La gestione infermieristica del paziente oncoematologico

DH di Ematologia, Ospedale di Ivrea

ASL 9

Le principali malattie oncoematologiche e la loro Le principali malattie oncoematologiche e la loro assistenza infermieristica. ”Identikit” del malato assistenza infermieristica. ”Identikit” del malato

oncoematologicooncoematologico

Le malattie oncoematologiche

Sono neoplasie (proliferazione incontrollata di cellule derivate da un determinato tessuto) che possono colpire:

1) il midollo osseo

2) i linfonodi superficiali e/o profondi

3) la milza

4) il tessuto linfatico extralinfonodale

Ma cos’è il midollo osseo?Ma cos’è il midollo osseo?

Il midollo è una sostanza liquida indistinguibile dal Il midollo è una sostanza liquida indistinguibile dal sangue. Contenuta nelle cavità di tutte le ossa sangue. Contenuta nelle cavità di tutte le ossa scheletriche. E’ costituita da una riserva di cellule scheletriche. E’ costituita da una riserva di cellule indifferenziate, le cellule staminali, che, da una parte, indifferenziate, le cellule staminali, che, da una parte, proliferano automantenendo invariata la loro proliferano automantenendo invariata la loro popolazione, ma che, dall’altra parte, sotto adeguati popolazione, ma che, dall’altra parte, sotto adeguati stimoli, intraprendono un percorso differenziativo stimoli, intraprendono un percorso differenziativo simile a una catena di montaggio, che le porta a simile a una catena di montaggio, che le porta a trasformarsi nelle cellule del sangue mature e trasformarsi nelle cellule del sangue mature e differenziate: differenziate: Globuli Rossi; Globuli Bianchi; Globuli Rossi; Globuli Bianchi; Piastrine.Piastrine.

IL MIDOLLO OSSEOIL MIDOLLO OSSEO

COMPARTIMENTO PROLIFERANTE

CITOCHINCITOCHINEE

MICROAMBIENTEMICROAMBIENTE MIDOLLAREMIDOLLARE

STIMOLISTIMOLI ESTERNIESTERNI

COMPARTIMENTO DIFFERENZIANTECOMPARTIMENTO DIFFERENZIANTE

L’emopoiesi midollare del L’emopoiesi midollare del compartimento differenziantecompartimento differenziante

C-FUSC-FUS

CFU-LCFU-L

Linfociti BLinfociti B

TimoTimo Linfociti TLinfociti T

CFU-MCFU-M

BFU-EBFU-E

CFU-MEGCFU-MEG

CFU-GMCFU-GM

ReticolocitiReticolociti EmazieEmazie

MegacariocitiMegacariociti PiastrinePiastrine

PromielocitoPromielocito MielocitoMielocito MMCMMCGranulocitiGranulociti

Leucemia Acuta Leucemia Acuta MieloideMieloide

Leucemia Acuta Leucemia Acuta LinfoblasticaLinfoblastica Leucemie croniche Leucemie croniche

LinfomiLinfomi

Leucemia mieloide CronicaLeucemia mieloide Cronica

La Leucemia AcutaLa Leucemia Acuta

Blocco differenziativo precoce della cellula staminale orientata in Blocco differenziativo precoce della cellula staminale orientata in senso mieloide (LAM) o linfoide (LAL).senso mieloide (LAM) o linfoide (LAL).

La cellula bloccata mantiene però la capacità proliferativa e si duplica La cellula bloccata mantiene però la capacità proliferativa e si duplica indefinitamente senza differenziarsi.indefinitamente senza differenziarsi.

1) Progressivo affollamento del midollo da parte di cellule staminali 1) Progressivo affollamento del midollo da parte di cellule staminali indifferenziate occupanti spazio e non funzionali;indifferenziate occupanti spazio e non funzionali;

2) Riduzione progressiva dello spazio midollare disponibile per la produzione2) Riduzione progressiva dello spazio midollare disponibile per la produzionedi cellule residue normali con graduale riduzione di globuli rossi (anemia), di cellule residue normali con graduale riduzione di globuli rossi (anemia), globuli bianchi (leucopenia) e piastrine (piastrinopenia).globuli bianchi (leucopenia) e piastrine (piastrinopenia).

La Leucemia Acuta (II)La Leucemia Acuta (II)

Precursori dei globuli rossiPrecursori dei globuli rossi

Precursori delle piastrinePrecursori delle piastrine

Progenitori dei globuli bianchiProgenitori dei globuli bianchi

Blasti leucemiciBlasti leucemici

Fase inizialeFase iniziale Fase intermediaFase intermedia Fase avanzataFase avanzata

La Leucemia Acuta: conseguenzeLa Leucemia Acuta: conseguenze

ANEMIAANEMIA (da riduzione dei GR): pallore, tachicardia, soffi cardiaci, (da riduzione dei GR): pallore, tachicardia, soffi cardiaci, astenia, dispnea, cefalea, obnubilamento del sensorio.astenia, dispnea, cefalea, obnubilamento del sensorio.PIASTRINOPENIAPIASTRINOPENIA (da riduzione Plts): petecchie arti inferiori, (da riduzione Plts): petecchie arti inferiori, placche emorragiche cavo orale, epistassi, ematuria, ecchimosi ed placche emorragiche cavo orale, epistassi, ematuria, ecchimosi ed ematomi in sede di prelievo, emorragia cerebrale, diatesi ematomi in sede di prelievo, emorragia cerebrale, diatesi emorragica generalizzata.emorragica generalizzata.GRANULOCITOPENIAGRANULOCITOPENIA (da riduzione dei GB): febbre, infezioni (da riduzione dei GB): febbre, infezioni recidivanti non rispondenti agli antibiotici potenzialmente in recidivanti non rispondenti agli antibiotici potenzialmente in qualsiasi distretto (apparato respiratorio, urinario, cerebrale, etc.).qualsiasi distretto (apparato respiratorio, urinario, cerebrale, etc.).

Questi segni e sintomi possono comparire singolarmente o in qualsiasi Questi segni e sintomi possono comparire singolarmente o in qualsiasi tipo di combinazione a seconda del grado di soppressione delle tre tipo di combinazione a seconda del grado di soppressione delle tre linee cellulari. Talora il paziente è asintomatico, in buone condizioni linee cellulari. Talora il paziente è asintomatico, in buone condizioni generali e la diagnosi è posta occasionalmente in corso di esami generali e la diagnosi è posta occasionalmente in corso di esami eseguiti per altri motivi.eseguiti per altri motivi.

La diagnosiLa diagnosi

Non pone particolari problemi. Spesso facile:Non pone particolari problemi. Spesso facile:

1)1) EmocromoEmocromo: talora normale; più spesso varie combinazioni tra:: talora normale; più spesso varie combinazioni tra:

Anemia e/o piastrinopenia e/o leucopenia o leucocitosi o normali Anemia e/o piastrinopenia e/o leucopenia o leucocitosi o normali GB.GB.

2)2) Striscio di sangue perifericoStriscio di sangue periferico: nei casi con leucocitosi presenza di : nei casi con leucocitosi presenza di cellule leucemiche.cellule leucemiche.

3)3) Aspirato midollare e biopsia ossea con citogenetica, biologia Aspirato midollare e biopsia ossea con citogenetica, biologia molecolare e immunofenotipomolecolare e immunofenotipo: blasti leucemici > 30% della : blasti leucemici > 30% della cellularità midollare. Nel 45% dei casi anomalie citogenetiche.cellularità midollare. Nel 45% dei casi anomalie citogenetiche.

