la neuroriabilitazione in età evolutiva...2019/03/02 · programmazione di un intervento naturale...

La neuroriabilitazione

in età evolutiva

Fontanellato, 9-10 Febbraio

2-3 Marzo 2019

4° Corso della Scuola Superiore SIRN

Centro Cardinal Ferrari - S. Stefano Riabilitazione

Fontanellato, 2 Marzo 2019

La riabilitazione in acqua

in età evolutiva

Aquatic Therapy Evolution:trattamento in acqua dei bambini con disturbo del neurosviluppo ed affetti da P.C.I.

Michela Sara Palmieri (psicologa-fisioterapista) – Porto Potenza Picena (Mc)Marta Curzi (fisioterapista) – Jesi (An)Antonio Bortone (pedagogista-fisioterapista) – Porto Potenza Picena (Mc)

Raccomandazioni sul trattamento delle PCI

Punto 11 legato alla formulazione del Progetto Terapeutico

…”quando il trattamento rieducativo è indicato, non ha opzioni alternative. Quando è semplicemente una promozione di attività motoria, ha sempre alternative (gioco, sport, acquaticità, equitazione….)”

PECULIARITA’

Facilitazione all’apprendimento

Ambiente ricco e stimolante (arricchimento ambientale)

L’acqua come ambiente idealeL’acqua è l’ambiente ideale per superare

le barriere dell’apparato che non consentono l’organizzazione di una possibile azione.

Dott. A.Bortone - D.ssa M.S.Palmieri

Ambiente ricco di stimoli: Il corpo riceve un bombardamento di

informazioni esterocettive che ne migliora la “percezione” e quindi la rappresentazione…..

……..quindi è un ambiente ideale che esalta la percettività.

L’acqua come ambiente


E’ risaputo che il trattamento riabilitativo in acqua faccia bene, ma non è ancora inserito nella routine settimanale…….

Ancora poche evidenze!


Strumenti di misura che si basano sui concetti ICF

Getz (2006) trovò un’alta correlazione tra i

miglioramenti a questa scala e quelli ai livelli

D e E della GMGF (attività in piedi tipo salto

e cammino) usando come strumento di

misura l’AIM (Aquatic Indipendent Measure).


L’evidenza scientifica

Pochi studi in età pediatricaPiù numerosi studi nei casi di PCINei casi di altri disturbi del Neurosviluppo (autismo,

ADHD) la qualità è spesso scarsa, a causa di bassi livelli di evidenza, mancanza di un campione numeroso e di gruppi di controllo, oltre al non utilizzo di strumenti di misura standardizzati e specifici per le patologie.


Nelle Paralisi Cerebrali Infantili

Effetti rilevanti in tutti i livelli

della GMFCS a carico di forza,

deambulazione, risparmio energetico,

tono, ROM, consumo di ossigeno,

stazione eretta, resistenza al

cammino, partecipazione.

Ottengono maggiori benefici

i bambini che appartengono

al IV° e V° livello.


Disturbi del neurosviluppo

Disabilità intellettive

Disturbi della comunicazione

Disturbi dello spettro autistico

Disturbo da deficit di attenzione/iperattività

Disturbo specifico dell’apprendimento

Disturbi del movimento

AutismoAutismi

Sindromi Autistiche

Parlare di autismo significaparlare di un funzionamento cognitivo particolare: un modo particolare di apprendere

Modelli teorici

“Teoria del campo” di Kurt Lewin

Importanza della relazione tra l’individuo e i tanti ambienti che costituiscono il suo “spazio vitale” e che la storia di ognuno di noi si snoda lungo quest’interazione continua, più o meno consapevole.


TEORIA DELL’APPRENDIMENTO SOCIALE

Principi basilari dell’apprendimento vengono

applicati allo sviluppo sociale.

APPRENDIMENTO OSSERVATIVO (Bandura)

Modeling : l’apprendimento può essere facilitato se qualcuno mostra il comportamento che deve essere appreso, sia verbale sia non verbale.

Modello simile al bambino .

APPLICAZIONE DEI PRINCIPI DEL COMPORTAMENTO (Skinner).


