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Les saignements utérins anormaux

La gynécologie au bureau le 20 septembre 2013

Dr Paul BessetteGynécologue-oncologue CHUS

Professeur titulaire FMSSUS

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Afin de respecter les règles d’éthique en vigueur,je déclare avoir agi comme :

Type d’affiliation Nom de la compagnie Période

OUAfin de respecter les règles d’éthique en vigueur, je déclare que

je n’ai aucun conflit d’intérêt potentiel avec une société commerciale.

Paul Bessette

Divulgation deconflits d’intérêts potentiels

(Principe de divulgation ‐ «disclosure»)

Divulgation deconflits d’intérêts potentiels

(Principe de divulgation ‐ «disclosure»)

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Engagement moral

• lui signaler toute indication non approuvée;

• utiliser les noms génériques;

• utiliser les NNT, les NNH et les niveaux de preuves lorsqu’ils sont disponibles;

• indiquer les améliorations en valeur absolue (et non uniquement en valeur relative).

Je m’engage auprès de l’auditoire à :

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Messages clésEn présence de saignement utérin anormal en périménopause:

On doit le considérer comme anormal soit pour une raison de régularité, de cyclicité (fréquence), de quantité (volume) ou de durée.

Considérer une biopsie de l’endomètre chez les femmes de plus de 40 ans ou si absence de réponse au traitement médical particulièrement chez les femmes ayant des facteurs de risque de cancer de l’endomètre

Considérer une nouvelle option thérapeutique pour les fibromes utérins, soit les modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone

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ObjectifsÀ la fin de cette présentation, le participant sera en mesure de mieux :

• évaluer la patiente qui présente un saignement utérin inapproprié;

• identifier les patientes qui devraient subir une biopsie de l’endomètre;

• proposer des options de traitement avant de référer la patiente en gynécologie;

• adapter le schéma de l’hormonothérapie pour résoudre les problèmes de saignement utérin chez la patiente sous hormonothérapie.

•

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Dernières règles (DR)

Modifiée d‘une adaptation par S.Desindes de Soules, MR et coll. Fertil Steril. 2001;76

Transitionménopausique Ménopause

-5 -4 -3 -2 -1 +1 +2

Précoce Pic Tardive Précoce Tardive* Précoce* Tardive

Périménopause

0

Stades Straw

Terminologie

Durée du stade

Cycles menstruels

Type de saignement

utérin anormal

VariableVariable

(b)4 ans

Jusqu’audécès

Am

énor

rhée

X 1

2 m

oisDe

variable à

régulier

Régulier ±2-20 jours /90 jours

Fréq 24-38 jours

Durée 3-8 jours

Durée de cycle variable

(différence par comp. avec la

normale >7 jours)

>2 cycles sautés et un

intervalle d’aménorrhée

(>60 jours)

(a) 1

an

Aucun

Metrorragie/MM

Iatrogénique RX

Ménorragie

Post-ménopause

Ménarche

Aucun

Ménorragie

Metrorragie/MM

Iatrogénique RX

Pré-

Ménarchial

(avant

9 ans)

DÉFINITION PÉRIMÉNOPAUSE

anormal sous Hormonthérapie

Jusqu’à

14 à 16 ans

ReproducteurPré-

ménarchial

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DÉFINITION SAIGNEMENT ANORMAL• Saignement vaginal anormal vs utérin

• Pathologie non utérine (tubaire, cervicale ou vaginale) peut être responsable d’un « saignement utérin anormal ».

• Femme enceinte tjs possible: autre chapître…

• Iatrogénique: exemple des anovulants.

• Un saignement utérin peut être considéré comme anormal soit pour une raison de régularité, cyclicité(fréquence), quantité (volume) ou de durée.

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Cas cliniques # 1

• Une femme de 49 ans, G3P3 et ligaturée, présente depuis 1‐2 ans un cycle menstruel plus court soit aux 24‐25 jours, durée 7‐8 jours

• Auparavant, cycle q 29‐30 jours durée ± 4 jours

• Elle « saignote » pendant 3‐4 jours puis elle saigne plus abondamment pendant un autre 3‐4 jours.

