur et agrave mesure de votre pratique ou deacutejagrave degraves le deacutepart raquoDr 5 laquo Je crois depuis toujours ouais Crsquoest facile drsquoecirctre agrave lrsquoaise avec eux je trouve raquo
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M laquo Drsquoaccord Avez-vous une formation particuliegravere agrave la prise en charge de la douleur raquoDr5 laquo Non enfin jrsquoai fait une FMC sur les soins palliatifs donc je sais pas si ccedila peuthellip Et apregraves uneexpeacuterience dans la mesure ougrave on travaille beaucoup avec lrsquoHAD donc ccedila permet quand mecircme des eacutechangesenfin voilagrave avec Santeacute Services sur des maintiens agrave domicile donc crsquoest vrai qursquoil y a eu des fois sur desprises en charge tregraves speacutecifiques drsquoantalgies les meacutedecins co (coordonateurs de lHAD) nous ont aussitransmis des choses que lrsquoon nrsquoutilisait plus ou pas ou que lrsquoon ne savait pas Mais je nrsquoai pas de DU ou deCapaciteacute sur ccedila raquo
M laquo Est-ce que vous vous sentez agrave lrsquoaise avec la prise en charge de la douleur raquoDr 5 laquo La prise en charge ouihellip avec la situation pas toujours Oui enfin voilagrave crsquoest pas quelque chose quimehellip A lrsquoaise Je dirais que plutocirct oui mecircme si on est jamais tregraves agrave lrsquoaise sinon crsquoest qursquoil y a un truc quicloche raquo
M laquo Est-ce que vous utilisez des outils drsquoeacutevaluation de la douleur Si oui lesquels et dans quels cas Sinon pourquoi raquoDr 5 laquo Si crsquoest moi toute seule je vais utiliser lrsquoEVA soit avec la reacuteglette soit avec le deacutecompte de 0 agrave 10selon la situationApregraves en geacuteneacuteral sur des problegravemes de douleurs aux pansements en geacuteneacuteral il y a une eacutequipe infirmiegravere eten geacuteneacuteral il y a Santeacute Service jrsquoutilise leur grille de douleur Je sais mecircme pas comment elle srsquoappelleAlors en fait ccedila deacutepend du patient srsquoil parle ou pas mais elles ont les grilles dans les classeurs de lrsquoHAD Jeme repose pas mal lagrave-dessus Voilagrave ils ont les grilles en fonction Quand ils parlent pas ccedila va ecirctreuniquement sur des mimiques apregraves je regarde leur score leur interpreacutetation et en geacuteneacuteral il y a des reacuteunionsde coordination donchellip Mais je ne saurais absolument pas mettre ccedila en place toute seule raquo
M laquo Drsquoaccord Prenez-vous en charge les plaintes algiques de vos patients vous-mecircme ou vous arrive-t-il deles adresser agrave des speacutecialistes raquoDr 5 laquo Ils vont ecirctre adresseacutes agrave un speacutecialiste si je suspecte une cause que je peux pas reacutegler moi-mecircme Sijrsquoai quelqursquoun qui est gecircneacute par une sciatique qui est pas bien soulageacute je vais peut ecirctre lrsquoenvoyer auneurochir etou au radiologue pour une infiltration Dans ce cadre lagrave ouiApregraves le centre anti douleur si crsquoest la question en geacuteneacuteral crsquoest vraiment des patients avec des parcoursparticuliers Je crois que ccedila mrsquoest jamais arriveacutehellipah si Une Une patiente de plus de 75 ans que jrsquoai vouluadresser au centre anti douleur parce qursquoelle avait deacutejagrave un parcourshellip elle les avait deacutejagrave tous eacutecumeacutes Maisen geacuteneacuteral crsquoest plus des patients qui ont des diagnostics de tableaux laquo fibromyalgiques raquo ou de douleurschroniques que je vais adresser ou pour un bilan ou pour une aide agrave la prise en charge anti douleur Maiscrsquoest quand mecircme plus rare dans la population de geacuteriatrie raquo
M laquo Drsquoaccord Crsquoest plus sur une population plus jeune raquoDr 5 laquo Ouais enfin moi ceux que jrsquoai rencontreacutes qui relevaient du centre anti douleur enfin qui relevaientjrsquoen sais rien que moi jrsquoadressais au centre anti douleur parce que jrsquoeacutetais un peu en bout de course ou quejrsquoavais besoin drsquoune eacutequipe crsquoeacutetait plutocirct des gens jeunes Mais il y a une dame de plus de 80 ans qui estdans des douleurs chroniques probablement depuis longtemps ccedila fait pas longtemps que je la suis et agrave quijrsquoai proposeacute ccedila Sauf que non elle les connaissait deacutejagrave ethellip Apregraves par contre je peux demander des avis mais surtout sur une population de geacuteriatrie selon de qui ilsrsquoagit et du contexte ccedila deacutepend si on est sur la prise en charge drsquoune maladie canceacutereuse en palliatif ccedila vaecirctre diffeacuterent drsquoune sciatique invalidante mais voilagrave je vais beaucoup eacutechanger avec on peut dire que crsquoestdes speacutecialistes avec les meacutedecins co de lrsquoHAD si je suis coinceacutee Souvent si je suis coinceacutee crsquoest souventsur des malades comme ccedila qui relegravevent de lrsquoHAD et ccedila fait aussi partie de leurs fonctions Donc voilagrave crsquoesteux plus mes interlocuteurs quand jrsquoai besoin Souvent crsquoest vers eux que je me suis tourneacutee raquo
M laquo Drsquoaccord Est-ce que vous prenez en charge diffeacuteremment la douleur des patients de plus de 75 ans decelle de vos autres patients raquoDr 5 laquo Globalement je dirais que crsquoest la mecircme prise en charge sauf que comme ils ont plus de contreindicationshellip Voilagrave sur le plan theacuterapeutique crsquoest ccedila qui va changer Par exemple jrsquoaime pas trop donnerdrsquoAINS globalement mais crsquoest vrai que apregraves 75 ans si jrsquoen donne crsquoest de maniegravere exceptionnelle Jedonne plutocirct des corticoiumldes si il y a besoin de ce type de meacutedicaments Je vais quand mecircme ecirctre beaucoup
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plus prudente sur les morphiniques et sur les opioiumldes faibles Et puis je veacuterifie qursquoils soient pas eninsuffisance reacutenale mais quand bien mecircme en geacuteneacuteral je leur explique toujours etou agrave lrsquoentourage le risquede chute de confusion Donc voilagrave je vais le mettre moins facilement ecirctre plus prudente je vais diminuerles doses je vais faire plus un peu de la cuisine que jrsquoinvente pour commencer tout doucementApregraves globalement non crsquoest pas la prise en charge en elle-mecircme elle va ecirctre pareille sauf que laprescription elle sera encore plus restreinte raquo
M laquo Parfait Jrsquoai bientocirct fini de vous embecircter avec mes questionshellip Vous vous pensez assez formeacutee sur lesujet des antalgiques de paliers II et III chez la personne acircgeacutee raquoDr 5 laquo hellip Crsquoest toujours dur de dire oui parce quehellip On nrsquoest jamais assez formeacutehellip Mais je me sens agrave lrsquoaiseavec ma pratique raquo
M laquo Est-ce que vous seriez inteacuteresseacutee par des formations compleacutementaires sur le sujet raquoDr 5 laquo Ouihellip mais moins que plein drsquoautres en fait Jrsquoai besoin de me former agrave plein drsquoautres trucs avantccedilahellipouais Drsquoautant plus que jrsquoai de la ressource cest-agrave-dire que par exemple sur les seringues eacutelectriquesvoilagrave quand il y a des trucs jrsquoy pompe plus rien je sais pas calculer ben lagrave je vais demander aux meacutedecinsde lrsquoHAD qui sont hyper bons en gestion de la douleur Et je peux leur demander mecircme quand crsquoest des casbien moins complexes Je sais agrave qui demander et je sais que les gens qui vont me reacutepondre jrsquoai uneconfiance absolue en eux donc bon Ils mrsquoont donneacute leur tableau et apregraves ils mrsquoaident et me disent ce que jedois eacutecrire et puis voilagrave raquo rire
M laquo Drsquoaccord Et si vous preniez une formation ce serait plutocirct quel type de formation raquoDr 5 laquo Sur la douleur hellip Pas sur la prescription je pense Si vraiment la demandehellip Crsquoest difficilehellip jrsquoaivu passer un questionnaire sur la douleur et je crois que franchement sur la prescription jrsquoavais toutes lesreacuteponses dans PRESCRIREreg Et mecircme sur les douleurs neurogegravenes et touthellip Je sais pas Franchementpeut ecirctre sucircr de la seacutemio mais je sais pas ce que ccedila changerait en fait raquo
M laquo Vous nrsquoauriez pas besoin drsquoun outil drsquoaide agrave la prescription autre du coup vu que vous les avezenleveacutes Sur les antalgiques de palier II et III raquoDr 5 laquo Ah tiens drsquoailleurs jrsquoai pas penseacute agrave parler des psychotropes mais bon crsquoest rare chez les plus de 75ans Mais ccedila aussi ccedila peut ecirctre un frein Ccedila mrsquoest arriveacute il y a pas longtemps mais elle a moins de 75 ans unedame avec un traitement psy de malade et son psy voulait pas que je mette de la Morphine il voulait que jemette de la Codeacuteinehellip donc je me suis disputeacutee et jrsquoai vu que crsquoeacutetait compliqueacute bon Mais elle avait moinsde 75 ans Et ouais les psychotropes lagrave quand ils ont du Lithium je sais pas combien de thymoreacutegulateurs etdes neuroleptiques et je sais pas quoihellip Je me dis laquo oh lala quelhellip raquo Mais bonVoilagrave donc ccedila crsquoest unfreinNon apregraves je sais que quand je me retape le truc des interactions je vois tous les cytochromes P laquo machin raquoje me dis laquo oh lala je les ai pas tous raquo Mais jrsquoai un logiciel drsquoaide agrave la prescription en HAD parce qursquoon a destablettes numeacuteriques et je trouve pas ccedila tregraves aidant agrave chaque fois il me sort les mecircmes trucshellipJe supporte pasen fait ces machines lagraveDonc non jrsquoai pas lrsquoimpression qursquoun logiciel je pense que si hellipvoilagrave si je devais me former agrave la douleurvoilagrave si ce que je maicirctrise pas bien du tout et que jlsquoaimerais mieux maicirctriser crsquoest tout ce qui est eacutevaluationvoilagrave les fameuses grilles Je deacutelegravegue en faitVoilagrave peut ecirctre que ce serait le plus ce dont jrsquoaurais le plus besoin Cest-agrave-dire que voilagrave pour le momentcrsquoest drsquoautres gens qui le font agrave ma place mais voilagrave si je voulais ecirctre complegravete crsquoest peut ecirctre ccedila que jeferais raquo
M laquo Drsquoaccord parfait Merci beaucoup Dr 5 pour le temps que vous mrsquoavez accordeacute raquo
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Annexe 8 Exemple entretien 8
M laquo Bonjour Dr 8 Merci de me recevoir dans votre cabinet Je vous rappelle briegravevement que lrsquoentretien vaporter sur vos prescriptions drsquoantalgiques de paliers II et III chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans Avantde commencer cela vous deacuterange-t-il si jrsquoenregistre notre conversation raquoDr 8 laquo Oh non vous pouvezhellip Mais je vais peut-ecirctre dire des becirctises raquo Rire
M laquo Merci on va donc pouvoir commencer Comment vivez vous la diffeacuterence de prescription entre lespaliers II et les paliers III chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans raquoDr 8 laquo Oh et bien plutocirct tregraves bien Je ne prescris que tregraves peu de paliers II et alors chez la personne acircgeacutee ccediladoit se compter sur les doigts drsquoune main le nombre de fois ougrave je lrsquoai donneacute Je fais tregraves vite du palier IIILe palier II soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine soit on a le Tramadol qui pour moi nrsquoest pas tregravesbien supporteacute dans mon expeacuterience et en plus avec un nombre drsquointeractions tellement important que jemrsquoen passeJe preacutefegravere donner de la Morphine agrave petite dose Chez la personne acircgeacutee je ne peux pas donner drsquoAINS alorson commence par le Paraceacutetamol mais apregraves si la douleur est importante je passe au palier III raquo
M laquo Alors jrsquoai bien compris que crsquoeacutetait tregraves tregraves rare mais est-ce que vous pouvez mrsquoen dire un peu plus survos prescriptions de palier II raquoDr 8 laquo Oui mais bon encore une fois crsquoest tregraves tregraves rare Si la douleur deacutepasse 610 je propose de tregravesfaibles doses de Morphine et pour les douleurs plus faibles je donne du Paraceacutetamol Exceptionnellement jevais peut-ecirctre mettre un Paraceacutetamol-Codeacuteineacute mais crsquoest tregraves exceptionnelSi je le fais ccedila sera plutocirct sur des problegravemes articulaires des radiculalgies une chondrocalcinose ou delrsquoarthrose mais je me reacutepegravete crsquoest tregraves rare sur des toutes petites peacuteriodes et chez des gens qui ont eacuteteacute plusjeunes agrave prendre de la Codeacuteine et chez qui ccedila marchait tregraves bienJrsquoen ai aucun qui prend tous les jours enfin en chronique un palier II Si je leur donne je leur dis de faire tregraves attention aux nauseacutees agrave la constipation aux troubles ducomportements et aux troubles de la meacutemoirehellip et puis aux chutes aussi ccedila chez la personne acircgeacuteehellipDe toute faccedilon je suis joignable si besoin mais je preacutefegravere dans les jours qui suivent les appelerhellip Deacutejagrave poursavoir si ccedila va mieuxhellip Et surtout si crsquoest bien toleacutereacute Enfin je fais ccedila que chez les personnes acircgeacutees Lesjeunes ils se deacutebrouillenthellip ils savent utiliser le teacuteleacutephone pour mrsquoappeler raquo
M laquo Est-ce que vous avez noteacute un ressenti particulier vis-agrave-vis de la prescription de paliers II de la part devos patients et de leur entourage raquoDr 8 laquo Benhellip la Codeacuteine est parfois rapporteacutee comme inefficace malgreacute des fortes doses sur des douleursintermeacutediaireshellip Et puis benhellip le Tramadol jrsquoai eu que des mauvaises expeacuteriences alors je ne lrsquoutiliseplushellip donc maintenant je nrsquoen ai plus le moindre retourhellip Jrsquoavais que des patients qui avaient des vertigesdes malaises lipothymiqueshellipEn fait crsquoest aussi influenceacute par mon ressenti personnel maintenant Il y a un article qui est fondateur pour moi dans PRESCRIREreg Jrsquoavais arrecircteacute drsquoen donner avant de le liremais depuis les paliers II crsquoest vraiment fini Il mrsquoa conforteacute sur mon impression personnelle Si tu veux jete le sortirais plus tard raquo
M laquo Ah oui je pense savoir duquel vous parlez Mais oui merci raquo - Pour meacutemoire lrsquoarticle est sorti de larevue Prescrire de novembre 2015 intituleacute laquo Les antalgiques opioiumldes dits faibles raquo (tome 35 ndeg385 p831-p838)- laquo Tregraves bien est-ce que maintenant vous pouvez me parler un peu plus de vos prescriptions
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drsquoantalgiques de palier III raquoDr 8 laquo Ah ben lagravehellip je vais avoir plus de choses agrave dire Jrsquoutilise de preacutefeacuterence lrsquoOxycodonehellip mecircme si je crois y a pas drsquoindication hors canceacuterologie mais crsquoestpas grave je lrsquoutilise quand mecircme Lagrave encore crsquoest personnel mais je trouve que la Morphine crsquoest agrave dire le SKENANreg oulrsquoACTISKENANreg constipe toujours beaucoup plus que lrsquoOxycodoneJrsquoaime pas les patchs non plus pour des problegravemes de titration et pour des problegravemes de passage plasmatiquetregraves variable en fonction des gens Je trouve que crsquoest pas maniableApregraves en seacutedation terminale il mrsquoarrive drsquoutiliser les voies IV et sous-cutaneacutees Et lagrave encore je preacutefegraverelrsquoOxycodone pour les mecircmes raisonsPour la canceacutero les problegravemes articulaires euh voyonshellip ah et le zona je preacutefegravere lrsquoOxycodone en per osAvec les opioiumldes forts je les mets aussi bien sur des cures courtes qursquoen chroniqueEuh voilagravehellip qursquoest que vous voulez savoir de plus raquo
M laquo Vous avez une ideacutee de votre freacutequence drsquoutilisation des paliers III raquoDr 8 laquo Oh jrsquoen initie pas tous les jours non plushellip loin de lagravehellip Mais je dois en mettre 2 agrave 3 fois par moisPar contre je fais des renouvellements morphiniques plusieurs fois par semaine pour des patients quiprennent ces moleacutecules au long cours raquo
M laquo Vous mrsquoavez confieacute que lors de la prescription de paliers II vous preacuteveniez vos patients des possibleseffets indeacutesirables et que vous rappeliez les patients acircgeacutes faites vous la mecircme chose lors de la prescriptionde paliers III raquoDr 8 laquo Bien-sucircr je leur parle des effets secondaires comme pour nrsquoimporte quel traitement drsquoailleurs Pourle coup je crains les mecircmes choses que pour les paliers II Je me meacutefie surtout des troubles ducomportement Jrsquoai des patients qui ont complegravetement deacuteconnecteacute mecircme agrave tregraves faible dosehellip Donc je faisattention Mais bon le nombre de patients qui lrsquoont mal supporteacute est bien moins important qursquoavec leTramadol Et oui comme pour les palier II si la personne est acircgeacutee jrsquoappelle la famille le lendemain lesurlendemainhellip et si tout se passe bien qursquoil y a pas drsquoeffet particulier si lrsquoefficaciteacute est correcte on serevoit 28 jours apregraves raquo
M laquo Y a-t-il des cas ougrave vous ne prescririez pas les antalgiques de paliers III alors que la situation leneacutecessiterait raquoDr 8 laquo Si jrsquoeacutevalue la douleur comme pas assez importante pour neacutecessiter un palier III je ne le mettrais pasmais si le patient me deacuteclare une EVA supeacuterieure agrave 6 y a pas de raison que je ne lrsquoutilise pas Ah si sauf si lapersonne vit seule parce que jrsquoai pas de moyens drsquoavoir un retour si ccedila se passe mal Du coup lagrave crsquoest peutecirctre plus hospit raquo
M laquo Et est-ce que vous pouvez me parler du ressenti de vos patients vis-agrave-vis des paliers III raquoDr 8 laquo Non mais en fait moi je leur explique que prendre un opioiumlde fort agrave faible dose par rapport agrave unpalier II agrave forte dose et bien crsquoest probablement plus efficace et un peu mieux supporteacute Moi je preacutefegravere car jesuis au moins sucircr drsquoecirctre efficace jrsquoai pas agrave me casser les pieds avec les interactions meacutedicamenteusesApregraves moi je trouve que crsquoest pas les patients qui tiquent le plus sur les prescriptions de Morphinehellip Euh jedevrais pas dire ccedila en eacutetant enregistreacute Je vais me taire raquo
M laquo Ne vous inquieacutetez pashellip les enregistrements sont juste pour bien analyser vos propos Je les anonymisemoi-mecircme il nrsquoy a que moi qui reacuteeacutecoute que moi qui sais qui a dit quoi raquoDr 8 laquo Bon hellip Je citerais pas de nomhellip Moi jrsquoai deacutejagrave eu un pharmacien qui a refuseacute de deacutelivrer desmorphiniques car il trouvait que crsquoeacutetait trop fort pour le ou la patientehellip Jrsquoai eu le problegraveme avec ma mamanmecircme Elle avait un problegraveme aigu qui entraicircnait de tregraves grosses douleurs je lui ai donc prescrit duParaceacutetamol en systeacutematique et fait une titration avec de lrsquoOxycodone mais le pharmacien a refuseacute de luideacutelivrer car ccedila aller la rendre maladehellip du coup il lui a donneacute de lrsquoIXPRIMreg agrave la place sans ordo et sansprendre mon avis et elle lrsquoa tregraves mal supporteacutehellip Alors si ils font agrave chaque fois ccedilahellip Pareil il mrsquoest arriveacute souvent de devoir longuement me justifier aupregraves des infirmiegraveres sur mon choix carelles osaient pas donner les inter-doseshellipJe dirais que le mauvais retour et le blocage dans mon expeacuterience vient plus des para-meacutedicaux qui
103
entourent le patient raquo
M laquo Tregraves bien je vous remercie drsquoavoir oseacute le dire crsquoest une information non neacutegligeable Si vous ecirctesdrsquoaccord je vais maintenant vous poser des questions un peu plus fermeacutees pour vous connaicirctre mieux raquoDr 8 laquo Si crsquoest trop indiscret je reacutepondrai pas raquo Rire
M laquo Sans problegraveme Donc pour lrsquoenregistrement vous ecirctes un homme Est-ce que je peux vous demandezvotre acircge raquoDr 8 laquo 55 raquo
M laquo En quelle anneacutee avez vous passeacute votre thegravese et en quelle anneacutee vous ecirctes vous installeacute raquoDr 8 laquo Thegravese en 1995 et installation en 1997 raquo
M laquo Vous travaillez seul raquoDr 8 laquo Oui On eacutetait 2 mais malheureusement je me retrouve seul depuis 3ans apregraves le deacutepart agrave la retraitede mon associeacute raquo
M laquo Vous avez une activiteacute plutocirct rurale raquoDr 8 laquo Oh oui raquo
M laquo Je vois que votre cabinet est informatiseacute Utilisez vous un logiciel drsquoaide agrave la prescription raquoDr 8 laquo Non Jrsquoai effectivement un ordinateur ougrave je classe dans le disque dur les courriers et les ordos de mespatients Mais je nrsquoai pas de logiciel meacutedical Jrsquoai horreur des cases agrave cocherhellip Donc tous les programmes ougraveil faut cocher 1 matin 1 midi 1 soirhellip crsquoest pas pour moi Crsquoest aussi par flemme drsquoadaptation de ma parthellipjrsquoai pas enviehellip crsquoest plus simple pour moi de faire un copier-coller sur un logiciel traitement de texte Ccedilava plus viteEt puis surtout je preacutefegravere reacutefleacutechir aux interactions et pas me fier agrave un truc automatique Y a tellementdrsquointeractions qui clignotent rouge avec ces logiciels Si jrsquoai un doute je regarde le VIDALreg ou Le GuideDes Interactions de PRESCRIREreg
M laquo Tregraves bien Avez-vous des formations compleacutementaires Des DU raquoDr 8 laquo Non raquo
M laquo Participez-vous agrave des formations meacutedicales continues raquoDr 8 laquo Oui Mais les deux derniegraveres crsquoeacutetait plus dans des projets de recherche en meacutedecine geacuteneacuterale aveclrsquoIRMG -Institut de Recherche en Meacutedecine Geacuteneacuterale- raquo
M laquo Faites-vous partie drsquoun groupe de Pairsreg raquoDr 8 laquo Oui jrsquoy participe une fois par mois raquo
M laquo Ecirctes-vous abonneacute agrave des revues meacutedicales raquoDr 8 laquo Oui agrave PRESCRIREreg Et crsquoest tout raquo
M laquo Recevez-vous des visiteurs meacutedicaux et pourquoi raquoDr 8 laquo Non Ccedila ne mrsquoapporte rien Ccedila me ferait perdre du temps et en plus jrsquoaurais peur drsquoecirctre influenceacute raquo
M laquo OK On va passer agrave des questions portant agrave nouveau un peu plus sur votre prise en charge du patient deplus de 75 ans douloureux Est-ce que vous connaissez la proportion de plus de 75 ans dans votrepatientegravele raquoDr 8 laquo Alors jrsquoai plus le chiffre exact en tecircte Mais crsquoeacutetait sur mon SNIR Crsquoest beaucoup plus de 30 raquo
M laquo Avez-vous une formation en geacuteriatrie des stages raquoDr 8 laquo Non raquo
104
M laquo Est-ce une population avec laquelle vous vous sentez agrave lrsquoaise raquoDr 8 laquo Ouihellip Pas de suite mais oui avec le temps et lrsquoexpeacuterience raquo
M laquo Vous nrsquoavez pas non plus de formation agrave la douleur Peut-ecirctre avez-vous fait des stages lors de votrecursus initial raquoDr 8 laquo Non plus raquo
M laquo Ecirctes-vous agrave lrsquoaise avec la prise en charge de cette plainte raquoDr 8 laquo Ouais Ccedila a infuseacute lentement mais au fur et agrave mesure je me suis fait une bonne expeacuterience sur lesplaintes algiques raquo Rire
M laquo Utilisez vous des outils pour lrsquoeacutevaluation de la douleur raquoDr 8 laquo Oui agrave chaque fois que ccedila devient chronique Mais jrsquoutilise des choses simples lrsquoeacutechelle verbale laquo Donnez moi le niveau de votre douleur entre 0 et 10 raquo Jrsquoai pas la reacuteglette pour lrsquoEVA Quand crsquoest chronique ccedila me permet de reacuteeacutevaluer mon traitement En aigu je lrsquoutilise pas vraiment mecircmepas du tout en fait raquo
M laquo Vous arrive-t-il drsquoadresser vos patients douloureux raquoDr 8 laquo Oui et pas forcement que chez les personnes acircgeacutees Jrsquoai quelques patients qui vont consulter aucentre anti-douleurhellip comme les lombalgiques chroniques Eux ils peuvent aussi finir en neuro ou enneurochir si ils ont besoin drsquoune infiltration pour soulager leur douleur Euh voilagrave raquo
M laquo Tregraves bien jrsquoai presque fini avec toutes mes questions Vous pensez-vous assez formeacute sur la prise encharge de la douleur des sujets acircgeacutes raquoDr 8 laquo On nrsquoest jamais assez formeacute mais ce que je sais me suffit dans ma pratique de tous les jours raquo
M laquo Seriez-vous inteacuteresseacute par une formation compleacutementaire sur le sujet raquoDr 8 laquo Volontiers oui Un petit seacuteminaire de 2 jours pour remettre mes ideacutees en place et eacutechanger avec unspeacutecialiste de la douleur ccedila serait pas mal raquo
M laquo Auriez-vous besoin drsquoun outil drsquoaide agrave la prescription raquoDr 8 laquo Non je preacutefegravere continuer agrave lire PRESCRIREreg et reacutefleacutechir sur le moment par moi mecircme raquo
M laquo Et bien jrsquoai fini Merci pour vos reacuteponses et votre temps raquo
105
SERMENT DHIPPOCRATE
Au moment drsquoecirctre admise agrave exercer la meacutedecine je promets et je jure drsquoecirctrefidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute
Mon premier souci sera de reacutetablir de preacuteserver ou de promouvoir la santeacutedans tous ses eacuteleacutements physiques et mentaux individuels et sociaux
Je respecterai toutes les personnes leur autonomie et leur volonteacute sansaucune discrimination selon leur eacutetat ou leurs convictions Jrsquointerviendrai pour lesproteacuteger si elles sont affaiblies vulneacuterables ou menaceacutees dans leur inteacutegriteacute ou leurdigniteacute Mecircme sous la contrainte je ne ferai pas usage de mes connaissances contreles lois de lrsquohumaniteacute
Jrsquoinformerai les patients des deacutecisions envisageacutees de leurs raisons et de leursconseacutequences Je ne tromperai jamais leur confiance et nrsquoexploiterai pas le pouvoirheacuteriteacute des circonstances pour forcer leurs consciences
Je donnerai mes soins agrave lrsquoindigent et agrave quiconque me les demandera
Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de lagloire
Admise dans lrsquointimiteacute des personnes je tairai les secrets qui me sont confieacutesReccedilue agrave lrsquointeacuterieur des maisons je respecterai les secrets des foyers et ma conduitene servira pas agrave corrompre les mœurs
Je ferai tout pour soulager les souffrances Je ne prolongerai pas abusivementles agonies Je ne provoquerai jamais la mort deacutelibeacutereacutement
Je preacuteserverai lrsquoindeacutependance neacutecessaire agrave lrsquoaccomplissement de ma missionJe nrsquoentreprendrai rien qui deacutepasse mes compeacutetences Je les entretiendrai et lesperfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandeacutes
Jrsquoapporterai mon aide agrave mes confregraveres ainsi qursquoagrave leurs familles danslrsquoadversiteacute
Que les hommes et mes confregraveres mrsquoaccordent leur estime si je suis fidegravele agravemes promesses que je sois deacuteshonoreacutee et meacutepriseacutee si jrsquoy manque
106
La prescription dantalgiques de palier II et III par le meacutedecin de premier recours chez lespersonnes acircgeacutees vivant au Pays Basque
Reacutesumeacute
Introduction La douleur est une plainte essentielle en meacutedecine geacuteneacuterale A lheure actuelle les paliers delOMS essuient de plus en plus de critiques et la place des paliers II semble de plus en plus discutable Il estalors inteacuteressant de chercher agrave connaicirctre la place que les meacutedecins geacuteneacuteralistes leurs donnent dans lapharmacopeacutee antalgique chez le sujet acircgeacuteObjectif Mettre en eacutevidence lexistence ou labsence drsquoune deacutemarche unifieacutee standardiseacutee dans laprescription des opioiumldes chez les personnes de plus de 75 ans en meacutedecine geacuteneacuteraleMateacuteriel et meacutethode Eacutetude qualitative par entretien semi-dirigeacute aupregraves de meacutedecins geacuteneacuteralistes du PaysBasque entre avril et deacutecembre 2016 Reacutesultats Au total onze entretiens ont eacuteteacute meneacutes Il nest pas retrouveacute de strateacutegie unifieacutee pour laprescription des opioiumldes chez la personne acircgeacutee par le meacutedecin traitant Pour justifier leurs pratiques et lechoix des moleacutecules utiliseacutees les meacutedecins sappuient tous sur leur expeacuterience personnelle et pour certainssur des formations (DU) ou lecture de revues tertiaires Le principal frein retrouveacute dans notre eacutetude agrave cesprescriptions dopioiumldes est lexistence deffets secondaires de cette classe antalgique Conclusion Notre eacutetude met en avant 3 profils de prescripteurs dopioiumldes chez le sujet acircgeacute - les meacutedecins respectant systeacutematiquement lescalade des paliers de lOMS pour la prescription desantalgiques - les meacutedecins suivant les paliers de lOMS le plus souvent possible mais preacutefeacuterant une faible dose de paliersIII agrave un palier II chez les sujets acircgeacutes fragiles - les meacutedecins preacutefeacuterant systeacutematiquement la mise en place dun palier III agrave un palier II
Mot-cleacutes meacutedecins geacuteneacuteralistes opioiumldes paliers II paliers III personnes acircgeacutees
The prescription of painkillers of step II and III by the doctor of first resort in the elderly livingin the Basque Country
Summary
Introduction Pain is an essential complaint in general practice At present the WHO analgesic ladder areincreasingly being scruntinized and the efficacy of the steps seems increasingly debatable It is thereforeinteresting to investigate the importance that general practitioners place on analgesic pharmacopoeia in theelderlyObjective To demonstrate the existence or absence of a standardized approach to prescribing opioids inpeople over 75 years of age in general practiceMaterial and method Qualitative study by semi-directed interview with general practitioners of BasqueCountry between April and December 2016Results A total of eleven interviews were conducted There is no unified strategy for the prescription ofopioids in the elderly by the attending physicians To justify their practices and their choice of moleculesused doctors all rely on their personal experience and for some on training (University degrees) or readingof tertiary journals The main limitation in our study to these prescriptions is the side effects of this analgesicclassConclusion Our study highlights 3 profiles of opioid prescribers in the elderly- physicians systematically observing the escalation of WHO analgesic ladder for the prescription ofanalgesics- physicians monitoring the WHO levels as often as possible and who prefer a low dose of step III to a step IIin the frail elderly- physician preferring systematically the usage of a step III to a step II
Keywords general practitioners opioids step II step III elderly
Discipline Meacutedecine Geacuteneacuterale
Intituleacute et adresse de lUFR 146 rue Leacuteo Saignat case 148 33076 Bordeaux CEDEX
La prescription dantalgiques de palier II et III par le meacutedecin de premier recours chez lespersonnes acircgeacutees vivant au Pays Basque
Reacutesumeacute
Introduction La douleur est une plainte essentielle en meacutedecine geacuteneacuterale Actuellement les paliers delOMS essuient de nombreuses critiques et la place des paliers II semble de plus en plus discutable Il estalors inteacuteressant de connaicirctre la faccedilon dont les meacutedecins geacuteneacuteralistes lutilisent chez le sujet acircgeacuteObjectif Mettre en eacutevidence lexistence ou labsence drsquoune deacutemarche unifieacutee standardiseacutee dans laprescription des opioiumldes chez les personnes de plus de 75 ans en meacutedecine geacuteneacuteraleMateacuteriel et meacutethode Eacutetude qualitative par entretiens aupregraves de meacutedecins geacuteneacuteralistes du Pays Basqueentre avril et deacutecembre 2016 Reacutesultats Onze entretiens ont eacuteteacute meneacutes Il na pas eacuteteacute retrouveacute de strateacutegie unifieacutee pour la prescription desopioiumldes chez la personne acircgeacutee par le meacutedecin traitant Pour justifier leurs pratiques et le choix desmoleacutecules utiliseacutees les meacutedecins sappuyaient tous sur leur expeacuterience personnelle et pour certains sur desformations (DU) ou lecture de revues tertiaires Le principal frein retrouveacute dans notre eacutetude agrave cesprescriptions dopioiumldes eacutetait lexistence deffets secondaires de cette classe antalgique Conclusion Notre eacutetude mettait pas en avant de deacutemarche unifieacutee mais 3 profils de prescripteurs - ceux respectant lescalade des paliers de lOMS - ceux suivant les paliers de lOMS si possible mais preacutefeacuterant une faible dose de paliers III agrave un palier II chezles sujets acircgeacutes fragiles - ceux preacutefeacuterant systeacutematiquement la mise en place dun palier III agrave un palier II
Mot-cleacutes meacutedecins geacuteneacuteralistes opioiumldes paliers II paliers III personnes acircgeacutees
The prescription of painkillers of step II and III by the doctor of first resort in the elderly livingin the Basque Country
Summary
Introduction Pain is an essential complaint in general practice At present the WHO analgesic ladder areincreasingly being scruntinized and the efficacy of the steps seems increasingly debatable It is thereforeinteresting to investigate the importance that general practitioners place on analgesic pharmacopoeia in theelderlyObjective To demonstrate the existence or absence of a standardized approach to prescribing opioids inpeople over 75 years of age in general practiceMaterial and method Qualitative study by semi-directed interview with general practitioners of BasqueCountry between April and December 2016Results A total of eleven interviews were conducted There was no unified strategy for the prescription ofopioids in the elderly by the attending physicians To justify their practices and their choice of moleculesused doctors all relied on their personal experience and for some on training (University degrees) or readingof tertiary journals The main limitation in our study to these prescriptions was the side effects of thisanalgesic classConclusion Our study highlighted 3 profiles of opioid prescribers in the elderly- physicians systematically observing the escalation of WHO analgesic ladder for the prescription ofanalgesics- physicians monitoring the WHO levels as often as possible and who prefer a low dose of step III to a step IIin the frail elderly- physician preferring systematically the usage of a step III to a step II
Keywords general practitioners opioids step II step III elderly
Discipline Meacutedecine Geacuteneacuterale
Intituleacute et adresse de lUFR 146 rue Leacuteo Saignat case 148 33076 Bordeaux CEDEX
Agrave ma famille
Maman merci de mavoir soutenue accompagneacutee depuis toujours dans les petits comme les grandsmoments Merci davoir su parfois me dire stop Sans toi je ny serais jamais arriveacutee
Papa jespegravere aujourdhui faire briller tes yeux de fierteacute pour ton ldquobouchonrdquo
Dinou ma soeur adoreacutee Merci pour nos fous rires et nos moments de compliciteacutes jespegravere quilsseront encore nombreux
Agrave Marraine qui joue parfaitement son rocircle de seconde maman Agrave Gilberte et son regardbienveillant Agrave Milou pour mes premiegraveres deacutegustations de biegraveres Agrave Heacutelegravene pour les vacances agrave VieuB etles soireacutees bordelaises entre deux gardes Agrave Chouch pour ses critiques gastronomiques sur mes crecircpes Agravemes Oncles et Tantes Cousins et Cousines ldquoBeauxrdquo Cousins et ldquoBellesrdquo Cousines Et agrave Jacques qui amontreacute le bout de son nez juste au bon moment
Agrave Papi et Mamie loin des yeux mais tout pregraves du coeur
Agrave mes amis
Julie des bancs de leacutecole en passant par les terrains de hand agrave aujourdhui tu as toujourseacutetait une extraordinaire amie (et merci Maicirctresse davoir encore une fois corrigeacute mes ldquophocircttesrdquo)Mathieu depuis bien longtemps maintenant tu es obligeacutee de me supporter et cest pas precirct desarrecircter
Cristou des marches de la BU au poste de Chief of staff ton ascension fulgurante est la preuve deton indispensable amitieacute Merci pour tout tes preacutecieux conseils toujours tregraves aviseacutes sans lesquels jaurais faitbien des becirctises
Maxou Grand Souverain de Croutelle Obsteacutetricien en herbe plus grand mangeur de pompotte agravelouest du Rio Grande promis je continuerai agrave tappeler pour que tu sauves les mains de mes patients
Lou ldquoPastegravequerdquo adoreacutee agrave peine arriveacutee deacutejagrave en deacutedicace dans une thegravese Bienvenue dansle club des ldquomoruesrdquo
Marion tu as bien essayeacute de menfermer dans une valise pour te deacutebarrasser de moi mais je resteraisur ton dos pour te rappeler quun mariage barbeuk piscine cest sympa Benoit Jean-pierre GeacuterardRobert quelque soit ton preacutenom garde ce grain de folie qui te va si bien
Ceacuteline merci de mavoir accompagneacutee dans cette aventure au bout du monde qui a consolideacute notreamitieacute vivement la suite elle promet decirctre belle Arnaud merci pour ta gentillesse et ton accueil agrave chaquefois plus chaleureux Merci pour les deacutegustations de vins et pour celles agrave venir
Nathalie qui aurait cru que cette fille timide assise derriegravere nous en P1 deviendrait une demes meilleures amies Malgreacute la distance tu as su rester lagrave et je ten remercie Goulven merci derendre ma ldquopopinetterdquo aussi rayonnante
Fafa au deacutepart co-interne puis colocataire et maintenant veacuteritable amie sur qui je peuxtoujours compter Merci pour tous ses rocircles successifs dans ma vie et surtout celui de cupidon quiest de loin ta meilleure prestation Encore une fois merci de ton aide dans ce travail et les millesrelectures (et merci Monique )
3
Steph ton accent chantant ma ldquoenvouteacuterdquo sur les bancs du lyceacutee et me rappelle agrave quel pointon est bien dans le Beacutearn et Fabian avec qui je pourrais parler des heures de voyages Merci agravevous 2 pour cette amitieacute sincegravere depuis toutes ces anneacutees
Aux Toulousains beaucoup trop loin qui me manquent tant
Capu ldquomini-caprdquo ldquolieutenantrdquo tu as forceacute mon admiration degraves notre premiegravere rencontre Veacuteritable roc de mes anneacutees toulousaines Merci pour les soireacutees pour le soutien en cours agrave 8h leslendemains dinteacute pour les journeacutees reacutevisions aux chambres dhocirctes pour les conseils shopping ettout le reste
Clairu sans toi cest certain je ne serais pas lagrave Rencontreacutee sur les bancs austegraveres de la P1tu as su eacutegayer ces anneacutees toulousaines Aucune deacutedicace ne sera agrave la hauteur de lamitieacute que je teporte alors je me contenterais dun simple Tu me manques promis je vais me remettre agrave teharceler teacuteleacutephoniquement biensur
Micka crois-tu que la section a attendu tant danneacutee pour surpasser le stade juste pour que jepuisse te narguer dans mes remerciements
Chrystel merci pour ta joie de vivre et tous les bons moments quon a pu passer ensemble
Marine et Sylvain vous ecirctes la preuve vivante que si je ne valide pas cette thegravese je peux mereconvertir en agence matrimoniale Merci pour votre amitieacute
La team Bordal de linternat Leacuteachou une amitieacute neacutee sur un ldquocall me babyrdquo palois consolideacuteeautour de cafeacute pellegrinois Merci davoir eacuteteacute lagrave quand jen avais le plus besoin et merci decirctre encore lagrave Chouchou tu es le meilleur ldquopresque colocrdquo que jai jamais eu Jai veacuterifieacute on est pas ldquoMonkrdquo cest juste lesautres qui sont laxistes Marichou ces 6 mois passeacutes agrave tes cocircteacutes dans les couloirs de la meacutedecine internepaloise ont eacuteteacute un veacuteritable reacutegal gracircce agrave toi je garde un formidable souvenir de notre ldquoplacardrdquo et de sesjourneacutees interminables je ne pensais pas quen 6 mois cette petite brune poissarde deviendrait une si grandeamie et Mimi avec toi la team Bordal est au grand complet Merci pour ta simpliciteacute ta gentillesse et tongrand sourire Il faut quon reprenne les weekends aux 4 coins de la France
Sandra merci pour les soireacutees soupe -) bayonnaises Merci pour les veacuterifications de derniegraveresminutes super ldquoeacutepiciegravererdquo
Les copains dadoption Doubi ldquoTeacutemoin Majeur Ma Grdquo Mocircman Julie Sarah NicoQuentin Ceacutecile Mecircme pathologiques moi je vous kiffe
Greg merci de mavoir ouvert les portes de ton cabinet et davoir pris la place vacante de grandfregravere
Aline et Catherine bien plus que des secreacutetaires Aline merci de mavoir chouchouteacutee degraves mesdeacutebuts Tu es devenue une veacuteritable amie Catherine merci pour ton aide preacutecieuse et tes encouragements
Aacute tous les meacutedecins que jai pu croiser au cours de mon externat et internat et tout particuliegraverement Au Dr Bruno Harribey au Dr Laurence Lequen au Dr Xavier Delbrel (dit XD) au Dr AlexandreBalageas au Dr Fanny Sanguinet (le Kradeacutegic cest fantastique) aux meacutedecins des urgences de Pellegrinau Dr Harnie au Dr Bouyssou au Dr Aragon au Dr Catherine Riviegravere au Dr Laurence Ritz au DrHilaire Charlanne au Dr Delphine Demarsy
Aux eacutequipes dinfirmiegraveres et daides soignates de Geacuteriatrie de Saint Jean de Luz de Meacutedecine Interne etRhumatologie de Pau (Rhumatogirls pour toujours ) des Urgences de Pellegrin et de Diabeacuteto de Bayonne
4
TABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTS2 ABREVIATIONS7 INTRODUCTION8 CONTEXTE DE LEacuteTUDE10 MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODE14
1 Type drsquoeacutetude 14 2 Recrutement de lrsquoeacutechantillon 14 3 Guide dentretien 15 4 Recueil des donneacutees 15 5 Strateacutegie danalyse des entretiens 15
REacuteSULTATS17 1 Description des participants 17
11 Recrutement des participants 17 12 Profil des participants 17
2 Analyse descriptive des donneacutees recueillies lors des entretiens semi-dirigeacutes 19 21 Utilisation des antalgiques de palier II 19
211 Les moleacutecules 19 212 Les indications 21 213 Les freins agrave la prescription dun palier II 22 214 Information deacutelivreacutee 25 215 Ressenti malades etou entourage vis-agrave-vis des paliers II 26 216 Ressenti du meacutedecin vis-agrave-vis des paliers II 27
22 Utilisation des antalgiques de palier III 28 221 Les moleacutecules 28 222 Les indications 30 223 Les freins agrave la prescription dun palier III 31 224 Information deacutelivreacutee 34 225 Ressenti du patient etou de son entourage sur les paliers III 36 226 Ressenti du meacutedecin sur les paliers III 37
23 Preacutefeacuterence entre les paliers II et III des antalgiques 37 24 Diffeacuterence dans la prise en charge lieacutee agrave lacircge 39
3 Analyse transversale des donneacutees recueillies lors des entretiens 40 31 Profil prescripteur drsquoopioiumldes 40 32 Facteurs deacutecisionnels entrant en jeu dans la prescription drsquoun opioiumlde par le meacutedecin de premier recours43
321 Leur expeacuterience personnelle 43 322 Les recommandations 43 323 Les donneacutees de la litteacuterature 43 324 Leur formation 44
33 Eacuteleacutements mis en place par le meacutedecin pour parer au problegraveme de toleacuterance des opioiumldes 44
331 Adaptation du traitement au patient 44 332 Lrsquoinformation des patients etou de lrsquoentourage 44 333 Disponibiliteacute pour la reacuteeacutevaluation 45 334 Mise en place drsquoune surveillance par un tiers 45
5
335 La formation du meacutedecin 45 4 Reacutesumeacute des reacutesultats47
41 Strateacutegie de prescription des opioiumldes47 42 Deacuteterminants de la prescription des opioiumldes 49
DISCUSSION50 1 Lrsquoeacutetude50
11 Le choix de lrsquoeacutetude 50 12 Les entretiens 51 13 La grille drsquoentretien 51 14 Les participants 51 15 Le recueil des reacutesultats 52 16 Analyse des reacutesultats 52
2 Discussion des reacutesultats52 21 Les meacutedecins ne suivent pas tous la mecircme strateacutegie pour la prescription des opioiumldes chez la personne acircgeacutee 52 22 Le choix drsquoune moleacutecule sur le profil de toleacuterance 54 23 Les indications des opioiumldes 54 24 Les freins agrave la prescription des opioiumldes 55
241 Les effets indeacutesirables55 242 Comorbiditeacute polymeacutedications56 243 Le mode de prescription des paliers III56 244 Les patients preacutesentant des troubles de la compreacutehension56 245 Le ressenti du patient et son entourage57 246 Ressenti meacutedecin58
25 Les facteurs favorisant la prescription des opioiumldes 58 251 Formationexpeacuterience du meacutedecin58 252 Information lors de la prescription59 253 Adaptation de la prescription au patient60 254 Reacuteeacutevaluation du traitement disponibiliteacute du meacutedecin60
CONCLUSION61 BIBLIOGRAPHIE62 ANNEXES67
Annexe 1 Reacutesumeacute pharmacologique des opioiumldes 67Annexe 2 DCI et Noms Commerciaux des opioiumldes75Annexe 3 Grille dentretien - 1ere version (entretiens 1 agrave 3) 76Annexe 4 Grille dentretien - 2eme version (entretiens 4 agrave 11) 78Annexe 5 Portraits des meacutedecins ayant participeacute agrave lenquecircte 80Annexe 6 Exemple entretien 2 85Annexe 7 Exemple entretien 5 94Annexe 8 Exemple entretien 8 102
SERMENT DHIPPOCRATE106
Un second tome accompagne ce travail de thegravese Il comporte linteacutegraliteacute des Verbatims des
entretiens et la deacutefinition des noeuds de codage Il est disponible en format numeacuterique sur la
3egraveme de couverture
6
ABREVIATIONS
AINS Anti-Inflammatoires Non Steacuteroiumldiens
AMM Autorisation de Mise sur le Marcheacute
ANSM Agence Nationale de Seacutecuriteacute du Meacutedicament et des produits de santeacute
BCB Banque Claude Bernard
BPCO Bronchopneumopathie Chronique Obstructive
CIM Classification Internationale des Maladies
CRAT Centre de Reacutefeacuterence sur les Agents Teacuteratogegravenes
DCI Deacutenomination Commune Internationale
DU Diplocircme Universitaire
FMC Formation Meacutedicale Continue
HAD Hospitalisation agrave Domicile
HAS Haute Autoriteacute de Santeacute
IASP International Association for the Study of Pain
INPES Institut National de Preacutevention et drsquoEacuteducation pour la Santeacute
IMAO Inhibiteurs de la MonoAmine Oxydase
OMG Observatoire de Meacutedecine Geacuteneacuterale
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute
SNIR Systegraveme National Inter-Reacutegime
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INTRODUCTION
La douleur est un des principaux motifs de consultation en meacutedecine geacuteneacuterale Lrsquo
Observatoire de Meacutedecine Geacuteneacuterale (OMG) a releveacute que 40 des consultations de meacutedecine
geacuteneacuterale en 2009 comportaient une plainte douloureuse [1] Un des principaux critegraveres
eacutepideacutemiologiques de ces consultations douloureuses est leur nombre croissant avec lrsquoavanceacutee de
lrsquoacircge et le vieillissement [2]
Pourtant au cours de mes eacutetudes en milieu hospitalier jrsquoai eacuteteacute confronteacutee agrave des utilisations
dantalgiques chez les personnes acircgeacutees diffeacuterant radicalement dun meacutedecin agrave lautre En
questionnant les diffeacuterents meacutedecins avec qui jai pu travailler je me suis rendue compte que ces
pratiques eacutetaient baseacutees sur leur propre expeacuterience Jrsquoai donc tenteacute vainement de retrouver un guide
consensuel qui aurait pu maider dans ma pratique quotidienne
Toutefois un article paru en novembre 2015 dans la revue Prescrirereg intituleacute Les
antalgiques opioiumldes dits faibles Codeacuteine Dihydrocodeacuteine Tramadol pas moins de risques
quavec la morphine [3] a fortement retenu mon attention Cet article tentait de reacutepondre agrave la
question suivante Pour traiter les douleurs nociceptives ces opioiumldes dits faibles sont-ils plus
efficaces que le paraceacutetamol ou les AINS sans exposer agrave autant deffets indeacutesirables que la
morphine en reacutealisant une synthegravese de leacutevaluation disponible (meacutethode habituelle Prescrirereg)
Ainsi peut-on en retenir les arguments suivants
bull Une difficulteacute agrave anticiper les effets de la Codeacuteine et du Tramadol en raison de leur
meacutetabolisation via lisoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450
bull Dans les douleurs post-opeacuteratoires les opioiumldes faibles (+- Paraceacutetamol) utiliseacutes
ponctuellement sont plus antalgiques que le Paraceacutetamol seul mais pas plus quun AINS
seul
bull Dans les douleurs chroniques les donneacutees actuelles ne montrent pas de supeacuterioriteacute des
paliers II sur les paliers I
bull A efficaciteacute antalgique eacutequivalente un opioiumlde faible expose aux mecircmes effets indeacutesirables
que la morphine sans pour autant reacuteduire les risques de deacutependance et daddiction
8
En finissant cette lecture je me suis donc poseacutee la question de la place des paliers II dans la
pharmacopeacutee franccedilaise
Or entre 2007 et 2009 lrsquoOMG a meneacute une eacutetude sur la prescription des antalgiques de
paliers II [4] Sur cette peacuteriode environ 10 des patients (population totale eacutetudieacutee n=20920) ont
beacuteneacuteficieacute drsquoune prescription de palier II (109 en 2007 11 en 2008 101 en 2009) ce qui
correspondait agrave environ 2 de lrsquoensemble des prescriptions (23 en 2007 23 en 2008 21
en 2009) De mecircme le dernier rapport drsquoanalyse des ventes de meacutedicaments fait par lrsquoAgence
Nationale de Seacutecuriteacute du Meacutedicament et des produits de santeacute (ANSM) [5] retrouve la Codeacuteine et le
Tramadol respectivement en troisiegraveme et quatriegraveme position du classement des moleacutecules
quantitativement les plus vendues dans les officines franccedilaises juste derriegravere le Paraceacutetamol et
lrsquoIbuprofegravene respectivement en premiegravere et deuxiegraveme position Ces derniers eacuteleacutements tendent agrave
montrer lrsquoimportance des paliers II dans la pharmacopeacutee de ville franccedilaise De plus il a eacuteteacute aveacutereacute
que plus lrsquoacircge avance plus les antalgiques puissants sont utiliseacutes [2]
Agrave partir de ces eacuteleacutements il est apparu inteacuteressant de savoir comment les meacutedecins
geacuteneacuteralistes prescrivaient les opioiumldes chez le sujet acircgeacute Jai donc poseacute la probleacutematique suivante
Existe-t-il en meacutedecine de premier recours une deacutemarche unifieacutee dans la prescription
dantalgiques de palier II et III chez les plus de 75 ans
9
CONTEXTE DE LEacuteTUDE
La douleur est deacutefinie par lInternational Association for the Study of Pain (IASP) comme
laquo une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable en reacuteponse agrave une atteinte tissulaire
reacuteelle ou potentielle ou deacutecrite en des termes eacutevoquant une telle leacutesion raquo [6]
Dans ce travail nous avons deacutecideacute de nous inteacuteresser uniquement agrave la douleur nociceptive
qui est une douleur rythmeacutee agrave topographie loco-reacutegionale geacuteneacutereacutee par une stimulation des
reacutecepteurs peacuteripheacuteriques de la douleur (ou nocicepteur) [6-8] Elle a geacuteneacuteralement une cause
organique se distinguant ainsi des douleurs psychogegravenes [9] Sa prise en charge passe par son
identification [7] son eacutevaluation [810] et enfin par son traitement Soulager la douleur est un
devoir que tout meacutedecin accepte degraves le moment ougrave il prononce son Serment drsquoHippocrate Il srsquoagit
drsquoune obligation inscrite agrave la fois dans le Code de la Santeacute Publique dans le Code de Deacuteontologie
Meacutedicale et dans de nombreuses circulaires [11]
En 1986 lrsquoOMS a creacuteeacute une classification des antalgiques selon trois paliers agrave utiliser dans
les douleurs canceacutereuses puis par extension dans les douleurs nociceptives [1213] Celle-ci permet
drsquoapporter une reacuteponse adapteacutee agrave lrsquointensiteacute de la douleur tout en proposant une escalade
theacuterapeutique en cas drsquoabsence de reacuteponse ou de reacuteponse insuffisante au traitement deacutejagrave instaureacute
Le palier I (Paraceacutetamol Acide aceacutetylsalicylique et AINS) correspond aux antalgiques non
opioiumldes
Le palier II (Codeacuteine Tramadol poudre drsquoOpium associeacutes ou non avec du Paraceacutetamol ou
des AINS) correspond aux opioiumldes dits laquo faibles raquo qui permettent de reacutepondre agrave des
douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres etou agrave lrsquoeacutechec drsquoune moleacutecule de palier I [14]
Le palier III regroupe les opioiumldes dits laquo forts raquo qui permettent de reacutepondre agrave des douleurs
intenses ou en cas drsquoeacutechec drsquoune moleacutecule de palier II [15] Ces moleacutecules sont soumises agrave
des regravegles de bonnes prescriptions [15-20] On distingue
ndash les agonistes purs Morphine Oxycodone Fentanyl Hydromorphone Peacutethidine et
Sufentanyl
ndash les agonistes-antagonistes Bupreacutenorphine Nalbuphine
10
La pharmacologie des diffeacuterentes moleacutecules de palier II et III doit ecirctre connue du meacutedecin
afin que la prescription soit la plus juste possible Elle est disponible en Annexe1 les DCI
et noms commerciaux correspondants sont en Annexe2
Si la strateacutegie de prise en charge de la douleur en suivant les paliers de lrsquoOMS reste pratique
courante elle devient de plus en plus controverseacutee Par exemple le Dr Delorme pose la question
drsquoune eacutequivalence drsquoefficaciteacute entre les AINS et les paliers II sur la douleur canceacutereuse et donc le
problegraveme de la neacutecessiteacute drsquoun passage aux meacutedications de palier II apregraves eacutechec des AINS [21]
Lrsquoensemble des opioiumldes ont pour point commun leurs effets indeacutesirables qui peuvent rendre
leur utilisation tregraves compliqueacutee [22-34] Ils ont eacuteteacute eacutetudieacutes agrave de multiples reprises notamment
bull Dans la meacuteta-analyse de Furlan et al [35] 6019 patients ont eacuteteacute inclus dont 80 souffraient
dune douleur nociceptive 6 effets indeacutesirables ont eacuteteacute noteacutes comme plus significatifs chez
les patients sous opioiumldes la constipation (16 IC 95[10-22]) les nauseacutees (15 IC
95[11-19]) la somnolence (9 IC 95[5-13]) les vertiges (8 IC 95[5-12])
les vomissements (5 IC 95[2-7]) le prurit (4 IC 95[1-6])
bull Dans la meacuteta-analyse de Papaleontiou et al [36] lacircge moyen des sujets inclus eacutetait de 641
ans (60 agrave 73 ans) Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment rapporteacutes eacutetaient la
constipation (30) les nauseacutees (28) les vertiges (22) et la somnolence (21) 1 patient
sur 4 arrecirctait son traitement opiaceacute en raison des effets indeacutesirables
La personne acircgeacutee est deacutefinie diffeacuteremment selon les organismes (OMSgt60 ans [37] Le
National Institut of Aging [38]) mais on peut retenir que pour les geacuteriatres franccedilais il sagit des
personnes de plus de 75 ans [39] La santeacute de toute personne acircgeacutee deacutependra des effets de son
vieillissement associeacutes agrave ses pathologies passeacutees et actuelles chroniques ou aigueumls [3940] cest le
modegravele de JP Bouchon [41]
Avec lacircge nous pouvons voir certaines caracteacuteristiques de la douleur se modifier En effet la
preacutevalence de la douleur augmente avec lacircge [2] jusqursquoagrave 65 ans pour atteindre un plateau et
diminuer chez les sujets tregraves acircgeacutes [42] On note aussi que le rapport entre les douleurs aigueumls et
chroniques srsquoinverse les douleurs chroniques augmentent alors que les douleurs aigueumls diminuent
[43] Les modifications physiopathologiques les alteacuterations des fonctions cognitives de la
communication de lrsquoattention des eacutemotions et les facteurs psychologiques peuvent influencer
lrsquointeacutegration et la plainte douloureuse chez le sujet acircgeacute [4344] Enfin leacutevaluation de la douleur
11
peut saveacuterer plus complexes chez la personne acircgeacutee surtout si elle nest pas capable de communiquer
[40]
Il est important de savoir quil existe des facteurs particuliers du risque meacutedicamenteux chez la
personne acircgeacutee [45]
bull Le vieillissement peut avoir des conseacutequences sur lrsquoaction des meacutedicaments lorsque lrsquoon
considegravere les paramegravetres pharmacocineacutetiques (diminution de la fonction reacutenale
hypoprotideacutemie et heacutemoconcentration du patient deacutenutri gain de masse adipeuse plus
grande permeacuteabiliteacute de la barriegravere heacutemato-enceacutephalique)
bull Les conseacutequences du vieillissement peuvent interfeacuterer avec lrsquoadministration des traitements
(reacuteduction des capaciteacutes physiques et sensorielles difficulteacute de communication troubles de
la deacuteglutition)
bull Lrsquoenvironnement du patient (isolement deacutependancehellip)
bull Les populations geacuteriatriques sont exclues des essais theacuterapeutiques avant mise sur le
marcheacute
Les antalgiques utiliseacutes chez la personne acircgeacutee sont identiques agrave ceux utiliseacutes chez lrsquoadulte
jeune En effet ce nest pas lrsquoacircge lui-mecircme qui contre-indique une moleacutecule mais plutocirct la fragiliteacute
lieacutee au vieillissement et les situations physiopathologiques qui lui sont associeacutees [46]
Les AINS exposent agrave un risque drsquoinsuffisance reacutenale drsquoheacutemorragies et de perforations digestives
plus importants chez le sujet acircgeacute [47]
Les antalgiques opiaceacutes majorent la somnolence ou la confusion des plus de 75 ans [14 47] Les
recommandations concernant leur utilisation chez le sujet acircgeacute sont assez floues et ne privileacutegient
pas une moleacutecule en particulier En revanche elles preacuteconisent [14 16 40]
bull de rechercher et prescrire la dose minimale efficace
bull drsquoaugmenter au besoin les doses de maniegravere progressive
bull drsquoadapter lrsquointervalle entre deux prises et la dose unitaire en fonction de la reacuteeacutevaluation de la
douleur en tenant compte de la dureacutee drsquoefficaciteacute du traitement choisi et du rythme
nyctheacutemeacuteral de la douleur La dose unitaire sera diminueacutee et lrsquointervalle entre deux prises
rallongeacute chez le sujet acircgeacute compareacute agrave un adulte jeune
12
bull de reacuteeacutevaluer reacuteguliegraverement lrsquoefficaciteacute et la toleacuterance de la moleacutecule utiliseacutee
bull drsquoutiliser des meacutedicaments agrave demi-vie drsquoeacutelimination la plus courte possible (eacuteviter au
maximum les formes agrave libeacuteration prolongeacutee)
bull de privileacutegier le Paraceacutetamol (sans deacutepasser 3gjour) car il srsquoagit de la moleacutecule antalgique
la plus sucircre
bull drsquoanticiper et preacutevenir les effets indeacutesirables (co-prescription drsquoun laxatif avec les opiaceacutes)
13
MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODE
Par cette eacutetude nous avons chercheacute agrave atteindre deux objectifs
bull Un principal qui a eacuteteacute de mettre en eacutevidence lexistence ou labsence drsquoune deacutemarche unifieacutee
standardiseacutee dans la prescription dantalgiques chez les personnes de plus de 75 ans en
meacutedecine geacuteneacuterale
bull Un secondaire qui a viseacute agrave identifier les deacuteterminants de la prescription drsquoun opioiumlde par le
meacutedecin de premier recours chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans
1 Type drsquoeacutetude
Pour reacutealiser cette eacutetude nous avons choisi une meacutethode qualitative par entretien individuel
semi-dirigeacute Nous avons pu ainsi laquo explorer le sens le veacutecu la perception et les comportements raquo
des meacutedecins interrogeacutes sur leurs prescriptions de paliers II et III chez la personne acircgeacutee [48]
Cette eacutetude nous a permis drsquoanalyser outre les repreacutesentations et les comportements des
fournisseurs de soins lrsquoideacutee que ces derniers se faisaient des repreacutesentations des consommateurs de
soins De faccedilon plus globale le fait drsquoopter pour une eacutetude qualitative nous a aideacute agrave comprendre les
pheacutenomegravenes sociaux dans leur milieu naturel [48]
2 Recrutement de lrsquoeacutechantillon
Lrsquoeacutechantillon eacutetudieacute nrsquoayant pas vocation agrave ecirctre repreacutesentatif dans ce type drsquoenquecircte a eacuteteacute
composeacute de meacutedecins geacuteneacuteralistes libeacuteraux de premier recours travaillant en groupe ou non en
milieu urbain rural ou semi-rural sans consideacuteration dacircge ni de sexe [48] Pour des faciliteacutes de
reacutealisation leacutetude a eacuteteacute limiteacutee aux meacutedecins exerccedilant sur le Pays Basque Le choix des participants
a eacuteteacute fait de maniegravere aleacuteatoire agrave partir drsquoune recherche dans lrsquoannuaire des Pages Jaunesreg Ceux-ci
se sont vus proposer la participation agrave un unique entretien programmeacute agrave leur cabinet Le nombre
drsquoentretiens agrave reacutealiser nrsquoa pas eacuteteacute deacutetermineacute au preacutealable Il a eacuteteacute ajusteacute au fur et agrave mesure des
donneacutees et lrsquoinclusion de participants stoppeacutee degraves que le pheacutenomegravene de saturation des donneacutees a eacuteteacute
14
observeacute
3 Guide dentretien
Un premier guide drsquoentretien disponible en Annexe 3 a eacuteteacute eacutetabli afin de structurer
lrsquoentretien et drsquoeacutelaborer un maximum drsquohypothegraveses mais il sest reacuteveacuteleacute trop laquo fermeacute raquo degraves le
troisiegraveme entretien Un second guide drsquoentretien disponible en Annexe 4 a eacuteteacute degraves lors proposeacute
avec une question initiale beaucoup plus ouverte afin que lrsquoon se rende compte des theacutematiques les
plus importantes pour chaque intervieweacute des laquo questions de relance raquo ont eacuteteacute preacutevues pour essayer
drsquoeacutevoquer les theacutematiques oublieacutees par le meacutedecin et que nous avons jugeacutees importantes dans notre
travail de deacutepart
4 Recueil des donneacutees
Le recueil des donneacutees a eacuteteacute effectueacute agrave lrsquoaide drsquoun dictaphone OLYMPUS reg Digital Voice
Recorder WS-831 apregraves que chaque participant ait donneacute son accord pour lrsquoenregistrement de
lrsquoentretien Lrsquoensemble des entretiens audio a eacuteteacute inteacutegralement retranscrit sous forme de Verbatim
(disponible dans le Tome 2) mot agrave mot sur support informatique Libre Office Writer 51reg Les
expressions non verbales ont eacuteteacute noteacutees en italique
Jai moi-mecircme conduit chaque entretien au cabinet de chaque meacutedecin interrogeacute Chaque
recueil a eacuteteacute anonymiseacute lors de la retranscription eacutecrite que jrsquoai effectueacutee en attribuant un numeacutero agrave
chaque participant (de 1 agrave 11)
5 Strateacutegie danalyse des entretiens
Lrsquoanalyse a eacuteteacute faite selon la technique de la theacuteorisation ancreacutee ou Grounded Theory dont
le propos est de construire la theacuteorie agrave partir des donneacutees recueillies [49]
Le codage du Verbatim a eacuteteacute reacutealiseacute gracircce au logiciel NVivo 11reg de la socieacuteteacute QSR
International de maniegravere individuelle et indeacutependante par deux personnes le Docteur Jean-Jacques
Beacutenichou et moi-mecircme Les reacutesultats de ces codages ont ensuite eacuteteacute mis en commun
Lrsquoanalyse des donneacutees a eacuteteacute faite selon les deacutemarches suivantes
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bull Lecture des textes
bull Identification des phrases cleacutes dans les textes
bull Repeacuterage des ideacutees eacutemergentes
bull Identification des thegravemes dans les textes
bull Eacutelaboration drsquoun systegraveme de codage
bull Application des codes au texte
bull Relecture des passages codeacutes
bull Identification de sous-thegravemes
bull Recherche de relations entre thegravemes dans les textes
Nous avons donc reacutealiseacute dans un premier temps un codage ouvert puis axial et enfin seacutelectif
(ne gardant que les donneacutees inteacuteressant notre question de recherche)
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REacuteSULTATS
1 Description des participants
La peacuteriode de recueil des entretiens srsquoest eacutetendue davril agrave deacutecembre 2016
Onze entretiens ont eacuteteacute reacutealiseacutes drsquoune dureacutee variant de 16m33s agrave 40m47s avec une moyenne de
25m11s
Le seuil de saturation a eacuteteacute atteint au dixiegraveme entretien Un onziegraveme a eacuteteacute reacutealiseacute mais ne
nous apportait aucune information nouvelle
11 Recrutement des participants
Sur un total de 20 meacutedecins contacteacutes par teacuteleacutephone 11 ont accepteacute de participer agrave un
entretien Parmi les 9 meacutedecins ayant refuseacute les raisons eacutevoqueacutees ont eacuteteacute les suivantes
bull Le manque de temps pour cinq dentre eux
bull Labsence dinteacuterecirct pour le sujet pour un des meacutedecins
bull La non participation aux travaux de thegravese pour un autre
bull Deux meacutedecins ont refuseacute de motiver leur deacutecision
12 Profil des participants
Les principales caracteacuteristiques des onze participants ont eacuteteacute listeacutees dans le tableau agrave la page
suivante (p18) Un portrait de chaque meacutedecin intervieweacute est disponible en Annexe 5
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18
2 Analyse descriptive des donneacutees recueillies lors des entretiens semi-dirigeacutes
21 Utilisation des antalgiques de palier II
211 Les moleacutecules
Chaque meacutedecin interrogeacute a relateacute avoir une moleacutecule quil affectionne plus particuliegraverement
dans ce palier
rarr La Codeacuteine
Pour la majoriteacute des meacutedecins il sest agi de la moleacutecule de reacutefeacuterence des paliers II La raison
principalement eacutevoqueacutee a eacuteteacute un meilleur profil de toleacuterance
Dr1 ldquo Jrsquoutilise surtout la Codeacuteine qui a une meilleure toleacuterance et crsquoest drsquoautant plus vrai
chez la personne acircgeacutee rdquo
Certains meacutedecins ont deacuteclareacute preacutefeacuterer la codeacuteine tout en ayant des reacuteserves sur cette
moleacutecule en raison de ses proprieacuteteacutes pharmacologiques
Dr5 ldquo Ouais moi jrsquoutilise la codeacuteine donc avec du paraceacutetamol Avec de plus en plus de
reacuteserves en fait Parce que y a pas longtemps jrsquoai lu dans PRESCRIREreg je crois un article qui
expliquait pourquoi il y avait des intoleacuterances ils expliquaient la meacutetabolisation de la codeacuteine en
morphine de faccedilon extrecircmement variable drsquoun individu agrave lrsquoautre et qui faisait que en fait y avait
des gens qui meacutetabolisaient enfin je sais plus si crsquoest vite ou pas vite mais du coup y avait des
concentrations de morphine effrayantes et crsquoest pour ccedila que les gens vomissaient et qursquoils eacutetaient agrave
lrsquoouest rdquo
Dr8 ldquo [hellip] Soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine [hellip] Bin la Codeacuteine est parfois
rapporteacutee comme inefficace malgreacute des fortes doses sur des douleurs intermeacutediaires rdquo
rarr Le Tramadol
La plupart des meacutedecins interrogeacutes ont consideacutereacute cette moleacutecule comme la plus mal toleacutereacutee
parmi les paliers II et donc ont deacuteclareacute ne pas lutiliser en premiegravere intention
Dr7 ldquo Je crains eacutenormeacutement les effets indeacutesirables du Tramadol il est tregraves mal toleacutereacute en
geacuteneacuteral et alors crsquoest encore plus vrai chez la personne acircgeacutee [] Bien-sur que ce soit la Codeacuteine
ou la Lamalinereg y a des effets indeacutesirables mais beaucoup moins Crsquoest vraiment mieux toleacutereacute raquo
19
Un des meacutedecins nous a expliqueacute aussi lui reprocher ses trop nombreuses interactions
meacutedicamenteuses
Dr 8 ldquo Le Tramadol qui pour moi nrsquoest pas tregraves bien supporteacute dans mon expeacuterience et
en plus avec un nombre drsquointeractions tellement important que je mrsquoen passe rdquo
En revanche les meacutedecins ont dit lrsquoutiliser chez des patients toleacuterant bien cette moleacutecule en
ayant deacuteja eu par le passeacute ou sur des renouvellements de confregraveres
Dr2 ldquo Il y a des gens qui ont bien supporteacute le Tramadol dans le passeacute par exemple et bien
je leur donne le Tramadol rdquo
Dr6 ldquo Non sauf si crsquoest des patients qui en ont deacutejagrave eu avec un autre meacutedecin et que ccedila
srsquoest bien passeacute lagrave ccedila peut mrsquoarriver drsquoen mettre rdquo
Un seul meacutedecin interrogeacute a dit mettre cette moleacutecule en association agrave du Paraceacutetamol en
premiegravere intention chez le sujet acircgeacute alors quil a expliqueacute privileacutegier la Codeacuteine chez les patients
jeunes il a deacutecrit dans sa pratique une meilleure toleacuterance chez le sujet acircgeacute en utilisant de lIXPRIM
reg
Dr 10 ldquo Le plus souvent jrsquoutilise la Codeacuteine mais crsquoest plus chez les jeunes en premiegravere
intention Chez le sujet acircgeacute je pense que je mets plus en premiegravere intention lrsquoIXPRIMreg Parce que
jrsquoai lrsquoimpression et en parlant avec des collegravegues lors de notre groupe de pairsreg il nous semble
que crsquoest un peu mieux toleacutereacute chez la personne acircgeacutee par rapport agrave la Codeacuteine [] je mets du
Tramadol tout seul mais pas chez la personne acircgeacutee Non la personne acircgeacutee jrsquoessaie toujours plutocirct
lrsquoIXPRIMreg rdquo
rarr La poudre dopium
Il sest agi de la moleacutecule de palier II la moins eacutevoqueacutee par les meacutedecins lors des entretiens
Pourtant quelques meacutedecins nous ont confieacute lutiliser preacutefeacuterentiellement chez les personnes acircgeacutees
pour des raisons de meilleure toleacuterance
Dr3 ldquo M Donc vous utilisez surtout la Codeacuteine - Dr3 Oui plus Mais chez les
personnes acircgeacutees jrsquoai un peu du mal avec la codeacuteine mais oui-M Drsquoaccord Et du coup chez les
personnes acircgeacutees -Dr3 Plus la LAMALINEreg rdquo
Dr11 ldquo Moi pour lrsquoinitier je vais plutocirct sur de la LAMALINEreg Parce que chez la
personne acircgeacutee crsquoest quand mecircme mieux toleacutereacute rdquo
Un meacutedecin nous a deacuteclareacute avoir cette attitude aussi chez les plus jeunes
Dr6 ldquo Moi jrsquoutilise plutocirct de la LAMALINEreg ou de lrsquoIZALGYreg quand jrsquoai besoin de
20
palier II rdquo
Drsquoautres meacutedecins du panel ont conceacutedeacute lutiliser autant que la Codeacuteine
Dr 9 ldquo Alors en premiegravere intention jrsquoutilise la LAMALINEreg donc lrsquoOpium et la Codeacuteine rdquo
Enfin le dernier avantage qui a eacuteteacute rapporteacute agrave la poudre dopium eacutetait celui de lrsquoexistence
drsquoune forme suppositoire
Dr10 ldquo En suppositoire parce que je trouve pas mal chez des personnes qui ont deacutejagrave pas
mal de meacutedicaments agrave prendre par la bouche rdquo
212 Les indications
Au cours des entretiens les meacutedecins ont eacutevoqueacute plus preacuteciseacutement les situations ougrave ils ont
utiliseacute les antalgiques de palier II
rarr Lintensiteacute de douleur
La principale indication rapporteacutee a eacuteteacute le niveau de douleur eacutevalueacute Il sagissait de douleurs
modeacutereacutees agrave seacutevegraveres ou bien de douleurs reacutesistantes agrave des antalgiques de palier I
Dr1 ldquo Sur une douleur qui reacutesiste aux paliers I [] quand crsquoest une douleur modeacutereacutee
jrsquoessaie le palier II rdquo
Certains meacutedecins ont expliqueacute suivre systeacutematiquement lescalade des paliers
Dr 9 ldquo Drsquoabord je mets un palier I avec du paraceacutetamol Si ccedila marche pas je mets un
palier II et si le palier II est inefficace je mets un palier III rdquo
Alors que dautres ont deacuteclareacute ne pas heacutesiter agrave passer agrave des paliers III directement
Dr4 ldquo Ce sera surtout en fonction de lrsquointensiteacute de la douleur ou sur lrsquoeacutechec drsquoun palier I
Mais sur une douleur intense jrsquoirais drsquoembleacutee sur un palier II voir mecircme un palier III Les paliers
II je les utilise plus sur des douleurs intermeacutediaires rdquo
rarr La pathologie agrave traiter
Les meacutedecins ont dit ne pas retenir une pathologie en particulier comme indication mais
plutocirct une plainte algique
Dr1 ldquo Je les utilise pas dans des indications particuliegraveres rdquo
Dr4 ldquo Pour lrsquoindication ccedila peut-ecirctre tout type de pathologies [] Il nrsquoy a pas de domaine
privileacutegieacute aux paliers II rdquo
21
Un champ dapplication est revenu tout de mecircme plus que les autres dans lutilisation des
paliers II chez la personne acircgeacutee la rhumatologie
Dr3 ldquo Pour la douleur arthrosique chez la personne acircgeacutee rdquo
rarr La dureacutee de prescription
La plupart des meacutedecins interrogeacutes ont indiqueacute utiliser les paliers II sur des cures courtes et
non en chronique
Dr2 ldquo Plutocirct dans la douleur aigueuml Euh donc par cure limiteacutee Euh voilagrave jrsquoessaie de ne
pas le mettre en chronique 1 semaine agrave 15 jours crsquoest bien plutocirct agrave la demande rdquo
Malgreacute cela ils ont deacuteclareacute tous avoir quelques patients prenant un palier II en chronique
Dr10 ldquo ll y a des patients qui le prennent au long cours [] Alors si ils lrsquoont depuis un
moment et que ccedila se passe bien je renouvelle []Souvent dans ce cas ils le prennent sur des
troubles musculo-squelettiques articulaires ou lombaires rdquo
rarr Le patient
Certains meacutedecins ont affirmeacute utiliser un palier II en fonction du patient lui mecircme
bull Le patient a pris par le passeacute des paliers II et les a bien supporteacutes
Dr5 ldquo Je vois une dame pareil de cette population qui en a quand ccedila va pas elle prend
depuis des siegravecles le Tramadol quand elle est en crise drsquoarthrose et ne veut que ccedila rdquo
bull Le patient trop acircgeacute selon le meacutedecin pour pouvoir utiliser un traitement anti-inflammatoire
Dr6 ldquo Souvent jrsquoutilise les paliers II chez la personne acircgeacutee quand jrsquoaurais aimeacute faire une
petite cure drsquoanti-inflammatoires si la personne avait eacuteteacute plus jeune rdquo
bull Le patient a refuseacute un traitement antalgique de palier III
Dr5 ldquo Apregraves si ils ont une expeacuterience malheureuse avec les paliers III du coup on nrsquoa pas
trop le choix Sinon ben dans ce cas lagrave on peut passer au palier II rdquo
213 Les freins agrave la prescription dun palier II
rarr Les effets indeacutesirables
La principale inquieacutetude au sujet des paliers II pour les meacutedecins interrogeacutes a eacuteteacute la
possibiliteacute dengendrer des effets indeacutesirables
Dr4 ldquo Et bien les paliers II ont beaucoup drsquoeffets secondaires rdquo
22
Parmi les effets indeacutesirables les plus citeacutes on a retrouveacute
Les troubles digestifs (nauseacutees et constipation)
Les atteintes du systegraveme nerveux central (somnolence vertiges confusion risque de
chute)
Laggravation dune insuffisance respiratoire
Lhypoglyceacutemie sous Tramadol
Dr1 ldquo Je leur dis que ccedila peut donner des effets secondaires constipation nauseacutees
vertiges somnolence rdquo
Dr5 ldquo Le Tramadol ccedila donne des hypo et souvent les petits vieux ils sont diabeacutetiques
alors lagrave je peux pas leur donner non plus rdquo
Les meacutedecins interrogeacutes ont expliqueacute chercher agrave savoir si le patient avait un ou des
anteacuteceacutedents dintoleacuterance aux paliers II avant de les instaurer
Dr7 ldquoBien sucircr je veacuterifie [] qursquoils ont pas un anteacuteceacutedent drsquointoleacuterancerdquo
rarr Les contre-indications
Nous venons de voir que les meacutedecins recherchaient avant la prescription dune moleacutecule de
palier II un anteacuteceacutedent dintoleacuterance agrave la dite moleacutecule De la mecircme faccedilon et comme pour toute
autre prescription certains meacutedecins ont deacuteclareacute veacuterifier une eacuteventuelle allergie pouvant contre-
indiquer lutilisation de la moleacutecule
