la gestione delle grandi patologie cardiologiche tra ospedale e territorio san giovanni di dio...

La gestione delle grandi patologie cardiologiche tra ospedale e territorio

San Giovanni di Dio Firenze

12 giugno 2009

GF Gensini

Six KillersPublished: April 8, 2007They are the leading causes of illness and death in the United States today —

heart disease,cancer,stroke,chronic obstructive pulmonary disease, diabetesand Alzheimer’s disease,ù

in that order. And they have a lot in common.

Lessons of Heart Disease, Learned and Ignored

Published: April 8, 2007

The First Call: An AmbulanceMr. Orr was incredibly lucky, said Dr. Elliott Antman, director of the coronary care unit at Brigham and Women’s Hospital. He ended up with little or no damage to his heart, even though he teetered between lifesaving decisions and critical miscalculations in his moments of crisis.The first lifesaving decision was to go to a hospital soon after his chest pain began. But the miscalculation was to call his friend for a ride. He should have called an ambulance.



The First Call: An Ambulance

What few patients realize, Dr. Antman said, is that a serious heart attack is as much of an emergency as being shot. “We deal with it as if it is a gunshot wound to the heart,” Dr. Antman said.




Cardiologists call it the golden hour, that window of time when they have a chance to save most of the heart muscle when an artery is blocked.But that urgency, cardiologists say, has been one of the most difficult messages to get across, in part because people often deny or fail to appreciate the symptoms of a heart attack. The popular image of a heart attack is all wrong.




It’s the Hollywood heart attack, said Dr. Eric Peterson, a cardiologist and heart disease researcher at Duke University. …But symptoms often are less distinctive in elderly patients, especially women. Their only sign may be a sudden feeling of exhaustion just walking across a room.




But most people — often hoping it is not a heart attack, wondering if their symptoms will fade, not wanting to be alarmist — hesitate far too long before calling for help.“The single biggest delay is from the onset of symptoms and calling 911,” said Dr. Bernard Gersh, a cardiologist at the Mayo Clinic. “The average time is 111 minutes, and it hasn’t changed in 10 years.”



PERSONAL HEALTH

The ‘Poisonous Cocktail’ of Multiple Drugs

By JANE E. BRODYPublished: September 18, 2007A 78-year-old woman was found unconscious on the floor of her apartment by a neighbor who checked on her. The woman could not remember falling but told doctors that before going to bed she had abdominal pain and nausea and had produced a black stool, after which she had palpitations and felt lightheaded.

New York Times 18 sep 2007

Dr. Michael Stern reported in the June issue of Emergency Medicine.

PERSONAL HEALTH


Her medical history included

high blood pressure, coronary artery disease, atrial fibrillation, congestive heart failure and osteoarthritis. She also had a cold with a productive cough.

For each condition, she had been prescribed a different drug, and she was taking a few over-the-counter remedies on her own.


PERSONAL HEALTH


These were the medications:¶Beta-blocker to control high blood pressure.¶Digitalis to help the heart pump and control its rhythm.¶Coumadin to prevent a stroke caused by blood clots.¶Furosemide, a potent diuretic to lower blood pressure.¶Statins to lower serum cholesterol.¶Baby aspirin to reduce cardiac risk from blood clots.¶Cox-2 inhibitor for arthritis pain.¶antidepressant for depression and anxiety.¶Diazepam, as needed, to help her sleep.¶Levofloxacin, an antibiotic for the cough.¶Ibuprofen for body aches.¶Cough medicine.


PERSONAL HEALTH


This is what doctors call polypharmacy, otherwise known as

a “poisonous cocktail” of many drugs that can interact in dangerous ways and cause side effects that can be far worse than the diseases they are treating. Elderly people are especially vulnerable because they often have several medical problems for which they see different doctors, each prescribing drugs, often without knowing what else the patient is taking.


June 7, 2009

If All Doctors Had More Time to ListenBy JULIE WEEDWHEN Dr. José Batlle met his 93-year-old patient in her small Bronx apartment, she didn’t have much furniture beyond a small TV, a sofa and a wheelchair. What she did have in abundance were pills — 15 types from a variety of doctors, including a pulmonologist, a cardiologist and a gerontologist. He discovered that some medicines had expired, others were unnecessary and some were dangerous if taken together.

New York Times

PERSONAL HEALTH

The ‘Poisonous Cocktail’ of Multiple Drugs This is what doctors call polypharmacy, otherwise known as

a “poisonous cocktail” of many drugs that can interact in dangerous ways and cause side effects that can be far worse than the diseases they are treating. Elderly people are especially vulnerable because they often have several medical problems for which they see different doctors, each prescribing drugs, often without knowing what else the patient is taking.

The woman described above passed out because she had a bleeding stomach ulcer from a combination of drugs that irritate the stomach, Cox-2 inhibitor , ibuprofen and aspirin, and thin the blood, coumadin and aspirin, made worse by an antibiotic that raises blood levels of coumadin.


