la naturaleza de la enfermería

LA NATURALEZA DE L A ENFERMERIA

I1na definición y sus repercusiones en la práctica, la in vestigación

y la educación

REFLEXIONES 25 AÑOS DESPUES

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LA NATURALEZA DE LA ENFERMERIA

Una definición y sus repercusiones en la práctica, la investigación

y la educación

REFLEXIONES 25 AÑOS DESPUES

Virginia A . Henderson, AM, RN

McCRAW- HILL INTERAMERICANA MADRID * BUENOSAIRES * CARACAS - GUATEMALA LISBOA * MEXICO NUEVA YORK * PANAMA * SAN JUAN * SANTAFE DE BOGOTA * SANTIAGO * SAO PAULO AUCKLANO * HAMRURGO - LONDRES * MILAN - MONTREAi - NUEVADELHI SAW FRANCISCO * SYDNCY

_I PARIS SINGAPUR ST LOUlS * TOKIO * TORONTO

Creu y Sant Pau. U.A. Barcelona.

Creu y Sant Pau. U.A. Barcelona.

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parcial de este libro, ni su tratamiento forma o por cualquier medio, ya sea aeqistro u otros métodos, sin el permiso ipyright.

e la cuarta edición en espaííol, por DE ESPANA, S. A. U.

és de la obra:

.eague for Nursing gena, 43. 28028 Madrid , 23. Getafe (Madrid)

Indice

1.

2.

3.

4.

5.

Prefacio ..................................................... Prefacio a la primera edición.. .............................. P r ó 1 o g o Prólogo a la edición española ...............................

.....................................................

La búsqueda de una definición oficial de enfermería. ..... Apéndice ................................................ Desarrollo de un concepto personal ...................... Apéndice ................................................ Repercusiones en la práctica ............................. Apéndice ................................................ Repercusiones en la investigación ........................

Repercusiones en la enseñanza de la enfermería. ......... Estructura organizativa de la escuela Selección de estudiantes Elección del cuerpo docente clínico Instalaciones y recursos . Contenido y diseño del plan de estudios Métodos de enseñanza Resumen

Apéndice ................................................

Apéndice .................................................... Bibliografía para enfermería.. ............................... Referencias ..................................................

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Prefacio

Como en la primera edición de este libro, la nueva edición refleja el punto de vista personal de la autora. Después de revisar la primera edición para su publicación por la National League for Nursing en 1991, llegué a la conclusión de que, en general, después de veinticinco años aún refleja mi idea de «ta naturaleza de la enfermería». Si yo estuviera escribiendo una obra similar hoy en día, haría algunos cambios o recalcaría ciertos aspectos que no destacaban en la edición de 1966. Pero antes de reescribir el libro por completo resolví comentarlo en lo que he decidido denominar apéndice de cada capítulo. Estos apéndices permiten modificar mis puntos de vista y explicar mis opiniones o los motivos que me llevan a cuestionarlos. He tenido la suerte de conocer y trabajar con expertos en diferentes ámbitos del servicio sanitario. Estoy en deuda con ellos por lo que me han enseñado.

Los lectores que estén interesados pueden hacerse una idea de la naturaleza y alcance de mis fuentes de información si utilizan el extenso texto Principles and Practice of Nursing (6.a edición, MacMillan Co., 1978), escrito conjuntamente por dieciocho autores y personal de enfermería experto.

New Haven, Connecticut, 1991.

VIRGINIA HENDERSON.

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Prefacio a la primera edición

Este pequeño volumen es la expresión de un punto de vista sobre la enfermería en un intento de identificar las personas y experiencias que han ejercido una mayor influencia en él. El contenido se extrajo de la conferencia de Clare Dennison en la escuela de enfermería de la Universidad de Rochester en la primavera de 1964. En agosto de 1964 se publicó una versión resumida en el American Journal of Nursing. Son muchos los libros y artículos que se citan, porque estudiar lo que otros escriben es un tipo de experiencia que ha afectado al desarrollo de ciertas opiniones que se expresan aquí. Sólo refiriéndome a ellas, podrá el lector de este libro entender plenamente algunas ideas que pudieran sólo ser presentadas en esencia.

Está escrito en primera persona, ya que pertenece a una memoria o testamento profesional. En el intento de mostrar cómo he llegado a ver la función de la enfermería, y cómo este concepto ha influido en mi idea d e la práctica de la enfermería, la investigación y la educación, decidí que la primera persona era la forma más adecuada de expresarme.

Mucho de lo que tengo que decir de la practica de la enfer- mería ha sido presentado con mas detalle en mi última revi- sión del texto de Bertha Harmer The Principles and Practice of Nursing y en el folleto de ICN, Basic Principles of Nursing Care. Ciertos comentarios acerca de la investigación en enfermería reciben u n tratamiento mas elaborado en Nursing Research-A Survey and Asscssmenr, escrito por Leo W. Simmons y por mi,

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xii PREFACIO A LA PRIMERA EDlClON

y en las publicaciones a las que ya nos hemos referido. Las repercusiones de la educación en enfermería en mi definición de las funciones de las enfermeras no han sido presentadas en ningún otro sitio, de modo que se les ha dado más énfasis que aquellas destinadas a la práctica y la investigación.

Ya que el personal de enfermería esta compuesto predomi- nantemente por mujeres, me referiré a él en femenino y por este mismo motivo al médico en masculino, pero este uso no quiere decir que no acogería favorablemente una distribución más equitativa de los sexos en todos los campos de la sanidad.

El interés demostrado por los lectores del artículo en el lme Ileva a confiar en que esta versión ampliada será de

algún valor en el persistente esfuerzo de las enfermeras por servir a la humanidad de forma más eficaz y para que puedan disfrutar de una mayor satisfacción en su trabajo.

V. H. 1966

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Prólogo

Virginia Henderson estaba desayunando con algunos fervien- tes admiradores hace ya un par de años, cuando le pregunta- mos por enésima vez sobre la posibilidad de volver a publicar The Na ture of Nursing. Su respuesta fue: «Me gustaría que la gente dejara de hablar sobre este libro como si el concepto que yo tengo de la enfermería hubiera dejado de avanzar hace veinte años,).

Me quedé rezagada después del desayuno para preguntarle si estaría dispuesta a actualizar. con ayuda, Nature para volver a publicarlo.

Virginia dijo que lo haría. Entusiasmada por la perspectiva de ver una nueva edición del libro, salí al vestíbulo en busca de Pam Maraldo. Pam compartió mi entusiasmo e inmediata- mente acordó que The National Leaque for Nursing Press se encargaría del proyecto.

Virginia Henderson cumplió con su palabra de actualizar el manuscrito, aunque aceptó muy poca ayuda. La League tra- bajó cuidadosamente con Virginia para la publicación de la nueva edición. Les debemos mucho a las dos por la reapari- ción de este clásico para una nueva generación de enfermeras.

Sólo Virginia. quien habla de enfermería con la cabeza, las manos y el corazón. pudo captar nuestra profesión con una simplicidad tan elegante. Su modo de preocuparse y su filoso- fía sobre la igualdad quedan plasmados en estas páginas. Esta

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X l V PROLOGO

grant dama de la enfermeria nos enseña, a través de su ejemplo, a aceptar y asumir los cambios a lo largo de la vida. Empieza el libro: dejemos que ella misma hable.

MARGARET J. CUSHMAN. President, VNA Group, Inc.

Visiting Nurse and Home Care, Inc. Plainville, Connecticut.

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Prólogo a la edición española

Desde el inicio de la enfermería profesional, que algunos autores s i túan en la obra de Florence Nightingale, se ha tratado de delimitar en numerosas ocasiones, bien de forma individual o bien desde las asociaciones profesionales, el área de competencia de enfermería, especificando cual es la naturaleza de los cuidados enfermeros.

Este fue también el objetivo que Virginia Henderson empe- zó a plantearse ya en su época estudiantil: expresar de forma clara y explícita la función propia de la enfermera. Tal como ella afirma fueron muchas las influencias positivas y negativas que vivió cuando estudiaba, las cuales, unidas a su posterior labor como enfermera asistencial, docente e investigadora, la llevaron a desarrollar su concepción personal del servicio especifico que las enfermeras ofrecen a la sociedad.

En diversas ocasiones ha manifestado que su interés por la enfermería surgió durante la Primera Guerra Mundial, a raíz de los desastres de este conflicto bélico y del aumento de la demanda de enfermeras en los hospitales. Inició sus estudios en la Army School of Nursing de Washington en el año 1918, graduándose en 1921. A lo largo de su dilatada vida profesional ha pronunciado multitud de conferencias en todo el mun-

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X V I PROIOGO A L A EDICION ESPAÑOLA

do. ha impartido clases, ha dirigido cursos y seminarios, y ha publicado gran cantidad de trabajos, tanto artículos como l i- bros. Su valiosa aportación se ha reconocido mundialmente al nombrarla Doctora honoris causa por distintas Universidades, m i c m b r o h o n o ra r i o de n u mero sa s asociaciones profesionales de todo el mundo. profesora honoraria de diversas Escuelas de enfemeria. entre las que se cuenta la de la Universidad de Bar- celona, y galardonarla con premios de reconocido prestigio.

Apasionada por su profesión, Virginia Henderson ha dedicado la mayor parte de su existencia a formarse y a investigar, creando e impulsando el concepto de enfermería tal como hoy lo conocemos. Resulta imposible comprender el desarrollo de la ciencia enfermera en los Últimos decenios si no se contempla la contribución fundamental de esta autora, ya que ella fue la pionera en la incorporación de una filosofia humanista y exis- tencialista a los cuidados enfermeros, usando como apoyo conceptual teorías de las relaciones interpersonales y de las necesidades humanas.

E n su libro The Nature of Nursing (La Naturaleza de la Enfermería publicado en 1966 y del que ella misma dice que es la cristalización de sus ideas)), ofrecía una definición conci- sa de la enfermería en la que destaca la concepción del receptor de los cuidados como u n agente de cuidados de salud (concepto que posteriormente ha sido retomado en la obra de otras teóricas, como D. Orem), otorgando a la enfermera un rol complementario/suplementario en la satisfacción de las 14 necesidades básicas definidas en su modelo. El desarrollo de este rol. a través de los cuidados básicos de enfermería, legiti- ma y clarifica la función de la enfermera como profesional independiente en sus actividades asistenciales, docentes, investigadoras y gestoras, al tiempo que ayuda a delimitar su área de colaboración con los restantes miembros del equipo de cuidados de la salud.

Tal como indica su titulo. el libro La Naturaleza de la En- fermería. Reflesiones 25 años después, que tengo la satisfacción de presentar en su edición española, presenta las reflexiones de la autora sobre su propia obra. En el prólogo ella misma explica que: En lugar de reescribir el libro completo decidí comentarlo (...). lo que me permite exponer los cambios producidos

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PROLOGO A L A EDICION E S P A N O L A xvii

en mi punto de vista y explicar mis opiniones o las razones por las q u c l a s cuestiono,,. Las reflexiones de esta erudita de la enfermeria, presentadas con el rigor y clarividencia que la carac- terizan, demuestran que 25 años después su definición de la función propia de la enfermera merece, sin lugar a dudas, ser Considerada como la más universal y aceptada por las enfermeras del mundo por la lógica de su pensamiento, la claridad y fácil comprensión de su lenguaje y la solidez de sus conceptos.

Profesora titular de Fundamentos de Enfermería, Escuela Universitaria de Enfermería.

Universidad de Barcelona.

C A R M E N F E R N Á N D E Z FERRÍN.

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La búsqueda de una definición oficial de enfermería

Es evidente que u n trabajo. y especialmente una profesión, cuya labor afecte a vidas humanas, debe definir sus funciones.

Inevitablemente retrocedemos hasta Florence Nightingale, cuya obra mas citada Notes on Nursing-What I t Is and What It Is Not '. fue publicada en 1859. Ella dijo, en esencia, que lo que la enfcrmeria tiene que hacer es «... dejar al paciente en las mejores condiciones posibles para que la naturaleza siga su curso». No hay ninguna duda de que este concepto de Floren- ce Nightingale ha influido en el desarrollo de la enfermería moderna más que ningún otro. Todavía hoy algunas enfermeras citan esta definición como una de las de mayor utilidad.

N o obstante. con la aprobación de la Nurse Registration Acr en Inglaterra y las State Nurse Practique Acts en los Esta- dos Unidos a finales del siglo pasado, fue necesario calificar la enfermería de tal forma que se protegiera tanto al paciente como a la enfermera. Este fue u n período de rápido crecimien- to en tecnología médica y programas de enfermería hospitalaria. Sin embargo, no hubo crecimiento equivalente de salarios para el personal de enfermería. Hasta 1930, los estudiantes eran empleados regularmente en los servicios de enfermería hospitalaria y los de los Últimos cursos a menudo actuaban

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LA NATURALEZA DE L A ENFERMERlA 2 - L A BUSQUEDA DE

como jefes de enfermeria al mando de unidades clínicas o de salas de hospital *. Los graduados pertenecían a instituciones de enfermeras visitadoras: unos cuantos trabajaban en colegios o consultorios médicos, pero la mayoría ejercía de forma pri- vada en casas y hospitales. Ninguna de estas situaciones favo- recía la adquisición de experiencia clínica, aunque muchas enfermeras eran autodidactas. Por este y otros motivos, la mayoría de las disposiciones legales en este período suponía que las enfermeras trabajaban bajo la supervisión de un médi- co. N o supieron entender su forma independiente o auto dirigi- da de trabajar.

Es comprensible que la idea de la enfermera como mera asistente del médico nunca haya satisfecho a la profesión como tal. ni esté en la línea de aquellas enfermeras que insisten en decir que dirigen escuelas y servicios de enfermería. Son muchos los artículos que podrían citarse al respecto, aunque exa- minando esta literatura no encuentro objeción alguna a las tendencias iinperantes de las prácticas de las enfermeras en los últimos años.

E n 1933 y 1934, Effie J . Taylor se hizo la misma pregunta sobre la que ahora estoy hablando: ¿Cuál es la naturaleza de la enfermería'?'. '. Ella aceptó la definición de enfermería como «la adaptación de la terapia prescrita y el tratamiento preven- tivo a cada individuo, según sus necesidades físicas y psíquicas especificas». Pero ella también dijo: «La verdadera naturaleza de la enfermería sólo puede transmitirse a través de ideales, amor. simpatía, conocimiento y cultura, expresados mediante la práctica de procedimientos artísticos y relaciones humanas.» E n estas declaraciones Effie Taylor anticipaba algunas de las ideas que se destacan ahora en cuanto a pacientes hospitalizados, cuidados individualizados y la importancia de la educa- ción liberal de la enfermera.

Me imagino que hubo u n gran revuelo durante la primera mitad de este siglo. pero después de la Segunda Guerra Mun-

* Son pocos los que se dan cuenta de que la presencia en los hospitales de personal de enfermeria graduado fue una innovación de los años veinte después de la Primera Guerra Mundial (vease Best. Ella: The Use o/Gruduate Nurse on Staff BasicN Y . American Nurses Association. 1931. p. 221.

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L A BUSQUEDA DE U N A DEFINICION OFlCIAL D E ENFERMERIA 3

dial parece que se acentuó el descontento con la ambigua posi- ción de la enfermería.

En 1946 la American Nurses' Association pidió a algunas enfermeras destacadas que formularan definiciones. Una respuesta a esta petición fue u n pequeño folleto que publicó y distribuyó con su propio dinero Annie W. Goodrich4. Este mismo apareció más tarde ligeramente modificado en Ameri- c a n J o u r n a l of' Nursing '.

En las mismas fechas. el National Nursing Council encargó a Esther Lucille Brown que estudiase las necesidades de la sociedad desde el punto de vista de la enfermería. Su informe en 1946 se tituló Nursing ,for the Future (Enfermería para el futuro)". En él se cita una definición formulada por expertos en enfermería a los que la National League of Nursing solicitó que se reunieran con este propósito. La conclusión a la que llegaron sobre la función de la enfermería es excelente, pero tan general que cualquier miembro del personal sanitario po- dría alegar que esa es también su función. Se celebraron tres conferencias regionales relacionadas con el informe de Esther Brown; u n informe multicopiado de estas conferencias fue titulado A Thousand Think Together 7. En la conferencia de Wash ington. u n pequeño comité del cual fui miembro, presentó una definición más especifica que era, de hecho, mi punto de vista modificado por otras personas del grupo. Por lo que yo sé. esta definición nunca se utilizó, excepto de manera indirecta.

En 1950. la American Nurses Association emprendió una investigación de cinco años sobre la función de las enfermeras. Estas recaudaron casi medio millón de dólares para que se llevaran a cabo dichas investigaciones en 17 estados. Cada uno de ellos comunicó los resultados de la investigación por sepa- rado, aunque éstos fueron resumidos por Everett y Helen MacGill Hughes e Irwin Deutscher bajo el titulo Twenty Thou- s a n d Nurses Tell Their Story 8

Si esta investigación nos aporta o no una descripción satis- füctoria de la función de la enfermería es algo que puede ser cuestionado. Sin embargo, no hay ninguna duda de que aquellos que han leído todo el informe saben mucho mas de lo que sabían acerca de lo que realmente hacian las enfermeras en los

4 LA N A T U R A L E Z A DE LA ENFERMERIA

años cincuenta, cómo se veían a si mismas y su trabajo, cómo las consideraban sus compañeros, y cómo la gente consideraba a las enfermeras y la enfermería.

En 1955, la junta directiva de la American Nurses' Associa- tion aprobó la definición de la práctica de enfermería propues- ta por su Comité de Legislación. Esta sigue siendo la versión oficial publicada de nuevo en 19629. Su fin es reflejar el trabajo práctico de la enfermera y reza como sigue:

Ejercicio d e enfermería

El ejercicio de la enfermería profesional supone el de- sempeño remunerado de cualquier trabajo durante la observa- ción. cuidado y consuelo del enfermo, herido o inválido, o en el mantenimiento de la salud o la prevención de enfermedades ajenas. o en la supervisión y enseñanza del personal o en la administración de medicamentos y tratamiento prescrito por u n médico o dentista autorizado. Requiere capacidad de juicio y cualidadcs especiales basadas en el conocimiento y aplicación de los principios de las ciencias biológicas, fisicas y sociales. Lo anteriormente dicho no puede considerar incluidos los actos de diagnóstico o prescripción terapéutica o medidas correctivas.

El ejercicio de la enfermería practica supone el desem- peño remunerado de cualquier trabajo escogido en el cuidado del enfermo, herido, o inválido bajo la dirección de una enfermera profesional iitulada o u n médico o dentista autorizado; y no requiere las cualidades especiales, el juicio y el conocimiento necesarios en la enfermería profesional '".

Creo que este informe, aunque aún muy general, sugiere al menos que la enfermera puede observar, cuidar y consolar al paciente y supervisar a otros miembros del personal sanitario sin ser ella supervisada por el médico. Ella puede administrar medicamentos y tratamientos sólo como los prescribe el médi- co y debe abstenerse de hacer diagnósticos, prescripciones y correcciones. Este informe de 1955 implica, ciertamente, una función más independiente que el formulado en 1932 y publicado de nuevo en 1937 como «Professional Nursing Defined», pero aún es poco especifico". Nathan Hershey, director adjun- to del Health Law Center, de la Universidad de Pittsburgh, en uno de una serie de artículos sobre «The Law and the Nurse» publicados en 1962, dijo que las leyes prácticas de las enferme-

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Aunque los informes oficiales sobre la enfermeria pueden servir al propósito para el cual fueron previstos, hay a lo largo de los años numerosas pruebas que indican que no han satisfecho a todo el mundo. Médicos interesados en la enfermería, como el Dr. Osler, han intentado decir lo que ellos esperaban de la enfermera. El Dr. Osler nos pidió con insistencia que cuidáramos al hombre al igual que al paciente y sugirió que la enfermera es, de algún modo, un sustituto de la madre; algunos psiquiatras actuales también nos han adjudicado este papel. Otro médico, el Dr. J. C. Meakins, mostró su disconformi- dad con las definiciones establecidas cuando dijo en 1948: «La enfermería debe ser definida» 15. El pensó que debía ser descrita de tal manera que se definieran las obligaciones de las enfermeras en todos los niveles para que pudieran estar protegidas de tener que asumir responsabilidades legales por procedimientos ajenos a la enfermería. Aconsejó a las enfermeras que controlaran su propio destino y dijo que las enfermeras de ese decenio necesitaban u n poco de la «maldad divina» que había motivado a líderes anteriores.

Recientemente, con el desarrollo de los grados de personal de enfermería reconocidos, certificados o diplomados, se ha resuelto la dificultad para establecer las funciones de enferme- ría. Esto explica, más que cualquier otra circunstancia, el hecho de que en un estudio nacional reciente mas personas pidie- ran que se investigara sobre la función, el rol y el estatus de las enfermeras más que sobre cualquier otra cuestión 16. Durante los años cincuenta, miles de enfermeras participaron en la ela- boración de informes sobre las funciones, criterios y califica-

* E n 1948 Pearl Castile, una profesora d e enfermeria, analizó los efectos d e estas lcyes en las escuelas de enfermeria. Llegó a la conclusión d e que las leyes estatales no habian sido revisadas a medida que la educación en enfermeria iba mejorando y que no servian para el propósito para el que habian sido creadas. Mantenía que ninguna ley era lo suficientemente sólida para eliminar la débil escuela caracterizada en el informe d c Esthcr Lucille Brown como de <<socialmente indeseable». Castile, Pearl: N u r s e Practique A c t sTheir Effect upon S c h o o l so[ Nursing (Ed. Dissertation). Stanford

6 L.A N A T U R A L E Z A DE LA E N F E R M E R I A L A BUSQUEDA DE I ~~

ciones de s u ejercicio en los diferentes campos de la enfermería representados por las siguientes secciones de la American Nur- s e s ' Association: consejeros, secretarios ejecutivos, sección de enfermeras tituladas; administradores de la educación, sección de profesores y asesores; sección de administradores del servicio de enfermería; sección de enfermeras de consultorio; sec- ción de enfermeras de salud profesional; sección de enfermeras del sector privado; y sección de enfermeras de la sanidad públi- ca. Estos son documentos de gran valor y han aparecido en American Journal of Nurs ing durante el último decenio. De ellos podría extraerse una definición de enfermería muy signifi- cativa. pero en s u forma actual ofrecen tan sólo una lista difusa de funciones muy diferentes.

E n resumen, se ha hecho u n gran esfuerzo por parte de distintas personas, pequeños grupos y enfermeras organizadas para definir sus funciones, pero nosotros debemos concluir que éste es todavía u n trabajo sin finalizar. Puede que sea uno de esos problemas perennes que siempre existirán porque las condiciones cambian de una era a otra, y se modifican con la cultura, o la naturaleza, de una sociedad. Sin embargo, mientras las definiciones oficiales sean insatisfactorias para las enfermeras, o demasiado generales para proteger a las enfermeras y a la población, o para guiar la práctica, la investigación y la educación, las enfermeras seguirán buscando aquellas respuestas que satisfagan sus necesidades. Como los niños, .han aprendido a decir, me gustaría <(compartir» contigo mi investi- gación y mis conclusiones.

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DE ENFERMERIA A pesar del hecho de que generaciones de enfermeras han intentado definirla, «la naturaleza de la enfermería» sigue siendo una incógnita. En el siglo pasado, Florence Nightingale redujo notablemente la tasa de mortalidad en los hospitales militares durante la Guerra de Crimea, aplicando la enfermería como ella la entendía, pero dudo que su definición de enfermería fuera conocida entonces o ahora.

Florence Nightingale creía que las enfermeras «dejaban a los pacientes en mejor estado» para que la naturaleza los cura- ra. Decía que ni los médicos ni las enfermeras curaban a la gente. No ha habido nada más discutido en los círculos de las enfermeras en este siglo ni en este país que la función de la enfermera, y la investigación en enfermería ha estado desde 1950 enfocada en esa dirección.

Si estuviera escribiendo hoy sobre una definición oficial de la enfermería, pondría aún más empeño del que puse en 1966. Me parece que no estamos ahora más cerca de un consenso de lo que lo estábamos entonces. La diferencia, sin embargo, reside en el hecho de que hoy en día muchas escuelas de enferme- ría ofrecen cursos acerca de «la teoría de la enfermería» y «el proceso de atención de enfermería», y este tema ha llegado a convertirse en el contexto para buscar una definición.

