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UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud
Trabajo Fin de Grado
LA IMPORTANCIA DE LAS
RELACIONES
INTERPERSONALES EN
ENFERMERÍA. UN CUIDADO
MÁS HUMANIZADO
Alumno/a: Ruz Molina, Alicia Tutor/a: Dª María Luisa Grande Gascón Dpto: Departamento de enfermería
Mayo, 2016
2
UNIVERSIDAD DE JAÉN
Facultad de Ciencias de la Salud
Grado de enfermería
Trabajo Fin de Grado
LA IMPORTANCIA DE LAS
RELACIONES
INTERPERSONALES EN
ENFERMERÍA. UN CUIDADO
MÁS HUMANIZADO
Alumno/a: Ruz Molina, Alicia Tutor/a: Dª María Luisa Grande Gascón
Mayo, 2016
FIRMADO:
3
INDICE
1. RESUMEN/ABSTRACT………………………………………………………3
2. INTRODUCCIÓN…………………………………………...…………………5
2.1.Descripción del problema……………………………………………………5
2.2.Marco conceptual………………………………………………....…………5
3. OBJETIVOS……………………………………………………………………9
3.1.Objetivo general…………………………………………………..…………9
3.2.Objetivos específicos…………………………..………………………….…9
4. METODOLOGÍA………………………………………………………………9
4.1.Estilo de la revisión………………………………………………………….9
4.2.Estrategia de búsqueda……………………………………………………..10
4.3.Criterios de inclusión y exclusión………………………………….………10
4.4.Tabla de búsqueda………………………………………………………….11
5. RESULTADOS……………………………………………………………..…14
5.1.Relaciones interpersonales en el ámbito del trabajo. Relación entre
compañeros…………………………………………………………………17
5.1.1. El liderazgo enfermero……………..………………………………18
5.2.Características esenciales en la relación sanitario-paciente……………..….20
5.3.Factores y situaciones que influyen e interfieren en la interacción...………22
5.3.1. Perspectiva del personal………………………………...…………23
5.3.2. Perspectiva del paciente……………………………………………25
5.4.Humanizando el cuidado……………………………………...……………26
5.4.1. Factores deshumanizantes…………………………….……………27
5.4.2. Valores y ética del cuidado…………………………………...……29
5.5.Influencia de la comunicación en la calidad de la atención…………..……31
5.5.1. Comunicación verbal y no verbal…………………………..………33
6. CONCLUSIONES…………………………………………………………….34
7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………....35
4
1. RESUMEN Y ABSTRACT
RESUMEN:
Las relaciones interpersonales son muy importantes para el personal de enfermería y a
través de ellas podemos llevar a cabo un mejor cuidado. Objetivos: describir los
conocimientos necesarios para llevar una relación interpersonal enfermera-paciente para
un cuidado más humanizado y conociendo la importancia de la comunicación en esta
relación. Metodología: revisión narrativa bibliográfica estructurada cuya información
ha sido encontrada en diferentes bases de datos: CSIC, Medline-Proquest, Cuiden Plus y
Scielo. La búsqueda ha sido complicada por la falta de información y parte de la
encontrada estaba en otros idiomas. Resultados: después del estudio de los diferentes
documentos se ha visto que las relaciones interpersonales se pueden aplicar a la práctica
clínica en cualquier ámbito, no solo en la enfermería psiquiátrica. Además, trae muchos
beneficios no solo para el paciente sino también para el profesional. Hay factores que
influyen de manera positiva o negativa en el establecimiento de la relación por eso hay
que saber detectarlas y evitar cometer errores. Conclusiones: las relaciones
interpersonales conllevan a un cuidado más humanizado y para poder establecer esas
relaciones es importante la comunicación verbal y no verbal entre la enfermera y el
paciente.
Palabras clave: relaciones interpersonales, comunicación, teorías enfermeras,
Humanización, atención de enfermería.
ABSTRACT:
Interpersonal relations are very important to nurses and with them we can carry out a
better nursing care. Objectives: to describe the necessary knowledge to take an
interpersonal relation nurse-patient for a more humanized care and knowing the
importance of the communication in this relation. Methodology: narrative structured
literature review whose information has been found in different databases: CSIC,
Medline-Proquest, Cuiden Plus and Scielo. The search has been very complex given the
lack of information and the fact that the information that we found was written in a
different languages. Results: after the study of the different documents we can say that
the interpersonal relations can apply to the clinical practice not only in the psychiatric
nursing. In addition it brings many benefits, not only to the patient, but also to the
5
professionals. There are factors that influence the establishment of this relationship in a
positive or negative way because of that, we must detect it and we must avoid making
mistakes. Conclusions: interpersonal relations lead to a more humanized care and we
need for this relation the verbal and not verbal communication between the nurse and
the patient.
Key-words: interpersonal Relations, comunication, Nurses theory, Humanization,
nursing care.
2. INTRODUCCIÓN. PRESENTACIÓN DEL TEMA Y MARCO CONCEPTUAL.
2.1 Descripción del problema
Este trabajo es una revisión narrativa que se centra en la importancia de las relaciones
humanas dentro del trabajo de enfermería y de establecer una correcta relación
interpersonal entre la enfermera y el paciente pudiendo llevar a cabo un cuidado más
humanizado.
Desde mi punto de vista es importante una visión retrospectiva de las diferentes teorías
y modelos de enfermería, viendo la evolución de las mismas, las cuales en sus inicios
hablaban de la importancia de la recuperación física de la persona y como más tarde se
han ido incorporando más aspectos de la persona, no solo la parte física de los mismos,
sino que llegan a algo más, hablando también por tanto de la relación que se establece
entre el personal sanitario y el paciente, la importancia de la misma, errores que se
cometen y dificultades que encontramos a la hora de establecer dicha relación.
2.2 Marco conceptual y justificación
El trabajo de la enfermera se ha desarrollado desde hace muchísimo tiempo, pero es
cierto que no se han desarrollado teorías y modelos hasta hace relativamente poco (1).
La necesidad que han encontrado algunas personas a encontrarle el significado al
quehacer enfermero ha hecho necesario que aparezcan las teorías (2). Los teóricos
desarrollan conceptos. La enfermería se forma por 4 paradigmas o conceptos básicos
que van a ir variando de una teoría a otra (1):
- Persona Recibe cuidado (pudiendo ser el individuo, familia, comunidad…)
6
- Salud Bienestar de la persona que recibe el cuidado (abarca varios campos)
- Ambiente Local, comunidad… donde se desarrolla
- Enfermería Ciencia y arte de la disciplina
Antes de profundizar en las diferentes teorías creo que es conveniente saber cuáles son
los niveles de estructura del conocimiento (3)
NIVEL DE ESTRUCTURA
CONCEPTO EJEMPLO y REPRESENTANTES
METAPARADIGMA Nivel más abstracto.
Describe los principales
conceptos (3)
Persona, entorno, salud y
enfermería
FILOSOFIA Especifica las definiciones
de los conceptos del
paradigma (3)
Nightingale, Watson, Benner
MODELOS CONCEPTUALES
Ofrecen distintos puntos de
vista según las
características de cada
modelo (3)
Johson (centrado en el
comportamiento)
Roy (centrada en la adaptación)
King (centrada en la
interacción). Consideramos un
modelo el Marco de sistemas de
King
TEORÍAS Las teorías proponen acciones que guíen la práctica. Aquí
encontramos las grandes teorías, teoría de nivel intermedio y
microteoría (4)
GRANDES TEORIAS Son casi tan amplias como
los modelos de enfermería
pero estos últimos no
ofrecen verdades
demostrables (3)
King (en su Teoría de
consecución de objetivos de
Kng)
Roy (Teoria de Roy acerca de la
persona como un sistema de
adaptación derivado de su
propio Modelo de Adaptación
de Roy)
TEORÍAS INTERMEDIAS
Se centra en un tema más
concreto como la salud,
grupo de población, ámbito
de práctica o la intervención
enfermera (3)
Peplau en la Enfermería
psicodinámica
Orlando: Teoría del proceso de
enfermería
MICROTEORIAS Son las menos complejas y
las más específicas (4)
La teoría del manejo del dolor
de Gordon
Teoría del autocuidado
informado del bienestar basado
en la teoría de Watson
Tabla 1. Niveles de estructura del conocimiento. Fuente: Elaboración propia
7
La primera gran teórica fue sin duda Florence Nightingale, la cual aplicó sus
conocimientos de matemáticas, historia y filosofía a la enfermería a mediados del s.XIX
(5,8). Fue en Crimea donde tuvo que resolver los problemas que encontró en el entorno
sobre la falta de higiene y suciedad (3,4). Las influencias de Nightingale fueron varias:
Primero fue la educación recibida por su padre (fue instruida en matemáticas y filosofía
en una época donde pocas mujeres podían acceder a ese conocimiento), su pertenencia a
la aristocracia la ayudó a relacionarse con personas de gran poder y muy influyentes,
supo identificar los cambios sociales de la época (Había comenzado la era industrial) y
por último su afiliación y creencias religiosas. (3,4)
La teoría de Nightingale se basaba en el entorno físico del paciente (higiene,
ventilación, temperatura…) y pensaba que la enfermedad era un proceso reparador (3).