4)4) Esami ematochimiciEsami ematochimici: Spesso squilibri elettrolitici, aumento : Spesso squilibri elettrolitici, aumento dell’LDH (anche 10 volte i v.n.) nel 50% dei casi, gravi alterazioni dell’LDH (anche 10 volte i v.n.) nel 50% dei casi, gravi alterazioni della coagulazione nel sottotipo M3 (promielocitico) delle LAM.della coagulazione nel sottotipo M3 (promielocitico) delle LAM.

I Linfonodi e i LinfomiI Linfonodi e i Linfomi Sono strutture anatomiche costituite da un Sono strutture anatomiche costituite da un

agglomerato di linfociti T e B organizzate in un agglomerato di linfociti T e B organizzate in un centro germinativo, follicolare, in una zona centro germinativo, follicolare, in una zona marginale ed in una zona mantellare.marginale ed in una zona mantellare.

Fisiologicamente sono le stazioni in cui i Fisiologicamente sono le stazioni in cui i linfociti vengono a contatto con l’antigene linfociti vengono a contatto con l’antigene (microorganismi di varia specie), ed elaborano (microorganismi di varia specie), ed elaborano la loro risposta anticorpale e citocida per la loro risposta anticorpale e citocida per distruggere l’organismo estraneo. Questo porta distruggere l’organismo estraneo. Questo porta ad una proliferazione controllata e limitata dei ad una proliferazione controllata e limitata dei linfociti con conseguenti tumefazioni linfonodali linfociti con conseguenti tumefazioni linfonodali che si possono trovare in occasioni di infezioni che si possono trovare in occasioni di infezioni banali (faringiti, carie dentaria etc).banali (faringiti, carie dentaria etc).

Più raramente la tumefazione di uno o più Più raramente la tumefazione di uno o più linfonodi non è dipendente dalla infiammazione linfonodi non è dipendente dalla infiammazione del tessuto limitrofo, ma da una lesione genica del tessuto limitrofo, ma da una lesione genica linfocitaria per cui la cellula perde il suo linfocitaria per cui la cellula perde il suo comando di “morte cellulare programmata” comando di “morte cellulare programmata” (apoptosi). In altri termini la cellula diventa (apoptosi). In altri termini la cellula diventa immortale ed a questa si aggiungono tutte le immortale ed a questa si aggiungono tutte le nuove nate, anch’esse con la stessa alterazione. nuove nate, anch’esse con la stessa alterazione. La proliferazione illimitata ed incontrollata La proliferazione illimitata ed incontrollata comporta una tumefazione neoplastica del comporta una tumefazione neoplastica del linfonodo (linfoadenopatia) che, se non trattata, linfonodo (linfoadenopatia) che, se non trattata, cresce fino a comprimere le strutture cresce fino a comprimere le strutture circostanti. circostanti.

I Linfonodi e i Linfomi (II)I Linfonodi e i Linfomi (II)

Attraverso i vasi linfatici che collegano Attraverso i vasi linfatici che collegano le stazioni linfonodali adiacenti in una le stazioni linfonodali adiacenti in una rete complessa che interessa tutto rete complessa che interessa tutto l’organismo, i linfociti neoplastici si l’organismo, i linfociti neoplastici si spostano da un linfonodo all’altro spostano da un linfonodo all’altro coinvolgendo sempre più stazioni coinvolgendo sempre più stazioni linfatiche nel processo tumorale fino ad linfatiche nel processo tumorale fino ad una diffusione ubiquitaria che coinvolge una diffusione ubiquitaria che coinvolge anche il midollo osseo e la infiltrazione anche il midollo osseo e la infiltrazione di tessuto extralinfonodale (fegato, di tessuto extralinfonodale (fegato, polmone, osso, etc).polmone, osso, etc).

Questo quadro nel suo insieme è Questo quadro nel suo insieme è chiamato Linfoma. I Linfomi si chiamato Linfoma. I Linfomi si suddividono in due principali categorie suddividono in due principali categorie a seconda del quadro istologico, del tipo a seconda del quadro istologico, del tipo di terapia cui rispondono meglio e della di terapia cui rispondono meglio e della prognosi: il Linfoma di Hodgkin e la prognosi: il Linfoma di Hodgkin e la vastissima famiglia dei Linfomi non vastissima famiglia dei Linfomi non Hodgkin.Hodgkin.

I Linfonodi e i Linfomi (III)I Linfonodi e i Linfomi (III)

Il Linfoma di HodgkinIl Linfoma di Hodgkin

1)1) Origina da una cellula linfocitaria chiamata cellula di Reed-Sternberg. 4 Origina da una cellula linfocitaria chiamata cellula di Reed-Sternberg. 4 sottotipi istologici.sottotipi istologici.

2)2) La disseminazione linfocitaria linfonodale si verifica prevalentemente per La disseminazione linfocitaria linfonodale si verifica prevalentemente per via linfatica e c’è una diffusione progressiva a stazioni contigue.via linfatica e c’è una diffusione progressiva a stazioni contigue.

3)3) Generalmente molto rispondente alla chemioterapia: oltre l’85% di Generalmente molto rispondente alla chemioterapia: oltre l’85% di Remissioni Complete (RC) con guarigione definitiva in oltre 75% dei casi. Remissioni Complete (RC) con guarigione definitiva in oltre 75% dei casi. Nei casi recidivati prognosi decisamente peggiore. Mai autotrapianto in I Nei casi recidivati prognosi decisamente peggiore. Mai autotrapianto in I linea di terapia. Sempre in I recidiva entro l’anno dalla RC.linea di terapia. Sempre in I recidiva entro l’anno dalla RC.

4)4) Rare le masse linfomatose > 5 cm in mediastino o in addome.Rare le masse linfomatose > 5 cm in mediastino o in addome.

5)5) Frequente la diagnosi occasionale per un’adenopatia indolente, talora Frequente la diagnosi occasionale per un’adenopatia indolente, talora accompagnata da sudori notturni e/o febbricola e/o calo ponderale e/o accompagnata da sudori notturni e/o febbricola e/o calo ponderale e/o prurito.prurito.

I Linfonodi e i Linfomi (III)I Linfonodi e i Linfomi (III)I Linfomi non HodgkinI Linfomi non Hodgkin1)1) Vasto ed eterogeneo gruppo di neoplasie linfonodali di origine B o T Vasto ed eterogeneo gruppo di neoplasie linfonodali di origine B o T

linfocitaria. Diverse classificazioni esistenti. Almeno 30 tipi diversi.linfocitaria. Diverse classificazioni esistenti. Almeno 30 tipi diversi.

2)2) Differenze istologiche, cliniche, prognostiche e di terapia.Differenze istologiche, cliniche, prognostiche e di terapia.

3)3) Fondamentale quindi la diagnosi per la successiva terapia.Fondamentale quindi la diagnosi per la successiva terapia.

4)4) Linfomi indolentiLinfomi indolenti a lenta crescita spesso diagnosi occasionale e a lenta crescita spesso diagnosi occasionale e sopravvivenza media di 10 anni.sopravvivenza media di 10 anni.

5)5) Linfomi aggressiviLinfomi aggressivi ad andamento tumultuoso con imponenti masse ad andamento tumultuoso con imponenti masse voluminose alla diagnosi (mediastino con compressione strutture adiacenti, voluminose alla diagnosi (mediastino con compressione strutture adiacenti, addome etc); sopravvivenza media pochi mesi.addome etc); sopravvivenza media pochi mesi.

6)6) Linfomi cerebraliLinfomi cerebrali;;

7)7) Linfomi extranodaliLinfomi extranodali (gastrici, anello Waldayer, ghiandole salivari etc). (gastrici, anello Waldayer, ghiandole salivari etc).

8)8) Linfomi intestinaliLinfomi intestinali prevalentemente T frequenti in Oriente. prevalentemente T frequenti in Oriente.