Al pedirme que escribiera un artículo sobre el proceso de enfermería, revisé la extensa literatura que hay sobre el asunto. Concluí que era distinto del proceso médico más por el lenguaje utilizado que por las etapas que constituyen el método en sí. Aunque creo que se ha dedicado demasiado tiempo y energía a definir el proceso y la teoría de la enfermería, si hoy escribiera The Nuture ofNursing (La naturaleza de la enferme- ría), me vería obligada a incluir un comentario de ambos temas. Instaría a las enfermeras a que leyeran lo que otros han escrito sobre el asunto, deseando que les ayudara a clarificar sus propias ideas.

Después de haber visitado numerosos países en los Últimos años y de contemplar la gran disparidad que hay entre el nú-

mero y la preparación del personal de enfermería, me resulta cada vez más dificil promover que se acepte una definición universal de lo que es la enfermería. Puede que debiéramos aceptar la conclusión de que depende de los recursos del país implicado y de las necesidades de la gente a la que se sirve.

En países como Inglaterra y Holanda donde las comadronas ayudana nacer a la mayor ía de los niños, su concepto de cnfcrrnería difiere del de las comadronas de los Estados Uni- do+. pais cn el que ayudan 21 nacer 21 u n a pequeña proporción de n iños . Esta disparidad sirve para explicar la diferencia en la rclación del médico y la comadrona en estos países y. finalmente. la definición de sus roles.

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Desarrollo de un concepto personal

Mi interpretación de la función de la enfermera es la síntesis de muchas influencias, algunas positivas, otras negativas. Citaré e n orden cronológico aquellas experiencias que creo más significativas. Primero me gustaria resaltar que no estoy presentan- d o mi punto de vista como uno con el que tengáis que estar de acuerdo. Más bien incitaría a cada enfermera a que desarrollara s u propio concepto, ya que de lo contrario, estaría imitando a los demás o actuando de forma autoritaria. En mi propio caso me sentí como si estuviera siguiendo una trayectoria des- conocida hasta que resolví ciertas dudas acerca de mi verdadera función.

Recibí gran parte de mi formación básica en un hospital general donde se hacía hincapié en la competencia técnica, rapidez de acción y comportamiento «profesional» (de hecho impersonal,,) de la enfermera. Nos presentaron la enfermería como una serie de procedimientos, casi inconexos, empezando por una cama desocupada y siguiendo, por ejemplo, por la aspiración de las cavidades orgánicas. La habilidad para cate- terizar a u n paciente en este periodo parecía cualificar al estudiante para lo que llamaban turno de noche, donde, sin ninguna experiencia previa en la práctica de este servicio, podia tener a su cuidado a treinta cuerpos y almas enfermos.

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10 LA NATURALEZA DE LA ENFERMERIA

En este hospital se practicaba una medicina de tipo autoritario. Los médicos que daban clases a las estudiantes de enfer- mería simplemente comprimían y simplificaban las instrucciones didácticas que daban a los estudiantes de medicina. Normalmente presentaban diagnósticos irrefutables, tratamientos extraídos de libros de texto y pronósticos previstos hasta el mínimo detalle. En aquella época ni siquiera se hablaba de «cuidados individualizados del paciente», «servicios de salud familiar», «asistencia global» o «rehabilitación».

Pero recibí una influencia en aquellos primeros días de estudiante que tendía a negar este enfoque. Annie W. Goo- drich fue decana de mi escuela, The Army School of Nursing. Siempre que ella visitaba nuestra unidad, nos hacía ver más allá de la técnica y de la rutina. Con su amplia experiencia en hospitales, organismos de salud pública e instituciones educativas, contemplaba la enfermería como una «actividad social mundial», una fuerza creativa y constructiva en la sociedad. Ella, que tenía un intelecto brillante y una compasión por la humanidad sin límites, nunca dejó de inculcarnos «el significado ético de la enfermería». Este es el título que más tarde escogió para sus trabajos y no podía haber sido más apto porque era la esencia de lo que ella enseñaba17.

Annie Goodrich a menudo se mostraba plenamente consciente de la inmensurable contribución de los médicos al bienestar social, y tenía un conocimiento sorprendente de las terapias habituales. No obstante, le atribuyo a ella mi temprano descontento con la asistencia reglamentada del enfermo en la que yo participé, y con el concepto de enfermería como un mero anexo de la medicina. Aunque siempre nos presentó los propósitos fundamentales de la enfermería, nos dejó la tarea de traducirlos en actos concretos; y tal como decía Liza Doo- little, cuando las palabras dejaron de ser suficientes, necesité a alguien que «me lo demostrara». La mayor contribución del Dr. Osler puede haber sido su insistencia en el hecho de que los estudiantes de medicina tuviesen la oportunidad de ver a sus profesores ejercer la medicina. Yo rara vez vi, si es que las vi, a enfermeras licenciadas ejerciendo la enfermería, pero nunca a mis profesores. Su enseñanza se desarrollaba solamente en las clases.

DESARROLLO DE U

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como una «actividad social y constructiva en la sociedad.

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DESARROLLO DE UN CONCEPTO PERSONAL 11

Aunque es verdad que como estudiante fui en gran parte clínicamente autosuficiente, en el hospital militar tuve el privi- legio de atender a soldados enfermos y heridos que eran muy valientes y agradecidos. Aprendí a servir a los demás en una atmósfera donde la enfermera, como representante de la sociedad, se sentía en deuda con el paciente. El paciente soldado pedía poco, pero la enfermera sentía que lo máximo que podía hacer no era suficiente, y por tanto, la relación enfermera-paciente era cálida y generosa. La atmósfera en algunos hospitales civiles asociados ofrecía un contraste distinto, y por ello consideramos especial nuestra experiencia estudiantil de enfer- mería, si no única.

En los últimos decenios ha abundado la crítica hacia los hospitales, tanto por parte de los profesionales, como de los no profesionales. Su peso actual es tan importante que parece poco generoso no citar dichas publicaciones. Algunos critican los cuidados de las enfermeras, otros cuestionan muchos de los servicios que ofrece el hospital. Elizabeth Barnes, en un peque- ño libro, People in Hospital, resume los resultados de dieciocho grupos que estudiaron hospitales en Canadá, Francia, Alema- nia, Italia, España, Suiza, Reino Unido y los Estados Unidos 18.

Aunque este documento descriptivo e imparcial muestra muchas debilidades, también resalta el hecho de que «los hospitales han de hacer frente al trastorno y la angustia de las enfermedades que la propia comunidad no puede tolerar.»

Los hospitales actuales representados en este estudio parecen ofrecer una amplia gama de servicios según su calidad y naturaleza. Por ejemplo, algunos permiten a la familia insta- larse con los pacientes y ayudar a cuidarlos mientras hay otros que prohiben incluso a los padres visitar a sus hijos. Un hospital lleva a cabo semanalmente sesiones interprofesionales a las que acuden todos los miembros del equipo clínico, presididos preferiblemente por la enfermera jefe; pero el informe continúa diciendo que reuniones de este tipo serían incompatibles con la estructura social de otros hospitales». Hay hospitales de los citados en el estudio que tienen días de puertas abiertas para despertar en el público su interés y animarles a la observación; otros no fomentan la implicación del público.

Jan de Hartog ha mostrado que en este decenio las condi-


ciones en un hospital de una de las regiones más ricas de los Estados Unidos pueden rivalizar en aspectos negativos con las que había en los peores tiempos 19. Sin embargo, no atribuye el estado del hospital básicamente a la falta de humanidad del personal médico, sino a la apatía de la gente y de la junta directiva que no logró proveer al hospital de las condiciones necesarias para que este personal pudiera trabajar de forma eficaz. El es tan compasivo con los médicos y las enfermeras como lo es con los pacientes, porque los ve a todos como víctimas del prejuicio y de un sistema totalmente inadecuado.

No hay duda de que a muchas personas les atemoriza ser hospitalizadas, y otras, a no ser que estén muy enfermas, no se atreven a pedir, a médicos y enfermeras demasiados ocupados, que les cuiden. Esther Lucile Brown, en una serie de libros bajo el título global de Newer Dimensions of Patient Cure, es una portavoz ardiente y eficaz del público en general "9 21, 22.

Estas publicaciones sugieren cambios en los hospitales generales que se han mostrado eficaces en algunos hospitales psiquiá- tricos en los que el objetivo es conseguir un entorno terapéuti-

Los profesores médicos y de enfermería, al darse cuenta de las limitaciones de los cuidados institucionales, esporádica- mente en el pasado y de una manera más general en la actualidad, han ofrecido a sus estudiantes (y a algunos miembros del personal) experiencia fuera del hospital 25, 26, 27, 28. Los programas que pretenden satisfacer todas las necesidades de los pacientes cuando pasan de los servicios hospitalarios a la asistencia ambulatoria, demuestran algunos de los fallos que existen actualmente en los cuidados hospitalarios. Los descubrimientos del Dr. George Reader, Doris Schwartz y sus compañeros en el Cornell Medical Center de Nueva York, parecen indicar que los pacientes tratados ambulatoriamente son, para ser exactos, incapaces de utilizar correctamente en casa los numerosos medicamentos prescritos por el médico 29, 30. Otros estudios señalan lo relativamente inadecuado de las directrices escritas que se dan al paciente para ayudarle a seguir la terapia prescrita.

El rector de una gran universidad, hablándome de la ense- ñanza de la medicina que se impartía allí, me dijo que él y los

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DESARROLLO DE UI

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DESARROLLO DE U N CONCEPTO PERSONAL 13

demás profesores médicos y de enfermería a veces se pregunta- ban si el ámbito hospitalario puede generar personal médico con u n enfoque centrado en el paciente, ya que muchas de sus prácticas son contrarias a los mejores intereses del enfermo. Esther Lucile Brown en Newer Dirnensions O J Putient Cure sugiere algunos cambios radicales que deben hacerse en los hospitales si pretenden un cuidado individualizado del paciente. El Dr. Crew cita a Florence Nightingale: «Los hospitales son sólo un estado intermedio de la civilización . . .3'». Pero esto ha sido una digresión sobre las limitaciones de nuestras principales instituciones de asistencia médica, y debo volver a mis experiencias como estudiante.

Parte de mi preparación para' la enfermería se desarrolló en una institución psiquiátrica que me dio muchas de las dotes que necesitaba para relacionarme humanamente, aquellas que de hecho todo profesional sanitario necesita. Allí, de un modo alentador, vi un programa individualizado para los pacientes que no encontré en el hospital general. En realidad, aprendí nombres de supuestas enfermedades y sus tratamientos, la ma- yoría de los cuales han sido, o deberían haber sido descar- tados. El valor principal de esa estancia fue que me dio una idea del grado y la naturaleza de las enfermedades mentales. Adquirí pocos conocimientos, o ninguno, sobre qué debería tener una enfermera a la hora de prevenir o curar estas enfermedades. A continuación citaré un ejemplo para que se den cuenta de mi fracaso al no entender mi función como enfermera psiquiátrica.

Se me asignó el cuidado de una mujer muy enferma de buena familia. Estábamos solas en una pequeña ala del hospital. Ella era extremadamente negativa y agresiva. Había ataca- do a varias enfermeras y herido a una pinchándola con un alfiler desde detrás de una puerta. Tuve miedo hasta que des- cubrí que actuando como una criada, hablando inglés arcaico y dirigiéndome a ella como «SU majestad» conseguía que hicie- se cualquier cosa. Nadie vino a ayudarnos y de este modo la dejé sumergida aún más profundamente en su mundo de fanta- sía de lo que estaba cuando cayó en mis ignorantes manos. Sólo años más tarde me di cuenta de lo anti-terapéutica que había sido mi forma de actuar.

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14 L A N A T U R A L E Z A DE LA ENFERMERIA

Aunque mi experiencia en la enfermería psiquiátrica me dejó con una sensación de fracaso, mi estancia en el departamento de pediatría del Boston Floating Hospital tuvo el efecto opuesto. porque allí me iniciaron en el cuidado individualizado del paciente, si bien este término aún no se utilizaba. En el hospital nos asignaban regularmente pacientes, no tareas. Cada una de nosotras cuidaba de tres niños o bebés enfermos. Cuando la estudiante con quien nos emparejaban estaba fuera de servicio cuidábamos de sus tres pacientes además de los nuestros. En estas circunstancias adquirimos un conocimiento considerable tanto de nuestras responsabilidades como de sus necesidades. y nos sentimos agradablemente ligadas a ellas. El director de enfermeria y las supervisoras de las enfermeras, que en este hospital eran graduadas, hacían posible una cálida re- lación entre los pacientes y las estudiantes*. Aquí vimos «cuidados afectuosos» antes de que se inventara esta etiqueta. Por desgracia. no vimos plasmada la importancia de traer al hospital a las madres o los padres con niños enfermos. Aunque vislumbramos los cuidados centrados en el paciente, la aten- ción no estaba centrada en la familia. Conocíamos muy poco o nada de los padres o de la situación familiar*.

Una experiencia estudiantil que considero plenamente posi- tiva fue la que tuve durante un verano en la Henry Street Visi- ting Nurses Agency en Nueva York. Allí empecé a desechar el acercamiento tradicional al paciente aprobado en el hospital general. De hecho adquiri u n escepticismo sobre la asistencia médica en los hospitales que aún mantengo. Al ver cómo los enfermos volvían a casa después de estar hospitalizados, empecé a darme cuenta de que el régimen institucional aparentemente satisfactorio a menudo fracasaba al querer cambiar los estilos de vida que llevaron al paciente a ingresar en el hospital.

Debido a que el ejercicio de la enfermería en el domicilio del paciente parecía mucho más sastisfactorio que la práctica

* En esta epoca las supervisoras de las enfermeras de muchos hospitales eran. como he mencionado. de 2." Ó 3.cr año.

t U n hecho inieresanie fue que la Dra. Verónica B. Tizza de este hospital afirmó cn 1956que cn los ultimos 10 años se había producido un cambio de actitud respecto a l o s horarios dc visita. ya q u e se aconsejaba la visita diaria. y había una unidad expcrimental para que viniesen los padres.

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hospitalaria me hice enfermera domiciliaria después de gra- duarme. Algunos años más tarde dejé de mala gana este trabajo para pasar a enseñar en una escuela de enfermería de un hospital porque me hicieron ver que había una gran necesidad en este campo. Sin una preparación especial tuve que aprender mientras enseñaba sobre todas las áreas del plan de estudios. Durante cinco años fui la Única enfermera contratada para enseñar en esa institución. Afortunadamente para todos, me di cuenta de la necesidad de adquirir más conocimientos y de clarificar mis ideas, y volví a la escuela.

Exceptuando el breve período de supervisión clínica y en- señanza en u n programa básico universitario, permanecí en el Teachers College de la Universidad de Columbia durante veinte años, primero como alumna y luego como profesora. Mi concepto de la enfermería durante esos años fue esclareciéndo- se más que cambiando. Es posible identificar a todas las personas y experiencias que me ayudaron a ello, pero me gustaría mencionar lo siguiente.

Carolina Stackpole basaba su enseñanza de la fisiología en la máxima de Claude Bernard, que dice que la salud depende de mantener la linfa constantemente alrededor de la célula. Este énfasis en la estructura de la unidad me enseño las relaciones en las leyes de la salud, que no me habían sido explica- das hasta entonces. Carolina Stackpole era una gran profesora que no se sentía satisfecha hasta que el alumno respondía a sus propias preguntas. Jean Broadhursrt, una microbióloga, tenía este mismo concepto de la enseñanza. De ellas, y mediante la experimentación en el curso de fisiología para estudiantes de medicina de la Facultad de Medicina y Cirugía de la Universi- dad de Columbia, adquirí u n enfoque analítico de todos los aspectos de la asistencia y del tratamiento. Esto está más que justificado a través de los artículos y libros escritos actualmente por médicos sobre la patología debida al tratamiento (procesos iatrogenicos)32 A medida que leo trabajos sobre malnu- trición debido a dietas terapéuticas, crisis emocionales y fisiológicas debidas a terapias endocrinas, lesiones cutáneas producidas por medicamentos, y las diversas complicaciones de la administración de cortisona, pienso que «la invariabili- dad de los líquidos intercelulares ha sido peligrosamente redu-


cida». Desde que fui consciente de este peligro, he creído que la definición de enfermería debería incluir una apreciación del principio del equilibrio fisiológico. Esto ha hecho que fuera muy importante para mí obligar a tomar líquidos, alimentar de alguna manera al comatoso, o aliviar la falta de oxígeno. Era obvio que el equilibrio emocional es inseparable del equilibrio fisiológico cuando me di cuenta de que una emoción es, en realidad, nuestra interpretación de la respuesta celular a fluctuaciones en la composición química de los líquidos intercelulares que producen tensión muscular, cambios en la frecuencia cardíaca y respiratoria y otras reacciones. Creo que la mente y el cuerpo han llegado a ser inseparables. A través de este estudio de la fisiología, el camino estaba preparado para aceptar la medicina psicosomática y todas sus implicaciones en la enfermería. Para entender el equilibrio físico y emocional, desde entonces me ha parecido siempre necesario empezar por la fisiología de la célula. El hombre y la ameba son puntos en una sucesión *.

En el Teachers College, el trabajo del Dr. Edward Thorndi- ke en psicología me proporcionó algunas generalizaciones, o conceptos específicos, en el terreno psicosocial paralelos a que- llos que adquirí mediante las ciencias biológicas. Sus investigaciones en las necesidades fundamentales del hombre, incluida su investigación en cómo gastamos nuestro dinero y nuestro tiempo, me hizo comprender que una enfermedad es más que u n estado patológico y una amenaza para la vida. Demasiado

* Esto mismo hace el sacerdote jesuita y cientifico Pierre Teilhard de Chardin en su libro The Phenomenon o f M a m E n el insiste en la afinidad de toda la materia. que va más allá de la célula y vuelve al átomo. Percibe las primeras manifestaciones de vida en el momento de la ~ ~ r e v o l u c i o n ~ ~ cuando en la superficie de la tierra. <<biosfera,>, -o en una capa dc celulas vivas--- se formo ese nuevo orden de moleculas que por primera vez. tenian el principio escurridizo que llamamos «vida.. Su teoria, si la interpreto correctamente. es u n antídoto oportuno del cinismo. El ve en toda la materia u n movimiento hacia u n orden superior mas complejo, o perfecto, de los elementos de la que está compuesta. Esta cualidad universal establece para el un parentesco del hombre no sólo con los animales sino con lo que llamamos objetos inanimados. Su teoria le exigió humildad y simpatia universal. que ayuda, creo, a explicar su penetran- te belleza. Puede que futuras generaciones de científicos encuentren en el estudio de los átomos una mayor claridad que la que han experimentado las generaciones anteriores en el estudio de la celula. De Chardin. Pierre Teilhard: The Phenomenon of Man. Harper & Brothers. New York. 1959, p 318.

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17 DESARROLLO DE U N CONCEPTO PERSONAL I

ii menudo sitúa a una persona en u n contexto donde protegerse de los elementos es casi la Única necesidad fundamental que se satisface completamente. En la mayoría de los hospitales el paciente no puede comer como le apetece, su libertad de movi- mientos está restringida, su intimidad es invadida, se le viste con ropa de cama extraña que le hace sentirse tan poco atrac- tivo como un niño castigado, se le separa de los objetos que más quiere, se le priva de casi todas las diversiones y del trabajo. y se le reduce a depender de un personal a menudo más joven que él y a veces menos inteligente y atento.

Desde el momento en que contemple la hospitalización de esta manera me cuestioné cada procedimiento habitual de en- fermería, las restricciones que entraban en conflicto con las necesidades fundamentales del individuo para protegerse, comer, comunicarse con los demás y estar acompañado de las personas que quiere, para tener la oportunidad de sentirse aceptado, para dominar y ser dominado, para aprender y trabajar y ser valorado. En otras palabras, desde entonces creo que el objetivo de la enfermería es mantener a los pacientes en una situación lo más parecida a la suya propia -mantenerlos en <(el río de la vida»- hasta el punto que sea posible según el plan terapéutico del médico.

Si durante demasiado tiempo privamos a una persona de lo que más valora -amor, aceptación, una ocupación fructífe- ra- esta situación suele ser peor que la enfermedad que intentamos curar. Si una persona no teme este desbarajuste de su vida -este profundo abismo entre el y las personas sanas- la enfermedad e incluso la vejez harán que pierda muchos de sus temores.

Poco después de esta aclaración, vi el trabajo del Dr. Geor- ge G. Deaver y los fisioterapeutas que colaboraban con el en el Instituto para Lisiados e Inválidos y posteriormente en el Hos- pital Bellevue, ambos en la ciudad de Nueva York. En estos programas encontré la aplicación de muchas ideas. que había ido Me di cuenta que gran parte de los esfuerzos del experto en rehabilitación se dirigían hacia la reafir- mación de la independencia del paciente, independencia que el personal del hospital había restringido inconscientemente, o, al menos, no había potenciado. Nada ha hecho mi concepto de


la enfermería más sólido que las demostraciones y escritos de estos expertos en rehabilitación con su insistencia en la necesidad de programas individualizados y una constante evalua- ción de las necesidades del paciente y su progreso hacia la independencia. Creo que la revisión de 1937 de la guía curricu- lar básica de la Nurional League of Nursing Educution reflejaba estas ideas y que desde entonces han formado parte de la asistencia teórica, si no de la asistencia real, de los enfermos e incapacitados j5.

La figura 1 concreta el ejercicio de la rehabilitación. En ella se muestra una lista de actividades diarias. Enfrente hay una serie de espacios en los que los miembros del equipo médico registran los progresos del paciente hacia la independencia en la realización de estas actividades. Después de comprobar el uso de este formulario, sus objetivos, en mi opinión, han entra- do a formar parte de la estructura de la enfermería.

Mi participación en la preparación de la Curriculum Guide de 1937, en el trabajo del comité especial NLNE de cursos clinicos de posgrado, y en las conferencias regionales asociadas con el estudio de Esther Brown, me llevó a expresar por escrito estos conceptos cambiantes de enfermería 36, 37. No fue hasta 1940, sin embargo, cuando pude probar mis ideas en la prácti- ca real. Fue entonces cuando desarrollamos en el Teachers College lo que en aquel momento era un tipo Único de estudio avanzado en la enfermería médico-quirúrgica,

Este curso era Único porque hablaba del cuidado individualizado del paciente y estaba organizado alrededor de los problemas principales de la enfermería en vez de en el diagnós- tico médico y en las enfermedades somáticas. La experiencia dio al estudiante de enfermería graduado una oportunidad de aumentar su competencia, por ejemplo, ayudando a un paciente. y a veces a su familia, a enfrentarse con un proceso crónico, a prepararse para, o recuperarse de, un procedimiento quirúr- gico. a enfrentarse con una depresión después de la pérdida de una mama o una pierna. Era uno de los primeros cursos clíni- cos avanzados que requería de los estudiantes que cuidaran realmente a pacientes según el sistema de asignación de casos y dirigieran reuniones de enfermería y sesiones interprofesionales sobre el cuidado de los pacientes que estaban tratando. El

20 LA N A T U R A L E Z A DE LA ENFERMERIA ~ ~~~

énfasis se ponía en el cuidado integral, y en la medida en que las reglas del hospital lo permitieran. nos encargábamos tam- bién de los cuidados de seguimiento.

Asociadas conmigo en la elaboración de los programas o en la docencia, o en ambas tareas, estaban Margaret Adams, Marion Cleveland, Ruth Gilbert, Marguerite Kakosh, Kathe- rine Nelson, Frances Reiter (Kreuter) y Jean South. Cambian- do puntos de vista con estas enfermeras y con estudiantes que eran a menudo experimentadas o expertas, obtuve inmensura- bles beneficios. Cuando en los años cincuenta revise la cuarta edición del Bertha Harmer y mi texto The Prínciples and Prac- tice cf Nursing, pude presentar lo que me parecía una defini- ción de enfermería comprobada y específica.

Desde entonces los escritos de enfermeras psiquiátricas, particularmente los de Gwen Tudor (Will) e Ida Orlando (Pe- Iletier). me han hecho comprender cuán fácilmente puede una enfermera tener una concepción erronea de las necesidades del paciente si las comenta con é13*. ".