Florence en donde más hincapié hacia era por tanto en el estado físico del paciente
dejando atrás muchos otros aspectos, aparte de la simplicidad y generalidad de su teoría.
Fue a partir de Florence Nightingale que fueron apareciendo las diferentes teorías
enfermeras, se fueron incorporando nuevos aspectos de persona y necesitaron agruparse
en diferentes modelos generales (6): Naturista (enfoque curativo), suplencia o ayuda (a
ellos pertenecen V. Henderson y D. Orem que están basadas en las necesidades de
Maslow y la Teoría de la motivación de Henry Murray) y de interrelación (En donde
aparece Peplau, Roy y Rogers). Los últimos son los modelos más recientes. (6,7)
Virginia Henderson fue otra de las grandes teóricas de la época, posterior a Florence
Nightingale. Ella veía más allá del simple hecho de la fisiología. Aunque Henderson no
nombra a Maslow directamente ha cogido influencias de él (3). La relación que
establece la enfermera con el paciente es de 3 niveles: Suplencia, el de ayuda y el de
compañera (como elaboración conjunta del plan terapéutico). Virginia también habla de
la relación enfermera-médico y como miembro del equipo sanitario (3,4), pero no hace
demasiado hincapié en la misma, aunque habla de establecer una relación ella no nos
habla de la importancia de la comunicación y como esta es importante a la hora de
llevar a cabo los cuidados del paciente. Lo que considera más importante es conseguir la
independencia del paciente (la recuperación en gran parte de lo biológico del paciente) y
como va evolucionando el papel de la enfermera a medida que va progresando el
paciente (3,4), así que la relación que se establece entre la enfermera-paciente es de
suplencia/ayuda según las necesidades del paciente y su grado de dependencia.
8
Dorothea Orem también tiene un modelo de suplencia-ayuda, consta de una teoría
general basada en 3 teorías: Teoría del autocuidado, Teoría de déficit de autocuidado y
Teoría de sistemas enfermeros, es en esta última en donde habla de las relaciones que
hay que mantener para que se produzca la enfermería (4). El autocuidado es una función
reguladora, debe de aprenderse y desarrollarse de manera deliberada y continua según
los requisitos reguladores de cada paciente. Habla de la práctica enfermera pero su
teoría no prima precisamente el establecimiento de una buena relación enfermera-
paciente, para ella la enfermera debe utilizar métodos en relación a las necesidades de
acción y de limitaciones del paciente (La enfermera realiza las siguientes acciones:
Suplencia, guiar, dirigir, ofrecer apoyo físico/psicológico, mantener el entorno y
enseñar). (3,4). Su teoría en rasgos generales similar a la de Virginia Henderson y al
igual que ésta la relación del paciente con la enfermera no tiene un papel importante,
sino que prima el alcanzar un buen estado físico.
Para mí uno de los aspectos más importante del cuidado es la relación que se establece
entre la enfermera y la persona que recibe los cuidados. Esa relación va más allá que un
simple encuentro entre dos personas. (1) La comunicación es imprescindible en el
tratamiento con los pacientes, pero no solo con ellos, también con sus familias y con los
compañeros de oficio (7). Hidelgard Peplau es la madre de la enfermería psiquiátrica,
introdujo la teoría de las relaciones interpersonales como un proceso terapéutico (1,3,4).
La enfermería es un instrumento educativo que sirve para que el paciente esté
consciente y solucione los problemas que interfieren en su vida cotidiana (7). El
enfermo ya no es objeto de acción en el cual la enfermera lo ayuda, sino que pasa a ser
un compañero en el proceso enfermero. La relación enfermera-paciente está formada
por 4 fases que se pueden solapar y que se da a lo largo de la relación (Orientación,
identificación, explotación y resolución) y en esas etapas la enfermera puede adoptar
diferentes roles (3). Su teoría tiene 2 supuestos principales (4):
- El aprendizaje del paciente será distinto según el tipo de persona que sea el
enfermero. Peplau decía que: “el tipo de persona en que se convierte la
enfermera supone una diferencia sustancial en lo que aprenderá cada paciente a
medida que reciba el cuidado enfermero”.
- Estimular el desarrollo de la madurez es función enfermera, la cual guiará el
proceso hacia su resolución.
9
Es por ello que el cuerpo de este trabajo va a centrarse en la importancia de las
relaciones interpersonales que se establecen entre el profesional de enfermería y el
paciente, en donde la relación enfermera-paciente y las situaciones de cuidado pasan a
ser experiencias de aprendizaje y de crecimiento personal (9). El instrumento más
adecuado para mantener una relación es la comunicación y el vínculo más propicio para
llevar una buena comunicación es la empatía (7). Las enfermeras tenemos que
desarrollar mejor estos aspectos puesto que a veces carecemos del conocimiento
necesario para poder establecer una buena relación terapéutica que beneficia no solo al
paciente sino también a nosotros como profesionales. Se ha visto además en estudios
que la satisfacción del paciente está directamente relacionada con una alta calidad en la
relación que se establece entre los profesionales sanitarios y los pacientes (8) y a pesar
de ser para ellos tan importantes esa relación quizás no le aportamos el tiempo
suficiente ¿Por qué? Quizás pueda ser por falta de conocimientos o quizás por
sobrecarga de trabajo.
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo general
Describir los conocimientos, actitudes y habilidades necesarias para poder desarrollar
una adecuada relación interpersonal centrada en la comunicación de los profesionales de
enfermería entre sí y con los pacientes.
3.2 Objetivo especifico
- Conocer las herramientas principales para poder llevar a cabo una buena
relación interpersonal entre el paciente y la enfermera
- Detectar los errores de los profesionales y las trabas que se encuentran en la
práctica clínica a la hora de poder llevar a cabo dicha relación terapéutica
4. METODOLOGÍA
4.1 Estilo de la revisión
Se trata de una revisión narrativa de las relaciones humanas dentro del campo de la
enfermería y su influencia e importancia en la práctica clínica. Se ha llevado a cabo por
10
tanto una búsqueda concienzuda del tema, recopilando toda la información posible y
dejándola plasmada en este trabajo. Al no aportar más información que la que ya está
publicada significa que no haré una discusión del tema, aunque es cierto que al final
recalcaré los puntos claves, pero solamente como recordatorio
4.2 Estrategia de búsqueda
La búsqueda de información ha sido a través de 2 fuentes importantes: Búsqueda
manual en la biblioteca y de forma online en las bases de datos científicas.
Los libros obtenidos de la Biblioteca de la universidad de Jaén han sido escasos, hay
poco información publicada y uno de los problemas encontrados es que bastantes libros
interesantes se encuentran en el Departamento de Enfermería, aunque lo cierto es que
con el material encontrado en la biblioteca ha sido suficiente para plasmar ideas
principales en el trabajo.
También se ha realizado una revisión en bases de datos científicas propias de Ciencias
de la Salud, principalmente en: Medline-Proquest, CSIC y Cuiden plus. También se ha
conseguido gran parte de los documentos de Scielo que es una Biblioteca Científica
Electrónica en la que se publican revistas científicas de acceso online y gratuito. La
búsqueda ha sido complicada y el material bastante más escaso de lo que se esperó en
un principio. Así que la estrategia de búsqueda ha sido la de buscar en esas mismas
bases de datos diversas palabras claves (ya que salían pocos documentos en cada
búsqueda) y revisar los documentos que iban apareciendo. Los documentos estaban en
español, aunque al ser un tema poco explotado se ha tenido que recurrir a otros idiomas
(portugués e inglés) para aumentar el tamaño de la muestra. Otro de los problemas
encontrados ha sido el acceso a texto completo, la mayoría de los textos que más
llamaban la atención tenían el acceso restringido y solo se podía leer el resumen en el
mejor de los casos. Así que no solo los documentos son escasos, sino que son poco
accesibles, y si a eso le añadimos la restricción del idioma, nos encontramos con
importantes obstáculos. También hay que añadir que la relación médico-paciente es casi
más estudiada que la de la enfermera-paciente por lo que se ha optado por buscar
información de dicha relación, aunque es cierto que los datos son extrapolables en su
mayoría.