Dr7 ldquoJe veacuterifie qursquoils sont pas allergiques agrave la moleacuteculerdquo
La deacutependance ou le risque de deacutependance agrave ces moleacutecules a pu compliquer leurs
prescriptions
Dr10 ldquoLrsquoaccoutumance ccedila peut ecirctre gecircnanthellip Mais crsquoest des profils de patients
particuliers mais y en ahellip et quelque soit lrsquoacircgehelliprdquo
Un des meacutedecins nous a expliqueacute mecircme comment il traque les eacuteventuels abus surtout chez
les patients quil ne connaicirct pas
Dr1 ldquoSurtout sur les gens que je ne connais pas Avec AMELI on peut voir ce qursquoils ont
acheteacute agrave la pharmacie et ccedila permet de savoir si ce sont des abuseurs de meacutedicaments ou pasrdquo
Les interactions avec les traitements pris par le patient ont pu empecirccher leur utilisation
Dr3 ldquo Des risques drsquointeractions meacutedicamenteuses avec des meacutedicaments qursquoils ont deacutejagraverdquo
23
Un des meacutedecins interrogeacutes nous a rapporteacute aussi que pour lui il serait compliqueacute de mettre
en place un traitement antalgique par opioiumlde faible sans avoir une ideacutee du diagnostic
Dr5 ldquo Mais je me vois pas balancer la codeacuteine agrave quelqursquoun de 80 ans que je sais pas ce
qursquoil a hellip Non je crois pashellip Non je lui filerai pas comme ccedila de la Codeacuteine ou du Tramadolrdquo
rarr La douleur agrave traiter
Certains meacutedecins ont dit quils nutiliseraient pas les antalgiques chez les patients souffrant
dune douleur non nociceptive
Dr9 ldquoPar exemple sur une douleur de type neurologique on peut aller sur du LYRICAreg
soit sur du CYMBALTAreg des choses comme ccedila De toute faccedilon sur les douleurs neuro la reacuteponse
aux paliers II est souvent mauvaiserdquo
Dans le mecircme ordre dideacutee certains meacutedecins ont justifieacute leur prescription par le niveau
dintensiteacute de la douleur Cest ce que nous avons deacutejagrave eacutevoqueacute un peu plus tocirct ceux-ci ont indiqueacute
ne pas suivre scrupuleusement lescalade dans les paliers antalgiques de lOMS sil ne sagit pas
dune douleur modeacutereacutee lutilisation de palier II nest pas justifieacutee
Dr1 ldquoQuand crsquoest une douleur modeacutereacutee jrsquoessaie le palier II mais si elle est seacutevegravere jrsquoessaie
pas le palier II avantrdquo
rarr Le patient agrave traiter
Le choix dun antalgique de palier II a pu saveacuterer compliqueacute chez certains patients pour les
meacutedecins interrogeacutes
Tout dabord si le patient a refuseacute le traitement
Dr5 ldquoCa deacutepend aussi si les gens en ont deacutejagrave pris parce que voilagrave ceux qui ont deacutejagrave pris
de la codeacuteine et qui ont pas toleacutereacute si on leur dit Codeacuteine en geacuteneacuteral ils srsquoen rappellent donc
refusentrdquo
Ensuite parce quil a fallu savoir composer avec les anteacuteceacutedents les pathologies sous-
jacentes du patient et les traitements pris par le patient
Dr1 ldquoLes gens qui ont des troubles cognitifs lrsquoinsuffisant reacutenal peut-ecirctre mais je suis pas
sucircr que ces produits aient une eacutelimination reacutenalerdquo
Dr2 ldquoPersonnes acircgeacutees qui sont polypathologiques qui ont mal toleacutereacute qui ont des
fragiliteacutes qui sont facilement confuses sur une agression physique une infection Euh les
insuffisants respiratoires tregraves importants [] poly-meacutediqueacuteeshellip plutocirct que se poser plein de
questionshellip Ils sont souvent mal toleacutereacutesrdquo
24
Dr3 ldquoDes gens qui ont deacutejagrave des gros problegravemes de constipationrdquo
Mais aussi si le patient a preacutesenteacute des troubles de la compreacutehension Il pourrait y avoir des
erreurs dans les prises de traitements surtout quand les meacutedecins ont prescrit des associations palier
I et palier II
Dr5 ldquoApregraves oui crsquoest compliqueacute je pense de comprendre nos micmac drsquoassociation drsquoun
Paraceacutetamol Codeineacute avec un Paraceacutetamol normal mais celui agrave 500 attention pas celui agrave 1ghellip ccedila
doit pas mal les embrouillerhellip ccedila crsquoest facile si crsquoest pas eux qui preacuteparent les meacutedicaments ou si
quelqursquoun peut surveillerrdquo
Enfin le dernier obstacle agrave la mise sous opioiumldes faibles a eacuteteacute en rapport avec le patient lui-
mecircme et son isolement Mais pour le Dr9 ceacutetait au meacutedecin de sadapter et de trouver un moyen de
le prescrire
Dr9 ldquoMais si crsquoest une personne isoleacutee avec peu de ressources qui va pas trop savoir
comment reacuteagir si y a un problegraveme avec un meacutedicament lagrave on peut demander agrave ce qursquoil y ait une
IDE qui vienne preacuteparer les meacutedicaments une fois par jourrdquo
rarr Lentourage du patient agrave traiter
Lentourage du patient quand il est aidant a eacuteteacute deacutecrit comme un facteur facilitant la mise
en place de ces antalgiques en permettant un relai dans la surveillance du patient Mais parfois il a
eacuteteacute eacutevoqueacute comme obstacle Lentourage pouvait refuser la prescription par crainte de survenue
deffets indeacutesirables mecircme si cela a sembleacute tregraves rare selon le discours des meacutedecins interrogeacutes
Mais certains nous ont confieacute que la toleacuterance de la moleacutecule dans lentourage a pu aussi amener un
patient agrave refuser
Dr11 ldquoEt puis ici crsquoest la campagne alors si la voisine la eu ccedila deacutepend aussi de comment
elle lrsquoa toleacutereacuterdquo
214 Information deacutelivreacutee
Chaque meacutedecin interrogeacute a affirmeacute informer son patient etou son entourage lors de la
prescription de paliers II Cette information a repris principalement les points suivants
rarr Lefficaciteacute attendue
Dr4 ldquoSachant qursquoil y a toujours un deacutelai drsquoaction sur le traitement pharmacologique quel
qursquoil soit il faut leur expliquer qursquoon nrsquoattend pas un miracle degraves la premiegravere prise Quoi que sur
un antalgique il doit quand mecircme ecirctre efficace mecircme si ce nrsquoest pas efficace agrave 100 sur la
25
douleur il doit au moins atteacutenuer la douleur degraves la premiegravere priserdquo
rarr Les effets secondaires
Dr10 ldquoJe leur dis de faire attentionhellip Je les preacuteviens quand mecircme de ce que cela peut
provoquer [] je les preacuteviens toujours des possibles problegravemes de toleacuterancerdquo
rarr Les posologies agrave respecter
Dr11 ldquoCe que je dis pour tout traitement les doses les horaires de priserdquo
Certains meacutedecins ont deacuteclareacute eacutecrire sur les ordonnances des protocoles de prise du
traitement
Dr2 ldquoApregraves moi sur mes ordonnances je mets un petit protocole Crsquoest agrave dire que je mets
Paraceacutetamol 500 jrsquoeacutecris 2 si douleur leacutegegravere ensuite je mets CODOLIPRANEreg 20 par exemple
30 je le mets moins souventplutocirct du 20 et je mets 2 si douleur importante agrave la place de
Paraceacutetamol seul et je mets 1 Paraceacutetamol 500 + 1 CODOLIPRANEreg si douleur intermeacutediaire
et tout ccedila trois fois par jourrdquo
rarr La neacutecessiteacute de reacuteeacutevaluer le traitement et la douleur
Cette eacutetape ne passerait pas systeacutematiquement par une nouvelle consultation Les meacutedecins
ont indiqueacute informer leurs patients de la neacutecessiteacute de reconsulter en cas dintoleacuterance ou
dinefficaciteacute du traitement Les meacutedecins se sont tous dit facilement joignables et disponibles si
besoin
Dr7 ldquoSoit ils rappellent parce que ccedila va pashellip Soit on les revoit vite [] Je leur demande
de mrsquoappeler au moindre effet indeacutesirable ou moindre symptocircme Oui ils me rappellent oui si ils
ont un soucirdquo
Dr8 ldquoJe suis joignable si besoinrdquo
rarr La neacutecessiteacute de repasser agrave un traitement antalgique de palier I degraves que la douleur le permettait
Dr1 ldquoMais par contre je lui dis que quand ccedila va mieux il essaie de repasser au palier Irdquo
215 Ressenti malades etou entourage vis-agrave-vis des paliers II
Drsquoapregraves les meacutedecins intervieweacutes les patients basaient leur ressenti vis-agrave-vis des opioiumldes
faibles sur leur efficaciteacute et leur toleacuterance parce quils en avaient deacutejagrave pris ou sous linfluence de
leur entourage
26
Dr6 ldquoMoi les miens ils ont souvent en tecircte Tramadol et Codeacuteine laquo non ccedila jrsquoen veux
pas raquo soit parce qursquoils ont deacutejagrave essayeacute soit parce qursquoils connaissent quelqursquoun qui en a euhellip La
LAMALINEreg est un peu moins connuehellip ougrave alors crsquoest moi qui leur en ai deacutejagrave donneacute et sans
problegravemehellip alors lagrave ils sont drsquoaccordrdquo
En dehors de ces cas dinefficaciteacute ou dintoleacuterance par le passeacute les patients ne semblaient
pas plus reacuteticents
Dr7 ldquoPalier II ils y vont assez facilementrdquo
Pour un des meacutedecins interrogeacutes les patients reacuteticents aux paliers II alors quils ne
connaissaient pas ces moleacutecules eacutetaient reacuteticents agrave tous types de traitement
Dr2 ldquoMais en fait ceux qui sont meacutefiants sur la Codeacuteine par exemple ils sont meacutefiants
aussi sur le paraceacutetamol seulcrsquoest des gens qui veulent prendre le moins de meacutedicaments
possibleIls sont arriveacutes agrave cet acircge lagrave plutocirct bien donc ils se disent que moins ils prennent de
choses moins ils entrent dans un cercle de meacutedicalisation et donc moins ils sont maladesrdquo
216 Ressenti du meacutedecin vis-agrave-vis des paliers II
De faccedilon geacuteneacuterale les meacutedecins interrogeacutes ont reconnu une utiliteacute aux antalgiques de palier
II mais ont sembleacute tregraves gecircneacutes par les effets secondaires de ces moleacutecules
Dr2 ldquoMon ressenti par rapport agrave ccedila crsquoest que Crsquoest utile mais il y a plein enfin pas mal
drsquoeffets secondairesrdquo
Dr11 ldquoJe trouve que crsquoest une prescription tregraves inconfortable Il y a beaucoup trop drsquoeffets
secondaires des effets secondaires sous estimeacutes par le patient des effets secondaires diffeacutereacutesrdquo
Un des meacutedecins est alleacute jusquagrave expliquer que cette difficulteacute de manipulation des opioiumldes
faibles la contraint agrave ne presque plus les utiliser
Dr8 ldquoLe palier II soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine soit on a le Tramadol qui
pour moi nrsquoest pas tregraves bien supporteacute dans mon expeacuterience et en plus avec un nombre
drsquointeractions tellement important que je preacutefegravere mrsquoen passerrdquo
La seconde crainte ressortant du discours de certains des meacutedecins interrogeacutes a eacuteteacute le risque
de deacutependance ou de meacutesusage des paliers II
Dr1 ldquoApregraves je crains un peu aussi les gens qui peuvent devenir utilisateurs chroniques et
abusifs par exemple les gens qui ont des ceacutephaleacutees ou les fibromyalgiques ou des maladies comme
ccedila qui ont facilement tendance agrave abuser des meacutedicaments je me meacutefie un peu et jrsquoessaie de ne pas
27
leur donnerrdquo
En dehors de celagrave le discours des meacutedecins sur les paliers II a eacuteteacute plutocirct neutre
22 Utilisation des antalgiques de palier III
221 Les moleacutecules
Les moleacutecules de palier III les plus citeacutees et donc les plus utiliseacutees par les meacutedecins
interrogeacutes ont eacuteteacute la Morphine le Fentanyl et lOxycodone Comme pour les paliers II nous navons
pas retrouveacute de consensus sur ces moleacutecules
rarr La Morphine
Les meacutedecins rencontreacutes au cours de cette eacutetude ont dit utiliser preacutefeacuterentiellement la
Morphine dans sa forme orale (cest agrave dire le SKENANreg lACTISKENANreg et plus rarement
lORAMORPHreg)
Dr5 ldquoJrsquoutilise le plus souvent Benhellip le SKENANreg et lrsquoACTISKENANreg [] parce que
en fait jrsquoai appris agrave travailler avec celui lagraverdquo
Au sujet de la forme injectable certains meacutedecins ont deacuteclareacute ne pas vouloir lutiliser agrave la
maison sans surveillance
Dr7 ldquoMoi ccedila me gegravene de lui faire des piqucircres Sans surveillance chez elle toute seulerdquo
Alors que beaucoup ont confieacute la prescrire en sous-cutaneacutee dans les soins de confort lors des
fins de vie
Dr9 ldquoEt puis pour du palliatif ccedila pourra ecirctre de la Morphine sous-cutaneacuteerdquo
rarr LOxycodone
Cette moleacutecule a eacuteteacute citeacutee par tous les meacutedecins intervieweacutes et pourtant plusieurs ont admis
ne pas vraiment savoir la manier et ne lutiliser que dans le cadre de renouvellement de confregraveres
Dr3 ldquoLrsquoOxycodone je lrsquoutilise pas beaucoup peut ecirctre Je vais plus le renouveler que le
prescrire moi-mecircme drsquoembleacutee -M Y a-t-il une raison -Dr Non peut ecirctre que crsquoest parce que je
lrsquoai moins pratiqueacute et du coup je le manie moins bien que les autresrdquo
Pourtant selon les meacutedecins qui ont dit linitier et lutiliser reacuteguliegraverement elle serait
preacutefeacuterable agrave la Morphine (que ce soit par voie orale ou sous-cutaneacutee) en raison des effets
indeacutesirables moindres (essentiellement moins de constipation)
28
Dr6 ldquoJe suis tregraves vite passeacutee agrave lrsquoutilisation de lrsquoOxycodone par rapport agrave la Morphine per
oshellip Jrsquoai jamais eu de soucis avechellip alors qursquoavec la Morphine jrsquoavais plus les effets indeacutesirables
[] crsquoest aussi le cas avec lrsquoOxycodone sous-cutaneacutee par rapport agrave la Morphine sous-cut Jrsquoai
actuellement un patient qui est sous Oxycodone agrave la pompe Qursquoil tolegravere tregraves tregraves bien alors qursquoil
toleacuterait pas du tout la Morphinerdquo
rarr Le Fentanyl
Le Fentanyl a eacuteteacute principalement eacutevoqueacute comme prescrit dans sa forme agrave libeacuteration
prolongeacutee en patch (DUROGESICreg) Les meacutedecins ont rapporteacute le reacuteserver agrave des douleurs
chroniques sans paroxysme
Dr6 ldquoJrsquoutilise aussi les patchs de Durogesicreg Plutocirct sur du chronique eux rdquo
Dr9 ldquoDonc ccedila deacutepend de la variabiliteacute de douleur Si on a quelque chose de tregraves stable le
DUROGESICreg fait tregraves bien lrsquoaffairerdquo
Mais cette forme agrave libeacuteration prolongeacutee avec un passage trans-cutaneacute na pas sembleacute faire
lunanimiteacute en raison dune deacutelivrance de dose pouvant ecirctre aleacuteatoire dune personne agrave lautre Des
meacutedecins ont eacutevoqueacutes aussi le problegraveme de sa longue demi-vie deacutelimination et donc dun risque de
surdosage ou deffets indeacutesirables De la mecircme faccedilon son pic de concentration plasmatique eacutetant
lent agrave atteindre certains lui ont reprocheacute des difficulteacutes lors des adaptations de doses
Dr1 ldquoParce qursquoon sait jamais vraiment tregraves bien ce qui passe par la peau surtout en fin de
vie et chez les personnes acircgeacutees et puis en plus ccedila a une inertie terrible donc crsquoest pas tregraves
pratiquerdquo
Dr8 ldquoJrsquoaime pas les patchs non plus pour des problegravemes de titration et pour des
problegravemes de passage plasmatique tregraves variable en fonction des gens Je trouve que crsquoest pas
maniablerdquo
Enfin quelques meacutedecins ont citeacute cette moleacutecule aussi en libeacuteration immeacutediate plus dans le
cadre de la fin de vie ou des douleurs proceacutedurales
Dr4 ldquoEn comprimeacute gingival pour avoir une action rapide vous savez crsquoest
lrsquoEFFENTORAreg Jrsquoai eu agrave en utiliser drsquoautres mais que jrsquoai trouveacute moins pratique comme
lrsquoACTIQreg donc crsquoest une espegravece de bacirctonnet qursquoil fallait frotter dans la jouehellip bon il fallait que le
patient soit compliant voilagrave je trouvehellip crsquoest aussi un choix personnel je lrsquoai prescrit mais plus
rarement surtout en maison de retraitehellip quoique maintenant avec lrsquoEFFENTORAreg le comprimeacute
gingivalhellip ccedila permet drsquoanticiper les moments douloureuxrdquo
Dr9 ldquoOu de lrsquoACTIQreg ccedila peut mrsquoarriver aussi drsquoen mettre mais on est plutocirct sur de la
29
fin de vie sur ce genre de priserdquo
rarr Autres paliers III
Lutilisation antalgique des autres paliers III na pas sembleacute ecirctre connue ou tout du moins pas
usuelle chez les geacuteneacuteralistes rencontreacutes Un seul meacutedecin a citeacute lactiviteacute antalgique de la
Bupreacutenorphine mais a avoueacute ne pas sen servir en raison de son inexpeacuterience et de son activiteacute
agoniste-antagoniste
Dr2 ldquoLa Bupreacutenorphine je lrsquoutilise pas je la connais pas bien [] je crois qursquoil y a une
compeacutetition entre la Morphine et la Bupreacutenorphine Non rdquo
Enfin on citera le Dr9 qui a dit voir dans la multipliciteacute des moleacutecules et des galeacuteniques des
paliers III un avantage par rapport agrave la pharmacopeacutee des opioiumldes faibles
Dr9 ldquoLa seule chose qui change entre ces deux familles crsquoest qursquoavec un palier III je
trouve qursquoon a plus de galeacuteniques plus de moleacutecules alors qursquoavec les paliers II on a plus vite fait
le tour des moleacutecules Sur le palier II si on a essayeacute les 3 pauvres moleacutecules dont on dispose et les
3 sont mal toleacutereacutees eh bien on est coinceacute Sur les paliers III on a une plus grande variabiliteacute des
moleacutecules des voies drsquoadministrations donc on trouve plus facilement une solutionrdquo
222 Les indications
rarr Lintensiteacute de la douleur
Comme pour les paliers II le premier critegravere dutilisation des paliers III eacutevoqueacute a eacuteteacute
lintensiteacute de la douleur Les meacutedecins dans notre eacutetude ont relateacute les prescrire dans le cadre de
douleurs intenses ou deacutechecs des paliers II
Dr1 ldquoLes douleurs intenses Sinon tous types drsquoindicationsrdquo
Dr8 Si le patient me deacuteclare une EVA supeacuterieure agrave 6rdquo
Dr7 ldquoJe lrsquoutilise sur une douleur qui reacutesiste au palier IIrdquo
rarr Le rythme de la douleur
Cette notion na pas eacuteteacute eacutevoqueacutee par notre panel au sujet des paliers II mais les meacutedecins ont
dit choisir lopioiumlde fort agrave utiliser en fonction du rythme des douleurs Ils ont deacuteclareacute privileacutegier les
opioiumldes agrave action rapide pour les douleurs aigueumls ou pour les accegraves paroxystiques chez les
douloureux chroniques Les formes agrave libeacuteration prolongeacutee ont sembleacute tregraves inteacuteressantes dans le
cadre de douleurs chroniques
Dr9 ldquoMon choix deacutepend plus du type de douleur Y en a qui ont besoin de cette association
30
avec une action rapide pour geacuterer les pics de douleur Donc ccedila deacutepend de la variabiliteacute de
douleurrdquo
rarr La pathologie agrave traiter
De la mecircme faccedilon que pour les paliers II lindication du palier III na selon les meacutedecins
pas tant correspondu agrave une pathologie quagrave une douleur Mais on sest rendu compte que les
meacutedecins rencontreacutes ont dit les utiliser beaucoup dans le cadre des douleurs canceacutereuses des soins
palliatifs des douleurs proceacutedurales des douleurs orthopeacutediques ou rhumatologiques Ils ont aussi
bien relateacute des utilisations aigueumls que chroniques
Dr2 ldquoDouleur chronique ccedila mrsquoest arriveacute sur une sciatalgie intense dont on parlait tout agrave
lrsquoheure de monter en palier III [] Et puis en contexte de neacuteo [] Euh en douleur orthopeacutedique
[] jrsquoai un patient qui a des pansements tous les jours ou tous les deux jours pour des ulcegraveres
chroniques et donc il a un Oxynormreg 5mg 1h avant le pansement [] dans les fins de vie
douloureuses on peut ecirctre ameneacute agrave mettre un peu de Morphineen injectablerdquo
rarr Le patient agrave traiter
Parfois il a eacuteteacute jugeacute par certains meacutedecins comme plus facile de prescrire un palier III quun
palier II en raison des comorbiditeacutes et des traitements pris par la personne
Dr5 ldquoEt plus de 75 ans crsquoest vastehellip Y en a qui sont en formehellip et drsquoautres grabataireshellip
Chez les derniers crsquoest souvent plus simple agrave cause des comorbiditeacutes et de tous leurs meacutedocs de
mettre un peu de Morphine En fait en y reacutefleacutechissant je crois que je switche pas mal le palier II
enfin chez les gens alteacutereacutesrdquo
rarr La rotation des morphiniques
Une des indications eacutevoqueacutee agrave la prescription dun nouvel opioiumlde fort a eacuteteacute le principe de
rotation des morphiniques Certains meacutedecins ont expliqueacute leur mise en place dun nouveau palier
III par labsence ou la fin de lefficaciteacute du preacuteceacutedent opioiumlde
Dr1 ldquoParce que le SKENANreg nrsquoeacutetait plus efficace alors on a essayeacute de changer de palier
IIIrdquo
223 Les freins agrave la prescription dun palier III
rarr Les effets indeacutesirables
Comme pour les paliers II la principale crainte rapporteacutee par les meacutedecins lors de la
prescription drsquoopioiumldes forts est venu des possibles effets secondaires
31
Dr10 ldquoMais bon le principal problegraveme ccedila reste les effets indeacutesirables raquo
Les effets indeacutesirables citeacutes sous paliers III ont eacuteteacute les mecircmes que ceux citeacutes pour les paliers
II (troubles digestifs neurologiques insuffisance respiratoire)
Dr6 ldquoEt bien les effets indeacutesirables des moleacutecules Que ce soit les paliers II et III ils ont
les mecircmesrdquo
rarr Les contre-indications
Au niveau des contre-indications aussi les meacutedecins ont donneacute les mecircmes que pour les
paliers II
bull Les anteacuteceacutedents drsquointoleacuterance aux paliers III
Dr5 ldquoOui forcement y a des fois ougrave jrsquoen ai pas prescrit ougrave je suis pas tregraves confortable
parce que je reste que au paraceacutetamol crsquoest quand les gens ils veulent pas ou quand ils ont
eacuteteacute extrecircmement intoleacuterantsrdquo
bull Les allergies
Dr6 ldquoEt bien toujours les allergies aveacutereacuteesrdquo
bull Les interactions meacutedicamenteuses
Dr10 ldquoEt puis les gens poly-meacutediqueacutes crsquoest toujours plus difficile on craint les
interactionshellip crsquoest vrai que si le logiciel clignote rouge je me sens pas tregraves agrave lrsquoaisehelliprdquo
bull La deacutependance et le meacutesusage
Dr7 ldquoIci au petit Bayonne jrsquoai une clientegravele de toxicomanes Y en avait beaucoup quand je
suis arriveacute donc jrsquoai fait un peu le tri jrsquoen ai moins mais jrsquoen ai quelques uns Donc la
Morphine crsquoest des doses crsquoest impressionnantJrsquoen ai un il prenait 240mg 2 fois par jour
Enfin je sais pas ce qursquoil en faisait srsquoil trafiquait ou quoiMaintenant jrsquoen prescris plus agrave
ce genre de patients Je refuse Pour le SKENANreg lrsquoeacuteteacute ils vont arriverhellip Il suffit drsquoen
prescrire agrave un et apregraves ils se donnent le mot et ils viennent tous Ccedila je fais plus ccedila Pas
drsquoopioiumldes fort si ils font pas partie de ma patientegravele rdquo
rarr Le patient agrave traiter
Selon les intervieweacutes chez certains patients la manipulation des opioiumldes forts a pu ecirctre
rendue difficile par le patient lui-mecircme en raison
32
bull Drsquoun refus mecircme srsquoil a eacuteteacute rare voire nest jamais arriveacute agrave la plupart des meacutedecins
interrogeacutes
Dr4 ldquoLe refus eacuteventuel du patient pourrait ecirctre un frein mais pour lrsquoinstant je lrsquoattends je
lrsquoai pas eurdquo
bull De son isolement et donc de lrsquoabsence de possible surveillance
Dr11 ldquoMais chez les personnes acircgeacutees qui vivent agrave domicile il faut qursquoil y ait du passage
pour les mettre Soit du passage infirmier soit des aides soignanteshellip ou des aides
meacutenagegravereshellip mais quelqursquoun qui vient quoi rdquo
bull De difficulteacutes de compreacutehension
Dr2 ldquoBin y a un frein pour le palier III peut-ecirctre qui est peut-ecirctre moins important pour le
palier II crsquoest la compreacutehension du patient et de lrsquoentourage de la bonne utilisation du
meacutedicamentrdquo
bull De pathologies sous-jacentes
Dr10 ldquoEt bien comme pour les paliers II le tregraves grand acircgehellipAh et puis la deacutemence ccedila me
gecircnerait beaucoup comme pour un palier II remarquehellip toujours par crainte de majorer
une confusionhelliprdquo
rarr Lentourage du patient
Comme pour les paliers II et comme on lrsquoa deacutejagrave eacutevoqueacute aussi pour les paliers III le principal
frein deacuteclareacute en lien avec lrsquoentourage pour lrsquoutilisation des opioiumldes forts a eacuteteacute son absence Il eacutetait
important pour chaque meacutedecin interwieveacute drsquoavoir un relais pour la surveillance Mais parfois il
srsquoest aveacutereacute ecirctre deacutecrit comme un frein quand il eacutetait preacutesent en refusant que le patient soit mis sous
palier III On a noteacute que selon les meacutedecins ces refus ont geacuteneacuteralement fait suite agrave des anteacuteceacutedents
drsquointoleacuterance
Dr9 ldquoJrsquoai plus eu des cas de reacuteticence de lrsquoentourage que du patient mais les seuls refus
que jrsquoai eu crsquoeacutetait par mauvaises expeacuteriences passeacutees par le patient ou des familles qui disent
laquo non non la derniegravere fois qursquoil en a eu ccedila srsquoest tregraves mal passeacuterdquo
En revanche les meacutedecins ont rapporteacute un obstacle qui nrsquoa pas eacuteteacute exprimeacute pour les paliers
II et en lien avec lrsquoentourage para-meacutedical Parfois les refus sont venu des eacutequipes soignantes ou
mecircme de la pharmacie
Dr8 ldquoMoi jrsquoai deacutejagrave eu un pharmacien qui a refuseacute de deacutelivrer des morphiniques car il
33
trouvait que crsquoeacutetait trop fort pour le ou la patientehellip Jrsquoai eu le problegraveme avec ma maman mecircme
Elle avait un problegraveme aigu qui entraicircnait de tregraves grosses douleurs je lui ai donc prescrit du
Paraceacutetamol en systeacutematique et fait une titration avec de lrsquoOxycodone mais le pharmacien a refuseacute
de lui deacutelivrer car ccedila allait la rendre maladehellip du coup il lui a donneacute de lrsquoIXPRIMreg agrave la place
sans ordo et sans prendre mon avis et elle la tregraves mal supporteacutehellip Alors si ils font agrave chaque fois
ccedilahellip Pareil il mrsquoest arriveacute souvent de devoir longuement me justifier aupregraves des infirmiegraveres sur
mon choix car elles osaient pas donner les inter-doseshellipJe dirais que le mauvais retour et le
blocage dans mon expeacuterience vient plus des para-meacutedicaux qui entourent le patientrdquo
rarr Prescription seacutecuriseacutee
La prescription seacutecuriseacutee a eacuteteacute eacutevoqueacutee comme freinatrice pour certains meacutedecins mais pour
la plupart ccedila ne les a pas empecirccheacute de prescrire un palier III
Dr2 ldquoUn autre frein crsquoest la prescription sur ordonnance seacutecuriseacutee et puis eacutecrire tout agrave la
main et puis la deacutelivrance en pharmacierdquo
Dr4 ldquoJe ne pense pas que le fait que les paliers III soient prescrits sur des ordonnances
seacutecuriseacutees soit gecircnant Ccedila prend que quelques secondeshelliprdquo
De faccedilon plus geacuteneacuterale certains meacutedecins nont pas nommeacute plus de freins lors de la
prescription drsquoun palier III que II
Dr9 ldquoNon pour moi crsquoest les mecircmes que ce que je vous ai donneacute pour les paliers II Jrsquoen
vois pas drsquoautres Les effets indeacutesirables les refus lrsquoisolementrdquo
En revanche on a noteacute que pour la plupart si la douleur a justifieacute la mise en place dun
opioiumlde fort ils lont prescrit malgreacute les obstacles
Dr3 ldquoSi il faut vraiment lrsquoutiliser je lrsquoutiliserdquo
224 Information deacutelivreacutee
Les meacutedecins de notre panel ont deacuteclareacute donner les mecircmes informations aux patients sous
palier III quagrave ceux sous palier II
rarr Lrsquoindication
Dr4 ldquoLrsquoindication le pourquoi de cette prescriptionrdquo
rarr Lefficaciteacute attendue
Dr10 ldquoEn geacuteneacuteral je leur dis qursquoils doivent ecirctre soulageacutes rapidementrdquo
34
rarr Les effets secondaires
Dr7 ldquoAh au niveau des effets indeacutesirables je les preacuteviens systeacutematiquementhelliprdquo
rarr Les posologies agrave respecter et le principe de titration
Dr10 ldquoJe leur explique les histoires de libeacuteration prolongeacutee et de libeacuteration immeacutediate
avec les inter-doses Je fais attention agrave ce qursquoils le comprennent bien Je le marque bien aussi sur
lrsquoordonnance Je leur explique qursquoils doivent noter le nombre drsquointer-doses pris pour que je vois si
jrsquoaugmente les doses de libeacuterations prolongeacutees
rarr La neacutecessiteacute de reacuteeacutevaluer le traitement et la douleur
Du fait de la prescription seacutecuriseacutee pour certains la reacuteeacutevaluation serait faite au maximum
28 jours apregraves linitiation
Dr7 ldquoDe toute faccedilon on les voit au moins tous les 28 jours car on peut pas donner pour
plus longtempshelliprdquo
Mais la plupart ont assureacute reacuteeacutevaluer plus preacutecoceacutement leurs patients sous palier III que sous
palier II par le biais du teacuteleacutephone drsquoune consultation systeacutematique ou de lrsquoentourage (deacutependant de
chaque meacutedecin et de chaque patient)
Dr1 ldquoPlus rapidement que pour les paliers II jrsquoaime bien les revoir ou tout du moins avoir
un contact teacuteleacutephonique avec eux apregraves deux jours Et ccedila que la personne soit acircgeacutee ou jeunerdquo
Comme pour les paliers II tous les meacutedecins ont insisteacute sur leur disponibiliteacute
rarr La neacutecessiteacute de repasser agrave un traitement antalgique de palier II degraves que la douleur le permettrait
Dr2 ldquoOn reacuteeacutevalue la douleur pour pouvoir revenir vite sur les paliers II si on peut et puis
ensuite les paliers I pour pouvoir sevrer au plus vite possiblerdquo
Drsquoautres informations ont eacuteteacute eacutevoqueacutees par certains meacutedecins dans le cadre de ce type de
prescriptions
Au sujet de la conduite
Dr2 ldquoLes risques par rapport agrave la conduiterdquo
Au sujet des co-prescriptions antalgiques et de laxatifs
Dr4 ldquoLa co-prescription drsquoantalgiques qui peuvent assurer le temps que
lrsquoefficaciteacute il se passe quand mecircme quelques joursrdquo
35
Dr10 ldquoOu drsquoembleacutee je leur propose du Forlaxregrdquo
225 Ressenti du patient etou de son entourage sur les paliers III
Parmi les meacutedecins interrogeacutes quelques-uns ont affirmeacute que leurs patients nrsquoont pas eu plus
de craintes avec ce type traitement qursquoavec un autre Selon les meacutedecins ils avaient mal voulaient
ecirctre soulageacutes et nont pas eacuteteacute regardants sur la moleacutecule antalgique choisie par le meacutedecin
Dr9 ldquoLe patient lui si il a mal il est precirct agrave aller sur ce genre de chose pour ne pas avoir
malrdquo
Drsquoautres meacutedecins en revanche ont noteacute chez leurs patients une connotation neacutegative des
opioiumldes forts crsquoest une drogue crsquoest pour les cancers crsquoest pour les fins de vie
Dr1 ldquoBin pour certain la plupart je pense ils ont lrsquoimpression que la Morphine crsquoest la fin
de la vie que crsquoest une drogue aussi des foisrdquo
Mais une partie de notre panel a dit avoir tout de mecircme remarqueacute que lrsquoattitude des patients
vis-agrave-vis des morphiniques srsquoest modifieacutee depuis quelques anneacutees ils ont deacutecrit leurs patients
comme bien moins reacuteticents
Dr2 ldquoLes patients connaissent pas forceacutement la Morphine mais ils ont moins
drsquoappreacutehension qursquoavant qursquoil y a 10 ans par exemple ougrave quand on parlait de Morphine ccedila faisait
tregraves peurrdquo
Un des meacutedecins interrogeacute nous a affirmeacute que parfois la prescription du palier III a eacuteteacute veacutecue
par le patient comme une reconnaissance de son statut de malade
Dr5 ldquooui y a quelques patients qui sont contents davoir de la Morphine aussi Enfin je
pense agrave une dame Cest presque une reconnaissance En tout cas dans son cas agrave elle cest sucircr [hellip]
Y a vraiment ce truc lagrave de la reconnaissance de la douleur Cest quand mecircme exceptionnelrdquo
Il a souvent eacuteteacute exprimeacute qursquoen informant le patient lors de la prescription ses croyances ne
sont pas resteacutees un obstacle
Dr4 ldquoDonc quand tout cela est expliqueacute et qursquoon a un discours clair sur la prescription
sur le pourquoi et sur les effets secondaires et bien geacuteneacuteralement on a une tregraves bonne observance
et du coup en principe de bons reacutesultatsrdquo
Un des meacutedecins a mecircme poseacute la question de savoir si les craintes qursquoil a penseacute ecirctre celles
de ses patients ne seraient pas influenceacutees par les craintes du corps meacutedical
Dr2 ldquoEuh peut-ecirctre que moi jrsquoai lrsquoimpression qursquoils ont cette impression aussi Y a peut-
36
ecirctre aussi un peu drsquoappreacutehension du corps meacutedicalrdquo
226 Ressenti du meacutedecin sur les paliers III
Le ressenti des meacutedecins vis-agrave-vis des opioiumldes forts a divergeacute quelque peu des uns aux
autres On a diffeacuterencieacute les meacutedecins nayant aucune crainte vis-agrave-vis de ces moleacutecules des
meacutedecins prescrivant avec moins drsquoaisance du fait de leur inquieacutetude de voir apparaicirctre des effets
indeacutesirables On a aussi remarqueacute que certains meacutedecins ont dit changer leur attitude et leurs
croyances au fur et agrave mesure de leur expeacuterience
Dr1 ldquoCrsquoest un tregraves bon antalgique [] Pour moi crsquoest un meacutedicament qui ne pose pas de
problegravemesrdquo
Dr11 ldquoCrsquoest pas forcement le genre de theacuterapeutique que jrsquoappreacutecie beaucoup mais en
geacuteneacuteral crsquoest les patients qui sont demandeurs crsquoest eux qui reacuteclament rdquo
Dr7 ldquoMaintenant Un meacutedicament comme les autres Avant jrsquoavais pas lrsquoexpeacuterience de la
Morphinerdquo
De plus nous avons noteacute que certains meacutedecins se sont dit inquiets du risque daddiction et
de meacutesusages avec les opioiumldes forts
Dr7 ldquoEt apregraves ici au petit Bayonne jrsquoai une clientegravele de toxicomanes Y en avait beaucoup
quand je suis arriveacute donc jrsquoai fait un peu le tri jrsquoen ai moins mais jrsquoen ai quelques uns Donc la
Morphine crsquoest des doses crsquoest impressionnant Jrsquoen ai un il prenait 240mg 2 fois par jour Enfin
je sais pas ce qursquoil en faisait srsquoil trafiquait ou quoi Maintenant jrsquoen prescris plus agrave ce genre de
patients Je refuse Pour le SKENANreg lrsquoeacuteteacute ils vont arriverhellip Il suffit drsquoen prescrire agrave un et apregraves
ils se donnent le mot et ils viennent tous Ccedila je fais plus ccedila Pas drsquoopioiumldes fort si ils font pas partie
de ma patientegravele rdquo
Ce risque de meacutesusage a eacuteteacute jugeacute par certains plus important ou tout du moins avec des
conseacutequences plus graves pour les paliers III que les paliers II
Dr2 ldquole risque de meacutesusage a peut-ecirctre plus de conseacutequences sur le palier III que sur le
palier II mecircme si y en a dans tous les casrdquo
23 Preacutefeacuterence entre les paliers II et III des antalgiques
Dans ce panel de meacutedecins on a pu diffeacuterencier
bull Les meacutedecins qui ont dit ne pas voir de diffeacuterence dans la prescription drsquoun palier II ou
37
drsquoun palier III
Ces meacutedecins-lagrave ont deacuteclareacute baser leurs difficulteacutes agrave prescrire un opioiumlde sur les effets
indeacutesirables de ces moleacutecules qui sont les mecircmes quelque soit le palier On a remarqueacute
quand mecircme au sein de ce groupe certains meacutedecins qui ont expliqueacute avoir plus de craintes
quant agrave lrsquoimpact des effets indeacutesirables des paliers III chez le sujet acircgeacute mais sans pour autant
srsquoempecirccher de les prescrire
Dr4 ldquoJe ne vois pas de diffeacuterence Pour moi il nrsquoest pas plus difficile de prescrire
un palier II qursquoun palier III ou inversementrdquo
Dr10 ldquo je vois pas trop la diffeacuterence Moi je me sens assez agrave lrsquoaise avec les deux
Jrsquoessaie de suivre les paliers comme preacuteconiseacute dans les recommandations[] Apregraves le
problegraveme crsquoest les effets indeacutesirables qui vont mrsquoinquieacuteterhellipParce que tu te dis toujours que
les personnes acircgeacutees ils vont moins bien toleacuterer le meacutedicament agrave partir du moment ougrave crsquoest
un palier II ou III[hellip] je crains plus les effets secondaires des paliers III que des paliers II
chez la personne acircgeacuteerdquo
bull Les meacutedecins plus agrave lrsquoaise avec un palier III qursquoun palier II
Selon eux agrave efficaciteacute eacutequivalente une faible dose drsquoopioiumlde fort serait mieux toleacutereacutee qursquoun
opioiumlde faible agrave forte dose Les paliers III auraient aussi selon ces meacutedecins lrsquoavantage de
ne pas avoir autant drsquointeractions meacutedicamenteuses que les paliers II Cet avis a eacuteteacute drsquoautant
plus marqueacute si la prescription sest adresseacutee agrave un sujet acircgeacute
Dr1 ldquoPeut-ecirctre le palier III est plus facile pour moi oui - M Pourquoi - Dr1
Bin tous les effets indeacutesirables que jrsquoai deacutejagrave eacutevoqueacute pour les paliers IIrdquo
Dr8 ldquoJe ne prescris que tregraves peu de palier II et alors chez la personne acircgeacutee ccedila doit
se compter sur les doigts drsquoune main le nombre de fois ougrave je lrsquoai donneacute Je fais tregraves vite du
palier III Le palier II soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine soit on a le Tramadol
qui pour moi nrsquoest pas tregraves bien supporteacute dans mon expeacuterience et en plus avec un nombre
drsquointeractions tellement important que je mrsquoen passe Je preacutefegravere donner de la Morphine agrave
petite doserdquo
Dr6 ldquocrsquoest plus simple de prescrire un palier III qursquoun palier II chez la personne
acircgeacutee Chez les gens en forme le palier II crsquoest pas mal maishellip Les paliers II ont plein
drsquointeractions drsquoeffets secondaires alors chez les personnes acircgeacutees polypathologiques
poly-meacutediqueacuteeshellip plutocirct que se poser plein de questionshelliprdquo
38
24 Diffeacuterence dans la prise en charge lieacutee agrave lacircge
Tous les meacutedecins intervieweacutes ont eacuteteacute drsquoaccord pour dire que la prise en charge des patients
acircgeacutes a eacuteteacute rendue difficile par les polypathologies et polymeacutedications
Dr10 ldquoJe trouve que les personnes acircgeacutees crsquoest compliqueacute ils sont polypathologiques
poly-meacutedicamenteacuteshellip il faut faire attention rdquo
Ils ont exprimeacute leur crainte de deacuteseacutequilibrer un eacutetat deacutejagrave preacutecaire
Dr11 ldquoje suis pas trop agrave lrsquoaise chez la personne acircgeacutee Ils sont souvent fragiles et si on leur
rajoute les effets des paliers II et III on peut vraiment les alteacutererrdquo
Ils ont expliqueacute avoir une prise en charge pharmacologique diffeacuterente chez la personne acircgeacutee
par rapport agrave lrsquoadulte jeune ils ont dit diminuer les doses de deacutepart pour avoir la meilleure
toleacuterance possible tout en recherchant une bonne efficaciteacute
Dr7 ldquoJe diminue les doses par rapport agrave lrsquoadulte jeunerdquo
Certains ont deacuteclareacute eacuteviter les paliers II chez les sujets acircgeacutes alors que pour la mecircme douleur
chez un adulte jeune ils ont dit ne pas heacutesiter agrave les utiliser
Dr1 ldquojrsquoutilise moins les paliers II que les paliers III chez les personnes acircgeacutees agrave cause des
effets secondaires Je trouve que crsquoest plus mal toleacutereacute que la Morphine alors que chez les jeunes la
Codeacuteine est supporteacutee assez bien un peu moins pour le Tramadolrdquo
Plusieurs meacutedecins ont affirmeacute que la seule diffeacuterence dans leur prise en charge de la
douleur du sujet acircgeacute par rapport agrave ladulte jeune a eacuteteacute dans la prescription meacutedicamenteuse
Dr11 ldquoNon hormis les traitements crsquoest tout pareil rdquo
Alors qursquoau contraire certains nous ont expliqueacute ecirctre beaucoup plus vigilants sur les effets
indeacutesirables et donc mettre en place une surveillance plus importante que chez lrsquoadulte jeune
Dr8 ldquoJe preacutefegravere dans les jours qui suivent les appelerhellip Deacutejagrave pour savoir si ccedila va
mieuxhellip Et surtout si crsquoest bien toleacutereacute Enfin je fais ccedila que chez les personnes acircgeacutees Les jeunes
ils se deacutebrouillenthellip ils savent utiliser le teacuteleacutephone pour mrsquoappeler rdquo
39
3 Analyse transversale des donneacutees recueillies lors des entretiens
31 Profil prescripteur drsquoopioiumldes
A partir de lrsquoanalyse transversale de ces entretiens on a pu mettre en eacutevidence trois profils
de prescripteurs drsquoopioiumldes
rarr Profil 1 Les meacutedecins prescrivant les opioiumldes chez les patients douloureux ensuivant les paliers de lrsquoOMS
Certains meacutedecins interrogeacutes nous ont confieacute suivre systeacutematiquement lrsquoescalade
theacuterapeutique des antalgiques comme lrsquoOMS le propose
Dr9 ldquoDrsquoabord je mets un palier I avec du Paraceacutetamol Si ccedila marche pas je mets un palier
II et si le palier II est inefficace je mets un palier IIIrdquo
Dr10 ldquoJrsquoessaie de suivre les paliers comme preacuteconiseacute dans les recommandations Si le I ccedila
va pas on passe au II puis au IIIrdquo
Dans ce groupe certains meacutedecins nous ont dit y voir lrsquoavantage de connaicirctre le profil de
toleacuterance aux opioiumldes faibles avant de passer agrave des morphiniques
Dr11 ldquoEn geacuteneacuteral on passe pas drsquoun palier I agrave un palier III On est drsquoabord passeacute par le
palier II donc on connaicirct la toleacuterance aux paliers II et pour le coup ccedila aide plus facilement agrave
passer agrave plus fort en connaissant deacutejagrave une base de toleacuterance du patientrdquo
Au sein mecircme de ce groupe on a remarqueacute des deacutesaccords sur les paliers II les mieux
toleacutereacutes Chacun ayant son avis sur la toleacuterance de ces moleacutecules et se basant sur sa propre
expeacuterience
Dr9 ldquoEn premiegravere intention jrsquoutilise la LAMALINEreg donc lrsquoOpium et la Codeacuteine et en
derniegravere intention le Tramadol Par expeacuterience je fais ce choix plutocirct agrave cause drsquoun profil de
mauvaise toleacuterancerdquo
Dr10 ldquoLe plus souvent jrsquoutilise la Codeacuteine mais crsquoest plus chez les jeunes en premiegravere
intention Chez le sujet acircgeacute je pense que je mets plus en premiegravere intention lrsquoIXPRIMreg Parce que
jrsquoai lrsquoimpression et en parlant avec des collegravegues lors de notre groupe de pairs il nous semble que
crsquoest un peu mieux toleacutereacute chez la personne acircgeacutee par rapport agrave la Codeacuteinerdquo
Dr11 ldquoMoi pour lrsquoinitier je vais plutocirct sur de la Lamalinereg Parce que chez la personne
acircgeacutee crsquoest quand mecircme mieux toleacutereacute enfin dans mes patients y a moins drsquoeffets secondaires Chez
40
les plus jeunes je vais utiliser le Tramadolrdquo
De la mecircme faccedilon aucun scheacutema de strateacutegie de choix de moleacutecule de palier III ne sest
deacutegageacute si ce nrsquoa eacuteteacute celui du choix drsquoune forme agrave libeacuteration courte pour des accegraves douloureux et
drsquoune forme agrave libeacuteration prolongeacutee pour des douleurs chroniques (ce qui a eacuteteacute le cas de tous les
meacutedecins de notre panel)
Dr9 ldquoJe dois avoir beaucoup plus drsquoOXYCONTINregOXYNORMreg ou sous SKENAN
ACTISKENANreg que le reste [] Mon choix deacutepend plus du type de douleur Y en a qui ont besoin
de cette association avec une action rapide pour geacuterer les pics de douleur [] Si on a quelque
chose de tregraves stable le DUROGESICreg fait tregraves bien lrsquoaffaire Et puis le choix peut deacutependre de la
toleacuterance Ccedila peut-ecirctre assez similaire mais jrsquoai remarqueacute qursquoon a quand mecircme une meilleure
toleacuterance avec le DUROGESICregrdquo
Dr10 ldquoJe mets beaucoup de SKENANregACTISKENANreg Parfois de lrsquoOXYCONTINreg
OXYNORMreg mais crsquoest en renouvellementhellip ccedila a eacuteteacute prescrit ailleurs ccedila marche bien ccedila se
passe bien avec alors jrsquoai pas de raison de changer Mais pour lrsquoinitier jrsquoai pas lrsquohabitude je sais
pas faire rdquo
Enfin on a pu noter dans ce groupe que certains meacutedecins ont expliqueacute preacutefeacuterer lutilisation
des co-antalgiques plutocirct que des opioiumldes chez le sujet acircgeacute
Dr11 ldquoSouvent on en arrive agrave traiter la deacutepression lieacutee agrave la douleur que la douleur en elle-
mecircme En fait je preacutefegravere les co-antalgiques chez la personne acircgeacuteerdquo
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute drsquoautre point commun agrave ces meacutedecins
rarr Profil 2 Les meacutedecins adaptant le choix de lrsquoopioiumlde en fonction de leur patient quitte agrave ne pas suivre les paliers de lrsquoOMS
Ces meacutedecins nous ont expliqueacutes ne pas utiliser les opioiumldes faibles systeacutematiquement avant
les opioiumldes forts Si possible ils ont essayeacute de suivre lrsquoescalade theacuterapeutique des paliers de
lrsquoOMS mais il leur est arriveacute assez facilement drsquoy deacutesobeacuteir afin de srsquoadapter au mieux agrave leur
patient Ceci a eacuteteacute drsquoautant plus vrai pour la douleur de leurs patients acircgeacutes Ils ont dit reprocher aux
opioiumldes faibles leur mauvais profil de toleacuterance et leurs interactions multiples Ils ont alors
conceacutedeacute que dans certaines situations agrave risque drsquoeffets indeacutesirables ou drsquointeractions
meacutedicamenteuses ils ont preacutefeacutereacute utiliser une petite dose drsquoopioiumldes forts
Dr5 ldquoCrsquoest souvent plus simple agrave cause des comorbiditeacutes et de tous leurs meacutedocs de
mettre un peu de Morphine En fait en y reacutefleacutechissant je crois que je switche pas mal le palier II
41
enfin chez les gens alteacutereacutes rdquo
Dans ce groupe aussi on a retrouveacute des dispariteacutes quant aux opioiumldes agrave utiliser mecircme si
aucun ne nous a dit initier les traitements agrave base de Tramadol
Dr1 ldquoQuand je le prescris crsquoest parce que ccedila a eacuteteacute initieacute par un autre meacutedecin ou agrave
lrsquohocircpital souventhellip[] Rarement quoirdquo
Pour la plupart ils ont expliqueacute srsquoappuyer sur leur expeacuterience personnelle de ces moleacutecules
Certains ont noteacute que cette expeacuterience a eacuteteacute confirmeacutee par ce qursquoils ont pu apprendre au cours de
DU speacutecifiques (comme celui de soins palliatifs) ou lire dans des revues meacutedicales
Dr1 ldquoM crsquoest une habitude que vous avez prise depuis votre DU de Soins palliatifs -
Dr1 Oui ouirdquo
Dr5 ldquoMoi jrsquoutilise la Codeacuteine donc avec du paraceacutetamol Avec de plus en plus de reacuteserves
en fait Parce que y a pas longtemps jrsquoai lu dans PRESCRIREreg je crois un article qui expliquait
pourquoi il y avait des intoleacuterancesrdquo
Pour notre part nous avons remarqueacute que dans ce groupe on retrouvait les meacutedecins
deacutetenteurs de DU de soins palliatifs (ou ayant travailleacute en structure de soins palliatifs) ou de DU de
meacutedecin coordinateur de maison de retraite Il eacutetait important aussi de relever qursquoils ont deacuteclareacute
dans la grande majoriteacute des cas ecirctre abonneacutes agrave la revue PRESCRIREreg
rarr Profil 3 Les meacutedecins preacutefeacuterant deacutelaisser les opioiumldes faibles au profit des paliers III
Dans notre eacutetude ce profil sest composeacute dun seul meacutedecin le Dr8 Il a expliqueacute que de son
expeacuterience les paliers II ont eacuteteacute trop compliqueacutes agrave utiliser en raison drsquointoleacuterances pour le Tramadol
et drsquoune efficaciteacute variable pour la Codeacuteine et ce quelque soit lacircge du patient
Dr8 ldquoLe palier II soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine soit on a le Tramadol qui
pour moi nrsquoest pas tregraves bien supporteacute dans mon expeacuterience et en plus avec un nombre
drsquointeractions tellement important que je mrsquoen passerdquo
Il a dit preacutefeacuterer utiliser des petites doses drsquoopioiumldes forts
Dr8 ldquoJe preacutefegravere donner de la Morphine agrave petite doserdquo
Comme on a pu le voir sur les preacuteceacutedentes citations du Dr 8 il a baseacute cette deacutecision sur son
expeacuterience personnelle mais elle a eacuteteacute conforteacutee par la lecture drsquoun article PRESCRIREreg
Dr8 ldquoIl y a un article qui est fondateur pour moi dans PRESCRIREreg Jrsquoavais arrecircteacute drsquoen
42
donner avant de le lire mais depuis les paliers II crsquoest vraiment fini Il mrsquoa conforteacute sur mon
impression personnellerdquo
Concernant ses choix parmi les diffeacuterentes moleacutecules de palier III ils ont eacuteteacute justifieacutes par sa
confiance en son expeacuterience
Dr8 ldquoJrsquoutilise de preacutefeacuterence lrsquoOxycodonehellip mecircme si je crois y a pas drsquoindication hors
canceacuterologie mais crsquoest pas grave je lrsquoutilise quand mecircme Lagrave encore crsquoest personnel mais je
trouve que la Morphine crsquoest agrave dire le Skeacutenanreg ou lrsquoActiskeacutenanreg constipe toujours beaucoup plus
que lrsquoOxycodone Jrsquoaime pas les patchs non plus pour des problegravemes de titration et pour des
problegravemes de passage plasmatique tregraves variable en fonction des gens Je trouve que crsquoest pas
maniablerdquo
32 Facteurs deacutecisionnels entrant en jeu dans la prescription drsquoun opioiumlde par le meacutedecin de premier recours
Au cours des onze entretiens nous avons noteacute que les diffeacuterents praticiens ont justifieacute leurs
prescriptions par
321 Leur expeacuterience personnelle
Dr4 ldquoDe ma propre expeacuterience jrsquoai lrsquoimpression [hellip] Et alors ccedila je lrsquoavoue crsquoest par une
analyse totalement empirique de par ma pratique et tout agrave fait personnellerdquo
Dr10 ldquoParce que jrsquoai lrsquoimpression et en parlant avec des collegravegues lors de notre groupe
de pairs il nous semble querdquo
322 Les recommandations
Dr10 ldquoJrsquoessaie de suivre les paliers comme preacuteconiseacute dans les recommandationsrdquo
323 Les donneacutees de la litteacuterature
Dr4 ldquoCrsquoest ce que jrsquoai pu lire aussirdquo
Dr6 ldquoParce que y a pas longtemps jrsquoai lu dans PRESCRIREreg je crois un article qui
expliquait pourquoi il y avait des intoleacuterancesrdquo
Dr8 ldquoIl y a un article qui est fondateur pour moi dans PRESCRIREregrdquo
43
324 Leur formation
Dr1 ldquoM[hellip] crsquoest une habitude que vous avez prise depuis votre DU de Soins palliatifs -
Dr1 Oui ouirdquo
33 Eacuteleacutements mis en place par le meacutedecin pour parer au problegraveme de toleacuterance des opioiumldes
Par le biais de cette analyse transversale nous avons aussi pu mettre en eacutevidence que les
meacutedecins se sont dit gecircneacutes par le risque de mauvaise toleacuterance des paliers II et III Pour y remeacutedier
au maximum ils ont expliqueacute mettre en place des strateacutegies
331 Adaptation du traitement au patient
Les meacutedecins ont affirmeacute adapter les traitements choisis et les doses agrave leurs patients
Dr4 ldquoJe les prescris en fonction des patients du contexte et surtout de leurs effets
secondairesrdquo
Dr5 ldquoEt plus de 75 ans crsquoest vastehellip Y en a qui sont en formehellip et drsquoautres grabataireshellip
Chez les derniers crsquoest souvent plus simple agrave cause des comorbiditeacutes et de tous leurs meacutedocs de
mettre un peu de Morphine En fait en y reacutefleacutechissant je crois que je switche pas mal le palier II
enfin chez les gens alteacutereacutes rdquo
Dr6 ldquoEt oui les gens poly-meacutediqueacutes peut ecirctre qui ont des gros traitements agrave coteacute des
deacutepresseurs du systegraveme nerveux central voilagrave quoihellipVoilagrave apregraves non jrsquoai pas trop dehellipNon sinon
voilagrave Je reacuteduirais les doses par contre peut ecirctrerdquo
Dr9 ldquoCrsquoest vrai que quand mecircme chez les tregraves acircgeacutes pour le tregraves grand acircge ccedila me gecircne un
peu de les mettre Jrsquoai toujours peur de ces problegravemes de confusion Jrsquoai toujours peur de
deacuteseacutequilibrer un eacutetat geacuteneacuteral deacutejagrave preacutecaire Alors crsquoest ce que je te disais si je peux je garde le
Paraceacutetamol Mais bon des fois on a pas le choix si la douleur est pas soulageacutee et bin jrsquoy vais
je tente quand mecircme Crsquoest les mecircmes quelque soit le palier II mais crsquoest moins vraiment je trouve
que lrsquoIXPRIMreg chez la personne acircgeacutee crsquoest mieuxrdquo
332 Lrsquoinformation des patients etou de lrsquoentourage
Pour tous les meacutedecins interrogeacutes lrsquoinformation a sembleacute ecirctre une eacutetape essentielle de leur
prise en charge Comme on a pu le voir dans lrsquoanalyse descriptive les meacutedecins ont dit informer
leurs patients lors drsquoune nouvelle prescription drsquoopioiumldes dans le but drsquointeacutegrer le patient agrave la
deacutecision mais aussi de le preacutevenir des risques drsquoeffets indeacutesirables et dessayer de les eacuteviter en leur
44
expliquant au mieux la prescription
Dr5 ldquoEn geacuteneacuteral je lui reacutepegravete 4 fois que les effets secondaires crsquoest nauseacutees vomissements
constipation somnolence et confusion Donc les gens acircgeacutes je leur dis qursquoils risquent de chuter
donc je leur dis avant de leur prescrire pour voir comment ils sentent lrsquoaffaire aussirdquo
333 Disponibiliteacute pour la reacuteeacutevaluation
Pour la plupart la reacuteeacutevaluation sest fait si le patient en a eu besoin Comme on a pu le voir
lors de lrsquoanalyse descriptive les meacutedecins ont deacuteclareacute insister sur leur disponibiliteacute en cas drsquoeffets
secondaires ou drsquoinefficaciteacute du traitement
334 Mise en place drsquoune surveillance par un tiers
Pour certains meacutedecins le principal souci des opioiumldes eacutetant le risque de mauvaise toleacuterance
il a sembleacute compliqueacute de les utiliser chez des sujets fragiles isoleacutes dans ce cas la surveillance par
une tierce personne a pu ecirctre demandeacutee par le meacutedecin
Dr 9 ldquoMais si crsquoest une personne isoleacutee avec peu de ressources qui va pas trop savoir
comment reacuteagir si y a un problegraveme avec un meacutedicament lagrave on peut demander agrave ce qursquoil y ait une
IDE qui vienne preacuteparer les meacutedicaments une fois par jourrdquo
335 La formation du meacutedecin
De faccedilon geacuteneacuterale il a eacuteteacute rare que les meacutedecins se pensent suffisamment formeacutes sur la prise
en charge de la douleur par les opioiumldes chez le sujet acircgeacute mais leur niveau de formation a sembleacute
leur suffire dans leur pratique quotidienne
Dr9 ldquoOn est jamais assez formeacute Mais jrsquoarrive agrave me deacutebrouillerrdquo
Quelques-uns ont admis tout de mecircme que peut ecirctre leurs lacunes dans la prise en charge de
la douleur chez la personne acircgeacutee meacuteriteraient drsquoecirctre combleacutees Pour cela ils nrsquoutiliseraient pas tous
les mecircmes meacutethodes de formations
bull un logiciel ou un site drsquoaide agrave la prescription des antalgiques se basant sur le mecircme principe
que ANTIBIOCLICreg Ce site reprendrait aussi les eacutequivalences de doses entre les opioiumldes
Dr4 ldquoUn petit peu sur le mecircme principe que ce qursquoil srsquoest fait par exemple sur
lrsquoantibiotheacuterapie en ville avec ANTIBIOCLICreg par exemple Avoir lrsquoeacutequivalent par tranche
drsquoacircge par pathologie par ouihellip ccedila peut ecirctre sous forme drsquoarbre deacutecisionnel en fonction des
effets secondaires ou pas effets secondaires acircge comorbiditeacuteshellip enfin voilagrave ccedila pourrait
45
ecirctre un outil inteacuteressant via internet ou via un petit logiciel qursquoon peut mettre soit sur
smartphone soit sur voilagrave Au jour drsquoaujourdrsquohui je pense que ccedila peut ecirctre un outil
inteacuteressantrdquo
Dr9 ldquoCcedila doit deacutejagrave exister mais un logiciel drsquoeacutequivalence de dose entre les paliers II et les
paliers III et dans chaque palier mais en logiciel qursquoon aurait sur lrsquoordi ou le teacuteleacutephone ccedila
pourrait ecirctre sympardquo
Dr10 ldquoMais pourquoi pas un site qui preacuteconiserait une moleacutecule en fonction des
traitements et comorbiditeacutes deacutejagrave preacutesentshellip je suis pas sucircre de le suivre aveuglement mais
pourquoi pashellip Peut-ecirctre que ccedila me permettrait de mrsquoameacuteliorer ccedila me forcerait agrave me
former sur les moleacutecules que je connais pas rdquo
Cette ideacutee na pas fait lrsquounanimiteacute dans notre panel certains nrsquoen voyant pas lrsquoutiliteacute soit le
tableau papier des eacutequivalences des morphiniques eacutetait deacutejagrave dans leur sac et ccedila leur a suffi
soit ils ont preacutefeacutereacute continuer agrave reacutefleacutechir par eux mecircme agrave leurs prescriptions
Dr1 ldquoJrsquoai pas de besoin particulier jrsquoen ai deacutejagrave un dans mon sac pour les eacutequivalences
morphiniques entre les diffeacuterentes voies drsquoadministrations qui a eacuteteacute fait par lrsquohocircpital agrave Bordeauxrdquo
Dr8 ldquoNon je preacutefegravere continuer agrave lire PRESCRIREreg et reacutefleacutechir sur le moment par moi
mecircme rdquo
D11 ldquoJrsquoen ai pas besoin Ce nrsquoest pas parce qursquoune machine ou un outil drsquoaide agrave la
prescription va me dire vous pouvez donner ccedila que je vais le fairehellip Jrsquoai jamais ouvert
ANTIBIOCLICreg alors je vois pas pourquoi je le ferais pour les antalgiquesrdquo
bull Une formation sur un ou deux jours reprenant la pharmacopeacutee antalgique mais en ciblant
des cas concrets pouvant gecircner le geacuteneacuteraliste dans sa pratique quotidienne
Dr4 ldquoOui les groupes de pairs ou mecircme une formation dans le cadre drsquoune FMC avec
MGForm ou drsquoautres organismes de formation Sur des domaines tregraves preacutecis des prises en
charge de la douleur sur la peacutediatrie sur la geacuteriatrie sur des tableaux du genre patient
acircgeacute et insuffisant reacutenal ou agrave fonction reacutenale ou agrave fonction heacutepatique alteacutereacutees ou sur
drsquoautres pathologies bien preacutecisesrdquo
Dr7 ldquoUne formation avec drsquoautres confregraveres pour voir un peu leur expeacuterience commenthellip
Parce que apregraves le problegraveme des hospitaliers crsquoest que eux ils ont les pompes eacutelectriques
les injections crsquoest diffeacuterent Ils ont une surveillance que nous on na pasrdquo
bull Une formation plus approfondie avec un diplocircme universitaire de geacuteriatrie par exemple ou
de douleur
46
Dr10 ldquoOui surtout que jrsquoai pas mal de personnes acircgeacutees Lrsquoideacuteal ce serait de faire un DU
de geacuteriatrie mais moi je me lance pas lagrave dedans jrsquoai pas le temps Ou une capa de
geacuteriatriehellip Un DU de douleur aussirdquo
bull En continuant agrave prendre des avis aupregraves des laquo meacutedecins reacutefeacuterents raquo
Dr6 ldquoDrsquoautant plus que jrsquoai de la ressource cest-agrave-dire que par exemple sur les seringues
eacutelectriques voilagrave quand y a des trucs jrsquoy pompe plus rien je sais pas calculer ben lagrave je vais
demander aux meacutedecins de lrsquoHAD qui sont hyper bons en gestion de la douleur Et je peux
leur demander mecircme quand crsquoest des cas bien moins complexes Je sais agrave qui demander et
je sais que les gens qui vont me reacutepondre jrsquoai une confiance absolue en eux donc bonrdquo
bull En recevant au cabinet des informations recommandations sous format papier eacutemanant des
autoriteacutes de la santeacute
Dr2 ldquopar livret eacuteventuellement et des choses plutocirct indeacutependantes des choses qui arrivent
directement avec la HAS par exemple Mais pas forceacutement aller chercher sur lrsquoINPES les
trucs de communication comme ccedilahelliprdquo
4 Reacutesumeacute des reacutesultats
41 Strateacutegie de prescription des opioiumldes
Sur le panel de meacutedecins interrogeacutes pour cette eacutetude nous nrsquoavons pas pu mettre en
eacutevidence de strateacutegie unifieacutee pour la prescription drsquoun opioiumlde chez le sujet acircgeacute de plus de 75 ans Il
a sembleacute exister une uniteacute quant aux indications et au fait que les effets indeacutesirables ont eacuteteacute eacutevoqueacute
comme le principal frein agrave leur utilisation
De lrsquoensemble des entretiens il est ressorti que les meacutedecins ont dit se fier agrave leur expeacuterience
personnelle pour choisir la moleacutecule la plus adeacutequate agrave la situation Or tous nrsquoont pas deacutecrit le
mecircme veacutecu sur les opioiumldes
Nous avons tout de mecircme noteacute que certains ont conforteacute leur choix fait agrave partir de leurs
expeacuteriences passeacutees gracircce agrave des revues de la litteacuterature tertiaire (PRESCRIREreg) ou gracircce agrave ce
qursquoils ont pu apprendre lors de DU de soins palliatifs ou encore en travaillant dans des structures de
soins palliatifs
47
Dans notre panel certains meacutedecins nrsquoont avanceacute aucune preacutefeacuterence entre les paliers II et
III les contraintes eacutetant les mecircmes ils ont dit ne pas faire de diffeacuterence Drsquoautres au contraire ont
affirmeacute clairement preacutefeacuterer les paliers III et ils ont eacuteteacute encore plus nombreux agrave le penser chez la
personne acircgeacutee Pour ces derniers une petite dose de morphiniques aurait la mecircme efficaciteacute qursquoun
palier II avec moins drsquoeffets secondaires et moins de risques drsquointeractions meacutedicamenteuses
De ces preacutefeacuterences ont deacutecouleacute 3 profils de prescripteurs dopioiumldes chez le sujet acircgeacute
bull Les meacutedecins prescrivant les opioiumldes en suivant les regravegles de prescription donneacutees par les
paliers de lrsquoOMS
bull Les meacutedecins suivant quand crsquoest possible les paliers de lrsquoOMS mais qui en fonction des
situations nrsquoont pas heacutesiteacute agrave privileacutegier une petite dose de palier III par rapport agrave un palier
II
bull Les meacutedecins privileacutegiant dans toutes les situations une petite dose de palier III agrave un palier
II
48
42 Deacuteterminants de la prescription des opioiumldes
Illustration 1 Deacuteterminants de la prescription des opioiumldes
49
PRESCRIPTION
MEDECIN
-formation-revue de la litteacuterature-expeacuterience personnellecroyances rarr sur la moleacutecule rarr sur les croyances des patients-disponibiliteacute pour reacuteeacutevaluer-capaciteacute agrave informer le patient
MALADE
-anteacuteceacutedents comorbiditeacutes-risque de deacutependance-traitements-troubles de la compreacutehension-expeacuterience personnellecroyances
ENVIRONNEMENT
-effets indeacutesirables des moleacutecules-recommandations-entourage familial-entourage para-meacutedical-prescription seacutecuriseacutee des opioiumldes forts
-facteurs favorisants-obstacles-facteurs mixtes
DISCUSSION
Notre eacutetude nous a permis de reacutepondre agrave notre probleacutematique puisquelle a mis en avant
labsence dune deacutemarche unifieacutee dans la prescription des opioiumldes par le meacutedecin de premier
recours chez la personne acircgeacutee En revanche elle nous a permis de deacutecouvrir quil existe trois profils
de prescripteurs de palier II et III chez les sujets acircgeacutes
bull ceux respectant lescalade des paliers de lOMS
bull ceux ameacutenageant les paliers de lOMS preacutefeacuterant une petite dose dopioiumlde fort agrave une dose
dopioiumlde faible chez le sujet acircgeacute dit fragile
bull Ceux privileacutegiant les opioiumldes forts aux opioiumldes faibles
1 Lrsquoeacutetude
11 Le choix de lrsquoeacutetude
Ce travail a eu pour objectif de mettre en eacutevidence ou au contraire drsquoinfirmer une strateacutegie
de prescription des opioiumldes chez la personne acircgeacutee par les meacutedecins de premier recours mais aussi
de connaicirctre les freins et les facteurs favorisants dune telle prescription Il ne srsquoagissait pas de
quantifier un pheacutenomegravene agrave lrsquoaide de statistiques mais de connaicirctre le panel de ressentis et de
reacuteponses des personnes interrogeacutees Seule une enquecircte qualitative nous permettait donc de reacutepondre
agrave notre probleacutematique
Il ne srsquoagissait pas drsquoune analyse de pratique puisqursquoelle ne srsquoappuyait pas sur des faits
aveacutereacutes mais sur un ressenti une vision globale et meacutemoriseacutee que les meacutedecins avaient de leur
pratique Le choix de cette meacutethode eacutetait le meilleur selon nous pour eacutetudier une strateacutegie de
prescription et en connaicirctre ses freins ou ses moteurs
En revanche cette eacutetude comme toutes les eacutetudes qualitatives par opposition aux meacutethodes
quantitatives ne permettait ni de quantifier ni de geacuteneacuteraliser ou drsquoextrapoler les reacutesultats obtenus agrave
drsquoautres populations Ceci selon nous nrsquoeacutetait pas un biais puisque pour reacutepondre agrave notre
probleacutematique nous voulions une approche compreacutehensive plus qursquoune geacuteneacuteralisation des reacutesultats
50
Enfin nous avions bien conscience que du fait du choix dune telle meacutethode nous serions
obligeacutes de faire avec les biais de conformiteacute sociale (tendance agrave la repreacutesentation normative) et de
preacutevarication (omission volontaire)
12 Les entretiens
Cette eacutetude a utiliseacute des entretiens reacutealiseacute avec lappui dun guide dentretien plutocirct qursquoun
travail en focus-groupe car ils ont eu lrsquoavantage de recueillir des opinions personnelles sans
influence du groupe Cette technique a eacuteteacute ajustable puisqursquoelle a permis drsquoajouter des participants
tant que la saturation des donneacutees nrsquoeacutetait pas atteinte
Diriger un entretien nrsquoa pas eacuteteacute quelque chose de simple et srsquoapprend en pratiquant Il a eacuteteacute
difficile de par mon manque drsquoexpeacuterience de rebondir sur ce qui avait eacuteteacute dit ou de relancer des
sujets Il a aussi fallu que je gomme certains de mes tics verbaux tels que laquo drsquoaccord raquo ou laquo tregraves
bien raquo qui ne signifiaient pas que jrsquoeacutetais drsquoaccord avec le participant mais qui eacutetaient une forme
drsquoencouragement Ces deacutefauts ont commenceacute agrave disparaicirctre au fur et agrave mesure des entretiens Mais il
eacutetait agrave prendre en compte que mon attitude et mes interventions ont pu influencer les intervieweacutes
13 La grille drsquoentretien
Lrsquoentretien semi-dirigeacute est une technique qualitative srsquoappuyant sur une grille drsquoentretien
preacutealablement eacutetablie afin de centrer le discours des personnes interrogeacutees sur les thegravemes inteacuteressant
le chercheur Elle permet aussi une comparabiliteacute des reacutesultats entre les diffeacuterents participants [50]
Notre grille drsquoentretien a eacuteteacute conccedilue avant la premiegravere interview Elle eacutetait volontairement
directive afin de palier agrave mon manque drsquoexpeacuterience en qualitatif Cela nrsquoa pas gecircneacute le deacuteroulement
des deux premiers entretiens mais la grille srsquoest aveacutereacutee trop fermeacutee lors du troisiegraveme Il a donc eacuteteacute
deacutecideacute de la retravailler agrave partir drsquoune question tregraves geacuteneacuterale puis de 2 questions plus cibleacutees et si
besoin de questions de relance pour les thegravemes non abordeacutes par les participants
Les trois premiers entretiens reacutepondant aux thegravemes nous inteacuteressant ils ont eacuteteacute conserveacutes
dans notre travail
14 Les participants
Pour une eacutetude qualitative la population recruteacutee nrsquoa pas besoin drsquoecirctre repreacutesentative de la
population cibleacutee mais diversifieacutee Il est important de contraster au maximum les individus pour
creacuteer un groupe heacuteteacuterogegravene tout en cherchant agrave obtenir des uniteacutes drsquoanalyses suffisantes pour
51
pouvoir ecirctre regroupeacutees
Dans notre travail nous avions bien cette variabiliteacute de participants et de points de vue ce
qui nous a permis de faire ressortir les diffeacuterents aspects de notre probleacutematique
15 Le recueil des reacutesultats
Jrsquoai reacutealiseacute moi-mecircme les entretiens et le recueil des donneacutees mais eacutetant la premiegravere eacutetude
qualitative que je menais mon inexpeacuterience a pu biaiser nos reacutesultats Ayant des difficulteacutes dans
lrsquoanalyse du langage corporel certains sous-entendus ne transparaissent pas sur Verbatim Filmer
les entretiens ou ecirctre deux interviewers aurait pu limiter cette faiblesse mais cela eacutetait trop
compliqueacute drsquoun point de vue logistique
16 Analyse des reacutesultats
Afin de confeacuterer la meilleure validiteacute interne agrave cette eacutetude nous avons effectueacute une
triangulation du codage Celui-ci a eacuteteacute fait de faccedilon indeacutependante par le Dr Benichou et moi-mecircme
Jrsquoai dans un second temps mis en commun nos codages dans lesquels il nrsquoy a pas eu de discordance
Ce double codage nous a permis de reacuteduire la subjectiviteacute lors des analyses Il aurait eacuteteacute preacutefeacuterable
qursquoun troisiegraveme chercheur effectue un autre codage mais encore une fois ceacutetait difficilement
reacutealisable drsquoun point de vue logistique
2 Discussion des reacutesultats
21 Les meacutedecins ne suivent pas tous la mecircme strateacutegie pour laprescription des opioiumldes chez la personne acircgeacutee
Cette eacutetude eacutetait unique en son genre Il srsquoagissait du premier travail que lrsquoon ait pu
retrouver sur lrsquoutilisation de lrsquoensemble des opioiumldes chez le sujet acircgeacute Nombreuses eacutetudes ou thegraveses
se sont attacheacutees agrave deacutecrire ou comprendre la prescription drsquoun palier II ou drsquoun palier III chez le
sujet acircgeacute mais jusqursquoagrave preacutesent aucune recherche de strateacutegie de prescription des opioiumldes nrsquoavait
eacuteteacute faite
Dans notre eacutetude on ne deacutemontrait pas lrsquoexistence drsquoune strateacutegie unifieacutee dans la
prescription des opioiumldes chez le sujet acircgeacute par le meacutedecin traitant mais plutocirct trois profils de
prescripteurs drsquoopioiumldes
52
bull Les meacutedecins suivant les paliers de lrsquoOMS pour leurs prescriptions drsquoantalgiques
chez le sujet acircgeacute
bull Les meacutedecins suivant le plus souvent possible les paliers de lrsquoOMS lors de la
prescription drsquoun antalgique mais qui parfois en fonction du patient preacutefeacuteraient ne
pas prescrire de paliers II en raison de leurs risques drsquoeffets indeacutesirables et
drsquointeractions meacutedicamenteuses
bull Les meacutedecins preacutefeacuterant eacuteviter au maximum les opioiumldes faibles en raison de leurs
effets indeacutesirables et de leurs interactions et ce quelque soit le patient
Le premier profil a souvent eacuteteacute mis en avant lors des diffeacuterentes eacutetudes sur lrsquoutilisation des
paliers II et III notamment dans les travaux de thegravese de A Brocard [51] et A Zenuch [52] Ces
travaux correspondaient agrave des enquecirctes de pratique faites aupregraves de meacutedecins geacuteneacuteralistes
srsquointeacuteressant respectivement agrave la prescription de palier II et III chez le sujet acircgeacute Ces eacutetudes et tout
particuliegraverement celle du Dr Brocard ont montreacute que les meacutedecins geacuteneacuteralistes suivaient les paliers
de lrsquoOMS dans leurs prescriptions drsquoantalgiques Les paliers II eacutetaient utiliseacutes apregraves eacutechec drsquoun
palier I et les paliers III apregraves eacutechec drsquoun palier II ou mecircme eacutechec de plusieurs paliers II [51 52]
Les deux derniers profils eux faisaient plus eacutecho aux derniegraveres analyses PRESCRIREreg [3]
ou mecircme aux critiques actuelles que subit le principe des paliers de lrsquoOMS [21] que nous avons
deacutejagrave citeacutes en introduction de ce travail Pour meacutemoire il est reprocheacute aux paliers II une variabiliteacute
drsquoeffets interindividuelle en raison de leur meacutetabolisation par lrsquoisoenzyme CYP 2D6 du cytochrome
P450 une non supeacuterioriteacute par rapport aux AINS dans les douleurs post-opeacuteratoires une non
supeacuterioriteacute par rapport agrave lrsquoensemble des paliers I dans les douleurs chroniques et drsquoexposer aux
mecircmes risques drsquoeffets indeacutesirables que les paliers III En partant de lagrave il semble logique que
certains meacutedecins privileacutegient les paliers III devant une douleur qui reacutesiste aux paliers I chez des
sujets fragiles En effet les patients acircgeacutes comme on lrsquoa expliqueacute en introduction ne peuvent
beacuteneacuteficier drsquoAINS Il est impossible de savoir agrave lrsquoavance sils seront meacutetaboliseurs lents ou rapides
des paliers II (sauf si prise par le passeacute) et donc de connaicirctre les risques de iatrogeacutenie
Et pourtant les chiffres de ventes dopioiumldes faibles [4] et laquo lrsquoanalyse de la prescription des
antalgiques de palier II en meacutedecine geacuteneacuterale raquo faite par lrsquoOMG entre 2007 et 2009 [5] ont montreacute
que les paliers II avaient une place importante sur les ordonnances franccedilaises Ces chiffres datant de
plusieurs anneacutees il serait inteacuteressant de refaire la mecircme eacutetude maintenant ou drsquoattendre les
prochains reacutesultats des ventes de palier II pour voir si une nouvelle strateacutegie de prescription des
opioiumldes tend reacuteellement agrave se dessiner comme nous le laissait supposer notre eacutetude
53
22 Le choix drsquoune moleacutecule sur le profil de toleacuterance
Quelque soit le profil prescripteur des meacutedecins ils nous ont pour la plupart confieacute choisir
les moleacutecules en raison de leur toleacuterance Cela a eacuteteacute dans notre eacutetude drsquoautant plus avanceacute pour la
prescription des paliers II Cette recherche de la meilleure toleacuterance dans les paliers II avait deacutejagrave eacuteteacute
deacutemontreacutee dans le travail de thegravese de A Brocard [51] Le fait que les meacutedecins pensaient agrave
privileacutegier les moleacutecules ayant la meilleure balance beacuteneacuteficerisque paraissait tout agrave fait logique
puisqursquoil nrsquoavait jamais eacuteteacute montreacute de supeacuterioriteacute drsquoefficaciteacute drsquoune moleacutecule de palier II par
rapport agrave une autre On peut citer notamment les eacutetudes retrouveacutees dans lrsquoavis de la commission de
transparence sur la LAMALINEreg du 23 mai 2012 [53] qui montrait
bull Une non-infeacuterioriteacute du Paraceacutetamol-Poudre drsquoOpium 50025 versus DAFALGAN
CODEINEreg 50030 dans le traitement de la gonarthrose sur dix jours
bull Une non-infeacuterioriteacute du Paraceacutetamol-Poudre drsquoOpium-Cafeacuteine 5002550 versus Tramadol
100mg dans la gestion de douleurs dentaires
Une autre eacutetude est aussi ressortie de notre revue de la litteacuterature comparant une association
ParaceacutetamolTramadol 325375 versus ParaceacutetamolCodeacuteine 30030 et montrait une efficaciteacute
eacutequivalente dans la prise en charge des douleurs lombaires chroniques [54] On pourrait citer bien
drsquoautres eacutetudes mais aucune nrsquoa pu montrer drsquoefficaciteacute supeacuterieure de lune de ces trois moleacutecules
Pour ce qui est de la toleacuterance des opioiumldes faibles la revue de la litteacuterature que nous avons
effectueacutee eacutetait en faveur drsquoune meilleure toleacuterance de la Codeacuteine et de ses associations au
