LA NEUROCHIRURGIE DE LA NEUROCHIRURGIE DE

LA DOULEURLA DOULEUR

Professeur Serge BLONDProfesseur Serge BLOND

Clinique de Neurochirurgie Clinique de Neurochirurgie

Centre d’ Evaluation et de Traitement de la DouleurCentre d’ Evaluation et de Traitement de la Douleur

Hôpital Roger Salengro Hôpital Roger Salengro –– C.H.R.U. de LilleC.H.R.U. de Lille

La Neurochirurgie de la DouleurLa Neurochirurgie de la Douleur a considérablement a considérablement évolué durant ces dernières années avec l’améliorat ion évolué durant ces dernières années avec l’améliorat ion des connaissances concernant l’intégration et le co ntrôle des connaissances concernant l’intégration et le co ntrôle du message nociceptif. Elle est actuellement représ entée du message nociceptif. Elle est actuellement représ entée par :par :

-- Des gestes d’interruption des voies de la nocicepti on.Des gestes d’interruption des voies de la nocicepti on.-- Des gestes d’interruption des voies de la nocicepti on.Des gestes d’interruption des voies de la nocicepti on.

-- Des techniques de NeuromodulationDes techniques de Neuromodulation ..

-- Des pharmacothérapies localesDes pharmacothérapies locales , consistant à apporter , consistant à apporter un principe actif au contact immédiat de ces récept eurs.un principe actif au contact immédiat de ces récept eurs.

La Neurochirurgie de la DouleurLa Neurochirurgie de la Douleur s’adresse aux douleurs intenses,s’adresse aux douleurs intenses,chroniques, mal contrôlées par les traitements étio logiques spécifiques chroniques, mal contrôlées par les traitements étio logiques spécifiques et réfractaires aux traitements médicamenteux à vis ée antalgique.et réfractaires aux traitements médicamenteux à vis ée antalgique.

Dans ce contexte, l’on distingue :Dans ce contexte, l’on distingue :

-- Les douleurs par excès de stimulation nociceptiveLes douleurs par excès de stimulation nociceptive , mal contrôlées par , mal contrôlées par les traitements antalgiques classiques administrés par les voies les traitements antalgiques classiques administrés par les voies orales ou parentérales. Le type de description est habituellement orales ou parentérales. Le type de description est habituellement représenté par les douleurs directement liées à une évolutivité représenté par les douleurs directement liées à une évolutivité cancéreuse mais il convient de ne pas omettre certa ines douleurs cancéreuse mais il convient de ne pas omettre certa ines douleurs cancéreuse mais il convient de ne pas omettre certa ines douleurs cancéreuse mais il convient de ne pas omettre certa ines douleurs chroniques bénignes et intenses (névralgies trigémi nales, lombalgies chroniques bénignes et intenses (névralgies trigémi nales, lombalgies sévères…)sévères…)

-- Les douleurs neuropathiquesLes douleurs neuropathiques , liées à une lésion ou à un , liées à une lésion ou à un dysfonctionnement du système nerveux périphérique o u central.dysfonctionnement du système nerveux périphérique o u central.

-- Les douleurs mixtesLes douleurs mixtes associant un excès de stimulation nociceptive et associant un excès de stimulation nociceptive et une composante neuropathique ou encore une composan te une composante neuropathique ou encore une composan te neuropathique et une composante médiée par le systè me neuropathique et une composante médiée par le systè me sympathique (Syndrome Douloureux Régional Complexe de type II).sympathique (Syndrome Douloureux Régional Complexe de type II).

La chirurgie d’interruption des voies de la nocicep tionLa chirurgie d’interruption des voies de la nocicep tion peut être réalisée à peut être réalisée à différents niveaux des voies sensitives :différents niveaux des voies sensitives :

-- Au niveau des nerfs sensitifs périphériquesAu niveau des nerfs sensitifs périphériques : neurotomies et thermo : neurotomies et thermo coagulations percutanées (nerf occipital pour la né vralgie d’Arnold ; coagulations percutanées (nerf occipital pour la né vralgie d’Arnold ; nerfs articulaires de Luschka pour des douleurs en rapport avec un nerfs articulaires de Luschka pour des douleurs en rapport avec un syndrome des articulaires postérieures lombairessyndrome des articulaires postérieures lombaires ))

