la nutrizione artificiale ospedaliera e domiciliare...

LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE OSPEDALIERA E DOMICILIARE. ASPETTI CLINICI, GESTIONALI E NORMATIVI.

Gli obiettivi, il monitoraggio, le complicanze della Nutrizione Enterale

Per un impiego appropriato della NA dal punto di vista clinico ed etico occorre tenere presente che la NA:

-È terapia medica, con specifiche indicazioni

-Non può mai rappresentare accanimento terapeutico

- I risultati da essa attesi devono essere di beneficenza per la persona, non rappresentare la semplice correzione di parametri o indici bioumorali ed i benefici attesi devono essere maggiori dei rischi insiti.

PREMESSA

Il monitoraggio in corso di Nutrizione Enterale ha come obiettivi:-la prevenzione delle complicanze-la verifica dell’efficacia e dell’appropriatezza del trattamento

IL POSIZIONAMENTO DEL SONDINO NASO-GASTRICO

PERFORAZIONE-È rara-Lubrificare bene il SNG-Non forzare se c’è resistenza

MALPOSIZIONAMENTO-Far parlare il paziente-Verificare il gorgoglio-Aspirare il liquido gastrico

La correttezza del posizionamento deve essere costantemente verificata

IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE

L’aspirazione è una delle complicanze più temibili della Nutrizione Enterale.

Incidenza:

-4- 70% secondo i criteri di diagnosi

Fattori di rischio:1)Posizione supina2)Ritardato svuotamento gastrico con alto residuo (es. elevata osmolarità miscele)

3)Reflusso gastro-esofageo4)Sondino di grosso diametro5)Età del paziente6)Disordini neuromuscolari (es. diabete)7)Compromissione dello stato di coscienza8)Alcuni farmaci (es.antiepilettici)9)Carenza nel nursing10)Vomito


L’aspirazione

Prevenzione:1)Elevare il tronco di 30°sul piano del letto2)Valutare il residuo gastrico aspirando dal sondino o dalla stomia; se residuo > 150 cc NON SOMMINISTRARE NULLA!3)Usare procinetici, soprattutto nei pazienti ad alto rischio4)Evitare la somministrazione a bolo e intermittente5)Posizionare il sondino oltre il piloro (meglio oltre il Treitz) (risultato non certo)6)Utilizzare miscele con osmolarità ridotta, ridotte concentrazioni di Calorie (lipidi) e di fibra


La diarrea

Incidenza:

-5- 60%, soprattutto in terapia intensivaCriteri di diagnosi:

• consistenza → acquosa

• volume → almeno 250- 300 g• frequenza → almeno 3 scariche

Classificazione:• osmotica

• secretoria• infettiva

Le feci morbide in corso di Nutrizione Enterale NON sono diarrea


Fattori di rischio:

1)Farmaci2)Velocità di somministrazione delle miscele3)Composizione delle miscele4)Malnutrizione5)Renutrizione aggressiva6)Concomitanti problemi clinici7)Infezioni opportunistiche

La diarrea

Farmaci più frequentemente coinvolti:

antibiotici

Flora batterica intestinale normale

Trasforma molecole osmoticamente attive in acidi grassi a catena corta (SCFA), che

vengono assorbiti dal colon

Gli SCFA favoriscono l’assorbimento di acqua ed elettroliti

La diarrea


La distruzione della flora batterica normale porta ad un accumulo di molecole osmoticamente attive e ad un malassorbimento di acqua ed elettroliti

Farmaci più frequentemente coinvolti:antibiotici

Inoltre:•Alcuni stimolano la motilità gastro-intestinale•Alcuni sono irritanti per la mucosa intestinale, direttamente o attraverso un’aumentata secrezione biliare•Alcuni favoriscono la crescita di flora patogena (es. Clostridium Difficilis)

La diarrea


Altri farmaciInibitori di pompa, antiacidi: possono favorire la proliferazione batterica nello stomaco e nel piccolo intestinoSciroppi o altri farmaci iperosmolariSorbitolo, magnesio