• Elle présente une tension prémenstruelle depuis « toujours » et une dysménorrhée légère. L’examen gynécologique est normal.

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Cas cliniques # 1 Question 1

Comment appelleriez‐vous le problème présenté par la patiente ?

1. saignement abondant

2. saignement irrégulier menstruel)

3. Saignement trop fréquent

4. saignement prolongé

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Problème de régularité

• Irrégulier non‐menstruel:– Intermenstruel (Métrorragie) : saignement survenant entre 2 saignements menstruels « normaux ».

– Post‐coital: après une relation sexuelle.

– Pré‐ ou post‐menstruel: saignement de plus d’un jour survenant avant ou après une période menstruelle bien identifiée.

Curr Opin Obstet Gynecol 2007;19:591–5.

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Problème de cyclicité (fréquence)

• Peu fréquent (Oligoménorrhée) : saignement survenant aux plus de 38 jours (1 ou 2 fois / 90 jours).

• Trop fréquent (Polyménorrhée) : saignement survenant aux moins de 24 jours (> 4 fois / 90 jours).

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Problème de quantité et/ou durée• Abondant (Hyperménorrhée ): saignements excessifs ayant des répercussions physiques, émotionnelles, sociales, matérielles ou sur la qualité de vie*.

• Prolongé (Ménorragie) : menstruations

durant plus de 8 jours.

• Raccourcie et/ou peu abondant (Hypoménorrhée) : durée ( <3 jours) et/ou faible quantité. * http://www.nice.org.uk/CG44. Accessed on March 28, 2011.

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Attention

• La SOGC recommande d’utiliser la Classification FIGO des troubles menstruels afin d’éviter la confusion

• Exemple: Le terme ménorragie était souvent utilisé indifféremment pour désigner toute menstruation trop abondante, en quantité (hyperménorrhée) ou en durée (ménorragie)

http://sogc.org/guidelines/abnormal-uterine-bleeding-in-pre-menopausal-women-replaces-no-106-aug-2001/

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Combinaison (quantité et cyclicité)

• Exemple: le terme méno‐métrorragie était utilisé pour désigner les saignements « tout croches ».

• Souvent associés à des « cycles » anovulatoires, même si pas très logique de parler ainsi, car ces « cycles » sont irréguliers, donc sans cyclicité…!

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Pathophysiologie

Saignement ovulatoire

• Saignement de retrait : l’endomètre n’est plus supporté par l’estrogène et la progestérone.

• Ces saignements sont « toujours »réguliers et très similaires d’un mois à l’autre: début soudain ou graduel, durent le même

# de jours, quantité comparable, accompagnés des mêmes symptômes…

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Pathophysiologie

Saignement anovulatoire

• Saignement de percée: survient même s’il n’y a pas de baisse des hormones produites par les ovaires.

• Les saignements sont irréguliers et variables: intervalle de quelques jours à plusieurs semaines, quantité et durée sont très variables i.e. de « spotting » (tacheture) ou de vraies hémorragies = « tout croches ».

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Saignement Dysfonctionnel (SUD) vs organique (anomalies des structures)SUD=Saignement utérin anormal survenant en l’absence d’anomalie des structures

– Locale du tractus génital moyen et bas seulement (utérus, col, vagin et vulve)

– Pouvant expliquer le saignement au plan pathophysiologique

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Problème de régularité

• Absente (Aménorrhée secondaire) : absence de menstruations de plus de 90 jours (3 mois).

• Irrégulier menstruel: fluctuation de la durée des intervalles sans saignement de plus de 20 jours/90 jours.

Classification FIGO menstrual disorders working group consensus statementFertil Steril 2007: 87:466-76

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Quel est votre diagnostic ?

1. anovulation

2. maladie de Von Willebrand

3. incompétence du corps jaune

4. menace d’avortement

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Classification étiologique

1) Pathologie organique gynécologique (primaire) :

A) Utérine (saignement utérin organique S.U.O.)