-- Sur le système sympathiqueSur le système sympathique : sympacthectomie effectuée :: sympacthectomie effectuée :

-- pour le membre supérieurpour le membre supérieur au niveau de la chaîne thoracique au niveau de la chaîne thoracique -- pour le membre supérieurpour le membre supérieur au niveau de la chaîne thoracique au niveau de la chaîne thoracique para vertébrale soit par thermo coagulation percuta née ou para vertébrale soit par thermo coagulation percuta née ou éventuellement par abord endoscopique ou au niveau du éventuellement par abord endoscopique ou au niveau du ganglion stellaire par bloc percutané effectué à l’ aide d’un ganglion stellaire par bloc percutané effectué à l’ aide d’un anesthésique local.anesthésique local.

-- pour le membre inférieurpour le membre inférieur au niveau du système sympathique au niveau du système sympathique lombaire par technique chirurgicale ou percutanée.lombaire par technique chirurgicale ou percutanée.

-- pour l’abdomen et les viscèrespour l’abdomen et les viscères au niveau du plexus coeliaque au niveau du plexus coeliaque ou au niveau du système splanchnique par infiltrati on d’alcool ou au niveau du système splanchnique par infiltrati on d’alcool ou de phénol.ou de phénol.

-- Au niveau des racines postérieures de la moëlleAu niveau des racines postérieures de la moëlle :: radicotomie radicotomie postérieure, radicellotomie postérieure sélective e t intervention postérieure, radicellotomie postérieure sélective e t intervention de DREZ (dorsal root Entry Zone) de DREZ (dorsal root Entry Zone) –– lésion.lésion.

-- Au niveau des nerfs crâniens sensitifsAu niveau des nerfs crâniens sensitifs (par exemple pour le (par exemple pour le nerf trijumeau : neurotomie partielle et, plus réce mment, nerf trijumeau : neurotomie partielle et, plus réce mment, thermo coagulation percutanée différentielle du ner f trijumeau thermo coagulation percutanée différentielle du ner f trijumeau à mettre «à mettre « en balanceen balance » avec la décompression vasculaire » avec la décompression vasculaire à mettre «à mettre « en balanceen balance » avec la décompression vasculaire » avec la décompression vasculaire microchirurgicale ou la radiochirurgie stéréotaxiqu e par Leksell microchirurgicale ou la radiochirurgie stéréotaxiqu e par Leksell Gamma Knife).Gamma Knife).

-- Au niveau médullaireAu niveau médullaire :: la cordotomie antéro latérale et la la cordotomie antéro latérale et la myélotomie commissurale.myélotomie commissurale.

-- Au niveau du tronc cérébralAu niveau du tronc cérébral :: la tractotomie pédonculaire la tractotomie pédonculaire stéréotaxique.stéréotaxique.

LES NEUROTOMIES PERIPHERIQUES LES NEUROTOMIES PERIPHERIQUES

-- La section des nerfs sensitifsLa section des nerfs sensitifs pourrait se concevoir en cas de pourrait se concevoir en cas de douleurs par excès de stimulation nociceptive, très limitées sur douleurs par excès de stimulation nociceptive, très limitées sur le plan topographique, insuffisamment contrôlées pa r un le plan topographique, insuffisamment contrôlées pa r un blocage à l’aide d’un anesthésique local mais blocage à l’aide d’un anesthésique local mais le risque le risque d’anesthésie douloureuse n’est pas négligeabled’anesthésie douloureuse n’est pas négligeable ..

-- Des thermocoagulations percutanéesDes thermocoagulations percutanées différentielles des nerfs différentielles des nerfs sensitifs périphériques peuvent être proposées nota mment sensitifs périphériques peuvent être proposées nota mment dans un contexte typique de névralgies d’Arnold et au niveau dans un contexte typique de névralgies d’Arnold et au niveau des nerfs de Lushka en cas de lombalgies sévères, d irectement des nerfs de Lushka en cas de lombalgies sévères, d irectement en rapport avec une souffrance articulaire postérie ure, en rapport avec une souffrance articulaire postérie ure, insuffisamment contrôlée par des infiltrations scan oinsuffisamment contrôlée par des infiltrations scan o--guidées à guidées à base de Lidocaïne et de Corticoïdes retard.base de Lidocaïne et de Corticoïdes retard.