Contrariamente agli Hodgkin, i non Hodgkin possono diffondere per via Contrariamente agli Hodgkin, i non Hodgkin possono diffondere per via ematogena, saltando anche stazioni intermedieematogena, saltando anche stazioni intermedie

I Linfonodi e i Linfomi (IV)I Linfonodi e i Linfomi (IV)Sintomi:Sintomi:1)1) I cosiddetti sintomi B, sistemici: sudorazioni profuse, febbre, calo I cosiddetti sintomi B, sistemici: sudorazioni profuse, febbre, calo

ponderale >10% del peso negli ultimi 6 mesi;ponderale >10% del peso negli ultimi 6 mesi;2)2) Sintomi dovuti a ingrossamento linfonodale: dolori da fenomeni Sintomi dovuti a ingrossamento linfonodale: dolori da fenomeni

colliquativi; dispnea o sindrome della vena cava superiori per masse colliquativi; dispnea o sindrome della vena cava superiori per masse mediastiniche > 10 cm di diametro; occlusione intestinale da mediastiniche > 10 cm di diametro; occlusione intestinale da incarceramento anse intestinali; ritenzione urinaria con idronefrosi incarceramento anse intestinali; ritenzione urinaria con idronefrosi da compromissione degli ureteri; etc.da compromissione degli ureteri; etc.

3)3) Splenomegalia da interessamento splenico (la milza è tessuto Splenomegalia da interessamento splenico (la milza è tessuto linfoide) con diametri fino a 20-25 cm di diametro (fossa iliaca sx) linfoide) con diametri fino a 20-25 cm di diametro (fossa iliaca sx) spesso con disturbi dispeptici e/o intestinali;spesso con disturbi dispeptici e/o intestinali;

4)4) Talora sintomi da depressione midollo osseo in caso di infiltrazione Talora sintomi da depressione midollo osseo in caso di infiltrazione midollare.midollare.

5)5) Talora nessun sintomo, ma solo presenza di una o più adenopatie Talora nessun sintomo, ma solo presenza di una o più adenopatie indolentiindolenti

I Linfonodi e i Linfomi (V)I Linfonodi e i Linfomi (V)

Diagnosi:Diagnosi:

1)1) Non può prescindere dall’istologico del linfonodo o della massa linfomatosa Non può prescindere dall’istologico del linfonodo o della massa linfomatosa tramite BIOPSIA LINFONODALE. L’AGOASPIRATO NON SERVE A tramite BIOPSIA LINFONODALE. L’AGOASPIRATO NON SERVE A NIENTE !!! RITARDA SOLO LA DIAGNOSI.NIENTE !!! RITARDA SOLO LA DIAGNOSI.

2)2) TAC collo, torace, addome per valutare il grado di espansione del linfoma TAC collo, torace, addome per valutare il grado di espansione del linfoma (I-II-III stadio) perché per ogni stadio cambia la strategia terapeutica.(I-II-III stadio) perché per ogni stadio cambia la strategia terapeutica.

3)3) Biopsia ossea bilaterale (si valuta estensione al midollo- IV stadio) con Biopsia ossea bilaterale (si valuta estensione al midollo- IV stadio) con aspirato per citogenetica, biologia molecolare e immunofenotipo (alcune aspirato per citogenetica, biologia molecolare e immunofenotipo (alcune alterazioni biologicomolecolari sono patognomoniche di determinati alterazioni biologicomolecolari sono patognomoniche di determinati linfomi).linfomi).

4)4) In casi selezionati RMN, PET, scintigrafia toracica con Gallio.In casi selezionati RMN, PET, scintigrafia toracica con Gallio.

5)5) Ematochimici: LDH, Beta 2 microglobulina, VES, Fx epatica e renale ed Ematochimici: LDH, Beta 2 microglobulina, VES, Fx epatica e renale ed ematochimici di routine.ematochimici di routine.

I Linfonodi e i Linfomi (VI)I Linfonodi e i Linfomi (VI)

Ristadiazione (restaging) e PrognosiRistadiazione (restaging) e Prognosi

1)1) RistadiazioneRistadiazione

E’ la ripetizione degli stessi esami della diagnosi (escluso l’istologico se non E’ la ripetizione degli stessi esami della diagnosi (escluso l’istologico se non in determinati casi) per valutare la risposta della malattia ad una prima in determinati casi) per valutare la risposta della malattia ad una prima parte della terapia, l’ottenimento o meno di una Remissione Completa, parte della terapia, l’ottenimento o meno di una Remissione Completa, l’entità di eventuale malattia residua, la prospettiva terapeutica futura (stop l’entità di eventuale malattia residua, la prospettiva terapeutica futura (stop terapia, prosieguo chemioterapia, radioterapia).terapia, prosieguo chemioterapia, radioterapia).

2)2) PrognosiPrognosi

Paradossalmente fino ad oggi migliore per i Linfomi ad alto grado di Paradossalmente fino ad oggi migliore per i Linfomi ad alto grado di malignità perché più responsivi alla chemioterapia. Circa 75% di RC e oltre malignità perché più responsivi alla chemioterapia. Circa 75% di RC e oltre il 50% in remissione completa continua (guariti) con o senza autotrapianto il 50% in remissione completa continua (guariti) con o senza autotrapianto di midollo. L’uso in terapia degli anticorpi Monoclonali (Rituximab) ha di midollo. L’uso in terapia degli anticorpi Monoclonali (Rituximab) ha ulteriormente migliorato questi dati anche nei linfomi indolenti, ulteriormente migliorato questi dati anche nei linfomi indolenti, generalmente più difficilmente eradicabili. generalmente più difficilmente eradicabili.

Il Mieloma MultiploIl Mieloma Multiplo

Neoplasia che deriva dalla trasformazione neoplastica di una plasma cellula Neoplasia che deriva dalla trasformazione neoplastica di una plasma cellula midollare che perde il controllo proliferativo e inizia ad accumularsi nel midollare che perde il controllo proliferativo e inizia ad accumularsi nel midollo e nel sangue. Pocgè le plasmacellule secernono normalmente midollo e nel sangue. Pocgè le plasmacellule secernono normalmente Immunoglobuline, quella tumorale è caraterizzata da una produzione Immunoglobuline, quella tumorale è caraterizzata da una produzione abnorme di una Ig che si trova ad elevate concentrazioni nel sangue (IgG > abnorme di una Ig che si trova ad elevate concentrazioni nel sangue (IgG > 3000 mg/dl o IgA > 2000 mg/dl).3000 mg/dl o IgA > 2000 mg/dl).

Le conseguenze sul midollo osseo sono le stesse che abbiamo già visto per la Le conseguenze sul midollo osseo sono le stesse che abbiamo già visto per la Leucemia Acuta (affollamento e soppressione dell’emopoiesi midollare) con Leucemia Acuta (affollamento e soppressione dell’emopoiesi midollare) con alcune peculiarità in questo caso:alcune peculiarità in questo caso:

1)1) L’aumento delle Ig nel sangue, oltre certi limiti, può provocare una L’aumento delle Ig nel sangue, oltre certi limiti, può provocare una Sindrome da iperviscosità (rara) con sintomi e segni neurologici.Sindrome da iperviscosità (rara) con sintomi e segni neurologici.

2)2) Le citochine proodotte dalle plasmacellule mielomatose provocano lesioni Le citochine proodotte dalle plasmacellule mielomatose provocano lesioni osteolitiche a stampo in qualsiasi distretto osseo (specie corpi vertebrali, osteolitiche a stampo in qualsiasi distretto osseo (specie corpi vertebrali, teca cranica, ossa lunghe etc) con possibilità di fratture patologiche, crolli teca cranica, ossa lunghe etc) con possibilità di fratture patologiche, crolli vertebrali, dolori ossei.vertebrali, dolori ossei.