11
4.3 Criterios de inclusión y exclusión
Los criterios de exclusión/inclusión han sido muy simples porque si se restringía
demasiado el volumen de documentos encontrados era muy escaso. Siempre se ha
tenido en cuenta el acceso a texto completo como primordial del documento que se
encontrase y después se seleccionaban los más relacionados con el tema de las
relaciones interpersonales.
Los criterios de inclusión son por prioridad:
- Acceso a texto completo y gratuito: imprescindible
- Idioma: se seleccionaban preferiblemente por 3 idiomas: español, inglés y
portugués.
- Tipo de documento: las revisiones sistemáticas prevalecían sobre otros tipos,
pero hay muy pocas, así que en la mayor parte de los casos no se podía aplicar
este criterio.
Como criterio de exclusión se usaba el año de publicación de los documentos, siempre
se ha intentado seleccionar únicamente los más actuales, solo se escogían los
documentos del año 2000 en adelante. Es cierto que hay algunos textos más antiguos
pero solo documentos muy relevantes del tema.
4.4 Tabla de búsqueda
12
Base de
datos
Palabras clave/
cadena de búsqueda
Filtros Doc.
encontrados
Doc.
Revisados
(lectura del título
y resumen)
Doc.
seleccionados
CU
IDE
N P
LU
S
Relaciones AND
interpersonales
- Artículos
- Revisiones
sistemáticas
- Acceso a texto
completo
41 41 8
Relaciones AND
humanas
- Artículos
- Revisiones
sistemáticas
- Acceso a texto
completo
68 7 0
CS
IC
Relaciones
interpersonales
Ninguno 73 4 0
Relaciones humanas Ninguno 7 7 0
Relación enfermera - Acceso a texto
completo
44 44 7
Relación médico-paciente - Acceso a texto
completo
46 35 2
Relación enfermera-
paciente
- Acceso a texto
completo
12 12 0
Cuidado humanizado Ninguno 1 1 0
Enfermería humanística Ninguno 1 1 0
Humanismo - Acceso a texto
completo
7 7 0
Cuidado humanizado Ninguno 1 1 0
Teoría enfermera - Acceso a texto
completo
7 2 0
Teoría humanística Ninguno 1 1 1
Ética cuidado - Acceso a texto
completo
12 12 1
ME
DL
INE
PR
OQ
UE
ST
Over-treatment - Fecha (desde el
2000 en
adelante)
- Idioma
(español)
8 8 0
Human care theory - Fecha (desde el
2000 en
adelante)
- Idioma
(español)
129 26 2
Nurses theory - Idioma
(español)
62 12 6
Nurse and patient
relations
- Idioma
(español)
- Subject:
nursing
187 35 2
13
Comunicación no verbal - Idioma
(español)
5 5 0
SC
IEL
O
Relaciones
interpersonales
- Idioma
(español)
47 47 4
Teoría humanística
Ninguna 0 0 0
Comunicación no verbal Ninguna 6 6 1
Comunicación verbal Ninguna 17 7 1
DOCUMENTOS TOTALES 35
Tabla 2. Tabla de búsqueda en base de datos. Fuente: Elaboración propia
Aparte de los documentos obtenidos por bases de datos de internet hay que añadir los
documentos encontrados en la biblioteca, es decir, los libros usados para este trabajo.
Los libros publicados son escasos ya que el tema no está muy explotado.
Los filtros han variado de unas bases de datos a otras e incluso dentro de la misma base
de datos:
- En base de datos CSIC se filtraban casi todos por el acceso a texto completo
(Cuando se encontraban bastantes resultados, si el material obtenido era escaso
no se utilizaban filtros y no se hacía ningún tipo de restricción)
- Cuiden-Plus: siempre se restringió igual.
- Medline-proquest siempre se filtraba por idioma. En una de las ocasiones los
documentos encontrados eran bastantes así que se utilizó otros filtros aparte del
anterior. La fecha de publicación sirve para poder coger los más reciente, pero es
un tema que no está en auge, así que servía de poco (solo lo hice en una cadena
de búsqueda). En otra ocasión se filtró por “subject:nursing”, para que los
documentos se restringieran al campo de la enfermería (ya que por fecha de
publicación si se restringían no aparecía suficiente material, pero centrándonos
en los temas relacionados de enfermería sí que encontramos más documentos y
más relacionados con lo nuestro)
- Scielo: solamente se restringió cuando el material era considerable. El material
con y sin restricciones era escaso.
14
5. RESULTADOS
La práctica enfermera siempre ha estado centrada en el cuidado físico, guiada por los
médicos, eso se debe al modelo biomédico imperante en el cual se basaba la enfermería
(7), al fin y al cabo la enfermería no tenía un cuerpo de conocimiento propio y eso las
propició a buscar su verdadera naturaleza e identidad (9). En los últimos años el
paciente es algo más que un cuerpo biológico, ha empezado a tener valores que
reconocen lo complejo del ser humano. El cuidado según Morse, por ejemplo, tiene 5
categorías (7):
- Característica humana: hay manifestaciones de cuidados en las diferentes
poblaciones humanas y la práctica varía según las diferentes culturas. El cuidado
es parte de su naturaleza, está por lo tanto inherente en la persona y es una
característica de él.
- Afecto: empatía hacia el paciente que influirá en la interacción con el paciente
- Imperativo moral e ideal: la enfermería busca el bienestar del paciente
manteniendo su dignidad y respetando su autenticidad.
- Acción terapéutica de enfermería: la enfermera detecta y satisface las
necesidades del paciente promoviendo la autonomía, promoción de la salud, el
autocuidado, la información…
- Necesita una relación interpersonal: donde hay comunicación, confianza, respeto
y compromiso.
Para hablar de las relaciones interpersonales en enfermería la figura de Hildergard
Peplau es imprescindible. Sus primeras publicaciones fueron en los años 50.
El paciente lo define como un ser humano y la enfermería como un proceso
interpersonal terapéutico. Ambos, enfermera y paciente deben de cooperar en los
procesos de salud y la interacción es el eje del proceso enfermero. La comunicación, la
actitud del personal y la información son claves en el cuidado (3,4,7).
El proceso interpersonal se compone de fases que se entrelazan unas con otras:
- ORIENTACIÓN: al principio la enfermera se presenta y le dice al paciente lo
que va a hacer. Es aquí donde la enfermera empieza a embeber la información
que detecta del paciente (sus problemas de salud y lo que necesita) (7). En esta
fase el paciente tiene necesidades que cubrir y solicita nuestra ayuda. La
enfermera debe de saber detectar esas necesidades y también las carencias de
15
información y compresión sobre el problema que le atañe a ese paciente (9). El
propósito primordial de esta fase es el conocimiento mutuo, establecer una
relación asentada en la confianza. Aquí la enfermera ocupará el rol de extraña y
de recurso. En esta fase es donde el paciente puede mostrarse más ansioso, por
lo que tenemos que disminuir esa ansiedad (18).
En esta fase se valoran los problemas, se delimitan, se comprende loque le
ocurre al paciente y se le da información
- TRABAJO: una vez identificada las necesidades la enfermera en colaboración al
equipo de salud ayuda al paciente. Esta fase se tiene que llevar a cabo después
de la anterior, solo así habrá éxito ya que se podrá relacionar su experiencia
actual con otras anteriores (9). En esta fase disminuye la ansiedad y aumenta la
confianza, aquí la enfermera ocupa los roles de persona recurso y de docente
(18). Está dividida en sub-fases (7) :
Identificación: aprende a hacer uso de la relación que se establece.
Intentaremos por todos los medios que el paciente encuentre “el camino
correcto”, que lleve a cabo un aprendizaje constructivo, en el que el
paciente tenga que esforzarse poniendo de su parte para que pueda
desenvolverse de manera autónoma (9).
Explotación ó aprovechamiento: el paciente hace uso de los servicios que
se le ofrecen. Es aquí donde la enfermera tendremos que adoptar los
diferentes roles y donde va a llevar a cabo la mayor parte del trabajo (7).
El paciente en esta fase se está recuperando y puede tener conflictos
entre su estado de dependencia e independencia (9).