LES TECHNIQUES DE SECTION AU NIVEAU DES LES TECHNIQUES DE SECTION AU NIVEAU DES RACINES DORSALES DE LA MOELLERACINES DORSALES DE LA MOELLE

La radicotomie dorsale chirurgicaleLa radicotomie dorsale chirurgicale pourrait également se concevoir en cas de pourrait également se concevoir en cas de douleurs par excès de stimulation nociceptive, de t opographie limitée en douleurs par excès de stimulation nociceptive, de t opographie limitée en sachant que pour être efficace, elle doit être effe ctuée sur plusieurs étages en sachant que pour être efficace, elle doit être effe ctuée sur plusieurs étages en raison de l’intrication métamérique. Ce type d’inte rvention, effectué au niveau raison de l’intrication métamérique. Ce type d’inte rvention, effectué au niveau cervical ou lombosacré, peut néanmoins entraîner de s perturbations sévères cervical ou lombosacré, peut néanmoins entraîner de s perturbations sévères de la motricité (ataxie) par perturbations de la se nsibilité profonde sans de la motricité (ataxie) par perturbations de la se nsibilité profonde sans omettre le risque d’induire des douleurs neuropathi ques au niveau des omettre le risque d’induire des douleurs neuropathi ques au niveau des territoires intéressés. A l’heure actuelle, il s’ag it d’une indication territoires intéressés. A l’heure actuelle, il s’ag it d’une indication exceptionnelle.exceptionnelle.

La radicellectomie postérieure sélectiveLa radicellectomie postérieure sélective consiste en une section du versant consiste en une section du versant antérolatéral des radicelles postérieures, effectué e sur plusieurs étages, en antérolatéral des radicelles postérieures, effectué e sur plusieurs étages, en fonction de la topographie douloureuse, entraînant donc une section des fibres fonction de la topographie douloureuse, entraînant donc une section des fibres sensitives de petit calibre (A delta et C) tout en respectant les fibres sensitives de petit calibre (A delta et C) tout en respectant les fibres lemniscales. Cette technique évite les complication s précédemment citées et lemniscales. Cette technique évite les complication s précédemment citées et peut se concevoir en cas de douleurs néoplasiques d e topographie limitée peut se concevoir en cas de douleurs néoplasiques d e topographie limitée (exemple : radicellotomie postérieure sélective cer vicale effectuée pour des (exemple : radicellotomie postérieure sélective cer vicale effectuée pour des douleurs évoluant dans un contexte de Syndrome de P ancoast douleurs évoluant dans un contexte de Syndrome de P ancoast –– Tobias).Tobias).

Cette intervention est également Cette intervention est également appelée «appelée « Drez Drez –– lésionlésion ». Elle peut ». Elle peut être complétée par des microêtre complétée par des micro--coagulations effectuées au niveau de coagulations effectuées au niveau de la corne dorsale de la mœlle, la corne dorsale de la mœlle, notamment en cas de douleurs notamment en cas de douleurs neuropathiques sévères, s’exprimant neuropathiques sévères, s’exprimant notamment sous la forme de notamment sous la forme de notamment sous la forme de notamment sous la forme de paroxysmes hyper algiques paroxysmes hyper algiques spontanés et/ou provoqués (hyper spontanés et/ou provoqués (hyper excitabilité des neurones excitabilité des neurones convergents). Les indications sont convergents). Les indications sont notamment les douleurs des notamment les douleurs des avulsions radiculaires et certaines avulsions radiculaires et certaines algies segmentaires des lésions de la algies segmentaires des lésions de la moëlle épinière.moëlle épinière.