PERSONAL HEALTH


She recovered after a transfusion of two units of packed red blood cells and was sent home with strict instructions to stop the Cox-2 inhibitor , ibuprofen and aspirin and advice to “contact her internist and psychiatrist regarding possible medication changes that might decrease the risk for future adverse events,”

NY Times 18 sep 2007

PERSONAL HEALTH


This is what doctors call polypharmacy, otherwise known as

a “poisonous cocktail” of many drugs that can interact in dangerous ways and cause side effects that can be far worse than the diseases they are treating.


PERSONAL HEALTH

The ‘Poisonous Cocktail’ of Multiple Drugs This is what doctors call polypharmacy, otherwise known as

a “poisonous cocktail” of many drugs that can interact in dangerous ways and cause side effects that can be far worse than the diseases they are treating.

NO ‘Poisonous Cocktail’ BUT APPROPRIATE POLYPHARMACY USING Multiple Drugs

POLYPILL ?


• I dati epidemiologici sullo stato di salute della popolazione evidenziano:

un progressivo aumento della durata della vita, con invecchiamento della popolazione

Questo comporta un continuo aumento della domanda di salute

Bisogni di salute

• Non solo di carattere sanitario

• ma somma di esigenze personali e ambientali

• (es, fratture anziani – cadute – vista- ostacoli - illuminazione ambientale)

Nuova organizzazione sanitariaobiettivi

• adeguata ai nuovi bisogni di salute,

• più orientata alla presa in carico della persona, all’ascolto del problema e all’accompagnamento,

• finalizzata al miglioramento dello stato di salute e non solo alla risoluzione dello specifico problema espresso.

Il confronto e l’integrazione tra varie figure professionali

(medici ospedalieri e MMG, ad esempio) sono la base per un modello efficace ed efficiente di

lavoro in sanità

Evoluzione dell’assistenza

Anni 70

Prevalgono le patologie acute

L’ospedale riduce progressivamente i ricoveri per patologie croniche, ma dentro l’ospedale nascono centri per la presa in carico di patologie croniche

Anni 80

Fonte: Rielaborazione Ambrosetti da Indagine ISTAT Multiscopo“Aspetti della vita quotidiana” -Anno 2002

Le dinamiche socio-demografiche: incidenza delle malattie cronicheNella popolazione generale

Progressiva riduzione tasso ricovero (174,3 ‰ anno 2000, 146,4 ‰ anno 2006)

Aumento patologie croniche

Ospedale sempre più orientato verso la presa in carico di patologie acute.

Territorio sempre più impegnato a prendersi carico della patologia cronica e delle condizioni di post acuzie

Anni 2000

Ospedale Territorio

Introduzione in ospedale di degenze secondo intensità di cura.

Anni 2010

Assistenza Ospedaliera ed Assistenza Territoriale

Ospedale

• sede di concentrazione delle tecnologie complesse,

• sede di nuove strategie organizzative, sempre più orientate alla gestione delle fasi acute di malattia e agli interventi diagnostico-terapeutici di elevata complessità

Territorio

• Funzione educativa e preventiva• Gestisce le pluripatologie croniche e

gli stati di non autosufficienza in continuo aumento.

• Costituisce il punto di prima accoglienza dei disturbi della popolazione e ne esegue un efficace filtro

Nel corso degli anni

• i modelli assistenziali si sono modificati coinvolgendo direttamente il ruolo dei professionisti, in particolare per quanto riguarda i Medici di Medicina Generale

( MMG).

Il MMG fa un uso efficiente delle risorse sanitarie coordinando le cure, lavorando con altri professionisti nel contesto tipico delle cure primarie e gestendo l’interazione con altre specialità anche assumendo, quando necessario, il ruolo di difensore dell’interesse dei pazienti

Definizione della Medicina Generale / Medicina di Famiglia

WONCA Europe 2002WONCA is an acronym for the World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians, or World Organization of Family Doctors for short.

…ha la responsabilità di fornire cure con una continuità longitudinale in base alle necessità dei pazienti

Definizione della Medicina Generale / Medicina di Famiglia

WONCA Europe 2002

Il Medico di Medicina Generale

• è il medico della persona, non solo della malattia

• conosce il contesto lavorativo e familiare dell’assistito, conosce i suoi problemi, quello che è stato fatto per affrontarli e spesso li segue per tutta la vita.

È al MMG, scelto dal cittadino, che è delegato il compito di attivare le cure di secondo livello quando

necessario.

Necessità di una continuità

• La medicina moderna non può più basarsi sul lavoro del singolo professionista

• Il problema della comunicazione fra l’Ospedale, i Servizi Territoriali e fra i singoli professionisti stessi è sicuramente uno dei problemi più difficili da risolvere

Oggi

i due modelli

• acuzie gestita in ambito ospedaliero

• postacuzie e cronicità gestite a livello territoriale

lavorano sempre più in modo separato

Il contrasto si avverte in modo particolare ……..