Paraceacutetamol [53 55]
Si on srsquointeacuteressait aux choix que font les meacutedecins dans les moleacutecules de paliers III on
retrouvait aussi cette notion de recherche de la meilleure balance beacuteneacuteficerisque mais on avait en
plus la notion drsquohabitude drsquoutilisation qui entrait en jeu pour certains des meacutedecins interrogeacutes
Pourtant agrave ce jour comme le montre la meacuteta-analyse de Bekkering amp al aucune eacutetude nrsquoa pu mettre
en avant une diffeacuterence drsquoefficaciteacute ou de toleacuterance dans les paliers III [56]
23 Les indications des opioiumldes
On a pu voir que les meacutedecins preacutefeacuteraient utiliser les paliers II dans des situations aigueumls et
de faccedilon privileacutegieacutee sur les douleurs rhumatologiques Ces deux notions avait deacutejagrave eacuteteacute mises en
avant dans le travail de A Brocard [51] tout comme dans lrsquoanalyse sur la prescription des opioiumldes
faibles diligenteacutee par lrsquoOMG entre 2007 et 2009 [4]
54
Dans notre eacutetude les indications privileacutegieacutees des paliers III ont eacuteteacute les douleurs canceacutereuses
les soins palliatifs les douleurs proceacutedurales et les douleurs orthopeacutediques ou rhumatologiques
Lrsquoutilisation preacutefeacuterentielle dans les douleurs canceacutereuses avait deacutejagrave eacuteteacute mise en avant dans le travail
de thegravese du Dr D-A Visu [57] Cependant cette eacutetude ne srsquointeacuteressait pas agrave une population
particuliegravere mais aux patients de tout acircge chez qui les meacutedecins du Val de Marne prescrivaient des
paliers III La thegravese du Dr Zenuch avait confirmeacute que la majoriteacute des meacutedecins se sentaient agrave lrsquoaise
avec lrsquoutilisation des paliers III chez le sujet acircgeacute en fin de vie ou ayant des douleurs canceacutereuses
chroniques ou dans les douleurs arthrosiques reacutesistantes au Tramadol [52]
24 Les freins agrave la prescription des opioiumldes
241 Les effets indeacutesirables
Dans notre eacutetude comme dans toutes les eacutetudes que lrsquoon a pu trouver sur les opioiumldes le
frein le plus mis en avant lors de la prescription de ce type drsquoantalgiques eacutetait la possibiliteacute
drsquoengendrer des effets indeacutesirables et ccedila quelque soit lrsquoacircge du patient agrave traiter [51 52 58 59] La
plupart des meacutedecins de notre panel consideacuteraient que les paliers II et III avaient les mecircmes effets
indeacutesirables et citaient particuliegraverement les troubles digestifs (nauseacutees vomissements constipation)
et les atteintes du systegraveme nerveux central (somnolence confusion vertiges chutes)
Nos reacutesultats allaient dans le mecircme sens que ceux retrouveacutes par A Brocard dans son enquecircte
de pratique sur les paliers II chez la personne acircgeacutee 2 meacutedecins sur 3 avaient citeacute les troubles
digestifs comme effets indeacutesirables des paliers II les troubles de lrsquoeacutequilibre et vertiges eacutetaient citeacutes
par 574 des meacutedecins geacuteneacuteralistes interrogeacutes la confusion les troubles du comportement et un
ralentissement psychomoteur voire une seacutedation avaient eacuteteacute citeacutes par environ un tiers du panel
Lrsquoaddiction eacutetait beaucoup moins releveacutee comme possible effet indeacutesirable (7) [51]
Nous avons retrouveacute les mecircmes conclusions chez M Arnould et F Raineri dans leur eacutetude
intituleacutee laquo Freins et obstacles agrave lrsquoinitiation drsquoun traitement de palier 3 en meacutedecine geacuteneacuterale Que
pensent les meacutedecins de leurs patients raquo Dans ce travail 74 des meacutedecins estimaient que les
effets secondaires des meacutedicaments eacutetaient aux yeux des patients un frein agrave la prescription des
opiaceacutes Les effets indeacutesirables les plus citeacutes eacutetant dans lrsquoordre la somnolence les nauseacutees la
constipation la deacutetresse respiratoire le risque drsquoaddiction et le risque de toleacuterance [59]
Contrairement agrave ces derniegraveres eacutetudes notre panel na pas parleacute du risque drsquoaddiction en tant
qursquoeffet indeacutesirable mais plutocirct comme contre-indication En effet les meacutedecins ayant souleveacute le
problegraveme des meacutesusages des opioiumldes ont expliqueacute plutocirct traquer les profils de patients
55
laquo abuseurs raquo en dehors de ces patients le risque drsquoaddiction na pas sembleacute les freiner
242 Comorbiditeacute polymeacutedications
Quelque soit lrsquoopioiumlde agrave utiliser les meacutedecins que nous avons interrogeacutes ont confieacute que la
prescription drsquoun palier II comme drsquoun palier III pouvait srsquoaveacuterer plus difficile en fonction des
anteacuteceacutedents etou des traitements du patient Mais une partie de notre panel trouvait que dans le cas
drsquoun patient polypathologique etou polymeacutediqueacute tels que peuvent lrsquoecirctre la plupart des sujets acircgeacutes
il eacutetait plus simple de manier les opioiumldes forts que les opioiumldes faibles (2eme et 3eme profils de
prescripteurs drsquoopioiumldes)
Les diffeacuterentes eacutetudes que nous avons eacutevoqueacutees jusqursquoagrave preacutesent mettaient deacutejagrave en avant la
polymeacutedication et la polypathologie comme frein agrave la prescription des opioiumldes Dans le travail de
thegravese de D Charbonnier [58] qui srsquointeacuteressait agrave la probleacutematique de la conduite sous palier II il
avait eacuteteacute releveacute par les meacutedecins interrogeacutes que les polymeacutedications et les anteacuteceacutedents devaient ecirctre
pris en compte lors de la reacutedaction de lrsquoordonnance Dans le travail de A Zenuch [52] la
polymeacutedication et les comorbiditeacutes eacutetaient un frein agrave la prescription drsquoopioiumldes forts pour
respectivement 71 et 63 des meacutedecins interrogeacutes
En revanche notre travail eacutetait le premier agrave montrer que certains meacutedecins preacutefeacuteraient
utiliser les opioiumldes forts chez les sujets polypathologiques et polymeacutediqueacutes mais comme on lrsquoa
deacutejagrave eacutevoqueacute cette strateacutegie de prescription semblait aller dans le sens des derniegraveres eacutetudes sur le
sujet [213]
243 Le mode de prescription des paliers III
Lors de nos entretiens tregraves peu de meacutedecins (Dr2 et Dr11) ont eacutevoqueacute la prescription
seacutecuriseacutee comme obstacle agrave la prescription dun palier III La plupart des eacutetudes de notre
bibliographie ne retrouvaient pas la prescription seacutecuriseacutee comme reacuteel obstacle [52 59 60] et
pourtant la thegravese du Dr Visu [57] montrait que sur 36 meacutedecins ne prescrivant pas de morphine 13
lexpliquaient par la lourdeur de la prescription seacutecuriseacutee et cela malgreacute la disparition du carnet agrave
souche depuis 1999
244 Les patients preacutesentant des troubles de la compreacutehension
Dans notre panel certains meacutedecins ont parleacute des prescriptions de paliers II et de paliers III
comme pouvant srsquoaveacuterer compliqueacutees intrinsegravequement et ceux dautant plus que le patient souffrait
de trouble de la compreacutehension Le travail de thegravese de N Calais qui eacutetait une enquecircte de pratique
sur les paliers III [60] montrait que 79 des meacutedecins qui se disaient influenceacutes dans leur
56
prescription drsquoopioiumldes forts leacutetaient par la capaciteacute de compreacutehension et la possibiliteacute
drsquoobservance de leurs patients
245 Le ressenti du patient et son entourage
Au niveau du ressenti du patient et de son entourage sur les paliers II et les paliers III on a
pu noter une diffeacuterence dans les impressions que srsquoen faisait notre panel
Les meacutedecins estimaient que le principal problegraveme pour les patients ou les familles de
patients agrave qui lrsquoon voulait prescrire des paliers II eacutetait la peur de la survenue drsquoeffets indeacutesirables
La plupart du temps les patients et leur entourage se fiaient agrave leur expeacuterience passeacutee Les cas de
refus que nous ont eacutevoqueacutes les meacutedecins venaient drsquoun anteacuteceacutedent drsquointoleacuterance agrave la moleacutecule (du
patient lui mecircme ou drsquoun proche) En dehors de ces cas selon les meacutedecins interrogeacutes les paliers II
neacutetaient pas particuliegraverement connus du grand public et donc ne posaient pas beaucoup de
problegravemes de croyances du patient et de son entourage
Dans lrsquoensemble de notre revue de la litteacuterature nous nrsquoavons pas pu retrouver drsquoeacutetude
srsquointeacuteressant aux croyances ou au ressenti des malades sur les opioiumldes faibles Il nous eacutetait donc
impossible de veacuterifier la validiteacute externe de cette donneacutee
En revanche les croyances et le veacutecu des patients sous paliers III ont eacuteteacute agrave de multiples fois
eacutetudieacutes On pouvait srsquoappuyer notamment sur le travail de M Arnould et F Raineri [59] ougrave 70
des meacutedecins estimaient que les repreacutesentations socio-culturelles des patients eacutetaient pour ces
derniers un frein ou un obstacle agrave la prescription des paliers III les principales ideacutees attacheacutees agrave la
morphine dans le conscient des patients selon les meacutedecins eacutetaient lrsquoutilisation sur la fin de vie ou
dans de graves maladies incurables voire en dernier recours les patients rattachaient les paliers III
agrave un risque de deacutependance enfin quelques meacutedecins pensaient que leurs patients croyaient que la
douleur est ineacutevitable neacutecessaire et reacutedemptrice
Ces reacutesultats eacutetaient concordants avec ce que nous a rapporteacute notre panel sur ce que les
meacutedecins pensaient savoir des croyances de leurs patients (ldquocrsquoest une droguerdquo ldquocrsquoest pour la fin de
vierdquo ldquocrsquoest pour les cancersrdquo) bien que plusieurs drsquoentre eux ont dit avoir lrsquoimpression que ces
croyances ont eacutevolueacutees sur ces dix derniegraveres anneacutees avec moins de connotations neacutegatives
En revanche ce que lrsquoon a retrouveacute dans notre eacutetude et pas dans le travail de M Arnould et
F Raineri [59] crsquoeacutetait lrsquoobstacle lieacute agrave lrsquoentourage A plusieurs reprises les meacutedecins ont rappeleacute
lrsquointeacuterecirct de lrsquoentourage du patient en tant que relais dans la surveillance son absence pouvant donc
ecirctre un frein dans le cas de patients acircgeacutes isoleacutes Sans entourage familial les meacutedecins pouvaient
srsquoappuyer sur les eacutequipes para-meacutedicales pour faire le lien et surveiller les patients sous opioiumldes
57
Et pourtant parfois cet entourage qursquoil soit familial ou para-meacutedical a eacuteteacute deacutecrit par notre panel
comme un frein En effet on peut reprendre les exemples du Dr 11 qui nous a expliqueacute que quand
un traitement nrsquoeacutetait pas supporteacute par les voisins il nrsquoeacutetait pas pris par le patient ou du Dr 8 qui
parfois eacutetait obligeacute de parlementer avec certaines infirmiegraveres pour leur expliquer pourquoi il eacutetait
passeacute agrave un palier III ou encore ce mecircme Dr 8 qui se rendait compte que le pharmacien avait
remplaceacute le palier III par le palier II sans le preacutevenir car le traitement lui paraissait trop fort pour le
patient Dans le travail de thegravese de A Zenuch [52] lrsquoentourage du patient eacutetait consideacutereacute comme un
frein pour 30 des meacutedecins interrogeacutes Une autre thegravese reacutealiseacutee par G Flory qui srsquointeacuteressait aux
deacuteterminants de la prescription de paliers III chez le sujet acircgeacute (enquecircte qualitative faite en 2014
incluant 10 meacutedecins geacuteneacuteralistes du Gard) [61] eacutetait sur ce point en accord avec notre travail
puisque le jugement de lrsquoentourage sur la prescription et lrsquoaction de lrsquoentourage dans la surveillance
du patient influenccedilaient la prescription des paliers III chez le sujet acircgeacute
246 Ressenti meacutedecin
Dans notre panel on a remarqueacute que lrsquoensemble des meacutedecins reprochaient les effets
indeacutesirables des opioiumldes faibles comme forts Pour la plupart drsquoentre eux la mauvaise toleacuterance des
paliers II a eacuteteacute un reacuteel frein mais ces moleacutecules nrsquoen restaient pas pour le moins utiles alors qursquoun
des meacutedecins de notre panel nous a deacuteclareacute les avoir quasiment bannies de ses ordonnances pour
cette mecircme raison
Il na pas sembleacute y avoir de croyances particuliegraveres attacheacutees aux paliers II chez les
meacutedecins interrogeacutes mais plutocirct des reacuteticences de par leurs expeacuteriences passeacutees ou de par ce qursquoils
avaient pu apprendre en se formant (DU lecture de revues meacutedicales)
Concernant les paliers III on a retroueacute des meacutedecins plus ou moins agrave lrsquoaise avec ce type de
prescriptions et leurs effets indeacutesirables Bien que notre panel ne semblait pas avoir plus de
croyances sur les paliers II que sur les paliers III un meacutedecin se posait la question de savoir si les
croyances sur les morphiniques qursquoil attribuait agrave ses patients ne seraient pas en fait une projection
des siennes Cela pourrait aller dans le sens des reacutesultats de lrsquoeacutetude de M Arnould et F Raineri [59]
qui concluait que 2 meacutedecins sur 10 estimaient que leurs repreacutesentations socio-culturelles eacutetaient un
obstacle agrave la prescription des paliers III
25 Les facteurs favorisant la prescription des opioiumldes
251 Formationexpeacuterience du meacutedecin
Comme on a pu le voir la formation et lrsquoexpeacuterience qursquoacquiert le
58
meacutedecin au fur et agrave mesure de sa carriegravere faisait partie des deacuteterminants dans la prescription des
opioiumldes chez le sujet acircgeacute Lrsquoexpeacuterience eacutetait un facteur mixte (agrave la fois facilitateur et frein) agrave la
prescription des antalgiques de paliers II et III En effet chaque meacutedecin avait sa propre
expeacuterience pour certains il eacutetait plus simple de prescrire telle ou telle moleacutecule en fonction de ses
prescriptions passeacutees Elle eacutetait donc tantocirct facilitatrice si la moleacutecule prescrite nrsquoavait jamais poseacute
de problegraveme et tantocirct un obstacle si la moleacutecule que le meacutedecin voulait prescrire avait geacuteneacuteralement
eacuteteacute mal toleacutereacutee par ses patients Dans notre eacutetude on obtenait agrave ce niveau des reacutesultats similaires agrave
ceux du travail de G Flory [61]
De faccedilon geacuteneacuterale les meacutedecins que nous avons interrogeacutes se pensaient correctement formeacutes
sur lrsquoutilisation des antalgiques chez le sujet acircgeacute mais ils eacutetaient precircts agrave remettre en question cette
formation ce qui eacutetait aussi le cas des meacutedecins du Gard [61] La formation dans notre panel eacutetait
un vrai facteur facilitant la prescription des paliers II et III On notait que les meacutedecins les plus
formeacutes etou ceux qui lisaient reacuteguliegraverement la revue PRESCRIREreg se disaient tout autant agrave lrsquoaise
avec les paliers II qursquoavec les paliers III voire mecircme plus agrave lrsquoaise avec un palier III en fonction des
situations ce qui semble se justifier au vue des reacutecentes publications [213] Il srsquoagissait des
meacutedecins correspondant aux profils 2 et 3 de prescripteurs des opioiumldes
Certains meacutedecins ont reconnu tout de mecircme que leur formation pourrait ecirctre compleacuteteacutee par
le biais drsquoun site ou drsquoune application drsquoaide agrave la prescription drsquoantalgiques de FMC des DU de
recommandations papiers plus preacutecises remises par les autoriteacutes de la santeacute ou encore en se formant
aupregraves de leurs laquo reacutefeacuterents raquo douleur et antalgiques au fur et agrave mesure des avis demandeacutes
Dans la thegravese de G Flory [61] les meacutedecins avaient deacutejagrave rapporteacute qursquoils utilisaient et
continueraient agrave utiliser la presse speacutecialiseacutee et leurs confregraveres speacutecialistes pour se former agrave la prise
en charge antalgique des sujets acircgeacutes Drsquoautres eacutetaient demandeurs drsquoinformations eacutemanant des
organismes de santeacute ou de FMC et comme dans notre eacutetude un des meacutedecins envisageait de
srsquoameacuteliorer en srsquoinscrivant agrave un diplocircme universitaire De la mecircme faccedilon la question de la
formation aux antalgiques deacutesireacutee par le meacutedecin a eacuteteacute poseacutee dans le travail de A Zenuch [52] On y
retrouvait les mecircmes grandes ideacutees mais cette fois avec lrsquoappui des chiffres lrsquooutil de formation
dont les meacutedecins eacutetaient le plus demandeurs eacutetait le site internet informatif (81) et 88 des
meacutedecins eacutetaient deacutesireux de recevoir un guide pratique pour prendre en charge les patients
douloureux
252 Information lors de la prescription
Lrsquoinformation du patient en tant que facteur facilitant de la prescription des opioiumldes faibles
ou forts nrsquoa jamais eacuteteacute abordeacutee dans les eacutetudes que lrsquoon a pu retrouver au cours de notre revue de la
59
litteacuterature Pourtant lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes y ont attacheacute une grande importance Elle
eacutetait indispensable afin que le patient soit partenaire de sa prise en charge Elle permettait au
prescripteur drsquoaborder le sujet le plus preacuteoccupant dans ce type de prescription le risque
iatrogeacutenique
253 Adaptation de la prescription au patient
Les meacutedecins de notre panel ont expliqueacute que la principale diffeacuterence dans la prise en charge
des douleurs chez le sujet acircgeacute versus le sujet jeune eacutetait pharmacologique Ils adaptaient leur choix
drsquoantalgique agrave lrsquoacircge aux anteacuteceacutedents et aux traitements pris par le patient Certains ont deacuteclareacute
reacuteduire les doses quelque soit lrsquoantalgique sils eacutetaient face agrave une personne acircgeacutee drsquoautres
preacutefeacuteraient eacuteviter les moleacutecules ayant une mauvaise balance beacuteneacuteficesrisques chez les patients
fragiles
On pouvait rapprocher nos reacutesultats de ceux retrouveacutes par A Brocard [51] qui montraient
que les meacutedecins avaient tendance agrave baisser les doses drsquoopioiumldes faibles chez les personnes acircgeacutees
7704 des meacutedecins interrogeacutes ne les donnaient qursquoagrave dose minimale efficace avec augmentation
progressive de la posologie et 20 les prescrivaient uniquement au dosage minimal seulement
87 des meacutedecins allaient jusqursquoau dosage maximal si besoin Dans cette mecircme eacutetude on
apprenait que 296 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes ne donnaient pas de palier II chez les plus de 90
ans et 322 chez les deacutements etou non communicants sans savoir ce qui eacutetait alors proposeacute dans
ces cas lagrave
254 Reacuteeacutevaluation du traitement disponibiliteacute du meacutedecin
Il srsquoagissait drsquoune eacutetape essentielle pour notre panel Effectivement les meacutedecins ont tous
insisteacute sur la neacutecessiteacute drsquoune surveillance de la personne acircgeacutee sous opioiumldes Plusieurs drsquoentre eux
nous ont expliqueacute srsquoappuyer sur le relais familial et lrsquoentourage para-meacutedical Drsquoautres preacutefeacuteraient
prendre leur teacuteleacutephone rapidement 48 agrave 72h apregraves la reacutedaction de lrsquoordonnance ou revoir le patient
sil srsquoagissait drsquoun sujet acircgeacute (ils ont tous avoueacute que chez le jeune ils attendaient que le patient
rappelle ou reconsulte en cas de problegraveme ou drsquoinefficaciteacute) On ne voyait donc pas de strateacutegie
commune de surveillance des opioiumldes chez le sujet acircgeacute Le seul point commun que lrsquoon remarquait
crsquoest que tous les meacutedecins insistaient aupregraves de leurs patients sur leur disponibiliteacute pour reacuteeacutevaluer
le traitement Aucune eacutetude de la litteacuterature nrsquoa souleveacute ce point La seule qui aborde lrsquoaspect
reacuteeacutevaluation du traitement des opioiumldes est le travail de G Flory sur les paliers III [61] les
meacutedecins nrsquoabordaient pas la faccedilon de reacuteeacutevaluer mais plutocirct leur crainte de ne pas savoir baisser ou
arrecircter les paliers III une fois instaureacutes crainte qui nrsquoa pas du tout eacuteteacute releveacutee par notre panel
60
CONCLUSION
Nous avons reacutealiseacute une eacutetude qualitative ayant pour but de deacutemontrer lexistence ou
labsence dune deacutemarche unifieacutee dans la prescription des opioiumldes par le meacutedecin de premier
recours chez le sujet acircgeacute Celle-ci agrave mis en eacutevidence des strateacutegies de prescription variant drsquoun
meacutedecin agrave lrsquoautre Nous avons pu ainsi individualiser trois grands profils de prescripteurs drsquoopioiumldes
chez la personne de plus de 75 ans
bull les meacutedecins suivant les paliers de lrsquoOMS pour monter en efficaciteacute antalgique
bull les meacutedecins suivant les paliers de lOMS le plus souvent possible mais preacutefeacuterant une faible
dose de palier III agrave un palier II chez les sujets fragiles
bull les meacutedecins ne prescrivant quasiment plus que des paliers III
Tous les meacutedecins justifiaient leur attitude par leur expeacuterience Chaque meacutedecin posseacutedait
un laquo cortegravege de croyances raquo sur les opioiumldes
Toutefois nous notions que certains meacutedecins justifiaient leur prescription agrave partir de leur
formation initiale ou continue agrave savoir
bull Formation au DU de la douleur ou expeacuterience passeacutee dans des structures palliatives
bull Lecture de la revue indeacutependante PRESCRIREreg
bull Suivi des recommandations
Les deux derniers profils de prescripteurs drsquoopioiumldes chez le sujet acircgeacute semblaient composeacutes
de meacutedecins ayant mis en avant leur lecture de la revue PRESCRIREreg ou leur formation en DU
mecircme si ces sources nauraient fait que confirmer leur propre expeacuterience
Il serait donc inteacuteressant de poursuivre ce travail en reacutealisant une analyse quantitative pour
eacutevaluer les facteurs favorisants agrave la preacutefeacuterence drsquoun palier III versus palier II pour la prise en charge
des douleurs du sujet acircgeacute Il semble selon notre revue de la litteacuterature que les paliers II ne sont pas
toujours les plus adapteacutes et ce dautant plus chez le sujet acircgeacute Il paraicirctrait donc inteacuteressant deacutetudier
les facteurs favorisants ladaptation de la prescription antalgique afin de former au mieux les
meacutedecins
61
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66
ANNEXES
Annexe 1 Reacutesumeacute pharmacologique des opioiumldes
1 La Codeacuteine [1-6]
La Codeacuteine est un alcaloiumlde de lrsquoopium Il srsquoagit drsquoun agoniste morphinique pur qui possegravede une puissance drsquoaction 5 agrave 10 fois plus faible que lamorphine Ses proprieacuteteacutes antalgiques viennent de sa transformation par le foie en Morphine gracircce au cytochrome P4502D6 qui preacutesente un polymorphisme geacuteneacutetique responsable de reacuteponses non eacutequivalentes en inter-individuel(on diffeacuterencie 4 types de personnes les meacutetaboliseurs lents intermeacutediaires rapides et ultra-rapides)En France la Codeacuteine est principalement utiliseacutee en association avec le Paraceacutetamol lrsquoIbuprofegravene lrsquoAcideaceacutetylsalicylique et la CafeacuteineSa biodisponibiliteacute moyenne est de lrsquoordre de 40 pour un deacutelai de concentration maximale de 1 agrave 2h etune demi-vie drsquoenviron 3h Sa dureacutee drsquoanalgeacutesie est de 4 agrave 5h et son rapport drsquoeacutequianalgeacutesie par rapport agrave la Morphine est de 16La Dihydrocodeacuteine analogue semi syntheacutetique de la Codeacuteine commercialiseacutee sous lrsquoappellationDICODINreg se caracteacuterise par une dureacutee drsquoaction de 12heures et un rapport drsquoeacutequianalgeacutesie avec celle-ci de43La Codeacuteine est contre-indiqueacutee dans les cas suivants
- Hypersensibiliteacute agrave la codeacuteine (ou agrave la moleacutecule lrsquoaccompagnant) - Insuffisance respiratoire (quelle que soit son degreacute) - Asthme - Allaitement
Il existe une mise en garde pour les enfants de 0 agrave 18 ans apregraves amygdalectomie etou adeacutenoiumldectomie dansle cadre drsquoun syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (majore le risque drsquoeffet indeacutesirable grave en post-opeacuteratoire) ou chez les enfants preacutesentant une fonction respiratoire alteacutereacutee Enfin des preacutecautions drsquoemplois sont neacutecessaires en cas
- drsquohypertension intracracircnienne- de choleacutecystectomie - de toux productive- dutilisation chez le sujet acircgeacute
2 Le Tramadol [1-3 5-8]
Le Tramadol est un antalgique drsquoaction centrale Il agit selon deux modes
- comme opioiumlde faible il interagit avec les reacutecepteurs micro apregraves avoir eacuteteacute transformeacute au niveauheacutepatique (meacutecanisme proche de la transformation de la Codeacuteine passant aussi par le cytochrome P4502D6)
- avec un effet monaminergique en inhibant la recapture neuronale de la seacuterotonine et de lanoradreacutenaline Si lrsquoun de ses modes drsquoaction est alteacutereacute lrsquoautre prend le relais on pourrait ainsi conclure agrave une moindre
67
variation drsquoefficaciteacute lieacutee au polymorphisme geacuteneacutetique du cytochrome P450 2D6 mais des accidents ont eacuteteacutecependant deacutecrits chez des meacutetaboliseurs rapides [9]Le Tramadol existe en libeacuteration immeacutediate (per os ou intra-veineuse) et libeacuteration prolongeacutee (per os) EnFrance il est commercialiseacute seul ou en association agrave du Paraceacutetamol (uniquement dans les formes agrave libeacuterationimmeacutediate) Sa biodisponibiliteacute est de 70Son pic drsquoaction est atteint en 1h avec la forme injectable 2h pour une forme de libeacuteration immeacutediate per oset 5 h pour les formes agrave libeacuteration prolongeacutee Sa demi-vie est drsquoenviron 6hSon rapport drsquoeacutequianalgeacutesie agrave la Codeacuteine est de 2 et agrave la Morphine de 15En plus des contre-indications des opiaceacutes (cf Codeacuteine) et des cas drsquoallergie son utilisation est contreindiqueacutee lors
- drsquointoxications aigueumls agrave lrsquoalcool- dutilisation dhypotoniques danalgeacutesiques dautres opioiumldes ou psychotropes- de la grossesse
Pour les raisons expliqueacutees preacuteceacutedemment on ne le mettra pas en place simultaneacutement ou dans les 14 jourssuivant lrsquoutilisation drsquoIMAO ainsi que chez les eacutepileptiques non eacutequilibreacutesOn retrouve les mecircmes preacutecautions drsquoemploi que pour la codeacuteineIl existe aussi un risque de deacutependance et de syndrome de sevrage agrave lrsquoarrecirct brutal de cette moleacuteculeLe Tramadol ne doit pas ecirctre utiliseacute comme substitutif drsquoune deacutependance aux opiaceacutesIl existe une forme buvable du Tramadol pour les enfants agrave partir de 3 ans Les autres formes eacutetantadministrables agrave partir de 15ans
3 La poudre drsquoOpium [1-3 5 6 10 11]
Sa commercialisation en France se fait exclusivement sous forme associeacutee au Paraceacutetamol avec ou sanscafeacuteineSon effet analgeacutesique en raison de sa composition inconstante en alcaloiumldes (morphine codeacuteine noscapinepapaveacuterine theacutebaine) est dix fois plus faible que celui de la morphine On notera aussi une actionanalgeacutesique peacuteripheacuterique en lien avec le Paraceacutetamol (plusmnCafeacuteine)Les alcaloiumldes de lrsquoOpium sont rapidement assimileacutes apregraves leur absorption orale La Morphine qui est leprincipal alcaloiumlde de la poudre drsquoopium atteint sa concentration seacuterique maximale en 2 agrave 4hLes contre-indications de la poudre drsquoOpium sont
- les enfants de moins de 15ans - lrsquohypersensibiliteacute agrave la moleacutecule - lrsquoinsuffisance heacutepato-cellulaire seacutevegravere - lrsquoasthme et autre insuffisance respiratoire - la grossesse ou lrsquoallaitement - lrsquoassociation aux agonistes-antagonistes morphiniques
4 La Morphine [6 12-15]
En France la Morphine orale est la reacutefeacuterence des paliers III de lrsquoOMS Elle est disponible en libeacuterationimmeacutediate ou prolongeacutee en geacutelules ou en comprimeacutes les formes buvables et injectables ne correspondentquant agrave elles qursquoagrave des libeacuterations immeacutediates
Sur le plan pharmacologique on retient que la Morphine subit un effet de premier passage heacutepatiquesupeacuterieur agrave 50 La biodisponibiliteacute par voie orale est eacutegale respectivement agrave 50 et 30 de celle obtenue par voie souscutaneacutee ou intraveineuse (eacutequianalgeacutesie de la Morphine sous-cutaneacutee de 2 et de 3 pour la Morphine IV par
68
rapport agrave la Morphine per os) Apregraves absorption la Morphine est lieacutee agrave 30 aux proteacuteines plasmatiquesMeacutetaboliseacutee de faccedilon importante en deacuteriveacute glucuronoconjugueacute elle subit un cycle enteacuteroheacutepatique Le 6-glucuronide est un meacutetabolite cinquante fois plus actif que la substance megravere Dans une moindre mesure laMorphine est deacutemeacutethyleacutee donnant un autre meacutetabolite actif la normorphine La voie urinaire est la principale voie drsquoeacutelimination de ces meacutetabolites
La Morphine agrave une action analgeacutesique dose-deacutependante sur le systegraveme nerveux central Elle possegravede aussi une action deacutepressive sur les centres respiratoires et de la toux stimulante sur le centre duvomissement sur le centre vestibulo-cochleacuteaire et sur la vidange gastrique elle agit de plus sur les muscleslisses en diminuant le tonus et le peacuteristaltisme des fibres longitudinales tout en augmentant le tonus desfibres circulaires et provoquer ainsi un spasme des sphincters
Les effets indeacutesirables de la Morphine sont ceux de tous les opiaceacutes et srsquoexpliquent par son action sur lesdiffeacuterents centres sus-citeacutes Comme avec les antalgiques de palier II on lui connaicirct un risque de deacutependanceet de syndrome de sevrage
5 LrsquoOxycodone [2 6 13 16 17]
Cet agoniste opioiumlde pur est commercialiseacute en France sous forme agrave libeacuteration prolongeacutee lrsquoOXYCONTINregLP (en comprimeacute uniquement) et agrave libeacuteration immeacutediate lrsquoOXYNORMreg (en intra-veineux geacutelulescomprimeacutes orodispersibles ou solutions buvables)
LrsquoOxycodone subit un faible effet de premier passage heacutepatique Sa biodisponibiliteacute varie jusqursquoagrave 87 Sa demi-vie drsquoeacutelimination est drsquoenviron 45h Les concentrations plasmatiques en Oxycodone ne sont en principe pas modifieacutees avec lrsquoacircge On notera uneparticulariteacute de la libeacuteration de la forme prolongeacutee en deux phases une premiegravere rapide suivie drsquoune phasede libeacuteration controcircleacutee permettant une dureacutee drsquoaction sur 12hLrsquoOxycodone est meacutetaboliseacutee par le foie par le biais de deux isoenzymes CYP 3A4 et CYP 2D6 ducytochrome P450 Cette meacutetabolisation conduit agrave la formation de deux meacutetabolites la Noroxycodone etdans une moindre mesure lrsquoOxymorphoneLrsquoeacutelimination est principalement urinaire
LrsquoOxycodone est analgeacutesique (rapport drsquoeacutequivalence agrave la Morphine orale eacutegal agrave 2 pour lrsquoOxycodone orale et3 pour lrsquoOxycodone IV) seacutedative antitussive et anxiolytique
6 Le Fentanyl [2 6 13 18]
Agoniste opioiumlde le Fentanyl possegravede des effets theacuterapeutiques analgeacutesiques et seacutedatifs
Le Fentanyl se lie aux proteacuteines plasmatiques agrave hauteur drsquoenviron 80 agrave 90 Il est meacutetaboliseacute par le foiegracircce agrave lrsquoisoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 principalement en Norfentanyl Sa demi-viedrsquoeacutelimination est comprise entre 2 et 6h Son eacutelimination est fait essentiellement par voie urinaire
Le Fentanyl est administrable par trois voies diffeacuterentes - Par voie injectable en sous-cutaneacute pour geacuterer les accegraves douloureux et en intra-veineux ou peacuteridural
dans le cadre drsquoanestheacutesies- Par voie transdermique le passage transdermique du Fentanyl est rendu possible gracircce agrave son faible
poids moleacuteculaire et sa forte liposolubiliteacute Sous cette forme la deacutelivrance se fait sur 72h agrave vitesse
69
relativement constante Lors de la premiegravere application drsquoun patch transdermique les concentrationsatteignent un plateau en 12 agrave 24h et se stabilisent par la suite La demie vie drsquoeacutelimination du Fentanyllaquo transdermique raquo est de 20 agrave 27h (plus lent qursquoen intraveineux en raison de lrsquoabsorption continue par lapeau) [19]
- Par voie trans-muqueuse Lrsquoabsorption trans-muqueuse du Fentanyl est rendue possible par soncaractegravere lipophile Elle peut se faire au niveau de la muqueuse buccale ou nasale Cette voie est utiliseacutee pourgeacuterer les accegraves douloureux paroxystiques
7 LrsquoHydromorphone [2 6 20 21]
Agoniste pur des opioiumldes cette moleacutecule a les mecircmes effets theacuterapeutiques que la Morphine avec unrapport drsquoeacutequianalgeacutesie [agrave la Morphine orale] eacutegal agrave 75 Elle est reacuteserveacutee aux douleurs intenses drsquooriginecanceacutereuse en cas de reacutesistance ou dintoleacuterance aux autres opioiumldes forts
En France lrsquoHydromorphone est commercialiseacutee sous le nom de SOPHIDONEreg en geacutelules agrave libeacuterationprolongeacutee drsquoune dureacutee drsquoaction eacutegale agrave 12h
Lrsquoabsorption se fait par voie gastro-intestinale Sa biodisponibiliteacute varie entre 22 et 62 Elle estmeacutetaboliseacutee puis excreacuteteacutee (principalement dans les urines) sous forme de deacuteriveacute conjugueacute
8 La Peacutethidine [2 6 22]
Cet agoniste pur des opioiumldes est commercialiseacutee sous forme injectable (IV ou IM) en ampoule de 50mgml
Son effet antalgique est 5 agrave 10 fois plus faible que celui de la Morphine
La Peacutethidine se lie aux proteacuteines plasmatiques agrave hauteur de 40 Sa distribution est rapide dans les tissus lesplus vasculariseacutes Son meacutetabolisme heacutepatique utilise la N-deacutemeacutethylation oxydative Lrsquoeacutelimination de laPeacutethidine et de ses meacutetabolites se fait par voie urinaire Sa demi-vie drsquoeacutelimination est comprise entre 2 et 4h
Cette moleacutecule a elle aussi les mecircmes effets indeacutesirables que tous les autres opioiumldes On notera tout demecircme que sa distribution eacutetant tregraves rapide dans les tissus vasculariseacutes la Peacutethidine est plus convulsivante quela Morphine La voie sous-cutaneacutee nrsquoest pas utilisable en raison drsquoun risque de neacutecrose
9 Le Sufentanyl [6 23]
Le Sufentanyl est un puissant agoniste des opioiumldes purs existant en IV ou en comprimeacute sub-lingual que lrsquoonne deacutetaillera pas dans ce travail car il est agrave usage hospitalier Il est principalement utiliseacute en anestheacutesie ou enseacutedation en uniteacutes de soins intensifs
10 La Bupreacutenorphine [2 6 24 25]
La Bupreacutenorphine est un puissant analgeacutesique ayant des proprieacuteteacutes laquo agoniste-antagoniste raquo desmorphiniques Elle est commercialiseacutee en France sous deux noms SUBUTEXreg et TEMGESICreg LeSUBUTEXreg eacutetant reacuteserveacute agrave la prise en charge du sevrage des opioiumldes nous ne le deacutevelopperons pas dans
70
ce travail
Le TEMGESICreg est par contre utiliseacute dans les douleurs post-opeacuteratoires ou neacuteoplasiques il existe sousforme injectable exclusivement reacuteserveacutee agrave lrsquousage hospitalier ou en comprimeacute sub-lingual disponible aussi enville (TEMGESICreg 02mg)
Son rapport drsquoeacutequianalgeacutesie agrave la Morphine per-os est de 30
Lors de la prise par voie orale (sublinguale) la biodisponibiliteacute varie entre 30 et 60 avec un picplasmatique atteint en environ 3h La voie sublinguale exempte drsquoeffet de premier passage heacutepatique connaicirctde fortes variations inter et intra-individuelle pour la reacutesorption et la biodisponibiliteacuteCette moleacutecule preacutesente une forte liaison aux proteacuteines plasmatiques (96) La bio-transformation se fait au niveau heacutepatique par une N-deacutesalkylation et glucorono-conjugaison enempruntant la voie de lrsquoisoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450Lrsquoeacutelimination est majoritairement feacutecale (68) rendant cette moleacutecule inteacuteressante cas drsquoinsuffisance reacutenale
Son activiteacute agoniste partielle lui permet drsquoavoir un index theacuterapeutique eacuteleveacute pour des effets deacutepresseursmoins importants que les autres moleacutecules de palier III
Ses effets indeacutesirables sont les mecircmes que tous les autres opioiumldes on notera aussi de rares cas drsquoeacuteleacutevationdes transaminases et drsquoheacutepatites avec ictegraveres mais geacuteneacuteralement drsquoeacutevolution favorable
11 La Nalbuphine [2 6 26]
Cet laquoagoniste-antagoniste raquo des reacutecepteurs morphiniques est disponible sous forme injectable elle peut-ecirctreprescrite par tout meacutedecin mais est soumise agrave reacutetrocession hospitaliegravere
Son rapport drsquoeacutequianalgeacutesie agrave la Morphine orale est eacutegal agrave 2 lors de son utilisation par voie sous-cutaneacutee
La biodisponibiliteacute de cette moleacutecule en intramusculaire ou sous-cutaneacutee (voie principalement utiliseacutee enville) est de 75 agrave 80 Les pics de concentrations plasmatiques avec ces deux voies sont atteints en environ 30 minutes La Nalbuphine se lie tregraves peu aux proteacuteines plasmatiques (25 agrave 50) Sa demi-vie drsquoeacutelimination est drsquoenviron 2h-2h30 La Nalbuphine est meacutetaboliseacutee au niveau heacutepatique par glucorono et sulfoconjugaison et essentiellementeacutelimineacutee par voie feacutecale apregraves excreacutetion biliaire
12 Contre-indications et preacutecautions drsquoemploi des opioiumldes forts
Les contre indications et preacutecautions drsquoemploi sont geacuteneacuteralement communes agrave tous les antalgiques de paliersIII ( opioiumldes forts)
Nous pouvons ainsi retenir les contre indications communes suivantes- les jeunes enfants - les insuffisances respiratoires deacutecompenseacutees ou seacutevegraveres - lrsquoinsuffisance heacutepato-cellulaire seacutevegravere - lrsquoeacutepilepsie non controcircleacutee- les traumatismes cracircniens reacutecents - lrsquohypertension intracracircnienne aigueuml- lrsquoutilisation concomitante drsquoagonistes-antagonistes- lrsquoallaitement
71
- lrsquohypersensibiliteacute agrave la moleacutecule
Des preacutecautions drsquoemploi seront agrave prendre en consideacuteration pour tous les opioiumldes forts en cas- drsquoinsuffisance reacutenale - drsquoinsuffisance respiratoire- drsquoinsuffisance heacutepatique leacutegegravere agrave modeacutereacutee - de constipation - de troubles mictionnels etou pathologies ureacuteteacutero-prostatiques - dutilisation chez les personnes acircgeacutees tregraves acircgeacutees et la femme enceinte
Toutefois quelle que soit la moleacutecule consideacutereacutee tous les patients doivent ecirctre informeacutes du risque de sevrageen cas drsquoarrecirct brutal et les sportifs de son inscription sur la liste des produits dopants
A ces contre-indications communes nous rajouterons des contre-indications propres agrave chaque moleacutecule decette classe
Il est recommandeacute de ne pas utiliser les antalgiques de palier III en dessous drsquoun certain acircge plancher- Morphine et Peacutethidine en dessous de 6 mois - Nalbuphine en dessous de 18 mois - Fentanyl avant 24 mois - lrsquoHydromorphone en dessous de 7 ans- lrsquoOxycodone avant 18 ans - la Bupreacutenorphine pourra pour sa part ecirctre utiliseacutee avec preacutecaution et sous surveillance meacutedicale entre lrsquoacircgede 7 et 15 ans
En dehors de la limite drsquoacircge nous retiendrons que
LrsquoOxycodone est contre-indiqueacutee en cas drsquointoxication au dioxyde de carbone et des preacutecautions drsquoemploisont agrave prendre en cas dhypovoleacutemie (risque de collapsus) et dhyperalgeacutesie
Le Fentanyl est contre indiqueacute par voie transdermique- en cas de douleur aigueuml ou post-opeacuteratoire (ajustement des doses impossible en cas drsquoutilisation de
courte dureacutee)- en cas de perturbation grave du systegraveme nerveux central - en association avec les IMAO ( possible syndrome seacuterotoninergique)- chez le patient feacutebrile (majoration des concentrations plasmatiques)
et des preacutecautions drsquoemploi existent dans les situations suivantes- cardiopathie (effet bradycardisant et hypotenseur) - chez la personne acircgeacutee (neacutecessiteacute de reacuteduction des doses)
La voie trans-muqueuse est contre indiqueacutee chez lrsquoenfant
LrsquoHydromorphone est contre indiqueacutee en cas de - douleur aigueuml - association agrave certaines moleacutecules (agonistes-antagonistes des opioiumldes IMAO)- en association avec des prises de sodium ou drsquoalcool
La Pethidine outre les contre indications classiques voit son utilisation proscrite en cas - de grossesse ( premier trimestre) - dintoxications alcooliques ou de deacutelirum tremens - de prescription drsquoIMAO
Il est recommandeacute drsquoutiliser la Peacutethidine avec preacutecaution en cas - drsquoinsuffisance surreacutenalienne - de dysthyroidie
72
- de choc hypovoleacutemique ou heacutemorragique - en cas de prescription de deacutepresseurs du systegraveme nerveux central - lors des deux derniers trimestres de grossesse
La Buprenorphine est speacutecifiquement contre indiqueacutee dans les situations- de co-prescription drsquoagonistes morphiniques purs- drsquointoxication alcoolique aigueuml ou un deacutelirium tremens
La Nalbuphine est absolument proscrite en cas de - syndrome chirurgical abdominal sans diagnostic- drsquoassociation aux agonistes purs des morphiniques
et utilisable avec preacutecautions dans les situations - de morphino-deacutependance- drsquoalcoolisation- drsquoassociation agrave drsquoautres traitements seacutedatifs
Bibliographie Annexe 1
1 Agence Nationale de Seacutecuriteacute du Meacutedicament et des produits de santeacute (ANSM) Prise en charge desdouleurs de ladulte modeacutereacutees agrave intenses - Mise au point - 2011[Internet] [citeacute 7 janv 2017]Disponible surhttpansmsantefrvaransm_sitestorageoriginalapplicationa6497f74fc2f18e8db0022973f9327e1pdf
2 Patients traiteacutes par antalgique non speacutecifique Prescrire deacutec 2015Guide interactions meacutedicamenteuses 2016197208
3 Fletcher D Pharmacologie des opioiumldes EMC - Anesth-Reacuteanimation 2011 8122
4 VIDAL - Codeacuteine - Fiche substance [Internet] [citeacute 15 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances1039codeinemecanisme
5 SFAR 2011 - Quel_avenir_pour_les_antalgiques_de_palier_IIpdf [Internet] [citeacute 15 janv 2017] Disponible sur httpsofiamedicalistesorgspipIMGpdfQuel_avenir_pour_les_antalgiques_de_palier_IIpdf
6 VIDAL - Douleur de lrsquoadulte - Prise en charge [Internet] [citeacute 15 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrrecommandations1775douleur_de_l_adulteprise_en_charge
7 VIDAL - Tramadol [Internet] [citeacute 15 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances15308tramadol
8 Dayer PP Desmeules J Collart L Pharmacologie du tramadol Drugs 2012 531824
9 Stamer UM Stuumlber F Muders T Musshoff FRespiratory depression with tramadol in apatient with renal impairment and CYP2D6 gene duplication Anesth Analg 2008 107 926-9
10 Lamalinedeg sur liste I et agrave eacuteviter Prescrire nov 201434(373)821
11 VIDAL - IZALGI 500 mg25 mg geacutel - Pharmacocineacutetique [Internet] [citeacute 18 janv 2017] Disponiblesur httpswwwvidalfrMedicamentizalgi-103090-pharmacocinetiquehtm
12 Standards Options et Recommandations 2002 sur les traitements antalgiques meacutedicamenteux des douleurs canceacutereuses par excegraves de nociception chez lrsquoadulte mise agrave jour [Internet] Feacutedeacuteration
73
nationale des centres de lutte contre le cancer 2002 sept [citeacute 18 janv 2017] Disponible sur httpwwwsfetd-douleurorgsitesdefaultfilesu3docssorantalgiquesadultescompletpdf
13 Suter M Decosterd I Gilliard N Albrecht E Opioiumlde et antagonistes In Manuel pratique drsquoanestheacutesie (3e eacutedition) [Internet] Elsevier Masson 2015 [citeacute 20 janv 2017] p 97109 Disponible sur httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiB9782294731891000076
14 VIDAL - Morphine [Internet] [citeacute 20 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances5636morphine
15 VIDAL - ACTISKENAN 10 mg geacutel - Effets indeacutesirables [Internet] [citeacute 20 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamentactiskenan_10_mg_gel-261-effets_indesirableshtm
16 VIDAL - Oxycodone [Internet] [citeacute 22 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances6329oxycodone
17 VIDAL - OXYCONTIN LP 10 mg cp pellic LP - Pharmacocineacutetique [Internet] [citeacute 22 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamentoxycontin_lp_10_mg_cp_pellic_lp-12525-pharmacocinetiquehtm
18 VIDAL - Fentanyl [Internet] [citeacute 29 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances1476fentanyl
19 VIDAL - FENTANYL MYLAN 100 microgh disp transderm - Pharmacocineacutetique [Internet] [citeacute 29 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamentfentanyl_mylan-128214-pharmacocinetiquehtm
20 VIDAL - Hydromorphone [Internet] [citeacute 1 feacutevr 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances6297hydromorphone
21 VIDAL - SOPHIDONE LP 16 mg geacutel LP [Internet] [citeacute 1 feacutevr 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamentsophidone_lp_16_mg_gel_lp-15279htm
22 ANSM RCP Pethidine [Internet] 2009 [citeacute 2 feacutevr 2017] Disponible sur httpagence-prdansmsantefrphpecodexframesphpspecid=67051009amptypedoc=Rampref=R0159586htm
23 VIDAL - Sufentanil [Internet] [citeacute 3 feacutevr 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances3378sufentanil
24 Arnould JF Pinaud M Pharmacologie de la bupreacutenorphine Annales Franccedilaises drsquoAnestheacutesie et de Reacuteanimation 1 janv 199110(6)55964
25 VIDAL - TEMGESIC 02 mg cp subling - Contre-indications [Internet] [citeacute 7 feacutevr 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamenttemgesic_0_2_mg_cp_subling-16074-contre-indicationshtm
26 Arnould JF Pinaud M Pharmacologie de la nalbuphine Annales Franccedilaises drsquoAnestheacutesie et de Reacuteanimation 199211(2)2218
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Annexe 2 DCI et Noms Commerciaux des opioiumldes
DCI Nom commerciaux disponibles en France (liste non exhaustive)
Dihydrocodeacuteine DICODINreg
Paraceacutetamol-Codeacuteine ALGISEDALregCLARADOL CODEINEregCODOLIPRANEregCOMPRALGYLregDAFALGAN CODEINEregEFFERALGAN CODEINEregKLIPPAL CODEINEreg
Codeacuteine-Paraceacutetamol-Cafeacuteine MIGRALGINEregPRONTALGINEreg
Ibuprofegravene-Codeacuteine ANTARENE CODEINEreg
Tramadol CONTRAMALregMONOALGICregTAKADOLregTOPALGICregZAMUDOLregZUMALGICreg
Tramadol-Paraceacutetamol IXPRIMregZALDIARreg
Poudre drsquoOpium-Paraceacutetamol IZALGIreg
Poudre drsquoOpium-Paraceacutetamol-Cafeacuteine LAMALINEreg
Morphine ACTISKENANregORAMORPHregMOSCONTIN LPregSEVREDOLregSKENAN LPreg
Oxycodone OXYNORMregOXYNORMOROregOXYCONTIL LPreg
Fentanyl ABSTRALregACTICQregBREAKILregDUROGESICregEFFENTORAregINSTANYLregPECFENTregRECIVITreg
Hydromorphone SOPHIDONEreg
Peacutethidine Peacutethidine
Sufentanyl ZALVISOreg
Bupreacutenorphine TEMGESICreg
Nalbuphine Nalbuphine
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Annexe 3 Grille dentretien - 1ere version (entretiens 1 agrave 3)
Trame daide entretien Votre prescription dantalgiques paliers II et III chez les sujets acircgeacutes
de plus de 75 ans
Bonjour Dr Xrarr remerciement pour lentretienrarr reacute-explication du sujetrarr redemander laccord pour lenregistrement
Fiche meacutedecin rarr Sexe HFrarr Age rarr Anneacutee dobtention de thegravese rarr Anneacutee dinstallation rarr Travail Groupe Seulrarr Activiteacute Urbaine Semi-rurale Ruralerarr Cabinet informatiseacute Oui Nonrarr Logiciel daide agrave la prescription Oui Nonrarr Formation(s) compleacutementaire(s) Oui Non Si oui preacutecisezrarr Participation agrave des groupes de formation meacutedicale continue Oui Non Si oui preacutecisezrarr Abonnement agrave des revues meacutedicales Oui Non Si oui preacutecisezrarr Recevez-vous des visiteurs meacutedicaux Oui Non Pourquoi
Vous et la prise en charge de la douleur des personnes acircgeacutees de plus de 75 ans rarr Connaissez-vous la proportion de patients de plus de 75 ans dans votre patientegravele rarr Avez-vous une formation en geacuteriatrie rarr Vous sentez-vous agrave laise avec cette partie de la population -deacutetaillez-rarr Avez-vous une formation agrave la prise en charge de la douleur rarr Vous sentez-vous agrave laise avec la prise en charge de la douleur -deacutetaillez-rarr Utilisez vous des outils drsquoeacutevaluation de la douleur Si oui lesquels et dans quels cas Si non
pourquoi rarr Prenez vous en charge les plaintes algiques de vos patients vous-mecircme Vous arrive-t-il
drsquoadresser vos patients agrave des speacutecialistes de la douleur -deacutetaillez-rarr Prenez-vous en charge la douleur des plus de 75 ans diffeacuteremment de celle de vos autres
patients -deacutetaillez-
Les antalgiques de palier II opioiumldes faiblesrarr Quels sont les paliers II que vous connaissez Lesquels utilisez-vous de preacutefeacuterence rarr Dans quelles indications les utilisez vous (niveau de douleur -douleur aigueuml ou chronique -
type de pathologie -Particulariteacute chez la personne acircgeacutee )rarr A quelle freacutequence utilisez-vous ce type de traitement Quand en avez-vous prescrit et initieacute pour
la derniegravere fois chez une personne acircgeacutee rarr Lors de la mise en place de ce traitement quelle(s) information(s) pensez-vous devoir donner agrave
votre patient -particulariteacute chez le sujet acircgeacute -rarr Une fois prescrit mettez-vous une surveillance particuliegravere en place A quelle freacutequence
reacuteeacutevaluez vous ce traitement -particulariteacute chez la personne acircgeacutee -rarr Quels effets indeacutesirables craignez-vous particuliegraverement chez la personne acircgeacutee rarr Quel est le ressenti de vos patients etou de leur entourage vis-agrave-vis de ce type de prescription rarr Quel est votre ressenti vis-agrave-vis de ce type de prescription rarr Parmi les traitements que vous mrsquoavez citeacute y en a-t-il que vous nutilisez jamais Jamais chez les
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personnes acircgeacutees -deacutetaillez- -sources info-rarr Y a-t-il des cas dans lesquels vous ne les utilisez pas chez la personne acircgeacutee -deacutetaillez- -sources
info-rarr quels freins ou obstacles voyez vous agrave la prescription de ce type de meacutedicaments chez la personne
acircgeacutee
Les antalgiques de palier III rarr Quels sont les paliers III que vous connaissez Lesquels utilisez vous de preacutefeacuterence rarr Dans quelles indications les utilisez vous (niveau de douleur -douleur aigueuml ou chronique -
type de pathologie -Particulariteacute chez la personne acircgeacutee )rarr A quelle freacutequence utilisez-vous les opioiumldes forts Quand en avez-vous prescrit et initieacute pour la
derniegravere fois chez la personne acircgeacutee rarr Lors de la mise en place de ce traitement quelles informations pensez-vous devoir donner agrave votre
patient -particulariteacute chez le sujet acircgeacute -rarr Une fois prescrit mettez vous en place une surveillance particuliegravere A quelle freacutequence
reacuteeacutevaluez-vous ce traitement -particulariteacute pour la personne acircgeacutee -rarr Quels effets indeacutesirables craignez-vous particuliegraverement chez la personne acircgeacutee rarr Quel est le ressenti de vos patients etou de leur entourage vis-agrave-vis de ce type de traitement rarr Quel est votre ressenti vis-agrave-vis de ce type de traitement rarr Parmi les opioiumldes forts que vous mrsquoavez eacutenonceacutes y en a-t-il que vous nutilisez jamais Jamais
chez la personne acircgeacutee -deacutetaillez- -sources info-rarr Y a-t-il des cas dans lesquels vous ne les utilisez pas chez la personne acircgeacutee -deacutetaillez- -sources
info-rarr Les freins ou obstacles agrave la prescription de ce type traitement sont-ils les mecircmes que pour les
paliers 2 selon vous En existe-t-il drsquoautres
Conclusions rarr Est-il plus simple pour vous de prescrire un antalgique de palier 2 ou de palier 3 rarr Vous pensez-vous assez formeacute(e) sur le sujet rarr Seriez-vous inteacuteresseacute(e) par une formation suppleacutementaire sur le sujet Type de formation rarr De quel type doutil daide agrave la prescription des antalgiques de paliers II et III chez le sujet acircgeacute
auriez-vous besoin
Merci du temps que vous mavez accordeacute
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Annexe 4 Grille dentretien - 2eme version (entretiens 4 agrave 11)
Trame daide entretiens Votre prescription dantalgiques paliers II et III chez les sujets acircgeacutes
de plus de 75 ans
Bonjour Dr Xrarr remerciement pour lentretienrarr reacute-explication du sujetrarr redemander laccord pour lenregistrement
Comment vivez-vous la diffeacuterence de la prescription entre les paliers II et les paliers III chez la personne de plus de 75 ans
Vous et les antalgiques de palier II Que pouvez-vous me dire de vos prescriptions drsquoantalgiques de palier II chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans Si les sujets suivants nrsquoont pas eacuteteacute abordeacutes amener le meacutedecin interrogeacute agrave parler rarr des moleacutecules utiliseacutees pourquoi rarr des indications le niveau de douleur type de douleur (aigueumlchronique) pathologie(s)rarr de la freacutequence drsquoutilisationrarr de lrsquoinformation deacutelivreacutee au patient etou agrave son entouragerarr de la surveillance du traitementrarr de la reacuteeacutevaluation du traitementrarr des effets indeacutesirables craintsrarr des cas ougrave le meacutedecin ne prescrit pas ce type de moleacuteculerarr des freins agrave la prescriptionrarr du ressenti des patients et familles vis-agrave-vis de ces traitementsrarr de son ressenti sur les moleacutecules antalgiques de palier II et sur leurs prescriptions
Vous et les antalgiques de palier III Que pouvez-vous me dire de vos prescriptions drsquoantalgiques de palier III chez les personnes ageacutees de plus de 75 ans Si les sujets suivants nrsquoont pas eacuteteacute abordeacutes amener le meacutedecin interrogeacute agrave parler rarr des moleacutecules utiliseacutees pourquoi rarr des indications le niveau de douleur type de douleur (aigueumlchronique) pathologie(s)rarr de la freacutequence drsquoutilisationrarr de lrsquoinformation deacutelivreacutee au patient etou agrave son entouragerarr de la surveillance du traitementrarr de la reacuteeacutevaluation du traitementrarr des effets indeacutesirables craintsrarr des cas ougrave le meacutedecin ne prescrit pas ce type de moleacuteculerarr des freins agrave la prescriptionrarr du ressenti des patients et familles vis-agrave-vis de ces traitementsrarr de son ressenti sur les moleacutecules antalgiques palier III et sur leurs prescriptions
Fiche meacutedecin rarr Sexe HFrarr Age rarr Anneacutee dobtention de thegravese
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rarr Anneacutee dinstallation rarr Travail Groupe Seulrarr Activiteacute Urbaine Semi-rurale Ruralerarr Cabinet informatiseacute Oui Nonrarr Logiciel daide agrave la prescription Oui Nonrarr Formation(s) compleacutementaire(s) Oui Non Si oui preacutecisezrarr Participation agrave des groupes de formation meacutedicale continue Oui Non Si oui preacutecisezrarr Abonnement agrave des revues meacutedicales Oui Non Si oui preacutecisezrarr Recevez-vous des visiteurs meacutedicaux Oui Non Pourquoi
Vous et la prise en charge de la douleur des personnes acircgeacutees de plus de 75 ans rarr Connaissez-vous la proportion de patients de plus de 75 ans dans votre patientegravele rarr Avez-vous une formation en geacuteriatrie rarr Vous sentez-vous agrave laise avec cette partie de la population -deacutetaillez-rarr Avez-vous une formation agrave la prise en charge de la douleur rarr Vous sentez-vous agrave laise avec la prise en charge de la douleur -deacutetaillez-rarr Utilisez vous des outils drsquoeacutevaluation de la douleur Si oui lesquels et dans quels cas Si non
pourquoi rarr Prenez vous en charge les plaintes algiques de vos patients vous-mecircme Vous arrive-t-il
drsquoadresser vos patients agrave des speacutecialistes de la douleur -deacutetaillez-rarr Prenez-vous en charge la douleur des plus de 75 ans diffeacuteremment de celle de vos autres
patients -deacutetaillez-
Conclusion rarr Vous pensez-vous assez formeacute(e) sur le sujet rarr Seriez-vous inteacuteresseacute(e) par une formation suppleacutementaire sur le sujet Type de formation rarr De quel type doutil daide agrave la prescription des antalgiques de paliers II et III chez le sujet acircgeacute
auriez-vous besoin
Merci du temps que vous mavez accordeacute
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Annexe 5 Portraits des meacutedecins ayant participeacute agrave lenquecircte
1 Docteur 1
Il srsquoagit drsquoun homme de 66 ans Il travaille seul en secteur urbain dans une ville de 30046 habitants Il est installeacute dans ce cabinet depuis 1981 Le cabinet est informatiseacute il utilise le VIDALreg comme logicieldrsquoaide agrave la prescription ( LAP) Il deacutetient un DU de Soins Palliatifs et de Meacutedecin Coordinateur en maison de retraite et a drsquoailleurs pris unposte de meacutedecin coordinateur dans une maison de retraite de la ville Il poursuit sa formation meacutedicale continue gracircce aux formations proposeacutees par MGForm reg et agrave la lecture dela revue PRESCRIREreg Il fait partie drsquoun Groupe de Pairsreg se reacuteunissant une fois par mois Il refuse de recevoir les visiteurs meacutedicaux afin de ne pas se laisser influencer Sa patientegravele de plus de 75 ans est largement supeacuterieure agrave la moyenne reacutegionale Sur le releveacute SNIR de 2014il compte 31 de patients de plus de 70 ans Il se dit prescripteur reacutegulier drsquoantalgiques il prescrit environ 1 palier II et plusieurs paliers III par semaineIl se pense suffisamment formeacute pour la prise en charge de la douleur chez ses patients acircgeacutes Mais devant dessituations complexes il nrsquoheacutesite pas agrave faire appel agrave ses confregraveres du Centre Anti-Douleur
2 Docteur 2
Crsquoest un homme de 37 ans Il travaille seul dans un cabinet implanteacute depuis 2012 au sein drsquoune ville de 6608 habitants Il a une activiteacuteqursquoil qualifie de semi-rurale Son cabinet est informatiseacute et il utilise le VIDALreg comme logiciel drsquoaide agrave la prescription Il nrsquoa pas de formation compleacutementaire et ne suit pas de formation continue agrave proprement parler mais ilparticipe mensuellement agrave un Groupe de Pairsreg Il nrsquoest pas abonneacute agrave des revues meacutedicales mais il a desidentifiants PRESCRIREreg pour faire des recherches dans les bases de cette revue Il reccediloit les visiteurs meacutedicaux laquo plus par habitude raquo tout en avouant ne pas vraiment les eacutecouter Il eacutevalue sa patientegravele de plus de 70 ans agrave environ 30 Il nrsquoa pas de formation particuliegravere agrave la douleur ou en geacuteriatrie mais on notera un stage en geacuteriatrie au coursde son internat Il lui arrive drsquoadresser ses patients quand il nrsquoarrive plus agrave geacuterer leurs douleurs Il ne serait pas contre uneformation compleacutementaire mais avec des informations venant de la HAS ou de lrsquoINPES sur support papierdirectement envoyeacutees dans les cabinets Il initie rarement des traitements paliers II (1 fois par mois) comme III chez les sujets acircgeacutes (tous les 6 mois) mais les renouvelle un tout petit peu plus reacuteguliegraverement Chez les sujets jeunes il les utilisent un peu plusmais considegravere leur utilisation comme non reacuteguliegravereIl explique que si ccedila existait il utiliserait facilement une page comme laquo Antibioclic raquo sur les antalgiques etles co-antalgiques
3 Docteur 3
Il srsquoagit drsquoune femme de 45 ansElle est installeacutee depuis 2010 en groupe dans un cabinet de ville (37934 habitants) qui est informatiseacute Elle utilise le VIDALreg comme logiciel drsquoaide agrave la prescription Elle deacutetient un DU drsquohomeacuteopathie et participe aux formations meacutedicales continues proposeacutees par la Faculteacute
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de Meacutedecine de Bordeaux Elle est dans un Groupe de Pairsreg orienteacute homeacuteopathie Elle est abonneacutee agrave PRESCRIREreg et est inscrite agraveson programme laquo Les Theacutematiques raquo Elle nrsquoa ni formation en geacuteriatrie ni en douleur Elle reccediloit un visiteur meacutedical par semaine Elle eacutevalue sa patientegravele de plus de 75 ans agrave environ 20 Elle se tourne assez facilement vers le CentreAnti-Douleur pour ecirctre aideacutee dans la prise en charge de ses patients Sa prescription de palier II est beaucoup plus reacuteguliegravere que les paliers III qursquoelle nrsquoutilise pas plus drsquoune foispar moisElle nrsquoest laquo pas sucircre raquo drsquoecirctre assez formeacutee agrave la prise en charge de la douleur du sujet acircgeacute et serait favorable agraveune formation sur une journeacutee sur la prise en charge de la douleur mais de faccedilon globale Elle aimerait aussiavoir accegraves agrave un outil drsquoeacutequivalence entre les antalgiques
4 Docteur 4
Crsquoest un homme de 44 ans Il srsquoest installeacute en 2002 au sein drsquoun cabinet de groupe dans une petite ville de 5480 habitants Il est informatiseacute et utilise quotidiennement le VIDALregIl nrsquoa pas de formation compleacutementaire Il fait tregraves reacuteguliegraverement les FMC proposeacutees par MGFormreg Ilparticipe une fois par mois agrave un Groupe de PairsregIl ne reccediloit pas les visiteurs meacutedicaux pour ne garder que des sources drsquoinformations objectives Crsquoest unlecteur assidu des revues PRESCRIREreg et MEDECINEreg Il a travailleacute au total un an dans le service de Canceacuterologie du Centre Hospitalier de la Cocircte Basque (6 moisdrsquointernat puis 6 mois en post-internat) ougrave il a appris agrave manier les antalgiques Le pourcentage de patients de plus de 75 ans dans sa patientegravele est drsquoenviron 25 Il se pense tregraves agrave lrsquoaise avec cette population et ne ressent aucune crainte dans le maniement des antalgiquesquels qursquoils soient il aime plaisanter sur le fait qursquoil a laquo deacutepoussieacutereacute le carnet agrave souche raquo de sonpreacutedeacutecesseur Cependant il nrsquoheacutesite pas agrave adresser agrave ses confregraveres du Centre Anti-Douleur si besoin Il se dit drsquoailleurs prescripteur tregraves reacutegulier de paliers II comme de paliers III il avoue peut-ecirctre initier agravepeine un peu plus les paliers II mais il renouvelle beaucoup plus les paliers IIIIl pense ses connaissances suffisantes pour sa pratique quotidienne mais compte faire attention agrave rester agrave joursur ce sujet Lui aussi serait tregraves favorable agrave la creacuteation drsquoun site sur les antalgiques commeANTIBIOCLICreg ou le CRATreg pour lrsquoaider dans sa pratique quotidienne
5 Docteur 5
Crsquoest une femme de 38 ansElle est installeacutee depuis 2007 en milieu urbain (49550 habitants) dans un cabinet de groupe informatiseacute Les meacutedecins de ce cabinet nrsquoutilisent pas de logiciel drsquoaide agrave la prescription (LAP) et ont eux-mecircmes creacuteeacuteleur propre base de donneacutees des theacuterapeutiques les plus couramment utiliseacutees en Meacutedecine Geacuteneacuterale Elle deacutetient un DU de gyneacutecologie Elle participe agrave des FMC mais a arrecircteacute son Groupe de Pairsreg par manquede temps Elle est abonneacutee et lit reacuteguliegraverement les revues PRESCRIREreg et PRATIQUESreg Elle ne reccediloit pas les visiteurs meacutedicaux Elle est maicirctre de stage universitaire de niveau 1 pour les internes en Meacutedecine Geacuteneacuterale Elle estime la part de patients de plus de 75 ans entre 20 et 25 de sa patientegravele totaleElle travaille beaucoup en lien avec le eacutequipes de lrsquoHAD et nrsquoheacutesite pas agrave se former agrave leurs cocircteacutesprincipalement sur des questions de prise en charge de la douleur Il lui arrive aussi drsquoadresser pour des prises en charge plus speacutecialiseacutees (si besoin drsquoinfiltrations parexemplehellip) ou beaucoup plus rarement au Centre Anti-Douleur Elle ne se dit pas initiatrice reacuteguliegravere de paliers II (toutes les 3 semaines) et ccedila drsquoautant plus si les patientssont acircgeacutes elle utilise de faccedilon un peu plus reacuteguliegravere les paliers III (tous les 10 jours)
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Agrave ce jour sa formation lui suffit mais surtout elle sait vers qui se tourner en cas de problegravemes dans la gestiondes douleurs en geacuteriatrie
6 Docteur 6
Crsquoest une femme de 42 ans Elle srsquoest installeacutee en libeacuteral en 2011 apregraves avoir travailleacute dans un soin de suite et de reacuteadaptation et un centrede soins palliatifs de la reacutegion Elle travaille dans un cabinet de groupe situeacute dans une ville de 4167 habitants avec une activiteacute semi-ruraleSon cabinet est informatiseacute mais lrsquoordinateur est rarement allumeacute la plupart des ordonnances sont faites enversion papier et en cas de doute ouvre son Vidal Elle a commenceacute le DU drsquohomeacuteopathie et le DU de meacutedecin coordinateur en maison de retraite Elle adrsquoailleurs tout reacutecemment pris le poste de meacutedecin coordinateur de la maison de retraite de la villeElle fait des FMC essentiellement en rapport avec la peacutediatrie et la gyneacutecologie Elle est abonneacutee agrave des revues meacutedicales voueacutees agrave rester sur le bureau par manque de temps Elle reccediloit reacuteguliegraverement les visiteurs meacutedicaux plus par convivialiteacute que pour apprendre des choses Elle eacutevalue sa patientegravele de plus de 75 ans agrave environ 30 Elle nrsquoadresse pas ses patients au Centre Anti-Douleur du fait de mauvaises expeacuteriences passeacutees (deacutelais troplongs et solutions proposeacutees non adapteacutees selon elle) et preacutefegravere faire appel au speacutecialiste drsquoorgane concerneacute Elle explique utiliser reacuteguliegraverement les paliers II comme les paliers III dans sa pratique quotidienneSi elle avait besoin de se former plus elle preacutefeacutererait se tourner vers internet mais pour lrsquoinstant elle nrsquoenressent pas le besoin
7 Docteur 7
Crsquoest un homme de 52 ansIl exerce seul dans un cabinet de ville (49550 habitants)Le cabinet est informatiseacute et utilise la BCBreg (Banque Claude Bernard) via son logiciel et le VIDALreg surson smartphone lors des visitesIl est formeacute en homeacuteopathie Il ne suit pas de Formation Meacutedicale Continue ni ne participe agrave des Groupe de PairsregIl nrsquoest pas abonneacute agrave des revues meacutedicales par manque de temps Il reccediloit environ 8 visiteurs meacutedicaux par semaine qui le laquo tiennent au courant raquoSa patientegravele compte 212 de plus de 70 ans selon le dernier releveacute SNIRIl lui arrive de faire appel agrave des confregraveres speacutecialistes drsquoorganes plutocirct que le centre Anti-Douleur (pourlequel les deacutelais sont beaucoup trop long selon lui) Il utilise quotidiennement les paliers II moins les paliers III mais il reste un utilisateur reacutegulierIl srsquoestime correctement formeacute sur la prise en charge de la douleur du sujet acircgeacute mais il serait inteacuteresseacute parun eacutechange drsquoexpeacuterience avec des confregraveres geacuteneacuteralistes
8 Docteur 8
Crsquoest un homme de 55 ans Il est installeacute depuis 1997 dans une zone rurale (cabinet dans un village de 800 habitants) et travaille seuldepuis le deacutepart en retraite de son associeacute il y a 3 ansLe cabinet est informatiseacute mais il nrsquoutilise pas de logiciel meacutedical Les ordonnances sont faites via un logiciel de traitement de texte En cas de doute au moment de la prescription il srsquoappuie sur le VIDALreg ou sur le Guide des InteacuteractionsMeacutedicamenteuses eacutediteacute annuellement par la revue PRESCRIREreg Il nrsquoa pas de formation compleacutementaire
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Il participe agrave des FMC principalement avec lrsquoInstitut de Recherche en Meacutedecine Geacuteneacuterale Une fois parmois il se reacuteunit avec son Groupe de PairsIl est actuellement maicirctre de stage universitaire de niveau 2 en charge drsquoune interne en Meacutedecine GeacuteneacuteraleIl est abonneacute et lecteur assidu de la revue PRESCRIREregIl ne reccediloit pas les visiteurs meacutedicaux Il eacutevalue sa patientegravele de plus de 75 ans agrave plus de 30 Il lui arrive drsquoadresser des patients agrave des speacutecialistes ou au Centre Anti-Douleur quand il est bloqueacute face agravedes patients douloureux Il qualifie son utilisation des paliers II de tregraves rare alors qursquoil utilise reacuteguliegraverement les paliers IIIIl aimerait refaire une formation sur la douleur principalement pour eacutechanger sur sa pratique avec unspeacutecialiste de la douleur mais reste opposeacute agrave tout outil drsquoaide agrave la prescription et preacutefegravere continuer agrave reacutefleacutechirde lui-mecircme agrave ses prescriptions
9 Docteur 9
Crsquoest un homme de 34 ans Il est installeacute depuis 2014 dans un cabinet de 2 meacutedecins dans une ville de 49950 habitants et a une activiteacuteurbaine Son cabinet est informatiseacute et il utilise via son logiciel meacutedical la BCBreg (qursquoil a aussi sur son smartphonepour les visites) Il nrsquoa pas de formation compleacutementaire Il participe laquo sporadiquement raquo agrave des FMC Il est abonneacute agrave la revue PRESCRIREreg Il reccediloit les visiteurs meacutedicaux et confronte secondairement ce qursquoil en a appris agrave ses lecturesLes patients de plus de 75 ans repreacutesentent 132 de sa patientegravele Lors de sa Formation Meacutedicale Initiale il a effectueacute un stage de 6 mois en geacuteriatrie et a toujours eu pourhabitude de travailler avec les reacuteseaux HAD et de soins palliatifs Il lui arrive de se tourner vers le Centre Anti-Douleur quand il est en difficulteacute Il utilise de faccedilon reacuteguliegravere les paliers II et IIIIl pense pour lrsquoheure ecirctre suffisamment formeacute et savoir vers qui se tourner pour reacutepondre agrave sesinterrogations Il aimerait cependant avoir accegraves depuis son ordinateur et son smartphone agrave un outildrsquoeacutequivalence entre paliers IIIIIet inter-paliers
10 Docteur 10
Crsquoest une femme de 34 ans Elle est installeacutee depuis le 1er janvier 2016 en zone rurale (village de 728 habitants) Elle travaille dans un cabinet de 2 meacutedecins Le cabinet est informatiseacute et elle utilise le VIDALreg comme logiciel drsquoaide agrave la prescription (LAP)Elle a obtenu reacutecemment son DU de gyneacuteco-obsteacutetrique pour le meacutedecin geacuteneacuteraliste Elle participe agrave un Groupe de Pairsreg participe au programme laquo Les Theacutematiques raquo de la revuePRESCRIREreg sans avoir toutefois le temps de lire reacuteguliegraverement cette revue Elle a effectueacute lors de sa formation Meacutedicale Initiale un stage de 6 mois en geacuteriatrie Elle reccediloit une seule visiteuse meacutedicale car elle est voisine et patiente du cabinet Les patients de plus de 75 ans repreacutesentent actuellement environ 25 de sa patientegravele Elle a deacutejagrave fait appel au Centre Anti-Douleur ou agrave des speacutecialistes pour des douleurs complexes Afin drsquoameacuteliorer sa prise en charge lrsquoideacuteal selon elle serait de faire un DU ou eacutequivalent en geacuteriatrie ou endouleur Elle utilise de faccedilon tregraves reacuteguliegravere les paliers II(en instauration comme en renouvellement) par contre depuisson installation elle nrsquoa jamais initieacute de paliers III mais en a renouveleacute quelques unsElle est favorable agrave lrsquoutilisation drsquoun logiciel preacuteconisant une moleacutecule antalgique en fonction descaracteacuteristiques de la situation pour mieux la familiariser avec des moleacutecules qursquoelle nrsquoest pas habitueacutee agrave
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manipuler
11 Docteur 11
Crsquoest une femme de 56 ans Elle srsquoeacutetait tout drsquoabord installeacutee en 1990 sur Paris puis a deacutecideacute de changer de vie en venant srsquoinstaller en2011 au Pays Basque en zone semi-rurale (ville drsquoenviron 1850 habitants) non loin drsquoun Hocircpital deproximiteacute avec lequel elle a pris lrsquohabitude de travailler Le cabinet est informatiseacute et elle utilise la BCB reg via son logiciel meacutedical Elle nrsquoa pas de formation compleacutementaireElle a arrecircteacute toute FMC depuis son arriveacutee au Pays Basque par manque de structure agrave proximiteacute mais faitpartie de lrsquoassociation des meacutedecins geacuteneacuteralistes de la ville qui se reacuteunit reacuteguliegraverement avec intervention drsquounspeacutecialiste reacutefeacuterent dans un domaine diffeacuterent agrave chaque fois Elle nrsquoest pas agrave ce jour abonneacutee agrave des revues meacutedicalesElle reccediloit les visiteurs meacutedicaux afin de leur poser directement les questions qursquoelle se pose La part de personnes acircgeacutees repreacutesenterait selon elle et drsquoapregraves le dernier releveacute SNIR plus de 50 de sespatients Elle adresse peu dans le cadre de prise en en charge de douleurs (en plus de 26 ans d rsquoexercice elle a faitappel une seule fois au Centre Anti-douleur) Elle aimerait mieux se former sur la prise en charge globale de la douleur et jugerait inteacuteressant de connaicirctrelrsquoavis des geacuteriatres sur les antalgiques et co-antalgiques Elle utilise beaucoup moins souvent les paliers III que les paliers IIElle se dit opposeacutee agrave tout nouvel outil drsquoaide agrave la prescription et fait un parallegravele avec le siteANTIBIOCLICreg qursquoelle nrsquoa jamais ouvert et dont elle ne voit pas lrsquoutiliteacute
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Annexe 6 Exemple entretien 2
Fiche meacutedecin
M laquo Je vais commencer par vous poser des questions sur vous raquoDr2 laquo Ok tregraves bien raquo
M laquo Donc pour lrsquoenregistrement vous ecirctes un homme raquoDr2 laquo Oui enfin pour lrsquoinstant oui raquo Rire
M laquo Est-ce que je peux vous demander votre acircge raquoDr2 laquo 37 raquo
M laquo Votre anneacutee drsquoobtention de thegravese raquoDr2 laquo Euh 2011 raquo
M laquo Et votre anneacutee drsquoinstallation raquoDr2 laquo 2012 raquo
M laquo Ici directement raquoDr2 laquo Ouais raquo
M laquo Drsquoaccord Vous travaillez seul raquoDr2 laquo Ouais raquo
M laquo Vous qualifieriez votre activiteacute drsquourbaine semi-rurale ou rurale raquoDr2 laquo Semi-rurale raquo
M laquo Vous avez un cabinet qui est informatiseacute raquoDr2 laquo Ouais raquo
M laquo Est-ce que vous utilisez un logiciel drsquoaide agrave la prescription raquoDr2 laquo Oui le Vidal raquo
M laquo Qui est en lien avec votre logiciel meacutedical raquoDr2 laquo Oui Hellodoc raquo
M laquo Drsquoaccord Et quand vous ecirctes en visite raquoDr2 laquo Je lrsquoutilise pas Euh enfin non mais si des fois je regarde le Vidal sur mon teacuteleacutephone mais commeje fais des prescriptions papiers quand je suis pas au cabinet crsquoest pas systeacutematique raquo