Il Mieloma Multiplo: conseguenze e clinicaIl Mieloma Multiplo: conseguenze e clinica

1) Stanchezza da anemia cronica e 1) Stanchezza da anemia cronica e demineralizzazione ossea;demineralizzazione ossea;

2) Dori ossei intensi e fratture 2) Dori ossei intensi e fratture patologiche con gravi invalidità;patologiche con gravi invalidità;

3) Sintomi neurologici da sindrome da 3) Sintomi neurologici da sindrome da iperviscosità: cefalea, vertigini, calo iperviscosità: cefalea, vertigini, calo visus, nausea, acufeni, visus, nausea, acufeni, obnubilamento del sensorio;obnubilamento del sensorio;

4) Insufficienza Renale Cronica da 4) Insufficienza Renale Cronica da danno tubulare dovuto a frammenti danno tubulare dovuto a frammenti di Ig che attraversano il filtrato di Ig che attraversano il filtrato glomerulare (proteinuria di Bence glomerulare (proteinuria di Bence Jones).Jones).

PlasmacellulaPlasmacellula

Lesioni osteoliticheLesioni osteoliticheAumento Ig MonoclonaleAumento Ig Monoclonale

Insufficienza midollareInsufficienza midollare

Insufficienza Renale CronicaInsufficienza Renale Cronica

Il Mieloma Multiplo: diagnosiIl Mieloma Multiplo: diagnosi

1)1) QPE, immunofissazione proteine plasmatiche, dosaggio Ig;QPE, immunofissazione proteine plasmatiche, dosaggio Ig;

2)2) Ricerca proteinuria BJ urine delle 24 h;Ricerca proteinuria BJ urine delle 24 h;

3)3) Emocromo, LDH, Beta 2 microglobulina; Emocromo, LDH, Beta 2 microglobulina;

4)4) Biopsia ossea;Biopsia ossea;

5)5) Rx sistematica scheletrica;Rx sistematica scheletrica;

6)6) RMN colonna vertebrale.RMN colonna vertebrale.

Prognosi infausta sempre. Si possono migliorare quantità e qualità di vita, Prognosi infausta sempre. Si possono migliorare quantità e qualità di vita, ma al momento, non è possibile eradicare la malattia con nessun ma al momento, non è possibile eradicare la malattia con nessun mezzo terapeutico indipendentemente dall’età e dalla precocità di mezzo terapeutico indipendentemente dall’età e dalla precocità di diagnosi. Allo studio nuovi farmaci (talidomide, Bortezomib, diagnosi. Allo studio nuovi farmaci (talidomide, Bortezomib, Trapianto midollo ridotto) sui quali è ancora prematuro qualsiasi Trapianto midollo ridotto) sui quali è ancora prematuro qualsiasi giudizio nonostante risultati preliminari incoraggianti!giudizio nonostante risultati preliminari incoraggianti!

La terapia e la gestione infermieristica La terapia e la gestione infermieristica del paziente oncoematologico del paziente oncoematologico

Problemi apertiProblemi aperti

1)1) Qual è il profilo del paziente Qual è il profilo del paziente leucemico e oncoematologico in leucemico e oncoematologico in generale?generale?

2)2) Quando e come si curano la Quando e come si curano la Leucemia Acuta e le altre malattie Leucemia Acuta e le altre malattie oncoematologiche?oncoematologiche?

3)3) Quando è perché il paziente va Quando è perché il paziente va ospedalizzato?ospedalizzato?

4)4) Qual è l’impegno infermieristico nel Qual è l’impegno infermieristico nel ricovero in reparto?ricovero in reparto?

5)5) Di che tipo di assistenza necessita il Di che tipo di assistenza necessita il paziente?paziente?

6)6) Qual è l’impegno infermieristico Qual è l’impegno infermieristico nella gestione in DH?nella gestione in DH?

Il paziente leucemico e in generale Il paziente leucemico e in generale oncoematologico alla diagnosioncoematologico alla diagnosi

Paziente fragile, indipendentemente dall’età, anche se apparentemente Paziente fragile, indipendentemente dall’età, anche se apparentemente in buone condizioni generali e con buon PS (Performace Status).in buone condizioni generali e con buon PS (Performace Status).

Il concetto di fragilità è duplice: Il concetto di fragilità è duplice: 1)1) Fragilità organicaFragilità organica: paziente per lo più immunodepresso, facile : paziente per lo più immunodepresso, facile

bersaglio di infezioni opportunistiche veicolabili dal personale o bersaglio di infezioni opportunistiche veicolabili dal personale o dall’ambiente circostante, talora già febbrile alla diagnosi, con dall’ambiente circostante, talora già febbrile alla diagnosi, con diatesi emorragica facilmente inducibile da prelievi o manovre diatesi emorragica facilmente inducibile da prelievi o manovre invasive (cateterismo p.es.), o emorragia spontanea già in atto; invasive (cateterismo p.es.), o emorragia spontanea già in atto; anemico e dispnoico. Più raramente con sindromi da anemico e dispnoico. Più raramente con sindromi da compressione nel caso di masse linfomatose voluminose o cloromi. compressione nel caso di masse linfomatose voluminose o cloromi. Dolori ossei con fratture patologiche nei mielomi.Dolori ossei con fratture patologiche nei mielomi.

2)2) Fragilità psichicaFragilità psichica: ospedalizzazione, ambiente estraneo, : ospedalizzazione, ambiente estraneo, sofferenza fisica, consapevolezza della necessità di esami invasivi e sofferenza fisica, consapevolezza della necessità di esami invasivi e polichemioterapia, comunicazione di una diagnosi impegnativa in polichemioterapia, comunicazione di una diagnosi impegnativa in maniera più o meno esplicita rendono il paziente ansioso e maniera più o meno esplicita rendono il paziente ansioso e depresso e spesso non facilitano la comunicazione soprattutto con depresso e spesso non facilitano la comunicazione soprattutto con il medico. In questi casi il tramite infermieristico può essere il medico. In questi casi il tramite infermieristico può essere fondamentale!fondamentale!

Le cure: quando e come?Le cure: quando e come?

Alla diagnosi una Leucemia Acuta va Alla diagnosi una Leucemia Acuta va sempresempre trattata. Tipi di trattamento e, di trattata. Tipi di trattamento e, di conseguenza, necessità o meno di ospedalizzazione dipendono essenzialmente conseguenza, necessità o meno di ospedalizzazione dipendono essenzialmente dall’età e, in subordine, dal tipo di impegno che il paziente è in grado di dall’età e, in subordine, dal tipo di impegno che il paziente è in grado di affrontare.affrontare.

Fino a 60-65 anni il paziente ematologico è considerato “giovane” e può ottenere Fino a 60-65 anni il paziente ematologico è considerato “giovane” e può ottenere una remissione completa (RC) di malattia nel 75% dei casi circa e una guarigione una remissione completa (RC) di malattia nel 75% dei casi circa e una guarigione definitiva nella LAM nel 45-50% dei casi con una polichemioterapia eradicante definitiva nella LAM nel 45-50% dei casi con una polichemioterapia eradicante (almeno 2-3 cicli) seguita o meno dal trapianto di midollo allogenico.(almeno 2-3 cicli) seguita o meno dal trapianto di midollo allogenico.