• al momento della dimissione di pazienti problematici (chirurgici, pazienti cronici con problemi sociali e familiari, ecc)

• nello studio di problemi che richiedano un impegno diagnostico notevole, ma senza una criticità delle condizioni

• nel percorso assistenziale dei pazienti cronici

Cure Primarie

1 – Il MMG è abitualmente il primo punto di contatto medico con il sistema sanitario; fornisce un accesso aperto e senza limitazioni ai suoi utilizzatori; (WONCA Europe 2002)

Medicina di attesa

Cure Primarie

2 – Il MMG deve sempre più confrontarsi con la cura delle Malattie Croniche, vera emergenza della sanità dei prossimi anni

Medicina di iniziativa

(Chronic Care Model)

Cure Primarie Cure Specialistiche (Ospedale)

1 - Gestione del malato stabile: intervento coordinato Specialista – Cure Primarie (MMG – Infermiere)

2 – Gestione dei momenti critici

3 - Pazienti che si presentano direttamente al DEA

Dimissione

- necessità di programmare la dimissione fino dai primi momenti del ricovero

- “Triage” per l’ingresso nel Sistema delle Cure Primarie

- Particolare cura nei confronti dei problemi e desideri del paziente

Cure Primarie

Cure Specialistiche (Ospedale)

J Fam Pract. 2004 Dec 53(12):974-80. Does continuity of care improve patient outcomes?Cabana MD, Jee SH.

Continuity: “processo di cura condotto nel tempo da un singolo professionista sanitario o da un team di professionisti mediante una efficace e prolungata comunicazione di informazioni sanitarie”Continuity il paziente viene seguito dallo stesso medico da una visita alla successiva

Longitudinality il paziente ha una relazione stabilizzata e di lunga durata con un medico

Ministero della Salute – Presentazione della Finanziaria 2007

Continuità assistenziale(Patto per la Salute - punto 4.2)

“Per rendere effettivo il diritto alla salute saranno realizzati interventi per garantire la continuità assistenziale dall’ospedale al domicilio del cittadino/paziente; oltre a generalizzare le già consolidate forme aggregative presenti sul territorio con le Unità Territoriali di Assistenza Primaria, saranno promosse ulteriori forme e modalità erogative dell’insieme delle cure primarie, attraverso l’integrazione dei medici di famiglia tra di loro e con la realtà distrettuale, con i medici della continuità assistenziale e con i medici del 118, anche allo scopo di migliorare le varie forme di assistenza domiciliare.”

30 dec 2004

Making decisions about medications for patientswith multiple conditions requires an multiple conditions requires an optimaloptimaltradeoff between benefit and harmtradeoff between benefit and harm within the context of patients’ health priorities.Such decision making depends on an accurate and complete presentation of accurate and complete presentation of the evidencethe evidence — of the absolute benefit and harm over time with respect to a spectrum of outcomes — along with a discussion of preferences and tradeoffs.

NEJM, 30 dec 2004

disease guidelines and prescription decisions

DGRT 894 3/11/2008

Indirizzi per l’attuazione della sanità d’iniziativa a livello territoriale e per la gestione dei percorsi territorio – ospedale – territorio

Consiglio Sanitario Regionale

Parere 37/2008

Approvazione dei percorsi Ospedale-Territorio nell’ambito dell’implementazione del Chronic Care Model nel territorio regionale toscano

Consiglio Sanitario Regionale

Parere 37/2008

Pubblicazione dei percorsi ospedale-territorio di cinque patologie che saranno oggetto di sperimentazione:-scompenso cardiaco-diabete-ipertensione arteriosa-BPCO-Ictus

Commento sul QoF (Quality and Outcomes Framework) , base del contratto dei GPs inglesi

Vertically oriented care

Gestione del percorso di specifiche malattie dall’assistenza primaria a quella specialistico ospedaliera

Obbiettivi largamente raggiunti con riduzione notevole delle disuguaglianze di trattamento all’interno della popolazione1- I.Heath, A. Rubinstein, K. C Stange, and M.L van Driel - Quality in

primary health care: a multidimensional approach to complexity - BMJ 2009;338, 911

Vertically oriented care

Rischio: frammentazione dell’assistenza e peggioramento della qualità complessiva delle cure.

1- I.Heath, A. Rubinstein, K. C Stange, and M.L van Driel - Quality in primary health care: a multidimensional approach to complexity - BMJ 2009;338, 911

Horizontally oriented care

Basata sull’integrazione dell’assistenza intorno ai bisogni dell’individuo e su una strategia che dà priorità ai bisogni più ampi della comunità e della popolazione

Difficile da organizzare e soprattutto valutareBase filosofica delle Cure Primarie

1- I.Heath, A. Rubinstein, K. C Stange, and M.L van Driel - Quality in primary health care: a multidimensional approach to complexity - BMJ 2009;338, 911

Noi, Medici Generali, dinanzi alle “complicazioni” del nostro lavoro, siamo tentati di intravedere più la falsa equivalenza tra complessità e confusione, che la possibile correlazione tra complessità e ricchezza”

F. Del Zotti, 1999

I paradossi della Medicina Generale possono stressare od avvilire chi ritiene che essi non siano uno dei nuclei forti della medicina di tutti i tempi. Possono,invece, stimolare la curiosità umana e scientifica di chi è disponibile a capire empaticamente, più che “razionalmente”, l’uomo sofferente.