M laquo Est-ce que vous avez des formations compleacutementaires des DU ou autre raquoDr2 laquo Non raquo
M laquo Est-ce que vous participez agrave des formations meacutedicales continues raquoDr2 laquo Groupe de Pairsreg raquo
M laquo Et vous vous reacuteunissez tout les combiens raquoDr2 laquo Une fois par mois raquo
M laquo Ecirctes-vous abonneacute agrave des revues meacutedicales raquoDr2 laquo Euh non jrsquoai eacuteteacute abonneacute je le suis plus agrave LA REVUE DU PRATreg apregraves jrsquoai des codes pourPRESCRIREreg mais bon je ne suis pas abonneacute moi personnellement Jrsquoavais pas le temps de les lire les
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revues srsquoentassaient sans que je les lise raquo
M laquo Est-ce que vous recevez des visiteurs meacutedicaux Et Pourquoi raquoDr2 laquo Oui Pourquoi pas Par habitude euh tradition on va dire raquo Dr 2 soupire en soulevant les eacutepaules
M laquo Drsquoaccord raquo
Vous et la prise en charge de la douleur des personnes de plus de 75 ans
M laquo Alors on va srsquointeacuteresser plutocirct agrave vous et la prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacutee de plusde 75 ans Est-ce que vous connaissez agrave peu pregraves la proportion des patients de plus de 75 ans dans votrepatientegravele raquoDr2 laquo Preacuteciseacutement non mais je lrsquoavais dans un releveacute SNIR qui est un releveacute drsquoactiviteacute raquoLe Dr2 cherche son SNIR dans un tiroir laquo Mais je ne sais pas si jrsquoai mon releveacute SNIR ici parce que en cemoment on est en peacuteriode de comptabiliteacute donc crsquoest sucircrement chez le comptable raquo Le Dr2 fouille dans unclasseur laquo Nonhellip Mais jrsquoai beaucoup de patients acircgeacutes En pourcentage crsquoeacutetait de tecircte quelque chose comme30 raquo
M laquo Drsquoaccord Est-ce que vous avez une formation en geacuteriatrie raquoDr2 laquo Non raquo
M laquo Pas de stage en geacuteriatrie raquoDr2 laquo Ah si jrsquoai fait un stage pendant mon internat en geacuteriatrie agrave Saint-Jean-de-Luz Crsquoeacutetait mon dernierstage raquo
M laquo Est-ce que vous vous sentez agrave lrsquoaise avec cette partie de la population raquoDr2 laquo Oui raquo
M laquo Depuis votre stage ou crsquoeacutetait deacutejagrave le cas avant raquoDr2 laquo Euh bin deacutejagrave avant on est sensibiliseacute Oui parce que dans mon deuxiegraveme stage que jrsquoavais fait enmeacutedecine polyvalente on avait des reacuteunions et des cours de geacuteriatrie Oui et puis Saint-Jean-de-Luz ccedila a finide renforcer cette sensibiliteacute raquo
M laquo Drsquoaccord Au niveau formation de la prise en charge de la douleur raquoDr2 laquo Pareil au cours de lrsquointernat on a eu des petits cours A Dax notamment jrsquoavais eu un cours avec unreacuteanimateur qui srsquooccupait pas mal des soins palliatifs et il nous avait fait pas mal de topo sur lesantalgiques raquo
M laquo Est-ce que vous vous sentez agrave lrsquoaise avec la prise en charge de la douleur raquoDr2 laquo On va dire agrave 710 raquo
M laquo Donc plutocirct oui raquoDr2 laquo Ouais pas agrave fond aguerri mais un petit peu ouais raquo
M laquo Du coup crsquoest vous qui prenez en charge les plaintes algiques de vos patients raquoDr2 laquo Oui apregraves jrsquoadresse des fois au centre anti-douleur Ccedila arrive oui raquo
M laquo Crsquoest plutocirct dans quel cas raquoDr2 laquo Alors euhhh crsquoest les douleurs que je nrsquoarrive pas agrave geacuterer moi-mecircme Souvent crsquoest des douleursplutocirct neuropathiques ou des douleurs mal eacutetiqueteacutees avec un profil derriegravere psychologique peut-ecirctre dedeacutepression donc ccedila entretient un petit peu le ressenti des douleurs ou des fois des lombalgies Plutocirct pour lapersonne acircgeacutee en particulier alors jrsquoai en tecircte une personne qui a une lombarthrose majeure multi-opeacutereacutee etqui a mal et donc que jrsquoai envoyeacute au centre anti-douleur bon ccedila a pas changeacute grand-chosehellip y a pas degrande solution meacutedicamenteuse en tout cashellipkineacute chaleuret puis poursuite des antalgiqueshellip
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Donc plutocirct tout seul et puis quand je suis bloqueacute centre anti-douleur ou sinon en fonction de lrsquoappareildouloureux ccedila mrsquoarrive de lrsquoenvoyer agrave un speacutecialiste raquo
M laquo Tregraves bien est-ce que vous utilisez des outils drsquoeacutevaluation de la douleur raquoDr2 laquo Euh pratiquement pas non Mais des fois jrsquoutilise lrsquoEVA ou lrsquoEVN mais les autres eacutechelles pasforcement En EPHAD ils ont des eacutechelles par contre mais je les connais pas bien parce que crsquoest les eacutequipesqui les utilisent et qui apregraves me rapportent la douleur raquo
M laquo Est-ce que vous prenez en charge de la mecircme faccedilon les douleurs des plus de 75ans que celles desautres patients raquoDr2 laquo Non elles sont polypathologiques Y a pas mal de risques de iatrogeacutenie avec tous leurs meacutedicamentsalors on est peut-ecirctre un peu plus prudent raquo
M laquo Donc la diffeacuterence est plutocirct sur les meacutedicaments utiliseacutes raquoDr2 laquo Oui apregraves je sais pas il faudrait parler de cas preacutecis maissur la douleur physique jrsquoai toujours unpetit peu les mecircmes armes Jrsquoai beaucoup de patients en EPHAD et en EPHAD on a pas grand chose endehors de la kineacute des meacutedicamentsmecircme les eacuteleacutements physiques comme le froid ou la chaleur desorthegraveses ou des positionnements sont pas toujours faciles agrave mettre en place et alors tout ce qui estacupuncturelrsquohypnose jrsquoai jamais essayeacute mais en EPHAD on narrive pas agrave le faire faire ou mecircme chez unepersonne acircgeacutee qui est compliqueacutee agrave sortir du domicile Et apregraves tout ce qui est douleur pendant les soins ouautre on est limiteacute par ce qursquoon a en pharmaciedonc crsquoest plutocirct un antalgique de palier II voire unOXYNORMreg mais on naura pas je sais plus comment il srsquoappelle le gazoh raquo
M laquo Le MEOPA raquoDr2 laquo Ouais le MEOPA voilagrave On nen a pas Pourtant ccedila serait utile pour les plaies raquo
Paliers II
M laquo Maintenant on va srsquointeacuteresser aux antalgiques de palier II jrsquoentends par lagrave les opioiumldes faiblesQuelssont les paliers II que vous connaissez Lesquels utilisez-vous de preacutefeacuterence raquoDr2 laquo La codeacuteine le Tramadol euh lrsquoopium euh lrsquoACUPANreg je sais pas si crsquoest consideacutereacute comme unpalier II ou si le Neacutefopam est pas un peu agrave part et puis on a le DICODINreg aussi Et donc jrsquoutilise la Codeacuteineoui plutocirct la Codeacuteine mais il mrsquoarrive aussi des fois drsquoutiliser la LAMALINEreg ou le Tramadol Mais plutocirctla codeacuteine preacutefeacuterentiellement Je pense que crsquoest mieux toleacutereacuteouais il y a moins drsquoeffets secondaires raquo
M laquo Drsquoaccord Dans quelles indications les utilisez vous Le niveau de douleur Sur des douleurs aigueumlsou plutocirct chroniques le type de pathologies raquoDr2 laquo Toujours sur la personne de plus de 75ans raquoM laquo Oui raquoDr2 laquo Plutocirct dans la douleur aigueuml Euh donc par cure limiteacutee Euh voilagrave jrsquoessaie de ne pas le mettre enchronique 1 semaine agrave 15 jours crsquoest bien plutocirct agrave la demande euh en remplacement drsquoun ParaceacutetamolDes fois ccedila peut durer un petit peu raquo
M laquo Et si ccedila se chronicise raquoDr2 laquo Et bien il faut reacuteeacutevalueril faut qursquoon fasse le point sur lrsquoorigine donc oui on cherche pour pouvoirtraiter la cause raquo
M laquo Drsquoaccord Et en type de pathologies raquoDr2 laquo Oh des pathologies plutocirct orthopeacutediques enfin rhumatologiquescrsquoest surtout lrsquoarthrose Oui crsquoestessentiellement ccedilaapregravesdes polyarthrites inflammatoiresNon mais crsquoest surtout de lrsquoarthrose raquo
M laquo A quelle freacutequence utilisez-vous ce type de traitement Quand en avez-vous prescrit et initieacute laderniegravere fois chez une personne acircgeacutee raquoDr2 laquo raquo
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M laquo De tecircte jrsquoai pas besoin de la date preacutecise raquoDr2 laquo Alors initieacutealors en EPHAD crsquoeacutetait y a pas longtempshellip oui jrsquoai ducirc mettre un CODOLIPRANEreg20 associeacute a un DOLIPRANEreg 500 en systeacutematique chez une personne deacutemente qui avait des troubles ducomportement avec un faciegraves douloureux et qui nrsquoavait pas de trouble organique en dehors de lombalgiesarthrosiques et crsquoeacutetait il y a deux semaines raquo
M laquo Et donc vous en mettez tous les mois raquoDr2 laquo Oui enfin une fois par mois tregraves rarement plus raquo
M laquo Lors de la mise en place de ce traitement quelle(s) information(s) pensez-vous devoir donner agrave votrepatient Particuliegraverement si crsquoest une personne acircgeacutee raquoDr2 laquo Alors je preacuteviens sur le risque de somnolence du risque de chute et de constipationde nauseacutees audeacutebut aussieuh voilagrave essentiellement ce que je preacutevienshellip chez les insuffisants respiratoires aussi il faut lespreacutevenir que si ils se sentent essouffleacutes eacutetourdis en sueur qursquoil faut les arrecircter tout ce qui est hypercapniquequoi raquo
M laquo Vous dites ccedila quelque soit le palier II raquoDr2 laquo Ouais raquo
M laquo Une fois prescrit mettez-vous une surveillance particuliegravere en place A quelle freacutequence reacuteeacutevaluezvous ce traitement Est-ce que crsquoest diffeacuterent chez la personne acircgeacutee raquoDr2 laquo Alors chez la personne acircgeacutee on est obligeacute drsquoecirctre plus attentifon fait peut-ecirctre plus gaffemaiseuhjrsquoai pas de protocolejrsquoai paseuhcrsquoest au cas par cas raquo
M raquoVous reconvoquez pas forceacutement la personne raquoDr2 laquo Pas forceacutement Apregraves moi lagrave je parle surtout de gens que je vois au domicile Ici les gens quiviennent au cabinet en geacuteneacuteral ils supportent leur douleurcrsquoest des gens qui sont plus valides ils sont plusmobiles et le fait de marcher le fait drsquoaller faire un petit peu de kineacute ou drsquoaller je sais pas moi agrave lapiscinebin ils y arrivent sans palier II Apregraves si effectivement ils ont une belle crise de sciatique je lesrevois agrave une semaine agrave peu pregraves Lagrave jrsquoai en tecircte un patient de 80ans qui avait fait une lombosciatique jelrsquoavais revu agrave une semaine pour reparler de sa douleur raquo
M laquo Mais vous les reconvoquez vous ou crsquoest eux qui deacutecident de reconsulter raquoDr2 laquo Je leur dis de revenir si ccedila va pas mieux En fonction du caractegravere aigu ou intense de la douleurEtpuis en fonction de ce que jrsquoai mis en traitement parce que si jrsquoai misenfin non lagrave on est sur les paliers IIOuais sur les paliers II on va dire entre une et deux semaines raquo
M laquo Quel raquoDr2 laquo euh raquoM laquo Allez-y excusez moi raquoDr2 laquo Apregraves moi sur mes ordonnances je mets un petit protocole Crsquoest agrave dire que je mets Paraceacutetamol 500jrsquoeacutecris 2 si douleur leacutegegravere ensuite je mets CODOLIPRANEreg 20 par exemple 30 je le mets moinssouventplutocirct du 20 et je mets 2 si douleur importante agrave la place de Paraceacutetamol seul et je mets 1Paraceacutetamol 500 + 1 CODOLIPRANEreg si douleur intermeacutediaire et tout ccedila trois fois par jour raquoM laquo Drsquoaccord raquoDr2 laquo Crsquoest des protocoles que je mets tregraves tregraves souvent Ils gegraverent en fonction de leur douleur raquo
M laquo Okay Quels effets indeacutesirables craignez-vous particuliegraverement chez la personne acircgeacutee raquoDr2 laquo Euh bin les chutes Les chutes et la constipation Parce que des fois la constipation ccedila flingue Ouaischutes et constipation et euhhellip sur les paliers III mais ccedila sera sucircrement apregraves lrsquoinsuffisance respiratoire raquo
M laquo Drsquoaccord Quel est le ressenti de vos patients etou de leur entourage vis-agrave-vis de ce type detraitement Toujours les paliers II raquoDr2 laquo Crsquoest tregraves variable Y en a qui vont se meacutefier Y en agrave qui connaissent pas tout simplement Euhhellip Tregravesvariable raquo
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M laquo Et la meacutefiance elle est plutocirct sur quoi raquoDr2 laquo Mais en fait ceux qui sont meacutefiants sur la codeacuteine par exemple ils sont meacutefiants aussi sur leparaceacutetamol seulcrsquoest des gens qui veulent prendre le moins de meacutedicament possibleIls sont arriveacutes agrave cetacircge lagrave plutocirct bien donc ils se disent que moins ils prennent de choses moins ils entrent dans un cercle demeacutedicalisation et donc moins ils sont malades raquo
M laquo Et vous votre ressenti raquoDr2 laquo Mon ressenti par rapport agrave ccedila crsquoest quecrsquoest utile mais il y a plein enfin pas mal drsquoeffetssecondaires Enfin surtout Tramadol LAMALINEreg Crsquoest quand mecircme moyennement toleacutereacute La Codeacuteineaussi on a souvent des retours avec des effets secondaires Quand on y arrive avec ccedila tregraves bien maishellip au-delagrave du palier I quand on y arrive pas avec le palier I on reste quand mecircme assez deacutemuni parce qursquoon a desmeacutedicaments avec des effets secondaires et apregraves les autres armes sont tregraves patient-deacutependant et de lapathologiehellip Je dis pas qursquoil y a pas assez de meacutedicamentshellip Y en a plein Crsquoest toute la partie qui est nonmeacutedicamenteuse que lrsquoon connaicirct moins bienhellip Ouais crsquoest plutocirct ccedilahellip raquo
M laquo Parmi les paliers II que vous mrsquoavez citeacute y en a-t-il que vous nrsquoutilisez jamais raquoDr2 laquo Dans les moleacutecules non jrsquoutilise agrave peu pregraves tout Apregraves ouais le DICODINreg je lrsquoai utiliseacute unefois raquo
M laquo Pourquoi le DICODINreg moins raquoDr2 laquo Ccedila mrsquoa lrsquoair costaud et puis ccedila a eacuteteacute deacutecrit comme addictif Ce cocircteacute addictif ccedila me fait peut-ecirctre unpeu peur Et puis crsquoest des doses qui sont deacutejagrave forteshellip A la base DICODINreg crsquoest deacutejagrave une dose importanteCrsquoest comme IZALGYreg cette LAMALINEreg maxi doseacutee je lrsquoutilise pas beaucoup Allez je les utilise tousmais pas le DICOINreg et pas lrsquoIZALGYreg Et dans lrsquoordre de freacutequence jrsquoutilise Codeacuteine en 1 en 2LAMALINEreg et en 3 Tramadol Crsquoest adapteacute au cas par cas Y a des gens qui ont bien supporteacute le Tramadoldans le passeacute par exemple et bien je leur donne le Tramadol raquo
M laquo Crsquoest le mecircme ordre pour les personnes acircgeacutees raquoDr2 laquo Oui lagrave je parlais des personnes acircgeacutees Et les autres les plus jeunes crsquoest pareil aussi raquo
M laquo Drsquoaccord Y a-t-il des cas ougrave vous nrsquoutilisez pas les meacutedicaments que vous mrsquoavez citeacute chez lapersonne acircgeacutee raquoDr2 laquo Oui des personnes acircgeacutees qui sont polypathologiques qui ont mal toleacutereacute qui ont des fragiliteacutes quisont facilement confuses sur une agression physique une infection Euh les insuffisants respiratoires tregravesimportants Non par exemple jrsquoai une patiente qui est acircgeacutee chez qui on a une plainte douloureuse qui est aupremier plan qui a pas de gros anteacuteceacutedents en dehors drsquoune arthrose lombaire et chez qui on a utiliseacute toutesorte drsquoantalgiques tous et agrave chaque fois en une semaine maxi trois mois on avait un effet secondaire assezimportant que ce soit des chutes des deacutesordres digestifs importants ou que ce soit une confusion unefatigue extrecircme Voilagrave cette patiente lagrave elle est passeacutee par tous les meacutedicaments et finalement maintenant letraitement crsquoest le Paraceacutetamol et si elle a mal trop mal et bien elle srsquoallonge un petit peuet puis voilagrave raquo
M laquo Drsquoaccord Selon vous quels sont les freins ou obstacles agrave la mise en place drsquoun traitement par palierII raquoDr2 laquo Les freins meacutedicaux ou geacuteneacuteraux Toutes causes confondues raquo
M laquo Oui oui de faccedilon geacuteneacuterale raquoDr2 laquo Pour moi crsquoest les effets secondaires La iatrogeacutenie Voilagrave raquo
Palier III
M laquo Voilagrave pour les paliers II du coup on va passer aux paliers III On va reprendre agrave peu pregraves la mecircmegrille de questions Quels paliers III ou opioiumldes forts connaissez vous Lesquels utilisez-vous le plus raquo
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Dr2 laquo Euh alors jrsquoutilise la Morphine La Bupreacutenorphine je lrsquoutilise pas je la connais pas bien Jrsquoutilise enplus de la morphine le Fentanyl voilagrave crsquoest agrave peu pregraves tout Donc en gros je faisOXYCONTINregOXYNORMreg je fais avec le SKENANregACTISKENANreg euh le DUROGESICregjrsquoutilise pas forcement les Fentanyl agrave libeacuteration rapide parce que crsquoest surtout utile dans un contextecanceacutereux et que je nrsquoai pas beaucoup de canceacutereux Jrsquoai eu utiliseacute lrsquoEFFENTORAreg peut-ecirctre une ou deuxfois LrsquoACTIQreg je lrsquoai jamais utiliseacute Et apregraves crsquoest tout enfin si la Morphine en injectable ah etlrsquoORAMORPHreg ccedila arrive chez la personne acircgeacutee Crsquoest inteacuteressant lrsquoORAMORPHreg parce qursquoon peut fairedes petites doses Mais jrsquoutilise surtout tout ce qui est Oxy-machin raquo
M laquo Vous privileacutegiez plutocirct les voies per os raquoDr2 laquo Ah oui raquo
M laquo Dans quelles indications les utilisez-vousNiveau de douleur douleur aigueuml ou chronique type depathologie raquoDr2 laquo Douleur chronique ccedila mrsquoest arriveacute sur une sciatalgie intense dont on parlait tout agrave lrsquoheure de monteren palier III de monter sur je sais plus ce que crsquoeacutetait le SKENANreg ou peut-ecirctre lrsquoOXYCONTINreg voilagraveaccompagneacute des inter-doses Et puis en contexte de neacuteo Jrsquoai un patient sous DUROGESICreg au long coursil a un neacuteo multi-meacutetastatique avec des meacutetastases osseuses Euh en douleur orthopeacutedique jrsquoai fait une foisun essai chez une patiente qui prenait 2 VOLTARENEreg 75mg par jour qui est obegravese et qui prenait aussi jesais plus combien de Tramadol et donc jrsquoavais essayeacute un palier III sous forme de DUROGESICreg et crsquoestlagrave que ccedila a mis en eacutevidence une insuffisance respiratoire sous-jacente Mais du coup jrsquoai arrecircteacute drsquoutiliser cegenre de chose dans lrsquoorthopeacutedie Euhjrsquoai une patiente acircgeacutee aussi chez qui jrsquoavais utiliseacute delrsquoOXYCONTINreg parce qursquoon y arrivait pas avec les paliers II et pareil y a eu tous les effets secondairesdont jrsquoai parleacute avant confusion chutes constipation deacuteshydratation donc pareil je suis assez frileuxmaintenant Donc surtout le cancer et puis et puis qursquoest-ce que jrsquoai dit drsquoautre Euh raquoM laquo La sciatique raquoDr2 laquo Oui mais de faccedilon tregraves aigueuml et tregraves transitoire Et lagrave je le reconvoque tregraves vite agravequelques joursapregraves raquo
M laquo Drsquoaccord A quelle freacutequence vous les utilisez Vous savez quand vous lrsquoavez prescrit pour la derniegraverefois raquoDr2 laquo Ohhh chez les personnes de plus de 75 anspeut-ecirctre une fois tous les 6 mois une cure Ah non jrsquoaiun patient qui a des pansements tous les jours ou tous les deux jours pour des ulcegraveres chroniques et donc il aun OXYNORMreg 5mg 1h avant le pansement Donc en fait jrsquoen donne tous les jours raquo Rire du meacutedecinlaquo Mais dans les nouvelles prescriptions en tout cas parce que ccedila crsquoest une prescription un peu chronique ceserait plutocirct une fois tous les six mois raquo
M laquo Lors de la mise en place de ce traitement quelles informations pensez-vous devoir donner agrave votrepatient particuliegraverement si il est acircgeacute raquoDr2 laquo Les mecircmes que les autres Donc le risque de nauseacutees initialement le risque de constipation le risquede somnolence les risques par rapport agrave la conduite et puis le risque de chute de trouble de lrsquoeacutequilibre lerisque de confusion aussi et puis le risque respiratoire si ils ont un facteur de risque raquo
M laquo Une fois que crsquoest prescrit vous revoyez le patient plus vite qursquoavec le palier II raquoDr2 laquo On reacuteeacutevalue la douleur pour pouvoir revenir vite sur les paliers II si on peut et puis ensuite les paliersI pour pouvoir sevrer au plus vite possible raquo
M laquo Drsquoaccord Quels effets indeacutesirables des paliers III craignez-vous particuliegraverement chez la personneacircgeacutee raquoDr2 laquo Les mecircmes que ceux que je cite aux patients Et surtout ce qui mrsquoa marqueacute lrsquoinsuffisancerespiratoire Crsquoest tregraves vicieux en fait Ccedila se voit pas comme ccedila Crsquoest pas drsquoun coup crsquoest pas comme quandon est aux urgences et qursquoon a donneacute trop de Morphine et qursquoon donne du NARCANreg Crsquoest pas ccedila du toutCrsquoest vraiment les gens qui se fatiguent petit agrave petit au bout drsquoune semaine ils sont un peu fatigueacutes ils sonten sueur ils sont moins biencrsquoest tregraves subjectif crsquoest tregraves global y a pas un marqueur agrave lrsquoexamen quioriente vers ccedilamais donc y a ccedila Ah et puis la constipation Jrsquoai pas peur de la nauseacutee car si on arrive pas agrave
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les calmer ils lrsquoarrecirctent de suite crsquoest comme les chutes Ce qui est embecirctant crsquoest ce qui est insidieux cequi ne se voit pas tout de suite raquo
M laquo Quel est le ressenti de vos patients etou de leur entourage vis-agrave-vis des paliers III raquoDr2 laquo Y a une crainte au deacutebutils ont lrsquoimpression drsquoavoir un meacutedicamentdrsquoavoir une maladie graveEuh peut-ecirctre que moi jrsquoai lrsquoimpression qursquoils ont cette impression aussi Y a peut-ecirctre aussi un peudrsquoappreacutehension du corps meacutedical Les gens les patients connaissent pas forceacutement la Morphine mais ils ontmoins drsquoappreacutehension qursquoavant qursquoil y a 10 ans par exemple ougrave quand on parlait de Morphine ccedila faisait tregravespeur Maintenant quand on leur dit ils sont assez impassibles ils sont reacutesigneacutes parce qursquoils savent qursquoils ontmal et ce qursquoils veulent crsquoest ne pas avoir mal Ouais y a peut-ecirctre un peu de meacutefiance mais jrsquoailrsquoimpression de ma faible expeacuterience qursquoil y a moins de meacutefiance qursquoavant Moi jrsquoai fait mon internatcrsquoeacutetait les anneacutees 2000 jrsquoai traicircneacute apregravesdonc jrsquoai un recul de 15 ans Et jrsquoai vraiment lrsquoimpression que lesgens tiquent moins quand on leur dit que lrsquoon va mettre de la Morphine en place Ils savent qursquoon va ecirctregraduel en plus alors ils ont peut-ecirctre moins peur raquo
M laquo Et vous votre ressenti agrave vous raquoDr2 laquo Moi jrsquoutilise Jrsquoai pas de grande crainte parce que je sais qursquoon commence par des doses qui ne sontpas tregraves importantes Euhbon ccedila deacutepend toujours du terrain bien-sur du patient qursquoon a en face Mais jepeux le mettre facilement facilement quand il faut chez les gens de moins de 75 ans plus de 75 ans ccedila vadeacutependre de leur acircge physiologique on va dire si on a un patient de 80 ans qui a un acircge physiologique de70 comme crsquoeacutetait le cas de mon sciatalgique qui nrsquoa aucune comorbiditeacute bon bin je lui ai mis bon pas desuitemais il est revenu deux ou trois foisavec les paliers II ccedila allait pasdonc au bout de trois fois deremodelage de traitement de prise en charge kineacute et bin jrsquoai mis de la Morphine Jrsquoai pas trop de crainte agrave lamettre mais sous couvert drsquoune bonne surveillance Ouaishellip Chez les personnes tregraves acircgeacutees parce que plus de75 ans crsquoest large entre 75 ans et la finhellip Chez les personnes tregraves acircgeacutees je le mettrais pas sauf les fins de viedouloureuses On a pas parleacute de ccedilahellip Derniegraverement jrsquoai pas eu de fin de vie douloureuse mais oui dans lesfins de vie douloureuses on peut ecirctre ameneacute agrave mettre un peu de Morphineen injectable Vraiment sur la finde fin de vie raquo
M laquo Drsquoaccord Parmi les opioiumldes forts que vous mrsquoavez citeacute y en a-t-il que vous nrsquoutilisez jamais Vousmrsquoavez deacutejagrave dit la Bupreacutenorphine que vous connaissez mal raquoDr2 laquo Ouais et les Fentanyl agrave libeacuterations rapides que je nrsquoutilise pas non plus Voilagrave raquo
M laquo Que vous nrsquoutilisez jamais chez la personne acircgeacutee crsquoest les mecircmes raquoDr2 laquo Euh oui raquo
M laquo Y a-t-il des cas ougrave vous ne les utilisez pas chez la personne acircgeacutee raquoDr2 laquo insuffisance respiratoire personne tregraves acircgeacutee beaucoup de comorbiditeacutes euh dans ces cas lagrave jrsquoutilisepas trop non on va utiliser diffeacuterentes armes par exemple les anxiolytiques alors crsquoest sur ccedila multiplie lesmeacutedicaments qui ont des effets sur lrsquoeacutequilibre mais bon geacuteneacuteralement crsquoest des personnes grabataires raquo
M laquo Selon vous les freins ou obstacles agrave la prescription des paliers III sont-ils les mecircmes que pour lespaliers II ou en existe-t-il drsquoautres raquoDr2 laquo EuhNoneuhhellip Bin y a un frein pour le palier III peut-ecirctre qui est peut-ecirctre moins important pourle palier II crsquoest la compreacutehension du patient et de lrsquoentourage de la bonne utilisation du meacutedicament Lerisque de meacutesusage a peut-ecirctre plus de conseacutequences sur le palier III que sur le palier II mecircme si y en a danstous les cas Ouais donc la mauvaise utilisation du meacutedicament ou le meacutesusage par la personne acircgeacutee si ellepense qursquoon peut en prendre tout le temps crsquoest pas bon si elle a pas compris qursquoon pouvait pas prendre etson OXYNORMreg avec son DAFALGAN CODEINEreg bin lagrave y a un problegraveme Voilagrave donc y a lesproblegravemes de compreacutehension qui peuvent ecirctre un frein parce qursquoil faut ecirctre plus preacutecis peut-ecirctre dans cestraitements lagrave En plus y a plus de liberteacute aussi parce qursquoon peut monter autant dans un palier II on estlimiteacute en dose on peut dire voilagrave vous prenez deux comprimeacutes de Codeacuteineacute vous laissez six heures entredeux prises et vous deacutepassez pas trois fois par jour ccedila crsquoest plus simple que de dire vous avez un comprimeacutele matin et un comprimeacute le soir de dose de base et ensuite vous avez les inter-doses que vous pouvezaugmenter Enfin la compreacutehension est plus compliqueacutee si vous avez pris un ACTISKENANreg vous pouvezen reprendre un autre si vous avez pas eacuteteacute calmeacute une heure apregraves et la fois drsquoapregraves vous pouvez en reprendre
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enfin il faut attendre 4h deux drsquoun coup directementhellip Lagrave ccedila devient plus compliqueacute deacutejagrave Ouais crsquoest plusdifficile agrave mettre en place La compreacutehension est plus difficilehellip et agrave expliquer aussihellip raquo
Conclusion
M laquo Pour vous il est plus simple de prescrire un palier II ou un palier III raquoDr2 laquo Un palier II enfin crsquoest pareil mais je commence par le palier II et apregraves le III Ah oui un autre freincrsquoest la prescription sur ordonnance seacutecuriseacutee et puis eacutecrire tout agrave la main et puis la deacutelivrance enpharmacie Peut-ecirctre que je ne connais pas bien la reacuteglementation peut-ecirctre que certaines pharmacies neconnaissent pas bien la reacuteglementation mais on en arrive agrave des situations ougrave pour le patient canceacutereux parexemple il faut que jrsquoaille faire une ordonnance de DUROGESICreg tous les quinze jours parce que lapharmacie nrsquoa pas voulu deacutelivrer plus de quinze jours Voilagrave donc ccedila arrive On a des trucs comme ccedilaMoije pense qursquoon peut le deacutelivrer pour un mois mais la pharmacie ne sait pas ou me dit le contraire Voilagrave etpareil pour tout ce qui est inter-doses si on marque en si besoin et qursquoon marque deux boicirctes la pharmacieva deacutelivrer une boicircte parce que crsquoest marqueacute en si besoinhellip Alors je sais pas qui a raison raquo
M laquo Si crsquoest preacuteciseacute en toute lettre vous pouvez prescrire pour 28 jours Si vous preacutecisez laquo deacutelivrance enune fois raquo la pharmacie ne peut pas le refuser Pour ce qui est des si besoin le meacutedecin est censeacute calculer lenombre de comprimeacutes que ccedila fait et la pharmacie doit deacutelivrer ce nombre de comprimeacutes raquoDr2 laquo Ah il me semblait bien Mais bon ccedila montre bien que crsquoest une autre difficulteacute raquo
M laquo Vous pensez-vous assez formeacute sur le sujet des paliers II et III chez la personne acircgeacutee raquoDr2 laquo Euh oui Oui raquo
M laquo Est-ce que vous seriez inteacuteresseacute par une formation suppleacutementaire agrave ce sujet Et agrave ce moment lagrave dequel type raquoDr2 laquo Alors inteacuteresseacute oui Euh le type de formation euh pas en se deacuteplaccedilant parce que jrsquoai pas le temps ccedila serait plutocirct par internet par livret eacuteventuellement et des choses plutocirct indeacutependantes des choses quiarrivent directement avec la HAS par exemple Mais pas forceacutement aller chercher sur lrsquoINPES les trucs decommunication comme ccedilahellip Et pas les visiteurs meacutedicaux non plus ils viennent je leur dis bonjour je leseacutecoute mais ccedila rentre par une oreille et ccedila ressort par lrsquoautre raquo Rire du meacutedecin
M laquo De quel type drsquooutil drsquoaide agrave la prescription des antalgiques de paliers II et III chez le sujet acircgeacute auriez-vous besoin Est-ce que le VIDDALreg vous suffit raquoDr2 laquo Ccedila peut-ecirctre inteacuteressant de mettre en place une page comme ANTIBIOCLICreg pour les antibiotiquesJe sais pas si vous connaissez raquoM Hochement de la tecircteDr2 laquo Mais crsquoest inteacuteressant ccedila reprend les recommandations ccedila les reacutesume et puis ccedila les met sous formetregraves tregraves didactique Ouais des choses simples comme ccedila crsquoest tregraves bien Mais aussi pour les choses nonmeacutedicamenteuses ou encore pour les relais entre les diffeacuterents paliers notamment entre palier II et III etinversement entre III et II pour savoir combien de temps attendre entre deux meacutedicaments Et effectivementccedila peut ecirctre inteacuteressant de savoir les interactions et les effets de compeacutetitions entre les diffeacuterentes moleacuteculesde paliers II et de paliers III parce que ccedila crsquoest peut-ecirctre un truc que je maicirctrise moins mais commejrsquoutilise que la morphine en palier III la compeacutetition jrsquoen ai pas parce que je crois qursquoil y a une compeacutetitionentre la Morphine et la Bupreacutenorphine Non raquoM laquo Oui tout agrave fait raquoDr2 laquo Mais je ne lrsquoutilise pas alors je mrsquoen fous raquo Rire du meacutedecin laquo Je sais pas si crsquoest utiliseacutebeaucoup raquoM laquo La Bupreacutenorphine raquoDr2 laquo Ouais raquoM laquo En ville pas trop raquoDr2 laquo Apregraves dans les antalgiques moi jrsquoy inclus des fois quand on est bloqueacute dans les meacutedicaments soitpar les anteacuteceacutedents soit parce qursquoon ne peut pas monter en antalgiques plus fort des anxiolytiques Y a desmigraines carabineacutees ougrave on met du VALIUMreg et ccedila fait dormir du coup ccedila ameacuteliore le ressenti de la
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douleur Apregraves crsquoest vrai aussi avec les anti-deacutepresseurs pour les douleurs neuropathiques mais crsquoest pas tropvotre sujet raquo
M laquo Non Mais crsquoest vrai raquoDr2 laquo Crsquoest tout raquoM laquo Oui Et bien je vous remercie de toutes ces reacuteponses et pour votre temps raquo
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Annexe 7 Exemple entretien 5
M laquo Bonjour Dr 5 Merci de me recevoir dans votre cabinet Je vous rappelle briegravevement que lrsquoentretien vaporter sur vos prescriptions drsquoantalgiques de paliers II et III chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans Avantde commencer cela vous deacuterange-t-il si jrsquoenregistre notre conversation raquoDr 5 laquo Non allez-y je vous en prie raquo
M laquo Merci on va donc pouvoir commencer Comment vivez vous la diffeacuterence de prescription entre lespaliers II et les paliers III chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans raquoDr 5 laquo Ah crsquoest plus simple de prescrire un palier III qursquoun palier II chez la personne acircgeacutee Chez les gensen forme le palier II crsquoest pas mal maishellip les paliers II ont plein drsquointeractions drsquoeffets secondaires alorschez les personnes acircgeacutees polypathologiques poly-meacutediqueacuteeshellip plutocirct que se poser plein de questionshellip Ilssont souvent mal toleacutereacutes Euhhellip Voilagrave crsquoest la principale diffeacuterencehellip enfin je croishellipEt plus de 75 ans crsquoest vastehellip Il y en a qui sont en formehellip et drsquoautres grabataireshellip Chez les derniers crsquoestsouvent plus simple agrave cause des comorbiditeacutes et de tous leurs meacutedocs de mettre un peu de Morphine En faiten y reacutefleacutechissant je crois que je switche pas mal le palier II enfin chez les gens alteacutereacutes Euffffhellip Ouaishellip Voilagrave raquo
M laquo Vous pouvez mrsquoen dire un peu plus sur vos prescriptions drsquoantalgiques de paliers II chez vos patientsde plus de 75 ans raquoDr 5 laquo Oui je vais essayerhellip Silence Euh Alors si je lrsquoutilise en geacuteneacuteral crsquoest la Codeacuteine Le Tramadolje fais pas trophellip Et puis benhellip le DI-ANTALVICreg ben il existe plus Ah et des fois je renouvelle duTOPALGICreg mais crsquoest peut-ecirctre du Tramadolhellip Ouais moi jrsquoutilise la Codeacuteine donc avec du ParaceacutetamolAvec de plus en plus de reacuteserves en fait Parce qursquoil y a pas longtemps j rsquoai lu dans PRESCRIREreg je croisun article qui expliquait pourquoi il y avait des intoleacuterances ils expliquaient la meacutetabolisation de la Codeacuteineen Morphine de faccedilon extrecircmement variable drsquoun individu agrave lrsquoautre et qui faisait que en fait y avait desgens qui meacutetabolisaient enfin je sais plus si crsquoest vite ou pas vite mais du coup y avait des concentrations deMorphine effrayantes et crsquoest pour ccedila que les gens vomissaient et qursquoils eacutetaient agrave lrsquoouest Et que agrave la limite ilvaut mieux faire de la Morphine direct par rapport agrave cehellip Donc du coup jrsquoy vais encore plus mollo lagrave-dessussurtout chez les personnes acircgeacutees en fait Mais bon apregraves ccedila deacutepend vraiment des situations du patient srsquoil en a deacutejagrave pris ou pashellipLe Tramadol euhhellip ben avec ce que jrsquoai lu je me souviens pas de tout mais je preacutefegravere pas lrsquoutiliser Quandje le prescris crsquoest parce que ccedila a eacuteteacute initieacute par un autre meacutedecin ou agrave lrsquohocircpital souventhellip Ouais surtout surdes renouvellements ou quelqursquoun qui me dit laquo ah non surtout pas de Morphine raquo et qui ont vomi tripes etboyaux avec la Codeacuteine Rarement quoi Crsquoest quand mecircme rare mais je vois une dame pareil de cettepopulation qui en a quand ccedila va pas elle prend depuis des siegravecles le Tramadol quand elle est en crisedrsquoarthrose et ne veut que ccedila raquo
M laquo Et crsquoest pour quelles indications que vous mettez ou renouvelez les paliers II chez les personnesacircgeacutees Dr 5 laquo Alors souvent ccedila va ecirctre chez des plus de 75 anshellip euh les paliers II y en a deacutejagrave pas beaucoupdrsquoindications mais le plus souvent ccedila va ecirctre des douleurs de rhumato Je pense que le plushellip et qursquoelle soitaigueuml ou chronique mais enfin les douleurs de rhumato crsquoest plutocirct chronique Voila une douleur aigueuml chezquelqursquoun de plus de 75 ans enfin crsquoest toujours dur comme ccedila agrave posteriori mais je ne pense pas que je vaismettre de la Codeacuteine enfin je vais quand mecircme voir ce qursquoil se passe Donc crsquoest pashellipEt si vraiment crsquoesthellip Je sais pas je vais plutocirct chercher une cause et le soulager avec du Paraceacutetamol et sila personne est vraiment pas bien plutocirct mrsquoorienter vers un avis une hospitalisation ouhellip enfin apregraves crsquoesttoujours pareil ccedila deacutepend des hypothegraveses diagnostiques Mais je me vois pas balancer la Codeacuteine agravequelqursquoun de 80 ans que je sais pas ce qursquoil a hellip Non je crois pashellip Non je lui filerai pas comme ccedila de la
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Codeacuteine ou du Tramadol Voilagrave sauf si je suspecte une fracture et dans ce cas lagrave il aura de la Morphine et toujours pas un palier II et iraagrave lrsquohocircpitalhellip Apregraves oui fracture du bassin aussi ccedila peut ecirctre un diagnostic enfin ccedila peut ecirctre de lrsquoaigu pourune fracture mais enfin non ccedila serait aussi plus de la Morphine en attendant le transfert raquo
M laquo Vous nrsquoutilisez pas tregraves souvent les paliers II du coup raquoDr 5 laquo Nonhellip Allez tous les 15 jourshellip Peut-ecirctre mecircme encore moins souvent chez les personnes acircgeacuteeshellipNon vraiment chez les personnes acircgeacutees je vais plus ecirctre sur du Paraceacutetamol tout seul ou de la MorphineParce que jrsquoessaie de voir lagrave qui crsquoest qui en a lagrave par exemple en ce momenthellip Je vois personne sous Codeacuteine lagrave en ce moment Mais la Codeacuteine ccedila va ecirctre peut ecirctre chez quelqursquoun drsquoacircgeacuteccedila va peut ecirctre sur une crise drsquoarthrose ou Oui non crsquoest touthellip raquo
M laquo Les rares fois ougrave vous en mettez que dites vous agrave vos patients de plus de 75 ans raquoDr 5 laquo Ah ben en geacuteneacuteral je lui reacutepegravete 4 fois que les effets secondaires crsquoest nauseacutees vomissementsconstipation somnolence et confusionDonc les gens acircgeacutes je leur dis qursquoils risquent de chuter donc je leur dis avant de leur prescrire pour voircomment ils sentent lrsquoaffaire aussiQuand crsquoest en EHPAD crsquoest diffeacuterent parce que je vais plutocirct preacutevenir lrsquoeacutequipe mais bon il y a moins leproblegraveme dehellip voilagrave ils sont beaucoup plus surveilleacutes qursquoagrave la maison Et quand il y a un entourage agrave la maison jrsquoen parle aussi et je teste un peu Parce que quand ils commencentagrave voir les pots de geacuteraniums qui volent tout le monde srsquoaffole donc voilagrave ccedila deacutepend Et puis apregraves ccedila deacutepend aussi si les gens en ont deacutejagrave pris parce que voilagrave ceux qui ont deacutejagrave pris de laCodeacuteine et qui ont pas toleacutereacute si on leur dit Codeacuteine en geacuteneacuteral ils srsquoen rappellent donc refusentEt puis de toute faccedilon on surveillera raquo
M laquo Et au niveau surveillance vous faites comment raquoDr 5 laquo La surveillance bien en geacuteneacuteral crsquoest toujours pareilhellip Le transit lrsquoorientation la vigilancehellip Et apregraves crsquoest toujours pareil EHPAD ou pas EHPAD Alors souvent quand il y a des eacutequipes infirmiegraveres jeleur dis agrave elles aussi En geacuteneacuteral je suis joignable au teacuteleacutephone en particulier les 48 premiegraveres heures et souvent si il y a unproblegraveme douloureux on va revenir ou moi ou un de mes associeacutes dans les 48H Et souvent en fait de toute faccedilon quand crsquoest de la Codeacuteine je fais une espegravece de cuisine aussi apregraves selonlrsquoexpeacuterience du patient enfin srsquoil en a deacutejagrave pris ou pas je fais des demis Paraceacutetamol des Codeacuteines toutseuls ou des demis enfin voilagrave Pour essayer de commencer tout doucement et voir comment ccedila reacuteagit enfait Pour ensuite augmenter un tout petit peu si crsquoest pas efficace Voilagrave Ouais donc une reacuteeacutevaluation agrave 48H et puis vigilance transit alimentation et surtout veacuterifier qursquoil y a pas deconfusion Et bien sucircr que ce soit efficace raquo
M laquo Donc les effets indeacutesirables que vous craignez tout particuliegraverement crsquoest tous ceux que vous mrsquoavezdeacutejagrave dit ce qui est digestif confusionhellip raquoDr 5 laquo Oui crsquoest vrai que je preacuteviens jamais lrsquoarrecirct respiratoire non RiresNon oui crsquoest ceux lagrave ouais raquo
M laquo Vous avez noteacute un ressenti particulier vis-agrave-vis des paliers II de la part de vos patients des familles ouencore de vous mecircme raquoDr 5 laquo Ben en geacuteneacuteral ils aiment pas ecirctre constipeacutes ils aiment pas avoir envie de vomir mais ils reacuteagissenttregraves diffeacuteremment donc souvent moi je leur donne la liste et puis je leur dis que crsquoest pas tout le mondeparce que eacutevidemment quand on leur dit les effets indeacutesirables ils veulent plus prendre le traitementEt non ben rien dehellip je sais pas jrsquoai pas lrsquoimpression qursquoil y ait de repreacutesentationEnfin si ceux qui ont pas supporteacute ben ils supportent pas voilagrave Quand ccedila les a rendus dingo ils ontlrsquoimpression que crsquoest des drogueshellip mais voilagrave sinon la plupart des genshellip Crsquoest un meacutedicament plus fortpour la douleur quoiEt puis ben moi crsquoest un meacutedicament qui est pas tregraves maniable donchellip voilagravehellip maishellipVoilagrave crsquoest pareil apregraves crsquoest un deacuteriveacute de la Morphine donchellip je parle de la Codeacuteine parce que crsquoest celuique jrsquoutilise donc je sais que ccedila va ecirctre plus efficace mais avec plus drsquoeffets secondaires donc jrsquoaime pas
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trop en donner parce que jrsquoai peur que les gens se cassent la binette surtout quand ils ont 80 balais Maisquand ils ont mal de toute faccedilon il y a que ccedilaDonc je suis entre les beacuteneacutefices et les risques Je suis jamais tregraves confortable Cest-agrave-dire que je me dis laquo aiumleaiumle aiumle qursquoest-ce qursquoil va se passer raquo sauf quand crsquoest des gens qui en ont deacutejagrave pris et dans ce cas lagrave ccedilaroule quoi En tout cas quand ils sont intoleacuterants je leur redonnerai vraiment pas Apregraves crsquoest pareil le Tramadol ccedila donne des hypo (hypoglyceacutemies) et souvent les petits vieux ils sontdiabeacutetiques alors lagrave je peux pas leur donner non plus Donc oui si les gens ils ont si les gens ils sont douloureux douloureux et que mecircme si crsquoest une gonarthroseet que je sais pas je le sens pas je sais pas qursquoils ont une intoleacuterance qursquoils sont diabeacutetiques je vais peutecirctre directement passer agrave de la MorphineApregraves sur des douleurs canceacutereuses je vais peut ecirctre mecircme plus facilement shunter le palier II aussiEt puis ccedila deacutepend de la repreacutesentation des patients sur la Morphine Parce que crsquoest plus lagrave surtout souventla Morphine ccedila leur parait le bout du monde sauf que en fait quand ils prennent de la Codeacuteine crsquoest pareildonchellip Et donc voilagrave ccedila va deacutependre aussi de eux leur ressenti par rapport agrave ccedila quoi Cest-agrave-dire que je vaispeut ecirctre plus mettre du palier II quand je sens que la Morphine pour eux ccedila veut dire fin de vie ou agonie ouje sais pas quoihellip Jrsquoessaie de leur expliquer que crsquoest pas vrai mais bon les petits vieux des fois hellipils ont desideacutees bien arrecircteacutees Voilagrave ccedila va ecirctre plus sur leurs repreacutesentations que sur les miennes parce que finalementmoi je me dis que crsquoest kif-kif sauf que crsquoest plus maniable en palier IIIhellip raquo
M laquo Selon vous y a-t-il drsquoautres obstacles ou freins agrave la prescription drsquoun palier II chez la personneacircgeacutee raquoDr 5 laquo Euh nonhellip enfin si apregraves il faut faire gaffe aux insuffisances reacutenaleshellip Apregraves oui crsquoest compliqueacute jepense de comprendre nos micmacs drsquoassociation drsquoun Paraceacutetamol-Codeacuteine avec un Paraceacutetamol normalmais celui agrave 500 attention pas celui agrave 1ghellip ccedila doit pas mal les embrouillerhellip ccedila crsquoest facile si crsquoest pas euxqui preacuteparent les meacutedicaments ou si quelqursquoun peut surveiller raquo
M laquo Ok On va passer aux paliers III Que pouvez-vous me dire de vos prescriptions drsquoantalgiques de palierIII chez les personnes acircgeacutees de plus de 75 ans raquoDr 5 laquo Alors je vais essayer pas parler en DCI parce queMorphine injectable et puis per os avec le SKENANreg ACTISKENANreg Jrsquoai deacutecouvert il y a pas longtemps lrsquoOxycodone OXYCONTINreg OXYNORMregLe Fentanyl avec le DUROGESICreg et puis je lrsquoai vu passer enhellip Jrsquoavais jamais vu ccedilahellip crsquoeacutetait commentqursquoelle le prenaithellip en sublingual Jrsquoavais entendu parler des sucettes mais lagrave crsquoeacutetait encore un autre truc unlyoc ou je sais pas quoihellipEuhhellip qursquoest-ce que jrsquooubliehellip bon ben voilagrave ccedila iraEt qursquoest-ce que jrsquoutilise le plus souvent Benhellip le SKENANreg et lrsquoACTISKENANreg raquo
M laquo Drsquoaccord Pourquoi par rapport aux autres raquoDr 5 laquo Ben parce que en fait jrsquoai appris agrave travailler avec celui lagrave Mais apregraves jrsquoai aussi des patients sousOxycodone parce qursquoils sont arriveacutes avec ccedila ou parce que le SKENANreg nrsquoeacutetait plus efficace alors on aessayeacute de changer de paliers III Et le DUROGESICreg ccedila va ecirctre plutocirct en palliatif bof non pas forceacutementfinalementhellipenfin voilagrave on les utilise pas mal aussi raquo
M laquo Vous venez drsquoeacutevoquer lrsquoutilisation des paliers III en palliatif y a-t-il drsquoautres indications selon vous agraveces moleacutecules Dr 5 laquo Oui la douleur en geacuteneacuteral Je sais pas si je refais le point en ce moment lagrave ccedila peut ecirctre desdouleurs rhumato des arthroses ou des hellip Chez les gens acircgeacutes ou des pousseacutees inflammatoires arthrosiquesou rhumatismales chez des patients qui ont des maladies inflammatoires Ccedila peut ecirctre Qui est-ce que jrsquoaihellipqui agrave quoi Ben lagrave jrsquoai une dame qui a des douleurs partout plutocirct dans un tableau soi-disant agrave type de fibromyalgieEn plus de 75 ans euh qui est-ce qui a de la MorphineApregraves voilagrave jrsquoai pas mal de gens qui ont des cancers qui sont agrave la maison
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Ccedila peut ecirctre chez des deacutements qui ont eacuteteacute agiteacutes chez qui on a fait des eacutechelles de douleur et on sait pas tropougrave ils ont mal donc agrave ce moment lagrave on va plutocirct mettre des trucs style DUROGESICreg sauf si crsquoest que auxsoins par exemple ougrave dans ce cas on met de lrsquoACTISKENANreg juste avant la toilette par exemple Voilagrave pour des pansements Jrsquoai un patient qui a eacuteteacute amputeacute enfin ccedila va mieux mais voilagravehellipGlobalement quand il y a une plainte douloureusehellipben je sais pas en mecircme temps il y a une deacutemarchediagnostique mais on commence avec du Paraceacutetamol et srsquoil est pas soulageacute le patient si la cause elle est passoulageacutee si ccedila va ecirctre arthrosique je peux faire des cures alors peut ecirctre pas drsquoAINS mais de Prednisone jele fais souvent Mais des fois ccedila suffit pas ou ccedila revient degraves qursquoon arrecircte et je vais pas les laisser tout le tempssous corticoiumldes Et dans ce cas lagrave on met en place un antalgique plus fortDonc ou on passe par la Codeacuteine ou pas selon le rythme de la douleur ccedila va aider rapidement et apregraves on vamettre un traitement enfin une libeacuteration prolongeacutee adapteacutee Mais en geacuteneacuteral voilagrave ccedila va ecirctre par rapport agrave la plainte et au soulagement sur le traitement proposeacute qursquoonmet en placeLe plus souvent crsquoest plutocirct sur du chronique que je mets un palier III mais ccedila peut ecirctre aussi sur des chosesun peu aigueumls Par exemple apregraves une fracture du bassin raquo
M laquo Drsquoaccord En terme de niveau de la douleur vous disiez que des fois vous shuntiez le palier IIhellip raquoDr 5 laquo Srsquoils sont pas soulageacutes en fait en geacuteneacuteral bon apregraves crsquoest toujours pareil le monsieur agrave qui on faitdes pansements qui a une arteacuterite je crois qursquoon nrsquoa pas trophellip mecircme il a du arriver avec de la Morphine delrsquohocircpital On nrsquoa pas fait drsquoabord le Paraceacutetamol et tout ccedila raquo
M laquo Vous pensez utiliser plus souvent les paliers III que les paliers II raquoDr 5 laquo bofhellip Je dirais que je les utilise toutes les 2 semaines En fait crsquoest sucircrement un petit peu plusfreacutequent peut ecirctre tous les 10 jours et lrsquoautre toutes les 3 semaines mais bonhellip Mais oui jrsquoai plus de genssous opioiumldes forts raquo
M laquo Lors de la mise en place de ce traitement quelles informations pensez-vous devoir donner au patientetou lrsquoentourage raquoDr 5 laquo Ben la mecircme chose raquo
M laquo La mecircme chose Il y a rien qui se rajoute par rapport au palier II raquoDr5 laquo Non mais en geacuteneacuteral par contre il y a des prescriptions hyper deacutetailleacutees Par exemple sur le laps detemps entre 2 inter-doses enfin voilagrave Apregraves sur les patchs je leur dis de faire hyper attention pour les jeter Je leur dis toujours que de toute faccedilon si ils ont mal ils sont pas en surdose Enfin si quelqursquoun pose laquestion Non je dis pas grand-chose de plusEt puis apregraves ccedila deacutepend du contexte si on est dans le cadre palliatif j rsquoai envie qursquoil soit confortable quandmecircmehellip en geacuteneacuteral ccedila se passe mieux drsquoailleursEt puis benhellip on reacuteeacutevaluehellip ben pareil agrave 48H apregraves selon ccedila peut ecirctre toutes les semaines si il faut adapterle traitement mecircme 2 fois par semaineEt puis apregraves si crsquoest un traitement chronique moi jrsquoai une dame que jrsquoessaye drsquoaller voir que tous les 28jours mecircme si des fois elle me fait revenir au milieu mais parce que apregraves quand c rsquoest quelque chose dechronique qui est mis en place crsquoest comme un autre traitement quoiDonc voilagrave au deacutebut oui Au deacutebut en geacuteneacuteral enfin de toute faccedilon quand il y a une plainte douloureuse onest reacuteactifhellipAlors peut ecirctre plus si il y a un meacutedicament qui fait des effets secondaires que si il y a pas mais hellipentre leseffets secondaires et la douleur je sais pas ce que lrsquoon va reacuteeacutevaluer drsquoabord mais les 2 doncMais pour reacutepondre bien je surveille de la mecircme faccedilonhellip apregraves tout les paliers III donnent les mecircme effetsindeacutesirables que les paliers II donc comme pour les paliers II je leur dis de faire attention au transit agrave laconfusion la vigilance je leur dis de mrsquoappeler si ccedila va pas et en geacuteneacuteral lagrave aussi on fait un point sur ladouleur agrave benhellip48h raquo raquo
M laquo Au niveau du ressenti de lrsquoacceptation des paliers III vous avez noteacute quelque chose de particulier chezvos patients leur entourage raquoDr 5 laquo Ouais souvent enfin certains quand on dit Morphine ils ont lrsquoimpression que crsquoest le truc de la finde vie ou qursquoils vont mourir ou que crsquoest quand on a vraiment tregraves tregraves tregraves mal du coup ils disent laquo ah non
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mais jrsquoen suis pas lagrave raquoDonc voilagrave ccedila deacutepend de qui crsquoest et tout ccedila mais on essaye de deacutedramatiser de dire que crsquoest un traitementcomme les autres Voilagrave apregraves si ils ont une expeacuterience malheureuse avec les paliers II du coup on nrsquoa pas trop le choixSinon benhellip dans ce cas lagrave on peut passer aux paliers II en disant laquo oui mais attention peut ecirctre que ccedila vapas ecirctre Les effets seront les mecircmes et peut ecirctre mecircme pires raquo parce qursquoon va moins bien geacuterer les histoiresde meacutetabolismehellip Bon enfin je dis jamais que les effets seront pires maishellip rireNon mais voilagrave ccedila deacutepend on discute et puis apregraves crsquoest toujours pareil ccedila deacutepend de qui on a en face de sion discute avec lrsquoinfirmiegravere crsquoest pas pareil que si on discute avec le patient Lrsquoinfirmiegravere de lrsquoEHPAD onva lui dire quehellip on va lui expliquer de maniegravere un peu plus en geacuteneacuteral elles sont au courant mais ccedila peutarriver ou une infirmiegravere libeacuterale agrave qui il faille expliquer que crsquoest plus maniable et lalalilalala Si crsquoest le patient on va srsquoadapter aussi par rapport agrave ses repreacutesentations Mais je trouve que crsquoest de moinsen moins ils ont sucircrement eacuteteacute confronteacutes par le passeacute agrave la Morphine soit pour eux soit pour leur entourage etcrsquoeacutetait pas toujours pour attendre de mourir Voilagrave euhhellip ouais crsquoest touthellipEt puis jrsquoimagine que tu vas me parler de mon ressenti agrave moi encore Crsquoest juste plus contraignant sur lesprescriptions -rire- Crsquoest des ordonnances un peu contraignantes agrave reacutediger mais rien de dramatiqueCrsquoest toujours pareil je preacutefegravere que les gens en aient pas besoin mais quand on a trouveacute un eacutequilibre et qursquoilssont confortables et qursquoils vomissent pas et qursquoils sont pas constipeacutes crsquoest bien Moi apregraves ccedila me gegravene pasApregraves je pensaishellip Oui y a quelques patients qui sont contents drsquoavoir de la Morphine aussi Enfin je penseagrave une dame Crsquoest presque une reconnaissance En tout cas dans son cas agrave elle crsquoest sucircr Crsquoest assez drocircle Jeme demande mecircme si elle prend tout tellementhellip mais bon crsquoest comme ccedila Il y a vraiment aussi ce truc lagravede la reconnaissance de la douleur Crsquoest quand mecircme exceptionnel mais voilagrave ccedila existeEt mon ressenti pas plus ni moins qursquoun autre meacutedicament Enfin je preacutefegravere faire de lrsquoACTISKENANregchez un petit vieux que du BI-PROFENIDreg par exemple Voilagrave ccedila crsquoest clair Je vais ecirctre plus confortable agraveprescrire ccedila que si on me demande du BI-PROFENIDreg ou Ketoprofene que je prescrirais enfin que jeprescris une fois par an et encore sous pression quoi chez la personne acircgeacutee jrsquoentends raquo
M laquo Drsquoaccord Est-ce qursquoil y a des cas qui vont faire que vous nrsquoallez pas prescrire la Morphine Qui vousempecirccheraient de la prescrire raquoDr 5 laquo helliphellipalorshellip Oui forcement il y a des fois ougrave jrsquoen ai pas prescrit ougrave je suis pas tregraves confortableparce que je reste qursquoau Paraceacutetamol crsquoest quand les gens ils veulent pas ou quand ils ont eacuteteacute extrecircmementintoleacuterants et qursquoil y a une pression de lrsquoentourage pour qursquoils en reprennent pas par exemplehellip parce qursquoilsont vu des eacuteleacutephants roses ou parce qursquoils ont eacuteteacute en occlusion ou je sais pasEuhhellip Voilagravehellipet dans ce cas lagrave il y a un petit deacutecalage entre la plainte du patient notre propre ressenti etcelui de lrsquoentourage Crsquoest lagrave ougrave on se dit laquo est-ce que raquo bon apregraves ccedila dure pas des mois mais il peut y avoirdes situations ougrave je me dis laquo je prescrirais bien quelque chose pour qursquoil soit soulageacute raquo mais finalement danslrsquointeraction avec le patient ou son entourage on sent que ccedila va pas et jrsquoai pas trop drsquoalternativesMais quand il y a vraiment eu une intoleacuterance ou par exemple un patient tout seul agrave la maison je vais pasluihellip voilagrave ccedila crsquoest typiquement une situation ougrave je pourrais donner de la Morphine dans drsquoautrescirconstances et ougrave je vais pas lui donner Parce qursquoil y a pas de surveillance et donc on va diffeacuterer ou ccedila sepassera plutocirct en milieu hospitalier donc dans ce cas lagrave on va bidouiller pour que ccedila se passehellipQuelles autres situationsOui apregraves un problegraveme aigu ougrave je sais pas ce qursquoil se passe Bon apregraves voilagrave si il y a une fracture on va faireune injection le temps qursquoil partehellip mais enfin ccedila mrsquoest arriveacute rarement et encore moins chez un patient deplus de 75 ans maishellipVoilagrave il y en a quand mecircme des situations ouiMais agrave part les effets secondaires lrsquoisolement lrsquoimpossibiliteacute de surveiller pas trop Et crsquoest la mecircme chosepour les paliers II raquo
M laquo Tregraves bien Merci pour ces reacuteponses Si vous ecirctes drsquoaccord je vais passer agrave des questions vousconcernant plus directement raquoDr 5 laquo Oui vas-y raquo
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M laquo Juste pour lrsquoenregistrement vous ecirctes une femme Est-ce que je peux vous demander votre acircge votreanneacutee drsquoobtention de thegravese et votre anneacutee drsquoinstallation raquoDr 5 laquo Oui et jrsquoai 38 ans ma thegravese crsquoeacutetait en 2007 et mon installation en 2007 raquo
M laquo Drsquoaccord Vous travaillez en groupe raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Avec une activiteacute urbaine raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Je vois que votre cabinet est informatiseacute raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Est-ce que vous utilisez un logiciel drsquoaide agrave la prescription raquoDr 5 laquo Ben oui et non on a fait notre propre base de donneacutees directement relieacutee au logicielHELLODOCreg raquoM laquo Vous-mecircme Par rapport agrave votre expeacuterience et aux meacutedicaments que vous utilisez raquoDr 5 laquo Oui pour ne plus avoir ni THERATIQUEreg ni VIDALreg raquoM laquo Drsquoaccord Et du coup vous avez votre base de donneacutees mais vous avez aussi toutes les interactionsles posologieshellip raquoDr 5 laquo Ah non non non on nrsquoa pas les interactions raquoM laquo Mais crsquoest que des meacutedicaments que vous connaissez raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Est-ce que vous avez des formations compleacutementaires Des DU raquoDr 5 laquo Jrsquoai passeacute un DU de gyneacuteco et voilagrave raquo
M laquo Ok Est-ce que vous participez agrave des groupes de Formation Meacutedicale Continue (FMC) raquoDr 5 laquo Alors je ne suis plus en Groupe de Pairsreg mais des FMC ouais raquo
M laquo Vous avez arrecircteacute les Groupes de Pairsreg pourquoi raquoDr 5 laquo Euhhellip parce que ccedila ne me convenait pas comment ccedila se passaithellip Surtout depuis que jrsquoeacutetais tregravesoccupeacutee raquo
M laquo Drsquoaccord Est-ce que vous ecirctes abonneacutee agrave des revues meacutedicales raquoDr 5 laquo Oui PRESCRIREreg et PRATIQUESreg raquo
M laquo Recevez-vous des visiteurs meacutedicaux Si oui pourquoi Si non pourquoi raquoDr 5 laquo Jamais reccedilu Parce que jrsquoai trop de travail raquo
M laquo Ok On va passer agrave vous et la prise en charge des douleurs des patients de plus de 75 ans Connaissez-vous la proportion de patients de plus de 75 ans dans votre patientegravele raquoDr 5 laquo Ouf non Crsquoest quand mecircme pas mal parce que je fais beaucoup de visites agrave domicile de gens tregravesacircgeacutes Je sais pas je vais dire un truc qui est peut ecirctre complegravetement faux 20 ou 25 Je sais pas raquo
M laquo Ok Avez-vous une formation en geacuteriatrie raquoDr 5 laquo Non Bon apregraves jrsquoai fait de la FMC sur certains points maishellip non raquo
M laquo Vous sentez-vous agrave lrsquoaise avec cette partie de la population raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Au fur et agrave mesure de votre pratique ou deacutejagrave degraves le deacutepart raquoDr 5 laquo Je crois depuis toujours ouais Crsquoest facile drsquoecirctre agrave lrsquoaise avec eux je trouve raquo
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M laquo Drsquoaccord Avez-vous une formation particuliegravere agrave la prise en charge de la douleur raquoDr5 laquo Non enfin jrsquoai fait une FMC sur les soins palliatifs donc je sais pas si ccedila peuthellip Et apregraves uneexpeacuterience dans la mesure ougrave on travaille beaucoup avec lrsquoHAD donc ccedila permet quand mecircme des eacutechangesenfin voilagrave avec Santeacute Services sur des maintiens agrave domicile donc crsquoest vrai qursquoil y a eu des fois sur desprises en charge tregraves speacutecifiques drsquoantalgies les meacutedecins co (coordonateurs de lHAD) nous ont aussitransmis des choses que lrsquoon nrsquoutilisait plus ou pas ou que lrsquoon ne savait pas Mais je nrsquoai pas de DU ou deCapaciteacute sur ccedila raquo
M laquo Est-ce que vous vous sentez agrave lrsquoaise avec la prise en charge de la douleur raquoDr 5 laquo La prise en charge ouihellip avec la situation pas toujours Oui enfin voilagrave crsquoest pas quelque chose quimehellip A lrsquoaise Je dirais que plutocirct oui mecircme si on est jamais tregraves agrave lrsquoaise sinon crsquoest qursquoil y a un truc quicloche raquo
M laquo Est-ce que vous utilisez des outils drsquoeacutevaluation de la douleur Si oui lesquels et dans quels cas Sinon pourquoi raquoDr 5 laquo Si crsquoest moi toute seule je vais utiliser lrsquoEVA soit avec la reacuteglette soit avec le deacutecompte de 0 agrave 10selon la situationApregraves en geacuteneacuteral sur des problegravemes de douleurs aux pansements en geacuteneacuteral il y a une eacutequipe infirmiegravere eten geacuteneacuteral il y a Santeacute Service jrsquoutilise leur grille de douleur Je sais mecircme pas comment elle srsquoappelleAlors en fait ccedila deacutepend du patient srsquoil parle ou pas mais elles ont les grilles dans les classeurs de lrsquoHAD Jeme repose pas mal lagrave-dessus Voilagrave ils ont les grilles en fonction Quand ils parlent pas ccedila va ecirctreuniquement sur des mimiques apregraves je regarde leur score leur interpreacutetation et en geacuteneacuteral il y a des reacuteunionsde coordination donchellip Mais je ne saurais absolument pas mettre ccedila en place toute seule raquo
M laquo Drsquoaccord Prenez-vous en charge les plaintes algiques de vos patients vous-mecircme ou vous arrive-t-il deles adresser agrave des speacutecialistes raquoDr 5 laquo Ils vont ecirctre adresseacutes agrave un speacutecialiste si je suspecte une cause que je peux pas reacutegler moi-mecircme Sijrsquoai quelqursquoun qui est gecircneacute par une sciatique qui est pas bien soulageacute je vais peut ecirctre lrsquoenvoyer auneurochir etou au radiologue pour une infiltration Dans ce cadre lagrave ouiApregraves le centre anti douleur si crsquoest la question en geacuteneacuteral crsquoest vraiment des patients avec des parcoursparticuliers Je crois que ccedila mrsquoest jamais arriveacutehellipah si Une Une patiente de plus de 75 ans que jrsquoai vouluadresser au centre anti douleur parce qursquoelle avait deacutejagrave un parcourshellip elle les avait deacutejagrave tous eacutecumeacutes Maisen geacuteneacuteral crsquoest plus des patients qui ont des diagnostics de tableaux laquo fibromyalgiques raquo ou de douleurschroniques que je vais adresser ou pour un bilan ou pour une aide agrave la prise en charge anti douleur Maiscrsquoest quand mecircme plus rare dans la population de geacuteriatrie raquo
M laquo Drsquoaccord Crsquoest plus sur une population plus jeune raquoDr 5 laquo Ouais enfin moi ceux que jrsquoai rencontreacutes qui relevaient du centre anti douleur enfin qui relevaientjrsquoen sais rien que moi jrsquoadressais au centre anti douleur parce que jrsquoeacutetais un peu en bout de course ou quejrsquoavais besoin drsquoune eacutequipe crsquoeacutetait plutocirct des gens jeunes Mais il y a une dame de plus de 80 ans qui estdans des douleurs chroniques probablement depuis longtemps ccedila fait pas longtemps que je la suis et agrave quijrsquoai proposeacute ccedila Sauf que non elle les connaissait deacutejagrave ethellip Apregraves par contre je peux demander des avis mais surtout sur une population de geacuteriatrie selon de qui ilsrsquoagit et du contexte ccedila deacutepend si on est sur la prise en charge drsquoune maladie canceacutereuse en palliatif ccedila vaecirctre diffeacuterent drsquoune sciatique invalidante mais voilagrave je vais beaucoup eacutechanger avec on peut dire que crsquoestdes speacutecialistes avec les meacutedecins co de lrsquoHAD si je suis coinceacutee Souvent si je suis coinceacutee crsquoest souventsur des malades comme ccedila qui relegravevent de lrsquoHAD et ccedila fait aussi partie de leurs fonctions Donc voilagrave crsquoesteux plus mes interlocuteurs quand jrsquoai besoin Souvent crsquoest vers eux que je me suis tourneacutee raquo
M laquo Drsquoaccord Est-ce que vous prenez en charge diffeacuteremment la douleur des patients de plus de 75 ans decelle de vos autres patients raquoDr 5 laquo Globalement je dirais que crsquoest la mecircme prise en charge sauf que comme ils ont plus de contreindicationshellip Voilagrave sur le plan theacuterapeutique crsquoest ccedila qui va changer Par exemple jrsquoaime pas trop donnerdrsquoAINS globalement mais crsquoest vrai que apregraves 75 ans si jrsquoen donne crsquoest de maniegravere exceptionnelle Jedonne plutocirct des corticoiumldes si il y a besoin de ce type de meacutedicaments Je vais quand mecircme ecirctre beaucoup
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plus prudente sur les morphiniques et sur les opioiumldes faibles Et puis je veacuterifie qursquoils soient pas eninsuffisance reacutenale mais quand bien mecircme en geacuteneacuteral je leur explique toujours etou agrave lrsquoentourage le risquede chute de confusion Donc voilagrave je vais le mettre moins facilement ecirctre plus prudente je vais diminuerles doses je vais faire plus un peu de la cuisine que jrsquoinvente pour commencer tout doucementApregraves globalement non crsquoest pas la prise en charge en elle-mecircme elle va ecirctre pareille sauf que laprescription elle sera encore plus restreinte raquo
M laquo Parfait Jrsquoai bientocirct fini de vous embecircter avec mes questionshellip Vous vous pensez assez formeacutee sur lesujet des antalgiques de paliers II et III chez la personne acircgeacutee raquoDr 5 laquo hellip Crsquoest toujours dur de dire oui parce quehellip On nrsquoest jamais assez formeacutehellip Mais je me sens agrave lrsquoaiseavec ma pratique raquo
M laquo Est-ce que vous seriez inteacuteresseacutee par des formations compleacutementaires sur le sujet raquoDr 5 laquo Ouihellip mais moins que plein drsquoautres en fait Jrsquoai besoin de me former agrave plein drsquoautres trucs avantccedilahellipouais Drsquoautant plus que jrsquoai de la ressource cest-agrave-dire que par exemple sur les seringues eacutelectriquesvoilagrave quand il y a des trucs jrsquoy pompe plus rien je sais pas calculer ben lagrave je vais demander aux meacutedecinsde lrsquoHAD qui sont hyper bons en gestion de la douleur Et je peux leur demander mecircme quand crsquoest des casbien moins complexes Je sais agrave qui demander et je sais que les gens qui vont me reacutepondre jrsquoai uneconfiance absolue en eux donc bon Ils mrsquoont donneacute leur tableau et apregraves ils mrsquoaident et me disent ce que jedois eacutecrire et puis voilagrave raquo rire
M laquo Drsquoaccord Et si vous preniez une formation ce serait plutocirct quel type de formation raquoDr 5 laquo Sur la douleur hellip Pas sur la prescription je pense Si vraiment la demandehellip Crsquoest difficilehellip jrsquoaivu passer un questionnaire sur la douleur et je crois que franchement sur la prescription jrsquoavais toutes lesreacuteponses dans PRESCRIREreg Et mecircme sur les douleurs neurogegravenes et touthellip Je sais pas Franchementpeut ecirctre sucircr de la seacutemio mais je sais pas ce que ccedila changerait en fait raquo
M laquo Vous nrsquoauriez pas besoin drsquoun outil drsquoaide agrave la prescription autre du coup vu que vous les avezenleveacutes Sur les antalgiques de palier II et III raquoDr 5 laquo Ah tiens drsquoailleurs jrsquoai pas penseacute agrave parler des psychotropes mais bon crsquoest rare chez les plus de 75ans Mais ccedila aussi ccedila peut ecirctre un frein Ccedila mrsquoest arriveacute il y a pas longtemps mais elle a moins de 75 ans unedame avec un traitement psy de malade et son psy voulait pas que je mette de la Morphine il voulait que jemette de la Codeacuteinehellip donc je me suis disputeacutee et jrsquoai vu que crsquoeacutetait compliqueacute bon Mais elle avait moinsde 75 ans Et ouais les psychotropes lagrave quand ils ont du Lithium je sais pas combien de thymoreacutegulateurs etdes neuroleptiques et je sais pas quoihellip Je me dis laquo oh lala quelhellip raquo Mais bonVoilagrave donc ccedila crsquoest unfreinNon apregraves je sais que quand je me retape le truc des interactions je vois tous les cytochromes P laquo machin raquoje me dis laquo oh lala je les ai pas tous raquo Mais jrsquoai un logiciel drsquoaide agrave la prescription en HAD parce qursquoon a destablettes numeacuteriques et je trouve pas ccedila tregraves aidant agrave chaque fois il me sort les mecircmes trucshellipJe supporte pasen fait ces machines lagraveDonc non jrsquoai pas lrsquoimpression qursquoun logiciel je pense que si hellipvoilagrave si je devais me former agrave la douleurvoilagrave si ce que je maicirctrise pas bien du tout et que jlsquoaimerais mieux maicirctriser crsquoest tout ce qui est eacutevaluationvoilagrave les fameuses grilles Je deacutelegravegue en faitVoilagrave peut ecirctre que ce serait le plus ce dont jrsquoaurais le plus besoin Cest-agrave-dire que voilagrave pour le momentcrsquoest drsquoautres gens qui le font agrave ma place mais voilagrave si je voulais ecirctre complegravete crsquoest peut ecirctre ccedila que jeferais raquo
M laquo Drsquoaccord parfait Merci beaucoup Dr 5 pour le temps que vous mrsquoavez accordeacute raquo
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Annexe 8 Exemple entretien 8
M laquo Bonjour Dr 8 Merci de me recevoir dans votre cabinet Je vous rappelle briegravevement que lrsquoentretien vaporter sur vos prescriptions drsquoantalgiques de paliers II et III chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans Avantde commencer cela vous deacuterange-t-il si jrsquoenregistre notre conversation raquoDr 8 laquo Oh non vous pouvezhellip Mais je vais peut-ecirctre dire des becirctises raquo Rire
M laquo Merci on va donc pouvoir commencer Comment vivez vous la diffeacuterence de prescription entre lespaliers II et les paliers III chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans raquoDr 8 laquo Oh et bien plutocirct tregraves bien Je ne prescris que tregraves peu de paliers II et alors chez la personne acircgeacutee ccediladoit se compter sur les doigts drsquoune main le nombre de fois ougrave je lrsquoai donneacute Je fais tregraves vite du palier IIILe palier II soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine soit on a le Tramadol qui pour moi nrsquoest pas tregravesbien supporteacute dans mon expeacuterience et en plus avec un nombre drsquointeractions tellement important que jemrsquoen passeJe preacutefegravere donner de la Morphine agrave petite dose Chez la personne acircgeacutee je ne peux pas donner drsquoAINS alorson commence par le Paraceacutetamol mais apregraves si la douleur est importante je passe au palier III raquo
M laquo Alors jrsquoai bien compris que crsquoeacutetait tregraves tregraves rare mais est-ce que vous pouvez mrsquoen dire un peu plus survos prescriptions de palier II raquoDr 8 laquo Oui mais bon encore une fois crsquoest tregraves tregraves rare Si la douleur deacutepasse 610 je propose de tregravesfaibles doses de Morphine et pour les douleurs plus faibles je donne du Paraceacutetamol Exceptionnellement jevais peut-ecirctre mettre un Paraceacutetamol-Codeacuteineacute mais crsquoest tregraves exceptionnelSi je le fais ccedila sera plutocirct sur des problegravemes articulaires des radiculalgies une chondrocalcinose ou delrsquoarthrose mais je me reacutepegravete crsquoest tregraves rare sur des toutes petites peacuteriodes et chez des gens qui ont eacuteteacute plusjeunes agrave prendre de la Codeacuteine et chez qui ccedila marchait tregraves bienJrsquoen ai aucun qui prend tous les jours enfin en chronique un palier II Si je leur donne je leur dis de faire tregraves attention aux nauseacutees agrave la constipation aux troubles ducomportements et aux troubles de la meacutemoirehellip et puis aux chutes aussi ccedila chez la personne acircgeacuteehellipDe toute faccedilon je suis joignable si besoin mais je preacutefegravere dans les jours qui suivent les appelerhellip Deacutejagrave poursavoir si ccedila va mieuxhellip Et surtout si crsquoest bien toleacutereacute Enfin je fais ccedila que chez les personnes acircgeacutees Lesjeunes ils se deacutebrouillenthellip ils savent utiliser le teacuteleacutephone pour mrsquoappeler raquo
M laquo Est-ce que vous avez noteacute un ressenti particulier vis-agrave-vis de la prescription de paliers II de la part devos patients et de leur entourage raquoDr 8 laquo Benhellip la Codeacuteine est parfois rapporteacutee comme inefficace malgreacute des fortes doses sur des douleursintermeacutediaireshellip Et puis benhellip le Tramadol jrsquoai eu que des mauvaises expeacuteriences alors je ne lrsquoutiliseplushellip donc maintenant je nrsquoen ai plus le moindre retourhellip Jrsquoavais que des patients qui avaient des vertigesdes malaises lipothymiqueshellipEn fait crsquoest aussi influenceacute par mon ressenti personnel maintenant Il y a un article qui est fondateur pour moi dans PRESCRIREreg Jrsquoavais arrecircteacute drsquoen donner avant de le liremais depuis les paliers II crsquoest vraiment fini Il mrsquoa conforteacute sur mon impression personnelle Si tu veux jete le sortirais plus tard raquo
M laquo Ah oui je pense savoir duquel vous parlez Mais oui merci raquo - Pour meacutemoire lrsquoarticle est sorti de larevue Prescrire de novembre 2015 intituleacute laquo Les antalgiques opioiumldes dits faibles raquo (tome 35 ndeg385 p831-p838)- laquo Tregraves bien est-ce que maintenant vous pouvez me parler un peu plus de vos prescriptions
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drsquoantalgiques de palier III raquoDr 8 laquo Ah ben lagravehellip je vais avoir plus de choses agrave dire Jrsquoutilise de preacutefeacuterence lrsquoOxycodonehellip mecircme si je crois y a pas drsquoindication hors canceacuterologie mais crsquoestpas grave je lrsquoutilise quand mecircme Lagrave encore crsquoest personnel mais je trouve que la Morphine crsquoest agrave dire le SKENANreg oulrsquoACTISKENANreg constipe toujours beaucoup plus que lrsquoOxycodoneJrsquoaime pas les patchs non plus pour des problegravemes de titration et pour des problegravemes de passage plasmatiquetregraves variable en fonction des gens Je trouve que crsquoest pas maniableApregraves en seacutedation terminale il mrsquoarrive drsquoutiliser les voies IV et sous-cutaneacutees Et lagrave encore je preacutefegraverelrsquoOxycodone pour les mecircmes raisonsPour la canceacutero les problegravemes articulaires euh voyonshellip ah et le zona je preacutefegravere lrsquoOxycodone en per osAvec les opioiumldes forts je les mets aussi bien sur des cures courtes qursquoen chroniqueEuh voilagravehellip qursquoest que vous voulez savoir de plus raquo
M laquo Vous avez une ideacutee de votre freacutequence drsquoutilisation des paliers III raquoDr 8 laquo Oh jrsquoen initie pas tous les jours non plushellip loin de lagravehellip Mais je dois en mettre 2 agrave 3 fois par moisPar contre je fais des renouvellements morphiniques plusieurs fois par semaine pour des patients quiprennent ces moleacutecules au long cours raquo