Oltre 60-65 anni il paziente ematologico è considerato anziano (elderly), può Oltre 60-65 anni il paziente ematologico è considerato anziano (elderly), può ottenere una RC di malattia nel 60% circa dei casi e una sopravvivenza a lungo ottenere una RC di malattia nel 60% circa dei casi e una sopravvivenza a lungo termine libera da malattia in circa il 7-10% dei casi con una polichemioterapia termine libera da malattia in circa il 7-10% dei casi con una polichemioterapia eradicante seguita o meno da “mini allotrapianto” di midollo allogenico. Queste eradicante seguita o meno da “mini allotrapianto” di midollo allogenico. Queste procedure però possono essere eseguite solo in assenza di malattie concomitanti procedure però possono essere eseguite solo in assenza di malattie concomitanti che in età avanzata sono molto comuni. Per cui, in questa fascia di età, solo una che in età avanzata sono molto comuni. Per cui, in questa fascia di età, solo una minoranza di pazienti può essere sottoposta a terapia aggressiva che richiede minoranza di pazienti può essere sottoposta a terapia aggressiva che richiede ospedalizzazione. Più frequentemente ci si limita a schemi chemioterapici di ospedalizzazione. Più frequentemente ci si limita a schemi chemioterapici di contenimento gestibili a domicilio o in DH, o solo a terapia di supporto.contenimento gestibili a domicilio o in DH, o solo a terapia di supporto.

Le cure: quando e come? (II)Le cure: quando e come? (II)La polichemioterapia è il principio fondamentale della terapia della Leucemia Acuta, La polichemioterapia è il principio fondamentale della terapia della Leucemia Acuta, dei Linfomi non Hodgkin e Hodgkin e del Mieloma Multiplo.dei Linfomi non Hodgkin e Hodgkin e del Mieloma Multiplo.E’ costituita da un insieme di farmaci che, con meccanismi diversi e in tempi diversi e E’ costituita da un insieme di farmaci che, con meccanismi diversi e in tempi diversi e prefissati provocano la distruzione delle cellule tumorali con l’obiettivo di ottenere la prefissati provocano la distruzione delle cellule tumorali con l’obiettivo di ottenere la Remissione Completa (RC) di malattia, ossia una iniziale grossolana “pulizia” del Remissione Completa (RC) di malattia, ossia una iniziale grossolana “pulizia” del midollo osseo nella Leucemia o la scomparsa delle adenopatie rilevabili alla diagnosi midollo osseo nella Leucemia o la scomparsa delle adenopatie rilevabili alla diagnosi nei Linfomi. Generalmente la RC si ottiene nelle LAM dopo il primo ciclo di nei Linfomi. Generalmente la RC si ottiene nelle LAM dopo il primo ciclo di chemioterapia e dopo il primo “blocco” terapeutico nei Linfomi.chemioterapia e dopo il primo “blocco” terapeutico nei Linfomi.

ATTENZIONE!!ATTENZIONE!! RC non è sinonimo di guarigione!! E’ semplicemente una condizione RC non è sinonimo di guarigione!! E’ semplicemente una condizione in cui non sono più ravisabili cellule leucemiche nell’aspirato midollare (<5%) al M.O. in cui non sono più ravisabili cellule leucemiche nell’aspirato midollare (<5%) al M.O. o le adenopatie multiple all’esordio nei linfomi. Se dopo la RC non si prosegue la o le adenopatie multiple all’esordio nei linfomi. Se dopo la RC non si prosegue la polichemioterapia con cicli di consolidamento la malattia recidiva in breve spazio di polichemioterapia con cicli di consolidamento la malattia recidiva in breve spazio di tempo. Esiste infatti una Malattia Minima Residua non visibile con i comuni mezzi tempo. Esiste infatti una Malattia Minima Residua non visibile con i comuni mezzi diagnostici, che sopravvive ad un primo ciclo di terapia e può essere eradicata solo con diagnostici, che sopravvive ad un primo ciclo di terapia e può essere eradicata solo con ulteriore terapia.ulteriore terapia.

Il concetto di aplasiaIl concetto di aplasia

La polichemioterapia non è selettiva sulle cellule neoplastiche. Inevitabilmente provoca La polichemioterapia non è selettiva sulle cellule neoplastiche. Inevitabilmente provoca

la distruzione di cellule fisiologiche dotate di rapido turn-over come cellule midollari la distruzione di cellule fisiologiche dotate di rapido turn-over come cellule midollari fisiologiche, cellule epiteliali (cavo orale, mucosa gastrica e intestinale), annessi cutanei fisiologiche, cellule epiteliali (cavo orale, mucosa gastrica e intestinale), annessi cutanei (capelli).(capelli).

La più grave tossicità dose-limitante della chemioterapia è sul midollo. Per garantire la La più grave tossicità dose-limitante della chemioterapia è sul midollo. Per garantire la possibilità di ottenimento di una RC, soprattutto nelle Leucemie Acute, ma anche in possibilità di ottenimento di una RC, soprattutto nelle Leucemie Acute, ma anche in alcuni tipi di Linfomi, è necessario usare schemi polichemioterapici a dosi tali da alcuni tipi di Linfomi, è necessario usare schemi polichemioterapici a dosi tali da determinare un blocco di tutta la funzione del midollo per periodi variabili da 7-10 a 30 e determinare un blocco di tutta la funzione del midollo per periodi variabili da 7-10 a 30 e più giorni. In tale periodo:più giorni. In tale periodo:

1) All’emocromo:1) All’emocromo:

GB< 1000/mmc con Neutrofili < 500/mmc;GB< 1000/mmc con Neutrofili < 500/mmc;

Plts < 20.000-10.000/mmcPlts < 20.000-10.000/mmc

Hb< 8 g/dl.Hb< 8 g/dl.

In questo periodo la vita del paziente è dipendente dal supporto trasfusionale di emazie e In questo periodo la vita del paziente è dipendente dal supporto trasfusionale di emazie e piastrine e generalmente il controllo dell’emocromo è quotidianopiastrine e generalmente il controllo dell’emocromo è quotidiano

Il concetto di aplasia (II)Il concetto di aplasia (II)

22) Con neutrofili < 500/mmc la suscettibilità alle infezioni è altissima. Anche ) Con neutrofili < 500/mmc la suscettibilità alle infezioni è altissima. Anche microorganismi generalmente non patogeni (opportunisti) se trascurati o non microorganismi generalmente non patogeni (opportunisti) se trascurati o non adeguatamente trattati possono risultare fatali. Le sedi più comuni di infezioni sono:adeguatamente trattati possono risultare fatali. Le sedi più comuni di infezioni sono:Polmone e vie respiratorie;Polmone e vie respiratorie;Apparato urinario e rene;Apparato urinario e rene;Tratto gastroenterico;Tratto gastroenterico;SNC.SNC.La mortalità infettiva è direttamente proporzionale alla lunghezza del periodo di aplasia La mortalità infettiva è direttamente proporzionale alla lunghezza del periodo di aplasia e può essere dovuta a batteri G+, G-, protozoi e miceti.e può essere dovuta a batteri G+, G-, protozoi e miceti.

3) La mucosite al cavo orale e gastrointestinale può essere fonte di dolore intenso, 3) La mucosite al cavo orale e gastrointestinale può essere fonte di dolore intenso, infezioni locali, diarrea, gastrite, impossibilità alla alimentazione spontanea con ulteriore infezioni locali, diarrea, gastrite, impossibilità alla alimentazione spontanea con ulteriore compromissione delle condizioni generali. compromissione delle condizioni generali.

Se il paziente riesce a superare questo periodo critico, con la ripresa spontanea della attività Se il paziente riesce a superare questo periodo critico, con la ripresa spontanea della attività midollare e la normalizzazione dell’emocromo tutte le complicanze eventualmente midollare e la normalizzazione dell’emocromo tutte le complicanze eventualmente presenti regrediscono spontaneamente in brevissimo periodo!presenti regrediscono spontaneamente in brevissimo periodo!