F. Del Zotti, 1999

L'OSPEDALE

.....Un protagonista

Strutturazione di un sistema

organizzativo che prenda in carico il

paziente, attraverso una gestione

integrata per processi, basata su approcci interdisciplinari e

multiprofessionali rispettosi delle competenze specialistiche proprie di ciascun professionista e

orientata al continuo miglioramento dei processi assistenziali attraverso la sperimentazione di nuovi

modelli, tecniche e tecnologie: un luogo dove il paziente può trovare risposta tempestiva ed adeguata

ai suoi problemi di salute.

2

Creazione di un soggetto attivo e Creazione di un soggetto attivo e

centrale nel diffondere e promuovere centrale nel diffondere e promuovere

l’innovazione e l’apprendimento delle l’innovazione e l’apprendimento delle

nuove competenze e delle tecnologie nel nuove competenze e delle tecnologie nel

sistema toscano dei servizi cardio-sistema toscano dei servizi cardio-

cerebro-vascolari, nel garantire la qualità cerebro-vascolari, nel garantire la qualità

complessiva della risposta clinico-complessiva della risposta clinico-

assistenziale che il sistema deve dare ai assistenziale che il sistema deve dare ai

sui cittadini, aperto alla collaborazione, al sui cittadini, aperto alla collaborazione, al

reciproco scambio di conoscenzereciproco scambio di conoscenze:: essere leader nella

ricerca scientifica, nell’alta formazione e nella formazione di base, al servizio dei bisogni di

conoscenze e di risorse umane competenti del sistema toscano e del sistema sanitario nazionale.

3

Obiettivi DAICUORE E VASI

Creazione di una struttura di Creazione di una struttura di

riferimento regionale e nazionale per il riferimento regionale e nazionale per il

trattamento di alta specializzazione di trattamento di alta specializzazione di

pazienti complessi con patologie cardio-pazienti complessi con patologie cardio-

cerebro-vascolari in emergenza-urgenza e cerebro-vascolari in emergenza-urgenza e

nell’attività ordinaria, nell’attività ordinaria, che sia punto di riferimento operativoche sia punto di riferimento operativo,, professionale e culturale dell’Area Vasta Centro per la programmazione e gestione della rete dei

servizi cardio-cerebro-vascolari, integrata a tutti i livelli assistenziali (dalla prevenzione, alla medicina

generale, alla riabilitazione e reinserimento nella vita sociale).

1

Creazione di un ambiente che valorizzi i

contributi delle persone mediante una più attenta politica del personale.

4

Obiettivi DAI

Blocco C:P1

Chir. Gen. P1

Terapia Intensiva Cuore e Vasi

Obiettivi DAI

Chir. Gen. P2 Clin. Med. P1

Blocco C: P2

Subintensiva Dipartimentale Cuore e Vasi

Chirurgia Toracica

Obiettivi DAI

Chir. Gen. P2 Clin. Med. P1

Blocco C:P3

Degenza Ordinaria Cuore e Vasi

Obiettivi DAI

Creazione di un ambiente che valorizzi i contributi delle persone mediante una più

attenta politica del personale.

4

• intensità di curaintensità di cura

• aumento efficienzaaumento efficienza

Creazione di una struttura di riferimento regionale e nazionale per il trattamento di alta

specializzazione di pazienti complessi con patologie cardio-cerebro-vascolari in emergenza-urgenza

e nell’attività ordinaria che sia punto di riferimento operativo, professionale e culturale dell’Area

Vasta Centro per la programmazione e gestione della rete dei servizi cardio-cerebro-vascolari,

integrata a tutti i livelli assistenziali (dalla prevenzione, alla medicina generale, alla riabilitazione e

reinserimento nella vita sociale).

1

• Percorso del paziente con infarto miocardico – Percorso del paziente con infarto miocardico – cardiologia interventistica;cardiologia interventistica;

1 1 8 Altr i O s p ed a li / P SAr ea M etr o p o litan a

Ac c es s o a l D E A

R ic o v er o in UT I C

altr o p er c o r s o

E m o d in am ic a : c o r o n ar o g r af ia eP T C A

C as o n o nf r eq u en te

Altr i r ep ar tiAO UC

P S e O s p ed a liAr ea Vas ta

S e d o p o c o r o n ar o g r af ias i s c eg lie p er c o r s o C C H

D eg en za S I D eg en za o r d in ar ia R iab ilitaz io n e

Emergenze-urgenze cardiologiche

Distribuzione della casistica in base alla sintesi diagnostica (apr

2009)

% angioplastica

STEMI 80,9

NSTEMI 45,2

ANGINA INSTAB. 44,3

AMI-Florence II (2008-2009)

Distribuzione della casistica in AMI-Florence I e II per i mesi in cui è stato effettuato/completato il recupero SDO (14 Aprile-31