M laquo Vous mrsquoavez confieacute que lors de la prescription de paliers II vous preacuteveniez vos patients des possibleseffets indeacutesirables et que vous rappeliez les patients acircgeacutes faites vous la mecircme chose lors de la prescriptionde paliers III raquoDr 8 laquo Bien-sucircr je leur parle des effets secondaires comme pour nrsquoimporte quel traitement drsquoailleurs Pourle coup je crains les mecircmes choses que pour les paliers II Je me meacutefie surtout des troubles ducomportement Jrsquoai des patients qui ont complegravetement deacuteconnecteacute mecircme agrave tregraves faible dosehellip Donc je faisattention Mais bon le nombre de patients qui lrsquoont mal supporteacute est bien moins important qursquoavec leTramadol Et oui comme pour les palier II si la personne est acircgeacutee jrsquoappelle la famille le lendemain lesurlendemainhellip et si tout se passe bien qursquoil y a pas drsquoeffet particulier si lrsquoefficaciteacute est correcte on serevoit 28 jours apregraves raquo
M laquo Y a-t-il des cas ougrave vous ne prescririez pas les antalgiques de paliers III alors que la situation leneacutecessiterait raquoDr 8 laquo Si jrsquoeacutevalue la douleur comme pas assez importante pour neacutecessiter un palier III je ne le mettrais pasmais si le patient me deacuteclare une EVA supeacuterieure agrave 6 y a pas de raison que je ne lrsquoutilise pas Ah si sauf si lapersonne vit seule parce que jrsquoai pas de moyens drsquoavoir un retour si ccedila se passe mal Du coup lagrave crsquoest peutecirctre plus hospit raquo
M laquo Et est-ce que vous pouvez me parler du ressenti de vos patients vis-agrave-vis des paliers III raquoDr 8 laquo Non mais en fait moi je leur explique que prendre un opioiumlde fort agrave faible dose par rapport agrave unpalier II agrave forte dose et bien crsquoest probablement plus efficace et un peu mieux supporteacute Moi je preacutefegravere car jesuis au moins sucircr drsquoecirctre efficace jrsquoai pas agrave me casser les pieds avec les interactions meacutedicamenteusesApregraves moi je trouve que crsquoest pas les patients qui tiquent le plus sur les prescriptions de Morphinehellip Euh jedevrais pas dire ccedila en eacutetant enregistreacute Je vais me taire raquo
M laquo Ne vous inquieacutetez pashellip les enregistrements sont juste pour bien analyser vos propos Je les anonymisemoi-mecircme il nrsquoy a que moi qui reacuteeacutecoute que moi qui sais qui a dit quoi raquoDr 8 laquo Bon hellip Je citerais pas de nomhellip Moi jrsquoai deacutejagrave eu un pharmacien qui a refuseacute de deacutelivrer desmorphiniques car il trouvait que crsquoeacutetait trop fort pour le ou la patientehellip Jrsquoai eu le problegraveme avec ma mamanmecircme Elle avait un problegraveme aigu qui entraicircnait de tregraves grosses douleurs je lui ai donc prescrit duParaceacutetamol en systeacutematique et fait une titration avec de lrsquoOxycodone mais le pharmacien a refuseacute de luideacutelivrer car ccedila aller la rendre maladehellip du coup il lui a donneacute de lrsquoIXPRIMreg agrave la place sans ordo et sansprendre mon avis et elle lrsquoa tregraves mal supporteacutehellip Alors si ils font agrave chaque fois ccedilahellip Pareil il mrsquoest arriveacute souvent de devoir longuement me justifier aupregraves des infirmiegraveres sur mon choix carelles osaient pas donner les inter-doseshellipJe dirais que le mauvais retour et le blocage dans mon expeacuterience vient plus des para-meacutedicaux qui
103
entourent le patient raquo
M laquo Tregraves bien je vous remercie drsquoavoir oseacute le dire crsquoest une information non neacutegligeable Si vous ecirctesdrsquoaccord je vais maintenant vous poser des questions un peu plus fermeacutees pour vous connaicirctre mieux raquoDr 8 laquo Si crsquoest trop indiscret je reacutepondrai pas raquo Rire
M laquo Sans problegraveme Donc pour lrsquoenregistrement vous ecirctes un homme Est-ce que je peux vous demandezvotre acircge raquoDr 8 laquo 55 raquo
M laquo En quelle anneacutee avez vous passeacute votre thegravese et en quelle anneacutee vous ecirctes vous installeacute raquoDr 8 laquo Thegravese en 1995 et installation en 1997 raquo
M laquo Vous travaillez seul raquoDr 8 laquo Oui On eacutetait 2 mais malheureusement je me retrouve seul depuis 3ans apregraves le deacutepart agrave la retraitede mon associeacute raquo
M laquo Vous avez une activiteacute plutocirct rurale raquoDr 8 laquo Oh oui raquo
M laquo Je vois que votre cabinet est informatiseacute Utilisez vous un logiciel drsquoaide agrave la prescription raquoDr 8 laquo Non Jrsquoai effectivement un ordinateur ougrave je classe dans le disque dur les courriers et les ordos de mespatients Mais je nrsquoai pas de logiciel meacutedical Jrsquoai horreur des cases agrave cocherhellip Donc tous les programmes ougraveil faut cocher 1 matin 1 midi 1 soirhellip crsquoest pas pour moi Crsquoest aussi par flemme drsquoadaptation de ma parthellipjrsquoai pas enviehellip crsquoest plus simple pour moi de faire un copier-coller sur un logiciel traitement de texte Ccedilava plus viteEt puis surtout je preacutefegravere reacutefleacutechir aux interactions et pas me fier agrave un truc automatique Y a tellementdrsquointeractions qui clignotent rouge avec ces logiciels Si jrsquoai un doute je regarde le VIDALreg ou Le GuideDes Interactions de PRESCRIREreg
M laquo Tregraves bien Avez-vous des formations compleacutementaires Des DU raquoDr 8 laquo Non raquo
M laquo Participez-vous agrave des formations meacutedicales continues raquoDr 8 laquo Oui Mais les deux derniegraveres crsquoeacutetait plus dans des projets de recherche en meacutedecine geacuteneacuterale aveclrsquoIRMG -Institut de Recherche en Meacutedecine Geacuteneacuterale- raquo
M laquo Faites-vous partie drsquoun groupe de Pairsreg raquoDr 8 laquo Oui jrsquoy participe une fois par mois raquo
M laquo Ecirctes-vous abonneacute agrave des revues meacutedicales raquoDr 8 laquo Oui agrave PRESCRIREreg Et crsquoest tout raquo
M laquo Recevez-vous des visiteurs meacutedicaux et pourquoi raquoDr 8 laquo Non Ccedila ne mrsquoapporte rien Ccedila me ferait perdre du temps et en plus jrsquoaurais peur drsquoecirctre influenceacute raquo
M laquo OK On va passer agrave des questions portant agrave nouveau un peu plus sur votre prise en charge du patient deplus de 75 ans douloureux Est-ce que vous connaissez la proportion de plus de 75 ans dans votrepatientegravele raquoDr 8 laquo Alors jrsquoai plus le chiffre exact en tecircte Mais crsquoeacutetait sur mon SNIR Crsquoest beaucoup plus de 30 raquo
M laquo Avez-vous une formation en geacuteriatrie des stages raquoDr 8 laquo Non raquo
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M laquo Est-ce une population avec laquelle vous vous sentez agrave lrsquoaise raquoDr 8 laquo Ouihellip Pas de suite mais oui avec le temps et lrsquoexpeacuterience raquo
M laquo Vous nrsquoavez pas non plus de formation agrave la douleur Peut-ecirctre avez-vous fait des stages lors de votrecursus initial raquoDr 8 laquo Non plus raquo
M laquo Ecirctes-vous agrave lrsquoaise avec la prise en charge de cette plainte raquoDr 8 laquo Ouais Ccedila a infuseacute lentement mais au fur et agrave mesure je me suis fait une bonne expeacuterience sur lesplaintes algiques raquo Rire
M laquo Utilisez vous des outils pour lrsquoeacutevaluation de la douleur raquoDr 8 laquo Oui agrave chaque fois que ccedila devient chronique Mais jrsquoutilise des choses simples lrsquoeacutechelle verbale laquo Donnez moi le niveau de votre douleur entre 0 et 10 raquo Jrsquoai pas la reacuteglette pour lrsquoEVA Quand crsquoest chronique ccedila me permet de reacuteeacutevaluer mon traitement En aigu je lrsquoutilise pas vraiment mecircmepas du tout en fait raquo
M laquo Vous arrive-t-il drsquoadresser vos patients douloureux raquoDr 8 laquo Oui et pas forcement que chez les personnes acircgeacutees Jrsquoai quelques patients qui vont consulter aucentre anti-douleurhellip comme les lombalgiques chroniques Eux ils peuvent aussi finir en neuro ou enneurochir si ils ont besoin drsquoune infiltration pour soulager leur douleur Euh voilagrave raquo
M laquo Tregraves bien jrsquoai presque fini avec toutes mes questions Vous pensez-vous assez formeacute sur la prise encharge de la douleur des sujets acircgeacutes raquoDr 8 laquo On nrsquoest jamais assez formeacute mais ce que je sais me suffit dans ma pratique de tous les jours raquo
M laquo Seriez-vous inteacuteresseacute par une formation compleacutementaire sur le sujet raquoDr 8 laquo Volontiers oui Un petit seacuteminaire de 2 jours pour remettre mes ideacutees en place et eacutechanger avec unspeacutecialiste de la douleur ccedila serait pas mal raquo
M laquo Auriez-vous besoin drsquoun outil drsquoaide agrave la prescription raquoDr 8 laquo Non je preacutefegravere continuer agrave lire PRESCRIREreg et reacutefleacutechir sur le moment par moi mecircme raquo
M laquo Et bien jrsquoai fini Merci pour vos reacuteponses et votre temps raquo
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SERMENT DHIPPOCRATE
Au moment drsquoecirctre admise agrave exercer la meacutedecine je promets et je jure drsquoecirctrefidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute
Mon premier souci sera de reacutetablir de preacuteserver ou de promouvoir la santeacutedans tous ses eacuteleacutements physiques et mentaux individuels et sociaux
Je respecterai toutes les personnes leur autonomie et leur volonteacute sansaucune discrimination selon leur eacutetat ou leurs convictions Jrsquointerviendrai pour lesproteacuteger si elles sont affaiblies vulneacuterables ou menaceacutees dans leur inteacutegriteacute ou leurdigniteacute Mecircme sous la contrainte je ne ferai pas usage de mes connaissances contreles lois de lrsquohumaniteacute
Jrsquoinformerai les patients des deacutecisions envisageacutees de leurs raisons et de leursconseacutequences Je ne tromperai jamais leur confiance et nrsquoexploiterai pas le pouvoirheacuteriteacute des circonstances pour forcer leurs consciences
Je donnerai mes soins agrave lrsquoindigent et agrave quiconque me les demandera
Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de lagloire
Admise dans lrsquointimiteacute des personnes je tairai les secrets qui me sont confieacutesReccedilue agrave lrsquointeacuterieur des maisons je respecterai les secrets des foyers et ma conduitene servira pas agrave corrompre les mœurs
Je ferai tout pour soulager les souffrances Je ne prolongerai pas abusivementles agonies Je ne provoquerai jamais la mort deacutelibeacutereacutement
Je preacuteserverai lrsquoindeacutependance neacutecessaire agrave lrsquoaccomplissement de ma missionJe nrsquoentreprendrai rien qui deacutepasse mes compeacutetences Je les entretiendrai et lesperfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandeacutes
Jrsquoapporterai mon aide agrave mes confregraveres ainsi qursquoagrave leurs familles danslrsquoadversiteacute
Que les hommes et mes confregraveres mrsquoaccordent leur estime si je suis fidegravele agravemes promesses que je sois deacuteshonoreacutee et meacutepriseacutee si jrsquoy manque
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La prescription dantalgiques de palier II et III par le meacutedecin de premier recours chez lespersonnes acircgeacutees vivant au Pays Basque
Reacutesumeacute
Introduction La douleur est une plainte essentielle en meacutedecine geacuteneacuterale A lheure actuelle les paliers delOMS essuient de plus en plus de critiques et la place des paliers II semble de plus en plus discutable Il estalors inteacuteressant de chercher agrave connaicirctre la place que les meacutedecins geacuteneacuteralistes leurs donnent dans lapharmacopeacutee antalgique chez le sujet acircgeacuteObjectif Mettre en eacutevidence lexistence ou labsence drsquoune deacutemarche unifieacutee standardiseacutee dans laprescription des opioiumldes chez les personnes de plus de 75 ans en meacutedecine geacuteneacuteraleMateacuteriel et meacutethode Eacutetude qualitative par entretien semi-dirigeacute aupregraves de meacutedecins geacuteneacuteralistes du PaysBasque entre avril et deacutecembre 2016 Reacutesultats Au total onze entretiens ont eacuteteacute meneacutes Il nest pas retrouveacute de strateacutegie unifieacutee pour laprescription des opioiumldes chez la personne acircgeacutee par le meacutedecin traitant Pour justifier leurs pratiques et lechoix des moleacutecules utiliseacutees les meacutedecins sappuient tous sur leur expeacuterience personnelle et pour certainssur des formations (DU) ou lecture de revues tertiaires Le principal frein retrouveacute dans notre eacutetude agrave cesprescriptions dopioiumldes est lexistence deffets secondaires de cette classe antalgique Conclusion Notre eacutetude met en avant 3 profils de prescripteurs dopioiumldes chez le sujet acircgeacute - les meacutedecins respectant systeacutematiquement lescalade des paliers de lOMS pour la prescription desantalgiques - les meacutedecins suivant les paliers de lOMS le plus souvent possible mais preacutefeacuterant une faible dose de paliersIII agrave un palier II chez les sujets acircgeacutes fragiles - les meacutedecins preacutefeacuterant systeacutematiquement la mise en place dun palier III agrave un palier II
Mot-cleacutes meacutedecins geacuteneacuteralistes opioiumldes paliers II paliers III personnes acircgeacutees
The prescription of painkillers of step II and III by the doctor of first resort in the elderly livingin the Basque Country
Summary
Introduction Pain is an essential complaint in general practice At present the WHO analgesic ladder areincreasingly being scruntinized and the efficacy of the steps seems increasingly debatable It is thereforeinteresting to investigate the importance that general practitioners place on analgesic pharmacopoeia in theelderlyObjective To demonstrate the existence or absence of a standardized approach to prescribing opioids inpeople over 75 years of age in general practiceMaterial and method Qualitative study by semi-directed interview with general practitioners of BasqueCountry between April and December 2016Results A total of eleven interviews were conducted There is no unified strategy for the prescription ofopioids in the elderly by the attending physicians To justify their practices and their choice of moleculesused doctors all rely on their personal experience and for some on training (University degrees) or readingof tertiary journals The main limitation in our study to these prescriptions is the side effects of this analgesicclassConclusion Our study highlights 3 profiles of opioid prescribers in the elderly- physicians systematically observing the escalation of WHO analgesic ladder for the prescription ofanalgesics- physicians monitoring the WHO levels as often as possible and who prefer a low dose of step III to a step IIin the frail elderly- physician preferring systematically the usage of a step III to a step II
Keywords general practitioners opioids step II step III elderly
Discipline Meacutedecine Geacuteneacuterale
Intituleacute et adresse de lUFR 146 rue Leacuteo Saignat case 148 33076 Bordeaux CEDEX
La prescription dantalgiques de palier II et III par le meacutedecin de premier recours chez lespersonnes acircgeacutees vivant au Pays Basque
Reacutesumeacute
Introduction La douleur est une plainte essentielle en meacutedecine geacuteneacuterale Actuellement les paliers delOMS essuient de nombreuses critiques et la place des paliers II semble de plus en plus discutable Il estalors inteacuteressant de connaicirctre la faccedilon dont les meacutedecins geacuteneacuteralistes lutilisent chez le sujet acircgeacuteObjectif Mettre en eacutevidence lexistence ou labsence drsquoune deacutemarche unifieacutee standardiseacutee dans laprescription des opioiumldes chez les personnes de plus de 75 ans en meacutedecine geacuteneacuteraleMateacuteriel et meacutethode Eacutetude qualitative par entretiens aupregraves de meacutedecins geacuteneacuteralistes du Pays Basqueentre avril et deacutecembre 2016 Reacutesultats Onze entretiens ont eacuteteacute meneacutes Il na pas eacuteteacute retrouveacute de strateacutegie unifieacutee pour la prescription desopioiumldes chez la personne acircgeacutee par le meacutedecin traitant Pour justifier leurs pratiques et le choix desmoleacutecules utiliseacutees les meacutedecins sappuyaient tous sur leur expeacuterience personnelle et pour certains sur desformations (DU) ou lecture de revues tertiaires Le principal frein retrouveacute dans notre eacutetude agrave cesprescriptions dopioiumldes eacutetait lexistence deffets secondaires de cette classe antalgique Conclusion Notre eacutetude mettait pas en avant de deacutemarche unifieacutee mais 3 profils de prescripteurs - ceux respectant lescalade des paliers de lOMS - ceux suivant les paliers de lOMS si possible mais preacutefeacuterant une faible dose de paliers III agrave un palier II chezles sujets acircgeacutes fragiles - ceux preacutefeacuterant systeacutematiquement la mise en place dun palier III agrave un palier II
Mot-cleacutes meacutedecins geacuteneacuteralistes opioiumldes paliers II paliers III personnes acircgeacutees
The prescription of painkillers of step II and III by the doctor of first resort in the elderly livingin the Basque Country
Summary
Introduction Pain is an essential complaint in general practice At present the WHO analgesic ladder areincreasingly being scruntinized and the efficacy of the steps seems increasingly debatable It is thereforeinteresting to investigate the importance that general practitioners place on analgesic pharmacopoeia in theelderlyObjective To demonstrate the existence or absence of a standardized approach to prescribing opioids inpeople over 75 years of age in general practiceMaterial and method Qualitative study by semi-directed interview with general practitioners of BasqueCountry between April and December 2016Results A total of eleven interviews were conducted There was no unified strategy for the prescription ofopioids in the elderly by the attending physicians To justify their practices and their choice of moleculesused doctors all relied on their personal experience and for some on training (University degrees) or readingof tertiary journals The main limitation in our study to these prescriptions was the side effects of thisanalgesic classConclusion Our study highlighted 3 profiles of opioid prescribers in the elderly- physicians systematically observing the escalation of WHO analgesic ladder for the prescription ofanalgesics- physicians monitoring the WHO levels as often as possible and who prefer a low dose of step III to a step IIin the frail elderly- physician preferring systematically the usage of a step III to a step II
Keywords general practitioners opioids step II step III elderly
Discipline Meacutedecine Geacuteneacuterale
Intituleacute et adresse de lUFR 146 rue Leacuteo Saignat case 148 33076 Bordeaux CEDEX
Steph ton accent chantant ma ldquoenvouteacuterdquo sur les bancs du lyceacutee et me rappelle agrave quel pointon est bien dans le Beacutearn et Fabian avec qui je pourrais parler des heures de voyages Merci agravevous 2 pour cette amitieacute sincegravere depuis toutes ces anneacutees
Aux Toulousains beaucoup trop loin qui me manquent tant
Capu ldquomini-caprdquo ldquolieutenantrdquo tu as forceacute mon admiration degraves notre premiegravere rencontre Veacuteritable roc de mes anneacutees toulousaines Merci pour les soireacutees pour le soutien en cours agrave 8h leslendemains dinteacute pour les journeacutees reacutevisions aux chambres dhocirctes pour les conseils shopping ettout le reste
Clairu sans toi cest certain je ne serais pas lagrave Rencontreacutee sur les bancs austegraveres de la P1tu as su eacutegayer ces anneacutees toulousaines Aucune deacutedicace ne sera agrave la hauteur de lamitieacute que je teporte alors je me contenterais dun simple Tu me manques promis je vais me remettre agrave teharceler teacuteleacutephoniquement biensur
Micka crois-tu que la section a attendu tant danneacutee pour surpasser le stade juste pour que jepuisse te narguer dans mes remerciements
Chrystel merci pour ta joie de vivre et tous les bons moments quon a pu passer ensemble
Marine et Sylvain vous ecirctes la preuve vivante que si je ne valide pas cette thegravese je peux mereconvertir en agence matrimoniale Merci pour votre amitieacute
La team Bordal de linternat Leacuteachou une amitieacute neacutee sur un ldquocall me babyrdquo palois consolideacuteeautour de cafeacute pellegrinois Merci davoir eacuteteacute lagrave quand jen avais le plus besoin et merci decirctre encore lagrave Chouchou tu es le meilleur ldquopresque colocrdquo que jai jamais eu Jai veacuterifieacute on est pas ldquoMonkrdquo cest juste lesautres qui sont laxistes Marichou ces 6 mois passeacutes agrave tes cocircteacutes dans les couloirs de la meacutedecine internepaloise ont eacuteteacute un veacuteritable reacutegal gracircce agrave toi je garde un formidable souvenir de notre ldquoplacardrdquo et de sesjourneacutees interminables je ne pensais pas quen 6 mois cette petite brune poissarde deviendrait une si grandeamie et Mimi avec toi la team Bordal est au grand complet Merci pour ta simpliciteacute ta gentillesse et tongrand sourire Il faut quon reprenne les weekends aux 4 coins de la France
Sandra merci pour les soireacutees soupe -) bayonnaises Merci pour les veacuterifications de derniegraveresminutes super ldquoeacutepiciegravererdquo
Les copains dadoption Doubi ldquoTeacutemoin Majeur Ma Grdquo Mocircman Julie Sarah NicoQuentin Ceacutecile Mecircme pathologiques moi je vous kiffe
Greg merci de mavoir ouvert les portes de ton cabinet et davoir pris la place vacante de grandfregravere
Aline et Catherine bien plus que des secreacutetaires Aline merci de mavoir chouchouteacutee degraves mesdeacutebuts Tu es devenue une veacuteritable amie Catherine merci pour ton aide preacutecieuse et tes encouragements
Aacute tous les meacutedecins que jai pu croiser au cours de mon externat et internat et tout particuliegraverement Au Dr Bruno Harribey au Dr Laurence Lequen au Dr Xavier Delbrel (dit XD) au Dr AlexandreBalageas au Dr Fanny Sanguinet (le Kradeacutegic cest fantastique) aux meacutedecins des urgences de Pellegrinau Dr Harnie au Dr Bouyssou au Dr Aragon au Dr Catherine Riviegravere au Dr Laurence Ritz au DrHilaire Charlanne au Dr Delphine Demarsy
Aux eacutequipes dinfirmiegraveres et daides soignates de Geacuteriatrie de Saint Jean de Luz de Meacutedecine Interne etRhumatologie de Pau (Rhumatogirls pour toujours ) des Urgences de Pellegrin et de Diabeacuteto de Bayonne
4
TABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTS2 ABREVIATIONS7 INTRODUCTION8 CONTEXTE DE LEacuteTUDE10 MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODE14
1 Type drsquoeacutetude 14 2 Recrutement de lrsquoeacutechantillon 14 3 Guide dentretien 15 4 Recueil des donneacutees 15 5 Strateacutegie danalyse des entretiens 15
REacuteSULTATS17 1 Description des participants 17
11 Recrutement des participants 17 12 Profil des participants 17
2 Analyse descriptive des donneacutees recueillies lors des entretiens semi-dirigeacutes 19 21 Utilisation des antalgiques de palier II 19
211 Les moleacutecules 19 212 Les indications 21 213 Les freins agrave la prescription dun palier II 22 214 Information deacutelivreacutee 25 215 Ressenti malades etou entourage vis-agrave-vis des paliers II 26 216 Ressenti du meacutedecin vis-agrave-vis des paliers II 27
22 Utilisation des antalgiques de palier III 28 221 Les moleacutecules 28 222 Les indications 30 223 Les freins agrave la prescription dun palier III 31 224 Information deacutelivreacutee 34 225 Ressenti du patient etou de son entourage sur les paliers III 36 226 Ressenti du meacutedecin sur les paliers III 37
23 Preacutefeacuterence entre les paliers II et III des antalgiques 37 24 Diffeacuterence dans la prise en charge lieacutee agrave lacircge 39
3 Analyse transversale des donneacutees recueillies lors des entretiens 40 31 Profil prescripteur drsquoopioiumldes 40 32 Facteurs deacutecisionnels entrant en jeu dans la prescription drsquoun opioiumlde par le meacutedecin de premier recours43
321 Leur expeacuterience personnelle 43 322 Les recommandations 43 323 Les donneacutees de la litteacuterature 43 324 Leur formation 44
33 Eacuteleacutements mis en place par le meacutedecin pour parer au problegraveme de toleacuterance des opioiumldes 44
331 Adaptation du traitement au patient 44 332 Lrsquoinformation des patients etou de lrsquoentourage 44 333 Disponibiliteacute pour la reacuteeacutevaluation 45 334 Mise en place drsquoune surveillance par un tiers 45
5
335 La formation du meacutedecin 45 4 Reacutesumeacute des reacutesultats47
41 Strateacutegie de prescription des opioiumldes47 42 Deacuteterminants de la prescription des opioiumldes 49
DISCUSSION50 1 Lrsquoeacutetude50
11 Le choix de lrsquoeacutetude 50 12 Les entretiens 51 13 La grille drsquoentretien 51 14 Les participants 51 15 Le recueil des reacutesultats 52 16 Analyse des reacutesultats 52
2 Discussion des reacutesultats52 21 Les meacutedecins ne suivent pas tous la mecircme strateacutegie pour la prescription des opioiumldes chez la personne acircgeacutee 52 22 Le choix drsquoune moleacutecule sur le profil de toleacuterance 54 23 Les indications des opioiumldes 54 24 Les freins agrave la prescription des opioiumldes 55
241 Les effets indeacutesirables55 242 Comorbiditeacute polymeacutedications56 243 Le mode de prescription des paliers III56 244 Les patients preacutesentant des troubles de la compreacutehension56 245 Le ressenti du patient et son entourage57 246 Ressenti meacutedecin58
25 Les facteurs favorisant la prescription des opioiumldes 58 251 Formationexpeacuterience du meacutedecin58 252 Information lors de la prescription59 253 Adaptation de la prescription au patient60 254 Reacuteeacutevaluation du traitement disponibiliteacute du meacutedecin60
CONCLUSION61 BIBLIOGRAPHIE62 ANNEXES67
Annexe 1 Reacutesumeacute pharmacologique des opioiumldes 67Annexe 2 DCI et Noms Commerciaux des opioiumldes75Annexe 3 Grille dentretien - 1ere version (entretiens 1 agrave 3) 76Annexe 4 Grille dentretien - 2eme version (entretiens 4 agrave 11) 78Annexe 5 Portraits des meacutedecins ayant participeacute agrave lenquecircte 80Annexe 6 Exemple entretien 2 85Annexe 7 Exemple entretien 5 94Annexe 8 Exemple entretien 8 102
SERMENT DHIPPOCRATE106
Un second tome accompagne ce travail de thegravese Il comporte linteacutegraliteacute des Verbatims des
entretiens et la deacutefinition des noeuds de codage Il est disponible en format numeacuterique sur la
3egraveme de couverture
6
ABREVIATIONS
AINS Anti-Inflammatoires Non Steacuteroiumldiens
AMM Autorisation de Mise sur le Marcheacute
ANSM Agence Nationale de Seacutecuriteacute du Meacutedicament et des produits de santeacute
BCB Banque Claude Bernard
BPCO Bronchopneumopathie Chronique Obstructive
CIM Classification Internationale des Maladies
CRAT Centre de Reacutefeacuterence sur les Agents Teacuteratogegravenes
DCI Deacutenomination Commune Internationale
DU Diplocircme Universitaire
FMC Formation Meacutedicale Continue
HAD Hospitalisation agrave Domicile
HAS Haute Autoriteacute de Santeacute
IASP International Association for the Study of Pain
INPES Institut National de Preacutevention et drsquoEacuteducation pour la Santeacute
IMAO Inhibiteurs de la MonoAmine Oxydase
OMG Observatoire de Meacutedecine Geacuteneacuterale
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute
SNIR Systegraveme National Inter-Reacutegime
7
INTRODUCTION
La douleur est un des principaux motifs de consultation en meacutedecine geacuteneacuterale Lrsquo
Observatoire de Meacutedecine Geacuteneacuterale (OMG) a releveacute que 40 des consultations de meacutedecine
geacuteneacuterale en 2009 comportaient une plainte douloureuse [1] Un des principaux critegraveres
eacutepideacutemiologiques de ces consultations douloureuses est leur nombre croissant avec lrsquoavanceacutee de
lrsquoacircge et le vieillissement [2]
Pourtant au cours de mes eacutetudes en milieu hospitalier jrsquoai eacuteteacute confronteacutee agrave des utilisations
dantalgiques chez les personnes acircgeacutees diffeacuterant radicalement dun meacutedecin agrave lautre En
questionnant les diffeacuterents meacutedecins avec qui jai pu travailler je me suis rendue compte que ces
pratiques eacutetaient baseacutees sur leur propre expeacuterience Jrsquoai donc tenteacute vainement de retrouver un guide
consensuel qui aurait pu maider dans ma pratique quotidienne
Toutefois un article paru en novembre 2015 dans la revue Prescrirereg intituleacute Les
antalgiques opioiumldes dits faibles Codeacuteine Dihydrocodeacuteine Tramadol pas moins de risques
quavec la morphine [3] a fortement retenu mon attention Cet article tentait de reacutepondre agrave la
question suivante Pour traiter les douleurs nociceptives ces opioiumldes dits faibles sont-ils plus
efficaces que le paraceacutetamol ou les AINS sans exposer agrave autant deffets indeacutesirables que la
morphine en reacutealisant une synthegravese de leacutevaluation disponible (meacutethode habituelle Prescrirereg)
Ainsi peut-on en retenir les arguments suivants
bull Une difficulteacute agrave anticiper les effets de la Codeacuteine et du Tramadol en raison de leur
meacutetabolisation via lisoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450
bull Dans les douleurs post-opeacuteratoires les opioiumldes faibles (+- Paraceacutetamol) utiliseacutes
ponctuellement sont plus antalgiques que le Paraceacutetamol seul mais pas plus quun AINS
seul
bull Dans les douleurs chroniques les donneacutees actuelles ne montrent pas de supeacuterioriteacute des
paliers II sur les paliers I
bull A efficaciteacute antalgique eacutequivalente un opioiumlde faible expose aux mecircmes effets indeacutesirables
que la morphine sans pour autant reacuteduire les risques de deacutependance et daddiction
8
En finissant cette lecture je me suis donc poseacutee la question de la place des paliers II dans la
pharmacopeacutee franccedilaise
Or entre 2007 et 2009 lrsquoOMG a meneacute une eacutetude sur la prescription des antalgiques de
paliers II [4] Sur cette peacuteriode environ 10 des patients (population totale eacutetudieacutee n=20920) ont
beacuteneacuteficieacute drsquoune prescription de palier II (109 en 2007 11 en 2008 101 en 2009) ce qui
correspondait agrave environ 2 de lrsquoensemble des prescriptions (23 en 2007 23 en 2008 21
en 2009) De mecircme le dernier rapport drsquoanalyse des ventes de meacutedicaments fait par lrsquoAgence
Nationale de Seacutecuriteacute du Meacutedicament et des produits de santeacute (ANSM) [5] retrouve la Codeacuteine et le
Tramadol respectivement en troisiegraveme et quatriegraveme position du classement des moleacutecules
quantitativement les plus vendues dans les officines franccedilaises juste derriegravere le Paraceacutetamol et
lrsquoIbuprofegravene respectivement en premiegravere et deuxiegraveme position Ces derniers eacuteleacutements tendent agrave
montrer lrsquoimportance des paliers II dans la pharmacopeacutee de ville franccedilaise De plus il a eacuteteacute aveacutereacute
que plus lrsquoacircge avance plus les antalgiques puissants sont utiliseacutes [2]
Agrave partir de ces eacuteleacutements il est apparu inteacuteressant de savoir comment les meacutedecins
geacuteneacuteralistes prescrivaient les opioiumldes chez le sujet acircgeacute Jai donc poseacute la probleacutematique suivante
Existe-t-il en meacutedecine de premier recours une deacutemarche unifieacutee dans la prescription
dantalgiques de palier II et III chez les plus de 75 ans
9
CONTEXTE DE LEacuteTUDE
La douleur est deacutefinie par lInternational Association for the Study of Pain (IASP) comme
laquo une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable en reacuteponse agrave une atteinte tissulaire
reacuteelle ou potentielle ou deacutecrite en des termes eacutevoquant une telle leacutesion raquo [6]
Dans ce travail nous avons deacutecideacute de nous inteacuteresser uniquement agrave la douleur nociceptive
qui est une douleur rythmeacutee agrave topographie loco-reacutegionale geacuteneacutereacutee par une stimulation des
reacutecepteurs peacuteripheacuteriques de la douleur (ou nocicepteur) [6-8] Elle a geacuteneacuteralement une cause
organique se distinguant ainsi des douleurs psychogegravenes [9] Sa prise en charge passe par son
identification [7] son eacutevaluation [810] et enfin par son traitement Soulager la douleur est un
devoir que tout meacutedecin accepte degraves le moment ougrave il prononce son Serment drsquoHippocrate Il srsquoagit
drsquoune obligation inscrite agrave la fois dans le Code de la Santeacute Publique dans le Code de Deacuteontologie
Meacutedicale et dans de nombreuses circulaires [11]
En 1986 lrsquoOMS a creacuteeacute une classification des antalgiques selon trois paliers agrave utiliser dans
les douleurs canceacutereuses puis par extension dans les douleurs nociceptives [1213] Celle-ci permet
drsquoapporter une reacuteponse adapteacutee agrave lrsquointensiteacute de la douleur tout en proposant une escalade
theacuterapeutique en cas drsquoabsence de reacuteponse ou de reacuteponse insuffisante au traitement deacutejagrave instaureacute
Le palier I (Paraceacutetamol Acide aceacutetylsalicylique et AINS) correspond aux antalgiques non
opioiumldes
Le palier II (Codeacuteine Tramadol poudre drsquoOpium associeacutes ou non avec du Paraceacutetamol ou
des AINS) correspond aux opioiumldes dits laquo faibles raquo qui permettent de reacutepondre agrave des
douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres etou agrave lrsquoeacutechec drsquoune moleacutecule de palier I [14]
Le palier III regroupe les opioiumldes dits laquo forts raquo qui permettent de reacutepondre agrave des douleurs
intenses ou en cas drsquoeacutechec drsquoune moleacutecule de palier II [15] Ces moleacutecules sont soumises agrave
des regravegles de bonnes prescriptions [15-20] On distingue
ndash les agonistes purs Morphine Oxycodone Fentanyl Hydromorphone Peacutethidine et
Sufentanyl
ndash les agonistes-antagonistes Bupreacutenorphine Nalbuphine
10
La pharmacologie des diffeacuterentes moleacutecules de palier II et III doit ecirctre connue du meacutedecin
afin que la prescription soit la plus juste possible Elle est disponible en Annexe1 les DCI
et noms commerciaux correspondants sont en Annexe2
Si la strateacutegie de prise en charge de la douleur en suivant les paliers de lrsquoOMS reste pratique
courante elle devient de plus en plus controverseacutee Par exemple le Dr Delorme pose la question
drsquoune eacutequivalence drsquoefficaciteacute entre les AINS et les paliers II sur la douleur canceacutereuse et donc le
problegraveme de la neacutecessiteacute drsquoun passage aux meacutedications de palier II apregraves eacutechec des AINS [21]
Lrsquoensemble des opioiumldes ont pour point commun leurs effets indeacutesirables qui peuvent rendre
leur utilisation tregraves compliqueacutee [22-34] Ils ont eacuteteacute eacutetudieacutes agrave de multiples reprises notamment
bull Dans la meacuteta-analyse de Furlan et al [35] 6019 patients ont eacuteteacute inclus dont 80 souffraient
dune douleur nociceptive 6 effets indeacutesirables ont eacuteteacute noteacutes comme plus significatifs chez
les patients sous opioiumldes la constipation (16 IC 95[10-22]) les nauseacutees (15 IC
95[11-19]) la somnolence (9 IC 95[5-13]) les vertiges (8 IC 95[5-12])
les vomissements (5 IC 95[2-7]) le prurit (4 IC 95[1-6])
bull Dans la meacuteta-analyse de Papaleontiou et al [36] lacircge moyen des sujets inclus eacutetait de 641
ans (60 agrave 73 ans) Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment rapporteacutes eacutetaient la
constipation (30) les nauseacutees (28) les vertiges (22) et la somnolence (21) 1 patient
sur 4 arrecirctait son traitement opiaceacute en raison des effets indeacutesirables
La personne acircgeacutee est deacutefinie diffeacuteremment selon les organismes (OMSgt60 ans [37] Le
National Institut of Aging [38]) mais on peut retenir que pour les geacuteriatres franccedilais il sagit des
personnes de plus de 75 ans [39] La santeacute de toute personne acircgeacutee deacutependra des effets de son
vieillissement associeacutes agrave ses pathologies passeacutees et actuelles chroniques ou aigueumls [3940] cest le
modegravele de JP Bouchon [41]
Avec lacircge nous pouvons voir certaines caracteacuteristiques de la douleur se modifier En effet la
preacutevalence de la douleur augmente avec lacircge [2] jusqursquoagrave 65 ans pour atteindre un plateau et
diminuer chez les sujets tregraves acircgeacutes [42] On note aussi que le rapport entre les douleurs aigueumls et
chroniques srsquoinverse les douleurs chroniques augmentent alors que les douleurs aigueumls diminuent
[43] Les modifications physiopathologiques les alteacuterations des fonctions cognitives de la
communication de lrsquoattention des eacutemotions et les facteurs psychologiques peuvent influencer
lrsquointeacutegration et la plainte douloureuse chez le sujet acircgeacute [4344] Enfin leacutevaluation de la douleur
11
peut saveacuterer plus complexes chez la personne acircgeacutee surtout si elle nest pas capable de communiquer
[40]
Il est important de savoir quil existe des facteurs particuliers du risque meacutedicamenteux chez la
personne acircgeacutee [45]
bull Le vieillissement peut avoir des conseacutequences sur lrsquoaction des meacutedicaments lorsque lrsquoon
considegravere les paramegravetres pharmacocineacutetiques (diminution de la fonction reacutenale
hypoprotideacutemie et heacutemoconcentration du patient deacutenutri gain de masse adipeuse plus
grande permeacuteabiliteacute de la barriegravere heacutemato-enceacutephalique)
bull Les conseacutequences du vieillissement peuvent interfeacuterer avec lrsquoadministration des traitements
(reacuteduction des capaciteacutes physiques et sensorielles difficulteacute de communication troubles de
la deacuteglutition)
bull Lrsquoenvironnement du patient (isolement deacutependancehellip)
bull Les populations geacuteriatriques sont exclues des essais theacuterapeutiques avant mise sur le
marcheacute
Les antalgiques utiliseacutes chez la personne acircgeacutee sont identiques agrave ceux utiliseacutes chez lrsquoadulte
jeune En effet ce nest pas lrsquoacircge lui-mecircme qui contre-indique une moleacutecule mais plutocirct la fragiliteacute
lieacutee au vieillissement et les situations physiopathologiques qui lui sont associeacutees [46]
Les AINS exposent agrave un risque drsquoinsuffisance reacutenale drsquoheacutemorragies et de perforations digestives
plus importants chez le sujet acircgeacute [47]
Les antalgiques opiaceacutes majorent la somnolence ou la confusion des plus de 75 ans [14 47] Les
recommandations concernant leur utilisation chez le sujet acircgeacute sont assez floues et ne privileacutegient
pas une moleacutecule en particulier En revanche elles preacuteconisent [14 16 40]
bull de rechercher et prescrire la dose minimale efficace
bull drsquoaugmenter au besoin les doses de maniegravere progressive
bull drsquoadapter lrsquointervalle entre deux prises et la dose unitaire en fonction de la reacuteeacutevaluation de la
douleur en tenant compte de la dureacutee drsquoefficaciteacute du traitement choisi et du rythme
nyctheacutemeacuteral de la douleur La dose unitaire sera diminueacutee et lrsquointervalle entre deux prises
rallongeacute chez le sujet acircgeacute compareacute agrave un adulte jeune
12
bull de reacuteeacutevaluer reacuteguliegraverement lrsquoefficaciteacute et la toleacuterance de la moleacutecule utiliseacutee
bull drsquoutiliser des meacutedicaments agrave demi-vie drsquoeacutelimination la plus courte possible (eacuteviter au
maximum les formes agrave libeacuteration prolongeacutee)
bull de privileacutegier le Paraceacutetamol (sans deacutepasser 3gjour) car il srsquoagit de la moleacutecule antalgique
la plus sucircre
bull drsquoanticiper et preacutevenir les effets indeacutesirables (co-prescription drsquoun laxatif avec les opiaceacutes)
13
MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODE
Par cette eacutetude nous avons chercheacute agrave atteindre deux objectifs
bull Un principal qui a eacuteteacute de mettre en eacutevidence lexistence ou labsence drsquoune deacutemarche unifieacutee
standardiseacutee dans la prescription dantalgiques chez les personnes de plus de 75 ans en
meacutedecine geacuteneacuterale
bull Un secondaire qui a viseacute agrave identifier les deacuteterminants de la prescription drsquoun opioiumlde par le
meacutedecin de premier recours chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans
1 Type drsquoeacutetude
Pour reacutealiser cette eacutetude nous avons choisi une meacutethode qualitative par entretien individuel
semi-dirigeacute Nous avons pu ainsi laquo explorer le sens le veacutecu la perception et les comportements raquo
des meacutedecins interrogeacutes sur leurs prescriptions de paliers II et III chez la personne acircgeacutee [48]
Cette eacutetude nous a permis drsquoanalyser outre les repreacutesentations et les comportements des
fournisseurs de soins lrsquoideacutee que ces derniers se faisaient des repreacutesentations des consommateurs de
soins De faccedilon plus globale le fait drsquoopter pour une eacutetude qualitative nous a aideacute agrave comprendre les
pheacutenomegravenes sociaux dans leur milieu naturel [48]
2 Recrutement de lrsquoeacutechantillon
Lrsquoeacutechantillon eacutetudieacute nrsquoayant pas vocation agrave ecirctre repreacutesentatif dans ce type drsquoenquecircte a eacuteteacute
composeacute de meacutedecins geacuteneacuteralistes libeacuteraux de premier recours travaillant en groupe ou non en
milieu urbain rural ou semi-rural sans consideacuteration dacircge ni de sexe [48] Pour des faciliteacutes de
reacutealisation leacutetude a eacuteteacute limiteacutee aux meacutedecins exerccedilant sur le Pays Basque Le choix des participants
a eacuteteacute fait de maniegravere aleacuteatoire agrave partir drsquoune recherche dans lrsquoannuaire des Pages Jaunesreg Ceux-ci
se sont vus proposer la participation agrave un unique entretien programmeacute agrave leur cabinet Le nombre
drsquoentretiens agrave reacutealiser nrsquoa pas eacuteteacute deacutetermineacute au preacutealable Il a eacuteteacute ajusteacute au fur et agrave mesure des
donneacutees et lrsquoinclusion de participants stoppeacutee degraves que le pheacutenomegravene de saturation des donneacutees a eacuteteacute
14
observeacute
3 Guide dentretien
Un premier guide drsquoentretien disponible en Annexe 3 a eacuteteacute eacutetabli afin de structurer
lrsquoentretien et drsquoeacutelaborer un maximum drsquohypothegraveses mais il sest reacuteveacuteleacute trop laquo fermeacute raquo degraves le
troisiegraveme entretien Un second guide drsquoentretien disponible en Annexe 4 a eacuteteacute degraves lors proposeacute
avec une question initiale beaucoup plus ouverte afin que lrsquoon se rende compte des theacutematiques les
plus importantes pour chaque intervieweacute des laquo questions de relance raquo ont eacuteteacute preacutevues pour essayer
drsquoeacutevoquer les theacutematiques oublieacutees par le meacutedecin et que nous avons jugeacutees importantes dans notre
travail de deacutepart
4 Recueil des donneacutees
Le recueil des donneacutees a eacuteteacute effectueacute agrave lrsquoaide drsquoun dictaphone OLYMPUS reg Digital Voice
Recorder WS-831 apregraves que chaque participant ait donneacute son accord pour lrsquoenregistrement de
lrsquoentretien Lrsquoensemble des entretiens audio a eacuteteacute inteacutegralement retranscrit sous forme de Verbatim
(disponible dans le Tome 2) mot agrave mot sur support informatique Libre Office Writer 51reg Les
expressions non verbales ont eacuteteacute noteacutees en italique
Jai moi-mecircme conduit chaque entretien au cabinet de chaque meacutedecin interrogeacute Chaque
recueil a eacuteteacute anonymiseacute lors de la retranscription eacutecrite que jrsquoai effectueacutee en attribuant un numeacutero agrave
chaque participant (de 1 agrave 11)
5 Strateacutegie danalyse des entretiens
Lrsquoanalyse a eacuteteacute faite selon la technique de la theacuteorisation ancreacutee ou Grounded Theory dont
le propos est de construire la theacuteorie agrave partir des donneacutees recueillies [49]
Le codage du Verbatim a eacuteteacute reacutealiseacute gracircce au logiciel NVivo 11reg de la socieacuteteacute QSR
International de maniegravere individuelle et indeacutependante par deux personnes le Docteur Jean-Jacques
Beacutenichou et moi-mecircme Les reacutesultats de ces codages ont ensuite eacuteteacute mis en commun
Lrsquoanalyse des donneacutees a eacuteteacute faite selon les deacutemarches suivantes
15
bull Lecture des textes
bull Identification des phrases cleacutes dans les textes
bull Repeacuterage des ideacutees eacutemergentes
bull Identification des thegravemes dans les textes
bull Eacutelaboration drsquoun systegraveme de codage
bull Application des codes au texte
bull Relecture des passages codeacutes
bull Identification de sous-thegravemes
bull Recherche de relations entre thegravemes dans les textes
Nous avons donc reacutealiseacute dans un premier temps un codage ouvert puis axial et enfin seacutelectif
(ne gardant que les donneacutees inteacuteressant notre question de recherche)
16
REacuteSULTATS
1 Description des participants
La peacuteriode de recueil des entretiens srsquoest eacutetendue davril agrave deacutecembre 2016
Onze entretiens ont eacuteteacute reacutealiseacutes drsquoune dureacutee variant de 16m33s agrave 40m47s avec une moyenne de
25m11s
Le seuil de saturation a eacuteteacute atteint au dixiegraveme entretien Un onziegraveme a eacuteteacute reacutealiseacute mais ne
nous apportait aucune information nouvelle
11 Recrutement des participants
Sur un total de 20 meacutedecins contacteacutes par teacuteleacutephone 11 ont accepteacute de participer agrave un
entretien Parmi les 9 meacutedecins ayant refuseacute les raisons eacutevoqueacutees ont eacuteteacute les suivantes
bull Le manque de temps pour cinq dentre eux
bull Labsence dinteacuterecirct pour le sujet pour un des meacutedecins
bull La non participation aux travaux de thegravese pour un autre
bull Deux meacutedecins ont refuseacute de motiver leur deacutecision
12 Profil des participants
Les principales caracteacuteristiques des onze participants ont eacuteteacute listeacutees dans le tableau agrave la page
suivante (p18) Un portrait de chaque meacutedecin intervieweacute est disponible en Annexe 5
17
18
2 Analyse descriptive des donneacutees recueillies lors des entretiens semi-dirigeacutes
21 Utilisation des antalgiques de palier II
211 Les moleacutecules
Chaque meacutedecin interrogeacute a relateacute avoir une moleacutecule quil affectionne plus particuliegraverement
dans ce palier
rarr La Codeacuteine
Pour la majoriteacute des meacutedecins il sest agi de la moleacutecule de reacutefeacuterence des paliers II La raison
principalement eacutevoqueacutee a eacuteteacute un meilleur profil de toleacuterance
Dr1 ldquo Jrsquoutilise surtout la Codeacuteine qui a une meilleure toleacuterance et crsquoest drsquoautant plus vrai
chez la personne acircgeacutee rdquo
Certains meacutedecins ont deacuteclareacute preacutefeacuterer la codeacuteine tout en ayant des reacuteserves sur cette
moleacutecule en raison de ses proprieacuteteacutes pharmacologiques
Dr5 ldquo Ouais moi jrsquoutilise la codeacuteine donc avec du paraceacutetamol Avec de plus en plus de
reacuteserves en fait Parce que y a pas longtemps jrsquoai lu dans PRESCRIREreg je crois un article qui
expliquait pourquoi il y avait des intoleacuterances ils expliquaient la meacutetabolisation de la codeacuteine en
morphine de faccedilon extrecircmement variable drsquoun individu agrave lrsquoautre et qui faisait que en fait y avait
des gens qui meacutetabolisaient enfin je sais plus si crsquoest vite ou pas vite mais du coup y avait des
concentrations de morphine effrayantes et crsquoest pour ccedila que les gens vomissaient et qursquoils eacutetaient agrave
lrsquoouest rdquo
Dr8 ldquo [hellip] Soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine [hellip] Bin la Codeacuteine est parfois
rapporteacutee comme inefficace malgreacute des fortes doses sur des douleurs intermeacutediaires rdquo
rarr Le Tramadol
La plupart des meacutedecins interrogeacutes ont consideacutereacute cette moleacutecule comme la plus mal toleacutereacutee
parmi les paliers II et donc ont deacuteclareacute ne pas lutiliser en premiegravere intention
Dr7 ldquo Je crains eacutenormeacutement les effets indeacutesirables du Tramadol il est tregraves mal toleacutereacute en
geacuteneacuteral et alors crsquoest encore plus vrai chez la personne acircgeacutee [] Bien-sur que ce soit la Codeacuteine
ou la Lamalinereg y a des effets indeacutesirables mais beaucoup moins Crsquoest vraiment mieux toleacutereacute raquo
19
Un des meacutedecins nous a expliqueacute aussi lui reprocher ses trop nombreuses interactions
meacutedicamenteuses
Dr 8 ldquo Le Tramadol qui pour moi nrsquoest pas tregraves bien supporteacute dans mon expeacuterience et
en plus avec un nombre drsquointeractions tellement important que je mrsquoen passe rdquo
En revanche les meacutedecins ont dit lrsquoutiliser chez des patients toleacuterant bien cette moleacutecule en
ayant deacuteja eu par le passeacute ou sur des renouvellements de confregraveres
Dr2 ldquo Il y a des gens qui ont bien supporteacute le Tramadol dans le passeacute par exemple et bien
je leur donne le Tramadol rdquo
Dr6 ldquo Non sauf si crsquoest des patients qui en ont deacutejagrave eu avec un autre meacutedecin et que ccedila
srsquoest bien passeacute lagrave ccedila peut mrsquoarriver drsquoen mettre rdquo
Un seul meacutedecin interrogeacute a dit mettre cette moleacutecule en association agrave du Paraceacutetamol en
premiegravere intention chez le sujet acircgeacute alors quil a expliqueacute privileacutegier la Codeacuteine chez les patients
jeunes il a deacutecrit dans sa pratique une meilleure toleacuterance chez le sujet acircgeacute en utilisant de lIXPRIM
reg
Dr 10 ldquo Le plus souvent jrsquoutilise la Codeacuteine mais crsquoest plus chez les jeunes en premiegravere
intention Chez le sujet acircgeacute je pense que je mets plus en premiegravere intention lrsquoIXPRIMreg Parce que
jrsquoai lrsquoimpression et en parlant avec des collegravegues lors de notre groupe de pairsreg il nous semble
que crsquoest un peu mieux toleacutereacute chez la personne acircgeacutee par rapport agrave la Codeacuteine [] je mets du
Tramadol tout seul mais pas chez la personne acircgeacutee Non la personne acircgeacutee jrsquoessaie toujours plutocirct
lrsquoIXPRIMreg rdquo
rarr La poudre dopium
Il sest agi de la moleacutecule de palier II la moins eacutevoqueacutee par les meacutedecins lors des entretiens
Pourtant quelques meacutedecins nous ont confieacute lutiliser preacutefeacuterentiellement chez les personnes acircgeacutees
pour des raisons de meilleure toleacuterance
Dr3 ldquo M Donc vous utilisez surtout la Codeacuteine - Dr3 Oui plus Mais chez les
personnes acircgeacutees jrsquoai un peu du mal avec la codeacuteine mais oui-M Drsquoaccord Et du coup chez les
personnes acircgeacutees -Dr3 Plus la LAMALINEreg rdquo
Dr11 ldquo Moi pour lrsquoinitier je vais plutocirct sur de la LAMALINEreg Parce que chez la
personne acircgeacutee crsquoest quand mecircme mieux toleacutereacute rdquo
Un meacutedecin nous a deacuteclareacute avoir cette attitude aussi chez les plus jeunes
Dr6 ldquo Moi jrsquoutilise plutocirct de la LAMALINEreg ou de lrsquoIZALGYreg quand jrsquoai besoin de
20
palier II rdquo
Drsquoautres meacutedecins du panel ont conceacutedeacute lutiliser autant que la Codeacuteine
Dr 9 ldquo Alors en premiegravere intention jrsquoutilise la LAMALINEreg donc lrsquoOpium et la Codeacuteine rdquo
Enfin le dernier avantage qui a eacuteteacute rapporteacute agrave la poudre dopium eacutetait celui de lrsquoexistence
drsquoune forme suppositoire
Dr10 ldquo En suppositoire parce que je trouve pas mal chez des personnes qui ont deacutejagrave pas
mal de meacutedicaments agrave prendre par la bouche rdquo
212 Les indications
Au cours des entretiens les meacutedecins ont eacutevoqueacute plus preacuteciseacutement les situations ougrave ils ont
utiliseacute les antalgiques de palier II
rarr Lintensiteacute de douleur
La principale indication rapporteacutee a eacuteteacute le niveau de douleur eacutevalueacute Il sagissait de douleurs
modeacutereacutees agrave seacutevegraveres ou bien de douleurs reacutesistantes agrave des antalgiques de palier I
Dr1 ldquo Sur une douleur qui reacutesiste aux paliers I [] quand crsquoest une douleur modeacutereacutee
jrsquoessaie le palier II rdquo
Certains meacutedecins ont expliqueacute suivre systeacutematiquement lescalade des paliers
Dr 9 ldquo Drsquoabord je mets un palier I avec du paraceacutetamol Si ccedila marche pas je mets un
palier II et si le palier II est inefficace je mets un palier III rdquo
Alors que dautres ont deacuteclareacute ne pas heacutesiter agrave passer agrave des paliers III directement
Dr4 ldquo Ce sera surtout en fonction de lrsquointensiteacute de la douleur ou sur lrsquoeacutechec drsquoun palier I
Mais sur une douleur intense jrsquoirais drsquoembleacutee sur un palier II voir mecircme un palier III Les paliers
II je les utilise plus sur des douleurs intermeacutediaires rdquo
rarr La pathologie agrave traiter
Les meacutedecins ont dit ne pas retenir une pathologie en particulier comme indication mais
plutocirct une plainte algique
Dr1 ldquo Je les utilise pas dans des indications particuliegraveres rdquo
Dr4 ldquo Pour lrsquoindication ccedila peut-ecirctre tout type de pathologies [] Il nrsquoy a pas de domaine
privileacutegieacute aux paliers II rdquo
21
Un champ dapplication est revenu tout de mecircme plus que les autres dans lutilisation des
paliers II chez la personne acircgeacutee la rhumatologie
Dr3 ldquo Pour la douleur arthrosique chez la personne acircgeacutee rdquo
rarr La dureacutee de prescription
La plupart des meacutedecins interrogeacutes ont indiqueacute utiliser les paliers II sur des cures courtes et
non en chronique
Dr2 ldquo Plutocirct dans la douleur aigueuml Euh donc par cure limiteacutee Euh voilagrave jrsquoessaie de ne
pas le mettre en chronique 1 semaine agrave 15 jours crsquoest bien plutocirct agrave la demande rdquo
Malgreacute cela ils ont deacuteclareacute tous avoir quelques patients prenant un palier II en chronique
Dr10 ldquo ll y a des patients qui le prennent au long cours [] Alors si ils lrsquoont depuis un
moment et que ccedila se passe bien je renouvelle []Souvent dans ce cas ils le prennent sur des
troubles musculo-squelettiques articulaires ou lombaires rdquo
rarr Le patient
Certains meacutedecins ont affirmeacute utiliser un palier II en fonction du patient lui mecircme
bull Le patient a pris par le passeacute des paliers II et les a bien supporteacutes
Dr5 ldquo Je vois une dame pareil de cette population qui en a quand ccedila va pas elle prend
depuis des siegravecles le Tramadol quand elle est en crise drsquoarthrose et ne veut que ccedila rdquo
bull Le patient trop acircgeacute selon le meacutedecin pour pouvoir utiliser un traitement anti-inflammatoire
Dr6 ldquo Souvent jrsquoutilise les paliers II chez la personne acircgeacutee quand jrsquoaurais aimeacute faire une
petite cure drsquoanti-inflammatoires si la personne avait eacuteteacute plus jeune rdquo
bull Le patient a refuseacute un traitement antalgique de palier III
Dr5 ldquo Apregraves si ils ont une expeacuterience malheureuse avec les paliers III du coup on nrsquoa pas
trop le choix Sinon ben dans ce cas lagrave on peut passer au palier II rdquo
213 Les freins agrave la prescription dun palier II
rarr Les effets indeacutesirables
La principale inquieacutetude au sujet des paliers II pour les meacutedecins interrogeacutes a eacuteteacute la
possibiliteacute dengendrer des effets indeacutesirables
Dr4 ldquo Et bien les paliers II ont beaucoup drsquoeffets secondaires rdquo
22
Parmi les effets indeacutesirables les plus citeacutes on a retrouveacute
Les troubles digestifs (nauseacutees et constipation)
Les atteintes du systegraveme nerveux central (somnolence vertiges confusion risque de
chute)
Laggravation dune insuffisance respiratoire
Lhypoglyceacutemie sous Tramadol
Dr1 ldquo Je leur dis que ccedila peut donner des effets secondaires constipation nauseacutees
vertiges somnolence rdquo
Dr5 ldquo Le Tramadol ccedila donne des hypo et souvent les petits vieux ils sont diabeacutetiques
alors lagrave je peux pas leur donner non plus rdquo
Les meacutedecins interrogeacutes ont expliqueacute chercher agrave savoir si le patient avait un ou des
anteacuteceacutedents dintoleacuterance aux paliers II avant de les instaurer
Dr7 ldquoBien sucircr je veacuterifie [] qursquoils ont pas un anteacuteceacutedent drsquointoleacuterancerdquo
rarr Les contre-indications
Nous venons de voir que les meacutedecins recherchaient avant la prescription dune moleacutecule de
palier II un anteacuteceacutedent dintoleacuterance agrave la dite moleacutecule De la mecircme faccedilon et comme pour toute
autre prescription certains meacutedecins ont deacuteclareacute veacuterifier une eacuteventuelle allergie pouvant contre-
indiquer lutilisation de la moleacutecule
Dr7 ldquoJe veacuterifie qursquoils sont pas allergiques agrave la moleacuteculerdquo
La deacutependance ou le risque de deacutependance agrave ces moleacutecules a pu compliquer leurs
prescriptions
Dr10 ldquoLrsquoaccoutumance ccedila peut ecirctre gecircnanthellip Mais crsquoest des profils de patients
particuliers mais y en ahellip et quelque soit lrsquoacircgehelliprdquo
Un des meacutedecins nous a expliqueacute mecircme comment il traque les eacuteventuels abus surtout chez
les patients quil ne connaicirct pas
Dr1 ldquoSurtout sur les gens que je ne connais pas Avec AMELI on peut voir ce qursquoils ont
acheteacute agrave la pharmacie et ccedila permet de savoir si ce sont des abuseurs de meacutedicaments ou pasrdquo
Les interactions avec les traitements pris par le patient ont pu empecirccher leur utilisation
Dr3 ldquo Des risques drsquointeractions meacutedicamenteuses avec des meacutedicaments qursquoils ont deacutejagraverdquo
23
Un des meacutedecins interrogeacutes nous a rapporteacute aussi que pour lui il serait compliqueacute de mettre
en place un traitement antalgique par opioiumlde faible sans avoir une ideacutee du diagnostic
Dr5 ldquo Mais je me vois pas balancer la codeacuteine agrave quelqursquoun de 80 ans que je sais pas ce
qursquoil a hellip Non je crois pashellip Non je lui filerai pas comme ccedila de la Codeacuteine ou du Tramadolrdquo
rarr La douleur agrave traiter
Certains meacutedecins ont dit quils nutiliseraient pas les antalgiques chez les patients souffrant
dune douleur non nociceptive
Dr9 ldquoPar exemple sur une douleur de type neurologique on peut aller sur du LYRICAreg
soit sur du CYMBALTAreg des choses comme ccedila De toute faccedilon sur les douleurs neuro la reacuteponse
aux paliers II est souvent mauvaiserdquo
Dans le mecircme ordre dideacutee certains meacutedecins ont justifieacute leur prescription par le niveau
dintensiteacute de la douleur Cest ce que nous avons deacutejagrave eacutevoqueacute un peu plus tocirct ceux-ci ont indiqueacute
ne pas suivre scrupuleusement lescalade dans les paliers antalgiques de lOMS sil ne sagit pas
dune douleur modeacutereacutee lutilisation de palier II nest pas justifieacutee
Dr1 ldquoQuand crsquoest une douleur modeacutereacutee jrsquoessaie le palier II mais si elle est seacutevegravere jrsquoessaie
pas le palier II avantrdquo
rarr Le patient agrave traiter
Le choix dun antalgique de palier II a pu saveacuterer compliqueacute chez certains patients pour les
meacutedecins interrogeacutes
Tout dabord si le patient a refuseacute le traitement
Dr5 ldquoCa deacutepend aussi si les gens en ont deacutejagrave pris parce que voilagrave ceux qui ont deacutejagrave pris
de la codeacuteine et qui ont pas toleacutereacute si on leur dit Codeacuteine en geacuteneacuteral ils srsquoen rappellent donc
refusentrdquo
Ensuite parce quil a fallu savoir composer avec les anteacuteceacutedents les pathologies sous-
jacentes du patient et les traitements pris par le patient
Dr1 ldquoLes gens qui ont des troubles cognitifs lrsquoinsuffisant reacutenal peut-ecirctre mais je suis pas
sucircr que ces produits aient une eacutelimination reacutenalerdquo
Dr2 ldquoPersonnes acircgeacutees qui sont polypathologiques qui ont mal toleacutereacute qui ont des
fragiliteacutes qui sont facilement confuses sur une agression physique une infection Euh les
insuffisants respiratoires tregraves importants [] poly-meacutediqueacuteeshellip plutocirct que se poser plein de
questionshellip Ils sont souvent mal toleacutereacutesrdquo
24
Dr3 ldquoDes gens qui ont deacutejagrave des gros problegravemes de constipationrdquo
Mais aussi si le patient a preacutesenteacute des troubles de la compreacutehension Il pourrait y avoir des
erreurs dans les prises de traitements surtout quand les meacutedecins ont prescrit des associations palier
I et palier II
Dr5 ldquoApregraves oui crsquoest compliqueacute je pense de comprendre nos micmac drsquoassociation drsquoun
Paraceacutetamol Codeineacute avec un Paraceacutetamol normal mais celui agrave 500 attention pas celui agrave 1ghellip ccedila
doit pas mal les embrouillerhellip ccedila crsquoest facile si crsquoest pas eux qui preacuteparent les meacutedicaments ou si
quelqursquoun peut surveillerrdquo
Enfin le dernier obstacle agrave la mise sous opioiumldes faibles a eacuteteacute en rapport avec le patient lui-
mecircme et son isolement Mais pour le Dr9 ceacutetait au meacutedecin de sadapter et de trouver un moyen de
le prescrire
Dr9 ldquoMais si crsquoest une personne isoleacutee avec peu de ressources qui va pas trop savoir
comment reacuteagir si y a un problegraveme avec un meacutedicament lagrave on peut demander agrave ce qursquoil y ait une
IDE qui vienne preacuteparer les meacutedicaments une fois par jourrdquo
rarr Lentourage du patient agrave traiter
Lentourage du patient quand il est aidant a eacuteteacute deacutecrit comme un facteur facilitant la mise
en place de ces antalgiques en permettant un relai dans la surveillance du patient Mais parfois il a
eacuteteacute eacutevoqueacute comme obstacle Lentourage pouvait refuser la prescription par crainte de survenue
deffets indeacutesirables mecircme si cela a sembleacute tregraves rare selon le discours des meacutedecins interrogeacutes
Mais certains nous ont confieacute que la toleacuterance de la moleacutecule dans lentourage a pu aussi amener un
patient agrave refuser
Dr11 ldquoEt puis ici crsquoest la campagne alors si la voisine la eu ccedila deacutepend aussi de comment
elle lrsquoa toleacutereacuterdquo
214 Information deacutelivreacutee
Chaque meacutedecin interrogeacute a affirmeacute informer son patient etou son entourage lors de la
prescription de paliers II Cette information a repris principalement les points suivants
rarr Lefficaciteacute attendue
Dr4 ldquoSachant qursquoil y a toujours un deacutelai drsquoaction sur le traitement pharmacologique quel
qursquoil soit il faut leur expliquer qursquoon nrsquoattend pas un miracle degraves la premiegravere prise Quoi que sur
un antalgique il doit quand mecircme ecirctre efficace mecircme si ce nrsquoest pas efficace agrave 100 sur la
25
douleur il doit au moins atteacutenuer la douleur degraves la premiegravere priserdquo
rarr Les effets secondaires
Dr10 ldquoJe leur dis de faire attentionhellip Je les preacuteviens quand mecircme de ce que cela peut
provoquer [] je les preacuteviens toujours des possibles problegravemes de toleacuterancerdquo
rarr Les posologies agrave respecter
Dr11 ldquoCe que je dis pour tout traitement les doses les horaires de priserdquo
Certains meacutedecins ont deacuteclareacute eacutecrire sur les ordonnances des protocoles de prise du
traitement
Dr2 ldquoApregraves moi sur mes ordonnances je mets un petit protocole Crsquoest agrave dire que je mets
Paraceacutetamol 500 jrsquoeacutecris 2 si douleur leacutegegravere ensuite je mets CODOLIPRANEreg 20 par exemple
30 je le mets moins souventplutocirct du 20 et je mets 2 si douleur importante agrave la place de
Paraceacutetamol seul et je mets 1 Paraceacutetamol 500 + 1 CODOLIPRANEreg si douleur intermeacutediaire
et tout ccedila trois fois par jourrdquo
rarr La neacutecessiteacute de reacuteeacutevaluer le traitement et la douleur
Cette eacutetape ne passerait pas systeacutematiquement par une nouvelle consultation Les meacutedecins
ont indiqueacute informer leurs patients de la neacutecessiteacute de reconsulter en cas dintoleacuterance ou
dinefficaciteacute du traitement Les meacutedecins se sont tous dit facilement joignables et disponibles si
besoin
Dr7 ldquoSoit ils rappellent parce que ccedila va pashellip Soit on les revoit vite [] Je leur demande
de mrsquoappeler au moindre effet indeacutesirable ou moindre symptocircme Oui ils me rappellent oui si ils
ont un soucirdquo
Dr8 ldquoJe suis joignable si besoinrdquo
rarr La neacutecessiteacute de repasser agrave un traitement antalgique de palier I degraves que la douleur le permettait
Dr1 ldquoMais par contre je lui dis que quand ccedila va mieux il essaie de repasser au palier Irdquo
215 Ressenti malades etou entourage vis-agrave-vis des paliers II
Drsquoapregraves les meacutedecins intervieweacutes les patients basaient leur ressenti vis-agrave-vis des opioiumldes
faibles sur leur efficaciteacute et leur toleacuterance parce quils en avaient deacutejagrave pris ou sous linfluence de
leur entourage
26
Dr6 ldquoMoi les miens ils ont souvent en tecircte Tramadol et Codeacuteine laquo non ccedila jrsquoen veux
pas raquo soit parce qursquoils ont deacutejagrave essayeacute soit parce qursquoils connaissent quelqursquoun qui en a euhellip La
LAMALINEreg est un peu moins connuehellip ougrave alors crsquoest moi qui leur en ai deacutejagrave donneacute et sans
problegravemehellip alors lagrave ils sont drsquoaccordrdquo
En dehors de ces cas dinefficaciteacute ou dintoleacuterance par le passeacute les patients ne semblaient
pas plus reacuteticents
Dr7 ldquoPalier II ils y vont assez facilementrdquo
Pour un des meacutedecins interrogeacutes les patients reacuteticents aux paliers II alors quils ne
connaissaient pas ces moleacutecules eacutetaient reacuteticents agrave tous types de traitement
Dr2 ldquoMais en fait ceux qui sont meacutefiants sur la Codeacuteine par exemple ils sont meacutefiants
aussi sur le paraceacutetamol seulcrsquoest des gens qui veulent prendre le moins de meacutedicaments
possibleIls sont arriveacutes agrave cet acircge lagrave plutocirct bien donc ils se disent que moins ils prennent de
choses moins ils entrent dans un cercle de meacutedicalisation et donc moins ils sont maladesrdquo
216 Ressenti du meacutedecin vis-agrave-vis des paliers II
De faccedilon geacuteneacuterale les meacutedecins interrogeacutes ont reconnu une utiliteacute aux antalgiques de palier
II mais ont sembleacute tregraves gecircneacutes par les effets secondaires de ces moleacutecules
Dr2 ldquoMon ressenti par rapport agrave ccedila crsquoest que Crsquoest utile mais il y a plein enfin pas mal
drsquoeffets secondairesrdquo
Dr11 ldquoJe trouve que crsquoest une prescription tregraves inconfortable Il y a beaucoup trop drsquoeffets
secondaires des effets secondaires sous estimeacutes par le patient des effets secondaires diffeacutereacutesrdquo
Un des meacutedecins est alleacute jusquagrave expliquer que cette difficulteacute de manipulation des opioiumldes
faibles la contraint agrave ne presque plus les utiliser
Dr8 ldquoLe palier II soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine soit on a le Tramadol qui
pour moi nrsquoest pas tregraves bien supporteacute dans mon expeacuterience et en plus avec un nombre
drsquointeractions tellement important que je preacutefegravere mrsquoen passerrdquo
La seconde crainte ressortant du discours de certains des meacutedecins interrogeacutes a eacuteteacute le risque
de deacutependance ou de meacutesusage des paliers II
Dr1 ldquoApregraves je crains un peu aussi les gens qui peuvent devenir utilisateurs chroniques et
abusifs par exemple les gens qui ont des ceacutephaleacutees ou les fibromyalgiques ou des maladies comme
ccedila qui ont facilement tendance agrave abuser des meacutedicaments je me meacutefie un peu et jrsquoessaie de ne pas
27
leur donnerrdquo
En dehors de celagrave le discours des meacutedecins sur les paliers II a eacuteteacute plutocirct neutre
22 Utilisation des antalgiques de palier III
221 Les moleacutecules
Les moleacutecules de palier III les plus citeacutees et donc les plus utiliseacutees par les meacutedecins
interrogeacutes ont eacuteteacute la Morphine le Fentanyl et lOxycodone Comme pour les paliers II nous navons
pas retrouveacute de consensus sur ces moleacutecules
rarr La Morphine
Les meacutedecins rencontreacutes au cours de cette eacutetude ont dit utiliser preacutefeacuterentiellement la
Morphine dans sa forme orale (cest agrave dire le SKENANreg lACTISKENANreg et plus rarement
lORAMORPHreg)
Dr5 ldquoJrsquoutilise le plus souvent Benhellip le SKENANreg et lrsquoACTISKENANreg [] parce que
en fait jrsquoai appris agrave travailler avec celui lagraverdquo
Au sujet de la forme injectable certains meacutedecins ont deacuteclareacute ne pas vouloir lutiliser agrave la
maison sans surveillance
Dr7 ldquoMoi ccedila me gegravene de lui faire des piqucircres Sans surveillance chez elle toute seulerdquo
Alors que beaucoup ont confieacute la prescrire en sous-cutaneacutee dans les soins de confort lors des
fins de vie
Dr9 ldquoEt puis pour du palliatif ccedila pourra ecirctre de la Morphine sous-cutaneacuteerdquo
rarr LOxycodone
Cette moleacutecule a eacuteteacute citeacutee par tous les meacutedecins intervieweacutes et pourtant plusieurs ont admis
ne pas vraiment savoir la manier et ne lutiliser que dans le cadre de renouvellement de confregraveres
Dr3 ldquoLrsquoOxycodone je lrsquoutilise pas beaucoup peut ecirctre Je vais plus le renouveler que le
prescrire moi-mecircme drsquoembleacutee -M Y a-t-il une raison -Dr Non peut ecirctre que crsquoest parce que je
lrsquoai moins pratiqueacute et du coup je le manie moins bien que les autresrdquo
Pourtant selon les meacutedecins qui ont dit linitier et lutiliser reacuteguliegraverement elle serait
preacutefeacuterable agrave la Morphine (que ce soit par voie orale ou sous-cutaneacutee) en raison des effets
indeacutesirables moindres (essentiellement moins de constipation)
28
Dr6 ldquoJe suis tregraves vite passeacutee agrave lrsquoutilisation de lrsquoOxycodone par rapport agrave la Morphine per
oshellip Jrsquoai jamais eu de soucis avechellip alors qursquoavec la Morphine jrsquoavais plus les effets indeacutesirables
[] crsquoest aussi le cas avec lrsquoOxycodone sous-cutaneacutee par rapport agrave la Morphine sous-cut Jrsquoai
actuellement un patient qui est sous Oxycodone agrave la pompe Qursquoil tolegravere tregraves tregraves bien alors qursquoil
toleacuterait pas du tout la Morphinerdquo
rarr Le Fentanyl
Le Fentanyl a eacuteteacute principalement eacutevoqueacute comme prescrit dans sa forme agrave libeacuteration
prolongeacutee en patch (DUROGESICreg) Les meacutedecins ont rapporteacute le reacuteserver agrave des douleurs
chroniques sans paroxysme
Dr6 ldquoJrsquoutilise aussi les patchs de Durogesicreg Plutocirct sur du chronique eux rdquo
Dr9 ldquoDonc ccedila deacutepend de la variabiliteacute de douleur Si on a quelque chose de tregraves stable le
DUROGESICreg fait tregraves bien lrsquoaffairerdquo
Mais cette forme agrave libeacuteration prolongeacutee avec un passage trans-cutaneacute na pas sembleacute faire
lunanimiteacute en raison dune deacutelivrance de dose pouvant ecirctre aleacuteatoire dune personne agrave lautre Des
meacutedecins ont eacutevoqueacutes aussi le problegraveme de sa longue demi-vie deacutelimination et donc dun risque de
surdosage ou deffets indeacutesirables De la mecircme faccedilon son pic de concentration plasmatique eacutetant
lent agrave atteindre certains lui ont reprocheacute des difficulteacutes lors des adaptations de doses
Dr1 ldquoParce qursquoon sait jamais vraiment tregraves bien ce qui passe par la peau surtout en fin de
vie et chez les personnes acircgeacutees et puis en plus ccedila a une inertie terrible donc crsquoest pas tregraves
pratiquerdquo
Dr8 ldquoJrsquoaime pas les patchs non plus pour des problegravemes de titration et pour des
problegravemes de passage plasmatique tregraves variable en fonction des gens Je trouve que crsquoest pas
maniablerdquo
Enfin quelques meacutedecins ont citeacute cette moleacutecule aussi en libeacuteration immeacutediate plus dans le
cadre de la fin de vie ou des douleurs proceacutedurales
Dr4 ldquoEn comprimeacute gingival pour avoir une action rapide vous savez crsquoest
lrsquoEFFENTORAreg Jrsquoai eu agrave en utiliser drsquoautres mais que jrsquoai trouveacute moins pratique comme
lrsquoACTIQreg donc crsquoest une espegravece de bacirctonnet qursquoil fallait frotter dans la jouehellip bon il fallait que le
patient soit compliant voilagrave je trouvehellip crsquoest aussi un choix personnel je lrsquoai prescrit mais plus
rarement surtout en maison de retraitehellip quoique maintenant avec lrsquoEFFENTORAreg le comprimeacute
gingivalhellip ccedila permet drsquoanticiper les moments douloureuxrdquo
Dr9 ldquoOu de lrsquoACTIQreg ccedila peut mrsquoarriver aussi drsquoen mettre mais on est plutocirct sur de la
29
fin de vie sur ce genre de priserdquo
rarr Autres paliers III
Lutilisation antalgique des autres paliers III na pas sembleacute ecirctre connue ou tout du moins pas
usuelle chez les geacuteneacuteralistes rencontreacutes Un seul meacutedecin a citeacute lactiviteacute antalgique de la
Bupreacutenorphine mais a avoueacute ne pas sen servir en raison de son inexpeacuterience et de son activiteacute
agoniste-antagoniste
Dr2 ldquoLa Bupreacutenorphine je lrsquoutilise pas je la connais pas bien [] je crois qursquoil y a une
compeacutetition entre la Morphine et la Bupreacutenorphine Non rdquo
Enfin on citera le Dr9 qui a dit voir dans la multipliciteacute des moleacutecules et des galeacuteniques des
paliers III un avantage par rapport agrave la pharmacopeacutee des opioiumldes faibles
Dr9 ldquoLa seule chose qui change entre ces deux familles crsquoest qursquoavec un palier III je
trouve qursquoon a plus de galeacuteniques plus de moleacutecules alors qursquoavec les paliers II on a plus vite fait
le tour des moleacutecules Sur le palier II si on a essayeacute les 3 pauvres moleacutecules dont on dispose et les
3 sont mal toleacutereacutees eh bien on est coinceacute Sur les paliers III on a une plus grande variabiliteacute des
moleacutecules des voies drsquoadministrations donc on trouve plus facilement une solutionrdquo
222 Les indications
rarr Lintensiteacute de la douleur
Comme pour les paliers II le premier critegravere dutilisation des paliers III eacutevoqueacute a eacuteteacute
lintensiteacute de la douleur Les meacutedecins dans notre eacutetude ont relateacute les prescrire dans le cadre de
douleurs intenses ou deacutechecs des paliers II
Dr1 ldquoLes douleurs intenses Sinon tous types drsquoindicationsrdquo
Dr8 Si le patient me deacuteclare une EVA supeacuterieure agrave 6rdquo
Dr7 ldquoJe lrsquoutilise sur une douleur qui reacutesiste au palier IIrdquo
rarr Le rythme de la douleur
Cette notion na pas eacuteteacute eacutevoqueacutee par notre panel au sujet des paliers II mais les meacutedecins ont
dit choisir lopioiumlde fort agrave utiliser en fonction du rythme des douleurs Ils ont deacuteclareacute privileacutegier les
opioiumldes agrave action rapide pour les douleurs aigueumls ou pour les accegraves paroxystiques chez les
douloureux chroniques Les formes agrave libeacuteration prolongeacutee ont sembleacute tregraves inteacuteressantes dans le
cadre de douleurs chroniques
Dr9 ldquoMon choix deacutepend plus du type de douleur Y en a qui ont besoin de cette association
30
avec une action rapide pour geacuterer les pics de douleur Donc ccedila deacutepend de la variabiliteacute de
douleurrdquo
rarr La pathologie agrave traiter
De la mecircme faccedilon que pour les paliers II lindication du palier III na selon les meacutedecins
pas tant correspondu agrave une pathologie quagrave une douleur Mais on sest rendu compte que les
meacutedecins rencontreacutes ont dit les utiliser beaucoup dans le cadre des douleurs canceacutereuses des soins