LA CORDOTOMIE ANTEROLA CORDOTOMIE ANTERO--LATERALE DE LA LATERALE DE LA

MOELLEMOELLE

(CORDOTOMIE SPINO THALAMIQUE)(CORDOTOMIE SPINO THALAMIQUE)

-- Il s’agit d’une section du cadran antéroIl s’agit d’une section du cadran antéro-- latéral latéral de la moëlle, controde la moëlle, contro--latéral aux douleurs par latéral aux douleurs par excès de stimulation nociceptive, effectuée soit à excès de stimulation nociceptive, effectuée soit à ciel ouvert (laminectomie), soit par technique ciel ouvert (laminectomie), soit par technique percutanée. Le niveau de l’intervention et la percutanée. Le niveau de l’intervention et la profondeur de la section doivent tenir compte de profondeur de la section doivent tenir compte de la topographie exacte des douleurs en tenant la topographie exacte des douleurs en tenant profondeur de la section doivent tenir compte de profondeur de la section doivent tenir compte de la topographie exacte des douleurs en tenant la topographie exacte des douleurs en tenant notamment compte de la somatotopie bien notamment compte de la somatotopie bien identifiée au sein du faisceau spino thalamique. identifiée au sein du faisceau spino thalamique. Elle peut donc être effectuée au niveau cervicoElle peut donc être effectuée au niveau cervico--thoracique ou au niveau cervical supérieur.thoracique ou au niveau cervical supérieur.

Elle ne peut se concevoir qu’en cas de douleurs Elle ne peut se concevoir qu’en cas de douleurs par excès de stimulation nociceptive, strictement par excès de stimulation nociceptive, strictement unilatérales, non contrôlées par les antalgiques unilatérales, non contrôlées par les antalgiques majeurs pris par voie orale ou parentérale majeurs pris par voie orale ou parentérale (exemple : douleurs en rapport avec un (exemple : douleurs en rapport avec un ostéosarcome évolutif du fémur…).ostéosarcome évolutif du fémur…).

LA CORDOTOMIE SPINOLA CORDOTOMIE SPINO--THALAMIQUETHALAMIQUE

-- Cette intervention n’est plus effectuée de manièr e bilatérale en Cette intervention n’est plus effectuée de manière bilatérale en raison de risques de troubles vésicosphinctériens, d’hypotension raison de risques de troubles vésicosphinctériens, d’hypotension artérielle orthostatique et de troubles respiratoir es par atteinte des artérielle orthostatique et de troubles respiratoir es par atteinte des fibres réticulospinales. A l’heure actuelle, il s’a git d’une technique fibres réticulospinales. A l’heure actuelle, il s’a git d’une technique fibres réticulospinales. A l’heure actuelle, il s’a git d’une technique fibres réticulospinales. A l’heure actuelle, il s’a git d’une technique effectuée effectuée de manière exceptionnellede manière exceptionnelle en raison de l’habituelle en raison de l’habituelle efficacité des traitements antalgiques majeurs, pre scrits à doses efficacité des traitements antalgiques majeurs, pre scrits à doses suffisantes mais elle ne doit pas être oubliée, soi t en cas suffisantes mais elle ne doit pas être oubliée, soi t en cas d’inefficacité des traitements médicamenteux, soit en cas de d’inefficacité des traitements médicamenteux, soit en cas de prévalence des effets secondaires indésirables.prévalence des effets secondaires indésirables.

AUTRES TECHNIQUESAUTRES TECHNIQUES

-- La myélotomie commissuraleLa myélotomie commissurale, , consistant en une interruption de la consistant en une interruption de la décussation des fibres spinodécussation des fibres spino--réticuloréticulo--thalamiques par incision thalamiques par incision longitudinale de la commissure blanche ventrale (commissurotomie), longitudinale de la commissure blanche ventrale (commissurotomie), parfois proposée en cas de douleurs périnéo pelviennes et des membres parfois proposée en cas de douleurs périnéo pelviennes et des membres inférieurs en rapport avec des cancers abdominaux pelviens. inférieurs en rapport avec des cancers abdominaux pelviens.