Ottobre 2008)

Confronto con AMI-Florence I

STEMI

AMI-Florence I AMI-Florence II

età media 70,5 73,6

Mese attacco n eventi pci primaria % pci n

eventipci

primaria % pci

Aprile(14-30) 34 15 44,1 38 34 89,5

Maggio 82 38 46,3 52 37 74,0

Giugno 63 33 52,4 48 37 76,1

Luglio 70 42 60,0 44 32 73,0

Agosto 58 34 58,6 34 24 74,2

Settembre 69 31 44,9 40 36 90,0

Ottobre 82 41 50,0 51 45 88,2

Aprile-Ottobre 458 234 51,1 307 245 79,8

-33,0 %

Possibile sovrastima della

riduzione per incompletezza

parziale dell’arruolamento

SINTESI DIAGNOSTICA AMI-FLORENCE II STEMI NSTEMI ANGINA IN Non noto | Totale-----------+--------------------------------------------+---------- Vivo | 273 463 101 6 | 843 | 88.93 93.35 96.19 100.00 | 92.23 -----------+--------------------------------------------+---------- Morto | 29 24 0 0 | 53 | 9.45 4.84 0.00 0.00 | 5.80 -----------+--------------------------------------------+---------- Non noto | 3 7 3 0 | 13 | 0.98 1.41 2.86 0.00 | 1.42 -----------+--------------------------------------------+---------- . | 2 2 1 0 | 5 | 0.65 0.40 0.95 0.00 | 0.55 -----------+--------------------------------------------+---------- Total | 307 496 105 6 | 914 | 33.59 54.27 11.49 0.66 | 100.00 | 100.00 100.00 100.00 100.00 | 100.00

AMI-FLORENCE I Freq. Percent

----------------+---------------------------

VIVO| 406 88.7 DECEDUTO| 52 11.4

----------------+----------------------------

458

Confronto con AMI-Florence I

Stato alla dimissione in AMI-Florence I e II per i mesi in cui

è stato effettuato/completato il recupero SDO (14 Aprile-31

Ottobre)

Trasferiti a Careggi

Ospedale 1° ricovero num. eventi

num. %

NON NOTO 33

CAREGGI 635

MUGELLO 100 78 78,0

NSGD 352 200 56,8

SERRISTORI 54 45 83,3

SMA 260 56 21,5

SMN 107 39 35,2

TOTALE 1541 418

SITUAZIONE INSERIMENTO 28 Aprile 2009Distribuzione eventi per Ospedale di primo ricovero

e trasferimenti a Careggi

47,9%

SITUAZIONE INSERIMENTO 28 Aprile 2009Distribuzione STEMI per Ospedale di primo ricovero

e trasferimenti a Careggi

68,1%

STEMI trasferiti a Careggi

Ospedale num num %

CAREGGI 295

MUGELLO 29 26 89,7

NSGD 63 50 79,4

SERRISTORI 14 13 92,9

SMA 77 35 45,5

SMN 27 19 70,4

TOTALE 505 143

Attività Cardiologia Interventistica DAI Cuore e Vasi anno 2008

0

50

100

150

200

250

300

350

1 2 3

SCA

VCG SCA

STEMI

VCG STEMI

Sindromi coronariche acute in SID 2006-2007-2008

2006 2007 2008

76%

81% 77%

SUBINTENSIVA DIPARTIMENTALE

Casistica ricoveri UTIC Dipartimentale 2008

N. Pazienti 659

2 Jarvik 20006 ECMO

Conclusioni

• miglioramento dell’assistenza fornitamiglioramento dell’assistenza fornita

• lavoro in teamlavoro in team

• gestione integrata delle risorse tecnologichegestione integrata delle risorse tecnologiche

• razionalizzazione degli spazirazionalizzazione degli spazi

• razionalizzazione dei percorsirazionalizzazione dei percorsi

• integrazione di percorsi e professionalitàintegrazione di percorsi e professionalità

Integrazione tra ricerca translazionale ed innovazioni assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in Italia (Network ITA-

SCOCARD)

ATTORI COINVOLTIRegioneToscanaGiorgio Almansi (Responsabile settore Tecnologie,

Innovazione eRicerca in Sanità)in collaborazione con:Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi Gianfranco Gensini ( Direttore del Dipartimento del cuore e

dei vasi).