Altre cause:

•Diarrea paradossa da fecaloma•Contaminazione microbica delle miscele nutrizionali

Malnutrizione

Ridotta secrezione di enzimi gastrici, pancreatici, intestinali

+Ipotrofia dei villi intestinale

MALDIGESTIONE, MALASSORBIMENTO

La diarrea


Altre cause:

Malnutrizione

Ridotta sintesi di IgA secretorie nel tratto gastrointestinale

Aumentata crescita batterica

Traslocazione attraverso la parete intestinale

SEPSI

La diarrea


Altre cause:

Malnutrizione

Ridotta sintesi di albumina

Edema della parete intestinale

RIDOTTA CAPACITA’ ASSORBITIVA E INTOLLERANZA

ALLA NUTRIZIONE ENTERALE

La diarrea



Trattamento:

•Trattare la causa che la produce•In caso di malnutrizione, incremento lento e graduale della Nutrizione Enterale•Loperamide•Nursing adeguato per evitare contaminazioni•Probiotici

I PREBIOTICI (fibre) HANNO UN RUOLO FONDAMENTALE NELLA STABILIZZAZIONE

E NORMALIZZAZIONE DELLA FLORA INTESTINALE

La diarrea


UNDERFEEDINGCause•Valutazione errata dei fabbisogni nutrizionali•Interruzione per vari motivi della somministrazione delle miscele (diarrea, ripienezza, valutazione errata degli apporti

da parte del caregiver…) Soprattutto a domicilio

ConseguenzeMalnutrizione proteico-calorica, vitaminica, minerale

Trattamento1) Apporti proteico-calorici adeguati2) Apporti vitaminico-minerali anche disgiunti da apporti di macronutrienti (quando ridotti)


IPONATRIEMIACause•Stato di ritenzione idrica, anche da malnutrizione•Situazioni cliniche particolari (ipotiroidismo, eccessivo utilizzo di diuretici, deficit di cortisolo…..)•Vomito, eccessive perdite renali di sodio rispetto all’acqua•Utilizzo per lungo tempo di miscele nutrizionali troppo diluite o a basso contenuto di sodio

TrattamentoA seconda della causa:

1) Riduzione dei liquidi oppure

2) Supplementi di sodio


IPOKALIEMIA E IPOFOSFOREMIA

Sono spesso associate nella malnutrizione, stress catabolico, rapida renutrizione, terapia insulinica……

Inoltre

terapia diuretica, diarrea (ipopotassiemia)terapia con sucralfato, teofillina, idrossido di alluminio (ipofosforemia)

TrattamentoSomministrazione enteraleSomministrazione e.v.a seconda del livello di deplezione


OVERFEEDINGEccessiva somministrazione di nutrienti rispetto ai fabbisogni

Conseguenze:Aumento di peso per aumento del grasso; iperglicemia; iperlipemiaI pazienti allettati possono avere un peso I pazienti allettati possono avere un peso

normale, ma parte del tessuto muscolare viene normale, ma parte del tessuto muscolare viene

sostituito da tessuto adipososostituito da tessuto adiposo

Prevenzione: Periodica riverifica dei fabbisogni nutrizionali


IPERGLICEMIACauseDiabete, terapie (es. steroidi), stress/infezioni

Provvedimenti1) Riduzione delle Calorie, se eccessive2) Insulina3) Ipoglicemizzanti orali4) Sospensione dei farmaci responsabili, se possibile5) Miscele ad hoc, ad alto tenore di acidi grassi monoinsaturi e fibre


TUBE FEEDING SYNDROMECaratteristicheIperazotemia, ipersodiemia, disidratazione

CauseSomministrazione di miscele ad elevato contenuto proteico, senza sufficienti apporti di acqua

Prevenzione1)Evitare apporti di proteine > 1,5 g/kg di peso2)Somministrare almeno 1 ml di acqua/Caloria (le miscele contengono circa l’80% di acqua e il 20% di residuo secco)

REFEEDING SYNDROMEPazienti a lungo ipofagici, che vengono nutriti troppo aggressivamente

Le prolungate carenze nutrizionali portano il paziente a consumare i propri tessuti

%

REFEEDING SYNDROMEI pazienti esauriscono le loro scorte di elettroliti, minerali, vitamine

La somministrazione di nutrienti promuove la ripresa dell’attivitàcardiaca, respiratoria, metabolica e la sintesi di ATP e proteine.