En la Yale University School of Nursing, donde estaba Ida Orlando cuando escribió The Dynamic Nurse-Patient Relation- s h i p , se dio a conocer, en 1959, esta definición provisional de enfermería: «La función principal de la enfermera es capacitar a los pacientes para utilizar las medidas sanitarias disponibles o prescritas,)'". El objetivo principal de la enseñanza y la in- vestigación de este programa de graduado es «el estudio siste- mático de la naturaleza y los efectos de la práctica de la enfer- mería». La mayoría, si no todos los miembros de esta facultad, creían que el análisis de la experiencia clínica de la enfermera, la identificación del efecto que ella causa en el paciente, es la manera de desarrollar una teoría de la enfermería, generalizaciones. o directrices para la acción. El libro de Ida Orlando es una serie de historiales parciales de casos a partir de los cuales ella muestra ejemplos del comportamiento de los pacientes, tal y como lo observa la enfermera, y nos narra los pensamientos y sentimientos que la enfermera puede compartir con el paciente en su esfuerzo por llegar a comprender el verdadero significado de la expresión facial del paciente, lo que dice y como actúa. Ida Orlando describe lo que hace la enfermera para satisfacer la necesidad de ayuda del paciente una vez que

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él ha confirmado la interpretación de la enfermera respecto a su necesidad, y cómo la enfermera juzga su eficacia en tanto en cuanto ha satisfecho dicha necesidad.

Ernestine Wiedenbach clarifica aún mas este proceso deliberativo de enfermería en su monografia CIinical N u r s i n g A He/ping A r t 4 ' . Ella también insiste en el hecho de que los objetivos de un trabajador influyen en la manera en que trabaja y de que las funciones de una enfermera dependen de su filosofía. E n este momento, me gustaría decir que estos libros y los numerosos estudios que se han publicado tanto en la facultad de Yale como por estudiantes refuerzan la conclusión de Ida Orlando de que la enfermería mas eficaz implica una observa- ción e interpretación continuas del comportamiento del paciente, la aprobación del paciente de la interpretación de sus necesidades, y la acción basada en la deducción confirmada42. Los comentarios y estudios de los miembros de la facultad sobre sus escritos publicados y no publicados han contribuido a desarrollar mi concepto actual de la enfermería. El estudio de Faye Abdellah de los problemas secretos u ocultos de los pacientes está 'relacionado con los conceptos que acabamos de comentar, así como lo está también el trabajo de Helene Fitz- gerald con los estudiantes de la Universidad de Yale43.44. Por desgracia, resulta imposible mencionar a todas las enfermeras cuyo trabajo ha influido en mi forma de pensar.

En 1958. el Nursing Sercice Commit tee of the International Council qf Nurses me pidió que preparara un pequeño boletín de enfermería básica. Cito de este boletín publicado por el Council en 1961 la siguiente definición de enfermería. Es una adaptación del trabajo realizado en mi Última revisión del tex- to de Bertha Harmer y representa la cristalización de mis ideas:

La,función singular de la enfermeria es asistir al individuo, enfermo o no, en la realización de esas actividades que contribuyen a su salud o su recuperación (o a una muerte placentera) y que él llevaría a cabo sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios. Y hacer esto de tal manera que le ayude a adquirir independencia lo más rápidamente posible. Este aspec- to del trabajo de la enfermera, esta parte de su función, ella la inicia y controla, ya que es en lo que esta especializada. Ade-

\

-- 22 L A N A T U R A L E Z A DE LA ENFERMERIA

más ayuda al paciente a seguir su plan terapéutico tal como fue iniciado por el médico. Asimismo, y como miembro del equipo médico. ayuda a otros miembros, como ellos a su vez la ayudan a ella. a planificar y seguir el programa completo ya sea para la mejora de la salud, la recuperacion de una enfermedad o el apoyo en caso de muerte. Nadie del equipo debe pedir a otros miembros cosas que sea incapaz de realizar. Ni ningún miembro del equipo médico deberá distraerse en actividades no mé- dicas como limpiar, hacer tareas administrativas o archivar papeles si para ello debe descuidar sus obligaciones especiales. Todos los miembros del equipo deben considerar a la persona (paciente) como la figura central y deben comprender que ante todo están (<atendiéndole». Si el paciente no entiende, acepta y participa en el programa elaborado con él y para él, el esfuerzo del equipo médico se desaprovecha en gran parte. Cuanto antes pueda cuidarse la persona, busque información relacionada con la salud, o incluso lleve a cabo el tratamiento prescrito, mejor se encontrará

Este concepto de la enfermera como u n sustituto de lo que le falta al paciente para que se sienta «completo», «entero» o

independiente» debido a la falta de fuerza fisica. voluntad, o conocimiento. puede parecer limitado para algunos. Cuanto más piensa u n o en ello, sin embargo, más compleja parece ser la fiinción dc la enfermera tal y como la hemos descrito. Piénse- se en lo extraño que es ser ((completo o «entero» física y men- talmente: el hecho de determinar hasta qué punto la salud es hereditaria o hasta qué punto se adquiere, es un asunto contro- vertido, aunque se acepta, por lo general, que la inteligencia y el nivel cultural tienden a ser paralelos al estado de salud. Si el hombre encuentra que tener una «buena salud» es un objetivo dificil de alcanzar, más dificil es todavía para la enfermera ayudarle a alcanzarlo: ella debe, de algún modo, «meterse en la piel» de cada uno de sus pacientes para poder saber qué es lo que necesitan. Ella es temporalmente el consciente del inconsciente, el amor a la vida para el suicida, la pierna del amputado, los ojos de u n ciego reciente, u n medio de locomoción para el niño, conocimiento y confianza para la joven madre, la boca para aquellos tan débiles o introvertidos que no pueden hablar, etcétera "'.

Creo que la enfermera es, y debe ser legalmente, un profesional independiente capaz de hacer juicios independientes mientras no haga diagnósticos, prescriba tratamientos o emita

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pronósticos, porque éstas son las funciones del médico. Pero la enfermera es la mayor autoridad en los cuidados básicos de enfermeria. Quizá deba explicar que por cuidados básicos de enfermería me refiero a ayudar a los pacientes en las si- guien tes actividades o darles los conocimientos necesarios para que puedan llevarlas a cabo sin ayuda:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.

9.

1 o. 1 1 . 12.

13. 14.

Respirar normalmente. Comer y beber adecuadamente. Eliminar por todas las vías corporales. Moverse y mantener posturas adecuadas. Dormir y descansar. Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse. Mantener la temperatura corporal dentro de límites normales. adecuando la ropa y modificando el ambiente. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones. Rendir culto según sus propias creencias. Trabajar de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal. Jugar y participar en actividades recreativas. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los m edios sanitarios existentes *.

Para ayudar al paciente en estas actividades. la enfermera necesita un gran conocimiento de las ciencias biológicas y so-

* Creo que esta lista de actividades puede utilizarse para evaluar.el proceso de enfermería. En otras palabras, el grado hasta el cual las enfermeras ayudan a los pacientes a adquirir independencia para realizar estas funciones es una medida de su exito. Cuando la independencia es inalcanzable, la evaluación puede basarse en el grado en el que la enfermera ayuda al paciente a aceptar sus limitaciones o su muerte, cuando esta es inevitable. N o se hace aquí ningun esfuerzo para describir la forma en la que la enfermera ayuda al paciente en estas actividades ampliamente en la quinta edición de Texbook o/ rhe Pririciplrs a n d Practique of Nursiny.


ciales y las técnicas basadas en éstas. Hay pocas artes tan dificiles como mantener a un paciente bien nutrido y con una buena higiene bucal durante u n coma prolongado o ayudar a un deprimido, un mudo o un psicótico a restablecer las relaciones humanas normales. Ningún otro trabajador que no sea la enfermera, puede y se dedica día y noche a estos fines. En realidad, de todos los servicios médicos, la enfermería es el único del que puede decirse que tiene una continuidad.

Confieso que esta función singular de la enfermería es un oficio complejo. Un médico canadiense, de cuyo nombre no me acuerdo, dijo que hay dos cosas esenciales: el cuidado (de la enfermera) y la cura (por parte del médico). Añadió: «No se cuál de las dos es más noble». Lord Horder, un médico inglés, habla de la enfermería como una parte de la medicina46. El Dr. William R. Houston, autor de The Art of Treatment, señala que en algunos procesos, los cuidados de la enfermería son la Única terapia conocida.

El dedicó una sección de su texto a aquellos pacientes que tienen que «ser tratados principalmente mediante los cuidados de enfermería» 47. *

Al hacer hincapié en esta función básica, o singular, de la enfermera, no pretendo quitar importancia a su papel terapéuti- co. Ella es, en la mayoría de las situaciones, la principal ayuda del paciente para seguir las prescripciones del médico, y su estrecha relación con el paciente puede ser en sí misma terapéutica.

Si representamos la salud y el cuidado médico en un gráfi- co con forma de tarta, podremos asignar partes de diferentes tamaños a los miembros de lo que ahora denominaremos como ((el equipo». Hay algunos miembros del equipo, según mi opinión, que en ciertas situaciones no tienen ninguna parte en la tarta, y la porción de cada miembro deberá variar de tamaño dependiendo del problema que tenga el paciente, su

* Lydia E Hall narra una experiencia en el Solomon and Betty Loeb Center del Hospital Montefiore de Nueva York que ilustra este aspecto. Los pacientes son admi- tidos en esta unidad porque necesitan principalmente cuidados de enfermeria. A los médicos los requiere el personal de enfermería cuando surge la necesidad de sus servicios. La enfermeria esta reconocida como la principal línea de terapia. Hall, Lydia E: Projec t Report. The Salomon and Berry Loeb Center al Montefiore Hospital. The Center. New York. 1960. p. 80.

habilidad p nible para trozo, aunq to hospitali casos la vic muy partici un joven sa el y su méd Cuando el ortopédica, en ciertas f; fabrican y c su madre e. niño, su pai los miembr la enfermer pastel, y yc figuras 2, 3 desempeña] muestra cói un papel i. otro meno! sustituyen 1

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habilidad para ayudarse a si mismo y la persona que esté dispo- nible para ayudarle. El paciente y su familia siempre tienen un t rozo , aunque en el caso del recién nacido sin madre o del adul- to hospitalizado inconsciente, el trozo es muy pequeño. En estos casos la vida del paciente depende del personal del hospital, y muy particularmente de la enfermera. Por el contrario, cuando u n joven sano padece una enfermedad de la piel, como el acné, él y su médico pueden componer el equipo y dividirse el pastel. Cuando el paciente no está ingresado y tiene una incapacidad ortopédica, la porción más grande la tendrá el fisioterapeuta o en ciertas fases de adaptación a una amputación, aquellos que fabrican y colocan prótesis. Cuando a un niño enfermo le cuida su madre en casa, o se admite a la madre en el hospital con el niño, su parte será la más grande con diferencia. Pero de todos los miembros del equipo, exceptuando al paciente y al médico, la enfermera es la que tiene más a menudo una porción del pastel. y yo creo que es la mayor después de la de ellos. Las figuras 2, 3 y 4, muestran procesos en los que las enfermeras desempeñan un papel principal o secundario. La figura 5 muestra cómo. con el mismo paciente, la enfermera desempeña u n papel importante en u n periodo y asume gradualmente otro menos importante a medida que otros profesionales la sustituyen y que el paciente va adquiriendo independencia.

Al hablar de enfermería tendemos a dar importancia a la prevención y promoción de la salud y a la curación de las enfermedades. Rara vez se habla del inevitable fin de la vida o de lo que debe hacer la enfermera para ayudar a una persona a reducir sus molestias fisicas o afrontar la muerte con coraje y dignidad, e incluso dotarla de una belleza impresionante.

Antropólogos y otros críticos de nuestra cultura europea dicen que somos propensos a horrorizarnos ante el pensamien- to y la visión de la vejez y la muerte. De hecho exaltamos la juventud, escondiéndonos de los signos del paso del tiempo tanto como podemos. En este país, cuando una persona mayor pierde su independencia. normalmente es internada en una re- sidencia. Estas residencias tienen pocas semejanzas con los ho- gares normales y además hay en ellas poca enfermería, tal como yo lo describo aquí. El cuidado que ofrecen la mayoría de estas residencias es una vergüenza nacional.

l %


Paciente A Paciente B Adulto consciente el primer dia des- pués de una operación de cataratas en el hospital.

Adulto comatoso en el hospital des- pués de una intervención quirurgica por fractura de craneo con lesión cerebral.

Paciente C Paciente D Niña en edad escolar, hospitalizada Recién nacido, hospitalizado, sin con una insuficiencia cardíaca agu- madre, y de padre desconocido. da.

F IGURA 2 . Situaciones en las que la enfermera desempeña un papel principal.

Pacien Mujer consciente \ cuerpo escayolado

Pacier Madre soltera que mida. Remitida a l sitadoras por la cI porque la pacienti visitas concertada:

FIGURA 3. Situ principal.

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D ipitalizado. sin esconocido

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Paciente E Paciente F Mujer consciente y madura, con el cuerpo escayolado. torio.

Anciano desorientado, en un sana-

Paciente G Paciente H Madre soltera que vive sola, depri- mida. Remitida a las enfermeras visitadoras por la clinica psiquiátrica porque la paciente no acude a las visitas concertadas.

F IGURA 3. p r i nc I pa 1.

Niño de un año sin diagnóstico. Re- mitido a las enfermeras visitadoras porque presenta deficiencias en el desarrollo físico.

Situaciones en las que la enfermera desempeña un papel


1

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Paciente I Hombre joven consciente en trata. miento por obesidad en una clínica.

Paciente K Niño de diez años, trastornado, en tratamiento en una clínica psiquiá- trica.

Paciente J Chica adolescente consciente en tratamiento por acné en la consulta del médico.

Paciente L Niña normal recién nacida en casa, con padres y hermanos.

F IGURA 4. Situaciones en las que la enfermera desempeña un papel secundario (suponiendo que todas las demás personas que contribuyen al cuidado del paciente están disponibles).

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Paciente M. de la OF

La segunda sei de la op

FIGURA 5. Se n que el proceso hombre con un;

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! J conscienre en

1 en la consulta

L acida en casa, 3s

29 DESARROLLO DE U N CONCEPTO PERSONAL

de la operación

La segunda semana después de la operación

La cuarta semana después de la operación

F I G U R A 5. Se muestra cómo se reduce el papel de la enfermera a medida que el proceso de rehabilitación avanza en el caso, por ejemplo, de un hombre con una pierna amputada.

Ocho semanas despues de l a operacion

Cuatro meses despues de la operacion

Seis meses despues de la operacion

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r-‘DE LA ENFERMERIA DESARROLLO DE UN CONCEPTO PERSONAL 31

Cuatro meses despuésde la operación

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Para aquellos que no oyeron su conferencia cuando estuvoen Estados Unidos, quiero mencionar a Cecily Saunders y sutrabajo en un Hospital de Londres 48, 49, 50. Posiblemente por-que es enfermera y asistenta social, además de médico, ha de-sarrollado un notable sistema para el cuidado terminal de lospacientes cancerosos. Su institución proporciona un ambientealegre y agradable a los sentidos. En particular, ha aprendidoa dar apoyo emocional a aquellos que se enfrentan a la muertey a controlar el dolor sin producir coma, agitación o cambiosde la personalidad, que se observan con la adicción a medica-mentos. Muestra una serie de fotografías de una persona co-miendo, sentada en una silla en una sala de un hospital o enuna terraza, haciendo punto u ocupada con un juego, y dice,no sin orgullo, que dicha persona murió tres días después o que«murió en paz al día siguiente». Después de hablar a numerososestudiantes de medicina, médicos y enfermeras en New Haven,la Dra. Saunders recibió una gran ovación*. Sería demasiadotriste que las competencias de la enfermera y del médico tuvie-ran que estar literalmente encarnadas en una persona para con-seguir el compromiso conjunto en la mejora de los cuidadosterminales. No obstante, con o sin prescripción médica que re-duzca el dolor y el coma al mínimo, la enfermera puede aúnhacer mucho para mantener soportable y estético el entorno endonde aparece la muerte; ella puede reducir el malestar del pa-ciente con distintas medidas y disminuir su soledad ante lamuerte afrontándola con él honestamente y con coraje. Si laenfermera tiene unas creencias religiosas parecidas a las del pa-ciente puede reforzarlas, pero en cualquier caso puede asegurar-se de que el paciente tenga la ayuda que quiere y necesita.

En resumen, considero a la enfermería como un comple-mento del paciente, dándole lo que necesita en cuanto a cono-cimiento, voluntad o fuerza para llevar a cabo sus actividadesdiarias y seguir el tratamiento prescrito por el médico.

* La Dra. Saunders siempre atribuye a otros miembros del personal del hospital yparticularmente a aquellas enfermeras de una orden religiosa gran parte del méritopor el sentimiento de seguridad y paz que tiene el paciente.

32 LA N A T U R A L E Z A DE LA E N F E R M E R I A

APENDICE DESARROLLO DE U N CONCEPTO PERSONAL

La naturaleza del tratamiento médico ha cambiado tanto desde 1966. y la tecnología utilizada por los médicos y enfermeras se ha desarrollado tan rápidamente, que mi concepto personal refleja. sin duda, algunos aspectos de estos cambios al escribir hoy sobre los servicios de salud. El tratamiento ha llegado a ser en este país no sólo más complejo técnicamente sino tam- bién más caro. Esto es especialmente cierto en los servicios hospitalarios. por lo cual se ha reducido su duración y se ha puesto mayor énfasis en la atención domiciliaria.

El coste de los cuidados de enfermería y de la atención sanitaria ha aumentado tantísimo que sobrepasa otras consi- deraciones. Aunque puede que no esté lo suficientemente infor- mada para hablar de ello, creo que esta situación afecta a los dueños de los hospitales. Un hospital que funciona con ánimo de lucro como principal objetivo desarrolla su actividad de forma diferente de aquel que no está influido por los beneficios económicos sino más bien por los resultados terapéuticos por los que se le conoce.

En Estados U nidos más del 12 por 100 del producto nacional bruto se invierte en sanidad. Este gasto no es igual en todo el mundo. Japón, por ejemplo, gana cerca de la mitad de la cifra citada y tiene mejores estadísticas en longevidad, salud maternal e infantil y mortalidad por enfermedades del corazón que las pueda tener Estados Unidos.

Los Estados Unidos son citados a menudo como el Único país industrializado. con la posible excepción de Sudáfrica, que no tiene seguridad social sufragada a través de los impuestos, accesible a todos sus habitantes*. Cuando hoy día hablamos o escribimos sobre cuidados sanitarios, no creo que haya nadie

* Mcdicare y Medicaid. que se crearon para atender a los ancianos indigentes. han s i d o usadas de una forma tan incorrecta que. en parte. no consiguen alcanzar sus

l-.l pcrsonal militar y los funcionarios reciben. por lo general. asistencia sanitaria objetivos respectivos

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DESARROLLO DE U N CONCEPTO PERSONAL. 33

que no piense que estos deben ser universales. En 1966 no era t a n consciente de lo peculiar que son los E E U U en cuanto a proveer a todos los ciudadanos de los elementos esenciales de la a t cnc ión san i t a r i a . E n I;i actualidad creo que sin esta seguridad social Ias enfermeras se considerarán incapaces de prestar los cuidados de enfermeria necesarios que implica «mi concepto personal)). Si h o y escribiera sobre enfermeria, pondría más énfasis en la necesidad de asistencia universal y en la preparación de los ciudadanos para poder valorar sus necesi- dadcs y poder ayudarse a si mismos de forma eficaz. Insisto en que la a tenc ión sanitaria es u n asunto político.

H o y veo que el papel de Ias enfermeras es dar l o s primeros cuidados sanitarios,,. hacer diagnósticos y prescribir tratamientos cuando no se dispone de un médico, y llevar a cabo funciones de comadrona en ausencia de un tocólogo. Las enfermeras pueden ser los médicos generales del mañana. Debido a ello. quiero hacer hincapié en el grado hasta el cual no solamente los médicos y l a s enfermeras, sino todo el personal sanitario. comparten la responsabilidad de prestar cuidados sanitarios. particularmente en aquellas áreas más desatendidas.

Cuando escribo ahora, insisto, mas que lo hice en 1966, en la importancia del historial sanitario y en el papel de los usua- rios y proveedores de cuidados sanitarios al elaborarlo y utili- a r l o . Recomendaría a todos los ciudadanos que tengan, como lo tiene el personal militar. una copia personal de su historial médico. U n historial médico muy largo puede ahora grabarse en u n ip microchipcon otros papeles esenciales.

Aunque en 1966 no mencione el papel de la enfermera al ayudar a las personas a (morir dignamente» cuando esto es inevitable, ahora resaltaría la importancia de prolongar la vida con independencia de su utilidad. La necesidad de discutir con las familias y los pacientes temas como «el derecho a la muerte,, o morir con dignidad, está adquiriendo cada vez más importancia en los cuidados de enfermeria. El desarrollo de centros para enfermos terminales y el tipo de cuidados que prestan ha afectado al concepto de los cuidados de pacientes moribundos en todas las instituciones y centros sanitarios, lo que sin duda refleja u n cambio desde 1966.

3

Repercusiones en la práctica

La enfermera que se ve a sí misma como un refuerzo para el paciente cuando a éste le falta voluntad, conocimiento, o fuerza, hará un esfuerzo para conocerle, comprenderle, «meterse en su piel» como ya he dicho. Este proceso de ponerse uno en el sitio de otro es siempre difícil y sólo a veces relativamente exitoso. Requiere escuchar, observar constantemente e interpretar comportamientos no verbales. También pide de la enfermera un gran conocimiento personal y la capacidad de reconocer las emociones que le impiden concentrarse en las necesidades del paciente y su ayuda. La enfermera debe tener una gran fuerza de voluntad para expresar de forma selectiva lo que siente y piensa para que pueda haber un entendimiento mutuo entre ella y el paciente.

La enfermera que intenta ponerse en la piel del paciente puede utilizar de forma limitada su conocimiento de las leyes generales subyacentes al comportamiento humano y su conocimiento específico de la gente, en diferentes culturas y formas de vida. Annie Goodrich creía que este segundo conocimiento forma parte de la «experiencia social» y le dio mucha importancia.

El tipo profesional de enfermería que yo defiendo no debe tener en cuenta todo lo que le diga el paciente. Debe darse cuenta, por ejemplo, de que hay pocas personas que dan una respuesta sincera a la pregunta «¿Cómo se encuentra?». Si du-

34

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REPERCUSIONES EN LA PRACTICA 35

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dan del interés sincero de la pregunta contestarán «muy bien», «bien» o «perfectamente», para acabar de este modo con la conversación. La enfermera que de verdad se pone en la piel del paciente, que quiere saber, y tiene razones para dudar de la exactitud de la respuesta dice: «¿Qué quiere decir «muy bien»?, parece que no está a gusto. Un paciente contestó a este comentario: «Para serie del todo sincero, me siento bien físicamente; pero estoy enfadado porque no puedo conseguir una taza de

café caliente en este hospital!» Un problema trivial como éste es sencillo de resolver, y fue relativamente fácil satisfacer al paciente. Otro incidente ilustra las consecuencias más serias que se desprenden al suponer que el paciente expresa sus necesidades, temores y ansiedades sin un esfuerzo especial por parte del personal médico para convencerle de su interés y dispo- sición para ayudarle: un hombre joven después de una operación quirúrgica parecía tener un buen proceso de recupe- ración sin ningún tipo de incidente. La joven enfermera que lo presentó con orgullo en una sesión habló de ello. Pero el paciente dijo: «¡Tú no sabes lo que pensaba la mañana siguiente a mi operación; estaba alardeando. Nadie me dijo que me pondrían en una habitación al lado de las dependencias de las enfermeras en vez de en la sala donde había estado antes de la operación. Me atormenté toda la noche pensando que me ha- bían puesto allí porque me estaba muriendo. No leía realmente el New Yorker, sólo lo sostenía enfrente de mis ojos!» En este caso el daño ya no podía ser corregido. El personal de enfer- mería perdió su oportunidad de conocer el verdadero sentido del comportamiento del paciente y de darle la ayuda que necesitaba. Se ha escrito mucho sobre el proceso de desarrollo de la empatía o de una relación de ayuda. Los psicoanalistas, que creen en ello para el éxito de su ejercicio, han influido tanto en la literatura médica en general como en otros géneros litera- rios. La corriente actual intenta contrastar lo que la persona piensa con lo que hace*. Los asesores del Carl Rogers School

* La biografía de Cecil Woodham Smith sobre Florence Nightingale es muy interesante, en parte porque pudo utilizar sus notas. En ella podemos conocer la visión que Florence Nightingale tenia de sí misma y la visión que de ella tenían los demás. En estas notas ella se nos revela.


utilizan diferentes técnicas para descifrar lo no expresado y las motivaciones subconscientes del comportamiento.

No estoy sugiriendo que las enfermeras deban ser psicoanalistas o expertas en orientación personal. Creo, sin embargo, que los grandes médicos y enfermeras de todas las épocas, ya sea deliberada o intuitivamente, han utilizado algunos de los métodos que los psicoterapeutas actuales han transformado en un sistema. Hoy día, las enfermeras tienen la suerte de poder acceder a este conocimiento sistematizado de la naturaleza del hombre.