Ospedalizzazione: quando e perché?Ospedalizzazione: quando e perché?Il paziente oncoematologico può essere ospedalizzato per motivi diversi e talora Il paziente oncoematologico può essere ospedalizzato per motivi diversi e talora coesistenti:coesistenti:

1) Alla diagnosi in malattie che mettono in serio pericolo la vita del paziente per 1) Alla diagnosi in malattie che mettono in serio pericolo la vita del paziente per compromissione di più organi e rendono necessarie terapie di supporto ed esami compromissione di più organi e rendono necessarie terapie di supporto ed esami strumentali o ematochimici urgenti gestibili solo in ambiente ospedaliero (leucemia strumentali o ematochimici urgenti gestibili solo in ambiente ospedaliero (leucemia acuta, linfomi aggressivi o mieloma multiplo con grave compromissione dello stato acuta, linfomi aggressivi o mieloma multiplo con grave compromissione dello stato generale).generale).

2) In fasi successive all’ottenimento della RC per eseguire chemioterapie di 2) In fasi successive all’ottenimento della RC per eseguire chemioterapie di consolidamento fortemente aplastizzanti non gestibili in regime di DH, per far consolidamento fortemente aplastizzanti non gestibili in regime di DH, per far fronte a tutti quegli effetti collaterali che il lungo periodo di aplasia probabilmente fronte a tutti quegli effetti collaterali che il lungo periodo di aplasia probabilmente comporterà (come visto precedentemente).comporterà (come visto precedentemente).

3) Per la insorgenza di complicanze inattese in pazienti sottoposti a chemioterapie 3) Per la insorgenza di complicanze inattese in pazienti sottoposti a chemioterapie non fortemente o lungamente aplastizzanti che vengono generalmente gestite in DH non fortemente o lungamente aplastizzanti che vengono generalmente gestite in DH (p.es. la comparsa di un focolaio bpn in un paziente con neutrofili < 500/mmc).(p.es. la comparsa di un focolaio bpn in un paziente con neutrofili < 500/mmc).

4) In occasione di autotrapianto di midollo, procedura che fa parte routinariamente 4) In occasione di autotrapianto di midollo, procedura che fa parte routinariamente di molti programmi terapeutici soprattutto nella terapia di Linfomi non Hodgkin e di molti programmi terapeutici soprattutto nella terapia di Linfomi non Hodgkin e Mielomi.Mielomi.

Ospedalizzazione: quando e perché?Ospedalizzazione: quando e perché?IIII

In sintesi e per semplificareIn sintesi e per semplificare::

1)1) Le Leucemie Acute del giovane vanno sempre ospedalizzate, sia alla diagnosi Le Leucemie Acute del giovane vanno sempre ospedalizzate, sia alla diagnosi che nei successivi cicli di chemioterapia post-remissionali;che nei successivi cicli di chemioterapia post-remissionali;

2) Il Linfoma di Hodgkin e i Linfomi non Hodgkin generalmente non vengono mai 2) Il Linfoma di Hodgkin e i Linfomi non Hodgkin generalmente non vengono mai ospedalizzati né alla diagnosi né nei successivi cicli chemioterapici che sono ospedalizzati né alla diagnosi né nei successivi cicli chemioterapici che sono generalmente gestibili in DH a meno di complicanze gravi inattese o di esordio generalmente gestibili in DH a meno di complicanze gravi inattese o di esordio diagnostico con grave compromissione delle condizioni generali o al momento diagnostico con grave compromissione delle condizioni generali o al momento dell’autotrapianto di midollo che è spesso l’ultima tappa del loro programma dell’autotrapianto di midollo che è spesso l’ultima tappa del loro programma terapeutico.terapeutico.

3) Il Mieloma Multiplo non viene generalmente ospedalizzato ad eccezione che in 3) Il Mieloma Multiplo non viene generalmente ospedalizzato ad eccezione che in occasione dell’autotrapianto di midollo che è una tappa frequente del suo occasione dell’autotrapianto di midollo che è una tappa frequente del suo programma terapeutico o di complicanze impreviste.programma terapeutico o di complicanze impreviste.

4) Le malattie oncoemtologiche croniche (Leucemia Linfatica Cronica, Leucemia 4) Le malattie oncoemtologiche croniche (Leucemia Linfatica Cronica, Leucemia Mieloide Cronica, Policitemia Vera) sono gestibili ambulatorialmente e solo Mieloide Cronica, Policitemia Vera) sono gestibili ambulatorialmente e solo eccezionalmente necessitano di ricoveroeccezionalmente necessitano di ricovero.

L’impegno infermieristico nel paziente L’impegno infermieristico nel paziente ospedalizzatoospedalizzato

Ingente sia da un punto di vista pratico-organizzativo, sia da un punto di Ingente sia da un punto di vista pratico-organizzativo, sia da un punto di vista psicologico!!vista psicologico!!

Generalmente il paziente oncoematologico ospedalizzato:Generalmente il paziente oncoematologico ospedalizzato:1)1) Se in aplasia è isolato o in camera a due letti. Le manovre che lo Se in aplasia è isolato o in camera a due letti. Le manovre che lo

riguardano devono essere eseguite da personale che indossi mascherina, riguardano devono essere eseguite da personale che indossi mascherina, che si lavi le mani ogni volta che ne abbia un contatto, talora (a seconda che si lavi le mani ogni volta che ne abbia un contatto, talora (a seconda delle scuole di pensiero!!) che indossi guanti sterili, copricapo e delle scuole di pensiero!!) che indossi guanti sterili, copricapo e copricamice sterile copricamice sterile IO NON CI CREDO!!IO NON CI CREDO!!

2) La maggior parte dei pazienti ha un catetere venoso centrale in succlavia 2) La maggior parte dei pazienti ha un catetere venoso centrale in succlavia o (ahimé!) giugulare che richiede una manutenzione particolare. Durante o (ahimé!) giugulare che richiede una manutenzione particolare. Durante la chemioterapia e per tutto il periodo post-chemioterapico il paziente è la chemioterapia e per tutto il periodo post-chemioterapico il paziente è sottoposto ad una idratazione continua nelle 24h. Necessità di regolare le sottoposto ad una idratazione continua nelle 24h. Necessità di regolare le pompe infusionali e di cambiare periodicamente le flebo che terminano.pompe infusionali e di cambiare periodicamente le flebo che terminano.

L’impegno infermieristico nel paziente L’impegno infermieristico nel paziente ospedalizzato (II)ospedalizzato (II)

3) Problemi di reperimento delle vv periferiche!3) Problemi di reperimento delle vv periferiche!Il paziente oncoematologico ospedalizzato deve essere sottoposto Il paziente oncoematologico ospedalizzato deve essere sottoposto quotidianamente a prelievi di sangue (controllo quotidiano di emocromo, quotidianamente a prelievi di sangue (controllo quotidiano di emocromo, ematochimici urgenti etc). Tali prelievi è preferibile non eseguirli dal CVC ematochimici urgenti etc). Tali prelievi è preferibile non eseguirli dal CVC per svariati motivi (facilità di infettarli, interferenza con meccanismi della per svariati motivi (facilità di infettarli, interferenza con meccanismi della coagulazione e risultati inattendibili). coagulazione e risultati inattendibili).

4) Emocolture.4) Emocolture.Se Tc > 38 °C necessario eseguire emocolture per aerobi e anaerobi sia da vv Se Tc > 38 °C necessario eseguire emocolture per aerobi e anaerobi sia da vv periferiche che da accesso centrale, spesso più volte al dì in corso di periferiche che da accesso centrale, spesso più volte al dì in corso di batteriemia (brivido).batteriemia (brivido).