- TERMINACIÓN O RESOLUCIÓN: finalización y cierre del proceso
interpersonal. El trabajo de la enfermera aún no ha acabado y debe de ayudar al
paciente a organizar sus actividades para que sea más productivo. Ambos, la
enfermera y el paciente, asumen el rol de personas adultas (7). Aquí se debe
valorar si se han cumplido los objetivos propuestos y planificar objetivos al alta.
El éxito de la relación interpersonal va a depender de la superación que haya habido de
manera progresiva en las diferentes fases (7).
Los roles de la enfermera van a variar según lo que necesite el paciente, la enfermera
tiene que saber por tanto que rol usar, cunado y como. Hay 6 roles diferentes: extraña
(No se conocen la enfermera y el paciente, la enfermera no debe nunca de prejuzgar
nunca, es interacción basada en el respeto y los intereses del paciente, buscará las
16
palabras que promuevan un mayor confort psicológico.), persona que administra los
recursos (la enfermera tiene que dar respuesta a las preguntas del paciente, sobretodo de
aquellas que impliquen sentimientos asociados a los problemas de salud. Llevará a cabo
un aprendizaje constructivo), educadora-maestra (promueve el aprendizaje del paciente
y su participación activa), líder (ayuda al paciente a asumir sus tareas), sustituta y
consejera (9).
La etapa de orientación se complica en el ambiente hospitalario por las limitaciones del
espacio y de libertad con la que cuenta el individuo, es por eso mismo que cada vez que
puedan las enfermeras deberían sentarse con sus pacientes y hablar con ellos, pero esta
actitud, la relación enfermera-paciente, pasa desapercibida o se ve como algo simple y
no necesario por algunos profesionales (9). En esta fase el espacio es muy importante,
se valoran los problemas, se delimitan, se comprende lo que le ocurre al paciente y se le
da información que necesite.
Cuando el paciente pasa de la fase orientación a la de trabajo y la relación que se
establece avanza correctamente, el paciente responderá selectivamente a las personas
que le ofrecen su ayuda. La respuesta del paciente puede ser diversa (9):
- Carácter participativo e interdependiente con la enfermera.
- Aislándose y asumiendo una actitud independiente.
- Postura de desamparo y dependencia con respecto al profesional.
Algunas veces, los pacientes creerán erróneamente que la enfermera puede atender
todos sus deseos y no se puede llevar a cabo una buena interacción enfermera-paciente
(9). En la fase de identificación la enfermera debe de: Escuchar al paciente, mantener
una actitud respetuosa en todo momento y tener comprensión empática. En la fase de
explotación tiene que ayudarlo a tomar conciencia, clarificación y la confrontación.
En la práctica clínica, el aplicar una teoría a una situación real, es verdaderamente
difícil. Nos encontramos con límites que se colocan en las instituciones y también
limitaciones por parte de los propios profesionales, por tanto hay veces en que las
teorías se quedan meramente en conocimiento intelectual. Muchas veces las teorías se
no son aplicables al día a día de la enfermera, y por tanto no son operativas.
Una teoría debe servir como punto de referencia y de ayuda para poder tomar
decisiones, asentar las bases de la organización y describir los métodos más adecuados
para la práctica. Hay autores que presentan la teoría de las relaciones interpersonales
17
como una teoría bastante operativa no solo dentro del ámbito psiquiátrico, sino que
puede ser utilizada en cualquier situación en la que se establezca una relación (9).
5.1 Relaciones interpersonales en el ámbito del trabajo. Relación entre compañeros.
La consecución de una buena relación laboral entre compañeros es complicada debido
al modelo imperante de los hospitales donde la individualidad y la competitividad ganan
bastante terreno, lo importante es la explotación del trabajador y hay masificación en los
modos de actuación (10).
Para ofrecer un servicio de calidad muchas veces es casi imposible por la sobrecarga de
trabajo, presión por cumplir con los plazos, a veces existe la falta de colaboración del
equipo y el acúmulo de tareas que hay que cumplir (10).
Los vínculos profesionales son estructuras dinámicas que de forma compartida llevan a
cabo el trabajo a realizar. Puede funcionar como instrumento de trabajo que nos ayude a
disminuir el desgaste del profesional y creando un ambiente más acogedor que produzca
más placer y satisfacción.
En una investigación donde se llevó a cabo entrevistas a enfermeras de varios hospitales
se vio que había una necesidad por parte de las enfermeras de que en la universidad
hubiesen abordado temas como el trabajo en equipo (10). En las universidades no es un
tema que se tenga en cuenta, cuando el establecimiento de una relación saludable es
primordial en el ambiente de trabajo y en la formación de vínculos profesionales. La
base de la enseñanza se basa en el modelo biomédico por lo que los aspectos
psicosociales no se tienen tanto en cuenta. En la universidad el hacer que los alumnos
formen grupos de trabajo, haciendo hincapié en las relaciones interpersonales los
prepara para alcanzar una buena relación de trabajo y mejorar el cuidado terapéutico
(10). A veces los conocimientos con respecto a la comunicación y a las relaciones
interpersonales no entran dentro del aprendizaje académico sino que queda dentro de las
cualidades más bien personales (11)
En una dinámica de grupo originalmente era usada para aumentas el conocimiento entre
diferentes personas, pero en la práctica real solo se usa para poder ejecutar una tarea y al
final la gente lo ve como un conjunto de tareas, hay que saber vincular las técnicas con
los principios teóricos y asociarlos con la realidad (10).
18
Para alcanzar una buena relación de grupo tiene que haber: cooperación y compromiso
de los profesionales, asunción de responsabilidades, también es importante que los
papeles de cada uno estén bien definidos (cada uno del equipo debe saber cuáles son sus
tareas y cuáles son las de sus compañeros). Las reuniones de equipo estrecha los lazos
entre los profesionales, las diversas opiniones serán escuchadas, los valores, creencias y
preocupaciones serán expuestas estableciéndose una comunicación única.
5.1.1. El liderazgo de enfermería
Los equipos de salud son multiprofesionales, están compuestos por varias áreas distintas
(médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería…) con actividades comunes y que a
veces se solapan y que estimulan una práctica interdisciplinar (13,15).
El liderazgo hace alusión a la capacidad de dirigir, ser el líder, de dicho equipo
interdisciplinar. Para ello es necesario la empatía, el compromiso, las asunción de
responsabilidad, saber priorizar y tomar decisiones y sobre todo la comunicación (13),
sin comunicación no se puede llevar un buen liderazgo, éste existe gracias al
funcionamiento de las relaciones humanas, que son un elemento clave a la hora de
manejar un grupo de personas y es por ello que la comunicación es la clave (14). Hay
personas con habilidades innatas para desarrollar el liderazgo pero también es cierto que
estas se pueden aprender y desarrollar (13).
El perfil del enfermero líder y la su forma de llevar a cabo su trabajo va a estar
relacionado con la institución en la que este se encuentre. Hay 2 tipos de liderazgo (13):
- Liderazgo autoritario: el respeto, compromiso y aceptación, son los valores que
se promueven. Se forma una jerarquía en el que el líder ocupa la cúspide y va a
llevar a cabo la toma de decisiones (hay verticalidad en la toma de decisiones).
El líder tendrá prestigio y estatus por el simple hecho de estar en esa posición, y
responderá por los fracasos de sus acciones. Es un sistema cerrado. En la toma
de decisiones rápidas surgidas de forma puntual se ha visto que este sistema
trabaja bien, ya que le genera seguridad a los de “abajo” porque no tienen la
responsabilidad de tomar decisiones.
Este perfil es el que hay habitualmente en los servicios de salud.
- Liderazgo auténtico: es otra forma de gestionar el trabajo en equipo. Todo el
equipo trabaja junto no solo en la toma de decisiones, sino también en la
elaboración de estrategias, planes de actuación y en la resolución de los
19
problemas encontrados. Es un liderazgo compartido, el sistema es abierto. Las
trabas de este tipo de liderazgo es el esfuerzo extra que debe de poner el líder
para poder involucrar a todo el personal y a la resistencia de los profesionales a
los cambios (13)
En los equipos de salud la enfermara, cada vez más, es el que ocupa cargos de
liderazgo, es importante la promoción de las interrelaciones entre los clientes, el equipo
y la institución. Con la comunicación con los diferentes miembros del equipo puede
actuar sobre los problemas promoviendo cambios según los deseos del personal y las
necesidades del momento, así disminuye las rotaciones del personal, el desgaste físico y
emocional, creando así un mejor ambiente de trabajo. La tendencia ahora es hacia el
liderazgo autentico (11,13,14).