En u n libro breve como este es imposible desarrollar cualquier tema con detalle. Sin embargo, sugeriría que el lector aprovechara para estudiar las descripciones de las enfermeras del enfoque analítico, «deliberativo», diseñado para ayudar a la enfermera a entender al paciente. Los escritos de Florence Burnett y Maurice Greenhill son un ejemplo de ello”. Me gustaría citar el estudio de Faye Abdellah sobre los problemas secretos u ocultos de los pacientes y el detallado informe de Gwen Tudor Will sobre la intervención exitosa de la enfermera cuando ha habido un alejamiento mutuo entre el paciente y el personal médico. He destacado como especialmente aplicables a toda la enfermería los informes de Ida Orlando (Pelle- tier) y Ernestine Wiedenbanch sobre las interacciones de las enfermeras y los pacientes. Muestran específicamente en cada caso, lo que la enfermera observa, lo que siente o piensa, lo que dice o hace respondiendo a estos sentimientos y pensamientos, y cómo responde el paciente, como confirma o niega la interpretación de la enfermera de su problema o sus necesidades, y finalmente cómo evalúa la enfermera su eficacia en la ayuda al paciente para resolver sus problemas o satisfacer sus necesidades.

La enfermera que quiere comprender y ayudar a los pacientes aprovechará las oportunidades que tenga para hablar con sus amigos y familiares. En algunos casos es importante observar al adulto en su trabajo o al niño en el colegio. Si hay que descubrir la causa de su enfermedad, prevenir su reapari- ción y establecer su nivel de independencia, la enfermera que participa en todos estos aspectos de asistencia integral debe trabajar con las demás y a través de ellas. Su mayor contribu-

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Cualquiera que sea el marco de trabajo, la enfermera que está reforzando o complementando al paciente le ayudará a realizar todas las funciones enumeradas en la pág. 23. Ella hará algún tipo de plan individualizado o régimen diario acor- de con el amplio abanico de necesidades humanas, con la ayuda del paciente, su familia (si está implicada) y otros miembros del equipo sanitario. No estará satisfecha si ve que sólo se da al paciente la ayuda básica, instalaciones sanitarias, tres comi- das al día y el tratamiento prescrito por el médico. La figura 6 es un ejemplo de este tipo de plan diario*. Idealmente debe hacerse, además, un plan a largo plazo con la ayuda del equipo sanitario, el paciente y la familia.

Aunque la enfermera pretende ayudar al paciente a satisfacer sus necesidades durante un período de dependencia, tam- bién intenta acortar este período. Antes de hacer cualquier cosa por el paciente, se pregunta primero qué puede hacer él por sí mismo. Si no puede hacer nada en absoluto, ella debe identificar lo que le falta y ayudarle a desarrollar, lo más rápi- do posible, la voluntad, la fuerza y el conocimiento necesarios para poder hacerlo.

En otras palabras, la rehabilitación de todos los pacientes, en las manos de este tipo de enfermera, empieza con su primer contacto. Con este punto de vista, y si ella tiene un amplio campo de competencia, la enfermera puede ser el principal

* Gladys Nite y Frank N Willis, en su estudio The Coronary Patient: Hospital Care and Rehahilitation (New York. The Macmillan Co, 1964). muestran una serie de planes individualizados que han tenido en cuenta u n amplio abanico de las necesidades de los pacientes durante su hospitalización. Algunas enfermeras se oponen a cualquier plan escrito por su posible rigidez y porque puede ser un fracaso a la hora de ayudar al paciente en sus necesidades inmediatas y variables. Si el plan no esta sujeto a revisio- nes continuas, puede tener este efecto indeseado. Sin embargo, creo que con raras excepciones todo el mundo tiene, y necesita, un modelo o diseño para vivir en la salud y en la enfermedad. Aunque debe promocionarse primordialmente para satisfacer las necesidades de la persona, siendo realistas también debe ajustarse al modelo de vida de la comunidad de la que forma parte.

PLAN DE CUIDADOS

NOMBRE Wkr Hsmilkon DIVISION C . MédiW NUMERO DE HISTORIAL 656~33

HOR

AM

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SUGERENCIAS PARA LOS CUIDADOS TRATAMIENTOS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

NOMBRE E f k r h

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FIGURA 6. Plan dc años, empleada en un profesor de univ casado vive en Eur una hemorragia cer, tiene cierta debiiida lenguaje.

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TRATAMIENTOS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

SUGERENCIAS PARA LOS CUIDADOS

FIGURA 6. Plan de cuidados de Esther Hamilton, una bibliotecaria de 59 años, empleada en un gran centro urbano. La paciente vive con su marido, un profesor de universidad retirado. Su hija y su familia viven cerca; un hijo casado vive en Europa. Ahora, en la tercera semana de su enfermedad tras una hemorragia cerebral, el pronóstico de la Sra. Hamilton es bueno, aunque tiene cierta debilidad en el brazo y la pierna derecha y cierta dificultad en el lenguaje.

I


agente de rehabilitación*. Este tipo de enfermera juzga sus éxitos con cada paciente según la rapidez o el grado con que éste realiza las actividades, que consiguen que vuelva a la normalidad, de forma independiente.

Esta función primaria de la enfermera debe realizarse de tal modo que promueva el plan terapéutico del médico. Esto significa ayudar al paciente a seguir el tratamiento prescrito o administrárselo ella misma. De nuevo, la enfermera será más eficaz si ayuda o motiva al paciente para que actúe de forma independiente.

En períodos de postración o de coma y enfermedad irrever- sible, donde la dependencia y la muerte se creen inevitables, los objetivos de las enfermeras cambian. Ella es, en dichas circunstancias, indispensable. Su objetivo es, como ya he mencionado antes, proteger al paciente de la pérdida de dignidad durante el período de irremediable dependencia. La enfermera debe estar pendiente de aquello que le da al paciente una comodidad tanto fisica como espiritual y localizar, si es posible, a las personas que necesita, y hacer todo lo que esté en su mano para que éstas no se sientan incómodas en su presencia. He hablado de los cuidados de los pacientes moribundos en el capítulo 35 de Textbook of the Principies and Practice of Nursing '*. Es poco apropiado entrar en detalles, excepto para decir que el trabajo de Cecily Saunders, al que me he referido antes, ha hecho que conozca mejor las necesidades de los pacientes con enfermedades incurables. Aunque la prescripción de narcóticos es incues- tionablemente competencia del médico, el dominar las prescripciones médicas puede establecer la diferencia entre una comodidad relativa del paciente y la necesidad insaciable del fármaco en cuestión. Por esta razón, la Dra. Saunders duda de la sensatez de colocar al paciente en una posición en la que

* Para concretar este aspecto me gustaría citar una experiencia en un hospital para parapléjicos de la Veterans Administration. Me llevaron a una sala para conocer a la enfermera jefe, que decían que era excepcional. Pregunté por qué era excepcional y me contestaron que había sido, de entre cinco enfermeras jefes de unidades similares con el mismo personal médico, la que había conseguido dormir antes a los pacientes sin narcóticos, les había ayudado a recobrar la continencia urinaria, y les había ayudado a ser activos en lugar de permanecer en cama y a interesarse por las actividades de ocio.

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41

tema que su dolor no podrá ser controlado sino es con medicamentos. En otras palabras, ella cuestiona el uso de estas prescripciones.

La naturaleza del dolor y su control merecen el estudio tanto de enfermeras como de fisiólogos, psicólogos y médicos. La enfermera, que está más a menudo con el paciente que los otros profesionales, tiene, por esta razón, una oportunidad mejor de investigar sus aspectos clínicos. Los estudios de Anne Bochnak y Julina Rhymes, por ejemplo, sugieren que la enfermera con una mente despierta, un enfoque deliberativo y un ferviente deseo de ayudar al paciente, puede a menudo indenti- ficar otras necesidades cuando éste se queja del dolor, que si se logran satisfacer, alivian el estado de su enfermedad 53, 54. Con demasiada frecuencia se utilizan en exceso los medicamentos porque son el medio más rápido y sencillo de aliviar cualquier sufrimiento psicológico o fisico. La forma de tratar el dolor incurable y la muerte sigue siendo en todas las culturas un gran problema. La enfermera que pretende identificarse con cada paciente bajo su cuidado se involucra inevitablemente *.

En algunas situaciones, la enfermera puede considerar necesario asumir el rol del médico, por ejemplo, en hospitales sin residentes o médicos internos, en caso de urgencia. Es de esperar que los primeros auxilios, que requieren elementos de diag- nóstico y tratamiento, sean conocidos por todos los ciudadanos en determinadas situaciones. A los soldados se les enseña a administrar infusiones a sus compañeros heridos al igual que a los policías se les enseña a ayudar en un nacimiento en el caso de que no haya nadie cerca con conocimientos médicos.

En los hospitales donde no hay personal médico residente, en industrias, en servicios de enfermería domiciliaria, y en los colegios, los médicos en contacto con estos servicios delegan funciones médicas en el personal de enfermería. Esto ayuda pero no protege plenamente a las personas a las que afecta.

Mientras las enfermeras estén mejor preparadas que cualquier otro miembro del equipo sanitario para actuar como

REPERCUSIONES EN LA PRACTICA

* Dorothy M. Crowley en la Universidad de California, Los Angeles, y Bonnie Hoffman en la Universidad de Missouri son otras de las enfermeras que estudian la naturaleza del dolor y su alivio.


sustitutos del médico, estarán tentadas, en el interés del paciente, de asumir este papel. Pero éste no es, a mi juicio, su verdadero papel. Asumiéndolo, ellas no solamente ejercen una función para la cual están poco preparadas, sino que también se les roba el tiempo que necesitan para desempeñar su papel principal. Inevitablemente, cuando las enfermeras asumen el papel del médico, delegan sus funciones principales en personal preparado inadecuadamente. En mi opinión, la presión social debe promover un aumento del número de médicos (tal y como la presión social ha promovido un incremento extraor- dinariamente rápido de enfermeras) para que las funciones mé- dicas no tengan que ser delegadas.

Esto nos lleva a la cuestión de las funciones de coordina- ción, dirección y enseñanza que ahora consumen gran parte del tiempo de la enfermera profesional. Las enfermeras son, evidentemente, administradoras apropiadas de los servicios de enfermería y profesoras de enfermería, pero es cuestionable si deben coordinar las funciones del equipo médico. Yo, por lo menos, me alegro de que experimentos como los del Memorial Hospital en la ciudad de Nueva York y del hospital de la Universidad de Florida en Gainesville, estén sirviendo para demostrar las ventajas y desventajas relativas de las coordina- doras y administradoras no enfermeras de las unidades clíni- cas 55. 56 . Dorothy Smith, decana de la escuela de enfermería y jefa de la práctica de enfermeria en el centro de Florida, habla de algunos de sus problemas en un artículo titulado «Myths and Method in Nursing Practice». Ella subraya la importancia de desarrollar un sistema, o un ambiente, en el que las enfermeras puedan trabajar tan eficazmente como sepan. Identifica la escasa comunicación como uno de los primeros síntomas de deterioro del cuidado eficaz del paciente y los objetivos poco realistas como una medida de frustración del personal médico. Un gran número de enfermeras de este país han insistido en que deben ser liberadas de los trabajos no relacionados con la enfermería y que debe crearse un ambiente en el cual puedan trabajar con otros profesionales del sector médico en igualdad de condiciones. Los escritos de Dorothy Smith, Thelma Ingles, Florence Flores, Florence R. Wayner, y Frances Reiter Kreu- ter son algunos ejemplos de ello, 57- ''9 59* 6 ' .

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REPERCUSIONES EN LA PRACTICA 43 ~~ _ _ ~ ~ ~

Cuando se insiste, tal como yo hago en este libro, en que los cuidados del paciente deben ser individualizados y en que la enfermera debe intentar constantemente ayudarle a satisfacer sus necesidades y vivir lo más normalmente posible, puede que fracase al recalcar, como yo lo he hecho, que la mejor enfermera, en las mejores circunstancias, trabaja dentro de los limites que menciona Dorothy Smith. La vida en familia, o en una institución o comunidad, impone unos límites. La necesidad de la enfermera de trabajar como miembro de un equipo médico impone otros límites.

Ernestine Wiedenbach, en Nursing as a Helping Art, comenta las condiciones que las enfermeras creen que obstaculizan la enfermería creativa. Ella señala que el temperamento de la enfermera también impone una limitación a su rendimiento, y sugiere que no hay respuestas fáciles a si debemos aceptar o rechazar las condiciones que imponen los límites. Sin embargo, mantiene que con la suficiente responsabilidad podemos modificar las barreras temporales, o los límites autoimpuestos, que puedan obstaculizar una enfermería eficaz. De acuerdo con la filosofia de la enfermera y su concentración en el objetivo del bienestar del paciente, ella encontrara la manera de promover este objetivo a pesar de las condiciones de la situación que a ella le gustaría modificar. Las lectoras encontrarán interesante y útil el enfoque filosófico de Ernestine Wiedenbanch sobre esta cuestión perenne y personal.

Finalmente, para cerrar la discusión de cómo mi definición afecta a la práctica, afirmo que la enfermera que ve sus funciones primarias como un servicio directo al paciente, encontrara una recompensa inmediata en su progreso hacia la independencia mediante este servicio. En la medida en que su práctica le ofrezca esta recompensa, ella estará satisfecha; en la medida en que esta situación le aleje de ella, se mostrará insatisfecha. Y utilizará cualquier influencia que tenga para promover aquellas condiciones que le lleven a un reconocimiento social por su práctica al menos semejante al de la docencia y la administración.


APENDICE REPERCUSIONES EN LA PRACTICA

Este apéndice se refiere por igual a mi concepto de enfermería y a sus implicaciones en la práctica actual. Mi concepto implica, si bien no de forma específica, una atención sanitaria de carácter universal. Sugiere, aunque no de forma específica, una relación de sociedad entre el médico, la enfermera y otros profesionales sanitarios con el paciente y su familia.

Ninguna de estas condiciones impera en los Estados Uni- dos aunque algunos proveedores y destinatarios de estos cuidados pueden disfrutar de ellas en algunas situaciones. Esto es especialmente cierto en los centros para enfermos terminales. Los cuidados sanitarios no llegan a todo el mundo pero sí están al alcance de muchos. La relación entre los médicos y los pacientes no es siempre totalmente satisfactoria al igual que relación entre médicos y enfermeras. Actualmente, los médicos rara vez enseñan en los programas educativos para enfermeras. Por esta y otras razones, en este país hay menos oportunidades que las que había antes para que estos dos colectivos se conozcan.

Sin embargo, fue una gran satisfacción encontrar en la Universidad de Vermont la personificación de la relación de ayuda que me gustaría que se desarrollara en todas partes, demostrada por el Dr. Lawrence Weed y el resto del personal sanitario asociado con él. En este centro sanitario de Vermont existe un extenso archivo de las experiencias y necesidades de los pacientes recogidas de ellos mismos mediante un cuestio- nario multirespuesta que se contesta tocando la pantalla de un ordenador. Esta información está a disposición de todos los profesionales que cuidan o tratan a los pacientes en ese centro. El informe de los pacientes se lleva a cabo mediante un esfuerzo cooperativo del proveedor y el receptor de los cuidados y tratamientos.

Este sistema de la Universidad de Vermont, y su uso en aquel momento, fue descrito con un considerable detalle en la revisión de 1978 del texto The Principies and Practice of Nur- sing. Desde que vi esta demostración de cuidados sanitarios en

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45 REPERCUSIONES EN LA PRACTICA

el centro de Vermont, los he considerado el tipo de cuidados ideales que el ciudadano de este país tiene el derecho de exigir. Todos aquellos que creemos en esto no tenemos otra alternati- va que la de trabajar para que se establezca como sistema universal en sus aspectos esenciales.

4

Repercusiones 1 . a r

en la investigación

Cuando la enfermera trabaja bajo una definición de enfermería que especifica un área en la que está preeminentemente cualifi- cada, automáticamente se impone la responsabilidad de dise- ñar el método que ha de utilizar en su área de experiencia. Los estudios de las funciones de la enfermería, como el de Califor- nia, identifican más de 400 actos específicos que realizan las enfermeras62. Muchos de éstos no son específicos de la enfer- mería y podrían ser asignados a otro personal; algunos son procedimientos prescritos médicamente de los que es responsable, en gran parte, el médico. Pero si la enfermera lleva a cabo los Últimos procedimientos y es responsable, legalmente, de aquellos efectos que son perjudiciales para el paciente, debe compartir la responsabilidad del diseño del procedimiento con el médico.

Muchos de los procedimientos tienen que ver con los cuidados más que con la curación; no necesitan prescripción mé- dica, y de hecho, el médico ignora, en cierto modo, cómo se llevan a cabo. Creo que los métodos de esta área permanece- rán estáticos y llegarán a ser invalidados si la enfermera no los estudia. La mayoría de los aspectos de la enfermería básica, incluyendo el acercamiento de la enfermera al paciente (lo que

46

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REPERCUSIONES EN LA INVESTIGACION 47

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La mayoría de las personas afirmaría que actúa razonable- mente. Actuamos según lo que creemos en ese momento, y esta creencia es una realidad para la persona que la tiene. Llega- mos a estas creencias mediante uno o más procesos que pueden ordenarse en la siguiente progresión:

1.

2. 3. 4. 5. 6.

7.

8.

Intuición (un destello de «verdad» a través de un esfuerzo inconsciente). Autoridad, tradición, costumbre. Destino (experiencia personal accidental). Prueba y error (experiencia personal deliberada). Generalización a partir de la experiencia. Lógica, deducción, razonamiento silogístico, o un argumento formal con las premisas principal y secunda- ria y una conclusión. Razonamiento inductivo: una conclusión a la que se llega a través de detalles relacionados, en especial por numerosas observaciones. Investigación, científica o estructurada y sistemática, elaborada para responder a una pregunta, que arroje luz sobre una teoría, o solucionar un problema.

Parece obvio que todos estos procesos son útiles, e incluso necesarios. Los usos y valores relativos de cada uno son objeto de indeterminables debates entre poetas, sacerdotes, filósofos y científicos. Posiblemente el hombre más civilizado es aquel que los reconoce todos y escoge en cada caso el que cree que es el fundamento más apropiado para sus actos.

Si la enfermería es, hasta cierto punto, una ciencia, debe utilizar el método de estudio característico de ella. La investi- gación es el método más eficaz que se ha diseñado para encontrar unidad, orden, o relaciones para poder establecer unas normas de conducta fiables. Pueden no ser definitivos; están

P“”


sujetos a revisión a medida que la investigación vaya desvelan- do algo más sobre la cuestión y la imaginación creativa en- cuentre nuevas relaciones. Actualmente, todas las profesiones y las grandes industrias utilizan la investigación científica para resolver sus problemas, como base de sus programas. ¿No es normal que la enfermeras hagan lo mismo?

La dificultad de presentar un argumento en favor de la investigación por parte de las enfermeras reside en mi incapacidad de descubrir algún argumento en contra. A menos que uno crea que «se nace enfermera» o asuma que la enfermera actúa bajo las Órdenes del médico, el cual concibe los métodos que ella utiliza, no parece haber ninguna razón para decir que la enfermera no puede someter su práctica al mismo tipo de análisis que caracteriza al resto de profesiones comparables. En realidad, en este país al menos, los estudios de enfermería se han multiplicado con tanta rapidez que su misma existencia rechaza cualquier argumento.

Ellwynne Vreeland, al revisar el año pasado los programas de investigación de enfermería del U.S. Public Health Service, dijo que sólo este organismo había invertido 8.672.700 dólares en 132 proyectos desde 195565. Pero solamente en los Últimos años se le ha dado importancia a la investigación en enfermería.

En un estudio y evaluación de la investigación de enferme- ría en 1964, Leo W. Simmons y yo señalamos la preponderan- cia de los estudios profesionales y educativos sobre las investigaciones clínicas 66. Intentamos identificar las condiciones que no fomentaban la investigación centrada en el paciente. Aque- llos que estén interesados pueden consultar estos informes para un tratamiento más profundo de esta cuestión. Algunas de las condiciones que identificamos son las siguientes: la pro- fesión ha dedicado gran parte de sus energías a mejorar la preparación de la enfermería y a aprender a contratar y mantener el número suficiente de trabajadores para cubrir la demanda creciente del servicio; la necesidad de administrativos y profesores ha agotado prácticamente el cupo de titulados en estas áreas, por lo que enfermeras con una formación universitaria han tendido a estudiar problemas administrativos y educativos; y las pocas enfermeras asistenciales interesadas y preparadas para realizar una investigación, normalmente no han

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Aunque los médicos suelen depender de la ayuda de las enfermeras para la investigación clínica, rara vez las consideran como compañeras. No hace demasiado tiempo, el Dr. Bay- ne-Jones dijo que era más probable que un técnico de laboratorio que participa en una investigación médica fuese reconocido como coautor de un trabajo que lo fuese una enfer- mera67 Los médicos pueden verse sorprendidos al saber que algunas enfermeras inician y planean investigaciones de la práctica en enfermería. Pero si, por definición, la enfermería tiene u n área de práctica profesional independiente, ¿no es la investigación en enfermería clínica tan necesaria como la in- vestigación en medicina clínica? ¿no negamos esta función independiente cuando no la investigamos?

El Surgeon General's Consultant Group on Nursing, en su resumen y recomendaciones dice: «La investigación en enfermería debe ser estimulada. La investigación en enfermería acaba de empezar a proporcionar el cuerpo de conocimientos necesarios, que servirá como base para la mejora de los cuidados de enfer- mería ... Se necesita una ayuda mucho mayor que la que se da normalmente para realizar estudios orientados al paciente en 1í- nea con las pautas cambiantes de los cuidados de enfermería68,>.

La investigación de los métodos y aplicaciones de la enfermería posiblemente empezó con Eva. Florence Nightingale y la gene- ración de enfermeras formadas bajo su tutela la llevaron mucho más lejos; pero desde entonces parece haber llegado a un final sin salida en su evolución. Las técnicas básicas de hacer las camas, lavar las sábanas, poner un enema, administrar fár- macos, y demás, apenas parecen haber cambiado en la memoria de la mujer; y pocas enfermeras se han parado a preguntarse si sus métodos y su equipo son los mejores posibles, o si de hecho pueden mejorarse.

La enseñanza de los estudiantes de medicina se desarrolla en una atmósfera de investigación ... Me parece que las enfermeras también se sentirían estimuladas trabajando en una atmós- fera de investigación; pero investigación de su propia especialidad, no investigación médica ... Creo que ha llegado la hora de renovar la investigación en enfermería.

50 LA NATURALEZA D E LA ENFERMERIA

3Jc Por alguna razón, a la «investigación en enfermería» se la considera actualmente como aquella investigación desarrollada principalmente, por personas ajenas a la profesión, en las horas pasadas en diferentes servicios al paciente: un análisis del trabajo, en realidad. Algunos estudios son muy valiosos, pero no son, desde mi punto de vista, investigación de enfermería: ésta puede llevarse a cabo Únicamente por enfermeras comprometi- das activamente con la enfermería, y con la formación de enfermeras. Sugiero tres líneas principales en las que la investigación en enfermería podría desarrollarse.

En primer lugar pienso realmente que hay campo para mejorar la práctica de enfermería, ... El segundo aspecto en el que creo que se necesita sobremanera la investigación es en el dise- ño del equipo de enfermería:

Este comentario sobre la medición me lleva a mi tercera sugerencia para la investigación en enfermería. Muchas prácti- cas de enfermería tienen resultados que deberían ser medidos. Florence Nightingale, que fue una pionera de las estadísticas, seguro que aprobaría su utilización al evaluar las técnicas de enfermería. Valdría la pena conocer, por ejemplo, qué propor- ción de pacientes ancianos mueren mientras se esfuerzan al ponerles y quitarles la cuña: qué proporción de pacientes ancianos robustos tienen fallos de sutura después de una operación y si esta proporción puede reducirse, y se puede calmar el dolor, proporcionándoles una cadena con un asa que les permita in- corporarse y sentarse en la cama; y cuál es la incidencia y el momento de aparición del pie péndulo debido al peso de l aropa de cama en los pies del paciente.

Cualquier enfermera experimentada podría ampliar esta lista; podría decir, también, que todo el mundo sabe las respuestas sin estadísticas. Esto puede ser o no ser así; las estadísticas, a veces, dan sorpresas. Pero un estudio científico respaldado por gráficos puede a menudo ser el medio para introducir re- formas en los hospitales menos avanzados. Más aún, puede ayudar a reforzar las demandas de las enfermeras que llevan mucho tiempo pidiendo, por ejemplo, un diseño mejor para la cuña, un tipo de cama mejor, o suficientes soportes para evitar el pie péndulo en todos los pacientes de su hospital.