5) Monitoraggio quotidiano di diuresi e peso.5) Monitoraggio quotidiano di diuresi e peso.L’idratazione continua nelle 24 ore deve essere in bilancio pareggiato con i L’idratazione continua nelle 24 ore deve essere in bilancio pareggiato con i liquidi eliminati. Fondamentale non sovraccaricare il malato e modulare la liquidi eliminati. Fondamentale non sovraccaricare il malato e modulare la terapia diuretica in base alla diuresi delle 24h e/o ad eventuali repentini terapia diuretica in base alla diuresi delle 24h e/o ad eventuali repentini aumenti ponderali.aumenti ponderali.

L’impegno infermieristico nel paziente L’impegno infermieristico nel paziente ospedalizzato (III)ospedalizzato (III)

6) Igiene del cavo orale.6) Igiene del cavo orale.La tossicità della chemioterapia colpisce spesso la mucosa del cavo orale La tossicità della chemioterapia colpisce spesso la mucosa del cavo orale con flogosi acute, necrosi del pavimento della bocca, glossiti, lesioni con flogosi acute, necrosi del pavimento della bocca, glossiti, lesioni emorragiche, tumefazioni delle labbra che rendono molto difficoltosa la emorragiche, tumefazioni delle labbra che rendono molto difficoltosa la alimentazione. Talora necessaria una pulizia quotidiana del cavo orale con alimentazione. Talora necessaria una pulizia quotidiana del cavo orale con rimozione dell’epitelio necrotico, toccature con nistatina e bicarbonato.rimozione dell’epitelio necrotico, toccature con nistatina e bicarbonato.

7) Supporto trasfusionale. 7) Supporto trasfusionale. E’ un ulteriore impegno che riguarda il personale infermieristico la E’ un ulteriore impegno che riguarda il personale infermieristico la somministrazione pratica delle unità di sangue, piastrine o plasma, il somministrazione pratica delle unità di sangue, piastrine o plasma, il controllare eventuali reazioni trasfusionali e l’avvisare il medico, la controllare eventuali reazioni trasfusionali e l’avvisare il medico, la rimozione delle sacche terminate.rimozione delle sacche terminate.

8) Terapia antibiotica parenterale.8) Terapia antibiotica parenterale.Tutti i pazienti febbrili aplastici sono sottoposti ad antibioticoterapia Tutti i pazienti febbrili aplastici sono sottoposti ad antibioticoterapia parenterale con combinazione di due o più antibiotici da somministrare a parenterale con combinazione di due o più antibiotici da somministrare a push o in flebo più volte al giorno ad orari prefissati.push o in flebo più volte al giorno ad orari prefissati.

L’impegno infermieristico nel paziente L’impegno infermieristico nel paziente ospedalizzato (IV)ospedalizzato (IV)

In sintesi e per concludere:In sintesi e per concludere:

L’assistenza infermieristica a questo tipo di pazienti, L’assistenza infermieristica a questo tipo di pazienti, indipendentemente dall’età, può essere estremamente impegnativa.indipendentemente dall’età, può essere estremamente impegnativa.

La “corse” al letto del malato anche solo per eseguire la normale La “corse” al letto del malato anche solo per eseguire la normale prescrizione terapeutica ed espletare i quotidiani compiti routinari prescrizione terapeutica ed espletare i quotidiani compiti routinari sono moltissime nel corso della giornata.sono moltissime nel corso della giornata.

Se a tutto ciò si aggiungono gli imprevisti, che in molti casi sono la Se a tutto ciò si aggiungono gli imprevisti, che in molti casi sono la regola, il peso dell’assistenza può essere notevolissimo soprattutto regola, il peso dell’assistenza può essere notevolissimo soprattutto con la scarsità cronica di personale e le strutture inadeguate che la con la scarsità cronica di personale e le strutture inadeguate che la Politica Sanitaria e le Finanziarie dissennate mettono oggi a Politica Sanitaria e le Finanziarie dissennate mettono oggi a disposizionedisposizione.

L’impegno infermieristico nel paziente L’impegno infermieristico nel paziente ospedalizzato (V)ospedalizzato (V)

La “sindrome del campanello” è una realtà ben conosciuta dal personale La “sindrome del campanello” è una realtà ben conosciuta dal personale infermieristico dei reparti di Ematologia. infermieristico dei reparti di Ematologia. Il paziente chiama sempre.Il paziente chiama sempre.Chiama perché è finita la flebo e teme l’aria in vena.Chiama perché è finita la flebo e teme l’aria in vena.Chiama perché ha male.Chiama perché ha male.Chiama perché ha voglia di vomitare.Chiama perché ha voglia di vomitare.Chiama perché ha la febbre.Chiama perché ha la febbre.Chiama perché non ha capito ciò che gli ha detto il medico.Chiama perché non ha capito ciò che gli ha detto il medico.Chiama perché è comparsa una petecchia sul piede destro.Chiama perché è comparsa una petecchia sul piede destro.Chiama perché si sente solo, non può uscire dalla stanza e ha bisogno di Chiama perché si sente solo, non può uscire dalla stanza e ha bisogno di parlare un po’.parlare un po’.

Comprensibile che talora tutte queste chiamate mettano a dura prova la Comprensibile che talora tutte queste chiamate mettano a dura prova la pazienza del personale infermieristico!pazienza del personale infermieristico!

L’impegno infermieristico nel paziente L’impegno infermieristico nel paziente ospedalizzato (VI)ospedalizzato (VI)

La terapia parenterale può essere molto complessa e La terapia parenterale può essere molto complessa e articolata, di non intuitiva attuazione.articolata, di non intuitiva attuazione.

SONO FONDAMENTALI LA COMUNICAZIONE SONO FONDAMENTALI LA COMUNICAZIONE E LO SCAMBIO DI INFORMAZIONI COL E LO SCAMBIO DI INFORMAZIONI COL MEDICO. LE CONSEGNE SONO MEDICO. LE CONSEGNE SONO INDISPENSABILI ANCHE PIU’ VOLTE AL INDISPENSABILI ANCHE PIU’ VOLTE AL GIORNO SE NECESSARIO!GIORNO SE NECESSARIO!

La gestione infermieristica in DHLa gestione infermieristica in DH

I pazienti oncoematologici che afferiscono al DH sono:I pazienti oncoematologici che afferiscono al DH sono:

1) 1) Pazienti di qualsiasi età affetti da Linfoma di Hodgkin o Non Pazienti di qualsiasi età affetti da Linfoma di Hodgkin o Non HodgkinHodgkin per chemioterapie di intensità moderata e mediamente per chemioterapie di intensità moderata e mediamente aplastizzanti. L’uso dei fattori di crescita dei granulociti neutrofili (G-aplastizzanti. L’uso dei fattori di crescita dei granulociti neutrofili (G-CSF Granocyte Granulokine) ha ridotto nettamente i tempi dell’aplasia CSF Granocyte Granulokine) ha ridotto nettamente i tempi dell’aplasia midollare aumentando molto le categorie di pazienti che oggi non midollare aumentando molto le categorie di pazienti che oggi non necessitano più di ospedalizzazione dopo diversi schemi di necessitano più di ospedalizzazione dopo diversi schemi di chemioterapia.chemioterapia.

2) 2) Pazienti anziani (over 60-65 aa) affetti da Leucemia AcutaPazienti anziani (over 60-65 aa) affetti da Leucemia Acuta, sottoposti , sottoposti a chemioterapie di consolidamento post-remissionali o a chemioterapie a chemioterapie di consolidamento post-remissionali o a chemioterapie palliative di contenimento.palliative di contenimento.