Coordinatore Scientifico:Francesco Mazzuoli (Cardiologia Generale 1 A.O.U. Careggi)

Referenti progetto:Carlo Nozzoli (Medicina Generale 1, A.O.U. Careggi)Valerio Verdiani (Medicina Generale 1, A.O.U. Careggi)Gabriele Castelli (Cardiologia Generale 1, A.O.U. Careggi)Cooperativa Medicoop (13 MMG coordinati dal Presidente

Fabrizio Muscas)

OBIETTIVI DEL PROGETTO (1)

• Creazione di una rete di collaborazione tra Specialisti ospedalieri e MMG per la continuità assistenziale dei pazienti con scompenso cardiaco oppure ad alto rischio di sviluppo

OBIETTIVI DEL PROGETTO (2)

• Individuazione precoce delle cause che favoriscano la instabilizzazione clinica

• Accesso rapido, senza liste di attesa, alla diagnostica e all’intervento consulenziale dello specialista

• Ottimizzazione della terapia farmacologica di mantenimento e del trattamento d’urgenza

• Costante rapporto del sistema delle cure primarie con il paziente per favorire il massimo livello di “tenuta” del tessuto familiare e sociale

• Programmazione di un follow up personalizzato

STRUMENTI METODOLOGICI

• Strumenti utilizzati per una più accurata gestione del percorso clinico:

• Database “web based” per ottimizzare la raccolta dati

• “Call center” per il monitoraggio dei contatti mediante sistema di messaggistica automatica

• Ricoveri ad un anno e a sei mesi ridotti rispetto al periodo precedente

• Chiamate al 118 ridotte rispetto al periodo precedente

• Visite di controllo ridotte nel gruppo A rispetto al gruppo B

• Numero di consulti specialistici enormemente ridotto rispetto al periodo precedente e significativamente più basso rispetto al numero di interventi di MMG ed infermieri

• Percentuale di soggetti migliorati o stabili nettamente superiore a quella dei pazienti con peggioramento di classe NYHA (dato rilevato su 70 paz.)

RISULTATI OTTENUTI

Integrazione tra ricerca translazionale ed innovazioni assistenziali nella

prognosi dello scompenso cardiaco in Italia

Ricoveri precedenti/successivi 1 anno all’arruolamento

PERCORSO OSPEDALE/TERRITORIO PER IL PAZIENTE CON SCOMPENSO

CARDIACO

Responsabili di progetto: Massimo Milli (U.O. Cardiologia SMN)

Grazia Monti (Ufficio Infermieristico ASF)

Daniele Romeo (Dipartimento Cure Primarie ASF)

Alessio Nastruzzi (Medicina Generale Zona Firenze)

M. Milli

SCORE DI STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA AL DEA

BNP > 1500 pg/ml: Punti 3

Ricoveri per SC nei 6 mesi precedenti > 1: Punti 2

Persistenza di instabilità clinica: Punti 2 - PA < 80 mmhg

- FC > 120 b/m

- SO2 in aria < 85 mmhg

Severa compromissione della funzione VS: Punti 1

All’ecocardiogramma

- EF < 30%

- D.T.D. VS > 70 mm

Score totale > 3:

Tutoraggio Cardiologico Programmare

trasferimento in Area Critica

PERCORSO OSPEDALIERO

Pianificazione di un follow-up “graduato” sul profilo di rischio del paziente

Invio della scheda scompenso in fase pre dimissione ad un case manager infermieristico ospedaliero che calcola il profilo di rischio sulla base di uno score ricavabile da alcuni parametri:

- BNP alla dimissione

- Numero ricoveri per SC negli ultimi 6 mesi

- NYHA

- EF

- Clearance creatinina

- Complessità assistenziale

PERCORSO TERRITORIALE

Gruppo A: Score < 8

Pz a basso profilo di rischio

Gruppo B: Score 9/12

Pz a medio profilo di rischio

Gruppo C: Score > 13

Pz ad alto profilo di rischio

FASE TERRITORIALE

Modalità di follow-up

Affidamento al MMG Programma di educazione sanitaria: Incontri di gruppo con MMG-Infermiere-Dietologo) Trasmissione dei principi di auto gestione (self-management) della malattia

Affidamento al MMG Pianificazione di controlli ambulatoriali da parte dell’infermiere, MMG (ADI) , Cardiologo.

Affidamento al MMG Apertura di un monitoraggio infermieristico domiciliare con possibilità di infusioni intermittenti di diuretico al domicilio

Basso profilo

di rischio

Medio profilo

di rischio

Alto profilo

di rischio

FASE TERRITORIALE

Monitoraggio Infermieristico domiciliare:

-Rilievo di variazioni di segni e sintomi di scompenso

-Valutazione compliance terapeutica

-Applicazione di “algoritmo di allarme” per l’andamento del peso corporeo e per le variazioni del BNP

- Telemedicina

Paziente ad alto profilo di rischio

…il gioco di squadra

As a chain is only as strong as its weakest

link,so a system is only

as robust as its weakest component.