-- La tractotomie pédonculaire stéréotaxiqueLa tractotomie pédonculaire stéréotaxique ::

destruction par thermo lésion du faisceaudestruction par thermo lésion du faisceaudestruction par thermo lésion du faisceaudestruction par thermo lésion du faisceau

quintoquinto--spinospino--thalamique dans sa portionthalamique dans sa portion

rétro et sousrétro et sous--thalamique, par technique thalamique, par technique

stéréotaxique sous contrôle clinique et stéréotaxique sous contrôle clinique et

neurophysiologique per opératoire, proposéeneurophysiologique per opératoire, proposée

en cas de douleurs intenses, strictement en cas de douleurs intenses, strictement

unilatérales, directement liées à une évolutivité unilatérales, directement liées à une évolutivité

cancéreuse (Syndrôme de Pancostcancéreuse (Syndrôme de Pancost--Tobias, Tobias,

cancer de la sphère ORL et stomatologique…)cancer de la sphère ORL et stomatologique…)

-- L’Hypophysiolyse effectuée par abord direct ou par L’Hypophysiolyse effectuée par abord direct ou par

méthode stéréotaxique ( implantation de particules méthode stéréotaxique ( implantation de particules

radioactives ou radiochirurgie ), proposée pour radioactives ou radiochirurgie ), proposée pour

certaines douleurs osseuses, diffuses, évoluant dans un certaines douleurs osseuses, diffuses, évoluant dans un certaines douleurs osseuses, diffuses, évoluant dans un certaines douleurs osseuses, diffuses, évoluant dans un

contexte de cancer hormonocontexte de cancer hormono--dépendant (sein, prostate).dépendant (sein, prostate).

LES TRAITEMENTS ACTUELS DE LA LES TRAITEMENTS ACTUELS DE LA

NEVRALGIE TRIGEMINALE ESSENTIELLENEVRALGIE TRIGEMINALE ESSENTIELLE

Plusieurs techniques peuvent être actuellement Plusieurs techniques peuvent être actuellement proposées :proposées :

-- La décompression vasculaire microLa décompression vasculaire micro--chirurgicalechirurgicale en partant du principe que la en partant du principe que la douleur est probablement liée à un conflit douleur est probablement liée à un conflit vasculovasculo-- nerveux impliquant le plus souvent nerveux impliquant le plus souvent l’artère cérébelleuse supérieure ou l’artère l’artère cérébelleuse supérieure ou l’artère cérébelleuse antéro inférieure ou encore des cérébelleuse antéro inférieure ou encore des cérébelleuse antéro inférieure ou encore des cérébelleuse antéro inférieure ou encore des veines tributaires du sinus pétreux supérieur.veines tributaires du sinus pétreux supérieur.

-- La thermo coagulation percutanée La thermo coagulation percutanée différentielle du nerf trijumeau différentielle du nerf trijumeau : geste effectué : geste effectué sous anesthésie générale brève et réversible sous anesthésie générale brève et réversible permettant ainsi un contrôle clinique et permettant ainsi un contrôle clinique et neurophysiologique per opératoire, visant à neurophysiologique per opératoire, visant à détruire de manière sélective les fibres sensitives détruire de manière sélective les fibres sensitives correspondant au seul territoire douloureux. correspondant au seul territoire douloureux.

-- La microcompression per cutanée du ganglion de GasserLa microcompression per cutanée du ganglion de Gasser, ,

consistant à la mise en place d’une sonde de Focardi jusqu’au consistant à la mise en place d’une sonde de Focardi jusqu’au

niveau du trou oval de telle sorte que l’extrémité gonflable puisse niveau du trou oval de telle sorte que l’extrémité gonflable puisse

comprimer, durant une courte période, le plexus triangulaire.comprimer, durant une courte période, le plexus triangulaire.

-- L’injection de Glycérol dans la citerne trigéminaleL’injection de Glycérol dans la citerne trigéminale, effectuée , effectuée

également par technique per cutanée.également par technique per cutanée.

-- La radiochirurgie stéréotaxique du nerf trijumeauLa radiochirurgie stéréotaxique du nerf trijumeau : irradiation en : irradiation en

une seule séance à dose maximale élevée (80 à 90 gy) du nerf une seule séance à dose maximale élevée (80 à 90 gy) du nerf

trijumeau dans sa composante cisternale, à distance suffisante de trijumeau dans sa composante cisternale, à distance suffisante de

son émergence du tronc cérébral, selon un repérage son émergence du tronc cérébral, selon un repérage

stéréotaxique extrêmement minutieux avec fusion des images du stéréotaxique extrêmement minutieux avec fusion des images du

scanner et de l’IRM.scanner et de l’IRM.