Polype

Adénomyose

Fibroléiomyome (sous‐muqueux ou intramural)

Hyperplasie

Néoplasie

Atrophie

Endométrite

Stérilet ou corps étranger• 1

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Adénomyose

• Endomètre qui pénètre le myomètre

• Triade: Grande Multipare. Ménorragie et

• Dysménorrhée secondaire

• Utérus ↑volume et molasse à l’examen

• Échec au tx médical ou à ablation endomètre

• Dx final sûr et Tx définitif est

• l’hystérectomie

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Fibroléiomyome utérin

• Très fréquent (ad 15‐25 % des femmes)

• N’est pas toujours la cause du saignement si présent.

• Localisation:

1. sous‐muqueux.

2. Intramuraux

(avec ou sans agrandissement

de la cavité endométriale)

3. sous‐séreux

• DX ultime: pathologie, sarcome rare 1/1000

1

3

2

23

Classification étiologique1) Pathologie organique gynécologique (primaire) :

B) Non‐utérine (saignement organique non‐utérin S.O.N.U.)

Ovaires et trompes

Col ‐ cervicite inflammatoires ou infectieuse

‐ ectropion

‐ polype

‐ néoplasie

Vagin ‐ corps étranger

‐ trauma

‐ néoplasie

Vulve

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2) Pathologie extra‐gynécologique (secondaire) :

A) Systémique

‐ diathèse hémorragique (coagulopathie/von Willebrand)

‐ endocrinopathie

‐ problèmes hépatiques ou rénaux

B) locale

‐ urologique

‐ digestive

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Classification étiologique3) Grossesse :

‐ Avortement

‐ Grossesse ectopique

‐ Môle (maladie trophoblastique

gestationnelle MTG)

4) Iatrogénique

‐ effet estrogènes et/ou progestatif (ex: CO, TMX) ‐ effets sur la coagulation (ex: coumadin) ‐ effets hormonaux (ex: antidépresseurs, produits naturels, antipsychotiques, corticostéroïdes)

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• 5) Saignement utérin dysfonctionnel (S.U.D.)* :

A) Ovulatoire

‐ Insuffisance ou persistance du corps jaune

‐ Phase folliculaire courte ou prolongée

‐ Ménorragie primaire ou essentielle

(désordre primaire des mécanismes régulant l’hémostase » endométriale locale)

‐ Saignement d’ovulation

B) Anovulatoire (dysfonction ovulatoire)* saignement utérin anormal en l’absence de cause organique locale (d’autres se limitent

à exclure une pathologie organique utérine)

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Causes les plus fréquentesen préi‐ménopause

Transition ménopauseAnovulation Atrophie endométriale

Polype, Fibroléiomyome, Cancer

adénomyose Hormonothérapie post‐ménopause

Cancer

Adapted from APGO educational series on women's health issues. Clinical management of abnormal uterine bleeding.Association of Professors of Gynecology and Obstetrics, May 2002.

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APPROCHE CLINIQUE GÉNÉRALE

• Première tâche: définir le problème présenté par la patiente : présente‐t‐elle un problème de régularité, de cyclicité, du durée ou de quantité?

• La majorité du temps, l’histoire et l’examen physique sont les seuls « outils » nécessaires pour poser le Dx.

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Questionnaire

– # de serviettes ou de tampons utilisés par jour ou pour toute la durée des menstruations,

– présence et grosseur des caillots (sang rouge clair)

– Si tache son linge ou son lit la nuit

– présence de signes ou symptômes d’anémie.

– Douleur menstruelle associée

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Questionnaire complémentaire• Symptômes d’anémie et impact social, sexuel et qualité de vie.

• Histoire sexuelle et reproductive (contraception, ITS, fertilité, dépistage).

• Symptômes de causes systémiques (dysthyroidie, hyperprolactinemia, coagulation, PCOs, troubles surrénale ou hypothalamique,

• Leucorrhée anormale et douleurs pelviennes.

• Prise de médication.