3) 3) Pazienti affetti da Mieloma MultiploPazienti affetti da Mieloma Multiplo sottoposti a chemioterapia o a sottoposti a chemioterapia o a terapie con Bifosfonati (Pamidronato, acido zolendronico) per terapie con Bifosfonati (Pamidronato, acido zolendronico) per prevenire o curare le lesioni osteolitiche tipiche della malattiaprevenire o curare le lesioni osteolitiche tipiche della malattia

La gestione infermieristica in DH (II)La gestione infermieristica in DH (II)4) Pazienti che, nell’intervallo tra due cicli successivi di chemioterapia 4) Pazienti che, nell’intervallo tra due cicli successivi di chemioterapia (generalmente ogni 14 o 21 o 28 gg) necessitino di idratazione, terapia (generalmente ogni 14 o 21 o 28 gg) necessitino di idratazione, terapia uricosurica, terapia antibiotica parenterale, controllo ematochimici ed uricosurica, terapia antibiotica parenterale, controllo ematochimici ed emocromo, somministrazione di fattori di crescita granulocitari o emocromo, somministrazione di fattori di crescita granulocitari o eritrocitari, necessità trasfusionali di emocomponenti (ECPL, piastrine, eritrocitari, necessità trasfusionali di emocomponenti (ECPL, piastrine, plasma, Ig etc.).plasma, Ig etc.).

5) Pulizia e disinfezione periodica di CVC (Hohn, Groshong, Port-a Cath).5) Pulizia e disinfezione periodica di CVC (Hohn, Groshong, Port-a Cath).

6) Pazienti che, prima di iniziare la chemioterapia, vengano sottoposti a 6) Pazienti che, prima di iniziare la chemioterapia, vengano sottoposti a posizionamento dei suddetti CVC con controllo successivo di Rx torace.posizionamento dei suddetti CVC con controllo successivo di Rx torace.

7) Qualsiasi problema imprevisto conseguente alla chemioterapia nel 7) Qualsiasi problema imprevisto conseguente alla chemioterapia nel paziente non ospedalizzato afferisce al DH.paziente non ospedalizzato afferisce al DH.

8) Prestazioni diagnostiche all’esordio della malattia o restaging alla fine 8) Prestazioni diagnostiche all’esordio della malattia o restaging alla fine della terapia per valutare i risultati da questa ottenuti (prelievo midollo, della terapia per valutare i risultati da questa ottenuti (prelievo midollo, TAC,indagini strumentali etc.).TAC,indagini strumentali etc.).

Il DH di oncoematologia: un modello Il DH di oncoematologia: un modello organizzativoorganizzativo

L’attività di un DH oncoematologico può essere strutturato come segue:L’attività di un DH oncoematologico può essere strutturato come segue:

1)1) Accesso del paziente che deve “ciclare”;Accesso del paziente che deve “ciclare”;

2)2) Esecuzione degli esami che accertino condizioni idonee per essere sottoposti Esecuzione degli esami che accertino condizioni idonee per essere sottoposti al ciclo (emocromo, elettroliti, creatinina, transaminasi, glicemia, al ciclo (emocromo, elettroliti, creatinina, transaminasi, glicemia, bilirubina).bilirubina).

3)3) Schema della chemioterapia scritta anticipatamente dal medico e portata in Schema della chemioterapia scritta anticipatamente dal medico e portata in cappa centralizzata.cappa centralizzata.

4)4) Verifica dei risultati degli esami richiesti.Verifica dei risultati degli esami richiesti.

5)5) Comunicazione di OK alla cappa per la preparazione del ciclo.Comunicazione di OK alla cappa per la preparazione del ciclo.

6)6) Avvio della idratazione, della terapia alcalinizzante e antivomito da parte Avvio della idratazione, della terapia alcalinizzante e antivomito da parte del personale infermieristico su prescrizione dell’ematologo.del personale infermieristico su prescrizione dell’ematologo.

7)7) Soministrazione della chemioterapia nel frattempo giunta dalla cappa. Nel Soministrazione della chemioterapia nel frattempo giunta dalla cappa. Nel nostro DH i chemioterapici in flebo vengono somministrate dal personale nostro DH i chemioterapici in flebo vengono somministrate dal personale infermieristico; quelli in siringa (push) vengono somministrate dal medico.infermieristico; quelli in siringa (push) vengono somministrate dal medico.

L’assistenza infermieristica in DHL’assistenza infermieristica in DH

Esecuzione dei prelievi programmati il giorno prima per ogni singolo Esecuzione dei prelievi programmati il giorno prima per ogni singolo paziente dopo discussione con l’ematologo.paziente dopo discussione con l’ematologo.

Avvertire il medico di eventuali segni o sintomi imprevisti riferiti dal Avvertire il medico di eventuali segni o sintomi imprevisti riferiti dal paziente. (L’infermiera è la prima ad accogliere il paziente in DH: solo paziente. (L’infermiera è la prima ad accogliere il paziente in DH: solo successivamente questi verrà visitato dall’ematologo).successivamente questi verrà visitato dall’ematologo).

Controllo e gestione totalmente autonoma della manutenzione dei CVC.Controllo e gestione totalmente autonoma della manutenzione dei CVC.

Preparazione della terapia di supporto alla chemioterapia: flebo di Preparazione della terapia di supporto alla chemioterapia: flebo di idratazione come da prescrizione, terapia alcalinizzante (fiale di idratazione come da prescrizione, terapia alcalinizzante (fiale di bicarbonato in Elettrolitiche, Glucosate, Fisiologiche etc), terapia bicarbonato in Elettrolitiche, Glucosate, Fisiologiche etc), terapia antivomito, steroidea etc.antivomito, steroidea etc.

Somministrazione delle flebo di chemioterapia previo controllo della Somministrazione delle flebo di chemioterapia previo controllo della PAO che viene poi segnata in cartella. Impostazione delle pompe PAO che viene poi segnata in cartella. Impostazione delle pompe infusionali a seconda dei tempi previsti per le infusioni.infusionali a seconda dei tempi previsti per le infusioni.

L’assistenza infermieristica in DH (II)L’assistenza infermieristica in DH (II)

Controllo della diuresi e sorveglianza dell’andamento del ciclo con Controllo della diuresi e sorveglianza dell’andamento del ciclo con repentino avviso al medico in caso di comparsa di effetti collaterali.repentino avviso al medico in caso di comparsa di effetti collaterali.

Servizio del pasto ai pazienti che possono mangiare durante la terapia.Servizio del pasto ai pazienti che possono mangiare durante la terapia.

Controllo e gestione della farmacia sia per il deposito dei chemioterapici Controllo e gestione della farmacia sia per il deposito dei chemioterapici che degli altri farmaci da somministrare che per l’ordine al Servizio che degli altri farmaci da somministrare che per l’ordine al Servizio Farmaceutico.Farmaceutico.

Assistenza all’ematologo durante la esecuzione delle Punture Lombari Assistenza all’ematologo durante la esecuzione delle Punture Lombari medicate (chemioterapia profilattica o terapeutica intrarachide).medicate (chemioterapia profilattica o terapeutica intrarachide).

Discussione e scambio di opinioni con l’Ematologo di singoli casi clinici Discussione e scambio di opinioni con l’Ematologo di singoli casi clinici e dei problemi riscontrati nella gestione quotidiana del DH.e dei problemi riscontrati nella gestione quotidiana del DH.

L’assistenza infermieristica in DH (III)L’assistenza infermieristica in DH (III)

Last, but not least:Last, but not least:

Vicariare, correggere, mitigare tutte le dimenticanze, Vicariare, correggere, mitigare tutte le dimenticanze, imperfezioni, balordaggini, inesattezze, disordini, imperfezioni, balordaggini, inesattezze, disordini, malaorganizzazione dell’Ematologo con cui il/la malaorganizzazione dell’Ematologo con cui il/la povero/a infermiere/a è costretto/a a lavorare!!!povero/a infermiere/a è costretto/a a lavorare!!!