Creo que todos los servicios clínicos de un hospital necesitan un comité de investigación médica y un comité de investi- gación en enfermería, ambos dedicados al fin último común de

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mejorar los cuidados del paciente. El comité de investigación médica actuaría en aquellas cuestiones que pertenezcan completamente al campo de la práctica médica, y el comité de enfermería investigaría asuntos, procedimientos o problemas que pertenezcan totalmente al campo de la práctica de la en- fermería. Sin embargo, se necesita otro comité, un comité conjunto formado por miembros de estos dos anteriores, para estudiar los tratamientos o las pruebas diagnósticas prescritos por el médico y desarrollados en parte o enteramente por la enfermera. Puede pedirse a otros especialistas, si es necesario, que trabajen con uno de estos comités cuando el problema concierna a su campo de acción: microbiólogos, fisiólogos, químicos, psicólogos, sociólogos, fisioterapeutas, especialistas en nutrición o asistentes sociales. La figura 7 es un diagrama que muestra uno de estos planes de organización para un hospital. La figura 8 indica tres tipos de problemas que conciernen a la enfermera.

El primer tipo de problemas está relacionado con actividades que la enfermera puede iniciar: aquellas que el paciente haría por su cuenta si tuviera la voluntad, la fuerza y el conocimiento. El segundo está relacionado con los tratamientos o las pruebas prescritos por el médico y ejecutados por la enfermera, o por la enfermera y el paciente. El tercer tipo está relacionado con los tratamientos y las pruebas prescritos por el médi- co y ejecutados por él con una participación mínima de la en fe r mer a.

Considero que es responsabilidad de la enfermera iniciar y conducir la investigación en el primer tipo de problemas, con la ayuda que necesite. Creo que su responsabilidad es equivalente a la del médico a la hora de iniciar la investigación en el segundo tipo de problemas. Sin embargo, como el médico prescribe el tratamiento y debe ser, por tanto, responsable de su efectos, la investigación en estos casos, aunque la enfermera lleve a cabo el tratamiento, debe implicar al médico. La inves- tigación de problemas relacionados con los tratamientos y pruebas que lleva a cabo el médico con mínima participación de la enfermera debe ser iniciada por el médico y conducida en gran parte por personal médico, pero con enfermeras en el equipo de investigación.


COMITE CENTRAL DE INVESTIGACION

Compuesto por el presidenie de los comites conjuntos de investigación de las divisiones chicas y los presidentes de los comités de investigación de los departamentos

COMITES DE INVESTIGACION DE LA DlVlSlON CLlNlCA

COMITE CONJUNTO DE INVESTIGACION EN MEDICINA Y ESPECIALIDADES RELA- CIONADAS Compuesto por los presidentes de los comites médico. de enfermeria y otros

Comiit de Comite de Comité de investigación investigación investigacioq medica de enlermen mtdica y (médicos) , medica a social 1 Otros

(enfermeras) (asistentes sociales)

/CUIDADOS MATERNO INFANTIL ES^

COMITE CONJUNTO DE INVESTIGACION EN ClRUGlA Y ESPECIALIDADES RELA- CIONADAS Compuesto por los presidentes de los comites de cirugia. enlermeria, asistencia social y otros

Comite de Comite de Comité de investigación investigación linvestigaciól quirurgica 'de enlennena /de asistenciai (cirujanos) 'quirúrgica /sofin1 , 1 Otros

I (enfermeras) lquirurgica ' /(asistentes 1

I isociales) , 1 CUIDADOS PEDlATRlCOS 1

Organizado segun se ha mencionado Organizado segun se ha mencionado

COMITE DE INVESTIGACION DE LOS DEPARTAMENTOS

INVESTICACION DE HISTORIALES

drchivo de historias) CLI NI COS

COMITE DE INVESTICACION EN ANATOMIA PATO LOG ICA

lanatomopatólogos)

U

COMITE DE INVESTIGACION EN NUTRlClON (especialistas en u nuiricion)

p i K G l r INVESTIGACION EN ALMACENES CENTRALES Y 1 1 OTROS DESPACHO DE

lSUMlNlSTROS 1 1 1 (del personal) 1 1 FIGURA 7. Organización del hospital para estudiar los métodos del cuidado de los pacientes.

CLASE 1. -1

- las 1 . Limpia

bucales 2. Mantei

parapli 3. Mover.

mente. 4. Anima 5. Protegt 6 . Anima 7. Anima

CLASEII. 1 e g 8

1 . Limpit 2. Curar 3. Aplica, 4. Alimer 5. Cuida1

cuado 6. Obsen

convul 7. Utiliza

sos, o

-1

CLASE 111.

1 . Injertc 2. Extrac 3. Escayc 4. Prepai 5. Contri 6. Ocupa 7. Conte

riendo

FIGURA 8. Tre relativa respon caso y dar valit 1

1

IERIA

CLlNlCA

Vi0 DE INVESTIGACION SPECIALIDADES RELA-

presidentes de los comites de nsistencia social otros

\ d e Comiie de gacion inieriigacion Vmena de asistencia pca mciai Otro, Lmi quirurgicd

lasislenles socidlesi

D ha mencionado

iIES C 1 INIC4S 1 U hd mencionadi,

TAMtNTOS

\AClOS CENFC

10 DF TROS

OTROS E l métodos del cuidado


CLASE 1. La enfermera (o un comité de enfermería) investiga aprooiadamen- te cualauier actividad aue inicia o desarrolla como, por ejemplo, las siguientes:

l . Limpiar la boca a un paciente inconsciente cuando aún no hay lesiones bucales.

2. Mantener la piel intacta limpia y evitar las Úlceras por presión en el parapléjico.

3. Mover. levantar, sujetar o alimentar por boca al incapacitado física- mente.

4. Animar a un paciente aprensivo a defecar u orinar. 5 . Proteger al desorientado o al delirante de daños corporales. 6. Animar a hablar al introvertido o al mudo psicológico. 7. Animar al paciente a expresar sus necesidades, temores o ansiedades.

CLASE 11. La enfermera lo un comité de enfermería) inicia e investiga apro- piadamente. con el médico (o un comité médico). cada uno de los tratamientos que el prescribe Dero aue ella lleva a cabo, o avuda al Daciente y a su familia a realizarlos. como, por ejemplo. los siauien tes:

1. 2. 3. 4. 5.

6.

7.

Limpiar la boca de un bebé recién operado de una fisura palatina. Curar y tapar con un apósito una Úlcera por decúbito. Aplicar un cabestrillo a un brazo fracturado. Alimentar a un bebé mediante una sonda nasal. Cuidar el dispositivo de drenaje y mantener un equilibrio hidrico ade- cuado en los pacientes con sondaje vesical permanente. Observar y anotar los síntomas del paciente durante una crisis o una convulsion y responder de una manera protectora y terapéutica. Utilizar métodos de inmovilizacion en pacientes desorientados, peligro- sos, o autodestructivos.

CLAS

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

E 111. La enfermera (o un comité de enfermería) no inicia. pexo trabaja al lado del médico, lo un comité médico) en el estudio de tratamientos prescritos, desarrollados por el médico con la particiua- ción de la enfermera. v en algunos casos sin él. como, por eiem- plo, los siguientes:

Injertos de piel. Extracción de un cuerpo extraño de la laringe. Escayolar. Preparar al paciente para un anestésico general. Controlar el dolor agudo con medicamentos. Ocuparse de aquellos pacientes que rehúsan el tratamiento. Contestar las preguntas del paciente, como por ejemplo, si se está muriendo.

FIGURA 8. Tres clases de problemas que conciernen a la enfermera y a su relativa responsabilidad para iniciar y conducir una investigación en cada caso y dar validez y mejorar la práctica.

54 LA NATURALEZA DE LA ENFERMERIA ~~ ~

Aquellos que estén interesados en mi análisis sobre la responsabilidad de la enfermera en el inicio y la participación en investigaciones puede interesarles también el modelo de David J. Fox para identificar áreas de investigación de enfermería 'O.

Algunas de las estudiantes graduadas en Yale, que dirigen al menos una investigación centrada en el paciente, se han sentido molestas por la acusación que oyen o leen, de que las enfermeras buscan mejorar su situación profesional mediante la investigación. Pero, jno es ésta una crítica que se puede hacer a cualquier profesional médico?

El Dr. Louis Lasagna, en un ingenioso artículo titulado «Statistics, Sophistication, Sophistry and Sacred COWS» dice: «Por supuesto que todos somos esnobs (con disculpas a Rus- se11 Lynes). El ego, a veces considerado como algo muy fino y frágil, tiene realmente un apetito omnívoro. Subsiste con una dieta de comparaciones favorables con otros egos sobre los que tiene una superioridad real o imaginaria. La investigación médica siempre ha proporcionado un opíparo festín a los egos hambrientos, pero recientemente ha empezado a alimentar a un mayor número de personas que llamaré esnobs estadísti- cos ... "» Me imagino que se pueden hacer comentarios similares en la investigación de casi cualquier campo. Me parece que debemos quitar importancia al riesgo de parecer trabajadores en busca de consideración profesional cuando promovemos la investigación en el ejercicio de la enfermería.

Repito que la enfermera que actúa según una definición que especifica un área de práctica independiente, o un área de especialización, debe asumir la responsabilidad de identificar problemas, de dar validez continuamente a su función, de mejorar los métodos que utiliza, y de medir los efectos de los cuidados de enfermería. En esta época damos el nombre de investigación a los análisis más fidedignos. Están basados en el uso de los descubrimientos científicos y éste es el enfoque más metódico que el hombre ha inventado para solucionar sus problemas.

Como he intentado mostrar en la página 47, éste es sólo uno de los caminos que podemos seguir en nuestra búsqueda de la verdad. En la actualidad creemos que es nuestro camino más directo. Parece que nos acerca más a nuestra meta que los

1

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1 , éste es sólo ;tra búsqueda iestro camino i meta que los


dos de enfermería pueden consultar el capítulo 13 del libro de Leo Simmons y mi trabajo Nursing Research; A Survey and A ssessment.

He citado la petición de la Dra. Jackson para que los estudiantes de enfermería puedan formarse en una atmósfera de investigación. Más tarde resaltaré la importancia de adoptar un enfoque dirigido a la solución de problemas en el estudio de la enfermería a todos los niveles. Frances C. Macgregor describe convincentemente, y con cierto detalle, el «potencial de investigación de los estudiantes universitarios de enferme- ría 75». Debería ser innecesario el señalar que las enfermeras graduadas educadas en un sistema autoritario deben pasar por un período de «desaprendizaje» o adaptación, antes de adoptar la actitud analítica hacia la enfermería implícita en la defi- nición discutida en esta monografía.

Una serie de escuelas de este país ofrecen para estudiantes no licenciados experiencias introductorias en investigación. Al- gunas tienen programas para desarrollar la competencia en investigación, y ocasionalmente, vemos un plan para una escuela de enfermería que incluye laboratorios de investigación. Estos signos nos traen la esperanza de que las deducciones que hacemos son compartidas por un número de personas dentro de la enfermería que está creciendo rápidamente.

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APENDICE REPERCUSIONES EN LA INVESTIGACION

Se ha reivindicado ampliamente que la enfermería sea considerada como una profesión «basada en la investigación». En la discusión anterior la investigación se identificó como uno de los ocho procesos que la enfermera utiliza para dar una razón válida a sus acciones. La investigación requiere diversas etapas que llevan tiempo y no es apropiada para tomar las constantes decisiones que la vida nos pide a todos nosotros. No es un sustituto de las reacciones instintivas e intuitivas que tenemos ante distintas situaciones; sin embargo, estas reacciones están influidas por nuestro conocimiento de las ciencias que guían el comportamiento humano en la sociedad de la que formamos parte.

Los terapeutas actuales basan su práctica en la investiga- ción psicológica y biológica. Tratan de entender la razón por la cual un agente es eficaz, y a menudo encuentran que este tratamiento es ineficaz debido a que el conocimiento de la ciencia subyacente es inadecuado o está mal interpretado. Gran parte de la práctica de enfermería esta basada en cos- tumbres o tradiciones, o en la autoridad que ha asumido la responsabilidad de dicha práctica.

En este país, las enfermeras están intentando actualmente basar su practica en el mismo tipo de conocimiento científico que guía a otros profesionales dedicados a los cuidados sanitarios. Espero que la idea de que toda la práctica requiere trabajadores que tengan el hábito de estudiar sea cada vez más patente en enfermería; que estos profesionales se den cuenta de que los cuidados sanitarios deben cambiar día a día según los descubrimientos en la investigación; y que las enfermeras competentes han de seguir estudiando toda la vida.

Martha Ruth Smith me introdujo en la investigación en enfermería, en los años 20, cuando estaba estudiando en el Teachers College. Fui su ayudante en un curso introductorio de investigación para estudiantes licenciados en enfermería de este y otros países. Cuando Martha Smith se fue para dirigir un programa de enfermería en la Universidad de Boston, me ocupé del curso que ella impartía en el Teachers College. Tan-


to ella como yo recalcamos la importancia de la investigación para la práctica de enfermeria. Desde entonces pienso que esta convicción debe mantenerse y estimularse.

Con la decisión de la profesión, a principios de los años 50, de darle importancia a la investigación, nos pidieron a Leo W. Simmons y a mí hacer un estudio de la investigación en enfer- mería existente hasta entonces. Leo Simmons era antropólogo en la Universidad de Yale, y la beca para financiar este estudio fue otorgada a la Escuela de Enfermería de Yale. Fui a treinta estados y pregunté a personas influyentes en cada estado qué tipo de investigación se había hecho allí, qué estudios cono- cían sobre el tema y qué estudios desarrollarían si tuvieran los recursos necesarios.

La información acumulada en este estudio indicó que la conciencia del profesional de la importancia de la investiga- ción como un medio de mejora o validez de la formación y la práctica de enfermería era extremadamente limitada. Los profesores o educadores, sin embargo, eran más conscientes de su valor que los que practicaban la profesión. Quedó claro, tam- bién, que los miembros del profesorado que recomendaban la investigación a las enfermeras provenían de las ciencias sociales más que de las médicas. Creo que esto sigue ocurriendo en la actualidad.

Después de que Leo Simmons pasó a formar parte del profesorado del Teachers College, me trasladé de la Graduate School a la Nursing School en Yale. Florence Wald, por aquel entonces su decana, percibió el valor de la bibliografía que había recopilado en el departamento de Leo Simmons. Ella consiguió una beca del Servicio Sanitario Público de EE.UU. para preparar la publicación de esta bibliografía. Se estableció un comité consultor para revisar esta publicación, junto con un comité de coordinación del trabajo de aquellos organismos implicados en el desarrollo de bibliografía para enfermería. Este Último grupo, el Znteragency Council on Library Resources for Nursing, existe actualmente y se reúne dos veces al año. Publica bienalmente en Nursing Outbook una lista de revistas, libros y otras fuentes centradas en la enfermería.

El trabajo en Yale, instigado por Florence Wald, se concre- tó en un proyecto de once años, que culminó con la publica-

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ción por la editorial J. B. Lippincott de un índice comentado en cuatro volúmenes de los aspectos analíticos e históricos de la literatura inglesa sobre enfermería desde 1900 hasta 1959. La elaboración de este índice y los esfuerzos de promoción del Interagency Council llegaron a la creación en 1966 del Interna- tionaf Nursing lndex publicado trimestralmente por la Ameri- can Journal ofNursing en colaboración con la Nationaf Library of Medicine en Bethesda, Maryland, que también publica el Index Medicus.

Todas las experiencias descritas anteriormente me han preparado para considerar la investigación en enfermería esencial para la validez y mejora de la práctica. Recientemente, las escuelas de enfermería han añadido a su profesorado una o más personas preparadas para enseñar el método de la investi- gación. Estas personas suelen ser científicos sociales. Y no sólo enseñan el proceso de investigación sino que también aconsejan a los estudiantes que están investigando. Esto ha dado como resultado, quizá, un énfasis excesivo en los problemas sociales en vez de en los médicos. No se ha fomentado la colaboración en la investigación entre enfermeras y terapeutas (médicos).

Si estuviera escribiendo hoy La naturaleza de la enfermería, incluiría la suficiente historia sobre el desarrollo y la práctica de la investigación por enfermeras para que se entendiera por- qué se desarrolló como lo hizo y por qué la investigación no ha estado más encaminada hacia la practica de enfermería. Durante una conferencia reciente sobre investigación en enfer- mería me sentí estimulada al comprobar que se concentraba en los problemas de la práctica: en el cuidado de los ancianos y, por ejemplo, en la prevención de caídas y el control de la incontinencia.

Lo que ha podido ser interpretado en los Últimos años como la tecnología de la medicina ha producido una contra- rrevolución en la enfermería, manifestada como un énfasis en los cuidados. No querría que el lector dudase de que creo que los cuidados son un elemento importante y realmente esencial del servicio de las enfermeras. Intentaría describir o hablar de la enfermería de tal manera que pudiera convencer al lector de que la práctica y la enseñanza de la enfermería deberían siempre estar basadas en la investigación.

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Repercusiones en la enseñanza de la enfermería

Una definición que delimite toda un área de salud y bienestar humano en la que la enfermera es una experta y un profesional independiente reclama más enseñanza que adiestramiento. Este tipo de enfermería requiere una enseñanza liberalizadora, una base en las ciencias físicas, biológicas y sociales, y la capacidad de utilizar un proceso analítico. En mi opinión esto implica ciertas condiciones en la estructura organizativa de la escuela; sugiere una política que fundamente la designación de profesores y la selección de estudiantes; necesita ciertas instalaciones y recursos; e influye en el plan de estudios y en los métodos de enseñanza.

Las siguientes sugerencias son para aquellos que encuentran razonable el concepto de enfermería expresado en este libro y que tienen el derecho a preguntarse: «¿Cómo hay que enseñarlo?». Puedo ofrecerles solamente un bosquejo o un esquema básico. Yo misma he utilizado alguna de estas ideas en la formación ,de estudiantes o de enfermeras graduadas, y he visto muchas de ellas adaptadas a distintos programas de estudiantes graduados con los que he trabajado. Son las ideas aplicadas, en mi opinión, a todos los programas en este país. Algunos principios son aplicables a la enseñanza de la enfer- mería en cualquier país.

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REPERCUSIONES EN LA ENSEÑANZA DE LA ENFERMERIA 61

Estructura organizativa de la escuela

Puede haber muchos planes organizativos bajo los cuales una escuela puede funcionar con éxito, pero hay algunas condiciones que me parecen esenciales. Una es que el estudiante tenga la oportunidad de ver y prestar cuidados de enfermería de gran calidad y la otra que la escuela funcione como una insti- tución educativa.

Hay un refrán chino que dice: «Olvido lo que oigo, recuerdo lo que veo, sé lo que hago». Sólo los estudiantes más recreativos e imaginativos aprenderán, si nunca han visto hacerlo o no han participado en ello, a prestar cuidados centrados en el paciente o la familia o a proporcionar una asistencia integral. Creo que aquellos educadores que están intentando seriamente y con éxito enseñar una enfermería eficaz lo están demostrando.

Esta afirmación, aunque cierta, sugiere una reorganización de muchas escuelas de enfermería de hospitales y otros organismos. Implica que los profesores deben ser capaces de influir en la calidad del servicio de enfermería. El educador que desarrolla su trabajo en la escuela y en el servicio de enfermería está en la mejor posición para crear un entorno donde él y sus estudiantes puedan ejercer la enfermería tal como la define la escuela. Es obvio que son importantes los comités de coordi- nación, las conferencias frecuentes y otros medios de promover el entendimiento entre educadores y el personal del servicio de enfermería, pero el educador está en una posición más sólida, cuando puede hacer cambios en la práctica mediante acciones ejecutivas directas en vez de mediante un enfoque indirecto.

Las instructoras clínicas funcionan con más eficacia si se les asigna una unidad lo suficientemente pequeña que les permita conocer a los pacientes; de lo contrario, no pueden dar a íos estudiantes la ayuda que necesitan para trabajar en los problemas de los enfermos. Ya que la rotación de pacientes, el tipo de servicio y .otras condiciones afectan al número de enfermos que la instructora puede conocer, es difícil determinar qué proporción de pacientes y estudiantes debe asignarse a la instructora. En el pasado, por lo general nos equivocamos al asignar servicios tan amplios a los profesores clínicos que no


podían ayudar al estudiante a satisfacer las necesidades individuales de los pacientes. Cualquiera que sea esta proporción, sugiero que el plan organizativo proporcione a los estudiantes la posibilidad de una tutoría u orientación clínica por parte de aquellos que tienen los conocimientos y la autoridad para ayu- darles a encontrar una solución a los problemas de enfermería. Creo que ésta es la política administrativa más importante que se debe reforzar en la época actual.

Se acepta generalmente, y casi no hace falta recalcarlo aquí, que las personas que aprenden deben adoptar la condi- ción de estudiantes, y que aunque las estudiantes de enfermería desempeñen servicios para alcanzar el conocimiento, la capacidad y el criterio esperado en las enfermeras graduadas, no deben ser explotadas. Esto es particularmente lo que queremos decir cuando afirmamos que la escuela debe estar orga- nizada para funcionar como una institución educativa y no como un programa de formación en un organismo de servicios. Sin embargo, hay otras muchas razones por las que aquellos que aprenden enfermería deben tener los mismos beneficios como estudiantes que aquellos que aprenden artes y ciencias similares.

Selección de estudiantes

Parece obvio que lo que podemos enseñar a las estudiantes en un programa de enfermería de cualquier duración depende en gran medida de su inteligencia, carácter, forma fisica, educa- ción anterior y experiencia social; en otras palabras, de lo que puedan aportar. Naturalmente uno puede esperar de licenciados universitarios u n conocimiento del hombre y de sus necesidades fundamentales, sus motivaciones y sus respuestas ante distintas situaciones en la vida más maduro que el de los graduados en institutos de segunda enseñanza. El deseo de auto- conocimiento, de tener buenas relaciones con los demás y de aprender a ser buenos padres a menudo lleva a estudiantes universitarios a escoger muchas de las asignaturas científicas con las que se elabora un programa clínico de enfermería: fisiología, psicología, desarrollo humano, antropología y so-

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El estudiante de enfermería no puede adquirir un conocimiento sistemático del comportamiento y desarrollo humano, del comportamiento de grupo y de los tratamientos, sin recu- rrir constantemente a las ciencias físicas, biológicas y sociales. Si estas ciencias no se consideran un requisito previo deben impartirse antes, o al mismo tiempo, de que empiece la instruc- ción clínica, o introducirse en el programa clínico.

Aunque creo que todos estos modelos pueden formar enfermeras competentes, es evidente que la rapidez y facilidad con la que los estudiantes de enfermería pueden ser preparados depende, al igual que ocurre con otras cosas, de si han tenido o no una educación liberal con un gran contenido cien-

Mark Van Doren, en su estudio Liberal Education, conclu- ye que dicha educación debe permitir a su poseedor reconocer lo que es en común a todos los hombres y ser igualmente sensible a sus diferencias76. Estas cualidades son de extremo interés para las enfermeras. Queremos satisfacer las necesidades universales del hombre pero con infinitas modificaciones en los cuidados de enfermería según los requerimientos del individuo. Así pues, la enfermera docente no puede más que alegrarse cuando los estudiantes ya tienen este sentimiento de la unidad de la raza humana y la sensibilidad suficiente para tratar a cada persona como Única.

Dicho sea de paso, aquellos que escriben ficción o biogra- fías captan nuestro interés por sus personajes humanos al describir las características peculiares o distintivas de cada persona. Puede que el conocimiento de lo general aplicado a lo específico sea primordial en la ejecución artística de todas las artes, incluyendo el arte de la enfermería. Podría decirse mucho más de la selección de estudiantes, pero deben bastar estas observaciones. La utilización de tests, entrevistas, y otros me- canismos para analizar actitudes y personalidades, aunque importante, no la comento en este libro.

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LA N A T U R A L E Z A D E LA ENFERMERIA

Elección del cuerpo docente clínico

Al analizar el plan organizativo que implica mi definición, y en otros apartados de este libro, he indicado que aquellos que enseñan enfermería deben ejercerla, y que cada instructor debe trabajar en una unidad lo suficientemente pequeña para poder conocer a todos los pacientes que están a su cargo y al de sus estudian tes.