• Antécédents personnels et familiaux (TEV, cancer)

•

31

Examen physique

• Signes vitaux, IMC, Thyroide,

• Peau (pâleur, ecchymoses, vergetures, hirsutisme, pétéchies),

• Abdominal exam (masse, hépatosplénomégalie)

• Examen gynécologique complet

• Toucher rectal (au besoin)

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• Imagerie peuvent être envisagées quand:– Examen suggère des anomalies structurales

– Approche conservatrice a échouée

– Risque de cancer

• Type d’imagerie:– Echographie endovaginale avec ou sans salin (4‐16 mm)

– Hystéroscopie: polype ou fibrome sous‐muqueux

– IRM (pré‐embolisation, anomalie congénitale)

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Feriez‐vous une biopsie de l’endomètre et pourquoi?

1. non, car elle présente un saignement de percée

2. oui, à cause de son âge

3. non, parce qu’elle n’a pas de facteurs de risque

4. oui, parce qu’elle est anovulatoire

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• Indication d’évaluation endométriale (Bx ou D+C) en présence d’un saignement utérin anormal fréquent, abondant ou prolongé:

• Femme > 40 ans (SOGC vs 45 ans uptodate) ou Post‐Méno.

• Facteurs de risque (obésité IMC >30kg/m2, nulliparité, TMX, ovaires polykystiques ou anovulation prolongée, diabète et histoire de cancer colorectal héréditaire non‐polyposique)

• Échec au traitement médical

• Saignement intermenstruel abondant (même si ovulatoire)

• Menstruations peu fréquentes secondaire à des cycles anovulatoires (> 6 mois) C.I.: anticoag. et infection

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Tao brush(Cook Medical ) VS Pipelle (coppersurgical)

Impossible: ad 10%.Plus d’échantillons acceptables avec tao brush vs pipelle chez les patientes à haut risque (72 vs 43%, p< 0.0001).Taux amélioré si HSC concomitante.Préférence > avec Tao brush.

http://www.hta.ac.uk/fullmono/mon834.pdf 2004. vol 8. no 34

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APPROCHE CLINIQUE GÉNÉRALELaboratoires:

• FSC, ferritine si anormale

• HCG, TSH et Prolactine si suspicion clinique

• PT‐PTT, Temps de saignement si HX +

• Si hyperandrogénisme: DHEAS, 17‐OH progestérone, testostérone et S‐HBG

• Cytologie du col utérin

• Culture du col si la patiente est à risque d’ITSS.

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ALGORITHME DES SAIGNEMENTSUTÉRINS ANORMAUX

Histoire et examen Éliminer grossesseDéterminer le profil des saignements

Saignement aigu sévère (figure 2)

Abondant ou

Prolongé (figure 3)

Irrégulier

(figure 4)

Iatrogénique

(figure 5 à 7)

Traitement de la cause

Causenon-utérine

Enceinte(HCG +)

Figure 1

Traitement de la cause

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SAIGNEMENT AIGU SÉVÈRE

Hypotension orthostatique OU HB < 110 OU saignement actif abondant

Traitement en externe

Prémarine 2,5 mg PO q 6h

Anti‐nauséeux

Réponse

CO QID X4, TID X3, BID X2, die X21 jours, pas X 7 jours

Débuter investigation

Supplément de fer

Absence de réponse

D+C

après 2‐4 doses

OU > 1 ss/heure

Admission à l’hôpital

Prémarine 25 mg IV q 6h

Anti‐nauséeux

Réponse

CO QID X4, TID X3, BID X2, die X21 jours, pas X 7 jours

Débuter investigation

Supplément de fer

Absence de réponse

D+C

après 1à 2 doses

Transfuser 1 à 2 culots si HB < 70 à 80 g/L

Figure 2

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ABONDANT OU PROLONGÉInvestigation (FSC, TSH, analyse de la fonction plaquettaire si sévère, suspecte coagulopathie ou

si depuis le ménarche, écho si examen AN)

Contre‐indication aux CO?