L'OSPEDALE

.....Un protagonista

IL TERRITORIO

........L'altro protagonista

LE MALATTIE CRONICHE LE MALATTIE CRONICHE IN TOSCANAIN TOSCANA

> 150.000 in terapia con antidiabetici 770.000 ipertesi 110.000 pazienti con infarto miocardico acuto ogni annoCirca 100.000 ictus ogni anno

PSR 2008-2010

LE MALATTIE CRONICHE LE MALATTIE CRONICHE IN TOSCANAIN TOSCANA

Tra le persone con più di 65 anni…100.000 pazienti con BPCO55000 pazienti con scompenso cardiaco

PSR 2008-2010

Informed,ActivatedPatient

ProductiveInteractions

Prepared,Proactive

Practice Team

DeliverDeliveryy

SystemSystemDesignDesign

DecisioDecisionn

SupportSupport

ClinicalClinicalInformatioInformatio

nnSystemsSystems

Self-Self-ManagemenManagemen

t t SupportSupport

Health System

Resources and Resources and PoliciesPolicies

Community Health Care OrganizationHealth Care Organization

Chronic Care ModelChronic Care Model

Improved OutcomesImproved Outcomes

Self-Management in CCM

Glasgow RE, et al (2002) Ann Beh Med 24(2):80-87

Personal Action Plan1. List specific goals

in behavioral terms2. List barriers and strategies

to address barriers3. Specify Follow-up Plan4. Share plan with practice

team and patient’s socialsupport

ASSESS :Concerns, Behavior, Values,Preferences & Knowledge

ADVISE :About health risks and

benefits of change

AGREE:On problems and goals based on

patient’s interest and confidence in their ability to change

ASSIST :Use problem-solving techniques

to identify barriers and strategies to overcome them

ARRANGE :Specify plan for

Additional support and follow-up

Effects of Self-management Education on HbA1c Levels across 31 RCTs

-0.8

-0.7

-0.6

-0.5

-0.4

-0.3

-0.2

-0.1

0

immediate 1-3 months >4 months

Difference in HbA1clevels between SMand control groups

Norris et al, Diabetes Care 2002; 25:1159

ELEMENTI ESSENZIALE ELEMENTI ESSENZIALE PER LA GESTIONE PER LA GESTIONE

DEL PAZIENTE CON MALATTIA DEL PAZIENTE CON MALATTIA CRONICACRONICA

PazienteInformato

e preparatoInterazionidinamiche

Teammultiprofessiona

le

OSPEDALE PER ACUTI

CHRONIC CARE MODEL

OSPEDALE OSPEDALE DI CONTINUITA’DI CONTINUITA’

OSPEDALE DI CONTINUITA’

I PROTAGONISTI:I PROTAGONISTI:

IL MEDICO DI MEDICINA GENERALEIL MEDICO DI MEDICINA GENERALE

IL MEDICO OSPEDALIEROIL MEDICO OSPEDALIERO

TEAM MULTIPROFESSIONALETEAM MULTIPROFESSIONALE

Hamel et al March 12 2009

Venti anni fa, la maggior parte dei medici che decidevano fare il “Medico di Famiglia” mai si sarebbero immaginati di avere una carriera limitata a pazienti “esterni”.

Infatti, molti Medici di Famiglia svolgono il loro lavoro solo in ambulatorio, affidando i loro pazienti, quando vengono ricoverati, ai medici internisti ospedalieri (“hospitalists”).


L’introduzione della “amministrazione sanitaria” (“managed care”) ha fatto sì che il Medico di Famiglia dovessero vedere più pazienti possibile in ambulatorio e che gli hospitalist dimettessero nel più breve tempo possibile.


Per alcuni aspetti, gli hospitalists interrompono la continuità di cura offerta dai medici di famiglia, con risvolti potenzialmente negativi per i pazientinti e medici.


Con l’aumentata incidenza delle malattie croniche e dei quadri complessi, è divenuto estremamente importante (e irrinunciabile) coordinare e garantire la continuità di cura tra i vari ambiti (ospedale e territorio).

Hamel et al March 12, 2009

APPROCCIO RIDUZIONISTICO

APPROCCIOOLISTICO

OSPEDALE DI OSPEDALE DI CONTINUITA’CONTINUITA’

Si caratterizza per la stretta integrazione, nel campo delle discipline mediche, dell’ approccio ospedaliero e di quello territoriale, con il supporto dell’Università di Firenze.


È un modello innovativo orientato verso la creazione un TEAM integrato ospedale-territorio in grado di garantire un continuum assistenziale dopo la dimissione ospedaliera

Al contempo consente lo svolgimento di didattica e formazione nell’ambito dell’ Area Vasta “Centro”, anche grazie alla presenza dell’Università di Firenze come parte integrante del progetto.

FINALITA’ FINALITA’ DELL’OSPEDALE DI CONTINUITA’DELL’OSPEDALE DI CONTINUITA’

Creare un’unica struttura in cui i due Modelli di Medicina (quello della Medicina Generale e quello della Medicina Specialistico-Universitaria) si fondono in modo da utilizzare gli elementi più utili di ambedue

FINALITA’ DELL’OSPEDALE DI CONTINUITA’….

Costituirsi come centro formativo per i vari profili professionali (medici e infermieri, studenti per le lauree di I e II livello di area socio-sanitaria, specializzandi, medici tirocinanti per la Medicina Generale)

…..