Queste attività tuttavia per realizzarsi, necessitano di grandi disponibilità di elettroliti, minerali e vitamine, che invece sono carenti ⇒⇒⇒⇒ ipopotassiemia, ipofosforemia, ipomagnesiemia……

Sintomi

-Ritenzione idrica dovuta all’effetto antinatriuretico dell’aumento dell’insulina -Disidratazione dovuta alla diuresi osmotica indotta dalla somministrazione di glucosio. Nei casi più gravi l’ipofosfatemia si associa a alterazioni ematologiche, respiratorie, cardiache e neuromuscolari


STIPSISi verifica nel 15% circa dei pazienti in Nutrizione Enterale

CauseIdratazione insufficiente, allettamento, disordini neuromuscolari e della motilità gastrointestinale, insufficiente apporto di fibre, pregresso utilizzo di lassativi

ProvvedimentiAcqua e fibre in quantità sufficientiLassativi idonei


COMPLICANZE MECCANICHE

SONDINO NASO-GASTRICO

Irritazione o erosione delle mucosa→→→→ preferire poliuretano e silicone. Tuttavia, se sono di grosso calibro, tutti i sondini NG possono produrre irritazione e erosione delle mucose

Occlusione →→→→ lavare frequentemente il sondino, meglio acqua tiepida; rimuovere e riposizionare

Dislocazioni accidentali →→→→ sono la complicanza più temibile(rischio di aspirazione) →→→→ verificare spesso il corretto posizionamento



STOMIE NUTRIZIONALI

Peritonite precoce

Infezione della cute peristomale →→→→ 10- 30% dei pazienti →→→→corretto nursing della stomia

Dislocazioni accidentali →→→→ sono la complicanza più temibile(rischio di aspirazione) →→→→ verificare spesso il corretto posizionamento

Occlusione

Rottura



STOMIE NUTRIZIONALI

Late Buried Bumper SyndromeThe internal bumper of a PEG tube erodes and migrates through the gastric wall and becomes lodged anywhere between the gastric wall and the skin.

Most cases occurring from months to years after PEG tube placement.

Such intramural migration is secondary to ischemic necrosis due to excessive external traction.



STOMIE NUTRIZIONALI

Early Buried Bumper SyndromeDevelopment of gastric ulcer secondary to contact between the gastrostomy tube elements and the gastric mucosa.

The case occurring under 30 days.



STOMIE NUTRIZIONALI

Buried Bumper Syndrome (BBS)PrevenzioneBBS can be prevented by pushing, pulling and rotating the PEG tube in the early postinsertion period and avoiding the placement of gauze pads beneath the external bumper.

Later, it can be prevented by fixing the external flange within a distance of about 0.5 cm to the skin.


Il monitoraggio

Rivalutazione nutrizionale periodica Periodico ricalcolo dei fabbisogni

ad intervalli più ravvicinati se il paziente è

metabolicamente instabile, più distanziati quando il paziente è in una

situazione clinica stabile.

Il monitoraggio

Rivalutazione nutrizionale: controllo clinico,

controllo del peso, esami ematici

Nella NE di lunga durata ricordare anche dosaggi vitaminici


Il monitoraggio

E se indicato………..

Rivalutare la possibile ripresa

dell’alimentazione orale

L’ANZIANO

FABBISOGNI

Proteine: 1- 1,2 g/kg/die; Calorie: 20 - 30/kg/die

Molti anziani soffrono di deficit di micronutrienti, che devono essere corretti con le supplementazioni

L’assistenza ai pasti e i supplementi sono in grado di supportare la riabilitazione fisica e psicologica dell’anziano e…..anche in tempi di ristrettezze

economiche e carenza di risorse umane, NON SI DEVE CONSIDERARE LA NUTRIZIONE ENTERALE COME UN MEZZO PER FACILITARE LE CURE E RISPARMIARE TEMPO!!