Una escuela influida por la definición que comentamos se- leccionará a enfermeras clínicas expertas como instructoras. Si los estudiantes se benefician de tener una educación liberal y una sólida base científica, lo mismo ocurre en el caso de las instructoras. Estas serán más competentes si, además, han tenido una preparación posbásica en el campo clínico que han escogido. Si, por otro lado, los servicios médicos y sanitarios se organizan según la cantidad de cuidados que el paciente requiere, como en las unidades de cuidados intensivos y cuidados propios, la preparación especial que buscamos en el profesorado puede cambiar su naturaleza. Cualquiera que sea el cambio, el principio es el mismo: los profesores clínicos deben ser expertos en la práctica (como la escuela lo define), capaces de analizar y evaluar la actividad de la enfermería, cómodos en la situación docente clínica, y capaces de dar a los estudiantes la ayuda que necesitan para adquirir competencia clínica.

Aunque las instructoras de enfermería clínica deben asumir la principal responsabilidad respecto a la enseñanza otros muchos miembros del personal pueden y deben contribuir. La atención médica integral requiere cooperación, entendimiento y estima mutua entre muchos tipos de profesionales sanitarios, por ejemplo, médicos, enfermeras, asistentes sociales, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, especialistas en nutrición, psicólogos clínicos y otros científicos sociales. Todos deben apreciar el trabajo de los demás. Si el estudiante tiene que aprender a trabajar como miembro de este equipo debe tener aprecio por las funciones de los demás. En particular, si ha de ayudar al paciente a seguir la terapia prescrita, deberá tener muchos conocimientos de medicina.

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mamente se tiende a limitar su función en las escuelas de enfer- mería. A mi juicio, nadie debe sustituir al terapeuta a la hora di. hablar de tratamiento. Creo que las enfermeras deben aprcnder mediclna del médico. (Y por la misma razón, el estudiante de medicina debe aprender enfermería de la enfermera si es que está preparado para ser un miembro competente del equipo que ayuda al paciente).

Si al enseñar sobre diagnóstico, patología y tratamiento el médico se centra en el caso de un paciente específico, su contri- bución nunca carecerá de interés y significado para los estudiantes de enfermería graduados o no. Los médicos que pueden y de hecho enseñan de esta manera contribuyen de forma inestimable a la enseñanza de la enfermería.

La enseñanza médica está reforzada en muchos casos por la docencia en grupo, en la que otros miembros del equipo sanitario comentan aquellos aspectos de la atención del paciente de los que son responsables. De esta manera el estudiante adquiere una idea de todo el programa, de la diferencia de las funciones de los distintos profesionales sanitarios y de la forma de complementarse unos con otros. Los estudiantes tam- bién aprenderán con las sesiones de enseñanza en grupo cómo la contribución del médico, la enfermera, el consejero espiritual, el asistente social o el fisioterapeuta, varía según la naturaleza y la fase de la enfermedad (véase la figura 5). Por ejemplo, cuando una persona se está muriendo, el sacerdote puede dar al paciente más consuelo que cualquier otro miembro del equipo sanitario; pero cuando una persona se está recuperando de una enfermedad que limita sus funciones corporales, un consejero profesional que puede ayudarle a encontrar un trabajo ade- cuado puede ser, en algún momento, su mayor ayuda.

Finalmente, de entre aquellos que se pueden considerar profesores de enfermería clínica, el paciente es el que contribu- ye a la formación de la enfermera más que cualquier otra persona, si ella puede conseguir que le muestre qué ayuda necesi- tu. Asimismo, los pacientes que han podido adaptarse a una situación que, como dice el Dr. Houston, «limita la vida», por ejcmplo, una picrna amputada, una colostomía, gota o diabetes, pueden contribuir a menudo a la formación de todo el equipo médico y a la rehabilitación de otros pacientes en sus

66 LA NATURALEZA DE LA ENFERMERIA REPERCU!

mismas condiciones. Algunas de las sesiones más Útiles de en- señanza en grupo que teníamos en un curso avanzado de en- fermería médico-quirúrgica eran aquellas en las que el paciente formaba parte del grupo docente. En algunos casos traíamos a miembros de la familia, que también eran de ayuda.

En resumen, diría que todos los tipos de personal que sirven directamente al paciente pueden contribuir a que el estudiante de enfermería conozca y pueda participar en una aten- ción médica integral.

Instalaciones y recursos

El concepto de enfermería que constituye el tema central de este libro implica que la enfermera es generalista. La escuela que acepta esta definición se verá obligada, por tanto, a ofrecer experiencia al estudiante en el cuidado de pacientes de todas las edades y en todos los servicios importantes. En la actualidad pensamos que éstos son medicina y cirugía (con sus especialidades), servicios de salud maternal e infantil y psiquiatría. El concepto que intento aplicar también implica que las enfermeras sean capaces de cuidar a las personas durante cualquier fase de enfermedad y en estados normales como la infancia o el embarazo, con la ayuda de enfermeras o sus sustitutos.

Si el objetivo final de la enfermería es la independencia de la persona y la prevención de las recaídas en la dependencia, la enfermería debe tener continuidad. Resulta difícil o imposible ofrecer a los estudiantes la oportunidad de conocer y participar en todas las fases de la rehabilitación y la prevención en el hospital. Por tanto, se necesita experiencia en otros organismos sanitarios y en programas de atención domiciliaria hasta y a menos que los hospitales se conviertan en centros de salud capaces de prestar todos los servicios sanitarios en una locali- dad determinada. Es concebible que llegarán a serlo y .que cualquier profesional sanitario se desplazará libremente desde el hospital o centro sanitario para conseguir una continuidad Óptima de los cuidados.

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3.

4.

Respirar normalmente. Comer y beber adecuadamente. Eliminar por todas las vias. Moverse y mantener posturas. (Caminar, sentarse, tumbarse y cambiar de una postura a otra). Dormir y descansar. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvertirse. Mantener la temperatura corporal en un nivel normal mediante la ropa adecuada y modificando el ambiente. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel. Evitar peligros ambientales y evitar herir a otros. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores e ideas. Rendir culto según sus propias creencias. Trabajar en alguna actividad que produzca sensación de provecho. Jugar o participar en actividades recreativas. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo normal y a la salud.

Esto incluye elaborar un plan para una asistencia de este tipo teniendo en consideración y siempre presentes los siguientes factores que afectan a las necesidades de las personas.

Edad: recién nacido, niño, joven, adulto, de mediana edad, de edad avan- zada y moribundo Temperamento, estado emocional. o estado de animo pasajero:

a ) <<Normal» o b ) Eufórico e hiperactivo: c ) d ) Deprimido e hipoactivo.

Nivel cultural o social:

Ansioso. temeroso, agitado o histerico o

Un miembro de una unidad familiar con amigos y posición social o una persona relativamente sola, mal adaptada, indigente.

Capacidad física e intelectual:

a ) Peso normal; b ) Delgado; c) Obeso; d) Mentalidad normal; e ) Mentalidad deficiente; f ) Mentalidad dotada; y ) h ) i ) Capacidad motora normal; j ) Pérdida de capacidad motora;

Audición, vista, equilibrio y tacto normales; Pérdida de los sentidos especiales;

FIGURA 9. Enfermería 1. Cuidados básicos de enfermería. Objetivo principal del estudiante: Adquirir la competencia necesaria para a y u d a r a las personas a ciecutar las funciones enumeradas o crear las condiciones propicias q u e les ayudaran a realizarlas por si mismas.


ciente a seguir su régimen diario y el tratamiento prescrito por el médico, aquel debe adquirir ante todo la capacidad de afian- zar esta relación de ayuda con el paciente. Si esta ayuda es individual, el cuidado de cada paciente presenta un Único problema, y el estudiante debe idear técnicas para solucionarlos y adquirir capacidad analítica; ningún cuidado puede aprenderse o aplicarse sin modificaciones. Creo que los estudiantes pueden adquirir esta relación de ayuda básica en cualquier servicio. Sin embargo, íos problemas fundamentales de los pacientes varían con la edad, la duración de la enfermedad, y el hecho de que la enfermedad sea infecciosa o esté asociada con inconsciencia y otros muchos factores clínicos (véase la figura 9). Por consiguiente, las instalaciones y los recursos clínicos deben dar la oportunidad al estudiante de enfrentarse con éste y otros problemas y situaciones principales de enfermería.

Como la definición de la función de la enfermera implica que debe ser capaz de ayudar al paciente en su tratamiento específico tal y como lo ha prescrito a.l médico, el conocimien- to de muchos procesos y terapéuticas es esencial para la competencia en enfermería. En otras palabras, la enfermera más competente sabe mucho acerca del arte y la ciencia de la prác- tica médica.

Antiguamente se hacía hincapié en que el estudiante elabo- rara una lista de procedimientos y la enfermera una lista de diagnósticos. En la actualidad, en el intento de darle importancia a los aspectos de la enfermería que tienen que ver con las relaciones humanas, como oposición a la técnica, solemos mi- nimizar el valor de las cualidades manuales y de la experiencia en el cuidado de los pacientes con una amplia variedad de enfermedades y situaciones.

Creo que aunque el desarrollo de la relación de ayuda y del enfoque basado en la solución de los problemas son esenciales para la enfermería y pueden aprenderse en pequeñas unidades médicas, la ventaja de los grandes centros médicos con su ri- queza en experiencias clínicas no debe ser menospreciada.

Los estudiantes que no han intervenido en los cuidados de los pacientes sometidos a cirugía cerebral u ocular, o con enfermedades infecciosas agudas, trastornos nutricionales agudos o adicción a drogas no estarán tan preparados después de

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Además el desarrollo de una mente inquisitiva y de técni- cas de solución de problemas -o de una actitud investigadora-- requiere recursos bibliográficos y de laboratorio de una calidad que difícilmente se encuentra en pequeños hospitales. Es particularmente importante que el estudiante adquiera el hábito de estudiar la enfermedad o situación de cada paciente mientras le está cuidando. Si quiere hacer un estudio a conciencia, necesita revisar la literatura médica, índices, extractos, revistas y otros materiales. Pocos pequeños hospitales y sus escuelas de enfermería asociadas, incluso cuando la biblioteca del hospital y de la escuela están juntas, ofrecen los recursos que necesitan los estudiantes de enfermería. Si el estudiante debe adquirir la capacidad como licenciado de continuar aumentado su competencia clínica, debe empezar antes a estudiar de forma independiente.

Equipos mejorados y laboratorios de prácticas numerosos y bien equipados facilitan la enseñanza clínica a lo largo del programa de estudios. Con laboratorios adecuados los estudiantes pueden actuar como sujetos de sus prácticas, con el fin de experimentar muchos de los procedimientos y tratamientos de enfermería que aplican a los pacientes, desde el más sencillo, como lavar la cabeza al paciente encamado, hasta otros más complicados, como cuidar a un paciente conectado a un respirador. Los laboratorios de enfermería y las salas de conferencias ubicadas o comunicadas con las unidades clínicas facilitan la enseñanza basada en el paciente. Este puede acudir a una reunión de enfermería, por ejemplo, si tiene su habitación cerca, mientras que puede resultar dificil o imposible llevar a un paciente a una clase en una escuela de enfermería. Las aulas clínicas también facilitan las prácticas de los estudiantes con equipos pesados como la tienda de oxígeno o las unidades de monitorización. Creo que la práctica de colocar aulas en las escuelas ha retrasado el desarrollo de una instrucción clínica eficaz. (Aquellos que estén interesados en la concepción actual de las instalaciones docentes de enfermería en este país pueden consultar el informe del Joint Committee of the National League for Nursing and t he U.S. Public Health Service ’’ ).


Obviamente, la experiencia clínica del estudiante puede en- riquecerse mucho con la observación o la participación en programas sanitarios en la comunidad, aparte los que se desa- rrollen en los hospitales principales con los que la escuela esté asociada. La variedad de estas experiencias que es posible ofrecer depende de la duración del programa y los recursos del área. Sin embargo, a mi juicio, el esfuerzo para ofrecer variedad no debe impedir que los estudiantes atiendan y presten cuidados continuos a los pacientes que se les asignan. En otras palabras, una experiencia limitada y concienzuda tiene mas valor que un gran número de experiencias superficiales.

En cada servicio las instalaciones deben dar la oportunidad de cuidar al paciente desde el principio de su enfermedad y a lo largo de la rehabilitación y de adoptar medidas para evitar las recaídas. Creo que ésta es la única oportunidad, y la más importante, que la escuela debe ofrecer.

Contenido y diseño del plan de estudios

Si la enfermera es primordialmente una profesional indepen- dien te en vez de una coordinadora, administradora, profesora o ayudante del médico, íos aspectos profesionales del plan de estudios deben organizarse en torno a su función principal en vez de a la del médico, como ha sucedido en el pasado. El énfasis en las enfermedades y defectos del cuerpo humano con las consiguientes minucias de diagnóstico y tratamiento no es apropiado para el plan de estudios de enfermería. De hecho, el Dr. William Houston pensaba que el agrupamiento de las enfermedades en torno al cuerpo humano no es un enfoque co- rrecto para enseñar medicina. En su Art of Treatment reco- mienda agrupar las enfermedades en torno al problema principal del médico: determinar la forma principal de tratamiento, como por ejemplo, administración de fármacos, psico-terapia, limitaciones en la vida diaria o cuidados de enferme- ría. Además resaltó la falsedad de agrupar, con fines docentes, un tumor del pulmón y una desviación del tabique nasal o una faringitis, aunque todas sean enfermedades o defectos del aparato respiratorio ’*. En algunas facultades de medicina donde

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el profesorado intenta desarrollar un enfoque de la medicina centrado en el paciente o la familia, los estudiantes comienzan estudiando en el domicilio los problemas psicológicos y fisioló- gicos asociados con el embarazo. A partir de estas experiencias identifican los conocimientos y las cualidades que necesitan y buscan la ayuda de distintas fuentes de la escuela.

Algunos educadores creen que el plan de estudios debe surgir enteramente de la experiencia diaria del estudiante. Otros creen que los estudiantes deberían seguir el plan estable- cido a medida que sientan la necesidad de ayudar en los cuidados de un paciente en particular. Tales educadores reducirían los planes previos al mínimo. Esta es una rebelión contra el sistema tradicional de presentar al estudiante una organiza- ción lógica de la materia, o teoría, y hacerle esperar días, semanas, meses o incluso años para su aplicación posterior, a medida que la necesidad de ello vaya surgiendo en el ejercicio del servicio clínico.

No tengo ninguna duda de la necesidad de la participación de los estudiantes en la elaboración del plan de estudios y de que la base de la buena docencia es el desarrollo de mentes investigadoras y de la capacidad de emplear técnicas para solucionar problemas. Sin embargo, a menos que cada genera- ción empiece de cero, tiene que haber un sistema de transmitir los frutos de la experiencia. Con el fin de ofrecer al mayor número de estudiantes posible los valores que el profesor debe presentar, debemos reivindicar la enseñanza en grupo, así como la ayuda en tutorías.

La enseñanza en grupo requiere unos planes y horarios. El sistema de créditos y licenciaturas está basado, en parte, en la garantía de que los programas de enfermería cumplen unos criterios mínimos según un contenido organizado, incluyendo la enseñanza en grupo y la experiencia de campo. Continua- remos experimentando en la enseñanza de la enfermería con diversos planes y métodos de docencia, incluida la utilización de todo tipo de material audiovisual e instrumentos educati-

La literatura de enfermería está llena de informes de experimentos docentes. La variedad del personal de enfermería preparado bajo diferentes programas debe asombrar a aquellos

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L


que empiezan a estudiar enfermería. Es tentador detenerse y revisar algunos de los informes más importantes, pero esto no sería apropiado. Me gustaría, sin embargo, sugerir que los lectores interesados en este escueto trabajo estudien una mono- grafía, Patient-Centered Approaches to Nursing de Faye Abde- llah, Irene L Beland, Almeda Martin y Ruth V. Matheney79. Todas estas autoras aceptan como guía para la práctica y ela- boración del plan de estudios una lista de veintiún problemas de enfermería *. También describen, con diferente detalle, un programa de graduación de dos años, un programa de diplo- matura básica de tres años, y un programa de licenciatura de cuatro años, todos centrados en los cuidados del paciente.

Aunque sus veintiún problemas en enfermería defieren de los míos (pág. 73, figura l0), hay algunas semejanzas. Ambas damos mucha importancia al estudio del paciente y a los cuidados individualizados. Almeda Martin dice que no se puede enseñar todo lo que el estudiante le gustaría saber, pero se puede crear una atmófera propicia para el aprendizaje y se le puede ayudar a adquirir el hábito del estudio que, si se mantiene después de licenciarse, le proporcionará una mayor competencia en enfermería.

El plan de estudios sugerido en las figuras 9, 10 y 11 presenta tres fases de aprendizaje específico. Pero la meta en todas las fases sigue siendo la misma: ayudar al paciente cuando necesita fuerza, voluntad o conocimiento para llevar a cabo sus actividades diarias o el tratamiento prescrito con el fin de adquirir la independencia o rehabilitación completa, cuando sea posible.

La figura 9 muestra el contenido del primer curso de en- fermería. Está organizado en torno a las necesidades fundamentales del hombre, la planificación de los cuidados de en- fermería y la función singular de la enfermería, que es la de ayudar al paciente a desempeñar sus actividades diarias. Tiene en consideración las condiciones que en cada momento afec-

* Olga Andruskiw y Betsy L.B. Battick amplian la información de esta monogra- fía identificando enfermedades y situaciones en las que se produce falta de oxígeno y desequilibrio electrolítico (dos de los veintiun problemas) (dentification of Nursing Probiems», Nurs. Res., 13: 75, 76, Invierno 1964).

REPERCUSIONE!

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Marcada alteración de la entrada y salida de gases, que exige una interven- ción médica, como la administración de oxigeno.

Marcada alteración de la nutrición y del equilibrio hidroelectrolitico, inani- ción, obesidad, vómitos perniciosos. diarreas.

Marcada alteración de la evacuación con estreñimiento, supresión o reten- ción de orina, incontinencia de orina o heces.

Trastorno motor que limita la movilidad: también inmovilización prescrita.

Hiperactividad, con o sin convulsiones o histeria.

Desmayo, mareos (pérdida de equilibrio), coma transitorio o prolongado, o inconsciencia, desorientación, delirium.

Insomnio, ansiedad, depresión

Hipertemia o hipotermia como resultado de estar expuesto a temperaturas ambientales o como consecuencia de un tratamiento prescrito.

Lesión local, o herida, con infección.

infección sistémica, enfermedad contagiosa transmitida por diversas vías, con o sin estados febriles.

Shock, o colapso, con o sin hemorragia.

Trastornos de la comunicación atribuibles a defectos congénitos de la vista, audición o habla (incluyendo sordera y mudez), y estas incapaciddes cuando están impuestas por enfermedad o tratamiento.

Estado preoperatorio.

Estado postoperatorio.

Dolor persistente o intratable.

Estado de agonía.

FIGURA 10. Enfermería 11. Enfermería sintomática. o problemas comunes e


EN SERVICIOS MEDICOS

! Tratamiento relacionado con estados generales como: especificas como: Enfermedades crónicas ' Artritis Trastornos metabólicos i Osteomalacia Trastornos endocrinos i Enfermedad de Addison Trastornos funcionales Anemia Neoplasias 1 Leucemia Infecciones 1 Tuberculosis Procesos degenerativos i Enfermedades cardiovasculares

Tratamiento relacionado con enfermedades

EN SERVICIOS QUIRURGICOS

Tratamiento relacionado con procesos generales como. especificas como:

Estados preoperatorio. operatorio y postoperatorio en j Tiroidectomia

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1 Extirpación de un tumor cerebral

Cabeza y cuello Lobectomia (pulmón) Tórax

Pelvis Extremidades

Colostomia Nefrectomia Reducción y fijacion de la fractura de una extremidad

1 Area de cirugia Abdomen

I EN SERVICIOS MATERNO INFANTILES*

1 Tratamiento relacionado con enfermedades 1 especificas como:

1 Tratamiento relacionado con estados generales como: Prenatal Eclampsia Natal Nacimiento por cesarea Posnatal 1 Mastitis Recien nacido ~ Eritroblastosis fetal Lactancia Eccema Edad preescolar 1 Parálisis cerebral Media infancia Poliomelitis Adolescencia ¡ Fiebre reumatica

EN SERVICIOS NEUROPSIQUIATRICOS

Tratamiento relacionado con procesos generales como: especificas como: Deficiencia mental Hidrocefalia Desarrollo de una personalidad patológica ' Alcoholismo y drogadiccion Estados de ansiedad ~ Psiconeurosis ! Psicosis maniaco-depresiva Depresión aguda con tendencias suicidas Estados maniacos Estados paranoides

Tratamiento relacionado con enfermedades

~ Esquizofrenia

1 1

*Otro gráfico acerca de las necesidades especiales y enfermedades especificas de jovenes, adultos y ancianos deberia continuar esle esquema; o se puede incorporar un contenido de este tipo en los esquemas de Enfermeria 1. I I y 111.

FIGURA 11. Enfermería 111. Cuidados de enfermería orientados hacia la enfermedad; cuidados de la madre del niño y del bebé. Objetivo principal del estudiante: adquirir competencia para ayudar a las personas a seguir la tera-

dades específicas o en procesos, o estados fisiológicos, como los enumerados en la lista.

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Los estudiantes aprenden la teoría subyacente, los fundamentos específicos relacionados durante la enseñanza en clase. Sugiero que ellos adquieran las cualidades necesarias o el arte de aplicar la teoría mediante la observación de los cuidados de los pacientes por parte de profesionales expertos, la observa- ción de demostraciones en laboratorios y su propia práctica en el laboratorio y en la unidad clínica. A los estudiantes se les asignan pacientes y enfermeras con experiencia que les ayudan a desarrollar y aumentar su competencia. Al principio el estudiante es observador. Más adelante, mientras la instructora asume una función menos activa, el asume el papel dominante. Finalmente, el estudiante, con una mínima competencia, actúa independientemente proporcionando estos aspectos básicos del cuidado de enfermería.

A mi juicio, a los estudiantes se les puede asignar a cualquiera de los servicios clínicos mientras están estudiando los componentes de la enfermería básica. Los pacientes que se les asignan deben escogerse minuciosamente considerando las necesidades de ambos. Si la instructora clínica conoce al paciente

tutoría, puede reducir al mínimo la ansiedad de ambos. Cuan- do se turba al paciente o se le perjudica de cualquier manera durante el proceso de aprendizaje, se da al estudiante un pobre ejemplo de la práctica de enfermería. Nunca se debe hacer sentir al estudiante que sus intereses están por encima del bienestar del paciente. Para conseguirlo es necesario que la instructora sea experta en relaciones humanas además de poseer capacidad técnica.

Durante esta primera fase del programa clínico, no se hace hincapié en el diagnóstico del paciente ni en el plan terapéuti- co del médico, aunque se debe ayudar al estudiante a aprender algo de ambos si lo desea. Sin embargo, en esta fase los estudiantes más experimentados o los graduados ya deben administrar medicamentos y otros tratamientos. Los estudiantes principiantes deben participar en los cuidados de los pacientes de menor manera dando al enfermo una ayuda limitada pero progresiva.

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Creo que el primer curso debería de ser planificado y desarrollado por todas las instructoras clínicas que dan clases prácticas en los servicios clínicos. Pueden escoger un responsable o bien este cargo puede ser rotativo.

Se debe pedir a los especialistas que contribuyan en el curso cuando sea necesario. Por ejemplo, el dentista o el higienista dental pueden ayudar a enseñar los cuidados de la boca; el psi- quiatra puede comentar las teonas del sueño y la importancia de los patrones de sueño; el terapeuta ocupacional puede presentar algunos principios y modalidades de su campo; y el sacerdote puede explicar el significado de los sacramentos y otros aspectos de la religión que suponen un problema para el paciente como para el personal durante la enfermedad y la hospitalización.

En algunos casos la discusión de un tema se enriquece por la enseñanza en grupo; en otros es poco eficaz. Pero planificar en grupo es necesario para evitar repeticiones y omisiones de teorías y prácticas importantes.