TEORIA DELL’ATTACCAMENTO (Bowlby)

Comportamento di attaccamento

Funzione dell’operatore:

Facilita l’esplorazione

Accudisce e sostiene l’emotività del bambino


Sviluppo di una funzione

Informazioni significative ed adeguate provenienti dall’ambiente

Relazione dinamica interattiva che intercorre tra il mondo intra-personale di ciascun

individuo ed il suo mondo extra-personale (comunità, cultura e ambiente)


Importanza dell’ambiente nello sviluppo delle funzioni adattative

Sviluppo psicomotorio

Sviluppo del pensiero

Intelligenza

Identità e maturazioneApprendimento

motorio

Percezione

Cognizione

Motricità


Sistema mirror:combinazione di azione e percezione

NEURONI MULTIMODALI

Scaricano quando svolgono un’azione

o la vedono fare

Evocano il piano motorio

Si attivano quandole conseguenze possono essere solo immaginate


Apprendimento ecologico (Gibson)

Apprendimento di tipo percettivo: l’ambiente è “attivo” e ricco di informazioni significative che favoriscono l’acquisizione degli schemi motori idonei in quell’ambiente


Sensemaking e A.T.E. (Bortone-Palmieri 2012)

Produzione di senso in ambiente acquatico attraverso un processo retrospettivo (emozioni e pensieri);

Passaggio da un ambiente acquatico caotico e nuovo ad uno ricco e dotato di significato (“collocare elementi dentro cornici”);

Modello cognitivo-comportamentale applicato all’ambiente acquatico.


COME

PERCHE’ QUANDO

DOVE

CHI

Disturbi

neurosviluppo

in acqua

Personale sanitario specializzato

Un contesto ambientale naturale e non artificioso, che aiuta il processo di generalizzazione delle risposte comportamentali adeguate.

Intervento precocecomplementare a quello a secco

In qualsiasi piscina

Partendo dall’interesse reale del bambino


Metodologia di lavoro

Valutazione funzionale a seccoFunzionamento del bambino: Osservazione diretta, PEP 3,

APCM2, GMGF, valutazione del gioco,……

Valutazione funzionale in acqua :

Adattamento mentale del bambino, abilità acquatiche: AIM, WOTA2, scheda abilità acquatiche. Può durare più di una seduta.

Scaturisce un programma di apprendimento che lega gli obiettivi «terrestri» con quelli «acquatici».


INT

ER

NA

TIO

NA

L CLA

SS

IFIC

AT

ION

OF

FU

NC

TIO

NIN

GPAZIENTE

TIPOBODY FUNCTION

& STRUCTURE

ACTIVITIES PARTECIPATION

OBIETTIVI TERRESTRI

Controllo del tronco,

ampiezza di movimento,

equilibrio

Utilizzo di ortesi, bilanciamento del carico.

Deambulazione autonoma, partecipazione alle attività sociali.

OBIETTIVI

ACQUATICI

Controllo del tronco,

ampiezza di movimento,

coordinazione

Rotazioni, stili natatori, bascula

Pratica sportiva con o senza pari.

FASE INDIVIDUALE

AMBIENTAMENTO INSEGNAMENTOAPPRENDIMENTO

SWIMMING SKILLS

FUNZIONI ADATTIVE TERRESTRI

(ABILITA’ DI SVILUPPO)

AUTONOMIA PERCETTIVA

FASE IN PICCOLO GRUPPO

OB

IET

TIV

O F

INA

LE: I

NT

EG

RA

ZIO

NE

SO

CIA

LE


Water skillsAdattamento mentale

Competenze motorie acquatiche (Swimming Skills)

SWIMMING SKILLS

BOLLE

APNEEE

IMMERSIONI

BATTUTA DI

GAMBE

SPOSTAMENTO AUTONOMO

IN VASCA

UTILIZZO DEL

TUBOLONE

MOVIMENTI COORDINATI

DELLE BRACCIA

TUFFI

SCHIZZI

BASCULA

SW

IMM

ING

SK

ILLS

Aree dello sviluppo

Reciprocità sociale

Imitazione di

compiti visuo-motori

Intenzionalità comunicativa

Contatto oculare

Attenzione congiuntae condivisa

Iniziativa all’interazione

Vocale

Non vocale

Abilità sequenziali di base

Coordinazione dinamica

Gesti simbolici

COS’E’ NECESSARIO INCREMENTARE?

I COMPORTAMENTI SONO CONTESTO DIPENDENTI

Il contesto influenza le interazioni che ivi

hanno luogo,"modificando” la forza, la

valenza e le caratteristiche delle funzioni

particolari dello stimolo e della risposta

implicata in quell'interazione.

Intersoggettività

1. Contatto oculare

2. Risposta al sorriso

3. Risposta all’attenzione condivisa

4. Divertimento condiviso

Spunti per l’intervento

• Sviluppo del gioco di «far finta»• Sviluppo dell’uso del linguaggio verbale• Sviluppi dell’uso dei gesti• Individuazione dei giochi motivanti con cui iniziare

L’acqua favorisce la possibilità di…

GIOCO FUNZIONALE tramite l’utilizzo di giocattoli o materiali ludici

IMMAGINAZIONE E CREATIVITA’ attraverso giochi che si riferiscono acomportamenti più evoluti a valenza simbolica e che comprendono elementi di «far finta».