palliatifs des douleurs proceacutedurales des douleurs orthopeacutediques ou rhumatologiques Ils ont aussi
bien relateacute des utilisations aigueumls que chroniques
Dr2 ldquoDouleur chronique ccedila mrsquoest arriveacute sur une sciatalgie intense dont on parlait tout agrave
lrsquoheure de monter en palier III [] Et puis en contexte de neacuteo [] Euh en douleur orthopeacutedique
[] jrsquoai un patient qui a des pansements tous les jours ou tous les deux jours pour des ulcegraveres
chroniques et donc il a un Oxynormreg 5mg 1h avant le pansement [] dans les fins de vie
douloureuses on peut ecirctre ameneacute agrave mettre un peu de Morphineen injectablerdquo
rarr Le patient agrave traiter
Parfois il a eacuteteacute jugeacute par certains meacutedecins comme plus facile de prescrire un palier III quun
palier II en raison des comorbiditeacutes et des traitements pris par la personne
Dr5 ldquoEt plus de 75 ans crsquoest vastehellip Y en a qui sont en formehellip et drsquoautres grabataireshellip
Chez les derniers crsquoest souvent plus simple agrave cause des comorbiditeacutes et de tous leurs meacutedocs de
mettre un peu de Morphine En fait en y reacutefleacutechissant je crois que je switche pas mal le palier II
enfin chez les gens alteacutereacutesrdquo
rarr La rotation des morphiniques
Une des indications eacutevoqueacutee agrave la prescription dun nouvel opioiumlde fort a eacuteteacute le principe de
rotation des morphiniques Certains meacutedecins ont expliqueacute leur mise en place dun nouveau palier
III par labsence ou la fin de lefficaciteacute du preacuteceacutedent opioiumlde
Dr1 ldquoParce que le SKENANreg nrsquoeacutetait plus efficace alors on a essayeacute de changer de palier
IIIrdquo
223 Les freins agrave la prescription dun palier III
rarr Les effets indeacutesirables
Comme pour les paliers II la principale crainte rapporteacutee par les meacutedecins lors de la
prescription drsquoopioiumldes forts est venu des possibles effets secondaires
31
Dr10 ldquoMais bon le principal problegraveme ccedila reste les effets indeacutesirables raquo
Les effets indeacutesirables citeacutes sous paliers III ont eacuteteacute les mecircmes que ceux citeacutes pour les paliers
II (troubles digestifs neurologiques insuffisance respiratoire)
Dr6 ldquoEt bien les effets indeacutesirables des moleacutecules Que ce soit les paliers II et III ils ont
les mecircmesrdquo
rarr Les contre-indications
Au niveau des contre-indications aussi les meacutedecins ont donneacute les mecircmes que pour les
paliers II
bull Les anteacuteceacutedents drsquointoleacuterance aux paliers III
Dr5 ldquoOui forcement y a des fois ougrave jrsquoen ai pas prescrit ougrave je suis pas tregraves confortable
parce que je reste que au paraceacutetamol crsquoest quand les gens ils veulent pas ou quand ils ont
eacuteteacute extrecircmement intoleacuterantsrdquo
bull Les allergies
Dr6 ldquoEt bien toujours les allergies aveacutereacuteesrdquo
bull Les interactions meacutedicamenteuses
Dr10 ldquoEt puis les gens poly-meacutediqueacutes crsquoest toujours plus difficile on craint les
interactionshellip crsquoest vrai que si le logiciel clignote rouge je me sens pas tregraves agrave lrsquoaisehelliprdquo
bull La deacutependance et le meacutesusage
Dr7 ldquoIci au petit Bayonne jrsquoai une clientegravele de toxicomanes Y en avait beaucoup quand je
suis arriveacute donc jrsquoai fait un peu le tri jrsquoen ai moins mais jrsquoen ai quelques uns Donc la
Morphine crsquoest des doses crsquoest impressionnantJrsquoen ai un il prenait 240mg 2 fois par jour
Enfin je sais pas ce qursquoil en faisait srsquoil trafiquait ou quoiMaintenant jrsquoen prescris plus agrave
ce genre de patients Je refuse Pour le SKENANreg lrsquoeacuteteacute ils vont arriverhellip Il suffit drsquoen
prescrire agrave un et apregraves ils se donnent le mot et ils viennent tous Ccedila je fais plus ccedila Pas
drsquoopioiumldes fort si ils font pas partie de ma patientegravele rdquo
rarr Le patient agrave traiter
Selon les intervieweacutes chez certains patients la manipulation des opioiumldes forts a pu ecirctre
rendue difficile par le patient lui-mecircme en raison
32
bull Drsquoun refus mecircme srsquoil a eacuteteacute rare voire nest jamais arriveacute agrave la plupart des meacutedecins
interrogeacutes
Dr4 ldquoLe refus eacuteventuel du patient pourrait ecirctre un frein mais pour lrsquoinstant je lrsquoattends je
lrsquoai pas eurdquo
bull De son isolement et donc de lrsquoabsence de possible surveillance
Dr11 ldquoMais chez les personnes acircgeacutees qui vivent agrave domicile il faut qursquoil y ait du passage
pour les mettre Soit du passage infirmier soit des aides soignanteshellip ou des aides
meacutenagegravereshellip mais quelqursquoun qui vient quoi rdquo
bull De difficulteacutes de compreacutehension
Dr2 ldquoBin y a un frein pour le palier III peut-ecirctre qui est peut-ecirctre moins important pour le
palier II crsquoest la compreacutehension du patient et de lrsquoentourage de la bonne utilisation du
meacutedicamentrdquo
bull De pathologies sous-jacentes
Dr10 ldquoEt bien comme pour les paliers II le tregraves grand acircgehellipAh et puis la deacutemence ccedila me
gecircnerait beaucoup comme pour un palier II remarquehellip toujours par crainte de majorer
une confusionhelliprdquo
rarr Lentourage du patient
Comme pour les paliers II et comme on lrsquoa deacutejagrave eacutevoqueacute aussi pour les paliers III le principal
frein deacuteclareacute en lien avec lrsquoentourage pour lrsquoutilisation des opioiumldes forts a eacuteteacute son absence Il eacutetait
important pour chaque meacutedecin interwieveacute drsquoavoir un relais pour la surveillance Mais parfois il
srsquoest aveacutereacute ecirctre deacutecrit comme un frein quand il eacutetait preacutesent en refusant que le patient soit mis sous
palier III On a noteacute que selon les meacutedecins ces refus ont geacuteneacuteralement fait suite agrave des anteacuteceacutedents
drsquointoleacuterance
Dr9 ldquoJrsquoai plus eu des cas de reacuteticence de lrsquoentourage que du patient mais les seuls refus
que jrsquoai eu crsquoeacutetait par mauvaises expeacuteriences passeacutees par le patient ou des familles qui disent
laquo non non la derniegravere fois qursquoil en a eu ccedila srsquoest tregraves mal passeacuterdquo
En revanche les meacutedecins ont rapporteacute un obstacle qui nrsquoa pas eacuteteacute exprimeacute pour les paliers
II et en lien avec lrsquoentourage para-meacutedical Parfois les refus sont venu des eacutequipes soignantes ou
mecircme de la pharmacie
Dr8 ldquoMoi jrsquoai deacutejagrave eu un pharmacien qui a refuseacute de deacutelivrer des morphiniques car il
33
trouvait que crsquoeacutetait trop fort pour le ou la patientehellip Jrsquoai eu le problegraveme avec ma maman mecircme
Elle avait un problegraveme aigu qui entraicircnait de tregraves grosses douleurs je lui ai donc prescrit du
Paraceacutetamol en systeacutematique et fait une titration avec de lrsquoOxycodone mais le pharmacien a refuseacute
de lui deacutelivrer car ccedila allait la rendre maladehellip du coup il lui a donneacute de lrsquoIXPRIMreg agrave la place
sans ordo et sans prendre mon avis et elle la tregraves mal supporteacutehellip Alors si ils font agrave chaque fois
ccedilahellip Pareil il mrsquoest arriveacute souvent de devoir longuement me justifier aupregraves des infirmiegraveres sur
mon choix car elles osaient pas donner les inter-doseshellipJe dirais que le mauvais retour et le
blocage dans mon expeacuterience vient plus des para-meacutedicaux qui entourent le patientrdquo
rarr Prescription seacutecuriseacutee
La prescription seacutecuriseacutee a eacuteteacute eacutevoqueacutee comme freinatrice pour certains meacutedecins mais pour
la plupart ccedila ne les a pas empecirccheacute de prescrire un palier III
Dr2 ldquoUn autre frein crsquoest la prescription sur ordonnance seacutecuriseacutee et puis eacutecrire tout agrave la
main et puis la deacutelivrance en pharmacierdquo
Dr4 ldquoJe ne pense pas que le fait que les paliers III soient prescrits sur des ordonnances
seacutecuriseacutees soit gecircnant Ccedila prend que quelques secondeshelliprdquo
De faccedilon plus geacuteneacuterale certains meacutedecins nont pas nommeacute plus de freins lors de la
prescription drsquoun palier III que II
Dr9 ldquoNon pour moi crsquoest les mecircmes que ce que je vous ai donneacute pour les paliers II Jrsquoen
vois pas drsquoautres Les effets indeacutesirables les refus lrsquoisolementrdquo
En revanche on a noteacute que pour la plupart si la douleur a justifieacute la mise en place dun
opioiumlde fort ils lont prescrit malgreacute les obstacles
Dr3 ldquoSi il faut vraiment lrsquoutiliser je lrsquoutiliserdquo
224 Information deacutelivreacutee
Les meacutedecins de notre panel ont deacuteclareacute donner les mecircmes informations aux patients sous
palier III quagrave ceux sous palier II
rarr Lrsquoindication
Dr4 ldquoLrsquoindication le pourquoi de cette prescriptionrdquo
rarr Lefficaciteacute attendue
Dr10 ldquoEn geacuteneacuteral je leur dis qursquoils doivent ecirctre soulageacutes rapidementrdquo
34
rarr Les effets secondaires
Dr7 ldquoAh au niveau des effets indeacutesirables je les preacuteviens systeacutematiquementhelliprdquo
rarr Les posologies agrave respecter et le principe de titration
Dr10 ldquoJe leur explique les histoires de libeacuteration prolongeacutee et de libeacuteration immeacutediate
avec les inter-doses Je fais attention agrave ce qursquoils le comprennent bien Je le marque bien aussi sur
lrsquoordonnance Je leur explique qursquoils doivent noter le nombre drsquointer-doses pris pour que je vois si
jrsquoaugmente les doses de libeacuterations prolongeacutees
rarr La neacutecessiteacute de reacuteeacutevaluer le traitement et la douleur
Du fait de la prescription seacutecuriseacutee pour certains la reacuteeacutevaluation serait faite au maximum
28 jours apregraves linitiation
Dr7 ldquoDe toute faccedilon on les voit au moins tous les 28 jours car on peut pas donner pour
plus longtempshelliprdquo
Mais la plupart ont assureacute reacuteeacutevaluer plus preacutecoceacutement leurs patients sous palier III que sous
palier II par le biais du teacuteleacutephone drsquoune consultation systeacutematique ou de lrsquoentourage (deacutependant de
chaque meacutedecin et de chaque patient)
Dr1 ldquoPlus rapidement que pour les paliers II jrsquoaime bien les revoir ou tout du moins avoir
un contact teacuteleacutephonique avec eux apregraves deux jours Et ccedila que la personne soit acircgeacutee ou jeunerdquo
Comme pour les paliers II tous les meacutedecins ont insisteacute sur leur disponibiliteacute
rarr La neacutecessiteacute de repasser agrave un traitement antalgique de palier II degraves que la douleur le permettrait
Dr2 ldquoOn reacuteeacutevalue la douleur pour pouvoir revenir vite sur les paliers II si on peut et puis
ensuite les paliers I pour pouvoir sevrer au plus vite possiblerdquo
Drsquoautres informations ont eacuteteacute eacutevoqueacutees par certains meacutedecins dans le cadre de ce type de
prescriptions
Au sujet de la conduite
Dr2 ldquoLes risques par rapport agrave la conduiterdquo
Au sujet des co-prescriptions antalgiques et de laxatifs
Dr4 ldquoLa co-prescription drsquoantalgiques qui peuvent assurer le temps que
lrsquoefficaciteacute il se passe quand mecircme quelques joursrdquo
35
Dr10 ldquoOu drsquoembleacutee je leur propose du Forlaxregrdquo
225 Ressenti du patient etou de son entourage sur les paliers III
Parmi les meacutedecins interrogeacutes quelques-uns ont affirmeacute que leurs patients nrsquoont pas eu plus
de craintes avec ce type traitement qursquoavec un autre Selon les meacutedecins ils avaient mal voulaient
ecirctre soulageacutes et nont pas eacuteteacute regardants sur la moleacutecule antalgique choisie par le meacutedecin
Dr9 ldquoLe patient lui si il a mal il est precirct agrave aller sur ce genre de chose pour ne pas avoir
malrdquo
Drsquoautres meacutedecins en revanche ont noteacute chez leurs patients une connotation neacutegative des
opioiumldes forts crsquoest une drogue crsquoest pour les cancers crsquoest pour les fins de vie
Dr1 ldquoBin pour certain la plupart je pense ils ont lrsquoimpression que la Morphine crsquoest la fin
de la vie que crsquoest une drogue aussi des foisrdquo
Mais une partie de notre panel a dit avoir tout de mecircme remarqueacute que lrsquoattitude des patients
vis-agrave-vis des morphiniques srsquoest modifieacutee depuis quelques anneacutees ils ont deacutecrit leurs patients
comme bien moins reacuteticents
Dr2 ldquoLes patients connaissent pas forceacutement la Morphine mais ils ont moins
drsquoappreacutehension qursquoavant qursquoil y a 10 ans par exemple ougrave quand on parlait de Morphine ccedila faisait
tregraves peurrdquo
Un des meacutedecins interrogeacute nous a affirmeacute que parfois la prescription du palier III a eacuteteacute veacutecue
par le patient comme une reconnaissance de son statut de malade
Dr5 ldquooui y a quelques patients qui sont contents davoir de la Morphine aussi Enfin je
pense agrave une dame Cest presque une reconnaissance En tout cas dans son cas agrave elle cest sucircr [hellip]
Y a vraiment ce truc lagrave de la reconnaissance de la douleur Cest quand mecircme exceptionnelrdquo
Il a souvent eacuteteacute exprimeacute qursquoen informant le patient lors de la prescription ses croyances ne
sont pas resteacutees un obstacle
Dr4 ldquoDonc quand tout cela est expliqueacute et qursquoon a un discours clair sur la prescription
sur le pourquoi et sur les effets secondaires et bien geacuteneacuteralement on a une tregraves bonne observance
et du coup en principe de bons reacutesultatsrdquo
Un des meacutedecins a mecircme poseacute la question de savoir si les craintes qursquoil a penseacute ecirctre celles
de ses patients ne seraient pas influenceacutees par les craintes du corps meacutedical
Dr2 ldquoEuh peut-ecirctre que moi jrsquoai lrsquoimpression qursquoils ont cette impression aussi Y a peut-
36
ecirctre aussi un peu drsquoappreacutehension du corps meacutedicalrdquo
226 Ressenti du meacutedecin sur les paliers III
Le ressenti des meacutedecins vis-agrave-vis des opioiumldes forts a divergeacute quelque peu des uns aux
autres On a diffeacuterencieacute les meacutedecins nayant aucune crainte vis-agrave-vis de ces moleacutecules des
meacutedecins prescrivant avec moins drsquoaisance du fait de leur inquieacutetude de voir apparaicirctre des effets
indeacutesirables On a aussi remarqueacute que certains meacutedecins ont dit changer leur attitude et leurs
croyances au fur et agrave mesure de leur expeacuterience
Dr1 ldquoCrsquoest un tregraves bon antalgique [] Pour moi crsquoest un meacutedicament qui ne pose pas de
problegravemesrdquo
Dr11 ldquoCrsquoest pas forcement le genre de theacuterapeutique que jrsquoappreacutecie beaucoup mais en
geacuteneacuteral crsquoest les patients qui sont demandeurs crsquoest eux qui reacuteclament rdquo
Dr7 ldquoMaintenant Un meacutedicament comme les autres Avant jrsquoavais pas lrsquoexpeacuterience de la
Morphinerdquo
De plus nous avons noteacute que certains meacutedecins se sont dit inquiets du risque daddiction et
de meacutesusages avec les opioiumldes forts
Dr7 ldquoEt apregraves ici au petit Bayonne jrsquoai une clientegravele de toxicomanes Y en avait beaucoup
quand je suis arriveacute donc jrsquoai fait un peu le tri jrsquoen ai moins mais jrsquoen ai quelques uns Donc la
Morphine crsquoest des doses crsquoest impressionnant Jrsquoen ai un il prenait 240mg 2 fois par jour Enfin
je sais pas ce qursquoil en faisait srsquoil trafiquait ou quoi Maintenant jrsquoen prescris plus agrave ce genre de
patients Je refuse Pour le SKENANreg lrsquoeacuteteacute ils vont arriverhellip Il suffit drsquoen prescrire agrave un et apregraves
ils se donnent le mot et ils viennent tous Ccedila je fais plus ccedila Pas drsquoopioiumldes fort si ils font pas partie
de ma patientegravele rdquo
Ce risque de meacutesusage a eacuteteacute jugeacute par certains plus important ou tout du moins avec des
conseacutequences plus graves pour les paliers III que les paliers II
Dr2 ldquole risque de meacutesusage a peut-ecirctre plus de conseacutequences sur le palier III que sur le
palier II mecircme si y en a dans tous les casrdquo
23 Preacutefeacuterence entre les paliers II et III des antalgiques
Dans ce panel de meacutedecins on a pu diffeacuterencier
bull Les meacutedecins qui ont dit ne pas voir de diffeacuterence dans la prescription drsquoun palier II ou
37
drsquoun palier III
Ces meacutedecins-lagrave ont deacuteclareacute baser leurs difficulteacutes agrave prescrire un opioiumlde sur les effets
indeacutesirables de ces moleacutecules qui sont les mecircmes quelque soit le palier On a remarqueacute
quand mecircme au sein de ce groupe certains meacutedecins qui ont expliqueacute avoir plus de craintes
quant agrave lrsquoimpact des effets indeacutesirables des paliers III chez le sujet acircgeacute mais sans pour autant
srsquoempecirccher de les prescrire
Dr4 ldquoJe ne vois pas de diffeacuterence Pour moi il nrsquoest pas plus difficile de prescrire
un palier II qursquoun palier III ou inversementrdquo
Dr10 ldquo je vois pas trop la diffeacuterence Moi je me sens assez agrave lrsquoaise avec les deux
Jrsquoessaie de suivre les paliers comme preacuteconiseacute dans les recommandations[] Apregraves le
problegraveme crsquoest les effets indeacutesirables qui vont mrsquoinquieacuteterhellipParce que tu te dis toujours que
les personnes acircgeacutees ils vont moins bien toleacuterer le meacutedicament agrave partir du moment ougrave crsquoest
un palier II ou III[hellip] je crains plus les effets secondaires des paliers III que des paliers II
chez la personne acircgeacuteerdquo
bull Les meacutedecins plus agrave lrsquoaise avec un palier III qursquoun palier II
Selon eux agrave efficaciteacute eacutequivalente une faible dose drsquoopioiumlde fort serait mieux toleacutereacutee qursquoun
opioiumlde faible agrave forte dose Les paliers III auraient aussi selon ces meacutedecins lrsquoavantage de
ne pas avoir autant drsquointeractions meacutedicamenteuses que les paliers II Cet avis a eacuteteacute drsquoautant
plus marqueacute si la prescription sest adresseacutee agrave un sujet acircgeacute
Dr1 ldquoPeut-ecirctre le palier III est plus facile pour moi oui - M Pourquoi - Dr1
Bin tous les effets indeacutesirables que jrsquoai deacutejagrave eacutevoqueacute pour les paliers IIrdquo
Dr8 ldquoJe ne prescris que tregraves peu de palier II et alors chez la personne acircgeacutee ccedila doit
se compter sur les doigts drsquoune main le nombre de fois ougrave je lrsquoai donneacute Je fais tregraves vite du
palier III Le palier II soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine soit on a le Tramadol
qui pour moi nrsquoest pas tregraves bien supporteacute dans mon expeacuterience et en plus avec un nombre
drsquointeractions tellement important que je mrsquoen passe Je preacutefegravere donner de la Morphine agrave
petite doserdquo
Dr6 ldquocrsquoest plus simple de prescrire un palier III qursquoun palier II chez la personne
acircgeacutee Chez les gens en forme le palier II crsquoest pas mal maishellip Les paliers II ont plein
drsquointeractions drsquoeffets secondaires alors chez les personnes acircgeacutees polypathologiques
poly-meacutediqueacuteeshellip plutocirct que se poser plein de questionshelliprdquo
38
24 Diffeacuterence dans la prise en charge lieacutee agrave lacircge
Tous les meacutedecins intervieweacutes ont eacuteteacute drsquoaccord pour dire que la prise en charge des patients
acircgeacutes a eacuteteacute rendue difficile par les polypathologies et polymeacutedications
Dr10 ldquoJe trouve que les personnes acircgeacutees crsquoest compliqueacute ils sont polypathologiques
poly-meacutedicamenteacuteshellip il faut faire attention rdquo
Ils ont exprimeacute leur crainte de deacuteseacutequilibrer un eacutetat deacutejagrave preacutecaire
Dr11 ldquoje suis pas trop agrave lrsquoaise chez la personne acircgeacutee Ils sont souvent fragiles et si on leur
rajoute les effets des paliers II et III on peut vraiment les alteacutererrdquo
Ils ont expliqueacute avoir une prise en charge pharmacologique diffeacuterente chez la personne acircgeacutee
par rapport agrave lrsquoadulte jeune ils ont dit diminuer les doses de deacutepart pour avoir la meilleure
toleacuterance possible tout en recherchant une bonne efficaciteacute
Dr7 ldquoJe diminue les doses par rapport agrave lrsquoadulte jeunerdquo
Certains ont deacuteclareacute eacuteviter les paliers II chez les sujets acircgeacutes alors que pour la mecircme douleur
chez un adulte jeune ils ont dit ne pas heacutesiter agrave les utiliser
Dr1 ldquojrsquoutilise moins les paliers II que les paliers III chez les personnes acircgeacutees agrave cause des
effets secondaires Je trouve que crsquoest plus mal toleacutereacute que la Morphine alors que chez les jeunes la
Codeacuteine est supporteacutee assez bien un peu moins pour le Tramadolrdquo
Plusieurs meacutedecins ont affirmeacute que la seule diffeacuterence dans leur prise en charge de la
douleur du sujet acircgeacute par rapport agrave ladulte jeune a eacuteteacute dans la prescription meacutedicamenteuse
Dr11 ldquoNon hormis les traitements crsquoest tout pareil rdquo
Alors qursquoau contraire certains nous ont expliqueacute ecirctre beaucoup plus vigilants sur les effets
indeacutesirables et donc mettre en place une surveillance plus importante que chez lrsquoadulte jeune
Dr8 ldquoJe preacutefegravere dans les jours qui suivent les appelerhellip Deacutejagrave pour savoir si ccedila va
mieuxhellip Et surtout si crsquoest bien toleacutereacute Enfin je fais ccedila que chez les personnes acircgeacutees Les jeunes
ils se deacutebrouillenthellip ils savent utiliser le teacuteleacutephone pour mrsquoappeler rdquo
39
3 Analyse transversale des donneacutees recueillies lors des entretiens
31 Profil prescripteur drsquoopioiumldes
A partir de lrsquoanalyse transversale de ces entretiens on a pu mettre en eacutevidence trois profils
de prescripteurs drsquoopioiumldes
rarr Profil 1 Les meacutedecins prescrivant les opioiumldes chez les patients douloureux ensuivant les paliers de lrsquoOMS
Certains meacutedecins interrogeacutes nous ont confieacute suivre systeacutematiquement lrsquoescalade
theacuterapeutique des antalgiques comme lrsquoOMS le propose
Dr9 ldquoDrsquoabord je mets un palier I avec du Paraceacutetamol Si ccedila marche pas je mets un palier
II et si le palier II est inefficace je mets un palier IIIrdquo
Dr10 ldquoJrsquoessaie de suivre les paliers comme preacuteconiseacute dans les recommandations Si le I ccedila
va pas on passe au II puis au IIIrdquo
Dans ce groupe certains meacutedecins nous ont dit y voir lrsquoavantage de connaicirctre le profil de
toleacuterance aux opioiumldes faibles avant de passer agrave des morphiniques
Dr11 ldquoEn geacuteneacuteral on passe pas drsquoun palier I agrave un palier III On est drsquoabord passeacute par le
palier II donc on connaicirct la toleacuterance aux paliers II et pour le coup ccedila aide plus facilement agrave
passer agrave plus fort en connaissant deacutejagrave une base de toleacuterance du patientrdquo
Au sein mecircme de ce groupe on a remarqueacute des deacutesaccords sur les paliers II les mieux
toleacutereacutes Chacun ayant son avis sur la toleacuterance de ces moleacutecules et se basant sur sa propre
expeacuterience
Dr9 ldquoEn premiegravere intention jrsquoutilise la LAMALINEreg donc lrsquoOpium et la Codeacuteine et en
derniegravere intention le Tramadol Par expeacuterience je fais ce choix plutocirct agrave cause drsquoun profil de
mauvaise toleacuterancerdquo
Dr10 ldquoLe plus souvent jrsquoutilise la Codeacuteine mais crsquoest plus chez les jeunes en premiegravere
intention Chez le sujet acircgeacute je pense que je mets plus en premiegravere intention lrsquoIXPRIMreg Parce que
jrsquoai lrsquoimpression et en parlant avec des collegravegues lors de notre groupe de pairs il nous semble que
crsquoest un peu mieux toleacutereacute chez la personne acircgeacutee par rapport agrave la Codeacuteinerdquo
Dr11 ldquoMoi pour lrsquoinitier je vais plutocirct sur de la Lamalinereg Parce que chez la personne
acircgeacutee crsquoest quand mecircme mieux toleacutereacute enfin dans mes patients y a moins drsquoeffets secondaires Chez
40
les plus jeunes je vais utiliser le Tramadolrdquo
De la mecircme faccedilon aucun scheacutema de strateacutegie de choix de moleacutecule de palier III ne sest
deacutegageacute si ce nrsquoa eacuteteacute celui du choix drsquoune forme agrave libeacuteration courte pour des accegraves douloureux et
drsquoune forme agrave libeacuteration prolongeacutee pour des douleurs chroniques (ce qui a eacuteteacute le cas de tous les
meacutedecins de notre panel)
Dr9 ldquoJe dois avoir beaucoup plus drsquoOXYCONTINregOXYNORMreg ou sous SKENAN
ACTISKENANreg que le reste [] Mon choix deacutepend plus du type de douleur Y en a qui ont besoin
de cette association avec une action rapide pour geacuterer les pics de douleur [] Si on a quelque
chose de tregraves stable le DUROGESICreg fait tregraves bien lrsquoaffaire Et puis le choix peut deacutependre de la
toleacuterance Ccedila peut-ecirctre assez similaire mais jrsquoai remarqueacute qursquoon a quand mecircme une meilleure
toleacuterance avec le DUROGESICregrdquo
Dr10 ldquoJe mets beaucoup de SKENANregACTISKENANreg Parfois de lrsquoOXYCONTINreg
OXYNORMreg mais crsquoest en renouvellementhellip ccedila a eacuteteacute prescrit ailleurs ccedila marche bien ccedila se
passe bien avec alors jrsquoai pas de raison de changer Mais pour lrsquoinitier jrsquoai pas lrsquohabitude je sais
pas faire rdquo
Enfin on a pu noter dans ce groupe que certains meacutedecins ont expliqueacute preacutefeacuterer lutilisation
des co-antalgiques plutocirct que des opioiumldes chez le sujet acircgeacute
Dr11 ldquoSouvent on en arrive agrave traiter la deacutepression lieacutee agrave la douleur que la douleur en elle-
mecircme En fait je preacutefegravere les co-antalgiques chez la personne acircgeacuteerdquo
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute drsquoautre point commun agrave ces meacutedecins
rarr Profil 2 Les meacutedecins adaptant le choix de lrsquoopioiumlde en fonction de leur patient quitte agrave ne pas suivre les paliers de lrsquoOMS
Ces meacutedecins nous ont expliqueacutes ne pas utiliser les opioiumldes faibles systeacutematiquement avant
les opioiumldes forts Si possible ils ont essayeacute de suivre lrsquoescalade theacuterapeutique des paliers de
lrsquoOMS mais il leur est arriveacute assez facilement drsquoy deacutesobeacuteir afin de srsquoadapter au mieux agrave leur
patient Ceci a eacuteteacute drsquoautant plus vrai pour la douleur de leurs patients acircgeacutes Ils ont dit reprocher aux
opioiumldes faibles leur mauvais profil de toleacuterance et leurs interactions multiples Ils ont alors
conceacutedeacute que dans certaines situations agrave risque drsquoeffets indeacutesirables ou drsquointeractions
meacutedicamenteuses ils ont preacutefeacutereacute utiliser une petite dose drsquoopioiumldes forts
Dr5 ldquoCrsquoest souvent plus simple agrave cause des comorbiditeacutes et de tous leurs meacutedocs de
mettre un peu de Morphine En fait en y reacutefleacutechissant je crois que je switche pas mal le palier II
41
enfin chez les gens alteacutereacutes rdquo
Dans ce groupe aussi on a retrouveacute des dispariteacutes quant aux opioiumldes agrave utiliser mecircme si
aucun ne nous a dit initier les traitements agrave base de Tramadol
Dr1 ldquoQuand je le prescris crsquoest parce que ccedila a eacuteteacute initieacute par un autre meacutedecin ou agrave
lrsquohocircpital souventhellip[] Rarement quoirdquo
Pour la plupart ils ont expliqueacute srsquoappuyer sur leur expeacuterience personnelle de ces moleacutecules
Certains ont noteacute que cette expeacuterience a eacuteteacute confirmeacutee par ce qursquoils ont pu apprendre au cours de
DU speacutecifiques (comme celui de soins palliatifs) ou lire dans des revues meacutedicales
Dr1 ldquoM crsquoest une habitude que vous avez prise depuis votre DU de Soins palliatifs -
Dr1 Oui ouirdquo
Dr5 ldquoMoi jrsquoutilise la Codeacuteine donc avec du paraceacutetamol Avec de plus en plus de reacuteserves
en fait Parce que y a pas longtemps jrsquoai lu dans PRESCRIREreg je crois un article qui expliquait
pourquoi il y avait des intoleacuterancesrdquo
Pour notre part nous avons remarqueacute que dans ce groupe on retrouvait les meacutedecins
deacutetenteurs de DU de soins palliatifs (ou ayant travailleacute en structure de soins palliatifs) ou de DU de
meacutedecin coordinateur de maison de retraite Il eacutetait important aussi de relever qursquoils ont deacuteclareacute
dans la grande majoriteacute des cas ecirctre abonneacutes agrave la revue PRESCRIREreg
rarr Profil 3 Les meacutedecins preacutefeacuterant deacutelaisser les opioiumldes faibles au profit des paliers III
Dans notre eacutetude ce profil sest composeacute dun seul meacutedecin le Dr8 Il a expliqueacute que de son
expeacuterience les paliers II ont eacuteteacute trop compliqueacutes agrave utiliser en raison drsquointoleacuterances pour le Tramadol
et drsquoune efficaciteacute variable pour la Codeacuteine et ce quelque soit lacircge du patient
Dr8 ldquoLe palier II soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine soit on a le Tramadol qui
pour moi nrsquoest pas tregraves bien supporteacute dans mon expeacuterience et en plus avec un nombre
drsquointeractions tellement important que je mrsquoen passerdquo
Il a dit preacutefeacuterer utiliser des petites doses drsquoopioiumldes forts
Dr8 ldquoJe preacutefegravere donner de la Morphine agrave petite doserdquo
Comme on a pu le voir sur les preacuteceacutedentes citations du Dr 8 il a baseacute cette deacutecision sur son
expeacuterience personnelle mais elle a eacuteteacute conforteacutee par la lecture drsquoun article PRESCRIREreg
Dr8 ldquoIl y a un article qui est fondateur pour moi dans PRESCRIREreg Jrsquoavais arrecircteacute drsquoen
42
donner avant de le lire mais depuis les paliers II crsquoest vraiment fini Il mrsquoa conforteacute sur mon
impression personnellerdquo
Concernant ses choix parmi les diffeacuterentes moleacutecules de palier III ils ont eacuteteacute justifieacutes par sa
confiance en son expeacuterience
Dr8 ldquoJrsquoutilise de preacutefeacuterence lrsquoOxycodonehellip mecircme si je crois y a pas drsquoindication hors
canceacuterologie mais crsquoest pas grave je lrsquoutilise quand mecircme Lagrave encore crsquoest personnel mais je
trouve que la Morphine crsquoest agrave dire le Skeacutenanreg ou lrsquoActiskeacutenanreg constipe toujours beaucoup plus
que lrsquoOxycodone Jrsquoaime pas les patchs non plus pour des problegravemes de titration et pour des
problegravemes de passage plasmatique tregraves variable en fonction des gens Je trouve que crsquoest pas
maniablerdquo
32 Facteurs deacutecisionnels entrant en jeu dans la prescription drsquoun opioiumlde par le meacutedecin de premier recours
Au cours des onze entretiens nous avons noteacute que les diffeacuterents praticiens ont justifieacute leurs
prescriptions par
321 Leur expeacuterience personnelle
Dr4 ldquoDe ma propre expeacuterience jrsquoai lrsquoimpression [hellip] Et alors ccedila je lrsquoavoue crsquoest par une
analyse totalement empirique de par ma pratique et tout agrave fait personnellerdquo
Dr10 ldquoParce que jrsquoai lrsquoimpression et en parlant avec des collegravegues lors de notre groupe
de pairs il nous semble querdquo
322 Les recommandations
Dr10 ldquoJrsquoessaie de suivre les paliers comme preacuteconiseacute dans les recommandationsrdquo
323 Les donneacutees de la litteacuterature
Dr4 ldquoCrsquoest ce que jrsquoai pu lire aussirdquo
Dr6 ldquoParce que y a pas longtemps jrsquoai lu dans PRESCRIREreg je crois un article qui
expliquait pourquoi il y avait des intoleacuterancesrdquo
Dr8 ldquoIl y a un article qui est fondateur pour moi dans PRESCRIREregrdquo
43
324 Leur formation
Dr1 ldquoM[hellip] crsquoest une habitude que vous avez prise depuis votre DU de Soins palliatifs -
Dr1 Oui ouirdquo
33 Eacuteleacutements mis en place par le meacutedecin pour parer au problegraveme de toleacuterance des opioiumldes
Par le biais de cette analyse transversale nous avons aussi pu mettre en eacutevidence que les
meacutedecins se sont dit gecircneacutes par le risque de mauvaise toleacuterance des paliers II et III Pour y remeacutedier
au maximum ils ont expliqueacute mettre en place des strateacutegies
331 Adaptation du traitement au patient
Les meacutedecins ont affirmeacute adapter les traitements choisis et les doses agrave leurs patients
Dr4 ldquoJe les prescris en fonction des patients du contexte et surtout de leurs effets
secondairesrdquo
Dr5 ldquoEt plus de 75 ans crsquoest vastehellip Y en a qui sont en formehellip et drsquoautres grabataireshellip
Chez les derniers crsquoest souvent plus simple agrave cause des comorbiditeacutes et de tous leurs meacutedocs de
mettre un peu de Morphine En fait en y reacutefleacutechissant je crois que je switche pas mal le palier II
enfin chez les gens alteacutereacutes rdquo
Dr6 ldquoEt oui les gens poly-meacutediqueacutes peut ecirctre qui ont des gros traitements agrave coteacute des
deacutepresseurs du systegraveme nerveux central voilagrave quoihellipVoilagrave apregraves non jrsquoai pas trop dehellipNon sinon
voilagrave Je reacuteduirais les doses par contre peut ecirctrerdquo
Dr9 ldquoCrsquoest vrai que quand mecircme chez les tregraves acircgeacutes pour le tregraves grand acircge ccedila me gecircne un
peu de les mettre Jrsquoai toujours peur de ces problegravemes de confusion Jrsquoai toujours peur de
deacuteseacutequilibrer un eacutetat geacuteneacuteral deacutejagrave preacutecaire Alors crsquoest ce que je te disais si je peux je garde le
Paraceacutetamol Mais bon des fois on a pas le choix si la douleur est pas soulageacutee et bin jrsquoy vais
je tente quand mecircme Crsquoest les mecircmes quelque soit le palier II mais crsquoest moins vraiment je trouve
que lrsquoIXPRIMreg chez la personne acircgeacutee crsquoest mieuxrdquo
332 Lrsquoinformation des patients etou de lrsquoentourage
Pour tous les meacutedecins interrogeacutes lrsquoinformation a sembleacute ecirctre une eacutetape essentielle de leur
prise en charge Comme on a pu le voir dans lrsquoanalyse descriptive les meacutedecins ont dit informer
leurs patients lors drsquoune nouvelle prescription drsquoopioiumldes dans le but drsquointeacutegrer le patient agrave la
deacutecision mais aussi de le preacutevenir des risques drsquoeffets indeacutesirables et dessayer de les eacuteviter en leur
44
expliquant au mieux la prescription
Dr5 ldquoEn geacuteneacuteral je lui reacutepegravete 4 fois que les effets secondaires crsquoest nauseacutees vomissements
constipation somnolence et confusion Donc les gens acircgeacutes je leur dis qursquoils risquent de chuter
donc je leur dis avant de leur prescrire pour voir comment ils sentent lrsquoaffaire aussirdquo
333 Disponibiliteacute pour la reacuteeacutevaluation
Pour la plupart la reacuteeacutevaluation sest fait si le patient en a eu besoin Comme on a pu le voir
lors de lrsquoanalyse descriptive les meacutedecins ont deacuteclareacute insister sur leur disponibiliteacute en cas drsquoeffets
secondaires ou drsquoinefficaciteacute du traitement
334 Mise en place drsquoune surveillance par un tiers
Pour certains meacutedecins le principal souci des opioiumldes eacutetant le risque de mauvaise toleacuterance
il a sembleacute compliqueacute de les utiliser chez des sujets fragiles isoleacutes dans ce cas la surveillance par
une tierce personne a pu ecirctre demandeacutee par le meacutedecin
Dr 9 ldquoMais si crsquoest une personne isoleacutee avec peu de ressources qui va pas trop savoir
comment reacuteagir si y a un problegraveme avec un meacutedicament lagrave on peut demander agrave ce qursquoil y ait une
IDE qui vienne preacuteparer les meacutedicaments une fois par jourrdquo
335 La formation du meacutedecin
De faccedilon geacuteneacuterale il a eacuteteacute rare que les meacutedecins se pensent suffisamment formeacutes sur la prise
en charge de la douleur par les opioiumldes chez le sujet acircgeacute mais leur niveau de formation a sembleacute
leur suffire dans leur pratique quotidienne
Dr9 ldquoOn est jamais assez formeacute Mais jrsquoarrive agrave me deacutebrouillerrdquo
Quelques-uns ont admis tout de mecircme que peut ecirctre leurs lacunes dans la prise en charge de
la douleur chez la personne acircgeacutee meacuteriteraient drsquoecirctre combleacutees Pour cela ils nrsquoutiliseraient pas tous
les mecircmes meacutethodes de formations
bull un logiciel ou un site drsquoaide agrave la prescription des antalgiques se basant sur le mecircme principe
que ANTIBIOCLICreg Ce site reprendrait aussi les eacutequivalences de doses entre les opioiumldes
Dr4 ldquoUn petit peu sur le mecircme principe que ce qursquoil srsquoest fait par exemple sur
lrsquoantibiotheacuterapie en ville avec ANTIBIOCLICreg par exemple Avoir lrsquoeacutequivalent par tranche
drsquoacircge par pathologie par ouihellip ccedila peut ecirctre sous forme drsquoarbre deacutecisionnel en fonction des
effets secondaires ou pas effets secondaires acircge comorbiditeacuteshellip enfin voilagrave ccedila pourrait
45
ecirctre un outil inteacuteressant via internet ou via un petit logiciel qursquoon peut mettre soit sur
smartphone soit sur voilagrave Au jour drsquoaujourdrsquohui je pense que ccedila peut ecirctre un outil
inteacuteressantrdquo
Dr9 ldquoCcedila doit deacutejagrave exister mais un logiciel drsquoeacutequivalence de dose entre les paliers II et les
paliers III et dans chaque palier mais en logiciel qursquoon aurait sur lrsquoordi ou le teacuteleacutephone ccedila
pourrait ecirctre sympardquo
Dr10 ldquoMais pourquoi pas un site qui preacuteconiserait une moleacutecule en fonction des
traitements et comorbiditeacutes deacutejagrave preacutesentshellip je suis pas sucircre de le suivre aveuglement mais
pourquoi pashellip Peut-ecirctre que ccedila me permettrait de mrsquoameacuteliorer ccedila me forcerait agrave me
former sur les moleacutecules que je connais pas rdquo
Cette ideacutee na pas fait lrsquounanimiteacute dans notre panel certains nrsquoen voyant pas lrsquoutiliteacute soit le
tableau papier des eacutequivalences des morphiniques eacutetait deacutejagrave dans leur sac et ccedila leur a suffi
soit ils ont preacutefeacutereacute continuer agrave reacutefleacutechir par eux mecircme agrave leurs prescriptions
Dr1 ldquoJrsquoai pas de besoin particulier jrsquoen ai deacutejagrave un dans mon sac pour les eacutequivalences
morphiniques entre les diffeacuterentes voies drsquoadministrations qui a eacuteteacute fait par lrsquohocircpital agrave Bordeauxrdquo
Dr8 ldquoNon je preacutefegravere continuer agrave lire PRESCRIREreg et reacutefleacutechir sur le moment par moi
mecircme rdquo
D11 ldquoJrsquoen ai pas besoin Ce nrsquoest pas parce qursquoune machine ou un outil drsquoaide agrave la
prescription va me dire vous pouvez donner ccedila que je vais le fairehellip Jrsquoai jamais ouvert
ANTIBIOCLICreg alors je vois pas pourquoi je le ferais pour les antalgiquesrdquo
bull Une formation sur un ou deux jours reprenant la pharmacopeacutee antalgique mais en ciblant
des cas concrets pouvant gecircner le geacuteneacuteraliste dans sa pratique quotidienne
Dr4 ldquoOui les groupes de pairs ou mecircme une formation dans le cadre drsquoune FMC avec
MGForm ou drsquoautres organismes de formation Sur des domaines tregraves preacutecis des prises en
charge de la douleur sur la peacutediatrie sur la geacuteriatrie sur des tableaux du genre patient
acircgeacute et insuffisant reacutenal ou agrave fonction reacutenale ou agrave fonction heacutepatique alteacutereacutees ou sur
drsquoautres pathologies bien preacutecisesrdquo
Dr7 ldquoUne formation avec drsquoautres confregraveres pour voir un peu leur expeacuterience commenthellip
Parce que apregraves le problegraveme des hospitaliers crsquoest que eux ils ont les pompes eacutelectriques
les injections crsquoest diffeacuterent Ils ont une surveillance que nous on na pasrdquo
bull Une formation plus approfondie avec un diplocircme universitaire de geacuteriatrie par exemple ou
de douleur
46
Dr10 ldquoOui surtout que jrsquoai pas mal de personnes acircgeacutees Lrsquoideacuteal ce serait de faire un DU
de geacuteriatrie mais moi je me lance pas lagrave dedans jrsquoai pas le temps Ou une capa de
geacuteriatriehellip Un DU de douleur aussirdquo
bull En continuant agrave prendre des avis aupregraves des laquo meacutedecins reacutefeacuterents raquo
Dr6 ldquoDrsquoautant plus que jrsquoai de la ressource cest-agrave-dire que par exemple sur les seringues
eacutelectriques voilagrave quand y a des trucs jrsquoy pompe plus rien je sais pas calculer ben lagrave je vais
demander aux meacutedecins de lrsquoHAD qui sont hyper bons en gestion de la douleur Et je peux
leur demander mecircme quand crsquoest des cas bien moins complexes Je sais agrave qui demander et
je sais que les gens qui vont me reacutepondre jrsquoai une confiance absolue en eux donc bonrdquo
bull En recevant au cabinet des informations recommandations sous format papier eacutemanant des
autoriteacutes de la santeacute
Dr2 ldquopar livret eacuteventuellement et des choses plutocirct indeacutependantes des choses qui arrivent
directement avec la HAS par exemple Mais pas forceacutement aller chercher sur lrsquoINPES les
trucs de communication comme ccedilahelliprdquo
4 Reacutesumeacute des reacutesultats
41 Strateacutegie de prescription des opioiumldes
Sur le panel de meacutedecins interrogeacutes pour cette eacutetude nous nrsquoavons pas pu mettre en
eacutevidence de strateacutegie unifieacutee pour la prescription drsquoun opioiumlde chez le sujet acircgeacute de plus de 75 ans Il
a sembleacute exister une uniteacute quant aux indications et au fait que les effets indeacutesirables ont eacuteteacute eacutevoqueacute
comme le principal frein agrave leur utilisation
De lrsquoensemble des entretiens il est ressorti que les meacutedecins ont dit se fier agrave leur expeacuterience
personnelle pour choisir la moleacutecule la plus adeacutequate agrave la situation Or tous nrsquoont pas deacutecrit le
mecircme veacutecu sur les opioiumldes
Nous avons tout de mecircme noteacute que certains ont conforteacute leur choix fait agrave partir de leurs
expeacuteriences passeacutees gracircce agrave des revues de la litteacuterature tertiaire (PRESCRIREreg) ou gracircce agrave ce
qursquoils ont pu apprendre lors de DU de soins palliatifs ou encore en travaillant dans des structures de
soins palliatifs
47
Dans notre panel certains meacutedecins nrsquoont avanceacute aucune preacutefeacuterence entre les paliers II et
III les contraintes eacutetant les mecircmes ils ont dit ne pas faire de diffeacuterence Drsquoautres au contraire ont
affirmeacute clairement preacutefeacuterer les paliers III et ils ont eacuteteacute encore plus nombreux agrave le penser chez la
personne acircgeacutee Pour ces derniers une petite dose de morphiniques aurait la mecircme efficaciteacute qursquoun
palier II avec moins drsquoeffets secondaires et moins de risques drsquointeractions meacutedicamenteuses
De ces preacutefeacuterences ont deacutecouleacute 3 profils de prescripteurs dopioiumldes chez le sujet acircgeacute
bull Les meacutedecins prescrivant les opioiumldes en suivant les regravegles de prescription donneacutees par les
paliers de lrsquoOMS
bull Les meacutedecins suivant quand crsquoest possible les paliers de lrsquoOMS mais qui en fonction des
situations nrsquoont pas heacutesiteacute agrave privileacutegier une petite dose de palier III par rapport agrave un palier
II
bull Les meacutedecins privileacutegiant dans toutes les situations une petite dose de palier III agrave un palier
II
48
42 Deacuteterminants de la prescription des opioiumldes
Illustration 1 Deacuteterminants de la prescription des opioiumldes
49
PRESCRIPTION
MEDECIN
-formation-revue de la litteacuterature-expeacuterience personnellecroyances rarr sur la moleacutecule rarr sur les croyances des patients-disponibiliteacute pour reacuteeacutevaluer-capaciteacute agrave informer le patient
MALADE
-anteacuteceacutedents comorbiditeacutes-risque de deacutependance-traitements-troubles de la compreacutehension-expeacuterience personnellecroyances
ENVIRONNEMENT
-effets indeacutesirables des moleacutecules-recommandations-entourage familial-entourage para-meacutedical-prescription seacutecuriseacutee des opioiumldes forts
-facteurs favorisants-obstacles-facteurs mixtes
DISCUSSION
Notre eacutetude nous a permis de reacutepondre agrave notre probleacutematique puisquelle a mis en avant
labsence dune deacutemarche unifieacutee dans la prescription des opioiumldes par le meacutedecin de premier
recours chez la personne acircgeacutee En revanche elle nous a permis de deacutecouvrir quil existe trois profils
de prescripteurs de palier II et III chez les sujets acircgeacutes
bull ceux respectant lescalade des paliers de lOMS
bull ceux ameacutenageant les paliers de lOMS preacutefeacuterant une petite dose dopioiumlde fort agrave une dose
dopioiumlde faible chez le sujet acircgeacute dit fragile
bull Ceux privileacutegiant les opioiumldes forts aux opioiumldes faibles
1 Lrsquoeacutetude
11 Le choix de lrsquoeacutetude
Ce travail a eu pour objectif de mettre en eacutevidence ou au contraire drsquoinfirmer une strateacutegie
de prescription des opioiumldes chez la personne acircgeacutee par les meacutedecins de premier recours mais aussi
de connaicirctre les freins et les facteurs favorisants dune telle prescription Il ne srsquoagissait pas de
quantifier un pheacutenomegravene agrave lrsquoaide de statistiques mais de connaicirctre le panel de ressentis et de
reacuteponses des personnes interrogeacutees Seule une enquecircte qualitative nous permettait donc de reacutepondre
agrave notre probleacutematique
Il ne srsquoagissait pas drsquoune analyse de pratique puisqursquoelle ne srsquoappuyait pas sur des faits
aveacutereacutes mais sur un ressenti une vision globale et meacutemoriseacutee que les meacutedecins avaient de leur
pratique Le choix de cette meacutethode eacutetait le meilleur selon nous pour eacutetudier une strateacutegie de
prescription et en connaicirctre ses freins ou ses moteurs
En revanche cette eacutetude comme toutes les eacutetudes qualitatives par opposition aux meacutethodes
quantitatives ne permettait ni de quantifier ni de geacuteneacuteraliser ou drsquoextrapoler les reacutesultats obtenus agrave
drsquoautres populations Ceci selon nous nrsquoeacutetait pas un biais puisque pour reacutepondre agrave notre
probleacutematique nous voulions une approche compreacutehensive plus qursquoune geacuteneacuteralisation des reacutesultats
50
Enfin nous avions bien conscience que du fait du choix dune telle meacutethode nous serions
obligeacutes de faire avec les biais de conformiteacute sociale (tendance agrave la repreacutesentation normative) et de
preacutevarication (omission volontaire)
12 Les entretiens
Cette eacutetude a utiliseacute des entretiens reacutealiseacute avec lappui dun guide dentretien plutocirct qursquoun
travail en focus-groupe car ils ont eu lrsquoavantage de recueillir des opinions personnelles sans
influence du groupe Cette technique a eacuteteacute ajustable puisqursquoelle a permis drsquoajouter des participants
tant que la saturation des donneacutees nrsquoeacutetait pas atteinte
Diriger un entretien nrsquoa pas eacuteteacute quelque chose de simple et srsquoapprend en pratiquant Il a eacuteteacute
difficile de par mon manque drsquoexpeacuterience de rebondir sur ce qui avait eacuteteacute dit ou de relancer des
sujets Il a aussi fallu que je gomme certains de mes tics verbaux tels que laquo drsquoaccord raquo ou laquo tregraves
bien raquo qui ne signifiaient pas que jrsquoeacutetais drsquoaccord avec le participant mais qui eacutetaient une forme
drsquoencouragement Ces deacutefauts ont commenceacute agrave disparaicirctre au fur et agrave mesure des entretiens Mais il
eacutetait agrave prendre en compte que mon attitude et mes interventions ont pu influencer les intervieweacutes
13 La grille drsquoentretien
Lrsquoentretien semi-dirigeacute est une technique qualitative srsquoappuyant sur une grille drsquoentretien
preacutealablement eacutetablie afin de centrer le discours des personnes interrogeacutees sur les thegravemes inteacuteressant
le chercheur Elle permet aussi une comparabiliteacute des reacutesultats entre les diffeacuterents participants [50]
Notre grille drsquoentretien a eacuteteacute conccedilue avant la premiegravere interview Elle eacutetait volontairement
directive afin de palier agrave mon manque drsquoexpeacuterience en qualitatif Cela nrsquoa pas gecircneacute le deacuteroulement
des deux premiers entretiens mais la grille srsquoest aveacutereacutee trop fermeacutee lors du troisiegraveme Il a donc eacuteteacute
deacutecideacute de la retravailler agrave partir drsquoune question tregraves geacuteneacuterale puis de 2 questions plus cibleacutees et si
besoin de questions de relance pour les thegravemes non abordeacutes par les participants
Les trois premiers entretiens reacutepondant aux thegravemes nous inteacuteressant ils ont eacuteteacute conserveacutes
dans notre travail
14 Les participants
Pour une eacutetude qualitative la population recruteacutee nrsquoa pas besoin drsquoecirctre repreacutesentative de la
population cibleacutee mais diversifieacutee Il est important de contraster au maximum les individus pour
creacuteer un groupe heacuteteacuterogegravene tout en cherchant agrave obtenir des uniteacutes drsquoanalyses suffisantes pour
51
pouvoir ecirctre regroupeacutees
Dans notre travail nous avions bien cette variabiliteacute de participants et de points de vue ce
qui nous a permis de faire ressortir les diffeacuterents aspects de notre probleacutematique
15 Le recueil des reacutesultats
Jrsquoai reacutealiseacute moi-mecircme les entretiens et le recueil des donneacutees mais eacutetant la premiegravere eacutetude
qualitative que je menais mon inexpeacuterience a pu biaiser nos reacutesultats Ayant des difficulteacutes dans
lrsquoanalyse du langage corporel certains sous-entendus ne transparaissent pas sur Verbatim Filmer
les entretiens ou ecirctre deux interviewers aurait pu limiter cette faiblesse mais cela eacutetait trop
compliqueacute drsquoun point de vue logistique
16 Analyse des reacutesultats
Afin de confeacuterer la meilleure validiteacute interne agrave cette eacutetude nous avons effectueacute une
triangulation du codage Celui-ci a eacuteteacute fait de faccedilon indeacutependante par le Dr Benichou et moi-mecircme
Jrsquoai dans un second temps mis en commun nos codages dans lesquels il nrsquoy a pas eu de discordance
Ce double codage nous a permis de reacuteduire la subjectiviteacute lors des analyses Il aurait eacuteteacute preacutefeacuterable
qursquoun troisiegraveme chercheur effectue un autre codage mais encore une fois ceacutetait difficilement
reacutealisable drsquoun point de vue logistique
2 Discussion des reacutesultats
21 Les meacutedecins ne suivent pas tous la mecircme strateacutegie pour laprescription des opioiumldes chez la personne acircgeacutee
Cette eacutetude eacutetait unique en son genre Il srsquoagissait du premier travail que lrsquoon ait pu
retrouver sur lrsquoutilisation de lrsquoensemble des opioiumldes chez le sujet acircgeacute Nombreuses eacutetudes ou thegraveses
se sont attacheacutees agrave deacutecrire ou comprendre la prescription drsquoun palier II ou drsquoun palier III chez le
sujet acircgeacute mais jusqursquoagrave preacutesent aucune recherche de strateacutegie de prescription des opioiumldes nrsquoavait
eacuteteacute faite
Dans notre eacutetude on ne deacutemontrait pas lrsquoexistence drsquoune strateacutegie unifieacutee dans la
prescription des opioiumldes chez le sujet acircgeacute par le meacutedecin traitant mais plutocirct trois profils de
prescripteurs drsquoopioiumldes
52
bull Les meacutedecins suivant les paliers de lrsquoOMS pour leurs prescriptions drsquoantalgiques
chez le sujet acircgeacute
bull Les meacutedecins suivant le plus souvent possible les paliers de lrsquoOMS lors de la
prescription drsquoun antalgique mais qui parfois en fonction du patient preacutefeacuteraient ne
pas prescrire de paliers II en raison de leurs risques drsquoeffets indeacutesirables et
drsquointeractions meacutedicamenteuses
bull Les meacutedecins preacutefeacuterant eacuteviter au maximum les opioiumldes faibles en raison de leurs
effets indeacutesirables et de leurs interactions et ce quelque soit le patient
Le premier profil a souvent eacuteteacute mis en avant lors des diffeacuterentes eacutetudes sur lrsquoutilisation des
paliers II et III notamment dans les travaux de thegravese de A Brocard [51] et A Zenuch [52] Ces
travaux correspondaient agrave des enquecirctes de pratique faites aupregraves de meacutedecins geacuteneacuteralistes
srsquointeacuteressant respectivement agrave la prescription de palier II et III chez le sujet acircgeacute Ces eacutetudes et tout
particuliegraverement celle du Dr Brocard ont montreacute que les meacutedecins geacuteneacuteralistes suivaient les paliers
de lrsquoOMS dans leurs prescriptions drsquoantalgiques Les paliers II eacutetaient utiliseacutes apregraves eacutechec drsquoun
palier I et les paliers III apregraves eacutechec drsquoun palier II ou mecircme eacutechec de plusieurs paliers II [51 52]
Les deux derniers profils eux faisaient plus eacutecho aux derniegraveres analyses PRESCRIREreg [3]
ou mecircme aux critiques actuelles que subit le principe des paliers de lrsquoOMS [21] que nous avons
deacutejagrave citeacutes en introduction de ce travail Pour meacutemoire il est reprocheacute aux paliers II une variabiliteacute
drsquoeffets interindividuelle en raison de leur meacutetabolisation par lrsquoisoenzyme CYP 2D6 du cytochrome
P450 une non supeacuterioriteacute par rapport aux AINS dans les douleurs post-opeacuteratoires une non
supeacuterioriteacute par rapport agrave lrsquoensemble des paliers I dans les douleurs chroniques et drsquoexposer aux
mecircmes risques drsquoeffets indeacutesirables que les paliers III En partant de lagrave il semble logique que
certains meacutedecins privileacutegient les paliers III devant une douleur qui reacutesiste aux paliers I chez des
sujets fragiles En effet les patients acircgeacutes comme on lrsquoa expliqueacute en introduction ne peuvent
beacuteneacuteficier drsquoAINS Il est impossible de savoir agrave lrsquoavance sils seront meacutetaboliseurs lents ou rapides
des paliers II (sauf si prise par le passeacute) et donc de connaicirctre les risques de iatrogeacutenie
Et pourtant les chiffres de ventes dopioiumldes faibles [4] et laquo lrsquoanalyse de la prescription des
antalgiques de palier II en meacutedecine geacuteneacuterale raquo faite par lrsquoOMG entre 2007 et 2009 [5] ont montreacute
que les paliers II avaient une place importante sur les ordonnances franccedilaises Ces chiffres datant de
plusieurs anneacutees il serait inteacuteressant de refaire la mecircme eacutetude maintenant ou drsquoattendre les
prochains reacutesultats des ventes de palier II pour voir si une nouvelle strateacutegie de prescription des
opioiumldes tend reacuteellement agrave se dessiner comme nous le laissait supposer notre eacutetude
53
22 Le choix drsquoune moleacutecule sur le profil de toleacuterance
Quelque soit le profil prescripteur des meacutedecins ils nous ont pour la plupart confieacute choisir
les moleacutecules en raison de leur toleacuterance Cela a eacuteteacute dans notre eacutetude drsquoautant plus avanceacute pour la
prescription des paliers II Cette recherche de la meilleure toleacuterance dans les paliers II avait deacutejagrave eacuteteacute
deacutemontreacutee dans le travail de thegravese de A Brocard [51] Le fait que les meacutedecins pensaient agrave
privileacutegier les moleacutecules ayant la meilleure balance beacuteneacuteficerisque paraissait tout agrave fait logique
puisqursquoil nrsquoavait jamais eacuteteacute montreacute de supeacuterioriteacute drsquoefficaciteacute drsquoune moleacutecule de palier II par
rapport agrave une autre On peut citer notamment les eacutetudes retrouveacutees dans lrsquoavis de la commission de
transparence sur la LAMALINEreg du 23 mai 2012 [53] qui montrait
bull Une non-infeacuterioriteacute du Paraceacutetamol-Poudre drsquoOpium 50025 versus DAFALGAN
CODEINEreg 50030 dans le traitement de la gonarthrose sur dix jours
bull Une non-infeacuterioriteacute du Paraceacutetamol-Poudre drsquoOpium-Cafeacuteine 5002550 versus Tramadol
100mg dans la gestion de douleurs dentaires
Une autre eacutetude est aussi ressortie de notre revue de la litteacuterature comparant une association
ParaceacutetamolTramadol 325375 versus ParaceacutetamolCodeacuteine 30030 et montrait une efficaciteacute
eacutequivalente dans la prise en charge des douleurs lombaires chroniques [54] On pourrait citer bien
drsquoautres eacutetudes mais aucune nrsquoa pu montrer drsquoefficaciteacute supeacuterieure de lune de ces trois moleacutecules
Pour ce qui est de la toleacuterance des opioiumldes faibles la revue de la litteacuterature que nous avons
effectueacutee eacutetait en faveur drsquoune meilleure toleacuterance de la Codeacuteine et de ses associations au
Paraceacutetamol [53 55]
Si on srsquointeacuteressait aux choix que font les meacutedecins dans les moleacutecules de paliers III on
retrouvait aussi cette notion de recherche de la meilleure balance beacuteneacuteficerisque mais on avait en
plus la notion drsquohabitude drsquoutilisation qui entrait en jeu pour certains des meacutedecins interrogeacutes
Pourtant agrave ce jour comme le montre la meacuteta-analyse de Bekkering amp al aucune eacutetude nrsquoa pu mettre
en avant une diffeacuterence drsquoefficaciteacute ou de toleacuterance dans les paliers III [56]
23 Les indications des opioiumldes
On a pu voir que les meacutedecins preacutefeacuteraient utiliser les paliers II dans des situations aigueumls et
de faccedilon privileacutegieacutee sur les douleurs rhumatologiques Ces deux notions avait deacutejagrave eacuteteacute mises en
avant dans le travail de A Brocard [51] tout comme dans lrsquoanalyse sur la prescription des opioiumldes
faibles diligenteacutee par lrsquoOMG entre 2007 et 2009 [4]
54
Dans notre eacutetude les indications privileacutegieacutees des paliers III ont eacuteteacute les douleurs canceacutereuses
les soins palliatifs les douleurs proceacutedurales et les douleurs orthopeacutediques ou rhumatologiques
Lrsquoutilisation preacutefeacuterentielle dans les douleurs canceacutereuses avait deacutejagrave eacuteteacute mise en avant dans le travail
de thegravese du Dr D-A Visu [57] Cependant cette eacutetude ne srsquointeacuteressait pas agrave une population
particuliegravere mais aux patients de tout acircge chez qui les meacutedecins du Val de Marne prescrivaient des
paliers III La thegravese du Dr Zenuch avait confirmeacute que la majoriteacute des meacutedecins se sentaient agrave lrsquoaise
avec lrsquoutilisation des paliers III chez le sujet acircgeacute en fin de vie ou ayant des douleurs canceacutereuses
chroniques ou dans les douleurs arthrosiques reacutesistantes au Tramadol [52]
24 Les freins agrave la prescription des opioiumldes
241 Les effets indeacutesirables
Dans notre eacutetude comme dans toutes les eacutetudes que lrsquoon a pu trouver sur les opioiumldes le
frein le plus mis en avant lors de la prescription de ce type drsquoantalgiques eacutetait la possibiliteacute
drsquoengendrer des effets indeacutesirables et ccedila quelque soit lrsquoacircge du patient agrave traiter [51 52 58 59] La
plupart des meacutedecins de notre panel consideacuteraient que les paliers II et III avaient les mecircmes effets
indeacutesirables et citaient particuliegraverement les troubles digestifs (nauseacutees vomissements constipation)
et les atteintes du systegraveme nerveux central (somnolence confusion vertiges chutes)
Nos reacutesultats allaient dans le mecircme sens que ceux retrouveacutes par A Brocard dans son enquecircte
de pratique sur les paliers II chez la personne acircgeacutee 2 meacutedecins sur 3 avaient citeacute les troubles
digestifs comme effets indeacutesirables des paliers II les troubles de lrsquoeacutequilibre et vertiges eacutetaient citeacutes
par 574 des meacutedecins geacuteneacuteralistes interrogeacutes la confusion les troubles du comportement et un
ralentissement psychomoteur voire une seacutedation avaient eacuteteacute citeacutes par environ un tiers du panel
Lrsquoaddiction eacutetait beaucoup moins releveacutee comme possible effet indeacutesirable (7) [51]
Nous avons retrouveacute les mecircmes conclusions chez M Arnould et F Raineri dans leur eacutetude
intituleacutee laquo Freins et obstacles agrave lrsquoinitiation drsquoun traitement de palier 3 en meacutedecine geacuteneacuterale Que
pensent les meacutedecins de leurs patients raquo Dans ce travail 74 des meacutedecins estimaient que les
effets secondaires des meacutedicaments eacutetaient aux yeux des patients un frein agrave la prescription des
opiaceacutes Les effets indeacutesirables les plus citeacutes eacutetant dans lrsquoordre la somnolence les nauseacutees la
constipation la deacutetresse respiratoire le risque drsquoaddiction et le risque de toleacuterance [59]
Contrairement agrave ces derniegraveres eacutetudes notre panel na pas parleacute du risque drsquoaddiction en tant
qursquoeffet indeacutesirable mais plutocirct comme contre-indication En effet les meacutedecins ayant souleveacute le
problegraveme des meacutesusages des opioiumldes ont expliqueacute plutocirct traquer les profils de patients
55
laquo abuseurs raquo en dehors de ces patients le risque drsquoaddiction na pas sembleacute les freiner
242 Comorbiditeacute polymeacutedications
Quelque soit lrsquoopioiumlde agrave utiliser les meacutedecins que nous avons interrogeacutes ont confieacute que la
prescription drsquoun palier II comme drsquoun palier III pouvait srsquoaveacuterer plus difficile en fonction des
anteacuteceacutedents etou des traitements du patient Mais une partie de notre panel trouvait que dans le cas
drsquoun patient polypathologique etou polymeacutediqueacute tels que peuvent lrsquoecirctre la plupart des sujets acircgeacutes
il eacutetait plus simple de manier les opioiumldes forts que les opioiumldes faibles (2eme et 3eme profils de
prescripteurs drsquoopioiumldes)
Les diffeacuterentes eacutetudes que nous avons eacutevoqueacutees jusqursquoagrave preacutesent mettaient deacutejagrave en avant la
polymeacutedication et la polypathologie comme frein agrave la prescription des opioiumldes Dans le travail de
thegravese de D Charbonnier [58] qui srsquointeacuteressait agrave la probleacutematique de la conduite sous palier II il
avait eacuteteacute releveacute par les meacutedecins interrogeacutes que les polymeacutedications et les anteacuteceacutedents devaient ecirctre
pris en compte lors de la reacutedaction de lrsquoordonnance Dans le travail de A Zenuch [52] la
polymeacutedication et les comorbiditeacutes eacutetaient un frein agrave la prescription drsquoopioiumldes forts pour
respectivement 71 et 63 des meacutedecins interrogeacutes
En revanche notre travail eacutetait le premier agrave montrer que certains meacutedecins preacutefeacuteraient
utiliser les opioiumldes forts chez les sujets polypathologiques et polymeacutediqueacutes mais comme on lrsquoa
deacutejagrave eacutevoqueacute cette strateacutegie de prescription semblait aller dans le sens des derniegraveres eacutetudes sur le
sujet [213]
243 Le mode de prescription des paliers III
Lors de nos entretiens tregraves peu de meacutedecins (Dr2 et Dr11) ont eacutevoqueacute la prescription
seacutecuriseacutee comme obstacle agrave la prescription dun palier III La plupart des eacutetudes de notre
bibliographie ne retrouvaient pas la prescription seacutecuriseacutee comme reacuteel obstacle [52 59 60] et
pourtant la thegravese du Dr Visu [57] montrait que sur 36 meacutedecins ne prescrivant pas de morphine 13
lexpliquaient par la lourdeur de la prescription seacutecuriseacutee et cela malgreacute la disparition du carnet agrave
souche depuis 1999
244 Les patients preacutesentant des troubles de la compreacutehension
Dans notre panel certains meacutedecins ont parleacute des prescriptions de paliers II et de paliers III
comme pouvant srsquoaveacuterer compliqueacutees intrinsegravequement et ceux dautant plus que le patient souffrait
de trouble de la compreacutehension Le travail de thegravese de N Calais qui eacutetait une enquecircte de pratique
sur les paliers III [60] montrait que 79 des meacutedecins qui se disaient influenceacutes dans leur
56
prescription drsquoopioiumldes forts leacutetaient par la capaciteacute de compreacutehension et la possibiliteacute
drsquoobservance de leurs patients
245 Le ressenti du patient et son entourage
Au niveau du ressenti du patient et de son entourage sur les paliers II et les paliers III on a
pu noter une diffeacuterence dans les impressions que srsquoen faisait notre panel
Les meacutedecins estimaient que le principal problegraveme pour les patients ou les familles de
patients agrave qui lrsquoon voulait prescrire des paliers II eacutetait la peur de la survenue drsquoeffets indeacutesirables
La plupart du temps les patients et leur entourage se fiaient agrave leur expeacuterience passeacutee Les cas de
refus que nous ont eacutevoqueacutes les meacutedecins venaient drsquoun anteacuteceacutedent drsquointoleacuterance agrave la moleacutecule (du
patient lui mecircme ou drsquoun proche) En dehors de ces cas selon les meacutedecins interrogeacutes les paliers II
neacutetaient pas particuliegraverement connus du grand public et donc ne posaient pas beaucoup de
problegravemes de croyances du patient et de son entourage
Dans lrsquoensemble de notre revue de la litteacuterature nous nrsquoavons pas pu retrouver drsquoeacutetude
srsquointeacuteressant aux croyances ou au ressenti des malades sur les opioiumldes faibles Il nous eacutetait donc
impossible de veacuterifier la validiteacute externe de cette donneacutee
En revanche les croyances et le veacutecu des patients sous paliers III ont eacuteteacute agrave de multiples fois
eacutetudieacutes On pouvait srsquoappuyer notamment sur le travail de M Arnould et F Raineri [59] ougrave 70
des meacutedecins estimaient que les repreacutesentations socio-culturelles des patients eacutetaient pour ces
derniers un frein ou un obstacle agrave la prescription des paliers III les principales ideacutees attacheacutees agrave la
morphine dans le conscient des patients selon les meacutedecins eacutetaient lrsquoutilisation sur la fin de vie ou
dans de graves maladies incurables voire en dernier recours les patients rattachaient les paliers III
agrave un risque de deacutependance enfin quelques meacutedecins pensaient que leurs patients croyaient que la
douleur est ineacutevitable neacutecessaire et reacutedemptrice
Ces reacutesultats eacutetaient concordants avec ce que nous a rapporteacute notre panel sur ce que les
meacutedecins pensaient savoir des croyances de leurs patients (ldquocrsquoest une droguerdquo ldquocrsquoest pour la fin de
vierdquo ldquocrsquoest pour les cancersrdquo) bien que plusieurs drsquoentre eux ont dit avoir lrsquoimpression que ces
croyances ont eacutevolueacutees sur ces dix derniegraveres anneacutees avec moins de connotations neacutegatives
En revanche ce que lrsquoon a retrouveacute dans notre eacutetude et pas dans le travail de M Arnould et
F Raineri [59] crsquoeacutetait lrsquoobstacle lieacute agrave lrsquoentourage A plusieurs reprises les meacutedecins ont rappeleacute
lrsquointeacuterecirct de lrsquoentourage du patient en tant que relais dans la surveillance son absence pouvant donc
ecirctre un frein dans le cas de patients acircgeacutes isoleacutes Sans entourage familial les meacutedecins pouvaient
srsquoappuyer sur les eacutequipes para-meacutedicales pour faire le lien et surveiller les patients sous opioiumldes
57
Et pourtant parfois cet entourage qursquoil soit familial ou para-meacutedical a eacuteteacute deacutecrit par notre panel
comme un frein En effet on peut reprendre les exemples du Dr 11 qui nous a expliqueacute que quand
un traitement nrsquoeacutetait pas supporteacute par les voisins il nrsquoeacutetait pas pris par le patient ou du Dr 8 qui
parfois eacutetait obligeacute de parlementer avec certaines infirmiegraveres pour leur expliquer pourquoi il eacutetait
passeacute agrave un palier III ou encore ce mecircme Dr 8 qui se rendait compte que le pharmacien avait
remplaceacute le palier III par le palier II sans le preacutevenir car le traitement lui paraissait trop fort pour le
patient Dans le travail de thegravese de A Zenuch [52] lrsquoentourage du patient eacutetait consideacutereacute comme un
frein pour 30 des meacutedecins interrogeacutes Une autre thegravese reacutealiseacutee par G Flory qui srsquointeacuteressait aux
deacuteterminants de la prescription de paliers III chez le sujet acircgeacute (enquecircte qualitative faite en 2014
incluant 10 meacutedecins geacuteneacuteralistes du Gard) [61] eacutetait sur ce point en accord avec notre travail
puisque le jugement de lrsquoentourage sur la prescription et lrsquoaction de lrsquoentourage dans la surveillance
du patient influenccedilaient la prescription des paliers III chez le sujet acircgeacute
246 Ressenti meacutedecin
Dans notre panel on a remarqueacute que lrsquoensemble des meacutedecins reprochaient les effets
indeacutesirables des opioiumldes faibles comme forts Pour la plupart drsquoentre eux la mauvaise toleacuterance des
paliers II a eacuteteacute un reacuteel frein mais ces moleacutecules nrsquoen restaient pas pour le moins utiles alors qursquoun
des meacutedecins de notre panel nous a deacuteclareacute les avoir quasiment bannies de ses ordonnances pour
cette mecircme raison
Il na pas sembleacute y avoir de croyances particuliegraveres attacheacutees aux paliers II chez les
meacutedecins interrogeacutes mais plutocirct des reacuteticences de par leurs expeacuteriences passeacutees ou de par ce qursquoils
avaient pu apprendre en se formant (DU lecture de revues meacutedicales)
Concernant les paliers III on a retroueacute des meacutedecins plus ou moins agrave lrsquoaise avec ce type de
prescriptions et leurs effets indeacutesirables Bien que notre panel ne semblait pas avoir plus de
croyances sur les paliers II que sur les paliers III un meacutedecin se posait la question de savoir si les
croyances sur les morphiniques qursquoil attribuait agrave ses patients ne seraient pas en fait une projection
des siennes Cela pourrait aller dans le sens des reacutesultats de lrsquoeacutetude de M Arnould et F Raineri [59]
qui concluait que 2 meacutedecins sur 10 estimaient que leurs repreacutesentations socio-culturelles eacutetaient un
obstacle agrave la prescription des paliers III
25 Les facteurs favorisant la prescription des opioiumldes
251 Formationexpeacuterience du meacutedecin
Comme on a pu le voir la formation et lrsquoexpeacuterience qursquoacquiert le
58
meacutedecin au fur et agrave mesure de sa carriegravere faisait partie des deacuteterminants dans la prescription des
opioiumldes chez le sujet acircgeacute Lrsquoexpeacuterience eacutetait un facteur mixte (agrave la fois facilitateur et frein) agrave la
prescription des antalgiques de paliers II et III En effet chaque meacutedecin avait sa propre
expeacuterience pour certains il eacutetait plus simple de prescrire telle ou telle moleacutecule en fonction de ses
prescriptions passeacutees Elle eacutetait donc tantocirct facilitatrice si la moleacutecule prescrite nrsquoavait jamais poseacute
de problegraveme et tantocirct un obstacle si la moleacutecule que le meacutedecin voulait prescrire avait geacuteneacuteralement
eacuteteacute mal toleacutereacutee par ses patients Dans notre eacutetude on obtenait agrave ce niveau des reacutesultats similaires agrave
ceux du travail de G Flory [61]
De faccedilon geacuteneacuterale les meacutedecins que nous avons interrogeacutes se pensaient correctement formeacutes
sur lrsquoutilisation des antalgiques chez le sujet acircgeacute mais ils eacutetaient precircts agrave remettre en question cette
formation ce qui eacutetait aussi le cas des meacutedecins du Gard [61] La formation dans notre panel eacutetait
un vrai facteur facilitant la prescription des paliers II et III On notait que les meacutedecins les plus
formeacutes etou ceux qui lisaient reacuteguliegraverement la revue PRESCRIREreg se disaient tout autant agrave lrsquoaise
avec les paliers II qursquoavec les paliers III voire mecircme plus agrave lrsquoaise avec un palier III en fonction des
situations ce qui semble se justifier au vue des reacutecentes publications [213] Il srsquoagissait des
meacutedecins correspondant aux profils 2 et 3 de prescripteurs des opioiumldes
Certains meacutedecins ont reconnu tout de mecircme que leur formation pourrait ecirctre compleacuteteacutee par
le biais drsquoun site ou drsquoune application drsquoaide agrave la prescription drsquoantalgiques de FMC des DU de
recommandations papiers plus preacutecises remises par les autoriteacutes de la santeacute ou encore en se formant
aupregraves de leurs laquo reacutefeacuterents raquo douleur et antalgiques au fur et agrave mesure des avis demandeacutes
Dans la thegravese de G Flory [61] les meacutedecins avaient deacutejagrave rapporteacute qursquoils utilisaient et
continueraient agrave utiliser la presse speacutecialiseacutee et leurs confregraveres speacutecialistes pour se former agrave la prise
en charge antalgique des sujets acircgeacutes Drsquoautres eacutetaient demandeurs drsquoinformations eacutemanant des
organismes de santeacute ou de FMC et comme dans notre eacutetude un des meacutedecins envisageait de
srsquoameacuteliorer en srsquoinscrivant agrave un diplocircme universitaire De la mecircme faccedilon la question de la
formation aux antalgiques deacutesireacutee par le meacutedecin a eacuteteacute poseacutee dans le travail de A Zenuch [52] On y
retrouvait les mecircmes grandes ideacutees mais cette fois avec lrsquoappui des chiffres lrsquooutil de formation
dont les meacutedecins eacutetaient le plus demandeurs eacutetait le site internet informatif (81) et 88 des
meacutedecins eacutetaient deacutesireux de recevoir un guide pratique pour prendre en charge les patients
douloureux
252 Information lors de la prescription
Lrsquoinformation du patient en tant que facteur facilitant de la prescription des opioiumldes faibles
ou forts nrsquoa jamais eacuteteacute abordeacutee dans les eacutetudes que lrsquoon a pu retrouver au cours de notre revue de la
59
litteacuterature Pourtant lrsquoensemble des meacutedecins interrogeacutes y ont attacheacute une grande importance Elle
eacutetait indispensable afin que le patient soit partenaire de sa prise en charge Elle permettait au
prescripteur drsquoaborder le sujet le plus preacuteoccupant dans ce type de prescription le risque
iatrogeacutenique
253 Adaptation de la prescription au patient
Les meacutedecins de notre panel ont expliqueacute que la principale diffeacuterence dans la prise en charge
des douleurs chez le sujet acircgeacute versus le sujet jeune eacutetait pharmacologique Ils adaptaient leur choix
drsquoantalgique agrave lrsquoacircge aux anteacuteceacutedents et aux traitements pris par le patient Certains ont deacuteclareacute
reacuteduire les doses quelque soit lrsquoantalgique sils eacutetaient face agrave une personne acircgeacutee drsquoautres
preacutefeacuteraient eacuteviter les moleacutecules ayant une mauvaise balance beacuteneacuteficesrisques chez les patients
fragiles
On pouvait rapprocher nos reacutesultats de ceux retrouveacutes par A Brocard [51] qui montraient
que les meacutedecins avaient tendance agrave baisser les doses drsquoopioiumldes faibles chez les personnes acircgeacutees
7704 des meacutedecins interrogeacutes ne les donnaient qursquoagrave dose minimale efficace avec augmentation
progressive de la posologie et 20 les prescrivaient uniquement au dosage minimal seulement
87 des meacutedecins allaient jusqursquoau dosage maximal si besoin Dans cette mecircme eacutetude on
apprenait que 296 des geacuteneacuteralistes interrogeacutes ne donnaient pas de palier II chez les plus de 90
ans et 322 chez les deacutements etou non communicants sans savoir ce qui eacutetait alors proposeacute dans
ces cas lagrave
254 Reacuteeacutevaluation du traitement disponibiliteacute du meacutedecin