CO cyclique X 3mois,

sinon AINS, Miréna ou aucun TX

Réponse inadéquate

Échographie

Normale ou anomalies indiquant une approche radicale

Désir de grossesse?

Si OUI: Calendrier Menstruel + FSC

Si NON: ablation endomètre ou hystérectomie

Anormale

Polype ou myome sous‐muqueux

Hystéroscopie et résection, embolisation artère utérine, ablation endomètre ou

hystérectomie

Endomètre épaissi >5 mm

Biopsie de l’endomètre

Adénomyosepossible

Considérer IRM

Tx avec progestatif haute dose,

Miréna, agonsiteGNRH,

hystérectomie

Progestatif cyclique 15 au 28e jours X 3 mois

sinon AINS, Miréna ou aucun TX

Figure 3non oui

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IRRÉGULIER NON‐MENSTRUEL

Determiner la chronologie et exclure cause organique

Pas de cause organique

Post‐coital:

réassurance

À l’ovulation:

Ajout d’estrogènes

Pré ou post menstruel:

ajout de progestatif ou CO

Cause organique

Tx de la cause

(suivant)

Cause organique

Tx de la cause

Antibiotique ou

anti‐fungique

si infection

Pas de tx

si physiologique

réparer si truama

Réséquer si polypeou fibrome sous‐

muqueux

Traiter cancer ouhyperplasie

Figure 4a

41

IRRÉGULIER MENSTRUELObtenir FSC, TSH, prolactine si oligo ou hypoménorrhée, cytologie cervicale

> 35‐40 ans ou à risque de cancer de l’endomètre

OUI: BX endomètre ou mesurer endomètre par échographie

NON: exclure cause systémique

Désir de grossesse?

OUI: clomiphène ou clinique infertilité

NON: contre‐indication aux CO ?

NON: CO X 3 mois OUI: progestatif cyclique X 14 jours pendant 3 mois

Réponse au TX?

NON: changer CO, considérer écho et BX endomètre. Si échec, HSC, ablation ou

Hystérectomie

OUI: continuer TX ou cesser selon désir de la patiente

Figure 4b

42

Interprétation et conduite à tenirselon le rapport de BX de l’endomètre

Rapport de pathologiePolype

faire HSC ou observation

Dissociation gladulo‐stromale: compatible avec SUD anovulatoire

Prolifératif: compatible avec SUD

(ovulatoire ou anovulatoire)

Sécrétoire: compatible avec SUD ovulatoire

Endométrite: faire cultures et RX antibiotiques

Hyperplasie sans atypie: RX

progestatif cyclique ou continu. Refaire BX dans 3 à 6 mois

Hyperplasie avec atypies: Référer en gynécologie

pour hystérectomie

Déciduale! Faire HCG et écho

Figure 8

Considérer écho, observation ou TX

médical vs chirurgical

43

IATROGÉNIQUE sous CO

Prolongé ou abondant

(figure 4)

Irrégulier non‐menstruel (tachetures)

Durant les 3 premiers mois de CO

Réassurance,

tenir calendrier menstruel

Veut cesser CO ou si persistance > 3 mois

Après 3 mois de CO

Éliminer ITS, compliance?, augmenter l’E, Bx

endomètre si > 35‐40 ans

Persistance: considérer écho ou HSC

Aménorrhée

Éliminer grossesse

Augmenter dose d’E OU Réassurance

Figure 5

44

IATROGÉNIQUE sous dépo‐provéraIrrégulier non‐menstruel

inacceptables

SI > 35‐40 ans ou

à risque de

cancer de l’endomètre

NON: Premiers 4 à 6 mois d’utilisation?

OUI: Réassurance

OU

Remplacer par CO si indiqué

OU

augmenter fréquence d’injection aux 2 mois

NON: Prémarine 1,25 mg die X 7 jours (répétable)

OU

autre méthode

de contraception

Persistance:

Considérer autre méthode de contraception

OUI: BX endomètre

Aménorrhée OU tachetures

peu fréquentes

Éducation et Réassurance

Figure 6

45

IATROGÉNIQUE avec Stérilet

Utérus sensible

OUI:

Antibiotique (doxycycline 100 mg BIB X 10‐14 jours)

Considérer le retrait du stérilet

NON:

Premiers 4‐6 mois d’utilisation?