LES TECHNIQUES DE NEUROMODULATIONLES TECHNIQUES DE NEUROMODULATION

Elles sont essentiellement préconisées en Elles sont essentiellement préconisées en cas de douleurs neuropathiques cas de douleurs neuropathiques périphériques ou centrales, le mécanisme périphériques ou centrales, le mécanisme physiopathologique étant confirmé par les physiopathologique étant confirmé par les données amnamnestiques, séméiologiques, données amnamnestiques, séméiologiques, anatomiques et neurophysiologiques. Elles anatomiques et neurophysiologiques. Elles comportent :comportent :comportent :comportent :

-- La neurostimulation transcutanée à visée La neurostimulation transcutanée à visée analgésiqueanalgésique préconisée uniquement en cas préconisée uniquement en cas de douleurs neuropathiques limitées, mono de douleurs neuropathiques limitées, mono ou bi radiculaires, là où la désafférentation ou bi radiculaires, là où la désafférentation sensitive demeure modérée, confirmée par sensitive demeure modérée, confirmée par une analyse des Potentiels Evoqués une analyse des Potentiels Evoqués Somesthésiques.Somesthésiques.

LES TECHNIQUES DE NEUROMODULATIONLES TECHNIQUES DE NEUROMODULATION

-- La stimulation médullaire ou cordonale postérieureLa stimulation médullaire ou cordonale postérieure

La stimulation cérébrale profonde : stimulation des La stimulation cérébrale profonde : stimulation des -- La stimulation cérébrale profonde : stimulation des La stimulation cérébrale profonde : stimulation des

noyaux sensitifs spécifiques du thalamus et noyaux sensitifs spécifiques du thalamus et

stimulation de la substance grise périventriculairestimulation de la substance grise périventriculaire

-- La stimulation corticale pré centrale ou motrice.La stimulation corticale pré centrale ou motrice.

LA STIMULATION MEDULLAIRELA STIMULATION MEDULLAIRE

-- C’est la technique neurochirurgicale à visée antalgique la plus utilisée, C’est la technique neurochirurgicale à visée antalgique la plus utilisée, à l’heure actuelle et son indication ne peut se concevoir que dans le à l’heure actuelle et son indication ne peut se concevoir que dans le cadre d’une évaluation pluridisciplinaire. cadre d’une évaluation pluridisciplinaire.

-- Elle est essentiellement proposée en cas de douleurs neuropathiques Elle est essentiellement proposée en cas de douleurs neuropathiques sévères, mal contrôlées par les traitements médicamenteux sévères, mal contrôlées par les traitements médicamenteux sévères, mal contrôlées par les traitements médicamenteux sévères, mal contrôlées par les traitements médicamenteux spécifiques, sous couvert d’une bonne corrélation des données spécifiques, sous couvert d’une bonne corrélation des données cliniques, anatomiques et électrophysiologiques en s’assurant de cliniques, anatomiques et électrophysiologiques en s’assurant de l’absence de contre indication d’ordre psychologique ou l’absence de contre indication d’ordre psychologique ou psychiatrique.psychiatrique.

-- Lors de la définition des indications, il faut souligner l’importance Lors de la définition des indications, il faut souligner l’importance d’une analyse minutieuse des Potentiels Evoqués Somesthésiques, d’une analyse minutieuse des Potentiels Evoqués Somesthésiques, permettant de confirmer le diagnostic mais également de déterminer permettant de confirmer le diagnostic mais également de déterminer le pronostic et la qualité potentielle de l’effet antalgique.le pronostic et la qualité potentielle de l’effet antalgique.