Organizzare e attuare un’ attività di formazione specifica sulla continuità dell’assistenzaOrganizzare e attuare un’ attività di ricerca clinica sul tema della continuità assistenziale

OSPEDALE OSPEDALE DI CONTINUITA’DI CONTINUITA’

I RICOVERII RICOVERI

DOMICILIODOMICILIO inviato dal MMG

DEADEAbassa criticità


LE PECULIARITALE PECULIARITA’’

InterazioneInterazione medico di medicina medico di medicina generale e medico generale e medico

ospedalieroospedaliero• Lavorano insieme al letto del Lavorano insieme al letto del

malato;malato;• Arricchimento culturale Arricchimento culturale

reciproco;reciproco;• Miglioramento della Miglioramento della

comunicazione;comunicazione;• Continuità assistenziale con Continuità assistenziale con

ripresa in carico facilitata e ripresa in carico facilitata e condivisa;condivisa;

• Facilità di accesso diretto. Facilità di accesso diretto.

L’Università degli Studi di L’Università degli Studi di FirenzeFirenze

• Ricerca clinica, favorita dal bacino Ricerca clinica, favorita dal bacino di utenza omogeneo e dallo stretto di utenza omogeneo e dallo stretto rapporto con i MMG. rapporto con i MMG.

• Ampia attività formativa su Ampia attività formativa su studenti e specializzandi, studenti e specializzandi, implementando la sinergia tra la implementando la sinergia tra la Facoltà e la Medicina Generale Facoltà e la Medicina Generale esistente da anni;esistente da anni;


Una medicina “centrata Una medicina “centrata sul paziente” e sul paziente” e

inserita nel territorioinserita nel territorio

The Growth of hospitalists The Growth of hospitalists and the changing face of and the changing face of

primary careprimary care

Primary care physicians and Primary care physicians and hospitalists work together to hospitalists work together to design strategies to improve design strategies to improve communication, continuity and communication, continuity and patient and physician patient and physician satisfaction. satisfaction.

Hamel et al March 12, 2009

Non solo

CONTINUITA’ dell’ASSISTENZA

ma anche

CONTINUITA’ della DIDATTICA

“…… si insegna una medicina frammentata in un numero sempre maggiore di specialità e finalizzata alla cura del paziente acuto…

…Punto debole: mancanza di collegamento e continuità fra le varie esperienze formative.”

NEJM 2007, 356, 858-66 “Continuity” as an organizing principle for clinical

education reformHirsh DA, Ogur B, Thibault GE, Cox M

Continuità della cura

Continuità del curriculum

Continuità della supervisione

Centralità del paziente

Centralità del discente

Continuità della cura

“Al fine di ancorare l’apprendimento clinico al “caregiving” gli studenti devono avere un coinvolgimento importante con i pazienti nel luogo e nel momento della presa di decisione iniziale, prima che la diagnosi sia posta.

…gli studenti devono poter seguire i pazienti per tutta la durata di un episodio di malattia ed anche oltre, attraverso tutti i luoghi di cura…

…gli studenti dovrebbero seguire i pazienti abbastanza a lungo per osservare tutto il decorso della malattia e tutta l’esperienza di malattia vissuta dal paziente e dovrebbero vedere gli effetti delle loro decisioni.”

NEJM 2007, 356, 858-66 “Continuity” as an organizing principle for clinical education

reformHirsh DA, Ogur B, Thibault GE, Cox M

I PROTAGONISTI

OSPEDALE TERRITORIO

....in armonia per

Ritmo (la tempistica riveste un ruolo chiave nelle patologie acute e croniche)

Melodie (condivisione di percorsi assistenziali)

Dinamica (adattamento dei percorsi alle diverse realtà/risorse ospedale territorio)

Arrangiamenti (continuo processo formativo e interscambio culturale)

Un nuovo modo di fare medicina

FASE “ESECUTIVA” partecipazione attiva della struttura/figura professionale nel percorso assistenziale del pazienteFASE “di ASCOLTO” importanza della COMUNICAZIONE che si traduce in qualità assistenziale e formazione continua

New York Times

Understanding Empathy: Can You Feel My Pain? By RICHARD A. FRIEDMAN, M.D.Published: April 24, 2007

“Can I ask you a question?” the young woman ventured. “Have you ever been depressed? Do you have any idea how bad it feels?”

In the end, empathy is what makes it possible for us to read each other. And it is the reason your doctor can understand your problem without actually having to live it.Richard A. Friedman is director of the psychopharmacology clinic at the Weill Medical College of Cornell University.

June 7, 2009

If All Doctors Had More Time to ListenBy JULIE WEEDWHEN Dr. José Batlle met his 93-year-old patient in her small Bronx apartment, she didn’t have much furniture beyond a small TV, a sofa and a wheelchair. What she did have in abundance were pills — 15 types from a variety of doctors, including a pulmonologist, a cardiologist and a gerontologist. He discovered that some medicines had expired, others were unnecessary and some were dangerous if taken together.

New York Times

PREVENZIONE

http://www.healthpromotion.act.gov.au/c/hp

PREVENZIONECentro per il Controllo delle Malattie

Sostegno alle Regioni per l’implementazione del Piano Nazionale della Prevenzione e di Guadagnare Salute

Pre-primary prevention

la gestione delle grandi patologie cardiologiche tra ospedale e territorio san giovanni di dio...

Documents