Durante esta primera fase del programa clínico, los estudiantes que pueden haber tenido una experiencia limitada en ayudar a otras personas se encuentran inmersos en una situa- ción crítica: por ejemplo, personas mayores como sus padres o abuelos, al verlos en uniforme, esperan de ellos un servicio experimentado. Hay que aprender muchas técnicas en un cor- to período, y actualmente si quieren tener éxito deben adquirir la capacidad de trabajar eficazmente con una jerarquía. Todos los estudios sobre estudiantes de enfermería, hasta ahora, muestran que trabajan con un estrés considerable. Su principal fuente de satisfacción reside en la relación estudiante-paciente. Esta es gratificadora y al mismo tiempo su foco de interés desde el principio hasta el final. En mi opinión, esta primera fase del programa clínico, al igual que la segunda y la tercera, deben basarse en las unidades clínicas. Pero, para la protec- ción del estudiante y del paciente, debe haber más horas de prácticas de laboratorio que en la segunda y la tercera fase. Algunas de estas prácticas deben estar dirigidas por instructoras, aunque se debe animar a los estudiantes que les cuesta más y a aquellos que no son tan diestros manualmente a que pasen horas en el laboratorio practicando distintas técnicas y trabajando con el material. Las aulas demostrativas deben

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considerarse, como las bibliotecas, un lugar para aprender y en la medida en que sea posible, ambas deberían estar abiertas para los estudiantes durante la semana normal de trabajo. '

Al final de esta primera fase del programa clínico podemos esperar que el estudiante sea capaz de hacer un plan para el paciente que incluya los componentes básicos de enfermería y de ayudarle con las catorce funciones enumeradas en la figura 9. Debe tener en cuenta y estar informado de las condiciones variables, como la edad, el temperamento, la posición social y la capacidad fisica e intelectual. Podemos esperar también que demuestre cierta capacidad para registrar las interacciones entre él y sus pacientes.

La segunda fase del programa clínico se muestra en la figura 10. En esta etapa se hace hincapié en ayudar a los pacientes a satisfacer sus necesidades momentáneas, horarias o diarias durante trastornos fisicos o estados patológicos perceptibles que en sí mismos, sin tener en cuenta el diagnóstico de la enfermedad, requieren respuestas específicas de la enfermera o ciertas modificaciones en los cuidados de enfermería. Veinte de estos estados se citan en la figura 10, pero la experiencia demuestra que deberían incluirse otros estados. La mayoría de éstos se producen en todos los servicios clínicos, pero en el hospital medio se ven Únicamente en el servicio quirúrgico, el servicio psiquiátrico o posiblemente en el servicio de urgencias. Con el fin de participar en el cuidado de los pacientes que presentan todos estos problemas, puede ser necesario que el estudiante adquiera experiencia en un número determinado de servicios clínicos. Los pacientes que están asignados a estudiantes durante esta segunda fase son escogidos con un propó- sito más específico que en la primera fase del programa. El problema que se plantea en enfermería es de mayor compleji- dad. Hay más ciencia médica implicada y el estudiante inicia un estudio serio de las bases del tratamiento sintomático de manera que pueda ayudar de forma eficaz al paciente a seguir las prescripciones médicas.

Obviamente, muchos de los pacientes que se han asignado a los estudiantes en esta fase están gravemente enfermos. No hace falta decir que el estudiante es aún un miembro joven del equipo de enfermería que se ocupa del paciente. Primero es un

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observador, luego un participante supervisado, y finalmente, cuando ha demostrado una competencia mínima se le permite actuar de forma independiente.

En mi opinión, este segundo aspecto del programa clínico, al igual que el primero, deberían enseñarlo todas las instructoras clínicas en sus clases prácticas en los diferentes servicios clínicos. De nuevo, el responsable del curso puede ser designa- do o elegido, o bien el cargo puede ser rotatorio. Un instructor puede ser la persona mejor preparada en el grupo para mostrar los principios subyacentes a los cuidados del paciente con incontinencia, otro los de los pacientes desorientados o depri- midos, o incluso un tercero puede mostrar los cuidados del paciente con una lesión local. Si un equipo de instructores clínicos enseña dicho curso, pueden capitalizar las competencias especiales de sus miembros. Para un desarrollo minucioso de u n curso basado en estos problemas, es necesario involu- crar a muchos profesionales, por ejemplo, médicos, cirujanos, psicólogos, fisiólogos, microbiólogos, terapeutas especiales, asistentes sociales, sacerdotes, e incluso técnicos especialmente preparados para utilizar las complicadas máquinas que los estudiantes, ahora, tienen que saber utilizar. Estos temas pueden tratarse con profundidad o de forma superficial. Proble- mas como el insomnio, la ceguera o el dolor incurable desafian tanto a los estudiantes principiantes como a los graduados. La investigación del dolor, por sí sola, ha llenado muchos libros, y llevaría años leer todo lo que se ha escrito sobre estrés o la ansiedad. Por consiguiente, un profesor de enfermería se ve en la necesidad de tomar decisiones arbitrarias para decidir cuán- to tiempo debe dedicarse a estos problemas. La decisión de- penderá, en gran medida, de la duración del programa y de los conocimientos e intereses de los estudiantes.

Si estamos en lo cierto al pensar que estos son problemas relativamente frecuentes, ningún estudiante debería graduarse de un programa básico sin haber ayudado a los pacientes a . enfrentarse con ellos. La enseñanza planificada de esta forma constituye una parte de un núcleo común de enfermería que va en contra de todos los servicios clínicos, tal y como están ahora organizados. Esta segunda fase del programa clínico puede enseñarse simultáneamente o preceder a la tercera fase.

REPERCUSION

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Esta tercera fase del programa clínico se muestra en la figura 11. Dicha fase debe centrarse en los problemas particulares que los pacientes deben afrontar como consecuencia de padecer artritis, asma, leucemia, poliomielitis, un tumor de pulmón o una depresión aguda. La lista de enfermedades del hombre cada vez es más larga. Idealmente un programa básico general debería dar a los estudiantes de medicina y enfermería la oportunidad de ayudar a los pacientes en todos los procesos que pueden encontrar después de graduarse; evidentemente esto es imposible.

Se han hecho muchos intentos de seleccionar enfermedades y procesos que íos estudiantes de enfermería deberían conocer, ya sea observando o cuidando a pacientes con dichas enfermedades o procesos. Se pueden encontrar tales listas en programas publicados o en historiales de estudiantes utilizados en varias escuelas. A mi juicio podemos ayudar a solucionar este problema identificando tipos de enfermedades, recalcando el proceso patológico implicado y las bases del tratamiento subyacente al tipo o clase, y seleccionado para un estudio especial algunas de las enfermedades o procesos más comunes. Com- parto la creencia, con muchas profesoras de enfermería, de que es posible que un conocimiento minucioso de unos cuantos procesos al final forme a una enfermera más competente que un conocimiento superficial de muchos trastornos.

Llegado este momento, el estudiante debe ir adquiriendo la capacidad de realizar un estudio completo del paciente. Debe añadir a las competencias básicas en enfermería, que adquiere en la primera y segunda fases del programa, aquellas otras que requieran las enfermedades o procesos concretos del paciente. El contenido de ciencias médicas que incluye el programa clíni- co de enfermería en esta tercera fase es ilimitado. En otras palabras, sólo el tiempo, los recursos, y la capacidad de los estudiantes, limitan lo que estos pueden aprender sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de los pacientes que se les asignan.

La enseñanza en esta fase del programa, para que tenga más sentido, debe centrarse en el paciente y la familia si el estudiante quiere aprender el pleno significado de un embarazo o un infarto de miocardio, un ictus, la amputación de una pierna, o una psicosis maniaco-depresiva.


Esta tercera fase del programa está constituida primordialmente por una serie de experiencias en los principales servicios clínicos de los hospitales y otras instituciones sanitarias y en programas conjuntos de cuidados domiciliarios. En los programas para graduados, la experiencia puede estar limitada al servicio o especialidad clínica que éstos hayan escogido. Se debe hacer hincapié en la ayuda al paciente para que desempe- ñe sus actividades diarias y el amplio abanico de pruebas diag- nósticas y tratamientos prescritos por el médico. En esta fase el estudiante novel debe aprender a trabajar como creo que tiene que hacerlo después de graduarse. Si adquiere independencia al estudiar al paciente que cuida, si puede aprender observando y escuchando al paciente, a su familia y a sus amigos, si puede consultar con otros profesionales y utilizar los historiales y la bibliografia de forma eficaz, poseerá el método mediante el cual, con los años, podrá aumentar indefinidamente su competencia en enfermería.

Es esencial que el estudiante aprenda a valorar al paciente y la satisfacción de la enfermera en este tipo de estudio minucioso del enfermo. Muchos estudiantes noveles y algunas enfermeras graduadas fracasan en la experiencia de lo que se podría llamar «ejercer la enfermería en profundidad». En los programas donde los estudiantes dependen de los servicios, rara vez tienen tiempo de prestar estos cuidados individualizados. Tampoco pueden imaginárselos si nunca ha visto a enfermeras graduadas practicándolos. Obviamente, dicho ejercicio de la enfermería depende de un sistema de asignación de pacientes. En este libro no hemos intentado en ningún momento preguntarnos si los estudiantes deben tener experiencia en todos los servicios del hospital, por ejemplo, el servicio de cocina dietética, los departamentos de fisioterapia y terapia ocupacional, el departamento de enfermos no hospitalizados, el área quirúrgica y de recuperación, y todas las demás unidades que constituyen lo que ahora llamamos cuidados progresivos del paciente. La importancia ligada a este último concepto puede llevar a la reorganización de los hospitales de tal forma que se obligue a los estudiantes a tener experiencias en unidades de cuidados propios o de cuidados intensivos para, de este modo, poder ver pacientes en todos los estados de sus enfermedades.

REPERCUS

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Tampoco podemos adentrarnos en el valor de las experiencias en las escuelas de enfermería, sanatorios o unidades sanitarias industriales.

Puede que todo lo que se deba subrayar es la importancia de planificar la experiencia clínica o de campo, para que per- manezca centrada en el paciente. Por ejemplo, creo que sería positivo que los estudiantes que aprenden enfermería quirúrgi- ca pudieran ir con el paciente al quirófano, acompañarle a la sala de recuperación, volver con él a la unidad quirúrgica y finalmente seguir su evolución en el servicio clínico y el servicio domiciliario. Esto contrasta con proporcionar al estudiante un mes de experiencia en el quirófano, dos meses en la sala de recuperación, un mes en el departamento de pacientes no hospitalizados y quizá el mismo tiempo de servicio en el programa de cuidados domiciliarios. Si el énfasis se pone en el lugar en vez de en el paciente, la enseñanza seguramente se centrará en el funcionamiento de la unidad, el contacto con el paciente será limitado, y los estudiantes no podrán aprender lo suficiente de él como para poder ayudarle demasiado.

Ya que estamos acostumbrados a utilizar bloques de experiencias en los departamentos hospitalarios, como unidades de elaboración del programa, sera dificil cambiar este modelo. Sin embargo, si estamos realmente comprometidos con el desarrollo de profesionales creativos, deberemos hacer lo posible para que los estudiantes estén con los pacientes que se les han asignado durante largos períodos y en los diferentes estados de su enfermedad.

En la figura 11, el contenido sugerido en la columna de la izquierda puede presentarse a los estudiantes de cada uno de los servicios enumerados como una enseñanza en grupo. Los métodos que se utilicen dependerán de los conocimientos de la instructora y los estudiantes, del tamaño del grupo y de los recursos disponibles. En este momento, como en la segunda fase del programa clínico, puede ser muy eficaz un equipo de profesores. Por ejemplo, en la preparación de una intervención quirúrgica pueden contribuir las siguientes personas: enfermeras quirúrgicas y psiquiátricas, el cirujano, el anestesista, el asistente social, el sacerdote, y posiblemente un paciente con- valeciente escogido cuidadosamente. Si se trata de los cuida-


dos prenatales. la comadrona, el tocólogo, el asistente social, la enfermera de salud pública y los futuros padres son las personas que pueden ayudar al estudiante a entender plenamente las satisfacciones y ansiedades de la maternidad y los recursos de la comunidad para la promoción de la salud y el bienestar de la madre. Creo que el contenido sugerido en la columna de la derecha de la figura 11 puede enseñarse mejor en clases prácticas. Esto requiere tener que ayudar al estudiante, cuando se le asigna un niño hidrocefálico, un adulto alcohólico o un adolescente suicida profundamente deprimido, a estudiar la naturaleza de estos procesos y sus manifestaciones particulares en el paciente al que está aprendiendo a ayudar. Cuando sea posible, y beneficie al paciente, deben programarse reuniones y conferencias acerca de su estado ya que pueden enriquecer enormemente la comprensión del estudiante. Dichas sesiones ofrecen al personal médico una oportunidad de intercambiar sus opiniones. En la mayoría de casos el paciente y su familia deben ser incluidos pero, en mi opinión, la sesión de aprendizaje fracasa si el paciente o sus familiares están asustados o avergonzados. Las reuniones y las conferencias tienen mas éxi- to cuando los participantes son Únicamente aquellos que conocen y atienden al paciente. Cuando él percibe que está con sus amigos que le intentan ayudar, normalmente puede hablar de sus problemas, o sus progresos, con cierto grado de franque- za. Durante esta charla los estudiantes pueden adquirir un conocimiento excepcional de lo que significa tener tuberculosis, gota, diabetes, adicción a las drogas, o una fractura verte- bral.

La tercera fase del programa clínico ofrece al estudiante la oportunidad de adquirir la capacidad de descubrir las ciencias médicas relacionadas que necesita. Este es un campo de rápido desarrollo y los libros de texto no pueden actualizarse con la suficiente frecuencia como para mantenerse al corriente de la terapéutica actual. Aunque las instructoras pueden ayudar aportando bibliografia, se debe animar a los estudiantes a usar índices, extractos y reseñas, y en general, a adquirir hábitos de investigación independiente.

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capacidad del estudiante de ayudar al paciente en su plan diario, y de ayudarle a seguir el plan terapéutico del médico. En las dos primeras fases del programa el estudiante actúa como participante auxiliar. En esta Última fase debe ser capaz de desempeñar un amplio abanico de actividades de enfermería, requeridas por las necesidades de los pacientes que le han asignado. Debe, también, entender y ser capaz de presentar tanto oralmente como por escrito las bases que han servido para hacer el diagnóstico y prescribir el tratamiento. Más específi- camente, debe ser capaz de transmitir a los demás su plan de cuidados de enfermería y sus motivos para seguir este plan en particular.

Si el estudiante ha aprendido el arte de la enfermería, la individualización de los cuidados y la capacidad de «ponerse en el lugar del paciente», podrá hacer una contribución singular en conferencias in terdisciplinarias sobre los pacientes. Como estará tan identificado con él podrá ser, de alguna manera, la voz del paciente cuando éste no asista a dicha conferencia. Los mejores estudiantes conocerán ciertos datos de la etiología del proceso del paciente; contribuirán a su rehabilita- ción mediante los cuidados que le prestan y participarán en la elaboración de planes que abarquen el período suficiente para prevenir recaídas en futuros estados de dependencia, si ello es posible. Finalmente, con los pacientes que no puedan recuperarse habrán creado unas condiciones que les ayudarán a morir en paz y con dignidad.

Métodos de enseñanza

Al hablar sobre el tipo de programa sugerido por este concep- to de enfermería, no me ha sido posible dejar de proponer métodos de enseñanza - e l contenido y el método de algún modo son inseparables- de manera que las páginas que siguen, dedicadas a este tema, pueden parecer una recapitula- ción; pero con el riesgo de ser repetitiva recalcaré la importancia que tiene para el estudiante observar a la enfermera experta y mucho mejor si es una enfermera docente. En este caso será posible que el estudiante pueda comentar posteriormente las

84 LA NATURALEZA DE LA ENFERMERIA REPERCUSIO.

observaciones. La reconstrucción de la experiencia con un análisis crítico estimulará en el estudiante una actitud evalua- dora respecto a la interacción paciente-enfermera.

La observación como primer paso del aprendizaje ayuda al estudiante a conocer la globalidad antes de empezar a estudiar cada parte. Es un antídoto contra el énfasis técnico, que resulta de acumular mucha materia en el primer curso de enferme- ría. Los análisis laborales establecen que existen más de cua- trocien tas actividades distintas del personal de enfermería. Dado que la enfermera general debe dominar finalmente muchos procedimientos, es un error imperdonable agobiar al estudiante con ellos al principio de su programa. La tendencia en el pasado era enseñar, al menos en los primeros cuatro meses, todas las técnicas que el estudiante debía utilizar a lo largo de sus prácticas. Si las críticas a las enfermeras por ser técnicas expertas que carecen del sutil arte del cuidado de las relaciones están justificadas, esta temprana dosis letal de tec- nología puede ser una de las explicaciones.

Sugeriría, entonces, que cuando se asigne a un estudiante a un servicio clínico nuevo para hacer prácticas (a lo largo de todo el programa clínico), una enfermera experimentada trabaje con él, dejándole participar al principio como observador.

El estudiante se sentirá extraño si no tiene nada que hacer mientras observa, por lo que es deseable que adquiera lo más rápidamente posible algunas de las cualidades básicas que le permitan trabajar junto con la enfermera experimentada, ya sea en una unidad médica, un servicio psiquiátrico o el domicilio del enfermo.

Dar al estudiante esta oportunidad de observar y analizar su conducta tiene muchas ventajas. Como he dicho, se le muestra la globalidad antes de presentar las partes específicas. Le permite interesarse por los pacientes cuyos cuidados observa. Se identifica con ellos y los integra mejor que si fuera responsable de ellos. Sin este período de orientación, es posible que se encontrara ago- biado por todas las nuevas responsabilidades que se esperan de éi y estuviera más preocupado por impresionar, sobre todo a las enfermeras, que por conocer las necesidades del paciente.

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En la enseñanza de técnicas específicas parece que no hay ningún sustituto para las prácticas de laboratorio. El especia- lista puede hacer igualmente la demostración a un estudiante como a un aula llena de estudiantes si hay buena visibilidad en el aula. Por este motivo y sólo porque es posible detenerla en cualquier instante, una demostración filmada es para muchos una ventaja sobre una en vivo. También puede ser perfecciona- da hasta extremos que son posibles en pocas demostraciones en vivo. Por otro lado, el material y el entorno utilizados en estas películas pueden ser distintos de los que el estudiante usará, y esto es una desventaja.

Ya que creemos que la enseñanza se imparte mejor cuando el estudiante está física y emocionalmente cómodo, aquellos que observan una demostración deben permanecer sentados, y, si es posible, el paciente no debe estar expuesto a ningún peligro o daño fisico y no debe sentirse turbado. Por esta ra- zón, a los estudiantes de enfermería se les enseñan muchas técnicas con un maniquí. Pero esto ha tenido el efecto desafortunado de eliminar del ejercicio de la enfermería el intercambio entre la enfermera y paciente que debería complementarlo. También hace que la enseñanza sea poco realista.

Si la instructora es capaz y considerada, los estudiantes se pesentarán como sujetos voluntarios para la mayoría de las demostraciones en las prácticas de laboratorio. En algunos casos el sujeto voluntario se beneficiará al experimentar el papel del enfermo; en otros puede encontrarse en desventaja al no poder ver todo lo que hace la instructora.

Las técnicas pueden enseñarse siguiendo una base práctica con el paciente como sujeto. El estudiante, en este caso, es un participante observador y el paciente no debe darse cuenta de que es parte de la sesión docente si sigue siendo el centro de interés de la instructora y si ella es competente en este tipo de enseñanza. En mi opinión, la práctica de reunir un grupo alrededor de la cama del paciente, aunque sea pequeño, no es aconsejable. Los estudiantes están fisicamente incómodos y temen turbar al paciente. El estudiante sensible, que es aquel que


«puede ponerse en el lugar del paciente» (el estudiante poten- cialmente con más futuro) será el que estará más descontento. Este sacrificio del bienestar del paciente por las necesidades educativas de los estudiantes de enfermería y medicina es, creo, una fuente de estrés en sus respectivos programas.

Con independencia de la manera en que se demuestra la técnica, la práctica debe seguir su curso lo antes posible. Hay que disponer de laboratorios o aulas demostrativas que puedan utilizarse durante todas las fases del programa de enferme- ría. Los estudiantes aprenden mucho practicando entre ellos. Excepto para lo que ya se ha aprendido con anterioridad o en técnicas sencillas, las prácticas de laboratorio deben preceder a las prácticas clínicas con el fin de proteger tanto al paciente como al estudiante. Hasta que el estudiante no pueda clavar una aguja sin sentir una gran ansiedad no puede suministrar un hipodérmico al paciente. (Recuerdo a un estudiante novel que estuvo media hora intentanto inyectar una aguja hipodér- mica con la instructora actuando como paciente). Idealmente, el estudiante que tiene prácticas de laboratorio debería primero trabajar como ayudante de un graduado a la hora de realizar el procedimiento con el paciente. El siguiente paso es que el graduado ayude al estudiante y el Último que el estudiante desempeñe estas funciones con independencia.

Las conferencias individuales entre estudiantes e instructoras sirven principalmente para hablar de los problemas del paciente y las acciones que el personal de enfermería puede emprender para ayudar a resolverlos. En dichos períodos docentes el instructor y el estudiante revisan y evalúan lo que ya se ha hecho, para descubrir donde han fracasado y dónde han conseguido ayudar al paciente. Como ya he sugerido anteriormente, la reconstrucción escrita de las interacciones paciente- enfermera, o el registro de los incidentes, aumentan la eficacia de las conferencias individuales o de grupo.

Las reuniones de enfermería son sesiones en las que las enfermeras y estudiantes asignados al cuidado de un paciente en particular se reúnen para compartir sus conocimientos acerca de él y sus opiniones respecto a la forma de ayudarle. Normalmente, el paciente, un miembro de su familia, o ambos, pueden, si hablan con este grupo, presentar un punto de vista

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REPERCUSIONES E N LA ENSEÑANZA DE LA ENFERMERIA 87

que es difícil de introducir sin ellos. Sin embargo, algunos pacientes están demasiado enfermos para participar; o por otras razones su participación puede estar contraindicada. Por lo general, una enfermera graduada o un estudiante presenta al paciente, lo que significa revisar brevemente su historial social y clínico y detallar las dificultades propias de su proceso concreto, y la ayuda que sus enfermeras han sido capaces de darle. Hay que hacer hincapié particularmente en aquellos problemas que requieren una solución y el intercambio de opiniones.

En una de estas sesiones clínicas, para ser concretos, dos pacientes tuberculosos trasladados recientemente a una unidad quirúrgica descubrieron con las enfermeras que se les ha- bían asignado algunas de las insatisfacciones en sus cuidados, mientras que las enfermeras fueron capaces de interpretar algunas de las restricciones que se les habían impuesto debido a la naturaleza contagiosa de su enfermedad. En otras sesiones de enfermería clínica se ayudó a comprender a la hija de un paciente. mediante charlas y demostraciones, el plan de cuidados terminales de su padre, que deseaba morir en casa. En el primer caso los pacientes fueron a las sesiones clínicas, y en el segundo fue un miembro de la familia. En mi opinión, tanto los estudiantes noveles como los graduados deben adquirir la capacidad de planificar y dirigir dichas sesiones.

En las facultades de medicina y en algunas escuelas de enfermería, hay charlas clínicas parecidas, que se denominan «visitas». Esto proviene de las visitas de los médicos y enfermeras a los pacientes por turnos («pasando visita»), los cuales enseñan al lado de la cama a un grupo de estudiantes que siguen a su instructor.

La conveniencia de este ultimo tipo de enseñanza es cuestionable. Si el paciente está en una sala con otros enfermos, su historia clínica y social se revisará ante los demás. Esto es, creo, una invasión de su intimidad. Los estudiantes, con demasiada frecuencia, no son los que se le han asignado, con lo que el paciente se ve rodeado de extraños. A no ser que el instructor se dirija al paciente, hay una tendencia a utilizar términos que él no entiende. Puede estar asustado o turbado e interpretar erróneamente lo que dice el personal médico.

88 LA NATURALEZA D E LA ENFERMERIA

En mi opinión, las sesiones clínicas docentes centradas en los cuidados del paciente deben celebrarse en una habitación expresamente pensada con este fin. Los participantes deben estar sentados y el paciente debe entrar en la habitación en la parte de la sesión en la que tiene que contribuir. La atención debe centrarse en el paciente, y cualquier discusión técnica en la que no pueda participar o entender debe hacerse antes de que se una al grupo o después de que se haya ido.

Las reuniones interprofesionales con pacientes pueden ser una parte importante en los programas de enseñanza clínica para todos los profesionales sanitarios. Estas reuniones son sesiones donde el equipo médico que atiende al paciente se sienta alrededor de una mesa, o en un grupo informal, y discute la situación del paciente, sus necesidades, y lo que se está haciendo o debería hacerse para satisfacerlas. Los pacientes y sus familias pueden asistir a toda o a una parte de la reunión. El médico, la enfermera, el asistente social, o cualquier otro profesional, pueden iniciar la reunión y actuar como presidentes. Cada tipo de profesional comparte lo que ha aprendido con la observación o hablando con el paciente o con los que le conocen. En estas reuniones se puede intercambiar información sobre la naturaleza de la enfermedad o del proceso y se puede discutir sobre los diversos enfoques terapéuticos o los recursos sanitarios disponibles.