OUI: Réassurance si SX légers, ajout de AINS durant les menstruations

Si persistance après 6 mois

OU veut TX maintenant

NON: Considérer CO X 1 cycle

OU provéra cyclique X 7 jours

(si stérilet en cuivre)

Persistance de saignements anormaux inacceptables

Retrait du stérilet ET

BX endomètre: si > 35‐40 ans et si saignements persistent après

Figure 7

46


Quelles sont les approches thérapeutiques possibles et laquelle adopteriez‐vous?

1. Ne rien faire même si cela l’incommode, car ce n’est pas grave

2. Reférer pour une ablation de l’endomètre

3. progestatif de façon cyclique du 15 au 28ième

jour du cycle

4. Dispositif intra‐uétrin avec lévonorgestrel

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APPROCHE THÉRAPEUTIQUEfacteurs à considérer?

• Exclure pathologie sous‐jacente possiblement maligne (incluant âge)?

• Importance du saignement (anémie?);

• Désir de la patiente:

– Réassurance

– soulagement des symptômes et impact sur sa vie

– contraception.

• Conditions médicales en relation avec les tx possibles (effets secondaires et compliance)

48

• L’approche médicale inclut:

– Les « hypotrophiants » de l’endomètre (Anovulants, Danazol (cyclomen), progestatifs à faible ou haute dose en cyclique ou en continu, Modulateur sélectif des recepteurs de la progestérone et agonistes du GNRH)

– Les anti‐PG: Les anti‐inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

– Les procoagulants: Les antifrinolytiques acide tranexamique

• L’approche chirurgicale comprend :– L’hystérectomie , ablation de l’endomètre

– Polypectomie, myomectomie, D+C, embolisation

–

APPROCHE THÉRAPEUTIQUE

49

http://sogc.org/guidelines/abnormal-uterine-bleeding-in-pre-menopausal-women-replaces-no-106-aug-2001/

50

Modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone (MSRPs) agissent comme des

agonistes ou des antagonistes selon le tissu ciblé

SPRMs

Basaltranscription

apparatusTranscription

activation(progesterone

agonism)

No transcriptionactivation

(progesterone antagonism)

PR PR

PR PR

Co-activators

Co-repressors

Progesterone response element

Chabbert‐Buffet N, et al. Hum Reprod Update 2005;11:293‐307 Madauss KP, et al. Mol Endocrinol 2007;21:1066‐81

Spitz IM. Curr Opin Investig Drugs 2006;7:882‐90

51

MSRP: Agoniste vs. Antagoniste

Antagonistes AgonistesMesoprogestines

OnapristoneMifepristone

Ulipristal acetate (UPA) Asoprisnil

Telapristone acetateJ 1042

Progestérone

R5020 (synthetic progestin)

52

UPA module l’effet de la progestérone en ciblant les Fibroléiomyomes, l’endomètre et la pituitaire

Pendunculatedsummucosalfibroid

UPA MODE OF ACTION

UPA exerts direct action on fibroids, reducing

their size.

UPA acts on the pituitary inducing amenorrhea.UPA exerts a direct effect on

the endometrium and stops uterine bleeding.

Intramuralfibroid

53

FibristalMC (acétate d’ulipristal) 5 mg die

• FibristalMC contrôle rapidement les saignements chez plus de 90 % des patientes (PBAC <75) et procure des taux élevés d'aménorrhée (environ 3/4 des patientes).

• Réduit significativement la taille des fibromes de 21 % (PEARL I) et 36 % (PEARL II).

• La réduction de la taille des fibromes s’est maintenue pendant 6 mois après la fin du traitement.

54

FibristalMC (acétate d’ulipristal) 5 mg die

• Indiqué pour le traitement des signes et symptômes modérés à graves de fibromes utérins chez les femmes adultes en âge de procréer qui sont admissibles à la chirurgie pour une limitée à 3 mois.