Il srsquoagissait drsquoune eacutetape essentielle pour notre panel Effectivement les meacutedecins ont tous
insisteacute sur la neacutecessiteacute drsquoune surveillance de la personne acircgeacutee sous opioiumldes Plusieurs drsquoentre eux
nous ont expliqueacute srsquoappuyer sur le relais familial et lrsquoentourage para-meacutedical Drsquoautres preacutefeacuteraient
prendre leur teacuteleacutephone rapidement 48 agrave 72h apregraves la reacutedaction de lrsquoordonnance ou revoir le patient
sil srsquoagissait drsquoun sujet acircgeacute (ils ont tous avoueacute que chez le jeune ils attendaient que le patient
rappelle ou reconsulte en cas de problegraveme ou drsquoinefficaciteacute) On ne voyait donc pas de strateacutegie
commune de surveillance des opioiumldes chez le sujet acircgeacute Le seul point commun que lrsquoon remarquait
crsquoest que tous les meacutedecins insistaient aupregraves de leurs patients sur leur disponibiliteacute pour reacuteeacutevaluer
le traitement Aucune eacutetude de la litteacuterature nrsquoa souleveacute ce point La seule qui aborde lrsquoaspect
reacuteeacutevaluation du traitement des opioiumldes est le travail de G Flory sur les paliers III [61] les
meacutedecins nrsquoabordaient pas la faccedilon de reacuteeacutevaluer mais plutocirct leur crainte de ne pas savoir baisser ou
arrecircter les paliers III une fois instaureacutes crainte qui nrsquoa pas du tout eacuteteacute releveacutee par notre panel
60
CONCLUSION
Nous avons reacutealiseacute une eacutetude qualitative ayant pour but de deacutemontrer lexistence ou
labsence dune deacutemarche unifieacutee dans la prescription des opioiumldes par le meacutedecin de premier
recours chez le sujet acircgeacute Celle-ci agrave mis en eacutevidence des strateacutegies de prescription variant drsquoun
meacutedecin agrave lrsquoautre Nous avons pu ainsi individualiser trois grands profils de prescripteurs drsquoopioiumldes
chez la personne de plus de 75 ans
bull les meacutedecins suivant les paliers de lrsquoOMS pour monter en efficaciteacute antalgique
bull les meacutedecins suivant les paliers de lOMS le plus souvent possible mais preacutefeacuterant une faible
dose de palier III agrave un palier II chez les sujets fragiles
bull les meacutedecins ne prescrivant quasiment plus que des paliers III
Tous les meacutedecins justifiaient leur attitude par leur expeacuterience Chaque meacutedecin posseacutedait
un laquo cortegravege de croyances raquo sur les opioiumldes
Toutefois nous notions que certains meacutedecins justifiaient leur prescription agrave partir de leur
formation initiale ou continue agrave savoir
bull Formation au DU de la douleur ou expeacuterience passeacutee dans des structures palliatives
bull Lecture de la revue indeacutependante PRESCRIREreg
bull Suivi des recommandations
Les deux derniers profils de prescripteurs drsquoopioiumldes chez le sujet acircgeacute semblaient composeacutes
de meacutedecins ayant mis en avant leur lecture de la revue PRESCRIREreg ou leur formation en DU
mecircme si ces sources nauraient fait que confirmer leur propre expeacuterience
Il serait donc inteacuteressant de poursuivre ce travail en reacutealisant une analyse quantitative pour
eacutevaluer les facteurs favorisants agrave la preacutefeacuterence drsquoun palier III versus palier II pour la prise en charge
des douleurs du sujet acircgeacute Il semble selon notre revue de la litteacuterature que les paliers II ne sont pas
toujours les plus adapteacutes et ce dautant plus chez le sujet acircgeacute Il paraicirctrait donc inteacuteressant deacutetudier
les facteurs favorisants ladaptation de la prescription antalgique afin de former au mieux les
meacutedecins
61
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66
ANNEXES
Annexe 1 Reacutesumeacute pharmacologique des opioiumldes
1 La Codeacuteine [1-6]
La Codeacuteine est un alcaloiumlde de lrsquoopium Il srsquoagit drsquoun agoniste morphinique pur qui possegravede une puissance drsquoaction 5 agrave 10 fois plus faible que lamorphine Ses proprieacuteteacutes antalgiques viennent de sa transformation par le foie en Morphine gracircce au cytochrome P4502D6 qui preacutesente un polymorphisme geacuteneacutetique responsable de reacuteponses non eacutequivalentes en inter-individuel(on diffeacuterencie 4 types de personnes les meacutetaboliseurs lents intermeacutediaires rapides et ultra-rapides)En France la Codeacuteine est principalement utiliseacutee en association avec le Paraceacutetamol lrsquoIbuprofegravene lrsquoAcideaceacutetylsalicylique et la CafeacuteineSa biodisponibiliteacute moyenne est de lrsquoordre de 40 pour un deacutelai de concentration maximale de 1 agrave 2h etune demi-vie drsquoenviron 3h Sa dureacutee drsquoanalgeacutesie est de 4 agrave 5h et son rapport drsquoeacutequianalgeacutesie par rapport agrave la Morphine est de 16La Dihydrocodeacuteine analogue semi syntheacutetique de la Codeacuteine commercialiseacutee sous lrsquoappellationDICODINreg se caracteacuterise par une dureacutee drsquoaction de 12heures et un rapport drsquoeacutequianalgeacutesie avec celle-ci de43La Codeacuteine est contre-indiqueacutee dans les cas suivants
- Hypersensibiliteacute agrave la codeacuteine (ou agrave la moleacutecule lrsquoaccompagnant) - Insuffisance respiratoire (quelle que soit son degreacute) - Asthme - Allaitement
Il existe une mise en garde pour les enfants de 0 agrave 18 ans apregraves amygdalectomie etou adeacutenoiumldectomie dansle cadre drsquoun syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (majore le risque drsquoeffet indeacutesirable grave en post-opeacuteratoire) ou chez les enfants preacutesentant une fonction respiratoire alteacutereacutee Enfin des preacutecautions drsquoemplois sont neacutecessaires en cas
- drsquohypertension intracracircnienne- de choleacutecystectomie - de toux productive- dutilisation chez le sujet acircgeacute
2 Le Tramadol [1-3 5-8]
Le Tramadol est un antalgique drsquoaction centrale Il agit selon deux modes
- comme opioiumlde faible il interagit avec les reacutecepteurs micro apregraves avoir eacuteteacute transformeacute au niveauheacutepatique (meacutecanisme proche de la transformation de la Codeacuteine passant aussi par le cytochrome P4502D6)
- avec un effet monaminergique en inhibant la recapture neuronale de la seacuterotonine et de lanoradreacutenaline Si lrsquoun de ses modes drsquoaction est alteacutereacute lrsquoautre prend le relais on pourrait ainsi conclure agrave une moindre
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variation drsquoefficaciteacute lieacutee au polymorphisme geacuteneacutetique du cytochrome P450 2D6 mais des accidents ont eacuteteacutecependant deacutecrits chez des meacutetaboliseurs rapides [9]Le Tramadol existe en libeacuteration immeacutediate (per os ou intra-veineuse) et libeacuteration prolongeacutee (per os) EnFrance il est commercialiseacute seul ou en association agrave du Paraceacutetamol (uniquement dans les formes agrave libeacuterationimmeacutediate) Sa biodisponibiliteacute est de 70Son pic drsquoaction est atteint en 1h avec la forme injectable 2h pour une forme de libeacuteration immeacutediate per oset 5 h pour les formes agrave libeacuteration prolongeacutee Sa demi-vie est drsquoenviron 6hSon rapport drsquoeacutequianalgeacutesie agrave la Codeacuteine est de 2 et agrave la Morphine de 15En plus des contre-indications des opiaceacutes (cf Codeacuteine) et des cas drsquoallergie son utilisation est contreindiqueacutee lors
- drsquointoxications aigueumls agrave lrsquoalcool- dutilisation dhypotoniques danalgeacutesiques dautres opioiumldes ou psychotropes- de la grossesse
Pour les raisons expliqueacutees preacuteceacutedemment on ne le mettra pas en place simultaneacutement ou dans les 14 jourssuivant lrsquoutilisation drsquoIMAO ainsi que chez les eacutepileptiques non eacutequilibreacutesOn retrouve les mecircmes preacutecautions drsquoemploi que pour la codeacuteineIl existe aussi un risque de deacutependance et de syndrome de sevrage agrave lrsquoarrecirct brutal de cette moleacuteculeLe Tramadol ne doit pas ecirctre utiliseacute comme substitutif drsquoune deacutependance aux opiaceacutesIl existe une forme buvable du Tramadol pour les enfants agrave partir de 3 ans Les autres formes eacutetantadministrables agrave partir de 15ans
3 La poudre drsquoOpium [1-3 5 6 10 11]
Sa commercialisation en France se fait exclusivement sous forme associeacutee au Paraceacutetamol avec ou sanscafeacuteineSon effet analgeacutesique en raison de sa composition inconstante en alcaloiumldes (morphine codeacuteine noscapinepapaveacuterine theacutebaine) est dix fois plus faible que celui de la morphine On notera aussi une actionanalgeacutesique peacuteripheacuterique en lien avec le Paraceacutetamol (plusmnCafeacuteine)Les alcaloiumldes de lrsquoOpium sont rapidement assimileacutes apregraves leur absorption orale La Morphine qui est leprincipal alcaloiumlde de la poudre drsquoopium atteint sa concentration seacuterique maximale en 2 agrave 4hLes contre-indications de la poudre drsquoOpium sont
- les enfants de moins de 15ans - lrsquohypersensibiliteacute agrave la moleacutecule - lrsquoinsuffisance heacutepato-cellulaire seacutevegravere - lrsquoasthme et autre insuffisance respiratoire - la grossesse ou lrsquoallaitement - lrsquoassociation aux agonistes-antagonistes morphiniques
4 La Morphine [6 12-15]
En France la Morphine orale est la reacutefeacuterence des paliers III de lrsquoOMS Elle est disponible en libeacuterationimmeacutediate ou prolongeacutee en geacutelules ou en comprimeacutes les formes buvables et injectables ne correspondentquant agrave elles qursquoagrave des libeacuterations immeacutediates
Sur le plan pharmacologique on retient que la Morphine subit un effet de premier passage heacutepatiquesupeacuterieur agrave 50 La biodisponibiliteacute par voie orale est eacutegale respectivement agrave 50 et 30 de celle obtenue par voie souscutaneacutee ou intraveineuse (eacutequianalgeacutesie de la Morphine sous-cutaneacutee de 2 et de 3 pour la Morphine IV par
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rapport agrave la Morphine per os) Apregraves absorption la Morphine est lieacutee agrave 30 aux proteacuteines plasmatiquesMeacutetaboliseacutee de faccedilon importante en deacuteriveacute glucuronoconjugueacute elle subit un cycle enteacuteroheacutepatique Le 6-glucuronide est un meacutetabolite cinquante fois plus actif que la substance megravere Dans une moindre mesure laMorphine est deacutemeacutethyleacutee donnant un autre meacutetabolite actif la normorphine La voie urinaire est la principale voie drsquoeacutelimination de ces meacutetabolites
La Morphine agrave une action analgeacutesique dose-deacutependante sur le systegraveme nerveux central Elle possegravede aussi une action deacutepressive sur les centres respiratoires et de la toux stimulante sur le centre duvomissement sur le centre vestibulo-cochleacuteaire et sur la vidange gastrique elle agit de plus sur les muscleslisses en diminuant le tonus et le peacuteristaltisme des fibres longitudinales tout en augmentant le tonus desfibres circulaires et provoquer ainsi un spasme des sphincters
Les effets indeacutesirables de la Morphine sont ceux de tous les opiaceacutes et srsquoexpliquent par son action sur lesdiffeacuterents centres sus-citeacutes Comme avec les antalgiques de palier II on lui connaicirct un risque de deacutependanceet de syndrome de sevrage
5 LrsquoOxycodone [2 6 13 16 17]
Cet agoniste opioiumlde pur est commercialiseacute en France sous forme agrave libeacuteration prolongeacutee lrsquoOXYCONTINregLP (en comprimeacute uniquement) et agrave libeacuteration immeacutediate lrsquoOXYNORMreg (en intra-veineux geacutelulescomprimeacutes orodispersibles ou solutions buvables)
LrsquoOxycodone subit un faible effet de premier passage heacutepatique Sa biodisponibiliteacute varie jusqursquoagrave 87 Sa demi-vie drsquoeacutelimination est drsquoenviron 45h Les concentrations plasmatiques en Oxycodone ne sont en principe pas modifieacutees avec lrsquoacircge On notera uneparticulariteacute de la libeacuteration de la forme prolongeacutee en deux phases une premiegravere rapide suivie drsquoune phasede libeacuteration controcircleacutee permettant une dureacutee drsquoaction sur 12hLrsquoOxycodone est meacutetaboliseacutee par le foie par le biais de deux isoenzymes CYP 3A4 et CYP 2D6 ducytochrome P450 Cette meacutetabolisation conduit agrave la formation de deux meacutetabolites la Noroxycodone etdans une moindre mesure lrsquoOxymorphoneLrsquoeacutelimination est principalement urinaire
LrsquoOxycodone est analgeacutesique (rapport drsquoeacutequivalence agrave la Morphine orale eacutegal agrave 2 pour lrsquoOxycodone orale et3 pour lrsquoOxycodone IV) seacutedative antitussive et anxiolytique
6 Le Fentanyl [2 6 13 18]
Agoniste opioiumlde le Fentanyl possegravede des effets theacuterapeutiques analgeacutesiques et seacutedatifs
Le Fentanyl se lie aux proteacuteines plasmatiques agrave hauteur drsquoenviron 80 agrave 90 Il est meacutetaboliseacute par le foiegracircce agrave lrsquoisoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 principalement en Norfentanyl Sa demi-viedrsquoeacutelimination est comprise entre 2 et 6h Son eacutelimination est fait essentiellement par voie urinaire
Le Fentanyl est administrable par trois voies diffeacuterentes - Par voie injectable en sous-cutaneacute pour geacuterer les accegraves douloureux et en intra-veineux ou peacuteridural
dans le cadre drsquoanestheacutesies- Par voie transdermique le passage transdermique du Fentanyl est rendu possible gracircce agrave son faible
poids moleacuteculaire et sa forte liposolubiliteacute Sous cette forme la deacutelivrance se fait sur 72h agrave vitesse
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relativement constante Lors de la premiegravere application drsquoun patch transdermique les concentrationsatteignent un plateau en 12 agrave 24h et se stabilisent par la suite La demie vie drsquoeacutelimination du Fentanyllaquo transdermique raquo est de 20 agrave 27h (plus lent qursquoen intraveineux en raison de lrsquoabsorption continue par lapeau) [19]
- Par voie trans-muqueuse Lrsquoabsorption trans-muqueuse du Fentanyl est rendue possible par soncaractegravere lipophile Elle peut se faire au niveau de la muqueuse buccale ou nasale Cette voie est utiliseacutee pourgeacuterer les accegraves douloureux paroxystiques
7 LrsquoHydromorphone [2 6 20 21]
Agoniste pur des opioiumldes cette moleacutecule a les mecircmes effets theacuterapeutiques que la Morphine avec unrapport drsquoeacutequianalgeacutesie [agrave la Morphine orale] eacutegal agrave 75 Elle est reacuteserveacutee aux douleurs intenses drsquooriginecanceacutereuse en cas de reacutesistance ou dintoleacuterance aux autres opioiumldes forts
En France lrsquoHydromorphone est commercialiseacutee sous le nom de SOPHIDONEreg en geacutelules agrave libeacuterationprolongeacutee drsquoune dureacutee drsquoaction eacutegale agrave 12h
Lrsquoabsorption se fait par voie gastro-intestinale Sa biodisponibiliteacute varie entre 22 et 62 Elle estmeacutetaboliseacutee puis excreacuteteacutee (principalement dans les urines) sous forme de deacuteriveacute conjugueacute
8 La Peacutethidine [2 6 22]
Cet agoniste pur des opioiumldes est commercialiseacutee sous forme injectable (IV ou IM) en ampoule de 50mgml
Son effet antalgique est 5 agrave 10 fois plus faible que celui de la Morphine
La Peacutethidine se lie aux proteacuteines plasmatiques agrave hauteur de 40 Sa distribution est rapide dans les tissus lesplus vasculariseacutes Son meacutetabolisme heacutepatique utilise la N-deacutemeacutethylation oxydative Lrsquoeacutelimination de laPeacutethidine et de ses meacutetabolites se fait par voie urinaire Sa demi-vie drsquoeacutelimination est comprise entre 2 et 4h
Cette moleacutecule a elle aussi les mecircmes effets indeacutesirables que tous les autres opioiumldes On notera tout demecircme que sa distribution eacutetant tregraves rapide dans les tissus vasculariseacutes la Peacutethidine est plus convulsivante quela Morphine La voie sous-cutaneacutee nrsquoest pas utilisable en raison drsquoun risque de neacutecrose
9 Le Sufentanyl [6 23]
Le Sufentanyl est un puissant agoniste des opioiumldes purs existant en IV ou en comprimeacute sub-lingual que lrsquoonne deacutetaillera pas dans ce travail car il est agrave usage hospitalier Il est principalement utiliseacute en anestheacutesie ou enseacutedation en uniteacutes de soins intensifs
10 La Bupreacutenorphine [2 6 24 25]
La Bupreacutenorphine est un puissant analgeacutesique ayant des proprieacuteteacutes laquo agoniste-antagoniste raquo desmorphiniques Elle est commercialiseacutee en France sous deux noms SUBUTEXreg et TEMGESICreg LeSUBUTEXreg eacutetant reacuteserveacute agrave la prise en charge du sevrage des opioiumldes nous ne le deacutevelopperons pas dans
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ce travail
Le TEMGESICreg est par contre utiliseacute dans les douleurs post-opeacuteratoires ou neacuteoplasiques il existe sousforme injectable exclusivement reacuteserveacutee agrave lrsquousage hospitalier ou en comprimeacute sub-lingual disponible aussi enville (TEMGESICreg 02mg)
Son rapport drsquoeacutequianalgeacutesie agrave la Morphine per-os est de 30
Lors de la prise par voie orale (sublinguale) la biodisponibiliteacute varie entre 30 et 60 avec un picplasmatique atteint en environ 3h La voie sublinguale exempte drsquoeffet de premier passage heacutepatique connaicirctde fortes variations inter et intra-individuelle pour la reacutesorption et la biodisponibiliteacuteCette moleacutecule preacutesente une forte liaison aux proteacuteines plasmatiques (96) La bio-transformation se fait au niveau heacutepatique par une N-deacutesalkylation et glucorono-conjugaison enempruntant la voie de lrsquoisoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450Lrsquoeacutelimination est majoritairement feacutecale (68) rendant cette moleacutecule inteacuteressante cas drsquoinsuffisance reacutenale
Son activiteacute agoniste partielle lui permet drsquoavoir un index theacuterapeutique eacuteleveacute pour des effets deacutepresseursmoins importants que les autres moleacutecules de palier III
Ses effets indeacutesirables sont les mecircmes que tous les autres opioiumldes on notera aussi de rares cas drsquoeacuteleacutevationdes transaminases et drsquoheacutepatites avec ictegraveres mais geacuteneacuteralement drsquoeacutevolution favorable
11 La Nalbuphine [2 6 26]
Cet laquoagoniste-antagoniste raquo des reacutecepteurs morphiniques est disponible sous forme injectable elle peut-ecirctreprescrite par tout meacutedecin mais est soumise agrave reacutetrocession hospitaliegravere
Son rapport drsquoeacutequianalgeacutesie agrave la Morphine orale est eacutegal agrave 2 lors de son utilisation par voie sous-cutaneacutee
La biodisponibiliteacute de cette moleacutecule en intramusculaire ou sous-cutaneacutee (voie principalement utiliseacutee enville) est de 75 agrave 80 Les pics de concentrations plasmatiques avec ces deux voies sont atteints en environ 30 minutes La Nalbuphine se lie tregraves peu aux proteacuteines plasmatiques (25 agrave 50) Sa demi-vie drsquoeacutelimination est drsquoenviron 2h-2h30 La Nalbuphine est meacutetaboliseacutee au niveau heacutepatique par glucorono et sulfoconjugaison et essentiellementeacutelimineacutee par voie feacutecale apregraves excreacutetion biliaire
12 Contre-indications et preacutecautions drsquoemploi des opioiumldes forts
Les contre indications et preacutecautions drsquoemploi sont geacuteneacuteralement communes agrave tous les antalgiques de paliersIII ( opioiumldes forts)
Nous pouvons ainsi retenir les contre indications communes suivantes- les jeunes enfants - les insuffisances respiratoires deacutecompenseacutees ou seacutevegraveres - lrsquoinsuffisance heacutepato-cellulaire seacutevegravere - lrsquoeacutepilepsie non controcircleacutee- les traumatismes cracircniens reacutecents - lrsquohypertension intracracircnienne aigueuml- lrsquoutilisation concomitante drsquoagonistes-antagonistes- lrsquoallaitement
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- lrsquohypersensibiliteacute agrave la moleacutecule
Des preacutecautions drsquoemploi seront agrave prendre en consideacuteration pour tous les opioiumldes forts en cas- drsquoinsuffisance reacutenale - drsquoinsuffisance respiratoire- drsquoinsuffisance heacutepatique leacutegegravere agrave modeacutereacutee - de constipation - de troubles mictionnels etou pathologies ureacuteteacutero-prostatiques - dutilisation chez les personnes acircgeacutees tregraves acircgeacutees et la femme enceinte
Toutefois quelle que soit la moleacutecule consideacutereacutee tous les patients doivent ecirctre informeacutes du risque de sevrageen cas drsquoarrecirct brutal et les sportifs de son inscription sur la liste des produits dopants
A ces contre-indications communes nous rajouterons des contre-indications propres agrave chaque moleacutecule decette classe
Il est recommandeacute de ne pas utiliser les antalgiques de palier III en dessous drsquoun certain acircge plancher- Morphine et Peacutethidine en dessous de 6 mois - Nalbuphine en dessous de 18 mois - Fentanyl avant 24 mois - lrsquoHydromorphone en dessous de 7 ans- lrsquoOxycodone avant 18 ans - la Bupreacutenorphine pourra pour sa part ecirctre utiliseacutee avec preacutecaution et sous surveillance meacutedicale entre lrsquoacircgede 7 et 15 ans
En dehors de la limite drsquoacircge nous retiendrons que
LrsquoOxycodone est contre-indiqueacutee en cas drsquointoxication au dioxyde de carbone et des preacutecautions drsquoemploisont agrave prendre en cas dhypovoleacutemie (risque de collapsus) et dhyperalgeacutesie
Le Fentanyl est contre indiqueacute par voie transdermique- en cas de douleur aigueuml ou post-opeacuteratoire (ajustement des doses impossible en cas drsquoutilisation de
courte dureacutee)- en cas de perturbation grave du systegraveme nerveux central - en association avec les IMAO ( possible syndrome seacuterotoninergique)- chez le patient feacutebrile (majoration des concentrations plasmatiques)
et des preacutecautions drsquoemploi existent dans les situations suivantes- cardiopathie (effet bradycardisant et hypotenseur) - chez la personne acircgeacutee (neacutecessiteacute de reacuteduction des doses)
La voie trans-muqueuse est contre indiqueacutee chez lrsquoenfant
LrsquoHydromorphone est contre indiqueacutee en cas de - douleur aigueuml - association agrave certaines moleacutecules (agonistes-antagonistes des opioiumldes IMAO)- en association avec des prises de sodium ou drsquoalcool
La Pethidine outre les contre indications classiques voit son utilisation proscrite en cas - de grossesse ( premier trimestre) - dintoxications alcooliques ou de deacutelirum tremens - de prescription drsquoIMAO
Il est recommandeacute drsquoutiliser la Peacutethidine avec preacutecaution en cas - drsquoinsuffisance surreacutenalienne - de dysthyroidie
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- de choc hypovoleacutemique ou heacutemorragique - en cas de prescription de deacutepresseurs du systegraveme nerveux central - lors des deux derniers trimestres de grossesse
La Buprenorphine est speacutecifiquement contre indiqueacutee dans les situations- de co-prescription drsquoagonistes morphiniques purs- drsquointoxication alcoolique aigueuml ou un deacutelirium tremens
La Nalbuphine est absolument proscrite en cas de - syndrome chirurgical abdominal sans diagnostic- drsquoassociation aux agonistes purs des morphiniques
et utilisable avec preacutecautions dans les situations - de morphino-deacutependance- drsquoalcoolisation- drsquoassociation agrave drsquoautres traitements seacutedatifs
Bibliographie Annexe 1
1 Agence Nationale de Seacutecuriteacute du Meacutedicament et des produits de santeacute (ANSM) Prise en charge desdouleurs de ladulte modeacutereacutees agrave intenses - Mise au point - 2011[Internet] [citeacute 7 janv 2017]Disponible surhttpansmsantefrvaransm_sitestorageoriginalapplicationa6497f74fc2f18e8db0022973f9327e1pdf
2 Patients traiteacutes par antalgique non speacutecifique Prescrire deacutec 2015Guide interactions meacutedicamenteuses 2016197208
3 Fletcher D Pharmacologie des opioiumldes EMC - Anesth-Reacuteanimation 2011 8122
4 VIDAL - Codeacuteine - Fiche substance [Internet] [citeacute 15 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances1039codeinemecanisme
5 SFAR 2011 - Quel_avenir_pour_les_antalgiques_de_palier_IIpdf [Internet] [citeacute 15 janv 2017] Disponible sur httpsofiamedicalistesorgspipIMGpdfQuel_avenir_pour_les_antalgiques_de_palier_IIpdf
6 VIDAL - Douleur de lrsquoadulte - Prise en charge [Internet] [citeacute 15 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrrecommandations1775douleur_de_l_adulteprise_en_charge
7 VIDAL - Tramadol [Internet] [citeacute 15 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances15308tramadol
8 Dayer PP Desmeules J Collart L Pharmacologie du tramadol Drugs 2012 531824
9 Stamer UM Stuumlber F Muders T Musshoff FRespiratory depression with tramadol in apatient with renal impairment and CYP2D6 gene duplication Anesth Analg 2008 107 926-9
10 Lamalinedeg sur liste I et agrave eacuteviter Prescrire nov 201434(373)821
11 VIDAL - IZALGI 500 mg25 mg geacutel - Pharmacocineacutetique [Internet] [citeacute 18 janv 2017] Disponiblesur httpswwwvidalfrMedicamentizalgi-103090-pharmacocinetiquehtm
12 Standards Options et Recommandations 2002 sur les traitements antalgiques meacutedicamenteux des douleurs canceacutereuses par excegraves de nociception chez lrsquoadulte mise agrave jour [Internet] Feacutedeacuteration
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nationale des centres de lutte contre le cancer 2002 sept [citeacute 18 janv 2017] Disponible sur httpwwwsfetd-douleurorgsitesdefaultfilesu3docssorantalgiquesadultescompletpdf
13 Suter M Decosterd I Gilliard N Albrecht E Opioiumlde et antagonistes In Manuel pratique drsquoanestheacutesie (3e eacutedition) [Internet] Elsevier Masson 2015 [citeacute 20 janv 2017] p 97109 Disponible sur httpswwwsciencedirectcomsciencearticlepiiB9782294731891000076
14 VIDAL - Morphine [Internet] [citeacute 20 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances5636morphine
15 VIDAL - ACTISKENAN 10 mg geacutel - Effets indeacutesirables [Internet] [citeacute 20 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamentactiskenan_10_mg_gel-261-effets_indesirableshtm
16 VIDAL - Oxycodone [Internet] [citeacute 22 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances6329oxycodone
17 VIDAL - OXYCONTIN LP 10 mg cp pellic LP - Pharmacocineacutetique [Internet] [citeacute 22 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamentoxycontin_lp_10_mg_cp_pellic_lp-12525-pharmacocinetiquehtm
18 VIDAL - Fentanyl [Internet] [citeacute 29 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances1476fentanyl
19 VIDAL - FENTANYL MYLAN 100 microgh disp transderm - Pharmacocineacutetique [Internet] [citeacute 29 janv 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamentfentanyl_mylan-128214-pharmacocinetiquehtm
20 VIDAL - Hydromorphone [Internet] [citeacute 1 feacutevr 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances6297hydromorphone
21 VIDAL - SOPHIDONE LP 16 mg geacutel LP [Internet] [citeacute 1 feacutevr 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamentsophidone_lp_16_mg_gel_lp-15279htm
22 ANSM RCP Pethidine [Internet] 2009 [citeacute 2 feacutevr 2017] Disponible sur httpagence-prdansmsantefrphpecodexframesphpspecid=67051009amptypedoc=Rampref=R0159586htm
23 VIDAL - Sufentanil [Internet] [citeacute 3 feacutevr 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrsubstances3378sufentanil
24 Arnould JF Pinaud M Pharmacologie de la bupreacutenorphine Annales Franccedilaises drsquoAnestheacutesie et de Reacuteanimation 1 janv 199110(6)55964
25 VIDAL - TEMGESIC 02 mg cp subling - Contre-indications [Internet] [citeacute 7 feacutevr 2017] Disponible sur httpswwwvidalfrMedicamenttemgesic_0_2_mg_cp_subling-16074-contre-indicationshtm
26 Arnould JF Pinaud M Pharmacologie de la nalbuphine Annales Franccedilaises drsquoAnestheacutesie et de Reacuteanimation 199211(2)2218
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Annexe 2 DCI et Noms Commerciaux des opioiumldes
DCI Nom commerciaux disponibles en France (liste non exhaustive)
Dihydrocodeacuteine DICODINreg
Paraceacutetamol-Codeacuteine ALGISEDALregCLARADOL CODEINEregCODOLIPRANEregCOMPRALGYLregDAFALGAN CODEINEregEFFERALGAN CODEINEregKLIPPAL CODEINEreg
Codeacuteine-Paraceacutetamol-Cafeacuteine MIGRALGINEregPRONTALGINEreg
Ibuprofegravene-Codeacuteine ANTARENE CODEINEreg
Tramadol CONTRAMALregMONOALGICregTAKADOLregTOPALGICregZAMUDOLregZUMALGICreg
Tramadol-Paraceacutetamol IXPRIMregZALDIARreg
Poudre drsquoOpium-Paraceacutetamol IZALGIreg
Poudre drsquoOpium-Paraceacutetamol-Cafeacuteine LAMALINEreg
Morphine ACTISKENANregORAMORPHregMOSCONTIN LPregSEVREDOLregSKENAN LPreg
Oxycodone OXYNORMregOXYNORMOROregOXYCONTIL LPreg
Fentanyl ABSTRALregACTICQregBREAKILregDUROGESICregEFFENTORAregINSTANYLregPECFENTregRECIVITreg
Hydromorphone SOPHIDONEreg
Peacutethidine Peacutethidine
Sufentanyl ZALVISOreg
Bupreacutenorphine TEMGESICreg
Nalbuphine Nalbuphine
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Annexe 3 Grille dentretien - 1ere version (entretiens 1 agrave 3)
Trame daide entretien Votre prescription dantalgiques paliers II et III chez les sujets acircgeacutes
de plus de 75 ans
Bonjour Dr Xrarr remerciement pour lentretienrarr reacute-explication du sujetrarr redemander laccord pour lenregistrement
Fiche meacutedecin rarr Sexe HFrarr Age rarr Anneacutee dobtention de thegravese rarr Anneacutee dinstallation rarr Travail Groupe Seulrarr Activiteacute Urbaine Semi-rurale Ruralerarr Cabinet informatiseacute Oui Nonrarr Logiciel daide agrave la prescription Oui Nonrarr Formation(s) compleacutementaire(s) Oui Non Si oui preacutecisezrarr Participation agrave des groupes de formation meacutedicale continue Oui Non Si oui preacutecisezrarr Abonnement agrave des revues meacutedicales Oui Non Si oui preacutecisezrarr Recevez-vous des visiteurs meacutedicaux Oui Non Pourquoi
Vous et la prise en charge de la douleur des personnes acircgeacutees de plus de 75 ans rarr Connaissez-vous la proportion de patients de plus de 75 ans dans votre patientegravele rarr Avez-vous une formation en geacuteriatrie rarr Vous sentez-vous agrave laise avec cette partie de la population -deacutetaillez-rarr Avez-vous une formation agrave la prise en charge de la douleur rarr Vous sentez-vous agrave laise avec la prise en charge de la douleur -deacutetaillez-rarr Utilisez vous des outils drsquoeacutevaluation de la douleur Si oui lesquels et dans quels cas Si non
pourquoi rarr Prenez vous en charge les plaintes algiques de vos patients vous-mecircme Vous arrive-t-il
drsquoadresser vos patients agrave des speacutecialistes de la douleur -deacutetaillez-rarr Prenez-vous en charge la douleur des plus de 75 ans diffeacuteremment de celle de vos autres
patients -deacutetaillez-
Les antalgiques de palier II opioiumldes faiblesrarr Quels sont les paliers II que vous connaissez Lesquels utilisez-vous de preacutefeacuterence rarr Dans quelles indications les utilisez vous (niveau de douleur -douleur aigueuml ou chronique -
type de pathologie -Particulariteacute chez la personne acircgeacutee )rarr A quelle freacutequence utilisez-vous ce type de traitement Quand en avez-vous prescrit et initieacute pour
la derniegravere fois chez une personne acircgeacutee rarr Lors de la mise en place de ce traitement quelle(s) information(s) pensez-vous devoir donner agrave
votre patient -particulariteacute chez le sujet acircgeacute -rarr Une fois prescrit mettez-vous une surveillance particuliegravere en place A quelle freacutequence
reacuteeacutevaluez vous ce traitement -particulariteacute chez la personne acircgeacutee -rarr Quels effets indeacutesirables craignez-vous particuliegraverement chez la personne acircgeacutee rarr Quel est le ressenti de vos patients etou de leur entourage vis-agrave-vis de ce type de prescription rarr Quel est votre ressenti vis-agrave-vis de ce type de prescription rarr Parmi les traitements que vous mrsquoavez citeacute y en a-t-il que vous nutilisez jamais Jamais chez les
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personnes acircgeacutees -deacutetaillez- -sources info-rarr Y a-t-il des cas dans lesquels vous ne les utilisez pas chez la personne acircgeacutee -deacutetaillez- -sources
info-rarr quels freins ou obstacles voyez vous agrave la prescription de ce type de meacutedicaments chez la personne
acircgeacutee
Les antalgiques de palier III rarr Quels sont les paliers III que vous connaissez Lesquels utilisez vous de preacutefeacuterence rarr Dans quelles indications les utilisez vous (niveau de douleur -douleur aigueuml ou chronique -
type de pathologie -Particulariteacute chez la personne acircgeacutee )rarr A quelle freacutequence utilisez-vous les opioiumldes forts Quand en avez-vous prescrit et initieacute pour la
derniegravere fois chez la personne acircgeacutee rarr Lors de la mise en place de ce traitement quelles informations pensez-vous devoir donner agrave votre
patient -particulariteacute chez le sujet acircgeacute -rarr Une fois prescrit mettez vous en place une surveillance particuliegravere A quelle freacutequence
reacuteeacutevaluez-vous ce traitement -particulariteacute pour la personne acircgeacutee -rarr Quels effets indeacutesirables craignez-vous particuliegraverement chez la personne acircgeacutee rarr Quel est le ressenti de vos patients etou de leur entourage vis-agrave-vis de ce type de traitement rarr Quel est votre ressenti vis-agrave-vis de ce type de traitement rarr Parmi les opioiumldes forts que vous mrsquoavez eacutenonceacutes y en a-t-il que vous nutilisez jamais Jamais
chez la personne acircgeacutee -deacutetaillez- -sources info-rarr Y a-t-il des cas dans lesquels vous ne les utilisez pas chez la personne acircgeacutee -deacutetaillez- -sources
info-rarr Les freins ou obstacles agrave la prescription de ce type traitement sont-ils les mecircmes que pour les
paliers 2 selon vous En existe-t-il drsquoautres
Conclusions rarr Est-il plus simple pour vous de prescrire un antalgique de palier 2 ou de palier 3 rarr Vous pensez-vous assez formeacute(e) sur le sujet rarr Seriez-vous inteacuteresseacute(e) par une formation suppleacutementaire sur le sujet Type de formation rarr De quel type doutil daide agrave la prescription des antalgiques de paliers II et III chez le sujet acircgeacute
auriez-vous besoin
Merci du temps que vous mavez accordeacute
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Annexe 4 Grille dentretien - 2eme version (entretiens 4 agrave 11)
Trame daide entretiens Votre prescription dantalgiques paliers II et III chez les sujets acircgeacutes
de plus de 75 ans
Bonjour Dr Xrarr remerciement pour lentretienrarr reacute-explication du sujetrarr redemander laccord pour lenregistrement
Comment vivez-vous la diffeacuterence de la prescription entre les paliers II et les paliers III chez la personne de plus de 75 ans
Vous et les antalgiques de palier II Que pouvez-vous me dire de vos prescriptions drsquoantalgiques de palier II chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans Si les sujets suivants nrsquoont pas eacuteteacute abordeacutes amener le meacutedecin interrogeacute agrave parler rarr des moleacutecules utiliseacutees pourquoi rarr des indications le niveau de douleur type de douleur (aigueumlchronique) pathologie(s)rarr de la freacutequence drsquoutilisationrarr de lrsquoinformation deacutelivreacutee au patient etou agrave son entouragerarr de la surveillance du traitementrarr de la reacuteeacutevaluation du traitementrarr des effets indeacutesirables craintsrarr des cas ougrave le meacutedecin ne prescrit pas ce type de moleacuteculerarr des freins agrave la prescriptionrarr du ressenti des patients et familles vis-agrave-vis de ces traitementsrarr de son ressenti sur les moleacutecules antalgiques de palier II et sur leurs prescriptions
Vous et les antalgiques de palier III Que pouvez-vous me dire de vos prescriptions drsquoantalgiques de palier III chez les personnes ageacutees de plus de 75 ans Si les sujets suivants nrsquoont pas eacuteteacute abordeacutes amener le meacutedecin interrogeacute agrave parler rarr des moleacutecules utiliseacutees pourquoi rarr des indications le niveau de douleur type de douleur (aigueumlchronique) pathologie(s)rarr de la freacutequence drsquoutilisationrarr de lrsquoinformation deacutelivreacutee au patient etou agrave son entouragerarr de la surveillance du traitementrarr de la reacuteeacutevaluation du traitementrarr des effets indeacutesirables craintsrarr des cas ougrave le meacutedecin ne prescrit pas ce type de moleacuteculerarr des freins agrave la prescriptionrarr du ressenti des patients et familles vis-agrave-vis de ces traitementsrarr de son ressenti sur les moleacutecules antalgiques palier III et sur leurs prescriptions
Fiche meacutedecin rarr Sexe HFrarr Age rarr Anneacutee dobtention de thegravese
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rarr Anneacutee dinstallation rarr Travail Groupe Seulrarr Activiteacute Urbaine Semi-rurale Ruralerarr Cabinet informatiseacute Oui Nonrarr Logiciel daide agrave la prescription Oui Nonrarr Formation(s) compleacutementaire(s) Oui Non Si oui preacutecisezrarr Participation agrave des groupes de formation meacutedicale continue Oui Non Si oui preacutecisezrarr Abonnement agrave des revues meacutedicales Oui Non Si oui preacutecisezrarr Recevez-vous des visiteurs meacutedicaux Oui Non Pourquoi
Vous et la prise en charge de la douleur des personnes acircgeacutees de plus de 75 ans rarr Connaissez-vous la proportion de patients de plus de 75 ans dans votre patientegravele rarr Avez-vous une formation en geacuteriatrie rarr Vous sentez-vous agrave laise avec cette partie de la population -deacutetaillez-rarr Avez-vous une formation agrave la prise en charge de la douleur rarr Vous sentez-vous agrave laise avec la prise en charge de la douleur -deacutetaillez-rarr Utilisez vous des outils drsquoeacutevaluation de la douleur Si oui lesquels et dans quels cas Si non
pourquoi rarr Prenez vous en charge les plaintes algiques de vos patients vous-mecircme Vous arrive-t-il
drsquoadresser vos patients agrave des speacutecialistes de la douleur -deacutetaillez-rarr Prenez-vous en charge la douleur des plus de 75 ans diffeacuteremment de celle de vos autres
patients -deacutetaillez-
Conclusion rarr Vous pensez-vous assez formeacute(e) sur le sujet rarr Seriez-vous inteacuteresseacute(e) par une formation suppleacutementaire sur le sujet Type de formation rarr De quel type doutil daide agrave la prescription des antalgiques de paliers II et III chez le sujet acircgeacute
auriez-vous besoin
Merci du temps que vous mavez accordeacute
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Annexe 5 Portraits des meacutedecins ayant participeacute agrave lenquecircte
1 Docteur 1
Il srsquoagit drsquoun homme de 66 ans Il travaille seul en secteur urbain dans une ville de 30046 habitants Il est installeacute dans ce cabinet depuis 1981 Le cabinet est informatiseacute il utilise le VIDALreg comme logicieldrsquoaide agrave la prescription ( LAP) Il deacutetient un DU de Soins Palliatifs et de Meacutedecin Coordinateur en maison de retraite et a drsquoailleurs pris unposte de meacutedecin coordinateur dans une maison de retraite de la ville Il poursuit sa formation meacutedicale continue gracircce aux formations proposeacutees par MGForm reg et agrave la lecture dela revue PRESCRIREreg Il fait partie drsquoun Groupe de Pairsreg se reacuteunissant une fois par mois Il refuse de recevoir les visiteurs meacutedicaux afin de ne pas se laisser influencer Sa patientegravele de plus de 75 ans est largement supeacuterieure agrave la moyenne reacutegionale Sur le releveacute SNIR de 2014il compte 31 de patients de plus de 70 ans Il se dit prescripteur reacutegulier drsquoantalgiques il prescrit environ 1 palier II et plusieurs paliers III par semaineIl se pense suffisamment formeacute pour la prise en charge de la douleur chez ses patients acircgeacutes Mais devant dessituations complexes il nrsquoheacutesite pas agrave faire appel agrave ses confregraveres du Centre Anti-Douleur
2 Docteur 2
Crsquoest un homme de 37 ans Il travaille seul dans un cabinet implanteacute depuis 2012 au sein drsquoune ville de 6608 habitants Il a une activiteacuteqursquoil qualifie de semi-rurale Son cabinet est informatiseacute et il utilise le VIDALreg comme logiciel drsquoaide agrave la prescription Il nrsquoa pas de formation compleacutementaire et ne suit pas de formation continue agrave proprement parler mais ilparticipe mensuellement agrave un Groupe de Pairsreg Il nrsquoest pas abonneacute agrave des revues meacutedicales mais il a desidentifiants PRESCRIREreg pour faire des recherches dans les bases de cette revue Il reccediloit les visiteurs meacutedicaux laquo plus par habitude raquo tout en avouant ne pas vraiment les eacutecouter Il eacutevalue sa patientegravele de plus de 70 ans agrave environ 30 Il nrsquoa pas de formation particuliegravere agrave la douleur ou en geacuteriatrie mais on notera un stage en geacuteriatrie au coursde son internat Il lui arrive drsquoadresser ses patients quand il nrsquoarrive plus agrave geacuterer leurs douleurs Il ne serait pas contre uneformation compleacutementaire mais avec des informations venant de la HAS ou de lrsquoINPES sur support papierdirectement envoyeacutees dans les cabinets Il initie rarement des traitements paliers II (1 fois par mois) comme III chez les sujets acircgeacutes (tous les 6 mois) mais les renouvelle un tout petit peu plus reacuteguliegraverement Chez les sujets jeunes il les utilisent un peu plusmais considegravere leur utilisation comme non reacuteguliegravereIl explique que si ccedila existait il utiliserait facilement une page comme laquo Antibioclic raquo sur les antalgiques etles co-antalgiques
3 Docteur 3
Il srsquoagit drsquoune femme de 45 ansElle est installeacutee depuis 2010 en groupe dans un cabinet de ville (37934 habitants) qui est informatiseacute Elle utilise le VIDALreg comme logiciel drsquoaide agrave la prescription Elle deacutetient un DU drsquohomeacuteopathie et participe aux formations meacutedicales continues proposeacutees par la Faculteacute
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de Meacutedecine de Bordeaux Elle est dans un Groupe de Pairsreg orienteacute homeacuteopathie Elle est abonneacutee agrave PRESCRIREreg et est inscrite agraveson programme laquo Les Theacutematiques raquo Elle nrsquoa ni formation en geacuteriatrie ni en douleur Elle reccediloit un visiteur meacutedical par semaine Elle eacutevalue sa patientegravele de plus de 75 ans agrave environ 20 Elle se tourne assez facilement vers le CentreAnti-Douleur pour ecirctre aideacutee dans la prise en charge de ses patients Sa prescription de palier II est beaucoup plus reacuteguliegravere que les paliers III qursquoelle nrsquoutilise pas plus drsquoune foispar moisElle nrsquoest laquo pas sucircre raquo drsquoecirctre assez formeacutee agrave la prise en charge de la douleur du sujet acircgeacute et serait favorable agraveune formation sur une journeacutee sur la prise en charge de la douleur mais de faccedilon globale Elle aimerait aussiavoir accegraves agrave un outil drsquoeacutequivalence entre les antalgiques
4 Docteur 4
Crsquoest un homme de 44 ans Il srsquoest installeacute en 2002 au sein drsquoun cabinet de groupe dans une petite ville de 5480 habitants Il est informatiseacute et utilise quotidiennement le VIDALregIl nrsquoa pas de formation compleacutementaire Il fait tregraves reacuteguliegraverement les FMC proposeacutees par MGFormreg Ilparticipe une fois par mois agrave un Groupe de PairsregIl ne reccediloit pas les visiteurs meacutedicaux pour ne garder que des sources drsquoinformations objectives Crsquoest unlecteur assidu des revues PRESCRIREreg et MEDECINEreg Il a travailleacute au total un an dans le service de Canceacuterologie du Centre Hospitalier de la Cocircte Basque (6 moisdrsquointernat puis 6 mois en post-internat) ougrave il a appris agrave manier les antalgiques Le pourcentage de patients de plus de 75 ans dans sa patientegravele est drsquoenviron 25 Il se pense tregraves agrave lrsquoaise avec cette population et ne ressent aucune crainte dans le maniement des antalgiquesquels qursquoils soient il aime plaisanter sur le fait qursquoil a laquo deacutepoussieacutereacute le carnet agrave souche raquo de sonpreacutedeacutecesseur Cependant il nrsquoheacutesite pas agrave adresser agrave ses confregraveres du Centre Anti-Douleur si besoin Il se dit drsquoailleurs prescripteur tregraves reacutegulier de paliers II comme de paliers III il avoue peut-ecirctre initier agravepeine un peu plus les paliers II mais il renouvelle beaucoup plus les paliers IIIIl pense ses connaissances suffisantes pour sa pratique quotidienne mais compte faire attention agrave rester agrave joursur ce sujet Lui aussi serait tregraves favorable agrave la creacuteation drsquoun site sur les antalgiques commeANTIBIOCLICreg ou le CRATreg pour lrsquoaider dans sa pratique quotidienne
5 Docteur 5
Crsquoest une femme de 38 ansElle est installeacutee depuis 2007 en milieu urbain (49550 habitants) dans un cabinet de groupe informatiseacute Les meacutedecins de ce cabinet nrsquoutilisent pas de logiciel drsquoaide agrave la prescription (LAP) et ont eux-mecircmes creacuteeacuteleur propre base de donneacutees des theacuterapeutiques les plus couramment utiliseacutees en Meacutedecine Geacuteneacuterale Elle deacutetient un DU de gyneacutecologie Elle participe agrave des FMC mais a arrecircteacute son Groupe de Pairsreg par manquede temps Elle est abonneacutee et lit reacuteguliegraverement les revues PRESCRIREreg et PRATIQUESreg Elle ne reccediloit pas les visiteurs meacutedicaux Elle est maicirctre de stage universitaire de niveau 1 pour les internes en Meacutedecine Geacuteneacuterale Elle estime la part de patients de plus de 75 ans entre 20 et 25 de sa patientegravele totaleElle travaille beaucoup en lien avec le eacutequipes de lrsquoHAD et nrsquoheacutesite pas agrave se former agrave leurs cocircteacutesprincipalement sur des questions de prise en charge de la douleur Il lui arrive aussi drsquoadresser pour des prises en charge plus speacutecialiseacutees (si besoin drsquoinfiltrations parexemplehellip) ou beaucoup plus rarement au Centre Anti-Douleur Elle ne se dit pas initiatrice reacuteguliegravere de paliers II (toutes les 3 semaines) et ccedila drsquoautant plus si les patientssont acircgeacutes elle utilise de faccedilon un peu plus reacuteguliegravere les paliers III (tous les 10 jours)
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Agrave ce jour sa formation lui suffit mais surtout elle sait vers qui se tourner en cas de problegravemes dans la gestiondes douleurs en geacuteriatrie
6 Docteur 6
Crsquoest une femme de 42 ans Elle srsquoest installeacutee en libeacuteral en 2011 apregraves avoir travailleacute dans un soin de suite et de reacuteadaptation et un centrede soins palliatifs de la reacutegion Elle travaille dans un cabinet de groupe situeacute dans une ville de 4167 habitants avec une activiteacute semi-ruraleSon cabinet est informatiseacute mais lrsquoordinateur est rarement allumeacute la plupart des ordonnances sont faites enversion papier et en cas de doute ouvre son Vidal Elle a commenceacute le DU drsquohomeacuteopathie et le DU de meacutedecin coordinateur en maison de retraite Elle adrsquoailleurs tout reacutecemment pris le poste de meacutedecin coordinateur de la maison de retraite de la villeElle fait des FMC essentiellement en rapport avec la peacutediatrie et la gyneacutecologie Elle est abonneacutee agrave des revues meacutedicales voueacutees agrave rester sur le bureau par manque de temps Elle reccediloit reacuteguliegraverement les visiteurs meacutedicaux plus par convivialiteacute que pour apprendre des choses Elle eacutevalue sa patientegravele de plus de 75 ans agrave environ 30 Elle nrsquoadresse pas ses patients au Centre Anti-Douleur du fait de mauvaises expeacuteriences passeacutees (deacutelais troplongs et solutions proposeacutees non adapteacutees selon elle) et preacutefegravere faire appel au speacutecialiste drsquoorgane concerneacute Elle explique utiliser reacuteguliegraverement les paliers II comme les paliers III dans sa pratique quotidienneSi elle avait besoin de se former plus elle preacutefeacutererait se tourner vers internet mais pour lrsquoinstant elle nrsquoenressent pas le besoin
7 Docteur 7
Crsquoest un homme de 52 ansIl exerce seul dans un cabinet de ville (49550 habitants)Le cabinet est informatiseacute et utilise la BCBreg (Banque Claude Bernard) via son logiciel et le VIDALreg surson smartphone lors des visitesIl est formeacute en homeacuteopathie Il ne suit pas de Formation Meacutedicale Continue ni ne participe agrave des Groupe de PairsregIl nrsquoest pas abonneacute agrave des revues meacutedicales par manque de temps Il reccediloit environ 8 visiteurs meacutedicaux par semaine qui le laquo tiennent au courant raquoSa patientegravele compte 212 de plus de 70 ans selon le dernier releveacute SNIRIl lui arrive de faire appel agrave des confregraveres speacutecialistes drsquoorganes plutocirct que le centre Anti-Douleur (pourlequel les deacutelais sont beaucoup trop long selon lui) Il utilise quotidiennement les paliers II moins les paliers III mais il reste un utilisateur reacutegulierIl srsquoestime correctement formeacute sur la prise en charge de la douleur du sujet acircgeacute mais il serait inteacuteresseacute parun eacutechange drsquoexpeacuterience avec des confregraveres geacuteneacuteralistes
8 Docteur 8
Crsquoest un homme de 55 ans Il est installeacute depuis 1997 dans une zone rurale (cabinet dans un village de 800 habitants) et travaille seuldepuis le deacutepart en retraite de son associeacute il y a 3 ansLe cabinet est informatiseacute mais il nrsquoutilise pas de logiciel meacutedical Les ordonnances sont faites via un logiciel de traitement de texte En cas de doute au moment de la prescription il srsquoappuie sur le VIDALreg ou sur le Guide des InteacuteractionsMeacutedicamenteuses eacutediteacute annuellement par la revue PRESCRIREreg Il nrsquoa pas de formation compleacutementaire
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Il participe agrave des FMC principalement avec lrsquoInstitut de Recherche en Meacutedecine Geacuteneacuterale Une fois parmois il se reacuteunit avec son Groupe de PairsIl est actuellement maicirctre de stage universitaire de niveau 2 en charge drsquoune interne en Meacutedecine GeacuteneacuteraleIl est abonneacute et lecteur assidu de la revue PRESCRIREregIl ne reccediloit pas les visiteurs meacutedicaux Il eacutevalue sa patientegravele de plus de 75 ans agrave plus de 30 Il lui arrive drsquoadresser des patients agrave des speacutecialistes ou au Centre Anti-Douleur quand il est bloqueacute face agravedes patients douloureux Il qualifie son utilisation des paliers II de tregraves rare alors qursquoil utilise reacuteguliegraverement les paliers IIIIl aimerait refaire une formation sur la douleur principalement pour eacutechanger sur sa pratique avec unspeacutecialiste de la douleur mais reste opposeacute agrave tout outil drsquoaide agrave la prescription et preacutefegravere continuer agrave reacutefleacutechirde lui-mecircme agrave ses prescriptions
9 Docteur 9
Crsquoest un homme de 34 ans Il est installeacute depuis 2014 dans un cabinet de 2 meacutedecins dans une ville de 49950 habitants et a une activiteacuteurbaine Son cabinet est informatiseacute et il utilise via son logiciel meacutedical la BCBreg (qursquoil a aussi sur son smartphonepour les visites) Il nrsquoa pas de formation compleacutementaire Il participe laquo sporadiquement raquo agrave des FMC Il est abonneacute agrave la revue PRESCRIREreg Il reccediloit les visiteurs meacutedicaux et confronte secondairement ce qursquoil en a appris agrave ses lecturesLes patients de plus de 75 ans repreacutesentent 132 de sa patientegravele Lors de sa Formation Meacutedicale Initiale il a effectueacute un stage de 6 mois en geacuteriatrie et a toujours eu pourhabitude de travailler avec les reacuteseaux HAD et de soins palliatifs Il lui arrive de se tourner vers le Centre Anti-Douleur quand il est en difficulteacute Il utilise de faccedilon reacuteguliegravere les paliers II et IIIIl pense pour lrsquoheure ecirctre suffisamment formeacute et savoir vers qui se tourner pour reacutepondre agrave sesinterrogations Il aimerait cependant avoir accegraves depuis son ordinateur et son smartphone agrave un outildrsquoeacutequivalence entre paliers IIIIIet inter-paliers
10 Docteur 10
Crsquoest une femme de 34 ans Elle est installeacutee depuis le 1er janvier 2016 en zone rurale (village de 728 habitants) Elle travaille dans un cabinet de 2 meacutedecins Le cabinet est informatiseacute et elle utilise le VIDALreg comme logiciel drsquoaide agrave la prescription (LAP)Elle a obtenu reacutecemment son DU de gyneacuteco-obsteacutetrique pour le meacutedecin geacuteneacuteraliste Elle participe agrave un Groupe de Pairsreg participe au programme laquo Les Theacutematiques raquo de la revuePRESCRIREreg sans avoir toutefois le temps de lire reacuteguliegraverement cette revue Elle a effectueacute lors de sa formation Meacutedicale Initiale un stage de 6 mois en geacuteriatrie Elle reccediloit une seule visiteuse meacutedicale car elle est voisine et patiente du cabinet Les patients de plus de 75 ans repreacutesentent actuellement environ 25 de sa patientegravele Elle a deacutejagrave fait appel au Centre Anti-Douleur ou agrave des speacutecialistes pour des douleurs complexes Afin drsquoameacuteliorer sa prise en charge lrsquoideacuteal selon elle serait de faire un DU ou eacutequivalent en geacuteriatrie ou endouleur Elle utilise de faccedilon tregraves reacuteguliegravere les paliers II(en instauration comme en renouvellement) par contre depuisson installation elle nrsquoa jamais initieacute de paliers III mais en a renouveleacute quelques unsElle est favorable agrave lrsquoutilisation drsquoun logiciel preacuteconisant une moleacutecule antalgique en fonction descaracteacuteristiques de la situation pour mieux la familiariser avec des moleacutecules qursquoelle nrsquoest pas habitueacutee agrave
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manipuler
11 Docteur 11
Crsquoest une femme de 56 ans Elle srsquoeacutetait tout drsquoabord installeacutee en 1990 sur Paris puis a deacutecideacute de changer de vie en venant srsquoinstaller en2011 au Pays Basque en zone semi-rurale (ville drsquoenviron 1850 habitants) non loin drsquoun Hocircpital deproximiteacute avec lequel elle a pris lrsquohabitude de travailler Le cabinet est informatiseacute et elle utilise la BCB reg via son logiciel meacutedical Elle nrsquoa pas de formation compleacutementaireElle a arrecircteacute toute FMC depuis son arriveacutee au Pays Basque par manque de structure agrave proximiteacute mais faitpartie de lrsquoassociation des meacutedecins geacuteneacuteralistes de la ville qui se reacuteunit reacuteguliegraverement avec intervention drsquounspeacutecialiste reacutefeacuterent dans un domaine diffeacuterent agrave chaque fois Elle nrsquoest pas agrave ce jour abonneacutee agrave des revues meacutedicalesElle reccediloit les visiteurs meacutedicaux afin de leur poser directement les questions qursquoelle se pose La part de personnes acircgeacutees repreacutesenterait selon elle et drsquoapregraves le dernier releveacute SNIR plus de 50 de sespatients Elle adresse peu dans le cadre de prise en en charge de douleurs (en plus de 26 ans d rsquoexercice elle a faitappel une seule fois au Centre Anti-douleur) Elle aimerait mieux se former sur la prise en charge globale de la douleur et jugerait inteacuteressant de connaicirctrelrsquoavis des geacuteriatres sur les antalgiques et co-antalgiques Elle utilise beaucoup moins souvent les paliers III que les paliers IIElle se dit opposeacutee agrave tout nouvel outil drsquoaide agrave la prescription et fait un parallegravele avec le siteANTIBIOCLICreg qursquoelle nrsquoa jamais ouvert et dont elle ne voit pas lrsquoutiliteacute
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Annexe 6 Exemple entretien 2
Fiche meacutedecin
M laquo Je vais commencer par vous poser des questions sur vous raquoDr2 laquo Ok tregraves bien raquo
M laquo Donc pour lrsquoenregistrement vous ecirctes un homme raquoDr2 laquo Oui enfin pour lrsquoinstant oui raquo Rire
M laquo Est-ce que je peux vous demander votre acircge raquoDr2 laquo 37 raquo
M laquo Votre anneacutee drsquoobtention de thegravese raquoDr2 laquo Euh 2011 raquo
M laquo Et votre anneacutee drsquoinstallation raquoDr2 laquo 2012 raquo
M laquo Ici directement raquoDr2 laquo Ouais raquo
M laquo Drsquoaccord Vous travaillez seul raquoDr2 laquo Ouais raquo
M laquo Vous qualifieriez votre activiteacute drsquourbaine semi-rurale ou rurale raquoDr2 laquo Semi-rurale raquo
M laquo Vous avez un cabinet qui est informatiseacute raquoDr2 laquo Ouais raquo
M laquo Est-ce que vous utilisez un logiciel drsquoaide agrave la prescription raquoDr2 laquo Oui le Vidal raquo
M laquo Qui est en lien avec votre logiciel meacutedical raquoDr2 laquo Oui Hellodoc raquo
M laquo Drsquoaccord Et quand vous ecirctes en visite raquoDr2 laquo Je lrsquoutilise pas Euh enfin non mais si des fois je regarde le Vidal sur mon teacuteleacutephone mais commeje fais des prescriptions papiers quand je suis pas au cabinet crsquoest pas systeacutematique raquo
M laquo Est-ce que vous avez des formations compleacutementaires des DU ou autre raquoDr2 laquo Non raquo
M laquo Est-ce que vous participez agrave des formations meacutedicales continues raquoDr2 laquo Groupe de Pairsreg raquo
M laquo Et vous vous reacuteunissez tout les combiens raquoDr2 laquo Une fois par mois raquo
M laquo Ecirctes-vous abonneacute agrave des revues meacutedicales raquoDr2 laquo Euh non jrsquoai eacuteteacute abonneacute je le suis plus agrave LA REVUE DU PRATreg apregraves jrsquoai des codes pourPRESCRIREreg mais bon je ne suis pas abonneacute moi personnellement Jrsquoavais pas le temps de les lire les
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revues srsquoentassaient sans que je les lise raquo
M laquo Est-ce que vous recevez des visiteurs meacutedicaux Et Pourquoi raquoDr2 laquo Oui Pourquoi pas Par habitude euh tradition on va dire raquo Dr 2 soupire en soulevant les eacutepaules
M laquo Drsquoaccord raquo
Vous et la prise en charge de la douleur des personnes de plus de 75 ans
M laquo Alors on va srsquointeacuteresser plutocirct agrave vous et la prise en charge de la douleur chez la personne acircgeacutee de plusde 75 ans Est-ce que vous connaissez agrave peu pregraves la proportion des patients de plus de 75 ans dans votrepatientegravele raquoDr2 laquo Preacuteciseacutement non mais je lrsquoavais dans un releveacute SNIR qui est un releveacute drsquoactiviteacute raquoLe Dr2 cherche son SNIR dans un tiroir laquo Mais je ne sais pas si jrsquoai mon releveacute SNIR ici parce que en cemoment on est en peacuteriode de comptabiliteacute donc crsquoest sucircrement chez le comptable raquo Le Dr2 fouille dans unclasseur laquo Nonhellip Mais jrsquoai beaucoup de patients acircgeacutes En pourcentage crsquoeacutetait de tecircte quelque chose comme30 raquo
M laquo Drsquoaccord Est-ce que vous avez une formation en geacuteriatrie raquoDr2 laquo Non raquo
M laquo Pas de stage en geacuteriatrie raquoDr2 laquo Ah si jrsquoai fait un stage pendant mon internat en geacuteriatrie agrave Saint-Jean-de-Luz Crsquoeacutetait mon dernierstage raquo
M laquo Est-ce que vous vous sentez agrave lrsquoaise avec cette partie de la population raquoDr2 laquo Oui raquo
M laquo Depuis votre stage ou crsquoeacutetait deacutejagrave le cas avant raquoDr2 laquo Euh bin deacutejagrave avant on est sensibiliseacute Oui parce que dans mon deuxiegraveme stage que jrsquoavais fait enmeacutedecine polyvalente on avait des reacuteunions et des cours de geacuteriatrie Oui et puis Saint-Jean-de-Luz ccedila a finide renforcer cette sensibiliteacute raquo
M laquo Drsquoaccord Au niveau formation de la prise en charge de la douleur raquoDr2 laquo Pareil au cours de lrsquointernat on a eu des petits cours A Dax notamment jrsquoavais eu un cours avec unreacuteanimateur qui srsquooccupait pas mal des soins palliatifs et il nous avait fait pas mal de topo sur lesantalgiques raquo
M laquo Est-ce que vous vous sentez agrave lrsquoaise avec la prise en charge de la douleur raquoDr2 laquo On va dire agrave 710 raquo
M laquo Donc plutocirct oui raquoDr2 laquo Ouais pas agrave fond aguerri mais un petit peu ouais raquo
M laquo Du coup crsquoest vous qui prenez en charge les plaintes algiques de vos patients raquoDr2 laquo Oui apregraves jrsquoadresse des fois au centre anti-douleur Ccedila arrive oui raquo
M laquo Crsquoest plutocirct dans quel cas raquoDr2 laquo Alors euhhh crsquoest les douleurs que je nrsquoarrive pas agrave geacuterer moi-mecircme Souvent crsquoest des douleursplutocirct neuropathiques ou des douleurs mal eacutetiqueteacutees avec un profil derriegravere psychologique peut-ecirctre dedeacutepression donc ccedila entretient un petit peu le ressenti des douleurs ou des fois des lombalgies Plutocirct pour lapersonne acircgeacutee en particulier alors jrsquoai en tecircte une personne qui a une lombarthrose majeure multi-opeacutereacutee etqui a mal et donc que jrsquoai envoyeacute au centre anti-douleur bon ccedila a pas changeacute grand-chosehellip y a pas degrande solution meacutedicamenteuse en tout cashellipkineacute chaleuret puis poursuite des antalgiqueshellip
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Donc plutocirct tout seul et puis quand je suis bloqueacute centre anti-douleur ou sinon en fonction de lrsquoappareildouloureux ccedila mrsquoarrive de lrsquoenvoyer agrave un speacutecialiste raquo
M laquo Tregraves bien est-ce que vous utilisez des outils drsquoeacutevaluation de la douleur raquoDr2 laquo Euh pratiquement pas non Mais des fois jrsquoutilise lrsquoEVA ou lrsquoEVN mais les autres eacutechelles pasforcement En EPHAD ils ont des eacutechelles par contre mais je les connais pas bien parce que crsquoest les eacutequipesqui les utilisent et qui apregraves me rapportent la douleur raquo
M laquo Est-ce que vous prenez en charge de la mecircme faccedilon les douleurs des plus de 75ans que celles desautres patients raquoDr2 laquo Non elles sont polypathologiques Y a pas mal de risques de iatrogeacutenie avec tous leurs meacutedicamentsalors on est peut-ecirctre un peu plus prudent raquo
M laquo Donc la diffeacuterence est plutocirct sur les meacutedicaments utiliseacutes raquoDr2 laquo Oui apregraves je sais pas il faudrait parler de cas preacutecis maissur la douleur physique jrsquoai toujours unpetit peu les mecircmes armes Jrsquoai beaucoup de patients en EPHAD et en EPHAD on a pas grand chose endehors de la kineacute des meacutedicamentsmecircme les eacuteleacutements physiques comme le froid ou la chaleur desorthegraveses ou des positionnements sont pas toujours faciles agrave mettre en place et alors tout ce qui estacupuncturelrsquohypnose jrsquoai jamais essayeacute mais en EPHAD on narrive pas agrave le faire faire ou mecircme chez unepersonne acircgeacutee qui est compliqueacutee agrave sortir du domicile Et apregraves tout ce qui est douleur pendant les soins ouautre on est limiteacute par ce qursquoon a en pharmaciedonc crsquoest plutocirct un antalgique de palier II voire unOXYNORMreg mais on naura pas je sais plus comment il srsquoappelle le gazoh raquo
M laquo Le MEOPA raquoDr2 laquo Ouais le MEOPA voilagrave On nen a pas Pourtant ccedila serait utile pour les plaies raquo
Paliers II
M laquo Maintenant on va srsquointeacuteresser aux antalgiques de palier II jrsquoentends par lagrave les opioiumldes faiblesQuelssont les paliers II que vous connaissez Lesquels utilisez-vous de preacutefeacuterence raquoDr2 laquo La codeacuteine le Tramadol euh lrsquoopium euh lrsquoACUPANreg je sais pas si crsquoest consideacutereacute comme unpalier II ou si le Neacutefopam est pas un peu agrave part et puis on a le DICODINreg aussi Et donc jrsquoutilise la Codeacuteineoui plutocirct la Codeacuteine mais il mrsquoarrive aussi des fois drsquoutiliser la LAMALINEreg ou le Tramadol Mais plutocirctla codeacuteine preacutefeacuterentiellement Je pense que crsquoest mieux toleacutereacuteouais il y a moins drsquoeffets secondaires raquo
M laquo Drsquoaccord Dans quelles indications les utilisez vous Le niveau de douleur Sur des douleurs aigueumlsou plutocirct chroniques le type de pathologies raquoDr2 laquo Toujours sur la personne de plus de 75ans raquoM laquo Oui raquoDr2 laquo Plutocirct dans la douleur aigueuml Euh donc par cure limiteacutee Euh voilagrave jrsquoessaie de ne pas le mettre enchronique 1 semaine agrave 15 jours crsquoest bien plutocirct agrave la demande euh en remplacement drsquoun ParaceacutetamolDes fois ccedila peut durer un petit peu raquo
M laquo Et si ccedila se chronicise raquoDr2 laquo Et bien il faut reacuteeacutevalueril faut qursquoon fasse le point sur lrsquoorigine donc oui on cherche pour pouvoirtraiter la cause raquo
M laquo Drsquoaccord Et en type de pathologies raquoDr2 laquo Oh des pathologies plutocirct orthopeacutediques enfin rhumatologiquescrsquoest surtout lrsquoarthrose Oui crsquoestessentiellement ccedilaapregravesdes polyarthrites inflammatoiresNon mais crsquoest surtout de lrsquoarthrose raquo
M laquo A quelle freacutequence utilisez-vous ce type de traitement Quand en avez-vous prescrit et initieacute laderniegravere fois chez une personne acircgeacutee raquoDr2 laquo raquo
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M laquo De tecircte jrsquoai pas besoin de la date preacutecise raquoDr2 laquo Alors initieacutealors en EPHAD crsquoeacutetait y a pas longtempshellip oui jrsquoai ducirc mettre un CODOLIPRANEreg20 associeacute a un DOLIPRANEreg 500 en systeacutematique chez une personne deacutemente qui avait des troubles ducomportement avec un faciegraves douloureux et qui nrsquoavait pas de trouble organique en dehors de lombalgiesarthrosiques et crsquoeacutetait il y a deux semaines raquo
M laquo Et donc vous en mettez tous les mois raquoDr2 laquo Oui enfin une fois par mois tregraves rarement plus raquo
M laquo Lors de la mise en place de ce traitement quelle(s) information(s) pensez-vous devoir donner agrave votrepatient Particuliegraverement si crsquoest une personne acircgeacutee raquoDr2 laquo Alors je preacuteviens sur le risque de somnolence du risque de chute et de constipationde nauseacutees audeacutebut aussieuh voilagrave essentiellement ce que je preacutevienshellip chez les insuffisants respiratoires aussi il faut lespreacutevenir que si ils se sentent essouffleacutes eacutetourdis en sueur qursquoil faut les arrecircter tout ce qui est hypercapniquequoi raquo
M laquo Vous dites ccedila quelque soit le palier II raquoDr2 laquo Ouais raquo
M laquo Une fois prescrit mettez-vous une surveillance particuliegravere en place A quelle freacutequence reacuteeacutevaluezvous ce traitement Est-ce que crsquoest diffeacuterent chez la personne acircgeacutee raquoDr2 laquo Alors chez la personne acircgeacutee on est obligeacute drsquoecirctre plus attentifon fait peut-ecirctre plus gaffemaiseuhjrsquoai pas de protocolejrsquoai paseuhcrsquoest au cas par cas raquo
M raquoVous reconvoquez pas forceacutement la personne raquoDr2 laquo Pas forceacutement Apregraves moi lagrave je parle surtout de gens que je vois au domicile Ici les gens quiviennent au cabinet en geacuteneacuteral ils supportent leur douleurcrsquoest des gens qui sont plus valides ils sont plusmobiles et le fait de marcher le fait drsquoaller faire un petit peu de kineacute ou drsquoaller je sais pas moi agrave lapiscinebin ils y arrivent sans palier II Apregraves si effectivement ils ont une belle crise de sciatique je lesrevois agrave une semaine agrave peu pregraves Lagrave jrsquoai en tecircte un patient de 80ans qui avait fait une lombosciatique jelrsquoavais revu agrave une semaine pour reparler de sa douleur raquo
M laquo Mais vous les reconvoquez vous ou crsquoest eux qui deacutecident de reconsulter raquoDr2 laquo Je leur dis de revenir si ccedila va pas mieux En fonction du caractegravere aigu ou intense de la douleurEtpuis en fonction de ce que jrsquoai mis en traitement parce que si jrsquoai misenfin non lagrave on est sur les paliers IIOuais sur les paliers II on va dire entre une et deux semaines raquo
M laquo Quel raquoDr2 laquo euh raquoM laquo Allez-y excusez moi raquoDr2 laquo Apregraves moi sur mes ordonnances je mets un petit protocole Crsquoest agrave dire que je mets Paraceacutetamol 500jrsquoeacutecris 2 si douleur leacutegegravere ensuite je mets CODOLIPRANEreg 20 par exemple 30 je le mets moinssouventplutocirct du 20 et je mets 2 si douleur importante agrave la place de Paraceacutetamol seul et je mets 1Paraceacutetamol 500 + 1 CODOLIPRANEreg si douleur intermeacutediaire et tout ccedila trois fois par jour raquoM laquo Drsquoaccord raquoDr2 laquo Crsquoest des protocoles que je mets tregraves tregraves souvent Ils gegraverent en fonction de leur douleur raquo
M laquo Okay Quels effets indeacutesirables craignez-vous particuliegraverement chez la personne acircgeacutee raquoDr2 laquo Euh bin les chutes Les chutes et la constipation Parce que des fois la constipation ccedila flingue Ouaischutes et constipation et euhhellip sur les paliers III mais ccedila sera sucircrement apregraves lrsquoinsuffisance respiratoire raquo
M laquo Drsquoaccord Quel est le ressenti de vos patients etou de leur entourage vis-agrave-vis de ce type detraitement Toujours les paliers II raquoDr2 laquo Crsquoest tregraves variable Y en a qui vont se meacutefier Y en agrave qui connaissent pas tout simplement Euhhellip Tregravesvariable raquo
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M laquo Et la meacutefiance elle est plutocirct sur quoi raquoDr2 laquo Mais en fait ceux qui sont meacutefiants sur la codeacuteine par exemple ils sont meacutefiants aussi sur leparaceacutetamol seulcrsquoest des gens qui veulent prendre le moins de meacutedicament possibleIls sont arriveacutes agrave cetacircge lagrave plutocirct bien donc ils se disent que moins ils prennent de choses moins ils entrent dans un cercle demeacutedicalisation et donc moins ils sont malades raquo
M laquo Et vous votre ressenti raquoDr2 laquo Mon ressenti par rapport agrave ccedila crsquoest quecrsquoest utile mais il y a plein enfin pas mal drsquoeffetssecondaires Enfin surtout Tramadol LAMALINEreg Crsquoest quand mecircme moyennement toleacutereacute La Codeacuteineaussi on a souvent des retours avec des effets secondaires Quand on y arrive avec ccedila tregraves bien maishellip au-delagrave du palier I quand on y arrive pas avec le palier I on reste quand mecircme assez deacutemuni parce qursquoon a desmeacutedicaments avec des effets secondaires et apregraves les autres armes sont tregraves patient-deacutependant et de lapathologiehellip Je dis pas qursquoil y a pas assez de meacutedicamentshellip Y en a plein Crsquoest toute la partie qui est nonmeacutedicamenteuse que lrsquoon connaicirct moins bienhellip Ouais crsquoest plutocirct ccedilahellip raquo
M laquo Parmi les paliers II que vous mrsquoavez citeacute y en a-t-il que vous nrsquoutilisez jamais raquoDr2 laquo Dans les moleacutecules non jrsquoutilise agrave peu pregraves tout Apregraves ouais le DICODINreg je lrsquoai utiliseacute unefois raquo
M laquo Pourquoi le DICODINreg moins raquoDr2 laquo Ccedila mrsquoa lrsquoair costaud et puis ccedila a eacuteteacute deacutecrit comme addictif Ce cocircteacute addictif ccedila me fait peut-ecirctre unpeu peur Et puis crsquoest des doses qui sont deacutejagrave forteshellip A la base DICODINreg crsquoest deacutejagrave une dose importanteCrsquoest comme IZALGYreg cette LAMALINEreg maxi doseacutee je lrsquoutilise pas beaucoup Allez je les utilise tousmais pas le DICOINreg et pas lrsquoIZALGYreg Et dans lrsquoordre de freacutequence jrsquoutilise Codeacuteine en 1 en 2LAMALINEreg et en 3 Tramadol Crsquoest adapteacute au cas par cas Y a des gens qui ont bien supporteacute le Tramadoldans le passeacute par exemple et bien je leur donne le Tramadol raquo
M laquo Crsquoest le mecircme ordre pour les personnes acircgeacutees raquoDr2 laquo Oui lagrave je parlais des personnes acircgeacutees Et les autres les plus jeunes crsquoest pareil aussi raquo
M laquo Drsquoaccord Y a-t-il des cas ougrave vous nrsquoutilisez pas les meacutedicaments que vous mrsquoavez citeacute chez lapersonne acircgeacutee raquoDr2 laquo Oui des personnes acircgeacutees qui sont polypathologiques qui ont mal toleacutereacute qui ont des fragiliteacutes quisont facilement confuses sur une agression physique une infection Euh les insuffisants respiratoires tregravesimportants Non par exemple jrsquoai une patiente qui est acircgeacutee chez qui on a une plainte douloureuse qui est aupremier plan qui a pas de gros anteacuteceacutedents en dehors drsquoune arthrose lombaire et chez qui on a utiliseacute toutesorte drsquoantalgiques tous et agrave chaque fois en une semaine maxi trois mois on avait un effet secondaire assezimportant que ce soit des chutes des deacutesordres digestifs importants ou que ce soit une confusion unefatigue extrecircme Voilagrave cette patiente lagrave elle est passeacutee par tous les meacutedicaments et finalement maintenant letraitement crsquoest le Paraceacutetamol et si elle a mal trop mal et bien elle srsquoallonge un petit peuet puis voilagrave raquo
M laquo Drsquoaccord Selon vous quels sont les freins ou obstacles agrave la mise en place drsquoun traitement par palierII raquoDr2 laquo Les freins meacutedicaux ou geacuteneacuteraux Toutes causes confondues raquo
M laquo Oui oui de faccedilon geacuteneacuterale raquoDr2 laquo Pour moi crsquoest les effets secondaires La iatrogeacutenie Voilagrave raquo
Palier III
M laquo Voilagrave pour les paliers II du coup on va passer aux paliers III On va reprendre agrave peu pregraves la mecircmegrille de questions Quels paliers III ou opioiumldes forts connaissez vous Lesquels utilisez-vous le plus raquo
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Dr2 laquo Euh alors jrsquoutilise la Morphine La Bupreacutenorphine je lrsquoutilise pas je la connais pas bien Jrsquoutilise enplus de la morphine le Fentanyl voilagrave crsquoest agrave peu pregraves tout Donc en gros je faisOXYCONTINregOXYNORMreg je fais avec le SKENANregACTISKENANreg euh le DUROGESICregjrsquoutilise pas forcement les Fentanyl agrave libeacuteration rapide parce que crsquoest surtout utile dans un contextecanceacutereux et que je nrsquoai pas beaucoup de canceacutereux Jrsquoai eu utiliseacute lrsquoEFFENTORAreg peut-ecirctre une ou deuxfois LrsquoACTIQreg je lrsquoai jamais utiliseacute Et apregraves crsquoest tout enfin si la Morphine en injectable ah etlrsquoORAMORPHreg ccedila arrive chez la personne acircgeacutee Crsquoest inteacuteressant lrsquoORAMORPHreg parce qursquoon peut fairedes petites doses Mais jrsquoutilise surtout tout ce qui est Oxy-machin raquo
M laquo Vous privileacutegiez plutocirct les voies per os raquoDr2 laquo Ah oui raquo
M laquo Dans quelles indications les utilisez-vousNiveau de douleur douleur aigueuml ou chronique type depathologie raquoDr2 laquo Douleur chronique ccedila mrsquoest arriveacute sur une sciatalgie intense dont on parlait tout agrave lrsquoheure de monteren palier III de monter sur je sais plus ce que crsquoeacutetait le SKENANreg ou peut-ecirctre lrsquoOXYCONTINreg voilagraveaccompagneacute des inter-doses Et puis en contexte de neacuteo Jrsquoai un patient sous DUROGESICreg au long coursil a un neacuteo multi-meacutetastatique avec des meacutetastases osseuses Euh en douleur orthopeacutedique jrsquoai fait une foisun essai chez une patiente qui prenait 2 VOLTARENEreg 75mg par jour qui est obegravese et qui prenait aussi jesais plus combien de Tramadol et donc jrsquoavais essayeacute un palier III sous forme de DUROGESICreg et crsquoestlagrave que ccedila a mis en eacutevidence une insuffisance respiratoire sous-jacente Mais du coup jrsquoai arrecircteacute drsquoutiliser cegenre de chose dans lrsquoorthopeacutedie Euhjrsquoai une patiente acircgeacutee aussi chez qui jrsquoavais utiliseacute delrsquoOXYCONTINreg parce qursquoon y arrivait pas avec les paliers II et pareil y a eu tous les effets secondairesdont jrsquoai parleacute avant confusion chutes constipation deacuteshydratation donc pareil je suis assez frileuxmaintenant Donc surtout le cancer et puis et puis qursquoest-ce que jrsquoai dit drsquoautre Euh raquoM laquo La sciatique raquoDr2 laquo Oui mais de faccedilon tregraves aigueuml et tregraves transitoire Et lagrave je le reconvoque tregraves vite agravequelques joursapregraves raquo