Hay documentos que hablan de que el carácter femenino de la profesión es un punto
positivo para el liderazgo, por ser estas más comprensivas, porque tienden a incentivar
más a su equipo y promueven el liderazgo participativo (13), reemplazando la práctica
tradicional, siendo menos “rígidos” en la disciplina, menos formales y volviéndonos
más humanos y más participativos (14).
Hay situaciones que van a crear conflictos entre los miembros del equipo: la falta de
comunicación, el no entendimiento de las diferencias entre profesionales, las
desmotivación, el descuido y la falta de humanización en cuanto a las relaciones
interpersonales. Estos problemas en el establecimiento de las relaciones, la estructura
del liderazgo que lleve la organización, la forma de resolver los problemas que se le
presenta al profesional, las dificultades que se encuentran al resolverlos y la
insatisfacción en general del desarrollo de su trabajo, interfieren en la consecución de
buenos resultados. (14)
Para conseguir buenos resultados necesitamos 2 cosas fundamentales: un buen liderazgo
(para tener una buena dirección) y las relaciones interpersonales (para un desarrollo
saludable). Algunos autores dicen que el existo del liderazgo se debe a la habilidad del
líder en comunicarse con su equipo. El líder funciona como el foco central y moderador
entre los componentes del equipo. La característica más importante de un líder es la
asertividad y la honestidad, además de saber explicarse con la claridad necesaria. Un
líder con ideales democráticos entiende mejor las necesidades de sus subordinados,
tomando las decisiones en conjunto (14).
20
5.2 Características esenciales en la relación sanitario-paciente
Hay una serie de características esenciales para poder alcanzar una buena relación del
personal sanitario con el paciente (11).
CUALIDES PERSONALES Y HABILIDADES COMUNICATIVAS
Cualidades personales Habilidades comunicativas
Honestidad Escucha activa
Cordialidad-afabilidad Empatía
Distancia profesional Autocontrol emocional
Actitud igualitaria Comunicación verbal (preguntas abiertas
y cerradas) y comunicación no verbal
Coherencia Facilitación
Carisma Silencio
Asertividad Contacto visual
Interés Contacto físico
Cercanía emocional
Interés/dedicación
Tabla 3. Fuente: Elaboración propia
Las habilidades comunicativas se pueden aprender con el tiempo y la práctica, aunque
también es evidente que la personalidad del sanitario juega un papel importante y es
algo además difícil de cambiar. La empatía se puede desarrollar y es una habilidad que
nos vendrá bien en nuestra práctica clínica. La empatía es por tanto la capacidad de
ponerse en el lugar del otro y darle el tiempo y espacio necesario para que se sienta
comprendido (19).
La confianza debe de ser mutua. Al principio de la relación hay que ser cordial,
evitando las situaciones de enfrentamiento y hostilidad. Esa confianza se gana muchas
veces mostrando interés. El paciente tiene que creer en tus habilidades para resolver sus
problemas y el profesional tiene que mostrar interés en hacerlo (en resolver sus
problemas). A veces la actitud del paciente demandante (“viene a pedir/exigir”) puede
dificultar la confianza y el establecer una buena relación, ya que solo ve al profesional
21
como el intermediario en la prestación de servicios. Además de que a veces cuentan con
expectativas irreales (11).
También es importante la sinceridad en cuanto a que el paciente le informe de sus
preocupaciones, que no se guarde las cosas y diga lo que realmente quiere preguntar.
Por ello es importante también la participación del paciente en sus propios procesos
(11).
Muchas veces parece que el principal inconveniente que ponen los profesionales no es
que no sepan detectar las fallas emocionales o llevar una comunicación efectiva, es que
temen abrir “la caja de pandora” porque eso supone un abordaje más tedioso, que
necesita de más tiempo, y el tiempo parece ser un lujo que no pueden perder (11).
Los pacientes con procesos crónicos mantienen una relación quizás más estrecha con el
equipo sanitario de Atención Primaria. En los procesos crónicos uno de los principales
problemas es la adherencia al tratamiento y las relaciones que se establecen con el
equipo es uno de los factores que influyen positivamente en el cumplimiento del plan
terapéutico (12).
También se ha visto que hay un aumento de la demanda de una atención especializada e
individualizada, que se organice según las características personales de cada persona.
En atención primaria se ha intentado llevar a cabo este tipo de atención no solo como
modo de organización sino también como filosofía de cuidados. El llamado modelo de
asignación es viable sobretodo en atención primaria (17).
Es esencial desarrollar la experiencia del establecimiento de las relaciones
interpersonales a través de la adquisición de conocimiento que puede ser general-
específico, directo-indirecto, explícito-implícito. Es importante adquirir el conocimiento
en la universidad como una habilidad más que debemos de desarrollar (19).
La enfermera debe de ser autentica, para serlo debe tener madurez personal y
profesional que se adquiere del conocimiento de la práctica, confianza en sus
capacidades (19).
La habilidad práctica se va adquiriendo con la experiencia. La destreza aumenta no solo
en la realización de técnicas sino también en la interacción. Conforme se adquiere
experiencia se forma sabiduría clínica. A veces, cuando tenemos poca experiencia, el
mantener una relación interpersonal saludable complejo por nuestro propio miedo a
fallar (19).
22
5.3 Factores y situaciones que influyen e interfieren en la interacción.
El modelo de Peplau y de sus relaciones interpersonales como ya hemos comentado se
puede aplicar no solo en la enfermería psiquiátrica, sino que se puede aplicar casi a
todas las situaciones de cuidado que llevamos a cabo las enfermeras (10). Toda persona
que está sometida, por ejemplo, a una hospitalización se encuentra con una
confrontación de emociones y sentimientos, en esas situaciones demanda alguien en
quien pueda volcar sus preocupaciones y que le solucione los problemas que presenta
en ese momento (19)
Se ha visto sin embargo que hay estados del paciente que no nos van a permitir llevar
una comunicación efectiva no solo entre la enfermera-paciente, sino de él mismo con el
entorno, por ejemplo en estados de sedación obligatoria, inconsciencia, intubación
orotraqueal…y estos factores se ven mucho en UCI (16). Es evidente que las relaciones
en enfermería están sujetas a condicionantes que pueden influir de manera positiva o
negativa en la relación, con una buena interacción podemos conseguir por ejemplo que
se enfrente de manera eficaz a su proceso, morir dignamente o promover su
recuperación (18).
La interacción humana es inherente de la enfermería, en Colombia la Lay 911 de 2004
dice (18):
“La enfermería se da a partir de la comunicación y relación interpersonal humanizada
entre el profesional de Enfermería y el ser humano, sujeto de cuidado, la familia o
grupo social”
“La enfermería se fundamente en sus propias teorías y tecnologías y en conocimientos
actualizados se las ciencias biológicas, sociales y humanistas”
“Está basada en una relación de ayuda y confianza entre enfermero y paciente que es
crucial para el éxito de la asistencia transpersonal”
Para este país la interacción que se realiza entre enfermera y paciente es muy
importante, tanto así que aparece en su definición. Pero no solo habla de interacción,
sino que esta tiene que ser humanizada, es decir asentadas en unos valores éticos (18).
Para poder tratar al paciente desde una perspectiva humanista, tratando al paciente como
un ser biopsicosocial y espiritual, es imprescindible llevar una interacción con él. Hay
23
autores que hablan de que la naturaleza enfermera es el proceso interpersonal en sí, ya
que el cuidado está basado en la relación enfermera-paciente (18,19)
5.3.1 Perspectiva del personal
Uno de los factores influyentes en la interacción es la edad. Según la edad de la persona
tenemos que adoptar diferentes estrategias y enfoques en la interacción (18):
- Grupos de edad entre los 20 - 40 años: prima su intimidad y la actitud de
aislamiento y retirada son frecuentes. Su auto-concepto y autoimagen va a estar
muy ligada a su proceso. Tienen ideas menos realistas de su enfermedad
- Grupos de edad entre los 40-60 años: tienen un pensamiento más realista que el
grupo anterior, por lo que van a ser más responsables, van a solicitar más
información y prefieren estar en casa más que en hospital (tienen “más
compromisos” que cumplir)
- Mayores de 60 años: a partir de estas edades las personas se vuelven más
dependientes de otras. Tienen tendencia al aislamiento (porque ya han pasado
por muchas cosas, por ello muestran desesperanza, son más espirituales…) hay
que llevar a cabo una relación cálida porque buscan cariño.
La enfermera en todo momento debe de evitar conductas inadecuadas/no deseables en la
relación: Censurar al paciente, mostrar rechazo, tener una actitud defensiva, restarle
importancia a lo que le sucede a la persona y evitar un trato demasiado familiar (18).