APERTURE SOCIALI tramite qualunque iniziativa del bambino diretta verso l’altro (anche lo scherzo)

RISPOSTE SOCIALI attraverso comportamenti in risposta alle azioni diun’altra persona con lo scopo di comunicare intenti sociali (sguardo,gesti, espressioni del viso, verbalizzazioni ecc).

E’ necessario partire dall’interesse reale del bambino, per creare una vera motivazione e valorizzare le potenzialità del bambino in quest’ambiente nuovo e gioioso, che è il vero “rinforzatore ” di questo trattamento.

In acqua è possibile il passaggio dall’ultraselettività attentiva verso alcuni stimoli all’orientamento verso la complessità del contesto ambientale e sociale.


Il trattamento terapeutico si realizza in un contesto naturale, non artificioso, volto a generare un processo di generalizzazione della risposta comportamentale.


E’ possibile mettere in atto attività finalizzate alla

comprensione e alla produzione del linguaggio

verbale, tramite lo sviluppo della capacità imitativa,

ma anche integrando i percorsi di trattamento

intensivo che si svolgono «a secco» in logopedia.


Utilizzo ragionato di immagini e video-modeling

Visualizzazione “a secco”

del comportamento

target da mettere in pratica


Immagini, disegni, fotografie, video di abilità acquatiche agiscono all’interno di programmi di apprendimentospecifici per i bisogni dei bambini come:• Stimolo antecedente

• Rinforzatore


Tassonomia di attività?Gioco con la palla

Bascula

Scivolo

Immersioni

Ostacoli

Attività respiratoria

Sistemazione setting

……

……Dott. A.Bortone - D.ssa M.S.Palmieri

Tassonomia di intervento A.T.E.- Adattamento ambientale acquatico

- Insegnamento Water Skills

- Sviluppo funzioni adattive e abilità di sviluppo secondo programmi specifici di apprendimento

10 STRATEGIE PRINCIPALI PER LAVORARE IN

ACQUA CON I BAMBINI CON SVILUPPO

ATIPICO

ADATTAMENTOE’ la capacità di accomodarsi efficacemente allecircostanze date ed alla realtà circostante


BUONE PRASSI: Genitori dentro o fuori? Partecipazione attiva dei genitori


IL BAMBINO NON E’ UN ADULTO IN MINIATURA

Maggiore attenzione:Al tempo di permanenza in acquaAlla diversità della dinamica respiratoria del bambino

piccoloAl maggior consumo di ossigeno rispetto all’adulto


IL BAMBINO NON E’ UN ADULTO IN MINIATURA

- Sistema di termoregolazione immaturo

- Risposta metabolica al freddo

- Termodispersione

Tempi ridotti

Segnali fisici

I due versanti della comunicazione

Speaker Listener Linguaggio e comunicazione SKINNER 1957

SISTEMI di CAA

Segni o Pecs ????

ATE uso di figure iconiche:

per favorire comprensione e svolgimento di attività.

Programmazione di un intervento naturale in acqua

Utilizzare il gioco che il bambino già

possiede per la costruzione di attività sociali

o insegnarne nuove.

Il primo obiettivo è “stai con me”,

stare con l’adulto senza rinforzo estrinseco

per evitare i livelli di fuga.

Come lo sappiamo?

Il bambino emette comportamenti che

portano all’approccio di un’interazione

sociale.

I primi obiettivi sociali: sguardo,

vicinanza, partecipazione e mand(richiesta) aspecifico.

Manipolare le attivitàAlternare attività di movimento con alcune

meno dinamiche;

Incrementare il valore dell’attività statica

rispetto all’attività fisica dinamica;

Cambiamo gioco: variazioni intra-attività e trans attività

Phys Occup Ther Pediatr. 2017 Oct 20 ;37(5):496-515. doi: 10.1080/01942638.2016.1247938. Epub 2016 Dec 14.

Effects of Aquatic Intervention on Gross Motor Skil ls in Children with Cerebral Palsy: A Systematic Review.Roostaei M1,2, Baharlouei H2,3, Azadi H1,2,Fragala-Pinkham MA

Afr J Disabil. 2018 Oct 29 ;7(0):361. doi: 10.4102/ajod.v7i0.361. eCollection 2018.

The carry-over effect of an aquatic-based intervent ion inchildren with cerebral palsy.BallingtonSJ1, Naidoo R1.

Veniamo alle evidenze

“L’uomo non smette di giocare quando invecchia, ma invecchia quando smette di giocare.”

George Bernard Shaw

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

[email protected]@sstefano.it

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