M laquo Drsquoaccord A quelle freacutequence vous les utilisez Vous savez quand vous lrsquoavez prescrit pour la derniegraverefois raquoDr2 laquo Ohhh chez les personnes de plus de 75 anspeut-ecirctre une fois tous les 6 mois une cure Ah non jrsquoaiun patient qui a des pansements tous les jours ou tous les deux jours pour des ulcegraveres chroniques et donc il aun OXYNORMreg 5mg 1h avant le pansement Donc en fait jrsquoen donne tous les jours raquo Rire du meacutedecinlaquo Mais dans les nouvelles prescriptions en tout cas parce que ccedila crsquoest une prescription un peu chronique ceserait plutocirct une fois tous les six mois raquo
M laquo Lors de la mise en place de ce traitement quelles informations pensez-vous devoir donner agrave votrepatient particuliegraverement si il est acircgeacute raquoDr2 laquo Les mecircmes que les autres Donc le risque de nauseacutees initialement le risque de constipation le risquede somnolence les risques par rapport agrave la conduite et puis le risque de chute de trouble de lrsquoeacutequilibre lerisque de confusion aussi et puis le risque respiratoire si ils ont un facteur de risque raquo
M laquo Une fois que crsquoest prescrit vous revoyez le patient plus vite qursquoavec le palier II raquoDr2 laquo On reacuteeacutevalue la douleur pour pouvoir revenir vite sur les paliers II si on peut et puis ensuite les paliersI pour pouvoir sevrer au plus vite possible raquo
M laquo Drsquoaccord Quels effets indeacutesirables des paliers III craignez-vous particuliegraverement chez la personneacircgeacutee raquoDr2 laquo Les mecircmes que ceux que je cite aux patients Et surtout ce qui mrsquoa marqueacute lrsquoinsuffisancerespiratoire Crsquoest tregraves vicieux en fait Ccedila se voit pas comme ccedila Crsquoest pas drsquoun coup crsquoest pas comme quandon est aux urgences et qursquoon a donneacute trop de Morphine et qursquoon donne du NARCANreg Crsquoest pas ccedila du toutCrsquoest vraiment les gens qui se fatiguent petit agrave petit au bout drsquoune semaine ils sont un peu fatigueacutes ils sonten sueur ils sont moins biencrsquoest tregraves subjectif crsquoest tregraves global y a pas un marqueur agrave lrsquoexamen quioriente vers ccedilamais donc y a ccedila Ah et puis la constipation Jrsquoai pas peur de la nauseacutee car si on arrive pas agrave
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les calmer ils lrsquoarrecirctent de suite crsquoest comme les chutes Ce qui est embecirctant crsquoest ce qui est insidieux cequi ne se voit pas tout de suite raquo
M laquo Quel est le ressenti de vos patients etou de leur entourage vis-agrave-vis des paliers III raquoDr2 laquo Y a une crainte au deacutebutils ont lrsquoimpression drsquoavoir un meacutedicamentdrsquoavoir une maladie graveEuh peut-ecirctre que moi jrsquoai lrsquoimpression qursquoils ont cette impression aussi Y a peut-ecirctre aussi un peudrsquoappreacutehension du corps meacutedical Les gens les patients connaissent pas forceacutement la Morphine mais ils ontmoins drsquoappreacutehension qursquoavant qursquoil y a 10 ans par exemple ougrave quand on parlait de Morphine ccedila faisait tregravespeur Maintenant quand on leur dit ils sont assez impassibles ils sont reacutesigneacutes parce qursquoils savent qursquoils ontmal et ce qursquoils veulent crsquoest ne pas avoir mal Ouais y a peut-ecirctre un peu de meacutefiance mais jrsquoailrsquoimpression de ma faible expeacuterience qursquoil y a moins de meacutefiance qursquoavant Moi jrsquoai fait mon internatcrsquoeacutetait les anneacutees 2000 jrsquoai traicircneacute apregravesdonc jrsquoai un recul de 15 ans Et jrsquoai vraiment lrsquoimpression que lesgens tiquent moins quand on leur dit que lrsquoon va mettre de la Morphine en place Ils savent qursquoon va ecirctregraduel en plus alors ils ont peut-ecirctre moins peur raquo
M laquo Et vous votre ressenti agrave vous raquoDr2 laquo Moi jrsquoutilise Jrsquoai pas de grande crainte parce que je sais qursquoon commence par des doses qui ne sontpas tregraves importantes Euhbon ccedila deacutepend toujours du terrain bien-sur du patient qursquoon a en face Mais jepeux le mettre facilement facilement quand il faut chez les gens de moins de 75 ans plus de 75 ans ccedila vadeacutependre de leur acircge physiologique on va dire si on a un patient de 80 ans qui a un acircge physiologique de70 comme crsquoeacutetait le cas de mon sciatalgique qui nrsquoa aucune comorbiditeacute bon bin je lui ai mis bon pas desuitemais il est revenu deux ou trois foisavec les paliers II ccedila allait pasdonc au bout de trois fois deremodelage de traitement de prise en charge kineacute et bin jrsquoai mis de la Morphine Jrsquoai pas trop de crainte agrave lamettre mais sous couvert drsquoune bonne surveillance Ouaishellip Chez les personnes tregraves acircgeacutees parce que plus de75 ans crsquoest large entre 75 ans et la finhellip Chez les personnes tregraves acircgeacutees je le mettrais pas sauf les fins de viedouloureuses On a pas parleacute de ccedilahellip Derniegraverement jrsquoai pas eu de fin de vie douloureuse mais oui dans lesfins de vie douloureuses on peut ecirctre ameneacute agrave mettre un peu de Morphineen injectable Vraiment sur la finde fin de vie raquo
M laquo Drsquoaccord Parmi les opioiumldes forts que vous mrsquoavez citeacute y en a-t-il que vous nrsquoutilisez jamais Vousmrsquoavez deacutejagrave dit la Bupreacutenorphine que vous connaissez mal raquoDr2 laquo Ouais et les Fentanyl agrave libeacuterations rapides que je nrsquoutilise pas non plus Voilagrave raquo
M laquo Que vous nrsquoutilisez jamais chez la personne acircgeacutee crsquoest les mecircmes raquoDr2 laquo Euh oui raquo
M laquo Y a-t-il des cas ougrave vous ne les utilisez pas chez la personne acircgeacutee raquoDr2 laquo insuffisance respiratoire personne tregraves acircgeacutee beaucoup de comorbiditeacutes euh dans ces cas lagrave jrsquoutilisepas trop non on va utiliser diffeacuterentes armes par exemple les anxiolytiques alors crsquoest sur ccedila multiplie lesmeacutedicaments qui ont des effets sur lrsquoeacutequilibre mais bon geacuteneacuteralement crsquoest des personnes grabataires raquo
M laquo Selon vous les freins ou obstacles agrave la prescription des paliers III sont-ils les mecircmes que pour lespaliers II ou en existe-t-il drsquoautres raquoDr2 laquo EuhNoneuhhellip Bin y a un frein pour le palier III peut-ecirctre qui est peut-ecirctre moins important pourle palier II crsquoest la compreacutehension du patient et de lrsquoentourage de la bonne utilisation du meacutedicament Lerisque de meacutesusage a peut-ecirctre plus de conseacutequences sur le palier III que sur le palier II mecircme si y en a danstous les cas Ouais donc la mauvaise utilisation du meacutedicament ou le meacutesusage par la personne acircgeacutee si ellepense qursquoon peut en prendre tout le temps crsquoest pas bon si elle a pas compris qursquoon pouvait pas prendre etson OXYNORMreg avec son DAFALGAN CODEINEreg bin lagrave y a un problegraveme Voilagrave donc y a lesproblegravemes de compreacutehension qui peuvent ecirctre un frein parce qursquoil faut ecirctre plus preacutecis peut-ecirctre dans cestraitements lagrave En plus y a plus de liberteacute aussi parce qursquoon peut monter autant dans un palier II on estlimiteacute en dose on peut dire voilagrave vous prenez deux comprimeacutes de Codeacuteineacute vous laissez six heures entredeux prises et vous deacutepassez pas trois fois par jour ccedila crsquoest plus simple que de dire vous avez un comprimeacutele matin et un comprimeacute le soir de dose de base et ensuite vous avez les inter-doses que vous pouvezaugmenter Enfin la compreacutehension est plus compliqueacutee si vous avez pris un ACTISKENANreg vous pouvezen reprendre un autre si vous avez pas eacuteteacute calmeacute une heure apregraves et la fois drsquoapregraves vous pouvez en reprendre
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enfin il faut attendre 4h deux drsquoun coup directementhellip Lagrave ccedila devient plus compliqueacute deacutejagrave Ouais crsquoest plusdifficile agrave mettre en place La compreacutehension est plus difficilehellip et agrave expliquer aussihellip raquo
Conclusion
M laquo Pour vous il est plus simple de prescrire un palier II ou un palier III raquoDr2 laquo Un palier II enfin crsquoest pareil mais je commence par le palier II et apregraves le III Ah oui un autre freincrsquoest la prescription sur ordonnance seacutecuriseacutee et puis eacutecrire tout agrave la main et puis la deacutelivrance enpharmacie Peut-ecirctre que je ne connais pas bien la reacuteglementation peut-ecirctre que certaines pharmacies neconnaissent pas bien la reacuteglementation mais on en arrive agrave des situations ougrave pour le patient canceacutereux parexemple il faut que jrsquoaille faire une ordonnance de DUROGESICreg tous les quinze jours parce que lapharmacie nrsquoa pas voulu deacutelivrer plus de quinze jours Voilagrave donc ccedila arrive On a des trucs comme ccedilaMoije pense qursquoon peut le deacutelivrer pour un mois mais la pharmacie ne sait pas ou me dit le contraire Voilagrave etpareil pour tout ce qui est inter-doses si on marque en si besoin et qursquoon marque deux boicirctes la pharmacieva deacutelivrer une boicircte parce que crsquoest marqueacute en si besoinhellip Alors je sais pas qui a raison raquo
M laquo Si crsquoest preacuteciseacute en toute lettre vous pouvez prescrire pour 28 jours Si vous preacutecisez laquo deacutelivrance enune fois raquo la pharmacie ne peut pas le refuser Pour ce qui est des si besoin le meacutedecin est censeacute calculer lenombre de comprimeacutes que ccedila fait et la pharmacie doit deacutelivrer ce nombre de comprimeacutes raquoDr2 laquo Ah il me semblait bien Mais bon ccedila montre bien que crsquoest une autre difficulteacute raquo
M laquo Vous pensez-vous assez formeacute sur le sujet des paliers II et III chez la personne acircgeacutee raquoDr2 laquo Euh oui Oui raquo
M laquo Est-ce que vous seriez inteacuteresseacute par une formation suppleacutementaire agrave ce sujet Et agrave ce moment lagrave dequel type raquoDr2 laquo Alors inteacuteresseacute oui Euh le type de formation euh pas en se deacuteplaccedilant parce que jrsquoai pas le temps ccedila serait plutocirct par internet par livret eacuteventuellement et des choses plutocirct indeacutependantes des choses quiarrivent directement avec la HAS par exemple Mais pas forceacutement aller chercher sur lrsquoINPES les trucs decommunication comme ccedilahellip Et pas les visiteurs meacutedicaux non plus ils viennent je leur dis bonjour je leseacutecoute mais ccedila rentre par une oreille et ccedila ressort par lrsquoautre raquo Rire du meacutedecin
M laquo De quel type drsquooutil drsquoaide agrave la prescription des antalgiques de paliers II et III chez le sujet acircgeacute auriez-vous besoin Est-ce que le VIDDALreg vous suffit raquoDr2 laquo Ccedila peut-ecirctre inteacuteressant de mettre en place une page comme ANTIBIOCLICreg pour les antibiotiquesJe sais pas si vous connaissez raquoM Hochement de la tecircteDr2 laquo Mais crsquoest inteacuteressant ccedila reprend les recommandations ccedila les reacutesume et puis ccedila les met sous formetregraves tregraves didactique Ouais des choses simples comme ccedila crsquoest tregraves bien Mais aussi pour les choses nonmeacutedicamenteuses ou encore pour les relais entre les diffeacuterents paliers notamment entre palier II et III etinversement entre III et II pour savoir combien de temps attendre entre deux meacutedicaments Et effectivementccedila peut ecirctre inteacuteressant de savoir les interactions et les effets de compeacutetitions entre les diffeacuterentes moleacuteculesde paliers II et de paliers III parce que ccedila crsquoest peut-ecirctre un truc que je maicirctrise moins mais commejrsquoutilise que la morphine en palier III la compeacutetition jrsquoen ai pas parce que je crois qursquoil y a une compeacutetitionentre la Morphine et la Bupreacutenorphine Non raquoM laquo Oui tout agrave fait raquoDr2 laquo Mais je ne lrsquoutilise pas alors je mrsquoen fous raquo Rire du meacutedecin laquo Je sais pas si crsquoest utiliseacutebeaucoup raquoM laquo La Bupreacutenorphine raquoDr2 laquo Ouais raquoM laquo En ville pas trop raquoDr2 laquo Apregraves dans les antalgiques moi jrsquoy inclus des fois quand on est bloqueacute dans les meacutedicaments soitpar les anteacuteceacutedents soit parce qursquoon ne peut pas monter en antalgiques plus fort des anxiolytiques Y a desmigraines carabineacutees ougrave on met du VALIUMreg et ccedila fait dormir du coup ccedila ameacuteliore le ressenti de la
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douleur Apregraves crsquoest vrai aussi avec les anti-deacutepresseurs pour les douleurs neuropathiques mais crsquoest pas tropvotre sujet raquo
M laquo Non Mais crsquoest vrai raquoDr2 laquo Crsquoest tout raquoM laquo Oui Et bien je vous remercie de toutes ces reacuteponses et pour votre temps raquo
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Annexe 7 Exemple entretien 5
M laquo Bonjour Dr 5 Merci de me recevoir dans votre cabinet Je vous rappelle briegravevement que lrsquoentretien vaporter sur vos prescriptions drsquoantalgiques de paliers II et III chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans Avantde commencer cela vous deacuterange-t-il si jrsquoenregistre notre conversation raquoDr 5 laquo Non allez-y je vous en prie raquo
M laquo Merci on va donc pouvoir commencer Comment vivez vous la diffeacuterence de prescription entre lespaliers II et les paliers III chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans raquoDr 5 laquo Ah crsquoest plus simple de prescrire un palier III qursquoun palier II chez la personne acircgeacutee Chez les gensen forme le palier II crsquoest pas mal maishellip les paliers II ont plein drsquointeractions drsquoeffets secondaires alorschez les personnes acircgeacutees polypathologiques poly-meacutediqueacuteeshellip plutocirct que se poser plein de questionshellip Ilssont souvent mal toleacutereacutes Euhhellip Voilagrave crsquoest la principale diffeacuterencehellip enfin je croishellipEt plus de 75 ans crsquoest vastehellip Il y en a qui sont en formehellip et drsquoautres grabataireshellip Chez les derniers crsquoestsouvent plus simple agrave cause des comorbiditeacutes et de tous leurs meacutedocs de mettre un peu de Morphine En faiten y reacutefleacutechissant je crois que je switche pas mal le palier II enfin chez les gens alteacutereacutes Euffffhellip Ouaishellip Voilagrave raquo
M laquo Vous pouvez mrsquoen dire un peu plus sur vos prescriptions drsquoantalgiques de paliers II chez vos patientsde plus de 75 ans raquoDr 5 laquo Oui je vais essayerhellip Silence Euh Alors si je lrsquoutilise en geacuteneacuteral crsquoest la Codeacuteine Le Tramadolje fais pas trophellip Et puis benhellip le DI-ANTALVICreg ben il existe plus Ah et des fois je renouvelle duTOPALGICreg mais crsquoest peut-ecirctre du Tramadolhellip Ouais moi jrsquoutilise la Codeacuteine donc avec du ParaceacutetamolAvec de plus en plus de reacuteserves en fait Parce qursquoil y a pas longtemps j rsquoai lu dans PRESCRIREreg je croisun article qui expliquait pourquoi il y avait des intoleacuterances ils expliquaient la meacutetabolisation de la Codeacuteineen Morphine de faccedilon extrecircmement variable drsquoun individu agrave lrsquoautre et qui faisait que en fait y avait desgens qui meacutetabolisaient enfin je sais plus si crsquoest vite ou pas vite mais du coup y avait des concentrations deMorphine effrayantes et crsquoest pour ccedila que les gens vomissaient et qursquoils eacutetaient agrave lrsquoouest Et que agrave la limite ilvaut mieux faire de la Morphine direct par rapport agrave cehellip Donc du coup jrsquoy vais encore plus mollo lagrave-dessussurtout chez les personnes acircgeacutees en fait Mais bon apregraves ccedila deacutepend vraiment des situations du patient srsquoil en a deacutejagrave pris ou pashellipLe Tramadol euhhellip ben avec ce que jrsquoai lu je me souviens pas de tout mais je preacutefegravere pas lrsquoutiliser Quandje le prescris crsquoest parce que ccedila a eacuteteacute initieacute par un autre meacutedecin ou agrave lrsquohocircpital souventhellip Ouais surtout surdes renouvellements ou quelqursquoun qui me dit laquo ah non surtout pas de Morphine raquo et qui ont vomi tripes etboyaux avec la Codeacuteine Rarement quoi Crsquoest quand mecircme rare mais je vois une dame pareil de cettepopulation qui en a quand ccedila va pas elle prend depuis des siegravecles le Tramadol quand elle est en crisedrsquoarthrose et ne veut que ccedila raquo
M laquo Et crsquoest pour quelles indications que vous mettez ou renouvelez les paliers II chez les personnesacircgeacutees Dr 5 laquo Alors souvent ccedila va ecirctre chez des plus de 75 anshellip euh les paliers II y en a deacutejagrave pas beaucoupdrsquoindications mais le plus souvent ccedila va ecirctre des douleurs de rhumato Je pense que le plushellip et qursquoelle soitaigueuml ou chronique mais enfin les douleurs de rhumato crsquoest plutocirct chronique Voila une douleur aigueuml chezquelqursquoun de plus de 75 ans enfin crsquoest toujours dur comme ccedila agrave posteriori mais je ne pense pas que je vaismettre de la Codeacuteine enfin je vais quand mecircme voir ce qursquoil se passe Donc crsquoest pashellipEt si vraiment crsquoesthellip Je sais pas je vais plutocirct chercher une cause et le soulager avec du Paraceacutetamol et sila personne est vraiment pas bien plutocirct mrsquoorienter vers un avis une hospitalisation ouhellip enfin apregraves crsquoesttoujours pareil ccedila deacutepend des hypothegraveses diagnostiques Mais je me vois pas balancer la Codeacuteine agravequelqursquoun de 80 ans que je sais pas ce qursquoil a hellip Non je crois pashellip Non je lui filerai pas comme ccedila de la
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Codeacuteine ou du Tramadol Voilagrave sauf si je suspecte une fracture et dans ce cas lagrave il aura de la Morphine et toujours pas un palier II et iraagrave lrsquohocircpitalhellip Apregraves oui fracture du bassin aussi ccedila peut ecirctre un diagnostic enfin ccedila peut ecirctre de lrsquoaigu pourune fracture mais enfin non ccedila serait aussi plus de la Morphine en attendant le transfert raquo
M laquo Vous nrsquoutilisez pas tregraves souvent les paliers II du coup raquoDr 5 laquo Nonhellip Allez tous les 15 jourshellip Peut-ecirctre mecircme encore moins souvent chez les personnes acircgeacuteeshellipNon vraiment chez les personnes acircgeacutees je vais plus ecirctre sur du Paraceacutetamol tout seul ou de la MorphineParce que jrsquoessaie de voir lagrave qui crsquoest qui en a lagrave par exemple en ce momenthellip Je vois personne sous Codeacuteine lagrave en ce moment Mais la Codeacuteine ccedila va ecirctre peut ecirctre chez quelqursquoun drsquoacircgeacuteccedila va peut ecirctre sur une crise drsquoarthrose ou Oui non crsquoest touthellip raquo
M laquo Les rares fois ougrave vous en mettez que dites vous agrave vos patients de plus de 75 ans raquoDr 5 laquo Ah ben en geacuteneacuteral je lui reacutepegravete 4 fois que les effets secondaires crsquoest nauseacutees vomissementsconstipation somnolence et confusionDonc les gens acircgeacutes je leur dis qursquoils risquent de chuter donc je leur dis avant de leur prescrire pour voircomment ils sentent lrsquoaffaire aussiQuand crsquoest en EHPAD crsquoest diffeacuterent parce que je vais plutocirct preacutevenir lrsquoeacutequipe mais bon il y a moins leproblegraveme dehellip voilagrave ils sont beaucoup plus surveilleacutes qursquoagrave la maison Et quand il y a un entourage agrave la maison jrsquoen parle aussi et je teste un peu Parce que quand ils commencentagrave voir les pots de geacuteraniums qui volent tout le monde srsquoaffole donc voilagrave ccedila deacutepend Et puis apregraves ccedila deacutepend aussi si les gens en ont deacutejagrave pris parce que voilagrave ceux qui ont deacutejagrave pris de laCodeacuteine et qui ont pas toleacutereacute si on leur dit Codeacuteine en geacuteneacuteral ils srsquoen rappellent donc refusentEt puis de toute faccedilon on surveillera raquo
M laquo Et au niveau surveillance vous faites comment raquoDr 5 laquo La surveillance bien en geacuteneacuteral crsquoest toujours pareilhellip Le transit lrsquoorientation la vigilancehellip Et apregraves crsquoest toujours pareil EHPAD ou pas EHPAD Alors souvent quand il y a des eacutequipes infirmiegraveres jeleur dis agrave elles aussi En geacuteneacuteral je suis joignable au teacuteleacutephone en particulier les 48 premiegraveres heures et souvent si il y a unproblegraveme douloureux on va revenir ou moi ou un de mes associeacutes dans les 48H Et souvent en fait de toute faccedilon quand crsquoest de la Codeacuteine je fais une espegravece de cuisine aussi apregraves selonlrsquoexpeacuterience du patient enfin srsquoil en a deacutejagrave pris ou pas je fais des demis Paraceacutetamol des Codeacuteines toutseuls ou des demis enfin voilagrave Pour essayer de commencer tout doucement et voir comment ccedila reacuteagit enfait Pour ensuite augmenter un tout petit peu si crsquoest pas efficace Voilagrave Ouais donc une reacuteeacutevaluation agrave 48H et puis vigilance transit alimentation et surtout veacuterifier qursquoil y a pas deconfusion Et bien sucircr que ce soit efficace raquo
M laquo Donc les effets indeacutesirables que vous craignez tout particuliegraverement crsquoest tous ceux que vous mrsquoavezdeacutejagrave dit ce qui est digestif confusionhellip raquoDr 5 laquo Oui crsquoest vrai que je preacuteviens jamais lrsquoarrecirct respiratoire non RiresNon oui crsquoest ceux lagrave ouais raquo
M laquo Vous avez noteacute un ressenti particulier vis-agrave-vis des paliers II de la part de vos patients des familles ouencore de vous mecircme raquoDr 5 laquo Ben en geacuteneacuteral ils aiment pas ecirctre constipeacutes ils aiment pas avoir envie de vomir mais ils reacuteagissenttregraves diffeacuteremment donc souvent moi je leur donne la liste et puis je leur dis que crsquoest pas tout le mondeparce que eacutevidemment quand on leur dit les effets indeacutesirables ils veulent plus prendre le traitementEt non ben rien dehellip je sais pas jrsquoai pas lrsquoimpression qursquoil y ait de repreacutesentationEnfin si ceux qui ont pas supporteacute ben ils supportent pas voilagrave Quand ccedila les a rendus dingo ils ontlrsquoimpression que crsquoest des drogueshellip mais voilagrave sinon la plupart des genshellip Crsquoest un meacutedicament plus fortpour la douleur quoiEt puis ben moi crsquoest un meacutedicament qui est pas tregraves maniable donchellip voilagravehellip maishellipVoilagrave crsquoest pareil apregraves crsquoest un deacuteriveacute de la Morphine donchellip je parle de la Codeacuteine parce que crsquoest celuique jrsquoutilise donc je sais que ccedila va ecirctre plus efficace mais avec plus drsquoeffets secondaires donc jrsquoaime pas
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trop en donner parce que jrsquoai peur que les gens se cassent la binette surtout quand ils ont 80 balais Maisquand ils ont mal de toute faccedilon il y a que ccedilaDonc je suis entre les beacuteneacutefices et les risques Je suis jamais tregraves confortable Cest-agrave-dire que je me dis laquo aiumleaiumle aiumle qursquoest-ce qursquoil va se passer raquo sauf quand crsquoest des gens qui en ont deacutejagrave pris et dans ce cas lagrave ccedilaroule quoi En tout cas quand ils sont intoleacuterants je leur redonnerai vraiment pas Apregraves crsquoest pareil le Tramadol ccedila donne des hypo (hypoglyceacutemies) et souvent les petits vieux ils sontdiabeacutetiques alors lagrave je peux pas leur donner non plus Donc oui si les gens ils ont si les gens ils sont douloureux douloureux et que mecircme si crsquoest une gonarthroseet que je sais pas je le sens pas je sais pas qursquoils ont une intoleacuterance qursquoils sont diabeacutetiques je vais peutecirctre directement passer agrave de la MorphineApregraves sur des douleurs canceacutereuses je vais peut ecirctre mecircme plus facilement shunter le palier II aussiEt puis ccedila deacutepend de la repreacutesentation des patients sur la Morphine Parce que crsquoest plus lagrave surtout souventla Morphine ccedila leur parait le bout du monde sauf que en fait quand ils prennent de la Codeacuteine crsquoest pareildonchellip Et donc voilagrave ccedila va deacutependre aussi de eux leur ressenti par rapport agrave ccedila quoi Cest-agrave-dire que je vaispeut ecirctre plus mettre du palier II quand je sens que la Morphine pour eux ccedila veut dire fin de vie ou agonie ouje sais pas quoihellip Jrsquoessaie de leur expliquer que crsquoest pas vrai mais bon les petits vieux des fois hellipils ont desideacutees bien arrecircteacutees Voilagrave ccedila va ecirctre plus sur leurs repreacutesentations que sur les miennes parce que finalementmoi je me dis que crsquoest kif-kif sauf que crsquoest plus maniable en palier IIIhellip raquo
M laquo Selon vous y a-t-il drsquoautres obstacles ou freins agrave la prescription drsquoun palier II chez la personneacircgeacutee raquoDr 5 laquo Euh nonhellip enfin si apregraves il faut faire gaffe aux insuffisances reacutenaleshellip Apregraves oui crsquoest compliqueacute jepense de comprendre nos micmacs drsquoassociation drsquoun Paraceacutetamol-Codeacuteine avec un Paraceacutetamol normalmais celui agrave 500 attention pas celui agrave 1ghellip ccedila doit pas mal les embrouillerhellip ccedila crsquoest facile si crsquoest pas euxqui preacuteparent les meacutedicaments ou si quelqursquoun peut surveiller raquo
M laquo Ok On va passer aux paliers III Que pouvez-vous me dire de vos prescriptions drsquoantalgiques de palierIII chez les personnes acircgeacutees de plus de 75 ans raquoDr 5 laquo Alors je vais essayer pas parler en DCI parce queMorphine injectable et puis per os avec le SKENANreg ACTISKENANreg Jrsquoai deacutecouvert il y a pas longtemps lrsquoOxycodone OXYCONTINreg OXYNORMregLe Fentanyl avec le DUROGESICreg et puis je lrsquoai vu passer enhellip Jrsquoavais jamais vu ccedilahellip crsquoeacutetait commentqursquoelle le prenaithellip en sublingual Jrsquoavais entendu parler des sucettes mais lagrave crsquoeacutetait encore un autre truc unlyoc ou je sais pas quoihellipEuhhellip qursquoest-ce que jrsquooubliehellip bon ben voilagrave ccedila iraEt qursquoest-ce que jrsquoutilise le plus souvent Benhellip le SKENANreg et lrsquoACTISKENANreg raquo
M laquo Drsquoaccord Pourquoi par rapport aux autres raquoDr 5 laquo Ben parce que en fait jrsquoai appris agrave travailler avec celui lagrave Mais apregraves jrsquoai aussi des patients sousOxycodone parce qursquoils sont arriveacutes avec ccedila ou parce que le SKENANreg nrsquoeacutetait plus efficace alors on aessayeacute de changer de paliers III Et le DUROGESICreg ccedila va ecirctre plutocirct en palliatif bof non pas forceacutementfinalementhellipenfin voilagrave on les utilise pas mal aussi raquo
M laquo Vous venez drsquoeacutevoquer lrsquoutilisation des paliers III en palliatif y a-t-il drsquoautres indications selon vous agraveces moleacutecules Dr 5 laquo Oui la douleur en geacuteneacuteral Je sais pas si je refais le point en ce moment lagrave ccedila peut ecirctre desdouleurs rhumato des arthroses ou des hellip Chez les gens acircgeacutes ou des pousseacutees inflammatoires arthrosiquesou rhumatismales chez des patients qui ont des maladies inflammatoires Ccedila peut ecirctre Qui est-ce que jrsquoaihellipqui agrave quoi Ben lagrave jrsquoai une dame qui a des douleurs partout plutocirct dans un tableau soi-disant agrave type de fibromyalgieEn plus de 75 ans euh qui est-ce qui a de la MorphineApregraves voilagrave jrsquoai pas mal de gens qui ont des cancers qui sont agrave la maison
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Ccedila peut ecirctre chez des deacutements qui ont eacuteteacute agiteacutes chez qui on a fait des eacutechelles de douleur et on sait pas tropougrave ils ont mal donc agrave ce moment lagrave on va plutocirct mettre des trucs style DUROGESICreg sauf si crsquoest que auxsoins par exemple ougrave dans ce cas on met de lrsquoACTISKENANreg juste avant la toilette par exemple Voilagrave pour des pansements Jrsquoai un patient qui a eacuteteacute amputeacute enfin ccedila va mieux mais voilagravehellipGlobalement quand il y a une plainte douloureusehellipben je sais pas en mecircme temps il y a une deacutemarchediagnostique mais on commence avec du Paraceacutetamol et srsquoil est pas soulageacute le patient si la cause elle est passoulageacutee si ccedila va ecirctre arthrosique je peux faire des cures alors peut ecirctre pas drsquoAINS mais de Prednisone jele fais souvent Mais des fois ccedila suffit pas ou ccedila revient degraves qursquoon arrecircte et je vais pas les laisser tout le tempssous corticoiumldes Et dans ce cas lagrave on met en place un antalgique plus fortDonc ou on passe par la Codeacuteine ou pas selon le rythme de la douleur ccedila va aider rapidement et apregraves on vamettre un traitement enfin une libeacuteration prolongeacutee adapteacutee Mais en geacuteneacuteral voilagrave ccedila va ecirctre par rapport agrave la plainte et au soulagement sur le traitement proposeacute qursquoonmet en placeLe plus souvent crsquoest plutocirct sur du chronique que je mets un palier III mais ccedila peut ecirctre aussi sur des chosesun peu aigueumls Par exemple apregraves une fracture du bassin raquo
M laquo Drsquoaccord En terme de niveau de la douleur vous disiez que des fois vous shuntiez le palier IIhellip raquoDr 5 laquo Srsquoils sont pas soulageacutes en fait en geacuteneacuteral bon apregraves crsquoest toujours pareil le monsieur agrave qui on faitdes pansements qui a une arteacuterite je crois qursquoon nrsquoa pas trophellip mecircme il a du arriver avec de la Morphine delrsquohocircpital On nrsquoa pas fait drsquoabord le Paraceacutetamol et tout ccedila raquo
M laquo Vous pensez utiliser plus souvent les paliers III que les paliers II raquoDr 5 laquo bofhellip Je dirais que je les utilise toutes les 2 semaines En fait crsquoest sucircrement un petit peu plusfreacutequent peut ecirctre tous les 10 jours et lrsquoautre toutes les 3 semaines mais bonhellip Mais oui jrsquoai plus de genssous opioiumldes forts raquo
M laquo Lors de la mise en place de ce traitement quelles informations pensez-vous devoir donner au patientetou lrsquoentourage raquoDr 5 laquo Ben la mecircme chose raquo
M laquo La mecircme chose Il y a rien qui se rajoute par rapport au palier II raquoDr5 laquo Non mais en geacuteneacuteral par contre il y a des prescriptions hyper deacutetailleacutees Par exemple sur le laps detemps entre 2 inter-doses enfin voilagrave Apregraves sur les patchs je leur dis de faire hyper attention pour les jeter Je leur dis toujours que de toute faccedilon si ils ont mal ils sont pas en surdose Enfin si quelqursquoun pose laquestion Non je dis pas grand-chose de plusEt puis apregraves ccedila deacutepend du contexte si on est dans le cadre palliatif j rsquoai envie qursquoil soit confortable quandmecircmehellip en geacuteneacuteral ccedila se passe mieux drsquoailleursEt puis benhellip on reacuteeacutevaluehellip ben pareil agrave 48H apregraves selon ccedila peut ecirctre toutes les semaines si il faut adapterle traitement mecircme 2 fois par semaineEt puis apregraves si crsquoest un traitement chronique moi jrsquoai une dame que jrsquoessaye drsquoaller voir que tous les 28jours mecircme si des fois elle me fait revenir au milieu mais parce que apregraves quand c rsquoest quelque chose dechronique qui est mis en place crsquoest comme un autre traitement quoiDonc voilagrave au deacutebut oui Au deacutebut en geacuteneacuteral enfin de toute faccedilon quand il y a une plainte douloureuse onest reacuteactifhellipAlors peut ecirctre plus si il y a un meacutedicament qui fait des effets secondaires que si il y a pas mais hellipentre leseffets secondaires et la douleur je sais pas ce que lrsquoon va reacuteeacutevaluer drsquoabord mais les 2 doncMais pour reacutepondre bien je surveille de la mecircme faccedilonhellip apregraves tout les paliers III donnent les mecircme effetsindeacutesirables que les paliers II donc comme pour les paliers II je leur dis de faire attention au transit agrave laconfusion la vigilance je leur dis de mrsquoappeler si ccedila va pas et en geacuteneacuteral lagrave aussi on fait un point sur ladouleur agrave benhellip48h raquo raquo
M laquo Au niveau du ressenti de lrsquoacceptation des paliers III vous avez noteacute quelque chose de particulier chezvos patients leur entourage raquoDr 5 laquo Ouais souvent enfin certains quand on dit Morphine ils ont lrsquoimpression que crsquoest le truc de la finde vie ou qursquoils vont mourir ou que crsquoest quand on a vraiment tregraves tregraves tregraves mal du coup ils disent laquo ah non
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mais jrsquoen suis pas lagrave raquoDonc voilagrave ccedila deacutepend de qui crsquoest et tout ccedila mais on essaye de deacutedramatiser de dire que crsquoest un traitementcomme les autres Voilagrave apregraves si ils ont une expeacuterience malheureuse avec les paliers II du coup on nrsquoa pas trop le choixSinon benhellip dans ce cas lagrave on peut passer aux paliers II en disant laquo oui mais attention peut ecirctre que ccedila vapas ecirctre Les effets seront les mecircmes et peut ecirctre mecircme pires raquo parce qursquoon va moins bien geacuterer les histoiresde meacutetabolismehellip Bon enfin je dis jamais que les effets seront pires maishellip rireNon mais voilagrave ccedila deacutepend on discute et puis apregraves crsquoest toujours pareil ccedila deacutepend de qui on a en face de sion discute avec lrsquoinfirmiegravere crsquoest pas pareil que si on discute avec le patient Lrsquoinfirmiegravere de lrsquoEHPAD onva lui dire quehellip on va lui expliquer de maniegravere un peu plus en geacuteneacuteral elles sont au courant mais ccedila peutarriver ou une infirmiegravere libeacuterale agrave qui il faille expliquer que crsquoest plus maniable et lalalilalala Si crsquoest le patient on va srsquoadapter aussi par rapport agrave ses repreacutesentations Mais je trouve que crsquoest de moinsen moins ils ont sucircrement eacuteteacute confronteacutes par le passeacute agrave la Morphine soit pour eux soit pour leur entourage etcrsquoeacutetait pas toujours pour attendre de mourir Voilagrave euhhellip ouais crsquoest touthellipEt puis jrsquoimagine que tu vas me parler de mon ressenti agrave moi encore Crsquoest juste plus contraignant sur lesprescriptions -rire- Crsquoest des ordonnances un peu contraignantes agrave reacutediger mais rien de dramatiqueCrsquoest toujours pareil je preacutefegravere que les gens en aient pas besoin mais quand on a trouveacute un eacutequilibre et qursquoilssont confortables et qursquoils vomissent pas et qursquoils sont pas constipeacutes crsquoest bien Moi apregraves ccedila me gegravene pasApregraves je pensaishellip Oui y a quelques patients qui sont contents drsquoavoir de la Morphine aussi Enfin je penseagrave une dame Crsquoest presque une reconnaissance En tout cas dans son cas agrave elle crsquoest sucircr Crsquoest assez drocircle Jeme demande mecircme si elle prend tout tellementhellip mais bon crsquoest comme ccedila Il y a vraiment aussi ce truc lagravede la reconnaissance de la douleur Crsquoest quand mecircme exceptionnel mais voilagrave ccedila existeEt mon ressenti pas plus ni moins qursquoun autre meacutedicament Enfin je preacutefegravere faire de lrsquoACTISKENANregchez un petit vieux que du BI-PROFENIDreg par exemple Voilagrave ccedila crsquoest clair Je vais ecirctre plus confortable agraveprescrire ccedila que si on me demande du BI-PROFENIDreg ou Ketoprofene que je prescrirais enfin que jeprescris une fois par an et encore sous pression quoi chez la personne acircgeacutee jrsquoentends raquo
M laquo Drsquoaccord Est-ce qursquoil y a des cas qui vont faire que vous nrsquoallez pas prescrire la Morphine Qui vousempecirccheraient de la prescrire raquoDr 5 laquo helliphellipalorshellip Oui forcement il y a des fois ougrave jrsquoen ai pas prescrit ougrave je suis pas tregraves confortableparce que je reste qursquoau Paraceacutetamol crsquoest quand les gens ils veulent pas ou quand ils ont eacuteteacute extrecircmementintoleacuterants et qursquoil y a une pression de lrsquoentourage pour qursquoils en reprennent pas par exemplehellip parce qursquoilsont vu des eacuteleacutephants roses ou parce qursquoils ont eacuteteacute en occlusion ou je sais pasEuhhellip Voilagravehellipet dans ce cas lagrave il y a un petit deacutecalage entre la plainte du patient notre propre ressenti etcelui de lrsquoentourage Crsquoest lagrave ougrave on se dit laquo est-ce que raquo bon apregraves ccedila dure pas des mois mais il peut y avoirdes situations ougrave je me dis laquo je prescrirais bien quelque chose pour qursquoil soit soulageacute raquo mais finalement danslrsquointeraction avec le patient ou son entourage on sent que ccedila va pas et jrsquoai pas trop drsquoalternativesMais quand il y a vraiment eu une intoleacuterance ou par exemple un patient tout seul agrave la maison je vais pasluihellip voilagrave ccedila crsquoest typiquement une situation ougrave je pourrais donner de la Morphine dans drsquoautrescirconstances et ougrave je vais pas lui donner Parce qursquoil y a pas de surveillance et donc on va diffeacuterer ou ccedila sepassera plutocirct en milieu hospitalier donc dans ce cas lagrave on va bidouiller pour que ccedila se passehellipQuelles autres situationsOui apregraves un problegraveme aigu ougrave je sais pas ce qursquoil se passe Bon apregraves voilagrave si il y a une fracture on va faireune injection le temps qursquoil partehellip mais enfin ccedila mrsquoest arriveacute rarement et encore moins chez un patient deplus de 75 ans maishellipVoilagrave il y en a quand mecircme des situations ouiMais agrave part les effets secondaires lrsquoisolement lrsquoimpossibiliteacute de surveiller pas trop Et crsquoest la mecircme chosepour les paliers II raquo
M laquo Tregraves bien Merci pour ces reacuteponses Si vous ecirctes drsquoaccord je vais passer agrave des questions vousconcernant plus directement raquoDr 5 laquo Oui vas-y raquo
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M laquo Juste pour lrsquoenregistrement vous ecirctes une femme Est-ce que je peux vous demander votre acircge votreanneacutee drsquoobtention de thegravese et votre anneacutee drsquoinstallation raquoDr 5 laquo Oui et jrsquoai 38 ans ma thegravese crsquoeacutetait en 2007 et mon installation en 2007 raquo
M laquo Drsquoaccord Vous travaillez en groupe raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Avec une activiteacute urbaine raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Je vois que votre cabinet est informatiseacute raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Est-ce que vous utilisez un logiciel drsquoaide agrave la prescription raquoDr 5 laquo Ben oui et non on a fait notre propre base de donneacutees directement relieacutee au logicielHELLODOCreg raquoM laquo Vous-mecircme Par rapport agrave votre expeacuterience et aux meacutedicaments que vous utilisez raquoDr 5 laquo Oui pour ne plus avoir ni THERATIQUEreg ni VIDALreg raquoM laquo Drsquoaccord Et du coup vous avez votre base de donneacutees mais vous avez aussi toutes les interactionsles posologieshellip raquoDr 5 laquo Ah non non non on nrsquoa pas les interactions raquoM laquo Mais crsquoest que des meacutedicaments que vous connaissez raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Est-ce que vous avez des formations compleacutementaires Des DU raquoDr 5 laquo Jrsquoai passeacute un DU de gyneacuteco et voilagrave raquo
M laquo Ok Est-ce que vous participez agrave des groupes de Formation Meacutedicale Continue (FMC) raquoDr 5 laquo Alors je ne suis plus en Groupe de Pairsreg mais des FMC ouais raquo
M laquo Vous avez arrecircteacute les Groupes de Pairsreg pourquoi raquoDr 5 laquo Euhhellip parce que ccedila ne me convenait pas comment ccedila se passaithellip Surtout depuis que jrsquoeacutetais tregravesoccupeacutee raquo
M laquo Drsquoaccord Est-ce que vous ecirctes abonneacutee agrave des revues meacutedicales raquoDr 5 laquo Oui PRESCRIREreg et PRATIQUESreg raquo
M laquo Recevez-vous des visiteurs meacutedicaux Si oui pourquoi Si non pourquoi raquoDr 5 laquo Jamais reccedilu Parce que jrsquoai trop de travail raquo
M laquo Ok On va passer agrave vous et la prise en charge des douleurs des patients de plus de 75 ans Connaissez-vous la proportion de patients de plus de 75 ans dans votre patientegravele raquoDr 5 laquo Ouf non Crsquoest quand mecircme pas mal parce que je fais beaucoup de visites agrave domicile de gens tregravesacircgeacutes Je sais pas je vais dire un truc qui est peut ecirctre complegravetement faux 20 ou 25 Je sais pas raquo
M laquo Ok Avez-vous une formation en geacuteriatrie raquoDr 5 laquo Non Bon apregraves jrsquoai fait de la FMC sur certains points maishellip non raquo
M laquo Vous sentez-vous agrave lrsquoaise avec cette partie de la population raquoDr 5 laquo Oui raquo
M laquo Au fur et agrave mesure de votre pratique ou deacutejagrave degraves le deacutepart raquoDr 5 laquo Je crois depuis toujours ouais Crsquoest facile drsquoecirctre agrave lrsquoaise avec eux je trouve raquo
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M laquo Drsquoaccord Avez-vous une formation particuliegravere agrave la prise en charge de la douleur raquoDr5 laquo Non enfin jrsquoai fait une FMC sur les soins palliatifs donc je sais pas si ccedila peuthellip Et apregraves uneexpeacuterience dans la mesure ougrave on travaille beaucoup avec lrsquoHAD donc ccedila permet quand mecircme des eacutechangesenfin voilagrave avec Santeacute Services sur des maintiens agrave domicile donc crsquoest vrai qursquoil y a eu des fois sur desprises en charge tregraves speacutecifiques drsquoantalgies les meacutedecins co (coordonateurs de lHAD) nous ont aussitransmis des choses que lrsquoon nrsquoutilisait plus ou pas ou que lrsquoon ne savait pas Mais je nrsquoai pas de DU ou deCapaciteacute sur ccedila raquo
M laquo Est-ce que vous vous sentez agrave lrsquoaise avec la prise en charge de la douleur raquoDr 5 laquo La prise en charge ouihellip avec la situation pas toujours Oui enfin voilagrave crsquoest pas quelque chose quimehellip A lrsquoaise Je dirais que plutocirct oui mecircme si on est jamais tregraves agrave lrsquoaise sinon crsquoest qursquoil y a un truc quicloche raquo
M laquo Est-ce que vous utilisez des outils drsquoeacutevaluation de la douleur Si oui lesquels et dans quels cas Sinon pourquoi raquoDr 5 laquo Si crsquoest moi toute seule je vais utiliser lrsquoEVA soit avec la reacuteglette soit avec le deacutecompte de 0 agrave 10selon la situationApregraves en geacuteneacuteral sur des problegravemes de douleurs aux pansements en geacuteneacuteral il y a une eacutequipe infirmiegravere eten geacuteneacuteral il y a Santeacute Service jrsquoutilise leur grille de douleur Je sais mecircme pas comment elle srsquoappelleAlors en fait ccedila deacutepend du patient srsquoil parle ou pas mais elles ont les grilles dans les classeurs de lrsquoHAD Jeme repose pas mal lagrave-dessus Voilagrave ils ont les grilles en fonction Quand ils parlent pas ccedila va ecirctreuniquement sur des mimiques apregraves je regarde leur score leur interpreacutetation et en geacuteneacuteral il y a des reacuteunionsde coordination donchellip Mais je ne saurais absolument pas mettre ccedila en place toute seule raquo
M laquo Drsquoaccord Prenez-vous en charge les plaintes algiques de vos patients vous-mecircme ou vous arrive-t-il deles adresser agrave des speacutecialistes raquoDr 5 laquo Ils vont ecirctre adresseacutes agrave un speacutecialiste si je suspecte une cause que je peux pas reacutegler moi-mecircme Sijrsquoai quelqursquoun qui est gecircneacute par une sciatique qui est pas bien soulageacute je vais peut ecirctre lrsquoenvoyer auneurochir etou au radiologue pour une infiltration Dans ce cadre lagrave ouiApregraves le centre anti douleur si crsquoest la question en geacuteneacuteral crsquoest vraiment des patients avec des parcoursparticuliers Je crois que ccedila mrsquoest jamais arriveacutehellipah si Une Une patiente de plus de 75 ans que jrsquoai vouluadresser au centre anti douleur parce qursquoelle avait deacutejagrave un parcourshellip elle les avait deacutejagrave tous eacutecumeacutes Maisen geacuteneacuteral crsquoest plus des patients qui ont des diagnostics de tableaux laquo fibromyalgiques raquo ou de douleurschroniques que je vais adresser ou pour un bilan ou pour une aide agrave la prise en charge anti douleur Maiscrsquoest quand mecircme plus rare dans la population de geacuteriatrie raquo
M laquo Drsquoaccord Crsquoest plus sur une population plus jeune raquoDr 5 laquo Ouais enfin moi ceux que jrsquoai rencontreacutes qui relevaient du centre anti douleur enfin qui relevaientjrsquoen sais rien que moi jrsquoadressais au centre anti douleur parce que jrsquoeacutetais un peu en bout de course ou quejrsquoavais besoin drsquoune eacutequipe crsquoeacutetait plutocirct des gens jeunes Mais il y a une dame de plus de 80 ans qui estdans des douleurs chroniques probablement depuis longtemps ccedila fait pas longtemps que je la suis et agrave quijrsquoai proposeacute ccedila Sauf que non elle les connaissait deacutejagrave ethellip Apregraves par contre je peux demander des avis mais surtout sur une population de geacuteriatrie selon de qui ilsrsquoagit et du contexte ccedila deacutepend si on est sur la prise en charge drsquoune maladie canceacutereuse en palliatif ccedila vaecirctre diffeacuterent drsquoune sciatique invalidante mais voilagrave je vais beaucoup eacutechanger avec on peut dire que crsquoestdes speacutecialistes avec les meacutedecins co de lrsquoHAD si je suis coinceacutee Souvent si je suis coinceacutee crsquoest souventsur des malades comme ccedila qui relegravevent de lrsquoHAD et ccedila fait aussi partie de leurs fonctions Donc voilagrave crsquoesteux plus mes interlocuteurs quand jrsquoai besoin Souvent crsquoest vers eux que je me suis tourneacutee raquo
M laquo Drsquoaccord Est-ce que vous prenez en charge diffeacuteremment la douleur des patients de plus de 75 ans decelle de vos autres patients raquoDr 5 laquo Globalement je dirais que crsquoest la mecircme prise en charge sauf que comme ils ont plus de contreindicationshellip Voilagrave sur le plan theacuterapeutique crsquoest ccedila qui va changer Par exemple jrsquoaime pas trop donnerdrsquoAINS globalement mais crsquoest vrai que apregraves 75 ans si jrsquoen donne crsquoest de maniegravere exceptionnelle Jedonne plutocirct des corticoiumldes si il y a besoin de ce type de meacutedicaments Je vais quand mecircme ecirctre beaucoup
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plus prudente sur les morphiniques et sur les opioiumldes faibles Et puis je veacuterifie qursquoils soient pas eninsuffisance reacutenale mais quand bien mecircme en geacuteneacuteral je leur explique toujours etou agrave lrsquoentourage le risquede chute de confusion Donc voilagrave je vais le mettre moins facilement ecirctre plus prudente je vais diminuerles doses je vais faire plus un peu de la cuisine que jrsquoinvente pour commencer tout doucementApregraves globalement non crsquoest pas la prise en charge en elle-mecircme elle va ecirctre pareille sauf que laprescription elle sera encore plus restreinte raquo
M laquo Parfait Jrsquoai bientocirct fini de vous embecircter avec mes questionshellip Vous vous pensez assez formeacutee sur lesujet des antalgiques de paliers II et III chez la personne acircgeacutee raquoDr 5 laquo hellip Crsquoest toujours dur de dire oui parce quehellip On nrsquoest jamais assez formeacutehellip Mais je me sens agrave lrsquoaiseavec ma pratique raquo
M laquo Est-ce que vous seriez inteacuteresseacutee par des formations compleacutementaires sur le sujet raquoDr 5 laquo Ouihellip mais moins que plein drsquoautres en fait Jrsquoai besoin de me former agrave plein drsquoautres trucs avantccedilahellipouais Drsquoautant plus que jrsquoai de la ressource cest-agrave-dire que par exemple sur les seringues eacutelectriquesvoilagrave quand il y a des trucs jrsquoy pompe plus rien je sais pas calculer ben lagrave je vais demander aux meacutedecinsde lrsquoHAD qui sont hyper bons en gestion de la douleur Et je peux leur demander mecircme quand crsquoest des casbien moins complexes Je sais agrave qui demander et je sais que les gens qui vont me reacutepondre jrsquoai uneconfiance absolue en eux donc bon Ils mrsquoont donneacute leur tableau et apregraves ils mrsquoaident et me disent ce que jedois eacutecrire et puis voilagrave raquo rire
M laquo Drsquoaccord Et si vous preniez une formation ce serait plutocirct quel type de formation raquoDr 5 laquo Sur la douleur hellip Pas sur la prescription je pense Si vraiment la demandehellip Crsquoest difficilehellip jrsquoaivu passer un questionnaire sur la douleur et je crois que franchement sur la prescription jrsquoavais toutes lesreacuteponses dans PRESCRIREreg Et mecircme sur les douleurs neurogegravenes et touthellip Je sais pas Franchementpeut ecirctre sucircr de la seacutemio mais je sais pas ce que ccedila changerait en fait raquo
M laquo Vous nrsquoauriez pas besoin drsquoun outil drsquoaide agrave la prescription autre du coup vu que vous les avezenleveacutes Sur les antalgiques de palier II et III raquoDr 5 laquo Ah tiens drsquoailleurs jrsquoai pas penseacute agrave parler des psychotropes mais bon crsquoest rare chez les plus de 75ans Mais ccedila aussi ccedila peut ecirctre un frein Ccedila mrsquoest arriveacute il y a pas longtemps mais elle a moins de 75 ans unedame avec un traitement psy de malade et son psy voulait pas que je mette de la Morphine il voulait que jemette de la Codeacuteinehellip donc je me suis disputeacutee et jrsquoai vu que crsquoeacutetait compliqueacute bon Mais elle avait moinsde 75 ans Et ouais les psychotropes lagrave quand ils ont du Lithium je sais pas combien de thymoreacutegulateurs etdes neuroleptiques et je sais pas quoihellip Je me dis laquo oh lala quelhellip raquo Mais bonVoilagrave donc ccedila crsquoest unfreinNon apregraves je sais que quand je me retape le truc des interactions je vois tous les cytochromes P laquo machin raquoje me dis laquo oh lala je les ai pas tous raquo Mais jrsquoai un logiciel drsquoaide agrave la prescription en HAD parce qursquoon a destablettes numeacuteriques et je trouve pas ccedila tregraves aidant agrave chaque fois il me sort les mecircmes trucshellipJe supporte pasen fait ces machines lagraveDonc non jrsquoai pas lrsquoimpression qursquoun logiciel je pense que si hellipvoilagrave si je devais me former agrave la douleurvoilagrave si ce que je maicirctrise pas bien du tout et que jlsquoaimerais mieux maicirctriser crsquoest tout ce qui est eacutevaluationvoilagrave les fameuses grilles Je deacutelegravegue en faitVoilagrave peut ecirctre que ce serait le plus ce dont jrsquoaurais le plus besoin Cest-agrave-dire que voilagrave pour le momentcrsquoest drsquoautres gens qui le font agrave ma place mais voilagrave si je voulais ecirctre complegravete crsquoest peut ecirctre ccedila que jeferais raquo
M laquo Drsquoaccord parfait Merci beaucoup Dr 5 pour le temps que vous mrsquoavez accordeacute raquo
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Annexe 8 Exemple entretien 8
M laquo Bonjour Dr 8 Merci de me recevoir dans votre cabinet Je vous rappelle briegravevement que lrsquoentretien vaporter sur vos prescriptions drsquoantalgiques de paliers II et III chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans Avantde commencer cela vous deacuterange-t-il si jrsquoenregistre notre conversation raquoDr 8 laquo Oh non vous pouvezhellip Mais je vais peut-ecirctre dire des becirctises raquo Rire
M laquo Merci on va donc pouvoir commencer Comment vivez vous la diffeacuterence de prescription entre lespaliers II et les paliers III chez la personne acircgeacutee de plus de 75 ans raquoDr 8 laquo Oh et bien plutocirct tregraves bien Je ne prescris que tregraves peu de paliers II et alors chez la personne acircgeacutee ccediladoit se compter sur les doigts drsquoune main le nombre de fois ougrave je lrsquoai donneacute Je fais tregraves vite du palier IIILe palier II soit lrsquoefficaciteacute est incertaine pour la Codeacuteine soit on a le Tramadol qui pour moi nrsquoest pas tregravesbien supporteacute dans mon expeacuterience et en plus avec un nombre drsquointeractions tellement important que jemrsquoen passeJe preacutefegravere donner de la Morphine agrave petite dose Chez la personne acircgeacutee je ne peux pas donner drsquoAINS alorson commence par le Paraceacutetamol mais apregraves si la douleur est importante je passe au palier III raquo
M laquo Alors jrsquoai bien compris que crsquoeacutetait tregraves tregraves rare mais est-ce que vous pouvez mrsquoen dire un peu plus survos prescriptions de palier II raquoDr 8 laquo Oui mais bon encore une fois crsquoest tregraves tregraves rare Si la douleur deacutepasse 610 je propose de tregravesfaibles doses de Morphine et pour les douleurs plus faibles je donne du Paraceacutetamol Exceptionnellement jevais peut-ecirctre mettre un Paraceacutetamol-Codeacuteineacute mais crsquoest tregraves exceptionnelSi je le fais ccedila sera plutocirct sur des problegravemes articulaires des radiculalgies une chondrocalcinose ou delrsquoarthrose mais je me reacutepegravete crsquoest tregraves rare sur des toutes petites peacuteriodes et chez des gens qui ont eacuteteacute plusjeunes agrave prendre de la Codeacuteine et chez qui ccedila marchait tregraves bienJrsquoen ai aucun qui prend tous les jours enfin en chronique un palier II Si je leur donne je leur dis de faire tregraves attention aux nauseacutees agrave la constipation aux troubles ducomportements et aux troubles de la meacutemoirehellip et puis aux chutes aussi ccedila chez la personne acircgeacuteehellipDe toute faccedilon je suis joignable si besoin mais je preacutefegravere dans les jours qui suivent les appelerhellip Deacutejagrave poursavoir si ccedila va mieuxhellip Et surtout si crsquoest bien toleacutereacute Enfin je fais ccedila que chez les personnes acircgeacutees Lesjeunes ils se deacutebrouillenthellip ils savent utiliser le teacuteleacutephone pour mrsquoappeler raquo
M laquo Est-ce que vous avez noteacute un ressenti particulier vis-agrave-vis de la prescription de paliers II de la part devos patients et de leur entourage raquoDr 8 laquo Benhellip la Codeacuteine est parfois rapporteacutee comme inefficace malgreacute des fortes doses sur des douleursintermeacutediaireshellip Et puis benhellip le Tramadol jrsquoai eu que des mauvaises expeacuteriences alors je ne lrsquoutiliseplushellip donc maintenant je nrsquoen ai plus le moindre retourhellip Jrsquoavais que des patients qui avaient des vertigesdes malaises lipothymiqueshellipEn fait crsquoest aussi influenceacute par mon ressenti personnel maintenant Il y a un article qui est fondateur pour moi dans PRESCRIREreg Jrsquoavais arrecircteacute drsquoen donner avant de le liremais depuis les paliers II crsquoest vraiment fini Il mrsquoa conforteacute sur mon impression personnelle Si tu veux jete le sortirais plus tard raquo
M laquo Ah oui je pense savoir duquel vous parlez Mais oui merci raquo - Pour meacutemoire lrsquoarticle est sorti de larevue Prescrire de novembre 2015 intituleacute laquo Les antalgiques opioiumldes dits faibles raquo (tome 35 ndeg385 p831-p838)- laquo Tregraves bien est-ce que maintenant vous pouvez me parler un peu plus de vos prescriptions
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drsquoantalgiques de palier III raquoDr 8 laquo Ah ben lagravehellip je vais avoir plus de choses agrave dire Jrsquoutilise de preacutefeacuterence lrsquoOxycodonehellip mecircme si je crois y a pas drsquoindication hors canceacuterologie mais crsquoestpas grave je lrsquoutilise quand mecircme Lagrave encore crsquoest personnel mais je trouve que la Morphine crsquoest agrave dire le SKENANreg oulrsquoACTISKENANreg constipe toujours beaucoup plus que lrsquoOxycodoneJrsquoaime pas les patchs non plus pour des problegravemes de titration et pour des problegravemes de passage plasmatiquetregraves variable en fonction des gens Je trouve que crsquoest pas maniableApregraves en seacutedation terminale il mrsquoarrive drsquoutiliser les voies IV et sous-cutaneacutees Et lagrave encore je preacutefegraverelrsquoOxycodone pour les mecircmes raisonsPour la canceacutero les problegravemes articulaires euh voyonshellip ah et le zona je preacutefegravere lrsquoOxycodone en per osAvec les opioiumldes forts je les mets aussi bien sur des cures courtes qursquoen chroniqueEuh voilagravehellip qursquoest que vous voulez savoir de plus raquo
M laquo Vous avez une ideacutee de votre freacutequence drsquoutilisation des paliers III raquoDr 8 laquo Oh jrsquoen initie pas tous les jours non plushellip loin de lagravehellip Mais je dois en mettre 2 agrave 3 fois par moisPar contre je fais des renouvellements morphiniques plusieurs fois par semaine pour des patients quiprennent ces moleacutecules au long cours raquo
M laquo Vous mrsquoavez confieacute que lors de la prescription de paliers II vous preacuteveniez vos patients des possibleseffets indeacutesirables et que vous rappeliez les patients acircgeacutes faites vous la mecircme chose lors de la prescriptionde paliers III raquoDr 8 laquo Bien-sucircr je leur parle des effets secondaires comme pour nrsquoimporte quel traitement drsquoailleurs Pourle coup je crains les mecircmes choses que pour les paliers II Je me meacutefie surtout des troubles ducomportement Jrsquoai des patients qui ont complegravetement deacuteconnecteacute mecircme agrave tregraves faible dosehellip Donc je faisattention Mais bon le nombre de patients qui lrsquoont mal supporteacute est bien moins important qursquoavec leTramadol Et oui comme pour les palier II si la personne est acircgeacutee jrsquoappelle la famille le lendemain lesurlendemainhellip et si tout se passe bien qursquoil y a pas drsquoeffet particulier si lrsquoefficaciteacute est correcte on serevoit 28 jours apregraves raquo
M laquo Y a-t-il des cas ougrave vous ne prescririez pas les antalgiques de paliers III alors que la situation leneacutecessiterait raquoDr 8 laquo Si jrsquoeacutevalue la douleur comme pas assez importante pour neacutecessiter un palier III je ne le mettrais pasmais si le patient me deacuteclare une EVA supeacuterieure agrave 6 y a pas de raison que je ne lrsquoutilise pas Ah si sauf si lapersonne vit seule parce que jrsquoai pas de moyens drsquoavoir un retour si ccedila se passe mal Du coup lagrave crsquoest peutecirctre plus hospit raquo
M laquo Et est-ce que vous pouvez me parler du ressenti de vos patients vis-agrave-vis des paliers III raquoDr 8 laquo Non mais en fait moi je leur explique que prendre un opioiumlde fort agrave faible dose par rapport agrave unpalier II agrave forte dose et bien crsquoest probablement plus efficace et un peu mieux supporteacute Moi je preacutefegravere car jesuis au moins sucircr drsquoecirctre efficace jrsquoai pas agrave me casser les pieds avec les interactions meacutedicamenteusesApregraves moi je trouve que crsquoest pas les patients qui tiquent le plus sur les prescriptions de Morphinehellip Euh jedevrais pas dire ccedila en eacutetant enregistreacute Je vais me taire raquo
M laquo Ne vous inquieacutetez pashellip les enregistrements sont juste pour bien analyser vos propos Je les anonymisemoi-mecircme il nrsquoy a que moi qui reacuteeacutecoute que moi qui sais qui a dit quoi raquoDr 8 laquo Bon hellip Je citerais pas de nomhellip Moi jrsquoai deacutejagrave eu un pharmacien qui a refuseacute de deacutelivrer desmorphiniques car il trouvait que crsquoeacutetait trop fort pour le ou la patientehellip Jrsquoai eu le problegraveme avec ma mamanmecircme Elle avait un problegraveme aigu qui entraicircnait de tregraves grosses douleurs je lui ai donc prescrit duParaceacutetamol en systeacutematique et fait une titration avec de lrsquoOxycodone mais le pharmacien a refuseacute de luideacutelivrer car ccedila aller la rendre maladehellip du coup il lui a donneacute de lrsquoIXPRIMreg agrave la place sans ordo et sansprendre mon avis et elle lrsquoa tregraves mal supporteacutehellip Alors si ils font agrave chaque fois ccedilahellip Pareil il mrsquoest arriveacute souvent de devoir longuement me justifier aupregraves des infirmiegraveres sur mon choix carelles osaient pas donner les inter-doseshellipJe dirais que le mauvais retour et le blocage dans mon expeacuterience vient plus des para-meacutedicaux qui
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entourent le patient raquo
M laquo Tregraves bien je vous remercie drsquoavoir oseacute le dire crsquoest une information non neacutegligeable Si vous ecirctesdrsquoaccord je vais maintenant vous poser des questions un peu plus fermeacutees pour vous connaicirctre mieux raquoDr 8 laquo Si crsquoest trop indiscret je reacutepondrai pas raquo Rire
M laquo Sans problegraveme Donc pour lrsquoenregistrement vous ecirctes un homme Est-ce que je peux vous demandezvotre acircge raquoDr 8 laquo 55 raquo
M laquo En quelle anneacutee avez vous passeacute votre thegravese et en quelle anneacutee vous ecirctes vous installeacute raquoDr 8 laquo Thegravese en 1995 et installation en 1997 raquo
M laquo Vous travaillez seul raquoDr 8 laquo Oui On eacutetait 2 mais malheureusement je me retrouve seul depuis 3ans apregraves le deacutepart agrave la retraitede mon associeacute raquo
M laquo Vous avez une activiteacute plutocirct rurale raquoDr 8 laquo Oh oui raquo
M laquo Je vois que votre cabinet est informatiseacute Utilisez vous un logiciel drsquoaide agrave la prescription raquoDr 8 laquo Non Jrsquoai effectivement un ordinateur ougrave je classe dans le disque dur les courriers et les ordos de mespatients Mais je nrsquoai pas de logiciel meacutedical Jrsquoai horreur des cases agrave cocherhellip Donc tous les programmes ougraveil faut cocher 1 matin 1 midi 1 soirhellip crsquoest pas pour moi Crsquoest aussi par flemme drsquoadaptation de ma parthellipjrsquoai pas enviehellip crsquoest plus simple pour moi de faire un copier-coller sur un logiciel traitement de texte Ccedilava plus viteEt puis surtout je preacutefegravere reacutefleacutechir aux interactions et pas me fier agrave un truc automatique Y a tellementdrsquointeractions qui clignotent rouge avec ces logiciels Si jrsquoai un doute je regarde le VIDALreg ou Le GuideDes Interactions de PRESCRIREreg
M laquo Tregraves bien Avez-vous des formations compleacutementaires Des DU raquoDr 8 laquo Non raquo
M laquo Participez-vous agrave des formations meacutedicales continues raquoDr 8 laquo Oui Mais les deux derniegraveres crsquoeacutetait plus dans des projets de recherche en meacutedecine geacuteneacuterale aveclrsquoIRMG -Institut de Recherche en Meacutedecine Geacuteneacuterale- raquo
M laquo Faites-vous partie drsquoun groupe de Pairsreg raquoDr 8 laquo Oui jrsquoy participe une fois par mois raquo
M laquo Ecirctes-vous abonneacute agrave des revues meacutedicales raquoDr 8 laquo Oui agrave PRESCRIREreg Et crsquoest tout raquo
M laquo Recevez-vous des visiteurs meacutedicaux et pourquoi raquoDr 8 laquo Non Ccedila ne mrsquoapporte rien Ccedila me ferait perdre du temps et en plus jrsquoaurais peur drsquoecirctre influenceacute raquo
M laquo OK On va passer agrave des questions portant agrave nouveau un peu plus sur votre prise en charge du patient deplus de 75 ans douloureux Est-ce que vous connaissez la proportion de plus de 75 ans dans votrepatientegravele raquoDr 8 laquo Alors jrsquoai plus le chiffre exact en tecircte Mais crsquoeacutetait sur mon SNIR Crsquoest beaucoup plus de 30 raquo
M laquo Avez-vous une formation en geacuteriatrie des stages raquoDr 8 laquo Non raquo
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M laquo Est-ce une population avec laquelle vous vous sentez agrave lrsquoaise raquoDr 8 laquo Ouihellip Pas de suite mais oui avec le temps et lrsquoexpeacuterience raquo
M laquo Vous nrsquoavez pas non plus de formation agrave la douleur Peut-ecirctre avez-vous fait des stages lors de votrecursus initial raquoDr 8 laquo Non plus raquo
M laquo Ecirctes-vous agrave lrsquoaise avec la prise en charge de cette plainte raquoDr 8 laquo Ouais Ccedila a infuseacute lentement mais au fur et agrave mesure je me suis fait une bonne expeacuterience sur lesplaintes algiques raquo Rire
M laquo Utilisez vous des outils pour lrsquoeacutevaluation de la douleur raquoDr 8 laquo Oui agrave chaque fois que ccedila devient chronique Mais jrsquoutilise des choses simples lrsquoeacutechelle verbale laquo Donnez moi le niveau de votre douleur entre 0 et 10 raquo Jrsquoai pas la reacuteglette pour lrsquoEVA Quand crsquoest chronique ccedila me permet de reacuteeacutevaluer mon traitement En aigu je lrsquoutilise pas vraiment mecircmepas du tout en fait raquo
M laquo Vous arrive-t-il drsquoadresser vos patients douloureux raquoDr 8 laquo Oui et pas forcement que chez les personnes acircgeacutees Jrsquoai quelques patients qui vont consulter aucentre anti-douleurhellip comme les lombalgiques chroniques Eux ils peuvent aussi finir en neuro ou enneurochir si ils ont besoin drsquoune infiltration pour soulager leur douleur Euh voilagrave raquo
M laquo Tregraves bien jrsquoai presque fini avec toutes mes questions Vous pensez-vous assez formeacute sur la prise encharge de la douleur des sujets acircgeacutes raquoDr 8 laquo On nrsquoest jamais assez formeacute mais ce que je sais me suffit dans ma pratique de tous les jours raquo
M laquo Seriez-vous inteacuteresseacute par une formation compleacutementaire sur le sujet raquoDr 8 laquo Volontiers oui Un petit seacuteminaire de 2 jours pour remettre mes ideacutees en place et eacutechanger avec unspeacutecialiste de la douleur ccedila serait pas mal raquo
M laquo Auriez-vous besoin drsquoun outil drsquoaide agrave la prescription raquoDr 8 laquo Non je preacutefegravere continuer agrave lire PRESCRIREreg et reacutefleacutechir sur le moment par moi mecircme raquo
M laquo Et bien jrsquoai fini Merci pour vos reacuteponses et votre temps raquo
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SERMENT DHIPPOCRATE
Au moment drsquoecirctre admise agrave exercer la meacutedecine je promets et je jure drsquoecirctrefidegravele aux lois de lrsquohonneur et de la probiteacute
Mon premier souci sera de reacutetablir de preacuteserver ou de promouvoir la santeacutedans tous ses eacuteleacutements physiques et mentaux individuels et sociaux
Je respecterai toutes les personnes leur autonomie et leur volonteacute sansaucune discrimination selon leur eacutetat ou leurs convictions Jrsquointerviendrai pour lesproteacuteger si elles sont affaiblies vulneacuterables ou menaceacutees dans leur inteacutegriteacute ou leurdigniteacute Mecircme sous la contrainte je ne ferai pas usage de mes connaissances contreles lois de lrsquohumaniteacute
Jrsquoinformerai les patients des deacutecisions envisageacutees de leurs raisons et de leursconseacutequences Je ne tromperai jamais leur confiance et nrsquoexploiterai pas le pouvoirheacuteriteacute des circonstances pour forcer leurs consciences
Je donnerai mes soins agrave lrsquoindigent et agrave quiconque me les demandera
Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de lagloire
Admise dans lrsquointimiteacute des personnes je tairai les secrets qui me sont confieacutesReccedilue agrave lrsquointeacuterieur des maisons je respecterai les secrets des foyers et ma conduitene servira pas agrave corrompre les mœurs
Je ferai tout pour soulager les souffrances Je ne prolongerai pas abusivementles agonies Je ne provoquerai jamais la mort deacutelibeacutereacutement
Je preacuteserverai lrsquoindeacutependance neacutecessaire agrave lrsquoaccomplissement de ma missionJe nrsquoentreprendrai rien qui deacutepasse mes compeacutetences Je les entretiendrai et lesperfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandeacutes
Jrsquoapporterai mon aide agrave mes confregraveres ainsi qursquoagrave leurs familles danslrsquoadversiteacute
Que les hommes et mes confregraveres mrsquoaccordent leur estime si je suis fidegravele agravemes promesses que je sois deacuteshonoreacutee et meacutepriseacutee si jrsquoy manque
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La prescription dantalgiques de palier II et III par le meacutedecin de premier recours chez lespersonnes acircgeacutees vivant au Pays Basque
Reacutesumeacute
Introduction La douleur est une plainte essentielle en meacutedecine geacuteneacuterale A lheure actuelle les paliers delOMS essuient de plus en plus de critiques et la place des paliers II semble de plus en plus discutable Il estalors inteacuteressant de chercher agrave connaicirctre la place que les meacutedecins geacuteneacuteralistes leurs donnent dans lapharmacopeacutee antalgique chez le sujet acircgeacuteObjectif Mettre en eacutevidence lexistence ou labsence drsquoune deacutemarche unifieacutee standardiseacutee dans laprescription des opioiumldes chez les personnes de plus de 75 ans en meacutedecine geacuteneacuteraleMateacuteriel et meacutethode Eacutetude qualitative par entretien semi-dirigeacute aupregraves de meacutedecins geacuteneacuteralistes du PaysBasque entre avril et deacutecembre 2016 Reacutesultats Au total onze entretiens ont eacuteteacute meneacutes Il nest pas retrouveacute de strateacutegie unifieacutee pour laprescription des opioiumldes chez la personne acircgeacutee par le meacutedecin traitant Pour justifier leurs pratiques et lechoix des moleacutecules utiliseacutees les meacutedecins sappuient tous sur leur expeacuterience personnelle et pour certainssur des formations (DU) ou lecture de revues tertiaires Le principal frein retrouveacute dans notre eacutetude agrave cesprescriptions dopioiumldes est lexistence deffets secondaires de cette classe antalgique Conclusion Notre eacutetude met en avant 3 profils de prescripteurs dopioiumldes chez le sujet acircgeacute - les meacutedecins respectant systeacutematiquement lescalade des paliers de lOMS pour la prescription desantalgiques - les meacutedecins suivant les paliers de lOMS le plus souvent possible mais preacutefeacuterant une faible dose de paliersIII agrave un palier II chez les sujets acircgeacutes fragiles - les meacutedecins preacutefeacuterant systeacutematiquement la mise en place dun palier III agrave un palier II
Mot-cleacutes meacutedecins geacuteneacuteralistes opioiumldes paliers II paliers III personnes acircgeacutees
The prescription of painkillers of step II and III by the doctor of first resort in the elderly livingin the Basque Country
Summary
Introduction Pain is an essential complaint in general practice At present the WHO analgesic ladder areincreasingly being scruntinized and the efficacy of the steps seems increasingly debatable It is thereforeinteresting to investigate the importance that general practitioners place on analgesic pharmacopoeia in theelderlyObjective To demonstrate the existence or absence of a standardized approach to prescribing opioids inpeople over 75 years of age in general practiceMaterial and method Qualitative study by semi-directed interview with general practitioners of BasqueCountry between April and December 2016Results A total of eleven interviews were conducted There is no unified strategy for the prescription ofopioids in the elderly by the attending physicians To justify their practices and their choice of moleculesused doctors all rely on their personal experience and for some on training (University degrees) or readingof tertiary journals The main limitation in our study to these prescriptions is the side effects of this analgesicclassConclusion Our study highlights 3 profiles of opioid prescribers in the elderly- physicians systematically observing the escalation of WHO analgesic ladder for the prescription ofanalgesics- physicians monitoring the WHO levels as often as possible and who prefer a low dose of step III to a step IIin the frail elderly- physician preferring systematically the usage of a step III to a step II
Keywords general practitioners opioids step II step III elderly
Discipline Meacutedecine Geacuteneacuterale
Intituleacute et adresse de lUFR 146 rue Leacuteo Saignat case 148 33076 Bordeaux CEDEX
La prescription dantalgiques de palier II et III par le meacutedecin de premier recours chez lespersonnes acircgeacutees vivant au Pays Basque
Reacutesumeacute
Introduction La douleur est une plainte essentielle en meacutedecine geacuteneacuterale Actuellement les paliers delOMS essuient de nombreuses critiques et la place des paliers II semble de plus en plus discutable Il estalors inteacuteressant de connaicirctre la faccedilon dont les meacutedecins geacuteneacuteralistes lutilisent chez le sujet acircgeacuteObjectif Mettre en eacutevidence lexistence ou labsence drsquoune deacutemarche unifieacutee standardiseacutee dans laprescription des opioiumldes chez les personnes de plus de 75 ans en meacutedecine geacuteneacuteraleMateacuteriel et meacutethode Eacutetude qualitative par entretiens aupregraves de meacutedecins geacuteneacuteralistes du Pays Basqueentre avril et deacutecembre 2016 Reacutesultats Onze entretiens ont eacuteteacute meneacutes Il na pas eacuteteacute retrouveacute de strateacutegie unifieacutee pour la prescription desopioiumldes chez la personne acircgeacutee par le meacutedecin traitant Pour justifier leurs pratiques et le choix desmoleacutecules utiliseacutees les meacutedecins sappuyaient tous sur leur expeacuterience personnelle et pour certains sur desformations (DU) ou lecture de revues tertiaires Le principal frein retrouveacute dans notre eacutetude agrave cesprescriptions dopioiumldes eacutetait lexistence deffets secondaires de cette classe antalgique Conclusion Notre eacutetude mettait pas en avant de deacutemarche unifieacutee mais 3 profils de prescripteurs - ceux respectant lescalade des paliers de lOMS - ceux suivant les paliers de lOMS si possible mais preacutefeacuterant une faible dose de paliers III agrave un palier II chezles sujets acircgeacutes fragiles - ceux preacutefeacuterant systeacutematiquement la mise en place dun palier III agrave un palier II
Mot-cleacutes meacutedecins geacuteneacuteralistes opioiumldes paliers II paliers III personnes acircgeacutees
The prescription of painkillers of step II and III by the doctor of first resort in the elderly livingin the Basque Country
Summary
Introduction Pain is an essential complaint in general practice At present the WHO analgesic ladder areincreasingly being scruntinized and the efficacy of the steps seems increasingly debatable It is thereforeinteresting to investigate the importance that general practitioners place on analgesic pharmacopoeia in theelderlyObjective To demonstrate the existence or absence of a standardized approach to prescribing opioids inpeople over 75 years of age in general practiceMaterial and method Qualitative study by semi-directed interview with general practitioners of BasqueCountry between April and December 2016Results A total of eleven interviews were conducted There was no unified strategy for the prescription ofopioids in the elderly by the attending physicians To justify their practices and their choice of moleculesused doctors all relied on their personal experience and for some on training (University degrees) or readingof tertiary journals The main limitation in our study to these prescriptions was the side effects of thisanalgesic classConclusion Our study highlighted 3 profiles of opioid prescribers in the elderly- physicians systematically observing the escalation of WHO analgesic ladder for the prescription ofanalgesics- physicians monitoring the WHO levels as often as possible and who prefer a low dose of step III to a step IIin the frail elderly- physician preferring systematically the usage of a step III to a step II
Keywords general practitioners opioids step II step III elderly
Discipline Meacutedecine Geacuteneacuterale
Intituleacute et adresse de lUFR 146 rue Leacuteo Saignat case 148 33076 Bordeaux CEDEX