Influye la experiencia que ha adquirido el profesional ya que basará el cuidado en la
relación interpersonal como nexo para llevar a cabo una comunicación con el paciente,
la familia y el equipo en sí. La falta de experiencia genera inseguridad, temor a lo
desconocido, entorno o incluso al trabajo en sí. Se ha visto que las enfermeras poco
expertas se enfocan en las técnicas (que le generan más seguridad) y no llegan a
desarrollar una buena relación interpersonal. Teniendo una buena técnica y
conocimiento en el establecimiento de la relación nos encontramos con una capacidad
de dar respuesta a las necesidades del paciente que se traduce en satisfacción del mismo
por sentirse escuchado, comprendido, a parte claro de la satisfacción personal que
adquiere el propio personal (19).
El promover la seguridad del paciente no debería ser una característica del personal sino
una obligación a cumplir, muchas veces la seguridad del paciente se ve comprometida
por el error humano. En la Teoría del error humano, en el llamada “Modelo de Queso
24
Suizo” hay errores de 2 tipos: aproximación personal (son los actos inseguros que lleva
el personal) o aproximación del sistema (errores esperados porque los seres humanos
tienen fallos). Teniendo esto en cuenta podemos disminuir los errores por aproximación
personal, lo importante no es saber quien comete el error sino el saber el por qué y cómo
ha sucedido. Los principales factores para que haya errores son (15):
- Incumplimiento de las normas establecidas
- Inexperiencia profesional
- Poca supervisión de las técnicas y que no se encuentre evaluación objetiva en
cuanto a la relación que se establece y la técnica con la que debería hacerse.
Tampoco hay datos que permitan hacer un protocolo de acogida del paciente
(23).
El propio trabajo enfermero puede suponer un problema a la hora de atender al paciente,
y también puede acarrear problemas para la salud del propio trabajador. Los turnos
rotatorios, trabajo nocturno, el acarrear con exceso de peso en el trabajo…. No solo se
daña la parte física, mentalmente las alteraciones del ritmo biológico, vivir situaciones
angustiantes de sufrimiento y muerte, y el síndrome de burnout deterioran la asistencia
prestada. Las enfermedades más comunes en los enfermeros son: Problemas
osteomusculares, trastornos mentales y problemas cardiovasculares. Todos estos
problemas hacen que aumente el absentismo profesional (20).
Los ambientes muy tecnificados, como sucede en una UCI, hace que el esfuerzo
asistencial se centre en mantener al paciente con vida y vigilar las máquinas a las que
está conectado, se focaliza la atención, por tanto, en el proceso patológico y no se le
presta la atención necesaria a la persona en sí, ni al entorno (21). En el sistema sanitario
actual se le da mucha importancia a la tecnología (23). Las enfermeras de UCI se han
dado cuenta de que no solo no se establece una buena relación enfermera-paciente, sino
que no se atienden a las necesidades de los familiares de estos pacientes (desconocen el
entorno, se encuentran en una situación de estrés por la situación de su familiar que
desencadena en nerviosismo y susceptibilidad y la desinformación sobre su familiar son
los problemas más habituales de la familia (la enfermera aquí se encuentra en una
disyuntiva, ya que el que tiene que informar es el médico)) (21).
Uno de los factores de los que más hablan los profesionales es del tiempo. En el sistema
impera que el servicio sea al mínimo coste con el menor número de profesionales
25
posibles. El factor tiempo se convierte en vital. Los pacientes demandan, sin embargo,
una asistencia más personalizada (23).
5.3.2 Perspectiva del paciente
Los pacientes se quejan de varias cosas: Cuando un resultado no sale como el esperado
(una prueba diagnóstica, una analítica…) esperan la reprimenda del personal, casi nunca
reciben refuerzo positivo. Al esperarse la reprimenda (p.e. si no han seguido bien la
dieta y va a hacerse la prueba de la glucemia al CS) al final ocultan información o
incluso pueden llegar a mentirle al personal. En otras ocasiones el personal solo se
centra en averiguar lo que quiere saber sin hacerle caso a los sentimientos o inquietudes
del paciente, no se sienten por lo tanto comprendidos. Cuando hay una negativa a recibir
el tratamiento o bien la persona niega la enfermedad, la familia se siente desamparada y
con falta, a veces, de ayuda psicológica. Además, cuando se le plantea un plan de
cuidados los pacientes se sienten pocos partícipes de su proceso, la gran mayoría le
gustaría estar inmiscuidos y se quejan de la poca predisposición del sanitario a pedir
opinión, simplemente hace el médico/enfermera lo que cree que es “mejor” para el
paciente (12).
En una hospitalización el cambio de entorno supone un sobreesfuerzo para el paciente,
no solo tiene que enfrentarse a su enfermedad sino que además tiene que adaptarse a un
entorno diferente al habitual (hay diferentes horarios, no hay tanta intimidad…) y vive
el ingreso como una situación de estrés, le genera ansiedad y un estado de
vulnerabilidad (23)
Se ha observado que la confianza del paciente varía según el integrante del servicio de
salud, es decir, la confianza varía entre la enfermera y el médico. La percepción que se
tiene del médico es de confianza por el conocimiento de su enfermedad y el tratamiento
de su proceso. Confía en sus capacidades pero les falta el factor social, un mayor trato
con el paciente. La percepción hacia la enfermera a veces es que se dedica más tiempo
al trabajo administrativo que al trato con el paciente (22), pero es la persona que más
tiempo pasa con este y a veces la más cercana (23)
26
5.4 Humanizando el cuidado
La atención sanitaria ha sufrido una deshumanización. El progreso de los últimos años
de la biotecnología ha facilitado el progreso de la medicina, pero quizás esa tecnología y
es la que ha causado que haya habido una deshumanización en la atención (24).
Las personas constamos con muchos recursos a nuestro alcance, el paciente se
convierte en usuario, es atendida por un equipo multiprofesional y a medio camino de
todo el proceso la persona deja de ser lo que es, y no es algo más que su enfermedad. Se
trata la enfermedad pero se pierde la esencia, se pierde a la persona, hay una
despersonalización. La relación interpersonal basada en la confianza le dará calidad y
calidez al procedimiento (24)
El Modelo Asistencial en el que hay una mayor humanización de los cuidados es el que
se lleva a cabo en cuidados paliativos. Es un modelo extensible a otras áreas, no solo
hay que tratar bien en el final de la vida, en la etapa terminal, hay que hacerlo en todas
las etapas y en todos los servicios posibles. Se considera un modelo a seguir porque
(24):
- Centrado en la persona. No todo está tan protocolizado y se tiene muy en cuenta
a la persona. Se intenta sobretodo que el paciente gane autonomía teniendo
presente su dependencia. Hay una mayor flexibilidad en la atención, esa
flexibilidad en los cuidados es clave para una muerte digna (24). Se ha visto que
en países desarrollados las personas tienden a morir en un ambiente hospitalario,
fuera del entorno familiar, volviéndolo todo mucho menos personal (25).
- Trabaja desde la integridad y se opone a la parcelación. Se trata no solo a la
persona como ser biopsicosocial, también se añade la espiritualidad. No solo
tiene que trabajar las dosis de morfina que se le da al paciente. los cambios
posturales, las conversaciones, los silencios…se convierten en factores
importantes (24)
- Interacciona con el entorno y su complejidad. No solo se atiende al paciente,
también hay que atender a la familia. La familia es esencial y hay que saber
adaptarse a los diferentes modelos de familia. Los momentos dolorosos
tambalean a todas las familias, aquí hay que saber que dosis de verdad hay que
darle al paciente, darles recursos a los familiares, cuales son las formas de
comunicación más adecuadas, lo silencios, como sobrellevar el duelo… (24)
27
- Estructura de trabajo basada en el equipo y no en el profesional individual. La
interacción, la interdependencia entre los diferentes trabajadores es fundamental.
Es que haya una buena comunicación y el establecimiento de buenas relaciones
interpersonales va a ser primordial (24,25).
- Los conceptos de eficiencia, éxito y fracaso varían un poco en las unidades de
cuidados paliativos. La eficiencia no está basada en curar sino en cuidar (24,25),
el fracaso no es la muerte sino la aceptación de la realidad de la muerte y el éxito
es simplemente llegar a una muerte digna y de calidad (24). Hay autores que
remarcan que en esta etapa de la vida (fase terminal) cualquier actuación que
vaya hacia la curación y no hacia el cuidar se considera encarnizamiento
terapéutico. Tampoco hay que hacer completamente lo contrario, solo cuidar y
no curar porque se podrían negar ciertos tratamientos a personas de edad
avanzada simplemente por eso, por su edad. El paciente va a ser el que marque
hacia donde debe ir nuestra práctica, su opinión y su voluntad es lo que cuenta
(25).