• C.I.: grossesse, cancer, insuffisance rénale ou hépatique ou saignement inexpliqué.

• Non‐contraceptif.

• Changement spécifique de l’endomètre:

PRM‐Associated Endometrial Changes (PAEC).

• Excellente tolérabilité – la majorité des EI étaient légers ou modérés.

• Les taux sériques d’estradiol se sont maintenus dans les limites du milieu de la phase folliculaire.

Monographie de FibristalMC (acétate d'ulipristal), juin 2013, Actavis Specialty Pharmaceutical Co.

55

Les progestatifs agissent de 2 façons

EN CYCLIQUE: si le saignement prolongé est causée

par insuffisance du corps jaune (par exemple: femme en péri‐ménopause), sinon complètement inefficace pour d’autres causes telles ménorragie essentielle.

– Par voie orale : le progestatif le plus utilisé, le médroxy‐progestérone, (provéra) 5 à 10 mg die utilisé dans la 2e partie du cycle soit du 15 au 28ième jour.


56

En présence d’un saignement irrégulier menstruel

Approche thérapeutique (si cancer exclu)

• Pourquoi un progestatif cyclique?– présentera des saignements de retrait réguliers

– risque de cancer de l’endomètre sera réduit essentiellement à zéro.

• Quel progestatif cyclique (du 15ième au 28ième

de chaque cycle)?– médroxy‐progestérone (Provéra): choix #1

– Progestérone micronisée (Prométrium), Médrogestone(Colprone) ou mégestrol (Mégace) ($).

57

Les progestatifs agissent de 2 façons

EN CONTINU à long terme: peuvent amener une anovulation et/ou une hypotrophie endométriale ce qui entraînera soit une oligo/aménorrhée ou une hypoménorrhée.– Par voie orale : NET 5 mg TID X 21 jours (jours 5 à 26)NB micronar 0,35 mg

– Par voie intramusculaire : le médroxy‐progestérone en solution huileuse (Dépo‐Provéra) 150 mg Q 12 sem.


58

MirénaNova-T

nn• Par voie intra‐utérine : pour amener une libération continue de progestatif, on peut utiliser un stérilet, Miréna.

• Celui‐ci contient du Lévonorgestrelqu’il libère en petite quantité, 20µg/jour, de façon continue pendant 5 ans.

59

APPROCHE THÉRAPEUTIQUEIndications de chirurgie

• Échec au traitement médical.

• impossibilité d’utiliser un tx médical (effets secondaires, contre‐indications).

• Anémie importante.

• Impact important sur la qualité de vie.

• Pathologie utérine associée (fibroléiomyome volumineux, hyperplasie endométriale).

60

Cas cliniques # 2

• Une femme de 48 ans, légèrement obèse, mère de 3 enfants et dont le conjoint est vasectomisé, présente depuis quelques années des menstruations qui sont:– de plus en plus longues ( 7‐8 jours – il y a 5 ans, ± 5 jours )

– abondantes ( les jours 2 à 4 doit changer de serviettes aux ± 2 heures, tache ses sous‐vêtements et son lit)

– douloureuses ( douleurs crampiformes).

• Lors de ses menstruations, elle doit fréquemment s’absenter de son travail.

• L’histoire médicale par ailleurs est sans particularité.

• L’examen gynécologique n’est pas facile vu l’obésité de la patiente, mais semble normal.

61


Quel est le diagnostic le plus probable?

1. ménorragie essentielle

2. fibome utérin

3. adénomyose

4. polype endomérial

62



1. oui, parce qu’elle est ovulatoire

2. non, car elle présente un saignement de percée

3. non, car l’histoire médicale est négative

4. oui, à cause de son obésité

63


Demanderiez‐vous une échographie pelvienne et pourquoi?

1. oui, car cela pourrait changer la conduite.

2. non, car on fait trop d’échographie pour ce genre de situation.

3. non, car la patiente est obèse et on ne verra pas bien.

4. oui, à cause de la dysménorrhée associée.