LA STIMULATION MEDULLAIRELA STIMULATION MEDULLAIRE

-- Initialement issue de la théorie du « Gate Control », elle modifie vraisemblablement le Initialement issue de la théorie du « Gate Control », elle modifie vraisemblablement le fonctionnement des fibres sensitives de gros calibre au niveau des cordons postérieurs fonctionnement des fibres sensitives de gros calibre au niveau des cordons postérieurs de la mœlle mais influence aussi les contrôles nociceptifs habituellement organisés au de la mœlle mais influence aussi les contrôles nociceptifs habituellement organisés au niveau du tractus de Lissauer et de la corne dorsale de la moëlle.niveau du tractus de Lissauer et de la corne dorsale de la moëlle.niveau du tractus de Lissauer et de la corne dorsale de la moëlle.niveau du tractus de Lissauer et de la corne dorsale de la moëlle.

-- Un support biochimique est évoqué : inhibition des acides aminés excitateurs et Un support biochimique est évoqué : inhibition des acides aminés excitateurs et activation de la transmission gaba ergique de la corne dorsale de la moëlle.activation de la transmission gaba ergique de la corne dorsale de la moëlle.

-- Mise en place d’une électrode quadripolaire ou octopolaire par voie percutanée ou par Mise en place d’une électrode quadripolaire ou octopolaire par voie percutanée ou par laminotomie, permettant de provoquer des paresthésies régulières et non douloureuses laminotomie, permettant de provoquer des paresthésies régulières et non douloureuses au niveau du site habituel des douleurs. au niveau du site habituel des douleurs.

-- L’électrode est ensuite liée à un générateur d’impulsions par l’intermédiaire d’un L’électrode est ensuite liée à un générateur d’impulsions par l’intermédiaire d’un prolongateur, l’ensemble étant implanté sous la peau. prolongateur, l’ensemble étant implanté sous la peau.

-- Contrôle par télémétrie des paramètres de stimulationContrôle par télémétrie des paramètres de stimulation

-- Nécessité d’une surveillance clinique et technique régulièreNécessité d’une surveillance clinique et technique régulière

Les principales indications sont : les Les principales indications sont : les

sciatalgies neuropathiques post sciatalgies neuropathiques post

opératoires, les douleurs après lésion opératoires, les douleurs après lésion

nerveuse périphérique, certaines nerveuse périphérique, certaines

douleurs post amputation, quelques douleurs post amputation, quelques

Syndromes Douloureux Régionaux Syndromes Douloureux Régionaux Syndromes Douloureux Régionaux Syndromes Douloureux Régionaux

Complexes (de type II : causalgies).Complexes (de type II : causalgies).

LA STIMULATION CEREBRALE PROFONDELA STIMULATION CEREBRALE PROFONDE

Il s’agit d’une technique stéréotaxique, Il s’agit d’une technique stéréotaxique,

pouvant concernerpouvant concerner plusieurs cibles plusieurs cibles intracérébrales : la substance grise péri intracérébrales : la substance grise péri ventriculaire (site opiacé) et les noyaux ventriculaire (site opiacé) et les noyaux sensitifs spécifiques du thalamus (noyau sensitifs spécifiques du thalamus (noyau ventro postéro latéral et ventro postéro ventro postéro latéral et ventro postéro médian).médian).médian).médian).

Dans les 2 cas, définition minutieuse de Dans les 2 cas, définition minutieuse de la cible stéréotaxique selon des données la cible stéréotaxique selon des données anatomiques, individuelles et statistiques, anatomiques, individuelles et statistiques, complétées par des explorations complétées par des explorations électrophysiologiques per opératoires électrophysiologiques per opératoires sous contrôle clinique.sous contrôle clinique.

-- La stimulation de la substance grise périLa stimulation de la substance grise péri--aqueducaleaqueducale est proposée est proposée

dans certaines douleurs liées à une évolutivité cancéreuse : elle dans certaines douleurs liées à une évolutivité cancéreuse : elle

est rarement indiquée depuis une meilleure utilisation de la est rarement indiquée depuis une meilleure utilisation de la

morphine par voie orale, parentérale ou intrathécale.morphine par voie orale, parentérale ou intrathécale.

La stimulation des noyaux spécifiques du thalamus est une La stimulation des noyaux spécifiques du thalamus est une

méthode neurochirurgicale bien établie, reposant sur des méthode neurochirurgicale bien établie, reposant sur des

coordonnées stéréotaxiques précises, permettant une inhibition coordonnées stéréotaxiques précises, permettant une inhibition coordonnées stéréotaxiques précises, permettant une inhibition coordonnées stéréotaxiques précises, permettant une inhibition

du thalamus médian (noyaux parafasciculaire et centrodu thalamus médian (noyaux parafasciculaire et centro--médian médian

du thalamus).du thalamus).