- El objetivo que prioriza es el de humanizar la relación asistencial. Trabajan
desde una buena bioética clínica, con una ética en la organización y en las
políticas públicas (24).
- En la asistencia de los cuidados paliativos la comunicación es imprescindible.
Los profesionales tienen que enseñar a sus pacientes a aceptar la muerte y para
ello tienen que tener una escucha activa y el saber estar y acompañar. El diálogo
es su principal arma, una buena relación con el paciente es vital (24).
- En cuidados paliativos es muy importante la vocación de la profesión. Hay que
tener en cuenta que los profesionales están en continuo contacto con el dolor, el
sufrimiento y la muerte. Las cuestiones sobre la vida y la muerte no solo se las
hará el propio paciente, las lecciones de vida que darán los pacientes, la
intensidad de las vivencias que van a experimentar… todo ello hará difícil el
trabajo enfermero y la vocación será puesta a prueba continuamente (24).
5.4.1 Factores deshumanizantes
La deshumanización de los cuidados se debe en gran parte a la tecnología (24, 26) pero
lo cierto es que es multicausal. El modelo de las relaciones interpersonales de Peplau
sirve de guía para una enfermería humanizada. Hay que recordar que la relación
28
interpersonal es recíproca, terapéutica y hay aprendizaje por parte de ambos. Reconoce
a la persona desde la integridad, desde su componente biopsicosocial y espiritual. Los
factores deshumanizantes son (26):
- Entramado social: la globalización ha creado que haya un enfrentamiento de
valores entre las instituciones sanitarias (promueven la eficiencia, tenacidad…) y
las instancias sociopolíticas (promueve la igualdad, el bien común…). Las
relaciones entre personas han variado (del cara a cara a las relaciones basadas en
las tecnologías), la “utilidad” social de una persona será en la medida que
responda a guiones establecidos en la sociedad sobre la productividad.
- Estructura sanitaria: en un hospital la asistencia no está individualizada, ya no
entra como persona sino como el paciente con determinada enfermedad (24,26).
Además en las políticas de gerencia y gestión de los hospitales se ha dirigido
hacia la inversión de gran parte del presupuesto en costosa tecnología que no se
usa después de la manera adecuada o ese dinero puede invertirse en otros
aspectos (26). También se ha visto que el personal está presionado por la
productividad, la eficiencia y la eficacia, aparte claro de los turnos rotatorios, las
guardias… que le generan estrés y frustración al trabajador, no creando un buen
clima de trabajo (20,26). Muchas veces el tiempo solo permite realizar técnicas
por lo que la comunicación entre la enfermera y el paciente se ve afectada
(23,26)
- Formación y la práctica enfermera: muchas veces la enfermera es formada en
técnicas, pero no en actitudes, en valores, en establecer una relación enfermera-
paciente saludable que como ya se ha comentado puede ser muy beneficiosa
para ambos (3,4,7,26).
- Hegemonía técnica. la supremacía de la técnica está por encima de otros
valores. Hay que recordar que una enfermera no solo es una persona que hace
técnicas, sino que aporta algo más. Cuando las enfermeras se convierten en
meros técnicos su identidad se pierde (26).
- El paciente: la pobre confianza sobre el profesional y las expectativas irreales
del paciente en cuanto a su proceso debido a los adelantos tecnológicos (11,26)
provoca más esperanza y confianza en la tecnología y los medicamentos que en
el personal que lo cuida (26)
- La tecnología: la tecnología ha supuesto un gran avance en el mundo sanitario,
con ello se ha logrado cosas hasta hace unos cuantos años atrás impensables. La
29
tecnología se había puesto al servicio de los pacientes para cubrir sus
necesidades (26). Hay ambientes muy tecnificado en el que se pierde la
humanidad en el cuidado (16), no por la tecnología en sí (que se debe de
considerar un medio y no un fin) sino que va a ser el propio personal con sus
acciones y actitudes la que va a convertir el cuidado en humanizado o
deshumanizado (26).
5.4.2 Valores y ética del cuidado
Como ya se ha visto a lo largo del tiempo las enfermeras se van fundamentando cada
vez más en una base científica, bajo la evidencia, la investigación y buscando los
cuidados mejor avalados en ese momento. Pero hay que recordar que las ciencias de la
salud no se mueven por certezas sino por probabilidades, así que cosas que se han
aconsejado hace unos años se han rebatido años después y viceversa. Esa visión, de
asentar las bases enfermeras sobre la investigación y sobre la evidencia viene bien,
siempre y cuando no se dejen otros aspectos de la profesión atrás y que son igual de
importantes, como es por ejemplo el tener unos valores en la práctica clínica(27).
Debido a nuestro trabajo a veces perdemos la perspectiva y vemos a los pacientes como
entes biológicos y se nos olvida que tienen psique y que se encuentran dentro de una
sociedad que le va a imponer muchas veces una cultura y unos valores. En la vida diaria
usamos siempre los valores, muchas veces no somos conscientes ni tan siquiera de ellos
(27). Los valores dentro de la práctica clínica van asociados más a una característica
personal que a una profesional (28).
La ética de enfermería tiene 2 enfoques: la ética de la virtud (actitudes para actuar como
una buena enfermera) y la de los principios (actuaciones y principios que deben de
respetar los profesionales para ser una buena enfermera) (29).
Los valores van unidos a la ética y ésta, la ética, no hay que confundirla con la
deontología (esta última da soluciones probables para un problema que crea conflictos
de valores, pero todas esas soluciones “probables” son útiles, son éticas) (27).
Hay varios tipos de valores para Ortega y Gasset se pueden incluso clasificar (27):
- Valores religiosos.
- Valores espirituales: intelectuales, morales, estéticos.
- Valores vitales: sano-enfermo.
- Valores útiles: capaz-incapaz.
30
La jerarquía que siguen las personas no tiene por qué ser como la anterior, hay personas
que ponen unos valores por encima de otros y los valores pueden variar según el
momento (27).
Dentro de las ciencias de la salud parece que la enfermería siempre se ha movido más
por los valores y la humanidad en la práctica y la medicina si embargo pierde la
globalidad del sujeto (sobre todo la sensibilidad hacia el sufrimiento). La prioridad
médica es el diagnóstico y el tratamiento y para la enfermera que cuida de forma
holística le interesa más la vivencia de la enfermedad que tiene esa persona para llevar
un mejor cuidado, tiene la visión más global de la persona (27,28).
Para llevar un buen cuidado dentro de los valores debemos:
- Averiguar qué necesidad tiene alterada la persona, priorizarla (por gravedad,
incomodidad a la persona, alteración del bienestar normal, por calidad y por
idealidad)
- Establecer los cuidados según la prioridad, siempre haremos cuidados basados
en la evidencia pero siempre teniendo en cuenta los valores implicados en el
plan de cuidados o en la técnica. Para conocer la postura del paciente hace falta
una buena relación interpersonal.
Muchas veces el hacer un trabajo dentro de unos valores o desde una visión más
humanista se ve limitado por (28):
- Falta de autonomía. Hay una jerarquización hospitalaria
medicoenfermeraauxiliarcelador. Si los escalafones “superiores”
imponen su criterio poco puede hacer el otro profesional
- Comunicación interdisciplinaria: para establecer buenas relaciones en los
profesionales del equipo es fundamental la comunicación entre ellos. Hay que
saber las opiniones de los compañeros, sus creencias y su forma de trabajar. Hay
que mostrar respeto y reconocimiento por el trabajo de los compañeros.
- Grupo de trabajo: el trabajo de equipo es importante, muchas veces el
“feeling” que haya entre compañeros va a entorpecer o mejorar el trabajo (28). A
pesar de las diferencias entre los diferentes profesionales para que haya un
trabajo en equipo eficiente cada profesional debe de saber cuáles son sus
obligaciones, trabajar de manera conjunta y tomar las decisiones por consenso.
Lo suyo es que haya un liderazgo auténtico y no autoritario (13).
31
- Tiempo. Un trabajo más holístico necesita de más recursos sobretodo humanos,
se necesita más tiempo para que el profesional se pueda volcar más con cada
paciente.