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Quelles approches thérapeutiques adopteriez‐vous?

1. acétate d’ulipristal

2. naprosyn

3. progestatif cyclique

4. stérilet en cuivre

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Cas cliniques # 3

Une femme de 51 ans, G0, IMC à 28, vous consulte parce qu’elle saigne (tachetures) presque sans arrêt depuis le début d’une hormonothérapie continue il y a 4 mois. À l’histoire, vous obtenez l’histoire suivante :

– Ménarche vers 11 ans

– Aménorrhéique pendant 4 mois avant le début de l’HT pour bouffées de chaleur.

– Mentruations abondantes et irrégulières les 4 dernier mois précédant son aménorrhée

– Elle a pris de contraceptifs oraux X 15 ans (ad 40 ans)

• L’examen gynécologique est normal; la cytologie est faite (le rapport reviendra : normal).

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Comment appelleriez‐vous le problème présenté par la patiente?

1. saignement de retrait

2. saignement irrégulier menstruel

3. saignement anovulatoire

4. saignement anormal sous HT

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SAIGNEMENT ANORMAL SOUS HORMONTHÉRAPIE continue

• Pouquoi: 10‐20% d’aménorrhée si cyclique vs 75% si continue

Saignement utérin fréquent les 6 premiers mois avec HT continue (0 à 93%).

• facteurs: ménopause récente (<1 à 2 ans), dose de progestatif plus faible?, manque d’informations, dose plus élevé d’estrogène, type de progestatif? (NET mieux que MPA)

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1. non, car il est fréquent d’avoir des saignements sous HT continue

2. oui, pour éliminer une hyperplasie de l’endomètre

3. non, car elle a pris des anovulants pendant plusieurs années

4. oui, à cause du ménarche précoce

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Feriez‐vous une hystéroscopie et pourquoi?

1. oui, à faire d’emblée si saignement

2. non, car moins bon que l’échographie

3. oui, mais pour les saignements survenant après plusieurs mois de traitement

4. non, car cela est trop risqué

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• Si saignement irrégulier, une bx pré‐tx est recommandée

• Effectuer une évaluation endométriale Persistance après 6 mois

Réapparition après période d’aménorrhée

Réfractaire aux manipulations hormonales ou intolérance au RX.

Anémie importante et/ou impact important sur la qualité de vie.

Pathologie utérine associée suspectée (fibroléiomyome volumineux, hyperplasie endométriale, cancer ou polype).

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Quelles approches thérapeutiques adopteriez‐vous à court et à moyen terme?

1. progestatif semi‐cylique 21‐25 jours

2. stérilet en cuivre

3. progestatif cyclique 7‐10 jours

4. ablation de l’endomètre d’emblée

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Traitements possibles:

Augmenter le progestatif: MPA 5mg plutôt que 2,5 mg*puis diminuer après 4‐6 mois

Utiliser un progestatif en semi‐continu (21‐24J)

Diminuer l’estrogène

Dispositif intra‐utérin avec LNG

HSC et ablation de l’endomètre

* Br J Obstet Gynaecol. 1988;95(10):1042.

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CONCLUSION

• Importance d’identifier la présentation cliniqueet d’utiliser une terminologie appropriée

• Ne pas oublier d’effectuer un bon questionnaire et un examen ciblé et gynécologique complet.

• il n’existe pas ( … malheureusement ) une conduite unique et précise.

• Il faut toujours tenir compte du désir de la patiente et du risque de cancer.

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Messages clésEn présence de saignement utérin anormal en périménopause:

On doit le considérer comme anormal soit pour une raison de régularité, de cyclicité (fréquence), de quantité (volume) ou de durée.

Considérer une biopsie de l’endomètre chez les femmes de plus de 40 ans ou si absence de réponse au traitement médical particulièrement chez les femmes ayant des facteurs de risque de cancer de l’endomètre

Considérer une nouvelle option thérapeutique pour les fibromes utérins, soit les modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone

la gynécologie au bureau le 20 septembre 2013 - accueil · 11 problème de cyclicité (fréquence)...

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