L’ANZIANO

Prima di iniziare un supporto enterale

L’anziano soffre di unasituazione che puòbeneficiare della Nutrizione Enterale?

Il supporto nutrizionale può migliorare la prognosi e accellerare la riabilitazione?

Pur soffrendo l’anzianodi una malattia incurabile, la sua qualità di vita puòmigliorare con il supportonutrizionale?

I benefici superano i rischi?

L’anziano o il suo legale rappresentante sono d’accordo?

Il contesto ambientale in cui si trova l’anziano éidoneo alla NutrizioneEnterale?

Se la Nutrizione Enterale richiede di modificare il contesto ambientaledell’anziano, continua ad essere una scelta a lui favorevole?

L’ANZIANO

Il supporto nutrizionale

Cibi di consistenza adeguataCibi ad alta densità calorica e proteica

Integratori orali

Nutrizione con sonda

Lo stato nutrizionale può essere migliorato, seppure le alterazioni metaboliche legate all’età o la presenza di malattie croniche, possa compromettere in parte il risultato

Tube feeding in advanced dementia:

La riduzione del peso e dell’alimentazione sono caratteristiche fisiologiche dell’etàavanzata.Tuttavia possono anche essere influenzate da problemi di masticazione, di autonomia, di depressione, di isolamento e di solitudine.

Observational data…..tube feeding patients with advanced dementia neither prolongs their life nor improves its quality.


Molti dementi non beneficiano delle NE per 2 motivi:1)La loro riabilitazione fisica e neurologica NON èpossibile2)Il loro apporto nutrizionale non è deficitario

I fabbisogni nutrizionali sono ridotti perché:

1)La loro massa magra e il loro cervello sono ipotrofici

2)Fisicamente sono inattivi

3)Il dimagramento graduale ha ridotto il loro metabolismo

Hanno raggiunto una nuova omeostasi !


- Non vi è nessuna ragione clinica per cui anziani gravemente dementi con IMC ≥ 18,5, anche se mangiano poco, debbano ricevere la Nutrizione Enterale

- Anche un IMC = 17 può essere tollerato senza problemi fisiologici


- Se un anziano demente perde 1 kg al mese, vuol dire che ha un deficit calorico giornaliero di circa 250 Calorie ⇒ con piccoli accorgimenti sulla composizione, preparazione e presentazione del cibo è possibile compensare questo deficit calorico

Devono essere somministrati

supplementi vitaminici


Summary pointsI patienti con demenza avanzata dovrebbero essere pesati ogni 4 settimane

I controlli costanti del peso sembrano escludere la denutrizione anche se il paziente è contario a mangiare quello che sembrerebbe essere un ammontare adeguato di cibo.

I pazienti clinicamente stabili che perdono peso richiedono attenzione per la qualità del cibo che viene loro offerto

Un paziente che continua a perdere peso a dispetto dell’ottimizzazione della dieta, ma che ha un IMC > 18,5 ha più probabilità di essere danneggiato piuttosto che aiutato dalla nutrizione enterale

L John HofferFaculty of Medicine,McGill University,Montreal, QC, Canada

BMJ 2006;333:1214–5

Enteral tube feeding for older people with advanced dementiaElizabeth L Sampson, Bridget Candy, Louise JonesMarie Curie Palliative Care Research Unit, Department of Mental Health Sciences, Royal Free & University College Medical School,London, UKCochrane Database of Systematic Reviews

Non vi è evidenza che la nutrizione enterale apporti alcun beneficio rispetto al tempo di sopravvivenza, al

rischio di mortalità, alla qualità di vita, ai parametri nutrizionali, alla funzionalità fisica e al miglioramento o

alla riduzione dell’incidenza delle ulcere da decubito

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