Con la bioética intentamos ver que valores son los que tenemos que tener en cuenta y
respetar en la práctica sanitaria. En el informe de Belmont de 1978 se declararon los 4
principios básicos sobre los que se asientan las prácticas de los profesionales de la
salud: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia (29).
5.5 Influencia de la comunicación en la calidad de la atención
La comunicación es la acción de dar y recibir información, es un proceso que se aprende
y por lo tanto va a depender de muchas cosas: la persona (actitud, capacidad de
relacionarse, conocimiento que tenga del tema) y el contexto (social y cultural). La
enfermera tiene que saber llevar una comunicación intrapersonal (interno), interpersonal
(exterior) y transpersonal (espiritual). Para llevar a cabo una buena comunicación es
importante la comprensión, empatía, la aceptación, autenticidad y respeto (30).
Una buena comunicación es importante para establecer una relación interpersonal y es
por ello que se habla de este apartado. Con una comunicación deficitaria se ha
comprobado que afecta a la recuperación del paciente de manera negativa (30).
La comunicación eficaz es fundamental para llevar a cabo un cuidado integral y
humano. El profesional la puede utilizar como instrumento para llevar un mejor cuidado
(31). La enfermería humanística necesita de la comunicación verbal y no verbal, y para
establecer relaciones interpersonales ésta es fundamental.
El cuidado tiene que ser interactivo llevando una relación guiada por la enfermera. Para
llevar una buena comunicación primero hay que darle a la persona un ambiente de
confianza (31).
El trabajo de enfermería es un proceso interactivo, asociativo y abarcador con
interconexiones entre el equipo, el paciente, la familia y la comunidad como se puede
observar en el siguiente cuadro (32):
32
Imagen 1. Fuente: Stein D, Stein M, Biazus C, Lorenzini A. Sistema de cuidado de enfermería en la perspectiva luhmanniana.
Latino-Am. Enfermagem [revista de internet]. 2012 Oct [citado el 30 abril del 2016]; 20(5):7. Disponible en:
http://www.scielo.br/pdf/rlae/v20n5/es_08.pdf
En este cuadro se observan 3 elementos (32):
- El contexto de cuidado como un todo: espacio dinámico y retro-alimentario.
- Organizando el ambiente para los otros profesionales: Tiene que liderar y
organizar el ambiente de trabajo para los compañeros
- Organizar un cuidado interactivo y asociativo: A través de la interacción debe de
conseguir captar las necesidades del individuo, la familia y la comunidad.
La comunicación de contenidos puede resultar terapéutico. En ella le informamos al
paciente de su proceso y de lo que se le va a realizar. Se tiene que realizar con un
lenguaje comprensible, de forma clara y concisa. Comprobando que el paciente
comprende lo que se le dice. Se ha comprobado que la insuficiencia de la información
conlleva a falta de adherencia al tratamiento, uso inadecuado de los equipos y mal
seguimiento de las instrucciones. La familia siempre servirá de apoyo en las
intervenciones. Hay que recordar que el dar la información es un derecho del paciente y
una obligación nuestra el prestar esa información, no hay que caer en el “paternalismo
médico” o “maternalismo enfermero” (33).
En la comunicación muchas veces encontramos barreras que pueden ser debidas a:
- Entorno: debido al mediambiente (ruido), a las características físicas del propio
espacio (mobiliario) y debido a la organización de la actividad (es decir,
continuas interrupciones)
Interacción de la enfermera con los diferentes elementos/sistemas
33
- Al emisor: puede ser debidas al código, que no sea común o que no use el
lenguaje adecuado o puede ser que la habilidad de la persona no es buena a la
hora de comunicarse
- Al receptor: este puede tener también pocas habilidades de comunicación no
prestando atención al receptor, interpretando erróneamente, juzgando el
mensaje…
5.5.1 Comunicación verbal y no verbal
La comunicación es un proceso interactivo y fundamental. Para llevar a cabo la
comunicación necesitamos emisormensajereceptor. El emisor necesita primero
desarrollar una idea, para ello emplea un código y también necesita un canal. El receptor
va a tener que descodificar el mensaje que le envía el emisor y comprenderlo (31).
Hay muchos estilos de comunicación, sus características principales son:
- Pasivo: en él la persona se siente en inferioridad con respecto al resto así que
siempre pondrá las opiniones de los demás por encima de la suya y evitará crear
conflictos. Al principio de las relaciones causa compasión que se diluye creando
indiferencia. Puede generarse por haber tenido un ambiente familiar autoritario
o hipercrítico
- Agresivo: es completamente lo contrario al anterior, es una persona que se cree
superior, que siempre quiere llevar la razón y ganar y por lo tanto es incapaz de
negociar. Provoca sentimientos negativos a las personas que lo rodean: miedo,
ira.
- Manipulador: no confía en las personas. Aparenta escuchar y negociar pero
manipula. Su objetivo es que nadie sepa lo que quiere realmente. Una persona
así puede producir simpatía al principio y rechazó al final
- Asertivo: es quizás el estilo de comunicación más “saludable”. Trata a todo el
mundo como iguales, expresa sus ideas y opiniones, negociando y escuchando al
otro. Produce respeto.
En la comunicación no solo usamos las palabras sino que usamos todo nuestro cuerpo
para comunicarnos. Para comunicarnos usamos la kinesia, proxémica, la tactésica y el
paralenguaje. La visión es imprescindible en la comunicación no verbal, con los gestos
faciales, la mirada… podemos transmitir el estado emocional o los sentimientos (34).
34
La comunicación no verbal complementa a la verbal, se realiza de manera inconsciente
y transmite más información.
- Kinésica: incluye la mirada, expresiones faciales, la postura del cuerpo (p.e.
echarse hacia adelante o hacia atrás) y los movimientos corporales (p.e. encoger
los hombros)
- Proxémica: distancia que se mantiene cuando estas con otra persona. La
distancia varía según la cercanía que tengas con esa persona. Está la distancia
íntima, personal, social y pública. Esta distancia también varía de unos países a
otros
- Tactésica: se usa el tacto con la otra persona a fin de transmitirle mejor los
sentimientos. Podemos usarla como un instrumento.
- Paralenguaje o paralingüística: es el tono y la velocidad de la voz. También se
encuentra aquí los silencios, los tartamudeos y los lapsus.
Dentro de las diferentes canales de comunicación no verbal existentes la más usada por
el personal de enfermería es sin lugar a dudas la proxémica (35) y la tactésica. Las
enfermeras pueden usarla como una herramienta para poder establecer una relación
interpersonal con el paciente, a menor distancia más cercanía se muestra hacia la
persona, se le muestra mayor afectividad. Un contacto más íntimo usando todos los
canales de la CNV hace que haya una comunicación más efectiva ya que hay una mayor
comprensión (35).
6. CONCLUSIÓN
Las relaciones interpersonales son muy importantes en la práctica enfermera y es
posible desarrollarla en todos los ámbitos de la enfermería. Con el establecimiento de
las relaciones interpersonales conseguimos un cuidado más humanista y para poder
establecer esa relación interpersonal es imprescindible la comunicación entre la
enfermera y el paciente. Es importante desarrollar ciertas habilidades y actitudes, hay
algunas innatas a la personalidad de cada uno, pero éstas se pueden desarrollar con la
experiencia y la práctica clínica, por eso es importante empezar a desarrollar esas
habilidades desde la universidad para ponerlas como un pilar importante en la
formación de la enfermera.
35
Las relaciones interpersonales deberían de establecerse siempre en la relación
enfermera-paciente pero se ha visto nublada últimamente por los rápidos avances
tecnológicos y por el quehacer de las técnicas. Hay situaciones que van a interferir de
forma positiva o negativa en el establecimiento de la relación, por eso se deben detectar
esas situaciones y actuar en consecuencia. El personal a veces también comete errores,
que son subsanables y que quitándolos mejoran la calidad de la asistencia. La relación
interpersonal no debe establecerse únicamente con el paciente es extensible también
hacia la familia de los mismos y hacia los compañeros de trabajo.
Es cierto que para poder llevar a cabo una buena relación interpersonal con el paciente
hace falta más dedicación y tiempo por parte del personal, a veces no se tiene tiempo
por el exceso de trabajo y otras veces porque se destina a otras cosas que se creen más
“importantes” (hacer técnicas) y es ahí cuando se diluye la verdadera esencia de
enfermería.
Las relaciones interpersonales son un tema poco estudiado, aunque cada vez se
investiga más, sobretodo porque se ha visto la importancia de dichas relaciones y los
beneficios de los que se enriquece no solo el paciente también al profesional.
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