Cualquier profesional sanitario que esté ayudando a un paciente puede contribuir con una aportación valiosa en este tipo de reuniones. Ciertamente, todos los que participan en ellas se encuentran en mejor posición para ayudar al paciente de lo que estaban anteriormente.

En las sesiones interprofesionales centradas en el enfermo, como en las reuniones médicas y de enfermería, la discusión es más candente si el paciente está presente. En algunos casos se le pide a él o a su familia que participen en una parte de la reunión en vez de hacerlo en su totalidad. Evidentemente,.la participación del paciente será mejor si el grupo está compues- to por profesionales que conoce y en los que confia, porque cree que están realmente interesados en su bienestar.

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tendido*. Es, sin embargo, igualmente eficaz en otros servicios médicos. Por ejemplo, durante una de estas reuniones, a una mujer de cuarenta años que había que intervenir por deformi- dades en las manos causadas por la gota, se le ayudó a comprender que las condiciones en las que vivía le producían los ataques agudos, o exacerbaciones, de la enfermedad. Había pasado de depender totalmente de la familia de un hermano casado a convertirse en una persona independiente, capaz de mantener un hogar para ella y su madre. El dietista y el médi- co que participaron en esta reunión atribuyeron el mayor conocimiento de sí misma y de su situación por parte de la paciente y la mayor amabilidad del personal, en gran medida, a lo que se habló en esta reunión en grupo.

En otra sesión interprofesional se ayudó a un anciano, que recientemente había sufrido una amputación, a darse cuenta de cuántos organismos había en su comunidad, como talleres de acogida y clubs recreativos para la tercera edad, que podían ayudarle a mantener su vida dentro de una normalidad razonable a pesar de sus limitaciones. Todo el personal fue capaz de conseguir un enfoque de sus cuidados más constructivo y optimista como resultado de la cantidad de fuentes de ayuda sugeridas.

La investigación bibliográjca y el estudio de los recursos de la comunidad son aspectos esenciales de la enseñanza en el programa clínico. Leer es, de hecho, una experiencia indirecta. Si uno pudiera vivir para siempre, podría haber una oportunidad de aprender primero todo lo que hay que saber sobre los cuidados de un adulto deprimido, un niño con fisura palatina o una joven con pénfigo. Pero incluso si el estudiante prefiriese este tipo de planteamiento, el paciente sufriría por esta bús- queda a tientas de métodos eficaces.

Con el propósito de tener un conocimiento mínimo de la humanidad en general y de las necesidades individuales que surgen de sus enfermedades o procesos específicos, la enfermera debe ampliar su experiencia mediante la lectura. Cuando se

* En 1930 observe el uso eficaz de estas reuniones en el servicio de psiquiatría del Memorial Hospital en Rochester, Nueva York. El Dr. Eric Kent Clark era, por aquel entonces. el director médico de la unidad y Mary Mather, la jefa de las enfermeras.

LA N A T U R A L E Z A DE LA ENFERMERIA

le da la oportunidad de cuidar plenamente al paciente y, más en particular, cuando esta dirigiendo una reunión clínica o está actuando como presidente de una sesión interprofesional, necesita un profundo conocimiento que sólo se puede adquirir leyendo acerca de todos los aspectos de los problemas que presenta el paciente y familiarizándose con los recursos de la comunidad para ayudar al tipo de paciente en cuestión.

En las mejores escuelas e institutos de este país a los niños se les asignan trabajos en los que deben buscar material biblio- gráfico e investigar los recursos de la comunidad. No puede suponerse, sin embargo, que todos los graduados en institutos de segunda enseñanza o incluso los estudiantes universitarios sean aptos para este tipo de trabajos. En cualquier caso, es muy Útil orientar a los estudiantes de enfermería hacia los recursos bibliográficos a los que pueden acceder.

Al hablar de los recursos subrayé la importancia de inte- grar las bibliotecas de los hospitales, facultades de medicina y escuelas de enfermería, e incluso las bibliotecas de los pacientes. Es imposible en la mayoría de los casos duplicar las revistas, libros y boletines, y más en concreto los medios de referen- cia que necesitan todos los grupos profesionales. Eviden- temente, es más difícil abastecer a dos o tres bibliotecas que a una. Las bibliotecas sin personal, o sin el personal necesario, son frustrantes, y en seguida surge en el que las utiliza un rechazo por el tipo de búsqueda independiente de la literatura que creo que la enfermera debe llevar a cabo.

La enfermería se ha rezagado en su esfuerzo de orientar su literatura. A algunas grandes revistas de enfermería les faltan índices de sus contenidos; pocas suministran índices anuales y aún menos índices acumulativos. Desde 1956 existe un índice común a un número limitado de revistas y en 1966 se tomaron las medidas necesarias para que hubiera revistas de mayor alcance "3 " 9 82 . Se está trabajando en la preparación de un índice de íos aspectos históricos y analíticos de la literatura en sesenta años, y ya se puede disponer de un volumeng83.

Ciertos medios bibliográficos diseñados principalmente para personal médico y sanitario son Útiles para las enfermeras. Algunos índices, resúmenes, extractos y referencias biblio- gráficas citan publicaciones sobre enfermería o escritas por

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enfermeras. La tabla de las págs. 101 a 109 muestran distintos tipos de recursos bibliográficos*. Dan ejemplos de las que se publican en campos relacionados y enumeran las publicaciones que a mi juicio pueden encontrarse en cada categoría en la que la intervención de la enfermera es primordial. En una orientación bibliográfica para los estudiantes de enfermería no supone una pérdida de tiempo enseñarles todos los recursos diseñados para su profesión y los medios más importantes que deben utilizar en otros campos relacionados, como por ejemplo, los que se muestran en la segunda columna de esta tabla.

Como ya he insinuado, los medios audiouisuales pueden y deben utilizarse libremente en concordancia con el programa clínico de enfermería. Es siempre más eficaz mostrar un objeto o un proceso que simplemente hablar de él. Hay cientos de películas con bandas sonoras, historietas y transparencias que aumentan las oportunidades de aprender en la escuela y en los organismos de campo relacionados. Una escuela sin un equipo de proyección está en una clara situación de inferioridad, al igual que la instructora que no pueda utilizarlo.

Como base para la charla en grupo, pueden utilizarse gra- baciones de la relación entre enfermera y paciente e incluso conferencias. Las primeras, si van acompañadas de comentarios o evaluaciones, deben estar al alcance del estudiante del mismo modo que puede leer libros.

Los experimentos realizados con la televisión sugieren que puede utilizarse para ampliar la enseñanza del personal, no sólo demostrando (como hemos sugerido anteriormente) sino también ayudando a los estudiantes en la práctica o en experiencias en servicios clínicos. Con un sistema de televisión en circuito cerrado, una instructora en un monitor central puede

* Un estudio de esta tabla muestra la limitación de los recursos bibliográficos en enfermeria y sugiere una limitación paralela en las instalaciones dedicadas a biblioteca. Creo que la mayor biblioteca nacional es la del Roya1 College of Nursing en Londres, con 2 5 O O O volúmenes aproximadamente. En este pais no hay un lugar com- parable, aunque la biblioteca editorial del Americam Journal of Nursing Company, con 5.000 volurnenes. ha sido Útil. Si bien la National Library oí' Medicine y algunas grandes bibliotecas de universidades (con uno o más millones de volúmenes) pueden tener colecciones de enfermería relativamente buenas, la profesión necesita centros nacionales y regionales donde los estudiantes puedan encontrar todas las publicaciones de enfermería más significativas.

92 LA NATURALEZA DE LA ENFERMERIA ~~

estar simultáneamente al alcance de los estudiantes en una serie de salas o habitaciones.

Sin haber tenido experiencias de primera mano con este uso de la televisión, no estoy preparada para hacer recomendaciones específicas, excepto para indicar que garantiza una investigación continua. Puede utilizarse para evaluar el rendimiento del estudiante y en algunos tipos de investigación clíni- ca. A cada estudiante se le da un mecanismo que le permite hablar con la instructora. Los experimentos actuales han demostrado que esta comunicación entre el profesor y el estudiante no es del todo satisfactoria; el estudiante duda en preguntarle si el paciente le oye 84* 85. 86*

La instrucción programada, con o sin utilización de máqui- nas, es algo que se discute en la literatura. Al no haber emplea- do estos métodos, de nuevo dudaría si sugerir alguna otra cosa aparte de que el lector los estudie y que la profesión de enfer- mería siga experimentando con ellos. La instrucción programada está diseñada principalmente para unidades de contenido que el estudiante puede aprender sin la presencia de la instructora si está guiado adecuadamente por instrucciones impresas y material audiovisual. Está planificada cuidadosamente para comprobar la comprensión del alumno de cada una de las fases antes de pasar a la siguiente, y aquí es donde la máquina resulta particularmente útil. Con la máquina, el estudiante no puede seguir hasta que da la respuesta correcta. Los méritos concretos de este procedimiento son que el estudiante tiene una satisfacción inmediata si acierta, o sabe cuando lo está haciendo bien, y puede avanzar a su propia veloci- dad. Adecuadamente utilizado, debe conservar el tiempo de dedicación de la instructora de forma que se la pueda encontrar cuando más se la necesite,R9-90-9'.

Los proyectos de grupo o individuales que incluyen su pre- sentación por parte del estudiante son Útiles para desarrollar la capacidad de compartir los conocimientos y las cualidades técnicas. Una de las funciones de la enfermera es enseñar a los pacientes o a sus familias. Se espera de ella que dé una orienta- ción sanitaria general y ayude a otras personas a adquirir competencias en procedimientos como el de administar inyec- ciones hipodérmicas, o manejar el equipo de inhalación en

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Es evidente que experiencias con grupos semejantes ayuda- rán al estudiante a aprender a sentirse cómodo en el papel de guía o educador. Obviamente, su experiencia clínica debe darles la oportunidad de ver a enfermeras experimentadas enseñan- do a pacientes individuales antes de que tenga que hacerlo él.

En realidad casi todos los métodos docentes que conozco pueden acoplarse en parte al programa clínico si el profesor los utiliza con juicio. No se hace hincapié en las conferencias ya que se ha abusado de ellas en el pasado y se han utilizado incorrectamente. Las enfermeras y los médicos han hablado sobre los pacientes, materiales, cualidades técnicas y terapéuti- cas que han podido mostrar. Yo, por ejemplo, asistí a una detallada conferencia sobre el respirador en la que sólo se mencionó el hecho de que se podía ver el aparato en tal o cual sitio. No hubo tampoco ninguna indicación de que la conferencia iría seguida de una demostración. Este es un caso en el que hubiera sido oportuna una demostración. Debería haber ido seguida de una práctica, con los estudiantes actuando como pacientes, luego como participantes observadores y, finalmente, como sujetos activos con independencia en los cuidados de los pacientes con respirador. Cualquier conferencia de este tipo debe ir complementada con una demostración de la máquina y su funcionamiento.

En mi opinión, las conferencias son mas eficaces que otras técnicas docentes para introducir temas generales como por ejemplo, la función de la enfermera, la planificación de los cuidados, el problema de las enfermedades de larga duración o los cuidados hospitalarios de los pacientes psiquiátricos. Pue- de que además sean el mejor método para terminar de comentar cualquiera de estos temas.

La recitación de libros de texto se menciona aquí sólo para relegarla a lo que espero sea el final de una era. Antiguamente a los estudiantes se les asignaba un capítulo de un libro. La instructora, con el texto delante, les preguntaba para comprobar lo que recordaban de lo que supuestamente habían leído. El resultado era que se avergonzaba a los peores estudiantes y


se perdía el tiempo. Hay otros medios, como los exámenes escritos y las discusiones en las que se deben citar las fuentes, que hacen que el estudiante se sienta responsable de un cuerpo común de conocimientos representado por textos y otras lectu- ras recomendadas.

A la evaluación del progreso del estudiante se le ha dado tanta importancia en la literatura que los profesionales interesados pueden encontrar mucha ayuda. Esto no quiere decir que sepamos todo lo que queremos saber acerca del proceso de examinar y evaluar. Pero los estudios muestran que hay una estrecha relación entre lo que los estudiantes reflejan en los exámenes escritos y la habilidad clínica que juzgan aquellos que trabajan con ellos. Por esta razón confiamos plenamente en los exámenes escritos. En este país, al menos, se han ideado exámenes globales que ayudan a valorar el grado, bajo, medio o alto de los conocimientos. Ya que las escuelas preparatorias difieren en cada región, algunos educadores piensan que no se pueden utilizar unos baremos nacionales. En mi opinión podemos utilizar estos exámenes nacionales y al mismo tiempo hacer los ajustes y modificaciones necesarios según el programa en particular.

Aunque podemos confiar en los exámenes escritos para las notas, durante el proceso de evaluación, el énfasis debería ponerse en el análisis de eficacia del estudiante a la hora de ayudar al paciente a desempeñar su plan diario y a utilizar los recursos terapéuticos. La finalidad Última de la evaluación es conseguir que el estudiante sea crítico consigo mismo y reco- nozca sus éxitos y sus fracasos y el motivo de ellos. Si la instructora ayuda al estudiante en vez de juzgarle, éste adquiri- rá esta actitud analítica hacia su trabajo. No estará siempre pretendiendo que sabe lo que presuntamente debe saber y no llevará a cabo tratamientos de los que no se sienta segura.

Resumen

Para algunos lectores las siguientes sugerencias sobre la ense- ñanza de la enfermería pueden aportar pocas cosas nuevas; para otros implica una reorganización completa del programa

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Tal vez todos debamos reconocer que la revisión de los modelos establecidos en la enseñanza de enfermería necesita un fuerte liderazgo, que no es fácil de conseguir.

Desde principios de siglo, destacadas enfermeras y médicos norteamericanos, aquí y en el extranjero, han sostenido que los programas de enfermería deben desarrollarse dentro del sistema educativo del país en cuestión en vez de en los organismos asistenciales, como ocurre en la mayoría de los casos. Adelaide Nutting y Annie Goodrich son dos de las personas que han hablado más convincentemente de la enfermería; el Dr. Welch, el Dr. Beard, y el Dr. Lyons lo hicieron de la medicina, 92,93.94,95,96 . En 1954 el Dr. Robson, de la Universidad de Adelaida en Australia, escribió sobre «la necesidad de una revolución en la enfermería». Sus palabras fueron: «Los méto- dos docentes están fracasando a la hora de seguir el ritmo de las necesidades ... el sistema actual tal y como funciona en Aus- tralia, y en otros muchos países, es arcaico e inadecuado ... sugeriría, sin dudarlo, que los programas docentes se elevarán al nivel universitario 97».

Otro médico australiano, John Lindell, al escribir sobre la enfermería como profesión dijo: «La formación de la enfermera no se ha mantenido a la par con el progreso médico aunque los médicos a menudo lo han dado por supuesto». Siguió diciendo que las obligaciones de la enfermera «... abarcan todo el campo de los cuidados del paciente desde la labor doméstica mas sencilla hasta el trabajo que requiere unos profundos conocimientos de física, química, fisiología y bacteriología.» Más tarde se refirió a la enfermera como «un colega profesional» del médico98 El Dr. Crew, al comentar el sistema inglés, dijo, «El coste de la formación nunca se ha abordado de forma adecuada ... » Hablando de la insuficiencia incluso de la bien dotada Nightingale School en St. Thomas, dijo: «La corriente estusiasta de la enfermería era demasiado útil para el hospital y nadie tuvo la visión de sugerir que ésta se introdujera en el sistema educativo del paísy9. El Dr. René Sand, médico belga y experto internacional en sanidad, al referirse a la enfermera como la «centinela de la salud» atribuyó a su influencia nada


menos que una reducción del 42 por 100 en las muertes por sarampión y del 89 por 100 en las muertes por escarlatina entre 1920 y 1935 ya que, dijo, los médicos no habían introducido nuevos métodos para tratar o prevenir las enfermedades infantiles en ese período. Comentó que su trabajo era «interminable» y dijo que sus conocimientos deberían «abarcarlo todo 'Oo.>>

El Dr. H. E. MacDermot, al escribir sobre «la enfermería en los años en que estudió Osler >>, asegura que debió estar influido por la actitud de el Dr. R. P. Howard, uno de sus profesores. Afirma que el Dr. Howard defendía una educación liberal para la enfermera parecida a la del médico con una enseñanza profesional de tres años, y pensaba que la enferme- ría debía considerarse un arte científico '''.

Muchas de nosotras creemos que los cuidados médicos no aicanzarán nunca su desarrollo máximo hasta que haya una relacion de igualdad entre los profesionales sanitarios. Con el fin de conseguir una cooperación óptima, estos profesionales deben hablar un lenguaje común (esto no significa emplear una jerga). Una manera de conseguir este entendimiento mutuo es dar a todos los estudiantes una base común, y otra dar un núcleo común de conocimientos profesionales. Los futuros estudiantes de medicina, enfermería, asistencia.socia1 y psicolo- gía clínica se beneficiarían, por ejemplo, estudiando las mismas ciencias fisicas, biológicas y sociales. Luego, en sus programas profesionales respectivos, podrán estudiar juntos una serie de temas fundamentales. Al conocerse y trabajar juntos en cursos para pregraduados y licenciados, verán como un proceso natu- ral la consulta entre profesionales respecto a los cuidados de los pacientes. La Última prueba que debe superar todo profesional sanitario es valorar su capacidad para trabajar con otros profesionales en la comunidad que atiende al paciente y a su familia.

En una reunión, hace veinte años, cuando alguien lamentó el hecho de que no hubiera líderes en enfermería que sustituye- ran a las grandes mujeres del pasado, Annie Goodrich se le- vantó para protestar. Dijo que habían pasado ya los tiempos que requerían las personalidades luchadoras de los primeros años. Lo importante es que el líder sea la idea, no el individuo, afirmó. Pensaba que todos los que estamos en este campo

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tenemos un mismo fin: mejorar al individuo. Dio por supuesto que la definición de salud en la carta de la Organización Mun- dial de la Salud (un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no meramente la ausencia de enfermedad) es, en efecto, nuestra meta. Pienso que ella creía, como yo, que el médico, la enfermera, el asistente social, el dietista, el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional y otros profesionales deben trabajar juntos como verdaderos compañeros en este esfuerzo de ayudar al individuo a darse cuenta de su potencial. Ella veía inevitable, en vez de algo por lo que la enfermera debe luchar, la preparación de todos estos profesionales en las facultades y universidades. Creía, sin ninguna duda, que lo que llamaba «la enfermera completa» -la mujer con experiencia social y una educación minuciosa- había demostrado su valor, no solamente como administradora y profesora sino más en concreto como profesional *.

Creo que la calidad profesional del servicio de enfermería y la conveniencia de una preparación profesional es algo que la mayoría de los países ha comprendido, pero las vías a través de las cuales estas ideas pueden aplicarse son de desarrollo lento. Está en la mano de aquellos que compartimos esta fe en los valores sociales de la enfermería el poder acelerar este proceso.

L. M. Avery, una enfermera australiana, hace una observa- ción sobre la que merece la pena reflexionar. Ella dijo: «Para mí la enfermería es como una semilla plantada en una tierra muy árida, que, mediante la nutrición y el amor y la atención constante, crece en forma de árbol robusto como promesa de un gran crecimiento futuro. Nos hemos sentado a la sombra de sus ramas, contentos, olvidando que aún es un árbol joven que requiere supervisión y nutrición constantes ' O 2 , .

Como resumen final, creo que la función que realiza la enfermera es primordialmente independiente: ayudar al pa-

* La lucha por conseguir que la enseñanza de la enfermería pueda compararse con la de otras profesiones que dan un servicio complejo a la humanidad es un camino largo y duro. El estudio de Charles H. Russell acerca de la literatura sobre la necesidad de una educación liberal para la enfermera viene al caso y los interesados en este tema la encontraran gratificadora. (Russell, Charles H. : Liberal Education and Nur- sing. Nurse. Res; 7:l 16-26. [Fall] 1958).

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98 LA N A T U R A L E Z A D E LA ENFERMERIA -~

ciente cuando le falta conocimiento, fortaleza fisica o voluntad para actuar por sí mismo como lo haría ordinariamente si tuviera salud, o para seguir el tratamiento prescrito. Se considera que esta función es compleja y creativa, y ofrece oportunidades ilimitadas para su aplicación en las ciencias fisicas, bio- lógicas y sociales, y para el desarrollo de las cualidades basadas en ellas. Creo que la sociedad desea y espera este servicio de la enfermera, que ningún otro profesional es capaz, o esta dispuesto a ofrecer.

Si una enfermera cree que descuella en un área de la practica sanitaria, intentará crear un ambiente de trabajo en el que sea consciente de su valor potencial para la persona que atiende. También reconocerá su responsabilidad en la investigación clínica de enfermería.

Con el fin de ejercer como experta y utilizar un enfoque científico para el perfeccionamiento de la práctica, la enfermera necesita el tipo de formación que en nuestra sociedad es posible sólo en las facultades y universidades. Los programas de formación financiados con presupuestos de los organismos asistenciales no pueden proporcionar la preparación que la. enfermera necesita. Su trabajo requiere una simpatía universal y un conocimiento de los seres humanos. Es necesario reconocer el efecto liberalizador de una enseñanza general, ya que la personalidad de la enfermera es posiblemente el elemento in- tangible más importante en la evaluación del efecto de los cuidados de enfermería. Pienso que no hay mejor final que citar la conclusión de Claire Dennison: «En Último término y fundamentalmente, la calidad de los cuidados de enfermería depende de la calidad de aquellos que los proporcionan 'O3».

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No hay nada que predomine más en esta época que la exten- sión y rapidez de los cambios. Stephen Hawking, científico que pertenece en la actualidad al cuerpo docente de la Universidad de Cambridge y que escribe para el público bajo el amplio titulo de A Brief History of Time, muestra esta rapidez en los cambios al hablar de los cientos de descubrimientos científicos - e n el concepto y la práctica- en este período por cada docena aproximadamente de principios científicos que han dominado las ciencias en las épocas pasadas. Luther Christman, decano actual y administrador de enfermería de la Universi- dad Rush de Chicago, escribe hoy sobre muchos principios científicos de origen reciente que afectan a la administración de enfermería, principios que conocidos y aplicados afectarían al ejercicio de los administradores de enfermería.

Esta aplicación de los principios generales debe formar parte de cualquier intento de mejorar e impulsar la profesión. Hoy día, en la enseñanza de la enfermería, mantener la idea de que los estudiantes deben adoptar la «teoría» de otra persona y actuar de acuerdo con ella es, a mi juicio, un punto de vista desafortunado. Si escribiera hoy, insistiría en que los estudiantes aprendiesen las teorías existentes, pero dándose cuenta de que los conceptos que orientan la práctica deben partir de uno mismo. La amalgama de los numerosos conceptos que estudian puede ser diferente de cualquier otra: puede ser Única en la medida que lo es cada persona.

La notificación de mi concepto de la enfermería desde que escribí The Nature of Nursing en 1966 sugiere un énfasis distin- to, al menos, en la enseñanza de la enfermería. Reconozco ahora, como pienso que lo hace la mayoría del personal sanitario, que las enfermeras licenciadas son las principales proveedoras de íos cuidados primarios. Las enfermeras de obste- tricia, o comadronas, han sido reconocidas universalmente como las proveedoras de los cuidados primarios a las madres

99

100 APENDICE: REPERCUSIONES EN LA ENSEÑANZA DE LA ENPERMERIA

y los recién nacidos. Diagnostican y tratan además de «cuidar»a las madres y los niños; las comadronas están formadas paradiagnosticar y tratar además de cuidar.

Este problema sobre la extensión y el alcance de las funcio-nes de la enfermera afecta en cualquier sociedad a todas laspersonas relacionadas con el diagnóstico, el tratamiento y laasistencia. Donde predominan los terapeutas, como en la Indiapor ejemplo, las funciones de los médicos y enfermeras difierende las que se ejercen en los Estados Unidos, donde las enfer-meras son una gran mayoría.

Debido a que en los Estados Unidos las enfermeras y co-madronas diagnostican y tratan además de cuidar a sus pa-cientes, su formación debe incluir evaluaciones apropiadas, ad-quisición de conocimientos y capacitación técnica. Si estuvieraescribiendo hoy este libro, subrayaría la importancia de prepa-rar a todas las enfermeras para este amplio abanico de funcio-nes más de lo que lo hice en 1966. Tal preparación debe sertambién parte de una formación continua, ya que los métodosde diagnóstico y tratamiento nunca permanecen estáticos.

BIBLIOGRAFIA

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