Elle peut être proposée en cas de douleurs neuropathiques Elle peut être proposée en cas de douleurs neuropathiques

centrales (plexopathie post traumatique ; douleurs évoluant dans centrales (plexopathie post traumatique ; douleurs évoluant dans

un contexte de Syndrome de Wallenberg ; douleurs un contexte de Syndrome de Wallenberg ; douleurs

neuropathiques trigéminales).neuropathiques trigéminales).

LA STIMULATION CHRONIQUE DU LA STIMULATION CHRONIQUE DU

CORTEX MOTEURCORTEX MOTEUR

-- Sous repérage anatomique et neurophysiologique per opératoireSous repérage anatomique et neurophysiologique per opératoire, implantation , implantation

d’une électrode quadripolaire ou octopolaire au niveau de l’espace épidural, en d’une électrode quadripolaire ou octopolaire au niveau de l’espace épidural, en

regard du cortex moteur, en tenant compte de la somatotopie habituelle à ce regard du cortex moteur, en tenant compte de la somatotopie habituelle à ce

niveau.niveau.niveau.niveau.

-- Mécanisme d’actionMécanisme d’action : modification probable de l’activité de structure sous : modification probable de l’activité de structure sous

jacente impliquée dans la génèse de la composante affectivojacente impliquée dans la génèse de la composante affectivo--émotionnelle de émotionnelle de

la douleur chronique ou activation éventuelle de voie descendante inhibitrice la douleur chronique ou activation éventuelle de voie descendante inhibitrice

directement issue du cortex moteur (?).directement issue du cortex moteur (?).

-- Indications préférentielles : douleurs neuropathiques d’origine centrale, Indications préférentielles : douleurs neuropathiques d’origine centrale,

notamment consécutives à des accidents vasculaires cérébraux et douleurs notamment consécutives à des accidents vasculaires cérébraux et douleurs

trigéminales neuropathiques.trigéminales neuropathiques.

PHARMACOTHERAPIES LOCALESPHARMACOTHERAPIES LOCALES

-- Morphinothérapie intraMorphinothérapie intra--thécalethécale : apport direct de la morphine au : apport direct de la morphine au niveau de ses récepteurs médullaires pour les douleurs de la niveau de ses récepteurs médullaires pour les douleurs de la moitié inférieure du corps apres mise en place d’un cathéter moitié inférieure du corps apres mise en place d’un cathéter dans l’espace péridans l’espace péri--dural, relié à un site d’accès ou à une pompedural, relié à un site d’accès ou à une pompe

�� pour certaines douleurs néoplasiques mal contrôlees par les pour certaines douleurs néoplasiques mal contrôlees par les traitements morphiniques par voie orale et pour certaines traitements morphiniques par voie orale et pour certaines douleurs chroniques bénignes réfractaires au terme d’une douleurs chroniques bénignes réfractaires au terme d’une traitements morphiniques par voie orale et pour certaines traitements morphiniques par voie orale et pour certaines douleurs chroniques bénignes réfractaires au terme d’une douleurs chroniques bénignes réfractaires au terme d’une évaluation multifactorielle ( ex : lombosciatalgies postévaluation multifactorielle ( ex : lombosciatalgies post--opératoires ou algodystrophies )opératoires ou algodystrophies )

-- Morphinothérapie intraMorphinothérapie intra--ventriculaireventriculaire : mise en place d’un : mise en place d’un cathéter au niveau de la corne frontale du ventricule latéral relié à cathéter au niveau de la corne frontale du ventricule latéral relié à un site d’accès placé sous le cuir cheveluun site d’accès placé sous le cuir chevelu

��pour certaines douleurs néoplasiques sévères ( Cancers de la pour certaines douleurs néoplasiques sévères ( Cancers de la sphère ORL ou stomatologique, Syndrome de Pancoastsphère ORL ou stomatologique, Syndrome de Pancoast--Tobias )Tobias )